Estudio de la cognición social en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y familiares sanos

Dedicada a mis padres AGRADECIMIENTOS Deseo expresar mi más sincero agradecimiento a las siguientes personas: • En primer lugar al Dr. Rafael Touriño González, el Director de esta Tesis, por su apoyo incondicional durante estos años. • También me gustaría agradecer a todos los pacientes con esquizofrenia y a sus familiares que tan generosamente han querido colaborar con este estudio. • Una mención especial a mis compañeros de la Red de Salud Mental que se han implicado en este estudio, tanto médicos y auxiliares como al personal de enfermería y administración de la UIB, UME y USM. • A Miguel Ángel García Bello por su apoyo constante. • A mis padres, por creer siempre en mí y ayudarme en todo momento de manera incondicional. ÍNDICE III 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 1 1.1. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA COGNICIÓN SOCIAL: BASES PRELIMINARES DEL PRESENTE ESTUDIO .................................................................................................................... 3 2. LA NEUROCIENCIA: COMPLEJA RELACIÓN MENTE-CEREBRO Y LA COGNICIÓN SOCIAL ................................................................................................................................................... 9 3. LA IMPORTANCIA Y DEFINICIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL Y DE SUS COMPONENTES ................................................................................................................................. 19 3.1. DEFINICIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA COGNICIÓN SOCIAL ........................... 26 4. LA TEORÍA DE LA MENTE .............................................................................................................. 33 4.1. DEFINICIÓN ............................................................................................................................ 35 4.2. DIFERENTES MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA TEORÍA DE LA MENTE .......... 37 4.3. ONTOGENIA DE LA TEORÍA DE LA MENTE .................................................................... 39 4.3.1. PERSPECTIVA EVOLUCIONISTA ............................................................................... 39 4.3.1.1. EL SENTIDO COMÚN Y LA TEORÍA DE LA MENTE ...................................... 41 4.3.2. LA TEORÍA DE LA MENTE Y EL DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO ............ 41 4.4. LA TEORÍA DE LA MENTE Y EL LENGUAJE .................................................................... 44 4.5. LA TEORÍA DE LA MENTE Y LA EMPATÍA ..................................................................... 46 4.6. LA TEORÍA DE LA MENTE Y ESQUIZOFRENIA .............................................................. 49 4.6.1. DÉFICIT EN LA TEORÍA DE LA MENTE Y LA SINTOMATOLOGÍA .................... 51 4.6.2. ALTERACIONES EN LAS CREENCIAS DE PRIMER ORDEN Y DE SEGUNDO ORDEN Y SU REPERCUSIÓN CLINICA ....................................................................... 56 4.6.3. ¿UNA TEORÍA DE LA MENTE MODULAR? .............................................................. 57 4.6.4 DÉFICIT EN LA TEORÍA DE LA MENTE : ¿RASGO O ESTADO? ............................ 58 5. RECONOCIMIENTO Y PROCESAMIENTO EMOCIONAL EN LA ESQUIZOFRENIA ........ 61 5.1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 63 5.2. PROCESAMIENTO EMOCIONAL: DIFERENTES MODELOS TEÓRICOS ...................... 65 5.3. ESQUIZOFRENIA Y PERCEPCIÓN DE LAS EMOCIONES ............................................... 68 5.3.1. DÉFICIT EN EL RECONOCIMIENTO Y PROCESAMIENTO DE LAS EMOCIONES: ¿ESPECÍFICO O GENERALIZADO? .................................................. 72 5.3.2. RELACIÓN ENTRE PERCEPCIÓN EMOCIONAL Y SINTOMATOLOGÍA .......... 76 5.4. BASES NEUROANATÓMICAS EN EL PROCESAMIENTO EMOCIONAL ..................... 78 5.5. SÍNDROME DE CAPGRAS .................................................................................................... 81 6. LA COGNICIÓN SOCIAL Y NO SOCIAL ........................................................................................ 83 7. COGNICIÓN SOCIAL Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL .............................................................. 91 7.1. LIMITACIONES EN EL ESTUDIO ...................................................................................... 101 8. COGNICIÓN SOCIAL: NEUROIMAGEN Y NEUROTRANSMISIÓN CEREBRAL EN ESQUIZOFRENIA ............... 103 8.1. LA COGNICIÓN SOCIAL Y EL LÓBULO PREFRONTAL ............................................... 105 8.2. MODELOS POSTERIORES Y NUEVAS ÁREAS INVOLUCRADAS ............................... 107 IV 8.3. COGNICIÓN SOCIAL Y LOBULO PARIETAL .................................................................. 107 8.4. EL LÓBULO TEMPORAL .................................................................................................... 109 8.5. AMÍGDALA ........................................................................................................................... 109 8.6. LA IMPORTANCIA DE LA CORTEZA CINGULADA ...................................................... 111 8.7. LA FUNCION DE LA ÍNSULA, HIPOCAMPO Y TÁLAMO ............................................. 112 8.8. NEUROIMAGEN Y CIRCUITOS CEREBRALES EN COGNICIÓN SOCIAL .................. 112 8.9. NEUROIMAGEN Y NEUROTRANSMISORES CEREBRALES ........................................ 115 9. EVALUACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL .............................................................................. 117 9.1. EVALUACIÓN DE LA TEORÍA DE LA MENTE ............................................................... 119 9.1.1. EVALUACIÓN DE LA COMPRENSIÓN DE METÁFORAS, IRONÍA, INSINUACIONES, METEDURAS DE PATA ............................................................ 124 9.1.2. EVALUACIÓN DE LAS EMOCIONES SECUNDARIAS, SOCIOCONVENCIONALES Y MORALES ........................................................................... 129 9.2. EVALUACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL ................................................................... 130 9.3. EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN EMOCIONAL ........................................................ 132 9.4. EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN SOCIAL ................................................................. 135 9.5. EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO SOCIAL ............................................................... 135 9.6. EVALUACIÓN DEL ESTILO ATRIBUCIONAL ................................................................ 136 9.7. CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN ...................... 136 10. LA COGNICIÓN SOCIAL Y EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ESQUIZOFRENIA ............................................................................................................................. 139 10.1. LA COGNICIÓN SOCIAL Y TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICO ........................ 141 10.2. LA COGNICIÓN SOCIAL Y TRATAMIENTO CON OXITOCINA ................................. 143 10.3. TRATAMIENTO DE LA COGNICIÓN SOCIAL Y FÁRMACOS GABAÉRGICOS ...... 147 11. COGNICIÓN SOCIAL Y EZQUIZOFRENIA .............................................................................. 149 11.1. LOS DIFERENTES PROGRAMAS COGNITIVOS ........................................................... 152 11.2. RESULTADOS DE LAS DIFERENTES INTERVENCIONES .......................................... 157 12. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS DEl ESTUDIO ......................................................................... 169 12.1.JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................................................ 171 12.2. HIPÓTESIS DE ESTUDIO ................................................................................................... 175 13. MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................................................ 179 13.1. PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................................... 181 13.2. DESCRIPCIÓN DE LAS ESCALAS UTILIZADAS .......................................................... 183 13.3. PROCEDIMIENTO .............................................................................................................. 187 14. RESULTADOS .................................................................................................................................. 189 14.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA .................................................................................... 191 14.2. PUNTUACIONES EN LOS CUESTIONARIOS: GRUPO DE PACIENTES. ................... 192 14.3. ANÁLISIS DE LAS HIPÓTESIS PLANTEADAS .............................................................. 194 5 como la cognición social y los procesos de mentalización, bebe de diferentes fuentes y áreas de conocimiento como la Psicología Evolutiva y la Psicología Social que ya previamente, desde la década de los 60 en la llamada «revolución cognitiva», habían comenzado el estudio del cerebro social. En concreto, los supuestos de Frith tienen su origen en estudios preliminares realizados por Baron-Cohen en niños autistas y en último término en la Primatología. El modelo inicial fue trasladado a otras patologías entre ellas la esquizofrenia, no sin la aparición de voces discordantes que mostraban sus divergencias y dudas a la hora de haber equiparado rápidamente la dificultad de comunicación existente en el autismo con la descrita triada de Wing: disfunción en las relaciones sociales, en la comunicación y en el juego simbólico con el deterioro de la cognición social en la esquizofrenia. Después de décadas en las que se habían considerado el autismo y la esquizofrenia entidades totalmente diferentes, se empezaba a entender la etiología de ambas desde un modelo dimensional. Se inician entonces novedosas intervenciones centradas en los diferentes componentes que conforman la cognición social. La mayoría de autores coinciden al señalar que los procesos que integran la cognición social son: La Teoría de la Mente, estilo atribucional, percepción social, procesamiento emocional y el conocimiento social (Ruíz J.C. et al., 2006). Asimismo, numerosos estudios empiezan a demostrar la presencia de alteraciones de la cognición social en los pacientes con esquizofrenia. La importancia de la cognición social adquiere un mayor relieve a partir de 2003, con la elaboración del proyecto MATRICS, en el que se incluye la cognición social dentro de los siete dominios cognitivos calificados como identificables e independientes en la esquizofrenia. A partir de este hecho se empieza a valorar la cognición social como aspecto relevante en la evolución de la enfermedad e incluso como objeto de tratamiento de la esquizofrenia. De manera paralela y al amparo del estudio de la cognición social, se empieza a dar a conocer un cerebro neuroplástico, cambiante, rehabilitable, sensible y en íntima interacción con el entorno. Nuevas aportaciones acerca del aislamiento social empiezan a desarrollarse. El aislamiento social ya descrito antaño como predecesor de la enfermedad 6 (Dunham, 1939; Van Os et al., 2000) resurge como un factor que por sí mismo podría ser un desencadenante de la psicosis. Hoffman et al. (2007) valora en este aspecto la hipótesis de la desaferenciación y subraya la existencia de períodos críticos del desarrollo como la adolescencia en los que la identidad social y los significados sociales se consolidan y en los que el retraimiento social produciría en regiones de la corteza de asociación cerebral una nueva reorganización. Esto hecho crearía la aparición de significados sociales erróneos, dando lugar a experiencias falsas y, finalmente, a la clínica. Esta clínica envuelta en significados erróneos en el ámbito social y en situaciones de extrañeza y de familiaridad, esta alteración en último término de la cognición social, recuerda a las fases premórbidas de la enfermedad ampliamente descritas en la literatura y, en concreto, al concepto de «apofanía» desarrollado por Conrad. Por otro lado, se empiezan a elaborar estudios en los que la cognición social se propone en relación con la sintomatología clínica clásica que hasta entonces se presumía como definitoria. Es más, algunas investigaciones erigen a la cognición social como mediadora fundamental entre la neurocognición básica y un parámetro esencial en la evolución de la enfermedad como es el funcionamiento social (Green y Nuechterlein, 1999; Brekke et al., 2005; Vauth et al., 2004). Así mismo, otras áreas de estudio empiezan a desarrollarse y se centran en la búsqueda de hallazgos en neuroimagen de zonas cerebrales asociadas de manera particular a la cognición social (Adolphs, 2001; Pinkham et al.2003; Insel y Fernald, 2004). Además, se desarrolla el estudio de la cognición social hacia otras patologías como el trastorno bipolar (Kerr et al., 2003), demencias (Cuerva et al., 2001; Gregory et al., 2002; Snowden et al. 2003) y el trastorno de personalidad (Richell et al., 2003). Igualmente, la investigación se va haciendo extensible de forma progresiva a otros grupos de estudio que adquieren importancia como: los familiares sanos (Kee et al., 2004; Bediou et al.,2007; Lëppanen et al., 2008), individuos con alto riesgo de padecer esquizofrenia (Addington et al., 2008), primeros episodios psicóticos (Edwards et al., 2001) o población infantil. De esta manera se inicia el camino hacia el reconocimiento de la cognición social como un nuevo endofenotipo que pudiera servir como un marcador en 7 la detección precoz de la enfermedad. Por todo ello, la cognición social se presenta como un nuevo y prometedor campo de estudio que ofrece una posible explicación teórica acerca de la etiología de la esquizofrenia y aporta, a su vez, una perspectiva diferente que invita hacia novedosas posibilidades de rehabilitación psicoterapéutica y tratamiento farmacológico. En esta línea, el entrenamiento cognitivo se desarrolla en sus diferentes modalidades incluyendo desde intervenciones circunscritas a subcomponentes de la cognición social, hasta otras más amplias en las que se incluyen dominios neurocognitivos e intervenciones en la comunidad. A la misma vez, el tratamiento farmacológico se esmera en encontrar entre los antipsicóticos, la oxitocina y componentes gabaérgicos la mejoría de la cognición social con resultados todavía inconsistentes. La cognición social, además, asienta las bases hacia un nuevo paradigma de comprensión de la enfermedad mental, una enfermedad mental entendida desde la condición social del ser humano y que se abre de la mano de la intersubjetividad, desde el mundo psíquico y emocional del individuo hacia el mundo psíquico y emocional del otro. El cerebro y la mente se empiezan a reconocer, empiezan a establecer un diálogo y una interrelación encontrando en la Neurociencia un nuevo lenguaje hacia el entendimiento futuro. La Neurociencia con su conflicto, dualismo cuerpo-mente, cerebro-mente, y con su continuo estudio de la conciencia, se ofrece como un ámbito propicio para entender la cognición social. 8 2. LA NEUROCIENCIA: LA COMPLEJA RELACIÓN MENTE-CEREBRO Y LA COGNICIÓN SOCIAL 11 El estudio de la cognición social se advierte complejo y apasionante, más si se considera que en el concepto “cognición social” subyace y se imbrican de manera especial dos dimensiones que definen al ser humano como tal en su misma esencia, el hecho de pensar y el ser social. A su vez, estas dos dimensiones de la persona sólo se pueden entender desde el estudio en profundidad de la concepción íntima del ser humano y por consiguiente de su eterno dualismo cuerpo-mente, mente-cerebro, yo y el otro. En esta misma línea, el estudio de la cognición social y sus componentes sumidos en el ámbito de la Neurociencia se reconoce arduo e incluso espinoso al estar obligados a encontrar un espacio en una hipotética armoniosa relación mente-cerebro. Ya Hipócrates en la Antigüedad afirmaba que «los hombres deben saber que el cerebro es el responsable exclusivo de las alegrías, los placeres, la risa y la diversión y de la pena, la aflicción, el desaliento y las lamentaciones. Y, gracias al cerebro, de manera especial, adquirimos sabiduría y conocimientos y vemos, oímos y sabemos lo que es repugnante y lo que es bello, lo que es malo y lo que es bueno, lo que es dulce y lo que es insípido». Aristóteles y muchos autores de la Época Antigua valoraban el cerebro como el sostén material donde se desarrollan los procesos mentales, algunos defendieron incluso que era la sede orgánica de la actividad espiritual. En la Edad Media, médicos filósofos como Avicena fomentan la tesis de que el cerebro es el órgano implicado en la actividad cognitiva. Pasado los siglos, el estudio de la racionalidad desde una perspectiva filosófica encuentra su máximo exponente en Descartes en el siglo XVII, que vuelve a plantear el problema del dualismo cuerpo-mente ya iniciado por Platón. Desde el punto de vista histórico, se podría considerar a Thomas Willis (1621-1675) el precursor de la Neurociencia con su publicación del Tratado sobre Anatomía Cerebral «Cerebri Anatome». Posteriormente, otra de las fechas que se revelan de importancia en este ámbito de estudio se encuentra en 1848, en la que Phineas Gage, trabajador en la construcción de ferrocarril, sufre un accidente en el que pierde masa cerebral prefrontal. 12 Las observaciones clínicas de John Harlow, el médico que le atiende, describe de forma concisa los principales síntomas asociados a la lesión prefrontal determinados de manera predominante por alteraciones en el comportamiento social. Posteriormente, en 1888, Leonor Welt en un estudio realizado con 12 pacientes, uno de los cuales era el mismo Gage, desarrolla una correlación entre la lesión cerebral en zona orbitaria cercana a la línea media y los cambios de carácter producida por esta. Estudios posteriores se referirán a esta zona cerebral como área de Brodmann, área 11 o área orbitofrontal, que llegará a definirse como la sede del “yo social”. Es entonces cuando se empieza a observar un mayor interés por el estudio de la existencia de un correlato entre la sintomatología clínica y la localización anatómica. Esta perspectiva localizacionista ya había comenzado años atrás por Franz Joseph Gall (17581828) con el desarrollo del sistema frenológico que promulgaba que cada facultad psíquica tenía su asiento en una determinada zona cerebral. En este aspecto, posteriormente estudiosos como Paul Broca y Carl Wernicke describen la clínica característica producida por la lesión de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo y la lesión de la circunvolución temporal superior y media, respectivamente. Por otro lado, en la segunda mitad del siglo XIX, la comunidad científica empieza a interesarse por los cuadros neurológicos que implican la negación del síntoma. En 1881, Dagonet introduce el término insight. En 1895, Von Monakov describe el caso de un paciente con ceguera cortical debido a una lesión en áreas visuales primarias en el que destaca la falta de conciencia sobre tal déficit. Babinski , en 1914, presenta en la Sociedad de Neurología de París el caso de dos pacientes con hemiplejía izquierda y una ausencia total de conciencia de su defecto motor. A su vez, introduce el concepto de anosodiaforia, para referirse a los casos en los que existe una total indiferencia hacia la enfermedad. Más tarde, Aubrey Lewis, en su libro The Psychopathology of Insight (1934), relacionará la falta de introspección con la esquizofrenia. El desarrollo de conceptos como insight, anosognosia o prosognosia asienta de manera sutil una base de conocimiento para los llamados procesos de mentalización de aparición posterior. 13 Es interesante y sorprendente reconocer, en el progreso de la ciencia y en el acontecer histórico, cómo la búsqueda incesante de la verdad de las diferentes áreas de conocimiento de forma podría inicialmente parecer anárquica, cómo se van acercando las disciplinas, desde distintas metodologías, hacia una misma realidad de estudio. Esta reflexión surge a colación de las aportaciones que se elaboran sobre este tema desde otro ámbito de estudio, desde la Filosofía, donde Edmund Husserl (1859-1938) desarrolla la Fenomenología, un movimiento filosófico que descubre y estudia la experiencia, el mundo psíquico subjetivo respecto a su representación y que se podría entender como el inicio en la adquisición de conciencia sobre los procesos mentales y sobre el aparato psíquico. Husserl descubre la intencionalidad de la conciencia (Investigaciones lógicas, 1900 ; «Ideas I»; «Ideas II»): «Toda conciencia es conciencia de algo y ese algo no es la propia conciencia». Para Husserl «en los simples actos de percibir estamos dirigidos a las cosas percibidas, en el recordar a las recordadas, en el pensar a los pensamientos, en el evaluar a los valores, en el desear a los objetivos y perspectivas». Conciencia y objeto son dos entidades separadas en la naturaleza pero que por el conocimiento se pondrán en relación. Para él, la esencia de las vivencias tiene un lado objetivo y un lado subjetivo que es la propia acción de la conciencia en tanto que se ejerce intencionalmente. En este lado subjetivo de la esencia de la vivencia, se podría decir que Husserl asienta algunas bases sobre el planteamiento de la autoconciencia. Husserl supera el dualismo sujeto-objeto, cuerpo-mente, cerebro-mente y se propone investigar los procesos subjetivos del conocimiento a modo de «acto intencional», superando la ingenuidad primitiva que imperaba en los inicios de la conciencia científica. Husserl, por tanto, describe el concepto de la «conciencia intencional del otro», amparándose en una obra previa, Estética (1903-1906) de Theodor Lipps, en la que ya se desarrollaba la Teoría de la empatía estética y se introducía el término einfühlung, «empatía» (término alemán traducido desde el inglés empathy). En este estudio del aparato interno, Husserl elabora el perspectivismo, un concepto necesario para adquirir la conciencia de nuestro pensamiento que sentará las bases del intersubjetivismo moderno, aclamado por psicólogos contemporáneos del desarrollo como 14 un aspecto clave para la elaboración de la Teoría de la Mente. De hecho, la «conciencia intencional», descrita por Husserl, mantiene parecido incluso con algunas de las denominaciones como por ejemplo la «conducta intencional» o la «conciencia reflexiva», entre otras, con las se referirán algunos autores a la Teoría de la Mente. Durante los decenios siguientes, y en respuesta a las deficiencias del modelo cartesiano, diversos filósofos, algunos de ellos seguidores de Husserl, como Heidegger o Maurice Merleau-Ponty, intentan desarrollar un nuevo fundamento filosófico y más enriquecedor explicando una nueva concepción que refleje la naturaleza interpersonal y relacional de la vida mental, una nueva visión en la que el otro es parte esencial del uno. A este respecto, Bracken, refiriéndose a escritos previos de Heidegger, comenta que «la existencia humana vivida, involucrada e inmersa en el mundo real es el antecedente necesario y la condición imprescindible del pensamiento». Serán Merleau-Ponty, en su obra Fenomenología de la Percepción (1945), y Heidegger, entre otros, los que señalarán que la condición humana es fundamentalmente un «estar en el mundo». El término Dasein es usado en ese momento por varios filósofos alemanes, como Jasper pero sobre todo por Heidegger, para identificar la relación entre el ser humano y cualquier acción enfocada hacia el alcance de un propósito. La noción de Dasein, «estar-ahí», fue utilizada para indicar el modo de existir propio del ser humano. El pensamiento y la acción concurren en un mismo tiempo, y el yo y el mundo también, el yo y el otro. El concepto Dasein se podría considerar precursor de la cognición social, ya que apunta de manera directa al carácter social del individuo. Mientras, y en otro ámbito de cosas, la ciencia sigue en su avance y, a comienzos de siglo XX, Ramón y Cajal y Golgi son considerados los iniciadores de la etapa moderna de la Neurociencia. Sherrington (1857-1952) también aportará importantes conocimientos en el área de la Neurofisiología. En 1950, la irrupción de la Psicofarmacología supondrá un nuevo hito en este campo. A su vez, la tecnología se desarrolla y perfecciona en la ciencia médica e investigadores como Lauterbur y Mansfield aportan inéditos estudios sobre una nueva prueba de imagen, la resonancia magnética. Todo ello, sumado al 21 Hasta ahora, el diagnóstico de esquizofrenia se ha realizado en base a síntomas evaluados y recogidos en los criterios diagnósticos de las guías de clasificación DSM-IV y en el CIE-10. Estos criterios son útiles y han aportado un marco teórico necesario para la práctica médica. En el contexto de esta visión categorial, y ciertamente empobrecida, surgen clasificaciones en las que la esquizofrenia se divide de manera forzada en varios subtipos: hebefrénica, paranoide, catatónica, indiferenciada, simple. No obstante, este grupo de subtipos encerrados bajo una misma denominación de origen, «esquizofrenia», se muestra como un conjunto fenomenológicamente heterogéneo con alteraciones en múltiples y diferentes dominios cognitivos. A medida que se desarrollan estudios clínicos, cada vez es más evidente la variedad de patrones neurocognitivos que subyace bajo los signos y síntomas asociados a la esquizofrenia e incluso la imposibilidad de contener toda la riqueza clínica en dichos patrones dada la gran complejidad y diversidad existente. Este planteamiento produce que se retome la idea de dimensionalidad en confrontación con lo categorial aún vigente. La posibilidad de una alteración en la cognición social como uno factor etiopatogénico de la enfermedad plantea una nueva concepción en base a otro nuevo patrón de estudio, el déficit en la cognición social como la fuente de la que emanan las demás alteraciones o como el componente transversal que influye en los demás déficits. El reconocimiento por parte de la comunidad científica de la importancia de los procesos incluidos bajo el concepto de cognición social en el funcionamiento y pronóstico del paciente con esquizofrenia hay que atribuirlo al proyecto MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) promovido desde el National Institute of Mental Health (NIHM) de Estados Unidos, que plantea como objetivo inicial la superación de manera multidisciplinar de las barreras existentes para el desarrollo de nuevos fármacos que mejoren la cognición en la esquizofrenia. Esta iniciativa parte de los resultados a favor de la existencia de una relación entre los déficits cognitivos y el desempeño funcional de los pacientes con esquizofrenia (Green y Nuechterlein, 1999). Surge entonces el deseo de desarrollar nuevos psicofármacos que mejoren estos déficits con el fin último de aumentar la calidad de vida de los pacientes (Marder y Fenton, 2004). 22 Uno de los primeros objetivos en este grupo de trabajo fue la identificación de los dominios cognitivos específicos donde se detectaran deterioro en los pacientes con esquizofrenia y el desarrollo de una batería de evaluación cognitiva. Este objetivo fue liderado por Green y Nuechterlein (Green y Nuechterlein, 2004) quienes revisaron un total de 13 estudios, entre los que se incluían un análisis factorial del rendimiento cognitivo en los pacientes. Para la identificación de los dominios afectados en la esquizofrenia, el subgrupo del Comité de Neurocognición planteó como principios fundamentales en la definición de los dominios que estos fueran independientes entre sí (o estar débilmente relacionados), que fueran sensibles al cambio así como a las posibles intervenciones y que se relacionaran de manera independiente con el desempeño funcional, además, sólo se incluirían las áreas cognitivas que se hubieran replicado en diversos estudios realizados con muestras amplias de población. Todo este proceso finaliza con la presentación de seis dominios cognitivos: • Velocidad de proceso, • Atención/vigilancia, • Memoria de trabajo, • Aprendizaje y memoria verbal, • Aprendizaje y memoria visual, y • Razonamiento y solución de problemas. En una reunión posterior, en abril de 2003, se plantea la inclusión de un séptimo dominio cognitivo: la cognición social. Aunque este dominio no aparecía en los estudios de análisis factoriales preliminares, debido a su reciente introducción en la literatura científica, muchos datos apuntaban seriamente a que la cognición social en esquizofrenia estaba estrechamente relacionada con el pronóstico funcional de la enfermedad con lo que podía constituirse como una variable mediadora entre la neurocognición básica y el funcionamiento de los pacientes (Brekke et al., 2005; Vauth et al., 2004; Green y Nuechterlein, 1999). 23 Otro dato que también avala la inclusión de la cognición social en el ámbito de estudio era la consideración cada vez mayor por parte de la comunidad científica del relieve, que alcanzan los problemas comportamentales y de funcionamiento social en la esquizofrenia. Algunos autores afirman incluso que las alteraciones sociales pueden preceder al cuadro clínico y que contribuyen en el aumento de recaídas en la evolución de la enfermedad (Pinkham et al., 2003). Además algunos estudios de neuroimagen preliminares, liderados por Adolphs entre otros, se señala el hecho de que ciertas medidas de cognición social, como la percepción del afecto facial, podrían poseer un sustrato neuronal específico (Adolphs, 2001) siendo, por consiguiente, evaluables y tratables. Modelo de cognición social de Adolphs 24 Tras la selección de los diferentes dominios de estudio, se procedió a seleccionar los diferentes test para la evaluación de cada uno de ellos. Para la medición de la cognición social se eligió el test de inteligencia emocional de Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT). Por último, se llegó a un consenso sobre la importancia de considerar la cognición social desde perspectivas multidisciplinares, así como la necesidad de una definición más precisa del término. El término cognición social ha estado sujeto a discusión desde sus comienzos dada la gran imprecisión existente en la definición del mismo, así como en la evidente dificultad a la hora de describir sus componentes constituyentes, y de limitar y evitar el solapamiento entre ellos, si es que eso es posible. Esta dificultad deja entrever otros obstáculos subyacentes que serán el punto de inicio de intensos debates científicos acerca de los diferentes subcomponentes que comprende la cognición social, la relación entre ellos y por otro lado la cognición social como entidad independiente o relacionada con otros dominios neurocognitivos. De hecho, ya Wyer y Skrull (1994), en Handbook of Social Cognition, señalan que existen más de 100 definiciones distintas de cognición social, un hecho que, más que esclarecer, dificulta el conocimiento de los componentes y que deja ya traslucir la complejidad existente a la hora de delimitar los diferentes subcomponentes. A continuación se incluyen una serie de definiciones de cognición social: • «Procesos cognitivos implicados en cómo la gente piensa sobre ella misma, otras personas, situaciones sociales e interacciones» (Penn et al. 1997). • «Término multidisciplinar que recoge el conjunto de operaciones mentales que subyacen en las interacciones sociales y que influyen en los procesos implicados en la percepción, interpretación y generación de respuestas, las intenciones, disposiciones y conductas de otros» (Ostrom et al., 1984). • «Los procesos y funciones que permiten a la persona entender, actuar y beneficiarse del mundo interpersonal» (Corrigan y Penn, 2001). • «Conjunto de procesos cognitivos implicados en cómo elaboramos 25 inferencias sobre las intenciones y creencias de otras personas y como sopesamos factores situacionales sociales al hacer dichas inferencias» (Green et al., 2005). • «La capacidad de construir representaciones de la relación entre uno mismo y otros y usar estas representaciones flexiblemente para guiar los comportamientos sociales» (Adolphs, 2001). • «Conjunto de habilidades necesarias para desenvolverse de forma efectiva en las interacciones sociales» (Kunda et al. 1999). El número de procesos también procesos también ha estado bajo discusión. Algunos autores reconocían tres dominios (Penn et al., 2008), otros cuatro (Couture et al., 2006; Horan et al., 2008). Finalmente, la comunidad científica admite cinco dominios categoriales (Green et al. 2008). Por tanto, se puede concluir que la cognición social comprende cinco procesos básicos entre los que se encuentran los siguientes: el conocimiento social, la Teoría de la Mente (ToM), el procesamiento emocional, la percepción social y el estilo atribucional (Fuentes et al., 2008). En la literatura científica se mencionan diferentes y numerosas terminologías que se superponen y que han sido utilizadas indistintamente creando ambigüedad en los significados y en su interpretación con la consiguiente dificultad a la hora de la comunicación en la comunidad científica. A este respecto, Sprong et al. (2007) se pronuncia en su meta-análisis y describe ya la dificultad encontrada por este motivo a la hora de homogeneizar la muestra de artículos a estudio. Este mismo autor concluye que tal vez las diferentes definiciones señalen acerca de la complejidad existente y apunten a que la ToM no se puede comprender como una función unitaria. En los últimos años, se ha confirmado la visión multidimensional de la cognición social y se es más consciente de los diferentes niveles de solapamiento entre sus componentes sin llegar a ser a día de hoy cuantificable. Esto es lo que ha hecho que algunos autores se plantee encontrar un «factor estructural» (Mancuso et al., 2011). 26 Es más, existen autores, como Tirapu-Ustárroz et al. (2007), que en su artículo exponen otra clasificación de la cognición social basado en una concepción jerárquica en la que el concepto Teoría de la Mente comprende y da origen a todos los demás subcomponentes descritos hasta ahora, incluyendo dentro de estos la cognición social. Reproducido de ¿Qué es la teoría de la mente?, Tirapu-Ustárroz et al. (2007). Rev. Neurol.2007; 44(8): 479489. 3.1. DEFINICIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA COGNICIÓN SOCIAL Se exponen a continuación los diferentes componentes más descritos en la bibliografía científica sobre la cognición social y su significado particular: • La Teoría de la Mente (ToM): se refiere a la capacidad para hacer inferencias sobre los estados mentales de otros, sus intenciones, sus disposiciones y sus creencias (Tirapu-Ustárroz et al. (2007). Se puede definir también como la 27 capacidad para realizar metarrepresentaciones, es decir, la representación de una relación entre representaciones, entre las que se incluyen las percepciones, pensamientos o emociones de otros en cuanto que son distintas a las propias. La ToM también adquiere el nombre de mentalización y se aplica a la capacidad de entendimiento de las falsas creencias, insinuaciones, sarcasmo, humor, decepción, metáforas e ironía (Kern y Horan, 2010). Las personas con esquizofrenia presentan dificultades en su capacidad para inferir cuáles son los estados mentales de otros sujetos y para atribuirse ellos mismos estados mentales. La carencia de este componente, según el modelo de teórico de Frith, es la responsable de los desórdenes existentes en la monitorización de la propia conducta y la de los otros. Además, se ha evidenciado que el déficit en la ToM está vinculado con una deficiente ejecución en tareas que necesitan de un procesamiento contextual, es decir, de un conocimiento del contexto lingüístico o del contexto visual-perceptivo (Schenkel et al., 2005). • El Procesamiento Emocional: hace referencia a aspectos que están relacionados con la identificación, el entendimiento y el manejo de emociones (Mayer, Salovey y Caruso, 2002). Se trata de una definición amplia, no exenta de ambigüedad por la falta de delimitación conceptual, en la que se incluyen de manera fundamental la percepción de las emociones, el reconocimiento de emociones, el reconocimiento de caras (términos utilizados indistintamente en diferentes estudios) pero también cómo es utilizada y procesada esa información. Según los diferentes autores, se utiliza uno u otro término, lo que en ocasiones dificulta la diferenciación entre este subcomponente y la percepción social. Algunos autores, como Horan et al. (2008), incluyen en este subcomponente el concepto de inteligencia emocional. Esta inteligencia emocional, tal y como expresa Green et al. (2008), se podría entender como extensible a todos los dominios de la cognición social. Según numerosos estudios, las personas con esquizofrenia tienen dificultades para reconocer y entender las expresiones faciales y las emociones de otros, especialmente las emociones negativas. El conocimiento empírico de este 28 aspecto se ha alimentado fundamentalmente del análisis en el reconocimiento de caras (Edwards et al., 2002; Horan et al., 2008). De acuerdo con una revisión realizada al respecto, Penn et al. (2008) afirma que el reconocimiento de las emociones tiende a aparecer de manera temprana en el curso de la enfermedad. El defecto es mayor en el reconocimiento de emociones negativas, el déficit se mantiene estable en el tiempo y se encuentra más implicado en las señales sociales que en la interpretación de datos concretos. Tradicionalmente, los estudios realizados en este ámbito de investigación han utilizado mayoritariamente las fotografías de caras de personas de Ekman para identificar en ellas las emociones básicas: alegría, tristeza, enfado, miedo, sorpresa y asco. A pesar de no estar validadas en población con esquizofrenia se utilizan de manera frecuente. En esta misma línea de estudio, Leonhard y Corrigan (2001) señalan las dificultades que los pacientes presentan en relación al procesamiento emocional y a cuatro factores fundamentales: la abstracción, la familiaridad, la complejidad de la situación y el procesamiento semántico. Este tipo de procesamiento se encuentra asociado con otro componente que conforma la cognición social: la percepción social. • La Percepción Social: se refiere a las capacidades para valorar reglas y roles sociales, así como para comprender de manera adecuada el contexto social. Es el tipo de percepción que requiere «leer entre líneas». Una inadecuada percepción social conllevaría una deficiente selección y comprensión de estímulos socialmente relevantes. La percepción social, por tanto, es la competencia necesaria para valorar socialmente una situación, identificar sus componentes más característicos y típicos. La percepción social incluiría varias fases entre las que se encuentran un primer paso, encargado de la identificación y categorización de la conducta, y un segundo, en el que se decide si la conducta observada se debe a factores situacionales y cómo influyen estos. Esta última fase es la más dificultosa ya que necesita de mecanismos atribucionales y realización de inferencias. Penn et 29 al. (2002) señala que las personas con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo no utilizan el contexto cuando procesan estímulos sociales. Además de poseer dificultades en este procesamiento, invierten más tiempo que los sujetos sanos en características menos relevantes (Phillips y David, 1998) así como para captar información que no les resulta familiar. A este respecto, Nuechterlein y Dawson (1984) comentan que los pacientes con esquizofrenia presentaran problemas para comprender adecuadamente la información que requiere un razonamiento abstracto. En este sentido, Ziv et al. (2010) señalan que el deterioro de la cognición social en la esquizofrenia se debe a deficiencias en varios mecanismos, entre los que se incluye la capacidad para pensar analíticamente y para procesar la información relativa a emociones y señales. En síntesis, la percepción social, aunque comparte alguna semejanza con la percepción de la emoción, implica algo más: la decodificación e interpretación de indicaciones sociales del entorno, la capacidad de juzgar roles y reglas sociales entre las que se encuentra el estatus, la intimidad y el contexto social, entre otros aspectos. Además, se comprende de estímulos sociales abstractos, por lo que resulta complicado percibirlos adecuadamente y requiere a su vez de la comprensión de parámetros emocionales, del estado de ánimo o la naturaleza de las relaciones entre las personas (Green et al., 2008; Horan et al., 2008). En este sentido, la percepción social, para su adecuado funcionamiento, necesita de otro de los componentes de la cognición social: el conocimiento social (Choi et al., 2009). • El Conocimiento Social o esquema social: incluye el conocimiento de cuatro componentes básicos: acciones, roles, reglas y fines o metas (Corrigan y Green, 1993) Estos actúan como guía en las situaciones sociales en las que habitualmente se desenvuelven los individuos. Son el marco de referencia que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál es su papel y el de las otras personas, cuáles son las reglas que por convención se utilizan y cuáles son las razones por las que se ve implicado en esa situación social. La identificación de 30 señales sociales requiere un conocimiento de lo que es típico en una determinada situación social y la respuesta adecuada (Kern y Horan, 2010). Otra de las dificultades es la dificultad para la secuenciación de una determinada situación social. Algunos autores como Corrigan, Wallace y Green (1992) ya indicaban que las personas con esquizofrenia poseen dificultad en ordenar acciones correctamente dentro de una secuencia temporal. • El Estilo Atribucional trata acerca de las explicaciones que la persona elaboran sobre las causas de los resultados positivos o negativos de sus conductas y del entorno. El significado de un acontecimiento se basa en la atribución que el individuo hace sobre su causa. En general, las personas con esquizofrenia tienden a hacer atribuciones externas personales en mayor medida que a atribuciones externas situacionales (Kinderman y Bentall, 1996). Normalmente, los sujetos sanos atribuyen la responsabilidad de los acontecimientos positivos a sí mismo y los negativos a los otros. La mayoría de los trabajos en la esquizofrenia se han centrado en las ideas delirantes de perjuicio y el sesgo de personalización. Según Combs et al. (2004), el estilo atribucional es peculiar cuando hay sintomatología paranoide. Fenigstein et al. (1997) describe el estilo atribucional en la esquizofrenia como una tendencia a exagerar, distorsionar o centrarse de forma selectiva en los aspectos hostiles o amenazantes de los demás. A propósito de la hostilidad, algunos autores la relacionan con la dificultad para reconocer las emociones de enfado, asco y desprecio (Barefoot et al., 1992; Izard et al.,1994). El estilo atribucional hostil se refiere a la tendencia a atribuir intenciones hostiles a los demás (Combs et al.,2007). Algunos estudios exploran este estilo atribucional como factor de vulnerabilidad asociado a un estado o relacionado con determinados síntomas psicóticos (Kern y Horan, 2010). Además, según Bentall et al. (1991), existen dos factores que confirman al individuo con delirios de persecución en su sesgo ante la información situacional: la gran necesidad de algo definitivo (intolerancia a la ambigüedad) y alteración en la Teoría de la Mente. Existen también otros sesgos cognitivos sociales como la tendencia a «agarrarse a 37 4.2. DIFERENTES MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA TEORÍA DE LA MENTE Respecto a la Teoría de la Mente han surgido numerosos constructos teóricos que han tratado de conceptualizar las diferentes hipótesis existentes. Las dificultades en este aspecto se hacen evidentes. Los modelos más conocidos son los enumerados a continuación: • La perspectiva modular: desarrollada por Fordor en 1983, propone la existencia de una ToM independiente. Al igual que determinadas capacidades cognitivas se encuentran asociadas a funciones específicas del cerebro, se presupone que la ToM se limita al procesamiento únicamente de la información con contenido social. Desde esta perspectiva surge el llamado «procesador de selección» que separa la información contextual relevante de la irrelevante. La falta de este procesador en la esquizofrenia podría explicar la dificultad de filtrado que se observa en estos pacientes. Esta teoría modular se refiere a la ToM como una unidad cognitiva autónoma que modula a otras desde un nivel jerárquicamente superior y que debe encontrarse en una localización cerebral concreta. La perspectiva modular es defendida por autores como Frith, Leslie y Scholl o Rowe, entre otros. Esta concepción funcional-computacional de la mente se baraja como deficiente para explicar la organización cerebral. • La perspectiva teoría-teoría o “metarrepresentacional”: Joseph Perner (1991, 1993) describe un modelo no modular que sugiere que durante la infancia se adquieren distintos niveles de habilidades representacionales. El hecho de tener auténticas metarrepresentaciones permite teorizar acerca de las representaciones de los otros. Perner (1991), al describir la mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad y los constructos teóricos que se elaboran como explicaciones de la propia conducta. Con respecto a estos últimos, sostiene que los estados mentales cumplen un «papel explicativo en nuestra psicología del sentido común de la conducta». Perner refiere que cuando se trata de explicar o predecir la 38 conducta ajena y la propia se utiliza tales constructos teóricos, es decir, se elabora una Teoría de la Mente de los demás y de la nuestra. El mismo Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de «teoría» quizás no sea la más adecuada pero, según su reflexión posterior, es una manera de hacer «observable» y susceptible de ser estudiado algo que hasta el momento pertenecía al dominio de la experiencia interna. Una concepción parecida a la comparten otros autores como Wellman (1992) y Gopnik (1996), que valoran la ToM como un esquema de representación de las relaciones interpersonales. Baron-Cohen también de alguna manera sigue estos preceptos y comparte la naturaleza representacional, si bien es verdad que este aboga por una Teoría de la Mente de carácter modular. • El modelo de Hardy-Baylé (1994): Este modelo hipotetiza sobre una ToM deficitaria que estaría en relación con un déficit ejecutivo. Según esta hipótesis, los pacientes con desorganización del pensamiento, el lenguaje desorganizado y déficits en habilidades sociales son los que peor realizarían las tareas ToM, ya que son incapaces de monitorizar sus propias acciones. Aunque existen estudios con resultados contradictorios al respecto. • Teoría de la simulación: Este modelo se respalda en la observación, mediante resultados en resonancia magnética cerebral funcional, de la existencia de neuronas espejos responsables de la empatía, localizadas predominantemente en la corteza frontal inferior izquierda, que se activan cuando se observan en los demás determinados movimientos de las manos o la boca (Gallese et al.,1998). Estos hallazgos posteriormente fueron replicados y se extendieron a otras áreas como la corteza prefrontal, corteza premotora, corteza parietal posterior y sulcus temporal superior. Esta postura simulacionista es considerada «no cognitiva». • Otras propuestas alternativas, como la de Bailey y Abu-Akel (2000), proponen un modelo de continuidad para el estudio de las alteraciones de la ToM y hacen una clasificación que comprende desde la ToM verdaderamente deteriorada y deficitaria hasta la hiper-ToM, asociada con la sobreatribución de estados mentales 39 que se plantea como factor causal de estados paranoides. Sería, por tanto, desde esta hipermentalización, y no desde lo defectual, desde donde se podría explicar parte de la sintomatología clínica. 4.3. ONTOGENIA DE LA TEORÍA DE LA MENTE 4.3.1. PERSPECTIVA EVOLUCIONISTA Según las teorías evolucionistas, la filogénesis de la ToM podría ser el producto de la selección natural, de una presión selectiva que ofreciera más ventajas a los individuos dotados con habilidades para «leer la mente». Los precursores de la ToM se encontrarían presentes en los «actos de comunicación intencional» (Byrne y Whiten, 1988; Sarriá y Rivière, 1991; Baron-Cohen, 1989). Baron-Cohen (1994) al respecto propone la existencia en el sistema neurocognitivo de un componente modular denominado MAC. En este marco del modelo de lectura mental de Baron-Cohen, se incluye el «Detector de Intencionalidad» (ID), el «Detector de la Dirección Ocular» (EDD), el «Mecanismo de Atención Compartida» (SAM) y el «Mecanismo de Teoría de la Mente» (ToMM). La explicación evolucionista sobre la Teoría de la Mente mejor conocida es la de la inteligencia social, también llamada «inteligencia maquiavélica», término que introduce De Waal (1982) y en el que se comprenden conceptos como la decepción, la manipulación o la cooperación entre individuos. Estudiosos como Brothers (1990) definieron y desarrollaron estos supuestos, lo denominaron «hipótesis del cerebro social» y se entiende como una respuesta evolucionista a los cambios que presenta el cerebro frente a un entorno social cada vez más complejo. El concepto de «cerebro social», por tanto, se origina en los campos de la Biología Evolutiva, la Primatología y la Neurociencia comparativa. Humphrey (1986) al respecto señala que «Hace quince años en ningún libro de texto que tratara el tema de la evolución humana se hacía referencia a la necesidad del hombre de hacer psicología: sólo se hablaba de la construcción de herramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, de una inteligencia práctica más que social». 40 Desde la Etología se señala cómo los chimpancés poseen unas habilidades para situaciones de complejidad social que superan el sentido más instintivo y de supervivencia. Se ha estudiado cómo los animales son capaces de concertar sus acciones en beneficio de la comunidad o utilizar estrategias para engañar al enemigo. También se han observado conductas de alianza, reconciliación y sabotaje entre los primates. Cooperar y competir con los otros requiere explorar, anticipar y manipular el comportamiento ajeno. Según los primatólogos Byrne y Whiten, fue el ensayo de Humphrey La función social del intelecto (1976) el que inauguró el nuevo campo de estudio que en la actualidad adquiere el nombre de «neurociencia cognitiva social». Humphrey señala entonces que «los cerebros se volvieron grandes y complicados para poder entender las reglas muy complejas de convivencia». Las demandas cognitivas impuestas por el entorno social propiciarían, según Barton y Dunbar (1997), un desarrollo neural más complejo y voluminoso. Los mecanismos cerebrales que explican esta adaptación consisten en la expansión neocortical y en la especialización adicional de las áreas sensoriales de asociación de la corteza cerebral (Byrne y Corp, 2004). Chance y Mead (1953) se encuentran entre los primeros investigadores que señalan la dinámica social como fuerza motriz en la evolución cerebral. Por otro lado, la cohesión social se considera fundamental para la creación de un contexto en el que se haga posible la transmisión y el aprendizaje de las habilidades y los conocimientos necesarios para la supervivencia. Además, la cohesión social en un grupo se relaciona con la posesión de habilidades cognitivas sociales complejas por parte de los miembros de dicho grupo. La dinámica de grupo no es algo estático, sino que cambia constantemente. Así, para sobrevivir, los miembros del grupo deben poseer habilidad en la detección y la interpretación de la conducta de los otros. Entre las funciones que posee la Teoría de la Mente se encuentran la de habilitar al individuo para actuar sin dificultades en sus relaciones interpersonales pero, aún más importante, la de permitir anticipar o predecir y establecer relaciones afectivas indispensables en el proceso de apareamiento y reproducción. 41 4.3.1.1. EL SENTIDO COMÚN Y LA TEORÍA DE LA MENTE La comprensión de la Teoría de la Mente a nivel evolutivo y comunitario implica hablar del sentido común. El sentido común está descrito por algunos autores ( Rodrigo, M.J., 2014) como un instrumento que proporciona una imagen pragmática de la realidad, con una finalidad de adaptación y supervivencia. A su vez, el sentido común es una teoría compartida por todos los miembros de una comunidad y el resultado también de la impronta social temprana, así como de la aceptación de toda duda e incertidumbre. Se trata pues de un modo de interpretación estable y expresa la tendencia a integrar lo infrecuente en lo conocido. Una alteración en este supuesto conseguiría inferencias erróneas propias de estados paranoides y los sesgos previamente descritos característicos del estilo atribucional alterado. El déficit de sentido común se manifiesta por la sensación subjetiva de no conocer las «reglas del juego» de la conducta humana y de la realidad, de desconocer por tanto el contexto social en el que se desarrolla ésta y, en último término, por la carencia en uno de los subcomponentes de la cognición social: el conocimiento social. El llamado «sentido común» tendría que ver, por tanto, con las habilidades básicas de comunicación, como la intuición social, el sentido del humor o el comportamiento automático en las interacciones sociales. En resumen, se podría decir que el sentido común está relacionado con la cognición social y, más concretamente, con el desarrollo en las personas de la Teoría de la Mente, pero también con el estilo atribucional y el conocimiento social. 4.3.2. LA TEORÍA DE LA MENTE Y EL DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO Existen numerosos estudios sobre la ontogenia de la ToM que se han desarrollado, preliminarmente, en el trastorno del espectro autista (Baron-Cohen, 1989) y que explican los síntomas del espectro desde los primeros años del desarrollo. Según Baron-Cohen, la evolución del módulo de la Teoría de la Mente se produce conjuntamente con el proceso de desarrollo cerebral porque requiere de la maduración de estructuras cerebrales y de la 42 formación de redes neuronales precisas. Este modelo modular ha sido criticado por resultar incompleto al desdeñar el impacto social en el desarrollo de la ToM. • En el desarrollo neuropsicológico normal, a los seis meses, el bebé es capaz de distinguir el movimiento hacia objetos animados e inanimados. Trevarthen (1982) introdujo el término «intersubjetividad» y lo establece como concepto clave para entender la Teoría de la Mente. Trevarthen (1982) diferenció la intersubjetividad primaria que se desarrolla a temprana edad, alrededor de los 5 meses, y se manifiesta por reacciones cara a cara con las figuras de crianza y, posteriormente, hacia el primer año, la intersubjetividad secundaria que podría ser definida como la motivación deliberada a compartir los intereses y las experiencias de otros. Es en este momento cuando el niño desarrolla la capacidad de elaborar una representación tríadica (atención conjunta) formada por su propia percepción, la percepción de un agente externo y el objeto siempre que este se encuentre en el campo visual. Meltzoff, Gopnick (1997) también confirman que tanto el sentido del yo como la conciencia individual se desarrollan en el niño a partir de una intersubjetividad primaria entre la madre y él. En este sentido, Leslie (1987,1994) afirma que la Teoría de la Mente es una manifestación del desarrollo de un subsistema mental que crea y manipula metarrepresentaciones, además de realizar la operación de suspender o desacoplar las representaciones primarias sometiéndoles a actitudes proposicionales del tipo «querer que» o «fingir que». Leslie (1987,1994) afirma que todas las representaciones desacopladas contienen representaciones tríadicas que incluyen: un agente, una relación informativa y una expresión entrecomillada. • Prosiguiendo los hitos del neurodesarrollo, a los 14-18 meses el niño es capaz de dirigir la mirada hacia un agente que lo mire fijamente y comienza a entender sus estados mentales de deseo e intención, así como la relación causal entre las emociones y sus logros. • Alrededor de los 18 meses, los niños utilizan gestos protodeclarativos y juegos simulados. 43 • A los 18-24 meses se descubre la diferencia entre la realidad y pretensión y se es capaz de distinguir entre la representación de un evento real y la representación de un estado hipotético. • A los tres y cuatro años, los niños distinguen entre las propias creencias y la de los demás, lo que se ha dado en llamar la «creencia falsa de primer orden». Es en esta edad cuando los niños desarrollan un sistema conceptual del que se sirven para dar razón de su propia conducta y de la ajena. Según Abe e Izard (1999), en este rango de edad se describen estos hitos evolutivos entre los que se encuentran: un creciente sentido de autoconciencia, que se manifiesta a través de la expresión de emociones negativas (ira, enfado) o de conductas desafiantes y oposicionales; un incremento en la habilidad infantil de comprender a los demás, distinguir entre su propio yo y el de los otros; el desarrollo de la sensibilidad hacia las normas sociales y morales; el inicio de emociones autoevaluativas, como la culpa, vergüenza, orgullo. Wimmer y Perner (1983) confirmaron estudios previos y afirman que la Teoría de la Mente es una capacidad que se desarrolla de los cuatro a los seis años. Wellman, Cross y Watson (2001) hicieron una revisión de 143 estudios sobre el rendimiento de niños en tareas de falsa creencia de primer orden y concluyeron que la capacidad de superar este tipo de tareas con éxito depende de la maduración cerebral que se produce entre los tres y los cinco años, con independencia del contexto cultural. Sobre la cultura y su influencia, Rivière afirma que la falsa creencia de primer orden se trata de una capacidad universal e independiente de esta. Sin embargo, respecto a esto, existen algunos autores que manifiestan que las variables culturales pueden influir sobre la ToM y han tratado de elaborar diferentes métodos de evaluación según cultura (Mehta et al. 2011). • A partir de los 6 o 7 años se aprende a comprender, de forma progresiva, representaciones de orden superior, lo que se ha dado en denominar «creencia falsa de segundo orden» o la fase de «creer en lo creído». Durante esta fase el ser humano 44 adquiere la habilidad para reconocer que uno puede tener una creencia falsa acerca de lo que los demás creen. • A los 11-12 años el individuo entiende la ironía, la metáfora y la metedura de pata. 4.4. LA TEORÍA DE LA MENTE Y EL LENGUAJE En cuanto a la relación entre el desarrollo del lenguaje y la Teoría de la Mente, una de las investigaciones pioneras es la de Happé (1995) , en la que se obtiene como resultado la existencia de una relación entre la habilidad verbal, evaluada mediante una prueba de vocabulario, y la capacidad para superar tareas de falsa creencia tanto en niños con desarrollo normal como en niños con autismo. Astington y Jenkins (1999), en un estudio longitudinal posterior, evalúan tanto sintaxis como léxico en niños de tres años siguiendo su evolución durante siete meses y observan que las habilidades lingüísticas precoces de los niños predicen la ejecución de tareas de falsa creencia. De Villiers y De Villiers (1999) defienden que para resolver las tareas de falsa creencia es necesario el dominio de ciertas estructuras sintácticas. Cutting y Dunn (1999) por su parte comentan que la sintaxis y el vocabulario posee una contribución significativa en la comprensión de la falsa creencia, incluso controlando otros factores de confusión como podrían ser como la edad y el contexto familiar (estatus sociocultural). Algunos autores describen el paralelismo existente entre el neurodesarrollo del lenguaje y la adquisición de habilidades de la ToM. Por su parte Farmer (2000), siguiendo esta línea, refiere que muchas de las dificultades comunicativas de los autistas están vinculadas a deficiencias en el lenguaje, las habilidades socio-cognitivas tempranas (atención compartida) son las estructuras necesarias en la que se asienta el desarrollo posterior del vocabulario (Tomasello, 1998), las rutinas conversacionales familiares se asocian con el desarrollo de los procesos socio-cognitivos, los niños con un desarrollo mejor del lenguaje manifiestan mayor competencia sociocognitiva. Las vocalizaciones 45 comunicativas para que se realicen de manera adecuada requieren de un sistema de control que distinga nuestras propias vocalizaciones de las de los demás (Abry y Labossiere, 2000). Según estas conclusiones, además del lenguaje, ya se apunta hacia la importancia de otro aspecto clave en el desarrollo del lenguaje y de la ToM: la interacción social (Garfield, Peterson y Perry, 2001). Algunos estudiosos, como Dunn (1994, 1999), intentan demostrar cómo el contexto familiar a través de las conversaciones, juegos y conflictos cotidianos proporciona las situaciones y las interacciones fundamentales para que se desarrolle la capacidad de atribuir y comprender estados mentales. Otras investigaciones se basan en la Teoría del Apego de Bowlby (1969-1982) y demuestran relaciones entre seguridad de apego y Teoría de la Mente en niños (Meins, Fernyhough, Russell y Clark-Carter, 1998). En resumen, se podría decir que los estudios que han evaluado la relación existente entre ToM y el lenguaje (Chandler, Frith y Hala, 1989) señalan hacia una relación de precedencia entre la ToM respecto a este. A su vez, concepciones cognitivas y modularistas imperantes al inicio del estudio de la Teoría de la Mente han dado paso a perspectivas de carácter sociocultural. 4.4.1. LA TEORÍA DE LA MENTE Y LENGUAJE EN LA ESQUIZOFRENIA A partir de los estudios clínicos de Vygotsky 1934 sobre el lenguaje se realizan nuevas investigaciones acerca de la ToM y el lenguaje en los pacientes con esquizofrenia. El lenguaje en la esquizofrenia ha sido fuente de numerosos estudios. Se ha descrito la presencia de una prosodia alterada, discursos falto de espontaneidad y estereotipados, así como dificultades de abstracción con la aparición de defectos en la interpretación de los refranes. Las investigaciones de los trastornos en la comunicación observados en pacientes con esquizofrenia manifiestan la existencia de alteraciones en la sintaxis y la semántica que permitirían utilizar el lenguaje de forma pragmática, lo que les impide encontrar el significado figurativo de una palabra o de una frase. 46 Sobre esto, la «teoría de la pertinencia» señala que el problema se encuentra en errores en la codificación y decodificación del lenguaje que requiere de la expresión y el reconocimiento de las intenciones que albergan tanto el emisor como el receptor. Este proceso necesita mecanismos metapsicológicos de inferencia o, lo que es lo mismo, la Teoría de la Mente (Sperber y Wilson, 2004). En relación a esto, Hollis y Clegg (2000) encontraron que el deterioro en Teoría de la Mente fue el factor de riesgo más destacado para el desarrollo de psicosis entre adultos con trastornos del desarrollo del lenguaje en la infancia. Por otro lado, autores como Langdon et al. (2002) sugieren que la comprensión de la metáfora se asocia a la presencia de síntomas negativos en la esquizofrenia (alogia) y la dificultad para comprender la ironía se asocia con trastornos formales del pensamiento. Sobre los refranes y la ToM también se ha escrito. Estos envuelven de forma implícita «contrato sociales». Algunos de los pacientes con esquizofrenia muestran dificultades para abstraer el significado social del refrán que, por otro lado, es una clínica en pacientes con lesión en la corteza prefrontal ventromedial involucrada en los procesos de la ToM. 4.5. LA TEORÍA DE LA MENTE Y LA EMPATÍA Gallese y Goldman (1998) identificaron en el cerebro de macacos una zona, concretamente en la circunvolución temporal superior, que se activaba cuando el chimpancé realizaba un movimiento (de la mano o de la boca) cuando el mono observaba la dirección de la mirada de otros monos o cuando observaba a otro realizar un movimiento. El descubrimiento de las neuronas espejos por Rizolatti (2000) marca un nuevo hito en la Neurociencia. Rizolatti advierte que éstas mismas neuronas se activan cuando el mono observa el movimiento de una mano, aún cuando la parte final del movimiento se le haya ocultado. Este hecho hace pensar que estas neuronas no sólo se activan cuando se produce el movimiento sino cuando el mono infiere o predice el resultado de una acción incompleta. Es más, en algunos estudios se señala que la activación es mayor cuanto la acción 53 favor de la existencia entre alteraciones en la ToM y síntomas de tipo desorganizado, como el lenguaje incoherente, y de tipo negativo: la abulia, pobreza de lenguaje, aislamiento social y afecto aplanado. Por otro lado, otros investigadores descubren hallazgos en todo tipo de sintomatología. Bora et al. (2008) encuentran asociaciones de la ToM con sintomatología de tipo positivo y negativo. Doody et al. (1998) sugieren una relación con la sintomatología (positiva, negativa y general) que sólo aparece en la esquizofrenia ya que no encuentran asociación en otros trastornos. Otra serie de estudios, por el contrario, no obtienen relación entre ningún tipo de síntomas (positiva, negativa y desorganizada) respecto a la medición de la ToM (Marjoram et al., 2005; Abdel-Hamid et al., 2009) A modo de resumen, es de vital importancia nombrar el meta-análisis realizado por Sprong et al. (2007) en el que se realiza una revisión de 29 estudios en los que se parte de una muestra de 1518 participantes y que incluye las publicaciones realizadas desde 1993 hasta 2006. En este meta-análisis se aporta interesantes reflexiones y conclusiones sobre las numerosas investigaciones existentes sobre el estudio de la ToM. Este autor refiere que aunque existen dos estudios previos a este meta-análisis, en concreto el realizado por Harrington et al. (2005) y Brüne (2005) en el que se objetiva un déficit en la Teoría de la Mente, en éstos no se llega a cuantificar el efecto de dicha afirmación. Sprong también manifiesta la dificultad para realizar un meta-análisis de estas características y conseguir una homogeneidad de la muestra, además, denuncia los diversos conceptos de ToM que se barajan en los diferentes estudios. Así mismo, también se critica la diferencia entre los métodos de evaluación de los estudios. A este respecto es interesante apuntar que, entre la diversidad de pruebas utilizadas, el autor señala la existencia incluso de test sustancialmente diferentes al resto, como el que mide la atribución de estados mentales a formas geométricas (Blakemore et al. 2003; Russell et al. 2006) o la lectura de los ojos. Los resultados de estas pruebas no han sido valoradas en este meta-análisis por presuponer 54 que se tratan de pruebas que requieren un gran nivel de abstracción. Sprong et al. (2007) también se detienen en la clasificación que Frith realiza de los pacientes según la sintomatología que presentan y reduce a cuatro la clasificación inicial de cinco grupos sintomáticos antes descrita. Entre estos cuatro grupos se encuentran: los pacientes que presentan síntomas negativos, los pacientes con síntomas paranoides, los pacientes con fenómenos de pasividad y, finalmente, los pacientes en remisión. Partiendo desde estos cuatro grupos es desde donde se realiza el meta-análisis y se desarrollan las hipótesis siguientes: • Los peores resultados se obtendrán en el primer grupo. En este se prevé peor déficit por la incapacidad para representar tanto el estado mental propio como el de los demás. • Los pacientes paranoides se presuponen también deficitarios pero con una puntuación más normalizada. Además, respecto a este grupo, Frith pretenderá que los resultados de la ToM se resuelvan tras el período de descompensación clínica. • Por otro lado, los pacientes grupo del que presenta síntomas en remisión y síntomas de pasividad se presupone que tendrán una adecuada mentalización. Entre los hallazgos más significativos que expone Sprong se encuentra que los pacientes obtuvieron una puntuación en tareas de ToM que se situaba llamativamente a más de una desviación estándar por debajo de la puntuación de los sujetos control. Así mismo, concluyeron que el deterioro en ToM se relaciona con la sintomatología negativa y, en menor medida, con la positiva tal y como se plantea en sus hipótesis preliminares. Además, el déficit en la ToM persiste a pesar de la remisión de la sintomatología y se considera la ToM como una posible variable tipo rasgo. Respecto a otro tipo de variables, la ToM no se relacionaba con la edad, el sexo o el cociente intelectual de los pacientes. Respecto a los pacientes en los que predomina los fenómenos de pasividad, estos manifiestan una falta de habilidad representacional que implica la falta de control de sus propias intenciones al actuar. Algunos autores, como Garety y Freeman (1999), refieren 55 que los pacientes serían capaces de inferir las intenciones de los otros a través del discurso indirecto. Por ello, según estos autores, los pacientes con experiencias de pasividad tendrán problemas con sus propios estados mentales más que con los de los demás, por lo que realizarán las tareas de ToM normalmente. No obstante, Corcoran et al. (2001) obtiene unos datos diferentes concluyendo que los resultados de los enfermos que poseen fenómenos de pasividad son confusos. Este autor también se referirá a otros síntomas menos frecuentes como los delirios de grandiosidad, alucinaciones cenestésicas, en los que, según este autor, se alcanza una correcta metarrepresentación ya que tanto el razonamiento condicional como las habilidades de ToM funcionan adecuadamente. En el meta-análisis de Sprong respecto al grupo de pacientes con los fenómenos de pasividad también se encontraron resultados peores respecto a población general. En ese sentido se expone como limitación el no haber evaluado la severidad de la enfermedad, el tiempo de evolución o la medicación utilizada. En resumen, la mayoría de estudios realizados en pacientes con esquizofrenia arrojan resultados parcialmente contradictorios con la hipótesis de partida propuesta por Frith ya que algunos de los resultados más concluyentes acerca de una ToM deteriorada se han encontrado en pacientes con sintomatología negativa o desorganizada y, en menor medida, en las formas paranoides. Es por ello por lo que Frith matiza su hipótesis inicial y propone, a su vez, otras hipótesis auxiliares, como la posible compensación del déficit en los pacientes paranoides por otras habilidades generales. En este sentido se ha sugerido como explicación a estos resultados que los pacientes pudieran solventar su déficit ToM mediante la utilización de la inteligencia general. Sin embargo, esta explicación, más que resolver esta cuestión, abre un nuevo campo de debate al exponer otro área de conflicto: la ToM entendida como módulo independiente o solapada con otras áreas y, en concreto, con el coeficiente intelectual. La relación con la ToM y otras variables clínicas también han sido valoradas en la literatura. Investigadores como Corcoran, (2001), Kington et al. (2000) y Pollice et al. (2002) encontraron que los sujetos con peores resultados en la ToM y que no recuperaban esta capacidad habían debutado con la enfermedad en etapa temprana, poseían más 56 síntomas negativos y, además, habían sufrido el curso de la enfermedad durante más tiempo. Murray et al. (1992) en este aspecto se referirá al comienzo temprano de la enfermedad y el predominio de la sintomatología negativa y lo relacionará con la observación de fallos incluso en tareas de primer orden. Basado en estos hallazgos, algunos autores, como Schenkel et al.(2005), refieren que podrían ser significativas en el déficit de la ToM algunas variables como el comienzo temprano, el nivel de estudios, el no desarrollar empleo o actividad laboral alguna. 4.6.2. ALTERACIONES EN LAS CREENCIAS DE PRIMER ORDEN Y DE SEGUNDO ORDEN Y SU REPERCUSIÓN CLINICA Las creencias de primer y segundo orden se adquieren progresivamente y de acuerdo unos hitos temporalmente establecidos en el neurodesarrollo. Por tanto, dependiendo del tipo de creencias alteradas, se podría hipotetizar acerca del inicio temporal de la enfermedad y sobre en qué momento del neurodesarrollo se manifiesta esta. Muchos de los estudios realizados hasta ahora señalan que los pacientes esquizofrénicos pueden resolver tareas ToM de primer orden, mientras que fallan en las de segundo orden (Pickup y Frith, 2001; Harrington et al, 2005). Por otro lado, en estudios realizados por Herold et al. (2002), Langdon et al. (1997) y Mitcheley et al. (1998), no se encuentran evidencias de que los síntomas paranoides se relacionen con una dificultad en ToM o con una peor ejecución de las tareas de falsa creencia. Respecto a este mismo tema se ha descrito que los pacientes con síntomas negativos poseen déficits más graves en ToM y que han mostrado dificultades en las tareas de primer orden, en la pobre comprensión de las inferencias y en el desconocimiento de las reglas conversacionales (Corcoran y Frith, 1996; Frith y Corcoran, 1996). En esta misma línea, en un estudio presentado por Duñó et al. (2008), se apunta un subgrupo de pacientes esquizofrénicos que no resolvieron las tareas ToM de primer orden correctamente. Estos resultados confirman trabajos previos, como el de Murray et al.(2002), Pickup y Frith 57 (2001), que defienden la existencia de una subtipo de pacientes con anomalías graves en la cognición social desde etapas premórbidas de la vida. Este dato también apoya la hipótesis de que el déficit no representa únicamente un factor de gravedad, sino también un factor de vulnerabilidad para el trastorno. Schenkel et al. (2005) demostraron que pacientes ingresados con un pobre funcionamiento social durante la infancia presentaban déficit en tareas ToM de segundo orden junto con síntomas clínicos de desorganización y un inicio precoz de los síntomas psicóticos. Janssen et al. (2003) consideran que los fallos en tareas de segundo orden constituyen un marcador de riesgo más fiable que la mala resolución de tareas de primer orden para el desarrollo de esquizofrenia. En resumen, se podría decir que la mayoría de las investigaciones concluyen que están afectadas tanto las habilidades de primer como de segundo orden (Sprong et al, 2007; Duñó et al., 2008). 4.6.3. ¿UNA TEORÍA DE LA MENTE MODULAR? En otro orden de ideas, algunos estudiosos que entienden la ToM desde un modelo modular refieren que los pacientes con síntomas negativos nunca llegaron a desarrollar una ToM. Frith a este respeto asume que el desarrollo de las habilidades de mentalización es normal hasta que estas habilidades se dañan cuando la enfermedad se desarrolla. A este respecto, Frith (1992) realiza una interesante comparación entre autismo y la esquizofrenia y utiliza la ToM para explicar los síntomas que se presentan en ambas patologías. Por un lado, el paciente con esquizofrenia posee ToM deficitaria: sabe que existen los estados mentales del otro pero no tiene la capacidad de deducirlos correctamente; por otro lado, el niño autista no sabe que existen dichos estados mentales porque el déficit está presente desde etapas tempranas y no desarrollan ToM. Sin embargo, y en sentido contrario, otros autores indican que es necesario poseer una ToM sin deterioro para poder desarrollar posteriormente ideas delirantes de persecución. De hecho, Brüne, entre otros, entiende la ToM desde una perspectiva de continuidad y confirma el anterior planteamiento. Brüne señala que el poseer una ToM 58 sumamente desarrollada, una híper-ToM, puede suponer una inadecuada inferencia en las presuntas intenciones de los demás desencadenando interpretaciones erróneas del entorno. Estos datos corroboran los resultados de algunos estudios previos realizados con grupos de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide en los que no se han encontrado síntomas deficitarios en la capacidad ToM. A partir de esta hipótesis, los pacientes paranoides poseerían por tanto ToM, en el sentido de que ellos conocen que otras personas poseen estados mentales, y sería el uso erróneo de información contextual lo que les lleva a hacer inferencias incorrectas «en línea» acerca de lo que estos estados mentales significan (Brüne, 2005). En este sentido, Frith (2004) matiza su propuesta inicial acerca del déficit de la ToM en pacientes paranoides y argumenta que la sintomatología paranoide se debe a una alteración de la cognición social pero más por un exceso que por un defecto de atribución de estados mentales siguiendo los postulados de Brüne, entre otros. 4.6.4. DÉFICIT EN LA TEORÍA DE LA MENTE : ¿RASGO O ESTADO? Existe una interesante controversia respecto a si el déficit en Teoría de la Mente se puede considerar un rasgo estable de la esquizofrenia o si se trata únicamente de un estado alterado en íntima relación con la sintomatología y que remite tras la resolución del cuadro. Además, este interés se extiende hacia otros subcomponentes de la cognición social de manera más predominante con el reconocimiento emocional. La relevancia de esta distinción es esencial y radica en que, si la alteración de la ToM se considera tipo estado, se entiende a esta como un síntoma secundario; mientras que si se define como rasgo, entonces se representa como una alteración primaria y, por lo tanto, se confirmaría que su estudio es crucial para alcanzar una explicación comprensiva del desarrollo de la esquizofrenia. A su vez, la posibilidad de que la ToM se trate de una variable tipo rasgo, trae aparejada novedosas hipótesis que señalan la posibilidad de la cognición social como marcador precoz de la enfermedad y se hace extensible su estudio a diferentes poblaciones 59 como infantil, familiares o sujetos de alto riesgo. Algunos autores valoran la falta de habilidad en ToM como funcional, inconstante y relacionada con la sintomatología del trastorno. Estos autores defienden que algunos procesos cognitivos funcionan temporalmente de una manera anormal, lo que conlleva que el déficit en ToM pueda desaparecer cuando el episodio agudo de la esquizofrenia remita. En sus investigaciones, Frith se inclina por esta opción y concluye que el rendimiento en tareas de ToM mejora cuando los síntomas de tipo positivo remiten (Frith y Corcoran, 1996; Pickup y Frith, 2001). En la misma línea, autores como Sarfati y HardyBaylé (1999) relacionan el deterioro en ToM con síntomas como el lenguaje incoherente o el pensamiento desorganizado, y señalan que mejora tras adquirir una estabilidad clínica. Drury et al. (1998) llegan a la misma conclusión en un estudio en el que comprueban que los pacientes con esquizofrenia tienen peor rendimiento en tareas de ToM en la fase aguda con mejoría tras la estabilización. En este mismo sentido, Pousa et al. (2008) solo encontraron alteraciones en los pacientes con sintomatología activa, mientras que los que estaban en fase de remisión tuvieron el mismo rendimiento que sujetos control en tareas de segundo orden. Estos autores sugieren que los síntomas negativos, positivos y la sintomatología paranoide generan una ruptura pasajera de las habilidades en ToM que después es recuperable. Otras investigaciones recientes nos orientan hacia otra posibilidad. Hay autores que sostienen que los problemas en ToM pueden ser detectados tanto en la fase aguda como en la fase de remisión de la enfermedad. Esto sugiere que una ToM deficitaria representaría una variable de rasgo más que de estado. El hecho de que no solo los pacientes con exacerbaciones agudas realicen mal las tareas ToM, sino también los pacientes con un cuadro crónico de larga evolución sugiere la hipótesis de la ToM como rasgo. Herold et al. (2002) investiga si la ToM se trata de un déficit tipo estado o rasgo y la encuentra alterada también en pacientes en remisión. Este autor matiza esta idea y sostiene que los pacientes sin presencia de síntomas positivos solo presentan dificultades con tareas de segundo orden (comprensión de ironía) que requieren de un contexto, 60 mientras que obtienen buenos resultados en tareas de primer orden (comprensión de metáforas), por lo que concluye que solo la comprensión de ToM de segundo orden sería un déficit estable. Para estos resultados también se ha valorado otra explicación que se señala que la metáfora no estuviese realmente relacionada con la ToM. Varios autores, por tanto, defienden que el déficit en ToM constituye un rasgo estable de los pacientes con esquizofrenia que se observa también en las fases de remisión y en ausencia de sintomatología positiva (Sprong et al, 2007; Duñó et al, 2008; Bora et al., 2009; Mazza et al., 2001;Addington et al., 2008). Afianzando esta teoría, Brüne (2001) se centran en el análisis de los episodios agudos de los pacientes y concluyen que los pacientes tienen dificultades para realizar correctamente las tareas, tanto de primer como de segundo orden, y señalan que los resultados podían estar influidos no sólo por el CI, sino también por la atención, la concentración y las dificultades en la memoria selectiva. No obstante, igualmente se reafirma en la idea de que los problemas en ToM pueden ser detectados no sólo durante las fases agudas sino también durante la fase de remisión de la enfermedad. En una revisión realizada por Brüne (2005), este incluye varios estudios (Wykes et al, 2001; Herold et al., 2002; Janssen et al., 2003) que aportan datos suficientes para considerar que el déficit en ToM es independiente de la fase aguda de la enfermedad e incluso de otras variables clínicas como es la cronicidad. Otros estudios confirman que la ToM es independiente de esta variable (Salem et al, 1996; Bozikas, Kosmidis, Anezoulaki et al, 2004; Brüne, 2005b). Para apoyar esta hipótesis, Inoue et al. (2006) realiza un estudio con pacientes tras un primer episodio psicótico y obtiene resultados deficitarios en ToM. Sin embargo, algunos autores sugieren una relación entre peores resultados en la ToM y un mayor tiempo de evolución de la enfermedad (Mueser et al, 1996; Silver y Shlomo, 2001; Kucharska-Pietura, David, Masiak y Phillips, 2005). 5. RECONOCIMIENTO Y PROCESAMIENTO EMOCIONAL EN LA ESQUIZOFRENIA 69 4. Este déficit es estable en el tiempo. 5. Los pacientes con esquizofrenia presentan peores resultados a la hora de «leer en el rostro» que a la hora de entender hechos concretos. 6. Los pacientes con esquizofrenia presentan un escaneado restringido y utilizan menos tiempo en evaluar los gestos salientes. 7. La percepción se encuentra ya alterada en estadios precoces de la enfermedad. Muchos autores (Salem et al. 1996; Bediou et al., 2007) consideran la percepción emocional un rasgo característico en la esquizofrenia que se encuentra alterada, por tanto, de manera permanente, lo que confirma los supuestos de Penn. Existen variadas investigaciones al respecto que han confirmado esta hipótesis tras haber analizado diferentes muestras con características dispares y obtenido resultados similares. Se han encontrado hallazgos en este sentido en primeros episodios y en pacientes crónicos (Mueser et al, 1996; Bediou et al, 2007), en pacientes en fase aguda y en fase de remisión (Addington y Addington, 1998; Penn et al., 2000), en pacientes que nunca han recibido medicación (Heimberg et al., 1991; Kerr y Neale, 1993; Bediou et al., 2007) o que toman diferentes tratamientos (Mueser, Penn, Blanchard y Bellack, 1997; Bediou et al., 2005), en trastornos esquizotípicos de la personalidad (Mikhailovaet al., 1996) , en niños que presentan estos rasgos (Poreh et al., 1994), así como en sujetos con alto riesgo de desarrollar esquizofrenia (Amminger et al., 2011). Así mismo, el deterioro en la percepción de emociones se ha observado en familiares de pacientes con esquizofrenia (Bediou et al., 2007; Gur et al., 2007). Además, este hecho a supuesto que se haya propuesto este componente de la cognición social como uno de los posibles endofenotipos de la enfermedad. Asimismo, como en el caso de los pacientes, Gur et al. (2007) encontraron que en los familiares también se daba una relación entre una mala percepción de emociones y un peor ajuste social. Por otro lado, algunos estudios han tratado de encontrar la posible relación entre alteración en el reconocimiento de emociones y posibles factores de confusión de 70 significado sociodemográfico. En este aspecto, algunas investigaciones han evaluado la relación entre el reconocimiento de emociones y la edad, el nivel de estudios y el sexo. Aunque los resultados en el estudio de estas tres variables no son concluyentes (Kline et al., 1992; Poole et al., 2000; Salem et al., 1996; Schneider et al., 1995). Algunos investigadores han encontrado relación positiva con el nivel educacional (Silver y Shlomo, 2001; Bozikas et al. 2004), así como resultados inversamente proporcionales con la edad (Silver y Shlomo, 2001). Otros, en este sentido, promulgan que ninguna de ellas está relacionada con la percepción de emociones en esquizofrenia (Kucharska-Pietura y Klimkowski, 2002; Sachs et al., 2004; Krolak-Salmon et al., 2005; Bediou et al, 2007). Respecto a la variable del sexo, diversos estudios han encontrado que las mujeres con esquizofrenia presentan una mayor capacidad en el reconocimiento y en la discriminación de emociones sobre todo de tipo negativo, comparativamente respecto a los hombres (Bozikas et al. 2004; Scholten et al. 2005). Este dato podría no ser valorable al cuestionarse su especificidad, ya que hay evidencia de los mismos hallazgos en población normalizada (Lewin y Herlitz, 2002). En otro orden de ideas, aunque la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se han centrado en la percepción visual de emociones, algunos autores han evaluado también la identificación de emociones con estímulos auditivos y han descubierto alteraciones en los pacientes con esquizofrenia en comparación con sujetos control (Bozikas et al., 2006). En concreto, afirman que se trata de un déficit específico de los varones. En otro estudio, elaborado por Murphy et al. (1990), se encontró que los pacientes con esquizofrenia obtenían peores resultados en tareas de comprensión prosódica de la emoción en comparación con la población normal. En esta misma línea, algunos autores han interpretado un deterioro conjunto en la percepción de emociones tanto en estímulos visuales como estímulos auditivos (Bozikas et al., 2004), mientras que otros defienden que se trata de déficits diferenciados (Haskins et al., 1995). Los estudios que han valorado la relación entre ambos canales de información han hallado resultados confusos al respecto. En un estudio elaborado por Edwards et 71 al.(2001) se concluyó que existen déficits sutiles pero significativos en el reconocimiento del miedo y de la tristeza a través de ambos canales de comunicación (visual y auditivo). Respecto a errores en la identificación de las emociones, surgen varias posturas dependiendo de la emoción analizada, también existen diversos resultados en la literatura. Algunos autores han referido que el deterioro aparece en la identificación de cualquier tipo de emoción (Heimberg et al., 1991; Johnston et al., 2001, 2005). Sin embargo, la mayoría de estudios inciden en un déficit especialmente significativo de la percepción de emociones de tipo negativo (Gur et al., 2002; Kucharska-Pietura y Klimkowski, 2002; Kohler et al., 2003; Bozikas et al., 2006; Kosmidis et al., 2007). Respecto al resto de emociones los estudios son contradictorios. En algunos estudios se ha hallado un déficit en el reconocimiento de miedo y asco, pero no así en la emoción de la alegría, tristeza y el enfado (Mandal y Rai, 1987; Kohler et al., 2003). Por otro lado, y en contradicción con estos resultados, Bediou et al. (2005) comentan que los pacientes con esquizofrenia sólo presentan deterioro para las emociones de tristeza y enfado mas no para asco, una emoción que, en su estudio, también los sujetos control tuvieron dificultades para identificar. Respecto al reconocimiento de emociones positivas, varios estudios han hallado que los pacientes con esquizofrenia no muestran diferencias respecto a la población normalizada, especialmente en el reconocimiento de la alegría. Esta emoción es la que mejor se identifica en comparación con las otras cinco emociones básicas (Kohler et al., 2003; Bediou et al., 2005). Además de estos datos, Weiss et al. (2007) señala que la alteración en la percepción también se produce en la interpretación de las caras neutras. Weiss encuentra diferentes resultados en la interpretación de las caras neutras que realizan los pacientes respecto a la población sana. Las mujeres suelen confundir las caras neutras con tristeza y los hombres con enfado respecto a población general. 72 5.3.1. DÉFICIT EN EL RECONOCIMIENTO Y PROCESAMIENTO DE LAS EMOCIONES: ¿ESPECÍFICO O GENERALIZADO? Algunos autores han propuesto que el déficit en el procesamiento emocional podría deberse a las dificultades de los pacientes con esquizofrenia para percibir los distintos rasgos faciales como un todo organizado (Grusser et al., 1990). En la misma línea, se ha sugerido que las personas enfermas no percibirían los rostros de manera holística sino como una suma de partes, y que la alteración radicaría en el análisis configuracional. Sin embargo, Schwartz et al. (2002) obtuvieron resultados diferentes y defienden que los pacientes procesan las caras como un todo y no de manera fragmentada. Estos autores señalan que el déficit generalizado en el reconocimiento de características faciales se relaciona en concreto con el deterioro de otros parámetros neurocognitivos como la atención y las funciones ejecutivas. Para estos autores los fallos atencionales se centran en la detección de partes aisladas de la cara como el fruncimiento del ceño o la apertura de los ojos. En esta misma línea de estudio, Shimizu et al. (2000) estudiaron los movimientos oculares durante la exposición a diferentes facies. Según sus resultados los pacientes con esquizofrenia realizaban el análisis de las facies en intervalos más cortos que los grupos control así mismo observaron que los movimientos antisacádicos presentaban un mayor tiempo de latencia. Cradword et al. (1998) identificó alteraciones en movimientos antisacádicos al observar una mayor distraibilidad cuando se pedía a los pacientes inhibir movimientos sacádicos reflejos. La dirección de focalización de la mirada también estaría alterada en estos pacientes. Adolphs et al. (1994) han observado que los pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala no reconocen el miedo porque no miran a los ojos durante las pruebas de reconocimiento facial, lo que ocasiona una disfunción en el sistema de recogida de información. Se sugiere que la amígdala no reconoce porque no busca de forma primaria. Así mismo, en pacientes con ideas de referencia, las atribuciones erróneas del contexto ocular a menudo refuerzan interpretaciones paranoides. Se ha demostrado sesgos 73 de este tipo de discriminación de la dirección de la mirada en pacientes con esquizofrenia (Rosse et al. 1994). En líneas generales, se han propuesto tres hipótesis para explicar el déficit en la percepción de emociones. La primera, defendida por autores como Turner y Gur (2002), Bediou et al. (2007), refiere que las alteraciones en la percepción son un déficit específico y diferenciado en la esquizofrenia. La segunda defiende que el déficit en el reconocimiento de emociones refleja en realidad carencias más amplias en el complejo procesamiento facial (Kerr y Neale, 1993; Salem et al., 1996; Johnston et al. 2001). Para finalizar, la última de éstas hipótesis relaciona estos déficits con un deterioro cognitivo generalizado (Bryson et al., 1997; Kohler et al., 2000). Siguiendo la primera argumentación, algunos investigadores defienden la especificidad del déficit en el reconocimiento de emociones y que, por tanto, no debe considerarse una consecuencia indirecta de otros déficits neurocognitivos (Kosmidis et al., 2007). En relación a esto, Langdon et al. (2001), mediante historias en fotografías, describe un subgrupo de pacientes que presentaban un deterioro específico en tareas ToM de forma independiente al déficit de planificación ejecutiva; estos mismos pacientes consideran el reconocimiento facial como un parámetro responsable de estos resultados y lo diferencian específicamente respecto a otras áreas neurocognitivas. Algunos autores, en esta misma línea de pensamiento, refieren incluso la existencia de áreas específicas neuroanatómicas relacionadas de manera concluyente con la percepción de determinadas emociones. En concreto, entre las asociaciones más descritas, se encuentran la función de la amígdala cerebral y las emociones negativas, desarrollada en próximos apartados de manera más extensa. Por otro lado, existen investigaciones que apoyan la posibilidad de la existencia de alteraciones más globales en el procesamiento de las emociones y, a su vez, en la extensión de errores en la identificación también en las caras neutras. Uno de los estudios que señalan hacia esta hipótesis es el de Kucharska-Pietura et al. (2005) en el que se valoraron a pacientes utilizando el TFR (Test de Reconocimiento 74 Facial de Benton, 1978), gracias al cual encontraron peor rendimiento de los pacientes respecto a los sujetos control. Estos resultados coinciden con estudios previos en los que los pacientes también obtuvieron peores resultados en la identificación del sexo y la edad de los sujetos de las fotografías, así como en pruebas de reconocimiento de pares de caras similares (Kerr y Neale, 1993; Mueser et al., 1996; Salem et al., 1996). Así mismo, otras investigaciones, elaboradas por Mueser et al. (1997), Kohler et al. (2000), Turetsky et al. (2007) en las que se realizan pruebas de reconocimiento emocional con caras neutras, inciden en la idea de que los pacientes con esquizofrenia presentan un déficit generalizado en la percepción de características faciales. Johnston et al. (2005) también defienden este segundo supuesto antes descrito, y plantean que el reconocimiento de caras se incluye dentro de la existencia de un déficit generalizado en el procesamiento facial y puede deberse a fallos en una fase temprana de la codificación de la información visual. En este aspecto, la percepción emocional en esquizofrenia se ha encontrado relacionada con el procesamiento visual temprano (Addington y Addington, 1998; Bryson et al.1997). Es un hecho descrito en la literatura que los pacientes con esquizofrenia reaccionan más lentamente a estímulos simples y presentan una alteración en el procesamiento visual temprano (Braff et al.1993). Uno de los métodos más utilizados para evaluar este dato es el Span of Apprehension Test en el que se pide a los pacientes identificar un estímulo concreto, una letra, entre otros. Los estudios indican que los pacientes inicialmente lo realizan correctamente pero, a medida que se empiezan a añadir estímulos, decae su funcionamiento lo que permite entrever una dificultad a la hora de ignorar información relevante. Otro modo de evaluación del procesamiento visual temprano es la prueba de enmascaramiento visual. Esta prueba consiste en un estímulo, (máscara), que aparece después de otro estímulo, (objetivo), e interfiere en la percepción del primero. En las personas sanas, este efecto de enmascaramiento no se produce si el segundo estímulo está separado del primero 75 por más de 20-45 milisegundos, mientras en los pacientes este efecto de interferencia no se produce si el intervalo es mayor a 80 milisegundos. Esto demuestra un enlentecimiento del procesamiento de la información (Gold et al. 1993). Otros estudios en los que se ha utilizado el enmascaramiento visual en pacientes muestran fallos ya en estadios iniciales (Green y Walker, 1986; Saccuzzo y Braff, 1981,1986). En este aspecto Wynn et al. (2005), amparándose en hallazgos previos (Braff et al., 1978) en los que se sugiere alteraciones prepulso en concreto P300 en la esquizofrenia, estudia dos procesos básicos automáticos en la percepción visual: la regulación sensoriomotora y la orientación, en estos estudios obtiene resultados deficitarios en la muestra de pacientes. Kee et al. (1998) encontraron una asociación significativamente mayor entre el procesamiento visual temprano medido por el SPAN y la percepción emocional respecto a otros parámetros neurocognitivos, lo que confirmaba las investigaciones previas. En la misma línea, Corrigan et al. (1994) encontró datos a favor de que la varianza 65% medida por SCRT en la medición de la percepción social se podría explicar esencialmente por dos variables neurocognitivas: el procesamiento visual temprano y la memoria de reconocimiento auditivo medida por Rey Auditory Verbal Learning Test. Sergi et al. (2002) encuentran también resultados a favor de una relación entre percepción social y procesamiento visual temprano. Respecto a la última hipótesis, existen algunos autores que defienden que la dificultad en el reconocimiento de emociones no puede considerarse un déficit específico en esquizofrenia, sino que debe interpretarse como el resultado del deterioro de otra serie de funciones cognitivas más básicas (Tomlinson et al. 2006). A propósito de esta idea, varias investigaciones han encontrado relaciones entre el deterioro en la percepción de emociones y otras variables neuropsicológicas como la atención y la velocidad de procesamiento (Poole et al. 2000; Bozikas et al. 2004), las funciones ejecutivas (Bryson et al., 1997; Poole et al, 2000; Schwartz et al., 2002; Bozikas 76 et al., 2004) o las diversas clases de memoria: visual, verbal, espacial, operativa y semántica (Kohler et al., 2000; Poole et al., 2000; Silver y Shlomo, 2001). Por otro lado, y en contradicción con estos resultados, algunos estudios desarrollados por autores como Kucharska-Pietura y Klimkowski (2002), en los que se valoró el rendimiento cognitivo generalizado de los pacientes, no encontraron relación entre las puntuaciones en esta prueba y el rendimiento en los tests de percepción de emociones. En la misma línea, Pinkham et al. (2003) concluyen que el déficit en el reconocimiento de emociones es independiente del deterioro en otras áreas cognitivas. Brüne (2005) estudia de manera concreta la relación con las funciones ejecutivas y tampoco encuentra ninguna relación. 5.3.2. RELACIÓN ENTRE PERCEPCIÓN EMOCIONAL Y SINTOMATOLOGÍA La relación entre la percepción de emociones y sintomatología ha sido también estudiada. Respecto a la sintomatología negativa, algunos estudios han encontrado de manera consistente la relación entre esta y la percepción emocional; sin embargo, la relación específica con componentes de esta y su significado clínico todavía está poco esclarecida. Existen estudios que relacionan la percepción emocional y la anergia, la abulia y la apatía (Mueser et al, 1996; Sachs et al, 2004). Sin embargo, Kohler et al. (2000), Lukoff et al., (1986) hallaron una relación específica con la anergia pero no con otra serie de síntomas negativos. Otros autores señalan que la alteración en el reconocimiento de los afectos en esquizofrenia está relacionada con la severidad de los síntomas negativos (Feinberg et al. 1986; Heimberg et al. 1992). Green y Nuechterlein (1999) sostienen que hay una fuerte correlación entre la sintomatología negativa, el déficit neurocognitivo y el procesamiento visual. Poole et al. (2000), así como Silver y Shlomo (2001) valoraron de manera específica la asociación entre embotamiento afectivo y percepción de emociones sin encontrar ninguna relación. Estos resultados se podrían interpretar a favor de que los síntomas 77 negativos y el déficit en reconocimiento de emociones son áreas independientes en esquizofrenia. Por otro lado, se ha encontrado relación entre síntomatología positiva y de desorganización y la percepción de emociones (Kohler et al. 2000; Poole et al. 2000; Kee et al. 2003). Poole et al. (2000) hallaron relación con la dimensión sintomatología positiva pero no con ningún síntoma específico. Penn et al. (2000), al pacientes en fase aguda y en fase de remisión, encontraron que los primeros tenían un mayor deterioro en el reconocimiento de emociones, lo que confirma la teoría de Poole et al. (2000). Esta diferencia en los pacientes desapareció cuando se controlaron los síntomas positivos; lo que, en opinión de los autores, implica que la sintomatología juega un papel importante en la percepción de emociones. En este aspecto, según Penn et al. (2000), en estadios agudos se observan déficit específicos en percepción, mientras que pacientes crónicos presentan alteraciones en el procesamiento general. Estos resultados, por tanto, señalan la existencia de una relación entre el estado clínicos del paciente y la capacidad para el reconocimiento de las emociones faciales. Los pacientes estabilizados tendrían un mejor desempeño respecto a las fases agudas. Por otro lado, existen otros estudios que han valorado la relación entre percepción de emociones y síntomas positivos y negativos, sin encontrar ninguna relación entre ambos (Bellack et al., 1996; Salem et al., 1996; Bryson et al., 1997; Kucharska-Pietura y Klimkowski, 2002; Bozikas et al. 2004; Bediou et al., 2005; Brüne, 2005b). Esta falta de relación también se ha constatado utilizando distintos métodos de estudios del reconocimiento de emociones como escenas de vídeo (Cramer, Weegmann y O’Neil, 1989) y frases grabadas con diferentes entonaciones para valorar la percepción auditiva de emociones (Kucharska-Pietura et al, 2005). Otras variables clínicas, como el número de hospitalizaciones, la duración del ingreso o la cronicidad, no han encontrado asociación significativa con las habilidades de reconocimiento (Salem et al., 1996; Addington and Addington, 1998). Las dificultades metodológicas existentes para la validación de los tests, la 78 dificultad de que estos representen de forma fiable situaciones de la vida real requiere de nuevas investigaciones que aporten mayor solidez a las conclusiones, en especial aportando diseños experimentales más cercanos a la realidad. 5.4. BASES NEUROANATÓMICAS EN EL PROCESAMIENTO EMOCIONAL Los circuitos amigdalino y de la corteza prefrontal medial (CPFM) desempeñan un papel principal en el procesamiento de las emociones. A su vez, este circuito está modulado por el sistema de activación autonómica que crea una retroalimentación entre sus componentes. La sensación se inicia con la activación producida por el estímulo facial a nivel subcortical en el colículo superior que trasmite esta información al tálamo que posee conexiones con la corteza occipital. Por otro lado, la amígdala interpreta el estímulo y responde integrando la información en áreas temporales (hipocampo y giro medio temporal), así como en regiones ejecutivas como la corteza frontal inferior, media y prefrontal. Algunas teorías en la esquizofrenia hablan a favor de una disminución de las respuestas del circuito amígdala-CPFM ante el miedo o, lo que es lo mismo, una disociación entre la representación interna del estímulo emocional y el estado somático correspondiente. Concretamente, se ha determinado la presencia de desconexión entre la activación autonómica y el circuito corteza cingulada anterior-CPFM para la emoción del miedo, e ínsula/ganglios basales-CPFM para la emoción del asco y el enfado. Esto es lo que se ha dado en llamar la «teoría de la señal somática». El área orbitofrontal se propone como la región que otorga flexibilidad al sistema estímulo-respuesta. De hecho, el aumento de la reactividad cútanea como marcador de la actividad autonómica y el desequilibrio entre esta respuesta vegetativa y la hipoactivación de la corteza frontal se correlacionó con mayor nivel de persecución y suspicacia en pacientes con esquizofrenia. 85 Una de las cuestiones principales y más controvertidas en el abordaje de la cognición social es la relación que se establece entre la cognición social y la cognición básica o neurocognición. Algunos autores defienden que se trata de dos entidades independientes, y otros estudiosos de la materia entienden la cognición no social como factor necesario para el desarrollo de la cognición social. En el debate acerca de la relación existente entre la cognición social y no social, y sobre la presencia de una primacía de la una sobre la otra, subyace de manera implícita otra eterna disputa que es la generada acerca de la relevancia de la cognición y de los fundamentos fisiológicos en la génesis de emociones. Las posturas cognitivistas argumentan que los procesos cognitivos son necesarios para que se produzca una emoción (Schachter y Singer, 1962; Lazarus, 1984; Arnold, 1960). Los que defienden perspectivas biologicistas entienden que la emoción puede evocarse sin tener en cuenta aspectos puramente cognitivos. Esto se pone de manifiesto en los casos en los que se estimulan ciertas estructuras subcorticales como el sistema límbico o cuando se generan emociones por el mero hecho de una expresión facial característica mediante la hipótesis del feedback facial (Tomkins, 1980). En este aspecto, la controversia más conocida quizá sea la que se estableció entre Zajonc y Lazarus. Mientras que Lazarus refiere que lo esencial son los procesos de valoración (valoración primaria y secundaria) y reevaluación, todos ellos procesos cognitivos; para Zajonc los procesos cognitivos no siempre son necesarios y pueden producirse reacciones afectivas sin el concurso de los mismos, apelando simplemente a reacciones fisiológicas. La neurocognición puede definirse como los procesos de enlazar y evaluar información (Schmidt et al., 2011) e incluye habilidades como: velocidad de procesamiento, atención, aprendizaje y memoria verbal y visual, memoria de trabajo o razonamiento y resolución de problemas. Numerosos estudios han evidenciado la existencia de un décifit cognitivo desde los inicios de la enfermedad (Heinrichs et a. 1998). Por otro lado, es preciso diferenciar dentro de los estímulos los sociales y no 86 sociales. Entre los estímulos que se consideran no sociales se pueden incluir: letras, palabras, números y objetos inanimados. Los estímulos valorados como sociales tienden a ser cambiantes en el tiempo, son relevantes personalmente y poseen significados que dependen del contexto, además, actuán como sus propios agentes causales. La relación, por no decir yuxtaposición, entre ambos constructos se manifiesta en la literatura en conceptos como «scripts» y «schemata», esquemas cognitivos en los que se recoge la interacción entre estructuras cognitivas de contenido social. Respecto a estos esquemas, Penn (2008) los describe como uno de los factores que debiera considerarse a la hora del estudio de la cognición social y a la hora de entender los procesos de mentalización. Estos esquemas están activados y son accesibles para su utilización. Existen estudios que relacionan la cognición social con alteraciones en la neurocognición básica, en concreto con la atención, y en el procesamiento de la información (Bae et al., 2010). Cornblatt y Keilp, a colación con esto, proponen la existencia de un déficit atencional como agente etiopatogénico en la esquizofrenia que se encontraría ya presente en la infancia y que condicionaría el procesamiento de la información vinculada a la comunicación interpersonal. Subrayan así mismo que los trastornos atencionales constituirían un rasgo de enfermedad heredable, específico y estable en el tiempo, independientemente de las fluctuaciones de la clínica. Bryson et al. (1997) también señalan la asociación entre reconocimiento de emociones y atención, pero no encuentran relación con ningún tipo de memoria. Sin embargo, Sachs et al. (2004) encuentran correlación entre la ToM, el lenguaje abstracto y la capacidad de aprendizaje verbal y no verbal, pero no hallan asociación con la atención a diferencia de los estudios anteriormente mencionados. En la misma línea, Poole et al. (2000) destacan la relación con la memoria semántica y las funciones ejecutivas, pero tampoco hallan ninguna asociación con la capacidad atencional. La atención y su relación en la percepción de emociones y en el procesamiento visual temprano, la coordinación sensoriomotriz, la orientación y vigilancia visual también ha sido descrita (Poole et al. 2000; Bozikas et al. 2004). Schawrtz y Evans (1999) comprobaron que los pacientes con esquizofrenia requería un mayor nivel de control voluntario para filtrar los estímulos distractores que los controles, además de 87 mostrar una capacidad de filtrado de la información irrelevante disminuida. Calev et al. (1999), por otro lado, enfatiza sobre la dificultad de los pacientes con esquizofrenia para seleccionar los estímulos importantes, filtrar los irrelevantes y procesar posteriormente para categorizar la información. Sin embargo, y al margen de la importancia de la atención en el funcionamiento cognitivo, algunos autores señalan que la atención no se debe considerar en esencia una función cognitiva sino una «actividad direccional» que facilitaría el desarrollo de los procesos cognitivos. Existen otros estudios que se han centrado en investigar la relación subyacente entre ToM en pacientes con esquizofrenia y déficits cognitivos, como las habilidades ejecutivas y la memoria (Corcoran, 2000; King et al. 1990; Langdon et al. 1997). En relación a esto, algunos investigadores refieren que los trastornos de la memoria y del aprendizaje estarían en relación con trastornos en la codificación y recuperación de los recuerdos. Hemsley (1994), retomando esta idea, plantea que el trastorno básico de la esquizofrenia radicaría en una disrupción en la integración de la percepción actual con el material mnésico almacenado. Por otro lado, Corcoran et al. (2005) proponen un modelo explicativo en el que incluyen la capacidad de los pacientes para recordar acontecimientos autobiográficos, afirmando que la inferencia de los estados mentales de los demás suele implicar el rescate y la utilización de experiencias previas en interacciones sociales. Este modelo propone que las personas realizan un razonamiento analógico comparando la situación actual y situaciones anteriormente vividas (memoria autobiográfica). Este modo de proceder recuerda al marcador somático de Damasio. Varios autores han encontrado relaciones significativas entre alteración en el almacenamiento y recuperación de la memoria autobiográfica y alteraciones en la ToM (Corcoran et al., 2001,2005; Murray et al.,1992). Esta hipótesis sostiene que los pacientes con esquizofrenia se caracterizan por tener una menor capacidad para recuperar información de la memoria autobiográfica y que, además, cuando lo hacen, muestran una 88 tendencia a recordar hechos extraños de su pasado. Esta tendencia podría estar relacionada con la presencia de sintomatología negativa. Los pacientes con predominio de sintomatología negativa de larga evolución podrían poseer dificultades en la memoria autobiográfica debido a un pobre funcionamiento social ya desde la infancia. Este hecho conllevaría que la recuperación de sucesos relevantes de esta memoria estuviera disminuida por al aislamiento temprano y por su falta de exposición a eventos sociales, lo que les impediría el almacenamiento del material relevante. Esta teoría también señala que la dificultad no se hallaría en la capacidad de inferencia en sí misma, que se encontraría conservada, sino previamente en un sesgo en la recuperación de la información desde la memoria autobiográfica, lo que permitiría que los sucesos extraños y negativos fueran los más recuperados y que el proceso de mentalización se iniciara de una forma inapropiada al no rechazarse los datos erróneos. El problema fundamental, en estos casos, residiría, por tanto, en el componente de razonamiento condicional cuyo mal funcionamiento permitiría el uso de datos inapropiados. Concretando más, esta hipótesis acerca del razonamiento condicional alterado también podría ser una explicación en la elaboración de los delirios paranoides. Los pacientes con delirios de persecución recuerdan la información amenazante y culpabilizan en exceso de los sucesos negativos a causas externas, mientras que los sucesos positivos se deberían a causas internas. Los sesgos cognitivos en los pacientes con delirios indican que su procesamiento de la información se ve muy influido por el contenido (Corcoran, 2000; Young y Bental, 1997). En resumen, el razonamiento condicional que recuerda al estilo atribucional se vería alterado en aquellos grupos que manifiestan dificultades en tareas de ToM y se centraría de manera más predominante en los grupos con signos negativos y con delirios paranoides. Estos pacientes muestran carencias en el uso de «pistas» que ayuden en la toma de decisiones, además, son incapaces de utilizar experiencias previas análogas para iniciar el proceso de razonamiento (Corcoran, 2001). Estos pacientes mostrarían más problemas con las expresiones complejas o ingeniosas debido a la privación de la experiencia comunicativa social (Kington et al., 2000). 89 Por otro lado, Greig et al. (2004) obtienen una correlación significativa entre las pruebas de ToM y en pruebas de memoria, así como en funciones ejecutivas. Bora et al. (2008) realizaron un estudio con pacientes en remisión, en él observaron que, en estos pacientes, el deterioro en ToM estaba influido por alteraciones en la memoria operativa. Estos autores concluyen que el mantenimiento y la posterior manipulación de la información son habilidades necesarias para poder realizar adecuadamente las tareas ToM. Drury et al. (1998) utilizaron tareas de creencias falsas, ironías y metáforas leídas en voz alta y señalaron que el déficit de ToM en la psicosis aguda dependía de las limitaciones en el procesamiento de la información. Por su parte, Langdon et al. (2001) llegan a la conclusión de que la alteración de la ToM en los pacientes con esquizofrenia podría proceder de un déficit en la capacidad para razonar sobre la base de los estados hipotéticos y, por otro lado, de una incapacidad para inhibir cognitivamente la información saliente. Esta hipótesis estaría en concordancia con la teoría de la saliencia aberrante descrita por Kapur. Un interesante estudio organizado por Bengochea-Seca et al. (2011) evalúa correlaciones entre la ToM y otros factores neurocognitivos. Además, realiza un estudio entre esta y el insight. Utilizan el Hinting Task Test, el PANNS y la batería neuropsicológica del Test Barcelona. Entre los resultados que hallaron encontraron relación entre ToM, atención y memoria. No así con la sintomatología, como era esperable, salvo con el pensamiento estereotipado. Aunque sí encuentran una correlación entre insigth y ToM, esta no llega a ser significativa. En sentido contrario, otra serie de investigaciones no han encontrado ninguna relación entre la ToM y otras funciones cognitivas como las funciones ejecutivas (Pickup,2008), por lo que concluyen que el deterioro en ToM no puede considerarse una consecuencia de un déficit cognitivo más amplio (Harrington et al., 2005). Respecto al coeficiente intelectual, se observa que puntuaciones extremas del CI influyen en la destreza en ToM, de forma que un alto CI podría suplir los déficits en ToM, mientras que los pacientes con un CI bajo presentan peores resultados (Doody et al., 1998; 90 Mitcheley et al., 1998; Sarfati, 2000). Sin embargo, en otros estudios se obtiene que los sujetos en remisión o sin sintomatología aguda no muestran fallos en la realización de tareas de ToM, independientemente del CI de los distintos sujetos. Otra postura se encontraría en Janssen et al. (2003) y Langdon et al. (2001, 2002) que refieren que existe una correlación entre CI y la solución de tareas de ToM, pero no es suficiente para explicar las ejecuciones erróneas. Pickup y Frith (2001) afirman que el deterioro en Teoría de la Mente no puede explicarse únicamente como consecuencia de un bajo nivel de inteligencia o de déficit mnésicos, confirmando de esta manera los resultados de estudios anteriores. Duñó et al. (2008) defienden la misma idea, ya que en su estudio los pacientes con esquizofrenia tuvieron peores rendimientos que los sujetos control tanto en tareas de primer como de segundo orden, aunque no había diferencias entre ambos grupos en cuanto al nivel de inteligencia. Para Frith y Corcoran, la Teoría de la Mente se relaciona con el nivel de deterioro cognitivo general (Frith y Corcoran, 1996; Corcoran y Frith, 2005). Greig et al. (2004) y Drury et al. (1998) investigan el déficit en ToM en relación al CI utilizando tareas de primer y segundo orden, hallaron que el CI influye en los resultados de las pruebas de ToM; no obstante, concluyen que la disfunción de la ToM en los paciente con esquizofrenia no depende de una alteración intelectual global aunque matizan que en pacientes desorganizados se asocian a la inteligencia verbal. En resumen, algunos autores como Brothers o Penn se refieren a la neurocognición respecto a la cognición social como necesaria pero no suficiente para el desempeño de la esta última. Para concluir, Corcoran afirmar que «la cognición es fundamentalmente social». Son necesarios nuevos estudios para diferenciar estos conceptos y aportar así un entendimiento mejor en este ámbito. 7. COGNICIÓN SOCIAL Y FUNCIONAMIENTO SOCIAL EN ESQUIZOFRENIA 93 La presencia de déficit en el funcionamiento social en la esquizofrenia es un hecho replicado en numerosas ocasiones (American Psychiatric Association, 1994; Heinrichs y Zakzanis, 1998; Bowie y Harvey, 2005). Estas alteraciones no están únicamente en relación con la sintomatología, de hecho, se trata de un dominio relativamente independiente de esta (Lenzenwegwer y Dworkin, 1996; Davidson et al.,1999). Varias investigaciones confirman que las alteraciones en el funcionamiento social se encuentran premórbidamente presentes en pacientes que posteriomente desarrollan esquizofrenia (Hans et al., 1992; Walker, 1994). Además, existen estudios en los que se observan un peor funcionamiento social en familiares sanos (Hans et al., 2000). El déficit en el funcionamiento social predice una peor calidad de vida (Penn et al., 1997), así como un peor pronóstico, además de un mayor número de recaídas y desempleo (Perlick et al., 1992; Sullivan et al.,1990;Tien et al.,1992). El funcionamiento social, por tanto, se podría decir que está en relación con el inicio (Hans et al., 1992; Walker et al., 1994), curso y pronóstico de la enfermedad (Sullivan et al., 1990; Perlick et al., 1992 ). En este sentido se comienzan a realizar investigaciones a la búsqueda de un mayor conocimiento de un aspecto tan relevante como es el funcionamiento social, con el objetivo de encontrar nuevos focos de intervención. Estudios iniciales encuentran relación entre la neurocognición y el funcionamiento social. Algunas tareas como la memoria episódica, memoria de trabajo, vigilancia, funcionamiento ejecutivo han sido relacionadas especialmente con aspectos sociales y laborales, así como con la adquisición de habilidades sociales. (Green, 1996; Green et al., 2000; Rund et al., 2006). De hecho, Green et al. (2000) refieren que entre un 20 y un 60% de la varianza entre las puntuaciones en el funcionamiento social se podría entender desde parámetros neurocognitivos. Sin embargo, la gran mayoría de estudios posteriores hablan de entre un 20 y un 40%. Por lo tanto, se podría decir que existe entre un 60 y un 80% de variación que no se explica por factores únicamente neurocognitivos. Es en este punto donde se señala a la cognición social como elemento que podría subyacer en esta relación. Addington et al. (2011) señala que la cognición social y el funcionamiento social son constructos diferentes, aunque esta afirmación no excluye la posibilidad de que ambos 94 se relacionen. Por otro lado, la relación entre la neurocognición y la cognición social también se está estuandiando. Aunque para el procesamiento de información social relevante sea necesario utilizar mecanismos neurocognitivos y numerosos estudios indican que se trata de dominios diferentes (Penn et al. 1997, Allen et al., 2007; Pinkham et al., 2003; Sergi et al., 2007; Van Hooren et al., 2008). Entre los primeros estudios en los que se investiga acerca de la relación entre cognición social y funcionamiento social se encuentra el de Sabatelli et al. (1986), en el que se describen resultados acerca de una mayor percepción social no verbal asociada a un mejor ajuste marital y más satisfacción. Constanzo et al. (1986) la relaciona con mejores habilidades sociales. Phillipot y Feldman (1990) concluyen que a mejores habilidades en la decodificación de emociones faciales en niños se observa una mejor competencia social. Toomey et al. (1997) vuelve a incidir en la relación entre la percepción social no verbal y la relación con habilidades sociales y resolución de problemas. Estudios posteriores, como el desarrollado por Roncone et al. (2002) con pacientes con esquizofrenia, analizan la relación entre la Teoría de la Mente y el funcionamiento social encontrando que aquellos pacientes con una mayor capacidad para realizar inferencias sobre los comportamientos de otras personas presentaban un mejor funcionamiento global en la comunidad que los pacientes con pobres resultados en pruebas de cognición social. También encuentran, entre los mejores predictores de buen funcionamiento social el inicio reciente de la enfermedad, una fluencia verbal conservada y bajos niveles de sintomatología positiva y negativa. Estos datos coinciden con investigaciones siguientes que también asocian el deterioro en Teoría de la Mente con déficits en competencia social (Pollice et al.,2002; Schenkel et al.,2005; Brüne, 2005a; Duñó et al., 2008). Numerosos autores que se han centrado en esta cuestión han encontrado relación de la cognición social con diferentes aspectos del funcionamiento social de los pacientes como la capacidad y el interés en establecer y mantener relaciones interpersonales (Mueser 101 El autor concluye que todavía existen tres cuartos en la varianza de los resultados que son inexplicables. En este aspecto existen estudios que sostienen que la relación entre cognición y funcionamiento está mediada por la sintomatología negativa (Ventura et al., 2009). Otros factores que podrían estar influyendo pueden ser la motivación (Bell et al., 2009; Gard et al., 2009). En resumen, aunque estudios previos apuntarán a que la asociación más importante se encuentra entre la percepción social, percepción emocional y funcionamiento social (tal vez ante el mayor número de estudios sobre este aspecto) y que estos subcomponentes pudieran ser los mediadores más importantes. Revisiones posteriores indican que la correlación existente cognición social y funcionamiento social se encuentra en mayor medida mantenida por la ToM, por la percepción emocional y, por último, por la percepción social, en este orden de influencia (Fett et al., 2011) 7.1. LIMITACIONES EN EL ESTUDIO Entre las limitaciones que se pueden encontrar en las investigaciones actuales, Couture et al. (2006) en su revisión señala varios aspectos de interés. Por un lado, las correlaciones existentes que se han descrito se encuentran genéricamente relacionadas sin llegar todavía a saber qué dominios específicos se relacionan con qué dominio funcional. De manera inminente se plantea la cuestión de si la mejora de uno de estos parámetros produce consecuentemente la mejora del otro. Es más, otra de las dificultades se encuentra en que los resultados respecto a la cognición social parecen relacionados más fuertemente con pruebas en condiciones de laboratorio que con evaluación de determinadas habilidades en la comunidad. Por otro lado, otras de las limitaciones se pueden encontrar en la motivación, la presencia de sintomatologia negativa y otras variables sociodemográficas que tengan que ver con todo tipo de recursos. También el apoyo social se valora como un factor a tener en cuenta. Otro aspecto que puede estar influyendo en los resultados es el predominio en los estudios de una muestra masculina. Es interesante valorar este factor ya que es un hecho 102 conocido las diferentes trayectorias de la enfermedad dependiendo de la edad de inicio y del sexo. Por otra parte, existen dudas respecto a los métodos de evaluación. Algunos autores plantean si las condiciones tan variadas y complejas que se presentan en la vida real están adecuadamente representadas en las pruebas de medición y si son realmente evaluables. Otro de las críticas se encuentra en el diseño de los estudios que. con frecuencia, se elaboran evaluando los dominios en un punto en concreto a modo de covariantes pero sin plantear hipótesis más interesantes que impliquen causalidad. En este aspecto ya existen investigaciones, (Brekke et al., 2005;Kee et al., 2003) han valorado causalidad con resultados de la percepción emocional como predictor de funcionamiento social posterior. A pesar de que la investigación ha mostrado la existencia de dominios específicos de la neurocognición que se relacionan de una manera significativa con resultados funcionales se sabe poco sobre los mecanismos subyacentes a través de los cuales se producen estas variaciones. La cognición social se muestra como dominio a estudio y valioso para entender la relación existente entre déficits cognitivos-sociales que determinan de manera significativa el funcionamiento social y laboral en personas con esquizofrenia. 8. COGNICIÓN SOCIAL: NEUROIMAGEN Y NEUROTRANSMISIÓN CEREBRAL EN ESQUIZOFRENIA 105 Desde los inicios del estudio de la cognición social la comunidad científica se ha afanado en buscar una base empírica y un sustrato biológico que pudiera sostener la existencia de este nuevo dominio. La búsqueda se torna más ambiciosa, si cabe, cuando se propone como objeto de estudio el área neuroanatómica específica de cada uno de los subcomponentes de la cognición social y el circuito cerebral implicado en esta. 8.1. LA COGNICIÓN SOCIAL Y EL LÓBULO PREFRONTAL Frith (1999) inicialmente propone que el circuito neurológico en la mentalización comprendería el surco temporal superior, las regiones frontales inferiores y la corteza medial prefrontal, haciendo una especial mención a la labor de esta última. Shallice (2001) comparte también la idea de Frith y concede especial importancia a los lóbulos frontales, en particular el lóbulo prefrontal derecho, donde este autor incluye la comprensión de la decepción de la otra persona. En confirmación de esta línea inicial se podría decir que la activación de la corteza prefrontal medial es uno de los hallazgos más frecuentemente replicados en los estudios de neuroimagen sobre la ToM (Gallagher et al. 2000). La corteza prefrontal medial ocupa una gran sección del lóbulo frontal y engloba muchas áreas corticales diferentes (corteza cingulada anterior, gyrus paracingulado, corteza prefrontal medial dorsal, corteza ventromedial). Así mismo, posee numerosas conexiones con el sistema límbico. La porción «emocional» en la región prefrontal medial se activa casi en el 90% de los estudios sobre ToM (Steele y Lawrie, 2004; Gallagher y Frith, 2003) y algunos autores describen en concreto la corteza paracingular anterior como una región clave en la Teoría de la Mente, proponiendo la localización en ella del «mecanismo de separación» postulado inicialmente por el modelo de Leslie, encargado de distinguir el propio estado mental de la realidad (Gallagher y Frith, 2003). Por otra parte, Stone et al. (2003) diferencian entre la corteza ventromedial y la dorsolateral y concluyen respecto a esta última que está implicada en tareas que requieren una gran carga para la memoria operativa o de trabajo, como en las creencias de segundo 106 orden (Tirapu-Ustárroz et al., 2007). La corteza frontal medial, a la vez que el cingulado posterior, también se activan en estudios donde se valora la empatía y la compasión. A su vez, la corteza orbitofrontal se encarga del procesamiento de información que implica juicios sociales. (Tirapu-Ustárroz et al., 2007). Por otra parte, se han mostrado alteraciones en la activación hemodinámica en la CPFM en pruebas de PET durante tareas involucradas en procesos de la ToM en pacientes esquizofrénicos (Brunet et al., 2000; Hempel et al., 2003). Brunet et al. (2000), mediante la realización de PET en pacientes y sujetos sanos mientras realizan tareas ToM, observaron en sujetos sanos una activación específica del centro derecho de la corteza prefrontal medial derecha y de la corteza temporal empleando un paradigma consistente en la atribución de intenciones a un personaje representado en una historia por imágenes. Los resultados del estudio indican, comparativamente respecto a controles, una disminución de la activación en esas áreas en pacientes con esquizofrenia ante las mismas tareas. Así mismo, en los pacientes, al igual que en los sujetos sanos, se objetivó una mayor activación de las regiones occipitotemporales y de la parte posterior del surco temporal superior durante la percepción de figuras humanas. Estudios posteriores han señalado que estas áreas podrían estar involucradas en la monitorización del movimiento. Por otro lado, en estudios donde se piden a los pacientes la elección de una palabra que describa mejor el estado mental de una persona de la que solo se representa su región ocular, los pacientes con esquizofrenia mostraban una hipoactivación significativa en el giro frontal inferior izquierdo pero no en la amígdala, en comparación con sujetos sanos. Estos resultados sugieren una desconexión entre ambas regiones y explica los fallos que los pacientes esquizofrénicos presentan al procesar la información social. 107 8.2. MODELOS POSTERIORES Y NUEVAS ÁREAS INVOLUCRADAS En años posteriores se desarrollaron nuevos estudios, partiendo del modelo previo propuesto por Frith, pero añadiendo nuevos componentes relacionados con la cognición social. Frith y Frith (2004) desarrollan su idea inicial y proponen un sistema compuesto por tres componentes que se activan durante las tareas de la ToM de manera predominante. Entre estas áreas se encuentran la corteza prefrontal medial, que se encarga de diferenciar las representaciones de estados mentales de las representaciones físicas (inanimadas); el surco temporal superior (sobre todo, derecho) que tendría la función de la detección del movimiento o de la predicción de la conducta del otro (Goel et al., 2000); y el polo temporal, implicado en el conocimiento social y responsable de acceder a las experiencias pasadas para dotar de significado semántico y emocional al material presentado (TirapuUstárroz et al., 2007). Por otro lado, Stone et al. (2003) sugiere que en la Teoría de la Mente está implicado un circuito cerebral en el que incluye a la amígdala además del surco temporal superior y la corteza orbitofrontal. Estos hallazgos son corroborados en otras investigaciones (Fine et al., 2001; Siegal y Varley, 2002). Así mismo, también se encuentran otros hallazgos significativos en diferentes áreas cerebrales como en la región temporoparietal (Fletcher et al., 1995; Castelli et al., 2000; Gallagher et al., 2000). Bosia et al. (2012) también hallan una reducción de la activación de la corteza prefrontal medial, de la corteza temporal alrededor del surco temporal superior, de la unión temporo-parietal y de la corteza del cingulado. 8.3. COGNICIÓN SOCIAL Y LOBULO PARIETAL En los últimos años surgen estudios que señalan la importancia del lóbulo parietal en los procesos de mentalización. Numerosas investigaciones han referido el incremento de flujo que se produce en el lóbulo parietal valorándose como interfase sensitivo motora 108 y como área de asociación polimodal. El parietal inferior derecho se ha visto involucrado en la memoria espacial y la atención, en la evaluación del mundo externo y el funcionamiento. Por su parte, el lóbulo parietal izquierdo está principalmente dirigido al procesamiento de estímulos generados en el interior. Algunas investigaciones indican que el ser humano para reflexionar conscientemente sobre el propio estado mental o el del otro utiliza circuitos neuronales diferentes a los empleados en la simulación o imitación de movimiento. Ruby y Decety (2001) muestran que la corteza parietal se activa de forma diferente si se trata de la perspectiva de primera o tercera persona respecto a un hecho. Si se trata de la perspectiva de primera persona se activa la corteza parietal inferior izquierda pero en la perspectiva de la tercera persona se activa la región correspondiente en el hemisferio derecho. Los resultados parecen indicar, por tanto, que si una persona imita la acción de otra se observa una activación en la corteza parietal inferior izquierda, pero cuando el individuo observa que sus acciones son imitadas existe una mayor activación de la corteza parietal inferior derecha. Otros estudios (Decety y Jackson, 2004) han venido a corroborar estos datos y valoran el lóbulo parietal inferior derecho, el cíngulo posterior y la corteza frontopolar derecha como áreas fundamentales en el desempeño de las representaciones compartidas y en los sistemas específicos que distinguen entre el yo y los otros. Estos resultados podrían sugerir que la corteza parietal inferior derecha es necesaria para la representación consciente de los estados mentales del otro. Así mismo, la corteza parietal inferior izquierda resulta esencial para la representación de nuestros propios estados mentales y para la conciencia de ejecución de una determinada acción por parte del sujeto. Estos datos en neuroimagen confirman los hallazgos clínicos que describen que los pacientes esquizofrénicos fallan a la hora de activar ciertos componentes de sistemas motores implicados en los actos voluntarios y que tienen alterada la monitorización de sus propias acciones y la capacidad de realizar distinciones entre «yo» y «otro». 109 8.4. EL LÓBULO TEMPORAL Respecto al reconocimiento de caras diferentes, estudios han replicado resultados que señalan hacia una menor activación cerebral en pacientes con esquizofrenia respecto a sujetos sanos cuando son sometidos a tareas que conlleven reconocimiento emocional. Entre las regiones cerebrales que parecen estar afectadas en el reconocimiento emocional se incluyen: la corteza prefrontal inferior bilateral, la corteza orbitofrontal izquierda, el parahipocampo, el núcleo lentiforme, el giro cingulado anterior, el giro fusiforme y el giro temporal superior (Johnston et al., 2005; Li et al., 2010). Entre las más replicadas se encuentran el giro fusiforme y el giro temporal superior. Pinhkam et al. (2003) hace una diferenciación entre ambas. Mientras el giro fusiforme se focaliza en la identidad de las personas, el giro temporal superior se encarga en mayor medida de la dirección de la mirada. En esta línea de investigación Lee et al. (2005) identificaron una disminución del volumen en el giro temporal fusiforme izquierdo en pacientes en su primer episodio psicótico. Malaspina et al. (1999) encuentra hallazgos de disminución de flujo cerebral en giro fusiforme derecho. Por otro lado, respecto a la localización de las regiones de asociación visual responsables del reconocimiento de las caras en fases iniciales, estudios en prosopagnosia ubican esta función en la corteza occipitoparietal. Se han encontrado datos acerca de alteración en la neurotransmisión gabaérgica en corteza occipital y la relación de ésta en las fases iniciales en el procesamiento de las emociones (Tso et al., 2015). 8.5. AMÍGDALA Respecto a la amígdala, actualmente no existen dudas de que esta está involucrada en la experiencia emocional y percepción emocional (Whalen et al., 1998). El miedo es la emoción que produce mayor activación en la amígdala. Además, el nivel de activación depende de la intensidad de la emoción valorada (Morris et al., 1996). Los estudios realizados en el reconocimiento facial de las emociones en pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala mostraron un déficit específico para la identificación del miedo 110 (Adolphs et al., 1994,2000; Adolphs, 2001). Respecto a esta cuestión Adolphs et al. (1994) observan que los pacientes con lesiones bilaterales en la amígdala no reconocen el miedo porque no miran a los ojos durante las pruebas de reconocimiento facial, lo que ocasiona una disfunción en el sistema de recogida de información. Sugieren que la amígdala no reconoce porque no busca de forma primaria. Esta alteración puede ser revertida tras instruir sobre la necesidad de prestar atención a los ojos. Estos resultados podrían estar en relación al patrón alterado de escaneado de la cara que presentan los esquizofrénicos. En trabajos posteriores se han referido también que el déficit se extendía a todas las emociones negativas. En este aspecto Schneider et al. (2002) demostró una hipoactivación amigdalina durante la evaluación de la emoción de tristeza con el visionado de fotografías que expresaban esta emoción. Esos hallazgos fueron confirmados por Gur et al. (2002), quienes profundizaron en este modelo y demostraron que la hipoactivación amigdalar izquierda era específica en las tareas de discriminación emocional. Takahashi et al.(2004) y Paradiso et al.(2003) replicaron esta hipoactivación relativa. Sin embargo, Kosaka et al. (2002) y Taylor et al. (2002) obtuvieron resultados diferentes. Los hallazgos al respecto son, por tanto, dispares y entre ellos se incluyen hipoactivación, hiperactivación o normoactivación, lo que podría señalar una disfunción aún por determinar. Algunos autores incluso apuntan que la diferencia en los resultados tendrían que ver con el volumen amigdalar (Wright et al., 2000). Estudios realizados postmorten indican que el volumen estaría reducido. Confirmando resultados previos (Hariri et al., 2002) mediante resonancia magnética funcional se demostró una fuerte activación de la amígdala frente a dos estímulos (caras y eventos) con predominio de la zona izquierda. La comparación de estos resultados con los obtenidos por los sujetos con administración de oxitocina demostró una significativa disminución de la actividad amigdalar en concreto en el lado izquierdo. Los resultados mostraron un efecto más pronunciado frente a rostros que frente a escenas. Más controvertido es la función de la amígdala en estados mentales epistémicos (sin contenido afectivo). Algunos autores sugieren que los pacientes esquizófrénicos sufren 9. EVALUACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL 119 Son escasos los instrumentos elaborados para evaluar globalmente la cognición social, tal vez por el gran número de aspectos que comprende. En cambio, existe una gran diversidad de instrumentos focalizados en aspectos específicos de dicho constructo. Seguidamente se desarrollan los test existentes para la evalución de los distintos subcomponentes. 9.1. EVALUACIÓN DE LA TEORÍA DE LA MENTE Inicialmente la mayoría de los estudios realizados sobre la evaluación de Teoría de la Mente empezaron a utilizar las llamadas pruebas de falsa creencia de primer y segundo orden. Wimmer y Perner (1983) fueron los primeros que idearon un test de comprensión de creencias falsas. Se trataba en aquel entonces de la prueba denominada Max-chocolatemamá, explicada a continuación, y, a partir de la cual, se elaboran posteriormente nuevos métodos evaluativos. • Max-chocolate-mamá: «Max está en la cocina con su mamá, coge un trozo de chocolate y lo guarda en un armario de la cocina, lugar A. Sale un momento a jugar, su mamá coge el chocolate y lo pone en el frigorífico, lugar B. Cuando Max regrese a la cocina, ¿dónde buscará el chocolate, en A o en B?». A partir de esta prueba inicial se desarrollan otros nuevos métodos de estudio para evaluar la falsa creencia de primer orden. Entre los que se encargan de medir las tareas de primer orden se encuentran en la literatura «Sally and Anne», ideada por Baron-Cohen y Leslie y Frith (1985), así como «Cigarrettes», elaborado por Happé (1994). Seguidamente se exponen algunas de estas pruebas: • “Sally y Anne”: «El niño ve a Sally que esconde una canica en su cesta y se va, posteriormente Anne cambia la canica a su propia cesta. 120 Al niño se le hacen preguntas de control de la memoria y la pregunta clave del test: ¿dónde buscará Sally la canica?». Baron-Cohen et al. (1985) presentó resultados en los que descubrió que el 80% de su muestra de niños con autismo contestó incorrectamente que Sally miraría en la caja donde está realmente la canica. Por el contrario, la mayor parte de los niños sanos de 4 años, así como el 86% de un grupo de niños con síndrome de Down, constataron correctamente que Sally miraría en la cesta al creer que la canica seguiría allí. De esta manera, el niño sano diferencia la información que él conoce respecto a la que Sally posee, «Yo pienso que Sally cree», o sea, tiene la capacidad de inferir los pensamientos que otra persona posee sobre un hecho. Este procedimiento del «recipiente engañoso», utilizado por varios autores en diferentes modalidades, permite estudiar si existe o no un desfase entre las atribuciones 121 mentalistas que los sujetos hacen con respecto a sí mismos y las que hacen en relación a los otros. Por otro lado respecto, a las falsas creencias de segundo orden, Perner refiere varias razones para justificar la existencia de estas creencias aludiendo a la naturaleza recursiva de los estados mentales «yo pienso que otro individuo cree respecto a la intención de un tercero», así como al hecho de que en la interacción social se produce una «interacción de mentes». La prueba de falsa creencia de segundo orden, por tanto, intenta medir la atribución a segundos de creencias de un tercero. A propósito de esto se desarrollan historias como «Burglar store» (Happé y Frith, 1994) o «Ice-cream Van store» ( Baron-Cohen, 1985). También autores como Sullivan, Zaitchik y Tager-Flusberg (1994), Winner y Hopfield, (1995); Winner y Leekam (1991) desarrollaron métodos de evaluación al respecto. A continuación se exponen, a modo de ejemplo, algunas de las pruebas de creencias de segundo orden más utilizadas en la literatura científica • Sullivan (1994): «María es una niña que quiere un gato para su cumpleaños. Su madre le dice que no es posible tenerlo, pero que le comprará un juguete. En realidad, la madre de María le compra el gato y lo guarda en un baúl». El investigador plantea dos cuestiones: 1. «¿Le ha comprado su madre realmente a María un juguete para su cumpleaños?» 2. «¿Le dijo la madre a María que le iba a comprar un juguete para su cumpleaños?» Se prosigue con la historia: «…Luego, sin que su madre lo sepa, María encuentra el gato cuando va a coger sus patines en el baúl». 122 El investigador plantea dos cuestiones: 1. «¿Sabe María que su madre le ha comprado un gato para su cumpleaños?» 2. «¿Sabe la madre que María ha visto el gato en el baúl?» El investigador cuenta la parte final de la historia: «La madre y la abuela de María están hablando sobre el regalo del cumpleaños de María. La abuela le pregunta a la madre ¿Sabe María que le vas a regalar realmente para su cumpleaños?» El investigador pregunta al niño «¿qué le dirá la madre a la abuela?» «Luego, la abuela le pregunta a la madre ¿Qué cree María que le vas a comprar en su cumpleaños?». El investigador pregunta «¿qué le contesta la madre a la abuela?». • María-Juan y el heladero (Baron-Cohen, 1985): «María y Juan quieren comprar un helado pero no llevan dinero. María decide ir a por dinero a su casa y le pregunta al heladero si se va a quedar un rato allí, en el parque. María se va a su casa a por dinero. Juan espera en el parque junto al heladero. El heladero decide irse a vender a otro lugar, delante de la Iglesia y se lo dice a Juan. El heladero después se lo dice a María al pasar por su casa, pero Juan no sabe que el heladero se lo ha dicho a María. María coge el dinero y se va a la Iglesia a por helados. Juan va a casa de María a buscarla y la madre de María le dice que ha ido a comprar unos helados, no le dice nada más». ¿Dónde irá Juan a buscar a María? • Apariencia y Realidad-Caja de chocolatinas Smarties (Gopnik y Astington, 1988): Se enseña el tubo de chocolatinas Smarties a los niños y se les preguntan que hay dentro. Los niños responden que Smarties. 123 El experimentador abre el tubo y les enseña un lápiz, ya no tenía Smarties y lo utiliza para guardar el lápiz. ¿Qué pensabas qué había antes de saber lo que había en la caja de smarties? ¿Qué pensará otro niño cuando le enseñe la caja de smarties? • Historia del espejo. Ana-Miguel-Espejo (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985): «Ana tiene un espejo, Miguel no tiene ningún espejo. A Ana se le olvida el espejo en el lavabo del cuarto de baño. Miguel se da cuenta y lo pone en un cajón del cuarto de baño. Ana y Miguel se van al colegio». ¿Dónde buscará Ana el espejo cuando vuelva al cuarto de baño? ¿Cuál es la intencionalidad de Miguel al poner el espejo en el cajón? 1. Intencionalidad neutra: Miguel pone el espejo en el cajón. 2. Intencionalidad negativa: Miguel esconde el espejo en el cajón para bromear y que se enfade Ana. 3. Intencionalidad positiva: Miguel pone el espejo en el cajón para que no se rompa. • Prueba de las pegatinas (Peskin, J.,1992) Dos observadores ofrecen a un niño que elija la pegatina que le gusta para dársela. Un experimentador es el cooperativo: le dará la pegatina que le gusta. El otro experimentador es competitivo-engañador: le dará la pegatina que no le gusta. Los resultados esperables difieren según la edad: • A los 3 años, los niños demuestran su enfado pero, al repetir la acción, no son capaces de engañar y decir la que no le gusta buscando que le den la que le gusta. • A partir de los 4 años, entienden la situación y, después de varias veces, utilizan la estrategia de engañar al experimentador competitivo. 124 • A partir de los 5 años, utilizan inmediatamente la estrategia de engañar al experimentador. 9.1.1. EVALUACIÓN DE LA COMPRENSIÓN DE METÁFORAS, IRONÍA, INSINUACIONES, METEDURAS DE PATA Por otro lado, se han desarrolla otro tipo de tareas que estudian las comunicaciones no literales, son las llamadas «Historias extrañas» que comprenden las metáforas, ironía, mentira y mentira piadosa (Happé, 1994). Las historias extrañas de Happé fueron creadas inicialmente para evaluar la habilidad de los niños autistas a la hora de atribuir intenciones a los demás. En cada una de las historias el personaje decía algo que no debía entenderse en sentido literal y se preguntaba al sujeto que explicara porqué el personaje decía eso. La capacidad de entender las metáforas se ha considerado como una habilidad de primer orden, mientras que la comprensión de la ironía se relaciona con habilidades de teoría de la mente de segundo orden (Happé, 1993). • Historias extrañas: o Ironía «Un niño/a está mirando a un grupo de niños que se cuentan cosas y se ríen. Se acerca y les pregunta: “¿Puedo jugar con vosotros?” Uno de los niños se gira y le dice: “Sí claro, cuando las vacas vuelen, jugarás”». Pregunta de comprensión: «¿es verdad lo que dice el niño?». Pregunta de justificación: «¿por qué dice eso?». o Mentira «Aparecen dos niños, uno con un bote de lleno de caramelos. El otro le pregunta: “¿me das un caramelo?”, y el otro niño responde, escondiéndose los caramelos tras la espalda: “no, es que no me queda ninguno”» Pregunta de comprensión: «¿es verdad lo que dice el niño?». 125 Pregunta de justificación: «¿por qué dice eso?». o Mentira piadosa «Aparece un niño que está mirando un dibujo y piensa: “que dibujo más feo”. En la siguiente viñeta, se ve como aparece el mismo niño de la viñeta anterior con el autor del dibujo y este le pregunta: “¿te gusta el dibujo que he hecho? Pero esta vez el niño le contesta: “¡ah!, sí, es muy bonito”». Pregunta de comprensión: «¿es verdad lo que dice el niño?». Pregunta de justificación: «¿por qué dice eso?». También entre otros tests de diferentes autores se pueden encontrar, por ejemplo: el Test de la metáfora y sarcasmo (Adachi et al.2004), la comprensión de chistes (BaronCohen), Viñetas humorísticas, (Adolphs). Así como las meteduras de pata (Stone, BaronCohen y Knoght) o el Test de las insinuaciones (Corcoran et al.1995). • Meteduras de pata (faux pas) (Baron-Cohen, 1999) Propuso un nuevo test para la valoración de la «sensibilidad social» en niños: «Julia compró a su amiga Esther un jarrón de cristal como regalo de bodas. Esther hizo una gran boda y había tal cantidad de regalos que le fue imposible llevar cuenta de qué le había regalado cada invitado. Un año después, Julia estaba cenando en casa de Esther. A julia se la cayó una botella de vino sin querer sobre el jarrón de cristal y este se hizo añicos «lo siento mucho, he roto el jarrón», dijo julia. «No te preocupes - dijo Esther -, nunca me gustó; alguien me lo regaló por mi boda». ¿A dicho alguien algo que no debería haber dicho o algo inoportuno? Si se dice «sí», se pregunta: «¿quién ha dicho algo que no debería haber dicho o algo inoportuno?», «¿por qué no lo debería haber dicho o por qué ha dicho algo inoportuno?», «¿por qué crees que los dijo?», «¿se acordaba Esther de que Julia le había regalado el jarrón?», «¿cómo crees que se sintió Julia?» 126 • Test de las Insinuaciones (Corcoran et al. 1995) Consiste en 10 historias breves entre dos personajes. Al final de cada historia, uno de los personajes deja caer una indirecta bastante clara. Al sujeto se le pregunta qué ha querido decir realmente el personaje de la historia con el comentario que ha hecho. Si el sujeto responde correctamente, se puntúa con un 2; si no, se añade información que deja aún más clara la indirecta. Si el sujeto responde correctamente en esta ocasión, se puntúa con un 1. Una respuesta incorrecta equivale a un 0. Existe actualmente una validación reciente en población española en pacientes con esquizofrenia ( Gil et al. 2012). • Historia nº 2 «Marisa va al cuarto de baño para darse una ducha. Ana acaba de darse un baño. Marisa se da cuenta de que el cuarto de baño está sucio, así que llama a Ana y le dice: «¿no pudiste encontrar el limpiador, Ana?». ¿Qué quiere decir realmente Marisa cuando dice esto? Respuesta criterio: Marisa quiere decir «¿por qué no limpiaste el baño?» o «ve y limpia el baño ahora». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se pasaría a la historia siguiente. Si el sujeto no da la respuesta correcta, se añade información diciendo «Marisa continúa diciendo: “a veces eres muy vaga, Ana”». ¿Qué quiere Marisa que haga Ana? A continuación, y antes de acabar este apartado, se presenta un tabla resumen en la que se encuentran recogidos los estudios empíricos realizados en la ToM y la metodología utilizada: 133 presentación. El sujeto puede volver a ver la fotografía si es necesario. Como en el caso anterior, se da un punto por respuesta correcta. • FEEST (Facial Expressions of Emotion Stimuli and Test) Young et al. 2002. • Test de Percepción del Afecto con Imágenes de Vídeo (VAPT) (Bellack, Blanchard y Mueser, 1996): consta de una selección de 30 escenas breves de películas y programas de televisión para valorar la percepción del afecto. Al principio de cada escena, de una duración de 10 a 24 segundos, se pide al sujeto que se fije en uno de los personajes en particular y, cuando finalice la escena, se le pide que identifique la emoción que ha experimentado ese personaje. Esta tarea consiste en dos fases: en la primera el individuo debe catalogar la emoción como agradable o desagradable y, en la segunda, debe seleccionar la emoción concreta entre seis posibles: alegría, tristeza, enfado, sorpresa, miedo y vergüenza. • Test de Agudeza Emocional de Penn (PEAT), (Erwin et al., 1992): el test consta de 40 fotografías en blanco y negro con expresiones de alegría, tristeza y neutras. A la hora de administrarlo se pide al individuo la discriminación de la intensidad con la que aparece cada emoción, de acuerdo con una escala tipo Likert de siete opciones: muy alegre, moderadamente alegre, algo alegre, neutra, algo triste, moderadamente triste, muy triste. La puntuación es el número total de respuestas correctas. • Test de Reconocimiento de Emociones de Penn (Kohler, Turner, Gur y Gur, 2004): se trata de una prueba informatizada que incluye 96 fotografías en color, 48 de hombres y 48 de mujeres, en las que se expresa emociones de felicidad, tristeza, enfado, miedo y asco, así como expresiones neutras. Hay 16 fotografías por cada emoción: ocho de alta intensidad, ocho de baja intensidad y 16 neutras. Los sujetos deben indicar la intensidad de la emoción cada fotografía. Para los sujetos sanos el tiempo de aplicación 134 es de unos 10 o 15 minutos, mientras que, para los pacientes con esquizofrenia, se eleva a 15 – 35 minutos. • El «Test de los Ojos» ( Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin, Clubley, 2001): se incluye fotografías parciales de la región ocular de la cara expresando diferentes emociones parciales de la región ocular, 28 para niños y 38 para adultos. Cada fotografía tiene 4 respuetas posibles. Entre los objetivos del test se encuentra la evaluación de aspectos emocionales y empáticos, constructos cercanos o en relación con la ToM, pero sin ser propiamente ToM. También se han desarrollado otras pruebas con estímulos auditivos. Estas pruebas tienen en común que usan frases grabadas por actores profesionales en diferentes tonos emocionales. Las frases suelen ser de contenido neutro. A propósito de esto, Kerr y Neale (1993) desarrollaron el Test de Discriminación de Emociones Auditivas. En este test las frases se escuchan de dos en dos y el sujeto debe discriminar si en las dos ocasiones se ha expresado la misma emoción o una emoción diferente en cada frase. La prueba se compone de un total de 90 ensayos, 18 en los que la emoción es la misma y 72 en los que difiere. Las emociones incluidas son las mismas que en la prueba de reconocimiento facial de estos autores: alegría, sorpresa, tristeza, miedo, enfado y asco. En este aspecto, Hooker y Park (2002) crearon una prueba de 24 frases, la mitad categorizadas como de alta intensidad emocional y la otra mitad de baja intensidad, en las que se reflejan las emociones de alegría, tristeza, enfado y miedo. El sujeto debe identificar la emoción reflejada. • Interpersonal Perception Task (IPT) creado por Archer y Constanzo (1998): esta prueba comprende 30 escenas de vídeo sobre diferentes interacciones sociales. A los individuos se les pide que realicen juicios sobre las diferentes interacciones que se establecen entre las personas representadas. Se evalúan cinco 135 dominios de la cognición social: estatus social, grado de intimidad, parentesco, competencia y engaño. 9.4. EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN SOCIAL Entre los tests que aparecen en la literatura para evaluar la percepción social se encuentran: • Test de Reconocimiento de Indicación Social (Social Cues Recognition Test, SCRT). • Perfil de Sensibilidad no Verbal (Profile of Nonverbal Sensitivity, PONS). • The Schema Comprension Sequencing Test-Revised (SCRT-R), (Corrigan y Addis, 1995): se trata de una test formado por 12 tarjetas en las que se describen diferentes situaciones sociales. En su aplicación se tienen en cuenta dos variables: la longitud de la secuencia y la información del contexto. • Videotape Affect Perception Test, Bellack et al. (1996): se presentan escenas que proceden de películas y programas de televisión reales y se mide la percepción del afecto 9.5. EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO SOCIAL • La Tarea Revisada de Secuenciación del Componente del Modelo de Interacción Pautada (Sequencing Componente Schemata Task Revised, SCSTR). • El Test de características situacionales (Situational Features Recognition Test, SFRT), (Corrigan y Green, 1993): evalúa predominantemente esquemas sociales situacionales. Se presenta una lista de características para asociarla a cuatro situaciones correspondientes a roles, reglas, metas y acciones. 136 9.6. EVALUACIÓN DEL ESTILO ATRIBUCIONAL Respecto a la medición del estilo atribucional, el test más conocido es el Cuestionario de Estilo de Atribución (Attributional Style Questionnaire, ASQ). En este instrumento se valoran las tres dimensiones más descritas en el estilo atribucional: interno, estable y global. Comprende de 36 elementos de respuesta individual en los que se presentan 12 escenarios hipotéticos (seis positivos y seis negativos). Se anima a los participantes a imaginar de una forma vivida el hecho que ocurre y a proponer una solución. El hecho lo valoran ellos mismo en cada una de las tres dimensiones (dimensiones de atribución): internas-externas, estabilidad-inestabilidad, globalidad-especificidad e importancia para uno mismo. Otro test que se ha desarrollado recientemente es el Cuestionario de Atribuciones Internas, Personales y Situacionles (Internal, Personal and Situational Attribution Questionnaire (IPSAQ). Este test permite una distinción entre atribuciones externas personales, atribuciones externas situacionales y atribuciones internas. 9.7. CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN Surgen numerosas críticas al respecto acerca de los métodos de evaluación. Varios autores se cuestionan su validez en la evaluación, su dificultad a la hora de administrarlos, así como la validez a la hora de extrapolar los resultados en condiciones de la vida real. Greig et al. (2004) y Edwards (2002) apoyan las afirmaciones previas y cuestionan los estudios realizados sobre Teoría de la Mente y esquizofrenia. Estos autores señalan la diversidad de métodos de evaluación existentes en los diferentes estudios sin llegar a poseer criterios unitarios de medición. Corrigan y Penn (2001) apuntan que las propiedades psicométricas de los instrumentos utilizados raramente se examinan. Edwards et al. (2002) realizaron una revisión metodológica de 43 estudios sobre percepción de emociones vía facial y auditiva en pacientes con esquizofrenia y concluyeron que la mayoría de los 137 estudios tenían serias limitaciones metodológicas al no existir un instrumento de valoración estandarizado. Por otro lado, la mayoría de los estudios realizados hasta ahora comprenden una muestra pequeña con diferentes criterios de reclutamiento. Además, a la hora de medir variables tan importantes como la sintomotología se parte de diferentes modelos conceptuales clasificatorios. McCabe et al. (2004), a su vez, realizan una reflexión acerca de la dificultad de trasladar las condiciones de laboratorio a situaciones de la vida real. Estos autores llegan a esta conclusión tras analizar 35 conversaciones cotidianas de los pacientes con sus terapeutas en las que se demostró que los pacientes rendían correctamente en las habilidades de Teoría de la Mente. Por otro lado, varios autores opinan que muchas de las pruebas utilizadas para valorar la Teoría de la Mente no resultan adecuadas en el caso de la esquizofrenia porque incluyen el procesamiento de una cantidad demasiado grande de información (Frith y Corcoran, 1996; Drury et al., 1998). Se recomienda, por tanto, la creación de historias que valoren la Teoría de la Mente con contenido sencillo y poca información. En este aspecto, algunos investigadores han desarrollado pruebas de dibujos en vez de historias verbales (Sarfati et al., 1997; Marjoram et al., 2005). Existe, por tanto, una necesidad por parte de la comunidad científica de desarrollar y dar validez a instrumentos de evaluación para hacer posible una valoración fiable en esta área. En este aspecto se puede considerar entre las diferentes posibilidades: la adaptación de instrumentos que ya se usan en otras poblaciones, desarrollar instrumentos para valorar componentes individuales implicados en la cognición social, desarrollar instrumentos más ecológicos. En el momento actual no existen instrumentos elaborados para evaluar globalmente la cognición social, en cambio, hay una gran diversidad de instrumentos focalizados en aspectos concretos de dicho constructo. Entre los instrumentos de evaluación se encuentran numerosos tests, que en la mayoría de ocasiones resultan difícilmente utilizables en la 138 práctica clínica a causa de la duración que supone su utilización. 10. LA COGNICIÓN SOCIAL Y EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ESQUIZOFRENIA 141 Estudios recientes se han centrado en intentar resolver dos cuestiones fundamentales respecto al tratamiento y la cognición social que giran entorno a si es posible que la cognición social mejore con medicación y, si es así, si existe diferencia de resultados respecto al tipo de medicación utilizado. A partir de estas cuestiones iniciales se desarrollan nuevas dudas acerca de la duración necesaria del tratamiento, la persistencia de los efectos del tratamiento en la cognición social, así como la existencia de una mejoría en condiciones reales. Así mismo, surge un debate sobre la eficacia entre los diferentes tipos de intervenciones incluidas las de corte cognitivo y psicosocial. 10.1. LA COGNICIÓN SOCIAL Y TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICO Hasta ahora se podría considerar que se han realizado escasos estudios para la evaluación del impacto de la medicación en la cognición social, estudios centrados sobre todo en posibles mejoras en alguno de los subcomponentes. La mayoría de estudios se han focalizado en el subcomponente de la percepción emocional. Kee et al. (1998), en una muestra con 20 pacientes a los que les administró de manera aleatorizada haloperidol y risperidona, encontró resultados positivos en la percepción emocional a las ocho semanas tras tratamiento. Por otro lado, Littrell et al. (2004), en un estudio no aleatorizado con 22 pacientes, sustituye la administración de antipsicóticos típicos por olanzapina y tras 12 semanas de tratamiento observa mejoría en la percepción emocional; algo que no ocurrió en el grupo de 30 pacientes en los que mantuvo el antipsicótico atípico. Sin embargo, ambos estudios presentan limitaciones importantes por haberse realizado con muestras pequeñas. Existen otros estudios en la literatura científica aunque no se llegara finalmente a resultados concluyentes. De hecho, Herbener et al. (2005) administró pruebas de reconocimiento facial a 13 pacientes que se encontraban sin tratamiento en un primer episodio psicótico y, un mes más tarde, volvió a medir este mismo componente, encontró resultados deficitarios en la puntuación basal y final sin hallar mejoría alguna. 142 Entre los estudios realizados con muestras de mayor tamaño, se encuentra el desarrollado por Harvey et al. (2006) con 289 pacientes, en él no se muestra que los tratamientos quetiapina o risperidona mejoren la cognición social en concreto la percepción emocional, aunque sí se observa mejoría en la competencia social y en algunos dominios neurocognitivos. Otra investigación desarrollada por Sergi et al. (2007), con una muestra de 73 pacientes, tampoco encontró con risperidona, olanzapina, haloperidol mejoría alguna, aunque fue un estudio con limitaciones como, por ejemplo, el tiempo evaluado que fue de, únicamente, 8 semanas. Roberts et al. (2010) realizaron un nuevo estudio, con 223 pacientes, en el que se tratan de manera aleatoria con quetiapina y olanzapina y se les administra el SCRT. Los resultados obtenidos pre y post medicación, aunque estadísticamente significativos, manifiestan pequeñas mejorías en puntuaciones que no parecen clínicamente significativas. Respecto a esta cuestión, el estudio CATIE presenta algunos resultados interesantes. Se trata de una conocida investigación realizada a doble-ciego con una muestra inicial de 1460 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia a los que se les realiza un seguimiento de 18 meses o hasta la interrupción del tratamiento. Los pacientes se tratan al azar, según un tratamiento asignado a doble ciego entre los que se encuentran, a dosis equivalentes: olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprazidona. A partir de la muestra inicial, finalmente son 873 pacientes los que realizan el FEDT en el momento de la aleatorización y tras dos meses de tratamiento. Estos pacientes se distribuyen finalmente en 60% en tratamiento con antipsicóticos de segunda generación y 15% con antipsicóticos de primera generación, en concreto con perfenazina. Los resultados indicaron que los pacientes en todos los grupos, con la excepción de la ziprazidona, presentaron una pequeña mejoría en la percepción emocional no significativa a los dos meses de tratamiento, aunque no se encontraron diferencias entre los tratamientos utilizados: antipsicóticos típicos y atípicos. Así mismo, otro de los hallazgos obtenidos fueron las puntuaciones favorables en neurocognición. Por otra parte, es interesante señalar que el hecho no encontrar diferencias de resultados según el tipo de antipsicótico utilizado, antipsicótico de primera o segunda generación, aporta datos contrarios a las hipótesis que se barajan sobre el posible efecto 245 Abdel-Hamid, M., Lehmkämper, C., Sonntag, C., Juckel, G., Daum, I. y Brüne, M. (2009). Theory of mind in schizophrenia: The role of clinical symptomatology and neurocognition in understanding other people's thoughts and intentions. Psychiatric Research, 165, 19-26. Abu-Akel, A. (1999). Impaired theory of mind in schizophrenia. Pragmatics and cognition, 7, 247-282. Abu-Akel, A. y Bailey, A.L. (2000). The possibility of different forms of theory of mind. Psychological Medicine, 30, 735-738. Achaval, D., Costanzo, E., Jauregui, I., Chiodi, A., Sabe, L., Fahrer, R., Vázquez, I., Leiguarda, R. y Guinjoan, S. (2008). Evaluación de la cognición social en probandos con esquizofrenia y sus familiares de primer grado no afectados. Arch. 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En cumplimiento de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre «Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica», reiteramos la explicación dada verbalmente, ahora por escrito, con objeto de que nos autorice para incluirlo en el estudio. Es importante que conozca y entienda la finalidad y los procedimientos llevados a cabo en este estudio, por ese motivo, lea atentamente esta información y no dude en preguntar todas aquellas cuestiones que no le queden claras. ANTECEDENTES La cognición social es el conjunto de procesos cognitivos implicados en cómo la gente piensa sobre ella misma, otras personas, situaciones sociales e interacciones. Existen numerosos estudios que refieren alteraciones de la cognición social (teoría de la mente, estilo atribucional, percepción emocional, procesamiento emocional o reconocimiento de caras) en los pacientes con esquizofrenia. A su vez, existen numerosos estudios que indican que la cognición social es un parámetro que afecta a la funcionalidad del paciente, y también afecta en la posterior evolución de la enfermedad. OBJETIVO DEL ESTUDIO El estudio que se expone a continuación posee como objetivo una revisión del concepto de cognición social y de sus componentes, así como de las implicaciones clínicas de esta en el curso de la esquizofrenia y en parámetros como la psicopatología y la funcionalidad de los pacientes. A su vez, se desarrolla y estudia la hipótesis de que las alteraciones de la cognición social puedan considerarse como un marcador prodrómico de la enfermedad y como un posible endofenotipo. Se parte de la hipótesis de validar la existencia de alteraciones de la cognición social en pacientes con esquizofrenia, así como en familiares sanos de primer grado de estos pacientes y, por tanto, la posibilidad de la cognición social como una variable clínica, objetivable y medible de aparición prodrómica. La cognición social sería, por tanto, un dato de interés clínico que, al incidir sobre él, se podría conseguir una mejor evolución de la enfermedad. HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO “ESTUDIO DE LA COGNICIÓN SOCIAL EN PACIENTES CON DX DE ESQUIZOFRENIA Y EN FAMILIARES SANOS” Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Comité Ético de Investigación Clínica CEIC/CEI Barranco de la Ballena, S/n 35010 – Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928 44 90 71 Fax.: 928 44 98 05 294 DESCRIPCION DEL ESTUDIO El diseño del trabajo es el de un estudio de casos y controles en el que se estudia, por una parte, el grupo de pacientes diagnosticados de esquizofrenia e ingresados con una edad comprendida entre los 18 y 65 años con exclusión de los pacientes con retraso mental o demencia; y, por otra parte, un grupo de familiares de los pacientes sin antecedentes psiquiátricos según un orden de selección establecido que comienza por familiares de primer grado en primer lugar y, en segundo lugar, por familiares de segundo grado; ajustando, las variables sexo y edad, con el objetivo de encontrar el familiar que compartiera más características sociodemográficas con el paciente. A su vez, se elabora un grupo de controles. Dichos controles fueron emparejados con los pacientes por las siguientes variables: edad, sexo y nivel de estudios. Se administra la PANNS, SFS, SCS y el Hinting Task. Se entrega el consentimiento informado. RIESGOS DEL ESTUDIO No se prevé que su participación en el estudio pueda resultar perjudicial para su salud. BENEFICIOS DE PARTICIPAR EN EL ESTUDIO Será informado de todos los avances o nuevos descubrimientos que se realicen durante el curso de esta investigación. OBLIGACIONES Su participación en el estudio es completamente voluntaria y puede negarse a participar. Así mismo, podrá retirarse del estudio en cualquier momento sin que se derive de ello ningún perjuicio ni pérdida de los beneficios sanitarios a los que tiene derecho. AVANCES EN EL CONOCIMIENTO Será informado de todos los avances o nuevos descubrimientos que puedan influir en su salud y que se realicen durante el curso de esta investigación . Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Comité Ético de Investigación Clínica CEIC/CEI Barranco de la Ballena, S/n 35010 – Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928 44 90 71 Fax.: 928 44 98 05 295 CONFIDENCIALIDAD Siguiendo la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, Protección de datos de carácter personal y el RD 1720/2007 del 21 de diciembre y el resto de legislación aplicable; todos los datos recogidos en el transcurso del estudio serán tratados de forma estrictamente confidencial y serán utilizados únicamente para la valoración del estudio sin desvelar en ningún momento los datos de su identificación. Todas las personas que forman parte del equipo investigador están obligadas a mantener el secreto profesional. COMITÉS ÉTICOS El Comité de Ética e Investigación Clínica de ese hospital ha tenido conocimiento del presente protocolo de estudio. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Comité Ético de Investigación Clínica CEIC/CEI Barranco de la Ballena, S/n 35010 – Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928 44 90 71 Fax.: 928 44 98 05 296 D/DÑA:......................................................................con D.N.I. ........................................ Mediante el presente documento DOY MI AUTORIZACION para participar en este estudio. q He leído la información y he podido hacer preguntas sobre la misma, por lo que entiendo la finalidad y los procedimientos que se llevaran a cabo en el estudio. q Considero que la información recibida es suficiente y la comprendo. q He hablado con el Dr.----------------------------------------------------- (investigador). q Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que repercuta en mis cuidados médicos. Y, para que a sí conste, f irmo el presente documento por mi propia voluntad, después de haberlo leído y comprendido por completo. En Las Palmas de Gran Canaria, a.....de......................de............... Firma del Participante: DECLARACIÓN 297 Anexo 5. Mini Mental 298 Anexo 6. Escala PANSS Escala Positiva: PANSS-P 1. Delirios 1 2 3 4 5 6 7 2. Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7 3. alucinaciones 1 2 3 4 5 6 7 4. excitación. 1 2 3 4 5 6 7 5. Grandiosidad 1 2 3 4 5 6 7 6. Suspicacia/ perjuicio 1 2 3 4 5 6 7 7. Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7 Escala Negativa: PANSS-N **Escala positiva PANSS-P Puntuación directa: 1. Embotamiento afectivo 1 2 3 4 5 6 7 2. Retraimiento emocional 1 2 3 4 5 6 7 3. Contacto pobre 1 2 3 4 5 6 7 4. Retraimiento social 1 2 3 4 5 6 7 5. Pensamiento abstracto 1 2 3 4 5 6 7 6. Fluidez de la conversación 1 2 3 4 5 6 7 7. pensamiento estereotipado 1 2 3 4 5 6 7 Escala Psicopatología General 1. Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7 2. Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7 3. Sentimientos de culpa. 1 2 3 4 5 6 7 4. Tensión motora 1 2 3 4 5 6 7 5. Manierismos/ posturas 1 2 3 4 5 6 7 6. Depresión 1 2 3 4 5 6 7 7. Enlentecimiento motor 1 2 3 4 5 6 7 8. Falta de colaboración 1 2 3 4 5 6 7 299 Anexo 7. Escala de Cognición Social PRESENTAR FOTOGRAFÍA Nº 1 ITEM 1.1: Elige la «emoción» que mejor describe el rostro del chico que tiene al niño en brazos: a) Alegría b) Tristeza c) Enfado d) Miedo e) Sorpresa f) Vergüenza g) Neutra (sin expresión) Indica tu opinión sobre las siguientes afirmaciones: ITEM 1.2: En la fotografía aparecen dos hombres que están conversando en una plaza: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso ITEM 1.3: Uno de los hombres está despreciando al que tiene al niño en brazos: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verd adero Verdadero Falso Falso Falso 300 PRESENTAR FOTOGRAFÍA Nº 2 ITEM 2.1: Enumera durante un minuto y medio las cosas o elementos que aparecen en la fotografía: 301 ITEM 2.2: El «lugar» que aparece en la fotografía es un centro comercial. a) Verdadero b) No se puede saber c) Falso ITEM 2.3: Las «personas» más destacadas que aparecen en la fotografía son mujeres con sus hijos. a) Verdadero b) No se puede saber c) Falso ITEM 2.4: Elige la «emoción» que mejor describe el rostro de la mujer con jersey rojo del extremo derecho de la fotografía: a) Alegría b) Tristeza c) Enfado d) Miedo e) Sorpresa f) Vergüenza g) Neutra (sin expresión) ITEM 2.5: Elige la «opción» que mejor describe la situación que aparece en la fotografía: a) Agradable b) Desagradable c) Neutra Indica tu opinión sobre las siguientes afirmaciones: ITEM 2.6: En la fotografía aparecen personas que están empujando a otras: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso ITEM 2.7: La fotografía muestra una persecución por la calle: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso 302 PRESENTAR FOTOGRAFÍA Nº 3 Indica tu opinión sobre las siguientes afirmaciones: ITEM 3.1: La fotografía muestra un chico y una chica discutiendo: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso ITEM 3.2: La fotografía muestra un chico forzando a la chica: 1 2 3 4 5 6 Con toda seguridad Probablemente Podría ser Podría ser Probablemente Con toda seguridad Verdadero Verdadero Verdadero Falso Falso Falso 309 Por favor, haga una señal en la casilla que corresponda para indicar con qué frecuencia ha realizado las siguientes actividades en los últimos tres meses. AE 0 1 2 3 Ninguna vez Pocas veces Algunas veces Frecuente mente 1. Comprar cosas en la tienda (sin ayuda de nadie). 2. Fregar cacharros, limpiar, ordenar, etc. 3. Asearse, bañarse. 4. Lavar su propia ropa. 5. Buscar un trabajo (si está desempleado). 6. Hacer la compra de la comida. 7. Preparar y cocinar la comida. 8. Salir de casa solo. 9. Utilizar el autobús, el tren, etc. 10. Manejar el dinero. 11. Presupuestar y organizar sus gastos. 12. Elegir y comprar su propia ropa. 13. Cuidar su apariencia personal. 310 Por favor, coloque una marca en la columna apropiada para indicar con qué frecuencia usted ha realizado cada una de las siguientes actividades en los últimos tres meses. O 0 1 2 3 Ninguna vez Pocas veces Algunas veces Frecuente mente 1. Tocar instrumentos musicales 2. Coser, hacer punto. 3. Jardinería. 4. Leer. 5. Ver la televisión. 6. Escuchar la radio o discos. 7. Cocinar. 8. Manualidades, bricolaje o construcciones del tipo «hágalo usted mismo». 9. Reparar cosas (coche, bicicleta, objetos de casa, etc.). 10. Pasear, callejear. 11. Conducir en coche o moto o montar en bicicleta como distracción. 12. Nadar. 13. Hacer colecciones de objetos, monedas, etc. 14. Ir de compras. 15. Actividades artísticas (pintar, artesanía, etc.). Alguna otra actividad de ocio o distracción que usted realice? Escríbalas a continuación y señale con qué frecuencia. 311 Por favor, ponga una marca en la columna adecuada para indicar con qué frecuencia ha participado en cada una de las siguientes actividades en los últimos tres meses. PRO 0 1 2 3 Ninguna vez Pocas veces Algunas veces Frecuentemente 1. Ir al cine. 2. Ir al teatro o a conciertos. 3. Ver deportes de sala (ping-pong, futbolín, etc.). 4. Ver deportes al aire libre (fútbol, tenis, etc.). 5. Ir a galerías de arte o museos. 6. Ir a exposiciones. 7. Visitar lugares de interés. 8. Ir a conferencias o reuniones. 9. Ir a clases (inglés, música u otras). 10. Visitar a familiares en sus casas. 11. Recibir visitas de familiares. 12. Visitar a amigos (incluyendo al novio o la novia). 13. Ir a fiestas. 14. Asistir a bodas, bautizos u otras reuniones familiares. 15. Ir a discotecas. 16. Ir a algún club social. 17. Practicar deporte de sala (ping-pong, billar, etc.). 18. Practicar deporte al aire libre (fútbol, tenis, etc.). 19. Participar en alguna organización cultural o política. 20. Ir a bares o pubs. 21. Salir a comer o cenar. 22. Actividades de la iglesia (hermandad, catequesis u otras). Por favor, haga una marca en cada uno de los apartados para indicar cómo puede usted desenvolverse en las siguientes actividades, recuerde que en esta página lo que interesa es si sabe 312 hacer estas cosas, no si las ha hecho o no en los últimos meses. AC 3 2 1 Adecuadamente, sin problemas Necesito ayuda No puedo 1. Utilizar los transportes públicos. 2. Manejar el dinero (conocer las monedas, los cambios, etc.). 3. Presupuestar y organizar sus gastos. 4. Cocinar su propia comida. 5. Hacer la compra semanal. 6. Buscar trabajo. 7. Lavar su ropa. 8. Mantener su higiene personal. 9. Fregar, ordenar, limpiar, etc. 10. Comprar en las tiendas. 11. Salir de casa solo. 12. Elegir y comprar la ropa. 13. Cuidar su apariencia personal. ¿Tiene usted un empleo regular? Sí No Si ha contestado «Sí»: ¿Qué tipo de trabajo?__________________________________________ ¿Cuántas horas trabaja cada día?_________________________________ ¿Cuánto tiempo lleva en ese trabajo?______________________________ Si ha contestado «No»: ¿Cuánto estuvo trabajando por última vez?__________________________ ¿Qué tipo de trabajo fue?________________________________________ ¿Cuántas horas al día?__________________________________________ ¿Cree usted que es capaz de realizar algún tipo de trabajo? Seguro que sí Tendría dificultades Seguro que no ¿Con qué frecuencia intenta usted encontrar algún trabajo? (Va al INEM, busca en los periódicos, pregunta, etc.). Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente 313 ¿Está usted reconocido como incapacitado a nivel laboral? Sí No ¿Tiene algún reconocimiento oficial de minusvalía? Sí No ¿Es estudiante? Sí No ¿Es ama de casa? Sí No ¿Participa en algún curso de formación laboral o rehabilitación? Sí No ¿Cuál?______________________________________________________________