Obesidad, sobrepeso y trastornos de la conducta alimentaria en Gran Canaria: estudio de la población adolescente

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO: CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO SALUD PÚBLICA (EPIDEMOLOGÍA, PLANIFICACIÓN Y NUTRICIÓN) TÍTULO DE LA TESIS: “OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA: ESTUDIO EN POBLACIÓN ADOLESCENTE” Tesis Doctoral presentada por Dña. María Luisa Álvarez Malé Dirigida por D. Lluìs Serra Majem Dña. Inmaculada Bautista Castaño Las Palmas de Gran Canaria, Julio de 2015 A mis padres, por su incondicionalidad y por su generosidad sin medida AGRADECIMIENTOS Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a todas aquellas personas que me han acompañado en esta aventura: En primer lugar quiero darle las gracias a mis directores: a Lluìs Serra, por la confianza y oportunidad que me brindó para realizar esta tesis desde nuestro primer encuentro, por su indispensable aportación desde su experiencia y conocimientos, marcándome el camino de manera diligente y directa y poniendo en mis manos todas las herramientas necesarias. A Inmaculada Bautista le quiero dar las gracias no solo por su intenso trabajo, su eficacia, su entrega y dedicación, sino también por su apoyo constante, cercanía y habilidad para motivar y entender. A mis compañeras de Gull-Lasègue, las que hicieron posible allá por el 2013 que el duro trabajo de campo saliera adelante con éxito (por orden de antigüedad): a Carmen, Sara, Tania, Nazareth y Bernie. Por ser unas profesionales ejemplares, responsables y entregadas y porque gracias a su empeño y vocación, este trabajo se desarrolló de forma minuciosa y humana a la vez. Mil gracias por las jornadas maratonianas, los días de trabajo interminable, las risas y el buen humor. Gracias también a Eva, porque a lo largo de una vida de amistad, siempre has sabido darme los mejores consejos. Porque a pesar de que vengas de otra disciplina, tu enorme sentido común me ha orientado cuando he estado muy perdida. Gracias porque siempre has estado y estás justo cuando se te necesita. Agradecerte también a ti, Pablo, tu enorme paciencia y tu implicación. Gracias por haber hecho de esto también algo tuyo, por ponerme las pilas cuando se me agotaban, por hacerme reír y por esforzarte en entenderme aunque no te lo pusiera fácil. Gracias por ordenarme las ideas, por tu equilibrio, por la seguridad que me das y, sobre todo, por enseñarme a ser un poquito “Wood”. No he podido tener más suerte contigo. Gracias por venir para quedarte. Y por supuesto, más que agradecer me gustaría dedicar esta tesis a mis padres y a mi hermano. Realmente son ellos los que me han enseñado a ser curiosa, a aprender disfrutando, a superarme… A Tomás, mi hermano, gracias por ser mi referente, a mi manera he intentado seguirte y hacer también mío lo mejor de ti. A mi padre, por apoyarme siempre, ponerme los pies en la tierra y enseñarme la otra cara de la moneda. Tus sólidos valores en equilibrio con tu pragmatismo siempre me han guiado y los he admirado. Y por supuesto a mi madre, gracias infinitamente por darme la confianza que hace falta tener en uno mismo para terminar una tesis y todo lo que uno se proponga, por creer en mi y lograr que yo me lo creyera, por escucharme, por contagiarme de tus ganas y de tu fuerza. Por alegrarte, enfadarte, decepcionarte e ilusionarte conmigo. Gracias por estar siempre dispuesta a ayudar, lanzándote y resolviendo todo lo que se te ponga por delante. Finalmente, a todas aquellas personas que han colaborado de algún modo en esta tesis, a mi abuela, por ser el mejor ejemplo, a Isa, “mi artista”, a Antonio Palomino, me enseñaste más de lo que crees, a la Asociación Gull-Lasègue, a la Obra Social La Caixa y, especialmente, a todos los alumnos y profesores de los Centros participantes: muchas gracias. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 7! ÍNDICE Índice………………………………………....………………………………………..7 Prefacio……………………………………………………………………..………..11 Resumen/Abstract……..………………………………………………...………….13 Glosario de abreviaturas………...…………………………………………...…….17 1.Introducción……………………..……………….…………………………..…..19 1.1 Presentación…………………………………………………..…….……….21 1.2 Trastornos de la Conducta Alimentaria………………….……….……….24 1.2.1 Definición y clasificación de los TCA……………………….……….24 1.2.2 Instrumentos para la evaluación de los TCA……………...….…….39 1.2.3 Epidemiología de los TCA…………………..…………….….………43 1.2.4 Etiopatogenia y factores relacionados con los TCA………….……52 1.3 Obesidad y sobrepeso…………………………………….…….….………57 1.3.1 Definición y clasificación de la obesidad y el sobrepeso……….…57 1.3.2 Epidemiología de la obesidad y el sobrepeso………..………….…62 1.3.3 Etiopatogenia y factores relacionados con la obesidad y el sobrepeso…………………………………….…………………………….…66 1.4 Relación entre TCA y la obesidad……………………………………...…74 1.5 Relación entre actividad física, obesidad y TCA………………...………76 1.6 Relación entre dieta mediterránea, obesidad y TCA……………...…….79 1.7 Justificación……………………………………………………………….…83 2. Hipótesis y Objetivos…………………………………………………………..85 2.1 Hipótesis……………..……………………..……….……………………….87 2.2 Objetivos……….………………………………….……...………………….87 2.2.1 General…………….………………………..………………………….87 2.2.2 Específicos…………................................................……………….87 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 8! 3. Material y método……………..………………………………………………..89 3.1 Diseño y selección de la muestra………………….……..……………….91 3.2 Descripción de los instrumentos empleados……….…..………………..92 3.2.1 Cuestionario socio-demográfico………………..…..….…………….92 3.2.2 EAT-40………………………………………………...….…………….92 3.2.3 SCOFF………………………..……………………….……….……….94 3.2.4 Kidmed………………………..……………………..……………….…94 3.2.5 Frecuencia de comidas………………………..….…….…………….95 3.2.6 Test Corto de Actividad Física Krece Plus……….…......………….95 3.2.7 NKT……………………………………………………..……………….96 3.2.8 Entrevista semiestructurada EDE-12………………………………..97 3.2.9 Variables antropométricas…………………….……..……………….98 3.3 Trabajo de campo……………………………….………....……………….99 3.3.1 Primera fase…………………………………………….…………….100 3.3.2 Segunda fase………………………..……………………....……….101 3.3.2.1 Criterios de inclusión y de exclusión…………….……………102 3.3.2.2 Definición de diagnóstico, población en riesgo y no riesgo………………………………………………………………..……103 3.3.2.3 Cálculo de prevalencias diagnósticas de TC…..……………104 3.3.2.4 Cálculo de estado ponderal……….…………..………………105 3.4 Análisis estadístico de los datos………………………..………..………106 4. Resultados………………………..……………………...…………………….107 4.1 Características de la población estudiada…………………...………….109 4.1.1 Características sociodemográficas de la población estudiada………………………..……………………………………...……109 4.1.2 Resultados de los test de cribado EAT-40 y SCOFF de la población estudiada………………………..……………………………...……………113 4.1.3 Conocimientos nutricionales de la población estudiada…………115 4.1.4 Dieta mediterránea en la población estudiada……………………117 4.1.5 Actividad física de la población estudiada…………………………118 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 9! 4.1.6 Distribución de comidas a lo largo del día de la población estudiada………………………………………………….....……..……….119 4.1.7 Estado ponderal de la población estudiada……….………...…….124 4.2 Resultados 1ª fase: Prevalencia de riesgo de TCA………………...….127 4.2.1 Resultados de los tests de cribado: EAT-40 y SCOFF………..…127 4.2.2 Relación entre el riesgo EAT+ y las variables sociodemográficas…………………………………………………....…….129 4.2.3 Relación entre el riesgo EAT+ y el estado ponderal……….…….131 4.2.4 Relación entre el riesgo EAT+ y la adherencia a la dieta mediterránea y nivel de actividad física………….…………………..…..131 4.2.5 Análisis multivariante: determinación de factores asociados al riesgo EAT+…………………………………………………………………134 4.3 Resultados 2ª fase: Prevalencia de diagnósticos de TCA………………………..…………………………………….......…………..136 4.3.1 Características de la población entrevistada………………....…..136 4.3.2 Datos de prevalencia de TCA………………………..……………..139 4.3.3 Relación entre los diagnósticos y las variables estudiadas......…141 4.3.3.1 Características sociodemográficas de la población diagnosticada……………………………………………………….……141 4.3.3.2 Cuestionarios de cribado de la población diagnosticada…………………………………………………..………..143 4.3.3.3 Nivel de conocimientos nutricionales de la población diagnosticada…………………………………………………………….144 4.3.3.4 Dieta mediterránea y actividad física de la población diagnosticada………………………..……………………………..……145 4.3.3.5 Estado ponderal de la población diagnosticada…….…...….148 4.4 Estado ponderal………………………………………………...………….149 4.4.1 Estado ponderal y características sociodemográficas………......149 4.4.2 Estado ponderal e instrumentos de cribado……..........................154 4.4.3 Estado ponderal y conocimientos nutricionales………….……….155 4.4.4 Estado ponderal y dieta mediterránea…………………………….156 4.4.5 Estado ponderal y actividad física……………………………….…157 4.4.6 Estado ponderal y frecuencia de comidas…………………...……158 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 16! Results of this thesis showed a global prevalence of eating disorders of 4,1% (5,5% of women and 2,5% of men), and a risk of eating disorders of 27,4% (33% of women and 20,6% of men). Factors associated to risk of eating disorders were gender (female), having a relative suffering from obesity or alcoholism and the type of educational centre (public or private/state-subsidized). Moreover, the multivariant analysis revealed that a low adherence to the Mediterranean diet (vs. a high one), a good level of physical exercise (vs. an intermediate one) and to have been on a diet during the last year, increased the risk of eating disorders. According to the weight value, overweight was a factor in the risk increase, while increasing age reduced the risk of eating disorders. Obesity prevalence was 10,4% (8,6% of women and 12,6% men) and overweight prevalence was 22,3% (24% of women and 20,4% of men). Obesity and overweight were associated to parents mediumlow educational level, having an obese relative or to have been on a diet during last year. The age 13 or under group showed the highest rate of obesity and overweight. Therefore, we conclude that the diagnostic prevalence of eating disorders in Gran Canaria is similar to the rest of Spain, whilst the risk prevalence being especially high. Prevalence of obesity and overweight figures are still alarming. Analysis of the factors associated to eating disorders, obesity and overweight in young Canarian people can contribute to the development of prevention programs and more efficient specific treatments. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 17! GLOSARIO DE ABREVIATURAS ACTA Actitud frente al cambio en los TCA AN Anorexia Nerviosa APA [American Psychiatric Association] BN Bulimia Nerviosa BITE [The Bulimic Investigatory Test, Edinburgh] BULIT [Bulimia Test] ChEAT [Children Eating Attitude Test] CIDI [Composite International Diagnostic Interview] CIE Clasificación Internacional de Enfermedades DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] DT Desviación Típica EAT-40 [Eating Attitude Test] EDE [Eating Disorders Examination] EDE-Q [Eating Disorder Examination Questionnaire] EDI [Eating Disorder Inventory] IMC Índice de Masa Corporal IOTF [International Obesity Task Force] NKT [Nutritional Knowledge Test] OMS Organización Mundial de la Salud SCAN [Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry] SCOFF [Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire] SEEDO Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad TA Trastorno alimentario TCA Trastorno de la conducta alimentaria TCANE Trastorno de la conducta alimentaria no especificado WHO [World Health Organization] 1· INTRODUCCIÓN OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 21! 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Presentación El estilo de vida influye en nuestro modo de alimentarnos: la situación laboral, el tipo y horas de trabajo, el tiempo de ocio, las circunstancias familiares o el entorno social, son algunos de los factores que intervienen y marcan nuestro ritmo de vida. En ocasiones, este ritmo puede promover la restricción y, en otras, la sobreingesta. En este sentido, podemos considerar que la evolución de la sociedad y nuestros hábitos de vida, más o menos saludables, repercuten en los problemas de salud vigentes, tales como los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), la obesidad y el sobrepeso (Bolaños-Ríos y Jáuregui-Lobera, 2010; Villagrán et al., 2010). Los TCA son enfermedades mentales, de origen multifactorial, asociadas a cambios físicos y psicológicos. Estos trastornos se caracterizan por la relación patológica que establece el paciente con la comida y por las consecuencias que de ello se derivan (National Institutes of Health, 2015). En los últimos años, los TCA han adquirido una especial relevancia y han sido objeto de estudio tanto desde disciplinas sanitarias como sociales. Aunque su prevalencia se considera baja entre la población general (Calvo, 2012), la complejidad de estas enfermedades, la gravedad que pueden llegar a alcanzar si no se interviene adecuadamente, y su pico de inicio en la adolescencia, etapa OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 22! crucial del desarrollo madurativo, han puesto estas patologías en el punto de mira de numerosas investigaciones. El prototipo de paciente con TCA responde a mujer, adolescente de raza blanca, de sociedades desarrolladas, industrializadas y occidentales. Sin embargo, estos trastornos no afectan únicamente a jóvenes o a mujeres, también los encontramos en hombres, razas y edades dispares, rompiendo con el prototipo anteriormente descrito (Mangweth-Matzek et al., 2014; Pike et al., 2014; Reas y Stedal, 2015). Los trastornos alimentarios (TA) evolucionan de forma progresiva desde conductas leves y transitorias frecuentes en la población general hasta cuadros clínicos bien definidos y de gran gravedad. Cabe resaltar que los TCA se encuentran entre las primeras enfermedades mentales de mayor letalidad entre los adolescentes. No está claro por qué algunos casos llegan a complicarse severamente y otros se quedan en conductas transitorias. Lo que sí resulta evidente es que la detección precoz a la hora de abordarlos incrementa notablemente la posibilidad de una evolución favorable e incluso puede acortar el tiempo de tratamiento. En este sentido, cabe destacar el alto coste para la sanidad pública que acarrean estas patologías, derivado de sus complicaciones (suicidio, abuso de sustancias, etc.), la gravedad de los síntomas, la resistencia al tratamiento y el riesgo de recaídas. Se trata, por tanto, de un problema de salud grave cuya incidencia se ha visto incrementada debido, en gran medida, a su asociación con la obesidad, por lo que una reducción de ésta podría tener beneficios sobre la prevención de los TCA (Taylor et al., 2007). La obesidad, por su parte, lleva asociada una alta morbimortalidad. En los adultos está bien establecida su relación con el OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 23! aumento de riesgo de padecer dislipidemia, hiperinsulinemia, hipertensión y arteriosclerosis, aumentando el riesgo de mortalidad general (Biro y Wien, 2010; Rodríguez-Rodríguez et al., 2009). En niños y adolescentes el sobrepeso y obesidad están también asociados al riesgo de enfermedades como pre-diabetes, diabetes tipo 2, hipertensión, peor situación antioxidante y trastornos del sueño (Fatima et al., 2015; Maggio, et al., 2014; Perez-Farinos et al., 2013; Reinehr, 2013; Onge et al., 2015). Además, a nivel psicológico también acarrea graves consecuencias relacionadas con la baja autoestima, estigmatización, aislamiento, depresión y ansiedad (Esposito et al., 2014; Maggio et al., 2014; Gunnarsdottir et al., 2012). En el caso de niños y adolescentes, el sobrepeso y la obesidad constituyen igualmente un grave problema de salud pública, dadas las cifras epidemiológicas que se están manejando en la actualidad y los efectos sobre su salud física y mental. El impacto a nivel social y sanitario de los problemas relacionados con la alimentación y el peso pone de relieve la necesidad de realizar estudios y aportar datos recientes de la situación del problema, con el fin de seguir mejorando las estrategias de prevención e incrementar la eficacia de la gestión de recursos y/o generar otros nuevos. Estudios previos de obesidad y sobrepeso en Canarias, que han situado a esta Comunidad como una de las más afectadas por estos problemas (Serra-Majem et al., 2003b), así como la ausencia de datos de prevalencia diagnóstica de TCA en esta Comunidad Autónoma, justifican la necesidad de profundizar y actualizar los datos que describan y reflejen la realidad en esta población. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 24! 1.2. Trastornos de la Conducta Alimentaria 1.2.1. Definición y clasificación de los TCA Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades mentales que implican alteraciones en el comportamiento con la comida, repercutiendo en quienes lo padecen a nivel físico, psicológico y social. Se caracterizan por la dificultad y tiempo prolongado de tratamiento, el riesgo de cronificación y recaídas, y se relacionan con limitaciones sociales, riesgo de desarrollar obesidad en el futuro, depresión, intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y elevada comorbilidad (Crow et al., 2009; Stice et al., 2013; Swanson et al., 2011). Además los TCA, en particular la Anorexia Nerviosa (AN), cuya tasa de mortalidad es la más elevada de las enfermedades psiquiátricas (Smink et al., 2012; Ohlmer et al., 2013), tienen un alto riesgo de muerte repentina debido a la inanición, alteraciones electrolíticas, deshidratación, suicidio y alcoholismo. En cuanto a las alteraciones cardiovasculares, que pueden presentarse durante el proceso de realimentación del paciente, se incluyen la bradicardia, hipotensión ortostática, aumento del tono vagal, prolapso de la válvula mitral, entre otras. En los TCA de tipo purgativo, el riesgo de hipopotasemia aumenta, así como las consecuentes arritmias cardiacas. En el caso de la Bulimia Nerviosa (BN), las alteraciones electrolíticas son la principal causa de las muertes repentinas debido a las conductas de purga (Jáuregui-Garrido y Jáuregui-Lobera, 2012). A lo largo de la historia de nuestra cultura se recogen datos de forma escrita e iconográfica de conductas alimentarias desordenadas. Galeno, en el segundo siglo de nuestra era, menciona la incapacidad para comer tras una dieta restrictiva intensa. Las “ayunadoras místicas” OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 25! empleaban la restricción alimentaria como penitencia y símbolo de rechazo al mundo. Santa Catalina de Siena describe sus rigurosos ayunos alternados con sobreingestas y métodos de purga, o Santa Teresa de Ávila, que se provocaba el vómito para vaciarse totalmente y recibir el Cuerpo de Cristo de manera digna. Sin embargo, las primeras referencias en términos médicos aparecerán en el siglo XVI. Morton recoge uno de los primeros casos, el caso de Jane Balan, que se menciona estuvo tres años sin ingerir comida ni bebida (Turón, 2000). Será en el siglo XIX cuando Gull y Lasègue, desde Inglaterra y Francia respectivamente, se disputen el mérito de haber sido el primero en describir el síndrome (Vandereycken y Van Deth, 1989). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, sistema de clasificación correspondiente a la Asociación Americana de Psiquiatría o American Psychiatric Association (APA), incorpora por primera vez en su clasificación de los años 80 (DSM III-R) (APA, 1987) los TCA como un subgrupo dentro de los “trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”. Es a partir de la publicación del DSM IV (APA, 1994) cuando se les reconocerá como una categoría independiente bajo la denominación de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Con la aparición del DSM V (APA, 2013), estos trastornos pasarán a llamarse Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. Dentro de este apartado se incluye la Pica, el Trastorno de Rumiación, el Trastorno de Evitación/Restricción de la ingestión de alimentos, la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, el Trastorno de Atracones y los Trastornos Alimentarios o de la Ingestión de alimentos especificado y no especificado. Dada la enorme variedad de diagnósticos que engloba esta categoría, en esta tesis nos centraremos exclusivamente en los criterios diagnósticos para la AN, la BN, el OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 32! La diferencia sustancial entre el DSM V y el DSM-IV-TR en la BN es la frecuencia de atracones y conductas compensatorias que aparece en el criterio C. En el manual actualizado, se reduce a 1 vez por semana durante un periodo de 3 meses (tabla 5). Tabla 5.Criterios diagnósticos para la BN según el DSM V Bulimia nerviosa307.51 (F50.2) A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Especificar si: en remisión parcial o en remisión total Especificar la gravedad actual: leve, moderado, grave, extremo. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 33! En cuanto al CIE-10, presenta un criterio para los atracones caracterizados por la cantidad y tiempo de ingesta. En este sistema, a la hora de describir los atracones, no se tiene en cuenta la percepción subjetiva del paciente de “pérdida de control” ni se incluye un criterio temporal de la frecuencia de atracones y conductas compensatorias. Asimismo, el exceso de actividad física no aparece como conducta compensatoria, estando presente en el DSM. La tabla 5 presenta los criterios diagnósticos para la BN según CIE-10. Tabla 6.Criterios diagnósticos para la BN según CIE-10 F50.2 Bulimia nerviosa A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los métodos siguientes: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina. C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada,con moderada pérdida de peso o una fase transitoria deamenorrea. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 34! Otros trastornos de la conducta alimentaria Muchos de los casos de TCA presentan cuadros incompletos o son cuadros mixtos que revisten la misma o mayor gravedad que cuadros completos de AN o BN. Los llamados TCANE según el DSM-IV-TR incluyen 6 cuadros de síntomas en los que falta un criterio para completar el diagnóstico de AN o BN. Dos se corresponden con casos en los que los sujetos cumplen con todos los criterios para la AN excepto la amenorrea y el peso, el cual se encuentra dentro de la normalidad, y los otros cuatro corresponden a formas parciales de la BN. Presentamos en la tabla 7 los criterios para los TCANE según el DSM-IV-TR. Tabla 7.Criterios diagnósticos para los TCANE según el DSM-IV-TR 50.1 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50] La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son: 1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares. 2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad. 3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 35! 4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas). 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida. 6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa. Cabe señalar que el TCANE 6, “Trastorno por atracón”, se presenta en el DSM V, como mencionamos anteriormente, como un trastorno aparte. En la tabla 8 se muestran los criterios diagnósticos del llamado Trastorno de atracones según el DSM V: Tabla 8.Criterios diagnósticos para el Trastorno de atracones según el DSM V Trastorno de atracones307.51 (F50.8) A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría delas personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidadde lo que se ingiere). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 36! B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa. Especificar si: en remisión parcial o total Especificar la gravedad actual: leve, moderado, grave, extremo. En cuanto a los TCANE, en el DSM V aparecen de dos formas: “Otro trastorno alimentario o de la ingestión especificado” y “Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado”. En la tabla que aparece a continuación (tabla 9) se describe cada uno de ellos: OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 37! Tabla 9.Criterios diagnósticos para Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado según el DSM V Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado307.59 (F50.8) Se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica pero igualmente causa malestar clínicamente significativo. Se emplea en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios para un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico. Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes: 1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del intervalo normal. 2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, exceptoque los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiadosse producen, de promedio, menos de una vez a la semanay/o durante menos de tres meses. 3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracones,excepto que los atracones y los comportamientoscompensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses. 4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la constitución (p. ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones. 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del individuo o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 38! significativo y/o problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno por atracón u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado307.50 (F50.9) Se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica pero igualmente causa malestar clínicamente significativo. La categoría del trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico. Con respecto al CIE-10, presenta diversos trastornos distintos a la anorexia o la bulimia que representan formas mixtas o incompletas de estas patologías o se basan en síntomas determinados comunes a ellas. En la tabla 10 se muestran los diferentes tipos, centrándonos en la Anorexia nerviosa atípica y la Bulimia nerviosa atípica. Tabla 10.Criterios diagnósticos para otros TCA según CIE-10 Otros trastornos de la conducta alimentaria Anorexia nerviosa atípica [F50.1] Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa [F50.0], como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característicos. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 39! Bulimia nerviosa atípica [F50.3] Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la bulimia nerviosa [F50.2], pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico). Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas [F50.4] Vómitos en otras alteraciones psicológicas [F50.5] Otros trastornos de la conducta alimentaria [F50.8] Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación [F50.9] 1.2.2. Instrumentos para la evaluación de los TCA Existe una amplia variedad de instrumentos a la hora de evaluar los TCA. En función del instrumento empleado, los estudios de prevalencia se pueden englobar en tres categorías: estudios de fase única, que se apoyan en cuestionarios de autoinforme para establecer un diagnóstico de TCA o prevalencia de riesgo; estudios de doble fase, que utilizan un instrumento de cribado en su primera fase y una entrevista diagnóstica en su segunda fase, pero no evalúan la adecuación del instrumento de cribado; y estudios de doble fase, que emplean instrumento de cribado y entrevista diagnóstica, evaluando además los test de cribado o entrevistando a toda la muestra (Fairburn y Beglin, 1990). En cualquier caso, un correcto cribado resulta fundamental, empleándose cuestionarios que evalúan conductas alimentarias y aportan un valor de riesgo. Sin embargo, para establecer el diagnóstico definitivo de TCA es necesario que la persona sea OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 40! sometida a una entrevista clínica estandarizada, administrada por profesionales especializados (Jacobi et al., 2004). En cuanto al uso de los cuestionarios de screening para realizar despistaje y establecer población en riesgo, se deben tener en cuenta sus características de sensibilidad y especificidad, así como el nivel de escolaridad requerido para su adecuada aplicación. El punto de corte también variará entre los estudios. Se presentan a continuación algunos de los instrumentos más utilizados para la evaluación de los TCA: • EAT (Eating Attitude Test) (Garner y Garfinkel, 1979): se trata de un test autoaplicado y cuenta con una versión de 40 ítems (EAT-40) y otra de 26 (EAT-26). Ha sido ampliamente utilizado en estudios epidemiológicos en una primera fase de cribado o para evaluar riesgo. Este test ha sido empleado en la presente tesis por lo que se explica con más detalle en el apartado de Material y método. • ChEAT (Children Eating Attitude Test) (Maloney et al., 1988): evalúa síntomas de TCA en niños a partir de 8 años y requiere un nivel de lectura mínimo. • SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire) (Morgan et al., 1999): es un test corto, eficaz en atención primaria, que consta de 5 ítems cuyas alternativas de respuesta son “si” (1 punto) o “no” (0 puntos). Se emplea para la detección general de TCA y evalúa la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas y la insatisfacción corporal. También ha sido empleado en este trabajo por lo que sus características se describen con más detenimiento en el apartado de Material y método. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 41! • EDI (Eating Disorder Inventory) (Garner et al., 1983): diseñado para evaluar rasgos psicológicos y comportamentales comunes a la anorexia y a la bulimia. Consta de 64 ítems que se agrupan en 8 subescalas: las 3 primeras (impulso a la delgadez, sintomatología bulímica, insatisfacción con la propiaimagen corporal) pueden estar presentes en población general; las 5siguientes (inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianzainterpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar) evalúan aspectos más específicos de los TCA. Se valora con una escala Likert de 6 puntos, cuya suma total es de 192 puntos y punto de corte de 42 o más. • EDI-2 (Garner, 1991): Consta de un total de 91 ítems y tiene 3 escalas más (ascetismo, impulsividad e inseguridad social) que su versión anterior (EDI). Se han hecho estudios con el punto de corte en 80 y 105. • EDI-3 (Garner, 2004): se trata de la última versión adaptada a los nuevos paradigmas. Existe una versión abreviada de 25 ítems (EDI3RF) • EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) (Fairburn y Beglin, 1994): se trata de un cuestionario autoaplicado que proviene de la entrevista EDE. Engloba4 subescalas: Restricción-dieta, Preocupación por la comida, Preocupación por elpeso y Preocupación por la figura corporal. • BULIT (Bulimia Test) (Smith y Thelen, 1984): se trata de un cuestionario autoadministrado diseñado para detectar riesgo de bulimia en población general. Mide la severidad de la sintomatología bulímica. Consta de 32 ítems más cuatro sobre uso de laxantes. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 48! ESTUDIO LUGAR MUESTRA INSTRUMENTO RESULTADOS Rodríguez et al. (2001) Granada ESO 491 mujeres y hombres 14-18 años Cuestionario de la Escuela de Nutrición de Granada Conductas de riesgo de AN 16.3% y de BN 17.1% Rivas et al. (2001) Málaga 1757 Mujeres y hombres 12-21 años EDD-Q 27,5% presentan síntomas de TCA y el 3,4% presentan criterios DSM-IV de TCA. Las mujeres presentaron: 0,4% AN; 0,6% BN y 3,9% TCANE; y los hombres: 0,5% AN; 0,2% BN y 0,5% TCANE Ballester (2002) Gerona ESO 1025 14-19 años EAT-40, BSQ Riesgo TCA M 16.3% y V 0.4% Lameiras et al. (2002) Galicia Universitarios 298 mujeres, 157 hombres EDI, Qatt TCA 6.4% Boletin CAM (2002) Comunidad de Madrid ESO, BACH, FP 1534 mujeres 15-18 años EAT-26, EDI, EDE (12ed) Prevalenciade 3,4% de TCA (0,6% AN; 0,6% BN y2,1% TCANE o cuadros incompletos Díaz et al. (2003) Sevilla 789 mujeres y hombres 12-13 años EAT-40, CIMEC26, FES Riesgo TCA 8.8%; tca 3.3% OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 49! ESTUDIO LUGAR MUESTRA INSTRUMENTO RESULTADOS Paniagua y García (2003) Cantabria 2178 mujeres y hombres 12-16 años FRISC Riesgo TCA 4.3% *Rojo et al. (2003) Valencia Escolares 544 12-18 años EAT-40, DSMIV SCAN TCA 2.91% M: TCA 5.17% (M: AN 0,45% ;BN 0,41% ;TCANE 4,31% ) y V: TCA 0.77% Gandarillas et al. (2004) Madrid 4334 adolescentes Mujeres y hombres EDI, GHQ28, DSM-IV Riesgo TCA M 15.3% V 2.2%; M: TCA 3.4%, AN 0.6%, BN 0.6%, TCANE 2.1% *RodríguezCano et al. (2005) Ciudad Real 1076 alumnos 12-13 años GHQ-28, EAT40, BITE, BSQ, SCAN Prevalencia total TCA: 3,71. AN: 0,1; BN: 0,75%; TCANE: 2,88% *LahortigaRamos et al. (2005) Navarra 2734 mujeres y hombres 13-22años EAT-40, EDI, DSM-IV TCA 4.8% AN 0.3% BN 0.3% TCANE 4.2% Vega et al. (2005) Castilla y León 2483 mujeres y hombres 12-18 años EAT-40 Riesgo TCA 7.8% (M: 12.3%; H: 3.2%) *Arrufat (2006) Osona (Barcelona) 3º y 4º ESO 1147 mujeres y 1133 hombres 14-16 años EAT-26, CDRS, DICA-IV TCA: 1.9% M: TCA 3.49% AN 0.35% BN 0.44% TCANE 2.7% V: TCA 0.27% AN 0% BN 0.09% TCANE 0.18% OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 50! ESTUDIO LUGAR MUESTRA INSTRUMENTO RESULTADOS Gil et al. (2007) Andalucía 1667 mujeres y hombres 12 años EAT-26 Riesgo TCA 11% GonzálezJuárez et al. (2007) Madrid 2195 12-18 años EAT-26 Riesgo TCA total: 8,8%. Riesgo TCA: M 11.8% y V 4.6% *Muro-Sans et al. (2007) Barcelona Escolares 1155 10-17 años EDI-2, EDE-12 TCA: 1.28; M: TCA; V: TCA 0.17% *PeláezFernández et al. (2007) Madrid ESO, BACH, Universidad 1543 12-21 años EAT-40, EDE-Q, EDE TCA 3.43% M: 5.34% (TCANE 2.72%, BN 2.29%, AN 0.33%), H: 0.64% (TCANE 0.48%, BN 0.16%, AN 0%) *Sancho et al. (2007) Tarragona Escolares 1336 X=11.4 años ChEAT, DICA-P DICA-A TCA 3.44%; 2 años después 3.81% *PeláezFernández et al. (2008) Comunidad de Madrid 559 mujeres y hombres 14-18 años EDE, EAT, DSM-IV TCA en 1ªfase 6.2% y en 2ª fase 3% *Olesti et al. (2008) Reus 551 mujeres y hombres 12-21 años EAT, BAT, CIMEC, DSM-IV AN 0.9%, BN 2.9%, TCANE 5.3%; Riesgo EAT: 23,1% Jauregui et al. (2009) Sevilla 318 mujeres y hombres 12-18 años EAT-40 y SCOFF Riesgo TCA (SCOFF) 22.8% (EAT-40) 9.43% OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 51! ESTUDIO LUGAR MUESTRA INSTRUMENTO RESULTADOS Babio et al. (2009) Tarragona 2967 12-18 años EAT-40, Youth’s Inventory Riesgo TCA 7,55% MateosPadorno et al. (2010) Gran Canaria 1364 mujeres y hombres 12-17 años EAT-40 Riesgo TCA 13.4% *Ruiz-Lázaro et al. (2010) Zaragoza, Santander, Vigo, Orense, Santiago 1ºESO 701 alumnos 12-13 años EAT-26, SCAN TCANE 0.7% PamiesAubalat et al. (2011) Alicante 2142 mujeres y hombres 13,9 años EAT-40 Riesgo TCA 11.2% (M 7.7% y V 3.34%) Serra (2011) Vilanova i La Geltrú 374 mujeres y hombres 12-18 años EAT-40, EDI-2 Riesgo TCA: 25,8% Veses et al. (2011) Madrid 195 mujeres y hombres 13-18 años SCOFF Riesgo TCA (M 24.7% y V 17.3%) Bisetto et al. (2012) Comunidad Valenciana 446 mujeres y hombres 13-18 años Eating Disorder Diagnostic Scale Riesgo TCA mujeres: 25,28% Riesgo TCA hombres: 11,7% MartínezGonzález et al. (2014) Huelva, Jaén, Vigo, Granada, Salamanca y León 1363 universitarias 18-30 años SCOFF Riesgo TCA: 19,5% Rojo-Moreno et al (2015) Valencia 962 mujeres y hombres 12-16 años K-SADS TCA: 3.6% AN: 0,2% BN: 0,3% * Indican estudios de doble fase. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 52! 1.2.4. Etiopatogenia y factores relacionados con los TCA En cuanto a la etiología de los TCA, su origen es un tanto incierto, considerándose patologías de origen multicausal, ya que a día de hoy no se ha hallado un único factor que explique enteramente los TCA. A la hora de establecer una hipótesis de origen y mantenimiento del problema participan los llamados factores de riesgo o predisposición (los que plantean una mayor vulnerabilidad en el individuo y, por tanto, hacen más probable el padecimiento de la enfermedad) y factores desencadenantes (aquellas situaciones de estrés que inducen a la aparición del trastorno en un momento concreto). Finalmente estarían los factores de mantenimiento de la enfermedad, permaneciendo invariables y atrapando así al paciente en la enfermedad. En cuanto al riesgo, las distintas investigaciones plantean que son múltiples los factores que estarían implicados. Estos factores podemos clasificarlos en socioculturales, familiares, psicológicos o individuales y biológicos. a) Factores socioculturales El contexto social contribuye sin lugar a duda al desarrollo de los TCA. A nivel social, la delgadez se ha convertido, principalmente entre las mujeres, en sinónimo de éxito (profesional, sentimental, social…) y belleza. En este sentido, la cultura occidental, aceptando ciertos patrones estéticos, predispone claramente al desarrollo de los TCA (Gunnard et al., 2012), generando una inseguridad importante en aquellos cuya forma y peso se alejen de los cánones impuestos. La presión social promueve, sobre todo entre el género femenino, la búsqueda del perfeccionismo en todos los ámbitos posibles y roles OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 53! que desempeñe: mujer delgada, físicamente atractiva, trabajadora, moderna, madre de familia… Esta búsqueda del ideal de belleza socialmente aceptado y fomentado por los medios de comunicación, dentro de una realidad tan compleja, lleva a muchas mujeres a huir del sobrepeso y la obesidad mediante estrategias insalubres (Unikel et al., 2005). Los factores socioculturales son, por tanto, relevantes a la hora de explicar los TCA, sin embargo, cabe tener en cuenta que no todos los adolescentes ni adultos sucumben a los cánones que imperan en la sociedad, por lo que hay que prestar atención a otro tipo de factores. b) Factores familiares Parte de la predisposición a los TCA se genera y adquiere durante la infancia (Krug et al., 2013). Existe evidencia científica que indica que las actitudes y comportamientos de los padres respecto a la comida (como la forma en la que el entorno ejerce control sobre la comida y/o su función como modelo de conducta) y el peso son predictores de problemas alimentarios posteriores (Fernández-Aranda et al., 2007a; Krug et al., 2009; Krug et al., 2013) encuentran que las burlas de los familiares con respecto a los hábitos de alimentación es un factor de riesgo de TCA. Otros trabajos han encontrado que estilos educativos extremos pueden ser otro factor de vulnerabilidad. Así, familias excesivamente sobreprotectoras o familias extremadamente tolerantes y/o emocionalmente distantes, se relacionan con una mayor predisposición a los TCA (Calvo, 2002). Padres con altos niveles de insatisfacción corporal, obsesión por la delgadez o determinadas creencias con respecto al peso o a la actividad física tienen hijos que OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 54! reproducen las mismas preocupaciones, con lo que pueden llevarles a modificar su peso (Bould et al., 2015) Otro aspecto ampliamente citado es la psicopatología familiar como factor de riesgo. Algunas investigaciones señalan síntomas de TCA, depresión y dependencia de alcohol y otras sustancias en familias con pacientes afectados de TCA (Ruíz et al., 2013). La obesidad entre los familiares, así como los comentarios y burlas que puede recibir el individuo sobre su peso y apariencia física, impactan en su imagen corporal y pueden reflejarse en síntomas de TCA (Ruíz et al., 2013). c) Factores psicológicos o individuales Existen numerosos factores individuales relacionados con la aparición, manifestación y mantenimiento de los TCA. Aunque los trastornos alimentarios pueden aparecer a diferentes edades y tanto en hombres como en mujeres (WHO, 2015), ser chica adolescente constituye en sí un factor de riesgo. La edad promedio de inicio se sitúa en la adolescencia, etapa que se relaciona con múltiples cambios físicos y psicológicos, existiendo una insatisfacción corporal generalizada entre las adolescentes (Rojo et al., 2006). En cuanto a los factores individuales de carácter psicológico la excesiva rigidez, la necesidad de control, el perfeccionismo, los sentimientos de ineficacia, la autocrítica o la baja autoestima, son algunos de los factores asociados a una mayor vulnerabilidad (Hartmann et al., 2014; Wade et al., 2015). La preocupación por el peso y la silueta, el deseo intenso de estar delgada y una imagen corporal negativa, constituyen también algunos de los factores de riesgo principales (Beintner et al., 2012) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 55! Otros factores importantes lo constituyen la obesidad (Babio et al., 2009; Campbell y Peebles, 2014; Jáuregui, 2011), seguir patrones alimentarios anómalos y restrictivos e historia personal de dificultades alimentarias (Guía Práctica Clínica sobre TCA, 2009). ! Mencionar, además, que existen diferencias en cuanto a los rasgos entre los subdiagnósticos: en la AN destacan los rasgos de rigidez, control, baja búsqueda de sensaciones y alta persistencia; mientras que en la BN hay una mayor tendencia a la impulsividad, al descontrol, alta búsqueda de sensaciones y rasgos de trastorno límite de la personalidad (Cassin y Von Ranson, 2005; Pignatti y Bernasconi, 2013; Vaz-Leal et al., 2014). ! En relación a la vulnerabilidad neuropsicológica, la investigación se ha centrado más en la AN. Los estudios han hallado rigidez cognitiva, pobre coherencia central con una tendencia clara a focalizar en los detalles y déficit atencional (Aloi et al., 2015). Distintos estudios que analizan la comorbilidad entre TCA y otros trastornos psiquiátricos destacan que, en un alto porcentaje, la presencia de trastornos de ansiedad (Kaye et al., 2004), trastornos afectivos como la depresión (Fernández-Aranda et al., 2007b) y trastornos del control de impulsos (Fernandez-Aranda et al., 2008) tienen un inicio previo al desarrollo de la patología alimentaria. Asimismo, en el caso de la BN aparece con frecuencia con problemas de abuso o dependencia de alcohol (Root et al., 2010; Trace et al., 2013b). En el estudio de Magallon-Neri et al. (2014) analizaron una muestra de pacientes afectados de TCA, entre los cuales un 33% cumplía criterios de al menos un trastorno de personalidad. ! OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 56! d) Factores biológicos La existencia de datos a favor de una predisposición genética y los mecanismos biológicos asociados a la alimentación constituyen otra importante vía de investigación que intenta dar respuesta a la etiología y funcionamiento de los TCA. En relación con los factores biológicos cabe destacar la existencia de numerosas investigaciones que sugieren el IMC como predictor de TCA, dada la relación entre obesidad y la patología alimentaria (Martín et al., 2014). Otro factor que se ha relacionado con los TCA es el desarrollo puberal temprano, por su implicación en la imagen corporal y aceptación social del adolescente (Baker et al., 2012). Por otro lado, en los últimos años se ha investigado ampliamente el papel de los factores hereditarios en la predisposición a estos trastornos. La heredabilidad de los TCA se basa en los resultados de los estudios realizados con los familiares de las pacientes y estudios con gemelos, mostrando aproximadamente entre un 40% y un 60% de carga genética en la AN, BN y Trastorno por Atracón (Trace et al., 2013a), llegando algunos trabajos a cifrar dicha carga en un 80% (Raevuori, 2013). Los polimorfismos de los genes 5-HT2A y factor neurotrófico derivado del cerebro factor (BDNF) aparecen como candidatos sólidos para la AN y la BN, mientras que los estudios de ligamiento genético sugieren un locus para la AN en el cromosoma 1 y un locus para la BN en el cromosoma 10. La cultura occidental contemporánea tiene además un papel destacado en la creciente incidencia de los TA y los mecanismos epigenéticos que se sugiere que participan. La epigenética OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 57! ha sido definida como aquellos cambios heredables en la expresión genética que no se pueden explicar por los cambios en la secuencia del ADN (Christensen y Marsit, 2011) y ha cobrado especial relevancia a la hora de establecer hipótesis acerca de la etiología de los TCA. En un futuro próximo, estudios de asociación del genoma completo (Genome-wide association study, GWAS) proporcionarán probablemente nuevos datos relevantes relativos a la etiología genética y los mecanismos de los TA (Helder y Collier, 2011; Wade et al., 2013). Finalmente, destacar no solo la necesidad de avanzar en nuevas líneas de investigación, sino también de analizar y resolver las conclusiones contradictorias derivadas de los distintos estudios genéticos, epigenéticos y, quizás, transcriptómicos. 1.3. Obesidad 1.3.1. Definición y clasificación de la obesidad y el sobrepeso A pesar de los esfuerzos por parte de instituciones públicas y privadas, la obesidad, a día de hoy, continúa siendo un importante problema de salud pública. Las potenciales y graves consecuencias a nivel biopsicosocial que se pueden derivar de ella, así como la alta prevalencia en el mundo, justifican la necesidad de manejar información sobre la obesidad actualizada y precisa (Estudio ALADINO, 2014). La OMS (2015) define el sobrepeso y obesidad como una “…acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”, situándola como el sexto factor principal de riesgo de OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 64! hombres que en mujeres (INE, 2013). En cuanto a la prevalencia de obesidad infantil (de 2 a 17 años), el INE informó de que ésta se mantenía relativamente estable desde 1987. En el año 2012 los datos de prevalencia de obesidad y sobrepeso para esta población fue de 27,8%, siendo similar en niños y niñas (INE, 2013). En esta misma línea, el estudio ALADINO 2013 (Estudio ALADINO, 2014), realizado en España, concluye que existe una estabilización en las prevalencias tras encontrar cifras de sobrepeso (24,6%) y obesidad (18,4%), en menores de 7 y 8 años, ligeramente inferiores a las del estudio ALADINO 2011 (Estudio ALADINO, 2013) para los mismos grupos de edad y sexo (26,2% de sobrepeso y 18,3% de obesidad). Posso et al. (2014), en un trabajo realizado con población infantojuvenil en Cataluña, encuentran durante el periodo 2010-2012 prevalencias de obesidad y sobrepeso del 15,4 y 20,2%, respectivamente, resultando mayor la prevalencia de obesidad en hombres (15,5%) que en mujeres (12,8%). En un estudio reciente realizado en Castilla La Mancha, Gulías-González et al. (2014) estimaron una prevalencia de sobrepeso en adolescentes de entre 1217 años de un 16,7% y de obesidad de un 5,8%, empleando el IOTF 2012 (International Obesity Task Force). Las figuras 1 y 2 que aparecen a continuación muestran el porcentaje de obesidad y sobrepeso en hombres y mujeres de 14 a 17 años de diferentes países (World Obesity Federation, 2014). El alto porcentaje de hombres sitúa a España en uno de los primeros puestos de esta lista. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 65! Figura 1. Porcentaje de hombres entre 14-17 años con obesidad y sobrepeso Figura 2. Porcentaje de mujeres entre 14-17 años con obesidad y sobrepeso OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 66! En España, y concretamente en las Islas Canarias, la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes es muy elevada, especialmente entre las jóvenes canarias (Serra-Majem et al., 2003b; Aranceta et al., 2005; Serra-Majem et al., 2006). El estudio enKid cifró la prevalencia global de sobrepeso y obesidad en un 26,3%, situando la prevalencia de obesidad en un 13.9% y la de sobrepeso en un 12.4% (Serra-Majem et al., 2003b). Geográficamente, las Islas Canarias y Andalucía (SerraMajem et al., 2003b; Gutiérrez-Fisac et al., 2012) tienen los niveles de prevalencia más altos, mientras que La Rioja, Asturias, País Vasco, Galicia y Madrid tienen las prevalencias de obesidad más bajas (SerraMajem et al., 2003b; Valdes y Royo-Bordonada, 2012). 1.3.3. Etiopatogenia y factores relacionados con la obesidad y el sobrepeso Son muchas las variables que pueden llegar a explicar la obesidad; sin embargo, existe un consenso a la hora de plantear un origen multifactorial (Marti et al., 2008). Estos factores pueden ser: socioculturales, familiares, psicológicos o individuales y biológicos. a) Factores socioculturales Factores como la edad, el género, los estilos de vida o el nivel educativo se han relacionado con la obesidad y el sobrepeso. En cuanto a la edad, se ha encontrado en países desarrollados un patrón de peso que va en aumento con el paso de los años (Aranceta et al., 2003; INE, 2013). En relación al género, se ha observado que se ha pasado de una mayor prevalencia de obesidad en mujeres y de sobrepeso en hombres (Aranceta et al., 2003) a una mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso en hombres (Gutiérrez-Fisac et al., 2012). En OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 67! el caso de los niños, la prevalencia de sobrepeso es similar en niños y niñas, mientras que la obesidad es mayor entre los niños (Estudio ALADINO, 2014); con respecto a los adolescentes, son los chicos los que presentan una prevalencia de sobrepeso y obesidad más elevada (Cano et al., 2010). El sobrepeso, en general, está asociado a factores de riesgo relacionados con los estilos de vida, como los hábitos de actividad física y alimentarios, propios de la sociedad actual y que afectan a todo el espectro social. Cano et al. (2010) comprueban que el sobrepeso en los adolescentes está vinculado al sobrepeso de los progenitores y a las actividades de ocio sedentarias como ver la televisión o jugar a videojuegos. La obesidad por su parte destaca por estar estrechamente vinculada a un nivel educativo familiar bajo y continúa siendo un marcador de desigualdad en salud (Cano et al., 2010; Posso et al., 2014). En cuanto a la economía, se ha mencionado la posible influencia de la crisis económica sobre la tasa de obesidad de dos maneras: por un lado, debido a que un menor poder adquisitivo puede llevar a un consumo de alimentos más baratos pero más calóricos, y por otro, la eliminación de las actividades extraescolares, lo que en algunos casos implicaría la eliminación de actividad física (Serra-Majem, 2014). Aunque tal relación no ha sido constatada, en un trabajo realizado en Cataluña se señaló un exceso en la prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil desde el año 2006 al 2012 del 18,4% al 26,9%, paralelo a un incremento en la tasa de desempleo del 9,1 al 20,6% (Rajmil et al., 2013). b) Factores familiares La familia, generalmente los padres, constituyen un factor clave a considerar en la etiopatogenia de la obesidad. Se considera que la OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 68! educación es un recurso no material que promueve en los sujetos estilos de vida saludables. Quienes tienen mayor nivel educativo suelen asumir patrones de comportamiento que benefician su salud y la de sus hijos (Marín et al., 2014). Por otro lado, el control y la restricción por parte del entorno de alimentos poco saludables como snacks y dulces, está asociado con un mayor consumo de dichos alimentos y un IMC mayor (Faith et al., 2004). No obstante, los estudios al respecto son inconsistentes y llegan a contradecirse (Gubbels et al., 2009). Según algunos trabajos como el de Neumark-Sztainer (2009), comer en familia constituye para los adolescentes un factor de protección de la malnutrición y del exceso de peso. Sin embargo, debe precisarse que los resultados de este estudio también son inconsistentes. c) Factores psicológicos o individuales Los aspectos psicológicos son importantes en la etiología y curso de la obesidad. Según un estudio de la Asociación Americana de Psicología, las personas obesas con alto neuroticismo y baja conciencia tienen una alta probabilidad de tener fluctuaciones en el peso durante toda su vida. Además, encontraron que la impulsividad era el principal predictor del sobrepeso. La consecución de un peso saludable y el mantenimiento del mismo exigen una constancia en el seguimiento de una dieta equilibrada y de actividad física, implicando compromiso y moderación, lo cual es difícil en los adultos con un grado de impulsividad elevado (Sutin et al., 2011). Además de la impulsividad emocional, se ha asociado a un incremento del IMC la menor flexibilidad cognitiva. Ambas características podrían aumentar la propensión de los sujetos a excederse con la comida cuando están bajo OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 69! intensos estados emocionales e incrementar las dificultades para modificar los patrones alimentarios habituales (Delgado-Rico et al., 2012). Otro factor importante asociado a la etiología de la obesidad es el estrés (Bennett et al., 2013). Debido a la naturaleza psicológica y biológica del estrés, asociarlo con la obesidad resulta muy complejo. A pesar del gran interés entre la comunidad científica por entender tal relación, en la actualidad sigue sin estar clara (Appelhans et al., 2010; Torres y Nowson, 2007). La sobreingesta asociada al estrés no es la única conducta que influye en la obesidad; con él aparecen también problemas de insomnio, se reduce la actividad física y se aumenta la ingesta de alcohol, lo cual contribuye a la ganancia de peso (Harvard Health Publications, 2012; Sinha y Jastreboff, 2013). En cuanto a la comorbilidad con otros trastornos psicológicos, destacar la relación entre la depresión y la obesidad. Las estimaciones indican que el diagnóstico previo de depresión mayor incrementa la probabilidad de tener sobrepeso u obesidad en aproximadamente un 7% (Dave et al., 2011). Sutin y Zonderman (2012) observan que las mujeres que experimentan síntomas depresivos tienden a ganar más peso en la vida adulta que los hombres que experimentan estos síntomas. Los resultados del reciente trabajo de Nigatu et al., (2015) se suman a la evidencia que plantea que la obesidad podría estar asociada con la aparición de múltiples episodios de depresión mayor. Sin embargo, no encuentran resultados que avalen la relación inversa. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 70! d) Factores biológicos Es de sobra conocido que la obesidad es un complejo trastorno multifactorial y heterogéneo con un componente genético importante (Albuquerque et al., 2015). El porcentaje de heredabilidad del IMC se establece entre un 40 y un 70%. La interacción constante entre genes predisponentes y estímulos ambientales, dificultan la comprensión de la etiología de la obesidad. Son muchos los estudios que se han realizado al respecto tanto con ratones, que han constituido un modelo esencial para explicar y entender la obesidad, como con humanos (Yazdi et al., 2015). En cuanto a las alteraciones encontradas en un único gen, algunos estudios hallan deficiencias congénitas en la leptina o en el receptor de la leptina (Cordero et al., 2011a). Para la comprensión de la etiología de la obesidad se han estudiado también las mutaciones del receptor de MC4 (MC4R), implicado en la señal de saciedad, cuya alteración provoca una disminución de dicha señal, pudiendo así ser responsable de la hiperfagia. La tabla 13, extraída del artículo de Milagro et al. (2013), refleja algunos de los genes claves que podrían estar relacionados con la obesidad.Sin embargo, conviene remarcar que, en la mayor parte de los casos, los genes involucrados en el aumento de peso no son causa única y directa de la obesidad, sino que más bien suponen un incremento de la susceptibilidad de acumular grasa en individuos expuestos a determinados ambientes (Maffeis et al., 2010). Las complejas interacciones entre los componentes de los alimentos y las modificaciones de histonas y factores relacionados con la metilación del ADN, con la expresión del ARN no codificante y con la OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 71! remodelación de la cromatina, conllevan a una regulación dinámica del gen que controla el fenotipo celular. Aunque el período perinatal es el momento de mayor plasticidad fenotípica, también en la edad adulta existe evidencia acerca de la influencia de la nutrición en la regulación epigenética (Milagro et al., 2013). La epigenética ha sido objeto de interés en los últimos años, dada la evidencia respecto al impacto de los diferentes nutrientes, compuestos ambientales y situaciones metabólicas en el epigenoma, pudiendo permitir el desarrollo de estrategias más personalizadas de prevención y tratamiento de la obesidad (Campión et al., 2010; Choi y Friso, 2010). Tabla 13. Algunos ejemplos de genes clave involucrados en los procesos metabólicos cuya expresión está controlada por mecanismos epigenéticos (Milagro et al., 2013). SÍMBOLO DEL GEN NOMBRE COMÚN DEL GEN MECANISMO EPIGENÉTICO PROCESO METABÓLICO REFERENCIAS LEP Leptina Metilación ADN Regulación del apetito Cordero et al. (2011a,b) NPY Neuropéptido Y Metilación ADN Regulación del apetito S.J. Kim et al. (2011) y Y.H. Kim et al. (2011) POMC Proopiomelanoc ortin Metilación ADN y acetilación hisonas y metilación Regulación del apetito Stevens et al. (2010) y Begum et al. (2012) MC4R Melanocortin 4 receptor Metilación ADN Regulación del apetito Widiker et al. (2010) IRS1 Insulin receptor Metilación ADN Glucosa Plagemann et al. (2010) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 72! SÍMBOLO DEL GEN NOMBRE COMÚN DEL GEN MECANISMO EPIGENÉTICO PROCESO METABÓLICO REFERENCIAS INS Insulin Metilación ADN y acetilación histonas Glucosa homeostasis Kuroda et al. (2009) y Mosley y Ozcan (2003) ADIPOQ Adiponectin Acetilación histonas Adipogénesis Sakurai et al. (2009) UCP1 Uncoupling protein 1 Metilación ADN Adipogénesis Shore at al. (2010) TNF Tumor necrosis factor alpha Metilación ADN Resistencia insulínica Cordero et al. (2011a,b) FTO Fat mass and obesity associated Metilación ADN Regulación alimentaria y ayuno Toperoff et al. (2012) GLUT4 Insulinresponsive glucose transporter 4 Acetilación histonas Adipogénesis, transporte de glucosa Wheatley et al. (2011) y Zheng et al. (2011b) IGF2 Insulin-like growth factor 2 Metilación ADN y acetilación hisonas y metilación Homeostasis de la glucosa Gong et al. 2010) y Zhou y Pan (2011) CEBPA CCAAT/enhanc er binding protein (C/EBP), alpha Acetilación y metilación histonas Homeostasis del peso corporal Zheng et al. (2011a) FASN Fatty acid synthase Metilación ADN Almacenamien to lipídico Lomba et al. (2010) MTHFR Methylenetetrah ydrofolate reductase Metilación ADN Proceso de metabolismovit amínico Crider et al. (2011) HIF1A Hypoxia inducible factor 1 ADN metilación y acetilación histonas y metilación Hipoxia Brigati et al. (2010) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 73! SÍMBOLO DEL GEN NOMBRE COMÚN DEL GEN MECANISMO EPIGENÉTICO PROCESO METABÓLICO REFERENCIAS SOD2 Superoxide dismutase 2, mitochondrial Metilación ADN Estrés oxidativo Nanduri et al. (2012) SOD3 Superoxide dismutase 3, extracellular ADN metilación y acetilación histonas Estrés oxidativo Zelko et al. (2011) IFNG Interferon, gamma Metilación ADN Respuestainfla matoria Bollati et al. (2010) PPARA Peroxisome proliferatoractiva ted receptor-a Metilación ADN Respuestainfla matoria Burdge et al. (2009) y Lillycrop et al. (2008) NR3C1 Glucocorticoid receptor Acetilaciónhisto nas Respuestainfla matoria, estrés Weaver et al. (2004) Mencionar también la microbiota intestinal, sugerida recientemente en la contribución del desarrollo de la obesidad y el síndrome metabólico. El trasplante de la microbiota intestinal de ratones obesos a ratones libres de gérmenes no obesos resultó en la transferencia de las características del síndrome metabólico asociado del donante al receptor. Los mecanismos propuestos para el papel de la microbiota intestinal son diversos y aún están por definir su contribución a la obesidad humana. (Blaut y Klaus, 2012) Una reciente revisión publicada ha demostrado que el hecho de que la microbiota intestinal OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 80! patrón dietético seguido en las regiones productoras de oliva en torno al Mediterráneo (principalmente Creta, Grecia y sur de Italia). El concepto de dieta mediterránea fue definido y desarrollado por Keys y Grande (1957), refiriéndose a los distintos hábitos alimentarios observados en el área mediterránea y confirmando el papel de esta dieta en la enfermedad coronaria. Algunas de las características básicas de la dieta mediterránea tradicional son: 1. El empleo del aceite de oliva como principal grasa de adición 2. El consumo abundante de alimentos de origen vegetal tales como frutas, verduras, patatas, cereales, pan, legumbres, champiñones, hortalizas, frutos secos y semillas. 3. Consumo diario de pan y alimentos procedentes de cereales (pasta, arroz y especialmente sus productos integrales) 4. Consumo preferente de alimentos poco procesados, frescos y de temporada. 5. Consumo diario de cantidades bajas y moderadas de queso y yogur. 6. Consumo moderado de carnes rojas y preferentemente como parte de guisos y otras recetas. 7. Consumo semanal de cantidades entre bajas y moderadas de pescado, marisco y aves de corral 8. Consumo de hasta 4 ó 5 huevos por semana. 9. Consumo de fruta fresca como postre habitual, y dulces y pasteles de manera ocasional. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 81! 10. El consumo de alcohol moderado, siendo el vino tinto la bebida alcohólica más consumida en la región mediterránea tradicionalmente. Sin embargo, el progresivo abandono del patrón tradicional de la dieta mediterránea debido a la influencia de nuevos hábitos de vida y costumbres alimentarias poco saludables, ha tenido repercusiones negativas como la alta tasa de obesidad (Ruiz-Cabello et al., 2015). Cabe señalar, por tanto, la existencia de evidencia científica que asocia este patrón dietético y la reducción de peso, IMC y perímetro de cintura (García-Calzón et al., 2014), así como estudios de cohortes que han observado reducciones del riesgo de obesidad asociadas a dicho patrón alimentario (Buckland et al., 2008; Beunza et al., 2010; Romaguera et al., 2010). Por otra parte, el seguimiento de la dieta mediterránea influye también de manera favorable sobre numerosos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) tales como la dislipidemia, la hipertensión, el síndrome metabólico y la diabetes; asimismo, existe una fuerte evidencia que vincula este patrón con una menor incidencia de la enfermedad cardiovascular y mortalidad (Shen et al., 2015) y constituye un importante factor de protección de dichas enfermedades (Martínez-González et al., 2015). Además, se han hallado evidencias de una posible relación entre esta dieta y el cáncer (Castelló, et al., 2014; Kakkoura et al., 2015; Verbene et al., 2010). No obstante, los beneficios de este patrón alimentario no son exclusivos de la salud física, ya que también se han observado efectos positivos en la salud mental. Estudios recientes como el de Mosconi et al. (2014), ante la existencia de una gran evidencia epidemiológica que relaciona dieta OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 82! mediterránea con menor riesgo de padecer Alzheimer, estudiaron la asociación entre la elevada o baja adherencia a esta dieta y la atrofia cerebral estructural, mediante resonancia magnética, en regiones claves en la enfermedad de Alzheimer, empleando individuos cognitivamente normales con o sin factores de riesgo de sufrir esta enfermedad. Los resultados de este trabajo muestran una delgadez cortical en los sujetos con baja adherencia a la dieta mediterránea en las mismas regiones del cerebro que los enfermos de Alzheimer. Los autores de esta investigación sugieren que la dieta mediterránea puede tener un efecto protector contra la pérdida tisular y que los hábitos de vida saludable podrían tener un papel preventivo frente al Alzheimer. Otros trabajos confirman también el efecto de la dieta mediterránea sobre la función cognitiva y el bienestar psicológico (Knight et al., 2015), así como sobre la depresión y la ansiedad (Olveira et al., 2014; Sánchez-Villegas et al., 2009; Sánchez-Villegas, 2013). Sin embargo, y a pesar de la evidente alteración de los patrones alimentarios en los TCA, la relación entre dichos trastornos y la dieta mediterránea no ha sido estudiada. Los resultados de un único trabajo hallado que analizó un tipo específico de TCA, el Trastorno de atracones, con la dieta mediterránea, demostraron una asociación inversa entre esta dieta y el desarrollo del Trastorno de atracones en una muestra clínica en riesgo de dicho trastorno. No obstante, dada la población estudiada, tal y como plantean sus autores, cabe ser cautos a la hora de generalizar o extrapolar estos resultados. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 83! 1.7. Justificación Las graves consecuencias a nivel físico y psicológico derivadas de la obesidad, sobrepeso y TCA, unidas al gasto económico y de recursos que implican, hace necesario un estudio en profundidad del estado de esta cuestión. La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en Canarias en población adulta (Serra-Majem et al., 2000) e infantojuvenil (SerraMajem et al., 2003b; Henríquez et al., 2008) hallada en estudios anteriores exige la realización de un seguimiento y la obtención de datos actualizados, al mismo tiempo que se analicen los factores de riesgo asociados con el fin de mejorar las estrategias de intervención y programas de prevención. En cuanto a los TCA, la ausencia de estudios de prevalencia diagnóstica en Canarias justifica la realización de este trabajo de doble fase. Asimismo, estudiar los factores de riesgo específicos en adolescentes canarios puede contribuir a una mejora en la eficacia de su tratamiento y prevención. Por ello, y por todo lo anteriormente expuesto, cabe pensar en la relevancia de este trabajo con fines no solo descriptivos sino también con repercusiones preventivas y terapéuticas. 2· HIPÓTESIS Y OBJETIVOS OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 87! 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.1. Hipótesis 1Se espera que la prevalencia de TCA en adolescentes canarios sea similar a la prevalencia hallada en el resto de España. 2Se espera encontrar diferencias entre la población sana, de riesgo y con TCA con respecto a los instrumentos empleados. 3Se espera hallar una prevalencia de obesidad y sobrepeso en jóvenes canarios elevada. 4Se espera encontrar diferencias entre la población con normopeso, sobrepeso y obesidad con respecto a los instrumentos empleados. 2.2. Objetivos 2.2.1. General Obtener datos de prevalencia diagnóstica de los TCA y cifras de prevalencia de obesidad y sobrepeso en la población adolescente de Gran Canaria. 2.2.2. Específicos 1Valorar los conocimientos nutricionales, el nivel de adherencia a la dieta mediterránea, el nivel de actividad física y la distribución de las comidas a lo largo del día de la población estudiada. 2Determinar en población adolescente canaria la prevalencia de riesgo de desarrollar un TCA. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 88! 3Calcular la prevalencia diagnóstica de cada uno de los subtipos de TCA. 4Estudiar los factores asociados de índole sociocultural, familiar, de hábitos y conocimientos de alimentación y de actividad física al riesgo de TCA. 5Estudiar los factores asociados de índole sociocultural, familiar, de hábitos y conocimientos de alimentación y de actividad física a la obesidad y el sobrepeso. 3· MATERIAL Y MÉTODO OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 96! a las horas al día dedicadas a la televisión, videojuegos, etc., y las horas semanales dedicadas a la práctica de actividades deportivas extraescolares. Cada pregunta tiene seis posibles respuestas y una puntuación de 0 a 5 puntos. El valor máximo es 10 y el mínimo 0. Según la puntuación total del test, los individuos se clasifican en tres categorías que corresponden con los distintos niveles de actividad física: Bueno: puntuaciones ≥ 9 para chicos, ≥ 8 para chicos Regular: puntuaciones entre 6–8 para chicos, y entre 5–7 para chicas Malo: puntuaciones ≤ 5 para chicos, ≤ 4 para chicas. 3.2.7. NKT El cuestionario validado NKT (Nutritional Knowledge Test) (Diehl, 1999; Kersting et al., 2008) (ver Anexo III) se empleó para estudiar el conocimiento nutricional de los participantes de una manera formal. Este test fue validado previamente en niños y adolescentes (Diehl, 1999; Kersting et al., 2008). El cuestionario NKT fue diseñado para alumnos que no habían recibido ninguna educación especial en "Nutrición" (Diehl, 1999). Está compuesto por 23 preguntas de opción múltiple clasificadas en subescalas específicas: consumo y metabolismo energético, contenido nutricional, dulces y salud bucal, ciencia de los alimentos, y términos relativos a la nutrición y definiciones. Para hallar la puntuación total, las respuestas correctas puntuaban 1 y el resto 0. Finalmente se sumaban todas las respuestas correctas y se hallaba el porcentaje sobre el total de ítems. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 97! 3.2.8. Entrevista semiestructurada EDE-12 La versión nº 12 de la Eating Disorders Examination (EDE) de Fairburn y Cooper (1993) consta de 62 preguntas todas ellas referidas a las últimas cuatro semanas que evalúan 4 subescalas generales: Restricción alimentaria, Preocupación por la comida, Preocupación por el peso y Preocupación por la figura. En esta entrevista se incluyen una serie de indicaciones para puntuar cada respuesta de 0 a 7, obtener puntuaciones medias para cada subescala y una puntuación global de la severidad de la patología. Se aclara asimismo el significado de términos como pérdida de control, atracón, etc. Esta entrevista se adecúa a criterios diagnósticos definidos por el DSM-IV-TR (APA, 2000). En la presente tesis se empleó la adaptación española de Raich et el. (2000) que ha mostrado ser una herramienta válida y fiable y también se ajusta a criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000). Por tanto, los diferentes resultados posibles tras la entrevista son los siguientes: no caso; diagnóstico de anorexia nerviosa (definido por 4 criterios según el DSM-IV-TR (APA, 2000) como, por ejemplo, el “Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla…”); diagnóstico de bulimia nerviosa (definida, entre otros, por el criterio “Presencia de atracones recurrentes” y “Conductas compensatorias inapropiadas…”); o diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado tipo 1, 2, 3, 4, 5 o trastorno por atracón (que se encuentra dentro de los no especificados). En los casos dudosos, los tres entrevistadores se reunían para consensuar criterios. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 98! 3.2.9. Variables antropométricas Para pesar a los alumnos se empleó una báscula con intervalo entre 0 y 150 kg y precisión de 200 grs (siempre se empleó la misma báscula). Para la medición de la altura corporal se utilizó un estadiómetro Holtain (Holtain Ltd., Dyfed, UK) con rango de precisión de 1 mm. El perímetro de cintura fue medido con una cinta métrica metálica, flexible pero inextensible (Holtain Ltd., Dyfed, UK) de escala 0.1 cm. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 99! 3.3. Trabajo de campo Con el fin de garantizar el anonimato a los participantes se empleó un código alfanumérico en los cuestionarios que permitiera, al mismo tiempo, identificar a los alumnos en riesgo. Solamente el equipo, compuesto por tres psicólogas y una nutricionista, tuvo acceso a los nombres de los alumnos. El equipo al completo estaba compuesto por especialistas en TCA. El procedimiento previo a la intervención se describe en el siguiente diagrama: Figura 4. Procedimiento previo a la intervención OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 100! En cuanto a la intervención, los pasos a seguir fueron: 1) Aplicación de las pruebas sociodemográficas y psicométricas: EAT40, SCOFF, NKT, Kidmed, KrecePlus y frecuencia de comidas (ver Anexo III). 2) Realización de las medidas antropométricas 3) Entrevistas clínicas personales A continuación se describe el procedimiento de ambas fases: 3.3.1. Primera fase: En relación al procedimiento en la 1ª fase, una vez los directores o jefes de estudio nos confirmaban que los consentimientos informados (ver Anexo II) estaban convenientemente firmados, el equipo se trasladaba a cada centro para la aplicación de las pruebas. Dichas pruebas venían en un cuadernillo (Anexo III) que incluía, tal y como hemos explicado en el punto anterior, el test sociodemográfico, el EAT40, SCOFF, NKT, Kidmed, KrecePlus y distribución de comidas a lo largo del día. En cada aula había entre 1 y 2 psicólogas asignando cada cuadernillo codificado al alumno correspondiente y supervisando que las pruebas se realizaran de manera individual, aclarando, sin condicionar a los sujetos, las posibles dudas que pudieran surgir. Paralelamente, nutricionista y psicóloga, ambas debidamente entrenadas para la tarea, iban realizando las mediciones antropométricas cuando los participantes finalizaban las pruebas. Los alumnos fueron pesados sin calzado ni chaquetas o abrigos pesados. La altura se midió con el adolescente descalzo, con los tobillos juntos, en bipedestación, y con la espalda, nalgas y hombros apoyados sobre la pared vertical permaneciendo erguido, en posición erecta. La cabeza, OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 101! colocada de tal forma que el plano de Frankfurt fuera paralelo al suelo. Una vez colocado al adolescente, la pieza horizontal del aparato de medición se deslizó hasta que contactó y se apoyó ligeramente sobre el cuero cabelludo. El tiempo total aproximado por aula empleado en esta primera fase fue de 1 hora. 3.3.2. Segunda fase Tras insertar los datos de los cuadernillos en el SPSS se corrigió el EAT-40, empleado como instrumento de cribado. Se confeccionó así el listado de sujetos en riesgo de TCA (EAT≥20) y se seleccionó al azar un grupo control (EAT<20). Se solicitó posteriormente a los centros un espacio adecuado para llevar a cabo las entrevistas clínicas. La información que se le facilitó al centro era que se iban a realizar entrevistas tanto a alumnos con riesgo como alumnos sin riesgo, sin especificar en cada caso quién tenía y quién no, con el objetivo de no estigmatizar a los participantes en riesgo y preservar la confidencialidad. Así mismo, las propias entrevistadoras tampoco sabían en cada caso si el alumno a entrevistar pertenecía al grupo de riesgo o al grupo control. La entrevista diagnóstica empleada fue la EDE-12, utilizando únicamente las preguntas correspondientes a los criterios del DSM-IVTR (APA, 2000), al igual que la llevada a cabo por Peláez-Fernández (2003) y tal como hicieron Hay (1998) y Colton et al. (1999). El motivo de esta restricción fue que la aplicación completa de dicha entrevista es de 60 minutos aproximadamente por alumno, a lo que directores y jefes de estudio se negaron debido a lo que implicaba para los alumnos y para el centro en general un consumo de tiempo tan elevado. Aun así, el tiempo mínimo empleado por alumno fue de aproximadamente 30 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 102! minutos. Las entrevistas fueron realizadas por tres psicólogas con más de 8 años de experiencia en el ámbito de los TCA, repartiéndose equitativamente el número de entrevistas con el fin de poder mantener el nivel de atención adecuado y la calidad de las mismas durante varias horas y alumnos seguidos. Los diagnósticos que ofrecían algún tipo de duda eran consensuados en una reunión posterior, en la que los tres clínicos llegaban a un acuerdo. Se contactó telefónicamente con los padres o tutores legales de los participantes menores de edad que presentaron algún diagnóstico de TCA y, en caso de los mayores de edad, se contactó directamente con ellos, derivándoles a posibles recursos que ofrecieran tratamiento. 3.3.2.1. Criterios de inclusión y de exclusión • Criterios de inclusión: Alumnos matriculados en Centros Educativos de la Isla de Gran Canaria de 1º ESO a 2º de Bachillerato o Ciclo Formativo • Criterios de exclusión: Deficiencia mental Dificultad de comprensión del castellano Fueron excluidos los alumnos con deficiencia mental dada la dificultad que podría entrañar las pruebas que debían cumplimentar por si solos. También se excluyeron aquellos alumnos extranjeros con dificultades para comprender el castellano, ya que las pruebas estaban redactadas en este idioma y podría sesgar los resultados. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 103! 3.3.2.2. Definición de diagnóstico, población en riesgo y no riesgo Tal y como se puede apreciar en la figura 5, los posibles resultados obtenidos de las entrevistas eran: diagnóstico (o caso), riesgo y no riesgo. A continuación se definen cada uno de ellos: -Diagnóstico: se consideraron “diagnósticos” aquellos sujetos que cumplieron estrictamente con cada uno de los criterios diagnósticos para el TCA según el DSM-IV-TR (APA, 2000). Por tanto, el criterio de identificación de casos fue delimitado por el uso de instrumentos diagnósticos (la entrevista), no por cuestionarios de barrido o preselección de población en riesgo. -Riesgo: los participantes clasificados como “riesgo” tras la entrevista eran aquellos que presentaban dos o más síntomas claves en grado intenso detectados en la entrevista clínica. Se han considerado síntomas claves (Gandarillas-Grande et al., 2003): mantenimiento de bajo peso (intento de perder peso o evitar ganarlo durante los tres últimos meses por la preocupación por la figura o el peso, en sujetos que pueden tener bajo peso), miedo a ganar peso, importancia de la figura, importancia del peso, sentimientos de gordura con bajo o normopeso, número de períodos menstruales que ha perdido durante los últimos tres meses, episodios bulímicos objetivos recurrentes y conductas compensatorias. -No riesgo: el grupo denominado “no riesgo” lo constituyeron los falsos positivos, es decir, aquellos sujetos que puntuaron por encima del corte según el test de cribado EAT pero no presentaban sintomatología según la entrevista clínica, y los controles que no OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 104! cumplían criterios diagnósticos ni de riesgo, según las definiciones anteriores. Figura 5. Cronograma y principales hallazgos 3.3.2.3 Cálculo de prevalencias diagnósticas de TCA Las prevalencias de los diagnósticos se calcularon ponderando ambos grupos (Figura 5), EAT+ (Riesgo EAT) y EAT- (No Riesgo EAT), de la siguiente manera: OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 105! Se calculó, por tanto, el número de casos diagnosticados partido por el número de entrevistados con EAT+ (n= 285) y se multiplicó por el total de participantes con EAT+ (n= 368) sobre la muestra total (N= 1342). Todo ello se multiplicó por 100 para hallar el porcentaje. El valor obtenido para el grupo de riesgo (EAT+) se sumó al grupo de no riesgo (EAT-), en el que también se calculó el porcentaje de casos en dicho grupo partido por los entrevistados con EAT- (n= 253), ajustando al total de EAT- (n= 974) sobre la muestra total (N= 1342). 3.3.2.4. Cálculo del estado ponderal Se siguió el criterio establecido en la Iniciativa COSI (Rito et al., 2008) y por el estudio ALADINO 2013, por lo que se emplearon los estándares de crecimiento de la OMS (Anexo IV) para establecer las diferentes situaciones de normopeso, sobrepeso y obesidad en cada adolescente. La situación ponderal del alumno se ha establecido siguiendo el criterio, utilizando como referencia las tablas de IMC específicas para edad y sexo de la OMS: Estado ponderal: Criterio: Sobrepeso IMC > +2 SD Obesidad IMC > +1 SD Delgadez IMC < -2 SD Delgadez severa IMC < -3 SD El trabajo de campo, que incluyó la 1ª y 2ª fase, se realizó entre los meses de enero a junio de 2013. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 112! Hombre n (%) Mujer n (%) TOTAL n (%) Dietas último año * SI 107 (17,7%) 212 (28,9%) 319 (23,9%) NO 497 (82,3%) 521 (71,1%) 1018 (76,1%) TOTAL 604 (100%) 733 (100%) 1337 (100%) Enfermedades de los participantes * SI 113 (18,7%) 188 (25,6%) 301 (22,5%) NO 490 (81,3%) 547 (74,4%) 1037 (77,5%) TOTAL 603 (100%) 735 (100%) 1338 (100%) *p<0.05 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 113! 4.1.2. Resultados de los test de cribado EAT-40 y SCOFF de la población estudiada La tabla 15 muestra la distribución por género de los resultados de los test de cribado aplicados a los alumnos. Se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en el EAT total, en sus tres factores y en el SCOFF. En ellos las puntuaciones de las mujeres fueron más elevadas. Tabla 15. Resultados de los test EAT-40 y SCOFF distribuidos según el género HOMBRES Media (DT) MUJERES Media (DT) TOTAL Media (DT) p EAT TOTAL 14,6 (8,7) 17,9 (11,7) 16,5 (10,6) <0,001 Factor I 9,1 (7,5) 11,4 (9,6) 10,4 (8,8) <0,001 Factor II 2 (2,6) 2,9 (3,4) 2,5 (3,09) <0,001 Factor III 0,7 (1,08) 1,1 (1,6) 0,9 (1,4) <0,001 SCOFF 0,7 (0,9) 1,2 (1,3) 1 (1,2) <0,001 A continuación la tabla 16 muestra las puntuaciones medias y DT de los test distribuidas según los grupos de edad. En ella se observa que los resultados del EAT en los grupos de menor edad (≤13 y 14-15) presentaron puntuaciones más elevadas que los grupos de sujetos de 16 años en adelante, encontrándose significación estadística (p< 0,001). También se hallan diferencias estadísticas en el factor I y el factor III del EAT en relación a la edad. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 114! Tabla 16. Puntuaciones medias de los test EAT-40 y SCOFF distribuidas según la edad ≤13 Media (DT) 14-15 Media (DT) 16-17 Media (DT) ≥18 Media (DT) TOTAL Media (DT) p EAT TOT 18,6 (11,7) 16,1 (10,4) 15,4 (10,1) 15,9 (9,5) 16,5 (10,6) <0,001 Factor I 11,9 (9,6) 10,10 (8,7) 9,60 (8,3) 9,8 (8,1) 10,4 (8,8) <0,001 Factor II 2,7 (3,3) 2,4 (3,1) 2,5 (3) 2,2 (2,9) 2,5 (3,1) NS Factor III 1,2 (1,6) 0,9 (1,3) 0,8 (1,3) 0,9 (1,5) 0,9 (1,4) <0,001 SCOFF 1,1 (1,3) 0,9 (1,2) 0,9 (1,2) 1 (1,3) 1 (1,2) NS OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 115! 4.1.3. Conocimientos nutricionales de la población estudiada Diez de las veintitrés preguntas acerca de los conocimientos nutricionales fueron contestadas correctamente en más del 50% de los participantes. El porcentaje global de respuestas correctas de la población fue de 47,2 %. Hombres y mujeres obtuvieron puntuaciones globales similares (46,9% y 47,5% respectivamente), existiendo únicamente diferencias por sexo en la subescala C (dulces y salud bucal) (p< 0,001) y la subescala E (términos relativos a la nutrición) (p= 0,01). En ambas, fueron los hombres los que tuvieron más aciertos (tabla 17). Tabla 17. Puntuación media del NKT según género. HOMBRES Media (DT) MUJERES Media (DT) TOTAL Media (DT) p NKT TOTAL 10,9 (3,8) 10,8 (3,5) 10,8 (3,6) NS Consumo energético/ metabolismo (A) 1,7 (0,8) 1,8 (0,8) 1,8 (0,8) NS Contenido de los nutrientes (B) 2,1 (0,9) 2,1 (0,9) 2,1 (0,9) NS Edulcorantes y salud bucal (C) 2 (1,1) 1,83 (1,2) 1,91 (1,1) <0,001 Conocimientos de comida (D) 3,1 (1,7) 3,1 (1,5) 3,11 (1,6) N.S. Definiciones/términos especiales (E) 2 (0,8) 1,9 (0,8) 1,97 (0,8) <0.05 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 116! Se observaron diferencias significativas entre los grupos de edad tanto en la puntuación total del NKT como en cada una de sus 5 subescalas. Como muestra la tabla 18, las puntuaciones medias oscilan entre 9,5 (DT= 3,6) en el grupo más joven (≤13 años) y los 12 puntos en el caso de los alumnos de 18 años o más, pasando por los intermedios con una puntuación de 10,5 (DT= 3,6) y 11,81 (DT= 3,3). A mayor edad mayor fueron las puntuaciones medias obtenidas. Tabla 18. Puntuaciones medias del NKT distribuidas según la edad ≤13 Media (DT) 14-15 Media (DT) 16-17 Media (DT) ≥18 Media (DT) TOTAL Media (DT) p NKT 9,5 (3,6) 10,5 (3,6) 11,8 (3,3) 12 (3,5) 10,8 (3,6) <0,001 Subescala A 1,6 (0,8) 1,7 (0,8) 1,9 (0,8) 1,9 (0,9) 1,8 (0,8) <0,001 Subescala B 1,8 (0,9) 2,1 (0,9) 2,2 (0,8) 2,2 (0,9) 2,1 (0,9) <0,001 Subescala C 1,7 (1,1) 1,9 (1,2) 2,1 (1,1) 2,0 (1,2) 1,9 (1,1) <0,001 Subescala D 2,5 (1,4) 2,9 (1,6) 3,5 (1,6) 3,7 (1,5) 3,1 (1,6) <0,001 Subescala E 1,9 (0,9) 1,9 (0,8) 2,1 (0,7) 2,1 (0,7) 1,9 (0,8) <0,001 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 117! 4.1.4. Dieta mediterránea en la población estudiada El 19.2% de la población perteneció al grupo de “baja adherencia”, el 53.7% al de “adherencia media” y 26.9% eran los de “adherencia óptima”. La tabla 19 que aparece a continuación, muestra los resultados del Kidmed según el género y la edad de los participantes. Como se puede observar existieron diferencias significativas en el nivel de adherencia a la dieta mediterránea entre hombres y mujeres, no así entre los diferentes grupos de edad. Tabla 19. Puntuación del Kidmed según género y edad Género Hombre Mujer Total p Media (DT) 6,1 (2,5) 5,6 (2,5) 5,8 (2,5) <0,001 Edad ≤13 14-15 16-17 ≥18 Total p Media (DT) 6 (2,4) 5,9 (2,6) 5,6 (2,4) 5,8 (2,6) 5,9 (2,5) NS OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 118! 4.1.5. Actividad física de la población estudiada Según el KrecePlus un 55,1% de los adolescentes pertenecieron al grupo de actividad física “mala”, el 29,8% a la “regular” y un 14,8% realizaba una actividad física “buena”. La tabla 20 muestra que la media de horas al día empleada por los adolescentes en actividades sedentarias fue de 2,3 (SD= 1,3), y la media de horas semanales de actividad física fue de 2,8 (SD= 1,8). En cuanto a la puntuación total del KrecePlus según los grupos de edad, se observa la más alta en el grupo de menor edad, pero no existen diferencias significativas entre los distintos grupos. Tabla 20. Puntuaciones medias del KrecePlus según género y edad. Género Hombres Media (DT) Mujeres Media (DT) Total Media (DT) p KrecePlus 6,0 (2,2) 5,1 (2,3) 5,5 (2,3) <0,001 Horas al día tv, etc. 2,3 (1,3) 2,2 (1,3) 2,3 (1,3) NS Horas a la semana de actividad física 3,4 (1,7) 2,28 (1,8) 2,8 (1,8) <0,001 Edad ≤13 14-15 16-17 ≥18 Total p Media (DT) 5,7 (2,2) 5,5 (2,3) 5,4 (2,3) 5,4 (2,3) 5,5 (2,3) NS OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 119! 4.1.6. Distribución de comidas a lo largo del día de la población estudiada La tabla 21 muestra las diferentes comidas y la frecuencia con la que los alumnos realizaban cada una de ellas. Se observó que un 8,5% (n= 114) nunca realizaba el desayuno y un 10,1% (n= 135) lo hacía entre 1 y 3 veces por semana. El 73,2% (n= 928) afirmó realizarlo a diario. El almuerzo fue la comida que los alumnos realizaron con más frecuencia, encontrándonos con un 96% (n= 1286) de la muestra que lo hizo a diario. En el caso de la cena este porcentaje descendió a un 81% (n= 1087). En cuanto a la media mañana los porcentajes oscilaron entre un 11,2% (n= 150) para los que nunca comían a media mañana y un 38,7% (n= 519) para los que siempre comían. En la la merienda nos encontramos valores similares: 9,5% (n= 128) los que nunca merendaban y 38% (n=510) los que merendaban a diario. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 120! Tabla 21. Frecuencia de distribución de comidas a lo largo del día Nunca n (%) 1-3 veces/semana n (%) 4-6 veces/semana n (%) Todos los días n (%) Desayuno 114 (8,5%) 135 (10,1%) 108 (8%) 982 (73,2%) Media mañana 150 (11,2%) 187 (13,9%) 483 (36%) 519 (38,7%) Almuerzo 8 (0,6%) 8 (0,6%) 37 (2,8%) 1286 (96%) Merienda 128 (9,5%) 325 (24,2%) 376 (28%) 510 (38%) Cena 26 (1,9%) 79 (5,9%) 147 (11%) 1087 (81%) Come entre horas 350 (26,1%) 556 (41,4%) 182 (13,6%) 251 (18,7%) Se levanta a comer noche 1260 (93,9%) 53 (3,9%) 13 (1%) 13 (1%) En la tabla 22 se observan las frecuencias de cada comida distribuidas por género. Se muestran diferencias significativas entre hombres y mujeres en cada una de las comidas. En el caso del desayuno se observa un 11,6% (n= 85) de mujeres frente a un 4,8% (n= 29) de hombres que nunca desayunaban. Además un 12,5% de ellas lo hacía solo de 1 a 3 veces por semana siendo de nuevo menor el porcentaje de hombres (7,1%). Además, el porcentaje de mujeres que desayunaba a diario fue de 67,3% (n= 495) y el de hombres de 80,6% (n= 487). En cuanto al almuerzo encontramos más hombres que no lo hacían nunca, un 1% (n= 6), frente a un 0,3% (n= 2) de las mujeres. A diario almorzaba el 96,9% (n= 585) de ellos y el 95,4% de ellas (n= 701). El porcentaje de hombres que cenaban a diario fue el 89,1% (n= OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 121! 538) y el de mujeres el 74,7 (n=549). Se levantaban por la noche a comer un 1,3% (n= 8) de los hombres y un 0,7% (n= 5) de las mujeres. En la tabla 23 se muestra la frecuencia de las comidas reagrupadas en casi nunca o nunca y casi siempre o siempre. El 18,6% de los adolescentes de la muestra nunca o casi nunca desayunaba (11,9% de los chicos y 24,1% de las chicas). Se encontraron diferencias significativas entre las chicas y los chicos en la frecuencia del desayuno (p< 0,001), de la merienda (p= 0,004), de la cena (p= 0,000) y en el picoteo entre horas (p= 0,003). En todas ellas eran las chicas las que con más frecuencia nunca o casi nunca comían. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 128! Tabla 27. Distribución de la muestra según riesgo EAT-40. Riesgo EAT n (%) No riesgo EAT n (%) Total N (%) p Sexo Hombre 125 (20,6%) 481 (79,4%) 606 (100%) <0,001 Mujer 243 (33%) 493 (67%) 736 (100%) TOTAL 368 (27,4%) 974 (72,6%) 1342 (100%) Edad (años) ≤13 101 (32,8%) 207 (67,2%) 308 (100%) NS 14-15 127 (26,8%) 346 (73,2%) 473 (100%) 16-17 99 (24,6%) 304 (75,4%) 403 (100%) ≥18 41 (25,9%) 117 (74,1%) 158 (100%) TOTAL 368 (27,4%) 974 (72,6%) 1342 (100%) Tabla 28. Distribución de la muestra según riesgo SCOFF Riesgo SCOFF n (%) No riesgo SCOFF n (%) Total N (%) p Sexo Hombre 104 (17,2%) 502 (82,8%) 606 (100%) <0,001 Mujer 254 (34,5%) 482 (65,5%) 736 (100%) TOTAL 358 (26,7%) 984 (73,3%) 1342 (100%) Edad (años) ≤13 88 (28,6%) 220 (71,4%) 308 (100%) NS 14-15 128 (27,1%) 345 (72,9%) 473 (100 %) 16-17 101 (25,1%) 302 (74,9%) 403 (100%) ≥18 41 (25,9%) 117 (74,1%) 158 (100%) TOTAL 358 (26,7%) 984 (73,3%) 1342 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 129! 4.2.2. Relación entre el riesgo EAT+ y las variables sociodemográficas En la tabla que se muestra a continuación (tabla 29), se observan las características socio-demográficas de los adolescentes distribuidas según EAT+ o EAT-. En cuanto al tipo de centro un 29% (n= 292) de los alumnos de centros públicos presentaron riesgo, frente a un 22,8% (n= 76) de los alumnos de centros privados (p≤ 0,05). Se observaron diferencias significativas en la obesidad y alcoholismo familiar, referido por los propios alumnos, entre el grupo que presentó riesgo y el que no lo presentó. En relación a los alumnos que habían realizado algún tipo de dieta en el último año también se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 29). Del total de alumnos con riesgo un 50,3% (n= 185) había hecho dieta frente al 13,8% que, habiendo hecho dieta en el último año, no presentaba riesgo. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 130! Tabla 29. Características sociodemográfica distribuidas según el riesgo EAT-40 Riesgo (n = 368) No riesgo (n =974) Total (N = 1342) p n % n % N % Hombres 125 20,6% 481 79,4% 606 100% Género Mujeres 243 33% 493 67% 736 100% 0,000 Edad (años) ≤13 101 32,8% 207 67,2% 308 100% 0,095 14–15 127 26,8% 346 73,2% 473 100% 16–17 99 24,6% 304 75,4% 403 100% ≥18 41 25,9% 117 74,1% 158 100% Tipo de centro Público 292 29% 716 71% 1008 100% 0,027 Privado 76 22,8% 258 77,2% 334 100% Bajo 122 29,7% 289 70,3% 411 100% 0,071 Nivel Educativo del padre Medio–Alto 139 24,5% 428 75,5% 567 100% Bajo 123 28,9% 302 71,1% 425 100% 0,368 Nivel educativo de la madre Medio-Alto 167 26,4% 465 73,6% 632 100% Obesidad familiar 52 40,6% 76 59,4% 128 100% 0,000 Alcoholismo familiar 24 43,6% 31 56,4% 55 100% 0,006 Dietas último año 185 58% 134 42% 319 100% 0,000 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 131! 4.2.3. Relación entre el riesgo EAT+ y el estado ponderal El 50% (n= 184) de las personas en riesgo tenían normopeso y el 41,6% (n= 153) sobrepeso u obesidad. En la tabla 30 se puede observar que el 44,6% de los adolescentes con sobrepeso u obesidad presentaban riesgo de desarrollar un TCA frente a un 55,4% que no presentaba riesgo. Tabla 30. Estados ponderales distribuidos según el riesgo EAT. EAT-40 Riesgo (n= 368) No riesgo (n= 974) Total (N= 1342) p n % n % N % Estado ponderal Bajo peso 31 15,3% 171 84,7% 202 100% 0,000 Normopeso 184 23,3% 607 76,7% 791 100% Sobrepeso y obesidad 153 44,6% 190 55,4% 343 100% 4.2.4. Relación entre el riesgo EAT+ y la adherencia a la dieta mediterránea y nivel de actividad física En cuanto a la adherencia a la dieta mediterránea (Kidmed), existió un mayor porcentaje de baja adherencia entre los participantes con riesgo que entre los de no riesgo (23,1% versus 19,2%) (p=0 ,078). La tabla 31 muestra que un 33,1% de los alumnos con baja adherencia a la dieta mediterránea y un 25,5% de los que tenían una adherencia OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 132! óptima presentaban riesgo de TCA. Respecto a la actividad física (KrecePlus), de los participantes con un nivel de actividad física malo, un 28,3% tenía riesgo, y de los que tenían un nivel de actividad bueno fueron un 31,7% los que presentaron riesgo de desarrollar un TCA. No existieron diferencias significativas según el riesgo EAT ni en el nivel de adherencia a la dieta mediterránea ni en el nivel de actividad física. Tabla 31. Resultados de los test Kidmed y KrecePlus según riesgo EAT. EAT-40 Riesgo (n= 368) No riesgo (n= 974) Total (N= 1342) p n % n % N % Kidmed Baja 85 33.1% 172 66.9% 257 100% 0,078 Mejorable 191 26.5% 530 73.5% 721 100% Óptima 92 25.5% 269 74.5% 361 100% Mala 209 28.3% 530 71.7% 739 100% Regular 96 24% 304 76% 400 100% KrecePlus Buena 63 31.7% 136 68.3% 199 100% 0,110 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 133! En la siguiente tabla (tabla 32) se muestran las diferentes medias de las variables estudiadas distribuidas por género y riesgo. En relación a la edad, los chicos con riesgo tenían una edad media inferior que los que no presentaron riesgo EAT: 14,54 años (DT= 2,5) frente 15,26 años (DT= 2,2) (p= 0,001). En cuanto al IMC fue mayor tanto en chicas como en chicos en riesgo frente a los que no tenían riesgo (p< 0,001). En el Kidmed, las chicas con riesgo presentaron una media de 5,2 (DT= 2,7) frente a las que no estaban riesgo con una puntuación media de 5,7 (DT= 2,4) (p< 0,05). En el caso de los chicos no existieron diferencias significativas en el nivel de adherencia a la dieta mediterránea entre el grupo de riesgo y el de no riesgo. Tabla 32. Resumen de las variables estudiadas distribuidas por género y riesgo EAT Mujeres Hombres Riesgo (n= 243 ) No riesgo (n= 493) p Riesgo (n= 125 ) No riesgo (n= 481 ) p EAT 31,2 (10,8) 11,4 (4,4) 0,000 28,3 (7,6) 11,1 (4,3) 0,000 Edad 15,18 (2,03) 15,2 (2) 0,951 14,5 (2,5) 15,3 (2,2) 0,001 IMC 23,3 (4,7) 21,4 (3,9) 0,000 23,2 (4,8) 21,3 (4,9) 0,000 Horas AF semana 2,2 (1,9) 2,3 (1,7) 0,665 3,4 (1,7) 3,4 (1,7) 0,918 Horas sedentar ia día 2,3 (1,3) 2,2 (1,2) 0,315 2,3 (1,3) 2,3 (1,3) 0,657 Kidmed 5,2 (2,7) 5,7 (2,4) 0,018 6,2 (2,7) 6,1 (2,5) 0,912 OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 134! 4.2.5. Análisis multivariante: determinación de factores asociados al riesgo EAT+ Los resultados del análisis de la regresión logística empleados para calcular los factores asociados al riesgo de TCA se presentan en la tabla 33. Tras ajuste de las variables de confusión, se observó que: el exceso de peso frente al normopeso (OR = 2,32 (95% CI: 1,583,41)), una baja adherencia a la dieta mediterránea frente a una alta adherencia (OR=1,77 (95% CI: 1,06-2,94)), un alto nivel de actividad física frente a uno moderado (OR=1,79 (95% CI: 1,08-2,96)) y haber hecho dieta en el último año (OR=5,97 (95% CI: 4,12-8,66)), se asociaban a un aumento del riesgo de desarrollar un TCA. Se encontró además que un incremento en la edad disminuía el riesgo de TCA (OR= 0,90 (95% CI: 0,83-0,97)). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 135! Tabla 33. Riesgo de TCA según estado ponderal, dieta mediterránea y dieta en el último año. Estado ponderal (según la OMS) n (100%) Normopeso n (%) Exceso de peso (Sobrepeso y obesidad) n (%) OR (95%CI) Bajo peso n (%) OR (95%CI) 1336 (100) 791 (59,2) 1 (ref) 343 (25,6) 2,326 (1,5853,414)** 202 (15,1) 1,118 (0,652-1,919) Adherencia a la dieta mediterránea (Kidmed) n (100%) Adherencia óptima n (%) Adherencia media n (%) OR (95%CI) Adherencia baja n (%) OR (95%CI) 1339 (100) 361 (27,0) 1(ref) 721 (53,8) 1,017 (0,6861,508) 257 (19,2) 1,775 (1,069-2,945)* Nivel de actividad física n (100%) Regular n (%) Bueno n (%) OR (95%CI) Malo n (%) OR (95%CI) 1338 (100) 400 (29,9) 1 (ref) 199 (14,9) 1,790 (1,082-2,962)* 739 (55,2) 1,155 (0,783-1,705) Dieta el último año n (100%) No n (%) Si n (%) OR (95%CI) 1337 (100) 1018 (73,1) 1(ref) 319 (23,9) 5,977 (4,121-8,669)** &Ajustada por edad, género, nivel educativo del padre, nivel educativo de la madre, obesidad en la familia, alcoholismo en la familia. **p<0,001; *p< 0,05. OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 136! 4.3. Resultados 2ª fase: Prevalencia de diagnósticos de TCA 4.3.1. Características de la población entrevistada Tal y como se describió en la sección de Materíal y método, se entrevistaron alumnos con EAT ≥20 y un grupo control seleccionado entre aquellos con EAT <20. El total de alumnos entrevistados fue 538. Los resultados de la entrevista a estos alumnos se pueden ver en la tabla 34. En ella se observa que un 41,1% de las mujeres presentaba riesgo de padecer un TCA según la entrevista clínica, frente a un 24,4% de hombres. Considerando los grupos de edad vemos que el grupo de 18 años o más tiene el mayor riesgo de desarrollar un trastorno según la entrevista clínica (39,6%), seguido por el de los alumnos con 16-17 años (37,5%). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 137! Tabla 34. Resultado de la entrevista a alumnos con EAT+ y controles No riesgo TCA según entrevistas n (%) Riesgo TCA según entrevista n (%) Diagnóstico n (%) Total N (%) p Sexo Hombre 156 (71,9%) 53 (24,4%) 8 (3,7%) 217 (100%) 0,001 Mujer 160 (49,8%) 132 (41,1%) 29 (9%) 321 (100%) TOTAL 316 (58,7%) 185 (34,3%) 37 (6,8%) 538 (100%) Edad (años) ≤13 105 (61,8%) 55 (32,4%) 10 (6%) 170 (100%) NS 14-15 115 (61,5%) 61 (32,6%) 11 (5,9%) 187 (100%) 16-17 71 (55,5%) 48 (37,5%) 9 (7%) 128 (100%) ≥18 25 (47,8%) 21 (39,6%) 7 (13,3%) 53 (100%) TOTAL 316 (58,7%) 185 (34,3%) 37 (6,8%) 538 (100%) De los 285 alumnos que acudieron a la entrevista con EAT+, 97 no presentaron riesgo según la entrevista, 154 tenían riesgo también según la entrevista y 34 fueron diagnosticados de algún TCA. La distribución por sexos y grupos de edad de la población con EAT+ entrevistada se puede ver en la tabla 35. Se aprecian diferencias significativas en los resultados de la entrevista distribuidos por sexo. Respecto a los grupos de edad, aunque las diferencias no resultaron significativas, se observaron mayores prevalencias de riesgo según la entrevista clínica en los grupos de edad de 16-17 años y ≥18 años (tabla 35). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 144! 4.3.3.3. Nivel de conocimientos nutricionales de la población diagnosticada En el NKT total no se encontraron diferencias significativas entre el grupo que presentó diagnóstico, el de riesgo según la entrevista y el que no estaban en riesgo según la entrevista (tabla 40). Sin embargo, en la subescala “Consumo energético y metabolismo” el grupo diagnosticado obtuvo la media más alta (M= 2,2; DT= 0,9) (p< 0,05). Tabla 40. Puntuaciones del NKT según resultados de la entrevista clínica Diagnóstico TCA Media (DT) Riesgo entrevista Media (DT) No riesgo entrevista Media (DT) p NKT TOTAL 11,4 (3,4) 11 (3,7) 10,6 (3,7) NS Consumo energético/metabolismo 2,2 (0,9) 1,7 (0,8) 1,8 (0,8) 0,017 Contenido de los nutrientes 2 (0,9) 2,1 (0,9) 2 (0,9) NS Edulcorantes y salud bucal 2 (1,3) 1,8 (1,1) 1,9 (1,1) NS Conocimientos de comida 3,2 (1,4) 3,2 (1,6) 2,9 (1,7) NS Definiciones y términos especiales 0,9 (0,8) 2,07 (0,8) 1,96 (0,8) NS OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 145! 4.3.3.4. Dieta mediterránea y actividad física de la población diagnosticada La puntuación media de los diagnosticados en el cuestionario Kidmed fue de 4,8 (DT= 2,3), la de los alumnos en riesgo según la entrevista de 5,5 (DT= 2,6) y la de los que no tenían riesgo según la entrevista de 6 (DT= 2,5). La tabla 41 refleja que el 27,8% de los participantes diagnosticados presentó una baja adherencia a la dieta mediterránea, el 61,1% mejorable y el 11,1% un nivel óptimo. Además, tanto en esta tabla como en la figura 6 podemos observar que el mayor porcentaje de adherencia óptima a la dieta mediterránea se asociaba a no riesgo según la entrevista, seguido por riesgo según la entrevista y por el diagnóstico, mientras que el mayor porcentaje de baja adherencia se asoció a los alumnos diagnosticados, seguido por los alumnos con riesgo según la entrevista y no riesgo. También en la tabla tabla 41 se observa que el 57,1% (n= 4) de los hombres diagnosticados y el 31% (n= 9) de las mujeres diagnosticadas tenían un nivel de actividad física malo. En el caso de las mujeres este porcentaje coincidió con el de las que tenían un nivel de actividad física bueno 31% (n=9). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 146! Tabla 41. Distribución de la muestra según resultados de la entrevista, Kidmed y Kreceplus Entrevista Diagnóstico n (%) Riesgo entrevista n (%) No riesgo entrevista n (%) Total p Kidmed NS Baja 10 (27,8%) 43 (23,4%) 53 (16,8%) 106 (19,8%) Mejorable 22 (61,1%) 99 (53,8%) 170 (54%) 291 (54,4%) Óptimo 4 (11,1%) 42 (22,8%) 92 (29,2%) 138 (25,8%) Total 36 (100%) 184 (100%) 315 (100%) 535 (100%) KrecePlus p H M H M H M H M H M Mala 4 (57,1%) 9 (31%) 28 (52,8%) 56 (42,7%) 55 (35,7%) 71 (44,4%) 87 (40,70%) 136 (42,5%) NS NS Regular 2 (28,6%) 11 (37,9%) 20 (37,7%) 50 (38,2%) 84 (54,5%) 61 (38,1%) 106 (49,5%) 122 (38,1%) Buena 1 (14,3%) 9 (31%) 5 (9,4%) 25 (19,1%) 15 (9,7%) 28 (17,5%) 21 (9,8%) 62 (19,4%) Total 36 (100%) 184 (100%) 314 (100%) 214 (100%) 320 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA ! María Luisa Álvarez Malé ! 147! Figura 6. Dieta mediterránea y resultados de la entrevista diagnóstica! ! OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 148! 4.3.3.5. Estado ponderal de la población diagnosticada La tabla 42 muestra que un 25% (n= 9) y un 8,3% (n= 3) de los diagnosticados tenían sobrepeso y obesidad respectivamente según criterios de la OMS. En la tabla 43 se observa que, según las tablas de Orbegozo, un 16,7% (n= 6) de los diagnosticados presentaba sobrepeso y un 13,9% (n= 5) de los diagnosticados obesidad. Tabla 42. Estados ponderales según la OMS distribuidos según resultados de las entrevistas Diagnóstico Riesgo entrevista No riesgo entrevista p Bajo peso 0 (0%) 1 (0,5%) 11 (3,5%) <0,001 Normopeso 24 (66,7%) 78 (42,4%) 217 (69,1%) Sobrepeso 9 (25%) 66 (35,9%) 64 (20,4%) Obesidad 3 (8,3%) 39 (21,2%) 22 (7%) Total 36 (100%) 184 (100%) 314 (100%) Tabla 43. Estados ponderales según tablas de Orbegozo distribuidos según resultados de las entrevistas clínicas Diagnóstico Riesgo No riesgo p Bajo Peso Severo 0 (0%) 0 (0%) 6 (1,9%) <0,001 Bajo peso 2 (5,6%) 8 (4,3%) 64 (20,4%) Normopeso 23 (63,9%) 89 (48,4%) 182 (58%) Sobrepeso 6 (16,7%) 48 (26,1%) 31 (9,9%) Obesidad 5 (13,9%) 39 (21,2%) 31 (9,9%) Total 36 (100%) 184 (100%) 314 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 149! 4.4 Estado Ponderal 4.4.1. Estado ponderal y características sociodemográficas En el nivel educativo del padre y en el de la madre se observan diferencias significativas en relación al estado ponderal (p= 0,027 y p= 0,016, respectivamente). Se encontró que de los participantes con padres con un nivel educativo medio-bajo el 10,9% presentaba obesidad, mientras que los participantes con padres con nivel educativo superior, el 6,3% tenía obesidad. En el caso de los participantes con madres con nivel educativo medio-bajo, un 10,7% eran obesos, frente al 5,7% de los participantes con madres con un nivel educativo superior que presentaban obesidad. En relación a las enfermedades de los familiares de los alumnos, referenciadas por ellos mismos, se hallan diferencias estadísticas, encontrándose que un 26,8% (n= 34) de los participantes con parientes obesos tenían a su vez obesidad, y un 22% (n= 28) de los alumnos con familiares obesos presentaban sobrepeso (tabla 44). También se hallaron diferencias significativas entre los alumnos que habían realizado dieta y los estados ponderales (p= 0,000). OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 150! Tabla 44. Características sociodemográficas distribuidas según estado ponderal según la OMS. Bajo peso n (%) Normopeso n (%) Sobrepeso n (%) Obesidad n (%) Total p Centros NS Públicos 19 (1,9%) 642 (64,1%) 228 (22,8%) 113 (11,3%) 1002 (100%) Privados y concertados 6 (1,8%) 231 (69,2%) 71 (21,3%) 26 (7,8%) 334 (100%) Nivel educativo padre 0,027 Superior 4 (1,5%) 198 (73,1%) 52 (19,2%) 17 (6,3%) 271 (100%) Medio-Bajo 17 (2,4%) 448 (63,6%) 162 (23%) 77 (10,9%) 704 (100%) Nivel educativo madre 0,016 Superior 5 (1,7%) 217 (72,8%) 59 (19,8%) 17 (5,7%) 298 (100%) Medio-Bajo 17 (2,2%) 480 (63,4%) 179 (23,6%) 81 (10,7%) 757 (100%) Enfermedades familia Alcoholismo NS SI 1 (1,8%) 36 (65,5%) 13 (23,6%) 5 (9,1%) 55 (100%) NO 24 (1,9%) 835 (65,3%) 286 (22,4%) 134 (10,5%) 1279 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 151! Bajo peso n (%) Normopeso n (%) Sobrepeso n (%) Obesidad n (%) Total p Obesidad 0,000 SI 0 (0%) 65 (51,2%) 28 (22%) 34 (26,8%) 127 (100%) NO 25 (2,1%) 806 (66,8%) 271 (22,5%) 105 (8,7%) 1207 (100%) Anorexia NS SI 0 (0%) 9 (52,9%) 5 (29,4%) 3 (17,6%) 17 (100%) NO 25 (1,9%) 862 (65,5%) 294 (22,3%) 136 (10,3%) 1317 (100%) Bulimia NS SI 0 (0%) 7 (50%) 4 (28,6%) 3 (21,4%) 14 (100%) NO 25 (1,9%) 864 (65,5%) 295 (22,3%) 136 (10,3%) 1320 (100%) Dietas último año 0,000 SI 1 (0,3%) 131(41,3%) 115 (36,3%) 70 (22,1%) 317 (100%) NO 24 (2,4%) 740 (72,8%) 184 (18,1%) 68 (6,7%) 1016 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 152! En la tabla 45 se muestran las características sociodemográficas distribuidas por estados ponderales según las tablas de Orbegozo. Se observa que la prevalencia de participantes obesos fue mayor en centros públicos, en participantes con madre o padre con nivel educativo medio-bajo, los que tenían algún familiar obeso y los que habían realizado dieta en el último año. Tabla 45. Características sociodemográficas distribuidas según estado ponderal según tablas de Orbegozo Bajo peso severo n (%) Bajo peso n (%) Normopeso n (%) Sobrepeso n (%) Obesidad n (%) Total p Centros 0,036 Públicos 8 (0,8%) 134 (13,4%) 585 (58,4%) 134 (13,4%) 141 (14,1%) 1002 (100%) Privados y concertados 3 (0,9%) 57 (17,1%) 206 (61,7%) 41 (12,3%) 27 (8,1%) 334 (100%) Nivel educativo padre 0,001 Superior 0 (0%) 53 (19,6%) 169 (62,4%) 27 (10%) 22 (8,1%) 271 (100%) Medio-Bajo 9 (1,3%) 80 (11,4%) 426 (60,5%) 96 (13,6%) 93 (13,2%) 704 (100%) Nivel educativo madre 0,000 Superior 0 (0%) 56 (18,8%) 192 (64,4%) 28 (9,4%) 22 (7,4%) 298 (100%) Medio-Bajo 8 (1,1%) 89 (11,8%) 452 (59,7%) 109 (14,4%) 99 (13,1%) 757 (100%) OBESIDAD, SOBREPESO Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN GRAN CANARIA María Luisa Álvarez Malé 153! Bajo peso severo n (%) Bajo peso n (%) Normopeso n (%) Sobrepeso n (%) Obesidad n (%) Total p Enfermedades familia Alcoholismo SI 0 (0%) 7 (12,7%) 35 (63,6%) 10 (18,2%) 3 (5,5%) 55 (100%) NS NO 11 (0,9%) 184 (14,4%) 754 (59%) 165 (12,9%) 165 (12,9%) 1279 (100%) Obesidad 0,000 SI 0 (0%) 15 (11,8%) 59 (46,5%) 15 (11,8%) 38 (29,9%) 127 (100%) NO 11 (0,9%) 176 (14,6%) 730 (60,5%) 160 (13,3%) 130 (10,8%) 1207 (100%) Anorexia NS SI 0 (0%) 1 (5,9%) 11 (64,7%) 3 (17,6%) 2 (11,8%) 17 (100%) NO 11 (0,8%) 190 (14,4%) 778 (59,1%) 172 (13,1%) 166 (12,6%) 1317 (100%) Bulimia NS SI 0 (0%) 0 (0%) 9 (64,3%) 2 (14,3%) 3 (21,4%) 14 (100%) NO 11 (0,8%) 191 (14,5%) 780 (59,1%) 173 (13,1%) 165 (12,5%) 1320 (100%) Dietas último año 0,000 SI 0 (0%) 7 (2,2%) 155 (48,9%) 71 (22,4%) 84 (26,5%) 317 (100%) NO 11 (1,1%) 184 (18,1%) 634 (62,4%) 104 (10,2%) 83 (8,2%) 1016 (100%) Nombre del alumno/a______________________________________________ Nombre del padre/madre/tutor/a _____________________________________ _______________________________________________________________ DNI ____________________________ Fecha __________________________ Firma Muchas gracias por su inestimable colaboración ! 8.3 Anexo III: Cuadernillo CENTRO_____________( CÓDIGO_____________( ( ( ( ( ( Por(favor,(NO(pases(las(páginas(hasta(que(te(lo(indiquemos.( ( ( A(continuación(vas(a(rellenar(una(serie(de(cuestionarios.(Contesta(con(sinceridad(y( NO(dejes(ninguna(pregunta(en(blanco.(( ( ( Recuerda(que(este(cuestionario(es(totalmente(CONFIDENCIAL.( ( ( ( ( ( ( ( ( Muchas(gracias(por(tu(colaboración.( ! ! ! ! ! Organiza:! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Colaboran:( ! ! 1! Lee#atentamente#y#responde#lo#que#tú#creas,#aquí#no#hay#respuestas#falsas#o#verdaderas.# RECUERDA:#no#dejes#ninguna#pregunta#sin#responder.# ( N=Nunca;(CN=Casi(Nunca;(AV=Algunas(Veces;(BV=Bastantes(Veces;(CS=Casi(Siempre;(S=Siempre( ( ( N( CN( AV( BV( CS( S( 1.!Me!gusta!comer!con!otras!personas! ( ( ( ( ( ( 2.!Preparo!comidas!para!otros,!pero!yo!no!me!las!como! ( ( ( ( ( ( 3.!Me!pongo!nervioso/a!cuando!se!acerca!la!hora!de!las!comidas! ( ( ( ( ( ( 4.!Me!da!mucho!miedo!pesar!demasiado! ( ( ( ( ( ( 5.!Procuro!no!comer!aunque!tenga!hambre! ( ( ( ( ( ( 6.!Me!preocupo!mucho!por!la!comida! ( ( ( ( ( ( 7.!!A!veces!he!comido!muchísimo,!sintiendo!que!era!incapaz!de! parar!de!comer! ( ( ( ( ( ( 8.!Corto!mis!alimentos!en!trozos!pequeños! ( ( ( ( ( ( 9.! Tengo! en! cuenta! las! calorías! que! tienen! los! alimentos! que! como! ( ( ( ( ( ( 10.!Evito,!especialmente,!comer!alimentos!con!muchos!hidratos! de!carbono!(como!el!pan,!arroz,!papas,!etc.)! ( ( ( ( ( ( 11.!Me!siento!lleno/a!después!de!las!comidas! ( ( ( ( ( ( 12.!Noto!que!los!demás!preferirían!que!yo!comiese!más! ( ( ( ( ( ( 13.!Vomito!después!de!haber!comido! ( ( ( ( ( ( 14.!Me!siento!muy!culpable!después!de!comer! ( ( ( ( ( ( 15.!Me!preocupa!mi!deseo!de!estar!más!delgado/a! ( ( ( ( ( ( 16.!Hago!mucho!ejercicio!para!quemar!calorías! ( ( ( ( ( ( 17.!Me!peso!varias!veces!al!día! ( ( ( ( ( ( 18.!Me!gusta!que!la!ropa!me!quede!ajustada! ( ( ( ( ( ( 19.!!Disfruto!comiendo!carne! ( ( ( ( ( ( 20.!Me!levanto!pronto!por!las!mañanas! ( ( ( ( ( ( 21.!Cada!día!como!los!mismos!alimentos! ( ( ( ( ( ( 22.!Pienso!en!quemar!calorías!cuando!hago!ejercicio! ( ( ( ( ( ( 23.!Responde!sólo!si!eres!chica:(tengo!la!menstruación!regular!! ( ( ( ( ( ( 24.!Los!demás!piensan!que!estoy!demasiado!delgado/a! ( ( ( ( ( ( 25.!Me!preocupa!la!idea!de!tener!grasa!en!el!cuerpo! ( ( ( ( ( ( 26.!Tardo!en!comer!más!que!las!otras!personas! ( ( ( ( ( ( 27.!Disfruto!comiendo!en!restaurantes! ( ( ( ( ( ( 28.!Tomo!laxantes!(si!no!sabes!qué!es!laxante!pon!nunca)! ( ( ( ( ( ( 29.!Procuro!no!comer!alimentos!con!azúcar! ( ( ( ( ( ( ! ! 2! N=Nunca;(CN=Casi(Nunca;(AV=Algunas(Veces;(BV=Bastantes(Veces;(CS=Casi(Siempre;(S=Siempre( ( ! ! N( CN( AV( BV( CS( S( 30.!Como!alimentos!de!régimen! ( ( ( ( ( ( 31.!Siento!que!los!alimentos!controlan!mi!vida! ( ( ( ( ( ( 32.!Me!controlo!en!las!comidas! ( ( ( ( ( ( 33.!Noto!que!los!demás!me!presionan!para!que!coma! ( ( ( ( ( ( 34.! Paso! demasiado! tiempo! pensando! y! ocupándome! de! la! comida! ( ( ( ( ( ( 35.!Tengo!estreñimiento! ( ( ( ( ( ( 36.!Me!siento!incómodo/a!después!de!comer!dulces! ( ( ( ( ( ( 37.!Me!propongo!ponerme!a!régimen! ( ( ( ( ( ( 38.!Me!gusta!sentir!el!estómago!vacío! ( ( ( ( ( ( 39.!Disfruto!probando!comidas!nuevas!y!sabrosas! ( ( ( ( ( ( 40.!Tengo!ganas!de!vomitar!después!de!las!comidas! ( ( ( ( ( ( # # # Responde#SI#o#NO#marcando#con#una#cruz.#No#dejes#ninguna#pregunta#sin#responder.# ( 1.!¿Tienes(la(sensación(de(estar(enfermo/a(porque(sientes(el(estómago(tan(lleno(que(te(resulta( incómodo?((((((( !  Si!  No! ! 2.(¿Estás(preocupado/a(porque(sientes(que(tienes(que(controlar(cuánto(comes?( !  Si!  No! ! 3.(¿Has(perdido(más(de(6kg(en(los(últimos(tres(meses?( !  Si!  No! ! 4.(¿Crees(que(estás(gordo/a(aunque(otros/as(digan(que(estás(demasiado(delgado/a?( !  Si!  No! ! 5.(¿Dirías(que(la(comida(domina(tu(vida?( !  Si!  No! ! ! 3! 1.(Género((marca(con(una(cruz):( ! Hombre!!!!!!!!Mujer 2.(¿Cuántos(años(tienes?(________________ 3.(¿Naciste(en(España?((marca(con(una(cruz)(((!!SI!!!!!!!!NO( 4.(Si(has(respondido(que(NO,(¿dónde(naciste? ___________________________________________ ( 5.(¿Con(quién(vives?(Puedes(marcar(varias(opciones.(  Tu!padre,!padrastro!o!padre!adoptivo!  Tu!madre,!madrastra!o!madre!adoptiva!  Tus!hermanos!o!hermanas!mayores!  Tus!hermanos!o!hermanas!menores!  Otras!personas!de!tu!familia!  Personas!que!no!son!de!tu!familia! 6.(Incluido(tú,(¿cuántas(personas(viven(en(tu(casa?(_______________________________________ ( 7.(¿Tienes(hermanos?((marca(con(una(cruz)(((!!SI!!!!!!!!NO( 8.(Si(has(respondido(que(SI,(¿qué(puesto(ocupas(tú?(  1º!  2º!  3º!  4º!  5º!  6º!o!más! 9.(Marca(cuáles(de(los(miembros(de(tu(casa(trabajan.(Puedes(marcar(varias(opciones.(  Tu!padre,!padrastro!o!padre!adoptivo!  Tu!madre,!madrastra!o!madre!adoptiva!  Tus!hermanos!o!hermanas!mayores!  Tus!hermanos!o!hermanas!menores!  Otras!personas!de!tu!familia( 10.(¿Cuál(es(el(último(nivel(educativo(alcanzado(por(tu(padre,(padrastro(o(padre(adoptivo?( Marca(sólo(una(opción:(  No!completó!la!primaria!  Completó!la!primaria!  No!terminó!el!bachillerato!  Terminó!el!bachillerato!  Obtuvo!un!título!técnico!o!tecnológico!  Obtuvo!un!título!universitario!  No!sé! 11.(¿En(qué(trabaja(o(ha(trabajado(tu(padre?( ___________________________________________ ( ! ! 4! 12.(¿Cuál(es(el(último(nivel(educativo(alcanzado(por(tu(madre,(madrastra(o(madre(adoptiva?( Marca(sólo(una(opción(  No!completó!la!primaria!  Completó!la!primaria!  No!terminó!el!bachillerato!  Terminó!el!bachillerato!  Obtuvo!un!título!técnico!o!tecnológico!  Obtuvo!un!título!universitario!  No!sé( 13.(¿En(qué(trabaja(o(ha(trabajado(tu(madre?___________________________________________ ( _________________________________________________________________________________ ( 14.(¿Tienes(alguna(enfermedad(médica?(!!SI!!!!!!!!NO( 15.(Si(has(respondido(SI(en(la(anterior,(¿qué(enfermedad?((marca(con(una(cruz)(  Celiaquía!!  Diabetes!  Colesterol!  Anemia!  Otros.!Especifica!cuál:! ________________________________________________________ ! _________________________________________________________________________________ ! 16.(¿Has(ido((alguna(vez(a(un(psicólogo/a?(Responde(marcando(con(una(cruz.(!!SI!!!!!!!!NO! 17.(Si(respondiste(SI(en(la(pregunta(anterior,(¿durante(cuánto(tiempo(acudiste(al(psicólogo/a?___ ( _________________________________________________________________________________ ( 18.(¿Alguno(de(tus(familiares(tiene(alguna(de(estas(enfermedades?(  Anorexia!  Bulimia!  Obesidad!!  Alcoholismo!  Otras.!Especifica!cual:_________________________________________________________( 19.(¿Cuánto(te(gustaría(pesar?((Ponlo(en(Kg)(__________________ ( 20.(¿Has(estado(a(dieta(en(el(último(año?(!!SI!!!!!!!!NO! # # # ! ! 5! Responde#marcando#con#una#cruz#la#opción#que,#según#tu#opinión,#es#la#correcta.# # 1. ¿Cuál(es(la(palabra(usada(comúnmente(en(vez(de(calorías?(  Kilovatios!  Kilopondios!  Julios!  No!lo!sé! ! 2. Pan,(pasta,(papas(y(arroz(contienen(fundamentalmente…:!  Proteínas!  Hidratos!de!Carbono!  Minerales!  No!lo!sé! ! 3. ¿Cuál(de(las(siguientes(listas(contiene(tres(pescados(comestibles?(  Bacalao!–!merluza!–!cherne!  Arenque!–!mero!–!sardina!  Lenguado!–!trufa!–!salmón!  No!lo!sé! ! 4. ¿La(carne(picada(cruda(debería(ser(almacenada(en(la(nevera(durante(un(máximo(de…?(  Medio!día!  Hasta!tres!días!  Hasta!cinco!días!  No!lo!sé! ! 5. ¿Cuánta( sal( debería( comer( una( persona( al( día( además( de( la( contenida( en( los( propios( alimentos?(  Nada!en!absoluto!  Una!cucharilla!llena!  Una!cucharada!llena!  No!lo!sé! ! 6. ¿Cuánto(azúcar(hay(en(una(lata(de(cocakcola(o(en(un(zumo?(  2!cucharillas!  4!cucharillas!  7!cucharillas!  No!lo!sé! ! 7. ¿Cuál(de(las(siguientes(listas(contiene(tres(platos(que(han(sido(preparados(usando(poca(grasa?(  Papas!fritas!–!escalope!–!varitas!de!merluza!rebozadas!  Huevo!sancochado!–!papas!sancochadas!–!pescado!al!vapor!  Tortilla!–!albóndigas!–!espaguetis!  No!lo!sé! ! ! 6! 8. Un( desayuno( que( únicamente( consiste( en( pan,( mermelada( y( mantequilla( no( contiene( suficientes…(  Hidratos!de!Carbono!  Proteínas!  Grasas!  No!lo!sé! ! 9. ¿Qué(efecto(produce(la(fibra(presente(en(los(alimentos(sobre(nuestro(organismo?(  Empeora!el!sistema!circulatorio!  Facilita!la!digestión!  Engorda!  No!lo!sé! ! 10. El(término(“comida(basura”(se(usa(para(describir(ciertas(comidas.(¿Qué(significa(este(término?(  Comidas!que!tienen!beneficios!para!la!salud!en!adolescentes!  Productos!lácteos!especiales!como!el!requesón,!queso!fresco…!  Comidas!que!contienen!muchas!calorías!pero!son!de!poco!valor!nutricional!  No!lo!sé! ( 11. ¿Cuál(es(el(nombre(de(la(capa(que(se(desarrolla(sobre(los(dientes(cuando(uno(come(muchos( dulces?(  Fisura!  Periodontitis!  Placa!  No!lo!sé! ! 12. Marco(pasa(las(tardes(jugando(a(la(pelota(mientras(Kevin(se(queda(en(casa(viendo(la(tele(hasta( la(hora(de(cenar.(¿Cuál(de(las(siguientes(afirmaciones(se(podría(aplicar?(  Marco!gasta!más!energía!que!Kevin!  Kevin!gasta!más!energía!que!Marco!  Ambos!chicos!gastan!la!misma!cantidad!de!energía!  No!lo!sé! ! 13. Una(bolsa(pequeña(de(manises(tostados(contiene(las(mismas(calorías(que…(  Dos!plátanos!  Una!comida!entera!  Tres!manzanas!  No!lo!sé! ! 14. ¿Cuál(de(las(siguientes(afirmaciones(sobre(el(azúcar(es(correcta?(  El!azúcar!contiene!vitaminas!esenciales!  El!azúcar!solo!suministra!energía!  El!azúcar!estimula!el!crecimiento!en!chicos!  No!lo!sé! ! ! 15. ¿Cuál(de(los(siguientes(tipos(de(agua(mineral(debería(ser(el(más(saludable?( BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 7: 7 91 12.3 13.2 14.3 15.6 17.3 19.4 22.2 7: 8 92 12.3 13.2 14.3 15.6 17.3 19.4 22.4 7: 9 93 12.4 13.3 14.3 15.7 17.3 19.5 22.5 7: 10 94 12.4 13.3 14.4 15.7 17.4 19.6 22.6 7: 11 95 12.4 13.3 14.4 15.7 17.4 19.6 22.7 8: 0 96 12.4 13.3 14.4 15.7 17.4 19.7 22.8 8: 1 97 12.4 13.3 14.4 15.8 17.5 19.7 22.9 8: 2 98 12.4 13.3 14.4 15.8 17.5 19.8 23.0 8: 3 99 12.4 13.3 14.4 15.8 17.5 19.9 23.1 8: 4 100 12.4 13.4 14.5 15.8 17.6 19.9 23.3 8: 5 101 12.5 13.4 14.5 15.9 17.6 20.0 23.4 8: 6 102 12.5 13.4 14.5 15.9 17.7 20.1 23.5 8: 7 103 12.5 13.4 14.5 15.9 17.7 20.1 23.6 8: 8 104 12.5 13.4 14.5 15.9 17.7 20.2 23.8 8: 9 105 12.5 13.4 14.6 16.0 17.8 20.3 23.9 8: 10 106 12.5 13.5 14.6 16.0 17.8 20.3 24.0 8: 11 107 12.5 13.5 14.6 16.0 17.9 20.4 24.2 9: 0 108 12.6 13.5 14.6 16.0 17.9 20.5 24.3 9: 1 109 12.6 13.5 14.6 16.1 18.0 20.5 24.4 9: 2 110 12.6 13.5 14.7 16.1 18.0 20.6 24.6 9: 3 111 12.6 13.5 14.7 16.1 18.0 20.7 24.7 9: 4 112 12.6 13.6 14.7 16.2 18.1 20.8 24.9 9: 5 113 12.6 13.6 14.7 16.2 18.1 20.8 25.0 9: 6 114 12.7 13.6 14.8 16.2 18.2 20.9 25.1 9: 7 115 12.7 13.6 14.8 16.3 18.2 21.0 25.3 9: 8 116 12.7 13.6 14.8 16.3 18.3 21.1 25.5 9: 9 117 12.7 13.7 14.8 16.3 18.3 21.2 25.6 9: 10 118 12.7 13.7 14.9 16.4 18.4 21.2 25.8 9: 11 119 12.8 13.7 14.9 16.4 18.4 21.3 25.9 10: 0 120 12.8 13.7 14.9 16.4 18.5 21.4 26.1 2 of 6 BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 10: 1 121 12.8 13.8 15.0 16.5 18.5 21.5 26.2 10: 2 122 12.8 13.8 15.0 16.5 18.6 21.6 26.4 10: 3 123 12.8 13.8 15.0 16.6 18.6 21.7 26.6 10: 4 124 12.9 13.8 15.0 16.6 18.7 21.7 26.7 10: 5 125 12.9 13.9 15.1 16.6 18.8 21.8 26.9 10: 6 126 12.9 13.9 15.1 16.7 18.8 21.9 27.0 10: 7 127 12.9 13.9 15.1 16.7 18.9 22.0 27.2 10: 8 128 13.0 13.9 15.2 16.8 18.9 22.1 27.4 10: 9 129 13.0 14.0 15.2 16.8 19.0 22.2 27.5 10: 10 130 13.0 14.0 15.2 16.9 19.0 22.3 27.7 10: 11 131 13.0 14.0 15.3 16.9 19.1 22.4 27.9 11: 0 132 13.1 14.1 15.3 16.9 19.2 22.5 28.0 11: 1 133 13.1 14.1 15.3 17.0 19.2 22.5 28.2 11: 2 134 13.1 14.1 15.4 17.0 19.3 22.6 28.4 11: 3 135 13.1 14.1 15.4 17.1 19.3 22.7 28.5 11: 4 136 13.2 14.2 15.5 17.1 19.4 22.8 28.7 11: 5 137 13.2 14.2 15.5 17.2 19.5 22.9 28.8 11: 6 138 13.2 14.2 15.5 17.2 19.5 23.0 29.0 11: 7 139 13.2 14.3 15.6 17.3 19.6 23.1 29.2 11: 8 140 13.3 14.3 15.6 17.3 19.7 23.2 29.3 11: 9 141 13.3 14.3 15.7 17.4 19.7 23.3 29.5 11: 10 142 13.3 14.4 15.7 17.4 19.8 23.4 29.6 11: 11 143 13.4 14.4 15.7 17.5 19.9 23.5 29.8 12: 0 144 13.4 14.5 15.8 17.5 19.9 23.6 30.0 12: 1 145 13.4 14.5 15.8 17.6 20.0 23.7 30.1 12: 2 146 13.5 14.5 15.9 17.6 20.1 23.8 30.3 12: 3 147 13.5 14.6 15.9 17.7 20.2 23.9 30.4 12: 4 148 13.5 14.6 16.0 17.8 20.2 24.0 30.6 12: 5 149 13.6 14.6 16.0 17.8 20.3 24.1 30.7 12: 6 150 13.6 14.7 16.1 17.9 20.4 24.2 30.9 3 of 6 BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 12: 7 151 13.6 14.7 16.1 17.9 20.4 24.3 31.0 12: 8 152 13.7 14.8 16.2 18.0 20.5 24.4 31.1 12: 9 153 13.7 14.8 16.2 18.0 20.6 24.5 31.3 12: 10 154 13.7 14.8 16.3 18.1 20.7 24.6 31.4 12: 11 155 13.8 14.9 16.3 18.2 20.8 24.7 31.6 13: 0 156 13.8 14.9 16.4 18.2 20.8 24.8 31.7 13: 1 157 13.8 15.0 16.4 18.3 20.9 24.9 31.8 13: 2 158 13.9 15.0 16.5 18.4 21.0 25.0 31.9 13: 3 159 13.9 15.1 16.5 18.4 21.1 25.1 32.1 13: 4 160 14.0 15.1 16.6 18.5 21.1 25.2 32.2 13: 5 161 14.0 15.2 16.6 18.6 21.2 25.2 32.3 13: 6 162 14.0 15.2 16.7 18.6 21.3 25.3 32.4 13: 7 163 14.1 15.2 16.7 18.7 21.4 25.4 32.6 13: 8 164 14.1 15.3 16.8 18.7 21.5 25.5 32.7 13: 9 165 14.1 15.3 16.8 18.8 21.5 25.6 32.8 13: 10 166 14.2 15.4 16.9 18.9 21.6 25.7 32.9 13: 11 167 14.2 15.4 17.0 18.9 21.7 25.8 33.0 14: 0 168 14.3 15.5 17.0 19.0 21.8 25.9 33.1 14: 1 169 14.3 15.5 17.1 19.1 21.8 26.0 33.2 14: 2 170 14.3 15.6 17.1 19.1 21.9 26.1 33.3 14: 3 171 14.4 15.6 17.2 19.2 22.0 26.2 33.4 14: 4 172 14.4 15.7 17.2 19.3 22.1 26.3 33.5 14: 5 173 14.5 15.7 17.3 19.3 22.2 26.4 33.5 14: 6 174 14.5 15.7 17.3 19.4 22.2 26.5 33.6 14: 7 175 14.5 15.8 17.4 19.5 22.3 26.5 33.7 14: 8 176 14.6 15.8 17.4 19.5 22.4 26.6 33.8 14: 9 177 14.6 15.9 17.5 19.6 22.5 26.7 33.9 14: 10 178 14.6 15.9 17.5 19.6 22.5 26.8 33.9 14: 11 179 14.7 16.0 17.6 19.7 22.6 26.9 34.0 15: 0 180 14.7 16.0 17.6 19.8 22.7 27.0 34.1 4 of 6 BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 15: 1 181 14.7 16.1 17.7 19.8 22.8 27.1 34.1 15: 2 182 14.8 16.1 17.8 19.9 22.8 27.1 34.2 15: 3 183 14.8 16.1 17.8 20.0 22.9 27.2 34.3 15: 4 184 14.8 16.2 17.9 20.0 23.0 27.3 34.3 15: 5 185 14.9 16.2 17.9 20.1 23.0 27.4 34.4 15: 6 186 14.9 16.3 18.0 20.1 23.1 27.4 34.5 15: 7 187 15.0 16.3 18.0 20.2 23.2 27.5 34.5 15: 8 188 15.0 16.3 18.1 20.3 23.3 27.6 34.6 15: 9 189 15.0 16.4 18.1 20.3 23.3 27.7 34.6 15: 10 190 15.0 16.4 18.2 20.4 23.4 27.7 34.7 15: 11 191 15.1 16.5 18.2 20.4 23.5 27.8 34.7 16: 0 192 15.1 16.5 18.2 20.5 23.5 27.9 34.8 16: 1 193 15.1 16.5 18.3 20.6 23.6 27.9 34.8 16: 2 194 15.2 16.6 18.3 20.6 23.7 28.0 34.8 16: 3 195 15.2 16.6 18.4 20.7 23.7 28.1 34.9 16: 4 196 15.2 16.7 18.4 20.7 23.8 28.1 34.9 16: 5 197 15.3 16.7 18.5 20.8 23.8 28.2 35.0 16: 6 198 15.3 16.7 18.5 20.8 23.9 28.3 35.0 16: 7 199 15.3 16.8 18.6 20.9 24.0 28.3 35.0 16: 8 200 15.3 16.8 18.6 20.9 24.0 28.4 35.1 16: 9 201 15.4 16.8 18.7 21.0 24.1 28.5 35.1 16: 10 202 15.4 16.9 18.7 21.0 24.2 28.5 35.1 16: 11 203 15.4 16.9 18.7 21.1 24.2 28.6 35.2 17: 0 204 15.4 16.9 18.8 21.1 24.3 28.6 35.2 17: 1 205 15.5 17.0 18.8 21.2 24.3 28.7 35.2 17: 2 206 15.5 17.0 18.9 21.2 24.4 28.7 35.2 17: 3 207 15.5 17.0 18.9 21.3 24.4 28.8 35.3 17: 4 208 15.5 17.1 18.9 21.3 24.5 28.9 35.3 17: 5 209 15.6 17.1 19.0 21.4 24.5 28.9 35.3 17: 6 210 15.6 17.1 19.0 21.4 24.6 29.0 35.3 5 of 6 BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 17: 7 211 15.6 17.1 19.1 21.5 24.7 29.0 35.4 17: 8 212 15.6 17.2 19.1 21.5 24.7 29.1 35.4 17: 9 213 15.6 17.2 19.1 21.6 24.8 29.1 35.4 17: 10 214 15.7 17.2 19.2 21.6 24.8 29.2 35.4 17: 11 215 15.7 17.3 19.2 21.7 24.9 29.2 35.4 18: 0 216 15.7 17.3 19.2 21.7 24.9 29.2 35.4 18: 1 217 15.7 17.3 19.3 21.8 25.0 29.3 35.4 18: 2 218 15.7 17.3 19.3 21.8 25.0 29.3 35.5 18: 3 219 15.7 17.4 19.3 21.8 25.1 29.4 35.5 18: 4 220 15.8 17.4 19.4 21.9 25.1 29.4 35.5 18: 5 221 15.8 17.4 19.4 21.9 25.1 29.5 35.5 18: 6 222 15.8 17.4 19.4 22.0 25.2 29.5 35.5 18: 7 223 15.8 17.5 19.5 22.0 25.2 29.5 35.5 18: 8 224 15.8 17.5 19.5 22.0 25.3 29.6 35.5 18: 9 225 15.8 17.5 19.5 22.1 25.3 29.6 35.5 18: 10 226 15.8 17.5 19.6 22.1 25.4 29.6 35.5 18: 11 227 15.8 17.5 19.6 22.2 25.4 29.7 35.5 19: 0 228 15.9 17.6 19.6 22.2 25.4 29.7 35.5 2007 WHO Reference 6 of 6 Simplified field tables BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 5: 1 61 11.8 12.7 13.9 15.2 16.9 18.9 21.3 5: 2 62 11.8 12.7 13.9 15.2 16.9 18.9 21.4 5: 3 63 11.8 12.7 13.9 15.2 16.9 18.9 21.5 5: 4 64 11.8 12.7 13.9 15.2 16.9 18.9 21.5 5: 5 65 11.7 12.7 13.9 15.2 16.9 19.0 21.6 5: 6 66 11.7 12.7 13.9 15.2 16.9 19.0 21.7 5: 7 67 11.7 12.7 13.9 15.2 16.9 19.0 21.7 5: 8 68 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.1 21.8 5: 9 69 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.1 21.9 5: 10 70 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.1 22.0 5: 11 71 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.2 22.1 6: 0 72 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.2 22.1 6: 1 73 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.3 22.2 6: 2 74 11.7 12.7 13.9 15.3 17.0 19.3 22.3 6: 3 75 11.7 12.7 13.9 15.3 17.1 19.3 22.4 6: 4 76 11.7 12.7 13.9 15.3 17.1 19.4 22.5 6: 5 77 11.7 12.7 13.9 15.3 17.1 19.4 22.6 6: 6 78 11.7 12.7 13.9 15.3 17.1 19.5 22.7 6: 7 79 11.7 12.7 13.9 15.3 17.2 19.5 22.8 6: 8 80 11.7 12.7 13.9 15.3 17.2 19.6 22.9 6: 9 81 11.7 12.7 13.9 15.4 17.2 19.6 23.0 6: 10 82 11.7 12.7 13.9 15.4 17.2 19.7 23.1 6: 11 83 11.7 12.7 13.9 15.4 17.3 19.7 23.2 7: 0 84 11.8 12.7 13.9 15.4 17.3 19.8 23.3 7: 1 85 11.8 12.7 13.9 15.4 17.3 19.8 23.4 7: 2 86 11.8 12.8 14.0 15.4 17.4 19.9 23.5 7: 3 87 11.8 12.8 14.0 15.5 17.4 20.0 23.6 7: 4 88 11.8 12.8 14.0 15.5 17.4 20.0 23.7 7: 5 89 11.8 12.8 14.0 15.5 17.5 20.1 23.9 7: 6 90 11.8 12.8 14.0 15.5 17.5 20.1 24.0 1 of 6 BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 7: 7 91 11.8 12.8 14.0 15.5 17.5 20.2 24.1 7: 8 92 11.8 12.8 14.0 15.6 17.6 20.3 24.2 7: 9 93 11.8 12.8 14.1 15.6 17.6 20.3 24.4 7: 10 94 11.9 12.9 14.1 15.6 17.6 20.4 24.5 7: 11 95 11.9 12.9 14.1 15.7 17.7 20.5 24.6 8: 0 96 11.9 12.9 14.1 15.7 17.7 20.6 24.8 8: 1 97 11.9 12.9 14.1 15.7 17.8 20.6 24.9 8: 2 98 11.9 12.9 14.2 15.7 17.8 20.7 25.1 8: 3 99 11.9 12.9 14.2 15.8 17.9 20.8 25.2 8: 4 100 11.9 13.0 14.2 15.8 17.9 20.9 25.3 8: 5 101 12.0 13.0 14.2 15.8 18.0 20.9 25.5 8: 6 102 12.0 13.0 14.3 15.9 18.0 21.0 25.6 8: 7 103 12.0 13.0 14.3 15.9 18.1 21.1 25.8 8: 8 104 12.0 13.0 14.3 15.9 18.1 21.2 25.9 8: 9 105 12.0 13.1 14.3 16.0 18.2 21.3 26.1 8: 10 106 12.1 13.1 14.4 16.0 18.2 21.3 26.2 8: 11 107 12.1 13.1 14.4 16.1 18.3 21.4 26.4 9: 0 108 12.1 13.1 14.4 16.1 18.3 21.5 26.5 9: 1 109 12.1 13.2 14.5 16.1 18.4 21.6 26.7 9: 2 110 12.1 13.2 14.5 16.2 18.4 21.7 26.8 9: 3 111 12.2 13.2 14.5 16.2 18.5 21.8 27.0 9: 4 112 12.2 13.2 14.6 16.3 18.6 21.9 27.2 9: 5 113 12.2 13.3 14.6 16.3 18.6 21.9 27.3 9: 6 114 12.2 13.3 14.6 16.3 18.7 22.0 27.5 9: 7 115 12.3 13.3 14.7 16.4 18.7 22.1 27.6 9: 8 116 12.3 13.4 14.7 16.4 18.8 22.2 27.8 9: 9 117 12.3 13.4 14.7 16.5 18.8 22.3 27.9 9: 10 118 12.3 13.4 14.8 16.5 18.9 22.4 28.1 9: 11 119 12.4 13.4 14.8 16.6 19.0 22.5 28.2 10: 0 120 12.4 13.5 14.8 16.6 19.0 22.6 28.4 2 of 6 BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 10: 1 121 12.4 13.5 14.9 16.7 19.1 22.7 28.5 10: 2 122 12.4 13.5 14.9 16.7 19.2 22.8 28.7 10: 3 123 12.5 13.6 15.0 16.8 19.2 22.8 28.8 10: 4 124 12.5 13.6 15.0 16.8 19.3 22.9 29.0 10: 5 125 12.5 13.6 15.0 16.9 19.4 23.0 29.1 10: 6 126 12.5 13.7 15.1 16.9 19.4 23.1 29.3 10: 7 127 12.6 13.7 15.1 17.0 19.5 23.2 29.4 10: 8 128 12.6 13.7 15.2 17.0 19.6 23.3 29.6 10: 9 129 12.6 13.8 15.2 17.1 19.6 23.4 29.7 10: 10 130 12.7 13.8 15.3 17.1 19.7 23.5 29.9 10: 11 131 12.7 13.8 15.3 17.2 19.8 23.6 30.0 11: 0 132 12.7 13.9 15.3 17.2 19.9 23.7 30.2 11: 1 133 12.8 13.9 15.4 17.3 19.9 23.8 30.3 11: 2 134 12.8 14.0 15.4 17.4 20.0 23.9 30.5 11: 3 135 12.8 14.0 15.5 17.4 20.1 24.0 30.6 11: 4 136 12.9 14.0 15.5 17.5 20.2 24.1 30.8 11: 5 137 12.9 14.1 15.6 17.5 20.2 24.2 30.9 11: 6 138 12.9 14.1 15.6 17.6 20.3 24.3 31.1 11: 7 139 13.0 14.2 15.7 17.7 20.4 24.4 31.2 11: 8 140 13.0 14.2 15.7 17.7 20.5 24.5 31.4 11: 9 141 13.0 14.3 15.8 17.8 20.6 24.7 31.5 11: 10 142 13.1 14.3 15.8 17.9 20.6 24.8 31.6 11: 11 143 13.1 14.3 15.9 17.9 20.7 24.9 31.8 12: 0 144 13.2 14.4 16.0 18.0 20.8 25.0 31.9 12: 1 145 13.2 14.4 16.0 18.1 20.9 25.1 32.0 12: 2 146 13.2 14.5 16.1 18.1 21.0 25.2 32.2 12: 3 147 13.3 14.5 16.1 18.2 21.1 25.3 32.3 12: 4 148 13.3 14.6 16.2 18.3 21.1 25.4 32.4 12: 5 149 13.3 14.6 16.2 18.3 21.2 25.5 32.6 12: 6 150 13.4 14.7 16.3 18.4 21.3 25.6 32.7 3 of 6 BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 12: 7 151 13.4 14.7 16.3 18.5 21.4 25.7 32.8 12: 8 152 13.5 14.8 16.4 18.5 21.5 25.8 33.0 12: 9 153 13.5 14.8 16.4 18.6 21.6 25.9 33.1 12: 10 154 13.5 14.8 16.5 18.7 21.6 26.0 33.2 12: 11 155 13.6 14.9 16.6 18.7 21.7 26.1 33.3 13: 0 156 13.6 14.9 16.6 18.8 21.8 26.2 33.4 13: 1 157 13.6 15.0 16.7 18.9 21.9 26.3 33.6 13: 2 158 13.7 15.0 16.7 18.9 22.0 26.4 33.7 13: 3 159 13.7 15.1 16.8 19.0 22.0 26.5 33.8 13: 4 160 13.8 15.1 16.8 19.1 22.1 26.6 33.9 13: 5 161 13.8 15.2 16.9 19.1 22.2 26.7 34.0 13: 6 162 13.8 15.2 16.9 19.2 22.3 26.8 34.1 13: 7 163 13.9 15.2 17.0 19.3 22.4 26.9 34.2 13: 8 164 13.9 15.3 17.0 19.3 22.4 27.0 34.3 13: 9 165 13.9 15.3 17.1 19.4 22.5 27.1 34.4 13: 10 166 14.0 15.4 17.1 19.4 22.6 27.1 34.5 13: 11 167 14.0 15.4 17.2 19.5 22.7 27.2 34.6 14: 0 168 14.0 15.4 17.2 19.6 22.7 27.3 34.7 14: 1 169 14.1 15.5 17.3 19.6 22.8 27.4 34.7 14: 2 170 14.1 15.5 17.3 19.7 22.9 27.5 34.8 14: 3 171 14.1 15.6 17.4 19.7 22.9 27.6 34.9 14: 4 172 14.1 15.6 17.4 19.8 23.0 27.7 35.0 14: 5 173 14.2 15.6 17.5 19.9 23.1 27.7 35.1 14: 6 174 14.2 15.7 17.5 19.9 23.1 27.8 35.1 14: 7 175 14.2 15.7 17.6 20.0 23.2 27.9 35.2 14: 8 176 14.3 15.7 17.6 20.0 23.3 28.0 35.3 14: 9 177 14.3 15.8 17.6 20.1 23.3 28.0 35.4 14: 10 178 14.3 15.8 17.7 20.1 23.4 28.1 35.4 14: 11 179 14.3 15.8 17.7 20.2 23.5 28.2 35.5 15: 0 180 14.4 15.9 17.8 20.2 23.5 28.2 35.5 4 of 6 BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (z-scores) Year: Month Months -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD 15: 1 181 14.4 15.9 17.8 20.3 23.6 28.3 35.6 15: 2 182 14.4 15.9 17.8 20.3 23.6 28.4 35.7 15: 3 183 14.4 16.0 17.9 20.4 23.7 28.4 35.7 15: 4 184 14.5 16.0 17.9 20.4 23.7 28.5 35.8 15: 5 185 14.5 16.0 17.9 20.4 23.8 28.5 35.8 15: 6 186 14.5 16.0 18.0 20.5 23.8 28.6 35.8 15: 7 187 14.5 16.1 18.0 20.5 23.9 28.6 35.9 15: 8 188 14.5 16.1 18.0 20.6 23.9 28.7 35.9 15: 9 189 14.5 16.1 18.1 20.6 24.0 28.7 36.0 15: 10 190 14.6 16.1 18.1 20.6 24.0 28.8 36.0 15: 11 191 14.6 16.2 18.1 20.7 24.1 28.8 36.0 16: 0 192 14.6 16.2 18.2 20.7 24.1 28.9 36.1 16: 1 193 14.6 16.2 18.2 20.7 24.1 28.9 36.1 16: 2 194 14.6 16.2 18.2 20.8 24.2 29.0 36.1 16: 3 195 14.6 16.2 18.2 20.8 24.2 29.0 36.1 16: 4 196 14.6 16.2 18.3 20.8 24.3 29.0 36.2 16: 5 197 14.6 16.3 18.3 20.9 24.3 29.1 36.2 16: 6 198 14.7 16.3 18.3 20.9 24.3 29.1 36.2 16: 7 199 14.7 16.3 18.3 20.9 24.4 29.1 36.2 16: 8 200 14.7 16.3 18.3 20.9 24.4 29.2 36.2 16: 9 201 14.7 16.3 18.4 21.0 24.4 29.2 36.3 16: 10 202 14.7 16.3 18.4 21.0 24.4 29.2 36.3 16: 11 203 14.7 16.3 18.4 21.0 24.5 29.3 36.3 17: 0 204 14.7 16.4 18.4 21.0 24.5 29.3 36.3 17: 1 205 14.7 16.4 18.4 21.1 24.5 29.3 36.3 17: 2 206 14.7 16.4 18.4 21.1 24.6 29.3 36.3 17: 3 207 14.7 16.4 18.5 21.1 24.6 29.4 36.3 17: 4 208 14.7 16.4 18.5 21.1 24.6 29.4 36.3 17: 5 209 14.7 16.4 18.5 21.1 24.6 29.4 36.3 17: 6 210 14.7 16.4 18.5 21.2 24.6 29.4 36.3 5 of 6 Ann Nutr Disord & Ther 2(2): id1021 (2015) - Page - 02 Álvarez-Malé ML Austin Publishing Group Submit your Manuscript | www.austinpublishinggroup.com Therefore, the objectives of this paper are to analyze the association between different factors like Mediterranean diet adherence, physical activity patterns and weight status and the risk of developing an EDs, and to obtain data of prevalence of risk in a population between 12 and 20 years old from the island of Gran Canaria, Spain. This will allow us to identify those individuals most likely to have EDs, in order to design targeted programs for high-risk individuals. Material and Methods Participants and procedure This study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the University of Las Palmas de Gran Canaria and done in accordance with the Declaration of Helsinki [26]. All participants or (in the case of minors) their legal representatives signed an informed consent agreeing to participate in this research, following the LOPD 15/1999 [27]. The sample consisted of 1342 adolescents with a mean age of 15.0 (SD = 2.1 years). All the participants were from compulsory secondary education (aged 12 to 16; known in Spain as Educación Secundaria Obligatoria – ESO) to post-compulsory education at high school (aged 16 to 18; known in Spain as Bachillerato) or vocational training enrolled in 15 educational centers on the island of Gran Canaria (11 public educational centers and 4 private educational centers). We started with a pilot study in an educational center to ensure that all participants understood and did correctly all the tests in the stipulated time. The sampling technique was sampling by clusters, the sample unit was the classroom; then, we contacted the centers and met with heads or school counselors to explain what the work was to consist of, to distribute the informed consent, and to coordinate the activity. Once the date was specified, the team moved to the participating centers for the implementation of the different tests. The time required for conducting these tests was approximately 40 minutes, and they were at all times supervised by a team member. Later, the adolescents were weighed and measured without shoes, jackets, or heavy coats. Instruments Sociodemograhic questionnaire: An ad hoc sociodemographic questionnaire was used, which collected information such as gender, age, educational level of parents, family illnesses reported by participants, being on diets, and so on. Risk of Eating Disorder (EAT-40): As a screening tool to determine whether or not there was risk of developing an eating disorder, the EAT-40 (Eating Attitudes Test) of Garner and Garfinkel was used [28]. The EAT-40 has been a commonly used screening instrument for EDs in epidemiological research. It measures the characteristic symptoms and concerns of EDs, such as the attitudes, feelings, and behaviors related to food, weight, and exercise. It is suitable for application from the age of 12, or from the first period in women. The cutoff proposed by the original authors is 30 (Sensivity: 100%, Specificity: 97%) [28]. With this same cutoff, in the Spanish validation study, sensitivity drops to 67.9 %. Therefore, Castro, Toro, Salamero, and Guimerá [29] proposed an alternative cutoff of 20 to be used in the Spanish environment, bringing the sensitivity up to 91%. Moreover, they identified three factors. Factor I, significantly loaded, contains almost all items and can be identified as diet and food preoccupation. Factor II contains most of the items related to the perception of experiencing social pressure and eating distress. Factor III mainly contains issues related to psychobiological disorders. This was the version used in our study. The EAT-40 questionnaire consists of 40 items, which distinguish between ED patients and the normal population. Responses are rated on a 1 (Always) to 6 (Never) spectrum. Items 1,18,19,23 and 39 are scored: 6=3 points; 5=2 points; 4=1 point; 3, 2, or 1=0 points. The remaining items are scored: 1 = 2 points; 2=2 points; 3=1 point, and 4, 5, or 6=0 points. Therefore, the total possible scores of the questionnaire ranges from 0 to 120 points. Physical Activity (Krece Plus): The Krece Plus [30] questionnaire was used to evaluate the physical activity habits of the adolescents. This validated [30] test consists of 2 questions that assess the number of hours per day that the subjects performed sedentary activities like watching TV or playing video games, and the number of hours per week dedicated to physical activity. So, it is an index that allows a fast screening of the level of activity or inactivity of the participants. Each question has 6 possible answers and the scores range from 0 to 5. The maximum total value of the test is 10 and the minimum is 0. According to this, overall score are classified into 3 categories corresponding to their level of physical activity: Good: score ≥ 9 for boys, ≥ 8 for girls Moderate: 6–8 points for boys, 5–7 for girls Poor: values ≤ 5 for boys, ≤ 4 for girls. Adherence of Mediterranean diet (Kidmed): The Kidmed Questionnaire [31] was used to measure the degree of adherence to the Mediterranean diet. It consists of 16 items. Each question is answered in the affirmative or negative (yes/no). It includes 12 items showing a positive attitude to the Mediterranean diet, which added 1 point if the subject responds positively; while 1 point is subtracted if the subject responds positively in those questions that have a negative connotation for the Mediterranean diet. From the total scored, three categories are obtained: High adherence: scores ≥ 8 (and optimal adherence to the Mediterranean diet) Intermediate adherence: scores between 4–7 (need to improve eating patterns to fit the Mediterranean model) Low adherence: scores ≤ 3 (a very low quality diet where adherence is poor). Anthropometric measures: To weigh the participants we used a scale ranging from 0 to 150 kg with a precision of 200 g. For the measurement of body height a Holtain stadiometer (Holtain Ltd., Dyfed, UK) with an accuracy of 1 mm was used. Waist circumference was measured with a metal, flexible but inextensible tape (Holtain Ltd., Dyfed, UK) on a 0.1 cm scale. Ann Nutr Disord & Ther 2(2): id1021 (2015) - Page - 03 Álvarez-Malé ML Austin Publishing Group Submit your Manuscript | www.austinpublishinggroup.com Growth reference of the WHO [32,33] were used to establish the weight status of the adolescents, following this criteria: Data Analysis The SPSS statistical package (version 19.0. for Windows) was To evaluate the factors associated with the EAT, positive test logistic regression analyses was used. The studied independent variables were: gender, age, being on a diet in the past year, weight status, physical activity, obesity in parents, alcoholism in parents, mother educational level and father educational level. Significance was set at p < 0.05. Results The final sample consisted of 1342 participants, of which 45.2% (n = 606) were boys and 54.8% (n = 736) were girls; 98.5 % (n = 1322) were aged between 12 and 20 years and the level of education received ranged from ESO to bachillerato and vocational training. A total of 913 participants (68%) were in ESO, 399 (29.8%) were at bachillerato, and 30 (2.2%) were enrolled at vocational training institutions. With reference to the educational level of parents of adolescents, we found that 58% (n = 567) of the fathers and 59.8% (n = 632) of the mothers had secondary or higher education, compared to 42% (n = 411) of fathers and 40.2% of mothers (n = 425) who had a low educational level. Regarding the level of adherence to the Mediterranean diet by participants, the mean score for the total population was 5.83 (SD = 2.52), and the mean for girls was 5.56 (SD = 2.47) and that for boys was 6.15 (SD = 2.54) (p < 0.001). In the case of Krece Plus (physical activity), we found an average of 6.05 for boys (SD = 2.17) and 5.06 (SD = 2.31) for girls, and the difference was also significant (p < EAT-40 Characteristics Risk (n = 368) No Risk (n =974) Total (N = 1342) p n % n % N % Gender Boys 125 20.6% 481 79.4% 606 100% .000 Girls 243 33% 493 67% 736 100% Age (years) ≤13 101 32.8% 207 67.2% 308 100% .095 14–15 127 26.8% 346 73.2% 473 100% 16–17 99 24.6% 304 75.4% 403 100% ≥18 41 25.9% 117 74.1% 158 100% School year ESO 270 29.6% 643 70.4% 913 100% .008 Bachillerato 87 21.8% 312 78.2% 399 100% Ciclo 11 36.7% 19 63.3% 30 100% Center type Public 292 29% 716 71% 1008 100% .027 Private 76 22.8% 258 77.2% 334 100% Weight status Underweight 31 15.3% 171 84.7% 202 100% .000 Normal weight 184 23.3% 607 76.7% 791 100% Overweight and obese 153 44.6% 190 55.4% 343 100% Father’s educational level Low 122 29.7% 289 70.3% 411 100% .071 Medium–High 139 24.5% 428 75.5% 567 100% Mother’s educational level Low 123 28.9% 302 71.1% 425 100% .368 Medium–High 167 26.4% 465 73.6% 632 100% Obesity: parent 52 40.6% 76 59.4% 128 100% .000 Alcoholism: parent 24 43.6% 31 56.4% 55 100% .006 Kidmed Low 85 33.1% 172 66.9% 257 100% .078 Intermediate 191 26.5% 530 73.5% 721 100% High 92 25.5% 269 74.5% 361 100% Physical Activity Poor 209 28.3% 530 71.7% 739 100% .110 Moderate 96 24% 304 76% 400 100% Good 63 31.7% 136 68.3% 199 100% Dieted past year 185 58% 134 42% 319 100% .000 Table 1: Sociodemographic characteristics of the studied population. Weight state Criteria Overweight BMI > +2SD Obesity BMI > +1SD Thinness BMI < -2 SD Severe thinness BMI < -3 SD used throughout for the analysis. Descriptive analyses of the variables used the test of proportions for qualitative variables, measurements of central tendency (mean or median), and measures of dispersion (standard deviation – SD) for quantitative variables. Bivariate analyses of the proportionality of distribution of categorical variables were estimated using the χ test. For continuous variables, we used the Kolmogorov–Smirnov test to check that the variables were normally distributed. Normality was accepted as p > 0.05. For comparisons of continuous variables in which the distributions were normal, the comparisons of absolute means between groups were assessed with Student’s T test. For comparisons of variables in which the distributions were non-normal, the comparisons of absolute means between groups were made with the nonparametric Wilcoxon test of the sum of the ranges. Ann Nutr Disord & Ther 2(2): id1021 (2015) - Page - 04 Álvarez-Malé ML Austin Publishing Group Submit your Manuscript | www.austinpublishinggroup.com 0.001). The average score for the total population in this test was 5.51 (SD = 2.30). For the EAT-40 test, of the 1342 participants, 368 (27.4 %) scored above the cutoff set at 20 (18.11% of girls, 9.31% of boys), and were therefore considered at risk of developing an ED. Table 1 shows the distribution of the sample according to the risk of ED and their socio-demographic characteristics. Regarding gender, girls were at a significantly higher risk than boys (33% versus 20.6%; p < 0.001). In relation to age, the younger group (≤ 13 years) had the highest percentage of risk at 32.8% (n = 101). Table 2 shows the different means distributed by gender and risk, based on the results of the EAT, defined here as either EAT+ (EAT ≥ 20) or EAT− (EAT <20). Regarding age, the participants at risk had a lower average age compared with those without risk (14.54 vs. 15.26 years old; p < 0.001). BMI was superior in girls and boys with EAT+ scores versus those with EAT− (p < 0.001). In the Kidmed, girls who scored above the cutoff (EAT ≥ 20) had a mean score of 5.24 (SD = 2.66) versus a mean of 5.72 (SD = 2.36; p = 0.018) for boys who did not exceed it. The results of the multivariate analysis are presented in Table 3. This shows, after adjusting for confounding variables, that: excess weight versus normal weight (OR = 2,32; 95% CI: 1.583.41), a low adherence to Mediterranean diet versus a high adherence (OR=1.77; 95% CI: 1.06-2.94), a good level of physical activity versus a moderate level (OR=1.790; 95% CI: 1.08-2.96) and had been on some type of diet in the past year (OR=5.97; 95% CI: 4.12-8.66), is associated with an increased risk of developing an ED. We also observed that as age increases, the chances of having an ED risk decreases (OR= 1.34; 95% CI: 0.83-0.97). Discussion This work has focused on finding factors associated with the risk of developing an ED, like the level of adherence to the Mediterranean diet, physical activity patterns or weight status, and on analyzing data of risk of EDs in a population between 12 and 20 years old from the island of Gran Canaria. The main findings of this research indicate that adolescents who had a low adherence to the Mediterranean diet, had a higher risk of developing EDs than those with a high adherence. We also found that a good level of physical activity increased the risk of ED versus a moderate level of physical activity. In addition, we observed that excess weight increased the risk of developing an ED too. In our study, the prevalence of risk of ED, measured by the EAT40 screening test, was 27.42% (33% of girls, 20.6% of boys). EDs are mental diseases that can lead to very serious physical health problems, and are closely linked with eating habits. The Mediterranean diet refers to a type of diet characterized by high consumption of vegetables, legumes, fruit, nuts, grains, and especially olive oil. It stands out also because it includes moderate consumption of fish, eggs, and dairy products, and lower consumption of meat and animal fats [34,35]. This diet therefore ensures an adequate caloric and nutrient intake, and contributes to disease prevention and increased life expectancy and quality of life [36-38]. In addition, some degree of protection attributed to the Mediterranean diet with respect to cognitive impairment, dementia or major depression incidence has been reported [39]. Hence our interest in analyzing the relation between this type of diet and the risk of ED, founding that adolescents with a low level of adherence to Mediterranean diet had a higher risk of developing an ED than adolescents with a high level of adherence (OR=1.77; 95% CI: 1.06-2.94). Physical activity habits were evaluated by the Krece Plus questionnaire, which was used in the enKid national study conducted between 1998 and 2000 with more than 3500 participants of both sexes aged from 2 to 24 years [30]. In the case of physical activity boys had a higher mean than girls (mean 6.05 vs. 5.05, p < 0.001). However, Girls Boys EAT ≥ 20 (n = 243 ) EAT < 20 (n = 493 ) pEAT ≥ 20 (n = 125 ) EAT < 20 (n = 481 ) p Age (years) 15.18 (2.03) 15.19 (2.01) .951 14.54 (2.52) 15.26 (2.16) .001 BMI 23.30 (4.70) 21.39 (3.90) .000 23.16 (4.85) 21.32 (4.92) .000 EAT 31.23 (10.77) 11.39 (4.40) .000 28.28 (7.65) 11.10 (4.32) .000 Physical act hours/week 2.23 (1.88) 2.30 (1.72) .665 3.36 (1.72) 3.38 (1.72) .918 Sedentary hours/day 2.28 (1.35) 2.18 (1.21) .315 2.28 (1.34) 2.34 (1.26) .657 Kidmed 5.24 (2.66) 5.72(2.36) .018 6.17 (2.66) 6.14 (2.51) .912 Table 2: Means and standard deviation of different variables distributed by gender and risk. Weight Status (OMS definition) n (100%) Normoweight n (%) Excess weight (Overweight and Obesity) n (%) OR (95%CI) Underweight n (%) OR (95%CI) 1342 (100) 791 (59.2) 1 (ref) 343 (25.6) 2,326 (1.5853.414)** 202 (15.1) 1,118 (0.652-1.919) Mediterranean Diet Adherence (Kidmed) n (100%) High adherence n (%) Intermediate adherence n (%) OR (95%CI) Low adherence n (%) OR (95%CI) 1339 (100) 361 (27.0) 1(ref) 721 (53.8) 1.017 (0.6861.508) 257 (19.2) 1.775 (1.069-2.945)* Level of Physical Activity n (100%) Moderate n (%) Good level n (%) OR (95%CI) Poor level n (%) OR (95%CI) 1338 (100) 400 (29,9) 1 (ref) 199 (14.9) 1.790 (1.082-2.962)*739 (55.2) 1.155 (0.783-1.705) Dieted in the past year n (100%) No n (%) Yes n (%) OR (95%CI) 1337 (100) 1018 (73.1) 1 (ref) 319 (23.9) 5.977 (4.121-8.669)** Table 3: Risk of Eating Disorders by weight status, Mediterranean diet adherence, Level of Physical Activity and Previous diet&. &Adjusted by age, gender, father’s educational level, Mother’s educational level, Obesity parent, Alcoholism parent **p<0.001. *p< 0.05. Ann Nutr Disord & Ther 2(2): id1021 (2015) - Page - 05 Álvarez-Malé ML Austin Publishing Group Submit your Manuscript | www.austinpublishinggroup.com both were within the moderate physical activity level (6–8 points for boys, 5–7 for girls). Although its health benefits are clear, its role in ED is more controversial. Exercise is an effective tool for many physical and psychological disorders, and recently some studies have recommended thoroughly analyzing its relationship with ED [40]. In addition, the role of moderate exercise as a strategy for prevention of ED is considered for several reasons. In this work we found that a good level of physical activity predicts a higher risk of ED than a moderate level (OR=1.790; 95% CI: 1.08-2.96). These findings are consistent with other studies that have concluded that an appropriate level of physical activity helps to prevent the onset of these disorders [41]. As for the weight status of participants, it was found that 44.6% of overweight adolescents were at risk according to the EAT-40. In agreement with other authors [42], this study found that overweight and obesity a risk factor associated with ED (OR = 2.32; 95% CI: 1.583.41). Recently, many studies have shown high rates of psychiatric symptoms in children and youths with obesity and overweight [43]. Studies like that by Pauli-Pott et al. [43] have suggested that if this excess weight is added to psychiatric symptoms such as depression in young girls, the risk of developing an eating disorder increases. In relation to other prevalence studies, researches such as that of Austin [44] in North America found a prevalence of risk of 14.5% among women, and of 3.6% among men. Other researches in Europe, such as that Isomaa et al. [45], conducted in Finland, obtained lower percentages: 6.7% risk in women and 0.6% in men. Recent studies in Spain by authors such as Pamies-Aubalat [46] have valued the risk at 11.2% (7.79% women, 3.34% men), while Veses et al. [15] found that 18% of the subjects in the AVENA study and 25% of the subjects in the AFINOS study had significant scores in the screening questionnaire (SCOFF). This data of prevalence of risk (25%) is close to ours but lower (27.42%). Martínez-González et al. [47], obtained a prevalence of risk of 19.5% among young Spanish university, being higher in women and using the SCOFF as screening tool too. Almost no risk studies have been done in the Canary Islands. Herrero and Viña [48] found the prevalence of risk to be 18.1% in females and 5.4% in males in Tenerife Island. In Lanzarote Island, in 2004, Cabrera, Toledo and Báez [49] found a prevalence of risk of 18.2%, superior in woman: 21.9% vs 13.8%. In Gran Canaria Island there is also a study carried out by Roy, López, Galán and Del Castillo [23]. They found a prevalence of risk of 9% (13.3% girls and 3.8% boys), much lower than the prevalence of risk of our study (27.42%). All of the studies emphasize a high percentage of individuals at risk of developing an ED, women being especially vulnerable. Other factors associated with an increased risk of ED are age and dieting in the past year. Adolescence is also an important risk factor associated with the development of ED [50], and many studies have focused on this stage of development. In this stage, psychological and physical changes make adolescents more vulnerable to EDs. In this paper, results showed that an increase of the age decreased the risk of these pathologies (OR= 1.34; 95% CI: 0.83-0.97). Therefore, the youngest (13 years or less) in this study are more likely to be at risk. This finding is particularly interesting in view of the organization of resources when performing, for example, prevention. Dieting is associated with weight concern and the desire to lose weight, and is largely related to the factors prevalent among women for the risk of developing eating disorders. However, dissatisfaction with weight and the use of control strategies are common among teenagers, and it is only a minority who eventually develop these disorders. This highlights once again that there is currently no single factor that explains EDs and reveals the need to analyze which variables are related to the development of these diseases and which characteristics shared individuals who develop an ED [7]. The data in this study show that 50.3% (n = 185) of participants that exceeded the cutoff had been on some kind of diet in the past year ,constituting a risk factor for ED (OR = 5.97; 95% CI: 4.12-8.66). The complexity of these disorders requires a multifactorial approach to their study. Therefore, family factors were also considered in this work, because the family is the first group that transmits beliefs, attitudes, and behavior patterns related to food [51]. This study found that obesity and alcoholism in the families of the participants, referred by the adolescents, were present in 14.1% and 6.5% of adolescents at risk, respectively (p < 0.001). The present findings support the role of the adherence to the Mediterranean diet, physical activity and weight status in preventing the development of EDs in adolescents. Hence, it would be interested to continue taking forward researches that analyze the relation between these factors and EDs, especially the Mediterranean diet, in larger samples and different populations. This can contribute to the development of treatments and prevention programs that are more effective. References 1. Santiago MJ, Bolanos P, Jauregui I. Anemias nutricionales en los trastornos de la conducta alimentaria. Revista Española de Nutrición Comunitaria. 2010; 16: 187-193. 2. Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, Raymond NC, Specker S, Eckert ED, et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry. 2009; 166: 1342-1346. 3. Swanson SA, Crow SJ, Le Grange D, Swendsen J, Merikangas KR. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents. Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68: 714-723. 4. Stice E, Becker CB, Yokum S. Eating disorder prevention: current evidencebase and future directions. Int J Eat Disord. 2013; 46: 478-485. 5. Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14: 406-414. 6. Ohlmer R, Jacobi C, Taylor CB. Preventing symptom progression in women at risk for AN: results of a pilot study. Eur Eat Disord Rev. 2013; 21: 323-329. 7. Aila Gustafsson S, Edlund B, Kjellin L, Norring C. Risk and protective factors for disturbed eating in adolescent girls - aspects of perfectionism and attitudes to eating and weight. Eur Eat Disord Rev. 2009; 17: 380-389. 8. Calvo D. Epidemiology of eating disorders in northern Spain: study in two phases in early adolescent school population. (Phd Thesis). University of Zaragoza. 2012. 9. Becker AE, Franko DL, Speck A, Herzog DB. Ethnicity and differential access to care for eating disorder symptoms. Int J Eat Disord. 2003; 33: 205-212. 10. Hoyt WD, Ross SD. Clinical and subclinical eating disorders in counseling Ann Nutr Disord & Ther 2(2): id1021 (2015) - Page - 06 Álvarez-Malé ML Austin Publishing Group Submit your Manuscript | www.austinpublishinggroup.com center clients: A prevalence study. Journal of College Student Psychotherapy. 2003; 17: 39-54. 11. Franko DL, Becker AE, Thomas JJ, Herzog DB. Cross-ethnic differences in eating disorder symptoms and related distress. Int J Eat Disord. 2007; 40: 156-164. 12. Franko DL, Striegel-Moore RH. The role of body dissatisfaction as a risk factor for depression in adolescent girls: are the differences Black and White? J Psychosom Res. 2002; 53: 975-983. 13. Franko DL, George JB. A pilot intervention to reduce eating disorder risk in Latina women. Eur Eat Disord Rev. 2008; 16: 436-441. 14. Aranceta Bartrinaa J, Perez Rodrigoa C, Ribas Barbab L, Serra Majem L. Epidemiology and determinants of child and adolescent obesity in Spain. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7: S13-20. 15. Veses AM, Martínez-Gómez D, Gómez-Martínez S, Vicente-Rodriguez G, Castillo R, Ortega FB, et al. Physical fitness, overweight and the risk of eating disorders in adolescents. The AVENA and AFINOS studies. Pediatric obesity. 2014; 9: 1-9. 16. Smink FR, van Hoeken D, Oldehinkel AJ, Hoek HW. Prevalence and severity of DSM-5 eating disorders in a community cohort of adolescents. Int J Eat Disord. 2014; 47: 610-619. 17. Neumark-Sztainer DR, Wall MM, Haines JI, Story MT, Sherwood NE, van den Berg PA. Shared risk and protective factors for overweight and disordered eating in adolescents. Am J Prev Med. 2007; 33: 359-369. 18. Neumark-Sztainer D, Wall M, Story M, Sherwood NE. Five-Year longitudinal predictive factors for disordered eating in a population-based sample of overweight adolescents: Implications for prevention and treatment. Int J Eat Disord. 2009; 42: 664-672. 19. Portela de Santana ML, da Costa Ribeiro Junior H, Mora Giral M, Raich RM. [Epidemiology and risk factors of eating disorder in adolescence: a review]. Nutr Hosp. 2012; 27: 391-401. 20. Stice E, Ng J, Shaw H. Risk factors and prodromal eating pathology. J Child Psychol Psychiatry. 2010; 51: 518-525. 21. Szabó K, Czeglédi E, Babusa B, Szumska I, Túry F, Sándor I, et al. The European Initiative ProYouth for the Promotion of Mental Health and the Prevention of Eating Disorders* Screening Results in Hungary. Eur Eat Disord Rev. 2015; 23: 139-146. 22. Morales Pernalete AR, Gordillo Gutierrez CA, Pérez Alvarado CJ, Marcano Flores DA, Pérez Pérez FA, Flores Navas HL, et al. [Risk factors for binge eating disorders and its association with obesity in adolescents]. Gac Med Mex. 2014; 150: 125-131. 23. Mateos JC, Perdomo IT, Álvarez, AB. Risk of eating disorders in adolescents in a health area. SEMERGEN - Family Medicine. 2006; 32: 258-264. 24. Roy RM, López MA, Galán SC, Del Castillo A. Risk Study feeding behavior of adolescent school population six health districts of Gran Canaria disorder. 5th Virtual Congress of Psychiatry. Interpsiquis 2004. 25. Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA, Estruch R, Salas-Salvadó J, Corella D, Covas MI, et al. Mediterranean dietary pattern and depression: the PREDIMED randomized trial. BMC Med. 2013; 11: 208. 26. WMA. World Medical Association Declaration of Helsinki, Tokyo. 2004. 27. Law on Protection of Personal Data of Spain. Official Gazette, No. 298, (1312-1999). 28. Garner DM, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979; 9: 273-279. 29. Castro J, Toro J, Salamero M, Guimera E. The Eating Attitudes Test: Validation of the Spanish version. Psychological Assessment. 1991; 7: 175190. 30. Serra Ll, Aranceta J, Rodrà guez-Santos F. Growth and development. study enKid. Barcelona: Masson. 2003. 31. Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, Ortega RM, García A, Pérez-Rodrigo C, et al. Food, youth and the Mediterranean diet in Spain. Development of KIDMED, Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents. Public Health Nutr. 2004; 7: 931-935. 32. World Health Organization. Simplified field tables. BMI for-age GIRLS. 2015. 33. World Health Organization. Simplified field tables. BMI for-age BOYS. 2015. 34. Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression of culture, history, and lifestyle. Nutr Rev. 1997; 55: 383-389. 35. Díaz I, Gascón E, Lázaro S y Maximiano C. Mediterranean Food Guide. Ed. Public Enterprise Development Agricultural and Fisheries. Andalusia: Ministry of Agriculture and Fisheries. 2007. 36. Sánchez-Villegas A, Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA, Serra-Majem L. Adherence to a Mediterranean dietary pattern and weight gain in a followup study: the SUN cohort. Int J Obes (Lond). 2006; 30: 350-358. 37. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev. 2006; 64: S2747. 38. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ. 2008; 337: a1344. 39. Ruano C. Special diets © ticos factors associated with quality of life in the SUN Project [PhD thesis]. Las Palmas: University of Las Palmas de Gran Canaria. 2013. 40. Cook B, Hausenblas H, Tuccitto D, Giacobbi PR Jr. Eating disorders and exercise: a structural equation modelling analysis of a conceptual model. Eur Eat Disord Rev. 2011; 19: 216-225. 41. Alfredo Goni, Arantzazu Rodríguez. Variables associated with the risk of eating disorders in adolescence. Salud Mental. 2007; 30: 16-23. 42. Zachrisson HD, Vedul-Kjelsås E, Götestam KG, Mykletun A. Time trends in obesity and eating disorders. Int J Eat Disord. 2008; 41: 673-680. 43. Pauli-Pott U, Becker K, Albayrak Ö, Hebebrand J, Pott W. Links between psychopathological symptoms and disordered eating behaviors in overweight/ obese youths. Int J Eat Disord. 2013; 46: 156-163. 44. Austin SB, Ziyadeh NJ, Forman S, Prokop LA, Keliher A, Jacobs D. Screening high school students for eating disorders: results of a national initiative. Prev Chronic Dis. 2008; 5: A114. 45. Isomaa AL, Isomaa R, Marttunen M, Kaltiala-Heino R. Obesity and eating disturbances are common in 15-year-old adolescents. A two-step interview study. Nord J Psychiatry. 2010; 64: 123-129. 46. Pamies-Aubalat L, Marcos YQ, Castaño MB. [Study of risk of eating disorders in a representative sample of adolescents]. Med Clin (Barc). 2011; 136: 139143. 47. Martínez-González L, Fernández Villa T, Molina de la Torre AJ, Ayán Pérez C, Bueno Cavanillas A, Capelo Álvarez R, et al. [Prevalence of eating disorders in college students and associated factors: uniHcos project]. Nutr Hosp. 2014; 30: 927-934. 48. Herrero M, Viaa, C.M. Behaviors and attitudes toward feeding on a representative sample of high school students. International Journal of Clinical and Health Psychology. 2004; 5: 67-83. 49. Cabrera JL, Toledo I, Biez A. Risk of eating disorders in adolescents in an area health. 2006; 32: 258-264. 50. Ferreiro F, Seoane G, Senra C. Gender-related risk and protective factors for depressive symptoms and disordered eating in adolescence: a 4-year longitudinal study. J Youth Adolesc. 2012; 41: 607-622. 51. Ruíz-Martínez AO, Vásquez-Arévalo R, Mancilla-Díaz JM, López-Aguilar X, Álvarez-Rayón G, Tena-Suck A. Family functioning risk and protection of eating disorders. Universitas Psychologica. 2010; 9: 447–455. Citation: Álvarez-Malé ML, Bautista-Castaño I and Serra-Majem L. Factors Associated with the Risk of Eating Disorders. Ann Nutr Disord & Ther. 2015;2(2): 1021. Ann Nutr Disord & Ther - Volume 2 Issue 2 - 2015 ISSN : 2381-8891 | www.austinpublishinggroup.com Álvarez-Malé et al. © All rights are reserved 9.2 Artículo 2: Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Gran Canaria 2283 Nutr Hosp. 2015;31(5):2283-2288 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 Original / Otros Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Gran Canaria María Luisa Álvarez-Malé1,2, Inmaculada Bautista Castaño1,3,4 y Lluis Serra Majem1,3,4 1Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2Asociación GullLasègue para el estudio y tratamiento de la Anorexia y la Bulimia en Canarias, Las Palmas de Gran Canaria. 3Grupo de investigación de nutrición, Instituto de investigación de Ciencias Biiomédicas y de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 4Ciber de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBER OBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Spain. Resumen Objetivos: evaluar la prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes con edades comprendidas entre los 12 a 20 años mediante medidas estandarizadas. Material y métodos: se seleccionaron al azar un total de 1342 participantes de centros educativos de la isla de Gran Canaria, España. Se empleó un diseño transversal de dos fases que incluía un primer cuestionario de cribado (EAT-40 con el punto de corte establecido en 20) y una entrevista clínica semi-estructurada (EDE). También se evaluaron variables sociodemográficas y el estado ponderal de los alumnos. Resultados: en el año 2013 estudiamos a participantes de 15 centros educativos de Gran Canaria. En la primera fase se halló una prevalencia de riesgo de 27,42% (33% de mujeres, 20,6% de hombres). En la segunda fase, 538 participantes accedieron a ser evaluados mediante entrevista clínica (285 en riesgo, con altas puntuaciones en el EAT; 253 seleccionados del grupo sin riesgo). La prevalencia global de trastorno de la conducta alimentaria fue de 4,11% (5,46% de mujeres, 2,55% de hombres). Empleando los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, la prevalencia para la anorexia nerviosa fue de 0,19%, para la bulimia nerviosa de 0,57% y para el trastorno de la conducta alimentaria no especificado de 3,34%. Conclusiones: la prevalencia diagnóstica de trastornos de la conducta alimentaria en Gran Canaria es similar a la del resto de España. Sin embargo, la prevalencia de riesgo de desarrollar dichos trastornos es especialmente elevada en Gran Canaria, teniendo en cuenta los datos de estudios tanto nacionales como internacionales. (Nutr Hosp. 2015;31:2283-2288) DOI:10.3305/nh.2015.31.5.8583 Palabras clave: Prevalencia. Epidemiología. Trastornos de la conducta alimentaria. PREVALENCE OF EATING DISORDERS IN ADOLESCENTS FROM GRAN CANARIA Abstract Objectives: To assess the prevalence of eating disorders in Spanish students between 12 and 20 years old using standardized methods. Material and methods: 1342 students were randomly selected from educational centers on Gran Canaria, Spain. We used a two phase cross sectional design which involved the screening (EAT-40 questionnaire at a cutoff score of 20) and a semi-structured interview (EDE). Sociodemographic variables and weight status were also evaluated. Results: In 2013 we studied participants of 15 educational centers on Gran Canaria. In the first phase we found a prevalence of risk of 27.42% (33% of females, 20.6% of males). In the second phase, 538 participants agreed to proceed with clinical evaluation (285 at risk, high scorers; 253 selected sample not at risk). The overall prevalence of eating disorder was 4.11% (5.46% of females, 2.55% of males). Using DSM-IV-TR diagnostic criteria, the prevalence of anorexia nervosa was 0.19%, of bulimia nervosa 0.57% and of eating disorder not otherwise specified 3.34%. Conclusions: The prevalence of eating disorders diagnosis in Gran Canaria is similar than in the rest of Spain. However, the prevalence of risk of eating disorders in Gran Canaria is especially high considering data of other studies made in Spain and other countries. (Nutr Hosp. 2015;31:2283-2288) DOI:10.3305/nh.2015.31.5.8583 Key words: Prevalence. Epidemiology. Eating disorders. Correspondencia: María Luisa Álvarez-Malé. Avda. Rafael Cabrera, 13, 5º C. Las Palmas de Gran Canaria, 35002, España. E-mail: [email protected] Recibido: 26-XII-2014. Aceptado: 13-I-2015. 050_8583 Prevalencia de los Trastornos.indd 2283 08/04/15 08:29 2284 Nutr Hosp. 2015;31(5):2283-2288 María Luisa Álvarez-Malé y cols. Introducción Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son patologías de carácter biopsicosocial, asociadas a severas complicaciones físicas1. Se caracterizan por la dificultad y tiempo prolongado de tratamiento, el riesgo de cronificación, recaídas, angustia y se relacionan con limitaciones sociales, riesgo de desarrollar obesidad en el futuro, depresión, intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y elevada comorbilidad2-4. Además, la tasa de mortalidad en la anorexia es más elevada que en cualquier otra enfermedad psiquiátrica5-6. Teniendo en cuenta el duro impacto que pueden ocasionar estas patologías se han desarrollado numerosos estudios epidemiológicos que intentan medir el alcance de estos trastornos7. En el centro y norte de Europa, así como en Australia, Estados Unidos o Canadá, este tipo de estudios aparecen a partir de los años 70 desde aproximaciones teóricas y metodológicas diferentes. Mientras que en España, las publicaciones relativas a la epidemiología de los TCA no se suceden hasta mediados de los años 90. Aunque existe una clara discrepancia y variedad en estos estudios, se puede admitir un riesgo de TCA entre el 4-12% (algunas cifras barajan hasta un 25%) con una prevalencia diagnóstica de entre el 1 y el 5%8. Pese a que el porcentaje de diagnóstico de TCA resulta relativamente bajo, son muchas las mujeres que parecen estar en riesgo de desarrollarlo9-11. Además, en contraste con los estereotipos previos, estudios epidemiológicos han demostrado que los TCA afectan a todas las etnias, culturas y grupos socio-económicos12-13. En este sentido, cabe señalar que el entorno geográfico en el que se desarrolla este trabajo (Islas Canarias, España) presenta costumbres dietéticas particulares y una influencia multicultural. También los altos índices de obesidad en España y especialmente en Canarias14, así como la escasez de estudios en esta región, obliga a analizar con detenimiento esta población, dado que el exceso de peso es uno de los factores que más se ha asociado a patrones alimentarios alterados15-16, particularmente en mujeres adolescentes. El objetivo de este trabajo es, por tanto, hallar datos de prevalencia de riesgo y de prevalencia de diagnóstico de TCA en población canaria y relacionarlos con otras variables. Material y métodos Participantes y procedimiento Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Así mismo, todos los participantes o representantes legales, en el caso de los menores de edad, firmaron un Consentimiento Informado aceptando participar en esta investigación. Se trata de un estudio de doble fase, con una muestra compuesta por 1342 participantes seleccionados por muestreo aleatorio bietápico. La edad media fue de 15,0 ± 2,1 años (rango 12 a 20). Los alumnos cursaban desde 1º de Educación Secundaria Obligatoria (ESO) a 2º de Bachillerato o Ciclo Formativo, matriculados en distintos Centros Educativos de la isla de Gran Canaria (España). Inicialmente se llevó a cabo un estudio piloto con 30 alumnos para valorar si comprendían adecuadamente las pruebas y si surgían posibles dificultades a la hora de rellenarlas. Así mismo, verificamos que el tiempo programado para su ejecución era el adecuado. Se contactó con los diferentes Centros Educativos seleccionados al azar y se concertó una cita con directores, orientadores o jefes de estudio para explicarles en qué iba a consistir el trabajo, repartir los consentimientos informados y coordinarnos. Seleccionadas las aulas (al azar, una por nivel), el equipo se desplazó a los centros participantes para la aplicación de las diferentes pruebas. En una primera fase se aplicaron el test de cribado (EAT-40) y las pruebas sociodemográficas. También se pesaron y midieron a los alumnos sin calzado ni chaquetas o abrigos pesados. Las mediciones antropométricas fueron realizadas por profesionales experimentados. El tiempo de duración total empleado para esta primera fase fue de 1 hora aproximadamente. En la segunda fase se realizaron las entrevistas clínicas a aquellos alumnos que habían superado la puntuación de corte del test de cribado (EAT-40 ≥ 20), así como a un grupo control seleccionado al azar. Todos los entrevistadores eran clínicos con más de 7 años de experiencia en el ámbito de los TCA. Instrumentos Se empleó un cuestionario sociodemográfico ad hoc, que recogía información como el género, edad, nivel educativo de los padres, enfermedades de los familiares referidas por los participantes, dietas realizadas, etc. Como instrumento de cribado para determinar la existencia o no de riesgo de desarrollar un TCA de los participantes se empleó el EAT-40 (Eating Attitudes Test) de Garner y Garfinkel17, en concreto la versión empleada en nuestro estudio es la validada para población española por Castro, Toro, Salamero y Guimera18. Este cuestionario está formado por 40 ítems, que distinguen entre pacientes con TCA y población normal. Cada ítem presenta 6 posibles respuestas que van de “siempre” a “nunca” y de las cuales sólo tres se puntúan (de 1 a 3). Por ello, la puntuación total del cuestionario puede oscilar entre 0 y 120 puntos. El punto de corte empleado en este estudio es de 20 propuesto por Castro, Toro, Salamero y Guimerá para nuestro entorno. Los mismos autores determinan 050_8583 Prevalencia de los Trastornos.indd 2284 08/04/15 08:29 2285 Nutr Hosp. 2015;31(5):2283-2288 Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes de Gran Canaria tres factores. El factor I, cargado significativamente, contiene casi todos los items y se puede identificar como Dieta y preocupación por la comida. El factor II contiene la mayoría de los ítems relacionados con la Percepción de tener presión social y malestar en la comida. El factor III contiene principalmente cuestiones relacionadas con trastornos Psicobiológicos. Para realizar las entrevistas diagnósticas se aplicó la versión nº 12 de Eating Disorders Examination (EDE) de Fairburn y Cooper19. Consta de 62 preguntas todas ellas referidas a las últimas cuatro semanas que evalúan 4 subescalas generales: Restricción alimentaria, Preocupación por la comida, Preocupación por el peso y Preocupación por la figura. En esta entrevista se incluyen una serie de indicaciones para puntuar cada respuesta de 0 a 7, obtener puntuaciones medias para cada subescala y una puntuación global de la severidad de la patología. Se aclara asimismo el significado de términos como: pérdida de control, atracón, etc. Esta entrevista se adecúa a criterios diagnósticos definidos por el DSM-IV-TR20. Por tanto, los diferentes resultados posibles tras la entrevista son los siguientes: no caso, diagnóstico de anorexia nerviosa (definido por 4 criterios según el DSM-IV-TR como, por ejemplo, el “Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla…”), diagnóstico de bulimia nerviosa (definida, entre otros, por el criterio “Presencia de atracones recurrentes” y “Conductas compensatorias inapropiadas…”) o diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado tipo 1, 2, 3, 4, 5 o trastorno por atracón (que se encuentra dentro de los no especificados). En los casos dudosos los tres entrevistadores se reunían para consensuar criterios. Para pesar a los alumnos se empleó una báscula con intervalo entre 0 y 150 kg y precisión de 200 grs. Para la medición de la altura corporal se utilizó un estadiómetro Holtain (Holtain Ltd., Dyfed, UK) con rango de precisión de 1 mm. El perímetro de cintura fue medido con una cinta métrica metálica, flexible pero inextensible, (Holtain Ltd., Dyfed, UK) de escala 0,1 cm. Cálculo de prevalencias Las prevalencias de los diagnósticos se calcularon ponderando ambos grupos (Figura 1), EAT+ (Riesgo EAT) y EAT- (No Riesgo EAT), de la siguiente manera: Nº diagnósticos EAT + Total EAT + × × 100 = X% Entrevistados EAT + N Nº diagnósticos EAT – Total EAT – × × 100 = Y% Entrevistados EAT – N X% + Y% = Prevalencia Se calcula por tanto el número de casos diagnosticados partido por el número de entrevistados con EAT+ (n= 285) y se multiplica por el total de participantes con EAT+ (n= 368) sobre la muestra total (N= 1342). Todo ello se multiplica por 100 para hallar el porcentaje. El valor obtenido para el grupo de riesgo (EAT+) se sumó al grupo de no riesgo (EAT-), en el que también se calculó el porcentaje de casos en dicho grupo partido por los entrevistados con EAT- (n= 253), ajustando al total de EAT- (n= 974) sobre la muestra total (N= 1342). Análisis estadísticos Debido a que el diseño de este estudio fue bietápico y estratificado, los datos se ponderaron para ajustarAN-R n = 1 AN-9 n = 1 BN-P n = 6 TCANE2 n = 9 TCANE3 n = 4 TCANE4 n = 8 TCANE6 n = 5 DX n = 3 Riesgo n = 31 No riesgo n = 219 DX n = 34 Riesgo n = 134 No riesgo n = 97 Ausentes n = 35 Sin consentimiento n = 48 Entrevistados n = 285 No riesgo EAT n = 974 Riesgo EAT n = 285 N = 1342 No entrevistados n = 83 Entrevistados n = 253 No entrevistados n = 721 TCANE2 n = 1 TCANE3 n = 1 TCANE4 n = 1 Fig. 1.—Flow Chart. 050_8583 Prevalencia de los Trastornos.indd 2285 08/04/15 08:29 obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 25 The increase in obesity and overweight in children and adolescents in the past two decades is particularly alarming.2 According to WHO, in 2013 more than 42 million children under five years old were already overweight.3 In Spain, and especially in the Canary Islands, the prevalence of obesity among children and adolescents is very high, particularly among Canarian adolescent girls.4 The enKid studies have shown the prevalence of obesity in Spain to be 13.9% and of overweight 12.4% (of overweight and obesity 26.3%).5 Geographically, the Canary Islands and Andalusia had the highest prevalence of obesity, and La Rioja, Asturias, the Basque Country, Galicia and Madrid had the lowest prevalence of obesity.5,6 Regarding the etiology of obesity, it includes genetic and lifestyle factors. In relation to lifestyle, analyzing eating habits and physical activity in the population is basic. Therefore, in this work we have studied the adherence of the participants to the Mediterranean diet. This concept was proposed and developed by Keys and Grande7 and was defined as a dietary pattern followed in regions around the Mediterranean (mainly Crete, Greece and the south of Italy). The principal aspects of this dietary pattern include high consumption of fruit and vegetables, olive oil as a source of fat, low consumption of meat and dairy products and moderate consumption of wine.8 Its health benefits have been amply demonstrated by numerous epidemiological studies9 and are related to a lower total mortality and a lower incidence of cardiovascular disease, obesity, type 2 diabetes, metabolic syndrome and hypertension.10 In relation to eating habits we also studied the frequency of meals. Breakfast is the meal most related to obesity, and skipping it has been identified as a factor associated with excess weight.1,11 We have also related the morning break, lunch, afternoon break and dinner to the weight status of the participants. Regarding physical activity, scientific studies have evidenced its association with obesity in adolescents, as well as with metabolic and cardiovascular diseases. Therefore, it is important to pay attention to the amount of physical activity performed by adolescents in order to consider the development of effective obesity prevention and treatment programs.12 Other sociodemographic variables such as educational level of parents have been related to weight status, so we have included them in this study. We also found interesting the assessment of adolescents nutritional knowledge level and its association with their weight status. Children are conditioned by their family dietary practices, while adolescents are cognitively more able to choose what they eat and to think about the dietary habits that they follow.13 There are many studies that have shown the association between variables like eating habits and obesity in childhood and adolescence. However, there is a lack of investigations focused on Spanish adolescents.11,14-16 Therefore, the aim of this research was to find overall data of prevalence of overweight and obesity in the Canarian adolescents and associate them with different behavioural variables. MATERIAL AND METHODS Participants and Procedure This study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the University of Las Palmas de Gran Canaria. All participants or (in the case of minors) their legal representatives signed an informed consent agreeing to participate in this research. The sample of this cross-sectional study was representative and consisted of 1336 participants with a mean age of 15.0 (SD = 2.1 years). All adolescents who participated were from compulsory secondary education (aged 12 to 16; known in Spain as Educación Secundaria Obligatoria - ESO) to post-compulsory education at high school (aged 16 to 18; known in Spain as Bachillerato) or vocational training enrolled in various schools on the island of Gran Canaria. The different educational centers and classrooms (one per level) were randomly selected. We contacted the centers and met with heads or school counselors to explain what the work was to consist of, to distribute the informed consent and to coordinate the activity. Once the date was specified, the team moved to the participating centers for the implementation of the different tests. The time required for conducting these tests was approximately 40 minutes, and they were at all times supervised by a team member. Later, the students were weighed and measured without shoes, jackets or heavy coats. The anthropometric study was conducted by experienced professionals. Instruments An ad hoc sociodemographic questionnaire was used, which collected information such as gender, age, educational level of parents, family illnesses reported by participants, being on diets, meal frequency and so on. The Mediterranean Diet Quality Index (KIDMED) questionnaire17 was used to determine the level of adherence to the Mediterranean diet. It consists of 16 items that are related to Mediterranean dietary patterns. Each of the 12 items that denoted positive connotation with respect to the Mediterranean diet were scored as a +1, while questions that had a negative connotation to the Mediterranean diet (there are four) were scored as a -1. Then, all the items were summed to produce a total score. Based on this score, participants’ adherence was classified as high (score ≥ 8), medium (4–7) or low (score ≤ 3). To assess physical activity habits of adolescents the obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 26 Krece Plus questionnaire was used.18 This test consisted of two questions that assessed the number of hours per day dedicated to sedentary activities like watching TV or playing video games and the number of hours per week dedicated to physical activity. So, it allowed us to obtain an easy index for screening the level of activity or inactivity of the adolescents. Each question offered six possible answers and scored ranges from 0 to 5. The maximum total value of the test was 10 and the minimum 0. According to this overall score individuals were classified into three categories corresponding to their level of physical activity: • Good: score ≥ 9 for boys; ≥ 8 for girls • Regular: 6–8 points in boys; 5–7 in girls • Bad: score ≤ 5 in boys; ≤ 4 in girls The NKT questionnaire was used to study the nutritional knowledge of participants in a formal way. This test was previously validated in children and adolescents.19,20 The NKT questionnaire was designed for students who had not received any special education on “nutrition”.19 The questionnaire included a total of 23 multiple choice questions categorized in specific scales: knowledge of concepts (e.g. subscales “energy intake and energy metabolism” or “physical activity”), instrumental knowledge (e.g. subscale “nutrient contents”) and knowledge of causal relationships (e.g. subscales “sweeteners” or “oral health”). Each multiple-choice question offered three possible answers and the “don’t know” category, and only one was correct. To calculate the total score, correct answers scored 1 and the rest 0. Finally, all correct answers were summed up and calculated as a percentage of the total. To weigh students we used a scale ranging from 0 to 150 kg with a precision of 200 g. For the measurement of body height a Holtain stadiometer (Holtain Ltd., Dyfed, UK) with an accuracy of 1 mm was used. Waist circumference was measured with a metal, flexible but inextensible tape (Holtain Ltd., Dyfed, UK) on a 0.1 cm scale. Growth references from the WHO21,22 were used to establish the weight status of the adolescents, following this criteria: Data Analysis The SPSS statistical package (version 19.0. for Windows) was used throughout for the analysis. Descriptive analyses of the variables used the test of proportions for qualitative variables, measurements of central tendency (mean or median) and measures of dispersion (Standard Deviation - SD) for quantitative variables. Bivariate analyses of the proportionality of distribution of categorical variables were estimated using the χ2 test. For continuous variables, we used the KolmogorovSmirnov test to check that the variables were normally distributed. Normality was accepted as p> 0.05. For comparisons of continuous variables in which the distributions were normal, the comparisons of absolute means between groups were assessed with Student’s t-test. For comparisons of variables in which the distributions were non-normal, the comparisons of absolute means between groups were made with the nonparametric Wilcoxon test of the sum of the ranges. RESULTS Obesity Prevalence The overall prevalence of obesity was 10.4% (n=139), of overweight 22.3% (n=299), of normal weight 65.1% (n=873) and of underweight 1.9% (n=25). Six participants of the total initial sample (N=1342) would not be weighed (because they would not let us to do it), representing a 0.4% of missing subjects. So the final sample was of 1336 adolescents. Table 1 shows prevalence data of weight status in relation to sociodemographic characteristics. By sex, the prevalence of obesity in boys was of 12.6% (n=76) and in girls it was of 8.6% (n=63). Regarding age groups, we found a higher prevalence among participants of 13 years old or less (16.3%) and of 18 years old or more (11.6%) than in the other groups. Moreover, the prevalence of obesity was higher among adolescents with a father and/or mother with a medium-low level of education, family history of obesity (self-referential) and among those participants who had been on diets in the last year. We did not find significant differences in weight status among participants of public and private schools or among those who reported having relatives with anorexia or bulimia. Adherence to the Mediterranean diet In relation to the questionnaire of adherence to the Mediterranean diet (KIDMED), the mean score of the population was 5.83±2.52. A total of 19.2% of the population belonged to the group of “low adherence”, 53.7% to the group “medium adherence” and the 26.9% belonged to the “high adherence” group. Table 2 shows lower scores in girls (5.56±2.47) than in boys (6.15±2.54) (p< 0.001). There were no significant differences between weight status and adherence to the Mediterranean diet between the participants (Table 3). However, we observed that participants with normal weight obtained the highest mean score in the KIDMED Weight state Criteria Overweight Obesity Thinness Severe thinness IMC > +2 SD IMC > +1 SD IMC < -2 SD IMC < -3 SD obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 27 Underweight n (%) Normal weight n (%) Overweight n (%) Obesity n (%) Total n (%) p Gender 0.063 Boys 10 (1.7%) 393 (65.3%) 123 (20.4%) 76 (12.6%) 602 (100%) Girls 15 (2%) 480 (65.4%) 176 (24%) 63 (8.6%) 734 (100%) Age (years) <0.001 ≤13 7 (2.3%) 161 (52.4%) 89 (29%) 50 (16.3%) 307 (100%) 14-15 7 (1.5%) 319 (67.7%) 102 (21.7%) 43 (9.1%) 471 (100%) 16-17 7 (1.7%) 295 (73.2%) 73 (18.1%) 28 (6.9%) 403 (100%) ≥18 4 (2.6%) 98 (63.2%) 35 (22.6%) 18 (11.6%) 155 (100%) Center type NS Public 19 (1.9%) 642 (64.1%) 228 (22.8%) 113 (11.3%) 1002 (100%) Private 6 (1.8%) 231 (69.2%) 71 (21.3%) 26 (7.8%) 334 (100%) Father’s educational level 0.027 High 4 (1.5%) 198 (73.1%) 52 (19.2%) 17 (6.3%) 271 (100%) Medium-Low 17 (2.4%) 448 (63.6%) 162 (23%) 77 (10.9%) 704 (100%) Mather’s educational level 0.016 High 5 (1.7%) 217 (72.8%) 59 (19.8%) 17 (5.7%) 298 (100%) Medium-Low 17 (2.2%) 480 (63.4%) 179 (23.6%) 81 (10.7%) 757 (100%) Family diseases Alcoholism NS YES 1 (1.8%) 36 (65.5%) 13 (23.6%) 5 (9.1%) 55 (100%) NO 24 (1.9%) 835 (65.3%) 286 (22.4%) 134 (10.5%) 1279 (100%) Family obesity YES 0 (0%) 65 (51.2%) 28 (22%) 34 (26.8%) 127 (100%) NO 25 (2.1%) 806 (66.8%) 271 (22.5%) 105 (8.7%) 1207 (100%) Family anorexia NS YES 0 (0%) 9 (52.9%) 5 (29.4%) 3 (17.6%) 17 (100%) NO 25 (1.9%) 862 (65.5%) 294 (22.3%) 136 (10.3%) 1317 (100%) Family bulimia NS YES 0 (0%) 7 (50%) 4 (28.6%) 3 (21.4%) 14 (100%) NO 25 (1.9%) 864 (65.5%) 295 (22.3%) 136 (10.3%) 1320 (100%) Dieted in past year <0.001 YES 1 (0.3%) 131 (41.3%) 115 (36.3%) 70 (22.1%) 317 (100%) NO 24 (2.4%) 740 (72.8%) 184 (18.1%) 68 (6.7%) 1016 (100%) Table 1: Weight status (WHO) and socio demographic characteristics. BOYS Media (DT) GIRLS Media (DT) TOTAL Media (DT) p KIDMED 6.15 (2.54) 5.56 (2.47) 5.83 (2.52) <0.001 Krece Plus 6.05 (2.17) 5.06 (2.31) 5.51 (2.30) <0.001 Hours TV, etc. 2.33 (1.27) 2.21 (1.26) 2.26 (1.26) NS Hours physical activity 3.37 (1.72) 2.28 (1.77) 2.77 (1.84) <0.001 Table 2: KIDMED and Krece Plus distributed by gender. obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 28 test and the highest frequency in the “high” group of adhesion. Physical Activity A total of 55.1% of the adolescents belonged to the group of “bad physical activity”, 29.8% to the “regular physical activity” group and 14.8% of the population belonged to the “good physical activity” group. The overall mean of hours of sedentary activities of the population was 2.26±1.26. The mean of hours that the adolescents practice physical activity was 2.77±1.84. Table 2 shows a higher score in boys (6.05±2.17) than in girls (5.06±2.31) (p< 0 .001) in the Krece Plus (physical activity). Participants with normal weight spent fewer hours in sedentary activities such as watching television or playing video games (p< 0 .05) and more hours of physical activity (p< 0.05) than those with underweight, overweight or obesity (Table 4). Nutritional Knowledge Ten out of twenty-three questions were answered correctly by more than 50% of respondents. The overall percentage of correct answers in the population was 47.2. In the total sample girls had similar scores as boys (respectively, 46.9% and 47.5%). By sex, there were significant differences only in subscale C (sweeteners and oral health; p< 0.000) and subscale E (special terms and definitions; p= 0.01). In both subscales, boys had higher scores. There were no significant differences between nutritional knowledge and weight status. Meal Frequency A total of 18.6% of the adolescent population never or almost never had breakfast (11.9% boys, 24.1% girls). There were significant differences between girls and boys in breakfast (p<0.001), afternoon break (p= 0.007), dinner (p<0.001) and snacking between meals (p= 0.005). In all of them, girls never or almost never ate. Table 5 shows that participants who never or almost never had breakfast, morning break, afternoon break and dinner had a higher prevalence of obesity and overweight (respectively, p= 0.001; p= 0.001; p= 0.001; p= 0.028) than those who had these meals every day or almost every day. The only meal in which there were no significant differences was lunch. DISCUSSION The objective of this study was to calculate the prevalence of obesity and overweight in adolescents in Gran Canaria (Canary Islands, Spain) and to analyze the relation between excess weight and different variables. Results showed a prevalence of obesity of 10.4% (12.6% of boys and 8.6% of girls) and of overweight of 22.3% (boys 20.4%, girls 24%). We observed a relation between obesity and the educational level of the parents, having a relative with obesity, hours of sedentary activities and frequency of meals. The serious physical and psychological consequences resulting from overweight and obesity highlight the importance of addressing these issues from an early age.23 Epidemiological studies have shown that the prevalence of overweight has surpassed the prevalence of malnutrition in all ages and social and demographic strata. This represents a short and long term risk factor for the increase of Non-communicable chronic diseases (NCCD).24-26 The prevalence rates of overweight and obesity vary depending on the geographical area where the studies were conducted, as well as age groups, tables or classification systems used, etc. However, there is a consensus that marks a worldwide increase of child and adolescent obesity, which constitutes an important public health problem.1 The enKid study 5, conducted in Spain with children and youths, found a prevalence of obesity (13.9%) higher than in our work (10.4%). However, in our study, the data of the prevalence of overweight were much higher (22.3%) than in the enNormal weight Overweight Obesity p Physical activity Total hours sedentary activities M (DT) 2.20 (1.24) 2.33 (1.34) 2.45 (1.18) 0.007 Total hours physical activity M (DT) 2.86 (1.84) 2.64 (1.82) 2.68 (1.81) 0.034 Groups n (%) 0.008 Poor 457 (52.4) 175 (58.5) 84 (60.4) Regular 266 (30.5) 87 (29.1) 46 (33.1) Good 149 (17.1) 37 (12.4) 9 (6.5) TOTAL n (%) 873 (100%) 299 (100%) 139 (100%) Table 4: Physical activity (Krece Plus) and weight status. Normal weight Overweight Obesity p Mediterranean diet adherence NS Total M (DT) 5.89 (2.55) 5.76 (2.50) 5.64 (2.31) Groups n(%) NS Low 166 (19%) 56 (18.7%) 8 (32%) Intermediate 463 (53%) 166 (55.5%) 11 (44%) High 244(27.9%) 77 (25.8%) 6 (24%) Table 3: Mediterranean diet adherence (KIDMED) and weight status obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 29 Kid study (12.4%). The National Health Survey 2006-2007 6 obtained a prevalence of obesity in Spanish children of 10.3% and of overweight of 18.8%. Another work in Castilla y León (Spain) showed a prevalence of obesity of 5.8% and of 16.7% of overweight.27 These data are much lower than ours. We observed similar results in other studies such as the one of Garcia-Continente et al.11 In this work they found a lower prevalence than in our study. However, they also found more obese boys (6.2%) than obese girls (3.7%) and more overweight boys (19.9%) than overweight girls (17%). The prevalence of overweight boys was similar to ours. The AVENA study28 obtained similar data of prevalence to the study of Garcia-Continente.11 In boys they found 5.7% obese and 20% overweight. In girls obesity and overweight prevalence were lower than ours: 3.8% and 16%, respectively. These works found higher rates of obesity prevalence among boys than among girls. However, Henríquez et al.2 found higher obesity prevalence among girls than boys in Gran Canaria. They obtained a prevalence of 14.8%: 17.6% of girls and 12% of boys. In a more recent study, Sánchez-Cruz29 found a prevalence of obesity of 12.9% among boys and of 12.3% among girls, and a prevalence of overweight of 28.6% and 23.5% among boys and girls, respectively. Obesity prevalence of boys and overweight prevalence of girls were similar to ours. Comparing age groups, as in the enKid study 5, we found the highest prevalence of obesity in participant’s ≤ 13 years old. There is some controversy among studies that examine the relationship between weight and the Mediterranean diet. Numerous prospective studies that investigate the relationship between diet quality and the risk of obesity found that the Mediterranean diet was inversely associated with the risk of obesity or weight gain.30 However, other studies such as the SUN cohort study, found no such relationship, observing that participants increased their average weight during the follow-up period.31 In our study, the highest average KIDMED score was observed in adolescents with normal weight. Nevertheless, there were no significant differences in the level of adherence to the Mediterranean diet and the weight status. According to the scientific literature, breakfast represents a clear protector factor of obesity.32 Other specific eating habits have also been related to the increase of weight such as the frequency of meals or the intake of snacks. However, the results of the studies in relation to eating habits are inconsistent.33 In our research we found significant differences in meal frequency and weight status. We observed that skipping meals (breakfast, morning break, afternoon break and dinner) was associated to obesity. However, most interventions focused on obesity prevention consider not only a dietary change component but also a physical activity component or a combination of both. A number of interventions are focused on increasing frequency and duration of physical exercise, while others on decreasing time devoted to sedentary activity.34 In our research, we observed that participants with normal weight had the lowest number of hours Normal weight Overweight Obesity Total Breakfast** Never/almost never 137 (15.7%) 71 (23.7%) 39 (28.1%) 247 (18.8%) Always/almost always 736 (84.3%) 228 (76.3%) 100 (71.9%) 1064 (81.2%) Morning break** Never/almost never 192 (22%) 93 (31.1%) 48 (34.5%) 333 (25.4%) Always/almost always 681 (78%) 206 (68.9%) 91 (65.5%) 978 (74.6%) Lunch Never/almost never 11 (1.3%) 4 (1.3%) 1 (0.7%) 16 (1.2%) Always/almost always 862 (98.7%) 295 (98.7%) 138 (99.3%) 1295 (98.8%) Afternoon break ** Never/almost never 244 (27.9%) 134 (44.8%) 72 (51.8%) 450 (34.3%) Always/almost always 629 (72.1%) 165 (55.2%) 67 (48.2%) 861 (65.7%) Dinner* Never/almost never 58 (6.6%) 34 (11.4%) 13 (9.4%) 105 (8%) Always/almost always 815 (93.4%) 265 (88.6%) 126 (90.6%) 1206 (92%) Snacking between meals** Never/almost never 543 (62.2%) 235 (78.6%) 111 (79.9%) 889 (67.8%) Always/almost always 330 (37.8%) 64 (21.4%) 28 (20.1%) 422 (32.2%) **p< 0.001 *p< 0.05 Table 5: Frequency of meals and weight status. obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 30 of sedentary activities and the most hours of physical activity. Another variable studied in this research was the nutritional knowledge level, using the validated test NKT. As in the HELENA study (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence), in our study there was no correlation between BMI values and total NKT score. However, they found gender differences that we did not find. Their results showed a higher knowledge level among girls than among boys. Obesity and overweight have also been linked with lower educational levels.1,35 This paper also found a higher prevalence in adolescents whose fathers and/or mothers had low-medium educational level versus those with a higher educational level. Overall prevalence of overweight and obesity continue to be very high, especially in the Canary Islands. Therefore it is necessary to search for more effective prevention programs and treatments specifically for adolescents, which might consider the variables analyzed in this research. CONFLICTS OF INTEREST: None. REFERENCES 1. Ortega RM, López-Sobaler AM, Aparicio, A, et al. Surveillance Study of Growth, Diet, Physical Activity, and Obesity Child Development in 2013. Spain Spanish Agency of Consumer Affairs, Food Safety and Nutrition. Ministry of Health. Madrid. 2014. 2. Henríquez P, Doreste J, Laínez P, et al. Prevalence of obesity and overweight in adolescents from Canary Islands, Spain. Relationship with breakfast and physical activity. Med Clin (Barc). 2008; 130(16): 606-610. 3. World Health Organization. Obesity and overweight. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ Accessed January 21, 2015. 4. Aranceta Bartrinaa J, Pérez Rodrigoa C, Ribas Barbab L, Serra Majem L. Epidemiology and determinants of child and adolescent obesity in Spain. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7(Suppl 1): S13-S20. 5. Serra L, Ribas L, Aranceta J, Pérez C, Saavedra P, Peña L. Child and adolescent obesity in Spain. Study Results enKid (1998-2000). Med Clin. 2003; 121(19): 725-732. 6. Valdes J, Royo-Bordonada MA. Prevalence of childhood obesity in Spain; National Health Survey 2006-2007. Nutr Hosp. 2012; 27(1): 154-160. doi: 10.1590/S0212-16112012000100018 7. Keys A, Grande F. Dietary fat and serum cholesterol. Am J Public Health. 1957; 47: 1520-1530. 8. García-Meseguer MJ, Cervera F, Vico C, Serrano-Urrea R. Adeherence to Mediterranean diet in a Spanish university population. Appetite. 2014; 78: 156-164. doi: 10.1016/j. appet.2014.03.020 9. Serra-Majem L, Bes-Rastrollo M, Roman-Viñas B, et al. Dietary patterns and nutritional adequacy in a Mediterranean country. Br J Nutr. 2009; 101: 21-28. doi: 10.1017/S0007114509990559 10. Widmer RJ, Flammer AJ, Lerman LO, et al. The Mediterranean Diet, its Components, and Cardiovascular Disease. Am J Med. 2015; 128(3): 229-238. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. amjmed.2014.10.014 11. García-Continente X, Allué N, Pérez-Giménez A, et al. Eating habits, sendentarias behaviors and overweight and obesity in adolescents in Barcelona. An Pediatr (Barc). 2014. 12. Martínez-Gómez D, Martínez-De-Haro V, Del-Campo J, et al. Validity of four questionnaires to assess physical activity in Spanish adolescents. Gac Sanit. 2009; 23(6): 512-517. doi: 10.1016/j.gaceta.2009.02.013 13. Sichert-Hellert W, Beghin L, De Henauw S, et al. Nutritional knowledge in European adolescents: results from the HELENA (Healty Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) study. Public Health Nutrition. 2011; 14(12): 2083-2091. doi: 10.1017/ S1368980011001352 14. Bueno M, Bueno G, Moreno LA, Sarría A, Bueno O. Epidemiology of obesity in developed countries. In: Serra L, Aranceta J, eds. Child and Adolescent Obesity: Study enKid. Masson: Barcelona, Spain. 2001; 2: 55-62. 15. Serra Majem L, Ribas Barba L, Aranceta Bartrina J, et al. Childhood and adolescent obesity in Spain. Results of the enKid study (1998-2000). Med Clin (Barc). 2003; 121(19): 725-732. 16. Zurriaga O, Pérez-Panades J, Quiles Izquierdo J, et al. Factors associated with childhood obesity in Spain The OBICE study: A case-control study based on sentinel networks. Public Health Nutr. 2011; 14: 1105-1113. doi: 10.1017/S1368980010003770 17. Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, et al. Food, youth and the Mediterranean diet in Spain: Development of Kidmed, Mediterranean diet quality index in children and adolescents. Public Health Nutr. 2004; 7: 931-935. doi: http://dx.doi.org/10.1079/ PHN2004556 18. Serra Majem L, Aranceta Bartrina J, Santos R. Growth and development. Study enKid. Krece Plus. Masson: Barcelona. 2003. 19. Diehl JM. Nutritional knowledge of children and adoles- obesity Research Open Journal http://dx.doi.org/10.17140/OROJ-2-105 Obes Res Open J ISSN 2377-8385 Page 31 cents. Consumer Services. 1999; 44: 282-287. 20. Kersting M, Sichert-Hellert W, Vereecken CA, et al. Food and nutrient intake, nutritional knowledge and dietrelated attitudes in European adolescents. Int J Obes (Lond). 2008; 32, Suppl 5: 35-41. doi: 10.1038/ijo.2008.181 21. World Health Organization. Simplified field tables. BMI for-age GIRLS, 2007. Available from: http://www.who.int/ growthref/sft_bmifa_girls_z_5_19years.pdf Accessed January 29, 2015. 22. World Health Organization. Simplified field tables. BMI forage BOYS, 2007. Available from: http://www.who.int/growthref/ sft_bmifa_boys_z_5_19years.pdf Accessed January 29, 2015. 23. Villarejo C, Fernández-Aranda F, Jiménez-Murcia S, et al. Lifetime obesity in patients with eating disorders: increasing prevalence, clinical and personality correlates. Eur Eat Disord Rev. 2012; 20(3): 250-254. doi: 24. Mendonça EKN, De Menezes CE, Souza J, et al. Nutritional status of children and adolescents from a town in the semiarid Northeastern Brazil. Rev Paul Pediatr. 2014; 32(3): 200-207. 25. Leal VS, Lira PI, Oliveira JS, Menezes RC, Sequeira LA, Arruda MA, Neto, et al. Overweight in children and adolescents in Pernambuco state, Brazil: prevalence and determinants. Cad Saude Publica. 2012; 28: 1175-1182. doi: http://dx.doi. org/10.1590/S0102-311X2012000600016 26. Menezes RC, Lira PI, Oliveira JS, et al. Prevalence and determinants of overweight in preschool children. J Pediatr (Rio J). 2011; 87: 231-237. 27. Gulías-González R, Martínez-Vizcaíno V, García-Prieto JC, Díez-Fernández A, Olivas-Bravo A, Sánchez-López M. Excess of weight, but not underweight, is associated with poor physical fitness in children and adolescents from Castilla-La Mancha, Spain. Eur J Pediatr. 2014; 173: 727-735. doi: 10.1007/s00431013-2233-y 28. Moreno LA, Mesana MI, Fleta J, et al. Overweight, obesity and body fat composition in spanish adolescents. The AVENA study. Ann Nutr Metab. 2005; 49: 71-76. doi: 10.1159/000084738 29. Sánchez-Cruz JJ, Jiménez-Moleón JJ, Fernández-Quesada F, Sánchez MJ. Prevalence of child and adolescent obesity in Spain in 2012. Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 371-376. doi: 10.1016/j. rec.2012.10.012 30. Martínez-González MA, García-Arellano A, Toledo E, SalasSalvado J, Cosiales, Corella D. A 14-Item Mediterranean Diet Assessment Tool and Obesity Indexes among High-Risk Subjects: The PREDIMED Trial. PLoS ONE. 2012; 7(8): e43134. doi: 10.1371/journal.pone.0043134 31. Sánchez-Villegas A, Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA, Serra-Majem L. Adherence to a Mediterranean dietary pattern and weight gain in a follow-up study: the SUN cohort. International Journal of Obesity. 2006; 30: 350-358. doi: 10.1038/ sj.ijo.0803118 32. Merten MJ, Williams AL, Shriver LH. Breakfast consumption in adolescence and young adulthood: parental presence, community context, and obesity. J Am Diet Assoc. 2009; 109(8): 1384-1391. doi: 10.1016/j.jada.2009.05.008 33. Mesas AE, Munoz-Pareja M, Lopez-Garcia E, RodriguezArtalejo F. Selected eating behaviours and excess body weight: a systematic review. Obes Rev. 2012; 13(2): 106-135. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00936.x 34. Roman B, Serra-Majem L, Pérez-Rodrigo C, Drobnic F, Segura R. Physical activity in children and youth in Spain: future actions for obesity prevention. Nutrition Reviews. 2009; 67(Suppl 1): S94-S98. doi: 10.1111/j.1753-4887.2009.00168.x 35. Aranceta J, Perez-Rodrigo C, Serra-Majem L, et al. Influence of sociodemographic factors in the prevalence of obesity in Spain. The SEEDO´97 Study. European Journal of Clinical Nutrition. 2001; 55: 430-435.