El anciano institucionalizado: las caídas

Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de Doctorado Avances en Traumatología, Medicina del Deporte. Cuidado de Heridas TESIS DOCTORAL El anciano institucionalizado: Las caídas Arturo Gómez García de Paso Las Palmas de Gran Canaria 2015 AGRADECIMIENTOS Quiero, en primer lugar, dar las gracias al doctor D. Pedro Betancor León, mi director de tesis, por sus consejos e indicaciones, sin los que no habría podido culminar este trabajo. En segundo lugar, deseo mostrar mi agradecimiento a la Institución en la que he realizado mi investigación por haberme permitido acceder a la información necesaria para poder llevarla a cabo. Asimismo, agradezco su colaboración a todos los que me han apoyado y ayudado a lo largo de la realización de este trabajo, especialmente a mi prima Pilar y a mi novia Silvia que siempre están a mi lado cuando las necesito.  10  Tabla 23: Ancianos con dos caídas: intervalo entre ellas………….. 96 Tabla 24: Ancianos con tres caídas: intervalo entre ellas….………. 97 Tabla 25: Ancianos con cuatro caídas: intervalo entre ellas………. 98 Tabla 26: Ancianos con cinco caídas: intervalo entre ellas………... 98 Tabla 27: Ancianos con 6 caídas: Intervalos entre ellas…….……. 99 Tabla 28: Ancianos con 7 caídas: Intervalos entre ellas…….……. 99 Tabla 29: Ancianos con 9 caídas: intervalo entre ambas…………..100 Tabla 30: Intervalo entre caídas……………………………………….100 Tabla 31: Ancianos con y sin lesión…………………………………..101 Tabla 32: Hombres con y sin lesión………………………………….. 101 Tabla 33: Mujeres con y sin lesión…………………………………… 102 Tabla 34: Edades de los lesionados…………………………………. 103 Tabla 35: Caídas con y sin lesión……………………………………. 104 Tabla 36: Caídas según el tipo de lesión……………………………. 105 Tabla 37: Lesiones graves y moderadas……………………………. 106 Tabla 38: Lesiones leves……………………………………………… 107 Tabla 39: Edades de los ancianos con fracturas……………..……. 108 Tabla 40: Tipos de fracturas………………………………………..… 109 Tabla 41: Ancianos con y sin contención……………………..…….. 111 Tabla 42: Hombres con y sin contención………………………..….. 112 Tabla 43: Mujeres con y sin contención…………………………..… 113 Tabla 44: Motivos de la contención………………………………..… 114 Tabla 45: Ancianos con contención con y sin lesión……………..... 116 Tabla 46: Factores de las caídas…………...………..……………… 118  11  Tabla 47: Factores de las caídas en hombres………………………. 118 Tabla 48: Factores de caídas en mujeres…………………….…….… 119 Tabla 49: Lugares de las caídas………………………………..….….. 120 Tabla 50: Grado de dependencia de los ancianos………………...… 122 Tabla 51: Grado de dependencia en hombres……………..……..….. 123 Tabla 52: Grado de dependencia en mujeres…………..….………... 123 Tabla 53: Grado de dependencia en los ancianos sin caídas…..…. 124 Tabla 54: Grado de dependencia en el grupo de ancianos con caídas…………………………………………………….…... 125 Tabla 55: Grado dependencia en hombre con caídas………………. 125 Tabla 56: Grado de dependencia en mujeres con caídas………...... 126 Tabla 57: Grado de dependencia en el grupo sin lesión……........… 127 Tabla 58: Dependencia en el grupo caídas con lesión……….…….. 127 Tabla 59: Incontinencia en la muestra…………………………...…… 128 Tabla 60: Incontinencia en los hombres……………………....……... 129 Tabla 61: Incontinencia en mujeres……………………………….….. 130 Tabla 62: Incontinencia en el grupo de no caídas……...……...…….130 Tabla 63: Incontinencia en el grupo de caídas………………...…..…131 Tabla 64: Incontinencia en hombres con caídas……………...…...…132 Tabla 65: Incontinencia en mujeres con caídas…………….………. 132 Tabla 66 : Incontinencia en hombres con lesión………………..……133 Tabla 67: Incontinencia en mujeres con lesión………………………134 Tabla 68: Ancianos con y sin polifarmacia…………………...………134 Tabla 69: Hombres con y sin polifarmacia………………………….. 135  12  Tabla 70: Mujeres con y sin polifarmacia………………..…………… 136 Tabla 71: Polifarmacia en el grupo de caídas……………..………… 136 Tabla 72: Polifarmacia en los hombres con caídas…………..…….. 137 Tabla 73: Polifarmacia en mujeres con caídas………………..….…. 138 Tabla 74: Polifarmacia en los ancianos sin caídas…………..….….. 138 Tabla 75 : Actividad fisioterapéutica………………………..……….... 142 Tabla 76 : Actividad de fisioterapia en hombres con caídas……….. 142 Tabla 77: Actividad de fisioterapia en mujeres con caídas…..…….. 143 Tabla 78. Descripción de la población de estudio……….………...... 147 Tabla 79. Descripción según presencia o no de caídas……….…… 149 Tabla 80. Análisis logístico multivariante para las caídas……......… 150 Tabla 81. Evaluación del score predictor de caídas………........…... 152 Tabla 82. Descripción del subgrupo con caídas……..…………….... 153 Tabla 83. Análisis del subgrupo de pacientes con caídas según presencia/ausencia de lesión…………….…….…….…. 155 Tabla 84. Análisis logístico multidimensional……………........……...156 FIGURAS Figura 1. Score de predicción de caídas deducido del modelo logístico……………………………………….…….…… 151 Figura 2. Curva ROC para el SCORE predictor de caídas deducido del modelo logístico………………………………..… 152  13  ABREVIATURAS ACV: Accidente Cerebro Vascular AIC: Criterio de Información de Akaike AVD: Actividades de la vida diaria CAMP: Centro de Atención de Personas con discapacidad CES: Consejo Económico Social de Canarias CO: Centro Ocupacional IAS: Instituto de Atención Social y Socio sanitaria INE: Instituto Nacional de Estadística IU: Incontinencia urinaria NICE: National Institute of Clinical Excellence OMS: Organización Mundial de la Salud ONU: Organización de las Naciones Unidas PAS: Presión Arterial Sistólica PAD: Presión Arterial Diastólica RAE: Real Academia Española ROC: Receiver Operating Characteristic SNC: Sistema Nervioso Central  SSPA: Sistema Sanitario Público de Andalucía  14   15  1. INTRODUCCIÓN 1.1. Aumento de la población anciana: cuestiones demográficas El progreso en la lucha contra la enfermedad y la muerte junto a los avances económicos y sociales ha conducido, en los países desarrollados, a que la esperanza de vida y la longevidad hayan aumentado considerablemente y han llevado a un gran incremento de la población, en general, y, también, de la población anciana, en particular. La esperanza de vida es la media de edad que vivirá la gente que ha nacido determinado año, que pertenece a la misma cohorte y longevidad es larga duración de la vida, muchos años vividos. El aumento de la esperanza de vida se debe a muchos factores, médicos y socio-económicos: partos más seguros para madres e hijos, descenso de mortalidad infantil, reducción de accidentes laborales, mejora de alimentación y condiciones de vida, etc. Los avances en el campo de la medicina junto a la toma de medidas higiénicas y el control de las infecciones pueden considerarse factores determinantes. Aunque a principios del siglo XX el número de fallecidos ancianos en España no llegaba al 30%, el porcentaje se ha incrementado hasta el 84,9% de todos los fallecidos (2012). La principal causa de muerte entre los mayores está relacionada con enfermedades cardiovasculares, el cáncer es la segunda causa de muerte y, en tercer lugar, a distancia, se encuentran las muertes por enfermedades respiratorias. Hay que señalar  16  el aumento de mortalidad por enfermedades mentales y nerviosas (demencias, Alzheimer) en los últimos lustros 1. Si acudimos a los indicadores demográficos, vemos que en 1900 la población total de España era de 18.618.086 personas y los mayores de 65 años eran 967.774, lo que suponía el 5.2% de la población total, siendo el grupo de 65-79 un total de 852.389, es decir, el 4.6% y el de más de 80 años 115.385, un 0.6% del total. En cambio, según el censo en 2011 el total de la población ha ascendido a 46.815.916 y los mayores de 65 son 8.116.347, el 17.3% de la población total, siendo el grupo de 65-79 un total 5.659.442, el 12.1% y el de mayores de 80, el 5.2%. Además, en este trabajo se indica que España sigue su proceso de envejecimiento y que a 1 de enero de 2014 hay 8.442.427 personas mayores (65 y más años), el 18,1% sobre el total de la población (46.771.341), según los datos del Padrón Continuo (INE), y que sigue creciendo la proporción de octogenarios que representan el 5,7% de toda la población. Castilla y León, Galicia, Asturias, Aragón y País Vasco son las comunidades autónomas más envejecidas con proporciones de personas mayores que superan el 20%. Canarias, Baleares y Murcia son las comunidades con proporciones más bajas, por debajo del 15%. Andalucía, Cataluña y Madrid son las comunidades con más población de edad 1. Para señalar que una nación tiene una población vieja, la ONU, propuso un porcentaje del 8% o mayor de personas mayores de 65. Por otro lado, según el informe CES de 2013 la población comprendida entre 65-84 años a fecha de 1 de enero en España supone  17  un total de 7.140.431 ascendiendo el número de empadronados 47.129.783, y en Canarias con 2.118.679 de empadronados ascienden a 274.192 personas; los de 85 y mayores de esa edad en España llegan a 1.195.430 y en Canarias a 32.035 2 como puede verse en las tablas que aparecen a continuación. En ambos grupos (65-84 y 85 y más) es mayor el número de mujeres que de hombres a diferencia de lo que suele suceder en otros grupos de edades. Actualmente, la esperanza de vida al nacer de las mujeres españolas es de 85,6 años, y la de los hombres de 80,0 años. Se encuentran entre las más altas de la Unión Europea 1. La situación de la población de Canarias y de toda España a 1 de enero de 2013 puede verse en la tabla siguiente. ESPAÑA CANARIAS Población total 47.129.783 2.118.679 Tabla 1: La población de Canarias y de toda España La distribución de la población por edad y sexo a 1 de enero de 2013 es la siguiente. ESPAÑA ESPAÑA CANARIAS CANARIAS Edades Varones Mujeres Varones Mujeres 0-14 3.635.972 3.439.665 158.140 149.459 15-24 2.380.461 2.276.964 114.308 110.457 25-44 7.501.391 7.214.592 359.581 351.223 45-64 6.113.237 6.231.640 286.183 283.101 65-84 3.180.786 3.959.645 126.116 148.076 85 y más 384.539 810.891 10.974 21.061 Tabla 2: Distribución de la población  18  El total de mayores de 65 años a 1 de enero de 2013 son en España 8.335.851 (7.140.421 el grupo de 65-84 y 1.195.430 el de 85 y más). Dado que el total de población en Canarias es de 2.118.679 los mayores de 65 años son el 14.45% de la población. El grupo de 65 a 84 son el 12.94% y el de 85 y más el 1.51%. Por otro lado, las proyecciones demográficas 2013-2023 del INE indican que el proceso de envejecimiento de la población hará que se incremente el número de individuos mayores, en edades a partir de los 65 años en adelante. Se estima que en Canarias el segmento de la población con 65 o más años crecerá una media en torno al 16% en diez años, y este crecimiento será incluso más acusado en edades más avanzadas, de modo que el grupo de 85 y más años crecerá un 37%. El aumento de la longevidad lleva aparejada una demanda creciente de servicios de atención a los mayores y más si se tiene en cuenta que el número de personas de 80 y más años por cada 100 de 45 a 64 años ha ido aumentando progresivamente en los últimos años y se estima que seguirá haciéndolo, de manera que cada vez serán menores los recursos familiares disponibles para apoyar a una cifra tan alta de mayores1. 1.2. La ancianidad 1.2.1. Una etapa en el ciclo vital La vejez es una etapa más del ciclo vital: nacimiento, niñez, edad madura o adulta, vejez y muerte. En la época actual incluimos una etapa intermedia entre la infancia y la edad adulta: la adolescencia, aunque esto  19  no siempre se consideró así, sino que se pasaba de la niñez a la edad adulta directamente. 1.2.2. Comienzo de la ancianidad La vejez no comienza para todo el mundo en un momento fijo, de la misma manera que el paso a la adolescencia o a la edad adulta no es algo invariable e igual para todos, hay personas que envejecen antes que otras, e, incluso, el envejecimiento depende del período histórico y de la sociedad en que se viva. Así pues debemos diferenciar entre la edad cronológica, los años que hemos vivido, que es una realidad objetiva e incuestionable y la edad biológica que presenta variaciones de un individuo a otro. No obstante, por cuestiones prácticas se establecen límites cronológicos para delimitar la etapa de la vejez. En 1980, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estableció la edad de 60 años como la del paso de la edad adulta a la tercera edad. Actualmente, se establece en países desarrollados el inicio de la tercera edad a los 65 años y en los no desarrollados en los 60, aunque, si acudimos a la definición de viejo del Diccionario de la Real Academia española encontramos que existe otra percepción de la cronología de la vejez pues señala: “Se dice de la persona de edad. Comúnmente puede entenderse que es vieja la que cumplió 70 años”. Con esta definición coinciden muchos autores que consideran que debería retrasarse el inicio de la vejez a después de los 703,4. Según la OMS el envejecimiento es un proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios característicos de la especie durante todo el ciclo de la vida. En los últimos años de la vida estos  26  disminuye la rapidez de adaptación a la oscuridad; aumenta el umbral mínimo de la percepción luminosa y aminora la rapidez crítica de fusión de estímulos luminosos centelleantes; se pierde la elasticidad del cristalino. Disminuye la audición, especialmente en los tonos altos en los varones. Disminuyen el sentido del gusto, olfato y tacto. El umbral del dolor también pude disminuir. Encontramos también cambios en el aspecto externo. La estatura puede disminuir hasta en 10 cm. por menor densidad ósea, por disminución de los discos intervertebrales por pérdida de agua y por aumento de la cifosis. Al acortarse el tronco, las extremidades parecen alargarse. El peso aumenta progresivamente para estabilizarse alrededor de los 55 años, para luego disminuir gradualmente. La masa muscular es sustituida por tejidos grasos. A medida que se pierde la grasa, se hacen notables las prominencias óseas y se hacen visibles puntos de referencia anteriormente ocultos. Los ojos se hacen enoftálmicos, y la ptósis de los párpados dificulta la visión y puede haber o no arco senil5. Característica clave del envejecimiento es la variabilidad y la existencia de patrones para cada órgano. Lo que produce finalmente el envejecimiento es la disminución de la capacidad de reserva que se hace patente ante situaciones especiales. Ahora bien, el envejecimiento no solo incluye modificaciones y cambios morfológicos y fisiológicos, sino que es un proceso complejo, un fenómeno no sólo físico, sino también psíquico y social, aunque no se puede menospreciar la importancia de lo físico.  27  1.2.3.2. Cambios psíquicos Lo psíquico comprende tres dimensiones: la cognitiva, la afectiva y el comportamiento. Cognición proviene de cognoscere ‘conocer’ y comprende los procesos de recepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la información. Incluye la percepción, la atención, el razonamiento, la resolución de problemas, la toma de decisiones, el procesamiento del lenguaje, la memoria y el aprendizaje. Las funciones cognoscitivas se pueden clasificar en: ‐ Funciones receptivas que permiten la adquisición de la información, su procesamiento, clasificación e integración. ‐ Pensamiento o razón que permiten la organización y la reorganización de la información. ‐ Memoria y aprendizaje que permiten el almacenamiento de la información y su acceso. ‐ Funciones expresivas que permiten la comunicación y la acción. El envejecimiento cognitivo varía considerablemente de un individuo a otro, de modo que podemos encontrar que las funciones cognitivas se mantienen con la edad 6. Los cambios más comunes son alguna disminución de la percepción, enlentecimiento en el proceso de la información, mayor dificultad para la resolución de problemas nuevos de los que no se tiene experiencia previa, disminución de la memoria a corto y medio plazo, y enriquecimiento del vocabulario, pero menor fluidez verbal.  28  El deterioro cognitivo que se produce con el envejecimiento depende tanto de factores fisiológicos como ambientales y consiste en la pérdida de funciones cognitivas, específicamente en memoria, atención y velocidad de procesamiento de la información. El deterioro cognitivo está sujeto a una gran variabilidad interindividual. Diversos estudios científicos han mostrado que el entrenamiento cognitivo puede ser beneficioso 7,8. Los cambios afectivos que suelen referirse en el envejecimiento son más cautela y mayor conformismo y aceptación. Es importante evaluar el estado de ánimo, porque es frecuente que la depresión se enmascare como irritabilidad, ansiedad o trastornos somáticos 9,10. 1.2.3.3. Cambios sociales En cuanto a los cambios sociales, es importante tener en cuenta el cambio de status, de roles y el factor económico. Con la vejez llega la jubilación que supone un cambio profundo, el cese de la actividad laboral que suele ir acompañado de una merma considerable en el poder adquisitivo y de cambios profundos de hábitos y entorno social. Además, se produce también un cambio de rol en el ámbito familiar, el hombre pasa de cabeza de familia a ocupar un papel secundario, el de abuelo y algo similar sucede con la mujer. Los hijos independizados y con sus propias familias suelen, en muchos casos, pasar de ser protegidos a adoptar un papel protector con los padres, que sufren un proceso que podría llamarse de ‘infantilización’. Por otro lado, muchos ancianos sufren de soledad, problema que no tiene que tener como causa el hecho de vivir solos, sino su propia percepción de aislamiento y soledad11.  29  Actualmente, vivimos una paradoja, se viven más años, pero socialmente se consideran menos el conocimiento y la experiencia de los ancianos, es frecuente encontrar una percepción negativa de los ancianos. En definitiva, el envejecimiento es un proceso vital cualitativo, universal, progresivo, ineludible, personal y exclusivo con características propias en el que algunas personas se tornan físicamente limitadas y funcionalmente dependientes12. Cuando los cambios que se producen con el paso del tiempo son moderados estamos frente al envejecimiento fisiológico o normal en el que hay una disminución de la capacidad de reserva de nuestros órganos, pero aún se mantiene la funcionalidad, si los cambios son exagerados nos enfrentamos a un envejecimiento fisiopatológico o anormal. Al proceso de envejecimiento normal se le denomina senescencia y al patológico, senilidad12. Según el diccionario de la RAE senescencia es la cualidad de senescente que es el que comienza a envejecer y senectud es el período de la vida humana que sigue a la madurez y senilidad degeneración progresiva de las facultades físicas y psíquicas, debida a una alteración de los tejidos. Evidentemente, el envejecimiento no es una patología, sino una característica más de la vida pues la senescencia afecta a todos los seres vivos: humanos, animales y plantas. Aparece tras la edad madura y es un proceso inevitable e irreversible. Es importante no confundir el envejecimiento normal o primario y el no normal o secundario13.  30  1.2.4. Clasificación del anciano Podemos clasificar al anciano, desde el punto de vista cronológico, como anciano joven y anciano. La frontera que separa a ambos se sitúa alrededor de los 80 años según ha establecido la OMS en 1989. Desde el punto de vista biopsicosocial14 se puede clasificar atendiendo a estas definiciones que de forma aproximada han adquirido un mayor nivel de consenso en nuestro entorno15, 16,17: Anciano sano es una persona de edad avanzada que no sufre una enfermedad crónica y tiene un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y psicosocial. El anciano sano es una persona autónoma cuya condición no es un impedimento en su vida diaria. Anciano enfermo es el que sufre una patología crónica o también, de modo transitorio, el anciano sano que padece de una enfermedad aguda. Sus problemas de salud pueden ser atendidos sin problemas en los servicios de la especialidad que corresponda. Anciano en situación de riesgo es el que presenta un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial y que puede provocar su pérdida de independencia, su institucionalización, e, incluso, su muerte. Otra categorización que encontramos es el de anciano frágil. Para la mayoría de los autores el anciano frágil es el que presenta alto grado de vulnerabilidad ante perturbaciones externas y mayor probabilidad de sufrir pérdida de independencia, institucionalización, e, incluso, muerte (anciano en situación de riesgo), pero algunos asimilan fragilidad e incapacidad, si bien la mayor parte considera incapacidad como la pérdida de función y  31  fragilidad como riesgo de perderla. Así pues, el anciano frágil es el que conserva su independencia de manera precaria y tiene alto riesgo de volverse dependiente. Sufre de una o varias enfermedades de base, que, cuando están compensadas, le permiten mantener su independencia básica gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. Suelen conservar aparentemente su capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria, aunque presentan dificultades en tareas más complejas. No existe una definición única, clínicamente aceptada, para el anciano frágil18, de manera que, al no existir un consenso sobre la definición de fragilidad a nivel conceptual u operativo, no se puede realizar un cálculo unitario de su prevalencia. En función de los criterios empleados las tasas de fragilidad oscilan entre el 5,8 y el 27,3% de la población mayor de 65 años19. Un estudio realizado en España con ancianos mayores de 70 años, el estudio FRADEA20, encontró una prevalencia del 16.9%. Esta cifra es similar a la de otros países mediterráneos y mayor que la de los países nórdicos21. La fragilidad se incrementa con la edad22, 23 y es más frecuente en mujeres y afroamericanos24. La prevalencia de fragilidad es mayor en personas con discapacidad intelectual25 y con mayor número de patologías concomitantes26. Numerosos estudios han indicado que la fragilidad disminuye la actividad, la calidad de vida y causa deterioro de la función cognitiva27, 28. Además, se asocia con discapacidad, caídas e incremento del riesgo de institucionalización o hospitalización, y puede incluso conducir a la muerte29.  32  La mayoría de los métodos de evaluación permiten subcategorías que reflejan el grado de fragilidad, incluyendo no frágil, pre-frágil y frágil24, 30, 31. Entre un tercio y la mitad de los individuos mayores de 65 años podrían encontrarse en situación de prefragilidad, es decir, presentan alguno de los criterios de fragilidad, pero no todos los que definen este síndrome19.  Un concepto que conviene tener en cuenta es el de envejecimiento activo. Este es un término que adoptó la OMS a finales de los años noventa y que refleja que hay otros factores, además de los sanitarios, que inciden en la forma de envejecer. Supone, según los principios de las Naciones Unidas, independencia, participación, asistencia, realización de los propios deseos y dignidad. Los ancianos ya jubilados, discapacitados o enfermos pueden seguir contribuyendo con su participación a su familia y a la comunidad32, 33. El anciano constituye un grupo heterogéneo en el que el envejecimiento fisiológico, o mejor, biopsicosocial no se da, necesariamente, paralelo al envejecimiento cronológico. Por otro lado, al envejecimiento se añade, en muchas ocasiones, el efecto de la enfermedad. De ahí, los esfuerzos por separar los efectos del envejecimiento y los efectos de las enfermedades. 1.3. Problemas de cuidados en los ancianos La incidencia y prevalencia de enfermedades se incrementa con la edad34 que es, por sí misma, un factor de riesgo. Estas enfermedades frecuentemente evolucionan a situaciones de incapacidad15.  33  Barnett et al. encontraron que la prevalencia de morbilidad fue del 11,3% entre los individuos de 25-44 años; del 30,4% entre los 45 y 64 años; del 64,9% entre los 65-84 años y llegaba al 81,5% en los iguales y mayores de 85 años35. La enfermedad crónica y la multimorbilidad, en estudios nacionales e internacionales, se han asociado con problemas graves de salud en ancianos y entre ellos se ha incluido incremento del riesgo de mortalidad36, 37, 38, de discapacidad39, 40, de pérdida de movilidad41, de hospitalización evitable34 o causada por reacciones adversas a medicamentos42, de empeoramiento en la calidad de vida43 y, además, de aumento en los cuidados de salud y costes sanitarios38. Se estima que, en la población de mayores de 65 años, está completamente inmovilizado al menos un 1%; que sufre graves limitaciones en las AVD un 6% y que presenta incapacidad moderada hasta un 10%. La situación es mucho peor en los ancianos de más de 80 años44. En los ancianos encontramos: — Mayor incidencia de enfermedad, con frecuente coincidencia de varias patologías en un mismo individuo (comorbilidad). — Mayor tendencia a la cronicidad de las enfermedades. — Mayor prevalencia de situaciones de incapacidad. — Mayor consumo de fármacos15. Enfermedades frecuentes en Geriatría son: las cardiopatías, la diabetes, las infecciones intercurrentes, las enfermedades vasculares, las  34  respiratorias, y las neurológicas, sin olvidar los problemas causados por el deterioro cognitivo. Con el transcurso de los años, aumenta la prevalencia de enfermedades y de discapacidad, pero muchas personas llegan a edades avanzadas gozando de buena salud. Hay entre un 15-40% de ancianos de 70 años sin enfermedades objetivables; por lo tanto, no es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad45. A los grandes síndromes geriátricos se les conoce como los cuatro gigantes de la Geriatría45. Anteriormente, por síndrome geriátrico, término usado desde los años sesenta, se aludía a las características que están más presentes en los ancianos de los servicios de Geriatría frente a los pacientes de otros servicios. Actualmente usamos síndrome geriátrico para denominar a un conjunto de cuadros que surgen por la unión de una serie de enfermedades muy frecuentes en el anciano y que muy a menudo originan incapacidad funcional o social. Los cuatro gigantes geriátricos son: la inmovilidad, la inestabilidadcaídas, la incontinencia urinaria y el deterioro cognitivo47. Estos síndromes tienen características comunes: son muy frecuente en mayores de 65 y más aún en mayores de 80, en hospitalizados y en institucionalizados; originan deterioro y aumentan la dependencia; su aparición suele ser prevenible y admiten tratamiento; precisan de valoración integral y de un enfoque interdisciplinario.  35  1.4. Las caídas, uno de los grandes síndromes geriátricos Las caídas son uno de los cuatro gigantes de la Geriatría. 1.4.1. Definición La OMS define caída como An event, which results in a person coming to rest inadvertently on the ground or other lower level es decir, “la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad”48. Otras definiciones son las del grupo internacional para prevenir caídas en los ancianos que definió caída como Unintentionally coming to the ground or some lower level and other than as a consequence of sustaining a violent blow, loss of consciousness, sudden onset of paralysis as in stroke or an epileptic seizure. “Llegar a tierra o a un nivel más bajo sin querer y que no sea como consecuencia de sufrir un golpe violento, pérdida de conocimiento o parálisis repentina como en un accidente cerebro-vascular o en un ataque epiléptico”49. La de Tinetti50: A fall is a sudden, unintentional change in position causing an individual to land at a lower level, on an object, the floor, or the ground, other than as a consequence of a sudden onset of paralysis, epileptic seizure, or overwhelming external force. “Una caída es un cambio de posición repentino y sin querer que lleva a un individuo a aterrizar en un nivel más bajo, sobre un objeto, el suelo o la tierra y que no sea como consecuencia de una parálisis repentina, un ataque epiléptico o una fuerza externa abrumadora”.  42  Además, como consecuencia de efectos secundarios o debido a interacciones con otros medicamentos, los fármacos pueden intervenir en las caídas. Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (SNC) como los neurolépticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos son los medicamentos más asociados a las caídas en ancianos96, 97, 98. Se ha visto que el consumo de dos o más psicotrópicos conlleva un aumento del riesgo de caídas99. Se desconoce si el riesgo de caídas ocurre durante el inicio de la medicación o durante el consumo crónico de éstos, pero se ha observado puntuaciones más bajas en escalas de valoración cognitiva, alteraciones de diversas funciones sensitivo-motoras e inestabilidad postural relacionada con caídas y fracturas en ancianos a los que se les administra de forma prolongada benzodiacepinas100. Los fármacos para la diabetes también se relacionan con las caídas. Berlie et al. encontraron que el riesgo de caídas en pacientes tratados con insulina frente a pacientes no diabéticos era significativamente mayor (RR 2.76; CI 1.52-5.01). Por otra parte el riesgo de caídas en pacientes diabéticos no tratados con insulina frente a pacientes no diabéticos no fue significativo101. La metformina, un antidiabético oral de uso frecuente, no presenta una relación directa con las caídas. Sin embargo el consumo crónico de metformina puede producir un déficit102 de vitamina B12 y la deficiencia de vitamina B12 puede causar una neuropatía que predisponga a caídas. La  43  toma de tiazolidinedionas, a pesar de no aumentar el riesgo de caídas, sí aumenta el riesgo de fracturas tras una caída103. Relación con caídas se ha hallado en fármacos anti-hipertensivos y cardiovasculares. Un meta-ánalisis encontró un aumento de caídas en pacientes medicados con digoxina o diuréticos104. En cuanto a los antiepilépticos, al producir somnolencia, vértigos y ataxia pueden aumentar el riesgo de caídas. Un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años encontró que aquellas que estaban en tratamiento con antiepilépticos eran más propensas a las caídas que las no usuarias de antiepilépticos98 y otro estudio encontró que los usuarios de antiepilépticos tenían más probabilidades de acudir a un servicio de urgencias por una caída105. 1.4.1.4. Incontinencia urinaria Se define como la pérdida involuntaria de orina que se convierte en un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente106. La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad107 y es más frecuente en mujeres108, 109. Nygaard110 informó una prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres norteamericanas de 60 a 79 años del 23,3% y en mujeres iguales o mayores de 80 años del 31,7%. Otro estudio encontró una prevalencia del 43,8% en ancianos norteamericananos que viven en comunidad111. En España, un estudio112 realizado en la población igual y mayor de 65 años en Galicia encontró una prevalencia del 35,1%.  44  En otro estudio113 de atención primaria realizado en Leganés en ancianos, la prevalencia de IU fue del 22%. En pacientes institucionalizados se encuentra una mayor prevalencia114 de IU, pues llega al menos al 50%-60%. Es difícil conocer con exactitud la prevalencia de la incontinencia urinaria debido a las limitaciones (tamaño y heterogeneidad de las muestras, nivel asistencial estudiado, colección de datos, concepto y características de la incontinencia, duración del estudio) de los estudios epidemiológicos disponibles que llevan a una gran oscilación de las cifras resultantes. Un hecho destacable es que solo un tercio de los ancianos que padecen incontinencia acuden a consulta por este problema, a pesar de su gran repercusión en la calidad de vida, con lo que se compromete la posibilidad de un tratamiento adecuado. Por ello, es recomendable que, sistemáticamente, se indague sobre este tema al rellenar la historia clínica y, principalmente, en situaciones de riesgo, anciano frágil, deterioro funcional, polifarmacia, etc.115. Se considera la IU como uno de los grandes síndromes geriátricos, tanto por su elevada prevalencia en mayores de 65 años, como por su impacto negativo, por la pérdida de autonomía y de calidad de vida que ocasiona en el anciano que la sufre116. El envejecimiento no es causa de IU, pero si ocasiona una serie de cambios anatómicos y de alteraciones funcionales que proporcionan al anciano gran vulnerabilidad para padecer incontinencia. Se justifica la  45  elevada prevalencia de la incontinencia en los ancianos por la pluripatología (patología neurológica, urológica, osteoarticular), por el deterioro funcional y por la polimedicación. Los fármacos desempeñan un importante papel etiológico en la pérdida de la continencia urinaria, principalmente en el anciano frágil. La IU tiene una repercusión negativa en múltiples aspectos de la vida, pues afectan al entorno social (mayor aislamiento, más necesidad de apoyo familiar, mayor necesidad de recursos sanitarios, aumento del riesgo de ingreso en una residencia), al ámbito sexual (evitación de la pareja, menos relaciones sexuales), y al psicológico (ansiedad, y pérdida de la autoestima, depresión) 117, 118, 119. Además, es un factor desencadenante de infecciones del tracto urinario, erupciones perineales, úlceras por presión, sepsis. También se ha relacionado la IU con un mayor riesgo a padecer caídas y fracturas120, 121. Por otra parte, la IU representa un importante gasto habiéndose cifrado en al menos un 2% del presupuesto sanitario de los países desarrollados. Este gasto tiene en cuenta el coste de las pruebas diagnósticas, de las complicaciones, ingresos hospitalarios, así como las medidas paliativas, tales como absorbentes, sondas, etc.122, 123. 1.4.1.5. Deterioro cognitivo El deterioro cognitivo es un factor significativo de riesgo de anciano frágil 124.  46  La frecuencia de deterioro cognitivo en ancianos que viven en la comunidad, es de un 15% en mayores de 65 años, y aumenta su frecuencia con la edad, así, en mayores de 80 años la frecuencia es de un 25-30%. En pacientes hospitalizados, la frecuencia del deterioro cognitivo se aproxima al 25% mientras que en ancianos institucionalizados llega al 50%- 60%. Existe una relación entre caídas y deterioro cognitivo125, 126, 127, 128. Se ha correlacionado la presencia de cambios anatómicos en pacientes con alteraciones cognitivas con el riesgo de caídas. Así, en un estudio prospectivo, el volumen de las lesiones de materia blanca estuvo directamente relacionada con el riesgo de caídas129. 1.4.1.6. Historia de caídas Los ancianos que han tenido una caída tienen más riesgo de futuras caídas130, 131 y los que han sufrido una fractura a causa de una caída tienen un mayor riesgo de sufrir otra fractura132. 1.4.1.7. Enfermedades cardiovasculares Ante un anciano con caídas recurrentes hay que descartar la existencia de enfermedades cardiacas. La rigidez de las arterias provoca en los ancianos una disminución de la sensibilidad de baro-receptores lo que puede llevar a mala adaptación a los cambios de tensión arterial. Las valvulopatías, las arritmias cardiacas y otras patologías cardiacas pueden generar un bajo gasto cardiaco y facilitar las caídas. La hipotensión ortostática es más común en personas mayores de 65 años que viven en residencias (54% a 68%) que en ancianos que viven  47  en la comunidad (6%) 133. Hay autores como Lipsitz que señalan que existen hasta un 30% en ancianos que viven en comunidad y hasta un 70% en ancianos institucionalizados134. El Comité de Consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Autonómicas y de la Academia Americana de Neurología definen la hipotensión ortostática (HO) como la caída de la presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 20 milímetros de mercurio (mmHg) o de la presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 10 mmHg que ocurre en los 3 minutos siguientes a pasar de la posición supina a la posición erguida135. Un estudio encontró que los ancianos con hipertensión no controlada e hipotensión ortostática sistólica presentaron mayor riesgo de caídas en comparación con aquellos hipertensos no controlados que no padecieron episodios de hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática por sí sola no se asoció a mayor riesgo de caídas136. Sanders et al. establecieron dos grupos entre ancianos que acudieron a urgencias por caídas accidentales (tropiezos, resbalones, etc.) y caídas no accidentales. Encontraron mayor prevalencia de fibrilación auricular en aquellos que tuvieron caídas no accidentales (26% vs 15% p=0.001). El estudio identificó también la fibrilación auricular como factor de riesgo independiente para las caídas no accidentales en pacientes de edad avanzada. Los mecanismos para explicar los hallazgos encontrados incluyen el gasto cardiaco disminuido, la coexistencia de enfermedad del nodo-sinusal y la alteración de los barorreceptores en los pacientes con fibrilación auricular137.  48  1.4.1.8. Enfermedades degenerativas Un diagnóstico de demencia, tanto en la comunidad como en ancianos institucionalizados, determina un mayor riesgo de caídas y de caídas recurrentes138. Los enfermos de Parkinson presentan un aumento del riesgo de caídas a través de varios mecanismos: la rigidez de la musculatura de las extremidades inferiores, la incapacidad para corregir la trayectoria debido a la lentitud en iniciar el movimiento, los efectos hipotensores de la medicación y, en algunos casos, el deterioro cognitivo139. 1.4.1.9. Alteraciones visuales Con la edad la visión se altera, disminuye la agudeza visual, la capacidad para discriminar colores y la adaptación a la oscuridad, además de la posible aparición de ciertas enfermedades como cataratas, glaucoma o degeneración macular. Las alteraciones visuales se han asociado con las caídas y las fracturas de cadera140, 141, 142, 143. 1.4.1.10. Alteraciones de la marcha y el equilibrio Los trastornos de la marcha y equilibrio se han identificado en diferentes estudios como un factor de riesgo para las caídas144. La disminución de cilios en el oído interno, la disminución de la sensibilidad de los receptores laberínticos, la angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas provocan una respuesta deficiente del reflejo vestíbulo-ocular ( que interviene en el equilibrio durante el movimiento) y del reflejo de enderezamiento. Por otro lado, el patrón de marcha en los ancianos tiende a ser rígido y menos coordinado con peor control de la postura. Disminuyen  49  la fuerza muscular y la velocidad al caminar, la longitud y altura del paso disminuye lo que dificulta la capacidad de reacción ante un tropiezo inesperado145. La presencia de otras patologías en el anciano como la enfermedad de Parkinson, secuelas de ictus o neuropatías periféricas aumentan la inestabilidad y el riesgo de caídas146. 1.4.1.11. Otros factores de riesgo de caída Hay muchos otros factores de riego de caídas como pueden ser la presencia de inestabilidades articulares, artrosis en la rodilla con alteraciones del arco articular, etc. que pueden facilitar la aparición de caídas. El dolor crónico incrementa el riesgo de caídas, y el riesgo parece correlacionarse con la intensidad del dolor147, 148. La prevalencia del dolor crónico en el anciano es elevada, ya que se asocia a enfermedades crónicas que aumentan con la edad. Aproximadamente entre un 60%-75% de personas mayores de 65 años presentan dolor y esa cifra es considerablemente mayor en ancianos institucionalizados149, 150. Un ensayo prospectivo encontró que las ancianas diabéticos tienen un porcentaje de caídas más elevado en comparación con ancianas no diabéticos103. La relación entre caídas y alcohol parece depender de la cantidad consumida. En un estudio realizado sobre 5995 ancianos durante un año encontró que los grandes consumidores de alcohol (≥ 14 bebidas a la  50  semana) tenían un mayor riesgo de presentar dos o más caídas en comparación con los abstemios151. 1.4.2. Factores extrínsecos Los factores extrínsecos o ambientales también tienen su importancia como factor de riesgo en la producción de caídas. La falta de iluminación y la presencia de objetos en el suelo, de cables, etc. pueden aumentar el riesgo de caídas. Estos factores son más problemáticos en personas con discapacidad visual152. Un gran número de ancianos calzan zapatillas153. En una revisión sistemática, Menant et al. encontraron que las personas que andaban con zapatillas tenían mayor riesgo de caídas que aquellos que andaban descalzos o con zapatos abrochados154, pero el caminar descalzo o con calcetines puede aumentar hasta 11 veces el riesgo de caídas en comparación con los que caminan con zapatos deportivos o zapatos de lona154, 155. El diseño del calzado también es importante. Los zapatos que tienen más de 2,5 cm de tacón se asocian con un mayor riesgo de caídas en comparación con los zapatos de lona. Hay que evitar: Las escaleras sin pasamanos, los peldaños altos o de altura desigual y la ausencia de descansillos En el baño, los lavabos y retretes muy bajos, la ausencia de barras de la ducha y del aseo. En el dormitorio, las camas altas y estrechas, los objetos que obstruyan el paso. En la sala, los asientos sin reposabrazos, las alfombras.  51  En los medios de transporte, las escaleras de acceso excesivamente altas, los movimientos bruscos del vehículo, los tiempos cortos para entrar o salir. En la calle resultan peligrosas las aceras estrechas, los desniveles y obstáculos; el pavimento defectuoso, mal conservado o deslizante; los semáforos de breve duración, los bancos a una altura excesivamente alta o baja, etc.5. 1.4.5 Consecuencias de las caídas Las caídas pueden tener como consecuencia limitación funcional que puede llevar a la inmovilidad con todas sus complicaciones, el síndrome post-caída, caracterizado por la falta de confianza del paciente en sí mismo, por miedo a volver a caerse y por la restricción de la deambulación, ya sea por su propia responsabilidad o por la de sus cuidadores, con lo que se puede desembocar en el aislamiento y en la depresión. 1.4.5.1. Tipos de lesiones Las caídas pueden provocar lesiones menores, como contusiones, heridas superficiales y hematomas o lesiones más graves como fracturas, luxaciones, hemorragias intracraneales, etc.156. En el 50% de las caídas se producen lesiones menores que causan dolor y disfunción para las AVD. La piel pierde su elasticidad con la edad, con lo que hay menor resistencia a las fuerzas de cizallamiento. Las heridas suelen acompañarse de desgarros y de necrosis de los bordes por lo que se retrasa la curación y la cicatrización de los tejidos. Las extremidades inferiores son las que se ven más afectadas5. Estas lesiones menores no  58  provocado. Debemos incidir, en la medida de lo posible, en las causas que provocaron la caída. Prevención terciaria. Incluye todas las actuaciones que tratan de disminuir la incapacidad desencadenada por las caídas. Habría que tomar medidas para evitar el síndrome long lie enseñando como voltearse, adoptar la posición de a gatas y, finalmente, con apoyo en un mueble fijo quedar de pie. Se deberá realizar un tratamiento adecuado para las complicaciones físicas y psicológicas de la caída y para evitar el miedo a caer. Se ha observado en diversos estudios realizados en ancianos en la comunidad que el ejercicio como estrategia individual o como parte de un programa multifactorial es efectivo en la prevención de caídas181 y los programas de ejercicios más eficaces en la reducción de caídas son los que se enfocan al entrenamiento de la fuerza y el equilibrio182. También se han encontrado eficaces los ejercicios de flexibilidad y resistencia183 y, concretamente, el Tai Chi se ha demostrado eficaz en la reducción del riesgo de caídas en diferentes estudios184, pues mejora significativamente el equilibrio185. Otras de las estrategias recomendadas para disminuir el riesgo de caídas son la revisión de la medicación y la mejora de la seguridad del hogar. Así, entre las recomendaciones de la Sociedad Americana y Británica de Geriatría se encuentran disminuir el número total de fármacos prescritos e intentar evitar o reducir los fármacos psicoactivos186.  59  En cuanto a las intervenciones para mejorar la seguridad en el hogar, parece que son efectivas, especialmente en los casos de las personas en mayor riesgo de caídas y cuando se encargan de ellas terapeutas ocupacionales187. En lo que se refiere a los ancianos institucionalizados, según un meta-análisis el ejercicio no disminuyó la tasa de caídas188, pero un análisis de subgrupos encontró que el efecto del ejercicio podría diferir entre las distintas poblaciones de pacientes y sugiere que los programas de ejercicio aunque podrían incrementar las caídas en los residentes con mayor discapacidad podrían disminuirlas en aquellos con menos discapacidad. Por otro lado, la Sociedad Americana y la Sociedad Británica de Geriatría recomiendan que los pacientes institucionalizados realicen ejercicio a pesar de que no haya evidencia al respecto186. Existe alguna evidencia que sugiere que las caídas en las residencias de ancianos ocurren sobre todo al ir al baño189 y un programa que combinaba ejercicios con un protocolo sobre la utilización del baño en incontinentes redujo las caídas en una residencia de ancianos, sin embargo, no fue posible discernir a qué se debió la reducción de caídas190. Hay evidencia que sugiere que los ancianos de una residencia que presentan incontinencia se benefician de una intervención multifactorial que incluya modificaciones del entorno, entrenamiento de la fuerza y el equilibrio en mayor medida que los residentes continentes191. Dos revisiones sistemáticas sobre estudios de prevención de caídas en hospitales y centros de larga estancia no encontraron pruebas  60  concluyentes de la efectividad de la mayoría de los enfoques192, 193. La prevención de las caídas en los centros de larga estancia es particularmente difícil y no se ha demostrado en la mayoría de las intervenciones su eficacia. La variación en los deterioros cognitivos y físicos de los pacientes, así como la variación en los tipos de instalaciones, hace que sea difícil la comparación y la evaluación de los distintos ensayos194. 1.5. Anciano institucionalizado El hecho demográfico más relevante de la época actual es el notable envejecimiento de la población. Al aumento considerable de la población anciana, se suma el cambio de hábitos de vida que incluye aspectos como la incorporación de la mujer al trabajo o el abandono de entornos rurales en beneficio de ciudades más pobladas en donde las viviendas constan de pocos metros cuadrados. En este entorno urbano la familia es nuclear, de pocos miembros, y en ella poco espacio material, afectivo y de atención queda para un abuelo. Muchas veces, el anciano se considera como un estorbo, ningún miembro de la familia dispone de tiempo para cuidarlo y, además, debe compartir habitación con un nieto que desea contar con un ámbito propio y privado. Por otro lado, el anciano sufre una vulnerabilidad doble: por un lado, su edad se considera una justificación suficiente de discapacidad y por otra, se encuentra fuera del circuito asistencial de los que padecen discapacidad desde más temprana edad. Por estas razones de índole social y sanitaria, en muchas ocasiones, la opción para el anciano no es otra que la institucionalización.  61  Del anciano se ocupan dos especialidades la Geriatría y la Gerontología. La Gerontología, término utilizado Metchnikov en 1901 por primera vez, es la rama de las ciencias sociales que estudia todos los aspectos del envejecimiento, demográficos, sanitarios, psicológicos, sociológicos, económicos, políticos, etc. La Geriatría, término introducido por Nascher en 1914, es una rama de la medicina que se ocupa de la salud de los ancianos, de los aspectos clínicos y terapéuticos, así como de la prevención de la enfermedad, de su recuperación funcional y de su reinserción en la comunidad, tras ingresos hospitalarios, en condiciones físicas, psíquicas y sociales de autosuficiencia. Paciente geriátrico es el que cumple tres o más de las siguientes condiciones: Generalmente mayor de 75 años. Con alto riesgo de dependencia. Con patología mental acompañante o predominante. Con pluripatología relevante. Con presencia de más de tres síndromes geriátricos. Con presencia de problemas sociales en relación con su estado de salud. 1.6. Tipos de centros Hay ancianos que viven en la comunidad, solos o en familia sin recibir ninguna ayuda externa. Pero hay otros que precisan de asistencia.  62  El anciano que sufre un proceso agudo ingresa en un Hospital General. El anciano que no sufre un proceso agudo y necesita de alguna pequeña ayuda puede recibir una pequeña ayuda en su domicilio, pero existen también Centros sociosanitarios que ofrecen otros servicios para personas con mayores necesidades. Los Centros Sociosanitarios son recursos que coordinan la asistencia sanitaria de baja complejidad y la atención psicosocial a colectivos en situación de dependencia, garantizando su asistencia desde un enfoque biopsicosocial. En los centros sociosanitarios, se atiende a: Personas mayores. Personas con discapacidad intelectual. Personas con discapacidad por razones de trastorno mental grave. Según el perfil del usuario existen distintos tipos de centros sociosanitarios: Centro de atención a personas con discapacidad inCentro para personas con trastorno mental grave Centro para personas con trastorno mental grave Centro ocupacional (CO) Centro para personas mayores Según la modalidad de atención podemos encontrar: Residencias que son establecimientos en los que de forma organizada y profesional se ofrece alojamiento y manutención a las personas usuarias, garantizándoles una atención integral, desde un  63  enfoque biopsicosocial, y prestándoles servicios de atención personal y de carácter sociosanitario en función de sus necesidades. Centros de día que son centros que durante el horario diurno prestan atención a las personas en situación de dependencia con el objetivo de mantener y mejorar su nivel de autonomía personal y apoyar a las familias o a los cuidadores, facilitando el respiro familiar y la permanencia de la persona usuaria en su entorno habitual. Existen también Centros de noche que prestan sus servicios durante el horario nocturno. Según su carácter económico los centros de atención pueden ser públicos o privados y según su adaptación a las normas públicas legales o no legales. El IAS tiene centros dedicados a la atención de las personas mayores. Son centros públicos sociosanitarios que proporcionan atención a personas mayores en situación de dependencia, valoradas por el sistema de atención a la dependencia. Consisten en recursos residenciales y centros de día distribuidos por todo el territorio de Gran Canaria. Según la página web de la entidad existen 17 centros, y, en ellos, la atención la proporcionan profesionales especializados en el sector de la dependencia, siendo la misma integral y personalizada. El acceso a estos centros se realiza a través del Sistema de Atención a la Dependencia del Gobierno de Canarias.  64   65  2. OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN Este trabajo aborda un problema que afecta al anciano institucionalizado: las caídas. Los objetivos propuestos son: 1. Descripción de la población de ancianos ingresada en un Centro Sociosanitario estándar de nuestro medio. 2. Grado funcional de esta población de ancianos. 3. Tasa de caídas de esta población. 4. Identificación de factores implicados. El trabajo se justifica por el alto número de ancianos y las condiciones sociosanitarias actuales que provocan una demanda creciente de plaza en Centros para mayores, así como la alta tasa de caídas que se producen en pacientes institucionalizados con las repercusiones sanitarias y económicas que conllevan. La población anciana en España es muy numerosa y sigue un ritmo creciente. Según los datos proporcionados por el INE las personas de 65 y mayores de esta edad suponían el 18.1% (8.442.427) de la población total española a 1 de enero de 2014 y la proporción de octogenarios representan el 5,7% de toda la población. Las comunidades autónomas más envejecidas como Aragón y País Vasco tienen proporciones de personas mayores que superan el 20%, la proporción en Canarias es menor, pero, aún así, está próxima al 15%. Además, las proyecciones demográficas 2013-2023 del INE indican que el proceso de envejecimiento de la población hará que se incremente  66  el número de individuos mayores, en edades comprendidas de los 65 años en adelante. Se estima que en Canarias el segmento de la población con 65 o más años crecerá una media en torno al 16% en diez años, y este crecimiento será incluso más acusado en edades más avanzadas, de modo que el grupo de 85 y más años crecerá un 37%. El aumento de la longevidad conlleva un aumento en la demanda de servicios de atención a los mayores. Hay que tener, también, en cuenta que el número de personas de 80 y más años por cada 100 personas de 45 a 64 años ha ido aumentando progresivamente en los últimos años y se estima que seguirá haciéndolo, de manera que cada vez serán menores los recursos familiares disponibles para apoyar a una cifra tan alta de mayores. Uno de los grandes síndromes del anciano son las caídas. Las caídas son una de las principales causas de morbilidad e, incluso, de mortalidad en los ancianos. Se estima que de un 30% a un 40% de los mayores de 65 años sufren al menos una caída al año y el porcentaje crece en ancianos de más edad, el 50% en mayores de 80 años. Las caídas conllevan lesiones graves y moderadas, miedo a nuevas caídas y pérdida de la independencia y la muerte en un tercio de los pacientes. Suponen, además, un importante coste económico. En EEUU el total directo del gasto médico de las lesiones relacionadas con caídas de ancianos en 2008 llegó a 23.300 millones de dólares y se espera que se incremente considerablemente en 2020 debido al crecimiento de la población de riesgo.  67  El número creciente de ancianos, de un lado, y, de otro, la importancia que tienen las caídas en el ámbito de la salud, en general, y de la salud de los ancianos, en particular, ha suscitado un interés progresivo a escala mundial y son muy numerosos los estudios realizados sobre este tema. Se han estudiado las caídas en pacientes de toda edad hospitalizados; las caídas en ancianos; se han combinado, además, ambos factores y se han examinado las caídas en ancianos hospitalizados; y, también, en ancianos que viven en comunidad. Los estudios realizados han examinado los casos en distintos medios, pero son escasos los dedicados a los ancianos del nuestro. Por otro lado, nos hemos centrado en una institución supervisada por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias Este trabajo viene a llenar, por tanto, una laguna sobre las caídas en ancianos de nuestro medio, para que sea posible comprobar si existe alguna variante respecto a estudios similares.  74  en nuestro país como en otros, es sencilla y rápida de administrar; además es sensible a la detección de pequeños cambios en la situación funcional del paciente, lo que la hace especialmente interesante en el seguimiento de la evolución del estado funcional del mismo. La información se recogerá mediante la observación directa o preguntando al paciente, o al cuidador, si la capacidad cognitiva del paciente no lo permite. Esta escala permite valorar la autonomía de la persona para realizar actividades básicas de la vida diaria como comer, lavarse, vestirse, trasladarse, subir escaleras, etc. Es muy sensible a la detección de cambios pequeños en la situación funcional del paciente, lo que la hace especialmente útil en el seguimiento de la evolución del estado funcional. La puntuación total se calcula sumando la obtenida para cada una de las actividades básicas para la vida diaria (la alimentación, el baño, vestirse, aseo, uso de retrete, defecación, micción, deambulación, subir y bajar escaleras, transferencia) obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Podemos agrupar las puntuaciones obtenidas de la siguiente forma: Menos de 20 puntos dependencia total; de 20-35 dependencia grave; 4055 dependencia moderada; 60-90 dependencia leve y 100 independiente, si va en silla de ruedas 90 que será la puntuación máxima. Otra escala que se emplea es la Escala de Dependencia de la Cruz Roja. Esta escala se utiliza para valorar la capacidad funcional del anciano, para ello se evaluará al paciente preguntando y observando. Se considera  75  una escala simple y fácil de usar además de resultar muy práctica en la valoración continuada de la situación de los pacientes. Se califica en forma de estadios de grado de incapacidad, desde el “0” (normalidad) hasta el “5” (máximo grado de deterioro).Las puntuaciones en esta escala en pacientes geriátricos de distintos niveles asistenciales tiene una alta correlación con las de otras escalas más complejas como el utilizado en el índice de Katz o índice de Barthel. Encontramos menos sensibilidad al cambio que otros instrumentos de construcción más detallada y compuestos por ítems más estructurados, también ha sido criticada por la inexacta definición de sus grados, lo que le resta precisión, sensibilidad y fiabilidad inter-observador, pero es muy fácil de usar y práctica. Escalas de evaluación de riesgos del riesgo de caídas empleadas en el centro son: La escala Downton se utiliza para evaluar el riesgo que presenta una persona de sufrir una caída con el fin de utilizar medidas preventivas. Los ítems que encontramos son: edad, caídas previas, marcha, estado mental y medicamentos que influyen en el estado mental, y déficits sensitivomotores. Se considera que existe un alto riesgo de caída si la puntuación es mayor de dos puntos. Escala Heindrich II evalúa también el riesgo de caída en un sujeto. Se registra el estado de confusión, desorientación e impulsividad, la presencia de depresión sintomática, la alteración en la evacuación y la diuresis, la presencia de mareos o vértigo, el sexo, la administración de cualquier antiepiléptico, cualquier benzodiacepina y la evaluación de la incorporación  76  y marcha (capacidad para levantarse en un solo movimiento, no pierde el balance cuando camina; necesita empujarse a sí mismo, tiene éxito en un intento; múltiples intentos por incorporarse, culmina con éxito; no puede levantarse sin asistencia durante la prueba o tiene indicación de reposo absoluto). Se considera nivel de alto riesgo cuando la puntuación es mayor de 5. c) Análisis de datos Se han examinado los datos para realizar un estudio estadístico y el análisis de los resultados obtenidos. En cuanto al análisis de los datos, se ha realizado un análisis de univariantes y un análisis de multivariantes. Análisis univariantes. En cada uno de los grupos de estudio considerados, las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las numéricas en medianas y rangos intercuartílicos (IQR). Los porcentajes se compararon con el test de la χ2 y las medianas con el test de Wilcoxon para datos independientes. Análisis multivariantes. En orden a identificar los factores que mantenían asociación independiente con las lesiones producidas por la caída se llevó a efecto un análisis logístico multidimensional. En este análisis se introdujeron aquellas variables que mostraron asociación con las lesiones en el análisis univariado. Se realizó entonces una selección retrospectiva de variables basada en el criterio de información de Akaike (AIC). El modelo resultante se resumió en p-valores y odd-ratios, las cuales se estimaron mediante intervalos de confianza al 95%.  77  Para valorar la capacidad discriminante del score para las caídas deducido de la regresión logística se llevó a efecto una análisis ROC (Receiver Operating Characteristic). Se estimó la curva ROC y el área bajo la curva mediante un intervalo de confianza al 95%. Se seleccionó como umbral para el score aquel que correspondía al punto de la curva ROC que minimizaba la cantidad: 󰇛1 − 󰇜+󰇛1 − 󰇜 Un contraste de hipótesis se consideró estadísticamente significativo cuando el correspondiente p-valor fue inferior a .05. Los datos se analizaron utilizando el R-paquete196, versión 3.1.0.  78  5. RESULTADOS 5.1. Situación social de los ancianos El sistema de acceso al centro socio sanitario se realiza a través del Sistema de Atención a la Dependencia, lo que supone una garantía de la idoneidad del ingreso en una Residencia de Mayores. El total de ingresados en el centro es de 286 personas, de los que la muestra seleccionada para el estudio es de 248 personas. De ellos 94 son hombres y 154 mujeres. La edad de estos ingresados oscila de los 51 el de menor edad a 102 años, aunque la mayoría son octogenarios. Hombres Mujeres Total Quincuagenarios 2 1 3 Sexagenarios 17 4 21 Septuagenarios 23 21 44 Octogenarios 38 68 106 Nonagenarios 12 53 65 Centenarios 1 3 4 Sin especificar 1 4 5 Tabla 3: Edad de los ingresados  79  La mayoría de los ingresados tienen familia, solo carecen de ella 17 ancianos, 5 hombres y 12 mujeres. El centro recibe ayuda pública. El ingresado aporta el 10% aproximadamente del coste de su estancia, unos 254 euros. Gozan de pensión 188 ancianos y reciben ayuda gubernamental 50. Carecen de soporte social 5 ancianos, 4 dependen del cónyuge y 1 se encuentra en Quincuagenarios 2% Sexagenarios 18% Septuagenarios 25%Octogenarios 40% Nonagenarios 13% Centenarios 1% Sinespecificar 1% Edadesdeloshombres Quincuagenarias 1% Sexagenarias 2% Septuagenarias 14% Octogenarias 44% Nonagenarias 34% Centenarias 2% Sinespecificar 3% Edadesdelasmujeres  80  proceso de incapacidad, por lo que es previsible que pronto cuente con ayuda gubernamental. Pensión Ayuda Gubernamental Sin soporte social Dependientes cónyuge En proceso 188 50 5 4 1 Tabla 4: Situación económica El ingreso se produjo, en la mayoría de los casos, desde el propio domicilio, esto se produjo en 132 ocasiones, otros ancianos, 47, provenían de Centros dependientes del IAS del Cabildo, de otras residencias públicas 4, de asociaciones sin ánimo de lucro 6, de residencia concertada 9. El ingreso se produjo desde hospitales y clínicas en 35 casos, del Hospital Insular 3, de clínicas concertadas 14, privadas 18. De residencias privadas ingresaron 14 y de una alegal, 1 anciano. Pensión 74% Ayuda Gubernamental 22% Sinsoportesocial 2% Dependientes cónyuge 2% Enproceso 0% Tipodeayudaquereciben  81  Domicilio 132 Hospitales y clínicas 35 Centro IAS 47 Residencias Públicas 4 Asociaciones sin lucro 6 Residencias Concertadas 9 Residencias Privadas 14 Residencia alegal 1 Tabla 5: Procedencia de los ancianos  Gozan de capacidad legal 214 ancianos, se hallan en régimen de incapacidad legal 28, y 6 en proceso de incapacidad. Los ancianos incapacitados tienen que tener un representante legal que vele por sus intereses. Los familiares más cercanos suelen prestar este Domicilio 53% CentrosIAS 19% Residencias Públicas 2% Asociacionessin lucro 2% Residencias Concertadas 4% Hospitalesy Clínicas 14% Residencias Privadas 6% Residenciaalegal 0% Procedenciadelingreso  82  servicio y, si se carece de familiares las instancias públicas asumen esta función, como podemos ver a continuación: Hijos Hermanos Marido Sobrinos Nieto Vecino IAS 10 5 2 3 1 1 6 Tabla 6: Curadores La curatela la ejercen una hija en 8 casos, un hijo en 2, una hermana en 3, un hermano en 2, el marido en otras 2, los sobrinos de forma mancomunada en 2 casos, una sobrina en una ocasión, un nieto en otra, e, incluso, un vecino en un caso. El IAS ejerce la curatela de 6 ancianos. Hijos 36% Hermanos 18% Marido 7% Sobrinos 11% Nieto 3% Vecino 4% IAS 21% Curatela  83  Hijas Hijos Hermanas Hermanos Sobrinas Sobrinos 8 2 3 2 1 2 Tabla 7: Curadores según su sexo    No hay carencia familiar, ni carencia de soporte económico-social, ni incapacidad legal en la mayoría. 5.2. Ancianos y caídas De los 248 residentes que constituyen la muestra, 142 ancianos han sufrido caídas y 106, no, lo que supone que son más los ancianos que han sufrido caídas que los que no. Con caídas Sin caídas 142 106 Tabla 8: Ancianos con y sin caídas Hijas 44% Hijos 11% Hermanas 17% Hermanos 11% Sobrinas 6% Sobrinos 11% CuratelaII  90     En el grupo que ha caído más de una vez hay 24 hombres y 51 mujeres. Son mayoría los que han caído dos veces (13 hombres y 18 mujeres). Le siguen a gran distancia los que han sufrido tres, cuatro o cinco caídas. 13 ancianos han caído tres veces (3 hombres y 10 mujeres), 11 ancianos (1 hombre y 10 mujeres) cuatro veces y cinco veces 8 mayores (4 hombres y 4 mujeres). Seis caídas han sufrido 4 ancianos (2 hombres y 2 mujeres), 3 mujeres ancianas han caído siete veces y 2 cayeron nueve veces. Doce veces ha caído una anciana, dieciocho otra y un hombre anciano sufrió veinte caídas.     Sexagenarias 0% Septuagenarias 21% Octogenarias 41% Nonagenarias 38% Centenarias 0% Mujeresconunasolacaída  91  Caídas 2 caídas 3 caídas 4 caídas 5 caídas 6 caídas 7 caídas 9 caídas 12 caídas 18 caídas 20 caídas Ancianos 31 13 11 8 4 3 2 1 1 1 Tabla 15: Ancianos con más de una caída       Conviene tener en cuenta las edades a las que se producen las caídas.   Hombres 2 caídas 3 caídas 4 caídas 5 caídas 6 caídas 7 caídas 9 Caídas 12 caídas 20 caídas Sexagenarios 0 2 0 1 1 0 0 0 0 Septuagenarios 2 0 0 0 0 0 0 0 0 Octogenarios 7 1 1 3 1 0 0 0 0 Nonagenarios 4 0 0 0 0 0 0 0 1 Centenarios 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 13 3 1 4 2 0 0 0 1 Tabla 16: Edades de hombres con caídas recurrentes 2caídas 41% 3caídas 17% 4caídas 15% 5caídas 11% 6caídas 5% 7caídas 4% 9caídas 3% 12caídas 1% 18caídas 1% 20caídas 1% Ancianosconmásde1caída  92  El grupo de edad que presenta más caídas en los hombres es el de octogenarios. Son mayoría los hombres que cayeron 2 veces, seguidos por los que cayeron 5 veces.  Mujeres 2 caídas 3 caídas 4 caídas 5 caídas 6 caídas 7 caídas 9 caídas 12 caídas 18 caídas Sexagenarias 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Septuagenarias 3 2 1 0 0 0 0 0 0 Octogenarias 7 5 8 1 1 2 1 0 0 Nonagenarias 7 2 0 3 1 1 1 1 0 Centenarias 0 1 1 0 0 0 0 0 0 18 10 10 4 2 3 2 1 1 Tabla 17: Edades de mujeres con caídas recurrentes El grupo de edad mayoritario es el de octogenarias (25), seguido por el de nonagenarias (16). El número de caídas más frecuente es el de 2, seguido de 3 y 4.    Hombres 2 caídas Sexagenarios 0 Septuagenarios 2 Octogenarios 7 Nonagenarios 4 Total 13 Tabla 18: Edades de hombres con dos caídas    93      Mujeres 2 caídas Sexagenarias 1 Septuagenarias 3 Octogenarias 7 Nonagenarias 7 Total 18 Tabla 19: Edades de mujeres con dos caídas   Sexagenarios 0% Septuagenarios 15% Octogenarios 54% Nonagenarios 31% Hombrescon2caídas Sexagenarias 5% Septuagenarias 17% Octogenarias 39% Nonagenarias 39% Centenarias 0% Mujerescon2caídas  94  Hombres con 3 caídas.  Hombres 3 caídas Sexagenarios 2 Septuagenarios 0 Octogenarios 1 Nonagenarios 0 Total 3 Tabla 20: Edades de hombres con tres caídas    Mujeres con 3 caídas.   Mujeres 3 caídas Sexagenarias 0 Septuagenarias 2 Octogenarias 5 Nonagenarias 2 Centenarias 1 Total 13 Tabla 21: Edades de mujeres con tres caídas Sexagenarios 67% Septuagenarios 0% Octogenarios 33% Nonagenarios 0% Hombrescon3caídas  95    Mujeres con 4 caídas.   Mujeres 4 caídas Sexagenarias 0 Septuagenarias 1 Octogenarias 8 Nonagenarias 0 Centenarias 1 Total 10 Tabla 22: Edades de mujeres con cuatro caídas Sexagenarias 0% Septuagenarias 20% Octogenarias 50% Nonagenarias 20% Centenarias 10% Mujerescon3caídas  96   Son más frecuentes las caídas repetidas en mujeres que en hombres. 5.3.3. Intervalo entre caídas Los ancianos que sufrieron 2 caídas, tuvieron las dos en el espacio siguiente: Mismo día 1, hasta 15 días 3, hasta un mes1, hasta 6 meses 12, hasta 1 año 7, 2 años 5, 3 años 1 y no hay datos para otro.   Mismo día Hasta 15 días Hasta 1 mes Hasta 6 meses Hasta 1 año Hasta 2 años Hasta 3 años Sin datos 1 3 1 12 7 5 1 1 Tabla 23: Ancianos con dos caídas: intervalo entre ellas Sexagenarias 0% Septuagenarias 10% Octogenarias 80% Nonagenarias 0% Centenarias 10% Mujerescon4caídas  97      Los ancianos que sufrieron 3 caídas, las tuvieron en el espacio siguiente:  Hasta 1 mes Hasta 6 meses Hasta año y medio En torno a 2 años En torno a 2 años y medio 2 3 5 2 1 Tabla 24: Ancianos con tres caídas: intervalo entre ellas       Mismodía 3% Hasta15días 10% Hasta1mes 3% Hasta6meses 39% Hasta1año 23% 2años 16% 3años 3% Sindatos 3% Intervalo2caídas Hasta1mes 15% Hasta6meses 23% Hastaañoy medio 39% Entornoa2años 15% Entornoa2añosymedio 8% Intervalo3caídas  98   Los ancianos que sufrieron 4 caídas, tuvieron las 4 en el intervalo siguiente:   Hasta año y medio Hasta 2 años y medio 3 años Faltan datos 2 4 2 1 Tabla 25: Ancianos con cuatro caídas: intervalo entre ellas     Los ancianos que sufrieron 5 caídas, tuvieron las cinco en el espacio siguiente:    En torno a 9 meses Hasta año y medio Hasta 2 años y medio 1 4 3 Tabla 26: Ancianos con cinco caídas: intervalo entre ellas   Hastaañoymedio 22% Hasta2añosymedio 45% 3años 22% Faltandatos 11% Intervalo 4caídas  99     Los ancianos que sufrieron 6 caídas, las tuvieron en el espacio siguiente: Menos de 6 meses 1 De 6 A 8 meses 1 En 1 año y 9 meses 1 En 2 años y 3 meses 1 Tabla 27: Ancianos con 6 caídas: Intervalos entre ellas Los ancianos que sufrieron 7 caídas, las tuvieron en el espacio siguiente: En casi 9 meses 1 En casi 3 años 1 En poco más de 2 años y medio 1 Tabla 28: Ancianos con 7 caídas: Intervalos entre ellas Entornoa9meses 12% Hastaañoymedio 50% Hasta2añosy medio 38% Intervalo 5caídas  106  No se han tenido en cuenta para el análisis de los datos las 170 lesiones que se han producido, sino sólo las 71 lesiones que han revestido alguna importancia, omitiéndose las restantes. Se han incluido como lesión, las graves y moderadas: además de las fracturas y los TCE, las heridas que han precisado de puntos de sutura y de 3 semanas hasta su curación, la rotura de ligamentos y los esguinces, con lo que las lesiones producidas llegan hasta 71. Se han excluido las leves como los hematomas sin importancia, las inflamaciones, las erosiones y las contusiones que constituyen las 99 restantes. Las lesiones de cierta importancia sufridas ascienden 18 fracturas, 2 TCE, 34 heridas y 4 roturas de ligamentos. Le siguen en importancia 13 esguinces. Ancianos con lesión Fracturas TCE Heridas Rotura ligamentos Esguinces 71 18 2 34 4 13 Tabla 37: Lesiones graves y moderadas FRACTURAS 25% TCE 3% HERIDAS 48% ESGUINCES 18% ROTURA LIGAMENTO 6% Tiposdelesiones  107  El porcentaje de fracturas y TCE llega al 5.5%, dentro de los márgenes que señalan los estudios de Goldacre y Rubenstein. Además de las 71 lesiones ya citadas, las 99 lesiones restantes hasta el número total de 170 se trata de 62 contusiones, 20 pequeñas heridas y erosiones, 5 casos de inflamación articular, 10 de hematomas y 2 roturas fibrilares.  Contusiones Pequeñas heridas Inflamación articular Hematomas Roturas fibrilares TOTAL 62 20 5 10 2 99 Tabla 38: Lesiones leves   Por otro lado, la mayor parte de las caídas han producido otras consecuencias de orden afectivo como agitación y ansiedad. Contusiones 63% Pequeñasheridas 20% Inflamación articular 5% Hematomas 10% Roturasfibrilares 2% Tiposdelesioneslevesde99  108  5.3.5. Fracturas Han sufrido fractura el doble de mujeres (6 hombres y 12 mujeres) que hombres, aunque no debemos olvidar que hay más mujeres que hombres entre los ancianos que sufrieron caídas, de modo que los porcentajes son similares: mujeres 13.3% y hombres 11.5%. Hombres Mujeres Sexagenarios 1 1 Septuagenarios 2 2 Octogenarios 1 4 Nonagenarios 2 5 Total 6 12 Tabla 39: Edades de los ancianos con fracturas     Sexagenarios 17% Septuagenarios 33% Octogenarios 17% Nonagenarios 33% Edadesdehombresconfracturas  109  Las 18 fracturas han consistido en: 8 casos de fractura de cadera, 2 casos de fractura vertebral sin afectación medular, 2 casos de fractura de húmero, 1 caso de fractura de fémur, 1 caso de fractura de tibia y peroné, 1 caso de fractura de tobillo, 1 caso de fractura de clavícula, 1 caso de fractura de cúbito y radio, 1 caso de fractura de costillas. Fractura de cadera han sufrido 3 hombres y 5 mujeres, un sexagenario, una septuagenaria, dos octogenarios y cuatro nonagenarios. Fractura de vértebra han padecido un septuagenario y una octogenaria. Fractura de costillas ha sufrido un hombre y de clavícula otro. El resto ha afectado a mujeres.   Cadera 8 Vértebras sin afectación medular 2 Húmero 2 Fémur 1 Tibia y peroné 1 Tobillo 1 Clavícula 1 Cúbito y radio 1 Costillas 1 Tabla 40: Tipos de fracturas Sexagenarias 8% Septuagenarias 17% Octogenarias 33% Nonagenarias 42% Edadesdemujeresconfracturas  110      Las fechas en que se han producido estas caídas oscilan desde agosto de 2011 hasta diciembre del 14. No ha sido reseñada la fecha en 1 fractura de vértebra. En 2011 se produjeron 5 fracturas (dos de cadera, una de tobillo, una de húmero y otra de cúbito y radio). En 2012 se produjeron 5 fracturas (dos de cadera, una de fémur, otra de costillas y una de húmero). En 2013 hubo 2 fracturas (una de tibia y otra de cadera) En 2014 se han producido 5 fracturas (3 de cadera, una de vértebra y otra de clavícula. Las fracturas se resolvieron satisfactoriamente, incluyendo 3 de cadera. Las 5 fracturas de cadera restantes no se operaron y redujeron a los mayores a una vida cama-sillón, en un caso con secuelas de dolor Cadera 44% Vertebralsin afectación 11% Húmero 11% Fémur 5% TibiayPeroné 5% Tobillo 6% Clavícula 6% CúbitoyRadio 6% Costillas 6% Tiposdefracturasde18  111  importante y en otro con dolor crónico y acortamiento de miembro inferior izquierdo. Todos los ancianos que han sufrido fracturas han caído más de una vez. Contando la caída que produjo la fractura, 8 ancianos han caído dos veces, 3 ancianos tres veces, 4 ancianos tres veces, 2 ancianos cinco veces, 1 anciana dieciocho veces y otro veinte. En 11 casos la fractura precede a las otras caídas y en 4 hubo caídas previas, en 2 casos hubo caídas antes y después de la fractura. Merecen especial mención el caso del hombre que cayó en 20 ocasiones y el de la mujer que cayó 18. El hombre que ha caído 20 veces, sufrió 9 caídas antes de la que le produjo la fractura y 10 fueron posteriores. La mujer que cayó 18 veces sufrió 17 caídas después de la que le produjo la fractura. 5.4. Ancianos con y sin contención Para evitar caídas o por otros motivos hay ancianos con contención. De los 142 ancianos que han sufrido caídas hay 63 a los que no se aplica ningún tipo de contención y, se ha aplicado algún tipo de contención a 79 ancianos.   Sin contención Con contención Total 63 79 142        Tabla 41: Ancianos con y sin contención  112        De los 63 ancianos sin contención hay 28 hombres y 35 mujeres y de los 79 ancianos con algún tipo de contención hay 24 hombres y 55 mujeres.  Con contención Sin contención Total 24 28 52 Tabla 42: Hombres con y sin contención   Sincontención 44% Concontención 56% Porcentajedeancianosconosincontención Concontención 46% Sincontención 54% Porcentajedehombresconysincontención  113   Hay mayor porcentaje de hombres sin contención que con contención.   Con contención Sin contención Total 55 35 90 Tabla 43: Mujeres con y sin contención   Es mayor el porcentaje de mujeres con contención que sin contención. Existen distintos tipos de contención: para la cama, a la que se la dota de barandas, a veces de cinturón o de contención de manos. Hay también contención en silla que incluye un arnés, lo hay de cintura, de cuerpo, pélvico o de manos. El motivo más frecuente para que se aplique algún tipo de contención es porque se considera que existe riesgo de caídas y desea evitarse. En algunos casos se sospecha riesgo de autolesión y se toma esta medida para que este hecho no se produzca.  Concontención 61% Sincontención 39% Porcentajedemujeresconysincontención  114                     Por otro lado, se ha examinado la relación existente entre el número de caídas y la contención, así como el intervalo entre ellas o la relación con las lesiones sufridas y donde se produjeron las caídas por si fuera significativo. En cuanto a la relación entre contención y número de caídas, del total de 67 ancianos que han sufrido 1 caída hay 27 con contención. Parece pertinente señalar que 3 se cayeron de la cama y 2 de la silla. Del total de 31 ancianos que sufrieron 2 caídas hay 20 con contención. Generalmente es muy breve el intervalo entre ambas caídas, menos de 6 Posiblecaída 91% Riesgode autolesión 4% Desconocido 5% Motivosdelacontención Motivos de la contención Hombres Mujeres Total Posible caída 21 51 72 Riesgo de autolesión 2 1 3 Desconocido 1 3 4 Total 24 55 79 Tabla 44: Motivos de la contención  115  meses, o si el intervalo es mayor se produjo caída de la cama o de la silla. De la cama se cayeron 4 ancianos y de la silla 5. Un largo intervalo entre las 2 caídas y ausencia de caídas de la cama o la silla hay en 3 ocasiones. Los 11 ancianos restantes con 2 caídas presentan la siguiente situación: en 4 ancianos sin contención el intervalo entre caídas es mayor, en 1 no hay datos, en los 6 restantes no encontramos diferencia con los que tienen contención, porque se da escaso intervalo entre las dos caídas en 5 ancianos y el otro ha sufrido 1 caída de la cama. De los 13 que cayeron 3 veces hay 6 con contención. No queda claro el criterio que se ha seguido para que no se haya aplicado algún tipo de contención a 3 ancianos que han caído 3 veces en un corto intervalo de tiempo y que además han caído, al menos, una vez de la cama. De los 11 que cayeron 4 veces hay 8 con contención, 2 se cayeron de la cama, uno se cayó de la silla y otro una vez de la cama y otra de la silla. De los 8 que cayeron 5 veces hay 4 con contención. De ellos 2 cayeron de la cama y uno de la silla. De los 4 mayores que han sufrido 6 caídas se ha aplicado contención a 2 que han caído de la cama. Tienen contención los 3 que se han caído 7 veces. De los 2 que se cayeron 9 veces, uno tiene contención y otro no. El que no tiene contención se cayó, al menos, 3 veces de la cama. Resulta sorprendente que no se hayan tomado medidas con los ancianos que han sufrido 12, 18 y 20 caídas, pues, al considerable número de caídas, se añade que se han caído de la cama, el de 20 en 6 ocasiones,  122  5.7. Factores de riesgo Entre los factores de riesgo considerados tenemos dependencia, incontinencia y polifarmacia. 5.7.1 Dependencia El grado de dependencia se ha valorado aplicando la escala de la Cruz Roja que consta de 6 items (de 0 a 5). No encontramos los 2 últimos, los de mayor valor, 4 y 5, en la muestra, porque ello implicaría un alto grado de inmovilización. La escala se aplicó a todos los ancianos, tanto a los 142 que sufrieron caídas como a los 106 que no las sufrieron. El grado de dependencia en 129 es muy alto. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 48 10 61 129 Tabla 50: Grado de dependencia de los ancianos      Grado0 19% Grado1 4% Grado2 25% Grado3 52% DependenciadelamuestracompletaN=248  123  En los hombres son mayoría los que tienen un grado de dependencia 3 que alcanza el 39%.  Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 25 4 28 37 Tabla 51: Grado de dependencia en hombres       Las mujeres que tienen grado 3 de dependencia llegan al 60%.  Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 23 6 33 92 Tabla 52: Grado de dependencia en mujeres      Grado0 27% Grado1 4% Grado2 30% Grado3 39% DependenciaenelgrupodehombresN=94  124    Los porcentajes cambian si vemos la relación con caídas. El subgrupo de sin caídas tiene un alto grado de dependencia, necesita ayuda para la deambulación. La presencia de ayuda justifica la ausencia de caída.  Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 4 1 22 79 Tabla 53: Grado de dependencia en los ancianos sin caídas    Grado0 15% Grado1 4% Grado2 21% Grado3 60% DependenciaenelgrupodemujeresN=154 Grado0 4% Grado1 1% Grado2 21% Grado3 79 74% DependenciaenelgruposincaídasN=106  125  En el subgrupo de ancianos con caídas el número de los que tienen grado 3 es mucho menor.  Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 44 9 39 50 Tabla 54: Grado de dependencia en el grupo de ancianos con caídas        En el grupo de hombres con caídas los que son autónomos llegan al 48% y los de grado 3 son sólo el 19%, por detrás de los de grado 2 que son el 25%. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 25 4 13 10 Tabla 55: Grado dependencia en hombre con caídas  Grado0 31% Grado1 6% Grado2 28% Grado3 35% DependenciaenelgrupoconcaídasN=142  126    En el grupo de mujeres con caídas los que son autónomos llegan al 21 % y los de grado 3 son la mayoría, el 44%, por detrás van los de grado 2 que son el 29%. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 19 5 26 40 Tabla 56: Grado de dependencia en mujeres con caídas     Grado0 48% Grado1 8% Grado2 25% Grado3 19% DependenciaenloshombresconcaídasN=52 Grado0 21% Grado1 6% Grado2 29% Grado3 44% DependenciaenlasmujeresconcaídasN=90  127   En relación con las lesiones, el grupo de caídas sin lesión es de 71 ancianos y de ellos el 60% son autónomos.   Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 43 4 9 15 Tabla 57: Grado de dependencia en el grupo sin lesión      En cambio, en el grupo de caídas con lesión que consta también de 71 ancianos el porcentaje de autónomos.    Tabla 58: Dependencia en el grupo caídas con lesión Grado0 60% Grado1 6% Grado2 13% Grado3 21% Dependenciaenelgrupodecaídassinlesión N=71 Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado3 1 5 30 35  128   Hay mayor grado de dependencia en mujeres. Se ha examinado también la relación entre dependencia y edad y se ha encontrado que solo 10 ancianos tenían menos de 80 años. Por otro lado, hay 40 mujeres con grado 3 de dependencia y de ellas solo 5 menores de 80 años. 5.7.2. Incontinencia De los 248 de la muestra presentan incontinencia 156 ancianos:   Presentan incontinencia 156 No presentan incontinencia 92 Tabla 59: Incontinencia en la muestra Grado0 2% Grado1 7% Grado2 42% Grado3 49% Dependenciaenelgrupodecaídasconlesión N=71  129    De los 94 hombres presentan incontinencia 49 y no hay incontinencia en 45.  Presentan incontinencia 49 No presentan incontinencia 45 Tabla 60: Incontinencia en los hombres     Presentan incontinencia 63% Nopresentan incontinencia 37% IncontinenciaenlamuestraN=248 Presentan incontinencia 52% Nopresentan incontinencia 48% Incontinenciaenelgrupo"hombres"N=94  130  De las 154 mujeres presentan incontinencia 107 y no 47. Presentan incontinencia 107 No presentan incontinencia 47 Tabla 61: Incontinencia en mujeres       En cuanto a la relación entre incontinencia, caídas y edad, la mediana de edad de hombres que han sufrido caídas y presentan incontinencia es de 82 años y la de mujeres 87. En el grupo de no caídas que consta de 106 ancianos presentan incontinencia 69.   Presentan incontinencia 69 No presentan incontinencia 37 Tabla 62: Incontinencia en el grupo de no caídas  Presentan incontinencia 69% Nopresentan incontinencia 31% Incontinenciaenelgrupo"mujeres"N=154  131       En el grupo de caídas presentan incontinencia 87. Los porcentajes de incontinencia entre ambos grupos son muy semejantes.   Presentanincontinencia 87 Nopresentanincontinencia 55 Tabla 63: Incontinencia en el grupo de caídas   Presentan incontinencia 65% Nopresentan incontinencia 35% Incontinenciaenelgrupo"nocaídas"N=106 Presentan incontinencia 61% Nopresentan incontinencia 39% Incontinenciaenelgrupo"caídas"N=142  138  El porcentaje de mujeres con polifarmacia que caen llega al 76%.  Sí presentan polifarmacia 68 No presentan polifarmacia 22 Tabla 73: Polifarmacia en mujeres con caídas       En el grupo de no caídas es muy elevado el número de los polimedicados.   Tabla 74: Polifarmacia en los ancianos sin caídas  La mediana de los medicamentos tomados es 11 y la media 10.8 y la mediana del número de caídas con polifarmacia es 2 y sin polifarmacia 1. Sípresentan polifarmacia 76% Nopresentan polifarmacia 24% Polifarmaciaenelsubgrupo"mujeresconcaídas" N=90 Sípresentanpolifarmacia 87 Nopresentanpolifarmacia 19  139  Entre los 142 ancianos que constituyen el grupo con caídas se encuentran 61 ancianos con Alzheimer, 55 con hipertensión, 26 con patología cardíaca, 23 con Parkinson, 18 con diabetes y 17 con epilepsia. No se ha analizado el tipo de medicación por la gran dispersión de datos que impide la realización de un análisis estadístico. 5.8. Valoración del estado del anciano 5.8.1. Valoración de la capacidad funcional Mediante el test de Barthel se evalúa la capacidad funcional, la capacidad de realizar actividades de la vida cotidiana. El test Barthel se pasó a 179 ancianos en un primer momento. De esos 179 al grupo de los que habían caído `pertenecían 93 ancianos, 28 hombres y 65 mujeres y al grupo de los sin caídas 86 ancianos, 30 hombres y 56 mujeres. En el grupo de los que habían caído no se pasó el test a 52 ancianos, 26 hombres y 26 mujeres y en el de los que no se han caído a 20, de los que 12 eran hombres y 8 mujeres. Este mismo test se pasó posteriormente, pero ya no a los 179 ancianos. En el grupo de ancianos con caídas, en lugar de a 93, a 3 menos, a 26 hombres, en lugar de a 28, y a 64 mujeres, en lugar de a 65. En el grupo sin caídas el número de ancianos que realizaron el test disminuyó hasta 75, 49 mujeres y 26 hombres. La mediana de puntuación en el test en un primer momento en el grupo con caídas es de 50 y en test posteriormente la mediana es de 20. La mediana de puntuación en el test en un primer momento en el grupo sin caídas es de 20 y en test posteriormente la mediana es de 10.  140  Luego, de un lado, los ancianos del grupo con caídas se encuentran en mejor situación que los del grupo sin caídas y de otro hay una pérdida progresiva de capacidad. 5.8.2. Valoración de la marcha y equilibrio El test Tinetti se emplea para evaluar la marcha y el equilibrio. El estado óptimo lo refleja una puntuación de 28. El test Tinetti se pasó a 67 ancianos en un primer momento. De ellos, 44 ancianos pertenecían al grupo de los que habían experimentado caídas y 23 al grupo de que no habían caído. De los 44 ancianos del grupo con caídas había 10 hombres y 34 mujeres y en el grupo sin caídas había 11 hombres y 12 mujeres. La mediana del grupo con caídas fue 19 y del grupo sin caídas 12. Este mismo test se pasó posteriormente, pero ya sólo a 29 ancianos. En el grupo de ancianos con caídas, en vez de los 44 iniciales, encontramos solo 18, 3 hombres y 15 mujeres. En el grupo sin caídas el número de ancianos que realizaron el test disminuyó hasta 11, 5 mujeres y 6 hombres. La mediana del grupo con caídas fue 22.5 y del grupo sin caídas 11. El resultado es sorprendente en el grupo con caídas, pues parecen indicar que ha habido una mejoría en marcha y equilibrio. Posiblemente, la mejoría se pueda explicar por la diferencia entre el número de ancianos a los que se pasa el test. Los que quedan están en mejor situación.  141  5.9. Escalas de evaluación de riesgo de caídas El test Downton evalúa el riesgo de caídas. Indica alto riesgo una puntuación >2. Este test se pasó a ancianos que habían sufrido caídas y a otros que no las habían sufrido. En un primer momento se pasó a un total de 84 ancianos. Al grupo de los que habían sufrido caídas pertenecían 59 ancianos, 15 hombres y 44 mujeres y en el grupo de los sin caídas 25 ancianos, 8 hombres y 17 mujeres. Las medianas de la puntuación obtenida son de 6 para el grupo con caídas y 4 para el de no caídas. Este mismo test se pasó posteriormente, pero ya sólo a 37 ancianos. En el grupo de ancianos con caídas, en vez de los 59 iniciales, encontramos solo 29, 7 hombres y 22 mujeres. En el grupo sin caídas el número de los que realizaron el test disminuyó hasta 8 ancianos, 3 hombres y 5 mujeres. La mediana para el grupo de caídas es también de 6 y de 4 para el de no caídas. El test Heinrich II se le ha pasado solo 99 ancianos que han sufrido caídas, a 27 hombres y 72 mujeres. La mediana para hombres y mujeres es 10. Alto riesgo>5  142  5.10. Actividad de Fisioterapia Realizan actividad fisioterapéutica de los 142 ancianos que han sufrido caídas 80.   Si tienen actividad 80 No tienen actividad 62 Tabla 75 : Actividad fisioterapéutica  Del grupo de hombres realizan actividad fisioterápica 30.      Si tienen actividad 30 No tienen actividad 22 Tabla 76: Actividad de fisioterapia en hombres con caídas  Sitienen actividad 56% Notienen actividad 44% Actividaddefisioterapiaengrupoconcaídas N=142  143      En el grupo de mujeres con caída tienen actividad 50.  Si tienen actividad 50 No tienen actividad 40 Tabla 77: Actividad de fisioterapia en mujeres con caídas   De los 80 que realizan actividad fisioterápica, hay 37 ancianos sin lesión y los 43 restantes han sufrido lesión. Sitienen actividad 58% Notienen actividad 42% Actividaddefisioterapiaenhombresconcaídas N=52 Sitienen actividad 56% Notienen actividad 44% Actividaddefisioterapiaenmujeresconcaídas N=90  144  5.11. Resultado del análisis de datos La población global de estudio y estratificada por género se resume en la tabla 78. La mediana de la edad de las mujeres (87 años) es significativamente mayor que la de los hombres (81 años) (p < .001). El 59.7% de las mujeres alcanza el nivel 3 de dependencia, frente a un 39.4% en los hombres. La tasa de incontinencia en las mujeres es significativamente mayor que en los varones (p = .005). Asimismo, el uso de la polifarmacia en las mujeres es también significativamente mayor que en los varones (p < .001). La mediana del score de Barthel final en los varones es de 27, pero en las mujeres desciende a 15, siendo tal disminución significativa (p = .023). Los porcentajes de caídas no difieren entre hombres y mujeres (p = .630), pero las mujeres presentan una mayor tasa de lesiones (57.8% vs 36.5%; p = .015). En la tabla 2 se agrupa la población de estudio según hubiesen tenido o no caídas. Las personas que han presentado caídas tienen un menor índice de dependencia (p < .001). También los score Barthel (inicio y final) son significativamente superiores en las personas que han sufrido caídas (p < .001 y p = .006 respectivamente). También los índices Tinetti (final) y Downton son significativamente más elevados en las personas con caídas. Análisis logístico multidimensional. Mediante el método del mejor subconjunto de variables, el análisis logístico multidimensional mostró que la incontinencia, la dependencia y el índice inicial de Barthel son factores con asociación independiente con las caídas. La dependencia aparece como factor protector (OR = 0.286; IC-95% = 0.154; 0.528). Sin embargo,  145  el índice inicial de Barthel se identifica como factor de riesgo (por cada unidad que se eleve, el riesgo se incrementa de acuerdo con una OR = 1.020 (IC-95% = 1.008; 1.032). Ello se explicaría una vez más por el hecho de que la mayor capacidad de movimientos es un factor de riesgo para las caídas. La incontinencia es un factor fuertemente asociado con las caídas en el análisis multidimensional (OR = 14.44; IC-95% = 4.270; 48.82). Este factor sin duda se asocia con un deterioro del anciano. Score de predicción de caídas. Del modelo logístico obtenido se deduce el siguiente score predictivo de caídas:  = 2.6699 ×  − 1.2535 ×  + 0.02 ×ℎ  Aquí, la variable incontinencia toma los valores 1 o 0 según la persona presente o no el factor. Nótese entonces que entre dos personas con el mismo nivel de dependencia y Barthel inicial, el incontinente tiene un Score 2.6699 mayor. Asimismo, por cada unidad de incremento del índice de dependencia, el score se reduce en 1.2535 (la protección que da la menor movilidad). Finalmente, por cada unidad de aumento del Barthel inicial, el score se incrementa en 0.02 unidades. Nótese que la mediana del índice inicial de Barthel para toda la población estudiada es de 30 unidades, lo que supone que un incremento de 10 unidades supone un incremento del score de 0.2. La figura 1 muestra una fuerte capacidad discriminante del score entre los grupos de personas con y sin caídas. Ello se confirma por  146  el área bajo la curva ROC (0.787; IC-95% = 0.721; 0.854). El umbral de corte óptimo de corte, de acuerdo con el método closet topleft fue: = −0.239. Ello significa que aquellas personas con un score superior a este valor deben ser consideradas de riesgo para las caídas. Para este umbral, el score tiene una sensibilidad del 69.9% (IC-95% = 59.5%; 79.0%) y una especificidad del 76.7% (IC-95% = 68.4%; 83.0%). Esto significa que, entre las personas que han presentado caídas, la probabilidad de que el score supere el umbral  = −0.239 es del 69.9%, mientras que en las personas que no las han presentado, la probabilidad de que el umbral sea inferior al referido  = −0.239 es del 76.7%. Subgrupo de personas con caídas. En este subgrupo (n = 142 personas), la mediana de edad de las mujeres sigue siendo significativamente mayor que en los varones (87 años vs 83 años; p = .003). La tasa de lesiones en las mujeres fue significativamente mayor que en los varones 57.8% vs 36.5%; p = .015). Ello se explicaría por una mayor edad, pero eventualmente por una mayor fragilidad de las mujeres. Los factores que mostraron asociación con las lesiones en este subgrupo fueron el sexo (p = .015), la dependencia (p < .001), la incontinencia (p < .001) (parece que este es un factor que se asocia con el deterioro físico de la persona) y la polifarmacia (p < .001). Los factores que mantuvieron asociación significativa en el análisis multivariado fueron la polifarmacia (OR = 49.1; IC-95% = 5.56; 435) y la incontinencia (OR = 3.41; IC-95% = 0.988; 11.8).  147  Tabla 78. Descripción de la población de estudio Total N = 248 Hombres N = 94 Mujeres N = 154 P Edad, años 85 (78 ; 90) 81 (70 ; 87) 87 (82 ; 91) < .001 Actividad fisioterápica 80 / 142 (56.3) 30 / 52 (57.7) 50 / 90 (55.6) .805 Dependencia 0 1 2 3 48 (19.4) 10 (4.0) 61 (24.6) 129 (52.0) 25 (26.5) 4 (4.3) 28 (29.8) 37 (39.4) 23 (14.9) 6 (3.9) 33 (21.4) 92 (59.7) .015 Dependencia, mediana (IQR) 3 (2 ; 3) 2 (0 ; 3) 3 (2 ; 3) < .001 Incontinencia 156 (62.9) 49 (52.1) 107 (69.5) .005 Polifarmacia 182 (74.0) 57 (61.3) 125 (81.7) < .001 Barthel inicio (n = 179) 30 (15 ; 72) 37 (15 ; 75) 30 (15 ; 65) .267 Barthel final (n = 165) 15 (5 ; 50) 27 (7.5 ; 72) 15 (5 ; 35) .023 Reducción porcentual del Batherl 32.5 (0 ; 7 10.0 (0 ; 66.7) 48.3(0; 78.9) .036