Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos duros: percepción vs realidad

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos duros: percepción vs realidad Tesis Doctoral Irina Boca Sevilla, 2016 Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos duros: percepción vs realidad AUTORA Irina Boca TUTORES Rosa María Yáñez Vico José Enrique Solano Reina Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla 2016 D. José Enrique Solano Reina, Catedrático de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Sevilla,y Dña. Rosa María Yáñez Vico,PDI de la Universidad de Sevilla, CERTIFICAN: Que el trabajo presentado por Dña. IrinaBoca bajo el título “Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos duros: percepción vs realidad”, ha sido realizado bajo nuestra dirección como trabajo de investigación d Tesis Doctoral. Que el citado trabajo es original y cumple todos los requisitos éticos y formales, se ajusta con exactitud al método científico y es coherente con la trayectoria investigadora de su autor y con su proyecto de investigación . Y para que conste, a efectos académicos, firmo el presente certificado en Sevilla el día 26 de Julio de dos mil diceseis. Fdo.D. José Enrique Solano Reina Fdo. Dña. Rosa María Yáñez Vico 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto clásico de simetría facial 1.2. Concepto de asimetría facial 1.3. Etiología de las asimetrías faciales 1.3.1. Factores genéticos 1.3.2. Factores ambientales 1.3.3. Factores funcionales 1.4.Diagnóstico de las asimetrías faciales 1.4.1. Exploración clínica 1.4.2. Fotografías 1.4.3. Exploraciones radiológicas 1.4.3.1 Radiografía panorámica 1.4.3.2. Teleradiografía frontal 1.4.3.3. Radiografía submentovertex 1.4.3.4. Tomografía axial computerizada 1.5. Clasificación de las asimetrías faciales 1.6. Impacto visual de las asimetrías faciales 1.6.1. La configuración de la cara en el cerebro 1.6.2. El campo receptivo de la cara (centro de la cara vs. contorno) 1.6.3. Umbral de identificación de las asimetrías faciales - estándares 5 objetivos y subjetivos 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO 3. OBJETIVOS 3.1.Objetivos generales 3.2. Objetivos específicos 4. MATERIAL Y MÉTODOS 5. RESULTADOS 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 6 1.1. Concepto clásico de simetría facial El término "simetría" se deriva de las palabras griegas "sum" (que significa "con" o "juntos") y "metron" ("medida"), dando summetria, y originalmente indicando una relación de conmensurabilidad, es decir pudiendo medirse con la misma unidad de medición. Pronto adquirió un carácter más general, de una relación de proporción, basada en números, y con la función de armonizar los diferentes elementos en un todo unitario. Desde un punto de vista más práctico, este concepto se puede definir como la correspondencia exacta en tamaño, forma y posición de las partes de un todo (1). Como el gran matemático H. Weyl (1885-1955) indica en su tesis "Symmetry" (2), la simetría es una idea por la que el hombre a través de los siglos ha tratado de comprender para crear orden, belleza y perfección. Él habla sobre la simetría vista como un principio lógico y filosófico, comparando la simetría con el orden y la ley, la arbitrariedad, con la rigidez formal y hasta un cierto punto con una restricción y la asimetría con el movimiento y la libertad. Hace mucho tiempo, la humanidad ha empleado la homogeneidad de la simetría en el estudio de las proporciones del cuerpo humano. Para reproducir la conformación humana los egipcios desarrollaron un sistema que definía las proporciones del cuerpo humano, utilizando verticales y horizontales, que formaban varios cuadrados iguales(3). El canon se diseñaba con la cabeza y los pies en perfil, trazandose líneas horizontales perpendiculares a una línea vertical que dividía el cuerpo en 2 partes.Luego, el canon se engloba dentro de una red con cuadrados iguales en tamaño, con 18 líneas horizontales y 18 líneas verticales (Figura 1). Según Panofsky, citado por Moorrees (3) la teoría de las proporciones resulta en establecer un sistema de relaciones matemáticas entre los diferentes elementos del cuerpo humano. Panofsky citado por Calí (4), evidenció los criterios mediante los cuales estos artistas llegaron al perfeccionamiento de la figura humana, elaborando un sistema de "antropometría estética" que no se refería a las medidas de un miembro único, sino tenía en cuento la naturaleza de las constantes métricas que permitiesen formar un individuo perfecto, tomado después como canon. 7 Este sistema obtenía las proporciones de las figuras de las medidas recurrentes del cuerpo humano. Figura 1. Canon en el Egipto antiguo Imagen tomada de Moorrees(3) En los cánones del Imperio Bizantino (3), la rejilla rectangular fue sustituida por tres círculos concéntricos, la longitud de la nariz utilizada como el radio de círculo por los otros dos círculos. El círculo interno evidenciaba el tercio superior y medio de la cara, el segundo definía el tercio inferior de la cara y el último círculo tenía la apariencia de un halo (Figura 2). Figura 2. Los tres círculos concéntricos presentes en el arte bizantino Imagen tomada de Moorrees(3) 8 El concepto clásico de simetría de la cara humana fue ilustrado por Leonardo da Vinci y por Alberto Durero en 1507, los cuales utilizaron el trazo de una línea vertical que ubicara el centro de la nariz, labios y mentón, y a partir de ésta las pupilas de los ojos deberían ser equidistantes. Los conceptos, las técnicas y el pensamiento artístico del el siglo XV fueron ilustrado por Leonardo da Vinci y Alberto Durero. El legado de Leonardo no sólo incluye la "Mona Lisa" y "La última cena", sino un estudio de las proporciones faciales (Figura 3). A finales del siglo XV, Leonardo da Vinci incorporó los principios clásicos de las proporciones humanas a partir de los textos de Marco Vitrubio en un dibujo en el que se observa la figura de un hombre circunscrita dentro de un cuadrado y un círculo. Es conocido como "el hombre de Vitrubio" o "Canon de las proporciones humanas", ya que trata de describir las proporciones del ser humano perfecto (3). Figura 3. Leonardo da Vinci. Perfil de un hombre Imagen tomada de Moorrees (3) 9 Los estudios realizados sobre las proporciones faciales de Durero siguen siendo inegualables. Gracias al uso de métodos geométricos, elaboró un análisis de la conformación facial en un sistema de coordenadas, donde las verticales y horizontales se trazaban en un mismo punto. Así, dividió el tipo facial en leptoprosop (largo), euriprosop (ancho) y mesoprosop (norma). (Figura 4). Figura 4. El análisis del tipo facial leptoprosop y euriprosop Imagen tomada de Moorrees (3) Además de la antigua noción de simetría utilizada por los griegos y los romanos (hasta el final del Renacimiento), una noción diferente de simetría surgió en el siglo XVII, basado no en las proporciones, sino en una relación de igualdad entre los elementos que se oponen, tales como las partes izquierda y derecha de una figura. Fundamentalmente, las piezas son intercambiables con respecto a la totalidad, es decir se pueden intercambiar entre sí mientras que preserva la figura original. 16 Figura 11.A-C: Deformidad tipo II según Pruzansky con alteraciones al nivel los tejidos blandos auriculares (A) y de la rama mandibular (B,C) Imagen tomada de Meazzini(31) La semejanza entre la microsomia hemifacial y la hipoplasia hemimandibular y los frecuentes diagnósticos erróneos han determinado la realización de patrones clínicos específicos para distinguir entre los dos trastornos fácilmente (31). La pauta propuesta para diagnosticar la microsomia hemifacial, empieza con la evaluación clínica y la visualización de los defectos de los tejidos blandos, que pueden ser muy leves. El examen clínico suele evidenciar alteraciones morfológicas de las orejas, asimetrías del nervio facial, hipoplasias del masetero y desviaciones del punto menton hacia la zona afectada, mientras que la hipoplasia hemimandibular presenta un desarrollo adecuado de los tejidos blandos, de la musculatura y de la oreja del lado afectado. Los exámenes complementarios (ortopantomografías o la tomografía axial computerizada) muestran una hipoplasia del cóndilo, de la rama y de los procesos coronoides o la ausencia del cóndilo y de la fosa temporal. La observación de una asimetría unilateral de las orejas debe determinar la realización de una evaluación de la simetría facial, dado que los aspectos relacionados con la variabilidad de las anomalías craneales y extracraneles y la heterogeneidad de las asimetrías faciales demuestran la necesidad de prestar una atención global al complejo craneofacial. Los múltiples factores etiológicos que pueden alterar el crecimiento craneofacial y generar asimetría facial incluyen la fusión prematura de las suturas craneales, esto es, la craneosinostosis, que determinauna inhibición en el desarrollo de la sutura afectada y un crecimiento 17 compensatorio contralateral. Las distorsiones de la base del cráneo en craneosinostosis implican alteraciones en los tres planos del espacio (32). La sinostosis unilateral de la sutura coronal presenta compensaciones de los huesos craneales y faciales de manera asimétrica. La literatura describe una forma trapezoide del cráneo debido a la asimetría ipsilateral, a la plenitud contralateral del frente y a la asimetría del margen orbital (33). Asimismo, las manifestaciones clínicas adicionales exhiben alteraciones orbitales y del tercio medio de la cara con la elevación de las alas mayores del esfenoides y con la desviación de la nariz hacía la parte afectada (Figura 12). Plooij et al (33), citando al Bruneteau y Mulliken, y al Cohen y MacLean, indica la presión intrauterina como una de las causas de la sinostosis unilateral. Uno de los principalesexámenes complementarios con valor diagnóstico que se propone en la literatura es la tomografía axial computerizada (32,33). 18 Figura 12. Norma frontal en un paciente con craniosinostosis unilateral (se observa la elevación del margen orbital suprior izquierdo) Imagen tomada de Arvystas(32) Los estudios recientes de Vargervik (34) sugieren un protocolo de tratamiento desde el nacimiento hasta la maduración esquelética del paciente, centrándose en un enfoque multidisciplinario. Otro trastorno en el cual las asimetrías faciales representan unas de las características más visualmente obvias son las fisuras labio-palatinas unilaterales. La literatura relaciona las fisuras orofaciales con una etiología multifactorial poligénica, a la cual contribuyen también los factores genéticos y ambientales (35). Incluso después de la cirugía para corregir esas malformaciones congénitas, la insatisfacción de los pacientes se suele atribuir a la asimetría residual, lo cual tiene un impacto negativo en la estética facial (36, 37). En consecuencia, una de las razones principales para acudir al tratamiento ortodóncico o quirúgico es el deseo del paciente de mejorar en la apariencia dental y facial. En este sentido, los estudios que han cuantificado y analizado la existencia de asimetría en las estructuras craneofaciales profundas mediante la tomografía axial computerizada en pacientes con fisuras labio-palatinas unilaterales reparadas han evidenciado la presencia de la asimetría residual en las regiones nasales y dentoalveolares (38). Dado que una característica importante de los pacientes con fisuras labio-palatinas operadas es la asimetría residual, el análisis de las estructuras óseas profundas mediante la tomografía axial computerizada puede ofrecer informaciones adicionales sobre la morfología esquelética. Las modificaciones representativas observadas utilizando esteexamen complementario suelen incluir una desviación del septum nasal hacía el lado afectado, contribuyendo a una reducción de la cámara nasal de esa parte y también una desviación del punto de la nariz y delpunto espina nasal anterior (ENA) hacía el lado no afectado (Figura 13) (38). 19 Figura 13. Imagen 3D mostrando la desviación al nivel de la zona maxiloalveolar en un paciente con fisura labio-palatina unilateral Imagen tomada de Suri S. (38) Considerando que la forma del macizo craneofacial es un factor predisponente en el desarrollo de las fisuras orofaciales, los estudios consecutivos de McIntyre y Mossey (39, 40)evaluaron las asimetrías craneofaciales esqueléticas de los padres con niños con fisuras orofaciales mediante las radiografías posteroanteriores. El análisis estadístico encontró una asimetría significativa que implica los puntos nasion y espina nasal anterior, puntos relacionados morfogenéticamente y anatómicamente con la región oronasal. Para cuantificar el grado de asimetría que aparece en esta patología y la manera en la cual el impacto de la asimetría influencia la percepción del atractivo facial, Meyer- Marcotty y colaboradores (36) realizaron una comparación entre pacientes con fisuras unilaterales y pacientes con maloclusiones severas clase III y un grupo control. La elección de esta maloclusión se debió al desequilibrio del crecimiento facial que aparece y las consecuencias en asimetría de los tejidos blandos. La información recogida incluyó un análisis 3D de los tejidos blandos de 30 adultos con fisuras unilaterales labio-palatinas, 20 pacientes con maloclusiones esqueléticas clase III y 20 adultos con maloclusiones esqueléticas clase I, como grupo control. Los datos se compararon con las valoraciones subjetivas de 100 de participantes, que no eran trabajadores en las áreas de la salud y que no tenían anomalías congénitas u otras anomalías faciales notables. 20 La novedad del estudio surge en la utilización de las mediciones 3D, que aportan un mayor grado de reproductibilidad y proporcionan una evaluación global de la superficie facial debido a la utilización de puntos en una superficie 3D. Los resultados del estudio señalaron el mayor grado de asimetría en los pacientes con fisuras orofaciales unilaterales, seguido por los pacientes con maloclusiones clase III comparados con el grupo control. Al impacto visual negativo de la maloclusión clase III se añade la preponderencia superior de la laterognatia, reflejando un nivel mayor de asimetría facial en los tejidos blandos. Las conclusiones del estudio llevan a la hipótesis de que, no solo la extensión de la asimetría, sinola ubicación de la asimetría juega un papel significativo en la percepción del atractivo facial. Una de las características principales de las fisuras unilaterales es la afectación de la simetría del tercio medio de la cara, mientras que en la maloclusión clase III la asimetría principal se localiza en el tercio inferior. Por lo tanto, cuanto mayor es la extensión de la asimetría hacía el centro de la cara, más negativa es la evaluación subjetiva. 1.3.2. Factores ambientales Los factores epigenéticos o ambientales influyen significativamente en el desarrollo de las asimetrías craneofaciales (5). En ese sentido, las patologías que juegan un papel importante son las hipo/hiperplasias mandibulares, las fracturas condilares, la anquilosis, los tumores de la articulación temporomandibular y la artritis inflamatoria. Una de las causas de crecimiento mandibular asimétrico son las fracturas mandibulares del cóndilo, debido a su posición vulnerable en la fosa glenoidea. Según Profitt (41), aunque las fracturas condilares suelen ser no diagnosticadas frecuentemente, estas no conducen siempre a una modificación del crecimiento mandibular, dado que existe una regeneración completa del cóndilo en pacientes jóvenes. Los déficits de crecimiento aparecen en relación con las restricciones mecánicas debido a las cicatrices o a la pérdida de movimiento. 21 Las fracturas unilaterales del cuerpo mandibular suelen encontrarse acompañadas de fracturas de la cabeza del cóndilo en el lado opuesto. La asimetría facial después de una lesión traumática hacía el lado afectado se relaciona con alteraciones de crecimiento cuando la fractura está más cerca de la cabeza del cóndilo mandibular.Una regeneración incompleta o parcial del proceso condilar, sin un crecimiento compensatorio después de un fractura perjudica posteriormente el crecimiento y la función mandibular resultando en una asimetría facial significativa (41). Otra patología implicada en el desarrollo de las asimetrías faciales es la anquilosis ósea, conceptualmente definida como la fusión entre dos superficies óseas adyacentes, que tiene como etiología más común las lesiones traumáticas, las infecciones locales y sistémicas o un trastorno sistémico. Según la revisión de Arakeri (42) en cuanto a la fisiopatología de la anquilosis temporomandibular, el trauma determina la formación intra-articular de un hematoma, que se transforma en tejido fibroso, gradualmente conllevando a una formación ósea excesiva, y finalmente resultando en una disminución de la movilidad articular. Otras causas de la anquilosis incluyen las infecciones como otitismedia y mastoiditis o mediante transmisión hematógena en la tuberculosis. Los trastornos sistémicos implicados incluyen la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. Esta patología conduce a una alteración importante de la morfología de la articulación temporomandibular debido a la fusión entre la rama ascendente y el hueso temporal, determinado la asimetría facial, con una desviación hacía el lado afectado. Una característica adicional es la rama corta y la inclinación del plano oclusal derivado de la restricción en el crecimiento de la zona afectada (Figura 14). 22 Figura 14. Desviación del mentón y de los incisivos inferiores hacía la izquierda Imagen CT tomada de Zhang(43) La existencia de procesos infecciosos en la articulación temporomandibular, es otro factor causal de las asimetrías faciales. La artritis reumatoide y psoriásica, la espondilitis anquilosante son patologías inflamatorias que tienen una componente de asimetría facial. La patogénesis de la artritis reumatoide implica una proliferación en las articulaciones sinoviales, incluso en la articulación craneofacial, que destruye el cartílago articular y el hueso subyancente. La irrupción de la enfermedad durante la infancia determina cambios en la apariencia facial, similares con la hiperplasia condilar contralateral. Se caracteriza por la inclinación del plano oclusal y la pérdida unilateral en altura de la rama. La afectación bilateral resulta en retrognatia y oclusión abierta anterior debido a la pérdida bilateral de la altura de la rama (44). La artritis en asociación con la psoriasis puede afectar también la articulación temporomandibular debido a la localización monoarticular del trastorno. La progresión de la enfermedad produce pérdida en la altura de la rama o anquilosis. Una de las particularidades clínicas de la espondilitis anquilosante es la afectación articular predominantemente unilateral, con hipertrofia del masetero que ofrece el carácter asimétrico. 23 1.3.3. Factores funcionales El factor funcional más frecuente encontrado en las asimetrías faciales consiste en una desviación mandibular para evitar las interferencias que impiden la intercuspidación máxima en relación céntrica. Mongini (45) y Schmid (46) enfatizan el hecho de que durante el crecimiento cualitativo y cuantitativo, los desequilibrios funcionales pueden modificar el patrón de desarrollo surgiendo las asimetrías faciales. Las modificaciones oclusales determinan desviaciones mandibulares para poder realizar la intercuspidación máxima y conllevan gradualmente a problemas esqueléticas con varios grados de asimetría facial debido a la adaptación dentoalveolar u ósea. La mordida cruzada unilateral en dentición mixta se ha asociado con una desviación lateral mandibular durante el cierre (47). Según Schmid (46) el crecimiento está restringido en el lado de la oclusión cruzada debido a un acortamiento en la altura de la rama y por consiguiente llevando al desarrollo de una asimetría mandibular y facial. El autor denomina ese tipo de alteraciones funcionales anomalías de desplazamiento, dado que no existe un cambio en la morfología estructural. La mordida cruzada unilateral también presenta una actividad muscular asimétrica de manera que se suele registrar una actividad mayor del músculo temporal y masetero del lado contralateral de la mordida cruzada, tanto en posición de reposo como en dinámica (48). La posible relación entre las anomalías oclusales y las modificaciones internas de la articulación temporomandibular fue estudiada por Mongini (45). Su estudio en 100 de cráneos secos encontróque las condiciones oclusales determinaban el remodelamiento condilar y los cambios en la forma de la articulación. Sus estudios revelaron una correlación significativa entre la desviación mandibular y las alteraciones oclusales y de la articulación temporomandibular. Trpkova (49), analizando la existencia de una posible analogía entre la asimetría craneofacial y las relaciones inadecuadas que aparecen entre el disco articular, el cóndilo mandibular y la 24 eminencia articular, en otros términos, el desplazamiento interno, encontró una asimetría vertical mandibular en la posición del punto antegonion en los sujetos con este trastorno articular. Otro aspecto en lo que se refiere a la etiología de las asimetrías faciales es la medida en la cual las asimetrías de la base del cráneo intervienen en la expresión de las asimetrías mandibulares. En ese sentido, Kwon (50) empleado la tomografía computerizada, dividió a los 46 sujetos incluidos en su estudio en un grupo asimétrico y otro no-asimétrico. La asimetría fue definida como una desviación mayor de 4mm del mentón. El hecho sorprendente del estudio es que, según el análisis estadístico el grado de asimetría de la base del cráneo entre los 2 grupos no era significativo. Sin embargo, se encontró una correlación positiva entre la asimetría exocraneal y la posición del cóndilo, especialmente entre la fosa condilar, la región petrosa y mastoidea del hueso temporal. Dado que la posición del cóndilo puede verse influida por las modificaciones de este hueso, las asimetrías de la base craneal pueden manifestarse al nivel del cóndilo. Conforme al estudio, las estructuras de la base del cráneo no fueron los factores fundamentales que determinaron la asimetría facial. Por consiguiente, los componentes funcionales o el potencial de crecimiento asimétrico de la mandíbula pueden compensar o agravar la asimetría craneal. A la etiología multifactorial de las asimetrías hay que añadir los mecanismos compensatorios de crecimiento, lo que encuadra el carácter complejo de esta patología (24). 1.5. Clasificación de las asimetrías faciales 25 Una de las primeras clasificaciones en relación con las asimetrías mandibulares pertenece a Hinds (51), que las divide en tipos genéticamente determinados y adquiridos. La característica rastreada era el hipercrecimiento o el crecimiento recesivo de la mandíbula. Basándose principalmente en un componente temporal en lo que se refiere a la aparición del desarrollo asimétrico, Cohen (52) separa las asimetrías craneofaciales en tres clases: malformaciones con desarrollo anormal en la etapa embrionaria, deformaciones de causas mecánicas en el periodo fetal y disrupciones que aparecen posteriormente en un proceso normal de desarrollo. Obwegeser (53), en su revisión exhaustiva, separa las asimetrías mandibulares en elongaciones hemimandibulares e hiperplasias hemimandibulares. La característica típica de la hiperplasia hemimandibular en la cual resida la asimetría es el alargamiento unilateral de la mandíbula hasta la sínfisis mandibular, el proceso patológico incluyendo el cóndilo y la rama ascendente y horizontal. La elongación de la rama ascendente y el desplazamiento caudal de la rama horizontal, visible en norma inferior, ofrece el carácter asimétrico facial. La particularidad que diferencia la elongación de la hiperplasia hemimandibular es la posición al mismo nivel de las ramas horizontales. La elongación también presenta un desplazamiento del mentón hacia el lado no afecto. Bruce y Hayward (54) clasifican las asimetrías mandibulares causadas por un crecimiento mayor unilateral en: prognatismo con desviación, donde existe un crecimiento generalizado unilateral mandibular, alargamiento unilateral del cóndilo e hiperplasia mandibular unilateral del cóndilo, de la rama y cuerpo mandibular. Cohen (55) agrupa las asimetrías craneofaciales en hemi-asimetrías: hemi-hiperplasias, hemihipoplasias, hemi-atrofias y asimetrías misceláneas. La hemi-hiperplasias se caracterizan por crecimiento unilateral mandibular, desviaciones del mentón y prognatismo. La hemi-hipoplasia puede afectar únicamente un tejido (el tejido óseo en las hipoplasias mandibulares) o varios tejidos, como en la microsomía hemifacial. Entre las hemi-atrofias la forma más común es el síndrome Romberg, que afecta en principal el lado izquierdo de la cara. Otras patologías que 32 blandos en pacientes con asimetrías faciales para detectar los factores de los tejidos blandos que afectan el reconocimiento de las asimetrías faciales y señalaron que la asimetría del tercio inferior de la cara se percibe más que las asimetría en los tercios medios o superiores. Las estructuras que exhiben este hecho y se relacionan con la asimetría de la mandíbula son las desviaciones del mentón, la inclinación del cuerpo mandibular, la diferencia entre los ángulos goniacos y las inclinaciones bicomisurales. Los estudios de Edler (70-72) proponen para el uso clínico rutinario nuevos métodos para cuantificar la asimetría mandibular empleando fotografías, donde los contornos de la mandíbula son digitalizados. Este autor aboga por una técnica noinvasiva y señala el papel de los tejidos blandos en asimetrías craneofaciales, destancando el requisito clave en cualquier imagen bidimensional, cual es la estandarización adecuada, particularmente la posición del paciente. Edler basó sus investigaciones en los estudios de Athanasiou (73) que muestra en una radiografía posteroanterior que los puntos que sufren menos errores de identificación incluyen las zonas latero-orbitales y los procesos mastoideos y los empleó en el proceso de digitalización de los fotografías. A falta de normas estandarizadas, las fotografías pueden ser consideradas como instrumentos inconmensurables. 1.4.3. Exploraciones radiológicas Las exploraciones radiológicas proporcionan informaciones adicionales significativas para identificar cabalmente la localización, la magnitud y las etiologías de las asimetrías craneofaciales. 1.4.3.1 Radiografía panorámica 33 La disponibilidad de este método clínico en medicina dental lo hace una opción atractiva, en el diagnóstico de las asimetrías faciales, en teoría. Este instrumento clínico puede proporcionar información representativa sobre la dimensión vertical de la mandíbula, su contorno y tamaño, la forma de los cóndilos, las ramas y cuerpos mandibulares e informar sobre la asimetría del proceso condilar y de la rama, efectuando comparaciones entre ambos lados (74). Mediante ella se pueden detectar múltiples entidades patológicas: quistes, formaciones tumorales, dientes supernumerarios o la ausencia de dientes y se visualizan las posibles alteraciones en la erupción dental.La literatura revisada la presenta como una técnica muy sensible a los errores de posicionamiento, destacando la inexactitud y la desproporcionalidad de la magnificación y distorsión. Las conclusiones de la literatura sobre las mediciones de la componente vertical tienen similitudes y diferencias. Tronje y colaboradores (75) estudiaron la validez de la ortopantomografía en detectar las asimetrías faciales, concluyendo que si el paciente se encuentraposicionado correctamente tiene una precisión de +/- 10%, pero advierte que las mediciones horizontales son poco fiables. Larheim (76) también considera que la dimensión horizontal es no fidedigna, aunque indica que las dimensiones verticales y angulares son más reproducibles (Figura 7). Lo que es nuevo en este estudio es el descubrimiento de que el valor del ángulo goniaco en la ortopantomografía es prácticamente idéntico con el ángulo medido directamente en cráneos secos. 34 Figura 7. Líneas de referencia utilizadas para evaluar la asimetría mandibular Imagen tomada de Larheim(76) Al contrario, los estudios en cráneos secos de Türp (77) encontraron una correlación mínima entre la altura del cóndilo y de la rama en la radiografía panorámica, mostrado que hay tendencias a falsos positivos o negativos. Xie (78) detecta que una desalineación leve de la cabeza no afecta significativamente las mediciones verticales de la mandíbula siempre que las líneas de referencia están en el mismo plano vertical con los dientes. Aunque Kambylafkas (79) considera que la altura del cóndilo no puede ser diagnosticada adecuadamente mediante la panorámica, la propone como un método para evaluar las asimetrías verticales de la mandíbula. Al mismo tiempo advirtiendo sobre los posibles infradiagnósticos de las asimetrías en las mediciones de la altura total de la rama. Pero Batenburg (80) no ve la panorámica como una herramienta de confianza en el diagnóstico y la evaluación de la altura ósea mandibular. La mayoría de los autores, entre ellos Laster (81) aconseja utilizar la ortopantomografía con cautela cuando se hacen comparaciones relativas. La reciente revisión sistemática de Elslande (82) avisa tener en cuenta que las mediciones verticales, aunque más precisas que las horizontales y angulares, no son una representación verdadera del objeto real que lo corresponde. Aunque en la radiografía panorámica la longitud y los ángulos no pueden ser medidos con precisión, puede ser un método práctico en comparar los hemifacies. Habets (83) midió las alturas de los cóndilos y las ramas en ortopantomografías y descubrió una diferencia significativa entre un grupo de pacientes control y los pacientes tratados por discrepancias craneofaciales debido a la asimetría de la altura del cóndilo. La precisión de las mediciones verticales presentadas en los artículos revisados de este autor varía entre +/-6%- +/-10% y se considera que más allá de estos porcentajes se valora como un resultado de la asimetría y no de la distorsión de la imagen, especificándose la factibilidad limitada de dicho método de diagnóstico. 1.4.3.2. Teleradiografía frontal 35 Tradicionalmente, la asimetría facial se ha determinado mediante mediciones objetivos, empleando la radiografía posteroanterior como el estándar más usado. Aunque la evaluación de los tejidos blandos mediante fotografías propone un patrón de análisis subjetivo, el tratamiento está planteado teniendo en cuenta las características de los tejidos duros determinadas por las mediciones cefalométricas. Los estudios de Masouka (84) se centran en el propósito atractivo de saber si hay una vinculación entre los umbrales subjetivos en detectar la asimetría y los índices cefalométricos (Figura 8). Figura 8. Índices cefalométricos en la teleradiografía frontal Imagen tomada de Masouka (84). Anteriormente, Edler (71) infirió que las mediciones de los tejidos blandos son relevantes para una evaluación subjetiva, aunque este autor no ha descrito los umbrales que separan la simetría de la asimetría. 36 En este sentido, las investigaciones de Masouka (84) y Haraguchi (66) concluyeron que el umbral subjetivo de la asimetría facial difiere individualmente. Específicamente, el análisis estadístico de Masouka relaciona un porcentaje alto de acuerdo entre los observadores expertos en lo que se refiere a la desviación del punto mentón en los individuos con asimetría marcada. Haraguchi concluye que la distancia crítica que diferencia la simetría de la asimetría es de 4 mm. También, estos autores consideran que la inclinación del plano oclusal es un factor esencial en la evaluación subjetiva de la asimetría facial y cualquier inclinación más de 4° con relación al plano horizontal se reconoce visualmente como anormal. La utilidad de la radiografía posteroanterior radica en la evaluación de la anchura y de las posiciones en plano transversal de la mandíbula y el maxilar, las dimensiones verticales de las estructuras óseas bilaterales y analizar las asimetrías verticales y transversales (85). Los estudios clásicos de Baumrind y Franz concluyen que existen dos tipos de errores que se encuentran en las proyecciones posteroanteriores: los errores de proyección, asociados con la técnica cefalométrica (la distancia objeto-film, la posición de la cabeza) y los errores de identificación de los puntos de referencia. Carter argumenta que las desviaciones de la línea media se relacionan con el plano mediosagital como se deriva de la anatomía craneal (86). Numerosos estudios acentúan el valor en la realización de una telerradiografía frontal de buena calidad (8). Lo esencial es la construcción de un plano mediosagital de referencia que debe incluir estructuras con un alto grado de simetría. Las mediciones cefalométricas conocen múltiples puntos de referencia. Harvold, realizando una aproximación anatómica, trazó una línea entre las ambas suturas fronto-cigomáticas y una perpendicular pasando por crista galliinfiriendo que las suturas cigomático-frontales y crista galli son estructuras relativamente simétricas comparado con otros puntos de referencia más lejanos. Según Harvold, en mayoría de los casos la espina nasal anterior coincide con el punto nasion. Grummons (87) propone una serie de planos horizontales y realiza comparaciones volumétricas de la mandíbula o del maxilar para cuantificar la asimetría facial. Otros autores utilizan un enfoque triangular: después de la identificación de las estructuras bilaterales en la radiografía se construyen triángulos que dividen la cara en varios componentes (88). 37 En los casos en los quees difícil identificar con precisión las suturas cigomático-frontales o la crista galli se utiliza el método de la bisección (5). Este método localiza puntos de referencia bilaterales, trazando la bisectriz. Después se construye una línea que pasa a través de cuantos más puntos de los puntos de referencia anterior trazados. Si hay puntos que se alejan de los otros puntos se recomienda excluirlos. Los estudios sobre el crecimiento craneofacial de Ranley (89) describieron la zona de los contornos orbitales siendo unárea de estabilidad después a los 8 años de edad y por esta razón frecuentemente se utiliza como línea de referencia horizontal. El mejor método para construir las líneas de referencia verticales es trazar perpendiculares a las líneas horizontales entre estructuras craneales bilaterales (90). Los estudios de Trpkova y colaboradores (90) prestaron mucha atención a los errores de medición y encontraron que los siguientes puntos ofrecen la mejor precisión en medir los cambios de las asimetrías transversales: el punto orbitale inferior, lateral y medial y el zigomático-frontal. Pero los mismos autores advierten sobre los errores de identificación que pueden aparecer en localizar estos puntos. También, ellos evidencian una reducida validez de crista galli y de la espina nasal anterior. Las alteraciones de la posición de la espina nasal anterior aparecen cuando el maxilar está involucrado en la asimetría facial. En resumen, entre las principales limitaciones de la teleradiografía frontal se enumera la superposición de puntos estructurales bilaterales, la ampliación y el malposicionamiento del paciente; sin embargo, el profesional tiene a su disposición una gama amplia de ayudas técnicas para diagnosticar y señalar la complejidad de los problemas clínicos que se presentan. 1.4.3.3. Radiografía submentovertex La identificación frecuentemente difícil de los puntos de referencia mediosagitales en las radiografías posteroanteriores conllevó al uso de la proyección submentovértex (SMV). Este tipo de proyección se desarrolló para facilitar las mediciones del macizo craneofacial desde una vista basilar. Según Burstone (56) y Forsberg (91) es el tipo de radiografía con la mayor validez para detectar las asimetrías esqueléticas. 38 Diferente a las radiografías posteroanteriores, el SMV utiliza como referencias anatómicas la base del cráneo, que está más lejano que la mandíbula, permitiendo evaluar la asimetría bilateral de la base del cráneo, el complejo cigomaticomaxilar y la mandíbula. Forsberg recomienda hacer las radiografías con la mandíbula en relación céntrica, debido a la movilidad de este hueso. La posición del paciente debe tener en cuenta el paralelismo entre el plan horizontal de Frankfurt y el film para visualizar claramente las estructuras de la base del cráneo. Se sugirieron varias líneas de referencias que utilizan la base del cráneo para determinar la asimetría mediosagital. Berger (92) fue el primer autor que sugirió una línea que cruza crista galli, el vómer y el proceso odontoide, pero su estudio no testó la reproductibilidad de esta línea de referencia. Pearson y Woo (93) han encontrado una simetría excepcional de los huesos esfenoides. Marmary y colaboradores (94) utilizaron una perpendicular en una línea que contaba el foramen espinoso como referencia. Los estudios de Arnold (95) confirman que el foramen espinoso es el punto más reproducible y confiable de la base del cráneo para construir un eje sagital. Dichos estudios juntos con los de Forsberg (91) apoyan la selección de este punto de referencia como línea mediosagital (Figura 9). 39 Figura 9. El sistema de coordinados de Forsberg Imagen tomada de Yáñez-Vico ( ) Las deficiencias craneofaciales del tercio medio de la cara como en el hipertelorismo o la microsomia hemicraniofacial exigen un análisis que combine las observaciones de las proyecciones posteroanteriores, laterales y basilares. Los estudios más recientes destacan la importancia de la reproductibilidad del método y señalan su posible papel en evaluar los efectos de la terapia ortopédica, la expansión maxilar y los procedimientos quirúrgicos en la corrección de la asimetría facial (96). Otros estudios acentúan la importancia de la colocación correcta de la cabeza para aumentar la eficacia de la SMV (97). La mayoría de los errores totales asociados con la SMV se asocian con la inexactitud en identificar los puntos de referencia (95) y entre ellos el pogonion era el punto más frecuente identificado erróneamente (98). La relevancia de esta prueba radiológica se revela en el diagnóstico de las asimetrías esqueléticas graves, cuando es fundamental determinar el plan de tratamiento, seleccionando entre terapia ortodóncica o cirugía ortognática. Las asimetrías faciales pueden beneficiar de un mejor 40 tratamiento mediante la SMV debito al hecho de que mediante esta proyección radiológica se definen la zona exacta del macizo craneofacial donde existe la desarmonía (91). 1.4.3.4. Tomografía axial computerizada Las consideraciones anteriormente expuestas sobre los métodos de diagnóstico radiológico de las asimetrías faciales exponen las limitaciones de sus capacidades de diagnóstico debido a los problemas en la identificación, magnificación, la distorsión y superposición de las estructuras esqueléticas. En este sentido, los últimos avances en cirugía ortognática y ortodoncia dieron lugar a una demanda creciente por técnicas de diagnóstico más avanzadas. Sin embargo, utilizando las imágenes tridimensionales proporcionados por la tomografía axial computerizada (TAC), los errores causados por la magnificación y distorsión disminuyen, lo que hace posibles las mediciones cuantitativas de las estructuras anatómicas que nos interesa (Figura 10) (56). Figura 10. Puntos de referencia en el tercio medio de la cara 41 Imagen CT tomada de Baek(56) Las imágenes 3D de la tomografía computerizada implican la visualización de los tejidos blandos y duros, incluso a las superficies de los músculos. El profesional puede visualizar los huesos craneofaciales en varios ángulos y también puede reposicionar de manera rápida e interactiva las imágenes 3D (56). Asimismo, cuanto se evalúa la asimetría facial con la tomografía axial computerizada los puntos de referencia mediosagitales deben ser elegido con cautela. Katsumata (99) y Ono (100) recomiendan el plano mediosagital consistiendo de los puntos sella,nasion y basion como el parámetro en la mayoría de los casos con asimetría maxilofacial, pero no cuanto existan alteraciones severas del cráneo. Otros autores (101) definen el plano mediosagital craneal como el plano que cruza crista galli y el punto medio de la foramen oval y espinoso. Aunque la mayor desventaja del estudio de Katsumatra radica en un tamaño muestral reducido (16 participantes) dado que a las personas sanas no se les permite someterse a exámenes con latomografía axial computerizada sin receta de diagnóstico especifico, este autor llega a unas observaciones relevantes. Comparando el grado de alteración facial en pacientes con asimetría esquelética y un grupo control, el autor definió un punto anatómico como asimétrico cuando el índice de la asimetría esmayor que los índices de la media y la desviación estándar en el grupo control. Los resultados muestran una discrepancia de 5mm del punto gonion entre las hemicaras y una desviación del punto mentón de 2mm en sujetos con características faciales equilibradas. La alta precisión de la tomografía computerizada fue comprobada por Cavalcanti (102) en su estudio donde comparaba las mediciones lineares utilizando la tomografía y las mediciones físicas en cadáver. Sus observaciones llevaron a la conclusión que las diferencias fueron mínimas entre las mediciones. Dado que este estudio utilizó marcadores metálicos en cráneos secos para visualizar fácilmente los puntos de referencia, se recomienda interpretar los resultados con cautela (103). Uno de las mayores desventajas de dicha técnica consiste en la elevada exposición radiológica y algunos autores (58) aconsejan reducir la dosis de radiación, en el mismo tiempo conservando la 48 La literatura indica que los individuos suelen percibir mejor la simetría localizada cerca del eje de simetría y del nivel de los contornos de los estímulos. Por lo tanto, se observa menos la información entre la región central y periférica (36, 113, 114, 115). Extrapolando estas investigaciones en el campo de la percepción facial, Mertens (113) ha registrado las posiciones de los ojos en 33 de voluntarios, proyectando imágenes de caras y floreros. Cuando se examinaron los floreros, los objetivos preferidos de inspección fueron los contornos exteriores y los ornamentes prominentes (Figura 17b), mientras que por las imágenes faciales las zonas preferidas se ubican centralmente, dentro de un triángulo, con los vértices situados en el centro de los ojos y de la boca (Figura 17a), a nivel de los ojos, labios y nariz. Por contrario, cuando miramos a un objeto inanimado, sobresalen los contornos y los ornamentes. Consecuentemente, se sugiere que la zona central de la cara juega un papel considerable en los juicios de atractivo. Figura 17. a) El triángulo de la percepción facial de Mertens (113), con la base al nivel de los ojos y el vértice al nivel labial superior b) La percepción de los objetos inanimados (en este caso un florero) 49 Más específicamente, Springer (116) estudió el efecto de ciertas variaciones en la apariencia facial mediante imágenes modificadas digitalmente y una escala visual analógica, utilizando el triángulo de Mertens como punto de referencia. Partiendo de la hipótesis que estas variaciones (el estudio se utiliza como ejemplo los nevus) son más atractivas cuando son asimétricas que simétricas, los autores intentan demonstrar que cuantomás lejos son las asimetrías del centro de la cara, menos impacto tienen en la percepción facial. Las fotografías modificadas presentaron 8 posiciones distintas de los nevus y fueron evaluadas por 3 grupos de participantes. Los resultados evidenciaron que un nevus localizado lateralmente es más atractivo que uno cerca del centro facial, mientras que 2 nevus bilaterales y simétricos obtuvieron la evaluación la más negativa. Eso sugiere que en ciertas condiciones la simetría tiene un efecto negativo sobre el atractivo. La segunda parte del estudio se centra en el impacto de la simetría orbital en lo que se refiere la desviación del eje intercantal, que se define por los autores como la línea que conecta los cantos mediales y laterales de los ojos. Generalmente, se considera como atractiva una inclinación lateral ascendente de 4◦ en relación con el plano horizontal (117). Los resultados de Springer confirman estas observaciones, mostrando que las asimetrías orbitales leves de los cantos laterales no disminuyen el atractivo. Por otra parte, las inclinaciones orbitales leves del canto medial de manera descendente o ascendente perjudican de manera significativa la percepción facial. También, las inclinaciones orbitales ascendentes son menos atractivas cuando son cerca del centro de la cara. La mayor contribución del estudio es que ha evidenciado la existencia de ciertas variaciones faciales y excepciones que no impiden la percepción de simetría facial de modo negativo. El impacto de la simetría facial aumenta de modo significativo cuando se acerca del centro de la cara, afectando la percepción de la belleza. La percepción diferencial en cuanto a la localización de la asimetría facial se observa mejor cuando se compara el impacto visual de las asimetrías faciales entre pacientes con fisuras unilaterales labio-palatinas y maloclusiones clase III severas esqueléticas. La asimetría facial en los pacientes fisurados labio-palatinos se encuentra en principal al nivel del tercio medio de la cara, mientras que la frecuencia mayor de laterognatia en la clase III exhibe un grado mayor de asimetría al nivel del tercio facial inferior. Meyer-Marcotty (36), mediante una escala de 9 puntos, han evaluado el grado de atractivo en 3 grupos de pacientes: pacientes con fisuras labio- 50 palatinas, maloclusiones clase III y un grupo control. Los resultados revelaron una evaluación más negativa de los pacientes con fisuras unilaterales que con maloclusiones clase III. De ahí se puede inferir que no solamente el grado de asimetría tiene una influencia sobre la percepción de la asimetría, sino la localización de la misma. Un estudio similar de los mismos autores (114), mediante un análisis 3D conllevó a las mismas conclusiones. Comparando el impacto de la asimetría facial sobre la percepción visual entre pacientes con fisuras labio-palatinas operadas y un grupo control, los autores han escaneado la superficie de las fotografías de esos pacientes mediante la tecnología 3D, superponiendo la información 3D en los imágenes en espejo de la cara (Figura 18). Figura 18 A) Imagen 3D en un paciente con fisura labio-palatina; B) Imagen en espejo C) data original y modificada. Imagen tomada de Meyer-Marcotty (114) Siguiendo esa línea de investigación y comparando las percepciones de las modificaciones incrementales de la nariz y del mentón en un modelo facial de un hombre creado en 3D con maloclusión clase I esquelética, Meyer-Marcotty y colaboradores (115) encontraron que las mismas alteraciones dimensionales de la nariz fueron siempre evaluado como más asimétricas que las alteraciones idénticas del mentón. Dos factores se suelen asociar a esa percepción notable de las asimetrías nasales: la posición central de la nariz y también la forma longitudinal del puente nasal, que pasa al nivel del eje vertical facial. 51 Por consiguiente, la mirada humana se sitúa cerca del plano de simetría, en otros términos en el centro de la cara y cualquier asimetría en esa región facial, especialmente en la arquitectura de la nariz, se percibe más fácilmente como negativa que en otras regiones faciales. 1.6.3. Umbral de identificación de las asimetrías faciales - estándares objetivos y subjetivos Aunque todas las caras tienen cierto componente de asimetría y la asimetría facial influye notablemente en la estética facial y en la planificación del tratamiento ortodóncico, no existe un umbral claro de percepción de las mismas por parte de la población general. La percepción subjetiva en ortodoncia juega un papel sustancial en ortodoncia dado que la delimitación entre la estética aceptable y no aceptable está influida por los juicios idiosincrásicos de los pacientes y por las normas estéticas. Aunque se han desarrollado índices objetivos que miden la estética facial y la necesidad de tratamiento (Dental Aesthetic Index-DAI; Index of Orthodontic Treatment Need-IOTN), estos no ofrecen información sobre la calidad de vida de los pacientes y tan no están en consonancia con el concepto contemporáneo de la salud, que debe incluir también el bienestar psicosocial (118). Para superar dichas deficiencias, Tsakos (118) propone incorporar en la evaluación objetiva el impacto que lo tiene sobre el paciente su percepción de la salud oral. Se han encontrado diferencias considerables entre la percepción del estado dentofacial y la necesidad de tratamiento entre los ortodoncistas y los pacientes. Estas inconsistencias se confirmaron cuando se evaluó la calidad de vida con respecto a la salud oral. El estudio de Oliveira y Sheiham (119) en adolescentes, utilizando el índice IOTN, indica que los pacientes que necesiten tratamiento ortodóncico según el índice utilizado, no presentan un impacto negativo debido a las maloclusiones en su calidad de vida. Estas disimilitudes desparecen y existe una concordancia en la percepción de la necesidad de tratamiento entre los profesionales del entorno odontológico (ortodoncista, odontólogos generales y especialistas en odontopediatría) (120). 52 No obstante, otro estudio (121) comparó la evaluación de la estética dental y del umbral cuando se indica tratamiento ortodóncico (mediante el mismo índice), entre pacientes, padres y ortodoncistas. Los resultados no han mostrado ninguna diferencia en la evaluación de esos grupos y también hubo una concordancia en los 3 grupos sobre el umbral cuando debería buscarse tratamiento ortodóncico (grado 4 de la componente estética del IOTN- apiñamiento severo). Las conclusiones de este estudio contradicen los resultados de otro estudio del mismo autor (122), que ha descubierto disimilitudes en la percepción de la necesidad de tratamiento entre pacientes y padres, los padres siendo más críticos en su evaluación. La causa posible de esa desigualdad del último estudio puede hallarse en el hecho de que las investigaciones previas han comparado la autoevaluación de los pacientes con la de los padres y con la esperanza de obtener tratamiento por sus hijos, los padres han realizado una evaluación más crítica. Desde etse punto de vista, la evaluación del primer estudio parece ser objetiva, ya que no está relacionada con la provisión de tratamiento ortodóncico. Una percepción diferencial de la asimetría facial se observa también entre la población general, ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales y escultores (123). Estas categorías sociales observan la asimetría, pero perciben diferente el grado de la asimetría y la necesidad de tratamiento. Kokich (124), realizando alteraciones incrementales asimétricas al nivel de las coronas dentales ha revelado que las ortodoncistas observan mejor las asimetrías en la longitud de las coronas dentales que los odontólogos y la población general. Las ortodoncistas han percibido una discrepancia unilateral de 0,5mm en la longitud del incisivo central, mientras que los odontólogos y la población general no suelen percibirla, hasta que llega a 1,5mm. Otras investigaciones (125) confirman que existe un nivel alto de concordancia en la estética facial entre personas de distintas profesiones. Empleando una escala visual analógica, 50 de estudiantes de derecho y en odontología han estimado el efecto de la asimetría facial y la distancia inter-ocular en la estética facial. Las fotografías de 36 de pacientes ortodóncicos se modificaron mediante una ampliación de 20% de la distancia inter-ocular y se crearon imágenes en espejo de la parte derecha de la cara. Los resultados del análisis estadístico en la valoración entre los dos grupos de evaluadores no revelaron diferencias significativas. En ambos grupos la 53 modificación de la distancia inter-ocular tuvo un efecto más negativo que las alteraciones en la simetría facial. La literatura confirma que la profesión de las personas evaluadoras no influencia el punto en cual identifican la asimetría facial. Meyer-Marcotty (115), realizando alteraciones incrementales del mentón y de la nariz con imágenes 3D (Figura 19), ha evidenciado que la población general, las ortodoncistas y los cirujanos maxilofaciales notan las desviaciones de 4mm de la nariz con mayor facilitad que las desviaciones de 2mm. En lo que se refiere al mentón, los cirujanos maxilofaciales y la población general han evaluado una desviación de 4mm hacia la izquierda como menos asimétrica que una desviación de 2mm hacía la derecha. Las evaluaciones de las ortodoncistas no han revelado ninguna diferencia entre las 2 desviaciones. Un incremento adicional de 8mm del mentón hacía la izquierda fue percibido solamente por las ortodoncistas. Figura 19.Desviaciones incrementales al nivel del mentón a) y de la nariz mediante imágenes 3D Imagen tomada de Meyer-Marcotty (115) 54 Las desviaciones nasales hacia la izquierda fueron percibidas más asimétricas que las que eran hacia derecha. La explicación ofrecida por la literatura es que la percepción diferencial de la apariencia facial se debe a las diferencias en los hemisferios cerebrales. Se ha demostrado que la parte derecha de la cara es más saliente que la izquierda debito que se encuentra en el campo visual izquierdo del observador (106, 126). Se puede admitir que la desviación de la nariz hacia izquierda, que se sitúa al lado del plano de simetría facial, se detecta con mayor facilidad debido al hecho de que la parte derecha de la cara carece de características faciales salientes. Aunque la población general no tiene experiencia en evaluar las asimetrías faciales y otros estudios han sugerido que son menos críticos, las imágenes 3D ofrecen un entorno más auténtico y real para percibir estas alteraciones (115). Es muy útil conocer el umbral que desencadena una percepción consciente de la asimetría facial en individuos no relacionados con el campo de la salud. En este respecto, Chu (127) ha utilizado una imagen de un voluntario que fue modificada gradualmente solamente unilateral para demostrar la asimetría incremental de las cejas y de las comisuras. Las alteraciones incluyeron modificaciones incrementales (desde 1mm a 10mm) al nivel de las comisuras orales y de las cejas (desde 0,5mm a 5mm). Los participantes tenían que apuntar si observan cualquier diferencia entre los 2 lados de la cara. El segundo experimento del estudio investigó la habilidad de los participantes en detectar las asimetrías faciales en relación con el tiempo de observación de las fotos. Las imágenes con los dos tipos de asimetrías, de las cejas y las comisuras fueron expuestas durante 2 y 10 segundos. El análisis estadístico evidenció una disminución del umbral de percepción de las asimetrías en cada grupo cuando el tiempo de observación se incrementaba (10 segundos). También, ampliado el tiempo de observación, los participantes pudieron percibir mejor los niveles de asimetrías que inicialmente. En los intervalos de observación de dos segundos, se mostraron niveles diferentes en la detección de las asimetrías, detectándose la asimetría de las cejas más que de las comisuras. Sin embargo, en los intervalos de 10 segundos no se ha encontrado una diferencia estadística significativa en los umbrales de percepción de las asimetrías de las cejas y comisuras. Al menos una desviación de 3 mm en la simetría de las cejas o de las comisuras fue requerida de los participantes para detectarla. En los intervalos de tiempo más amplios (10 segundos) los participantes solían percibir grados de asimetría más leve. 55 Existen umbrales de algunos índices cefalométricos con las cuales las ortodoncistas diferencian de manera subjetiva los pacientes que requieren tratamiento ortodóncico y los que no lo necesitan. Para los ortodoncistas , la desviación del punto mentónde la línea media facial se correlaciona con la percepción de la asimetría facial (84). En una investigación detallada de Haraguchi (66), 10 ortodoncistas valoraron de manera subjetiva las fotografías faciales de 220 de pacientes con maloclusiones severas clase III, comparando los resultados con las mediciones cefalometricas frontales. En los pacientes valorados como asimétricos se midió la distancia del punto menton de la línea media facial. Los resultados estadísticos han concluido que la desviación crítica del punto mentonque separa la asimetría de la simetría es 4mm. Asimismo, se ha sugerido la trascendencia de la inclinación oclusal en la simetría facial. Padwa (128) ha intentado cuantificar el grado mínimo de la inclinación oclusal que se detecta clínicamente. El objetivo del estudio era determinar ese umbral por observadores con y sin experiencia, comparando la evaluación subjetiva de las fotografías con los resultados del análisis radiográfico posteroanterior en 2 grupos de pacientes con y sin inclinaciones oclusales. Los resultados del estudio indicaron que el umbral en la percepción de la inclinación oclusal en 90% de los observadores es 4◦ al plano horizontal. Según los expertos, examinando las características de los tejidos blandos que afectan la identificación de la asimetría facial, la desviación del mentón, la diferencia entre los ángulos goniacos y la inclinación labial son factores importantes en la percepción de la asimetría facial (69). Cuando se evalúa la necesidad de tratamiento por los pacientes hay 3 factores que se deben considerar: las normas estándar evaluadas por los profesionales, la solicitud por tratamiento, declarada por los pacientes y la necesidad comparativa, que refleja sobre las necesidades del paciente y las normas de la sociedad. Idealmente, debería existir una correspondencia entre estos elementos, aunque los criterios en cuanto a la necesidad del tratamiento difieren entre ortodoncistas y la población general. 56 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO La incorporación de un concepto puramente matemático como es la simetría en la evaluación de la apariencia facial implica un proceso cognitivo complejo, con repercusiones en la percepción de la estética facial. La preferencia para simetría y equilibrio en el ámbito craneofacial corresponde a un estado de consonancia entre los partes componentes del macizo facial, siendo indicativo de la salud y cualidad genética por parte de la población general (109, 129, 130). El componente subjetivo de la estética facial se revela en la percepción diferencial de las asimetrías por parte de los expertos clínicos y de la población general. Aunque todos estos grupos sociales detectan las asimetrías faciales, perciben de modo distinto el grado de las mismas y la necesidad de tratamiento(115, 123, 124, 127). Esta disimilitud se ha relacionado con los diferentes niveles de conocimiento y experiencia clínica (131, 132). Un notable apoyo en la investigación de la percepción de las asimetrías faciales lo constituye el uso de las fotografías frontales. Entre los profesionales del entorno odontológico, los criterios de evaluación subjetiva de las asimetrías faciales y la necesidad de tratamiento convergen, exhibiendo un nivel más críticoen detectarlas que la población general (66, 69, 70, 84, 115, 120, 123). Específicamente, laevaluación de varios cambios en el tercio medio de la cara tiene una contribución significativa en la evaluación de la asimetría facial, ya que se describe un campo receptivo facial, en el centro de la cara, donde las asimetrías faciales se suelen percibir mejor que las asimetrías a nivel periférico. Por el contrario, en objetos inanimados las zonas más salientes son los contornos externos, mientras que las zonas preferidas en la percepción facial se ubican centralmente, dentro de un triángulo, con la base al nivel de los ojos y el vértice al nivel labial superior.Consecuentemente, se sugiere que la zona central de la cara es un factor contribuyente en los juicios de atractivo (113, 114, 115, 116). Paralelamente, se ha descrito también una asimetría entre la parte derecha e izquierda de la cara, con la parte más saliente siendo la derecha, dado que se sitúa a la izquierda del observador (106,133). La trascendencia de esa observación radica en el hecho de que la parte derecha de la cara es más vulnerable a la percepción de las asimetrías faciales. 57 Asimismo, en cuanto al macizo facial, las asimetrías craneofaciales y al nivel de los tejidos blandos se suelen encontrar en sujetos con una morfología craneal equilibrada, con la parte izquierda de la cara siendo mayor que la derecha (6, 7, 64). Consecuentemente, se puede argumentar que un cierto grado de asimetría facial es una característica a veces intrínseca de una morfología facial equilibrada. Las investigaciones sobre la percepción de las asimetrías faciales tienen un carácter limitado cuando el estímulo visual es una imagen bidimensional. Esos inconvenientes son superados mediante las representaciones tridimensionales que las ofrece la tomografía axial computerizada, proporcionando información adicional sobre las relaciones espaciales entre las estructuras craneofaciales (56, 99). Sin embargo, actualmente no existe un umbral estéticamente aceptable en cuanto a las asimetrías faciales, la demanda por tratamiento ortodóncico suele vincularse con el carácter idiosincrásico de la percepción del paciente y con losjuicios de los profesionales de los entornos médicos relacionados con esta patología. Por ello, nos planteamos la siguiente hipótesis nula de trabajo: "no existen diferencias en la percepción de los distintos grados de desviación de simetría craneofacial y en los distintas estructuras que se pueden afectar". Así pues, la hipótesis alternativa queda establecida de la siguiente manera: "existen diferencias en la percepción de los distintos grados de desviación de simetría craneofacial y en las distintas estructuras que se pueden afectar". Las tendencias en la literatura ortodóncica indican un cambio gradual del paradigmo de Angle – enfocado principalmente en el concepto de la oclusión estática y la relación anteroposterior -a uno que destaca la importancia de los tejidos blandos y la estética facial. Con el interés desplazandose hacia la estética facial, la simetría facial frontal se está convirtiendo en un factor cada vez más importante en el diagnostico ortodóncico. A diferencia del perfil del paciente, la 64 Figura 20. Organigrama del presente estudio La selección de las variables modificadas concuerda con los datos obtenidos a través de la revisión bibliográfica (115). Las modificaciones realizadas fueron: - tercio superior:desviaciones incrementales de 2 y 4mm del ojo izquierdo hacia inferior - tercio medio: desviaciones incrementales de 2 y 4mm del punto de la nariz hacia la izquierda - tercio inferior: • desviaciones incrementales de 2 y 4mm de la comisura oral izquierda hacia superior • desviaciones incrementales de 2 y 4mm de la zona cuerpo-rama mandibular izquierda hacia interior selección fotografías digitales modificaciones digitales tercio superior: ojos tercio medio: nariz tercio inferior: comisuras, cuerporama mandibular, mentón cuestionario para evaluar la percepción de la asimetria facial análisis estadístico descriptivo 65 • desviaciones incrementales de 2, 4 y 6mm del mentón hacia la izquierda De tal manera que finalmente se obtuvieron 22 imágenes modificadas digitalmente (Figura 21). Figura 21. Imágenes modificadas utilizadas en la evaluación de la percepción de las asimetrías faciales Para realizar las modificaciones digitales de los fotografías frontales se utilizó el programa software GIMP (GNU Image Manipulation Program; Boston, EE. UU) y después para homogeneizar la imagen fotográfica se empleó el programa Picasa (California, EE. UU). Dichas fotografías se evaluaron por un grupo de 140 de estudiantes de la Facultad de Odontología de Sevilla. El grupo observador no fue informado sobre la naturaleza y localización de las modificaciones faciales. El método de evaluación se realizó mediante un cuestionario (Figura 22), pidiendo a los participantes a estudio evaluar el grado de asimetría de cada foto, presentada en orden aleatorio. Adicionalmente, los participantes apuntaron el número de la fotografía que consideraron la más estética y la más antiestética y las cuales consideraron que necesitan tratamiento ortodóncico o 66 quirúrgico. Las respuestas se midieron mediante una escala visual analógica (EVA: 0 simetría máxima; 10 asimetría máxima), con una regla milimetrada, de tal modo, tratar de cuantificar el grado de asimetría percibida para cada una las 5 variables modificadas. Figura 22. Cuestionario utilizado en el estudio para evaluar la percepción de la asimetría facial 67 Para realizar el análisis de los datos, los valores obtenidos se introdujeron en una base de datos Excel 2007.El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 20.0 para Windows. Se realizó el análisis descriptivo de los datos (medias y desviaciones estándar) para analizar las desviaciones en las distintas estructuras y clasificarlas en función de su influencia en la estética facial. Las diferencias en la percepción entre hombres y mujeres se analizaron mediante el test t de Student (significancia p<0.05). Para analizar las diferencias entre el tejido duro y blando se usaron 50 fotos calibradas y 50 radiografías frontales calibradas. En el análisis de los tejidos blandos versus los tejidos blandos las fotografías se tomaron con una cámara digital con una distancia de 1,5 m entre el paciente y el enfoque. Los pacientes estaban sentados con el plano de Frankfort paralelo al suelo, mirando directamente en la cámara. Los pacientes estaban en posición de descanso oclusal. La iluminación fue diseñada para evitar las sombras, sobre todo alrededor del contorno mandibular. Para las radiografías frontales los pacientes estaban en relación céntrica, con un ratio de calibración de 1: 1. Para la evaluación fotográfica y radiológica se usaron los mismos puntos de referencia y el mismo plano mediosagital. Se calculó la asimetría horizontal y vertical entre los puntos bilaterales en relación con las líneas de referencia basadonos en el modelo Baudoin en el cálculo de asimetría, que utiliza un sistema de coordenadas (con el eje x siendo la línea bipupilar y el eje y siendo la línea mediosagital . De esta manera, se cuantifican las asimetrías verticales así como horizontales. 68 4. RESULTADOS En el grupo de la percepción de las asimetrías faciales el testo T de Student no mostro ninguna diferencia entre hombres y mujeres. Las imagines que recibieron la puntuación más negativa fueron las asimetrías de los ojos y de la nariz mayores de 4mm en las modificaciones del lado izquierdo y derecho de la cara. Las modificaciones del tercio inferior que recibieron las punctuaciones más negativas fueron las asimetrías de las comisuras mayores de 4mm y las asimetrias del mentón mayores de 6mm. Además, se encontró un sesgo en cuanto al lado izquierdo y derecho de la cara. El estudio determinó que las asimetrías de la parte derecha de la cara se suelen percibir más que las asimetrías de la parte izquierda. La comparación entre los tejidos duros y blandos encontró diferencias entre las fotos y las radiografías frontales. La asimetría horizontal vertical del ojo, de la nariz y del mentón y el ángulo de la rama tenían mayores valores en las radiografías frontales que en las fotos. A pesar de que a nivel del esqueleto tenemos asimetría, la asimetría esquelética se expresa menos al nivel de los tejidos blandos. Por otra parte, se encontró que la asimetría del ángulo cigomático es mayor al nivel de los tejidos blandos. 69 Tabla 1. Estadísticos descriptivos de la evaluación de la asimetría en las imágenes modificadas y sin modificar por las mujeres (n=52). 70 Tabla 2. Estadísticos descriptivos de la evaluación de la asimetría en las imágenes modificadas y sin modificar por los hombres (n=18). 71 Tabla 3. Estructuras puntadas como más asimétricas (comparación hacia la derecha vs izquierda), test t de Student. 72 Tabla 4. Asimetrías de los tejidos duros vs blandos lado izquierdo. 73 Tabla 5. Asimetrías de los tejidos duros vs blandos lado derecho. 80 7. CONCLUSIONES El análisis de los datos y resultados obtenidos en el presente estudio piloto revela que existe una evaluación diferencial de la percepción de las asimetrías faciales por parte del grupo observacional estudiado, con respecto a la variable facial modificada. Así, podemos concluir que: 1. - Las asimetrías localizadas al nivel del tercio medio de la cara, en concreto las desviaciones de la nariz y de los ojos fueron percibidas como las más antiestéticas. Adicionalmente, en lo que se refiere el tercio inferior de la cara, las asimetrías del mentón y de las comisuras labiales fueron evaluadas también negativamente. 2. - La percepción diferencial está influida de manera considerable por la localización de las asimetrías faciales. Dado que el centro de la cara está adyacente al plano de simetría facial, las asimetrías a ese nivel juegan un papel crucial en la percepción de las mismas. 3. - Con respecto a las imágenes originales alteradas, el grupo observador ha percibido las desviaciones de 4mm a nivel de la nariz, de los ojos y de las comisuras y las de 6mm al nivel del mentón. 4. - De igual forma, los factores significativos que afectan la percepción negativa de la estética facial son la localización central de las asimetrías faciales y la extensión incremental. 5. - Para crear un plan ideal de tratamiento en pacientes asimétricos, hay que consideras siempre los tejidos blandos, dado que compensan las asimetrías esqueléticas.Consecuentemente, los resultados del estudio destacan la importancia de la simetría en la percepción de la estética facial, señalando un impacto visual diferencial de las asimetrías localizadas al nivel central y periférico facial. 81 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Eli de Gortari. 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