Implicaciones clínicas de prefoldina en el cáncer de pulmón

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Programa de Doctorando en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología Tesis Doctoral IMPLICACIONES CLÍNICAS DE PREFOLDINA EN EL CÁNCER DE PULMÓN Autor: Pedro Romero Pareja Directores: Dr. Jose Luís López Guerra Dra. María José Ortiz Gordillo Tutor: Javier Miñano Sánchez 1 2 AGRADECIMIENTOS A mi familia. A mis padres, Lola y Pedro, por proporcionarme absolutamente todo en esta vida, en especial lo verdaderamente indispensable. Por entregarme herramientas y recursos para desenvolverme a lo largo de cada una de las etapas vitales. Nunca podré devolverles todo aquello que me han facilitado. A mi hermano Pablo, por trasmitir siempre su buena filosofía y haberme regalado la experiencia de ser su hermano mayor. A Laura, mi compañera de vida, de buenos y malos momentos, de viajes extraordinarios y de tardes de dedicación y estudio tras el trabajo. Eres la que más ha sufrido esto, y no tengo líneas (ni días) suficientes para agradecértelo. Al resto de mi familia, por enseñarme lo que se puede conseguir trabajando en equipo. A Wanda, por haber sido capaz de purgar los males, los agobios y las frustraciones con uno de los sentimientos más puros y nobles que experimentaré en vida. A Pablo, Carla, Arturo y Marta, por ser el ejemplo de que la familia no siempre comparte sangre. A mis amigos, por haber estado conmigo en diferentes momentos a lo largo de tantos años. A mis compañeros, maestros y amigos del servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Virgen del Rocío. A mis compañeros y amigos del Hospital Infanta Luisa, por levantarme y darme refugio en uno de los momentos más inciertos. A mis compañeros de laboratorio del Instituto de Biomedicina de Sevilla, por haber hecho muy fácil trabajar codo con codo. A mis directores, José Luis y María José, y mi tutor Javier, por haber hecho posible este proyecto. 3 ÍNDICE RESUMEN .................................................................................................................................... 5 PARTE I INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 6 1. Epidemiología del cáncer de pulmón .......................................................................... 6 2. Diseminación y desarrollo de la enfermedad ............................................................. 8 3. Clínica y sintomatología .............................................................................................. 9 3.1 Síndromes paraneoplásicos ....................................................................... 12 4. Screening .................................................................................................................. 13 5. Diagnóstico ............................................................................................................... 14 5.1 Laboratorio ................................................................................................ 15 5.2 Imagen ....................................................................................................... 15 5.3 Procedimientos invasivos especiales ......................................................... 16 6. Estadiaje .................................................................................................................... 19 7. Clasificación patológica ............................................................................................. 22 8. Pronóstico y factores predictivos .............................................................................. 23 9. Características moleculares ...................................................................................... 25 9.1 Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ............................. 25 9.2 ALK ............................................................................................................. 27 9.3 ROS1 ………………………………………………......................................................... 29 9.4 BRAFV600E …………………………………….......................................................... 29 9.5 PREFOLDINA ……………………………………......................................................... 30 9.5.1 Estructura …………………………........................................................ 30 Complejo clásico Prefoldina ................................................... 31 Complejo Prefoldina No Convencional ................................... 34 4 9.5.2 Función ……………………………......................................................... 35 Arqueas …………………………....................................................... 35 Mamíferos ……………………........................................................ 38 I. Cerebro ................................................................... 39 II. Testículos ………....................................................... 42 III. Páncreas ................................................................ 42 IV. Intestino ………....................................................... 43 V. Hígado .................................................................... 44 VI. Otras funciones ..................................................... 44 9.5.3 Rol Oncológico …………………........................................................ 45 PARTE II HIPÓTESIS …….............................................................................................................. 53 PARTE III OBJETIVOS ................................................................................................................ 53 PARTE IV METODOLOGÍA ......................................................................................................... 55 Medios ……………………………………………............................................................................ 55 Plan de trabajo ………………………………............................................................................. 55 Plazos ………………………………………………........................................................................... 56 Datos de la población.................................................................................................... 57 Datos de Laboratorio .................................................................................................... 60 Análisis estadístico …………………………............................................................................ 61 PARTE V RESULTADOS .............................................................................................................. 62 PARTE VI DISCUSIÓN ................................................................................................................ 76 PARTE VII LIMITACIONES ........................................................................................................... 81 PARTE VIII CONCLUSIONES......................................................................................................... 82 PARTE IX BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 83 PARTE X ABREVIATURAS ........................................................................................................... 98 ANEXO INFORME COMITÉ ÉTICO ….......................................................................................... 103 5 RESUMEN El complejo clásico Prefoldina es una co-chaperona compuesto por seis subunidades diferentes (PFDN1 a PFDN6). La sobreexpresión de PFDN1 promueve la transición epitelial-mesenquimal (TEM) e incrementa el crecimiento celular del cáncer de pulmón (CP) in vitro. Se determinó la expresión de PFDN en muestras de tejido tumoral mediante uso de anticuerpos antiPFDN comerciales, en 58 pacientes con Cáncer de Pulmón de Célula No Pequeña (CPCNP) para analizar su valor pronóstico. Se objetivó sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 en el 38% (n = 22), 53% (n = 31) y 41% (n = 24) de las muestras tumorales, respectivamente. La sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 se asoció significativamente con una menor supervivencia global (SG), menor supervivencia libre de progresión (SLP) y menor supervivencia libre de metástasis a distancia (SLMD) para PFDN1 y PFDN3, con una tendencia similar para PFDN5. En el análisis multivariante, PFDN5 mantuvo significancia estadística para la SG (hazard ratio (HR) 2.56; p = 0.007) y PFDN1 para la SLP (HR 2.53; p = 0.010) y marginalmente para la SLMD (HR 2.32; p = 0.053). Nuestros resultados muestran que la sobreexpresión del complejo PFDN se asocia con el riesgo de mortalidad y con tasas más altas de recurrencia, específicamente para metástasis a distancia, en el CPCNP. Este marcador de respuesta puede complementar las firmas de ARNm y ser útil para guiar la intensidad en la terapia individualizada para los pacientes con CPCNP y abrir la posibilidad de nuevas terapias dirigidas a interferir dicha sobreexpresión y sus efectos sobre las células tumorales. 6 PARTE I: INTRODUCCIÓN 1. EPIDEMIOLOGÍA La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2020, el cáncer fue la primera o segunda causa de muerte en personas de hasta 70 años en 112 países, siendo la tercera o cuarta en otros 23.1 Se prevé que dicha patología continuará incrementando su incidencia y mortalidad a escala mundial, consecuencia tanto del aumento de la edad de la población así como de la distribución de factores de riesgo asociados a la génesis de la enfermedad, muchos de los cuales están relacionados con el nivel y desarrollo socioeconómico de las distintas regiones del planeta.2 De acuerdo a los datos ofrecidos por Globocan, en 2022 se identificaron 19.3 millones de nuevos casos de cáncer y alrededor de 10 millones de fallecimientos directamente atribuibles al mismo. Estos datos pueden apreciarse en la siguiente figura (Figura 1). Figura 1: Distribución global de incidencia y mortalidad del cáncer. Fuente: Globocan 2022 INCIDENCIA MORTALIDAD GLOBAL 7 Si se registran los datos por sexo, la tasa de incidencia combinada de todos los tipos de cáncer es superior en el hombre (222 casos por cada 100,000) que en la mujer (180 casos por cada 100,000), aunque las cifras varían significativamente de una región a otra (diferencias de hasta 5 veces los casos por cada 100,000 en el hombre, y 4 veces los casos por cada 100,000 en la mujer). En lo que respecta a mortalidad global, el salto entre sexos es aún mayor, alcanzando la tasa de mortalidad masculina un valor del 43% más alto que la femenina (120.8 y 84.2 fallecimientos por cada 100.000, respectivamente). Estas tasas, al igual que las de incidencia, están fuertemente condicionadas por las regiones de población que se analicen. El cáncer de pulmón ha desempeñado un rol importante como problema de salud al que la humanidad ha tenido que hacer frente a lo largo de su historia, especialmente en las últimas décadas. En 2022 y a nivel mundial, se diagnosticaron 2.2 millones de nuevos casos y hasta 1.8 millones de muertes adjudicadas directamente a la patología. Estas cifras, convierten al cáncer de pulmón en la 2ª neoplasia más incidente (únicamente por detrás del cáncer de mama) y en líder de mortalidad cáncer específica (Figura 1). Desglosando los datos por sexo, el cáncer de pulmón supone la primera causa de morbilidad y mortalidad en hombres, al mismo tiempo que en mujeres cae al tercer lugar en mortalidad (tras el cáncer de mama y el colorrectal) y al segundo en lo que respecta a morbilidad. Si comparamos ambos grupos de pacientes, la relación hombremujer en el cáncer de pulmón es 2:1. Atendiendo a las regiones de población, se aprecian mayores tasas de incidencia y mortalidad en países menos desarrollados, si bien estos datos pueden modificarse dada la distribución actual de fumadores. Las altas tasas de mortalidad que presenta la enfermedad se deben a su elevada incidencia y el pobre pronóstico. Globalmente, la supervivencia a los 5 años del diagnóstico se registra entre el 10% y el 20%, aunque existen países como Japón (33%) o Corea del Sur (25%) en los que se supera este intervalo.3 Actualmente, no existe ningún programa de cribado estandarizado en el cáncer de pulmón, si bien ya se dispone de algunos ensayos clínicos en los que se ha demostrado una reducción 8 significativa de mortalidad asociada a la enfermedad a los 10 años de seguimiento (hasta un 24% menor), empleando la Tomografía Computarizada (TC) como screening. Lamentablemente, su traslado a la práctica clínica habitual se considera muy complicado dada la asimétrica disponibilidad de recursos. 4 En la población general se registran datos epidemiológicos ya alarmantes por sí mismos, aunque el principal riesgo de padecer la enfermedad está evidenciado en aquellas personas expuesto a los carcinógenos más relevantes; destacando el tabaco entre ellos. La inhalación voluntaria o no del humo del tabaco está relacionada con el 80-90% de todos los casos de cáncer de pulmón. Del mismo modo, la exposición a otros gases, como el radón, es considerada en nuestros días como la segunda causa de cáncer de pulmón en algunos países (Estados Unidos, por ejemplo). Otros carcinógenos conocidos, aunque mejor controlados, son el asbesto, el arsénico o hidrocarburos aromáticos policíclicos.5 2. DISEMINACIÓN Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Los tumores malignos tienden al crecimiento, invasión, propagación y extensión. Para mantener dicho avance, la enfermedad recurre a diferentes vías que le permiten alcanzar diferentes estadios: crecimiento directo, diseminación linfática y diseminación hematógena. El cáncer de pulmón no es una excepción a este comportamiento y se desarrolla a través de las vías anteriormente mencionadas. Aumenta su extensión local, regional y a distancia mediante crecimiento directo del tumor primario, invasión del sistema linfático e invasión vascular, respectivamente. En un análisis del programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos acerca de la extensión de la enfermedad, incluyendo todas las histologías, se evidenció que, al diagnóstico, el 15% de todos los casos permanecían limitados al tumor primario; 22% habían desarrollado afectación nodal y el 56% habían alcanzado la diseminación a distancia; permaneciendo un 7% con estadiaje desconocido.6 Sin embargo, la histología del tumor condiciona el patrón de 15 5.1 Laboratorio En todo paciente con sospecha de cáncer de pulmón se realiza: - Hemograma (la hematopoyesis puede ser modificada por metástasis hepáticas o el propio tumor primario). - Función hepática (valores anormales pueden deberse a afectación hepática). - Fosfatasa alcalina (relacionada con afectación ósea y hepática). - Niveles de electrolitos en suero (incluyendo el calcio, por las posibles alteraciones que puede ocasionar la enfermedad). - Función renal, dada la necesidad de contraste yodado intravenoso en futuras pruebas de imagen. 5.2 Imagen  Radiografía convencional de tórax Primera prueba a realizar ante la sospecha de cáncer de pulmón.  Tomografía computarizada (TC) Supone una herramienta indispensable en el diagnóstico del cáncer de pulmón. Todo paciente en el que se sospeche la existencia de un cáncer de pulmón debe ser sometido a ella. Debe realizarse un estudio con contraste (para mejorar la distinción entre vasos y estructuras mediastínicas) tanto del tórax como de la porción superior del abdomen (visualizando completamente hígado y glándulas adrenales). Permite establecer la estatificación local del tumor primario (T): tamaño de la lesión tumoral, número total de nódulos, existencia de derrame pleural, atelectasias, invasión de estructuras… Del mismo modo, orienta la estatificación regional linfática (N). El tamaño normal de un ganglio mediastínico no suele alcanzar el centímetro (cm), excepto aquellos de localización subcarinal que pueden llegar a 1.5 cm. En el contexto del cáncer de pulmón, se considera sospechoso cualquier ganglio con un tamaño superior a 1 cm de eje corto. Sin embargo, no todos los ganglios menores de 1 cm son normales, y se deben emplear otras técnicas para precisar su naturaleza. 16  Tomografía por emisión de positrones (PET) El PET es una prueba diagnóstica que desempeña un rol crucial en el estadiaje del cáncer de pulmón. Previamente, se ha descrito el papel de la TC en la determinación del estadio local de la enfermedad, pero el PET proporciona información que no se podría obtener mediante la TC. El principal aporte del PET radica en el estadiaje regional, por su capacidad para identificar enfermedad en aquellos ganglios menores de 1 cm. Asimismo, facilita el diagnóstico de lesiones metastásicas que pueden pasar desapercibidas en la TC. Sus bondades han sido evidenciadas en varios trabajos en los que hasta un 33% de pacientes cuyo estadiaje se llevó a cabo inicialmente mediante TC, modificaron el estadio de la enfermedad tras la realización del PET.19 Por este motivo, la fusión de imágenes anatómicas (TC) y metabólicas (PET) permite objetivar lesiones malignas de hasta 0.5cm. No obstante, el PET también sufre algunas limitaciones. Reacciones inflamatorias, infecciones o simplemente procesos fisiológicos pueden enmascarar los resultados y dificultar la interpretación de las imágenes, dando lugar a falsos positivos y falsos negativos. Este contexto hace muy recomendable la obtención de muestras tisulares que otorguen certeza al diagnóstico antes de tomar decisiones terapéuticas, ya que un PET positivo no debería ser considerado prueba fehaciente de enfermedad. Al margen de su vertiente diagnóstica, el PET se está empleando actualmente en el diseño de tratamientos radioterápicos para la correcta delimitación de volúmenes diana. 5.3 Procedimientos invasivos especiales  Broncoscopia La broncoscopia con fibra óptica permite la visualización del árbol tráqueobronquial hasta su segunda o tercera división. Ofrece la posibilidad de obtener citologías y biopsias de lesiones sospechosas. La broncoscopia navegacional es un sistema que combina la broncoscopia con técnicas especiales de TC, lo que proporciona una guía en tiempo real dentro del 17 árbol bronquial. De acuerdo con la Sociedad española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR), se puede generar un mapa virtual a través de una TC de alta resolución que facilita el procedimiento, así como conseguir el marcaje de lesiones sospechosas (con éxito en el 79-100% de las intervenciones y riesgo mínimo) e, incluso extirpar determinadas lesiones.20  Punción aspiración con aguja fina (PAAF) Es una herramienta excelente para conseguir muestras tisulares de lesiones periféricas que no pueden ser alcanzadas mediante broncoscopia. Se lleva a cabo guiándose por imágenes de TC. También se emplea para conocer la naturaleza de lesiones o anormalidades en hueso, hígado o glándulas suprarrenales. Su efecto adverso más destacable es el neumotórax, apareciendo aproximadamente en el 25% de las intervenciones. Sin embargo, la gran mayoría de ellos son pequeños, cursan asintomáticamente y se resuelven de forma espontánea. El 5% de los pacientes que lo presentan requieren un tubo de drenaje. Es importante interpretar con cautela los resultados, ya que biopsias indeterminadas pueden corresponderse con malignidad. Al obtener menos cantidad de tejido que la biopsia convencional, se dificultan los estudios moleculares que pueden condicionar el posterior tratamiento. Por ello, pese al mayor riesgo inherente a ella, es de elección frente a la PAAF cuando es posible.  Ecobroncoscopia (EBUS) Las técnicas endoscópicas pueden combinarse con ultrasonidos para conseguir una evaluación más amplia de estructuras linfáticas hiliares y mediastínicas. Asimismo, la ecobroncoscopia facilita la obtención de muestras de ganglios linfáticos, especialmente aquellos localizados en región paratraqueal (niveles 2 y 4 bilaterales), subcarinal (nivel 7) e hiliares (niveles 10 bilaterales). Hay estudios que evidencian mayor sensibilidad y especificidad para el estadiaje linfático en EBUS que en TC o PET.21 18  Ecoendoscopia transesofágica (EUS) Otra técnica endoscópica que se combina con ultrasonidos es la endoscopia oral. También proporciona una evaluación más amplia de estructuras linfáticas hiliares y mediastínicas, especialmente de regiones retrotraqueales (nivel 3p), subcarinal, paraesofágicas (nivel 8) y de los ligamentos pulmonares (nivel 9).  Toracentesis Generalmente, la presencia de derrame pleural es debida al propio tumor. Las propiedades del líquido en estas situaciones son características de un proceso oncológico (presencia de sangre o exudado), por lo que el análisis del líquido pleural orienta el diagnóstico. Los criterios de Light se emplean para categorizar el derrame como exudado o trasudado.22 En caso de resultados indeterminados, la repetición del procedimiento mejora el rendimiento diagnóstico.  Toracoscopia Es una técnica empleada ocasionalmente en el diagnóstico, estatificación y tratamiento del cáncer de pulmón. Especialmente útil en el manejo de lesiones periféricas y evaluación de afectación pleural cuando la toracentesis no ha sido diagnóstica.  Mediastinoscopia y Mediastinotomía La mediastinoscopia sigue siendo la técnica más precisa para evaluar las regiones paratraqueales superiores (niveles 2 bilaterales) e inferiores (niveles 4 bilaterales), prevascular (nivel 3a), retrotraqueales (nivel 3p), subcarinal (nivel 7) e hiliares (niveles 10 bilaterales) en pacientes con cáncer de pulmón. Las estaciones ganglionares localizadas en la ventana aortopulmonar (nivel 5) y aorta ascendente (nivel 6) no son accesibles mediante mediastinoscopia; para su correcta evaluación se recomienda recurrir a otras técnicas como la mediastinotomía anterior (también conocida como procedimiento de Chamberlain) o toracoscopia asistida por video. 19 A causa de su tasa de falsos negativos (10%) y su carácter invasivo, se reserva su uso para situaciones en que las técnicas menos invasivas no son concluyentes o aquellos pacientes con enfermedad localmente avanzada propuestos para tratamiento quirúrgico, dada la necesidad de descartar estadios ganglionares N3 o N2 que requieran tratamiento neoadyuvante. 6. ESTADIAJE El comité estadounidense oncológico (AJCC, por sus iniciales en inglés) publicó en 2016 la octava edición de su clasificación TNM,23 cuyas características se exponen en la Tabla 2. CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE PULMÓN (AJCC, 8ª EDICIÓN) Tx Tumor primario imposible de evaluar o aquel demostrado por la presencia de células neoplásicas en esputo o lavados bronquiales pero no visible en pruebas de imagen o técnicas invasivas. T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor ≤3 cm en su eje máximo, sin invasión de bronquio principal T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasivo: adenocarcinoma (≤3 cm en su eje máximo) con un patrón predominantemente lepídico y ≤5 mm de invasión. T1a Tumor ≤1 cm en su eje máximo T1b Tumor ≥1 cm pero ≤2 cm en su eje máximo T1c Tumor >2 cm pero ≤3 cm en su eje máximo T2 Tumor >3 cm pero ≤5 cm en su eje máximo o que presenta: invasión del bronquio principal (sin afectar a carina); invasión de pleura visceral; o atelectasia y/o neumonía obstructiva que se extiende a región hiliar. T2a Tumor >3 cm pero ≤4 cm en su eje máximo T2b Tumor >4 cm pero ≤5 cm en su eje máximo 20 T3 Tumor >5 cm pero ≤7 cm en su eje máximo; o que presenta invasión de pared costal (incluyendo tumores del sulcus superior), de pleura parietal, de nervio frénico o pericardio parietal; o presente uno o varios nódulos separados en el mismo lóbulo que el primario. T4 Tumor >7 cm en su eje máximo; o que invade diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpos vertebrales o carina; o presente uno o varios nódulos separados en el diferentes lóbulos del pulmón ipsilateral que el primario. N0 Sin afectación regional linfática N1 Afectación linfática intrapulmonar o peribronquial, hiliar ipsilateral N2 Afectación linfática mediastínica o subcarinal N3 Afectación linfática mediastínica o hiliar contralateral Afectación linfática supraclavicular o escalena ipsilateral o contralateral M0 Sin metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia M1a Presencia de uno o varios nódulos separados en lóbulos del pulmón contralateral al primario; presencia de uno o varios nódulos en pleura o pericardio; o presencia de derrame pleural o pericárdico maligno M1b Metástasis única extratorácica M1c Múltiples metástasis extratorácicas en uno o varios órganos Tabla 2: Clasificación TNM del cáncer de pulmón. Adaptado de Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2016;11(1):39–51. En base a esta clasificación se definen los estadios del cáncer de pulmón,23 como se reflejan en la Tabla 3. 21 ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PULMÓN (AJCC, 8ª EDICIÓN) Carcinoma oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I A1 T1 (mi) T1a N0 N0 M0 M0 Estadio I A2 T1b N0 M0 Estadio I A3 T1c N0 M0 Estadio I B T2a N0 M0 Estadio II A T2b N0 M0 Estadio II B T1a-c T2a T2b T3 N1 N1 N1 N0 M0 M0 M0 M0 Estadio III A T1a-c T2a-b T3 T4 T4 N2 N2 N1 N0 N1 M0 M0 M0 M0 M0 Estadio III B T1a-c T2a-b T3 T4 N3 N3 N2 N2 M0 M0 M0 M0 Estadio III C T3 T4 N3 N3 M0 M0 Estadio IV A Cualquier T Cualquier T Cualquier N Cualquier N M1a M1b Estadio IV B Cualquier T Cualquier N M1c Tabla 3: Estadiaje del cáncer de pulmón. Adaptado de Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2016;11(1):39–51. 22 Dada la significativa relevancia del estadiaje linfático en el manejo del cáncer de pulmón y la amplia variedad de técnicas diagnósticas disponibles, la recomendación de AJCC es realizar un diagnóstico patológico siempre que sea posible. Al menos deberían examinarse 6 ganglios (3 mediastínicos y 3 hiliares). En tumores derechos deberían obtenerse muestras de las regiones paratraqueal derecha (niveles 2R y 4R), subcarinal (nivel 7), hiliar derecha (10R) e interlobar derecha (11R); mientras que en casos de tumores izquierdos se recomiendan muestras de la ventana aortopulmonar (nivel 5), región aórtica ascendente (nivel 6), subcarinal (nivel 7), hiliar izquierda (10L) e interlobar derecha (11L). En algunas situaciones, no se consigue resecar el número recomendado, pero si todos los ganglios son negativos el paciente es clasificado como libre de enfermedad ganglionar (pN0). 7. CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Y MOLECULAR La clasificación patológica y molecular del cáncer de pulmón sufre una constante transformación a causa de los avances terapéuticos (principalmente en el escenario de enfermedad avanzada) y la tendencia hacia procedimientos mínimamente invasivos para la obtención de muestras. Inicialmente, los patólogos diferenciaban entre carcinomas de células pequeñas o microcíticos y carcinomas no microcíticos de pulmón. No obstante, desde el año 2000 se describieron nuevos subtipos histológicos con diferentes comportamientos e implicaciones clínicas, que dieron lugar a una nueva clasificación: carcinoma escamoso o epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas y carcinoma de células grandes. La relevancia de esta clasificación radica en que la histología de los tumores no microcíticos va a condicionar la elección del tratamiento sistémico. Por ejemplo: - Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se emplea en combinación con quimioterapia estándar en tumores no escamosos con beneficios significativos en supervivencia global, se relaciona con hemorragias pulmonares grado 4 y 5 en pacientes con carcinomas escamosos.24 23 - La combinación de pemetrexed con quimioterapia basada en platino mejora la supervivencia global en pacientes con carcinomas no escamosos (adenocarcinoma y carcinoma de células grandes).25 Algunos subgrupos histológicos se asocian habitualmente a alteraciones moleculares concretas. El adenocarcinoma de pulmón a menudo presenta una mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus iniciales en inglés) y/o translocaciones de la proteína 4 asociada al microtúbulo del equinodermo (EML4, por sus iniciales en inglés) y de la quinasa del linfoma anaplásico (ALK, por sus iniciales en inglés); alteraciones moleculares que suponen dianas terapéuticas específicas. Todos estos cambios y muchos más se incorporaron en la clasificación patológica del cáncer de pulmón, desembocando en las modificaciones en la clasificación de la Organización mundial de la Salud (OMS) de 2015.26 8. PRONÓSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS Como se ha descrito previamente con la constante evolución de la clasificación patológica, el mejor conocimiento de la biología tumoral ha convertido al cáncer de pulmón en un grupo heterogéneo de enfermedades en lugar de una entidad patológica dual (CPM vs CPCNP). Dicha heterogeneidad condiciona diferencias importantes en la historia natural de la enfermedad y el manejo terapéutico del mismo, por lo que conocer factores pronósticos y predictivos que influyen en la enfermedad supone una prioridad. Los factores pronósticos son aquellos que predicen la evolución del paciente independientemente del tratamiento (por ejemplo, el estadiaje TNM), mientras que los factores predictivos son los que aportan información acerca de la respuesta a una determinada terapia. a) Factores dependientes del tumor  EGFR: Las mutaciones en EGFR predicen la respuesta al tratamiento basado en inhibidores de la tirosina quinasa dirigidos contra EGFR (erlotinib o gefitinib, por ejemplo). 24  KRAS: Las mutaciones en KRAS son factores tanto pronósticos (pobre supervivencia) como predictivos (falta de respuesta a inhibidores de EGFR).  ALK y ROS1: Los reordenamientos en ALK y ROS1 predicen la respuesta al tratamiento con crizotinib.  Otros: La disposición del gen RET, mutaciones en BRAF, amplificación o mutación de MET y HER2 son otras de las alteraciones moleculares tumorales para las que se han aprobado tratamientos dirigidos en otras neoplasias, y que podrían estar disponibles en el cáncer de pulmón en el futuro b) Factores dependientes del paciente  Estado general del paciente: Se trata de un indicador pronóstico clave, dado el elevado consumo metabólico que supone una neoplasia. Se cuantifica según las escalas Karnofsky o ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).27  Pérdida de peso: El descenso de masa en los 6 meses previos al diagnóstico se ha asociado a menor supervivencia.27  Calidad de vida: Varios estudios han investigado la asociación entre la calidad de vida (objetivada mediante escalas homologadas) y la supervivencia en el cáncer de pulmón, pudiendo ser uno de los factores pronósticos de supervivencia de más relevancia.28  Otros: Edad, sexo, estado civil… 31 clásico o canónico de PFDN 59, presente en todos los organismos arqueas y eucariotas, y el Complejo Uri-Prefoldina o Complejo Prefoldina No Convencional (CPNC) 60, encontrado en organismos superiores como los mamíferos. El complejo clásico de PFDN  Arqueas La estructura molecular de la PFDN arqueal fue establecida dos años después de su descubrimiento, basándose en evidencias de cristalografía 59 y estudios de espectrometría de masas 61. Se han encontrado cuatro genes de PFDN en arqueas (dos subunidades de clase alfa y dos de clase beta), pero diferentes cepas arqueales presentan combinaciones diferentes de los genes de PFDN. En cualquier caso, las PFDNs siempre se ensamblan en un complejo 2 alfa – 4 beta (Figura 2A), aunque las diferentes combinaciones entre los cuatro genes pueden explicar diferentes regulaciones y roles de los complejos resultantes 62. Las subunidades alfa y beta se disponen mediante interacciones hidrofóbicas, con cadenas β que forman una cavidad central de la cual sobresalen las hélices alfa para formar una estructura similar a la medusa (Figura 2A). Esta estructura proporciona una flexibilidad relativamente alta a la región N-terminal de las subunidades de PFDN, la cual conforma los tentáculos de la estructura, como lo demuestra una menor resolución de estas regiones obtenida mediante análisis de cristalografía de rayos X. Esta flexibilidad se mantiene incluso cuando la PFDN se une a los complejos de chaperoninas 63. Las puntas de los tentáculos son necesarias para la formación de complejos binarios estables de las PFDNs con proteínas diana como la actina y la tubulina 64. Se ha propuesto que las PFDNs tienen un rol general en el plegamiento de proteínas de novo y que asisten en la biogénesis de monómeros nascentes de actina y tubulina, escoltándolos específicamente hacia la chaperonina citosólica, un complejo chaperona toroidal multisubunidad que facilita el plegamiento de manera dependiente de ATP. Las chaperoninas se organizan en dos grupos. Las chaperoninas de clase I (Cpn60) se encuentran en bacterias (denominado complejo GroEL/GroES) y en 32 organelos de origen endosimbiótico (mitocondrias y cloroplastos) 65. Las chaperoninas de clase II se encuentran en eucariotas (complejo CCT) y en arqueas (termosoma), pero aún están poco caracterizadas 66. El mecanismo exacto por el cual las chaperoninas facilitan el plegamiento de las proteínas sustrato sigue siendo desconocido. Thermococcus kodakaraensis presenta cuatro PFDNs, denominados de la A a la D, que se ensamblan específicamente para formar dos complejos diferentes: PFDNA/PFDNB o alfa1-beta1 (a1b1), expresado de forma constitutiva y más relacionado con el complejo de PFDN encontrado en todas las arqueas, y PFDNC/PFDND o alfa2-beta2 (a2b2), inducido bajo condiciones de estrés térmico y filogenéticamente más relacionado con la PFDN eucariota 67. El complejo PFDN a1b1 muestra mayor afinidad por la subunidad alfa de la chaperonina Cpn60, mientras que el complejo a2b2 se une con una afinidad mucho mayor a la subunidad beta, cuya expresión también se induce por exposición térmica, ya que esta interacción es más fuerte a temperaturas elevadas 68. Algunas subunidades beta de PFDN también son capaces de formar complejos tetraméricos, como la subunidad beta1 de PFDN de Thermococcus cepa KS-1 69. Sin embargo, otras arqueas parecen presentar únicamente un par de genes PFDN alfa y beta, como en Sulfolobus solfataricus 70. El reconocimiento de sustratos por PFDN arqueal se impulsa principalmente a través de fuerzas hidrofóbicas, lo que explica la variedad de sustratos de PFDN encontrados en estos organismos. Es importante señalar que, en aquellas arqueas que presentan dos complejos de PFDN, la subunidad beta del complejo a2b2 carece de la punta hidrofóbica de la hélice enrollada, como lo demuestra la cristalografía de rayos X, lo que respalda aún más la hipótesis de que este complejo de PFDN está más relacionado con el eucariota que con el complejo arqueal a1b1 71. Basado en la estructura y los modelos, los estudios de simulación computacional corroboraron la hipótesis de que las fuerzas hidrofóbicas en los tentáculos del complejo PFDN son capaces de unirse a diferentes proteínas desnaturalizadas, siendo las subunidades beta de mayor relevancia en este mecanismo 72. 33 Figura 2: Representación esquemática de la estructura de PFDN en Arqueas (A) y el complejo Prefoldina en eucariotas (B). Dos cadenas alfa (verde) y 4 betas (azul). Extraído de Herranz-Montoya I, Park S, Djouder N. A comprehensive analysis of prefoldins and their implication in cancer. iScience. 2021;24(11):103273.  Eucariotas El complejo clásico de PFDN está formado por las proteínas Gim1 a Gim6 en el caso de la levadura, y por las proteínas PFDN1 a PFDN6 en el resto de los eucariotas. Aún no se ha obtenido la estructura del complejo de PFDN eucariota, pero su resolución mediante microscopía electrónica reveló que comparte similitudes con su equivalente arqueal (Figura 2B), y también es capaz de unirse a la actina desnaturalizada, la cual es transferida a las chaperoninas de clase II (complejo CCT) 73. Además, se han realizado intentos para esclarecer la estructura de una de las subunidades beta del PFDN de levadura eucariota, aunque la interpretación de la difracción de rayos X de los cristales tetraméricos aún está pendiente 74. También se han expresado, purificado y cristalizado complejos de PFDN humano, pero sin una reconstrucción de la estructura 3D 75. Las seis PFDNs que forman el complejo clásico de PFDN son capaces de ensamblarse espontáneamente 64. 34 Aunque las subunidades beta juegan un papel más crucial en la unión a los sustratos, las subunidades alfa de las PFDN son necesarias para lograr una estructura hexamérica adecuada, ya que las subunidades beta se agregan en tetrámeros 74. En eucariotas, se ha propuesto que el ensamblaje ocurre en el sentido de las agujas del reloj en el siguiente orden: PFDN 3, 2, 1, 5, 6 y 4 64-76. Experimentos in vitro demostraron que la formación del complejo PFDN previene su degradación por el sistema de proteosomas. También se ha propuesto que PFDN 2 y 6 presentan una vida media más larga que el resto de subunidades, lo que permite el ensamblaje del complejo y previene la degradación de cada subunidad 76. Complejo PFDN no convencional (CPNC) Unos años después del descubrimiento de la familia clásica de PFDN, se identificó un miembro adicional de la clase alfa, denominado URI, que corresponde a la subunidad 5 de la RNA polimerasa PFDN no convencional, interactor de SKP2 60. URI fue encontrado como una proteína PFDN mediante experimentos de coinmunoprecipitación (co-IP) combinados con análisis proteómicos en células de mamíferos, en un intento por identificar nuevos reguladores del ciclo celular asociados a SKP2, la ligasa E3 para p27. La co-IP de SKP2 identificó por primera vez a STAP1, una PFDN de tipo alfa asociada a SKP2, también llamado la proteína transcriptómica expresada ubiquitariamente (UXT), la cual se encontró que se une a URI y otras PFDNs, algunas de las cuales fueron identificadas posteriormente: PFDN2, PDRG1 (o PFDN4r) y PFDN6 60-77. El modelo para la estructura del complejo CPNC sería similar al del complejo clásico de PFDN: una estructura heterohexamérica compuesta por dos subunidades alfa de PFDN (STAP1 y URI) y cuatro subunidades beta de PFDN (PFDN2, PFDN4R, PFDN6 y una cuarta desconocida, probablemente una de ellas duplicada) (Figura 3). Muy recientemente, un sexto candidato beta de PFDN ha sido identificado, formando un complejo con otras prefoldinas y propuesto como miembro de este complejo, denominado ASDURF 78. Sin embargo, aún no se ha confirmado si efectivamente ASDURF forma parte del CPNC o si una subunidad beta de PFDN adicional simplemente está duplicada en este complejo para formar una estructura 35 heterohexamérica. No se excluye que el CPNC pueda ser un complejo pentamérico no convencional. Las levaduras también expresan un ortólogo de URI, denominado Bud27; sin embargo, el CPNC no se encuentra en levaduras, ya que los ortólogos de STAP1 y PFDN4r están ausentes en estos organismos 79. Figura 3: Representación esquemática de la estructura del complejo PFDN-like no convencional. Extraído de Herranz-Montoya I, Park S, Djouder N. A comprehensive analysis of prefoldins and their implication in cancer. iScience. 2021;24(11):103273. 9.5.2 Función  Arqueas El papel más estudiado del complejo clásico de PFDN en arqueas está relacionado con su función como co-chaperona para las chaperoninas del grupo II (CCT), a las cuales PFDN transfiere diferentes proteínas sustrato. Por lo tanto, las moléculas de PFDN funcionan como una proteína de transferencia en conjunto con una molécula de chaperonina para formar un complejo de chaperona que actúa para 36 plegar correctamente otras proteínas. El complejo PFDN interactúa con proteínas desnaturalizadas de actina y tubulina 80 a través de la parte distal de sus tentáculos 81. Se ha propuesto que la función de este complejo es prevenir la agregación de proteínas mal plegadas y entregarlas a la chaperonina del grupo II CCT, para que el plegamiento de la proteína anómala pueda completarse (Figura 4). Figura 4: Representación esquemática de la función del complejo PFDN en arqueas. Extraído de HerranzMontoya I, Park S, Djouder N. A comprehensive analysis of prefoldins and their implication in cancer. iScience. 2021;24(11):103273. El complejo hexámero PFDN se une directamente a la chaperonina de manera independiente al sustrato 82. La unión del complejo PFDN-sustrato a la chaperonina facilita la disociación de PFDN hacia los sustratos proteicos, facilitando el mecanismo de transferencia de sustrato a la chaperonina 83. Este mecanismo es independiente de ATP. Se han descrito los sitios de unión específicos de PFDN a la chaperonina, destacando las interacciones electrostáticas que hacen posible la formación del complejo 84, así como la cinética de la unión con la chaperonina Cpnb de arqueas 85. Se ha propuesto que las subunidades beta de PFDN interactúan con las protuberancias helicoidales encontradas en el complejo anillo de la chaperonina 68. Experimentos in vitro han proporcionado más pruebas de la importancia de PFDN en el plegamiento proteico, demostrando que varias mutaciones en los genes de tubulina impiden la interacción entre la tubulina y PFDN, evitando así que se logre una estructura correctamente plegada 86. Sin embargo, se ha evidenciado que la PFDN arqueal promueve el plegamiento de otras proteínas además de las relacionadas con el 37 citoesqueleto. Aunque el complejo PFDN no tiene actividad ATPasa, también se ha propuesto que PFDN podría contribuir de manera directa al plegamiento de proteínas desnaturalizadas cuando interactúa con ellas a baja afinidad, como se demostró in vitro para la PFDN de Pyrococcus horikoshii 87 y Pyrococcus furiosus 88 (Figura 4). En Pyrococcus, PFDN previene la agregación de la citrato sintasa bajo estrés térmico, y también se une a GFP para promover un plegamiento adecuado 88-89. Por lo tanto, es interesante destacar que el complejo PFDN tiene actividad de chaperona por sí mismo. Estudios similares con otras cepas arqueales no encontraron un papel similar de PFDN en la promoción del plegamiento de GFP, posiblemente debido a limitaciones térmicas, pero describieron una mayor eficiencia de plegamiento de otras proteínas, como la isopropilmalato deshidrogenasa 90. Más pruebas de la relación entre PFDNs y otras proteínas, como las polimerasas, provienen de estudios que muestran que la adición del complejo PFDN junto con HSP60 retuvo la actividad de la polimerasa de ADN a 100 °C durante más tiempo que en los controles 91. Las evidencias provenientes de experimentos de microscopía electrónica revelaron que la PFDN arqueal es capaz de unirse a proteínas de diferentes tamaños y formas 92, a diferencia de la PFDN eucariota, que habría evolucionado hacia una maquinaria más especializada y selectiva. Además, algunas subunidades de PFDN se encuentran reguladas positivamente durante condiciones de estrés térmico. Se sugirió que Tk-Phr podría ser un posible factor de transcripción involucrado en esta respuesta, ya que su ablación en Thermococcus kodakaraensis lleva a la desregulación de la PFDN arqueal en esta cepa, junto con otros genes relacionados con la respuesta al estrés térmico 93. Varios estudios han demostrado que la expresión ectópica de PFDN arqueal mejora la eficiencia de plegamiento de diferentes proteínas. Este efecto, junto con la estabilidad a altas temperaturas de la PFDN arqueal, ha atraído la atención sobre la PFDN arqueal en el campo biotecnológico. Se puede utilizar para mejorar la producción de proteínas en bacterias recombinantes. Por ejemplo, la expresión de PFDN arqueal de P. furiosus en E. coli recombinante aumentó notablemente los niveles de proteína soluble de alfa-amilasa, siendo esta proteína de particular interés en la 38 industria 94. La expresión ectópica de PFDN arqueal en bacterias también protege a estos organismos de varios daños ambientales. Por ejemplo, la expresión de PFDN protege contra la toxicidad de los disolventes orgánicos al secuestrar proteínas desnaturalizadas y, por lo tanto, cooperar con los sistemas de chaperonas bacterianas para reducir el estrés proteico causado por la exposición a estos tipos de disolventes 95. También aumenta la tolerancia a la hipertermia en estos organismos, lo cual es consistente con el papel de la PFDN arqueal en la prevención de la agregación de proteínas y en la promoción de un plegamiento adecuado de las proteínas 96 (Figura 4). A diferencia de otras chaperonas arqueales, la PFDN también combate la inhibición del crecimiento celular causada por la toxicidad de antibióticos (aminoglucósidos), probablemente a través de una disminución en la agregación del plegamiento proteico causado por este agente 97.  Mamíferos A medida que la complejidad genómica aumenta a lo largo de la evolución, también lo hace la diversidad de la familia de proteínas PFDN. En mamíferos, se han identificado diez genes PFDN, incluyendo aparentemente el recién descubierto ASDURF 78, los cuales se ensamblan para formar tanto el complejo clásico de PFDN como el CPNC. Además, los diferentes genes PFDN no son redundantes y se han relacionado con funciones distintas, además de su contribución a los complejos PFDN. Complejo clásico de PFDN en mamíferos El complejo clásico de PFDN en mamíferos, formado por las subunidades 1 a 6, se ha asociado con el plegamiento de proteínas. Al igual que en otros organismos, media el plegamiento de actina y tubulina mediante su entrega al complejo chaperonina CCT. La importancia del complejo clásico de PFDN en este proceso se destaca por la aberrante formación de microtúbulos en líneas celulares humanas tras la disminución mediada por siRNA de PFDNs 98. Además, recientemente se encontró que PFDN5 se une a la β-actina, y su sobreexpresión promueve el ensamblaje de este monómero en filopodios, lo que aumenta la densidad y longitud de los filopodios, 39 resultando en un incremento de la migración celular, como lo evidencian los experimentos de transwell 99. Esta función de plegamiento también la comparten otras proteínas, como la pVHL (proteína Von Hippel-Lindau), ya que la ablación de diferentes genes de prefoldina, especialmente PFDN3, causa la agregación de pVHL 98. Además, en el núcleo, se ha propuesto que el complejo clásico de PFDN entrega la HDAC1 al complejo CCT para su adecuado plegamiento, como lo evidencian los análisis de interacción realizados en células humanas 100. El complejo PFDN se manifiesta y actúa en múltiples órganos y estructuras de los mamíferos, como se muestra a continuación: I. Cerebro Las PFDNs están altamente expresadas en el cerebro 101 (Figura 5). De hecho, el gen que codifica para la proteína PFDN6 (CCDC30) fue identificado en el cerebro fetal humano 102, lo que sugiere un papel en el desarrollo cerebral. Este hecho también está respaldado por la observación de que una PFDN no identificada muestra un patrón de expresión diferente según la diferenciación neuronal 103. Los estudios en ratones han resaltado la importancia de algunos de los genes PFDN presentes en el complejo clásico de PFDN en los tejidos neurales y el desarrollo celular, en línea con las observaciones realizadas en Drosophila 104. La ablación de PFDN1 en ratones presenta un fenotipo que concuerda con la relevancia de PFDN en el plegamiento de actina y tubulina, lo que incluye pérdida neuronal 105, pero también un desarrollo inapropiado de los linfocitos B y T, así como defectos en la depuración del moco. Las mutaciones deletéreas en PFDN5 por mutaciones puntuales también causan una función nerviosa deteriorada, junto con hipogonadismo, probablemente debido a defectos en el metabolismo de la actina y la tubulina 106. Debido al rol de las PFDNs en el plegamiento de proteínas, y la importancia crucial de este proceso en la agregación de proteínas durante diversas enfermedades degenerativas, se ha estudiado el efecto del complejo en la formación de oligómeros de amiloide beta relacionados con el Alzheimer. La expresión in vitro de PFDN arqueal lleva a la formación de oligómeros de Ab, lo que se hipotetiza como un contribuyente 40 en la enfermedad de Alzheimer (EA) 107. Esto es consistente con la sobreexpresión de PFDN2 encontrada en cerebros de pacientes con EA 108; con la sobreexpresión del complejo PFDN en modelos murinos de EA 109; y con la asociación entre esta enfermedad y los SNPs encontrados de PFDN2, así como la relación significativa con la vía HSP70 y la EA según estudios genómicos 110. Otros estudios genómicos también encontraron SNPs asociados con la EA en PFDN1 111. Sin embargo, los estudios in vitro utilizando PFDN humano mostraron que este complejo inhibe la formación de fibrillas de Ab y, en cambio, atrapa la proteína Ab formando grandes oligómeros solubles que son menos tóxicos para las células neuronales 109, lo que contradice los resultados previos obtenidos con PFDN arqueal 107, tal vez debido a las diferencias en las propiedades de unión entre los complejos PFDN de las dos especies. PFDN también previene la acumulación de alfa-sinucleína, una proteína que forma agregados en una forma familiar de EA. PFDN se localiza junto con alfasinucleína en los lisosomas y la eliminación del complejo da lugar a la agregación patogénica de esta proteína 112, aunque sigue siendo incierto si este efecto es directo o indirecto a través de la saturación de la maquinaria de control de calidad de la célula. PFDN5 está regulado negativamente de forma dependiente de la edad en el hipocampo de modelos murinos de EA. Esta proteína también está vinculada a la plasticidad sináptica, ya que sus niveles de ARN mensajero y proteína se modulan durante este proceso, proponiendo que PFDN5 se sintetiza nuevamente después de la inducción de la plasticidad sináptica 113. Otra patología caracterizada por la acumulación de agregados de proteínas es la enfermedad de Huntington, en este caso por la proteína huntingtina (HTT). La reducción de PFDN2 o PFDN5 con la posterior disrupción del complejo PFDN conduce a la acumulación de agregados patogénicos de HTT, induciendo la muerte celular 114. Este estudio sugirió que el complejo PFDN tendría un efecto protector en la enfermedad de Huntington, similar al descrito previamente para la EA 109. La importancia de las vías de plegamiento en las enfermedades neurodegenerativas también se resalta en estudios que muestran que el tratamiento antipsicótico en pacientes regula positivamente la respuesta de plegamiento de proteínas, incluyendo la vía PFDN/CCT 115. 47 amplificación del gen PFDN4 en carcinoma gástrico y esofágico (13%) y cáncer colorrectal (7%) 55. PFDN4 también presentó altas frecuencias de amplificación en otros tipos de cáncer, incluyendo carcinosarcoma uterino (21%), colorrectal (8%), vejiga (5%), pulmón (4,5%) y ovario (5,5%) 55 (Figura 6). Del mismo modo, su sobreexpresión parece estar relacionada con mejor supervivencia global posoperatoria (p=0.036) en el cáncer colorrectal 151. o PFDN5: Parece estar sobreexpresada en determinados tipos de cáncer de páncreas, si bien su rol se antoja aún desconocido 152. Previamente se ha objetivado su deleción en tumores mamarios caninos 153. o URI: Amplificación del gen en carcinomasarcoma uterino (40%) 154, cáncer de ovario (10%) 155, cáncer gástrico 156 y esofágico (23%) 157. URI se encuentra amplificado en el 5,5% de los carcinomas uterinos en un conjunto de datos independiente de 363 pacientes 154. Esta amplificación, localizada en el 19q12, se asocia con una mala supervivencia tras el tratamiento primario y con una peor respuesta a tratamientos como la radioquimioterapia en este tipo de cáncer 154. En concordancia con el papel de CPNC en la estabilización de quinasas relacionadas con fosfatidilinositol 3-quinasa (PIKKs) como ATM, la amplificación de URI aumenta los niveles de expresión del ARN mensajero de ATM, lo que hace que las células cancerosas sean más resistentes al estrés por daño en el ADN 154. Un porcentaje significativamente alto de cáncer de ovario mostró amplificaciones en el gen URI en el The Cancer Genome Atlas (TCGA), como describieron Theurillat y su equipo en 2011 155, quienes apreciaron una amplificación del número de copias alteradas del 10% en las muestras de distintos tipos de cáncer de ovario de dos cohortes suizas diferentes, de 272 y 242 muestras respectivamente. Las amplificaciones se correlacionaron con un aumento en los niveles de proteína URI y con una mala supervivencia libre de enfermedad 155. La amplificación de URI en el cáncer de ovario también se ha mostrado como necesaria para la iniciación y progresión tumoral, probablemente a través de alteraciones en el centro de 48 señalización en el que las proteínas URI inhiben PP1g para mantener la actividad dependiente de la supervivencia celular del S6K1. Curiosamente, en los amplicones de URI también reside el gen de la ciclina E1, que se ha descrito como la fuerza impulsora tumorigénica en muchos cánceres, incluyendo el cáncer gástrico 156 y esofágico 157. Sin embargo, la caracterización profunda del amplicón de URI en diversas líneas celulares cancerosas y la regulación descendente de varios otros genes ubicados en este amplicón demostraron que URI tiene un efecto oncogénico y es necesario para el desarrollo de tumores 155. Esto se corrobora con los datos del TCGA, que muestran que URI también está amplificado en carcinomas gástricos y esofágicos (Figura 6) 55. Además, se detectó un alto nivel de amplificación del gen URI en leucemia mieloide aguda (5,5%), sarcoma (5,2%), vejiga (6%), pulmón (5,5%) y cánceres pancreáticos (4%) (Figura 6)55. También se ha reportado que URI está regulado negativamente por el microARN-598 en células de cáncer de ovario, causando una reducción en la proliferación, migración e invasión celular 158. 49 Figura 6: Gráfico de barras que muestra el porcentaje de pacientes con aberraciones genómicas (amplificaciones en rojo, eliminaciones en azul y mutaciones únicas en verde) en genes de PFDN en los diferentes tipos de cáncer. Extraído de Herranz-Montoya I, Park S, Djouder N. A comprehensive analysis of prefoldins and their implication in cancer. iScience. 2021;24(11):103273. o Complejo PFDN: En el año 2022, se objetivó aumento de expresión del complejo Prefoldina en células tumorales de hepatocarcinoma. Además, las subunidades 1-4 se relacionaron con factores de riesgo clínicos para mal pronóstico, otorgando peor supervivencia global, supervivencia libre de progresión y mortalidad específica 159. (Figura 7) 50 Figura 7 (A-B-C): Relación entre los valores de PFDN y supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP) y mortalidad específica (ME) en hepatocarcinoma. Extraído de Ke S, Lu S, Wang C, Xu Y, Bai M, Yu H, et al. 159 SG SLP ME 51 Figura 7 (D-E-F): Relación entre los valores de PFDN y supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP) y mortalidad específica (ME) en hepatocarcinoma. Extraído de Ke S, Lu S, Wang C, Xu Y, Bai M, Yu H, et al. 159 La expresión de los 9 genes humanos de PFDN evaluados en más de 10,000 muestras de pacientes con cáncer de The Cancer Genome Atlas (TCGA) de más de 30 tipos de cáncer mostró una regulación positiva generalizada de los genes PFDN en tejidos tumorales en comparación con los tejidos normales correspondientes 160. No obstante, dado que las PFDNs pueden ensamblarse en dos complejos proteicos distintos con funciones diferentes, junto con la idea de que algunas PFDNs ejercen parte de sus funciones de manera independiente del complejo PFDN, es necesario un 52 análisis más detallado de la expresión génica de los nueve genes PFDN para comprender su papel en los distintos tipos de cáncer. PFDN1 y Cáncer de Pulmón Ya se ha descrito que los niveles elevados PFDN1 están presentes en muchos tipos de tumores malignos diferentes y se correlacionan con malos resultados clínicos. En particular, el nivel de proteína de PFDN1 está elevado en los cánceres colorrectales en comparación con los tejidos adyacentes, y esta regulación positiva se correlaciona con mayor tamaño del tumor e invasión, así como con peor tiempo de supervivencia 143. Además, la disminución de la expresión de PFDN1 en células de cáncer colorrectal inhibe la proliferación debido a la detención del ciclo celular, causada por defectos en la remodelación del citoesqueleto, inhibe la motilidad celular y disminuye la carga tumoral en ratones desnudos 143. También se ha observado in vitro una expresión elevada de PFDN1 en células de cáncer de pulmón que experimentan la TEM 53. Como se ha comentado previamente, en estas células PFDN1 se une al promotor de la ciclina A, suprimiendo su transcripción, y desembocando en sobreexpresión de ciclina A que genera el escenario observado tras la sobreexpresión de PFDN1 53. Este escenario consiste en un aumento de la proliferación celular, migración e invasión. La implicación de PFDN1 en la promoción de la TEM en el cáncer de pulmón sugiere que la acumulación de PFDN podría desempeñar un papel importante en la evolución del cáncer de pulmón y el inicio de las metástasis. Sin embargo, la evidencia disponible proviene únicamente de trabajos in vitro con líneas celulares y xenoinjertos en ratones 53. 53 PARTE II: HIPÓTESIS La sobreexpresión de Prefoldina en tejido tumoral es un factor pronóstico para superviencia global, supervivencia libre de progresión, supervivencia libre de progresión local y supervivencia libre de metástasis a distancia en pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña. PARTE III: OBJETIVOS El objetivo general de este proyecto es estudiar la conexión traslacional entre Prefoldina (PFDN) y cáncer de pulmón de célula no pequeña (CPCNP). Objetivo Principal Evaluar el papel pronóstico de la sobreexpresión de Prefoldina en el CPCNP, proponer su uso como biomarcador y explorar su potencial como objetivo terapéutico en futuras investigaciones. 1. Evaluar la sobreexpresión de PFDN en el CPCNP. o Analizar la sobreexpresión de las subunidades PFDN1, PFDN3 y PFDN5 en el CPNCP y su impacto en el comportamiento tumoral. 2. Identificar la relación entre la sobreexpresión de PFDN y la supervivencia clínica. o Establecer la asociación entre la sobreexpresión de PFDN y los principales parámetros pronóstico, como supervivencia global, libre de progresión, libre de progresión, libre de progresión local y libre de metástasis a distancia. 54 3. Derterminar el impacto de las subunidades de Prefoldina PFDN1, PFDN3 y PFDN 5 como biomarcadores pronósticos. o Evaluar cómo la sobreexpresión de de estas subunidades de PFDN podrían utilizarse como biomarcadores pronósticos para predecir la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en los pacientes con CPCNP. 4. Proponer aplicaciones clínicas para la terapia personalizada. o Sugerir que las subunidades de PFDN puedan ser una herramienta útil para guiar el tratamiento personalizzado de los pacientes con CPCNP, ayudando a optimizar la terapia en función de la sobreexpresión de estas proteínas. 5. Abrir nuevas vías para la investigación terapéutica. o Proponer que los complejos de PFDN sean considerados como posibles objetivos terapéuticos en futuras investigaciones con el fin de desarrollar nuevas estrategias para mejorar el tratamiento del CPCNP. En esta Tesis Doctoral, se pretende mejorar el conocimiento sobre Prefoldina a nivel de implicaciones clínicas y su relación con el cáncer de pulmón, con respecto a su influencia en la supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP), supervivencia libre de local (SLPL) y a distancia (SLMD). 55 PARTE IV: METODOLOGÍA a) Medios: La información clínica será recogida del historial médico del paciente por personal con entrenamiento y dedicación específicos. Se usará una base de datos central en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Virgen del Rocío, responsable de la elaboración y salvaguarda de la información. El análisis de la expresión de prefoldina será realizado por personal independiente que no tendrá acceso a la información clínica del paciente correspondiente. El tratamiento de los datos de carácter personal se realizará de acuerdo a la normativa vigente, el RD 223/2004 de 6 de Febrero y la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre sobre protección de datos de carácter personal. b) Plan de trabajo El estudio se divide en varias fases: 1. Recogida de datos. 2. Evaluación de los datos. 3. Redacción.  Primera Fase. Recogida de datos La recolección de datos clínicos se obtendrá en los siguientes contactos con los pacientes: - Primera visita: El paciente acude a una primera visita al servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, a quien se les ha extraído una muestra del tumor bien a través de biopsia (los menos) o bien tras intervención quirúrgica. Tras obtención de muestra suficiente, en esta primera visita, se ofrece al paciente participar en el estudio de investigación realizado por el Dr. Romero donde se 56 analiza la expresión de Prefoldina. El análisis de prefoldina se lleva a cabo mediante técnicas realizadas en el Instituto de Investigación Biomédica (IBIS) de Sevilla por personal de la unidad que no tiene acceso a los datos clínicos de los pacientes. - Visitas de consulta: En las sucesivas consultas, se interroga al paciente por los diferentes efectos secundarios inducidos por radioterapia así como respuestas al tratamiento previamente recibido.  Segunda Fase. Evaluación de datos La segunda fase del proyecto de doctorado se basa en la evaluación de los datos recopilados en la primera fase para poder analizarlos posteriormente, seleccionando aquellos más relevantes para el trabajo que llevo a cabo. El análisis de los datos se realizará mediante el programa SPSS.  Tercera Fase. Redacción La tercera fase y última será la elaboración de la memoria de la tesis doctoral, y presentación ulterior. c) Plazos de elaboración del proyecto. Los plazos para la elaboración son: - Primera fase: Primer y segundo año del doctorando. - Segunda fase: Final del segundo año y tercer año del doctorando. - Tercera fase: Cuarto y quinto año +/- prórroga. 63 Diabetes No 42 (72%) Sí 16 (28%) Dislipemia No 26 (45%) Sí 32 (55%) Enf Cardiovascular No 45 (78%) Sí 13 (22%) Trombosis No 49 (84%) Sí 9 (16%) Tabaco Nunca 3 (5%) Exfumador 28 (48%) Fumador 27 (47%) Alcohol No 31 (53%) Sí 27 (47%) Karnofsky 100 13 (22%) 90 16 (28%) 80 16 (28%) 70 13 (22%) Histología Adenocarcinoma 24 (41%) Epidermoide 34 (59%) T T1 13 (22%) T2 28 (48%) T3 11 (19%) 64 T4 6 (11%) N N0 19 (32%) N1 8 (14%) N2 25 (43%) N3 6 (11%) M M0 53 (91%) M1 5 (9%) Estadio IA 1 (2%) IB 13 (22%) IIA 4 (6%) IIB 0 (0%) IIIA 27 (47%) IIIB 8 (14%) IV 5 (9%) Cirugía No 6 (11%) Sí 52 (89%) Radioterapia No 34 (59%) Sí 24 (41%) Quimioterapia No 18 (31%) Sí 40 (69%) Tabla 4: Características de la cohorte. Las características clínicas y patológicas de los pacientes incluidos en el estudio se resumen en la Tabla 4. El tiempo medio de seguimiento para todos los pacientes fue de 40 meses (rango de 5 a 168 meses). En el momento del análisis, el 67% (n = 39) estaba vivo, el 33% (n = 19) había fallecido, y el 59% (n = 34) había experimentado una 65 recurrencia (siendo metástasis a distancia en 24 de ellos, 41%). La sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 (+++) se encontró en el 38% (n = 22), 53% (n = 31) y 41% (n = 24) de las muestras tumorales, respectivamente. Se observó una alta correlación entre los niveles de diferentes PFDNs (p < 0.010; Figura 9). Figura 9: Correlación entre diferentes subunidades de prefoldina No hubo diferencias significativas en la distribución por estadios entre los pacientes con y sin sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 (p = 0.098, p = 0.724, y p = 0.796, respectivamente). En el grupo con sobreexpresión de PFDN1, hubo 4 (18%) y 18 (82%) pacientes en los estadios tempranos (I/II) y avanzados (III/IV), respectivamente, mientras que en el grupo sin sobreexpresión de PFDN1, hubo 14 (39%) y 22 (61%) pacientes en los estadios tempranos y avanzados, respectivamente. En el grupo con sobreexpresión de PFDN3, hubo 9 (29%) y 22 (71%) pacientes en los estadios tempranos y avanzados, respectivamente, mientras que en el grupo sin sobreexpresión de PFDN3, hubo 9 (33%) y 18 (67%) pacientes en los estadios tempranos y avanzados, respectivamente. En el grupo con sobreexpresión de PFDN5, 66 hubo 7 (29%) y 17 (71%) pacientes en los estadios tempranos y avanzados, respectivamente, mientras que en el grupo sin sobreexpresión de PFDN5, hubo 11 (32%) y 23 (68%) pacientes en los estadios tempranos y avanzados, respectivamente. Las asociaciones entre las características clínico-patológicas correspondientes de los pacientes y SG, SLP, recurrencia local y metástasis a distancia se muestran en la Tabla 5. 67 Parámetro Supervivencia Global Supervivencia Libre de Progresión Recaída Local Metástasis a Distancia HR 95% CI p value HR 95% CI p value HR 95% CI p value HR 95% CI p value Sexo Masculino (Ref) Femenino 1 0.477 0.146-1.56 0.221 1 0.843 0.295-2.408 0.751 1 0.504 0.117-2.181 0.36 1 0.988 0.293-3.33 0.985 Edad (años) ≤67 (Ref) >67 1 0.835 0.437-1.595 0.584 1 0.8 0.596-1.412 0.695 1 0.716 0.3-1.708 0.451 1 0.709 0.313-1.606 0.41 EPOC No (Ref) Sí 1 0.993 0.521-1.893 0.984 1 0.583 0.28-1.214 0.149 1 1.137 0.475-2.72 0.773 1 0.499 0.207-1.205 0.122 Enfermedad Cardiovascular No (Ref) Sí 1 1.895 0.928-3.87 0.079 1 1.379 0.621-3.062 0.43 1 1.31 0.478-3.591 0.6 1 2.289 0.969-5.408 0.059 Tabaco Exfum/Nunca (Ref) Fumador 1 1.365 0.72-2.588 0.34 1 0.709 0.352-1.428 0.336 1 0.695 0.288-1.679 0.419 1 1.044 0.466-2.338 0.917 Alcohol No (Ref) Sí 1 1.148 0.594-2.215 0.682 1 0.971 0.486-1.942 0.934 1 0.704 0.291-1.704 0.437 1 1.347 0.594-3.056 0.476 Karnofsky ≥80 (Ref) <80 1 1.63 0.8-3.322 0.179 1 0.863 0.353-2.109 0.747 1 0.88 0.291-2.657 0.82 1 0.817 0.278-2.404 0.713 Peso <78 (Ref) ≥78 1 0.608 0.318-1.164 0.133 1 0.46 0.224-0.944 0.034 1 0.633 0.263-1.522 0.307 1 0.273 0.108-0.691 0.006 Superficie corporal <188 (Ref) ≥188 1 0.418 0.214-0.813 0.01 1 0.462 0.227-0.939 0.033 1 0.856 0.357-2.048 0.726 1 0.22 0.086-0.562 0.002 Histología Adeno (Ref) Epidermoide 1 0.927 0.483-1.78 0.821 1 0.763 0.382-1.526 0.445 1 1.604 0.64 -4.021 0.314 1 0.497 0.22-1.12 0.092 68 Estadiaje clínico I - II (Ref) III – IV 1 2.045 0.946-4.424 0.069 1 2.121 0.948-4.743 0.067 1 1.284 0.51-3.233 0.596 1 3.945 1.171-13.292 0.027 Cirugía No (Ref) Sí 1 0.428 0.176-1.04 0.061 1 0.51 0.178-1.461 0.21 1 0.712 0.164-3.097 0.651 1 0.34 0.115-1.004 0.051 Quimioterapia No (Ref) Sí 1 1.553 0.756-3.189 0.231 1 1.751 0.787-3.897 0.17 1 1.3 0.5-3.379 0.59 1 4.596 1.341-15.755 0.015 Radioterapia No (Ref) Sí 1 1.84 0.925-3.66 0.082 1 1.597 0.795-3.21 0.189 1 1.216 0.498-2.967 0.667 1 3.396 1.449-7.96 0.015 PFDN1 0/+/++ (Ref) +++ 1 2.861 1.471-5.562 0.002 1 2.536 1.248-5.151 0.01 1 1.686 0.671-4.234 0.266 1 2.944 1.287-6.734 0.011 PFDN3 0/+/++ (Ref) +++ 1 2.301 1.177-4.501 0.015 1 2.095 1.027-4.272 0.042 1 1.507 0.625-3.634 0.362 1 2.5 1.063-5.881 0.036 PFDN5 0/+/++ (Ref) +++ 1 2.947 1.505-5.769 0.002 1 2.002 0.986-4.064 0.055 1 1.747 0.707-4.322 0.227 1 1.948 0.857-4.429 0.112 Tabla 5: Análisis univariante de las asociaciones entre las características de los pacientes y la expresión de Prefoldina (PFDN) y los objetivos del estudio. Abreviaturas: HR, Hazard Ratio; PFDN, Prefoldina 69 La sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 se asoció con menor SG (HR: 2.86, IC 1.47– 5.56, p = 0.002; HR: 2.30, IC 1.17–4.50, p = 0.015; y HR: 2.94, IC 1.50–5.76, p = 0.002, respectivamente; (Figuras 10, 11 y 12, respectivamente), menor SLP (HR: 2.53, IC 1.24– 5.15, p = 0.010; HR: 2.09, IC 1.02-4.27, p = 0.042; y HR: 2.002, IC 0.986–4.064, p = 0.055, respectivamente; Figura 13), y menor supervivencia libre de metástasis a distancia (SLMD) para PFDN1 y 3 con una tendencia para PFDN5 (HR: 2.94, IC 1.28– 6.73, p = 0.011; HR: 2.50, IC 1.06–5.88, p = 0.036; y HR: 1.94, IC 0.85–4.42, p = 0.112, respectivamente; Figura 14). Figura 10: Relación entre sobreexpresión de Prefoldina 1 (PFDN1) y Supervivencia Global 70 Figura 11: Relación entre sobreexpresión de Prefoldina 3 (PFDN3) y Supervivencia Global Figura 12: Relación entre sobreexpresión de Prefoldina 5 (PFDN5) y Supervivencia Global 71 Figura 13: Relación entre sobreexpresión de Prefoldinas (PFDN1-3-5) y Supervivencia libre de Progresión 72 Figura 14: Relación entre sobreexpresión de Prefoldinas (PFDN1-3-5) y Supervivencia libre de metástasis a distancia La mayoría de los pacientes (n = 48; 83%) fueron tratados entre 2012 y 2017. Se encontraron resultados similares para esta cohorte más reciente. Los pacientes con sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5 mostraron una supervivencia global significativamente más baja (p = 0.011, p = 0.046 y p = 0.013, respectivamente). Además, aquellos con sobreexpresión de PFDN1 y 3 también tuvieron menor supervivencia libre de enfermedad (p = 0.023 y p = 0.042, respectivamente) y menor supervivencia sin metástasis a distancia (p = 0.013 y p = 0.046, respectivamente). Además, no hubo diferencias significativas (p > 0.05) en el tipo de cirugía ni en el uso de radioterapia o quimioterapia entre los pacientes con y sin sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5. 79 En lo que concierne a otros tratamientos oncológicos como la radioterapia, sabemos que en el intestino la delección heterocigota de URI hace que las células LR, que normalmente están quiescentes, entren en proliferación, lo que desemboca en una sensibilización a la radiación, dificultando la regeneraciondel epitelio después del daño radioinducido 128. Eso parece indicar que la sobreexpresión de URI protege contra los efectos nocivos de la irradiación a alta dosis al preservar el estado quiescente de las células LR intestinales. Así, conocer la sobreexpresión de URI puede avanzarnos la tolerancia gastrointestinal de los pacientes que van a recibir RT, especialmente aquellos que la van a recibir en localización abdominal y pélvica. Si intentamos relacionar nuestros hallazgos con ello, podemos apreciar un comportamiento diferente en la sobreexpresión de los complejos Prefoldina clásico y no convencional. La sobreexpresión de subunidades PFDN presentes en el CPC como PFDN1, PFDN3 y PFDN5 parecen actuar como factores de mal pronóstico, mientras que la sobreexpresión de la subunidad URI del CPNC podría ser protectora para el daño intestinal radioinducido. No obstante, es importante destacar que dicha sobreexpresión se apreciaría en tejidos diferentes: tejido tumoral en nuestro estudio y tejido sano en el de Chaves-Perez et al 128. También sería interesante plantear una posible relación entre cáncer de pulmón y otras entidades en las que la PFDN desempeña un papel importante, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau. En la bibliografía revisada, no existe una asociación estrictamente establecida, si bien se describen algunos casos en los que ambas entidades coexisten 173. Alteraciones en la regulación y función de PFDN3 pueden desempeñar un rol en ambas patologías. Como se ha descrito previamente, hay indicios para pensar que la PFDN3 actúa como transportador de productos finales del gen supresor de tumores Von Hippel Lindau (VHL) 98-146-147, facilitando su entrada en el citoplasma. Alteraciones en esta vía, pueden conducir al desarrollo de la Enfermedad de Von Hippel Lindau (EVHL), la cual se caracteriza por su relación con otras neoplasias, normalmente infrecuentes como feocromocitomas, carcinomas renales de células claras, angiomas retinianos y hemangioblastomas de sistema nervioso central 98. En relación con los resultados finales de nuestro proyecto, un exceso de PFDN3, que parece condicionar el pronóstico en pacientes con cáncer de pulmón, podría ir de la 80 mano de un mal funcionamiento de la misma, facilitando la aparición de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Éstas son algunas de muchas cuestiones en las que PFDN puede estar implicada, tanto a nivel etiológico como terapéutico. Por ello, nuestra dirección futura es continuar estudios en esta línea intentando fortificar las debilidades de este proyecto y generar más evidencia con respecto a Prefoldina. 81 PARTE VII: LIMITACIONES Existen y se declaran varias limitaciones en este proyecto: 1. Tamaño Muestral Si bien, los resultados han mostrado significancia estadística, el número total de pacientes incluidos en el estudio fue limitado, alcanzando los 58 pacientes. 2. Heterogeneidad de la muestra a. Intervalo de reclutamiento Los pacientes fueron tratados durante más de una década, periodo en el que se produjeron avances en las técnicas de imagen, esquemas de tratamiento y tecnología. b. Tratamiento Los pacientes recibieron diferentes combinaciones de cirugía y quimiorradioterapia en lugar de ser tratados conforme a un protocolo de tratamiento bien definido. Para reducir el riesgo de sesgo, se evaluó el tipo de cirugía, radioterapia o quimioterapia entre los pacientes con y sin sobreexpresión de PFDN1, 3 y 5, sin observarse diferencias significativas. Actualmente, nuestro grupo está ampliando este estudio en una cohorte más amplia, con un protocolo homogéneo de tratamientos, estratificación por histologías y estadios (iniciales vs avanzados), presencia de PFDN tanto en tejido tumoral como en tejido sano y valoración de las interacciones entre las distintas subunidades de PFDN y su papel como complejo. Así mismo, en este estudio adicional, podría esclarecerse la relación o influencia con otras mutaciones comunes en el cáncer de pulmón (por ejemplo, EGFR, ALK, etc.) o del ligando 1 de la muerte celular programada (PD-L1) en la expresión de PFDN. 82 PARTE VIII: CONCLUSIONES 1. Evaluación de la sobreexpresión de PFDN en el CPCNP. Las subunidades de prefoldina PFDN1, PFDN3 y PFDN5 están sobreexpresadas en un porcentaje significativo de las muestras tumorales de pacientes con CPCNP. 2. Relación entre la sobreexpresión de PFDN y la supervivencia clínica. La sobreexpresión de PFDN1, PFDN3 y PFDN5 se asoció con una menor supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia libre de metástasis a distancia (SLMD). 3. Impacto de las subunidades de Prefoldina PFDN1, PFDN3 y PFDN 5 como biomarcadores pronósticos. Los resultados sugieren que la sobreexpresión de las subunidades de prefoldina PFDN1, PFDN3 y PFDN5 podría ser utilizada como biomarcadores de mal pronóstico en pacientes con CPCNP. 4. Proponer aplicaciones clínicas para la terapia personalizada. La sobreexpresión de las subunidades de prefoldina podría ser un criterio adicional para guiar la terapia personalizada, permitiendo una mejor estratificación de los pacientes según el riesgo, optimizando así la intensidad del tratamiento. 5. Abrir nuevas vías para la investigación terapéutica. Las subunidades de prefoldina, especialmente PFDN1, PFDN3 y PFDN5, podrían representar nuevos objetivos terapéuticos para el tratamiento del CPCNP. Estas proteínas podrían ser exploradas en estudios futuros para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas, enfocadas en inhibir su función o modulación, con el fin de mejorar los resultados clínicos en estos pacientes. 83 PARTE IX: BIBLIOGRAFÍA 1. 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