Influencia del apego en pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica. Estudio comparativo en función del género

INFLUENCIA DEL APEGO EN PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA CANDIDATOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA. ESTUDIO COMPARATIVO EN FUNCIÓN DEL GÉNERO Gómez, Rodríguez, Cristóbal Benítez, Hernández, María del Mar Ruiz, Domínguez, Claudia Luque, Budia, Asunción Borda, Mas, Mercedes Avargues, Navarro, María Luisa RESUMEN El objetivo de este estudio es comprobar si las variables apego y genero guardan relación alguna con personas candidatas a cirugía bariátrica con obesidad mórbida en comparación con personas que no lo son. De los 274 individuos participantes en este estudio, 162 presentaban obesidad mórbida candidatas a dicha cirugía (72,76% mujeres y 27,33% hombres) y 112 formaron el grupo control, los cuales no presentaban obesidad (75% mujeres y 25 % hombres), seleccionados por el método de conveniencia. Los instrumentos utilizados han sido: Cuestionario de Apego Adulto y unas plantillas con datos sociodemográficos y clínicos. Los datos obtenidos en este estudio ponen de manifiesto que existe una mayor prevalencia de apego preocupado en el grupo no apto para la cirugía bariátrica en comparación con los otros dos grupos comparados. Atendiendo al género, se concluye que existen diferencias significativas, siendo las mujeres las que obtienen mayores puntuaciones en apego preocupado. Palabras clave: Apego, género, obesidad mórbida y cirugía bariátrica. ABSTRACT The aim of this study is to see if attachment and gender variables are linked in any way to those bariatric surgery sufferenig morbid obesity candidates, in comparison with people that are not. 274 people participated in this study; 162 suffered from morbid obesity and were candidates to the surgery (72.76% were women and 27.33% were men); 112 people were included in the control group and they didn’t suffer from morbid obesity (75% were women and 25% were men). All of them were selected by the convenience method. The instruments used were: Adult Attachment Questionnaire and socio-demographic and clinical data questionnaires. The results of the study show that there is a higher preoccupied attachment prevalence in the group that is not 241 suitable for the bariatric surgery. Regarding gender, there are significant differences: women obtained higher scores in preoccupied attachment. Keywords: Attachment, gender, morbid obesity and bariatric surgery. . INTRODUCCIÓN TEÓRICA Empezaremos por diferenciar la obesidad del sobrepeso, siendo la primera un desorden metabólico cuya característica principal es la acumulación excesiva de tejido adiposo en el organismo (Bray, 2004) y sobrepeso ocurre cuando el peso de la persona es superior a un estándar arbitrario, y que puede ser un estado pre mórbido a la obesidad (García, 2004). La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como un almacenamiento en exceso o anómalo de grasa con posibles consecuencias adversas para la salud (OMS, 2015). El índice de Quetelet o IMC (índice de masa corporal) según López y Soto (2010) es uno de los índices más utilizados para medir el sobrepeso. Se calcula a través del cociente resultante de dividir el peso entre la altura (IMC: Kg/m2). Una persona que padece obesidad presenta un IMC superior a 30 Kg/m2. Existiendo diferentes grados de obesidad, aumentando la gravedad conforme aumenta el IMC de la persona. Encontramos obesidad de grado I cuando el IMC está entre 30 y 34.9 Kg/m2; grado II, si el IMC se encuentra entre 40 y 50 Kg/m2. Si se superan los 50 kg/m2 se considera que la persona padece obesidad mórbida. Se calcula que desde 1980 la obesidad ha duplicado su prevalencia en todo el mundo, y que, en 2014, el 39% de las personas adultas tenían sobrepeso y el 13% eran obesos, lo que se traduce en 1900 millones de adultos con sobrepeso y 600 millones con obesidad (Alcalá, Camacho y Nieves, 2015; OMS, 2015; Parodi, 2015; Celi y Stefanya, 2016). Con estos datos se demuestra que la obesidad ha ido en aumento en los últimos años, habiéndose convertido, tras el tabaquismo, en la segunda causa de muerte (Ruano et al, 2011: Fernández, 2015). La obesidad ha sido descrita por algunos como un desorden, alteración o trastorno y por otros como una enfermedad de base orgánica, presentando, además, un origen multifactorial, un curso crónico y una expresión clínica heterogénea, variando las dificultades y comorbilidades asociadas de unos pacientes a otros (García, 2004). 242 Vista la obesidad como enfermedad orgánica, subrayar las alteraciones metabólicas y patológicas de tipo endocrino y cardiovascular que la suelen acompañar, suponiendo para la obesidad un factor de riesgo importante (World Health Report, 1977). También se encuentran conectadas con esta enfermedad otras alteraciones, como la diabetes mellitus tipo 2, ciertos tipos de cáncer, dificultades digestivas y respiratorias, y alteraciones psicopatológicas (López- Villalba y Soto, 2010; Temporelli, 2010; Fernández, 2015; Campillo, Floody et al, 2015; Fernández, 2016; Oñate, 2016). El exceso de peso, si atendemos al nivel sociocultural, es debido a las malas costumbres en los hábitos alimenticios, por la falta de ejercicio físico y en la educación nutricional, es decir, un fracaso o despreocupación que tienen los individuos con el cuidado de su imagen (González, García y Martínez, 2013; Suárez, 2016). Por todo, la obesidad mórbida constituye en la actualidad un gran problema de salud pública (Hung-Yen et al, 2013), tanto en países desarrollados (Ruano et al, 2011), como en vías de desarrollo (Fernández, Iltziar y García-Gamba, 2010). Supone problemas tanto a nivel del ámbito sanitario público, dado el impacto que realiza sobre la calidad de vida y la comorbilidad con otras enfermedades, como a nivel económico debido al gasto que supone asistir a estos pacientes (Piñera et al, 2012; Celi y Stefanya, 2016). Siendo de urgente necesidad ayudar a estos pacientes con obesidad mórbida a perder dicha condición, un tratamiento efectivo con esta enfermedad es vital (Guisado et al, 2002). Fernández y Álvarez (2004) sostienen que una de las formas más adecuadas de reducir la morbimortalidad asociada a la obesidad en su mayor grado es la cirugía bariátrica. Esta cirugía se muestra como una técnica capaz de abordar este problema de una forma rápida y eficaz en muchos casos, teniendo en cuenta la ineficacia de otros tratamientos, como dietas restrictivas o técnicas de modificación de conducta (Crespo y Ruiz, 2006; Sjöström et al., 2007, citado por Dixon et al., 2009). Se trata de un mecanismo de obstrucción física de la ingesta una vez la comida llega al estómago, estando indicado, normalmente, para individuos con una patología secundaria a su obesidad. Dirigido dicho tratamiento a disminuir el peso del paciente de forma mantenida y revertir las comorbilidades (Hernández et al., 2000). Entre los diferentes tipos de técnicas, se encuentran la restrictiva, la mixta y mal absortivas (Ramírez y Garzón, 2010), siendo la restrictiva la más recomendada, ya que es una técnica que la exime de un seguimiento tan continuado y estrecho, no interviniendo en la medicación antipsicótica (Mayo, 2016). 243 Al ser un trastorno multifactorial, antes de someter a un paciente con obesidad a cirugía bariátrica se ha de tener en cuenta factores etiopatogénicos multivariados; biológicos, psicológicos y sociales. Los factores psicológicos han ido ganando peso, lo cual hace de la obesidad ser considerada con un trastorno mental y no solo orgánico (Miranda, Pérez y Rojas, 2012; Oñate, 2016). Para ser aceptados a la intervención, los pacientes deben asumir una serie de requisitos, siendo uno de los rasgos más importantes las alteraciones psicopatológicas y comportamentales. Estas variables psicológicas se estudian con anterioridad para saber guiar el tratamiento pre- y post-operatorio a nivel quirúrgico (Baile y González, 2011; Velao et al., 2012; Floody et al., 2015). Por tanto, debe considerarse como muy importante el papel que pueden jugar las alteraciones mentales en la etiopatogenia de la obesidad, al igual que ésta en el desarrollo de ciertas patologías. Debido a la alta prevalencia de alteraciones psicopatológicas en la población obesa, ha sido foco de atención en la literatura médica, existiendo autores que hacen énfasis en el componente comportamental del origen de la obesidad mórbida (Garrow, 1992, Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, citados por García, 2004; Parks, Svendsen, Singer & Foti, 2006, citado por DE Hert et al., 2011). Por todo ello, las alteraciones psicopatológicas deben considerarse relevantes para el desarrollo de la obesidad mórbida, existiendo datos epidemiológicos y fisiopatológicos que parecen apuntar hacia una relación bidireccional en cuanto a la naturaleza de la relación obesidad y psicopatología (Salvador y Frühbeck, 2011). Las diferencias de género en pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica también ha sido motivo de estudio. Los resultados muestran que las mujeres con obesidad solicitan este tipo de tratamiento dos veces más que los hombres. Además, se hallaron otras diferencias de género, tales como mayor patología del Eje I, mayor índice de insatisfacción, y mayor de distorsión de la imagen corporal en el grupo de mujeres (Camacho et al. 2015). El apego es otra variable psicológica relevante en pacientes con obesidad mórbida. Término impulsado por Jon Bowlby, el cual lo definía como: “cualquier forma de comportamiento que hace que una persona alcance o conserve proximidad a otro individuo diferenciado y preferido […..] (Bowlby, 2006). Considerada su obra como uno de los principales marcos teóricos 244 de referencia en el estudio de la afectividad en el ser humano, proponiendo el Apego como el lazo que se forma entre el niño y su cuidador, y que dará lugar a diferentes estilos de relación entre ambos. Dependiendo de las vivencias del niño con su cuidador se producirán una serie de representaciones mentales acerca de cómo son las relaciones y el estilo de relación que aplicará al resto de vínculos que vaya estableciendo a lo largo de su vida. Bowlby creía en un principio que el desarrollo del apego era cuestión de todo o nada. Ainsworth expuso la existencia de diferentes estilos de apego, proponiendo: Seguro, Inseguro evitativo e Inseguro ambivalenteresistente, a partir de las técnicas observacionales controladas en el procedimiento de la Situación Extraña. Más adelante se propuso un estilo más, el desorganizado (Gabriel y Suarez, 2015). Estos primeros vínculos hacen que se vayan acumulando experiencias relacionales que configuran modelos internos, emociones, expectativas, atribuciones, etc…, que conforman las relaciones con los demás. Será Bartolomew quien definirá los 4 estilos de apego adultos: seguro, evitativo, temeroso y preocupado (Lucena, Garayoa y Aragonés, 2015). El apego está relacionado con diferentes tipos de trastornos: alimenticios, depresión, ansiedad, afectivos, etc…, producto de la ansiedad que experimenta el niño cuando no está seguro de la disponibilidad presencial y emocional de su figura vincular (Arias, 2015). Se ha encontrado una continuidad a lo largo del tiempo en los estilos de apego infantiles y adultos, relacionándose el apego ambivalente con el preocupado, ambos caracterizados por una alternancia entre las conductas de aproximación y rechazo. Son individuos que presentan modelos negativos de sí mismos y positivos de los demás, siendo dependientes emocionalmente de los demás y con necesidad de aprobación y ser queridos. Tiene dificultad de regulación emocional, baja autoestima y un locus de control externo (Melero y Cantero, 2008), los cuales podrían o no estar relacionados con características de las personas que padecen obesidad. Tognarelli (2012) encontró que niños con obesidad presentaban un apego inseguro con sus madres, en el que éstas daban unas respuestas favorecedoras de un apego de tipo ambivalente. Dichos autores proponen la incapacidad de la madre para reconocer los estados del niño de hambre y saciedad, lo cual dificulta la adquisición por parte del niño de la capacidad de reconocer dichos estados en él mismo. La no adquisición por parte del niño de estrategias autorreguladoras de sus propios estados internos probablemente favorezca el mantenimiento de la obesidad. 245 Debido a que la psicopatología está presente en muchos de los pacientes que padecen obesidad, el objetivo general de este estudio es comparar la variable apego en una muestra compuesta por pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica, a su vez divididos en dos grupos: candidatos aptos para la cirugía y candidatos no aptos para dicha intervención, y otra de individuos de la población general. Otro objetivo es evaluar la influencia de la variable género en todos los grupos anteriormente citados. En relación al objetivo general, se espera encontrar que el estilo de apego seguro pertenezca en mayor proporción a la población general. Mientras que los otros estilos de apego sean más destacados en los grupos candidatos a cirugía, diferenciando, entre estos dos, mayor estilo de apego preocupado en pacientes no aptos a la intervención frente al grupo apto. Comprobaremos además la influencia de la variable género. MÉTODO Participantes Para la realización de este estudio se contaba con una muestra total de 274 individuos, de los cuales, el grupo clínico estaba formado por 162 pacientes que presentaban obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica que han sido evaluados por los facultativos del Programa de Enlace e Interconsulta de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (HU Virgen del Rocío), en Sevilla. De estos pacientes, 88 habían sido aceptados para someterse a la cirugía, mientras que 74 fueron calificados como no aptos según los facultativos de la Unidad de Salud Mental. El muestreo aquí empleado, fue de conveniencia. Los pacientes que fueron seleccionados aptos para la cirugía bariátrica, se consideraron así mediante un criterio basado tanto en el estado psicopatológico como en el estado físico de los mismos, de los cuales, aquellos que presentaran alguna característica que pudiera influir negativamente en la intervención y en el post-operatorio serían calificados como no aptos por los profesionales médicos del hospital. Algunos de los criterios de selección de los pacientes considerados aptos para someterse a la cirugía fueron: - Presentar un IMC superior a 40 Kg/m2. - Presentar comorbilidades médicas como la diabetes o el HTA (hipertensión arterial). - Ausencia de trastorno psicopatológico severo o trastorno de la conducta alimentaria. 246 De la muestra clínica, de los 162 pacientes que presentaban obesidad mórbida, 117 eran mujeres (72,67%) y 44 fueron hombres (27,33%). GRUPO APTOS: MUJERES 62 (70,45%) HOMBRES 26 (29,54%) EDADES ENTRE 21 Y 63 AÑOS (N=88; M=43,2;SD=11,1) PESOS ENTRE 82 KG Y 200 KG (N=82; M=129,14; SD=24,22) NIVEL ESTUDIOS PRIMARIOS (44,58%); SECUNDARIOS (40.96%); SUPERIORES (14,46%) ESTADO CIVIL SOLTEROS (25,58%); CASADOS (53,48%); VIUDOS (8,13%); DIVORCIADOS (4,65%); SEPARADOS (5,81%) GRUPO NO APTOS: MUJERES 55 (74,32%) HOMBRES 19 (25,68%) EDADES ENTRE 20 Y 60 AÑOS (N=74; M=42,76;SD=11,02) PESOS ENTRE 92 KG Y 198 KG (N=68; M=131,13; SD=22,15) NIVEL ESTUDIOS PRIMARIOS (54,93%); SECUNDARIOS (30,99%); SUPERIORES (14,08%) ESTADO CIVIL SOLTEROS (34,24%); CASADOS (47,95%); VIUDOS (1,37%); DIVORCIADOS (12,34%); SEPARADOS (2,74%) 247 El grupo control estaba formado por 112 individuos que no presentaban obesidad (IMC inferior a 30 kg/m2) con procedencia casi completa de la provincia de Sevilla. Estos sujetos fueron seleccionados por muestreo de conveniencia, en función de las características de la muestra clínica y así poder controlar ciertas variables extrañas. Esto se hizo a través de la técnica de equiparación, con el bloqueo de 4 variables que podían estar relacionadas con las variables dependientes del estudio según la literatura revisada. Se intentó conformar una muestra que presentara valores similares en las variables género, edad, estado civil y nivel de estudios. GRUPO CONTROL: MUJERES 84 (75,00%) HOMBRES 28 (25,00%) EDADES ENTRE 20 Y 65 AÑOS (N=112; M=41,55;SD=14,30) PESOS ENTRE 25 KG Y 112 KG (N=112; M=70,62; SD=15,57) NIVEL ESTUDIOS PRIMARIOS (35,77%); SECUNDARIOS (35,71%); SUPERIORES (25,00%) ESTADO CIVIL SOLTEROS (39,28%); CASADOS (57,14%); DIVORCIADOS (1,63%); SEPARADOS (1,63%) Instrumentos y materiales Las Historias Clínicas de los pacientes con obesidad mórbida fue uno de los instrumentos que se suministró en esta investigación. Entre los documentos que poseen, se encuentran todos los datos considerados trascendentes, referentes a los procesos asistenciales de los pacientes en el sistema de salud (Artículos 14 y 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre). Algunos de estos datos son relevantes para la valoración, llevada a cabo por el profesional sanitario, de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica, como son la presencia o no de trastorno mental o enfermedad médica y el peso e índice de masa corporal del paciente. A partir de las historias clínicas, los facultativos cumplimentaron unas plantillas que reflejan estos datos. Otros datos presentes en dichas plantillas son la presencia de atracones tanto objetivos 248 como subjetivos, presencia de obesidad infantil, antecedentes psicopatológicos o alteraciones actuales, estado psicológico actual y percepción de apoyo familiar. También se recogían datos adicionales, como datos de índole sociodemográfica también considerados relevantes para considerar apto o no apto a un paciente y someterse a cirugía bariátrica. Entre estos datos sociodemográficos se encuentran el nivel de estudio, estado civil y edad. Estos datos se recogían mediante una entrevista previa de los facultativos de la Unidad de Salud Mental basándose en el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CIE-10. A los individuos de la muestra control se les administró una adaptación de esta plantilla, en la que se eliminaron los aspectos relacionados con la cirugía, como es el caso de las Expectativas sobre la intervención o la Motivación principal para someterse a la intervención. Otro instrumento para medir las variables dependientes en los tres grupos fue el Cuestionario de Apego Adulto (Melero y Cantero, 2008). Dicha prueba es una prueba autoadministrada. Consta de un total de 40 ítems en una escala de tipo Likert de 6 puntos: 1 nada de acuerdo, 6 muy de acuerdo. El total de los ítems están agrupados en cuatro subescalas que miden diferentes dimensiones del apego. Estas son: Baja Autoestima, necesidad de aprobación y miedo al rechazo, de 13 ítems; Resolución hostil de conflictos, rencor y posesividad, de 11 ítems; Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones, que consta de 9 ítems; y Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad, conformada por 7 ítems. Los índices de fiabilidad de estas subescalas son .86, .80, .77 y .68, respectivamente. La tercera de estas subescalas hace referencia al apego de tipo seguro, mientras que las otras tres, evalúan aspectos teóricamente relacionados con el estilo de apego inseguro. En cuanto a la validez del instrumento, éste correlaciona positivamente con el CR (Cuestionario de Relación), y sus resultados se corresponden con la literatura existente sobre apego (Melero y Cantero, 2006). Procedimiento El procedimiento de recogida de datos estuvo constituido por dos fases: La primera de ellas, consistió en la recopilación de los datos de la muestra de pacientes con obesidad mórbida, que se llevó a cabo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Allí, las facultativas (psiquiatras y psicólogas clínicas) del Programa de Enlace e Interconsulta de Salud Mental de HU Virgen del Rocío accedieron a las historias clínicas de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica y cumplimentaron una plantilla con los datos considerados más relevantes para la investigación junto a datos sociodemográficos, cuyo conocimiento era necesario para la posterior selección de los individuos de la muestra control, que debería presentar valores similares en dichas variables. 249 En esta tabla veremos la relación entre Clínica 1 y Género. CLÍNICA 1- GÉNERO: APEGO HOMBRE U de Mann- Whitney 408.5 Z -1.03 Sig. asintót. (bilateral) .303 T.E. r = .13 MUJER U de Mann- Whitney 2503 Z -4.77 Sig. asintót. (bilateral) <.001 T.E. r = .35 256 Al analizar la relación entre Clínica 1 y Género, se observa, por un lado, que con respecto a los hombres no se encuentran diferencias significativas (Z = -1.03; p = .303), con un tamaño del efecto (r = .13); por otro lado, las mujeres muestran diferencias significativas y el tamaño de efecto resulta (.35). Aquí analizaremos la relación entre Clínica 2 y Género. CLÍNICA 2-GÉNERO: APEGO HOMBRE U de Mann- Whitney 132.5 Z -1.4 Sig. asintót. (bilateral) .161 T.E. r = .23 MUJER U de Mann- Whitney 996 Z -1.93 Sig. asintót. (bilateral) .054 T.E. r = .19 257 Por último, los resultados entre Clínica 2 y Sexo arrojan que no hay diferencias significativas ni en hombres ni en mujeres, siendo los datos de las mujeres (Z = -1.93; p = .054) cuyo tamaño de efecto es bajo (r = .19). CONCLUSIONES El objetivo de este estudio es comprobar como la variable Apego varía en los distintos grupos valorados, los cuales son la muestra clínica y la muestra control, así como la influencia de la variable Género. Tras hacer una visión general, la teoría inicial es respaldada parcialmente por los resultados de esta investigación, aun así, es necesario detallar con detenimiento los datos más relevantes, en relación con la literatura existente, que confirman las hipótesis planteadas. La hipótesis de partida relacionada con la comparación entre la variable Clínica 1 y la variable Control resultó confirmada, ya que existen diferencias significativas entre los grupos Aptos, No Aptos y Control, en todas y cada una de las variables dependientes (Velao et al., 2012; Rodríguez y Romero, 2012; Floody et al., 2015; Lopera y Restrepo, 2015; Parodi, 2015; Van-der Hofstadt, 2016). Con respecto a la relación entre el grupo Apto y No Apto, etiquetado como Clínica 2, no se cumplió la hipótesis de partida (Melero y Cantero, 2008). Los resultados confirman que se observan diferencias entre grupo control y grupo clínico, no encontrándose tales diferencias entre los grupos aptos y no aptos para la intervención quirúrgica. Los resultados muestran una mayor proporción de apego preocupado en el grupo clínico, siendo más probable la relación entre este tipo de apego y la obesidad. Esto es debido a la no adquisición por parte del niño de estrategias autorreguladoras de sus propios estados internos, lo cual favorece el mantenimiento de la obesidad. En relación a la variable género se cumple la hipótesis de partida, al haber diferencias significativas en las mujeres, no dándose tales diferencias en los hombres. Según el estudio de Camacho estas diferencias pueden ser debidas a la mayor patología del Eje I, mayor índice de insatisfacción, y mayor distorsión de la imagen corporal en las mujeres, favoreciendo así el mantenimiento de la obesidad. (Camacho et al. 2015). 258 Parece confirmarse en base a los resultados de este estudio la mayor presencia de un estilo de apego preocupado en la muestra clínica, respecto al grupo control. Llama bastante la atención como en el momento de segmentar la variable género se comprueba que en el caso de los hombres no se observan tales diferencias, abriendo futuras líneas de investigación. LIMITACIONES El tamaño muestra limita este estudio, ya que dificulta la extrapolación de los resultados obtenidos a las poblaciones obtenidas de las distintas muestras. En referencia a la variable género, esta debería ser controlada equiparando el número de sujetos hombres con el número de sujetos mujeres en los distintos grupos de análisis, a pesar de que ya está controlada para la investigación teniendo en cuenta la igual cantidad entre los distintos valores de la variable Orientación diagnóstica. BIBLIOGRAFÍA -Arias, A. R. (2015). Los cuidados maternos y su relevancia en la salud mental: primera experiencia vinculación del sujeto. Revista Electrónica Psyconex, 7(11), 1-16. -Arriagada Solar, M. I. (2015). Evaluación psicopatológica en obesidad y post Cirugía bariátrica. - Baile, J. I., & González, M. J. (2011, August). Comorbilidad psicopatológica en obesidad. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 34, No. 2, pp. 253 261). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. -Bowlby, J. (Ed.) (2006). Vínculos Afectivos: Formación, Desarrollo y Pérdida. Madrid: Morata 259 -Bray, G. A. (2004). 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