Epidemiología de la fractura de la extremidad proximal de fémur. Factores clínicos

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FÉMUR. FACTORES CLÍNICOS TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR Dª Mª ESTHER GARCÍA MARCOS DIRIGIDA POR EL DR. MANUEL SOSA HENRÍQUEZ Y EL DR. JOSE MARÍA LIMIÑANA CAÑAL EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, octubre 2013 A Jorge, por su paciencia y ánimo incondicional. A Esther y Eduardo, mis hijos por su cariño y ayuda constante. A mi padre en el recuerdo, por enseñarme el camino a seguir. AGRADECIMIENTOS Al Profesor Dr. Manuel Sosa Henríquez por haber aceptado la dirección de ésta tesis doctoral. Su constante apoyo y empuje ha sido imprescindible para realizar éste trabajo. Al Profesor Dr. José María Limiñana Cañal por el análisis estadístico de los datos. A la Dra. Teresa Ramírez Lorenzo por su apoyo y ayuda física en la elaboración de esta tesis. A Dª Soraya Arencibia Rivero por su ayuda incondicional en la elaboración informática de este trabajo. A los profesionales del Servicio de Radiología del HUIGC por la colaboración en la realización de las pruebas diagnósticas, especialmente al Dr. Rafael Fuentes Pavón por su constante colaboración. A los miembros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran canaria, por su colaboración en la solicitud de pruebas diagnósticas. A los pacientes y familiares que indudablemente son los protagonistas de éste estudio, pues por y para ellos hemos realizado este trabajo. ÍNDICE EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 3 INDICE Página I. INTRODUCCIÓN 1.1 Definición de Osteoporósis ………………………………. 11 1.2 Etiopatogenia y factores de riésgo ………………………. 14 1.3 Epidemiología de las fracturas en general………………. 22 1.4 Epidemiología de la fractura de cadera………………….. 22 1.5 Epidemiología de la fractura vertebral…………………… 25 1.6 Epidemiología de la fractura de antebrazo……………… 26 1.7 Cuadro clínico………………………………………………. 30 1.7.1 Sintomatología y clínica de la fractura vertebral….. 31 1.7.2 Sintomatología y clínica de la fractura de cadera… 39 1.7.3 Sintomatología y clínica de la fractura de Colles…. 50 1.8 Impacto socioeconómico de la fractura osteoporótica…. 52 II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.................................................. 59 III. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………….. 63 IV. RESULTADOS…………………………………………………. 71 V. DISCUSIÓN……………………………………………………… 105 VI. CONCLUSIONES………………………………………………. 123 VII. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………... 127 VIII. ANEXOS……………………………………………………….. 161 INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 11 I. INTRODUCCIÓN La osteoporosis (OP) es una enfermedad ósea metabólica frecuente, responsable de la mayoría de las fracturas que se producen en personas mayores de 50 años. Las fracturas son el resultado mórbido de la OP y constituyen un grave problema sanitario, no solo por la repercusión en la salud y calidad de vida del paciente sino por el coste económico y social que supone su tratamiento y las secuelas que produce. Se considera que aproximadamente el 20% de las mujeres menopáusicas de los países occidentales cumplen los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para sufrir una OP. Con estas dimensiones sanitarias, se hace necesario llegar a una definición adecuada de la enfermedad que nos permita un abordaje preventivo y precoz de la misma y nos ayude al conocimiento de los factores de riesgo de la enfermedad. Muchos son los factores de riesgo conocidos, tales como el consumo de alcohol, tabaco, el sedentarismo, el tratamiento con corticoides, la existencia de fracturas previas, la menopausia, el envejecimiento y la genética etc. 1.1 Definición de Osteoporosis La OP ha acompañado a la humanidad a lo largo de su existencia, pero su definición y concepto son bastante recientes. En los años 1993 y 2000 varias reuniones de expertos, del Instituto de la Salud de Estados Unidos (NIH), la definen como un trastorno generalizado del esqueleto, caracterizado por una alteración de la resistencia ósea que predispone a un incremento del riesgo de sufrir fractura. (1-3) En la reunión de expertos celebrada en 1993, la OP se definió como un “trastorno sistémico esquelético caracterizado por la disminución de la masa INTRODUCCIÓN 12 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y su predisposición a la fractura.1 En el consenso del año 2000, se simplificó la definición diciendo que es una enfermedad “con una resistencia ósea deteriorada que va a predisponer a la fractura”. 4 Actualmente podemos definir la OP como un trastorno generalizado del esqueleto, caracterizado por una alteración de la resistencia ósea que predispone a un incremento de riesgo de fractura, incluso ante pequeños traumatismos que serían insuficientes para fracturar un hueso normal. Pero además se precisa que exista una alteración de la calidad ósea. La resistencia ósea se altera no sólo por la pérdida de la cantidad de hueso, sino también por el deterioro de la microarquitectura de lo que va a depender la calidad del tejido. La OP se observó por primera vez en 1830, por Jean Lobstein que constató la presencia de unos agujeros mayores de los habituales en algunos huesos humanos, de tal manera que los definió como “porosos”, utilizando el término de “osteoporosis”. Posteriormente fue descrita como entidad clínica por Fullen Albright, describiéndola como “demasiado poco hueso” concepto incompleto, pues solo recoge el aspecto cuantitativo de la enfermedad y no el cualitativo5. Describiéndola como osteoporosis postmenopáusica en 1940 y relaciona su aparición con la pérdida o disminución de los estrógenos de los pacientes. 6 Durante mucho tiempo se mantuvo éste último concepto, como equivalente a la de pérdida de la masa ósea. A todo ello ha contribuido la definición de OP densitométrica propuesta por el grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunido en 19927. En 1994 la OMS estableció una definición estratificada de OP, según esta definición en las mujeres posmenopáusicas, se consideran normales valores densitométricos (DMO) superiores a -1, como osteopenia cuando estos valores están entre -1 y INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 13 -2,5 y OP establecida cuando junto a las condiciones previas se asociaban una o más fracturas osteoporóticas.(8,9) Es importante distinguir las dos definiciones que persisten actualmente ya que se trata de dos enfoques distintos del problema. Por un lado está el diagnóstico y valoración del riesgo de fractura y por otro la definición conceptual de OP. La OP por tanto es una enfermedad caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que produce un incremento tanto de la fragilidad ósea, como del riesgo de sufrir fracturas4. Es además una enfermedad prevenible y tratable, pero la falta de signos de alerta previos a las fracturas, conlleva que muchos pacientes no sean diagnosticados en fases tempranas y tratados de forma precoz y efectiva. Así en algunos estudios se ha comprobado que el 95% de los pacientes que presentan una fractura por fragilidad no tenían un diagnostico previo de OP.10 La fractura de los cuerpos vertebrales, la de la extremidad proximal de fémur o fractura de cadera (FC), la de la extremidad distal del radio y la proximal del húmero, por éste orden, son las fracturas que con más frecuencia se relacionan con la OP. Se considera que la fractura vertebral (FV) es la fractura osteoporótica más frecuente, mientras que la fractura de cadera (FC) o de la extremidad proximal del fémur, es sin duda la de mayor morbilidad y mortalidad y la que produce mayores secuelas funcionales, esta última aparece además en pacientes de más edad y posiblemente con una OP más avanzada.(11-15) Existe la opinión de que las FC tienen menos relación con la densidad mineral ósea que las FV, posiblemente dichas FC tenga una etiopatogenia multifactorial, existiendo siempre el antecedente de un traumatismo aunque este sea de baja energía, mientras que la FV muy a menudo es diagnosticada casualmente por medio de una radiografía lateral (Rx L) de columna, estando el paciente totalmente asintomático.(16-20) INTRODUCCIÓN 14 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Estudios realizados indican que comparando el peso específico de ambos factores de riesgo, por un lado la disminución de la masa ósea y por otro las caídas, estas últimas duplican la posibilidad de sufrir una FC en relación a la disminución de la masa ósea.21 Por otra parte, se ha comprobado en distintos estudios realizados que la FV en sí misma va a constituir un factor de riesgo tanto para la aparición de nuevas FV como de sufrir una FC(22-23) y dado que el número de FV aumenta con la edad y que las FC aparecen típicamente en los pacientes ancianos, es razonable esperar una elevada prevalencia de FV en pacientes que sufren una FC(34,35). Sin embargo, hemos encontrado en la literatura consultada escasos estudios que indiquen cuál es la prevalencia de FV en pacientes que sufren una FC en el momento de ser atendidos en el hospital. Por ello hemos efectuado el presente estudio con el objetivo de conocer cuál es la prevalencia de FV en las pacientes que ingresan en un hospital por una FC. 1.2 Etiopatogenia y Factores de riesgo Fisiología El hueso es un órgano vivo con una función de soporte, con capacidad de renovación y en constante formación y destrucción a lo largo de toda la vida. Esta capacidad de renovación se llama remodelación ósea. El remodelado óseo tiene dos funciones principales en primer lugar, la sustitución del tejido óseo viejo por el joven aumentando así la resistencia del esqueleto a las fracturas y en segundo lugar, asegurar la disponibilidad de minerales como el calcio, el fósforo o el magnesio, para ser transportado desde el hueso al liquido extracelular y viceversa, de acuerdo con las necesidades del organismo. La remodelación ósea es llevada a cabo por la unidad de remodelación que está formada por un conjunto de células, dos de ellas son las protagonistas principales del proceso a saber los osteoclastos que son macrófagos INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 15 especializados en destruir pequeñas porciones de hueso, fenómeno denominado “resorción ósea” y los osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que se encargan de la formación de hueso nuevo. Existen además otras células como los osteocitos, linfocitos, macrófagos y células endoteliales que prestan su apoyo al proceso de remodelación.(36,37) A lo largo de la última década hemos asistido a una revolución en el conocimiento de la biología ósea. Se ha conocido parte de la intrincada red de citocinas, de factores de crecimiento y la participación celular que regula el metabolismo óseo y cómo se modifican estas señales celulares en diferentes situaciones. La OP es por tanto la consecuencia de una alteración en el remodelado óseo que consiste en un desequilibrio con predominio de la resorción sobre la formación ósea. El resultado es una masa ósea baja con alteraciones de la microarquitectura del hueso.38 Existen varios tipos de OP que pueden clasificarse en dos grandes grupos, “primarias” y “secundarias”.39 La OP primaria más frecuente es la “postmenopáusica” que está ligada a dos condiciones, la menopausia y el envejecimiento. En la mujer el cese de la función ovárica y por tanto la reducción de los estrógenos, se acompaña de una pérdida acelerada de la masa ósea. El tratamiento sustitutivo con estrógenos revierte en gran medida esta situación ya que los estrógenos disminuyen la osteoclastogénesis, a través de un complejo entramado de señales celulares y de células óseas, no bien conocido. 40 La deficiencia de estrógenos aumenta la resorción y por tanto la pérdida de masa ósea y de su estructura traduciéndose en una fragilidad del hueso. INTRODUCCIÓN 16 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Otro tipo de OP primaria es la “involutiva” que afecta tanto a las mujeres como a los varones y está relacionada con el envejecimiento. La existencia de un balance cálcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo secundario han sido los mecanismos patogénicos causantes de esta OP involutiva unidos también a una pérdida ósea. (37,41-43) Sin embargo últimos estudios consultados hacen referencia a que los estrógenos pueden moderar el balance cálcico, favoreciendo su absorción intestinal y disminuyendo su eliminación renal. Además se ha descrito la influencia de los estrógenos en el metabolismo de la vitamina D y en la disminución de la parathormona (PTH), justificando la existencia de un modelo único de OP involutiva, en donde la deficiencia de estrógenos desempeña un papel fundamental.(44-46) La proporción de OP primaria en el varón parece ser menor que en la mujer siendo menos frecuente que la OP postmenopáusica. La OP del varón es principalmente de tipo involutiva. (47,48) La OP “secundaria” se produciría como consecuencia de una enfermedad o por la toma de ciertos fármacos, concretamente aquellos que favorecen la destrucción ósea. La OP más frecuente dentro de las secundarias es la producida por la toma de glucocorticoides. El riesgo de sufrir una fractura en estos procesos, es independiente de la densitometría ósea (DMO), estando en relación tanto con la dosis diaria de glucocorticoides que toma el paciente, como con la dosis acumulada a lo largo del tiempo de tratamiento, aumentando por tanto el riesgo de sufrir una fractura.49 Se ha comprobado por múltiples autores, que cuando se retira el tratamiento con glucocorticoides, el riesgo de sufrir una fractura disminuye, INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 17 pero se mantiene elevado en comparación con pacientes que no han tomado dicha medicación.50 Múltiples estudios llevados a cabo han concluido que la mitad de los pacientes tratados con glucocorticoides durante más de 6 meses, van a presentar una OP, calculándose que la pérdida ósea se va a producir en los 3 primeros meses del tratamiento y esto es debido al efecto inhibidor de la apoptosis que presentan los osteoclastos.51 Esta acción además se potencia por el aumento de la apoptosis de los osteoblastos que originan una disminución de la formación ósea. Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides, no solo afectan al hueso si no también al músculo dando lugar a una atrofia del mismo, con la consiguiente pérdida de fuerza y resistencia facilitando el riesgo de sufrir caídas y secundariamente fracturas (Tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo para la masa ósea baja NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Actividad física escasa: sedentarismo Sexo (mujer) Dieta pobre en calcio Genética Dieta hiperproteica Menopausia Tabaquismo Hipogonadismo Abuso de alcohol Enfermedades endocrinas: Cusing, hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo Delgadez (IMC < 19 Kg/m) Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide Glucocorticoides Enfermedades nutricionales: malnutrición, anorexia nerviosa Inmunosupresores Enfermedades del aparato digestivo: celiaquía, hepatopatías severas Anticoagulantes Neoplásicas: mieloma múltiple Heparina Inhibidores de la bomba de protones INTRODUCCIÓN 18 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. La incidencia de las fracturas es bimodal, con picos en las personas jóvenes y en los muy ancianos. En la gente joven predominan las fracturas de los huesos largos, normalmente producidas tras traumatismos intensos y con mayor frecuencia van a suceder en los varones, ya que su actividad física en estas edades es superior a la de las mujeres. Aunque entre la gente joven no se suele cuestionar la resistencia del hueso, los datos disponibles muestran que este factor podría tener algún papel en su patogenia.52 En la Tabla 1 hacemos referencia a los factores de riesgo que pueden influir en los pacientes para presentar una masa ósea baja pudiendo clasificarlos en “modificables” y “no modificables”. Dentro de estos últimos citar el sexo, la genética y la menopausia como los más importantes. Dentro de los modificables señalar el sedentarismo, las dietas pobres en calcio, el tabaquismo y el tratamiento con glucocorticoides como factores que aumentan o favorecen la pérdida de masa ósea. Hay que tener en cuenta que a partir de los 35 años de edad, la incidencia de fracturas en las mujeres asciende paulatinamente hasta hacerse el doble de la de los varones. Antes de disponer de estudios clínicos, que valoraran las FV radiológicas en vez de clínicas, se pensaba que este pico se debía a las FC y de antebrazo, sin embargo han sido las FV las que producen el aumento de esta incidencia como queda reflejado en la Figura 1, donde se aprecia que a partir de los 55 años se dispara el número de fracturas en las mujeres, siendo estas mayoritariamente FV. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 19 Figura 1. Prevalencia de la fractura de cadera, vertebrales radiográficas y de antebrazo según la edad y sexo. 50 En la Figura 1 se puede observar que ambos sexos llegan a la edad de 50 años con menos prevalencia de fracturas a favor de la mujer, pero progresivamente aumentan llegando a tener cifras igualitarias a la edad de 65 años y es a partir de entonces cuando las fracturas aumentan en las mujeres llegando a dispararse a la edad de 75 años la prevalencia de las fracturas osteoporóticas. La grafica evidencia el superior número de fracturas en las mujeres respecto a los varones.50 Conviene recordar que un diagnostico densitométrico de OP no supone indicación absoluta de tratamiento ya que estos pacientes pueden no sufrir fracturas y al contrario pacientes no diagnosticados de OP pueden sufrirlas. Un informe técnico de la OMS, señala que debe tenerse en cuenta además de DMO otros parámetros tales como la edad, la rapidez de la pérdida de masa ósea o la frecuencia de caídas en los pacientes.4 También hay que tener en cuenta la densidad mineral ósea que esta disminuida. Un grupo de estudio de la OMS ha propuesto una herramienta informática para el cálculo del riesgo de fractura, denominada FRAX®, donde se incluyen una serie de parámetros, además de la DMO, para evaluar el riesgo de sufrir una fractura.53 INTRODUCCIÓN 26 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Figura 3. Fractura Vertebral por fragilidad Los datos del estudio EVOS han permitido una valoración precisa de las FV. Así entre 75 a 79 años la incidencia de dichas fracturas es del 13,6 por cada 1.000 personas/año en los varones y del 29,3 por cada 1.000 personas/año para las mujeres. (77,78) La incidencia global estandarizada del estudio EVOS fue de 10,7 por cada 1.000 personas/año en las mujeres y de 5,7 por 1.000 personas/año en los varones. (81-83) En la comparación de los datos resulta evidente que la prevalencia de las FV es muy inferior a la que presentan las FC. 1.6 Epidemiología de la fractura de antebrazo Las fracturas del tercio distal del radio en el antebrazo o fractura de Colles tienen un perfil diferente a las FC y las FV. Hay un aumento de la incidencia en las mujeres caucásicas entre los 45 a 60 años, seguida de una estabilización del número de casos y de nuevo aumenta su incidencia a partir de los 65 años. (84-86) La mayoría de las fracturas de Colles aparecen en mujeres y de éstas, más del 50% suceden en mujeres mayores de 65 años de edad. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 27 El estudio sobre fracturas osteoporóticas llevado a cabo en Inglaterra (GPRD), arroja un riesgo de fractura vital en mujeres de 50 años del 16,6% mientras que a los 70 años ese riesgo cae al 10,4%. En varones, la incidencia es notablemente más baja y no se altera excesivamente con la edad, el riesgo durante el resto de la vida es 2,9% a los 50 años y del 1,4% a los 70. 87 Debido al progresivo envejecimiento de la población especialmente en el mundo occidental pero también en los países en desarrollo, se producirá un impresionante aumento en el número de fracturas osteoporóticas. De hecho, entre el año 1990 y el 2000, se comunicó un aumento de FC a nivel mundial del 25%. El pico de presentación de las FC apareció entre los 75-79 años de edad en ambos sexos. Comparándolas con el resto de fracturas el pico más alto apareció entre los 50-59 años y se redujo con la edad.88 Se calcula según las estadísticas que para el año 2050 la proyección de la incidencia de las FV vaticina un aumento del 310% en varones y del 240% en mujeres.89 Sin embargo recientes estudios europeos han demostrado que la incidencia ajustada por edad y sexo de la FC se ha reducido durante la última década. (90-92) Se han invocado como razones para esta reducción al paulatino aumento de peso en occidente y un mejor cribado y tratamiento de la OP que puede contrarrestar el envejecimiento progresivo de la población europea. En relación a la epidemiología existen estudios que sugieren que los pacientes con fracturas por fragilidad tienen un riesgo incrementado para desarrollar otros tipos de fracturas. Así una FV previa aumenta de 7 a 10 veces el riesgo de desarrollar posteriores deformidades vertebrales por fracturas.93 Existen estudios en poblaciones norteamericanas donde se demuestra que el riesgo de sufrir una segunda fractura después de presentar una fractura INTRODUCCIÓN 28 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. de Colles es de 1,4 veces en las mujeres y de 2,7 veces en los varones.(25,94) En el estudio EVOS27, se ha puesto de manifiesto que, deformidades vertebrales previas predicen un aumento del riesgo de FC de 2,8 a 4,5 veces y aumenta con el número de deformaciones vertebrales presentes. Estudios recientes han demostrado que la incidencia de nuevas FV en el año posterior a la aparición de la primera FV es del 19,2% y la incidencia acumulada en 10 años de cualquier tipo de fractura tras una fractura previa es del 70%.21 Entre los factores de riesgo a desarrollar fracturas osteoporóticas o fracturas por fragilidad destacamos la escasa densidad mineral y resistencia ósea, mientras que otros factores se relacionan más con las caídas y las características de las mismas. En cuanto a la mortalidad tras haber sufrido una fractura osteoporótica, estudios realizados en relación a ello como el de Rochester USA, da una tasa de supervivencia a los 5 años de sufrir una FC o FV, de un 80% comparativamente con varones y mujeres sin fractura de similar edad.79 En nuestro país estudios recientes han puesto de manifiesto que el 13% de los pacientes que han sufrido una fractura mueren en los 3 meses siguientes. En los dos años posteriores a la fractura la mortalidad alcanza el 38%.(95,96) Si hacemos referencia a la mortalidad asociada al sexo en las FC esta es mayor en varones que en mujeres y se incrementa con la edad, así como en aquéllos pacientes con mayores co-morbilidades y con peor estado funcional pre-fractura.79 La mortalidad de los pacientes es de un 8% en los varones y del 3% en las mujeres de más de 50 años. Existe por tanto un mayor porcentaje de fallecimientos en los varones. En el Reino Unido, la supervivencia tras sufrir una FC es en los varones del 63,3% frente al 90,0% del esperado y en las mujeres del 74,9% frente al 91,1%.87 Así como que el riesgo de muerte es máximo inmediatamente tras la fractura y se reduce paulatinamente con el tiempo. La causa de la muerte se INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 29 atribuye más a las co-morbilidades asociadas que a la misma fractura de forma directa. Por el contrario cuando hacemos referencia a la mortalidad de los pacientes con FV, el aumento del riesgo de muerte se produce transcurrido un año después de la fractura.79 En relación a ello en el estudio GPRD efectuado en Inglaterra por Van Staa y col, la supervivencia observada al año de sufrir una FV fue del 86,5% frente al 93,6% esperado. A los 5 años la supervivencia observada fue del 56,5% frente al 69,9% esperada. 87 En cuanto a la morbilidad de las fracturas osteoporóticas hay estudios que demuestran que en USA el 7% de los supervivientes de cualquier tipo de fractura tienen alguna limitación permanente y el 8% requieren cuidados crónicos hospitalarios. Así mismo, una mujer blanca norteamericana de 50 años tiene un 13% de probabilidades de sufrir un deterioro funcional tras cualquier tipo de fractura.97 En España, estudios del año 2005 manifiestan que el 45% de los pacientes que han sufrido una FV tiene como secuelas un daño funcional y hasta el 50% de los casos pueden desarrollar una incapacidad total o parcial.96 La FC es la principal causa de morbilidad posterior siendo estos pacientes los más propensos a desarrollar complicaciones entre las que se destacan las úlceras por decúbito, broco-neumonía e infecciones del tracto urinario. Pero la complicación más importante a largo plazo es la dificultad para la deambulación que aparece en el 50% de los pacientes que han sufrido una FC. La edad, es un determinante importante para obtener un resultado óptimo tras la fractura mientras que sólo el 14% de los sujetos fracturados entre 50 a 55 años son enviados a hospitales de crónicos, tenemos que en los pacientes INTRODUCCIÓN 30 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. mayores de 90 años hasta el 55% deben seguir recibiendo cuidados en estos centros. 97 Aunque la mayoría de las FV tienen una escasa sintomatología sin embargo su alta frecuencia hace que sean responsables de un elevado número de hospitalizaciones, así destacan los 2.200 casos anuales en Inglaterra y Gales en pacientes mayores de 45 años. Las principales consecuencias de la FV son el dolor de espalda crónico, la cifosis y la pérdida de altura del paciente. Las puntuaciones del test de calidad de vida específicos (QUALEFFO) va disminuyendo conforme aumenta el número de FV.98 En cuanto a las fracturas de la extremidad distal del radio o fractura de Colles, no parece aumentar la mortalidad en los pacientes que la sufren.87 Por otro lado aunque las fracturas de muñeca pueden impactar negativamente en las actividades cotidianas como escribir o cocinar, son pocos los pacientes que quedan completamente incapacitados, aunque muchos de ellos presentan secuelas de deformidades estéticas y funcionales en la muñeca afectada. En los diferentes estudios se ha demostrado que hasta el 50% de los pacientes que sufren fractura de muñeca, manifiestan tener un estado funcional pobre a los 6 meses de haberse producido.97 1.7 Cuadro clínico La OP es una enfermedad asintomática llamada la “epidemia silenciosa” del siglo XXI.7 El hecho de que existan múltiples factores que puedan intervenir en la etiopatogenia de la OP y su poca expresividad clínica hasta que se producen las complicaciones (las fracturas), es por lo que es tan necesario un diagnostico de sospecha lo más pronto posible, para poder actuar y prevenir sus complicaciones, ya que la exploración clínica del paciente con OP es INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 31 rigurosamente normal. Es también un error considerar que la pérdida ósea se acompaña de dolores musculo-esqueléticos. Las principales manifestaciones clínicas se deben a las complicaciones de las fracturas. (99,100) Las fracturas por fragilidad más frecuentes se localizan en columna vertebral, extremidad proximal de fémur o FC y en la extremidad distal del radio o de Colles por este orden de frecuencia. Suelen clasificarse, de modo más general como fracturas “vertebrales” y “no vertebrales”.(101,102) Dentro de las no vertebrales se incluyen además las de la extremidad proximal del húmero, las de pelvis, costillas y otras de frecuencia menor. No suelen incluirse como osteoporóticas las fracturas de dedo, cráneo y se duda de incluir las de tobillo.44 1.7.1 Sintomatología y clínica de la fractura vertebral La FV o la fractura de la extremidad distal del radio se producen preferentemente por una pérdida de hueso trabecular y son localizaciones típicas de la OP tipo I, mientras que la FC es característica de la OP tipo II o senil que incide en pacientes con edades más avanzadas, relacionándose más con la pérdida de la cortical ósea y con los factores que facilitan las caídas. 99 Estas fracturas osteoporóticas pueden producirse en cualquier localización y es característico que surjan de manera espontánea o ante un traumatismo mínimo, como una simple caída desde la posición de bipedestación. Por ello también se conocen como fracturas por fragilidad. La mayoría de las publicaciones manifiestan que un 32% de las mujeres mayores de 50 años presentan FV osteoporóticas a lo largo de su vida, lo que las diferencia de las fracturas traumáticas que predominan durante la juventud. En España son escasos los estudios sobre prevalencia de la FV. Sin embargo uno de los más importantes es el estudio EVOS en el que participaron cuatro ciudades españolas Oviedo, Barcelona, Las Palmas de GC y Madrid y INTRODUCCIÓN 32 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. en este estudio los datos sobre la prevalencia de FV variaba según la ciudad desde el 7,7% al 26,6% según el método utilizado para definir y diagnosticar la FV. Las manifestaciones clínicas de las fracturas osteoporóticas son las mismas que las del resto de las fracturas de la misma localización y se acompañan de dolor, impotencia funcional y deformidad.103 La FV es la más prevalente y la forma clínica más característica de presentación es con dolor agudo vertebral, si bien no es infrecuente que sea asintomática.104 Puede ser consecuencia de un esfuerzo mecánico al cargar peso o agacharse, pero también puede suceder sin un motivo aparente. La manifestación más típica es un dolor agudo, intenso, localizado en columna vertebral, que se exacerba con los movimientos y disminuye con el reposo. El dolor llega a ser muy incapacitante y de tipo inflamatorio impidiendo el sueño. La intensidad del dolor suele disminuir a partir de las 2-3 primeras semanas para desaparecer al cabo de 2-3 meses. El dolor puede irradiarse hacia las costillas o hacia las piernas según proceda de la columna dorsal o lumbar. Sin embargo cerca de dos tercios de las FV son asintomáticas y solo pueden comprobarse mediante una Rx L de columna lumbar o dorsal. Por este motivo se clasifican como FV clínicas o FV morfométricas, estas últimas solo evidenciable por técnicas de imagen como la Rx L de columna.(105,106) En la Figura 4 presentamos la Rx de columna dorsal de un paciente de nuestro estudio con FV dorsales por fragilidad. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 33 Figura 4. Fractura Vertebral Dorsal En algunos pacientes con FV se puede desarrollar una inestabilidad de la columna vertebral como consecuencia de dichas deformidades, acompañándose esta inestabilidad de una contractura muscular para espinal, de una tensión ligamentosa y de la incongruencia de las carillas articulares que pueden ser la causa de los dolores crónicos axiales de estos pacientes.107 El tramo vertebral que se afecta con mayor frecuencia en la fractura por fragilidad, está localizado desde D4 a L3 siendo los puntos de máxima incidencia D9-D12 y L3. La FV podemos definirla como la pérdida de al menos el 20% de la altura vertebral global en su porción anterior, media o posterior con respecto a la vértebra adyacente. Las FV torácicas suelen producir una compresión en cuña anterior del cuerpo vertebral y cuando se ven afectados varios cuerpos vertebrales, INTRODUCCIÓN 34 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. originan una cifosis característica en estos pacientes, llamada “joroba de viuda” (Figura 5). (102,108) Figura 5. Joroba de Viuda En la Figura 5 se aprecia la cifosis marcada de la paciente característica de la “joroba de viuda”. Las fracturas lumbares acostumbran a aplastarse en la parte central del cuerpo vertebral, produciendo las llamadas “vértebras en diábolo”. Estas deformidades vertebrales van a originar una pérdida de altura de los cuerpos vertebrales, que junto con la cifosis que producen, van a dar lugar a la disminución de la distancia entre la parrilla costal y la pelvis, que en algunos pacientes incluso llega a establecerse un contacto doloroso de las costillas con la pelvis llamándose “síndrome costo-pélvico”. La acumulación de aplastamientos vertebrales se traduce en una pérdida de altura de los pacientes. Algunos autores consideran que una disminución de la altura superior a 3 cm en dos años sería un signo indirecto de la existencia de fracturas vertebrales o aplastamientos (Figura 6). INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 35 Figura 6. Disminución de la talla Puede realizarse una aproximación de la pérdida de altura de un paciente midiendo la distancia existente entre ambos dedos corazón, con el paciente sentado y con los brazos extendidos en cruz. En condiciones normales la distancia entre ambos dedos se corresponde aproximadamente con la estatura del paciente en la juventud, hecho que se conoce desde la época del Renacimiento (recuérdese al Hombre Vitrubio de Leonardo da Vinci). Es interesante destacar que en la FV osteoporótica raramente se observan las complicaciones neurológicas que acompañan a las fracturas vertebrales de otro origen.109 La aparición de manifestaciones neurológicas medulares o radiculares, debe hacernos pensar en un origen no osteoporótico de dicha FV.107 Como datos clínicos añadidos podemos decir que las modificaciones de la columna vertebral dorsal pueden dificultar la dinámica torácica y alterar la ventilación, dando lugar a campos pulmonares pequeños, con diafragmas elevados y disminución de la capacidad pulmonar y respiratoria. INTRODUCCIÓN 42 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Figura 10. Fractura de Cadera Si se sospecha por la clínica la existencia de una FC pero el trazo de fractura no es visible en la radiología simple, podemos y debemos efectuar un TAC (Tomografía Axial Computadorizada) o un RMN (Resonancia Magnética Nuclear) para diagnosticar la fractura, estando indicadas estas exploraciones en dichos casos. Estos casos dudosos suceden en un 1% de las FC y el diagnostico de fractura se debe mantener hasta que se demuestre lo contrario (Figura 11). En esta última figura presentamos una Rx AP de caderas donde existe una fractura de cuello de fémur sin desplazar y por tanto poco visible. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 43 Figura 11. Fractura de Cuello de Fémur sin desplazar Para reconocer y definir qué tipo de fractura tiene el paciente se requiere efectuar dos proyecciones radiológicas de la articulación afecta. Una proyección AP y otra axial, siendo esta última proyección fundamental en aquellos casos de fracturas de cuello femoral donde valoraremos el desplazamiento del cuello y la estabilidad de la fractura indicándonos así cual será el tratamiento quirúrgico más adecuado. Las FC se pueden clasificar según diversos criterios, la de mayor utilidad es la clasificación anatómica, que las divide según la localización del trazo de fractura en “extracapsulares” e “intracapsulares” (Figura 12): -“Las Fracturas Intracapsulares” incluyen: -La fractura de cabeza femoral -fractura subcapital -fractura transcervical -fractura basicervical INTRODUCCIÓN 44 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. -“Las Fracturas Extracapsulares” se dividen en: -fracturas intertrocantéreas o pertrocantéreas -fracturas subtrocantéreas. Figura 12. Clasificación de los diferentes tipos de fractura de cadera La clasificación entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tienen una importancia pronostica. La detección precoz de una FC intracapsular tiene mucha importancia debido a que en ellas puede verse comprometido el aporte vascular de la cabeza femoral, produciendo como complicación una necrosis avascular de la cabeza femoral. También puede producir un retraso de consolidación de dicha fractura. La necrosis avascular de la cabeza femoral no se produce en las fracturas extracapsulares, pues la vascularización de la cabeza femoral está siempre conservada. Tabla 3. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 45 Tabla 3. Complicaciones más comunes de los pacientes con FC Fractura Intracapsular Fractura Extracapsular Necrosis avascular cabeza femoral Cambios degenerativos tardíos Mal unión o no unión No Unión Mal unión Hematomas Las Fracturas de cuello femoral podemos clasificarlas según la estabilidad y severidad de las mismas, siguiendo la clasificación de Garden en: -Tipo I: Impactación en valgo de la cabeza femoral. -Tipo II: Fractura completa no desplazada. -Tipo III: Desplazamiento en varo de la cabeza femoral. -Tipo IV: Fractura con pérdida completa de continuidad de ambos fragmentos (Figura 13). Figura 13. Fractura de Cuello de Fémur desplazada En la Figura 13 se representa una fractura de cuello femoral desplazada. INTRODUCCIÓN 46 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Las fracturas extracapsulares intertrocantéreas se pueden clasificar según Tronzo en: -Tipo I: Fractura trocantérea incompleta o no desplazada. -Tipo II: Fractura completa con o sin desplazamiento. -Tipo III A: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor. -Tipo III B: Fractura conminuta con compromiso del trocánter mayor. -Tipo IV: Fractura conminuta con desplazamiento medial del cuello y gran conminución de la pared posterior. -Tipo V: Fractura trocantérica con trazo de fractura invertido y diáfisis desplazada hacía dentro. En la Figura 14 está representada una imagen radiológica de un paciente de nuestro estudio, con fractura pertrocantérea de fémur intervenida mediante osteosíntesis y una fractura pertrocantérea contralateral reciente aun sin solución quirúrgica. Figura 14 : Fractura trocantérea de fémur INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 47 Clasificación según el grado de reducción y estabilidad de la FC: a) Fracturas reducidas y estables b) Fracturas desplazadas e inestables Pauwels clasifica las FC en relación con la oblicuidad del trazo de fractura con respecto a la horizontal en a) Fractura por abducción: la fractura forma un ángulo inferior a 30º con la horizontal, trazo horizontal, fragmentos encajados=fractura estable. b) Fractura por aducción: la fractura forma un ángulo superior a 50º con la horizontal, trazo vertical y los fragmentos desplazados: fractura inestable. Más frecuente. Dentro de estas clasificaciones la más utilizada como hemos referido anteriormente es la anatómica pues nos va a facilitar la indicación quirúrgica en cada caso clínico. Tratamiento de las FC: El fin del tratamiento de estas FC es facilitar el regreso del paciente a sus actividades anteriores a la fractura. En la mayoría de los casos se requiere de un tratamiento quirúrgico seguido de una movilización precoz, para evitar las complicaciones posteriores (Tabla 3). Por los pobres resultados obtenidos con el tratamiento ortopédico de las FC se utiliza en muy pocos casos ya que aumenta la estancia hospitalaria, el reposo en cama de los pacientes y sus complicaciones. El tratamiento ortopédico solo se plantea en aquellos pacientes institucionalizados, con marcada demencia, que no caminasen antes de sufrir la FC, que experimenten un minino disconfort después de sufrir la fractura o que presenten graves enfermedades de base no controlables antes de la intervención quirúrgica. INTRODUCCIÓN 48 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Este tratamiento ortopédico consiste en tracción de la extremidad lesionada y analgesia, intentando movilizar lo antes posible al paciente levantándolo al sillón. Hay que tener en cuenta que en este tipo de tratamiento pueden producirse desplazamientos posteriores de la fractura. Por lo tanto creemos que en líneas generales el tratamiento a seguir debe ser el quirúrgico.117 Es importante en estos pacientes con FC valorar los procesos patológicos crónicos asociados que presenten, ya que estos procesos pueden aumentar la morbi-mortalidad perioperatoria y postoperatoria. Hay que tener en cuenta que los pacientes con FC normalmente son ancianos muchos de ellos con patología de base asociada, que pueden descompensarse y agravar el cuadro clínico que provoca por sí misma la FC. El tratamiento quirúrgico de la FC debe realizarse lo antes posible. Se intenta efectuarlo entre las 24-48 horas del ingreso ya que el retraso en la cirugía aumenta la aparición de complicaciones y de la mortalidad postoperatoria. Solamente en aquellos casos donde se deba estabilizar al paciente estaría indicado posponer la cirugía. El tipo de cirugía a emplear dependerá de varios factores. Entre ellos del tipo de fractura, la calidad del hueso y los desplazamientos de los fragmentos, la cuidadosa valoración clínica del paciente y de la experiencia del cirujano.117 Los tipos de tratamiento quirúrgicos podemos resumirlos en: Osteosíntesis de la fractura y prótesis de sustitución (total o parcial) de cadera (Tabla 4). En esta tabla están representadas varias opciones terapéuticas. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 49 Tabla 4. Opciones terapéuticas para los distintos tipos de fractura Fractura Subcapitales o trascervicales Personas jóvenes Osteosíntesis con tornillos canulados Adultos y pacientes geriátricos Prótesis parcial o total de cadera Fracturas Basicervicales Fracturas Pertrocantéricas Placas DHS, Clavos Gamma, Clavos Intertan, Tornillos canulados. Fracturas Subtrocantéricas Clavos Gamma, Placas DCS, Clavos Intramedulares Resumiendo en esta Tabla 4 podemos decir que en las fracturas de cuello de fémur se pueden utilizar osteosíntesis con tornillos, en pacientes jóvenes y en pacientes mayores con fracturas de cuello de fémur sin desplazar o con poco desplazamiento, pero en pacientes con fracturas de cuello de fémur desplazadas utilizaremos siempre artroplastias de sustitución totales o parciales (Figura 15). En las fracturas trocantéreas o subtrocantéreas utilizaremos osteosíntesis diversas. En la Figura 16 se presentan dos casos clínicos de distintas Osteosíntesis de Fracturas Trocantéreas. Figura 15. Tratamiento de fractura de cuello femoral INTRODUCCIÓN 50 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Figura 16. Osteosíntesis de Fracturas Troncantéreas Las principales complicaciones de estas fracturas son el dolor, la anemia, alteraciones cardio-vasculares, insuficiencia respiratoria, enfermedad tromboembólica, infecciones respiratorias y urinarias, delirium, el deterioro cognitivo, las úlceras por decúbito, la pérdida de independencia y el reingreso por complicaciones médicas o de nuevas fracturas.117 Por tanto desde el ingreso hospitalario de estos pacientes fracturados debe comenzarse con la profilaxis tromboembólica y la compensación de las distintas patologías asociadas que presenten. Deben efectuarse distintas consultas médicas con otros especialistas para poner tratamiento a dichas patologías crónicas como (diabetes, fibrilación auricular, HTA, insuficiencia renal o respiratoria, etc.) y así minimizar las complicaciones quirúrgicas de dichas fracturas. 1.7.3 Sintomatología y clínica de la fractura de Colles La fractura de la extremidad distal del radio o fractura de muñeca o fractura de Colles, tiene menos repercusiones que las dos fracturas anteriormente descritas. La clínica que presentan dichas fracturas podemos INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 51 resumirlas en dolor, deformidad de la muñeca en dorso de tenedor e impotencia funcional de dicha articulación. Su tratamiento en la mayoría de los casos se traduce en la reducción e inmovilización de la fractura, solo aquellos pacientes más jóvenes pueden precisar de un tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis de la fractura. La evolución clínica de esta fractura suele ser satisfactoria si bien en algunos pacientes puede originar secuelas de dolor local persistente, discapacidad funcional, neuropatía, artritis postraumática y algiodistrofia. Hay que tener en cuenta que el haber sufrido una fractura de muñeca es un factor de riesgo significativo para la futura presentación de FV o FC. La fractura distal del radio en muchas ocasiones deja además como secuelas una alteración de la estética de la muñeca que con frecuencia es lo que más preocupa al paciente. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 59 II. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS Se parte de la hipótesis nula, en la que se presupone que los pacientes que sufren una FC tras una caída, no presentan FV previa. Para ello se establece como Objetivo Principal de éste estudio determinar en una población de pacientes afectos de FC, las características clínicas y los factores de riesgo relacionados con la OP. Objetivos Específicos:  Estudiar en una población de pacientes ingresados afectos de FC reciente, la presencia de FV sin diagnosticar.  Conocer la prevalencia de dichas FV no diagnosticadas al ingreso en pacientes con FC.  Analizar la concordancia en el diagnóstico de la FV entre 3 especialistas: a) Radiólogo, b) Traumatólogo y c) Internista. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 63 III. MATERIAL Y MÉTODOS 1. Diseño del estudio Para la realización de este estudio hemos utilizado a una población de 234 pacientes que ingresaron en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (HUIGC), entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2012, con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de fémur o FC. La memoria del proyecto fue valorada y aprobada por la Comisión de Ética y Ensayos Clínicos del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias (CHUIMI). 2. Medio El estudio se realizó desde el día 1 de Enero del 2012 hasta el día 31 de Diciembre del año 2012 en el Servicio de COT del HUIGC. Este centro y el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias (HUMIC) forman el Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil (CHUIMI), complejo de referencia para los aproximadamente 350.000 habitantes del área sur de la Isla de Gran Canaria. 3. Participantes A todos los pacientes se les informó de los objetivos del trabajo y se les solicitó su conformidad por escrito para su inclusión, por medio de un consentimiento informado (Anexo 1). Los criterios de inclusión fueron: 1. Presencia de FC. 2. Ser natural o residente de las Islas Canarias. 3. Otorgar su consentimiento informado por escrito. MATERIAL Y MÉTODOS 64 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 4. Haber ingresado en el Servicio de COT del HUIGC. Los criterios de exclusión fueron: 1. Pacientes que residían en otras comunidades u otros países, aunque residieran temporalmente en la Isla. 2. Aquellas fracturas que su mecanismo de producción fuese un traumatismo de alto impacto, como los accidentes de tráfico. 3. Pacientes con cáncer con o sin metástasis óseas confirmadas. 4. Instrumentos A los participantes en el estudio se les efectuó un cuestionario dirigido, en el que se recogieron los datos relacionados con la fractura actual: mecanismo, lugar y circunstancias de producción, origen o procedencia, antecedentes de fracturas y caídas previas en el último año, antecedentes personales sobre enfermedades habituales Hipertensión arterial (HTA), Diabetes Méllitus, Hipercolesterolemia, Enfermedades neurológicas (específicamente Demencias) y Cardiopatía isquémica. Por último se recogieron todos los datos relacionados con el manejo de la fractura actual tipo de fractura, fecha y tiempo en realizar la cirugía, destino del paciente al alta, etc. En el Anexo nº 2 se muestra dicho cuestionario. 5. Procedimiento A los pacientes con FC se les estudió el mecanismo de producción de dicha fractura, el lugar donde se produce la fractura, el tipo de fractura desde el punto de vista anatómico, el lado del miembro fracturado, si se intervine quirúrgicamente y qué tipo de intervención se realiza, su evolución postoperatoria y su lugar de derivación al alta. Además de los datos referidos anteriormente se ha tenido en cuenta entre sus antecedentes personales, la edad y el sexo, su hábitat habitual, su lugar de procedencia, es decir si era atendido en su domicilio o si por el contrario MATERIAL Y MÉTODOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 65 procedía de un Centro de Enfermos Crónicos, si entre sus antecedentes figuraba aparte de las enfermedades concomitantes, fracturas previas a la FC actual y qué tipo de fractura habían sufrido. A todos los pacientes ingresados y tratados con FC se solicitó una Rx L de columna vertebral dorsal y lumbar para estudiar la presencia o no de FV. Del total de los pacientes con FC solo a 177 pacientes, lo que representa el 75.6 % del total, se les realizó la Rx L de la columna dorsal y lumbar, para el diagnóstico de la FV y a estas Rx se aplicaron los criterios de Genant.113 Tres observadores independientes un radiólogo, un traumatólogo y un internista dedicado al metabolismo óseo, revisaron la totalidad de las radiografías de columna por separado y sin conocer el diagnóstico efectuado por los otros dos especialistas. Con los resultados de este trabajo se efectuó un estudio de concordancia de los datos obtenidos. 6. Variables Las variables que se incluyeron en el estudio, como hemos indicado anteriormente, son los datos que se relacionan a continuación nombre e Historia Clínica (HC), fecha de ingreso, fecha de producción de la FC, edad, sexo, lugar de residencia y procedencia habitual, fracturas previas a este último ingreso, caídas previas en el último año y antecedentes personales con las enfermedades crónicas concomitantes. Posteriormente se recogen los datos propios de la fractura actual su mecanismo de producción (caída de su propio pie, espontánea o traumatismo importante), lugar donde se produjo (dentro o fuera de la casa), fecha de ingreso, fecha de alta y días de estancia hospitalaria. MATERIAL Y MÉTODOS 66 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. En otro apartado se hace referencia al tipo de fractura actual desde el punto de vista anatómico es decir, si se trata de una fractura de cuello femoral o una fractura extracapsular y el lado del miembro inferior fracturado. Se recogen también los datos de la intervención quirúrgica si se produjo o no la efectiva intervención quirúrgica, qué tipo de intervención si fue una artroplastia total o parcial de cadera o una osteosíntesis de la misma y el tiempo desde el ingreso del paciente hasta que se efectúa dicha intervención quirúrgica. Por otro lado los datos de la evolución del paciente si fue alta hospitalaria o éxitus, lugar de traslado al alta a su domicilio habitual, a Centro de Crónicos o de Rehabilitación u otro servicio hospitalario. Otros datos obtenidos han sido la valoración del resultado de las Rx L de columna dorsal y lumbar. En primer lugar si fueron efectuadas dichas Rx de columna, después si estas Rx presentaban alguna fractura y a qué nivel estaban localizadas las mismas, bien en columna dorsal o lumbar o en ambas columnas vertebrales y el número de vértebras afectadas. Por otro lado la valoración de las Rx de columna vertebral fueron efectuadas por tres Especialistas Médicos un Radiólogo, un Internista de la Unidad Metabólica Ósea (UMO) y un Traumatólogo del HUIGC de manera totalmente independiente y sin tener acceso a los resultados de los otros dos especialistas para determinar la posible concordancia en el diagnóstico entre los tres. 7. Análisis Estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS) versión 20.0 para Windows, para el cual la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria tiene las oportunas licencias. Se efectuó un análisis descriptivo de todas las variables y las comparaciones de medias y de proporciones de las variables continuas se MATERIAL Y MÉTODOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 67 aplicaron la prueba de la t de Student. En el caso de las variables discretas, se efectuaron los cálculos de asociación utilizando la prueba de la Chi-Cuadrado, y obteniendo los Odds-Ratios correspondientes con sus intervalos de confianza al 95%. Para estudiar la concordancia entre los diferentes observadores en el diagnóstico de la FV, se utilizó el coeficiente de concordancia de Kappa. En todos los casos, se estableció el nivel de significación en el 5%. Para evaluar la utilidad diagnóstica de los criterios descritos por Stavros y cols., se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor global y los valores predictivos y las razones de verosimilitudes positivas y negativas para cada uno de los autores. Para valorar la concordancia interobservador de los criterios descritos por Stavros y cols., se halló el índice de kappa de Cohen para cada uno de ellos y entre las parejas de autores, para comprobar si algún autor desplazaba el índice de kappa global de forma significativa. De acuerdo con lo descrito por Fleiss 124 el grado de acuerdo se consideró excelente o muy bueno cuando el valor del índice kappa estaba entre 0.81 y 1, bueno entre 0.61 y 0,80, moderado entre 0.41 y 0,60, bajo entre 0.21 y 0,40 e insignificante si era menor o igual a 0.20. Se consideró un nivel de significación del 5%. 8. Consideraciones Éticas El estudio se ha regido por los principios básicos contenidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. 125 Se ha mantenido los niveles más altos de conducta profesional y confidencialidad y se ha seguido la legislación nacional aplicable en materia de protección de datos. El derecho a la confidencialidad del paciente está garantizado y su identidad ha sido codificada. Sólo las personas autorizadas han tenido acceso a detalles RESULTADOS 74 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. eran mujeres que representarían el 34.5% del total de pacientes. Como queda reflejado en las Tablas 9-10-11-12. Tabla 10. Tipos de fracturas existentes en el momento del ingreso de todos los pacientes Total Número Porcentaje Sin fractura 151 64.5 Vertebral 7 3.0 Cadera 19 8.1 Colles 11 4.7 Húmero 6 2.6 Otras 40 17.1 Total 234 100.0 Tabla 11. Tipos de fracturas existentes en el momento del ingreso (Mujeres) Mujeres Número Porcentaje Sin fractura 93 65.0 Vertebral 4 2.8 Cadera 13 9.1 Colles 7 4.9 Húmero 3 2.1 Otras 23 16.1 Total 143 100.0 RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 75 Tabla 12. Tipos de fracturas existentes en el momento del ingreso (Hombres) Hombres Número Porcentaje Sin fractura 58 63.8 Vertebral 3 3.3 Cadera 6 6.6 Colles 4 4.4 Húmero 3 3.3 Otras 17 18.6 Total 91 100.0 Si hacemos referencia a las caídas previas que podían presentar los pacientes, en el estudio se recoge que 120 pacientes no referían caídas anteriores a su FC (51.7%), pero 112 pacientes (48.3%) sí que refieren haber sufrido caídas en el último año y en algunos casos estas caídas han sido múltiples. Como queda reflejado en la Tabla 9. Distribuidas con respecto al sexo las mujeres se caen más que los varones, 71 mujeres (50%) por 41 varón (45.6%).Como se refleja en la Tabla 9. En nuestro estudio existen dos pacientes en los que no se pudo valorar estos parámetros de fracturas y caídas previas, debido a su mal estado general. La distribución de dichas fracturas por zonas anatómicas está reflejada en las Tablas 10-11-12. Existían FC previa en 19 pacientes que representa el 8.1% del total y además de éstos, 13 eran mujeres un 9.1% y 6 eran varones un 6.6%. Es importante tener en cuenta que en tan solo 7 pacientes se había diagnosticado al menos una fractura de columna vertebral previamente a la FC (3.0%), de los cuales 4 pacientes eran mujeres un (2.8%) y 3 pacientes eran varones un (3.3%). (Tablas 10-11-12). RESULTADOS 76 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 4. 1.5 Fracturas por estaciones del año Si valoramos los 234 pacientes con FC de este estudio y tenemos en cuenta la época del año que se han fracturado, 80 pacientes se fracturaron en invierno, 56 pacientes lo hicieron durante el otoño, en primavera fueron 46 los pacientes y durante el verano tenemos que se han fracturado la cadera 52 pacientes. (Tabla 13 y Figura 17). Tabla 13. Fracturas por estaciones. Global Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Primavera 17 18.9 29 20.1 46 Verano 17 18.9 35 24.4 52 Otoño 24 26.7 32 22.2 56 Invierno 32 35.6 48 33.3 80 Total 90 100.0 144 100.0 234 Clasificando estas fracturas según la zona anatómica y relacionándolas con las estaciones el resultado es que de los 46 pacientes que sufrieron FC en la primavera, 17 de ellos sufrió una fractura de cuello de fémur (18.9%) y 29 una fractura trocantérea (20.1%). En verano fueron 52 los pacientes con FC de estos 17 sufrieron una fractura de cuello de fémur (18.9%) y en 35 pacientes fue una fractura trocantérea (24.4%). RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 77 Figura 17. Gráfico de FC según las estaciones del año Durante el otoño 56 pacientes ingresaron con FC, 24 de ellos sufrieron una fractura de cuello de fémur (26.7%) y en 32 pacientes esta fractura fue trocantérea (22.2%). Durante el invierno de los 80 pacientes que ingresaron con FC, en 32 de ellos se diagnosticó una fractura de cuello de fémur (35.6%) y en los 48 restantes la fractura encontrada fue trocantérea un 33.3%. (Tabla 13 y Figura 17). En la Tabla 14 se hace referencia a las FC de los varones relacionándolas con las estaciones y obtenemos los resultados que se indican seguidamente. Durante el año estudiado se fracturaron la cadera 91 pacientes varones e individualizándolas por regiones anatómicas y relacionándolas con las estaciones tenemos que en primavera se fracturaron 14 varones y de ellos 5 sufrieron fracturas de cuello de fémur (13.5%) y en 9 varones fue una fractura RESULTADOS 78 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. trocantérea (16.7%). En el verano se fracturaron su cadera 17 varones y de ellos 6 pacientes sufrieron una fractura de cuello de fémur (16.2%) y 11 pacientes una fractura trocantérea (20.4%). En otoño se fracturaron la cadera 26 varones de los cuales en 12 pacientes se presentó una fractura de cuello de fémur (32.4%) y los 14 pacientes restantes sufrieron una fractura trocantérea (25.9%). Durante el invierno los pacientes varones que ingresaron con FC fueron 34, 14 pacientes con fractura de cuello de fémur (37.8%) y 20 pacientes con fractura trocantérea (37.0%) (Tabla 14). Tabla 14. Fracturas por estaciones (Hombres) Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Primavera 5 13.5 9 16.7 14 Verano 6 16.2 11 20.4 17 Otoño 12 32.4 14 25.9 26 Invierno 14 37.8 20 37.0 34 Total 37 100.0 54 100.0 91 Si se valora las mujeres del estudio que se fracturaron la cadera y las relacionamos con las estaciones obtendremos que de las 143 mujeres, 53 de ellas sufrieron una fractura de cuello de fémur y 90 una fractura trocantérea. En primavera 12 pacientes mujeres sufrieron una fractura de cuello de fémur (22.6%) y 20 pacientes una fractura trocantérea (22.2%). En total fueron 32 pacientes mujeres. En verano se rompieron la cadera 35 pacientes mujeres de las cuales 11 sufrieron una fractura de cuello de fémur (20.8%) y 24 una fractura trocantérea (26.7%). En otoño 30 mujeres sufrieron una FC, de las cuales 12 fueron fractura de cuello de fémur (22.6%) y 18 pacientes sufrieron fractura trocantérea (20.0%). En invierno 46 pacientes mujeres sufrieron FC de las cuales 18 fueron fracturas de cuello de fémur (34.0%) y 28 fractura trocantéreas (31.1%), como se refleja en la Tabla 15. RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 79 Tabla 15. Fracturas por estaciones (Mujeres) Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Primavera 12 22.6 20 22.2 32 Verano 11 20.8 24 26.7 35 Otoño 12 22.6 18 20.0 30 Invierno 18 34.0 28 31.1 46 Total 53 100.0 90 100.0 143 En la Tabla 16 se agrupan los pacientes según temperatura ambiental y los resultados obtenidos son los que se describen a continuación, de los 234 pacientes con FC, 90 sufrieron fractura de cuello de fémur y 144 fractura trocantérea. Relacionando éstas cifras con la temperatura ambiental obtenemos que en primavera/verano se fracturaron 98 pacientes de los cuales 34 sufrieron una fractura de cuello de fémur (37.8%) y 64 pacientes una fractura trocantérea (44.4%). Durante el otoño/invierno se fracturaron la cadera 136 pacientes de los cuales 56 de ellos sufrieron una fractura de cuello de fémur (62.2%) y 80 pacientes sufrieron una fractura trocantérea (55.6%) (Tabla 16). Tabla16. Fracturas por estaciones: frías y cálidas. Global Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Cálidas (primavera/verano) 34 37.8 64 44.4 98 Frías (otoño/invierno) 56 62.2 80 55.6 136 Total 90 100.0 144 100.0 234 Invierno más otoño: 136 (58.1%) vs primavera más verano: 98 (41.9%) p<0.001 En la Tabla 17 se hace referencia a las FC en varones y agrupándolas según la temperatura ambiental, reflejando que de los 91 pacientes varones con FC, 37 sufren fractura de cuello de fémur y 54 fracturas trocantérea. De estos pacientes en primavera/verano se fracturan 31 de ellos, 11 sufren RESULTADOS 80 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. fractura de cuello de fémur (29.7%) y 20 fractura trocantérea (37.0%). En otoño/invierno sufren FC 60 pacientes varones de los cuales se diagnostican 26 fracturas de cuello de fémur (70.3%) y 34 fracturas trocantéreas (63.0%). Tabla 17. Fracturas por estaciones: frías y cálidas. (Hombres) Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Cálidas (primavera/verano) 11 29.7 20 37.0 31 Frías (otoño/invierno) 26 70.3 34 63.0 60 Total 37 100.0 54 100.0 91 Invierno más otoño: 60 (65.9%) vs primavera más verano: 31 (34.1%) p<0.001 En la Tabla 18 se pone de manifiesto que las mujeres con FC según las épocas calor o frío totalizan 143 mujeres, 53 se fracturaron el cuello de fémur y 90 la zona trocantérea. De estas 143 pacientes 67 de ellas se fracturaron la cadera en primavera/verano y separándolas por zona anatómica 23 pacientes mujeres sufrieron fractura de cuello de fémur (43.4%) y 44 pacientes fractura trocantérea (48.9%). Durante el otoño/invierno 30 pacientes presentaron fractura de cuello de fémur lo que representa el (56.6%) del total y 46 pacientes fractura trocantérea un 51.1%, como se refleja en la Tabla 18. Tabla 18. Fracturas por estaciones: frías y cálidas. (Mujeres) Cuello Trocánter Total Número Porcentaje Número Porcentaje Cálidas (primavera/verano) 23 43.4 44 48.9 67 Frías (otoño/invierno) 30 56.6 46 51.1 76 Total 53 100.0 90 100.0 143 Invierno más otoño: 76 (53.1%) vs primavera más verano: 67 (46.9%) p=0.344 RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 81 Como se aprecia en este estudio hay un aumento de FC en mujeres con respecto a los varones pero además existe un aumento progresivo de FC desde la primavera hacía el invierno, tanto en hombres como en mujeres. En la Isla de Gran Canaria no existe a lo largo del año cambios importantes de temperatura ambiental, ni grandes diferencias lumínicas de una estación a otra que justifiquen el aumento de las FC en las estaciones de otoño e invierno, como sucede en los países nórdicos. (Figura 18). Figura 18. Gráfico de FC según estaciones: frías vs cálidas RESULTADOS 82 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 4. 2-DATOS ESPECÍFICOS DE LA FRACTURA DE CADERA 4. 2.1 Mecanismo y lugar de producción de las fracturas. El mecanismo de producción de la FC en los 234 pacientes estudiados durante el año 2012, se ha distribuido de la siguiente manera: del total de 234 pacientes, 143 pacientes han sido mujeres y 91 varones. Si subdividimos ahora según el tipo de mecanismo tenemos que: por caída simple fueron 228 pacientes lo que representa el 97.4 % del total de los pacientes y si ahora lo separamos por sexo, tenemos que 140 pacientes (97.9%) fueron mujeres y 88 pacientes fueron varones un 96.7%. Por accidente solo se contabilizó un varón que representa el 1.1% del total y un traumatismo importante lo sufrieron 2 varones (2.2%). Una fractura espontánea la sufrieron 3 pacientes mujeres (2.1%), dos de ellas fueron en la cama y la tercera caminando sin caída. En la Tabla 19 quedan reflejados los datos descritos. Tabla 19. Mecanismo y lugar de producción de las fracturas Mujeres (%) Varones (%) p-valor OR (IC 95%) Producción Caídas 140 (97.9) 88 (96.7) 0.575 0.6 (0.1 – 3.2) Otras causas 3 (2.1) 3 (3.3) Lugar Dentro casa 120 (83.9) 71 (78.0) 0.258 1.5 (0.8 – 2.9) Exterior casa 23 (16.1) 20 (22.0) Haciendo referencia al lugar de producción de la FC la inmensa mayoría de los pacientes, refieren una caída dentro de la casa. 191 pacientes lo refieren así que representa el 81.6% del total, de estos pacientes 120 (83.9%) eran mujeres y 71 pacientes (78.0%) eran varones. En el exterior de su casa solo se fracturaron 43 pacientes (18.4%) de los cuales 23 eran mujeres y 20 varones el 16.1% y 22% respectivamente. Tabla 19. RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 83 4. 2.2 Tipo y lado de fractura de cadera. Las FC se clasifican desde el punto de vista anatómico en fracturas de cuello de fémur, pertrocantéreas y subtrocantéreas, siendo las primeras fracturas intracapsulares con las características propias descritas anteriormente, que van a condicionar su tratamiento y evolución posterior. Las fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas son fracturas extracapsulares y van a precisar un tratamiento quirúrgico distinto a las fracturas intracapsulares. En el estudio efectuado sobre las FC tenemos que de las 234 FC, 90 pacientes presentaban fracturas de cuello de fémur (38.5%) y se distribuían de la siguiente manera 53 eran mujeres un 37.1% y 37 varones el 40.7%. (Tabla 20). En la misma Tabla 20 se refleja que la fractura pertrocantérea de cadera la presentan 118 pacientes que representa el 50.4% de estas fracturas 90 pacientes eran mujeres (62.9%) y 54 varones (59.3%). La fractura subtrocantérea se engloba dentro de las FC trocantéreas ya que el tratamiento es el mismo para ambas y son FC extracapsulares. Si se suman las FC extracapsulares y las comparamos con el número de FC intracapsulares, aquellas suman 144 pacientes, cifra muy superior a las últimas. Tabla 20. Tipo y lado de FC Mujeres (%) Varones (%) p-valor OR (IC 95%) Tipo Cuello 53 (37.1) 37 (40.7) 0.582 0.9 (0.5 – 1.5) Trocantérea 90 (62.9) 54 (59.3) Lado Derecho 72 (50.3) 40 (44.0) 0.340 1.3 (0.8 – 2.2) Izquierdo 71 (49.7) 51 (56.0) Si hacemos referencia al lado fracturado los resultados obtenidos son el lado izquierdo se fracturó en 122 pacientes (52.1%) frente al derecho en 112 casos (47.9%). En las mujeres el lado izquierdo se fracturó en 71 casos (49.7%) y el derecho en 72 (50-3%). Los varones se fracturaron el lado izquierdo 51 de ellos un 56.0% y el derecho 40 que corresponde a un 44.0%. RESULTADOS 90 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Tiempo de estancia media hospitalaria: En este apartado se estudia el tiempo total de estancia hospitalaria de los pacientes y la media, reflejándose también por sexos. En la Tabla 28 observamos que de los 234 pacientes estudiados, su estancia media hospitalaria está situada en 10.9 días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 87 días, con una desviación típica 8.0. Individualizándolos por el sexo del paciente tenemos que, de los 91 varones con FC tratados en este periodo su estancia hospitalaria media fue de 10.2 días, con un mínimo de 1 día y máximo de 41, con una desviación típica 6.7 días. En las 143 mujeres con FC, su estancia media hospitalaria fue de 11.3 días con un mínimo de 1 día, un máximo de 87 días y una desviación típica de 8.8 días. En esta tabla reflejamos que la mediana está situada en 10 días de estancia media para las mujeres y 9 días para los varones. Tabla 28. Estancia media Mujeres Varones Total Número 143 91 234 Porcentaje 61.1 38.9 100.0 Mínimo 1 1 1 Máximo 87 41 87 Mediana 10.0 9.0 Media ± DT 11.3 ± 8.8 10.2 ± 6.7 10.9 ± 8.0 p-valor* 0.300 * p-valor para igualdad de medias RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 91 4.3 DATOS DE LA FRACTURA VERTEBRAL: 4.3.1 Radiología vertebral A todos los pacientes ingresados por FC en el HUIGC, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre de año 2012, que es cuando se llevo a cabo nuestro estudio, se les solicitó una exploración radiológica de columna vertebral para confirmar o descartar las fracturas asintomáticas de pudieran presentar. El estudio radiológico consistía en una Rx L de columna vertebral dorsal y lumbar con el paciente en bipedestación o sentado. Posteriormente dichas Rx vertebrales serán estudiadas y valoradas por tres especialistas de manera independiente y sin conocer el resultado de los otros médicos. Fueron valoradas por un traumatólogo, un radiólogo y un médico de la UMO. En la Tabla 29, se refleja que de los 234 pacientes con FC que se les solicitó las Rx L de columna vertebral dorsal y lumbar, solamente fueron efectuadas dichas Rx en 177 pacientes (75.6%), en los 57 pacientes restantes (24.4%) no fue posible conseguir hacer dichas Rx de columna vertebral (Tabla 29). Tabla 29. Rx realizadas (Totales) Número Porcentaje Si 177 75.6 No 57 24.4 Total 234 100.0 RESULTADOS 92 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. De los 177 pacientes radiografiados 114 eran mujeres (79.9%) y 63 varones (69.2%). (Tabla 30 y 31) Tabla 30. Rx realizadas (Mujeres) Total Número Porcentaje Si 114 79.7 No 29 20.3 Total 143 100.0 Tabla 31. Rx realizadas (Hombres) Total Número Porcentaje Si 63 69.2 No 28 30.8 Total 91 100.0 De los 57 pacientes no radiografiados 29 eran mujeres (20.3%) y 28 varones (30.8%). Estos datos están referidos en las tablas inmediatamente anteriores (Tablas 30-31). 4.3.2 Resultados de la lectura de los observadores. Los resultados de la valoración individual de las Rx de columna vertebral están reflejadas en las tablas que describiremos a continuación: OBSERVADOR 1: De los 177 pacientes con FC y Rx de columna dorsal y lumbar, el observador 1º refiere que 95 pacientes no tienen FV (53.7%), de estos pacientes 54 son mujeres (47.4%) y 41 son varones un 65.1%. FV dorsal la presentan 32 pacientes (18.1%) y de estos pacientes 23 son mujeres (20.2%) y 9 pacientes son varones (14.3%). RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 93 La FV lumbar según este observador la presentan 28 pacientes (15.8%) y estarían distribuidos por sexo en 20 mujeres y 8 varones un 17.5% y 12.7% respectivamente. La fractura en ambas columnas dorsal y lumbar, la presentarían 22 pacientes (12.4%), si los separamos por sexo tendríamos 17 mujeres (14.9%) y 5 varones un 7.9%. (Tabla 32). OBSERVADOR 2: Este observador refiere que de los 177 pacientes con Rx de columna vertebral, 93 pacientes no tienen FV (52.5%), 56 de ellos serian mujeres (49.1%) y 37 serian varones (58.7%).Tendrían FV de la columna dorsal 43 pacientes un 24.3% y de ellos 30 serian mujeres un 26.3% y 13 varones (206%). La FV lumbar la diagnosticaría este observador en 24 pacientes (13.6%), que estarían distribuidas en 16 mujeres (14.0%) y 8 varones (12.7%). La FV en la columna dorsal y lumbar para este observador estaría presente en 17 pacientes (9.6%), de los cuales mujeres serian 12 (10.5%) y varones 5 un 7.9%. (Tabla 32) OBSERVADOR 3: Este observador refiere que de los 177 pacientes con FC y Rx de columna vertebral, no presentan FV un nº de 103 pacientes (58.2%), que se distribuirían en 58 mujeres (50.9%) y 45 varones (71.4%). FV dorsal la diagnosticaría en 27 pacientes (15.3%), de ellos 23 serian mujeres (20.2%) y 4 varones (6.3%). La FV lumbar la encontraría dicho observador en 28 pacientes (15.8%), de estos pacientes 18 serian mujeres (15.8%) y 10 varones (15.9%). Las fracturas en ambas columnas dorsal y lumbar harían su aparición en 19 pacientes (10.7%) y se distribuirían por sexos en 15 mujeres y 4 varones un 13.2% y 6.3% respectivamente. (Tabla 32). RESULTADOS 94 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Tabla 32. Resultados de las lecturas por observadores Observador 1 Observador 2 Observador 3 Número % Número % Número % No 95 53.7 93 52.5 103 58.2 Dorsal 32 18.1 43 24.3 27 15.3 Lumbar 28 15.8 24 13.6 28 15.8 Dorsal lumbar 22 12.4 17 9.6 19 10.7 Total 177 100.0 177 100.0 177 100.0 Dorsal: Obs3 vs Obs2 p=0.045 4.3.3 CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR: En este estudio hemos intentado encontrar la concordancia radiológica entre los tres observadores de las Rx de columna vertebral y calcular el grado de acuerdo entre ellos o índice de concordancia (IC). Se dice que un procedimiento es preciso, si sus resultados son consistentes cuando se aplica más de una vez a un individuo en las mismas circunstancias. La precisión del procedimiento se afecta por dos factores: la variación del instrumento y la variación del examinador. La primera tiene relación con la calidad del instrumento y la variación del examinador está relacionada con su entrenamiento, formación y capacidad. A menor variación de éste mayor precisión se consigue y por tanto más válido será el resultado. La variación del observador se mide por medio de la concordancia, pudiendo hacerse de varias formas. Una de ellas es comparando el grado de acuerdo entre varios observadores como hemos hecho en este estudio. RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 95 Para cuantificar el grado de acuerdo se dispone del índice de Kappa elaborado por Cohen en 1960.126 Las características que definieron, Hirji y Rosove (1990)127 del índice de Kappa son las siguientes observadores independientes toma valor 0, solo si el acuerdo es perfecto entre dichos observadores alcanza el valor máximo 1 y por último nunca es menor de -1. El índice de Kappa mide por tanto el grado de acuerdo entre los observadores, no la calidad de la observación. En esta parte de nuestro estudio vamos a determinar el acuerdo existente entre los tres observadores, con respecto al nº de vértebras fracturadas y el índice de kappa de los pacientes ingresados con FC. OBSERVADOR 1: Este observador nos informa que: de los 177 pacientes del estudio con Rx de columna vertebral, 88 pacientes no tuvieron ninguna FV lo que representaría el (51.5%) de estos pacientes 49 eran mujeres (44.5%) y 39 varones (63.9%). OBSERVADOR 2: Este observador nos dice que de los 177 pacientes con Rx de columna vertebral, 93 no tienen FV un 52.5% y 56 de ellos serian mujeres (49.1%) y 37 serian varones (58.7%). OBSERVADOR 3: Este observador nos informa que: de los 177 pacientes estudiados, 102 no presentan FV es decir un 57.6% de los pacientes y de ellos 57 eran mujeres (50.0%) y 45 varones (71.4%). Presentaron 1 vértebra fracturada un total de 44 pacientes (24.9%) y de estos 32 eran mujeres (28.1%) y 12 varones (19.0%). Dos vértebras RESULTADOS 96 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. fracturadas se encontraran en 20 pacientes (11.3%), de estos 17 fueron mujeres (14.9%) y varones solo 3 pacientes (4.8%). Fractura de tres vértebras se presentaron en 6 pacientes (3.4%), 5 mujeres la sufrieron (4.4%) y varones solo fue 1 paciente (1.6%). Fracturas de cuatro vértebras la van a padecer 4 pacientes (2.3%), de ellos 3 eran mujeres y 1 varón, lo que corresponde a (2.6%) y (1.6%) respectivamente. Fractura de cinco vértebras la va a sufrir un solo paciente (0.6%) y seria un varón (1.6%), ninguna mujer presentaría dicho nº de vértebras fracturadas. Las coincidencias por parejas entre los distintos observadores, queda reflejadas en las tablas siguientes y podemos describirlas a continuación: El observador 1 refiere que 95 pacientes no tienen FV, coincidiendo con el observador 2 en el 73,7% y con el observador 3 en el 86,3% de los casos. Pero el observador 2 refiere que no tienen FV 93 pacientes y de estos coincide con el observador 1 en el 75,3% y con el observador 3 en el 79,6% de los casos. El observador 3 diagnostica no FV en 103 pacientes, de los cuales coincide con el observador 1 en el 79,6% de los pacientes y con el observador 2 en el 71,8% de ellos, como queda reflejado en la Tabla 33. Tabla 33. Porcentaje de coincidencias en no fracturas Observador 1 Observador 2 Observador 3 Total Observador 1 73.7% 86.3% 95 Observador 2 75.3% 79.6% 93 Observador 3 79.6% 71.8% 103 Las coincidencias entre los observadores en pacientes con FV dorsales quedan reflejadas de la siguiente manera: El observador 1 refiere que 32 pacientes presentan FV dorsal, coincidiendo con el observador 2 en el 50,0% de estos pacientes y con el observador 3 coincide en el 43,8% de los casos. Pero el observador 2 refiere que la FV dorsal la presentan 43 pacientes y coincide con el observador 1 en el RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 97 37,2% de ellos y con el observador 3 en el 34,9% de los pacientes.El observador 3 nos indica que 27 pacientes presentan FV dorsal y coincide con el observador 1 en el 51,9% de los pacientes y con el observador 2 en el 55,6% de los casos, como queda reflejado en la Tabla 34. Tabla 34. Porcentaje de coincidencias en dorsales Observador 1 Observador 2 Observador 3 Total Observador 1 50.0% 43.8% 32 Observador 2 37.2% 34.9% 43 Observador 3 51.9% 55.6% 27 Las coincidencias de diagnostico de FV lumbar en los pacientes ingresados con FC, que encontraron los observadores en este estudio, queda expresado a continuación: El observador 1 refiere que 28 pacientes presentan FV lumbar, coincidiendo en el diagnostico con el observador 2 en el 57,1% y con el observador 3 en el 64,3% de los casos. El observador 2 nos indica que 24 pacientes presentan FV lumbar, de los cuales coincide con el observador 1 en el 66,7% y con el observador 3 en el 70,8% de los casos. El observador 3 diagnostica FV lumbar en 28 pacientes, coincidiendo con el observador 1 en el 64,3% y con el observador 2 en el 60,7% de los pacientes, quedando reflejado dichos datos en la Tabla 35. Tabla 35. Porcentaje de coincidencias en lumbares Observador 1 Observador 2 Observador 3 Total Observador 1 57.1% 64.3% 28 Observador 2 66.7% 70.8% 24 Observador 3 64.3% 60.7% 28 Si estudiamos en este trabajo las coincidencias de diagnóstico entre los distintos observadores, respecto a aquellos pacientes que presenten fracturas RESULTADOS 98 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. de ambas columnas vertebrales, dorsal y lumbar, los resultados van a ser como describiremos a continuación: El observador 1 refiere que existen 22 pacientes con diagnóstico de FV de ambas columnas y coincide en un 45.5% con el observador 2, mientras que el observador 1 con el observador 3 coincide en un 59.1% en el diagnóstico de FV de ambas columnas vertebrales. El observador 2 refiere la presencia de FV dorsales y lumbares en 17 pacientes, coincidiendo con el observador 1 en el 58,8% de los casos y con el observador 3 en el 64,7%. El observador 3 refiere un diagnóstico de FV dorsal y lumbar en 19 pacientes, de los cuales coincide con el observador 1 en el 76,4% de los casos y con el observador 2 en el 57,9% de los pacientes. Expuesto en la Tabla 36. Tabla 36. Porcentaje de coincidencias en dorsales y lumbares Observador 1 Observador 2 Observador 3 Total Observador 1 45.5% 59.1% 22 Observador 2 58.8% 64.7% 17 Observador 3 76.4% 57.9% 19 Concordancia entre observadores 1/2: Si valoramos los resultados del estudio efectuado por los observadores 1 y 2 y analizamos el índice de concordancia entre ambos, encontramos que de los 177 pacientes con Rx de columna vertebral, coinciden en 70 pacientes diagnosticados de no FV, 16 pacientes con FV dorsal, 16 pacientes con FV lumbar y 10 pacientes con FV dorsal y lumbar. Esto representa un nº de coincidencias totales de 112 y significaría el 63% de las Rx El IC al 95% estaría entre (0.32-0.53), la medida de acuerdo o índice de Kappa sería de 0,43. Estos datos están representados en la Figura 19. RESULTADOS EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 99 Figura 19. Concordancia entre observadores 1 y 2. Concordancia entre observadores 1/3. Entre los observadores 1 y 3 el índice de concordancia observado en el estudio es que, de los 177 pacientes con Rx de columna, no presentan FV en 82 casos. Los pacientes con FV dorsal serian 14, los pacientes con FV lumbar ascenderían a 18 y los pacientes con FV dorsal y lumbar serian un nº de 13. El IC al 95% estaría entre (0.44-0.65), por lo tanto el índice de Kappa seria de 0.55, todos estos datos están reflejados en la Figura 20. DISCUSIÓN 106 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. La proporción entre mujeres y varones fue del 60% a favor de ellas. De nuevo nuestros resultados coinciden con lo descrito en otras series de estudios, tanto nacionales como internacionales.(130-145) Las mujeres viven más años que los varones y dado que la FC aparece en personas de edad, este colectivo tiene un mayor riesgo de sufrir este tipo de fractura. Con respecto al hábitat, rural o urbano, nuestros pacientes procedían del hábitat urbano en su mayor parte, concretamente el 58.4% de los pacientes fracturados vivían en un hábitat urbano en el momento de producirse la FC. La distribución de la población de la Isla de Gran Canaria, es mayoritariamente urbana, aproximadamente en la misma proporción que la observada entre los pacientes con FC, según los datos consultados del Instituto Canario de Estadística de la Isla de Gran Canaria.146 No encontramos en nuestro estudio, diferencias estadísticamente significativas entre la proporción de varones y de mujeres que vivían en un hábitat rural o urbano. El 87% de los pacientes provenían de su domicilio, tanto en el caso de los varones como de las mujeres y tan solo un 12.8% lo hacían desde un centro de crónicos o de un centro geriátrico. Los pacientes que sufren una FC presentan una importante morbilidad. Es frecuente la coexistencia de otras patologías, entre las que destacan por su frecuencia la HTA. Así tenemos que el 83.1% de las mujeres con una FC eran hipertensas, en una proporción muy superior a la observada en los varones, que solo la presentaban en un 64.5%, siendo las diferencias estadísticamente significativas. Algunos autores encuentran una asociación tan evidente, entre la HTA y la FC, que llegan a sugerir que la HTA puede ser un factor de riesgo para ésta fractura. (147,148) La hipercolesterolemia se observó también en una elevada proporción de pacientes con FC, una vez más dominando en las mujeres. Así un 51.5% de DISCUSIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 107 ellas sufrían una hipercolesterolemia, proporción que fue de nuevo inferior entre los varones, con un 34.4%. Similares resultados se han descrito en otras series internacionales.145 La asociación entre Diabetes Méllitus y FC, también ha sido objeto de debate en la literatura en los últimos años. En nuestros pacientes la prevalencia de Diabetes Méllitus fue muy elevada, concretamente el 50% de las mujeres con FC y el 30% de los varones eran diabéticos. Resultados similares se han descrito en otras series tanto nacionales como internacionales. (149-161) De hecho, algunos autores consideran que la Diabetes Méllitus puede ser un factor de riesgo para la FC,(154,155,159,161) mientras que en otras series se observa que los pacientes diabéticos tienen una peor evolución clínica, con más complicaciones postoperatorias.(149,150,153,157,160) Nuestro estudio ha sido transversal y no hemos efectuado seguimiento de los pacientes para poder corroborar este hecho, pero por otra parte, la prevalencia de pacientes afectos de Diabetes Méllitus, supera la frecuencia descrita en la población en general, sobre todo entre las mujeres. 147 La cardiopatía isquémica es otra patología muy frecuente entre los pacientes que sufrieron una FC. En nuestra serie, el 49.3 % de las mujeres y el 43.3% de los varones habían sido diagnosticados de alguna forma de cardiopatía isquémica. Resultados similares se han descrito de nuevo en otras series, coincidiendo con nuestros datos, como en el estudio efectuado por Stranderg en el año 2010. 147 En otros estudios, se ha considerado la posibilidad de que, la FC condicione un empeoramiento de la cardiopatía isquémica y una peor evolución en el postoperatorio de la fractura. 162 Un hallazgo que consideramos importante es la elevada prevalencia de la demencia obtenida entre nuestros pacientes. Así tenemos que un 23.2% de las mujeres y un 31.9% de los varones, habían sido diagnosticados de DISCUSIÓN 108 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. demencia y cumplían criterios de esta enfermedad, al menos tras una primera estimación por medio de un mini-mental status. Dado que tanto la demencia como la FC son patologías que se presentan sobre todo en los ancianos, la asociación de ambas enfermedades no es extraña, pero también es cierto que la proporción es muy elevada. Creemos que la asociación existente se debe, al riesgo de que los pacientes afectos de demencia presenten una FC y no al revés, que la FC sea un factor de riesgo para la demencia. De hecho, en un meta análisis realizado por Zhao y colaboradores mostró que los pacientes afectos de demencia, tenían mayor de riesgo de sufrir una FC que los controles, concretamente 2.5 veces, con una Odds Ratio de 2.58, IC 95% = [2.03, 3.14].163 Resultados similares y coherentes con los obtenidos en nuestro estudio, se han descrito en distintos trabajos. (164-169) En estos pacientes con FC, la existencia de una demencia condiciona de nuevo una peor evolución del postoperatorio de la fractura, con una mayor morbilidad y mortalidad. (166,169-171) La FC es considerada la complicación clínica más grave de la OP (172-175) y a menos que exista un traumatismo importante, se acepta que los pacientes que sufren una FC tienen una OP de base previa a la fractura.(173,175-181) Por ello, no ha sido extraño encontrar en nuestros pacientes, que en el 34.5% de las mujeres y en el 35.6% de los varones, existía una fractura por fragilidad previa a la FC que motivó su ingreso. Resultados similares se han descrito en otros estudios epidemiológicos. Así, Vochteloo y col encontraron en una serie de 1229 pacientes, que el riesgo absoluto de sufrir una FC contralateral después de una primera FC, era del 13.8 % durante el año siguiente y si se analizaba el riesgo de cualquier otra fractura, éste alcanzaba el 6%. 182 DISCUSIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 109 Nuestro estudio es transversal y no longitudinal, por lo que los datos no son comparables, pero el hecho de encontrar un antecedente de fractura por fragilidad, en más de la tercera parte de los pacientes que ingresan por una FC, concretamente el 34.9% del total de pacientes, nos parece relevante, como queda reflejado en la Tabla 9. En la Tabla 10 recogemos cuales fueron estas fracturas. Así, en 40 pacientes, que se corresponde con el 17% del total de pacientes con FC, existían otras fracturas, siendo éstas las fracturas costales, de tibia y de falanges. En 19 casos, que se corresponden con el 8.1% del total de pacientes con FC, la fractura previa había sido la cadera contralateral y en 11 casos, que representaría el 4.7% de pacientes, la fractura previa había sido una fractura de muñeca o fractura de Colles. La distribución de estas fracturas fue muy similar entre mujeres y hombres, sin obtenerse diferencias estadísticamente significativas. Estos datos obtenidos nos hacen referencia, a la fragilidad existente en este tipo de pacientes, pues a la existencia de fracturas recogidas como antecedentes, debemos añadir las FV diagnosticadas durante su estancia hospitalaria, que fue uno de los objetivos de nuestro estudio y que eleva notablemente la prevalencia de fracturas preexistentes en los pacientes afectos de FC. Otro aspecto relacionado con las fracturas que nos parece importante son las caídas. La totalidad de pacientes que sufrieron una FC, habían tenido una caída que fue precisamente la que causó la fractura. Con ello nos gustaría desmitificar la creencia ampliamente difundida de que en muchas ocasiones “el paciente oye un chasquido, se fractura la cadera como consecuencia de la OP y después se cae”. Interrogando a los pacientes sobre esta posibilidad, la misma no se produjo más que en un solo caso, en una mujer, mientras caminaba. En todos los demás pacientes hubo una caída al suelo, que fue la que provocó la fractura, aunque esta fuera de pequeña intensidad. DISCUSIÓN 110 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. Otra cuestión es que los pacientes que han sufrido una FC tengan una historia de frecuentes caídas previas. En nuestro estudio, obtuvimos que en casi la mitad de los casos, 112 pacientes que suponen un 48.3%, sí que refieren haber sufrido caídas en el último año y en algunos casos, estas caídas han sido múltiples. Como queda reflejado en la Tabla 9. La asociación entre caídas y FC es, además de obvia, bien conocida. Diversos estudios han establecido esta relación y además han identificado los posibles factores, que a su vez pueden determinar que la caída condicione o no, la aparición de una fractura.(183-187) No analizaremos estos detalles, porque no fueron recogidos dentro de los objetivos de nuestro estudio, pero es una línea interesante de estudio sobre la que pretendemos continuar investigando. En su conjunto, las mujeres se caen más que los varones. En nuestra serie, 71 mujeres (50%) y 41 varones (45.6%), habían tenido al menos una caída previa a la que produjo la actual FC. En 2 casos, no evaluamos este hecho, pues se trababa de pacientes, que se encontraban encamados antes de la FC que motivó su ingreso. Si valoramos los 234 pacientes con FC de este estudio y tenemos en cuenta la época del año que se han fracturado, 80 pacientes se fracturaron en invierno, 56 pacientes lo hicieron durante el otoño; en primavera fueron 46 los pacientes con FC y durante el verano tenemos que se han fracturado la cadera 52 pacientes. Esto puede observarse en la tabla 13 y en la Figura 17. La variación estacional de la FC, se ha descrito en muchos otros estudios con anterioridad y es muy evidente dicha variación en los países nórdicos, (188-191) aunque se ha descrito su existencia en prácticamente todos los países del mundo. (188-192) DISCUSIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 111 Las razones que pueden justificar esa variación son múltiples. Por una parte, en los meses de invierno, el clima contribuye a que haya menos luz, más lluvia o nieve, lo que facilitaría las caídas.(190,191,193-195) Por otra parte, algunos autores, relacionan también las caídas con los niveles de Vitamina D,189 cuyos niveles dependen muy directamente de la irradiación solar. Por tanto la relación de la FC, con los niveles de Vitamina D de los pacientes, también ha sido exhaustivamente estudiada y establecida. Por una parte, los pacientes que tienen menores niveles de vitamina D, tienen más debilidad muscular y por tanto más caídas. (196-198) Debido a ello, se han desarrollado actuaciones sobre todo en ancianos para que, con una adecuada suplementación de Vitamina D, reducir las caídas (199-204) y con ello secundariamente las fracturas. En nuestro estudio no hemos determinado los niveles de Vitamina D, por lo que no ahondamos en la discusión, pero es un tema que nos gustaría seguir estudiando en un futuro cercano. Cuando clasificamos las fracturas según la zona anatómica y las relacionamos con las estaciones del año, el resultado es que de los 46 pacientes que sufrieron FC en la primavera, 17 de ellos sufrió una fractura de cuello de fémur (18.9%) y 29 una fractura trocantérea (20.1%). En verano fueron 52 los pacientes con FC, de estos, 17 sufrieron una fractura de cuello de fémur el 18.9% y en 35 pacientes apareció una fractura trocantérea lo que representa un 24.4%. Durante el otoño de los 56 pacientes que ingresaron con FC 24 de ellos sufrieron una fractura de cuello de fémur (26.7%) y en 32 pacientes esta fractura fue trocantérea (22.2%). Durante el invierno de los 80 pacientes que ingresaron con FC, en 32 de ellos se diagnosticó una fractura de cuello de fémur (35.6%) y en los 48 restantes, la fractura encontrada fue trocantérea un 33.3%. Queda expuesto en la Tabla 13. Si valoramos los varones de nuestro estudio que sufrieron FC y los relacionamos con las estaciones obtenemos que, de los 91 varón con FC, 37 DISCUSIÓN 112 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. pacientes sufrieron una fractura de cuello de fémur y 34 una fractura trocantérea. Teniendo en cuenta las estaciones obtenemos que, en primavera se fracturaron la cadera 14 varones, 5 de ellos sufrieron una fractura de cuello de fémur (13,5%) y 9 pacientes una fractura trocantérea (16,7%). Durante el verano se fracturaron la cadera 17 varones, de los cuales 6 de ellos sufrieron fractura de cuello de fémur (16,2%) y 11 pacientes una fractura trocantérea (20,4%). En otoño los varones se fracturaron su cadera en 26 casos, de los cuales 12 pacientes presentaron una fractura de cuello de fémur (32,4%) y 14 pacientes una fractura trocantérea (25,9%). En el invierno las FC de los varones ascendieron a 34 casos y de estos casos 14 fueron fractura de cuello de fémur (37,8%) y 20 varones sufrieron una fractura trocantérea un (37,0%), estos datos están reflejados en la Tabla 14. Si se valora las mujeres del estudio que se fracturaron la cadera y las relacionamos con las estaciones obtendremos que, de las 143 mujeres con FC 53 pacientes sufrió una fractura de cuello de fémur y 90 una fractura trocantérea. En primavera 12 pacientes, mujeres, sufrieron una fractura de cuello de fémur (22.6%) y 20 pacientes mujeres una fractura trocantérea (22.2%). En total fueron 32 pacientes mujeres. En verano se rompieron la cadera 35 pacientes mujeres de las cuales 11 sufrieron una fractura de cuello de fémur (20.8%) y 24 una fractura trocantérea (26.7%). En otoño 30 mujeres sufrieron una fractura de cadera, de las cuales 12 fueron fractura de cuello de fémur (22.6%) y 18 pacientes sufrieron fractura trocantérea (20.0%). Durante el invierno, 46 pacientes mujeres sufrieron FC de las cuales 18 fueron fractura de cuello de fémur (34.0%) y 28 fractura trocantérea (31.1%), como se refleja en la Tabla 15. Si realizamos agrupaciones, observamos que durante el otoño/invierno se fracturaron la cadera 136 pacientes de los cuales 56 de ellos sufrieron una fractura de cuello de fémur (62.2%) y 80 pacientes sufrieron una fractura trocantérea (55.6%) (Tabla 16). Expresados en porcentajes, uniendo los meses de invierno y otoño se produjeron 136 FC que corresponden al 58.1% del total DISCUSIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 113 y en los meses de primavera y verano se produjeron 98 fracturas que corresponden al 41.9% del total, siendo las diferencias estadísticamente significativas, p< 0.001. La misma observación se repite cuando estudiamos por separado a los varones y a las mujeres y analizamos el tipo de fractura. Así, en la Tabla 17 se hace referencia a las FC en varones y agrupándolas según las estaciones, y se obtiene que de los 91 pacientes varones con FC, 37 sufren fractura de cuello de fémur y 54 fracturas trocantéreas. De estos pacientes en primavera/verano se fracturan 31 de ellos, 11 sufren una fractura de cuello de fémur (29.7%) y 20 una fractura trocantérea (37.0%). En otoño/invierno sufren FC 60 pacientes varones, de los cuales se diagnostican 26 fracturas de cuello de fémur (70.3%) y 34 fracturas trocantéreas (63.0%). El mismo fenómeno se produjo en las mujeres (Tabla 18). Son curiosas están variaciones, dado que en nuestra Isla los cambios climatológicos son escasos. La Isla de Gran Canaria se caracteriza por tener una temperatura y unas horas de sol muy estables a lo largo de todo el año, con escasa pluviosidad. Desconocemos cuales pueden ser las causas para que existan estas variaciones a favor de las FC en épocas de otoño/invierno. Haciendo referencia al lugar de producción de la FC, la inmensa mayoría de los pacientes, refieren una caída dentro de la casa. Así tenemos que 191 pacientes refieren sufrir una caída dentro de la casa, lo que representa el 81.6% del total. De estos pacientes, 128 (83.9%) eran mujeres y 71 pacientes (78%) eran varones. En el exterior de su casa solo se fracturaron 43 pacientes (18.4%), de los cuales 23 eran mujeres y 20 varones el (16.1%) y (22%) respectivamente. Nuestros resultados coinciden con lo descrito en la bibliografía una vez más, pues es dentro de la casa donde se suelen caer los ancianos, sobre todo en el baño. (183,185,186,205-210) Las FC se clasifican desde el punto de vista anatómico en fracturas de cuello de fémur, fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas, siendo las DISCUSIÓN 114 EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. primeras fracturas intracapsulares con las características propias descritas anteriormente que van a condicionar su tratamiento y su evolución posterior. Mientras que las fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas son fracturas extracapsulares y van a precisar un tratamiento quirúrgico distinto a las fracturas intracapsulares. En nuestro estudio obtuvimos que de 234 FC en 90 casos, la fractura fue de cuello de fémur, lo que representa un 38.5% del total. De ellas, 53 se produjeron en mujeres (37.1%) y 37 en varones (40.7%). Por otra parte, en la misma Tabla 20 se refleja que la fractura pertrocantérea de cadera la presentan 118 pacientes que representa el 50.4%, de estas fracturas, 90 pacientes eran mujeres (62.9%) y 54 varones (59.3%). La fractura subtrocantérea se engloba dentro de las fracturas trocantéreas ya que el tratamiento es el mismo para ambas y son extracapsulares. Si se suman las FC extracapsulares y las comparamos con el número de FC intracapsulares, aquellas suman 144 pacientes, cifra muy superior a las fracturas intracapsulares. La distribución del tipo de fractura varía bastante en los distintos estudios epidemiológicos publicados. Así en un estudio sueco, se observó una tendencia a la disminución del número de fracturas trocantéreas y aumento de las fracturas cervicales. 211 En un meta análisis realizado sobre más de 36.000 fracturas, Baudoin y col. encontraron que en las mujeres el cociente entre fracturas cervicales y trocantéreas sigue una evolución en 3 períodos: 1º) Antes de los 50 años de edad la incidencia de la fractura es similar, 2º) entre los 50 y 60 años, es el período en el que la incidencia de fractura cervical aumenta de manera notable y 3º) a partir de esa edad, es donde se iguala la proporción entre fracturas cervicales y trocantéreas. En ambos sexos, la incidencia de fracturas cervicales de cadera es mayor que la de fracturas trocantéreas durante un período de tiempo limitado, en el período de la postmenopausia en la mujer y en los ancianos, en los varones. 212 Aunque en líneas generales se acepta que la evolución de ambos tipos de fracturas es similar. 213 DISCUSIÓN EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 115 Si hacemos referencia al lado fracturado los resultados obtenidos en nuestro estudio son los siguientes: el lado izdo., se fracturó en 122 pacientes (52.1%) frente al derecho que lo hizo en 112 pacientes (47.9%), las mujeres se fracturaron el lado izquierdo, en 71 casos (49.7%) y el derecho en 72 pacientes que representa el 50-3%. Los varones se fracturaron el lado izquierdo en 51 de ellos, un 56.0% y el lado derecho se fracturo en 40 pacientes que corresponde a un 44.0%. (Tabla 20). En la bibliografía hemos encontrado todo tipo de resultados: desde una mayor prevalencia de fracturas en el lado derecho, a similar entre ambas extremidades o más en el lado izquierdo. (132,135,138-140,142-145,214-221) Creemos que no hay una razón científica para ello y la lateralidad de las personas no depende de ello, puesto que el 90% de la población es diestra (222,223) y la prevalencia de FC en el lado derecho no alcanza, ni de lejos esta cantidad. Con respecto al tratamiento realizado, la mayor parte de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, que ocurrió en 213 de los 234 pacientes de nuestro estudio y que representa al 91% del total. La intervención quirúrgica es la norma general de tratamiento en este tipo de patología y dicha cirugía se desaconseja en aquellos pacientes que tienen un estado general muy malo o en pacientes previamente encamados o con pluripatología que aumentaría su mortalidad. Esta pauta de actuación es universalmente aplicada. Un dato que nos ha parecido interesante es que de los pacientes no operados, 8 fueron mujeres (5.6%) y 13 fueron varones (14.3%). Esto sugiere que entre los pacientes varones que sufren una FC, existe un mayor número de ellos que presentan un peor estado general. Quizá por esta razón, se ha constatado en varios estudios, que la mortalidad de la FC es mayor entre los varones que entre las mujeres. (224-229) CONCLUSIONES EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 123 VI CONCLUSIONES 1. En nuestro medio, los pacientes afectos de FC es más prevalente en las mujeres que en los varones y en ellas se produce en una edad más avanzada (80,5 vs 75,5 años). El hábitat habitual es urbano y presentan caídas previas en la mitad de los casos. 2. Las mujeres con FC tienen una mayor prevalencia de HTA, Hipercolesterolemia y Diabetes Méllitus que los varones con FC, mientras que éstos tienen una mayor prevalencia de enfermedades neurológicas previas. 3. Previamente al ingreso, el 3% de los pacientes han sido diagnosticados de FV. Tras el estudio realizado por nosotros, comprobamos que el 46,3% de los pacientes con FC tienen al menos una FV. 4. Existen discrepancias entre los diferentes observadores médicos especialistas, radiólogo, traumatólogo e internista, a la hora de diagnosticar la FV, pero en general hay una concordancia superior al 70% en todos los casos. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFIA EPIDEMIOLOGIA DE LA FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE FEMUR. FACTORES CLINICOS. 127 VII BIBLIOGRAFÍA 1Consensus Development Conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94: 646-50. 2Osteoporosis. National Institutes of Health consensus Development Conference Statement. National Institutes of Heath Consensus Development conference consensus statement. 1984;5:6 p. Eupb 1984/01/01. 3Osteoporosis. National Institutes of Health. Connecticut Med.1984;48: 651-5. 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