Valoración de un protocolo asistencial al nacimiento con presentación podálica: resultados perinatales y a los dieciocho meses de vida

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CENTRO DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE AVANCES EN MEDICINA INTERNA TESIS DOCTORAL “Valoración de un protocolo asistencial al NACIMIENTO con presentación podálica. Resultados perinatales y a los dieciocho meses de Vida.” CARMEN ROSA MARTEL SANTIAGO NOVIEMBRE 2015 DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE AVANCES EN MEDICINA INTERNA TÍTULO DE LA TESIS: “Valoración de un protocolo asistencial al nacimiento con presentación podálica. Resultados perinatales y a los dieciocho meses de Vida.” Tesis doctoral presentada por Doña Carmen Rosa Martel Santiago y dirigida por los Profesores Don José Ángel García Hernández y Don Fermín García Muñoz Rodrigo. Fdo. El Director Fdo. El director Fdo. La Doctoranda Las Palmas de Gran Canaria, Noviembre de 2015 A Luis. A Sara y Sofía. A mi madre, Gloria. Agradecimientos Al Dr. José Ángel García Hernández, por trasmitirme su afán de conseguir la excelencia y su disponibilidad absoluta. Al Dr. Fermín García Muñoz Rodrigo por su inestimable colaboración. A Rosa, mi compañera desde el inicio en esta andadura, por su constante apoyo, por los buenos y malos momentos que hemos compartido. A la Dra. Valle por su gran ayuda científica, desinteresada. A Pilar Santiago por estar siempre ahí desde la infancia en esta profesión que elegimos. A Luisa y a Tatiana mis amigas y compañeras por ser tan buena gente y estar ahí en los momentos más difíciles. Al Dr. Molina por su buena disposición en la parte estadística. A Fran y Andrés por saber tanto y querer siempre compartirlo conmigo. A mis padres, porque sin su esfuerzo, sacrificio y amor no podría haber llegado hasta aquí. A mi madre Gloria, por haber hecho de sus hijos una familia fuerte y unida. A mis hermanos y sobrinos, por ser tan importantes en mi vida. A Mª Cristina, Laureano, Cristy, Margarita y mis cuñados por su aportación en la parte ilustrativa y su constante apoyo. A Luis por hacerme sentir en todo momento la persona más importante de su vida y por haberme ayudado a conseguir una familia maravillosa. A mis dos princesas, Sara mi gran amor y a Sofía mi otro gran amor. ABREVIATURAS V ÍNDICE DE ABREVIATURAS ACOG: El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. CIR: Retraso de crecimiento intrauterino. CIV: Comunicación interventricular. CNOGF: Colegio Nacional de Obstetras y Ginecólogos Francés. FCF: Frecuencia cardíaca fetal. HTA: Hipertensión arterial. HUMIC: Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. IPV: Intento de parto vía vaginal. LPM: Latidos por minute. NVOG: ¨Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology¨. OMS: Organización Mundial de la Salud. PEG: Pequeño para edad gestacional. PREMODA: ¨Presentation et Mode d’ Accouchement¨. RCOG: El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. RCTG: Registro cardiotocográfico. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SOGC: Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología. TBT: ¨Term Breech Trial¨¨. TDI: Trastorno desintegrativo de la infancia. TEL: Trastorno específico del lenguaje. TGD: Trastorno generalizado del desarrollo. TRA: Técnicas de reproducción asistida. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatal. VCE Versión cefálica externa. 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN La presentación de nalgas es aquella en la que la pelvis de un feto en situación longitudinal, está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna, mientras que la cabeza ocupa el fondo uterino. También recibe el nombre de presentación pelviana o podálica. 1.2. FRECUENCIA La presentación podálica es más frecuente lejos del término del embarazo, sin embargo conforme se acerca el final de la gestación, el feto realiza una versión espontánea hasta adquirir una presentación cefálica. La presentación pelviana persiste en el 3-4% de todos los nacimientos a término. Gráfica 1. Prevalencia de la presentación podálica por edad gestacional al parto en 58,842 embarazos únicos en la Universidad de Alabama en Hospital de Birmingham desde 1991 hasta 2006. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1357911 13 15 17 19 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Weeks, gestation INTRODUCCIÓN 4 Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, con una frecuencia del 25% a las 28 semanas, del 7 al 16% a las 32 semanas y del 5% a las 34 semanas1,2,3(Gráfica 1). La versión espontánea puede ocurrir en cualquier momento antes del parto, incluso después de las 40 semanas de gestación. Un estudio longitudinal prospectivo, utilizando el examen ecográfico seriado, constató la versión cefálica espontánea en un 25% después de la semana 364. 1.3. CLASIFICACIÓN Hay tres tipos de categorías, según la actitud de las extremidades inferiores y las nalgas en la presentación podálica: 1.3.1. Presentación de nalgas puras, simples o francas. Representa el 65-70%5 de las presentaciones podálicas, siendo más común a término. En ella las caderas fetales se encuentran flexionadas y las rodillas extendidas, de manera que los pies se sitúan en el fondo uterino. Los glúteos son la parte más inferior del feto y los únicos que, exclusivamente, entran en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna (Figura 1). 1.3.2. Presentación de nalgas incompletas. Esta variedad representa el 25-30% de las presentaciones podálicas. Se caracteriza por la flexión incompleta o extensión de una o ambas caderas fetales, siendo la parte más inferior alguna porción de la extremidad inferior fetal, en lugar de las nalgas (Figura 1). INTRODUCCIÓN 5 1.3.3. Presentación nalgas completas. Es la presentación menos frecuente, constituyendo alrededor del 5% de las presentaciones podálicas. En esta situación están flexionadas tanto las caderas como las rodillas, siendo los glúteos la parte más inferior (Figura 1). Figura 1. Clasificación de la presentación de nalgas. 1.4. ETIOPATOGENIA Conforme se acerca el término del embarazo, la cavidad uterina suele alojar al feto en una situación longitudinal, presentación cefálica, actitud de vértice, ya que esta es la mejor estática fetal para adaptarse al espacio intrauterino. Habitualmente el feto realiza una versión espontánea a cefálica en la 2832 semanas. Las situaciones que dificulten dicha versión van a generar una mayor incidencia de presentaciones pélvicas en el parto, o la ocurrencia de un parto pretérmino antes de que la versión cefálica se haya producido. En resumen, el parto pretérmino seguido de factores uterinos y fetales estarían asociados con un mayor riesgo de presentación podálica: INTRODUCCIÓN 6 1.4.1. Oligohidramnios y polihidramnios6. 1.4.2. Anomalías uterinas (útero bicorne o útero septo)7,8. 1.4.3. Gestaciones múltiples en que cada feto puede impedir que el otro realice la versión espontánea, con una incidencia del 25% de nalgas en el primer gemelo, casi el 50% para el segundo gemelo y porcentajes más altos con fetos adicionales9. 1.4.4. Tumores pélvicos que obstruyen el canal del parto. 1.4.5. Placentación anormal: Placenta previa, placentación anormal (cornual)10,11. 1.4.6. Gran multiparidad: Debido a la pared abdominal laxa y un mayor espacio intrauterino. 1.4.7. Estrechez de la pelvis materna: Tradicionalmente se ha descrito que la estrechez pelviana facilita la presentación podálica, del mismo modo que las situaciones transversas. 1.4.8. Malformaciones congénitas: El 6% de las presentaciones de nalgas se asocia a ellas: luxación congénita de cadera, hidrocefalia, INTRODUCCIÓN 7 anencefalia, distonía familiar, espina bífida, mielomeningocele y trisomías 13, 18 y 219,12. 1.4.9. Otros: Cordón umbilical corto13, primiparidad4,14, antiepilépticos15, edad materna avanzada14, crecimiento intrauterino restringido14 y presentación podálica previa16. La recurrencia de un segundo embarazo con presentación podálica es cercana al 10% y de un 27% después de dos embarazos consecutivos en esta presentación17. Se ha descrito una frecuencia dos veces mayor de la presentación pélvica con cesárea previa18,19. La predisposición genética parece a su vez estar relacionada20. Aun así, en más del 50% de los casos no es posible identificar un factor causal de la presentación podálica5,9. 1.5. COMPLICACIONES 1.5.1. Morbilidad y mortalidad perinatales Los principales factores contribuyentes a la pérdida perinatal son la prematuridad, el incremento de las malformaciones fetales y el trauma obstétrico. La incidencia de anomalías congénitas, el parto pretérmino, el trauma del nacimiento, el test de Apgar y pH arterial bajos son más frecuentes en una presentación de nalgas que en una presentación de vértice, en su mayoría independientemente del tipo de parto. La incidencia de prolapso de cordón es casi la misma en la presentación de nalgas puras que en la de vértice (inferior al 1%), un 5% en el caso nalgas INTRODUCCIÓN 8 completa y hasta de un 15% en la presentación de nalgas incompletas, siendo inversamente proporcional a la edad gestacional. La hiperextensión de la cabeza fetal (asociada con lesiones de la médula espinal) y el atrapamiento de la cabeza o el brazo están asociados con la presentación de nalgas, y en especial con el parto vaginal. El rendimiento intelectual del adulto, a largo plazo, no parece estar influenciado por el tipo de parto (cesárea o vaginal)21. Es raro que el trauma obstétrico comprometa a tejidos óseos o blandos. Hay estudios que hablan de lesiones del electrodo fetal22 y parálisis de extremidades superiores cómo de Erb-Duchenne23. Algunos resultados perinatales se relacionan con la presentación podálica independiente del tipo de parto. Por ejemplo, desarrollo de displasia de cadera es más común en podálicos comparados con la presentación cefálica independiente del modo de nacimiento24,25. 1.5.2. Morbilidad materna La cesárea es un procedimiento quirúrgico mayor, con una tasa global de morbimortalidad materna seis veces superior a la del parto eutócico. Si se consideran solamente las cesáreas electivas, la morbimortalidad es tres veces superior a la del parto normal. La cesárea, por tanto, no es un procedimiento inocuo y sus complicaciones no siempre son previsibles y evitables. INTRODUCCIÓN 15 mujeres se hizo pelvimetría por tomografía computerizada (TC) o resonancia magnética (RMN). En más del 30% de las pacientes, la posición de la cabeza fetal se determinó sólo con medios clínicos35. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos también en ese año (ACOG 2006), entre sus recomendaciones, establece que «el parto vaginal de un feto a término en presentación podálica constituye una opción razonable en un hospital que posea protocolos específicos tanto para la selección de las candidatas como para el manejo del parto»36. En ese mismo año el estudio PREMODA, un gran estudio prospectivo europeo, analizó los resultados de 8.105 fetos únicos en presentación pélvica a término de 174 hospitales franceses y belgas; en aproximadamente el 33% de estas mujeres (2.526), se planificó un parto vaginal, el cual fue posible en 1.796, el 71% del total. Tanto la mortalidad perinatal cómo la morbilidad neonatal graves fueron bajas. Es importante señalar que, los resultados fueron sumamente similares entre el grupo que tuvo un parto vaginal planificado frente al grupo de cesárea planificada, 1,6% versus 1,5% respectivamente. El único fallecimiento neonatal correspondió a un recién nacido sin malformaciones que pertenecía al grupo de las cesáreas37. Desde entonces hasta la actualidad, se han realizado numerosas publicaciones que instan a la asistencia regular al parto vaginal en presentación podálica en pacientes seleccionadas38,39. Estos hallazgo fueron ratificados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG 2012b) y se han hecho eco otras organizaciones obstétricas40,41. INTRODUCCIÓN 16 Por tanto, la posición actual de diversas sociedades científicas como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) expresa que la mujer debe ser informada de que el parto vaginal de un feto único a término en presentación podálica, es una opción razonable en un hospital que disponga de un protocolo específico tanto para la selección de las candidatas, como para el control y atención del parto5. 1.8. CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO. Clásicamente los criterios de selección se han basado en la valoración de una serie de parámetros tales como paridad, edad materna, peso fetal estimado, diámetro biparietal, características de la pelvis materna, actitud de la cabeza y tipo de presentación. 1.8.1. Paridad. La mayoría de los estudios publicados no encontraron diferencias en la morbilidad entre nulíparas y multíparas30,42,43. En la actualidad podemos considerar que la paridad no debe ser un factor a considerar en la selección de candidatas a un parto vaginal44. 1.8.2. Edad materna. En la revisión de la bibliografía no hay datos que permitan establecer una asociación entra la edad materna y resultados perinatales30,42,43,44. INTRODUCCIÓN 17 1.8.3. Peso fetal estimado. El riesgo durante el parto de un feto en podálica radica en el hecho de que, a diferencia de un parto de vértice, en un parto de nalgas, la estructura con mayor diámetro del feto, la cabeza, va a ser lo último en entrar y descender en el canal del parto. En los fetos macrosómicos, en donde el volumen del polo cefálico es mayor, es donde existe mayor probabilidad de desproporción céfalopélvica. Sin embargo, los análisis secundarios de los dos mayores estudios publicados sobre esta presentación42,43 encuentran mayor riesgo de resultado perinatal adverso en aquellos recién nacidos con peso inferior a 2.800 gramos o con peso por debajo al percentil 10 para su edad gestacional. La importancia, más que en considerar un límite inferior de peso, estriba en poder confirmar un crecimiento intrauterino adecuado. El feto con una restricción de crecimiento tendrá un mayor riesgo de acidosis intraparto, relacionada con una insuficiencia placentaria crónica agravada por una inevitable compresión de cordón durante el expulsivo40. Los límites ponderales para permitir el parto por vía vaginal han sido fijados empíricamente por las distintas sociedades científicas que poseen protocolos para el manejo de la presentación podálica; así, la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología (SOGC) considera el parto vía vaginal si el peso fetal estimado oscila entre 2.500 y 4.000 gramos40 . El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) lo fija entre 2.000 y 3.800 gramos45 y, en España, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), establece el límite superior en 4.000 gramos y no fija el límite inferior, aunque hay que considerar que el protocolo de esta última sociedad se refiere a gestaciones a término. INTRODUCCIÓN 18 La siguiente cuestión es si la estimación del peso fetal por ecografía es mejor que la estimación clínica. No hay ensayos clínicos aleatorizados que den respuesta a esta pregunta. La predicción del peso fetal por ecografía es imprecisa46 y no ha demostrado ser mejor que la estimación clínica, especialmente cuando se sospecha macrosomía47,48. Por lo tanto, la evidencia es insuficiente para recomendar la estimación del peso fetal por ecografía49. 1.8.4. Diámetro biparietal No existe ninguna evidencia para recomendar la medición del diámetro biparietal (DBP), ni un valor máximo a partir del cual, se pueda contraindicar el parto vaginal. La revisión de la bibliografía aporta escasos datos sobre el valor de DBP límite por encima del cual no debería permitirse el parto vaginal. La mayoría no hace referencia a este parámetro como condición para el intento de parto vaginal. Incluso aquellas publicaciones que sí lo indican, no establecen los fundamentos por los que se llega a establecer dicho valor y no otro. Las variaciones son tan amplias que oscilan entre los 95 mm50 y los 100 mm44. Aunque a partir de los casos recogidos en el PREMODA37, Roman H51 publicó en el año 2008 un análisis de los determinantes prenatales asociados con el parto por cesárea y entre ellos señaló el DBP mayor de 95 mm y el peso mayor de 3.800 gramos, no existe ninguna evidencia para recomendar establecer un valor máximo como criterio único a partir del cual se pueda contraindicar la vía vaginal45. En cualquier caso, este parámetro no se recoge en las guías clínicas más recientes de las distintas sociedades científicas. INTRODUCCIÓN 19 1.8.5. Actitud de la cabeza fetal Cuando el cuello fetal está hiperextendido hasta un ángulo mayor de 90º, el parto vaginal se acompaña de una incidencia del 70% de lesiones de la médula espinal del recién nacido44,52, por lo que deberíamos finalizar dichas gestaciones por vía abdominal44,45. En partos por cesárea se han descrito daños de este tipo cuando el feto presentaba una deflexión cervical53. Sin embargo, los grados de extensión menores no se vinculan con esta complicación. La actitud indiferente, en la que el cuello fetal no se encuentra flexionado, ni extendido, no es una indicación para el parto por cesárea52. La solicitud de radiología o ecografía para el diagnóstico debe hacerse cuando se haya iniciado el trabajo de parto y no antes, ya que con el inicio de la dinámica puede modificarse la actitud fetal52 (Figura 2). Figura 2: Evaluación ecográfica de la extensión de la cabezafetal. INTRODUCCIÓN 20 La comprobación de la actitud de la cabeza fetal debe hacerse preferiblemente mediante ecografía54,55 y en su defecto se establecerá radiológicamente5,37,45. 1.8.6. Tipo de presentación Se intentará parto vaginal sólo en las presentaciones de nalgas puras o completas5,44,49,56,57. La variedad de nalgas incompletas presenta una elevada incidencia de patología de cordón (en forma de prolapso 10%, laterocidencia o enrollamiento en las extremidades inferiores) que puede condicionar una situación de hipoxia, así como riesgo elevado de distocia de cabeza última, debido a un menor perímetro (alrededor de 24 cm), que puede condicionar una deficiente distensión del canal blando y de atrapamiento de la cabeza fetal por una dilatación cervical incompleta45,58,, complicación en algunos casos de muy difícil resolución5. Las nalgas completas tienen menor riesgo de prolapso de cordón (5%) que las incompletas y además el perímetro que presenta es el mayor de las tres, llegando a 32 cm, correspondiente al diámetro mayor, el sacro-pretibial. Las nalgas puras tienen un perímetro de aproximadamente 27 cm, determinado por el diámetro bitrocantéreo, asociándose con el menor riesgo de accidente de cordón (hasta 2%) de todas las variedades9. 1.8.7. Dimensiones y morfología de la pelvis La pelvimetría ha sido considerada clásicamente un instrumento para valorar la posibilidad de un parto vaginal de nalgas. Esta valoración de la INTRODUCCIÓN 21 arquitectura pélvica se puede realizar por tomografía computerizada, resonancia magnética, por radiografía o por métodos clínicos. Van Loon59 estudió los beneficios de la pelvimetría mediante resonancia magnética, sin que se encontraran diferencias en los resultados neonatales ni en la tasa de cesáreas, aunque las cesáreas de emergencias fueron menos frecuentes en las mujeres con pelvimetría mediante resonancia magnética. Ningún estudio, por tanto, ha logrado justificar el valor de esta exploración, ni ha demostrado tener ningún efecto sobre el resultado perinatal. Este hecho, unido a la toma de conciencia de los riesgos de la exposición materno-fetal a las radiaciones ionizantes, hizo que se empezara a cuestionar su validez y a buscar otras alternativas que tuvieran mayor rentabilidad diagnóstica con menor riesgo. Aunque en el estudio PREMODA, del 10 el 82% de las mujeres con intento de parto vaginal fueron sometidas a una radiopelvimetría. En la actualidad, la mayoría de sociedades científicas están de acuerdo en que esta prueba no es necesaria en el contexto actual5,40,41,45. El mejor indicador de una adecuada proporción feto-pélvica es la evolución normal del parto60,61. 1.8.8. Cesárea anterior Hay pocas publicaciones que analizan los intentos de parto vaginal en presentaciones de nalgas con cesárea anterior. Bourtembourg62 en 2013 describió los resultados de un total de 91 pacientes, con feto en presentación de nalgas de al menos 35 semanas y con cicatriz uterina previa. De ellas, 69 INTRODUCCIÓN 22 mujeres (75,8%) fueron programadas para cesárea, de las cuales dos acudieron presentando un parto vaginal inminente y no se les realizó la cirugía previamente planeada. Las 22 restantes (24,2%) cumplieron requisitos para intento de parto vaginal, consiguiéndose este en ocho pacientes (36,4%). En las otras catorce (63,6%) hubo que hacer una cesárea durante el trabajo de parto, siendo las causas más frecuentes la distocia de dilatación y riesgo de pérdida de bienestar fetal. No se encontró mayor morbimortalidad para el parto vaginal. Cuatro de los recién nacidos ingresados en la Unidad Neonatal formaban parte del grupo de cesárea programada. No hubo ningún caso de rotura uterina. Existen otros estudios63 en los que tampoco se encontraron diferencias significativas en los resultados neonatales, pero sí en términos de morbilidad materna que se asoció con más frecuencia al grupo de cesárea, resultando la diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, otros incluyen la cesárea anterior, como una contraindicación para parto vaginal en presentación podálica57 o cómo la RCOG (2006) que lo considera factor desfavorable. La SOGC y la SEGO consideran aceptable el intento de parto en gestaciones con cesárea previa. La cesárea electiva, si existiera indicación, se programará entre las 39 y 41 semanas, para no incrementar el riesgo de distress respiratorio antes de las 39 semanas y por otro, él no perder la posibilidad de una versión espontánea tardía, que evitaría su realización9. INTRODUCCIÓN 23 1.9. MANEJO INTRAPARTO 1.9.1. Inducción del parto La evidencia sobre inducción en presentación podálica es escasa y los estudios son limitados. El estudio de Hannah recoge un total de 83 mujeres (14,9%) a las que se les indujo el parto con oxitocina o prostaglandinas y el estudio PREMODA un total de 163 (8,9%) empleando prostaglandinas (28,7%), oxitocina (70,7%) e incluso método mecánico en una paciente (0,6%)30,37. Sin embargo, ninguno de ellos analiza este subgrupo, frente al grupo de inicio espontáneo del trabajo de parto. Se publicó un estudio retrospectivo en el año 2011, en el que se incluyeron 624 pacientes, cuyo feto estaba en presentación de nalgas al llegar a término y fueron atendidas entre el año 2000 y el 2008 en el Hospital RobertDebré de Paris. De todas ellas, 501 iniciaron el trabajo de parto de forma espontánea mientras que las 123 restantes fueron inducidas empleando diferentes pautas de prostaglandinas, si el cérvix era desfavorable (Bishop igual o inferior a 6) u oxitocina, si el cérvix era favorable (Bishop superior a 6). Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas ni en tasa de cesáreas, ni en términos de resultados perinatales (Test de Apgar a los cinco minutos inferior a siete, pH de arteria umbilical menor de 7,20, tasa de ingresos en unidad de neonatología y mortalidad perinatal)64. Existe acuerdo en inducir un parto en presentación podálica siempre que haya una clara indicación y se lleve a cabo en un hospital que posea experiencia y protocolos específicos5,45,64,65. INTRODUCCIÓN 24 1.9.2. Estimulación con oxitocina La oxitocina es el fármaco recomendado para corregir una dinámica uterina inadecuada. No hay datos científicos que contraindiquen su uso para corregir la hipodinamia. Algunos autores no la recomiendan al considerar que la hipodinamia puede ser un signo de desproporción feto pélvica62. En base a la evidencia disponible, las guías clínicas recogen la utilización de oxitocina en caso de hipodinamia manifiesta, especialmente si es secundaria a la anestesia epidural como la SEGO5, SOGC40 y CNOGF66. 1.9.3. Amniorrexis No parece que la rotura artificial de la bolsa amniótica o el manejo conservador tengan influencia en los resultados perinatales44. Dado el mayor riesgo de prolapso de cordón de la presentación podálica y la peor adaptación de la presentación pelviana al segmento inferior, la amniorrexis deberá realizarse cuando la nalga esté fija y extremando las precauciones. Debe existir una razón válida para llevar a cabo el procedimiento. Si la rotura de la bolsa amniótica ocurre espontáneamente, se procederá a la exploración vaginal para descartar un prolapso de cordón5,40. Por tanto, la amniorrexis se puede practicar con precaución cuando esté clínicamente indicada5,50,57,58. Deberemos recomendar a la mujer que se acerca a la fecha probable de parto, de la necesidad de acudir sin demora al hospital si se produce la rotura de bolsa, estando en su domicilio40. INTRODUCCIÓN 31 Las ventajas de esta no intervención es evitar posibles lesiones al aplicar maniobras para extracción de hombros y/o cabeza y evitar también que se deshaga el cilindro fetal, con lo que el parto discurrirá sin problemas. Esta actitud será abandonada si no hay una progresión en más de tres minutos, si el feto realiza inspiraciones profundas o si se objetiva una cardiotocografía anormal40. En el estudio PREMODA, el 35,3% de los partos vaginales fueron espontáneos37. En otros estudios se habla de ayuda manual sistemática62. 1.11.2. Ayuda manual o pequeña extracción podálica La evolución es espontánea hasta que es visible en la vulva el borde inferior de la escápula. Es entonces cuando se aplican sistemáticamente maniobras para la salida de hombros y/o cabeza. 1.11.3. Gran extracción Engloba todas aquellas maniobras destinadas a la salida del feto antes de que las nalgas hayan sido expulsadas a través del introito. La SOGC la define como inapropiada para un feto único, quedando reservada para la extracción del segundo gemelo40. Excepcionalmente hay otras situaciones en que puede plantearse la necesidad de una gran extracción, tal como una bradicardia extrema o un prolapso de cordón. En este caso, queda a criterio del obstetra la decisión de cuál es la vía de parto más adecuada para disminuir, en la medida de lo posible, la morbimortalidad fetal. INTRODUCCIÓN 32 1.12. MANIOBRAS PARA EL PARTO DE NALGAS 1.12.1. Maniobra de Bracht La actitud debe ser expectante hasta la aparición del borde inferior de la escápula. En ese momento el obstetra coloca los pulgares sobre los muslos del feto y el resto de los dedos abrazan su pelvis e imprime un movimiento hacia delante y hacia arriba, acercando progresivamente el dorso del feto al vientre de la madre. Un ayudante ejerce una presión ligera y sincrónica sobre el fondo del útero con el fin de facilitar la flexión y el descenso de la cabeza. No se utiliza sistemáticamente. 1.12.2. Maniobra de Rojas-Lowset Una vez que asoma el borde inferior de la escápula, el feto inicia una rotación para tratar de colocar el hombro anterior debajo de la sínfisis. Esta maniobra consiste en ayudar a finalizar esa rotación. Para ello se sitúan los pulgares en la zona lumbosacra del feto y el resto de los dedos sobre la cintura pelviana. A la vez que imprimimos una tracción vertical hacia el suelo lo rotamos hasta que el hombro anterior se coloque por debajo de la sínfisis. Con la mano que tenemos frente al brazo que vamos a liberar se tracciona cuidadosamente del brazo, utilizando los dedos pulgar, índice y medio, ayudando a flexionar el codo y consiguiendo la salida del brazo en su totalidad. Manteniendo esa tracción vertical hacia el suelo, se rota el tronco fetal 180° de tal manera que el hombro posterior se convierte en anterior. Acto INTRODUCCIÓN 33 seguido, se procede a la liberación del brazo empleando la misma técnica descrita anteriormente y utilizando la mano que tengamos frente a la extremidad que vamos a liberar (Figura 3). Figura 3. Maniobra de Rojas-Lowset. Es importante recordar que se debe mantener la tracción vertical hacia el suelo y no hacia nosotros, error muy frecuente asociado a la falta de experiencia. Algo que tampoco debemos olvidar es que el vientre del feto nunca debe mirar al operador. Si es así, la rotación habrá sido incorrecta y ello supondrá que la salida de la cabeza se hará en occípitosacra, situación compleja de difícil resolución. INTRODUCCIÓN 34 1.12.3. Maniobra de Mauriceau-Veit-Smellie Se sitúa una mano entre los muslos del feto, hasta alcanzar la boca, donde se introducen los dedos índice y medio con el fin de conseguir la flexión de la cabeza. El tronco del feto descansa sobre el antebrazo del obstetra. La otra mano se apoya sobre los hombros en forma de tenedor, de tal forma que la tracción hacia abajo procura llevar el suboccipucio debajo de la sínfisis (Figura 4). Al mismo tiempo, un ayudante ejercerá presión suprapúbica. Ambos movimientos deben ser sincrónicos y suaves para evitar la salida brusca de la cabeza fetal y laceraciones perineales maternas. Figura 4. Maniobra de Mauriceau-Veit-Smellie. Una variante de la maniobra de Mauriceau consiste en colocar los dedos índice y anular sobre los huesos malares, en lugar de introducirlos en la boca (maniobra de Pinard). INTRODUCCIÓN 35 1.12.4. Maniobra de Praga Se coloca una mano a modo de horquilla sobre la nuca del feto, mientras la otra coge los pies; se traccióna hacia abajo y cuando el suboccipucio se sitúa debajo de la sínfisis púbica, se eleva el cuerpo fetal acercando su dorso al vientre materno. 1.12.5. Fórceps en cabeza última Para emplearlo, la cabeza debe estar al menos en tercer plano, con el diámetro occípitomentoniano en anteroposterior. Se aplica una presa directa y, en esa misma dirección, se realizan las primeras tracciones, hasta el afloramiento del mentón en la vulva, momento en que la elevación progresiva de los mangos dará como resultado la salida del resto del ovoide cefálico (Figura 5). El efecto del fórceps más que tractor será el de conseguir la completa flexión de la cabeza, no obtenida por las maniobras manuales. No hay evidencia que demuestre la superioridad de una maniobra sobre otra o sobre el empleo sistemático del fórceps de Piper, sin haber intentado extracción manual previa. No obstante, algunos expertos han advertido del riesgo de hiperextensión cervical si se utiliza la maniobra de Praga45. INTRODUCCIÓN 36 Figura 5. Fórceps de Piper para el parto de cabeza última. 1.12.6. Maniobra de Pajot Cuando se produce dificultad para la extracción de los hombros se debe imprimir al tronco una rotación de 180 grados. Si esto falla, es conveniente comprobar si la cabeza humeral se toca en la axila (subluxación); si es así, se aplica una ligera presión para reducir la subluxación y permitir el descenso del brazo. Si ambas maniobras fracasan, lo más probable es que los brazos se encuentren en una posición elevada. Ante esta situación se utiliza la maniobra de Pajot (Figura 6). El obstetra deberá coger los pies del feto elevándolo para dejar espacio a la otra mano, que ascenderá, aprovechando el espacio de la excavación, para llegar hasta la raíz del brazo. Se utiliza la mano que se halle frente a la extremidad superior que vamos a liberar. A continuación se sitúa el dedo pulgar, el índice y medio a modo de triple asidero y, como si de una férula se INTRODUCCIÓN 37 tratase, imprimiremos un movimiento de flexión, de tal modo que el codo será conducido por delante de la cara (de ahí que también se conozca esta maniobra como de «lavado de cara»), hasta conseguir la salida completa de toda la extremidad superior. Para la salida del otro brazo se rota el cuerpo fetal, procediéndose de la misma manera. Figura 6. Maniobra de Pajot 1.12.7. Maniobras para la extracción del polo cefálico cuando no se ha logrado con las maniobras descritas En alguna ocasión, provocada por una maniobra de Rojas incorrecta o una desproporción pelvifetal, se produce una detención alta de cabeza. Ante esta situación se puede realizar la Maniobra de Champetier de Ribes. Tiene como finalidad conseguir un triple movimiento de flexión, descenso y rotación, imitando el mecanismo fisiológico de la cabeza. Se emplea la mano que mira a INTRODUCCIÓN 38 la cara del feto y a su plano ventral. Ascendiendo se intenta localizar la boca e introducir nuestros dedos índice y medio en ella, mientras que la otra mano sitúa los mismos dedos sobre los hombros, igual que en la maniobra de Mauriceau. Un ayudante ejercerá presión suprapúbica a la vez que el operador imprime un movimiento de tracción hacia abajo para conseguir la flexión de la cabeza, rotación y descenso, facilitada también por la otra mano que empuja de los hombros del feto hacia abajo. Se finaliza con una maniobra de Mauriceau o aplicación de un fórceps Piper (Figura 7). Figura 7. Maniobra de Champetier de Ribes. Cuando se utiliza una técnica incorrecta en la gran extracción de un segundo gemelo, al no rotar el tronco con el dorso en anterior se puede producir la rotación a occipitosacra. En un parto podálico único, si se aprecia la rotación espontánea incorrecta de la cadera, que irá seguida del tronco, puede INTRODUCCIÓN 39 intentarse modificar mediante la aplicación cuidadosa de un dedo en el pliegue inguinal. Si la cabeza se ha encajado en esa posición, el intento de rotación de la misma fracasará. Ante esta situación se puede utilizar cualquiera de las siguientes maniobras: Maniobra de Mauriceau invertida. La cara es atraída hacia abajo mediante un dedo introducido en la boca y luego extraída mediante un movimiento de elevación en arco por tracción ejercida sobre los hombros (Figura 8). Figura 8. Maniobra de Mauriceau invertida. Maniobra de Praga invertida. Con dos dedos de una mano se cogen los hombros a cada lado del cuello fetal mientras la segunda mano, tirando de los pies del feto, lo pone vertical, llegando a aplicarlo sobre la madre, vientre contra vientre (Figura 9). INTRODUCCIÓN 40 Figura 9. Maniobra de Praga invertida Fórceps en occipitosacra. Se aplican las ramas como si se tratara de una presentación de cara, pero un ayudante deberá elevar ligeramente al feto para su correcta colocación. La tracción será ligeramente hacia abajo hasta que se vea el mentón, y después hacia arriba, consiguiendo la salida de occipucio y el resto de polo cefálico (Figura 10). INTRODUCCIÓN 47 1.14. VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA La versión cefálica es un procedimiento que, mediante maniobras a través de la pared abdominal, transforma la presentación de nalgas en presentación podálica, aumentando por tanto la posibilidad de parto vaginal75 y disminuyendo la práctica de una cesárea, que hoy en día es el factor que más contribuye a la morbilidad materna postparto76. En comparación con gestantes con fetos de nalgas que no se someten a un intento de versión cefálica externa (VCE), la práctica rutinaria de la VCE reduce significativamente, tanto los partos en presentaciones no cefálicas, (riesgo relativo (RR) 0,46, intervalo de confianza (IC) 95% 0,31-0,66), como la tasa de cesáreas: aproximadamente en un 50% en hospitales donde no se practique el parto vaginal en presentaciones podálicas y en un 37% en los hospitales donde se practiquen partos vaginales en presentaciones podálicas (RR 0,63, 95% IC 0.44-0,90)77. La VCE está recomendada por varias organizaciones nacionales tales cómo, la ACOG, RCOG, Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology (NVOG). La VCE debiera estar a disposición y ser recomendada a todas las mujeres con gestaciones a término con fetos en presentación podálica que no tengan contraindicación para el procedimiento78,79,80. La tasa media del éxito de la VCE es de un 50%, con un rango entre 40% y el 78 %, probablemente debido a la experiencia del equipo y a los criterios de selección77,87. INTRODUCCIÓN 48 1.14.1. Indicaciones La VCE está indicada en todas las gestantes que presenten un feto en presentación diferente de la cefálica a partir de la semana 37 y que no presenten ninguna contraindicación. Realizarla entre la semana 34-35 se ha asociado a una mayor tasa de éxito, no conlleva una disminución de la tasa de cesáreas y puede aumentar el riesgo de parto pretérmino81,82. 1.14.2. Contraindicaciones La evidencia científica sobre las contraindicaciones para la versión es escasa83.  Contraindicaciones absolutas Situaciones que por sí mismas son indicaciones de cesárea como placenta previa, cesárea anterior corporal clásica, compromiso fetal, desprendimiento prematuro de placenta, son contraindicaciones para la VCE, gestaciones múltiples, malformaciones uterinas, feto muerto, preeclampsia grave, síndrome de HELLP, isoinmunización Rh, oligoamnios severo82.  Contraindicaciones relativas75,80 No contraindican de forma absoluta la versión, pero obliga a la individualización de los casos, más si coinciden varias. Se pueden referir las siguientes: rotura de membranas, oligohidramnios, anomalía uterina/fetal conocidas no significativa, sangrado vaginal inexplicado reciente, fase activa de parto, obesidad materna Aunque no existen aún estudios de suficiente calidad para realizar recomendaciones con total seguridad, los estudios realizados indican que la INTRODUCCIÓN 49 tasa de éxito de la VCE, en mujeres con antecedentes de cesárea es similar a la de la secundigestas, y los riesgos al igual que en el restos de las mujeres, mínimos84,85. El antecedente de cesárea no parece ser razón para no intentar una VCE82. 1.14.3. Complicaciones La VCE no está exenta de complicaciones, aunque su frecuencia es baja86 (Tabla 3). La complicación más comúnmente descrita es la alteración transitoria de la FCF (aproximadamente 5%), pero habitualmente desaparece tras el cese de las maniobras y la necesidad de practicar una cesárea urgente como consecuencia de un patrón fetal no tranquilizador es de 1/600 procedimientos75. El riesgo de mortalidad fetal es muy bajo (0.002-0,8%)87. El pequeño riesgo asociado a la práctica de la VCE debe ser ponderado frente al riesgo asociado a la persistencia de una presentación en podálica, incluyendo prolapso de cordón, riesgo de parto por cesárea y complicaciones del parto de nalgas (bien sea vaginal o abdominal). 1.14.4. Técnica El procedimiento es preciso realizarlo en un área que disponga de acceso a quirófano para una cesárea urgente88. Se practicará una ecografía para determinar la cantidad de líquido amniótico, biometría, estimación de peso, tipo de presentación, localización placentaria y se realizará cardiotocografía basal para confirmar el bienestar fetal. INTRODUCCIÓN 50 Riesgos de Versión Cefálica Externa (%) Riesgo de total de complicaciones 6,1 Cambios transitorios en la FCF 4,7 Transfusión fetomaterna 0.9 Cesárea urgente 0,4 Sangrado vaginal 0,3 Rotura prematura de membranas 0,2 Muerte fetal 0,2 Desprendimiento de placenta 0,2 Prolapso de cordón 0,2 Tabla 3. Grootscholten, K,Kok, M, Oei,SG, et al. External cephalic versión-relatedrisk. A Meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;112: 1143. A las pacientes Rh negativas se les administrará gammglobulina anti-D. Se delimita la situación de ambos polos fetales y su grado de encajamiento. Se realiza un movimiento de desplazamiento de la nalga fetal con el objetivo de liberarla de la pelvis. Hay dos maneras de efectuar la técnica, el enrollamiento hacia delante («forward roll») (Figura 11) o el desplazamiento inverso («backward flip»). Existe evidencia que apoya el uso de tocolíticos durante la realización VCE, así como no la hay para recomendar analgesia rutinariamente88. INTRODUCCIÓN 51 Figura11. Versión cefálica externa («forward roll»). 1.15. NACIMIENTO EN PRESENTACIÓN DE NALGAS Protocolo médico del Complejo Hospitalario Universitario InsularMaterno Infantil. CHUIMIC. Marzo 2010. ASPECTOS CONCRETOS DE LA ASISTENCIA AL NACIMIENTO 1.15.1. Indicaciones de cesárea una vez iniciado trabajo de parto Indicación de cesárea electiva sin trabajo de parto:  Polo cefálico deflexionado.  Variedad de nalgas incompletas con procidencia de pie en vagina.  Edad gestacional superior a 26 semanas e inferior a 32 semanas.  Parto detenido, siguiendo los mismos criterios que para el parto en presentación cefálica. INTRODUCCIÓN 52  Riesgo de pérdida de bienestar fetal.  Prolapso de cordón 1.15.2. Valoración previa  Factores de riesgo, descartando indicaciones para cesárea electiva.  Estado de la bolsa, características pélvicas, estática y peso estimado fetal.  Grado de deflexión del polo cefálico fetal; en trabajo de parto mediante ecografía o radiología.  Monitorización cardiotocográfica:  Externa si la bolsa esta integra.  Catéter de presión intramniotica si la bolsa se encuentra rota  Electrodo si la bolsa se encuentra rota y existe dificultad para obtener una buena señal con monitorización externa de la frecuencia cardiaca fetal. 1.15.3. Asistencia al período de dilatación Igual control que el protocolizado para el parto normal.  Mantener la bolsa integra hasta la dilatación completa si no hay indicación para amniorrexis artificial.  Con dinámica normal es de esperar una duración del periodo de dilatación semejante a la duración del parto con feto en presentación cefálica.  Requisitos para la utilización de oxitocina en perfusión: INTRODUCCIÓN 53  Descartar anomalías pélvicas y de estática fetal.  Hipodinamia primaria demostrada, preferentemente por catéter de presión intramniótica o extraamniótico.  Detención secundaria del trabajo de parto atribuible a hipodinamia, sin fase previa de hiperdinamia.  Vigilancia extrema de la perfusión de oxitocina, evitando hiperdinamias (protocolo conservador). Se extremarán los anteriores requisitos con las primíparas.  Analgesia epidural según protocolo. La técnica utilizada deberá permitir, en lo posible, la colaboración de la parturienta en el expulsivo con la realización de pujos adecuados. Es sumamente importante alcanzar la dilatación completa antes de iniciar la asistencia al expulsivo, por lo que se debe ser extremadamente paciente durante la fase de enlentecimiento del final del periodo de dilatación. Posibles situaciones  FCF normal, progreso adecuado de la dilatación y presentación apoyada: Actitud expectante sin ningún tipo de intervención.  FCF con patrones hipóxicos al menos con el 50 % de las contracciones: Terminar el trabajo de parto mediante cesárea, ya que el periodo expulsivo comprometerá aún más el estado fetal. La paridad puede matizar esta actitud. INTRODUCCIÓN 54  Dilatación detenida y FCF normal. Si es primípara y la presentación no está insinuada en el canal del parto se realizará cesárea por no evolución.  Primípara con presentación insinuada en el canal del parto o multípara: Nueva valoración de la pelvis y estática fetal, amniorrexis artificial si la presentación es de la modalidad de nalgas simples y apoya en el cérvix, administración de oxitocina si hipodinamia demostrada. Tras dos horas de no evolución con dinámica adecuada se realizará cesárea. 1.15.4. Asistencia al período expulsivo Condiciones necesarias para iniciar la asistencia al expulsivo:  Dilatación realmente completa.  Tener canalizada una buena vía periférica.  Tener conectado en “Y” una perfusión de oxitocina con bomba, inicialmente a 1-2 mu/mt, con la finalidad de que cuando sea necesario la administración de cantidades importantes de la misma el sistema este probado y funcionando.  Fórceps sin embalaje en la mesa de parto.  Anestesista presente. Todo preparado para anestesia general si la paciente no tiene analgesia regional o esta se considera insuficiente para eventuales maniobras extractoras.  Neonatólogo presente.  Material de reanimación del recién nacido comprobado y a punto. INTRODUCCIÓN 55  Tocólogo especialista debidamente lavado y vestido para la realización de maniobras extractoras. Residente de 3º o 4º año lavado y vestido de forma adecuada para asistir al parto si éste se considera de baja dificultad.  Parte inferior de la mesa sin retirar, con auxiliar preparada para retirarla inmediatamente antes de que se inicien maniobras extractoras en el caso de que sean necesarias. Se debe tener en cuenta lo siguiente: El parto espontáneo es la mejor solución. El médico asistente debe limitarse a ayudar a la evolución natural. Solo intervendrá cuando se produzca una detención del cilindro fetal y la punta de la escápula del hombro anterior se haya exteriorizado. No hay que precipitarse aunque la expulsión tarde más de lo deseado, a menos que el ritmo cardíaco sea alarmante o que el feto inicie movimientos inspiratorios. La parturienta solo debe pujar con la contracción, no se le debe animar a que lo haga sin contracción. No se debe realizar compresión sobre el fondo uterino. Desde que se exteriorice la pelvis fetal se debe instaurar una perfusión de oxitocina a dosis elevada, 20, 25 o más mu/min, para lograr una rápida adaptación del útero al menor volumen de la porción fetal intraútero y la continuación de una dinámica eficaz. En caso de detención de la expulsión del cilindro fetal, se deben realizar maniobras de extracción que nunca consistirá en tracción directa del feto. Se INTRODUCCIÓN 56 debe manipular el cilindro fetal para utilizar la espiral del estrecho superior (el promontorio está arriba y atrás y la prominencia retropúbica se encuentra abajo y adelante). Una vez que se inicia una maniobra extractora se debe continuar activamente la asistencia al expulsivo, ya que se habrá deshecho el cilindro fetal. Cualquier maniobra extractora se debe realizar bajo anestesia regional o general, nunca sin anestesia. Las maniobras extractoras se deben realizar con suavidad, nunca se deben realizar con brusquedad. Para practicar una maniobra de Mauriceau el occipital del feto debe estar apoyado en la prominencia retropúbica; si no es así, fracasara o se incrementaran las probabilidades de lesión traumática. Es menos traumático un fórceps en cabeza última, que una maniobra de Mauriceau que no logra la exteriorización del polo cefálico con facilidad. En los casos de distocia de cabeza última con inversión de la rotación del polo cefálico, cabeza con mentón en el pubis, no se realizara maniobra de Praga sino fórceps en cabeza última, con intento previo de rotación del polo cefálico a mentoposterior y flexión del mismo. En la realización de maniobras extractoras del cilindro fetal se debe ser lo suficientemente dúctil para detectar las tendencias de las rotaciones del feto e incorporarlas a nuestros actos. INTRODUCCIÓN 63 fin de facilitar que los profesionales de los servicios sanitarios, educativos y sociales, valoren el desarrollo de las niñas y niños, para detectar precozmente, en toda la población infantil, aquellas dificultades en las que está indicada una evaluación más completa y especializada. El test incluye 97 indicadores que se distribuyen en las siguientes áreas: socialización (26 ítems), lenguaje y lógica-matemática (31 ítems), manipulación (19 ítems) y postural (21 ítems). Para la interpretación del test, se traza una línea vertical que corresponda a la edad en meses del niño (ajustando por debajo de los 18 meses de edad en el caso de los prematuros) y se valora que este realice los ítems que quedan a la izquierda de la línea trazada o aquellos que atraviesa la misma. La tabla ofrece la edad de adquisición habitual de determinados hitos fundamentales del desarrollo infantil en nuestro medio, indicando en cada uno de sus elementos la edad en que lo ejecutan satisfactoriamente el 50% (inicio de la columna verde), 75% (final de la columna verde) y el 95% (final de la columna azul) de la población de niños y niñas menores de cinco años de edad. Cuando se observa la falta de adquisición de dichos indicadores en una o varias áreas y/o la presencia de señales de alerta, el test orienta a sospechar un retraso psicomotor. Las escalas de valoración del desarrollo no son diagnósticas. Los estudios preliminares muestran que 1/3 de los niños con dificultades en su desarrollo puntúan de manera normal en los elementos de adquisición de ciertas habilidades fundamentales. INTRODUCCIÓN 64 Por este motivo, la tabla “Haizea-Llevant”, a diferencia de otras pruebas equivalentes, establece adicionalmente trece signos de alerta que, a cualquier edad o a partir de edades concretas, indican la necesidad de realizar una evaluación cuidadosa de la situación. Está diseñada para alertar sobre las posibilidades de ceguera, autismo, sordera, parálisis cerebral y deficiencia mental. Se puede administrar en un corto espacio de tiempo. En general, los elementos a considerar en una edad determinada no sobrepasan la veintena. Para realizar la prueba es importante crear un ambiente agradable, estando presente la familia y el niño tranquilo, comenzar por el área de socialización. Para evaluar el desarrollo psicomotor hay que considerar que el niño no esté enfermo, hambriento o con sueño, y que ve y oye bien. Material para realizar las pruebas: sonajero de colores vistosos; juguetes, coche, muñecos, figuras; cubos, paño de tela, pelota, vaso, juegos de encajar; dibujos de objetos de uso común; papel, bolígrafo, lápiz; etc. INTRODUCCIÓN 65 Tabla 6 .Tabla de desarrollo de Haizea-LLevant93. 67 OBJETIVOS OBJETIVOS 69 2. OBJETIVOS En la actualidad, hay muy pocos centros en el que se lleve a cabo un manejo conservador del parto vaginal en presentación podálica, a pesar de que muchas sociedades científicas lo recomiendan en pacientes seleccionadas. El Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, es uno de los pocos centros en España que realiza este manejo conservador, teniendo un protocolo específico tanto para la selección de las candidatas, como para el control y atención del parto, ya presentado anteriormente. El objetivo principal de la siguiente tesis doctoral ha sido analizar y evaluar los resultados perinatales y el desarrollo psicomotor de los niños a los dieciocho meses del nacimiento, comparando los resultados en función de que el nacimiento ocurriera en presentación podálica o cefálica. Los objetivos secundarios de este trabajo son: 1. Determinar si los datos epidemiológicos, el control prenatal e intraparto de las madres con niños en presentación podálica difieren del de las madres con fetos en presentación cefálica. 2. Analizar y evaluar los resultados perinatales y el desarrollo psicomotor a los dieciocho meses de vida de los niños con presentación podálica al nacimiento, diferenciando entre los que se realizó un intento de parto vía vaginal o se les programó cesárea electiva sin trabajo de parto. 71 MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS 79 Clasificación del RCTG Línea basal Variabilidad Reactividad Desaceleraciones RCTG normal 110 a 150 lpm 60-25 lpm Aceleraciones Precoces Variables leves RCTG prepatológico 100 a 110 lpm 150 a 170 lpm Bradicardia breve (menor a 7 min) Mayor de 25 lpm Sin aceleraciones Menor de 6 lpm más de 30 min Variables graves o tardías con menos del 50% de las contracciones RCTG patológico 150 a 170 lpm y menor variabilidad Mayor de 170 lpm Bradicardia persistente (mayor de 7 min) Menor de 6 lpm durante más de 60 min Patrón sinusoidal Variables graves o tardías con más del 50% de las contracciones Tabla 8. Patrones del registro cardiotocográfico fetal intraparto95. (RCTG: registro cardiotocográfico, lpm: latidos por minuto. 10. Administración e indicación de la oxitocina. Se administra oxitocina en las inducciones del trabajo de parto, en caso de hipodinamia demostrada, para corregir disdinamias y en las pruebas de parto en el caso de las gestaciones cefálicas. Como se comentó anteriormente, en las gestaciones podálicas no se realiza prueba de parto. Si el progreso es adecuado la administración de oxitocina no es necesaria. La oxitocina se administra vía intravenosa a través de una bomba de perfusión y bajo monitorización cardiotocográfica continua. 11. Tipo de anestesia en el nacimiento. Epidural, intradural, general, local. 12. Tipo de parto. Normal (eutócico cefálico, eutócico podálico), MATERIAL Y MÉTODOS 80 fórceps, fórceps de cabeza última (podálicos) o cesáreas (electiva sin trabajo de parto, intraparto). Motivo de la cesárea electiva. La indicación de la cesárea electiva en las gestaciones de nalgas en nuestro servicio son: primípara añosa (edad superior a 35 años), historia de esterilidad, útero con cicatriz no segmentaria que afecte a todo el grosor de la pared, cesárea anterior por desproporción feto pélvica, malformación genital que afecte al canal del parto, historia obstétrica con mal resultado reproductivo, historia obstétrica de partos traumáticos, en aquellos casos en que este indicada la finalización de la gestación y haya una contraindicación médica u obstétrica para intento de parto vía vaginal y los casos en que estuviera indicada una cesárea electiva si la presentación estuviera de vértice. Motivo de la cesárea intraparto: La realización de una cesárea se realizará con las siguientes indicaciones: a) Electiva en trabajo de parto: Cesárea indicada a la gestante que se le ha permitido inicialmente el trabajo de parto o inducción del mismo, por la asociación de varios factores patológicos, cada uno de los cuales por sí sólo no sería suficiciente para establecer la indicación. b) Riesgo de pérdida de bienestar fetal: Feto con riesgo de asfixia, hipoxia más acidosis, determinado por un registro cardiotocográfico patológico y/o pH fetal inferior a 7,20, obtenido en una microtoma capilar del cuero cabelludo fetal. c) Parto estacionado: Fracaso de parto de prueba en gestante que MATERIAL Y MÉTODOS 81 previamente presentó detención o retraso de la dilatación con dinámica normal y bolsa rota. Se considera que el periodo de dilatación se ha detenido o no progresa adecuadamente cuando con una dilatación igual o superior a tres centímetros y bolsa rota, la dilatación no ha progresado o su variación es inferior a dos centímetros en cuatro horas. d) Pie en vagina: Variedad de nalgas incompletas. e) Desproporción cefálopelvica: No descenso de la presentación (punto guía por encima del tercer plano de Hodge) tras tres horas de expulsivo en nulíparas y dos horas en no nulíparas, con una hora de pujos activos en ambas o no extracción fetal tras intento de parto instrumental. f) Prolapso de cordón. g) Fracaso de inducción del trabajo de parto: No inicio del trabajo de parto tras dieciocho horas de bolsa rota (doce horas en la gestante con cesárea previa) y dinámica uterina adecuada conseguida con perfusión continua de oxitocina. 13. Tiempo bolsa rota. Tiempo trancurrido desde que se produjo la rotura espontánea o artificial de membranas hasta el momento del parto. 14. Corioamnionitis. Temperatura igual o superior a 38 grados Celsius, más dos de los siguientes signos: leucocitosis materna (>15.000), taquicardia materna (>100 latidos por minuto), taquicardia fetal (>160 lpm), irritabilidad uterina (alteración de la dinámica caracterizada por polisistolia con contracciones de baja intensidad, dinámica en dientes de sierra, y/o tono basal elevado) y olor fétido del líquido amniótico. MATERIAL Y MÉTODOS 82 3.2.7. Complicaciones maternas. Presencia o no de infecciones, hemorragias o complicaciones mayores en el posparto. 3.2.8. Recién nacido. 1. Sexo del recién nacido. 2. Peso al nacimiento del recién nacido, expresado en gramos. 3. Test de Apgar al primer minuto y a los cinco minutos. Valoración del grado de vitalidad del recién nacido mediante la puntuación del test de Apgar96,97(Tabla 9). Puntuación 0 1 2 Tono muscular Flaccidez Extremidades algo flexionadas Movimientos activos, flexión enérgica de piernas con llanto Frecuencia cardíaca Ausente <100 lpm >100 lpm con llanto Respiración Ausente Lenta, irregular Buena, llanto enérgico Respuesta a estímulos Sin respuesta tras introducir sonda de aspiración por coanas. Sin respuesta tras golpear la planta del pie Mueca, flexión débil del miembro Tos o estornudo. Llanto y flexión fuerte. Coloración Azul pálido Cuerpo rosado, extremidades azuladas Completamente rosado Tabla 9. Test de Apgar (lpm: latidos por minuto)96,97. MATERIAL Y MÉTODOS 83 Este test en un método rápido y útil para evaluar el estado del neonato y se aplica al minuto y a los cinco minutos del nacimiento. Un recién nacido con una buena adaptación cardiorrespiratoria es aquel con un test de Apgar igual o superior a siete al minuto y a los cinco minutos de vida. 4. pH arterial del cordón umbilical recogido tras la sección del mismo en el neonato. 5. Reanimación del recién nacido. Tipo 0: con la madre contacto piel con piel. Tipo I: estimulación y secado. Tipo II: oxígeno indirecto. Tipo III: presión positiva. Tipo IV: intubación. Tipo V: masaje cardiaco y/o medicación (adrenalina). 6. Unidad de traslado del recién nacido. Nido, Neonatología o Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 7. En caso de ingreso del recién nacido motivo y duración del ingreso, crisis de hipoglucemia, traumatismo, distensión plexo braquial, sospecha de patología infecciosa, coma, convulsiones. ictericia neonatal, taquipnea transitoria del recien nacido, prematuro moderado (32-36 semanas), depresión neonatal. Duración del ingreso expresado en días. 8. Patología concomitante congénita. Displasia de caderas, tortícolis. MATERIAL Y MÉTODOS 84 3.2.9. Niños a los 18 meses. 1. Resultado de la escala Haizea Llevant. Normal o patológica. 2. Forma de realizar la escala de Haizea Llevant. Si se realizó el test en presencia física o vía telefónica. 3.3. ESTUDIO ESTADÍSTICO. El estudio estadístico de las variables presentadas se realiza aplicando el programa estadístico SPSS_PC en su versión 19.0. Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes. Las diferencias entre variables categóricas se evalúan mediante la prueba de Chicuadrado. La prueba exacta de Fisher se indicó cuando la prueba de Chicuadrado no es aplicable por manejar tamaños muéstrales muy pequeños. Las variables continuas se expresan mediante media y desviación típica. Las diferencias entre variables se valoran mediante la prueba t Student para variables de distribución normal o la U de Mann-Whitney para las variables de distribución no normal. Se estableció el nivel de significación estadística en un valor de p<0,05. 85 RESULTADOS RESULTADOS 87 4. RESULTADOS 4.1. RESULTADOS COMPARATIVOS PODÁLICOS-CEFÁLICOS 4.1.1. Variables sociodemográficas. 4.1.1.1. EDAD La edad media de cada grupo fue de 31,4 años (D.E. 5,6 y rango 18-49 años) para el grupo podálico y de 30,1 (D.E. 6,06 y rango 17-41) para el grupo cefálico, con un valor de p de 0,078, no encontrándose diferencias significativas entre ambas. Al distribuir las edades en grupos etarios se observa que el subgrupo más numeroso es el comprendido entre los 26 y 34 años en ambos grupos (Tabla 10 y gráfica 2).Como se puede observar no hay diferencias significativas entre los grupos de edad, ni entre las medias por lo que podemos afirmar que en cuanto a la edad ambos grupos son homogéneos y comparables. Grupos de edad ≤ 25 26-34 ≥ 35 Media Valor-p Grupo podálico N:130 19(14,6%) 74(56,9%) 37(28,5%) 31,41 0,065 Grupo cefálico N:130 33(25,4%) 59(45,4%) 38(29,2%) 30,12 Tabla 10. Distribución por grupos de edad de la población a estudio. RESULTADOS 88 Gráfica 2. Distribución por grupos de edad de la población a estudio. 4.1.1.2. PROFESIÓN Se estudió las características de la profesión materna y no se encontraron diferencias significativas. En la siguiente tabla, podemos observar la frecuencia de ambos grupos. Profesión actual Bipedestación prolongada Tensión mental Paro Trabajo doméstico Ejercicio físico importante Estudiante Valor-p Grupo podálico N:123 38(30,9%) 35(28,6%) 24(19,5%) 12(9,8%) 12(9,8%) 2(1,6%) 0,141 Grupo cefálico N:127 32(25,2%) 26(20,5%) 26(20,5%) 27(21,3%) 12(9,4%) 4(3,1%) Tabla 11. Distribución según la profesión materna actual. <25 26-34 ≥ 35 14,6 56,9 28,5 25,4 45,4 29,2 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 95 4.1.5. Variables del parto. 4.1.5.1. EDAD GESTACIONAL EN EL MOMENTO DEL PARTO La edad gestacional media de las gestantes del grupo del grupo podálico es 39+0 semanas y del grupo cefálico de 39+1 semanas. El rango se encuentra entre las semana 33+0 y 42+3en el grupo podálico y de 34+0 y 422 el grupo cefálicos, no encontrándose diferencias significativas, ya que los grupos fueron pareados por edad gestacional. Se subdividieron a su vez en subgrupos siendo la edad gestacional entre 37+0 y 41+6 semanas el subgrupo más frecuente en ambos grupos. Edad gestacional 32+0-36+6 37+0-41+6 ≥40+0 Valor-p Grupo podálico N:130 18(13,8%) 108(83,1%) 4(3,1%) 0,710 Grupo cefálico N:130 18(13,8%) 110(84,6%) 2(1,5%) Tabla 19.Distribución según la edad gestacional en el momento del parto. RESULTADOS 96 Gráfica 4. Distribución según la edad gestacional en el momento del parto. 4.1.5.2. TIPO DE INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, sobre todo a expensas del 40,8% de inicio del trabajo de parto por cesárea en el grupo de las gestantes con presentación podálica, fundamentalmente a expensas de las cesáreas electivas. Contrasta con el 63,8% de inicios espontáneos del parto en el grupo cefálico que se corresponde con la población general. Es importante destacar el porcentaje de inducciones del grupo podálico, siendo de un 30,8%, teniendo en cuenta la controversia que existe en la literatura sobre este punto. 32.0-36.6 37.0-41.6 ≥42.0 13,8 83,1 3,1 13,8 84,6 1,5 Podálicos RESULTADOS 97 Inicio del trabajo de parto Espontáneo Inducido Cesárea Valor-p Grupo podálico N:130 37(28,5%) 40(30,8%) 53(40,8%) p< 0,001 Grupo cefálico N:130 83(63,8%) 44(33,8%) 3(2,3%) Tabla 20. Distribución según el inicio del trabajo de parto. Gráfica 5. Distribución según el inicio del trabajo de parto. Si en la población podálica comparamos las gestaciones inducidas con las de inicio espontáneo del parto, vemos que no hubo diferencias significativas en cuanto al tipo de parto ni en términos de resultados perinatales. De las 40 Espontáneo Inducido Cesárea 28,5 30,8 40,8 63,8 33,8 2,3 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 98 inducciones en el grupo de presentación podálica, el 50% terminaron en parto vaginal y el 50% de cesárea intraparto. Espontáneo N:35 Inducción N:40 Valor-p Parto vaginal 16(43,3%) 20(50%) 0,332 Cesárea intraparto 19(51,4%) 20(50%) Tabla 21. Distribución según el inicio del trabajo de parto en los partos podálicos. 4.1.5.3. TEST DE BISHOP La puntuación media del test de Bishop al inicio de la inducción, fue de 2,3 (D.E.1,4) con un rango entre 0 y 6 en el grupo podálico. En el grupo cefálico, la puntuación media del test de Bishop fue de 2,1 (D.E. 1,5) con un rango entre 0 y 7. Test de Bishop De 0 a 5 De 6 a 7 ≥8 Valor-p Grupo podálico N:40 39(97,5%) 1(2,5%) 0 0,717 Grupo cefálico N:44 43(97,7%) 1(2,3%) 0 Tabla 22. Distribución por Bishop de inicio. Si dividimos la puntuación del test de Bishop en subgrupos, menor de 5, entre 6 y 7 y mayor o igual a 8, obtenemos que la puntuación del test de Bishop RESULTADOS 99 más frecuente, es la menor de 5, con un porcentaje de un 97,5% para el grupo de los podálicos y de un 97,7% para el grupo de los cefálicos.(Tabla 22). 4.1.5.4. MOTIVO DE INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Indicación de la inducción Grupo podálico N:40 Grupo cefálico N:44 Valor-p RPM 24(60%) 23(52,2%) 0.308 Gestación prolongada 6(15,0%) 2(4,5%) Liquido meconial 1(2,5%) 5(11,3%) PBF alteradas 4(10,0%) 3(6,8%) Complicaciones médico-obstétricas 4(10,0%) 4(9,0%) Estados hipertensivos 0(0%) 3(6.8%) Corioamnionitis 0(0%) 1(2,2% Diabetes 0(0%) 1(2,2%) Electiva 1(2,5%) 1(2,2%) Feto PEG 0(100%) 1(2,2%) Tabla 23. Indicación de la inducción del parto en las pacientes inducidas en el estudio. (RPM: rotura prematura de membranas, PBFA: Pruebas de bienestar fetal alteradas, PEG: pequeño para la edad gestacional). Cómo ya se comentó, en 40 pacientes del grupo de los podálicos se realizó una inducción del trabajo de parto. El motivo de inducción queda reflejado en la tabla 23 y gráfica 6. RESULTADOS 100 La causa más frecuente de inducción fue la rotura prematura de membranas, representando el 60% en el grupo de podálicos y un 52,2% en el grupo de cefálicos. Le sigue en frecuencia en el grupo podálico, la gestación cronológicamente prolongada con un 15,0% y la inducción por pruebas de bienestar fetal (PBF) alteradas y en el grupo cefálico, la inducción por líquido meconial con un 11,3% de los casos, no siendo la diferencia estadísticamente significativa. Gráfica 6. Indicación de la inducción del parto en las pacientes inducidas en el estudio. (RPM: rotura prematura de membranas, PBF: Pruebas de bienestar fetal, PEG: pequeño para la edad gestacional). 60 15 2,5 10 10 0 0 0 2,5 52,2 4,5 11,3 6,8 9 2,2 2,2 2,2 2,2 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 101 4.1.5.5. DURACIÓN DEL PERÍODO DE DILATACIÓN La duración media del período de dilatación del grupo podálico es de 8,1 horas (D.E.5,2 ). La duración mínima fue de 1 hora y la máxima de 20 horas. En cambio, en el grupo de los recién nacidos de vértice, la duración media del período de dilatación es de 5,8 horas (D.E.5,4 ). La duración mínima fue de 56 minutos y la máxima de 23,8 horas. Si se divide en subgrupos de horas de duración vemos que el subgrupo menor o igual a 4 horas es el más frecuente en el grupo cefálico, mientras que en el grupo podálico la duración menor o igual a 4 horas es igual de frecuente que el subgrupo de duración entre 5 y 8 horas siendo estas diferencias significativas. La dilatación en las gestaciones en presentación podálica son más largas que en las gestaciones en presentación cefálica. Duración del período de dilatación Grupo podálico N:64 Grupo cefálico N:117 Valor-p ≤4 horas 18(28,1%) 66(56,4%) 0,003 De 5 a 8 horas 18(28,1%) 23(19,7%) De 9-12 horas 14(21,95) 13(11,1%) De 13-16 horas 7(10,9%) 8(6,8%) De 17-20 horas 7(10,9%) 4(3,4%) ≥21 horas 0(0%) 3(2,6%) Tabla 24. Duración del período de dilatación (h: horas). RESULTADOS 102 Gráfica 7. Duración del período de dilatación (h: horas). 4.1.5.6. DURACIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO SIN PUJOS En el grupo de las gestaciones en presentación podálica, la duración media de este período fue de 73,3 minutos, con una duración mínima de 1 minuto y máxima de 180 minutos. Para el grupo cefálico la duración media de este período fue de 64,4 minutos, con una duración mínima de 1 y máxima de 180, (p=0,436). 4.1.5.7. DURACIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO CON PUJOS Entre las gestantes del estudio encontramos que la duración media del expulsivo con pujos en el grupo de los podálicos fue de 31,1 minutos (D.E. 20,1 y rango 5 y 74). En el grupo cefálico la media fue de 27,7 minutos (D.E.22,6 ) con un rango entre 1 y 120. En la gráfica siguiente se detalla la distribución de las pacientes según la duración del período expulsivo. La fase activa del ≤4 h 5-8h 9-12h 13-16h 17-20h ≥21 h 28,1 28,1 21,9 10,9 10,9 0 56,4 19,7 11,1 6,8 3,4 2,6 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 103 expulsivo en los partos en presentación podálica es más larga que en presentación cefálica aunque las diferencias no son estadísticamente significativas. Se observa un 9,1% de gestaciones en presentación podálica con una fase activa de expulsivo superior o igual a 60 minutos. Duración del período expulsivo con pujos ≤15 min De 16-30 min De 31-60 min ≥60 min Valor-p Grupo podálico N:44 13(29,5%) 14(31,8%) 13(29,5%) 4(9,1%) 0,404 Grupo cefálico N:109 48(44,0%) 25(22,9%) 28(25,7%) 8(7,3%) Tabla 25. Duración del período expulsivo con pujos (m: minutos). 4.1.5.8. TIPO DE MONITORIZACIÓN En el grupo de las gestaciones en presentación podálica hubo 79 intentos de parto vaginal y de estas, al 100% se les realizó monitorización electrónica. En las gestaciones con presentación cefálica a 118 se les realizó monitorización electrónica (93,7%) y a ocho, monitorización clásica lo que supone un 6,3%. RESULTADOS 104 4.1.5.9. FRECUENCIA CARDIÁCA FETAL DURANTE LA DILATACIÓN En la tabla 8 se han detallado las características de la FCF (Frecuencia cardíaca fetal) normal, prepatológica y patológica. El registro que presentaban las gestantes durante la dilatación se recoge en la tabla 26 y gráfica 8. Tipo de RCTG dilatación FCF normal FCF prepatológica FCF patológica Valor-p Grupo podálico N:73 56(76,7%) 11(15,1%) 6(8,2%) 0,571 Grupo cefálico N:123 87(70,7%) 26(21,1%) 10(8,1%) Tabla 26. Tipo de RCTG en la dilatación. Gráfica 8. Tipo de RCTG en la dilatación. FCF normal FCF prepatológica FCF patológica 76,7 15,1 8,2 70,7 21,1 8,1 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 111 Indicación de la cesárea intraparto Electiva en trabajo de parto RPBF Parto estacionado Pie en vagina DPC Prolapso de cordón FI Valor-p Grupo podálico N:43 13(30,2%) 12(27,9%) 6(14,0%) 5(11,6%) 5(11,6%) 1(2,3%) 1(2,3%) 0.007 Grupo cefálico N:18 1(5,6%) 11(61,1%) 2(11,1%) 0(0,0%) 0(0,0%) 0(0,0%) 4(22,2%) Tabla 31. Indicación de cesárea intraparto. (DPC: Desproporción cefalopélvica, FI: Fracaso de inducción). RESULTADOS 112 Gráfica 12. Indicación de cesárea intraparto. (DPC: Desproporción cefalopélvica). 4.1.5.13. TIEMPO DE BOLSA ROTA En el grupo de las gestaciones en presentación podálica el tiempo medio de bolsa rota fue de 19,3 horas con una duración mínima de 1 min. y máxima de 979,81 horas. Para el grupo cefálico, el tiempo medio fue de 10,8 horas con una duración mínima de 5 minutos y máxima de 170,4 horas. 4.1.5.14. CORIOMANIONITIS Se observó un porcentaje de corioamnionitis del 5,4 % en el grupo de las gestaciones en presentación podálica y de un 13,8% en el grupo de la gestaciones en presentación cefálica, siendo estas diferencias, estadísticamente significativas, p=0,017. 30,2 27,9 14 11,6 11,6 2,3 2,3 5,6 61,1 11,1 0 0 0 22,2 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 113 4.1.6. Complicaciones maternas Las complicaciones maternas que se observaron fueron las infecciones de la herida, que en el grupo de los podálicos fue de 3,1% y para el grupo de los cefálicos de 1,5% y las hemorragias posparto, siendo también de un 3,1% para el grupo de los podálicos y de un 0,8% para el grupo de los cefálicos, no siendo las diferencias significativas en ninguno de los dos casos, p=0,342 y 0,185 respectivamente. 4.1.7. Recién nacido. 4.1.7.1. SEXO El 49,2% de los recién nacidos del grupo podálico y el 51,5% del grupo cefálico fueron de sexo masculino, mientras que el 50,8% del grupo podálico y el 48,5% de grupo cefálico fue del sexo femenino. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. (Gráfica 13 y 14). Gráfica 13. Sexo del recién nacido Gráfica 14. Sexo del recién nacido grupo podálico. grupo cefálico. 49,2 50,8 51,5 48,5 RESULTADOS 114 4.1.7.2. PESO El peso medio del recién nacido al nacimiento es de 3124 gramos (D.E.552,8) para el grupo de los podálicos, con un rango entre 1630 y 4450, y de 3173 gramos (D.E.569,2 ), con un rango entre 1300 y 4550, para el grupo de los cefálicos. Al dividir el peso del recién nacido en subgrupos obtenemos la siguiente distribución: Peso recién nacido <1500 gramos 1500-2499 gramos 2500-3500 gramos 3500-4000 gramos ≥4000 gramos Valor-p Grupo podálico N:130 0 15(11,5%) 86(66,2%) 22(16,9%) 7(5,4%) 0,503 Grupo cefálico N:130 2(1,5%) 12(9,2%) 80(61,5%) 28(21,5%) 8(6,2%) Tabla 32. Distribución según el peso del recién nacido. RESULTADOS 115 Grafica15. Distribución según el peso del recién nacido. 4.1.7.3. TEST DE APGAR EN EL PRIMER MINUTO Y A LOS CINCO MINUTOS 4.1.7.3.1. APGAR AL PRIMER MINUTO DE VIDA Al analizar la puntuación del test de Apgar al primer minuto de vida de ambos grupos y subdividirlo en tres subgrupos, el test de Apgar entre 7 y 10 puntos, es el subgrupo más frecuente en ambos grupos, un 80,8% en el grupo de los podálicos y un 93,1% en el de los cefálicos y estas diferencias fueron estadísticamente significativas. En la siguiente tabla se desglosan los demás subgrupos. 1500 1500-2499 2500-3500 3500-4000 ≥4000 0 11,5 66,2 16,9 5,4 1,5 9,2 61,5 21,5 6,2 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 116 Test de Apgar Primer minuto De 0 a 3 De 4 a 6 De 7 a 10 Valor-p Grupo podálico N:130 7(5,4%) 18(13,8%) 105(80,8%) 0,013 Grupo cefálico N:130 2(1,5%) 7(5,4%) 121(93,1%) Tabla 33. Distribución según la puntuación del test de Apgar al primer minuto. Gráfica 16. Distribución según la puntuación del test de Apgar al primer minuto. Hubo siete neonatos del grupo podálico con una puntuación del test de Apgar al primer minuto menor o igual a 3 y dos neonatos del grupo cefálico:  GESTACIONES CON PRESENTACIÓN PODÁLICA a) El primer caso se trata de una gestante de 26 años en la semana 39+4 de gestación, se indicó una cesárea urgente por riesgo pérdida de bienestar 0-3 4-6 7-10 5,4 13,6 80,8 1,5 5,4 93,1 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 117 fetal y se extrajo un recién nacido con un Apgar 2 al primer minuto y 7 a los cinco minutos y un pH arterial de 7,2 y venoso de 7,27. El recién nacido pesó 3165 gramos. Tuvo una reanimación tipo III. El neonato ingresó en Servicio de Neonatología por maladaptación pulmonar (pulmón húmedo), siendo dado de alta a los cinco días con buena tolerancia oral, adecuada ganancia ponderal y exploración física y neurológica normal. La escala de Haizea-Llevant no pudo ser realizada por no asistencia y el seguimiento a los 18 meses en la historia clínica informatizada no consta visitas por el Servicio de Neurología, ni de Rehabilitación. b) El segundo caso se trata de una gestante de 29 años de 38+6 semanas, que cursó con una gestación con retraso del crecimiento intrauterino y arterias uterinas alteradas. Se realizó inducción del parto por complicaciones médico-obstétricas siendo el registro carditocográfico durante toda la dilatación estrictamente normal. Tras una dilatación de 17 horas y una duración de la fase activa del período expulsivo de 40 minutos, se le indica una cesárea electiva en trabajo de parto. Se extrae un recién nacido de 2900 gramos, Apgar al primer minuto de 3 y a los cinco minutos de 8, un pH arterial de 7,18 y en vena de 7,2. El neonato no precisó cuidados neonatales especiales fue trasladado a nidos. No acude para la realización de la escala de Haizea-Llevant y en la historia clínica informatizada consta que a los dos meses de vida es remitido a Rehabilitación, por su pediatra, por presentar hiperexcitabilidad neurológica con tremor y clonus. En seguimiento por Rehabilitación hasta los 14 meses, siendo dada de alta en buen estado, marcha independiente con buen patrón, RESULTADOS 118 manipulación bimanual correcta, hace pinza con ambas manos, dice bisílabos , conectado, tono normal, moviliza miembros simétricamente, raquis alineado. c) El tercer caso gestante de 29 años, fumadora, de 40 semanas de gestación. Se realiza inducción del parto por rotura prematura de membranas, Tras una dilatación de 12 horas y 20 minutos de pujos dirigidos, con un registro cardiotocográfico normal en la dilatación y en el expulsivo se produce un parto eutócico podálico de 2700 gramos, Apgar al primer minuto de 1 y a los 5 min de 3 y un pH en arteria de 7,21 y de 7,29 en vena, que precisó reanimación tipo V. El neonato ingresó en la UCI de neonatología por depresión neonatal. Fue dado de alta a los 7 días. Durante su ingreso en UCIN se coloca IMI, ventilación mecánica en la modalidad de SIMV, a los 3 días se retira ventilación mecánica quedando con patrón respiratorio normal. Exploración neurológica sin hallazgos significativos. Ecografía cerebral donde no se aprecia edema cerebral ni otras anomalías en la ecoestructura objetivándose un doppler rigurosamente normal. No se realizó la escala de Haizea-Levant. Diagnosticada de luxación congénita de caderas .Control por el Servicio Rehabilitación a los 18 meses, en el que se objetivan los siguientes hallazgos; vigil, conectada, dice bisílabos, manipula con ambas manos, hace pinza, marcha sin apoyo, estable. Tono impresiona más de laxitud que de hipotonía. d) El cuarto caso, gestante de 28 años, fumadora, con contraindicación para VCE, de 40+3 semanas de gestación, con inducción del parto por complicaciones médico-obstétricas. Tras una dilatación de 17 horas y un RCTG prepatológico se indica cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Se extrae un recién nacido de 2930 gramos, Apgar al primer minuto de 3 y a los 5 RESULTADOS 119 minutos de 9 con un pH en arteria de 7,24 y venoso de 7,34 que no precisó cuidados neonatales especiales. Se le realizó la escala de Haizea-Llevant en presencia física con resultado final normal. No constando en la historia consulta y/o seguimiento por Servicio de Neurología ni Rehabilitación. e) La quinta gestante de 24 años de edad, de 42+3 semanas, con inducción por gestación prolongada, que tras 19 horas de dilatación, se le realiza cesárea electiva en trabajo de parto. Se extrajo un recién nacido de 3470 gramos Apgar 3 al primer minuto y 9 a los 5 minutos que fue a nidos. No se realizó la escala de Haizea-Llevant por no asistencia y en el seguimiento en la historia clínica informatizada no existe valoración ni seguimiento por Servicio de Neurología, ni Rehabilitación. f) El sexto caso, se trata de una gestante de 29 años, fumadora de 40+5 semanas, que inicia el parto de forma espontánea. La dilatación fue de 7 horas, un expulsivo sin pujos de 50 minutos y un expulsivo con pujos de 48 minutos, que cursó con coriomanionitis y líquido meconial. El registro cardiotocógrafico normal en la dilatación y el expulsivo. Nace un recién nacido mediante un parto eutócico podálico de 3200 gramos, Apgar al primer minuto de 3 y a los 5 minutos de 8, con un pH arterial de 7,15 y venoso de 7,28 con reanimación tipo III que fue trasladado finalmente a nido. La escala de HaizeaLlevant fue normal, realizada telefónicamente y no consta en la historia consulta y/o seguimiento por Servicio de Neurología ni Rehabilitación. g) El séptimo caso gestante de 30 años, inducción del parto por embarazo prolongado. Tras una duración de la dilatación de 9 horas, duración del período expulsivo sin pujos de 60 minutos y 65 minutos empujando, se le RESULTADOS 120 indica cesárea por desproporción feto pélvica, extrayéndose un recién nacido de 3470 gramos, Apgar al minuto de 3 y a los 5 minutos de 5 y un pH en arteria de 7,21 y venoso de 7,26 que fue trasladado a nido. Resultado de la escala de Haizea-Llevant en presencia física, normal. Diagnosticado de tortícolis congénita. No valoración ni seguimiento en Servicio de Neurología.  GESTACIONES CON PRESENTACIÓN CEFÁLICA a) El primer caso, gestante de 37 años que en la semana 40+2 se induce el parto por rotura prematura de membranas. Tras una dilatación de 15 horas y un expulsivo de 60 y 37 minutos sin pujos y con pujos respectivamente, con un registro cardiotocográfico prepatológico, nace mediante parto eutócico, un recién nacido de 3470 gramos. El Apgar al minuto fue de 2 y a los 5 minutos de 6, el pH en arteria de 7,17 y en vena de 7,3, con reanimación tipo III. El neonato ingresó en servicio de neonatología durante 3 días por pulmón húmedo. La escala de Haizea-Llevant telefónica, es normal. b) El segundo caso se trata de una gestante de 19 años que inicia el trabajo de parto de forma espontánea con 38+2, semanas, tras 10 horas de dilatación, 180 minutos de expulsivo sin pujos y 60 minutos con pujos, con RCTG prepatológico y coriamnionitis, se realiza un fórceps extrayéndose un recién nacido de 3290 gramos, Apgar al minuto de 1 y a los 5 minutos de 6 y un pH en arteria de 7,07, que precisó reanimación tipo III. El recién nacido fue trasladado a UCIN por depresión neonatal y posteriormente al servicio de neonatología por riesgo infeccioso y paresia de cuerda vocal izda. Estuvo ingresado 14 días. El resultado de la escala Haizea-Llevant telefónica fue RESULTADOS 127 Gráfica 19. Distribución según la unidad de traslado del recién nacido. Dos recién nacidos fueron trasladados a UCIN, uno de cada grupo, los dos casos comentados anteriormente en el apartado 4.1.7.3.1 (Apgar al primer minuto de vida) 4.1.7.7. DURACIÓN DEL INGRESO DEL RECIÉN NACIDO La estancia media hospitalaria de los recién nacidos ingresados de los partos en presentación de nalgas fue de 10,14 días (D.E. 8,9 y rango 2-40) y de los recién nacidos en cefálica fue 6,56 días (D.E. 6,421 y rango 1-27). Estas diferencias no son estadísticamente significativas. El número de días de estancia hospitalaria de los recién nacidos que fueron trasladados a UCIN fue de 7 días, para el recién nacido en podálico y de 14 días, para el recién nacido en cefálica. Nido Neonato patológico UCIN 83,1 16,2 0,8 73,8 25,4 0,8 Podálicos Cefálicos RESULTADOS 128 4.1.7.8. MOTIVO DE INGRESO DEL RECIÉN NACIDO En cuanto al motivo causante del ingreso, se desglosa de la siguiente forma (Tabla 38). 4.1.7.8.1. Hipoglucemia: Al comparar los grupos de mujeres con gestación podálica y con presentación cefálica podemos apreciar que no hay diferencias significativas. Hubo dos casos de hipoglucemia en el grupo podálico y uno en grupo cefálico, 1,5% y 0,8% respectivamente. 4.1.7.8.2. Traumatismo: No hubo traumatismo en ninguno de los dos grupos. 4.1.7.8.3. Coma: Ningún recién nacido entró en coma. 4.1.7.8.4. Convulsiones: No hubo casos de convulsiones. 4.1.7.8.5. Riesgo patología infecciosa: Al comparar ambos grupos podemos observar que hubo diferencias estadísticamente significativas. Apreciamos que en los hijos de gestantes en presentación podálica el 4,6% tuvo sospecha de infección, mientras que en los recién nacidos en presentación cefálica, la sospecha infecciosa fue en el 14,0%. 4.1.7.8.6. Ictericia: Al comparar los grupos podemos apreciar que no hay diferencias estadísticamente significativas. En el grupo de los podálicos el 3,8% tuvo ictericia, mientras que en el grupo de recién nacidos en cefálica el 4,6%. RESULTADOS 129 4.1.7.8.7. Taquipnea transitoria del recién nacido. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a este motivo, pulmón húmedo, maladaptación pulmonar y resto de términos que se refieren a la eliminación incompleta del líquido pulmonar, un 5,4% en el grupo de presentación de nalgas frente a un 2,3 % en el grupo en presentación cefálica. 4.1.7.8.8. Prematuro moderado. Al comparar ambos grupos no se encontraron diferencias significativas. En el grupo podálico hubo un 7,7% de prematuridad y en el grupo en presentación cefálica hubo un 5,4%. 4.1.7.8.9. Depresión neonatal. En cada grupo hubo un recién nacido con depresión neonatal, que se corresponden con los recién nacidos ingresados en UCIN comentados anteriormente. 4.1.7.8.10. Éxitus: No hubo ningún caso de muerte perinatal en los dos grupos. RESULTADOS 130 Motivo de ingreso neonatal Grupo podálico N:130 Grupo cefálico N:130 Valor-p Sospecha de infección 6(4,6%) 18(14.0%) 0,008 Prematuro moderado(32-36 semanas) 10(7,7%) 7(5,4%) 0,082 Ictericia 5(3,8%) 6(4,6%) 0,500 Taquipnea transitoria de recién nacido. 7(5,4%) 3(2,3%) 0,167 Hipoglucemia 2(1,5%) 1(0,8%) 0,500 Depresión neonatal 1(0,8%) 1(0,8%) 0,500 Traumatismo 0 0 Distensión del plexo braquial 0 0 Coma 0 0 Convulsiones 0 0 Muerte 0 0 Tabla 38. Motivo de ingreso del recién nacido. (Hipo-G: Hipoglucemia, D.Neonatal: Depresión neonatal). En las tablas siguientes (Tabla 39 y 40) se describen los criterios de morbilidad neonatal grave y moderada que se publican en diferentes estudios31,36,86, adaptados al nuestro y los resultados que se obtuvieron. RESULTADOS 131 Se puede observar, que no hay ningún caso de mortalidad neonatal. En cuanto a la morbilidad neonatal grave se observó en el grupo podálico, un caso de Apgar a los 5 minutos menor de 4 y tres recién nacidos con pH en arteria umbilical < de 7,00 ya comentados previamente. Entre el grupo de las gestaciones en presentación cefálica no hay ningún recién nacido con criterios de morbilidad neonatal grave. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo ningún caso de traumatismo, convulsiones, intubación mayor de 24 horas, distensión del plexo braquial ni ingresos en UCIN mayor de 4 días. Morbilidad neonatal grave Grupo podálico N=130 Grupo cefálico N=130 Valor-p Traumatismo 0 0 Convulsiones 0 0 Apgar 5 min<4 1(0,8%) 0 0,605 pH arteria umbilical<7 3(2,5%) 0 0,119 Intubación ≥ 24 horas 0 0 Distensión del plexo braquial 0 0 UCIN>4 dias 0 0 Muerte 0 0 Total recién nacidos 4(3,1%) 0 0,06 Tabla 39. Morbilidad neonatal severa. RESULTADOS 132 En cuanto a la morbilidad neonatal moderada se observó 2 casos de Apgar a los 5 min entre 4-6 en ambos grupos y un recién nacido ya descrito que requirió intubación endotraqueal aunque menos de 24 horas y estuvo en UCIN durante 3 días. Morbilidad neonatal moderada Daño nervioso, ausente en el momento del alta Apgar 5 min entre 4-6 Intubación <24 horas UCIN 2-4 días Subtotal recién nacidos Grupo podálico N:130 0 2(1,5%) 1(0,8%) 1(0,8%) 3(2,3%) Grupo cefálico N:130 0 2(1,5%) 0 0 2(1,1%) Valor-p 0,605 0,5 Tabla 40. Morbilidad neonatal moderada. Si en la población podálica comparamos las gestaciones inducidas con las de inicio espontáneo del parto, vemos que no hubo diferencias significativas en términos de resultados perinatales. RESULTADOS 133 Espontáneo N:35 Inducción N:40 Valor-p Apgar 5 min<4 0 1(2,5%) 0,112 pH<7,00 1(2,9%) 1(2,9%) 0,739 UCIN 0 1(2,5%) 0,619 Tabla 41. Distribución según el inicio del trabajo de parto en los partos podálicos. 4.1.7.9. PATOLOGÍAS CONCOMITANTES CONGÉNITAS 4.1.7.9.1. Patologías concomitantes congénitas (displasia de caderas, tortícolis, ceguera congénita) El 68,8% (55) de los recién nacidos en presentación podálica no presenta patologías congénitas, al igual que el 86,7% de los cefálicos (65). Se hallaron seis tortícolis (7,5%) en las gestaciones podálicas y una (1,3%) en las cefálicas. En cuanto a la displasia de cadera se encontró un 10% en el grupo podálico y 1,3% en el grupo de cefálicos .Aún así estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Se diagnosticó un caso de ceguera congénita en el grupo podálico (Tabla 42). 4.1.8. Niños a los 18 meses. 4.1.8.1. ESCALA DE HAIZEA-LLEVANT 4.1.8.1.1. Resultado final de Haizea-Llevant RESULTADOS 134 Se realizó el test en el 56,1% de los casos de gestaciones podálicos y en el 55,3% de las gestaciones cefálicas. De éstos, 71 niños podálicos, el 97,3%, tuvo un test normal y el 2,7%(2) tuvo un test patológico. De las gestaciones en presentación cefálica el 97,2% tuvo un resultado normal y 2,8% (2) patológico. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (Tabla 43). Patología congénita Displasia de caderas Tortícolis Valor-p Grupo podálico N:130 9(10%) 6(7,5%) 0,669 Grupo cefálico N:130 1(1,3%) 1(1,3%) Tabla 42. Patologías concomitantes congénitas. Dos gestantes con gestación en presentación podálica tuvieron una escala patológica (Tabla 45) El primero caso, se trata de una gestante de 29 años, que en la 41+5 semanas se pone de parto espontáneamente y tras tres horas de dilatación con RCTG normal se le indica una cesárea por pie en vagina, extrayéndose un recién nacido de 3440 gramos, con un test de Apgar de 9 al minuto de vida y de 7 a los cinco minutos de vida; pH en arteria de 7,18 y en vena de 7,36, que fue trasladado a nido. El resultado de la escala de Haizea-LLevant, realizada telefónicamente, fue patológica. En el seguimiento por su pediatra cursa con alteración de la marcha, siendo diagnosticado por Neurología de TDI (trastorno desintegrativo de la infancia, una forma de TGD; trastorno generalizado del desarrollo) vs TEL (Trastorno específico del lenguaje). RESULTADOS 135 El segundo, se corresponde con una gestante de 32 años que en la semana 34+1 se le realiza una inducción por rotura prematura de membranas y tras 20 horas de dilatación con un registro cardiotocografico normal se le indica una cesárea por fracaso de inducción, extrayéndose un recién nacido de 1895 gramos con test de Apgar al primer minuto de 5 y al quinto minuto de 9, con un pH en arteria de 7,23 y en vena de 7,29 y reanimación tipo III. Ingresó en Neonatología por prematuridad e ictericia neonatal durante 25 días. La escala de Haizea-Llevant, realizada telefonicamente, fue patológica. En el seguimiento fue diagnosticado de ceguera congénita y retraso del desarrollo. Dos gestantes con gestación en presentación cefálica tuvieron una escala patológica (Tabla 45). El primero se corresponde con una gestante de 40 años que en la semana 40+4 tras una dilatación de 7 horas y un período expulsivo de 60 minutos, con un registro carditocográfico patológico, nace un recién nacido mediante parto eutócico de 3190 gramos, Apgar 9 al primer minuto y 9 a los cinco minutos, un pH en arteria de 7,12 y en vena de 7,24, que necesitó reanimación tipo II. Fue trasladado a nido. Se realizó la escala de Haizea Llevant telefónica, siendo patológica. En el seguimiento ha sido diagnosticado de encefalopatía y parálisis cerebral. El segundo caso se trata de una gestante de 32 años que en la semana 40+4, tras un inicio de parto espontáneo y una dilatación de 10 horas y un registro cardiotocógrafico prepatológico se indica una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal, extrayéndose un recién nacido de 2850 gramos, Apgar 9 al primer minuto y 9 a los cinco minutos, con un pH en arteria umbilical RESULTADOS 136 de 7,05 en arteria y 7,08 en vena. Precisó reanimación tipo III y fue trasladado a Neonatología por sospecha de enfermedad, estuvo ingresado veinte días. La escala de Haizea-Llevant telefónica fue patológica. En el seguimiento fue diagnosticado de hipotonía axial y distocia social. Escala Haizea Llevant Normal Patológica Valor-p Grupo podálico N:73 71(97,3%) 2(2,7%) 0,685 Grupo cefálico N:72 70(97,2%) 2(2,8%) Tabla 43. Resultado final de escala de Haizea-Llevant. Gráfica 20. Resultado final de la escala de Haizea –Llevant.