Concentraciones plasmáticas de Peginterferón-a 2a y Ribavirina y polimorfismo de la IL-28B en la cinética viral y respuesta al tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C en pacientes coinfectados por VIH y VHC genotipos 1-4

TÍTULO: Concentraciones plasmáticas de Peginterferón-  2a y Ribavirina y polimorfismo de la IL-28B en la cinética viral y respuesta al tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C en pacientes coinfectados por el VIH y VHC genotipos 1-4. Memoria para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla Presentada por: Almudena Torres Cornejo Dirigida por el Dr. Luis F. López-Cortés y el Dr. Jerónimo Pachón Díaz. D. Luis F. López Cortés, profesor asociado, D. Jerónimo Pachón Díaz, catedrático del departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla y D. José Villar Ortiz, catedrático del departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación que lleva por título “Concentraciones plasmáticas de Peginterferón- 2a y Ribavirina y polimorfismo de la IL-28B en la cinética viral y respuesta al tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C en pacientes coinfectados por el VIH y VHC genotipos 1-4” ha sido realizado bajo su dirección por la licenciada Doña Almudena Torres Cornejo, y reúne las condiciones necesarias para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Para que conste a los efectos oportunos, expiden la presente certificación en Sevilla a, 24 de Abril de 2013 Luis F. López Cortés Jerónimo Pachón Díaz José Villar Ortiz Almudena Torres Cornejo FINANCIACIÓN: Para el desarrollo del proyecto de investigación “Concentraciones plasmáticas de Peginterferón- 2a y Ribavirina y polimorfismo de la IL-28B en la cinética viral y respuesta al tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C en pacientes coinfectados por el VIH y VHC genotipos 1-4”, los kits de ELISA para la determinación de las concentraciones plasmáticas de pegIFN-a 2a fueron financiados por Roche Farma, S. A. (España), la cual no tuvo acceso a los datos del estudio y no participó en el análisis y publicación de los resultados. DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS: Publicaciones: Almudena Torres-Cornejo1, Rosa Ruiz-Valderas1, Luis Jimenez-Jimenez2, Cristina Abad-Molina3, Alicia Gutierrez-Valencia1, Pompeyo Viciana1, Luis F. Lopez-Cortes1. Impact of the peginterferon-α 2a and ribavirin plasma levels on viral kinetics and sustained virological response in genotype 1 HCV/HIV-coinfected patients with the unfavourable non-CC IL28B genotypes. Journal of Viral Hepatitis (Abril 2013, In press). ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES ............................................................................................................. 1 1.1 Virología de la Hepatitis C ................................................................................................................... 1 1.1.1 Características generales del virus C ................................................................................................... 1 1.1.2 Estructura y organización genómica .................................................................................................... 2 1.1.3 Características moleculares y funcionales de las proteínas virales ....................................................... 3 1.1.4 Ciclo viral ........................................................................................................................................... 6 1.1.5 Diversidad genética y evolución .......................................................................................................... 8 1.2 Epidemiología e historia natural ....................................................................................................... 11 1.2.1 Epidemiología ................................................................................................................................... 11 1.2.2 Transmisión ...................................................................................................................................... 12 1.2.3 Patogénesis ....................................................................................................................................... 12 1.2.3.1 Infección aguda ............................................................................................................................... 12 1.2.3.2 Inmunidad humoral y celular........................................................................................................... 14 1.2.3.3 Hepatitis C crónica y progresión de la enfermedad ......................................................................... 15 1.3 Coinfección VIH-VHC ....................................................................................................................... 18 1.3.1 Epidemiología ............................................................................................................................. 18 1.3.2 Impacto del VIH en el curso de la infección por VHC ................................................................. 19 1.4 Manejo clínico de la infección por VHC ........................................................................................... 21 1.4.1 Hitos y estrategias terapéuticas en el tratamiento de la hepatitis C................................................ 21 1.4.1.1 Años 90: Monoterapia con IFN- y biterapia de IFN- y ribavirina ................................ 21 1.4.1.2 Año 2000: Monoterapia con pegIFN- y biterapia de pegIFN- y ribavirina ................... 26 1.4.1.3 Año 2010: Desarrollo de nuevos antivirales ..................................................................... 28 1.4.2 Factores predictores de respuesta al tratamiento con IFN- y ribavirina ...................................... 30 1.4.2.1 Factores predictores previos al tratamiento ....................................................................... 30 - Factores generales del huésped ............................................................................................ 30 - Factores genéticos: Gen de la interleucina 28B (IL 28B) ..................................................... 30 - Factores virales .................................................................................................................... 31 1.4.2.2 Factores predictores durante el tratamiento....................................................................... 32 - Cinética de la replicación viral ............................................................................................ 32 - Concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y ribavirina .................................................. 33 1.5 Tratamiento de la coinfección por VIH y VHC ................................................................................ 36 1.5.1 PegIFN- y ribavirina ................................................................................................................. 36 1.5.2 Nuevos fármacos antivirales en la coinfección por VIH y VHC .................................................. 38 2. FUNDAMENTO, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................................... 40 3. PACIENTES Y METODOLOGÍA ........................................................................................................ 45 3.1 Diseño del estudio ............................................................................................................................... 46 3.2 Selección de pacientes ........................................................................................................................ 46 3.2.1 Criterios de inclusión .................................................................................................................. 46 3.2.2 Criterios de exclusión .................................................................................................................. 46 3.3 Tratamiento ........................................................................................................................................ 46 3.4 Variables e instrumentos de medida ................................................................................................. 47 3.4.1 Demográficas .............................................................................................................................. 47 3.4.2 Factores de riesgo ....................................................................................................................... 47 3.4.3 Genotipado VHC y cuantificación de la carga viral del VHC y VIH ........................................... 47 3.4.4 Tratamiento antirretroviral .......................................................................................................... 47 3.4.5 Evaluación de la fibrosis hepática ............................................................................................... 47 3.4.6 Genotipo de la IL28B (SNP rs129679860) .................................................................................. 47 3.4.7 Concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y ribavirina .......................................................... 48 3.4.8 Evaluación de la respuesta al tratamiento. Definiciones estándares ............................................. 50 3.5 Análisis estadístico ............................................................................................................................. 51 3.6 Aspectos éticos .................................................................................................................................... 52 4. RESULTADOS ..................................................................................................................................... 54 4.1 Características generales de la cohorte ............................................................................................. 55 4.1.1 Características basales de toda la cohorte .................................................................................... 55 4.1.2 Características basales de genotipos 1 del VHC según genotipo de la IL28B .............................. 56 4.1.3 Características basales de genotipos 4 del VHC según genotipo de la IL28B .............................. 56 4.2 Seguridad y eficacia del tratamiento ................................................................................................. 60 4.2.1 Incidencia y severidad de efectos adversos .................................................................................. 60 4.2.2 Administración y uso de eritropoyetina ....................................................................................... 60 4.2.3 Adherencia al tratamiento ........................................................................................................... 60 4.2.4 Eficacia del tratamiento con pegIFN- 2a y ribavirina ................................................................ 60 4.3 Farmacocinética de pegIFN- 2a y ribavirina ................................................................................. 66 4.3.1 Relación entre las concentraciones plasmáticas y otras variables ................................................. 66 4.3.2 Análisis de curvas ROC .............................................................................................................. 68 4.4 Cinética viral ...................................................................................................................................... 71 4.4.1 Cinética viral según genotipo de la IL28B en toda la cohorte y en genotipos 1 y 4 del VHC ....... 71 4.4.2 Cinética viral según genotipo de la IL28B en los diferentes subtipos del genotipos 1 .................. 72 4.5 Cinética viral y concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y ribavirina .................................... 73 4.5.1 Relación entre las Cp de pegIFN- 2a y cinética viral temprana en G-1 VHC ............................. 74 4.5.2 Relación entre las Cp de pegIFN- 2a, cinética viral temprana en G-1 y genotipo de la IL28B ... 75 4.5.3 Relación entre las Cp de ribavirina y cinética viral temprana en G-1 VHC ................................... 77 4.5.4 Relación entre las Cp de ribavirina, cinética viral temprana en G-1 y genotipo de IL28B ............ 78 4.5.5 Relación entre las Cp de pegIFN- 2a y ribavirina y cinética viral temprana en G-4 VHC ........... 80 4.6 Factores asociados a la respuesta virológica ..................................................................................... 82 4.6.1 Análisis en la cohorte completa ................................................................................................... 82 4.6.2 Análisis en los diferentes genotipos del VHC .............................................................................. 84 4.6.2.1 Genotipos 1 y diferentes genotipos de la IL28B .............................................................. 84 4.6.2.2 Genotipos 1 y diferentes genotipos de la IL28B .............................................................. 86 4.6.3 Análisis multivariante ................................................................................................................. 88 4.6.3.1 Modelo multivariante genotipos 1 del VHC. Curva ROC ................................................ 88 4.6.3.2 Modelo multivariante genotipos 1 del VHC y CC de la IL28B. Curva ROC .................... 90 4.6.3.3 Modelo multivariante genotipos 1 del VHC y No-CC de la IL28B. Curva ROC .............. 90 5. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 95 6. CONCLUSIONES ................................................................................................................................106 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................107 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 5 retículo endoplásmico. Este dominio es crucial para la replicación del virus y por tanto, una buena diana para el desarrollo de nuevos antivirales y/o vacunas 26. NS5A. Es una fosfoproteína anclada a membrana y de unión a ARN. A pesar de no conocerse con exactitud su función, parece tener un papel en la replicación del ARN, ya que su fosforilación está mediada por diferentes kinasas celulares. Una de las propiedades de mayor importancia es la presencia de un dominio llamado región determinante de la sensibilidad a IFN- (ISDR), adquiriendo un papel de gran interés en la respuesta al tratamiento con IFN- 27. Por otro lado, se ha observado que la presencia de ciertas mutaciones en la región ISDR está estrechamente relacionada con tasas mayores de respuesta viral sostenida 28, 29. NS5B. Representa la ARN-polimerasa ARN-dependiente viral (RdRp), clave para la síntesis de nuevos genomas virales de ARN. En la célula huésped, esta polimerasa se encuentra localizada en el citoplasma, presentando su centro activo en un dominio de típica estructura en forma de “mano derecha” 30. A diferencia de las ADN y/o ARN polimerasas de mamíferos, el subdominio creado por los dedos y el pulgar forman un centro activo cerrado para la unión específica de nucleótidos trifosfatos. La polimerasa NS5B induce la síntesis de la cadena negativa de ARN del virus, la cual es posteriormente utilizada como molde para la síntesis de la cadena positiva de ARN que servirá como genoma en los nuevos viriones. Esta estructura única hace que esta polimerasa del virus C se convierta en una diana clave para el desarrollo de nuevos fármacos antivirales, como inhibidores análogos de nucleósido y no análogos de nucleósido. Tanto NS5B como NS3 son enzimas claves para la replicación del virus y, por ello, actualmente se están desarrollando nuevas terapias específicas para el bloqueo de su actividad. Proteína F. Además de las diez proteínas procedentes del ORF del VHC, en 2001 se descubrió una nueva proteína o marco de lectura F, localizada en la región del core de algunos aislados genotipos 1 del virus. Actualmente no se conoce el papel que desarrolla en el ciclo del virus 31. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 6 1.1.4 Ciclo viral. Debido a la ausencia de modelos animales experimentales y de sistemas de replicación eficientes tanto in vitro como in vivo del virus, hasta ahora, no se ha podido conocer con exactitud su ciclo, así como los mecanismos posibles implicados en la entrada del virus en la célula. Figura 3. Modelo actual del ciclo vital del VHC. EASL 43rd Annual Meeting of the European Association For The Study Of The Liver Milan, Italy April 23-27, 2008 Unión y entrada del virus a la célula. La unión del virus a la célula está facilitada por varias moléculas o receptores localizados en la superficie celular. El receptor hasta ahora más ampliamente estudiado es la tetraspanina (CD81). Esta molécula se expresa en una gran variedad de células, principalmente hepatocitos y células mononucleadas de sangre periférica (PBMCs). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el receptor CD81 no es suficiente por si mismo para la entrada viral y que requiere de otros cofactores, como el receptor “scavenger” (o receptor “barredor”) clase B tipo Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 7 I (SR-BI). El proceso de unión del virus a la célula se inicia tras la interacción de la glicoproteína E2 de la envoltura del virus y el glicosaminoglicano heparán sulfato (GAG) de la superficie celular 32, 33. Por otro lado, el VHC inicia la infección en el hepatocito a través de la interacción con los receptores LDL-r. Este proceso puede estar mediado bien por VLDL o LDL 34, 35. A su vez, la proteína SR-BI actúa como receptor tanto para el LDL como HDL resaltando así el papel de estas moléculas en la infectividad del virus 36, 37. En algunos estudios, se ha demostrado que la unión del virus a este receptor SR-BI es un requisito indispensable para su posterior interacción con el receptor CD81 38, 39. Otros factores relacionados con la célula e implicados en este proceso han sido identificados, tales como la claudina-1 (CLDN-1) y la ocludina (OCLN), proteínas fundamentales para las uniones entre hepatocitos 40. Fusión con la membrana celular. Tras la adhesión del virus a la superficie celular, la nucleocápsida del virus es liberada al citoplasma celular quedando libre el genoma viral como resultado del proceso de endocitosis llevado a cabo entre la membrana celular y la envuelta de origen lipídico del virus. La fusión es llevada a cabo por proteínas virales especializadas y tiene lugar mediante un proceso de internalización mediado por endosomas siguiendo un mecanismo pH-dependiente 41, 42. Traducción del ARN y proceso post-transduccional. Tras el proceso de fusión de la cápside viral, tiene lugar la liberación del ARN viral al citoplasma celular donde actúa como ARNm para la síntesis de la poliproteína del virus. La traducción del genoma está controlada por la región IRES (“Internal ribosome entry side”) localizada en la región 5’ NTR del genoma. Dicha región media la iniciación de la traducción cap-dependiente de la poliproteina del VHC mediante el reclutamiento de dos proteínas celulares, factores de iniciación de eucariotas eIF2 y 3, y proteínas virales 43 44. IRES forma un complejo de pre-iniciación estable uniéndose a la subunidad 40S del ribosoma, facilitándose de este modo el inicio de la traducción del ARNm viral. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 8 Replicación. El proceso de replicación del virus C no se conoce por completo. La enzima clave de este proceso es la NS5B o ARN polimerasa ARN-dependiente (RdRp) 45. La RdRp utiliza la cadena positiva de ARN del VHC como molde para la síntesis de su cadena intermedia de sentido negativo, con el fin de producir posteriormente numerosos genomas de ARN de cadena positiva, que serán utilizados para la traducción de la poliproteina, síntesis de nuevos mediadores de la replicación y/o formación de nuevas partículas virales. Ensamblaje y liberación del virus. Del mismo modo, debido a la falta de modelos de estudios, no se conoce con exactitud el mecanismo de este proceso. Hasta ahora se conoce que la proteína core desempeña un papel fundamental en este proceso. Las proteínas del core son capaces de ensamblarse consigo mismas dando lugar a partículas parecidas a la nucleocápside. El proceso de ensamblaje del virus tiene lugar en el retículo endoplásmico 46, y pequeñas cadenas de lípidos también parecen estar involucradas en la formación de estas partículas 47, 48. Mediante el uso de anticuerpos específicos, se ha podido comprobar que estas partículas virales presentan proteínas del core, como la glicoproteína E2, indicando que dichas estructuras podrían representar virus de la hepatitis C infectivos. 47. 1.1.5 Diversidad genética y evolución. Debido a la falta de mecanismos de corrección de error de la ARN polimerasa del virus C y su alta tasa de replicación (1011 nuevas partículas de VHC/día y una vida media del virión de 2 a 3 horas) 49, tiene lugar el desarrollo de una rápida acumulación de mutaciones en el virus. La tasa promedio de fijación de mutaciones está entre 1.1 y 1.5 x 10-3 mutaciones por nucleótido por año 41, 42. Podemos encontrar múltiples variantes del VHC tanto en plasma como en hígado de individuos infectados. Debido a esto, en cada paciente infectado por el virus de la hepatitis C pueden existir diferentes poblaciones o quasiespecies del virus, cuyos genomas están estrechamente relacionados pero presentan diferencias en las secuencias Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 9 (cambios de nucleótidos) 50, 51. Cada mutante presenta una mayor o menor capacidad replicativa o “fitness”, de tal forma que todos ellos compiten por producir nuevos genomas y se encuentran sometidos a selección natural. En el caso del VHC, la mutación y la recombinación son los dos mecanismos de variación conocidos que permiten la persistencia y adaptación del virus a cambios ambientales. Una de las mayores presiones selectivas a las que se encuentra sometido el virus es el sistema inmunológico del huésped al que infecta. Existen evidencias de que la respuesta inmune celular podría dirigir la selección de variantes específicas dentro de las quasiespecies. Por lo que las variantes del virus proveniente de sangre reflejarían la producción de virus, así como la selección a la que está sometido 52, 53. La extensa variabilidad genética del virus C varía a lo largo de su genoma, existiendo regiones de mayor variabilidad, como el segmento que codifica el dominio amino-terminal de la glicoproteína E2, llamado HVR-1, y a su vez, zonas de menor variación genética, como el gen core y los segmentos 5’ y 3’ UTR 54, 55. Genotipos y subtipos. Además de la gran heterogeneidad existente entre las secuencias del virus presente en un mismo paciente, dando lugar a la generación de quasiespecies, hay que destacar la gran diversidad genética que podemos encontrar en las secuencias de diferentes individuos, apareciendo así los diferentes genotipos del VHC. Actualmente se conocen al menos 6 genotipos mayores del virus C y hasta 11 subtipos diferentes entre sí, existiendo una variabilidad entre sus secuencias de hasta el 50% y, con ello, evidencias que demuestran diferencias tanto en la transmisibilidad y tasa de replicación, así como en la progresión de la enfermedad hepática y en la respuesta al tratamiento con interferón 55. Entre los diferentes genotipos del VHC, existen a su vez subgenotipos o bien llamados subtipos, los cuales presentan analogías entre sus secuencias en un 75-85% fundamentalmente en las regiones del core-E1 y NS5B del genoma 56, 57. Sin embargo, cuando hablamos de las Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 10 variantes cuasiespecies, estas mismas regiones son idénticas en un 91-99% en un mismo paciente 58. En cuanto a la distribución geográfica, es muy variable en todo el mundo, predominando algunos genotipos y subtipos en determinadas áreas geográficas. Dicho fenómeno podría explicarse debido a las diferentes vías de transmisión y los continuos movimientos de la población. Así, por ejemplo, los genotipos 1, 2 y 3 se distribuyen ampliamente por Europa occidental, EEUU y Japón, mientras que el genotipo 4 predomina en África del Norte y Central y Oriente Próximo (Figura 4) 59, 60. A su vez, los subtipos 1a y 1b son los más frecuentes y causan más del 40% de todas las infecciones por VHC en EE.UU 61. Estos subtipos son predominantes en Europa, especialmente el 1b, que es el más prevalente en el Sur y Este de Europa 62. Figura 4. A) Principales genotipos en países industrializados y su principal asociación con grupos de riesgo específicos. B) Genotipos y subtipos VHC detectados en zonas endémicas 63 A B Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 11 1.2 Epidemiología e Historia natural 1.2.1 Epidemiología. La infección por el VHC es actualmente una de las enfermedades de mayor impacto a nivel mundial. En Europa y EEUU representa la principal causa de hepatitis crónica y una de las principales causas de muerte e indicación de trasplante hepático por insuficiencia hepática y/o hepatocarcinoma. La organización mundial de la salud (WHO), estimó en el año 2011 que el número de casos de infectados en todo el mundo alcanzaba entre 130-170 millones de personas, lo que supone entre un 2-2,5% de la población mundial 64. El VHC es uno de los siete virus hepatotrópicos conocidos hasta el momento (A, B, D, E, F y G), descubierto en 1989 y llamado previamente como virus de la hepatitis No A, no B 65. La prevalencia de la infección por VHC es diferente entre las distintas áreas geográficas de todo el mundo. Así, en países como Egipto la tasa de prevalencia es del 22%, mientras que en África o Asia la prevalencia es más elevada que en América del Norte y Europa. Un aspecto a destacar de la infección es que de todas aquellas personas con anticuerpos frente al VHC, el 80-90% de ellas son ARN-VHC positivas, asumiéndose por tanto que entre el 10-20% de éstas aclaran el virus espontáneamente. En Europa el número de personas con viremias positivas es de aproximadamente 2-5 millones. Los grupos de mayor riesgo para contraer la infección son, en mayor grado, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y, en menor medida, aquellas personas que fueron sometidas a transfusiones sanguíneas antes de 1991. Resulta difícil conocer el tiempo de la infección al diagnóstico, sin embargo, el número de nuevas infecciones ha disminuido bastante durante las últimas décadas. Este descenso se asocia en gran medida a la disminución del número de UDVP, mientras que, por el contrario, en estos últimos años se ha observado un aumento considerable en la tasa de nuevas infecciones de hepatitis C aguda en pacientes homosexuales infectados por el VIH 66, 67. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 12 1.2.2 Transmisión. La transmisión del VHC requiere el contacto entre viriones infectivos y células susceptibles y permisibles para su replicación, apartado detallado anteriormente en el ciclo viral. La exposición al virus de la hepatitis C por vía parenteral es el mecanismo de transmisión más eficiente. En Europa y EEUU, el uso de drogas vía parenteral o la exposición a transfusiones sanguíneas es la forma más común de contraer la enfermedad, aunque a partir de los años 90 gracias a los test de screening de rutina en sangre, la incidencia de infecciones debido a transfusiones ha disminuido drásticamente a índices de entre 0,1 y 2,33 por millón de donaciones 68. Sin embargo, en países en vías de desarrollo, el alto coste económico de estas técnicas de screening impide el control necesario para asegurar una transfusión mucho más segura. Otras vías o rutas de transmisión conocidas son: la transmisión sexual, tratamientos con hemoderivados, infección nosocomial (hemodiálisis, cirugía, endoscopia, trasplante de órganos, tratamientos odontológicos, personal sanitario), transmisión materno-infantil, tatuajes y piercings. 1.2.3 Patogénesis. 1.2.3.1 Infección Aguda. En el momento en el que el virus entra en contacto con el huésped por cualquiera de las vías anteriormente mencionadas, se disemina a través del torrente sanguíneo llegando al hepatocito, su principal célula diana, comenzando así su ciclo replicativo en el citoplasma. Es en esta fase inicial de la infección cuando hablamos, desde un punto de vista clínico, de infección aguda de la hepatitis C 69. El marcador más precoz de infección es la presencia de ARN del VHC, que aparece en sangre entre 1 y 4 semanas antes de la elevación de las transaminasas 70-72. El pico de viremia se alcanza entre las primeras 4-8 semanas de la infección y posteriormente cae a niveles inferiores, coincidiendo con la seroconversión de los pacientes (Figura 5) 7. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 13 Figura 5. Curso de la infección aguda y aclaramiento viral del VHC. En algunos casos, los niveles de ARN-VHC llegan a ser indetectables durante los primeros meses de la infección, permaneciendo indetectable indefinidamente, es a este fenómeno lo que llamamos “aclaramiento viral”, que tiene lugar en tan sólo el 15-25% de los pacientes con infección aguda. En otros casos, se desarrollan fluctuaciones en los valores de viremia que pueden durar hasta seis meses, y posteriormente permanecer constantes o persistentes 70, 74-76. La aparición de rebrotes virales podría representar un escape del virus a una respuesta inmune inicialmente satisfactoria 52, 77-79. En general, la persistencia de la viremia ocurre en el 75-85% de los casos de infección aguda desarrollándose la cronicidad de la infección con niveles de viremia inferiores a los que se alcanzan durante la infección aguda. Los mecanismos involucrados en el proceso de aclaramiento viral son poco conocidos hasta el momento. Datos clínicos y epidemiológicos sugieren que algunos factores del huésped son críticos en este proceso. Aquellas personas con una mayor probabilidad de aclarar el virus desarrollan mayores síntomas clínicos, como por ejemplo ictericia, astenia y anorexia, lo cual se relaciona con una mayor respuesta inmunológica frente al virus. Aún así, es difícil de explicar los mecanismos inmunológicos involucrados en la respuesta frente a la infección por el VHC. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 14 1.2.3.2 Inmunidad Humoral y Celular. Inmunidad humoral. En los primeros meses de la infección se detectan en sangre anticuerpos frente a múltiples antígenos correspondientes tanto a genes estructurales como no estructurales del virus. Como se puede observar en la Figura 5, la seroconversión de los pacientes coincide en el tiempo con un descenso en la carga viral del VHC, a pesar de ello, esto no supone la eliminación total del virus. Aún así, la respuesta inmune humoral podría estar involucrada en la neutralización de ciertas variantes del virus en determinados individuos. Se han descrito casos en los que tras la administración de inmunoglobulinas se alcanza la indetectabilidad viral en algunos receptores de transplante hepático con anticuerpos anti-VHC. En personas con aclaramiento viral, parece existir un descenso en la respuesta frente al VHC mediada por anticuerpos, mientras que la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T CD4+ permanece constante. Todos estos datos sugieren que la respuesta mediada por anticuerpos podría tener un efecto neutralizante frente al virus e incluso limitar la severidad y riesgo de padecer infecciones recurrentes, aunque a pesar de ello, no es suficiente para una eliminación directa del virus 75, 80. Inmunidad Celular. Existen numerosos estudios que señalan el papel crítico que la respuesta inmune mediada por células T ejerce en el control de la viremia. Se ha observado, que los pacientes con infección persistente por el VHC presentan en sangre periférica niveles altos de linfocitos T CD8+ específicos de VHC, superiores a los niveles de células T CD4+ 81, 82. Una mayor respuesta mediada por linfocitos T citotóxicos (CTL) en sangre periférica e hígado parece estar asociada con menores niveles de ARN-VHC circulante. De hecho, se han encontrado CTLs específicos contra VHC en personas expuestas al virus pero que nunca desarrollaron anticuerpos ni viremias, si bien aún no se conoce la razón por la cual no tiene lugar la seroconversión en estos pacientes. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 21 1.4 Manejo clínico de la infección por VHC 1.4.1 Hitos en el tratamiento de la Hepatitis C. En el año 1957, los científicos Jean Lindenmann y Alick Isaacs, descubrieron por primera vez la molécula de Interferón, conocida como una sustancia de naturaleza proteica con actividad antiviral y producida por las propias células infectadas 125. Antes del descubrimiento del virus C, en el año 1989, más del 90% de los casos de hepatitis transmitidas a través de transfusiones sanguíneas fueron identificados y denominadas como hepatitis “no A, no B” 126. Hasta ese momento no se encontró ningún tratamiento efectivo para la enfermedad, incluso se estudió el uso de corticoesteroides y aciclovir como posibles alternativas, pero ninguna de ellas fueron efectivas 127, 128. En 1984, Jay Hoofnagle y sus colaboradores, llevaron a cabo un pequeño estudio piloto basado en el uso de interferón recombinante alfa-2b en pacientes con hepatitis “no A, no B”, en el cual, observan una caída importante en los niveles séricos de alanina amino-transferasa (ALT) durante todo el tratamiento hasta la retirada del mismo, donde estos niveles aumentaban de nuevo 129. En 1986 se inició un ensayo clínico randomizado al recibir dosis de 3 millones o 1 millón de unidades de interferón recombinante alfa-2b tres veces por semana durante 24 semanas 130. La respuesta al tratamiento fue monitorizada a través de los niveles séricos de ALT. Se observó una normalización de estos niveles tras 6 meses de tratamiento en un 46% de los pacientes tratados con 3 millones de unidades de interferón y un 28% en aquellos tratados con 1 millón de unidades, alcanzándose unos niveles de ALT completamente normales en el 85% de aquellos que respondieron a las dosis de 3 millones y en el 56% de los que fueron tratados con 1 millón de unidades. Sin embargo, la mitad de los respondedores recidivaron tras la retirada del fármaco. Tras estos hallazgos y debido la importancia de la erradicación de la infección por el VHC, durante estos últimos veinte años, la historia del tratamiento de la hepatitis C ha Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 22 experimentado diferentes etapas (Figura 7). Figura 7. Evolución histórica del tratamiento de la hepatitis C. 131 1.4.1.1 Años 90 Monoterapia con IFN- La molécula de interferón fue descubierta en el año 1957, debiéndose su nombre a su capacidad de “interferir” en la replicación viral. Se identificaron entonces tres tipos de interferones (IFNs);  y  (IFN tipo I) y  (IFN tipo II), existiendo a su vez 2 tipos de IFN- (IFN-1a e IFN-1b) y diferentes formas de IFN- (IFN--2a, IFN--2b e IFN--N1) 132. Los IFNs son proteínas naturales de la célula con múltiples efectos. Existen dos mecanismos diferentes pero complementarios a su vez, que explican el efecto antiviral del IFN-. Por un lado, induce una respuesta antiviral no específica contra el virus en la célula infectada, ejerciendo una inhibición directa de la replicación viral y, por otro, ejerce un efecto inmunomodulador que permite una respuesta inmune específica del huésped frente el virus, induciendo la muerte celular de la célula infectada 133. Durante los años 90, la única estrategia terapéutica utilizada para tratar la HCC fue la monoterapia con interferón-, cuyo uso fue aprobado en 1991 por la “Food and Drug Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 23 Administration” (FDA). El régimen inicial consistía en 6 meses de tratamiento con dosis de 3 millones de unidades de IFN- tres veces a la semana, cuya monitorización estaba llevada a cabo mediante una respuesta bioquímica basada en la normalización de los niveles séricos de ALT. Mediante esta estrategia se conseguía el aclaramiento viral y normalización de los niveles de ALT en el 25-40% de los pacientes durante los primeros tres meses de tratamiento. Sin embargo, la respuesta viral sostenida tras la finalización de la monoterapia se alcanzaba en tan solo el 8-9% de estos pacientes. Tras la aparición de los métodos de cuantificación de la carga viral del VHC, las tasas de respuesta al tratamiento fueron aún menores que las observadas mediante la respuesta bioquímica. Un aumento en la dosis de IFN- o en la duración del tratamiento podrían mejorar la eficacia de la monoterapia, de tal forma que entre 1991 y 1997 el tratamiento estándar para la hepatitis C fue de 3 millones de unidades de interferón, 3 veces a la semana durante 48 semanas, alcanzándose una eficacia del tratamiento de aproximadamente el 9% para genotipos 1 y 30% en genotipos 2 y 3 130, 134, 135. Biterapia IFN- y Ribavirina La combinación de ribavirina (Rbv) con interferón fue un gran acontecimiento en el tratamiento de la hepatitis C. La Rbv, sintetizada por primera vez en 1970, es un análogo sintético de la guanosina con una amplia actividad frente a virus de ADN y ARN, interfiriendo en la replicación del material genético viral. Hasta el momento, como se puede observar en la figura 8, son 4 los mecanismos de acción conocidos y que podrían explicar el efecto de la Rbv: a) Inducción de la inmunidad mediada por células T frente a la infección viral mediante la estimulación de la respuesta citotóxica a través del cambio de fenotipo de las células T CD4+ de tipo 2 a tipo 1. b) Inhibición competitiva de la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa (IMP) tras la fosforilación intracelular mediada por la adenosin-kinasa de la ribavirina a ribavirina- Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 24 trifosfato. c) Inhibición directa del VHC mediante la inhibición de la ARN polimerasa y la guanililtransferasa ARNm viral, pudiéndose incorporar en el ARN del virus. d) Mutagénesis del ARN viral. 136, 137 138, 139 Figura 8. Mecanismos de acción de la ribavirina En 1995, un meta-análisis demostró tasas de RVS superiores para el tratamiento combinado de IFN- más ribavirina vs. monoterapia tanto de IFN como de Rbv (OR, IFN- + Rbv vs. IFN = 9,8, IC95= 1,9 - 50) 140. Otros dos ensayos clínicos llevados a cabo en 1998 confirmaron la gran mejora en la respuesta con esta estrategia terapéutica, donde comparaban la monoterapia de IFN- 2b (3MU, 3 veces/semana) vs. biterapia de IFN- 2b más Rbv (1000-1200 mg/día según peso < ó > de 75kg respectivamente) durante de 24 y 48 semanas de tratamiento seguido de 24 semanas de seguimiento tras finalizar el mismo 141, 142. Además del beneficio demostrado en este estudio del uso de la biterapia durante 48 semanas, se demostraron otros puntos de gran relevancia en cuanto a la progresión de la enfermedad, así como una disminución de la inflamación hepática en aquellos pacientes con RVS. También se observó una clara relación entre la viremia basal y el genotipo del virus con la respuesta al Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 25 tratamiento, alcanzándose tasas de RVS del 29% para G-1 y del 65% para G-2 y 3 para una duración de 48 semanas de tratamiento. Asimismo, en aquellos pacientes que presentaban viremias basales superiores a 2 millones de copias/ml las tasas de RVS fueron menores, 38% vs. 45%. En 1998, la FDA aprueba la combinación de IFN- y Rbv para el tratamiento de pacientes con infección crónica por hepatitis C 139. En 1999, el “EASL International Consensus Conference on Hepatitis C” recomendó que, en aquellos pacientes con HCC no tratados previamente, el tratamiento estándar se basaría en la administración de IFN- y Rbv durante 24 semanas, mientras que en aquellos pacientes que estuvieran infectados por el G-1 del VHC y con niveles de ARN-VHC basales superiores a 2 millones de UI/ml, la duración del tratamiento se extendería hasta 48 semanas 143. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 26 1.4.1.2 Año 2000 . Interferón pegilado- (Monoterapia). La pegilación del interferón supuso un gran avance en la historia del tratamiento de la hepatitis C. El proceso de pegilación consiste en la unión covalente de una cadena de polyetilenglicol (PEG) a una molécula o fármaco, en este caso, a la molécula de IFN (figura 9). Esta formulación galénica permite una mayor duración o tiempo de vida media del fármaco en el organismo, ya que disminuye el tiempo de eliminación por vía renal, aumentando así su efecto antiviral. De esta forma, las concentraciones plasmáticas del fármaco permanecen constantes durante un tiempo más prolongado que en su forma no pegilada, facilitando así una reducción en su dosificación y aumentando las posibilidades de alcanzar mayores tasas de RVS 131, 132. Figura 9. Mecanismo de pegilación del interferón 144. Actualmente están disponibles dos formas de pegIFN-, las cuales varían según el tamaño de la molécula y el tipo de IFN utilizado: pegIFN--2a (40kD) con una vida media de 80 horas (rango: 50 - 140 hrs) y una media de aclaramiento de 22 ml/hr·kg administrando dosis fijas de 180µg/semanal y pegIFN--2b (12kD) 145, 146, cuya vida media es de 40 horas (rango: 22 - 60 hrs) y una media de aclaramiento de 94 ml/hr·kg administrado en función al peso (1.5 µg/kg/semana). Ambas formas de pegIFN- presentan diferencias estructurales y diferentes perfiles farmacocinéticos, además parecen existir diferencias significativas en los niveles de concentraciones plasmáticas alcanzadas, aunque es probable que las concentraciones Pegilación (PEG) Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 27 relacionadas con una máxima eficacia sean diferentes para cada uno de ellos. A pesar de ello, ambas moléculas mejoran indudablemente las tasas de respuesta viral sostenida (RVS) en comparación con el interferón no pegilado 147,148. Gracias a este efecto, la administración de IFN- fue reducida de 3 veces/semana a una sola dosis de PegIFN-/semanal. El primer interferón pegilado aprobado por la FDA fue el IFN pegilado -2b (Peg- Intron), cuya forma farmacéutica es en polvo y ha de reconstituirse en una solución estéril antes de su administración, basándose su dosificación en función al peso del paciente (1,5 g/kg/semana). Más tarde, en 2002, aparece la forma pegilada del IFN--2a (PegIFN-2a, Pegasys), cuya presentación es en forma de solución ya preparada y a dosis fijas de 180 g/semana. Varios ensayos clínicos multicéntricos, controlados y randomizados, compararon la monoterapia de IFN- (3 veces/semana) vs. monoterapia con PegIFN- (1 vez/semana) en pacientes naives al tratamiento de la hepatitis C. Las tasas de RVS alcanzadas fueron superiores en todos los casos tratados con PegIFN- comparados con el IFN-, siendo estas tasas del 30 - 39% con pegIFN--2a 180µg/semana vs. 8 - 19% con IFN--2a y del 23% con pegIFN--2b (1,5 g/kg/semana) vs. 12% con IFN--2b 147,148. Por otro lado, siendo la cirrosis uno de los factores de peor pronóstico de respuesta al tratamiento del VHC, se evaluó la eficacia de la monoterapia con pegIFN- en pacientes cirróticos o con fibrosis avanzada, resultando en una mejor tolerancia del paciente y obteniéndose tasas de RVS de hasta el 30% 149. Biterapia Interferón pegilado- y ribavirina. Tras los excelentes resultados alcanzados con el uso del interferón pegilado en monoterapia, se llevaron a cabo ensayos clínicos de gran relevancia a día de hoy, en los cuales se evaluaron la eficacia de la terapia combinada de pegIFN- y Rbv vs. monoterapia. En estos ensayos clínicos, la biterapia de pegIFN- una vez por semana junto con Rbv (2 veces al día), Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 28 demostró ser más efectiva que la monoterapia con pegIFN- 150, 151. Por otro lado, se estudió la duración y dosis óptima de Rbv en el tratamiento, demostrándose que con una mayor duración y dosis de Rbv se alcanzaban mayores tasas de RVS en aquellos pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC independientemente del nivel basal de viremia. Sin embargo, en pacientes infectados por genotipos 2 ó 3 del VHC, no se observaron diferencias en las tasas de respuestas obtenidas en los cuatro grupos de tratamiento, demostrándose por tanto que en G-2 y 3 24 semanas de tratamiento y dosis de Rbv de 800 mg serían suficientes para alcanzar tasas de RVS de hasta el 80% 152, 153. 1.4.1.3 Año 2010.  Desarrollo de nuevos antivirales. Desde el año 2010 hasta la actualidad, el desarrollo de nuevos fármacos antivirales frente al virus C ha experimentado una enorme evolución. La aparición de estos nuevos fármacos se asemeja en gran parte al inicio de la historia del tratamiento antirretroviral (TAR) para la infección del VIH en los años 90: moléculas que actúan en diferentes estadíos del ciclo de replicación del virus, fármacos muy eficaces pero con problemas de tolerabilidad y dosificación, así como la aparición y desarrollo de resistencias virales 154. A parte de todos estos paralelismos con el TAR, podemos hablar de algunas distinciones, en cuanto al número de clases de fármacos en desarrollo frente al VHC en comparación con el inicio del TAR, los cuales ascienden hasta 50-60 nuevas moléculas que se encuentran actualmente en fases preclínicas, II y III, y, por otro lado, a pesar de que actualmente el tratamiento con los inhibidores de la proteasa autorizados (Telaprevir y Boceprevir) está basado en la administración de pegIFN y Rbv junto con la adición de uno de ellos, la meta es, con el desarrollo de estos nuevos antivirales, conseguir la posibilidad de desarrollar una estrategia terapéutica libre de pegIFN 155. Los diferentes grupos de fármacos actualmente en desarrollo dirigidos a las diferentes dianas del virus C se muestran en la figura 10 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 29 Figura 10. Grupos de fármacos antivirales de acción directa contra el VHC 155 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 30 1.4.2 Factores predictores de respuesta al tratamiento. Durante las últimas décadas, el ajuste en la duración y dosis de fármacos en base a las características de los pacientes con el fin de mejorar la respuesta al tratamiento ha ido evolucionando. La posibilidad de poder predecir la RVS antes del inicio de la terapia es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones, ya que podría mejorar la eficacia del tratamiento. A su vez, el conocimiento de factores relacionados con el tratamiento durante el seguimiento del mismo con el fin de alcanzar una mayor eficacia es también uno de los puntos a tener en cuenta. 1.4.2.1 Predictores de respuesta previos al tratamiento. 1.4.2.1.1Factores generales del Huésped. Hasta ahora, los factores más importantes y relevantes conocidos relacionados con el paciente y predictores de respuesta son: el grado de fibrosis hepática, a mayor grado peor pronóstico 142; el sexo, los hombres presentan tasas de RVS más bajas que las mujeres 156; y, la edad, aquellos pacientes menores de 40 años alcanzan mayores tasas de RVS que los de mayor edad 152. A su vez, la raza negra 157, 158, el sobrepeso 159, esteatosis hepática y/o la coinfección por VIH son otros factores a tener en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento ya que son predictores de una mala respuesta al tratamiento con pegIFN y Rbv 94. Factores genéticos: gen de la Interleukina 28B Durante estos últimos años, el campo de la farmacogenómica ha ido cobrando gran importancia en la predicción del tratamiento de la hepatitis C. A finales del año 2009, varios estudios de asociación genómica (“Genomic Wide Association Studies”, GWAS), identificaron una serie de polimorfismos genéticos relacionados entre sí, localizados en el brazo largo del cromosoma 19 (entre ellos el rs12979860 localizado en la región 19q13), cercanos al gen que codifica la Interleukina-28B o IFN-3, los cuales han demostrado influir significativamente en la respuesta sostenida al tratamiento con pegIFN- y Rbv, además de explicar las diferencias en las respuestas entre los diferentes grupos étnicos. De tal forma que, Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 37 Las diferencias en las tasas de respuesta observadas en estos estudios podrían explicarse bien por las diferencias en las dosis de Rbv, las características basales de las distintas cohortes, el estadío de fibrosis hepática o bien, como hablaremos más adelante, por otros factores asociados con la respuesta al tratamiento. En todos ellos se evaluó tanto la dosis de Rbv como el tipo de PegIFN- utilizado, al igual que las diferentes respuestas entre los genotipos del virus C, pudiéndose llegar así a las siguientes conclusiones: - Los G-2 y 3 del VHC se asociaron en todos los casos con una mayor respuesta al tratamiento. - PegIFN- 2a (180 g/semana) y 2b (1,5 g/kg/semana) junto con Rbv dosificada en función del genotipo del VHC (1000 - 1200 mg/día para los G-1/4 y 800 mg/día para los G- 2/3) es el tratamiento estándar para el tratamiento de la hepatitis C crónica en los pacientes coinfectados por VIH y VHC. - El tiempo de duración óptimo del tratamiento sería de 48 semanas. - Dosis de Rbv más elevadas podrían tener un mayor efecto en la eficacia del tratamiento, concretamente en pacientes coinfectados con G-1 y 4 y con viremias basales elevadas. - Según los datos del estudio PRESCO 214, podría prolongarse la duración del tratamiento hasta 72 semanas en algunos pacientes, concretamente aquellos infectados por G-1 y/o 4. - Por otro lado, los G-2 y 3 del VHC tienen una sensibilidad mucho mayor al tratamiento y unas tasas de respuesta viral rápida (RVR), respuesta viral temprana (RVT) y respuesta viral sostenida mucho más elevadas que otros genotipos hasta el punto que se recomiendan unas dosis menores de Rbv y una duración de tratamiento de sólo 24 semanas, habiéndose observado que incluso sólo 14 semanas de tratamiento pueden ser suficientes en los pacientes que negativizan la viremia en la 4ª semana de tratamiento Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Introducción 38 1.5.2 Nuevos antivirales en el paciente coinfectado. Los pacientes coinfectados por VIH y VHC han sido excluidos de los ensayos clínicos iniciales en fase II/III con los nuevos inhibidores de la proteasa, Telaprevir y Boceprevir. Sin embargo, tras los satisfactorios resultados obtenidos en estos ensayos clínicos en pacientes monoinfectados, actualmente se están llevando a cabo dos ensayos clínicos fase IIb con ambos fármacos en pacientes coinfectados G-1 del VHC. Los resultados finales de ambos estudios no podrán ser publicados hasta finales del año 2013, aún así los datos preliminares muestran ser esperanzadores 218 (Figuras 12). 0 27 55 68 79 71 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 412 24 Semanas tratamiento %ARN-VHC indetectable PegIFN-α2a/Rbv TLV+PegIFN-α2a/Rbv 0 10 20 30 40 50 60 70 80 4 8 12 24 Semanas tratamiento % ARN-VHC indetectable PegIFN-α2a/Rbv BOC+PegIFN-α2a/Rbv Figura 12. Resultados preliminares en los ensayos en archa con Telaprevir y Boceprevir 218. Serán necesarios futuros estudios y nuevos resultados para tomar decisiones a la hora del uso de los inhibidores de la proteasa en pacientes coinfectados por VIH y VHC, ya que, a diferencia de aquellos realizados en pacientes monoinfectados, habrá que tener en cuenta otros factores como las interacciones con el TAR, la progresión de la fibrosis hepática, aparición de resistencias y el coste económico. FUNDAMENTO, HIPÓTESIS, Y OBJETIVOS. Cp pegIFN-a 2a y Rbv, cinética viral e IL28B 41 Fundamento Las concentraciones plasmáticas, tanto de interferón pegilado-alfa (PegIFN-) como ribavirina (Rbv), se caracterizan por presentar una amplia variabilidad interindividual tras su administración a dosis estándares 195, 196, 201. Por otro lado, puesto que la inhibición de la replicación in vitro del VHC con IFN- es dosis-dependiente y que la inducción del tratamiento con dosis superiores de IFN- o PegIFN- se asocia a una eliminación viral más rápida 219-222, cabría pensar que la respuesta virológica estuviese relacionada con las concentraciones plasmáticas de dicho fármaco. No obstante, los pocos estudios que han evaluado el impacto de los niveles plasmáticos de PegIFN- sobre la respuesta viral se han llevado a cabo en cohortes pequeñas y heterogéneas, en cuanto al genotipo, raza y respuesta previa a un tratamiento 185, 223-226. Por otro lado, el papel de los niveles plasmáticos de Rbv tanto en las primeras semanas de tratamiento como en la RVS ha sido ampliamente estudiado tanto en pacientes monoinfectados como en coinfectados por VIH, mostrándose resultados muy contradictorios. Si bien, la heterogeneidad de las cohortes analizadas y el desconocimiento de la importancia de los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) del gen de la IL28B en la RVS tras el tratamiento con PegIFN- y Rbv podrían haber influido en estos resultados. Cp pegIFN-a 2a y Rbv, cinética viral e IL28B 42 Hipótesis de trabajo: Por todo ello, nos planteamos las siguientes hipótesis de trabajo:  Independientemente del genotipo de la IL-28B, las concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y Rbv juegan un papel importante en la respuesta viral del VHC, tanto inicial como sostenida, en el tratamiento de la infección por VHC genotipos 1 ò 4 en pacientes coinfectados por el VIH.  Puesto que la respuesta virológica al tratamiento estándar actual con pegIFN-  2a y Rbv en pacientes con genotipo 1 y 4 del VHC está condicionada en gran medida por los polimorfismos del gen de la Interleukina 28B, las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos podrían tener un papel diferente según el genotipo de la IL28B (CC o CT/TT). Cp pegIFN-a 2a y Rbv, cinética viral e IL28B 43 Objetivos. Primario: 1.Evaluar el papel de las concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y Rbv en la respuesta viral inicial y sostenida en pacientes con hepatitis crónica por virus C genotipos 1 y 4 coinfectados por el VIH. Secundarios: 1. Evaluar la influencia de las concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y Rbv en la respuesta viral en función de los genotipos de la IL28B. 2. Analizar la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento según el genotipo de la IL-28B y genotipo del virus C. 3. Analizar el impacto de las concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y Rbv en la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento. PACIENTES y METODOLOGÍA Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Metodología 46 3.1. Diseño. Estudio observacional y prospectivo llevado a cabo en la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla desde Junio 2004 hasta Diciembre 2010, en el que se incluyeron todos los pacientes, adultos, caucásicos, coinfectados por VIH y VHC genotipos 1 ó 4, que iniciaron tratamiento por primera vez con pegIFN- 2a y Rbv. 3.2. Selección de pacientes. Criterios de inclusión/exclusión. 3.2.1 Criterios inclusión:  Pacientes con hepatitis crónica o cirrosis por virus C G-1/4, coinfectados por el VIH, en los que se indicó tratamiento con interferón- pegilado 2a (Pegasys®) y ribavirina.  Consentimiento informado del paciente. 3.2.2 Criterios exclusión:  No existen criterios de exclusión para la inclusión en el estudio ya que son pacientes en los que su médico responsable indicó tratamiento.  Para el análisis de los resultados se excluyeron aquellos pacientes con: - Administración irregular del tratamiento (pérdida de > 2 dosis de interferón- pegilado) no motivada por efectos adversos y/o indicación del médico responsable. - Imposibilidad para seguir las visitas programadas. 3.3. Tratamiento.  Dosis estándares de pegIFN- 2a (Pegasys®) (180 g/semana) y Ribavirina (Copegus®) (1000-1200 mg/día) durante 48 semanas. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Metodología 53 este estudio pueden ayudar a conocer si las concentraciones plasmáticas de interferón- y/o ribavirina se relacionan o no con la eficacia del tratamiento. En caso afirmativo, los resultados serían aplicables para mejorar la tasa de repuestas virales sostenidas en pacientes con hepatitis crónica o cirrosis por virus C G-1 ó 4 coinfectados por el VIH. El estudio se realizó de acuerdo a los Principios de Buena Práctica Clínica y a la Declaración de Helsinki. RESULTADOS Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 56 4.1. Características generales de la cohorte. Desde Junio 2004 hasta Junio 2011 se incluyeron consecutivamente un total de 178 pacientes infectados por VIH y coinfectados por VHC (135 G-1 y 43 G-4). Cuatro de ellos (G-1) fueron excluidos del análisis por suspender el tratamiento antes de la semana 4. Todos los pacientes eran mayores de 18 años, sin tratamiento previo de la hepatitis C y presentaban un buen control inmunovirológico de la infección por VIH. Las características basales de la cohorte completa y en función del genotipo del VHC (G-1 vs. G-4) y de la IL28B (CC vs. no-CC) se muestran en la tabla 4. 4.1.1 Características basales de toda la cohorte. Las características basales más relevantes en toda la cohorte (Tabla 4) fueron una viremia basal elevada (>800,000 UI/ml) en más del 60% de los pacientes y un estadio de fibrosis hepática F4 en más del 40% de los pacientes, ambos factores asociados a un peor pronóstico de respuesta al tratamiento. Los pacientes fueron agrupados y analizados en función del genotipo del VHC. La única variable que basalmente fue diferente entre ambos grupos fue el porcentaje de pacientes con viremias VHC elevadas (72,5% G-1 vs. 30,2% G-4, p< 0,001, Figura 12). Por ello, dada la relevancia clínica de dicha variable en la predicción de la respuesta al tratamiento con pegIFN- 2a y Rbv, decidimos analizar ambos genotipos del virus como grupos independientes y a su vez, en función a las variantes genéticas del polimorfismo del gen de la IL28B. Figura 12. Viremia basal de ARN-HCV en los diferentes genotipos virales. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 57 4.1.2 Características basales del genotipo 1 del VHC según de IL28B. Se analizaron un total de 131 pacientes con G-1 cuyas características basales, globalmente y en función del genotipo de la IL-28, se describen en la tabla 5. Cuando estos pacientes se analizaron en función del genotipo de la IL-28, tan solo encontramos diferencia entre los diferentes genotipos de la IL28B en los niveles basales de LDL-colesterol (> 90 mg/dl), los cuales fueron superiores en los pacientes con genotipo CC vs. aquellos con genotipo CT/TT (58,1% vs. 32,4%, p= 0,007). En cuanto al resto de variables basales, no se observaron diferencias entre ambos genotipos. 4.1.3 Características basales del genotipo 4 del VHC según IL28B. En el caso de los pacientes coinfectados por genotipo 4 del VHC (tabla 6), a pesar del escaso número de pacientes en nuestra cohorte, la única variable notablemente diferente entre los diferentes genotipos de la IL28B fue la viremia basal, de tal forma que en el 100% de los pacientes portadores del genotipo CC, los niveles de ARN-VHC eran inferiores a 800.000 UI/ml mientras que el 46,2% de los pacientes con genotipo CT/TT presentaban valores superiores a 800.000 UI/ml, siendo las medias de 5,2 log10 UI/ml en los pacientes con genotipo CC vs. 5,9 log10 UI/ml en aquellos con genotipo CT/TT (p= 0,003). En cuanto al resto de las características basales, no hubo ninguna otra que diferenciase a los pacientes con G-4 en función del polimorfismo de la IL28B. 58 Tabla 4. Características generales de toda la cohorte y en los diferentes genotipos del VHC. M: mediana; n: número de pacientes; IMC: índice masa corporal, UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; NRTIs, inhibidor de la Retrotranscriptasa análogo de nucleósido; NNRTI: inhibidor de la Retrotranscriptasa no análogo de nucleósido; IP: inhibidor de proteasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDL-C: colesterol de baja densidad; F: estadio de fibrosis hepática; SNP: “single nucleotide polymorphism” (polimorfismo de un solo nucleótido). Todos (n = 174) G-1 (n = 131) G-4 (n = 43) p Hombres, n (%) 147 (84,5) 111 (84,7) 36 (83,7) 0,874 Edad (años), M (rango) 41 (24-58) 41 (24-58) 43 (32-53) 0,330 Peso (kg), M (rango) 68,3 (46,5-109,3) 68,5 (46,5-109,3) 68,2 (50-98) 0,939 IMC (kg/m2), M ( rango) 23,2 (16,9-37,2) 23,2 (16,9- 37,2) 23,2 (18, - 31,2) 0,641 Factor de riesgo, n (%) UDVP Otros 145 (83,3) 29 (16,7) 105 (80,2) 26 (19,8) 40 (93) 3 (7) 0,049 Estadío CDC-C previo, n, (%) 46 (26,4) 34 (26) 12 (27,9) 0,801 Recuento linfocitos CD4/µl, M (rango) CD4 <200/µl, n, (%) Nadir CD4/µl, M (rango) 556 (97-1621) 13 (7,5) 129(1-673) 553 (97-1621) 9 (6,9) 161 (1-673) 602 (106-1389) 4 (9,3) 147 (4-580) 0,474 0,599 0,693 ARN-VIH log10 copias/ml, M (rango) > 50 copias/ml, n (%) 1,3 (1,3-5,3) 32 (18,4) 1,3 (1,3-5,4) 27 (20,6) 1,3 (1,3-3,2) 5 (11,6) 0,377 0,187 Tratamiento antiretroviral, n, (%) 2 NRTIs + 1 IP 2 NRTIs + 1 NNRTI Otros 159 (91,4) 83 (52,2) 55 (34,6) 21 (13,2) 118 (90,1) 60 (50,8) 43 (36,4) 15 (12,7) 41 (95,3) 23 (56,1) 12 (29,3) 6 (14,6) 0,681 Genotipo VHC, n, (%) 1a 1b 1a/b 4 63 (36,2) 60 (34,5) 8 (4,6) 43 (24,7) ARN-VHC log10 UI/ml, M (rango) > 800000 UI/ml, n (%) 6 (3,6-8,1) 108 (62,1) 6,3 (3,9-8,1) 95 (72,5) 5,7 (3,6-7,3) 13 (30,2) <0,001 <0,001 Niveles ALT elevados, n (%) 134 (77) 100 (76,3) 34 (79,1) 0,712 Niveles LDL mg/dl, M (rango) Niveles LDL > 90 mg/dl, n, (%) 73 (0-184) 75 (43,1) 88 (8-184) 58 (44,3) 82 (13-171) 17 (39,5) 0,424 0,586 Estadío fibrosis hepática, n, (%) F  2 F 3 F 4 73 (42) 31 (17,8) 70 (40,2) 56 (42,7) 24 (18,3) 51 (38,9) 17 (39,5) 7 (16,3) 26 (60,5) 0,711 IL-28B (rs129679860 SNP), n, (%) CC CT TT 151 (86,8) 54 (35,8) 75 (49,7) 22 (14,6) 114 (87) 43 (37,7) 57 (50) 14 (12,3) 37 (86) 11 (29,7) 18 (48,6) 8 (21,6) 0,336 59 Tabla 5. Características generales en Genotipos 1 y según el genotipo de la IL28B. M: mediana; n: número de pacientes; IMC: índice masa corporal, UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; NRTIs, inhibidor de la Retrotranscriptasa análogo de nucleósido; NNRTI: inhibidor de la Retrotranscriptasa no análogo de nucleósido; IP: inhibidor de proteasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDL-C: colesterol de baja densidad; F: estadio de fibrosis hepática; SNP: “single nucleotide polymorphism” (polimorfismo de un solo nucleótido). Genotipos 1 (n= 131) IL28B CC (n = 43/114) IL28B CT/TT (n = 77/114) p Hombres, n (%) 111 (84.7) 39 (90.7) 59 (83.1) 0.258 Edad (años), M (rango) 41 (37-45) 41 (38-46) 41 (38-45) 0.824 Peso (kg), M (rango) 68.5 (60.2-80) 66 (50-104) 69 (59.5-80) 0.811 IMC (kg/m2), M ( rango) 22.8 (21-26.5) 22.8 (20.8-25.8) 23.9 (21.1-27.1) 0.444 Factor de riesgo, n (%) UDVP Otros 105 (80.2) 26 (19.8) 37 (86.0) 6 (14.6) 55 (77.5) 16 (22.5) 0.305 Estadío CDC-C previo, n, (%) 34 (26.0) 8 (18.6) 21 (31.8) 0.192 Recuento linfocitos  CD4/µl, M (rango) CD4 <200/µl, n, (%) Nadir CD4/µl, M (rango) 553 (357 - 723) 9 (6.9) 161 (55-259) 531 (357-690) 4 (9.3) 156 (51-214) 567 (369.6-723) 4 (5.6) 184 (59-274) 0.457 0.364 0.245 ARN-VIH log10 copias/mL, M (rango) > 50 copias/ml, n (%) 1.3 (<1.3-1.6) 27 (20.6) 1.3 (1.3-1.3) 5 (11.6) 1.3 (1.3-1.7) 14 (19.7) 0.377 0.261 Tratamiento antirretroviral, n, (%) 2 NRTIs + 1 IP 2 NRTIs + 1 NNRTI Otros 118 (90.1) 60 (50.8) 43 (36.8) 15 (12.7) 43 (100) 22 (51.2) 19 (44.2) 2 (2.3) 65 (91.5) 32 (49.2) 21 (32.3) 11 (18.5) 0.296 Genotipo VHC, n, (%) 1a 1b 1a/b 63 (48.1) 60 (45.8) 8 (6.1) 19 (44.2) 21 (48.8) 3 (7.0) 33 (46.5) 34 (47.9) 4 (5.6) 0.775 ARN-VHC log10 UI/ml, M (rango) > 800000 UI/ml, n (%) 6.3 (5.8-6.8) 95 (72.5) 6.3 (5.3-6.9) 26 (60.5) 6.2 (5.9-6.8) 54 (76.1) 0.659 0.078 Niveles ALT elevados, n (%) 100 (76.3) 34 (82.9) 52 (73.2) 0.321 Niveles LDL mg/dl, M (rango) Niveles LDL > 90 mg/dl, n, (%) 88 (64-105) 58 (44.3) 94 (69-116) 25 (58.1) 84 (64-97) 23 (32.4) 0.076 0.007 Estadío fibrosis hepática, n, (%) F  2 F 3 F 4 56 (42.7) 24 (18.3) 51 (38.9) 18 (41.9) 6 (14.0) 19 (44.2) 33 (46.5) 12 (16.9) 26 (36.6) 0.875 IL-28B (rs129679860 SNP), n, (%) CC CT TT 114 (87.0) 43 (37.7) 57 (50.0) 14 (12.3) 43 (37.7) 57 (80.3) 14 (19.7) 60 Tabla 6. Características generales en Genotipos 4 y según el genotipo de la IL28B. M: mediana; n: número de pacientes; IMC: índice masa corporal, UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; NRTIs, inhibidor de la Retrotranscriptasa análogo de nucleósido; NNRTI: inhibidor de la Retrotranscriptasa no análogo de nucleósido; IP: inhibidor de proteasa; ALT: alanina aminotransferasa; LDL-C: colesterol de baja densidad; F: estadio de fibrosis hepática; SNP: “single nucleotide polymorphism” (polimorfismo de un solo nucleótido). Genotipos 4 (n = 43) IL28B CC (n=11/37) IL28B CT/TT (26/37) p Hombres, n (%) 36 (83.7) 8 (72.7) 22 (84.6) 0.403 Edad (años), M (rango) 43 (32-53) 42 (32-46) 43 (33-51) 0.378 Peso (kg), M (rango) 68.5 (50-98) 65.4 (50.6-87) 68.6 (50-98) 0.192 IMC (kg/m2), M ( rango) 23.2 (18.0 - 31.2) 22.4 (19.8-31.2) 23.3 (18-30.8) 0.494 Factor de riesgo, n (%) UDVP Otros 39 (90.7) 4 ( 9.3) 10 (90.9) 1 (0.1) 24 (92.3) 2 (0.8) 1 Estadío CDC-C previo, n, (%) 12 (27.9) 2 (18.2) 7 (24.1) 0.189 Recuento linfocitos  CD4/µl, M (rango) CD4 <200/µl, n, (%) Nadir CD4/µl, M (rango) 602 (106-1389) 4 (9.3) 162 (4-580) 735 (106-1389) 1 (9.1) 205 (28-413) 609.1 (177-1291) 1 (3.8) 138 (4-462) 0.458 0.290 ARN-VIH log10 copias/mL, M (rango) >50 copias/ml, n, (%) <1.3 (<1.3-3.16) 6 (13.9) <1.3 (<1.3-1.6) 0 (0) <1.3 (<1.3-2.7) 4 (15.4) 0.151 0.296 Tratamiento antirretroviral, n, (%) 2 NRTIs + 1 IP 2 NRTIs + 1 NNRTI Otros 41 (94,7) 23 (53,5) 12 (27,9) 5 (11,6) 11 (100) 6 (54,5) 2 (18,2) 3 (27,3) 25 (96,2) 14 (56) 8 (32) 3 (12) 0,189 ARN-VHC log10 UI/ml, M (rango) > 800000 UI/ml, n (%) 5.69 (3.6-7.3) 13 (30.2) 5.2 (3.6-5.9) 0 (0) 5.9 (4.3-7.3) 12 (46.2) 0.003 0.007 Niveles ALT elevados, n (%) 34 (79.1) 9 (81.8) 21 (80.8) 1 Niveles LDL mg/dl, M (rango) Niveles LDL > 90 mg/dl, n, (%) 82 (13-171) 17 (39.5) 6 (54.5) 8 (30.8) 0.367 0.268 Estadío fibrosis hepática, n, (%) F  2 F 3 F 4 43 (100) 17 (39.5) 26 (60.5) 5 (45.5) 6 (54.5) 11 (42.3) 15 (57.5) 1 IL-28B (rs129679860 SNP), n, (%) CC CT TT 37 (86.4) 11 (29.7) 18 (48.6) 8 (21.6) - - - Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 61 4.2.- Seguridad y eficacia del tratamiento. 4.2.1 Efectos adversos durante el tratamiento al tratamiento. De los 174 pacientes inicialmente incluidos, 26 pacientes no llegaron a completar el tratamiento, 15 por efectos adversos y 11 lo abandonaron por otros motivos (pérdida de seguimiento, decisión del paciente y/o arresto o encarcelamiento). Entre los efectos adversos más severos que obligaron a suspender el tratamiento se observaron: tuberculosis diseminada (n= 1), descompensación hepática (n= 2), fallo renal (n= 1), neumonía (n= 1) e intento de suicidio (n= 1). Otros efectos adversos que no obligaron a la suspensión del tratamiento fueron los habituales del tratamiento con pegIFN y Rbv, esto es, plaquetopenia, anemia, neutropenia, astenia, flulike, dolor de cabeza, depresión, irritabilidad y nerviosismo. 4.2.2 Administración de eritropoyetina. El uso de eritropoyetina fue requerido en un total de 31 pacientes (17,8%) durante el curso del tratamiento. 4.2.3 Adherencia al tratamiento La adherencia global del tratamiento se valoró tras la entrevista con el paciente en cada visita del tratamiento, la cual fue del 90% en toda la cohorte, hasta la discontinuación del tratamiento. 4.2.4 Eficacia del tratamiento con pegIFN-α 2a y ribavirina. En el análisis por intención de tratar (ITT) y en tratamiento (OT), la eficacia del tratamiento, valorada como RVS, en la cohorte global fue del 33,7% y 36,47% respectivamente. La evolución de las respuestas durante el seguimiento del tratamiento en todos los pacientes que iniciaron pegIFN- 2a y ribavirina se muestra en el diagrama de flujo representado en la figura 13. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 62 Figura 13. Evolución de los pacientes en los diferentes tiempos de respuesta. Notas: EAs: Efectos adversos; PS: pérdida de seguimiento; RV: rebrote virológico del VHC. En nuestra cohorte observamos una clara y significativa diferencia en las tasas de respuesta al tratamiento en aquellos pacientes portadores del alelo C con respecto a los portadores del alelo T, con mayores tasas de respuesta a lo largo de todos los puntos del tratamiento en el grupo de pacientes con genotipo CC de la IL28B (p< 0,001), excepto en las recidivas (Figura 14A). Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 69 4.3.2 Análisis de curvas ROC. Tras realizar un análisis de curvas ROC, no encontramos ningún punto de corte lo suficientemente discriminativo para diferenciar entre respondedores y no respondedores al tratamiento en los diferentes tiempos en que se evaluaron las respuesta virales (RVR RVTc, RFT, RVS y recidivas), ya que las distintas áreas bajo la curva (AUC) fueron < 0,60 (Figura 19). Dosis Rbv Cp Rbv Cp pegIFN-α 2a AUC 0,480 0,491 0,583 IC 95% 0,36-0,6 0,37-0,62 0,46-0,70 P valor 0,062 0,887 0,1743 Dosis Rbv Cp Rbv Cp pegIFN- 2a AUC 0,476 0,595 0,497 IC 95% 0,39-0,57 0,51-0,68 0,41-0,59 P valor 0,594 0,038 0,943  Respuesta Viral Rápida Respuesta Viral Temprana completa Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 70 Dosis Rbv Cp Rbv Cp pegIFN- 2a AUC 0,516 0,617 0,592 IC 95% 0,42-0,61 0,52-0,71 0,5-0,67 P valor 0,737 0,017 0,061 Dosis Rbv Cp Rbv Cp pegIFN- 2a AUC 0,563 0,588 0,530 IC 95% 0,46-0,66 0,49-0,69 0,43-0,63 P valor 0,214 0,080 0,546 Respuesta Fin de Tratamiento Respuesta Viral Sostenida Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 71 Figura 19. Curvas ROC en los diferentes tiempos de respuesta al tratamiento. Dosis Rbv Cp Rbv Cp pegIFN- 2a AUC 0,330 0,534 0,650 IC 95% 0,2-0,46 0,36-0,71 0,48-0,82 P valor 0,052 0,694 0,087 Recidivas Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 72 4.4. Cinética Viral. La cinética viral se evaluó como la caída de la viremia de ARN-VHC (log10 ARN-VHC) en las semanas 2, 4 ,8 y 12 respecto a la basal. Se analizó tanto en la cohorte general, como en los distintos genotipos y subtipos del VHC, así como en función al genotipo de la IL28B. 4.4.1 Cinética viral según genotipo de la IL28B en toda la cohorte y en los diferentes genotipos del VHC. Como se puede apreciar en la figura 20, en toda la cohorte se observó una cinética viral más rápida en aquellos pacientes con el polimorfismo genético CC de la IL28B que en aquellos con el polimorfismo CT/TT (p< 0.001). Estos resultados fueron similares cuando se analizaron por separado los genotipos 1 y 4 (Figura 21). -1,66 -2,74 -3,89 -4,23 -0,80 -1,34 -2,10 -2,77 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento con pegIFN-α 2a y Rbv CC CT/TT Figura 20. Cinética viral según genotipo de la IL28B en toda la cohorte. -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída log 10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento con pegIFN-α 2a y Rbv G-4 CC G-4 CT/TT G-1 CC G-1 CT/TT Figura 21. Cinética viral en G-1 y G-4 según genotipo de la IL28B. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 73 4.4.2 Cinética viral según el genotipo de la IL28B en los diferentes subtipos del G-1 del VHC. Por otro lado, y en base a los resultados hallados en las tasas de respuesta en los diferentes subtipos del G-1 y la influencia del SNP en el gen de la IL28, estudiamos la caída viral en función de ambas variables, observando que la influencia del genotipo de la IL28B en la cinética viral fue más acentuado en el subtipo 1b que en el 1a a lo largo de las 12 primeras semanas (Figura 22 y tabla 9). -1,1 -2,2 -3,6 -4,5 -1,2 -2,3 -3,3 -3,6 -1,9 -2,9 -3,9 -4,3 -0,7 -0,9 -2,0 -2,9 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento con pegIFN-α 2a y Rbv 1aCC (n=15) 1a CC/TT (n=18) 1b CC(n=16) 1b CC/CT(n=22) Figura 22. Cinética viral en los diferentes subtipos del G-1 según el genotipo de la IL28B. Tabla 9. Cinética viral de los subtipos del G-1 según el genotipo de la IL28B. Caída log10 ARN-VHC (UI/ml) Subtipos G-1 VHC Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 12 1b CC vs. CT/TT (n= 16 vs. 22) -1,95 vs. -0,73 -2,92 vs. -0,90 -3,87 vs. -1,99 -4,25 vs. 2,92 Valor p 0,01 <0,001 <0,001 0,025 1a CC vs. CT/TT (n=15 vs. 18) -1,07 vs. -1,25 -2,16 vs. -2,31 -3,62 vs. -3,31 -4,47 vs. -3,58 Valor p 0,675 0,767 0,630 0,184 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 74 4.5. Cinética viral y concentraciones plasmáticas de pegIFN-  2a y ribavirina. En un análisis de la cohorte general, incluyendo ambos genotipos del VHC y sin distinguir entre los diferentes genotipos de la IL28B, no observamos ninguna correlación entre las Cp de pegIFN-2a y Rbv con la cinética viral durante las 12 primeras semanas (S) de tratamiento, [MG Cp Rbv, S-4 (r= -0,222, p= 0,289); S-12 (r= -0,089,p= 0,119)] y [Cp MG pegIFN- 2a, S-4 (r= -0,137, p= 0,053); S-12 (r= -0,023, p= 0,390)]. Al analizar por separado los genotipos 1 y 4 y del gen de la IL28B, tan sólo encontramos una correlación negativa entre la MG de las Cp de Rbv y la caída de la viremia en semana 12 en los pacientes infectados por G-1 del VHC y portadores del genotipo desfavorable de la IL28B CC/CT (n=62), (r= -0,344, p= 0,006) (Figura 23). Figura 23. Correlación entre las Cp de Rbv y la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento en pacientes con G-1 y genotipo CT/TT de la IL28B. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 75 Puesto que en el análisis de curvas ROC, no encontramos puntos de corte para las Cp de ambos fármacos con buen poder dismicriminativo de la respuesta, dicotomizamos estos valores utilizando el valor de las medianas de las medias geométricas de la Cp observadas desde la semana 4 hasta el final del tratamiento (3.400 pg/ml para pegIFN- 2a y 1,6 g/ml para Rbv), observando diferencias en las cinéticas virales durante las 12 primeras semanas en función de los valores dicotomizados de las Cp tanto de pegIFN- 2a como de Rbv. 4.5.1 Relación entre las Cp de pegIFN-  2a y cinética viral temprana en pacientes coinfectados por G-1 del VHC. Como se muestra en las siguientes figuras, observamos claras diferencias en la cinética viral en los pacientes cuyas MG de las Cp en semanas 4-12 fueron superiores a 3.400 pg/ml (Figura 24A). -0,69 -1,21 -2,08 -2,74 -1,21 -2,19 -3,33 -3,88 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída viral log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento Cp IFNpeg <3.400 pg/ml (n=24) Cp IFNpeg >3.400 pg/ml (n=53) * * * * TODOS G-1 Caída ARN-VHC durante las primeras 12 semanas Semanas 0 2 4 8 12 Cp PegIFN- 2a ≤ 3.400 pg/ml (n=24) 0 -0,69 -1,21 -2,08 -2,74 Cp PegIFN-2a >3.400 pg/ml (n=53) 0 -1,21 -2,19 -3,33 -3,88 Valor p 0,018* 0,005* 0,007* 0,01* Figura 24A. Relación entre las Cp de pegIFN-  2a y la cinética viral durante las primeras 12 semanas de tratamiento. F i g u r a 1 TODOS G 1 VHC Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 76 4.5.2 Relación entre las Cp de pegIFN-  2a, cinética viral temprana en G-1 y genotipo de la IL28B. Sin embargo, curiosamente cuando analizamos por genotipos de la IL28B, observamos que dicho efecto tan sólo se reflejaba en los pacientes con un genotipo No-CC (desfavorable) en las semanas 8 y 12 (Figuras 24B y 24C). -1,05 -1,77 -3,01 -3,84 -1,5 -2,66 -3,81 -4,37 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída viral log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento Cp IFNpeg <3.400 pg/ml (n=6) Cp IFNpeg >3.400 pg/ml (n=24) Genotipo 1 y CC-IL28B Caída ARN-VHC durante las primeras 12 semanas Semanas 0 2 4 8 12 Cp PegIFN- 2a ≤ 3.400 pg/ml (n=6) 0 -1,05 -1,77 -3,01 -3,84 Cp PegIFN- 2a >3.400 pg/ml (n=24) 0 -1,5 -2,66 -3,81 -4,37 Valor p 0,476 0,131 0,271 0,549 Figura 24B. Relación entre las Cp de pegIFN-  2a y la cinética viral en genotipos CC de la IL28 durante las primeras 12 semanas de tratamiento. F i g u r a 2 CC IL28B Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 77 -0,57 -1,03 -1,77 -2,37 -1,2 -1,81 -2,96 -3,71 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída viral log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento Cp IFNpeg <3.400 µg/ml (n=18) Cp IFNpeg >3,400 µg/ml (n=19) * * Genotipo 1 y CT/TT-IL28B Caída ARN-VHC durante las primeras 12 semanas Semanas 0 2 4 8 12 Cp PegIFN- 2a ≤ 3.400 pg/ml (n=18) 0 -0,57 -1,03 -1,77 -2,37 Cp PegIFN-2a >3.400 pg/ml (n=19) 0 -1,2 -1,81 -2,96 -3,71 Valor p 0,149 0,101 0,033* 0,034* Figura 24C. Relación entre las Cp de pegIFN-  2a y la cinética viral en genotipos CT/TT de la IL28 durante las primeras 12 semanas de tratamiento. CT/TT IL28B Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 78 4.5.3 Relación entre las Cp de ribavirina y cinética viral temprana en G-1 del VHC. En cuanto a las Cp de Rbv, observamos que en aquellos pacientes cuyas MG de Cp entre semanas 1-12 fueron superiores a 1,6 µg/ml, existe una mayor caída de la viremia en semana 12 (Figura 25A) -1,19 -1,71 -2,79 -3,16 -1,22 -2,1 -3,22 -3,98 -5 -4 -3 -2 -1 0 0 2 4 8 12 Caída viral log10 ARN-VHC (UI/ml) Semanas de tratamiento Cp Rbv <1,6 µg/ml (n=40) Cp Rbv >1,6 µg/ml (n=44) * TODOS G-1 Caída ARN-VHC durante las primeras 12 semanas Semanas 0 2 4 8 12 Cp Rbv ≤ 1,6 µg/ml (n=40) 0 -1,19 -1,71 -2,79 -3,16 Cp Rbv > 1,6 µg/ml (n=44) 0 -1,22 -2,1 -3,22 -3,98 Valor p 0,919 0,252 0,297 0,052* Figura 25A. Relación entre las Cp Rbv y la cinética viral durante las primeras 12 semanas de tratamiento. TODOS G 1 VHC Cp pegIFN-a 2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 85 4.6.2 Análisis univariante en los diferentes genotipos del VHC. Dadas las diferencias observadas entre ambos genotipos del VHC en la respuesta y viremias basales, analizamos ambos genotipos de forma independiente con el fin de evaluar si las variables asociadas a las respuestas virales diferían entre genotipos 1 y 4. 4.6.2.1 Análisis en genotipos 1 del VHC. Como se muestra en la tabla 11, en pacientes con G-1 del VHC, las únicas variables asociadas a una mayor tasa de RVS fueron el genotipo CC de la IL28B (p< 0,001), presentar un menor estadío de fibrosis hepática (p= 0,036) y niveles basales de LDL > 90 mg/dl (p= 0,012). Asimismo, al igual que en el análisis previo de toda la cohorte, las Cp de Rbv se asociaron a una mayor tasa de respuesta al tratamiento en todos los puntos, aunque sin alcanzar significación estadística en el caso de la RVS. Al estratificar la cohorte de G-1 en función a la IL28B, en pacientes con genotipo CC de la IL28B, las únicas variables asociadas a RVS fueron la fibrosis hepática y dosis de Rbv > 15,6 mg/kg. Sin embargo, en pacientes portadores del alelo de riesgo T (CT/TT), alcanzar Cp de pegIFN- 2a > 3400 µg/ml y Cp de Rbv > 1,6 µg/ml a lo largo de todo el tratamiento, se asociaron a una mayor tasa de RVTc, RFT y RVS (p= 0,02 y p= 0,048, respectivamente). 86 Tabla 11. Análisis Univariado de las variables asociadas con la respuesta al tratamiento en Genotipos 1 según genotipo de la IL28. *: Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-4; ** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-12; *** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1- 48. Variables (análisis univariado) RVR (%) n = 174 Valor p RVTc (%) n = 168 Valor p RVT (%) n = 168 Valor p RFT (%) n =146 Valor p RVS (%) N=146 Valor p Recidivas (%) N= 49 Valor p HCV subtype 1a vs. 1b CC 5,3 vs, 38,1 0,013 68,4 vs, 71,4 0,836 84,2 vs, 90,5 0,654 82,4 vs, 80,0 0,608 52,9 vs, 77,3 0,234 35,7 vs, 8,3 0,170 CT/TT 18,2 vs, 2,9 0,054 38,7 vs, 30,3 0,479 61,3 vs, 60,6 0,955 35,7 vs, 33,3 0,849 25,0 vs, 23,3 0,882 30 vs, 33,3 1 ARN-VHC (< vs. > 800.000 UI/ml) CC 47,1 vs, 7,7 0,007 82,4 vs, 61,5 0,146 88,2 vs, 88,5 1 75,0 vs, 86,4 0,641 75,0 vs, 59,1 0,294 0 vs, 31,6 0,136 CT/TT 29,4 vs, 3,7 0,007 37,5 vs, 30,8 0,615 50 vs, 65,4 0,378 35,7 vs, 35,4 0,610 28,6 vs, 25,0 0,518 20 vs, 31,6 1 Nivel basal LDL (< vs. > 90 mg/dl) CC 22,2 vs, 24,0 1 55,6 vs, 80,0 0,085 72,2 vs, 100 0,009 66,7 vs, 94,7 0,046 53,3 vs, 77,3 0,218 20 vs, 22,2 1 CT/TT 6,3 vs, 17,4 0,203 26,1 vs, 45,5 0,110 58,7 vs, 68,2 0,451 30,0 vs, 45,5 0,224 20,0 vs, 36,4 0,159 36,4 vs, 20 0,635 Fibrosis avanzada (F ≤ 2 vs. F ≥ 3) CC 22,2 vs, 24,0 1 77,8 vs, 64,0 0,332 100 vs, 80 0,064 92,9 vs, 75,0 0,190 85,7 vs, 50,0 0,035 7,7 vs, 33,3 0,173 CT/TT 6,1 vs, 13,2 0,438 35,5 vs, 29,7 0,613 71 vs, 54,1 0,153 44,8 vs, 27,3 0,149 31,0 vs, 21,2 0,378 33,3 vs, 22,2 0,659 Niveles pegIFN-α 2a (≤ vs. > 3400 pg/ml) * CC 11,5 vs, 31,8 0,140 42,9 vs, 81,5 0,017 85,7 vs, 88,9 1 83,3 vs, 81,8 1 75,0 vs, 59,1 0,294 10 vs, 27,8 0,375 CT/TT 12,9 vs, 7,9 0,692 25,8 vs, 38,9 0,256 54,8 vs, 66,7 0,451 20,0 vs, 51,6 0,010 13,3 vs, 38,7 0,024 33,3 vs, 26,7 1 Niveles Rbv (≤ vs. > 1.6 µg/ml) ** CC 20,8 vs, 26,3 0,728 52,6 vs,82,6 0,036 84,2 vs, 91,3 0,644 69,2 vs, 90,5 0,133 61,5 vs, 66,7 0,522 11,1 vs, 26,3 0,630 CT/TT 5,9 vs, 14,3 0,428 15,2 vs, 50,0 0,002 51,5 vs, 73,5 0,063 25,0 vs, 48,3 0,059 15,6 vs, 37,9 0,048 37,5 vs, 23,1 0,631 Dosis de Rbv (≤ vs. > 15.6 mg/kg) *** CC 13,3 vs, 28,6 0,451 71,4 vs, 68,2 0,817 87,7 vs, 90,9 0,595 76,5 vs, 88,8 0,328 47,1 vs, 82,4 0,031 38,5 vs, 6,7 0,069 CT/TT 8,6 vs, 11,1 1 37,1 vs, 27,3 0,385 60 vs, 63,6 0,758 27,6 vs, 42,4 0,223 20,7 vs, 30,3 0,388 28,6 vs, 28,6 1 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 87 4.6.2.2 Análisis en genotipos 4 del VHC. Un total de 43 con VHC G-4 fueron incluidos en el análisis. Tal y como se puede observar en la tabla 12, en todos ellos, las únicas variables fuertemente asociadas a una mayor tasa de respuesta al tratamiento fue una viremia de VHC basal < 800.000 UI/ml y el genotipo CC de la IL28B. Las Cp tanto de pegIFN- 2a como Rbv no se asociaron a la respuesta virológica en ningún punto de respuesta al tratamiento. Tras el análisis en función al genotipo de la IL28B, a pesar del escaso número de pacientes con determinación del genotipo de la IL28 (37/43), el 100% de los pacientes homocigotos CC (n= 10) alcanzaron RVTc, RFT y RVS, siendo interesante resaltar que todos ellos presentaron viremias basales de ARN-VHC bajas (< 800.000 UI/ml). Por otra parte, en los pacientes con genotipo CT ó TT, en el análisis bivariante, no encontramos ningún factor asociado a las respuestas virales a lo largo del tratamiento. Dado el pequeño tamaño de la muestra y que el 100% de los pacientes con un genotipo CC de la IL28B presentaban viremias basales inferiores a 800,000 UI/ml, no pudimos diseñar un modelo predictivo de respuesta en pacientes con G-4. 88 Tabla 12. Análisis univariado de las variables asociadas con la respuesta al tratamiento en Genotipos 4 y pacientes no-CC. ♦ Análisis no realizado por falta de muestra. *: Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-4; ** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-12; *** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1- 48. Variables (análisis univariado G-4) RVR (%) n= 43 P RVTc (%) n= 41 P RFT (%) n=41 P RVT (%) n= 39 P RVS (%) n= 39 P Recidivas (%) n= 14 P ARN-VHC (≤ vs. > 800.000 IU/ml) Todos 36,7 vs, 0 0,019 64,3 vs, 7,7 <0,001 75 vs, 53,8 0,280 53,8 vs 23,1 0,068 53,8 vs, 7,7 0,005 0 vs, 66,7 0,022 CC/CT 7,1 vs, 0 1 42,9 vs, 8,3 0,081 57,1 vs, 50 0,716 16,7 vs, 16,7 1 16,7 vs, 8,3 1 0 vs, 50 1 Nivel basal LDL (≤ vs. > 90mg/dl) Todos 19,2 vs, 35,3 0,295 41,7 vs, 52,9 0,476 58,3 vs, 82,4 0,103 39,1 vs, 50 0,501 34,8 vs, 43,8 0,571 11,1 vs, 12,5 1 CC/CT 5,6 vs, 0 27,8 vs, 25 1 50 vs, 62,5 0,683 23,5 vs, 0 0,283 17,6 vs, 0 0,530 ♦ Fibrosis avanzada (F ≤ 2 vs. F ≥ 3) Todos 35,3 vs, 19,2 0,295 58,8 vs, 37,5 0,177 82,4 vs, 58,3 0,103 50 vs, 39,1 0,501 37,5 vs, 39,1 0,918 25 vs, 0 0,206 CC/CT 9,1 vs, 0 0,423 45,5 vs, 13,3 0,095 72,7 vs, 40 0,098 20 vs, 14,3 1 10 vs, 14,3 1 50 vs, 0 1 IL28 SNP (CC vs. CT/TT) Todos 72,7 vs, 3,8 <0,001 100 vs, 26,9 <0,001 100 vs, 53,8 0,015 100 vs, 16,7 < 0,001 100 vs, 12,5 < 0,001 0 vs, 25 0,286 pegIFN-α 2a levels (≤ vs. > 3400 pg/ml) * Todos 15,8 vs, 30 0,451 62,5 vs, 36,4 0,111 75 vs, 63,6 0,457 35,3 vs, 52,6 0,296 29,4 vs, 47,8 0,270 16,7 vs, 10 1 CC/CT 0 vs, 8,3 1 45,5 vs, 15,4 0,182 63,6 vs, 46,2 0,392 16,7 vs, 20 1 8,3 vs, 20 0,571 50 vs, 0 1 Rbv levels (≤ vs. > 1.6 µg/ml) * Todos 20,7 vs, 25 1 50 vs, 40 0,536 65,4 vs, 73,3 0,598 45,8 vs, 40 0,721 37,5 vs, 40 0,876 18,2 vs, 0 0,515 CC/CT 4,8 vs, 0 1 27,3 vs, 26,7 1 50 vs, 62,5 0,683 18,8 vs, 12,5 1 12,5 vs, 12,5 1 33,3 vs, 0 1 Rbv dose (≤ vs. >15.6 mg/kg) * Todos 17,4 vs, 35 0,187 40,9 vs, 52,6 0,453 63,6 vs, 73,7 0,491 38,1 vs, 50,0 0,455 28,6 vs, 50 0,170 25 vs, 0 0,206 CC/CT 0 vs, 8,3 0,462 28,6 vs, 25 1 50 vs, 58,3 0,671 21,4 vs, 10 0,615 14,3 vs, 10 1 33,3 vs, 0 1 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 89 4.6.3. Análisis multivariante. Dadas las diferencias entre las variables asociadas a la respuesta al tratamiento entre los pacientes portadores de un genotipo CC para IL28B y los CC/CT, se realizó un análisis de regresión logística multivariante para todos los pacientes con G-1 VHC y, posteriormente, un modelo para cada grupo de pacientes según el genotipo de la IL28B. 4.6.3.1. Modelo multivariante en genotipos 1 del VHC. Tanto el genotipo CC de la IL28B (OR: 6,24; IC95 : 2,27 - 17,18; p< 0,001) como el grado de fibrosis hepática (≤ F2) (OR: 2,67; IC95 : 0,99-7,17; p= 0,051) y las Cp de Rbv a lo largo de todo el tratamiento (OR: 2,41; IC95 : 0,93-6,3; p= 0,071) fueron las únicas variables independientemente asociadas a la RVS, aunque en el caso de estas dos últimas sin alcanzar significación estadística a nivel de p ≤ 0.05. Asimismo, los niveles de Rbv se asociaron a una mayor tasa de RVTc (OR: 5,79; IC95 : 2,17-15, 46; p< 0,001), RVT (OR: 2,78; IC95 : 1,08-7, 18; p= 0,035) y RFT (OR: 3,38; IC95 : 1,25-9,14; p= 0.017). En cambio, la Cp de pegIFN- 2a no se asociaron con las respuestas virológicas (tabla 13). Tras la validación mediante curva ROC, este modelo de regresión logística presentó una sensibilidad y especificidad del 76,3% y 80%, respectivamente (Figura 28). Figura 28. Curva ROC para la predicción de RVS en G-1. 90 Tabla 13. Modelo de regresión logística para la predicción de la respuesta en pacientes coinfectados con G-1 del VHC. *: Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-4. ** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1-12. *** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN- 2a entre semanas 1- 48. Factor (Análisis multivariado) RVR AOR (IC95) n = 108 p RVTc AOR (IC95) n = 106 p RVT AOR (IC95) n = 106 p RFT AOR (IC95) n = 94 p RVS AOR (IC95) n = 94 p Recidivas AOR n=49 P IL28 SNP (CC vs. CT/TT) 2,08 (0,60-7,18) 0,247 4,31 (1,75-12,15) 0,002 5,12 (1,64-15,97) 0,005 7,99 (2,67-23,95 <0,001 6,24 (2,27-17,18) <0,001 1,7 (0,38-7,65) 0,490 ARN-VHC IU/ml (≤ vs. > 800000 IU/ml) 12,37 (3,24-47,21) <0,001 2,54 (0,91-7,01) 0,075 1,42 (0,51-3,98) 0,456 1,26 (0,40-3,98) 0,695 1,67 (0,58-4,80) 0,341 8,87 (0,9-87,23) 0,061 Fibrosis avanzada (F ≤ 2 vs. F ≥ 3) 1,83 (0,49-6,86) 0,371 1,87 (0,73-4,85) 0,195 2,71 (1-7,28) 0,049 2,23 (0,81-6,14) 0,123 2,67 (0,99-7,17) 0,051 0,492 (0,11-2,2) 0,492 Niveles pegIFN-α 2a (> vs. ≤ 3400 pg/ml)* 1,1 (0,29-4,14) 0,891 2,02 (0,81-5,14) 0,130 1,18 (0,46-3,03) 0,726 2,53 (0,92-6,93) 0,072 1,38 (0,52 – 3,55) 0,534 0,40 (0,08-1,99) 0,264 Niveles Rbv (> vs. ≤ 1,6 µg/ml)** 3,32 (0,94-11,70) 0,062 5,79 (2,17-15,46) <0,001 2,78 (1,08-7,18) 0,035 3,38 (1,25-9,14) 0,017 2,41 (0,93-6,3) 0,071 1,07 (0,24-4,74) 0,929 Dosis Rbv (> vs. ≤ 15,6 mg/kg)*** 2,60 (0,69-6,78) 0,156 1,53 (0,58-4,04) 0,390 1,02 (0,42-2,77) 0,970 2,01 (0,74-5,50) 0,173 2,43 (0,92-6,41) 0,074 3,3 (0,73-14,87) 0,121 R2 Nagelkerke 0,33 0,36 0,27 0,39 0,28 0,18 Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 91 4.6.3.2. Modelo multivariante en pacientes con G-1 VHC y CC de IL28B. En los pacientes con el genotipo CC de la IL28, un menor estadío de fibrosis hepática y la administración de dosis de Rbv superiores a 15,6 mg/kg durante todo el tratamiento fueron las únicas variables independientemente asociadas a la RVS (tabla 14). Tras la validación mediante curva ROC, este modelo de regresión logística presentó una sensibilidad y especificidad del 77,3% y 66,7%, respectivamente (Figura 29). Figura 29. Curva ROC para la predicción de RVS en G-1 y genotipo CC de la IL28B. 4.6.3.3. Modelo multivariante en pacientes con G-1 VHC y CT/TT de IL28B Al contrario de los observado en pacientes con VHC genotipo 1 e IL28 CC, en los pacientes con genotipo CT/TT de la IL28B, las únicas variables independientemente asociadas con la RFT y RVS fueron las Cp pegIFN- 2a superiores a 3400 µg/ml y de Rbv superiores a 1,6 µg/ml a lo largo de todo el tratamiento, (OR: 4,76; IC95 : 1,18- 19,35; p= 0,029 y OR: 3,99; IC95 : 1,08- 14,83; p= 0,038 respectivamente) (tabla 14). Asimismo, en un análisis independiente en el que se incluyó la variable dosis/kg de Rbv > vs. ≤ 15,6 mg/kg en lugar de concentraciones de Rbv, esta variable estuvo también asociada a la RVS (OR: 5,43; IC95 : 1-29,26; p= 0,049). La tasa de RVS alcanzada en aquellos pacientes portadores de un genotipo No-CC que presentaron niveles superiores de ambos fármacos fue del 50% Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Resultados 92 comparado con la nula respuesta (0%) alcanzada en el grupo de pacientes cuyas Cp fueron inferiores (Figura 31). Tras la validación mediante curva ROC, este modelo de regresión logística presentó una sensibilidad y especificidad del 63% y 64%, respectivamente (Figura 30). Figura 30. Curva ROC para la predicción de RVS en G-1 y genotipo no-CC de la IL28B. Figura 31.Tasas de RVS alcanzadas en pacientes con genotipo No-CC (CT/TT) en función a las concentraciones plasmáticas de pegIFN-  2a y ribavirina alcanzadas. 93 Tabla 14. Modelo de regresión logística para la predicción de la respuesta según el genotipo de la IL28B G-1 del VHC. NC: No calculable. *: Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN-α 2a entre semanas 1-4; ** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN-α 2a entre semanas 1-12; *** Análisis realizado con la MG de las Cp de pegIFN-α 2a entre semanas 1-48. Factor (Análisis multivariado) RVR AOR (IC95) n = 41/67 p RVTc AOR (IC95) n = 40/66 p p RFT AOR (IC95) n = 34/60 p RVS AOR (IC95) n =34/60 p Recidivas AOR n=28/ ARN-HCV IU/ml (≤ vs. > 800000 IU/ml) CC 12,41 (1,59-97,15) 0,016 10,19 (0,89-116,72) 0,062 1,58 (0,18-13,61) 0,677 3,59 (0,47-27,04) 0,214 NC CT/TT 12,19 (1,81-81,98) 0,010 1,48 (0,41-5,4) 0,552 0,88 (0,22-3,54) 0,858 1,35 (0,31-5,95) 0,686 NC Fibrosis avanzada (F ≤ 2 vs. F ≥ 3) CC 1,69 (0,25-11,19) 0,588 6,26 (0,61-63,87) 0,122 5,79 (0,53-62,94) 0,149 7,51 (1,17-48,37) 0,034 NC CT/TT 1,84 (0,27-12,39) 0,530 1,36 (0,44-4,25) 0,598 0,63 (0,19-2,07) 0,446 1,21 (0,33-4,40) 0,776 NC Niveles pegIFN-α 2a (> vs. ≤ 3400 pg/ml)* CC 3,29 (0,46-23,6) 0,236 2,17 (0,38-12,35) 0,383 1,43 (0,17-12,33) 0,740 0,23 (0,04-1,43) 0,113 NC CT/TT 0,49 (0,08-3,04) 0,445 1,76 (0,56-5,57) 0,335 4,52 (1,28-15,97) 0,019 4,76 (1,18-19,35) 0,029 NC Niveles Rbv (> vs. ≤ 1,6 µg/ml)* CC 7,29 (0,68-78,57) 0,102 12,85 (1,06-155,6) 0,045 4,86 (0,58-40,42) 0,097 2,78 (0,43-17,97) 0,283 NC CT/TT 2,39 (0,36-15,7) 0,366 5,65 (1,72-18,55) 0,004 3,47 (1,04-11,62) 0,043 3,99 (1,08-14,83) 0,038 NC Dosis Rbv (> vs. ≤ 15,6 mg/kg)*** CC 3,9 (0,53-28,95) 0,182 0,83 (0,19-3,67) 0,808 1,97 (0,28-13,66) 0,493 5,43 (1,0-29,26) 0,049 NC CT/TT 1,4 (0,25-7,83) 0,700 0,6 (0,20-1,75) 0,346 2,06 (0,67-6,17) 0,211 1,71 (0,51-5,77) 0,389 NC R2 Nagelkerke CC R2 Nagelkerke CT/TT 0,35 0,32 0,41 0,21 0,24 0,24 0,32 0,22 NC NC Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Discusión 101 Resultando de especial interés el hallazgo observado en el grupo de pacientes portadores de un genotipo de la IL28B desfavorable (No-CC), donde niveles de ribavirina superiores a 1,6 µg/ml se asociaron con una cinética viral más rápida durante las 12 primeras semanas, reflejándose en una mayor tasa de RFT y RVS. Recientemente, nuestros resultados se han visto confirmados por un estudio realizado en un grupo más pequeño de pacientes, dónde alcanzar niveles de ribavirina superiores a 1,8 µg/ml durante las primeras cuatro semanas mejora la probabilidad de alcanzar una RVTc 255. Los resultados contradictorios sobre el papel de las Cp de Rbv en la RVS que podemos encontrar en la literatura podrían explicarse, en parte, por los siguientes motivos: - En primer lugar, el tiempo transcurrido desde la toma de Rbv hasta la extracción de la muestra no está estandarizado. De hecho, en la mayoría de los estudios se han analizado las Cp de Rbv tras un tiempo no específico después de la última dosis, asumiendo que las Cp de Rbv en plasma son bastante estables dada su prolongada vida media durante la fase de excreción final o fase . Sin embargo, el proceso de eliminación plasmática de la ribavirina tiene lugar en dos fases, una primera fase, o fase , con una vida media relativamente corta de entre 2 a 4 horas, con cambios importantes en los niveles durante las 8-14 horas tras la dosis, y una segunda fase, o fase , de hasta 164 horas 180, 197, 245. - En segundo lugar, se desconoce si las Cp de ribavirina en muestras recogidas antes de la próxima dosis o. incluso, si Cmin se correlacionan con la exposición al fármaco durante el intervalo de entre dosis o con los niveles intracelulares de ribavirina. - Por último, es importante resaltar, que la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo antes del conocimiento de la influencia de los SNPs en el gen de la IL28B en la respuesta al tratamiento basado en pegIFN- y ribavirina. Por tanto, nuestro estudio es el único hasta el momento que ha evaluado el impacto en la RVS de las Cp de pegIFN- 2a y Rbv conociendo a su vez el genotipo de la IL28B. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Discusión 102 Durante el desarrollo clínico tanto de boceprevir como telaprevir, las tasas de RVS fueron significativamente superiores en los grupos de pacientes que recibieron dosis completas de ribavirina comparados con aquellos grupos a los que no se les incluyó ribavirina durante todo el tratamiento 246 o en aquellos a los que recibieron dosis más bajas de ribavirina 247. Por otro lado, se ha demostrado que la optimización de las dosis de Rbv durante la “lead-in phase” aumenta el porcentaje de pacientes con al menos una caída viral de 1 log10 ARN-VHC en semana 4 y por tanto podría mejorar las tasas de respuesta final en aquellos pacientes que inicien triple terapia con boceprevir 248. En cuanto a la relación entre la dosis de Rbv ajustada al peso y los niveles plasmáticos alcanzados de ésta, hemos observado una débil correlación. Este hecho apoyaría estudios previos que cuestionan la actual recomendación de administrar la dosis de ribavirina ajustada al peso 182, 183, 249, 250. A pesar de ello, cabría tener en cuenta que las Cmin de Rbv probablemente sean una medida imperfecta de la exposición al fármaco en un intervalo de dosis dado, puesto que las correlaciones entre las Cmin y dosis de Rbv aún son desconocidas. CINÉTICA VIRAL En relación a la cinética viral y coincidiendo con lo publicado hasta ahora, en nuestra cohorte también observamos el fuerte efecto que ejerce el SNP de la IL28B en la caída viral, el cual determina en gran medida la cinética viral temprana en las doce primeras semanas de tratamiento 251, 252. Sin embargo, resulta de especial interés comentar que al analizar la cinética viral en función al genotipo de la IL28B entre los diferentes subtipos del G-1 (1a y 1b), a pesar del limitado número de pacientes obtenidos en cada grupo, el efecto del genotipo protector CC sobre la caída viral resultó estar más pronunciado en el subtipo 1b que en el 1a, en todos los puntos del tratamiento durante las doce primeras semanas (p< 0,025). Este efecto de la IL28 sobre los diferentes subtipos coincide con los resultados recientemente publicados por Rallón et al. 253, donde muestran una caída viral más pronunciada en los subtipos 1b. Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Discusión 103 Además, a pesar de que en nuestro estudio tan solo encontramos diferencias entre ambos subtipos en la RVR, probablemente por el escaso número de pacientes, en el trabajo citado anteriormente, demuestran mayores tasas de respuesta en subtipos 1b que en 1a. Esta información podría ser relevante y de gran utilidad en un futuro próximo, con el uso de los nuevos fármacos antivirales de acción directa contra el VHC, donde se ha encontrado una mayor tasa de mutaciones de resistencias en los subtipos 1a. En relación al papel que juegan las Cp tanto de pegIFN- 2a como Rbv en la cinética viral en pacientes infectados por G-1 del VHC, observamos que la cinética viral temprana, a las 12 semanas, está influenciada por las Cp de ambos fármacos. Tal y como demuestran nuestros resultados, en aquellos pacientes con Cp de pegIFN- 2a y ribavirina superiores a la mediana (3400 pg/ml de pegIFN- 2a y 1,6 µg/ml de Rbv), existe una mayor caída de la viremia a las 12 semanas, hallándose una diferencia más pronunciada en el grupo de pacientes portadores del genotipo desfavorable No-CC. Con este hecho, se podría explicar la implicación de los niveles de ambos fármacos en la RVS en pacientes con genotipo No-CC de la IL28B y coinfectados por VIH y G-1 del VHC, para los cuales hasta el momento no se conocían otras posibles variables influyentes en la respuesta al tratamiento de la hepatitis C. No obstante, esta relación observada entre la cinética viral y las Cp de ambos fármacos, no se encontró al analizar independientemente aquellos pacientes coinfectados por VIH y genotipo 4 del VHC. Actualmente, en países desarrollados, los pacientes coinfectados por VIH/VHC-1 tienen la oportunidad de iniciar tratamiento añadiendo al tratamiento estándar hasta ahora (pegIFN- 2a más Rbv), un inhibidor de la proteasa del VHC (telaprevir o boceprevir). No obstante, a pesar de los mejores resultados demostrados en la era de estas nuevas moléculas, la eficacia de esta triple terapia continúa estando lejos de lo deseable, especialmente en los pacientes coinfectados por VIH y VHC, ya que el eje central de la terapia sigue basándose en la actividad de pegIFN- y ribavirina, influenciada a su vez por los polimorfismos de la IL28B. A pesar de los mejores resultados obtenidos con esta triple terapia tanto en pacientes monocomo coinfectados por VIH/VHC, es importante resaltar las limitaciones que estos Cp pegIFN-  2a y Rbv, cinética viral e IL28B Discusión 104 nuevos fármacos presentan en la coinfección por el VIH, concretamente en relación al perfil de seguridad de estos fármacos en cuanto a una mayor tasa de efectos adversos e interacciones farmacológicas con los fármacos antirretrovirales, especialmente con los inhibidores de la proteasa del VIH y no análogos de la retrotranscriptasa inversa. Todo ello conlleva una selección exclusiva de pacientes infectados por VIH, a los cuales tan sólo se les podría administrar un inhibidor de la proteasa del VHC para el tratamiento de la hepatitis C teniendo en cuenta su historia de tratamiento antirretroviral, genotipo del VIH y tolerancia previa a estos fármacos. Para ello, actualmente se están llevando a cabo varios ensayos clínicos en fase III (identificadores en “ClinicalTrials.gov”: NCT01335529, NCT01482767, NCT01513941 y NCT01467479) para evaluar la seguridad y eficacia de estos regímenes tanto con boceprevir como telaprevir en pacientes coinfectados por VIH y VHC, para los cuales aún son necesarios nuevos datos que aseguren su uso en determinados pacientes. Nuestros resultados en este estudio podrían tener importantes implicaciones clínicas en la nueva era de la triple terapia, especialmente en aquellos pacientes portadores del alelo T en el SNP rs129679860 del gen de la IL28B, los cuales, incluso con los inhibidores de la proteasa actuales, las tasas de RVS continuan siendo inferiores 254. Boceprevir suele utilizarse precedido de una fase inicial de inducción basada exclusivamente en pegIFN- y Rbv durante las primeras 4 semanas de tratamiento, estando las tasas de RVS estrechamente relacionadas con el descenso de la viremia durante dichas 4 semanas. En cambio, telaprevir se utiliza combinado con pegIFN- y Rbv durante las 12 primeras semanas de tratamiento continuandose con biterapia de pegIFN- y Rbv el resto del tratamiento. Sería de gran interés conocer si nuestros resultados también son aplicables durante la utilización de triple terapia con boceprevir o telaprevir y si las tasas de RVS continuan estando relacionadas con las Cp de pegIFN-2a y Rbv en pacientes no respondedores a un tratamiento previo y/o con genotipo desfavorable de la IL28B. 105 106 CONCLUSIONES  Concentraciones plasmáticas elevadas de pegIFN- 2a y ribavirina están asociadas con una mayor probabilidad de alcanzar RVS en pacientes portadores del genotipo desfavorable CT/TT en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC.  Las concentraciones plasmáticas de pegIFN- 2a y ribavirina no estuvieron asociadas con la RVS en pacientes portadores de un genotipo CC en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC.  Todos los pacientes con genotipo 4 del VHC, un genotipo CC de IL28B y con viremias basales de VHC bajas alcanzaron RVS.  No encontramos relación entre las concentraciones plasmáticas de ribavirina y la dosis de ésta administrada en función al peso.  Una cinética viral más rápida está asociada a concentraciones plasmáticas de pegIFN-  2a y ribavirina superiores en pacientes portadores del genotipo desfavorable CT/TT en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC.  El polimorfismo genético de la IL28B ejerce un mayor efecto en la cinética viral en los pacientes coinfectados por VIH y portadores del subtipo 1b del VHC durante las doce primeras semanas de tratamiento. 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