Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años : tratamiento y seguimiento

TESIS DOCTORAL “Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento”. Tesis presentada por: Alina María García de Hombre Tesis dirigida por los Drs.: D. Ángel Ramos Macías, D. Alfredo Santana Rodríguez, D. Pedro Saavedra Santana y D. Juan José Cabrera Galván Las Palmas de Gran Canaria, 2013 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Morfología Programa de Doctorado: “Biomedicina aplicada a la práctica clínica” TESIS DOCTORAL “ Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento.” Tesis presentada para optar al grado de Doctora por: Alina María García de Hombre Tesis dirigida por los Drs.: D. Ángel Ramos Macías, D. Alfredo Santana Rodríguez, D. Pedro Saavedra Santana y D. Juan José Cabrera Galván Las Palmas de Gran Canaria, 2013 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Morfología Programa de Doctorado: “Biomedicina aplicada a la práctica clínica” Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento: MORFOLOGÍA Programa de Doctorado: Biomedicina Aplicada a la Práctica Clínica Título de la Tesis “INCIDENCIA DE LA SORDERA GENÉTICA EN FUERTEVENTURA EN LA POBLACIÓN DE 3 A 6 AÑOS. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO” Tesis Doctoral presentada por Dª. Alina María García de Hombre Dirigida por el Dr. D. Ángel Ramos Macías, Dr. D. Alfredo Santana Rodríguez, Dr. D. Pedro Saavedra Santana y el Dr. D. Juan José Cabrera Galván Las Palmas de Gran Canaria, a 31 de enero de 2013. El/la Director/a (firma) El/la Director/a (firma) El/la Director/a (firma) El/la Doctorando/a, (firma) El/la Director/a (firma) Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento AGRADECIMIENTOS Son muchas las personas que, de un modo u otro, me han ayudado en este trabajo. No quiero dejar de manifestarles a todos ellos mi más sincero agradecimiento. Al Dr. Ángel Ramos Macías, Profesor Titular Área Medicina – Otorrinolaringología y Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria, director de este trabajo que me ha orientado, apoyado y corregido en mi labor científica, estando dispuesto a brindarme su ayuda en todo momento. Al Dr. Alfredo Santana Rodríguez, Facultativo de la Unidad de Genética Médica, Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria e Investigador científico asociado al Centro de Medicina Regenerativa (CABIMER-CSIC) segundo director de este trabajo por su amabilidad, profesionalidad, optimismo y entrega que han colmado las expectativas que deposité en su persona. A D. Pedro Saavedra Santana, Doctor en Ciencias Matemáticas, Catedrático de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, que gracias a sus ilustres charlas y encuentros personales, nos hizo razonar y aplicar con acierto, las herramientas estadísticas que previamente nos había enseñado. Te agradezco el haber aprendido de ti el razonamiento matemático de los hechos cotidianos. Su ayuda desinteresada y paciencia ha sido vital para todos nosotros. Muchas gracias. Al profesor Juan José Cabrera Galván, Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, cuya rica experiencia y dedicación en el campo de la docencia y la investigación, así como su constancia y entusiasmo, hicieron posible que los profesionales de la isla de Fuerteventura tuviésemos la posibilidad de recibir los cursos de doctorado de la mano de magníficos profesores, al tiempo que nos animó a que realizar el trabajo de suficiencia investigadora. No puedo dejar de agradecer la disposición de mis pacientes y sus familiares, en especial los padres, pues todos son los verdaderos protagonistas de este trabajo. A mi compañero otorrinolaringólogo del Hospital General de Fuerteventura que me ha apoyado y ayudado en este estudio. Quiero darle las gracias a doña Cecilia Moreno Fonoaudióloga de GAES, por su ayuda en la interpretación de los estudios y en el apoyo técnico audiológico. Mi reconocimiento, asimismo, al personal de enfermería de Consulta Externa de Otorrinolaringología del Hospital General de Fuerteventura, especialmente a doña Hortensia Mesa Cabrera, enfermera de nuestra consulta, que realizó los estudios audiológicos y colaboró sin descanso en la localización de los pacientes afectos. Sin su ayuda hubiese resultado difícil culminar este estudio. A doña Olga Machín Perdomo, auxiliar de enfermería, mil gracias por su colaboración en el control de las historias clínicas y en la organización de la consulta. Mi profundo agradecimiento a todo el personal de la Unidad de Hipoacusia del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria en especial a D. Juan Carlos Falcón González, doña Ofelia Roque Rodríguez (Uche) y Margarita Torres García que gracias a su inagotable paciencia, profesionalidad y eterna sonrisa hicieron posible que estos niños fueran estudiados, diagnosticados y felizmente tratados. A la enfermera doña María Teresa Ruiz de Gauna Zuzuarregui (Maite) del Hospital Materno Infantil en Las Palmas de Gran Canaria por su colaboración. A D. Aníbal Montelongo Betancor, informático del Hospital General de Fuerteventura, y a doña Alicia González Afonso, del Departamento de Gestión, por su apoyo técnico. Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Índice Índice General I Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento ÍNDICE GENERAL I.- INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto de hipoacusia 1.2 Anatomía y fisiología de la audición 1.3 Clasificación de la hipoacusia 1.3.1 Según la edad de aparición 1.3.2 Según el momento de adquisición 1.3.3 Por la localización de la lesión (topografía) 1.3.4 Según la intensidad de la hipoacusia 1.3.5 Según factor etiológico 1.3.6 Por la etiopatogenia de la lesión 1.3.7 Por su forma de presentación 1.3.8 Según el curso evolutivo 1.4 Epidemiología actual de la hipoacusia 1.5 Historia de la genética y la hipoacusia 1.5.1 Conceptos generales de genética a considerar: ADN, replicación, cromosoma, gen, dominancia vs recesividad, codominancia, penetrancia, expresividad, locus y loci, alelos, pleitrofismo, homocigótico, heterocigótico, fenotipo, genotipo, polimorfismo, homoplasmia y heteroplasmia 1.5.2 Sordera genética 1.6. Categoría de las enfermedades genéticas 1.6.1 Enfermedades monogénicas o mendelianas 1.6. 2 Defectos cromosómicos 1.6. 3 Enfermedades multifactoriales o poligénicas 1.6.4 Enfermedades mitocondriales 1.6.5 Afecciones debido a imprinting genético 1.6.6 Afecciones por disomías uniparentales 1.6.7 Afecciones por defectos genéticos de células somáticas 1.7 Patrones básicos de transmisión de la herencia 1.7.1 Autosómico recesivo 1.7.2 Autosómico dominante 1.7. 3 Ligado al sexo (recesivo y dominante) 1.7.4 Herencia mitocondrial (materna) 1.8 El genoma humano 1 2 2 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 11 13 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 16 16 16 17 II Índice 17 17 18 19 19 19 20 24 24 25 26 26 27 28 31 37 38 38 41 42 42 42 42 43 44 44 45 45 1.9 Sospecha de sordera genética no sindrómica por mutaciones en el gen de la Cx26 y en el ADN mitocondrial 1.9.1 Manifestaciones clínicas de la hipoacusia por déficit de conexina 26 (Cx 26) 1.9.2 Manifestaciones clínicas de la hipoacusia por mutación del ADN mitocondrial 1.10 Diagnóstico de la hipoacusia por déficit de Conexina 26 y mutación del ADN mitocondrial 1.11 Posibilidades de tratamiento 1.12 Consejo genético 1.13 Fisiopatogenia de la sordera genética 1.13.1 Patogenia de la sordera por alteración en el gen que codifica la conexina 26. Comprensión de los desórdenes que ocurren en el gen GJB2 1.13.1.1 Conexinas 1.13.1.2 Uniones Gap 1.13.1.3 Estructura y función de las uniones gap 1.13.1.4 Mutaciones en el GJB2 1.13.2 Patogenia de la sordera por mutación del ADN mitocondrial 1.14 Estado actualidad del conocimiento en la hipoacusia neurosensorial no sindrómica autosómica recesiva 1.15 Punto de partida de nuestro estudio II. HIPÓTESIS DE TRABAJO. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS 2 Justificación del presente estudio 2. 1 Objetivos III. MATERIAL Y MÉTODOS AMATERIAL 3. Ámbito de estudio 3.1 Características de la población 3.2 Población objeto de los servicios 3.3 Atención primaria 3.4 Atención especializada 3.5 Sujetos de estudio 3.6 Criterios de selección 3.6.1 Criterios de inclusión III Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento IV 3.6.2 Criterios de exclusión 3.6.3 Criterios de hipoacusia neurosensorial 3.6.4 Factores de riesgo relacionados con hipoacusia 3.7 Localización y nivel de atención sanitaria en que se realiza el estudio BMÉTODOS 4. Metodología de estudio IInformación a los padres o tutores de los pacientes IIAutorización para colaborar en una investigación IIIConfidencialidad de datos y aspectos éticos IVConfección de la historia clínica otorrinolaringológica VExploración audiológica adecuada a la edad del niño V-A Estudios audiológicos realizados 1 Otoemisiones evocadas transitorias (OEA) 2 Impedanciometría 3 Audiometría tonal liminar conductual en campo libre aAudiometría tonal liminar conductual de juego bAudiometría tonal liminar conductual con auriculares 4. Audiometría vocal (logoaudiometría) 5. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) V-B Descripción de los estudios audiológicos V-C Interpretación de los resultados audiológicos VIEstudios de imagen 7 Tomografía Axial Computarizada (TAC) 8 Resonancia Magnética Nuclear (RMN) VIIMetodología de estudio de las posibles mutaciones. Protocolo clínico genético VII-A Extracción de ADN VII-B Análisis genético de la mutación 35delG en el gen de la conexina 26 VII-C Análisis genético de la mutación R143W VII-D Análisis genético de la mutación A1555G en el genoma mitocondrial VIIIEvaluación del tratamiento seleccionado CBÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA DESTUDIO ESTADÍSTICO 5. Diseño del estudio 5.1 Estudio estadístico 45 45 45 45 46 46 46 46 46 39 47 47 47 47 47 47 47 47 50 52 52 52 53 53 53 53 54 54 55 55 55 55 Índice V ECOMITÉ DE ÉTICA Y DECLARACIÓN DE INTERESES IV. RESULTADOS V. DISCUSIÓN 1Discusión sobre el diseño, contexto y metodología del estudio 2Discusión sobre resultados descriptivos VI. CONCLUSIONES FUTURO RECOMENDACIONES VII. BIBLIOGRAFÍA APÉNDICES 1Modelo de consentimiento informado 2Formulario de recolección de datos 56 59 71 72 73 87 88 88 91 107 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento ÍNDICE DE ABREVIATURAS Nº Descripción Adenina Ácido desoxirribonucleico Ácido ribonucleico Citosina Célula ciliada interna. Citomegalovirus Comisión para la detección precoz de la hipoacusia Conexina 26 Decibelio Hearing level (nivel de audición) Sound pressure level (nivel de presión sonora) Transmisión autosómica dominante Transmisión autosómica recesiva Transmisión ligada al cromosoma X Food and Drug Administration Fundación Canaria de Investigación y Salud Guanina Red Europea de Sordera Genética Centro Nacional de Decodificación Genética de Francia Gen gap juntion beta-2 Hipoacusia neurosensorial Hercios Joint Committee on Infant Hearing Ácido desoxirribonucleico mitocondrial Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral Gen ARN ribosómico Nivel de presión sonora Tiamina Toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes virus, sífilis Uniones gap Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos A ADN ARN C CCI CMV CODEPEH Cx26 dB db HL dB SPL DFNA DFNB DFN FDA FUNCIS G Gendeaf GENESCOPE GJB2 HNS Hz JCJH mt DNA PEATC rRNA SPL T TORCHS UG UCIP VI Índice VII 6Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Una vez los iones de potasio alcanzan la estría vascular son activamente bombeados hacia la endolinfa por canales de potasio dependientes de voltaje. El receptor auditivo periférico es, en realidad, un sistema de filtros en cadena, mecánicos (membrana basilar y CCE) y neurales (sistema eferente olivo coclear lateral). Estos filtros permiten que la cóclea realice un primer análisis de las frecuencias desde 2020.000 Hz y de la intensidad hasta 130 dB de sonido. Por tanto, la misión de las CCI es que el mensaje que se envíe a la vía auditiva tenga un significado. Las contracciones lentas de las CCE se producen a intensidades muy altas lo que también es un sistema de defensa frente a los sonidos intensos. A la membrana celular de las CCE se le asocia una proteína contráctil, la prestina, descrita en 2004 (9). Bajo la red cortical se encuentra el citoesqueleto contráctil en los que se destacan la actina y la espectrina. Este sistema contráctil permite la modulación de la intensidad del sonido. La membrana tectoria es una estructura acelular con una función mecánica en el proceso de transducción de la señal, conformada por una matriz proteica. Varios tipos de colágeno forman más de la mitad de su estructura, predominando el colágeno tipo II, y menores cantidades de tipo IX y XI. La proteína no colágeno más abundante es la tectorina (10, 11). Los mensajes auditivos se transmiten en forma de potenciales de acción por el conjunto de las fibras aferentes del nervio coclear, que une la cóclea con los núcleos cocleares del tronco encefálico. La información viaja hasta la corteza auditiva pasando por el tronco cerebral (núcleos cocleares y complejo olivar superior), mesenséfalo (colículo inferior), diencéfalo (cuerpo geniculado medial) y el córtex auditivo. En numerosos puntos del sistema auditivo, después de los núcleos cocleares, existen decusaciones que permiten que la información proveniente de ambos oídos se reagrupe y compare. La misma tonotopia que existe en la cóclea la hay en las estructuras centrales. El córtex auditivo está situado en la cisura de Silvio en la circunvolución temporal superior del lóbulo temporal correspondiente a las zonas 41 y 42 (12). Figura 3: Representación esquemática del gap junction o uniones en hendidura (8). 7 Introducción 1.3 Clasificación de las hipoacusias. El problema de clasificar las hipoacusias atendiendo a un sólo aspecto ocasiona que se pierda una gran parte de información fundamental sobre el resto de las características de las mismas; además, es muy difícil realizar una clasificación globalizadora o integradora de todas las clasificaciones existentes. Nuestro propósito al hacer una exposición de las diferentes clasificaciones de la hipoacusia no es meramente nosológico, académico o didáctico, sino que, nos va a permitir, a la vez, definir las características de las hipoacusias perceptivas infantiles. 1.3.1 Según la edad de aparición (cronología) • Hipoacusia congénita: Déficit auditivo presente en el nacimiento. • Hipoacusia progresiva o de aparición tardía: Déficit auditivo que se manifiesta después del nacimiento (8, 13). 1.3.2 Según el momento de adquisición • Prelocutiva o prelingual: La sordera aparece antes de la adquisición del lenguaje (0-2 años). Puede ser congénita o adquirida poco después del nacimiento. • Perilocutiva o perilingual: La pérdida auditiva se manifiesta durante la adquisición del lenguaje. Aparece cuando el niño comienza a hablar, pero aún no sabe leer, así que los pocos conocimientos que posea pueden desaparecer rápidamente (2-5 años). • Postlocutiva o poslingual: La hipoacusia acontece tras la estructuración de lenguaje, o sea, después de la adquisición del mismo (mayor de 5 años) (14). 1.3.3 Por la localización de la lesión (topografía) a) Sordera de transmisión (conductiva): El sonido no llega a estimular con suficiente intensidad las células sensoriales del órgano de Corti. Suele deberse a lesiones localizadas en el oído externo y/o medio. b) Sordera de percepción (neurosensorial): Bajo esta denominación se incluyen las hipoacusias cocleares o sensoriales y las retrococleares o neurales. En las cocleares la lesión se localiza en las células sensoriales del órgano de Corti. Por su parte, en las retrococleares, se puede localizar en el nervio coclear o central (en el tronco cerebral) o hasta la corteza auditiva. c) Sordera mixta: Es aquella en la que se asocia una hipoacusia de transmisión y una de percepción, originándose por varias lesiones coexistentes que afectan al mismo tiempo al oído medio y a la cóclea, las vías y los centros de la audición (14). 1.3.4 Según la intensidad de la hipoacusia • Audición normal: Umbral auditivo medio entre 0-20 dB. • Hipoacusia leve: Umbral auditivo medio entre 21-40 dB. Solo aparecen problemas con voz baja y ambiente ruidoso. El desarrollo del lenguaje es normal. • Hipoacusia moderada: Umbral auditivo medio entre 41-70 dB donde se aprecian dificultades con la voz normal. Existen problemas en la adquisición del lenguaje y en la producción de sonidos. • Hipoacusia severa: Umbral auditivo medio entre 71-90 dB. Solo se oye cuando se grita o se usa amplificación. No se desa- 8Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento rrolla el lenguaje sin ayuda. • Hipoacusia profunda: Umbral auditivo medio está entre 91-119 dB. La comprensión es prácticamente nula, incluso con amplificación. • Cofosis: La pérdida tonal media es de 120 dB, percepción sonora inexistente (15). 1.3.5 Según factor etiológico • Hereditaria: Hipoacusia aislada o formando parte de un síndrome. • No hereditaria: Hipoacusia causada por factores adquiridos tales como infecciones, medio ambiente, tóxicos, etcétera. • Aislada: Casos únicos en los que no es posible definir si es o no hereditaria (16). 1.3.6 Por la etiopatogenia de la lesión (traumática, infecciosa, tóxica, tumoral inmunológica, genética, entre otros) (14). 1.3.7 Por su forma de presentación • Aguda o súbita • Lenta o progresiva (13, 14). 1.3.8 Según el curso evolutivo • Progresiva y estable (13, 14, 16). 1.4 Epidemiología actual de la hipoacusia. La pérdida auditiva es la alteración sensorial más común en el ser humano. Su incidencia es tres veces más frecuente que el síndrome de Down, seis veces más que la espina bífida y alrededor de 25 veces más frecuente que el hipotiroidismo. Se estima que más de 278 millones de personas en todo el mundo tienen una pérdida auditiva de moderada a profunda que afecta la comunicación normal (17). La Organización Mundial de la Salud, cifra la incidencia de todas las formas de hipoacusia en 5 de cada mil recién nacidos. Si nos referimos a las hipoacusias moderadas sería entre 1 y 3 por cada mil; y si se trata de hipoacusias de grado severo a profundo, nos situaríamos en 1 de cada mil recién nacidos (18). Esta cifra se incrementa cuando se trata de niños de alto riesgo. Diversos autores sitúan la prevalencia de la hipoacusia infantil entre 1.5 a 6/1000 casos (19, 20). Estas cifras alcanzan una gran variabilidad en función del área geográfica y de los diversos grupos poblacionales. En los países desarrollados, aproximadamente el 6-8% de la población padece pérdidas de audición en mayor o menor cuantía (21,22, 23). Según la Academia Americana de Pediatría el 75% de los sordos padece hipoacusia genética (24). Según la European Network on Genetic Deafness (GENDEAF), o Red Europea de Sordera Genética, el 10% de la población europea tiene trastornos auditivos, el 50% de los cuales es de causa genética. La proporción de niños con deficiencias audi- 9 Introducción tivas causadas por factores genéticos varía considerablemente dentro de la Unión Europea oscilando entre un 9% hasta un 54% (25). El diagnóstico precoz de la hipoacusia infantil ha sido recomendado por varios comités de expertos. Las primeras recomendaciones en este sentido se dieron desde EE.UU en 1971, con sucesivas revisiones y actualizaciones de la lista de factores de riesgo y medidas de diagnóstico e intervención (26). En España, en 1996, la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) publicó el protocolo para la detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos con indicadores de riesgo (27). Pero en 1994 el Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) de los EEUU diseñó las directrices en las que recomendaba la realización de un screening auditivo mediante otoemisiones acústicas evocadas a todos los recién nacidos (28). Posteriormente, en 1998, el European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening. En 1999 la Academia Americana de Pediatría y la Comisión de Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil en España (CODEPEH) se sumaron a esta recomendación (29, 30, 31). En España la incidencia por pérdida auditiva severa y profunda es de dos a cuatro por cada mil nacidos vivos, lo que la ubica como una de las anomalías congénitas más comunes (2, 14). En estos momentos es la tercera afección en importancia después de la artrosis y la hipertensión en el paciente adulto. A modo de comparación, el hipotiroidismo y la fenilcetonuria (para la cuales existe un plan nacional de detección), afecta a 1/3.000 y 1/14.000 recién nacidos, respectivamente (32). Ya desde 1994, en Navarra, Manuel Manrique y colaboradores (33) realizan un estudio multicéntrico en recién nacidos de alto riesgo y llega a la conclusión de que la prevalencia de la hipoacusia es aproximadamente 40-50 veces mayor que en la población general, encontrando que de ellos el 7,69 % tiene umbrales auditivos mayores de 30 dB y el 2,13 % es severa a profunda. El Pleno del Congreso de los Diputados aprobó el 16 de marzo de 1999, mediante una proposición no de Ley, instar al Gobierno a la elaboración de un Plan Nacional de Prevención de la Sordera Infantil en coordinación con las Comunidades Autónomas. Posteriormente el Ministerio de Sanidad y Consumo el 19 de abril de 2003, en el seno de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobó el programa de detección precoz de la hipoacusia para todas las Comunidades Autónomas, encontrándose actualmente en diferentes fases de implantación. Dichos programas establecen protocolos para identificar y diagnosticar a todos los recién nacidos con sordera e iniciar precozmente el tratamiento más adecuado (17). Son varias las Comunidades Autónomas españolas que han puesto en marcha el Programa de Detección Precoz de la Hipoacusia. En Castilla y León, el 14 de febrero de 2001, las Cortes aprueban la creación de un Programa de Detección auditiva universal en neonatos. En 2003 se realiza la revisión de los métodos de screening en hipoacusias, reflejando que los niños con factores de riesgo tienen un 7,6% de hipoacusia neurosensorial y un 2,5% sufre de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral (33). En Cantabria el programa de detección precoz de la hipoacusia a todos los recién nacidos, que comenzó en 2001, ya en el primer año de funcionamiento obtuvo una incidencia de hipoacusia permanente congénita uni o bilateral de 1,2/1.000 recién nacidos (21,5/1.000 en neonatos con factores de riesgo, y 0,76/1.000 sin factores de riesgo) (34). 10 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento En el área 3 de Madrid, en 2001, la incidencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) encontrada por Teresa Rivera en población de riesgo, es de 4,34 % siendo de carácter severo profunda el 2,8% (35). En 1999 en Las Palmas de Gran Canaria se realiza un estudio prospectivo de pacientes y se encuentra una incidencia mucho más alta de positividad de los PEATC, con un 47% y de ellos el 2,6% con hipoacusia profunda bilateral (36). El Programa de cribado universal de hipoacusia neonatal fue pilotado y posteriormente implantado desde 2006 en el Complejo Universitario Materno Infantil de Gran Canaria. La Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, por iniciativa de la Dirección General de Programas Asistenciales, implanta en enero de 2009, en el Hospital General de Fuerteventura, el programa de cribado universal, según información facilitada por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Hoy día más del 10% de la población sufre trastornos auditivos y el 50% de los mismos se debe a causas genéticas y de este el 70% se presenta aislada (la forma de transmisión autosómica recesiva es la más frecuente) y el 30% restante forma parte de un cuadro sindrómico (13). En el 50% restante, el 25% son por causa ambiental (adquiridas) ya sean en el período prenatal, perinatal o postnatal. Actualmente, en el 25 % restante no se puede determinar la causa (17). En España anualmente nacen alrededor de 1200 niños con hipoacusia neurosensorial; asimismo, cada año más de 1500 familias se ven afectadas por la presencia de una discapacidad auditiva en uno de sus hijos (17). El 80% de las sorderas infantiles están presentes en el momento del nacimiento y el 95% de los niños sordos nacen en familias normo oyentes según los datos del Instituto Nacional para la Detección Precoz de la Hipoacusia en Recién Nacidos (CODEPEH) (27, 37). Hay descritos hasta el momento cerca de 100 genes asociados a sordera no sindrómica y algunos más, relacionados con sordera sindrómica. A su vez, existe constancia de cerca de 400 síndromes en los que puede existir déficit auditivo asociado a déficit en otros órganos (38, 39). Sin embargo, el conocimiento acerca de la prevalencia de los genes, su forma de transmisión y expresión fenotípica, todavía está siendo objeto de estudio. Esto puede atribuirse a insuficientes o inexistentes procedimientos estandarizados para el diagnóstico genético de la hipoacusia o a la existencia de diferencias en la expresión génica entre diversas poblaciones. La sordera conlleva un problema de especial importancia en la infancia, pues el desarrollo intelectual y social está íntimamente condicionado a una correcta audición. Un niño sordo, sobre todo en sus primeros años de vida, se convierte en un niño profundamente discapacitado. En el recién nacido tiene consecuencias negativas en el desarrollo del niño, el acceso a la lectura, las aptitudes de aprendizaje, la personalidad y el rendimiento académico. La pérdida auditiva acarrea a los afectados importantes cargas sociales y económicas. La intervención precoz antes de los seis meses de vida mejora los resultados del lenguaje, en el habla y en el desarrollo socio-emocional (40, 41). Según la GENDEAF la identificación de las causas representa uno de los factores más importantes en la prevención primaria y secundaria de las deficiencias auditivas permanentes. La herencia es una fuente muy grande de sorderas, y la prevención es 11 Introducción el único recurso para reducir tal incidencia, por lo cual hay que generar, aplicar y discutir su conocimiento (25). Las investigaciones sobre el genoma humano en los últimos quince años están permitiendo averiguar las bases genéticas de muchas enfermedades graves con minusvalías, incluidas las sorderas. Estos logros han sido posibles gracias a la colaboración voluntaria y desinteresada de familias con uno o varios miembros afectados de sordera o hipoacusia, los cuales también se benefician de los resultados obtenidos. Desde un punto de vista general, el descubrimiento de los genes implicados permite una mejor comprensión de las causas concretas de cada tipo de sordera. Hay que tener en cuenta que este conocimiento es necesario para el eventual desarrollo de terapias contra la pérdida de audición. Desde un punto de vista particular, cada miembro de una familia participante en el estudio tiene acceso a los análisis de detección de la alteración genética típica de su familia. 1.5 Historia de la genética y la hipoacusia. La genética humana, la teoría de la herencia o de la transmisión hereditaria, es la ciencia que estudia la transmisión de los rasgos hereditarios, con especial aplicación a las enfermedades. La historia de la genética humana se inicia a finales del siglo XIX con el descubrimiento de las leyes de Mendel y la demostración de que éstas también afectan al hombre (42). El ácido desoxirribonucleico (ADN) fue aislado por primera vez de las células del pus y del esperma del salmón, y estudiado por el suizo Friedrich Miescher en 1869. Lo llamó nucleína por su participación en el núcleo celular (43). No obstante, fue en 1900 cuando nació oficialmente la ciencia de la genética gracias a que varios investigadores de la reproducción de las plantas se hicieron eco del trabajo de Johann Gregor Mendel. La investigación de este monje austriaco, aunque fue publicado en 1866, había sido ignorado en la práctica (44). En 1898, Edward Allen Fay, observando el comportamiento de los hijos de matrimonios sordos en Estados Unidos, describe la hipoacusia neurosensorial severa autosómica dominante (45). Se han necesitado casi 70 años de investigación para poder identificar por completo los sillares principales y la estructura del esqueleto de los ácidos nucleicos. En 1929 el biólogo estadounidense Hermann Joseph Muller observó que la tasa de mutaciones aumentaba mucho con la exposición a los rayos X. Más tarde, se vio que otras formas de radiación, así como las temperaturas elevadas y varios compuestos químicos, podían inducir mutaciones (46). Maurice Hugh Frederick Wilkins, nacido en Nueva Zelanda, biofísico y Premio Nobel británico, contribuyó, entre los años 1940 y 1960, a determinar la estructura del ácido nucleico conocido como ADN. Demostró que la molécula de ADN estaba constituida por filamentos en forma helicoidal (47). 12 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento A principios de la década de 1940, dos genetistas estadounidenses, George Wells Beadle y Edward Lawrie Tatum, descubrieron no sólo que los genes están formados por unidades de nucleótidos, sino que también dirigen la síntesis de proteínas (48, 49). Este trabajo orientó los estudios hacia la naturaleza química de los genes y ayudó a establecer el campo de la genética molecular. En 1944, el bacteriólogo canadiense Oswald Theodore Avery, demostró que el ADN era el que desempeñaba la función de transmisión de información genética. Al extraer ADN de una cepa bacteriana e introducirlo en otra diferente, la segunda no sólo adquirió las características de la primera sino que también las transmitió a generaciones posteriores (50). Wilkins, junto con Rosalind Franklin, trabajando sobre la difracción de rayos X, también describen la estructura helicoidal del ADN, que posteriormente servirá de base para la descripción de dicha estructura por James Watson y Francis Crick. En 1953, el genetista estadounidense James Dewey Watson y el británico Francis Harry Compton Crick trabajaron juntos en la estructura del ADN, demostraron la estructura tridimensional en forma de doble hélice de la molécula de ADN a partir de sus componentes fundamentales (azúcar, base nitrogenada y fósforo). En el año 1962 fueron galardonados junto a Maurice Hugh Frederick con el premio Nobel de Fisiología y Medicina (51). Severo Ochoa y sus hallazgos fueron decisivos para descifrar el código genético, ya que fue el primer científico que sintetizó, en 1955, un ácido nucleico. También aisló la polinucleotidofosforilasa, enzima capaz de realizar la síntesis de ácidos ribonucleicos (ARN). Con motivo de este descubrimiento le fue concedido el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1959, compartido con el bioquímico estadounidense Arthur Kornberg, por investigaciones similares realizadas sobre el ADN (52, 53). El giro decisivo de la genética humana hacia la biología molecular y la bioquímica se produce en la década de 1950 con el descubrimiento del gen como unidad básica funcional de la información hereditaria (código genético) y los progresos en el análisis cromosómico. Diez años después de que Watson y Crick determinaran la estructura del ADN faltaba averiguar cómo interpreta el organismo la secuencia de las distintas bases que forman la estructura lineal del ADN para sintetizar las cadenas de aminoácidos de las proteínas. La solución a este enigma, el código genético, se descubrió en 1966 gracias a la colaboración de numerosos investigadores, entre ellos Marshall Nirenberg (54). El estudio genético de los pacientes con hipoacusia ha ayudado a aclarar y a ampliar el conocimiento de la fisiología del oído interno en su porción coclear, incluso se han descrito procesos no sospechados hasta estos descubrimientos. Hoy día hemos logrado pasar del diagnóstico clínico al diagnóstico genético mediante la detección de mutaciones causales de sordera no sindrómica y sindrómica (55). Desde el año 1963 comienzan a aparecer publicaciones en la que se describen pacientes afectados por hipoacusia no sindrómica autosómica recesiva profunda (56, 57, 58, 59, 60, 61, 62). Aunque el ADN mitocondrial fue descubierto en 1963 (63), hasta 1988 no fueron encontradas mutaciones con trascendencia 13 Introducción patológica. Las investigaciones sobre sorderas no sindrómicas han experimentado un desarrollo espectacular desde el año 1992. 1.5.1 Conceptos generales de genética a considerar. Alguno de estos conceptos sólo se utilizan en la descripción de las enfermedades mendelianas. El ácido desoxirribonucleico (ADN) es el material genético de todos los organismos celulares y de casi todos los virus, su replicación es un proceso semiconservativo, en el cual se copia el ADN. Se denomina cromosoma a cada uno de los corpúsculos, generalmente en forma de filamentos, que existen en el núcleo de las células y controlan el desarrollo genético de los seres vivos. La base de cada cromosoma es una molécula larga de ADN formada por dos cadenas. La producción de dos dobles hélices idénticas dará lugar a dos cromosomas idénticos. Los genes son partículas de material genético que determinan la herencia de una característica determinada, o de un grupo de ellas, están localizados en los cromosomas, en el núcleo celular, y se disponen en línea a lo largo de cada uno de ellos. Los genes y sus alelos mutantes se representan obligatoriamente con la misma letra, uno con mayúscula (para el gen dominante) y el otro con minúscula (para el gen recesivo). El término empleado para describir la preponderancia de uno de los integrantes del par de genes sobre el otro se llama dominancia. De forma más general, cuando un fenotipo se manifiesta de la misma manera tanto en homocigóticos como en heterocigóticos es dominante. Por el contrario, un fenotipo que se manifiesta sólo en homocigotos o en rasgos ligados al cromosoma X, que se manifiesta en los hombres y no en las mujeres, es recesivo. La penetrancia, definida como el porcentaje de individuos con un genotipo dado que muestran el fenotipo asociado a este genotipo. Puede haber individuos que siendo portadores de un determinado gen dominante no muestren en su fenotipo el carácter que corresponde a este gen pero sí lo puedan transmitir a sus descendencia. Entonces a este fenómeno los llamamos impenetrancia. Sin embargo, la expresividad que es la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto, viene dada por el porcentaje de individuos que muestran el fenotipo bien desarrollado de entre los que no lo muestran. En otras palabras, significa la mayor o menor manifestación clínica presente en un individuo (74, 75). Existen unos 21.000 genes distribuidos en los 23 pares de cromosomas. Unos se localizan en los cromosomas autosómicos y otros en los cromosomas sexuales, básicamente en el cromosoma X. El locus es la posición que ocupa cada gen en el cromosoma. El plural es loci, proveniente del latín. Cada gen puede tener diferentes conformaciones y esto recibe el nombre de alelos. Para un gen pueden existir a veces diferentes variedades, dando lugar a características distintas en el individuo. Estos alelos 14 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento están localizados en cada cromosoma del mismo par, es decir, en los cromosomas homólogos: el materno y el paterno. Cuando se encuentran múltiples alelos para un locus determinado, puede decirse entonces, que dicho locus es polimórfico dentro de esa población. La manifestación de múltiples efectos producidos por un mismo gen se llama pleitropismo; o dicho de otra manera, es la capacidad que tiene un gen de producir varias características distintas. Los efectos pleiotrópicos de un gen explican que en ciertos síndromes dismórficos un mismo individuo presente alteraciones multisistémicas como, por ejemplo, un compromiso simultáneo facial, ocular, auditivo o cardiaco. Los individuos diploides poseen en sus células dos juegos de cromosomas homólogos, uno aportado por el gameto masculino y el otro por el gameto femenino. Si en ambos cromosomas homólogos reside el mismo alelo diremos que el individuo es homocigótico para ese carácter. Por el contrario, si en cada cromosoma homólogo hay un alelo distinto, el individuo será heterocigótico para ese carácter. Todas las células de un individuo normal tienen el mismo ADN mitocondrial, es decir, se trata de una homoplasmia. Si en una célula aparecen dos poblaciones de ADN mitocondrial, normal y mutada, se dice que estamos en una situación de heteroplasmia (76). 1.5.2 Sordera genética. La sordera genética comprende un grupo altamente heterogéneo de enfermedades, y se clasifica según las manifestaciones clínicas, el patrón de herencia y el locus afecto. Desde el punto de vista clínico se divide en dos grandes grupos: aisladas o no sindrómicas (solo hay déficit sensorial auditivo) y sindrómicas (cuando existe otra patología asociada) (64, 65). A lo largo de estos años se han encontrado numerosos locus donde residen genes responsables de sordera sindrómica y no sindrómica. Muchos de estos genes ya han sido identificados (23, 65, 66). La nomenclatura internacional utilizada para denominar a los locus genéticos, de estas diferentes formas de hipoacusia se designan con las siglas DFNA; así Deafness “A” hace referencia a las formas de transmisión autosómico dominante; DFNB (Deafness B) a las formas autosómico recesivas y DFN (Deafness) aquellas con transmisión ligada al cromosoma X. Adicionalmente se coloca un número consecutivo, según el orden cronológico de su descripción; por ejemplo, los locus relacionados con la forma de transmisión autosómica dominante se designan de DFNA1 hasta el último DFNA encontrado (42). En los países desarrollados, más del 60% de los casos de sorderas prelocutivas se atribuyen actualmente a causas genéticas. Las sorderas no sindrómicas han sido hasta hace poco las más desconocidas aún siendo las más frecuentes (16, 17, 21). Se ha demostrado que la DFNB1 en el cromosoma 13 es el mayor locus de sordera recesiva, ocupando el 80% de las familias sordas en la población Mediterránea. El gen gap juntion beta 2, (GJB2) que codifica la Cx 26, es el más frecuentemente mutado en estas familias y el alelo mutante más frecuente el 35delG. Este hallazgo ha dado lugar al interés creciente por los 15 Introducción estudios genéticos en pacientes sordos (38, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73). En España se estima que 1 de cada 30 sujetos son portadores asintomáticos de la mutación 35delG, esto es, oyentes en riesgo de procrear hijos con afecciones auditivas, sin siquiera sospecharlo, por lo que se propone que sea ésta la primera mutación a estudiar en el país (64). 1.6. Categoría de las enfermedades genéticas 1.6.1 Enfermedades monogénicas o Mendelianas: Se refiere a aquellas debidas a la mutación de un gen único y específico. Los trastornos monogénicos son poco comunes, pero dado que hay cerca de 3.000 trastornos de este tipo conocidos, su impacto combinado es considerable. 1.6.2 Defectos cromosómicos. Son aquellas enfermedades en las cuales es posible demostrar alguna anormalidad cromosómica, bien sea en el número de cromosomas presentes o en la estructura de algunos de ellos. Habitualmente involucra a varios genes. 1.6.3 Enfermedades multifactoriales y/o poligénicas: Definen ciertas condiciones patológicas, producto de la interacción simultánea de varios genes, ubicados en distintos cromosomas y factores ambientales (77). Existen otras categorías menos frecuentes como: 1.6.4 Enfermedades mitocondriales: Son enfermedades raras, en las que el defecto se localiza en el ADN mitocondrial. 1.6.5 Afecciones debido a imprinting genético (impronta genética): Son consecuencia de la expresión diferencial de genes dependiente del origen de los cromosomas materno y paterno. 1.6.6 Afecciones por disomías uniparentales: Aparece por herencia de dos cromosomas homólogos de un mismo progenitor. 1.6.7 Afecciones por defecto genético de células somáticas: Puede ocurrir una mutación del huevo fertilizado después de que haya ocurrido las primeras divisiones, entonces se originan mosaicos (dos o más genotipos distintos en un mismo individuo). Este mosaico puede ser gonadal, somático o ambos (76, 77). 1.7 Patrones básicos de transmisión de la herencia (trastorno monogénico). Se clasifican en función de la localización y comportamiento de cada gen implicado. 1.7.1 Autosómico recesivo 1.7. 2 Autosómico dominante 1.7. 3 Ligado al sexo 1.7. 4 Herencia mitocondrial (materna) (75). 22 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento La proteína cadherina, media en la adhesión célula-célula dependiente de Ca2+ en los tejidos. La otoferlina, proteína presuntamente implicada en el tráfico de las vesículas sinápticas generadas en las CCI, está codificada por el gen OTOF. Mutaciones de este gen se han encontrado en pacientes con DFNB9. La wolframina, proteína localizada en la membrana del retículo endoplásmico. La TMC1, proteína de membrana de función desconocida. Otros genes implicados en el reciclaje del potasio pero cuyo mecanismo de transmisión es autosómico dominante, es el KCNQ4 (DFNA2), que codifica un canal de potasio importante en la remoción de este ión de las células ciliadas. El gen KCNQ1 (o KCNE1) codifica para un canal de potasio importante en la secreción de este ión hacia la endolinfa; su mutación se asocia con el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (defecto cardíaco y sordera). La pendrina, es un transportador de cloro y yodo independiente del sodio que se expresa tanto en el oído interno como en la glándula tiroides; su mutación en animales de experimentación produce dilatación del compartimiento endolinfático y defecto otoconial, lo cual supone un rol en la homeostasis iónica del oído interno. Mutaciones en el gen PDS, que codifica la pendrina, se encuentra tanto en casos de sordera no sindrómica (DFNB4), como en el síndrome de Pendred (sordera y alteraciones tiroideas), el cual es la causa más común de sordera prelingual sindrómica. Una proteína denominada claudin-14, proteína de las uniones intercelulares estrechas o tight functions, se encuentra mutada en casos de DFNB29. Estas uniones son un importante mecanismo de barrera y un modulador de la permeabilidad transcelular. Actúa como límite entre las membranas apical y basolateral, manteniendo los gradientes electrolíticos y la diferencia de potencial entre la endolinfa y las células del órgano de Corti, para permitir la despolarización de las células ciliadas (110, 111, 112, 113). 2. Alteraciones moleculares en los componentes del citoesqueleto celular de las células sensoriales del oído interno. Las miosinas (MYO) son moléculas que usan la energía liberada de la hidrólisis del ATP para generar fuerza y movimiento a lo largo de los filamentos de la actina. En este grupo encontramos tres genes que codifican un tipo de miosinas llamadas no convencionales porque difieren de las encontradas en las células musculares. Estas son: la MYO7A, MYO6 y la MYO15. Sus mutaciones se asocian con DFNB2, DFNB3 y DFNA11. En el oído interno las miosinas no convencionales se encuentran en las estereocilias y en la lámina cuticular de las células ciliadas. Junto con la actina representan un papel importante en la organización de la estereocilia así como en el movimiento de las uniones de los extremos de las mismas, estructura crucial en el flujo de cationes durante la transducción de la señal. Las mutaciones en MYO7A se han identificado en el síndrome de Usher tipo IB (sordera congénita, disfunción vestibular y retinosis pigmentosa). El gen Diaphanus codifica para la proteína diaphanus, ésta regula la cinetosis y el establecimiento de la polaridad celular. Se cree que regula la polimerización de actina y ayuda a mantener el citoesqueleto de ésta en las células ciliadas. Mutaciones en 23 Introducción el gen Diaphanus (DIAPH1) se han identificado en pacientes con DFNA1. El gen STRC codifica a la estereocilina proteína asociada a los esteriocilios de las células ciliadas del oído interno que influye también en la distorsión del sonido (114). 3. Alteraciones de moléculas estructurales del órgano de Corti y de la matriz extracelular. Un colágeno tipo XI y la alfa tectorina son proteínas estructurales de la membrana tectoria del oído interno; por su parte, la coclina está presente en las estructuras de soportes y en los canales neurales del laberinto. Las proteínas de la familia del colágeno son moléculas heterogéneas codificadas por más de 30 genes diferentes. A nivel del órgano de Corti, la mutación en el gen para una de ellas, el COL11A2, se asocia con DFNA13 y a una forma del Síndrome de Stickler (malformaciones faciales, alteraciones oculares, artritis e hipoacusia). La a-Tectorina es una molécula que interactúa con la b-Tectorina para formar canales neurales del laberinto, parte de la matriz no-colágena de la membrana tectoria. Mutaciones en su gen, TECTA, se asocian con varios tipos de sordera no sindromática: DFNA8, DFNA12 y DFNB2. El gen COCH codifica para un producto que parece ser una proteína extracelular encontrada en el ligamento espiral y en el estroma del epitelio vestibular. Se cree que es importante en el mantenimiento de las otras proteínas estructurales de la cóclea. Su mutación causa una forma de sordera sindrómica dominante, DFNA9, progresiva, de establecimiento tardío y asociada a compromiso vestibular del que pueden derivarse cuadros similares a la Enfermedad de Meniere, incluyendo vértigo, tinnitus, y plenitud aural, hasta en un 25% de los pacientes (114, 115). 4. Alteraciones en proteínas involucradas en otros procesos celulares (reguladores transcripcionales). El gen POU4F3 codifica para un miembro de la familia de los factores de trascripción, importantes en el proceso de regulación de la expresión de otros genes; este producto génico es requerido para la maduración, mantenimiento, y supervivencia de las células ciliadas. Su mutación conduce a un tipo de sordera progresiva autosómica dominante de establecimiento tardío, DFNA15. Otro regulador del desarrollo celular, el producto del gen POU3F4, se ha encontrado mutado en familias con sordera congénita mixta, conductiva y neurosensorial; su mecanismo de transmisión es ligado a X, DFN3, y se encuentra en pacientes que presentan fijación estapedial y una anormal comunicación entre el líquido cefalorraquídeo y la perilinfa (116). 5. Alteraciones en componentes de la maquinaria de biosíntesis de proteínas en la mitocondria Los trastornos mitocondriales pueden aparecer a cualquier edad con una amplia variedad de síntomas y signos inespecíficos. Estos trastornos pueden causar alteraciones metabólicas, retraso en el desarrollo, ceguera, pérdida de la audición, trastornos en el ritmo cardíaco, baja talla y problemas gastrointestinales. 24 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Estos trastornos se refieren a mutaciones en el RNA ribosómico 12S (12S rRNA) y el t RNA-Ser. En contraste con el genoma nuclear, el genoma mitocondrial contiene sólo información para codificar 13 subunidades polipeptídicas de la cadena respiratoria, junto con las subunidades 12S y 16S del RNA ribosómico y las 22 moléculas del RNA de transferencia, necesarias para la traducción del RNA mensajero y la síntesis proteica de las mitocondrias. Respecto a la hipoacusia congénita, se han visto tanto casos sindrómicos como no sindrómicos. Los órganos y tejidos más afectados por las mutaciones del ADNmt serán aquellos que tengan un mayor requerimiento energético: el sistema nervioso central, los órganos de los sentidos, el corazón, el riñón y el aparato endocrino. En los cuadros sindrómicos se asocian a sordera congénita con episodios de encefalopatía, acidosis láctica, miopatía, diabetes mellitus, oftalmoplejia, ataxia y atrofia óptica. La mutación en el gen RNA ribosómico 12S (12S rRNA) y tRNA-Ser pueden conducir a sordera no sindrómica. Asimismo, la mutación en el gen 12S rRNA también se asocia con susceptibilidad a los aminoglucósidos, conduciendo a hipoacusia en aplicaciones de dosis que normalmente no afectarían la audición. El elevado número de genes implicados y la diversidad funcional de las proteínas codificadoras son consecuencias lógicas de la natural complejidad anatómica y fisiológicas del oído interno humano. Se puede estimar que más de cien genes pudieran estar directamente implicados en las sorderas hereditarias no sindrómicas, de los cuales hasta el momento solo se han identificado 25 genes nucleares de los más de 73 localizaciones en el mapa genético. La localización y la caracterización molecular de los genes causantes de sordera, y la identificación de sus productos y funciones correspondientes, son el futuro en la tentativa de la elucidación de la patogénesis de la sordera. Estos conocimientos podrán ser utilizados en el diagnóstico prenatal, en la detección de heterocigotos para genes recesivos, y en el tratamiento de los afectados (117, 118, 119, 120). 1.13.1 Patogenia de la alteración en el gen que codifica la conexina 26 (gen GJB2). Comprensión de los desórdenes que ocurren en el gen GJB2. 1.13.1.1 Conexinas Actualmente se encuentran identificadas 20 tipos de conexinas en el genoma humano. Se expresan en todos los tejidos con excepción de los glóbulos rojos y las células del músculo esquelético. Se usan dos nomenclaturas para clasificarlas: una las divide en dos grupos (alfa y beta) de acuerdo con similitudes en sus secuencias proteicas, y la otra las agrupa por su peso molecular, el kilodaltons (kDa), que es la más usada. Las conexinas contienen regiones especializadas que les permiten fijarse en la doble capa lipídica de la membrana celular, además, poseen segmentos extracelulares de fijación al conexón opuesto y regiones intracelulares con funciones reguladoras. Estas regiones son básicamente dos terminales citoplasmáticas (Fig. 4), amino una (N) y carboxílica la otra (C), un bucle citoplasmático (CL), dos bucles extracelulares (E1, E2) y cuatro dominios transmembrana (M1 a M4). (121). 25 Introducción Fig. 4. Estructura básica de la conexina: el esquema representa la cadena de conexina (en gris) transcurriendo la membrana celular. E1, E2: bucles extracelulares. M1, M2, M3, M4: dominios transmembrana. CL: bucle citoplasmático. N, C: terminales amino y carboxílico citoplasmáticos (121). El tercer dominio transmembrana (M3) de cada conexina forma el límite externo del canal (Fig. 5) y es el segmento en mayor contacto con el poro acuoso de la union gap (UG). Las conexina difieren entre sí en la secuencia de los bucles intracelulares y los terminales carboxílicos. La permeabilidad de la UG depende de los tipos de conexina constitutivas y de la carga de la molécula que transita el poro (121). Fig. 5. Diagrama del corte transversal de un conexón: el poro acuoso rodeado por seis conexinas y sus cuatro dominios transmembrana. El dominio M3 (círculo negro lleno) conforma los límites externos del poro. Cx: conexina. DT: dominio transmembrana (121). En el órgano de Corti del oído interno se expresan la conexina 26, 30, 31, 32 y 43, pero de todas ellas, principalmente, la conexina 26. Mutaciones espontáneas de su gen se asocian con la sordera no sindrómica hereditaria autosómica recesiva, la forma más común de sordera hereditaria. 26 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 1.13.1.2 Uniones Gap (UG). Cada célula mantiene su individualidad funcional, aunque la funcionalidad tisular depende de la coordinación armónica con otras células. Los organismos han desarrollado múltiples estrategias para alcanzar estos propósitos, que incluyen interacciones a distancia mediadas por mecanismos neuronales o endocrinos, o interacciones cercanas mediadas por contacto físico directo, célula a célula, por medio de canales especializados. Una forma de comunicación intercelular involucra a verdaderos poros o canales acuosos de la membrana plasmática entre células contiguas, denominados canales intercelulares, uniones comunicantes, uniones gap o gap junctions. 1.13.1.3 Estructura y función de las uniones gap. Las UG son sistemas de comunicación de la membrana celular que une los citoplasmas de células adyacentes, constituidos de canales por los cuales los organismos multicelulares se proveen de un sencillo método de sincronización de respuestas mediante intercambio directo de iones, que son pequeñas moléculas, de peso molecular no superior a 1.000-1.200 dalton, como Ca++, cAMP, glutatión y macromoléculas como nucleótidos, azúcares y aminoácidos. Estas funciones intercelulares permiten actividades de coordinación rápida, como la transmisión de señales eléctricas neuronales. Las UG están constituidas por proteínas transmembrana denominadas conexinas, que en grupos de seis rodean un poro de la membrana formando un hemicanal o conexón (Fig. 6). Dos conexones de células adyacentes se alinean y anclan entre sí, en el espacio extracelular, para formar una UG o canal intercelular. Cantidades variables de UG se agrupan en segmentos de la membrana y conforman placas unionales (121). Fig. 6. La conexina agrupada en seis unidades conforma un conexón, que perfora la membrana plasmática. Dos conexones, acoplados en el espacio extracelular, forman una unión gap, la que, rodeando el poro acuoso, conecta los citoplasmas de dos células vecinas. (121). 27 Introducción 1.13.1.4 Mutaciones en el GJB2. El gen GJB2 localizado en el brazo largo del cromosoma 13 (13q12), codifica la proteína Cx 26 (122). Mutaciones en este gen han sido descubiertas en sordera no sindrómica autosómica dominante (DFNA3) y sordera no-sindrómica autosómica recesiva (DFNB1) y desde entonces se ha comprobado que son prevalentes en la población sorda (123). Hay descritas en el GJB2, a fecha de octubre de 2012 causante de sordera (38): • Sindrómica autosómica dominante: 8 mutaciones. • No sindrómica: • Autosómica dominante: 8 mutaciones. • Autosómica recesiva: 92 mutaciones. Con respecto a la patogenia de las mutaciones en el gen GJB2 asociadas a hipoacusia no síndromica autosómica recesiva y de mayor interés en este trabajo, destacamos: • Las mutaciones 35delG y 30delG son las más frecuentemente encontradas. Tiene una frecuencia de transmisión alélica en la población caucásica de 1/31 y 1/35 según Lench l (1997), Estivill (1998) y Gasparini (2000), (66, 67, 80). La mutación se produce en una serie de sus residuos G en las posiciones 30-35 de la secuencia de ADN del gen GJB2. La proteína que se origina a partir de un gen con esta mutación es una proteína truncada que no puede realizar su función. Esta proteína está relacionada con el reciclaje de iones de potasio endolinfático en las células ciliadas durante la transducción del sonido. Es sabido que personas con mutaciones en el gen GJB2, muestran pérdida neuronal auditiva. Si la red de uniones tipo gap es interrumpida, se rompe una vía mayor para el reciclaje del potasio (102, 103, 104, 105, 106). • La mutación R143W en la que estructuralmente ocurre una sustitución del aminoácido C por T en la posición 427 lo cual genera un cambio de aminoácido en la Cx26 (Arginina por Triptófano). Fue inicialmente descubierta en población africana (124) y en la actualidad se sabe que es la mutación más prevalente en África. Aunque no se conoce en profundidad la fisiopatología de la mutación, se ha demostrado in vitro que su presencia en homocigosis evita la formación de canales funcionales (125). Aunque su presencia en heterocigosis por sí misma no produce sordera, se ha comprobado que los portadores sanos poseen una epidermis engrosada (126). Este rasgo está relacionado con una ventaja selectiva de los portadores ya que el mayor grosor en la piel los hace menos susceptibles a invasión celular por patógenos como Shigella Flexneri (127). 1.13.2 Patogenia de la sordera por mutación del ADN mitocondrial. El ADN mitocondrial es una molécula circular de 16.569 nucleótidos que se encuentra en el interior de las mitocondrias. Éstas son pequeñas organelas que están presentes en casi todas las células del cuerpo y tienen su propio ADN privado. La frecuencia de estas mutaciones en el ADN mitocondrial difieren mucho de un país a otro. En Europa es del 0,5%-2,4% y en España es del 15%. 28 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Las células ciliadas con mayor número de mitocondrias son las células ciliadas externas del órgano de Corti, y dentro de éste las situadas en la espira basal del caracol (lo que explicaría que las primeras frecuencias en afectarse en las alteraciones genéticas mitocondriales sean las altas). Aún así, son muchas las lagunas que quedan por dilucidar en cuanto al mecanismo de producción de la hipoacusia por parte de las mutaciones del ADN mitocondrial. Dentro de las mutaciones del ADN mitocondrial pueden haber deleciones, inserciones, duplicaciones, etc. Se han descrito en el genoma mitocondrial cinco mutaciones generadoras de hipoacusia no sindrómica. Sin embargo, para tres de esas cinco mutaciones se han encontrado en pacientes síntomas adicionales acompañando a la hipoacusia. Con excepción de la mutación del A1555G en el gen del rRNA 12S, todas las mutaciones responsables de hipoacusias no sindrómicas están localizadas en el gen del rRNA Ser (UCN). La mutación del A1555G parece ser más la frecuente y tiene una distribución mundial. Se produce por la sustitución de una base nucleotídica, la adenina; por otra, la guanina, en la posición 1555 del gen 12S del RNA ribosómico (rRNA), que interviene en la unión con el RNA de transferencia (tRNA). Este cambio provoca que la unión de los distintos tRNA sea mucho más laxa, dando lugar a errores en la traducción proteica. Esta alteración queda notablemente incrementada con la administración de aminoglucósidos los cuales parecen unirse de forma específica en esta región de la subunidad 12S, aumentando la dificultad en el acoplamiento de los tRNA. La mutación del A1555G se localiza en el gen del rRNA 12s, afectando a una región del RNA ribosómico que, en su homólogo bacteriano, está implicado en la unión al aminoglucósido. Se supone que la mutación haría su estructura secundaria más parecida a la bacteriana, produciendo una mayor susceptibilidad a los aminoglucósidos. Por lo tanto, existe la hipótesis de que la mutación A1555G cambia el ribosoma humano y lo hace más parecido al homólogo bacteriano de Echerichia Coli, susceptible a los aminoglucósidos, con el consiguiente efecto tóxico ante la toma de este tipo de fármaco. También la aparición de hipoacusia en ausencia de este tipo de medicamento podría estar explicado porque la región rRNA12S mitocondrial es una zona altamente conservada. En presencia de la mutación se produce un déficit traslacional de RNAm que se manifiesta por un déficit de la capacidad reparadora del daño coclear producido por cualquier causa, ya sea ruido, edad, toma de ácido acetíl salicílico (AAS), llevando a la muerte celular. Otra posible explicación es la “teoría energética,” que se deriva de que el aporte energético del órgano de Corti (células ciliadas) y la estría vascular tiene como origen la fosforilación oxidativa mitocondrial, de tal forma, que produce un déficit de energía en forma de ATP provocando la muerte celular. (117, 118, 119, 120). 29 Introducción 1.14 Estado actual del conocimiento en la hipoacusia neurosensorial no sindrómica autosómica recesiva. Actualmente se han localizado en los cromosomas humanos más de un centenar de genes que, alterados, pueden generar sordera o hipoacusia. Se sabe que hay un gran número de alelos mutantes y aunque aún no han sido todos perfectamente localizados, es evidente la heterogeneidad genética de la sordera. Dada la importancia de la sordera como problema de salud pública su estudio, se ha incrementado en todos los países. A finales del año 2012, la Hereditary Hearing Loss Homepage lista un total de 171 loci de sordera no sindrómica: 64 de sordera no sindrómica autosómica dominante; 95 de sordera no sindrómica autosómica recesiva; 5 de sordera no sindrómica ligada al cromosoma X, y 7 para las formas de transmisión mitocondrial (38). Antes de 1992 a la mayoría de las sorderas congénitas se les atribuía la posible causa de infección viral durante el embarazo. Aunque desde la década de los 70 del pasado siglo se publicaban series de familias afectadas de sordera, ya fuese congénita o postlocutiva, en las que sospechan la etiología genética no se había logrado aislar genes implicados en la misma. En 1992 se describe el primer cromosoma implicado en la sordera, el 5q31, responsable de hipoacusia no sindrómica postlingual autosómica dominante. Se descubre en una familia de Costa Rica de ocho generaciones documentada desde 1754. Los enfermos comenzaban con sordera bilateral a partir de los 10 años e inevitablemente progresaba afectando todas las frecuencias (128). En 1993, Prezant realiza en una familia árabe - israelí la primera identificación de la mutación del ADN mitocondrial, en concreto la A1555G, que a su vez era el primer defecto molecular causante de HNS no sindrómica frente a la exposición de aminoglucósidos (118). Guilford, en 1994, localizó el primer locus asociado HNS prelingual no sindrómica autosómica recesiva en dos familias de Túnez. Este locus, el DFNB1, fue mapeado en el cromosoma 13q (122). Con posterioridad, Hutchin, en 1993, en Japón, y Pandya, en 1997, en Mongolia, publican nuevos casos afectos de HNS no sindrómica frente a la exposición de aminoglucósidos (81, 82). Pandya describe a dos familias que sufren sordera irreversible después de exposición a tratamiento con aminoglucósidos y demuestra que son afectas de la mutación del ADN mitocondrial (82). En 1996, Matthijs, en el Zaire, publica nuevos casos en ausencia a la exposición de antibióticos (83). En España, Sarduy y colaboradores, en 1998, gracias a un estudio conjunto de población española y cubana, encuentran casos afectados por la mutación del ADN mitocondrial, y no todos habían estado expuestos a aminoglucósidos (84). Gallo Terán, en 1998, en Cantabria, detecta en el genoma mitocondrial que a excepción de la mutación A1555G, que está en el gen rRNA 12S, todas las hipoacusias responsables de sordera no sindrómica, están localizadas en el gen tRNA Ser (UCN) 30 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento (110). Estivill, en el mismo año, estudia la mutación en 70 familias españolas con pérdida neurosensorial (36 congénita y 34 de comienzo tardío), detectando que la mutación del A1555G es la más común. La padece el 27,1% de todas las familias con HNS y el 55,9% de los que tienen HNS progresiva (120). El locus DFNB1 contiene el gen gap juntion beta-2 (GJB2) que codifica la proteína Cx 26, fue descrito por Kellsell en 1997 (129). Varios grupos se han detenido a realizar tamizaje en diversas poblaciones para buscar mutaciones en el gen GJB2 en familias con sordera no sindrómica autosómica recesiva (DFNB1). Estudios en España, Italia, Pakistan, Cuba e Israel, demuestran una alta frecuencia de mutaciones en este gen (130, 131, 132, 133). Durante mucho tiempo se pensaba que los genes responsables de la sordera no sindrómica se expresarían sólo en la cóclea, ya que el fenotipo clínico se limitaba a la sordera. Además se pensaba que estos genes serían responsables de funciones únicas dentro del oído interno. Sorprendentemente la mayoría de los genes de la sordera no sindrómica no se limitan a la cóclea. Basaremos nuestro estudio en la sordera genética, no sindrómica autosómica recesiva en la que la implicación del gen GJB2 está en más del 55 % de los casos, y de ellos un 30% se presenta como esporádicos en familias sin historia anterior de sordera. Hay más de 70 genes identificados relacionados con la sordera, pero hoy día en la práctica clínica, los test de diagnóstico genético están limitados a pocos genes (GJB2, GJB6, SLC26A4, WFS1 y algunas sorderas por mutación del ADN mitocondrial) (40, 19, 20, 134, 135). En 1997, Carrasquillo y colaboradores demostraron que el gen GJB2 se segregaba de manera autosómica recesiva y que el alelo mutante era el 35delG (65). Simultáneamente, Denoyelle y colaboradores realizaron el mismo tamizaje en familias de Túnez, Francia, Nueva Zelanda e Inglaterra, reportando que de 72 individuos estudiados, el 69% poseían la mutación 35delG (66). El grupo de Estivill, en 1998, estudió en familias de Italia y España encontrando la mutación 35delGen en un 85% de ellas. También ha sido descrita en el 37 % de casos aislados y esporádicos (67). La Unidad de Genética Molecular del Hospital Ramón y Cajal se descubrió en el año 2002 la segunda causa genética más frecuente de sordera profunda prelocutiva en España. Encuentran una nueva mutación que afecta a un gen muy próximo al GJB2. Se trata del gen de la conexina 30, gen denominado GJB6, lo que explica la herencia digénica (104). Por tanto, el locus DFNB1 es un locus de hipoacusia complejo que contiene dos genes, GJB2 y GJB6, que codifican productos estructural y funcionalmente relacionados: las conexinas 26 y 30 (104, 105, 106, 110, 129, 135). En 2001 se encontraron otros genes responsables de HNS, que codifican otras conexinas: el GJB3 (conexina 31) (108). 31 Introducción En la población española las cuatro mutaciones responsables de hipoacusia no sindrómica autosómica recesiva que se han hallado con mayor frecuencia son la mutación 35delG (también llamada 30delG) con un 67,8% en el gen que codifica la Cx 26, (GJB2); la deleción de 309 kilobases (Kb), que afecta al gen de la Cx 30, representa el 7,7% de los alelos mutantes de hipoacusia no sindrómica autosómica recesiva (GJB6-D13S1830); la mutación Q829X en el gen de la otoferlina 3% (todas ellas son prelocutivas), y la mutación A1555G en el gen ARN ribosómico (ARNr) 12S del genoma mitocondrial de manifestación postlocutiva (110, 111, 112). Menéndez y colaboradores, en Cuba, en 2001 estudian la mutación del gen de la Cx 26 en 47 individuos pertenecientes a 15 familias con HNS autosómico recesiva. Observan que en 10 de 15 familias (66,66%) existen mutaciones en ambos alelos de la Cx 26. En estas familias 25 de 32 cromosomas analizados contenían la mutación 35delG. Se detectaron en heterocigosis con la 35delG, las mutaciones E47X, W77R, R143W, V95M, R184P (131). 1.15 Punto de partida de nuestro estudio. En el año 2004 ponemos en marcha en el Hospital Insular Universitario de Gran Canaria el primer estudio en todo el archipiélago canario dedicado a la búsqueda de la prevalencia de mutaciones en el gen codificador de la Cx 26 en la población con HNS severa profunda bilateral no sindrómica. Tras un análisis realizado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), organismo externo oficial de evaluación, se otorga financiación para este estudio que abarcó tanto la investigación básica como la investigación clínica aplicada. Se diseñaron tres subproyectos para llevar a cabo el estudio: El subproyecto 1 analizó la introducción en la clínica de pruebas diagnósticas que permitieran la identificación de la deleción 35delG, del gen codificador de la Cx 26, de forma habitual, con adecuada relación costo-efectividad. Para ello se estudiaron a 68 individuos (32 mujeres y 36 hombres) afectados de sordera neurosensorial no sindrómica, bilateral, congénita o prelocutiva de intensidad profunda, pertenecientes a 32 familias, documentadas en la Unidad de Atención a Hipoacusias del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Estudiamos un rango de edad de 3 a 57 años. La media de edad fue de 24,7. De las 32 familias estudiadas desechamos 6, a la que pertenecían 28 individuos, en las que se detectó el modo de transmisión dominante. De las 26 familias restantes (formadas por 40 individuos), clasificadas como de herencia autosómica recesiva, en 14 se identificaron mutaciones en ambos alelos de la conexina 26 (57,7%); por tanto se clasificaron como DFNB1, y a 12 familias como no DFNB1 (42,3%). De estas familias DFNB1, 20 de 27 cromosomas afectados contenían la mutación 35delG. En 17 cromosomas la deleción 35delG apareció en homocigosis, mientras que en 3 cromosomas se observó en heterocigosis. 38 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento II. HIPOTESIS DE TRABAJO. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. 2. Justificación del presente estudio. • Es indudable que el progreso científico técnico pone a nuestra disposición métodos diagnósticos sensibles para la detección precoz de la sordera. A pesar de todo, no existe un acuerdo unánime sobre la interpretación de la efectividad de los tests, sobre la evaluación de los resultados y sobre la selección de las estrategias terapéuticas. • Es imposible que a cada paciente con deficiencia auditiva se le realice los tests para todos los genes involucrados en la sordera, por el alto coste y la demora que ello conlleva. Sólo con una amplia colaboración multidisciplinar, realizando estimaciones sobre la prevalencia de la sordera, con un número amplio de sujetos es posible reconocer nuevos enfermos o portadores de genes anormales y mejorar la sensibilidad de los actuales métodos existentes. • El conocimiento de cuáles son las mutaciones más frecuentes y de qué fenotipo se puede esperar, como consecuencia de una mutación en un gen determinado, deberá contribuir a orientar el diagnóstico y el consejo genético. • Los datos de epidemiología genética orientan el diagnóstico molecular, puesto que permiten diseñar protocolos de detección de mutaciones adaptadas a cada población. • Atendiendo a los datos de prevalencia de sordera genética por mutación en el gen GJB2 y en el ADN mitocondrial, tanto a nivel internacional como en los estudios nacionales, resulta factible y se justifica conocer cuál es la situación que tenemos en la isla de Fuerteventura, con el fin de dilucidar si el protocolo actual que se sigue es el adecuado, máxime cuando aún no está instaurado el protocolo de diagnóstico precoz de sordera. • La heterogeneidad genética y clínica de la sordera me ha motivado a realizar este trabajo de investigación. 2.1 Objetivos • Generales: • Establecer la morbilidad por hipoacusia genética en el Área de Salud de Fuerteventura de la población pediátrica preescolar, comprendida de tres a seis años, en el periodo de enero de 2003 a diciembre de 2008. • Buscar su incidencia, mecanismos genéticos y no genéticos, gravedad, evolución y posibilidades de tratamiento de la sordera genética no sindrómica autosómica recesiva. • Específicos: 1. Determinar la incidencia de sordera genética secundaria a mutaciones en el gen GJB2 y en el ADN mitocondrial. 2. Estudiar variables: sexo, edad de sospecha de hipoacusia, edad del diagnóstico de hipoacusia, procedencia y evaluación del tratamiento seleccionado. 3. Valorar los factores de riesgo prenatal, perinatal y post natal presentes en cada caso. 39 Planteamiento y objetivos 4. Orientar posibles prioridades para la estrategia de desarrollo de análisis molecular rutinario, mejorando los protocolos de diagnóstico existentes. Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Material y método 41 Material y método 42 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento III. MATERIAL Y MÉTODO A. MATERIAL 3. Ámbito de estudio Isla de Fuerteventura, en la población fija de niños entre tres y seis años, con HNS congénita, bilateral, no sindrómica, en el período de investigación: de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008. 3.1 Características de la población En los últimos diez años, Fuerteventura ha experimentado un relevante auge poblacional en el que existe una importante diversidad racial fruto de la abundante inmigración recibida por la isla a consecuencia del buen desarrollo económico. La población, de tres a seis años, cursa educación infantil distribuida en cuarenta y seis colegios. De estos centros, dos son preferentes para la integración de niños con minusvalía auditiva. Se encuentra, uno, en Gran Tarajal; el otro, en Puerto del Rosario. En la Consejería de Educación, durante los años 1997-2008, no hay registrado niño alguno que comenzara el primer curso de primaria sin haber estado escolarizado en educación infantil. No existe contaminación ambiental ni acústica urbana. La principal fuente riqueza de la isla es la industria turística, seguida de la construcción, el comercio, la ganadería caprina, la pesca, y en menor medida, la agricultura, cuyo grano destaca en calidad. 3.2 Población objeto de los servicios Niños de tres a seis años con tarjeta sanitaria en el Área de Salud de Fuerteventura, del 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008, según consta en los registros de población adscrita a la tarjeta sanitaria del Servicio Canario de la Salud. Durante el quinquenio estudiado la población ha oscilado en torno a los 4630 pacientes entre 3 y 6 años. La distribución de la población por grupos de edades con tarjeta sanitaria censada en el Área de Salud de Fuerteventura se detalla en la siguiente tabla. Como se aprecia el número de niños de 3-6 años en 2003 ascendía a 4.168 y en el año 2008 a 4.798. Material y método 43 ÁREA DE SALUD DE FUERTEVENTURA POBLACIÓN ABSCRITA A TARJETA SANITARIA ESTRUCTURA ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA DE SALUD DE FUERTEVENTURA AÑO 2008 EDAD 0 - 2 3 -6 7 - 14 15 - 65 > 65 TOTAL 1997 1.437 2.624 5.125 36.218 3.621 49.025 1998 1.492 2.625 5.277 38.743 3.876 52.013 1999 1.354 2.438 5.001 42.113 4.403 55.309 2000 1.919 2.841 5.426 48.467 4.621 63.274 2001 2.447 3.346 5.890 55.267 4.794 71.744 2002 2.747 3.772 6.256 61.548 5.220 79.543 2003 3.020 4.168 6.582 65.681 5.071 84.522 2004 3.143 4.527 7.024 71.301 5.271 91.266 2005 3.375 4.673 7.283 74.645 5.453 95.429 2006 3.556 4.855 7.514 77.079 5.582 98.586 2007 3.693 4.933 7.741 78.496 5.903 100.766 2008 3.706 4.798 7.400 70.385 5.876 92.165 Tabla III.1: Población adscrita a tarjeta sanitaria. Fuente: Memoria anual de actividad 2008 (141). Tabla 2. Área de Salud de Fuerteventura 2008. Fuente: Memoria anual de actividad 2008 (141). 3.3 Atención primaria La Oliva Puerto del Rosario Tuineje-Pájara Península de Jandía Antigua Betancuria Zona Básica de Salud Centro de Salud de Corralejo Consultorio local de la Oliva Centro de Salud de Puerto del Rosario Consultorio local de Antigua Consultorio local de Betancuria Consultorio local de Vega de Río Palmas Consultorio local de Valle de Santa Inés Centro de Salud de Gran Tarajal Consultorio local de Tuineje Consultorio local de Pájara Consultorio local de Tiscamanita Consultorio local de La Lajita Consultorio local de Tarajalejo Centro de Salud de Morro Jable Consultorio local de Costa Calma Centro de Salud de Antigua Centros 44 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento En la tabla 5 se detallan los Centros de Salud con sus respectivos consultorios locales distribuidos de manera estratégica para cubrir la totalidad de la isla de Fuerteventura. (Fig. 7). Progresivamente se ha ido aumentando el número de facultativos que prestan servicios en Atención Primaria siendo en al año 2008 un total de 79 médicos de cabecera y 15 pediatras (141). 3.4 Atención especializada A lo largo del periodo 2003-2008, los recursos comunes en Atención Especializada consistieron en dos facultativos especialistas en Otorrinolaringología, así como cuatro consultas semanales para cada uno, con los recursos materiales y organizativos necesarios. El plan funcional del Hospital General tuvo como consecuencias la aprobación del proyecto de ampliación y la mejora del mismo, lo que supone un crecimiento de un 100 % de la superficie actual. 3.5 Sujeto de estudio • Pacientes incluidos en el registro del área educativa de niños con deficiencia auditiva de la Consejería de Educación del Gobierno de Canarias. • Pacientes nuevos, diagnosticados en la consulta externa de otorrinolaringología del Hospital General de Fuerteventura. Figura 7: Mapa sanitario. Fuente: Gobierno de Canarias (142). Puerto del Rosario Corralejo Gran Tarajal Morro Jable Hospital General de Fuerteventura Zonas Básicas de Salud Centros de Salud Consultorios Locales Hospitales del S.C.S. Hospitales Concertados C.A.E. 1 2 1 3 4 3 2 1 4 Puerto del Rosario La Oliva Tuineje-Pájara Península de Jandía Betancuria Antigua Vega del Río Palma El Valle de Santa Inés La Oliva Pájara La Lajita Tiscamanita Tuineje Tarajalejo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Material y método 45 • Pacientes diagnosticados de hipoacusia adscritos al Área de Salud de Fuerteventura y registrados en el Instituto Nacional de Empleo. Una vez seleccionados se procedió a asignarle a la historia clínica un número correlativo especialmente destinado a este estudio. 3.6 Criterios de selección 3.6.1 Criterios de inclusión • Sexo: ambos sexos • Edad: Entre 3 y 6 años. • No carácter sindrómico de la hipoacusia (no integrada a un síndrome polimalformativo o polipatológico). • No factores etiológicos conocidos • Hipoacusia neurosensorial bilateral • Establecimiento tanto congénito (prelingual) como postlingual de la hipoacusia. • Únicamente se seleccionarán los pacientes a los que se les puedan realizar los estudios. 3.6.2 Criterios de exclusión • Menores de tres años • Mayores de 6 años • Pacientes con deficiencias neurológicas asociadas que impidan su evaluación o multisindrómicos. • Pacientes cuya causa podría ser justificada únicamente debido a un factor ambiental, por ejemplo: trauma acústico. • Pacientes que no desean ser estudiados. • Padres o tutores que no deseen que su hijo sea estudiado. 3.6.3 Criterios de HNS bilateral no sindrómica. El umbral tonal por vía aérea fue medido y se determinó la conducción por vía ósea para identificar el tipo de hipoacusia. Se definió HNS siempre que existía una afectación ósea superior a 30 dB y siguiendo los criterios audiométricos del Dutch College of General Practitioners (139). Se confirmó la sordera con PETC. No se consideraron pacientes con sordera asociada a algún síndrome conocido. 3.6.4 Factores de riesgo relacionados con hipoacusia. Se tuvieron en cuenta los factores de riesgo considerados por el JCIH en su posicionamiento de 2007 (144). 3.7 Localización y nivel de atención sanitaria en que se realiza el estudio. A-1. Consulta externa de otorrinolaringología, Hospital General de Fuerteventura. Se confecciona la historia clínica otorrinolaringológica y la exploración física. Se realiza la exploración auditiva con otoemisiones acústicas transitorias (OEAT), timpano- 46 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento metría y audiograma tonal liminar (ATL) con auriculares en cabina insonorizada. A-2. Unidad de Hipoacusia, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Se realizó audiometría infantil, los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC) y audiometría verbal (logoaudiometría). A-3. Unidad de Genética Médica, Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. Se aisló el ADN genómico y se llevó a cabo el estudio genético de las mutaciones 35delG, R143W y A1555G. BMÉTODO 4. Metodología del estudio Si los pacientes cumplían los criterios de inclusión y exclusión de esta tesis, se procedió a: I - Informar a los familiares del paciente. IISolicitar autorización para colaborar en una investigación. IIIAsegurar la confidencialidad de los datos. Aspectos éticos. AEntregamos información y formulario de consentimiento informado. Los padres o tutor legal recibieron información adecuada y se obtuvo su consentimiento por escrito antes de revisar su historia clínica y ser incluido en el estudio. El modelo de consentimiento se archivó y se hizo constar fecha y firmas de la médica investigadora y de los padres o tutor legal (apéndice 1). BConfidencialidad de los datos Los datos de carácter personal del estudio fueron datos disociados. Se prosiguió de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, “Protección de Datos de Carácter Personal”, para el manejo de datos personales disociados (145). En el formulario de recogida de datos el paciente fue identificado sólo mediante un código. El médico investigador mantuvo un registro confidencial que relacionó los códigos de identificación con la identificación del paciente. Los datos se llevaron al Departamento de Estadística de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, donde se intentó identificar la incidencia de sordera genética no sindrómica, relacionándola con la alteración específica encontrada, la posible identificación con factores asociados y el valor predictivo de los mismos. IVConfección de historia clínica otorrinolaringológica (ORL) completa. IV-A La historia clínica constó de anamnesis detallada, centrada en todos los aspectos relacionados con la hipoacusia, en la Material y método 47 que se buscó factores y grupos de riesgos según criterios de inclusión y exclusión. En la exploración física del paciente se midieron variables de filiación, antropométricas, edad, sexo, umbral auditivo en el momento del diagnóstico y post tratamiento seleccionado, tipo de sordera genética, etc. Los detalles de la base de datos aparecen en el apéndice 2. VExploraciones audiológicas adecuadas a la edad del niño, para confirmar el tipo y grado de hipoacusia. La evaluación de la audición y el lenguaje, según protocolo modificado descrito por Huarte y colaboradores (146). V-A Estudios audiológicos realizados: 1Emisiones otoacústicas transitorias (EOAT). 2Impedanciometría. 3Audiometría tonal liminar (ATL) infantil por observación del comportamiento: sin audífono, con audífono y con implante: al diagnóstico y a los 6 y 12 meses de haber comenzado el tratamiento seleccionado (uso de la prótesis o activación del implante coclear). A) Audiometría por el método de condicionamiento visual a través del Reflejo de Orientación Condicionado (ROC). B) Audiometría condicionada al juego. C) Audiometría tonal liminar conductual con auriculares en campo libre o audiometría tonal liminar convencional con auriculares en cabina a mayores de 5 años muy colaboradores. 4Audiometría vocal (logoaudiometría) en campo libre. Sin audífono, con audífono y con implante: al diagnóstico y a los 6 y 12 meses de haber comenzado el tratamiento seleccionado (uso de la prótesis o activación del implante coclear). 5Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) a todos los pacientes. V-B Descripción de los estudios audiológicos: 1. Otoemisiones acústicas transitorias (OEAT): Para su realización se utilizó el equipo ECHO-SCREEN, que utiliza OEA evocadas transitorias. Son provocadas por estímulos breves, clicks de rarefacción; es decir, una estimulación de banda ancha, con una duración de 80 milisegundos y entre 80 – 87 dB de intensidad. El niño se coloca en una cabina insonorizada y se efectúa la prueba primero en un oído y después en el otro. El estímulo se presenta a través de una sonda ajustada al conducto auditivo externo. Las respuestas se distribuyen en la región de las frecuencias medias 1000-4000 Hz, sin dar información selectiva. Se informaron las respuestas como pass y no pass (pasa y no pasa). Para un registro adecuado debe cumplirse: - Nivel de ruido inferior a 39 dB SPL - Estabilidad del estímulo en el tiempo superior al 85% (20, 147, 148). 2. Impedanciometría: Se utilizó el impedanciómetro AUTO.TYMP GST 28 A para obtener curvas de timpanometrías. Se registró la impedanciometría mediante las curvas descritas por Jerger A, B, C, Ad y As (149). Para su realización de requirió el calibrado del equipo, que el paciente esté sentado y con ruido ambiental menor de 50 dB. 54 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento VII-D Análisis genético de la mutación A1555G. La mutación fue analizada mediante un ensayo directo RFLP diseñado ad hoc usando cebadores específicos (Sense= 5´AGA AAT GGG CTA CAT TTT CTA CCC 3´ y Antisense= 5´GTT CGT CCA AGT GCA CCT TCC A3´) y comprobando la especificidad y robustez de la amplificación (248pb). Posteriormente, una alícuota de 10µl de PCR fue digerida con la enzima de restricción BsmA1 (GTCTCN/) y los productos de digestión visualizados en minigel de acrilamida al 6%. Mientras que la presencia del alelo normal genera dos fragmentos de 197 y 51pb, la presencia de mutación elimina el sitio de corte para la enzima generándose un único fragmento de 248pb. La aparición de un genotipo heteroplásmico es, por tanto, fácilmente visualizable por la presencia conjunta de los tres fragmentos descritos. Posterior a la detección de una o varias mutaciones en el paciente se procedió al análisis genético de ambos progenitores así como de hermanos, pudiendo establecerse de esta forma la segregación de las mutaciones y por tanto el tipo de herencia en cada familia. VIIIEvaluación del tratamiento seleccionado. Considerando los criterios de la Food and Drug Administration de 1996, se definió como HNS profunda bilateral y, por tanto, candidatos a implante coclear aquellos casos con (159): - Pérdida media en frecuencias de 500-1000-2000 y 4000 Hz igual o superior a 90 dB HL. - Discriminación verbal con menos del 10% de respuestas en el reconocimiento de frases o palabras en contexto abierto, sin apoyo visual, con un adecuado equipamiento audioprotésico y con intensidad de estimulación en campo libre de 65 dB HL. - PEATC con un umbral de onda V a 90 dB o ausencia de umbral en ambos oídos. A los criterios anteriores se une la experiencia previa en el empleo de audífono durante al menos 6 meses y con un coeficiente intelectual dentro de la normalidad. Todos los sujetos a los que se le realizó implante coclear fueron intervenidos por el mismo cirujano, la metodología de programación aplicada fue la misma en todos ellos y las recomendaciones de seguimiento logopédico fueron idénticas en todos los casos. Para descartar factores de sesgo las adaptaciones protésicas fueron realizadas por la misma profesional, al igual que su seguimiento periódico. Se consideró respuesta adecuada con el uso de audífono, en general, a una respuesta media en frecuencia de 500 Hz, 1 kHz y 2 kHz, menor a 55 dB HL, al menos en el 60 % de las respuestas en reconocimiento en contexto abierto; con la prótesis auditiva equipada en las mejores condiciones (160). Material y método 55 CBÚSQUEDA DE EVIDENCIA CIENTÍFICA La búsqueda de Evidencia Científica se realizó mediante revisión y actualización bibliográfica realizando búsquedas en las bases de datos COCHRANE, MEDLINE, EMBASE y el INDEX MÉDICO ESPAÑOL usando como palabras de búsqueda: “deficit of connexin 26”, “hereditary hearing loss”, “hereditary non-syndromic deafness”, “cochlear implant” y “mitochondrial DNA mutation”, en las bases de datos de lengua inglesa y déficit de conexina 26, hipoacusia congénita, y hipoacusia no sindrómica, implante coclear y mutación del ADN mitocondrial, en la base de datos de lengua castellana. El abordaje de desarrollo de la estrategia de búsqueda fue la utilización inicial de los términos simples y combinados con el operador booleano “OR”, para luego utilizar el operador booleano “AND” y poder así abordar las condiciones de “conexinas” y “sordera”. Se seleccionó, como período de búsqueda, a partir del año 1993, en que fue el año en que se encuentra el primer defecto molecular causante de hipoacusia neurosensorial (HNS) no sindrómica. Estas búsquedas fueron suplementadas con una búsqueda bibliográfica cruzada de las citas referenciadas en los trabajos encontrados mediante el “PubMed citation matcher” y el “Cocharane org search”. Se localizaron 1251 citas con estos patrones de búsqueda electrónica de los que seleccionamos por los “Abstracts” 120 trabajos que se consideraron de utilidad para el presente estudio y a los que pudimos acceder al trabajo completo. DESTUDIO ESTADÍSTICO 5. Diseño del estudio. El presente trabajo es un estudio descriptivo de diseño transversal, realizado en niños afectados de HNS, congénita, bilateral no sindrómica, en la población preescolar de tres a seis años de la isla de Fuerteventura. El período de estudio abarcó del uno de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008. Se seleccionaron los pacientes según aceptaron ser incluidos en la investigación y si cumplían los criterios de inclusión. La información obtenida en este trabajo se recopiló elaborando para ello una hoja de campo, que se fue completando a medida que se iban recopilando los estudios realizados. 5.1 Análisis de datos. Las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las numéricas en medias o en medianas y rangos (mínimo-máximo) según fuesen o no aceptables los supuestos de normalidad. Los valores medios de los marcadores de ATL en campo libre obtenidos para cada tratamiento se representaron gráficamente según la frecuencia explorada (rango de 500 a 4000 Hz). Asimismo, los porcentajes medios de logoaudiometría se representaron según el tratamiento (sin prótesis, con prótesis, 6 y 12 meses de evolución). Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 18.0. Los resultados obtenidos lo comparamos con el trabajo inicial que desarrollamos en la Unidad de Hipoacusia en población de todo el archipiélago canario. En ambos estudios el equipo humano (personal técnico) y equipamiento fue el mismo. Los valores de la ATL se promediaron según control X y se representaron gráficamente. 56 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento La incidencia de sordera se expresó en frecuencias absolutas. ECOMITÉ DE ÉTICA – DECLARACIÓN DE INTERESES No se plantean impedimentos éticos por el diseño del estudio, ni existen incompatibilidades ni competencia de intereses por parte del investigador. Material y método 57 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 59 Resultados Resultados 60 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento IV. RESULTADOS Población de estudio. La población total del estudio estuvo compuesta por 8 niños, de los cuales 6 (75%) fueron varones. Para la edad de sospecha de hipoacusia, la mediana fue de 17 meses y el rango comprendido entre los 6 y 36 meses. Para la edad de diagnóstico, la mediana fue de 28 meses y el rango estuvo comprendido entre los 10 meses y 72 meses. Se constató que todos los niños tenían sordera bilateral. El 50% padecían sordera de moderada a severa por lo que se les adaptó una prótesis auditiva. La otra mitad presentaban sordera profunda o cofosis, por lo que fueron tratados con implante coclear. Procedencia e incidencia anual. En relación a la procedencia e incidencia anual de los recién nacidos positivos de la mutación estudiada, se identificó a un niño nacido en el año 1999 cuyos padres procedían de Galicia y a otro en el 2001 cuya de familia materna y paterna son oriundos de la isla de Fuerteventura. En 2003 nació un niño, portador de la misma mutación en heterocigosis, sus padres eran también de Fuerteventura. De esta forma, la incidencia de HNS (no sindrómica) autosómica recesiva en la población de 3 a 6 años en Fuerteventura para el periodo de estudio fue de dos niños nacidos en los años 1999 y 2001 respectivamente. Factores de riesgo. Dentro de los factores de riesgo de HNS considerados había dos niños con el antecedente de prematuridad, otro con meningitis y un último con consumo, durante la gestación, de drogas y alcohol por parte materna (Tabla IV.1). La exploración física, incluida la otoscopia, no detectó alteraciones excepto signos de otitis serosa en dos niños. Tabla IV.1. Descripción de la población de estudio y según grado de sordera Las variables categóricas se resumen en frecuencias y las continuas en medianas (mínimo -máximo) Varones / mujeres Edad sospecha, meses Edad diagnóstico, meses Prematuros (< 30 semanas), n Drogas, n Meningitis, n Alcohol Total N = 8 6 / 2 17 (6 – 36) 28 (10 – 72) 2 1 1 1 Moderada / Severa N = 4 2 / 2 21 (7 – 36) 35 (10 – 72) 1 1 1 1 Profunda / cofosis N = 4 4 / 0 12 (6 – 19) 26 (15 – 72) 1 0 0 0 Grado de sordera Población Durante el despistaje auditivo se trataron dos niños con otitis media serosa y dos con disfunción tubárica. 61 Resultados Estudios audiológicos y radiológicos. Las EOAT estaban ausentes bilateralmente en todos los casos. No se registraron respuestas en los PEATC ante estímulos en forma de clic de 100 dB HL en 4 pacientes con sordera profunda o cofosis. En los estudios radiológicos realizados (TAC de cóclea y la RMN de ambas cócleas y nervios acústicos) no se detectaron malformaciones en el oído interno, sólo se evidenció alteración en el TAC en un niño con osificación de la escala basal de la cóclea bilateral. En la figura 8 se muestran los promedios de la ATL a campo libre según nivel de frecuencia. Nótese que la pérdida tonal media (0,5-4kHz) sin prótesis auditiva es de 70,9 dB HL y con la prótesis auditiva es de 43.75 dB HL. A los 6 meses, tras el uso de la prótesis auditiva, se obtiene una media de umbrales tonales de 41,25 dB HL, y a los 12 meses, tras el uso de la prótesis auditiva, se obtiene una media de umbrales tonales 40,9 dB HL. Figura 8. Niños con audición. Valores de los umbrales medios obtenidos en la ATL después de promediar los umbrales auditivos conseguidos en las frecuencias de 5001000-2000 y 4000 Hz, antes del uso de la prótesis auditiva, a los 6 meses y 12 meses del uso de la prótesis auditiva. De igual manera, la evaluación de los umbrales audiométricos obtenidos en la ATL a campo libre en niños que inicialmente no tenían audición, muestra que no hay respuesta a los estímulos audiométricos en la ATL. Realizada la ATL con prótesis auditiva, la pérdida tonal media (0,5-4kHz) es de 110 dB HL. Tras 6 meses de la activación del implante coclear, la media de 62 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento umbrales tonales es de 51,56 dB HL. A los 12 meses del uso del implante coclear se obtiene una media de umbrales tonales 38,43 dB HL. Figura 9. Niños que inicialmente no tenían audición Valores de los umbrales medios obtenidos en la ATL después de promediar los umbrales auditivos conseguidos en las frecuencias de 5001000-2000 y 4000 Hz, antes del uso del implante coclear, a los 6 meses y 12 meses del uso del mismo. Valoración logoaudiométrica. Las figuras 10 y 11 muestran la evolución en los diferentes materiales logoaudiométricos utilizados en los tres períodos de evaluación. El análisis de las evaluaciones mediante test de palabras bisilábicas adaptadas a niños muestra que aquellos con implante coclear ofrecen inicialmente porcentajes muy bajos próximos a 0%. Ello es atribuible a que estos tenían sordera profunda o cofosis. A los 6 meses, tras la activación del implante coclear, alcanza un 66,50% y a los 12 meses un 78,25%. Esto supone una mejoría significativa en la detección de sonidos, que se mantiene proporcionalmente a los 6 y a los 12 meses tras la activación. Los tratados con prótesis auditiva parten con un test bisilábico sin prótesis del 51,25% y, con prótesis, del 75%. Luego muestran una rápida evolución que va desde un 77, 50% a los 6 meses hasta un 87,50% al año de uso de la prótesis. 63 Resultados Figura 10 Evolución de los promedios de los test verbal bisilábico en el sentido: sin prótesis, con prótesis, a los 6 meses y a los 12 meses de activado el implante coclear o del uso de la prótesis auditiva. Los resultados del test de identificación temprana de la palabra adaptada a la edad reflejan que los niños oyentes tienen sin prótesis un 62,50 % y con la prótesis un 93,75%. Los no oyentes pasan del 0 % al 37,50 % a los 6 meses de la activación del implante coclear, para llegar a los 12 meses al 67%. El grupo de niños con prótesis auditiva obtiene a los 6 meses un porcentaje del 83,75 % y a los 12 meses 91,25 %. Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 71 Discusión Discusión 72 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento V. DISCUSIÓN 1. DISCUSIÓN SOBRE EL DISEÑO, CONTEXTO Y METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Sobre el diseño. - El estudio parte de una inquietud puramente asistencial: EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE SORDERA EN EL RECIÉN NACIDO, LA DEMANDA DE VALORACIÓN AUDITIVA Y LA DETERMINACIÓN DE SU POSIBLE CAUSA. El objetivo de todo proceso de diagnóstico médico es la determinación de la etiopatogenia de una enfermedad. Los avances en genética molecular están imprimiendo un cambio en la metodología del clínico. La disponibilidad y accesibilidad adecuada a los test genéticos para la filiación de la causa de muchos procesos permite un diagnóstico inmediato que en muchos casos va a obviar la necesidad de más exploraciones complementarias, aportando además datos adicionales sobre el pronóstico y el tipo de tratamiento a realizar. Esta realidad condiciona nuestro estudio en varios sentidos: - En aquellos casos en los que se sospeche hipoacusia y que pudiera estar causada por un factor genético, hace que a día de hoy podamos ofrecerle la alternativa del diagnóstico genético de su sordera. Por otra parte, se brinda la posibilidad de asesoramiento genético a aquellas familias que lo soliciten. Ésta es otra de las prestaciones de la que se pueden favorecer nuestros usuarios, redundando todo ello la mejora de la calidad asistencial recibida. Descubrir el origen de muchas de las sorderas hereditarias es un hecho trascendental que ha experimentado un avance considerable en los últimos 10 años. - Nuestro estudio se concentra en población de 3-6 años, por lo que se selecciona enormemente la población estudiada. La limita a un grupo muy específico: a los niños que están escolarizados y que además tienen sordera no sindrómica prelocutiva (sin otro trastorno añadido). - Las características de este diseño hacen muy difícil la comparación de resultados con otros estudios hechos en poblaciones más grandes, pero hemos querido saber la realidad en el Área de Salud de Fuerteventura que abarca la totalidad de la isla. - No obstante, sí hemos podido establecer más análisis es en el resultado del estudio genético de nuestra población remitiéndonos comparativamente el resultado del trabajo previo que realizamos en población general del archipiélago canario. Sobre contexto. - El escenario asistencial en el que nos ubicamos es un hospital comarcal que cubre la asistencia de toda la población del Área de Salud de Fuerteventura, tanto adulta como pediátrica, y que cuenta con maternidad. - El sesgo es mínimo puesto que los niños de 3-6 años están todos escolarizados. Asimismo, las vías de detección de los niños con alteración auditiva han sido: los registros hospitalarios, los controles en los colegios preferentes y el seguimiento en la Consejería de Educación. 73 Discusión - Al no existir un programa de cribado auditivo neonatal universal instaurado oficialmente en nuestro centro asistencial a fecha de terminación de este trabajo, condiciona el hecho de que la población estudiada tenga que obtenerse, previo consentimiento de padres o tutores legales, de los registros oficiales de pacientes con algún tipo de minusvalía auditiva. - La circusntancia de que nuestro hospital de referencia cuente no sólo con una Unidad de Hipoacusia, sino que además sea centro de referencia para implante coclear en la Comunidad Autónoma de Canarias, favorece aún más el poder identificar y estudiar los casos en los que se sospeche sordera genética. - El presente trabajo se encuadra en un diseño de estudio limitado a la detección de las mutaciones más frecuentes encontradas en la población española y del archipiélago canario. Sobre la metodología. Se trata de un estudio transversal prospectivo en el que evaluamos la incidencia de la hipoacusia no sindrómica autosómica recesiva, en concreto la causada por la mutación del gen que codifica la proteína Cx 26, especialmente el alelo 35delG, la mutación R143W, y la presencia de mutación A1555 en el ADN mitocondrial en un período de 6 años. Idealmente se debería hacer el estudio en el recién nacido y evaluar a largo plazo la evolución de la misma. La información obtenida en este tipo de estudio, además de ayudarnos a mejorar la selección del tratamiento, aporta tranquilidad a los familiares y sobre todo es una herramienta en el consejo genético. 2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. DISCUSIÓN SOBRE LOS RESULTADOS DESCRIPTIVOS. 2.1. Resultados globales del estudio en relación al hallazgo de hipoacusia genética en la población de Fuerteventura. En los 6 años estudiados, de enero de 2003 a diciembre de 2008, se han detectado y estudiado 8 niños que padecen hipoacusia neurosensorial de moderada/severa a profunda bilateral de origen coclear. El primer dato a considerar, y uno de los objetivos prioritarios de nuestro estudio, es el hallazgo de que 2 niños, un 25 % de la población en estudio, tiene sordera neurosensorial demostrada de causa genética. En ambos pacientes (pertenecientes a dos familias diferentes) el diagnóstico genético confirmatorio identifica la mutación 35delG en homocigosis. Hay 1 caso (12,5%) que presenta la mutación en heterocigosis con resultado normal en el resto de mutaciones estudiadas. Si buscamos la incidencia anual en Fuerteventura de sordera para esta mutación tenemos 1 niño afecto nacido en 1999 y un segundo niño nacido en el año 2001 lo que la sitúa en 2 casos en 6933 nacimientos ocurridos en este período. La primera dificultad que encontramos para valorar estos datos es la falta de estudios con diseños similares al nuestro. El 74 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento rango de edad considerado y la inclusión en el estudio de sólo sorderas no sindrómicas hace que el número de los casos encontrados sea escaso e impida encontrar estudios comparables. No obstante, debemos mencionar algunas referencias para contextualizar nuestros hallazgos: - Los valores clásicos citados para hipoacusia infantil, en general se refieren a proporciones en relación al número de recién nacidos según la OMS (18): • 1/1000 recién nacidos con hipoacusia severa-profunda. • 1-3/1000 recién nacidos considerando desde hipoacusias moderadas. • 5/1000 recién nacidos considerando todos los grados de hipoacusia. Tomando como referencia la cifra de incidencia dada por la OMS citada anteriormente, encontramos que nuestro hospital tiene una media anual de nacimientos de 1155,50 niños en el período estudiado (1 de enero de 2003 a 31 de diciembre de 2008), según las correspondientes memorias anuales del Área de Salud de Fuerteventura (141). Con ello tendríamos que haber tenido al menos 5,77 recién nacidos con algún problema o déficit auditivo cada año, de los cuales 1,15 serían de tipo severa o profunda y de ellos 0,80 niños (70%) responderían a una causa genética. Si llevamos estos datos a nivel de la Comunidad Autónoma, según el Instituto Canario de Estadística (ISTAC) (161), los recién nacidos vivos en Canarias en este período de tiempo estudiado fueron 119.680, lo que supondría un total de 598,40 niños con algún grado de minusvalía auditiva y 119,68 recién nacidos con hipoacusia severo-profunda, lo que significaría 20 casos al año. El número de hipoacusias de origen genético a esperar sería de 83,77 casos en 6 años, con una media anual de 13,96 casos por año. Si pretendemos ubicar nuestro resultado en el marco general de la población pediátrica actual en relación a la posibilidad de padecer sordera genética tendríamos: - La población pediátrica en España < de 18 años (o sea, de 0 – 17 años) en 2010, según el Instituto Nacional de Estadística (INE) es 7.823.341 (162). Esto implica que tenemos 39.116,70 casos con algún grado minusvalía auditiva < 18 años. De lo anterior se deduce que serían severo-profundo 7823,34 y, de ellos, 5476,33 de etiología genética. Comparando nuestro resultado con otros estudios de sordera genética tendríamos: el primer estudio realizado en canarias en el año 2004 en la Unidad de Hipoacusia del Hospital Insular, (dirigido por Dr. Ramos Macías), para identificar la existencia de mutación en el gen GJB2 (mutación 35delG), contamos con 68 pacientes en total, tanto adultos como niños afectos de HNS. Encontramos que 40 pacientes estaban afectados por esta mutación, y que, el 57 % de los mismos eran homocigotos. El alelo mutado en el 74% de los cromosomas resultó ser el 35delG y en el 7,5 % fue la mutación R143W. Nuestros resultados difieren de los anteriores, obtuvimos sólo el 25% con la mutación 35delG en homocigosis y en nuestros casos no se encontró enfermos ni portadores de la mutación la R143W. Esto creemos que se debe a que la población sorda que se eligió en el primer estudio era más heterogénea, contemplaba tanto a niños como adultos y pertenecía a todo el archipiélago canario, porque la Unidad de Hipoacusia es el Centro de Referencia para esta patología en la Comunidad. 75 Discusión Zelante también en 1997 estudia 35 pacientes ente 4 y 45 años con HNS no sindrómica, refuerza que la forma autosómica recesiva es la forma más común de pérdida auditiva genética. Demuestra que la DFNB1 en el cromosoma 13 ocupa 80% en las familias del Mediterráneo y que la conexina-26 (GJB2) se encuentra mutada en la DFNB1 de estas familias (64). Gasparini y col también en 1997 en población mediterránea estudia 40 familias (30 españolas y 18 italianas). Demuestra claramente que la DFNB1 juega un a papel importante (79 %) en las familias del Mediterráneo con HNS no sindrómica (69). El Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Iowa, en 1999 se estudia la tasa de portadores de GJB2 en el oeste medio de Estados Unidos. En los 52 sujetos estudiados menores de 19 años con HNS congénita de moderada a profunda procedentes de una unidad de implante coclear o un centro referencia de hipoacusia, 22 (42%) tenían mutación del GJB2. La mutación del gen 35delG fue identificada en 29 de los 41 alelos mutantes (163). La mutación 35delG en el gen GJB2 ha sido identificado como la más importante entre las causas genéticas de la discapacidad auditiva, ya que representa la mayoría de las mutaciones en los caucásicos sordos, ya sea en el estado de homocigotos o en heterocigosis compuesta (dentro de GJB2 o en el gen GJB6) (72, 80). En el año 2009 se publica en la International Journal of Audiology un meta-análisis en el que se evalúa la presencia de la mutación del gen35delG y su relación con HNS no sindrómica, en distintos continentes. Se detecta el promedio más alto de portadores en el sur de Europa y más bajo en el este de Asia. Se confirma la existencia de un gradiente de sur a norte de Europa, explicado por el efecto fundador, y un gradiente de oeste a este de Asia (134). La detección de la mutación del 35delG varía en las poblaciones del 28 al 63%. Una mutación en el gen GJB6 se ha identificado como la segunda mutación más frecuente de causa no sindrómica, prelingual, autosómica recesiva no solo en las poblaciones europeas de España, Francia, el Reino Unido, sino también en los brasileños y los judíos (137). Los resultados de nuestro estudio sugieren claramente que la mutación 35delG debe ser incluida en los estudios genéticos de pacientes sordos canarios. Si comparamos el resultado con la incidencia de otras enfermedades como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria, en las que desde hace muchos años se realiza el screening en el recién nacido, vemos que éstas afectan a 1/3.000 y 1/14.000 recién nacidos, respectivamente, siendo menos frecuente que la sordera profunda (32). Sin embargo, aunque la participación de la mutación en la etiología de la sordera se ha encontrado en 2 pacientes sordos, existe la posibilidad de otras mutaciones menos frecuentes que escapan de la detección en nuestro trabajo. Toda la bibliografía consultada aboga en que cada vez es más frecuente la causa de sordera genética en niños con sordera profunda o cofosis. Según la GENDEAF en Europa la el 50 % de los trastornos auditivos tiene una base genética (25). La genética de las hipoacusias no sindrómicas se ha desarrollado en gran medida en los últimos 12 años. Antes del descubrimiento de los genes implicados en las hipoacusias no sindrómicas, se consideraba que las causas genéticas eran minoritarias entre el conjunto de las hipoacusias. 76 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Las sorderas no sindrómicas prelocutivas constituyen el defecto sensorial hereditario más frecuente que se conoce (66, 79, 80, 101, 102). Las mutaciones en el gen de la conexina 26, locus DFNB1, en el brazo largo del cromosoma 13, dan cuenta del 60 % de estas hipoacusias con herencia recesiva y se han encontrado en portadores sanos de poblaciones caucásicas con una frecuencia que oscila entre 1 a 2,8 % (119). En el trabajo de Rabionet en el año 2000 en población española e italiana encuentra esta mutación entre un 0,5 y 1,6 % de los alelos mutados GJB2 (103). Tampoco tuvimos estudios positivos de la mutación A1555G. GalloTerán y col. en 2002, estudia en Cantabria la frecuencia de la mutación mutaciones A1555G en el ADN mitocondrial en 21 pacientes pertenecientes a 21 familias no consanguíneas y no relacionadas entre sí, con hipoacusia neurosensorial bilateral postlocutiva no sindrómica. El estudio mostró la presencia de la mutación A1555G en 6 pacientes, de los cuales 5 tenían antecedentes de exposición a aminoglucósidos (119). Luego en 2005 estudia también en Cantabria a 38 sujetos con hipoacusia neurosensorial no sindrómica de inicio congénito o en la infancia. La edad de los pacientes osciló entre los 9 y los 85 años, con una media de 39,3 años. En 7 pacientes (18,4%) no existían antecedentes familiares de hipoacusia, es decir, se trataba de casos esporádicos. El resto (81,6%) eran casos familiares, no relacionados entre sí. Se encontró la mutación A1555G en homoplasmia en 9 pacientes (23,7%). La intensidad de la hipoacusia en este grupo de pacientes era ligera en un individuo (11,1%), moderada en 3 (33,3%), severa en 4 (44,4%) y profunda en uno (11,1%). En todos ellos el perfil audiométrico era descendente. Este hallazgo sitúa esta mutación como la cuarta más frecuente en España. (110). Nuestro estudio, aunque con escaso número de pacientes, tiene importancia en lo que se refiere a mejorar el nivel de aprendizaje en el diagnóstico de sodera genética, en la prevención del retraso y deterioro cognitivo, y en minimizar el grado de minusvalía de estos enfermos. Por otro lado, la relevancia social y económica que entraña cuando tenemos un niño sordo, es merecedor, de, al menos, diagnosticarlo cuanto antes. 2.2Edad de sospecha de hipoacusia y edad de diagnóstico de la hipoacusia. Sexo y procedencia. La media de edad de sospecha de hipoacusia fue de 17 meses con un rango entre 6 meses y 36 meses. La media de edad en el diagnóstico de la hipoacusia fue de 28 meses con un rango entre los 10 meses y 72 meses. En la Junta de Extremadura de Salud estudiaron a 1000 recién nacidos con screening auditivo de EOA de 1999-2000. La edad de sospecha de la hipoacusia fue de 3 meses y el diagnóstico se estableció a los 6 meses, muy inferior a la media de detección de otros estudios que no efectúan cribado universal con OEA y/o PEATC que oscila entre los 2,5 y 3,5 años (148). En el Departamento de Psicopatología de la Universidad de Turín, Italia 2006, en un análisis retrospectivo destaca la ventaja del screening auditivo del recién nacido. Estudian 46 niños con diferentes motivos de derivación (retraso del lenguaje, antecedentes familiares de sordera u otro factor de riesgo). La media de edad de diagnóstico de HNS severa profunda en el grupo en su conjunto fue de 20,5 meses, sin em- 77 Discusión bargo en los que niños que fueron sometidos a cribado se redujo a 6,8 meses y en el grupo no screening a 29,3 meses (20). Todo lo anterior aún está lejos de alcanzar a cumplir la recomendación del Joint Committee on Infant Hearing en que la edad para el diagnóstico la establece en 3 meses (144). En Los Ángeles, Sininger en 2009 realizó un estudio en 64 niños sobre el diagnóstico de sordera en el recién nacido y la intervención entre 20 a 25 meses. Analiza la edad del diagnóstico, la edad de amplificación y la edad de intervención. En la actualidad pocos estudios encontramos en los que en la misma población, se compare los aspectos anteriores, en niños sometidos a cribado auditivo y no cribados. El estudio aprovecha los programas de cribado emergentes en California para comparar la calidad de los programas de screening según las recomendaciones de la Joint Committee on Infant hearing. Quedó claro que los niños sometidos a screening auditivo se diagnosticaron 24,62 meses antes que los no screening, se equiparon con audífono 23,51 meses antes y por tanto redujeron el momento de la intervención temprana en 19,98 meses. Se concluye que los niños con HNS que no son sometidos al programa de screening auditivo, sufren retrasos dramáticos en la consecución del desarrollo auditivo a los 24 meses (40). El posicionamiento del Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) 2007 establece las guías de detección e intervención de la sordera en el recién nacido. Los niños recién nacidos que no pasen el screening auditivo deben de ser examinados en un plazo de un mes y aquellos que no pasen esta revisión deben de tener evaluación audiológica completa en 3 meses. Si hay pérdida auditiva confirmada deben de tener intervención audiológica en un plazo de 6 meses. La intervención temprana mejora los rendimientos lingüísticos (144). Esta cifra resulta alta en nuestro entorno. Nuestros pacientes no estuvieron contemplados en el programa de screening auditivo porque el mismo se implantó en nuestro hospital a principio de 2009. La bibliografía no hace referencia a que la mutación encontrada tenga relación con el tipo sexo, excepto la mutación del ADN mitocondrial que la transmisión es materna (81, 82, 83, 84). La procedencia de los enfermos nos interesó para saber si la mutación en los pacientes afectos correspondía a casos esporádicos o eran heredadas de su familia autóctona canaria o por antepasados procedentes de fuera de la Comunidad Autónoma. En la familia 1 ambos padres eran autóctonos de la isla de Fuerteventura, tuvieron dos hijos, uno enfermo y otro sano portador. En la familia 2 ambos progenitores eran sanos portadores y procedían de Galicia, tuvieron dos hijos en Fuerteventura enfermos. Ningún caso correspondió a casos de esporádicos o de consanguinidad. Para Gasparini (80) la cifra de casos esporádicos puede llegar al 30% y para Zelante un 46% (64). La aplicación de técnicas genéticas para identificar la mutación 35delG resulta en ocasiones imprescindible en el diagnóstico, fundamentalmente en aquellos casos de ocurrencia esporádica en familias donde se están segregando genes recesivos asociados a pérdidas auditivas; asimismo, permite con certeza conocer la condición de portadores entre los familiares del caso índice. De este modo la intervención de los genetistas clínicos posibilita vencer las incertidumbres y llegar mucho más allá de lo que permite la sensibilidad clínica (134). 78 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 2.3. Evaluación del tratamiento seleccionado Los pacientes implantados presentan la capacidad de detectar sonidos desde los primeros momentos de la implantación, como revela el estudio de los resultados de la audiometría. El análisis de los umbrales audiométricos obtenidos en campo libre antes del implante coclear de 110 dB HL y tras 6 meses de activación muestran un umbral de detección de sonidos puros comprendidos entre 0,5 y 4 kHz, en torno a los 51,56 dB HL. El análisis de los resultados de la ATL revela la capacidad de los niños con sordera profunda para detectar la presencia de sonidos, dentro del espectro conversacional y que mejora con posterioridad a la implantación, pues a los 12 meses se alcanzan 38,43 dB HL. Constantino Morera en el Hospital de La Fe en Valencia, realizó un estudio en niños que padecían HNS profunda bilateral, que se implantaron entre los años 1994 y 2002. Evaluó 60 niños tras de 6 meses de programación del implante y un seguimiento de cinco años de media. De ellos 58 padecía hipoacusia prelingual congénita y dos con hipoacusia prelingual tardía. La media de edad de implantación fue 4,99 años (límites 1,5-14 años). Todos ellos presentaban un umbral auditivo medio igual o superior a 90 dB HL y no superaban el 30% de respuestas correctas en la audiometría verbal, en los casos en los que pudo realizarse con, con bisilábos a una intensidad de 65 dB HL en las mejores condiciones de utilización de audífono. La comparativa de la ATL preimplante comparada con las audiometrías en campo libre que se practicaron a los 6 y 12 meses de la implantación, pone de manifiesto una mejoría del umbral auditivo en todos los pacientes, que se mantiene estable a lo largo del tiempo llegando a los 12 meses del IC a 38 dB HL. En menores de 7 años las pruebas logoaudiométricas testadas en contexto cerrado alcanzaron prácticamente resultados máximos a los 12 meses en los patrones perceptivos y un 80% de aciertos en la identificación de palabras. La progresión fue más lenta en mayores de 7 años, sin que no se alcanzaran valores máximos hasta los 18 meses en la identificación de los patrones y hasta los 2 años en palabras. Pero los pacientes prelinguales implantados a edades precoces en estas pruebas logoaudiométricas a los 6 meses ya presentan el 50% de aciertos y alcanzan niveles máximos alrededor de los 18 meses de experiencia con el IC en los bisilábicos. Con respecto a las pruebas testadas en contexto abierto en los menores de 7 años, los resultados fueron pobres por la poca colaboración y la dificultad de la edad, sin embargo, a medida que adquirieron experiencia con el IC, se obtuvo mejoría y se alcanzó niveles máximos a partir de los 4 años con un 65%. En los niños mayores nunca alcanzaron los resultados de los implantados precozmente (164). Manrique y colaboradores en 2004 en Navarra, un centro de referencia terciario, evalúa los resultados auditivos después del implante coclear en 130 niños con sordera profunda bilateral pre lingual. Los divide en dos grupos uno de 0-2 años y el otro de 2-6 años y hace un seguimiento durante los primeros 5 años. Comparó las pruebas verbales en contexto cerrado y abierto antes y después del IC. El test de percepción de la palabra y la audición mejoraron de forma significativa después del IC. El rendimiento del bebé era mejor cuanto antes se realizaba el IC y las pruebas de lenguaje mostraron en estos niños tenían un desarrollo similar a los niños normales y no se observaron complicaciones adicionales cuando se comparaban con los IC en niños mayores (165). 79 Discusión Aunque no es el objetivo de nuestro trabajo es bueno reseñar que diversos autores han comparado los resultados de este umbral en función de la edad de implantación, siguiendo el criterio de muestras homogéneas, con un coeficiente de inteligencia dentro de la normalidad, valores de hipoacusia superiores a 100 dB HL en 0,5 y 2 kHz, con experiencia previa en el empleo de audífonos durante al menos 6 meses, eliminando causas secundarias de sordera (en su totalidad estimulados con la misma estrategia de codificación y con una inserción completa de los electrodos activos del sistema implantado) (138, 139, 160). Todos coinciden en la importancia de la intervención temprana. Retrasar la implantación limita, de forma irreversible, las posibilidades potenciales de los niños afectados por hipoacusias graves y profundas. En la actualidad según la FDA, los criterios audiométricos para la indicación de implante coclear son: cuando existe una HNS profunda bilateral, de asiento coclear, con una pérdida media de frecuencias de 500, 1000, 20000 y 40000 Hz mayor de 90 dB HL y con menos del 40 % de respuestas en el reconocimiento de frases o palabras en contexto abierto, sin apoyo visual y con un adecuado equipamiento audioprotésico, con una intensidad de estimulación en campo libre de 65 dB HL (162). Para McCormick, en población infantil este umbral se sitúa en 55 dB HL, para las frecuencias de 2 y 4 Kz, exclusivamente, sin tener en cuenta las frecuencias graves, en las cuales este umbral podría localizarse entre 40 y 50 dB (166). Por respuesta adecuada con audífono en general se entiende una respuesta media en frecuencias de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 40000 Hz, menor a 55 dB, con al menos el 60% de respuestas en reconocimiento en contexto abierto, con la prótesis auditiva equipada en las mejores condiciones. Se observa en la figura 8 que los umbrales tonales con prótesis son válidos para la percepción de los elementos del lenguaje, no ocurriendo así en el caso de la figura 9 en que los umbrales se sitúan por en 120 dB HL (160). Si bien en la mayoría de los casos el resultado de la audiometría tonal con audífonos se correlaciona con la respuesta obtenida con ellos en la audiometría verbal, no siempre es así en todos los sujetos. Así como en los adultos es posible llevar a cabo un completo estudio auditivo que incluya ATL y vocal, con y sin audífonos, en la población infantil, que aún no ha desarrollado un lenguaje oral, es preciso tomar una decisión de implantación según los datos que se extraigan de la audiometría tonal (160). Los resultados de las pruebas logoaudiométricas testadas en contexto abierto y cerrado revelan una homogénea mejoría de los diferentes materiales logoaudiométricos concluyen que la percepción del lenguaje oral, en un contexto completamente abierto sin apoyo visual, por lo general se alcanza cuando la estimulación con implante coclear se lleva a cabo dentro de los primeros 6 años de vida, pero es en los cuatro primeros cuando se obtiene un mayor aprovechamiento. Todo lo anterior se explica por la existencia de un período crítico auditivo en el ser humano que abarcaría los primeros 6 años de vida, tiempo durante el cual se desarrollan los principales cambios madurativos en la corteza cerebral auditiva a partir de estímulos llegados desde la periferia. La capacidad para variar los patrones de desarrollo del sistema auditivo central es a lo que se llama plasticidad neural auditiva, y es relevante en los primeros años de vida, como queda demostrado en la obtención de los más altos resultados y la rapidez con que se obtienen dichos resultados, por parte de la población implantada antes de los tres años edad. 2.4. Factores de riesgo relacionados con hipoacusia. Nosotros tuvimos 4 niños que tenían sordera profunda o cofosis de ellos 2 de causa genética y los otros dos sin causa cono- Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 87 Conclusiones Conclusiones 88 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento VI. CONCLUSIONES Considerando los análisis expuestos anteriormente y los objetivos que guiaron la presente investigación, se han extraído las siguientes conclusiones: 1. La incidencia de sordera genética secundara a la mutación 35delG del gen codificante de la Cx 26 (gap function beta 2 protein-GJB2) en Fuerteventura en población de 3 a 6 años de enero de 2003 a diciembre de 2008 es de 2 casos. 2. No encontramos pacientes portando la mutación R143 W ni la mutación A1555G en el ADN mitocondrial. 3. Los dos casos positivos de la mutación fueron varones. 4. La media de edad de sospecha de hipoacusia fue de 17 meses. 5. La media de edad en el diagnóstico de la hipoacusia fue de 28 meses. 6. La familia de un afecto procedía de Fuerteventura y la del otro enfermo de Galicia. 7. Evaluación del tratamiento seleccionado: - El análisis de los umbrales audiométricos obtenidos antes del implante coclear no dejan duda sobre el claro beneficio que proporciona este tratamiento a las personas con un hipoacusia profunda bilateral. - Aquellos pacientes no candidatos a implante coclear, no presentaron progresión de la sordera al menos en el período estudiado, por lo que fueron tratados con prótesis auditiva. 8. La prematuridad con o sin padecimiento de meningitis fueron los factores de riesgo más detectados. FUTURO Actualmente las tecnologías de secuenciación de segunda generación permiten secuenciar el genoma en un único experimento en el plazo de unas semanas. Desafortunadamente, las limitaciones metodológicas aún hacen complejo el análisis de las secuencias obtenidas, y la necesidad de validar los resultados incrementa los costes del proceso. Sin embargo, en el futuro, al análisis completo del genoma de un individuo tendrá un coste similar al que tiene actualmente la secuenciación mediante tecnología de primera generación (secuenciación Sanger) de un único gen con varios exones codificantes. La futura utilización en la práctica clínica habitual de los secuenciadores de segunda y tercera generación, previsiblemente revolucionará la práctica clínica y, por supuesto, influirá radicalmente en el manejo de las enfermedades hereditarias (173). RECOMENDACIONES Idealmente se deberían de realizar estudios de seguimiento de cohorte durante toda la edad pediátrica para controlar las tasas de incidencia y prevalencia para otras sorderas de comienzo tardío (infancia, adolescencia), así mismo evaluar a largo plazo 89 Conclusiones la evolución de las mismas, sabiendo que un 10-20% de las sorderas no son detectadas en el momento del nacimiento con screening. Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 91 Bibliografía Bibliografía 92 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 7.- Bibliografía 1Gil-Carcedo L. M, Vallejo L. A, Gil Carcedo E. La hipoacusia en el niño. Sordomudez. En su: Otología. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A; 2004. p. 26366. 2Bixquert V, Jáudenes C, Patiño I. Incidencia y repercusiones de la hipoacusia en niños. En: Marco J, Matéu S, coordinadores. Libro blanco sobre hipoacusia. Madrid: CODEPEH Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. p.13-24. 3Centro de recursos sordoceguera [sede Web]. Perú: Sense Internacional Latinoamérica; 2002 [acceso 2 de noviembre de 2012]. Oído interno. Disponible en: http://www.sordoceguera.org/vc3/sordoceguera/oido/oido_interno.php. 4Monografías [sede Web]. Madrid: Fisiología - Escuela de Nutrición - FCM – UNC; 2005 [acceso 2 de noviembre de 2012]. De Martínez L. Fisiología de la audición. 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Science. 2010; 328:6369. Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 107 Apéndices Apéndices 108 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento Apellidos: Nombre DNI Informado del estudio “Incidencia de sordera genética en Fuerteventura en población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento”, a realizar en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General de Fuerteventura en colaboración con la Unidad de Genética Molecular del Hospital Materno Infantil y la Unidad de Hipoacusia del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria, bajo la dirección de la Dra. Alina Mª García de Hombre, dono una muestra de sangre, con el fin de contribuir al descubrimiento de las causas que originan las sorderas hereditarias. Entiendo que a partir de dicha muestra de sangre se extraerá el ADN que se utilizará en el estudio genético-molecular y que el uso de dicha muestra de ADN quedará restringido exclusivamente a los objetivos de la tesis: “Incidencia de sordera genética en Fuerteventura en población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento”, Entiendo que mi participación en el estudio será mantenida anónima, y que tendré acceso en todo momento a los resultados obtenidos a partir de la muestra donada y a una información detallada sobre su significación (consejo genético). Así mismo, entiendo que dichos resultados serán confidenciales y no serán transmitidos a terceros. Firma: ___________________________ El investigador principal: ________________________ Parentesco: (En caso de menores) Lugar y fecha: __________________________________ APÉNDICE 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO 109 Apéndices APÉNDICE 2 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 110 Incidencia de la sordera genética en Fuerteventura en la población de 3 a 6 años. Tratamiento y seguimiento 111 Apéndices