Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral

Departamento de Fisioterapia. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Memoria presentada para optar al grado de Doctor en Fisioterapia por: Dª Elena Sánchez Jiménez Director: Prof. Dr. D. Ángel Oliva Pascual-Vaca “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 2 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Tesis presentada por Dª Elena Sánchez Jiménez para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla, dirigida por el Dr. D. Ángel Oliva Pascual-Vaca Sevilla, a 29 de mayo del 2017. La Doctoranda Elena Sánchez Jiménez El Director Dr. D. Ángel Oliva Pascual-Vaca “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 3 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 4 A mi madre, mi guía, que con su apoyo continuo y constante ha permitido mi desarrollo profesional y personal. Por su acompañamiento, por su tiempo, por su dedicación, por sus palabras, por sus riñas, por sus enfados, por su infinito amor. Gracias mamá. Sin olvidarme de ti papá, por tu acompañamiento y silencio, gracias. Al compañero de mi vida, por su valioso apoyo en todo momento. A mis dos hijas, Elena y Victoria mis alegrías, mi luz y mi corazón. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 5 AGRADECIMIENTOS Finalizado este proyecto, deseo expresar mi más sincero agradecimiento a todos aquellos que, de una u otra manera, lo han hecho posible. En primer lugar, quiero mostrar muy especialmente mi agradecimiento al Dr. D. Ángel Oliva Pascual-Vaca, director de esta tesis, por el empeño que siempre ha puesto para que esta doctoranda llegase hasta aquí. Por los continuos correos, peticiones, revisiones que ha hecho que todo tome forma con su asesoramiento y dedicación. Por todo lo que conlleva un trabajo de doctorado, gracias. Al Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco compañero de profesión, por sus aportaciones en tiempo, sugerencias y disposición de ayuda. A la dirección de la Universidad Católica de Ávila por permitirme llevar a cabo parte de este trabajo de investigación en ese marco clínico asistencial y a una de mis alumnas de grado Teresa Martín por su colaboración en él. A mi Vicedecana, la Dra. Dª Mercedes Sánchez, por su amistad y por su constante objetivo de centrarme en finalizar este proyecto. A mis compañeras de trabajo Sandra y Alex por su valioso apoyo y trabajo durante mis largas ausencias de la consulta. A todos los pacientes que voluntaria y desinteresadamente han participado en este estudio. Su paciencia e interés genera una enorme gratitud. A todos, muchas gracias de todo corazón. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 6 La presente memoria de tesis para la obtención del título de Doctor en Fisioterapia está basada en una secuencia de distintos estudios de investigación que serán referidos a lo largo del texto como I-III: I. Efectos inmediatos de la aplicación del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica. II. Efectos de la aplicación mantenida del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica. III. Efectos de la aplicación de la técnica linfática del VNM en mujeres con dismenorrea primaria. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 7 INDICE DE FIGURAS…………………………..………………………………….....8. INDICE DE TABLAS………………………………………………………...……....10. ABREVIATURAS…………………………………………………………………….11. INTRODUCCIÓN GENERAL………………………………………..…..……..….15. CAPITULO I: “Efectos inmediatos de la aplicación del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica”………….…………….36. CAPITULO II: “Efectos de la aplicación mantenida del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica”…………………….….68. CAPITULO III: “Efectos de la aplicación de la técnica linfática de VNM en mujeres con dismenorrea primaria”………………………...…..………………………………..93. DISCUSION…………………………………………………………………………123. CONCLUSIONES…………………………………………………………..…...….137. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………140. ANEXOS…………………………………………………………………..………...166. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 8 Figura 1: : Rollos de VNM de distintos colores…………………………………...17. Figura 2: Convoluciones de la cara dorsal………………………………………...18. Figura 3: Rollo de vendaje de 5 cm de ancho. Cara dorsal y ventral con adhesivo………………………………………………………………………………19. Figura 4: Vendaje en estiramiento del 0% y del 100%............................................19. Figura 5: Repleguéis subcutáneos………………………………………………….20. Figura 6: Técnica muscular sobre el trapecio medio……………………………..21. Figura 7: Corte en “I”………………………………………………………………..22. Figura 8: Corte en “Y”……………………………………………………………….22. Figura 9: Corte en “X”………………………………………………………...……..23. Figura 10: Técnica muscular sobre el ECOM…………………………………...…24. Figura 11: Técnica en pulpo…………………………………………………..……25. Figura 12: Técnica linfática. Efecto circulatorio…………………………………..26. Figura 13: Efectos del levantamiento cutáneo sobre tejidos subyacentes……...27. Figura 14: Esquema de la teoría del control de la puerta de entrada del dolor.27. Figura 15: Normalización del patrón motor………………………………………28. Figura 16: Metámera e inervación de angiotomas, dermatomas, esclerotoma, miotoma y viscerotoma……………………………………………………………..29. Figura 17: Diagrama de flujo de pacientes I……………………………………....45. Figura 18: Medición del umbral de dolor a la presión…………………………...49. Figura 19: Medición del rango articular……………………………………...……50. Figura 20: VNM en el ECOM……………………………………………………….53. Figura 21: Diagrama de flujo de pacientes II……………………………………...77. Figura 22: Algómetro para la medición del umbral del dolor…………………..80. Figura 23: VNM en el ECOM……………………………………………………….84. Figura 24: Diagrama de flujo de pacientes III……………………………………104. Figura 25: Medición del UDP sobre las sacroíliacas…………………………….107. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 9 Figura 26: Técnica linfática de VNM sobre hipogastrio…………………….…..108. Figura 27: Aplicación de la OCP…………………………………………….…….108. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 16 1. MARCO TEÓRICO. 1.1. Vendaje neuromuscular. La técnica de vendaje neuromuscular (VNM), conocida así en España, Portugal, Italia e Hispanoamérica o como Kinesio® Taping (KT) en el mundo anglosajón es una técnica de vendajes blandos y elásticos cuyas bases fueron sentadas en los años setenta en Asia, basada en el movimiento y la actividad muscular como elementos imprescindibles para mantener y recuperar la salud (Sijmonsma, 2007). El VNM es una aplicación de tape adhesivo consistente en una delgada cinta adhesiva de distintos colores que puede ser extendida el 120-140 % de su longitud original y cuya diferencia fundamental con respecto al resto de técnicas de vendaje es la “no limitación del movimiento” de las zonas a tratar. Es confortable, traspirable y puede utilizarse de tres a cuatro días consecutivos sin comprometer la calidad del adhesivo. Existen distintas técnicas de aplicación y distintas tensiones a aplicar en base al objetivo clínico a cumplir (Kase, Tatsuyuki & Tomoki, 1996; Sijmonsma, 2007). 1.2. Características del material. El material reúne diversas características descritas en los manuales del método (Kase y cols., 1996; Sijmonsma, 2007): • Es un vendaje adhesivo elástico de diversos colores (rojo, azul, neutro, naranja y otros) y diversas medidas (2,5 cm, 5 cm y 7,5 cm de ancho). (Figura 1). • Hipoalergénico. • 100% algodón, sin látex. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 17 • Sensible al calor haciendo que se adhiera mejor a la piel según ésta se va calentando o con la fricción. • Con características similares a la piel en peso y porosidad. • Con elasticidad hasta el 120%-140% de su longitud inicial. • Extensible solamente de forma longitudinal y no de manera trasversal. • Transpirable. Permite la sudoración. • Presenta “convoluciones” en su cara dorsal. (Figura 2) • Resistente al agua, se puede utilizar en deportes acuáticos y resiste la ducha o el baño varias veces. • No restringe la movilidad. • Puede mantenerse colocado 3-4 días por aplicación. Se ha estudiado recientemente características biomecánicas vinculadas al material que se utiliza para fabricar el vendaje (Rodrigo, 2015) y se ha establecido que hay diferencias de extensibilidad entre distintas casas comerciales (Boonkerd & Limroongreungrat, 2016). Figura 1: Rollos de VNM de distintos colores. Fuente: Elaboración propia “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 18 Figura 2 : Convoluciones de la cara dorsal. Fuente: Elaboración propia. 1.3. Método de aplicación, pautas generales. Existen algunas pautas generales de aplicación que son siempre válidas, independientemente de la técnica utilizada (Kase y cols., 1996; Sijmonsma, 2007). La piel tiene que estar limpia, seca y libre de grasa y cuando hay demasiado vello, la zona debería ser depilada o rasurada. La base (inicio) y el anclaje (final) del esparadrapo son siempre pegadas sin estirar y es conveniente cortan las puntas del tape para evitar que se levante con el roce. Después de aplicar el esparadrapo, hay que frotar ligeramente para una mayor adherencia del adhesivo con la piel. (Figura 3). Para retirar el vendaje es preferible mojarlo bien antes, tensar la piel y quitar desde arriba hacia abajo sobre todo en personas con alteraciones de la coagulación por facilidad en la aparición de petequias o hematomas. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 19 Figura 3: Rollo de vendaje de 5 cm de ancho. Cara dorsal y ventral con adhesivo. Fuente: Elaboración propia. En la aplicación de la venda se puede trabajar con tres parámetros diferentes, modificando así su efecto. Uno de ellos es la tensión de la venda que permite graduar la profundidad del efecto mecánico así hablamos de técnicas con tensiones bajas o nulas como la técnica muscular y linfática (0-10% de tensión), hasta técnicas de corrección en donde la tensión es del 100%. (Figura 4). Figura 4: Vendaje en estiramiento del 0% y del 100%. Fuente: Elaboración propia. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 20 El segundo de los parámetros es el punto de partida de estiramiento de la piel o del músculo, así en la técnica muscular y linfática se aplica el vendaje sobre el músculo/piel completamente estirados lo que provoca la formación de repliegues en la venda ejerciendo así una descompresión de los tejidos subyacentes. (Figura 5). Figura 5: Repleguéis subcutáneos. Fuente: Elaboración propia. El tercer de los parámetros es el grado y tipo de contracción o relajación en la que se encuentra el músculo en el momento del vendaje. En la técnica muscular se aplica sobre un estado de relajación. (Figura 6). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 21 Figura 6: Técnica muscular sobre el trapecio medio. Fuente: Elaboración propia. 1.4. Forma y estiramiento en técnicas musculares. Para aplicar el esparadrapo a nivel muscular (Kase y cols., 1996; Kase, Wallis & Kase, 2003; Sijmonsma, 2007; Rodríguez-Palencia, 2013) se utilizan diferentes formas, se venda en forma de “I”, o se corta en forma de “Y” o también en forma de “X”. La forma del esparadrapo, la longitud de las tiras cortadas y el punto medio de la “X” depende de la forma y el tamaño del músculo a tratar. Existen distintas técnicas: • Técnica –I: se aplica encima del vientre muscular. (Figura 7) • Técnica-Y: se aplica alrededor del vientre muscular con un anclaje común. (Figura 8). • Técnica-X: se aplica desde el punto central alrededor del vientre muscular o se utiliza para evitar partes sensibles de la piel como por ejemplo zonas de cicatrices. (Figura 9). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 22 Al aplicar el esparadrapo en músculos en principio siempre se tiene que estirar la piel y aplicar el esparadrapo sin tensión. Se mantiene sin embargo el pre-estiramiento (10%) con el cual el esparadrapo es pegado en el papel. Figura 7: Corte en “I” Fuente: Elaboración propia Figura 8: Corte en “Y” Fuente: Elaboración propia “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 23 Figura 9 : Corte en “X” Fuente: Elaboración propia Para los músculos el esparadrapo es aplicado en tres fases. (Figura 10): 1º paso: la base es fijada en la posición neutral, sin estirar, antes del punto de unión. 2º paso: la piel es estirada y el esparadrapo es aplicado sin estiramiento encima o alrededor del músculo. 3º paso: seguidamente se vuelve a la posición inicial y el ancla o las anclas son fijados en el otro punto de unión sin estirar. Siendo conveniente friccionar el vendaje para una buena adhesión a la piel. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 24 Figura 10: Técnica muscular sobre el ECOM. Fuente: Elaboración propia. 1.5. Forma y estiramiento en técnicas viscerales y técnicas linfáticas. Las técnicas de VNM viscerales (Sijmonsma, 2007) son muy diversas cumpliendo los mismos principios en cuanto a la colocación en tres pasos y pudiendo utilizarse técnicas en “I” en “X” o “en pulpo” cuando hay un proceso congestivo o inflamatorio a reducir. En las técnicas linfáticas con corte “en pulpo”, se usa una tira de VNM divida en tiras de 1 cm con un base común dando lugar a una forma en “abanico”. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 25 Se coloca la base en la zona hacia donde se quiera producir el drenaje en base a la localización de los ganglios linfáticos y separando cada tira entre sí 1cm quedando espacio libre entre tira y tira. (Figura 11). Figura 11: Técnica en pulpo. Fuente: Elaboración propia 1.6. Efectos fisiológicos del VNM La técnica en sí y el uso terapéutico del VNM parte de una base empírica basada en los principios técnicos descritos por el creador del método Kenso Kase (1996), dando lugar a distintas técnicas: técnica muscular, técnica linfática, técnica ligamentaria, técnica de tendón, técnica de fascia y técnica visceral. En donde cada una de ellas, tiene una tensión específica y está indicada en base a sus posibles efectos terapéuticos. Los efectos genéricos atribuidos a todas ellas son: 1.Efecto circulatorio, el VNM por su capacidad elástica genera un retroceso del mismo y de la piel hacia el punto de anclaje, elevando la piel e incrementando el espacio subcutáneo formando pliegues cutáneos superficiales llamados ondas, arrugas o circunvoluciones. (Figura 12). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 32 En relación a los trastornos viscerales, el VNM según los manuales del método está indicado en disfunciones como el estreñimiento (Örhan, Kara, Kaya, Akbayrak, Gunel & Baltaci, 2016), el asma (Cooper, Oborne, Harrison & Tattersfield, 2009) o la incontinencia urinaria (Sijmonsma, 2007) sin mucha investigación al respecto que respalden dichas afirmaciones o con resultados muy limitados por el escaso número de la muestra, o por el bajo efecto clínico. En relación al dolor vinculado a trastornos viscerales, como la dismenorrea primaria, los datos no son muy concluyentes para apoyar el uso clínico del VNM (Garzón-Rodríguez, 2013; Lim, Park & Bae, 2013) en este trastorno tal y como afirma Kenso aunque parece mostrarse que el VNM podría tener un efecto analgésico (Tomás-Rodríguez y cols., 2015). Aunque dichos resultados varían en función del tipo de control que se use (Garzón-Rodríguez, 2013). Por otra parte, el uso de la técnica linfática de VNM se reduce al campo de los problemas linfáticos (Lubinska, Mosiejczuk & Rotter, 2015) en donde los resultados parecen indicar que puede ser una alternativa a los vendajes convencionales o complementario a las técnicas manuales indicadas como tratamiento convencional en el edema linfático, por tener mejor aceptación entre los pacientes pero sin modificar los perímetros corporales (Martins y cols., 2016). Sin valorar el posible uso del VNM en otras patologías inflamatorias y/o congestivas en donde si están indicadas maniobras manuales de drenaje como la congestión pélvica. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 33 3. JUSTIFICACION Ante la escasa evidencia científica sobre los efectos del VNM y la falta de estudios de calidad, se desconoce el efecto analgésico que pudiera aportar el VNM en la cervicalgia mecánica crónica, así como su influencia en la movilidad y la postura cervical, cuestiones todas ellas que podrían ser útiles para el manejo inicial del paciente, ya fuera como tratamiento aislado o como coadyuvante dentro de un abordaje multimodal. Al igual que se no se conoce si la técnica descrita como “técnica muscular” con tensión es más efectiva que la aplicación del VNM sin tensión en este contexto clínico. De la misma manera se desconoce la efectividad analgésica en otras patologías fuera del sistema músculo-esquelético como el dolor menstrual en mujeres con dismenorrea primaria al igual que el dolor lumbo-sacro normalmente asociado a dicho trastorno frente a otras terapéuticas. Y no hay registros sobre la efectividad de la “técnica linfática” como técnica indicada en patología visceral. Por todo ello, nuestro estudio tiene como objetivo global valorar el efecto analgésico, de movilidad y postura cervical de la aplicación de VNM con una “técnica muscular” sobre el músculo ECOM en sujetos con cervicalgia mecánica crónica y dicho efecto analgésico en el dolor menstrual con una “técnica linfática” sobre la región hipogástrica. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 34 4. OBJETIVOS. Los objetivos generales de investigación propuestos son: • Definir el cuerpo de conocimiento existente en torno al uso del VNM como intervención fisioterapéutica en cuanto a efectividad como en relación a la misma técnica. • Conocer la repercusión del uso del VNM en aspectos analgésicos y en diferentes patologías. • Evaluar el efecto inmediato del VNM sobre el dolor cervical, dolor abdominal y dolor lumbosacro. Estos objetivos generales serán concretados a través de objetivos específicos que serán desgranados de forma cronológica a lo largo de los distintos capítulos (I-III), y que se han ido derivando en parte de las conclusiones de los estudios previos. 5. METODO. Se diseñaron tres estudios: • Estudio I: Ensayo clínico aleatorizado: “Efectos inmediatos de la aplicación del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica ”. • Estudio II: Estudio piloto: “Efectos de la aplicación mantenida del VNM de forma bilateral sobre el músculo ECOM en pacientes con cervicalgia mecánica ”. • Estudio III: Ensayo clínico aleatorizado: “Efectos de la aplicación de la técnica linfática de VNM en mujeres con dismenorrea primaria”. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 35 ESTUDIO(I •VNM$EN$PACIENTES$CON$CERVICALGIA$MECANICA. •TECNICA$MUSCULAR$BILATERAL ECOM. •EFECTOS$INMEDIATOS. ESTUDIO(II •VNM$EN$PACIENTES$CON$CERVICALGIA$$MECANICA. •TECNICA$MUSCULAR$MANTENIDA$BILATERAL$ECOM. •EFECTOS$A$CORTO$PLAZO. ESTUDIO(III •VNM$EN$MUJERES$CON$DISMENORREA$PRIMARIA. •TECNICA$LINFATICA$BILATERAL$HIPOGASTRIO. •EFECTOS$A$CORTO$PLAZO. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 36 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 37 1. RESUMEN INTRODUCCION. El músculo esternocleidomastoideo (ECOM) juega un papel importante en el mantenimiento de la postura. Interviene en la fisiopatogenia de las cervicalgias mecánicas y se acorta, activando sus puntos gatillos en la posición adelantada de cabeza. OBJETIVOS. Evaluar la influencia post-intervención de la técnica de vendaje neuromuscular (VNM) a nivel del músculo ECOM de forma bilateral, en pacientes con cervicalgia mecánica crónica, en el dolor percibido, en la movilidad cervical y en la posición adelantada de la cabeza. MATERIAL Y METODOS. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y paralelo. El grupo A (GT) recibe como tratamiento una técnica de VNM con estiramiento de piel, y al grupo B (GST) se le aplica la técnica de VNM sin estiramiento de piel, en ambos, a nivel del ECOM de forma bilateral. RESULTADOS. Se han encontrado efectos de interacción estadísticamente significativos intragrupales en la percepción del dolor (p<0,01), umbral de dolor a la presión y rango de movilidad en lateroflexión derecha (p<0,05) en el grupo GT mejorando dichos valores. Hay significación en el grupo GST en la percepción del dolor (p<0,01), umbral del dolor a la presión, rango de movilidad en extensión y en la posición adelantada de cabeza en bipedestación (p<0,05) mejorando los valores. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 38 Hay efectos significativos intergrupales en el ángulo cráneo-cervical en bipedestación (p=0,007), a favor del GST, en el resto de variables, umbral de dolor a la presión, posición adelantada de cabeza en sedestación y amplitudes articulares (flexión, inclinación lateral derecha e izquierda, rotación derecha e izquierda) y escala visual analógica del dolor no hay significación intergrupal aunque los valores sufren modificación en ambos grupos. CONCLUSIONES. El VNM aplicado en pacientes con CMC sobre el ECOM de forma bilateral, mejora la percepción del dolor y el umbral del mismo a la presión en ambos grupos independientemente de la tensión aplicada. Mejora el ángulo cráneo-cervical en bipedestación más en el grupo en donde se aplicó sin estiramiento de piel (GST) que como describe el método en las técnicas musculares con estiramiento de piel (GT). PALABRAS CLAVE: vendaje deportivo, cervicalgia mecánica, desórdenes músculo-esqueléticos. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 39 2.INTRODUCCION. El coste directo que supone la cervicalgia mecánica crónica (CMC) al sistema sanitario es del 2%, incrementándose hasta el 12% si se tiene en cuenta las pruebas diagnósticas, el gasto farmacéutico y visitas al especialista (Suñol y cols., 2000). Los costes indirectos (Fejer, Ohm-Kyvik & Hartvigsen, 2006) son aún mayores debido al absentismo laboral y la discapacidad ocasionada por esta patología. Implica un empeoramiento de la calidad de vida, provocando limitación de la movilidad, dolor, limitación de la funcionalidad y demás problemas asociados, que producen un importante trastorno para el sujeto, las familias, en la atención sanitaria y en el ámbito laboral (De Alba, Marcos & Calle, 2012). La prevalencia (Sociedad Española de Reumatología, 2011) en España es del 15,46% en mayores de 20 años (5.634.891 sujetos), siendo Madrid la tercera Comunidad Autónoma tras Andalucía y Cataluña. Debido a su alta prevalencia, la cervicalgia tiene una gran importancia económica y social, ya que supone un alto gasto para la Sanidad, así como los costes de las bajas laborales que produce, además de las posibles discapacidades que derivan de ella (Gómez-Conesa & Abril, 2006). La decisión clínica de tratar a los pacientes con dolor cervical (Cleland, Childs, Fritz & Whitman, 2006) se basa, a menudo, en los hallazgos obtenidos durante el examen médico, fundamentado en los signos y síntomas del paciente y no en técnicas diagnósticas de imagen. La posición adelantada de cabeza (PAC) o retrasada del individuo (Busquet, 2006) en relación a la línea vertical de la gravedad reproduce adaptaciones estructurales sobre las curvas cervicales y lumbares. Desde un punto de vista biomecánico, los músculos que se insertan sobre el cráneo “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 40 ejercen una acción vectorial directa sobre sus elementos esqueléticos (Méndez, 2006). La PAC es una de las anomalías posturales más frecuentes y que predispone al individuo a presentar diferentes dolencias, como pueden ser dolor de cabeza (Ricard, 2002; Watsom & Trott, 1993) cervicalgias (Silva y cols., 2009; Haughie, Fiebert & Roach, 1995) trastornos temporomandibulares (Rodríguez-Blanco, Torres-Lagares, Munuera-Martínez & Pascual-Vaca, 2009; Lee, Okeson & Lindroth, 1995) y/o alteraciones a nivel escápulohumeral (Kebaetse, McClure & Pratt, 1999; Weon y cols.,2010) entre otras. Se ha implicado al músculo esternocleidooccipitomastoideo (ECOM) en la fisiopatogenia de las cervicalgias mecánicas (Fernández de la Peñas, Alonso- Blanco, Cuadrado & Pareja, 2006; Fernández de las Peñas, Palomeque-del-Cerro ,Rodríguez-Blanco, Gómez-Conesa & Milangolarra, 2007; Montañez-Aguilera y cols., 2010; La Touche y cols., 2010) de forma específica, en sujetos con CMC y se ha demostrado que hay signos de fatiga en el ECOM (Falla, Rainoldi, Jull, Stavrou & Tsao, 2004), así como reducción de su eficacia neuromuscular (Falla, Jull, Edward, Koh & Rainoldi, 2004). Por otro lado, se conoce que la alteración del ECOM puede ocasionar cierta limitación al final de la rotación, de la flexión y de la extensión del cuello (Travell & Simons, 2001). Igualmente, la postura craneocervical afecta a este músculo, ya que una postura excesivamente adelantada de la cabeza acorta el ECOM, activando y perpetuando poderosamente sus puntos gatillo (PG) (Travell & Simons, 2001). El vendaje neuromuscular (VNM) o Kinesio® Taping (KT) es una técnica de vendaje cuyas bases fueron sentadas en los años setenta en Asia. Técnica basada en que el movimiento y la actividad muscular son imprescindibles para mantener y recuperar la salud (Sijmonsma, 2007). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 41 Es una nueva aplicación del tape adhesivo consistente en una delgada cinta adhesiva que puede ser extendida el 120-140 % de su longitud original (Kase y cols., 1996) y cuya diferencia fundamental con respecto al resto de técnicas de vendaje es la no limitación del movimiento de las zonas a tratar. Es confortable y puede utilizarse de tres a cuatro días consecutivos sin comprometer la calidad del adhesivo. Los estudios realizados sobre la utilidad de esta técnica de tratamiento sugieren que tiene efecto sobre el sistema músculo-esquelético (Everman, 2008), con efectos como la disminución del dolor y mejora de los mecanismos de estabilidad patelar (Osterhues, 2003), la mejora en el control y la función de la extremidad superior en niños con lesión neurológica (Yasukawa, 2006), el incremento de la actividad eléctrica del vasto medial durante contracciones máximas tras 24 horas de aplicación del vendaje (Slupink, 2007), la reducción inmediata del dolor y la discapacidad del hombro (Thelen y cols., 2008) y la mejora del equilibrio muscular, de la función neurológica y de la propiocepción (Fu y cols., 2008). Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas (Montalvo y cols., 2014;Vanti y cols., 2105) no consideran probado que el uso de VNM tenga efectos beneficiosos, ya sea por el escaso número de estudios existentes, su baja calidad o el aparentemente bajo efecto clínico. En este sentido se desconoce el efecto analgésico inmediato que pudiera aportar el VNM en la CMC, así como su influencia en la movilidad y la postura cervical. Cuestiones todas ellas que podrían ser útiles para el manejo inicial del paciente, ya fuera como tratamiento aislado o como coadyuvante dentro de un abordaje multimodal. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 48 cráneo cervical en sedestación (ACCS) y bipedestación (ACCB) y el dolor percibido en reposo y en movimiento (EVA). Para ello se utilizaron distintos elementos de medición. 4.7.1. Algómetro. Umbral de dolor a la presión. Se utilizo un algómetro (Baseline Dolorimeter, Baseline, USA) para evaluar el umbral a la presión (Goddard, Karibe & Mc Neil, 2004), en el punto gatillo craneal del ECOM de manera bilateral según las reglas propuestas por Fischer (Chung, Um & Kim, 1992); se presiona con el algómetro de presión perpendicular al músculo y se pide al paciente que “diga ya cuando comience a molestar la presión”. Se pidió al paciente que se colocase en decúbito supino. Primero se localizaron y señalaron con un marcador dermográfico los ECOM (en su PG más superior, a nivel del lóbulo de la oreja) bilateralmente. Posteriormente (Figura 18), cada PG localizado y marcado, fue presionado con el algómetro, se realizaron tres tomas consecutivas y se calculó la media aritmética de las mismas. Se realizaron tres mediciones perpendiculares al punto manteniéndose el paciente tumbado y señalando previamente el punto a valorar, según protocolo definido (Fischer 1988), aumentando la presión a razón de 1Kg/seg y dejando 30 segundos entre cada medición (Zuil, García del Pozo & González, 2010). Ylinen, Nykänene, Kautieenen & Häkkinen (2007) señalan que medir varias veces el UDP (generalmente se toman 3 medidas) en cada punto, puede reducir los errores debidos a variaciones en las mediciones individuales y, por lo tanto, aumentar la fiabilidad. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 49 Figura 18: Medición del umbral de dolor a la presión. Fuente: Elaboración propia 4.7.2. Goniómetro. Amplitud articular de la columna cervical. Para realizar la medición de los arcos de movimiento de la columna cervical se estableció un protocolo de medición con un inclinómetro cervical denominado CROM (CROM de Luxe, Performance Attainment Associates, Minnesota, USA) que consta de 2 inclinómetros de gravedad para medir la movilidad cervical en flexión, extensión, lateroflexiones (en los planos sagital y frontal), y rotaciones, esta última a través de un inclinómetro magnético. La reproductibilidad de los resultados obtenidos con el dispositivo es clínicamente satisfactoria. Estudios realizados por Capuano-Pucci y cols. (1991) y Peolsson, Hedlund, Ertzaard & Oberg (2000), han establecido un rango de fiabilidad intra-examinador CCI: 0.63-0.9 para la primera medición y desde CCI: 0.62- 0.91, para la segunda medición; y un rango de fiabilidad interexaminador, CCI: 0.8- 0.87 en la primera y CCI: 0.74-0.85 en la segunda. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 50 Los pacientes se sentaron en una silla con el tronco recto y apoyando el respaldo de la misma, con los miembros inferiores juntos y los pies apoyados en el suelo y los miembros superiores relajados y apoyados en la cara anterior del muslo. El instrumento de medida se colocó siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo. Tras esta colocación del paciente (Figura 19) se procedió a la toma de datos, según protocolo utilizado en estudios similares (Martínez- Segura, Fernández-de-las-Peñas, Ruiz-Sáez, López-Jiménez & Rodríguez-Blanco, 2006; Fernández de las Peñas y cols., 2007a). Se registró de forma secuencial los movimientos cada uno de los seis parámetros del movimiento activo cervical: rango de movilidad en flexión (RMF), en extensión (RME), en lateroflexión derecha (RMLD), en lateroflexión izuqierda (RMLI), en rotación derecha (RMRD) y en rotación izquierda (RMRI). Cada movimiento se repitió tres veces consecutivas y se calculó la media aritmética de las tres mediciones. Figura 19: Medición del rango articular. Fuente: Elaboración propia “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 51 4.7.3. Fotografía. Angulo cráneo-cervical. Para evaluar la posición de la cabeza se tomó una fotografía en el plano sagital, con cámara Olympus (E-420, Olympus, Hamburgo, Alemania) con un objetivo Olympus Digital 14-42 mm, montada en un trípode y colocada en unas marcas en el suelo a una distancia de 1,5 metros del sujeto. Se colocó la cámara a una altura suficiente para que apareciera enfocado por el visor, tanto la cabeza y tronco del paciente, como las marcas situadas en una plomada y una referencia métrica (50 cm) que estaban situadas en el mismo plano en que se encontraba el paciente. Se pintó con un bolígrafo dérmico el trago de la oreja y la apófisis de la séptima vértebra cervical (C7) (Cuccia & Carola, 2009; Zito, Jull & Story, 2006). La posición de la cabeza fue evaluada en dos diferentes posiciones: en sedestación y en bipedestación tras levantarse según un protocolo estándar. Se instruyó al paciente para que mire a un punto fijo señalado, para disminuir la tendencia a la flexión o extensión del raquis cervical (Fernández de las Peñas y cols., 2006). Una vez realizada la fotografía, esta se usó para medir el ángulo cráneo-vertebral (Braun & Amundson, 1989; Refshauge , Goodsell & Lee, 1994) mediante el software SAPO software para Análisis Postural (Ferreira y cols., 2010) 4.7.4. Escala visual analógica de dolor. Para evaluar el umbral del dolor en reposo y al movimiento utiliza la Escala Analógica Visual (Viel, 1999) (VAS, Visual Analogue Scale). Este es un método válido para medir el nivel de dolor (Kelly, 1998) y las propiedades psicométricas de la EVA están ampliamente documentadas (Kahl & Cleland, 2005). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 52 La EVA se ha documentado en estudios previos para su buena fiabilidad y validez (Jensen, Turbner, Romano & Fisher, 1999; Katz & Melzack, 1999; Casanova-Méndez y cols., 2014). Para ello se presenta a los pacientes una línea horizontal de cien milímetros de longitud, situando el 0 en un extremo y el 10 en el extremo contrario, indicándosele al paciente que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa dolor insoportable. En esa línea los pacientes deben marcar una línea donde sitúan el dolor que tienen en el instante de la medición. Esta evaluación presenta la subjetividad inevitable de que es el propio paciente el que cuantifica su dolor (Jensen y cols.,1999, Wlodyka-Demaille y cols.,2004). Se realizó esta medición estando el paciente en reposo y en cada movimiento cervical al final del movimiento obteniendo así dos variables: EVA en reposo y sumatorio de EVA en movimiento. 4.8. Método de intervención. Una vez asignado el paciente al grupo perteneciente se procede a realizar la técnica indicada para cada grupo. Las vendas que se usaron para todos los vendajes, fueron de la marca Cure Tape (Corea) y de color beige. Según Kenso (1996) es el que se asemeja más a la piel porque no es tratado con tintes tan potentes como los otros colores. En el grupo GT la técnica de VNM sobre el ECOM se aplicó en lateroflexión contra-lateral y rotación homolateral de 90ª y extensión del cuello para pegar las tiras. En el grupo GST, la técnica de VNM se realizó en posición neutra de la columna cervical. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 53 En ambos casos se utilizaron un corte en Y, con un ancho de 2,5 cm, partiendo desde la mastoides a la inserción esterno-clavicular del ECOM (Figura 20). Figura 20 : VNM en el ECOM. Fuente: Elaboración propia 4.9. Análisis estadístico. Para el análisis estadístico se utilizo el paquete ofimático SPSS 15 para Windows. Con las variables de estudio se realizó un análisis descriptivo expresando los datos como media y desviación estándar o con percentiles 25, 50 y 75 en función de la distribución normal o no de la variable. Se constató su normalidad mediante prueba de Shapiro-Wilk. Se han comparado los grupos GT y GST mediante métodos paramétricos (t-Student para dos muestras independientes) y no paramétricos (test exacto de Fisher y U de Mann Whitney) en función de la existencia o no de normalidad. La variable cualitativa sexo se analizó mediante la prueba chi cuadrado. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 54 Se creó la variable cambios post-preintervención en cada grupo restando al valor post-intervención el valor pre-intervención. Todos los test se han considerado bilaterales y se estableció un nivel de significación de p<0,05. 5. RESULTADOS Participaron un total de 60 individuos de los cuales un 50% (30 sujetos) se incluyeron en el grupo GT y un 50% (30 sujetos) en el grupo GST. Un 60% (36 sujetos) de la muestra estuvo formada por mujeres y un 40% (24 sujetos) por hombres. La tabla 1 describe las características demográficas por grupos de tratamiento. La media de edad del total de la muestra fue de 30,07 años con una desviación estándar +/- 5,138 años, siendo adultos jóvenes. El índice de masa corporal (IMC) de la muestra total fue de 22,63 +/- 0,53 Kg/cm2. Tabla 1: Tabla descriptiva de características demográficas por grupos de tratamiento. Edad medida en años.IMC: índice de masa corporal en kg/cm2. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica o mediana y percentiles 25 y 75 según análisis de distribución normal. P*: nivel de significación del análisis de las diferencias intergrupales. VALORES BASALES GT N=30 GST N=30 P* SEXO HOMBRE 12 12 1 MUJER 18 18 1 MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL 25/75 MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL25/75 EDAD 30 ±4 26 26 35 ,976 IMC 22,88 ±3,26 22,38 ±0,47 ,519 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 55 La tabla 2 recoge las características pre-intervención para cada grupo por separado. TABLA 2. Tabla descriptiva mediciones basales, por grupos de tratamiento. EVA TOTAL: sumatorio de escala visual analógica de dolor en todos los rangos de movimiento; PRE_RMF: rango de movilidad en flexión en grados; PRE_RME: rango de movilidad en extensión en grados; PRE_RMLD: rango de movilidad en lateroflexión derecha en grados; PRE_RMLI: rango de movilidad en lateroflexión izquierda en grados; PRE_RMRD: rango de movilidad en rotación a la derecha en grados; PRE_RMRI: rango de movilidad en rotación izquierda en grados. PRE_UDPD: umbral de dolor a la presión en el lado derecho en kg/cm2 ;PRE_UDPI: umbral de dolor a la presión en el lado izquierdo en kg/cm2; PRE_ACCS: angulo cráneo-cervical en sedestación en grados; PRE_ACCB: ángulo cráneo_cervical en bipedestación en grados. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica o mediana y percentiles 25 y 75 según análisis de distribución normal. P*: nivel de significación del análisis de las diferencias intergrupales. VALORES BASALES GT N=30 GST N=30 P* MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR / PERCENTIL 25/75 MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL 25/75 EVA TOTAL 5 2 12 5,06 ±3,68 ,373 PRE_RMF 60 ±13 57 ±10 ,318 PRE_RME 71 ±10 68 ±13 ,365 PRE_RMLD 43 ±10 44 ±8 ,703 PRE_RMLI 44,7 40 53 46 41,3 50,6 ,891 PRE_RMRD 80,7 52,6 90 80,3 60,6 90 ,646 PRE_RMRI 60,7 50 90 60,7 44 80 ,898 PRE_UDPD 5,39 ±1,47 5,43 ±1,97 ,923 PRE_UDPI 6,1 ±1,5 6,6 ±1,9 ,262 PRE_ACCS 50 ±6 48 ±6 ,321 PRE_ACCB 51 49 55 49 ±6 ,05 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 56 Se observó normalidad en la distribución de todas las variables dependientes para ambos grupos excepto en el GT para los valores preintervención en EVA TOTAL, lateroflexión izquierda, rotación derecha , izquierda y AACB y en el GST para la edad y los valores pre-intervención en lateroflexión izquierda, rotación derecha e izquierda. No existió diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para ninguna variable preintervención, por lo que podemos considerar comparables a los grupos de estudio. La tabla 3 muestra los valores pre y post-intervención de cada grupo para las variables dependientes, así como la significación de las diferencias intragrupales. GT - VALORES PRE-INTERVENCION VALORES POST-INTERVENCION P* MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL 25/75 MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL 25/75 EVA TOTAL 5 2 12 1,56 ±3,45 <0,001 RMF 60 ±13 62 ±12 ,079 RME 71 ±10 69 ±11 ,263 RMLD 43 ±10 43,3 41,3 50 ,002 RMLI 44,7 40 53 50 42 52 ,192 RMRD 80,7 52,6 90 80 53 91 ,487 RMRI 60,7 50 90 62,1 ±21,2 ,927 UDPD 5,39 ±1,47 6,2 ±1,6 ,003 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 57 UDPI 6,1 ±1,5 6,98 ±1,88 <0,001 ACCS 50 ±6 50 ±6 ,707 ACCB 51 49 55 50,8 49,3 54 ,411 GST VALORES PRE-INTERVENCION VALORES POST-INTERVENCION P* MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL 25/75 MEDIA/ MEDIANA DESVIACION ESTÁNDAR/ PERCENTIL25/75 EVA TOTAL 5,06 ±3,68 1,41 ±2,58 <0,001 RMF 57 ±10 57 ±11 ,834 RME 68 ±13 70 ±11 ,041 RMLD 44 ±8 44,3 41,3 49,3 ,322 RMLI 46 41,3 46 48 41 50 ,599 RMRD 80,3 60,6 80,3 75 52 91 ,210 RMRI 60,7 44 60,7 63,1 ±24,4 ,580 UDPD 5,43 ±1,97 4,7 5,8 7,1 ,002 UDPI 6,6 ±1,9 7,12 5,66 7,66 ,021 ACCS 48 ±6 51 45 54 ,080 ACCB 49 ±6 50,7 ±5,5 ,007 Tabla 3. Resultados de los modelos de medidas repetidas, las medidas pre y post intervención para cada grupo. EVA TOTAL: sumatorio de escala visual analógica de dolor en todos los rangos de movimiento; RMF: rango de movilidad en flexión en grados; RME: rango de movilidad en extensión en grados; RMLD: rango de movilidad en lateroflexión derecha en grados; RMLI: rango de movilidad en lateroflexión izquierda en grados; RMRD: rango de movilidad en rotación a la derecha en grados; RMRI: rango de movilidad en rotación izquierda en grados. UDPD: umbral de dolor a la presión en el lado derecho en kg/cm2 ; UDPI: umbral de dolor a la presión en el lado izquierdo en kg/cm2; ACCS: angulo cráneocervical en sedestación en grados; ACCB: ángulo cráneo_cervical en bipedestación en grados. Datos expresados en forma de medias ± desviación típica o mediana y percentiles 25 y 75 según análisis de distribución normal. P*:nivel de significación del análisis inferencial intragrupal “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 64 acortamiento de ECOM (Travell & Simons, 2001a) y ha sido identificada como un factor de riesgo en el desarrollo (Harms-Ringdahl, 1986 ;Dunleavy, Neil, Tallon & Adamo, 2015), incremento de la frecuencia y severidad del dolor de cuello (Haughie y cols., 1995, Kim & Kim, 2016). Todo esto nos hace suponer que el VNM puede ser un método eficaz en el tratamiento de los pacientes con CMC, ya que podría ayudarles a equilibrar la posición de la cabeza en el espacio, al actuar sobre el tono del ECOM y sus puntos gatillo, haciéndola más coincidente con la vertical de gravedad y reduciendo el estrés mecánico asociado a la musculatura cervical. Este dato se reafirma por la mejoría en los valores del ACCB cuando actuamos sin tensión. 6.4. Efecto del VNM sobre la movilidad cervical. Cabe decir que aparentemente no había una limitación de movilidad en el estado inicial de los sujetos, lo que limita la posible mejora en este aspecto. Se obtiene mejoría intragrupal en el RMLD en el GT y en el RME en el GST pero en el resto de las variables de movilidad y a nivel intergrupal no hay significación. Se ha demostrado que hay cambios en la escala de función muscular inmediatamente después de aplicar el VNM en niños con tortícolis congénita al mantenerlo 3 días (Öhman, 2012), mejora en la movilidad cervical en pacientes con síndrome de latigazo cervical (González-Iglesias y cols.,2009) siendo significativo en el GT, teniendo como variable común en ambos estudios que son pacientes “agudos” y sí presentaban restricción de la movilidad en comparación con los sujetos de nuestro estudio. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 65 Por los resultados expuestos, parece que puede ser un procedimiento a aplicar por sí mismo pues mejora significativamente el resultado intragrupal a nivel de EVA, pudiendo ser un elemento correctivo en el factor postural causante de la cervicalgia al actuar significativamente en el UDP del ECOM y en los valores del ACCB. Debe definirse si la actuación es con o sin tensión de VNM, con o sin estiramiento/tensión de piel por los datos contradictorios en otros estudios. Nuestro estudio tiene limitaciones; no hemos evaluado los efectos obtenidos tras un período más prolongado en el tiempo, así como tampoco el seguimiento a corto, medio o largo plazo, por lo que podrían realizarse estas acciones en futuras investigaciones. Podría ser interesante debido a que hay efecto en ambos grupos contar con un tercer grupo control sin intervención o placebo y revisar la técnica en sí misma ya que se obtiene efecto en el grupo en donde se aplica el vendaje sin tensión de piel, contrario a como se describe en el método. Hay que añadir que hemos valorado solamente los efectos de una sola técnica, por lo que los resultados y las conclusiones de mayor relevancia clínica deberían venir en el futuro, encuadrados dentro de un tratamiento integral del sujeto, en el que se incluyan varios procedimientos terapéuticos. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 66 7. CONCLUSIONES. El VNM aplicado en pacientes con cervicalgia crónica sobre el ECOM de forma bilateral, disminuye la percepción del dolor tanto en reposo como en movimiento en ambos grupos de tratamiento. El VNM aumenta el UDP sobre el punto gatillo del músculo ECOM en ambos grupos, de manera significativa, pero no hay diferencias intergrupales. El VNM mejora de forma significativa el ACCB en el grupo en donde se aplicó sin estiramiento de vendaje ni de piel (GST). El VNM no tiene efecto en la movilidad cervical global, sólo en el RMLD en el GT y sobre RME en el GST. ( “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 67 . “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 68 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 69 1.RESUMEN. INTRODUCCION. El músculo esternocleidomastoideo (ECOM) juega un papel importante en el mantenimiento de la postura. Interviene en la fisiopatogenia de las cervicalgias y se acorta, activando sus puntos gatillos en la posición adelantada de cabeza generando cierta limitación al final de la rotación, de la flexión y de la extensión del cuello. OBJETIVOS. Evaluar la influencia de la técnica de vendaje neuromuscular (VNM) a nivel del músculo ECOM de forma bilateral, a los tres días de aplicación, en pacientes con cervicalgia mecánica crónica (CMC), en el dolor percibido, en la movilidad cervical y en la posición de la cabeza, como tratamiento fisioterapéutico. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio piloto, doble ciego, paralelo de tratamiento de vendaje con tensión frente a tratamiento de vendaje sin tensión, en 10 pacientes (n=10), grupo con tensión (GT: n=5) y grupo sin tensión (GST: n=5). El GT recibe como intervención una técnica de VNM con estiramiento de piel a nivel del ECOM de forma bilateral, y en el GST aplicamos una técnica de VNM sin estiramiento de piel, manteniéndose el vendaje como tratamiento durante tres días desde la aplicación en ambos grupos. RESULTADOS. No se han encontrado cambios inter-grupales estadísticamente significativos entre ambos grupos, solo para la variable ángulo cráneo cervical en sedestación (p<0,05), que mejora en el GT. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 70 Hay cambios con significación en la muestra total en todas las variables medidas a las 24 horas de la retirada del vendaje tras tres días de tratamiento menos en el ACCB. Se observó una mejora en todas las variables menos el UDP sobre el ECOM que empeora a la retirada. CONCLUSIONES. El VNM aplicado en pacientes con CMC sobre el ECOM de forma bilateral, mantenido tres días como tratamiento fisioterapéutico produce cambios en la percepción del dolor, en el umbral del dolor a la presión y en la movilidad cervical tanto aplicado con estiramiento de piel como en acortamiento. PALABRAS CLAVE: cervicalgia mecánica , vendaje deportivo, umbral al dolor. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 71 2. INTRODUCCION. Existen estudios que apoyan la utilidad clínica de la técnica de vendaje neuromuscular (VNM) diseñada por Kase (2003) como intervención para controlar la inflamación en lesiones agudas, mejorar el entrenamiento de la propiocepción, reducir el dolor y mejorar el desequilibrio muscular (Yoshida & Kahavnov, 2007; Fu y cols.,2008). Los resultados de los estudios sugieren los siguientes efectos del VNM sobre el sistema músculo-esquelético: mejora en el control y la función de la extremidad superior en niños con lesión neurológica (Yasukawa y cols.,2006), incremento de la actividad eléctrica del vasto medial durante contracciones máximas tras 24 horas de aplicación del vendaje (Slupink, 2007), reducción inmediata del dolor y la discapacidad del hombro (Thelen y cols.,2008), mejora en la función del aparato musculo esquelético (Everman, 2008) y disminución del dolor y mejora de los mecanismos de estabilidad patelar (Montalvo y cols.,2014) entre otros. Efectos medidos en la mayoría de los casos inmediatamente posterior a la aplicación del vendaje sin una valoración a largo plazo del mismo. Los estudios del VNM centrados en pacientes con desórdenes músculoesquelético son escasos y de poco valor clínico (Montalvo y cols.,2014) y en el caso del dolor espinal no son significativos en la mejoría del dolor e inestabilidad del dolor lumbar y sólo con un efecto positivo a corto plazo en el dolor cervical agudo (Vanti y cols.,2015). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 72 En caso del dolor cervical se ha estudiado el uso del VNM frente a un placebo, normalmente el VNM sin tensión (González-Iglesias y cols.,2009; Castro- Sánchez y cols.,2012) o frente a otras intervenciones terapéuticas como manipulaciones (Saavedra-Hernández y cols.,2012), ejercicios (Paolini y cols., 2011) o tracciones (Reem, Omaima, Samy, Khalid & Osama, 2013). En ese sentido González-Iglesias y cols. (2009) se centraron en los efectos del VNM en relación al dolor y rango de movimiento en pacientes con síndrome de latigazo cervical, reduciéndose el dolor y aumentando la movilidad cervical significativamente en el grupo con tensión (GT) al intervenir y a las 24 horas frente al grupo sin tensión (GST). En niños con tortícolis congénita se obtuvo cambios después de la primera aplicación del VNM (Öhman, 2012) en la escala de función muscular tras 3 días de aplicación. Pelosin y cols. (2013) usó el VNM sobre el ECOM en pacientes con distonía cervical frente a un placebo con GST, durante 2 meses con tiempos de descanso obteniendo una disminución del dolor y una modificación en la capacidad de discriminación sensorial en el grupo de estudio aunque en ambos hubo mejoría. Castro-Sánchez y cols. (2012) obtuvo una reducción de la discapacidad vinculada y del dolor lumbar en el GT inmediatamente, a los 7 días y a las 5 semanas de la intervención frente al GST. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 73 Saavedra y cols. (2012) al comparar el VNM en paravertebrales cervicales frente a la manipulación cervical en pacientes con cervicalgia mecánica, obtuvieron una disminución de la variable EVA en ambos grupos y mejoría en la goniometría cervical, siendo ambas intervenciones igual de efectivas, al igual que Paolini y cols. (2011), al enfrentar el VNM al ejercicio físico a pacientes con dolor lumbar. En base a estos resultados parece ser que el uso del VNM en situaciones de dolor y disfunción estaría justificado. Sin embargo, estas investigaciones no resultan ser suficientes ni concluyentes para apoyar el uso terapéutico del VNM en las afecciones del sistema músculo-esquelético según diversos autores (Morris y cols.,2012; Parreira, Costa, Hespanhol, Lopes & Costa, 2014; Parreira y cols., 2014b; ya que los resultados no son significativos o de poco valor clínico o en una muestra insuficiente de pacientes o a corto plazo. El siguiente estudio pretende ayudar a aportar datos para definir la efectividad del VNM en la cervicalgia mecánica crónica como método de intervención fisioterápico, manteniendo el VNM tres días, según las pautas definidas en el método de vendaje. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 80 Se presiona con el algómetro de presión perpendicular al músculo y se pide al paciente que “diga ya cuando comience a molestar la presión”. Se pidió al paciente que se colocase en sedestación. Primero se localizaron y señalaron con un marcador dermográfico los ECOM (en su PG más superior, a nivel del lóbulo de la oreja) bilateralmente. Posteriormente (Figura 22) cada PGM localizado y marcado, fue presionado con el algómetro, se realizaron tres tomas consecutivas y se calculó la media aritmética de las mismas. Se realizaron tres mediciones perpendiculares al punto manteniéndose el paciente tumbado y señalando previamente el punto a valorar, según protocolo definido (Fischer 1988), aumentando la presión a razón de 1Kg/seg y dejando 30 segundos entre cada medición (Zuil y cols.,2010). Ylinen y cols. (2007) señalan que medir varias veces el UDP (generalmente se toman 3 medidas) en cada punto, puede reducir los errores debidos a variaciones en las mediciones individuales y, por lo tanto, aumentar la fiabilidad. Figura 22: Algometro para la medición del umbral de dolor a la presión. Fuente: Elaboración propia “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 81 4.7.2. Amplitud articular de la columna cervical. Para realizar la medición de los arcos de movimiento de la columna cervical se estableció un protocolo de medición con un inclinómetro cervical denominado CROM (CROM de Luxe, Performance Attainment Associates, Minnesota, USA) que consta de 2 inclinómetros de gravedad para medir la movilidad cervical en flexión, extensión, lateroflexiones (en los planos sagital y frontal), y rotaciones, esta última a través de un inclinómetro magnético. La reproductibilidad de los resultados obtenidos con el dispositivo es clínicamente satisfactoria. Estudios realizados por Capuano-Pucci y cols. (1991) y Peolsson y cols. (2000) han establecido un rango de fiabilidad intra-examinador CCI: 0.63-0.9 para la primera medición y desde CCI: 0.62- 0.91, para la segunda medición; y un rango de fiabilidad inter-examinador, CCI: 0.8- 0.87 en la primera y CCI: 0.74-0.85 en la segunda. Los pacientes se sentaron en una silla con el tronco recto y apoyando el respaldo de la misma, con los miembros inferiores juntos y los pies apoyados en el suelo y los miembros superiores relajados y apoyados en la cara anterior del muslo. El instrumento de medida se colocó siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo (Figura 19) .Tras esta colocación del paciente se procedió a la toma de datos, según protocolo utilizado en estudios similares (Martínez- Segura y cols.,2006; Fernández-de-las-Peñas y cols.,2007). Se registró de forma secuencial los movimientos en cada uno de los seis parámetros del movimiento activo cervical: rango de movilidad en flexión (RMF), en extensión (RME), en lateroflexión derecha (RMLD), en laterflexión izquierda (RMLI), en rotación derecha (RMRD) y en rotación izquierda (RMRI). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 82 Cada movimiento se repitió tres veces consecutivas y se calculó la media aritmética de las tres mediciones. 4.7.3. Fotografía. Angulo cráneo-cervical. Para evaluar la posición de la cabeza se tomó una fotografía en el plano sagital, con cámara Olympus (E-420, Olympus, Hamburgo, Alemania) con un objetivo Olympus Digital 14-42 mm, montada en un trípode y colocada en unas marcas en el suelo a una distancia de 1,5 metros del sujeto. Colocamos la cámara a una altura suficiente para que apareciera enfocado por el visor, tanto la cabeza y tronco del paciente, como las marcas situadas en una plomada y una referencia métrica (50 cm) que estaban situadas en el mismo plano en que se encontraba el paciente. Se pintó con un bolígrafo dérmico el trago de la oreja y la apófisis de la séptima vértebra cervical (C7) (Cuccia & Carola, 2009; Zito y cols.,2006). La posición de la cabeza fue evaluada en dos diferentes posiciones: en sedestación y en bipedestación tras levantarse según un protocolo estándar (Fernández-de-las-Peñas y cols.,2006). Se instruyó al paciente para que mire a un punto fijo señalado, para disminuir la tendencia a la flexión o extensión del raquis cervical. Una vez realizada la fotografía, esta se usó para medir el ángulo cráneo-vertebral (Braun & Amundson, 1989; Refshauge y cols.,1994) mediante el software SAPO, software para análisis postural (Ferreira y cols., 2010). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 83 4.7.4. Escala visual analógica de dolor. Para evaluar el umbral del dolor en reposo y al movimiento utiliza la Escala Analógica Visual (VAS, Visual Analogue Scale) (Viel, 1999). Para ello se presenta a los pacientes una línea horizontal de cien milímetros de longitud, situando el 0 en un extremo y el 10 en el extremo contrario, indicándosele al paciente que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa dolor insoportable. En esa línea los pacientes deben marcar una línea donde sitúan el dolor que tienen en el instante de la medición. Esta evaluación presenta la subjetividad inevitable de que es el propio paciente el que cuantifica su dolor (Jensen y cols., 1999, Wlodyka-Demaille y cols., 2004). Se realizó esta medición estando el paciente en reposo y en cada movimiento cervical al final del movimiento. 4.8. Método de intervención. Se procede a realizar la técnica indicada para cada grupo. Se usaron vendas marca Cure Tape(Corea) y de color beige. Según Kase (1996) es el que más se asemeja a la piel porque no es tratado con tintes tan potentes. En el GT la técnica de VNM sobre el ECOM en lateroflexión contra-lateral y rotación homolateral de 90ª y extensión del cuello para pegar las tiras. En el GST, la técnica de VNM se realizó en posición neutra de la columna cervical. En ambos casos se utilizaron un corte en Y, con un ancho de 2,5 cm, partiendo desde la mastoides a la inserción esterno-clavicular del ECOM. (Figura 23). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 84 Figura 23: VNM en el ECOM. Fuente: Elaboración propia 4.9. Análisis estadístico. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS 18.0 para Windows. El dolor valorado a través de la escala EVA TOTAL en los distintos parámetros de movimiento cervical se transformó en una única variable a través de la suma de los valores de cada uno de los parámetros de movimiento cervical por separado. De igual forma, la amplitud de movimiento cervical en los distintos planos se sumó para obtener una única variable de movilidad cervical. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 85 Se ha llevado a cabo un análisis descriptivo de los datos demográficos de los sujetos participantes en el estudio, así como de todas las variables medidas tanto de forma previa a la intervención, como nada más vendar, a los tres días y a las 24 horas de retirar el vendaje. La variable cualitativa sexo se expresa mediante frecuencia relativa y las variables cuantitativas mediante media y desviación estándar. Para la comparación de los grupos al inicio del estudio se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes en el caso de las variables cuantitativas. Para la comparación intergrupal del sexo se utilizó la prueba chicuadrado. Para analizar la presencia de diferencias intergrupales en cuanto al efecto de las intervenciones, se realizó un ANOVA de medidas repetidas. En el caso de que existiesen diferencias intergrupales al inicio del estudio, el valor de inicio fue incluido como covariable. Finalmente se comparó el estado inicial y final de la muestra completa mediante la prueba t de Student para muestras relacionadas. Todos los test se han considerado bilaterales y como valor estadísticamente significativo un p-valor<0,05. 5. RESULTADOS Los datos demográficos de ambos grupos están resumidos en la tabla 5 así como la significación de la comparación intergrupal. GRUPO GT GRUPO GST Sig (p) EDAD (media± SD) 31,2 ± 3,4 32,6 ± 5,8 0,65 SEXO (mujer/ hombre) 3 / 2 2/3 0,53 ALTURA (media ± SD) 1,66 ± 0,13 1,7 ± 0,07 0,55 PESO (media ± SD) 74,8 ± 25,6 63,6 ± 9,2 0,38 Tabla 5. Características demográficas de los sujetos. Significación intergrupal al inicio (p<0,05) “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 86 La muestra estaba constituida por 10 pacientes de los cuales 5 eran hombres (50%) y 5 mujeres (50%). La edad media era de 31,2±3,4 años en el GT y de 32,6±5,8 años en el GST. No hay diferencias estadísticamente significativas intergrupales al inicio en ninguna de las variables demográficas por lo que se pueden considerar grupos comparables para estas variables. Los valores obtenidos para cada grupo en las distintas variables dependientes en cada uno de los momentos del estudio pueden encontrarse en la tabla 6. PRE-INTERVENCION POST INMEDIATO 3 DIAS RETIRADA Sigb (p) Sigc (p) GT GST Siga (p) GT GST GT GST GT GST EVA REPOSO 3,6 ± 1 2,6± 1,9 0,39 0 ± 0 0 ± 0 0 ± 0 0 ± 0 0,2 ± 0,4 0 ± 0 0,43 0,001 ACCS 52,8 ± 3,8 49,3± 6,8 0,34 48,1 ± 9,8 51,1 ± 6,7 55,8 ± 4,4 50,18 ± 4,8 55,0 ± 4,2 51,6 ± 4,24 0,03 0,012 ACCB 55,2 ± 4,4 54,4 ± 3,0 0,74 53,7 ± 4,7 51,9 ± 4,4 56,6 ± 3,2 54,2 ± 2,2 54,6 ± 5,0 52,5 ± 4,6 0,69 0,19 UDPD 4,3 ± 0,8 3,2 ± 0,1 0,01 4,7 ± 1,0 3,8 ± 0,5 4,4 ± 1,5 3,6 ± 0,5 3,6 ± 4,7 2,85 ± 0,1 0,62 0,001 UDPI 4,5 ± 1,1 4,3 ± 0,9 0,75 5,2 ± 1,2 4,8 ± 0,6 4,9 ± 1,4 4,7 ± 0,6 4,1 ± 1,4 3,1 ± 0,5 0,31 0,025 EVA TOTAL 5,6 ± 3,43 5,8 ± 4,9 0,94 3 ± 2,7 0,6 ± 1,3 2,6 ± 4,3 0 ± 0 0,2 ± 0,4 0,8 ± 1,3 0,29 0,001 TOTAL MOV 355 ± 30 381 ± 16 0,13 351 ± 28 366 ± 12 344 ± 30 357 ± 12 346 ± 25 365 ± 21 0,39 0,043 Tabla 6: Media, desviación estándar y significación para las distintas variables dependientes. EVA REPOSO: escala visual analógica del dolor en reposo. ACCS: ángulo cráneo-cervical en sedestación en grados. ACCB: ángulo cráneo-cervical en bipedestación en grados. UDPD: umbral de dolor a la presión punto derecho en kg/cm2. UDPI: umbral de dolor a la presión punto izquierdo en kg/cm2. EVA TOTAL: sumatorio de los datos de la escala visual analógica de dolor al movimiento. TOTAL MOV: sumatorio de los arcos de movilidad cervical en grados. a Significación para la comparación intergrupal al inicio del studio. b Significación para la comparación intergrupal de medidas repetidas. c Significación para la comparación intragrupal de la muestra completa entre la primera y la última. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 87 La tabla 6 muestra la significación de la comparación intergrupal al inicio del estudio, la significación del análisis de medidas repetidas así como la significación de la comparación del estado inicial con el estado final para el conjunto de la muestra. Los grupos de estudio resultaron ser similares para todas las características estudiadas excepto para UDPD, en el que el grupo de tratamiento GST presentaba peores valores al inicio. En cuanto al efecto del grado de tensión con el que se aplicó el vendaje, tan solo hubo diferencias intergrupales para el ACCS, en el que se obtuvieron mejores valores para el grupo GST a pesar de que ambos grupos aumentaron dicho ángulo a través de la aplicación del vendaje. Tampoco hay diferencias intergrupales significativas en relación a la EVA y al UDP pero se observa una tendencia al aumento del umbral de dolor a la presión mientras el vendaje estaba puesto en ambos grupos. Por último, el conjunto de la muestra totall fomada por los 10 sujetos de estudio obtuvo diferencias significativascon mejoría en los valores para todas las variables de estudio excepto para el ACCB. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 88 6. DISCUSION. Los resultados del estudio indican que no hay cambios inter-grupales estadísticamente significativos entre ambos grupos, solo para la variable ACCS, pero muestran como la aplicación del VNM sobre el ECOM modifica en la muestra total todas las variables medidas menos en el ACCB, independientemente del grado de tensión de aplicación del vendaje. Mejoran los valores en relación al dolor, movilidad y postura y empeora sólo el UDP a las 24 horas de la retirada del vendaje después de tres días de aplicación como tratamiento base. En relación a la percepción del dolor nuestros resultados se asemejan a otros estudios sobre algias raquídeas en los que el grupo control también recibía una aplicación de VNM pero sin tensión, así la aplicación del VNM en pacientes con latigazo cervical (González-Iglesias y cols., 2009) agudo reduce el dolor en la muestra total al medir tras intervención al igual que el dolor lumbar (Castro- Sánchez y cols., 2012). Parreira y cols. (2014), afirman que los resultados obtenidos en su estudio al comparar intra-grupalmente a los dos grupos, no están sujetos a la forma de colocar el VNM, ya que en un primer grupo se colocó con circunvoluciones y tensión y al segundo grupo sin circunvoluciones y sin tensión, ambos pacientes con dolor lumbar inespecífico. Se plantea pues que el resultado es debido a la simple intervención, al no haber significación inter-grupal. Ello nos lleva a plantear que la efectividad del VNM en la disminución del dolor puede ser debido a la estimulación de estructuras en la piel por información aferente que facilitan los mecanismos de inhibición del dolor (Kneeshaw, 2002; Thelen y cols., 2008; Martínez-Wong y cols., 2013). O por la “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 89 posible descompresión que realiza el vendaje sobre los tejidos disminuyendo la misma sobre los nociceptores (Kahanov, 2007). Aunque en los estudios, en donde el VNM formaba parte de un conjunto de procedimientos (Parreira y cols., 2013) a aplicar, no parece que aporte mejores resultados que no incluirlo, concretamente en dolor lumbar (Kachanathu, Alenazi, Seif, Hafez & Alroumim, 2014) en donde se comparó la efectividad del VNM junto a terapia manual frente sólo al uso de terapia manual, ambos grupos obtuvieron mejoría pero no significación intra-grupal. En nuestro estudio se observan cambios en la PAC que podría ser una consecuencia del mecanismo propioceptivo del vendaje sobre la piel (Guyton & Hall, 2001; Delahunt, McGrath, Doran & Coughlan, 2010) independientemente del grado de tensión, aunque autores como Jaraczewska & Long (2006) en pacientes con hemiplejia o Yasukawa y cols.. (2006) en niños con alteraciones neurológicas y ortopédicas obtuvieron un aumento o disminución del tono muscular dependiendo del sentido en el cual se tensó la piel. Parece que el estímulo generado a nivel de la epidermis y fascias superficiales (exterocepción) por el VNM (Simoneau, Degner, Kramper & Kittleson, 1997; Sajt-Kwiatkoska y cols.,2007) puede generar información aferente que modifique la condición en la cual se realice el movimiento de la zona, aumentando o disminuyendo tanto la fuerza, como la velocidad de contracción, el tiempo de activación o secuencias de activación muscular (Robbins y cols., 1995; Vercelli y cols.,2012) por la activación de la musculatura a través de receptores cutáneos y el aumento de la agudeza propioceptiva a través de la tensión de la cinta sobre la piel (Guyton & Hall, 2001) Este planteamiento se ve potenciado por el estudio piloto de Bae & Lee (2013) sobre el efecto del VNM en el control postural en pacientes con dolor “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 96 CONCLUSIONES. El vendaje neuromuscular consigue reducción de los valores medidos, pero estos no son estáticamente significativos, mostrándose la onda corta púlsatil como una intervención analgésica fisioterapéutica de elección en el manejo del dolor menstrual de mujeres con dismenorrea primaria. PALABRAS CLAVE: dismenorrea , vendajes, diatermia. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 97 2. INTRODUCCION. La dismenorrea primaria (DP) es un trastorno ginecológico consistente en dolor tipo cólico durante la menstruación, generalmente focalizado en la porción inferior del abdomen y/o irradiado a la región lumbo-sacra o anterior del muslo, dado como mínimo durante 3 ciclos menstruales y con evolución clínica que varía entre 4 horas y 4 días (Dawood, 1990; Wilson, Farquhar & Sinclair, 2000; Dawood, 2006). La DP es causada por actividad miometrial modulada por la síntesis de prostaglandinas, ocasionando isquemia uterina la cual desencadena el dolor (Bettendorf, Shay & Tu, 2008; Jarrel & Vilos, 2005). Su prevalencia puede variar entre el 25 y el 90 % de las muestras estudiadas entre la población femenina vinculada al grupo de edad analizado, siendo menor al aumentar ésta, y más intensa y frecuente en las mujeres sin hijos (Larroy, Crespo & Meseguer, 2001). Esta patología tiene una repercusión significativa en la salud personal, puesto que el 10 % de las mujeres que la padecen sufren incapacidad funcional entre 1 y 3 días de cada mes o ciclo menstrual. Ocasiona un impacto económico importante ya que en torno al 55% de estas mujeres disminuyen sus actividades laborales y de la vida cotidiana a causa de la sintomatología (Johnson, 1988; Dawood, 1990; García-Hurtado y cols., 2004). Su tratamiento médico actual son los anticonceptivos orales, que actúan en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas endometriales con resultados positivos (Proctor, Robert & Farquhar, 2001). Pero se asocia contraindicaciones y efectos adversos tras su ingesta, lo que justifica la búsqueda de terapias complementarias (Monterrosa, 2006). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 98 La evidencia en cuanto al efecto de las intervenciones fisioterapéuticas en este ámbito es escasa (Kannan & Claydon, 2014). Encontramos una revisión sistemática de 4 estudios controlados y 2 observacionales que indica la mejora de la sintomatología de la dismenorrea mediante el ejercicio físico (Proctor & Farquar, 2006). Un metaanálisis sobre acupuntura en comparación con un placebo refleja mejores resultados analgésicos con la acupuntura (Helms, 1987). La comparación entre neuroestimulación de baja y alta frecuencia frente a la acupuntura, muestra que la alta frecuencia tiene mayor eficacia para la disminución del dolor causado por dicha patología (Proctor, Smith, Farquar & Stones, 2008) al igual que estudios en donde se muestra la efectividad del TENS (Dawood & Ramos, 1990) o diatermia frente a un placebo (Vance, Hayes & Spielholz, 1996). Kase (1996) plantea el uso del VNM en la DP como una posible intervención analgésica. Basándose en el efecto sobre los mecanorreceptores de la piel y el efecto descompresivo del vendaje (Kase y cols., 1996; Sijmonsma, 2007; Pijnappel, 2007; Rodríguez-Palencia, 2013; Selva-Sarzo, 2013; Villota, 2014; Rodrigo, 2015) no habiendo suficiente evidencia, aunque el VNM a nivel de lesiones agudas músculo-esqueléticas reduce el dolor (Thelen y cols., 2008; Everman, 2008). El efecto del VNM sobre dolor abdominal menstrual ha sido estudiado por Garzón-Rodríguez (2013) el cual evaluó el efecto del VNM frente al masaje en esta población de mujeres, siendo este último estadísticamente significativo. El estudio presentado por Tomás-Rodríguez y cols. (2015) con una muestra amplia de mujeres, hizo el seguimiento durante dos meses después de la intervención con VNM según la técnica clásica descrita por Kase (2003), obteniendo reducción estadísticamente significativa en el dolor abdominal y de piernas frente al grupo placebo, en donde se colocó un cross-tape en el trocánter “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 99 mayor, pudiendo considerarse el grupo control como “no intervención” y teniendo mejoría por el hecho de intervenir. Por otro lado Lim y cols. (2013) indican mejoría en las mujeres a las que se aplico el VNM y el Spiral tape en la región hipogástrica frente al control. El uso de la técnica linfática de VNM se acota a problemas venosolinfáticos en donde aunque hay efectos mecánicos y de tolerancia, pero la evidencia es escasa (Lubinska y cols.,2015; Martins y cols.,2016). El uso y efecto de la técnica linfática de VNM en otras patología inflamatorias y/o congestivas no ha sido estudiado. La electroterapia es un procedimiento dentro de la fisioterapia usado por su efecto análgesico es los síndromes músculo-esqueléticos (Castiella, Alonso, Matos, Cidoncha, Fernandez & Bañales, 2002; Kroeling, Gross, Goldsmith & Houghton, 2008). Su campo de acción se extiende a otras patologías de origen visceral, como el caso de la DP en dónde los estudios sobre la efectividad del TENS y formas de calor tienen efecto en el dolor menstrual (Dawood y cols., 1990; Igwea, Tabansi-Ochuoga & Abaraogu, 2016). En este sentido Lamina, Hanif & Gagarawa (2011) en su estudio sobre la utilización de la OCP en procesos inflamatorios pélvicos mostró efecto sobre el dolor y el proceso inflamatorio de manera estadísticamente significativa, pero sin medir los costes de dichos tratamientos asociados al desplazamiento del usuario a los centros, la inversión en aparatos de electroterapia y su mantenimiento. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 100 Por ello se justifica un trabajo de investigación con el objeto de evaluar la efectividad analgésica inmediata y a corto plazo del VNM en la DP junto con su efecto sobre otros signos relacionados, frente al uso de otro procedimiento fisioterapéutico, en este caso, OCP, para poder valorar si uno de ellos presenta mayor efectividad que otro. 3. OBJETIVOS E HIPOTESIS. 3.1. OBJETIVOS. 3.1.1. Objetivos principales. 1. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM disminuye la puntuación EVA en la región abdominal (EVAA) en pacientes con DP en comparación con la OCP. 2. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM disminuye la puntuación EVA en la región lumbo-sacra (EVAL) en pacientes con DP en comparación con la OCP. 3. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM aumenta el umbral de dolor a la presión en la sacroíliaca derecha (UDPSID) en pacientes con DP en comparación con la OCP.  4. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM aumenta el umbral de dolor a la presión en la sacroíliaca izquierda (UDPSII) en pacientes con DP en comparación con la OCP. 5. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM aumenta el umbral de dolor a la presión en la quinta vertebra lumbar (UDPL5) en pacientes con DP en comparación con la OCP. 3.1.2. Objetivos secundarios. Comprobar que la aplicación en la región hipogástrica de VNM modifica los síntomas asociados en pacientes con DP en comparación con el grupo de OCP. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 101 3.2. HIPOTESIS. 3.2.1. Hipótesis general. La aplicación de VNM sobre la zona hipogástrica en pacientes con DP produce un aumento del umbral de dolor a la presión (UDP) a nivel de la sacroiliaca, una disminución en la escala visual analógica del dolor (EVA) a nivel lumbar, una disminución de la EVA a nivel abdominal y cambios en síntomas asociados a la DP. 3.2.2. Hipótesis nulas. 1. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP no aumenta el UDPSID.  2. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP no aumenta el UDPSII.  3. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP no disminuye la puntación en EVA a nivel lumbo-sacro.  4. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP no disminuye puntación en EVA a nivel abdominal.  5. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP no modifica la frecuencia en días de síntomas asociados a la dismenorrea. 3.2.3. Hipótesis alternas. 1. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP aumenta el UDPSID.  2. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP aumenta el UDPSII.  3. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP disminuye la puntación en EVA a nivel lumbo-sacro.  “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 102 4. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP disminuye la puntación en EVA a nivel abdominal.  5. La aplicación sobre la región hipogástrica de VNM en pacientes con DP modifica la frecuencia en días de síntomas asociados a la dismenorrea. 4. MATERIAL Y METODOS. 4.1. Diseño del estudio. Ensayo clínico aleatorio, paralelo de tratamiento vendaje (GV) frente a tratamiento de electroterapia (GE), a doble ciego de sujeto y evaluador, desarrollado en la Universidad Católica Santa Teres de Jesús de Ávila (UCAV) de febrero a abril del 2017. Estudio aprobado por el Comité Ético de la misma Universidad. Se siguieron los criterios éticos de la Declaración de Helsinki en su última versión (Krleza & Lemmens, 2009). 4.2. Muestreo y tamaño muestral. Realizamos un muestreo no probabilístico por conveniencia del estudio seleccionando una muestra de la población elegible, constituida por 40 pacientes, en el primer día de la menstruación, que cumplieron los criterios de selección y aceptaron voluntariamente participar en el estudio. No hubo pérdidas de seguimiento (Figura 22). 4.3. Población de estudio. La muestra seleccionada fueron pacientes mujeres pertenecientes a la UCAV en donde trabajan los investigadores. Todos los sujetos firmaron un consentimiento informado (Anexo 3). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 103 4.4. Criterios de Selección. Para la participación en este estudio se siguieron estrictamente los siguientes criterios de inclusión: pacientes mujeres, con edad comprendida entre 18-45 años, con diagnóstico de DP en el primer día de la menstruación que no hubiera recibido tratamiento manual en el último mes, para no interferir en los resultados. Se excluyeron a aquellas participantes que presentaban dismenorrea secundaria, intervenciones ginecológicas, dispositivo intrauterino u otra medida anticonceptiva. De la misma manera se excluyeron a aquellas mujeres que presentarán alguna contraindicación al uso del VNM (Kenso, 1996) y/o a la OCP (Murray & Kitchen, 2000). 4.5. Aleatorización. A los participantes que cumplieron con los criterios de inclusión, se los dividió en 2 grupos por medio de un muestreo aleatorio mediante un software de números aleatorizados (www.randomizer.org). Quedaron así formados dos grupos: GV y GE. A los sujetos del grupo GV, se les realizo la técnica bilateral de VNM sobre la región hipogástrica según la técnica linfática descrita por Kenso (2003). A los sujetos del grupo GE, se les aplicó durante 20 minutos la OCP sobre la región hipogástrica (Gutiérrez, González, & Gellona, 2013) con parámetros usados para patologías agudas (Watson, 2006). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 104 Figura 24: Diagrama de flujo de pacientes III. 4.6. Protocolo de Estudio. Las mediciones se realizaron en una sala dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable entre 18 y 21ºC, sin ruidos molestos y con iluminación difusa. Los sujetos que formaron parte del estudio previamente estaban diagnosticados de DP e informados del estudio por el evaluador, conforme a la legislación española en materia de protección de datos de carácter personal (Ley 15/1999). Una vez dispuestos a participar, el terapeuta verificó que reunían todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Excluidos (n = 6 ) • No cumplen criterios selección (n = 4) •Renuncian a participar (n = 2 ) •Otras razones (n = 0) Asignados al GV (n= 20) • Recibieron la intervención vendaje (n= 20) Aleatorizados (n = 40) Evaluados para la selección (n = 46) Asignados al GE (n= 20) •Recibieron la intervención electroterapia (n= 20 ) Pérdidas de Seguimiento (n= 0) Interrumpen la Intervención (n= 0) Pérdidas de Seguimiento (n= 0) Interrumpen la Intervención (n= 0 ) Analizados (n= 20 ) Excluidos del Análisis (n= 0) Analizados (n= 20 ) Excluidos del Análisis (n= 0) RECLUTAMIENTO ASIGNACIÓN SEGUIMIENT ooooO ANÁLISIS “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 105 El evaluador realizó la recogida de datos consistente en datos personales, cuestionario del dolor menstrual, valoración de la EVA abdominal y lumbar y UDP a la presión en sacroíliaca derecha, izquierda y espinosa de L5. Se procedió a continuación a la intervención según el grupo por el operador y se recogieron los datos post-intervención (Anexo 4). Los sujetos desconocían el número de grupos en el estudio y la intervención de cada grupo y el evaluador desconocía a qué grupo pertenecía cada sujeto que evaluaba. Se anotaron todos los datos en una hoja de recogida de datos homogénea para todos los pacientes, diseñada con el propósito de reducir la probabilidad de errores o heterogeneidad en la recogida de datos. Se valoró a los 20 minutos de la intervención, a las 24 horas de la intervención y al mes siguiente coincidiendo con el primer día de la menstruación. 4.7. Instrumentos de medición. 4.7.1. Escala analógica visual de dolor. Para evaluar el umbral del dolor en la columna lumbo-sacra y en la región abdominal se utilizó la Escala Analógica Visual (VAS, Visual Analogue Scale) (Viel, 1999). Se presentó a los pacientes una línea horizontal de cien milímetros de longitud, situando el 0 en un extremo y el 10 en el extremo contrario, indicándosele al paciente que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa dolor insoportable. En esa línea los pacientes marcaron una línea donde sitúan el dolor que tienen en el instante de la medición. Esta evaluación presenta la subjetividad inevitable de que es el propio paciente el que cuantifica su dolor (Jensen y cols.,1999; Wlodyka-Demaille y cols.,2004). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 112 La tabla 8 y 9 recogen las características basales y en cada momento de medición para cada grupo por separado de las variables en relación con dolor. G V VARIABLE PRE INTERVENCIÓN 20 MINUTOS 24 HORAS MES SIGUIENTE MEDIANA PERCENTIL 25/75 MEDIANA PERCENTIL 25/75 PA MEDIANA PERCENTIL 25/75 PB PC MEDIANA PERCENTIL 25/75 PD EVAAB 3,0 0,75/ 5,75 2,0 0/ 5,75 0,480 2,0 0/ 5,75 0,203 0,459 5,0 2,25/ 6,25 0,526 EVAL 0,5 0,0/ 3,5 0,0 0,0/ 3,00 0,564 1,0 0,0/ 4,0 0,999 0,779 0,5 0,0/ 6,0 0,527 UDPSID 2,04 1,57/ 4,84 2,33 1,04/ 4,51 0,775 1,91 1,28/ 2,79 0,010 0,053 UDPSII 1,97 1,31/ 3,40 2,07 1,33/ 3,62 0,139 2,08 1,56/ 2,94 0,298 0,097 UDL5 2,29 1,53/ 3,71 2,25 1,39/ 4,34 0,365 2,17 1,48/ 3,83 0,411 0,852 Tabla 8: Tabla descriptiva de los valores de las mujeres del estudio del grupo de vendaje y de la significación para la comparación intragrupal. a Significación para la comparación intragrupal tras intervención( 20 minutos). b Significación para la comparación intragrupal a las 24 horas. c Significación para la comparación intragrupal entre la primera y la última medición. d Significación para la comparación intragrupal entre la primera y el primer día de ciclo del mes siguiente. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 113 G E VARIABLE PRE INTERVENCIÓN 20 MINUTOS 24 HORAS MES SIGUIENTE MEDIANA PERCENTIL 25/75 MEDIANA PERCENTIL 25/75 PA MEDIANA PERCENTIL 25/75 PB PC MEDIANA PERCENTIL 25/75 PD EVAAB 3,0 1,50/ 5 0,5 0 0/ 2,50 0,017 0,50 0/ 2,50 0,017 0,002 3,0 0,75 / 4,0 0,308 EVAL 1,0 0,0/ 4,00 0,0 0,0/ 1,50 0,039 0,0 0,0/ 4,0 0,336 0,116 1,5 0,0/ 3,25 0,785 UDPSID 2,01 1,17/ 3,37 2,5 9 1,61/ 3,40 0,005 2,06 1,38/ 3,01 0,918 0,001 UDPSII 2,22 1,22/ 3,89 2,7 0 1,19/ 3,95 0,042 2,07 1,42/ 3,06 0,902 0,285 UDPL5 2,75 1,25/ 3,74 2,9 3 1,60/ 4,19 0,044 2,11 1,40/ 3,89 0,975 0,126 Tabla 9: Tabla descriptiva de los valores de las mujeres del estudio del grupo de electroterapia y de la significación para la comparación intragrupal. a Significación para la comparación intragrupal tras intervención( 20 minutos). b Significación para la comparación intragrupal a las 24 horas. c Significación para la comparación intragrupal entre la primera y la última medición. d Significación para la comparación intragrupal entre la primera y el primer día de ciclo del mes siguiente. El análisis inferencial intergrupal realizado al inicio (Tabla 7, 8 y 9) no indica en ninguna de las variables de estudio diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) pudiendo considerar a ambos grupos comparables excepto en la frecuencia de trastornos gástricos (p= 0,02), (Tabla 13). Se observan diferencias significativas (p<0,05) para el GV en el UDPSID a las 24 horas. En el GE hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la EVA abdominal en la post-intervención y 24 horas perdiéndose estos efectos “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 114 mostrados en la siguiente menstruación y en la EVA lumbo-sacra ,en el UPD de las sacroíliaca derecha, izquierda y espinosa L5 tras la intervención a los 20 minutos. La tabla 9 recoge las características en cada momento de medición para cada grupo por separado de las variables en relación a síntomas asociados recogidos por el CDM expresado en frecuencia de días de duración. GV VARIABLE PRE INTERVENCIÓN MES SIGUIENTE MEDIANA PERCENTIL 25 PERCENTIL 75 MEDIANA PERCENTIL 25 PERCENTIL 75 P HUMOR 2,0 1,25 6,25 3,0 2,0 4,50 0,285 VIENTRE HINCHADO 2,0 2,0 3,0 2,0 1,0 3,50 0,317 PECHO HINCHADO 4,0 3,0 7,0 3,0 2,25 5,25 0,102 IRRITABILIDAD 2,0 2,0 3,0 3,0 3,0 4,0 0,705 DEPRESIÓN 2,5 1,0 4,0 4,0 3,0 5,0 0,317 DOLOR DE CABEZA 2,0 1,0 6,0 6,0 2,0 12,0 0,180 TTOS GÁSTRICOS 3,0 3,0 7,0 3,0 1,0 5,0 0,180 Tabla 10: Tabla descriptiva de la frecuencia en días de duración de los síntomas asociados en las mujeres del estudio del grupo de vendaje y de la significación para la comparación intragrupal. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 115 GE VARIABLE PRE INTERVENCIÓN MES SIGUIENTE MEDIANA PERCENTIL 25 PERCENTIL 75 MEDIANA PERCENTIL 25 PERCENTIL 75 P HUMOR 2,0 1,5 6,5 2,0 2,0 3,0 0,317 VIENTRE HINCHADO 2,5 2,0 4,75 3,0 1,25 5,75 0,655 PECHO HINCHADO 2,5 2,0 6,75 5,0 2,0 6,25 0,285 IRRITABILIDAD 2,5 1,25 8,25 2,0 1,0 2,50 0,285 DEPRESIÓN 1,5 1,0 2,0 1,5 1,0 2,0 0,999 DOLOR DE CABEZA 1,5 1,0 2,0 1,5 1,0 2,0 0,999 TTOS GÁSTRICOS 1,0 1,0 2,0 1,50 4,5 5,0 0,414 Tabla 11: Tabla descriptiva de la frecuencia en días de duración de los síntomas asociados en las mujeres del estudio del grupo de electroterapia y de la significación para la comparación intragrupal. En la tabla 10 y 11 se observa que a excepción del pecho hinchado y los trastornos gástricos todos los síntomas aumentan la duración en el mes siguiente a la intervención en el GV. En el GE la duración de los síntomas no tienen variación, a excepción de los trastornos gástricos y el pecho hinchado pero sin diferencias significativas estadísticamente intragrupal (p>0,05). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 116 La tabla 12 recoge los valores de las variables en relación al dolor en cada tiempo de medición y grupo y su análisis inferencial. VARIABLE GV GE P MEDIANA IC 95% MEDIANA IC 95% EVAApre 3,0 0,0-8,0 3,0 0,0-8,0 0,912 EVAApost 2,5 0,0-7,0 1,5 0,0-5,0 0, 216 EVAA 24h 2,0 0,0-8,0 0,5 0,0-4,0 0,381 EVAAmes 5,0 0,0-7,0 0,0-4,0 0,308 0,156 EVALpre 0,5 0,0-4,0 1,0 0,0-4,0 0,796 EVALpost 0,0 0,0-3,0 0,0 0,0-3,0 0,592 EVAL24 1,0 0,0-4,0 0,0 0,0-4,0 0,542 EVALmes 0,5 0,0-6,0 1,5 0,0-4,0 0,754 UDPSIDpre 2,04 1,66-4,03 2,01 1,35-2,90 0,198 UDPSIDpost 2,42 1,36-3,62 2,59 1,75-3,30 0,813 UDPSID24 1,91 1,57-2,07 2,06 1,56-2,74 0,690 UDPSIIpre 1,97 1,61-3,08 2,22 1,39-3,22 0,976 UDPSIIpost 2,07 1,65-3,35 2,70 1,42-3,34 0,887 UDPSII24h 2,08 1,83-2,74 2,07 1,63-2,71 0,974 UDPL5pre 2,29 1,85-3,21 2,75 1,64-3,23 0,918 UDPL5post 2,25 1,59-3,91 2,93 1,86-3,64 0, 684 UDPL5 24 2,17 1,63-3,00 2,11 1,58-3,02 0,796 Tabla 12: Tabla descriptiva de los valores de las mujeres del estudio y de la significación para la comparación intergrupal en cada momento de medición. La tabla 13 recoge los valores de las variables en relación a síntomas asociados en cada tiempo de medición (al inicio del estudio y al mes) y grupo y su análisis inferencial. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 117 VARIABLE GV GE P MEDIANA IC 95% MEDIANA IC 95% HUMOR 2,0 1,0-7,0 2,0 1,0-10,0 0,879 HUMOR MES 3,0 1,0-5,0 2,0 2,0-3,0 0,282 VIENTRE HINCHADO 2,0 1,0-7,0 2,5 1,0-7,0 0,674 VIENTRE HINCHADO MES 3,0 1,0-5,0 2,0 1,0-7,0 0,390 PECHO HINCHADO 4,0 3,0-7,0 2,5 1,0-10,0 0,239 PECHO HINCHADO MES 3,0 2,0-6,0 5,0 2,0-7,0 0,586 IRRITABILIDAD 3,0 3,0-5,0 2,5 1,0-10,0 0,690 IRRITABILIDAD MES 3,0 3,0-5,0 2,0 1,0-3,0 0,018 DEPRESIÓN 2,5 1,0-4,0 1,5 1,0-2,0 0,683 DEPRESIÓN MES 4,0 3,0-5,0 1,5 1,0-2,0 0,121 DOLOR CABEZA 2,0 1,0-7,0 1,5 1,0-2,0 0,623 DOLOR CABEZA MES 6,0 2,0-12,0 1,5 1,0-2,0 0,139 TTOS GÁSTRICOS 3,0 3,0-7,0 1,0 1,0-2,0 0,020 TTOS GÁSTRICOS MES 3,0 1,0-5,0 3,0 3,0-3,0 0,999 Tabla 13: Tabla descriptiva de los valores de las mujeres del estudio y de la significación para la comparación intergrupal en cada momento de medición. No hay diferencias intergrupales (p>0,05) en ninguna de las variables estudiadas (tabla 8, 10 y 11) en cada momento de medición a excepción de la frecuencia en trastornos gástricos al inicio teniendo menos días de sintomatología el GE y significación en la variable irritabilidad al comparar los dos grupos al mes siguiente de la intervención mejorando el GE. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 118 6. DISCUSION. Nuestro estudio muestra que el uso la técnica linfática de VNM sobre el hipogastrio como método analgésico no es efectivo, pues reduce mínimamente el dolor abdominal. Esto contrasta con el estudio clínico de Tomás-Rodríguez y cols. (2015) llevado a cabo con una gran muestra de pacientes sobre la efectividad de la técnica clásica de VNM para dismenorrea en mujeres frente al placebo. Los resultados de ambos estudios no se pueden comparar pues la técnica de vendaje utilizada no es la misma, los tiempos de seguimientos de los pacientes no son los mismos (4 meses) y ni el número de intervenciones (2 en dicho estudio). La recogida de datos en el estudio de Tomás-Rodríguez y cols. (2015) no se realiza el primer día de la menstruación sino a la aparición del dolor en el 2º mes, no se tienen datos del resultados post-intervención (1º mes), y sólo se registró el valor de EVA, días de dolor y síntomas asociados a través de un cuestionario lo que puede generar resultados positivos por otros factores no contemplados. De la misma manera este estudio utiliza un grupo placebo que se podría considerar como “no intervención” ya que se usó la colocación de un cross-tape en el trocánter de la cadera. La colocación del VNM y del Cross fue por el mismo paciente, no pudiendo asegurar un fiabilidad y reproductibilidad en la aplicación del método. Nuestros resultados tampoco coinciden con el estudio en donde se enfrenta la técnica clásica para DP de VNM, el Spiral Tape sobre la región hipogástrica y un grupo control (Lim y cols.,2013) teniendo ambos grupos de intervención mejoría significativa en el dolor mesntrual frente al control, pero con una frecuencia de aplicación más larga (2 veces a la semana durante 3 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 119 semanas iniciando el tratamiento 14 días antes de la menstruación). Sin embargo no hay efecto sobre el dolor lumbar menstrual. En relación al dolor lumbosacro los resultados indican que no hay efecto sobre ninguno de los grupos, a pesar de que el VNM mejora el dolor lumbar en pacientes con lumbalgia mecánica (Castro-Sánchez y cols., 2012; Chen y cols., 2012; Vanti y cols. 2015) pero al ser un dolor vinculado al ciclo menstrual los resultados pueden ser diferentes. Los resultados presentados por un reciente estudio por Forozeshfard y cols. (2016), indican efecto del VNM sobre paravertebrales lumbares en mujeres con dolor lumbar durante la menstruación tanto en la disminución del dolor como en la mejora de las escalas de estabilidad lumbar frente al no VNM. Los resultados indican que la aplicación de OCP es efectiva en la reducción de la percepción del dolor abdominal, lumbar y mejora el UDP a la presión post-intervención en mujeres con dismenorrea. A favor de la OCP, existen estudios en donde la aplicación de calor local por distintos medios y el consecuente aumento de flujo sanguíneo (Vance y cols., 1996; Akin y cols., 2004; Hosono, y cols.,2010) consigue reducir los síntomas de la dismenorrea. Posiblemente se deba a la acción del calor sobre el sistema simpático, en donde la inhibición de dicho sistema incrementa el flujo vascular uterino y las sustancias analgésicas. Así se podría indicar que se puede estar actuando sobre el mecanismo patofisiologico de la DP, la concentración alta de prostaglandinas (Sales & Jabbour, 2003) que inducen a contracciones uterinas causantes de isquemia. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 120 O puede estar actuando por otros mecanismos fisiológicos analgésicos vinculados a las corrientes de alta frecuencia (Lamina y cols.,, 2008; Evseeva, Serov y Tkanhenko, 2006). Este efecto analgésico no se ha conseguido de manera significativa con el VNM aunque va disminuyendo los valores de EVA mientras está puesto. El efecto puede ser negativo por aplicarse el VNM el primer día del ciclo y no el día de más dolor. Puede que la acción del vendaje vinculado a la Teoría del Control Gate (Wang y cols., 2009) no sea suficiente por no ser el día de más dolor. Nuestro estudio demuestra que hay una tendencia a disminuir el dolor medido sobre las articulaciones sacro-iliacas y espinosa de L5 en ambas intervenciones, no existiendo muchos estudios en donde registren esta variable para poder comparar. Lee y cols. (2014) midieron la repercusión de una técnica de VNM correctiva a nivel pélvico en mujeres con aumento de curvatura lumbar sobre el UDP de las sacroíliacas con efecto estadísticamente significativo. Al igual que en el estudio de Molins-Cubero y cols. (2014) en donde la manipulación pélvica tiene efecto. Se han recogido datos (frecuencia de número de días) que valoran la congestión pélvica asociada a la dismenorrea antes de la menstruación y al mes siguiente pero no se ha valorado la congestión a las 24 horas de la intervención, un dato de valor para poder haber valorado el efecto descompresivo linfovascular de la técnica linfática. Hay estudios con uso de la técnica linfática con resultados positivos haciendo referencia al mecanismo descompresivo del vendaje sobre el tejido subcutáneo (Tsai, Hung, Yang, Huang & Tsauo, 2009; Fritz, 2005). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 121 Nuestro estudio tiene limitaciones. Hemos fijado el día de intervención como el primer día del periodo, pudiendo o no coincidir con el día de más dolor lo que puede influir en los valores basales de la muestra y por lo tanto en los resultados. No hemos evaluado los efectos obtenidos tras un período más prolongado de seguimiento durante varios ciclos menstruales, por lo que podrían realizarse estas acciones en futuras investigaciones. El tamaño muestral no es muy numeroso lo que puede generar sesgos en la identificación de diferencias, siendo interesante pues ampliar dicha muestra en futuros estudios. De la misma manera, y debido a que hay cambios en ambos grupos en algunas variables de estudio habría que contar con un tercer grupo control para contrastar resultados y la influencia del placebo u otros factores condicionantes de resultado. Hay que añadir que se ha valorado solamente los efectos de una sola técnica, por lo que los resultados y las conclusiones de mayor relevancia clínica deberían venir en el futuro, encuadrados dentro de un tratamiento integral del sujeto, en el que se incluyan varios procedimientos terapéuticos. 7. CONCLUSIONES. La OCP se muestra como intervención analgésica fisioterapéutica de elección en el dolor menstrual abdominal frente al uso de la técnica linfática del VNM. La OCP disminuye el dolor medido a través de varias variables en las pacientes con dismenorrea de manera significativa en ese ciclo menstrual mientras que la intervención del VNM aunque consigue reducción de valores, estos no son significativos. Son necesarios futuros estudios que confirmen esta tendencia observada en nuestro estudio. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 128 resultados mejores que el placebo o la falta de tratamiento. Tiene sólo efecto clínico en el dolor cervical durante un corto tiempo. No queda pues muy claro si hay o no efecto y si el efecto analgésico es debido al vendaje con tensión, al vendaje sin tensión o al efecto de poner un vendaje. Nuestros resultados al respecto nos llevan a indicar que: 1. Existe disparidad entre el tipo de VNM utilizados en la misma patología: a. Dolor cervical: VNM sobre paravertebrales cervicales, espinales, trapecio, ECOM…. b. Dolor lumbar: VNM sobre paravertebrales lumbares (2 tiras, 4 tiras), con ondulaciones sin ondulaciones…. 2. Los tiempos de tratamiento no son los mismos en la misma patología ni la frecuencia del mismo. 3. Los tiempos de medición no coinciden, aunque en la mayoría de los estudios hay una recogida en la post-intervención inmediata. 4. Se valora una sola variable en relación a la percepción del dolor, no contemplando otros indicadores como el umbral de dolor a la presión, cuestionarios de calidad de vida……. Lo que dificulta la interpretación y comparativa de los resultados. 1.2 EVA lumbosacra / EVA abdominal El VNM no genera efecto estadísticamente significativo sobre el dolor lumbosacro en mujeres con DP. Modifica el dolor abdominal menstrual pero de menor manera que el uso de alta frecuencia. Hay escasez de estudios en relación a mujeres con DP y el uso del VNM que valoren el dolor lumbosacro asociado, no pudiendo en ese sentido contrastar los datos obtenidos. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 129 Forozeshfard y cols. (2016) muestran efecto del VNM sobre paravertebrales lumbares en mujeres con dolor lumbar durante la menstruación tanto en el dolor como en las escalas de estabilidad lumbar frente al no VNM y disminución significativa del dolor lumbar en mujeres embarazadas combinándolo con analgésicos (Kaplan y cols., 2016). El resto de los estudios publicados sobre el uso del VNM en dolor lumbar de origen musculo-esquelético, coinciden con nuestros resultados no significativos (Hagen y cols. 2015) o siendo igual de efectivo que otras intervenciones (Parreira y cols. 2014) . En todos estos estudios las aplicaciones de VNM fueron en la región posterior de la espalda en el marco de dolor lumbar de origen músculoesquelético y no de origen visceral. Y el control estaba basado en intervenciones como VST, ejercicio, terapia manual y no electroterapia como en nuestro caso. Los resultados publicados por Tomás-Rodríguez y cols. (2015) sobre la efectividad del VNM en mujeres con dismenorrea frente al placebo, no coinciden con los de nuestro estudio, ya que indican un efecto analgésico al VNM mejor que el placebo, siendo difícil comparar dichos resultados por metodología diferentes. Los tiempos de seguimientos de los pacientes no son los mismos (4 meses) y ni el número de intervenciones (2 en dicho estudio). La recogida de datos no es el primer día de la menstruación sino a la aparición del dolor en el 2º mes, no teniendo datos del resultados post-intervención en el primer mes de intervención. Los resultados positivos pueden ser por otras factores no contemplados.Se recogió solamente el valor de EVA, no utilizando la misma técnica sobre la región hipogástrica y un tipo de grupo control diferente (Spiral tape frente a la OCP en nuestro estudio). “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 130 Ni tampoco coinciden con los de Lim y cols. (2013) en donde se enfrenta el VNM, el Spiral Tape y un grupo control, teniendo ambos grupos de intervención mejoría significativa frente al control, pero con tiempos de aplicación más largos. Haciendo referencia al mecanismo de neuromodulación del dolor por estimulación de fibras sensoriales conseguido por el VNM pero sin entenderse muy bien la acción del Spiral tape. 2.Efectos del VNM sobre el umbral de dolor a la presión. Nuestro estudio muestra como la aplicación del VNM sobre el ECOM modifica el UDP sobre los puntos gatillo del músculo, tanto en el GT como en el GST aunque en la comparación intragrupal no hay significación, empeorando sólo el UDP a las 24 horas de la retirada del vendaje después de tres días de aplicación como tratamiento base. La mayoría de los estudios realizados sobre algias raquídeas no recogen algometría, lo que limita el poder enfrentar nuestros resultados. Özturk y cols. (2016) encontraron mejoría en la algometría sobre los puntos gatillo del trapecio superior en pacientes con síndrome miofascial tras la intervención y al mes de la aplicación al igual que Halski y cols.(2015), usando VNM y cross-tape pero sin cambios en la electromiografía. En la tesis doctoral de Zuidewind (2011) en donde se utilizó el VNM frente a la punción seca y el esparadrapo hipoalergénico, el efecto fue estadísticamente significativo (p<0,05) en la disminución del dolor. La mejoría en la algometría podría ser interesante para la mejora de la contracción. Falla y cols.(2004) demuestran que hay signos de fatiga en el ECOM en pacientes con dolor cervical crónico y reducción de la eficacia neuromuscular de este músculo en el dolor cervical. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 131 Nuestro estudio manifiesta la mejoría del UDP mientras el vendaje está aplicado y el empeoramiento a su retirada. Como prospectiva de estudio, debemos indagar en el efecto del VNM sobre la activación o no de los PG y la mejora de la contracción o no por la prevalencia de los mismos en los desórdenes músculo-esqueléticos (Rodrigo 2015),ya que los PG latentes aunque no causan síntomas producen disfunciones motoras de la misma manera que los PG activos. Hay una tendencia a disminuir el dolor medido con UDP sobre las articulaciones sacro-iliacas y espinosa L5 en mujeres con dismenorrea. El uso del VNM con una técnica correctiva abdominal modifica el ángulo pélvico en mujeres con dolor en sacroíliaca disminuyendo el dolor sacro ilíaco (Lee y cols., 2014). Modificación explicada por un posible mecanismo de corrección postural que descarga la presión sobre las sacroíliaca, mecanismo que en nuestro estudio no explicaría la tendencia a la disminución del dolor, ya que la técnica no es correctiva. El hecho de estar tumbadas durante 20 minutos puede ser lo que generase ese efecto ya que a las 24 horas hay una tendencia a aumentar el el grupo de VNM. No se pueden contrastar dichas observaciones por falta de estudios en relación a la variable medida. 3. Efecto del VNM sobre el rango de movilidad Cabe decir que aparentemente no había una limitación de movilidad en el estado inicial de los sujetos, lo que limita la posible mejora en este aspecto aunque toda la muestra modifica los valores. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 132 Se ha demostrado que hay cambios en la escala de función muscular inmediatamente después de aplicar el VNM en niños con tortícolis congénita (Öhman, 2012) después de la primera aplicación del VNM (3 días de tratamiento). Al igual que mejora en el rango de movimiento en pacientes con síndrome de latigazo cervical (González-Iglesias y cols., 2009) en el grupo VT frente a VST teniendo como variable común en ambos estudios que son pacientes “agudos” en comparación con los sujetos de nuestro estudio. Este dato es de gran relevancia clínica por el handicap funcional que se asocia a los trastornos músculo-esqueléticos agudos y por la inocuidad de la técnica en sí como método de elección para conseguir aumentar el recorrido articular, pero se necesitan más estudios al respecto. 4. Efecto del VNMsobre la postura: posición adelantada de cabeza. En nuestro estudio inicial la aplicación del VNM genera modificaciones a nivel del ángulo cráneo-cervical en bipedestación en el GST y comparando los grupos entres sí, mejora el GST frente al GT. En el estudio piloto posterior en donde se mantuvo el vendaje tres días, el conjunto de los 10 sujetos de estudio obtuvo diferencias significativas para todas las variables de estudio independientemente del grado de tensión del VNM, excepto para el ACCB. Tan sólo hubo diferencias intergrupales para el ACCS, en cuanto al efecto del grado de tensión con el que se aplicó el vendaje, en el que se obtuvieron mejores valores para el GT a pesar de que ambos grupos aumentaron dicho ángulo a través de la aplicación del vendaje de manera inmediata. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 133 No hemos encontrado estudios en relación en donde se evalúe la PAC como una variable condicionante en la aparición del dolor lo que limita la contrastación de resultados. Sólo un estudio que valora el ángulo pélvico y su modificación con el uso del VNM (Lee y cols., 2014). Al tratarse de un vendaje elástico situado sobre la piel, el estímulo somatosensitivo vendría producido por la activación de los mecanorreceptores cutáneos encargados de informar sobre el grado de tensión cutánea, los corpúsculos de Ruffini (Guyton & Hall, 2001). El estímulo generado a nivel de la epidermis y fascias superficiales (exterocepción) por el VNM (Simoneau y cols., 1997) puede generar información aferente que modifique la condición en la cual se realice el movimiento de la zona, aumentando o disminuyendo tanto la fuerza, como la velocidad de contracción, el tiempo de activación o secuencias de activación muscular (Robbins y cols., 1995;Vercelli y cols., 2012) debido a la activación de la musculatura a través de receptores cutáneos y al aumento de la agudeza propioceptiva a través de la tensión de la cinta sobre la piel (Guyton & Hall, 2001). El vendaje podría tener un claro efecto sobre la propiocepción, algo extensamente evidenciado por otros trabajos y no exclusivo de esta técnica (Miralles y cols., 2010). La modificación significativa del ACCS se puede explicar por este mecanismo, aunque no sé dé en ambos grupos. En este sentido Sijmonsma (2007) propone que el VNM aumenta o disminuye el tono muscular dependiendo de la dirección en el cual se traccione la piel. Este efecto sobre el tono ha sido demostrado en sujetos con hemiplejia (Jaraczewska y Long., 2006) , en niños con alteraciones neurológicas y ortopédicas (Yasukawa, 2006) y sobre sujetos sanos (Gusella y cols., 2014) “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 134 Existen estudios que valoran la fatigabilidad muscular y el efecto del VNM (Takasaki, Delbridge & Johnston, 2015) siendo este positivo clínicamente tanto con VT como con VST, efecto importante en la mejora de la contractibilidad de un músculo y la no aparición de puntos gatillo. Aunque sobre sujetos sanos (Gómez-Soriano y cols., 2014) no modifica el tono, la extensibilidad y la fuerza. Pero sí genera un aumento en corto tiempo sobre la actividad electromiografica activando así mecanismo del sistema nervioso central a considerar dentro del control motor. Así la acción biomécanica y exterocpetiva del VNM ayudaría a normalizar el tono del ECOM y actuaría sobre la PAC. La PAC se asocia con el acortamiento de los músculos posteriores extensores cervicales (suboccipital, semiespinales, esplenios y fibras del trapecio superior), así como a un acortamiento de esternocleidomastoideo (Travell y Simons, 2001)y ha sido identificada como un factor de riesgo en el desarrollo (Harms-Ringdahl, 1986) incremento de la frecuencia y severidad del dolor de cuello (Haughie y cols.,1995). Todo esto nos hace suponer que el VNM puede ser un método eficaz en el tratamiento de los pacientes con CMC, ya que podría ayudar a equilibrar la posición de la cabeza en el espacio, al actuar sobre el tono del ECOM y sus puntos gatillo haciéndola más coincidente con la vertical de gravedad y reduciendo el estrés mecánico asociado a la musculatura cervical. Este dato se reafirma por la mejoría en los valores del ACCB cuando actuamos sobretodo sin tensión. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 135 5. Efecto del VNM sobre síntomas asociados en la dismenorrea. En el GV disminuye la frecuencia de las variables estudiadas como pecho hinchado y trastornos gástricos. En el GE la duración de los síntomas no tienen variación, a excepción de los trastornos gástricos y el pecho hinchado pero sin diferencias significativas estadísticamente intragrupal . Tomás-Rodríguez (2015) en su estudio tuvo mejoría significativa en el dolor de piernas asociados no pudo contrastar con otros estudios ya que no analizan dichas variables y pudiendo haber una disminución de los mismos por otros factores no contemplados. En nuestro caso el escaso tiempo de seguimiento (1 mes) así como la frecuencia de la intervención, una sola vez, dificulta la evaluación e interpretación de los mismos. No podemos sacar reflexiones acerca del efecto circulatorio del vendaje pues además no se recogió ese dato a las 24 horas de la intervención (vientre hinchado). Se necesitan más estudios longitudinales que evalúen a largo plazo estas maniobras definiendo y consensuando en cada disfunción el tipo de vendaje, el tiempo de aplicación y número de aplicaciones, al igual que los tiempos de medición. Es necesario medir variables en relación al posibles efectos (analgésico, exteroceptivo, descompresivo…) que tiene el VNM para generar una base científica y clínica de aplicación del mismo. Se tiene que analizar dicho procedimiento frente a otra intervenciones fisioterapéuticas para generar una decisión clínica basada en la evidencia a la hora de decidir realizar un u otro procedimiento. “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 136 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 137 “Efectos del vendaje neuromuscular en situaciones clínicas de dolor y disfunción músculo-esquelética y visceral” Elena Sánchez Jiménez! 144 Cuccia AM, Carola C. The measurement of craniocervical posture: A simple method to evaluate head position. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Dec; 73(12):1732-1736. 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