Análisis de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida con familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente

ANÁLISIS DE LA TAREA DE CONSTRUIR LA ALIANZA TERAPÉUTICA EXPANDIDA CON FAMILIAS ATRAPADAS EN EL CONFLICTO PARENTAL-ADOLESCENTE TESIS DOCTORAL Autor José Luis Benítez Ortega Director Dr. Miguel Garrido Fernández Universidad de Sevilla Facultad de Psicología Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos ii ! iii iv ! v A Ángeles y Juan. vi ! vii AGRADECIMIENTOS Deseo expresar mi agradecimiento a varias personas e instituciones que me han apoyado, con su ayuda y aliento, durante el proceso de elaboración de esta tesis. En primer lugar, al Dr. Miguel Garrido Fernández, por su dirección de esta tesis. Realizar una investigación de tesis doctoral al mismo tiempo que se desarrolla una profesión exigente, como es la de psicólogo clínico en dispositivos públicos de salud mental, ha sido una tarea difícil. El Dr. Garrido ha sabido entenderlo; su accesibilidad, paciencia y aliento han sido muy importantes para que pudiera completarla. Además de su dirección, durante los últimos años me ha ofrecido la posibilidad de aprender de su maestría como coordinador y terapeuta familiar en el Servicio de Orientación y Terapia Familiar en el Excmo. Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra, y de su labor docente como director del Máster de Terapia Relacional de la Universidad de Sevilla. Por todo ello, le estoy muy agradecido. Me siento también muy agradecido a la Unidad de Investigación en Intervención y Cuidado Familiar, de la Universidad de La Coruña, dirigida por el Dr. Valentín Escudero Carranza. Sin la orientación metodológica y el acceso a la muestra clínica que se me ha facilitado desde la UIICF, este trabajo simplemente no habría sido posible. No ha sido poco el trabajo que desde la UIICF se ha tenido que realizar para hacer viable este proyecto. Aun así, siempre he tenido el sí generoso y amable desde esta unidad. En este sentido, me siento especialmente agradecido al Dr. Alberto Abascal González, quien desinteresadamente asumió la tarea de revisar el archivo de casos de la UIICF para la selección de aquellos que cumplieran los requisitos para formar parte de la muestra, y quien se encargó también puntualmente de facilitarme el acceso a los archivos audiovisuales de las numerosas sesiones que han sido analizadas para esta investigación. Si ha habido alguien que me ha acompañado estrechamente en las tareas más laboriosas y técnicas de este trabajo, ha sido sin duda el Dr. Abascal, y por ello le estaré siempre agradecido. Ha sido un ejemplo de profesionalidad y generosidad para mí. viii Quiero también dejar constancia de mi agradecimiento al Dr. Rafael Jesús Martínez Cervantes, del Dpto. de Psicología Experimental de la Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla. Sus dos “sesiones de terapia metodológica” le sentaron muy bien no solo a esta tesis sino también a la salud mental de su autor —nunca pensé que diría esto de un metodólogo— en el momento en que andaba este más desorientado sobre cómo analizar los datos. Ha sido muy de agradecer la ayuda que he encontrado en Dña. María del Valle Murillo López, gestora del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos, quien en la recta final de proyecto me ha asistido en todos los trámites de cumplimiento de plazos, solicitudes de prórroga, presentación de certificados, etc. Aprecio mucho que se haya preocupado por mantenerme informado y facilitarme todas estas tareas más allá de lo que le obliga su trabajo. Gracias, una vez más, a Isabel. Esta vez porque nunca sintió celos de este proyecto que me ha acaparado tanto tiempo, e incluso me reconcilió con él si pensé en abandonar. Ella ya anduvo este camino antes que yo, y ha sido a un mismo tiempo para mí brújula y cayado. Gracias a mi familia, a la de siempre y a la nueva, por haber comprendido mis ausencias todo este tiempo, y porque gracias a ellos, esta tesis, aunque ha tenido mucho de salto al trapecio, ha sido un salto con red. Por último, muchas gracias a Alberto, Bruno, Carlos, Daniela, Emilio y Fátima, quienes, obviamente, no se llaman así ni saben que son el manantial de este texto. Gracias sobre todo a ellos y a sus familias. ! ix Índice Índice! ! ! ! xvi Índice de Figuras Figura'1.'Construcción'de'la'alianza'terapéutica'desde'la'perspectiva'sistémica'...........................................'50! Figura'2.'Niveles'de'calidad'y'funciones'de'la'alianza'terapéutica.'.......................................................................'55! Figura'3.'Diagrama'del'modelo'heurístico'........................................................................................................................'66! Figura'4.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'1'.......................................................................................................'115! Figura'5.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'2'.......................................................................................................'116! Figura'6.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'3'.......................................................................................................'117! Figura'7.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'4'.......................................................................................................'118! Figura'8.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'5'.......................................................................................................'119! Figura'9.'Resultados'SOATIFo-Clientes'del'caso'6'.......................................................................................................'120! Figura'10.'Genograma'del'caso'1,'Alberto'......................................................................................................................'153! Figura'11.'Genograma'del'caso'2,'Bruno'.........................................................................................................................'154! Figura'12.'Genograma'del'caso'3,'Carlos'.........................................................................................................................'156! Figura'13.'Genograma'del'caso'4,'Daniela'......................................................................................................................'158! Figura'14.'Genograma'del'caso'5,'Emilio'........................................................................................................................'158! Figura'15.'Genograma'del'caso'6,'Fátima'.......................................................................................................................'159! Figura'16.'Estructura'sistémica'común'en'las'familias'del'grupo'de'casos'en'que'la'tarea'se'resuelve' con'éxito'..........................................................................................................................................................................................'160! Figura'17.'Diagrama'del'modelo'racional-empírico'(modelo'heurístico'revisado)'.....................................'168' Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! xvii Índice de Tablas' Tabla'1.'Resultados'SOATIFo'del'caso'1'...........................................................................................................................'115' Tabla'2.'Resultados'SOATIFo'del'caso'2'...........................................................................................................................'116' Tabla'3.'Resultados'SOATIFo'del'caso'3'...........................................................................................................................'117' Tabla'4.'Resultados'SOATIFo'del'caso'4'...........................................................................................................................'118' Tabla'5.'Resultados'SOATIFo'del'caso'5'...........................................................................................................................'119' Tabla'6.'Resultados'SOATIFo'del'caso'6'...........................................................................................................................'120' Tabla'7.'Orden'de'aparición'de'los'factores'de'la'alianza'terapéutica'expandida,'atendiendo'a'la' primera'sesión'en'que'aparecen'..........................................................................................................................................'122' Tabla'8.'Cambios'o'inversiones'de'los'valores'de'las'alianzas'de'adolescente'y'subsistema'parental'con' el'terapeuta'...................................................................................................................................................................................'124' Tabla'9.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"Marcador'de'la'tarea:'inicio'de'la' terapia"'...........................................................................................................................................................................................'126' Tabla'10.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'“Inicialmente,'adolescente'y' subsistema'parental'muestran'actitudes'opuestas'hacia'la'terapia”'.................................................................'126' Tabla'11.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'facilita'que'los' miembros'de'la'familia'sientan'seguridad'en'el'sistema'terapéutico"'...............................................................'129' Tabla'12.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'“El'terapeuta'fomenta'la'conexión' emocional'con'los'miembros'de'la'familia”'.....................................................................................................................'134' Tabla'13.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"Bloqueo'del'proceso'terapéutico' por'la'actuación'del'conflicto'parental-adolescente'disfuncional'en'la'sesión"'.............................................'137' Tabla'14.'Frecuencia'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'elude'el'intento'de' coalición'por'el'subsistema'parental"'...............................................................................................................................'138' Tabla'15.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"Las'tendencias'de'las'alianzas' terapéuticas'de'los'padres'y'del'adolescente'se'invierten”'.......................................................................................'138' Tabla'16.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'maneja'de'forma' adecuada'la'resistencia”'..........................................................................................................................................................'139' Tabla'17.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"Emergen'y'se'abordan' contenidos'no'elaborados'de'experiencias'traumáticas'o'negativas'pasadas'del'adolescente"'.............'142' Tabla'18.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'entrena'u'orienta'al' subsistema'parental'para'la'mejora'de'la'autorregulación'emocional'y'el'manejo'asertivo'de'los' conflictos"'.......................................................................................................................................................................................'143' Tabla'19.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'facilita'el' compromiso'con'el'proceso'terapéutico,'genera'motivación'hacia'el'cambio'terapéutico'.......................'144' Tabla'20.'Frecuencias'de'marcadores'conductuales'del'elemento'"Reencuadre'sistémico'del'problema' y'de'los'objetivos'de'la'familia'..............................................................................................................................................'145' Índice! ! ! ! xviii Tabla'21.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'subsistema'parental'expresa' comprensión'y'apoyo'a'su'hijo/a'adolescente"'.............................................................................................................'146' Tabla'22.'Frecuencias'de'los'marcadores'conductuales'del'elemento'"El'terapeuta'facilita'que'los' miembros'de'la'familia'compartan'un'mismo'sentido'del'propósito'de'la'terapia"'.....................................'149' Tabla'23.'Marcadores'de'resolución'de'la'tarea:'"Alcanzar'el'sentido'de'propósito'compartido'entre' los'miembros'de'la'familia"'....................................................................................................................................................'150' Tabla'24.'Situación'legal'de'los'adolescentes'en'el'momento'de'iniciarse'la'terapia'..................................'162' Tabla'25.'Expectativas'de'los'adolescentes'en'relación'con'la'persistencia'del'conflicto'..........................'163' Tabla'26.'Conductas'ilegales'de'los'adolescentes'y'problemas'con'la'Justicia'................................................'165' Tabla'27.'Indicadores'pronósticos'de'resolución'de'la'tarea'de'construir'la'alianza'terapéutica' expandida'.......................................................................................................................................................................................'203' ! 1 PARTE TEÓRICA ! 3 Capítulo 1. Introducción Cap.!1.!Introducción! ! ! ! 4 1. Introducción Uno de los motivos de consulta más frecuentes en Psicología clínica de la infancia y la adolescencia, y también en Psicoterapia familiar, es la petición desesperada de ayuda por madres y padres que se sienten desbordados por el desmoronamiento de su vida familiar debido a sus conflictos con su hija o hijo adolescente. El conflicto entre hijos adolescentes, por un lado, y el subsistema parental, por otro, forma parte del ciclo evolutivo normal de las familias. En su maduración, los adolescentes buscan una independencia y autonomía cada vez mayores, y esto les lleva a cuestionar y, ocasionalmente, también a desafiar la autoridad de los padres. Sin embargo, cuando el conflicto resulta tan intenso y persistente que interfiere de forma relevante en el desarrollo de la familia o de alguno de sus miembros podemos considerar que este conflicto está siendo disfuncional. Cuando estos conflictos devienen disfuncionales, se asocian a la aparición de diversas condiciones nocivas para la familia en general y para el hijo o hija adolescente en particular. Así, por ejemplo, diversas investigaciones (Buehler & Gerard, 2002; Pelton & Forehand, 2001; Robin & Foster, 2003) han coincidido en hallar una asociación entre mayor disfuncionalidad o gravedad del conflicto parental-adolescente y la aparición de trastornos mentales, tanto externalizantes como internalizantes, en esos adolescentes. Y también se ha comprobado que hay relación entre la elevada disfuncionalidad de tales conflictos y la disminución del bienestar subjetivo del adolescente, su peor adaptación al contexto escolar y el aumento de su consumo de sustancias tóxicas (Shek, 1997; Tucker, Mchale, & Crouter, 2003). Por este motivo es importante diseñar métodos de prevención e intervención para revertir la condición disfuncional de estos conflictos. La terapia familiar es una de las principales opciones de intervención psicoterapéutica desarrolladas con este fin y con evidencia empírica de su eficacia. Pero Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 5 el éxito de esta intervención está condicionado a la construcción de una adecuada alianza terapéutica expandida1 con las familias afectas por este tipo de conflictos, lo que entraña varias dificultades importantes. La principal de ellas estriba en que el adolescente, en muchos de estos casos, es reacio a participar en la terapia y normalmente acude presionado o forzado por los padres (y en los casos más graves, por instituciones de servicios sociales o judiciales). El proceso de esta tarea de construcción con éxito de la alianza terapéutica expandida, es decir la alianza terapéutica en psicoterapia familiar (Sprenkle y Blow, 2004), no ha sido aún suficientemente esclarecido. En este estudio revisamos la investigación empírica realizada hasta el momento que nos permita identificar los elementos relevantes de la tarea de construcción de la alianza terapéutica expandida en terapia familiar aplicada a familias atrapadas en este tipo de conflictos cuando se dan de forma disfuncional. Siguiendo el método de análisis de tareas, usamos a continuación estos hallazgos para formular un primer modelo hipotético de dicha tarea terapéutica. Y, por último, sometemos este modelo a prueba empírica comparándolo con lo que ocurre en los procesos terapéuticos de casos reales en los que se ha conseguido y en los que no se ha conseguido construir una alianza terapéutica expandida de forma eficaz. Resumiendo, en la presente investigación desarrollamos la fase de descubrimiento de un análisis de la tarea (Greenberg, 1975, 1986; Pascual-Leone, Greenberg, & Pascual-Leone, 2009; Rice & Greenberg, 1984) de construcción de la alianza terapéutica en psicoterapia familiar aplicada a familias con hijos adolescentes en conflicto disfuncional con sus padres (o, en ausencia de estos últimos, con quienes hayan asumido su función, la función del subsistema parental). 1 En adelante nos referiremos también a la alianza terapéutica expandida como alianza expandida, para abreviar. ! 7 Capítulo 2. Familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente Cap.!2.!Conflicto!Parental-Adolescente! ! ! ! 14 Elegimos, pues, el nombre de familias atrapadas en el conflicto entre padres y adolescentes por ser (a) sistémico, (b) descriptivo, por (c) evitar la culpabilización o patologización de los miembros del sistema, y (d) por integrar un concepto con una tradición bien establecida en investigación, como es el caso del concepto conflicto entre padres y adolescentes (parent-adolescent conflict). Consideramos que estas propiedades ventajosas justifican el inconveniente obvio de ser un nombre demasiado extenso. Llegado este punto, y antes de pasar al siguiente apartado, conviene que hagamos la siguiente puntualización. En la literatura existente sobre el tema que tratamos, el término conflicto se usa predominantemente aludiendo a cada uno de los episodios concretos en que hijos adolescentes y sus padres y madres discuten de forma más o menos hostil, y no para referirse a la relación conflictiva general entre padres e hijos dentro de la cual aparecen tales episodios. Para evitar la confusión entre ambas acepciones del término, y respetando el uso que ya hemos dicho que se hace de él en la literatura, en este trabajo usaremos la expresión interacción conflictiva para aludir a cada uno de los episodios concretos en que padres e hijos se enfrentan, y emplearemos en cambio la frase relación conflictiva, o simplemente el término conflicto, para referirnos al hecho de que la relación entre el hijo adolescente y sus padres es, en términos generales, disfuncional y está marcada por el conflicto. 2.3. Modelos teóricos explicativos del conflicto parental-adolescente Son varios los marcos teóricos en Psicología y Sociología desde los que se ha realizado aportaciones útiles para la explicación del conflicto entre padres y adolescentes. Destacan entre ellos los siguientes: 2.3.1. Modelo sistémico El modelo de terapia sistémica es muy relevante para la comprensión de los conflictos entre los hijos adolescentes y sus padres. Junto a la teoría general de Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 15 sistemas (von Bertalanffy, 1968) y la cibernética, que son los dos pilares maestros en los que se sustenta la terapia sistémica, hay otros desarrollos teóricos en los que se fundamenta también este modelo. Una de estas teorías es la del ciclo evolutivo de la familia, que postula que, de igual manera que ocurre con el individuo, también los sistemas familiares pueden concebirse como organismos con un ciclo vital definido constituido por una serie de fases o etapas predeterminadas. Así Hoffman (1981), por ejemplo, señala las siguientes etapas en el ciclo evolutivo de la familia: cortejo, matrimonio, llegada de los hijos pequeños, adolescencia, la marcha de los hijos, readaptación de la pareja, envejecimiento y afrontamiento de la muerte. Esta teoría ha contribuido a la comprensión de que el conflicto entre los hijos e hijas adolescentes y sus madres y padres constituye una crisis de naturaleza evolutiva y, por tanto, un fenómeno normal o normativo, una fase más del proceso evolutivo de las familias sanas o funcionales que no ha de ser patologizada. La fase del ciclo evolutivo de la familia con hijos adolescentes está reconocida como una fase en la que pueden acumularse múltiples factores estresantes: la crisis de identidad propia de dichos hijos adolescentes, la crisis de los padres al alcanzar su mediana edad, la de los abuelos al afrontar su jubilación, envejecimiento o enfermedad (Vickers, 2015). El hijo o la hija adolescente «reta diariamente a la familia con nuevos estilos, nuevo lenguaje, nuevas maneras, nuevos valores para la conducta» (Ackerman, citado en Carter & McGoldrick, 1980, p. 148). La frecuencia e importancia cada vez mayores de las interacciones del adolescente con el mundo exterior a la familia, con la consecuente disminución de la interacción con los miembros de la familia, dará lugar a un necesario realineamiento de las relaciones familiares. Esto supondrá un momento de vulnerabilidad para la familia. La terapia sistémica explica que los conflictos normativos entre el subsistema parental y un hijo o hija adolescente llegan a volverse disfuncionales cuando dan lugar a interacciones hostiles recíprocas y recurrentes. Así, por ejemplo, un progenitor preocupado porque su hija adolescente desarrolla unos hábitos alimentarios insalubres puede reaccionar presionando a su hija para que coma más o coma ciertos tipos de alimentos. La hija responde a estas presiones negándose a comer con mayor ahínco. Esto refuerza la preocupación del subsistema parental sobre la alimentación inadecuada de su hija y sus presiones sobre esta para que coma. Esta dinámica de interacción circular llega a constituirse en un problema por Cap.!2.!Conflicto!Parental-Adolescente! ! ! ! 16 sí misma para la familia. Tales intentos de la familia para superar el problema, que dan lugar a patrones recurrentes de interacción que no hacen sino agravarlo, constituyen un buen ejemplo de lo que en terapia familiar sistémica se denomina cambios de primer orden (Watzlawick, Weakland, & Fish, 1974). Pero ¿por qué este conflicto parental-adolescente, que en principio es normal y puede esperarse en todas las familias, se convierte en persistente y disfuncional en algunos casos? Una respuesta plausible a esta pregunta deriva de la concepción de las crisis desde el modelo de la terapia sistémica. Como hemos dicho antes, el conflicto entre los hijos adolescentes y sus padres constituye una crisis normativa o evolutiva que se espera en toda familia por el hecho mismo de avanzar ésta en el desarrollo de su ciclo vital. El concepto de crisis normativa, en su origen, se opone al de crisis situacional. Las crisis situacionales son aquellas que, al contrario de las normativas, no ocurren necesariamente a todas las familias o individuos llegado cierto momento en su desarrollo, sino que están determinadas por eventos contingentes tales como enfermedades, accidentes, fallecimientos, pérdida del empleo, etc. Las crisis situacionales, por tanto, afectan solo a algunas familias, no a todas, y no son predecibles, pueden darse en cualquier momento y de forma inesperada. Esta clasificación dicotómica de las crisis es generalmente asumida por todos los modelos de psicoterapia. Desde la terapia sistémica, sin embargo, a esta clasificación se añade un tercer tipo, el de las crisis estructurales (Vickers, 2015). Esta tercera categoría no se ubica en realidad a la misma dimensión a la que pertenecen las dos anteriores: cuando oponemos los conceptos de crisis evolutiva y crisis situacional estamos refiriéndonos a dónde se sitúa el origen de la crisis. El concepto de crisis estructural no dice nada, en cambio, sobre dicho origen, sino que alude más bien a la gravedad de la crisis, que en el caso de las estructurales será elevada o muy elevada. Por crisis estructural se entiende aquella crisis cuya resolución no solo puede requerir un largo período de tiempo y un gran desgaste del sistema sino también su transformación en un sistema distinto, nuevo. La estructura fundamental del sistema (qué miembros la componen, quién o quiénes ostentan el poder y qué límites últimos hay para las relaciones que pueden darse entre ellos, y también entre ellos y el exterior) se ve cuestionada de tal modo en este tipo de crisis que la única vía posible para evitar la disolución completa de los vínculos entre sus miembros es aceptar la propia Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 17 transformación del sistema en otro distinto y nuevo. La crisis estructural aboca por tanto necesariamente a la desaparición del sistema original en lo que a su organización se refiere: el nuevo sistema seguirá integrando a los mismos miembros, pero las relaciones entre ellos pasarán a ser cualitativamente distintas. Este cambio supondrá, por tanto, en todo caso un acontecimiento más o menos dramático. Cuando el sistema no consigue aceptar y afrontar la trasformación inevitable a que está abocado, la crisis estructural podrá suponer su desaparición, es decir su fractura y separación de parte de sus miembros, y en estos casos la naturaleza dramática de la crisis será plena. En el caso de que finalmente sí se den esa aceptación y transformación, junto al cariz dramático propio de todo final se dará también, simultáneamente, otro esperanzador, por la aparición del sistema nuevo. Las crisis estructurales superadas, afrontadas con éxito, tienen por tanto la doble vertiente de duelo y esperanza propias de todo proceso de revolución o metamorfosis. El tipo de cambio que un sistema requiere para superar una crisis estructural es lo que en la terapia sistémica se conoce como un cambio de tipo 2 o cambio de 2º orden, formulado por el Mental Research Institute (Watzlawick et al., 1974). Las familias en las que la llegada de un hijo o hija a la adolescencia supone un cambio normativo, son familias con un funcionamiento sano, adaptativo. Ello supone que dentro de su repertorio de cambios o ajustes disponibles se encuentran ya previamente aquellos que son necesarios para manejar con suficiente eficacia las nuevas exigencias y retos que traerá la nueva fase evolutiva familiar. En el caso de las familias en que esta llegada de la adolescencia deviene en un conflicto patológico, cabe presuponer, de acuerdo con el modelo sistémico familiar, que el repertorio de respuestas o movimientos de ajuste permitido por la estructura del sistema ha facilitado una homeostasis suficiente mientras que los hijos han sido pequeños, pero en la nueva etapa su estructura ya no valdrá. En estas familias, por tanto, la llegada de los hijos a la adolescencia supone una crisis de tipo estructural. 2.3.2. Psicoanálisis Según Cyrulnik (en su prólogo a Pereira, 2011), generalmente, durante la infancia se da una proximidad afectiva entre el niño y sus padres que complace a los tres. En la adolescencia, cuando aumenta, por definición, la necesidad de autonomía y el Cap.!2.!Conflicto!Parental-Adolescente! ! ! ! 18 adolescente intenta satisfacerla, hay casos en que los progenitores, o alguno de ellos, van a luchar por que dicho vínculo afectivo continúe siendo tan estrecho como ha venido siendo. De este modo, este vínculo afectivo, que en este caso se caracterizaría por una proximidad casi incestuosa de los padres, o de alguno de ellos, con el hijo, empieza a resultar opresor, asfixiante, para el adolescente. Este proceso podría explicar por qué el conflicto parental-adolescente, en algunos casos, se da de forma disfuncional. Aunque no se produzcan actos incestuosos, la fusión de sentimientos, a una edad en la que éstos deben separarse con cariño, crea en el adolescente desesperación. Los adolescentes “mimados” no conseguirían avanzar en el proceso de separaciónindividuación, y pueden llegar a sentirse furiosos con aquellos que les quieren, hasta el punto de llegar a agredirles, encontrando de esta manera la fuerza para tomar distancia. Por lo tanto, el proceso de separación, la evolución hacia la autonomía psicológica y la independencia social, está fracasando en el caso de estas familias. Jeammet (2011; Jeammet & Boucherau, 2007) explica los trastornos del comportamiento que se observan en los adolescentes en conflicto disfuncional con sus padres, proponiendo un modelo al que denomina psicopatología de la acción. El adolescente, en su proceso de adquisición de autonomía, necesita una referencia a partir de la cual elaborar su ideal del yo para su vida adulta. La disponibilidad de esta referencia depende fundamentalmente de la permanencia de un vínculo suficientemente adecuado con sus progenitores. Pero al mismo tiempo que el adolescente necesita de la permanencia y la calidad de este vínculo, debido a su necesidad simultánea de diferenciación con respecto a los padres, a su necesidad de crear una identidad propia, va a empezar a cuestionar los valores y la autoridad de esos mismos adultos a los que necesita como referencia. Ante este cuestionamiento y desafío del adolescente, puede ocurrir en algunos casos que el adulto tenga la tentación de alejarse de él, para evitar el conflicto. Pero en el desarrollo funcional de este proceso, los progenitores, a pesar del cuestionamiento, de los desafíos a los que les va a someter su hijo adolescente, aunque sí vayan aceptando una mayor distancia emocional con su hijo para facilitar su proceso de separación, no van a renunciar a seguir desempeñando sus funciones parentales, tanto las normativas como las afectivas, por más difícil que esta tarea se haga ahora, en su deseo de seguir aportando al adolescente un soporte que este sigue aún necesitando. El factor patógeno fundamental que llevaría a la patología de la acción sería que el adulto ceda a dicha tentación de abandonar al adolescente, es decir que ocurra una Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 19 ruptura del vínculo y no un simple aumento del margen de autonomía concedido al adolescente. Este abandono se realiza en la renuncia por el progenitor a seguir desempeñando sus funciones, retirándose de la vida del hijo en todo lo que conlleve conflicto. Se trata por tanto de un fallo en la función referencial que han de desempeñar los padres, de un abandono por el progenitor, y el adolescente lo va a vivir como tal. De este modo el adolescente pierde su referencia necesaria para la definición de sus propios valores. Este modelo explicaría procesos mentales disfuncionales que son característicos de la adolescencia y que se definen por la aparición de comportamientos explícitos que transgreden las normas y expectativas de la comunidad y que causan un daño a alguno de los miembros de ésta, ya sea a otra persona o al adolescente mismo. Este conjunto de comportamientos cumpliría una función defensiva. Con ellos él adolescente intentaría proteger su identidad de un daño que intuye (y que valora como mayor que el que va a generar con su conducta alterada). De este modo, la conducta hostil o violenta del adolescente afectado por la patología de la acción es la expresión de emociones y sentimientos negativos subyacentes. 2.3.3. Modelo ecológico Este modelo no ha sido propuesto directamente como explicación del conflicto parental-adolescente, pero sí como explicación de los diferentes tipos de violencia doméstica, entre los que se encuentra la violencia filio-parental. En tanto que esta, como hemos dicho antes, es una de las formas más graves en que puede manifestarse el conflicto entre padres e hijos que se da de forma disfuncional, consideramos que es pertinente incluirla en esta relación de modelos teóricos que contribuyen a la comprensión de fenómeno que nos ocupa. El modelo ecológico fue propuesto originalmente por Belsky (1980) para explicar el maltrato infantil, y deriva a su vez de la teoría ecológica del desarrollo humano de Bronfenbrenner (1979). Según este modelo, la violencia filio-parental, y también los demás tipos de violencia doméstica, derivarían de la interacción entre variables pertenecientes a las cuatro dimensiones o sistemas que integran el contexto general o ecosistema social en que se desarrolla el individuo. En cada una de estas Cap.!2.!Conflicto!Parental-Adolescente! ! ! ! 20 dimensiones operan diversos agentes con valores, creencias y modelos de conducta que influirán en el individuo. Estas cuatro dimensiones son las siguientes: 1. Macrosistema: Valores, creencias y modelos de conducta propios de la cultura definitoria de la sociedad a la que pertenece el individuo. Es por tanto la dimensión más amplia, más general, del contexto. En esta dimensión se encuentran agentes como los medios de comunicación más globales, es decir de mayor alcance, y las instituciones del Estado. 2. Exosistema: Alude a la comunidad a la que pertenece la familia del sujeto. Los agentes definitorios de esta dimensión actúan como mediadores entre los valores culturales predominantes en la sociedad (macrosistema) y el individuo. Entre ellos destacan la escuela, la familia extensa, el vecindario, los organismos oficiales concretos que intervienen en esa comunidad, las iglesias, etc. 3. Microsistema: Es la familia en la que nace y se desarrolla el individuo. 4. Ontosistema: Factores biológicos y psíquicos (experiencias, aprendizajes, capacidades, dotación genética, etc.) propios del individuo. 2.4. Características diferenciales de los conflictos parental-adolescentes disfuncionales frente a los normativos Hasta el presente no se ha establecido, ni por la investigación ni por consenso entre investigadores o clínicos, una serie definida de criterios que permitan diferenciar de forma fiable cuándo nos encontramos ante un conflicto parental-adolescente normativo y cuándo ante uno disfuncional (Branje, van Doorn, van der Valk, & Meeus, 2009; Moed et al., 2015). Sin embargo, la revisión de la literatura y nuestra propia experiencia clínica nos permite identificar un conjunto de características que suelen presentar los conflictos disfuncionales que bien podría ser útil con tal fin. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 21 2.4.1. Criterios y mediciones para diferenciar entre conflicto parental-adolescente normativo y disfuncional Uno de los criterios más usados ha sido el de la frecuencia de las interacciones conflictivas entre los adolescentes y sus madres y padres (Branje et al., 2009; Tucker et al., 2003). Es decir que se entiende que cuanto más frecuentes son los episodios de discusión hostil entre adolescentes y sus padres, mayor grado de disfunción en el conflicto. Esta frecuencia puede medirse mediante instrumentos de autoinforme como el Interpersonal Conflict Questionnaire (Laursen, 1993). Otro criterio sería la intensidad percibida por adolescentes y progenitores en sus desacuerdos en temas típicamente conflictivos entre ellos, como pueden ser la hora de vuelta a casa, la colaboración con las tareas domésticas, etc. La presencia de estos desacuerdos y su intensidad puede medirse mediante instrumentos también de autoinforme tales como el Topics of Conflict Checklist (TCC; Prinz, Foster, Kent, & O’Leary, 1979). Estas herramientas pueden usarse completas o parcialmente, seleccionando únicamente los ítems relevantes para el caso del conflicto parentaladolescente, como recientemente han hecho Ehrlich, Richards, Lejuez, & Cassidy (2016). También se ha evaluado el carácter más o menos disfuncional del conflicto parental-adolescente mediante la observación directa de diferentes marcadores conductuales de conflicto interpersonal en general. Así, por ejemplo, Ehrlich et al. (2016) pidieron a diadas de adolescentes y sus respectivos progenitores que dialogaran sobre aquellos temas que previamente habían señalado como fuentes de desacuerdo para ellos. Tras grabar dichas conversaciones, las codificaron aplicando The Conflict Task Coding System (Ziv, Cassidy, & Ramos-Marcuse, 2002). Moed et al., se han referido recientemente (2015) a la duración de las interacciones conflictivas y a quién las empieza y finaliza (subsistema parental o adolescente) como a dos variables a partir de las cuales elaborar una clasificación de los conflictos entre padres e hijos que permitiría predecir la influencia patógena de los mismos en la relación futura entre ellos y en el desarrollo evolutivo ulterior de los adolescentes. Para la medición de dichas variables de las interacciones conflictivas recurrieron, en primer lugar, a sistemas de codificación de conductas de interacción que Cap.!2.!Conflicto!Parental-Adolescente! ! ! ! 22 les permitieron identificar cuándo dicha interacción era conflictiva, lo que se deducía por la presencia de emociones negativas recíprocas tales como la ira y la tristeza. Para este fin emplearon el Family and Peer Process Code (Stubbs, Crosby, Forgatch, & Capaldi, 1998), con algunas especificaciones para las definiciones de las conductas afectivas tomadas del Kahen Affect Coding System (Gottman, Katz, & Hooven, 1996, 1997). En segundo lugar, recurrieron al analisis secuencial para la determinación de la duración y del polo de la diada parental-adolescente que iniciaba y terminaba las interacciones conflictivas. Otros investigadores en este campo consideran que lo que realmente caracteriza a los conflictos disfuncionales frente a los normativos no es ni la frecuencia de las discusiones ni el contenido o tema de las mismas, sino la intensidad de las emociones negativas que ambas partes expresarán, dirigidas la una a la otra, que puede medirse mediante la observación directa de marcadores conductuales (Steinberg & Silk, 2002). Mientras que una parte de la investigación ha usado un único criterio e instrumento de medida para medir la intensidad del conflicto parental-adolescente, otros (por ejemplo, Ehrlich et al., 2016) han usado varios simultáneamente. Otro criterio para determinar que se está de hecho ante un caso de conflicto parental-adolescente disfuncional sería el que dicha familia busque ayuda profesional para superarlo. Habitualmente, cuando padres y madres afectados por un conflicto disfuncional con uno hijo adolescente se deciden a solicitar ayuda psicoterapéutica ha pasado bastante tiempo ya desde la aparición del problema. Su percepción de que han agotado todos sus recursos personales, e incluso también los de otros profesionales por cuyas consultas han pasado anteriormente, les lleva a buscar ayuda. No siempre que una familia acude a consulta por este motivo hay que descartar que el conflicto sea en realidad normativo, es decir que no se trate de un proceso disfuncional sobre el que haya que intervenir psicoterapéuticamente. Puede ocurrir que algunos padres y madres con un celo muy elevado en el desempeño de sus funciones parentales acudan a consulta para aclarar sus dudas sobre si están manejando bien o no sus desacuerdos con sus hijos, buscando el refrendo profesional de que “lo están haciendo bien”. Pero lo más frecuente es que cuando los padres toman la decisión de pedir ayuda han experimentado previamente la duda de que sean capaces de superar el Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 23 problema por sí mismos. En caso contrario no se suele considerar la opción de la terapia. 2.4.2. Factores asociados al conflicto parental-adolescente disfuncional Múltiples investigaciones empíricas han permitido identificar diferentes factores asociados, en mayor o menor medida, a la disfuncionalidad del conflicto entre adolescentes y padres (Routt y Anderson, 2011). 2.4.2.1. Habilidades de afrontamiento del subsistema parental Las habilidades de aceptar y gestionar de manera funcional las emociones dolorosas o egodistónicas son de naturaleza interpersonal: los niños las adquieren aprendiendo, internalizando, las que despliegan sus figuras de apego y otros cuidadores en sus esfuerzos por regular las emociones egodistónicas de sus hijos y las suyas propias (Morris, Silk, Steinberg, & Robinson, 2007). Cuando hijas e hijos viven situaciones estresantes que les generan rabia, miedo o tristeza intensas, sus figuras de apego les ayudan a regular, a disminuir, este malestar. Esto lo hacen mostrando a sus hijos su afecto, su apoyo, su capacidad de mantener la calma en situaciones difíciles, su iniciativa para actuar sobre aquello que genera el malestar y cambiarlo si se puede, su capacidad para aceptar la realidad que no nos gusta pero que tampoco podemos cambiar, etc. Hijas e hijos, gracias, en primer lugar, a la experiencia misma de alivio que les facilitan sus padres al actuar así y, segundo, por las frecuentes oportunidades que tienen en su día a día de observar directamente la habilidad y logros de sus madres y padres manejando los contratiempos eventuales, irán adquiriendo la habilidad de autorregulación emocional. No siempre, sin embargo, la habilidad de autorregulación de las figuras de apego es la suficiente; frecuentemente es deficitaria. Cabe esperar, por tanto, según lo que acabamos de decir, que ante un déficit de este tipo de habilidades en un adolescente es razonable plantearse, siquiera como hipótesis, la existencia de ese mismo déficit entre sus padres. Los padres y las madres con déficits significativos en sus habilidades de autorregulación emocional, si bien pueden ser capaces de garantizar a sus hijos la ! 31 Capítulo 3. Alianza terapéutica en terapia familiar con familias atrapadas en el conflicto parentaladolescente Cap.!3.!Alianza!Terapéutica!en!Terapia!Familiar! ! ! ! 32 3. Alianza terapéutica en terapia familiar con familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente 3.1. Introducción Nos ocupamos en este capítulo, en primer lugar, de la terapia familiar como alternativa de intervención psicoterapéutica para ayudar a las familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente. Posteriormente abordamos el concepto de alianza terapéutica, una variable de especial relevancia para que el proceso terapéutico resulte eficaz. Exponemos a continuación el concepto de alianza terapéutica expandida, que es la modalidad de alianza terapéutica propia o específica de las psicoterapias con encuadre conjunto y, por tanto, de la terapia familiar. Describimos el Sistema de Observación de la Alianza en Terapia e Intervención Familiar (SOATIF), un sistema de evaluación de la alianza terapéutica expandida. Y, por último, revisamos la investigación realizada hasta el presente sobre la tarea de construir la alianza terapéutica expandida en la terapia familiar aplicada específicamente al tipo de familias de que nos venimos ocupando en esta tesis. 3.2. La psicoterapia familiar como intervención eficaz para familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente disfuncional No es frecuente que se publiquen investigaciones de resultados de tratamientos o intervenciones psicoterapéuticos dirigidos específicamente a familias en situación de conflicto parental-adolescente disfuncional como motivo o problema principal para la intervención. A pesar de ser pocos, no obstante, entre estas investigaciones predominan aquellas centradas en tratamientos psicológicos con un encuadre familiar. Tiene sentido que así sea, ya que el foco problemático se da justo en la interacción entre miembros de la familia. Veamos algunos ejemplos recientes. Jensen et al. publicaron en 2014 el resultado de una investigación de seguimiento de 494 familias a los cinco años de haber finalizado un programa de prevención dirigido a adolescentes de familias americanas de origen mejicano. Esta Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 33 intervención consistió fundamentalmente en el fomento de competencias en hijos y sus madres (biológicas, o adoptivas, de acogida, u otros adultos desempeñando un rol materno) consideradas útiles para la prevención de problemas de salud mental y abuso de sustancias en la adolescencia. En este programa, de nueve semanas de duración, se combinaron sesiones grupales exclusivas para adolescentes o para sus madres con otras sesiones en las que ambos grupos se reunían para poner en práctica las habilidades enseñadas y entrenadas previamente con adolescentes y madres por separado. Se comprobó que el programa reducía significativamente la conflictividad (disfuncional) entre adolescentes y madres, y que esta reducción había actuado como variable mediadora en la prevención de alteraciones psicopatológicas y abuso de sustancias. El programa de intervención evaluado por Sibley et al. (2013) guarda muchas similitudes con el investigado por Jensen y su equipo en cuanto a sus elementos componentes, aunque en esta ocasión la intervención no es de tipo preventivo sino terapéutico, es decir dirigido a familias afectadas ya de hecho por dificultades relevantes en las relaciones entre padres y sus hijos adolescentes, y más concretamente adolescentes diagnosticados de trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Entre el 70 y el 80% de las familias participantes mostró una mejoría fiable en relación con su línea base. También se ha publicado, no obstante, resultados en relación con el efecto que sobre el conflicto parental-adolescente tienen tratamientos psicoterapéuticos no conjuntos. Slonim, Shefler, Slonim, & Tishby (2013) han informado que la representación que 30 adolescentes en psicoterapia psicoanalítica se hacían de su relación con sus padres cambió significativamente en comparación con la de otros 42 que no realizaban dicha psicoterapia. Este cambio en la representación de su relación con sus padres correlacionó, además, con una mejoría sintomática. Ahora bien, ¿cómo se explica que sean tan escasas las investigaciones sobre la eficacia de intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a un problema que se da con tanta frecuencia como el sufrimiento y estancamiento familiar por conflictos agudos entre adolescentes y padres? La respuesta a esta pregunta es, en nuestra opinión, que, en efecto, como cabe sospechar, esas investigaciones no son en absoluto escasas, sino todo lo contrario, abundan en la literatura. Pero para encontrarlas debemos enfocar nuestra búsqueda no en los tratamientos específicamente dirigidos al conflicto que nos ocupa, Cap.!3.!Alianza!Terapéutica!en!Terapia!Familiar! ! ! ! 34 sino en los destinados a los diferentes trastornos mentales que suelen diagnosticarse a los adolescentes implicados en dichos conflictos cuando se dan de forma disfuncional. Como decíamos ya en el apartado 2.2 de esta tesis, la mayor parte de la investigación sobre las familias a que no referimos en esta tesis atiende a esta dimensión clínica o psicopatológica del problema (cuya existencia y relevancia en absoluto negamos aquí), soslayando o, al menos, descuidando su dimensión sistémica. Si revisamos la investigación de resultados en psicoterapia en relación con dichos trastornos mentales o diagnósticos clínicos, pronto veremos que es profusa. No ha sido establecida aún una correspondencia precisa entre afectación del adolescente por un conflicto disfuncional con sus padres, por un lado, y diagnóstico clínico, por otro, pero un grupo o conjunto de trastornos reiteradamente asociados en la literatura con los adolescentes en conflicto agudo con sus padres es el de aquellos trastornos en los que predominan los denominados síntomas externalizantes. Los síntomas externalizantes son aquellos que consisten en comportamientos disruptivos o problemáticos, que llegan a transgredir normas sociales básicas y poner en peligro e incluso causar daños a los demás o a uno mismo. Serían trastornos mentales en los que se predominan los síntomas externalizantes aquellos a que nos referimos en el apartado 2.2: el trastorno desafiante oposicionista, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, y el trastorno de personalidad antisocial (American Psychiatric Association, 2014). La abundante investigación de resultados para diversos tratamientos psicológicos diseñados específicamente para intervenir, por ejemplo, sobre este tipo de trastornos externalizantes, ha llegado a generar un cuerpo sólido de pruebas que nos permite hoy a los clínicos disponer de una relación de tratamientos con diversos grados de evidencia empírica sobre su eficacia o efectividad. Como ejemplo de ello disponemos de la lista de tratamientos efectivos que facilita la Asociación Americana de Psicología (American Psychological Association, APA) a través de la página en Internet 2 (American Psychological Association, 2015) de su división 53, la Sociedad de Psicología Clínica del Niño y el Adolescente (Society of Clinical Child and Adolescent Psychology). En esta relación de tratamientos con evidencia empírica encontramos que entre los que 2 http://effectivechildtherapy.org/content/ebp-options-specific-disorders Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 35 cuentan con un mayor respaldo en cuanto a su eficacia en el tratamiento de los problemas de conducta disruptiva en la adolescencia está la terapia familiar. Se especifica además en este documento que los tratamientos enfocados en la familia cuentan con la mayor evidencia en cuanto a su utilidad para este tipo de problemas. Son ejemplos de modelos específicos de terapia familiar que han llegado a generar una gran cantidad de pruebas de su eficacia a través de investigaciones de resultados la terapia multisistémica (Multisystemic Therapy Services, 2017) y la terapia multidinámica (Liddle, 2015). 3.3. Alianza terapéutica en terapia familiar La alianza terapéutica es un factor determinante del resultado en psicoterapia individual (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011) y en psicoterapia familiar (Escudero, Friedlander, Varela, & Abascal, 2008; Friedlander, Escudero, Heatherington, & Diamond, 2011). La investigación de procesos y resultados ha demostrado que la alianza terapéutica es uno de los principales factores del proceso terapéutico que explican el éxito de las intervenciones psicoterapéuticas. La magnitud de efecto de la alianza terapéutica sobre el resultado de la terapia es entre pequeña y moderada (.275), siendo este hallazgo estadísticamente significativo (p < .0001) (Horvath et al., 2011). Esta afirmación vale también para la psicoterapia familiar (tamaño del efecto de .26; p < .005) (Friedlander et al., 2011). Sabido esto resulta obvia la importancia de desarrollar modelos de intervención que guíen al psicoterapeuta o clínico en la tarea de construir, mantener y, si se deteriora, reparar una alianza terapéutica de calidad con el cliente, sea este individual o conjunto (pareja, familia, grupo) de modo que se maximice la probabilidad de cambio o éxito psicoterapéuticos. La alianza terapéutica en terapia familiar (como también en terapia de pareja y grupal) implica ciertas singularidades en relación con la alianza propia de la psicoterapia individual. Esta variante de la alianza terapéutica propia de las terapias conjuntas fue bautizada por Sprenkle & Blow (2004) como alianza terapéutica expandida. Dicho adjetivo, expandida, viene a señalar que la terapia conjunta exige la formación de un vínculo emocional y de colaboración positivos no solo entre cliente y Cap.!3.!Alianza!Terapéutica!en!Terapia!Familiar! ! ! ! 36 terapeuta, sino expandido también a las relaciones entre los clientes coparticipantes en la terapia. 3.4. Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar, SOATIF El Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF, Friedlander et al., 2006) es tanto un modelo teórico de la alianza terapéutica expandida como un método de evaluación de la misma. Dicho modelo teórico ha sido contrastado empíricamente, es transteórico en relación con los diversos modelos y escuelas de psicoterapia, e identifica cuatro factores o elementos componentes de la alianza terapéutica familiar: conexión emocional con el terapeuta, enganche en el proceso terapéutico, seguridad en el sistema terapéutico, y sentido de compartir el propósito de la terapia. De estos cuatro factores, los dos primeros sostienen la alianza de los clientes o miembros de la familia con el terapeuta (alianza terapéutica). El tercero y el cuarto (seguridad y sentido de compartir el propósito) integran la dimensión singular y diferencial de la alianza terapéutica expandida. Esta dimensión consiste en un vínculo positivo, de colaboración y apoyo mutuo que ha de darse no ya entre cliente y terapeuta, sino entre los diferentes miembros de la familia participantes en la terapia. Cuando estos cuatro factores se dan suficientemente para los diferentes miembros de la familia puede decirse que emerge una alianza terapéutica no ya individual, de cada uno de ellos con el terapeuta, sino para el conjunto del sistema terapéutico. A este tipo de alianza terapéutica conjunta es a lo que se denomina alianza terapéutica expandida. Como sistema de evaluación de la alianza expandida, el SOATIF tiene aplicaciones en diversas áreas. Ha sido usado profusamente en investigación en la última década, pero también resulta un instrumento útil en la práctica de la psicoterapia, en formación y en supervisión. Se compone de un conjunto de herramientas o instrumentos psicométricos diversos que se reparten en un sistema de observación reglada, por un lado, y diversas medidas de autoinforme, por otro. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 37 El sistema de observación reglada, denominado por el acrónimo SOATIF-o (SOFTA-o, en inglés), fue el origen del SOATIF en su conjunto. Consiste en un procedimiento de estimación o valoración de la presencia e intensidad de cada uno de los cuatro componentes de la alianza terapéutica expandida a partir de la observación de marcadores conductuales, definidos detalladamente, que pueden aparecer en cada uno de los miembros de la familia participantes en la sesión. Del mismo modo, valora también la contribución que en dicha sesión realiza el terapeuta a la formación de los factores de la alianza expandida, a partir de la observación de sus intervenciones o conductas. Precisamente el ser un instrumento de tipo observacional es lo que diferencia al SOATIF de otras medidas de la alianza terapéutica en terapia familiar como el Working Alliance Inventory Couple (WAI-Co; (Symonds, D., & Horvath, 2004) o la Family Therapy Allinace Scale (FTAS; Pinsof & Catherall, 1986). La correcta aplicación de este sistema de observación ha de ser realizada por observadores previamente entrenados, y siguiendo un manual desarrollado por los autores con tal fin (Friedlander, Escudero, Heatherington, Deihl, et al., 2005). Asimismo, se desarrolló un programa informático, denominado e-SOATIF (Escudero, Friedlander, & Heatherington, 2011), que facilita la aplicación del SOATIF-o. El SOATIF-o puede aplicarse también usando protocolos en papel. El uso de e-SOATIF, sin embargo, tiene la ventaja de facilitar la comparación de los resultados obtenidos por diferentes observadores o jueces. En cuanto a los instrumentos de autoinforme, son denominados en su conjunto como SOATIF-s, y consisten en sendos inventarios, para clientes y terapeuta, con 16 ítems que se reparten en cuatro grupos, cada uno de los cuales se enfoca en la evaluación de los cuatro compontes de la alianza terapéutica expandida. Estos ítems se responden mediante una escala tipo Likert con cinco valores donde el valor 1 significa “Nada”, el valor 5 “Mucho”, y el valor intermedio 3 “Algo”. La conexión emocional con el terapeuta, como factor componente de la alianza terapéutica expandida, consiste en la formación de un vínculo de consideración positiva, de afecto incluso, y confianza del cliente hacia la figura del terapeuta. La formación de esta conexión implica que el terapeuta se convierte en una persona importante para el cliente, sintiendo el cliente que también él es alguien importante para el terapeuta. El cliente atribuye al terapeuta conocimientos, competencias, valores que cimentan su confianza y su interés por su persona. Cap.!3.!Alianza!Terapéutica!en!Terapia!Familiar! ! ! ! 38 El enganche o implicación en el proceso terapéutico es aquella dimensión de la alianza terapéutica en virtud de la cual el cliente ve o encuentra sentido en la terapia. Este sentido implica que el cliente vea la terapia como una actividad de la que realmente quiere formar parte, en la que quiere participar. Para facilitar esta experiencia de enganche es importante que el terapeuta sea capaz de formular objetivos para el tratamiento que realmente sean consistentes con los valores, deseos, necesidades, etc. del cliente. Del mismo modo que también las tareas desarrolladas en la sesión, o fuera de ella, para hacer avanzar la terapia habrán de contar con el interés y la aprobación de los diferentes miembros de la familia. Estos dos factores que hemos visto en primer lugar, conexión emocional con el terapeuta y enganche en el proceso terapéutico, se corresponderían con los tres elementos identificados en la concepción clásica de la alianza terapéutica propuesta por Bordin (1979): la formación de un vínculo o relación positivo entre cliente y terapeuta (conexión), y el acuerdo en las metas y tareas (enganche). Por lo tanto, estos dos primeros componentes no serían exclusivos de la terapia familiar, sino compartidos con cualquier tipo de tratamiento psicoterapéutico con independencia de que su encuadre sea conjunto o individual. Las otras dos variables integrantes de la alianza expandida, seguridad y sentido de compartir el propósito de la terapia, sí serían específicas de la psicoterapia con encuadre conjunto. La dimensión seguridad dentro del sistema terapéutico alude al sentimiento de seguridad y comodidad que se ha de facilitar en el cliente, en cada miembro de la familia en la sesión, para que sea viable su participación fructífera en la terapia. Esta seguridad no solo ha de sentirla el cliente en relación con el terapeuta, por ejemplo, garantizando este la confidencialidad, sino también en relación con el resto de miembros de la familia, lo que supone una singularidad de la terapia familiar en relación con la individual. Así, por ejemplo, el terapeuta habrá de extremar el cuidado en proteger a los miembros más vulnerables de la familia de la hostilidad, si apareciera, de otros familiares. La garantía de la confidencialidad, y facilitar al cliente que se sienta cómodo y aceptado son elementos clave de esta dimensión. Por último, el sentido de compartir el propósito de la terapia, hacer referencia al hecho de que todos los miembros del sistema familiar participantes en la terapia estén de acuerdo en la importancia de esta, en la importancia de participar en ella, y de Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 39 implicarse para conseguir alcanzar unas metas que todos ellos comparten. Esto implica la aparición en la sesión de una dinámica de colaboración, de un sentimiento de unidad, de trabajar en equipo, no solo de los clientes con el terapeuta, sino también entre ellos, entre los miembros de la familia, incluidos los que están en desacuerdo e incluso en conflicto en relación con el problema por el que acuden a terapia. En los anexos 3 y 4 se incluyen las versiones en papel de los protocolos de observación del SOATIF-o para clientes y terapeuta respectivamente. En estos protocolos pueden verse las definiciones de cada dimensión y los diferentes marcadores conductuales que indican la presencia en la sesión de cada uno de los cuatro factores de la alianza expandida que acabamos de ver. 3.5. La construcción de la alianza terapéutica expandida con familias en situación de conflicto parental-adolescente disfuncional La investigación empírica sobre las dificultades específicas de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida con familias en situación de conflicto disfuncional entre algún hijo o hija adolescente y sus tutores tiene ya varias décadas de trayectoria. En esta trayectoria han participado activamente, entre otros, los autores del SOATIF, al que nos hemos referido en el apartado anterior. Así, podemos citar como uno de los primeros estudios empíricos relevantes en este terreno el realizado por Friedlander, Heatherington, Johnson, & Skowron en 1994. En esta investigación, realizada también combinando los métodos de análisis de tareas y de análisis inductivo, al igual que la presente tesis, sus autores analizaron el evento psicoterapéutico concreto de mantener la implicación de los clientes en la terapia. Por este procedimiento identificaron un patrón de interacciones entre los miembros de cuatro sistemas terapéuticos distintos en los que se resolvía con éxito la tarea de recomponerse la implicación de todos ellos en la terapia tras haberse observado una falla en esta implicación. De este modo formularon un modelo empírico de resolución de la tarea que integraba los siguientes elementos: el reconocimiento por los participantes en la sesión de su contribución personal a la falla en la implicación en la tarea que había que resolver, comunicación entre los miembros de la familia sobre el bloqueo ocurrido, reconocimiento de los sentimientos y pensamientos expresados por otros miembros del Cap.!3.!Alianza!Terapéutica!en!Terapia!Familiar! ! ! ! 46 ! 47 Capítulo 4. Postulados para un modelo heurístico de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida Cap.!4.!Postulados!sobre!la!Alianza!Terapéutica! 48 4. Postulados para un modelo heurístico de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida 4.1. Introducción El objetivo principal de esta investigación es realizar una primera propuesta de modelo de la tarea psicoterapéutica a que nos referimos en el final del capítulo anterior, y someter dicho modelo a un primer contraste empírico mediante la observación de una muestra pequeñas de casos en que se realiza dicha tarea. Antes de pasar a describir dicho modelo, sin embargo, consideramos necesario exponer una serie de postulados o supuestos básicos en relación con la alianza terapéutica de los que partimos. Creemos que esta exposición previa es necesaria para comprender bien algunos de los elementos que compondrán el modelo de la tarea que propondremos en el capítulo que sigue a este. Aspiramos, además, a que la exposición de estos postulados sirva para aclarar algunas confusiones más o menos generalizadas en relación con esta variable de procesos, la alianza terapéutica. En primer lugar, explicaremos una serie de fundamentos referidos a la naturaleza de la alianza terapéutica en general. Después nos ocuparemos de otros que aluden más concretamente a la tarea de construirla. 4.2. Postulados sobre la alianza terapéutica en relación con la psicoterapia 4.2.1. La alianza terapéutica no existe a priori ¿Sería posible algún caso en que la alianza terapéutica no hubiera de ser construida porque ya estuviera presente desde el inicio mismo de la terapia, desde antes incluso? En algunos casos, el cliente, o el sistema familiar, se presenta desde el principio de la primera sesión con una actitud tan positiva hacia la terapia que ello puede llevarnos a pensar que la tarea de construir la alianza terapéutica no será necesaria con ese cliente o familia porque en ese caso dicha alianza ya existe a priori. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 49 Nuestra opinión es, sin embargo, que esa posibilidad de una alianza a priori no existe. La alianza terapéutica es un tipo de relación interpersonal, y las relaciones entre personas han de ser construidas, no existen con antelación a la interacción de hecho entre esas personas. A esto se puede objetar que, incluso antes de que dos personas se encuentren y se comuniquen por vez primera, sí puede existir una expectativa y un sentimiento (admiración, enfado, odio, agradecimiento, etc.) de una de ellas hacia la otra fundado exclusivamente en la imagen que se haya podido formar de ella a partir de información a la que haya accedido previamente sobre esa persona. Estos sentimientos y expectativas previos, no obstante, no equivaldrían a una relación social por sí solos, la cual sólo puede derivar de la comunicación o interacción real, de hecho, entre las dos personas en cuestión. Del mismo modo, por ejemplo, que hoy nadie cuestiona la diferencia entre enamoramiento y amor en la pareja, es decir entre el sentimiento que deriva de una percepción idealizada y anticipada del otro, por un lado, y el sentimiento diferente que emerge producto del conocimiento profundo de esa otra persona a partir de la propia experiencia en la convivencia cotidiana con ella, consideramos que debemos diferenciar entre la admiración o fascinación anticipadas que se da en algunos clientes por la figura del terapeuta, la cual puede confundirse fácilmente en las primeras sesiones con una alianza terapéutica sólida a priori, y la alianza terapéutica real. 4.2.2. El crecimiento de la alianza terapéutica se da mediante cambios cuantitativos en la magnitud de sus diferentes componentes, pero el crecimiento de la alianza terapéutica expandida se da, además, mediante cambios cualitativos que implican la formación de vínculos de alianza entre los miembros de la familia Tanto la alianza terapéutica que se da en la psicoterapia individual como la alianza terapéutica expandida crecen mediante cambios cuantitativos que consisten en el fortalecimiento de los componentes de la alianza entre el cliente (individualmente) y terapeuta. Este fortalecimiento puede medirse mediante el aumento de marcadores conductuales de conexión emocional con el terapeuta y enganche en el proceso terapéutico (acuerdo con los objetivos y las tareas), y en el caso de la terapia conjunta también de ciertos aspectos de la seguridad en el sistema terapéutico que se refieren Cap.!4.!Postulados!sobre!la!Alianza!Terapéutica! 50 específicamente a la seguridad con respecto al terapeuta (como es, por ejemplo, la confidencialidad). El crecimiento de la alianza terapéutica expandida ha de darse, además, en una segunda dimensión mediante cambios que no serían ya cuantitativos o de magnitud, sino cualitativos pues no consisten en la aparición de más marcadores de alianza, sino en la formación de nuevos vínculos de alianza. Estos nuevos vínculos de alianza no serían ya los que se dan entre el terapeuta y cada uno de los miembros de la familia o de la pareja, sino los que estos miembros de la familia o pareja pueden llegar a formar entre sí. Puede decirse, por tanto, que el crecimiento de la alianza terapéutica expandida se da en una doble dimensión, que queda representada en la figura 1. Figura 1. Construcción de la alianza terapéutica desde la perspectiva sistémica Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 51 De acuerdo con esta figura, la alianza terapéutica expandida puede entenderse como formada por dos vectores: a) uno que oscilaría entre una baja o alta fuerza o intensidad de la alianza terapéutica, y b) otro que se mueve desde una alianza terapéutica individual a una alianza compartida por los diferentes miembros del sistema. 4.2.3. El cambio o crecimiento cualitativo de la alianza terapéutica expandida, es decir la formación de vínculos de alianza entre los miembros de la familia o pareja, está condicionado ocasionalmente a un debilitamiento de la alianza de alguno de esos miembros con el terapeuta No siempre hay un camino directo al objetivo que se persigue. Con frecuencia el único modo de alcanzarlo es dando un rodeo. En la construcción de la alianza terapéutica expandida también puede darse esta situación. La consecución de una alianza terapéutica expandida óptima, es decir aquella en la que los miembros de la familia empiezan a experimentar un sentido de propósito compartido en el tratamiento, no siempre se da mediante la mejora progresiva y continua de la alianza del terapeuta con cada uno de esos miembros. Para los terapeutas de familia no es extraño observar que el cambio de actitud de los miembros de la familia hacia la cohesión y colaboración entre ellos para resolver el problema solo llega después de alguna intervención en la que el terapeuta ha tenido que asumir el riesgo de que su alianza con alguno de esos miembros se debilitara o incluso, transitoriamente, se rompiera. Así ocurre, por ejemplo, cuando se aplica la técnica de desequilibramiento, propia de la terapia estructural (Minuchin y Fishman, 1983). Este tipo de intervenciones del terapeuta podrían ser contrarias al fomento de la seguridad dentro del sistema terapéutico y conexión emocional con el terapeuta respecto de algún miembro de la familia en cuestión. Y lo mismo ocurrirá con cualquier modelo de terapia que prescriba intervenciones con una intención no explícita para la familia, como puede ocurrir, por ejemplo, con las técnicas paradojales de los diversos modelos estratégicos, que operan en el nivel de manipulación, según la clasificación de niveles de intención de significado de Stiles (1995), y que podrían ir en detrimento del enganche, que consiste precisamente en acordar con el cliente los objetivos de la terapia y las tareas para alcanzarlos. Cap.!4.!Postulados!sobre!la!Alianza!Terapéutica! 52 4.2.4. La alianza terapéutica cumple dos funciones independientes en relación con la terapia: primero, garantizar la continuación y terminación del proceso terapéutico y, segundo, facilitar un resultado de éxito terapéutico Esta propiedad de la alianza terapéutica, su doble función, no ha sido, a nuestro entender, suficientemente atendida hasta ahora a pesar de ser clave para comprender adecuadamente su relación con el proceso terapéutico general. La influencia de la alianza terapéutica sobre la intervención psicoterapéutica se da simultáneamente a través de dos caminos diferentes. Por un lado, la presencia de una AT mínima necesaria es una condición básica, necesaria, para que el proceso terapéutico sea posible, para que la terapia continúe hasta su terminación, con independencia de cuál acabe siendo el resultado de la misma. Por otro lado, cuando la alianza no solo es de una calidad mínima suficiente, sino que alcanza además una calidad óptima, puede influir decisivamente en el resultado al aumentar la probabilidad de que se dé un cambio terapéutico, es decir la probabilidad del éxito de la terapia. La cuestión decisiva para comprender bien esta doble función de la alianza terapéutica es que cada una de ellas opera en niveles distintos de calidad de la alianza, como exponemos a continuación. 4.2.5. Es necesario que se dé una alianza terapéutica mínima suficiente para garantizar que el proceso terapéutico se desarrolle de forma completa El logro de una alianza terapéutica mínima suficiente es una condición necesaria para completar el tratamiento. Si el contexto terapéutico no garantiza que el cliente (y en el caso de la terapia conjunta, todos y cada uno de los miembros de la familia, pareja o grupo) alcance un mínimo de seguridad en el sistema terapéutico, conexión emocional con el terapeuta y enganche en el proceso, la probabilidad de un abandono de la terapia aumentará dramáticamente. En el caso de la terapia conjunta, dicho nivel mínimo suficiente de alianza terapéutica no garantizará en absoluto que llegue a formarse el cuarto y definitivo componente de la alianza terapéutica expandida, el sentido de propósito compartido, pero sí será al menos una garantía de que se dan las condiciones básicas para que la terapia pueda continuar, lo que dará al sistema terapéutico la oportunidad de que la alianza pueda mejorar en un momento posterior. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 53 4.2.6. Alcanzar cierto nivel óptimo de alianza facilita el cambio terapéutico y, por tanto, el éxito de la terapia Ninguna magnitud de alianza terapéutica, por elevado que llegue a ser su valor, es una condición suficiente para garantizar por sí misma el éxito del tratamiento. Si lo fuera tendríamos que plantearnos que alianza terapéutica y resultado de la terapia fuesen en realidad una misma variable. Sin embargo, de la evidencia de correlación positiva entre alianza y cambio sí puede deducirse al menos que la primera es una condición facilitadora del segundo. Es nuestra hipótesis que, a partir de cierto grado positivo u óptimo de alianza terapéutica, la probabilidad de que se dé un cambio terapéutico relevante aumentaría de forma significativa. Este nivel óptimo de alianza terapéutica habría de estar, obviamente, muy por encima del nivel mínimo suficiente a que nos hemos referido en el apartado anterior. En el caso de la terapia familiar, dicha alianza terapéutica óptima implicaría la aparición del sentido compartido de propósito, que marcaría el logro de una alianza terapéutica expandida sólida (Escudero et al., 2008). En este sentido, la alianza terapéutica, cuando alcanza ese grado óptimo, actúa sobre el resultado de la terapia como una suerte de catalizador del cambio: del mismo modo que hay sustancias que pueden facilitar y acelerar ciertas reacciones químicas que también podrían darse en cualquier caso sin dicho catalizador (aunque sería más difícil), la alianza terapéutica óptima hace mucho más probable el cambio, si bien este puede ocurrir en ocasiones sin que la alianza terapéutica haya llegado a ser tan alta. 4.2.7. La calidad de la alianza oscila a lo largo del proceso terapéutico La alianza terapéutica no es un fenómeno estable; una vez que se construye no siempre perdura. Como ocurre con cualquier vínculo social, la alianza terapéutica está sujeta a la influencia de múltiples factores (otras variables de proceso en psicoterapia o factores contextuales, extraterapéuticos). Cuanto más sólida haya sido su construcción más estable será, pero incluso una alianza terapéutica expandida muy sólida puede verse resquebrajada en determinados momentos del proceso terapéutico, motivo este por el cual el terapeuta ha de ser competente no solo en su construcción, sino también en su monitorización, mantenimiento y reparación. En esta oscilación habrá momentos del Cap.!4.!Postulados!sobre!la!Alianza!Terapéutica! 54 proceso terapéutico en los que la calidad alcance picos de mayor debilidad y picos de mayor fortaleza. Entendemos, como hipótesis que también requiere aún ser comprobada, que los cambios o avances sucesivos hacia el cambio terapéutico general se dan con mayor probabilidad coincidiendo con los segundos de estos picos, los de mayor fortaleza de la alianza. Los momentos de descenso o debilitamiento en la alianza podrían deberse fundamentalmente a dos fenómenos distintos: (a) fracturas no deseadas e imprevistas, y por tanto no controladas por el terapeuta, y (b) distanciamientos estratégicos, premeditados, por el terapeuta, es decir controlados por este, quien en un momento dado podría considerar necesario arriesgar la fuerza de su alianza con algún miembro de la familia para poder avanzar en el proceso terapéutico general. El primero de estos dos fenómenos ha sido ya profusamente estudiado en terapia individual (Safran, Muran, y Eubanks-Carter, 2011), y también en terapia familiar (Escudero, Boogmans, Loots, & Friedlander, 2012; Ettinger, 2001). Se trata de un fenómeno frecuente en los tratamientos y constituye una de las principales amenazas para su continuación y éxito. Si el psicoterapeuta no está adecuadamente entrenado para identificar y reparar estas fracturas, la probabilidad de abandono por el cliente aumenta. Los picos más bajos en la oscilación de la alianza terapéutica durante el proceso terapéutico se deberían a esta causa, y cuando este descenso rebasa cierto punto crítico, la fractura puede ser irreparable y dará lugar a un abandono de la terapia por el cliente. La decisión estratégica por el terapeuta de arriesgar en algún momento su alianza terapéutica con un miembro de la familia, sacando a este de su zona de confort en la terapia, no ha sido, en cambio, investigada hasta ahora de forma empírica. Basándonos en las características o propiedades de la alianza terapéutica que hemos descrito hasta ahora, postulamos que existen dos puntos críticos en el continuo entre máxima alianza terapéutica negativa y máxima alianza terapéutica positiva, los cuales ilustramos en la figura 2. El primero de estos puntos críticos, al que podemos denominar alianza terapéutica mínima necesaria (AT1), sería aquel por debajo del cual el cliente deja de percibir al terapeuta como un agente confiable y terapéutico y se dispara la Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 55 probabilidad de que abandone la terapia. Incluso en aquellos casos en que el equipo terapéutico considere necesario un debilitamiento estratégico de la alianza terapéutica con algún miembro o subsistema de la familia, dicho debilitamiento habría de conducirse siempre cuidando que esa alianza no descendiese por debajo de este punto. Habría, además, un segundo punto crítico, al que proponemos que se llame alianza terapéutica óptima (AT2) y que marcaría aquella magnitud de alianza terapéutica positiva a partir de la cual la probabilidad de que se dé un cambio terapéutico aumentaría significativamente (aunque no siempre fuera necesario llegar a este nivel de alianza para que el cambio terapéutico se dé). En el caso de la psicoterapia conjunta, este punto de alianza terapéutica óptima coincidiría con el logro de una alianza terapéutica expandida completa, que es aquella en que además de la seguridad en el contexto terapéutico, la conexión emocional con el terapeuta, y el enganche en el proceso terapéutico, emerge en todos los miembros del sistema en terapia un sentido de compartir el propósito de la terapia (Escudero, 2014). Figura 2. Niveles de calidad y funciones de la alianza terapéutica (entre cliente y terapeuta) ! 63 Capítulo 5. Modelo heurístico de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida con familias atrapadas en el conflicto parentaladolescente Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 64 5. Modelo heurístico de resolución de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida con familias atrapadas en el conflicto parental-adolescente 5.1. Introducción En este quinto capítulo exponemos un modelo racional (siguiendo la terminología propia del método de análisis de tareas (Greenberg, 2007)) de la tarea psicoterapéutica de construcción de la alianza terapéutica expandida con familias que sufren atrapadas en el conflicto parental-adolescente. Hemos considerado oportuno referirnos también a este tipo de modelo con la expresión modelo heurístico, en tanto que se trata de un modelo hipotético, no probado aún, pero que se formula como búsqueda de los elementos que subyacen realmente al proceso investigado, como un paso previo necesario para el descubrimiento del proceso real de la tarea psicoterapéutica desarrollada con éxito. La construcción de la alianza terapéutica expandida es una tarea terapéutica compleja. Al decir esto no nos estamos refiriendo, o no solo, a que su resolución entrañe dificultad, sino a que exige la aplicación de un conjunto diverso de intervenciones o técnicas y no una concreta como podrían ser, por ejemplo, el reencuadre sistémico, la prescripción del síntoma o la pregunta milagro (por mantenernos en el ámbito de la terapia familiar). El terapeuta que busca realizar la tarea que nos ocupa tiene la misión principal de hacer sentir seguros a los miembros de la familia, conectar emocionalmente con ellos, y motivarles para su enganche en el proceso terapéutico. Para conseguir esto habrá de engarzar una serie de intervenciones y técnicas diversas, entre las que van a estar muy probablemente el manejo del encuadre (decidir quiénes y cuándo participan en la sesión en qué momento del proceso), las respuestas de escucha o escucha activa, las preguntas circulares, el reflejo empático, el reencuadre sistémico, etc. Pero lo singular o definitorio de su intervención para la resolución de nuestra tarea considerada globalmente no vendrá dado tanto por qué técnicas concretas use como por el hecho de que sus elecciones sean las adecuadas para ir construyendo y consolidando, con cada familia en particular, los tres pilares de la alianza terapéutica expandida: seguridad, Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 65 conexión y enganche, en los que se sustenta el sentido de propósito compartido, prueba de que dicha alianza se ha construido con éxito. Este modelo heurístico que proponeos aquí se sustenta en cuatro pilares fundamentales. 1. El ya antes referido y descrito SOATIF (Friedlander et al., 2006). Aproximadamente la mitad de los ítems que integran los inventarios y el protocolo de observación de este sistema de evaluación se refieren a las contribuciones del terapeuta a la construcción de la alianza terapéutica expandida (Friedlander et al., 2005). Por tanto, consideramos que el SOATIF puede concebirse no solo como una herramienta de evaluación, sino también como un modelo en sí mismo de la tarea que nos ocupa. 2. La investigación empírica previa sobre la formación de la alianza terapéutica con adolescentes y padres en conflicto permanente, con la finalidad de incluir en el modelo aquellos elementos ya identificados como probablemente determinantes para la resolución de esta tarea. Dicha investigación ha sido ya revisada y expuesta en el capítulo anterior, en el apartado 3.5. 3. Un modelo teórico sobre la tarea de la construcción de la alianza terapéutica expandida construido ya previamente por Escudero (2014). La mayor parte de estos elementos pertenecen al SOATIF, sin embargo, una novedad relevante que aporta este modelo en relación con los publicado anteriormente sobre el SOATIF es la secuencia u orden en el que dichos elementos habrían de organizarse para que la tarea culminase con éxito. 4. Nuestra propia experiencia como terapeutas familiares e investigadores en este campo. El modelo heurístico que describimos a continuación, detallando cada uno de sus elementos componentes, representa una tarea resuelta de forma ideal. Podemos contemplar una visión general de dicho modelo, en forma de diagrama, en la figura 3. Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 66 Figura 3. Diagrama del modelo heurístico de la tarea Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 67 Dada la complejidad del modelo que proponemos, en este diagrama incluimos solo sus elementos principales. Omitimos, pues, los subelementos que integran dichos elementos principales y las conductas o marcadores conductuales concretos a través de las cuales se manifiestan, a los que sí nos referimos en los apartados que siguen. 5.2. Elemento 1. Marcador de la tarea: inicio de la terapia Encontramos tres razones que justifican la elección del inicio de la terapia como marcador para esta tarea terapéutica que nos ocupa. La primera razón consiste en un argumento de autoridad: el “inicio de la terapia” ha sido ya el marcador de la tarea elegido por otros investigadores en un análisis previo de la tarea de construcción de la alianza terapéutica (Elliott, Watson, Goldman, & Greenberg, 2004, ver tablas 6.1, en p. 102, y 8.1, p. 145). Este es el único análisis de tareas que se ha realizado hasta la fecha para la tarea de construcción de la alianza terapéutica, según puede comprobarse en Benítez-Ortega & Garrido-Fernández (2015, revisión que cubre todas las investigaciones realizadas mediante análisis de tareas hasta febrero de 2015). Esta investigación estudia la construcción de la alianza terapéutica en psicoterapia individual, concretamente en psicoterapia individual centrada en las emociones. Se trata de un análisis de tareas desarrollado hasta la fase 4: desarrollo de un modelo racional de la tarea; es decir que no habrían llegado a la fase de comparación de dicho modelo con datos empíricos procedentes de casos en los que la tarea se resuelve con éxito o no llega a resolverse. Por otro lado, recuérdese que, según dijimos en el capítulo anterior, el modelo heurístico de la tarea que proponemos, y que sometemos aquí a comprobación empírica, parte de una serie de supuestos básicos o postulados en relación con la alianza terapéutica. La segunda razón de la elección de este marcador de inicio de la tarea viene dada por uno de esos supuestos básicos: que la construcción de la alianza terapéutica es una tarea obligada en todo tratamiento psicoterapéutico que aspire a tener éxito, es decir que aspire a generar un cambio terapéutico en el cliente. La tercera razón, por último, es también otro de los supuestos básicos vistos en páginas anteriores: que la alianza terapéutica no existe a priori, es decir que no existe Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 68 antes de empezar la terapia. Veníamos a decir cuando explicábamos este supuesto que, ciertamente, podemos encontrarnos con familias que antes de la primera sesión parecen haberse puesto de acuerdo en asistir a terapia y su espíritu es de colaboración con la misma ya de entrada. Opinamos sin embargo que este acuerdo y actitud de colaboración previos no pueden equiparse con la aparición de una alianza terapéutica expandida, porque una cosa es la idea que la familia puede haberse hecho de qué es la terapia, cómo funciona y qué se consigue con ella, y otra muy distinta la idea que cada uno de los miembros empieza a formarse de la terapia y del terapeuta una vez que tienen la experiencia real de estar en terapia. Partimos del supuesto de que la alianza terapéutica solo puede construirse de hecho sobre la experiencia real de la terapia, y no sobre la expectativa de lo que es la terapia. Si la tarea de construir la alianza es obligada, y dicha alianza no existe a priori, tiene sentido iniciar su construcción desde el comienzo mismo del proceso terapéutico. 5.3. Elemento 2. Inicialmente, adolescente y subsistema parental muestran actitudes opuestas hacia la terapia Son los padres, o cualesquiera adultos que desempeñen la función de subsistema parental, quienes toman la iniciativa, o al menos tienen una actitud más favorable, para acudir a terapia (elemento 2.1). Esta posición de los padres en relación con el tratamiento psicoterapéutico resulta comprensible en tanto que el conflicto con su hijo o hija adolescente va a ser percibido como un problema fundamentalmente por ellos, debido a la pérdida de autoridad o poder de madres y padres, así como la aparición de conductas de riesgo para el adolescente que este tipo de conflictos supone. El subsistema parental suele ver en la terapia una oportunidad para recuperar su autoridad y la seguridad del hijo. El hijo o hija adolescente, en cambio, y por el mismo motivo, tenderá a ver en la terapia una maniobra de los padres para limitar la libertad y autonomía que él/ella reclama (2.2). En el caso de los padres, esta actitud positiva hacia la terapia podrá manifestarse en la sesión mediante afirmaciones en las que se expresa que fue de ellos la iniciativa para solicitar la terapia (elemento 2.1.1), o que estuvieron de acuerdo cuando desde una Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 69 tercera instancia (dispositivos de servicios sociales o juzgados, miembros de la familia extensa, otros agentes de la comunidad) se les orientó a acudir a terapia familiar (2.1.2), o la expectativa de que la terapia les ayude a mejorar la situación familiar o el estado de algún miembro de la familia en particular (2.1.3). En cuanto a los adolescentes, su actitud reticente hacia la terapia podrá manifestarse en la sesión a su vez mediante afirmaciones en las que se expresa explícitamente que ella o él está en desacuerdo con participar en la terapia (2.2.1), o desconfianza, rechazo o menosprecio hacia la terapia (2.2.2), o mediante mutismo u otras conductas negativistas o de falta de colaboración con la entrevista (2.2.3). Consideramos que este último marcador conductual coincide con el ítem del SOATIF El cliente rechaza o es reticente a responder al terapeuta (Conexión Emocional) (Friedlander et al., 2005). 5.4. Elemento 3. El terapeuta facilita que los miembros de la familia sientan “seguridad en el sistema terapéutico” Cuando una persona o una familia acude a terapia, puede sentirse amenazada por diversas consecuencias punitivas que esto pueda tener para ella. Estas consecuencias pueden ser percibidas de forma no justificada, pero hay casos en que pueden ser, de hecho, probables. Los clientes pueden sentirse amenazados por la posibilidad de que la información íntima que aparezca en la terapia sobre ellos, si no se custodia adecuadamente (sobre todo en los casos en que las sesiones se graban audiovisualmente) llegue a ser conocida por personas que la usen de modo que pueda perjudicarles (amenazas desde el exterior del contexto terapéutico). También pueden sentirse amenazados por la figura del terapeuta si la perciben como alguien que les puede juzgar de forma negativa o tratar de forma poco cuidadosa o respetuosa (amenazas desde dentro del contexto de la terapia, por parte del terapeuta). Y, por último, pueden sentirse amenazados incluso por los demás miembros de la familia, ya que, todo lo que los miembros de la familia digan en la sesión, si es percibido por otros como un ataque, puede dar lugar a represalias, no solo en la sesión misma sino también fuera de ella, cuando vuelvan a casa (amenazas desde la familia). En consecuencia, para desarrollar la estrategia terapéutica de facilitar que los miembros de la familia se sientan Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 70 seguros, no basta con desarrollar un único tipo de intervención, sino que es necesario desarrollar varios, que podemos agrupar en tres categorías: garantizar la confidencialidad (Escudero, 2014) (elemento 3.1), facilitar que los miembros de la familia se sientan cómodos y aceptados y crear un ambiente no defensivo (Escudero, 2014; Thompson et al., 2007) (3.2), y proteger a los miembros vulnerables de la familia frente a las intervenciones intrusivas, descalificaciones u hostilidad de otros, creando un ambiente de interacción no intrusiva (Escudero, 2014) (3.3). La garantía de la confidencialidad por el terapeuta a los miembros de la familia puede manifestarse en el proceso terapéutico a través de diversos marcadores conductuales del terapeuta. El principal de estos marcadores consiste en que el terapeuta garantiza la confidencialidad para todos los miembros de la familia (Escudero, 2014), lo que se contempla como ítem del SOATIF-o: “El terapeuta proporciona estructura y directrices de confidencialidad” (Friedlander et al., 2005) (elemento 3.1.1 del modelo teórico). En muchos casos puede ocurrir que tal acción por el terapeuta no aparezca dentro del contexto de la sesión de psicoterapia porque dicha garantía se haya dado ya, de forma protocolaria, a la familia antes de iniciarse la primera sesión, en la acogida previa a la familia, cuando se le informa de aspectos básicos de la terapia y se firman los consentimientos informados. En algunos casos, no obstante, sí se apreciará dentro de la sesión, que el terapeuta, como reacción a una expresión de inseguridad o desconfianza sobre la confidencialidad de lo que allí se diga, reconoce que la terapia implica aceptar riesgos o discutir cuestiones privadas (Friedlander et al., 2005/ ítem del SOATIF) (elemento 3.1.2), y propicia la discusión sobre elementos del contexto de terapia que pueden intimidar al cliente (por e j., equipos de grabación, informes a terceras partes, equipo terapéutico, espejo unidireccional, investigaciones, etc.) (Friedlander et al., 2005/ ítem del SOATIF) (3.1.3). En cuanto a los modos en que el terapeuta ayuda a los miembros de la familia a sentirse cómodos y aceptados (Thompson et al., 2007) y facilita un clima no defensivo en la sesión (Escudero, 2014) (subelemento 3.2), los marcadores conductuales serían: • El terapeuta se comporta de un modo respetuoso y amable, y su presencia tranquiliza a los miembros de la familia (Thompson et al., 2007) (3.2.1). Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 71 • El terapeuta no fuerza ni conduce el proceso terapéutico con prisas (Thompson et al., 2007) (3.2.2). • El terapeuta no presiona a la familia para que se apresure a definir pronto cuáles son sus objetivos (Escudero, 2014) (3.2.3). • El terapeuta acepta la actitud inicial de los clientes hacia la terapia (incluso las actitudes hostiles o contradictorias) (Escudero, 2014) (3.2.4). • El terapeuta no juzga a los clientes (Thompson et al., 2007) (3.2.5). • El terapeuta diferencia entre las personas y el problema (Escudero, 2014) (3.2.6). • El terapeuta maneja la resistencia de los clientes (Higham et al., 2012) sin entrar en escalada con las actitudes negativas que puedan mostrar estos (Escudero, 2014) (3.2.7). • El terapeuta propicia un cambio en el dominio, foco, contenido de la conversación cuando el clima emocional de la sesión se vuelve demasiado tenso o conflictivo. Este cambio puede ser bien de una conversación centrada en la conducta a otra enfocado en las emociones y sentimientos (G. S. Diamond & Liddle, 1999), bien hacia cualquier otro tema agradable o que no genere ansiedad (programas de la tele, diversión, elementos de la sala, etc.) (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF) (3.2.8). • El terapeuta ayuda al cliente a hablar sinceramente y a no estar a la defensiva con los demás (Friedlander et al., 2005/ ítem del SOATIF) (3.2.9). En cuanto a los marcadores de que el terapeuta protege a los miembros de la familia más vulnerables del posible hostigamiento o descalificaciones por otros miembros de la familia (Escudero, 2014; Friedlander et al., 2006), dichos marcadores serían: • El terapeuta permanece neutral, manteniendo la imparcialidad (Thompson et al., 2007) (3.3.1). • El terapeuta proporciona estructura y directrices de seguridad (Friedlander et al., 2005/ ítem del SOATIF) (3.3.2). Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 78 En cuanto a la reacción negativa del adolescente a estas diferentes formas de actuar los padres en la terapia, se manifestaría en la sesión básicamente de dos modos: mostrando enfado, e incluso rabia, hacia el miembro del subsistema parental que actúe de esa forma (5.3.1) o aumentando su desconfianza o rechazo en relación con la terapia o la figura del terapeuta (5.3.2). 5.7. Elemento 6. El terapeuta elude el intento de coalición por el subsistema parental Llegado el momento del bloqueo descrito en el punto anterior, el terapeuta ha de extremar de nuevo su cuidado en proteger a los miembros vulnerables de la familia, el adolescente en este caso, frente a las intervenciones intrusivas o descalificaciones de otros (Escudero, 2014). Esto supone una vuelta al elemento 3 del modelo, pero en esta ocasión no se trata de desarrollar las tres estrategias antes mencionadas para inspirar seguridad a la familia en el contexto terapéutico, sino solo la tercera de ellas (3.3), que es la destinada a neutralizar las amenazas que algunos miembros de la familia, los más vulnerables, pueden experimentar por parte de otros miembros por el hecho de participar en la terapia. De entre las siete intervenciones concretas a través de las cuales se expresa esta estrategia terapéutica (3.3.1 a 3.3.7), hay dos que van a ser especialmente importantes en este momento de la tarea. La primera es la elusión por el terapeuta del ofrecimiento de coalición por el subsistema parental mediante el mantenimiento de su neutralidad (3.3.1), es decir no respondiendo a las presiones o expectativas de los padres expresadas mediante las conductas descritas en los elementos 5.2.1 hasta 5.2.5. Y la segunda, la creación de espacios o entrevistas con el adolescente y los padres por separado (3.3.5). Para entender la importancia de esta última conviene hacer notar que la actuación del conflicto parental-adolescente en la sesión (elemento 5) conlleva un enfado u hostilidad mutuas entre el adolescente y subsistema parental habitualmente muy intensas. Esta hostilidad intensa es de hecho, como hemos dicho en un capítulo anterior, una cualidad distintiva del conflicto parental-adolescente disfuncional frente al normativo. Su actuación en la sesión supone un momento decisivo para la continuidad del proceso terapéutico, porque si alguno de los miembros de la familia se siente amenazado del mismo modo en que pueda sentirse en el hogar a pesar Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 79 de la presencia del terapeuta, y si el terapeuta no se muestra capaz de manejar la situación y de proteger adecuadamente a todos los miembros de la familia, es muy probable que uno o varios de estos miembros pierdan su confianza en la terapia y abandonen. Y la emoción expresada y hostilidad entre el adolescente y sus padres van a ser tan intensas en este momento que el único modo que el terapeuta puede encontrar de manejar la situación con autoridad y eficacia va a ser en la mayor parte de las ocasiones separándoles por un tiempo, durante una o más sesiones, mientras estén en el contexto terapéutico. Esto significa que habrá de entrevistarse con ellos por separado. Así, este tipo de intervención para desarrollar la estrategia de fomentar la seguridad de la familia en el contexto terapéutico, la cual puede considerarse como opcional antes (en el elemento 3 del modelo), en este momento del proceso pasa a ser necesaria u obligada. 5.8. Elemento 7. Debido a estas intervenciones del terapeuta y a su neutralidad, las tendencias iniciales de las alianzas terapéuticas del subsistema parental y del adolescente se invierten, haciéndose la alianza del adolescente con el terapeuta superior a la del subsistema parental. Esto significa que la alianza de los padres (de uno de ellos o de los dos) con el terapeuta va a mostrar un deterioro que es solo parcial pero significativo. En cambio, los marcadores de alianza del adolescente con el terapeuta aumentan. 5.9. Elemento 8. El terapeuta maneja de forma adecuada la resistencia Tanto si se trata de la resistencia a la terapia por las reticencias iniciales con las que los adolescentes suelen llegar a la primera sesión (2.2), como si nos referimos a su resistencia aún más intensa por el enfado con el que estos van a reaccionar a las maniobras por sus padres para que la terapia juegue a favor de ellos una vez empezado el proceso (elementos 5.1 y 5.2), el terapeuta tiene el reto de manejar esta resistencia de la forma más adecuada posible. Este manejo adecuado de la resistencia del adolescente se ha mostrado clave en un análisis de tareas previo sobre la construcción del enganche en el proceso terapéutico con el mismo tipo de familias de las que nos ocupamos aquí Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 80 (Higham et al., 2012). Con este fin, el terapeuta continúa con la aplicación de estrategias dirigidas a aumentar la seguridad (elemento 3) y la conexión emocional (elemento 4). Y en las sesiones en que el terapeuta se entreviste individualmente con el adolescente, el manejo de la resistencia de este se realizará fundamentalmente mediante las siguientes conductas o intervenciones: • (8.1.1) El terapeuta responde de forma negativa a la falta de implicación del adolescente en el proceso (Higham et al., 2012). (La redacción del marcador está en sentido negativo.) • (8.1.2) El terapeuta insiste en estimular alguna respuesta del adolescente preguntándole de un modo cuidadoso (Higham et al., 2012) (como manejo de la resistencia del adolescente). • (8.1.3) El terapeuta reencuadra la falta de implicación del adolescente en la terapia de forma positiva (Higham et al., 2012). • (8.1.4) El terapeuta habla explícitamente con el adolescente acerca de su resistencia o dificultad para implicarse en la terapia en términos de "aquí y ahora" al tiempo que mantiene una actitud calmada y respetuosa (Higham et al., 2012). 5.10. Elemento 9. Emergen y se abordan contenidos no elaborados sobre experiencias traumáticas o negativas pasadas del adolescente Nuestra experiencia clínica como terapeutas de familia nos ha revelado que, frecuentemente, al entrevistarnos individualmente con el adolescente, este termina revelando experiencias personales pasadas negativas o incluso traumáticas (9.1). Estas experiencias pueden haber ocurrido en casa, sin embargo otras veces no se trató de ningún tipo de violencia doméstica, sino de experiencias como víctima de acoso o abuso por parte iguales (Garrido-Fernández & Benítez-Ortega, 2015). Estas experiencias más o menos traumáticas, en tanto que no hayan sido elaboradas, asimiladas suficientemente por el adolescente, pueden explicar en gran medida su tendencia a experimentar enfado o ira con una intensidad superior a la esperada en situaciones presentes. En el caso de Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 81 que estas revelaciones tengan lugar, el terapeuta habrá, por tanto, de facilitar la elaboración de estas experiencias (9.2). 5.11. Elemento 10. El terapeuta entrena u orienta al subsistema parental para la mejora de la autorregulación emocional y el manejo asertivo de los conflictos Aunque incluir este elemento en el protocolo general de tratamiento de este tipo de familias puede verse como lleno de sentido, también podría pensarse que se trata en realidad de un elemento necesario para alcanzar la meta general y definitiva de la superación del conflicto o problema familiar, en lugar de un requisito a perseguir en una fase temprana del proceso terapéutico para hacer posible la alianza terapéutica expandida. Toca plantear aquí una cuestión que nos parece muy importante para entender debidamente la tarea terapéutica de la que nos ocupamos en esta investigación: ¿es posible construir la alianza terapéutica expandida en familias afectadas por un conflicto parental-adolescente disfuncional antes de haber entrenado a los padres suficientemente para que sean capaces de mostrar una adecuada capacidad de regulación emocional en el momento de discutir con su hijo/a adolescente? Nuestra opinión es que no: hijas e hijos adolescentes solo estarán dispuestos a colaborar, a formar parte del equipo terapéutico junto con sus padres y el terapeuta, si tienen la experiencia de que los padres son capaces de un mínimo de autorregulación emocional suficiente para ofrecerles también a ellos contención de sus propias emociones egodistónicas (ansiedad, temor, furia, desesperanza). ¿Cuáles son las habilidades específicas más relevantes en las que se habría de entrenar a los padres con el objetivo de manejar adecuadamente sus conflictos con sus hijos adolescentes? Una de ellas es la de finalizar de forma adecuada las discusiones hostiles con ellos. Como vimos en el capítulo 2, Moed et al. han estudiado recientemente (2015) la relación entre qué miembros de la diada progenitor-hijo adolescente finaliza las discusiones entre ambos y, por un lado, la duración de dichas discusiones, y por otro, la naturaleza dis/funcional de dicho conflicto. En esta investigación se parte de la hipótesis de que la habilidad de autorregulación emocional de los padres, y más concretamente la habilidad específica de finalizar las discusiones Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 82 con los hijos no respondiendo a las expresiones de “afecto negativo” de estos, es un factor relevante para la calidad de la relación parental-adolescente y para la prevención de trastornos de conducta en los hijos. En su investigación encontraron una relación significativa entre las discusiones finalizadas por los hijos y la duración de estas discusiones. Es decir, que cuando son los hijos los que deben aprender por sí mismos a detener la escalada de interacción hostil con los padres porque los padres no son capaces de dejar de reaccionar expresando ira y hostilidad en sus discusiones con ellos, las discusiones son de mayor duración y esta mayor duración está asociada a un deterioro de la relación y de la salud mental de los hijos. De esto se deduce que una habilidad muy importante para que los padres manejen correctamente las provocaciones de sus hijos adolescentes es la detener a tiempo la interacción hostil en escalada con ellos. Aclaramos por último que, al centrar este elemento en una intervención dirigida exclusivamente al subsistema parental, no queremos decir que el entrenamiento en habilidades de autorregulación emocional y de afrontamiento de situaciones estresantes dirigido al adolescente vaya a ser innecesario para alcanzar el éxito del tratamiento. Nos referimos únicamente a que es necesario distinguir el éxito del tratamiento (su objetivo final) de la creación de la alianza terapéutica expandida (objetivo parcial), y que para esto último no es imprescindible, según el modelo de la tarea que aquí proponemos, que se realice dicho entrenamiento centrado en el o la adolescente. 5.12. Elemento 11. Facilitar la implicación o “compromiso en el proceso terapéutico” de los miembros de la familia, y su motivación hacia el cambio terapéutico Una vez que el bloqueo se ha superado y vuelve a ser posible realizar sesiones conjuntas sin riesgo de agresiones mutuas entre los miembros del subsistema, el terapeuta podrá centrarse en fomentar y consolidar el compromiso de los miembros de la familia en el proceso terapéutico, tercer elemento de los cuatro componentes de la alianza terapéutica expandida según el modelo SOATIF. Son intervenciones específicas del terapeuta mediante las cuales se realiza este elemento del modelo las siguientes: Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 83 • (11.1.1) El terapeuta explica cómo funciona la terapia (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.2) El terapeuta pregunta al cliente acerca de qué quiere hablar en la sesión (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.3) El terapeuta estimula que el cliente defina sus metas en la terapia (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.5) El terapeuta pregunta al cliente por su disposición para hacer una tarea en la sesión (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.6) El terapeuta pregunta cuál es la disposición del cliente para seguir una indicación o sugerencia de hacer una tarea (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF) (refiriéndose ahora a una tarea para casa, es decir durante el período entre sesiones). • (11.1.7) El terapeuta pregunta al cliente por el impacto o valor de una tarea asignada previamente (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.8) El terapeuta expresa optimismo o señala que un cambio positivo ha ocurrido o puede ocurrir (Escudero, 2014) (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.9) El terapeuta captura la atención del cliente (por ej. inclinándose hacia delante, usando el nombre del cliente, dirigiéndose a él/ella directamente, etc.) (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.10) El terapeuta pregunta si el cliente tiene alguna duda o pregunta que hacer, o algo más que decir (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.11) El terapeuta elogia la motivación del cliente para colaborar o para cambiar (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (11.1.12) El terapeuta define metas terapéuticas o impone tareas o procedimientos sin pedir la colaboración del cliente (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 84 (Redacción en sentido negativo del marcador conductual, respetando la redacción de este ítem en el SOATIF-o.) • (11.1.13) El terapeuta porfía con el cliente acerca de la naturaleza, propósito o valor de la terapia (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). (Redacción en sentido negativo.) • (11.1.14) El terapeuta critica cómo hizo (o por no hacerla) el cliente una tarea para casa (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). (Redacción en sentido negativo.) • (11.1.15) El terapeuta alienta la autonomía del adolescente: señala y reconoce la diferencia entre la perspectiva de los padres y la del adolescente, y apoya que el adolescente tome decisiones independientes (Higham et al., 2012). • (11.1.16) El terapeuta ayuda al adolescente a que elija sus propios objetivos, objetivos que tengan sentido para sí (G. M. Diamond et al., 1999). • (11.1.17) El terapeuta explora y presenta alternativas a los miembros de la familia (Escudero, 2014). • (11.1.18) El terapeuta amplifica el valor de pequeños cambios y excepciones (Escudero, 2014). 5.13. Elemento 12. Reencuadre sistémico del problema y de los objetivos de la familia La implicación de la familia en el proceso terapéutico permite las intervenciones del terapeuta dirigidas a construir una consciencia sistémica (Higham et al., 2012), un reencuadre sistémico del problema y de los objetivos de la familia (Escudero, 2014) integrando los principales contenidos expresados por cada uno de sus miembros durante el proceso terapéutico hasta ese momento. Dentro de este elemento o categoría del modelo heurístico incluimos todas aquellas intervenciones que vienen a ofrecer una interpretación alternativa y plausible de los diferentes sucesos que integran la narración familiar del problema. Esto implica Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 85 que, aunque el reencuadre es una técnica definida desde sus orígenes (Minuchin & Fishman, 1983), las intervenciones que incluimos en esta categoría no son solo las que sigan el guion minucioso dictado para dicha técnica, sino también toda aquella intervención que venga a sumar elementos que permitan una reconstrucción general del problema por el sistema familiar. Un requisito que sí deberían cumplir estas intervenciones, sin embargo, es que el hecho o tema para el que el terapeuta ofrezca una interpretación alternativa ha de estar directamente relacionado con el problema que constituye el motivo de consulta. Puede ocurrir también que un terapeuta ofrezca interpretaciones alternativas a las de los clientes para otras cuestiones relevantes que aparezcan en la sesión pero que no aludan directamente al motivo que trajo a la familia a consulta. En este caso, esta intervención, aun cuando pueda ser igualmente útil en relación con el cambio terapéutico general, no se considerará que constituye parte del reencuadre a que nos referimos de cara a la construcción de la alianza terapéutica expandida. 5.14. Elemento 13. El subsistema parental expresa apoyo a su hijo/a adolescente Al aceptar esta nueva concepción sistémica del problema facilitada por el terapeuta mediante su reencuadre, los padres, explícita o implícitamente, transmiten apoyo a su hijo/a adolescente (Higham et al., 2012). Entendemos que los padres dan este mensaje de apoyo a su hija adolescente de forma explícita, por ejemplo, cuando le expresan claramente su afecto en la sesión, diciéndole que le quieren, o transmitiéndole de alguna otra forma su cariño (elemento 13.1.1); cuando dicen explícitamente que pueden comprender por qué el adolescente se siente enfadado con ellos mismos o con otras personas, es decir que pueden comprender los motivos que le han llevado a sentirse así (13.1.2); al reconocer explícitamente las aportaciones positivas del adolescente al sistema familiar, es decir al hacer un reconocimiento público (ante el terapeuta) del adolescente como un miembro importante de la familia (13.1.3); cuando se muestran claramente dispuestos o motivados para ayudar al adolescente a buscar soluciones para cualquiera de sus problemas (13.1.4); o cuando el subsistema parental o uno de sus miembros cambia sus atribuciones o construye nuevas explicaciones del problema (Friedlander, Heatherington, Johnson, & Skowron, 1994) (13.1.5); y, por Cap.!5.!Modelo!Heurístico!de!la!Tarea! 86 último, puede entenderse también que el subsistema parental está mostrando apoyo al adolescente de forma implícita cuando reconoce su propia responsabilidad (del subsistema parental) en la formación o mantenimiento del problema (13.1.6), ya que al reconocer esto se descarga automáticamente al adolescente de la acusación de ser el culpable o responsable único del sufrimiento familiar. 5.15. Elemento 14. El terapeuta facilita que los miembros de la familia compartan un mismo sentido del propósito de la terapia El último reto que ha de abordar el terapeuta hacia el final de la tarea consiste en facilitar que los miembros de la familia, una vez que dan muestras de sentirse seguros, conectados emocionalmente con él, y comprometidos o implicados en el proceso terapéutico, compartan un mismo sentido del propósito de la terapia, cuarto y último factor componente de la alianza terapéutica expandida. Conseguir la aparición de este cuarto factor sería la garantía de que se ha logrado construir una alianza terapéutica expandida de calidad suficiente como para facilitar el éxito del tratamiento (Escudero, 2014). Para ello: • (14.1.1) El terapeuta alienta acuerdos de compromiso entre los clientes (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.2) El terapeuta anima a los clientes a preguntarse entre ellos por sus puntos de vista respectivos (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.3) El terapeuta elogia a los clientes por respetar los puntos de vista de los otros (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.4) El terapeuta subraya lo que tienen en común las diferentes perspectivas de los clientes sobre el problema o solución (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.5) El terapeuta destaca lo que comparten los clientes en cuanto a valores, experiencias, necesidades, o sentimientos (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 87 • (14.1.6) El terapeuta anima al cliente a mostrar afecto, interés o apoyo a otro cliente (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.7) El terapeuta anima a un cliente a pedir confirmación y opinión (feedback) a otro/s (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). • (14.1.8) El terapeuta no interviene (o queda descalificada su intervención) cuando miembros de la familia discuten entre ellos acerca de las metas, el valor, o la necesidad de la terapia (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). (Redacción del ítem en sentido negativo.) • (14.1.9) El terapeuta no atiende las preocupaciones explicitadas por un cliente, discutiendo únicamente las preocupaciones de otro cliente (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). (Redacción del ítem en sentido negativo.) 5.16. Elemento 15. Aparece el marcador de resolución de la tarea: el logro o aparición del “sentido de propósito compartido en la familia” Definimos la aparición de este marcador de compleción o resolución de la tarea operacionalmente por (i) la valoración en los tres factores seguridad, conexión emocional y enganche del SOATIF-o, para todos los miembros de la familia, con una puntuación neutral (0) o positiva (+1 = ligera; +2 = bastante fuerte; +3 = muy fuerte), y (ii) una puntuación positiva (+1 a +3) en el factor sentido compartido de propósito (elemento 15.1.1). Cap.!6.!Objetivos!e!Hipótesis! ! ! ! 94 6. Objetivos 6.1. Objetivo principal Realizamos esta investigación con el objetivo principal de elaborar un modelo teórico y práctico de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida en terapia familiar aplicada a familias afectadas por un conflicto parental-adolescente disfuncional. 6.2. Objetivos específicos Para lograr este objetivo principal nos proponemos previamente los siguientes objetivos específicos: 6.2.1. Comprobación empírica de un primer modelo heurístico de la tarea mediante la observación de la presencia/ausencia de sus elementos en una muestra pequeña de casos Nuestro primer objetivo específico es comprobar empíricamente la relevancia de los elementos incluidos en el modelo heurístico descrito en el capítulo anterior, confirmando su presencia en un grupo o muestra pequeña de casos en los que previamente se ha comprobado que la tarea de construir la alianza expandida se ha resuelto con éxito. Este objetivo específico tiene dos partes: por un lado, la comprobación de dichos elementos del modelo, pero también la de algunos de sus supuestos básicos. 6.2.1.1. Comprobación empírica de supuestos básicos del modelo Comprobar empíricamente el cumplimiento de algunos supuestos básicos en los que sustentamos el modelo heurístico inicial de la tarea en cuestión, a los que ya nos Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 95 referimos en el capítulo 4. De los diferentes supuestos básicos del modelo descritos en la parte teórica de esta tesis, nos ocupamos en esta investigación solo de aquellos que pueden ser comprobados con un análisis parcial del proceso terapéutico, concretamente desde el inicio hasta la formación de la alianza expandida, pues es este segmento del proceso el que aquí analizamos. Estos supuestos básicos son: H1a: La alianza terapéutica expandida no existe a priori. La alianza terapéutica expandida, medida ésta según el modelo SOATIF, no está presente en la primera sesión. H0a: Es posible la presencia de una alianza terapéutica expandida, medida según el modelo SOATIF, a priori, es decir antes del tratamiento, y en tales casos podrá observarse desde la primera sesión. H1b: La construcción de la alianza terapéutica expandida es una tarea multisesión: requiere más de dos sesiones y, por tanto, rara vez se forma antes de la tercera sesión. H0b: La alianza terapéutica expandida puede construirse de la primera a la segunda sesión en la mayor parte de los casos en que llega a crearse con éxito. H1c: La aparición de una alianza terapéutica expandida sólida sigue una secuencia predeterminada en relación con el orden en que aparecen cada uno de los cuatro factores que la integran según el modelo SOATIF. Este orden sería: seguridad en el sistema terapéutico en primer lugar, conexión emocional con el terapeuta después, y en tercer lugar el enganche en el proceso terapéutico, antes de la aparición del sentido de compartir el propósito de la terapia. H0c: La aparición de una alianza terapéutica expandida sólida, según su concepción en el modelo SOATIF, no sigue una secuencia predeterminada en relación con el orden en que aparecen cada uno de los cuatro factores que la integran. H1d: En algún momento de la tarea de construcción de la alianza terapéutica expandida con éxito, según su concepción en el modelo SOATIF, aparecen tendencias opuestas en Cap.!6.!Objetivos!e!Hipótesis! ! ! ! 96 las alianzas terapéuticas de los miembros de la familia en conflicto: mientras que la de uno de estos miembros mejora o se fortalece, la de otro empeora o se debilita. H0d: El proceso de construcción de la alianza terapéutica expandida con éxito no incluye necesariamente la aparición de tendencias opuestas en las alianzas terapéuticas de los miembros de la familia en conflicto. 6.2.1.2. Comprobación empírica de la relevancia de los diferentes elementos del modelo heurístico ¿Qué elementos de entre todos aquellos contemplados por el modelo heurístico son realmente relevantes en relación con la tarea que nos ocupa? Aunque algunos de los elementos incluidos en el modelo, como ya vimos en el apartado 5.3 de la parte teórica, tienen ya una fundamentación empírica relevante, es decir que su asociación con el éxito de la tarea ha sido observada en investigaciones de proceso previas, otros han sido incluidos partiendo exclusivamente de argumentos razonados y de nuestra experiencia clínica, por lo que está pendiente aún de comprobarse que realmente formen parte de la tarea. Este objetivo específico consiste en analizar la presencia/ausencia de los diferentes marcadores conductuales de cada uno de los elementos del modelo heurístico en una muestra pequeña tanto de casos en los que la tarea se resolvió con éxito como de casos en los que no. Ello permitirá comprobar si realmente la hipótesis de la relevancia de dichos elementos para la resolución de la tarea es o no plausible. En el caso de los elementos que ya han sido comprobados previamente de forma empírica, como, por ejemplo, el elemento 13: el subsistema parental expresa comprensión y apoyo a su hijo/a adolescente, que ya fue identificado en una investigación anterior por Higham et al. (2012), esta nueva comprobación vendría a refrendar dicho hallazgo. En caso de los elementos nuevos, como por ejemplo el elemento 9: emergen y se abordan contenidos no elaborados de experiencias traumáticas o negativas pasadas del adolescente, se confirmaría el acierto de incluirlo en el modelo de la tarea para hacerlo más preciso. Que dichos elementos estén presentes en los casos de tarea resuelta no podrá tomarse como una confirmación de la fiabilidad del modelo, pues el presente estudio es Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 97 de naturaleza observacional y orientado al descubrimiento, es decir que no se trata de un estudio con una potencia de decisión estadísticamente confiable sobre el acierto del modelo. Pero sí se probaría la plausibilidad suficiente del modelo para justificar el paso a una fase posterior en la investigación de procesos: aquella en la que se comprueba la correlación entre determinados procesos y el resultado final de éxito de la terapia. 6.2.2. Identificación de nuevos elementos relevantes para la resolución con éxito de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida que no hayan sido descubiertos por la investigación empírica previa Otro objetivo específico que consideramos importante para el desarrollo de un modelo lo más preciso que sea posible de la tarea psicoterapéutica que nos ocupa, es la identificación de nuevos elementos relevantes para la resolución con éxito de la tarea que no hayan sido previstos en el modelo heurístico propuesto. 6.2.3. Revisión del modelo heurístico El último objetivo específico, consecuencia lógica de los anteriores, vendría a satisfacer el objetivo principal de esta investigación: la revisión del modelo heurístico inicial para la elaboración de un nuevo modelo mejorado de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida con familias atrapadas en el conflicto parentaladolescente. ! 99 Capítulo 7. Método Cap.!7.!Método! ! ! ! 100 7. Método 7.1. Diseño Este estudio está enmarcado en la investigación de procesos en Psicoterapia. Es una investigación observacional, orientada al descubrimiento (Mahrer, 1988), que se enmarca en el paradigma de la investigación de eventos significativos en psicoterapia y sigue el método de análisis de tareas propuesto por Greenberg (Greenberg, 1975, 1986; Pascual-Leone et al., 2009; Rice & Greenberg, 1984). Sirven como ejemplos de investigaciones previas siguiendo este mismo método las realizadas por Friedlander et al. (1994) y Higham et al. (2012). 7.2. Participantes 7.2.1. Muestra de familias Los registros o grabaciones de los casos de esta muestra proceden del archivo de la Unidad de Investigación en Intervención y Cuidado Familiar (UIICF) de la Universidad de La Coruña. De este archivo se seleccionaron seis casos de familias asistidas mediante psicoterapia familiar. Todas estas familias tenían en común la aparición de problemas de relación o conflictos persistentes entre el subsistema parental y un hijo o hija adolescente. Estos hijos adolescentes eran los pacientes identificados. En todos los casos estos conflictos llegaron a manifestarse en la forma de episodios reiterados de enfrentamientos hostiles e incluso violentos entre ellos. Este conflicto, además, constituía el principal o uno de los principales problemas o motivos de consulta. Estas familias se habían mostrado incapaces de superar este conflicto por sí mismas. Por este motivo iniciaron psicoterapia familiar sistémica en diversos centros o dispositivos concertados con los Servicios Sociales de la Comunidad Autónoma de Galicia, especializados en la evaluación y tratamiento psicoterapéutico familiar de menores en situación de riesgo o desamparo. La derivación de casos a estos dispositivos puede ser diversa: casos identificados por los servicios sociales comunitarios, los servicios de protección de menores o los juzgados de menores. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 101 De los seis adolescentes-pacientes identificados de la muestra, dos eran mujeres. Sus edades, en el momento de iniciarse la terapia, estaban comprendidas entre los 13 y los 16 años ( X" = 14,67, s = 1,03). En cuanto a la estructura de los subsistemas parentales, y la situación familiar del adolescente, todos los casos mostraron una situación diferente, como se detalla en la tabla 1. Tabla 1. Datos descriptivos de la muestra * En estos casos, el custodio del adolescente convive también con una nueva pareja. Hemos optado, sin embargo, por considerar estos subsistemas parentales como “monoparentales” porque estas nuevas parejas no comparten, o no tienen asignada, la custodia del adolescente, aunque convivan con él desde hace algún tiempo. 7.2.2. Psicoterapeutas Cuatro de los casos fueron tratados por un mismo psicoterapeuta, varón, y los dos restantes, por otros dos psicoterapeutas diferentes, una mujer y otro varón. Sus edades, en el momento del inicio del más antiguo de los casos, fueron de 31, 35 y 44 años. La titulación académica de dos de los terapeutas era de doctor en Psicología, y la del tercero, de Licenciado en Psicopedagogía. Todos tenían formación de posgrado específica, teórica y práctica, en psicoterapia familiar, con acreditación como psicoterapeutas familiares reconocida por la Federación Española de Asociaciones de Cap.!7.!Método! ! ! ! 102 Psicoterapia (FEAP), y su experiencia como psicoterapeutas familiares iba desde los 3 a los 16 años en el caso del terapeuta con mayor experiencia. 7.3. Variables e instrumentos de medida 7.3.1. Alianza terapéutica expandida Evaluada mediante el Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar, SOATIF-o (Friedlander et al., 2006), un sistema de observación reglada diseñado para la evaluación de la alianza terapéutica en psicoterapia familiar o de pareja, cuya fundamentación y formulación teórica de la alianza terapéutica ya fue expuesta en el capítulo 3. Más que un instrumento de evaluación, el SOATIF es un sistema o conjunto de instrumentos destinados a la evaluación integral de la alianza terapéutica expandida, es decir de la alianza terapéutica en su variante propia de los tratamientos psicoterapéuticos con encuadre conjunto. Su uso no es solo útil en investigación, también lo es en la práctica de la psicoterapia y en supervisión, pues permite monitorizar el proceso de construcción de la alianza en las sucesivas sesiones de la terapia. Dicho conjunto de instrumentos está compuesto por un protocolo de observación reglada (SOATIF-o), cuya aplicación requiere de un observador externo a la sesión y previamente entrenado; un programa informático que facilita la cumplimentación, valoración y análisis de los resultados de este protocolo de observación (e-SOATIF); y dos inventarios (medidas de autoinforme), uno de los cuales está destinado a ser cumplimentado por los miembros de la familia en terapia, mientras que el otro ha de ser cumplimentado por el terapeuta. Tanto el protocolo de observación como los inventarios están compuestos por ítems que consisten en marcadores conductuales de cada una de los cuatro factores componentes de la alianza terapéutica (seguridad en el sistema terapéutico, conexión emocional con el terapeuta, enganche en el proceso terapéutico, sentido de compartir el propósito de la terapia). El conjunto total de marcadores conductuales o ítems no solo se reparten entre estas cuatro dimensiones, sino que pueden diferenciarse también entre aquellos referidos a la presencia o formación de la alianza terapéutica entre los miembros de la familia, y las conductas del Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 103 terapeuta dirigidas a facilitar su aparición. De este modo, tanto para el protocolo de observación como para los inventarios de autoinforme se dispone tanto de versiones para el cliente como para el terapeuta. El uso fiable de este instrumento es complejo, y por ello los evaluadores requieren de un período de entrenamiento previo. Para facilitar dicho entrenamiento, sus autores publicaron un manual (Friedlander, Escudero, Heatherington, Deihl, et al., 2005; Friedlander, Escudero, Heatherington, Field, et al., 2005) donde se define con detalle el significado de cada uno de los ítems, y se explican las normas de valoración de la intensidad con que puede estar presente cada una de las cuatro dimensiones de la alianza en una sesión o segmento concretos del proceso terapéutico. De todos estos instrumentos de medida, el que se ha usado en esta investigación para la evaluación de la alianza terapéutica expandida es el SOATIF-o en sus dos versiones, para clientes y para el terapeuta (ver anexos 3 y 4) (Escudero & Friedlander, 2003; Friedlander et al., 2006). La validez concurrente, factorial y predictiva de este instrumento ha quedado demostrada en diversas investigaciones (Beck, Friedlander, & Escudero, 2006; Friedlander et al., 2006b; Smerud & Rosenfarb, 2008). Sus autores han informado de correlaciones promedio intraclases de las diversas dimensiones o escalas del SOATIF-o entre .72 y .95 (Friedlander et al., 2006). El procedimiento de aplicación del SOATIF-o consiste en la revisión pormenorizada de la grabación de la sesión, o segmento de sesión, por evaluar, atendiendo a la aparición de conductas que se correspondan con los diferentes marcadores conductuales que son los ítems del instrumento. Cada vez que el observador advierte la presencia de uno de estos marcadores, ha de anotarlo en la hoja de registro correspondiente a cada escala o dimensión de la alianza. Los ítems pueden tener tanto valor positivo como negativo en función de que signifiquen una mayor fuerza o debilidad de la alianza respectivamente. Este proceso puede entenderse como de análisis o categorización de las conductas que aparecen en la sesión, siendo las categorías cada uno de los ítems del SOATIF-o. Una vez finalizado este proceso, el observador valorará la fuerza/debilidad de cada una de las cuatro dimensiones de la alianza terapéutica expandida en el caso de la versión del cliente, o de las intervenciones técnicas dirigidas a fomentar su construcción en el caso del terapeuta. Esta valoración se hace mediante una escala ordinal con siete valores que se distribuyen en un continuo cuyos extremos Cap.!7.!Método! ! ! ! 110 conflicto parental-adolescente disfuncional, el tipo de terapia familiar realizado, el grado suficiente de formación en el modelo de terapia aplicado, y el grado de desarrollo del proceso terapéutico alcanzado en las sesiones analizadas e incluidas en la muestra. El siguiente paso fue el más laborioso y crucial para el desarrollo de esta investigación: el análisis minucioso de las sesiones incluidas en la muestra. Este análisis fue triple: En primer lugar, como ya se ha dicho antes, se analizaron todas las sesiones en cuanto a la aplicación a todas ellas del SOATIF-o, ya que algunos de los objetivos y el contraste de varias hipótesis exigía la valoración de la alianza terapéutica para todas las sesiones de la muestra. En segundo lugar, se revisaron y analizaron también minuciosamente las veintisiete sesiones atendiendo al sistema de categorías referido en el apartado 7.3.2, con la finalidad de determinar la presencia/ausencia de los diferentes elementos del modelo heurístico en los casos de la muestra. Este sistema de clasificación está integrado por 15 categorías generales que se corresponden con cada uno de los quince elementos principales del modelo heurístico. Tales categorías se dividen en 25 subcategorías o elementos específicos, que se reparten a su vez en 98 conductas o interacciones específicas. Esta organización del sistema de categorías en tres niveles distintos de abstracción se justifica por la necesidad de organizar jerárquicamente los diferentes elementos del modelo heurístico procedentes de las evidencias aportadas por la investigación sobre este tema. Por otro lado, además, establecer dicha correspondencia entre los elementos del modelo definidos de forma general y las diferentes conductas específicas en que se manifiestan en la sesión resulta imprescindible para dotar de fiabilidad al sistema de categorías mediante la definición operacional de los elementos más generales. En tanto que este sistema de categorías estaba integrado en parte por los ítems del SOATIF-o, estos dos primeros análisis se solaparon. Por último, se realizó también un tercer análisis, inductivo, de todas las sesiones con el objetivo específico de identificar posibles elementos relevantes para la construcción de la alianza expandida que hubieran pasado desapercibidos hasta el presente. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 111 Siguiendo este procedimiento perseguimos, en resumen, identificar qué conductas de los terapeutas, de los adolescentes-pacientes identificados, y de los demás miembros del sistema familiar, parecían ser definitorias de los casos en los que se había logrado construir una buena alianza terapéutica expandida. Y todo esto con el fin de refinar nuestro modelo heurístico inicial. 7.4.5. Síntesis de un modelo racional-empírico de la tarea Una vez identificados los elementos, tanto previstos como imprevistos, que parecían ser determinantes para el éxito en la tarea terapéutica de construir la alianza terapéutica expandida en los casos de la muestra, se revisó el modelo heurístico inicial, modificándolo para que los incluyera. Por otro lado, también se depuró el modelo inicial de aquellos elementos que resultaron ser poco relevantes para la resolución final de la tarea en los casos reales observados. ! 113 Capítulo 8. Resultados Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 114 8. Resultados Mostramos a continuación los resultados obtenidos para cada uno de los objetivos específicos y el objetivo general propuestos en esta investigación. 8.1. Comprobación empírica de un primer modelo heurístico de la tarea de construir la alianza terapéutica expandida en una muestra pequeña de casos 8.1.1. Comprobación empírica de algunos supuestos básicos del modelo Para esta comprobación recurrimos al análisis de los resultados de alianza terapéutica obtenidos por los clientes de los seis casos incluidos en la muestra, medidos mediante el SOATIF-o. Dichos resultados pueden verse, transcritos y representados gráficamente, en las tablas 3 a 8 y en las figuras 4 a 9. 8.1.1.1. H1a: La alianza terapéutica expandida no existe a priori. La alianza terapéutica expandida, medida ésta según el modelo SOATIF, no está presente en la primera sesión En el capítulo de método establecimos como criterio de que en un caso se había alcanzado una alianza terapéutica expandida claramente suficiente cuando en una sesión de su proceso terapéutico (i) los tres factores seguridad, conexión emocional y enganche se valoraran para todos los miembros de la familia participantes con una puntuación neutral (0) o positiva (+1 = ligera; +2 = bastante fuerte; +3 = muy fuerte), y (ii) el factor sentido compartido de propósito se valorara con una puntuación positiva (+1 a +3). Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 115 Tabla 3. Resultados SOATIF-o del caso 1 Nota: S1= sesión 1. Figura 4. Resultados SOATIF-o-Clientes del caso 1 Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 116 Tabla 4. Resultados SOATIF-o del caso 2 Figura 5. Resultados SOATIF-o-Clientes del caso 2 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 117 Tabla 5. Resultados SOATIF-o del caso 3 Figura 6. Resultados SOATIF-o-Clientes del caso 3 Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 118 Tabla 6. Resultados SOATIF-o del caso 4 Figura 7. Resultados SOATIF-o-Clientes del caso 4 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 119 Tabla 7. Resultados SOATIF-o del caso 5 Figura 8. Resultados SOATIF-o-Clientes del caso 5 Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 126 8.1.2.1. Elemento 1. Marcador de la tarea: inicia de la terapia Tabla 11. Frecuencias de los marcadores conductuales del elemento "Marcador de la tarea: inicio de la terapia" El marcador de inicio de la tarea, por definición, está presente en todos los casos incluidos en la muestra. Este elemento del modelo, en tanto que es establecido por consenso por los investigadores, no es propiamente una variable sobre la que se establezca una hipótesis, sino más bien un supuesto del modelo. Lo incluimos aquí solo para una exposición más clara del modelo. 8.1.2.2. Elemento 2. Inicialmente, adolescente y subsistema parental muestran actitudes opuestas hacia la terapia Tabla 12. Frecuencias de los marcadores conductuales del elemento “Inicialmente, adolescente y subsistema parental muestran actitudes opuestas hacia la terapia” Los marcadores de este elemento aparecieron solo en dos casos de la muestra, ambos pertenecientes al grupo de tarea no resuelta. No aparecieron en ninguno de los Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 127 casos de tarea resuelta con éxito. Este elemento, por tanto, no se ha mostrado como definitorio de las tareas resueltas en nuestra muestra. Sí ha aparecido, sin embargo, que uno de los marcadores conductuales, el mostrarse el adolescente reacio a participar en la terapia, ha estado presente en dos de los tres casos del grupo de tarea no resuelta. Entendemos, por ello, que puede considerarse este elemento como potencialmente diferenciador de ambos grupos, significando su aparición una menor probabilidad de éxito o mayor dificultad en la tarea. Este elemento específico de la actitud opuesta del adolescente a la terapia, en los dos casos en que ha aparecido, lo ha hecho siempre a través de mismo marcador conductual: 2.2.3. El/la adolescente-PI muestra mutismo u otras conductas negativistas o de falta de colaboración con la entrevista./ El cliente rechaza o es reticente a responder al terapeuta (Conexión Emocional) (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF). Puede servir como ejemplo de este marcador el que aparece en la segunda sesión del caso de Daniela, justo en el inicio de la sesión. En esta sesión, la grabación de vídeo comienza unos segundos antes de entrar el terapeuta en la sala, donde ya están Daniela y su abuela, sentadas, esperándole. En estos primeros segundos de la grabación la abuela aparece hablando en tono de reproche a la adolescente, quien escucha con cara de enfado, sin mirar a la abuela, que le habla. Mostramos la transcripción de este evento desde el comienzo mismo de la grabación (00’00’’): -Abuela: … me va a preguntar cómo fue la semana… ¡Tú es que quieres hacer cosas y después no dices! ¿Para qué vienes? [Daniela mantiene cara de enfado y mira al suelo, al lado contrario en que está la abuela. En este momento entra el terapeuta en la sala y se dirige a su asiento. Daniela evita mirarle y hablarle también a él.] -Terapeuta: Hola. -A: Hola, buenas. -T: Buenas tardes. ¿Qué tal?, ¿cómo estáis? -A.: Bueno pues… ya discutiendo. [La abuela ríe, como tomando con buen humor la situación en que las ha encontrado el terapeuta al entrar.] Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 128 -T: ¡No! ¿Y eso? [El terapeuta sonríe, compartiendo con la abuela su tono de buen humor y desdramatización del momento.] -A: Intercambiando opiniones… [La abuela sigue riendo.] -T: Daniela, ¿qué pasó? ¿Discutiste con tu abuela? [En este momento el terapeuta toma ya asiento y habla directamente a la adolescente quien, al escuchar la pregunta dirigida a ella, deja de mirar al suelo y mira al terapeuta a la cara, pero con la barbilla apoyada en una mano, seria y guardando silencio, sin contestar la pregunta directa que el terapeuta acaba de hacerle. Transcurren unos pocos segundos de silencio.] Ah, está enfadada Daniela… -A: Sí. -T: Bueno. ¿Qué…? ¿Cómo habéis estado estos quince días, estas dos semanas? [La abuela mira a Daniela, por si quiera contestar ella. Pero Daniela se mantiene en silencio y sin devolver la mirada a la abuela, quien se decide a contestar.] -A: Pues yo, mal… 8.1.2.3. Elemento 3. El terapeuta facilita que los miembros de la familia sientan “seguridad en el sistema terapéutico” La importancia crucial de este elemento para la construcción de la alianza expandida se confirma al comprobar la presencia, de forma homogénea en todos los casos resueltos con éxito, de la mayor parte de sus marcadores conductuales. Dichos marcadores consisten, en su mayor parte, en los ítems de la subescala de contribución del terapeuta a la seguridad en el sistema terapéutico del SOATIF. Se confirma, por el mismo motivo, asimismo la importancia de cada uno de los tres elementos específicos que integran este elemento general: la garantía de confidencialidad por el equipo terapéutico (elemento 3.1.), las intervenciones del terapeuta específicamente dirigidas a que los clientes se sientan cómodos (3.2); y la protección de los miembros más vulnerables de la familia frente a las intervenciones intrusivas o descalificaciones con objeto de hacer posible un clima seguro en la sesión (3.3). Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 129 Tabla 13. Frecuencias de los marcadores conductuales del elemento "El terapeuta facilita que los miembros de la familia sientan seguridad en el sistema terapéutico" Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 130 En el tercero de estos tres elementos específicos del modelo se aprecia de nuevo, como ocurrió también en el segundo, la presencia de un marcador conductual que está ausente en todos los casos de tarea resuelta y está presente en dos de los casos de tarea no resuelta, por lo que cabe considerarlo como un elemento diferenciador de los grupos de nuestra muestra. Se trata del marcador 3.3.3. El terapeuta intenta contener, controlar, o manejar la hostilidad explícita entre los clientes (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF), no permite que el conflicto familiar se escale hacia el abuso verbal, amenazas, o intimidación (Friedlander et al., 2005, ítem del SOATIF)4. Un ejemplo, tomado de los tres identificados en el caso 4, sería el siguiente (13’36’’, sesión 3): Terapeuta: [A la hermana del adolescente] … ¿Qué les puede ayudar a ellos? Adolescente: Nada [responde anticipándose a la hermana, al tiempo que ríe, entre bromista y resignado]. Hermana: Es que no es un problema de dos, es un problema de todos. [La madre, mientras el adolescente, la hermana y el terapeuta hablan, mira al suelo, en silencio.] T: Bueno, pero ellos dos son los que van a estar ahora juntos. Los demás, que es lo que os… ¿Qué os ayuda a estar…? H: Los demás nos hemos ido, claro. [Ríe, con el mismo tono con el que antes lo hizo el adolescente.] T: Bueno, cada uno tiene su vida y… eso es más sencillo, ¿no?... Pero ellos dos, que están juntos, ¿qué…? H: Ellos, hablar más y respetarse más, tanto uno como el otro. 4 Este marcador está constituido, como puede verse, por dos ítems del SOATIF conjuntados. Ambos aluden en realidad al mismo tipo de comportamiento, pero en el SOATIF-o se usa uno de ellos para referirse a cuando el terapeuta sí contiene la hostilidad y otro identifica cuándo no lo hace (“El terapeuta permite que el conflicto familiar se escale hacia el abuso verbal, amenazas, o intimidación”). En nuestro modelo, con el fin de una mayor simplicidad, los hemos unido en un solo marcador conductual. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 131 T: Hablar más… H: Sí… En mi casa se habla poco. A: Muy poco. H: Sí, se habla poco. T: [Al adolescente] ¿Sí, se habla poco?, ¿tú crees? A: Sí. Fue siempre así y no sé, ya… Es que no merece la pena hablar nada con… con… ella. De nada. Madre: [Al mismo tiempo que habla el adolescente, hablando en voz baja y mirando al adolescente] Siempre no, desde hace unos años. H: [Corrigiendo a la madre también en voz baja.] No, siempre, desde hace dos años no, de siempre. A: [El adolescente continúa su intervención irritándose poco a poco cada vez más.] … De nada… De nada porque, no sé, de mis amigos, le dices algo y ya habla con una madre “no sé qué”, “porque pasó no sé cuánto”. ¿Qué más le da a ella? Si lo cuento por su bien, porque no me esté preguntando. Y después ya se pone todo buff… buff … [El adolescente hace aspavientos, con gesto de enfado cada vez mayor.] ¡Siempre es igual! ¡Yo, lo que pasa, es que ya se lo dije: no le voy a contar nada! Que si nos hacía falta un local, que si nos tuvimos que ir de uno [donde el adolescente ensayaba con sus amigos, con los que ha formado un grupo de rock], ¡y ya le fue a preguntar a todas las madres, no le quedó ni una! Yo le dije, “no hagas…”: ¡a todas! Siempre está igual. Y yo así ya le dije “no te puedo consultar nada”, ni te vuelvo a consultar nada, ¿eh? No te vuelvo a consultar nada. Está claro. Ella no me cuenta sus problemas y yo tampoco le cuento los míos. ¡Se lo cuentas con toda la buena intención y se lo cuenta a todo cristo! M: Se lo conté a… Le pregunté a dos madres. A: [Removiéndose en el asiento] No, ¡a cinco le preguntaste! Que si tenía que hablar con la madre del otro, con la madre de Eloy que si no sé qué, con la madre de… con la madre de Mateo... Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 132 M: [Al terapeuta] Es que él fue a unos conciertos… A: [Ya casi fuera de sí, gritando a la madre, y dando una palmotada fuerte.] ¡Que da igual! ¡Siempre estás con lo mismo! M: Verás, fuiste a unos conciertos… Fuiste a unos conciertos y dijiste “me voy con la madre de Mateo”. Yo no te dejo ir con la madre de Mateo. Si lo necesito lo hablo con ella. Yo lo tengo que saber yo. A: [Sin parar de hacer aspavientos y gesticular mostrando rabia.] Sí, ya. [Vuelve a dar una palmotada fuerte al tiempo que replica a la madre.] T: Vale, no, no, no, no, no. [Interviene el terapeuta con tono calmado y conciliador, mientras el adolescente no para de protestar, muy exaltado, hablando tan rápido que su discurso es ininteligible.] Ya… [expresión que no se entiende, por las protestas simultáneas del adolescente]. No necesito ver como… [Añade con tono tranquilo y sonriendo de forma comprensiva, dando a entender que desea que el adolescente se calme, y cambiando el foco de la conversación, dirigiéndose ahora a la hermana y preguntándole] Porque tú, cuando tenías la edad de tu hermano, ¿pasaste por cosas parecidas o no? H: Exactamente iguales. T: ¿Sí?... [A partir de aquí la conversación vuelve a fluir de manera menos tensa, y el adolescente guarda silencio y se tranquiliza.] 8.1.2.4. Elemento 4. El terapeuta fomenta la “conexión emocional” con los miembros de la familia Del mismo modo que ha ocurrido con el elemento anterior, también este segundo factor componente de la alianza terapéutica se ha visto confirmado en esta comprobación del modelo. Los cuatro elementos específicos que lo integran según nuestro modelo inicial se han visto confirmados también mediante la presencia de la mayor parte de sus respectivos marcadores conductuales en los tres casos de tarea resuelta. Solo seis de los veintiún marcadores conductuales de este elemento no se han Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 133 dado de forma regular en las tres familias en las que llegó a aparecer la alianza terapéutica expandida. Para ilustrar el conjunto de estos marcadores podemos tomar como ejemplo la exploración por el terapeuta de qué es eso que el/la adolescente encuentra en su padre, en su madre o en ambos que no le gusta, que rechaza o que supone para él algún tipo de problema (marcador 4.2.7), que es una de las principales intervenciones del terapeuta mediante las que, según contemplamos en el modelo de la tarea, el terapeuta hace que los miembros de la familia (el adolescente en este caso) se sientan entendidos (elemento específico 4.2). Así ocurre, por ejemplo, en la primera sesión del caso de Carlos, cuando el terapeuta, avanzada ya la sesión (38’52’’), decide entrevistar a solas al adolescente después de haber hablado primero conjuntamente con este, su abuelo y su abuelastra, y le pregunta: -Terapeuta: ¿Qué cosas te gustaría así…? Ya, porque podemos empezar… bueno, hay que empezar, de hecho, por cosas pequeñitas, ¿vale? -Adolescente: [Asintiendo.] Humm. -T: ¿Qué cosas pequeñas así te gustaría que cambiasen ellos en casa? [Remarcando.] Ellos. Ya luego hablamos de ti, pero primero ellos. -A: Pues me gustaría que cambiaran la forma de… un poco de, mandar, porque yo creo que se tuviesen que juntar más como pareja educativa. -T: Porque cada uno te manda una cosa. -A: Claro. Por ejemplo, él [su abuelo, tutor legal] está encima de todos. ¿Y por qué tiene que estar encima de todos y ella [la abuelastra] no? Por ejemplo. -T: Ahá, vale. -A: ¿Y sabes? Siempre fue: yo, abajo del todo [simbolizando la jerarquía familiar con gestos]; ella, en medio; y él arriba del todo. Y tampoco es así. Cap.!8.!Resultados! ! ! ! 134 Tabla 14. Frecuencias de los marcadores conductuales del elemento “El terapeuta fomenta la conexión emocional con los miembros de la familia” Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 135 Por otro lado, solo para un marcador conductual se cumplió el criterio de revelarse como un marcador diferencial entre tareas resueltas y no resueltas. Se trata del marcador (4.3.1) El terapeuta se adapta al uso de los términos o expresiones que usan habitualmente los miembros de la familia en su discurso, asociado al elemento específico (4.3) El terapeuta se adapta y se une a los miembros de la familia en la sesión como si fuera “parte de la familia” (Muntigl & Horvath, 2016; Thompson et al., 2007). Este marcador ha aparecido solo dos veces en las 27 sesiones analizadas, pero las dos han sido en casos de tarea no resuelta, ninguna en el grupo de tareas resuelta con éxito. Uno de estos dos casos en que aparece es el siguiente momento (09’23’’) en la última sesión (sexta) del caso 4 (Daniela): -Adolescente: No sé, porque el otro día estábamos en el parque, y yo me “embajoné” y empecé a llorar, y no sé ni por qué. -Terapeuta: … Uhum. -A: Eso fue lo que me pasó. -T: Vale, porque tú te “embajonaste” y lloraste, pero ¿la pagaste con él?... 8.1.2.5. Elemento 5. Bloqueo del proceso terapéutico por la actuación del conflicto parental-adolescente disfuncional en la sesión De los tres elementos específicos componentes de este elemento general, solo el primero se ha mostrado como definitorio del proceso de resolución exitosa de la tarea en nuestra muestra. Se trata del elemento 5.1, según el cual, “El subsistema parental, o al menos uno de sus miembros, señala las frecuentes conductas hostiles, violentas o disruptivas, o confronta incluso al adolescente con dichas conductas”. Aparece en todos los casos de grupo en que sí llega a construirse la alianza terapéutica expandida. Véase un ejemplo de este tipo de marcador en esta transcripción que sigue de un segmento de la sesión 3 (13’44’’), en la que participan conjuntamente Fátima y su padre, y que comienza con la intervención del padre de Fátima respondiendo a la pregunta de la terapeuta sobre cómo han estado desde la cita anterior: Anexos! ! ! ! 238 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 239 Anexos! ! ! ! 240 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 241 Anexos! ! ! ! 242 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 243 Anexos! ! ! ! 244 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 245 ANEXO 4. Sistema de Observación de la Alianza Terapéutica en Intervención Familiar (SOATIF-o). Versión para la observación del terapeuta Anexos! ! ! ! 246 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 247 Anexos! ! ! ! 254 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 255 Sesión/Localización.temporal.en. la.sesión.del.evento Elementos.intrasesión.relevantes.para.el.desarrollo.y.resolución.de.la.tarea Escala.publicada.o.sistema.de.categorías.a. la.que.pertenece.el.elemento Conductas.concretas.relevantes.para.la.interpretación.del.segmento 5FC1405_3/00:20 El.cliente.comparte.un.momento.humorístico.o.una.broma.con.el.terapeuta.(Conexión. Emocional).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/00:20 El.terapeuta.comparte.un.momento.humorístico.o.un.chiste.con.el.cliente.(Conexión. Emocional).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/04:06 El.cliente.expresa.ansiedad.de.forma.no.verbal.(por.ej.,.da.golpecitos,.se.agita,.se.mueve). (Seguridad).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre,.mientras.la.adolescente.narra.un.evento.conflictivo.reciente.entre. ambos,.se.da.golpecitos.rápidos.con.un.bolígrafo.en.la.mano. 5FC1405_3/10:23 El.terapeuta.explora.qué.es.eso.que.el/la.adolescente.encuentra.en.su.padre,.en.su.madre.o. en.ambos.que.no.le.gusta,.que.rechaza.o.que.supone.para.él.algún.tipo.de.problema. Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA La.terapeuta.pregunta.a.la.adoelescente.cómo.se.sintió.al.oír.a.la.madre,.a. través.del.teléfono.del.primo.con.el.altavoz.encendido,.que.no.estaba. dispuesta.a.ir.a.recogerla.a.la.casa.del.padre. 5FC1405_3/12:07 El.terapeuta.expresa.explícitamente.empatía.(verbal.o.no-verbalmente).con.las.dificultades. que.sufren.los.clientes.(por.ejemplo,.“Se.lo.duro.que.debe.ser”,.“Siento.tu.dolor”,.o.llorar. con.el.cliente).(Conexión.Emocional).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.de SOFTA-o La.terapeuta.expresa.su.comprensión.de.que.tener.que.trasladarse.toda.la. familia.por.motivos.laborales.es.una.decisión.muy.fastidiosa. 5FC1405_3/12:14 El.terapeuta.pregunta.si.el.cliente.tiene.alguna.duda.o.pregunta.que.hacer,.o.algo.más.que. decir.(Enganche.en.el.Proceso.Terapéutico).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/13:07 El.terapeuta.elogia.a.los.clientes.por.respetar.los.puntos.de.vista.de.los.otros.(Sentido.de. Compartir.el.Propósito).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.terapeuta.elogia.al.padre.por.haber.sido.este.capaz.de.respetar.la.larga. exposición.de.la.adolescente.de.su.visión.de.un.evento.conflicitivo.reciente. 5FC1405_3/14:09 El.subsistema.parental,.o.al.menos.uno.de.sus.miembros,.señala.las.frecuentes.conductas. hostiles,.violentas.o.disruptivas,.o.confronta.incluso.al.adolescente.con.dichas.conductas. Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA 5FC1405_3/15:40 El.cliente.responde.defensivamente.a.otro.miembro.de.la.familia.(Seguridad).(Friedlander.y. cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.responde.a.esta.acusación.diciendo.que.la.culpa.es.de.ella.porque.no. cumple.las.normas. 5FC1405_3/15:40 Los.miembros.de.la.familia.se.culpan.unos.a.otros.(Sentido.de.Compartir.el.Propósito). (Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o La.adolecente.culpa.al.padre.del.problema.porque.él.le.habla.mal,.la.margina. 5FC1405_3/15:52 Los.miembros.de.la.familia.se.culpan.unos.a.otros.(Sentido.de.Compartir.el.Propósito). (Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.culpa.ahora.a.la.adolescente.de.los.conflictos.porque."cuando.no.se.le. bailan.las.aguas,.todo.es.terrible. 5FC1405_3/16:15 El.terapeuta.expresa.optimismo.o.señala.que.un.cambio.positivo.ha.ocurrido.o.puede.ocurrir. (Enganche.en.el.Proceso.Terapéutico).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF) SOFTA-o La.terapeuta.felicita.al.padre.por.haber.conseguido.que.la.adolescente.fuera.al. instituto.pese.a.su.negativa.inicial. 5FC1405_3/17:23 El.cliente.responde.defensivamente.a.otro.miembro.de.la.familia.(Seguridad).(Friedlander.y. cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.vuelve.a.defenderse.de.la.acusación.de.la.adolescente.culpando.a.esta. de.no.entender.nada. 5FC1405_3/17:23 Los.miembros.de.la.familia.se.culpan.unos.a.otros.(Sentido.de.Compartir.el.Propósito). (Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o La.adolescente.culpa.al.padre.de.haberle.dicho.primero.que.finalmente.no.irían. a.Valencia.y.después.volverse.atrás..Se.lo.dice.con.tono.de.enfado. 5FC1405_3/18:54 Los.miembros.de.la.familia.se.culpan.unos.a.otros.(Sentido.de.Compartir.el.Propósito). (Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.culpa.a.la.adolescente.de.manipular.la.situación. Anexos! ! ! ! 256 5FC1405_3/20:39 El/subsistema/parental/o/uno/de/sus/miembros/expresan/explícitamente/que/pueden/ comprender/por/qué/el/adolescente/se/siente/enfadado,/con/ellos/mismos/on/con/otras/ personas./Es/decir/que/pueden/comprender/los/motivos/que/le/han/llevado/a/sentirse/así. Elemento/mod./heurístico/no/en/SOFTA 5FC1405_3/21:04 El/subsistema/parental/reconoce/su/parte/de/responsabilidad/en/la/formación/o/ mantenimiento/del/problema. Elemento/mod./heurístico/no/en/SOFTA El/padre/reconoce/que/se/equivocó/al/decirla/a/la/madre/que/le/regalaba/a/la/ paciente. 5FC1405_3/21:10 El/cliente/cumple/las/peticiones/del/terapeuta/para/discutir/entre/ellos/o/representar/alguna/ interacción/delante/de/él/(Enganche/en/el/Proceso/Terapéutico)/(Friedlander/y/cols.,/2005,/ ítem/del/SOATIF). SOFTA-o El/padres/sí/cumple/la/tarea/prescrita/por/la/terapeuta/en/la/sesión./ 5FC1405_3/22:09 Los/miembros/de/la/familia/se/culpan/unos/a/otros/(Sentido/de/Compartir/el/Propósito)/ (Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF). SOFTA-o La/adolescente/culpa/al/padre/de/no/haberle/pagado/la/pensión/en/el/pasado/(si/ lo/hubiera/hecho,/la/madre/habría/tenido/dinero/y/le/habría/comprado/ropa/a/ ella.) 5FC1405_3/22:09 Signos/de/triangulación/perversa/del/adolescente. Elemento/no/previsto/en/modelo/heurístico. La/adolescente/vuelve/a/salir/aquí/en/defensa/de/la/madre,//y/lo/hace/como/si/la/ madre/hablara/a/través/de/ella./La/paciente/media/entre/la/madre/y/el/padre/ representándo/a/la/madre. 5FC1405_3/22:22 Reencuadre:/la/implicación/de/la/familia/en/el/proceso/terapéutico/permite/las/intervenciones/ del/terapeuta/dirigidas/a/construir/una/consciencia/sistémica/(Higham/et/al.,/2012),/un/ reencuadre/sistémico/del/problema/y/de/los/objetivos/de/la/familia/(Escud Elemento/mod./heurístico/no/en/SOFTA La/terapeuta/señala/como/la/adolescente/"se/mete/en/medio/de/los/padres",/ indicando/uno/de/los/elementos/del/problema,/y/como/el/problema/se/agraba/ porque/el/padre/no/es/capaz/de/no/tomarlo/como/algo/personal/y/no/responder/ a/esa/provocación. 5FC1405_3/22:49 Los/miembros/de/la/familia/se/culpan/unos/a/otros/(Sentido/de/Compartir/el/Propósito)/ (Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF). SOFTA-o El/padre/culpa/a/la/adolescente/de/"hablar/por/voca/de/la/madre"/cuando/quiere/ fastidiarle/o/"joderle". 5FC1405_3/23:15 El/terapeuta/expresa/explícitamente/empatía/(verbal/o/no-verbalmente)/con/las/dificultades/ que/sufren/los/clientes/(por/ejemplo,/“Se/lo/duro/que/debe/ser”,/“Siento/tu/dolor”,/o/llorar/ con/el/cliente)/(Conexión/Emocional)/(Friedlander/et/al.,/2005,/ítem/de SOFTA-o La/terapeuta/reconoce/al/padre/que/debe/ser/cierto/lo/que/él/dice/de/que/és/ muy/difícil/tirar/adelante/siendo/acusado/de/algo/que/no/ha/hecho. 5FC1405_3/23:55 Unos/miembros/de/la/familia/devalúan/la/opinión/de/otros/(Sentido/de/Compartir/el/ Propósito)/(Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF). SOFTA-o La/adolescente/corrige/la/versión/del/padre./Aunque/al/instante/puede/ comprobarse/que/tiene/razón/en/su/corrección,/la/paciente/la/realiza/con/un/ evidente/tono/de/enfado/y/falta/de/respeto. 5FC1405_3/24:34 El/cliente/responde/defensivamente/a/otro/miembro/de/la/familia/(Seguridad)/(Friedlander/y/ cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF). SOFTA-o La/adolescente/se/defiende/de/la/acusación/del/padre/acusando/a/este/de/ haberle/pegado/a/ella/delante/del/hermano. 5FC1405_3/25:41 El/cliente/hace/comentarios/hostiles/o/sarcásticos/a/otros/miembros/de/la/familia/(Sentido/de/ Compartir/el/Propósito)/(Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF). SOFTA-o La/adolescente/dice/que/el/padre/"es/malo/con/ganas". 5FC1405_3/25:41 El/terapeuta/protege/activamente/a/un/miembro/de/la/familia/de/otro/(por/e.j.,/de/ acusaciones,/hostilidad,/o/intrusividad/emocional)/(Seguridad)/(Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/ del/SOATIF). SOFTA-o La/terapeuta/permite/la/discusión/entre/la/adolescente/y/el/padre/mientras/no/ se/cruza/el/límite/de/los/insultos/o/descalificaciones./Cuando/la/adolescente/ cruza/esta/línea/llamando/al/padre/"malo/con/ganas",/la/terapeuta/protege/al/ padre/diciendo/que/"no/es/malo,/el/padre...". 5FC1405_3/27:58 El/terapeuta/expresa/optimismo/o/señala/que/un/cambio/positivo/ha/ocurrido/o/puede/ocurrir/ (Enganche/en/el/Proceso/Terapéutico)/(Friedlander/y/cols.,/2005,/ítem/del/SOATIF) SOFTA-o La/terapeuta/señala/como,/sin/darse/cuenta,/el/padre/y/la/adolescente/acaban/ de/ponerle/un/ejemplo/de/una/negociación/exitosa/entre/ambos. Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 257 5FC1405_3/28:16 El0cliente0cumple0las0peticiones0del0terapeuta0para0discutir0entre0ellos0o0representar0alguna0 interacción0delante0de0él0(Enganche0en0el0Proceso0Terapéutico)0(Friedlander0y0cols.,02005,0 ítem0del0SOATIF). SOFTA-o Tanto0adolescente0como0padre0siguen0sin0oposición0alguna0la0indicación0de0la0 terapeuta0de0realizar0un0cambio0de0sitio0y0roles0en0la0sesión. 5FC1405_3/28:16 El0terapeuta0ayuda0al0cliente0a0hablar0sinceramente,0y0a0no0estar0a0la0defensiva0con0los0demás0 (Seguridad)0(Friedlander0y0cols.,02005,0ítem0del0SOATIF). SOFTA-o La0intervención0de0la0terapeuta0prescribiendo0el0cambio0de0roles0es0coherente0 también0con0este0ítem,0al0centrarse0en0las0emociones0propias0de0quien0habla. 5FC1405_3/28:16 El0terapeuta0cambia0la0conversación0hacia0algo0agradable0o0que0no0genera0ansiedad0 (programas0de0la0tele,0diversión,0elementos0de0la0sala,0etc.)0(Friedlander0et0al.,02005,0ítem0del0 SOATIF). SOFTA-o Equivale0al0registro0anterior.0Ambos0factores0o0variables0del0modelo0habrán0de0 ser0unificados. 5FC1405_3/28:16 El0terapeuta0facilita0un0cambio0en0el0dominio0o0contenido0de0la0conversación,0de0uno0 centrado0en0la0conducta0a0otro0enfocado0a0las0emociones0y0sentimientos0(G.0S.0Diamond0y0 Liddle,01999). Elemento0mod.0heurístico0no0en0SOFTA La0intervención0prescribiendo0el0cambio0de0roles0en0la0sesión0supone,0además,0 que0la0terapeuta0propicia0un0cambio0en0el0foco0de0la0conversación,0pasando0 esta0de0estar0centrada0en0las0conductas0a0estar0centrada0en0los0sentimientos,0 pues0empieza0preguntando0"qué0es0lo0que0te0hizo0sentir0peor...". 5FC1405_3/37:32 El0cliente0"abre"0su0intimidad0(por0ej.,0comenta0sentimientos0dolorosos,0comparte0su0 intimidades,0llora,0etc.)0(Seguridad)0(Friedlander0y0cols.,02005,0SOATIF).0 SOFTA-o La0adolescente0refiere0que0se0siente0mal0y0comienza0a0llorar0aclarando0que0es0 porque0echa0de0menos0a0la0madre0y0al0hermano. 5FC1405_3/37:32 El0cliente0varía0su0tono0emocional0durante0la0sesión0(por0ejemplo,0se0ríe0o0llora)0(Seguridad)0 (Friedlander0y0cols.,02005,0ítem0del0SOATIF). SOFTA-o La0adolescente0se0emociona0y0empieza0a0llorar. 5FC1405_3/38:19 Unos0miembros0de0la0familia0devalúan0la0opinión0de0otros0(Sentido0de0Compartir0el0 Propósito)0(Friedlander0y0cols.,02005,0ítem0del0SOATIF). SOFTA-o La0adolescente0dice0"mentira"0varaias0veces0ante0la0versión0que0da0el0padre0de0 cómo0era0su0vida0cuando0ella0estaba0con0su0madre. 5FC1405_3/38:51 Reencuadre:0la0implicación0de0la0familia0en0el0proceso0terapéutico0permite0las0intervenciones0 del0terapeuta0dirigidas0a0construir0una0consciencia0sistémica0(Higham0et0al.,02012),0un0 reencuadre0sistémico0del0problema0y0de0los0objetivos0de0la0familia0(Escud Elemento0mod.0heurístico0no0en0SOFTA Reencuadre0de0la0idea0que0tiene0el0padre0sobre0la0relación0de0los0adolescentes0 con0los0hermanos. 5FC1405_3/40:53 Los0miembros0de0la0familia0se0preguntan0entre0ellos0sobre0sus0puntos0de0vista0(Sentido0de0 Compartir0el0Propósito)0(Fuedlander0y0cols.,02005,0ítem0del0SOATIF SOFTA-o El0padre0le0pregunta0a0la0adolescente0si0es0cierto0o0no0que0se0encuentra0ahora0 mejor,0y0a0qué0atribuye0el0estar0mejor,0si0a0estar0con0él0o0a0haber0estado0en0un0 centro. 5FC1405_3/41:50 El0terapeuta0pide0a0un0cliente0(o0subgrupo0de0clientes)0que0salga0de0la0sala0para0quedarse0 solo0con0un0cliente0(o0subgrupo)0durante0una0parte0de0la0sesión0(Seguridad)00(Friedlander0et0 al.,02005,0ítem0del0SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/45:30 El0terapeuta0expresa0explícitamente0empatía0(verbal0o0no-verbalmente)0con0las0dificultades0 que0sufren0los0clientes0(por0ejemplo,0“Se0lo0duro0que0debe0ser”,0“Siento0tu0dolor”,0o0llorar0 con0el0cliente)0(Conexión0Emocional)0(Friedlander0et0al.,02005,0ítem0de SOFTA-o En0relación0con0la0adolescente. 5FC1405_3/48:23 Reencuadre:0la0implicación0de0la0familia0en0el0proceso0terapéutico0permite0las0intervenciones0 del0terapeuta0dirigidas0a0construir0una0consciencia0sistémica0(Higham0et0al.,02012),0un0 reencuadre0sistémico0del0problema0y0de0los0objetivos0de0la0familia0(Escud SOFTA-o Pregunta0reflexiva0de0la0terapeuta0ofreciendo0a0la0adolescente0una0 interpretació0alternativa0de0cómo0se0puede0estar0sintiendo0el0padre. 5FC1405_3/50:03 El0terapeuta0explora0y0presenta0alternativas0a0los0miembros0de0la0familia0(Escudero,02014) Elemento0mod.0heurístico0no0en0SOFTA 5FC1405_3/51:52 El0terapeuta0estimula0que0el0cliente0defina0sus0metas0en0terapia0(Enganche0en0el0Proceso0 Terapéutico)0(Friedlander0y0cols.,02005,0ítem0del0SOATIF). SOFTA-o Anexos! ! ! ! 258 5FC1405_3/54:20 El.adolescente.revela,.por.su.iniciativa.o.preguntado.por.el.terapeuta,.experiencias. traumáticas.o,.al.menos,.negativas.pasadas. Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA La.adolescente.revela.experiencias.negativas.del.pasado.viviendo.con.la.madre. en.que.esta.la.descalificaba.de.forma.humillante:."me.das.asco". 5FC1405_3/59:09 El.terapeuta.explora.y.presenta.alternativas.a.los.miembros.de.la.familia.(Escudero,.2014) Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA 5FC1405_3/60:14 El.terapeuta.no.llega.a.entrenar.específicamente.a.los.miembros.del.sistema,.pero.sí.da. orientaciones.concretas.y.claras.para.la.evitación.de.interacciones.hostiles. Elemento.no.previsto.en.modelo.heurístico. A.la.adolescente. 5FC1405_3/63:30 El.cliente.comparte.un.momento.humorístico.o.una.broma.con.el.terapeuta.(Conexión. Emocional).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/63:30 El.terapeuta.comparte.un.momento.humorístico.o.un.chiste.con.el.cliente.(Conexión. Emocional).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/63:52 El.terapeuta.pide.a.un.cliente.(o.subgrupo.de.clientes).que.salga.de.la.sala.para.quedarse. solo.con.un.cliente.(o.subgrupo).durante.una.parte.de.la.sesión.(Seguridad)..(Friedlander.et. al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/65:30 El.terapeuta.expresa.explícitamente.empatía.(verbal.o.no-verbalmente).con.las.dificultades. que.sufren.los.clientes.(por.ejemplo,.“Se.lo.duro.que.debe.ser”,.“Siento.tu.dolor”,.o.llorar. con.el.cliente).(Conexión.Emocional).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.de SOFTA-o 5FC1405_3/67:34 El.cliente.menciona.el.tratamiento,.el.proceso.de.terapia,.o.una.sesión.en.concreto. (Enganche).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/67:55 El.terapeuta.interviene.de.modo.en.que,.explícita.o.implicitamente,.sí.reconoce.el.diferente. grado.de.responsabilidad.que.padres.y.adolescentes.tienen.en.la.capacidad.de.finalizar.las. discusiones:.pone.a.ambos.subsistemas.en.el.mismo.nivel.de.responsabili Elemento.no.previsto.en.modelo.heurístico. 5FC1405_3/68:58 El.terapeuta.expresa.explícitamente.empatía.(verbal.o.no-verbalmente).con.las.dificultades. que.sufren.los.clientes.(por.ejemplo,.“Se.lo.duro.que.debe.ser”,.“Siento.tu.dolor”,.o.llorar. con.el.cliente).(Conexión.Emocional).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.de SOFTA-o La.terapeuta.muestra.al.padre.que.puede.darse.cuenta.de.que.él.puede.estar. sintiéndose.utilizado.por.la.adolescente. 5FC1405_3/69:40 Reencuadre:.la.implicación.de.la.familia.en.el.proceso.terapéutico.permite.las.intervenciones. del.terapeuta.dirigidas.a.construir.una.consciencia.sistémica.(Higham.et.al.,.2012),.un. reencuadre.sistémico.del.problema.y.de.los.objetivos.de.la.familia.(Escud Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA Ofrece.la.terapeuta.al.padre.una.forma.distinta.de.percibir.la.afirmación. vehemente.de.la.adolescente.de.que.ella.echa.de.menos.a.la.madre. 5FC1405_3/80:01 El.terapeuta.estimula.que.el.cliente.defina.sus.metas.en.terapia.(Enganche.en.el.Proceso. Terapéutico).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o 5FC1405_3/80:51 El.cliente.introduce.un.problema.para.discutirlo.(Enganche.en.el.Proceso).(Friedlander.y. cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.abre.un.nuevo.tema.de.discusión,.cómo.manejar.los.castigos. 5FC1405_3/81:21 El.terapeuta.no.llega.a.entrenar.específicamente.a.los.miembros.del.sistema,.pero.sí.da. orientaciones.concretas.y.claras.para.la.evitación.de.interacciones.hostiles. Elemento.no.previsto.en.modelo.heurístico. Al.SSP. 5FC1405_3/82:43 El.cliente.introduce.un.problema.para.discutirlo.(Enganche.en.el.Proceso).(Friedlander.y. cols.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 259 5FC1405_3/84:04 El.terapeuta.no.llega.a.entrenar.específicamente.a.los.miembros.del.sistema,.pero.sí.da. orientaciones.concretas.y.claras.para.la.evitación.de.interacciones.hostiles. Elemento.no.previsto.en.modelo.heurístico. Al.SSP. 5FC1405_3/89:18 El.terapeuta.no.llega.a.entrenar.específicamente.a.los.miembros.del.sistema,.pero.sí.da. orientaciones.concretas.y.claras.para.la.evitación.de.interacciones.hostiles. Elemento.no.previsto.en.modelo.heurístico. Al.SSP. 5FC1405_3/91:57 El.cliente.expresa.optimismo.o.indica.que.ha.tenido.lugar.un.cambio.positivo.(Enganche.en.el. Proceso.Terapéutico).(Friedlander.et.al.,.2005,.ítem.del.SOATIF). SOFTA-o El.padre.dice.que."ve.que.algunas.cosas.[en.referencia.al.tratamiento].le.van. funcionando". 5FC1405_3/91:59 El.cliente."abre".su.intimidad.(por.ej.,.comenta.sentimientos.dolorosos,.comparte.su. intimidades,.llora,.etc.).(Seguridad).(Friedlander.y.cols.,.2005,.SOATIF).. SOFTA-o El.padre.expresa.su.desconcierto.y.preocupación.por.los.altibajos,.inesperados. para.él,.el.la.adolescente.. 5FC1405_3/92:48 El.terapeuta.normaliza.o.acoge.la.vulnerabilidad.emocional.del.cliente.(por.ej.,.llorar,. mostrar.sentimientos.dolorosos).(Conexión.Emocional).(Friedlander.y.cols.,.2005,.ítem.del. SOATIF). SOFTA-o El.terapeuta.normaliza.los.altibajos.en.el.proceso.terapéutico,.por.los.que.el. padre.se.muetra.desconcertado.y.dolido. 5FC1405_3/93:03 El.subsistema.parental.reconoce.su.parte.de.responsabilidad.en.la.formación.o. mantenimiento.del.problema. Elemento.mod..heurístico.no.en.SOFTA El.padre.reconoce.que.recientemente.la.madre.y.él.pusieron.a.la.adolescente. en.una.situación.muy.difícil.que.puede.explicar.el.comportameinto. problemático.de.esta. Anexos! ! ! ! 260 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 261 ANEXO 6. Símbolos de los genogramas Anexos! ! ! ! 262 Conflicto!Parental-Adolescente!y!Alianza!Terapéutica!Expandida! 263