(In)equidade nas teleconsultas nos cuidados de saúde primários

Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão Maria Emília de Oliveira Simões abril de 2022 (In)equidade nas teleconsultas nos Cuidados de Saúde Primários Maria Emília de Oliveira Simões (In)equidade nas teleconsultas nos Cuidados de Saúde Primários UMinho|2022 Maria Emília de Oliveira Simões abril de 2022 (In)equidade nas teleconsultas nos Cuidados de Saúde Primários Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor José António de Almeida Crispim e da Professora Doutora Nazaré da Glória Gonçalves do Rego Trabalho de Projeto Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do Repositório UM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Este projeto foi iniciado numa fase de vida difícil, logo após o falecimento da minha mãe, com exigências acrescidas de trabalho face à pandemia, com o início de um percurso académico que requer tempo, disponibilidade e dedicação, exigindo sacrifícios a mim e aos que me rodeiam. Quero desde já agradecer ao Paulo e ao Gui pela ajuda, pela compreensão, pela força para continuar e pelas soluções face à adversidade. Agradeço à Dra. Nazaré e ao Dr. Crispim pela ajuda, pela compreensão, pela orientação, pela força nos momentos menos bons e porque sem vocês nada teria sido possível. Desde já a minha enorme gratidão, bem hajam. Obrigada Marianinha, companheira de percurso, pela força e pela grande ajuda. Muitas vezes, é necessário analisar o outro lado da questão, e só quem está de fora tem lucidez para ver as coisas por um prisma diferente - um eterno obrigado Paulinha e Andreia. Gratidão a todos os que me deram força e ânimo para continuar! iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v (In)equidade nas teleconsultas nos Cuidados de Saúde Primários RESUMO O Sistema Nacional de Saúde enfrenta desafios extraordinários, a digitalização dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) tornou-se uma realidade, impulsionada pela pandemia de Covid-19, em consequência das recomendações emanadas pela Direção Geral da Saúde (DGS) para controlo da pandemia. Com a transição para a saúde digital, é expectável que as teleconsultas entre profissionais de saúde de medicina familiar ou enfermagem e utente comecem a ser mais utilizadas nos cuidados de saúde primários. O principal objetivo deste estudo consistiu em desenvolver métricas para identificar e prevenir situações de falta de equidade em teleconsulta de Unidades de Saúde Familiar (USF). Iniciouse este estudo com a revisão da literatura dos conceitos foco deste trabalho, (in)equidade e teleconsulta, com o objetivo de sustentar teoricamente o objetivo do estudo. As (in)equidades em saúde são diferenças sistemáticas e potencialmente evitáveis entre grupos de pessoas que têm diferentes posições relativas nas hierarquias sociais, de acordo com riqueza, poder, prestígio, entre outras, colocando grupos em maior desvantagem no acesso, uso e resultados de cuidados de saúde (conceito proposto e defendido por Paula Braveman nos seus vários artigos, que decidimos adotar neste estudo). A teleconsulta, uma das vertentes da telemedicina, pode ser definida como a interação entre profissionais de saúde e o utente, através do uso de tecnologia, em tempo real (síncrona) ou diferido (assíncrona). Este estudo refere-se apenas a duas formas de teleconsulta síncrona: telefone e vídeo. A metodologia seguida usou o método Delphi, para o qual se desenvolveu um questionário específico, baseado na literatura e dividido em duas partes: determinantes de desigualdades sociais e indicadores de (in)equidade em saúde. Os participantes foram profissionais de saúde primária da região norte de Portugal. Os resultados demonstraram a existência de diferentes perceções sobre o conceito e alguma falta de sensibilidade sobre a equidade. A adoção das métricas identificadas sobre equidade em teleconsulta nos cuidados de saúde primários em Unidades de Saúde Familiar (USF) permitirá o registo, monitorização e melhoria do serviço, no que diz respeito à equidade. Conclui-se anda que a educação e a formação dos profissionais são necessárias, para uma maior consciencialização e adoção de práticas de inclusão dos grupos mais desfavorecidos. Palavras Chave: Cuidados de Saúde Primários, Equidade, Teleconsulta. vi (In)equity in teleconsultations in Primary Health Care ABSTRACT The digitization of Primary Health Care (CSP), driven by the Covid-19 pandemic and as a result of the recommendations issued by the DGS to control it, has become a reality. With the transition to digital health, it is expected that teleconsultations between family medicine or nursing health professionals and the patient will be more used in primary health care. The main objective of this study was to develop metrics to identify and prevent situations of inequity in teleconsultation of Family Health Care Units (known as USF in Portugal). This study was initiated with a literature review of the concepts of (in)equity and teleconsultation. Health (in)equities are systematic and potentially avoidable differences in health between groups of people who have different relative positions in social hierarchies according to wealth, power, prestige, among others, placing groups at a greater disadvantage in the access, use and outcomes of health care (a concept proposed by Paula Braveman in her articles on the topic that we decided to adopt in this study). Teleconsultation, one of the telemedicine possibilities, can be defined as the interaction between health professionals and the patient through the use of technology, in real time (synchronous) or deferred (asynchronous). This study refers only to two forms of synchronous teleconsultation (telephone and video). The methodology followed was based on the Delphi method, for which a specific questionnaire based on the literature and divided into two parts, determinants of social inequalities and indicators of (in)equity in health, was developed. Participants were primary health care professionals from the northern region of Portugal. The results highlight the existence of different perceptions on the concept of equity and some lack of awareness about it. The adoption of the identified equity metrics in teleconsultation in primary health care in USFs will favor the registration, monitoring, and improvement of the service with regard to equity. This study also concluded that education and training of professionals is necessary in order to enhance awareness and adoption of practices that promote inclusion of the most disadvantaged groups. Keywords: Primary Health Care, Equity, Teleconsultations. vii ÍNDICE Agradecimentos .................................................................................................................................. iii Resumo............................................................................................................................................... v Abstract.............................................................................................................................................. vi Lista de Figuras ................................................................................................................................ viii Lista de Tabelas ................................................................................................................................. ix Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ............................................................................................ x 1. Introdução .................................................................................................................................. 1 1.1 Motivação .......................................................................................................................... 1 1.2 Objetivos ........................................................................................................................... 2 1.3 Estrutura ........................................................................................................................... 2 2. Revisão da literatura ................................................................................................................... 4 2.1 (In)equidade ...................................................................................................................... 4 2.2 Teleconsulta ...................................................................................................................... 6 3. Metodologia de investigação ........................................................................................................ 9 3.1 Estratégia de Estudo .......................................................................................................... 9 3.2 Delphi .............................................................................................................................. 10 3.2.1 Questionário ................................................................................................................ 11 3.2.2 Participantes ............................................................................................................... 15 4. Análise de resultados ................................................................................................................ 18 4.1 Desigualdades estruturais de (in)equidade........................................................................ 18 4.2 Indicadores de (in)equidade ............................................................................................. 25 4.3 Categorias de determinantes e indicadores de (in)equidade com maior aceitação ............. 31 5. Discussão dos resultados .......................................................................................................... 34 6. Conclusões ............................................................................................................................... 39 Referências bibliográficas ................................................................................................................. 40 Apêndice I – Questionário ................................................................................................................. 42 4 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 (In)equidade A difusão generalizada e acelerada da informática em saúde e as inovações em saúde digital revolucionaram as práticas clínicas e de investigação; segundo Brewer et al. (2020), podem até ter tido um impacto substancial na saúde da população e consequências não intencionais, assim como terem perpetuado as desigualdades em cuidados de saúde. O termo desigualdades em saúde está frequentemente associado a desigualdades de género, grupo étnico ou nacionalidade. Na década de 90, os termos “desigualdades em saúde” e “equidade em saúde” foram abordados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), no sentido de chamar a atenção para estas questões e para a necessidade da sua quantificação. Em Genebra, no ano de 1995, a OMS concentrou-se em discutir a questão de igualdade na saúde. Já em 1999, a OMS deu início a uma nova abordagem destes conceitos, iniciando-se um novo paradigma a partir do qual as questões sobre equidade e desigualdade em saúde continuariam a ser abordadas com um novo foco, uma abordagem mais quantitativa, onde se perspetivasse a sua medição. Esta diferente abordagem calculou a magnitude das diferenças de saúde entre indivíduos não agrupados. De acordo com Amri et al. (2021), este novo paradigma não gerou consensos, tendo, inclusive, sido gerador de alguma contestação. Alguns autores têm feito um esforço para que os termos sejam os mais clarificadores possível, para que possam ser traduzidos em consequências práticas na monitorização da (in)equidade por parte dos decisores em políticas de saúde, permitindo uma melhor a alocação de atividades e/ou recursos destinados à equidade em saúde ou às desigualdades em saúde. A definição mais concisa e acessível de disparidades/desigualdades na equidade foi articulada no início de 1990 por Whitehead (1991), que referiu que diferenças em saúde não são apenas desnecessárias e evitáveis, mas, além disso, são consideradas injustas. A mesma autora definiu equidade nos cuidados de saúde como igual acesso a cuidados disponíveis para necessidades iguais, utilização igual para necessidades iguais, qualidade de atendimento para todos . Segundo Whitehead e Dahlgren (2006), iniquidade em saúde refere-se a diferenças sistemáticas no estado de saúde de diferentes grupos, que podem ser observadas em qualquer país. Estes autores referem ainda três características distintas que, quando combinadas, transformam diferenças em saúde em desigualdade social em saúde: são 5 sistemáticas, socialmente produzidas (por isso modificáveis) e injustas. Então, iniquidade em saúde refere-se às diferenças que são desnecessárias e evitáveis, mas, além disso, também são consideradas injustas; prossupõe-se que, idealmente, todos devem ter oportunidades justas de obter o seu potencial máximo de saúde; mais pragmaticamente, que ninguém deve estar em desvantagem relativamente a ser possível alcançar esse potencial, caso essa desvantagem possa ser evitável. A equidade concerne à criação de oportunidades iguais para a saúde e à diminuição das diferenças em saúde ao menor nível possível. Braveman (2006) abordou a importância de esclarecer os conceitos de “desigualdades em saúde” ou “disparidades em saúde” e “equidade em saúde”, familiares a muitos profissionais de saúde e fundamentais para programas, políticas de saúde e para investigadores nos Estados Unidos da América e em outros países. A importância da clareza destes conceitos advém da relação direta entre a medição das desigualdades em saúde e o alcance da equidade em saúde, essenciais na tomada de decisão em saúde. De acordo com esta autora, o conceito de equidade e igualdade são distintos, mas a igualdade é indispensável para operacionalizar e medir a saúde. A mesma refere ainda que é fundamental uma definição de equidade que possa orientar a medição, no sentido de atribuir responsabilidade aos efeitos das ações e um significado à equidade em saúde, a ausência de desigualdades sistemáticas em saúde ou nos seus determinantes sociais em saúde , conceito ético baseado no princípio da justiça distributiva, ou seja, oportunidades iguais para todos os grupos populacionais serem saudáveis. Tal implica a existência de métricas alocadas à monitorização destas fragilidades nos microssistemas que, como as USF, prestam cuidados de proximidade e interagem com a comunidade. A OMS definiu equidade em saúde como a “ausência de diferenças injustas e evitáveis em saúde entre subgrupos da população” (World Health Organization, 2017, p. 3, tradução própria). No mesmo documento, também é referido que identificar as desigualdades em saúde e seus determinantes é essencial para alcançar a equidade em saúde. Uma revisão da literatura efetuada por Albrecht et al. (2017) concluiu que a equidade é entendida pela maioria dos investigadores como um fator essencial para a justiça social, sendo um meio para diminuir ou eliminar desigualdades. A pluralidade de perspetivas sobre equidade em saúde, sensivelmente com quatro décadas de evolução, é frequentemente abordada na literatura, incluindo algumas categorias: equidade como igualdade em saúde e desigualdade em saúde como indicador de injustiça na saúde 6 (Albrecht et al., 2017). Do ponto de vista teórico, o presente estudo teve como foco as (in)equidades em saúde, consideradas diferenças sistemáticas e potencialmente evitáveis na saúde entre grupos de pessoas que têm diferentes posições nas hierarquias sociais de acordo com diversos fatores (intrínsecos e extrínsecos), colocando alguns grupos em maior desvantagem no acesso, no uso e nos resultados de cuidados de saúde (Braveman & Gruskin, 2003). De acordo com Braveman (2006), avaliar a equidade em saúde requer comparar a saúde e seus determinantes sociais entre grupos sociais mais e menos favorecidos. Neste estudo, as ideias desta autora são usadas como linhas orientadoras: medir os determinantes e indicadores de (in)equidade. A equidade em saúde deve constituir uma prioridade, mas pouco se sabe sobre o compromisso com a equidade em saúde nas USF, especialmente entre os profissionais e a equidade (e determinantes sociais) em saúde como parte integrante do trabalho. 2.2 Teleconsulta Impulsionada pela pandemia, a digitalização dos cuidados de saúde é uma realidade, mas ainda sem grande conhecimento sobre o impacto desta na saúde das populações e no acesso a cuidados de saúde, de acordo com um princípio fundamental consignado na Constituição da República Portuguesa: o acesso universal e equitativo a cuidados de saúde. Existem variadas definições relacionadas com a teleconsulta que são usadas em todo o setor da saúde, de acordo com PENTS - Plano Estratégico Nacional para a Telessaúde 2019-2022 (Centro Nacional de TeleSaúde): • eSaúde é a transferência geral de recursos e cuidados de saúde por meios eletrónicos através da internet ; • mHealth é a entrega de serviços de saúde por meio de comunicação movel sem fio; • Telessaúde é o uso de técnicas de telecomunicação: voz dados e imagens e abrange saúde clínica à distância. O mesmo plano, PENTS 2019-2022, define teleconsulta como sendo: (…) uma consulta na qual o profissional de saúde, à distância e com recurso às tecnologias de informação e comunicação, avalia a situação clínica de uma pessoa e procede ao planeamento 7 da prestação de cuidados de saúde. A Teleconsulta pode acontecer em tempo real ou diferido. (p.38) O mesmo documento identifica algumas vantagens da teleconsulta:  aproxima os profissionais de diferentes níveis de cuidados;  otimiza a gestão de recursos no SNS;  melhora o acesso dos cidadãos a cuidados de saúde;  reduz o número de deslocações dos utentes e cuidadores;  promove a capacitação do cidadão na gestão da sua saúde. De acordo com o PENTS 2019-2022, a implementação da telessaúde, em Portugal, está a avançar a um ritmo acelerado, e de diversas formas, nomeadamente, através de teleconsultas, telemonitorização, telediagnóstico, telereabilitação, telerrastreio e teleformação (Centro Nacional de TeleSaúde, pp. 3842). Este estudo abrange apenas a teleconsulta nas USF (na modalidade consultas síncronas por telefone ou por videochamada). Após uma análise dos principais eixos da estratégia pública de promoção da telemedicina, Botrugno and Zózimo (2020) realçam : (…) a necessidade de uma visão crítica que acompanhe a difusão dos serviços à distância na prática médica, a fim de evitar repercussões negativas, entre as quais o aumento da tendência de privatização dos serviços de saúde e o agravamento das desigualdades, com o risco inerente de criar um sistema de cuidados de saúde a duas velocidades. (p. 89) Num estudo recente, Mitton et al. (2021) exploraram a existência de relação positiva entre a telessaúde e a melhoria no acesso aos profissionais de saúde para a populações vulneráveis e subrepresentadas, em contexto pandémico de Covid-19, concluindo que ainda persistem desigualdades no uso da telessaúde. Os autores alertam para a necessidade de mais estudos para compreender as variáveis influenciadoras dos resultados alcançados. 8 Este trabalho procura dar uma pequena contribuição para aumentar o conhecimento num tema tão sensível como a equidade em teleconsulta. 9 3. METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO 3.1 Estratégia de Estudo A estratégia de investigação deste estudo incluiu duas partes essenciais. A primeira envolveu a revisão da literatura, com 3 propósitos: 1) obter os conceitos envolvidos na problemática da (in)equidade e telemedicina; 2) observar que fatores de desigualdade em saúde são referidos; e, por último, 3) obter indicadores de (in)equidade em saúde. A segunda parte aborda o método de estudo, como pode ser observado na Figura 1. O Método de Delphi foi usado com o objetivo de validar indicadores de (in)equidade em teleconsulta nos CSP na região da ARS Norte. No Serviço Nacional de Saúde, sistematicamente envolto de grandes desafios, a digitalização dos CSP constitui um novo paradigma e um enorme desafio na monitorização do acesso a cuidados de saúde por grupos mais vulneráveis. Tendo por base esta nova realidade nos cuidados de saúde, numa área sensível que afeta todos os cidadãos, este estudo procurou determinar quais os indicadores de (in)equidade que devem ser incorporados nos sistemas de informação para que se identifiquem desigualdades causadoras de (in)equidade de forma a que a teleconsulta seja realizada de forma a não excluir. Figura 1 - Estratégia de Investigação ESTRATÉGIA DE INVESTIGAGÃO Revisão da literatura Conceitos Desigualdades causadoras de (in)equidade Indicadores(medidas) de (in)equidade Metodologia de Delphi 10 3.2 Delphi O Delphi constitui um método, que segundo Beiderbeck et al. (2021), serve para organizar e estruturar uma discussão de especialistas com o objetivo de gerar conhecimento sobre tópicos controversos com informação limitada. Este autor, no mesmo artigo, refere ainda que, com o crescente nível de incerteza causado pelas rápidas mudanças tecnológicas e sociais em todo o mundo, as opiniões e avaliações coletivas de especialistas presumivelmente virão a ter uma maior importância. A aplicação deste método deve-se a quatro fatores identificados por Beiderbeck et al. (2021):  facilidade da sua implementação;  baixo custo;  anonimato da resposta e consequentemente dos participantes;  independência na resposta pela ausência de influência entre as das diferentes classes profissionais de participantes. O formato Delphi inclui três eixos principais a preparação (fase 1), a condução (fase 2) e análise (fase 3), como se pode observar na Figura 2. Figura 2 – Fases do método Dephi (adaptado de Beiderbeck et al., 2021) Preparação (fase 1) Condução (fase 2) Análise (fase 3) Preparação - Definição do objetivo geral a comunicar e explicar aos participantes Desenvolver métricas para identificar, prever e prevenir situações de iniquidade em teleconsulta nos cuidados de saúde primários em Unidades de Saúde Familiar (USF) . - Desenvolvimento do Questionário Condução - Critérios de seleção dos participantes - Seleção dos Participantes Descrição estatística - Análise descritiva - Análise qualitativa (Análise de conteúdo de perguntas abertas) Participantes - Acompanhamento dos participantes 11 A fase de preparação (fase 1) abrange a conceptualização do objetivo geral e o questionário. A revisão da literatura permitiu identificar os determinantes e indicadores para prevenir situações de iniquidade em teleconsultas em CSP. A condução (fase 2) envolve questões especificas como a definição de critérios de experiência e conhecimento que permitam a escolha de uma amostra apropriada ao estudo. Os critérios foram discutidos entre a equipa de investigação e condicionados pela disponibilidade de acesso a peritos de saúde. Na base deste estudo, está a transição para a saúde digital nos CSP e o provável aumento da teleconsulta nos CSP, consultas síncronas áudio (por telefone) ou por videoconferência (videochamadas) entre profissionais de saúde de medicina geral e familiar ou enfermagem e utente. Neste sentido, os critérios seguidos basearam-se: na existência de experiência de prestação de cuidados primários e de experiência em teleconsulta, e na abrangência para diferentes profissionais de saúde. A seleção dos participantes abrange uma amostra por conveniência, heterogenia, de 18 profissionais de saúde da região Norte (médicos, enfermeiros e gestores) com experiência em CSP. O convite foi efetuado por e-mail , com um link do questionário, construído no Google Forms, enviado para cada participante, onde foi garantido aos participantes que o e-mail servia apenas como identificador das respostas e seria apagado após o término do projeto. A análise (fase 3) refere-se à análise dos resultados obtidos através de uma análise descritiva e, para as questões abertas do questionário, uma análise de conteúdo. 3.2.1 Questionário O questionário (Apêndice I) que está na base da interação com os especialistas (experts) é constituído por quatro partes, como pode ser observado na Figura 3. A primeira parte, baseada no estudo de Dover and Belon (2019), compreende 68 determinantes estruturais de (in)equidade em saúde organizados em seis categorias: 1) organização (relacionados com os serviços que prestam cuidados de saúde), 2) comunidade (relacionados com a vida em comunidade e dependentes da ação das autoridades), 3) infraestruturas (relacionados com a existência de equipamentos que podem influenciar a prestação de cuidados de saúde ou a saúde), 4) recursos materiais (dos utentes/doentes ou do seu agregado familiar), 5) biologia e estado físico (elementos físicos e de genética que podem influenciar a saúde) e 6) contexto socioeconómico (relacionado com diversos fatores sociais e económicos que podem condicionar o acesso à saúde). 12 Figura 3 - Desenho do questionário A Tabela 1 relaciona os determinantes com as dimensões de equidade geralmente consideradas em (in)equidade em saúde. Dado não existir consenso na categorização das dimensões, optámos por seguir o estudo de Furtado and Pereira (2010). Tabela 1 - Determinantes Estruturais organizados em categorias Determinantes estruturais de equidade em saúde Ao nível do objeto de avaliação Indicadores /métricas Dimensões de equidade Biologia e estado de saúde (biologia, estado de saúde, necessidades) Paciente 15 métricas (Ex.: idade, género, antecedentes patológicos, ...) Aceitabilidade, Disponibilidade, Disponibilidade/Qualidade Contexto socioeconómico, cultural e político Paciente, Organização, Comunidade 11 métricas (Ex.: habitação, nível de educação familiar: nº e tipo de serviços de saúde disponibilizados, existência de mecanismos de avaliação da qualidade dos mesmos, a comunidade servida pelo centro participa na tomada de decisão, …) Aceitabilidade, Acessibilidade, Qualidade Disponibilidade Localização Social, Circunstâncias sociais, Meio Ambiente Comunidade, infraestruturas 19 métricas (Ex.: Consumo de cuidados de saúde, Integração social, Impacto da vizinhança no suporte social informal, existe confiança para com os vizinhos, …) Acessibilidade, Aceitabilidade Disponibilidade Estado psicológico, Fatores de stress psicossociais, Avaliação e copping, Resposta ao stress Comunidade Paciente 7 métricas (Obter informação sobre fatores de stress agudo, crónico, avaliar o efeito de situações de stress em comportamentos negativos para a saúde, …) Aceitabilidade Disponibilidade 1ª parte Determinantes sociais de (in)equidade em saúde Categorias (Organização, Comunidade, Infraestruturas, Recursos, Biologia e estado físico, Contexto socioeconómico) 2ª parte Indicadores de (in)equidade Dimensões ( Aceitação , Qualidade ,Custo , Acessibilidade e Disponibilidade ) 3ª parte Dados Biograficos Idade , anos de experiencia profissionas em CSP, género,formação academica, profissão etipo de função que desempenha 4ª parte Consentimento informado Destino da informaçãoe anomimáto dos participantes 13 Determinantes estruturais de equidade em saúde Ao nível do objeto de avaliação Indicadores /métricas Dimensões de equidade Contexto de saúde, Contexto político de saúde, Disponibilidade de recurso de promoção de saúde, Resultado em saúde Infraestruturas Organização Paciente 16 métricas (Ex.: Verificar a existência de protocolos nos serviços que promovam o respeito pelos doentes, verificar a integração e coordenação do centro de prestação de cuidados de saúde na rede de unidades de, …) saúde Disponibilidade/qualidade Acessibilidade Aceitabilidade/qualidade Na segunda parte do questionário, baseada em Ford‐Gilboe et al. (2018) que desenvolvem um conjunto de princípios para a redução dos efeitos das desigualdades estruturais essencialmente nos Cuidados de Saúde Primários (Conceptualizing Equity-Oriented Health Care - EOHC), são apresentados 51 indicadores ou medidas de (in)equidade organizados por cinco dimensões: 1) aceitação (relacionados com a aceitação por parte do doente dos cuidados de saúde disponibilizados, recomendados e prescritos); 2) qualidade (relacionados com a perceção da qualidade do serviço prestado); 3) custo (relacionados com custos que podem inibir os doentes de obter serviços de saúde); 4) acessibilidade (relacionados com fatores que podem dificultar o acesso a cuidados de saúde) e 5) disponibilidade (relacionados com a existência serviços de saúde atempados), como pode ser observado na Tabela 2. Tabela 2 - Indicadores de (in)equidade Determinantes estruturais de equidade em saúde Ao nível do objeto de avaliação Indicadores /métricas Dimensões de equidade Necessidades em saúde Disponibilidade de recursos de promoção de saúde Contexto político em saúde Profissional de saúde Organização 9 métricas (Ex.: Verificar se existe registo para a continuação de cuidados de saúde; verificar a existência de protocolos nos serviços que promovam a qualidade do serviço prestado...) Disponibilidade Qualidade Circunstâncias materiais Recursos materiais 5 métricas (Ex.: Consumo de Cuidados de saúde publico/privado, …) Acessibilidade Custo Circunstâncias sociais Meio Ambiente Comunidade, infraestruturas 11 métricas (Ex.: Integração social, Área de residência Meio Rural vs. meio Urbano, …) Acessibilidade Aceitabilidade Utilização de recursos de promoção de saúde Resultados em saúde Organização Paciente 15 métricas (Ex: Existência de programas para a promoção de saúde, Existência de instrumentos de recolha da perceção dos pacientes quanto aos resultados obtidos, …) Aceitabilidade Qualidade 20 Figura 12 - Indicadores de (in)equidade à teleconsulta categoria Comunidade Na categoria Comunidade, que engloba processos e características do meio envolvente em que o utente está inserido, foram apresentados doze indicadores como se observa na Figura 12:  onze indicadores foram identificados por pelo menos 10 participantes (55% dos 18) como podendo influenciar a (in)equidade no acesso à teleconsulta na USF;  a fase da teleconsulta em que o indicador “Frequência de um lugar religioso, ou associação cultural ou desportiva” foi mais indicado como podendo influenciar a equidade foi o decorrer da teleconsulta;  três indicadores foram identificados por 14 (78%) ou mais participantes relativamente à fase de acesso à teleconsulta: “Características da habitação (condições de habitabilidade, como dimensão, aquecimento, ligação à internet, etc., e n.º de pessoas que nela habitam)”, “Área Existência de serviços de apoio social e psicológico Características da vizinhança (composição em termos de nacionalidade, racialização/etnia, religião, língua falada … Área de residência e suas características (ex., rural versus urbana, cobertura em termos de redes de comunicação, … Existência de estatísticas sobre a procura de cuidados de saúde Características da habitação (condições de habitabilidade, como dimensão, aquecimento, ligação à internet, etc., e … Frequencia de um lugar relegioso,ou associação cultural ou desportiva Integração social de utente Impacto da vizinhança no suporte social informal Existência de confiança relativamente aos vizinhos Existência de reciprocidade no apoio entre vizinhos Fatores de stress de natureza estrutural (ex., incapacidade económica ou falta de políticas para a … Existência de apoio/ mecanismos de resposta ao stress (ex., apoio social, educação, formação profissional, etc.) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 21 de residência e suas características (ex., rural versus urbana, cobertura em termos de redes de comunicação, ciclovias, parques, etc.)” e “Existência de serviços de apoio social e psicológico”;  todos os indicadores foram entendidos por todos os participantes;  um participante assumiu que não ter opinião relativamente a 8 dos 12 indicadores. Figura 13 - Indicadores de (in)equidade à teleconsulta categoria Infraestruturas A categoria Infraestruturas está relacionada com a existência de equipamentos que podem influenciar a prestação de cuidados de saúde ou a saúde, engloba um conjunto de serviços fundamentais para o desenvolvimento socioeconómico (rede de transporte públicos, rede de saneamento, entre outros…). Compreende dez indicadores, como se pode observar na Figura 13:  todos foram identificados pelos participantes como indicadores que podem originar (in)equidade no acesso à teleconsulta na USF;  dois indicadores foram identificados por oito participantes (44%) como podendo originar (in)equidade no decorrer da teleconsulta na USF: “Qualidade das redes de comunicação Localização (meio rural versus meio urbano) Qualidade da rede de transportes públicos Qualidade das redes de comunicação (telefónica ou de internet) Composição da vizinhança (grupo homogéneo ou heterogéneo em termos de educação, rendimento, … Densidade populacional Infra-estruturas como rede de saneamento, ciclovias, parques, etc. Existência de elementos de stress psicossociais (ex., insegurança, consumo de droga na comunidade, … Proximidade de serviços de saúde complementares (ex. hospital) Integração na rede de informação e comunicação (sistema de informação) de unidades de saúde Existência de espaços (físicos e/ou virtuais) e software que garantam privacidade da teleconsulta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorre da teleconsulta No acesso à teleconsulta 22 (telefónica ou de internet)” e “Existência de espaços (físicos e/ou virtuais) e software que garantam privacidade da teleconsulta”;  em três indicadores, um participante indicou não ter opinião;  o indicador “Infra-estruturas como rede de saneamento, ciclovias, parques, etc.” não foi entendido por cinco participantes. Figura 14 - Indicadores de (in)equidade categoria Recurso Materiais A categoria Recursos Materiais afetos aos utentes/doentes ou do seu agregado familiar, refere-se a meios financeiros que permitem a compra e o consumo para assegurar condições de vida saudáveis e dignas. Compreende nove indicadores, como pode ser observado na Figura 14:  cinco indicadores foram sinalizados como podendo influenciar a equidade por 12 (2 terços) ou mais participantes no acesso à teleconsulta nas USF: “Dispor de telemóvel ou computador/tablet com ligação à internet”, “Dispor de espaço físico com privacidade para Habitação própria/ alugada Rendimento gasto em alimentação Consumo de cuidados de saúde (no setor publico/ privado) Consumo de cultura ou desporto Rendimento Atividades de lazer Dispor de seguro de saúde Dispor de telemóvel ou computador/tablet com ligação à internet Dispor de espaço físico com privacidade para participar na teleconsulta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 23 participar na teleconsulta”, “Rendimento”, “Dispor de seguro de saúde” e “Consumo de cuidados de saúde (no setor publico/ privado)”;  Um participante indicou não ter opinião formada em sete indicadores;  Relativamente ao indicador “Atividades de lazer” dois participantes não o entenderam;  O indicador “Consumo de cultura e desporto” não foi entendido por um participante. Figura 15 - Indicadores de (in)equidade Categoria Biologia e Estado físico A categoria Biologia e Estado físico refere-se a fatores biológicos como a idade e o género, associados à suscetibilidade de ter certas doenças ou lesões, e compreende quinze indicadores, como pode ser observado na Figura 15:  verifica-se que 11 (61%) ou mais participantes indicaram a fase de acesso à teleconsulta relativamente a seis indicadores: “Idade”, “Capacidade do doente decidir quando procurar 012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 Idade Género Alergias Antecedentes patológicos pessoais e familiares Estado de saúde físico Estado de saúde mental Capacidade do doente decidir quando procurar… Existir registo para a continuação de cuidados de saúde Fatores agudos de stress (ex., perda de emprego) Fatores crónicos de stress crónicos (ex., discriminação… Fatores estruturais de stress (ex., incapacidade… Recurso a apoio/mecanismos de resposta ao stress… Nível de stress experimentado aquando da resposta a… Efeito de situações de stress nos marcadores corporais… Efeito de situações de stress em comportamentos… Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer do teleconsulta No acesso à teleconsulta 24 atendimento para um problema de saúde”, “Estado de saúde mental”, “Antecedentes patológicos pessoais e familiares”, “Estado de saúde físico “,” Fatores estruturais de stress (ex., incapacidade económica ou falta de políticas para a integração de pessoas deficientes)” e “Existir registo para a continuação de cuidados de saúde”;  oito participantes (44%) consideraram que o “Género” não influenciará a equidade em nenhuma fase da teleconsulta;  um participante indicou não ter opinião relativamente a onze indicadores. Figura 16 - Indicadores de (in)equidade categoria Contexto socioeconómico A categoria Contexto socioeconómico relaciona-se com diversos fatores sociais e económicos que podem condicionar o acesso à saúde e refere-se à estrutura da sociedade e políticas públicas. Foram apresentados 7 indicadores, como pode ser observado na Figura 16:  quatro indicadores foram identificados por 11 (61%) ou mais participantes relativamente à fase de acesso à teleconsulta: “Existência de ações de educação para a saúde”, “Benefícios da segurança social de que usufruí”, “Nível de educação da família” e “Existência de transportes públicos entre a habitação e o centro de saúde”; Existência de transportes públicos entre a habitação e o centro de saúde Nível de educação da família Perceção de segurança na vizinhança da residência Benefícios da segurança social de que usufruí Existência de ações de educação para a saúde Existência de políticas públicas (publicidade, regulamentação, serviços) que favoreçam a adoção de … Participação de utente em ações de educação para a saúde 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 25  dois indicadores foram indicados por 12 participantes (2 terços) nos resultados em saúde para o utente: “Participação de utente em ações de educação para a saúde” e “Existência de políticas públicas (publicidade, regulamentação, serviços) que favoreçam a adoção de comportamentos saudáveis/que combatam comportamentos pouco saudáveis (ex., consumo de tabaco)”;  apenas um indicador não foi entendido por um participante;  em seis indicadores, um participante indicou não ter opinião. 4.2 Indicadores de (in)equidade De seguida, são apresentados os indicadores de (in)equidade em saúde nas várias dimensões consideradas. A dimensão Aceitação refere-se ao respeito e à capacidade de resposta dos cuidados de saúde às necessidades, preferências e expetativas do utente (aceitação por parte do doente dos cuidados de saúde disponibilizados, recomendados e/ou prescritos). Foram apresentados nove indicadores, como pode ser observado na Figura 17:  sete indicadores foram referidos por 10 (55%) ou mais participantes relativamente à fase decorrer da teleconsulta;  dois indicadores foram indicados por 14 (77%) ou mais participantes no acesso à teleconsulta: “(In)existência de espaços (ex., app) para interações virtuais emocional e culturalmente seguras no local onde serviço de saúde é prestado” e “(In)existência de espaços para interações físicas emocional e culturalmente seguras no local onde serviço de saúde é prestado”;  apenas num indicador um participante indicou não ter opinião formada;  um indicador não foi entendido por um participante. 26 Figura 17 - Indicadores de (in)equidade dimensão Aceitação A dimensão Qualidade relaciona-se com a perceção de diversos fatores que influenciam a qualidade do serviço prestado. Foram apresentados onze indicadores, como se pode observar na Figura 18:  seis indicadores foram indicados por 11 (61%) ou mais participantes no acesso à teleconsulta;  dois indicadores foram também identificados por 11 (61%) ou mais participantes nos resultados em saúde para o utente: “Nível de satisfação de cada utente com experiência(s) anterior(es)” e” Registar feedback de utente sobre a sua experiência”;  o indicador “Nível de satisfação de cada utente com experiência(s) anterior(es)” foi identificado por 13 (72%) participantes nos resultados de saúde para o utente;  todos os indicadores apresentados foram entendidos pelos participantes;  em três indicadores, um participante respondeu que não tinha opinião formada. Grau de confiança no profissional de saúde Averigua-se se prescrições para outras valências (exame, consulta de especialidade, etc.) correspondem a … Utente tem crenças/ mitos contrários à ciência médica (In)existência de espaços para interações físicas emocional e culturalmente seguras no local onde … (In)existência de espaços (ex., app) para interações virtuais emocional e culturalmente seguras no local … Verifica-se se utente entendeu o propósito do tratamento prescrito Na ausência de achados clínicos observáveis, verifica-se se as preocupações de utente foram valorizadas Tipo interação (física/ presencial, visual e audio, só audio) entre profissional e utente Abertura de utente para falar sobre questões delicadas, como problemas de saúde mental, uso de substâncias e … 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 27 Figura 18 - Indicadores de (in)equidade dimensão Qualidade A dimensão Custo refere-se a encargos do utente em detrimento de obter determinado serviço (os custos podem inibir os utentes de obter serviços de saúde). Nesta dimensão, foram apresentados cinco indicadores, como se pode observar na Figura 19:  três indicadores foram identificados por 14 (78%) ou mais dos 18 participantes no acesso à teleconsulta;  o indicador “Custo da medicação, tratamento e exames prescritos” foi referido por 10 (55%) participantes nos resultados em saúde para o utente;  um participante não tinha opinião formada relativamente a nenhum dos indicadores apresentados;  um participante não entendeu 2 indicadores e outro participante não entendeu 1 indicador; 012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 Tempo de espera no dia pela consulta/exame Tempo entre a consulta e a consulta/exame Avaliação de amistosidade/ hostilidade de profissional de saúde e equipa administrativa Condições das telecomunicações Contagem e análise de erros de agendamento ou sucessivos re-agendamentos Nível de satisfação de cada utente com experiência(s) anterior(es) Duração da teleconsulta Registar feedback de utente sobre a sua experiência Existência de protocolo que envolva exprimir disponibilidade para falar sobre questões delicadas,… Existência de protocolo de explicação de objetivos e limitações da teleconsulta a utente Existência de protocolo de explicação de como utente deve proceder se objetivo da teleconsulta não se… Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 28  dois indicadores foram identificados por 15 (83%) ou mais participantes no acesso à teleconsulta: “Custo com equipamentos necessários (computador, telemóvel, etc.” e “Custo da internet ou assinatura de telefone /telemóvel”. Figura 19 - Indicadores de (in)equidade dimensão Custo A dimensão Acessibilidade refere-se à capacidade do utente poder utilizar um determinado recurso promotor de saúde, depois de identificada a sua necessidade (relacionada com fatores que podem dificultar o acesso a cuidados de saúde). Nesta dimensão, foram apresentados quinze indicadores, como se pode observar na Figura 20:  dez indicadores foram identificados 11 (61%) ou mais participantes relativamente ao acesso à teleconsulta;  três indicadores foram identificados por 16 (89%) ou mais participantes no acesso à teleconsulta: “(In)existência de apoio familiar”, “(In)capacidade (ou dificuldade) de utente para usar tecnologia necessária” e “Cobertura de rede móvel na área de residência”;  dois indicadores foram identificados por 12 participantes (2 terços) em relação ao decorrer da teleconsulta: “(In)capacidade (ou dificuldade) de utente para expor os problemas de saúde” e 012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 Custos de transporte da residência de utente para USF Custo da internet ou assinatura de telefone/ telemóvel Custo da medicação/ tratamentos/ exames prescritos Custo da consulta (taxas de uso) Custo dos equipamentos necessários (computador, telemóvel, etc.) Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 29 “Apetência de utente para falar sobre questões delicadas, como problemas de saúde mental, uso de substâncias e experiências de violência”;  todos os indicadores foram entendidos pelos participantes, embora um participante não tivesse opinião formada sobre oito indicadores desta dimensão. Figura 20 - Indicadores de (in)equidade dimensão Acessibilidade (In)existência de unidades de cuidados de saúde primários/ laboratórios/ clínicas de fisioterapia na área … Distância da residência de utente para USF (In)existência de transportes públicos da residência de utente para USF Distância para locais de aviamento de receitas/ prescrições (farmácia, realização de exames, … (In)existência de transportes públicos para locais de aviamento de receitas/ prescrições Tipo de consulta (presencial versus teleconsulta por vídeoconferência versus teleconsulta por telefone) Tipo de equipamento necessário para a teleconsulta ( telefone para audio/smartphone ou tablrt7computador) Apetência de utente para falar sobre questões delicadas, como problemas de saúde mental, uso de substâncias e … Cobertura de rede móvel na área de residência (In)existência de equipamentos (telefone, computador) (In)capacidade (ou dificuldade) de utente para usar tecnologia necessária (In)existência de apoio da vizinhança (In)existência de apoio familiar Grau de congestionamento das linhas de comunicação (In)capacidade (ou dificuldade) de utente para expor os problemas de saúde 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Não tenho opinião Não entendi Em nenhuma fase Nos resultados de saude para o utente No no decorrer da teleconsulta No acesso à teleconsulta 36 Notas: verde– participante indicou o indicador; 0 - participante não indicou o indicador; eixo vertical – indicadores de (in)equidade agrupados nas 6 categorias (ex. A1 – 1º indicador da categoria Aceitação); Categorias: A – Aceitação; Q – Qualidade; C – Custos; Ac– Acessibilidade; D – Disponibilidade; eixo horizontal – escolha dos participantes nos 3 momentos (acesso, durante e resultado) da teleconsulta; eixos horizontais - participantes. Figura 26 - Resposta relativas aos indicadores de equidade Apresenta-se ainda a Figura 27, que mostra as respostas dos participantes em sobreposição para os 3 momentos da teleconsulta considerados, separando os determinantes dos indicadores (branco significa que os participantes não consideraram o indicador útil; cor de rosa, situações de “não tenho opinião” ou “não entendi”; e os vários tons de verde, a eleição do indicador como podendo influenciar a equidade -diferentes tons referem-se aos momentos da teleconsulta para os quais houve indicação). P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 # P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 # P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 # A1 0101 9 1 0 0 9 9 9 09 9 090911 2020902 8 9 9 9 2 9 9 8 9 8 9 15 0 0 0 0 90 0 8 9 9 9 09 9 8 9 8 9 11 A2 010 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 90 0 3202280 0 8208 2 8 2 8 9 0 0 12 0 0 0 0 8 3 0803 8 0808 9 3 3 10 A3 0601 9 1 6 9 7 9 9 1 0 0 0 90 0 11 0620906 9 09 9 082898012 0 0 0 0 90 0 9 7 9 9 0808 9 8 3 10 A4 1 1 01 7 1 1 9 6 9 0106 1 9 0 0 13 0 0 20 0 0 0 9690 0 2 6 090280 0 0 0 70 0 9090 0 0 0 0 9 3 05 A5 1 1 01 9 1 1 9 6 9 6 1 01 1 9 7 015 0 0 2090 0 9 6 9 6 020090290 0 0 0 90 0 9090 0 0 0 0 9 7 05 A6 060 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2262080 0 80 0 8082808010 0 0 0 3830803 8 0808 3 8 3 11 A7 060 0 70 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 32620 0 0 2 8 0 0 808 2 08 8 8 11 0 0 0 3730803 8 080 0 8 8 8 10 A8 0601 9 0 0 0 0 90106 6 9 0 0 82620902 8 2 9 8 02 6 6 9 8 8 15 0 0 0 0 9 3 0809 8 0 0 0 0 9 8 8 8 A9 060 0 9010 0 9 9 1 06090 0 8262290 0 8 2 9 9 02 6 2 9 8 8 15 0 0 0 0 9 3 0809 9 0 0 0 0 9 8 8 8 Q1 1 6 1 1 6 0 0 0 1 1 9 1 7 1 7 9 1 7 15 060 0 60 0 0 0 0 9000090 0 40 0 0 0 0 3 3 0 0 0 90707 9 077 Q2 01 1 1 0 0 10109 1 7 07 9 1 7 12 20 0 0 0 0 0 0 0 0 9000090 0 30 0 0 0 3 3 0 0 0 3 9 0707 9 078 Q3 010 0 0 0 0 0 0 1 9 1 010907720002020809080298090 0 3 3 030 0 809080 0 9 8 7 9 Q4 1 1 01 9 1 0906 6 1 7 1 1 9 6 7 15 0 0 20908 9 2 6 6 00009 6 090 0 0 0 908 9 0 0 0 0 70 0 9076 Q5 7 1 0 0 901 1 01 1 1 1 6 090712 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 0 6090 0 3703 3 9 3 0 0 30 0 0 0 0 3 9 3 7 10 Q6 060 0 90 0 6070107090 0 72 6 0 0 90 0 6000000090 0 50 0 3 3 9 3 3 03 7 3 03 7 3 9 3 3 14 Q7 0601 9 0 0 0 0 0 6010 0 0 0 0 52 6 0 0 90 0 8886202220812 0 0 309 3 3 8 8 8 0 0 0 0 0 0 3 8 9 Q8 060 0 7010 0 60 0 70 0 0 0 962 6 020 0 0 8060 0 0 8020980 0 307 3 08 3 03 3 7 8 3 03 9 12 Q9 010 0 9 1 0 0 0 601010 0 0 0 60002 9 0 0 806 8 08008 8 8 90 0 30903 8 3 080803 8 8 8 11 Q10 01 1 1 7 1 09 1 1 6 1 1 1 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 90 0 600008 2 8 50 0 0 0 703 9 0 0 0 0 0 0 3 8 086 Q11 01 1 1 7 1 1 9 1 1 6 1 1 1 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 90 0 6000002 8 40 0 0 0 70 0 90 0 0 0 0 0 3 3 085 C1 0101 7 1 7 01 1 7 07 1 1 01 7 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 7070 0 0 7070 0 0 0 75 C2 01 1 1 9 1 1 6 6 1 1 1 9 1 1 6 1 7 17 0 0 0 0 90 0 660 0 0 90060 0 50 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 73 C3 010 0 7 1 7 0 0 0 0 6 9 0 0 0 0 7700020 0 0 0 0 0 8 6 9 0808060 0 3070703 3 8 0908 3 8 7 11 C4 01 1 1 7 1 1 07 1 9 1 9 1 6 01 7 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 909060 0 0 30 0 0 0 70 0 0 709090 0 0 0 75 C5 01 1 1 7 01 6 6 1 9 1 9 1 1 9 1 7 16 0 0 0 0 0 0 0 6609090090 0 50 0 0 0 70 0 0 0 0 9090 0 9075 Ac1 010 0 9 1 1 07 1 01 9 7 1 9 1 012 0002 9 0 0 0 0 0 8090090 0 50 0 3090 0 0 70809 7 09038 Ac2 1 1 01 1 1 7 01 1 0 0 9 1 1 01012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 90000820 0 300070 0 0 0 0 90 0 0 0 84 Ac3 1 1 01 1 1 0 0 1 1 0 0 6 1 1 01011 0 0 0 0 0 0 20000060000830 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 82 Ac4 010 0 70 0 0 0 1010 0 1010600020 0 20008080000040 0 307 3 0 0 308080 0 3038 Ac5 010 0 70 0 0 0 10 0 901010600020 0 80008090000040 0 307 3 8 0308090 0 0 0 38 Ac6 01 1 1 7 1 1 06 1 7 1 7 6 09 1 014 0 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 6890850 0 0 0 70 0 0 0 0 70708 9 086 Ac7 010 0 9 1 1 060 0 1060 0 0 0 70 0 2290 0 8 6 8 8 08 6 8 2 8 8 13 0 0 0 0 90 0 808 8 080808 8 8 Ac8 1 1 1 1 9 1 1 1 01 6 1 9 1 1 9 6 9 17 0 0 0 0 90 0 0 20609009 6 9 70 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 90 0 9094 Ac9 1 1 1 1 9 1 09 6 1 6 1 7 1 1 9 6 9 17 0 0 0 0 902960600009 6 9 80 0 0 0 90 0 90 0 0 0 70 0 9095 Ac10 1 1 1 1 9 1 1 1 6 1 6 1 9 1 6 9 6 9 18 0 0 0 0 90 0 0 6060906 9 6 9 80 0 0 0 90 0 0 0 0 0 0 90 0 9094 Ac11 01 1 01 1 1 1 1 06 1 9 1 6 9 6 7 15 00020 0 0 0 0 0 6090696060 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 90 0 9073 Ac12 1 1 1 07 1 1 6 1 7 6 1 9 1 9 9 6 7 17 00020 0 0 60 0 6090996070 0 0 0 70 0 0 0 70 0 909 9 076 Ac13 1 1 1 1 7 1 9 1 01 6 1 01 6 9 1 1 16 0 0 0 0 0 0 902060806 9 0 0 60 0 0 0 7090 0 0 0 0 80 0 90 0 4 Ac14 010 0 7 1 0 0 0 0 9 1 06090 0 70 0 2 2 0 0 2 8 2 2 9 08 6 2 9 2 8 13 0 0 0 0 70 0 80 0 9080 0 9086 D1 01 1 0 0 10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 13 0 0 0 0 0 0 200000000000130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 72 D2 070 0 0 10 0 0 0 0 0 70 0 0 0 0 300020 0 20008000802053 7 0 0 30 0 0 3 3 8 0708 3 0310 D3 01 1 0 0 0 107 1 9 1 7 1 1 1 1 7 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9000000010 0 0 0 0 0 0 0 709070 0 0 0 74 D4 01 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 9 01 1 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8090000020 0 0 30 0 0 0 3 3 8 090 0 0 3 3 7 D5 010 0 0 1 1 0 0 70 0 901 6 0 0 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8090060840 0 3 3 0 0 0 0 3 7 8 090 0 0 3 8 8 D6 06 1 0 0 1 1 6 7 1 9 1 9 1 01 1 7 14 060 0 0 0 0 60 0 909080 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 70909080 0 75 D7 06 1 0 0 1 1 9 01 1 1 6 1 01 1 1 13 060 0 0 0 0 90 0 0 0 6080 0 0 40 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 0 0 80 0 0 2 D8 010 0 0 10 0 10 0 0 0 0 0 9095202 2 0 0 2002 2 08 2 8 9 8 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 08 9 8 9 6 D9 010 0 0 10 0 609 1 9 7 1 1 0910 20000022609090008 9 80 0 30 0 0 0 0 0 0 909 7 0 0 8 9 6 D10 010 0 0 10 0 0 0 6 1 06 1 0 0 670 0 2 2 0 0 0 8 2 2 6 02 6 02 2 6 11 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 D11 01 1 0 0 1 1 6 0 0 60 0 0 106 9 90 0 0 0 0 0 0 6 2 2 6 02 2 02 6 9 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 92 Indicadores de (in)equidade Participantes Acesso Durante Resultado 37 Notas: Verde 1– acesso; 2 - durante; 3 - resultado; 6 - no acesso e durante; 7 - no acesso e no resultado; 8 – durante e no resultado; 9 – em todas as fases; amarelo – não entendi ou não tenho opinião; branco – não eleito; eixo vertical – determinantes de desigualdade social agrupados nas 6 categorias (ex. O1 – 1º determinante da categoria Organização); Categorias: O – Organização; C – Comunidade; IF – Infraestruturas; R – Recursos; B – Biologia e estado de saúde; SE – Contexto socioeconómico; e indicadores de (in)equidade agrupados nas 6 categorias (ex. A1 – 1º indicador da categoria Aceitação); Categorias: A – Aceitação; Q – Qualidade; C – Custos; Ac– Acessibilidade; D – Disponibilidade; eixos horizontais - participantes Figura 27 - Respostas dos participantes em sobreposição nos 3 momentos da teleconsulta Como se pode observar, não existe nenhum determinante nem indicador que não tenha sido escolhido por alguém; logo, apesar da dispersão acima observada, existiu sempre um profissional que considerou o indicador importante. 38 Os resultados globais apresentados traduzem a opinião os participantes sobre o que, no momento da resposta, acreditavam ser determinantes e indicadores de equidade na teleconsulta nos CSP. A dispersão verificada alerta-nos para possíveis diferentes perceções do conceito de equidade e para a existência de indicadores não percebidos pelos participantes. O sucesso na implementação de indicadores de equidade na teleconsulta nos CSP passará por uma abordagem mais abrangente: com formação e educação dos profissionais de saúde sobre determinantes sociais e dimensões da equidade, aproveitando o conhecimento e experiência coletiva dos envolvidos no processo (médicos, enfermeiros, gestores) para a conceção destes instrumentos e adaptando-os à realidade onde a USF está inserida e da população que serve. 39 6. CONCLUSÕES A Teleconsulta por telefone e vídeo, vertente da telemedicina, é uma realidade em crescimento nos CSP que se caracteriza por uma interação entre profissionais de saúde e utente, em tempo real ou diferido. Este estudo, permitiu identificar métricas para prevenir situações de iniquidade em teleconsulta nos cuidados de saúde primários em Unidades de Saúde Familiar (USF). Os determinantes sociais e indicadores de (in)equidade em saúde identificados na literatura permitiram a elaboração de um questionário de aplicação do método Delphi. Numa primeira ronda de respostas não se gerou consenso entre os participantes, o que demonstra disparidades no entendimento do conceito equidade e diferentes níveis de sensibilização para o mesmo. Tal sugere que, na prática clínica, deve ser promovido um esforço de educação e formação dos profissionais de saúde para temas relacionados com a equidade e, em particular, no contexto de teleconsultas. A integração deste tipo de indicadores nos sistemas de informação permitirá: melhorar o serviço teleconsulta nos CSP; identificar oportunidades para melhorar a relação profissional-utente; e criar sistemas de vigilância. As limitações deste estudo advêm de: a) tópico em estudo, que é complexo e sujeito a diferentes interpretações, sendo possível que o grupo de profissionais de USF não tenha coberto todas as áreas de conhecimento relevantes para o tema; a inclusão de outro tipo de especialistas, como, por exemplo, académicos, investigadores e professores, teria sido pertinente; b) o recurso a dados primários acarreta uma disponibilidade de tempo que não existia no contexto deste trabalho, tal inibiu maior número de contactos com os participantes (por exemplo, efetuar uma segunda ronda a partir do conhecimento gerado na primeira). Como sugestões para futuras investigações seria interessante replicar este estudo com todos os atoreschave da teleconsulta (sejam profissionais de saúde, gestores, especialistas em sistemas de informação e educação e profissionais tecnológicos); e, num estudo piloto, iniciar o registo de informação destes indicadores e a análise dos dados recolhidos correspondentes. 40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Albrecht, C. A. M., Rosa, R. d. S., & Bordin, R. (2017). O conceito de equidade na produção científica em saúde: uma revisão. Saúde e Sociedade , 26 , 115-128. Amri, M. M., Jessiman-Perreault, G., Siddiqi, A., O’Campo, P., Enright, T., & Di Ruggiero, E. (2021). Scoping review of the World Health Organization’s underlying equity discourses: apparent ambiguities, inadequacy, and contradictions. International Journal for Equity in Health , 20 (1), 70. https://doi.org/10.1186/s12939-021-01400-x Beiderbeck, D., Frevel, N., Heiko, A., Schmidt, S. L., & Schweitzer, V. M. (2021). 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