Análisis cefalométrico del torque en incisivos superiores con la técnica de arco recto frente a la técnica arco recto diferencial

Análisis cefalométrico del torque en incisivos superiores con la técnica de arco recto frente a la técnica arco recto diferencial Tesis Doctoral Programa de Doctorado Actualización en Estomatología Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla Mayo, 2017 Jorge&Merchán&González& José&María&Barrera&Mora&(Dir.)& Eduardo&Espinar&Escalona&(Dir.)& FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología C/Avicena s/n Sevilla D. Eduardo Espinar Escalona, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la misma Universidad. D. José María Barrera Mora, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la misma Universidad. CERTIFICAN: Que el trabajo presentado por Don Jorge Merchán González bajo el título “Análisis cefalométrico de la expresión del torque en incisivos superiores en la técnica de arco recto frente a la técnica de arco recto diferencial.”, ha sido realizado bajo nuestra dirección y supervisado en el periodo comprendido entre los años 2014-2017, habiendo los que suscriben revisado el mencionado trabajo y estando conformes con su presentación como Tesis Doctoral, para ser juzgado por el Tribunal que en su día se designe. Que el citado trabajo es original y cumple todos los requisitos éticos y formales, se ajusta con exactitud al método científico y es coherente con la trayectoria investigadora de su autor y con su proyecto de investigación. Y para que así conste, a los efectos que se estimen oportunos, firmamos el presente certificado en Sevilla, el día 15 de mayo de dos mil diecisiete. Fdo. D. Eduardo Espinar Escalona Fdo. D. José María Barrera Mora A mi esposa, Patricia, por darle sentido y sentimiento a todo lo que hago Terminada la memoria de proyecto de investigación, encuentro ante mí el reto más difícil de este trabajo, encontrar las palabras de agradecimiento y estima para todos aquellos que lo han hecho posible. Sintetizar en tan pocas líneas mi gratitud y delirio por todos ellos es tan difícil como necesario. Sin ellos, la elaboración de esta tesis doctoral, a la que tantos esfuerzos y tiempo he dedicado, no hubiera sido posible. Primero y, antes que nada, dar gracias a mi familia, por estar siempre a mi lado en cada paso que doy. A Patricia, mi esposa, por fortalecerme como persona, por ser mi cómplice incondicional, por ser mi mejor compañera de profesión y, sobre todo, por llegar a ser la mujer de mi vida. A Mateo, nuestro hijo, por renovar mi amor en su mejor versión y por convertirse en mi fuente de inspiración en este difícil año. A mis padres, Carlos y Margarita, y a mis hermanos, Carlos y Antonio, porque con sus valores construyeron las bases de mi persona y con su persistencia me enseñaron a luchar ante las dificultades. Mi más profundo agradecimiento a los directores de este trabajo, José María y Eduardo. Por sus esfuerzos y dedicación, su tiempo es de un valor incalculable para mí, y por confiar que sería capaz de terminar este proyecto. Ellos no sólo son artífices de esta investigación, son, por encima de todo, mis amigos y compañeros de profesión desde hace muchos años. Compartir la Ortodoncia con ellos dos mantiene intacta mi pasión por la misma. A mi compañera, Belén Ruíz, por su tiempo y desinteresado apoyo en este trabajo. A todos mis compañeros del departamento de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla, porque de alguna manera cada uno de ellos han aportado en mi un valor añadido como profesional y, en algún caso, como persona. No puedo olvidar tampoco a aquellos compañeros y amigos del departamento de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona, a todos ellos, gracias por engendrar en mí desde bien joven el amor por la Ortodoncia. Me gustaría agradecer sinceramente a mi verdadero maestro, Arturo Vela Hernández, por su esfuerzo desinteresado en hacer de mi un buen profesional y, en esta ocasión, por aportarme sus medios para realizar esta tesis doctoral. Sus conocimientos, sus consejos, su manera de trabajar, su persistencia y positivismo, y, especialmente, su forma de tratar con las personas, han sido fundamentales para mi desarrollo profesional y personal. Él, prematuramente, inculcó en mí un sentido de respeto, amor e ilusión infinita por la Ortodoncia. Solo como él sabe, se ganó mi admiración y sembró dentro de mí una semilla que es fruto de mi incondicional amistad. Gracias por tanto, Arturo. Para finalizar, y no por ello menos importante, dar las gracias a mis amigos de corazón por estar a mi lado en las dificultades, por preocuparse de mí siempre que lo he necesitado, por apoyarme a superar mis errores y por felicitarse con mis éxitos. A todos vosotros, muchas gracias. 1!INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 15! 1.1!Evolución histórica de la aparatología en Ortodoncia ............................. 19! 1.1.1!Evolución y desarrollo al bracket de Angle ......................................... 21! 1.1.1.1!Arco E de Angle ............................................................................... 21! 1.1.1.2!Aparato de Pin y Tubo ..................................................................... 22! 1.1.1.3!Aparato de Arco de Cinta ................................................................ 22! 1.1.1.4!Arco de Canto .................................................................................. 23! 1.1.2!Evolución del Bracket de Arco de Canto y sus características ............ 25! 1.1.3!Desarrollo de la técnica de Begg y su bracket ..................................... 27! 1.1.4!El bracket de Andrews: técnica de Arco Recto o SW (Straight Wire) 29! 1.1.5!El bracket de Tip-Edge®: Técnica Arco Recto Diferencial o DSAT (Differential Straight Arch Technic) .................................................................... 34! 1.2!El torque en Ortodoncia ........................................................................... 38! 1.2.1!Tipos de torque .................................................................................... 41! 1.2.1.1!Torque pasivo ................................................................................... 41! 1.2.1.2!Torque activo ................................................................................... 41! 1.2.1.3!Torque diferencial ............................................................................ 44! 1.2.1.4!Torque efectivo ................................................................................ 46! 1.2.2!El torque en los incisivos y la guía anterior ......................................... 46! 1.2.3!El torque y la estética de la sonrisa ...................................................... 50! 1.2.4!La expresión del torque y sus mediciones cefalométricas ................... 52! 1.3!Obtención mecánica del movimiento de torsión radicular ...................... 54! 1.3.1!Mecanismo de torque con arco de canto .............................................. 56! 1.3.2!Mecanismo de torque convencional con arco recto ............................. 59! 1.3.3!Mecanismo de torque con la ranura inclinada de Tip-Edge® .............. 60! 1.3.4!Otros sistemas en la obtención del torque ............................................ 64! 1.3.4.1!Modificaciones en los arcos ............................................................. 64! 1.3.4.2!Modificaciones en los brackets: prescripción variable .................... 67! 1.3.5!Auxiliares de torque en Ortodoncia ..................................................... 70! 1.4!Análisis biomecánico del momento de torsión en el frente anterior: diferencias en los casos de extracciones y no extracciones. .................................... 72! 1.5!Factores condicionantes en la expresión clínica del torque ..................... 75! 1.5.1!Factores asociados a los materiales y proceso de fabricación ............. 75! 1.5.2!Factores asociados con el cementado y la anatomía ............................ 76! 1.6!Reabsorciones radiculares y el movimiento de torque ............................ 76! 1.6.1!Factores biológicos en la reabsorción radicular ................................... 78! 1.6.2!Factores mecánicos .............................................................................. 78! 2!PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 83! 2.1!Hipótesis Metodológica (Hipótesis nula y alternativa) ............................ 83! 2.1.1!Hipótesis Nula ...................................................................................... 83! 2.1.2!Hipótesis alternativa ............................................................................. 84! 2.2!Objetivos del estudio ................................................................................ 84! 2.2.1!Objetivo general ................................................................................... 84! 2.2.2!Objetivos específicos ........................................................................... 84! 2.3!Aplicabilidad de los resultados de estudio ............................................... 85 ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 16 Uno de los denominadores comunes durante el desarrollado de las técnicas ortodóncicas en los últimos cien años ha sido la obtención precisa y eficiente de los movimientos dentales en los tres planos del espacio, fin último de Angle en el desarrollo de sus aparatologías3. Fue una difícil empresa debido a la complejidad en aplicar sistemas de fuerzas en el único punto de aplicación accesible para el clínico, la corona dental. En el movimiento de torque, el centro de rotación se ubicará idealmente en el borde incisal u oclusal de la corona clínica por lo que, sin duda, se trata de un movimiento controvertido y complejo de obtener mecánicamente4. Probablemente por ello, la obtención de este movimiento dental, incluso en las técnicas más actuales, han buscado alternativas que suplan el mecanismo de “rellenar” la ranura del aparato con alambres de cada vez mayor grosor. Algunas de esas alternativas son el uso de los arcos pretorqueados que aumenten el par de fuerza sobre el juego de inserción arco-ranura5, original de la técnica de arco de canto, el uso de arcos curvados simulando la curva de Spee6, la prescripción variable e individualiza de torque7, así como numerosos tipos de auxiliares accesorios8 al aparato convencional para obtener de manera complementaria una mayor torsión corono-radicular. Fue Andrews quien, en 1972, definió con exactitud los parámetros oclusales como objetivos finales ante cualquier tratamiento de ortodoncia, lo que llamó “las seis llaves de la oclusión”9. A partir de dichos conceptos Andrews desarrolló un aparato multibrackets, oriundo del aparato de arco de canto, con la información individualizada de cada diente en los tres planos del espacio. De esta manera, logró simplificar el mecanismo de la expresión clínica de la posición final de los dientes al término del tratamiento de ortodoncia sin necesidad de realizar tantas dobleces en el arco como ocurría con la técnica de arco de canto. Diseñó una ranura que estaba insertada en la base del bracket con la orientación espacial final deseada, de modo que conforme se insertaba paulatinamente alambres rectos de mayor grosor, se generaban sistemas de fuerzas que dirigieran a cada pieza dental a su posición final en los tres planos del espacio. Este sistema se conoce universalmente desde entonces como la técnica multibrackets de arco recto y es todavía, a día de hoy, la más extendida y usada por la comunidad internacional de ortodoncistas. Sin embargo, como toda técnica, no está exenta de limitaciones que, en ocasiones, condicione los resultados y tiempos del tratamiento de ortodoncia. Huelga decir que, con posiciones ideales de los brackets junto con los alambres adecuados, se producen relaciones oclusales normales según las llaves de oclusión de Andrews, reduciendo la posibilidad de que se presenten interferencias. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 17 En el año 1986, Peter Kesling10 desarrolló, a partir del aparato de arco de canto y con la información preajustada en sus bases conforme a la ideas de Andrews, un bracket cuyo diseño permitió dividir el movimiento dental en dos fases; primero inclinación de la corona, y segundo, enderezamiento y torsión simultánea de la raíz . Esa forma de movimiento dental se conoce como el movimiento diferencial11, por lo que se le dio el nombre de técnica de arco recto diferencial o comúnmente conocida como la técnica Tip-Edge®, aludiendo con este término anglosajón a las “dos ranuras en una” que presentaba el bracket. Éstas nacen de dos cortes contralaterales en las aletas del bracket de arco de canto, diferencia fundamental en el diseño del bracket (Figura 2). Figura 2. Desarrollo del bracket Tip-Edge® para la técnica de arco recto diferencial. Obsérvese el corte contralateral de las dos aletas que permitirá el movimiento diferencial (Imagen tomada de Kesling PC10, 1989). Además de esta significativa diferencia en su diseño, el bracket de Tip-Edge® no se trata de un bracket gemelar sino que es estrecho o angosto, tal como diseñó originalmente Angle12 (bracket 447), es decir, que presenta dos aletas en vez de cuatro. Todo este cambio de diseño no solo provoca una manera diferente de mover el diente, sino que además presenta un mecanismo de obtención del torque completamente distinto, único a la hora de compararlo con el modo clásico usado en el sistema de arco de canto o arco recto. Fue éste precisamente uno de los objetivos de Kesling13 durante el desarrollo del bracket de Tip- Edge®, mejorar el sistema de torque del arco recto. Parkhouse14 describió algunos de los efectos deletéreos en la técnica de arco recto, entre ellos, que el arco rectangular rígido y activo utilizado en las fases finales perdía parte de la expresión de la prescripción. Según Isaacson et al.5, la pérdida de torque se debe a las fuerzas de reacción de tercer orden en los dientes adyacentes al que queremos expresar el torque como consecuencia de la deflexión del arco de acero rectangular durante la inserción individualizada de cada bracket. Las fuerzas del arco rectangular de acero utilizado para expresar el torque son de alta intensidad y corta duración por lo que una de las soluciones ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 18 aportadas sería usar previamente arcos de níquel-titanio (NiTi), que son más flexibles. Sin embargo, estos últimos arcos tienen muy poca rigidez y estabilidad tanto horizontal como vertical. Otra posible solución que se planteó fue aumentar la sección de los arcos rectangulares de forma más progresiva, aumentando considerablemente el tiempo de tratamiento. Por otra parte, según Creekmore15, cuando rellenamos completamente la ranura del bracket de arco recto existe una pérdida aproximada de 6º de torque debido a la tolerancia de la misma, necesaria para poder recibir la inserción del arco. Esta pérdida se puede intentar compensar en muchos casos con dobleces en el arco o modificando la prescripción del bracket seleccionado. Como ya se ha referido, entre los objetivos de Kesling10 con el bracket de Tip-Edge® estaba lograr, a partir de su nuevo mecanismo, una mejor expresión del torque superior a la conseguida por el arco recto convencional. El torque mediante este bracket se expresa en la última fase de tratamiento, tras la inclinación a distal de las coronas en las primeras, mediante el arco 0,0215” x 0,027” de acero. Éste se inserta sin sufrir ninguna deflexión de tercer orden, es decir de manera pasiva, dado que la ranura de 0,022” x 0,028” se fue “abriendo” previamente en su dimensión conforme los dientes se inclinaban (Figura 3). Mediante el uso de elementos auxiliares de enderezamiento (resortes Side Winder o un arco 0,016” níqueltitanio, conocido como arco Plus en el bracket Tip-Edge® Plus) el bracket expresará el enderezamiento radicular y, secundariamente, el torque de la prescripción del bracket. Dicha expresión del torque surge pues de un momento de fuerza “obligado” por la propia geometría del bracket al tener que recuperar su dimensión vertical original en la ranura de arco recto (0,022” x 0,028”) conforme se corrige el enderezamiento radicular. Este fenómeno en el que la ranura inicialmente se “abre”, cambiando así su dimensión vertical de 0,022” hasta un máximo 0,028”, a medida que los dientes se trasladan por inclinación, para volver a “cerrarse” recuperando su dimensión original en la fase final de enderezamiento y torque, es la clave biomecánica de este bracket para realizar el movimiento diferencial. Es lo que se conoce como la ranura dinámica10. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 19 Figura 3. Esquema ranura dinámica. Conforme se produce el movimiento de inclinación la ranura de 0,022” aumenta su dimensión vertical hasta 0,028”, lo que permitirá una inserción pasiva del arco final de acero 0,021” x 0,027” (Imagen tomada de Kesling PC10, 1989). En otras palabras, con este sistema el arco final de acero actúa de manera pasiva como “guía” o apoyo para hacer efectiva la dinámica del bracket mediante el resorte Side Winder o arco de NiTi Plus (Figura 4), siendo estos los precursores de los momentos de fuerzas necesarios para el movimiento radicular y no el arco en sí mismo, tal como ocurre en la técnica de arco recto. De este modo, según Parkhouse14, aquellos efectos deletéreos mencionados en la técnica de arco recto no suceden ya que el arco no se deflexiona sino que actúa de manera pasiva y estabilizadora, absorbiendo las ligeras fuerzas de los auxiliares que actúan de manera individualizada14,16, descartando así la posibilidad de disipar el torque entre los mismos dientes. Además, al usar un arco final de máximo grosor, la tolerancia o el juego entre la ranura y el arco se ve muy reducida, por lo que finalmente la expresión del torque será más efectiva que en el arco recto tradicional. Figura 4. Esquema durante la fase de enderezamiento y obtención del torque. Se aprecia como el arco principal es pasivo sirviendo éste de guía al bracket, el cual se desplaza hasta alcanzar de nuevo la dimensión original de su ranura, 0.022” x 0,028”, produciendo así el torque y enderezamiento final (Imagen tomada de Parkhouse RC16, 1998). 1.1!Evolución histórica de la aparatología en Ortodoncia En la actualidad se hace difícil imaginar que ex i stió un período en la ortodoncia anterior a la invención del bracket17,18,19, sin embargo, ya en 1726 Pierre Fauchard construyó un arco de metal que se fijaban vestibularmente a los dientes por medio de unas ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 20 ligaduras. Este arco o "bandalette" (Figura 5) hacía una expansión de las arcadas que permitía la alineación imperfecta de los dientes. Nacía pues el primer arco de expansión en la historia de la Ortodoncia. Figura 5. Bandalette de Pierre Fauchard (Imagen tomada de Kinast H18, 1986). En 1841, Schangé18, inventó unas bandas que se colocaban en los dientes por medio de unas abrazaderas que podía ajustarse para acomodar los dientes de diferente tamaño (Figura 6). También se hicieron bandas a partir de metales preciosos, como el cobre y el latón. Figura 6. Primeras bandas por Schangé (Imagen tomada de Kinast H18, 1986). En 1871, Magill18 fue el primero en utilizar el cemento dental para fijar las bandas a los dientes. Por ese entonces, la necesidad de un mayor control sobre el movimiento dental hizo que se desarrollasen elementos auxiliares que se soldaban a la cara lingual de las bandas, permitiendo así que se ligasen los dientes mal alineados con el arco de alambre bucal; de esta manera se tenía un cierto control de la rotación. Durante toda esta etapa no hubo ningún intento de corregir las maloclusiones colocando los dientes en un medio equilibrado en la relación a los tejidos blandos circundantes20. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 21 1.1.1!Evolución y desarrollo al bracket de Angle Inicialmente, a principios del siglo XX, el Dr. Edward Hartley Angle abogaba por las extracciones terapéuticas, desarrollando aparatos2, 3 diseñados para el cierre de los espacios de extracción sin todavía el uso de brackets (Figura 7). Insistió en la importancia de permitir al canino inclinarse distalmente para así facilitar el cierre del espacio, sin embargo, en 1907 todavía no existían mecánicas para enderezar las raíces de los dientes inclinados por lo que, en este contexto, Angle comenzó a alejarse de los tratamientos con extracciones a favor de sus técnicas de expansión. Figura 7. Aparato de Angle para cerrar espacio de extracciones. (Imagen tomada de Angle EH3, 1907). Angle inició el desarrollo de una larga serie de dispositivos, todos ellos expansionistas, con la que consiguió finalmente el control preciso del movimiento dentario en los 3 planos del espacio, incluyendo el torque. Fue una tradición de Angle denominar a sus dispositivos según el alambre que utilizaba y no en base al bracket. 1.1.1.1!Arco E de Angle El arco E de Angle consistía en un grueso alambre vestibular en forma de arco sujeto a los primeros molares por medio de unas tiras metálicas ajustadas a presión3 (Figura 8). Fue usado en principio para la inclinación coronaria vestibular, obteniendo así una alineación adecuada. El movimiento dentario se lograba sin control axial del diente. Figura 8. Arco E de Angle para expansión (Imagen tomada de Angle EH3, 1907). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 22 1.1.1.2!Aparato de Pin y Tubo En 1910, Angle desarrolló el aparato de pin (perno) y tubo21, que superó la falta de control axial del arco E de Angle pero seguía teniendo limitaciones en los movimientos mesio-distales. Por primera vez, Angle empleó bandas en la mayoría de los dientes y les soldó unos pequeños tubos verticales en los que se introducía un pin unido al arco principal (Figura 9). El ajuste previo en la posición e inclinación del pin facilitaba la expansión con un movimiento en masa, tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal dando clínicamente lugar al concepto de movimiento corono-radicular. Figura 9. Arco Pin y Tubo (Imagen tomada de Steiner CC22, 1933). 1.1.1.3!Aparato de Arco de Cinta En 1915, se crea el bracket de Arco-Cinta21, éste requería un pin de bloqueo para ligar el arco rectangular en forma de cinta al bracket (la cara más ancha enfrentada al diente) (Figura 10). El gran avance del Arco de Cinta fue que las rotaciones se conseguían corregir con cierta facilidad y además tenía control sobre los movimientos vestíbulo-linguales y verticales, pero como desventaja, una vez más, encontraron que los movimientos axiales mesiodistales eran difíciles de obtener. Resulta interesante señalar que este bracket de arco-cinta original fue más o menos modificado desde entonces para funcionar como bracket en la técnica de Percy Raymond Begg (Australia) que, a su vez, inspiró posteriormente a Peter Kesling en el desarrollo del bracket de Tip-Edge®. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 23 Figura 10. Arco de Cinta (Imagen tomada de Steiner CC22, 1933). 1.1.1.4!Arco de Canto La última aportación de Angle, y su culminación como fundador de la ortodoncia moderna, la ofreció en 1925 con la descripción del aparato de Arco de Canto o Edgewise Appliance12 (Figura 11). Figura 11. Evolución de los brackets utilizados por Angle. A. Aparato de Pin y Tubo. B. y C. Aparato de Arco de Cinta. D. E. y F. aparato de Arco de Canto; el arco se giró para que entrara "de canto" en la ranura del bracket (Imagen tomada de Kesling PC23, 1988). Angle diseñó el aparato de Arco de Canto para lograr mover los dientes hasta lo que denominó la "línea de oclusión"12, que es la línea, en forma y posición, en la que deben estar todos los dientes en equilibrio si hay una oclusión normal. El nombre de Arco de Canto puede crear cierta confusión ya que el aparato recibe su nombre a partir del “canto” del alambre rectangular. Sin embargo, no fue Angle propiamente quien denominó a la técnica como “Arco de Canto”, en realidad, él no le dio ningún nombre. Sí que recomendó durante el tratamiento que se emplearan alambres tanto redondos como rectangulares, llamando a éste último Arco de Canto para evitar la confusión con el arco rectangular de cinta21. El bracket de arco de canto presentó pues una gran peculiaridad: la ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 24 ranura tenía la apertura frontal o vestibular, en lugar de vertical como ocurría en el Arco Cinta (Figura 12). Por esto mismo, inicialmente se les denominaron brackets de "luz abierta" y tenían un canal vertical (Arco Cinta) u horizontal (Arco de Canto) y que servía para introducir el arco rectangular, en el caso del aparato de Arco de Canto se insertaba “de canto” contra la corona del diente, acoplando su lado más estrecho en el interior del bracket23. Figura 12. Aparato de arco de canto (Imagen tomada de Steiner CC22, 1933). El principio básico de esta técnica fue el uso de arcos con “dobleces artísticas” para terminar así con la formación de un arco ideal que transmitía la posición final de los dientes en la arcada mediante las dobleces al mismo. La forma de este arco final se ensamblaba a los brackets por medio de unas ligaduras de acero que lo “ataban”. Angle buscaba con este aparato de Arco de Canto lograr un equilibrio entre una oclusión sana, estética y equilibrada. Los objetivos esenciales para este equilibrio eran3: 1.!Establecer un contacto proximal normal de los dientes en sus arcadas, de acuerdo con sus formas y tamaños individuales. 2.!Establecer un engranaje normal entre las cúspides y las fosas de los dientes de ambas arcadas. 3.!Establecer una posición axial normal de los dientes, lo cual era esencial para que quedasen en equilibrio con los músculos y pudiesen soportar fisiológicamente la gran carga de la oclusión. La contribución particular del Arco de Canto para la obtención de los objetivos descritos por Angle como esenciales en dicha oclusión sana y equilibrada, era el control absoluto sobre la inclinación axial de todos los dientes en los tres planos del espacio. Esto hacía esencial el control radicular durante el movimiento dental en el plano sagital y transversal y el recurso mecánico era el ajuste del arco de alambre en la ranura del bracket, siendo el arco de alambre rectangular el que trasmite al diente, bracket mediante, las fuerzas ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 25 para inclinar las raíces en el plano vestibular o lingual conforme sea necesario. Se podía pues decir que éste sí era un aparato con control dental coronario y radicular, limitación ésta en todas las generaciones anteriores de la aparatología. El mecanismo de torque fue el rasgo único y característico de este aparato. 1.1.2!Evolución del Bracket de Arco de Canto y sus características En 1926, tras multitud de pruebas y diseños, Angle12 culmina el bracket "447" hecho de una débil aleación de oro platinado que por sus características físicas imponían una ranura horizontal de unas mínimas dimensiones, 0,022” x 0,028” pulgadas. Sin embargo, dicha aleación se deformaba fácilmente por las fuerzas de oclusión y por el ligado del arco al bracket. Fue por ello por lo que se le conoció como el "bracket blando" y tenía 0,05” pulgadas de ancho soldado a una base de oro. El aparato de arco de canto sufrió numerosas modificaciones, las primeras en un intento de resolver las limitaciones que tenía el bracket estrecho o angosto en cuanto al movimiento dental, y otras posteriores debidas a cambios en criterios terapéuticos que fueron introduciendo diversos ortodoncistas. En 1933, Cecil Steiner22, discípulo distinguido de Angle, rediseñó el bracket original de arco de canto, con aletas redondeadas para evitar los roces mecánico con la mejilla y más profundas o con canales para así mejorar la atadura de las ligaduras (Figura 13). Fue el llamado “bracket duro” o “bracket 452”, que constituyó el prototipo de bracket actual ya que estaba hecho en acero inoxidable. El acero inoxidable era más asequible que el oro platinado, cuestión fundamental en su elección puesto que por aquella época transcurría la Gran Depresión de 192924. A. B. Figura 13. Bracket 447 y 452. A. 447 diseñado por Angle y B. Bracket 452 diseñado por Steiner (Imagen tomada de Steiner CC22, 1933). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 32 Mediante este método, Andrews fue capaz de trasladar la información de torque, tip e in-and-out según sus “seis llaves la oclusión”. Observó, que las bases soldadas a 90º tal como se habían estado usando hasta entonces había que cambiarlas de angulación para obtener la expresión del torque adecuada, apareciendo así el concepto de “torque en la base” y que fue patentado por él mismo. Los valores de torque que prescribió inicialmente para los incisivos superiores eran de +7º y +3º en central y lateral, respectivamente (Figura 19). Figura 19. Ángulo de torque incisivo según Andrews. Imagen de elaboración propia. Sin duda alguna, la técnica de arco recto representó un ahorro de tiempo de tratamiento y de sillón para ambos, pacientes y ortodoncistas, lo que la catapultó a ser la técnica más utilizada hasta la actualidad, sin no por ello ser sometida a variaciones, especialmente en el campo de la prescripción programada. Sin embargo, Andrews fue criticado por centrarse en la invención de aparatología de cero grados sin unas bases de cómo debía usarse en relación a unos objetivos claros ante cualquier tratamiento de ortodoncia, lo que se conoce en la actualidad como “filosofía de tratamiento”. Ricketts40, mediante la técnica bioprogresiva, aportó una nueva forma de planificar los tratamientos, cementando los brackets en un orden sucesivo que daba una serie progresiva de acciones que configuraban el tratamiento, de modo que la nivelación se hacía mediante su arco utilitario el cual, con distintas modificaciones, podía ir ampliando sus funciones. La prescripción para sus brackets de incisivos, distaba mucho de las anteriores, siendo para los incisivos superiores de un torque +22º y +14º en los centrales y laterales, respectivamente. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 33 Pocos años después, a mediados de los setenta, Ronald H. Roth41 introdujo ligeras variaciones en la prescripción en base a unos objetivos estéticos faciales y dentales; unos objetivos oclusales más funcionales para conseguir una oclusión mutuamente protegida en la que los dientes anteriores protegen a los posteriores durante la dinámica mandíbula, de ahí el protagonismo del torque incisivo; unos objetivos de salud periodontal, así como; unos objetivos de estabilidad. Roth hizo compatible con su prescripción no solo las seis llaves de la oclusión de Andrews, sino que además los dientes tenían que terminar en posición de máxima intercuspidación con los cóndilos asentados en posición de relación céntrica, es decir, centrados transversamente y contra los discos articulares en las vertientes posterosuperior de las eminencias de los temporales. Es necesario aclarar que el concepto sobre la posición en relación céntrica ha ido variando desde aquel entonces. Además, introdujo en la prescripción el concepto de la sobrecorrección para evitar las recidivas y abogó por la ubicación de los brackets en la máxima convexidad coronaria. Sus valores de torque en los incisivos pasaban a ser de +12º y +8º en centrales y laterales, respectivamente. La filosofía de Roth41 jugó un papel fundamental al integrar la gnatología y la oclusión estática en el diagnóstico, llevando la dinámica de la oclusión funcional tanto a la clasificación de las maloclusiones de Angle como a las observaciones estáticas de Andrews en “las seis llaves de la oclusión”9. Roth incorporó en la Ortodoncia los principios de la oclusión funcional, lo que le necesitó 13 años de investigación científica a los gnatólogos para implementarla en Odontología. Además, Roth simplificó a una única prescripción las muchas que presentó Andrews. Se le conoció como la segunda generación de aparatos preajustados. A principios de los años noventa, irrumpe con fuerza una nueva versión de la técnica de arco recto, de la mano de McLaughlin, Bennett y Trevisi36 comúnmente denominada como MBT y se consideró la tercera generación de aparatos preajustados. Su aportación se fundamentó en cuatro factores: 1.!Niveles de fuerza: se descendieron a 200 gramos el rango de fuerzas para el cierre de espacios con una mecánica de deslizamiento. 2.!Retracción canina: mediante ligaduras metálicas en los caninos conocidas como “lace-back” que activaban de manera más suave el distalamiento. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 34 3.!Cierre de espacios: uso de “tie-backs” (ligaduras metálicas con un elastómero de separación a uno de los extremos) junto con arcos de acero que ayudaba al cierre sin crear tipping en los brackets ni deflexión en los arcos, evitando la fricción durante la fase de cierre de espacios. MBT cambió la prescripción, reduciendo la sobrecorrección del segundo orden en los dientes anteriores, por lo que también las necesidades de anclaje; redujeron el torque en los caninos superiores; aumentaron la prescripción de torque en los incisivos debido a la pérdida de hasta 10º con el arco final de 0,019” x 0,025” acero, que por otro lado era el mejor para el deslizamiento. El torque para los incisivos era de 17º y 10º para centrales y laterales, respectivamente. Muchos otros autores como Alexander, Burstone, Hilgers, etc. fueron introduciendo distintas modificaciones en la técnica original de Arco Recto de Andrews, mayormente en sus prescripciones y su manera de planificar mecánicamente el tratamiento. Nació entonces el concepto de filosofía en Ortodoncia lo que se definiría como el conjunto de principios y objetivos sobre los cuales se orienta un ortodoncista para generar los resultados adecuados en el tratamiento de sus pacientes y se diferencia de la técnica, que sería el conjunto de brackets, aparatología en general y biomecánica que se requiere para cumplir los objetivos de tratamiento de una filosofía ortodóncica. 1.1.5!El bracket de Tip-Edge®: Técnica Arco Recto Diferencial o DSAT (Differential Straight Arch Technic) En 1986, Peter Kesling10, hijo de Harold Kesling, introdujo el bracket de Tip-Edge®, un derivado de la filosofía de Begg pero combinando los conceptos del bracket preajustado de la técnica de Arco Recto para el control tridimensional del movimiento dental. Sin embargo, esta nueva técnica de Arco Recto Diferencial, conocida como Tip-Edge® por el diseño de su ranura, deja para el final del tratamiento el control tridimensional y radicular, permitiendo así en las primeras fases de tratamiento el libre movimiento de inclinación con fuerzas ligeras tal como caracterizaba a la técnica de Begg. Kesling supo de manera simple e inteligente sacar el beneficio de ambas técnicas, por un lado, con el movimiento diferencial mediante fuerzas ligeras y, por otro lado, con la precisión del control tridimensional en las fases finales del acabado. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 35 La ranura permite a cada diente moverse con una inclinación libre, generalmente a distal, hasta en 25º en los caninos y 20º en los demás dientes, excepto los molares que no se inclinan por la ranura (Figura 20). Por otra parte, un arco redondo de 0,016” junto con la ranura inclinada permite a los dientes anteriores inclinarse distalmente bajo presiones muy suave con fuerzas elásticas ligeras (2 o 3 onzas) haciendo que las necesidades de anclaje en los molares sean mínimas y que permanezcan relativamente inmóviles. Figura 20. Inclinación libre y limitada permitida por la ranura del bracket de Tip-Edge® (Imagen tomada de Kesling PC42, 1989) La esencia mecánica de esta técnica radica en la modificación sobre ranura del bracket de arco de canto, para ello se extrajeron las esquinas opuestas diagonalmente de una ranura de arco de canto convencional43. Con el tiempo, se añadieron aletas de rotación, una ranura vertical cuadrada (0,020” x 0,020”), así como unas pequeñas muescas en los extremos de las aletas gingivales e incisales que ayudan a insertar y estabilizar los resortes Side Winder (Figura 21). A.! B. Figura 21. Ranura vertical del bracket de Tip-Edge®. A. Visión vestibular B. Visión oclusal. Esta ranura se utiliza para auxiliares como los resortes de Side Winders (Imagen tomada de Kesling PC 42, 1989). El bracket Tip-Edge® presenta unas superficies de inclinación (TS o Tip Surface) que limitan el grado de inclinación inicial de la corona, mientras que las superficies de enderezamiento (US o Upright Surface) controlan el ángulo de enderezamiento y torque final de cada diente conseguido mediante el resorte Side-Winder o arco níquel-titanio 0,016” Plus ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 36 (Figura 22). La cresta central (CR o Central Ridge) proporciona el control vertical y de torque cuando se emplea un arco rectangular combinado con su auxiliar. La prescripción del bracket de Tip-Edge® es la de Roth, es decir, que el torque incisivo es de 12º en incisivos centrales y 8º en incisivos laterales. Figura 22. Ranura Tip-Edge®. Superficie de inclinación o tip (TS), superficie de torque o enderezamiento (US) y cresta central (CR) (Imagen tomada de Kesling PC42, 1989). Como ya mencionamos, una de las características de esta ranura es su dinámica42, es decir, la capacidad de cambiar su altura o dimensión vertical durante la inclinación del diente. De esta manera, conforme el diente se inclina la ranura va aumentado su dimensión vertical, hasta un máximo de 0,028”, lo que permite cambiar arcos de mayor tamaño sin flexionarlos o doblarlos, tal como ocurre al insertar el arco final de acero 0,021” x 0,027”. Entre otras de las numerosas ventajas del bracket Tip-Edge® y su ranura, es que ésta evita inicialmente la creación de pares de fuerzas no deseados sobre los dientes anteriores al introducir un arco recto (Figura 23). Dichas cuplas y momentos que se crean pueden interferir con la retrusión y la apertura de mordida44. Figura 23. Bracket de Tip-Edge® y de Arco de Canto al inicio del tratamiento. A. Las cuplas no deseadas y momentos que se crean inicialmente en bracket de arco de canto, no ocurren con el de Tip-Edge®. B. La retrusión de los caninos con una ranura de Arco de Canto convencional puede ocasionar la deflexión del arco y una extrusión de los dientes anteriores, lo que no sucede con el bracket de Tip-Edge® (Imagen tomada de Kesling PC42, 1989). La ranura del bracket Tip-Edge® no solo limita la libre inclinación distal de la corona en un ángulo predeterminado, sino que, en el momento del tratamiento en que haya que ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 37 ejercer el control tridimensional del diente, únicamente se necesita añadir el auxiliar de enderezamiento y torque (Figura 24). Esto se conoce como mecanismo diferencial programado. Figura 24. Mecanismo diferencial programado. A. Bracket canino superior de Tip-Edge® con ranura de 0,22”. B. Inclinación distal con arco de 0,016” australiano donde la ranura se abre hasta un máximo de 0,028”. C. Enderezamiento de la raíz empleando un resorte Side Winder junto con la inserción pasiva del arco 0,021” x 0,027” de acero (Imagen tomada de Kesling PC23, 1988). A principios de este siglo, aparece una nueva versión del bracket de Tip-Edge® que radica básicamente en el mecanismo de activación del segundo y tercer orden. Se le denominó el bracket Tip-Edge® Plus 45,46,47 (Figura 25), el cual, presenta una ranura profunda adicional en la que se inserta un arco redondo de níquel-titanio de 0,016” pulgadas, conocido como el arco Plus. A.! B. Figura 25. Bracket Tip-Edge® Plus. A. Visión vestibular y B. Visión lingual (retirada la base para una mejor comprensión). La deflexión que sufre el alambre de níquel-titanio de 0,016” Plus al introducirlo en la ranura profunda Plus genera fuerzas de segundo orden, que, a su vez, darán los pares de fuerza de torque (Imágenes tomadas de Kaku JK48, 2006). Visto desde lingual y quitando la base del bracket, se puede observar que la ranura profunda y la ranura vertical se cruzan formando un ángulo de 90º. Ambas ranuras tienen las mismas dimensiones (0,020” x 0,020”). Cuando el arco Plus pasa a través de la ranura profunda se generan pares de fuerzas debido a la deflexión del mismo, provocando primero un enderezamiento y secundariamente el mecanismo de torque, tal como producen los resortes Side Winder (Figura 26). En resumen, la ranura profunda del bracket Tip-Edge® Plus hace el mismo trabajo que los resortes Side Winder en un procedimiento más simple. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 38 A.! B. C. Figura 26. Mecanismo bracket Tip-Edge® Plus. A. Tipodonto sobre el que se aprecia la deflexión del arco Plus al inicio de la fase de enderezamiento y torque. B. Misma imagen sobre un esquema. C. Arco plus pasivo una vez se ha producido el enderezamiento y torque de los dientes (Imágenes tomadas de Parkhouse RC45, 2007). La ventaja principal del bracket Plus con la adición de la ranura profunda horizontal está en el hecho de permitir un enderezamiento mesiodistal y torque con un alambre superelástico redondo, eliminando así la necesidad de emplear numerosos resortes de enderezamiento y torque que quedarían relegados solo para ajustes y centrado de línea media como un mecanismo de frenado. Además, puesto que no hay necesidad de retirar o reemplazar resortes de enderezamiento al cambiar los arcos, el tiempo de tratamiento se reduce. 1.2!El torque en Ortodoncia Torque es el movimiento vestíbulo-lingual de las raíces dentales como respuesta o efecto que produce la torsión de un alambre rectangular o cuadrado cuando se inserta de manera forzada dentro de la ranura del bracket1, también rectangular. Andrews lo definió clínicamente como la tercera llave de la oclusión9. En Ortodoncia, el torque sería sinónimo de momento en física donde la magnitud de torsión de un arco rectangular o cuadrado se presenta como la relación que hay entre los pares de fuerzas producidos por dicha torsión del alambre dentro de la ranura de los brackets y la distancia entre dichas fuerzas (Figura 27). Este movimiento producido tras las cuplas se mide por la fórmula M= F x D, donde M es el momento de rotación, F es la fuerza y D es la distancia. La unidad de medida del momento de torsión, que es la fuerza por distancia, se representa en gramos/mm o Newton/mm5. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 39 A.! B. Figura 27. El torque clínico y mecánico. A. Torque clínico: tercera llave de Andrews. B. El torque mecánico: momento de torsión a partir de los pares de fuerzas generados en el interior de la ranura por un arco rectangular (Imagen de elaboración propia modifica de Andrews LF9, 1972 y tomada de Isaacson RJ, Lindauer SJ y Rubenstein LK5 , 1993). Para entender cómo se mide el torque de los dientes, es necesario conocer el Plano de Andrews, que no es más que la unión de todos los puntos medios de los ejes mayores (puntos LA o EM) de las coronas clínicas. Clínicamente, el torque radicular se mide por la inclinación vestíbulo-lingual que realiza la corona en torno a dicho Plano de Andrews9. La expresión coronal del torque radicular se puede medir de dos formas, tomando en cuenta el Plano de Andrews o a través del plano de oclusión. En ambos casos, se establece la relación en grados entre una línea tangente a la cara vestibular de la corona y cualquiera de los dos planos mencionados. En base a esto, y según la inclinación que se produzca en la corona del diente, el torque puede ser positivo o negativo49 dependiendo de la dirección en el que se realice (Figura 28)1,9: •!Torque positivo o radículo lingual: tomando como referencia el Plano de Andrews, es cuando la tangente que intersecta la corona a nivel del punto LA tiene una inclinación desde gingival-palatino hacia incisal-vestibular o que la tangente al punto LA se encuentre por distal a la perpendicular al plano oclusal. Es decir, la corona tiene una inclinación hacia vestibular y la raíz hacia palatino. •!Torque negativo o radículo vestibular: se produce cuando la tangente al Plano de Andrews tiene una inclinación desde vestibular-gingival hacia incisal-lingual o que la tangente al punto EM se encuentre por mesial a la perpendicular al plano de oclusión. Es decir, la corona tiene una inclinación hacia lingual o palatino y la raíz hacia vestibular. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 40 Figura 28. Torque radicular palatino y Torque radicular vestibular. A. Al utilizar el plano de oclusión como referencia, método más usado en la actualidad, un torque positivo se produce cuando la tangente a la cara vestibular de la corona forma un ángulo por distal a la perpendicular al plano de oclusión. B. De igual forma, en caso de torque negativo la tangente tendrá un ángulo por mesial o vestibular a la perpendicular al plano oclusal (Imagen de elaboración propia modificada de Andrews LF9, 1972). El momento de torsión o de torque está definido principalmente por la prescripción en el ángulo de fabricación de las bases del bracket, así como por la angulación de los biseles del arco, factor a tener en cuenta en el momento de lograr el torque efectivo en cualquier prescripción de bracket. Por otra parte, también se debe tener en cuenta el juego de torque que sería el giro del arco en el interior de la ranura necesario para poder iniciar los momentos de fuerza para la torsión. Se calcula mediante el ángulo de deflexión que relaciona tanto a la ranura del bracket como al alambre rectangular incorporado (Figura 29). Según la dirección del movimiento, el juego de torque se suma o se resta al torque del bracket, el prescrito. A.! B. Figura 29. Juego de torque del arco rectangular dentro de la ranura. A. Ángulo de desviación o deflexión entre el bracket y el arco, también denominado torque diferencial. Este fenómeno se basa en la tolerancia que debe de existir entre un arco y la ranura para que se pueda insertar. B. Acción de un arco de sección rectangular de 0,016” x 0,022” en un bracket de ranura de 0,018” con un juego de 11,8º. En movimientos de retracción la pérdida de torque puede llegar hasta 0,2º (torque ranura (12º) - torque diferencial o juego de torque (11,8º)) y, en movimientos de protrusión, el exceso de proinclinación puede llegar hasta 23,8 º (torque ranura (12º) + torque diferencial (11,8º)) (Imágenes tomadas de Lombardo L et al.50, 2015 y de Creekmore TD15, 1976). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 41 Otro factor a tener en cuenta es la disminución de la fuerzas descrita por Creekmore15, lo que se refiere al hecho de que a medida que el arco va recuperando su forma inicial, la deflexión del mismo es menor. La fuerza que ejerce el arco sobre los dientes es directamente proporcional a la deflexión elástica a la que es sometido con una deformación mínima, por lo que la fuerza que ejerce también es mínima, a veces incapaz de vencer la resistencia del diente al movimiento. 1.2.1!Tipos de torque 1.2.1.1!Torque pasivo Es el momento de torsión realizado sobre un arco para mantener una posición radicular vestíbulo-lingual específica que el clínico considera adecuada. El alambre rectangular entra de manera pasiva dentro de la ranura del bracket o brackets. Por tanto, el torque pasivo no produce ninguna fuerza de torsión sobre las ranuras de los brackets y es utilizado cuando no se requieren movimientos activos en sentido vestíbulo-lingual de las raíces de un diente o grupo de dientes. El torque pasivo se transcribe mediante alambres rectangulares y gruesos, por ejemplo, de calibre 0,017” x 0,025” acero inoxidable o de titanio molibdeno, que se inserta dentro de las ranuras de los brackets en forma pasiva, sin producir movimientos activos. 1.2.1.2!Torque activo Este momento de torsión se efectúa para modificar la posición radicular de los dientes de manera que el arco rectangular entra activo dentro de la ranura del bracket (Figura 30). El arco se inserta de manera activa en la ranura y produce un movimiento radicular en el diente. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 48 ligeramente curvo de modo que permite el máximo aprovechamiento de los contactos oclusales durante la función. Si trazáramos una línea imaginaria en una visión lateral se obtiene una línea curva que sigue el plano oclusal y que es convexa para la arcada superior y cóncava para la arcada inferior las cuales coincidirían perfectamente en oclusión. Esta curva fue descrita por Von Spee y se conoce como curva de Spee9 (Figura 36). Figura 36. Curva de Spee. A. Curva Spee excesivamente cóncava lo que restringe el espacio para la arcada superior. B. Curva de Spee ligeramente cóncava que permite una óptima oclusión (Imagen de elaboración propia modificada de O’Higgins EA, Kirschen RHy Lee RT57, 1999). La guía anterior desempeña un papel principal en la función masticatoria y sus características la da su posición exacta y la relación de los dientes anteriores tanto en vertical como horizontal, es decir, el resalte y la sobremordida. Otra de las funciones principales de la dentición anterior son las acciones iniciales de la masticación mediante la incisión de los alimentos. Son durante los movimientos protrusivos, en una relación oclusal normal, cuando se producen los contactos predominantes en las áreas de fosas y bordes incisales maxilares con los bordes incisales y labiales de los incisivos mandibulares. Éstas se consideran las vertientes guías de los dientes anteriores (Figura 37). Por tanto, la inclinación de los incisivos determinará el grado de movimiento vertical de la mandíbula de manera que si, por ejemplo, hay poca sobremordida la guía vertical será escasa predisponiendo a la patología de la articulación temporomandibular. Se puede pues decir que la guía anterior influye en el movimiento mandibular y en consecuencia en la anatomía oclusal de los dientes posteriores. Si se presentase un resalte aumentado se daría un ángulo reducido de la guía anterior, un menor componente vertical del movimiento mandibular y unas cúspides posteriores más planas. Por otro lado, un aumento de la sobremordida genera un aumento del ángulo de la ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 49 guía anterior, un mayor componente vertical del movimiento mandibular y una mayor inclinación de las cúspides posteriores64. Figura 37. Guía anterior y área funcional. Área de movimiento en la guía anterior según el esquema de Posselt (Imagen de elaboración propia modificada de Lundeen HC y Gibbs CH65, 1987). Dentro de los límites de los movimientos mandibulares se encuentra la actividad funcional. Gibbs y Lundeen65 verificaron la variabilidad entre los pacientes donde se observaron los límites horizontales y verticales. Algunos individuos mastican y bruxan horizontalmente y otros lo hacen verticalmente. Los contactos dentales durante la actividad funcional se determinan en los contactos tridimensionales de los bordes incisales inferiores con la superficie de los incisivos superiores. Además, pudieron observar que durante la deglución la guía anterior se encontraba dentro del rango funcional de muchos pacientes. Cuando los incisivos se retroinclinan, el área funcional es menor y puede llevar a unas fuerzas excesivas en los mismos con los consiguientes desgastes concomitantes, fractura e incomodidad (Figura 38 )66. Dado que los bordes incisales es un componente clave de la guía anterior y puede afectar a la dentición posterior, la posición de los incisivos, y por ende su posición radicular, es un factor clave en cualquier tratamiento de ortodoncia y/o restaurador-rehabilitador. Tanto es así, que una incorrecta guía anterior es una de las causas más importante de la inestabilidad tras el tratamiento de ortodoncia. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 50 Figura 38. Área funcional de la guía anterior y el torque incisivo. Conforme se reduce el torque incisivo el área funcional disminuye (Imagen de elaboración propia modificada de Lundeen HC y Gibbs CH65, 1987). 1.2.3!El torque y la estética de la sonrisa El torque no solo nos permite obtener una apropiada función, sino que es también un factor clave en la estética de la sonrisa siendo habitual que los pacientes solo busquen cambios anteriores en los incisivos por razones cosméticas. De todos los factores relacionados con una sonrisa armónica, dos son fundamentales en el tratamiento de ortodoncia. El primer factor es la posición de los incisivos maxilares, y el segundo factor es la forma de arcada. La relación existente entre los labios y los incisivos es un factor crítico, no sólo en la estabilidad del tratamiento, sino en la estética facial y de la sonrisa. Así, los incisivos son el punto de apoyo para los labios por lo que el ortodoncista puede manejar la inclinación de los mismos mediante el movimiento dentario. Por tanto, la posición definitiva de los dientes anteriores tiene una gran influencia sobre los labios y se ha demostrado una mejoría en el equilibrio facial como resultado de la intrusión de incisivos maxilares junto con una torsión adecuada de los mismos67,68. En el plano sagital podemos valorar el grado de torsión de los incisivos y su influencia en la estética de la sonrisa. Sarver y Ackerman69,70,71 definieron una clasificación actualizada del análisis facial, sonrisa y estética dental. Se basaron en las distintas dimensiones espaciales, de manera que la inclinación incisiva se encontraba mejor diagnosticada en la dimensión sagital y en la oblicua. Así, los patrones faciales de clase II o ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 51 clase III pueden mostrar una excesiva inclinación de los incisivos superiores que afectan negativamente a la sonrisa dado que tanta proinclinación redunda en un déficit de la exposición incisiva, aplanando la sonrisa y la curva de la misma(Figura 39)72. Por otro lado, clases II/2 con incisivos excesivamente retroinclinados y torques muy negativos, aumentan la exposición incisiva73,74. En la planificación del tratamiento, habrá que valorar las opciones quirúrgica y ortodóncica lo que en criterio de Yang et al.75 es esencial hacerlo en el plano oblicuo, tal como dirime Sarver y Ackerman, especialmente en los tratamientos con cirugía ortognática. Figura 39. Importancia del torque en la estética de la sonrisa (Imagen tomada de Ghaleb N et al.67, 2011). Ziehmer76 afirmó que en las sonrisas más atractivas, la distancia L1-NB era de 5,06 milímetros, mientras que en las sonrisas menos atractivas, esta distancia era de 3,85 milímetros. Sin embargo, encontró que esta medición lineal era un débil factor de predicción para analizar si una sonrisa era atractiva o no. En conclusión, mejorar el equilibrio facial durante la sonrisa debe ser uno de los objetivos terapéuticos que nos conducirán al éxito del tratamiento. Kerns et al.77 demostraron la importancia de la estética en el plano sagital, al evaluar la estética de la sonrisa no solo en el plano frontal sino también en el sagital. Afirmaron que ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 52 la vista frontal y de perfil de una misma sonrisa no eran evaluadas de forma similar, teniendo la vista de perfil una mayor repercusión estética tanto para los ortodoncistas como para los pacientes y el público general. Estos resultados sugieren que se deben considerar ambas perspectivas en el diagnóstico y plan de tratamiento. Además, estos mismos resultados fueron remarcados por Yang et al.75 en su último y más reciente estudio, en el que concluyen que el análisis sagital y oblicuo de la sonrisa es fundamental en la evaluación estética de tratamientos ortodóncicos y quirúrgicos, y ambos planos deben ser incluidos en la rutina de análisis pre y post-tratamiento. Cao et al.78 concluyeron en su estudio que era preferible un incisivo recto o ligeramente inclinado a lingual que uno vestibularizado y, respecto a la posición anteroposterior, se prefiere un incisivo protruido antes que retruido. En los años noventa, Mackley RJ79 determinó la importancia de la torsión y protrusión del incisivo superior en la estética de la sonrisa. Apuntó además la dificultad de valoración en la fotografía de sonrisa. Sin embargo, este grado de inclinación podría afectar a la curvatura del arco dentario, afectando consecuentemente a la consonancia del arco de sonrisa. De ser cierto, podríamos determinar de manera individualizada qué grado de inclinación del incisivo superior es el más óptimo para conseguir una sonrisa lo más estética posible. 1.2.4!La expresión del torque y sus mediciones cefalométricas Röentgen, al ver accidentalmente cómo un cartón con fluorescente resplandecía en una habitación oscura estimulado por un tubo de Crookes, descubre unos rayos capaces de atravesar tejidos opacos a la luz visible. Al desconocer su naturaleza, los llamó “rayos X” y con ello abrió una nueva dimensión en la Medicina. En el ámbito de la Ortodoncia, este descubrimiento tuvo consecuencias muy relevantes puesto que dieron pie al surgimiento de un importante método de medición ortodóncica: la radiografía cefalométrica. La cefalometría se apoyó en la craneometría y la antropología con la ventaja de que ésta permitía evaluar el crecimiento y desarrollo de un individuo al tomarle imágenes en el tiempo. Broadbent80 permitió sobrepasar las limitaciones en las mediciones radiográficas gracias a su invento, el cefalostato. Con este aparato se conseguía orientar de manera muy precisa el cráneo en la toma radiográfica y en consecuencia una estandarización de las mediciones y la ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 53 metodología cefalométrica que terminó desarrollando como instrumento de investigación para su tesis sobre el crecimiento facial. Como consecuencia, desde los años treinta surgieron numerosos estudios que iban determinando medidas cefalométricas, algunas de ellas se fueron perfeccionando hasta la actualidad y otras cayeron en desuso. El valor y la interpretación clínica fue otro obstáculo que tuvo que superar la cefalometría. Gracias a Downs, Steiner, Bolton, Wylie, Reidel Sassouni, Harvold, Ricketts y un largo etcétera, en la actualidad podemos gozar de una herramienta de diagnóstico, tratamiento e investigación, tal como se ha utilizado para este estudio. Teniendo referencias anatómicas adecuadas y consolidadas acompañadas de mediciones bien conocidas en sus valores y desviaciones, el ángulo de inclinación incisiva resulta de un gran valor para extraer datos relevantes en el contraste de nuestros resultados y el uso de distintas técnicas. Ésta es la base sobre la que se asienta el presente estudio. Andrews definió el ángulo de torque y los fabricantes lo miden como el ángulo que se forma entre la base de la ranura y la porción más plana de la base del bracket. Sin embargo, el método cefalométrico mide el torque a través del eje mayor de los dientes en relación a algún plano anatómico de referencia81. Es importante pues, tener en cuenta que si en un mismo diente se mide el torque de las dos formas señaladas, se obtendrán valores muy diferentes. Por ello, para poder comprender el torque que presenten los brackets de determinado sistema, es necesario conocer qué tipo de medición fue usada en la confección de éstos. Existen estudios que correlacionan ambas medidas a partir de la medición clínica del torque incisivo para poder así evitar un exceso de exposición a las radiaciones82. El método clásico cefalométrico, mide la posición de los incisivos maxilares que pueden alcanzar su inclinación adecuada, por ejemplo, con respecto a los incisivos mandibulares o con respecto al plano palatino, al plano de la base craneal anterior (SN), al plano oclusal, al plano NA, al plano punto A-Pogonion, etc. Por otro lado, deberían posicionarse también en una situación anteroposterior y vertical favorable en relación con las estructuras faciales para favorecer una adecuada armonía facial. El torque incisivo permite además un cambio de los puntos A y B, que, a su vez, ayuda a lograr cambios faciales deseables en los pacientes. Uno de los problemas más frecuentemente encontrados, es la reducción de la diferencia entre los ángulos SNA y SNB para lo que se requiere el movimiento en masa de los dientes anteriores que no puede ser logrado si no es mediante la aplicación adecuada de la fuerza de torsión1. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 54 1.3!Obtención mecánica del movimiento de torsión radicular La torsión radicular o torque es una de las fuerzas más importante y potente en la mecánica ortodóncica, sin embargo, se necesita una técnica sistemática para alcanzar la torsión ya que se trata de un movimiento clínicamente difícil de obtener. Dado que la raíz se moverá en el mismo sentido de los pares de fuerza con un gran remodelado óseo a nivel apical, el torque demandará mayor tiempo de tratamiento. Independientemente de la mecánica que vayamos a usar, al generar pares de fuerza de torsión en la corona clínica el centro de rotación se va a trasladar a la misma, en el punto LA, por lo que el movimiento de rotación ocurrirá en la raíz de dicha pieza dental (Figura 40) acompañado de algo de rotación de la corona debido a que el centro de rotación no estará exactamente en el borde incisal u oclusal del diente. Figura 40. Centro de rotación en el movimiento de torque (Imagen de elaboración propia modificada de Canut J2, 1988). El momento de torsión se ejerce alrededor del eje axial del diente y para ello el alambre rota sobre su eje mayor aunque la mayor deformación elástica ocurrirá en el perímetro del mismo83. Cuando el arco se inserta de manera forzada dentro de la ranura del bracket éste ha de tener la capacidad de almacenar y liberar energía al sufrir una deformación elástica. Por eso, dependiendo de la naturaleza del alambre, la magnitud del momento de torque es diferente cuando se utilizan alambres con distintos módulos de elasticidad o rigidez siendo mayor en alambres de acero inoxidable que en los de TMA. Así como existe una relación entre la carga y deflexión para que un arco produzca una determinada fuerza, también hay una relación entre la torsión que se le da a un arco rectangular y el torque que éste produce por unidad de activación cuando se inserta de manera forzada dentro de la ranura84. En síntesis, el momento de torque como tal es consecuencia de los pares de fuerza ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 55 que produce el arco en el interior de la ranura y se expresa cuando éste hace un esfuerzo elástico para desdoblarse. Siempre que aplicamos fuerzas alejadas del centro de resistencia se crea un centro de rotación por lo que se acompañará de un momento de fuerza que puede ser anulado creando otro momento igual pero en sentido contrario85,86. Por tanto, variando la magnitud de la fuerza y/o la cupla se puede obtener un movimiento de inclinación o un movimiento en masa y de aquí nace lo que se conoce como la relación momento/ fuerza (M/F). Así, cuando los dientes se mueven en masa, la relación momento/ fuerza será de 10, es decir, que la fuerza resultante final del sistema de fuerzas creado pasaría por el centro de resistencia sin que se dé una rotación. En este caso, el centro de rotación lo situamos en el infinito. Sin embargo, durante los movimientos de inclinación incisiva la situación del centro de rotación se encuentra ligeramente apical al centro de resistencia cuando se trata de una inclinación incontrolada, y, cuando es controlada, dicho centro estaría en el ápice radicular ya que se le añade un par de fuerzas contrario al momento natural, lo que permite ubicarlo más apical. En ambos casos, la relación momento/fuerza es inferior a 10, siendo de 7 para el movimiento de inclinación controlada donde, manteniendo una fuerza constante (el denominador), se necesita reducir los momentos (el numerador) con contra-momentos. La situación más extrema es cuando solo existen pares de fuerzas o momentos, es decir, cuando la relación momento/fuerza es mayor de 10 por lo que se producirá una rotación pura sin translación alguna. Este sería el caso del movimiento de torsión radicular o torque, cuya relación momento/ fuerza estaría en 13 lo que ubicaría el centro de rotación en el borde incisal u oclusal idealmente (Figura 41). Figura 41. Sistemas de fuerzas en la torsión radicular. A. Al aplicar una fuerza en la corona se produce un momento de fuerza en la misma B. Sistema de fuerza aplicado a nivel del centro de resistencia. C. Traslación del centro de rotación a la corona clínica desde donde se produce el movimiento de torque (Imagen de elaboración propia modificada de Yoshikawa DK85, 1981). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 56 Cuando se aplica una relación momento/fuerza de 13/1 sobre el bracket, el sistema de fuerza equivalente a nivel del centro de resistencia consistiría en una fuerza que mueve el diente más una ligera tendencia neta de la raíz a inclinarse en la misma dirección de la fuerza. Así, si aplicamos una fuerza de 100 gramos para mover distalmente el diente se dará una tendencia de la fuerza a inclinar la corona distalmente en unos 1.000 gramos-milímetros (en una distancia de 10 milímetros). Será entonces necesario aplicar un contramomento de 1.000 gramos-milímetros en la dirección opuesta para contrarrestar la tendencia a inclinarse completamente. Si se aplica un contramomento de 1.300 gramos-milímetros, la tendencia a inclinarse a distal será más que contrarrestada y el sistema equivalente de fuerzas en el centro de resistencia será de una fuerza distal de 100 gramos más un momento de inclinación coronal mesial de 300 gramos-milímetros. La relación M/F aplicada al bracket es de 1.300/100 o 13/1. Con esta relación 13/1, la raíz se inclinará a distal en una ratio mayor mientras que la corona se moverá mucho menos o nada. El diente parecerá que ha rotado alrededor de su corona tal como se aprecia en la figura 41. Sintetizando, durante el movimiento de torque el centro de rotación se situará en la corona cuando la relación M/ F es de 13/1 (1.300 gramos-milímetros). A continuación, veremos la forma clásica para obtener este movimiento. 1.3.1!Mecanismo de torque con arco de canto Fue Erman Rauch1 quien describió por primera de forma sistemática cómo obtener el movimiento de torque en el aparato de arco de canto. Además, definió el torque como la fuerza creada cuando el arco realiza un esfuerzo por volver a su estado previo al “retorcimiento” sufrido dentro de la ranura. El método que Rauch1 describió consistía en varios pasos. Primero, tomaba un arco que se inserta en el tubo del molar izquierdo y se guiaba en los brackets hasta la zona de caninos derecha. Ahí, con unas tijeras se iba marcando cada una de las zonas interproximales, incluyendo el área del canino derecho y premolares, y, con dos o tres marcas se debería designar el área interproximal de los incisivos centrales. Después, se contornea de manera apropiada la forma de arcada de canino a canino. En este momento es cuando, con el conformador de arco, se recomienda chequear el mismo para confirmar que no se ha ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 57 introducido algún torque adverso. Esto último, recomendaba hacerlo mejor con el alicate 442. El siguiente paso consistía en crear una pequeña doblez en “V” en la zona interproximal entre el incisivo lateral y el canino (Figura 42). Esta pequeña “V” actuará como si fuera una “zona muerta” del arco desde la que el operador insertará un torque labial en la zona incisiva y progresivamente un torque lingual para la zona vestibular. Figura 42. Doblez en “V” (Imagen de elaboración propia modificada de Rauch ED1, 1959 ). El arco se debería sujetar con un pequeño alicate de pico de pájaro número 139, o si no, con el alicate 442 justo por distal de la marca interproximal entre el incisivo lateral y el canino (Figura 43). La parte distal del arco se debería de doblar oclusalmente con los dedos y, desde la misma posición, la parte mesial se debe doblar gingivalmente. Esta doblez situará la “V” oclusalmente, dejando la marca original de la zona interproximal. Dicho procedimiento habrá que realizarlo en la zona del incisivo lateral y canino del lado derecho. Figura 43. Torsión del arco rectangular con alicate 442 y pico de pájaro (Imagen de elaboración propia modificada de Rauch ED1, 1959 ). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 64 considerablemente el tiempo de tratamiento, hacer dobleces en el arco o modificar la prescripción del bracket seleccionado. Según Parkhouse las ventajas del sistema de torque de Tip-Edge® se resumen en: 1.!Torque independiente. Dado que los resortes de Side Winder actúan de manera individualizada sin causar ningún tipo de deformación en el arco de acero pasivo, los torques “reactivos” en los dientes adyacentes se encuentran ausentes. 2.!Fuerzas ligeras. Los elementos auxiliares son previsiblemente menos potentes a la hora de generar un sistema de fuerzas como los arcos de acero activos en la técnica de arco recto convencional. 3.!Intervalo de activación largo. Normalmente, los Side Winder no son necesarios reactivar, aunque en ocasiones al finalizar el tratamiento se requiere una activación para conseguir el torque preciso de la prescripción. 4.!Uso de un único arco de acero para la obtención del torque. 5.!No existe la “pérdida de torque” ya que el mecanismo de obtención del mismo consiste en el “cierre” de la ranura “acoplándose” el bracket sobre el arco, consiguiendo de esta manera la prescripción sin necesidades de compensar el arco con dobleces. 1.3.4!Otros sistemas en la obtención del torque 1.3.4.1!Modificaciones en los arcos Isaacson et al. 5,88 realizaron un estudio acerca del control de torque en los incisivos y los momentos que se producían. Según éstos, la biomecánica establece que los dos mecanismos de torque se generan a partir de estos principios básicos: el torque por un momento de una cupla o el torque mediante el momento de una fuerza. En este trabajo, Isaacson5 formuló una hipótesis donde plantearon que si teníamos cuatro dientes en línea con los brackets colocados equidistantes y unidos por un alambre rectangular recto con torque radículo-lingual progresivo para mover las raíces en la misma dirección, sólo las raíces de los dientes de los extremos experimentaría torque en direcciones ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 65 opuestas. Los dientes intermedios no registrarían ningún movimiento debido a que a ese nivel los momentos se neutralizarían. Sin embargo, Kesling13 apuntó que esto no ocurría con el bracket de Tip-Edge® precisamente porque el torque era individual y el arco no era un elemento activo, por tanto, no se convertía en un vehículo por el que se disipaba el torque entre los dientes (Figura 49 ). Figura 49. Hipótesis acerca del torque progresivo anterior sobre un segmento de arco rectangular recto. La pérdida de torque en los dientes adyacentes no ocurre según Kesling con el bracket de Tip-Edge® ya que el arco es un elemento pasivo que no transmite las torsiones entre los dientes (Imagen tomada de Kesling PC13, 1993). Para analizar los momentos de cupla diseñaron un arco de acero de 0,016” x 0,022” con unos loops entre incisivos laterales y caninos, realizando una doblez de inclinación mesial por delante de éstos y sin ligarlo a los caninos ni premolares (Figura 50). A este arco lo llamaron arco de torque. Para analizar los momentos de fuerza, utilizaron el mismo diseño del arco de torque, pero con la variante de que los loops se ubicaron a mesial de los primeros molares y con una doblez de tip-back o inclinación corono-distal. A este arco lo llamaron arco de base (Figura 51). A.! B. Figura 50. Momentos de cupla y fuerzas con arcos de torque y base A. Arco de torque que generan momentos de cupla B. Arco de base que generan momentos de fuerzas (Imagen de elaboración propia modificada de Isaacson RJ Lindauer SJ y Rubenstein LK5 , 1993). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 66 Entre ambos modelos, se observó un mayor control del torque de incisivos en los momentos de la cupla, es decir, con el arco de torque. Con este diseño se produce una cupla de magnitud considerable en los incisivos, creando un momento de inclinación vestibular de la corona y otro momento de inclinación palatina de las raíces, alrededor del centro de resistencia, independientemente de la posición de la cupla. Las fuerzas de equilibro producidas por esta cupla son extrusivas en los incisivos e intrusivas en los primeros molares. Clínicamente se observó un cierto aumento del resalte debido a la ligera inclinación hacia vestibular de la corona durante el torque y, por ende, se produce un ligero aumento en el perímetro del arco (Figura 51). Figura 51. Efectos del arco de torque y de base. A. No cinchado, por tanto se dan vestibulización incisiva y B. Cinchado y mayor movimiento radicular (Imagen tomada de Isaacson RJ Lindauer SJ y Rubenstein LK5 , 1993). Cuando en esta misma situación, el arco es cinchado distal al primer molar, se restringe el movimiento de la corona de los incisivos y por ende se obtiene un cambio de posición del centro de rotación y un mayor desplazamiento radicular. Debido a esta restricción en el desplazamiento de la corona de los incisivos, no se producen cambios en el perímetro de arcada. En estas circunstancias, la corona del primer molar tenderá a inclinarse hacia mesial ya que se le transmite una fuerza mesial que pasa oclusal a su centro de resistencia (efecto “rowboat” o remo). Esta fuerza sobre los molares puede ocasionar una pérdida de anclaje dependiendo de la inclinación previa de éstos y se puede anular agregándole una doblez de tip-back por mesial, creando así un arco de doble cupla. Esta doblez crea otro momento en la misma dirección del momento que se produce en los incisivos, por lo que se equilibran las fuerzas horizontales, sin embargo, se incrementa la ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 67 fuerza vertical a nivel de los incisivos, lo que produce, además del torque, una ligera extrusión de éstos5. McLaughlin y Bennet6, entre muchos otros, abogaron por el uso de arcos rectos de acero sobre los que se conformaban una curva de Spee o curva reversa (Figura 52). El objetivo no solo era favorecer la corrección de dicha curva sino prevenir la pérdida de torque, así como favorecer una sobrecorrección en los casos de sobremordidas. Sin embargo, Sifakakis et al.89 demostraron que este tipo de mecánicas podía exceder el nivel de fuerzas necesarios para la intrusión final. Figura 52. Arcos con curva de Spee (Imagen tomada de McLaughlin RP y Bennet JC6, 2003). 1.3.4.2!Modificaciones en los brackets: prescripción variable Como ya se explicó anteriormente, Angle defendió que los brackets deberían soldarse sobre la banda con una cierta angulación predeterminada evitando introducir dobleces de tip-back en los arcos. Holdaway26 propuso sobreinclinar los brackets adyacentes a los espacios de extracción, Jaraback26 recomendó incorporar la angulación a la ranura del bracket, y Stifter90 patentó un bracket con varias combinaciones de primer orden (in & out), angulación e inclinación. En base a esta línea de pensamiento, Andrews27 desarrolló la primera aparatología totalmente preajustada de arco recto con una única prescripción, aunque la experiencia clínica no tardó en hacerle recomendar tres prescripciones en los brackets de incisivos con diversos grados de torque: este fue el origen de la prescripción variable. Años después, Roth41 realizó modificaciones en la prescripción con el objeto de eliminar el manejo de un gran inventario de brackets, creando un único sistema con el que se podrían tratar todos los casos, con y sin extracciones. Más tarde, la técnica MBT6 ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 68 incorporó tres valores diferentes de torque para los caninos superiores (–7, 0 y +7°) y tres para los inferiores (–6, 0 y +6°) según la maloclusión. Así, la aparatología preajustada se llegó a presentar con distintas prescripciones de acuerdo a quien la desarrollase: Ricketts, Alexander, Hilgers, Roth, MBT, etc. La mayoría presentaban pequeñas variaciones en los valores de los torques de incisivos y caninos, aunque se trataban de prescripciones utilizadas para todos los pacientes, independientemente de la maloclusión o la posición dental original. Sin embargo, las maloclusiones dentales tienen demasiadas variaciones como para ubicarlas en una sola prescripción por lo que clásicamente lo que se ha hecho es la elección de una prescripción u otra según la maloclusión7,91. En la actualidad, los fabricantes de bracket de autoligado pasivo son pioneros en ofrecer un inventariado con diferentes prescripción de torques, dato significativo si atendemos a los numerosos estudios92,93 que acreditan que el torque diferencial necesario en estos aparatos es mayor que en cualquier otro, por lo que su debilidad principal es la expresión del torque. Con estos sistemas de prescripción variable, la selección de los torques es un objetivo principal en el diagnóstico y planificación de los tratamientos. Una adecuada selección inicial del torque no solo ayudará a las deficiencias en la expresión del torque como consecuencia de la baja fricción, sino que se convierte en un claro intento de reducir los tiempos de tratamientos. Podríamos resumir que la clave en los propósitos de la prescripción variable es la selección del torque de cada diente de manera individualizada en función de su posición inicial, la mecánica ortodóncica y el torque final que queremos lograr. Sin embargo, en un estudio reciente de Mavreas et al.94 se concluye que no existen unas reglas claras y un criterio uniforme en la elección del torque y que tienen más importancia las imágenes fotográficas extraorales que las telerradiografías a la hora de seleccionarlos. A día de hoy, existen sistemas computarizados que diseñan aparatología ortodóncica de manera individualizada. Entre las numerosas ventajas que ofrece este tipo de tratamientos individualizados para los pacientes y ortodoncistas, se encuentran la reducción de tiempo de tratamiento, mejor predictibilidad, un trabajo menos laborioso y una previsión de los resultados desde el inicio que permite una mejor comunicación con el paciente. Insignia®95,96,97 es un sistema capaz de fabricar un bracket de manera individualizada mediante cortes de precisión en sus ranuras y bases en función de la situación anatómica de ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 69 cada diente. Además, el sistema puede compensar los grados de torque perdidos con el ángulo de desviación o juego de arco/ranura y fabricar arcos a medida para un mejor acabado98. Todo ello se transfiere de manera precisa mediante el cementado indirecto con cubetas y jigs (guías) individualizadas para cada diente. Otro sistema muy utilizado para los mismos fines sería SureSmile®99. Sin embargo, cuando estos sistemas son sometidos a estudios científicos, los resultados no parecen ser tan eficientes. En 2010, Saxe et al.100 encontraron que efectivamente los tiempos de tratamiento se reducían con estos sistemas, pero cuando lo analizaron mediante el formato de evaluación de la ABO (American Board of Orthodontics), resultó que la terminación de los casos con SureSmile®, en comparación con el método tradicional, tenían una media más baja en la puntuación. Además, Alford et al.101, siguiendo la misma metodología, concluyeron que en casos de mayor dificultad SureSmile® era menos efectivo, especialmente en el paralelismo radicular. En otro estudio realizado por Larson et al.102 encontraron que la efectividad con SureSmile® para predecir el movimiento dental deseado estaba condicionado al tipo de diente y la dimensión del movimiento. Recientemente, en el año 2016, Aldress et al.103 publicaron una revisión sistemática acerca de los sistemas computarizados, Insignia® y SureSmile®, y los aparatos de vibración en la eficacia de los tratamientos en comparación con los convencionales (Figura 53). Concluyeron que la eficacia del sistema Insignia® no se puede avalar con las publicaciones a día de hoy y que SureSmile®, en casos sencillos, sí que reducen el tiempo de tratamiento. Respecto a los dispositivos de vibración, no se ha podido todavía confirmar su eficacia pero sí en el caso de los arcos fabricados por medios computarizados104 (B.A.S. o Bending Art System) que suelen acompañar al uso de estos sistemas. Figura 53. Imágenes del software con sistemas computerizados. A. El sistema Insignia® y B. Sistema SureSmile® (Imagen tomada de Aldrees AM et al.103, 2016). ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 70 1.3.5!Auxiliares de torque en Ortodoncia Con la técnica de Begg, el abanico de posibilidades mecánicas de obtención de torque se abrió fuera del método clásico de ir rellenando la ranura con arcos cada vez más gruesos. En definitiva, Begg buscaba una mecánica fuera de la ranura y en 1956 propuso el uso de alambres redondos auxiliares mediante loops verticales o “espolones” (spurs) como método para obtener el movimiento de torsión radicular. Después de eso, se desarrollaron varios tipos de auxiliares105, además de los espolones, como los de Kichton, o los de “caja”, todos ellos se colocaban por debajo del arco principal o lo que se conocía como “piggy back”. Muchos106,107 son los que abogan por este método como un mecanismo superior ya que las fuerzas utilizadas son de menor magnitud y capaces de actuar de manera más continuada y en un rango más amplio que el tradicional arco rectangular con arco de canto o recto. En 1968, Blodgett y Andreasen108 realizaron un estudio comparativo entre la eficacia de estos auxiliares y el mecanismo de relleno ranura/arco sobre los incisivos. Los resultados obtenidos en su muestra fueron mejores para los auxiliares redondos, de media 0, 446º más de torque en diez semanas, sin embargo, no fue estadísticamente significativo. Con todo y con ello, los autores enumeran varias ventajas clínicas como que no hay torque reactivo en dientes adyacentes, se pueden usar de manera individual y desde el inicio del tratamiento y el hecho de que los pacientes refieren menos dolor en comparación al torque con arcos rectangulares, en su criterio porque liberan menos fuerzas. Mitchell y Kinder109 realizaron otro estudio comparativo en incisivos con dos tipos diferentes de auxiliares de torque, el 4 spurs o espolones frente a los auxiliares con elásticos “en caja”, donde encontraron que en diez semanas se generaba de media 11º de torque. Kesling110 desarrolló, pensando en el concepto de los auxiliares de torque, un auxiliar que trabajaba en un plano profundo de una ranura especial en la que se podía insertar dos arcos, un principal y otro seccional al que denominó la barra de torque. Ésta era de sección rectangular (0,022” x 0,018”) de níquel-titanio y presentaba en el centro un giro de 20º o 30º que permitía el movimiento de torque añadido a la vez que se anclaba en el arco principal, el cual se insertaba por encima (Figura 54). Este sistema daba más estética e higiene que los auxiliares convencionales, sin embargo, eran menos efectivos. Un estudio más reciente (2010) de Pancherz et al.8 compararon varios auxiliares de torque en el bracket de Tip- Edge®: el 4 spurs, el 2 spurs, el torque recíproco entre incisivos y las barras de níquel-titanio ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 71 de 20º y 30º. Los resultados dieron como menos eficientes las barras de torque y el 4 spurs, mientras que el 2 spurs y el torque recíproco eran los más eficientes y los auxiliares de elección. A.! B. C. D. Figura 54. Auxiliares de torques. Figura A. y B. Auxiliares de 2 y 4 espolones o spurs C. Barra de torque diseñada por Kesling D. Warren-Spring, auxiliar individual usado clásicamente en la técnica de Arco Recto (Imágenes tomadas de Pancherz H, Löffler A y Obijou C8, 2001, Kesling CK110, 1999 y de base de dato de clínica de ortodoncia privada). Las indicaciones más frecuentes de este tipo de auxiliares han sido en los tratamientos de clase II donde la mecánica de retrusión incisiva exige un control de torque severo o, en el caso de las clases II/2, una recuperación importante del mismo. Tanto es así, que este tipo de mecánica de torque ha sido utilizada en combinación con aparatología ortopédica de clase II como puede ser en el uso del Twin-Block111 o el Teuscher112 donde obviamente no se puede usar la mecánica intraranura. Sin duda, su eficacia es tan reconocida que se diseñó un auxiliar de estas características para el uso con la técnica de arco recto, lo que se conocen como auxiliares de Warren-Spring 113,114. Éstos se componen de un arco en forma de “U” cuyos extremos presentan unos loops cerrados cuya luz es del diámetro ligeramente mayor a la sección del arco rectangular que se vaya a utilizar. Otras numerosas mecánicas para auxiliar el torque se han ingeniado, desde seccionales anclados en barras palatinas115 o en retenedores fijos116 tras el tratamiento, hasta seccionales mediante el uso de microtornillos117. Éstos sí que han sido fundamentales en los casos de extracciones y retrusión del frente anterior donde se da un importante movimiento de inclinación con pérdida de torque. El hecho de poder traccionar con microtornillos desde un distancia más alta a la mecánica arco/bracket se ha demostrado ser más eficiente a la hora de preservar el torque118. ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 72 1.4!Análisis biomecánico del momento de torsión en el frente anterior: diferencias en los casos de extracciones y no extracciones En un tratamiento ortodóncico con extracciones, no sólo es importante cerrar completamente los espacios, requiere además de un importante control de la posición de las raíces y coronas, especialmente de los dientes anteriores, para poder obtener una óptima estética, una oclusión funcional, con fuerzas que se dirijan a lo largo del eje de los dientes, garantizando la salud periodontal y la estabilidad de los resultados5,119. Durante la retracción de los dientes anteriores el torque que generalmente se desea obtener es radicular lingual, tanto para contrarrestar la inclinación lingual de la corona que se tiende a producir durante estas mecánicas, como para mejorar la inclinación del eje de los incisivos. La retracción de los dientes anteriores en los casos de extracciones se puede realizar en uno o dos pasos, es decir, distalar primero los caninos y luego retraer los incisivos o retraer los seis dientes anteriores en masa. La elección de una u otra técnica va a depender de muchos factores: anclaje, perfil del paciente, resalte, etc. La clave fundamental para el éxito es que los dientes anteriores se deben retraer con una inclinación y torque adecuados, donde no se comprometa la salud periodontal del paciente, la oclusión, ni la estética20. Las mecánicas de retracción pueden ser divididas en dos grandes categorías: mecánicas de deslizamiento y mecánica con asas de cierre. Las primeras son aquellas donde el diente se desliza a través del arco, por eso son llamadas mecánicas de deslizamiento, mientras que las segundas, son aquellas donde el diente se mueve en conjunto con el alambre sin que haya deslizamiento. Algunos autores refieren que esta última ofrece mayor control durante el movimiento dentario Vardimon et al.120 realizaron un trabajo con 40 pacientes de Clase II con la finalidad de comprobar si existía una relación 1:1 entre el movimiento dentario durante la retrusión y el remodelado óseo, es decir sí el hueso se remodelaba a la misma velocidad con la que se producía el movimiento dentario en la retracción. Este estudio se llevó a cabo con 40 sujetos (14 varones y 17 hembras) con una edad promedio de 12,3 años y todos ellos presentaban maloclusiones Clase II división 1 y un resalte mayor de siete milímetros. La muestra se dividió en 3 grupos: un grupo de retracción con inclinación (13 sujetos), un segundo grupo de retracción con torque (18 sujetos) y un tercer grupo control (9 sujetos). Se realizaron ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 73 cefalometrías pre y post-tratamiento en un intervalo de dos años y se evaluó a través de superposiciones cefalométricas los cambios en la región vestibular de los maxilares tomando como referencia el plano S-N. Se observó que en ambos tipos de retracción los tercios apicales radiculares se aproximaron a la cortical vestibular del maxilar, siendo considerablemente mayor en la retracción con inclinación. Esto significa que aún con la mecánica de retracción y torque existe cierto componente de inclinación lingual y pérdida de torque. A pesar de ello no se observaron fenestraciones, debido al remodelado óseo que acompañó a este movimiento. La velocidad del remodelado óseo es más equilibrada en la retracción con inclinación que con torque. En la retracción con torque la relación remodelado óseo/movimiento dentario fue de 1:2,35 lo que significa que si el ápice radicular del incisivo maxilar se desplazaba 5 mm hacia atrás, el punto A se desplazaba 2 mm en la misma dirección aunque la porción más coronal de la raíz podía contactar con la cortical palatina. Por otro lado, en la retracción con inclinación la relación remodelado óseo/movimiento dentario fue de 1:2, es decir que, si el ápice radicular del incisivo central superior se desplazaba 3 mm hacia adelante, el punto A se desplazaría 1,5 mm en la misma dirección, es decir, la mitad (Figura 55). En conclusión, la relación ideal del remodelado óseo/ movimiento dental durante la retracción incisiva era de 1:2. ! ! Figura 55. Cambios horizontales en el ápice radicular durante la retracción. Superposición en el plano SN sobre Sella en los tres grupos: control, grupo retracción con inclinación y el grupo retracción con torque (Imagen tomada de Vardimon et al.120, 1998). Un estudio similar fue el realizado por Sarikaya et al.121 cuyo objetivo era evaluar los cambios en el grosor del hueso alveolar que se producen como consecuencia de la retracción de los dientes anteriores. Se examinaron 19 pacientes con una edad promedio de 14 años y protrusión dentoalveolar bimaxilar, leve apiñamiento anterior y perfil facial convexo. La retracción se realizó en dos pasos, primero se distalaron los caninos mediante resortes de níquel-titanio y, tras de consolidar los caninos en clase I, se procedió a retraer los incisivos con un arco de retracción en acero de 0,016” x 0,022” mediante asas y los incisivos inferiores con un arco utilitario de retracción de cromo-cobalto de 0,016” x 0,016”. Ambos ________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN 80 13.!Conocer los antecedentes médicos y familiares. 14.!El tratamiento de conductos es el único si continua la reabsorción tras la ortodoncia. 15.!Hacer siempre un buen registro radiográfico cuando un paciente es transferido. El diagnóstico clínico de la reabsorción radicular es a través de la imagen. Clásicamente, se han usado desde las radiografías periapicales, a las ortopantomografías y las telerradiografías134. Es difícil estandarizar el uso de cualquiera de ellas para hacer comparativas con el tiempo y más cuando se pretende evaluar movimientos como el del torque o el enderezamiento. En cualquier caso, se ha recomendado siempre las periapicales con la técnica del paralelismo ya que da menos distorsión y superposiciones en relación al resto de imágenes enumeradas. 2.Planteamiento del problema _______________________________________________________PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 83 2!PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El movimiento de torsión radicular ha sido el último en conseguirse mediante la aparatología que, todavía a día de hoy, se usa mayoritariamente en ortodoncia. No por ello ha dejado de ser el más difícil de comprender y de realizar mecánicamente. Sin embargo, según proclamó Begg, este movimiento se podía realizar de manera más sencilla y predecible si se disociaba del movimiento coronal, dejándolo para las últimas fases del tratamiento de ortodoncia. En aquellas maloclusiones en las que se requieren extracciones de premolares, este movimiento de torsión radicular en los incisivos se convierte, si cabe más, en la clave del tratamiento a nivel funcional oclusal, así como estético. Además, por las necesidades del sistema de fuerzas que se requiere para su obtención, el tiempo de tratamiento, así como el aumento del riesgo de reabsorción radicular son dos factores de extensa preocupación tal como se manifiesta a lo largo de la amplia literatura científica publicada en relación a tal movimiento radicular. En base a lo expuesto, la presente investigación pretende dar respuesta a las siguientes cuestiones: ¿es el bracket de Tip-Edge® más fiel a la prescripción del torque dado el sistema de fuerzas empleado por su geometría? ¿es más eficiente la obtención del mismo? ¿es más fisiológico en lo que respecta a la posible reabsorción que se genera en este movimiento? Con la intención de dar respuesta a todo ello, planteamos las siguientes hipótesis de trabajo: 2.1! Hipótesis Metodológica (Hipótesis nula y alternativa) 2.1.1!Hipótesis Nula No existe diferencia entre la técnica de arco recto y arco recto diferencial o Tip- Edge® en la generación del movimiento de torsión radicular según la prescripción del bracket. _______________________________________________________PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 84 2.1.2!Hipótesis alternativa Sí existe diferencia entre la técnica de arco recto y arco recto diferencial o Tip-Edge®, siendo esta última la que genera un torque más fiel a la prescripción de su bracket preajustado ya que éste se inserta o “acopla” al arco durante el torque, actuando el arco de manera pasiva, por lo que no se produciría tanta pérdida del torque efectivo como ocurre en la técnica de arco recto convencional, en la que el arco sí que actúa de manera activa y simultánea disipando parte del torque en los dientes adyacentes. 2.2!Objetivos del estudio 2.2.1!Objetivo general Determinar cuál de las dos técnicas, arco recto y arco recto diferencial o Tip-Edge®, es más fiel en la obtención de la información prescrita en sus bases preajustadas con prescripción Roth durante la torsión radicular de los incisivos centrales superiores. 2.2.2!Objetivos específicos Los objetivos específicos para este estudio son: 1.!Valorar los cambios que se producen en el torque de los incisivos centrales superiores después de un tratamiento ortodóncico con y sin extracciones de premolares en ambas técnicas. 2.!Valorar si es necesario el uso de auxiliares de torque u otros recursos mecánicos en las técnicas para expresar el total de la prescripción. 3.!Evaluar el tiempo de tratamiento necesario para obtener el torque efectivo en ambas técnicas. 4.!Medir la cantidad de reabsorción radicular en relación al torque para ambas técnicas. _______________________________________________________PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 85 2.3!Aplicabilidad de los resultados de estudio En caso de los resultados de la investigación demostraran que la hipótesis metodológica es acertada esto podría aplicarse para: 1.!Planificar los tratamientos en base al uso de la ranura de arco recto o la ranura de Tip-Edge®. 2.!Seleccionar una u otra técnica según el patrón de extracciones. 3.!Contemplar el uso de auxiliares al torque de la ranura de manera rutinaria. 4.!Facilitar la toma de decisión con el paciente en relación al tiempo de tratamiento, cuestión fundamental en pacientes adultos. 3.Material y método _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 87 3!MATERIALES Y MÉTODOS 3.1!Estrategia de búsqueda bibliográfica Previo a la realización de este estudio retrospectivo observacional, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica con el propósito de establecer las bases del estado del “arte” en cuanto a la evolución que se han producido en el torque y su obtención mecánica, así como su relación en los tratamientos con o sin extracciones de premolares, los tiempos de los mismos y las reabsorciones radiculares. La estrategia de búsqueda ha contemplado la exploración de datos Medline, Pubmed, Scopus y manuales. Se realizó una exploración a partir del término MesH (Medical Subject Headings): “torque” y “third order” combinado con “incisors”, “orthodontics”, “root resorption”, “treatment time” y “premolars extractions” a través del operador booleano “AND” y “OR”. Las referencias bibliográficas que se han empleado para la redacción de este trabajo de investigación datan del periodo comprendido entre 1907 y 2017, sin embargo, no es hasta el año 1953 cuando registramos la primera referencia específica al concepto de torque. Los requisitos específicos para incluir los artículos en nuestra revisión bibliográfica fueron: 1.!Presentar “abstract” en dichas bases de datos. 2.!Artículos redactados en lengua inglesa (al menos el “abstract”). 3.!Presentar un número muestral adecuado. 4.!Análisis estadístico adecuado de los resultados. 3.2! Ámbito del estudio El proyecto de investigación se realizó en el marco del programa de doctorado de la Universidad de Sevilla. La selección de la muestra de pacientes para este estudio se hizo en base a aquellos pacientes que hayan sido tratados de ortodoncia con técnica de aparatología fija multibrackets de arco recto o arco recto diferencial (Tip-Edge®) en dos clínicas privadas distintas de ortodoncia dónde se utilizan por norma dichas técnicas respectivamente. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 88 3.3!Diseño y muestra del estudio 3.3.1!Selección de la muestra y justificación del tamaño muestral Se realizó previamente la determinación del tamaño muestral, con los datos obtenidos en un estudio piloto, donde se observó que para tener una potencia estadística del 85% de fiabilidad con un nivel de significancia del 0,05 es necesario tener una muestra de 20 pacientes por grupo, para que los resultados sean representativos del comportamiento poblacional. De este modo contaremos con 60 pacientes tratados ortodóncicamente con la técnica de Arco Recto, con y sin extracciones dentarias de premolares superiores e inferiores, y 60 pacientes tratados con la técnica arco recto diferencial o Tip-Edge®, con y sin extracciones de premolares superiores e inferiores. El cementado del bracket es una técnica sensible en la expresión de la prescripción del bracket según el sitio anatómico de la cara vestibular de los incisivos donde se termine cementando. Para evitar un posible sesgo, los pacientes seleccionados para ambas técnicas siguieron una metodología de cementado directo usando como referencia anatómica el punto LA para la colocación del bracket del incisivo central, según definió Andrews. 3.3.2!Distribución muestral Para la realización del estudio se utilizó un total de 120 pacientes. Dichos pacientes fueron clasificados en dos grupos distintos: un primer grupo de pacientes tratados ortodóncicamente con arco recto (n=60) y otro grupo tratado con arco recto diferencial o Tip-Edge® (n=60) seleccionados en base a unos criterios de inclusión y exclusión enumerados en los epígrafes 3.3.2.1 y 3.3.2.2. Ambos grupos de la muestra estaban respectivamente subdivididos en tres subgrupos de pacientes, tratados ortodóncicamente con extracciones de segundos premolares superiores n=2(Z α +Z β )2S2 d Xd2 _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 89 e inferiores (n=20), con extracciones de primeros premolares superiores e inferiores (n=20) y de pacientes tratados sin extracciones (n=20). El bracket de arco recto fue Ovation® de GC Orthodontics y el de arco recto diferencial, Tip-Edge® de TP Orthodontics, Inc. Todas las variables estudiadas fueron evaluadas en dos tiempos distintos T1 (antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia) y T2 (una vez concluido el tratamiento de ortodoncia). La distribución en función del sexo se correspondió con un total de 52 hombres y 68 mujeres. La edad media para el grupo de arco recto fue de 26,5 años y las de arco recto diferencial o Tip-Edge® fue de 15,01 años. Los sujetos que conforman la muestra fueron seleccionados entre pacientes de ambas clínicas privadas que cumplieran con los siguientes criterios: 3.3.2.1!Criterios de inclusión 1.!Dentición permanente maxilar y mandibular completa hasta el primer molar. 2.!Pacientes que presenten una maloclusión Angle de clase I o leve clase II/III, no mayor de 2 milímetros. 3.!Pacientes que hayan sido tratados ortodóncicamente con aparatología fija multibrackets de arco recto y arco recto diferencial con Side Winder (no arco plus). 4.!Brackets metálicos para ambas técnicas. 5.!Uso de ranura de 0,022” para las dos técnicas. 6.!Aparatologías con prescripción Roth idéntica para ambas técnicas. 7.!Haber terminado la secuencia hasta el arco de acero de máximo grosor para cada técnica, 0,021” x 0,025” en arco recto y 0,021” x 0,027” en Tip-Edge®. 8.!Pacientes cuyo tratamiento ortodóncico haya sido sin extracciones o con extracciones de los cuatro primeros o cuatro segundos premolares, es decir, tratados con un patrón de cuatro extracciones de clase I. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 96 Figura 63. Ángulo formado por el eje axial del incisivo central superior y el plano oclusal superior, que se define por la unión de los puntos A6 y Bis. 3.4.2.2!Análisis radiográfico-ortopantomografía. Se recopilaron las ortopantomografías iniciales y finales de cada uno de los individuos del estudio para cuantificar las posibles reabsorciones radiculares en los incisivos centrales superiores durante el tratamiento. Todas las imágenes se visualizarán y medirán con los programas informáticos Photoshop® CS y Meazure®, registrándose el inicio (T1) y el final del tratamiento (T2). Se midieron en milímetros los valores de la longitud radicular en ambos incisivos centrales superiores de cada paciente, tanto al inicio como al final del tratamiento. Para ello se utilizaron las ortopantomografías calibradas con la misma máquina al inicio y final de tratamiento. Para la muestra de arco recto se utilizó Orthooralix Gendex de Kavo®, siendo la misma en todos los individuos tratados, mientras que para la muestra de Tip-Edge® se utilizaron dos máquinas diferentes en los individuos que conforman la muestra: Orthooralix Gendex de Kavo® y Planmeca® Promax, Finland. Las mediciones se realizaron con el programa Meazure® sobre la imagen digital abierta en Photoshop® CS 5. Para determinar la longitud coronal y radicular se utilizaron las distancias de referencias C1 y C2 y R1 y R2 (Figura 64) en las dos imágenes del paciente, inicio y final. Las distancias C corresponden a la longitud de la corona, inicio y final, y las _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 97 distancias R corresponden a la longitud de las raíces, inicio y final. Linge and Linge149 introdujeron la medición de la longitud de la corona como factor de corrección entre las posibles distorsiones radiográficas iniciales y finales, asumiendo que la longitud de la corona no variará durante el periodo de tratamiento. Para el cálculo de la reabsorción radicular se aplicó la fórmula: Reabsorción Radicular = R1 - R2 (C1 / C2) A.! B. Figura 64. Puntos de referencia para medir Longitud de la Corona (C) y Longitud de la Raíz (R). A. Punto 1, ápice; punto2, unión amelocementaria distal; Punto 3, unión amelocementaria mesial; Punto 4, borde incisal. DEC se define como la unión amelocementaria mesial y distal. C y R son las distancias más grandes entre el ápice y borde incisal trazadas perpendicular a DEC B. Medidas pre-tratamiento y post-tratamiento longitud de la corona y raíz: C1 y C2 y R1 y R2. (Imagen tomada de Nanekrungsan K et al.150, 2012) En nuestra investigación, se decidió expresar la reabsorción radicular como una reabsorción radicular relativa, es decir, como el acortamiento de la raíz en términos porcentuales. Se define matemáticamente como: REABSORCIÓN POR DIENTE EN %= (Reabsorción Radicular x 100%) / R1 Se dice que un diente presenta una reabsorción radicular severa, cuando el grado de reabsorción es del tipo 3 según la clasificación de Levander & Malmgren151 , lo que significa que podría presentar desde 2 milímetros hasta, porcentualmente, un máximo del 33,33% (Figura 65). _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 98 Figura 65. Fases de la Reabsorción Radicular acorde a Levander y Malmgren. Nivel 0: raíz íntegra; Nivel 1: contorno irregular de la raíz; Nivel 2: reabsorción radicular leve, menor a 2 milímetros; Nivel 3: reabsorción radicular severa, mayor a 2 milímetros y hasta 1/3 de la longitud radicular (33%); Nivel 4: reabsorción radicular extrema, mayor a 1/3 de la longitud radicular (mayor al 33%) (Imagen tomada de Levander & Malmgren151 , 1988). 3.4.2.3!Tiempo de tratamiento Se registraron las edades al inicio del tratamiento desde las fechas de nacimiento y las edades al final del tratamiento, de manera que al término del mismo se calculaba la diferencia entre ambas fechas resultando el tiempo de tratamiento en meses: Edad al final del tratamiento - Edad al inicio tratamiento= Tiempo tratamiento 3.5!Análisis estadísticos Todos los datos fueron inicialmente registrados en formato Excel para su procesado y posteriormente exportados al programa SPSS® (versión 17.0, Chicago, Illinois, USA). Una vez hecha las mediciones de todas las variables se llevó a cabo el siguiente análisis estadístico. El análisis se realizó en los seis grupos de estudio: arco recto con extracciones de los cuatro segundos bicúspides, arco recto con extracciones de los cuatro primeros bicúspides y arco recto sin extracciones de bicúspides, arco recto diferencial o Tip-Edge® con extracciones de los cuatro segundos bicúspides, arco recto diferencial o Tip-Edge® con extracciones de los cuatro primeros bicúspides y arco recto diferencial o Tip-Edge® sin extracciones de bicúspides. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 99 3.5.1!Análisis descriptivo En primer lugar, se realizó la estadística descriptiva de manera que pudimos determinar los valores estadísticos promedios para cada uno de los grupos de estudio: 1.!Valores cefalométricos de la inclinación del incisivo superior al inicio y al final del tratamiento (T1 y T2) y sus diferencias. 2.!Tiempo de tratamiento (T2- T1). 3.!Reabsorción radicular (T2- T1) en ambos incisivos centrales. 3.5.2!Análisis inferencial 3.5.2.1!Concordancia intraoperador e interoperador. Coeficiente de correlación intraclase Previo al análisis de los datos obtenidos, se realizó la determinación de la concordancia intraobservador (evaluación del grado de consistencia al efectuar la medición de un observador consigo mismo) e interobservador (consistencia existente entre dos observadores distintos cuando evalúan una misma medida para un mismo individuo), con el objeto de comprobar la fiabilidad de los procedimientos de medida152,153. La concordancia entre observadores no puede verse alterada en nuestro estudio puesto que solo hay un observador, pero sí por el propio proceso al medir, ya que se realizó en momentos diferentes. Por otro lado, es necesario eliminar el sesgo atribuible a los aciertos debido al azar, para lo que se pueden usar distintas técnicas de análisis de la concordancia dependiendo del tipo de variable a estudiar. El índice estadístico más utilizado, para el caso de las variables cualitativas, es el coeficiente Kappa153 pero si las variables son cuantitativas, como es nuestro caso, se utiliza habitualmente el coeficiente de correlación intraclase154,155. Este coeficiente fue introducido originalmente por Fisher como una formulación especial de la r de Pearson, basándose en un modelo de análisis de la varianza155. Es habitual utilizar el coeficiente de correlación lineal (r) de Pearson como índice de concordancia para variables cuantitativas, aunque no resulta una medida adecuada para el grado de concordancia entre dos mediciones, ya que, si dos instrumentos diferentes miden sistemáticamente cantidades diferentes uno del otro, la correlación será perfecta, aunque no se dé concordancia alguna. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 100 Además, la determinación e interpretación de este coeficiente no sería necesario ya que es una medida de dispersión conjunta de dos variables estadísticas que, a diferencia de la covarianza u otras, es independiente de la escala de medida de las variables. El valor del índice de correlación varía en el intervalo [-1, +1] por lo que se pueden dar tantas relaciones directas, ambas aumentan o disminuyen, o, relaciones inversas, cuando una aumenta la otra disminuye. Por todo esto, para el análisis de la concordancia de medidas cuantitativas, el índice más apropiado para estudiarla es el coeficiente de correlación intraclase(CCI)154. Este coeficiente estima el promedio de las correlaciones entre todas las posibles ordenaciones de los pares de observaciones disponibles y evita así el problema de la dependencia del orden del coeficiente de correlación. Además, su uso es extensible en el caso de que se disponga de más de dos observaciones por sujeto, sin embargo, una de las principales limitaciones del CCI es la dificultad de su cálculo, ya que debe ser estimado de distintas formas dependiendo del diseño del estudio155. La forma de cálculo más habitual se basa en un modelo de análisis de la varianza (ANOVA) con medidas repetidas. La idea es que la variabilidad total de las mediciones se puede descomponer en dos componentes: la variabilidad debida a las diferencias entre los distintos sujetos y la variabilidad debida a las diferencias entre las medidas de cada sujeto. Esta última, a su vez, depende de la variabilidad entre observaciones y una variabilidad residual o aleatoria asociada al error que conlleva toda medición. El CCI se define entonces como la proporción de la variabilidad total que se debe a la variabilidad de los sujetos. 3.5.2.2!Correlación entre las variables estudiadas La correlación entre las distintas variables cuantitativas se llevará a cabo mediante la determinación e interpretación del coeficiente de correlación de Pearson, índice estadístico que mide la relación lineal entre dos variables cuantitativas. Es una medida de dispersión conjunta de dos variables estadísticas que, a diferencia de la covarianza u otras, es independiente de la escala de medida de las variables. El valor del índice de correlación varía en el intervalo [-1, +1]: §!Si r = 0, no existe relación lineal. Pero esto no necesariamente implica una independencia total entre las dos variables, es decir, que la variación de una de ellas _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 101 puede influir en el valor que pueda tomar la otra. Pudiendo haber relaciones no lineales entre las dos variables. Estas pueden calcularse con la razón de correlación. §!Si r = 1, existe una correlación positiva perfecta. El índice indica una dependencia total entre las dos variables denominada relación directa: cuando una de ellas aumenta, la otra también lo hace en idéntica proporción. §!Si 0 < r < 1, existe una correlación positiva. §!Si r = -1, existe una correlación negativa perfecta. El índice indica una dependencia total entre las dos variables llamada relación inversa: cuando una de ellas aumenta, la otra disminuye en idéntica proporción. §!Si -1 < r < 0, existe una correlación negativa. El coeficiente de correlación de Pearson se determinó para los siguientes pares de variables: 1.! Diferencias en la torsión del incisivo superior (T2 - T1) / Reabsorción radicular (T2 - T1). 2.! Diferencias en la torsión del incisivo superior (T2 - T1) / Tiempo de tratamiento (T2 - T1). 3.! Reabsorción radicular (T2 - T1) / Tiempo de tratamiento (T2 - T1). 3.5.2.3!Normalidad de la muestra y homogeneidad de varianzas Para confirmar que tipo de análisis debíamos realizar, verificamos previamente si la muestra cumplía las hipótesis de normalidad en su distribución y en base a esto se determinaba si se aplica una prueba paramétrica o no. Se puede verificar la hipótesis de normalidad en su distribución mediante el test “Kolmogorov-Smirnov” o el test de “Shapiro-Wilk” dependiendo de si el tamaño de la muestra es inferior a cincuenta sujetos. Dado que nuestra muestra está formada por seis grupos cuyo tamaño es de veinte sujetos, empleamos la prueba de Shapiro-Wilk156. Según los datos obtenidos para las variables cefalométricas de la inclinación del incisivo la muestra siguió una distribución normal por lo que empleamos la prueba _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 102 estadística paramétrica de tipo ANOVA de un factor y después se aplicaba la prueba de homogeneidad de varianza (Epígrafe 8.1.3). Para el análisis de los valores medidos en la reabsorción radicular en términos porcentuales, tras realizar las pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk, se utilizaron pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis al no seguir una distribución normal la mayoría de los grupos. Esta prueba Kruskal-Wallis, intuitivamente, sería idéntica al ANOVA, pero en vez de utilizar valores se manejan intervalos o categorías y se emplea cuando se dan más de tres grupos independientes (Epígrafe 8.1.3). Para los datos obtenidos en relación al tiempo de tratamiento, la muestra siguió una distribución normal por lo que se aplicó ANOVA de un factor. y después se aplicaba la prueba de homogeneidad de varianza (Epígrafe 8.1.3). 3.5.2.4!T-test o prueba de muestras relacionadas La correlación entre las variables cuantitativas cefalométricas inicio y final se llevó a cabo mediante la determinación e interpretación de la prueba T de Student que se trata de una prueba de contraste de hipótesis de la media entre dos variables pareadas o dependientes tomadas de la misma muestra. El estadístico T se selecciona cuando el tamaño muestral es menor a 30, en nuestro caso en cada uno de los seis grupos el número de individuos que nuestra muestra es de 20, este estadístico fue el más apropiado y sigue una distribución t bajo la hipótesis nula. La prueba T nos ayudó a determinar si la diferencia que existe entre el inicio y final son estadísticamente significativa. Una de las propiedades importante de esta prueba T es su robustez ante los supuestos de normalidad de la distribución de la muestra. Dicho de otra manera, las pruebas t suelen ser válidas incluso cuando se viola el supuesto de normalidad, siempre y cuando la distribución no sea muy asimétrica. Esta propiedad la convierte en uno de los procedimientos más útiles para hacer inferencias sobre las medias de las poblaciones. La prueba T de Student se determinó para los siguientes pares de variables cefalométricas: _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 103 1.!Incisivo superior con plano Maxilar inicio-final. 2.!Incisivo superior con plano SN inicio-final. 3.!Incisivo superior con plano Ba-Na inicio-final. 4.!Incisivo superior con plano Frankfurt inicio-final. 5.!Incisivo superior con plano NA inicio-final. 6.!Incisivo superior con plano oclusal superior inicio-final. 3.5.2.5!Test de ANOVA para muestras independientes El análisis de varianza (test ANOVA) sirve para comparar si los valores de un conjunto de datos numéricos son significativamente distintos a los valores de otro o más conjunto de datos. El procedimiento para comparar estos valores está basado en la varianza global, es decir, la media con las diferencias de media al cuadrado observadas en cada uno de los distintos grupos de datos numéricos a comparar. Clásicamente, el análisis de varianza se utiliza para asociar una probabilidad a la conclusión de que la media de un grupo es distinta de la media de otro grupo. Uno de los pasos previos a la comprobación de si existen diferencias entre las medias de varias muestras es determinar si las varianzas en tales muestras son iguales, es decir, si se cumple la condición de homogeneidad de varianzas u homocedasticidad, ya que de que se cumpla o no esta condición dependerá el análisis que empleamos en el contraste de medias. Existen varias pruebas que permiten comprobar la igualdad de varianzas (F de Fisher, F-max de Hartley, prueba de Barlett, etc.), pero aquí desarrollamos la prueba de Levene que es la que utiliza el programa SPSS. Se utilizó la prueba de robustez de igualdad de medias de Bonferroni para comparar si existían diferencias significativas entre las medias en el caso de que las varianzas fueran homogéneas, en caso de que no lo fueran (estadísticamente significativo en la prueba de Levene) se aplicará la T3 de Dunnett. En la figura 66, se esquematiza el análisis estadístico que se llevó a cabo en cada uno de los seis grupos de estudio una vez se realizaron todas las mediciones. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 104 Figura 66. Esquema del análisis estadístico que se empleará en este estudio. 3.6!Limitaciones del estudio 3.6.1! Sesgo de selección El sesgo de selección es la distorsión producida como consecuencia de la forma en la que han sido escogidos los sujetos del estudio. Para evitar dicho sesgo, utilizamos un método de restricción a la hora de seleccionar nuestra muestra. Este mecanismo de control consiste en seleccionar a los sujetos según unos determinados niveles, de una o varias características (criterios de exclusión e inclusión). Esto obliga a excluir del estudio a los sujetos que muestren parámetros distintos de los fijados. 3.6.2! Sesgo de información Este sesgo se produce cuando la información sobre el factor del estudio es errónea o se recoge de forma sistemáticamente diferente entre los individuos del estudio. Para evitar el error de información que pudiese dar la medición de radiografías, previamente revisamos la literatura y como se especifica en la discusión de la metodología, las mediciones de nuestro estudio son estadísticamente reproducibles con una baja variabilidad interoperadora e intraoperadora. _________________________________________________________________MATERIAL Y MÉTODO 105 Para tratar de evitar dicho sesgo, hemos entrenado a diez operadores, repetidamente, en el proceso de las mediciones de nuestro estudio. Durante el entrenamiento (comprendido en los años del estudio) se realizaron numerosos ejercicios entre los operadores y el investigador principal para supervisar la concordancia en las mediciones, muchas veces sometida a errores aleatorios, difícilmente eliminables. Para evaluar el posible sesgo se realizó el índice de correlación estadística entre un mismo operador y varios operadores comprobando así la concordancia diagnóstica del análisis radiográfico que empleamos en este estudio. 3.6.3! Validez externa e interna La validez interna se refiere a que los resultados del estudio sean atribuidos sólo al efecto bajo investigación. Esto es posible cuando todas las fuentes de error han sido reducidas al mínimo en las etapas de diseño, implementación y análisis del estudio. La validez externa se refiere a que los resultados del estudio sean generalizables, es decir, cuando un estudio produce inferencias imparciales con respecto a una población objetivo. En nuestro estudio hemos minimizado en todo lo posible los errores aleatorios, ya que son inevitables, y erradicado los errores sistemáticos para obtener una validez externa en toda la investigación. Los errores aleatorios de medición y muestreo han sido minimizados de la siguiente manera: •!Error de medición: Se estandarizaron los métodos de medición como se recoge en el epígrafe 3.4 (Metodología y plan de trabajo). •!Error de muestreo: Incrementamos el tamaño de la muestra para obtener una potencia estadística del 85% de fiabilidad con un nivel de significancia del 0,05. Los errores sistemáticos se erradicaron mediante el control de sesgos descritos previamente en el epígrafe 3.6.1 y 3.6.2. __________________________________________________________________________RESULTADOS 112 Los valores medios obtenidos en la inclinación del incisivo superior con respecto al plano BaNa al inicio y fin del tratamiento, y su diferencia, fueron los siguientes: Tabla 4. Estadísticas descriptivas de las variables incisivo superior y plano BaNa al inicio, al final y sus diferencias. ISBaNaI ISBaNaF DIFERENCIA INICIO Y FINAL Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar SW EXOS 5 + 5 85,25 5,32 81,4 6,901 -3,85 4,614 SW EXOS 4 + 4 82,75 6,423 80,15 5,244 -2,6 7,577 SW NO EXOS 78,2 8,314 86,25 6,568 8,05 7,577 TP EXOS 5 + 5 82,4 6,116 81,6 7,38 -0,8 6,212 TP EXOS 4 + 4 85,5 6,287 78,95 4,548 -6,55 5,717 TP NO EXOS 82,8 4,561 83,65 5,715 0,85 5,706 Al inicio del tratamiento, para la técnica de arco recto, el grupo de extracciones de segundos premolares estaban con una inclinación en la norma (85º) y el de primeros premolares por debajo, mientras que el grupo de no extracciones estaba de nuevo, en un valor medio muy por debajo de la norma. Para el grupo de Tip-Edge®, la inclinación del incisivo superior estaba en la norma en el grupo de extracciones de primeros premolares estando por debajo de la misma, e iguales, el resto de grupos de dicha técnica, extracciones de segundos premolares y no extracciones. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se observó una diferencia de la inclinación del incisivo superior mayor en el grupo tratado sin extracciones con arco recto, sin embargo, los grupos tratados con extracciones de premolares terminaron con una torsión por debajo de la norma, presentando el de Tip-Edge® una considerable mayor pérdida de grados en el grupo de extracciones de primeros premolares. __________________________________________________________________________RESULTADOS 113 Los valores medios obtenidos en la inclinación del incisivo superior con respecto al plano Frankfurt al inicio y fin del tratamiento fueron los siguientes: Tabla 5. Estadísticas descriptivas de las variables incisivo superior y plano Frankfurt al inicio, al final y sus diferencias. ISFRANKI ISFRANKF DIFERENCIA INICIO Y FINAL Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar SW EXOS 5 + 5 115,15 5,324 111,5 6,763 -3,65 4,998 SW EXOS 4 + 4 113,7 6,284 110,9 4,038 -2,8 7,641 SW NO EXOS 108,15 9,04 115,7 6,416 7,55 8,835 TP EXOS 5 + 5 113,05 5,246 113,1 6,512 0,05 6,083 TP EXOS 4 + 4 116,45 6,074 110,2 3,995 -6,25 5,85 TP NO EXOS 114,4 4,43 119,8 19,078 5,4 20,14 Al inicio del tratamiento, la inclinación del incisivo superior estaba por encima de la norma (110º) para todos los grupos de Tip-Edge®, igual que para el grupo de arco recto excepto para los tratados sin extracciones que se encontraba en un valor medio por debajo de la norma. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se observó para la técnica de Tip- Edge® que el grupo de extracciones de primeros premolares perdía muchos grados, pero quedaba en norma igual que en el mismo grupo con arco recto, mientras que con el de segundos premolares quedaban ambas técnicas ligeramente por encima de la norma. Las dos técnicas terminan con una inclinación del incisivo superior mayor y por encima de la norma en el grupo tratado sin extracciones, aunque el grupo de arco recto representa un mayor incremento de grados de inclinación. __________________________________________________________________________RESULTADOS 114 Los valores medios obtenidos en la inclinación del incisivo superior con respecto al plano NA al inicio y fin del tratamiento, y su diferencia, fueron los siguientes: Tabla 6. Estadísticas descriptivas de las variables incisivo superior y plano NA al inicio, al final y sus diferencias. ! ISNAI! ISNAF! DIFERENCIA!INICIO!Y! FINAL! ! ! Media!(º)! Desviación! estándar! Media!(º)! Desviación! estándar! Media!(º)! Desviación! estándar! ! SW!EXOS!5!+!5! 22,3! 4,601! 19,75! 5,711! H2,55! 5,52! SW!EXOS!4!+!4! 20,45! 7,338! 18,45! 5,661! H2! 7,954! SW!NO!EXOS! 15,85! 9,121! 24,1! 5,964! 8,25! 8,99! TP!EXOS!!5!+!5! 22,4! 5,642! 22,85! 6,699! 0,45! 6,013! TP!EXOS!4!+!4! 23,85! 5,294! 19,4! 4,43! H4,45! 5,605! TP!NO!EXOS! 22,2! 4,312! 23,5! 4,947! 1,3! 4,646! ! Al inicio del tratamiento, para el grupo de arco recto el único que estaba en norma (22º) era el de extracciones de segundos premolares, el resto se encontraban por debajo. Todos los grupos de Tip-Edge® estaban en norma menos el de extracciones de primeros premolares que estaba por encima. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, con la técnica de arco recto ningún grupo quedaba en norma mientras que para la técnica de Tip-Edge® el grupo de extracciones de segundos premolares quedaba en norma. Ambas técnicas terminan con una inclinación del incisivo superior mayor y por encima de la norma en el grupo tratado sin extracciones, aunque el grupo de arco recto representa un mayor incremento de grados de inclinación. __________________________________________________________________________RESULTADOS 115 Los valores medios obtenidos en la inclinación del incisivo superior con respecto al plano oclusal superior al inicio y fin del tratamiento, y su diferencia, fueron los siguientes: Tabla 7. Estadísticas descriptivas de las variables incisivo superior y plano oclusal superior. ISPOI ISPOF DIFERENCIA INICIO Y FINAL Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar Media (º) Desviación estándar SW EXOS 5 + 5 57,4 4,946 60,45 4,395 3,05 4,454 SW EXOS 4 + 4 56,85 5,95 60,05 3,426 3,2 6,59 SW NO EXOS 57,25 3,401 58,45 5,031 1,2 7,03 TP EXOS 5 + 5 57,35 3,66 59,45 5,491 2,1 5,581 TP EXOS 4 + 4 52,95 4,383 58,75 3,998 5,8 4,797 TP NO EXOS 57,25 3,401 58,45 5,031 1,2 5,396 Al inicio del tratamiento, la inclinación del incisivo superior no estaba en la norma (60º) para ninguno de los grupos de ambas técnicas, encontrándose todos ellos por debajo y, por tanto, ligeramente proinclinados respecto al plano oclusal superior. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se observó para la técnica de arco recto que el grupo de extracciones de segundos premolares y primeros premolares terminaban en la norma, mientras que el de no extracciones quedaba muy ligeramente por debajo de la misma. Para la técnica Tip-Edge® que todos los grupos quedaban ligeramente por debajo de la norma. __________________________________________________________________________RESULTADOS 116 4.1.3!Variable tiempo de tratamiento Los valores obtenidos entre las distintas duraciones del tiempo de tratamiento para ambas técnicas se resumen en la siguiente tabla (Epígrafe 9.1.2.3): Tabla 8. Estadísticas descriptivas de las variables tiempo de tratamiento. ! TIEMPO DE TRATAMIENTO Media!(meses)! Desviación!estándar! ! SW!EXOS!5!+!5! 35,25 7,174 SW!EXOS!4!+!4! 27,55 8,781 SW!NO!EXOS! 27,85 8,261 TP!EXOS!!5!+!5! 19,95 2,259 TP!EXOS!4!+!4! 22,1 4,599 TP!NO!EXOS! 16,65 3,297 Las diferencias en la duración del tratamiento entre ambas técnicas fueron considerablemente diferentes, a favor de la técnica Tip-Edge® que requirió menos tiempo en todos los grupos. Coherentemente, ambas técnicas necesitaron más tiempo de tratamiento en casos de extracciones, especialmente de segundos premolares con arco recto y de primeros premolares con Tip-Edge®. El grupo de arco recto exigió más de dos años de duración de tratamiento en todos sus grupos, mientras que el grupo de Tip-Edge® en ningún caso y, llamativamente, menos de año y medio en el grupo de no extracciones. __________________________________________________________________________RESULTADOS 117 4.1.4!Variable radiográfica-ortopantomografía: reabsorción radicular Los valores medios obtenidos en relación al porcentaje de reabsorción radicular al finalizar el tratamiento fueron los siguientes (Epígrafe 9.1.2.4): Tabla 9. Estadísticas descriptivas de las variables reabsorción radicular. ! REABSORCIÓN!RADICULAR! ! ! Media!(%)! Desviación!estándar! ! SW!EXOS!5!+!5! 9! 0,019! SW!EXOS!4!+!4! 10,9! 0,021! SW!NO!EXOS! 11,7! 0,015! TP!EXOS!!5!+!5! 8,9! 0,019! TP!EXOS!4!+!4! 7,1! 0,015! TP!NO!EXOS! 6,6! 0,014! Las diferencias entre la técnica de arco recto y Tip-Edge® son menores a favor de ésta última. Los grupos con extracciones de primeros premolares con arco recto y de segundos premolares con Tip-Edge® presentan la mayor media de reabsorción radicular por encima de un 10%. Curiosamente, estos dos últimos grupos fueron a su vez los que presentaron mejor fidelidad en la expresión del torque tal como se refirió en las variables cefalométricas. 4.2! Estadística inferencial 4.2.1!Concordancia inter e intraobservador. Coeficiente de correlación intraclase 4.2.1.1!Concordancia interobservador Se analizó la concordancia interobservador entre diez observadores, ortodoncistas con experiencia en programas ofimáticos. Todos los valores resultaron estadísticamente significativos, obteniéndose resultados de concordancia buena, valores que muestran la fiabilidad de los datos obtenidos proporcionados por los distintos observadores (Epígrafe 9.1.1). __________________________________________________________________________RESULTADOS 118 Tabla 10. Coeficiente de correlación interclase. 95% de intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. Medidas promedio 0,749 0,394 0,928 3,98 9 45 0,001* 4.2.1.2!Concordancia intraobservador Para hallar la concordancia intraobservador comparamos los valores medidos por un mismo observador en diferentes tiempos. En nuestro estudio, repetimos la medición de las mismas imágenes radiográficas (cefalometría y ortopantomografía) en diez ocasiones, correspondientes a diez días y horas diferentes, pero con condiciones ambientales similares. Los resultados obtenidos para el coeficiente de correlación intraclase fueron de buena, tratándose de un método muy consistente en la evaluación de los parámetros que buscamos, independientemente del momento de medición (Ver epígrafe 9.1.1). Tabla 11. Coeficiente de correlación intraclase. 95% de intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. Medidas promedio 0,732 0,353 0,923 3,73 9 45 0,001* 4.2.2!Verificación de la normalidad de la muestra Tras realizar las pruebas de normalidad para las tres variables (Epígrafe 9.1.3), se observó que la única variable estudiada que no seguía claramente una distribución normal, fue la reabsorción radicular. En base a esto, se aplicará el tipo de pruebas que se detallan en la siguiente figura: Tabla 12. Pruebas paramétricas y no paramétricas empleadas en el estudio. ! Pruebas!paramétricas! Pruebas!NO!paramétricas! ! MUESTRAS!RELACIONADAS! TH!STUDENT! NO#NECESARIAS# MUESTRAS!INDEPENDIENTES! ANOVA!DE!UN!FACTOR! KRUSKALH!WALLIS! __________________________________________________________________________RESULTADOS 119 4.2.3!T-test o prueba de muestras relacionadas: cambio en la inclinación del incisivo respecto a su plano en cada grupo Se calcularon los cambios de inclinación del incisivo superior con respecto al plano maxilar, al plano SN, al plano Ba-Na, al plano de Frankfurt, al plano NA y al plano oclusal superior producidos por el tratamiento de ortodoncia para cada uno de los diferentes grupos de estudio. Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en los tres grupos de arco recto mientras que para los tres grupos de Tip-Edge®, solo hubo cambios significativos en el grupo de extracciones de primeros premolares. A continuación, se muestran las tablas para cada uno de los grupos y sus seis variables cefalométricas en la prueba de muestras relacionadas inicio y final. Se expondrán las tablas a modo comparativo entre ambas técnicas según el grupo de extracciones y no extracciones respectivamente. Para los grupos de extracciones de segundos premolares, los resultados obtenidos en la prueba T de muestras relacionados, fueron los siguientes: Tabla 13. Pruebas de muestras emparejadas para las seis variables cefalométricas en extracciones de segundos premolares para la técnica de arco recto y la de Tip-Edge®. Pruebas de T student EXTRACCIONES 5+5 EMPAREJADO DE VARIABLES CEFALOMÉTRICAS ARCO RECTO TIP-EDGE® Diferencia de Medias (º) Desv. estándar Sig. Diferencia de Medias (º) Desv. estándar Sig. ISPLAMAXIISPLAMAXF -2,9 5,119 0,02* -0,75 6,568 0,615 ISSNI - ISSNF -3,8 5,001 0,003* -0,75 6,584 0,616 ISBANAI - ISBANAF -3,85 4,614 0,001* -0,8 6,212 0,571 ISPLANOFRANKFURTIISPLANOFRANKFURTF -2,55 5,52 0,053 0,45 6,013 0,971 ISNAI - ISNAF 3,05 4,454 0,006* 2,1 5,581 0,742 ISPLANOCI - ISPLANOCF -3,65 4,998 0,004* 0,05 6,083 0,109 * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05 Para el grupo de extracciones de segundos premolares con arco recto, excepto para la inclinación del incisivo superior con el plano Frankfurt, todas las demás variables sufrieron cambios estadísticamente significativos entre el inicio y final de tratamiento con una pérdida de torque promedio entre 2º y 3º. Tal como se vio en las estadísticas descriptivas, este grupo partía en sus variables cefalométricas al inicio prácticamente en la norma o __________________________________________________________________________RESULTADOS 120 ligeramente por encima, por lo que se puede decir que se produjo una pérdida de torque estadísticamente significativa tras el tratamiento. Por el contrario, para el mismo grupo de extracciones de segundos premolares con la técnica de Tip-Edge®, no se dieron cambios estadísticamente significativos en ninguna de las seis variables. Teniendo en cuenta que inicialmente la media partía de la norma y que, de promedio, se redujo en 0,5º el torque final, se puede concluir que la media fue casi en la norma exacta inicial. Por tanto, al no haber cambios estadísticamente significativos entre el inicio y final de la muestra tras un tratamiento de extracciones de segundos premolares que partía de la norma, el torque se ha preservado de manera fiel mediante el uso de la técnica Tip-Edge®. Para los grupos de extracciones de primeros premolares, los resultados obtenidos en la prueba T de muestras relacionados, fueron los siguientes: Tabla 14. Pruebas de muestras emparejadas para las seis variables cefalométricas en extracciones de primeros premolares para la técnica de arco recto y la de Tip-Edge®. * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05 Para el grupo de extracciones de primeros premolares con arco recto, excepto para la inclinación del incisivo superior con el plano oclusal superior con una ganancia de torque promedio de 3,2º, ninguna de las variables restantes sufrió cambios significativos estadísticamente entre el inicio y final de tratamiento. Tal como se vio en las estadísticas descriptivas, este grupo partía en sus variables cefalométricas al inicio por debajo de la norma, de 4º en referencia al plano oclusal superior, por lo que se puede decir que no se produjo un aumento de torque estadísticamente significativo tras el tratamiento. Pruebas de T student EXTRACCIONES 4+4 EMPAREJADO DE VARIABLES CEFALOMÉTRICAS ARCO RECTO TIP-EDGE® Diferencia de Medias (º) Desviación estándar Sig. Diferencia de Medias (º) Desv. estándar Sig. ISPLAMAXIISPLAMAXF -3 8,329 0,124 -5,35 5,04 0,000 * ISSNI - ISSNF -3,05 7,681 0,092 -6,1 5,893 0,000 * ISBANAI - ISBANAF -2,6 7,577 0,141 -6,55 5,717 0,000 * ISPLANOFRANKFURTIISPLANOFRANKFURTF -2 7,954 0,118 -4,45 5,605 0,000 * ISNAI - ISNAF 3,2 6,59 0,275 5,8 4,797 0,002 * ISPLANOCI - ISPLANOCF -2,8 7,641 0,043 -6,25 5,857 0,000 * __________________________________________________________________________RESULTADOS 121 Sin embargo, para el mismo grupo de extracciones de primeros premolares con la técnica de Tip-Edge®, se dieron cambios estadísticamente significativos en las seis variables estudiadas. Teniendo en cuenta que inicialmente la media partía ligeramente por encima de la norma y que de promedio se perdieron unos 5,75º respecto al torque inicial, se puede decir que se dieron importantes cambios entre el inicio y final de la muestra, que partía ligeramente por encima de la norma, por lo que el torque mediante esta técnica se perdió de manera severa y estadísticamente significativa. Para los grupos de no extracciones de premolares, los resultados obtenidos en la prueba T de muestras relacionados, fueron los siguientes: Tabla 15. Pruebas de muestras emparejadas para las seis variables cefalométricas en grupos de no extracciones de premolares para la técnica de arco recto y la de Tip-Edge®. Pruebas de T student NO EXTRACCIONES EMPAREJADO DE VARIABLES CEFALOMÉTRICAS ARCO RECTO TIP-EDGE® Diferencia de Medias (º) Desv. estándar Sig. Diferencia de Medias (º) Desv. estándar Sig. ISPLAMAXI-ISPLAMAXF 8,1 7,698 0,000 * 1,2 4,969 0,294 ISSNI - ISSNF 7,35 7,849 0,000 * 0,45 5,969 0,740 ISBANAI - ISBANAF 8,05 7,577 0,000 * 0,85 5,706 0,513 ISPLANOFRANKFURTIISPLANOFRANKFURTF 8,25 8,99 0,001 * 1,3 4,646 0,245 ISNAI - ISNAF -5,95 7,03 0,001 * 1,2 5,396 0,226 ISPLANOCI - ISPLANOCF 7,55 8,835 0,001 * 5,4 20,148 0,332 * Existe una significancia estadística por ≤ 0,05 Para el grupo de no extracciones con arco recto, todas las variables para la inclinación del incisivo superior tuvieron un nivel de significación menor al 5% con un aumento de la inclinación promedio de 7,5º, entre el inicio y final de tratamiento. Tal como se vio en las estadísticas descriptivas, este grupo partía en sus variables cefalométricas considerablemente por debajo de la norma, por lo que se puede decir que tras el tratamiento se produjo un importante aumento de la inclinación, estadísticamente significativo. Sin embargo, para el mismo grupo de no extracciones con la técnica de Tip-Edge®, no se dieron cambios estadísticamente significativos en las seis variables estudiadas. Considerando que inicialmente la media partía en la norma o ligeramente por debajo y que de promedio se dio un aumento de torque de 1,73º respecto al torque inicial, se puede __________________________________________________________________________RESULTADOS 128 4.2.4.6!Inclinación final del incisivo superior respecto al plano oclusal en los distintos grupos Para la inclinación del incisivo superior con respecto al plano oclusal, obtuvimos las medias y desviaciones típicas para los seis grupos de estudio descritas en el epígrafe 9.1.2.1. Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, lo que quiere decir que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue mayor a 0,05, realizamos la prueba Post-Hoc de Bonferroni que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 21. Prueba Post–Hoc de Bonferroni del incisivo superior final respecto al plano oclusal. BONFERRONI & EXOS! 5!SW! EXOS!! 4!SW! NO!EXOS! SW! EXOS!! 5!TP! EXOS! 4!TP! NO!EXOS! TP! IS a PO F EXOS!5!SW! 1 0,029* 1 1 1 EXOS!4!SW! 1 0,069 1 1 1 NO!EXOS!SW! 0,029* 0,069 0,223 0,741 1 EXOS!5!TP! 1 1 0,223 1 1 EXOS!4!TP! 1 1 0,741 1 1 NO!EXOS!TP! 1 1 1 1 1 * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que únicamente existen diferencias significativas en los cambios de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con los grupos de extracciones de segundos premolares de arco recto, en los que disminuye la inclinación del incisivo superior con el tratamiento de ortodoncia (Gráfica 8). Gráfico 8. __________________________________________________________________________RESULTADOS 129 4.2.5!Test de ANOVA para muestras independientes: grados de inclinación incisiva obtenidos respecto a sus planos en los distintos grupos 4.2.5.1!Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano maxilar Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano maxilar, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, es decir, que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue menor a 0,05, realizamos la prueba múltiple de robustez Post-Hoc T3 de Dunnet que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 22. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano maxilar. T3&DE&DUNNETT& EXOS EXOS NO EXOS EXOS EXOS NO EXOS ! 5 SW 4 SW SW 5 TP 4 TP TP DIF. GRADOS I/P. MX. EXOS 5 SW 1 0,0001* 0,9802 0,8564 0,1819 EXOS 4 SW 1 0,0013* 0,9968 0,9885 0,5704 NO EXOS SW 0,0001* 0,0013* 0,0055* 0,0001* 0,0280* EXOS 5 TP 0,9802 0,9968 0,0055* 0,2206 0,9908 EXOS 4 TP 0,8564 0,9885 0,0001* 0,2206 0,0027* NO EXOS TP 0,1819 0,5704 0,0280* 0,9908 0,0027* * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restantes y el de extracciones de primeros premolares de Tip-Edge® con el de no extracciones de Tip-Edge (Gráfica 9). __________________________________________________________________________RESULTADOS 130 Gráfico 9. 4.2.5.2!Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano SN Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano SN, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, lo que quiere decir que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue mayor a 0,05, realizamos la prueba Post-Hoc de Bonferroni que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 23. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano SN. BONFERRONI EXOS 5 SW EXOS 4 SW NO EXOS SW EXOS 5 TP EXOS 4 TP NO EXOS TP DIF. GRADOS I/P. SN EXOS 5 SW 1 0,000* 1 1 0,648 EXOS 4 SW 1 0,000* 1 1 1 NO EXOS SW 0,000* 0,000* 0,002 * 0,000* 0,018 * EXOS 5 TP 1 1 0,002* 0,17 1 EXOS 4 TP 1 1 0,000* 0,17 0,031 * NO EXOS TP 0,648 1 0,018 * 1 0,031 * * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. __________________________________________________________________________RESULTADOS 131 Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restantes y el de extracciones de primeros premolares de Tip-Edge® con el de no extracciones de Tip-Edge® (Gráfica 10). Gráfico 10. 4.2.5.3!Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano BaNa Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano BaNa, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, lo que quiere decir que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue mayor a 0,05, realizamos la prueba Post-Hoc de Bonferroni que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: __________________________________________________________________________RESULTADOS 132 Tabla 24. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano BaNa. BONFERRONI EXOS 5 SW EXOS 4 SW NO EXOS SW EXOS 5 TP EXOS 4 TP NO EXOS TP DIF. GRADOS I/P. BaNa EXOS 5 SW 1 0,000 * 1 1 0,307 EXOS 4 SW 1 0,000 * 1 0,76 1 NO EXOS SW 0,000 * 0,000 * 0,000 * 0,000 * 0,007 * EXOS 5 TP 1 1 0,000 * 0,072 1 EXOS 4 TP 1 0,76 0,000 * 0,072 0,005 * NO EXOS TP 0,307 1 0,007 * 1 0,005 * * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restantes y el de extracciones de primeros premolares de Tip-Edge® con el de no extracciones de Tip-Edge® (Gráfica 11). Gráfico 11. 4.2.5.4!Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano de Frankfurt Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano Frankfurt, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, lo que quiere decir que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y dado que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de __________________________________________________________________________RESULTADOS 133 significación fue mayor a 0,05, realizamos la prueba Post-Hoc de Bonferroni que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 25. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano Frankfurt. BONFERRONI EXOS 5 SW EXOS 4 SW NO EXOS SW EXOS 5 TP EXOS 4 TP NO EXOS TP DIF. GRADOS I/P. FRANK EXOS 5 SW 1 0,012 * 1 1 0,097 EXOS 4 SW 1 0,029 * 1 1 0,2 NO EXOS SW 0,012 * 0,029 * 0,35 0,001 * 1 EXOS 5 TP 1 1 0,35 0,839 1 EXOS 4 TP 1 1 0,001 * 0,839 0,008 * NO EXOS TP 0,097 0,20 1 1 0,008 * * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restante de arco recto y con el grupo de extracciones de primeros premolares de Tip-Edge®. A su vez, éste último presentaba diferencias con el de no extracciones de Tip-Edge® (Gráfica 12). Gráfico 12. 4.2.5.5!Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano NA Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano NA, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). __________________________________________________________________________RESULTADOS 134 Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, es decir, que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue menor a 0,05, realizamos la prueba múltiple de robustez Post-Hoc T3 de Dunnett que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 26. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano NA. T3 DE DUNNETT EXOS EXOS NO EXOS EXOS EXOS NO EXOS 5 SW 4 SW SW 5 TP 4 TP TP DIF. GRADOS I/P. NA EXOS!5!SW! 1 0,001* 0,7845 0,9892 0,2675 EXOS!4!SW! 1,0000 0,0071* 0,9871 0,9838 0,8089 NO!EXOS!SW! 0,001 * 0,0071* 0,0399* 0,0001* 0,0637 EXOS!5!TP! 0,7845 0,9871 0,0399* 0,1472 0,9999 EXOS!4!TP! 0,9892 0,9838 0,0001* 0,1472 0,0164* NO!EXOS!TP! 0,2675 0,8089 0,0637 0,9999 0,0164* * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restantes menos el de no extracciones de Tip-Edge® y el grupo de no extracciones de Tip- Edge® con el de extracciones de primeros premolares de Tip-Edge® (Gráfica 13). Gráfico 13. __________________________________________________________________________RESULTADOS 135 4.2.5.6! Grados obtenidos de inclinación incisiva respecto al plano oclusal Para los grados conseguidos de inclinación del incisivo superior con respecto al plano oclusal, obtuvimos los estadísticos descritos anteriormente en los seis grupos de estudio (Epígrafe 9.1.2.2). Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, lo que quiere decir que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son, y teniendo en cuenta que en la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue mayor a 0,05, realizamos la prueba Post-Hoc de Bonferroni que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos. Tabla 27. Prueba Post–Hoc de Bonferroni para los grados del incisivo superior respecto al plano oclusal. BONFERRONI EXOS 5 SW EXOS 4 SW NO EXOS SW EXOS 5 TP EXOS 4 TP NO EXOS TP DIF. GRADOS I/P. PO EXOS 5 SW 1 0,000 * 1 1 1 EXOS 4 SW 1 0,000 * 1 1 1 NO EXOS SW 0,000 * 0,000 * 0,000 * 0,000 * 0,002 * EXOS 5 TP 1 1 0,000 * 0,644 1 EXOS 4 TP 1 1 0,000 * 0,644 0,184 NO EXOS TP 1 1 0,002 * 1 0,184 * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas en los grados de inclinación del incisivo superior entre el grupo de no extracciones de arco recto con todos los grupos restantes (Gráfica 14). __________________________________________________________________________RESULTADOS 136 Gráfico 14. 4.2.6!Test de ANOVA para muestras independientes: diferencia en los tiempos de tratamiento entre los distintos grupos Los estadísticos descriptivos obtenidos para el tiempo de tratamiento en los seis grupos de estudio están detallados en el epígrafe 9.1.2. Observamos en el test de ANOVA que la significación es menor a 0,05, es decir, que sí hay diferencias entre al menos dos de los grupos. Para ver estadísticamente entre que grupos son y, debido a que la prueba de homogeneidad de varianzas el nivel de significación fue menor a 0,05, realizamos la prueba múltiple de robustez Post-Hoc T3 de Dunnett que compara cada uno de los grupos con el resto de los grupos: Tabla 28. Prueba Post–Hoc de Dunnett para la diferencia de tiempos de tratamiento. T3 DUNNETT EXOS 5 SW EXOS 4 SW NO EXOS SW EXOS 5 TP EXOS 4 TP NO EXOS TP DIF. TIEMPOS DE TRATAMIENTO EXOS 5 SW ,0061 0,063 0,000* 0,000* 0,000* EXOS 4 SW ,0061 1,000 0,016* 0,242 0,000* NO EXOS SW ,0063 1,000 0,006 * 0,140 0,000* EXOS 5 TP ,000* ,0016* 0,006* 0,616 0,011* EXOS 4 TP ,000* ,242 0,140 0,616 0,002* NO EXOS TP ,000* ,000* 0,000* 0,011* 0,002* * Existe una significancia estadística por ser ≤ 0,05. Observamos que existen diferencias significativas entre el grupo de extracciones de segundos premolares con arco recto y el resto de grupos con la técnica Tip-Edge®, entre el grupo de extracciones de primeros premolares con arco recto y el de segundos __________________________________________________________________________RESULTADOS 137 premolares y no extracciones con Tip-Edge® y entre el grupo de no extracciones de arco recto y el de no extracciones y extracciones de segundos premolares con Tip-Edge® (Gráfica 15). Gráfico 15. 4.2.7!Test de Kruskal-Wallis para muestras independientes: porcentaje de reabsorción radicular incisiva en los distintos grupos Los estadísticos descriptivos obtenidos para el porcentaje de reabsorción radicular en el incisivo superior en los seis grupos de estudio, fueron ya descritos en el epígrafe 9.1.2. Puesto que esta variable no siguió una distribución normal (Epígrafe 9.1.3) hemos de aplicar, en esta ocasión, una prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis que se resume en la siguiente tabla (Epígrafe 9.1.7): Tabla 29. Prueba de Kruskal-Wallis para la reabsorción radicular incisivo superior entre los grupos. GRUPO N Rango promedio Chi-cuadrado gl Sig. asintótica % Reabsorción Radicular EXOS 5 SW 20 18,23 1,52 1 0,217 EXOS 4 SW 20 22,78 EXOS 5 SW 20 29,18 0,396 2 0,138 EXOS 4 SW 20 36,53 NO EXOS SW 20 25,8 EXOS 5 SW 20 37,6 5,096 3 0,165 EXOS 4 SW 20 48,2 NO EXOS SW 20 32,73 EXOS 5 TP 20 43,48 _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 144 5.1!Discusión de la metodología 5.1.1!Muestra del Estudio La configuración de la muestra es determinante para cualquier trabajo de investigación. A la hora de plantearnos este trabajo, nos basamos en estudios similares sobre la expresión del torque, sin embargo, la mayor parte de ellos se han basado en estudios in vitro mediante el uso de aparatología calibrada tanto para medir arcos, ranuras y sus relaciones, como para ejercer y medir torsiones en alambres insertados sobre las ranuras de dientes en modelos artificiales (Tipodontos). No es cuestionable que éstos describen conceptos de manera más precisa y clarificadora que los estudios in vivo, teniendo en cuenta que son numerosos los factores mecánicos e industriales que tienen relevancia sobre la obtención del torque. La interpretación de los mismos no siempre es perfectamente válida para lo que acontece clínicamente, entre otras cosas, porque el torque se disipa con los dientes adyacentes y esto no sucede en los estudios in vitro. El atractivo de los estudios in vitro está en los bajos costes, la escasa necesidad de aprobación del comité ético y la fácil disponibilidad. Pero lo cierto es que no simulan correctamente lo que ocurre en la cavidad oral, en nuestro caso el remodelado de los tejidos a causa de las fuerzas, por lo que algunos investigadores como George et al.159, Xia y Chen160 o Christiansen y Burstone161, han incluso tratado de simular el ligamento periodontal y su hueso para obtener resultados más reales mediante dispositivos con ligamentos artificiales. Al realizar pruebas de torque con estos dispositivos se ha concluido que no eran esenciales en el estudio del torque y sus magnitudes. Determinar las fuerzas usadas en ortodoncia ha sido complejo, tal como revela la literatura científica, e investigar la inclinación de los incisivos lo es más siempre y cuando pretendamos medir las fuerzas de torque generadas por la aparatología. Por esto mismo, se han buscado diferentes modelos artificiales simulando los resultados in vivo mediante el desarrollo de aparatos que simulan lo que ocurre en el medio oral. El primer modelo desarrollado y publicado fue por Steyn162, que consistía en un modelo de resina a partir de un modelo artificial o tipodonto sobre el que se cementaron brackets y arcos en los dientes. Después, sustrajo la resina e insertó unos pins en las raíces de los incisivos para así registrar electrónicamente, mediante unos sensores de presión, los movimientos radiculares a evaluar. Más adelante, se desarrollaron máquinas de test más sofisticadas como el dinamómetro de Instron® o el sistema OMSS (Sistema de Simulación y Medición en Ortodoncia), siendo éste último extensamente utilizado en la literatura para la evaluación cuantitativa de distintos _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 145 sistemas de fuerza en ortodoncia. Los movimientos se pueden simular en los tres planos del espacio con este aparato y se registran mediante seis sensores conectados en las zonas de interés en las que se pretende medir las fuerzas y vectores guiados por un ordenador central163 164. Hay que reseñar que todos estos estudios in vitro son una simple representación de lo que ocurre en la cavidad oral, lo cual es obvio que dista mucho de la ortodoncia clínica donde se utiliza un aparato compuesto entre 12 o 14 brackets que generaran unas deflexiones bien distintas a la que se representa en esos modelos in vitro. De hecho, la influencia que se da por los pares de fuerza de segundo orden durante la alineación y nivelación ejercen un importante papel en el torque expresado mediante el aumento de la fricción entre el arco y los bracket165. Otros factores como el desgaste de los brackets o el mero hecho de que el torque se disipa entre los dientes adyacentes, no se simulan en estos estudios in vitro, y en consecuencia, las diferencias entre sus valores teóricos y los acontecidos en los estudios in vivo suelen ser frecuentes166. Por este motivo, y por cuestiones de diseño del estudio, las variables utilizadas en nuestro estudio se basan en mediciones cefalométricas sobre una muestra de pacientes. En general, los estudios in vivo miden el torque de manera indirecta a través de la inclinación de los incisivos. Cabe recordar que la misma muestra de Andrews con sus seis llaves de la oclusión que definió los valores de torque para la primera aparatología preajustada, se basaba en 120 pacientes normoclusivos que él apuntaba como una mejora a la clásica, y minimalista, clasificación de Angle. En el presenten estudio, también se utilizó una muestra que partía del mismo tamaño. Cuando revisamos los estudios in vivo sobre los movimientos en la literatura, más concretamente en casos de extracciones, encontramos que es muy difícil predecir cómo se distribuyeron los espacios de extracciones y los movimientos asociados. De hecho, existe controversia al respecto puesto que algunos estudios concluyen que casi todo el movimiento fue de los molares y poco incisivo, mientras que otros apuntan lo contrario. Se deduce de estas investigaciones que las muestras eran muy heterogéneas, desde el apiñamiento inicial, el patrón facial, la maloclusión esquelética y las discrepancias de las arcadas. Todo esto nos lleva a la conclusión de que la enorme variabilidad en las características entre los individuos de las distintas muestras de dichos estudios diese resultados tan dispares. En atención a esto, en este estudio se establecieron unos criterios de inclusión/exclusión estrictos, con el objeto _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 146 de conocer y predecir mejor los movimientos tras el tratamiento desde una muestra lo más homogénea posible, justificado en la siguiente tabla 31: Tabla 31. Justificación de los criterios de inclusión/ exclusión utilizados en el estudio. 5.1.1! Variables utilizadas en el estudio 5.1.1.1!Inclinación cefalométrica del Incisivo Superior Las mediciones cefalométricas se analizaron según la inclinación del incisivo superior con respecto a varios planos de referencia, para poder así valorar los cambios acontecidos después del tratamiento ortodóncico con y sin extracciones de premolares. Son !!!!!!!!!!!!!!!!CRITERIOS!DE!INCLUSIÓN! !!!!!!!!!!!!!!!!!CRITERIOS!EXCLUSIÓN! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!JUSTIFICACIÓN! Dentición!completa!de!6!a!6!! Pérdidas!de!dientes!de!6!a!6!! El!torque!varía!según!se!disipe!en!los!! dientes!adyacentes! Clase!I!Angle!o!II!/!III!! de!2!milímetros!máximo! Clase!II!/!III!esqueléticas!! moderadasHseveras! El!torque!está!condicionado!por!el!! mecanismo!dentoalveolar! Tratamiento!con!arco!recto!o!! TipHEdge®!no!plus! Cualquier!técnica!arco!recto!modificada!de! arco!recto!o!TipHEdge®! Descartar!variantes!que!puedan!sesgar!! el!estudio.!Ej.:!uso!de!arco!de!níquel/titanio! Plus!en!vez!de!Side!Winder! Brackets!metálicos!de!acero! Brackets!de!resina,!zafiro,!porcelana!! El!acero!tiene!la!menor!deformación!! a!las!fuerzas!de!torque! Prescripción!de!Roth! Prescripciones!de!Andrews,!Ricketts,!! MBT,!etc.! Estandarizar!la!comparación!de!! los!resultados! Llegar!hasta!los!arcos!de!máximo!grosor!! No!terminar!en!el!arco!de!mayor!calibre! Minimizar!la!tolerancia!de!la!ranura! con!el!arco! Pacientes!sin!extracciones!o!de!cuatro! primeros/segundos!premolares! Patrones!de!extracciones!diferentes!a! clase!I!o!menos!extracciones! Evitar!compensaciones!dentoalveolares!! en!los!incisivos! No!usar!auxiliares!de!torque!(curvas,! !pretorques,!microtornillos,!etc.)! Uso!de!auxiliares!de!torque! Evaluar!solo!la!fidelidad!del!torque!! prescrito!en!ranura! Alteraciones!leves!del!índice!de!Bolton! Severas!alteraciones!del!índice!de!Bolton! Obviar!compensaciones!de!torque!! incisivo!por!menor!tamaño!dentario! No!presencia!de!agenesias/supernumerarios! Presencia!de!agenesias!o!supernumerarios! Obviar!compensaciones!de!torque!incisivo! por!falta!de!material!dentario! No!restauraciones!prostóncicas!anteriores! Restauraciones!protésicas!anteriores! Evitar!anatomía!coronaria!que!compense! !el!torque!! Pacientes!sin!traumatismos,!labio!fisurado! /paladar!hendido! Pacientes!con!traumatismos,!labio!fisurado! /paladar!hendido! Evitar!compensaciones!esqueléticas!! por!el!torque!incisivo!! Paciente!no!tratado!con!cirugía!ortognática!! Paciente!sometido!a!cirugía!ortognática!! Evitar!compensaciones!esqueléticas!! por!el!torque!incisivo! _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 147 varios los autores que utilizan el plano maxilar como referencia para medir el grado de torsión del incisivo superior167,168,, el plano +1 a NA82, el plano +1 a SN169,170, el plano de Frankfurt, el plano Basion-Nasion y el plano oclusal. Se optó por el uso exclusivo de medidas angulares para minimizar el error de calibración171,81,172,173. Además, estas medidas están menos condicionadas al crecimiento que las lineales, estando la media de la edad, en la muestra de arco recto, acotada entre 24 y 27 años y con la técnica de Tip-Edge®, entre 12 y 16 años, Los resultados de nuestro estudio en los casos de extracciones de ambos premolares con arco recto y Tip-Edge®, coinciden en 98º con los obtenidos por Cangialosi y Meistrell170 respecto a la media de los valores finales de la inclinación del incisivo superior con el plano SN. Estos investigadores estudiaron los cambios del torque incisivo y del punto A, duro y blando, tras la fase final de movimiento radicular con la técnica de Begg. Otros autores como Chen et al174 utilizaron como método de medición el uso de las superposiciones sobre el plano maxilar (espina nasal anterior unido con espina nasal posterior). En este caso midieron la proyección del borde incisal y el ápice sobre el plano oclusal final para valorar cuánto movimiento se dio en la retrusión y, por otro lado, midieron los grados de inclinación de los incisivos mediante el ángulo del eje incisivo y el plano palatino superpuesto sobre el punto espinal nasal anterior. Ong y Woods175 , al igual que Chen, utilizaron las mismas superposiciones según el método de Ricketts176 además de estudiar otras variables en los modelos de estudios como la sobremordida, resalte, perímetro de arcada, etc. Efectivamente, sobre los modelos se podría utilizar distintas variables a analizar y entre ellas también se podría evaluar el torque de los incisivos superiores. Autores como Richmond177 describieron un método no invasivo para la medición del incisivo superior respecto a su plano maxilar ya que las mediciones cefalométricas pueden presentar errores de trazado tal como apuntaba, en los años setenta, Baumrind y Frantz178 por dificultades como por ejemplo el trazado de los puntos anatómicos en la superposición de los ápices. En el presente trabajo, se realizaron pruebas estadísticas de concordancia intra e interobservador que demostraron buenos resultados en la fiabilidad de los trazados. El método de Richmond consistía en una plataforma acrílica con un transportador de ángulos anclado por debajo. La plataforma presentaba un orificio por el que pasaba un tubo _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 148 que tenía un alambre de acero de 0,5 milímetros, el cual podía replegarse hasta apoyarse en la cara vestibular de los incisivos. En el otro extremo, el alambre se apoyaba en el transportador de ángulos graduado, reflejando en la escala los grados de inclinación de los incisivos respecto al plano oclusal superior o inferior, según se midieran los incisivos superiores o inferiores. A este aparato lo denominaron TIP (Tooth Inclination Protactor) (Figura 67), sin embargo, este método no estaba exento de errores como cuando el paciente presentaba una curva de Spee aumentado o disminuida, en la que se utilizaba una plataforma móvil para apoyarse en la zona de los premolares. Figura 67. TIP (Tooth Inclination Protactor)(Imagen tomada de Richmond177, 1998). Además, en el año 2002, Ghahferokhi et al.179 presentaron un TIP de uso intraoral que medía el ángulo del incisivo superior con el plano palatino y compararon el TIP original sobre los modelos versus el TIP intraoral sobre modelos de estudio y las mediciones cefalométricas. Concluyeron que infravaloraba en 14º el ángulo del incisivo superior con respecto al plano maxilar pese a que podía ser un método, durante el tratamiento, simple, sin radiación y económico. Estudios como el de Knösel180 compararon mediciones cefalométricas como la inclinación del incisivo al plano NA y el ángulo de torque con el uso del TIP clásico. Knösel concluyó con unos resultados que se aproximaban mucho al ángulo de torque incisivo según la muestra de Andrews debido a que la medición del ángulo de torque era ajena a las alteraciones anatómicas radiculares. Además, en este estudio se presentó una ecuación regresiva para el cálculo del ángulo del incisivo con el plano NA desde los valores de ángulo de torque obtenidos con el TIP, minimizando así el uso de las telerradiografías. Por último, defendió que desde esta medición sencilla del ángulo de torque el análisis de la pérdida de torque por el juego de la ranura con el arco sería más fácil de _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 149 determinar que desde valores cefalométricos. En cualquier caso, el problema de la curva de Spee seguía presente como un sesgo importante a considerar. En los últimos años, se han presentados nuevas formas de medir el ángulo incisivo mediante el uso de la tecnología CBCT (Cone-Beam Computed Tomography)181. Sin embargo, en una revisión sistemática reciente del año 2014 Smektala et al.182 concluyeron, entre varias cuestiones, que el uso de la tecnología 3D y las cefalometrías no son todavía precisas ni reproducibles por lo que se insta a seguir desarrollando y refinando una mejor técnica cefalométrica 3D. Otra metodología actual en relación a la medición del incisivo y el uso de las nuevas tecnologías sería las mediciones sobre imágenes clínicas o modelos escaneados a partir del láser, tal y como presenta en su estudio Huanca et al.183, lo que vendría a sustituir de manera virtual el TIP. 5.1.1.2! Tiempo de tratamiento La mayor parte de los estudios que evalúan los cambios tras un tratamiento de ortodoncia lo hacen en referencia a los meses antes que cuantificar los años. Habitualmente el cálculo resulta de la diferencia de edad desde el inicio hasta el día del descementado de la aparatología. Esta variable suele estudiarse respecto a otros factores que la pueden condicionar, cuestión que no ha sido extensible en el presente estudio, pero si tenida en cuenta a la hora de definir los criterios de inclusión/exclusión. Algunas de ellas son la edad, el sexo, el uso de brackets metálicos o estéticos, la relación molar inicial, la severidad de la maloclusión, la necesidad de extracciones, la pérdida de citas y roturas de aparatología, la higiene oral y la experiencia de los ortodoncistas184. El movimiento de torque puede englobarse dentro de la severidad de la maloclusión puesto que exige una biomecánica compleja, sobre todo en los casos de extracciones. Por esto mismo, el tiempo de tratamiento se consideró una variable de especial interés en nuestro estudio, particularmente en la comparativa de casos con o sin extracciones. En la actualidad, el tiempo de tratamiento es considerado un factor fundamental de éxito para los pacientes, incluso más que un alto índice de buen acabado185, por lo que se trata de una variable muy importante respecto a las aplicaciones clínicas. Además, se sabe que esta variable cuando es bien informada al paciente mejora sus expectativas de resultados _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 150 desde un punto de vista realista. Parrish et al.186 estudió la relación entre el tiempo de tratamiento y el índice DI (discrepancy index) que es utilizado por la ABO (American Board of Orthodontics) en el examen de certificación. Se concluyó que por cada punto de mejora en la evaluación se incrementaba en 11 días el tiempo de tratamiento, por lo que la calidad del resultado era directamente proporcional al tiempo del mismo. Este factor no se tuvo en cuenta en este estudio, sin embargo, la homogeneidad de la muestra en la dificultad de la misma sí, lo cual ayudaba a comparar los resultados entre las dos técnicas utilizadas. 5.1.1.3!Reabsorción radicular En la introducción se habló del diagnóstico por la imagen en la reabsorción radicular mediante el uso de radiografías periapicales, ortopantomografías y telerradiografías134. Nuestro estudio, al ser retrospectivo obtuvo los datos de las ortopantomografías registradas en la exploración radiológica ortodóncica rutinaria, siendo conscientes que la serie radiológica periapical puede llegar a ser más precisa en ocasiones187. Según algunos autores, si los pacientes están consistentemente posicionados en la máquina y se usa nivel vertical constante para la magnificación, el problema de superposiciones y distorsiones en ortopantomografías y telerradiografías es menor comparado con la serie periapical. Por otra parte, estandarizar el uso de las técnicas radiográficas es difícil a la hora de hacer comparativas, más cuando se pretende evaluar movimientos como el del torque. Para este sesgo, Mirabella188 combinó el uso de periapicales y superposiciones del plano maxilar para poder discernir el acortamiento por movimiento o por reabsorción radicular. Levander189 utilizó un soporte modificado para fijar el sensor y ser más preciso. Por otra parte, estudios que compararon las radiografías periapicales junto con imágenes microscópicas concluyeron que éstas tampoco eran un medio tan válido, menos en movimientos vestibulares ya que las lagunas de reabsorción se ubican en las caras vestibulares o linguales, imposible de detectar en imágenes de dos dimensiones190. Con la intención de minimizar los inconvenientes de las imágenes en dos dimensiones, se comenzó a utilizar un factor de corrección mediante las coronas clínicas. Éstas sirvieron para compensar los cambios angulares y de alargamiento que podían darse entre las diferentes tomas radiográficas. Para ello, se han usado en la literatura tres fórmulas: _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 151 1.!Mirabella191 calculó los cambios radiculares sustrayendo la diferencia medida entre la longitud final e inicial del diente. 2.!Linge y Linge192 usaron la fórmula reabsorción radicular = R1 - R2 (C1 / C2). Esta fórmula ha demostrado ser la mejor y es la que se usó en este estudio. 3.! Mcfadden et al.193 usaron una fórmula con ajustes para la longitud de la corona y la raíz en las dos radiografías. Actualmente, se puede utilizar la tecnología Cone Beam (CBCT) para medir las reabsorciones radiculares194. Sin duda, al tratarse de una imagen volumétrica en tres dimensiones, aporta mucha más información a la hora de evaluar la reabsorción en todas las caras de la raíz, sin embargo, presentan un margen de error en su precisión de hasta 2 milímetros195, lo que en algunos estudios aporta un sesgo de reabsorción en todos los casos al iniciar el tratamiento. Otros autores196, encontraron que la diferencia de infravalorar la longitud radicular con un CBCT era de 0,3 milímetros, mientras que las periapicales, de media, eran 2,6 milímetros. Por otra parte, no conviene olvidar los costes que tiene la prueba, así como la mayor exposición a la radiación197. En conclusión, se necesitan más estudios y avances en esta tecnología, pero sin duda se impone a cualquier imagen en dos dimensiones. 5.2!Discusión de los resultados Una vez explicado el material y método de nuestro estudio y expuestos los resultados obtenidos, pasamos analizar los mismos, contrastándolos con estudios similares presentes en la literatura específica. Siguiendo los objetivos del presente estudio, la discusión de los resultados se establece en: 1.!Valorar los cambios que se producen en el torque de los incisivos centrales superiores después de un tratamiento ortodóncico con y sin extracciones de premolares en ambas técnicas. 2.!Valorar si es necesario el uso de auxiliares de torque u otros recursos mecánicos en las técnicas para expresar el total de la prescripción. 3.!Evaluar el tiempo de tratamiento necesario para obtener el torque efectivo en ambas técnicas. 4.!Medir la cantidad de reabsorción radicular en relación al torque para ambas técnicas. _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 152 5.2.1!Cambios en el torque de los incisivos centrales superiores después de un tratamiento ortodóncico con y sin extracciones de premolares en ambas técnicas Entre los resultados de nuestro estudio, una de las significancias estadísticas encontradas con una p ≤ 0,05 fue el deficiente torque final para algunos de los grupos de extracciones, siendo severo en el grupo de extracciones de segundo premolares con arco recto, y más aún, cuando se trataba del grupo de extracciones de primeros premolares con la técnica de Tip-Edge®. Como ya se apuntó en la introducción, uno de los retos de la mecánica ortodóncica es precisamente el control de torque durante el cierre de espacios y la retrusión del frente anterior en casos de extracciones. Numerosos son los factores198 que pueden influir el control de torque en estos casos, por lo que analizaremos todos los conocidos en la literatura científica y la relación que tienen con nuestros resultados. 5.2.1.1!Ranuras de 0,018” y 0,022” Se ha demostrado199 que con la ranura de 0,018” y el arco de acero de máximo grosor, 0,017” x 0,025” acero, la pérdida de torque efectivo en la obtención final del mismo es menor en comparación con el arco de 0,021”x 0,025” acero y la ranura de 0,022”. Éste último es el caso de las dos técnicas del presente estudio. Proffit et al.200 postularon que las mecánicas que usan brackets con ranura 0,018” producen una mejor expresión del torque dentario que las ranuras de 0,022”. Estos autores plantean que los arcos finales en las ranuras 0,018” proporcionan un ajuste más preciso, por lo que transmiten con mayor efectividad las fuerzas de torsión, mientras que, los arcos finales con ranura 0,022” combinados con 0,021” x 0,025” (a veces no suelen superar el 0,019” x 0,025”) permiten un mayor juego, y una mayor pérdida del efecto de torque. Es cierto que, para la muestra utilizada, ambos ortodoncistas manejaron ranuras de 0,022”, por tanto y a priori, menos efectivas en la obtención del torque final, aunque en el caso de Tip-Edge® el arco de acabado fue de acero 0,021”x 0,027”, por lo que se presupone un torque final más fiel para ésta última. Sin embargo, los resultados mostraron torques deficientes para ambas técnicas en algunos grupos de extracciones, por lo que hay que considerar otros muchos factores desarrollados a lo largo de esta discusión. _____________________________________________________________________________DISCUSIÓN 153 Existe la posibilidad de combinar ambas ranuras para un mejor control del torque anterior, lo que fue descrito y desarrollado por Gianelly201 con la técnica bidimensional. En esta técnica, se utiliza un arco de 0,018” x 0,022” acero para obtener un mejor torque anterior a la vez que una fricción más favorable en los sectores posteriores. La ranura de Tip-Edge® presenta la característica de ser dinámica, es decir, que puede aumentar su dimensión vertical desde 0,022” hasta 0,028” durante el tratamiento según la inclinación que se les dé a los dientes, llegando a ser la máxima en casos de extracciones. Este fenómeno202 predispone pues a una pérdida progresiva de torque a lo largo del tratamiento hasta llegar a la fase final de torque, aunque se usaran arcos rectangulares previamente siempre que no fueran acompañados de resortes Side Winder. Por tanto, con la técnica de Tip-Edge® la fase de torque se inicia con un torque todavía más negativo del que partía en su maloclusión inicial. Debido al movimiento diferencial en el cual se inclinan los dientes hasta sus posiciones finales desde el inicio, se irá pues perdiendo torque simultáneamente. En consecuencia, para llegar al torque prescrito se necesitará un mayor esfuerzo mecánico. Hay que tener en cuenta que la muestra de este estudio partía de un torque inicial en la norma para los grupos de extracciones tratados con Tip-Edge®, sin embargo, al sufrir una posterior retrusión anterior en ambas arcadas, se permitió una inclinación distal en las ranuras de los incisivos de 20º, lo que favoreció considerablemente la pérdida de torque, más aún cuando las extracciones de los premolares eran más anteriores200. Todo ello explicaría que el grupo de extracciones de primeros premolares presentará un torque más deficiente que ningún otro pese a que incluso el tiempo de tratamiento fuera mayor que cualquiera de los grupos restantes de dicha técnica. Para los grupos de extracciones de arco recto la pérdida de torque se dio en ambos, pero con especial énfasis en el grupo de segundos premolares. Habitualmente, este patrón de extracciones no es de elección en casos de apiñamientos severos, como fue en esta muestra, por lo que se puede suponer que se utilizó una mecánica de pérdida de anclaje, o anclaje recíproco, que terminó favoreciendo el déficit de torques anterior. El juego de la ranura con el arco probablemente determinó un papel importante, sin embargo, y, teniendo en cuenta que en el grupo de extracciones de primeros premolares con arco recto no ocurrió tanta pérdida de torque, es más probable que la falta de éste fuera por una deficiencia en el manejo del cierre de espacios residuales que por tal juego.