A realidade virtual como ferramenta de gestão não farmacológica do delirium dos pacientes internados em Serviços de Medicina Intensiva – projeto de implementação

UMinho | 2024 Novembro de 2024 A Realidade Virtual como ferramenta de gestão não farmacológica do delirium dos pacientes internados em Serviços de Medicina intensiva – Projeto de Implementação Francisco Sousa A Realidade Virtual como ferramenta de gestão não farmacológica do delirium dos pacientes internados em Serviços de Medicina Intensiva – Projeto de Implementação Francisco Sousa Francisco Sousa A Realidade Virtual como ferramenta de gestão não farmacológica do delirium dos pacientes internados em Serviços de Medicina Intensiva – Projeto de Implementação Trabalho de Projeto Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde Trabalho efetuado sob a orientação de: Professora Nazaré Rego Novembro de 2024 4 5 DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do Repositório UM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-CompartilhaIgual CC BY-SA https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ 6 7 PREAMBULO As portas do Serviço de Medicina Intensiva abrem-se e dão lugar a um espaço para o qual ninguém se desloca por motivos felizes. Urge uma luta contra o tempo, para garantir a sobrevivência da autonomia do doente, da sua degradação física, da perda do sentido de vida. São momentos em que tudo dói, até mesmo a vontade de enfrentar que há vida lá fora e, que por isso, têm de se deixar continuar; momentos que se sentem difíceis e penosos, tanto para quem sofre, como para quem os espera e assiste. Cada um destes doentes grita por um gesto, nunca recusado, porque ali se encontram profissionais com a capacidade que esta realidade exige; profissionais que também eles trazem consigo uma vida, e que sabem pelo que a sua experiência traduz, que cuidar é saber não reclamar, mas antes saber agradecer. Profissionais também eles com uma inteligência emocional, que os impermeabiliza de mentes que se acham dominar, pois apesar de saberem que a vida acontece do lado de fora da tela, se mantêm ali, com resiliência e determinação, genuinamente focados e vocacionados, para o cuidado ao doente crítico. Cuidar assim é o dia-a-dia do Francisco Sousa! Liliana Rocha Assistente Social HPH Autora do Livro “Asas do Amor”, vencedor da categoria de melhor romance do ano de 2023 da Editora Cordel de Prata. Coautora do Livro “Viver a vida na Hora da Morte” de P. Ricardo E 8 9 AGRADECIMENTOS “ Se as coisas são inatingíveis...ora! Não é motivo para não querê-las. Que tristes os caminhos se não fora A mágica presença das estrelas! ” Mário Quintana À Professora Doutora Nazaré Rego que impediu o meu fracasso com o fervor próprio de quem o entende e ultrapassa. A sua calma, orientação e sabedoria iluminaram o caminho. Ao Professor Doutor António Sarmento com a sabedoria de um Homem grande na sua área e no seu coração. Uma amizade de muitos anos que não terminará. Moldando a forma deste desafio, permitiu o meu crescimento individual. À Universidade do Minho, pela oportunidade de realização deste Mestrado. À ULSM de Matosinhos por agilizar os processos que fizeram com que este trabalho decorresse com naturalidade. Aos meus filhos que são a minha maior alegria. Agradeço cada momento que enfrentamos juntos. Esta conquista é tanto minha quanto vossa. Saber que podia contar com os dois deu-me a força necessária para atingir o meu objetivo. Foram o apoio emocional e motivacional que precisei. Aos meus pais, a minha mais profunda gratidão. O seu amor incondicional, encorajamento, e permanente crença nas minhas capacidades bem como o seu interminável apoio foi o pilar da minha jornada académica. Sou, por isso, para sempre grato pelos seus sacrifícios e inquestionável fé que, em mim, depositaram. À minha irmã, cuja motivação, compreensão e ajuda foram, e são, a força impulsionadora deste meu trajeto académico (e de vida). As palavras são parcas para lhe dizer o quanto significa para mim. 16 17 ÍNDICE 1 Introdução ............................................................................................................................ 25 1.1 Enquadramento ................................................................................................................ 25 1.2 Contextualização ............................................................................................................... 26 1.3 Metodologia ...................................................................................................................... 29 1.4 Estrutura do trabalho ......................................................................................................... 30 2 Estado da Arte ...................................................................................................................... 33 2.1 Delirium ............................................................................................................................ 33 2.2 Serviços de Medicina Intensiva .......................................................................................... 40 2.3 O Delirium em Serviços de Medicina Intensiva ................................................................... 44 2.4 Realidade Virtual e Serviços de Medicina Intensiva ............................................................. 53 2.5 Implicações para a Gestão de Unidades de Saúde ............................................................. 58 3 Metodologia .......................................................................................................................... 63 3.1 Apresentação e Justificação do Tema ................................................................................ 63 3.2 Métodos de Recolha e Análise de Dados ............................................................................ 64 3.2.1 Revisão da Literatura ................................................................................................. 65 3.2.2 Entrevistas Semiestruturadas ..................................................................................... 70 4 Resultados: Revisão de Literatura .......................................................................................... 81 4.1 Inferências Clínicas e Resumo da Conclusões .................................................................... 88 5 Resultados: Entrevistas ......................................................................................................... 91 6 Arquitetura da Plataforma de Realidade Virtual .................................................................... 111 6.1 Fundamentos da Arquitetura ........................................................................................... 111 6.2 Tecnologias Chave .......................................................................................................... 113 6.2.1 Arquitetura do Sistema ............................................................................................ 113 7 Projeto de Implementação ................................................................................................... 121 7.1 Pressupostos de Desenvolvimento do Projeto................................................................... 127 7.2 Enquadramento Local ..................................................................................................... 129 7.3 Diagnóstico da Situação .................................................................................................. 131 7.4 Desenho do Projeto ......................................................................................................... 133 18 7.4.1 Justificação do Projeto ............................................................................................. 133 7.4.2 Metodologia de Implementação ............................................................................... 133 7.4.3 Fundamentos Metodológicos .................................................................................... 133 7.4.4 Avaliação do Impacto e Indicadores Chave ............................................................... 134 7.4.5 Distribuição e Alocação de Recursos ........................................................................ 134 7.5 Plano de Atividades ......................................................................................................... 136 7.5.1 Cronograma de Implementação ............................................................................... 138 7.6 Protocolo de Implementação ........................................................................................... 140 7.7 Notas Finais .................................................................................................................... 145 8 Conclusão ........................................................................................................................... 149 9 Referências bibliográficas .................................................................................................... 153 Anexos ....................................................................................................................................... 163 Anexo I – Mini Mental State Examination ..................................................................................... 165 Anexo II – Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) ................................................... 169 Apêndices .................................................................................................................................. 173 Apêndice I - Quadro Resumo de Dados da Revisão da Literatura .................................................. 175 Apêndice II – Guião da Entrevista ................................................................................................ 181 Apendice III – Modelo de Consentimento Informado .................................................................... 187 Apêndice IV – Protocolo de Implementação Plataforma DeliCare VRR ........................................... 191 19 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Confusion Assessment Method (CAM) ............................................................................... 36 Figura 2 - Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS).................................................................. 37 Figura 3 - Confusion Assessment Method for the ICU - (CAM-ICU) ..................................................... 47 Figura 4 - Estrutura Analítica do Projeto .......................................................................................... 124 20 21 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Subcategoria: Incidência e Prevalência.............................................................................. 92 Tabela 2 - Subcategoria: Fatores de Risco ......................................................................................... 92 Tabela 3 - Subcategoria: Prevenção e Tratamento ............................................................................. 93 Tabela 4 - Subcategoria: Morbilidade e Gestão Hospitalar .................................................................. 94 Tabela 5 - Subcategoria: Impacto nas Práticas Organizacionais ......................................................... 94 Tabela 6 - Subcategoria: Desafios no diagnóstico .............................................................................. 96 Tabela 7 - Subcategoria: Subdiagnóstico ........................................................................................... 96 Tabela 8 - Subcategoria: Formação e Sensibilidade ........................................................................... 97 Tabela 9 - Subcategoria: Uso de Escalas ........................................................................................... 97 Tabela 10 - Subcategoria: Intervenções Farmacológicas .................................................................... 98 Tabela 11 - Subcategoria: Intervenções Nãofarmacológicas ............................................................. 98 Tabela 12 - Subcategoria: Considerações operacionais .................................................................... 100 Tabela 13 – Subcategoria: Personalização ...................................................................................... 101 Tabela 14 - Subcategoria: Arquitetura do Software .......................................................................... 102 Tabela 15 - Subcategoria: Visão Geral ............................................................................................. 106 Tabela 16Subcategoria: Desafios .................................................................................................. 107 Tabela 17 - Subcategoria: Benefícios antecipados ........................................................................... 108 Tabela 18 - Subcategoria: Estratégias de Implementação e Adaptação ............................................ 109 Tabela 19 – Subcategoria: Considerações Éticas e de Segurança .................................................... 109 Tabela 20 – Subcategoria: Avaliação de Impacto e Eficácia ............................................................. 110 Tabela 24 - Plano de Atividades ...................................................................................................... 137 Tabela 22 – Cronograma de Implementação................................................................................... 139 22 23 LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS E ACRÓNIMOS CAM - Confusion Assessment Method CAM-ICU - Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 5th Edition EAP - Estrutura Analítica do Projeto END - Escala Numérica de Avaliação da Dor EU – European Union / União Europeia EVA - Escala Visual Analógica I&D - Investigação e desenvolvimento ICDSC - Intensive Care Delirium Screening Checklist MR - Matriz de Responsabilidades RASS - Richmond Agitation and Sedation Scale RV - Realidade virtual SMI - Serviço de Medicina Intensiva TI - Tecnologias de Informação 24 25 INTRODUÇÃO 1.1 Enquadramento A crescente introdução das tecnologias de informação na área da saúde é uma manifestação inegável da interseção entre o avanço tecnológico e a prática clínica contemporânea. A procura incessante por tecnologias inovadoras na área da saúde, em resposta a desafios clínicos cada vez mais complexos e diversificados, tornou-se uma constante no cenário atual. Este impulso traduz-se na procura permanente por soluções tecnológicas capazes de aperfeiçoar diagnósticos clínicos, procedimentos terapêuticos e dinâmicas de gestão hospitalar. A integração das tecnologias de informação na prestação direta de cuidados culmina invariavelmente na prossecução de melhores resultados. Neste contexto, a otimização dos resultados clínicos traduz-se numa concreta valorização dos cuidados de saúde. A ascendente incursão das tecnologias de informação na área da saúde implica, incontestavelmente, um aumento dos gastos em saúde, configurando-se, assim, como um desafio financeiro considerável. Os investimentos associados à pesquisa, desenvolvimento, manutenção e implementação de novas terapias ou dispositivos médicos são notáveis. Só os Estados Unidos da América (EUA) investiram em investigação e desenvolvimento (I&D) na área da saúde, no ano de 2020, cerca de 245 biliões de dólares (Research ! America, 2022). Em Portugal, a orientação estratégica em I&D vai no sentido de que a despesa total neste âmbito atinja 3 % do Produto Interno Bruto em 2030 (Diário da República, 1.a série PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS, 2021). No sentido inverso, mas com idêntica tendência à escala global, apresentam-se as despesas em saúde, que mantêm a sua trajetória ascendente. Segundo dados da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), a despesa em saúde nos EUA quase que sextuplicou nos últimos trinta anos. Ainda segundo a OCDE, a União Europeia (EU) viu também o valor da despesa em saúde aumentar. Tomando como exemplo a Alemanha (líder da despesa em saúde da EU) no ano de 1990 a sua despesa em saúde por habitante/ano era de cerca de 1700 dólares, tendo subido para cerca de 8000 dólares em 2020. Em Portugal verificou-se também um aumento considerável desta despesa; de 32 33 2 ESTADO DA ARTE 2.1 Delirium O delirium , frequentemente referido como estado confusional agudo, constitui um distúrbio neuropsiquiátrico de natureza complexa, caracterizado por alterações súbitas e oscilantes no estado de consciência e na capacidade de atenção (Trzepacz, 1996). Esta síndrome manifesta-se através da incapacidade de focalizar, sustentar ou alternar a atenção de forma eficaz, culminando numa desorganização do processo de pensamento e numa perceção distorcida da realidade (Correia, 2014). Esta descrição sublinha a sua complexidade no espectro dos distúrbios neuropsiquiátricos, destacando o seu impacto significativo na cognição e na interpretação da realidade pelo paciente. Na antiguidade, o delirium era frequentemente atribuído a desequilíbrios espirituais e visto como resultado de forças místicas, sublinhando a propensão humana para procurar explicações sobrenaturais para estados de confusão mental (Correia, 2014). Cronologicamente, verifica-se uma evolução significativa nas fundamentações explicativas para o delirium, transitando de conceções predominantemente místicas para interpretações ancoradas em evidências científicas robustas. Esta mudança reflete o afastamento de interpretações baseadas exclusivamente em aspetos místicos, direcionando-se para uma abordagem mais racional e científica que procura entender o delirium à luz de conhecimentos médicos e neuropsiquiátricos contemporâneos (Correia, 2014). As orientações propostas por O’Mahony (2011), que se concentram na prevenção do delirium , conforme estabelecido pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), refletem não apenas progressos significativos na ciência médica, mas revelam também uma evolução paradigmática na perceção e compreensão deste distúrbio. Esta transformação paradigmática é evidenciada pela transição da conceção do delirium de uma entidade mística para uma condição médica passível de prevenção e intervenção clínica. Dessa mudança, sobressai a importância de estratégias baseadas em evidências e práticas clínicas bem fundamentadas na sua gestão, reforçando a necessidade de abordagens preventivas e terapêuticas eficazes no contexto contemporâneo. Prayce et al. (2018) avançam na literatura médica ao propor a elevação do delirium à categoria de "Sétimo sinal vital", uma inovação conceitual que sublinha a sua importância crescente como um 34 indicador fundamental do estado de saúde global do paciente. Esta perspetiva inovadora enfatiza a necessidade de integrar a sua avaliação de forma holística nas práticas clínicas, reconhecendo-o como um componente essencial na avaliação dos doentes, particularmente em ambientes críticos de cuidados de saúde. Esta abordagem reflete um avanço significativo na medicina, propondo uma expansão no paradigma tradicional dos sinais vitais para incluir aspetos cognitivos e neuropsiquiátricos, fundamentais para uma avaliação abrangente do estado de saúde do paciente. Na literatura médica contemporânea, o delirium é definido como um distúrbio neuropsiquiátrico de natureza aguda e transitória, que se manifesta tipicamente num intervalo de tempo relativamente curto. Esta condição distingue-se de outros distúrbios cognitivos, como a demência, por exemplo, não apenas pela sua súbita instauração, mas também pela flutuação marcante dos sintomas ao longo do dia (DSM5, 2013). O'Mahony et al. (2011) destacam que, ao contrário das alterações cognitivas de evolução mais gradual, o delirium apresenta uma dinâmica de rápida variação, característica que contribui para a sua identificação e diferenciação clínica. Além disso, a classificação do delirium em subtipos, como o hipoativo, o hiperativo e o misto, reflete a diversidade das suas manifestações clínicas e sublinha a complexidade inerente ao seu diagnóstico e tratamento (Prayce et al., 2018). No subtipo hipoativo, os doentes tendem a exibir sinais de apatia e uma redução importante na atividade motora. Em contraste, o subtipo hiperativo é marcado por um estado de agitação, inquietação e comportamentos disruptivos. O subtipo misto, por sua vez, representa uma fusão das características dos subtipos hipoativo e hiperativo, resultando num quadro clínico mais complexo e heterogêneo (Prayce et al., 2018). A deteção precoce do delirium , acompanhada de uma compreensão detalhada, é imperativa para o estabelecimento de uma intervenção clínica efetiva. A avaliação rigorosa dos sintomas é crucial, abrangendo uma análise minuciosa do estado mental, capacidade de atenção, funções mnemônicas, perceção, processos de pensamento, padrões de sono e psicomotricidade. Esses componentes são essenciais para um diagnóstico preciso do delirium (Prayce et al., 2018). Este processo abrangente de avaliação destaca a necessidade de uma abordagem holística na análise clínica do delirium , enfatizando a importância de considerar múltiplas facetas do funcionamento cognitivo e comportamental do doente. Reconhecer a sua etiologia multifatorial é fundamental no contexto clínico. Esta condição pode emergir de uma miríade de causas, incluindo, mas não se limitando, a infeções, efeitos adversos de medicação, 35 desequilíbrios metabólicos ou condições médicas agudas (Inouye et al., 1999). Neste sentido, uma análise etiológica detalhada é fundamental para direcionar uma intervenção clínica apropriada. Em consonância com esta compreensão, a heterogeneidade nas manifestações clínicas do delirium exige uma abordagem diagnóstica e terapêutica abrangente. A sua identificação precisa implica o reconhecimento dos seus diversos subtipos e a compreensão da complexidade dos fatores precipitantes e contribuintes. Esta abordagem multifacetada, é essencial para garantir um tratamento eficaz e individualizado, tendo em vista a vasta gama de potenciais causas subjacentes e manifestações clínicas (Tropea et al., 2008). A presença de distúrbios cognitivos pré-existentes, particularmente a demência, é amplamente reconhecida como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do delirium . Além disso, outros elementos de risco incluem depressão, desequilíbrios metabólicos ou hidroeletrolíticos, redução da acuidade visual e idade avançada, especialmente em indivíduos com mais de 70 anos (Ely et al., 2004). Estes fatores de risco salientam a imperatividade de uma avaliação holística e minuciosa do paciente, que integre tanto o seu historial clínico quanto as condições clínicas atuais. Esta avaliação é essencial para a formulação de um plano de tratamento eficaz e personalizado, considerando as particularidades e vulnerabilidades individuais do paciente em relação ao delirium . Os elementos ambientais, tais como o stress decorrente da exposição a um ambiente hospitalar não familiar, a presença constante de ruídos provenientes de alarmes e a frequente alteração na equipa de profissionais de saúde, são reconhecidos como contribuintes significativos para o surgimento do delirium . Adicionalmente, a imobilidade física, a experiência de dor e a realização de procedimentos médicos sem uma explicação adequada e compreensível para o doente, representam fatores adicionais capazes de precipitar este distúrbio (Pessoa & Nácul, 2006). Estas variáveis reafirmam a necessidade premente de um ambiente de cuidados otimizado, que minimize potenciais stressantes , e de uma comunicação clara e efetiva com os doentes, elementos fundamentais para a prevenção do delirium e para o cuidado centrado no doente. O seu processo diagnóstico configura-se como uma tarefa de elevada complexidade, requerendo uma abordagem integrada e multifacetada que engloba a avaliação cognitiva detalhada e a aplicação de escalas de diagnóstico específicas. Este procedimento diagnóstico inicia-se com a identificação criteriosa de alterações no estado mental do paciente, o que inclui a presença de desatenção, desorganização do 36 pensamento e variações no nível de consciência. Tal processo exige um discernimento clínico apurado e a implementação de instrumentos de diagnóstico validados e apropriados para a deteção eficaz do delirium (Young et al., 2010). O método Confusion Assessment Method (CAM) (Figura 1), constitui uma ferramenta de diagnóstico de reconhecida eficácia, cuja utilização extensiva é respaldada por estudos que atestam a sua elevada sensibilidade e especificidade. Este instrumento de diagnóstico, estruturado e validado cientificamente, oferece aos profissionais de saúde um meio eficiente para avaliar de forma rápida e precisa a presença de delirium . A adoção do CAM no contexto clínico facilita a sua identificação oportuna, permitindo a implementação de intervenções apropriadas de forma mais ágil (Ely et al., 2004). Figura 1 - Confusion Assessment Method (CAM) (Ely et al., 2004). Adicionalmente ao método CAM, são utilizados em contexto clínico, instrumentos como a Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) (Figura 2), para quantificar os níveis de sedação e avaliar o estado de consciência dos pacientes. Esta escala desempenha um papel fundamental na diferenciação do delirium de outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, tais como a demência, a depressão ou certas psicoses (Sessler et al., 2002) . 37 Figura 2 - Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) (Ely et al., 2004; Sessler et al., 2002) . O diagnóstico diferencial do delirium é um aspeto crítico, dada a prevalência desta condição em ambientes hospitalares e a existência de outras patologias com manifestações clínicas similares. A compreensão aprofundada das suas diversas etiologias, que incluem distúrbios do sistema nervoso central – tais como traumatismos cranianos, acidentes vasculares cerebrais, infeções e neoplasias cerebrais - além de alterações metabólicas, doenças cardiopulmonares e condições sistêmicas, é essencial para um diagnóstico preciso e para a orientação de estratégias terapêuticas adequadas (Guze, 1995). Conforme descrito, para o diagnóstico eficaz do delirium , é imperativo que sejam aplicados instrumentos de diagnóstico específicos subsequentemente à suspeita clínica inicial. A adoção dos critérios estabelecidos pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: 5th Edition (DSM-5), que são considerados o gold standard no seu diagnóstico, é altamente recomendada. Este manual proporciona um conjunto de diretrizes rigorosas de diagnóstico, abrangendo critérios específicos que devem ser atendidos para a confirmação do diagnóstico de delirium , facilitando uma identificação precisa e sistemática da condição. 38 Além do DSM-5, a utilização de ferramentas complementares, tais como a Delirium Symptom Interview (DSI) e o Mini Mental Status Examination (MMSE) (Anexo I), pode enriquecer a avaliação dos sintomas cognitivos associados ao delirium . A DSI é uma ferramenta de diagnóstico valiosa que permite uma investigação detalhada dos seus sintomas, auxiliando na distinção entre delirium e outras desordens cognitivas. Por sua vez, o MMSE, embora não seja especificamente recomendado para o rastreio ou diagnóstico do delirium devido às suas limitações na avaliação de alterações cognitivas flutuantes e agudas, pode ser utilizado como um instrumento adicional na avaliação global da função cognitiva do paciente (Ditzel et al., 2023). Importa salientar que a eficácia do diagnóstico do delirium depende não apenas da aplicação de instrumentos de diagnóstico validados, mas também de uma avaliação clínica abrangente, que considere os antecedentes clínicos do doente, a presença de fatores de risco, e a observação atenta de alterações no comportamento e estado mental. A integração de informações provenientes de diversas fontes, incluindo avaliações clínicas e relatos de familiares ou cuidadores, é essencial para uma compreensão holística da sua condição. Esta abordagem multidimensional permite uma identificação mais precisa do delirium facilitando a implementação de estratégias de gestão e tratamento mais eficazes (Inouye et al., 2014). A deteção precoce do delirium é de extrema importância, na medida em que facilita a implementação oportuna de estratégias terapêuticas direcionadas. Uma vez diagnosticado, é imperativo concentrar os esforços na identificação precisa e na atenuação dos fatores que contribuem para a sua manifestação (Ely et al., 2004). O reconhecimento precoce do delirium configura-se assim, como um aspeto crítico na sua gestão. A sua identificação oportuna permite a implementação de intervenções direcionadas que podem incluir ajustes de medicação, modificações no ambiente de cuidados e estratégias específicas para abordar as suas causas subjacentes. Intervenções terapêuticas apropriadas, que podem variar desde a otimização terapêutica até abordagens não farmacológicas, tais como a promoção de um ciclo de sono-vigília regular e a mobilização precoce, são essenciais para mitigar os seus impactos (Devlin et al., 2018). A gestão eficaz do delirium tem implicações diretas na melhoria dos resultados dos pacientes, o que inclui não apenas a redução da duração da estadia hospitalar e a diminuição da necessidade de cuidados intensivos, mas impacta também positivamente, a qualidade de vida do paciente a longo prazo, reduzindo o risco de declínio cognitivo e morbidades associadas (Ely et al., 2004). Esta gestão requer uma 39 abordagem terapêutica abrangente e integrada, que engloba tanto intervenções farmacológicas quanto não farmacológicas, baseadas em evidências e práticas clínicas atualizadas. Nesta medida, o tratamento e gestão do delirium representam um desafio clínico significativo, exigindo uma estratégia terapêutica multifacetada que inclui tanto abordagens farmacológicas quanto não farmacológicas. A importância da sua deteção precoce não deverá ser subestimada, uma vez que um diagnóstico oportuno permite a implementação de intervenções direcionadas que são fundamentais para o seu tratamento eficaz. Neste sentido, a ênfase inicial deve recair sobre a identificação e a mitigação dos fatores predisponentes e precipitantes do delirium (Ely et al., 2004). No espetro das intervenções farmacológicas, o objetivo vai no sentido de prevenir comportamentos de risco por parte do paciente ou alcançar o controlo sintomático, potencializando desta forma, a eficácia das intervenções não farmacológicas. As diretrizes da Society of Critical Care Medicine realçam a importância de administrar sedação em doses baixas, utilizando preferencialmente benzodiazepinas e monitorizando o estado de sedação com escalas de sedação alvo. Este protocolo procura minimizar a sedação excessiva e facilitar uma recuperação mais eficiente e segura (Hipp & Ely, 2012; Pessoa & Nácul, 2006). Historicamente, o Haloperidol, um antipsicótico de primeira geração, tem sido amplamente adotado devido à sua experiência clínica extensiva em reduzir agitação e hiperatividade, embora as evidências de sua eficácia sejam limitadas. Recentemente, a literatura sugere a utilização de antipsicóticos atípicos, como Olanzapina, Quetiapina e Risperidona, preferidos devido ao seu perfil de efeitos colaterais relativamente benigno e eficácia comparável na gestão de sintomas psicomotores (Mart et al., 2021). Recomendações recentes têm evidenciado a Dexmedetomidina como uma escolha preferencial para sedação em unidades de cuidados intensivos, devido à sua comprovada eficácia em diminuir a incidência de complicações neuropsiquiátricas (K. T. Ng et al., 2019). A Dexmedetomidina distingue-se de outros sedativos, pela sua capacidade de proporcionar sedação sem causar depressão respiratória, permitindo que os pacientes permaneçam facilmente despertáveis (K. T. Ng et al., 2019). Além das suas propriedades sedativas, a Dexmedetomidina oferece benefícios ansiolíticos e analgésicos, e tem sido associada a uma redução significativa na incidência da agitação e do delirium em doentes críticos, o que a torna uma escolha preferencial neste contexto (K. T. Ng et al., 2019; Pasin et al., 2014). Neste sentido, o regime farmacológico adotado para o tratamento do delirium deve ser escrupulosamente personalizado, no sentido de otimizar os resultados clínicos e a segurança dos pacientes. Esta abordagem 40 integrada configura-se como fundamental para uma gestão eficaz deste quadro, melhorando a qualidade do cuidado prestados e otimizando resultados em saúde. Paralelamente às intervenções farmacológicas, as estratégias não farmacológicas desempenham um papel decisivo no tratamento do delirium . Estas estratégias englobam a otimização do ambiente de cuidado, minimizando fatores geradores de stress tais como ruídos e luzes excessivas, e promovendo um ciclo de sono-vigília regular. A orientação temporal e espacial, a mobilização precoce, a estimulação cognitiva, e a manutenção de uma nutrição e hidratação adequadas são componentes essenciais desta abordagem (Inouye et al., 2014; Siddiqi et al., 2016). Adicionalmente, a correção de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, a gestão eficaz da dor e o controle de infeções, emergem como intervenções prioritárias para mitigar os sintomas associados ao delirium . A interação destas medidas com a monitorização contínua do estado clínico do doente permite ajustes terapêuticos dinâmicos e responsivos (Marcantonio, 2017). A comunicação efetiva com o paciente, com toda a equipa de cuidados de saúde e com os seus familiares é também essencial. Informações claras sobre a condição clinica do doente, o plano de tratamento definido e o devido suporte emocional, podem melhorar a compreensão e a adesão ao tratamento, além de reduzir a ansiedade e o stress associados a esta condição (Meagher et al., 2012). 2.2 Serviços de Medicina Intensiva Os Serviços de Medicina Intensiva (SMI) emergiram como um pilar crucial na medicina moderna, evoluindo de uma resposta imediata a crises médicas específicas para centros de excelência em cuidados críticos. A origem dos SMI pode ser traçada até a epidemia de poliomielite em Copenhaga em 1952. Este surto destacou a necessidade emergente de suporte respiratório avançado para doentes com insuficiência respiratória devido à poliomielite bulbar, representando um marco na medicina intensiva. A necessidade de intervenção médica imediata e eficaz neste contexto levou a avanços notáveis de determinados distúrbios respiratórios, estabelecendo as bases para o desenvolvimento de estratégias de ventilação mecânica e tratamento intensivo (Kelly et al., 2014). Paralelamente, os desafios médicos impostos por conflitos globais, como a Segunda Guerra Mundial, a Guerra do Camboja e a Guerra do Vietname, foram fundamentais no avanço dos SMI. Estes conflitos, marcados por ferimentos graves e infeções complexas, impulsionaram a necessidade de cuidados 41 especializados para lesões traumáticas e condições críticas, expandindo o âmbito e a capacidade dos SMI (Kelly et al., 2014). Adicionalmente, a introdução dos primeiros sistemas de emergência pré-hospitalar no Reino Unido, especificamente para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio, foi um desenvolvimento adicional significativo na medicina intensiva que estendeu o cuidado intensivo para além das fronteiras do hospital, integrando os cuidados pré e intra-hospitalares (Kelly et al., 2014). O surgimento dos SMI em Portugal (inicialmente designados por Unidades de Cuidados Intensivos), no final da década de 1950, representou um passo decisivo no alinhamento com as tendências globais de cuidados de saúde especializados. Este desenvolvimento pioneiro, iniciado num contexto global onde a medicina intensiva ainda estava nos seus estágios iniciais, permitiu a formação e o desenvolvimento da primeira geração de médicos intensivistas portugueses, profissionais dedicados ao tratamento de condições de saúde extremamente complexas e críticas (Paiva et al., 2017). Segundo Vincent & Creteur (2019), a abordagem holística na medicina intensiva transcende a aplicação de tecnologias e técnicas avançadas, focando-se na individualidade do doente e na sua qualidade de vida. Este modelo de cuidados intensivos baseia-se no respeito pelas preferências pessoais do paciente, considerando as suas escolhas em relação ao tratamento e respeitando a sua autonomia. Neste contexto, a tomada de decisão clínica é formada não apenas pelos melhores resultados médicos possíveis, mas também pelos valores, crenças e desejos dos pacientes. Estes autores destacam ainda que esta mudança, para uma abordagem centrada no paciente exige uma comunicação clara e eficaz entre os profissionais de saúde e os pacientes ou seus representantes legais, e envolve discussões aprofundadas sobre objetivos de cuidado, expectativas de tratamento e possíveis resultados, garantindo assim que as decisões sejam tomadas de forma colaborativa e informada. Esta tendência representa uma mudança significativa na forma como os cuidados intensivos são percebidos e administrados, deslocando o foco do mero prolongamento da vida para a melhoria da qualidade da mesma. Além disso, ressalta a importância de práticas éticas na medicina intensiva, onde as decisões são, muitas vezes, complexas e envolvem considerações morais significativas. A abordagem baseada em valores sublinha a necessidade de equilibrar a intervenção médica com a dignidade e o respeito pelos desejos dos pacientes. 48 mais amplo, considerando tanto as variáveis clínicas como as ambientais e as sociais. Esta avaliação contextualizada é essencial para um diagnóstico preciso, pois permite aos profissionais de saúde a sua identificação de forma efetiva e diferenciá-lo de outras condições com sintomas similares. Ademais, a integração de uma análise detalhada da história clínica com uma avaliação dos fatores ambientais e de interações sociais oferece uma perspetiva mais completa do estado do paciente, facilitando a identificação de possíveis causas e fatores contribuintes para esta alteração clínica (Cavallazzi et al., 2012). Esta abordagem multidimensional não só potencializa a precisão diagnóstica, mas também auxilia na formulação de um plano de tratamento personalizado e mais eficiente. O tratamento do delirium envolve uma abordagem multifacetada. Embora em alguns casos, possam ser usados antipsicóticos, a ênfase está cada vez mais nas intervenções não farmacológicas, que incluem a otimização do ambiente de cuidado, minimizando ruídos e luzes excessivas, promovendo um ciclo regular de sono-vigília, mobilização precoce, e envolvimento da família, assim como, a reorientação frequente e a comunicação clara (Barr et al., 2013; Devlin et al., 2018). A estratégia de prevenção e gestão do delirium em SMI conhecida como bundle ABCDEF representa uma abordagem abrangente e integrada que procura melhorar os resultados clínicos. Esta abordagem multidimensional tem mostrado resultados promissores na redução da incidência deste distúrbio e da necessidade de ventilação mecânica, destacando a eficácia de intervenções preventivas e terapêuticas bem coordenadas (Marra et al., 2017). A bundle ABCDEF inclui (Marra et al., 2017):  Assess, Prevent, and Manage Pain (Avaliar, Prevenir e Gerir a Dor) – sendo a dor um fator precipitante comum para o delirium , a sua gestão adequada é fundamental; o uso de escalas de avaliação da dor, como a Escala Visual Analógica (EVA) ou a Escala Numérica de Avaliação da Dor (END), permite aos profissionais de saúde avaliar a dor de maneira objetiva e trata-la eficazmente;  Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials (Testes de Despertar Espontâneo e Testes de Respiração Espontânea) - a implementação de ambos os tipos de teste ajuda a reduzir a dependência de sedativos e a necessidade de ventilação mecânica, fatores associados ao desenvolvimento de delirium . Estas estratégias promovem a recuperação mais rápida da função pulmonar e cognitiva; 49  Choice of Analgesia and Sedation (Seleção da Analgesia e Sedação) - a seleção criteriosa de agentes de analgesia e sedação é essencial para reduzir o risco de delirium : Fármacos com menor risco de causar delirium , como opióides de ação curta e sedativos não benzodiazepínicos, são preferíveis; esta escolha deve ser individualizada, baseando-se na condição clínica do doente e na sua resposta a terapêuticas anteriores;  Delirium: Assess, Prevent, and Manage (Avaliar, Prevenir e Gerir o Delirium) - a avaliação regular do delirium usando ferramentas validadas, como a CAM-ICU e a ICDSC, é crucial; a identificação precoce de delirium permite intervenções imediatas, incluindo ajustes terapêuticos e modificações ambientais;  Early Mobility and Exercise (Mobilidade Precoce e Exercício Físico) - promover a mobilidade precoce e exercícios físicos ajuda a reduzir a duração do delirium e a dependência de ventiladores; estratégias de mobilização precoce podem incluir exercícios de reabilitação passivos e ativos, conforme a condição clínica do doente;  Family Engagement and Empowerment (Envolvimento da Família e Empoderamento) - o envolvimento da família no cuidado ao doente é essencial para melhorar a sua orientação e conforto, contribuindo assim para a prevenção e gestão do delirium . A família pode auxiliar na reorientação e fornecer suporte emocional, que são componentes vitais para o seu bem-estar. A implementação desta abordagem integrada procedeu em melhorias significativas nos resultados clínicos (Mart et al., 2021). A avaliação efetiva do delirium em ambientes de cuidados intensivos enfrenta várias barreiras, que podem comprometer a identificação e o tratamento adequados desta condição complexa. Rowley-Conwy (2018) salienta que, entre esses desafios, a falta de conhecimento especializado sobre o delirium entre os profissionais de saúde é um dos aspetos mais significativos. Este gap no conhecimento pode resultar em diagnósticos imprecisos ou atrasados, afetando adversamente a gestão clínica dos doentes. Além disso, a sobrecarga de trabalho enfrentada pelos profissionais nestes contextos clínicos poderá impedir uma avaliação rigorosa do delirium . A elevada carga de trabalho e a natureza exigente destes ambientes podem limitar o tempo disponível para avaliações detalhadas, podendo contribuir para a sua sub-deteção, enfatizando assim a necessidade de práticas de avaliação mais integradas e sistemáticas (Devlin et al., 2018). A insuficiente formação e treino específico em delirium poderá apresentar-se também como uma barreira crítica. Muitos profissionais de saúde, incluindo médicos e enfermeiros, podem não ter treino adequado 50 sobre as melhores práticas para o seu diagnóstico e tratamento, como apontado por Gusmão-Flores et al. (2012). Outra barreira importante é a natureza flutuante dos sintomas do delirium , o que dificulta a identificação consistente em avaliações pontuais. Os sintomas podem variar significativamente ao longo do dia, o que exige avaliações frequentes e regulares para um diagnóstico preciso. Inouye et al. (2014) salientam a importância de avaliações contínuas e repetidas para capturar a variabilidade dos sintomas. A falta de consciencialização e a subestimação do impacto do delirium nos resultados dos pacientes são outras barreiras a considerar. Frequentemente, este quadro é percecionado como uma complicação menor ou inevitável da hospitalização em SMI, podendo induzir um menor foco na sua prevenção e tratamento (Brummel & Girard, 2013). Para superar estas barreiras, e face ao exposto, é lícito considerar que é necessário um esforço conjunto para melhorar a formação e o treino dos profissionais, aumentar a consciencialização sobre a sua importância clínica e integrar avaliações regulares e sistemáticas do delirium na rotina de cuidados dos SMI. Estratégias como a implementação de protocolos de avaliação, treino contínuo da equipa e uso de tecnologias assistidas configuram-se como estratégias válidas, que podem ajudar a mitigar estes desafios, promovendo um diagnóstico mais preciso e uma gestão eficaz do delirium em UCI. O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz do delirium em SMI são determinantes para atenuar os impactos adversos desta condição neuropsiquiátrica complexa, tanto no curto quanto no longo prazo. Estudos conduzidos por Salluh et al. (2015) evidenciam que uma deteção e intervenção precoces estão diretamente associadas a uma redução significativa na mortalidade dos pacientes, além de diminuir a duração do internamento no SMI e no hospital. A importância de uma estratégia assertiva na gestão deste quadro vai além da redução do tempo de internamento. Segundo (Ely et al., 2004), o delirium está associado a uma variedade de complicações graves, incluindo um aumento no risco de declínio cognitivo a longo prazo e à ocorrência de problemas psicológicos, como transtornos de stress pós-traumático e depressão. Neste sentido, a sua identificação precoce não se limita ao tratamento dos sintomas imediatos, mas à prevenção ou mitigação destas complicações de longo prazo, reforçando a importância de um diagnóstico preciso e de estratégias terapêuticas bem fundamentadas. 51 Por outro lado, a identificação precoce e o tratamento eficaz deste distúrbio são elementos cruciais não apenas na “dimensão paciente”, mas também para a gestão eficiente dos recursos de saúde, conforme discutido por Vasilevskis et al. (2010). Esta abordagem proativa tem um impacto substancial na redução da necessidade de intervenções médicas mais agressivas, nomeadamente procedimentos invasivos e uso prolongado de ventilação mecânica. Consequentemente, isso traduz-se numa diminuição significativa dos custos associados aos cuidados de saúde, evidenciando que a gestão efetiva do delirium vai além da esfera clínica, impactando positivamente também a esfera económica. Para abordar eficazmente o delirium , os SMI devem adotar uma abordagem holística que incorpore tanto a perspetiva clínica quanto as experiências dos pacientes e de suas famílias. Estratégias que incluem a comunicação efetiva, o fornecimento de informações claras e o apoio psicológico, com o envolvimento ativo dos familiares no plano de cuidados, podem melhorar significativamente a gestão do delirium . A participação da família é uma estratégia terapêutica essencial, contribuindo para uma abordagem de cuidados mais centrada no paciente e na família (Pandharipande et al., 2010). A abordagem individualizada no tratamento do delirium em SMI é fundamental para proporcionar cuidados efetivos e centrados no paciente. Conforme destacado por Mitchell et al. (2017) cada paciente com delirium apresenta um conjunto único de circunstâncias e necessidades, exigindo um plano de tratamento minuciosamente adaptado ao seu perfil clínico. Esta abordagem personalizada é essencial para a eficácia do tratamento, melhorando significativamente a experiência do paciente e da sua família durante a estadia na UCI. O ajuste do ambiente de cuidados desempenha também um papel primordial na abordagem individualizada do delirium . Como (Vasilevskis et al., 2010) indicam, a criação de um ambiente que minimize estimulações sensoriais excessivas e promova a orientação, pode ajudar a reduzir a incidência e a gravidade do delirium . Isso inclui a redução de ruídos, o controle da iluminação, a orientação temporal e espacial e a promoção de um ciclo de sono-vigília regular. A implementação de estratégias de comunicação e reorientação, conforme evidenciado no estudo de Devlin et al., (2018), revela-se como um aspeto preponderante na mitigação da desorientação e angústia associadas a este estado clínico. O diálogo claro e a reorientação constante, orientados para reforçar a perceção do paciente sobre seu ambiente e circunstâncias atuais, emergem como estratégias essenciais no processo terapêutico. 52 Ainda segundo o autor, a comunicação efetiva, caracterizada por uma linguagem simples, direta e empática, serve não só para esclarecer o doente sobre seu contexto imediato - incluindo o local em que se encontra, as atividades que estão sendo realizadas e as identidades dos profissionais de saúde ao seu redor - mas também para estabelecer um ambiente de segurança e familiaridade. Esta abordagem procurar diminuir os sentimentos de confusão e medo, frequentemente exacerbados pelo ambiente estranho e muitas vezes intimidante das unidades de cuidados intensivos. A reorientação, praticada através de conversas regulares, o uso de relógios e calendários, e a presença de itens pessoais e familiares, é outra estratégia fundamental. Esta prática ajuda a ancorar os pacientes na realidade, fornecendo pontos de referência constantes que ajudam a manter a clareza mental e a reduzir a desorientação (Ghaeli et al., 2018). Adicionalmente, a participação ativa de familiares e cuidadores neste processo é de valor inestimável. Eles não apenas contribuem com informações pertinentes que podem auxiliar na personalização da abordagem terapêutica, mas também ajudam a criar um ambiente mais reconfortante e familiar para o paciente (Rosa et al., 2019). Concluindo, a gestão do delirium em SMI representa um desafio notável na prática clínica contemporânea, exigindo uma abordagem holística que valoriza a individualidade do paciente e a complexidade do quadro clínico. Esta síndrome, com as suas múltiplas facetas etiológicas e apresentações clínicas variadas, instiga os profissionais de saúde a uma flexibilidade no diagnóstico e terapêutica, além de uma compreensão profunda dos mecanismos que a sustentam. Neste contexto, a implementação de estratégias personalizadas e adaptativas é imprescindível. A abordagem terapêutica ao delirium em SMI não se limita à mera administração de fármacos ou ao ajuste de intervenções médicas, abarcando uma dimensão mais ampla, acentuando assim, a importância da comunicação eficaz, da reorientação cognitiva e do suporte emocional. Esta abordagem centrada no paciente reconhece a singularidade de cada indivíduo, ajustando-se às suas necessidades específicas e ao seu contexto clínico. Ademais, a prevenção e o tratamento eficazes do delirium nestes serviços têm implicações diretas na otimização dos recursos de saúde. A identificação precoce e a intervenção rápida podem prevenir a progressão da doença para quadros mais severos, reduzindo a necessidade de procedimentos invasivos e prolongados. Esta abordagem não só melhora os resultados clínicos para o paciente, mas também contribui para uma gestão mais eficiente e custo-eficaz dos recursos de saúde. 53 Em última análise, a abordagem do delirium em SMI é um reflexo do compromisso dos cuidados de saúde atuais com a excelência no cuidado ao doente, ilustrando a necessidade de que estes sejam simultaneamente, científicos e humanísticos, combinando rigor técnico com sensibilidade humana, impondo-se a necessidade de estratégias dinâmicas e progressivas, capazes de se ajustar à diversidade e complexidade crescente do perfil clínico dos pacientes. 2.4 Realidade Virtual e Serviços de Medicina Intensiva A introdução progressiva da RV no âmbito dos SMI configura-se como um salto evolutivo de magnitude considerável, conforme comprovam uma serie de investigações neste domínio. Estas inovações tecnológicas, emergindo como fronteiras pioneiras no cuidado de saúde, revelam-se multifacetadas na sua aplicabilidade. No contexto dinâmico e tecnologicamente avançado dos SMI, a RV emerge como uma ferramenta promissora. A capacidade de oferecer estímulos imersivos e interativos configura-se como uma potencial mais-valia na abordagem terapêutica multidimensional aos doentes aí internados. A RV não só se alinha com o ambiente tecnologicamente avançado dos SMI, mas oferece também novas possibilidades para melhorar a qualidade do atendimento ao doente, demonstrando ser um instrumento promissor na resposta aos desafios quotidianos da medicina intensiva. A integração da RV nos SMI não se limita a ser uma mera adição tecnológica; ela apresenta-se como um vetor de transformação nesses cenários. Através da humanização dos cuidados, da melhoria dos processos de reabilitação e do enriquecimento da formação profissional, estas tecnologias não apenas redefinem a qualidade dos cuidados prestados, mas reforçam também a infraestrutura de conhecimento e habilidades dos profissionais de saúde, solidificando assim a sua posição como ferramentas indispensáveis no contexto contemporâneo. São vários os estudos, que corroboram estas conceções:  Gerber et al. (2017) exploraram o uso inovador da RV como forma de aliviar a ansiedade e o desconforto de doentes internados em SMI. A equipa de pesquisa desenvolveu um cenário de RV que simulava ambientes naturais tranquilizadores, como florestas e rios, complementados por estímulos auditivos suaves, com o objetivo de criar uma atmosfera relaxante e terapêutica. Esta intervenção resultou numa redução significativa da ansiedade e desconforto dos doentes, em comparação com um grupo controle. 54  Prosseguindo com esta linha de investigação, Gerber et al. (2019) ampliaram o objetivo do estudo para incluir vários cenários de RV, abrangendo paisagens naturais diversas, como florestas, praias e montanhas, cada uma projetada para induzir tranquilidade e relaxamento através de estímulos visuais e auditivos apropriados. A pesquisa procurava avaliar a eficácia de diferentes ambientes virtuais na redução da ansiedade e do desconforto dos pacientes. Os resultados revelaram que todos os ambientes testados foram eficazes, mas com variações na intensidade dos efeitos relaxantes, destacando a importância da personalização da experiência de RV para maximizar os seus benefícios terapêuticos. Esta descoberta sugere que as preferências individuais dos pacientes devem ser consideradas na escolha dos ambientes de RV. Além disso, este estudo evidencia o potencial da RV como uma ferramenta terapêutica valiosa em SMI, não apenas para reduzir a ansiedade, mas também para melhorar o humor e o bem-estar geral dos pacientes, contribuindo para uma experiência hospitalar mais agradável e relaxante e, consequentemente, uma melhoria dos cuidados prestados, em ambientes de alta complexidade médica.  Os estudos de (Gomes et al., 2019), e (Hill et al., 2022) demonstraram o impacto significativo do uso da RV nas práticas de reabilitação nestes serviços. Estes estudos revelam que a RV pode ser uma ferramenta eficaz na promoção da atividade física e na melhoria da mobilidade e função muscular de pacientes, especialmente considerando os desafios da imobilidade prolongada. No estudo de Gomes e seus coautores, a RV foi utilizada para incentivar pacientes com diferentes graus de imobilidade a participar em atividades virtuais que simulavam movimentos físicos, mesmo enquanto permaneciam no leito. Os resultados indicaram melhorias significativas na mobilidade e função muscular dos participantes no estudo, em comparação com aqueles que não foram submetidos a esta intervenção, destacando assim a RV como uma abordagem terapêutica valiosa e uma alternativa não farmacológica eficaz na reabilitação dos doentes. Estas investigações sublinham a importância e a eficácia da RV como uma ferramenta inovadora na melhoria da qualidade de vida e no processo de recuperação dos doentes em ambientes de cuidados intensivos, oferecendo um método promissor para enfrentar os seus desafios de imobilidade e reabilitação.  Lee & Kang (2020) exploraram o potencial da RV combinada com técnicas de meditação para melhorar a qualidade do sono dos doentes internados em SMI. O ambiente desafiador destes serviços, com interrupções frequentes e estímulos externos perturbadores, muitas vezes prejudica o sono dos pacientes. Os resultados revelaram melhorias significativas no grupo que 55 utilizou RV, incluindo redução nas dificuldades para adormecer e menos interrupções do sono, além de um aumento na sensação geral de relaxamento. Este estudo ressalta assim, a eficácia da meditação assistida por RV como uma abordagem inovadora e não farmacológica para enfrentar os desafios do sono, contribuindo desta forma para o seu bem-estar geral e recuperação.  Jawed et al. (2021) concluem sobre a viabilidade de utilização desta tecnologia num ambiente clínico desafiador, como são os SMI. Uma das principais conclusões do estudo é a confirmação da viabilidade prática de integrar intervenções de RV nestes contextos. Esta conclusão foi evidenciada pela aceitação positiva dos pacientes em relação a esta tecnologia, configurando-se como uma descoberta significativa, tendo em conta a potencial resistência ou hesitação que poderia ser esperada. Além disso, este estudo não demonstrou apenas que os pacientes aceitaram a RV, mas também que experimentaram benefícios tangíveis em termos de redução da ansiedade e do desconforto. Outra conclusão importante deste estudo é a implicação de que a RV pode ser implementada de forma relativamente simples e eficaz. Isto é significativo, pois indica que a RV pode ser uma adição valiosa ao regime de tratamento sem causar interrupções consideráveis ou exigir mudanças extensivas na infraestrutura existente destes serviços.  Em linha com estas pesquisas, uma investigação complementar efetuada por Kanschik et al. (2023), através de uma revisão sistemática da literatura, apresenta uma análise detalhada das diversas aplicações destas tecnologias emergentes em ambientes de cuidados intensivos, sintetizando as evidências disponíveis sobre os seus benefícios, aplicações e desafios da RV nestes contextos. Os resultados desta revisão indicam que, a RV tem um amplo espectro de aplicações potenciais nestes serviços, incluindo a sua utilização como ferramenta terapêutica para aliviar a ansiedade e o desconforto dos pacientes, bem como para simulação e treino clínico. Os resultados demonstraram que esta tecnologia apresenta-se também benéfica, na visualização de dados clínicos em tempo real, melhorando o acesso a informações essenciais, de forma eficiente e intuitiva. Além disso, esta investigação destacou a utilidade da RV na facilitação da comunicação e na melhoria da coordenação entre equipas de saúde. Não obstante estes resultados promissores, a revisão reconhece também desafios na implementação desta tecnologia, como por exemplo, a necessidade de investimento em hardware e software , as questões de segurança relacionadas com a sua utilização, a sua adaptação à rotina clínica e a necessidade de treino adequado da equipa de saúde. 56 Os estudos de Vlake et al. (2021, 2022) investigaram a aplicação de uma RV específica para os SMI em dois contextos distintos: pacientes com COVID-19 e sobreviventes de SMI. A pandemia de COVID-19, com as suas exigências e desafios, proporcionou um terreno fértil para explorar novas modalidades de tratamento. O estudo de 2021 focou pacientes com COVID-19 internados em SMI, explorando como a RV específica para estas unidades poderia mitigar a ansiedade e o delirium , sintomas frequentemente exacerbados pela severidade da doença e pelas restrições impostas pelo isolamento. A intervenção com RV mostrou-se eficaz, resultando em reduções notáveis na ansiedade e no delirium , além de melhorar a perceção da qualidade de vida dos pacientes. Este resultado sublinha o potencial da RV como uma forma de proporcionar alívio psicológico em situações clínicas altamente stressantes.  Num estudo complementar realizado em 2022, os mesmos investigadores ampliaram a abrangência da sua investigação para incluir pacientes que tinham sido tratados em SMI. O foco desta investigação foi examinar os efeitos da RV no seu bem-estar psicológico após a alta hospitalar, explorando como a tecnologia pode influenciar positivamente a recuperação a longo prazo. Este estudo foi motivado pela observação de que muitos pacientes que sobrevivem ao internamento em cuidados intensivos enfrentam uma série de desafios psicológicos, nomeadamente stress pós-traumático, ansiedade e depressão. Os resultados indicaram que a intervenção com RV teve um impacto positivo no seu bem-estar psicológico, sugerindo que a experiência com a RV pode ajudar a mitigar alguns dos efeitos psicológicos adversos do internamento nestas unidades.  Hill et al. (2022) destacam a variedade de aplicações e benefícios percebidos por pacientes e profissionais de saúde, na utilização da RV em SMI. Nesta investigação, para além das conclusões que acompanham as de estudos similares relativamente aos benefícios da utilização desta tecnologia nestes contextos, os autores salientam a necessidade de investigações adicionais e padronização de metodologias, no sentido de se aprofundar a compreensão dos seus impactos nestes ambientes tão específicos, garantindo assim uma base sólida de evidências para a sua utilização clínica. Neste sentido, e incorporando os resultados destas investigações podemos concluir que a integração progressiva da RV nos SMI constitui um avanço significativo, marcando um ponto de inflexão no tratamento e na gestão do doente crítico. As investigações conduzidas em diversos estudos científicos têm fornecido uma base de evidências robustas, ilustrando o potencial transformador destas tecnologias. Elas emergem não apenas como ferramentas auxiliares, mas também como elementos cruciais, que 57 podem revolucionar a medicina intensiva, os processos de reabilitação física dos doentes, a formação e treino dos profissionais e a investigação clínica. Um dos aspetos mais relevantes da RV nesta dimensão é a melhoria substancial do bem-estar do doente. Num contexto onde o stress e a ansiedade são prevalentes, devido à gravidade das condições clínicas e à natureza intrinsecamente desafiadora deste ambiente, a RV apresenta-se como uma alternativa válida e a considerar. Através da criação de ambientes virtuais imersivos e tranquilizadores, esta tecnologia oferece aos pacientes uma oportunidade de alívio psicológico e emocional, facilitando um estado mental mais positivo, aspeto absolutamente capital na sua recuperação. A RV tem mostrado eficácia na redução da perceção da dor e da ansiedade e na melhoria da qualidade do sono. Além disso, esta tecnologia beneficia de um papel inestimável no campo da reabilitação física. Em serviços onde a imobilidade prolongada dos doentes pode levar à deterioração muscular e a complicações relacionadas com esta, a RV oferece uma solução inovadora. Através de simulações e exercícios virtuais, os pacientes podem participar de atividades de reabilitação de forma controlada e segura, promovendo a sua recuperação física e reduzindo o tempo de internamento. No que diz respeito à formação e treino dos profissionais de saúde, a RV surge como uma ferramenta pedagógica revolucionária. A capacidade de simular cenários clínicos complexos e situações de emergência num ambiente virtual oferece aos profissionais de saúde a oportunidade de aperfeiçoar habilidades, praticar procedimentos e tomar decisões em contextos livres de riscos. A RV, portanto, não apenas melhora as competências técnicas dos profissionais de saúde, mas também aprimora habilidades essenciais, tais como a comunicação, os processos de tomada de decisão e a gestão de situações de alta pressão. Para além disto, a RV tem um papel significativo na investigação clínica, oferecendo novos caminhos para o estudo e tratamento de múltiplas patologias e para a reabilitação dos doentes, permitindo a recolha de dados em tempo real e a observação das respostas dos doentes a diferentes estímulos e ambientes, enriquecendo o corpo de pesquisa com informações valiosas que podem ser usadas para desenvolver melhores práticas clínicas. Apesar dos avanços promissores e dos (potenciais) benefícios tangíveis, a implementação desta tecnologia nestes ambientes, implica desafios significativos. Questões éticas, como a obtenção do consentimento informado dos doentes, poderão ser complexas de responder, fruto do contexto específico de saúde dos mesmos. Além disso, há desafios práticos relacionados com a integração dessas 64 Tendo como ponto de partida este pressuposto, o presente trabalho de investigação, que nos propusemos efetuar, pretendeu investigar o potencial uso da RV, como uma ferramenta terapêutica inovadora na gestão do delirium em pacientes internados em serviços de medicina intensiva. Foi então definida para o nosso estudo, a seguinte questão: “Como sustentar a implementação da tecnologia de RV, na gestão do delirium dos doentes internados em Serviços de Medicina Intensiva?” Neste sentido, e para investigar esta temática, foram estabelecidos os seguintes objetivos:  Reconhecer o potencial de aplicabilidade e utilidade da tecnologia RV;  Identificar os pressupostos subjacentes à criação e implementação de um modelo de programa de software , baseada na tecnologia RV;  Elaborar um protocolo clínico para a utilização da RV na gestão do delirium do doente crítico;  Desenvolver um plano de implentação para a integração da RV na gestão do delirium do doente crítico. Previamente, foi elaborado um guião de entrevista (Apêndice I) composto por uma série de perguntas e tópicos que abordaram aspetos específicos do tema a investigar. O guião foi pré-concebido, permitindo, no entanto, flexibilidade para explorar tópicos emergentes ou revelações imprevisíveis que se consideraram pertinentes. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas para análise. Os resultados foram apresentados de forma anónima e agregada nos relatórios finais para garantir a confidencialidade dos participantes. 3.2 Métodos de Recolha e Análise de Dados Após a definição dos objetivos deste estudo, importa selecionar uma metodologia adequada. Selecionouse uma metodologia qualitativa, fundamenta na obtenção de dados primários. Esta abordagem situa o observador diretamente no contexto a ser estudado e utiliza práticas interpretativas para converter o mundo observado em representações variadas, como notas de campo e entrevistas (Denzin, 2017). O 65 propósito é compreender e interpretar os fenómenos com base nos significados atribuídos pelos seus participantes. A metodologia qualitativa é uma abordagem naturalista e interpretativa, focada em explorar o significado que os indivíduos atribuem aos fenômenos. Esta metodologia procura fornecer uma compreensão detalhada dos fenômenos estudados, analisando as condições sociais e materiais, experiências, perspetivas e relatos dos indivíduos envolvidos, conforme explicado por Ritchie & Lewis (2003). A opção pela metodologia qualitativa justifica-se pelo seu potencial de aprofundar a compreensão dos problemas estudados e sobre as dinâmicas e perceções pessoais envolvidas no fenómeno estudado. Este tipo de abordagem é recomendado, segundo Ritchie e Lewis (2003) para estudos que exigem uma análise detalhada do entendimento e experiência dos participantes, permitindo uma compreensão mais rica e contextualizada do problema investigado. A abordagem metodológica qualitativa é caracterizada por ser altamente contextual e interpretativa e evidencia várias características (Bogdan & Biklen, 2003):  O investigador como instrumento central, operando no ambiente natural para garantir autenticidade na compreensão das ações observadas;  É essencialmente descritiva, valorizando a integridade dos dados recolhidos em texto ou imagem;  Concentra-se mais no processo de investigação do que nos resultados;  Utiliza a análise de dados de forma indutiva, refinando progressivamente o foco do estudo;  A interpretação dos significados é essencial, pois explora como diferentes indivíduos percebem e entendem as suas experiências. Neste contexto e para atingir os objetivos definidos anteriormente, foram utilizados como métodos de investigação, a realização de uma revisão da literatura e de entrevistas semiestruturadas. 3.2.1 Revisão da Literatura Uma das estratégias de investigação adotadas neste trabalho consistiu na realização de uma revisão da literatura. Pretendeu-se, com esta estratégia, compreender os pressupostos que sustentam “a base” de um software para aplicação da RV na gestão não farmacológica do delirium em doentes internados em SMI, e em função disso definir a respetiva implementação em contexto real. 66 Blaxter et al. (2008) referem que uma revisão da literatura é uma componente essencial da investigação académica, destinada a avaliar criticamente e sintetizar o conteúdo relevante para estabelecer uma compreensão aprofundada de uma área específica. O processo inicia-se com a definição do âmbito da revisão, que inclui estabelecer objetivos precisos e determinar as questões de investigação que a revisão da literatura pretende abordar. Este passo inicial é essencial, pois orienta todo o processo de revisão, garantindo que apenas a literatura relevante seja considerada, mantendo assim o foco e a relevância da revisão O processo seletivo do presente documento foi conduzido de forma a garantir a qualidade, a relevância e a representatividade dos estudos incluídos na análise, assegurando assim a validade e robustez dos resultados obtidos. Nos estudos selecionados, recolheu-se informação sobre as seguintes dimensões:  Critérios de Elegibilidade e Exclusão;  Seleção dos Dispositivos e Tecnologia;  Duração, Frequência e Timing das Sessões;  Monitorização;  Personalização da Experiência Terapêutica;  Efeitos Adversos Expectáveis;  Estratégias de Mitigação dos Efeitos Adversos. Neste sentido, a presente revisão da literatura foi conduzida com os seguintes objetivos principais:  Detalhar as estratégias subjacentes às intervenções de RV, elucidando como estas tecnologias são implementadas no contexto clínico dos SMI. Este objetivo inclui a análise de protocolos de intervenção, frequência e duração das sessões de RV, bem como a integração destas intervenções na rotina de cuidados dos pacientes.  Identificar e compreender os fundamentos práticos subjacentes à utilização da RV na gestão do delirium . Este objetivo procura explorar as premissas teóricas e práticas que orientam a aplicação desta tecnologia.  Proporcionar uma base teórica e prática para profissionais de saúde que trabalham em unidades de cuidados intensivos, oferecendo insights sobre as melhores práticas e recomendações baseadas em evidências para a implementação de intervenções de RV na gestão do delirium . 67 Foi efetuada uma pesquisa sobre os aspetos relevantes do tema na prática clínica atual, tendo sido selecionadas bases de dados bibliográficas reconhecidas pela sua confiabilidade e abrangência, nomeadamente a PubMed/MEDLINE, a EMBASE e a Cochrane Library. Esta seleção estratégica foi essencial para garantir o acesso a uma variedade de estudos e artigos científicos relevantes para a investigação. A pesquisa foi delimitada a artigos publicados em inglês ou português, publicados após o ano de 2018, o que teve como objetivo assegurar a inclusão de descobertas e avanços recentes, refletindo assim o estado atual do conhecimento sobre o tema. As palavras-chave selecionadas procuraram incluir diferentes aspetos relacionados com o delirium em ambientes de cuidados intensivos e qual o papel da RV nesse contexto. "Delirium in critical illness", “Nonpharmacological delirium management strategies”, “Virtual reality in healthcare” e “Virtual reality in intensive care” foram os termos adotados, refletindo a complexidade e abrangência do tema investigado. Os critérios de inclusão foram definidos com base na pertinência dos estudos para os objetivos desta revisão. Selecionaram-se estudos que avaliaram intervenções de RV aplicadas a pacientes internados em SMI e que forneceram dados sobre essas intervenções e resultados das mesmas em relação ao delirium . Foram excluídos cartas, comentários, editoriais, resumos de conferências ou qualquer tipo de revisão, uma vez que não fornecem dados originais. Foram igualmente excluídos estudos que envolviam pacientes não hospitalizados, participantes saudáveis ou populações não específicas. Estudos realizados em unidades pediátricas foram também excluídos, de forma a centrar a análise em populações adultas. Intervenções farmacológicas e intervenções focadas exclusivamente na deteção/triagem do delirium foram desconsideradas, uma vez que o objetivo era analisar intervenções terapêuticas não farmacológicas. Adicionalmente, estudos sem dados relativos ao delirium ou aos fatores de risco associados foram excluídos. Uma vez reunida a literatura relevante, na fase seguinte foi efetuada uma avaliação crítica das fontes. Isto envolveu avaliar a credibilidade, a relevância e a contribuição de cada fonte para o campo. Segundo Taylor et al. (2015) a avaliação crítica procura identificar as forças e fraquezas da pesquisa existente, reconhecendo áreas onde a pesquisa é insuficiente e destacando oportunidades para novos estudos. Esta etapa é fundamental para construir um argumento forte e justificar a necessidade da nova pesquisa 68 A pesquisa inicial resultou na identificação de um total de 1.299 artigos, provenientes das bases de dados consultadas. Após a remoção de duplicados, restaram 1.058 artigos para triagem. Na fase de triagem dos títulos e resumos, foram excluídos 991 artigos. Os principais motivos para a sua exclusão foram:  Não são pesquisas originais: artigos que incluíam cartas, comentários, editoriais e resumos de conferências;  Não envolvem tecnologia: artigos que não abordavam a aplicação de qualquer tecnologia relevante para o estudo;  Tecnologias não voltadas para pacientes: artigos que se focavam em tecnologias para profissionais ou monitorização, sem aplicação direta ao paciente;  Não focam o delirium como variável de estudo: artigos que mencionavam delirium , mas não o tinham como variável principal ou foco da pesquisa;  Não foram realizados em ambiente hospitalar: artigos que não eram realizados em contextos hospitalares ou SMI;  Não envolvem pacientes: artigos que se concentravam em simulações ou participantes saudáveis, não abordando pacientes hospitalizados;  Não fornecem informação sobre tecnologia: artigos que mencionavam o uso de tecnologia, mas sem detalhes suficientes sobre a aplicação;  Apenas monitorização do delirium : artigos que se focavam exclusivamente na deteção ou monitorização de delirium sem intervenção terapêutica;  Não têm resultados mensuráveis: artigos que não apresentavam dados quantitativos ou qualitativos relevantes para a análise;  Realizados em unidades pediátricas: artigos que envolviam populações pediátricas. Bardin (2000) refere que, após a avaliação crítica das fontes, a informação deverá sintetizada para construir uma narrativa coerente. Esta síntese inclui categorizar a literatura em temas ou categorias que se alinham com os objetivos de investigação e estabelecer conexões entre os estudos individuais. Ainda segundo a autora, a síntese deve destacar tendências, padrões e insights críticos da literatura, discutindo como eles se relacionam com o contexto de investigação mais amplo. Esta síntese não só fornece um resumo do que é conhecido, mas também identifica lacunas no conhecimento, preparando o palco para o investigador posicionar o seu estudo dentro do discurso académico existente 69 No caso concreto da revisão efetuada, e após a triagem inicial, foram selecionados sessenta e sete artigos para revisão de texto completo. Destes, cinquenta artigos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão detalhados na metodologia ou por apresentarem dados insuficientes ou irrelevantes para a pesquisa. Os motivos de exclusão destes artigos, relacionavam-se com:  Foco primário não-alinhado com o delirium : alguns artigos, embora utilizassem RV em contextos de cuidados intensivos, não consideravam o delirium como foco principal. Estes estudos centravam-se em outros aspectos clínicos, como ansiedade ou dor, sem explorar diretamente os efeitos sobre o delirium .  Dados insuficientes ou irrelevantes: vários artigos não apresentavam dados suficientes para avaliar a eficácia das intervenções. Alguns estudos careciam de resultados mensuráveis ou informações detalhadas sobre os efeitos das intervenções.  Intervenções não específicas para o delirium : alguns artigos, embora mencionassem o uso de RV, aplicavam essas intervenções de forma geral, sem um foco específico na prevenção ou tratamento do delirium . Como resultado final, foram incluídos na revisão dezassete artigos que atendiam aos critérios estabelecidos. No entanto, após uma análise mais detalhada, apenas oito artigos foram considerados particularmente relevantes para o foco desta revisão. Os motivos para a exclusão dos nove artigos na triagem final, foram os seguintes:  Um dos artigos focava-se em intervenções de treino cognitivo utilizando a RV, com o objetivo de melhorar a cognição geral dos pacientes. No entanto, este estudo não tinha uma aplicação direta na prevenção ou tratamento do delirium no doente crítico, levando à sua exclusão.  Outro estudo era uma revisão de literatura que resumiu informações existentes sobre intervenções de RV. Por não apresentar dados originais ou resultados empíricos específicos sobre a eficácia destas intervenções na gestão do delirium , foi excluído.  Um artigo explorava o uso da RV na reabilitação neuromuscular de pacientes com traumatismos cranioencefálicos. Apesar da relevância para a reabilitação neurológica, não abordava diretamente a questão do delirium em unidades de cuidados intensivos, resultando na sua exclusão.  Um artigo analisava a utilização de estratégias globais para a diminuição do delirium , mas não se focava especificamente na utilização de RV. Estas abordagens incluíam uma variedade de 70 técnicas, como intervenções farmacológicas e outras metodologias não tecnológicas, sendo excluídos por não se alinharem diretamente com o foco da revisão.  Um estudo avaliava a eficácia de um filme educacional destinado a cuidadores para a prevenção do delirium . Embora relevante para a educação e prevenção, este artigo não envolvia a utilização de RV como intervenção específica e direta no doente sendo portanto, excluído.  Três dos artigos foram excluídos por serem duplicados de outros já incluídos na revisão. A duplicação foi identificada durante a revisão completa, e apenas uma versão foi mantida para evitar redundâncias. Assim, consideramos que os oito artigos selecionados forneceram uma base sólida para a análise das intervenções de RV no contexto do delirium em SMI. Estes estudos contribuíram significativamente para a compreensão e a implementação desta tecnologia neste ambiente clínico, oferecendo evidências robustas para o cumprimento dos objetivos inicialmente definidos. Neste sentido, no Capítulo 4 deste projeto, serão apresentadas as conclusões mais significativas extraídas dos estudos em análise, com o objetivo de apresentar uma síntese abrangente e detalhada das suas contribuições e resultados. Este exercício pretendeu não apenas aprofundar a compreensão do estado atual da investigação na área, mas também fornecer uma base sólida para as decisões estratégicas implementadas no desenvolvimento do nosso estudo. 3.2.2 Entrevistas Semiestruturadas A entrevista semiestruturada é uma técnica de recolha de dados amplamente utilizada em investigação qualitativa, caracterizada pela sua flexibilidade e adaptabilidade às necessidades específicas da investigação. Esta modalidade permite que o investigador tenha um roteiro de perguntas básicas, mas com espaço suficiente para explorar novas questões que emergem durante a interação, proporcionando uma recolha de dados mais rica e profunda (José Manzini, 2004). O mesmo autor destaca que a entrevista semiestruturada dispõe de um roteiro previamente estabelecido que serve de guia ao investigador; contudo, contrariamente à entrevista estruturada, permite ajustes e adições conforme o desenrolar da conversa, facilitando o surgimento de informações de maneira mais livre, sem a restrição a respostas padronizadas. Triviños (1987) associa a entrevista semiestruturada a abordagens teóricas como a fenomenologia e a dialética, em que as perguntas podem ser descritivas ou 71 explicativas, respetivamente. Na perspetiva de Castro & Oliveira (2023) a entrevista semiestruturada é valorizada não apenas pela liberdade que proporciona ao informador, mas também pela interação que se estabelece entre entrevistador e entrevistado, em que ambos contribuem ativamente para a construção do conteúdo da investigação. Essa interação é vista como um processo colaborativo que enriquece a investigação, permitindo que o entrevistado participe espontaneamente e compartilhe suas experiências e pensamentos dentro do foco de investigação proposto. Adicionalmente Triviños (1987) sugere a análise de conteúdo como um método eficaz para a inferência de conhecimentos a partir dos dados recolhidos através de entrevistas semiestruturadas. Esta abordagem analítica envolve a classificação, codificação e categorização dos dados, o que exige um sólido conhecimento teórico e metodológico por parte do investigador. No entanto, apesar de suas vantagens, a entrevista semiestruturada enfrenta críticas relacionadas com o controlo teórico-metodológico e a postura do investigador durante a recolha de dados. Oliveira et al. (2023) apontam que a proximidade e a informalidade entre os participantes podem afetar a geração de dados, enquanto a subjetividade do entrevistador pode influenciar a interpretação dos resultados. Assim, é essencial que o investigador mantenha uma postura crítica e objetiva durante a análise dos dados, para minimizar essas influências. As entrevistas semiestruturadas, como definido anteriormente, representam um método valioso para a colheita de dados em contextos onde a profundidade e a qualidade da informação são fundamentais. Este método é particularmente eficaz quando os tópicos de investigação envolvem complexidades e nuances que não podem ser totalmente capturadas por questionários estruturados. A flexibilidade proporcionada pelas entrevistas semiestruturadas permite que os entrevistadores se adaptem às respostas dos entrevistados e explorem temas emergentes em profundidade, facilitando uma compreensão mais rica e detalhada dos fenómenos estudados (King & Horrocks, 2010). A aplicação prática deste método na presente investigação, envolvendo especialistas de múltiplas disciplinas, exemplifica a sua utilidade. A complexidade do delirium , que envolve variáveis psicológicas, neurológicas e contextuais, exige um método de recolha de dados que se possa ajustar às particularidades do tema e às diferentes perspetivas dos especialistas. 72 Sustentação Teórica Adicional A escolha das entrevistas semiestruturadas neste contexto também se apoia na necessidade de capturar a diversidade de entendimentos e práticas entre diferentes disciplinas. Segundo Silverman (2000), o uso de entrevistas semiestruturadas é particularmente adequado em estudos interdisciplinares, pois permite que o investigador obtenha insights que são moldados pela intersecção de campos variados. Por outro lado, Baxter & Jack (2015) argumentam que as entrevistas semiestruturadas são essenciais para entender o contexto dentro do qual os participantes interpretam as suas experiências. Isso é particularmente pertinente em estudos na área da saúde, onde as perceções sobre causas, tratamentos e impactos de condições como o delirium podem variar significativamente de acordo com o contexto clínico e experiência profissional. A estruturação parcial do guião de entrevistas contribui para a validade e a confiabilidade da pesquisa (Rubin & Rubin, 2024). As perguntas pré-definidas garantem que todos os tópicos essenciais sejam abordados com cada participante, enquanto a flexibilidade para desviar-se do guião assegura que as informações não sejam limitadas por premissas pré-concebidas pelo investigador. A transcrição e análise subsequentes das entrevistas semiestruturadas, conforme sugerido por Triviños (1987), permitem uma análise de conteúdo detalhada que vai além da superfície das respostas. Este processo envolve codificação, categorização e interpretação, que são cruciais para extrair significados profundos e aplicáveis dos dados recolhidos. Desta forma, a utilização de entrevistas semiestruturadas nesta investigação ilustra como esta abordagem metodológica pode ser utilizada estrategicamente para obter uma compreensão ampla e multidimensional de questões clínicas complexas, e no caso concreto na gestão do delirium do doente crítico. As entrevistas efetuadas desempenharam um papel determinante na obtenção de conhecimentos significativos e de uma compreensão aprofundada do tema, na medida em que foram efetuadas a peritos nas áreas da medicina intensiva, neurologia, psicologia, psiquiatria e enfermagem. Previamente à realização da entrevista, foi elaborado um guião de entrevista composto por uma série de perguntas e tópicos que abordam aspetos específicos do tema da investigação. O guião foi pré-concebido, mas permitiu também flexibilidade para explorar tópicos emergentes ou revelações imprevisíveis por parte dos entrevistados. Estes peritos foram convidados, não só a compartilhar as suas perceções sobre a prevalência e a gravidade do delirium num SMI, e as suas implicações clínicas, mas também sobre as estratégias e abordagens que atualmente utilizam ou recomendam para o gerir. Foi também explorado o conhecimento dos especialistas sobre que elementos e características se devem considerar na 73 conceção de um programa de RV eficaz para a gestão do delirium . As entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas para análise. Os resultados foram apresentados de forma anónima e agregada nos relatórios finais para garantir a confidencialidade dos participantes. Construção dos Guiões de Entrevista Na elaboração do guião de entrevista, pretendeu-se criar uma ferramenta adequada aos objetivos definidos, assegurando um processo rigoroso e flexível. O guião foi estruturado para permitir a exploração aprofundada das perspetivas dos participantes, mantendo-se alinhado com as metas do estudo. Esta abordagem possibilitou a adaptação das entrevistas, de acordo com as necessidades emergentes, garantindo que as interações capturaram dados relevantes de forma eficaz e detalhada, refletindo assim, a complexidade e a profundidade dos temas investigados. O desenvolvimento do guião de entrevista seguiu uma estrutura elaborada para assegurar a recolha de dados pormenorizados e relevantes que suportem a análise qualitativa proposta. Este instrumento foi projetado com o propósito específico de extrair informações de especialistas na área, procurando não apenas entender as práticas correntes, mas também explorar o potencial de novas tecnologias no tratamento do delirium . Inicialmente o guião introduz os participantes ao contexto do estudo, esclarecendo os objetivos e relevância da investigação. Este momento inicial revela-se essencial para estabelecer uma conexão com o entrevistado, garantindo que este compreende o foco do estudo e a importância das suas contribuições. A exposição clara dos propósitos da entrevista tem como objetivo alinhar as expectativas e preparar o terreno para uma discussão aberta e produtiva. Seguiu-se a fase de entrevista, organizada em várias seções que abordaram desde a experiência profissional do entrevistado até às questões específicas sobre a utilização da RV. Esta secção foi dividida em blocos temáticos que permitiram uma investigação aprofundada dos diversos aspetos relacionados com o delirium, nomeadamente : - Experiência Profissional: para explorar o conhecimento do especialista sobre o impacto e gestão do delirium , solicitando detalhes sobre estratégias de tratamento, tanto farmacológicas quanto não farmacológicas. Esta revela-se como uma oportunidade para entender as nuances da prática clínica atual e os desafios enfrentados no cuidado de pacientes críticos; 80 81 4 RESULTADOS: REVISÃO DE LITERATURA Este capítulo apresenta as conclusões mais significativas extraídas dos nove estudos analisados, com o objetivo de proporcionar uma síntese abrangente e detalhada das suas contribuições e resultados, de forma a aprofundar a compreensão do estado atual da investigação na área e de fundamentar as decisões estratégicas implementadas no desenvolvimento do nosso estudo. O Apêndice III deste documento apresenta um Quadro Resumo dos dados extraídos. Assim, e agrupando as conclusões (ver Apêndice I) nas suas várias dimensões, conclui-se:  Critérios de Elegibilidade e Exclusão A definição dos critérios de elegibilidade e exclusão para a utilização da RV nestes contextos, constitui o fundamento para determinar quais os pacientes que poderão beneficiar de forma segura e eficiente das intervenções a ela associadas. Estes critérios são decisivos para garantir que a implementação desta tecnologia seja efetuada de forma rigorosa e devidamente ajustada, considerando as condições clínicas particulares de cada doente e a as suas capacidades cognitivas. De acordo com as investigações consideradas, os perfis dos participantes variam ligeiramente, porém convergem na sua contribuição para o entendimento desta tecnologia como uma intervenção potencial. Os estudos incluídos na nossa revisão de literatura apontam para a inclusão de pacientes adultos, na grande maioria 1 , com idade superior a 18 anos, o que denota uma preocupação com o estado de desenvolvimento cognitivo e físico necessário para a interação com ambientes virtuais. A presença de uma pontuação na RASS que indique um estado de alerta e calma (-1/+1) e um SOFA Score (Sequential Organ Failure Assessment Score) indicativo de compromisso orgânico significativo (≥3) são também mencionados, sugerindo que os investigadores antecipam que os impactos da RV podem ser melhor aferidos, podendo a RV ser mais benéfica, em contextos onde a sedação não compromete a capacidade de interação com a tecnologia e onde o estado crítico do paciente é mais pronunciado. 1 Um dos 9 estudos indica, em vez de 18 anos, 17 anos. 82 Alguns trabalhos enfatizam a necessidade da ausência de delirium , atestada pelo método CAM-UCI , e a capacidade de manter os olhos abertos por períodos substanciais, evidenciando a importância da participação ativa do paciente no processo terapêutico. A duração do internamento (superior a 24 horas) e a esperança de vida estimada (superior a 48 horas) emergem igualmente como critérios relevantes, sugerindo um foco em pacientes com uma trajetória de internamento previsível que permita a implementação efetiva e a avaliação fidedigna desta estratégia. Enquanto alguns estudos salientam a aplicabilidade da RV apenas em pacientes em ventilação espontânea, outros estendem a possibilidade de intervenção a doentes ainda sob ventilação mecânica. Esta elasticidade reflete a sua adaptabilidade em contextos clínicos distintos, nomeadamente em relação à capacidade de ventilação. A ausência de patologias neuropsiquiátricas prévias e de deficits auditivos ou visuais configuram-se como critérios obrigatórios para a inclusão nesta estratégia terapêutica. Por outro lado, deverão ser excluídos do tratamento pacientes com epilepsia não controlada, com deficiências visuais ou auditivas consideráveis, com instabilidade hemodinâmica ou ventilatória e com distúrbios psiquiátricos que possam ser desencadeados ou agravados pela imersão em ambientes virtuais. Em muitos casos, a exclusão destes pacientes é recomendada essencialmente por questões de segurança e bem-estar durante o tratamento. Adicionalmente, os estudos sugerem que deverão também ser excluídos desta abordagem terapêutica doentes com traumatismos crânio-encefálicos, com risco de aumento da pressão intracraniana, ou os que apresentem lesões ou feridas na cabeça ou face que impossibilitem a colocação dos dispositivos de forma adequada. De igual forma, doentes com restrições dos movimentos da cabeça e do pescoço são considerados não elegíveis, dado que a mesma poderá interferir na experiência imersiva ou na segurança do próprio doente durante a sessão. Esta abordagem criteriosa procura assegurar que a utilização da RV seja conduzida com o máximo cuidado, respeitando as limitações e as necessidades específicas de cada paciente, garantindo uma intervenção segura e benéfica. A diversidade dos critérios apresentados nos estudos reflete a complexidade do ambiente clínico e reafirma a importância de um tratamento personalizado. Estes critérios são propostos como orientações flexíveis, não como prescrições rígidas, e sugerem uma prática clínica informada que fomente a investigação contínua nesse campo. 83 Neste sentido, e além dos critérios gerais, é entendimento dos autores da presente investigação, que é imperativo realizar uma avaliação individualizada de cada paciente. Esta avaliação deve considerar os antecedentes clínicos relevantes, as preferências pessoais, as potenciais contraindicações e os objetivos terapêuticos específicos. A colaboração interdisciplinar entre médicos, enfermeiros, psicólogos e outros profissionais de saúde configura-se como vital para uma avaliação abrangente e rigorosa.  Seleção dos Dispositivos e Tecnologia A escolha apropriada de dispositivos para a implementação da RV é um fator essencial para garantir a efetividade e a segurança das intervenções. É nosso entendimento que esta seleção deve ser guiada por critérios que abrangem a qualidade da imersão, o conforto durante a sua utilização, a sua ergonomia, a simplicidade operacional, a adequabilidade ao ambiente hospitalar e a facilidade de limpeza e manutenção. Os estudos sustentam que dispositivos com alta resolução gráfica e elevada capacidade de processamento são preferíveis, dado que minimizam a ocorrência de “cybersickness” fornecendo simultaneamente representações visuais mais claras e detalhadas, essenciais para uma imersão mais autêntica (LaViola, 2000). Além disso, um campo de visão extenso é fundamental para garantir uma experiência de imersão profunda, atenuando a sensação de restrição e ampliando a perceção de presença no ambiente virtual (Lin et al., 2002). Para além destas questões técnicas, e de um ponto de vista operacional, consideramos importante que os dispositivos sejam confortáveis, tenham peso adequado e design ergonómico para evitar o desconforto durante sessões mais prolongadas. A interface do utilizador dos dispositivos de RV deverá igualmente ser intuitiva. Preferencialmente, devem ser utilizados dispositivos sem fios, eliminando riscos relacionados com a presença de cabos, assegurando assim uma maior liberdade de movimentos para o paciente. Sendo a higienização dos dispositivos uma preocupação central, é exigível que os equipamentos suportem limpezas frequentes e intensivas sem se degradarem. A análise dos documentos destaca uma gama de dispositivos inovadores. O Oculus Rift R, acompanhado do seu headset robusto, e o Google Day Dream VR R, com sua suite de aplicações imersivas, são apontados como adequados para criar experiências terapêuticas controladas e personalizáveis. 84 Adicionalmente, a capacidade de gravar e reproduzir filmes em 3600 com dispositivos como a câmara Insta 360 Pro 2 , possibilita que familiares produzam conteúdo personalizado. Este conteúdo, quando integrado numa plataforma de software de RV, poderá servir como uma ferramenta valiosa para reforçar a conexão dos pacientes com seu ambiente familiar. É dada também importância à utilização de headphones com cancelamento de ruído, como o HTC Vive. Ao oferecer um isolamento acústico efetivo, este tipo de headphones reduzirá a carga sensorial do ambiente hospitalar, fundamental para minimizar os estímulos que poderão contribuir para o surgimento ou agravamento do delirium. Tendo em conta os resultados da revisão da literatura descritos acima, é nosso entendimento que os dispositivos a utilizar devem ser selecionados seguindo critérios rigorosos que englobam não apenas a eficácia terapêutica, mas também fatores operacionais e económicos. A seleção final destes deve ser orientada pela congruência com o estado da arte indicado na literatura científica, garantindo que a sua implementação na prática clínica seja bem-sucedida.  Duração, Frequência e Timing das Sessões Considerando a relevância da RV, os dados sugerem que as sessões sejam iniciadas precocemente, de preferência a partir do primeiro dia pós-admissão. A duração das sessões deve ser ajustada à condição clínica do paciente, começando com experiências breves (cerca de 5 minutos) podendo ser gradualmente aumentadas, conforme a tolerância do doente, até um máximo de 20 minutos. A frequência deverá permitir alguma flexibilidade, com a possibilidade de realização de uma a três sessões por dia, dependendo da resposta e preferências do paciente. As sessões deverão ser cuidadosamente programadas de forma a evitar o cansaço do paciente.  Monitorização A monitorização criteriosa das variáveis clínicas é essencial para a eficácia e segurança de intervenções terapêuticas. Neste sentido, esta monitorização é crucial para a customização do tratamento, permitindo ajustes baseados na resposta imediata do doente, maximizando desta forma os seus benefícios terapêuticos e reduzindo os potenciais riscos associados. 85 A observação contínua dos parâmetros vitais — especificamente valores da frequência cardíaca, da pressão arterial e da saturação de oxigênio — oferece um indicador imediato das condições físicas do paciente permitindo a identificação das respostas orgânicas adversas ao estímulo virtual. Variações significativas nestes sinais, como, por exemplo, um pico na frequência cardíaca ou alterações significativas nos valores da pressão arterial, podem sinalizar intolerância à experiência virtual, podendo ser necessário ajustar ou interromper a terapia. Adicionalmente, importa também monitorizar sintomas como náuseas ou enjoos ou presença de dispneia, que, de acordo com os documentos consultados, podem estar associados à experiência de imersão na RV. Para além disso, monitorização da dor, a deteção de presença de delirium ou agitação, bem como a avaliação do nível de sedação e da consciência, através de escalas validadas, deve ser efetuado. A análise dos estados emocionais, particularmente ansiedade e depressão, poderão complementar esta avaliação. Este rigor na monitorização é crucial para o fine-tunning dos protocolos de tratamento com RV, assegurando desta forma, uma terapêutica alinhada com as necessidades específicas dos doentes.  Personalização da Experiência Terapêutica A personalização das intervenções de RV representa um aspeto crucial para maximizar a eficácia terapêutica destas tecnologias. Esta dimensão aborda diretamente a heterogeneidade das necessidades, preferências e condições clínicas dos pacientes, promovendo uma abordagem centrada no indivíduo que respeita e incorpora a singularidade no seu processo de cuidado. A personalização envolve a adaptação do conteúdo das sessões de RV para refletir os interesses, preferências e o estado emocional do doente. Por exemplo, um paciente poderá considerar reconfortante a imersão num cenário de uma floresta serena, mas outro poderá preferir uma experiência de meditação guiada à beira-mar. Esta abordagem individualizada não só aumenta a relevância da intervenção, mas também potencializará o seu impacto terapêutico, tornando a experiência mais envolvente e eficaz. 86 Além da seleção de conteúdo, a personalização envolve também o ajuste da intensidade e da interatividade das experiências de RV. Para doentes particularmente sensíveis ou com vulnerabilidades específicas, as intervenções podem ser ajustadas para minimizar a sobrecarga sensorial. Em contrapartida, para aqueles que poderão eventualmente beneficiar de um maior envolvimento, poderá ser implementada uma experiência mais interativa, procurando desta forma estimular a cognição ou proporcionar uma maior sensação de controlo e autonomia. Para além disto, um sistema de monitorização contínuo e feedback adaptativo configura-se como essencial para a personalização eficaz das intervenções. Isto permite que as sessões sejam ajustadas em tempo real ou ao longo do tempo com base nas reações e preferências do paciente. Por exemplo, se um paciente demonstra sinais de desconforto durante uma sessão em particular, a experiência pode ser imediatamente modificada ou percebida, para ajustes futuros. Ainda no domínio da personalização das intervenções de RV, esta deve ser integrada de forma coesa ao plano de cuidados global. Isso implica uma comunicação eficaz entre a equipa de saúde e o doente (e quando apropriado às suas famílias) garantindo que as experiências de RV complementem outras estratégias terapêuticas e contribuam para os objetivos gerais de recuperação e bem-estar efetivo. Contudo, embora a personalização ofereça inúmeros benefícios, ela apresenta também desafios. A necessidade de recursos significativos para o desenvolvimento de conteúdo diversificado e a implementação de sistemas sofisticados de monitorização e ajuste, são apenas dois exemplos. Além disso, esta personalização exige uma abordagem cuidadosa para garantir que todas as intervenções sejam seguras, adequadas e respeitem as limitações e vulnerabilidades dos pacientes críticos.  Efeitos Adversos Expectáveis A utilização da RV nos SMI requer a compreensão e gestão minuciosa de potenciais efeitos adversos no sentido de assegurar intervenções seguras e confortáveis para os pacientes. O fenômeno conhecido como " cybersickness ", caracterizado por náuseas, tonturas e mal-estar, destaca-se como um efeito colateral de alguma forma prevalente decorrente da discrepância entre estímulos visuais imersivos e a ausência de movimentação corpórea correspondente. Este descompasso sensorial impõe a necessidade de uma correspondência cuidadosa entre o conteúdo visual e a capacidade do paciente processá-lo sem desconforto. 87 Por outro lado, os relatos de fadiga visual e cefaleias evidenciam a necessidade de monitorização das sessões de RV, especialmente no que tange à duração e intensidade da exposição aos estímulos virtuais. A interação prolongada a ambientes digitais pode exigir um esforço ocular significativo. Além disso, a desorientação espacial, outro efeito colateral relatado, pode resultar em risco aumentado de quedas, sublinhando a importância de períodos de adaptação pós-sessão. As respostas emocionais intensas induzidas por conteúdos de RV, como ansiedade ou pânico, são de particular preocupação em pacientes com vulnerabilidades psicológicas. Estes estados podem ser desencadeados ou exacerbados por elementos inesperados ou altamente envolventes dos programas de RV, sinalizando a imperiosidade de uma seleção e design cuidadosa do conteúdo, que considere o estado emocional e clínico dos pacientes. A claustrofobia e a agitação assim como o desposicionamento do equipamento de RV poderão também ocorrer. Para além disso, a observação dos efeitos colaterais tal como a sonolência e as tonturas, reforça o impacto substancial da RV no sistema nervoso central, o que reitera a necessidade de um acompanhamento pós-sessão e a criação de ambientes virtuais equilibrados e tranquilizadores. Face a isto, é mandatório a presença de um profissional de saúde durante a realização das sessões, possibilitando a deteção imediata e a pronta resposta a quaisquer sinais de desconforto ou ocorrência de efeito adverso. A implementação de mecanismos que permitam ao paciente comunicar imediatamente quaisquer incómodos é igualmente fundamental. Neste sentido, a monitorização cuidadosa e a adaptação contínua dos programas de RV, alinhada com a supervisão clínica e a feedback pós-sessão, são indispensáveis para aferir o perfil de tolerância individual, ajustar as intervenções e consolidar esta ferramenta como um complemento terapêutico valioso. A consciencialização e gestão dos efeitos adversos emergem assim como uma prioridade na otimização da aplicação da RV, visando sempre a segurança, o conforto e o bem-estar do paciente.  Estratégias de Mitigação dos Efeitos Adversos A personalização do conteúdo virtual e a modulação adequada da duração das sessões são medidas preventivas-chave, que procuram minimizar a ocorrência de possíveis efeitos colaterais. A preparação do doente para as sessões de RV, através de instruções claras e precisas, é fundamental para estabelecer expectativas realistas e fornecer estratégias de comunicação durante o procedimento. 88 Esta etapa, complementada por um processo de readaptação pós-sessão, é essencial para a reorientação e estabilização do paciente no ambiente real, mitigando desta forma a possibilidade de desorientação espacial ou de quedas acidentais. A reestruturação do ambiente próximo do doente, garantindo a remoção de obstáculos e disponibilizando apoio adequado, poderá configurar-se como uma medida de segurança adicional, reduzindo significativamente o risco de incidentes durante e após a utilização da RV. O acompanhamento rigoroso durante as sessões e a avaliação subsequente é imprescindível para detetar efeitos adversos tardios e obter feedback detalhado. Infere-se, portanto, que, ao se considerar a adaptação individualizada das sessões, a sua planificação cuidadosa e a implementação das respetivas estratégias de mitigação pró-ativa, será possível maximizar os seus benefícios terapêuticos assegurando simultaneamente a sua utilização segura e confortável. 4.1 Inferências Clínicas e Resumo da Conclusões A RV tem-se revelado eficaz na atenuação da ansiedade e do stress neste contexto específico. Ambientes virtuais imersivos, especialmente aqueles que replicam paisagens naturais serenas ou são adaptados às preferências individuais dos pacientes, funcionam como um refúgio mental que os afasta das exigências do ambiente hospitalar. O uso de dispositivos de RV que transportam os pacientes para ambientes pacíficos, como praias ou florestas, tem demonstrado induzir uma redução notável nos níveis de ansiedade e stress . Para além disto, o relaxamento proporcionado pela RV decorre diretamente da imersão em ambientes virtuais tranquilizantes. Os estudos mencionados detalham sessões em que pacientes foram envolvidos em atividades de RV, como a observação de paisagens tranquilas ou a participação em sessões de meditação guiada, resultando numa diminuição significativa dos indicadores fisiológicos de stress , tal como a frequência cardíaca e a pressão arterial. Estes resultados indicam que a RV pode servir como uma intervenção não farmacológica eficaz para promover relaxamento e bem-estar em contextos de elevada tensão. 89 Quanto ao ciclo sono-vigília, foi observado que a RV pode melhorar a gestão deste, proporcionando experiências relaxantes antes do sono, o que pode facilitar a indução de um estado mental mais favorável ao repouso. Este aspeto é particularmente relevante em SMI, onde um sono reparador é essencial para a recuperação dos doentes aí internados e está intimamente relacionado com a incidência de disfunções neuro-cognitivas. Em relação especificamente ao delirium , os estudos sugerem que a RV, ao oferecer experiências que podem reorientar os pacientes para uma realidade alternativa mais compreensível e controlável, tem-se mostrado promissora na redução dos seus sintomas associados. A RV apresenta-se, assim, como uma ferramenta terapêutica de destaque, na gestão não farmacológica de diversas situações desta dimensão, sendo um recurso efetivo para enriquecer os padrões de cuidado. Através de simulações digitais, os doentes têm a possibilidade de “sair” do ambiente clínico austero, próprio de um SMI. Nestas incursões, a singularidade da experiência de cada paciente é reconhecida através da capacidade de personalizar a intervenção. A configuração de ambientes virtuais que refletem as preferências pessoais e respondem às demandas clínicas específicas dos doentes representa um marco no alinhamento da tecnologia com o cuidado humanizado. A definição de critérios rigorosos para a inclusão dos doentes em programas de RV assume um papel preponderante, estabelecendo um filtro essencial para discernir quem poderá aproveitar ao máximo os seus benefícios e quem poderá estar vulnerável aos seus riscos potenciais. O escrutínio cuidadoso destes critérios é uma etapa que não pode ser negligenciada, pois garante a segurança e maximiza o impacto positivo das sessões. Em paralelo, a seleção de dispositivos apropriados transcende a simples preferência por tecnologia avançada, devendo interligar a funcionalidade, com o conforto do paciente. Equipamentos ergonômicos e interfaces amigáveis são essenciais, promovendo uma experiência imersiva que não seja comprometida por constrangimentos físicos ou por uma curva de aprendizagem íngreme. A confluência dos dados recolhidos aponta para a RV como uma tecnologia potencialmente revolucionária em contextos de SMI, oferecendo um complemento valioso ao reportório terapêutico. A customização 96 - Intensificação de programas de formação e treino contínuo, incluindo simulações práticas e avaliações de competência frequentes para garantir a aplicabilidade do conhecimento em situações reais. - Incorporação de escalas de avaliação validadas e normalizadas, como parte integrante do processo de avaliação de pacientes em risco de delirium , garantindo assim uma avaliação consistente e padronizado.  Tabela 6 - Subcategoria: Desafios no diagnóstico Unidade de Registo Unidade de contexto Dificuldade de diagnóstico no delirium hipoativo " … muitas vezes é sobre o diagnóstico, nomeadamente o delirium hipoativo, portanto, o hiperativo é mais visível, não é? E a equipa toda fica em alerta." " … se nós não aplicarmos testes adequados, mesmo assim, muitas vezes ouvimos os internos dizer: ai, não consegui fazer o CAM ICU." " … há muitos doentes, sobretudo os que têm mais literacia, que passam ao lado do diagnóstico e nós só verificamos ou quando os extubamos ou quando os descanulamos." "A dificuldade no diagnóstico é principalmente em casos de delirium hipoativo, que requer métodos sensíveis e específicos para sua identificação."  Frequência: 4 citações  Tabela 7 - Subcategoria: Subdiagnóstico Unidade de Registo Unidade de contexto Under report do delirium "… há um under report, mesmo com formação que nós fazemos aqui ..." "… é under-report, não é? Portanto, muitas vezes é sobre o diagnóstico, nomeadamente o delirium hipoativo...” “… quando não conseguem fazer, já quer dizer que o delirium é positivo e, portanto, mesmo assim, há um under report."  Frequência: 3 citações 97  Tabela 8 - Subcategoria: Formação e Sensibilidade Unidade de Registo Unidade de contexto Défice de formação e sensibilidade "… nem os colegas tinham muita formação no assunto, nem os senhores enfermeiros habitualmente a terão." "… não havia sensibilidade para isso."  Frequência: 2 citações  Tabela 9 - Subcategoria: Uso de Escalas Unidade de Registo Unidade de contexto Inconsistência no uso de escalas "Não. Acho que não é prática comum" "… eu acho que faz sempre sentido, honestamente sim.”  Frequência: 2 citações  Categoria: Tratamento Na categoria “Tratamento”, foram identificadas duas subcategorias: Intervenções Farmacológicas Com dez menções que salientam a Dexmedetomidina como o único fármaco com alguma evidência na literatura com potencial de reduzir os dias de delirium , embora a evidência seja limitada. Outros psicofármacos, incluindo o Haloperidol e a Quetiapina, são frequentemente utilizados, apesar da falta de dados e de não existirem evidências claras de diminuição da incidência do delirium , destacando-se uma prática de uso de psicofármacos necessários para controlar os sintomas com maior agressividade. Intervenções Não Farmacológicas Esta subcategoria, com vinte e três menções, reforça que as abordagens não farmacológicas possuem a maior base de evidência para a diminuição da incidência e dos dias de delirium . Técnicas como mobilização precoce, presença da família, uso de objetos pessoais, música calmante e estratégias para mimetizar ciclos normais de sono são altamente valorizadas. A reorientação do paciente para a realidade, tanto por meio ambiental quanto pessoal, é vista como crucial, com uso de pistas visuais e auditivas para fortalecer a conexão do paciente com o ambiente real. 98 Neste sentido, infere-se a importância de:  Implementação de diretrizes clínicas que priorizem o uso de Dexmedetomidina baseando-se na revisão contínua da literatura e monitorização dos resultados, para promover uma prática fundamentada em evidências;  Consolidação das estratégias não medicamentosas neste domínio, incentivando a personalização do tratamento.  Tabela 10 - Subcategoria: Intervenções Farmacológicas Unidade de Registo Unidade de contexto Primeira Linha de Tratamento "… a Dexmedetomidina é o único fármaco que, atualmente, existe alguma evidencia, não muita, na literatura, que pode diminuir o número de dias de delirium ." "Dos outros psicofármacos, não há evidencia nenhuma de redução de incidência ou do número de dias de delirium , mas muitas vezes é necessário usá-los." "… vão tratando, normalmente, com medidas farmacológicas." “… existem mais armas farmacológicas para o delirium hiperativo do que para o hipoativo.” “O haloperidol, a dexmedotomidina, a quetiapina ou os neurolépticos; andamos por aí." “… nós usamos psicofármacos para controlar o delirium hiperativo, para minimizar o risco do doente.” “… nós usamos muito os neurolépticos …” Complemento de Outras Estratégias “… temos que ter atenção à dor e com a dor vamos ter que usar um analgésico, …” “… do ponto de vista da psicologia, tem que estar cognitivamente capaz e, para estar capaz, só depois do efeito de alguns psicofármacos …” " … eu não posso intervir num doente que não está cognitivamente capaz, que está desorientado...só depois de alguns psicófarmacos."  Frequência: 10 citações  Tabela 11 - Subcategoria: Intervenções Nãofarmacológicas Unidade de Registo Unidade de contexto Estratégias de reorientação “A necessidade de estratégias não farmacológicas é crítica para ambos os tipos." "… as estratégias não farmacológicas são as que têm maior evidência de diminuição da incidência e diminuição do número de dias de delirium ." "… é fundamental perceber qual é a realidade que eles estão a vivenciar... Às vezes tenho que fazer parte do cenário... “ 99 Unidade de Registo Unidade de contexto “… orientá-los, puxá-los um bocadinho para o dia de hoje…” "… usar tudo o que são ajudas que o doente já usa em casa, isso é uma pergunta standard…” "O que nós fazemos é muita orientação para a realidade, ajudar com pistas ambientais…” “… mesmo o meu discurso tem que ser desconstruído e o mais possível." “… trabalhar com os familiares...” "Mindfullness - agora se fala tanto, não é? Que é o focar-se no aqui e no agora." “… no trabalho do foco do aqui e do agora …” "É importante que venham os familiares…" “Se tiverem a ouvir a música que gostam… nós fazemos isso" “… orientá-los para o dia de hoje, para o que está a acontecer.” Promoção do Ciclo Sono/Vigília e mobilização Precoce “Infelizmente, não temos autorização para ter a família mais tempo presente...” “… tentar orientá-los para a realidade, puxá-los aos pouquinhos com pequenas pistas." “… usamos muito a colocação de música no paciente, sobre o que já temos a informação de que ele gosta, e é calmante a maior parte das vezes” "… têm à cabeceira objetos da sua casa…” "… nomeadamente, a mobilização precoce diminui a incidência de delirium …" “… e a questão dos bloqueadores de som, dos phones que possam usar ou assim…” “… também na qualidade de sono, a qualidade de sono também pode influenciar…” " Ausência de luz durante a noite. Tentar que o doente durma de noite...” “E o ambiente, quanto menos ruído, menos intervenção e interação, menos exigência…” “… tentar mimetizar os ciclos de sono."  Frequência: 23 citações  Categoria: Desenvolvimento do Software Na categoria “Desenvolvimento do Software” , foram identificadas 3 subcategorias: Considerações Operacionais e Técnicas Esta subcategoria, referida dezassete vezes, reforça a necessidade de integração das dimensões operacionais e técnicas, que incluem: o A formação da equipa de saúde; o A utilização generalizada de escalas validadas na avaliação do doente; o A elaboração de protocolos padronizados; o A sua implementação e utilização simplificada; 100 o O conforto na utilização dos equipamentos; o A possibilidade de higienização dos equipamentos; o A possibilidade de uma sobreposição farmacológica temporária. Personalização Mencionada onze vezes, a personalização do tratamento é entendida como essencial para a sua eficácia. Nesta medida, o software deverá: o Adaptar-se a cada paciente de acordo com suas preferências pessoais e historial clínico; o Proporcionar interações que podem ser ajustadas em tempo real ou conforme necessário; o Oferecer conteúdo que seja direta e especificamente relevante para o paciente, incluindo a simulação de ambientes familiares e tranquilos; Arquitetura do Software Mencionada cinquenta vezes, esta subcategoria realça a necessidade de uma arquitetura que facilite a reorientação do paciente e forneça um ambiente controlado e adaptável. Neste sentido, deverá: o Incluir interfaces intuitivas que disponibilizem informações relevantes para a orientação diária do paciente e elementos familiares; o Oferecer recursos que simulem condições diurnas e noturnas para facilitar os ciclos naturais de sono; o Permitir a personalização de conteúdos visuais e sonoros que mimetizem o mundo real e recriem ambientes tranquilos e familiares.  Tabela 12 - Subcategoria: Considerações operacionais Unidade de Registo Unidade de contexto Formação de Equipas “Primeiro a formação pessoal, ou dos recursos humanos…” Elaboração de Protocolos “… fazer um protocolo…” “… ter um protocolo standardizado …”" 101 Unidade de Registo Unidade de contexto Conceção do Hardware “… tem que ser lavável e desinfetável.” “… tem que ser tolerado pelo doente …” “… que não implique um aparelho enorme…” “…uma coisa que não vá causar transtorno também no próprio serviço ou no próprio, não é, porque já tem outros aparelhos ali à volta, não é preciso mais coisas.” “Tem que ser uma coisa superleve, não apertado …” “… fazer inicialmente uma entrevista com o familiar para perceber quais são as suas preferências e as características de cada pessoa em particular.” Implementação do Programa “… criar um software no qual consigas introduzir estas coisas que temos estado a falar, não farmacológicas, que temos falado até agora, em que se consigam repetir, reorientar o doente, mostrar coisas da sua realidade.” “… que seja fácil de implementar…” “… vai ter que haver uma sobreposição farmacológica com a nova tecnologia para ele tolerar a nova tecnologia, na esperança de quando acordar e vir a imagem, ouvir o som, fique melhor.” "A plataforma deve suportar uma abordagem multidisciplinar, integrando inputs de diferentes especialidades médicas para uma gestão eficaz do delirium ." “Talvez de 24h a 24h. Porque sessão a sessão pode ser ambicioso, não é? Porque tu precisas de tempo para te reorganizar, não é?” (monitorização do delirium) “Custa-me mais a aceitar a inocuidade de se inventar um cenário de uma ilha tropical, onde nunca foi…… tenho medo de lhe aumentar mais o estado de confusão. “ Uso de Escalas “… selecionar bem as escalas, os testes …” “… aplicar as escalas validadas …”  Frequência: 17 citações  Tabela 13 – Subcategoria: Personalização Unidade de Registo Unidade de contexto Personalização da Plataforma "A plataforma deve permitir personalização extensiva para atender às necessidades individuais dos pacientes…” “ … tinha que ser individual, tinha que ser mais personalizado …” “ … uma coisa mais personalizada …” “Tem que ser, tem que ser personalizado.” “ … mas que seja absolutamente personalizável que seja possível fazer adaptações em função daquela pessoa que está conosco…” 102 Unidade de Registo Unidade de contexto “ … acho que a realidade virtual deve ter ou possa passar por esse caminho na audição na sensação auditiva mas que não seja uma faixa geral e poder ser personalizada …” Ajuste ás Preferências e Necessidades Pessoais “ … é importante saber, o que é que ele gosta, o que o acalma, o que lhe dará tranquilidade …” “ … não seja como se fosse por exemplo imposto que todas as pessoas tenham que ouvir uma determinada música…” “Acho que vai ter que ser muito ajustado também ao que vai acontecer e à situação em si” “ … eu acho que não é igual para todos …” “ … também não precisa ficar em todos os doentes…” - Frequência: 11 citações  Tabela 14 - Subcategoria: Arquitetura do Software Unidade de Registo Unidade de contexto Reorientação do Doente "Eu acho que se tu conseguires criar um software no qual consigas introduzir estas coisas que temos estado a falar, não farmacológicas, que temos falado até agora, em que se consigam repetir, reorientar o doente, mostrar coisas da sua realidade, orientação, o que está recomendado, as notícias, as horas, o dia, a luz, os padrões de luz e noite." “… com pistas ambientais, por exemplo, dos horários, ou de relógio, de calendários, ou coisas que ajudem a orientar e, de certa forma, também a ajudar a explicar um bocadinho esta experiência …” “… controle de estímulos ambientais e reorientação constante." “… não faz sentido a pessoa estar internada no hospital e vai ver a sua casa, não é?” “… usar periodicamente com aquilo que falamos há bocado, a reorientação…” “… a reorientação no espaço, no tempo, acho que também era fácil de reproduzir…” “… a reorientação na pessoa, na sua família…” “… o doente perceber que está no hospital…” “… era importante saber onde estava…” “… é importante o contexto ser o mesmo daquilo em que a pessoa está” “Há cenários excitadores e há cenários tranquilizadores.” “… criar-se em ambientes tranquilos, tranquilizadores, acho que isso podia ser útil…“ “… painéis por cima das camas, que simulam o dia e a noite e que isso ajuda nos períodos de sono…” “… um ambiente mais tranquilo, como os tons, as luzes…” “… admito que se a imagem se associar, deve ser benéfico…” Cenários Tranquilizadores “… com algumas imagens ou com coisas que sejam mais familiares, para o ajudar também a tranquilizar e a sentir que está num espaço que é mais seguro e reconhecido...” “… exercícios de relaxamento, exercícios de visualização de determinados ambientes, paisagens associadas a um exercício de relaxamento, uma orientação…” 103 Unidade de Registo Unidade de contexto “… poderia fazer sentido memórias biográficas, ou então memórias fotográficas da casa da pessoa, da pessoa, da família…” “… colocar aquele doente a viajar num país, a fazer exercícios de relaxamento com a ajuda visual, sonora.” “… o que passa na imagem, acho que tem que ser adaptado à pessoa e ao objetivo que nós pretendemos, …” “… poderia ser um ambiente hospitalário, mas mais tranquilo, não é? …” “… lembrando a sua casa, o seu espaço, as suas pessoas, as memórias do passado, fotografias, músicas, não é?...” “… feitas de uma maneira mais bonita, mais estética …” “… as músicas vão ativar memórias, não… a questão emocional, musical, associada às memórias da pessoa, que faz com que a pessoa reviva as memórias e relembre-se” “… há sons abstratos que são profundamente relaxantes...” “… há imagens que são obviamente relaxantes…” “Se eu tivesse que fabricar uma fábrica disso, ia vender o mais abstrato, o semiabstrato e o mais objetivo” “… exercícios de relaxamento para também tranquilizar a parte da agitação da pessoa…” “… sem ter o balcão à frente, com um barulho, luzes …” “… deve ter a riqueza de imagem e de som, e as imagens que podem ser, até podem ser obras de arte, se for o que a pessoa gosta …” “… incorporar alguma coisa que seja importante daquele dia e trazer a pessoa, ou seja, não ser só coisas gravadas ou pré-definidas, mas ter a possibilidade de se incorporar alguma coisa do momento…” “… se calhar, algo mais dinâmico …” “… orientá-los também com as ajudas com pistas, que são criadas com estímulos que são criados para efeito. … “… por isso é que eu acho que é tão importante o controle do ruído e a realidade virtual ter som …” “Por exemplo, ao filmar os netos, não está a inventar umas criancinhas. São os netos...” “O software deve facilitar a comunicação entre equipa clínica, pacientes e familiares, melhorando a orientação e o apoio durante o delirium ." Conceção do Hardware “… tem que ser lavável e desinfetável.” “… tem que ser tolerado pelo doente…” “… que não implique um aparelho enorme…” “… uma coisa que não vá causar transtorno também no próprio serviço ou no próprio, não é, porque já tem outros aparelhos ali à volta, não é preciso mais coisas.” “Tem que ser uma coisa superleve, não apertado …” 104 Unidade de Registo Unidade de contexto “… fazer inicialmente uma entrevista com o familiar para perceber quais são as suas preferências e as características de cada pessoa em particular...” Implementação do Programa “… criar um software no qual consigas introduzir estas coisas que temos estado a falar, não farmacológicas, que temos falado até agora, em que se consigam repetir, reorientar o doente, mostrar coisas da sua realidade. “… que seja fácil de implementar…” “… vai ter que haver uma sobreposição farmacológica com a nova tecnologia para ele tolerar a nova tecnologia, na esperança de quando acordar e vir a imagem, ouvir o som fique melhor.” "A plataforma deve suportar uma abordagem multidisciplinar, integrando inputs de diferentes especialidades médicas para uma gestão eficaz do delirium ." “Talvez de 24h a 24h. Porque sessão a sessão pode ser ambicioso, não é? Porque tu precisas de tempo para te reorganizar, não é?” (monitorização do delirium) “Custa-me mais a aceitar a inocuidade de se inventar um cenário de uma ilha tropical, onde nunca foi... tenho medo de lhe aumentar mais o estado de confusão. “ Uso de Escalas “… selecionar bem as escalas, os testes…” “… aplicar as escadas validadas…”  Frequência: 50 citações  Categoria: Implementação do Software Na categoria “Implementação do Software” , foram identificadas seis subcategorias: Visão Geral Esta categoria, com quinze menções, reflete a perceção positiva sobre o potencial terapêutico da RV, apesar de algumas incertezas na sua implementação prática. A frequência de referências sugere um reconhecimento geral de que, embora promissora, a RV requer avaliação rigorosa para verificar a sua eficácia em diferentes contextos clínicos. Desafios Com vinte e uma menções, os desafios são amplamente referidos pelos participantes, destacando-se o alto custo, as dificuldades logísticas e a resistência institucional, na sua implementação. As menções enfocam os obstáculos económicos e operacionais, como o custo de aquisição e a manutenção dos equipamentos, bem como a resistência à mudança por parte dos profissionais de saúde, indicando a necessidade de gestão de mudanças eficaz para a adoção desta tecnologia, na dimensão terapêutica. 105 Benefícios Antecipados Mencionados vinte vezes, os benefícios identificados destacam uma melhoria significativa na eficiência dos cuidados de saúde e no bem-estar dos pacientes, com potencial de redução dos custos operacionais e do tempo de internamento. Esta subcategoria sugere que a incorporação da RV nos cuidados de saúde pode fornecer apoio substancial nas práticas clínicas, melhorando tanto os resultados de saúde quanto a gestão de recursos. Estratégias de Implementação e Adaptação Com doze menções, esta subcategoria concentra-se na implementação prática do software , discutindo a necessidade de adaptação das sessões à individualidade dos pacientes e à dinâmica institucional. As menções aconselham uma implementação cuidadosa e personalizada, que considere tanto as necessidades específicas dos pacientes quanto as particularidades operacionais dos serviços. Considerações Éticas e de Segurança As preocupações éticas e de segurança são mencionadas nove vezes, refletindo uma consciência geral de que, apesar dos benefícios, a realidade virtual deve ser utilizada com cautela para evitar impactos adversos. Questões como a privacidade dos dados, a integridade física do paciente e a necessidade de consentimento informado são destacadas, reforçando a necessidade de estratégias éticas e legais robustas na implementação da RV neste contexto. Avaliação do Impacto e Eficácia As onze citações desta subcategoria destacam indicadores específicos para avaliar a eficácia de tratamentos do delirium , reforçando a necessidade de medidas antes e após as intervenções e o seguimento a longo prazo. Os elementos-chave desta avaliação incluem a duração do delirium , a duração do tempo de internamento, o tempo de utilização de ventilação mecânica, a redução no uso de medicamentos sedativos e o impacto no funcionamento cognitivo a longo prazo. Além disso, ressaltamse as consequências para a família. A análise enfoca tanto benefícios económicos quanto melhorias nos cuidados de saúde. Esta abordagem sugere a importância de ajustar protocolos de avaliação à especificidade de cada caso para otimização dos resultados e redução de custos. Infere-se assim que:  O real potencial da RV será concretizado e revelará um impacto significativo, desde que a sua implementação seja acompanhada de avaliações, monitorizações e controlos regulares e sistemáticos; 112 Para além disto, e de acordo com as entrevistas realizadas, um dos participantes afirmou: "A plataforma deve ser fácil de implementar” (Tabela 12), destacando a necessidade de simplicidade na sua utilização para assegurar uma aplicação eficaz no ambiente clínico. Esta afirmação corrobora o referido no artigo "SUS: A quick and dirty usability scale" (Brooke, 1996) que afirma que a facilidade de utilização é um fator determinante para a aceitação de uma tecnologia, especialmente em ambientes onde os usuários finais, como profissionais de saúde, podem ter limitações de tempo ou preferências por interfaces que requerem pouca curva de aprendizagem. Segundo este autor, a usabilidade não só influencia a aceitação inicial, mas também a satisfação a longo prazo e a continuidade do uso.  Adaptabilidade A adaptabilidade deve refletir a capacidade de moldar experiências terapêuticas à condição clínica e dinâmica de cada paciente. Esta flexibilidade é essencial para acompanhar as flutuações no estado clínico do doente, permitindo ajustes em tempo real que se configuram fundamentais para a eficácia do tratamento (Rubio-Tamayo et al., 2017a). As entrevistas reforçam esta necessidade, com um participante a referir que: "Tem que ser, tem que ser personalizado” (Tabela 13), enfatizando a importância de adaptar o tratamento às necessidades individuais dos pacientes. A adaptabilidade é particularmente relevante em contextos de cuidados intensivos, onde as condições dos pacientes podem mudar rapidamente (Ely et al., 2004).  Imersão Esta condição garante que o paciente seja efetivamente transportado para um ambiente que possa mitigar os sintomas de delirium , dado que a intensidade da experiência imersiva é proporcional à sua eficácia terapêutica (Slater & Wilbur, 1997). Segundo os autores, a imersão em ambientes virtuais, enfatizando como a sensação de presença — estar "lá" dentro de um ambiente virtual — é fundamental para o impacto psicológico e terapêutico das experiências virtuais. A teoria apresentada por Slater e Wilbur elabora sobre como ambientes virtuais imersivos podem eficazmente simular realidades que engajam mental e emocionalmente os usuários, o que é especialmente relevante no tratamento de condições como o delirium , onde a reorientação sensorial e cognitiva pode desempenhar um papel terapêutico significativo. Nas entrevistas, um participante sublinhou: “A realidade virtual até seria um meio, provavelmente, até mais económico e simples, de criar esse ambiente tranquilo para o doente” (Tabela 15). Estes três pilares, intrinsecamente conectados e essenciais para o êxito de uma plataforma de RV nestes ambientes específicos, são de extrema importância. A aplicação cuidada destes elementos não apenas 113 promoverá a sua aceitação pela equipa de saúde, mas tenderá a otimizar o seu potencial terapêutico, com o consequente impacto clínico neste contexto tão particular e sensível. 6.2 Tecnologias Chave As tecnologias imersivas e interativas, como a RV, representam um marco significativo na forma como interagimos com o ambiente e concebemos novas abordagens na relação com a realidade. A RV oferece um elevado potencial para transformar a interação com o mundo real, proporcionando experiências que transcendem as limitações das ferramentas tecnológicas tradicionais, dando origem a novas realidades emergentes (Rubio-Tamayo et al., 2017b). Ainda segundo os autores, a RV distingue-se pela sua capacidade de criar ambientes imersivos tridimensionais que envolvem não apenas a visão e a audição, tendo também o potencial de integrar outros sentidos humanos. Os autores referem também que esta tecnologia permite a criação de experiências interativas altamente envolventes, onde o utilizador pode interagir com personagens e objetos dentro de um ambiente virtual. Esta capacidade de interação é fundamental para a criação de novas linguagens baseadas na perceção humana, cujas possibilidades são praticamente ilimitadas. 6.2.1 Arquitetura do Sistema A arquitetura da plataforma de RV foi projetada de forma cuidada, e baseada nas conclusões da investigação supra, procurando integrar uma diversidade de elementos audiovisuais, para proporcionar uma experiência terapêutica envolvente e eficaz. Neste sentido, e na continuidade da apresentação da base que sustenta esta plataforma, a fase seguinte pretende apresentar os componentes que constituem esta plataforma, explorando a sua relevância neste contexto específico. Assim: A plataforma contém 3 módulos; Módulo de Conteúdo, Módulo de Escalas e Módulo de Personalização. Cada um destes módulos contêm blocos, que por sua vez possuem conteúdos vários.  Módulo de Conteúdo: O módulo de conteúdo constitui o alicerce desta plataforma, dividindo-se em duas categorias: Conteúdo Visual e Conteúdo Áudio. 114 O Conteúdo Visual é constituído por: o Filmes pré-concebidos sem elementos adicionais: Este bloco oferece uma seleção de filmes que retratam cenários serenos, tais como o deserto, o mar e a praia, desprovidos de estímulos sensoriais exacerbados mencionado na Tabela 12. Oferece também um filme com estímulo neutro (filme sem conteúdo). O objetivo é diminuir ou eliminar qualquer tipo de trigger a estímulos. o Filmes pré-concebidos com elementos adicionais: Acrescenta elementos visuais complementares aos cenários prévios, tais como palmeiras em desertos, barcos no mar e rochas nas praias, pretendendo proporcionar uma experiência sensorial mais rica e envolvente (Tabela 12). o Filmes personalizados pela família: Este bloco contém filmes personalizados, produzidos pelas famílias, com imagens de paisagens familiares, espaços significativos e fotografias de momentos significativos, promovendo uma conexão emocional e favorecendo a evocação de memórias positivas no paciente (Tabela 14). o Filmes efetuados pelo serviço: Compreende vídeos de orientação temporal, espacial e situacional, que auxiliam na contextualização do ambiente virtual e na orientação do paciente, contribuindo para a sua compreensão do espaço, tempo e situação atual (Tabela 14). O Conteúdo Áudio é constituído por: o Áudio pré-concebido: Inclui uma variedade de opções sonoras, como sons da natureza, música clássica e sons binaurais, incluindo ainda a possibilidade de silêncio absoluto (Tabela 12); o Áudio personalizado: Inclui música, sons específicos e outras fontes sonoras personalizadas, conforme os gostos e as preferências do doente (Tabela 13).  Módulo de Escalas: Este módulo é dedicado à utilização das escalas RASS, CAM-ICU e BPS/EVA para monitorizar o estado de agitação, confusão e dor do paciente. A utilização destas escalas permitirá uma avaliação objetiva do nível de agitação/sedação, presença/ausência de delirium e/ou agitação/desatenção/confusão, e ainda nível de dor, para que, e em função desta, o programa selecione o conteúdo mais indicado, de acordo com as várias opções disponíveis. 115  Módulo de Personalização: O módulo de personalização oferece a possibilidade de ajustar a duração das sessões de acordo com o número da sessão (sessão inicial ou subsequentes) e as necessidades e tolerância individuais do paciente, garantindo uma abordagem terapêutica flexível e adaptativa. Permite ainda a seleção da gradação de cores do conteúdo visual, bem como o nível de volume do conteúdo áudio. As páginas seguintes apresentam, de forma organizada e esquematizada a arquitetura da plataforma (Tabela 21) e da estruturação dos conteúdos (Tabela 22) a produzir de acordo com o doente, garantindo uma abordagem personalizada e eficaz na gestão do delirium . A integração de avaliações clínicas com os parâmetros de personalização permite a criação de conteúdo adaptado a cada doente, procurando promover uma experiência terapêutica mais eficaz e alinhada com as necessidades individuais dos pacientes. 116 Tabela 21 - Arquitetura da Plataforma Módulo Conteúdo Conteúdo Visual CV1 - Filmes Pré-concebidos sem elementos adicionais D - Deserto, M - Mar, P - Praia, U - Unidade do Doente sem estímulos, N - Estímulos Neutros CV2 - Filmes Pré-concebidos com elementos adicionais DP - Deserto com Palmeiras, MB - Mar com Barcos, PR - Praia com Rochas e Palmeiras CV3 - Filmes Personalizados pela Família PA - Paisagens, E - Espaços, F - Família, PH - Fotos de família CV4 - Filmes efetuados pelo serviço OT - Vídeo de orientação temporal, OE - Vídeo de orientação espacial, OS - Vídeo de orientação situacional Conteúdo Áudio CA1 - Áudio pré-concebido N - Sons da natureza, MC - Música Clássica, B - Sons binaurais, 0 - Som volume 0 CA2 - Áudio personalizado N - Sons da natureza, M - Música, OF - Outras fontes Módulo de Escalas RASS Richmond Agitation-Sedation Scale CAM – ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit BPS/EVA Behavioral Pain Scale/Escala Visual Analógica Módulo Personalização: Duração da Sessão (5 a 25 minutos) Escala de Gradação de Cores Volume de Som (0 a 10) LEGENDA: CV1 - Filmes Pré-concebidos sem elementos adicionais; CV2 - Filmes Pré-concebidos com elementos adicionais; CV3 - Filmes Personalizados pela Família; CV4 - Filmes efetuados pelo serviço; CA1 - Áudio pré-concebido; CA2 - Áudio personalizado; RASS - Richmond Agitation-Sedation Scale; CAM-ICU - Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; BPS/EVA - Behavioral Pain Scale/Escala Visual Analógica 117 6.2.1.1 Estruturação de Conteúdos A plataforma utiliza um sistema inteligente que personaliza conteúdos terapêuticos com base nos resultados das escalas de avaliação RASS e CAM-ICU. Este sistema gera um filme terapêutico adaptado às necessidades específicas de cada paciente, de acordo com o resultado da avaliação das escalas, considerando também os parâmetros de duração, cor e volume, de acordo com as preferências do doente e número de sessão. Pressupõe vários processos:  Processo de Avaliação Clínica O doente será avaliado, no início da sessão, pelo seu enfermeiro responsável, nas dimensões Sedação/Agitação; Presença/Ausência de Delirium e Dor, utilizando as respetivas escalas de avaliação: o RASS: Avalia o nível de sedação e agitação do paciente o CAM-ICU: Determina a presença/ ausência de delirium o BPS/EVA: Avalia o nível de dor; o doente deverá estar obrigatoriamente sem dor (BPS/EVA ≤ 4/0-1) (Marra et al., 2017)  Geração de Conteúdos Personalizados Com base nos resultados da avaliação clínica e de personalização, o sistema seleciona e ajusta os conteúdos visuais, os conteúdos auditivos e a duração da sessão, gerando, a partir daí, o respetivo filme a utilizar.  Parâmetros de Seleção o Avaliação Clínica:  RASS: Varia de -1 (leve sedação) a +1 (ligeira agitação);  CAM-ICU: Pode ser positiva (com delirium ) ou negativa (sem delirium ). o Conteúdo Visual (CV):  CV1: Filmes com estímulos suaves ou sem estímulos, indicados para pacientes com RASS de -1 ou 0 e CAM-ICU positivo;  CV2: Filmes com estímulos moderados, para pacientes com RASS de -1 ou 0 e CAM-ICU negativo;  CV3: Filmes personalizados pela família, para pacientes com RASS de +1 eCAMICU negativo; 118 CV4: Filmes personalizados pelo serviço, para doentes com ou sem delirium , mas despertos e calmos ou ligeiramente agitados e sem delirium . o Conteúdo Áudio (CA):  CA1: Áudio pré-concebido, essencialmente para doentes com delirium;  CA2: Áudio pré-concebido para doentes sem delirium.  Personalização: o Duração da sessão: Padrão de 20 minutos, ajustável conforme o número de sessão, e a evolução/tolerância do paciente; o Imagem: Ajustável em função do resultado da avaliação CAM-ICU/RASS; o Volume de som: Ajustável entre 0 e 10, permitindo a modulação do volume conforme a sensibilidade auditiva do paciente. Exemplo de Configuração Paciente com RASS +1 (agitado) e CAM-ICU Positivo (com delirium)  Conteúdo Visual: CV1 (i.e., filme sem conteúdo);  Conteúdo Áudio: CA1 (i.e., sem som, apenas cancelamento de ruído);  Personalização: 20 minutos de sessão. Concluindo, entendemos que uma plataforma de RV, concebida com estas características para utilização em contextos clínicos desta natureza, proporciona uma abordagem terapêutica altamente personalizada. É nossa expectativa que esta personalização não só facilite a adoção tecnológica por parte das equipas de saúde, mas também maximize o seu potencial terapêutico. Ao adaptar-se às necessidades específicas de cada paciente, a plataforma poderá contribuir significativamente para a abordagem aos doentes internados em SMI com delirium , oferecendo uma intervenção eficaz e centrada no doente. Com base na estruturação de conteúdos definidos, a Tabela 22 da página seguinte, apresenta os respetivos modelos de sessão. 119 Tabela 22 – Estruturação de Conteúdo Avaliação Clínica Conteúdo Visual Conteúdo Áudio Personalização RASS CAM ICU BPS/EVA Duração Imagem Volume Som -1 Positivo ≤ 4/0-1 CV1 CA1 20 Minutos D, M, P ou N 0 -1 Negativo ≤ 4/0-1 CV2 CA2 20 Minutos DP, MB ou PR 0 a 10 0 Positivo ≤ 4/0-1 CV1 e/ou CV4 CA1 20 Minutos D, M, P, N, OT, OE ou OS 0 0 Negativo ≤ 4/0-1 CV2 e/ou CV4 CA1 ou CA 2 20 Minutos DP, MB, PR, OT, OE ou OS 0 a 10 +1 Positivo ≤ 4/0-1 CV1 CA1 20 Minutos N 0 +1 Negativo ≤ 4/0-1 CV3 e/ou CV4 CA2 20 Minutos PA, E, F, PH, OT, OE ou OS 0 a 10 120 121 7 PROJETO DE IMPLEMENTAÇÃO A fase seguinte do trabalho pretende apresentar o Projeto Implementação de uma plataforma de RV para a gestão não farmacológica do delirium dos internados em serviços de medicina intensiva. A incorporação de tecnologias inovadoras no contexto da saúde tem ganho um impulso considerável, particularmente na gestão de condições complexas em ambientes críticos. Os SMI, sendo um ambiente onde os pacientes enfrentam condições extremamente delicadas e onde a incidência de delirium é considerável, requerem estratégias de intervenção que vão além das tradicionais. O delirium , caracterizado por alterações agudas na atenção e na cognição, representa um desafio clínico, não apenas para os profissionais de saúde, mas também para as instituições de saúde. Diante desta realidade, surge a necessidade de explorar estratégias inovadoras, que ultrapassem as estratégias atuais. Neste sentido, e partindo destas premissas, desenvolveu-se o presente projeto que agora se apresenta. Focado na otimização dos resultados clínicos nesta tipologia de doentes e serviços, o projeto DeliCare VRR propõe a integração da RV como uma estratégia de gestão não farmacológica do delirium dos doentes internados em serviços de medicina intensiva. O nome DeliCare VRR é uma escolha do autor deste trabalho de projeto, representando um exercício criativo e pessoal para ilustrar a aplicação da tecnologia na gestão desta condição nestes serviços. Os projetos na área da saúde diferenciam-se de outros setores devido à sua composição interdisciplinar exigente, ao rigor das normativas regulatórias estabelecidas pelas autoridades de saúde e ao impacto direto e significativo nos outcomes dos pacientes. Torna-se assim essencial adotar metodologias de gestão de projetos que sejam rigorosamente adaptadas às especificidades do setor da saúde. Cumprindo com esta exigência, foi construído um diagrama que apresenta a Estrutura Analítica do Projeto (EAP) (Figura 5) e elaborada a respetiva Matriz de Responsabilidades (MR) (Tabela 23), elementos essenciais para uma gestão de projetos apropriada, conforme refere Schwalbe (2015). 128 Este processo colaborativo permitiu o desenvolvimento da DeliCare VRR sob uma base sólida de evidência científica e prática clínica, otimizando a possibilidade de sucesso na redução da incidência e severidade do delirium em medicina intensiva. Neste sentido, será legítimo considerar que a combinação de pesquisa bibliográfica e consultoria especializada resultou numa plataforma inovadora que terá o potencial de, não só abordar este desafio clinico em particular ( delirium no doente crítico), mas também respeitar e incorporar as nuances humanas do tratamento de pacientes em estados críticos de saúde. Integração Interisciplinar O processo de desenvolvimento da plataforma envolveu a colaboração de especialistas de diversas áreas, incluindo medicina intensiva, neurologia, psiquiatria, psicologia e enfermagem, na definição dos pressupostos, e engenharia de software e RV na construção e conceção da plataforma. Esta interação interdisciplinar garantiu o alinhamento, tanto com as necessidades clínicas quanto técnicas. É, portanto, legitimamente expectável que, a fusão de conhecimento com inovação tecnológica permitirá a criação de uma solução prática e clinicamente relevante, projetada para se integrar de forma eficiente nas rotinas dos ambientes de cuidados intensivos. Personalização do Tratamento A variabilidade dos sintomas de delirium entre pacientes exige uma plataforma que possibilite personalização. A DeliCare VRR foi projetada para permitir a adequação de conteúdo ao paciente, permitindo que o tratamento seja dinâmico e ajustável, maximizando a eficácia da intervenção e facilitando uma recuperação mais rápida e eficiente. Usabilidade e Aceitação O sucesso da implementação da DeliCare VRR dependerá também da sua funcionalidade e aceitação por parte dos profissionais de saúde. Assim, a sua implementação contemplará avaliações contínuas com os usuários reais para refinar a interface assegurando desta forma que a plataforma seja intuitiva e facilmente integrável às práticas existentes nos serviços. Esta ênfase na usabilidade terá o potencial de minimizar a necessidade de treino extensivo, facilitando a aceitação generalizada da plataforma. 129 Sustentabilidade Económica e Escalabilidade O modelo de financiamento e a estrutura de custos serão desenhados para garantir a sustentabilidade e a escalabilidade da DeliCare VRR. A análise de custo-benefício será uma componente integral do seu processo de desenvolvimento, procurando assegurar que a plataforma não apenas atenda aos requisitos clínicos de eficácia, mas também seja economicamente viável para adoção em larga escala em diversos contextos hospitalares. Isso envolve uma estratégia cuidadosa para manter os custos de implementação acessíveis sem comprometer a qualidade e a eficiência do tratamento. Adesão aos Padrões Éticos e de Qualidade A DeliCare VRR será desenvolvida em estrita adesão a regulamentos internacionais sobre dispositivos médicos e tecnologia de saúde. A conformidade com normas éticas e de qualidade não apenas assegurará a segurança dos usuários, sendo também crucial para a sua credibilidade e aceitação nos diversos contextos clínicos. Este compromisso com a ética e a qualidade é essencial para manter a integridade e a confiança na aplicação da tecnologia em contextos tão sensíveis. 7.2 Enquadramento Local Para estabelecer o enquadramento local do projeto num contexto específico, é fundamental adaptar os pressupostos universais de desenvolvimento tecnológico e da medicina intensiva às condições locais, aos recursos disponíveis e às necessidades específicas do ambiente de saúde em questão. Este enquadramento incluirá uma análise das infraestruturas existentes, competências dos profissionais e particularidades culturais e económicas que possam influenciar a eficácia e a aceitação desta tecnologia. Análise de Infraestrutura Hospitalar A implementação da DeliCare VRR exigirá uma infraestrutura hospitalar que suporte tecnologias de RV. É necessário avaliar a disponibilidade de equipamentos compatíveis, como óculos de RV e dispositivos de monitorização de pacientes em tempo real, bem como a adequação das instalações físicas para acomodar os dispositivos sem interferir nas operações diárias do serviço. Este aspeto incluirá a revisão das redes elétricas, da conectividade à internet e aos espaços dedicados dentro das unidades que permitam o seu uso eficaz e efetivo, sem comprometer o acesso e o tratamento aos doentes. 130 Competências dos Profissionais de Saúde A eficácia da DeliCareRVR dependerá diretamente das competências dos profissionais de saúde em utilizar adequadamente esta tecnologia. Na sua implementação é essencial identificar o nível de familiaridade e recetividade da equipa de saúde com este tipo de tecnologia e desenvolver programas de formação que abordem as necessidades específicas de treino em RV. Isso poderá incluir a realização de ações de formação específicas e dedicadas, no sentido de capacitar o uso da plataforma por parte desta. Conformidade com as Normativas Locais A implementação de qualquer tecnologia médica deve estar em conformidade com as regulamentações nacionais e internacionais. Nesta medida, será requerida a obtenção de aprovações por entidades reguladoras de saúde, garantindo que a DeliCare VRR cumpra com todos os requisitos legais e de segurança aplicáveis. Adaptação Cultural e Linguística Dada a diversidade cultural e linguística dos contextos, a DeliCare VRR oferecerá a possibilidade de ajustes no sentido de garantir que os estímulos visuais e auditivos sejam culturalmente apropriados e compreensíveis para os pacientes locais. Isso inclui a tradução da interface do utilizador para o idioma local e a possibilidade de adaptação dos conteúdos de RV no sentido de refletir normas culturais e sociais específicas, garantindo assim um multiculturalismo terapêutico. Análise Económica Local Na sua implementação, será realizada uma avaliação económica detalhada para garantir que a DeliCare VRR seja financeiramente viável. Isso poderá incluir a análise de custo-benefício considerando os recursos financeiros dos hospitais e a disponibilidade de financiamento por parte de entidades públicas ou privadas. 131 7.3 Diagnóstico da Situação Para realizar um diagnóstico abrangente da situação do delirium nos SMI, é crucial considerar uma série de fatores que impactam diretamente a identificação, o tratamento e a gestão desta condição complexa. Este diagnóstico abrange desde as práticas clínicas atuais até aos aspetos estruturais e organizacionais dos serviços, oferecendo uma visão holística que pode informar intervenções mais eficazes. Prevalência e Identificação do Delirium O delirium é frequentemente subdiagnosticado nos ambientes de cuidados intensivos, apesar de sua alta prevalência. O primeiro passo no diagnóstico da situação envolve a avaliação da frequência com que o delirium ocorre e é corretamente identificado. Isso inclui avaliar os métodos de diagnóstico utilizados pelos profissionais de saúde, a formação e a sensibilidade destes para reconhecer os sintomas do delirium. Protocolos de Tratamento A análise dos protocolos de tratamento atualmente em vigor para o delirium é essencial. Frequentemente, esses protocolos podem não ser padronizados ou totalmente integrados às práticas diárias, resultando em variações no tratamento que dependem do médico ou da equipa de turno. É necessário avaliar a consistência e a adequação destes protocolos, bem como a sua eficácia na redução da duração e severidade do delirium . Formação da Equipa A capacidade da equipa para gerir o delirium depende significativamente de sua formação e consciencialização sobre esta condição. Neste sentido, deverá ser auscultado o nível de formação específica que os profissionais de saúde detêm sobre este quadro, nomeadamente sobre o seu reconhecimento efetivo e as respetivas opções de tratamento. Infraestrutura e Recursos A infraestrutura e os recursos disponíveis em unidades de cuidados intensivos são fundamentais para a gestão eficaz do delirium , uma condição complexa muitas vezes exacerbada por um ambiente hospitalar inadequado. Uma abordagem integrada que combina avanços tecnológicos, design estratégico do espaço 132 físico e acesso facilitado a uma equipa multidisciplinar especializada pode transfigurar significativamente a sua prevenção e tratamento. O uso de tecnologias avançadas para monitorização contínua é uma prática crítica na deteção precoce de sinais de delirium . Sistemas de monitorização dos padrões de sono e atividade cerebral, em tempo real, poderão fornecer dados valiosos. Plataformas de monitorização remota permitem uma supervisão constante sem o stress adicional da presença constante de pessoal e poderão reduzir o risco de sobrecarga sensorial no paciente, contribuindo para a prevenção deste quadro. O ambiente físico deve ser projetado para minimizar os fatores de risco conhecidos que contribuem para o delirium . Isso inclui o controlo eficaz de luz e som, utilizando iluminação que se ajusta para imitar ciclos naturais de luz e reduzir a desorientação circadiana. A acústica do espaço também deverá ser considerada; materiais que reduzem o eco e o ruído de fundo podem criar um ambiente mais calmo e controlado. A sua gestão eficaz exige o envolvimento de uma equipa multidisciplinar no sentido de promover uma abordagem mais holística e efetiva. A inovação contínua em termos de recursos e práticas é vital. Isto poderá incluir o desenvolvimento de protocolos que integrem novas tecnologias e estratégias de cuidado, como, por exemplo, ferramentas de inteligência artificial para análise de dados e predição de riscos. A personalização do cuidado, ajustando as intervenções às necessidades individuais dos pacientes com base em análises preditivas, poderá melhorar significativamente os resultados. Avaliação de Resultados Por fim, é fundamental avaliar os resultados dos pacientes com delirium . O registo rigoroso e análise cuidada dos vários indicadores em saúde poderá revelar áreas de necessidade que não estão a ser completamente absorvidos pelos protocolos e práticas atuais. 133 7.4 Desenho do Projeto 7.4.1 Justificação do Projeto Investigações recentes revelam uma lacuna significativa na identificação e gestão do delirium dentro das unidades de cuidados intensivos, onde a condição permanece frequentemente subdiagnosticada, apesar de sua prevalência alarmante (Ely et al., 2004). Essa deficiência poderá dever-se à variabilidade dos protocolos de tratamento e à falta de formação específica entre as equipas de saúde (Barr et al., 2013). O projeto DeliCare VRR foi concebido para responder a estas lacunas, propondo uma solução integrada que alinha tecnologia avançada com práticas clínicas melhoradas para facilitar uma gestão mais eficaz e uniforme deste quadro. 7.4.2 Metodologia de Implementação A metodologia de implementação da plataforma DeliCare VRR foi concebida para ser integrada de forma eficaz e inovadora no contexto clínico. Esta abordagem metodológica engloba um conjunto de processos interligados, cada um desenhado para garantir que todos os aspetos da sua implementação sejam considerados e otimizados para atingir os melhores resultados clínicos e operacionais. 7.4.3 Fundamentos Metodológicos • Estruturação e Planeamento: A metodologia está ancorada numa fase inicial de planeamento e estruturação detalhada, onde são definidos os objetivos específicos do projeto, os requisitos técnicos e as necessidades clínicas. Este planeamento inicial é crucial para estabelecer um fundamento sólido para a implementação subsequente, assegurando que todas as ações sejam alinhadas com as melhores práticas e evidências científicas disponíveis. • Capacitação e Integração de Tecnologia: A capacitação da equipa clínica é um componente central desta metodologia. Um programa de treino abrangente será desenvolvido para equipar os profissionais de saúde com as competências necessárias para operar a plataforma com confiança e competência. • Seleção e Preparação dos Participantes e Ambientes: A seleção de pacientes baseia-se nos pressupostos pré-definidos no respetivo protocolo de implementação. Na dimensão ambiente, 134 este será preparado adequadamente e os equipamentos devidamente configurados para proporcionar uma experiência segura e eficaz. • Implementação e Monitorização Contínua: A implementação efetiva da DeliCare VRR é realizada através de sessões controladas, começando com uma sessão teste, para aferir a tolerabilidade de cada paciente. Após esta sessão teste, segue-se a integração regular, onde as sessões são cuidadosamente monitorizadas para avaliar a eficácia e ajustar o tratamento conforme necessário. A colheita sistemática de dados e a monitorização contínua são essenciais para realizar os ajustes necessários nas sessões subsequentes baseados em f eedback real e na análise dos diversos dados recolhidos. • Avaliação e Ajuste: O processo é cíclico e iterativo, com avaliações periódicas que permitirão revisões e refinamentos contínuos da abordagem de tratamento. Serão efetuadas reuniões regulares de feedback com a equipa de saúde, num processo de melhoria contínua, e efetuadas análises intermediárias dos dados para eventuais ajustes que se venham a considerar necessários. 7.4.4 Avaliação do Impacto e Indicadores Chave O impacto do DeliCare VRR será avaliado através de uma série de indicadores de desempenho clínicos e operacionais, incluindo a redução na incidência de delirium , a diminuição da variabilidade no tratamento entre diferentes turnos, e a melhoria nos resultados dos pacientes. Será dada especial atenção aos resultados a longo prazo, como a diminuição das estadias hospitalares e a redução das taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao delirium . 7.4.5 Distribuição e Alocação de Recursos A implementação do protocolo DeliCare VRR exige uma alocação criteriosa de recursos humanos e financeiros no sentido de garantir uma eficácia operacional e sustentabilidade efetiva do projeto. Estão distribuídos por várias dimensões:  Recursos Financeiros o Investimento Inicial: O investimento inicial no projeto DeliCare VRR inclui a aquisição de equipamentos de RV adequadas ao contexto, tais como os headsets Oculus RiftR ou 135 Google Daydream VRR (ou similares) e dispositivos de captura de imagem 3600 tal como o Insta360 Pro 2R (ou similar). Além disso, será necessário a aquisição de headphones com cancelamento de ruído e respetiva infraestrutura de suporte tecnológico. O custo de implementação abrangerá também, a customização de software para respetiva integração na plataforma. o Custos Operacionais: Os custos operacionais incluem manutenção regular dos equipamentos, atualizações de software, e formação inicial e contínua das equipas de saúde. o Financiamento: O financiamento para o projeto pode ser obtido através de fundos hospitalares internos, por subsídios de investigação em saúde ou parcerias com organizações tecnológicas interessadas em inovações na área da saúde. A busca por financiamento externo pode ser uma estratégia válida para complementar os investimentos do hospital.  Recursos Humanos o Capacitação das Equipas: Uma parte significativa dos recursos humanos é direcionada para a formação e capacitação das equipas médicas e de enfermagem. Esta formação inclui não apenas o uso técnico do equipamento, mas também a interpretação clínica dos dados obtidos durante as sessões. A formação contínua é crucial para futuras adaptações e atualizações do protocolo e respetivas inovações tecnológicas. o Alocação de Pessoal: A implementação efetiva do DeliCare VRR requer a alocação de pessoal especializado: o Médicos: Com função de supervisão clínica, prescrição do protocolo, avaliação e seleção de pacientes e gestão de intercorrências; o Enfermeiros: Com função de preparação e acompanhamento das sessões, registo de dados clínicos, educação e suporte ao paciente e familiares; o Técnicos de Informática: Com função de suporte técnico para a manutenção e operação da plataforma; 136 o Gestor do projeto: Com a função de treino e reuniões de feedback com a equipa de saúde, e gestão de intercorrências.  Sustentabilidade do Projeto o Monitorização e Avaliação: A sustentabilidade do projeto depende do processo de monitorização contínua e da avaliação dos resultados. Este processo inclui o acompanhamento da eficácia do tratamento em reduzir a incidência e a severidade do delirium , assim como o impacto na qualidade de vida dos pacientes, através de escalas e protocolos devidamente validados. o Ajustes e Melhorias: Com base nos dados recolhidos e no feedback das equipas clínicas, poderão ser efetuados ajustes periódicos do protocolo e das práticas de alocação de recursos. 7.5 Plano de Atividades A presente secção apresenta o Plano de Atividades da implementação da plataforma DeliCare VRR. A estrutura deste plano inclui a definição das etapas principais do projeto, as atividades a serem desenvolvidas em cada uma destas etapas, os responsáveis por cada tarefa, os recursos necessários, os prazos estabelecidos e os indicadores de conclusão. A fase de preparação abrange desde a aquisição de equipamentos e software até à formação da equipa de saúde. A seleção dos pacientes será realizada de forma contínua, seguindo critérios rigorosos de inclusão e exclusão. A implementação envolve a adaptação do ambiente terapêutico e a preparação dos equipamentos para as sessões. Na fase de operação, serão conduzidas sessões de teste e sessões regulares, acompanhadas por monitorização clínica. Finalmente, a avaliação e o feedback permitirão a análise dos dados clínicos e o ajuste dos protocolos, assegurando assim a eficácia do tratamento. Na sequência do exposto, e dando continuidade à apresentação do projeto, a Tabela 24 apresenta o respetivo Plano de Atividades. 137 Etapa Atividade Responsável Recursos Necessários Prazo Indicadores de Conclusão Preparação Aquisição de equipamentos e software Técnico de Tecnologias de Informação Óculos RiftR, Google Daydream VRR, Insta360 Pro2R 1 Semana Equipamentos entregues e instalados Formação e Treino da Equipa de Saúde Gestor da formação em serviço Material didático, equipamentos 2 Semanas Equipa formada e treinada Seleção de Pacientes Avaliação e seleção dos pacientes Equipa médica do SMI Critérios de inclusão/exclusão documentados Contínuo Lista de pacientes elegíveis Implementação Preparação do ambiente e equipamento para sessões Equipa de enfermagem do SMI Área de terapia adaptada, equipamentos RV Diário Ambiente preparado Operação Realização da sessão de teste e sessões regulares Equipa de enfermagem do SMI Plataforma DeliCareRVRR, Headsets, Headphones Diário Sessões completadas Monitorização clínica pré e pós-sessão Equipa médica e de enfermagem do SMI Equipamentos de monitorização Diário Relatório de monitorização Avaliação e Feedback Análise dos dados clínicos e ajuste do protocolo Equipa médica Dados das sessões, feedback dos pacientes Semanal/Mensal Relatório de eficácia e ajustes Reuniões de feedback com equipa Gestor do Projeto Feedback formado, reuniões programadas Mensal Relatório de feedback Tabela 24 - Plano de Atividades 144 - Critérios de Exclusão: • Epilepsia não controlada • Instabilidade hemodinâmica ou ventilatória grave • Lesões ou feridas na cabeça ou face significativas (que impeçam a colocação dos dispositivos) Restrições dos movimentos da cabeça e do pescoço Procedimentos Reunir todo o equipamento para junto do doente, verificando a sua funcionalidade e integridade. Selecionar, de acordo com o doente e sessão, o conteúdo pré-concebido. Colocar os dispositivos de hardware no doente, conforme recomendação, e iniciar terapia. No fim da sessão, retirar equipamento, proceder à sua correta higienização e acondicionamento, e efetuar os respetivos registos clínicos. Monitorização Clínica: No início de cada sessão avaliar: • Pressão Arterial; • Frequência Cardíaca; • Saturação de Oxigênio no sangue; • RASS; • SOFA Score; • BPS ou END; • CAM-ICU – A avaliar apenas na 1ª sessão do dia; No final de cada sessão avaliar: • Pressão Arterial; • Frequência Cardíaca; • Saturação de Oxigénio no sangue; • RASS; • BPS ou END. 145 Documentação de Efeitos Secundários: No final de cada sessão, caso ocorram, deverão ser documentados detalhadamente os efeitos secundários, bem como as respetivas intervenções corretivas instituídas. Deverá ainda ser documentado se a sessão foi concluída na íntegra; caso contrário, identificar os motivos de interrupção da sessão. Datar, identificar e assinar a respetiva folha de registo de aplicação da DeliCare VRR. A Folha de Registo do Protocolo DeliCare VRR, é apresentada no Apendice VIII 7.7 Notas Finais Ao concluir este projeto inovador, é pertinente refletir sobre o impacto potencial e o significado mais profundo da implementação do protocolo DeliCare VRR. A integração da RV como uma ferramenta de gestão não farmacológica do delirium dos doentes internados em serviços de medicina intensiva representa não apenas uma evolução tecnológica, mas também uma profunda reorientação na abordagem terapêutica desta condição complexa. O delirium , com as suas manifestações abruptas e perturbadoras na cognição e no comportamento, tem sido tradicionalmente um dos grandes desafios nos ambientes de medicina intensiva. As intervenções convencionais, limitadas muitas vezes a estratégias farmacológicas, enfrentam desafios substanciais e oferecem resultados que nem sempre estão à altura das necessidades dos pacientes. Com a aplicação da DeliCare VRR, propomos uma abordagem que ultrapassa essas limitações, oferecendo uma experiência terapêutica envolvente e profundamente humanizada. A integração da RV através da plataforma DeliCare VRR na gestão do delirium apresenta-se como uma proposta de vanguarda que alia benefícios terapêuticos com a otimização da gestão hospitalar. O caso português, como exemplificado pela Portaria n.º 254/2018, e já referenciado neste documento, que estabelece o custo diário de internamento em cuidados intensivos em 2.821,78 euros, ilustra claramente a elevada despesa associada ao tratamento de pacientes críticos. Neste cenário, a DeliCare VRR não se 146 apresenta apenas como uma solução terapêutica, mas também como uma ferramenta estratégica de gestão, capaz de reduzir custos operacionais e melhorar a eficiência dos serviços de saúde. Ao considerar a redução do tempo de internamento como uma das metas principais desta plataforma, a DeliCare VRR propõe uma diminuição significativa das despesas hospitalares. Esta economia, além de aliviar o fardo financeiro dos hospitais, permite a realocação de recursos para outras áreas, potencializando a sua capacidade de resposta a um espectro mais abrangente de cuidados de saúde. Este impacto financeiro é apenas uma faceta do valor agregado pela DeliCare VRR. Numa análise mais profunda, esta tecnologia representa uma ponte entre a inovação tecnológica e o aperfeiçoamento da qualidade humana dos cuidados de saúde. A plataforma propõe um modelo de tratamento que não só alivia os sintomas de delirium mas reforça também o compromisso com a dignidade humana e o bemestar dos pacientes. É uma visão de futuro em que a tecnologia serve como um extensor da capacidade humana de cuidar, trazendo esperança e novas possibilidades para o tratamento de condições debilitantes como é o caso do delirium . Além disso, a DeliCare VRR estimula a evolução das práticas de gestão em ambientes críticos de saúde, desafiando as convenções tradicionais e promovendo uma mudança paradigmática na forma como os cuidados são prestados. Ao melhorar a rotatividade de pacientes e reduzir os tempos de internamento, a plataforma não apenas otimiza a utilização das camas de cuidados intensivos, mas também contribui para a sustentabilidade do sistema de saúde. Esta abordagem resulta num ciclo virtuoso de inovação, onde cada improvement operacional alimenta o desenvolvimento de novas práticas que podem ser implementadas noutras partes do hospital ou mesmo noutros hospitais. Neste sentido, a implementação deste protocolo não se configura apenas como uma medida de melhoria clínica, mas como um gesto de compromisso com o bem-estar integral dos pacientes. Através da RV, ambicionamos proporcionar um refúgio seguro e controlado, onde os pacientes poderão reconectar-se com aspetos da normalidade, reduzindo a incidência de delirium e promovendo uma recuperação mais rápida e completa. Este é um avanço que ressoa com a dignidade do cuidado humano, oferecendo não apenas uma solução terapêutica, mas também um espaço de quietude e reconforto no turbulento mundo dos cuidados intensivos. 147 Academicamente, estamos convictos que o projeto DeliCare VRR poderá representar uma ponte entre a inovação tecnológica e a prática clínica, fornecendo dados valiosos para futuras investigações e práticas clínicas. A sua implementação configurar-se-á como um testemunho do potencial da tecnologia para transformar fundamentalmente a experiência do paciente e dos profissionais de saúde, trazendo uma nova dimensão ao tratamento de condições neuropsiquiátricas em ambientes críticos. É assim nossa convicção que a DeliCare VRR transcende o seu papel como uma ferramenta de tratamento para se estabelecer como um catalisador de transformação no sistema de saúde. Neste contexto, a DeliCare VRR apresenta-se como uma expressão de um futuro onde tecnologia e cuidado humano estão intrinsecamente ligados para criar um sistema de saúde mais humano, eficaz e resiliente. 148 149 8 CONCLUSÃO Este trabalho de projeto focou-se na definição dos pressupostos para a conceção de uma plataforma de software de RV destinado à gestão não farmacológica do delirium em pacientes internados em SMI e respetivo plano de implementação. A questão central que orientou esta investigação foi compreender os elementos necessários para a conceção e implementação eficaz desta tecnologia neste contexto clínico. O objetivo principal foi identificar e validar as condições necessárias para conceção de uma plataforma de um programa de software que pudesse ser utilizado de forma eficaz na gestão do delirium . Para alcançar este objetivo, foi realizada uma revisão da literatura, complementada por entrevistas semiestruturadas com profissionais de saúde peritos em doente crítico. Esta abordagem metodológica permitiu uma análise aprofundada das intervenções não farmacológicas existentes e do potencial da RV como ferramenta inovadora, além de proporcionar uma compreensão prática dos desafios operacionais e das necessidades clínicas associadas à sua implementação. Os dados recolhidos mencionam a necessidade da construção de um software que ofereça estímulos sensoriais controlados e individualizados, ajudando na reorientação cognitiva dos pacientes, reduzindo assim os sintomas de delirium . A personalização dos cenários virtuais de acordo com as preferências e condições clínicas dos pacientes emergiu como um aspeto primordial, garantindo que a experiência seja adaptável às necessidades individuais. Outro ponto essencial identificado foi a facilidade de uso e a integração do software na rotina clínica, de modo que os profissionais de saúde possam utilizá-lo de forma eficiente e sem necessidade de uma formação extensa. A viabilidade técnica e logística foi confirmada, sendo possível a sua instalação com investimentos iniciais em equipamentos e formação, mas sem necessitar de mudanças extensivas na infraestrutura hospitalar existente. A segurança e a privacidade dos dados dos pacientes foram destacadas como requisitos fundamentais para a sua implementação, assegurando a conformidade com as regulamentações e a proteção das informações sensíveis. Com base nestes pressupostos, foi elaborado um projeto de implementação que inclui o desenvolvimento de um layout de software que incorpora todos esses elementos, as estratégias para a sua integração 150 eficiente nos SMI e um sistema de monitorização contínuo para avaliar a eficácia das intervenções. Além disso, foi construído um protocolo específico para a implementação em contexto real, detalhando cada passo necessário para a adoção segura e eficaz da tecnologia nos ambientes clínicos. Este projeto, ainda que não tenha sido testado na prática clínica, oferece uma base sólida para a introdução da RV nos SMI. A tecnologia promete transformar a experiência dos pacientes internados em cuidados intensivos, proporcionando um cuidado mais centrado no paciente, com ênfase na melhoria do conforto e na qualidade de vida destes. Para os profissionais de saúde, a RV facilita a implementação de estratégias terapêuticas personalizadas, ajustando os cenários virtuais às necessidades específicas de cada paciente. Além disso, é nossa convicção de que a utilização desta tecnologia, conforme os pressupostos definidos neste estudo, tem o potencial de melhorar a eficiência do atendimento permitindo assim que os profissionais de saúde concentrem mais tempo e atenção no cuidado direto aos pacientes. Por outro lado, a introdução da RV na gestão do delirium representa uma inovação de grande impacto para a administração das unidades de saúde. É nossa legitima convicção de que que esta tecnologia terá o potencial de otimizar significativamente os recursos hospitalares, resultando numa gestão mais eficiente e custo-efetiva. Ao integrar a RV como uma ferramenta terapêutica, as instituições de saúde podem reduzir a necessidade de intervenções farmacológicas e outros tratamentos mais invasivos, diminuindo assim os custos associados e melhorando os resultados clínicos. Além disso, a adoção da RV evidencia um compromisso inabalável com a melhoria contínua e a excelência na prestação de serviços de saúde. Importa referir também que a realização deste trabalho, embora marcada por inúmeros desafios e obstáculos, revelou-se uma experiência profundamente gratificante. Cada etapa exigiu uma dedicação constante e uma resiliência inabalável. Foi um caminho árduo, mas a convicção de que estávamos a construir algo que poderá verdadeiramente transformar a experiência dos doentes deu-nos a força necessária para persistir. Em última análise, este projeto não se trata apenas da implementação de uma nova ferramenta, mas sim da reafirmação do nosso compromisso com a missão de oferecer cuidados de saúde de alta 151 qualidade, sempre focados nas necessidades e no bem-estar dos pacientes. Este é o nosso verdadeiro norte, e cada inovação, cada avanço, representa um passo em direção a um sistema de saúde mais humano e eficiente. No final, estamos convencidos de que cada esforço despendido valerá a pena. Este projeto é muito mais do que uma simples inovação tecnológica; é um compromisso profundo e contínuo com a humanização e a excelência nos cuidados de saúde. A “Nossa” maior motivação sempre foi, e sempre será, colocar o doente no “Centro do Sistema de Saúde”. 152 153 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Altunkaya, J., Craven, M., Lambe, S., Beckley, A., Rosebrock, L., Dudley, R., Chapman, K., Morrison, A., O’Regan, E., Grabey, J., Bergin, A., Kabir, T., Waite, F., Freeman, D., & Leal, J. (2022). 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