A influência do conhecimento do custo dos MCDT no comportamento de prescrição dos médicos

Rosana Maria Meneses Soares A influência do conhecimento do custo dos MCDT no comportamento de prescrição dos médicos outubro de 2019 Rosana Maria Meneses Soares A influência do conhecimento do custo dos MCDT no comportamento de prescrição dos médicos Dissertação de Mestrado Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Marieta Valente e do Mestre Luís Sá outubro de 2019 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii Agradecimentos Quero aqui dirigir os meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que colaboraram nesta experiência e contribuíram para a realização deste projeto. Ao Mestre Luís Sá que, pelo seu entusiasmo na partilha de conhecimento, despertou a minha curiosidade e interesse para a área da Economia da Saúde. Pela sua valiosa coorientação, por todo o apoio e conselhos prestados. Pelo incentivo constante à melhoria e por ser uma referência para mim. À Professora Doutora Marieta Valente pela sua orientação, amabilidade e disponibilidade desde o início. Pelas suas sugestões e motivação para a minha progressão. Foi um privilégio e uma honra ser orientada por vós. Ao Miguel por todo carinho, confiança, presença constante e apoio incondicional. Por ser o meu suporte, sempre. À Diana por ser o meu centro de assistência emocional, pela sua ajuda e inspiração. À Patrícia por todos os conselhos, motivação e, acima de tudo, companhia neste caminho. Aos meus irmãos pelo seu amor e por serem bons ouvintes. Aos meus pais por todo o apoio, por primarem a minha educação e me darem força para conseguir atingir os meus objetivos. Por último, ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E., em especial ao Senhor Presidente Miguel Paiva pelo seu acolhimento e interesse nesta investigação. Quero ainda demonstrar a minha gratidão para com todos os médicos deste centro hospitalar que aceitaram participar no estudo e tornaram possível a sua concretização. Obrigada! iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v Título: A influência do conhecimento do custo dos MCDT no comportamento de prescrição dos médicos Resumo Nas últimas duas décadas, tem-se verificado um aumento da despesa com cuidados de saúde, nomeadamente a nível hospitalar. Este deve-se, em parte, aos custos associados com a realização de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) solicitados pelos médicos durante o processo de diagnóstico e tratamento. Assim, o seu comportamento de prescrição deve ser adequado para uma prestação eficiente de cuidados de saúde. O presente estudo tem como objetivo conhecer a influência que o conhecimento do custo de MCDT exerce na tomada de decisão dos médicos aquando da sua prescrição. Foi desenvolvido um questionário que avaliou as perceções dos médicos relativamente aos custos dos MCDT e o seu impacto no seu comportamento de prescrição. O inquérito foi aplicado no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E. (CHEDV) e obteve a participação voluntária de 70 médicos. Os resultados indicam que o conhecimento do custo dos MCDT não é generalizado entre os médicos e que o efeito de moderação da transparência do custo sobre a prescrição de MCDT é limitado. A decisão de prescrição parece ser mediada por determinantes como o desempenho passado ou presente de funções de gestão, que contribui para um comportamento de prescrição mais moderado no que respeita a custos implicados. Estes resultados sugerem que o conhecimento do custo dos MCDT por parte dos médicos pode não ser, por si só, uma solução eficaz e suficiente para controlar a despesa hospitalar. Palavras-chave: Comportamento de prescrição; Custo de MCDT; Despesa em saúde. vi Title: The influence of the knowledge of the cost of DPTI on the prescription behavior of physicians Abstract In the last two decades, there has been an increase in health care expenditure, namely at the hospital level. This is partly due to the costs associated with the provision of Diagnostic Procedures and Therapeutic Interventions (DPTI) requested by physicians during the diagnosis and treatment process. Thus, the prescription behavior should be adequate for an efficient provision of health care. The present study aims to access the influence of physician awareness of DPTI costs on their prescribing decisions. A questionnaire was developed to evaluate the perceptions of physicians regarding the costs of DPTI and their impact on their prescribing behavior. The questionnaire was applied at the Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E. (CHEDV) and obtained the voluntary participation of 70 physicians. The results indicate that awareness of costs is not generalized among physicians and that the moderating effect of cost transparency on prescription is limited. Prescribing decisions appear to be influenced by management positions appointments, which increase cost awareness and moderate prescriptions. These results suggest that physician awareness of the costs of DPTI may be neither an effective nor sufficient solution to control hospital spending. Keywords: Cost of DPTI; Health expenditure; Prescription behavior. vii Índice 1 Introdução ............................................................................................................................. 1 2 Revisão de literatura .............................................................................................................. 4 2.1 Enquadramento do tema ................................................................................................ 4 2.2 Determinantes do Comportamento de Prescrição .......................................................... 10 2.3 Efeito do Conhecimento dos Custos dos MCDT no Comportamento de Prescrição ......... 15 3 Metodologia ......................................................................................................................... 19 3.1 Objetivos e Tipo de Estudo ............................................................................................ 19 3.2 Hipóteses e Variáveis .................................................................................................... 19 3.3 Método de Recolha de Dados e Desenho do Questionário .............................................. 19 3.4 Amostra e Análise dos Dados ........................................................................................ 22 4 Resultados .......................................................................................................................... 23 4.1 Descrição dos Participantes .......................................................................................... 23 4.2 Análise Descritiva das Respostas ao Questionário .......................................................... 24 4.3 Apresentação e Análise dos Resultados segundo o Exercício de Funções de Gestão e o Vínculo ao Centro Hospitalar ............................................................................................... 31 4.3.1 Resultados por Exercício de Funções de Gestão ..................................................... 32 4.3.2 Resultados por Vínculo ao Centro Hospitalar (Exclusividade) ................................... 34 5 Conclusão ........................................................................................................................... 36 5.1 Conclusões Gerais ........................................................................................................ 36 5.2 Implicações do Estudo para Políticas Públicas ............................................................... 36 5.3 Limitações do Estudo e Propostas para Investigações Futuras ....................................... 38 6 Referências Bibliográficas .................................................................................................... 40 APÊNDICE 1 – Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, E.P.E. ......................................... 46 APÊNDICE 2 – Questionário aos médicos ............................................................................... 47 APÊNDICE 3 – Frequências absoluta e relativa das respostas às questões do questionário aos médicos ................................................................................................................................. 51 viii Lista de abreviaturas e siglas ACO - Accountable Care Organization CHEDV - Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga E.P.E. - Entidade Pública Empresarial EUA - Estados Unidos da América MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico SNS - Serviço Nacional de Saúde UCSP - Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados USF - Unidades de Saúde Familiar 5 Os cuidados de saúde são um serviço e, como tal, o seu mercado é constituído por um fornecedor de cuidados de saúde (o médico a título individual ou a unidade de saúde em termos agregados), o consumidor desses cuidados (o doente) e o pagador. Ao contrário dos mercados de outros bens, em que o consumidor e o pagador são o mesmo agente, é frequente, no caso dos cuidados de saúde, o consumidor (o doente) não ser quem paga (o pagador) no momento do consumo . Pela existência de seguros de saúde (públicos ou privados) ou de serviços nacionais de saúde financiados por impostos gerais, como é o caso português, os doentes suportam apenas uma pequena ou inexistente parte do custo do serviço de saúde prestado. Neste caso, é o seguro ou o serviço público de saúde a entidade que financia a prestação de cuidados de saúde e que, portanto, assume o papel de pagador no momento do consumo. Note-se que – no caso de unidades de saúde financiadas através de esquemas em que receita total ou por doente/tratamento é fixa, como acontece com os hospitais da rede do SNS, cujo financiamento é prospetivo, plurianual e contratualmente estabelecido em resultado de negociações com as Administrações Regionais de Saúde (ARS) – também a administração dessas unidades, responsável pela gestão do orçamento da instituição e enquanto hierarquia independente da hierarquia clínica, pode ser interpretada como um pagador. O médico presta ou prescreve o serviço, mas é a administração que tem de garantir uma afetação de recursos que permita a sua realização. Além de ser caracterizado por relações que geralmente envolvem mais agentes do que noutros sectores, o sector da saúde é caracterizado por assimetrias de informação. Por informação assimétrica entende-se a situação em que uma das partes envolvidas tem maior conhecimento que a outra sobre elementos relevantes para uma transação (Barros, 2019). Por exemplo, o médico deterá, em resultado da sua formação e ao contrário do doente, conhecimentos que lhe permitem realizar diagnósticos e selecionar os tratamentos aos quais este deverá ser submetido. Nas transações ocorridas neste sector, o produtor detém informação sobre a necessidade, natureza e quantidade de cuidados de saúde de que o consumidor e, em larga medida, o pagador não dispõem. Uma relação de agência surge quando, devido à falta de informação, um agente delega noutro(s) a tomada de decisões. O doente, não possuindo domínio científico do tratamento mais apropriado ao seu caso clínico, deposita a sua confiança no médico; e o pagador, desconhecendo as necessidades reais de tratamento e os custos implicados, transfere o poder de decisão para o mesmo profissional de saúde (Riise, Hole, Gyrd-Hansen, & Skåtun, 2016). No entanto, não é raro 6 verificar-se nesta delegação de decisões entre o doente e o médico e entre o pagador e o médico, a existência de interesses divergentes, nomeadamente no que respeita à afetação de recursos (Barros, 2019). Enquanto o doente tem – pelo menos, até à quantidade estritamente necessária para reestabelecer o estado de saúde – interesse por receber quantidades crescentes de cuidados de saúde, o pagador preferirá que essa quantidade seja a menor possível. O médico seria um agente perfeito do ponto de vista da sociedade se, na sua tomada de decisão, atribuísse o mesmo valor ao benefício do doente e aos custos impostos ao pagador 2 . No entanto, este é apenas um dos inúmeros cenários possíveis: qualquer valoração que se afaste desta implicará um enviesamento no sentido de maior quantidade e maiores custos ou, pelo contrário, quantidade porventura insuficiente e maior contenção de custos. Como demonstraram Ellis & McGuire (1986), o sistema de pagamento através do qual o médico é remunerado pode atenuar ou intensificar tal enviesamento. Se a remuneração do médico valorizar a quantidade de atos médicos prescritos ou realizados, geram-se incentivos adicionais que estão alinhados com os dos doentes. Isto é, geram-se incentivos ao aumento da quantidade de cuidados de saúde prestados. Isto ocorre quando, por exemplo, o médico é pago por fee-for-service , situação na qual recebe um pagamento por unidade de cuidados prestados. Se, pelo contrário, a remuneração for independente da quantidade de atos médicos prescritos ou realizados – como é o caso da remuneração por salários, particularmente relevante no caso português –, o esforço requerido pelo exercício de funções bastará para aproximar o comportamento dos médicos daquele desejado pelo pagador 3 . Já no caso específico dos MCDT, o salário poderá incentivar a sua prescrição, uma vez que o esforço da sua realização recai frequentemente sobre outros agentes. Assim, além do peso atribuído aos benefícios para os pacientes e aos custos associados, a prescrição de MCDT poderá ser influenciada pelos objetivos próprios do médico como, mas não exclusivamente, a sua remuneração. Além de objetivos próprios e da importância relativa que o médico atribui aos benefícios para os pacientes e aos custos dos MCDT, também a estimativa que este faz dos benefícios e dos custos influencia o seu comportamento. Noutras palavras, também o conhecimento das consequências afeta a decisão de prescrição. Por exemplo, a sobrestimação do ganho de precisão 2 Note-se que os contextos em que dos doentes suportam parte substancial ou a totalidade da despesa em nada invalidam o facto de o médico considerar tanto os benefícios dos cuidados de saúde como os seus custos. Neste caso, é possível interpretar a relação de agência do médico com o doente/pagador como aquela em que clínico idealmente prescreve serviços que proporcionem maior benefício com menores custos para o doente (Riise et al. , 2016). 3 Existe, ainda, a possibilidade de os médicos serem diretamente responsabilizados pelos custos das suas escolhas de prescrição, o que deverá promover maior contenção (Riise et al ., 2016). 7 de diagnóstico decorrente de um MCDT adicional e/ou a subestimação do seu custo contribuem para que a sua prescrição se efetive. Neste caso, medidas que permitam aos médicos estimar com mais exatidão custos e benefícios, aproximando-os, têm o potencial de mitigar o recurso excessivo a MCDT e incentivar a escolha de combinações de MCDT mais eficientes. Se, relativamente aos benefícios dos cuidados de saúde em geral e dos MCDT em particular, existe um grau de incerteza que não pode ser eliminado totalmente, os custos são uma variável mais facilmente quantificável e passível de ser conhecida ex ante . Contudo, não só a maioria dos médicos a nível internacional parece desconhecer a despesa associada ao uso de MCDT (Allan & Innes, 2002; Allan & Lexchin, 2008; Sehgal & Gorman, 2011), como se verifica uma tendência de subestimação dos custos, o que é consistente com a ocorrência de prescrição excessiva documentada na literatura. A meta-análise de Allan & Lexchin (2008) revelou que 33% das estimativas dos custos de MCDT está entre 20% e 25% do seu verdadeiro valor e que 50% das estimativas é igual ou inferior a 50% do seu custo real. Mais ainda, o ano e o país do estudo e a área e o nível de especialização não influenciam a precisão da estimativa. Neste domínio, Portugal não parece ser exceção. De acordo com Sá et al . (2015), os médicos de medicina geral e familiar portugueses têm conhecimento limitado do custo dos MCDT. Com efeito, Freedman (2015) e Cadamuro et al. (2018) sugerem que o fornecimento de informação sobre o custo dos MCDT pode reduzir a prescrição excessiva e ineficiente de MCDT. Esta medida apresenta-se como resposta a uma questão mais abrangente: quais as intervenções de política públicas e de gestão de unidades de saúde que podem contribuir para a moderação da prestação de serviços de baixo valor clínico? Janssens (2010) defende a responsabilização dos médicos pelo orçamento afetado à realização de MCDT, o desencorajamento do preenchimento automático dos formulários de pedido de MCDT e a aplicação de protocolos clínicos na requisição. Colla, Mainor, Hargreaves, Sequist, & Morden (2016) propõem a adoção de formas de remuneração dos médicos que valorizam serviços com maior custo-efetividade, assim como a criação de medidas de apoio à decisão clínica para reduzir o número de MCDT redundantes prescritos. Em particular, sistemas informáticos que alertam os médicos para a solicitação de um MCDT com baixo valor clínico ou recentemente requisitado, assim como intervenções educacionais que promovem alterações no comportamento de prescrição. Os já referidos Freedman (2015) e Cadamuro et al. (2018) fazem propostas semelhantes. Nomeadamente, formação complementar, restrição dos MCDT que podem ser prescritos pelo 8 ajuste do sistema informático de prescrição eletrónica, harmonização da nomenclatura dos MCDT e adaptação dos formulários de requisição de forma que se reduza o número de MCDT solicitados desnecessariamente. Schmidt et al . (2017) defendem a transparência do custo como a intervenção mais sustentável a longo prazo, uma vez que consome pouco tempo aos médicos, não é muito dispendiosa, não interfere com a sua linha de trabalho e não são necessárias repetições constantes, ao contrário de intervenções como as educacionais ou avaliação dos resultados. Daqui decorre que a atuação sobre a prescrição excessiva e ineficiente de MCDT deverá processar-se em três domínios: o sistema de remuneração, o processo administrativo de prescrição e a formação dos médicos ou a informação de que dispõem. Antes de avançar na discussão, é importante esclarecer em que situações esta redução da prescrição excessiva e ineficiente de MCDT é desejável do ponto de vista de uma unidade de saúde – em particular, da sua hierarquia de gestão. Como debatido acima, quando esta se depara com uma situação em que a sua receita é fixa, os seus incentivos estão alinhados com os da entidade que efetivamente financia a prestação de cuidados de saúde, quer ela seja uma seguradora, um subsistema ou um serviço nacional de saúde. A redução dos custos resultante da prescrição mais eficiente é, neste caso, benéfica para unidade de saúde. Quando, pelo contrário, a receita depende positivamente da procura (i.e., do número de serviços prestados), a unidade de saúde beneficia financeiramente da prescrição de um grande volume de MCDT, mesmo que excessiva do ponto de vista clínico e ineficiente do ponto de vista produtivo. Do primeiro destes casos, são exemplo as unidades de saúde de cuidados de saúde primários e hospitalares do SNS. Esta dissertação versa essencialmente sobre estas unidades, ainda que os seus resultados se possam aplicar também a unidades sob esquemas de financiamento semelhantes. Com efeito, no âmbito do SNS, é reconhecido que a prescrição de MCDT deve ser apropriada e justificada – dado que os seus custos são responsáveis por uma fatia importante dos custos dos hospitais – e que os médicos desempenham um papel preponderante na prossecução deste objetivo, uma vez que são eles quem decide quais os MCDT a que o doente deve ser submetido (ACSS, 2017). Relativamente ao primeiro domínio de intervenção (o sistema de remuneração), não existem, no SNS, incentivos diretamente dedicados à redução da prescrição excessiva e ineficiente. Como debatido acima, o método de remuneração largamente predominante é o salário e não é claro como este influencia o comportamento de prescrição. No segundo domínio de intervenção (o processo operacional de prescrição), têm vindo a ser implementadas alterações, não necessariamente apontadas à redução da prescrição de 9 MCDT. Foi determinada, em setembro de 2011, a obrigatoriedade da prescrição eletrónica de MCDT que sejam comparticipados com verbas do SNS (Despacho n.º 9186/2011, 2011) e, de acordo com Alpuim (2014), um dos seus efeitos é a diminuição dos erros associados à prescrição. Outro projeto implementado, e como reforço à medida acima descrita, foi a criação do programa “Exames sem Papel”, que veio permitir a concentração de informação relativa aos MCDT (como os resultados) e o seu acesso digital pelos doentes e profissionais de saúde. O projeto visa a contenção do desperdício, nomeadamente a eliminação da solicitação de MCDT duplicados (Portaria n.º 126/2018, 2018) 4 . No domínio da formação e da informação de que os médicos dispõem, duas intervenções merecem destaque. Em primeiro lugar, a publicação de orientações clínicas sobre a prescrição de MCDT por parte do Ministério da Saúde tem como objetivo influenciar os médicos no sentido de uma utilização e escolha de MCDT mais custo-efetiva; em segundo – e atuando diretamente sobre o conhecimento dos custos dos MCDT – o sistema informático de prescrição inclui atualmente uma opção que permite aos clínicos consultarem o exato custo dos MCDT aquando da sua requisição (Sá et al ., 2015). O presente estudo relaciona-se com duas correntes da literatura: aquela que versa sobre os determinantes do comportamento de prescrição dos médicos e, em particular, com aquela que investiga o efeito do conhecimento dos custos no comportamento de prescrição. Abaixo, apresentase uma revisão de cada uma destas correntes. A revisão concentra-se maioritariamente em estudos sobre a prescrição de MCDT, mas, sempre que necessário para complementar a discussão, recorre a estudos mais abrangentes do domínio da prescrição e fornecimento de cuidados de saúde. 4 Os objetivos desta medida estão em linha com os resultados de Miyakis et al . (2006), que sugerem que o registo incompleto ou impreciso do histórico clínico é um dos fatores que contribui para a prescrição excessiva de MCDT. 10 2.2 Determinantes do Comportamento de Prescrição Em linha com a ideia, debatida anteriormente, que o médico é simultaneamente parte integrante de duas relações de agência – com o doente e com pagador – ou que, no caso em que estes coincidem, tem em conta custos e benefícios, os inquéritos de Sehgal & Gorman (2011) e de Ginsburg et al . (2000) revelaram que os médicos entendem que o custo-efetividade deveria ser considerado aquando da seleção de MCDT para os seus doentes. Contudo, apesar da importância concedida a este conceito, muitos médicos ainda se sentem receosos em introduzi-lo no decorrer da consulta médica devido ao desconforto da incorporação dos custos na sua decisão de tratamento e à preocupação com a reação dos doentes. Também os resultados de Tilburt et al . (2013) corroboram a presença deste binómio de interesses potencialmente contraditórios e com o qual o médico se depara. Por um lado, 78% dos respondentes defendem que os interesses do doente devem ser valorizados relativamente ao custo dos cuidados a eles prestados e 85% não concordam com a cessação da prestação de serviços a alguns doentes só porque devem ser reservados para aqueles que mais necessitam por serem mais dispendiosos. Por outro lado, 89% dos médicos incluídos no estudo consideram que devem ter um papel fundamental na limitação do uso de MCDT desnecessários e inapropriados. Em situações reais, a preocupação com a eficiência pode ser restringida pela dispersão dos custos imputados. Embora os custos de cada tratamento individual possam ser elevados, estão geralmente dispersos entre muitos pagadores: doentes, seguradoras e contribuintes (Kesternich, Schumacher, & Winter, 2015). Outros resultados de Tilburt et al . (2013) estão também em concordância com a discussão do capítulo anterior e, em particular, com Ellis & McGuire (1986). Os autores constataram que, apesar da consciência de responsabilidade dos médicos na melhoria da qualidade e redução dos custos em cuidados de saúde, esta classe profissional apresenta pouco interesse em alterar o seu modelo de pagamento que, no caso em estudo, incentivava a prescrição de MCDT. Além dos benefícios para os doentes, dos custos e da remuneração dos médicos, outros fatores influenciam o comportamento de prescrição. Diretamente relacionada com a relação de agência entre médico e doente está a existência de normas profissionais. As normas incluídas na Declaração de Genebra, revisão moderna do Juramento de Hipócrates, advogam a proteção o doente e restrição do interesse próprio dos médicos, que deve ser secundário ao do doente. Contudo, uma vez que considera apenas o bemestar deste, não reflete as implicações da prestação de cuidados de saúde na despesa hospitalar, 11 a escassez de recursos e os custos de produção imputados à sociedade em geral. Com o objetivo de estudar de que forma as normas profissionais afetam o modo como o médico pondera o seu benefício, o do doente e o do pagador, Kesternich et al . (2015) realizaram um estudo experimental. Diferentes variáveis sofreram manipulação, tais como a saliência da Declaração de Genebra e a identidade do recetor de cuidados de saúde. Os resultados revelaram que a provisão de cuidados de saúde é superior, à custa de custos mais elevados, quando o recetor é uma organização de caridade que disponibiliza tratamentos médicos do que quando é um participante na experiência. Além disso, quando confrontados com um excerto da Declaração de Genebra antes da decisão de prescrição, a importância que o médico atribui ao benefício para o doente acentua-se e as preocupações com a eficiência diminuem. Também a pressão do lado da procura parece incentivar a prescrição de MCDT. O facto de os doentes serem cada vez mais exigentes e informados (ainda que, por vezes, não bem informados) também contribui para que os gastos em saúde aumentem (Janssens, 2010; Sedrak et al ., 2016). Com efeito, Ginsburg et al . (2000) reportam que alguns médicos admitem que, se pressionados pelo doente, concedem intervenções médicas mesmo que não as considerem apropriadas ou custo-efetivas. Mais ainda, pressão do lado da procura pode acentuar preocupações com a carreira e com a necessidade de evitar acusações de negligência e litígios futuros (i.e., pode incentivar a prática de medicina defensiva ). De acordo com Miyakis et al . (2006), a reduzida experiência do médico e o registo incompleto ou impreciso do histórico clínico do doente podem aumentar a necessidade de MCDT como meio de redução da incerteza relativamente à precisão do diagnóstico e à adequação do tratamento. Ericksson, Bothe, Cheung, Zhang, & Kelly (2017) pretenderam avaliar as causas da prescrição excessiva de MCDT por jovens médicos numa investigação conduzida com grupos de foco na Austrália. Com a intenção de corresponder às expectativas dos médicos mais experientes e com receio de ver a sua competência questionada, os jovens médicos afirmam prescrever mais MCDT que o necessário. Mencionam que, se lhes for requerida a prescrição de um determinado MCDT, agem em conformidade com o pedido, mesmo quando não o consideram relevante ou não seja indicado pelas orientações clínicas. Por fim, o estudo de Sedrak et al . (2016), que envolveu a resposta de 116 médicos de medicina interna e cirurgia geral de um hospital universitário do estado da Pensilvânia nos EUA, aponta o hábito como o fator mais um determinante da decisão de prescrição de MCDT. 12 De seguida, segue um quadro-resumo de algumas investigações analisadas que estudaram o comportamento de prescrição de MCDT e os fatores que o podem influenciar (Tabela 1). 13 Tabela 1 Quadro-resumo de investigações que estudaram o comportamento de prescrição de MCDT e fatores que o influenciam. Autor Título Local Tipo de estudo, duração e amostra Resultados Recomendações para futura investigação Ericksson, Bothe, Cheung, Zhang, & Kelly, 2017 Factors leading to overutilisation of hospital pathology testing: the junior doctor’s perspective Identificar as principais razões da prescrição excessiva de MCDT por médicos jovens. - Austrália (2 Hospitais) Análise qualitativa com 3 grupos focais envolvendo 16 médicos jovens. As expectativas dos médicos mais experientes, o nível de experiência clínica do médico jovem e as estratégias de gestão dos sistemas clínicos contribuem para a prescrição excessiva de MCDT. Replicar o estudo noutros hospitais para determinar se os resultados obtidos serão semelhantes. Ginsburg, Kravitz, & Sandberg, 2000 A survey of physician attitudes and practices concerning cost-effectiveness in patient care Analisar a preocupação dos médicos e as suas atitudes com o custo-efetividade. - Califórnia, EUA Questionário a 1000 médicos, 512 responderam. Os médicos aceitam o custo-efetividade como critério na tomada de decisão clínica, mas muitos não o seguem na sua prática diária. Reunir médicos e doentes numa discussão sobre tomadas de decisão custoefetivas. Kesternich, Schumacher, & Winter, 2015 Professional norms and physician behavior: homo oeconomicus or homo hippocraticus? Estudar como as normas profissionais afetam o modo como o médico balanceia o seu benefício, o do doente e o do pagador. - Alemanha (2 Universidades) Estudo experimental com 266 estudantes de medicina. As normas profissionais atenuam a informação assimétrica e reduzem o bemestar social devido aos tratamentos dispendiosos com benefícios reduzidos. Promovem o altruísmo e diminuem a preocupação com a eficiência. Estudar como as normas profissionais afetam o comportamento noutras profissões nas quais algum altruísmo deve ser socialmente benéfico. Miyakis, Karamanof, Liontos, & Mountokalakis, 2006 Factors contributing to inappropriate ordering of tests in an academic medical department and the effect of an educational feedback strategy Identificar os fatores que contribuem para a prescrição excessiva de MCDT e avaliar o efeito de uma estratégia educacional no comportamento de prescrição dos médicos. - Austrália (Departamento médico académico) Revisão da adequação da prescrição de MCDT a 426 doentes admitidos em 6 meses. Avaliação por questionário do conhecimento do custo dos MCDT pelos médicos. Educação. Reavaliação do comportamento de prescrição de MCDT dos médicos a 214 doentes admitidos em 6 meses. A estratégia educacional (informação aos médicos relativa ao seu comportamento de prescrição, do custo dos MCDT e fatores associados à prescrição inapropriada de MCDT) levou a uma diminuição do número de MCDT prescritos inapropriadamente. 14 Autor Título Local Tipo de estudo, duração e amostra Resultados Recomendações para futura investigação Sedrak et al ., 2016 Residents’ self-report on why they order perceived unnecessary inpatient laboratory tests Avaliar a perceção dos médicos em relação à prescrição de MCDT desnecessários, os fatores que a incentivam e intervenções que a alterem. - Pensilvânia, EUA (Hospital Universitário) Questionário a 206 médicos de medicina interna e cirurgia geral, 116 responderam. Muitos dos MCDT prescritos são desnecessários e devem-se ao hábito de prescrição, ao desconhecimento do seu custo e à expectativa que sejam requisitados. Definir que MCDT são desnecessários do ponto de vista dos vários intervenientes. Sehgal & Gorman, 2011 Internal medicine physicians’ knowledge of health care charges Avaliar o conhecimento do custo dos MCDT pelos médicos e estudantes. - Óregon, EUA (Hospital Universitário) Questionário a 126 médicos, 70 responderam. Os médicos têm conhecimento limitado do custo dos MCDT, mas concordam com intervenções educacionais nesse sentido. Identificar métodos para disseminar a informação, melhorando o conhecimento do custo-efetividade. Tilburt et al ., 2013 Views of US physicians about controlling health care costs Avaliar as atitudes dos médicos e o seu papel na diminuição dos custos em saúde. - EUA Questionário a 3897 médicos, 2556 responderam. Os médicos sentem-se responsáveis pela diminuição dos custos e concordam com iniciativas de qualidade para os reduzir, mas não querem alterar o seu modelo de pagamento que, por vezes, incentiva a prescrição de MCDT. Estudar como e o quanto os médicos devem considerar os recursos limitados e dispendiosos nas suas decisões clínicas. Continuação da Tabela 1. 21 necessidade; o conhecimento do custo e custo-efetividade dos MCDT, assim como a sua importância; e discricionariedade na escolha dos MCDT. A segunda secção reflete a discussão concetual do Capítulo 2. Através dela, investiga-se o papel de vários possíveis determinantes do comportamento de prescrição do médico – a existência de incentivos financeiros e o modelo de remuneração, a formação, a especialidade, a força do hábito, a preferência e a pressão exercida pelo doente, o tempo de consulta, o contexto em que é feita a prescrição (consulta externa ou internamento), dúvidas de diagnóstico, as restrições orçamentais a nível nacional e a nível hospitalar. Também nesta segunda secção se investiga – agora, a nível individual (i.e., do respondente) – conhecimento do custo dos MCDT e a sua importância na decisão de prescrição. Note-se que é com estas questões (17 e 18) que se pretende testar a primeira hipótese deste estudo. A segunda tabela da primeira parte do questionário dedica-se às relações de agência. Em particular, estuda-se o papel do médico enquanto agente simultaneamente do doente e do pagador. É pedido ao médico que indique a importância que atribui à imputação de custos monetários e não monetários aos doentes e aos diversos níveis de agregação dos pagadores. Na terceira e última tabela, estuda-se a distribuição temporal da prescrição de MCDT e a suas implicações. Na segunda parte do questionário, o respondente tem de selecionar o principal fator (benefício para o doente, custo financeiro ou custo-efetividade) que, na sua opinião, a comunidade médica deve considerar aquando da prescrição de MCDT e aquele que considera ser o mais importante de acordo com as diretrizes de um hospital público. Posteriormente, pede-se que indique a evolução da sua preocupação com os custos ao longo da sua experiência clínica. Com o objetivo de fazer recomendações de políticas públicas e de gestão de unidades de saúde e tendo em conta que os seguintes fatores são passíveis de manipulação, é perguntado ao médico se exerce ou já exerceu funções de gestão e se trabalha em exclusividade no CHEDV. Estas duas classificações são particularmente relevantes para contribuir para a análise da segunda hipótese deste estudo. Nomeadamente, se o exercício de funções de gestão e o trabalho em regime de exclusividade tornam os médicos mais ou menos sensíveis ao custo dos MCDT. 22 Caso o médico não trabalhe em regime de exclusividade, é questionado onde mais exerce, se a sua prática de prescrição difere nesses locais e se depende do seguro ou subsistema de saúde do doente. Na terceira parte do questionário, exploram-se possíveis diferenças entre hospitais públicos e privados. É apresentada uma tabela onde o médico tem de considerar o peso que o tempo do doente para realizar os MCDT, o custo que lhe está associado e o custo para a sociedade têm nos dois tipos de hospitais. A parte final do questionário inclui a informação demográfica: sexo, idade, anos de experiência e serviço clínico a que o médico pertence. 3.4 Amostra e Análise dos Dados Para a realização desta investigação, idealmente todos os médicos do CHEDV responderiam ao questionário. Antecipando que nem todos o fizessem, o método de amostragem envolvido é a amostragem não aleatória. Assim, participaram no estudo apenas os médicos que se mostraram dispostos a fazê-lo, apesar de todos terem sido contactados e convidados a participar. Esta impossibilidade de se recorrer à amostragem aleatória estabelece a existência da técnica de amostragem não aleatória acidental, ou seja, a amostra não é necessariamente representativa da população de médicos do CHEDV nem dos médicos portugueses (Machado, 2018). Da aplicação do questionário aos médicos que exercem no CHEDV, foram devolvidos 70 questionários. Apesar de nem todos terem sido completamente preenchidos e, assim, existirem questões com menor taxa de resposta, todos os questionários foram incluídos na análise estatística descritiva elaborada. Para cada questão calculou-se a frequência absoluta e relativa das respostas dos inquiridos. Numa segunda parte, e com o objetivo de explorar a influência do exercício de funções de gestão e do vínculo ao centro hospitalar na perceção do conhecimento dos custos pelos médicos e ação no seu comportamento de prescrição, as respostas ao questionário foram determinadas segundo estas variáveis. 23 4 Resultados 4.1 Descrição dos Participantes O instrumento de investigação utilizado no presente estudo – questionário -- permitiu obter uma amostra correspondente a 70 médicos, pertencentes maioritariamente ao sexo feminino (49 (71%)) e somente 20 (29%) ao sexo masculino. Verifica-se significativa variação nas idades dos inquiridos: 29 (42%) têm entre 50 e 59 anos de idade, 20 (29%) entre 30 e 39, 11 (16%) entre 40 e 49 e 8 (12%) têm menos de 29 anos de idade. Um médico tem mais de 60 anos. Os serviços clínicos da área médica são os mais representados na amostra (44 médicos; 65%), seguindo-se os serviços clínicos da área cirúrgica (17 médicos; 25%), os serviços clínicos da área médico e cirúrgica (6 médicos; 9%) e, finalmente, os serviços clínicos de outras áreas (1 médico; 1%). A distribuição do número de anos de experiência apresenta grande dispersão. Um terço dos médicos (22) tem menos de 5 anos de experiência, 31% (21) têm entre 16 e 25, 21% (14) têm entre 26 e 35 e 15% (10) têm entre 5 e 15 anos de experiência. A grande maioria dos médicos (52 médicos; 75%) nunca exerceu funções de gestão. Os restantes 25% dividem-se entre os que já ocuparam (8 médicos; 12%) e os que ainda ocupam esses cargos (9 médicos; 13%). Relativamente ao vínculo com o centro hospitalar, 34% dos respondentes (24 médicos) trabalham em exclusividade no CHEDV e 66% (46 médicos) exercem também noutras unidades de saúde. Do total de médicos que não trabalhava em exclusividade com o CHEDV, 33 médicos têm prática clínica em hospitais privados ou consultórios. O exercício profissional dos restantes (13 médicos) passa por assistência na Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER), outros hospitais públicos, Unidades de Saúde Familiares (USF), Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), clínicas privadas e exercício liberal da profissão. 24 4.2 Análise Descritiva das Respostas ao Questionário As questões do inquérito aqui analisadas (com exceção de duas que serão exploradas com detalhe no subcapítulo seguinte), foram dispostas em tabelas e organizadas de forma a facilitar a leitura global dos resultados, pelo que não se encontram pela mesma ordem do questionário. Em todas as tabelas e, para cada questão, é apresentada a frequência absoluta de respostas e, entre parênteses, a frequência relativa. Os resultados às perguntas cujas opções de resposta foram apresentadas numa escala de Likert de 1 (Discordo totalmente) a 5 (Concordo totalmente) são aqui agrupadas em três classes (Discordo/Discordo totalmente; Nem concordo nem discordo; Concordo/Concordo totalmente). Foi usado o negrito para facilitar a leitura da tabela em paralelo com a análise no texto. A Tabela 3 apresenta as respostas ao conjunto de questões que pretendeu avaliar o papel que os médicos podem exercer no controlo da despesa em saúde, a sua perceção do custo e custo-efetividade dos MCDT e, crucialmente, o seu impacto na decisão de prescrição. Tabela 3 Conhecimento, acesso a informação e o seu efeito Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente 1. O médico, individualmente, pode desempenhar um papel no controlo dos custos em cuidados de saúde. 9 (12,9) 2 (2,9) 59 (84,3) 2. Nalguns casos, são prescritos MCDT desnecessários. 4 (5,7) 4 (5,7) 62 (88,6) 3. Em geral considero que é necessária uma maior contenção na prescrição de MCDT. 7 (10,0) 22 (31,4) 41 (58,6) 4. Os médicos têm conhecimento do custo dos MCDT que prescrevem. 28 (40,6) 10 (14,5) 31 (44,9) 5. É importante que os médicos tenham acesso à informação do custo dos MCDT em geral e dos que prescrevem habitualmente. 6 (8,6) 8 (11,4) 56 (80,0) 6. O custo-efetividade deve ser considerado pelo médico aquando da escolha dos MCDT a prescrever. 4 (5,8) 13 (18,8) 52 (75,4) 7. Existe informação acessível aos médicos sobre o custo-efetividade dos MCDT. 29 (41,4) 15 (21,4) 26 (37,2) 17. Tenho conhecimento do custo dos MCDT que prescrevo mais frequentemente. 15 (22,4) 5 (7,5) 47 (70,2) 18. Se tivesse acesso à informação do custo dos MCDT para o hospital no momento de prescrição provavelmente reduziria a minha prescrição. 41 (59,4) 18 (26,1) 10 (14,5) 25 A maioria dos médicos (acima dos 80%) concorda que a sua classe profissional pode contribuir para o controlo dos custos e reconhece a existência de prescrição excessiva. Uma menor proporção, ainda assim maioritária, admite a necessidade de contenção da requisição de MCDT. Relativamente ao facto de os clínicos em geral terem conhecimento do custo dos MCDT prescritos, as opiniões dividem-se, apesar de 70% dos médicos considerarem que têm conhecimento do custo dos MCDT a que recorrem com maior frequência. Isto sugere um desfasamento entre a perceção individual dos custos e aquela que os médicos atribuem à classe. Quanto à importância atribuída aos custos, 80% julgam importante a disponibilidade de informação sobre esta variável. Similarmente, 75,4% dos clínicos consideram que o custo-efetividade é uma forma de análise económica relevante para a prática clínica, mas a opinião divide-se no que respeita à facilidade de acesso a informação relativa a esta variável. Crucialmente, a larga maioria não atribui ao conhecimento dos custos um efeito moderador sobre a prescrição: apenas 14,5% dos médicos admitem a possibilidade de reduzir a prescrição de MCDT em resultado da disponibilização de informação sobre o seu custo. Esta mesma posição sugere que a ferramenta do sistema de prescrição que promove a transparência do custo não seja a medida indicada, por estes profissionais de saúde, para que a despesa médica com os MCDT diminua. As Tabelas 4-7 apresentam as respostas ao conjunto de questões que pretendeu investigar a importância de alguns determinantes selecionados no comportamento de prescrição de MCDT pelos clínicos. Tabela 4 Efeitos educacionais e do hábito Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente 11. A minha formação (por exemplo, a universidade e o local do curso) influencia a minha prática de prescrição de MCDT. 15 (21,4) 11 (15,7) 44 (62,9) 12. A minha especialidade influencia a minha prática de prescrição de MCDT. 5 (7,1) 8 (11,4) 57 (81,4) 13. A força do hábito influencia a minha prática de prescrição de MCDT. 28 (40,0) 10 (14,3) 32 (45,7) A maioria dos médicos, embora em diferentes proporções, concorda que a sua formação e especialidade são fatores influenciadores da sua decisão de prescrição. Os resultados sugerem que, entre os dois fatores anteriores, é a especialidade que exerce maior influência na prática de 26 prescrição. No que respeita à força do hábito como fator potenciador da solicitação de MCDT, a opinião dos médicos divide-se. Contudo, 45,8% dos médicos admitem a presença de inércia de prescrição na sua prática clínica. Tabela 5 Efeitos do lado da procura Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente 9. Alguns doentes não reconhecem a escassez dos recursos em saúde, o que promove o maior uso dos MCDT. 5 (7,1) 6 (8,6) 57 (84,3) 14. A preferência ou pressão do doente para a realização de determinado MCDT têm efeito na minha decisão de prescrição. 44 (62,9) 12 (17,1) 14 (20,0) 22. Em resultado do maior acesso a informação médica (por exemplo, internet ou televisão), alguns doentes exercem pressão sobre o médico para a realização de determinado MCDT ou de um maior número de MCDT. 3 (4,3) 6 (8,6) 61 (87,1) Uma elevada percentagem de médicos reconhece a pressão do lado da procura no sentido da prescrição de MCDT. Contudo, quando a questão se dirige ao comportamento do próprio respondente, este discorda que a vontade do doente exerça qualquer influência sobre o seu comportamento. Tabela 6 Efeitos do contexto da prática clínica Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente 8. Os médicos no Serviço Nacional de Saúde (SNS) têm margem de discricionariedade total na escolha de MCDT (em termos de quantidade e custos). 27 (40,3) 27 (40,3) 13 (19,4) 15. Um maior tempo de consulta com o doente permitiria diminuir a necessidade de prescrição de MCDT. 15 (21,4) 16 (22,9) 39 (55,7) 16. Salvaguardando as diferenças de gravidade, a prescrição de MCDT é mais ponderada no âmbito do internamento do que nas consultas externas. 27 (39,7) 25 (36,8) 16 (23,5) O contexto da prática clínica parece afetar os médicos diferentemente. Uma proporção significativa (40,3%) considera que a sua liberdade de escolha da quantidade e natureza de MCDT é limitada no SNS, mas uma igual proporção é ambivalente. Para pouco menos de metade dos médicos, uma maior duração das consultas que lhes permitisse ter mais tempo com o doente não 27 implicaria necessariamente que a solicitação de alguns MCDT pudesse ser dispensada. Para a maior parte, não existem diferenças na prescrição entre o internamento e as consultas externas. Tabela 7 Efeitos de incentivos financeiros e restrições orçamentais Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente 10. Incentivos financeiros atribuídos ao médico pelo hospital para contenção de custos podem promover a moderação na prescrição de MCDT. 44 (63,8) 14 (20,3) 11 (15,9) 19. A crise económica vivida na última década alterou a minha prática de prescrição no sentido de poupar recursos. 28 (40,0) 24 (34,3) 18 (25,7) 20. A preocupação institucional com a contenção de custos pode comprometer a qualidade dos cuidados de saúde prestados. 6 (8,7) 9 (13,0) 54 (78,3) 23. O modelo de remuneração do médico (por exemplo por salário, por serviço prestado ou por doente atendido) pode influenciar a maior ou menor prescrição de MCDT. 27 (38,6) 21 (30,0) 22 (31,4) Apenas uma minoria dos médicos reconhece a eficácia de incentivos financeiros enquanto meio de redução da prescrição de MCDT. Menos de um terço concorda que o esquema de remuneração dos médicos possa influenciar a sua decisão de prescrição. Esta proporção cai para menos de metade quando a questão é colocada em termos de incentivos diretamente apontados à redução de custos. Neste caso, apenas 14,5% admitem que a prescrição de MCDT possa ser reduzida em resultado de tais incentivos. Relativamente à crise económica recente, não existe consenso entre os médicos sobre a influência desta situação no seu comportamento de prescrição, mas muitos (78,3%) receiam que a preocupação do hospital com os custos possa pôr em causa a qualidade dos cuidados de saúde fornecidos. Na Tabela 8 encontram-se as diferentes alíneas da Questão 24 e respetivas frequências de resposta. 28 Tabela 8 Relações de agência e imputação de custos Questão 24. É irrelevante É por vezes considerado É sempre considerado a) O(s) custo(s) da sua realização para o doente (líquido(s) de coberturas de seguros ou outros). 12 (17,9) 42 (62,7) 13 (19,4) b) O tempo despendido pelo doente com a realização de vários procedimentos. 16 (23,5) 45 (66,2) 7 (10,3) c) O incómodo e grau de intrusão para o doente. 6 (8,8) 32 (47,1) 30 (44,1) d) O(s) custo(s) da realização para o serviço clínico a que pertenço. 20 (29,9) 39 (58,2) 8 (11,9) e) O(s) custo(s) da realização para o hospital. 20 (29,9) 40 (59,7) 7 (10,5) f) O(s) custo(s) da realização para o SNS. 20 (29,9) 39 (58,2) 8 (11,9) g) O(s) custo(s) para a seguradora ou subsistema, caso aplicável. 38 (57,6) 26 (39,4) 2 (3,0) h) O(s) custo(s) da realização para a sociedade em geral. 19 (28,4) 39 (58,2) 9 (13,4) Os resultados da Tabela 8 estão em concordância com a premissa de que o médico é simultaneamente agente do doente e do pagador – pelo menos, na maioria dos casos. Aquando da decisão de prescrição, grande parte dos inquiridos respondeu que o custo (financeiro) para o doente, para o serviço clínico, para o hospital, para o SNS e sociedade em geral são por vezes considerados. Parece, contudo, existir um maior grau de preocupação com o doente, uma vez que proporção de médicos que sempre considera os custos que lhe são imputados é superior àquela que sempre considera os custos para o pagador. A consideração pelo pagador decresce substancialmente quando este toma a forma de uma seguradora ou de um subsistema de saúde. O custo financeiro não é o tipo de custo imputado ao doente mais frequentemente considerado pelos médicos. Ainda que lhe seja atribuída mais importância do que aos custos em termos de tempo, é suplantado por outros custos não monetários, nomeadamente o grau de intrusão e o desconforto causados ao doente pelo MCDT. Estes resultados são corroborados pelos da Tabela 9. Quando deparados com a escolha entre prescrever sequencialmente ou simultaneamente vários MCDT que o médico julga serem necessários para o diagnóstico do doente, a grande maioria tem em consideração o custo financeiro para o doente (81,1%) e o custo a suportar pelo SNS (72,4%). Contudo, quando a questão remete para a consideração pela disponibilidade de tempo do doente em realizar os MCDT prescritos pelos médicos e a facilidade de diagnóstico, uma menor percentagem de inquiridos (cerca de metade) concorda que toma esses fatores em consideração. 29 Tabela 9 Distribuição temporal da prescrição no tempo Questão 25. Discordo/Discordo totalmente Nem concordo nem discordo Concordo/Concordo totalmente a) o custo financeiro que o doente terá que suportar, podendo optar por prescrever MCDT de forma sequencial e não em simultâneo (isto é, a prescrição sequencial evita a realização de MCDT adicionais, no caso em que o(s) primeiro(s) MCDT é(são) conclusivo/suficiente(s)). 4 (5,8) 9 (13,0) 56 (81,2) b) o custo a suportar pelo SNS, podendo optar por prescrever MCDT de forma sequencial e não em simultâneo. 7 (10,2) 12 (17,4) 50 (72,5) c) a disponibilidade de tempo do doente para realizar os MCDT de forma sequencial (no caso de ter menor disponibilidade profissional ou familiar poderá preferir em simultâneo). 12 (17,4) 18 (26,1) 39 (56,5) d) se terei maior facilidade em realizar diagnóstico a partir de vários MCDT em simultâneo. 13 (19,1) 18 (26,5) 37 (54,4) Na Tabela 10, encontram-se as duas questões que confrontam a perspetiva dos médicos relativamente àquela que conceituam dever ser a principal variável a nortear a prescrição de MCDT pela sua classe, com a variável que julgam refletir as orientações de um hospital público. Tabela 10 Principal determinante da prescrição de MCDT O benefício do MCDT para o doente. O custoefetividade do MCDT. O custo financeiro do MCDT. O benefício do MCDT para o doente e o custoefetividade do MCDT5 . 26. Dos fatores seguintes, qual o principal que a comunidade médica deveria considerar na decisão de prescrição de um Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT)? 51 (73,9) 17 (24,6) 0 (1,5) 27. Dos seguintes fatores que podem influenciar a decisão de prescrição de MCDT, indique o que considera ser o mais importante de acordo com as diretrizes orientadoras de um hospital público: 29 (42,0) 34 (49,3) 5 (7,3) 1 (1,5) Quando a questão é colocada em termos normativos e ao nível da classe, é atribuído maior peso ao benefício para o doente, individualmente, do que a qualquer outra variável que inclua uma medida de custos. Note-se que, ao contrário das Tabelas 8 e 9, o benefício para o 5 Nas questões 26 e 27, o respondente deveria optar por apenas uma opção, conforme indicado no enunciado da mesma. Um respondente selecionou duas opções e ambas foram consideradas na estatística descritiva apresentada. 30 doente e o custo ou custo-efetividade do MCDT são aqui colocados em confronto. Os resultados sugerem um considerável desfasamento entre a importância atribuída pelos médicos ao benefício para os doentes e a sua perceção relativamente às orientações de prescrição de MCDT dos hospitais públicos – uma vez que mais de metade dos médicos consideram que estas são principalmente determinadas por preocupações com alguma medida de custos. Apesar da importância relativa atribuída ao benefício para os doentes, mais de metade dos médicos reportam uma crescente preocupação com o custo dos cuidados de saúde (Tabela 11). Tabela 11 Evolução da preocupação com os custos ao longo da carreira Maior preocupação. Igual preocupação. Menor preocupação. 28. Com o decorrer da sua carreira médica, considera que tem maior, igual ou menor preocupação com os custos associados aos cuidados de saúde? 37 (53,6) 31 (44,9) 1 (1,5) A Tabela 12 aborda 2 alíneas da questão 31 colocada aos médicos sem exclusividade no CHEDV sobre a sua prática de prescrição nos locais onde exerce e consoante a detenção de seguro ou subsistema de saúde pelo doente. Tabela 12 Efeito do local de exercício e de cobertura de seguro além do SNS Questão 31. Sim Não b) Considera que a sua prática de prescrição difere nos diferentes locais onde exerce? 10 (21,7) 36 (78,3) c) Considera que o seu comportamento de prescrição difere consoante o doente esteja ou não coberto por um seguro de saúde privado ou um subsistema de saúde? 17 (37,0) 29 (63,0) Dos 46 médicos que não trabalham em exclusividade no CHEDV, a maioria dos respondentes (78,3%) afirma que a sua prática de prescrição não difere nos diferentes locais onde exerce e 63% afirma que a posse de seguro de saúde privado ou subsistema pelo doente não influencia o seu comportamento de prescrição. Finalmente, na Tabela 13 encontram-se apresentadas as frequências de resposta à questão que procura analisar a perceção dos médicos relativamente à importância dada a três diferentes variáveis nos contextos hospitalares privado e público. 37 ou mais incentivado de funções de gestão ou pelo contacto com noções de economia/gestão/administração hospitalar durante o período de formação. Uma outra solução que se propõe passa pela educação dos médicos já em exercício. Foi percebido, no local, que alguns profissionais, aquando de prescrição de um MCDT, desconhecem a existência da informação do seu custo, mesmo esta estando seguida ao nome do MCDT a selecionar e a cor diferente. Neste caso, os benefícios aparentemente comedidos que se possam ter verificado com a implementação desta medida têm aqui uma eventual causa - alguns médicos não têm sequer conhecimento da existência desta informação. Assim, como poderíamos esperar que considerassem esta informação na sua prática diária? Estando o sistema informático já preparado para fornecer esta informação aos médicos de forma clara, só resta uma medida – a educação destes profissionais de saúde de forma a acautelá-los para a existência desta ferramenta e a sua finalidade. Em menor grau, os resultados levantam a hipótese de que os médicos com exclusividade ao centro hospitalar se preocupam mais com os custos imputados à instituição. Neste caso, o exercício de funções em regime de exclusividade nos hospitais do SNS pode ter efeitos positivos sob a despesa, um benefício que não geralmente apontado pelos seus proponentes. Finalmente, interessa referir a importância que a consideração pelo custo-efetividade pode representar nos cuidados de saúde prestados. A verdade é que, quando está em causa a contenção dos custos, uma das preocupações dos médicos é a manutenção do padrão de qualidade dos serviços médicos. Desta forma, o custo-efetividade pode ser um “meio termo” aceitável para os médicos que, de acordo como os resultados, agem em larga medida motivados pelo bem-estar dos doentes. Assim, por aliar o impacto clínico ao custo de provisão, talvez seja um conceito importante de transmitir, nomeadamente pelas orientações clínicas que poderiam fundamentar-se mais nesta análise económica para cada MCDT por elas indicado para um dado caso clínico. 38 5.3 Limitações do Estudo e Propostas para Investigações Futuras Como todos os estudos, este também apresenta algumas limitações. Relativamente à amostra, é de notar que apenas 70 médicos do CHEDV se mostraram disponíveis para responder ao inquérito, sabendo que o total de profissionais em carreira interna são cerca de 280 e internos 150. Além disso, foram principalmente os profissionais do sexo feminino (71%) que optaram por participar nesta investigação. Com isto, pode-se admitir a existência de algum viés nos resultados, pois apenas podem ter colaborado aqueles médicos com interesse particular no estudo. Em alternativa, é possível aferir que são poucos os profissionais com competências clínicas que se interessam por matérias de economia da saúde e gestão da despesa hospitalar e, neste número reduzido de participantes, é o sexo feminino que mais se dispôs a cooperar e que mais interesse demonstrou nestes temas. Outra explicação pode dever-se à desvalorização dos benefícios que o estudo pudesse aportar e, assim, a indiferença com o mesmo conteve a sua participação. Por outro lado, este estudo realizou-se num único centro hospitalar, o que pode não refletir, a nível nacional, a opinião desta classe profissional que presta cuidados de saúde diferenciados à população. Interessa ainda mencionar que, somente pelo facto de o estudo ter como base a aplicação de um questionário, estão intrínsecas algumas desvantagens. Primeiro, não é garantido que os inquéritos devolvidos estivessem completamente preenchidos. Depois, pela possível existência de dificuldades de interpretação a algumas questões pelos participantes, as respostas podem não ter sido as que mais correspondiam às suas reais perceções. É, ainda, importante notar que um tipo de viés associado à aplicação de questionários é o viés de cortesia. A priori, esse enviesamento poderá ocorrer tanto no sentido de subvalorizar como no de sobrevalorizar a importância dos custos. Neste caso, por um lado, os médicos têm associado um forte dever de ética profissional para com o doente; por outro, cada vez mais é-lhes incutida a responsabilidade dos custos imputados pelos serviços médicos que oferecem aos seus doentes. Tentou-se contornar este problema ao recorrer-se a um questionário anónimo e confidencial, mas compreende-se que poderá não ter sido o suficiente para evitar este cenário. Importa referir que tanto no caso do exercício de funções de gestão como no de exercício da medicina em regime de exclusividade no SNS, os resultados deste estudo não permitem estabelecer uma associação positiva, ainda que esta possa com efeito estar presente. Os 39 resultados podem dever-se a um problema de seleção. Por um lado, os médicos com maior sensibilidade aos custos de provisão de cuidados de saúde podem estar mais predispostos a desempenhar funções de gestão. Por outro, a maior consideração pelos custos imputados pode dever-se a uma identificação com a instituição que levou, em primeiro lugar, os médicos a optar pelo exercício de funções em regime de exclusividade. Finalmente, sendo este um estudo de caso, pressupõe-se que os resultados sejam interpretados no contexto do centro hospitalar em causa, o que significa ter em conta a existência da ferramenta de visualização dos custos de MCDT no sistema informático. Contudo, note-se que qualquer preocupação observada com os custos poderá estar inflacionada pois o CHEDV pode, de certa forma, ter incutido, através desta ferramenta, uma política de moderação de custos, nomeadamente pelos MCDT solicitados. Esta situação implica estar presente um potencial enviesamento nos dados uma vez que, ao haver aqui uma maior sensibilidade com o tema, o mesmo pode não se verificar num hospital sem essa ferramenta. Após a realização do presente estudo, foi possível delinear algumas recomendações que se julgam ser úteis para o planeamento e desenvolvimento de investigações com objetivos comuns. Primeiramente, será útil conceber projetos que permitam a minimização das limitações previamente referidas. Assim, um estudo realizado em múltiplos centros hospitalares e que seja acompanhado de uma maior taxa de resposta permitirá a obtenção de uma amostra mais representativa da população de médicos a nível nacional. De modo que se explore todas as vantagens associadas à nova ferramenta informática, cujo objetivo é viabilizar o conhecimento do custo dos MCDT, poder-se-ão averiguar os benefícios que possam advir da introdução de medidas que promovam a educação dos médicos sobre a utilidade e finalidade da própria ferramenta. Posteriormente, poderá revelar-se interessante avaliar o conhecimento efetivo do custo dos MCDT pelos médicos e não apenas a sua perceção, pois somente assim será possível obter uma noção real dos benefícios associados à implementação da medida de transparência do custo dos MCDT. 40 6 Referências Bibliográficas ACSS. (2017). Termos de Referência para contratualização de cuidados de saúde no SNS para 2018 . Acedido em 17 de outubro de 2018. Obtido de www.acss.min-saude.pt/wpcontent/uploads/2017/11/Termos-Referencia-Contratualizacao-SNS_2018.pdf Allan, G. M., & Innes, G. (2002). Family Practice Residents’ Awareness of Medical Care Costs in British Columbia. 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A promoção da sua participação no ensino, o incentivo à formação de pessoal técnico de saúde e a aposta na investigação clínica são também alguns dos desígnios a serem alcançados (CHEDV, 2010). O exercício do CHEDV tem em vista a resolução de algumas carências percecionadas pela instituição, nomeadamente no que concerne à sua integração com outras entidades de prestação de cuidados de saúde. Importa também referir que o CHEDV tem o intento de introduzir políticas como a racionalização da utilização de exames de diagnóstico, podendo ser o recurso a protocolos clínicos ajustados à situação clínica uma medida viável para o efeito; e o reforço do investimento em equipamentos de MCDT (CHEDV, 2010). • Desempenho económico da Organização De acordo com o Relatório de Gestão e Contas do CHEDV de 2016, em dezembro o centro hospitalar registou uma despesa num montante próximo dos 6 665 000€. Em relação à produção subcontratada a outras entidades, os custos com os Meios Complementares de Diagnóstico foram de 1 899 294,22€, enquanto que os custos com os Meios Complementares de Terapêutica foram cerca de 1 212 569,29€. Estes valores implicam que a despesa com MCDT não incluídos na produção interna do centro hospitalar representou, sozinha, mais de 4% do total da faturação ao SNS em 2016. No que respeita aos Meios Complementares de Diagnóstico, a sua subcontratação pelo CHEDV sofreu um aumento de 19,8% face ao ano anterior, sendo de salientar os custos revelados pela área da Imagiologia, 42,3% superiores ao exercício do ano prévio (CHEDV, 2016). 53 25. Discordo totalmente Discordo Nem concordo nem discordo Concordo Concordo totalmente a) o custo financeiro que o doente terá que suportar, podendo optar por prescrever MCDT de forma sequencial e não em simultâneo (isto é, a prescrição sequencial evita a realização de MCDT adicionais, no caso em que o(s) primeiro(s) MCDT é(são) conclusivo/suficiente(s)). 1 (1,5) 3 (4,4) 9 (13,0) 43 (62,3) 13 (18,8) b) o custo a suportar pelo SNS, podendo optar por prescrever MCDT de forma sequencial e não em simultâneo. 1 (1,5) 6 (8,7) 12 (17,4) 37 (53,6) 13 (18,8) c) a disponibilidade de tempo do doente para realizar os MCDT de forma sequencial (no caso de ter menor disponibilidade profissional ou familiar poderá preferir em simultâneo). 2 (2,9) 10 (14,5) 18 (26,1) 35 (50,7) 4 (5,8) d) se terei maior facilidade em realizar diagnóstico a partir de vários MCDT em simultâneo. 1 (1,5) 12 (17,7) 18 (26,5) 35 (51,5) 2 (2,9) O benefício do MCDT para o doente. O custoefetividade do MCDT. O custo financeiro do MCDT. O benefício do MCDT para o doente e o custoefetividade do MCDT. 26. Dos fatores seguintes, qual o principal que a comunidade médica deveria considerar na decisão de prescrição de um Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT)? 51 (73,9) 17 (24,6) 0 1 (1,5) 27. Dos seguintes fatores que podem influenciar a decisão de prescrição de MCDT, indique o que considera ser o mais importante de acordo com as diretrizes orientadoras de um hospital público: 29 (42,0) 34 (49,3) 5 (7,3) 1 (1,5) Maior preocupação. Igual preocupação. Menor preocupação. 28. Com o decorrer da sua carreira médica, considera que tem maior, igual ou menor preocupação com os custos associados aos cuidados de saúde? 37 (53,6) 31 (44,9) 1 (1,5) Já exerci funções de gestão. Exerço atualmente funções de gestão. Nunca exerci nem exerço atualmente funções de gestão. 29. Já exerceu ou exerce funções de gestão? 8 (11,6) 9 (13,0) 52 (75,4) 54 Sim Não 30. Trabalha em exclusividade no CHEDV? 24 (34,3) 46 (65,7) 31. Num hospital privado. Num consultório. Outro. Num hospital privado e consultório. Num hospital privado e outro. Num consultório e outro. a) Onde mais exerce? 12 (26,1) 11 (23,9) 13 (28,3) 8 (17,4) 1 (2,2) 1 (2,2) Sim Não b) Considera que a sua prática de prescrição difere nos diferentes locais onde exerce? 10 (21,7) 36 (78,3) c) Considera que o seu comportamento de prescrição difere consoante o doente esteja ou não coberto por um seguro de saúde privado ou um subsistema de saúde? 17 (37,0) 29 (63,0) 32. Mais peso no contexto de hospital privado Igual peso Mais peso no contexto de hospital público d) Tempo necessário para o doente fazer todos os exames. 15 (23,1) 32 (49,2) 18 (27,7) e) Custo financeiro para o doente. 33 (52,4) 22 (34,9) 8 (12,7) f) Custo para a sociedade. 0 33 (53,2) 29 (46,8) Informações Sociodemográficas Sexo Masculino 20 (29,0) Feminino 49 (71,0) Idade Menos de 20 anos 0 20 - 29 anos 8 (11,6) 30 - 39 anos 20 (29,0) 40 - 49 anos 11 (15,9) 50 - 59 anos 29 (42,0) 60 - 69 anos 1 (1,5) Mais de 69 anos 0 Anos de experiência médica após conclusão do internato Menos de 5 anos 22 (32,8) 5 - 15 anos 10 (14,9) 16 - 25 anos 21 (31,3) 26 - 35 anos 14 (20,9) 36 - 45 anos 0 Mais de 45 anos 0 Serviço Clínico a que pertence Área Médica 44 (64,7) Área Cirúrgica 17 (25,0) Outras Áreas 1 (1,5) Área Médica e Cirúrgica 6 (8,8)