El derecho a morir dignamente en Andalucía

171 EL DERECHO A MORIR DIGNAMENTE EN ANDALUCIA Juan José BONILLA SÁNCHEZ* RESUMEN El Gobierno central ha anunciado en el mes de noviembre pasado, que en la primavera regulará por una ley de cuidados paliativos y de la muerte digna el derecho de los enfermos terminales a morir dignamente. Se seguirán así los pasos de Andalucía, única Comunidad Autónoma que ya ha aprobado una norma de esta naturaleza1. Afrontar un tema tan íntimo y personal como el de la muerte de la persona siempre es y será objeto de controversias entre los fervientes partidarios de “dignificar la muerte” cuando no existen posibilidades de mejoría o curación del enfermo y encarnecidos detractores de cualquier intento humano de intervenir en el proceso natural de la extinción de la vida. Nosotros aquí vamos a limitarnos a exponer el estado de cuestión a día de hoy, analizando la ley, la doctrina y la jurisprudencia respecto al derecho a la vida a su término y a lo que se considera digno en dicho estadio. Palabras clave: Derecho a la vida, muerte digna, eutanasia, testamento vital, consentimiento informado. ABSTRACT The central Government has announced in last November, which in the spring it will regulate for a law of taken care palliative and of the dignified death there deigns the right of the terminal patients to die worth. Will be still like that the steps of Andalusia, the only Autonomous Community that already has approved a norm of this nature. * Universidad de Sevilla. 1 El país, 19-11-2010; La razón 19-11-2010; La vanguardia.es, 27-12-2010 o El periódico.com, 10- 01-2011. ESPACIO Y TIEMPO, Revista de Ciencias Humanas, Nº 25-2011, pp. 171-188 172 To confront such an intimate and personal topic as that of the death of the person always is and it will be an object of controversies between the fervent supporters of «dignifying the death» when there do not exist possibilities of improvement or treatment of the patient and passionate detractors of any human attempt of intervening in the natural process of the extinction of the life. We here us are going to limit to exposing the condition of question a today, analyzing the law, the doctrine and the jurisprudence regarding the right to life to his term and to what is considered to be worthy in the above mentioned stadium. Keywords: Right to life, death with dignity, euthanasia, living will, informed consent. EPITOME I. El derecho a la vida y el “no derecho” a la muerte. II. Fundamento del derecho a la muerte digna. III Naturaleza del derecho. IV. Contenido del derecho a la muerte digna. V. El derecho a la objeción de conciencia del personal sanitario ante las instrucciones del paciente. VI. Conclusiones. Bibliografía. I. El derecho a la vida y el “no derecho” a la muerte Dispone el art. 15 de la Constitución Española, en adelante CE, que todos tienen derecho a la vida. La vida humana es un valor superior del Ordenamiento y el presupuesto del ejercicio de todos los derechos fundamentales. Está íntimamente ligada a la dignidad de la persona y es la base para poder desarrollar la personalidad. La expresión “Todos” que emplea el precepto, sin embargo, ha sido interpretada por la Sentencia del Tribunal Constitucional Español (STC) 53/1985, de 11-04, conforme a un criterio sistemático y a los acuerdos internacionales sobre derechos y libertades suscritos por España, como todas las personas físicas. Estas, según el art. 30 del Código Civil, son los seres humanos nacidos vivos y que sobreviven al menos 24 horas. En consecuencia, el nasciturus, por no ser persona, no goza del derecho fundamental a la vida, la ley que despenalizó el delito de aborto en determinados supuestos fue declarada constitucional y puede serlo la hoy vigente de 2009, sobre salud sexual y reproductiva e interrupción voluntaria del embarazo. Advierte la STC 120/1990, de 27-06, que el derecho fundamental a la vida tiene un contenido positivo y permite a su titular recabar la protección de los Tribunales frente a las amenazas provenientes de los poderes públicos y de los terceros, pero no le concede un derecho a la propia muerte, a pedir la colaboración del legislador, del Gobierno o de los Jueces para acabar con la propia existencia. 173 En consecuencia, el Código Penal español no castiga la tentativa de suicidio, aunque si la cooperación al mismo (art. 143), reduciéndose la pena para quien causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de este, en el caso de que sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar. El Estado admite el suicidio de un ciudadano a solas, pero no aquel en el que ha participado un tercero, máxime cuando está ingresado o internado en instituciones públicas. Por eso, claramente, se penaliza la llamada eutanasia activa directa. II. FUNDAMENTO DEL DERECHO A LA MUERTE DIGNA La antigua ortotanasia consistía en dejar morir a alguien a su tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Hoy se ha sustituido el concepto en la práctica por el de “muerte digna”, para centrarlo en la condición del enfermo terminal (dignidad) y no en la voluntad de morir. Es de todos conocido que Ramón Sampedro, cuya historia ha recreado para el cine Alejandro Amenábar, en la película “Mar adentro”, interpuso un recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional contra la inadmisión de una demanda en la que pedía que, puesto que él se encontraba imposibilitado para quitarse la vida, se autorizara a su médico de cabecera a suministrarle los medicamentos necesarios para morir sin dolor y que se respetase su derecho a no ingerir alimento por medios naturales ni artificiales. El recurso no fue admitido por Auto de 931/1994, de 18-07, conforme a los siguientes argumentos: a) La Constitución no reconoce explícitamente el derecho a morir con dignidad pero sí se deduce de forma implícita de sus arts. 10, 15 y 17. Sólo la vida deseada libremente puede merecer el calificativo de bien jurídico protegido, por lo que no existe un deber de tener que vivir la vida obligatoriamente, porque, si existiese, supondría la mayor de las imposiciones imaginables a la libertad personal de un individuo. La decisión libre y consciente de una persona en plenitud de sus facultades psíquicas y al margen de cualquier presión externa, de poner fin a su vida, nunca puede ser castigada o impedida por el Derecho y por ello, repetimos, en nuestro país el suicidio no está penado. 174 b) No existe ninguna obligación jurídica que justifique la intervención del Estado ni la de un tercero en la libertad de la persona de morir con dignidad, porque la vida, a diferencia de la propiedad, no tiene una función social, sino que es un derecho personalísimo. Se pone así de manifiesto que el derecho fundamental a la vida no es un derecho absoluto, sino que está sometido a límites como el resto de los derechos fundamentales. También se evidencia que, aun en los casos de pacientes en situación terminal, no existe legitimación del Estado o de terceros para acabar con su vida, pero tampoco justificación para alargársela utilizando medios desproporcionados en contra de su voluntad. El expuesto es el soporte del reconocimiento de la muerte digna en la doctrina del Tribunal Constitucional, pero ¿cuál es en la Ley andaluza 2/2010, de DERECHOS Y GARANTÍAS DE LA DIGNIDAD DE LA PERSONA EN EL PROCESO DE LA MUERTE? Señala la Exposición de Motivos de la norma que las cuestiones relacionadas la muerte han adquirido gran importancia en nuestra sociedad por los avances de la medicina y de otras ciencias afines, que han prolongado la vida o mantenido las funciones vitales hasta límites insospechados hace pocos años y por el envejecimiento de la población y el consiguiente incremento de personas terminales con enfermedades incurables crónicas o degenerativas, que acarrean un pronóstico de vida limitado y un intenso sufrimiento personal y familiar. Por otra parte, el respeto debido a la libertad y a la autonomía personal del paciente ha de mantenerse no sólo durante la enfermedad, sino también durante el proceso de la muerte. Una vida digna requiere una muerte digna y el ordenamiento jurídico está llamado a concretar y proteger este ideal de la muerte digna. Siguiendo las Recomendaciones del Consejo de Europa, puede afirmarse que existe un consenso ético y jurídico bastante consolidado en torno a algunos de los contenidos y derechos del ideal de la buena muerte, cual es el derecho de los pacientes a recibir cuidados paliativos integrales de alta calidad1. El encarnizamiento terapéutico, el mantener vivo al paciente a toda costa, aunque carezca de expectativas razonables de mejoría, podría dar lugar a la vulneración de su dignidad y libre desarrollo de la personalidad y a la lesión 1 Recomendación 779 (1976) sobre los derechos de los enfermos y de los moribundos, de 29-01- 1976, artículo 7 y Recomendación 1418 (1999) sobre la protección de los derechos del hombre y de la dignidad de los enfermos incurables y de los moribundos, de 25-06-1.999, artículo 9. 175 de sus derechos constitucionales a la integridad física y moral, a no ser sometido a tortura, ni tratos inhumanos o degradantes (art.15); a la libertad ideológica y religiosa (art. 16) y a la libertad y seguridad (art. 17). III. NATURALEZA DEL DERECHO Las normas jurídicas de las que deriva la competencia de Andalucía para regular por ley el derecho a la muerte digna son las siguientes: el art. 20.1 del Estatuto de Autonomía de Andalucía (EAA) establece el derecho a declarar la voluntad vital anticipada, que deberá respetarse en los términos que establezca la Ley. En su apartado segundo dispone que todas las personas tengan derecho a recibir un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos integrales y a la plena dignidad en el proceso de su muerte. Este último derecho es reiterado por el artículo 22.2.i). El art. 38 EAA establece que tales derechos vinculan a todos los poderes públicos andaluces y, dependiendo de la naturaleza de cada derecho, a los particulares, debiendo ser interpretados en el sentido más favorable a su plena efectividad. El art. 55.1 EAA asigna a la Comunidad Autónoma competencia exclusiva sobre organización, funcionamiento interno, evaluación, inspección y control de centros y servicios sanitarios, sin perjuicio de lo establecido en el citado precepto constitucional. El párrafo segundo establece que la Comunidad Autónoma de Andalucía tiene competencia compartida en materia de sanidad interior y en particular, sobre la ordenación y ejecución de las medidas destinadas a preservar, proteger y promover la salud pública en todos los ámbitos. Nos encontramos en presencia de derechos nuevos o nuevos contenidos de derechos antiguos proclamados en las últimas reformas de los Estatutos que no tienen un antecedente expreso en la Constitución española. Son derechos subjetivos no fundamentales que precisan su desarrollo por ley autonómica, por lo que el art. 38 EAA encomienda al Parlamento andaluz la labor de aprobar las correspondientes leyes de desarrollo, que respetarán, en todo caso, el contenido de los mismos establecido por el Estatuto de Autonomía y determinarán las prestaciones y servicios vinculados, en su caso, al ejercicio de estos derechos2. 2 Sobre la naturaleza de los derechos estatutarios puede consultarse ALVAREZ CONDE Y TUR AUSINA, “Los derechos en el constitucionalismo: tipología y tutela multinivel”, Teoría y realidad constitucional, UNED, Núm. 20, 2007, pp. 231 a 276. 176 El legislador andaluz con la aprobación de la ley 2/2010 ha cumplido el mandato estatutario de regular el derecho de las personas a recibir un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos integrales y a la plena dignidad en el proceso de su muerte. IV. CONTENIDO DEL DERECHO A LA MUERTE DIGNA Muerte digna no equivale a eutanasia y así lo indica la ley, señalando que esta es la actuación sanitaria profesional realizada a petición expresa y reiterada en el tiempo del propio paciente, capaz e informado, que produce su muerte de forma directa e intencionada, cuando sufre una enfermedad incurable que le provoca dolor y sufrimiento que no pueden ser mitigados por otros medios. La eutanasia, igualmente, es distinta del suicidio asistido, cooperación o auxilio al suicidio, del que tratábamos más arriba, que consiste en proporcionar al paciente los medios para que sea él mismo quien se produzca la muerte. La “buena muerte”, que es lo que significa eutanasia, ha sido un tema discutido desde hace siglos y que despierta un gran interés en la sociedad y sobre todo, entre los médicos, que en una gran mayoría la rechazan como “acción deliberada para eliminar una vida humana con medios de apariencia médica” (Asociación Médica Mundial), considerando, sin embargo, al ensañamiento terapéutico como “error escandaloso”3. 3 Los argumentos en contra inciden en la «inviolabilidad» de la vida humana, la defensa de su dignidad independientemente de las condiciones de vida o la voluntad del individuo implicado, y las repercusiones sociales de desconfianza que podría conllevar la eutanasia. La Asociación Médica Mundial considera contrarios a la ética y condena tanto el suicidio con ayuda médica como la eutanasia. En cambio recomienda los cuidados paliativos (Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 May 2001 20.3/2001) La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad (Declaración sobre la Eutanasia adoptada por la 38.ª Asamblea Médica Mundial Madrid (España), octubre de 1987) El Comité Permanente de Médicos Europeos, en su reunión de 27-09-2004, anima a todos los médicos a no participar en la eutanasia, aunque sea legal en su país, o esté despenalizada en determinadas circunstancias. La Organización Médica Colegial de España considera que «la petición individual de la eutanasia o el suicidio asistido deben ser considerados generalmente como una demanda de mayor atención pudiendo hacer que desaparezca esta petición aplicando los principios y la práctica de unos cuidados paliativos de calidad» Revista de la Organización Médica Colegial Núm. 10, abril, 2009. En el caso de los Países Bajos, uno de los primeros países en despenalizar al médico que practique la eutanasia, el estudio Remmelink reveló que en más de mil casos el médico admitió haber 177 Las demás actuaciones sanitarias previstas en la norma, como son el rechazo de tratamiento, la limitación de medidas de soporte vital y la sedación paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia, porque no buscan deliberadamente la muerte, sino aliviar o evitar el sufrimiento, respetar la autonomía de los pacientes y humanizar el proceso de la muerte. Excluida la eutanasia, hemos de definir ahora lo que se entiende por situación terminal y por situación de agonía, las antesalas de la muerte en las que se otorgan los derechos que pretenden dignificarla. La primera es la etapa de enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado y en la que pueden concurrir síntomas intensos y cambiantes que requieran una asistencia paliativa específica. La situación de agonía es la fase que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta, y pronóstico vital de pocos días. ¿Qué derechos pueden ejercerse ante tales situaciones? El comité de expertos de la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias aconsejó al Parlamento andaluz desarrollar los siguientes derechos comprendidos dentro del ideal de la muerte digna4: - El derecho de los pacientes capaces a declarar sus valores y preferencias de tratamiento cumplimentando un Testamento Vital o Voluntad Vital Anticipada, para que sean tenidas en cuenta cuando sea incapaz de decidir por sí mismo. causado o acelerado la muerte del paciente sin que éste lo pidiera, por razones variadas, desde la imposibilidad de tratar el dolor, la falta de calidad de vida o por el hecho de que tardara en morir. La postura de las iglesias cristianas es mayoritariamente contraria a la eutanasia y al suicidio asistido: es el caso de la Iglesia Católica Romana y de las Iglesias evangélicas y pentecostales. La opinión del actual papa Benedicto XVI quedó explícitamente recogida en una carta (de 2004) a varios eclesiásticos estadounidenses: Puede haber una legítima diversidad de criterios entre católicos respecto de ir a la guerra y aplicar la pena de muerte, pero no, sin embargo, respecto del aborto y la eutanasia (Tercer punto de la carta de Joseph Ratzinger al cardenal Theodore McCarrick, arzobispo de Washington DC.) Las iglesias luteranas y metodistas en cambio, como asimismo la mayoría de las afiliadas a la Comunión Anglicana se oponen en principio, pero dan espacio para la decisión individual caso a caso. Otras, como las iglesias católicas afiliadas a la Unión de Utrecht y algunas Iglesias presbiterianas han optado por no pronunciarse a este respecto y enfatizar el valor de la conciencia individual en cuestiones éticas. 4 Accesible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_ PLANES_Y_ESTRATEGIAS/etica_muerte_digna/etica_muerte_digna?perfil=org&desplegar=/ temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/&idioma=es&tema=/temas_ es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/etica_muerte_digna/&contenido=/ channels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/etica_ muerte_digna/etica_muerte_digna 178 - El derecho de los pacientes a recibir información adecuada y comprensible respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamientos posibles de su enfermedad. - El derecho de los pacientes a participar activamente en el proceso de toma de decisiones respecto a cualquier aspecto de su proceso de enfermedad y muerte. - El derecho de los pacientes capaces a rechazar cualquier tratamiento, aunque ello suponga el acortamiento de su vida. Del rechazo de un determinado tratamiento no puede derivarse la suspensión del resto de la atención sanitaria, que deberá seguir siéndole prestada con la mayor calidad, conforme al conocimiento científico vigente. - El derecho de los pacientes a acceder a cuidados paliativos integrales de alta calidad, proporcionados bien en un centro sanitario o bien en su propio domicilio. - El derecho de los pacientes a fallecer en su propio domicilio si así lo desean, sin menoscabo de la calidad de la atención sanitaria recibida. Analicemos los derechos que otorga la disposición andaluza con más detalle, dejando claro que los enfermos titulares de los mismos y que podrán ejercitarlos y reclamar su cumplimiento efectivo son los menores de edad que estén emancipados, o todos los que tengan como mínimo 16 años cumplidos. A) Derecho a realizar el testamento vital o declaración de voluntad vital anticipada. Según la Ley 5/2003, de 9 de octubre, tal documento se inscribirá en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía y se incorporará a la historia clínica del paciente y al Registro nacional de instrucciones previas. Puede realizar la declaración toda persona mayor de edad o menor emancipado acompañando la resolución judicial de emancipación, en los formularios que están disponibles en Inters@s, en las Delegaciones Provinciales de Salud y en todos los centros sanitarios públicos de Andalucía5. Para la inscripción de la declaración hay que comparecer personalmente en las Delegaciones Provinciales de Salud ante el encargado del Registro y firmarla allí o presentar un testigo que la suscriba. Se inscribe, igualmente, en el Registro Nacional de Instrucciones Previas y desde la inscripción surte plenos efectos jurídicos. 5 Accesible en https://ws003.juntadeandalucia.es/docs/ayuda/Anexo_II.pdf 179 La declaración puede modificarse o anularse en cualquier momento por el mismo procedimiento por el que se realizó la primera vez. El contenido de la declaración se refiere: - A las capacidades que dan calidad a la vida a la persona: comunicarse y relacionarse, gozar de autonomía e independencia funcional, sufrir dolor intenso e invalidante, la preferencia por una buena calidad de vida aunque ello la acorte, la preferencia por no prolongar la vida en situaciones irreversibles, etc. - A las situaciones sanitarias graves e irreversibles que incapacitan al declarante para decidir sobre sus cuidados sanitarios a las que pueden aplicarse las instrucciones: padecer daño cerebrar severo e irreversible, cáncer diseminado avanzado, enfermedad degenerativa avanzada, demencia degenerativa avanzada, etc. - A las instrucciones que han de tenerse en cuenta llegado el momento de incapacidad del declarante: no aplicar ninguna medida de soporte vital, salvo para salvar al feto, en el caso de que esté embarazada; no recibir terapias ineficaces; recibir tratamiento para el dolor, sufrimiento o angustia, aunque ello acorte la vida; facilitar a los familiares y seres queridos el acompañamiento, etc. - A las instrucciones que han de seguirse después de muerto el declarante: donación de sus órganos para trasplante y donación de sus restos para la investigación y enseñanza universitaria. - A la designación del representante del declarante y de su sustituto. El declarante podrá elegir y determinar las funciones de su representante y de un sustituto, mayores de edad y capaces, quienes deberán aceptar por escrito el encargo y atenerse al mismo. Actuarán siempre buscando el mayor beneficio y el respeto a la dignidad del representado y velarán para que se cumplan sus instrucciones en las situaciones clínicas contempladas en la declaración. Para la toma de decisiones en las situaciones clínicas no contempladas explícitamente en la declaración de voluntad vital anticipada, el representante tendrá en cuenta los valores u opciones vitales recogidos en la citada declaración. El contenido de la declaración sólo podrá ser consultado por el médico que atiende al paciente y siempre que éste no pueda expresarse por sí mismo. Los profesionales sanitarios que le atiendan fuera de Andalucía 186 GÓMEZ-BATISTE, X., “Principios generales del control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal”. En Porta J., Tuca A. y Gómez- Batiste X. 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