¿Son eficaces los recubrimientos pulpares en dentición temporal?

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Trabajo Fin de Máster ¿SON EFICACES LOS RECUBRIMIENTOS PULPARES EN DENTICIÓN TEMPORAL? ARE PULP COATINGS EFFECTIVE IN TEMPORARY DENTITION? Tutores: José Antonio Coello Ignacio Barbero Navarro Alumna: Raquel Pastor Escudero Máster Oficial Odontología infantil Curso: 2019-2020 2 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Dr. José Antonio Coello Suanzes, Profesor asociado de Universidad en la materia de SALUD PÚBLICA ORAL, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como tutor del trabajo fin de grado. Dr. Ignacio Barbero Navarro, Profesor asociado de Universidad en la materia de SALUD PÚBLICA ORAL, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como tutor del trabajo fin de Master. CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado ¿SON EFICACES LOS RECUBRIMIENTO PULPARES EN DENTICIÓN TEMPORAL? ha sido realizado por Dña. Raquel Pastor Escudero bajo mi dirección y cumple a mi juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como trabajo fin de máster. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado, en Sevilla a día 20 de mayo de 2020. Fdo. Dr. José Antonio Coello Suanzes. Fdo. Dr. Ignacio Barbero Navarro. 3 Mi sincero agradecimiento a mi tutor J. A Coello por su dedicación y paciencia para poder realizar correctamente éste trabajo de fin de máster y al Dr. Ignacio Barbero Navarro. 4 ÍNDICE RESUMEN-ABSTRACT………………………………………………………….…...6 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………..….................7 1.1 Concepto………………….....……………………………………….…………...7 1.2 Fisiología………………………………………………………………...….........7 1.3 Diagnóstico……………………………………………………...………………..9 1.3.1 Historia médica del paciente………………………………………………….9 1.3.2 Exploración extraoral…………………………………………………………9 1.3.3 Exploración intraoral…………………………………………………………9 1.3.4 Características del dolor……………………………………………………...10 1.3.5 Pruebas de vitalidad………………………………………………………….10 1.3.6 Percusión……………………………………………………………………..10 1.3.7 Movilidad…………………………………………………………………….10 1.3.8 Diagnostico operatorio……………………………………………………….11 1.3.9 Exploración radiográfica……………………………………………………..11 1.4 Indicaciones y contraindicaciones…………………………………………...……13 1.4.1 Tamaño exposición pulpar……………………………………………………13 1.4.2 Contaminación salival………………………………………………………...13 1.4.3 Factores sistémicos……………………………………………………………14 1.4.4 Edad y estado pulpar………………………………………………………….14 1.4.5 Sintomatología ……………………………………………………………….14 1.4.6 Tiempo transcurrido desde que se produce un traumatismo y tamaño de la exposición…………………………………………………………………….14 1.4.7 Presencia de un coagulo sanguíneo…………………………………………...15 1.5 Materiales……………………….…………………………………………………15 1.5.1 Hidróxido de calcio…………………………………………………………...15 1.5.2 Ionómero de vidrio……………………………………………………………15 5 1.5.3 Adhesivo de unión a dentina………………………………………………….15 1.5.4 MTA………………………………………………………………………..16 1.5.5 Biodentine………………………………………………………………….17 1.5.6 Mezcla enriquecida con calcio……………………………………………..17 1.5.7 Derivados de matriz de esmalte…………………………………………….17 1.5.8 Simvastatina………………………………………………………………...17 1.6 Técnicas de Recubrimiento pulpar………………………………………...……18 1.6.1 Recubrimiento pulpar indirecto……………………………………………..18 1.6.2 Recubrimiento pulpar directo……………………………………………….19 2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………...20 3. OBJETIVOS……………………………………………………………...20 4. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………21 5. RESULTADOS…………………………………………………………..24 6. DISCUSIÓN……………………………………………………………...29 7. CONCLUSIONES………………………………………………………..34 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………35 6 RESUMEN Objetivo: La presente revisión de la literatura tiene como objetivo principal conocer la efectividad de los Recubrimientos pulpares directos e indirectos en dientes primarios, además de conocer las diferentes técnicas de tratamiento, los factores que influyen en la eficacia del mismo y los criterios pronósticos. Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, FAMA y Cochrane Libary. Aplicando los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 10 artículos finalmente para llevar a cabo los resultados y la discusión. Conclusión: Los recubrimientos pulpares en dientes temporales se consideran una técnica correcta, efectiva y reproducible en la clínica. Se necesitan más ensayos y estudios clínicos a largo plazo que demuestren la eficacia de unos medicamentos pulpares frente a otros además de otros factores incluidos en el estudio. ASTRACT Objective: The main objective of this literature review is to know the effectiveness of direct and indirect pulp coatings on primary teeth, in addition to knowing the different treatment techniques, the factors that influence its efficacy and prognostic criteria. Material and methods: A bibliographic search was performed in the Pubmed, FAMA and Cochrane Libary databases. Applying the inclusion and exclusion criteria, 10 articles were finally selected to carry out the results and discussion. Conclusion: Pulp coverings in temporary teeth are considered a correct, effective and reproducible technique in the clinic. More trials and long-term clinical studies are needed to demonstrate the efficacy of some pulp medications against others in addition to other factors included in the study. 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto Los recubrimientos pulpares consisten en un procedimiento recomendado para dientes temporales o permanentes con lesiones cariosas profundas sin signos o síntomas de afectación pulpar irreversible. El tratamiento consiste en eliminar la caries total o parcialmente y colocar un medicamento pulpar con el objetivo de impulsar el desarrollo de dentina terciaria y la de mantener la vitalidad de la pulpa dental. 1 A lo largo de los años, los recubrimientos pulpares en la dentición temporal ha sido motivo de investigación y debate. Existe semejanza entre el complejo dentino-pulpar de un diente definitivo y el del diente caducifolio, además de la finalidad del tratamiento pulpar, que consisten en preservar la vitalidad del diente y la funcionalidad de éste en la cavidad bucal. En el caso de los dientes temporales su función principal consistiría en la preservación del espacio para el futuro diente definitivo, la correcta masticación y deglución de los alimentos, además de una correcta fonación del paciente. 2 Con lo cual todo esto nos obliga a ser conservadores a la hora de decidir el tratamiento más idóneo para cada caso. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión narrativa será demostrar la eficacia de los recubrimientos pulpares directos e indirectos como tratamiento en dentición temporal, además de abordar la cuestión con respecto a la influencia de los diferentes medicamentos pulpares en el éxito clínico y radiográfico del tratamiento en dientes primarios. 3 1.2 Fisiología El complejo dentino-pulpar está formado por la pulpa y la dentina. Cuando realizamos un Recubrimiento pulpar directo/indirecto vamos a proteger estas estructuras que juntas conforman una unidad estructural, embriológica y funcional en el diente. La pulpa mantiene la vitalidad de la dentina y la dentina protege a la pulpa frente a agresiones externas al revestirla de un tejido más duro.4 La pulpa es un tejido blando, conectivo laxo especializado de origen mesenquimático rodeado de dentina rígida.30 Este tejido conectivo que se especializa por la presencia de 8 células pulpares especializadas (odontoblastos), dispuestos en la periferia de la pulpa cuya función principal es la dentinogénesis, es decir, la producción de dentina que luego se mineraliza y recubre esta pulpa dental.31 La dentina además de los elementos citoplasmáticos, está dotada principalmente por colágeno tipo I y proteínas, atravesada por los denominados túbulos dentinarios desde la pulpa dental hasta el esmalte en corona y cemento en raíz.5, 6 En los primeros molares primarios el grosor de dentina por superficie, el diámetro de estos túbulos dentinarios y la consistencia tubular es inferior en el primer tercio medio coronal en relación con los segundos molares. Además, se ha sugerido que la consistencia tubular numérica tiende a disminuir de coronal a apical. Estos resultados (Tabla 1) tienen repercusiones importantes en la adhesión de los medicamentos dentales que debemos conocer.4 TABLA 1. Dimensiones del grosor de la dentina, diámetro de los túbulos dentinarios y consistencia tubular en los molares primarios.4 En respuesta al recubrimiento pulpar tenemos tres tipos de nueva dentina, dentina fibrilar (a los 2 meses del tratamiento) presencia de dentina globular durante los primeros 3 meses y dentina tubular.4, 5, 6 En respuesta al recubrimiento pulpar directo las pruebas de vitalidad deben ser positivas, no deben manifestarse signos o síntomas post-operatorios como sensibilidad dental a estímulos, dolor, inflamación o imágenes radiolúcidas en furca. La cicatrización de la pulpa dental y la generación de dentina terciaria deben suceder.4, 5, 6 9 1.3 Diagnóstico Es importante realizar un diagnóstico correcto para conseguir el éxito terapéutico de los recubrimientos pulpares directos e indirectos, lo cual nos exigirá a priori una adecuada y extensa historia clínica del paciente y del cuadro clínico.7 1.3.1 Historia médica del paciente Debemos conocer los antecedentes médicos del paciente (antecedentes personales de interés, antecedentes de enfermedad, reacciones adversa a medicamentos u otros productos, etc…) ya que esto influye directamente en la decisión de nuestro plan de tratamiento.8 Debemos conocer cuál es el motivo de la consulta del paciente, si es por caries, por dolor espontaneo, sensibilidad al comer, sensibilidad a determinados alimentos, a los cambios térmicos, etc. Esto también influye directamente en la toma de decisiones.8, 9 También son de interés los antecedes odontológicos del paciente y de sus familiares, puesto que nos aporta información sobre la historia de caries del paciente.7 Conocer los hábitos dietéticos e higiénicos que sigue el paciente también es muy importante durante el diagnóstico, ya que una dieta rica en carbohidratos junto con una mala higiene bucodental está relacionado con un alto riesgo de caries bucodental.9 1.3.2 Exploración extraoral La exploración extra-oral intentará buscar la presencia de asimetrías, tumefacción facial, rubefacción, calor, fiebre y / o adenopatía submandibular nos indicaría la presencia de un absceso dental agudo o celulitis por periodontitis apical crónica.10 1.3.3 Exploración intraoral Debemos realizar un examen intra-oral minucioso de los tejidos blandos en busca de síntomas y señales de inflamación en la encía, fístula o absceso dental, pruebas radiográficas complementarias en busca de dientes con lesiones cariosas profundas o restauraciones profundas, para determinar si se trata de una necrosis pulpar, una periodontitis apical crónica, una pulpitis reversible, etc. 29 Y de esta forma decidir nuestros plan de tratamiento lo más conservador posible.10, 11 16 "defectos del túnel" y han sugerido que estas imperfecciones estructurales pueden dar lugar a una microfiltración bacteriana y al fracaso del tratamiento 25 1.5.2 Ionómero de vidrio / Cementos de i. de vidrio modificado con resina Los IV debido a sus propiedades de buena capacidad de sellado y acción antibacteriana se evaluaron como materiales de recubrimiento de pulpa, pero no han demostrado ser apropiados para su aplicación a este respecto.24, 25, 48, 49 Los cementos de ionómero de vidrio cuando se sitúan en contacto directo con la pulpa dental son muy citotóxicos, son destructivos para las células madre de la pulpa dental y esta citotoxicidad se relaciona con la cantidad de liberación de fluoruro. 37, 50, 51 1.5.3 Adhesivos de unión a dentina Un estudio que evaluó los cambios histológicos del tejido pulpar primario humano en proximidad con los sistemas de resina adhesiva mostró ausencia de formación de puente dentinal y respuestas inflamatorias extensas.52 La razón principal es la toxicidad directa de los componentes individuales en los adhesivos.53 Otra causa propuesta es la microfiltración bacteriana debajo de los adhesivos debido al mal enlace con la superficie del diente. 25, 26, 35, 37 1.5.4 Agregado de trióxido mineral (MTA) El MTA es un biomaterial superior con extraordinaria capacidad de sellado, antibacteriano y biocompatible. El material consiste en silicato tricálcico, aluminato tricálcico y óxido de silicato. Varios estudios han evaluado el uso de MTA como medicamento en los recubrimientos pulpares directos para dientes primarios y encontraron que es altamente efectivo. 54, 55 Aunque los resultados de varios estudios fomentan el uso de MTA como material de Recubrimiento pulpar (RP), tiene ciertas desventajas. En primer lugar, la MTA tiene un tiempo de fraguado excepcionalmente largo (2 h y 45 min) que exige un procedimiento de limitación de dos pasos. 56 En segundo lugar, es difícil de manipular, 32, 33 y es un material costoso, con respecto a otros materiales como lo son el Hidróxido de Calcio o el ionómero de vidrio, lo que disminuye su aplicación a este respecto. Para superar este último problema, se está explorando Portland Cement (PC) como alternativa al MTA, 17 pero su uso como material de recubrimiento en la dentición primaria todavía necesita ser explorado. 57 1.5.5 Biodentine Es un cemento a base de silicato de calcio, que se comercializa bajo el nombre comercial de Biodentine. Este material es biocompatible, tiene buen manejo, así como también propiedades físicas / mecánicas.32, 33 Por lo tanto, es un buen candidato para los RP en dientes primarios. 22, 24, 32, 33 1.5.6 Mezcla enriquecida con calcio (CEM) Es un biomaterial recientemente introducido que es biocompatible, induce la formación de dentina terciaria y tiene una buena capacidad de sellado. Una ventaja adicional del material es su tiempo de fraguado reducido en un ambiente acuoso. 24, 25, 32, 33 1.5.7 Derivado de matriz de esmalte (EMD) Es un biomaterial rico en amelogenina y amelin comercializado en un vehículo de gel (Emdogain).23, 24 El EMD ha demostrado la capacidad de inducir dentinogénesis reparadora mediante la diferenciación de odontoblastos de células mesenquimatosas en contacto directo con el tejido pulpar, imitando la dentinogénesis natural. 58 Algunos estudios han demostrado que este material es más eficaz como RP que el Ca (OH)2. 23, 24, 25 1.5.8 Simvastatina La simvastatina es un medicamento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas). 33 Se ha descubierto que la simvastatina favorece la angiogénesis y también estimula la diferenciación odontoblástica, fomentando su utilización en la endodoncia regenerativa. 59 Una investigación en el 2013 de su aplicación como RP en dientes primarios concluyó que aunque el material consiguió la curación de la pulpa y la formación de tejido duro, lo hizo a una tasa menor que el Ca (OH)2. 60 18 1.6 Técnicas de Recubrimiento pulpar La terapia pulpar vital incluye dos enfoques terapéuticos: 1.6.1 Recubrimiento pulpar indirecto Consiste en el procedimiento por el cual se remueve el tejido cariado y se deja una pequeña capa de caries en la parte más profunda de la cavidad para evitar una exposición pulpar. 26 Sus indicaciones se limitan a los dientes que no tienen los signos y síntomas de pulpitis irreversible solo pulpitis reversibles y caries profunda.25, 26, 27 La técnica consistiría en lo siguiente: 1. Anestesia. 26 2. Aislamiento absoluto. 26 3. Eliminamos todo el esmalte socavado. 26, 27, 34, 38, 39 4. Con turbina o manualmente eliminamos toda la dentina blanda afectada e infectada. Eliminamos solo la caries no remineralizable y dejamos una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa. 26, 38, 39 5. Limpiamos con clorhexidina al 2% toda la cavidad. 26, 27 6. Cubrimos la capa más profunda de dentina con un material biocompatible como el Ca (OH)2, ionómero de vidrio, autograbante dentinario, óxido de zinc eugenol, theracal, etc. El objetivo es fomentar la cicatrización de la pulpa y sellar la lesión. 26, 27, 34 7. Realizamos una restauración provisional. 26 8. Tras 2 meses, se retira esta restauración provisional y el material biocompatible que hallamos empleado y eliminamos completamente la caries. 26 9. Restauramos de forma definitiva. 26, 34, 38, 39 10. Controles clínicos y radiográficos a los 3 y 6 meses. 26, 27, 34, 38, 39 19 Es necesario realizar un diagnóstico adecuado y la eliminación completa de la caries en las paredes interproximales para asegurar un buen sellado cavitario y disminuir el porcentaje de fracasos al realizar este tipo de tratamiento. 26 1.6.2 Recubrimiento pulpar directo El recubrimiento pulpar directo se define como la aplicación de un agente sobre la pulpa expuesta. En este caso también debemos asegurarnos de que solo existe pulpitis reversible. 26, 28 La técnica consiste en: 1. Anestesia. 26 2. Aislamiento absoluto. 26 3. Eliminar esmalte socavado y dentina blanda e infectada con turbina y manualmente. Es importante retirar la pulpa contaminada con una cucharilla estéril y no con la misma que hemos removido la dentina contaminada. 26, 27, 28, 38, 39 4. Limpiamos pulpa expuesta con clorhexidina al 2% y bolita de algodón, controlando hemorragia. 26 5. Colocamos en este caso directamente sobre la pulpa MTA o Biodentine. Si colocamos MTA debemos colocar encima de este ionomero de vidrio o IRM, ya que este material tarda unas 4h aproximadamente en fraguar. Si colocamos Biodentine no es necesario ya que este material tarda solo 12 minutos en fraguar. 26, 34, 38, 39 6. Restauramos de forma definitiva. 34, 38, 39 7. Controles clínicos y radiográficos a los 3, 6 y 1 año. 26, 27, 28, 38 20 Los criterios que determinaran el éxito clínico de este tratamiento son: 26  Ausencia se síntomas y signos clínicos y radiográficos.  Formación de un puente dentinario.  No patología pulpar. Las ventajas de realizar un recubrimiento pulpar directo o indirecto son: 26  Preservar la vitalidad pulpar.  Tratamiento conservador.  Preservamos estructura dental. 2. JUSTIFICACIÓN Dada las diversas alternativas terapéuticas de las que disponemos considero importante y necesario evaluar la eficacia terapéutica de los recubrimientos pulpares directos e indirectos en dientes temporales, tanto en materiales como en técnicas, basándome en la máxima evidencia científica disponible en la actualidad, con el objeto de ofrecer a nuestros pacientes la mayor seguridad, el tratamiento más conservador, mínimamente invasivo y así reducir la variabilidad clínica entre los profesionales. 3. OBJETIVOS 3.1.Objetivo principal Actualizar basándose en la máxima evidencia científica (tipo I y II) disponible en la actualidad en relación con la eficacia de los recubrimientos pulpares en dentición temporal realizados en humanos. 3.1 Objetivos secundarios: 1. Conocer los factores que influyen en la eficacia del tratamiento y los principios básicos. 21 2. Conocer la efectividad de las dos técnicas y los materiales empleados. 3. Conocer los factores pronósticos de los recubrimientos pulpares directos/ indirectos a corto y largo plazo. 4. MATERIAL Y MÉTODOS. 4.1 Material 4.1.1 Bases de datos La búsqueda bibliográfica se ha realizado en las bases de datos de PubMed y Cochrane Libray. Esta se ha llevado a cabo mediante el acceso al buscador FAMA de la biblioteca de la Universidad de Sevilla. 4.2 Método 4.2.1 Diseño del estudio Nuestro trabajo presenta un diseño de revisión narrativa, puesto que carecemos de los suficientes conocimientos para realización de una Revisión Sistemática. 4.2.2 Filtros Limitación de la búsqueda a los últimos diez años, limitación de la búsqueda a Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados, y Revisiones Sistemáticas, limitaciones de la búsqueda a idioma inglés y español, limitaciones de la búsqueda a estudios realizados en humanos. 4.2.3 Criterios de inclusión y exclusión Al realizar la búsqueda de artículos, esta ha sido acotada con los siguientes criterios de inclusión: o Estudios publicados en los últimos 10 años (2010-2020). o Tipos de estudios: Metaanalisis, Revisión sistemática y Ensayo clínico. o Estudios realizados en humanos. 22 o Estudios realizados en dentición temporal. o Estudios publicados en inglés y español. Para realizar la selección definitiva de artículos han sido empleados los siguientes criterios de exclusión: o Cualquier resultado que no cumpla todos los criterios de inclusión. 4.2.4 Estrategia de búsqueda La búsqueda en la base de datos de PubMed se llevó a cabo mediante el empleo de lenguaje MeSH, no siendo empleado en ningún momento lenguaje libre. Los términos MeSH empleados fueron: “Dental Pulp Capping” y “Tooth deciduous”. Seguidamente, se realizó una búsqueda combinando los términos MesH, a través del operador booleano (“AND”) de la siguiente forma: Pulp Dental Capping AND (Tooth, Deciduous) En la base de datos Cochrane Library los términos empleados fueron los mismos. En FAMA los términos empleados fueron Dental Pulp Capping. La búsqueda de estudios relevantes, sin aplicar los criterios de exclusión e inclusión proporcionó 255 artículos en Pubmed, 65 en Cochrane Academy y 80 resultados en FAMA. Seguidamente la aplicación de los criterios de inclusión (Ensayo clínico, Metaanalisis, Humanos y 10 años) proporcionó 16 estudios en Pubmed, 8 estudios en Cochrane y 20 estudios en FAMA. Mediante la lectura del Título y el Resumen y (descartando los artículos duplicados) teniendo en cuenta nuestros criterios de inclusión y de exclusión se seleccionaron 7 estudios en Pubmed, 2 estudios en Cochrane y 5 estudios en FAMA que podrían ser potencialmente relevantes en el tema de investigación y que se recuperaron a texto completo para una evaluación más detalla. Tras la lectura a texto completo de estos artículos se seleccionaron finalmente 10 artículos descartando el resto al no cumplir los criterios de inclusión y exclusión y no tratar sobre el tema de la revisión. 23 Fuentes consultadas FAMA PUBMED COCHRANE Estudios encontrados 80 255 65 Estudios al aplicar los criterios de inclusión 20 16 8 Estudios seleccionados 2 6 2 TABLA 1. Resultados obtenidos en las diferentes bases de datos. Ensayo clínico aleatorio Metaanálisis Ensayo clínico aleatorizado ESQUEMA 1. Estrategia de búsqueda y tipos de estudios. Pulp Dental Capping Pulp Dental Capping AND (Tooth, Deciduous) COCHRANE: 2 PUBMED: 6 FAMA: 2 24 5. RESULTADOS. AUTOR REVISTA FECHA TIPO DE ESTUDIO MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS CONCLUSIONES L. Erfanparast y cols. Recubrimiento pulpar directo en molares primarios utilizando un material a base de cemento Portland modificado con resina (TheraCal) en comparación con MTA con un seguimiento de 12 meses: un ensayo clínico aleatorizado European Archives of Pediatric Dentistry vol.19, 197-203, 2018 Ensayo clínico aleatorizado. Se seleccionaron los molares primarios bilaterales simétricos de 46 sujetos (92 dientes) de 5 a 7 años y se dividieron en dos grupos. Grupo A se realizó el RPD con Theracal y Grupo B se realizó con MTA. Se realizaran evaluación clínica a los 6 y 12 meses. En la sesión de seguimiento final, 74 dientes estaban disponibles. Después de 12 meses, las tasas de éxito generales para MTA y Theracal fueron 94.5 y 91.8%, respectivamente. La diferencia entre los resultados de los dos grupos no fue estadísticamente significativa (P> 0.05). Dentro de las limitaciones del estudio actual, los hallazgos radiográficos y clínicos revelaron que Theracal tiene un resultado comparable al MTA después de 12 meses. Vijay Prakash Mathur y cols. Evaluación del recubrimiento indirecto de la pulpa con tres materiales diferentes: un ensayo de control aleatorio con tomografía computarizada de haz cónico Indian J Dent Res. 2016 noviembre, Vol. 27 (6) Ensayo clínico aleatorizado. Se seleccionaron 94 niños (7-12 años) en uno o más 2M primarios y 1M permanentes. Se trataron alrededor de 109 dientes con tres materiales, Ca (OH)2 ionómero de vidrio (Tipo VII) y MTA. Los dientes fueron seguidos en un intervalo de 8 semanas, 6 meses y 1 año La tasa de éxito con Ca (OH)2 fue del 93.5%; con Ionómero de vidrio (Tipo VII), fue del 97%, y con MTA, fue del 100%, respectivamente. El porcentaje de ganancia mineral en la radiodensidad fue con Ca (OH)2 22.75% y 30% con Ionómero (Tipo VII) y MTA, respectivamente. En conclusión los tres materiales utilizados en éste estudio son igualmente adecuados como recubrimiento pulpar indirectos, presentando el MTA la mejor tasa de éxito. 25 Siriporn Songsiripradubboo n y cols. Análisis clínico, radiográfico e histológico de los efectos del acemanano utilizado en el recubrimiento pulpar directo de dientes primarios humanos: resultados a corto plazo Odontología. Septiembre de 2016, Vol. 104(3) Ensayo clínico aleatorizado. 42 MI primarios cariados de 37 niños, con edades entre 7 y 11 años diagnosticados con pulpitis reversible fueron estudiados. Se dividieron aleatoriamente en dos grupos de tratamiento: acemanano o Ca(OH)2 Las tasas generales de éxito clínico y radiográfico del RPD con acemanano e Ca (OH)2 a los 6 meses fueron 72.73 y 70.0%. No hubo diferencias significativas entre las tasas de éxito general de los grupos tratados con acemanano y Ca (OH)2 a los 6 meses después del tratamiento (p = 0,85). Evaluación histopatológica: acemanano mostró resultados significativamente (p <0.05). Los datos reportados en el presente estudio destacan la biocompatibilidad y eficiencia del acemanano a corto plazo de la caries activa profunda en dientes primarios, pero no a largo plazo. Vimi George y cols. Evaluación clínica y radiográfica del tratamiento pulpar indirecto con MTA e hidróxido de calcio en dientes primarios (estudio in vivo) J Indian Soc Pedod Prev Dent. Abril 2015 Vol. 33 (2) Ensayo clínico. Se seleccionaron 40 molares primarios entre niños de 5 a 9 años, de los cuales 20 se trataron con MTA y otros 20 con Dycal, Ca (OH)2 para RPI. A los 3 meses y a los 6 meses se mide el aumento de dentina utilizando el software Corel Draw. Dentro del grupo MTA, el grosor de la dentina formada fue de 0.089 mm ± 0.031 mm en los primeros 3 meses y 0.055 ± 0.022 mm en los segundos 3 meses, (P ≤ 0.001) 0,111. En el grupo Dycal, el incremento en la dentina depositada fue de 0.068 mm en los primeros 3 meses y en los segundos 3 meses, fue de 0.030 mm (P ≤ 0.001). 0,098 Clínicamente, tanto MTA como Dycal son buenos medicamentos de RPI en dientes primarios. Radiográficamente, MTA es superior a Dycal como medicamento. 32 En esta revisión estos materiales presentan una eficacia similar como material de RPI en los estudios incluidos. Sin embargo, este autor llego a la conclusión de que se requieren más estudios con un tamaño de muestra más grande, un período de seguimiento más extendido e investigaciones histológicas para obtener conclusiones más definitivas sobre el éxito del recubrimiento pulpar. Sin embargo los resultados de Siriporn Songsiripradubboon y cols 63 no presentan coincidencias con los estudios anteriores. Este autor propone una alternativa al MTA, un ensayo clínico realizado con: acemanano. El acemanano es un mucopolisacárido de isómero D que se encuentra en las hojas de aloe vera, el cual tiene propiedades inmunoestimulantes, antivirales, antineoplásicas y gastrointestinales, y en odontología está comenzando a utilizarse como medicamento pulpar para la estimulación de la regeneración de la dentina. Sin embargo los datos reportados en este estudio destacaron la biocompatibilidad y eficiencia del acemanano como recubrimiento pulpar a corto plazo de la caries activa profunda en dientes primarios, pero no a largo plazo. En cuanto a los factores que influyen en la eficacia del tratamiento L. Erfanparast y cols 61 determinaron para la selección del caso una exposición pulpar no contaminada de <1 mm y un tiempo de establecimiento de la hemostasia inferior a 3 min. Además para reducir la carga bacteriana, se realizó un protocolo de desinfección usando hipoclorito de sodio (NaOCl) al 1% antes de la exposición de la pulpa y clorhexidina al 0,12% después de la exposición pulpar, antes de la colocación del material de recubrimiento pulpar. Sin embargo otros autores como Vijay Prakash Mathur y cols 62 en sus estudios dictaminan por un lado que el uso de aislamiento absoluto evita la contaminación salival y que por lo tanto es esencial durante el tratamiento para conseguir un pronóstico favorable y el éxito clínico en lugar de reducir la carga bacteriana a base de un protocolo de desinfección con hipoclorito de sodio o clorhexidina. Otros autores como Coll JA y cols 67 demuestran en sus estudios el éxito del tratamiento con RPD en exposiciones pulpares de más de 2mm. Sin embargo considera que los factores más importantes para conseguir el éxito clínico del tratamiento consisten en realizar una selección adecuada del caso, un buen diagnóstico, una buena historia clínica, un examen clínico y radiográfico adecuado, y además que el diente haya sido sellado finalmente con una restauración sin posibles fugas o filtraciones. 33 Willershausen y cols 17 en sus estudios observan que la presencia de un coágulo de sangre entre el medicamento usado para tratar la pulpa expuesta (RPD) y el tejido pulpar vital reduce la incidencia de cicatrización y formación de una barrera calcificada y en consecuencia el fracaso del tratamiento. En cuanto a los factores pronostico a corto y largo plazo de los recubrimientos pulpares en el estudio llevado a cabo por Cho SY y cols 72 entre noviembre de 2007 y agosto de 2010, en el cual se investigaron 7 variables clínicas con respecto a la supervivencia del tratamiento de recubrimiento pulpar: sexo, edad, maxilar versus mandíbula, posición del diente, materiales de recubrimiento, y materiales de relleno temporales. Antes de 100 días, ningún factor, incluido el uso del MTA, afectó a la tasa de supervivencia. Sin embargo, después de 100 días, el uso de MTA se asoció con mejores resultados que el uso de Ca (OH)2 (Dycal). Por lo tanto, el uso de MTA podría afectar a la tasa de supervivencia a largo plazo de las pulpas tratadas. El período de seguimiento de este estudio es de aproximadamente de 3 años, que todavía es a corto plazo dentro del contexto de la vida del paciente. En el estudio llevado a cabo por Vimi George y cols 64 concluyeron que la deposición de dentina es mayor cuando se usa MTA que Dycal después de 3 y 6 meses. Sin embargo el depósito de dentina es mayor en los primeros 3 meses que en los segundos 3 meses tanto para MTA como para Dycal. Con lo cual estos resultados justificaron la necesidad de llevar a cabo una mayor investigación con muestras más grandes y un seguimiento más largo. Por otro lado en el estudio llevado a cabo por Siriporn Songsiripradubboon y cols 63 llegaron a la conclusión de que un factor importante para el pronóstico del tratamiento es que los dientes seleccionados no deben estar cerca de la exfoliación para distinguir correctamente los cambios en el tejido pulpar debido al recubrimiento pulpar o la exfoliación inminente. Finalmente en el estudio llevado a cabo por Vijay Prakash Mathur y cols 62 revelaron que solo la edad, el sitio de exposición y el material de protección tenían efectos significativos en la tasa de supervivencia de la pulpa después de 1 año de seguimiento, y que el material con mayor éxito fue el MTA de nuevo. 34 7. CONCLUSIÓN 1. Los recubrimientos pulpares directos e indirectos son eficaces en dentición temporal. 2. Parece que el MTA es el material más idóneo y con mayores tasas de éxitos. 3. Aunque existen estudios con nivel de evidencia tipo I, se necesitan más ensayos y estudios clínicos a largo plazo que demuestren la eficacia de estos tratamientos, además del uso del MTA o Biodentine frente a otros materiales. 35 1. BIBLIOGRAFÍA 1. Pablo Silveira dos Santos, Djessica Pedrotti, Mariana Minatel Braga. Materials used for the indirect treatment of pulp in primary teeth: a meta-analysis of mixed treatment comparisons.Braz. res oral. 2017; 31: 1807-3107. 2. Ranly DM. 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