Efectividad de un modelo de escuela de espalda en pacientes con dolor mecánico crónico cervical o lumbar

! ! UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA EFECTIVIDAD DE UN MODELO DE ESCUELA DE ESPALDA EN PACIENTES CON DOLOR MECÁNICO CRÓNICO CERVICAL O LUMBAR TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR ANTONIO JOSÉ RAMOS ROPERO DIRIGIDA POR LA DRA. MARIA ELVIRA SANTANDREU JIMENEZ Y EL DR. JOSE ANTONIO MEDINA HERNÁNDEZ EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO ! ! ”Brilla el sol por la mañana, con clara y hermosa luz…” Agradecimientos. ! ! A la Dra. Maria Elvira Santandreu Jimenez, por haberme dirigido con maestría y porque sin su ayuda, y admirable dedicación, esta tesis nunca habría sido posible. Al Profesor Dr. José María Limiñana Cañal, por su tiempo y su paciencia invertidos en que intentara entender la estadística, siempre con una sonrisa y sin darme nunca por perdido. A Ana Beltrá Alvarez, porque sus mágicas manos de artista diseñaron estas preciosas cubiertas. A mis padres, a los que les debo todo. No hay palabras para agradeceros tanto esfuerzo incondicional y tanto amor como nos habeis dado. Sois un espejo maravilloso donde mirarnos y os quiero con locura. A Raquel , mi mujer, por creer en mí, y por acompañar esa fe y ese amor con muchísima energía, fuerza e ilusión, sin las que no podría haber llegado al final. Te quiero A Candela, por quien babeo y a la que le debo meses de juegos y paseos por el parque. A Asun, mi hermana , porque siempre ha sido muy importante para mí, pero ahora lo es mas que nunca. A Pilar, Concha y María, las tías que todo niño quisiera tener y que me han acompañado y ayudado durante toda la vida. Y lo que les queda… Y, muy especialmente, a mi hermano pequeño Javier, mi compañero vital, en quien lo he tenido todo y siempre de forma incondicional. Quiero dedicarte esta tesis que no llegaste a saber que estaba realizando. Va por ti, Javi… Agradecimientos. ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ÍNDICE ! ! ! ! ! ! ! ! Índice.general. ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!ix! I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 27! 1.$!Dolor!crónico!no!oncológico,!discapacidad!y!dolor!de!espalda.!........................................!27! 2.$!Cervicalgia!..........................................................................................................................!30! 2.1.!Definición!........................................................................................................................!30! 2.2.!Epidemiología!y!Costes!...................................................................................................!31! 2.3.!Clasificación!.....................................................................................................................!32! 2.4.!Etiología!..........................................................................................................................!33! 2.5.$!Factores!de!Riesgo!y!Pronóstico!....................................................................................!36! 2.6.$!Diagnóstico!....................................................................................................................!37! 2.6.1.!Anamnesis!.............................................................................................................!37! 2.6.2.$!Exploración:!..........................................................................................................!38! 2.6.3$!Pruebas!Complementarias!....................................................................................!40! 2.7.$!Tratamiento!...................................................................................................................!42! 2.7.1.!Educación!..............................................................................................................!42! 2.7.2.$!Manipulaciones!vertebrales!.................................................................................!43! 2.7.3$!Ejercicios!...............................................................................................................!47! 2.7.4.$!Neurodinamia!......................................................................................................!48! 2.7.5!Tracción!Cervical!....................................................................................................!49! 2.7.6.!Electroanalgesia!transcutánea!..............................................................................!49! 2.7.7.!Corrientes!interferenciales!....................................................................................!51! 2.7.8!Termoterapia!y!Diatermia!......................................................................................!52! 2.7.9!Escuela!de!Espalda!Cervical!....................................................................................!52! 3.$!Dolor!lumbar!......................................................................................................................!52! 3.1.!Definición!........................................................................................................................!52! 3.2.!Epidemiología!y!costes!....................................................................................................!52! 3.3.$!Clasificación!...................................................................................................................!55! 3.4.!Etilogía!.............................................................................................................................!55! 3.5.!Factores!de!riesgo!y!Pronóstico!......................................................................................!56! 3.6.$!Diagnóstico!....................................................................................................................!59! 3.6.1.$!Anamnesis!............................................................................................................!59! 3.6.2.$!Exploración!...........................................................................................................!61! 3.6.3.!Pruebas!complementarias!.....................................................................................!64! 3.6.3.1.!Pruebas!de!Imagen!.........................................................................................!64! Índice.de.figuras. ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!xvii! Figura 1. Escalera analgésica de la OMS .................................................... 29! Figura 2. Puntos Gatillos Miofasciales ....................................................... 35! Figura 3. Manipulación vertebral Cervical .................................................. 44! Figura 4. Teoría de la Compuerta de Melzack y Wall ................................. 50! Figura 5. Grados de Espondilolistesis ........................................................ 56! Figura 6. Manipulación Vertebral Lumbar .................................................. 74! Figura 7. Método McKenzie .......................................................................... 77! Figura 8. Efectos clínicos de la Terapia LASER ......................................... 85! Figura 9. Escuela de Espalda del HUIGC:clase teórica ............................. 98! Figura 10. Distribución de los participantes en el estudio ..................... 124! Figura 11. Edad por grupos de Estudio .................................................... 140! Figura 12. Comorbilidad por grupos ......................................................... 143! Figura 13. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial, intermedio y final, por grupo y edad en no obesos ....................................................... 150! Figura 14. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en obesos ............................................................. 150! Figura 15. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos con cervicalgia ........ 152! Figura 16. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos con cervicalgia ................ 152! Figura 17. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos con lumbalgia ......... 154! Figura 18. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos con lumbalgia ............... 154! Figura 19. Medias estimadas de dolor medido con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 157! Índice.de.figuras. ! ! xviii!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Figura 20. Medias estimadas de dolor medido con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 157! Figura 21. Medias estimadas de dolor cervical con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 159! Figura 22. Medias estimadas de dolor cervical con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 159! Figura 23. Medias estimadas de dolor lumbar con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 161! Figura 24. Medias estimadas de dolor lumbar con la EVA inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 161! Figura 25 Medias estimadas de dolor y funcionalidad con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 164! Figura 26. Medias estimadas de dolor y funcionalidad con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 164! Figura 27. Medias estimadas de dolor con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ...................................... 166! Figura 28. Medias estimadas de dolor con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ........................................... 166! Figura 29. Medias estimadas de función con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ...................................... 168! Figura 30. Medias estimadas de función con el NP inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ........................................... 168! Figura 31. Medias estimadas de dolor y función con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 171! Figura 32. Medias estimadas de dolor y función con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 171! Figura 33. Medias estimadas de dolor con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 173! Figura 34. Medias estimadas de dolor con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 173! Índice.de.figuras. ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!xix! Figura 35. Medias estimadas de función con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos ............... 175! Figura 36. Medias estimadas de función con el Oswestry inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos ..................... 175! Figura 37. Evolución de la concertación del dolor de espalda (en nº de pacientes) Datos extraídos de la Memoria de Gestión de la Jefatura de Servicio de Rehabilitación del CHUIMI (Dra. Santandreu 2015) ............. 185! ! ! Abreviaturas. ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!xxi! ADT Antidepresivos tricíclicos AINES Antiinflamatorios no esteroideos ACH Acetilcolina AP Atención Primaria AR Artritis Reumatoide ATP Adenosin Trifosfato (por sus siglas en inglés) CC Centro Concertado CCR Reglas Canadienses para la columna cervical (por sus siglas en inglés) CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil CIE Clasificación Internacional de las Enfermedades CIF Clasificación Internacional de la Funcionalidad COX-2 Ciclooxigenasa 2 EA Espondilitis Anquilosante EDE Escuela de Espalda EEII Extremidades Inferiores EESS Extremidades Superiores EMG Electromiografía EPS Educación Para la Salud EVA Escala Visual Analógica HUIGC Hospital Universitario Insular de Gran Canaria IC Intervalo de Confianza Abreviaturas. ! ! xxii!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! IDC Indice de Discapacidad Cervical ILP Incapacidad Laboral Permanente ILT Incapacidad Laboral Transitoria INE Instituto Nacional de Empleo ISSLS Sociedad internacional para el estudio de la columna lumbar (por sus siglas en inglés) LASER Luz amplificada por emisión de radiación (por sus siglas en inglés) Kgs Kilogramos MO MVL NEXUS Microonda Manipulación Vertebral Lumbar Estudio nacional de utlización de la radiografía en urgencias (por sus siglas en inglés) NP Indice de Discapacidad Cervical (por sus siglas en inglés) OC Onda Corta ODI Índice de Discapacidad de Oswestry (por sus siglas en inglés) OMS Organización Mundial de la Salud PGM Puntos Gatillo Miofasciales PIB Producto Interior Bruto RMN Resonancia Magnética Nuclear ROT Reflejos osteotendinosos SCS SPSS Servicio Canario de la Salud Paquete estadístico para ciencias sociales (por sus siglas Abreviaturas. ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!xxiii! TENS TC TAC US en inglés) Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (por sus siglas en inglés) Terapia Combinada Tomografía Axial Computerizada Ultrasonidos ! ! Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!xxv! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! I. INTRODUCCIÓN Introducción! !! 32!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! incidencia de radiculopatía cervical en un año se objetivó que ésta era de 83/100.000 habitantes (Radhakrishnan et al 1994). Los costes que genera el dolor cervical, tanto directos como indirectos, son importantes. Una parte fundamental de los mismos se debe a las visitas a los prestadores de cuidados sanitarios (Korthals et al, 2003) y la otra a la discapacidad que provoca. En un estudio realizado en trabajadores (Pransky et al, 2000), los autores reportaron que el 42% perdieron mas de una semana de trabajo por este motivo y que el 26% sufrieron recurrencias del dolor durante el primer año. El absentismo laboral llega en algunos países, como Estados Unidos, a provocar tantos días de trabajo perdidos como la lumbalgia (Borghouts et al, 1996), siendo la segunda causa de compensación económica en trabajadores por detrás del dolor lumbar (Wrigth et al, 1999). En Suecia, la cervicalgia y los dolores de hombro suponen el 18% de las prestaciones por discapacidad (Nygren et al, 1995). 2.3. Clasificación El dolor de origen cervical puede ser clasificado siguiendo los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) (Tabla 1). Otras dorsopatías (M50-M54) (M50) Trastornos de disco cervical. (M50.0) Trastorno de disco cervical con mielopatía (G99.2) (M50.1) Trastorno de disco cervical con radiculopatía (M50.2) Otros desplazamientos de disco cervical (M50.3) Otras degeneraciones de disco cervical (M50.8) Otros trastornos de disco cervical (M50.9) Trastorno de disco cervical, no especificado (M53) Otras dorsopatías, no clasificadas en otra parte. (M53.0) Síndrome cervicocraneal (M53.1) Síndrome cervicobraquial (M54) Dorsalgia. (M54.0) Paniculitis que afecta regiones del cuello y de la espalda (M54.1) Radiculopatía (M54.2) Cervicalgia Tabla 1. Extracto de la CIF Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!33! También puede ser clasificada según la Clasificación del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). • Cervicalgia con limitación de la movilidad • Cervicalgia con cefalea • Cervicalgia con alteración de la coordinación • Cervicalgia con dolor irradiado Atendiendo al tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas, la cervicalgia se clasifica en: • Aguda: menos de 6 semanas • Subaguda: 6-12 semanas • Crónica: mas de 12 semanas 2.4. Etiología La cervicalgia es un síntoma que puede deberse a una enfermedad, a una alteración funcional o a un trastorno psicosomático (Apsit et al, 1989). Las enfermedades que pueden provocar dolor cervical son de carácter infeccioso, traumático, inflamatorio o tumoral. Sin embargo, estas causas sólo están presentes en el 20% de los casos. La gran mayoría de las cervicalgias son de carácter mecánico, con influencia de factores psicógenos como el estrés, la ansiedad o la depresión (Spitzer et al, 1987). A la vista de esto, autores como Larocca (1992) recomiendan no etiquetar a los pacientes de origen psicológico por el mero hecho de no haber encontrado una alteración estructural, ya que muchas veces es la limitación para realizar el diagnóstico correcto la que conduce a colocar esta etiqueta. Ante la ausencia de una causa identificable, los pacientes que presentan dolor cervical son diagnosticados de cervicalgia mecánica crónica (Childs et al, 2008). Las estructuras afectadas pueden ser los discos intervertebrales Introducción! !! 34!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! cervicales, las facetas articulares, los ligamentos, los músculos, las fascias y las raíces nerviosas (Gross et al, 2007). Existen teorías como la de la gamma neurona, que defiende que la tensión muscular provoca una isquemia que conlleva una mayor producción de metabolitos y, con ello, a una mayor estimulación de las aferencias musculares, generando un círculo vicioso que perpetúa el dolor. Este modelo explica la sensibilidad, rigidez, presencia de puntos gatillo cervicales o dolores inespecíficos (Edwards, 1988; Hägg, 1991; Johansson & Sojka, 1991). Los Puntos gatillo miofasciales (PGM) (Figura 2) fueron definidos por Travell y Simons (1999) como “una zona hiperirritable, usualmente dentro de una banda tensa de músculo esquelético o en la fascia muscular, que es doloroso a la compresión y puede dar lugar a dolor referido característico, hipersensibilidad y fenómenos autonómicos”. Estos autores propusieron la hipóteis de la “crisis de energía”, según la cual una serie de eventos clínicos conducía al agotamiento de las reservas de Adenosin Trifosfato (ATP), lo que impedía que las fibras musculares contraídas volvieran al estado de relajación. Posteriormente modificaron su teoría y propusieron la “hipótesis integrada” según la cual la liberación excesiva de Acetilcolina (ACH) en la placa terminal motora conduce a una contractura mantenida del sarcómero, con aumento de las demandas metabólicas locales y compromiso de la circulación capilar. El flujo de sangre reducido y la disminución de las fuentes de ATP conducen a la “crisis de energía” en la que no existe energía suficiente para devolver el Calcio al retículo sarcoplásmico o liberar a los sarcómeros de su estado de contracción (Simons 2004). La “hipótesis de la cenicienta” de Hägg (2003) propone que las unidades motoras tipo I de umbral bajo, o “cenicientas”, permanecen constantemente activas, siendo las primeras en reclutarse y las últimas en relajarse en la contracción muscular estática de bajo nivel. Es por ello que estas fibras, sometidas a una sobrecarga perpetua y a una actividad continuada, pueden provocar mialgia relacionada con el trabajo. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!35! Figura 2. Puntos Gatillos Miofasciales La vinculación de los procesos degenerativos articulares con el dolor cervical, como la espondilosis, también ha sido motivo de estudio (Boden et al, 1990), pero los resultados muestran poca correlación entre los hallazgos radiológicos de espondilosis y los síntomas clínicos. Estos estudios demuestran que del 14 al 18 % de personas sin dolor cervical presentan un amplia variedad de alteraciones en las pruebas de imagen, como protrusiones discales, hernias, estenosis de canal u ocupación de los agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas. La conclusión de Boden es que no se debería continuar utilizando el argumento de que los cambios degenerativos pueden ser una causa del dolor mecánico cervical, ya que se encuentran presentes en muchas personas sin sintomatología, no son específicos y tiene una alta prevalencia en personas mayores. Trastornos como la radiculopatía cervical y la mielopatía compresiva se atribuyen a lesiones ocupantes de espacio como los osteofitos o las hernias de disco cervicales, que pueden ser secundarios a procesos degenerativos y pueden aumentar la sintomatología cervical o irradiada a la extremidad superior, así como los síntomas y signos neurológicos (Radhakrishnan et al, 1994). Mientras las hernias de disco cervicales y la espondilolisis son mas Introducción! !! 36!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! frecuentemente relacionadas con la radiculopatía cervical y la mielopatía, el tejido óseo o los ligamentos afectados también pueden generar el dolor o aumentar los síntomas de irradiación que se observan en muchos pacientes (Bogduk & Marsland, 1988). 2.5.- Factores de Riesgo y Pronóstico Algunos de los factores de riesgo que se han asociado a la cervicalgia mecánica son los movimientos repetidos, la ausencia de pausas en el trabajo, las cargas estáticas y las posturas mantenidas de la cabeza o los brazos. El desacondicionamiento físico, por la falta de ejercicio o actividad deportiva adecuada, también se ha señalado como un factor de riesgo importante, aunque no está claro el mecanismo por el que afecta a las estructuras cervicales que provocan dolor (articulaciones, músculos, raíces o nervios) (Childs et al, 2008). Según este autor, los factores pronóstico de mala evolución en la cervicalgia, que se han vinculado con un aumento de la cronicidad, son: • Presencia de puntos dolorosos locales • Episodios previos • Insatisfacción laboral • Bajo nivel de ingresos • Incapacidad de hacer frente al dolor. Además, según Childs, personas con ansiedad o depresión, que tenían conductas prolongadas de evitación del dolor, presentaban una afectación del sistema neuromuscular desde el centro límbico, lo que se traduce en umbrales más bajos de dolor. No se relacionó con un mal pronóstico la edad (a diferencia de la mayoría de los autores), el sexo, la duración e intensidad de los síntomas ni los signos radiológicos degenerativos Bot y cols (2005), investigaron el curso clínico y los predictores de recuperación de pacientes con dolor cervical y de hombro. 443 pacientes que consultaban por primera vez a su médico de AP por dolor cervical o sobre el Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!37! hombro fueron seguidos durante 12 meses, momento en el que se les preguntaba sobre su recuperación, encontrándose que el 32% se había recuperado. De los que no lo habían hecho, se estudiaron los predictores de pobre respuesta y se encontró que un elevado nivel inicial de dolor, una mala percepción del estado de salud, mayor ansiedad o una baja calidad de vida, fueron los mas importantes. En un estudio prospectivo de cohortes publicado por Gross (2007), se observaron los predictores de respuesta en pacientes con dolor cervical. Un total de 183 pacientes participaron en el estudio de los cuales el 63% experimentaron mejoría al final de los 12 meses de seguimiento. A corto plazo, los mayores de 40 años, y los pacientes con cervicalgia y con dolor lumbar, se asociaron a una peor respuesta. A largo plazo, además de la edad y el dolor lumbar concomitante, el haber sufrido un traumatismo , una larga duración de los síntomas cervicales, un dolor cervical mantenido durante 2 meses y episodios previos de cervicalgia fueron los predictores de mal pronóstico. 2.6.- Diagnóstico 2.6.1. Anamnesis La mayoría de los pacientes con dolor cervical, presentan síntomas que se deben a factores mecánicos y que se dilucidan realizando una correcta anamnesis. Durante la misma se debe preguntar al paciente: • Antecedentes familiares: enfermedades reumáticas o autoinmunes, neurodegenerativas, cáncer, etc. • Antecedentes personales: hábitos tóxicos, traumatismos o esfuerzos físicos, alteraciones del estado de ánimo (Ansiedad, estrés o depresión), actividad laboral y deportiva, neoplasias, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante (EA), etc. • Descripción del dolor, localización, tiempo de evolución, mecanismos que lo alivian o lo exacerban, diferentes tratamientos que ha llevado, presencia de fiebre o síndrome constitucional. • Anamnesis general por aparatos. Introducción! !! 38!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! En un pequeño porcentaje de pacientes la causa de la lesión es una mielopatía cervical, inestabilidad vertebral, fracturas, neoplasias primarias o metastásicas, compromiso vascular o enfermedades reumáticas. Esto obliga a la búsqueda de los signos exploratorios que puedan indicar la presencia de alguna de estas patologías, la solicitud de pruebas complementarias adecuadas y su derivación al médico especialista para valoración y tratamiento (Childs et al, 2008). 2.6.2.- Exploración: A través del examen físico el médico realiza los test clínicos con la intención de reproducir los síntomas del paciente (Laker et al, 2011). A nivel cervical se debe seguir la sistemática: inspección, palpación, movilidad, presión sobre estructuras, maniobras específicas y exploración neurológica Para la inspección, el paciente debe estar en bipedestación con el tronco descubierto para objetivar la presencia de deformidades o asimetrías. Posteriormente se debe explorar en sedestación y decúbito supino. La palpación debe incluir la región cervical y dorsal. No hay que olvidar la región cervical anterior para descartar la presencia de adenopatías. Se recomienda la palpación de las apófisis espinosas y las articulaciones intervertebrales, explorar la piel en busca de síntomas de inflamación y el tono muscular. La movilidad se realiza en sedestación llevándose a cabo primero de forma activa y después pasivamente. Son importantes: la cualidad del movimiento, el rango de movilidad, la resistencia y/o la presencia de dolor. La presión sobre las apófisis espinosas que produce dolor no irradiado puede indicar lesión ligamentosa o muscular, y si se produce irradiación del dolor puede tratarse de una irritación radicular. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!39! Algunas de las maniobras específicas recomendadas en la exploración de la columna cervical son: • Prueba de Soto-Hall: estando el paciente en decúbito supino se procede a fijar el esternón y flexionar pasivamente la columna cervical para acercar la barbilla al esternón. La aparición de dolor puede indicar patología ligamentosa u ósea. • Prueba de O´Donoghue: con el paciente en decúbito supino se impide que realice la flexión cervical aplicándole una resistencia manual sobre la frente. La aparición de dolor puede indicar lesiones en las inserciones musculares o tendones de trapecio, esternocleidomastoideo y musculatura paravertebral. • Test de distracción: con el paciente en sedestación , se eleva suavemente la cabeza del paciente sujetándolo manualmente por la mandíbula y la zona occipital. En caso de expresar mejoría con esta maniobra podría indicar afectación radicular. Si expresa empeoramiento podría tratarse de alteración ligamentosa, muscular o articular. • Test de Spurling: con el paciente en sedestación se realiza una presión axial mientras el paciente adopta una posición de inclinación lateral y rotación cervical. Si aparece dolor indicaría afectación facetaria o radicular. • Test de Adson: con el paciente en sedestación se le pide que realice una extensión de la extremidad superior combinada con rotación externa y se localiza el pulso de la arteria radial. A continuación se le solicita una rotación cervical hacia el mismo lado. Si el pulso de la arteria radial disminuye puede indicar compresión del plexo braquial y la arteria subclavia a nivel del desfiladero interescalénico. Introducción! !! 40!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Finalmente, el estudio de la columna cervical debe terminar con una exploración neurológica donde debemos determinar la sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendinosos (ROT) de las extremidades superiores (EESS), incluyendo, al menos, los señalados en la Tabla 1. C5 C6 C7 C8 T1 SENSIBILIDAD Uve Deltoidea Pulgar Dedo medio Meñique B. Interno brazo MUSCULATURA Biceps Extensión muñeca Triceps Flexión meñique Interóseos REFLEJOS! Bicipital Estiloradial Tricipital DISCO C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-T1 T1-T2 Tabla 2. Exploración básica para descartar radiculopatía de C5 a D1 2.6.3Pruebas Complementarias En casos de antecedente traumático se deberán buscar signos de inestabilidad cervical, fractura vertebral y la presencia de daño a nivel del sistema nervioso central. Los pacientes adultos con estos antecedentes se clasifican en bajo o alto riesgo según la Canadian Cervical Spine Rule (CCR) (Stiell et al, 2001), que permite identificar a aquellos pacientes que precisan estudios radiológicos. De acuerdo con estos criterios, el colegio americano de radiología (Reston, 2001) considera que no existe riesgo de lesión de la columna en un paciente que es capaz de sentarse al ser atendido en el servicio de urgencias, puede caminar sin problema , sólo presenta dolor cervical, no tiene puntos de dolor en la región media cervical y puede rotar 45ª en cada dirección. En estos casos se clasifica al paciente como de bajo riesgo y , por lo tanto, no requiere de la realización de radiografías en el momento agudo. Los pacientes mayores de 65 años, que han sufrido un accidente grave o que Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!41! presentan parestesias en las extremidades se clasifican de alto riesgo y por tanto deben de ser sometidos a un examen radiológico (Berne et al, 2004). No existe consenso para las pruebas de imagen que se deben solicitar en un paciente con dolor cervical crónico, mas allá de la radiografía simple (Reston, 2001). El uso rutinario de la ecografía, Tomografía axial computerizada (TAC) o Resonancia magnética nuclear (RMN) no está justificado en vista a su bajo valor pronóstico, inaccesibilidad y el alto coste de los procedimientos (Pettersson et al, 1994; Sasso et al, 2005; Rodríguez et al, 2013). Pero la mayor limitación es la falta de hallazgos específicos en pacientes con dolor cervical y la ausencia de una correlación clínico-radiológica (Childs et al, 2008; Rodriguez et al, 2013). Kristjansson (2003) comparó radiologicamente el rango de movimiento cervical en mujeres con cervicalgia tras accidente de tráfico con aquellas que no habían presentado un antecedente traumático. Lo que encontró fue que en la radiografía lateral se objetivaba un aumento de la rotación a nivel de C3-C4 y C4-C5 en el grupo de mujeres que presentaban secuelas de esguince cervical. La ecografía se utilizó para medir con exactitud los músculos multífidos a nivel de C4 en mujeres asintomáticas. Sin embargo, cuando se intentó reproducir dicha exploración en las que habían sufrido esguince cervical no fue posible ya que el borde de los músculos era indistinguible, lo que hace pensar en una posible patología (Kristjansson et al, 2004). Elliot (2008), demostró gracias a la RMN que mujeres con lesión crónica tras latigazo cervical presentaban contenido graso en el interior de los músculos extensores del cuello, que no se encontraban presentes en pacientes con dolor cervical crónico sin antecedente traumático o en el grupo control de mujeres asintomáticas. Lo que no aclara el estudio es si esta infiltración grasa es resultado del proceso inflamatorio ocurrido tras el traumatismo, la respuesta a una lesión neurológica o la consecuencia de una atrofia por desuso. Introducción! !! 48!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! grupos. El dolor y la discapacidad cervical, del hombro y la rigidez de la columna cervical se redujeron mas en el grupo de terapia manual, aunque la diferencia clínica fue mínima. Los autores concluyen que el bajo coste de un programa de estiramientos hace que deba incluirse en el plan terapeútico inicial de los pacientes con dolor cervical. Aunque la evidencia es limitada, la corrección postural, el entrenamiento adecuado y las normas de higiene postural pueden estar indicadas si se identifican alteraciones ergonómicas durante el examen o el tratamiento de los pacientes. Los ejercicios de coordinación , estiramientos y resistencia pueden reducir el dolor cervical y la cefalea. Los procedimientos de centralización también han intentado aportar mejoras en los pacientes con dolor cervical mecánico crónico (Childs et al, 2008). El método más conocido es el de McKenzei, que consiste en posicionar al paciente, realizar unos movimientos concretos de forma repetida, aplicar técnicas manuales y educar al paciente en el automanejo en caso de recidiva del dolor. Estos movimientos repetidos intentan centralizar (promover la migración de los síntomas desde un área más distal a una localización más proximal) o reducir el dolor. Esta técnica se explica mas detalladamente en el apartado 2.6.4 de esta memoria. Hasta el momento no se ha demostrado más efectiva que otras intervenciones en la reducción de la discapacidad (García et al, 2013). 2.7.4.- Neurodinamia Otra técnica de terapia manual para el tratamiento del dolor cervical crónico es la movilización nerviosa, cervical o de la cintura escapular. Diferentes estudios como los de Allison (2002), Coppieters (2003), Cleland (2005) o Murphy (2006), demostraron mejoría en el dolor y la funcionalidad, por lo que su uso está recomendado para reducir tanto el dolor local como irradiado a la extremidad superior (Childs et al, 2008). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!49! 2.7.5 Tracción Cervical La tracción mecánica intermitente cervical, combinada con otras intervenciones como terapias manuales y ejercicios de estiramiento, pueden reducir el dolor de la columna cervical y el del miembro superior , así como mejorar la discapacidad ( Childs et al, 2008; Ibrahim et al, 2014). La tracción cervical mecánica intermitente ha sido usada ampliamente , junto a otras terapias, en el tratamiento del dolor cervical. Revisiones sistemáticas como las de Graham (2006) o estudios como los de Joghataei (2004) o Cleland (2007) apoyan su uso cuando se combinan con otras terapias manuales o los estiramientos. Raney (2009) intentó identificar qué pacientes se beneficiarían más del tratamiento con tracción cervical. Para ello estudiaron a 68 pacientes que recibieron 6 sesiones de tracción cervical mecánica intermitente con un peso de 4,5 a 5,4 kgs. durante 20 minutos. Los predictores de buena respuesta encontrados fueron: • Irradiación del dolor con el test de movilidad de la columna cervical baja (C4-C7) • Positividad en la abducción del hombro • Edad mayor de 55 años • Positividad en el test de tensión del nervio mediano • Mejoría de los síntomas con la tracción cervical manual Cuando estuvieron presentes 3 de los 5 criterios, la probabilidad de éxito en el dolor cervical pasó del 44% al 79,2%. Sin embargo, cuando estuvieron presentes 4 o los 5 síntomas , la probabilidad de éxito aumentó hasta el 90,2%. 2.7.6. Electroanalgesia transcutánea La electroanalgesia transcutánea, habitualmente conocida como TENS, es una modalidad terapeútica no invasiva de las primeras en ser utilizada para Introducción! !! 50!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! el alivio del dolor. Consiste en aplicar unos electrodos de superficie a través de los que se emite una corriente que estimula los nervios periféricos (Chiu et al 2005). Su uso se basa en la teoría de la compuerta de Melzack y Wall, de acuerdo con la cual, la estimulación de las fibras aferentes gruesas puede causar la inhibición de las fibras nociceptivas pequeñas mediante la activación de interneuronas inhibitorias de la substancia gelatinosa del asta posterior de la médula (Figura 3). La aplicación de los TENS , también produce una modulación en la transmisión del dolor por la neurorregulación periférica o central. Figura 4. Teoría de la Compuerta de Melzack y Wall Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!51! A nivel clínico, podemos aplicar varios tipos de TENS en función de la intensidad y las características de la corriente (Brosseau et al, 2002): 1.- Alta Frecuencia: 40-50 Hz, 50-100 u/sec , intensidad moderada 2.- Baja Frecuencia: 1-4 Hz, 100-400 u/sec, alta intensidad 3.- Tipo Burst: 1-4 Hz, 100-250 u/sec, alta intensidad 4.- Hiperestimulación: 1-4 Hz, 10-500 u/sec, alta intensidad El uso de TENS mejora el dolor y la discapacidad pero no ha demostrado más eficacia que otras intervenciones. Su aplicación presenta pocos efectos secundarios pero requiere un uso prolongado durante más de 5 horas al día (Kroeling et al, 2009). 2.7.7. Corrientes interferenciales Las corrientes interferenciales son una terapia electroanalgésica que puede describirse como una corriente de mediana frecuencia modulada para producir bajas frecuencias de hasta 150 Hz (Hurley et al, 2001). El efecto que se busca con su aplicación es la disminución del dolor ya que la sensación aferente producida por estas corrientes bloquearía la entrada a nivel del asta posterior de la médula de la señal emitida por los nociceptores, disminuyendo la percepción del dolor. Un segundo efecto es el de aumento del flujo sanguíneo, lo que ayudaría a la eliminación de los neurotransmisores presentes en el dolor cervical crónico y facilitaría la oxigenación de los tejidos y la llegada de mediadores de la reparación tisular. Las corrientes interferenciales, al igual que las galvánicas o la iontoforesis, son bien toleradas pero no han demostrado eficacia en la mejoría del dolor ni la discapacidad del paciente con dolor cervical (Fuentes et al, 2010). Introducción! !! 52!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! 2.7.8 Termoterapia y Diatermia La aplicación de frio o calor a través de packs o compresas se utiliza ampliamente y suele asociarse a otras técnicas (Nanneman et al, 1991). También se puede aplicar calor a través de parafina, infrarrojos o remolinos de agua caliente, consiguiéndose un efecto superficial. El calor profundo se aplica mediante ultrasonidos (US) o diatermia con onda corta (OC) o microonda (MO). A pesar de su escasa evidencia, la termoterapia suele usarse ampliamente en el tratamiento del paciente con dolor cervical mecánico crónico (Dziedzic et al, 2005). 2.7.9 Escuela de Espalda Cervical A diferencia de lo que ocurre en la columna lumbar, no hemos encontrado ningún estudio acerca de los resultados de la EDE en la columna cervical. 3.- Dolor lumbar 3.1. Definición El dolor lumbar se define como aquel que se localiza entre el borde inferior de la última costilla y el pliegue glúteo. Según el tiempo de evolución del dolor lo podemos considerar agudo (menor de 6 semanas) , subagudo (de 6 a 12 semanas) o crónico, considerándose este último cuando ha superado las 12 semanas desde su aparición (Airaksinen et al, 2006). 3.2. Epidemiología y costes El dolor de espalda ocurre en proporciones similares en todas las culturas, interfiere con la calidad de vida y el desarrollo del trabajo, y es la causa mas frecuente de consultas médicas. Las encuestas sobre condiciones de trabajo evidencian que los dolores de espalda o cuello constituyen la principal causa de consulta médica por motivos asociados al trabajo (Lorenzo et al, 2011). El dolor lumbar es, al igual que el dolor cervical, una de las causas Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!53! mas frecuentes de consulta médica en atención especializada. En España se estima que mas del 30% de las consultas de un servicio de rehabilitación son para el tratamiento del dolor vertebral mecánico crónico (Miralleset al, 2001). El dolor lumbar se presenta por igual en mujeres y hombres a partir de los 20-30 años, pero no se vuelve incapacitante hasta los 40-50 años, lo que es de gran importancia ya que afecta a las personas en el periodo laboral de su vida. Sin embargo, la inmensa mayoría de los episodios de lumbalgia no provocan una gran discapacidad (Miralles et al, 2001). Los datos de la población española nos indican que la edad media de los pacientes que sufren dolor lumbar es de 47,6 años, siendo el 60,7% mujeres, trabajadores manuales el 54,9% y con bajo nivel educativo o estudios primarios el 71,1%. Al 36,7% les provoca limitación en sus actividades de la vida diaria, precisando reposo en cama el 23% y teniendo el 17 % que abandonar su actividad laboral durante el tiempo que dura el dolor (Pinto-Meza et al, 2006). Establecer la prevalencia exacta del dolor lumbar crónico resulta complicado al tener que diferenciarlo del agudo, lo que se hace extremadamente difícil por el alto número de recurrencias y reagudizaciones, muchas veces condicionadas por un proceso subyacente: insatisfacción laboral, desinterés o compensaciones económicas (Airaksinen et al, 2006). La revisión sistemática realzada por Walker (2000), donde se incluían 56 estudios poblacionales, estableció una prevalencia puntual del 12-33%, al año del 22-65% y a lo largo de la vida del 11-84%, con un índice de recaídas del 44 al 78%, produciendo entre un 26 al 37 % de bajas laborales. Más recientemente, Anema publicó en el 2009 una revisión de la prevalencia del dolor lumbar en los países occidentales estimándola en un 12% al 30%. En niños y adolescentes , autores como Balague (1999) o Ebbehoj (2002) han reportado una prevalencia similar a la de los adultos. Introducción! !! 54!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! El gasto sanitario que genera el dolor lumbar es muy importante (González Viejo et al, 2000). Supone un 1,7% aproximadamente del producto interior bruto (PIB) en países en vías de desarrollo, e incluso una carga aún mayor en España, donde este problema causa el 54,8% de pérdidas de días de trabajo. Esto se debe, en gran parte, a que han aumentado de forma considerable el número de episodios declarados, que han pasado de 43.328 en 1993 a 122.995 en 2004, lo que supone un incremento del 183,8% (Domenech et al, 2013). Después del primer episodio de dolor lumbar, la proporción de pacientes que continúan experimentando dolor tras un año es del 62 % y el porcentaje de aquellos que se encuentran en incapacidad laboral después de 6 meses es del 16% (Hestbaek et al, 2003). El 90-95% de los individuos que acuden a los servicios de AP por dolor lumbar mejoran en menos de un mes y sólo en un 5-7% de los pacientes el dolor persiste después de los 6 meses. El problema estriba en que es este 5% el que condiciona por sí solo el 85% del gasto total por dolor lumbar (Miralles et al, 2001). Aproximadamente el 60% de los pacientes con dolor lumbar crónico no se consideran curados tras un periodo de 1 año de la aparición de los síntomas, con niveles moderados de dolor y discapacidad persistentes durante este tiempo. Esto provoca que muchos de estos pacientes sean frecuentadores de los servicios sanitarios con el objetivo de buscar tratamientos que minimicen la severidad de sus síntomas (García 2013) con el consiguiente incremento del coste. La prolongación de la incapacidad laboral del trabajador también supone un coste económico elevado. Existe una fuerte evidencia de que si un trabajador permanece de baja por dolor lumbar crónico más de 12 semanas, el retorno a su actividad laboral será muy difícil. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!55! Autores como Hanney (2009) afirman que las consecuencias económicas de los problemas de espalda son superiores a los de las enfermedades coronarias e incluso mayores que el conjunto de enfermedades reumáticas, respiratorias, traumatismos, contusiones y diabetes. Esto se debe a que la discapacidad que provoca ha ido aumentando exponencialmente en los últimos 15 años. De hecho, el dolor de espalda junto a la diabetes son actualmente las dos causas de vivir con discapacidad mas importantes en España (Murray et al, 2015). Se calcula que en nuestro país, la proporción de pacientes con síntomas musculoesqueléticos que recibieron compensaciones por discapacidad fue del 8% en el caso del dolor lumbar crónico, y es que se trata de la causa más frecuente de baja por enfermedad y de discapacidad en la población menor de 45 años (Domenech et al, 2013). 3.3.- Clasificación La clasificación mas aceptada es la que divide el dolor lumbar en tres categorías (Waddell 1987): • Patología espinal específica • Neuropatía periférica o radiculopatía • Dolor lumbar no específico Está ampliamente aceptado el hecho de que en el dolor lumbar mecánico crónico muchas veces no es posible llegar a un diagnóstico basado en la detección de cambios degenerativos. Por ello, se clasifica por la distribución del dolor, su ritmo, la discapacidad funcional que provoca o los signos clínicos que lo acompañan. Sin embargo, ninguno de esos sistemas de clasificación ha sido correctamente validado (Airaksinen 2006). 3.4. Etilogía Como se ha mencionado en los apartados anteriores , la causa mas frecuente de lumbalgia es el dolor lumbar mecánico o no específico, que no Introducción! !! 56!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! puede ser atribuido a tumores, osteoporosis, fracturas, deformidad vertebral, procesos inflamatorios como la EA , compromiso radicular o síndrome de cauda equina (Airaksinen et al, 2006; CIE-9). Las infecciones de la columna vertebral son raras, pero deben ser consideradas en pacientes que presenten fiebre, cirugía previa, inmunodeprimidos o drogodependientes. La espondilolisis y la espondilolistesis son normalmente clasificadas como dolor lumbar crónico no específico, ya que pueden pasar desapercibidas si no se realiza el estudio radiológico adecuado. La incidencia de esta deformidad vertebral es del 5%. La espondilolistesis se clasifica en 5 grados desde el grado 0 (espondilolisis) al 4 (espondiloptosis) (Figura 5). Figura 5. Grados de Espondilolistesis 3.5. Factores de riesgo y Pronóstico Los factores pronósticos son aquellas variables predictivas de eventos futuros, como la repetición de una crisis de dolor lumbar, persistencia de la lumbalgia, discapacidad, vuelta al trabajo, repercusión económica, etc. Para establecer estos factores son necesarios estudios clínicos y epidemiológicos (Altman et al, 2001). El propósito de los mismos, según Altman, es predecir la enfermedad con más exactitud, servir de guía para las decisiones clínicas, mejorar el conocimiento del proceso, el diseño de nuevos estudios y definir los grupos de riesgo. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!57! Uno de los factores pronósticos más importantes en trabajadores es el tiempo de ausencia de su actividad laboral. Se ha visto que cuanto más largo es el periodo de tiempo que están sin desarrollar su trabajo, más difícil es su reincorporación al mismo, y las intervenciones para intentar que el trabajador pueda volver a su actividad laboral son menos eficaces (Waddell et al, 2001). Los factores psicosociales, tanto individuales como laborales, también son muy importantes en la persistencia de los síntomas y la discapacidad, e influyen en la respuesta a los tratamientos y la rehabilitación. El problema es que el trabajador está convencido de que la causa de su dolor de espalda es el trabajo que realiza y tiene sus propias expectativas sobre la incapacidad para volver a desempeñar la misma actividad. También son considerados factores de riesgo de dolor lumbar una pobre valoración social del lugar de trabajo y de la propia función que desempeña el trabajador, escasa antigüedad y el retraso en la comunicación de los síntomas (Pincus et al, 2002). En cuanto a la recurrencia de las crisis de dolor lumbar, existe una moderada evidencia de que haber padecido una lumbalgia previamente, y si además el episodio de dolor fue prolongado, son predictivos para la recidiva del dolor, y para una peor respuesta a los tratamientos o la rehabilitación (Airaksinen et al, 2006). Por el contrario, si a pesar de haber sufrido una crisis de dolor lumbar, los trabajadores se encuentran contentos con su estado general de salud y con su actividad laboral, se consideran los dos factores predictivos mas importantes de reincorporación a su trabajo (Van der Giezen et al, 2000). De hecho, hacen que la carga física que tengan que realizar en el desempeño de su actividad laboral ya no sea tan importante a la hora de predisponer a un dolor lumbar. Una visión positiva y tener la esperanza de que se va a producir una recuperación de su salud ante una crisis de dolor , también es muy importante, no solamente en la reincorporación laboral, si no también en la respuesta al tratamiento y la rehabilitación. Introducción! !! 64!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! exploraran la sensibilidad (táctil, dolorosa, térmica y propioceptiva), la fuerza y los ROT, como se refleja en la tabla 2. Tabla 3. Exploración básica para descartar radiculopatía de L4 a S2 La exploración debe repetirse también en la fase crónica, tanto para comprobar que siguen ausentes las banderas rojas y que no han aparecido banderas amarillas, como para monitorizar la evolución y resultados del tratamiento. 3.6.3. Pruebas complementarias 3.6.3.1. Pruebas de Imagen El principal problema en la solicitud de pruebas complementarias para el estudio del dolor lumbar es la pobre correlación clínico-radiológica. Trabajos como el de Domenech (2013) no encuentran relación entre la tendencia a la cronicidad y las alteraciones estructurales de la columna objetivadas por RMN. El dolor lumbar crónico y su adecuado tratamiento es motivo de controversia en la práctica clínica diaria, por la preocupación que genera a los pacientes que lo padecen y la dificultad para aliviarlo de los médicos que los tratan, lo que provoca que en muchas ocasiones se soliciten estudios L4 L5 S1 S2 SENSITIVO Anteroexterna muslo Externa de muslo y pierna, Interna pie Posterior muslo y pantorrilla Externa pie Silla de montar MOTOR Cuádriceps Psoas Extensor 1er dedo Triceps Tono anal REFLEJOS Rotuliano _____ Aquíleo Anal Bulbocavernoso. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!65! radiológicos o de resonancia magnética, con escasa rentabilidad diagnóstica (Airaksinen et al, 2006). Las pruebas de imagen en pacientes con dolor lumbar crónico sirven a dos propósitos: confirmar o descartar patología en pacientes con presencia de banderas rojas y planificar la técnica quirúrgica en aquellos que sean candidatos a la misma. Por su bajo coste y su gran disponibilidad, la radiografía simple es la prueba más solicitada. Las proyecciones anteroposterior y lateral muestran la alineación de los cuerpos vertebrales, su altura y el espacio entre los mismos, pero no sirven para valorar los tejidos blandos. En las proyecciones oblicuas se pueden objetivar las facetas y sirven para descartar la presencia de espondilolisis, aunque los estudios indican que no son pruebas que se deban solicitar de rutina, sino sólo en el caso de que exista una alta sospecha de que esta patología está presente. Otras proyecciones más especiales son las dinámicas en flexión y extensión, para el estudio de la estabilidad vertebral lumbar, o las articulaciones sacroilíacas, para descartar afectación en la EA (Airaksinen et al, 2006). El papel de las radiografías en AP, en pacientes con dolor lumbar de menos de 6 semanas de duración, fue estudiado por Kendrick (2001). La solicitud de las radiografías antes de la prescripción del tratamiento no se asoció con mejoría de la función, reducción del dolor o mejora de la calidad de vida del paciente. Aquellos pacientes a los que se les realizaron se mostraron mas contentos con la atención que habían recibido pero no estaban menos preocupados, ni mas tranquilos sobre el problema que les estaba provocando el dolor lumbar. Además, hay que tener en cuenta el efecto nocivo de las radiografías lumbares, y más aún de la TAC, ya que pueden ser dañinas por la exposición de las gónadas a la radiación ionizante, especialmente cuando realizamos proyecciones oblicuas repetidas. La radiación de una radiografía convencional lumbar es 15 veces mayor que una de tórax y equivaldría a estar expuesto a una dosis media de radiación procedente de otras fuentes durante 8 meses (2 Introducción! !! 66!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! mSV) (Gron et al, 2000). Por tanto, debe ser tenido en cuenta, sobre todo a la hora de solicitarla en niñas, adolescentes y mujeres jóvenes, máxime cuando las revisiones demuestran que las anormalidades que se observan, con mucha frecuencia no están relacionadas con el dolor lumbar. Es el caso de hallazgos como la espondilolistesis, alteraciones facetarías, hernias de Schmorl u otras anomalías congénitas, que se encuentran presentes tanto en personas con dolor lumbar como en aquellas que están asintomáticas (Van den Bosch et al, 2004). En este sentido, la revisión de Van Tulder (2002), muestra que no existe evidencia firme de que la presencia o ausencia de hallazgos radiográficos se correlacione con el dolor lumbar crónico no específico. La revisión concluye con la recomendación de que en pacientes menores de 50 años que no presenten signos ni síntomas de enfermedad sistémica, se realice un tratamiento sintomático sin necesidad de solicitar una prueba de imagen. En los mayores de 50 años, o aquellos que presenten síntomas o signos de enfermedad sistémica, la radiografía simple junto a una prueba de laboratorio deben ser las pruebas iniciales, reservando las pruebas avanzadas para pacientes que van a ser intervenidos o aquellos en los que se tiene una fuerte sospecha de la presencia de una enfermedad sistémica. Esto es así porque la sensibilidad de la radiografía simple para detectar una lesión lítica o blástica provocada por un cáncer es sólo del 60%, a pesar de que tiene una especificidad superior al 99%. En estos casos, la prueba que se debe solicitar es una RMN. Por ello, la Guía Europea para el manejo del Dolor Lumbar Crónico inespecífico no recomienda solicitar un estudio de imagen (radiografías, TAC o RMN), gammagrafía, SPECT, electromiografía, discografía o bloqueos facetarios para el diagnóstico, a no ser que se tenga una alta sospecha de que existe una causa orgánica (Airaksinen et al, 2006). En caso de ser necesaria, la RMN es la prueba de imagen que procedería para el diagnóstico de pacientes con síntomas radiculares o Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!67! aquellos en los que se sospechan discitis o neoplasias. La radiografía simple está recomendada en el caso de una posible deformidad vertebral. 3.6.3.2.- Estudios Neurofisiológicos La electromiografía (EMG) es la prueba indicada para distinguir entre una neuropatía periférica, como la que se produce en la diabetes, y una radiculopatía (Fisher et al, 2002). En la revisión realizada por Mohseni-Bandpei (2000) se recogieron estudios en los que la electromiografía era utilizada para intentar identificar cambios en la fatigabilidad muscular en pacientes con dolor lumbar crónico frente a los controles normales, con resultados inconsistentes: en algunos estudios los pacientes con dolor lumbar presentaban mayor fatigabilidad que los controles, mientras que en otros era al contrario. Esto mismo sucedió cuando se estudió la respuesta a la rehabilitación: unos pacientes mostraban un incremento de la fatigabilidad tras el ejercicio y, sin embargo, otros experimentaban un descenso de la misma. Respecto a la movilidad, los pacientes con dolor lumbar crónico que presentaban reducción del rango de flexión, tenían un aumento de la amplitud en la EMG de superficie, hallazgo que se ha relacionado con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crónico. El consenso actual, en base a estos hallazgos, es utilizar la EMG de superficie en estudios experimentales pero no para el uso clínico diario, ya que la evidencia es controvertida en cuanto a la diferenciación de los pacientes con dolor lumbar crónico y sin él, o la monitorización de la respuesta a los programas de rehabilitación. También existe una evidencia limitada en el uso de la electromiografía de aguja para diferenciar a los pacientes con estenosis de canal lumbar de los que presentan radiculopatía lumbar (Airaksinen et al, 2006). 3.7. Tratamiento Existe mucha controversia en el tratamiento del dolor lumbar crónico. El objetivo de curar al paciente se considera difícil de conseguir, por lo que Introducción! !! 68!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! muchos autores opinan que se debe intentar que aprenda a manejar el dolor para que pueda vivir con la menor limitación posible. La mayoría de las personas pueden continuar con su trabajo a pesar de su problema lumbar siempre que se les ofrezca un tratamiento efectivo, aunque su prolongación en el tiempo y la frecuencia de las recaídas les provoca mayor discapacidad y desánimo. Información y educación, acondicionamiento físico, mantener o reanudar sus actividades cuando sea posible, relajación física y mental, mejoría del estado de ánimo o aumentar su confianza, son los pilares del tratamiento para algunos autores, más que la mera prescripción de un medicamento o una terapia física (Airaksinen et al, 2006). Otras técnicas invasivas como la acupuntura, los bloqueos epidurales con corticoides, las infiltraciones facetarias, el bloqueo nervioso del ramo posterior, la inyección de los puntos gatillo, la toxina botulínica tipo A, la denervación facetaría con radiofrecuencia, la terapia intradiscal o la estimulación espinal no tienen una clara indicación en el dolor lumbar crónico no específico. Las infiltraciones intradiscales o la proloterapia no se recomiendan. La estimulación nerviosa percutánea y la neurorreflexoterapia pueden considerarse si estuvieran disponibles (Airaksinen et al, 2006). A continuación se describen los tratamientos mas utilizados para el dolor lumbar: 3.7.1. Intervenciones Educacionales Breves Las intervenciones educacionales breves (una forma diferente de las escuelas de espalda) se basan en un contacto mínimo con profesionales de la salud (normalmente una o dos sesiones) para fomentar la integración de los pacientes en grupos de autocuidado , aportar información por escrito, así como el uso de internet o el correo electrónico para resolver dudas (Karjalainen et al, 2004). Las intervenciones tienen por objetivo animar al paciente a ser mas activo en su autocuidado y reducir la preocupación que le provoca la cronicidad de su dolor. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!69! Es difícil definir como de intensa y extensa debe ser la intervención. Autores como Von Korff (1998) proponen una estrategia progresiva. En algunos pacientes puede ser suficiente con que se les informe y se desmitifiquen muchos conceptos acerca de las lesiones de la espalda. Para otro grupo de pacientes, que presentan limitación en las actividades básicas y/o instrumentales de la vida diaria, se puede precisar una intervención mas intensiva (Hagen et al, 2000). Una forma de medir los cambios en los pacientes sometidos a una intervención educacional breve es el retorno a la actividad laboral, para aquella parte de la población que realiza una actividad retribuida. Sin embargo, no sirve para valorar el estado de salud de población no activa o que encontrándose en edad de trabajar están desempleados. En esos casos lo que se debe valorar es la ausencia de enfermedad, que dará una información mas exacta de la respuesta a los tratamientos y las intervenciones que se realizan en las personas que presentan dolor lumbar crónico (Storheim et al, 2003). El uso de internet como medio para que la intervención educacional requiera el menor contacto posible es una estrategia que puede no servir en el caso de pacientes mayores, con discapacidad visual o escasos recursos económicos (Buhrman et al, 2004). Las habilidades en la comunicación y la opinión del profesional que realiza la intervención educativa respecto a la misma, es un factor muy importante a la hora de conseguir una credibilidad por parte de los pacientes y , por tanto, el éxito de la intervención que se está realizando (Lorig et al, 2002). Se considera muy importante insistirle a los pacientes que el correcto autocuidado y la información que se les proporciona en estas intervenciones educacionales breves les pueden evitar tratamientos más intensos e innecesarios (Moore et al, 2000). Introducción! !! 70!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Existe una moderada evidencia de que realizar intervenciones breves con el fin de reducir las preocupaciones del paciente, educarlo en el autocuidado y animarlo en su vuelta a las actividades habituales son mejores que los cuidados habituales para mejorar la funcionalidad y facilitar el retorno al trabajo, aunque no en el control del dolor. Si además estas intervenciones las llevan a cabo un fisioterapeuta o un médico y un fisioterapeuta, el efecto es aún mayor, alcanzando un grado de recomendación A (Airaksinen et al, 2006). 3.7.2. Terapia Cognitiva La terapia cognitiva y del comportamiento es aquella que incide principalmente en estos aspectos del paciente a la hora de intentar mejorar su problema de dolor lumbar crónico. Aunque estas intervenciones son frecuentes en el tratamiento de la discapacidad provocado por la lumbalgia, y las escuelas de espalda por ejemplo, la diferencia estriba en que también tratan el componente psicológico de las mismas. Estas terapias se basan en que el problema de dolor no se debe solamente a una patología orgánica si no que también influyen factores sociales y psicológicos, como las creencias y actitudes del paciente, el estrés, la ansiedad, depresión o el comportamiento frente a la enfermedad. Consecuentemente, el tratamiento del dolor lumbar crónico no se centra en eliminar un problema orgánico subyacente, sino en la mejoría de la discapacidad a través de la modificación de factores ambientales y del entorno, así como de mejorar los procesos cognitivos (Waddell et al, 1987) . En general, se pueden distinguir tres tipos de terapia del comportamiento: operante, cognitiva y de respuesta. Cada una de ellas se centra en la modificación de uno de los tres sistemas de respuesta que caracterizan las experiencias emocionales como son el comportamiento, la cognición y la reactividad psicológica. La terapia operante se basa en reforzar positivamente comportamientos saludables y, consecuentemente, eliminar aquellos comportamientos que Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!71! pueden perpetuar el dolor. Un programa de actividad progresiva es un ejemplo de este tipo de terapia aplicada a la mejoría del dolor lumbar crónico. La terapia cognitiva trata de identificar aquellos aspectos cognoscitivos del paciente relacionados con su dolor y discapacidad. Por ejemplo, las expectativas de control sobre el dolor, que se intentan modificar mediante técnicas de reestructuración del pensamiento o cambiando pensamientos, sentimientos y creencias alteradas. La terapia de respuesta trata de modificar el sistema fisiológico de respuesta del paciente mediante la reducción de la tensión muscular. Se trata de explicar al paciente la relación tan estrecha que existe entre la tensión muscular y el dolor, y enseñarle a cambiar esa tensión mediante técnicas de relajación muscular. La terapias del comportamiento han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento del dolor lumbar crónico y se han ensayado diferentes modelos, ya que no existe un consenso general sobre cual de ellos es mas eficaz. De hecho, normalmente se utiliza una combinación de diferentes modalidades o se aplican conjuntamente con tratamientos farmacológicos y otras intervenciones como los ejercicios. Pero aunque existan estas discrepancias, hay algunos aspectos que las diferentes terapias cognitivas y del comportamiento tiene en común: 1.- La asunción de que los sentimientos individuales y los comportamientos están influenciados por las creencias de cada paciente. 2.- El uso de técnicas estructuradas para ayudar a los pacientes a identificar, monitorizar y controlar pensamientos, sentimientos y comportamientos inadaptados o alterados. Introducción! !! 72!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! 3.- Enfatizar la enseñanza de recursos y habilidades que los pacientes puedan aplicar en la resolución de sus problemas. Existe evidencia de que la terapia del comportamiento es más efectiva que el placebo o el control de los pacientes en lista de espera, tanto en la reducción del dolor como en la mejoría de la funcionalidad (Van Tulder et al, 2000). La utilización de un programa progresivo de modificación del comportamiento es más efectivo que los cuidados habituales para el retorno de los pacientes al trabajo, aunque no se ha podido definir la superioridad de un programa sobre otro ya que no se han encontrado diferencias entre ellos (Staal et al, 2004). Estas intervenciones han demostrado tener éxito en el tratamiento del dolor crónico, incluido el de origen lumbar (Hoffman et al, 2007). La guía europea de manejo del dolor lumbar recomienda las intervenciones sobre el comportamiento cognitivo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se está considerando la intervención quirúrgica (Airaksinen et al, 2006). 3.7.3. Rehabilitación Multidisciplinar Biopsicosocial En el tratamiento del dolor lumbar, ninguna terapia individual es superior a otra, aunque los pacientes prefieren las técnicas manipulativas como el masaje, la acupuntura, etc. Por ello, hay autores que proponen una perspectiva biopsicosocial como forma de tener en cuenta no sólo las alteraciones estructurales, si no también las psicológicas y los factores sociales(Guzman et al, 2001). Entendemos por rehabilitación multidisciplinar aquellos programas que incluyen el factor físico, psíquico, educacional y/o laboral, y que son desarrollados por diferentes profesionales, expertos en distintos campos. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!73! Existe una gran variación entre los diferentes programas, la intensidad de sus intervenciones, el número y la cualificación de los profesionales que intervienen en los mismos. A pesar de ello, la intervención coordinada sobre un modelo biopsicosocial, desarrollada por profesionales desde diferentes puntos de vista, es beneficiosa para el paciente con dolor lumbar crónico (Schonstein et al, 2003). Comparada con los cuidados habituales (aquellos prescritos y dirigidos por un médico de atención primaria o un especialista) existe una moderada evidencia de que la rehabilitación multidisciplinar es mas efectiva en la mejoría del dolor y la discapacidad a largo plazo (Kamper et al, 2015). Sin embargo, la diferencia respecto al absentismo laboral no es significativa en el corto , medio ni largo plazo. Comparada la terapia multidisciplinar con el tratamiento físico (incluido calor y técnicas de electroanalgesia, aerobic, estiramientos, terapias manuales e intervenciones educativas como las escuelas de la espalda), se ha demostrado una evidencia de baja calidad en la mejoría del dolor y la discapacidad a largo plazo, a favor de la terapia multidisciplinar. Esta evidencia es incluso de mayor calidad si lo que valoramos es la reincorporación a la actividad laboral (Kamper et al, 2015). El único efecto adverso observado para esta terapia es el aumento del dolor lumbar o la irradiación del mismo hacia la extremidad inferior, pero su incidencia no es mayor que en los grupos controles de terapia física. Frente a la cirugía, dos ensayos aleatorizados proporcionan una evidencia de baja calidad de que no existen diferencias en la mejoría del dolor, la discapacidad y la incorporación al trabajo, a largo plazo. Sin embargo, los efectos adversos sí fueron mas numerosos en aquellos pacientes que se intervinieron, lo que lleva a Kamper (2015) a recomendar la intervención quirúrgica en pacientes con dolor lumbar crónico sólo en casos muy seleccionados. Introducción! !! 80!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! La guía europea de manejo del dolor lumbar aclara que no está demostrado que los estiramientos o los ejercicios para el reacondicionamiento sean mejores que otro tipo de ejercicios en el dolor lumbar crónico. Tampoco existe diferencia para aquellos que trabajan en flexión de tronco o en extensión de tronco. Los cambios que se producen en la reducción del dolor y la discapacidad no están relacionados con ningún aspecto de la mejoría de la capacidad física del paciente. En el momento actual y en relación con el ejercicio físico hay que tener en cuenta que su evidencia es limitada en los siguientes casos (Airaksinen et al, 2006): 1.- No existen diferencias significativas entre el entrenamiento aeróbico, el reacondicionamiento muscular o los ejercicios que se realizan habitualmente en fisioterapia, en relación con el dolor o la discapacidad a los 12 meses después de la intervención terapéutica. 2.- No existen diferencias significativas en la reducción del dolor entre un programa de ejercicios de 4 sesiones y uno de 8 sesiones. 3.- Los ejercicios aeróbicos son superiores a los de flexión lumbar en términos de dolor, inmediatamente después de terminado el programa de tratamiento. 4.-Un programa de ejercicios domiciliario que se haya diseñado individualmente en función de la clínica y la capacidad del paciente es más efectivo que otro donde se incluyan ejercicios generales. 5.- Combinar el programa de ejercicios con técnicas de motivación muestra un descenso significativo y prolongado del dolor y la discapacidad a 12 meses tras el tratamiento, mucho mas que si se realizan los ejercicios solamente. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!81! Hay que diferenciar también entre ejercicios postratamiento, entendidos como aquellos que intentan reducir las recaídas y ejercicios terapeúticos, que se enseñan y supervisan al paciente con el objetivo de reducir su dolor. La revisión Cochrane realizada por Hayden en 2005 y actualizada en 2011 muestra que los ejercicios postratamiento reducen el número de recurrencias al año, y el número de días de baja por enfermedad al año y medio y a los dos años de realizada la intervención. 3.7.7. Reflexoterapia Existe evidencia de que la Reflexoterapia es mas efectiva que el procedimiento simulado en la mejoría del dolor y la discapacidad, aunque no ha demostrado aceleración en la vuelta a su actividad laboral. Sólo se han reportado efectos adversos raros, por lo que la Reflexología puede ser considerada en pacientes con dolor moderado o severo (aquellos que putúan por encima de 3 en la EVA) (Airaksinen et al, 2006). 3.7.8. Tracción lumbar La tracción lumbar se aplica mediante la colocación de un arnés alrededor de la última costilla y otro rodeando las crestas iliacas y aplicando una fuerza que separe ambos arneses. Esta fuerza debe ser, al menos, del 25% del peso corporal. La aplicación de fuerzas menores se considera placebo. La duración y la intensidad de la tracción varían según se aplique de forma continua o intermitente. La tracción puede ser manual, en la que el terapeuta utiliza sus manos para traccionar de la cabeza, brazos o piernas del paciente, motorizada, en suspensión, cuando se utiliza la fuerza de la gravedad, y en decúbito, mediante un sistema de poleas y pesos (Van der Heijden et al, 1995). La evidencia sobre las tracciones lumbares es controvertida ya que existe una evidencia limitada de que no son mejores que las tracciones Introducción! !! 82!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! simuladas, es decir, aquella que emplea menos del 25% del peso corporal. Esto, unido al hecho de que se han reportado casos de efectos adversos con tracciones superiores al 50 % del peso corporal, como el aumento de la presión sanguínea, restricción mecánica de la ventilación y atrapamiento de la raíz nerviosa en casos de protrusión discal, hace que su uso no se recomiende (Airaksinen et al, 2006). 3.7.9. Acupuntura La acupuntura provoca reducción del dolor lumbar y mejoría de la funcionalidad a corto plazo. Tanto la acupuntura como la punción seca, asociadas a otras terapias, se han mostrado efectivas en la reducción del dolor lumbar crónico (Furlan et al, 2005). 3.7.10. Masoterapia El masaje puede definirse como la manipulación de los tejidos blandos usando las manos o algún dispositivo (Furlan et al, 2002). Pueden usarse diferentes técnicas como effleurage, petrissage, fricción o amasamiento. Estas técnicas pueden realizarse de forma aislada o en combinación con técnicas de acupuntura mediante la aplicación de vibración en un punto con un dispositivo especial que estimula los puntos superficiales de acupuntura, sin necesidad de realizar inserción de agujas. En la práctica clínica, el masaje se aplica habitualmente en combinación con otros tratamientos como ejercicios u otras intervenciones, aunque en ocasiones también se aplica aisladamente (Hsieh et al, 2004). El masaje ha conseguido demostrar una mejoría a corto plazo del dolor y la discapacidad mayor que el ejercicio terapéutico y las normas de higiene postural (Preyde et al, 2000). Es más efectivo en la reducción del dolor frente a las terapias de relajación, y la acupuntura (Hernandez-Reif et al,2001; Cherkin et al, 2001). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!83! Sin embargo, la guía europea del dolor lumbar no recomienda el masaje ya que la evidencia de mejoría respecto a otras terapias como las manipulaciones, los TENS, el LASER o el uso de corsé, es muy limitada (Airaksinen et al, 2006). 3.7.11. TENS Tal como se detalló en el apartado 2.7.6 de esta memoria, la electroanalgesia transcutánea, habitualmente conocida como TENS, es una modalidad terapeútica no invasiva de las primeras en ser aplicadas para el alivio del dolor. Los TENS no han demostrado ser mas efectivos en la mejora de la funcionalidad y el dolor que el tratamiento simulado o placebo en el dolor lumbar crónico. Además, existe moderada evidencia de que no son mas efectivos que la descompresión vertebral axial, la acupuntura o la electroacupuntura, por lo que su uso no está recomendado en el dolor lumbar crónico no específico (Brosseau et al, 2002; Milne et al, 2001). 3.7.12. Corrientes Interferenciales Las corrientes interferenciales, como se explicó en el apartado 2.7.7 de esta memoria, son una terapia electroanalgésica de mediana frecuencia utilizadas con frecuencia para el alivio del dolor a nivel lumbar. Sin embargo, no existe evidencia de su efectividad comparadas con placebo en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Sólo existe una limitada evidencia de que las corrientes interferenciales frente a la tracción lumbar motorizada, seguidas de masaje, son igualmente efectivas en el alivio del dolor (Airaksinen et al, 2006). Introducción! !! 84!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! 3.7.13. LASER La terapia LASER es una modalidad terapéutica no invasiva aplicada con el objetivo de conseguir un efecto analgésico, antiinflamatorio y regenerador de los tejidos nervioso, óseo y muscular (Figura 8) . La longitud de onda, la dosis y la intensidad son los parámetros que condicionan sus efectos. Esta longitud de onda abarca de los 632 a 1064 nm. y su elección varía en función del efecto que se desea conseguir sobre la alteración musculoesquelética. La interacción entre el laser y los tejidos viene dada por los fenómenos de absorción y dispersión. La absorción es la transformación de la energía lumínica del laser a otro tipo de energía resultado de la difusión del calor que se produce en los tejidos. La dispersión se refiere a la diferente dirección que toma la propagación de dicha energía, y que cambia dependiendo del tejido. Ambas, absorción y dispersión, dependen de la longitud de onda del laser y determinan la estimulación o inhibición de la fisiología y actividad proliferativa de la célula. Precisamente, un punto importante de discusión es el uso de la dosis adecuada a cada tejido ya que los distintos autores defienden diferentes pautas de tratamiento. Estudios realizados con laser de longitud de onda de 830, 904 y 1064 nm frente a placebo nos hablan de mejoría en el estado de salud percibido por los pacientes pero no en la reducción del dolor ni de la discapacidad (Bjordal et al, 2003). Además, cuando se ha comparado la terapia láser con el ejercicio físico no se han encontrado diferencias. Se puede concluir, por tanto, que en el tratamiento del dolor lumbar crónico la terapia laser tiene una evidencia limitada respecto a la mejoría del dolor (Airaksinen et al, 2006). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!85! Figura 8. Efectos clínicos de la Terapia LASER 3.7.14. Onda Corta La onda corta , pulsada o continua, es aplicada en rehabilitación para el tratamiento de las alteraciones tisulares y la artritis. Consiste en la aplicación de una radiación electromagnética con una frecuencia de 10 a 100 Mhz (Kitchen et al, 1992). Su efecto teórico es el del calentamiento de los tejidos con el objetivo de conseguir la reparación tisular. No existe evidencia de la efectividad de la onda corta en el dolor lumbar crónico ni comparada con placebo ni con otros tratamientos (Airaksinen et al 2006). Introducción! !! 86!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! 3.7.15. Ultrasonidos La terapia con ultrasonidos se basa en la emisión de una energía electromagnética de frecuencia de 0.5 a 3.5 MHZ, que debido a la vibración de los cristales piezoeléctricos contenidos en el transductor es convertida en energía mecánica de similar frecuencia e intensidad (de 0 a 3 w/cm2) (van der Windt et al, 2003). Los estudios de laboratorio han encontrado que su aplicación produce un aumento del metabolismo tisular y mejoría de las propiedades viscoelásticas del colágeno contenido en los tejidos. El aumento de temperatura que provoca su aplicación en modo continuo provocaría relajación muscular, vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo a los tejidos, mejoría de la extensibilidad y alivio de la reacción inflamatoria en los tejidos blandos. No existe evidencia de la reducción del dolor, la mejoría de la funcionalidad ni el retorno al trabajo en pacientes con dolor lumbar crónico tratados con ultrasonidos (Philadelphia, 2001). 3.7.16. Termoterapia El calor y el frío también han sido comúnmente utilizados por profesionales y pacientes para el tratamiento del dolor lumbar. La aplicación de calor se realiza pensando en el efecto beneficioso sobre la circulación sanguínea y las contracturas musculares, buscando una respuesta de relajación, alivio del dolor y mejoría de la funcionalidad. Existe evidencia moderada de la mejoría a corto plazo del dolor y la discapacidad en el dolor lumbar agudo y subagudo con la aplicación de calor. Esta mejoría se incrementa si se suma la realización de ejercicios (Philadelphia, 2001). No existe evidencia de la efectividad de la termoterapia en el dolor lumbar crónico comparada con placebo ni otros tratamientos. Los spas o el calor húmedo pueden ser útiles pero no existen estudios de calidad que respalden su uso (Airaksinen et al, 2006). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!87! En cuanto a la aplicación de frío, no existen estudios de calidad suficiente para sacar conclusiones sobre su efectividad (French et al, 2006). 3.7.19. Hidroterapia La hidroterapia también puede ser considerada un instrumento efectivo para el tratamiento y la prevención de recidivas en el dolor lumbar crónico debido al efecto de reducción de la tensión muscular y descarga el peso corporal cuando el paciente está en inmersión para realizar ejercicios. La hidroterapia, también denominada terapia acuática o balneoterapia, consiste en la aplicación de técnicas de tratamiento dentro de una piscina terapéutica. Su objetivo es reducir el dolor, aumentar el rango de movimiento, flexibilizar las articulaciones, potenciar la musculatura, y mejorar la condición física. Numerosos autores consideran que la hidroterapia es una alternativa terapéutica efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico, sobre todo a corto plazo. Estudios, como el de Constantino (2014) muestran una efectividad en el tratamiento de pacientes mayores, con edades comprendidas entre los 65 y 80 años y dolor lumbar crónico, similar a un programa de escuela de espalda 3.7.20. Ortesis Los soportes lumbares, cuyo término comprende a las fajas y los corsés ortopédicos, se utilizan en la clínica con el objetivo de prevenir lesiones lumbares y de aliviar el dolor en pacientes con lumbalgia. Sus potenciales efectos son corregir la deformidad, limitar el rango de movimiento de la zona lesionada, estabilizar la columna y proporcionar alivio gracias a la sensación de protección, calor y masaje que producen. Entre sus efectos adversos están las lesiones de la piel, los trastornos gastrointestinales secundarios a la presión Introducción! !! 88!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! sobre el abdomen, la atrofia muscular y el aumento de la tensión arterial y el ritmo cardiaco. A día de hoy, no se encuentran en la literatura estudios de calidad que apoyen el uso de los soportes lumbares comparados con placebo en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Tampoco hay evidencia de la efectividad de los soportes lumbares comparados con otros tratamientos por lo que no se recomienda el uso de fajas u ortesis en el dolor lumbar crónico no específico (Jellema et al, 2001). 3.7.21. Tratamiento Farmacológico El tratamiento más prescrito para el dolor lumbar crónico es el farmacológico y en particular los AINEs. También es frecuente el uso de analgésicos como el paracetamol o el metamizol, los relajantes musculares e incluso los derivados opioides. De hecho, aquellos pacientes con síntomas más severos suelen recibir como tratamiento una combinación de miorrelajantes y analgésicos opioides, débiles o potentes. La eficacia de la terapia farmacológica no está clara, ya que el mecanismo responsable del dolor crónico es complejo, estando involucrados factores sociales, psicológicos y económicos (Cherkin et al 2001). Los antidepresivos son usados de forma habitual como coadyuvantes en el tratamiento del dolor lumbar crónico, buscando un efecto diferente de su acción antidepresiva habitual. Los más estudiados son los ADT. La razón para su uso es que bloquean la recaptación de neurotransmisores como la serotonina y la norepinefrina y modulan la sensación de dolor, aunque la acción antinociceptiva no está completamente comprendida. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, paroxetina, escitalopram o trazodona, tienen mejor perfil terapéutico debido a sus menores efectos secundarios frente a los ADT, aunque sus propiedades analgésicas tampoco están claras y son controvertidas (Salerno et al, 2002). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!89! Por otra parte, hay que tener en cuenta sus efectos secundarios que pueden afectar a 1 de cada 5 pacientes, provocando somnolencia, sequedad bucal, mareo o estreñimiento. Aquellos pacientes que padezcan insuficiencia renal, glaucoma, EPOC e insuficiencia cardiaca no deben ser tratados con antidepresivos. Tampoco se recomienda su uso durante el embarazo (Fishbain et al, 2000). Los antidepresivos noradrenérgicos y noradrenérgicos-serotoninérgicos, han mostrado una fuerte evidencia en el alivio del dolor lumbar crónico. Respecto a la funcionalidad existe una moderada evidencia de que no se produce una mejoría de la función ni una reducción de la discapacidad con el uso de antidepresivos en el dolor lumbar (Staiger et al, 2003). Los relajantes musculares (benzodiacepinas) pueden considerarse para reducir a corto plazo el dolor, pero deben usarse con precaución por sus efectos secundarios (mareos, somnolencia, dependencia, reacciones alérgicas, insuficiencia hepática o trastornos gastrointestinales). Como parecen no tener efecto sobre el espasmo muscular, deben valorarse otros medicamentos para tratar el dolor que tengan menos efectos secundarios (Van Tulder et al, 2002). Los AINES si han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor pero debido a sus efectos secundarios se recomienda su uso sólo en las exacerbaciones o en periodos de tiempo cortos, con un máximo de 3 meses (Katz et al, 2004). La recomendación respecto a los opioides es la de usar opioides débiles, como el tramadol, en aquellos pacientes con dolor lumbar crónico que no responda a otras modalidades de tratamiento. Debido al riesgo de adicción, los opioides de liberación lenta son preferibles a los de acción inmediata, deben ser revisados regularmente y retirados en cuanto se objetive una mejoría de los síntomas (Maier et al 2002). Introducción! !! 96!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Siguiendo los pasos de la Escuela Sueca , aparecen otras Escuelas Europeas. Desde los países escandinavos se divulgaron a Gran Bretaña y Francia. En Gran Bretaña la más conocida es la del Nuffield Orthopaedic Center, de Oxford, mientras que en Francia la primera se creó en 1980, en el Hopital Henri-Mondor y en Bélgica en la Clínica Universitaria Saint-Luc de Bruselas. En España se han ido desarrollando varias Escuelas de Espalda. Todas ellas tienen como meta la disminución del dolor, cambiar la actitud negativa ante el mismo y aumentar la funcionalidad a través de la modificación de la percepción y la actitud para que los pacientes se vean como el principal agente en el objetivo de retomar a su actividad normal. Las diferencias entre ellas vienen marcadas por el método utilizado en cada escuela (Fisck et al, 1993; White et al, 1991). 4.3. Objetivo El objetivo de la EDE abarca dos niveles: la Prevención Primaria y la Prevención Secundaria. La Prevención Primaria va dirigida a sujetos sanos y los ámbitos de actuación más significativos son el escolar, el deportivo, el laboral y las actividades cotidianas. La Prevención Secundaria va dirigida a pacientes que han tenido o están padeciendo en ese momento una crisis de dolor. A este respecto, los estudios con grupo control o donde se recojan días de trabajo perdidos son raros y los resultados controvertidos (Weber et al, 1996). Sin embargo, existen estudios prospectivos en la industria donde las reclamaciones económicas, el absentismo y el grado de dolor lumbar se han reducido tras la EDE (Weber et al, 1996). 4.4. Estructura Los programas de escuela de espalda, que son muy diversos, incluyen clases teóricas y prácticas, instrucciones de manejo y transporte de cargas, ejercicios y soporte psicológico, con una variada combinación de todos ellos. Algunos estudios (Miralles et al, 2001) evalúan la efectividad de estas Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!97! instrucciones dadas durante el tratamiento y su orden lógico. Para aumentar la efectividad, se propone comenzar por consejos para disminuir el dolor (aplicación de calor local, reposo, etc.), seguido de recomendaciones para aumentar la movilidad lumbar y la potenciación muscular a través de ejercicios, instrucciones sobre higiene postural en las actividades de la vida cotidiana (que se deberían ir proporcionando durante el transcurso de todo el tratamiento) y finalmente las recomendaciones sobre el buen estado general y comportamientos de salud para responsabilizar al paciente de su autocuidado. Miralles (2001) propone que la EDE tenga la siguiente estructura: En la primera sesión, los pacientes deben recibir información relacionada con la columna: conceptos básicos de anatomía, funcionamiento de la columna y posiciones ergonómicas en el trabajo y las ABVD (Figura 9). Los profesores también proporcionan información sobre el dolor, aspectos psicológicos y manejo del estrés, situaciones en el trabajo y actividades deportivas adecuadas. Las sesiones de ejercicios tienen como objetivo reeducar la respiración, estiramientos de la musculatura del tronco, potenciación de la musculatura erectora, tonificación abdominal y ejercicios posturales. Se explica el uso ergonómico de la columna durante las actividades de la vida diaria con autocorrecciones de la postura y cómo evitar posiciones estresantes para la columna durante el trabajo. A los profesores se les enfatiza la importancia de simular actividades de la vida diaria y de involucrar a los pacientes durante las lecciones. También se les proporcionan panfletos con explicaciones mas extensas de los aspectos teóricos , protocolo de ejercicios que deben realizar, información con imágenes del uso adecuado de la columna en actividades de la vida diaria y deportivas, la forma correcta de cargar pesos, la forma mas adecuada de bañarse, vestirse o comer. Se pone énfasis en posturas a evitar, como la hiperflexión de tronco ya que es una acción en la que el peso de la cabeza, brazos y tronco queda suspendido por la zona lumbar, lo que provoca una gran presión a nivel de la charnela lumbosacra (López-Miñarro et al, 1998), sobrecargando los discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1. Introducción! !! 98!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Figura 9. Escuela de Espalda del HUIGC:clase teórica La consecuencia puede ser un desgarro del anillo fibroso del disco intervertebral lumbar así como una gran tensión en los ligamentos lumbares. La acción es más grave si va acompañada de la movilización de una carga, de un movimiento de rotación o, lo que es peor y muy frecuente, de ambos conjuntamente. Aparte de enseñar a los pacientes a evitar estos movimientos, Cascua (2003) considera de vital importancia el trabajo de los músculos abdominales y lumbares, así como un trabajo de coordinación muscular en las diferentes actividades, tanto deportivas como de la vida diaria, sobretodo en personas sedentarias. Sadovsky (2004) indica que la práctica del ejercicio y la enseñanza de actitudes posturales correctas, ayudan a los trabajadores a poder desarrollar sus actividades más eficientemente, reduciendo así el absentismo. Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!99! Para algunos autores, los programas educacionales tienen un papel importante pero no se pueden realizar de forma aislada pues no son efectivos si no que se deben realizar dentro de un programa más complejo (Daltroy 1997, Cherkin 1998). Dichos autores afirman que los programas educacionales por sí solos no disminuyen la incidencia del dolor vertebral, ni el coste medio por lesión , ni el tiempo de baja laboral, ni la incidencia de lesiones músculoesqueléticas o las recaídas, y que sólo aumentan el conocimiento del autocuidado y autorresponsabilidad. Por lo tanto no los consideran beneficiosos a largo plazo, pues es difícil el cambio de comportamiento debido a otros factores más complejos como pueden ser la satisfacción laboral y una visión negativa de lo que sus superiores o compañeros están haciendo para mejorar la situación laboral en términos de seguridad. Se apunta pues hacia la necesidad de una visión mucho más amplia, demostrando la necesidad de un enfoque ergonómico (Miralles et al, 2001). La ergonomía ayuda a la diminución de la incidencia de la lesión de la columna ayudando a entender cuál es el mecanismo lesional, por qué se ha producido la lesión y junto con los datos de la capacidad personal, utiliza esta información para modificar el lugar de trabajo (Stobbe, 1996). La representación inicial del dolor que el paciente tiene juega un papel fundamental en los resultados de la EDE. Las interpretaciones más frecuentes que el paciente realiza del dolor lumbar son la enfermedad por un lado y signo de fatiga o envejecimiento por el otro. Esta representación que el paciente hace de su dolor tiene una gran influencia sobre lo que será capaz de asimilar posteriormente y, por lo tanto, en la efectividad de la EDE (Miralles et al, 2001). Es por ello que incorporar las técnicas de tratamiento cognitivo y comportamental en las EDE puede ser útil, ya que los factores psicosociales son valores predictivos de futuro dolor lumbar y de empeoramiento del mismo. La aplicación de medidas congnitivas-comportamentales ofrece, pues, la esperanza en la prevención de los problemas de dolor lumbar agudo para evitar su cronificación y el exceso de uso del sistema sanitario (incluido la Introducción! !! 100!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! cirugía) y para mejorar las funciones físicas y psicológicas en pacientes con dolor lumbar crónico (Turner et al,1996). Según el autor, son candidatos a este tipo de enfoque en el tratamiento aquellos pacientes con dolor severo, discapacidad funcional importante y con un alto uso del sistema sanitario. 4.5. Requisitos En la EDE es necesario que el paciente entienda el mensaje que se le transmite y esté motivado para cambiar sus hábitos. Ello conllevará una mejora en la percepción afectiva y sensorial del dolor, no sólo porque va a experimentar una mejora física sino también debido a otras razones como el hecho de encontrarse con un grupo con la misma problemática, a la participación activa en su tratamiento mediante cambios en los hábitos posturales y a la concienciación postural (Bonaiuti et al, 1996). Según este autor, es fundamental que el educador sea capaz de hacer llegar sus conocimientos al auditorio, adaptándose al máximo a sus necesidades. Los pacientes que acuden a la EDE ya tienen unos ciertos conocimientos previos sobre el cuidado de su salud pero todos tienen conceptos mal entendidos o desconocimiento de determinados otros conceptos muy importantes. Es aquí donde el equipo debe insistir más y mostrarse más accesible a la hora de resolver dudas. Que el paciente comprenda el porqué de su dolor disminuirá su miedo y facilitará la práctica de las normas de higiene postural, en los diferentes ámbitos de su vida y de los ejercicios (Pinedo et al, 2006). En este sentido, Burton (2002) afirma que la información y los consejos pueden tener un efecto positivo en la funcionalidad de los pacientes con lumbalgia. Un factor psicosocial clave en el desarrollo del dolor y/o incapacidad crónicos de espalda es la motivación del paciente para mejorar. La evidencia contenida en la literatura médica recomienda valorar en cada paciente los grados de estrés, las creencias acerca del dolor, su actitud frente a la situación y las conductas de dolor si se quiere prevenir la incapacidad crónica. Este efecto sobre la actitud del paciente puede ser una de las claves más Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!101! importantes de la EDE, ya que ésta puede ser útil para mejorar la capacidad de función del paciente con lumbalgia si se cambia su experiencia de dolor, a pesar de la persistencia del mismo (Pinedo et al, 2006). 4.6.- Resultados: A pesar de tener más de medio siglo de historia, los resultados sobre la efectividad de las EDE siguen siendo controvertidos, en parte porque son muy heterogéneas en su diseño y ejecución, lo que hace difícil poder realizar comparaciones entre ellas. Tampoco hay estudios de seguimiento a largo plazo ni sobre coste-efectividad. Algunos estudios hechos en Suecia, cuna de estas escuelas, afirman que la EDE es más efectiva como prevención y tratamiento en los casos agudos que en los crónicos, apreciándose un efecto beneficioso inmediato que disminuye a largo plazo. En este sentido, la EDE tendría una repercusión más importante a largo plazo en la actitud del paciente que sobre la manifestación del dolor, mejorando su satisfacción personal (Cherkin et al, 1998). Los trabajos de Bendix y cols. (1997) en los que se comparan los resultados de diferentes tipos de abordajes terapeúticos para el dolor crónico, demuestran que existe un importante beneficio de un tratamiento funcional multidisciplinar comparado con programas más breves de entrenamiento físico activo únicamente. Los beneficios se valoraron en términos de reinserción laboral, uso del sistema sanitario, grado de dolor lumbar, nivel de discapacidad, actividad física y disminución del uso de analgésicos. La conclusión de Bendix es que todo programa debe incluir elementos físicos, psicológicos y sociales para poder restablecer la situación global del individuo. Según este autor, un programa intensivo multidisciplinar es más caro, pero el coste de tener a los pacientes largos periodos de tiempo enfermos es muy superior, ya que los programas multidisciplinares consiguen que un 46-48% de los pacientes estén antes preparados para retomar sus actividades habituales. Introducción! !! 102!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! 4.6.1. Efectos sobre la Discapacidad Los estudios de Penttinen (2002) y Demoulin (2006), demostraron que con la EPS y la actividad física que realizaba el grupo de intervención, (ejercicios aeróbicos, fortalecimiento muscular con poleas y pesas y estiramientos de los músculos paravertebrales y glúteos) se obtiene una mejora significativamente superior al grupo que solo recibía una EPS. Según demostró Penttinen en su estudio, la percepción subjetiva de discapacidad, medida mediante el cuestionario de Oswestry, mejora más en los pacientes que realizan el programa junto a otras personas que presentan el mismo problema. Esta mejoría se mantiene a los 12 meses y es mayor en los hombres. A pesar de que no se produzca ningún cambio en su capacidad física, el consumo de analgésicos se reduce. De Andrade (2008), Kovacs (2007) y Penttinen (2002), muestran una disminución de la discapacidad física en el grupo que recibió información teórica, ergonomía, higiene postural, estiramiento de musculatura paravertebral y fortalecimiento del cuádriceps y musculatura abdominal en comparación con los resultados del grupo control. En la misma línea, se sitúan los estudios de Maul (2005), Demoulin (2006) y Yang (2010) ya que sus resultados indican que la discapacidad funcional fue reducida en el grupo que se aplicaba EPS además de actividad física. Tavafian(2008), indica en sus estudios que la calidad de vida mejoró en los pacientes que recibían medicación y EPS (basada en estiramientos e higiene postural) respecto a los que sólo se medicaban, pertenecientes al grupo control. Sin embargo, la evidencia disponible es controvertida en cuanto a su efectividad en la mejoría del dolor, la funcionalidad y la reincorporación a la actividad laboral a largo plazo comparadas con la realización sólo de ejercicio físico, recomendaciones aisladas o manipulaciones, pero han mostrado buenos resultados a corto plazo en la reducción del dolor y la funcionalidad (Tavafian et al, 2011). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!103! En la revision sistemática de Van Middelkoop (2011), no se encontraron mejorías en la intensidad del dolor ni la discapacidad en aquellos pacientes que realizaron ejercicios comparado con los que no se trataron, aunque comparados con los cuidados habituales, la intensidad del dolor y la discapacidad se redujeron de forma significativa, al menos a corto plazo. Todos los tipos de terapia del comportamiento fueron mas efectivos en la reducción de la intensidad del dolor que el permanecer en las listas de espera. La terapia multidisciplinar es mas efectiva en reducir la intensidad del dolor y el absentismo comparado, no sólo con no tratar, si no con terapias como el ejercicio físico, fisioterapia o la aplicación de cuidados habituales. Además, el hecho de añadirle la terapia del comportamiento redujo el riesgo de baja laboral y los costes por ausencia laboral debido al dolor lumbar crónico. Según el autor , no se puede establecer una conclusión firme sobre el efecto de las escuelas de espalda, el laser de baja intensidad, las terapias educativas de pacientes, el masaje, la tracción, el calor superficial ni los soportes lumbares. Concluye que sólo la terapia multidisciplinar, del comportamiento y el ejercicio deben ser utilizados como tratamiento conservador en la práctica diaria en el tratamiento del dolor lumbar crónico. 4.6.2. Efectos sobre el Dolor Demoulin (2006) pone de manifiesto que la actividad física suplementaria como caminar, hacer bicicleta y natación, combinadas con EPS, reducen la intensidad del dolor más que la EPS aislada. Estudios con grupos reducidos de pacientes como el de García (2013) se plantean la efectividad respecto a terapias individuales, en este caso los ejercicios de McKenzie, encontrándose que la terapia individual reduce la discapacidad a corto plazo respecto a las EDE pero no muestra diferencias significativas en el alivio del dolor. En el metanálisis realizado por Koes tras evaluar 16 estudios controlados, 7 demostraban la efectividad de la EDE, 7 no objetivaban diferencias con otros tratamientos y 2 no eran concluyentes, siendo de mayor calidad los que demostraban la efectividad de la EDE. Introducción! !! 104!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! Pinedo(2006) , en su revisión sobre la eficacia de las EDE, concluyen que éstas no consiguen una mejoría respecto al dolor, discapacidad ni calidad de vida (CV) de los pacientes, a pesar de lo cual abogan por su empleo en la atención de los pacientes con lumbalgia. Según la revisión Cochrane de Van Tulder en 2012, las escuelas de espalda no han mostrado una evidencia en la reducción del dolor y la discapacidad a corto ni medio plazo comparadas con la terapia miofascial y las recomendaciones. Otros estudios han mostrado mayor efectividad de las escuelas de espalda en comparación con el control de los pacientes o el no realizar ninguna intervención terapeútica (Hurri et al, 1989), programas globales de estiramientos (Pentinnen et al, 2002), las intervenciones individuales con programas de actividad física (Sahin et al, 2011), el uso de fármacos (Tavafian et al, 2008) y agentes electrofísicos (Sahin et al, 2011) en pacientes con dolor lumbar, para la intensidad del dolor, la discapacidad, la calidad de vida y las recurrencias del dolor. Existe evidencia de que los pacientes tratados mediante las escuelas de espalda presentan mejoría tanto de su calidad de vida como en la percepción de salud general (Tavafian et al, 2008; Ribeiro et al, 2008), o el estado físico y mental, comparados con pacientes que sólo reciben asistencia o realizan visitas médicas. La recomendación de la guía europea del tratamiento del dolor lumbar es considerar las escuelas de espalda si se busca una mejoría del dolor y la funcionalidad a corto plazo, pero no si lo que se buscan son efectos a largo plazo (más de 12 meses) (Airaksinen et al, 2006) 4.6.3. Efectos sobre la Actividad laboral El tipo de tarea manual está más asociado a los problemas lumbares, mientras que el perfil de los pacientes con dolores cervicales se asocia a tareas más sedentarias (Lorenzo et al, 2011). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!105! Los metaanálisis publicados hasta ahora ponen de manifiesto que existe una evidencia científica alta de la utilidad de la EDE dentro del ámbito laboral, y una evidencia moderada sobre la efectividad de este tratamiento en pacientes con lumbalgia crónica (Van Tulder et al, 2002). Versloot (1992) demostró que la EDE disminuye la duración del absentismo laboral pero no su incidencia. La educación de los trabajadores permite conseguir una disminución de la cronicidad del dolor lumbar, una reducción del número de quejas y una mejora de las técnicas de transporte y manejo de cargas. Existe una evidencia moderada de que cambiando el enfoque del tratamiento y pasando del meramente sintomático a las escuelas de espalda (o tratamientos multidisciplinares) se consigue una reincorporación al trabajo mas rápida, menor discapacidad y reducir el absentismo laboral. También existe una evidencia moderada de que aligerar las cargas de trabajo y modificar las tareas que se desempeñan, al menos temporalmente, facilita el regreso al trabajo (Waddell et al 2001). El estudio de Lambeek (2011) demuestra que la intervención del lugar de trabajo basada en la ergonomía del participante en la EDE y actividades que incluyan principios de comportamiento cognoscitivos, reducen de forma significativa del dolor de espalda en trabajadores. Existe una evidencia controvertida de la efectividad de las EDE en la mejoría del dolor, la funcionalidad y la vuelta al trabajo comparado con la estancia en las listas de espera o las intervenciones placebo (Airaksinen et al, 2006). La revisión de Heymans en 2004 sobre las EDE en el dolor lumbar no específico, mostró una moderada evidencia de que, realizadas en el medio laboral, reducen el dolor y mejoran la funcionalidad y la incorporación al trabajo a corto y medio plazo, comparadas con ejercicios, manipulaciones, terapia Introducción! !! 112!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! experiencias previas y la propia personalidad. Esta subjetividad está relacionada con la edad del paciente, la experiencia ante las figuras parentales, experiencias previas con el dolor, si la lesión fue autoinflingida o no, y con características personales y culturales del propio paciente (Jaywant et al, 2004). El dolor es más que una sensación o respuesta a un estímulo nocivo, es una experiencia en la que se incluyen otras dimensiones, como la cognitiva, que representa la capacidad del sujeto de comprender y evaluar la importancia de la experiencia; la emocional, que representa los sentimientos que se generan, y motivacional, que tiene que ver con el instinto de terminarlo. Así, Melzack(1983), considera que la experiencia dolorosa tiene 3 dimensiones: sensorial-discriminativa, afectiva-emocional y cognitivaevaluativa, por lo que conjugar todas las dimensiones del dolor es crucial en su diagnóstico y tratamiento. En la valoración del dolor no se debe olvidar la valoración de los siguientes parámetros: tiempo de inicio, duración, localización, intensidad, calidad, patrones que alivian y factores agravantes, el impacto en la vida diaria y variables psicosociales, y el efecto del tratamiento previo y actual sobre el dolor (Vélez et al, 2010). Históricamente, existen intentos de medir el dolor desde el siglo XIX: los estudios psicofisiológicos realizados tras la Segunda Guerra Mundial sirvieron para entender mejor las técnicas de medición del dolor. Posteriormente se les atribuye el haber dado ímpetu a la ciencia de determinación del dolor, que mas tarde daría lugar a la analgesiometría. En la actualidad, las escalas descriptivas simples u ordinales, las escalas analógicas y los métodos compartimentados parecen constituir un método válido y simple para determinar el grado de dolor (Serrano et al, 2002). Introducción! ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!!!!!!!113! La EVA se enmarca dentro de las escalas unidimensionales: sólo miden la intensidad del dolor, y su objetivo es trasladar la sensación subjetiva que siente el paciente, a números o palabras, que proporcionen una descripción más objetiva. Una EVA es un instrumento de medición para tratar de medir una característica o actitud, que se extiende de una manera continua y no puede ser medida fácilmente de una manera directa. Por ejemplo, la cantidad de dolor que siente un paciente que va desde cero a un extremo máximo de cantidad de dolor (Mattacola et al, 1997). Desde la perspectiva del paciente, este espectro aparece de forma continua sin saltos, como ocurre en la clasificación de ninguno, leve, moderado y severo (Escala de Calificación Verbal) (Gould et al, 2001). La EVA es la medida más comúnmente utilizada para la intensidad del dolor de cualquier origen por los clínicos y los investigadores. La evidencia apoya su fiabilidad y validez a través de muchas poblaciones, con estudios que han comprobado que es un instrumento sólido, fácil de rellenar y sensible al cambio, por lo que se considera fiable y valido (Ferreira et al, 2011). Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 10 cms. con anclajes en ambos extremos que van desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pide al paciente que haga una marca en la línea para indicar la intensidad del dolor. Las marcas que realiza el paciente sobre la línea, representan su percepción de su estado actual. La Escala Visual Analógica se determina midiendo en milímetros desde la izquierda hasta el final de la línea, que es el punto de que el paciente marca. Donde 0 centímetros significa no dolor y 10 centímetros significa dolor severo (López Cano et al, 2002; Serrano et al, 2002; Peña et al, 2010). De 0 a 3 el dolor es leve, de 4 a 7 es moderado y de 8 a 10 el dolor es severo. Collins (1997) llegó a la conclusión de que una Escala Visual Analógica a partir de 54 mm. de longitud podría ser equiparada como una calificación de dolor grave. Existen diferentes tipos de registros con líneas más cortas (65 mm) Introducción! !! 114!!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!!lumbar!! y, mientras que normalmente se representa en horizontal, también existe una variante vertical, considerándose ambas formas como equivalentes (Myles et al, 1997). Sin embargo, se ha encontrado que algunos pacientes encuentran difícil juzgar cómo calificar su dolor y en algunos estudios, se ha reportado una muy baja fiabilidad test-retest . Además, se han demostrado tasas de errores más altos en pacientes mayores y que presentan deterioro cognitivo (Kersten et al, 2012). Aunque la literatura muestra que proporciona suficiente poder discriminativo para describir la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crónico, la Escala Visual Analógica, ha demostrado tener unas tasas de fracaso, debido a que existe un porcentaje que varía del 7% al 11% de pacientes no son capaces de entenderla (Mattacola et al 1997). Otra limitación de la EVA viene dada por el hecho de que los pacientes que intuyen que la EVA es una escala lineal, tratan de duplicar o reducir a la mitad sus puntuaciones basándose en el recuerdo de lo que habían marcado, en vez de centrarse en la sensación de dolor (Myles et al,1999). También se ha descrito que los pacientes que catastrofizan el dolor tienden a obtener puntuaciones más altas en la Escala Visual Analógica (Peña et al 2010). En cuanto a las etiquetas de anclaje, no existen recomendaciones específicas, aunque la mayoría de las escalas utilizan “no dolor” en el extremo inferior y hay más variaciones de términos para el extremo superior. Parece probable que las etiquetas puedan influir en las respuestas, tal vez incluso más en el extremo superior de la escala que en el extremo inferior, en particular en diferentes lenguas y culturas (Gould et al, 2001). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! II. OBJETIVOS ! ! ! ! ! ! ! ! ! Objetivos. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!117! II. OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es valorar la respuesta de un grupo de pacientes con dolor cervical o lumbar mecánico crónico a la realización de una EDE en un medio no laboral. 1.- Objetivos específicos: 1.- Determinar si la realización de un programa de EDE consigue una reducción del dolor en pacientes con cervicalgia o lumbalgia mecánica crónica. 2.- Analizar si la EDE proporciona a los pacientes con dolor cervical o lumbar mecánico crónico una mejoría de la funcionalidad. 3.- En caso de existir mejora, evaluar si ésta se mantiene a corto y medio plazo. 2.- Objetivos secundarios: 1.- Estudiar la modificación de la situación laboral de los pacientes que realizan la EDE o la Terapia Combinada (TC) 2.- Analizar si existe una variación del consumo de fármacos analgésicos o coadyuvantes en el tratamiento del dolor en los pacientes que reciben TC o realizan el programa de EDE 3.- Evaluar si la EDE consigue una mayor reducción del dolor y/o mejoría de la funcionalidad en relación a una TC consistente en termoterapia + electroanalgesia + masoterapia + ejercicio físico general. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! III. MATERIAL Y MÉTODO ! ! ! ! ! ! ! ! ! Material.y.método. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!121! III. MATERIAL Y MÉTODO 1.- Diseño del estudio Estudio observacional prospectivo longitudinal de casos y controles en el que se consideró caso al paciente que realizó el programa de EDE del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (HUIGC) y control al que recibió una TC en un Centro Privado concertado (CC) con el Servicio Canario de la Salud (SCS). 2.- Participantes Para la realización de este estudio, hemos utilizado de la población adscrita al Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI) de Gran Canaria, una muestra de 201 pacientes diagnosticados de Dolor Mecánico Crónico Cervical o Lumbar, que acudieron a la consulta del Servicio de Rehabilitación derivados desde Atención Primaria o Especializada. Se dividieron en dos grupos paralelos con evaluación ciega de las variables de respuesta. El criterio de asignación a cada uno de los grupos fue exclusivamente por razones geográficas o de horario laboral. En el momento de la consulta los pacientes del grupo EDE dieron su consentimiento tras ser informados verbalmente y por escrito según el modelo anexo (Anexo 1) mientras que los del grupo TC consintieron, tras ser informados de forma verbal, antes de tramitar telemáticamente la solicitud de derivación al centro concertado. Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios: Criterios de Inclusión: • Dolor lumbar, definido como aquel que se sitúa entre la última costilla y los glúteos o dolor cervical, entendido como el que aparece entre el occipucio y la tercera vértebra dorsal. Material.y.método. ! ! 128!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!! 1.2.- Ejercicios de flexibilización: • Flexión y extensión del tronco (posición del gato y el camello): colocados sobre las manos y rodillas, con la cabeza paralela al suelo, se mantienen los brazos estirados y se realizan movimientos de flexión del tronco mientras se exhala. Se recupera la posición inhalando. • Báscula pélvica en decúbito supino: con las plantas de los pies apoyadas sobre el suelo contraer el abdomen presionando la columna contra el suelo hasta eliminar la lordosis , mientras los glúteos se separan del suelo unos centímetros. Mantener 5 segundos y volver a la posición de decúbito supino. • Báscula pélvica de pie: apoyar la espalda contra la pared manteniendo flexionadas las rodillas unos 15 grados. A continuación, se contraen los abdominales y se intenta alcanzar con la columna lumbar la pared hasta eliminar la lordosis. Mantener 5 segundos y relajar. • Báscula pélvica sentado: con las manos apoyadas sobre los muslos, contraer los abdominales e intentar alcanzar con la columna lumbar el respaldo de la silla hasta eliminar la lordosis. Mantener 5 segundos y relajar 1.3.- Ejercicios de relajación: • Respiración abdominal: en decúbito supino, se realiza una inhalación lenta y profunda del aire a través de la nariz notando con las manos como se eleva el abdomen. Después se espira lentamente el aire a través de la boca. • Respiración costal baja: en decúbito supino, se realiza una inhalación lenta y profunda del aire a través de la nariz notando con las manos Material.y.método. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!129! como se elevan las últimas costillas. Después se espira lentamente el aire a través de la boca percibiendo como descienden las costillas. 1.4.- Ejercicios de estiramiento muscular: • Estiramientos del psoas: en decúbito supino, se realiza flexión de ambas rodillas. Se abraza una de ellas a nivel de la pierna y se dirige al pecho, estirando la contralateral e intentando alzanzar con ella el suelo, manteniéndola unos segundos. Después se realiza el mismo movimiento con la pierna contralateral. • Estiramientos de isquiotibiales: en decúbito supino, sujetar el muslo por la cara posterior y estirar la rodilla hasta que se comienza a sentir una sensación de tensión en la región posterior del muslo. Mantener unos segundos y realizarlo con la contralateral, repitiendo varias veces con cada extremidad inferior. • Estiramientos del soleo: con las manos apoyadas contra una pared, colocando una pierna delante de otra y con la pierna adelantada flexionada, se realiza un estiramiento de la rodilla de la extremidad inferior situada mas atrás, sin que el talón se despegue del suelo. Cambiar de pierna y repetir. • Estiramientos de los músculos erectores espinales: en cuadripedia, con las rodillas y las manos sobre la colchoneta, mantener la cabeza y la espalda paralelas al suelo. Se realiza un movimiento para intentar sentarse sobre los tobillos, manteniendo la espalda curvada. • Estiramientos del cuádriceps: Con una mano apoyada contra la pared y manteniéndose sobre un pie, se agarra la punta del otro pie con la mano libre intentando llevar la punta del talón a la región glútea evitando la flexión de la cadera. Mantener unos segundos y cambiar. Material.y.método. ! ! 130!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!! 2.- Sesiones prácticas de columna cervical: 2.1.- Ejercicios de potenciación: • Extensión isométrica: en sedestación, con el mentón dirigido ligeramente hacia el suelo y las palmas de las manos apoyadas en la nuca, empujar la cabeza hacia atrás mientras se impulsa con las manos hacia delante. Mantener durante 5-10 segundos y relajar. • Flexión isométrica: en sedestación, con el mentón dirigido ligeramente hacia el suelo y las palmas de las manos apoyadas en la frente, empujar la cabeza hacia adelante mientras se impulsa con las manos hacia atrás. Mantener durante 5-10 segundos y relajar. • Inclinaciones laterales isométricas: en sedestación, con el mentón dirigido ligeramente hacia el suelo y la palma de la mano derecha apoyada en la región temporal derecha, intentar dirigir el pabellón auricular homolateral al hombro del mismo lado resistiendo el movimiento con la mano. Mantener 5-10 segundos y relajar. Realizar el movimiento contrario. • Rotación isométrica: en sedestación, con el mentón dirigido ligeramente hacia el suelo y la palma de la mano derecha apoyada en la región anterolateral derecha de la frente, empujar intentando llevar el mentón al hombro homolateral, mientras se resiste el movimiento con la mano. Mantener 5-10 segundos y relajar. Realizar el movimiento contrario. 2.2.- Ejercicios de flexibilización: • Flexión cervical: en sedestación, con las manos apoyadas sobre los muslos, realizar una flexión de la columna cervical hasta intentar Material.y.método. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!131! alcanzar con el mentón la región preesternal. Mantener durante 5 segundos y retornar a ortoposición. • Extensión cervical: en sedestación, con las manos apoyadas sobre los muslos, realizar una extensión de la columna cervical hasta alcanzar el final del recorrido sin que aumente el dolor. Mantener durante 5 segundos y retornar a ortoposición. • Inclinaciones laterales: en sedestación, con las manos apoyadas sobre los muslos, realizar una inclinación lateral de la columna cervical intentando alcanzar con el pabellón auricular el hombro. Mantener durante 5 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Rotación cervical: en sedestación, con las manos apoyadas sobre los muslos, realizar una rotación derecha en el plano horizontal, hasta alcanzar el final del recorrido sin que aumente el dolor. Mantener durante 5 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Rotación de hombros: en sedestación, con las manos apoyadas sobre los muslos, realizar elevación y descenso de los hombros, antepulsión y retropulsión de los mismos, así como movimientos circulares hacia delante y hacia atrás. 2.3.- Ejercicios de relajación: • Respiración abdominal: en decúbito supino, se realiza una inhalación lenta y profunda del aire a través de la nariz notando con las manos como se eleva el abdomen. Después se espira lentamente el aire a través de la boca. Material.y.método. ! ! 132!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!! • Respiración costal baja: en decúbito supino, se realiza una inhalación lenta y profunda del aire a través de la nariz notando con las manos como se elevan las últimas costillas. Después se espira lentamente el aire a través de la boca percibiendo como descienden las costillas. 2.4.- Ejercicios de estiramiento muscular: • Estiramiento en inclinación lateral: en sedestación, con la mano derecha agarrada a la silla, realizar una inclinación lateral izquierda de la columna cervical intentando alcanzar con el pabellón auricular el hombro. Mantener durante 15-30 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Estiramiento en flexión con rotación: en sedestación, con la mano derecha agarrada a la silla, realizar flexión máxima y una rotación de la columna cervical a la izquierda. Mantener durante 15-30 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Estiramiento en extensión con rotación/inclinación: en sedestación, con la mano derecha agarrada a la silla, realizar extensión máxima asociando rotación e inclinación lateral de la columna cervical a la izquierda. Mantener durante 15-30 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Estiramiento en inclinación lateral con ayuda de la mano: en sedestación, con la mano derecha agarrada a la silla, realizar una inclinación lateral izquierda de la columna cervical intentando alcanzar con el pabellón auricular el hombro, con ayuda de la otra mano. Mantener durante 15-30 segundos, retornar a ortoposición e iniciar el movimiento contrario. • Estiramiento de extensores cervicales con ayuda de las manos: en sedestación, con las manos apoyadas en la región occipital, realizar una Material.y.método. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!133! flexión máxima con ayuda de las manos, colocadas en la región occipital. Mantener durante 15-30 segundos y retornar a ortoposición. El número de ejercicios y las repeticiones fueron adaptadas en función de la situación individual de cada paciente al inicio de la EDE e incrementándose según su progresión durante las sesiones. En la última sesión se procedió a la entrega de un cuadernillo recordatorio con imágenes de los ejercicios a realizar en el domicilio (Anexo 5) El Grupo 2 realizó un tratamiento de TC en un CC con el SCS, cercano al domicilio del paciente y adaptando el horario a su actividad laboral. Esta terapia consistía en 30 sesiones en las que se aplicaba de forma combinada: termoterapia superficial (Infrarrojo) o profunda (Onda Corta o Micro Onda), electroanalgesia (TENS, corrientes de Traberts o Interferenciales), masoterapia descontracturante (sesiones de 8 minutos a días alternos), ultrasonidos, y tabla de ejercicios (2-3 veces por semana a días alternos) con la recomendación de que los realizaran en su domicilio. 4.3. Variables Se recogieron las siguientes variables al inicio del estudio: • Edad del paciente • Sexo del paciente • Nivel de estudios (sin estudios, primarios o secundarios) • Enfermedades concomitantes: Se consideraron la obesidad, osteoporosis, hipotiroidismo, fibromialgia y diabetes mellitus. • Región anatómica: cervical o lumbar. Y las siguientes variables al inicio, a las 6 semanas y a las 12 semanas: • Situación laboral: Material.y.método. ! ! 134!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!! o Activos: se consideraron trabajadores por cuenta ajena y autónomos. Se estudió la evolución de la situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT). o No activos: estudiantes, desempleados, amas de casa, cuidadores o pensionistas • Irradiación del dolor por debajo de hueco poplíteo en EEII (pacientes con lumbalgia) y por debajo de la uve deltoidea (pacientes con cervicalgia). • Tratamientos farmacológicos analgésicos: o No opioides o Opioides débiles o Opioides potentes • Tratamientos farmacológicos coadyuvantes: o Antiepilépticos o Antidepresivos o Antivertiginosos o Benzodiacepinas o AINES tópicos o Anestésicos tópicos • Puntuación del dolor en la Escala Visual Analógica (EVA), donde el 0 era la “ausencia de dolor” y 10 el “peor dolor imaginable” (Anexo 2) • Puntuación del cuestionario Neck Pain para el dolor cervical (Anexo 3) • Puntuación del cuestionario Oswestry para el dolor (Anexo 4) 4.4. Análisis estadístico Las variables categóricas se resumieron mediante porcentajes y las numéricas en medias y desviaciones típicas. Para estudiar las posibles asociaciones entre variables categóricas, se utilizó el test de independencia de la Ji-cuadrado. Para evaluar la asociación entre una variable cuantitativa y una Material.y.método. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!135! variable categórica se usó el test t de Student o ANOVA (en los casos en que hubo más de dos categorías) para variables de distribución normal, o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney o Kruskal-Walis para las no normales. Para el estudio del seguimiento respecto al grado de dolor y funcionalidad la evolución se valoró con la EVA , NP y Oswestry para lo que se utilizó el modelo lineal general de medidas repetidas y los test de comparaciones múltiples de Bonferroni y Student-Newman-Keuls. En todos los contrastes de hipótesis realizados se consideró que el resultado era estadísticamente significativo cuando el correspondiente p-valor era inferior a 0,05. Para realizar el estudio anteriormente mencionado, se utilizó el programa SPSS, versión 21.0 para Windows, para el cual la ULPGC posee las licencias oportunas. 5. Consideraciones Éticas El estudio se ha regido por los principios básicos contenidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (Helsinki 2013). Se han mantenido los niveles más altos de conducta profesional y confidencialidad y se ha seguido la legislación nacional aplicable en materia de protección de datos. La confidencialidad del paciente está garantizada y sólo personas autorizadas han tenido acceso a detalles personales que pudieran identificar al paciente, si los procesos de verificación de los datos así lo han requerido. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! IV. RESULTADOS Resultados. ! ! 144!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!!! 1.4 Consumo de fármacos El consumo de analgésicos al inicio del estudio queda reflejado en la Tabla 9. Puede observarse que existe un predominio de analgésicos no opioides en ambos grupos (89 pacientes) seguidos de los opioides débiles (21), y por último los opioides potentes , que eran consumidos sólo por un paciente en cada grupo de tratamiento. Tabla 9. Consumo de analgésicos por grupo de tratamiento Grupo TC EDE p-valor Recuento % Recuento % Analgésicos no opioides No 27 36.0 40 49.4 0.092 Si 48 64.0 41 50.6 Total 75 100.0 81 100.0 Opioides débiles No 62 82.7 73 90.1 0.173 Si 13 17.3 8 9.9 Total 75 100.0 81 100.0 Opiodes potentes No 74 98.7 80 98.8 0.956 Si 1 1.3 1 1.2 Total 75 100.0 81 100.0 Resultados. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!145! En cuanto a la medicación coadyuvante, las más consumidas fueron las benzodiacepinas, que tomaban 25 de los pacientes de la muestra. Le seguían en frecuencia los AINEs tópicos que se aplicaban, de forma continua o esporádica, 24 participantes. Menos frecuente fue el consumo de antidepresivos (17 pacientes), antiepilépticos (13), antivertiginosos (5) y anestésicos tópicos (3). La distribución entre grupos fue homogénea para todos los medicamentos coadyuvantes excepto para los antiepilépticos, con un pvalor=0.031 (Tabla 10). Tabla 10. Estadística descriptiva de la medicación coadyuvante al inicio del estudio y comparación por grupos Grupo TC EDE p-valor n % n % Benzodiazepinas No 62 82.7 59 72.8 0.142 Si 13 17.3 22 27.2 Total 75 100.0 81 100.0 Antidepresivos No 70 93.3 69 85.2 0.103 Si 5 6.7 12 14.8 Total 75 100.0 81 100.0 Antiepilépticos No 65 86.7 78 96.3 0.031 Si 10 13.3 3 3.8 Total 75 100.0 81 100.0 Antivertiginosos No 74 98.7 77 95.1 0.202 Si 1 1.3 4 4.9 Total 75 100.0 81 100.0 AINEs tópicos No 64 85.3 68 84.0 0.811 Si 11 14.7 13 16.0 Total 75 100.0 81 100.0 Anestésicos tópicos No 74 98.7 79 97.5 0.606 Si 1 1.3 2 2.5 Total 75 100.0 81 100.0 Resultados. ! ! 146!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!!! 1.5 Dolor y Funcionalidad El nivel de dolor cervical medido por la EVA fue de 7.8 de media en el grupo de TC frente al 6.7 en la EDE, con un p-valor de 0.003. La puntuación total del NP fue de 42.8 de media en el grupo de TC y 38.0 en el de EDE. La media de la fracción del NP que valora el dolor (preguntas 1 y 10) fue de 53.3 y 41.4 para los grupo TC y EDE respectivamente, mientras que la media de la fracción que valora la funcionalidad (preguntas 2 a 8) fue de 48.0 y 36.2 (Tabla 11). Tabla 11. Dolor y Funcionalidad cervical medidas mediante la EVA y el Neck Pain al inicio del estudio Grupo TC (n=46) EDE (n=44) p-valor Media DT Media DT Eva 7.8 1.6 6.7 1.8 0.003 Neck Pain 42.8 18.4 38.0 13.3 0.157 NP Dolor 53.3 22.7 41.4 12.3 0.003 NP Función 48.0 53.6 36.2 14.3 0.158 El nivel de dolor lumbar medido por la EVA fue de 7.5 de media en el grupo de TC frente al 6.2 en la EDE, con un p-valor de 0.021. La puntuación total del Oswestry fue de 47.7 de media en el grupo de TC y 42.1 en el de EDE. La media de la fracción del Oswestry que valora el dolor (preguntas 1 y 10) fue de 57.6 y 52.4 para los grupo TC y EDE respectivamente, mientras que la media de la fracción que valora la funcionalidad (preguntas 2 a 8) fue de 45.1 y 39.6 (Tabla 12). Resultados. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!147! 2. Evolución de los parámetros estudiados en las situaciones inicial, intermedia y final. 2.1 Actividad Laboral Como puede apreciarse en la Tabla 13, el porcentaje de pacientes activos en el grupo TC pasó de 42.7% en el momento inicial a 46.7% en el intermedio y 48.0% en el final. El en grupo de EDE los pacientes activos en el momento inicial constituían un 46.9% del total ,que aumentó a un 48.1% en el control intermedio y un 49.4% en la evaluación final. Tabla 13. Evolución de la actividad laboral por grupos de estudio Grupo TC EDE p-valor n % n % Actividad laboral inicial No activo 43 57.3 43 53.1 0.594 Activo 32 42.7 38 46.9 Actividad laboral intermedio No activo 40 53.3 42 51.9 0.853 Activo 35 46.7 39 48.1 Actividad laboral final No activo 39 52.0 41 50.6 0.863 Activo 36 48.0 40 49.4 Tabla 12. Dolor y Funcionalidad lumbar medidas mediante la EVA y el Oswestry al inicio del tratamiento Grupo TC EDE p-valor Media DT Media DT Eva 7.5 2.0 6.2 2.6 0.021 Oswestry 47.7 16.3 42.1 23.2 0.247 Oswestry Dolor 57.6 19.8 52.4 26.2 0.382 Oswestry Función 45.1 18.7 39.6 23.6 0.303 Resultados. ! ! 148!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!!! De los pacientes en edad laboral participantes en el estudio, 7 de ellos se encontraban en situación de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT) al inicio del estudio: 4 en el grupo de EDE y 3 en el de TC. Al final del seguimiento, 2 de los pacientes que habían realizado la EDE se habían reincorporado a su actividad laboral y 2 seguían en situación de ILT. En el grupo de TC, 2 pacientes habían pasado a situación de desempleo y 1 a Incapacidad Laboral Permanente (ILP) (Tabla 14) 2.2 Irradiación del dolor Los resultados reflejados en la Tabla 15 muestran una media inicial de irradiación del dolor para los pacientes no obesos en el grupo TC de 48.2 frente al 29.8 de la EDE. Las medias descendieron en la valoración intermedia a 41.2 y 28.0 respectivamente, y en el control final fueron de 40.1 y 27.9. Esta evolución puede observarse la Figura 13. En la Tabla 15 también se ha reflejado la media inicial de irradiación del dolor que para los pacientes obesos del grupo TC fue de 58.1 frente al 51.0 de la EDE. Las medias descendieron en la valoración intermedia a 35.7 y 48.0 respectivamente, mientras que en el control final fueron de 34.9 y 43.8. Esta evolución puede observarse claramente en la Figura 14. Tabla 14. Situación final de los pacientes en ILT al inicio del estudio Grupo TC EDE Inicial Final ILT 3 4 Desempleado 2 0 ILT 0 2 Pensionista o ILP 1 0 Trabajador por cuenta ajena 0 2 Resultados. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!149! Tabla 15. Irradiación de dolor inicial, intermedio y final por grupo de tratamiento y obesidad Grupo Obesidad Irradiación dolor Media Error Típico IC al 95% LI LS TC No Inicial 48.2 6.4 35.6 60.8 Intermedio 41.2 6.3 28.7 53.6 Final 40.1 6.2 27.7 52.4 Si Inicial 58.1 13.6 31.1 85.0 Intermedio 35.7 13.5 9.0 62.4 Final 34.9 13.4 8.4 61.3 EDE No Inicial 29.8 6.7 16.5 43.0 Intermedio 28.0 6.6 14.9 41.1 Final 27.9 6.6 14.9 40.8 Si Inicial 51.0 9.3 32.6 69.4 Intermedio 48.0 9.2 29.7 66.2 Final 43.8 9.1 25.7 61.8 Resultados. Resultados. ! ! 150!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!!! Figura 13. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial, intermedio y final, por grupo y edad en no obesos Figura 14. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en obesos Resultados. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!151! Al estudiar la irradiación del dolor en los pacientes con cervicalgia, se puede observar en la Tabla 16, que la media inicial en los pacientes no obesos del grupo TC fue de 49.1 frente al 28.8 de la EDE. Las medias descendieron en la valoración intermedia a 43.5 y 27.8 respectivamente, y en el control final fueron de 42.1 y 26.8 (Figura 15). En la Tabla 16 también se ha reflejado la media inicial de irradiación de dolor en pacientes obesos con cervicalgia que en el grupo TC fue de 54.5 frente al 62.4 de la EDE. Las medias en la valoración intermedia fue de 32.9 y 65.3 respectivamente, mientras que en al final fueron de 31.5 y 58.1 (Figura 6). Tabla 16. Estimaciones de irradiación del dolor en la región cervical en los grupos TC y EDE ajustados por edad y obesidad en las situaciones inicial, intermedia y final Grupo Obesidad Irradiación dolor Media Error Típico IC al 95% LI LS TC No Inicial 49.1 7.9 33.4 64.8 Intermedio 43.5 8.1 27.3 59.6 Final 42.1 8.0 26.2 58.0 Si Inicial 54.5 16.8 21.2 87.8 Intermedio 32.9 17.2 -1.3 67.2 Final 31.5 17.0 -2.3 65.3 EDE No Inicial 28.8 8.9 11.1 46.5 Intermedio 27.8 9.1 9.6 45.9 Final 26.8 9.0 8.9 44.6 Si Inicial 64.2 12.1 40.1 88.3 Intermedio 65.3 12.5 40.5 90.0 Final 58.1 12.3 33.7 82.6 Resultados. ! ! 152!Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!!!! Figura 15. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes no obesos con cervicalgia Figura 16. Medias estimadas de irradiación del dolor inicial , intermedio y final, por grupo y edad en pacientes obesos con cervicalgia Resultados. ! ! Efectividad!de!un!modelo!de!escuela!de!espalda!en!pacientes!con!dolor!mecánico!crónico!cervical!o!lumbar!!153! Al estudiar la irradiación del dolor en los pacientes afectados de dolor lumbar mecánico crónico, se puede observar que la media inicial para los pacientes obesos del grupo TC fue de 51.2 frente al 23.7 de la EDE (Tabla 17). Las medias en la valoración intermedia y final fueron de 39.4 y 25.4 (Figura 17). En la Tabla 17 también se ha reflejado la media inicial de irradiación del dolor para los pacientes no obesos con lumbalgia que en el grupo de TC fue de 62.5 frente al 41.6 de la EDE. Las medias en la valoración intermedia y final fueron de 39.2 y 29.8 respectivamente. Esta evolución puede observarse en la Figura 18. Tabla 17. Estimaciones de Irradiación del dolor en la región lumbar en los grupos TC y EDE ajustados por edad y obesidad en las situaciones inicial, intermedia y final Grupo Obesidad Irradiación dolor Media Error Típico IC al 95% LI LS TC No Inicial 51.2 10.3 30.7 71.8 Intermedia 39.4 10.1 19.2 59.7 Final 39.4 10.1 19.2 59.7 Si Inicial 62.5 22.1 18.3 100.0 Intermedia 39.2 21.8 0.0 82.7 Final 39.2 21.8 0.0 82.7 EDE No Inicial 23.7 10.1 3.5 43.9 Intermedio 25.4 10.0 5.5 45.3 Final 25.4 10.0 5.5 45.3 Si Inicial 41.6 14.1 13.4 69.8 Intermedio 29.8 13.9 2.0 57.6 Final 29.8 13.9 2.0 57.6 Resultados.