Cirugía selectiva o "a la carta" como tratamiento de las neoplasias mamarias caninas

TESIS DOCTORAL Tesis doctoral presentada por Dª Sara Ramos Vega, Licenciada en Veterinaria para optar al grado de Doctor. DIRECTORES: Dr. Enrique Rodríguez Grau–Bassas Dr. Antonio Rafael Espinosa de los Monteros y Zayas Dr. Alejandro Suárez Bonnet UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Patología animal, Producción animal, Bromatología y Tecnología de los alimentos Facultad de Veterinaria Cirugía selectiva o “a la carta” como tratamiento de las neoplasias mamarias caninas. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento/Instituto/Facultad Departamento de Patología Animal, Producción animal, Bromatología y Tecnología de los alimentos. Programa de doctorado Clínica e Investigación Terapéutica Título de la Tesis Cirugía selectiva o “a la carta” como tratamiento de las neoplasias mamarias caninas Tesis Doctoral presentada por D/Dª. Sara Ramos Vega Dirigida por el Dr/a. D/Dª. Enrique Rodríguez Grau-Bassas Codirigida por el Dr/a. D/Dª. Antonio Rafael Espinosa de los Monteros y Zayas Codirigida por el Dr/a. D/Dª. Alejandro Suárez Bonnet El/la Director/a El/la Codirector/a El/la Codirector/a El/la Doctorando/a (firma) (firma) (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a 18 de Noviembre de 2015 AGRADECIMIENTOS. AGRADECIMIENTOS El presente trabajo nunca hubiese visto la luz sin la dirección, estímulo, consejos y desinteresada colaboración de las personas a las que deseo dejar constancia y mi más profundo agradecimiento. En primer lugar agradecer a mi familia, por darme todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño constituyendo una fuente de apoyo constante e incondicional en todos mis proyectos e ilusiones. Dedicar todo mi agradecimiento a mis directores de tesis, el Dr. Enrique Rodríguez GrauBassas, el Dr. Antonio Espinosa de los Monteros y Zayas y el Dr. Alejandro Suárez Bonnet por su orientación y ayuda en la elaboración de este trabajo. Al Dr. Enrique Rodríguez Grau-Bassas tengo muchas cosas que agradecerle y algunas van más allá de este mismo proyecto. Siempre ha estado detrás de cada paso que doy, enseñándome, aconsejándome y dedicando toda su capacidad y conocimiento. Gracias por su valiosa dirección y apoyo en los momentos difíciles, por ayudarme a concluir este proyecto que nos marcamos unos años atrás y sobre todo por despertar en mí el “gusanillo” de la investigación. Al Dr. Antonio Espinosa de los Monteros y Zayas por su apoyo, orientación y rigor que me permitió un buen aprovechamiento en el trabajo realizado y que esta tesis llegara a buen término. Al Dr. Alejandro Suárez Bonnet por su ayuda y colaboración sin ponerme nunca peros o darme negativas sino todo lo contrario. A la Dra. María Dolores Fiuza Pérez por su inestimable ayuda con el método estadístico, y por pasar conmigo inmersa en gráficas, variables y números largas mañanas. A todos mis amigos que, directa o indirectamente, han estado a mi lado durante todo este tiempo en el que me han ofrecido su amistad sin pedir nada a cambio. A todos gracias por creer en mí. A Ago, mi compañero en la vida y mi punto de apoyo en todo momento. Ha entendido mi dedicación a la investigación y su motivación, amor y cariño han sido suficientes para seguir adelante cuando se presentaron las dificultades. Por último, y por ello no menos importante agradecer a todos los propietarios de estos pacientes, que con su aportación también han contribuido en la realización de este estudio. Gracias por su amabilidad y buen hacer. ÍNDICE. INTRODUCCIÓN. Introducción 3 1.- INTRODUCCIÓN 1.1.- Introducción general Los tumores de mama son las neoplasias más comunes en las hembras caninas enteras. La mayoría de los tumores mamarios en hembras caninas son de origen epitelial y aproximadamente el 50% se consideran malignos (Misdorp y cols., 1999; Rutteman y cols., 2001). Los tumores de mama caninos tienen características epidemiológicas, clínicas, morfológicas y pronósticas similares al cáncer de mama humano (Vail y cols., 2000). Al igual que en las neoplasias mamarias humanas, el sistema linfático es la principal ruta de metástasis de los tumores de mama malignos en el perro (Soremno y cols., 2003; Cassali y cols., 2011, Mohamed, 2011), siendo las metástasis a distancia una causa común de muerte en estos pacientes (Misdorp, 2002; Lana y cols., 2007; Klopfleisch y cols., 2011). 1.2.- Antecedentes, aspectos comparativos y situación actual El tratamiento de elección para los tumores de mama caninos es la cirugía, y puede ser curativo en pacientes con tumores benignos, tumores de bajo grado histológico o tumores pequeños de estadios tempranos sin metástasis (MacEwen y cols., 1984; Allen y cols., 1989; Chang y cols., 2005; Marconato y cols., 2009; Nimwegen y cols., 2012; Soremno y cols., 2013). En la actualidad las ventajas de escisión quirúrgica local versus escisión radical son debatidas (MacEwen y cols., 1985, Stratmann y cols., 2008, Horta y cols., 2014). En medicina humana William Halsted (1852-1922), uno de los pioneros de la cirugía moderna, basándose en la teoría de la diseminación centrífuga creía que la resección local podía curar el cáncer de mama y consideraba la reaparición del cáncer en otra localización como una enfermedad nueva. En 1889 describió la mastectomía radical con la que consiguió reducir la incidencia de recidiva local de un 56-81% al 6%, pero sin embargo la supervivencia a los 10 años sólo alcanzaba el 25% (Halsted, 1894). La técnica, que se convirtió en el tratamiento de elección hasta finales de los años setenta, consiste en la extirpación en bloque de la mama, los músculos pectorales mayor y menor y linfadenectomía completa de la axila y de las fosas supra e infraclavicular (Halsted, 1984, 1989 y 1907) El desarrollo de técnicas quirúrgicas menos radicales se inició con la mastectomía radical conservadora (Patey y Dyson, 1948) que preserva el pectoral mayor. Se confirmó la ausencia de diferencias en supervivencia y recidiva local entre pacientes tratadas con mastectomía radical conservadora y tradicional (Patey y Dyson, 1948). En 1972 se Introducción 4 publicó el uso de la mastectomía radical modificada (Maddeny cols., 1972) con preservación de pectoral mayor y menor, sin detrimento del resultado oncológico. Crile extendió la idea de que no debía realizarse linfadenectomía axilar si no existía evidencia clínica de afectación ganglionar, tras lo que se difundió el uso de la mastectomía simple y se promovió el uso de resecciones más limitadas en casos muy seleccionados (Crile, 1961 y 1965). En 1969, Kaae y Johansen confirmaron las mismas tasas de supervivencia al comparar la mastectomía simple y modificada acompañada de radioterapia postoperatoria. Ulteriormente, las técnicas conservadoras fueron ganando adeptos. Éstas consisten en una resección que se limita a la porción mamaria que contiene el tumor con un margen concéntrico de tejido sano (Schwartz y cols., 2006) permitiendo en muchos casos preservar la consistencia, forma y tamaño mamario, así como la sensibilidad local. Existen semejanzas entre los tumores de mama humano y canino, como son morfología del tumor, pudiendo ser móvil o fijo, de aspecto sólido o quístico y de presentar rápido crecimiento e invasión en y a tejidos adyacentes como ocurre con los carcinomas, implicación de linfonodos axilares y esternales, la presencia de receptores de estrógeno, progesterona y de factor de crecimiento epidermal 2 (HER2) (Gama y cols., 2008), metástasis a órganos como hígado, cerebro y hueso (Geraldes y cols., 2000) y la evolución clínica relacionada con la supervivencia de las pacientes en algunos casos (Peleteiro y cols., 1994; Bremmes y cols., 2002). En el caso de la perra, la elección de la mejor técnica quirúrgica para el tratamiento de tumores de mama ha sido debatida extensamente. A pesar del conocimiento biológico de estos tumores, algunos autores han sugerido procedimientos quirúrgicos agresivos sin ventaja clínica, señalando la mastectomía radical como la mejor opción quirúrgica (Gilberston y cols., 1983). En el mismo año Brodley y cols. (1983) propusieron tratamientos individuales, donde el procedimiento quirúrgico se basaba en el drenaje linfático, localización, tamaño, número de lesiones y adherencia muscular o en piel. En un estudio prospectivo conducido por MacEwen y cols. (1985), no se halló ninguna diferencia entre la recidiva y el tiempo de supervivencia en mastectomía simple y mastectomía de cadena mamaria. Por el contrario, Stratmann y cols. (2008) aconsejan cirugía radical tras observar que en el 58% de perras con tumores mamarios a las que se les realiza mastectomía regional desarrollaron nuevos tumores en la misma cadena mamaria. La opción de mejorar el pronóstico o la supervivencia del paciente haciendo cirugías más agresivas no ha sido demostrada. Según algunos de los autores citados anteriormente, una manera de prevenir la aparición de nuevos tumores es la mastectomía radical resecando la mama afectada por la neoplasia y las sanas como único bloque, o mediante mastectomía regional basada en el drenaje linfático de la Introducción 5 mama afectada (Gilberston y cols., 1983; Stratmann y cols., 2008). Si bien es cierto que el sistema linfático es considerado la principal ruta de metástasis para los carcinomas de mama en perros y en la mayoría de los casos el procedimiento quirúrgico se basa en el drenaje de la mama afectada, en un número variable de casos éste se ve alterado cuando hay neoplasia (Pereira y cols., 2003 y 2008), existiendo a veces implicación de linfonodos esternales e iliacos que son irresecables en mastectomías más radicales (Pereira y cols., 2003; Patsikas y cols., 2006). Por otro lado las neoplasias mesenquimales en mama (sarcomas) cuya vía de diseminación es la hematógena y metastatizan a pulmón sin verse afectados en ocasiones los linfonodos superficiales (Davidson, 2003), hacen plantearse si cirugías tan agresivas resecando tejido sano ofrecen beneficio para el paciente, y valorar la importancia de la detección temprana de la lesión ya que en muchos de los casos se trata de lesiones preneoplásicas que no han malignizado (Sorenmo 2009, Cassali y cols., 2011) o tumores “de novo” no relacionados con otros tumores extirpados anteriormente, y que al tratarlas con procedimientos quirúrgicos simples llevan a un mejor pronóstico (Horta y cols., 2014). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revisión bibliográfica 9 2.- REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 2.1.- Morfología de la glándula mamaria La glándula mamaria es una glándula sudorípara apocrina modificada, únicamente presente en mamíferos, especializada en la producción de leche después de la gestación. Consiste en una red de ductos rodeados por un estroma fibrovascular rico en adipocitos. Las mamas solo adquieren su pleno desarrollo en las hembras, y su actividad periódica se supedita a los ritmos gestacionales. Con la gestación se produce una proliferación del tejido ductal, producción y secreción de leche por las células acinares, y al final de la lactación involución de los componentes secretores de la glándula con preservación de las estructuras ductales. En el macho estas glándulas permanecen como rudimentos no funcionales (Sandoval, 2003; Guyton y Hall, 2008). El desarrollo de la glándula mamaria está influenciado por múltiples hormonas, entre ellas, los estrógenos, la hormona del crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides adrenales y la insulina. Desde la época fetal hasta el periodo prepuberal, el crecimiento del sistema ductal es proporcional al del resto del crecimiento corporal. En la pubertad, los estrógenos liberados desde los ovarios activan el desarrollo mamario, mientras que los progestágenos son necesarios para el desarrollo lobulillo alveolar. Por su parte, la somatotropina y la prolactina hipofisaria inducen el crecimiento del parénquima y el mantenimiento de la lactación, respectivamente (Guyton y Hall, 2008). 2.1.1.- Embriología Durante el desarrollo embrionario la primera manifestación de las glándulas mamarias se presenta en forma de dos engrosamientos epidérmicos longitudinales procedentes del ectodermo denominadas banda mamaria (Figura 1) que se extienden desde la región axilar a la región inguinal. Con la proliferación epitelial del centro longitudinal de cada banda se forma la cresta mamaria (Figura 1), la cual es más estrecha y saliente. Las crestas mamarias sufren un desplazamiento ventral con el crecimiento de la parte dorsal del tronco. Coincidiendo con este desplazamiento aparecen las eminencias mamarias (Figura 1), que se forman por multiplicación y concentración de las células epidérmicas de la cresta y condensación del mesénquima subyacente (Sandoval, 2003). La condensación del epitelio de cada una de las eminencias invade el tejido dérmico subyacente, originándose la yema mamaria (Figura 1) que será la precursora de los brotes glandulares primarios. Ésta se transforma por ahuecamiento en seno lactífero primitivo, y posteriormente los cordones y brotes en conductos lactíferos primarios y secundarios. Simultáneamente en superficie se produce una intensa queratinización de la epidermis que originó la yema mamaria, cuyo centro será el esbozo de la papila Revisión bibliográfica 10 Figura 1. Embriología mamaria. Representación semi-esquemática de las primeras etapas del desarrollo prenatal (A-D) de las mamas. 1, banda mamaria; 2, cresta mamaria; 3, eminencias mamarias; 4, yemas mamarias. Nótese la posición de las eminencias y yemas respecto a la primitiva banda mamaria, debido al estiramiento de los dermotomos durante la morfogénesis de la pared corporal (Sandoval, 2003). mamaria (Figura 2). Como contribución a la transformación de este esbozo de papila mamaria en papila mamaria definitiva, se produce la “eversión” cutánea del tejido cutáneo circundante. Finalmente el tejido que rellena la papila termina canalizándose a partir de los senos lactíferos primitivos en varios conductos papilares que comunican con el exterior (Sandoval, 2003). Figura 2. Secciones sagitales de dos etapas de la formación de la papila mamaria. a) Feto precoz. 1, epitelio del esbozo de la papila; 2, yema mamaria; 3, mesénquima areolar; 4, seno lactífero primitivo. b) Feto a término. 1, circunvolución cutánea, 2, conductos papilares; 3, mesénquima diferenciándose en fibras musculares esfintéreas; 5, cisterna o seno lactífero glandular; 6, brotes glandulares precursores de los conductos lactíferos (Sandoval, 2003). Fig. 2. Secciones sagitales de dos etapas de la formación de la papila mamaria. a) Feto precoz. 1, epitelio del esbozo de la papila; 2, yema mamaria; 3, mesénquima areolar; 4, seno lactífero primitivo. b) Feto a término. 1, circunvolución cutánea, 2, conductos papilares; 3, b a Revisión bibliográfica 17 lipofuscina. El estroma interlobular será más abundante y compacto (Rehm y cols., 2007; Santos y cols., 2010). 2.2.- Los tumores de mama en la especie canina 2.2.1.- Prevalencia El tumor de mama es la neoplasia más frecuente en perras enteras (Brodey y cols., 1983 y Dobson y cols., 2002). Representa en total entre el 25 y 50% de todos los tumores documentados (Dobson y cols., 2002). Aproximadamente entre el 30 y 50% de los tumores de mama caninos son malignos. La incidencia en Europa es aproximadamente de 200/100000 perras/año. En una población de perros en Reino Unido, reportaron una incidencia de tumores de mama de 205/100000 perros/año (Dobson y cols., 2002). Resultados muy similares se obtuvieron en Génova, con 272.1/100000 perras/año (Vascellari y cols., 2009). En Suecia se incluyeron a más de 80000 perras en un estudio, siendo la incidencia por año de 111 cada 10000 perras (Egenvall y cols., 2005). Desconocemos la existencia de datos estadísticos sobre esta incidencia en España y en las Islas Canarias. Los factores epidemiológicos pueden clasificarse en: género, edad, raza, localización, variaciones geográficas, esterilización a edad temprana y grado de malignidad. Género: Principalmente los tumores mamarios afectan a hembras aunque se ha estimado una incidencia en machos de 0 a 2,7% (Brodey y cols., 1983). Edad: Diferentes autores han coincidido en que la incidencia se ve incrementada con la edad (Loar, 1989; Moulton, 1990; Hellmén, 1996; Rutteman y cols., 2001). Así mismo, en un estudio concreto, se determinó que la incidencia de tumores de mama en perras de 6, 8 y 10 años de edad era de 1%, 6% y 13%, respectivamente (Egenvall y cols., 2005). Raza: De acuerdo a la literatura consultada las razas que tienen mayor riesgo de desarrollar tumores mamarios, sugiriendo un componente genético, son: Springer Spaniel Inglés, Bretón, Cocker Spaniel, Setter Inglés, Pointer, Afgano y el Pastor Alemán, además de las razas de pequeño tamaño como Caniche, Maltés, Chihuahua, Beagle, Dachshund, West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier y Bichón Frisé. (Priester y cols., 1971; Cohen y cols., 1974; Mitchell y cols., 1974; Mac Vean y cols., 1978; Kurzman y Gilbertson, 1986; Boldizsar y cols., 1992; Yamagami y cols., 1996; Moe, 2001 Goldschmidt y cols., 2001; Richards y cols., 2001; Egenvall y cols., 2005; Bronden y cols., 2010). Revisión bibliográfica 18 Localización: Las glándulas mamarias abdominal caudal e inguinal son las más frecuentemente afectadas. Entre el 50 y 70% de perras con tumores de mama presentan múltiples lesiones, pudiendo ser de diferente tipo (Benjamín y cols., 1999; Misdorp, 2002; Soremno, 2003; Soremno y cols., 2009). Variaciones geográficas: Muchos de estos resultados de prevalencia se ven influenciados en diversas regiones por la idea de mantener la integridad sexual de la mascota. Así, los tumores de mama benignos y malignos son menos frecuentes en ciertas regiones del Oeste de Europa debido a la práctica común de ovariohisterectomía a edades tempranas para mantener un control reproductivo (Moe 2001; Egenvall y cols., 2005). Por el contrario, en países como Escandinavia y España la incidencia de estos tumores es mucho mayor ya que la esterilización preventiva no se realiza rutinariamente (Moe 2001, Perez Alenza y cols., 2001, Egenvall y cols., 2005). En Noruega, un país con casi su totalidad de hembras enteras, presentó una prevalencia de tumores de mama del 53,3% (Moe, 2001). Esterilización a edad temprana: El riesgo de desarrollar tumores de mama disminuye significativamente con ovariohisterectomía a edad temprana. El riesgo de padecer estas neoplasias se ve reducido a un 0,5 %, 8%, 26% dependiendo de si la ovariohisterectomía se realizó antes del primer, segundo o después del segundo celo pero con una edad inferior a los dos años y medio, respectivamente (Schneider y cols., 1969). Grado de malignidad: Entre el 30 y 50% de los tumores de mama caninos son malignos y entre el 50 y 75% recidiva o metastatiza en 1 ó 2 años (Knapp y cols., 1997; Misdorp y cols., 2002; Soremno, 2003). Los carcinomas complejos (tanto epitelial como mioepitelial) y carcinomas simples (casi siempre epiteliales) son las neoplasias de mama más comunes en perras mientras que los sarcomas y carcinosarcomas tienen una presentación relativamente rara (Misdorp y cols., 2002; Misdorp y cols., 1999). Según un estudio, existen evidencias de progresión histológica hacia malignidad en tumores de mayor tamaño (Soremno y cols., 2009). Además varias publicaciones revelan que perras con lesiones pre malignas (hiperplasia, hiperplasia atípica y carcinoma in situ) (Antuofermo y cols., 2007; Mouser y cols., 2010) o perras con historias previas de tumores de mama (Stratmann y cols., 2008; Soremno y cols., 2009) presentan un mayor riesgo de desarrollar un nuevo tumor de mama maligno. 2.2.2.- Características histológicas Los tumores mamarios caninos se caracterizan por su complejidad estructural, variabilidad histomorfológica y por las diferentes orígenes supuestos para diferentes tipos tumorales. Revisión bibliográfica 19 2.2.2.1.- Clasificación A lo largo de los años 70 surgieron varias propuestas de clasificación de tumores de mama caninos (Moulton y cols., 1970; Monlux y cols., 1977). En 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la primera “Clasificación Histológica Internacional de Tumores en Animales Domésticos” incluyendo tumores y displasias de la glándula mamaria basada en estudios previos sobre tumores de mama caninos publicados en la revista Veterinary Pathology. La clasificación de tumores de mama incluía un glosario basado en la morfología descriptiva, que fue la base para la clasificación de los tumores de mama malignos en perras. Actualmente, el examen histológico de los tumores de mama es la base para distinguir tumores epiteliales benignos de malignos y complejos, y para clasificar los diferentes subtipos. Las clasificaciones histológicas más recientes de las neoplasias de la glándula mamaria de la perra son: la nueva clasificación de los "Tumores de la Glándula Mamaria en el Perro y el Gato" de la OMS (Misdorp y cols., 1999), que se basa en criterios de valor pronóstico más que en criterios morfológicos; la clasificación de Benjamin y cols., (1999), de tipo morfológico-histogenético, y la clasificación de la última edición del libro de D.J. Meuten "Tumors in Domestic Animals", que ha sido elaborada por el mismo autor que la clasificación de la OMS (Misdorp, 2002) y que es idéntica, salvo una excepción aislada, a la clasificación de la OMS (Misdorp y cols., 1999). Los criterios que se utilizan para clasificar las neoplasias de la mama canina son similares a los utilizados en todos los tipos de neoplasias: comportamiento biológico y morfología, pudiendo ser esta última descriptiva o histogenética, y la clasificación ideal es aquélla que aúna ambos criterios. Desde hace algo más de 10 años se utilizan para la mayoría de los estudios las clasificaciones de Misdorp que han demostrado poseer cierto valor pronóstico (Misdorp y cols., 1999; Misdorp, 2002), no obstante nuevos datos en relación a los tumores de mama caninos han sido documentados en la literatura veterinaria a lo largo de los años como es el diagnóstico de nuevos histiotipos no discutidos con anterioridad (Cassali y cols., 2011) y que requieren ser estudiados y en ocasiones comparados con la clasificación histológica de los tumores de mama en la mujer ya que se trata de una clasificación mas reciente (Tavassoli y cols., 2003) y se discuten algunos histiotipos que también pueden observarse en la perra. En 2011, Goldschmidt y colaboradores publican un artículo en el que se da una visión general de los sistemas de clasificación de tumores de mama: la primera de 1974 y la modificada de 1999 y además se propone un nuevo sistema de clasificación morfológicamente más diverso. Este sistema describe una nomenclatura para los tumores y las hiperplasias/displasias. De esta forma algunas neoplasias (carcinoma sólido y carcinoma anaplásico) mantienen el mismo nombre, mientras otras (carcinoma micropapilar invasivo y carcinoma ductal) son separados del grupo asignado previamente. Además, esta clasificación añade nuevos tipos como el carcinoma Revisión bibliográfica 20 inflamatorio y se incorporan resultados de técnicas de inmunohistoquímica para diferenciar aquellas células de origen mioepitelial. Sin embargo existen diferentes histiotipos que actualmente se describen en la literatura y no se incluyen en dicho artículo. Ejemplo de esto es el reciente artículo publicado por Rismachi y cols. (2015) en el que identifican el primer linfoma de mama canino. Es necesario establecer una serie de pautas para el diagnóstico de los tumores de mama. Artículos como el de Webster y cols. (2011) representan un consenso en Oncología Veterinaria donde oncólogos y patólogos veterinarios de todo el mundo pretenden construir las bases para establecer una nueva clasificación de tumores de mama caninos. 2.2.3.- Factores de Riesgo Los factores que se considera que son predisponentes o pueden aumentar el riesgo de padecer tumores de mama se catalogan en los siguientes grupos, que engloban en sí mismos las características asociadas con la presencia de la enfermedad (Schneider y cols., 1969; Schneider 1970; Rutterman 1990; Sonnenschein y cols., 1991; Pérez Alenza y cols., 1998; Dore y cols., 2003; Queiroga y cols., 2005; Chang y cols., 2009; Lavalle y cols., 2009; Rivera y cols., 2009):  Edad.  Sexo.  Raza/Predisposición genética.  Variables geográficas y medioambientales  Hormonas.  Dieta y obesidad. 2.2.3.1.- Edad Es uno de los factores de riesgo más importantes asociados al desarrollo de tumores de mama en la especie canina. En un estudio con una elevada cohorte de casos de una colonia de perras de raza Beagle, con tumores de mama espontáneos, se describió que el riesgo empezaba a ser estadísticamente significativo a partir de los 8 años de edad y se incrementaba linealmente con la edad a partir de este punto (Taylor y cols., 1976). Otro estudio basado en perras de diversas razas y de vida doméstica encontró un aumento progresivo de la incidencia de tumores de mama en edades avanzadas, con un pico de incidencia de casos entre los 9 y 11 años (Dorn y cols., 1968). La edad de aparición, sin embargo, puede variar dependiendo de la esperanza de vida media de la raza, habiéndose reportado, en general, una edad media de 8-11 años, Revisión bibliográfica 21 lo que indica que esta patología ocurre principalmente en perras de mediana y avanzada edad (Schneider, 1970; Priester y cols., 1971; Brodey y cols., 1983; Shofer y cols., 1989; Hellmén y cols., 1993). Las perras jóvenes tienen tendencia a desarrollar tumores benignos (Taylor y cols., 1976; Moulton y cols., 1986; Misdorp, 1988; Goldschmidt y cols., 2001) y, por otra parte, un estudio ha descrito una diferencia significativa entre edades y carácter de las neoplasias, encontrando una media de 8,5 años para neoplasias benignas frente a 9,5 años para tumores malignos (Soremno y cols., 2009). En uno de los estudios anteriormente citados (Soremno y cols., 2009), se describe que las perras afectadas de tumores de mama malignos presentaban una media de edad superior a las que tenían tumores benignos; que dos tercios de las perras del estudio presentaban tumores múltiples y que había evidencia de progresión histológica hacia malignidad en los tumores de mayor tamaño. Además varias publicaciones revelan que perras con lesiones pre malignas (hiperplasia, hiperplasia atípica y carcinoma in situ) (Antuofermo y cols., 2007; Mouser y cols., 2010) o con historias previas de tumores de mama (Stratmann y cols., 2008; Soremno y cols., 2009) tienen mayor riesgo de desarrollar un nuevo tumor de mama maligno. 2.2.3.2.- Sexo Los tumores que se desarrollan a partir del tejido mamario ocurren, casi exclusivamente, en las hembras. No obstante, también se han descrito tumores de mama espontáneos en los machos de la especie canina, indicando que las hembras tienen 62 veces más riesgo que los machos de desarrollar un tumor mamario (Brodey y cols., 1983; Madewell y Theilen, 1987; Saba y cols., 2007; Bearss y cols., 2011). Al contrario que los tumores de mama en las hembras, los tumores de mama en los machos son casi siempre benignos, expresan altos niveles de hormonas (estrógenos y progesterona) y tras la escisión quirúrgica tienen un comportamiento biológico benigno en la mayoría de los casos (Saba y cols., 2007; Bearss y cols., 2011). 2.2.3.3.- Raza/predisposición genética Los tumores de mama pueden ocurrir en cualquier hembra canina de cualquier raza, pero ciertos tipos de perros y razas, tales como las razas toy (miniatura) suelen estar sobrerrepresentadas en estudios epidemiológicos. Algunas de las razas gigantes presentan un mayor riesgo, no obstante estas descripciones varían de alguna manera según el lugar geográfico donde se realizó el estudio. Las razas puras más frecuentemente citadas son: Springer Spaniel Inglés, Bretón, Cocker Spaniel, Setter Inglés, Pointer, Afgano y el Pastor Alemán, además de las razas de pequeño tamaño como Caniche, Maltés, Chihuahua, Beagle, Dachshund, West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier y Bichón Frisé (Priester y cols., 1971; Cohen y cols., 1974; Mitchell y cols., 1974; Yamagami y cols., 1996a; Goldschmidt y cols., 2001; Moe, 2001; Richards y Revisión bibliográfica 22 cols., 2001; Egenvall y cols., 2005; Bronden y cols., 2010). Estos estudios señalan que el riesgo de desarrollar un tumor mamario tiene algún tipo de asociación con la raza y, por lo tanto, un trasfondo genético. El componente genético está además remarcado por el hecho de que algunos estudios han mostrado que ciertas líneas o familias dentro de una misma raza se encuentran en mayor riesgo que otras. Por ejemplo, la raza Bóxer aparenta tener un menor riesgo según algunos estudios realizados en Estados Unidos (Priester y cols., 1971; Brodey y cols., 1983; Goldschmidt y cols., 2001), mientras que en trabajos realizados en diferentes países europeos aparecen con mayor riesgo (Moe, 2001; Richards y cols., 2001; Brønden y cols., 2010). Un estudio realizado sobre una colonia de perras de raza Beagle mostró también una variación en cuanto al riesgo dentro de la misma raza (Schafer y cols., 1998). 2.2.3.4.- Variables geográficas y medioambientales Al contrario de lo que ocurren en Medicina Humana, donde se observan incidencias cinco veces más altas en Estados Unidos y Europa que en los países asiáticos (Stricker y Kumar, 2010), en Medicina Veterinaria no se han observado diferencias en la incidencia de tumores mamarios, en perras no esterilizadas, entre las distintas áreas geográficas (Dorn y cols., 1968; Schneider, 1970; Dorn y Schneider, 1976; Merlo y cols., 2008; Brønden y cols., 2010). A diferencia de otros tumores, la influencia de la exposición a radiaciones es escasa, ya que no aumenta la incidencia de tumores mamarios, benignos o malignos, ni afecta la tasa de mortalidad en animales con carcinomas de mama, pero sí influye en la aparición a edades más tempranas del primer tumor mamario, benigno o maligno (Andersen y Rosenblatt, 1969; Moulton y cols., 1970; Moulton y cols., 1986; Benjamin y cols., 1999). 2.2.3.5.- Hormonas Los tumores de mama tanto de las mujeres como en perros son controlados hormonalmente y pueden encontrarse semejanzas de dependencia hormonal entre el cáncer de mama en la mujer y los tumores de mama caninos (Thuroczy y cols., 2007). En cada ciclo estral de las perras, los esteroides ováricos estimulan, bajo condiciones fisiológicas, el crecimiento del tejido mamario normal. Su efecto proliferativo en el epitelio puede crear condiciones para la proliferación neoplásica (Soremno y cols., 2000; Queiroga y cols., 2005) en los primeros años de vida de la perra. Esto hace que con los primeros ciclos estrales las perras sean más susceptibles de padecer futura carcinogénesis (Ruttemann, 1990; Stovring y cols., 1997; Chang y cols., 2009). Fonseca Revisión bibliográfica 23 y Daleck (2000) realizaron una extensa revisión bibliográfica donde discuten la influencia hormonal en el desarrollo y evolución de los tumores de mama y comentan el valor terapéutico de la ovariohisterectomía en el momento de la mastectomía. La publicación de referencia de Schneider y cols., en 1969, describe cómo el riesgo de una perra de desarrollar un tumor mamario se incrementa de manera drástica durante el primer ciclo estral, sugiriendo que aquellos factores que predisponen a desarrollar tumores en la glándula mamaria ocurren a edad temprana en la perra. La ovariohisterectomía antes del primer celo reduce este riesgo al 0,5%. El riesgo aumenta a un 8% y a un 26% si se realiza después del primer y el segundo celo, mientras que se si esteriliza a la perra después del tercer celo, la cirugía no ejerce efecto protector (Schneider y cols., 1969). Los estrógenos promueven el crecimiento ductal, mientras que los progestágenos son capaces de producir el desarrollo lobuloalveolar de la glándula mamaria con hiperplasia de las células mioepiteliales y secretoras (Rutteman, 1990). Durante la fase lútea del ciclo estral de la perra, la glándula mamaria es expuesta a altas concentraciones de progesterona (Evans y cols., 1969; Schaefers-Okkens y cols., 2005). Los mecanismos involucrados en la inducción de los tumores de mama mediante la influencia de progesterona incluyen la producción de hormona del crecimiento (GH) en la glándula mamaria (Mol y cols., 1996; Queiroga y cols., 2008). Se especula que GH estimula la proliferación de células madre mamarias como primer paso en el proceso de carcinogénesis mamaria (Mol y cols., 1996; Garderen y cols., 1999). Los receptores de progesterona y estrógenos están presentes tanto en tejido normal como neoplásico (MacEwen y cols., 1982; Geraldes y cols., 2000; Nieto y cols., 2000; Martín de las Mulas y cols., 2005; Millanta y cols., 2005; Yang y cols., 2006; Gama y cols., 2008; Chang y cols., 2009). Sin embargo la presencia de receptores de estrógenos es significativamente mayor en tumores benignos que en malignos (MacEwen y cols., 1982; Rutteman y cols., 1988; Donnay y cols., 1995; Geraldes y cols., 2000; Martín de las Mulas y cols., 2005; Illera y cols., 2006; Yang y cols., 2006; Chang y cols., 2009). De igual manera, la expresión de receptores de progesterona disminuye progresivamente desde hiperplasias/lesiones benignas hasta los tumores malignos de mama (Geraldes y cols., 2000; Millanta y cols., 2005; Chang y cols., 2009). La baja expresión de receptores de estrógenos y progesterona parece estar correlacionada con un peor pronóstico (Nieto y cols., 2000; Martín de las Mulas y cols., 2005; Gama y cols., 2008; Chang y cols., 2009). Sin embargo no todos los estudios muestran resultados similares. Millanta y cols. (2005) no encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la pérdida de expresión de receptores de estrógenos y progesterona y un peor pronóstico. Además Kumaraguruparan y cols. (2006) determinaron una alta expresión de receptores de estrógenos en todos los tumores benignos y malignos examinados. Revisión bibliográfica 24 Los resultados publicados por Taylor y cols. (1976) concluyeron que realizar la ovariohisterectomía después de los 4 años no confiere protección alguna frente al desarrollo de tumores mamarios. Hallazgos similares fueron descritos por Sonnenschein y cols., en 1991, en los que se describe efecto protector estadísticamente significativo en ovariohisterectomías realizadas antes del cuarto celo y efecto protector entre el cuarto y el sexto celo, pero sin significado estadístico. Un solo estudio realizado en los Países Bajos aportó evidencias de un posible efecto protector asociado incluso con ovariohisterectomía tardías (Misdorp y cols., 1988). La exposición a dosis farmacológicas de hormonas exógenas, progesterona y estrógenos, ha sido asociada, sin embargo, con un incremento del riesgo de desarrollo de tumores mamarios. Estos hallazgos están basados en un número importante de trabajos de investigación realizados sobre colonias de perras tratadas durante largos periodos de tiempo con varias dosis y combinaciones de progestágenos y estrógenos sintéticos y evaluadas periódicamente para el desarrollo de tumores mamarios (Geil y cols., 1977; Giles y cols., 1978; Kwapien y cols., 1980; Concannon y cols., 1981; Selman y cols., 1995). La mayoría de estos estudios encontraron de manera más temprana y frecuente el desarrollo de tumores que, significativamente, eran mayoritariamente benignos que malignos en perras tratadas con progestágenos, mientras que se describe un aumento del número de casos malignos cuando se combinan progestágenos con estrógenos (Geil y cols., 1977; Giles y cols., 1978; Kwapien y cols., 1980; Concannon y cols., 1981; Selman y cols., 1995). La administración de progestágenos en perras domésticas con el objeto de retrasar o suprimir el celo también incrementa el riesgo de desarrollo de tumores (Misdorp, 1988). Otras variables reproductivas, tales como la irregularidad de los ciclos estrales, pseudogestaciones y gestaciones, que pueden resultar en cambios fisiológicos en los niveles endógenos de hormonas no han sido asociadas significativamente a la aparición de tumores mamarios en la perra (Brodey y cols., 1966; Schneider y cols., 1969; Taylor y cols., 1976). Concretamente, el efecto de pseudogestaciones en el desarrollo de tumores de mama caninos es aún debatido (Rutteman, 1990; Gobello, 2001) aunque, muy posiblemente, no hay efectos. Un estudio retrospectivo en 267 perras afectadas por tumores de mama, no pudo demostrar ninguna influencia de pseudogestaciones en el inicio de carcinomas de mama (Veronesi y cols., 2003). 2.2.3.6.- Dieta y obesidad La obesidad, que se define como una excesiva acumulación de tejido adiposo en el cuerpo, es uno de los problemas de salud más importantes tanto en Medicina Humana como Veterinaria. En humana la obesidad está asociada a numerosas enfermedades como hipertensión, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria y neoplasias incluyendo cáncer de mama, colon, esófago y próstata (Slattery y cols., 1997; Carmichael y cols., 2004; Baillargeon y cols., 2006; Veugelers y cols., 2006). Revisión bibliográfica 25 Un estudio de casos control que analizó la asociación entre la dieta, el estado de conformación corporal y el riesgo de desarrollar tumores mamarios demostró un menor riesgo, estadísticamente significativo, en perras que estaban delgadas entre los 9 y 12 meses de edad comparadas con el grupo control (Sonnenschein y cols., 1991). Sin embargo, las perras de este estudio que estaban obesas un año antes del diagnóstico de tumor de mama o tenían una dieta con alto contenido en grasas no demostraron tener un mayor riesgo para desarrollar tumores mamarios (Sonnenschein y cols., 1991). En un estudio posterior se encontró una asociación entre la dieta y el desarrollo de cáncer de mama: las perras alimentadas con una dieta rica en grasas y carnes rojas y aquellas que eran obesas al primer año de edad presentaban un mayor riesgo estadísticamente significativo a desarrollar tumores mamarios y displasias (Pérez Alenza y cols., 1998). Estos dos estudios muestran cómo el efecto de la obesidad en el riesgo de padecer tumores de mama es especialmente significativo en etapas tempranas de la vida de la perra. El incremento del peso corporal en momentos cercanos al diagnóstico de un tumor parece no tener significación estadística en ambos estudios. Estos hallazgos concuerdan con aquellos que demuestran que el efecto sobre el riesgo mediado por la exposición a las hormonas ováricas es clave durante épocas tempranas de la vida de la perra. De igual manera, experimentos en roedores y estudios epidemiológicos en humanos han demostrado que una dieta alta en grasa y la obesidad incrementan el riesgo de desarrollar cáncer mamario (Hursting y cols., 2007; Nunez y cols., 2008; Khalid y cols., 2010). Una excesiva acumulación de adipocitos influye tanto en el tejido normal mamario como en el epitelio mamario neoplásico a través de la secreción de citoquinas y hormonas incluyendo leptina, adiponectina, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), factor de necrosis tumoral-α, interleuquina-6, resistina y aromatasa (Laflamme, 2006; Zoran, 2010). Las hormonas sexuales esteroideas como estrógenos y progesteronas juegan un papel importante en el crecimiento e invasión tanto en cáncer de mama en la mujer como en la perra a través de la activación de receptores hormonales (RHs) (Yager y cols., 2006). Además los adipocitos y las células carcinomatosas son capaces de secretar citocromo p450 aromatasa que a su vez favorece la biosíntesis intratumoral de estrógenos (Miki y cols., 2007). La leptina es una de las hormonas liberadas por los adipocitos que estimula la proliferación de líneas celulares de cáncer de mama a través de la transcripción de la aromatasa (Lorincz y cols., 2006; Jarde y cols., 2008). Tanto en humana como en perros los niveles circulantes de leptina se correlacionan con la acumulación de adipocitos (Wauters y cols., 2000; Ishioka y cols., 2007). En un estudio de Medicina Humana se halló correlación entre altos niveles de receptores de leptina intratumoral y leptina plasmática y un pobre pronóstico (Miyoshi y cols., 2006). Revisión bibliográfica 26 IGF-1 ejerce un efecto mitogénico y antiapoptótico en los carcinomas de mama caninos mediante su unión a los receptores IGF-1 (IGF-1 R) e incrementando la activación de los receptores estrogénicos (RE) (Yee y cols., 2000). Estos hallazgos sugieren que la obesidad puede afectar al desarrollo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas y de tumores de mama caninos en perras esterilizadas mediante una continua biosíntesis y estimulación de estrógenos (Hankinson y cols., 1998; Wu y cols., 1999; Tymchuk y cols., 2001; Cleary y cols., 2009; Lim y cols., 2015). Lim y cols. (2015) sugieren en un estudio que el sobrepeso o la obesidad son un factor de riesgo para el inicio temprano de tumores de mama caninos de alto grado y que la expresión de aromatasa en perras obesas o con sobrepeso puede influir en el desarrollo de tumores de mama caninos a través de los receptores hormonales (RH). 2.2.4.- Signos clínicos La mayoría de las perras con tumores de mama están clínicamente sanas en el momento del diagnóstico y, en ocasiones, es el propietario de forma casual o en un examen físico rutinario hecho por un profesional veterinario donde se identifican las lesiones (Soremno, 2003). Una completa historia y un examen físico, junto a una cuidadosa palpación de cada glándula mamaria, deben de ser realizados de forma habitual en nuestros pacientes, y concretamente en pacientes con tumores de mama debe ser imprescindible y minucioso. Si bien, en ocasiones, los tumores mamarios son detectados incidentalmente en hembras de mediana a avanzada edad con otros problemas médicos concurrentes que requieren tratamiento, lo habitual es que la mayoría de los perros con tumor de mama están sanos sistémicamente, excepto aquellos que se encuentran en estadios avanzados de la enfermedad o aquellos que presentan carcinoma inflamatorio. Estos últimos suelen manifestar signos sistémicos de enfermedad, alteraciones en los valores hematológicos, así como coagulopatías, cambios consistentes con enfermedad sistémica y metastásica (Gilbertson y cols., 1983; Stockhaus y cols., 1999; Marconato y cols., 2009). Si existe metástasis, los pacientes pueden mostrar signos inespecíficos como fatiga, letargo, pérdida de peso, disnea, tos, edema o dolor en extremidades. Las perras con tumores mamarios frecuentemente presentan más de una lesión. Un reciente estudio prospectivo de tumores de mama caninos, basado en perras de vida doméstica, describió como cerca del 70% de las perras tenían más de un tumor (Soremno y cols., 2009). Otros muchos autores, incluyendo aquellos responsables de los trabajos observacionales realizados sobre grandes colonias de Beagles, han reportado lesiones neoplásicas mamarias múltiples (Moulton y cols., 1976; Bender y cols., 1984; Taylor y cols., 1986; Benjamin y cols., 1999). Las mamas inguinales suelen ser las más frecuentemente afectadas mientras que las torácicas craneales no suelen verse Revisión bibliográfica 33 los trabajos más recientes utilizan esta categoría de tamaños cuando se evalúa el valor pronóstico del mismo. Incluso cuando parece existir un acuerdo general en cuanto a que el tamaño tumoral confiere un valor pronóstico, existen contradicciones acerca de en qué categoría cambia el pronóstico de una manera significativa hacia uno más grave. Kurzman y Gilbertson (1986) encontraron un cambio significativo en el riesgo de recidiva en aquellas perras con tumores de mama mayores de 3 cm. De acuerdo con su estudio, los pacientes con tumores T1 tuvieron mejor pronóstico que los T2 y T3, no existiendo diferencias significativas entre estos últimos. Philibert y cols. (2003) también encontraron diferencias en la supervivencia de perras con tumores menores de 3 cm (T1) y mayores de 3 cm (T2 y T3). Yamagami y cols. (1996b), sin embargo, reportaron un pronóstico similar para los T1 y T2 siendo significativamente peor para los T3. Chang y cols. (2005) describieron que aquellos pacientes con tumores mayores de 5 cm tuvieron una supervivencia significativamente más corta que aquellos con tumores menores de 5 cm y que la metástasis a linfonodo era mayor en los casos en los que los tumores de mama superan los 5 cm de diámetro. Ferreira y cols. (2009) reportaron una supervivencia total y periodo libre de enfermedad menor en perras que presentaban tumores de mama de mayor tamaño. En otros estudios los tumores de más de 3 cm de diámetro se asocian a determinados factores como son la pérdida de receptores de progesterona o alto índice proliferativo que indican mal pronóstico (Ferreira y cols., 2009; Soremno y cols., 2009). La mayoría de los estudios apoyan el uso de un sistema de clasificación en el que el estadio del tumor debe de clasificarse de acuerdo al tamaño tumoral, dado que éste aparenta tener un valor pronóstico significativo (Soremno, 2003; Soremno y cols., 2011). Según lo anterior, la mayoría de los trabajos indican que el pronóstico cambia gradualmente en función del incremento del tamaño tumoral, pero el sistema modificado parece capturar cambios cruciales en el pronóstico basado únicamente en el tamaño tumoral. Muchos de los estudios citados anteriormente, sin embargo, realizaron sólo un análisis univariable y no tuvieron en cuenta posibles asociaciones entre el tamaño tumoral y el estatus del linfonodo (Soremno y cols., 2011). 2.2.7.1.2.- Estatus ganglionar De acuerdo con el sistema de estadificación modificado, el estatus ganglionar se clasifica en N0 (no metástasis) o N1 (metástasis) basado en el estudio mediante citología o histopatología (Rutteman y cols., 2001). Un linfonodo positivo (N1) concuerda con un estadio IV de la enfermedad en el sistema de estadificación modificado. En el sistema original de la OMS, el estatus ganglionar está determinado por el examen clínico o histopatológico y además especifica la localización del linfonodo positivo (ipsilateral o contralateral) y si se encuentra fijado o no a tejidos subyacentes. Esta información Revisión bibliográfica 34 adicional determina si el paciente es clasificado en un estadio II o III de la enfermedad (Owens, 1980). Se ha demostrado que el estatus ganglionar es un factor pronóstico en los tumores de mama caninos (Misdorp y cols., 1999). Sin embargo, estos mismos autores, en estudios previos, habían indicado que dicho estatus no tenía valor pronóstico (Misdorp y cols., 1976). Esto puede ser atribuido, en parte, al hecho de que tales estudios eran de naturaleza retrospectiva: la estadificación y los procedimientos quirúrgicos no estaban estandarizados y podrían haber sido incompletos en términos de la evaluación histopatológica del linfonodo regional, provocando un fallo en la detección de la metástasis y, por lo tanto, subestimando la estadificación. Adicionalmente, la mayoría de estos estudios no estaban jerarquizados en función del tipo tumoral; los sarcomas primarios de glándula mamaria son tumores de alto grado de malignidad generalmente asociados con peor pronóstico, pero como sarcomas, metastatizan típicamente por vía hematógena y no afectan al linfonodo. Estos casos tienen un pronóstico pobre a pesar de tener un estatus ganglionar negativo (N0) (Hellmén y cols., 1993). La elección de los puntos de evaluación también es variable. Idealmente, los puntos de evaluación que se usan para determinar la importancia de un valor pronóstico variable deberían ser tumor específico, así como los valores de remisión, tiempo de progresión o la supervivencia tumor-específica (Webster y cols., 2011). La edad avanzada en el momento de diagnóstico de tumores de mama está asociada con una supervivencia global más corta (Pérez Alenza y cols., 1997). Sin embargo, otros investigadores no definen la edad como un factor pronóstico (Philibert y cols., 2003; Chang y cols., 2005). Hay que tener en cuenta además que aquellas perras con edad avanzada tienen más posibilidades de morir por otras causas no asociadas con cáncer que las perras jóvenes (Soremno, 2003); el hecho de no eliminar estos casos puede provocar un error en la identificación de factores de pronóstico verdaderos, es decir, factores asociados a un comportamiento biológico agresivo (Lana y cols., 2007). La metástasis ganglionar demostró ser un factor pronóstico significativo en un amplio estudio retrospectivo que usó como valor de evaluación la recidiva del tumor y que incluía sólo perras con carcinomas en cuya cirugía de mastectomía se había incluido el linfonodo regional (Kurzman y Gilbertson, 1986). El estatus ganglionar también ha sido asociado con el pronóstico en otros muchos estudios que han usado análisis multivariables (Hellmén y cols., 1993; Yamagami y cols., 1996b; Nieto y cols., 2000; Chang y cols., 2005). En otros estudios multivariables no se pudo demostrar su valor pronóstico (Hellmén y cols., 1993; Martín de las Mulas y cols., 2005; Santos y cols., 2013. Araujo y cols. (2015) sostienen la importancia de evaluar las metástasis a linfonodo, determinar el valor pronóstico del tamaño de las metástasis e incluso establecer un número de cortes histológicos a analizar que ayuden en un futuro a Revisión bibliográfica 35 estandarizar un método de análisis que permita calcular el auténtico valor pronóstico de las metástasis a nódulos linfáticos en los tumores de mama caninos. Por otra parte, en Patología Humana es una práctica común la realización de análisis inmunohistoquímico usando anticuerpos anti-citoqueratinas (CKs) para detectar micrometástasis ocultas en linfonodos regionales negativos o dudosos en el examen histológico rutinario. Mediante el empleo de estos análisis, diversos investigadores han sido capaces de identificar pacientes con un menor intervalo libre de enfermedad y un menor periodo de supervivencia total. Esto último es especialmente importante en casos de carcinomas de mama lobulares caracterizados por la proliferación neoplásica de células epiteliales no cohesivas y de morfología similar a la de los linfocitos (Cserni y cols., 2006; de Boer y cols., 2010). En Medicina Veterinaria sólo hemos encontrado una referencia en la que se utiliza un anticuerpo frente a diferentes isotipos de CKs en linfonodos regionales en casos de tumor de mama. En este trabajo, se analizaron 119 linfonodos y se identificaron micrometástasis ocultas en un 9,2% de los casos, no obstante la relevancia clínica de estos resultados requiere un mayor número de estudios y discusión (Matos y cols., 2006). 2.2.7.1.3.- Estadio tumoral La información recogida acerca del tamaño tumoral y el estatus ganglionar se incluyen en ambos sistemas de estadificación y proporcionan la información necesaria para designar en qué estadio se encuentra el tumor. Diversos estudios han valorado el valor pronóstico del estadio tumoral de acuerdo con ambas clasificaciones de la OMS. Yamagami y cols. (1996b) usaron el sistema de estadificación original y encontraron diferencias significativas entre los estadios I, III y IV, no pudiendo realizar análisis estadístico del estadio II ya que era un grupo muy reducido comparado con los otros. El sistema de estadificación modificado ha sido usado en dos estudios más recientes; Chang y cols. (2005) encontraron diferencias significativas entre perras con estadios I, II o III y aquellas en estadio IV o V. Sin embargo, no se realizaron comparaciones detalladas entre cada uno de los estadios. Philibert y cols. (2003) también describieron que el estadio tumoral tenía valor pronóstico teniendo los pacientes en estadio I una vida significativamente mayor que aquellos en estadio más avanzado. Los estudios sobre estadificación y pronóstico adolecen normalmente de las mismas limitaciones, como son la falta de estandarización de los métodos de estadificación, de los procedimientos quirúrgicos y de los estudios de seguimiento. Estas limitaciones referidas a la recolección de datos y las variaciones en el tratamiento de los pacientes pueden resultar en una sobreestimación o subestimación del estadio tumoral y, por tanto, provocar análisis sesgados (Webster y cols., 2011). Revisión bibliográfica 36 2.2.7.1.4.- Características histológicas Las características histológicas de los carcinomas de mama caninos que tienen valor pronóstico probado son: el grado histológico de malignidad, grado de diferenciación nuclear, tipo histológico de tumor, la presencia de un infiltrado linfocitario en la vecindad del tumor, el crecimiento infiltrativo en los tejidos vecinos y la presencia de émbolos de células neoplásicas (Bloom y Richardson,1957; Scarff y Torloni,1968; Misdorp y Hart, 1976; Else y Hannant, 1979; Gilbertson y cols., 1983; Parodi y cols., 1983; Bostock, 1986; Madewell y Theilen, 1987; Lagadic y Estrada, 1990; Hellmén y cols., 1993; Misdorp y cols., 1999; Misdorp, 2002; Lana y cols., 2007). Para Misdorp (2002), en la última edición del libro "Tumors in Domestic Animals" de D.J. Meuten, sin embargo, el grado de diferenciación nuclear y el infiltrado linfocitario no son factores pronósticos claros. 2.2.7.1.4.1.- Grado histológico de malignidad El grado histológico de malignidad evalúa, fundamentalmente, el grado de diferenciación de la neoplasia y en la perra se analiza mediante sistemas de gradación histológica y nuclear que son modificaciones del sistema propuesto por Bloom y Richardson, en 1957, para evaluar el grado de malignidad en el carcinoma de mama humano. Los sistemas de gradación clásicos son el de Gilbertson y cols. (1983) y el de Lagadic y Estrada (1990), y los propuestos más recientemente se basan en los mismos criterios (Misdorp, 2002). Gilbertson y cols. (1983) desarrollaron un sistema de gradación histológica para carcinomas de mama de perra y observaron que los carcinomas que tenían un grado histológico 0 (carcinoma in situ o no infiltrante) tenían una probabilidad de recidivar o metastatizar en los 2 años siguientes a la extirpación quirúrgica del 19%; los de grado I (invasión estromal) de un 60% y los de grado III (con invasión de vasos linfáticos y sanguíneos) de un 97%. Lagadic y Estrada (1990) elaboraron un sistema de gradación basado en el de Bloom y Richardson (1957) con el que evaluaron los tumores malignos de más de 9000 perras. Al realizar un estudio de correlación entre el grado histológico de malignidad y el tiempo de supervivencia después de la cirugía (el periodo de seguimiento fue de 2 años), observaron que las tasas de supervivencia fueron del 86% en las perras con tumores de grado I, del 43% en las perras con tumores de grado II y del 17% en las perras con tumores de grado III. Otros autores han utilizado combinaciones de distintos sistemas de gradación histológica, tanto humanos como caninos, como Peña y cols. (1998), que llegaron a la conclusión de que la combinación de los sistemas de gradación humanos de Scarff y Torloni (1968) y Bloom y Richardson (1957), junto con el criterio de invasión vascular de Gilbertson y cols. (1983), podían ser de valor pronóstico en el perro porque el grado histológico de malignidad y el grado de pleomorfismo nuclear se relacionaban con un menor tiempo de supervivencia total. Todos los sistemas de gradación histológica consisten, básicamente, en valorar tres criterios: 1) el grado de Revisión bibliográfica 37 diferenciación histológica (formación de túbulos); 2) el grado de anaplasia (anisocariosis) y 3) el índice mitótico (número de mitosis en 10 campos de 400 aumentos). A cada criterio se le asigna una puntuación que varía con los sistemas propuestos. 2.2.7.1.4.2.- Grado de diferenciación nuclear El grado de diferenciación nuclear evalúa, fundamentalmente, el grado de pleomorfismo nuclear o de anisocariosis. Aunque este criterio está incluido en la evaluación del grado histológico de malignidad, algunos autores han realizado estudios de valor pronóstico basados en este único criterio. Gilbertson y cols. (1983) establecieron tres grados de diferenciación nuclear: grado nuclear 1 o grado más pobre de diferenciación (pleomorfismo alto, cromatina densa, nucléolos grandes y múltiples, numerosas figuras de mitosis, anaplasia); grado nuclear 2 o grado de diferenciación moderada (pleomorfismo medio, cromatina irregular, nucléolos prominentes) y grado nuclear 3 o grado de diferenciación alta (pleomorfismo bajo, cromatina fina y nucléolo poco evidente). Estos autores comprobaron que el grado de diferenciación nuclear guardaba relación con el periodo libre de enfermedad. En un primer estudio encontraron que había diferencias entre los tumores de grado nuclear 1 y los de grados nucleares 2 y 3 en cuanto a la tasa de recidivas en los 24 meses siguientes a la cirugía, que fueron del 98% y del 55%, respectivamente (Gilbertson y cols., 1983). Posteriormente comprobaron esta misma relación en los tres grupos de animales, siendo las tasas de recidiva o metástasis de los tumores de grados nucleares 1, 2 y 3 del 90%, 68% y 24%, respectivamente (Kurzman y Gilbertson, 1986). Sin embargo, Misdorp (2002) considera que la determinación independiente del grado de anaplasia, de la actividad mitótica y del pleomorfismo nuclear no son factores pronósticos en el carcinoma de mama de perra. Así, algunos autores no han encontrado relación entre la supervivencia y el grado nuclear (Benazzi y cols., 1993). 2.2.7.1.4.3.- Tipo histológico: clasificación histológica de los tumores mamarios caninos El tipo histológico de carcinoma de mama tiene valor pronóstico en la perra, al igual que sucede en la mujer (Rosai, 1996; Robbins y cols., 1999; Ellis y cols., 2007). Según la última clasificación de las neoplasias de la glándula mamaria de la perra propuesta por la OMS (Misdorp y cols., 1999), los carcinomas de mama caninos se clasifican en siete grandes grupos: 1) carcinoma no infiltrante o "in situ" (una neoplasia epitelial con características histológicas de malignidad que no ha invadido la membrana basal); 2) carcinoma complejo (un carcinoma constituido por células similares a células epiteliales luminales y a células mioepiteliales); 3) carcinoma simple (un carcinoma constituido por un solo tipo celular que es similar o bien a las células epiteliales luminales o bien a las células mioepiteliales); 4) tipos especiales de carcinoma (de células fusiformes, de células escamosas, mucinoso y rico en lípidos); 5) sarcomas (fibrosarcoma, osteosarcoma, otros sarcomas); 6) carcinosarcoma (un tumor constituido por células que Revisión bibliográfica 38 morfológicamente se parecen a componentes epiteliales malignos, luminales y/o mioepiteliales, y por células que, morfológicamente, se parecen a elementos malignos del tejido conjuntivo); y 7) carcinoma o sarcoma en tumor benigno (tumores benignos, bien sea adenomas complejos o bien tumores mixtos benignos, que presentan focos de células de apariencia histológica maligna o nódulos independientes constituidos por dichas células). De acuerdo a esta clasificación, los datos de estudios previos indican que la relación entre el tipo histológico y la agresividad biológica de la neoplasia aumenta de acuerdo con el siguiente esquema: carcinoma complejo < (menos agresivo que) carcinoma simple tubulopapilar < carcinoma simple sólido < carcinoma anaplásico (Else y Hannant, 1979; Misdorp y Hart, 1976; Parodi y cols., 1983; Misdorp y cols., 1999). Dentro de los tumores de tipo histológico especial, los de peor pronóstico son los carcinomas de células escamosas, seguidos de los sarcomas (fibrosarcoma, osteosarcoma) y del carcinosarcoma. Los carcinomas de células fusiformes, los carcinomas mucinosos y el carcinoma rico en lípidos (Espinosa de los Monteros y cols., 2003; Pérez-Martínez y cols., 2005) son poco frecuentes y el carcinoma o sarcoma en tumor benigno se da con mayor frecuencia pero hay poca información sobre su pronóstico. El valor pronóstico del tipo histológico de carcinoma de mama en la perra había sido analizado previamente en numerosos estudios con resultados similares a los expuestos en la nueva clasificación de la OMS (Bostock 1975; Misdorp y Hart 1976; Monlux y cols., 1977; Misdorp y Hart 1979; Brodey y cols., 1983; Gilbertson y cols., 1983; Bostock, 1986; Kurzman y Gilbertson, 1986; Hellmen y cols., 1993; Misdorp y cols., 1999). En algunos estudios se comprobó, además, que el tipo histológico era un factor pronóstico independiente (Misdorp y Hart 1976; Shofer y cols., 1989; Hellmén y cols., 1993; Yamagami y cols., 1996b; Pérez Alenza y cols., 2000; Philibert y cols., 2003). Sin embargo, las clasificaciones utilizadas por los distintos autores no han sido siempre estrictamente comparables, lo que condiciona que la evaluación de los resultados obtenidos haya de realizarse siempre teniendo en cuenta la clasificación que se ha utilizado (Ordás, 2009). La considerable variación morfológica y la complejidad de los tumores de mama de la perra son las causas fundamentales de la existencia de numerosas clasificaciones. Sirva como ejemplo la simultánea aparición de otra clasificación (Benjamín y cols., 1999) que no coincidía plenamente con la de la OMS (Misdorp y cols., 1999) y que también contenía información pronóstica. Esta clasificación incluía conceptos de las dos clasificaciones más utilizadas hasta el momento de su publicación, la primera clasificación de los tumores de la glándula mamaria de los animales domésticos publicada por la OMS (Hampe y Misdorp, 1974) y la de Moulton de 1990, y aunque contienen elementos comunes con la nueva de la OMS (Misdorp y cols., 1999) como, por ejemplo, el "carcinoma o sarcoma en tumor benigno", tenía también algunas diferencias. Así, se introdujo el concepto y el término de "carcinoma ductal" para referirse a las Revisión bibliográfica 39 neoplasias que se originan en los conductos intralobulillares o interlobulillares y que, según ellos, tenía una tasa de metástasis mayor que el otro tipo de carcinomas que distinguen, el "adenocarcinoma". El "carcinoma ductal " correspondería al "carcinoma sólido" de la primera clasificación de la OMS (Hampe y Misdorp, 1974) y al "carcinoma lobulillar" en la clasificación de Moulton (1990), mientras que el "adenocarcinoma" correspondería al "adenocarcinoma tubular, papilar y papilar quístico" (Hampe y Misdorp, 1974) y al "adenocarcinoma lobulillar y papilar” de Moulton (1990). La clasificación del cáncer de mama de la especie humana basada en subtipos moleculares es una herramienta más útil que las características morfológicas de los tumores con valor pronóstico o predictivo, así se clasifica mediante un perfil de expresión génica en dos tipos según la presencia o ausencia de receptores hormonales (estrógenos y/o progesterona). Dentro de cada tipo, a su vez, se han establecido diferentes subtipos, dos para los positivos a receptores hormonales (luminal A y luminal B) y tres para los negativos a receptores hormonales (el que expresa el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano o HER2, el basal y el no clasificado (Perou y cols., 2000; Sørlie y cols., 2003). En Veterinaria, la clasificación de los tumores de mama se basa, como ya hemos comentado, en las características histomorfológicas. Esta clasificación al igual que en humana no refleja la heterogeneidad de los tumores en su comportamiento biológico, ni permite identificar los pacientes que presentan mejores respuestas y beneficios con las diferentes modalidades terapéuticas. Al contrario que en humana, algunos tumores de mama caninos presentan una fuerte expresión del componente mioepitelial con lo que los marcadores inmunohistoquímicos usados para clasificar los subtipos en humana no son del todo apropiados para las perras. Estudios recientes tienen como objeto demostrar la utilidad de la clasificación de los tumores de mama caninos por subtipos moleculares mediante paneles de anticuerpos similares a humana (Gama y cols., 2008); Sassi y cols., 2010; Ortega García y cols., 2013; Im y cols., 2014) y han permitido identificar varios subtipos. Sin embargo, la definición de un subtipo molecular para los tumores de mama caninos con valor predictivo o pronóstico requiere una mejor definición de los marcadores basales. 2.2.7.1.4.4.- Infiltrado inflamatorio linfocitario El papel del infiltrado inflamatorio en los tumores de mama caninos no es del todo claro. La presencia de un infiltrado de linfocitos en la vecindad de un tumor puede indicar la existencia de una respuesta inmune frente al tumor y se ha observado que guarda relación con el periodo libre de enfermedad tras la cirugía (Gilbertson y cols., 1983) o supervivencia (MacEwen, 1986). Perras con carcinomas sin infiltrado linfocitario tenían un mayor riesgo de desarrollar recidivas en los dos años siguientes a la cirugía del tumor primario en comparación con los animales cuyos tumores sí presentaban el infiltrado. Estos mismos autores observaron que los carcinomas de grado histológico de Revisión bibliográfica 40 malignidad I con reacción linfocitaria tenían una probabilidad de recidivar en los dos años siguientes a la cirugía del 45%, frente al 83% de las perras con tumores del mismo grado histológico pero sin reacción inflamatoria (Gilbertson y cols., 1983). Recientemente Kim y cols. (2013) describieron altos niveles de células B y T en tumores de mama menos diferenciados y con invasión linfática. Estos resultados sugieren que las distintas poblaciones linfoides tienen papeles opuestos en la progresión del cáncer. Nowak y cols. (2007) hallaron altos niveles de células T CD8+ en carcinoma de mama metastásico sugiriendo una relación de éste subtipo de linfocito en la progresión tumoral. Estrela-Lima y cols. (2010, 2012), sin embargo, compararon los porcentajes de células B, linfocitos T CD4+ y CD8+ concluyendo que los que tenían peor pronóstico eran los pertenecientes a células B y T CD4+. Esta serie de conflictos puede explicarse mediante los hallazgos hechos en el cáncer de mama en la mujer donde la presencia de células T CD8+ en el mismo lecho tumoral se asocia con un tipo histológico más agresivo, mientras que su acumulación en la periferia se relaciona con mejor periodo libre de enfermedad y supervivencia (Liu y cols., 2011). Un estudio retrospectivo señala que el número total de linfocitos T intratumorales es significativamente mayor en tumores de mama malignos en perras comparado con lesiones benignas. Además, se correlaciona con un mal pronóstico en el análisis multivariable (Saeki y cols., 2012). Kim y cols. (2010b) obtuvieron resultados similares, demostrando el predominio de linfocitos T en los infiltrados linfocitarios asociados a tumores de mama, siendo mayor la población de células T que infiltran los tumores metastásicos que los no metastáticos. En el mismo estudio también se asoció la expresión de las interleuquinas IL-1, IL-6 y del TNF-α a características histológicas de malignidad. Aún así, es necesario clarificar el papel que ejercen estas y otras células del sistema inmune sobre los tumores de mama caninos para desarrollar diferentes modalidades de inmunoterapia (Marconato y cols., 2015). 2.2.7.1.4.5.- El crecimiento infiltrante en tejidos vecinos (invasión estromal) El carcinoma de mama canino con crecimiento infiltrante en los tejidos adyacentes tiene peor pronóstico que el carcinoma de mama canino con crecimiento expansivo. El valor pronóstico de esta característica histológica del carcinoma de mama canino se ha comprobado tanto en estudios de correlación con el tiempo de supervivencia como con el periodo libre de enfermedad (Bostock, 1986; Madewell y Theilen, 1987; Hellmén y cols., 1993; Lana y cols., 2007). En general, la tasa de mortalidad en los dos años siguientes a la cirugía entre las perras con carcinoma de mama infiltrante es del 80% mientras que la de las perras con carcinoma de mama no infiltrante es del 40% (Misdorp y Hart, 1979; Bostock, 1986; Yamagami y cols., 1996b). En los estudios que utilizan como variable de referencia el tiempo libre de enfermedad se ha observado una relación Revisión bibliográfica 41 similar. Bostock (1975) encontró que el 65% de las perras con carcinoma infiltrante presentaron recidivas después de la extirpación quirúrgica completa (comprobado histológicamente) del tumor. Gilbertson y cols. (1983) encontraron una correlación directa entre la extensión de la enfermedad maligna en el momento de la cirugía y el riesgo de desarrollar tumores secundarios o recidivas del carcinoma invasor. Así, el 72% de los tumores que invadían estructuras adyacentes, sin invasión de los vasos linfáticos o sanguíneos, recidivaban o desarrollaban tumores de novo en menos de 2 años. Por otra parte, los resultados de un reciente estudio han puesto de manifiesto, mediante el análisis de expresión de la calponina, que al menos un tercio de los tumores de mama diagnosticados como carcinomas infiltrativos de grado I presentaban una barrera de células mioepiteliales/membrana basal completa y, por lo tanto, satisfaciendo los criterios de un mejor pronóstico (Sánchez-Céspedes y cols., 2011). 2.2.7.1.4.6.- La presencia de émbolos de células neoplásicas (invasión vascular) La presencia de émbolos de células neoplásicas, observados en el examen histopatológico del tumor primario, es un factor pronóstico controvertido. Para algunos autores, influye de manera desfavorable en el pronóstico del carcinoma de mama canino (Misdorp, 2002; Lana y cols., 2007), porque este hecho se ha comprobado tanto en estudios de correlación con el tiempo de supervivencia (Parodi y cols., 1983; Estrada y cols., 1984; Yamagami y cols., 1996b), como con el periodo libre de enfermedad (Gilbertson y cols., 1983; Kurzman y Gilbertson, 1986; Lagadic y Estrada, 1990). Sin embargo, Misdorp y Hart (1976) y Hellmén y cols. (1993) no encontraron relación entre la presencia de invasión vascular y el tiempo de supervivencia. 2.2.7.2.- Factores pronósticos moleculares Actualmente en Veterinaria los únicos factores pronósticos aceptables que proporcionan información necesaria para tomar decisiones de tratamiento son la etapa TNM, estatus del linfonodo, tamaño y grado del tumor e invasión vascular. En las últimas décadas se han realizado numerosos estudios sobre nuevos marcadores moleculares identificándose numerosos antígenos y oncogenes que puedan tener un valor pronóstico y que muestran similitudes tanto en humana como perras. En Veterinaria no se ha confirmado la utilidad de estos marcadores moleculares y biológicos y por tanto no se consideran como factores pronósticos establecidos y clínicamente útiles. Revisión bibliográfica 42 A continuación se describen algunos de ellos, especialmente aquellos que funcionan como diana en terapias anticancer y que tienen especial importancia en medicina comparativa. 2.2.7.2.1.- Receptores hormonales En humana, los receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP) han sido de los primeros factores moleculares en utilizarse en la práctica clínica (Rosai, 1996) ya que contribuyen en la regulación de la proliferación y diferenciación celular mamaria y, sobre todo, son imprescindibles para la selección de pacientes que se beneficiaran de un tratamiento hormonal mejorando el pronóstico y supervivencia de las enfermas (Mauriac y cols., 1989; Rosai, 1996; Allred y cols., 1998; Masood, 2005; Knoop y cols., 2007). Además, las pacientes con carcinoma de mama hormonodependiente (que tiene receptores hormonales) responden a manipulaciones endocrinas postquirúrgicas de manera favorable, es decir, que el tratamiento endocrino adyuvante a la cirugía se asocia a mayor supervivencia global y mejor calidad de vida que las no tratadas. El 70%, aproximadamente, se beneficiarán clínicamente del tratamiento endocrino adyuvante a la cirugía (Mauriac y cols., 1989; Rosai, 1996; Allred y cols., 1998; Masood, 2005; Knoop y cols., 2007). En la perra se conocen menos datos que en la mujer sobre este tema pero sí se ha comprobado que algunos carcinomas de mama tienen receptores hormonales (MacEwen y cols., 1982; Elling, 1983; Martín y cols., 1984; Rutteman y cols., 1988; Donnay y cols., 1989; Rutteman, 1990; Sartin y cols., 1992; Donnay y cols., 1993). El valor de los receptores de estrógenos (RE) y de progesterona (RP) como marcador predictivo de respuesta favorable a terapia endocrina no se ha estudiado en los tumores de mama caninos a excepción de un estudio (Guil-Luna y cols., 2011). Por tanto, el análisis de RE y RP no se realiza como rutina en perras con tumores de mama al contrario que en la mujer que sí se usan como marcadores pronósticos y predictivos de respuesta a tratamiento endocrino (Hammond y cols., 2010). Todos los autores están de acuerdo en que los valores de RE y RP son bajos en los tumores de mama malignos en la perra (Nieto y cols., 2000; Martín de las Mulas y cols., 2005; Millanta y cols., 2005; Yang y cols., 2006; Chang y cols., 2009; Morris y cols., 2009). Sin embargo el porcentaje de tumores positivos varía en la literatura. Dependiendo de los estudios, los carcinomas de mama caninos benignos fueron positivos a RE en 17,02% (Klopfleisch y cols., 2010), 49% (Martín de las Mulas y cols., 2005), 65,22% (Morris y cols., 2009) 95,5% (Millanta y cols., 2005), 95,8% (Chang y cols., 2009) y 100% ( Yang y cols., 2006) de los casos, respecto a los carcinoma de mama malignos osciló entre un 10% (Illera y cols., 2006), 12,96% (Klopfleisch y cols., 2010), 22% (Martín de las Mulas y cols., 2005), 46,52% (Morris y cols., 2009), 50,6% (Chang y cols., 2009), 58,3% (Gama y cols., 2008), 67% (Yang y cols., 2006) y 92,3% (Millanta y cols., 2005). Resultados similares se obtuvieron para el porcentaje de RP Revisión bibliográfica 49 A continuación se detallan las técnicas quirúrgicas según la VSSO y que incluyen biopsia escisional o nodulectomía, mastectomía local, mastectomía regional, mastectomía unilateral y mastectomía bilateral simultánea o en dos fases. Nodulectomía o biopsia escisional. Está indicada en lesiones pequeñas (menos de 0,5 cm), firmes, superficiales, no adheridas (MacEwen y cols., 1984; Chang y cols., 2005 y Nimwegen y cols., 2012). Esta técnica no se debe usar en lesiones con diagnóstico previo maligno. Se realiza incisión en la piel y se diseca el nódulo con un margen de tejido sano (Figura 5). En caso de diagnóstico maligno de la lesión pero circunscrita y de pequeño tamaño se pueden ampliar los márgenes. Mastectomía simple. Consiste en la extirpación de una sola glándula mamaria. Se realiza dos incisiones elípticas a ambos lados de la mama afectada (Figura 6 y 7). Está indicada en lesiones de más de 1 cm localizadas en el centro de la mama, y parcialmente fijadas a fascia muscular o piel. La piel y fascia afectadas deberían ser resecadas conjuntamente con la masa y la mama (MacEwen y cols., 1984; Chang y cols., 2005, Nimwegen y cols., 2012). Figura 6 y 7. Mastectomía simple. Obsérvese la incisión elíptica en la piel a ambos lados de la mama afectada por tumor ulcerado (izquierda) y la disección del subcutáneo y piel con elevación del tejido mamario (derecha). Figura 5. Nodulectomía. Obsérvese el margen de tejido sano adyacente a la lesión. Revisión bibliográfica 50 Mastectomía regional. Indicada en casos en los que tumores de mama de gran tamaño están localizados en mamas consecutivas o si está localizado entre dos mamas (Figura 8 y 9). Se basa en el concepto de que las glándulas mamarias comparten drenaje venoso y linfático y se pueden resecar como una unidad con el linfonodo ipsilateral local (MacEwen y cols., 1984; Allen y cols., 1989; Chang y cols., 2005; Patsikas y cols., 2006). Según la localización del/los tumores las mamas serán extirpadas de 1 a 3 y 3 a 5 con el linfonodo inguinal como un solo bloque. La escisión del linfonodo local ipsilateral nos permite valorar si es positivo y por tanto determinar el pronóstico de la enfermedad (Chang y cols., 2005). Mastectomía unilateral. Se trata de resecar una cadena completa como un único bloque en los casos en los que existen 2 o más tumores a lo largo de una cadena (MacEwen y cols., 1984 y Chang y cols., 2005). La incisión elíptica se realiza craneal a la mama 1 y se prolonga caudal a la mama 5 cerca de la vulva (Figura 10). Su ventaja es una única incisión que comparada con múltiples nodulectomías o mastectomías se realiza en menor tiempo pero no presenta una mayor supervivencia comparada con las otras técnicas (Lana y cols., 2007). Figura 10. Mastectomía unilateral. Elevación de la cadena mamaria afectada previa disección de piel y subcutáneo. Karen M. Tobias (2010). Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Figura 8 y 9. Mastectomía regional. Incisión elíptica de las mamas afectadas (izquierda). Disección lateral tomando margen de tejido sano (derecha). Karen M. Tobias (2010). Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Revisión bibliográfica 51 Mastectomía bilateral en dos fases. Consiste en realizar mastectomía unilateral y en un periodo de 4-6 semanas intervenir la otra cadena mamaria afectada (Stone, 2000). La ventaja de esta técnica es que el cierre del defecto creado es más fácil y rápido que una mastectomía bilateral simultánea. Por el contrario supone 2 cirugías y por tanto anestesia general en un periodo de tiempo muy corto. Mastectomía bilateral simultánea. Resección elíptica de las dos cadenas mamarias como un único bloque en aquellos casos en los que los tumores mamarios se encuentran en ambas cadenas (Bartels y cols., 1978) (Figura 11). Su ventaja al igual que la técnica anterior es una única incisión que comparada con múltiples nodulectomías o mastectomías se realiza en menor tiempo pero tampoco presenta una mayor supervivencia comparada con las otras técnicas. La mastectomía bilateral profiláctica no es una técnica recomendada por su carácter invasivo y elevada agresividad, asociada a mayor morbilidad postoperatoria en pacientes sanos. Una mejor opción sería la detección temprana de las nuevas lesiones e intervenciones inmediatas para conseguir control local del tumor (Papazoglou y cols., 2006). Resección de linfonodo axilar e inguinal. El linfonodo axilar raramente está afectado en perras con tumores de mama y no se reseca como medida de prevención, solo en los casos en los que esté aumentado de tamaño y adherido en cuyo caso debe extirparse por una incisión diferente de la de la mastectomía. El linfonodo inguinal superficial se extirpa cuando está aumentado o si se realiza mastectomía de la 5ª mama ya que está íntimamente unido a ésta (Tuohy y cols., 2009). 2.2.8.2.- Tratamiento quimioterápico Actualmente la quimioterapia se usa en perras con tumores de mama malignos como terapia adyuvante a la cirugía, como tratamiento paliativo al carcinoma inflamatorio de mama o en estadios avanzados con metástasis evidentes (Hortobagyi 2001, Karayannopoulou y cols., 2001; Sorenmo 2003; Simon y cols., 2006). Sin embargo, su Figura 11. Mastectomía radical. Disección lateral tomando tejido sano como margen Revisión bibliográfica 52 uso tampoco está extendido, ya que existe información muy limitada sobre su eficacia y efectos adversos en esos casos (Lana y cols., 2007). Varios quimioterápicos han sido utilizados en perras afectadas de tumores de mama malignos (Karayannopoulou y cols., 2001; Poirier y cols., 2004; Simon y cols., 2006; Marconato y cols., 2008; Clemente y cols., 2009; Domínguez y cols., 2009; Souza de M. y cols., 2009). Muchos de ellos no mostraron ningún resultado o presentaron alta toxicidad. El uso de ciclofosfamida en combinación con 5-fluorouracilo (Karayannopoulou y cols., 2001) o con mitoxantrona y vincristina (Clemente y cols., 2009) incrementó significativamente el tiempo de supervivencia con pocos efectos adversos, sin embargo el número de pacientes fue muy reducido en ambos estudios, contando con 8 perras en el estudio de Karayannopoulou y cols. (2001) y 7 en el de Clemente y cols. (2009). La combinación de ciclofosfamida y doxorrubicina con o sin 5-fluorouracilo en perros con carcinoma inflamatorio de mama causó graves efectos adversos y no pudo ser calculada la eficacia del tratamiento (Souza de M. y cols., 2009). Altas dosis de paclitaxel dieron una respuesta parcial del 20% en perras con carcinoma de mama pero con una toxicidad inaceptable (Poirier y cols., 2004). Simon y cols. (2006) hicieron uso de otro taxano, docetaxel, y registraron menos efectos adversos a una dosis inferior. En este mismo estudio no hallaron diferencias significativas en el periodo libre de enfermedad, aparición de metástasis y supervivencia global en pacientes tratados con docetaxel o con doxorrubicina. El tratamiento con gemcitabina en carcinomas de mama agresivos fue bien tolerado pero no ofreció diferencia en tiempo de recidiva, tiempo de metástasis a distancia y supervivencia global comparado con cirugía como único tratamiento (Marconato y cols., 2008). Domínguez y cols. (2009) usaron una combinación de gemcitabina y carboplatino para tratar carcinomas de mama consiguiendo una respuesta global del 13% con moderados efectos adversos. La terapia metronómica o antiangiogénica consiste en la administración de quimioterapia a bajas dosis de manera continua y prolongada en el tiempo siendo eficaz en la reducción del crecimiento tumoral mediante la inhibición de la angiogénesis. Este tipo de terapia resulta útil en perras con tumores mamarios en estadios clínicos III y V (ciclofosfamida a dosis de 12,5-25 mg/m2/24h PO o clorambucilo a dosis de 6-8 mg/m2/48h PO) (Leach y cols., 2011). Hasta ahora, no hay ningún protocolo de quimioterapia que haya conseguido una buena respuesta y pocos efectos adversos en perras con carcinoma de mama, sobre todo en aquellos casos en los que la cirugía no es una opción o en tumores de alta agresividad. No obstante, se sigue trabajando en la búsqueda de nuevos agentes quimioterápicos que, in vitro, han demostrado poseer actividad antitumoral en líneas Revisión bibliográfica 53 celulares de tumores de mama caninos (Yamada y cols., 2008; Watanabe y cols., 2009; Thamm y cols., 2011). 2.2.8.3.- Desmopresina Algunas publicaciones sugieren el uso de un análogo sintético de la vasopresina, la desmopresina (1deamino-8-Darginina vasopresina, también conocido como dDAVP), que es un fármaco que hipotéticamente es capaz de reducir las metástasis al linfonodo y a pulmón (Hermo y cols., 2008; 2011). La desmopresina es un derivado sintético de la hormona antidiurética con propiedades hemostáticas y que ha sido usada en humana y perros con diabetes insipidus y en la enfermedad de von Willebrand´s (Mannucci y Ghirardini 1997; Callan y Giger 2002; Hara y cols. 2003). El mecanismo de acción de la desmopresina no se conoce con exactitud. Se postula que interfiere en las interacciones recíprocas entre el tumor y las células endoteliales ejerciendo un efecto antimetastásico y apoptótico (Garona y Alonso, 2014). En el tumor produce la conversión proteolítica de plasminógeno en angiostatina que es un potente inhibidor de la angiogénesis (Keegan y cols., 2006; Terraube y cols., 2006; Ripoll y cols., 2008; Ripoll y cols., 2013) y simultáneamente activa la liberación endotelial de factores de von Willebrand que juegan un papel importante contra la diseminación tumoral y puede provocar apoptosis de los focos de micrometástasis (Mannucci y Ghirardini, 1997; Kaufmann y Vischer, 2003). Cuando se traumatiza el tejido durante la cirugía son liberadas células cancerígenas al torrente circulatorio (Galan y cols., 2002). Es por ello que se han realizado determinados estudios con el objeto de demostrar que la administración de desmopresina perioperatoria en mujeres con cáncer de mama consigue una mejor respuesta y tolerancia tras la cirugía reduciendo precisamente recidivas o metástasis locales tras el tratamiento quirúrgico (Weinberg y cols., 2015). Hermo y cols. (2008) realizaron un estudio piloto en 21 perras con tumores de mama malignos que serían sometidas a mastectomía y a las que se les administró desmopresina intraoperatoria demostrando un mayor intervalo libre de enfermedad y supervivencia global. Posteriormente, volvieron a analizar los efectos de la desmopresina perioperatoria en un total de 31 pacientes con carcinoma de mama con invasión local y además buscaron la relación con el grado histológico (Hermo y cols., 2011) con resultados muy similares al estudio de 2008. En ninguno de los dos estudios observaron efectos adversos. Revisión bibliográfica 54 2.2.8.4.- Inmunoterapia Se han llevado a cabo protocolos de inmunoterapia adyuvante a la cirugía con moduladores inespecíficos de la respuesta inmune, como el levamisol, el Corynebacterium parvum con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) (Parodi y cols., 1983; MacEwen y cols., 1985) y el "liposome-encapsulated muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine (L-MTP-PE)" (Teske y cols., 1998), sin que ninguno de ellos haya mostrado mejores resultados que la cirugía exclusiva. Otros autores indican efectos favorables in vitro del interferón-gamma (Whitley y cols., 1995). Por otra parte, se han realizado ensayos en la fabricación de vacunas autólogas que tendrían un cierto poder antitumoral (Bird y cols., 2008 y 2011). Desde hace unos años, se ha venido desarrollando una vacuna de ADN basada en la proteína p62 que se sobreexpresa en una variedad de tumores en humana (Thompson y cols., 2003; Kitamura y cols., 2006; Rolland y cols., 2007). Esta vacuna ha demostrado su eficacia en ratones a los que se había inoculado (Venanzi y cols., 2013). Recientemente un estudio piloto evaluó la eficacia y toxicidad de la misma administrada por vía intramuscular en perras con tumores de mama. Como resultado las lesiones disminuyeron de tamaño o se mantuvieron estables sin observarse efectos adversos en las pacientes. (Gabai y cols., 2014). 2.2.8.5.- Terapia hormonal El tratamiento endocrino presenta diferencias entre la especie humana y la canina. Inicialmente el tratamiento hormonal en la mujer se encaminaba a la ablación de fuentes de estrógenos mediante cirugía o radioterapia. En 1896, Beatson fue el primero en realizar una ooforectomía bilateral con tiroidectomía como tratamiento a una paciente con cáncer de mama. Posteriormente se realizaron suprarrenalectomías e hipofisectomías, técnicas hoy en día obsoletas (Huggins y cols., 1953). Actualmente se continúan realizando ooforectomías y radioterapia ovárica, ya que aunque se trata de técnicas irreversibles son relativamente sencillas y el 33% de los casos consigue un control estrogénico de los tumores. Sin embargo, como describiremos a continuación, la introducción de agentes farmacológicos permite un bloqueo reversible y eficaz de la función ovárica. En humana existen diversas terapias endocrinas que incluyen moduladores de los receptores estrogénicos, inhibidores selectivos de los receptores estrogénicos, inhibidores de aromatasa, liberadores agonistas de la hormona luteinizante, dosis altas de estrógenos y terapias dirigidas (Moy y cols., 2011) que principalmente se usan como tratamiento adyuvante (Howell y cols., 2005; Davies y cols., 2011; Davies y cols., 2013; Gray y cols., 2013; Pagani y cols., 2014; Francis y cols., 2015) aunque su uso también está indicado en enfermedad metastásica (Howell y cols., 2004; Mauri y cols., 2006; Berg Revisión bibliográfica 55 y cols., 2012; Mehta y cols., 2012) y como neoadyuvante (Eiermann y cols., 2001; Smith y cols., 2005; Abrial y cols., 2006; Cataliotti y cols., 2006; Ades y cols., 2014), aunque este último requiere más estudios. El tamoxifeno es un modulador selectivo de estrógeno indicado en mujeres pre y postmenopáusicas (Jordan, 1992; Yamashita y cols., 2006; Cuzick y cols., 2011). Actualmente es el antiestrógeno más usado en mujeres con cáncer de mama RE positivo (Stuart-Harris y Davis 2010). Éste ejerce una acción antiestrogénica en mama y mucosa vaginal mediante inhibición parcial del proceso de dimerización de los receptores estrogénicos. A su vez, ejerce efecto estrogénico en endometrio (promoviendo hiperplasia endometrial), en coagulación sistémica (favoreciendo tromboembolismos), en hueso (previene osteoporosis) y en el hígado (promueve hepatotoxicidad) (Romagnoli, 2005; Ehrhart 2008). Los inhibidores de aromatasa bloquean la síntesis de estrógenos mediante la inhibición de la aromatasa (Smith y cols., 2003). Anaostrozol y letrozol son inhibidores de aromatasa no esteroideos cuyo efecto es reversible, mientras que exemestano produce inhibición irreversible de la aromatasa. Principalmente se usa en mujeres postmenopáusicas secuenciado con tamoxifeno (Davies y cols., 2011). Su uso en mujeres premenopáusicas provoca una disminución en la producción de estrógenos periférico que a su vez estimula la producción de estrógenos en ovarios mediante feedback negativo (Moy y cols., 2011). Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante suprimen la esteroidogénesis en mujeres premenopáusicas, actuando directamente en la glándula pituitaria. Inicialmente provoca estimulación hormonal y con el tiempo los complejos ligando receptor son secuestrados dentro de la célula reduciendo el número de receptores en superficie con lo que la estimulación hormonal cae, produciéndose un estado postmenopáusico. Recientemente se han combinado los tratamientos hormonales con terapias dirigidas para evitar resistencia. Everolimus, que es un inhibidor de rapamicina, y palbociclib y LEE011, ambos inhibidores de ciclina D quinasa, son los más usados (Moy y cols., 2011). En la perra, datos experimentales, clínicos y epidemiológicos indican que los tumores de mama caninos son hormonodependientes, es decir, influenciados por las hormonas ováricas principalmente estrógenos y progesterona (Sorenmo y cols., 2013). El posible efecto protector de la ovariectomía practicada en el momento de la cirugía de los tumores de mama malignos en la perra es muy controvertido. Aunque muchos veterinarios la practican de forma sistemática, hay muy pocos estudios prospectivos y con datos estadísticos. Dos estudios, con estas garantías, indican que la ovariectomía Revisión bibliográfica 56 practicada en el momento de la cirugía no ejerce ningún control sobre desarrollo de metástasis del tumor extirpado ni tampoco tiene efecto protector sobre el desarrollo de nuevos tumores (Yamagami y cols., 1996a; Morris y cols., 1998; Philibert y cols., 2003), pero ya había estudios previos en el mismo sentido (Brodey y cols., 1966, 1983). Sin embargo, otros autores sí han encontrado un efecto significativo en el tiempo de supervivencia tras la cirugía relacionado con la ovariectomía periquirúrgica (Soremno y cols., 2000; Chang y cols., 2005) o reducción significativa en la aparición de nuevos tumores (Kristiansen y cols., 2013). Teóricamente, las perras con tumores de mama hormonopositivos se deberían beneficiar de fármacos antiestrogénicos (Rassnick 2005). Sin embargo, la tendencia generalizada es desaconsejar su uso por la ineficacia antitumoral y/o los efectos secundarios del tratamiento con antiestrógenos (Morris y cols., 1993; Lana y cols., 2007). En Veterinaria se han estudiado las hormonas liberadoras de hormona luteinizante (LHRH) agonistas y antiestrogénicas en perras con tumores de mama. La goserelina, que como hemos comentado anteriormente, es un tratamiento efectivo en mujeres con cáncer de mama hormonodependiente (Bajetta y cols., 1994), ha demostrado en un estudio en un grupo de 18 perras con carcinoma de mama hormonodependiente resultados similares (Lombardi y cols., 1999). La mitad de las perras se trataron con 60 µ/kg de goserelina cada 21 días durante 12 meses, mientras que la otra mitad control no recibió tratamiento. En las perras tratadas con goserelina hubo una reducción de estradiol y progesterona circulante así como el tamaño de los tumores. Tras 2 años el periodo libre de enfermedad fue de 88% y no hubo efectos adversos importantes. La aglepristona es un antagonista de los RP usado en perras como inductor de aborto o del parto (Baan y cols., 2005) y para tratar piómetra (Fieni, 2006). En publicaciones más recientes se ha descrito que administrado como neoadyuvante en perras no esterilizadas con carcinomas de mama positivos a RP tiene efectos antiproliferativos reduciendo la proliferación celular principalmente en los carcinomas simple epiteliales (Guil-Luna y cols., 2011). Por otro lado se han hecho estudios in vitro para valorar otros antiprogestágenos como posible tratamiento para los tumores de mama (Guil-Luna y cols., 2014). La administración oral de melatonina parece ejercer un efecto oncostático en las neoplasias mamarias y su mecanismo de acción puede estar relacionado con su interacción con los receptores de estrógenos en las células epiteliales. Basándose en esto, Lopes y cols. (2015) analizaron el ratio de proliferación celular y apoptosis tras el tratamiento con melatonina en cultivos celulares de tumores de mama caninos. Los resultados mostraron una disminución en la viabilidad y proliferación celular de los tumores tras el tratamiento, sobre todo en aquellos tumores positivos a RE. Revisión bibliográfica 57 2.2.8.6.- Radioterapia Actualmente, no hay información disponible sobre la utilidad de la radioterapia como tratamiento alternativo paliativo a la cirugía en los casos en que el tumor no es susceptible de tratamiento quirúrgico por su tamaño o extensión local (Lana y cols., 2007). Según otros estudios se considera tratamiento adyuvante a la cirugía en aquellos casos en los que el tumor no se ha resecado por completo o en enfermedad metastásica (MacEwen y Withrow ,1996; Novosad 2003; Sorenmo 2003). En el carcinoma inflamatorio sí se ha utilizado y proporciona remisiones a corto plazo (Madewell y Theilen 1987; Lana y cols., 2007). 2.2.8.7.- Inhibidores de COX-2 Como comentamos en el apartado correspondiente a factores pronósticos, se ha demostrado que los niveles de COX-2 son mayores en los carcinomas de mama malignos en comparación con benignos y con tejido mamario normal (Dore y cols., 2003; Millanta y cols., 2006; Queiroga y cols., 2007). Esta expresión se asocia con una proliferación y diferenciación celular descontrolada, inhibición de la apoptosis, incrementada angiogénesis y mayor incidencia de metástasis (Williams y cols., 1999). El piroxicam es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), comúnmente usado en osteoartritis aunque también es efectivo en el tratamiento de diversos tumores caninos (Knapp y cols., 1994, 2000, 2002; Dore y cols., 2003; Mohammed y cols., 2003; Millanta y cols., 2006; Queiroga y cols., 2007; Lavalle y cols., 2009; Queiroga y cols., 2010). En un estudio in vitro el piroxicam a altas concentraciones fue capaz de inhibir la proliferación del carcinoma de mama. Sin embargo, cuando las dosis se redujeron para evitar graves efectos adversos no se consiguió una reducción en el crecimiento celular (Knottenbelt y cols., 2006). En otro estudio retrospectivo se valoró la respuesta de perras con carcinoma inflamatorio de mama a diferentes tratamientos. Aquellas tratadas únicamente con piroxicam (0,3mg/kg una vez al día) mostraron una mejor calidad de vida y supervivencia al comparar con perras tratadas con quimioterapia. Sin embargo no se observó un efecto sobre la progresión tumoral (Souza de M. y cols., 2009). Deracoxib es un inhibidor selectivo de COX-2 para el tratamiento del dolor e inflamación asociado a la osteoartritis y cirugía ortopédica en perros (Cox y cols., 2005). Según Sonzogni y cols. (2011) fue capaz de reducir el crecimiento de carcinomas de mama caninos inoculados a ratones. Se ha demostrado que la asociación entre el celecoxib (un antagonista selectivo de COX-2) y el cetuximab (un anticuerpo monoclonal anti EGFR) disminuye significativamente el desarrollo de metástasis en ratones con carcinomas mamarios Revisión bibliográfica 58 (Gupta y cols., 2007). Un estudio reciente propone al celecoxib como nueva estrategia para el tratamiento de los tumores de mama caninos al inducir la apoptosis de células tumorales de mama canina in vitro, incluso en mayor medida que el meloxicam o etodolac (Saito y cols., 2014). Otro estudio señala su capacidad de inhibición de la proliferación en células de tumores mamarios caninos que expresaran bajos niveles de COX2 mediante vías independientes de la enzima COX-2 (Tamura y cols., 2015). Se observó que el celecoxib disminuía la proporción de células en la fase S e incrementaba la detención del ciclo celular en G2/M, lo que se asocia a un aumento en la expresión de los inhibidores dependientes de ciclina quinasa (CDKIs) p21 y p27. Además disminuyó la expresión de COX-2 e indujo la apoptosis celular vía intrínseca y extrínseca. Como consecuencia de estos estudios y a pesar de que proponen el uso de inhibidores de COX-2 solos o en combinación con quimioterapia, se requiere un mayor número de investigaciones que confirmen la respuesta tumores de estos AINEs in vivo. 2.2.8.8.- Inhibidores tirosina quinasa Algunos marcadores característicos del cáncer son mediados por unas proteínas específicas denominadas tirosina quinasas. Estas proteínas desencadenan una señal en cascada intracelular en respuesta a un factor extracelular o por autoactivación (Anreddy y cols., 2014). Toceranib y masitinib son dos inhibidores de tirosina quinasa (ITKs) aprobados para su uso específicamente en Medicina Veterinaria. En 2009, la Administración Federal de Fármacos de Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de toceranib para el uso en perros y un año más tarde se comercializó en Europa. El uso de masitinib se aprobó desde finales de 2008 en Europa y no fue hasta 2010 cuando se aprobó su uso de manera condicional por la FDA en Estados Unidos. En el ensayo clínico original para valorar la respuesta de toceranib sobre distintos tipos de tumores sólidos se observó que en el grupo más numeroso de pacientes, los afectados por mastocitoma, había una mayor respuesta al fármaco (London y cols., 2003) y como consecuencia se realizaron más estudios clínicos con el objeto de registrarlo como tratamiento para los mastocitomas. London y cols. (2003), en ese mismo estudio, observaron en el caso de pacientes con metástasis pulmonar de tumores de mama una respuesta biológica del 80% (2/5 remisión parcial y 2/5 enfermedad estable). Con posterioridad se han realizado estudios del uso de toceranib en otros tipo de tumores caninos (London, 2013; Bonkobara, 2015) y se investiga el uso combinado de ITK con fármacos citotóxicos (London, 2013). Un estudio in vitro describió al masitinib como un potente sensibilizador de las células de carcinoma de mama canino cuando se usa en conjunto con gemcitabina (Thamm y cols., 2012). Justificación 65 3.- JUSTIFICACIÓN 3.1.- Justificación del estudio Como vemos en la práctica diaria las neoplasias tienen comportamientos muy distintos. A pesar del conocimiento biológico de los tumores de mama, la elección de técnicas quirúrgicas más o menos agresivas sigue siendo un tema de debate. Haciendo una revisión acerca del tratamiento quirúrgico para los tumores de mama caninos, la elección del procedimiento quirúrgico se basa en el número, tamaño y localización de las lesiones teniendo siempre en cuenta el drenaje linfático de la o las mamas afectadas. Así, se realiza resección de la mama neoplásica y de las sanas que comparten el mismo drenaje linfático como un único bloque. La idea de realizar cirugías tan radicales de manera injustificada y basándonos en el drenaje linfático poco a poco va desapareciendo. Como observación personal, en los casos de mastectomías radicales que se programan en dos fases quirúrgicas, los propietarios tras la alta morbilidad de la primera cirugía son reticentes a una segunda intervención lo que en muchas ocasiones implica progresión de la enfermedad. Según algunos estudios el drenaje linfático puede verse alterado cuando existen tumores de mama. En ocasiones se producen metástasis a linfonodos que son irresecables como los esternales o ilíacos que debido a su localización son inaccesibles en la cirugía de mama o implicaría un notable incremento de la morbilidad (Pereira y cols., 2003 y 2008). Al existir tantas similitudes entre los tumores mamarios de perra y mujer al revisar la historia de la cirugía de cáncer de mama encontramos que a lo largo de los años el tratamiento quirúrgico en la mujer ha sufrido importantes cambios. Inicialmente se aceptó el modelo halstediano, que como se explica anteriormente, consideraba el cáncer de mama una enfermedad localizada, y los linfonodos una barrera defensiva frente al tumor. Según este modelo, la estrategia terapéutica se orientó al control local de la enfermedad, con procedimientos quirúrgicos ampliamente mutilantes (Halsted, 1894, 1898 y 1907). El hecho de que la eficacia del tratamiento quirúrgico no fuese completa, ni siquiera en tumores localizados, condujo en la década de los 50-60 a la idea de que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica desde el inicio, con capacidad de diseminación ganglionar y hematógena (Fisher, 1980). Incluso los tumores de pequeño tamaño se consideraban una manifestación temprana de la enfermedad sistémica y la afectación ganglionar equivalente a enfermedad a distancia (Fisher, 1980). Actualmente y gracias a los métodos de screening mamario, con progresos en la técnica de las mamografías, su aplicación en campañas de detección, así como una mayor información por parte de las autoridades sanitarias y una mayor sensibilización por parte de la mujer, el diagnóstico del cáncer de mama es cada vez más precoz. Ésto ha conllevado a una disminución del Justificación 66 tamaño tumoral, permitiendo realizar un mayor número de intervenciones quirúrgicas más conservadoras, así como a una correlativa disminución de la afectación axilar por la enfermedad. Tomando como referencia la estrategia quirúrgica empleada actualmente en la mujer hemos querido analizar en esta tesis doctoral los procedimientos quirúrgicos tras el diagnóstico de tumor de mama canino. Lo que planteamos es realizar chequeos rutinarios de los pacientes y de las lesiones con el objetivo de detectar y tratar precozmente las lesiones. Las lesiones mamarias pequeñas deben ser eliminadas quirúrgicamente de manera precoz y los tumores mamarios deben resecarse con la técnica quirúrgica más simple, con el objetivo de eliminar las lesiones palpables en su totalidad y de manera simultánea antes de que invadan una red linfática que no es extirpable en su totalidad (linfonodos esternales, ilíacos o poplíteos) o que de hacerlo conllevaría una morbilidad inaceptable. Así, uno de los aspectos a evaluar en la presente tesis doctoral es la posible asociación del procedimiento quirúrgico con la evolución de la paciente tras la cirugía mamaria comparando la técnica de resección basada en los principios de drenaje linfático intermamario y linfonodos locales, y la propuesta de eliminación simultánea de todo el tejido mamario, basándonos en los principios oncológicos de resección de la masa tumoral con un margen de tejido sano peritumoral concéntrico. OBJETIVOS. Objetivos 69 4.- OBJETIVOS 1. Analizar y comparar las características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas de una población de perras tratadas quirúrgicamente por tumores de mama en el HCVULPGC. 2. Evaluar los factores pronósticos de la población sujeta a estudio tomando como referencia la literatura consultada. 3. Evaluar la eficacia de la cirugía selectiva para el tratamiento de tumores de mama en relación al procedimiento quirúrgico convencional y valorar si existe asociación con la evolución de las pacientes. MATERIAL Y MÉTODO. Material y Método 73 5.- MATERIAL Y MÉTODO 5.1.- Diseño del estudio Hemos realizado un estudio observacional retrospectivo sobre pacientes caninas diagnosticadas de tumores mamarios, las cuales fueron sometidas a tratamiento quirúrgico en el Hospital Clínico Veterinario de la ULPGC (HCV-ULPGC). Se incluyen en este estudio aquellas pacientes que fueron intervenidas de tumores de mama en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2009 y 31 de diciembre de 2012, durante el cual se trataron quirúrgicamente 111 pacientes, diagnosticadas de tumores de mama en el HCV-ULPGC. De éstos, cumplieron nuestros criterios de inclusión 101 pacientes. El punto de corte para el análisis de la supervivencia se estableció hasta octubre de 2013. Los criterios de selección de la muestra fueron los siguientes: Criterios de inclusión 1. Pacientes caninas hembras, con 1 o más tumores mamarios, detectado/s por examen físico en el HCV-ULPGC. 2. Pacientes caninas hembras que no presentasen ninguna otra patología, o que en caso de presentarla, ésta no supusiese una esperanza de vida inferior a un año. 3. Tener un diagnóstico confirmado de neoplasia mamaria en el Servicio de Diagnóstico Anatomopatológico Veterinario perteneciente al Departamento de Morfología de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 4. Haber sido tratadas quirúrgicamente en el HCV-ULPGC. 5. No existir evidencias de metástasis a distancia por examen físico y radiografías torácicas antes de la primera cirugía. Criterios de exclusión 1. Pacientes caninas hembras con otras patologías que significasen esperanza de vida inferior a 1 año y/o que impidiesen la intervención quirúrgica. 2. Metástasis evidentes en el momento del estudio. 3. Pacientes con diagnóstico de carcinoma inflamatorio de mama. Material y Método 74 5.2.- Método 5.2.1.- Procedimiento quirúrgico Todas las intervenciones fueron realizadas por dos equipos de cirujanos, que a su vez recibieron a las pacientes a través del procedimiento rutinario de remisión al HCV por parte de su veterinario habitual. Los dos equipos de cirujanos se clasificaron como Grupo A y Grupo B. Ambos grupos de trabajo realizaron las cirugías atendiendo al tamaño, localización, número de tumores y estadio clínico del linfonodo regional. Así los procedimientos empleados fueron nodulectomías y mastectomías. A continuación, describimos los planteamientos quirúrgicos de cada equipo de cirujanos y tratamiento postquirúrgicos. 5.2.1.1. - Planteamiento quirúrgico en el Grupo A Técnica quirúrgica convencional, basada en el drenaje linfático que comparten las mamas como se describe a continuación: - Nodulectomía en caso de lesiones < 1 cm de diámetro y que no afecte al pezón. - Mastectomía simple en caso de que la lesión se localice en la 1ª o 5ª mama. Sólo se extirpa la mama afectada y en caso de la 5ª se incluye el linfonodo inguinal superficial. - Mastectomía regional de la 1ª y 2ª mama en caso de que el tumor se localice en la 2ª mama. - Mastectomía regional de la 4ª y 5ª mamas en caso de que el tumor se localice en la 4ª mama. El linfonodo inguinal superficial se incluye en la pieza resecada. - Mastectomía regional de 1ª, 2ª y 3ª mama ó 3ª, 4ª y 5ª con linfonodo inguinal superficial en el caso de que existiera tumor en la 3ª mama. - Mastectomía radical en dos fases si la disposición de los tumores implicaba la resección de ambas cadenas mamarias. Como tratamiento analgésico y antiinflamatorio postquirúrgico en el Grupo A se administró tramadol (Tramadol Normon EFG solución inyectable 100 mg/2ml) de 1 a 4 mg/kg IM cada 12 horas y robenacoxib (Onsior®, NOVARTIS) a una dosis oral diaria de 1–2 mg/kg durante 3-4 días. Las muestras fueron remitidas al Servicio de Anatomía Patológica para su estudio. En algunos casos no se remitió la totalidad de tejido extirpado. RESULTADOS. Resultados 83 6.- RESULTADOS 6.1.- Característica poblacional En este estudio se incluyeron 101 perras con tumores de mama y edades de aparición de la neoplasia entre 1 y 15 años (media de 9,1 3,2 años), el 50% de la población tenía 10 años (Tabla III). Un total de 23 razas diferentes y perras mestizas fueron incluidas en el estudio. La mayoría de los casos fueron mestizos (36 casos) seguidos por Yorkshire Terrier (18 casos), Cocker Spaniel (7), Bulldog Francés (6), Caniche (4), Beagle (3). Las razas restantes, con 1 o 2 pacientes en cada caso, hicieron un total de 23 perras (Figura 20). Las razas fueron agrupadas por peso (Tabla III), así el 37,1% (n: 36) son perras mestizas, el 29,9% (n: 29) pertenecen a razas pequeñas, 15,5% (n: 15) razas medianas y 17,5% (n: 17) razas grandes. No fue posible determinar la raza en 4 pacientes. Se determinó el estado reproductivo del 92% (n: 93) del total de la población. De éstas el 69,9% (n: 65) eran enteras y el 30,1% (n: 28) esterilizadas. Si bien los porcentajes de las perras esterilizadas antes o durante la cirugía de mama fueron de 8,6% (n: 8) y 21,5% (n: 20) respectivamente. No se obtuvo información del estado reproductivo en 8 pacientes incluidas en el estudio. Figura 20. Distribución del número de pacientes según las razas. Resultados 84 Tabla III. Variables clinicoepidemiológicas. Variable N= 98 Edad (años) Media + desviación típica 9.1 ± 3.2 Rango 1 - 15 Percentiles 75% < 12 años 25% > 12 años Razas N % Mestizo (5-45 kg) 36 37.1 Razas Pequeñas (≤ 10 kg) 29 29.9 Razas Medianas (10-15 kg) 15 15.5 Razas Grandes (≥ 15 kg) 17 17.5 Total 97 100.0 Estado Reproductivo N % Entera 65 69.9 Esterilizada Anterior a cirugía 8 8.6 En cirugía 20 21.5 Total 93 100.0 Al analizar las variables relacionadas con la enfermedad tumoral, el 93,1% de las pacientes desarrollan neoplasias malignas. En relación al tipo histológico de los tumores malignos (Tabla IV) el más frecuente con un 50% (n: 47) es el grupo de carcinomas complejos y mixtos (CCM) frente al grupo menos representado clasificado como OTROS que incluye carcinomas ricos en lípidos, carcinomas anaplásicos y de células fusiformes representa solo con un 4,3% (n: 4) del total de pacientes. Tabla IV. Variables relacionadas con el tipo histológicos de los tumores. Variable N % Tumores malignos No 7 6,9 Si 94 93.1 Total 101 100.0 Tipo histológico de los tumores malignos CCM 47 50.0 CSS 14 14.9 CSTP 29 30.9 OTROS 4 4,3 Total 94 100.0 Resultados 85 El grado histológico de las lesiones malignas más representativo en este estudio fue el Grado II con un valor de 60,6% (n: 57) (Tabla V). Tabla V. Grado de tumores malignos. Variable N % Grado I 16 17.0 II 57 60.6 III 21 22.3 Total 94 100.0 Analizando las variables relacionadas con el estudio histológico de los tumores de mama malignos (Tabla VI), el 30,9% (n: 29) de las lesiones presentaron necrosis tumoral y el 7,4% (n: 7) invasión vascular. El 6,4% (n: 6) de las neoplasias mamarias analizadas resultaron positivos a metástasis ganglionar en el momento de su análisis histológico (Tabla VI). Tabla VI. Variables relacionadas con el análisis histológico de los tumores mamarios malignos. Variable N % Invasión vascular No 87 92.6 Si 7 7.4 Total 94 100.0 Metástasis a linfonodo No 88 93.6 Si 6 6.4 Total 94 100.0 Necrosis No 65 69.1 Si 29 30.9 Total 94 100.0 En relación al tamaño de los tumores de mama malignos incluidos en este estudio, fue posible rescatar las medidas del 97,8% (n: 92) de los mismos. El tamaño más representativo fue el que incluye tamaños que oscilan entre 1 y 2,9 cm de diámetro con un 50% (n: 46) aunque aquellas con más de 3 cm también representaban un 37% (n: 34) (Tabla VII). Resultados 86 Tabla VII. Tamaño de los tumores de mama malignos. Variable N % Tamaño a (< 1 cm) 12 13.0 b (12.9 cm) 46 50.0 c (≥ 3 cm) 34 37.0 Total 92 100.0 Se recopiló información en relación al número de tumores por paciente en el 79,8% (n: 75) de perras con tumores malignos. Más de la mitad presentó tumores múltiples (56%) (Tabla VIII). Analizando la localización del tumor (Tabla VIII), las mamas caudales fueron las más frecuentemente afectadas con un 45,3% (n: 34), mientras que la cadena mamaria izquierda fue la localización más común de las neoplasias contando con el 42,6% (n: 29) de las perras (Tabla VIII). Tabla VIII. Variables relacionadas el número de tumores malignos y su localización. Variable N % Número de lesiones Múltiples 42 56.0 Solitaria 33 44.0 Total 75 100.0 Mama afectada Craneal (1,2,3) 16 21.3 Caudal (4,5) 34 45.3 Ambas 25 33.3 Total 75 100.0 Cadena mamaria afectada Derecha 18 26.5 Izquierda 29 42.6 Ambas 21 30.9 Total 68 100.0 Según la distribución de tumores de mama operados por los equipos de cirujanos, observamos que el 54,5% (n: 55) de las pacientes son intervenidas quirúrgicamente por el Grupo A frente el 45,5% (n: 47) del Grupo B (Figura 21). Resultados 87 Del total de pacientes con tumores malignos (n: 94) observamos que el Grupo A opera el 58,5% (n: 55) frente al 41,5% (n: 46) (Figura 22). Según el abordaje quirúrgico realizado en las perras con tumores mamarios malignos (Tabla IX), la técnica quirúrgica más frecuente fue mastectomía simple con el 45,7% (n: 43) obteniendo márgenes limpios en el 79,8% (n: 75) de los casos (Tabla IX). Figura 21. Porcentaje de tumores de mama totales para cada equipo de cirujanos. Figura 22. Porcentaje de tumores de mama malignos para cada equipo de cirujanos. Resultados 88 Tabla IX. Variables relacionadas con la técnica quirúrgica. Variable N % Técnica quirúrgica Nodulectomía 30 31.9 Mastectomía simple 43 45.7 Mastectomía regional /radical 21 22.3 Total 94 100.0 Margen del tumor Limpio 75 79.8 Sucio 19 20.2 Total 94 100.0 De las 94 pacientes con tumores malignos, el 22,6% (n: 21) tuvieron metástasis a distancia o recidiva del tumor tras la cirugía de mama (Tabla X). El 34% (n: 32) de la población total falleció durante el periodo estudiado (Tabla X), si bien las muertes a causa de la neoplasia maligna se produjeron en el 18% (n: 17) de las perras afectadas por dicha neoplasia. Tabla X. Variables relacionadas con el seguimiento de pacientes con tumores de mama malignos. Variable N % Metástasis a distancia/recidiva No 72 77.4 Sí 21 22.6 Total 93 100.0 Nuevos tumores sin metástasis No 82 88.1 Si 12 11.9 Total 94 100.0 Fallecimiento No 62 66.0 Sí 32 34.0 Total 94 100.0 Fallecimiento por el tumor No 77 82.0 Sí 17 18.0 Total 94 100.0 Resultados 89 6.2.- Edad El análisis de los tumores malignos y benignos según la edad no nos muestra una diferenciación estadística a pesar de que las perras que presentan tumores benignos son más jóvenes (7 años) que las pacientes con lesiones malignas (9 años) (Tabla XI). El estudio según los tipos histológicos nos muestra que aunque la media de edad de las perras clasificadas en tipo OTROS tumores sea inferior al resto 6.5 (3.5-9.5, IC 95%) no representa un valor estadísticamente significativo (Tabla XI). No evidenciamos diferencias significativamente estadísticas en el análisis de las razas y la edad. Sin embargo observamos una tendencia en las razas grandes a padecer tumores antes que el resto 7,5 (6.0-9.1, IC 95%) (Tabla XI). Al analizar la edad media de las perras que presentaban invasión vascular 8.7 (4.812.5, IC 95%) y las que no 9.1 (8.5-9.8, IC 95%) se refleja que no existe cambios significativos en la edad entre ambos grupos (Tabla XI). Observamos que las pacientes que fallecen durante el estudio 10.8 (9.8-11.7, IC 95%) tienen más edad que las que siguen vivas 8.7 (4.8-12.5, IC 95%), evidenciando diferenciación estadística. Sin embargo, no se objetivan diferencias entre la edad de las pacientes que fallecen debido al tumor mamario y las que mueren por otras causas (Tabla XI). Tabla XI. Relación de variables con la edad de las pacientes Variable Media (años) IC 95 % Lim. inferior Lim. superior Tumores malignos No 7.0 4.1 9.9 Si 9.2 8.6 10.0 Tipo de tumor maligno CCM 9.3 8.3 10.3 CSS 10.4 8.7 12.0 CSTP 9.0 7.9 10.2 OTROS 6.5 3.5 9.5 Invasión vascular No 9.1 8.5 9.8 Si 8.7 4.8 12.5 Raza Mestizo 9.8 8.7 10.8 Grande 7.5 6.0 9.1 Mediana 9.1 7.6 10.6 Pequeña 9.1 7.7 10.6 Mortalidad No 8.3 7.5 9.0 Si 10.8 9.8 11.7 Mortalidad por el tumor No 10.6 9.0 12.2 Si 10.6 9.3 12.0 Resultados 90 6.3.- Mortalidad No evidenciamos diferencia estadísticamente significativa en la distribución de la mortalidad a causa o no de la neoplasia mamaria según la raza (p=0,383) ni estado reproductivo (p=0,829) (Tabla XIII). No se reflejó una significación estadística cuando analizamos la distribución de la mortalidad según tipo histológico (p=0,426) ni tampoco según grado histológico (p=0,231) (Tabla XIII). Aunque la variable localización del tumor no llegó a alcanzar la significación estadística, se reflejó que el 64,3% (n: 9) de las bajas por la neoplasia presentaban tumores en las mamas craneales y caudales de manera simultánea (Tabla XIII). El estudio de la mortalidad según la cadena mamaria afectada tampoco mostró diferencias significativas (p=0,326) (Tabla XIII). La mortalidad según el tipo de cirugía fue incluida en el análisis. Por una parte las bajas por fallecimiento incluyendo las causas ajenas a la neoplasia (p=0,330) (Tabla XII) y por otro lado la mortalidad producida por el propio tumor maligno (p=0,488) (Tabla XIII). En ninguno de los dos casos la asociación fue estadísticamente significativa cuando se estudian dentro de cada tipo de cirugía. Tabla XII. Mortalidad según la técnica quirúrgica Variable Tipo de cirugía Total P Mastectomía simple Nodulectomía Mastectomía regional/radical Mortalidad No 30 21 11 62 0,330 Si 13 9 10 32 Total 43 30 21 94 No apreciamos una diferencia estadísticamente significativa en la distribución de pacientes fallecidas según el tamaño de la neoplasia mamaria (p=0,689) (Tabla XIII). Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa al analizar la invasión vascular (p=0,027). El 100% (n: 5) de las pacientes con invasión vascular fallecen debido a la neoplasia mamaria (Tabla XIII). Analizando la variable necrosis en las pacientes que fallecen durante el estudio evidenciamos asociación estadísticamente significativa en la distribución entre las que presentan necrosis tumoral y fallecen a causa de la neoplasia mamaria (58,8%) y las que fallecen por otras causas (21,4%) con un valor de p=0,036 (Tabla XIII). Resultados 97 Aunque la mortalidad a causa del tumor maligno fue de 57,1% en el Grupo A (n: 12) frente al 50,0% del Grupo B (n: 5), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,709) (Tabla XVII). Tabla XVII. Variables estudiadas para los Equipos de cirujanos. Variables Equipos de cirujanos Total P A (%) B (%) Raza Grande 9 (17.6) 8 (17.4) 17 0.076 Mediana 11 (21.6) 4 (8.7) 15 Pequeña 10 (19.6) 19 (41.3) 29 Mestizos 21 (41.2) 15 (32.6) 36 Total 51 46 97 Esterilizadas No 32 (65.3) 33 (75.0) 65 0.309 Si 17 (34.7) 11 (25.0) 28 Total 49 44 93 Tipo de tumor Benignos 0 (0.0) 7 (15.2) 7 0.003* Malignos 55 (100.0) 39 (84.8) 94 Total 55 46 101 Tipo histológico de tumor maligno CCM 28 (50.9) 19 (48.7) 47 0.060 CSS 12 (21.8) 2 (5.1) 14 CSTP 14 (25.5) 15 (38.5) 29 OTROS 1 (1.8) 3 (7.7) 4 Total 55 39 94 Grado I 3 (5.5) 13 (33.3) 16 0.002* II 37 (67.3) 20 (51.3) 57 III 15 (27.3) 6 (15.4) 21 Total 55 39 94 Localización del tumor Craneal 6(16.2) 10 (26.3) 16 0.021 Caudal 13 (35.1) 21 (55.3) 34 Ambas 18 (48.6) 7 (18.4) 25 Total 37 38 75 Cadena afectada Derecha 9 (27.3) 9 (24.8) 18 0.781 Izquierda 14 (42.4) 15 (42.9) 29 Ambas 10 (30.3) 11 (31.4) 21 Total 33 35 68 Técnica quirúrgica Mastectomía simple 24 (43.6) 19 (48,7) 43 0.806 Nodulectomía 19 (34.5) 11 (28.2) 30 Mastectomía regional/ radical 12 (21.8) 9 (23.1) 21 Total 55 39 94 Margen Limpio 42 (76.4) 33 (84.6) 75 0.326 Sucio 13 (23.6) 6 (15.4) 19 Total 55 39 94 Tamaño tumor a (< 1 cm) 7 (13.2) 5 (12.8) 12 0.003* b (1-2.9 cm) 19 (35.8) 27 (69.2) 46 c (≥ 3 cm) 27 (50.9) 7 (17.9) 34 Total 53 39 92 Resultados 98 Tabla XVII. Variables estudiadas para los Equipos de cirujanos.(continuación) Variables Equipos de cirujanos Total P A (%) B (%) Invasión vascular No 50 (90.9) 37 (94.9) 87 0.471 Si 5 (9.1) 2 (5.1) 7 Total 55 39 94 Necrosis No 36 (65.5) 29 (74.4) 65 0.357 Si 19 (34.5) 10 (25.6) 29 Total 55 39 94 Metástasis a linfonodo No 52 (94.5) 36 (92.3) 88 0.662 Si 3 (5.5) 3 (7.7) 6 Total 55 39 94 Mortalidad No 33 (60,0) 29 (74.4) 62 0.148 Si 22 (40.0) 10 (25.6) 32 Total 55 39 94 Mortalidad por el tumor No 9 (42.9) 5 (50.0) 14 0.709 Si 12 (57.1) 5 (50.0) 17 Total 21 10 31 * P < 0,050 6.7.- Supervivencia La supervivencia media de toda la población del estudio fue de 19,4 ± 1,6 meses (16,4-22,5, IC 95%), con una mediana de 17 meses ± 2,3 (12,5-21,5, IC 95%) (Figura 23). Resultados 99 Se realizó el análisis de supervivencia sobre el total de perras que fallecieron a causa del tumor maligno (n: 17). La media de supervivencia para este grupo fue de 15 meses ± 3,6 meses (7.8-22.2, IC 95%) (Figura 24) con una estimación de la mediana de 8 meses ± 1,4 (5,4-10,7, IC 95%). De las bajas causadas por el tumor mamario (n: 17), el 76,5% (n: 13) no tenía metástasis a linfonodo frente al 23,5% (n: 4). Las perras que no presentan metástasis sobreviven 16,5 meses de media frente a los 10 meses de las que presentan metástasis a linfonodo. El 25% de las perras sin metástasis a linfonodo están vivas a los 26 meses tras la cirugía frente a los 8 meses de supervivencia presentan las perras con metástasis ganglionar. A pesar de que las perras fallecidas sin metástasis tuvieron mayor período de supervivencia 16,5 (7,5-25,4, IC 95%) que las que tenían metástasis a linfonodo 10,3 (0,3-20,2, IC 95%) no resultó ser estadísticamente significativo (Figura 25). Resultados 100 Las perras que fallecieron por la neoplasia y no tenían necrosis tumoral sobrevivieron una media de 17,9 meses frente a los 13 meses de supervivencia para las que no tenían necrosis. El 50% de las pacientes con necrosis estaba vivas a los 6 meses tras la cirugía frente a los 8 meses de las que no tenían necrosis tumoral. El 25% de las pacientes mostró una supervivencia de 37 meses para las perras sin necrosis frente a 25 meses de las que sí tenían tejido tumoral necrosado. Estos valores no son estadísticamente significativos para determinar si aquellas pacientes con necrosis tumoral 13 (4,4-21,6, IC 95%) tenían mayor periodo de supervivencia que las que no tenían necrosis 17,9 (4,9-30,9, IC 95%) (Figura 26). DISCUSIÓN. Discusión 103 7.- DISCUSIÓN La neoplasia mamaria canina es una enfermedad multifactorial cuya incidencia varía dependiendo de dónde se han realizado los estudios y de las características específicas de la población, especialmente el estado reproductivo, edad y distribución de las razas. Se trata de una enfermedad heterogénea en la que los aspectos que definen al tejido neoplásico y los constantes cambios en el fenotipo de las células tumorales en el transcurso de la enfermedad van a dificultar el establecimiento de un pronóstico a largo plazo para la misma. Se han propuesto diversas clasificaciones sobre la base de sus características histopatológicas, pero sin embargo no existe un sistema consensuado y así queda demostrado en muchos estudios (Goldschmidt y cols., 2011; Webster y cols., 2011). La reclasificación de los tumores de mama caninos según subtipos moleculares con el sistema de clasificación histopatológica podría ayudar a determinar el pronóstico e identificar aquellos tipos de neoplasia que van a responder adecuadamente al tratamiento, pero aún no es un sistema del todo validado (Im y cols., 2014). Por otra parte, aunque el tratamiento de elección es el quirúrgico, no se dispone actualmente de unas pautas de actuación o un protocolo estandarizado. Es importante tener en cuenta que, en general, la supervivencia no está influida por la extensión del procedimiento quirúrgico, y que las actuales recomendaciones de la VSSO establecen como el principal objetivo resecar toda la masa tumoral con márgenes libres usando la técnica quirúrgica más simple, lo que contrastaremos con el método tradicional. Tendremos en cuenta además los factores que se han analizado en estudios previos y que juegan un papel importante en el riesgo de padecer tumores mamarios que, como hemos comentado, son la edad del paciente, raza y exposición hormonal, con el objeto de establecer diferencias o concordancias con nuestros resultados (Dore y cols., 2003; Chang y cols., 2009; Rivera y cols., 2009). En esta tesis doctoral hemos comparado los resultados obtenidos en nuestro estudio con los de la literatura más relevante sobre el tema. Para ello hemos evaluado los factores pronósticos analizando las características epidemiológicas y clínicas de las perras incluidas en el estudio, las características morfológicas e histológicas de los tumores y finalmente comparado los procedimientos quirúrgicos empleados. 7.1.- Influencia de la edad Las perras con edad media y avanzada son las que presentan mayor riesgo de padecer tumores de mama (Dorn y cols., 1968; Schneider y cols., 1970 y Taylor y cols., 1976). En nuestros datos la media de edad de las perras en el momento de la cirugía de mama fue de 9,49 años con un rango de 1 a 15 años. Estos resultados son similares a los obtenidos en estudios previos (Sorenmo y cols., 2003; Zatloukal y cols., 2005, Horta y Discusión 104 cols. 2014). Algunos autores opinan que a la edad de 7 u 8 años la predisposición a padecer tumores de mama es significativa y va incrementándose hasta la edad de 11 a 13 (Schneider y cols., 1970; Taylor y cols., 1976). En nuestra casuística los resultados fueron similares a los comentados anteriormente ya que el 75% de la población con tumores tenía edades comprendidas entre 7 y 12 años y solo un 25% más de 12 años. Varios estudios han relacionado la aparición de tumores malignos con la edad avanzada de la paciente. Hellmén y cols. (1993) consideraron que las perras con edad avanzada tenían peor pronóstico. Otros estudios determinaron que la edad de aparición de tumores de mama malignos es de 9 a 11 años frente a 7 a 9 años en perras con tumores benignos (Goldschmidt y cols., 2001; Sorenmo y cols., 2009). Para intentar buscar una relación entre la edad de las pacientes objeto de nuestro estudio y malignidad del tumor estudiamos la relación entre las edades y el tipo, grado histológico, invasión vascular y mortalidad asociada. Observamos que las perras que presentaron tumores malignos tenían una media de edad aproximada de 9 años frente a los 7 años de media en las perras con lesiones benignas y aunque estos resultados coinciden con la literatura consultada no fueron, en nuestro caso, estadísticamente significativos, probablemente porque el número de pacientes con lesiones benignas era muy inferior a los que presentaban lesiones malignas. No evidenciamos una diferencia estadísticamente significativa entre tipo histológico y edad de las pacientes, aunque el grupo OTROS, en el que se incluyen los carcinomas de células fusiformes, anaplásicos y ricos en lípidos, la edad media era de 6,5 años, lo que induce a pensar que probablemente la edad de aparición de estas neoplasias es independiente de la edad de la paciente. Al comparar la edad de las pacientes con invasión vascular respecto a las que no la presentaban observamos que las edades son muy similares, con aproximadamente 9 años de media. Hay que resaltar que aunque la edad media en el momento de la cirugía de mama entre razas tampoco mostró diferencias significativas, observamos que las razas grandes tienden a presentar tumores a edades más tempranas. Esto coincide con lo descrito en la literatura donde la incidencia de tumores de mama depende de la esperanza de vida de algunas razas, de modo que las razas grandes tienen una esperanza de vida menor y por lo tanto el diagnóstico de tumores de mama se produce cuando son más jóvenes (Egenvall y cols., 2005; Rivera y cols., 2009). 7.2.- Influencia del estado reproductivo Aproximadamente el 70% de las perras de nuestro estudio eran enteras en el momento de la cirugía. El 21,5% se esterilizó en la misma cirugía de mama y un 8.6% lo hizo con anterioridad aunque desconocemos fecha exacta. El estado reproductivo en nuestra casuística no guardó relación con el pronóstico. Discusión 105 Desde hace varias décadas, es incuestionable que la esterilización a edad temprana reduce significativamente la aparición de tumores mamarios en perras (Schneider y cols., 1969). Sin embargo, los efectos preventivos de la ovariohisterectomía en la misma cirugía de mama es un tema que aún crea controversia (Simon y cols. 1996; Moe, 2001; Rutteman y cols., 2001; Dobson y cols., 2002; Sorenmo y cols., 2003). Mientras que unos estudios reportan una supervivencia similar entre perras sometidas a resección del tumor mamario y no esterilizadas frente a las que lo son en la misma cirugía (Allen y cols., 1989; Yamagami y cols., 1996a), Sorenmo y cols. (2000) plantean que la progresión de los tumores mamarios en perras enteras está influenciada por las hormonas y que se pueden beneficiar si se realiza ovariohisterectomía en la misma cirugía de mama. Esta afirmación se basa en el hecho de que al observar que perras castradas conjuntamente con la mastectomía como medida terapéutica para la patología mamaria, presentaron una tasa de supervivencia significativamente mayor a aquellos animales que se sometieron solo a la resección tumoral, confirmando que los pacientes que permanecen reproductivamente intactos hasta el momento de la cirugía, se benefician con la modulación hormonal lograda mediante la esterilización quirúrgica. En nuestro estudio quisimos evaluar el estado reproductivo como factor pronóstico, así que las pacientes fueron divididas en perras enteras y esterilizadas, pero no encontramos una relación entre la mortalidad y recidiva del tumor. El hecho de que solamente valoráramos la relación del estado reproductivo en relación a los tumores malignos y no a la totalidad de la población puede ser la razón para la ausencia de asociación de ambos factores. Otro estudio compara, en tumores benignos de mama, el riesgo de desarrollar nuevos tumores de mama dependiendo de si las pacientes se habían esterilizado o no de forma simultánea a la resección tumoral (Kristiansen y cols., 2013). En nuestro estudio no pudimos valorar si existía un menor riesgo de padecer tumores mamarios tras la ovariohisterectomía en perras con tumores benignos debido al limitado número de casos incluidos en este grupo. 7.3.- Influencia de las razas En relación a las razas más predispuestas a padecer tumores de mama, nos encontramos con que las mestizas seguidas de Yorkshire Terrier, son las que presentan mayor riesgo de desarrollar tumores de mama. Esto contrasta con autores como Zatloukal y cols. (2005) que determinaron, en un estudio de 214 perras, que los Caniches y Cocker Spaniel tenían mayor riesgo de desarrollar tumores de mama. Sin embargo, otro estudio más reciente coincide en que los mestizos junto con Caniches y Cocker Spaniel son las razas que más padecen tumores de mama (Horta y cols., 2014). Esta discordancia puede deberse a la popularidad racial según el área geográfica donde se estudiaron los tumores mamarios y a que la distribución de razas difiere en los distintos estudios. Hemos de resaltar que en nuestra casuística las razas se clasificaron Discusión 106 según el peso y que las perras mestizas se englobaron en un grupo aparte que abarcaba desde los 5 hasta los 45 kg. 7.4.- Influencia del tipo histológico y distribución del tumor en el pronóstico El 56% de nuestras pacientes presentaba tumores múltiples frente al 44% de perras con tumores solitarios. Benjamin y cols. (1999) describieron en su estudio que el 60% de los casos aproximadamente se correspondía con lesiones múltiples y que existe una correlación entre el número de lesiones y diagnósticos. En nuestro estudio, en aquellas pacientes que presentaron lesiones múltiples, tomamos como referencia la que poseía el comportamiento más agresivo y no incluimos el análisis estadístico de las lesiones menos agresivas. Atendiendo a la proporción de tumores malignos, en nuestro estudio ésta se considera alta (93,1%), muy similar a la obtenida por Simeonov y Stoikov (2006) y superior a la determinada por Sorenmo (2003) y Sorenmo y cols. (2013), de Nardi y cols., (2002) y Filho y cols. (2010) con un ratio de 50%, 68,4% y 73.3%, respectivamente. Este hecho probablemente se explica bien porque algunas muestras, tras la cirugía, no fueron remitidas al Servicio de Anatomía Patológica, ó porque desde la aparición del tumor hasta su diagnóstico o cirugía había transcurrido un largo periodo en el que la lesión benigna malignizó, manteniendo la idea de la progresión continua desde las lesiones preneoplásicas hasta carcinomas plenamente invasivos, como también se describe en el cáncer de mama humano (Oliveira y cols., 2003; Antuofermo y cols., 2007; Sorenmo y cols., 2009). En cuanto al tipo histológico, el grupo CCM formado por carcinomas complejos de mama y carcinomas en tumores mixtos, que fueron clasificados conjuntamente, representaron el 50% del total de la población con tumores malignos seguido del 30,9% de los carcinomas simple tubulopapilares. Al revisar la literatura, observamos que los resultados difieren entre artículos. Horta y cols. (2014) obtuvieron un 47,5% de carcinomas en tumor mixto del total de tumores malignos. El tipo histológico más representativo de Santos y cols. (2013) con un 35,3% fue el carcinoma sólido, mientras que para Rezaie y cols. (2009) lo fue el carcinoma tubulopapilar con un 70,6%. Esto es debido probablemente a la falta de un método histológico estandarizado y en nuestro estudio en concreto a que hemos reunido dos tipos histológicos en un mismo grupo (carcinomas complejos y mixtos). El tipo histológico es uno de los factores pronósticos con más valor, siendo el carcinoma sólido el que presenta peor pronóstico, al compararlo con otras neoplasias mamarias epiteliales (Misdorp y Hart,, 1976; Else y Hannant, 1979; Parodi y cols., 1983; Yamagami y cols., 1996b; Szczubial y cols., 2004). En nuestro análisis, el tipo histológico resultó ser un factor predisponente a padecer metástasis a distancia y/o recidivas, siendo CONCLUSIONES. Conclusiones 115 8.- CONCLUSIONES 1) Los parámetros que influyeron de manera significativa en el pronóstico de las pacientes fueron: tamaño tumoral, grado histológico, invasión vascular y tipo histológico. 2) Edad, raza y estado reproductivo no parecen influenciar el pronóstico de las pacientes caninas afectadas por los tumores de mama 3) La necrosis tumoral y metástasis a linfonodo no presentaron significación estadística en cuanto al valor pronóstico. 4) La realización de una técnica selectiva tendente a eliminar todo el tejido tumoral de manera simultánea y de forma precoz no presenta diferencias en cuanto a supervivencia y pronóstico al compararla con el procedimiento quirúrgico convencional. BIBLIOGRAFÍA. Bibliografía 119 9.- BIBLIOGRAFÍA Abrial, C., Mouret-Reynier, M., Curé, H., Feillel, V., Leheurteur, M., lemery, S., …Chollet, P. (2006). Neoadyuvant encocrine therapy in breast cancer. Breast, 15 (1), 9-19. doi: 10.1016/j.breast.2005.07.009. 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