Sistemas de información contable del sector sanitario público español

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA FINANCIERA Y CONTAB~IDAD DOCTORADO EN CIENCIAS ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES Programa de Contabilidad SISTEMAS DE INFORMACIÓN CONTABLE DEL SECTOR SANITARIO PÚBLICO ESPAÑOL Tesis Doctoral presentada por Da M a del Pino Pérez Castellano Dirigida por los Directores D. Daniel Carrasco Díaz y D. Pedro Manuel Balboa La Chica Las Palmas de Gran Canaria. diciembre de 2012 INTRODUCCIÓN Introducción __________________________________________________________________________ II De entre los diversos análisis y estudios efectuados por distintos autores en la materia, podem os afirmar que la sani dad española llegó a las puertas de la Constitución con numerosas deficiencias que, a nuestro m odo de entender, se pueden sintetizar en dos problemas prin cipales. Por un lado, la presencia de un ordenamiento jurídico dispar y, por ot ro lado, la confluencia de un conjunto heterogéneo de redes asistenciales en cargado de llevar a cabo la prestación sanitaria. El principal problema que se le planteó a la sanidad española con anterioridad a la aprobación de la Constitución, consistió en la confluencia de distintas redes asistenciales para llevar a cabo la correspondiente prestación sanitaria. La amplia cobertura de la Seguridad Social en la prestación de la asistencia sanitaria y la escasa organización de otras estructuras h ace que Seguridad Social destaque y, así desarrolle una extensa red de centros y servicios tanto para la asistencia de Introducción __________________________________________________________________________ III medicina general y de especialidad, com o ambulatoria y hospitalaria por todo el territorio nacional. Esto originó que su cobertura se extendiera del 53,1% en 1966 hasta el 81,7% de la población en el año 1978. En esencia, el objetivo planteado con esta reforma potencial de la organización de nuestro sistema sanitario público consiste, fundam entalmente, en la búsqueda de una mayor eficiencia y calidad del m ismo, para lo cual, se pretende adoptar una serie de medidas encam inadas a lograr una mayor im plicación de los profesionales y demás agentes intervinient es del Sistem a para con el Sistema. Para el alcance de tal propósito, se apuesta por la constitución de diversas modalidades de gestión en las que la dotación de personalidad jurídica propia adopta un significado relevante en aras de alcanzar un modelo organizativo óptimo dotado con la suficiente autonom ía para llevar a cabo su gestión e implicar a los referidos agentes con la realizaci ón de la actividad y consecución de los resultados del conjunto del Sistema. El traspaso de un Sistema de Segurid ad Social a un Sistem a Nacional de Salud supone un punto de inflexión en la sanida d española y fue preciso llevar a cabo la aprobación de una legislación básica y fundamental para este últim o ámbito, en la denominada Ley General de Sanidad de 1986. El proceso de descentralización de las co mpetencias sanitarias a las diversas Comunidades Autónom as constituye, junto a la heterogeneidad de las formas de financiación en el consecuente transcurso de las transferencias comp etenciales, los elementos fundam entales que han marco la propia realidad sanitaria de dichas Comunidades. A pesar de que se interprete que la Constitución permite ef ectuar las distintas alternativas de prestación sanitaria y pres tación social por el mism o u organismos independientes, se puede decir que a raíz de las últim as transferencias a las diez Comunidades Autónom as, así como del último acuerdo de financiación adoptado, a través del cual se ha producido una incorporación de la financiación de la asistencia sanitaria en la financiación autonómica general, se ha conseguido Introducción __________________________________________________________________________ IV desvincular definitivamente a am bos Sistem as por cuanto las prestaciones de la asistencia sanitaria pública ya no son re sponsabilidad del ente gestor de la Seguridad Social sino de los correspondientes servicios de salud autonómicos. El conocido sistema de financiación com o “ línea de ingreso” a partir del cual la financiación de la función de Sanidad ya no se efectúa vía transferencias específicas por parte del Estado sino que son las Comunidades Autónom as las responsables directas de su financiación vía ingresos tributarios propios supone un cambio sustancial, tanto por la responsabilidad sanitaria de las citadas Comunidades com o por la propia gestión sanitaria. La estructura organizativa del Sistema Nacional de Salud español, desde un punto de vista global, puede decirse que en el mism o se aprecia la convivencia paralela de las dos realidades económicas que existía n en este entonces, de una parte, el Sistema de la Seguridad Social con la Te sorería General y el Instituto Nacional de Salud y, de otra, los Servicios Regionales de Salud de las C.C.A.A. que asum ieron en primer térm ino las competencias en m ateria de gestión sanitaria. Para alcanzar los principios de universalid ad de la asistencia a toda la población, la financiación pública vía impuestos, la prestación de una atención integral en condiciones de equidad, así como, la c oordinación e integración de los agentes partícipes del Sistema han estado condi cionados, entre otros factores, a dos hechos de especial relevancia para el sector, estos son, el proceso de descentralización de las competencias en m ateria de gestión sanitaria, así como, el proceso de financiación al que ha estado sujeto el Sistema. Ante un marco descentralizador com o el que se presenta en el ámbito sanitario actual, y su previsible continuación en el futuro, se demanda la configuración de un Sistema Nacional de Salud integrado, es decir, bajo la concepción de un verdadero Sistema, del cual, no se desea ofrecer com o imagen la sum a de los diecisiete Servicios de Salud autonómicos por cuanto el primero de ellos abarca un ámbito m ucho más am plio que el deri vado de la simple agregación de las partes. Introducción __________________________________________________________________________ V En la actualidad, la opinión, casi generali zada, de los agentes sociales y la ciudadanía española es que en nuestro país se continúe con un modelo universal, financiado públicamente y equitativo pa ra el conjunto de la población. Los ciudadanos españoles, con carácter general, consideran que el concepto de Seguridad Social se asocia o al menos se vincula, en cierta form a, con el término “Estado del Bienestar” aunque este último sea m ás amplio, puesto que incorpora otros aspectos cuanto menos de igual relevancia que el que estam os tratando. Si ya con anterioridad a su descentralización la gestión del servicio sanitario planteaba grandes dificultades, en la actualidad ha incrementado su relevancia debido, principalmente, a que todas las CCAA asum en la responsabilidad, ya no tan sólo de la gestión y asignación de los recursos, sino, a su vez, de la generación de los mism os para su correspondiente financiación. En consecuencia, todo ello ha traído consigo que se planteen nuevas necesidades en el ámbito de la gestión pública sanitaria española. La sanidad se enmarca, casi generalizadam ente, como bien preferente del ciudadano y, en consecuencia, encaminada a satisfacer en realidad una necesidad privada, planteándose la disyuntiva de llevar a cabo una producción pública o privada en torno a la provisión de la mism a. Ante esta alternativa son numerosos los planteamientos que, desde un punto de vista teórico, argum entan que la producción pública de los servicios sanitarios no tiene cabida. Por el contrario, otra parte de la doctrina considera que determinados servicios, entre ellos la sanidad, reclaman necesariam ente una pr oducción pública. Finalmente, en nuestro caso nos inclinamos por una producción pública o del Estado que, adem ás, sea acompañada por unos instrum entos de gestión privados. La preocupación manifiesta por la gestión y financiación del servicio sanitario ha conducido a sus responsables, en su gran mayoría, a la incorporación de Introducción __________________________________________________________________________ VI numerosas disposiciones que hacen referencia a las nuevas necesidades de gestión a las que se enfrenta, en la actualidad, la realidad sanitaria específica de cada Comunidad Autónom a. Ello pone de mani fiesto que los m odelos de gestión tradicionales aplicados con anterioridad no se adecuan, convenientemente, al nuevo contexto financiero y de rigor pres upuestario al que se hallan sujetas las diversas Comunidades Autónom as. Tras analizar el conjunto de las Leyes de Ordenación Sanitaria en cada Comunidad Autónom a, entre otros aspect os, y realizado un diagnóstico de la situación actual de la estructura func ional que pueden adoptar los Sistemas Sanitarios autonómicos que integran el Si stem a Nacional de Salud, en síntesis, se puede observar que continúa primando la descentralización en la gestión del servicio, es decir, si ya ésta se había dado a nivel general en el sector, en la que hubo un mayor predom inio de la descentra lización territorial, apreciamos que este nivel de descentralización se acentúa a nivel autonómico y con carácter funcional. Como prueba de lo anterior y, entre ellas, destacam os y hacemos especial incidencia en la adopción, en el nivel de la microgestión o provisión del Sistem a, de cualquier tipología de las formas de ge stión de servicios públicos amparadas en nuestro ordenamiento legal, lo cual im p lica, entre otros aspectos, disponer de un amplio m argen de autonomía para llevar a cabo una im portante descentralización en la gestión de estos servicios. Entre los condicionantes en la gestión de los servicios públicos sanitarios, sin duda, tiene carácter preeminente la di ficultad en la m edición del producto sanitario y, en tal sentido, debemos poner de relieve dicha dificultad en torno a la definición y medición de la producción de servicios sanitarios lo cual condicionará, evidentemente, la dete rminación de m edidas adecuadas de rendimiento. Así pues, no resultará fác il disponer de una evidencia sobre la eficacia, la efectividad y la eficiencia de los mism os. Los distintos responsables de la ges tión del gasto sanitario se enfrentan, diariamente, al desafío procedente de la evidencia de que los recursos económicos Introducción __________________________________________________________________________ VII disponibles crecen en menor proporción de lo que lo hacen las necesidades, y siendo conscientes de que estas últimas no se pueden determ inar de forma exacta, ni conceptual ni empíricam ente, hace que adquiera m ayor protagonismo la idea genérica de que, por muchos recursos económ icos que se destinen a la financiación de este tipo de servicios, nunca se terminarán de cubrir las necesidades existentes, y menos aún las potenciales. En lo referente al ámbito específico de la sanidad, el desconocim iento de los fundamentos económ icos que, de una part e, no consideran a la sanidad una función incluida entre aquellas clasificadas como bienes públicos puros y, de otra parte, los que argumentan que tam poco cu mple la condición específica de bien privado, conlleva en numerosas ocasiones a establecer erróneamente determinadas hipótesis de comportam iento que no son aplicables a la realidad sanitaria, al menos no específicam ente a la española. Aunque esté enmarcada la sanidad com o bien preferente del ciudadano y, por consiguiente, quedar incluida en el conj unto de servicios y prestaciones que el Estado se comprom ete a garantizar a la sociedad, los poderes públicos deberán decidir si su producción se realizará desd e el ámbito público o, por el contrario, permitir que sea el sector privado el que lleve a cabo la m isma. En tal sentido, en la actualidad la mayoría de los países desarrollados prefieren un marco en el que predomine un sistem a sanitario público con imperfecciones, por cuanto la uniformidad en las prestaciones, así com o, las restricciones en la cantidad y/o calidad de los servicios, constituyen las características más sobresalientes del ámbito público frente al m ercado como institución. En los servicios que se producen paralelamente por las Adm inistraciones Públicas y por las empresas privadas, estas últim as emplean técnicas de gestión empresariales para la producción y venta de dichos servicios, m ientras que las Introducción __________________________________________________________________________ VIII Administraciones Públicas utilizan procedim ientos meram ente administrativos en la producción de los mism os dando l ugar a que, en numerosas situaciones similares, los costes unitarios sean bastan te m ás elevados en el sector público que en la empresa privada. Cuando en Espa ña dicha producción pública supone en la actualidad el factor principal que incremen ta el gasto público, parece inconcebible que la producción, en sentido estricto, de las Administraciones Públicas no se organice con una orientación empresarial. Es decir, a pesar de que en los años transcurridos se ha incrementado la producción de este tipo de servicios, la organización y el sistema de gestión han perm anecido, prácticamente, sin modificación alguna en lo que al ám bito púb lico se refiere. Sin embargo, a nuestro juicio, y en línea con otros autores, no so mos tan “optim istas” en considerar que la mera transposición de las técnicas de gestión privada a las actividades que desempeña la Adm i nistración resulten del t odo satisfactorias, sin tener en cuenta características propias de éstas. La aplicación de mayores cuotas de autonom ía de gestión –incluso con personalidad jurídica propia- con que se pr etende dotar a las entidades señaladas, lo es sin merm a del carácter de servic io público que caracteriza a la prestación sanitaria. Simplem ente, se las quiere dotar de una regulación flexible que les permita adaptarse a la realidad social a la que deben responder. Para lograr tal propósito será necesario facilitar la extensión de las posibles modalidades jurídicas que, a la luz de la normativa vigente - El Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de ges tión del Instituto Nacional de Salud- , pueden adoptar las organizaciones sanitari as que pertenecen a toda la red de asistencia pública. A partir del decreto citado en la anteri or conclusión se pone de manifiesto la tendencia generalizada de transformar los centros provisores de servicios sanitarios en organizaciones empresariales. A nuestro entender se ha originado un grado de desagregación muy im portante de lo s agentes gestores del gasto sanitario Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 5 Ahora bien, con independencia de las valoraciones procedentes de los distintos grupos de interés, todos afirman que la so ciedad española puede sentirse orgullosa del Sistema Sanitario finalm ente adoptado a pesar de sus mú ltiples deficiencias y carencias. Por todo ello, debemos abogar que en nuestro país se continúe con un modelo universal, financiado públicam ente y equitativo para el conjunto de la población tratando de que no prosperen aque llas propuestas que se inclinan por un Sistema no inspirado bajo la filosofía de los Sistem as Nacionales de Salud y, en consecuencia, poniendo en peligro la desaparición de este último. 1.1 El concepto de “Seguridad Social" Plantearnos en la actualidad el significado de este término nos podría llevar a unos a exponer una idea muy genérica de su contenido y, por contra, a otros la posibilidad de ofrecer una descripci ón muy detallada del m i smo. Con ello pretendemos poner de relieve que gran pa rte de los ciudadanos entienden lo que puede implicar el significado del m ismo, aún sin tener un conocim iento específico de lo que verdaderamente im plica dicha realidad. Con carácter general, el concepto de Segur idad Social se asocia o al menos se vincula, en cierta forma, con el térm i no “Estado del Bienestar” aunque este último es más am plio, puesto que incorpora ot ros aspectos cuanto menos de igual relevancia que el que estamos tratando. Sin embargo, se debe tener presente que el contenido que representan am bas expresiones no se ha consolidado en un mom ento determinado, a partir del cual, permanecieran invariables. Todo lo cont rario, ya que han surgido a raíz de determinados acontecim ientos históricos , a partir de los cuales, han ido evolucionando ante los cambios de las circunstancias y de las necesidades humanas, si bien es verdad que, a lo m ejor, no todo lo que se hubiese deseado. Tal y como ponen de m anifiesto Temes y Gil (1996: 2) la denom inación Seguridad Social tiene su origen en 1819 al escribir Sim ón Bolívar que “el Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 6 sistema de gobierno m ás perfecto es el que engendra la mayor sum a de seguridad social y de seguridad política”. Sin embargo, parece ser que dicha expresión no fue acuñada hasta 1935 por la Social Security Act norteamericana, siendo posteriormente definida por Sir W illian Beveridge en 1942 como “el conjunto de medidas adoptadas por el Estado contra aquellos riesgos de concreción individual que jamás dejarán de presentarse por óptim a que sea la situación de conjunto de la sociedad en que vivan”. A partir de estos primeros pronunciam ientos más bien genéricos en torno al concepto de Seguridad Social, se suceder án a lo largo del tiempo una serie de acontecimientos que, poco a poco, irán dando form a y contenido al mism o. En relación con ello, a raíz de la fina lización de la Segunda Guerra Mundial, en torno a 1945 se pusieron de manifiesto en Europa unas circunstancias m uy singulares en lo que a los ámbitos económ ico, político y social se refiere, los cuales dieron fruto al nacimiento de una fórm ula política de convivencia que se denominó Estado del Bienestar 1 . Será a partir de esta fecha cuando tome fuerza el m ismo y no se considere, como expresa Alarcón (1999, 14), “[...] un simp le eslogan sino una realidad política basada en un gran pacto social que se form aliza, a nivel constitucional, en el Estado Social o Estado Social y democrático de Derecho [...]. Ello tiene una enorme im portancia, en cu anto aleja a dicho pacto social de todo riesgo de coyunturalismo al convertirlo en un elem ento estructural del sistema, en un pilar básico de su Constitución”. Derivado de ello, en la inmediata posguerra, dicho término se irá incluyendo en todos los textos constitucionales aprobados, tales como, la Constitución francesa de 1946, la italiana de 1947 y la alem ana de 1949. En lo concerniente a Portugal y España habrá que esperar hasta 1976 y 1 Tal y com o ma nifiesta Al arcón (1999, 13), la expresión “Est ado del Bienestar” habí a sido utilizada previamente en 1934, si bien, tam bién se hace alusión al referi do térm ino mediante las expresiones “sistema de econom ía mixta”, “tercera vía”, “capitalism o de rostro humano”, etc... Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 7 1978, respectivamente, con m otivo del régimen político dictatorial que existía previamente. También, a nivel internacional com e nzar án a surgir m últiples declaraciones, pactos y legislación encaminados a difundir y consolidar el referido térm ino. En este sentido, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la 183 Asam blea General de la ONU el 10 de diciembre de 1948 establece en su artículo 22: “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, medi ante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cu enta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad [...] .” De otra parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 19 de diciembre de 1966, ra tificado por Instrum ento de 13 de abril de 1977 dispone en sus artículos 9 y 11 respectivamente: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social [...] ”. “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a un nivel de vida adec uado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y viviendas adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarán medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la import ancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consentimiento [...] ”. Por otro lado, la Organización Internaci onal del Trabajo, en la Declaración relativa a sus fines y objetivos, como An exo al texto de la Constitución de la Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 8 Organización Internacional del Trabajo, de septiembre de 1982, m anifiesta la siguiente declaración: “La Conferencia, convencida de que la experiencia ha demostrado plenamente cuán verídica es la declaración contenida en la Constitución de la Organización In ternacional del Trabajo, según la cual la paz permanente sólo puede basarse en la justicia social, afirma que: a) Todos los seres humanos, sin dis tinción de raza, credo o sexo, tienen derecho a perseguir su bienestar material y su desarrollo espiritual en condiciones de libertad y dignidad, de seguridad económica y en igualdad de oportunidades. b) El logro de las condiciones que permitan llegar a este resultado debe constituir el propósito central de la política nacional e internacional. c) Cualquier política y medida de índole nacional e internacional; particularmente de carácter económico y financiero deben juzgarse desde este punto de vista y aceptarse solamente cuando favorezcan, y no entorpezcan, el cumplimiento de este objetivo fundamental. d) [...] . Así mism o, existen otras 2 numerosas norm as que emanan del Consejo de Europa y de la Unión Europea que giran en tor no al derecho que tienen los ciudadanos a la Seguridad Social. Sin embargo, se debe poner de m anifiesto que en las diversas 2 Entre las Norm as del Consejo de Europa se encu entran: La Carta Social Europea, hecha en Turín en 1961; El Código Europeo de Seguridad Social, hecho en Estrasburgo en 1964; El Protocol o adicional de la Carta Social Europea, hecho en Est rasburgo en 1988; El Código Europeo de Seguridad Social (revi sado) en 1990, etc... Entre las Normas de la Unión Europea, figuran las si guientes: Recom endación del Consejo de 24 de junio de 1992, sobre los criterios com unes relativos a l os recursos y prestaciones suficient es en los sistemas de protección socia l; Recom endación del Consejo de 27 de julio de 1992, relativas a la convergencia de los objetivos y de las políticas de protección social; Directiva del Consejo de 19 de diciembre de 1978, relativa a la aplicación pr ogresiva del principio de igualdad de trato entre hombres y m u jeres en materia de Seguridad Social, etc... Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 9 disposiciones que a nivel internacional se ha hecho referencia, no se efectúa una definición precisa del término que esta m os tratando. En esta línea, diversos autores coinciden en afirmar que en nuestra propia Constitución, más concretamente en su artículo 9.2, expresa lo que pudiera considerarse com o “el espíritu” del mism o, este es, el siguiente: “Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del i ndividuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social.” De este precepto constitucional no sólo se deriva que el Estado debe reconocer hacia las personas los tres pilares básico s de la democracia, éstos son, libertad, igualdad y participación de lo público, si no que como todo Estado Social, tam bién tiene que reconocer al conjunto de los ciudadanos una serie de derechos económicos y sociales tales com o, la edu cación, el trabajo, la salud, la Seguridad Social, la cultura, etc., procurando, además, hacerlos efectivos. Como es lógico, el sim ple reconocimient o de ese conjunto de derechos no resulta tan complejo com o su aplicación definitiva por parte del Estado, tal y como viene recogido en los diversos preceptos constitucionales. Por otra parte, hasta qué punto se debe implicar la intervención estatal para que todos los ciudadanos podamos disfrutar de los derechos que nos am paran, entre ellos, el de la seguridad social. Evidentemente, nuestro propósito no consiste en efectuar un análisis en torno a ello, puesto que ya existe la sufi ciente doctrina que se ha pronunciado específicamente en relación al conten ido de los m ismos. Ahora bien, si expondremos a continuación un sencillo ej em plo de Alarcón, al considerarlo ilustrativo para comprender, en cierta form a, cual es el alcance de la intervención del Estado en esta materia. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 10 Este autor nos pone de manifiesto que de entre los supuestos ideológicos que integran el buen funcionamiento de un Estado Social se encuentra am pliamente reconocido el “sistema de economía de mercado” al considerarse, hasta el mom ento, como el m ás eficaz para ge nerar riqueza lo cual ha conllevado, inevitablemente, a generar com petencia y esta última la creación de una gran desigualdad social, o lo que es lo mism o, un reparto desigual de la riqueza. En consecuencia, el Estado debe intervenir para eliminar o, al m enos, paliar dicha desigualdad, utilizando para ello dos instrume ntos básicos, el sistem a fiscal y el gasto social. Dejando al marg en al prim ero de ellos 3 y centrándonos en el gasto social, el Estado cumplirá su finalidad redistributiva m e diante el empleo de dos vías fundamentales, éstas son, la prom oci ón social y la protección social, aspectos que con frecuencia se interpretan de la mism a forma y que el autor diferencia a través de un sencillo ejemplo que denom ina “metáfora utilitarista”. En el mism o, se considera que la “economía de m e rcado” es una “gran carrera” una “gran competición”, en la que cada persona busca la satisfacción de sus propios intereses individuales. Y se plantea, ¿cuál debería ser el papel a desempeñar por el Estado en esta gran com petición?, argumentando para ello dos clases de intervenciones distintas. La primera intervención consiste en cont ribuir a que todos los ciudadanos estén en igualdad de condiciones “en la línea de salida” de la carrera, lo que el autor identifica con los mecanism os de la “promoción social ” y, la segunda intervención, trata de tomar las m edidas dirigidas a “poner de nuevo en la carrera” a quienes han quedado, circunstancialmente al m argen de ella, asemejando esto últim o a la “protección social” . Entre las medidas de promoción social incluidas en nuestra Constitución, figuran la obligación del Estado a proporcionarnos enseñanza gratuita a nivel de 3 Se parte de la idea de que quien m ás tiene debe pagar m ás impuestos al Est ado, para que de esta forma, el Estado se gast e lo así recaudado en proveer de ciertos bienes y servi cios a todos los ciudadanos y, especialmente, a quienes m ás lo necesitan con el objetivo de hacer realidad los derechos económic os y sociales a los que anteri orment e se hizo referencia. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 11 enseñanza básica, el derecho a la formaci ón y readaptación de profesionales, el derecho al trabajo, al acceso a la cultura, etc. Sin embargo, en lo que a las m edidas de protección social se refiere, y siguiendo con la metáfo ra utilitarista planteada por el referido autor, “una vez en la carrera” , es decir, en la carrera por cons eguir la satisfacción de las propias necesidades, todas las personas estamos e xpuestas al riesgo de no poder conseguir nuestro propósito, es decir, ganarnos el sustento con nuestros medios propios debido al acaecimiento de ciertas contingencias tales com o, la enfermedad, invalidez, pérdida del puesto de trabajo, etc. Bajo estas circunstancias, es cuando el Estado está obligado a intervenir y a ofrecernos protección mediante un conjunto de m edidas. Es decir, a través de un conjunto de prestaciones, con el propósito de “asegurar” a los ciudadanos contra los riesgos enumerados m ediante el mecan ism o de la Seguridad Social. Es por ello, por lo que a esta última se la considera el “núcleo duro” 4 de la protección social. En esta mism a línea se pronuncian Temes y Gil (1996: 2) al considerar que “[...]la Seguridad Social puede entenderse co mo «un sistem a general y homogéneo de prestaciones de derecho público para el aumento del bienestar social de los ciudadanos»; y en una definición más com p leta y descriptiva, como «un sistem a general y homogéneo de prestaciones de derecho público para el aum ento del bienestar social de quienes se encuentr an en determ inadas situaciones jurídicas, mediante la redistribución de la riqu eza nacional, especialm ente dirigida a corregir supuestos de infortunio”. 4 Se apuntan diversas razones por las cuales se at ribuye a la Seguridad Social como el “núcleo duro” de la protección social, ésta s son: la gran cantidad de recursos económ icos destinada a pagar las prestaciones que cubre; el volumen del presupuesto asigna do; la am plitud del catálogo de situaciones de necesidad cubiertas por el mism o; se le considera como un mecanism o prestacional maduro puest o que está dotado de una estruct ura organizativa desarroll ada, así com o, de una regulación jurídica compleja; etc... Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 12 Tras el panorama conceptual descrito en torno a la Seguridad Social debería quedarnos presente, al menos, la esencia fundam ental de la misma, y concebirlo como un Sistem a que se encuentra ampliam ente reconocido y extendido a nivel internacional a pesar de las diferencias que, lógicamente, surjan a raíz de las peculiaridades de cada país. En este sentido, son múltiples los autore s, políticos, profesionales, y ciudadanos que afirman que la form a de establecer si en un determinado país existe o no un “Estado del Bienestar” gira fundamentalm ente en to rno a si posee o no, y con qué grado de perfeccionamiento, un Sistem a de Seguridad Social. 1.2 Desarrollo histórico de la Seguridad Social. Especial referencia al caso español hasta la promulgación de la Constitución de 1978 En el epígrafe anterior se puso de manifiesto com o el transcurso del tiempo ha determinado una expansión generalizada de Sistem as de Seguridad Social en distintos países. La estructura que finalmente haya adopt ado un determ inado Sistema de Seguridad Social en un país, resulta de la combinaci ón de una serie de factores que em anan de los dos modelos clásicos o teóricos de Sistem as de Seguridad Social que surgieron en Alemania, el denom inado sistema profesional o bismarkiano y, el que nació en Gran Bretaña, el denom inado m odelo universal derivado del conocido Informe Beveridge . Por lo tanto, en principio se puede deci r que los actuales Sistemas de Seguridad Social son mixtos por cuanto se han conf igurado nutriéndose de las características básicas que definen a estos dos modelos teóricos y, adicionalmente, atendiendo a las peculiaridades del ordenamiento jurídico propio de cada país. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 13 En consecuencia, antes de analizar los rasgos que caracterizan a un determinado Sistema de Seguridad Social conviene repasar, aunque sea de form a muy som era, los fundamentos principales que definen a estos dos m odelos teóricos. 1.2.1. Modelo profesional versus modelo universal de Seguridad Social En relación al sistema profesional o bi sm arkiano, también denominado “sistema de seguros sociales”, Otto von Bismarc k, cancillier alem án y entonces líder del partido conservador, estimó la necesidad de com enzar en su país la implantación de un ambicioso program a de reformas sociales en favor, principalm ente, de los trabajadores de la industria económicam ente más débiles, con el propósito de prestar cobertura a los diversos riesgos sociales que se estaban manifestando por entonces. En consecuencia, se llevó a cabo la instauración de una serie de Seguros Sociales, comenzando por el de enferm ed ad en 1883, el de accidentes de trabajo en 1884, el de invalidez y vejez en 1889 y el de supervivencia en 1911. Entre las características que describen a este tipo de sistema bism arkiano, se puede indicar que la población protegida se determina exclusivam ente atendiendo a la población laboral asalariada, de ahí su carácter profesional, con la posibilidad de ampliarse, aunque con m uchas rest ricciones, a otros grupos de la población que, por no cumplir este requisito básico, no se incluyen en la referida población protegida. Derivado de ello, como la aportación al trabajo se convierte en condición necesaria para acceder al Sistema, esta m isma se convertirá a su vez en el patrón de medida de los derechos de la Seguridad Social. Es decir, tal y com o describen López y Utrilla (: 231) “[...] apoyándose en la relación salarios-cotizaciones- prestaciones, se establecen tanto el tipo de prestación como la cuantía de la mism a.” En lo que al sistema de financiación se refiere, se caracteriza fundam entalmente por el pago de cuotas obligatorias a cargo de los empresarios y de los trabajadores Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 14 que irán destinadas a lo que se de nominaban “los fondos”, instituciones no gubernamentales encargadas de gestionar los referidos recursos. Aquellos ciudadanos que, por su propia consid eración laboral, no tenían derecho a participar de los referidos fondos, éstos se rían cubiertos mediante im puestos o, en su caso, a través de seguros privados. En relación al segundo de los modelos teóricos de Seguridad Social enum erados, el denominado m odelo universal “Beveridge”, surge en Gran Bretaña a raíz de la situación que se contemplaba en este país a principios de los años cuarenta. Por este entonces, en Gran Bretaña ya se había asum ido e implantado el conjunto de seguros sociales propuesto por el mode lo alem án de Bismarck. Paralelam e nte, y de forma adicional, en este país se mantenía una am plia red de beneficiencia pública para la protección de aquellos co lectivos más desprotegidos que no se incluían en el modelo profesional. Sin embargo, ante esta situación, es deci r, con el m antenimiento sim ultáneo de dos redes de protección diferenciadas, el gobierno británico decide constituir una comisión presidida por Sir W illiam Beveri dge, con el propósito de elaborar un informe en el que se detallaran y expus ieran nuevas propuestas para diseñar un nuevo sistema de protección social en el país. La redacción de dicho informe finaliz ó en 1942 y recibió la denominación de “Social Insurance and Allied Services”, aunque popularmente es m ás conocido como “Inform e Beveridge”. Mediante la implantación de este novedoso sistem a de protección, se consiguió pasar de una situación en la que predominaba la coexistencia de un conjunto de seguros soci ales individuales a otra muy diferente, esta fue, la configuración, por primera vez, de un Sistema de Seguridad Social 5 a través del cual se unificarían los mism os. 5 Es por este motivo p or el que se con sidera al Sir William Beveridge el p adre de la Seguridad Social. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 21 materia de seguros sociales, el cual, cons istió en el aseguram iento “obligatorio” de la responsabilidad empresarial. Ese paso se había efectuado exclusivamente con un colectivo m uy reducido y vinculado a los accidentes marítim os median te el Real Decreto de 15 de octubre de 1919. Sigue mostrándose la m a yor participaci ón e implicación de los poderes públicos en torno a la protección de los riesgos so ciales, y prueba de ello se manifestó mediante la aprobación de la Ley de A ccidentes de Trabajo de 10 de enero de 1922, la cual, a juicio del referido autor, trajo consigo una innovación relevante, ya que a través de la mism a se implan tó el origen o “germen de los futuros seguros sociales”, puesto que estableció la posibilidad de “asegurar” la responsabilidad empresarial. En relación a ello, en su articulo 25 se expresaba lo siguiente: “Los patronos podrán sustituir las obligaciones definidas en los artículos [...] por el seguro, hecho a su costa, a favor del obrero, de los riesgos a que se refiere cada uno de esos artículos” De otra parte, en el artículo 26 de la referida legislación se ofrecían dos posibilidades de aseguramiento, éstas fueron: “Podrá verificarse el seguro de los accidentes del trabajo comprendidos en esta Ley: primero, por Mutualidades patronales; segundo, por Sociedades de seguros constituidas con arreglo al Código de Comercio.” A finales de esta década, se puede cons iderar que la novedad más im portante que introducirá la aprobación del Real Decreto ley de 22 de marzo de 1929, fué la creación del Seguro obligatorio de maternidad, con asistencia m édica y subsidio económico. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 22 Sin embargo, se considera que el pro ceso de consolidación de los Seguros Sociales en nuestro país pudo haber recibido un empuje im portantísimo m e diante la instauración de la II República Español a, cuya Constitución de 9 de diciembre de 1931, establecía en su artículo 46: “ La República asegurará a todo trabajador las condiciones necesarias de una existencia digna. Su le gislación social regulará: los casos de seguro de enfermedad, accidente, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte (así como) la maternidad ”. Sin embargo, el desenlace de la Guerra Civil española no permitió el desarrollo completo del m i smo y solam ente se alcanzó mediante la Ley de 4 de julio de 1932, el establecimiento del aseguram ient o obligatorio de los accidentes de trabajo. Efectivamente, esta últim a legislación será la norma que finalmente consiga generalizar hacia todos los colec tivos la obligación del aseguram iento por parte del empresario, estableciéndose para ello lo siguiente: “Todo obrero de tales Empresas se considerará de derecho asegurado, aunque no lo estuviera su patrono. En el caso de que éste no indemnizare al obrero o a sus derechohabientes en el plazo que se señale, la indemnización será abonada con cargo al fondo de garantía” , fondo que sería administrado por la Caja Nacional de Seguro contra accidentes del tr abajo, la cual fue creada en el seno del Instituto Nacional de Previsión. d) Período 1936-1961 Otra legislación que surge en la década de los treinta la constituye la Ley de Bases de 13 de julio de 1936, que pretendía, por primera vez en nuestro país, regular de forma independiente la enferm edad profesional del accidente de trabajo. Con posterioridad, y coincidiendo con la fi nalización de la Guerra Civil española, mediante la Ley de 1 de Septiem bre de 1939 se llevó a cabo la transformación del Retiro Obrero en Seguro obligatorio de vejez e invalidez (SOVI), a través del Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 23 cual, se sustituyó el régimen de capitalizaci ón para el percibo de pensiones propio del Retiro Obrero, por el pago de pensiones fijas en concepto de subsidio de vejez. Además, m ediante esta Ley las caj as colaboradoras existentes hasta el mom ento, se convirtieron en delegaciones del Instituto Nacional de Previsión. Posteriormente, a com ienzos de los años 40, mediante la Ley de 14 de diciem bre de 1942, se implantó el prim er Seguro Oblig atorio de Enferm edad (SOE), a partir del cual se considera el origen de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Sin embargo, entre los aspectos que lo caracterizaron, Tam ayo (2001: 32) destaca que la asistencia sanitaria del mism o tie ne un m arcado carácter técnico de seguro, así como, un cam po de aplicación subjetivo muy restrictivo debido, principalmente, a que la población protegida se encontraba integrada por los productores económicam ente débiles con motivo de su bajo poder adquisitivo. Aunque, a este respecto, se debe poner de ma nifiesto que a raíz de la expansión económica que surgió en nuestro país hast a los años 70, los niveles de renta que delimitaban el acceso a este seguro se fueron am pliando, lo que originó, en consecuencia, que se ampliase tam bién a la población protegida. Por otra parte, y a finales de esta década, mediante el Decreto de 18 de abril de 1947 se integró el Régimen de Subsidio de Vejez, vigente hasta entonces, en el Seguro de Vejez e Invalidez, preparándos e, así mism o, un sistema de protección para este último riesgo cuya or ganización, gestión y adm inistración correspondería, como Entidad aseguradora única, al Instituto Nacional de Previsión. A través de la enumeración de las anterior es disposiciones a las que se ha hecho referencia, se ha puesto de relieve que en España se configuró una red de Seguros Sociales obligatorios, que fueron incor porando, poco a poco, diversas clases de riesgos, dando lugar a una situación muy dife rente a la descrita a principios de siglo, en la cual, no existían prácticamente m ecanismos de protección alguno. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 24 Sin embargo, recuérdese que hasta el m omento, uno de los problem as sociales más relevante para la opinión pública lo c onstituía “el paro f orzoso”, a lo que los poderes públicos habían manifestado que no era sencilla su solución, optándose, en consecuencia, por la asignación de s ubvenciones a las Mutuas que practicasen dicha clase de seguros. Sin embargo, esta situación finalizó con la aprobación de la Ley de 22 de julio de 1961 a través de la cual se creó, finalmente, el Seguro Nacional de Desempleo. e) Período 1961-1970 A principios de la década de los sesenta, el escenario que existía en materia de Seguridad Social en nuestro país se corre sponde con lo descrito hasta el mom ento. Sin embargo, en este período se llevó a cabo la aprobación de una im portante legislación, la Ley de Bases de Segurid ad Social de 28 de diciembre de 1963, mediante la cual, se propuso el objetivo pr incipal de pasar, de la actual situación caracterizada por la integración de un conj unto dispar de seguros sociales, al establecimiento de un auténtico Sistem a de Seguridad Social. Este propósito se desprende fielmente de su Preám bulo, en el que se indicó, entre otros aspectos, lo siguiente: “Conseguida ya la cobertura de los riesgos básicos, comunes y profesionales –respecto de los trabajadores por cuenta ajena especialmente-, parece llegado el mome nto de operar el tránsito de un conjunto de seguros sociales a un sistema de Seguridad Social [...] ”. Y se añade : “Con ello se va más allá de la simple sistematización y ajuste de los regímenes ya establecidos [...] ”. Para alcanzar tal propósito, la citada Ley de Bases, insertaría en su texto los siguientes principios, dirigidos hacia la integración: tendencia a la unidad; participación de los interesados en el gobierno de las entidades gestoras; supresión del ánimo de lucro en la gestión; consideración conjunta de las Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 25 situaciones y las contingencias protegidas ; aumento de las aportaciones estatales en la financiación; preferente preocupación por la prevención y rehabilitación. Sin embargo, se aprecia que esta le gislación sigue m anteniendo el carácter profesional, ya que las prestaciones ec onómicas realm ente estaban dirigidas a sustituir los ingresos del trabajo. Ahora bien, el objetivo que se planteó en la m isma finalm ente no se pudo lograr y, a juicio de Alarcón (1999: 38), aunque el legislador de esta época era muy consciente de la diferencia cualitativa que existía entre un conjunto de seguros sociales y la configuración de un verdad ero Sistema de Seguridad Social, el tránsito pretendido no se alcanzó plenamente debido a las siguientes razones : - La propia Ley de Bases rebaja el planteamiento de partida debido a que se habla de “generalizar la protección a la población activa en su conjunto”, pero no a toda la población, que es lo que realmente requiere un verdadero Sistema de Se guridad Social para superar el criterio de la actividad profesional como definidor del ám bito subjetivo de aplicación. - A pesar de que también se produce un avance significativo hacia la protección de cualquier situación de necesidad, condición igualmente implícita a un Sistem a de Seguridad Social, la Ley de Bases finalmente no lo consideró, ya que, en su re gulación dispuso que necesariamente debía existir la vinculación entre una situación de necesidad determinada, esta fue, la carencia de recursos, y la existencia de una contingencia previamente definida, com o por ejemplo, una enfermedad, el paro, etc. - De otra parte, la Ley seguía manteniendo la existencia de distintos regímenes, uno general y varios re gím e nes especiales, con diferente acción protectora. Así mism o tambié n se siguieron m anteniendo a las Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 26 Mutuas Patronales de Accidentes de Trabajo y las diversas Mutualidades Laborales por sectores productivos. f) Período 1970-1978 En este período se llevará a cabo la apr obación, entre otras, de la Ley 24/1972 de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora del Régim en General de la Seguridad Social. Tal y como se deriva de su propia de nom inación, se pretende actualizar la normativa vigente am pliando los niveles de protección, así com o, reformar el sistema de cotizaciones en consonancia a la situación económica que existía por entonces. Sin embargo, en realidad resultó que finalm ente no fueron tan significativas las novedades incorporadas, consiguiendo exclusivamente sentar las bases para incrementar las cotizaciones y las prestaciones. Será realmente a partir de la segunda m ita d de la década de los años 70, cuando se empiecen a poner de m anifiesto ciertas inqui etudes, entre la sociedad española, y que dieron lugar a una modificación m á s sustantiva de la acción protectora seguida hasta entonces. En es te sentido, Temes y Gil (1996,11) atribuyen a dos hechos específicos el cambio y la evoluc ión efectiva que se iba a producir en el ámbito de la Seguridad Social. Esto s fueron, por un lado, la llegada de la democracia m ediante la aprobación de nue stra Constitución, lo cual originó que los ciudadanos reivindicasen un conjunt o de prestaciones con motivo de la existencia de determinadas necesidades que aún no estaban cubiertas, y por otro, la crisis económica que se avecinaba se estaba haciendo notar en cierta form a. Estas dos circunstancias motivaron la aparición de im portantes desequilibrios económicos y de gestión de las prestaci ones, por lo que, en consecuencia, hubo que llevar a cabo una reorganización consider able de la estructura organizativa. Fruto de ello, resultó la aprobación del Real Decreto-ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, a través del cual se extinguió el Instituto Nacional de Previsión. La Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 27 principal función de este último, la gestión del Sistem a, fue atribuida a un conjunto de organismos de nueva creación, éstos fueron, la Tesorería General de la Seguridad Social, el Instituto Naciona l de la Seguridad Social, el Instituto Nacional de Servicios Sociales y el Instituto Nacional de la Salud. Mediante la constitución de los mism os se consiguió, fundam entalmente, reducir el gran número de entidades individuale s que, hasta el m omento, se encontraban involucradas en la gestión del Sistema. En la actualidad, los organismos citados siguen vigentes, el primero de ellos actúa com o Servicio Común del Sistem a y las restantes como Entidades Gestoras de la s prestaciones específicamente asignadas, a excepción del Instituto Nacional de la Salud que mediante RD 840/2002 de 2 de agosto ha pasado a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ya situados en las puertas de nuestro Sistema Constitucional, Alarcón af irma (1999: 40) que “[...] pese a estas reformas , lo cierto es que nuestro sistem a de Seguridad Social preexistente a la Constitución era, no obstante las buenas intenciones mostradas por la Ley de Bases de 1963, m ás bien un conjunto de “Seguros Sociales sistematizados” que un verdadero “Sistem a de Seguridad Social” [...]”. 1.2.3. El modelo constitu cional de Seguridad Social En diciembre de 1978 se aprobaría la Cons titución española y fruto de ella fue el nacimiento de un Estado dem ocrático en nuestro país que tuvo enormes repercusiones en todos los ámbitos, ev identem ente también en el que estamos tratando. Efectivamente, con m otivo de tal aprobación se encuentra universalmente reconocido que se llevó a cabo el nacimiento de nuestro vigente Sistem a de Seguridad Social. Por lo tanto, se consider an como fuente reguladora principal, y que diera origen a nuestro actual Sist ema, los preceptos contenidos en la Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 28 Constitución Española, a partir de los cuales se han derivado las numerosas disposiciones legislativas que, relativas a la materia, rigen en la actualidad. En relación a ello, la primera y principal referencia constitucional respecto a la Seguridad Social la establece el artíc ulo 41, que expresa textualm ente lo siguiente: “Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desemp leo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres”. Sin embargo, a pesar de la im portancia que se deriva del hecho de que constitucionalmente se encuentre reconocido, y de m anera expresa el derecho de todos los ciudadanos de un régimen público de Seguridad Social, son diversos los autores que afirman que el contenido de esta disposición no expresa qué debe entenderse por Seguridad Social, por lo que, en consecuencia, plantea diversas cuestiones que convendrían tener en cons ideración al objeto de comprender el alcance de dicha realidad. En relación a ello, se argumenta que el artíc ulo 41 al que se ha hecho referencia se encuentra ubicado en el Capítulo III del T ítulo I de la Constitución relativo a “los principios rectores de la política so cial y económica”, principios que, según Navarro (1999, 378) “[...] a tenor de lo es tablecido en el artículo 53 de aquélla inform arán la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos, y que sólo podrán ser alega dos ante la Jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollen”. Ello significa, según Alarcón (1999, 47) que en base al artículo 53, la Constitución “[...] no otorga directamente a los ciudadanos un derec ho a la Seguridad Social sino que ese derecho –o, más exactam ente, el conjunto de derechos que dimanan de la efectiva existencia de un sistema de Seguridad Social- solam ente existirá a partir del mom ento en que el legislador ordinario ha ya creado dicho sistema”. Es decir, que Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 29 el contenido, extensión y límites de la Se guridad Social vendrán dados por lo que establezcan las leyes ordinarias en cada mom ento. (Navarro; 1999, 378) Así pues, en base a lo establecido hasta el mom ento nos podríamos cuestionar que, si la Seguridad Social está incluida en el Capítulo III y no en el Capítulo II de la Constitución, que hace referencia a los “derechos y libertades “ de los ciudadanos, no debiéramos considerarla com o un derecho “fundamental”. Sin embargo, este planteam iento ya ha sido objeto de discusión e interpretación por parte de la propia doctrina, así co mo por el Tribunal Constitucional. En relación a ello, Alarcón (1999, 48) nos clar ifica que “[...] no es, ni mucho m enos, inútil que la Seguridad Social esté cont emplada en la Constitución, aunque sea en ese Capítulo de “principios rectores” y no en el Capítulo II,” ya que del mism o se derivan una serie de consecuencias, entre ellas las siguientes: En primer lugar, indica que el legisla dor no puede crear una ley con el propósito de hacer desaparecer al Sistema de la Seguridad Social, por cuanto esta acción sería declarada anticonstitucional por no respetar el citado principio rector. De otra parte, el legislador no sólo no pue de eliminar el Sistem a sino que, por el contrario, está obligado a organizarlo en base a los principios básicos constitucionales, a los cuales se hará referencia posteriormente. Y, en últim o término, el Tribunal Constitucional, en su Sentencia 19/1982, de 5 de m ayo, ratifica lo dispuesto por el artículo 53.3, esto es “impide considerar a tales principios como norm as sin contenido y obliga a tenerlos presentes en la interpretación tanto de las restantes normas constitucionales com o de las Leyes”. En consecuencia, a pesar del planteamie nto expuesto con anterioridad, nuestra Constitución ampara la creación de un verdad ero Sistem a de Seguridad Social que pretende desligarse y rectificar la e volución seguida hasta el mom ento, tratando para ello de establecer las bases fundamentales al objeto de conseguir un Sistem a integrado, dejando a un lado la errónea vi sión seguida hasta el mom ento de un conjunto de seguros sociales de base profesional. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 30 Para ello, el modelo constitucional de Segur idad Social se ha conf igurado en base al cumplim iento de cuatro principios que se consideran fundamentales para alcanzar un Sistema consolidado, éstos son, el principio de “ publificación institucional ”, a través del cual se garanti za que la Seguridad Social es una función del Estado por lo que este últim o deberá llevar a cabo su organización, gestión y financiación; el principio de “ universalidad subjetiva ”, por el que cualquier ciudadano, por el mero hecho de serlo, tendrá derecho a la Seguridad Social cuando se encuentre afectado por una situación de necesidad determinada; el principio de “ generalidad objetiva ”, implica que nuestro Sistem a debe proteger “situaciones de necesidad” con total independe ncia de cual fuera la causa u origen que la motivase; y, por últim o, el principio de “ suficiencia prestacional ”, a partir del cual, se establece que las prestaciones de la Seguridad Social han de ser suficientes. Sin embargo, a pesar del establecim iento c onstitucional de estos cuatro principios fundamentales, su consecución no se ha producido de form a inmediata, sino que han tenido que transcurrir un número de años considerable, en los cuáles, ha sido preciso dictar normativa adicional a los preceptos constitucionales para dar cumplim iento a los mismos. En base a lo expuesto hasta el mom ento, la estructura organizativa adoptada por el Sistema de la Seguridad a las puertas de la Constitución, quedaría reflejada desde un punto de vista global tal y como se m uestra en el cuadro nº X. Como se puede apreciar, en lo que a la es tructura organizativa se ref iere, ésta se encuentra condicionada por la finalidad ge nérica que se le atribuyó al conjunto del Sistema en el artículo núm ero 2 del Text o Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, concretándose la mism a en “la protección adecuada de las contingencias y situaciones que la ley defina a las personas comprendidas en su campo de aplicación”. Ahora bien, para la consecución de la citada finalidad y con motivo de las num erosas y diversas contingencias que debía afrontar el mism o, se tuvo que adoptar una estructu ra organizativa descentralizada que Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 37 Precisamente será este aspecto, el vi nculado con la organización del sistem a sanitario, el más criticado de la época. En relación al m i smo, se observó la coexistencia de tres subsistemas organi zativos diferenciados, uno dependiente del Estado, otro dependiente de las Corporaci ones Locales y, otro, dependiente de la red propia de la Seguridad Social. Tal y como afirm an Temes y Parra (2000, 2) los objetivos de los subsistemas enumerados no eran diferentes, pero ta m poco fueron complem entarios, lo que motivó que de form a progresiva se originas en solapam ientos entre los mism os sin ningún tipo de coordinación. En relación a ello, la responsabilidad de las competencias de Salud Pública consideradas desde su perspectiva más am plia, se atribuyeron al Estado, por lo que, en consecuencia, este último llevó a cabo la organización de una red de hospitales dirigida al tratamiento de enfe rm edades consideradas de trascendencia social en el sentido de que pudieran afectar al conjunto de la sociedad, tales como, la tuberculosis, lepra, vacunaciones, etc. En relación a la asistencia de Beneficencia, en principio se encontraba dirigida a dar cobertura a la población marginada caracterizada por no disponer de suficientes recursos económicos, así com o, por no tener acceso al mercado de trabajo. La responsabilidad organizativa de este tipo de asistencia recaía principalmente en las Corporaciones Locales. Debido a ello, estas últim as desarrollaron una red de hospitales generale s, psiquiátricos, m aternidades y demás hospitales de carácter monográfico, así com o, una red de consultorios locales en los municipios en los que se ejerció, pr incipalm ente, actividades dirigidas a la salud y a la medicina general. Por lo que respecta a la última de las rede s organizativas, la asistencia sanitaria proporcionada a través de la Seguridad Social, que dependía por entonces del Ministerio de Trabajo, disponía de su propia red de hospitales, la cual, como se observará posteriormente, se consolidó com o la red de centros y servicios más amplia y desarrollada. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 38 De otra parte, también se integrarán en este diverso entram ado de redes asistenciales aquellas relativas a la sanidad militar, hospitales universitarios, sanidad penitenciaria, etc., cuya compet encia se encontraba distribuida entre distintos departamentos del Gobierno. Como cabe deducir, los esfuerzos de coordi nación en el sistem a sanitario español tan dispar descrito hasta el mom e nto eran imposibles de llevar a cabo. En este mism o sentido se pronuncia Muñoz (1993, 38) indicando “[...] la imposibilidad, dado el entrecruzamiento de responsabilidad es sanitarias entre organizaciones que han nacido separadas y que responden a inspiraciones diferentes, de someter a gestión unitaria los aspectos asistenciales de la protección de la salud”. Además, de m anera adicional, diversos pr ofesionales vinculados directamente con el sector, manifiestan que en estas fech as la organización sanitaria española ya contenía algunas formas de descentralizaci ón de naturaleza funcional con distinto grado de desarrollo. (Rey del Castillo; 1998, 75). En consecuencia, nos situam os ante un complejo organizativo difícilm ente de encauzar hacia planteamientos conjuntos. Anteriormente, se hizo referencia que de las tres tipologías de redes asistenciales existentes en esta época preconstitucional, fue precisam ente la red dependiente de la Seguridad Social la que obtuvo un ma yor desarrollo debido, principalm ente, a la aprobación de la Ley de Bases de la Seguridad Social m ediante la cual, según afirma Tam ayo (2001, 34) la cobertura de la asistencia sanitaria se extenderá casi por completo a la totalidad de los trabajadores. También es cierto que el papel decisivo que adopta la Seguridad Social en la prestación de la asistencia sanitaria no se puede atribuir exclusivamente a la amplia cobertura que representa, sino que tam bién, en opinión de Temes y Parra (2000, 3) ésta vino motivada por el escaso desarrollo del resto de redes asistenciales que paralelamente form aban parte del sector. Por lo tanto, serán ambos factores, la am plia cobertura y la escasa organización de otras estructuras, los decisivos para que la estructura de la Seguridad Social destaque y, así Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 39 desarrolle una extensa red de centros y servicios tanto para la asistencia de medicina general y de especialidad, com o ambulatoria y hospitalaria por todo el territorio nacional. Esto originó que su cobertura se extendiera del 53,1% en 1966 hasta el 81,7% de la población en el año 1978. Sin embargo, a pesar de la participación relevante adoptada por la Seguridad Social en la prestación de la asis tencia sanitaria, lo cual supuso un condicionamiento para el desarrollo posteri or del sector en lo referente a su configuración, organización y financi ación, paralelamente a ella, sigue coexistiendo el conjunto de redes asistencia les descritas con anterioridad, lo que supuso que, en las puertas hacia la apr obación de nuestra Constitución, se dejase sentir la necesidad de reformar el sist em a sanitario que se había ido configurando hasta entonces. A este respecto cabría resaltar lo que, en opinión de Muñoz (1993, 38), constituirían complejidades organizativas ad icionales en el sector, esta f ue, la ampliación de las fórm ulas de cobertura de la Seguridad Social. En este sentido, indica que esta última no se lim itó excl usivam ente a cumplir la función de aseguramiento y financiar las necesidades de prevención y curación, sino que, al haber construido una organización propia para el cumplim iento de las prestaciones comprom e tidas con los as egurados, en este m omento unió, por primera vez, la obligación de financiación a la de gestión de los servicios sanitarios bajo su única dependencia, cuestión esta que ha sido muy debatida a lo largo del tiempo en los tem as vinculados con la gestión. En consecuencia, a raíz de todas las deficiencias, sobre todo de carácter organizativo, que planteaba nuestro si stema sanitario, en 1978 los acuerdos adoptados en los Pactos de la Moncloa haci a al tránsito a la democracia española, convienen el llevar a cabo una futura reforma sanitaria. En respuesta a ello, un primer paso lo constituiría, tal y com o se vio en el epígrafe dedicado a la evolución de la Seguridad Social, la promulgación del Real Decreto Ley 36/1978 de gestión institucional de la Seguridad So cial, la salud y el empleo, a través del Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 40 cual se extinguió el Instituto Naci onal de Previsión, del que dependía exclusivamente la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, siendo sus funciones asumidas, com o comentam os previament e, por la Tesorería General de la Seguridad Social y las cuatro Entidades Gestoras. Será más concretam ente, el Instituto Nacional de la Salud el que as umiría las com petencias de gestión en materia de asistencia sanitaria de la Se guridad Social, dependiendo para ello del entonces Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Sin embargo, a pesar de la incorporación de las citadas entidades se llegó a las puertas de la aprobación de nuest ra Constitución con idéntica situación organizativa a la descrita previamente, es decir, con un sistema sanitario en el que aún convivían múltiples redes asistenciales. 1.3.2. La protección de la salud en la Constitución de 1978 Como quedó expuesto en el epígrafe anteri or, a pesar de la reform a ya planteada para el sector, no será hasta el mom e nto en que se lleve a cabo la aprobación de nuestra Constitución cuando se comience a r ealizar un planteam iento realista en torno a la reforma del sistem a sanitario. Será en el artículo 43 de la Constituci ón Española donde se reconozca el derecho a la protección de la salud. Textualmente, el referido precepto expresa lo siguiente: 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud 2. Compete a los poderes públicos organi zar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de la s prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. Mediante la proclamación de este artíc ulo se entenderá, tal y com o expresa Muñoz (1993, 39), que resulta el mom ento de establecer las bases legales Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 41 fundamentales del reconocim iento del derecho a la salud, así como, la oportunidad para llevar a término la ordenación del sistem a sanitario. Sin embargo, a pesar de las ventajas que ello supone, al igual que sucedió con el reconocimiento constitucional del derecho de la Seguridad Social, tanto la localización, extensión y contenido del re ferido precepto no han estado exentos de críticas y, por consiguiente, del oportuno an álisis y reflexión por parte de la doctrina. En relación a esto último, vam os a observar, en prim er lugar, qué planteamientos se han efectuado en torno a la localización del mism o. En este sentido, el artículo 43 de nuestra Constitución, reconocedor del derecho a la protección de la salud, se encuentra localizado en el Capítulo III del titulo I relativo a “los principios rectores de la política social y económi ca”. En consecuencia, ello quiere decir que, vuelve a plantearse nuevamente, si el derecho que ahora estamos tratando no se encuentra recogido en el Título I, relativo a los derechos básicos de los ciudadanos, no debería ser considerarlo como un derecho “fundamental” de los mism os. Sin embargo, este planteam iento también ha sido ya objeto de interpretación y, en relación a ello, Temes y Gil (1996: 12) i ndican que a pesar de que la Constitución no otorga un lugar destacado a la salud, se trata del derecho más im portante del que puede gozar cualquier ser humano, ya que , sin la salud difícilmente se podrían ejercer el resto de los derechos que tie ne cualquier persona. Con motivo de ello, aunque no esté incluido en el Título I sí que existen más preceptos constitucionales que siguen haciendo alusión a la salud, lo cual, se entiende, ratifica la preocupación manif iesta por la mism a en el texto constitucional. Así mism o, Alarcón (1999, 76) afirma que de los cuatro principios que caracterizan a un verdadero Sistema de Segur idad Social, recuérdese que eran el de publificación institucional, generalidad objetiva, universalidad subjetiva y suficiencia prestacional, los dos últimos se cum plen en mayor medida, aunque no de manera absoluta, en el ám bito sanitario. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 42 Aclarado el aspecto vinculado con la localización del precepto que estamos tratando, seguidamente plantearem os lo rela tivo a su extensión. En relación a ello, resulta evidente que el artículo que la Constitución dedica a la protección de la salud es el anteriormente señalado, es d ecir, el artículo 43. Sin em bargo, también se considera que el artículo 41 relativo al mantenim iento “ de un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos ”, se encuentra también directamente relacionado con el cont enido y organización de los servicios sanitarios. Derivado de ello, se suscitó el plant eamiento acerca de la vinculación de am bos artículos. Concretamente, la cuestión deba tida gira en torno a si la asistencia sanitaria pública debe considerarse o no independiente del Sistema de Seguridad Social, es decir, tal y como explica M uñoz (1993, 40), el problem a que se debate consiste en determinar si los servicios sanitarios tienen que organizarse dentro del régimen de la Seguridad Social y serí an, por tanto, una prestación m ás de la mism a o, por el contrario, si deben establecerse al margen de la Seguridad Social. En relación a ello, plantea las tres opci ones disponibles y que, en principio, se podrían dar, estas son: - Un primer m odelo consistiría en que el Sistem a de la Seguridad Social organice las prestaciones estrictamente económ icas y, el Sistema Sanitario, se estructure de forma independiente teniendo por objeto la promoción, defensa y m ejora de la salud. - La segunda opción que plantea se de riva de los propios principios constitucionales, ya que, supondría el establecimiento de un sistem a sanitario que separara las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social y los servicios de sanidad pública, siendo administrados por organizaciones separadas. - La tercera solución posible consistiría en que la Seguridad Social englobase la totalidad de las prestaciones económicas y las distintas Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 43 medidas de protección de la salud, tanto las individuales com o las colectivas vinculadas a la salud pública. En lo concerniente a la determinación de una de las posibles soluciones planteadas, y acorde con el espíritu que manifiesta la propia Constitución, el referido autor no se decanta en exclusivid ad por ninguna de ellas ya que entiende e interpreta que la Constitución se ha mantenido abierta a cualquier organización posible, siempre que sea razonable y ofr ezca una protección coherente de la salud de los ciudadanos (Muñoz; 1993,40). Sin embargo, por lo que respecta al rest o de la doctrina que ha analizado las distintas alternativas planteadas, se ha puesto de manifiesto que no existe unanimidad en torno a la interpretaci ón constitucional m ás correcta. En este sentido, unos consideran la compatib ilidad de cualquiera de las opciones propuestas con la Constitución, y otros piensan que esta última se decanta por la separación de la organización de los servicios sanitarios del marco de la Seguridad Social. Estos últimos entienden que la propia C onstitución ha establecido el punto de partida hacia la referida independencia en la medida en que efectúa claram ente la separación de las materias vinculadas a la Sanidad, artículo 43, de las m aterias de Seguridad Social, artículo 41. Así mism o, también lleva a cabo una regulación diferenciada de ambas m aterias en lo que a títulos competenciales se refiere, éstos son, el artículo 149.1.16 para la Sanidad y el artículo 149.1.17 para la Seguridad Social. Así mism o, Beltrán (2002: 228) manifiesta que este deslinde constitucional ha tenido su efecto y reflejo inmediato en los estatutos de autonom ía de las comunidades históricas y asim iladas, ya que la asunción de competencias en materia de Sanidad Interior y Seguridad Social se efectuó de form a diferenciada. Efectivamente, estos planteam ientos que se motivaron a raíz de la interpretación constitucional en torno a la separación o no de ambos títulos com petenciales, se Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 44 produjeron realmente debido a que la universalización de la asistencia sanitaria no se encontraba extendida por completo a todos los ciudadanos, por cuanto, para acceder a la mism a, en la mayoría de los casos era indispensable pertenecer al campo subjetivo de protección del Sistem a de Seguridad Social. Por lo tanto, a pesar de que se interprete que la Constitución permite efectuar las distintas alternativas, se puede decir que a raíz de las últimas transferencias a las diez Comunidades Autónom as, así como del últim o acuerdo de financiación adoptado, al que hemos dedicado un extenso epígrafe en el presente trabajo, a través del cual se ha producido una in corporación de la financiación de la asistencia sanitaria en la financiaci ón autonómica general se ha conseguido desvincular definitivamente a am bos Sistemas “[...] por cuanto las prestaciones de la asistencia sanitaria pública ya no son responsabilidad del ente gestor de la Seguridad Social sino de los correspondientes servicios de salud autonómicos.” (Beltrán; 2002, 227), aunque realmente para ello hayan tenido que transcurrir m ás de veinte años a partir de la aprobación de la Constitución. De otra parte, realmente será el Sistem a Nacional de Salud, del que haremos referencia en el siguiente epígrafe, el que dispone de los mecanism os para llevar a cabo la protección de la salud a todos los ciudadanos. Planteado lo relativo a la extensión del precepto constitucional que estamos tratando, expondremos seguidam ente lo referente al alcance de su contenido. Este último aspecto, tam bién relacionado con el reconocimiento constitucional del derecho a la salud, se encuentra vincul ado al segundo apartado del artículo 43 en el que se expresa lo siguiente: 43.2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 45 A pesar de que en principio, la interpretación del artículo 43 en su conjunto no parece que diera lugar a dificultades si gnificativas, Muñoz (1993, 43) indica que de la interpretación dada por parte de la doctrina a este apartado se derivan dos aspectos a tener en consideración, uno positivo y otro negativo. El aspecto negativo hace referencia a que el individuo tiene el derecho a que el Estado se abstenga de cualquier acto que pudiera lesionar su salud y, el aspecto positivo se concreta en el conjunto de medidas que los poderes públicos deben establecer para conseguir la prevención de las enfermedades o la m ejora de las condiciones sanitarias generales. En este caso, la duda que pudiera plantearse está vinculada con la extensión del término “salud pública” ya que, en función del mism o, se determinará el objeto del si stem a de protección y tutela que deben organizar los poderes públicos. En relación a ello, el referido autor nos aclara que el citado concepto se ha encontrado siempre sujeto a diversas interpretaciones, pero que en la m ayoría de los casos se asocia al término de “salud colectiva”, entendida com o el establecimiento de m edidas generales y de carácter preventivo, así como, todas aquellas medidas precisas para el restableci m iento de la situación sanitaria general y, en especial, en aquellos mom entos en los que se producen alteraciones de la mis ma. En consecuencia, al existir unanimidad en la interpretación am plia del término salud pública incluido en el artículo 43 de la Constitución, obligará a los correspondientes poderes públicos llevar a cabo una organización de los servicios sanitarios que ofrezcan a los ciudadanos prestaciones de carácter preventivo, curativo, rehabilitador, educativo, etc..., si bien es verdad que ha sido la Ley General de Sanidad la que inició, con posterioridad, una delimitación m ás concreta de las referidas actuaciones. Establecida la concepción amplia por la que debem os entender el término de salud pública, existe otro aspecto relativo al contenido del mism o que ha sido, igualmente, objeto de reflexión. En este caso, el problem a consiste en que la Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 46 propia Constitución establece que será la ley, en definitiva, el legislador, el que establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. De esta forma, todo lo relativo al contenido de las medidas y pr estaciones referidas anteriorm ente son de delimitación legal. 1.3.3. La Ley General de Sanidad y el origen del Sistema Nacional de Salud Mediante la aprobación de la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, comenzará el inicio de una etapa adiciona l y decisiva en la evolución del Sistem a sanitario público español ya que su promul gación implicará, para nuestra sanidad, la sustitución de un Sistema de Seguridad Social por la creación de un verdadero Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, aunque los tratadistas de la m ateria coinciden en afirmar que fue la Ley General de Sanidad la que estableció para nuestro país el punto de partida hacia la configuración de un Sistema N acional de Salud, e incluso que en la historia de la sanidad española existe un antes y un después de la citada legislación, compartim os plenamente la opinión que exponen Temes y Parra (2000: 5), en el sentido de que no puede atribuirse exclusivamente todo el m érito a la Ley General de Sanidad, ya que esta últim a fue, en cierta form a, el resultado de lo que con anterioridad quedó regulado en la Constitución. De ahí que, en realidad, fue en esta última donde se dio el prim er paso hacia la consecución de un Sistema Nacional de Salud al reconocer , para cualquier ciudadano, el derecho a la protección de la mism a. Sin embar go, el m ecanismo para hacer efectivo tal derecho se llevaría a cabo mediante la aprobación de la Ley General de Sanidad. Tal y como quedó expuesto en el epígrafe dedicado al Sistem a sanitario español previo al período constitucional, éste se caracterizó por su ineficiencia organizativa, en el sentido de que existía n distintas redes asistenciales para la prestación de los servicios sanitarios, de tal forma que coexistían al m ismo tiem po diversas entidades responsables de la gestión y financiación de los mism os, éstas fueron, la Seguridad Social, la Administ ración del Estado y las Adm inistraciones Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 53 Así pues, realmente a través de la prom ul gación de la Ley General de Sanidad de 1986 se creó el Sistema Nacional de Sal ud español inspirado, fundam entalmente, en los principios del modelo teórico unive rsal de Seguridad Social propuesto en el “informe Beveridge”. Sin embargo, no se puede afirm ar que nuestro Sistema Nacional de Salud responda en su totalidad al referido mode lo teórico debido, principalm ente, a la creación del Estado de las Autonomías a doptado por la Constitución de 1978. En este sentido, el patrón seguido en Gran Bretaña respondía a una descentralización funcional del servicio pero con una fuer te centralización política y financiera. Sin embargo, en España tam bién se adopta una descentralización funcional del servicio pero, a su vez, las Comunidades Autónom as asumirán responsabilidades de naturaleza política que condicionarán al citado proceso de formación. Por lo tanto, entre las características diferenciadoras relativas a la constitución de nuestro Sistema Nacional de Salud, a difere ncia de otros sistem as basados en la mism a filosofía de sistemas universales, convendría destacar que su estructura se fundamentó en base a las Com unidades Autónomas. Sin embargo, a pesar de que se le otor ga un papel destacado a las Com unidades Autónomas en el conjunto del Sistem a, r ecuérdese que la Ley General de Sanidad pretendió realmente crear un sistem a sanitari o integrado y bajo la filosofía de los sistemas universales, para lo cual, resu ltó im prescindible incluir la enumeración de los principios que se consideran fundamentales para la configuración de cualquier Sistema Nacional de Salud, estos son los siguientes: - Universalidad de la asistencia, por la cual los servicios sanitarios se extienden a toda la población en condiciones de igualdad. - Financiación pública del Sistema, establ eciendo para ello que se realizará mediante recursos de las Adm inist raciones Públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 54 - Prestación de una atención integral de la salud, en el sentido de proporcionar una prestación sanitaria que com prenda tanto la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación y la rehabilitación. - La coordinación y la integración de t odos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único. - Asegurar altos niveles de calidad en la prestación del servicio que deberán ser adecuadamente evaluados y controlados. A pesar de la “buena voluntad” que manifestó en este sentido la Ley General, enumerando los principios que debían regi r a partir de entonces en el m odelo sanitario universal propuesto, no resultó ta n explícita para determ inar un período de tiempo a partir del cual tuviese que estar finalm ente implantado. En este sentido, simplem ente indica que su aplicación y alcance ha de hacerse de forma paulatina. En consecuencia, al no regularse una fecha concreta, gran parte de los planteamientos y principios propuestos no se pudieron alcanzar de una form a inmediata com o pudiera pensarse, todo lo contrario, ya que desde que se llevó a cabo la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986 hasta fechas m uy recientes, se han ido consolidando en nuestro país, realmente, las bases que inspiran a nuestro actual sistema sanitario de corte universal. Tal y como se indicó en la introdu cción del presente capítulo, alcanzar los principios de universalidad de la asis tencia a toda la población, la financiación pública vía impuestos, la prestación de una atención integral en condiciones de equidad, así como, la coordinación e inte gración de los agentes partícipes del Sistema han estado condicionados, entre otro s factores, a dos hechos de especial relevancia para el sector, estos son, el proceso de descentralización de las competencias en m ateria de gestión sanita ria, así como, el proceso de financiación al que ha estado sujeto el Sistema. En consecuencia, la culm inación efectiva de ambos procesos data de fechas recientes, por lo que han tenido que transcurrir casi Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 55 dos décadas para alcanzar la implantaci ón definitiva de un m odelo definido en 1986 por la Ley General de Sanidad. Precisamente por ello hem os dedicado una especial atención a los dos hechos citados en los epígrafes que siguen a continuación. 1.4. El proceso de descentralización de las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas En la actualidad ya ha culminado el proceso de descentralización sanitaria mediante el cual se ha hecho efectivo el traspaso de las competencias del Insalud a las diez Comunidades Autónom as que se encontraban pendientes de recibirlas. De esta forma com ienza una etapa adici onal para el conjunto del Sistem a, así como para todos los agentes que interv ienen en la gestión del mismo. También finalizan las conjeturas que se realizaron en la fase previa a la descentralización por la incertidumbre que la m isma creab a, tanto porque algunos pensaban que no se llevaría a término y otros, porque convenc idos de que efectivam ente sí se iba a producir el proceso, no tenían muy claro la form a en que se llevaría a cabo. Ahora bien, si es cierto que comienza una época en la que se depositan m uchas esperanzas, oportunidades y retos para la realidad sanitaria española, no lo es menos que, a la vez se prevean, am enazas e incertidumbres en lo relativo al desarrollo del mism o. A pesar de que ha finalizado una de las fases que se incluyen en el proceso de descentralización global, consideramos conveniente analizar toda la evolución que se ha desarrollado en torno al mism o, de sde el origen hasta su finalización, por cuanto nos proporcionará una imagen in tegral de los problemas que fueron surgiendo y de los mecanism os que se adoptaron para su solución. García de Arboleya (1999, 27) afirma que nuestro Sistema Nacional de Salud ha sido “[...] una de las organizaciones políticas del Estado Español que más rápidamente se ha adaptado a la form a de Estado que fue definida en la Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 56 Constitución de 1978 como el Estado de la s Autonom ías”. Y, precisamente es en este sentido, en el que se pronuncian muchos de los tratadistas de la m ateria, ya que opinan que la promulgación de nuest ra Constitución nos enfrentó, en su mom ento, a un reto enorme, ya que se trataba de pasar de un Estado m uy centralizado y burocrático a otro descentra lizado, con el objetivo, entre otros, de atender a las diversidades que mostraba cada Com unidad Autónoma. Recuérdese que, tal y como quedó m anifies to en el epígrafe anterior, la Ley General de Sanidad impuso una estructura para el conjunto del Sistem a que girase en torno a las diversas Comunidades Autónom as. En relación a ello, Muñoz (1993, 67) valora de forma significativa la actuación que a este respecto llevó a cabo la referida legislación, ya que para el mism o, la Ley General no incurrió en el error, muy propio de otras legislaci ones aprobadas por la m isma época, de describir minuciosam ente el reparto de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónom as en este proceso descentralizador, al entender que los instrumentos propios para llevar a cabo tal delim itación lo constituyen, legalmente, la Constitución y los respec tivos Estatutos de Autonom ía de cada Comunidad, y no a través de una ley ordi naria com o lo es la Ley General de Sanidad. Por todo ello, esta última, en su artículo 41 expresa lo siguiente: 41.1. Las Comunidades Autónomas ejercerán las competencias asumidas en sus Estatutos y las que el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue. 41.2. Las decisiones y actuaciones públic as previstas en esta Ley que no se hayan reservado expresament e al Estado se entenderán atribuidas a las Comunidades Autónomas. Así pues, las competencias de las Com unidades Autónomas quedan definidas por remisión a los Estatutos y, com o complem e nto, de modo residual, por referencia a lo que en la Ley no ha sido declarado como básico y perteneciente al Estado. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 57 A esta línea de pensamiento se sum a n, así mism o, Temes y Gil (1996, 15), sin embargo reconocen que a pesar de que la legislación general en m ateria de transferencias está form ada por la Cons titución Española, como norm a suprema e iniciadora del proceso, los Estatuto s de Autonom ía de cada Comunidad, estableciendo el marco de com petencias autonómico, tam bién apuntan a los Reales Decretos de Normas de Traspaso de Servicios y Funcionam i ento de las Comisiones Mixtas, com o disposiciones ad icionales a tener en consideración, ya que constituyen para cada Comunidad Au tónom a “[...] el cauce formal de las transferencias”. Para poder efectuar una breve descripción del proceso transferencial en m ateria sanitaria se tienen que diferenciar, de manera independiente, las tres funciones que han sido objeto de traspaso, estas son, la s relativas a la sanidad e higiene, las de la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA) y las de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, siendo esta última la que m ayor complejidad ha planteado en el conjunto transferencial. Cuando se inició el proceso de las transf erencias de las funciones anteriormente señaladas, se debe advertir que la posibilidad que tuvieron las distintas Comunidades Autónom as para llevar a ca bo su asunción estuvo condicionado a la vía que utilizaron para acceder a su aut onomía. Es decir, aquellas Com unidades Autónomas que alcanzaron su autonom ía a través del artículo 143 de la Constitución sólo podían asumir en sus Esta tutos, en principio, las com petencias vinculadas al artículo 148.1, éstas fueron las relativas a la Sanidad e Higiene, así como, las que hacían referencia a la Adm inistración Institucional de la Sanidad (AISNA). Sin embargo, aquellas Com uni dades Autónomas que accedieron a su autonomía a través del artículo 151 de nue stra Constitución podían asum ir las dos funciones anteriormente señaladas y, adem ás, la relativa a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, las cuales se encontraban recogidas en el artículo 149.1.17. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 58 Con motivo de ello, tal y com o queda e xpuesto en la tabla 1.2, en la que se detallan los Reales Decretos a través de los cuales se produjo dicho proceso transferencial, tanto las transferencias en materia de Sanidad e Higiene com o las relativas a la AISNA fueron asumidas por todas las Com unidades Autónomas hace ya un período de tiempo, m ás o menos, considerable. En lo referente a las primeras, fueron Cataluña y el País Vasco las Com unidades Autónomas que iniciaron el proceso en el año 1979, aún cu ando esta etapa era preautonómica, y lo finalizaría la Comunidad Autónom a Na varra en el año 1985, hace ya casi dos décadas. Por lo que respecta a los traspaso s de las funciones y servicios de la Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA), organism o autónomo dependiente del entonces Ministerio de Sanidad y Consum o, comenzaron en el 1980 nuevam ente con las Com unidades Autónomas de Cataluña y el País Vasco y finalizaron en diciem bre del año 1986 con las Com unidades de Cantabria y la Rioja. Tabla 1.2 . Transferencias de sanidad e higi ene y de la AISNA Comunidad Autónoma Real Decreto de transferencias de sanidad e higiene Real Decreto de transferencias de la AISNA Cataluña País Vasco Canarias Asturias Extremadura Valencia Murcia Galicia Baleares Andalucía Castilla y León R.D. 2210/1979, de 7 de septiembre R.D. 2209/1979, de 7 de septiembre R.D. 2843/1979, de 7 de diciembre R.D. 2874/1979, de 17 de diciembre R.D. 2912/1979, de 21 de diciembre R.D. 278/1980, de 25 de enero R.D. 466/1980, de 29 de febrero R.D. 1634/1980, de 31 de julio R.D. 2567/1980, de 7 de noviembre R.D. 1118/1981, de 24 de abril R.D. 2559/1981, de 19 de octubre R.D. 1949/1980, de 31 de julio R.D. 2768/1980, de 26 de septiembre R.D. 489/1986, de 21 de febrero R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 1995/1985, de 9 de octubre R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 1713/1985, de 1 de agosto R.D. 1783/1985, de 11 de septiembre Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 59 Aragón Castilla-La Mancha Cantabria La Rioja Madrid Navarra R.D. 331/1982, de 15 de enero R.D. 331/1982, de 15 de enero R.D. 2030/1982, de 24 de julio R.D. 542/1984, de 8 de febrero R.D. 1359/1984, de 20 de junio R.D. 1697/1985, de 1 de agosto R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 340/1982, de 15 de enero R.D. 2760/1986, de 24 de diciembre R.D. 2803/1986, de 24 de diciembre R.D. 2060/1985, de 9 de octubre R.D. 1985/1986, de 22 de agosto Fuente: Elaboraci ón propia Sin embargo, a continuación harem os especial referencia al proceso de descentralización de las transferencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, ya que, de entre las tres clases de competencias transferidas a las que se ha hecho referencia, el relativo al traspaso de los servicios del Insalud ha sido el que ha sufrido un período más dilatado para su culm inación. Recuérdese que, tal y como quedó expue sto anteriormente, la Constitución estableció básicamente dos vías para poder acceder a la autonom ía; la del artículo 143 y la del artículo 151. Este hecho va a tener especial trascendencia en lo que respecta a las competencias en m ateria de asistencia sanitaria de la Seguridad Social ya que se incluyen entre las competencias de titularidad estatal. En consecuencia, en un principio, exclusiv amente pudieron acceder directam ente a las mism as aquellas Comunidades que utili zaron el artículo 151 para acceder a su autonomía. De esta form a, serían las Comunidades de Cataluña, Andalucía, el País Vasco y Galicia en los años 1981, 1984, 1987 y 1990, respectivamente, las que recibirían los traspasos por esta vía. Sin embargo, nuestra Constitución no agota las posibilidades de asum ir dichas transferencias exclusivamente atendiendo a la form a en que cada Comunidad accedió a su autonomía. En consecuencia, se dispone que el resto de las Comunidades Autónom as también podrán acceder a las com petencias que sean de titularidad estatal mediante la aprobación de una Ley Orgánica de ampliación de competencias, bien por el transcurso de cinco años y decisión de su Asamblea Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 60 Legislativa para la reforma de sus Estatutos, todo ello con la finalidad de ampliar sus competencias dentro del marco establecido en el artículo149. Con motivo de ello, la Comunidad Autónom a Valenciana y la Canaria mediante Ley Orgánica decidieron ampliar sus com petencias a través de esta vía adicional lo que conllevó a que asumieran los traspasos en m ateria de Seguridad Social en los años 1987 y 1994, respectivamente. De las siete Comunidades Autónom as que recibieron estas competencias en un principio, restaría la Navarra, la cual, a diferencia de las restantes, pudo asumirla en el año 1990 conforme a lo dispuesto en su Ley Orgánica de Reintegración y Amejoram iento del Fuero. Así asumieron, en esta prim era fase, la s primeras siete Com unidades Autónomas las competencias del Insalud, desde la pr im era, Cataluña en el año 1981, hasta la última, Canarias en el año 1994, transcurri eron alrededor de trece años tal y com o se pone de manifiesto en la tabla 1.3. Tabla 1.3. Primeras transferencias de las funciones y servicios del INSALUD Comunidad Autónoma Real Decreto de transferencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social Cataluña Andalucía País Vasco Valencia Galicia Navarra Canarias R.D. 1517/1981, de 8 de julio R.D. 400/1984, de 22 de febrero R.D. 1536/1987, de 6 de noviembre R.D. 1612/1987, de 27 de noviembre R.D. 1679/1990, de 28 de diciembre R.D. 1689/1990, de 28 de diciembre R.D. 446/1994, de 11 de marzo Fuente: Elaboraci ón propia Sin embargo, para que se produjese la plena descentralización sanitaria restaban aún diez Comunidades Autónom as pendiente s de recibir dichas transferencias. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 61 Para que esto se pudiese llevar a término sería preciso, en primer lugar, efectuar una modificación de los Estatutos de Aut onom ía de las referidas Comunidades. En este sentido, las Comunidades Au tónom as afectadas reivindicaron este derecho y dicho proceso de reforma estatu taria com enzaría en Aragón en el año 1996 y finalizaría con Extremadura en el año 1999 tal y com o se desprende de la tabla 1.4. Tabla 1.4. Modificación de Estatutos de Autonom ía Comunidad Autónoma Ley Orgánica por la que se modifica el Estatuto de Autonomía Aragón Castilla-La Mancha Murcia Madrid Cantabria Asturias La Rioja Castilla y León Islas Baleares Extremadura L.O. 5/1996, de 30 de diciembre L.O. 3/1997, de 3 de julio L.O. 1/1998, de 15 de junio L.O. 5/1998, de 7 de julio L.O. 3/1998, de 30 de diciembre L.O. 1/1999, de 5 de enero L.O. 2/1999, de 7 de enero L.O. 4/1999, de 8 de enero L.O. 3/1999, de 8 de enero L.O. 12/1999, de 6 de mayo Fuente: Elaboraci ón propia En lo referente a los diversos artículos a través de los cuales se efectuó la modificación de los Estatutos de Autonom ía de las Comunidades Autónom as directamente afectadas previam ente señalados, básicamente, coinciden en su contenido estableciendo lo siguiente: “ Corresponde a la Comunidad Aut ónoma .... en los términos que establezcan las leyes y las normas reglamentarias que en desarrollo de su legislación dicte el Estado, la función ejecutiva en las siguientes Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 62 materias: Gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, de acuerdo con lo previsto en el número 17 del apartado 1 del artículo 149 de la CE, reservándose el Estado la Alta Inspección conducente al cumplimiento de la función a que se refiere este precepto ”. Al margen de la necesaria m odificación de los respectivos Estatutos de Autonomía, tam bién se debe advertir que otro de los aspectos decisivos que tuvo una influencia significativa para que se llevara a cabo este proceso, se correspondió con la modificación de los por centajes de participación de las dos principales fuentes de financiación del Si stema sanitario, ya que, a partir del año 1989 la asistencia sanitaria sería financia da en su mayor parte a través de los Presupuestos Generales del Estado y no me diante las cuotas de la Seguridad Social, como venía sucediendo hasta enton ces, perm itiendo de esta forma abrir el camino para que la asistencia sanitaria se fuese desvinculando del m arco de actuación de la Seguridad Social. De esta forma, tal y com o manifiesta Múnquiz (2000, 33) tras la m odificación de los diez Estatutos de Autonomía, técnicam ente el proceso ya resulta posible al permitir asum ir las competencias en m ateria de gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a las Comunida des que se encontraban pendientes de recibirlas, pero, a pesar de que se tr ata de una condición necesaria no lo es suficiente puesto que, para que el proces o culmine de form a efectiva será preciso además que se lleve a cabo el traspaso de los m edios que resultan necesarios para su ejercicio, para lo cual, sí que resu lta necesaria una decidida voluntad política por parte del Gobierno de la Nación. Efectivamente, dicha voluntad política se constituyó com o un objetivo a alcanzar por el Gobierno en la legislatura correspondiente al período 2000-2004 siendo, más concretam ente, en diciembre de 2001 cuando se produjo finalm ente la transferencia de los medios estatales a las distintas Com unidades Autónomas a través de la publicación de los correspondien tes Reales Decretos de traspaso de las funciones y servicios del Insalud que se muestran en la tabla 1.5. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 69 ya que tal y como han m anifestado reiteradamente diversos responsables institucionales, la responsabilidad no recae exclusivamente en estos últim os agentes, sino que se trataba de un comprom iso entre dos partes, siendo la otra parte implicada la correspondiente Adm inistración Autonómica que recibiría tales competencias. Por lo tanto, a pesar de que algunos, como fue el caso de Fernández (2000, 59), en su condición por entonces, de Consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y León, afirmaron que “[...] es lógico, que quien ha de entregar el testigo deba dirigirse con claridad y precisión a su siguiente relevo”, se observó una gran preocupación y responsabilidad por parte de las distintas Comunidades Autónomas en lo que a su preparaci ón interna para la asunción de las competencias se refiere. En relación a e llo, el citado autor m anifiesta que para todas las CCAA que aún no gestionaban la sanidad asistencial, la asunción efectiva del traspaso resultaba un hec ho de excepcional trascendencia mo tivado, fundamentalm ente, por tres razones esenciales: la primera de ellas se debe a la significativa representación que tiene la sanidad en el conjunto de las políticas sociales de una determinada CCAA, com o parte fundam ental del núcleo duro del llamado Estado del Bienestar. La segunda de ellas se debe a la responsabilidad que implicará la gestión descentralizada de im portantes estructuras y recursos, tanto materiales com o humanos, y la te rcera hace referencia al volumen de financiación que ello implicará, teniendo en cuenta que las partidas sanitarias suponen alrededor de un tercio de las a portaciones del Estado al presupuesto de aquellas Comunidades que ya gestionaban la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Por todo ello, resulta más que com prensible que, desde su perspectiva interna, todas y cada una de las CCAA otorgasen a la transferencia sanitaria una gran importancia y un lugar destacado en su cal endario de trabajo autonóm ico. Es por ello, por lo que en relación a esto último, se debe tener en consideración el trabajo desarrollado por algunas de las Comunida des Autónom as involucradas y que se Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 70 han querido manifestar explícitam ente al respecto, estas fueron, entre otras, Aragón, Asturias, Castilla y León y Madrid. Por ejemplo, en la Com unidad Autónoma de Aragón se analizaron, entre otros aspectos, las variables sanitarias que consideraban más im portantes para que se pudiese llevar a cabo el proceso transf erencial fundam entalmente desde una perspectiva financiera, a través de las cuales, se podían hacer una composición de cual era la situación de la Sanidad que precedía a la recepción de las competencias. Analizada su situación de partida, entendían, asim ismo, que sería necesario definir seguidamente, cuáles debe rían ser las líneas m aestras del modelo de Sistema Sanitario al que aspiraba c onseguir dicha Com unidad. Para ello, se comenzó un proceso de debate en el que partidos políticos, organizaciones sindicales, colegios profesionales, orga nizaciones de consumidores y usuarios, representantes de entes locales, sector sanitario privado y sector empresarial elaboraron un modelo de consenso a través del cual advirtieron explícitam ente el deseo de un modelo sanitario fundam enta do en los principios irrenunciables de financiación y aseguramiento públicos, así com o, una provisión del servicio eminentem ente pública en la que lo privado resultase complem entario. De forma adicional al diseño del m odelo sanitario al que aspiraba dicha Comunidad, el Gobierno aragonés avanzó algunos pasos m ás trabajando en dos líneas principales, por un lado, la ela boración e implem entación de los planes estratégicos que le permitiesen desarrolla r el m odelo propuesto y, por otro lado, efectuar una adaptación en lo que al ámbito organizativo y legislativo se refiere. En lo referente a este último, se efectua ron m odificaciones en la legislación de carácter general, básicamente, en lo relativo a la Ley Orgánica de reform a del Estatuto de Autonomía de Aragón y la Le y de Reform a del Servicio Aragonés de Salud . Sin embargo, los responsables de esta Com unidad Autónoma son conscientes de que, a pesar de resultar necesarias y oportunas todas las actuaciones y modificaciones descritas previam ente, y que deberá llevar a cabo cada una de las Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 71 Comunidades Autónom as, “[...] el tablero de juego en las transferencias sanitarias, es decir, el auténtico debate de las tr ansferencias, las cuestiones verdaderamente pendientes y que se deben resolver durante el tiempo en el que se producen las transferencias afectan a la continuidad de l m odelo de Sistema Nacional de Salud y al papel del Ministerio de Sanida d y Consumo una vez realizadas las transferencias y a la sostenibilidad financiera del sistem a, es decir, solucionar el debate de financiación selectiva frente a financiación vía LOFCA” (Larraz; 2000, 47). Otra de las Comunidades Autónom as que se ha pronunciado con anterioridad a la asunción de competencias para poner de relieve su actuación en esta fase de preparación para recibir las transferencias ha sido Asturias. En este caso, al igual que sucedió en Aragón, manifiestan que la Consejería quiere com partir la responsabilidad en este proceso, por lo que está dispuesta a asumir las competencias de las que dispone para c onseguir que el periodo pretransferencial se caracterice por la definición de las actuaciones necesarias para garantizar un futuro mejor “[...] que, en ocasiones, pueden condicionarse de form a difícil de corregir por decisiones del presente” (Sevilla; 2000, 63). Sin embargo, para esta Com unidad exis te un hecho, entre otros muchos, que adquiere especial relevancia para poder pl antear adecuadamente el proceso, éste fue, la preocupación en torno al repart o del presupuesto inicial correspondiente a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social “[...] cuando se homogeneizan los conceptos y se compara lo com parable” (Sevilla; 2000, 74). Por lo que respecta a la Comunidad Aut ónom a de Castilla y León, afirman que la cercanía entre gestores y usuarios, la uni ficación de competencias y el diseño de un modelo sanitario propio, únicam ente repercutirán todo lo positivamente que cabe esperar en la asistencia si son capaces de realizar una buena preparación, durante el período pretransferencial, tanto desde el punto de vista normativo, organizativo y presupuestario. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 72 Nuevamente, en el aspecto norm ativo resulta im prescindible disponer de un mar co legal adecuado para la asunción del tras paso, por lo que se aprobaría la Ley de Ordenación de su sistema sanitario, en lo que respecta al ám bito organizativo, también se ha llevado a cabo la adecuación de la estructura orgánica relativa a la función sanitaria, tanto en lo referent e a la Consejería como a la creación de determinados órganos específicos que sirv an de apoyo asumir las transferencias y, en el aspecto presupuestario, con motivo de la integración de la red de la Seguridad Social en el sistema autonóm ic o, se va a efectuar un increm ento en las inversiones sanitarias durante ese período. Con todo ello, según Fernández (2000, 57) pretenden “[...] conocer más detalladamente qué regulaciones o form as de gestión deben ser adaptadas para que seamos capaces de aprovechar todas las oportunidades que ofrece el traspaso, y entre ellas conseguir una gestión más global de los recursos del Área”. Quizás haya sido la Comunidad Autónom a de Madrid la que, de alguna forma, se pronunció en más ocasiones que el resto de Com unidades en cuanto a sus intenciones de cara al proceso transferencial. En síntesis, se aprecia la relevancia que le atribuyen a la realización de una adecuada planificación estratégica del proceso transferencial considerándolo como “[...] una herram ienta absolutamente imprescindible en todo proceso de cam bi o” y que dividieron en tres fases principales dándole contenido a cada una de ellas, éstas fueron, las denominadas fase pretransferencial, la del traspaso propiamente dicha y la postransferencial. De forma sim ilar al resto de Comunidades, en la fase pretransferencial se han analizado, entre otros aspectos, los antecedentes que han determinado la situación sanitaria madrileña, el inventario de recursos disponibles com o los comprom etidos para el futuro, el dise ño del nuevo modelo sanitario m a drileño, el plan estratégico del Servicio Regional de Salud, el plan de calidad de la Consejería, el nuevo modelo de salud púb lica, así com o, la preparación de la futura Ley de Ordenación Sanitaria que dote de un marco norm ativo suficiente al futuro sistema sanitario de la CCAA de Madrid. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 73 En lo referente a fase relativa al traspaso propiamente dicho, entendieron que en la mism a debían prevalecer todos los as pectos, fundamentalm e nte organizativos y de gestión, que puediesen influir en el proceso de recepción de los recursos y servicios del Insalud Por lo que respecta a la fase postransfer encial, que se corresponde al período en que la Consejería de Sanidad ya gestiona los recursos sanitarios de la Comunidad de Madrid, persigue como objetivo ú ltim o que la gestión autonómica permita mejorar el sistem a sanitario existente previo al proceso transferencial. En relación a todo ello, argumentaban que se debían “[...] poner las bases del futuro modelo sanitario de nuestra Com uni dad que sirvan de soporte a la toma de decisiones de mañana, y eso hay que h acerlo ahora, cuando estam os negociando y por lo tanto tenemos la posibilidad y la capacidad para prever y en su caso, anticipar soluciones. Indudablemente, el tener los deberes hechos, esto es, la planificación y preparación de las transferen cias, es el instrumento básico para que afrontemos la negociación política con el Estado con garantías y desde una posición más cóm oda, sin perjuicio, desde luego de la complejidad y dificultades que plantea todo proceso de estas características” Echaniz (2001, 21). Por lo tanto, con lo expuesto previame nte en relación a aquellas Com unidades Autónomas que desearon m anifestar sus intenciones como agentes partícipes del proceso transferencial, se ha puesto de relieve que, evidentemente, para que se pudiera dar el mism o era necesario, con anterioridad a su realización, un período de preparación en el que predominase la reflexión y el debate en torno a muchos de los aspectos de mayor relevancia por todos los agentes que se encontraban involucrados de alguna forma en el citado proceso. En consecuencia, tanto para el Gobierno Central como para el Autonóm ico representó un período decisivo de negociaciones y acciones entre ambas, par tiendo de la realidad existente y poder plantear, de esta manera, un posible escenario de futuro del Sistem a sanitario. Sin embargo, aunque resulta evidente que era necesario que se diese todo el proceso anteriormente descrito entre am bas Administraciones para la culm inación Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 74 de un proceso que, a juicio de Jiménez (2002, 9) “[...] supone dar por concluida una situación provisional, híbrida y compleja , en la cual la transferencia estaba permanentem ente encima de la m esa, creando inseguridad, desigualdades interterritoriales, expectativas equí vocas a todos los agentes y, sobre todo, demorando la configuración definitiva de un modelo sanitario altam ente descentralizado al que abocan los marcos constitucionales y legislativo existentes”, se debe poner de relieve que en el período previo a la culminación definitiva del mism o distintos responsables en materia de gestión sanitaria expresaron su preocupación en cuanto a que el proceso que se estaba viviendo estaba dejando en el olvido al Sistema Sa nitario considerado en su conjunto y, por ende, su evolución futura. Algunas de estas intervenciones fueron las siguientes: “[...] todos los temas anteriores son pe rtinentes, aunque existan m uchos otros aspectos importantes a desarrollar. El escenario futuro apunta tam bién hacia un debate más am plio: qué tipo de Sistema Nacional de Salud querem os desarrollar, y sobre qué valores y visiones fundamentar su dim ensión nacional e Inter- territorial [...]. En todo caso, parece n ecesario que todos los agentes hagan un ejercicio de autocrítica por la mi opía estratégica a la que aboca un comportam iento que tiene mucho de adap tacionism o a lo cotidiano e inmediato, y desde el cual caben pocas expectativas de acuerdos amplios y basados en convergencia de valores y visiones a medio y largo plazo [...]” (Repullo; 1999, 9). “[...] Todo este proceso de completar las transferencias debe buscar, asim ismo, un gran pacto de Estado que persiga la consolidación y mejora del Sistem a Sanitario Público y sus valores centrales de unive rsalidad, financiación y aseguramiento público, solidaridad y equidad. No se pue den poner en peligro los valores de solidaridad y equidad, todos ellos deben ser rechazados como fórm ula válida para nuestro Sistema de Salud. Es innegable que tenem os que mejorar m uchas cosas. En cualquier caso es necesario insistir en que tenemos un excelente Sistem a Sanitario y no debemos perm itir que las tensiones por mejorar su organización, calidad y eficiencia den al traste con uno de los activos más im portantes de la sociedad española. Se debe potenciar la di scusión, el debate, el contraste de ideas Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 75 y experiencias, en definitiva, en todo a quello que favorezca la mejora de nuestro Sistema Sanitario [...]” (Jim énez; 2000,10). “[...] aunque seguirá habiendo una clara bila teralidad en la articulación form al de las negociaciones dentro de las respectivas Com isiones Mixtas, dicha bilateralidad habrá de convivir, esta vez, con un ámbito de interlocución m ucho más am plio. No será ya, en efecto, un diálogo entre só lo dos partes, sino un auténtico debate general sobre cómo com pletar el Sistema, y que además coincidirá en el tiem po con la aprobación de un nuevo modelo de f inanciación que habrá de sustituir al que expira en el año 2001. No perder la visión de conjunto será, pues, más necesario que nunca [...]” (Fernández; 2000,59). Por lo tanto, una vez descrito el proces o transferencial y, algunas de las opiniones que ha suscitado, cabría preguntarse a con tinuación qué es lo que se piensa y espera del mism o una vez culminado, una vez producido. En este sentido, convendría en primer lugar hacer una reflexión acerca de cual es el verdadero propósito, es decir, el objetivo fundamental que realm ente se persigue con el proceso de descentrali zación en el ámbito sanitario. En relación con ello, Múnquiz (2000, 34) realiza una apreciación del mism o que entendemos debería configurarse como el núcleo principal a alcanzar estableciendo lo siguiente “[...] es obvio que la des centralización sanitaria pretende un acercamiento de la gestión de los recurs os sanitarios al ciudadano y que com o efecto ha de tener una mejora organizativa y una optim ización de estos recursos. Este aspecto es el que hace que la propi a transferencia cobre sentido; de lo contrario nos encontraríamos ante un m ero cambio de titularidad. En ningún caso la transferencia puede ser una coartada para dism inuir los actuales niveles de eficiencia del sistema, so pretexto de necesidades de recursos adicionales no suficientemente justificados [...]”. Por lo tanto, según Sevilla (2000, 72), “[...] el objetivo de la transferencia del Insalud es hacer las cosas mejor, hoy ya nadie cuestiona que la descentralización en la organización y gestión de la aten ción sanitaria facilita una mejor atención. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 76 Sin embargo, la transferencia per se no m e jora la calidad de los servicios y es preciso un esfuerzo importante, anterior y posterior a las transferencias, para poder colocar a los Servicios de Salud respectivos en las condiciones adecuadas [...]”. En este sentido, son muchos los respons ables que opinan que la oportunidad que se nos brinda no debería ser reducida a la simple consideración de que se haya producido un proceso mas o m enos complejo de negociación y, m enos aún, “[...] para intentar cambiar las características y objetivos del sistem a por aquellos que pretenden otro modelo [...]” (Sevilla ; 2000,64). Fernández (2000, 57) “[...] está claro que la transferencia implicará m ucho más que colm ar la aspiración de alcanzar un “techo competencial [...]. El traspaso supondrá un desafío de cuya magnitud som os todos conscientes”. Larraz (2000,46) “[...] En consecuencia, las transferencias sanitarias no consisten só lo en calcular el coste efectivo de las mism as y negociar según los intereses de cada parte sino en introducir y profundizar en el debate de la continui dad del Sistema Nacional de Salud, com o tal Sistema Nacional de Salud, y de su sostenibilidad financiera [...]”. Sin duda, con anterioridad al traspaso efectivo de las competencias en m ateria sanitaria a las Comunidades Autónom as que aún no disponían de las mism as, se produjo todo un debate político en torno al Sistema Nacional de Salud en el que todos parecían converger, al menos, en un objetivo com ún, éste fué, la culminación del proceso transferencial. Si n em bargo, tras la asunción efectiva del traspaso, se vuelven a plantear estas cuestiones que requieren nuevamente reflexión y estudio entre los diferentes agentes, puesto que se reconoce que nos volvemos a enfrentar a un período com plejo en el que se reanudarán diversos debates en relación a diversos aspectos que, de mom ento, plantean aún numerosas incertidumbres de lo que será el futuro del Sistem a Nacional de Salud. Entre las cuestiones que han suscitado mayor incertidum bre entre los distintos responsables de la administración san itaria, fundam entalmente autonóm ica, sintetizamos las siguientes: Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 77 a) Definir el papel del Ministerio de Sanidad y Consumo Ante un escenario en el que ya toda s las Comunidades Autónom as serán las responsables directas de la gestión de los servicios sanitarios implicará, evidentemente, una m odificación de las co mp etencias que hasta el mom ento se venían ejerciendo desde el ámbito estatal. En relación a ello, se espera que el Ministerio de Sanidad y Consumo al deja r de ejercer su papel com o gestor del antiguo Insalud asuma su posición centr al para el conjunto del Sistem a, cumpliéndose, con ello, las previsiones que en 1986 estableció la Ley General de Sanidad. Entre las preguntas que numerosos gest ores lanzan desde las respectivas Comunidades Autónom as al Ministerio figuran, básicamente, las siguientes: ¿cóm o va a ejercer su papel de coordin ación general sanitaria en todo el Estado?; ¿hasta qué punto las prestaciones y servicios pueden ser diferentes en las distintas Comunidades Autónom as?, es decir, la s prestaciones del Sistema Nacional de Salud deberían ser únicas y comunes pa ra todo el territorio del Estado o, por contra, se actuará garantizando determinadas prestaciones básicas al conjunto a partir de las cuáles cada Comunidad d ecidirá qué m ás ofrece y financia a sus ciudadanos; ¿qué im plicación tendrá ello en relación a la libre circulación de pacientes en el Sistema?, es decir, ¿se podrán barreras?, ¿cómo afecta a la equidad como principio de nuestro Sistem a? ; ¿en qué m e dida se aprovecharán las economías de escala del Sistem a en re lación a las cuestiones de form ación, especialización, evaluación de las tecnologías, salud pública?. En fin, numerosos interrogantes que se deberán ir despejando con el tiem po a medida que se vayan asum iendo los nuevos roles por parte de los agentes que intervienen en el Sistema y, m ás concretamente, por el Ministerio. b) Sostenibilidad financiera del conjunto del Sistema Debido a la implantación del nuevo sistem a de financiación sanitaria analizado en el siguiente epígrafe, a través del cual, és te se incluye en la financiación general Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 78 de la respectiva Comunidad Autónom a con el objetivo principal de que cada gobierno autonómico se responsabilice directam ente de la financiación de la mism a, se plantean incertidumbres acerca de su efectiva viabilidad. En relación a ello, existen partidarios de este nuevo modelo financiero que opinan que de esta forma la Com unidad Autónoma se im plicará en mayor m a gnitud para llevar a cabo una gestión más óptim a de los recursos sanitarios, sin embargo, también se ponen de relieve diversas m ani festaciones en contra de este tipo de financiación, ya que entienden que las restricciones presupuestarias que se plantean dentro de la vía LOFCA pudiesen resultar insuficientes para financiar la función sanitaria. Por lo tanto, este cambio en el m odelo de financiación del Sistema Sanitario, y de aplicación en todas las Comunidades Aut ónom as una vez culminado el traspaso de las transferencias sanitarias, ha si do, probablemente, una de las cuestiones que más se plantean y que generan m ayor in certidumbre para el conjunto del Sistem a, ya que no se sabe si permitirá garanti zar la suf iciencia financiera y una distribución equitativa de los recursos ya no sólo en cada Comunidad de form a independiente sino para el conjunto del Sistema. c) Diferencias en el ritmo y enfoque del proceso transferencial En el transcurso de este epígrafe se ha puesto de relieve que las transferencias en materia de gestión sanitaria a las dis tintas Com unidades Autónomas no se efectuó en el mism o espacio temporal. Por consi guiente, las prim eras siete Comunidades Autónomas que accedieron a las com petencias autonóm icas en materia sanitaria, y que integrarían en torno al 60% de la población, ya tienen una experiencia acumulada en lo que a la organización y ges tión de su servicio se refiere frente a las diez últimas Com unidades Autónomas que las han asumido de form a más reciente. A este respecto, obsérvese por ejemplo que la Com unidad catalana lleva más de veinte años con plenas competencias frente a Aragón, simplem ente por poner un Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 85 sentadas las bases para aquellas otras Comunidades que en un futuro asum ieran tal competencia. Con motivo de ello, en el artículo 82 quedó regulado todo lo relativo a tener en consideración para efectuar la distribución de la financiación entre las distintas Comunidades Autónom as que asumieran las competencias en m ateria de gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, disponiendo para ello lo siguiente: - La financiación de los servicios transferidos a las Comunidades Autónomas se efectuará a través de los Presupuestos Generales del Estado o de la Seguridad Social, según corresponda. - En el caso de aquellas Comunidades Autónom as que tuvieran competencias para asum ir las funciones de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la financiación de estos servicios transferidos se realizará siguiendo el criterio de población protegida. No obstante, antes de efectuar el repart o se determinarán, en prim er lugar, los gastos presupuestarios necesarios para la atención de los servicios comunes estatales y los relativos a centros especiales que, por su carácter, sea preciso gestionar de forma centralizada. - La desviación, positiva o negativa, entr e el porcentaje del gasto sanitario en el mom ento inicial y el porcentaje de la población protegida será anulada en el transcurso de diez años al ritmo de un 10 por 100 anual. - Las Comunidades Autónom as elaborarán anualmente el anteproyecto del presupuesto general de gastos de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social de los servicios transferidos. Este anteproyecto se remitirá a los órganos com petentes de la Administración del Estado para su in tegración y adaptación a los recursos disponibles del Sistema de la Segur idad Social, presentándolo después a las Cortes Generales para su aprobación. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 86 - Los créditos iniciales serán globalmente integrados en el presupuesto de cada ejercicio que se autoricen a favor de la Comunidad Autónom a y tendrán carácter limitativo. No obstante, el presupuesto liquidado al final de los servicios transferidos se afectará en la proporción adecuada, a partir del criterio de población protegida, a la desviación presupuest aria, positiva o negativa, habida en los servicios no transferidos, deduci dos los gastos correspondientes a los servicios comunes estatales y los relativos proporcionalm ente a centros especiales. - Los compromisos de gastos que se adquieran por cuantía superior de su importe deberán ser financiados con recursos aportados por la propia Comunidad Autónom a, salvo que prove ngan de disposiciones vinculantes dictadas con carácter general para todo el territorio del Estado, cuyo cumplim iento lleve implícito un incremento efectivo del gasto. - La compensación entre Comunidades Autónomas por prestaciones de servicios se realizará en base al pago por proceso y, en su defecto, por las tarifas establecidas con otros criterios. De otra parte, en la disposición adiciona l primera de la Ley General Sanitaria se regula que a pesar de tener en consideraci ón com o criterio general al criterio de población protegida, en los casos del País Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra, la financiación de la asistencia sanitaria del Estado se regirá, en todo lo que afecte a sus respectivos sistemas de conciertos o convenios, por lo que establezcan su Estatuto de Autonomía y la Ley de Reintegración y Amejoram iento del Fuero, respectivamente. De este extenso articulado que específicam ente dedicó la Ley General de Sanidad a regular el origen de las fuentes fina ncieras, así como, la asignación de los recursos financieros a las diversas Comunidades Autónom as que fueron asumiendo las com petencias de gestión se derivaron, con posterioridad, Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 87 numerosos inconvenientes en la distribución efectiva del presupuesto del Insalud originando una falta de homogeneidad en las etapas de financiación futuras. Así mism o, a juicio de Tamayo (2001: 50) el legislador en esta época dejó pasar una gran oportunidad para establecer como única fuente financiera del Sistem a Nacional de Salud los impuestos, vía Pres upuestos Generales del Estado, y dejar a un lado las cotizaciones, fuente financiera pr incipal de la Seguridad Social, ya que de esta forma, la sanidad se hubiese incor porado desde este instante en el sistem a general de financiación de las Comuni dades Autónom as, como cualquier otro servicio adicional. En cuanto a las diversas fases por las que ha transcurrido el m ismo hasta la configuración de las características que act ualmente describen el vigente sistem a financiero de la asistencia sanitari a pública española, conviene destacar las siguientes etapas. 1.5.1.1 Primera etapa: la financiaci ón de la Sanidad pública española hasta 1994 Al objeto de efectuar la descripción de las características más significativas de esta fase inicial relativa al sistema de financiación de nuestro país tomarem os en consideración los resultados obtenidos de l análisis efectuado por Tamayo (2001: 63) en relación al proceso de transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas y su financiación destacando, principalmente, los distintos criterios de distribución que finalmente se aplicaron de m anera individual a cada Comunidad Autónom a. En primer lugar se debe poner de m ani fiesto que en este período, a raíz del proceso de transferencias de la gesti ón en materia sanitaria iniciado por la Comunidad Autónom a catalana en 1981, se debería llevar a cabo, por primera vez, una distribución del conjunto de lo s recursos financieros del Sistema que, hasta el mom ento, se encontraban concentra dos en el Insalud. De otra parte, se Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 88 debe entender que este traspaso de comp etencias relativas a la organización y gestión que el Insalud venía desempeña ndo en la Com unidad Autónoma receptora del traspaso supuso también, por prim er a vez, un hecho significativo en este escenario por cuanto el mism o no se obser vaba como el traspaso de “cualquier otra competencia”, todo lo contrario, se te nía conocimiento absoluto de lo que ello realmente im plicaba. Seguidamente describirem os de forma brev e lo que originó este primer proceso transferencial iniciado por Cataluña y finalizado en 1994 por Canarias en lo relativo a su financiación con el propósito fundamental de poner de relieve que el mism o distó mucho de ser equitativo entre las distintas Com unidades Autónomas. - Cataluña En primer lugar, se debe tener en consideración que esta Comunidad Autónom a recibiría las competencias en gestión sa nitaria en el año 1981 y, por lo tanto, con anterioridad a la aprobación de la Le y General de Sanidad, por lo que, en consecuencia, no se encontraban regulados los criterios generales de reparto amparados en la referida legislación y que tuvim os ocasión de mostrar en el apartado anterior. Con motivo de ello, en la Com unidad catalana se tomaría com o porcentaje de participación en los recursos, es deci r, en el presupuesto del Insalud, el porcentaje del coste efectivo de los Servicios del Insalud pa ra dicha Comunidad en el año 1984 (16,3 %) el cual debería irse ajustando hacia el parámetro de población de derecho (15,81 % según el censo de 1981) en un período de diez años. Esta decisión vino a determinar y a condicionar com o futuro criterio para la distribución de los recursos financieros al resto de Comunidades Autónom as que fueran asumiendo las com petencias en este período inicial de transferencias, el criterio del coste de los servicios traspasados , que en la mayoría de los casos era superior al criterio de la población de derecho, con la idea, lógicamente, de no Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 89 perjudicar a una determinada Com unidad Autónoma en esta prim era fase transferencial con la asignación de menor cuantía de recursos financieros. - Andalucía La siguiente Comunidad Autónom a en reci bir las competencias sería la andaluza en 1984 y, al igual que sucedió con la catalan a, este proceso de transferencias fue también previo a la aprobación de la Ley General de Sanidad. Sin embargo, esta Com unidad presentaría determinadas peculiaridades que condicionarían el criterio de asignación, ya que, finalmente se le atribuyeron dos criterios de reparto diferenciados y que estaban en función de la naturaleza del gasto. Es decir, para los gastos corrientes se aplicó el coste efectivo de los Servicios del Insalud en 1983 (17,47 %) y para las operaciones de capital se utilizó el porcentaje de población de derecho según el INE de 1981 (17,09 %). De la mism a manera, el porcentaje del coste efectivo debería aproxim arse al de la población protegida durante los diez años siguientes a la realización de la transferencia. - Comunidad Valenciana Aunque el Real Decreto por el que esta Comunidad recibe las com petencias fecha de 1987, realmente se hace efectivo en el año 1988. Lógicam ente, como la Comunidad Valenciana asum e las tran sferencias con posterioridad a la promulgación de la Ley General de Sani dad debería haber adoptado el criterio designado por ella, es decir, el criterio de la población protegida . Sin embargo, com o no hubo consenso en relación a la encuesta sobre esta última, hasta que no se determinase correctam ente el porcentaje de población protegida se utilizó el criterio del coste de los servicios en el mom ento del traspaso (10,18 %). Con posterioridad sí que se aplicaría lo que dispone el artículo 82 de la Ley General de Sanidad por el cual, la diferenc ia entre el coste de los servicios en el Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 90 mom e nto del traspaso y el porcentaje de población protegida se debía reducir en un período de diez años. - Galicia También en este caso, aunque el Real Decr eto por el que esta Com unidad recibe las competencias corresponde al año 1990, realm ente se hace efectivo en el año 1991. La Comunidad Autónom a Gallega aplicaría el porcentaje de la población de derecho para la mism a (7,069 %). Sin embargo, al objeto de que la apli cación inm ediata del referido criterio no originase una reducción importante de los recursos a percibir, tam bién para Galicia se fijó un período transitorio de 10 años, a partir de 1991, durante el cual se aproximaría a un ritm o del 10% anual, ascendente o descendente, el porcentaje de coste efectivo de los servicios en la Comunidad en el momento del traspaso hacia el porcentaje de población protegida. - Canarias El traspaso se efectuó en el año 1994 y fue muy sim ilar al de Galicia por lo que se aplicó lo establecido en la Ley General de Sanidad, es decir, el criterio de población protegida. Sin embargo, para el ejercicio 1994 se partiría del criterio del coste efectivo de los servicios traspasados y, al igual que los tr aspasos anteriores, se establece un período de diez años para la aproximaci ón del porcentaje del coste efectivo hacia el de la población protegida. Hasta aquí se han expuesto los criterios que adoptaron las diversas Comunidades Autónomas de Régim en Común o no forales con transferencias en la gestión de los servicios sanitarios, ya que se deben diferenciar de las Comunidades Autónomas del País Vasco y Navarra de bido a que presentaban un sistem a de financiación diferente al diseñado. Dest acamos a continuación las principales diferencias: Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 91 - País Vasco El Real Decreto por el que esta Comuni dad Autónom a recibió las transferencias corresponde al año 1987 y se hizo efectiva a principios de 1988. En este caso se utilizó como criterio de distribución el índice de imputación utilizado (6,24 %) el cual sería siempre m ayor que el coste de los servicios y que el de la población protegida. Así mism o, para el cálculo de la distribución de recursos se empleó una base reguladora mayor debido a que se dedujeron menos partidas del presupuesto del Insalud. De otra parte, la participación de esta Comunidad en las desviaciones presupuestarias del Insalud se realizaban con carácter provisional antes del 1 de Junio del siguiente ejercicio, mientras que para las Com unidades Autónomas de Régimen Com ún se esperaba hasta la fech a definitiva del cierre de la liquidación. Esto constituía otra diferencia entre ambos tipos de Com unidades. Otras diferencias añadidas a este proceso son aquellas derivadas de la existencia de un mecanism o intermedio entre la financiación inicial y la liquidación, los denominados anticipos a cuenta de la liquidación , de los cuáles las Comunidades de Régimen Com ún no gozaban. - Navarra Aunque presenta características diferenc iadoras como la Com unidad Autónoma del País Vasco, participa de ellas en me nor proporción. En este caso, com partirán la utilización del criterio de distribuc ión de los recursos, el denominado índice de imputación y, así mism o, empleará una base reguladora de los créditos m ayor. Sin embargo, en lo referente a la participación en las desviaciones del Presupuesto del Insalud utilizará la mism a forma que las Com unidades Autónomas de Régimen Com ún. Descritas brevemente las principales difere ncias que en el ámbito financiero se pusieron de manifiesto en esta prim era fase de transferencias en la gestión de los Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 92 servicios sanitarios a las primeras siete Com unidades Autónomas citadas anteriormente, este proceso no puede calif icarse de homogéneo ni equitativo entre las mism as debido, principalmente, a las siguientes razones: a) Utilización de distintos criterios para efectuar el reparto del Presupuesto del Insalud entre las Comunidades Autónomas que habían asum ido las competencias en m ateria de gesti ón, tales como, el criterio del coste efectivo, la población de derecho, el índice de imputación, la población protegida. En consecuencia, se pone de manifiesto la inexistencia de un criterio uniforme para la distribución del presupuesto del Insalud entre las diversas Comunidades Autónom as. b) Utilización de diferentes bases reguladoras para el cálculo inicial de los recursos a asignar. c) Se ponen de manifiesto insuficiencias presupuestarias de partida. Esta disfunción se originó con motivo de la determ inación de las dotaciones financieras de las respectivas Comunidades Autónom as a partir de los datos de la liquidación del Insalud no transferido y gestionado directamente por la Seguridad Social. Es decir, la Ley General de Sanidad establece como referente del total de l gasto del conjunto del Sistema al Insalud gestión directa, lo que provo caría, en consecuencia, que a medida que se fueran llevando a cabo las respec tivas transferencias en materia de gestión sanitaria, un menor núm ero de Comunidades Autónom as determina el total del Estado. De esta form a, por ejemplo en 1994, cuando ya Canarias asume com o última Com unidad Autónoma las transferencias en la primera fase del proceso, el In salud gestión directa ve reducido su ámbito de actuación, ya que, gestiona ría una población protegida inferior al 40% del total de la población. Y aún así, seguiría manteniéndose com o referente del conjunto estatal. d) Fomenta la ineficacia en lo que al ám bito de la gestión se refiere al permitir que las Com unidades Autónomas con gestión transferida Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 93 participen en las desviaciones presupue starias del Insalud gestión directa y, además, de form a diferenciada. En consecuencia, según Montero (1994, 127) el modelo actual estaba originando que las prim eras dependieran tanto de la cuantía del gasto inicia lmente asignado a la gestión directa como de su posible desviación en la liquidación anual por lo que las Comunidades Autónom as con competencias tenían una perm anente incertidumbre respecto a los recursos presupuestarios que finalm ente pudieran corresponderles, lo que sin duda producía efectos negativos para la gestión y planificación sanitaria en el ámbito autonóm ico. En este caso, y sólo a título de referencia, las Comunidades no recibían las cantidades en concepto de liquidación de cada ejer cicio hasta que el Insalud gestión directa no hubiera cerrado su ejercicio si endo, en el mejor de los casos, el ejercicio siguiente a aquél en que se hubiera producido la desviación. e) Las Comunidades Autónom as con transferencias tenían que seguir manteniendo el vínculo con la Tesorería General de la Seguridad Social. f) No se dio solución al establecimien to de un Sistema de Com pensación entre Comunidades Autónom as motivado por la derivación y desplazamiento de pacientes entre las m ismas, penalizándose, en consecuencia, a aquellas Comunidades receptoras de enferm os. Evidentemente, al conjunto de las defici encias enum eradas hasta el momento se intentará dar solución en los acuerdos de financiación posteriormente aprobados y que analizaremos en los sucesivos apartados. De otra parte, hasta este mom ento la fina nciación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se realizaba principalmen te a través de dos fuentes financieras, por un lado, las cotizaciones sociales que no tenían carácter finalista y, por otro lado, las aportaciones del Estado vía impuestos. Aunque estas dos fuentes financieras representaban alrededor del 98% de la financiación del Insalud para el año 1986, entre las mism as se debe destacar la participación mayoritaria de las cotizaciones sociales, alrededor de un 74% . El 2% restante incluiría a otros Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 94 ingresos también, en su m ayoría, propios de la Seguridad Social, los cuales completarían al conjunto de fuentes financieras del Sistem a para este período. Sin embargo, a raíz de determ inados acontecim ientos, fundamentalm ente de origen económico, que sucedieron en nuestro país por entonces, en este período se produjo un punto de inflexión significativo en lo que a la configuración de la estructura financiera de la Sanidad se re fiere, por cuanto se puso de manifiesto una disminución bastante considerable de los recursos procedentes de las cotizaciones sociales destinados a financiar la asistencia sanitaria. Ante este hecho, se aprobó la Ley 37/1988, de 28 de diciembre 10 , m ediante la cual se pretendió llevar a cabo una reordenaci ón del esquema financiero seguido hasta entonces en el Sistema Nacional de Sal ud. Más concretam ente, en el artículo 9.1 de la citada legislación se regularía que la financiación del Sistema Nacional de Salud se realizaría atendiendo, fundame ntalm ente, a los siguientes recursos financieros: - Aportación finalista del Estado procedente de los impuestos. - Aportación vía cotizaciones sociales por un importe determ inado por cotizante y año. - Ingresos que se obtengan por cobros de los servicios prestados a terceros. Como consecuencia de lo dispuesto en este artículo se invirtió el porcentaje de participación relativo a las principales fu entes financieras de la Sanidad y se observa con ello que en los presupuestos del Insalud para 1989 las aportaciones del Estado representan alrededor del 70%, m ientras que los recursos procedentes de las cotizaciones sociales alcanzan aproximadam ente el 27% del mism o. Con este nuevo esquema presupuestario se pretende que la asistencia sanitaria de la Seguridad Social sea financiada a través del Estado vía impuestos con el propósito fundamental de avanzar en el cam ino hacia la consideración de que los 10 Presupuestos Generales del Est ado para 1989 Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 101 objetivo esencial para el funcionamiento de las adm inistraciones afectadas en cualquier ámbito, es decir, a nivel es tatal, autonóm ico, a nivel de Entidades Gestoras, etc... “[...] de forma que se establezca un sistem a de información sanitaria de interés general supracomunitario.” (Montero; 1994, 129) En síntesis, como valoración de este segundo acuerdo relativo a la financiación de la Sanidad pública española para el período 1994-1997 se aprecia que aunque se ofrece la solución a muchos de los asp ectos irregulares heredados del antiguo sistema financiero, existe la opinión gene ralizada de que a pesar de ello no puede considerarse como un m odelo de financiación definitivo al quedar aspectos relevantes pendientes de solución, entre ellos el relativo al desplazamiento interterritorial de pacientes. En definitiva, la solución de los aspect os anteriormente señalados tenían com o propósito fundamental dejar preparado el te rreno para el m omento de efectuar las futuras transferencias al resto de las Comunidades Autónom as. 1.5.1.3 Tercera etapa: la financiación de la Sanidad pública española en el período 1998-2001 Torres (1999: 417) afirma que a principi os de este nuevo cuatrienio existe nuevamente la opinión generalizada de que el sistem a de financiación de los servicios sanitarios de la Seguridad Soci al necesitaba una reforma a fin de dar una solución satisfactoria a los problemas no resu eltos y, en especial, los relativos a la suficiencia de los recursos del conjunto del Sistema, así com o, a su correcta asignación. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 102 Con motivo de ello, el Congreso de los Di putados aprobaría la constitución de una Subcomisión en el seno de la Com isión de Sanidad y Consumo con el propósito de elaborar un informe en el que se analizaran las m edidas precisas para la modernización del sistem a sanitario y que recibió la amplia denom inación “Informe de la Subcom isión constituida en el seno de la Comisión de Sanidad y Consumo, para avanzar en la consolidación del Sistem a Nacional de Salud mediante el estudio de las m edidas necesar ias para garantizar un marco financiero estable y modernizar el sistem a san itario manteniendo los principios de universalidad y equidad en el acceso”. El referido informe se encuentra estructurado en cuatro 12 bloques temáticos principales, de entre los cuáles, el segundo haría referencia a la “Financiación Sanitaria”. En relación al mism o se pone de relieve la preocupación existente, tanto a nivel estatal como autonóm ico, en torno a la dificultad de adaptar la capacidad de financiación pública ante la elevada tasa de crecim iento del gasto sanitario, ya que, en este último, no influirá exclusivam ente la gestión realizada sino que también intervienen factores exógenos a la m isma, tales como, el envejecimiento de la población, cam bios en los patrones de morbilidad y mortalidad, crecim i ento de las expectativas de los ciudadanos en relación a las prestaciones sanitarias, incorporación de nuevas tecnologías, etc... Por lo tanto, estas presiones estructurales sobre el gasto sanitario exigen la adopción de medidas para hacer financieram ente viable el Sistema sanitario público a largo plazo. Ante este contexto, algunas de las recomendaciones que sugirió la citada Subcomisión y vinculadas exclusivam ente a la financiación de la asistencia sanitaria fueron las siguientes: a) Emplaza a las autoridades financieras del Estado y de las Com unidades Autónomas, así com o al Consejo de Política Fiscal y Financiera a abordar 12 1. Aseguramiento y Prestacione s; 2. Financiación Sanitaria; 3. Organización y Gestión; 4. Coordinación Territ orial Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 103 de forma inm ediata las líneas f undamentales del nuevo Acuerdo de financiación para el período 1998- 2001, en el cual, respetando los principios de suficiencia y estabilid ad financiera, se deberán establecer instrumentos para lograr una m ayor disciplina presupuestaria que sea adecuada y realista de cara a la evolución futura mediante la determinación de las fuentes de financ iación que, de form a adicional, se deban aportar al Sistema. b) Se recomienda que en el nuevo Ac uerdo de financiación se siga manteniendo com o regla de distribución el criterio de la población protegida establecido por la Ley Gene ral de Sanidad ya que se entiende que en un servicio asistencial de corte universal como es el nuestro tiene difícil justificación teórica la no utilización de un criterio capitativo. Sin embargo, tam bién consciente de las diferencias de coste que pueden motivarse entre las distintas Com unidades Autónomas a raíz de las diversas estructuras demográficas, docencia, desplazam ientos de población, insularidad o dispersión geogr áfica, entre otros factores, se contempla la posibilidad de corregir o perfeccionar, en parte, al criterio de población protegida mediante otros criterios que perm itan incluir fondos específicos para la financiación de los factores anteriormente señalados. c) Por último, la Subcom isión insta al C onsejo de Política Fiscal y Financiera a abordar, durante la vigencia del nuevo Acuerdo, la incorporación posterior de la financiación sanitaria en la financiación autonómica, sobre la base de criterios de integración progresiva y corresponsabilidad fiscal. En relación a estas recomendaciones planteadas por la citada Subcom isión, Freire (1998, 30) interpreta que se trata de un docum ento que ha sido cuidadosamente redactado para ser “políticamente correcto” y, en consecuencia, ser aprobado sin ninguna oposición por el Pleno del Congr eso de los Diputados al no proponer ninguna medida concreta con la que se es tuviese en desacuerdo. Textualm ente, el citado autor indica que se argumentan “[...] principios con los que nadie puede Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 104 estar en desacuerdo, ausencia de medidas concretas y una redacción calculadamente am bigua de los puntos susceptibles de discrepancia. Un texto en definitiva que cumple bien su papel de documento político genérico, pero que será poco útil a la hora de redactar un texto le gal de contenido operativo [...]. No está claro qué es lo que implica (a qué obliga) la aprobación por el Pleno del Congreso de los Diputados el 17 de diciembre de 1997 del Acuerdo de la Com isión relativa al informe de la Subcom isión de Cons olidación y Modernización del SNS [...]”, llegando incluso a afirmar que “[...] las recom endaciones y propuestas que plantea el documento son expresiones que parecen m ás propias del lenguaje de profesores y expertos que prudentemente aconsejan a políticos, que de una com isión de Diputados que elabora un texto, que tras someterlo al Pleno del Congreso, debe servir para poner en marcha reform as concretas en el SNS”. Sin embargo, lo aprobado finalm ente por el Pleno fue prácticamente el contenido del referido documento sin sufrir prácti cam ente modificación alguna. Por lo tanto, a raíz de los emplazam iento efectuados por la referida Subcomisión, el Consejo de Política Fiscal y Financiera intervendrá nuevamente en la aprobación del nuevo sistema de financiación de la Sani dad a aplicar en el período 1998-2001, cuyo resultado culminaría con la elaboraci ón de un docum ento que recibió la denominación “Financiación de los Serv icios de Sanidad en el período 1998- 2001”. El citado documento consta, en su estruc tura, de seis acuerdos que abordaron los siguientes aspectos: - Acuerdo primero: Sistema de financiación de los Servicios de Sanidad para el cuatrienio 1998-2001 . - Acuerdo segundo: Reglas para las actuaciones de control del gasto en las prestaciones por Incapacidad Temporal. - Acuerdo tercero: Regla especial para la ejecución presupuestaria de las entregas a cuenta por el Fondo general para 1998. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 105 - Acuerdo cuarto: Medidas de mejora de la gestión. - Acuerdo quinto: Aplicación de la garantía de financiación mínima a los traspasos de servicios. - Acuerdo sexto: Aplicación del Acuerdo sobre el sistema de financiación de los Servicios de Sanidad en el cuatrienio 1998-2001 a las Comunidades de régimen foral. Así mism o, con el propósito de alcanzar lo s objetivos planteados en este nuevo escenario financiero para los servicios sanitarios, en el referido Acuerdo se enumeran los principios básicos que deberí an servir para inspirar al m i smo, éstos son: - Suficiencia estática, por la cual se pretende que el montante inicial 13 de recursos financieros responda a las necesidades reales de gasto del Sistema. Para la consecución de esta suficiencia financiera de partida se calculó el volumen de recursos, para el prim er año del período, que se entendía suficiente para la cobertur a de las diversas prestaciones. Sin embargo, tal y com o indica Cabasés (1998, 41) el presupuesto finalmente calculado dependía, en gran medida, del cum plimiento de num erosas expectativas de ahorro en diversos programas. - Homogeneidad distributiva, entendida como la aceptación universal del criterio de distribución empleado. En lo relativo a este principio se hará especial referencia con posteriorid ad ya que es precisamente el que introduce la novedad más significativa de este período. 13 Para garantizar la suficienci a de partida se determ inó un volumen de recursos para el año 1998 que surgió como resul tado de la ampl iación del presupuesto asignado en el año 1994, de los ahorros esperados de la lucha contra el fraude en la incapacidad tem poral, de la dot ación de nuevos recursos para financiar los gastos extraordinarios por docencia y asist encia hospital aria a los residentes en otros territorios, y se aume ntan dotaciones como consecuencia de las medidas de racionalización del gast o que se adopten. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 106 - Suficiencia dinámica, a través de la cual se quiere garantizar que el crecimiento potencial que se origine en el gasto sanitario a lo largo del período sea cubierto por los recursos fi nancieros, por lo que se tendrá que establecer una regla de evolución en estos últimos. Con m otivo de ello, se aplicaría a la financiación inicial del Sistema el índice de crecim iento del PIB en términos reales garantizando, de esta form a, eliminar las tensiones presupuestarias a lo largo del cuatrienio. - Satisfacción de la demanda de servicios, tanto la derivada del régimen normal com o la que se deriva por otros motivos específicos. - Eficiencia en la aplicación de los recursos, para lo cual, se deberán establecer determinados planes encam inados hacia el control del gasto, fundamentalm ente los que hacen refere ncia al fraude derivado de la percepción de prestaciones por incapacidad laboral. De esta forma, los recursos que se consigan ahorrar con la im plantación de estas medidas de control se destinarían a mejorar la dotación de los servicios sanitarios. - Equidad en la distribución de los costes del sistema, por la que, según el Acuerdo, se pretende garantizar una adecuada correspondencia entre determinados gastos del sistem a y el cumplim iento de los fines de atención a la salud que le son propios, establ eciendo para ello, la introducción de medidas de racionalización del gasto que resulten m ás efectivas. - Equilibrio financiero, en el sentido de garantizar que la variable de distribución empleada, ésta es, la población protegida no tenga una incidencia significativa en la capacidad financiera de las administraciones gestoras, evitando, en consecuencia, la s fuertes oscilaciones que pudieran ponerse de manifiesto a raíz de la variación cuantitativa de la población protegida. A pesar del establecimiento de la relaci ón de principios que inspirarían a este nuevo modelo financiero respecto al anterior al objeto de subsanar las deficiencias Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 107 que aún persistían en el Sistema, cabría resaltar com o novedad más significativa la medida que se adoptó encam inada hacia el cumplim iento del principio de Homogeneidad distributiva al que anteriormente hicim os alusión . En relación al mism o, a raíz de las insu ficiencias que presentaba la utilización exclusiva del criterio puro de la población pr otegida para la distribución del total de los recursos del Sistema, se apr obó llevar a cabo una división del m ontante total de los recursos a distribuir calculados estos al inicio del período. Para ello, se creó, por primera vez, la configuración de dos fondos específicos y diferenciados, por un lado, el denominado fondo general y, por otro lado, el denom inado fondo de atenciones específicas, los cuáles, a su vez serían distribuidos con criterios diferentes. En relación al fondo general, éste quedaría destinado exclusivamente a la cobertura de las prestaciones generales del Sistema. Más concretam ente, financiaría los gastos generados por la prestación de la asistencia sanitaria a la población, por lo que, en consecuencia, absorberá la mayor parte de los recursos globales, alrededor del 98,2%. El criterio que se utilizaría para su distribución lo constituyó el de la población protegida determinada en base a los datos procedentes de la población de derecho según el Padrón de 1996. Por lo que respecta al segundo de los fondos constituidos, el denominado fondo de atenciones específicas , tendría la consideración de fi nalista ya que se encontraba destinado a la financiación de diversos conceptos específicos, entre ellos, los derivados de la modulación financiera 14 , los gastos originados com o consecuencia del desarrollo de actividades de docencia de form ación de especialistas, así como, los derivados de la asistencia a desplaza dos. En relación al criterio empleado para 14 La modulación financiera hace referencia a a quellas situaciones en que la población protegida de determinadas Com unidades Au tónomas ha disminuido, por lo que en consecuencia, se hace necesario corregir, de alguna forma, las necesid ades financieras de la variación en la población protegida no podrá suponer, para cada administraci ón gestora, má s del 0.25% de sus recursos asignados en el Proyecto de Presupuest os del a ño 1998. Esta garantía es la que recibirá la denomi nación de modul ación financiera. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 108 su distribución se debe poner de manifies to que, en el m omento de su constitución no se hizo público, tan sólo se argumentó que se aplicaría en base a los criterios o índices que, según los estudios realizados, reflejen el saldo financiero de cada administración gestora, a los gastos por docencia y asistencia hospitalaria, asignando valor cero en caso de saldo deudor. Sin embargo, a este respecto tal y com o manifiesta Cabasés (1998, 43) la distribución de una parte del volumen de recursos asignados a este fondo para la financiación de los gastos extraordinarios originados por la docencia y asistencia hospitalaria a los residentes en otros territorios se asignó en un 49% a Cataluña y en un 28% a Andalucía sin ofrecer estudi os que justificasen dicho reparto. En consecuencia, son muchos autores los que opinan que por la falta de transparencia en la distribución del fondo específico éste quedase en manos de aquellas Comunidades Autónom as que ganan más y, atendiendo, en consecuencia, a las consabidas negociaciones políticas. “[...] Todo acuerdo de financiación autonómica supone un pacto. El peso de cada Com unidad Autónoma, com o no puede ser de otro modo, es diferente. En la línea de financiación de gasto en la que nos movem os, los límites son los constitucionales y del encaje de cada Comunidad Autónom a. El País Vasco y Na varra son ejemplos paradigm áticos de esta posición. Es difícil por ello que resulte justificable invalidar las posiciones de otras Comunidades Autónom as desde su referente político.” (López i Casasnovas; 1998, 21) En síntesis, entre las conclusiones a considerar de este tercer acuerdo relativo a la financiación de la Sanidad pública española para el período 1998-2001 destacamos las siguientes: Básicamente, se asum ieron los criterios aprobados en el acuerdo financiero del anterior cuatrienio 94-97 relativos a la adopción del criterio de población protegida para la distribución de los r ecursos e ir actualizando el presupuesto en función de la evolución del PIB nominal , aunque en este caso, al coste de los factores. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 109 De otra parte, se deben apreciar las novedades que se introdujeron relativas a la constitución de dos fondos diferenciados para cuya distribución se atendería también a criterios distintos. Así m i smo, de entre los dos fondos creados, adquirirá especial consideración el esp ecífico, destinado principalmente a la financiación de necesidades adicionales y específicas en las diversas Comunidades Autónom as, tales como, la denom inada modulación financiera, actividades de docencia y atención hospitalaria a pacientes desplazados. Por otro lado, se deben resaltar las medidas encam inadas hacia el control del fraude lo cual permitirá desviar esos recursos a la f inanciación de la asistencia sanitaria, sin embargo, a pesar de todos lo s esfuerzos empleados el gasto sanitario público sigue crecido de forma sistem ática por encim a del PIB con independencia de haber querido intentar ajustar su crecimiento a la citada variable macroeconóm ica. Finalmente, en este acuerdo tam poco se llegó a concretar nada en relación a la elaboración de un sistema de facturaci ón entre Com unidades Autónomas, sigue mostrándose com o un sistema de financi ación m uy dependiente de negociaciones políticas, por lo que, se sigue en la lucha sobre la incorporación futura de la financiación sanitaria en la financiaci ón general autonómica vía LOFCA al objeto de alcanzar el tan deseado traslado de riesgos a las distintas Comunidades Autónomas. En relación a esto último, Cabasés (1998, 44) afirm a que si se consiguiera dicha incorporación “[...] se hace obsoleta la discus ión basada en el reparto, ya que pasa claramente a ser residual”. Asim ismo considera que estam os en el momento óptimo para llevarlo a cabo ya que se prevé las transferencias de la gestión de los servicios sanitarios al resto de las Co munidades Autónom as pendientes, así como, la desaparición definitiva de las cotizaci ones como form a de financiación de la sanidad pública. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 110 1.5.2 La incorporación de la financ iación de la Sanidad pública española en el vigente modelo de financiación autonómico El año 2002 será decisivo en el ámbito sanitario ya que coincidirán, por un lado, la finalización del proceso de transferen cias de la gestión de los servicios sanitarios del Insalud a las Comunidades Autónom as, así como, el Acuerdo de financiación sanitaria adoptado por el Cons ejo de Política Fiscal y Financiera para el cuatrienio 1998-2001 y, por otro lado, a ra íz de la culminación de este últim o comenzará en nuestro país, por prim era vez, la puesta en práctica del planteamiento relativo a la integración de la financiación sanitaria en el sistem a general de financiación autonómica. De esta forma, en diciem bre de 2001 fi nalizaría el Acuerdo de financiación sanitaria vigente en el período anterior pa ra dejar paso al comienzo de una etapa novedosa y muy solicitada para el ám bito san itario, a través de la cual, finalmente, el sistema de financiación sanitaria ya no queda al m argen del sistema general de financiación autonómica, sino que, por el contrario, form a parte del mism o. Va a ser a través de la aprobación de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre , por la que se regulan las medidas fiscales y adm inistrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónom as de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía, mediante la cual entrará en vigor el nuevo acuerdo de financiación autonómica aprobado el 27 de julio de 2001 en el seno del Consejo de Política Fiscal y Financiera. La aport ación más signif icativa que resultó de la determinación de este nuevo acuerdo financie ro consistió en la integración, en un único mecanism o financiero, de los tres subsistem as de financiación autonómica vigentes de forma independiente hasta el m omento, éstos son, el de la financiación de las competencias com unes, el de financ iación de los servicios sanitarios y el de financiación de los servicios sociales. Evidentemente, la puesta en práctica de este nuevo m arco de financiación autonómica, en el que el aspecto m ás relevante lo constituye la integración de la Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 117 - Principio de Estabilidad : Implica que el Sistem a de financiación tiene carácter permanente para conseguir, de esta form a, que las Comunidades Autónomas puedan realizar una plan ificación a largo plazo con m ayor certidumbre y seguridad. De hecho, tal y como afirm an Martín et al. (2002: 241) el modelo entró en vigor en enero de 2002 y se aprueba con carácter indefinido ya que no se estipula en ningún mom ento una fecha de duración límite referida a un período de tiem po determinado, com o sí sucedió en los anteriores acuerdos de financiación. - Principio de Suficiencia : Mediante la aplicación de este principio se asegurará que todas las Comunida des Autónom as dispongan de los recursos suficientes para atender a la prestación de los servicios asum idos y los susceptibles de traspaso. La conc reción de este principio vendrá dada por la consecución específica de los tr es elementos siguientes: el cálculo de las necesidades de financiación; la regulación de sus recursos y, las reglas de evolución.. - Principio de Autonomía : En virtud del cual, el sistema de financiación amplía las potestades de decisión de las Com unidades Autónomas en materia fiscal, tanto en lo que respecta a la form a de obtención de sus recursos, como en lo relativo a las condiciones de la prestación de sus servicios. - Principio de Solidaridad : Garantiza que las Com unidades Autónomas puedan prestar sus servicios en condiciones equivalentes, con independencia de las distintas cap acidades de obtención de recursos tributarios, mediante la determ inación de las necesidades totales de financiación y mediante la im pl antación del denominado Fondo de Suficiencia. - Principio de Coordinación : En aplicación de este principio, el sistema de financiación incorpora las normas c oncretas de localización y atribución Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 118 de los rendimientos de los tributos cedidos a las Com unidades Autónomas, así como de colaboración entre las Adm i nistraciones en los aspectos relacionados con la gestión, liquid ación, recaudación e inspección de los tributos, en la revisión de los actos di ctados en vía de gestión tributaria, todo ello con la finalidad de dar mayor seguridad y estabilidad al ejercicio de las potestades fiscales de las Comunidades Autónom as. - Principio de Participación : Como consecuencia del m ismo, el sistema introduce los mecanism os de colaboración y participación efectivos de las Comunidades Autónom as en la toma de decisiones en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, especial m ente en aquellas áreas que afecten a la gestión de sus recursos. Así mi sm o, el Sistema introduce el principio de participación de las Comunida des Autónom as en los Tribunales Económico-Adm inistrativos de ámbito regional del Estado. Enumerados los principios fundam entales que van a regir para el conjunto del modelo de financiación autonóm ico, se debe poner de manifiesto que nuestro propósito en el presente epígrafe no cons iste en la realización de un análisis general de la referida legislación, es decir, de todos aquellos aspectos que conlleva este novedoso marco financiero autonóm ico, por el contrario, solamente nos detendremos en aquellos que son específicos de la financiación de la asistencia sanitaria. Sin embargo, entendem os que sí que resulta necesario para su mejor com prensión disponer de una idea, aunque sea mínim a , de cuáles son las líneas básicas o generales que se plantean para el conj unto del sistema de financiación y que son extensibles, en su mayoría, a los tres bloques competenciales que presenta y, que por lo tanto, no son exclusivos del aspecto sanitario y pudiera pensarse, erróneamente, que sí. En este sentido, co incidim os con lo que señalan Montero et al. (2002, 243) puesto que a lo largo del ex tenso articulado, se desprende que el modelo de financiación responde, fundam ent almente, a cuatro interrogantes, éstos son, “[...] qué cantidad distribuir, cómo distribuirla, con qué recursos satisfacerla Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 119 y mediante qué reglas de evolución dinám ica actúa” para cada uno de los tres bloques competenciales de m anera individual. Con motivo de ello, en la Sección I se regula todo lo relativo a la determinación de las necesidades de financiación del Sistema en un determinado año base, para garantizar, de esta forma, la denom inada suficiencia estática , es decir, que exista suficiencia financiera en el mom ento de partida, estableciendo para ello las siguientes líneas de actuación: - Se fijó como año base del Sistem a de Financiación, el año 1999 15 . - Se determinan cuáles son las necesidad es de financiación de las distintas Comunidades Autónom as en el citado año base mediante la aplicación a la masa homogénea de financiación asignada a cada uno de los bloques competenciales en valores del año base 1999, de las variables sociodemográficas y distributivas, y determ inadas ponderaciones y modulaciones. Esto último quiere decir que, en prin cipio, se tuvo que calcular lo que denominaron com o masa homogénea de financiación para cada uno de los bloques competenciales existentes, to mando en consideración para cada uno de ellos los valores resultantes del año ba se establecido, es decir, el año 1999. Con motivo de ello, se deberían especificar de m anera individual los tres bloques competenciales a tener en consideración, éstos fueron los siguientes: - Primer bloque: financiación de competencias comunes Este importe resulta de la liquidación definitiva efectuada en el año 1999 por los diversos conceptos que integran a la clasificación categorizada como competencias com unes. 15 Según Martín et al. (2002, 242) se tomó de base el año 1999 por ser el últim o del que se disponen datos presupuestarios oficia les y definitivos, estableciendo que para el caso específico de los servicios sanitario s la determinación de la restricción inicial tomó en consid eración la liquidación presupuest aria del año 2000 deflact ándola al año 1999. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 120 - Segundo bloque: financiación de la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Quedará integrada por la financiación resultante de la liquidación definitiva del año 1999, para las Comunidades Autónom as con competencias asum idas en la materia y por el im porte de la financiación resultante para las restantes Comunidades Autónom as integradas en el bloque INSALUD gestión directa. - Tercer bloque: financiación de la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social. Viene determinado por la financiación que resulta de la liquidación def initiva del año 1999 para las Comunidades Autónom as de régimen com ún. La referida legislación, en su artículo cu arto, lleva a cabo la regulación individual de cada uno de los bloques competenciales atendiendo a diversas partidas y criterios, en su mayoría, específicos a cad a uno de ellos y a los cuáles no harem os referencia debido, principalmente, a su extensión. De esta forma, tal y com o afirman De Dios et al. (2002, 243) el sistem a de financiación comienza calculando una restricci ón inicial en el año base para el conjunto del sistema, resultando de la consideración de la sum a de las restricciones iniciales para cada uno de los tres bloques competenciales. En el caso particular de la financiación de los servicios de asistencia sanitaria, ya vimos com o su restricción inicial venía determinada por la integración de la financiación resultante de la liquidación definitiva del año 1999, para las Comunidades Autónom as con competencias asum idas en la materia y por el importe de la financiación resultante pa ra las restantes Com unidades Autónomas integradas en el bloque INSALUD gesti ón directa, quedando determinada de esta forma qué cantidad se tiene que distribuir. Sin embargo, com o indican los referidos autores, para poder disponer de la cantidad a transferir en el mom e nto en que efectivam ente entrase en vigor este nuevo sistema de financiación, es decir, en enero de 2002, sería preciso actualizar Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 121 dichas cantidades en los términos que se habían previsto en los correspondientes acuerdos de financiación. De esta forma, el volum en de financiación arrojó la cifra de 22.651,40 millones de euros constit uyéndose com o la cifra de restricción inicial del Sistema y la cantidad a distri buir entre los agentes del gasto sanitario público, importes que, asim ismo, tienen que ser em pleados por parte de las diversas Comunidades Autónom as de forma obligatoria en la función de sanidad, “[...] por lo que se consideran asignaci ones vinculadas, con carácter de m ínimas, al presupuesto sanitario” (Martín et al; 2002, 244). Calculado el volumen de financiación as ignado a dicho bloque com petencial, el siguiente paso consistirá en determinar la forma en que se va a proceder para su distribución. En relación a ello, el artíc ulo cuarto de la referida legislación enumera tres categorías de fondos entre los cuáles se deberá llevar a cabo tal distribución. La denominación de estos fondos , así com o las variables y criterios a tener en consideración para su correspondiente distribución son los que se indican a continuación: - Fondo General : La masa homogénea de fi nanciación de este bloque competencial se asigna de acuerdo con los siguientes criterios: El criterio de la población protegida: La distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente al valor de la m isma para 1999 según las estadísticas elaboradas por el Ministerio de Sa nidad y Consumo. La ponderación de esta variable es del 75 %. El criterio de población mayor de sesenta y cinco años . La asignación, de acuerdo con esta variable, se lleva a cabo en función a la población mayor de sesenta y cinco años del Padrón a 1 de enero de 1999 para cada Comunidad Autónom a, elaborado por el INE. La ponderación de esta variable es del 24,5 %. El criterio de la Insularidad: La asignación por esta variable se efectúa proporcionalmente a la distancia en kiló metros, ponderada por tram os, entre las costas de la península y las capitales insulares, con base en la información que Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 122 facilite el Centro Nacional de Inform ación Geográfica del Ministerio de Fom ento. La ponderación de esta variable es del 0,5 %. - Garantía de mínimos : Esta tipología de fondo en el sistema desea garantizar que la financiación asi gnada a cada Comunidad Autónom a por el Fondo General sea, al menos, igual a la que cada una de ellas tiene asignada, como m asa homogénea de financiación en este bloque de competencias. - Fondos específicos: Se establecen los dos Fondos específicos siguientes: a) Fondo Programa de ahorro en incapacidad temporal b) Fondo de cohesión sanitaria El Fondo Programa de ahorro en incapacidad temporal, financia la adopción de programas y m edidas dirigidas al cont rol del gasto relativo a la incapacidad temporal y a la m ejora de la gestión de lo s servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social para estas contingencia s, correspondiendo la gestión financiera de dicho fondo a la Tesorería General de la Seguridad Social. La dotación de este Fondo es de 240,40 millones de euros, que se increm entará anualmente según se determine en las leyes de Presupuestos Generales del Estado, y se distribuirá entre las Comunidades Autónom as de acuerdo c on la población protegida. El importe de este Fondo para cada Comunidad Autónom a está integrado en las necesidades de financiación para cada Comunidad Aut ónom a de la práctica de las operaciones a que se refieren las letras a) y b) anteriores. El Fondo de cohesión sanitaria tiene por finalidad garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanita ria públicos en todo el territorio español, y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o de países con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria recíproca. Este fondo será ges tionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 123 En lo referente a la distribución de es tos fondos se articulará atendiendo a su regulación específica. Dicho Ministerio establecerá el procedimiento para compensar con cargo a este Fondo a las Com unidades Autónomas por el saldo neto de la asistencia sanitaria prestada a desplazados. Calculado el importe de las correspondi entes necesidades de financiación que precisa cada Comunidad Autónom a, el siguiente paso a dar consiste en determinar la forma en que se llevará a cabo la financiación de las referidas necesidades. En relación a ello, el artículo quinto regul a expresamente que tal financiación se debe realizar con la totalidad de los recursos del sistem a en sus valores del año 1999. En este caso, pudiera pensarse que la materialización de tal financiación se efectuaría vía transferencias monetari as como sucedió en los acuerdos de financiación de los períodos anteriorment e analizados, sin em bargo, en este nuevo modelo de financiación se opta por la cesión a las respectivas Com unidades Autónomas de la recaudación de nuevos tr ibutos que, agregados a aquellos otros que se habían asumido con anterioridad, estarán destinados a financiar sus respectivas necesidades de financiación. A este respecto, tal y como afirm an Montero et al. (2002: 247) de esta forma, es decir, m ediante la cesión de la recaudación de una cesta de impuestos con distinta capacidad recaudatoria se pretende llevar a cabo la implantación de un m odelo de corresponsabilidad fiscal en las respectivas Comunidades Autónom as. En el propio texto normativo se enum eran de forma detallada los tributos que ya habían sido cedidos anteriormente, así com o, los que son objeto de nueva incorporación. Entre estos últimos, se incluye la cesión de los siguientes: 33% de la recaudación del IRPF; 35% de la r ecaudación líquida por IVA; 40% de la recaudación líquida por los impuestos sobre productos intermedios y sobre alcohol y bebidas derivadas; 40% de la recaudación líquida del impuesto sobre hidrocarburos y del impuesto sobre labor es del tabaco; 100% de la recaudación líquida por el impuesto sobre la electricidad. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 124 Una vez determinadas las necesidades de financiación de cada Com unidad Autónoma y la form a en que se va a hacer frente a la mism a, en este caso, mediante la cesión de nuevos tributos, sólo restaría hacer m ención a otro concepto que introduce la normativa a la que es tam os haciendo mención. Se trata del denominado Fondo de suficiencia, el cual queda definido como la diferencia, positiva o negativa, entre las necesidades totales de financiación de cada Comunidad Autónom a y el valor de los r ecursos relativo a la recaudación de los tributos cedidos, tanto a los nuevos como a los antiguos. En consecuencia, todo ello se podría expresar de la siguiente manera: N F = C T + F S En donde: NF: representa las necesidades de financiación de cada Comunidad Autónom a, las cuáles vendrán dadas por la suma de las necesidades de los tres bloques competenciales, éstos son, el de com peten cias comunes, el de gestión de los servicios de asistencia sanitaria y el de la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social. CT: representa el valor de los recursos relativo a la recaudación de los tributos cedidos a la respectiva Comunidad Autónom a , es decir, la capacidad recaudatoria de la mism a a través de los tributos que ya tenía cedidos y de los que han sido objeto de nueva cesión. FS: representa al fondo de suficiencia y, por lo tanto, se determina por la diferencia, positiva o negativa, entre las necesidades totales de financiación de cada Comunidad Autónom a y el valor de lo s recursos relativo a la recaudación de los tributos cedidos. En relación a este último Martín et al. (2002, 248) nos especifican que se trata del mecanism o general de cierre de todo el si stem a, destinado a cubrir la diferencia entre las necesidades de financiaci ón de cada Comunidad Autónom a y su Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 125 correspondiente capacidad fiscal. Cuando su signo es positivo nos está indicando defecto de capacidad fiscal y, cuando es negativo, representa exceso de capacidad fiscal. Otro de los objetivos planteado con la creación de este modelo de financiación, hace referencia a garantizar la suficiencia financiera del Sistem a no sólo al inicio del mism o sino que pretende la implant ación de una evolución dinámica en el transcurso del tiempo, tal y com o ha venido sucediendo en los últimos acuerdos de financiación anteriormente analizados. Derivado de ello, en la Sección III del texto normativo, y m ás concretamente en su artículo siete, regula lo concerniente a la evolución del sistem a de financiación y a la suficiencia dinámica del m ismo, esta bleciendo para ello, que la financiación de cada Comunidad Autónom a estará constituida por el valor definitivo, correspondiente a cada año, de los recursos del Sistema de Financiación que le sean aplicables. A estos efectos, a partir de 1 de en ero de 2002 las Comunidades Autónom as recibirán, cada año, la financiación corres pondiente a las entregas a cuenta de cada uno de los citados recursos, que les s ean de aplicación y, en el año en que se conozcan los valores definitivos de los citados recursos se procederá a la liquidación definitiva que corresponda por diferencia entre el importe de las entregas a cuenta percibidas y los valores definitivos de los mism os. Así mism o, se ha previsto en el segundo apartado de l artículo siete de la legislación, el establecimiento de un m ecanismo de com pensación de los saldos deudores o acreedores que pudieran resultar de las correspondientes liquidaciones definitivas, sin embargo, no entrarem os en su detalle. De otra parte, se proponen determinados parám etros de evolución, entre los que figuran el ITE nacional, el ITE regional y el PIB nominal a precios de m ercado. Martín et al (2002, 249) efectúan una valoración en torno a los mism os estableciendo, en síntesis, que a diferencia del sistema de financiación anterior se Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 126 pasa de una referencia de evolución denominada ITAE 16 que incluía, en general, a todos los ingresos tributarios menos las aportaciones a las com unidades europeas, a un índice ITE 17 que sólo incluye los tributos mencionados, excluyéndose a otros con gran potencial de crecimiento en los últim os años como las cotizaciones sociales o el impuesto sobre sociedades. Adem ás, se ha modificado el índice PIB que sirve como base, pasando del PIB a cost e de los factores al PIB a precios de mercado, que incluye los im puestos y subvenciones a la fabricación. Así mism o, por último cabría resaltar que de entre las partidas que resultan afectadas por los referidos índices de evolución figuran, de una parte, las cantidades destinadas por cada Comunidad Autónoma a la gestión de los servicios sanitarios y sociales de la seguridad so cial que deberán incrementarse cada año como m ínimo el ITEn. Con m otivo de ell o, se ha establecido que para garantizar dicho incremento anual será preciso vincul ar todos los recursos financieros que el sistema otorga a cada Com unidad Autónoma y, de otra parte, durante los tres primeros años desde la entrada en vigor del nuevo m odelo financiero, los recursos destinados a la financiación del sistem a sanitario crecerán en función del PIB nominal. Descritos finalmente los principales asp ectos norm ativos vinculados al vigente acuerdo de financiación sanitaria, a tr avés de los cuales hemos pasado del tradicional mecanism o de distribución de l gasto con financiación específica al modelo de línea de ingreso o espacio fiscal, éste últim o, tal y como hacíamos referencia al comienzo, ha recibido tant as m uestras de apoyo como tantas otras que manifiestan disconform idad en relación al mismo. Básicamente, aquellos que m uestran su conformidad entienden que la integración de la financiación sanitaria en la financiación autonómica general, resulta indicativa de que ya no existe justifi cación alguna de considerar a la sanidad “ diferente ” del resto de servicios autonómicos y, en consecuencia, interpretan que 16 ITAE son las siglas que hacen referencia a los Ingresos Tributarios Ajustados Estructuralm ente 17 El modelo de financiaci ón no hace referencia a qué corresponden dichas siglas Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 133 En relación a esta cuestión, se debe poner de relieve que existen m últiples opiniones que se manifiestan argum entando, entre otros aspectos, que es necesaria una modificación y actualización de la Ley General de Sanidad para acom odarse al reciente contexto, otros piensan, al c ontrario, que no es oportuna, por cuanto en la mism a ya viene la regulación precisa y, otros, en su gran mayoría, interpretan que para poder seguir manteniendo los prin cipios que inspiran nuestro actual Sistema Nacional de Salud será necesaria la introducción de una nueva regulación en materia de coordinación, la denom inada, Ley de Coordinación Sanitaria, de la cual haremos referencia posteriorm ente. Por lo tanto, ante un marco descentralizador com o el que se presenta en el ámbito sanitario actual, y su previsible continuación en el futuro, se demanda la configuración de un Sistema Nacional de Salud integrado, es decir, bajo la concepción de un verdadero S istema, del cual, no se desea ofrecer como im agen la suma de los diecisiete Servicios de Sa lud autonóm icos por cuanto el primero de ellos abarca un ámbito m ucho más am plio que el derivado de la simple agregación de las partes. En consecuencia, a pesar de la autonom ía de gestión que tienen asignadas las diversas Comunidades Autónom as y la competencia exclusiva del Estado en materia de coordinación general no se pret ende la construcción de un m odelo en el que prevalezcan la supremacía y jerarquía estatal sobre aquellas. Todo lo contrario, ya que de entre las diversas opc iones existentes en torno al desarrollo del mism o, se aboga por aquel en el que lo s agentes intervinientes se sitúen en un mism o plano de igualdad en el que se re speten las competencias entre las partes, es decir, un marco en el que se lleven a cabo actuaciones y program as de manera conjunta, todo ello con el propósito fundame ntal de alcanzar el consenso deseado en la asunción de cualquier acuerdo y no su imposición ya que la puesta en práctica de esta última no conduce a alcan zar ningún grado de cohesión entre los agentes aunque, a este respecto, algunos opinen, como es el caso del Equipo Editorial (2002, 10) que “las fuerzas tende ntes a la diferenciación vayan a ser, Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 134 probablemente, m ás poderosas, a cort o plazo, que las tendentes a la coordinación”. Por lo tanto, entendida de esta forma la coordinación general que se pretende alcanzar en el ámbito sanitario, entre las m edidas concretas más dem a ndadas a tener en consideración, destacamos las siguientes: a) Redefinición de las funciones del Ministerio Tal y como indica Martínez (2000, 78) tr as el proceso transferencial la redefinición de los roles de la autorida d central sanitaria se convertirá en una necesidad urgente puesto que el Minist erio de Sanidad y Consumo quedará desprovisto de la responsabilidad en materi a de gestión en el Sistem a. Así pues, según De Sancho (2002, 17) este último, “[...] se llam e así o de otra manera, mantenga o no la categoría com o tal Mini sterio, m antendrá o aumentará si cabe su relevante papel en la coordinación general sanitaria” aunque, también hay que advertir que otros muchos dudan del lider azgo que debe ejercer el Ministerio a raíz de su actuación en el último proceso de transferencias. Entre las funciones principales que se le atribuyen al m ismo, destacam os las siguientes: definición de un nuevo Catál ogo de Prestaciones Básicas para el Sistema, procediendo a una m ejor delimitación y definición del contenido de las mism as, así como, el establecim iento de los criterios en los que basar su actualización y evaluación en lo concerniente a las propuestas de incorporación de nuevas prestaciones; ejercitar el pape l de definidor y gestor del Fondo de Cohesión Sanitaria; llevar a cabo la f unción de Alta Inspección al objeto de garantizar el cumplim iento competencial de los agentes del Sistema; en su papel como autoridad central se le dem anda garantizar la libre circulación, igualdad y equidad entre los ciudadanos con independe ncia de la Comunidad Autónom a en la que residan; llevar a cabo la articulación de un sistema de inform ación sanitaria integrado, así como, la responsabilidad en la coordinación de las estadísticas del Ministerio; fomentar la participación y el diálogo en el seno del Consejo Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 135 Interterritorial; planificación y programaci ón conjunta; establecim iento de foros de carácter multilateral y bilateral, etc... b) Potenciar el papel del Consejo Interterritorial En el artículo 47 de la Ley General de Sanidad se reguló la creación del denominado Consejo Interterritorial com o un órgano permanente del Sistem a Nacional de Salud al que se le atri buyeron, entre otras, las funciones de coordinación, comunicación e inform ación recí proca de los diversos Servicios de Salud entre sí y con la Administr ación Estatal, quedando integrado por un representante de cada Comunidades Aut ónom a y por igual número de miembros de la Administración del Estado. A pesar de que se le ha reconocido y valorado el desempeño de una labor m uy significativa en el sector sanitario en cuanto a órgano de asesoramiento y evaluación del mism o, también es cierto que en los últimos tiem pos existe la opinión generalizada de que “[...] la imagen del Consejo viene deteriorándose por su excesivo nivel de politización [...] dada la representación al m áximo nivel que las administraciones sanitarias y la Adm i nistración General del Estado ostentan en el mism o hasta el mom ento, por lo que se ha utilizado cada vez más com o foro de disputa política que técnica” (De Sancho; 2002, 16). A raíz de estas apreciaciones, uno de lo s aspectos en el que parece existir un amplio consenso sobre el futuro del Sistem a Sanitario consiste en la necesidad de potenciar el papel de este órgano como un verdadero foro de coordinación imprescindible para desarrollar y fo mentar la puesta en com ún de las políticas sanitarias del Estado y de las Comunida des Autónom as. Con motivo de ello, entre las recomendaciones que se proponen efectuar se encuentran, por un lado, la modificación de su com posición y, por otro lado, la regulación mediante Ley de los acuerdos tomados en el seno del m i smo al objeto de poder llevar a cabo una aplicación y seguimiento efectivos, no que dando, en consecuencia, sujetos a la voluntad para su implantación. Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 136 En este sentido, Moreno (2000, 25) insiste en la idea de que las Comunidades Autónomas deben percibir el Consejo Inte rterritorial com o un órgano de todos, no de la administración central “[...] sino tam bién propio, un espacio compartido en el que se debaten las cuestiones capitale s de la política sanitaria”, y enumera como áreas críticas del Sistem a en las que resulta imprescindible tomar un acuerdo, las vinculadas a la política de r ecursos humanos, la ordenación de las profesiones sanitarias, la salud públi ca en sus diferentes vertientes, las prestaciones sanitarias y la evaluación de las nuevas tecnologías. c) Ley de Coordinación Sanitaria Desde diversos ámbitos vinculados al sector sanitario se interpreta que para llegar a implantar de form a decidida las medidas encam inadas hacia la coordinación sanitaria indicadas anteriormente resulta imprescindible la aprobación de una nueva regulación específica en materia de coordinación, ésta es, la denom inada Ley de Coordinación Sanitaria. Sin embar go, resulta cierta tam bién la opinión de aquellos otros que manifiestan que ninguna nueva legislación solucionará, en sí mism a, los aspectos vinculados a la c oordinación y, que en caso de ser así, ya existe legislación suficiente para ello. Estos últimos tem en que una revisión del actual marco legal de la Sanidad “[...] podría suscitar otras m uchas controversias al margen estricto de la coordinación sanitaria, e, inevitablem ente, podría dar pie a la demagogia sobre la m odificación de nuestro sector” (Martínez; 2000, 86). Ahora bien, a pesar de ambos puntos de vista, son m ayoritarios los pronunciamientos a favor de la m isma, por cuanto se entiende que la Ley, com o mecanism o de regulación, no permitirá sujetar a la buena voluntad de las correspondientes Administraciones la apli cación efectiva de tales m edidas. Ahora bien, en caso de llevarse a cabo sí que se precisa que el contenido fuese consensuado por todas las partes implicadas. De Sancho (2002, 16) señala cuatro “ entornos” en los que debe posicionarse estratégicamente la citada Ley de Coordinación Sanitaria, estos son, los siguientes: Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 137 Entorno social: haciendo referencia al ciudadano como centro del Sistem a, cada vez más exigente en sus derechos y gara ntías al tener m ayores expectativas de vida. Entorno político : en el cual, el modelo sanitario, aunque se encuentre basado en un Estado descentralizado, garantice la igualdad de acceso y protección a los ciudadanos en todo el territorio. Entorno económico : al disponer de un nuevo modelo de financiación se exigirán mayores niveles de eficiencia, tanto en el uso de los recursos com o en la recaudación de fondos por parte de las Comunidades Autónom as. Entorno tecnológico : dado que el permanente desarrollo de las tecnologías sanitarias y de la información, así com o su aplicación al sector sanitario, son una constante imparable. d) Instrumentos específicos de coordinación sanitaria Al objeto de llevar a cabo la implan tación efectiva de las funciones de coordinación resulta preciso el estableci miento de determ inados mecanism os o instrumentos que perm itan ponerla en práctica. La propia Ley General de Sanidad dedica un extenso articulado, desde el 70 al 77, al desarrollo de la coordinación general sanitaria fundamentalm ente a tr avés de m ecanismos de planificación, haciendo especial consideración al denominado Plan Integrado de Salud. Sin embargo, al m argen de los sistemas propios de planificación, con anterioridad a la culminación definitiva del proceso transf erencial ya existían otros elementos de coordinación adicionales y específicos para el ámbito sanitario, entre ellos, los sistemas de inform ación, utilización de nor mas básicas, m arcos presupuestarios, órganos de cooperación, la propia función de Alta Inspección, convenios, etc... Ahora bien, ante este nuevo escenario en el que se demanda m ayor dosis de coordinación se está reflexionando ante la eficacia de los diversos mecanism os ya existentes así como su viabilidad f utu ra. En relación a ello, desde la propia Capítulo 1. El Sistema Sanit ario Público español __________________________________________________________________________ 138 Secretaría General de Gestión y Cooperaci ón Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Moreno (2000, 24) en su calidad de secretario general considera como óptim os mecanism os de relación entre el Esta do y las Comunidades Autónom as los siguientes instrumentos: la planif icación y programación conjunta; el establecimiento de foros de relación de carácter m ultilateral, es decir, a través del Consejo Interterritorial; el establecimi ento de foros de relación de carácter bilateral mediante Com isiones Bilaterales de Coordinación; la suscripción de Convenios y Conciertos; la regulación de la Legislación Básica y en especial, el establecimiento de un Sistem a de Información Sanitaria. CAPÍTULO 2 LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 141 Destacada la evolución que ha experimenta do nuestro Sistem a Sanitario, no tan solo desde el punto de vista organizativo sino, asimism o, de los principales fundamentos que lo caracterizan, se ha puesto de relieve una realidad sanitaria actual que difiere por completo de la que com enzó siendo en sus orígenes. Tal y como se puso de m anifiesto en el capítu lo anterior, la aprobación de las diversas legislaciones, analizadas en cada período, contribuyeron al cambio de un Sistem a de Seguridad Social por un Sistema Nacional de Salud, lo cual ha conllevado a que en la actualidad y en nuestro país, los servicios sa nitarios se consideren como un servicio público adicional, financiados en su totalidad vía impuestos y siéndoles de aplicación la LOFCA , como a cualquier otro servicio público prestado por una determ inada Comunidad Autónom a. A su vez, ello ha motivado que los distintos gobiernos autonómicos se conviertan en protagonistas principales de este ám bito, adquiriendo, para ello, un destacado papel como principa les agentes gestores y financiadores del gasto público sanitario español. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 142 Así pues, de la mism a manera que ha sucedi do para el m odelo organizativo y financiero de estos servicios, el ámbito de la gestión tam poco ha sido ajeno a este conjunto de transformaciones, planteándose, con m otivo de ello, nuevos interrogantes. Es por ello, que el propósito principal que trataremos en el presente capítulo, consista en analizar la dirección que han retomado, en este aspecto, lo s servicios sanitarios en el conjunto del Sistema Nacional de Salud de nuestro país. Quizás pudiera pensarse que esta gestión ya la disponían siete CCAA con anterioridad, por lo que tal hecho no resulta novedoso, y que por tanto, simplem ente se trata de la incorporación de aquellas otras que no la di sponían. Sin embargo, no resulta ser así, porque a diferencia de la situación anterior, todas y cada una de las diecisiete CCAA, al afectarles por primera vez el vigente m arco financiero, tienen que financiar la m ayor parte de este servicio a través de sus im puestos, fundam entalmente de los que les fueron cedidos, por lo que, en consecuencia, gran parte de su financiación, como sucedía con anterioridad, no se produce vía transferencias presupuestarias. Es por ello que, si ya con anterioridad la gestión de este servicio planteaba grandes dificultades, en la actualidad ha incrementado su relevancia debido, principalm ente, a que todas las CCAA asumen la responsabilidad, ya no tan sólo de la gestión y asignación de los recursos, sino, a su vez, de la generación de los mismos para su correspondiente financiación. En consecuenci a, todo ello ha traído consigo que se planteen nuevas necesidades en el ámbito de la gestión pública sanitaria. Es cierto que, con anterioridad a la culm inación del proceso transferencial y aplicación del vigente modelo financiero, ya se habían planteado diversas alternativas de gestión a aplicar en este ámbito concreto. Alternativas que, en su gran m ayoría, parten de un enfoque eminentem ente económico de la sanidad y, en consecuencia, su consideración de bien preferente. Es decir, de un bien privado financiado públicamente. Así pues, enmarcada la sanidad com o bien preferente del ciudadano y, en consecuencia, encaminada a satisfacer en realidad una necesid ad privada, se plantea la disyuntiva de llevar a cabo una producción pública o privada en torno a la provisión de la mism a. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 143 Ante esta alternativa son numerosos los planteamientos que, desde un punto de vista teórico, argumentan que la producción pública de los servicios sanitarios no tiene cabida. Por el contrario, otra parte de la doc trina considera que determinados servicios, entre ellos la sanidad, reclaman necesariam ente una producción pública. Por tanto, ante una provisión necesariamente púb lica de servicios sanitarios, se pone de relieve que existen fundamentos económ icos tanto a favor com o en contra de ambas alternativas. Es por ello que, tras el opor tuno análisis de los principales fallos del mercado y del Estado com o posibles soluciones organizativas ante tal planteam iento, se ponga de manifiesto que, en nuestro contexto específico, no se dan los requisitos necesarios para que se produzca un comportam i ento eficiente del mercado, por lo que, debido a ello, se atribuye como solución económ ica, la intervención estatal. Sin embargo, tam bién sería un error pensar que la intervención estatal es una institución que está libre de fallos. Luego, ante la presencia de estos últimos, resultará imprescindible dotar a la organización estata l de los mecanism os apropiados para que pueda llevar a cabo una gestión pública más efic iente, que le permita eliminar, en todo o en parte, la imperfecciones que se le atribuyen. A raíz de ello, y debido a las singulares características que presentan los servicios sanitarios, surgen múltiples propuestas de gestión, las cuáles, en su gran m ayoría, toman como punto de referencia los pa radigm as que conforman a la Nueva Gestión Pública . No se debe obviar que, el desconocimie nto de los fundam entos económicos que envuelven a estos últimos, podría conllevar a que, en num erosas ocasiones, se planteasen de forma errónea determ inadas hipótesis de comportam i ento en lo relativo a su gestión, las cuáles, no resultan aplicables a la realidad sanitaria, al menos no específicamente a la española. Es por ello que, en la primera parte de l presente capítulo, tras delim itar las características intrínsecas de los servicio s públicos sanitarios, ya que las mism as condicionan de forma decisiva su adecuada ge stión, describirem os, de forma sintética, Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 246 no reflejan una relación contractual tras la reforma, sino que el ICS siguió recibiendo una asignación presupuestaria convencional del SCS, tal y como im plicaba la LOSC. Así, el ICS continuó financiándose a través de la asignación presupuestaria anual que se negociaba entre el ICS, el SCS, el DSSS, y el Departamento de Econom ía y Finanzas de la Generalitat. Este acuerdo era luego sometido a votación en el Parlam ento catalán como presupuesto consolidado SCS/ICS, de ntro del presupuesto global anual de la Generalitat. Formalm ente el ICS no tenía un presupuesto independiente ya que no era una empresa pública sino un organismo gestor de la Seguridad Social, y no podía form almente incurrir en déficit o endeudarse, porque era financiado vía asignaciones presupuestarias. El déficit que pudiera generarse era asumido por el DSSS. Ese déficit no im plicaba los riesgos de bancarrota que los proveedores no-ICS podían correr. El riesgo de esta posibilidad ha sido, hasta cierto punto, también absorbido por el DSSS en la práctica. A partir de 1992, la asignación presupuestaria anual del ICS fue traducida a términos contractuales en la figura del contrato-programa, un instrum ento que se consideró necesario para introducir una visión de ges tión tanto entre administradores com o entre profesionales sanitarios. El contrato-programa se acom pañó de la introducción de auditoría externa, contabilidad analítica, contro l financiero y sistem as de facturación. La negociación del contrato-programa se iniciaba con un acuerdo entre los servicios centrales del SCS y el centro corporativo de l ICS sobre un nivel global de provisión de servicios. El ICS asignaba luego su pres upuesto (derivado de su programa-contrato) a sus unidades proveedoras –hospitales y centr os de atención primaria, que no tienen personalidad jurídica propia ya que el ICS es formalm ente un único proveedor. En el caso de los hospitales, y previo acuerdo con el centro corporativo del ICS, cada centro negociaba un contrato programa con el SCS, la autoridad sanitaria, por el que su asignación presupuestaria –costes- dentro del ICS era explícitamente relacionada con los servicios –actividad- que debía proveer. Ca da contrato era firmado por el director del SCS, el gestor del ICS y el gestor del hospital en cuestión. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 247 Este proceso significaba que, por primera vez, los hospitales propiedad de, y gestionados por, el ICS debían facturar ob ligatoriamente todos sus servicios de form a que sus asignaciones presupuestarias pudieran basarse en conceptos de coste o actividad. Con este fin se introdujeron sistemas de contabilidad financiera y técnicas de contabilidad de costes de forma que cada hospital tuviese una cuenta de explotación. Estos contratos-programa ayudaron a que lo s proveedores im plicados adquirieran conciencia del nivel de autofinanciación que podrían conseguir en el caso de que tales contratos no fueran ficticios sino reales y ec onómicam ente vinculantes –es decir, en el caso de que, como proveedores tuvieran que asum ir responsabilidad por las consecuencias financieras de no cumplir la s cláusulas del contrato. Este ejercicio revelaba el nivel de déficit en que incurrirí an si tuvieran un contrato real, al hacer explícita la diferencia entre lo que gastaban vía presupuesto (coste de sus actividades) y lo que ingresarían vía facturación de activid ades por precio si estuvieran vendiendo sus servicios al SCS. En resumen, el tipo de agencia y la estructu ra presupuestaria que caracterizaban al SCS tras su creación en 1991 eran complejos y no se adecuaban al discurso de la NGP, que le asignaba un rol de agencia contratante/co m pradora. Este análisis muestra cóm o el SCS adoptó la compleja m iscelánea de funcione s que, de hecho, le atribuía el texto de la LOSC. Esta mezcla de funciones ayuda a explicar, en parte, la dificultad de implem entar una clara separación no sólo entr e com prador y proveedor en el seno de la administración pública sanitaria, sino tam bién entre la autoridad pública compradora y los proveedores autónomos y externos a ella que se habían ido consolidando com o una red contratada de cobertura pública a lo largo de la década de los ochenta. El análisis de la reestructuración ins titucional llevada a cabo entre 1991 y 1995 muestra en primer lugar, que el rol efectivam ente desempeñado por el SCS fue m ás cercano al texto de la LOSC que a la clara interpretación de rol de comprador postulado por el discurso de la NGP. Dos indicadores apoyan es ta conclusión: por una parte, la compleja miscelánea de funciones form almente asignada al SCS com o nueva autoridad sanitaria, y por la otra, su estructura presupuestaria, que revelaba una compleja m ezcla de roles. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 248 La relación entre el SCS y el ICS no se basaba en un contrato real sino en una asignación presupuestaria. Aunque traducida en térm inos contractuales, esta asignación presupuestaria no conllevaba riesgo financiero, lo que encajaba más con el texto de la LOSC que con los postulados de la NGP. Sin embargo, el hecho de que el ICS quedase como organización diferenciada del SCS encaj aba m ás con el discurso de la NGP que con las disposiciones de la LOSC. 2.5 Aplicación real tras el proceso de transferencias y vigente sistema de financiación de servicios sanitarios en el Sistema Nacional de salud español Tal y como adelantam os en la introducción de l presente capítulo, en este epígrafe se analizará, principalmente, si de las Leyes de Ordenación Sanitaria constituidas en cada Comunidad Autónom a tras la culminación del proceso de transferencias, y la implantación del vigente sistem a de fi nanciación sanitario, se desprende una interpretación explícita en la línea de los paradigmas de la Nueva Gestión Pública descritos anteriormente y, en consecuencia, orientados hacia una m ejora de la gestión. Para la consecución de tal propósito, será necesario efectuar un estudio pormenorizado de las disposiciones normativas que existía n con anterioridad, y que prevalecen con posterioridad a la culminación de am bos procesos en cada Com unidad Autónoma, individualmente considerada. De esta forma, y atendiendo siem pre a lo que se desprende explícitamente de las distintas Leyes de Ordenación Sanitaria, entendemos que existe un antes y un después en la regulación de las mism as, ya que de e llas se desprende una decidida interpretación en la línea de las principales corrientes que integran a la Nueva Gestión Pública. Se ponen de relieve, entre otros aspectos, una preocupación manifiesta por la gestión y financiación del servicio, lo cual les ha conducido a adoptar una nueva estructura de modelo sanitario, así com o, hacer especial én fasis en la consideración de determinados conceptos y mecanism os de gestión que con an terioridad no se apreciaban, tales como, la delimitación del Sistem a Sanitario autonómico, enum eración de los principales Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 249 Principios Rectores que deben prevalecer en su actuación, el principio de separación de funciones como m edida integral del Sistem a, delimitación estricta de las funciones y agentes gestores del gasto sanitario, etc. En síntesis, sigue prevaleciendo la descentra lización del servicio, pero ahora, en mayor medida de carácter funcional y dentro del propio ám bito autonómico. 2.5.1 Normativa sanitaria previa a la culminación de ambos procesos En el primer capítulo del presente trabajo tuvim os ocasión de analizar que las características que actualmente rigen en nuest ro Sistem a Sanitario distan mucho de las que comenzaron siendo en sus orígenes, y que fue, precisam ente, la vinculación permanente del m ismo al Sistem a de la Se guridad Social lo que condicionó en gran medida, todo lo relativo a los aspectos organizativo y de gestión. En consecuencia, y de forma específica para nue stro país, el hecho de que el Sistem a de la Seguridad Social y el Sistema Naciona l de Salud se hayan desarrollado de form a conjunta, a raíz del papel decisivo que adoptó el primero de ellos en la prestación y financiación de la asistencia sanitaria, condiciona a que, tras el análisis que hemos efectuado de las diversas legislaciones que fu eron aprobadas con anterioridad a los dos hechos citados, destaquemos los siguientes aspectos. 1. Se aprecia una mayor preocupación por los aspectos organizativos y estructurales que por los de gestión Recuérdese que de entre las principales deficiencias que caracterizaron al Sistem a Sanitario en su dilatado proceso de fo rmación, fue la organización dispersa que coexistía al mism o tiempo entre las entidades que eran responsables de la gestión y financiación de los servicios sanitarios. En consecuencia, el propósito principal que se planteó la Administración Sanitaria por entonces, consistió en llevar a cabo una organización integral de las referidas estructuras sanitarias. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 250 Fruto de ello, la aprobación de la Ley Genera l de Sanidad se convertiría en la respuesta legislativa básica y marco para la determ inaci ón de una estructura organizativa sanitaria común e integral que debería ser adoptada por todos los partícipes de esta realidad, con el propósito principal de crear un verdadero Sistem a Nacional de Salud y que respetase, al mism o tiempo, el Estado de las Autonom ías que definió nuestra Constitución. Derivado de todo cuanto antecede, resulta lógi co que del contenido de las disposiciones legales que dieron origen, desde un principio, a los respectivos modelos sanitarios de cada Comunidad Autónom a, apreciemos que se ponga de m anifiesto un mayor interés por la regulación de los aspectos vincula dos con la organización y estructura del Sistema definidos en la Ley General de Sani dad, que por aquellos relativos a la gestión de los citados modelos. Sin embargo, a pesar de que no sean m uy numer osas las referencias legislativas que, en un principio, hicieron referencia a la ges tión de forma explícita, y a los cuales prestaremos especial atención en los siguientes apartados, sí consideram os conveniente destacar a continuación varios de los aspectos vinculados con la estructura del Sistema Sanitario regulados en la Ley General de Sanidad, por cuanto entendemos que, de alguna forma, sí han condicionado la determ in ación de otros relativos a la gestión y que aún siguen vigentes en la actualidad. En relación a ello, ya hemos hecho alusión a que la citada legislación m arco estableció los principios básicos en los que debía f undamentarse nuestro Sistem a Sanitario para propiciar un correcto funcionamiento de este tipo de servicios, siendo consciente, al mism o tiempo, que no resultaría sencillo la determ inación de la estructura a adoptar finalmente, por cuanto intervendrían dos ti pos de Administración, por un lado, la Estatal y, por otro, la Autonómica. En consecuencia, com patibilizar la configuración de unos servicios sanitarios integrados, respetando, a su vez, el proceso descentralizador hacia las Comunidades Autónom as resultaría decisivo. Fruto de ello, y a diferencia de otros aspect os regulados en la Ley General de Sanidad, contrasta el detalle de la organización que fina lmente se estableció en la m isma, ya que será en el Titulo III donde se disponga todo lo relativo a la “E structura del Sistema Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 251 Sanitario público ”, dedicando para ello un extenso articulado distribuido en cuatro capítulos en los que se hace referencia a los siguientes aspectos: - Capítulo I: De la organización del sistema sanitario público - Capítulo II: De los servicios de Salud de las Comunidades Autónomas - Capítulo III: De las Áreas de Salud - Capítulo IV: De la coordinación general sanitaria De la regulación de los artículos que dier on contenido a los Capítulos previamente señalados, destacamos a continuación los siguientes aspectos: a) Concepción amplia e integradora del “Sistema Nacional de Salud” Será concretamente en el Capítulo I donde se delim ite la organización del Sistema Sanitario, para lo cual, en nuestra opinión, se llevó a cabo el establecimiento de una concepción amplia de lo que debiera concebirse nuestro Sistem a Nacional de Salud ya que, en el mism o, se determina que todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud integrarían y formarían parte de l Sistem a Nacional de Salud en su conjunto , ya que explícitamente dispone “[...] que todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud quedar an integradas en el Sistema Nacional de Salud [...]”. En consecuencia, y en aras a la consecuci ón del principio de integración, todas las estructuras sanitarias, servicios públicos, as í como, funciones y prestaciones de igual naturaleza quedaron integradas en un concepto amplio y genérico que recibió la denominación de “ Sistema Nacional de Salud” . Sin embargo, com o desde sus orígenes la Le y General de Sanidad quiso adoptar como eje principal del modelo sanitario a la s distintas Comunidades Autónom as, el “ Sistema Nacional de Salud ” finalm ente adoptado se debía concebir como “[...] el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 252 distintas Comunidades Autónomas [...]”, ya que, por entonces, no había culminado aún el proceso de transferencias. Sin embargo, tam bién de esta forma, pone nuevamente de manifiesto el necesario carácter integrador para el conjunto del Sistem a, con el propósito principal de establecer unas bases comunes para todo el territorio del Estado en lo que a los servicios sanitarios se refiere. b) Concepción amplia e integradora del “Servicio de Salud” a constituir por las Comunidades Autónom as Por lo que respecta a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónom as, el Capítulo II dispuso, así mism o, que éstas deberían organizar sus Servicios de Salud conforme a los principios básicos establecidos en la Ley General de Sanidad, por lo que, en consecuencia, en cada Comunidad Autónom a se tenía que constituir un Servicio de Salud en el que se “[...] integrasen todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayunt amientos y cualesquiera otras Administraciones territoriales [...]”. En consecuencia, también a nivel de Comunidad Autónom a se volvió a reiterar nuevamente el carácter m arcadamente integrador del Servicio de Salud de la respectiva Comunidad acorde con el que prevalece para el conjunto del Sistema Nacional de Salud a nivel estatal. No obstante, a pesar de la naturaleza integradora del Sistem a, ello no impedía que cada Adm inistración Territorial pudiese m antener la titularidad de los centros y establecimientos dependientes de la mism a, siempre y cuando se realizara una adscripción funcional al Servicio de Salud de la respectiva Comunidad Autónom a. Así mism o, también en la Ley General de Sa nidad ya se establecía que la ordenación territorial de los Servicios de Salud sería competencia de la Com unidad Autónoma, así como, todo lo relativo a la disposición de los órganos de gestión y control de los respectivos Servicios Regionales, pero siem pre en el m arco de lo establecido en el Capítulo VI de la citada legislación. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 253 c) Importancia significativa de la distribución territorial bajo la concepción de las denominadas “Áreas de Salud” Por lo que respecta al Capítulo III de la Ley General de Sanidad, el cual denomina “ de las áreas de salud ” y dedica un extenso articulado, desde el artículo 56 al 69, muchos son los autores que coinciden en atribuirle una importancia significativa al m ismo en lo que a la determinación de la estructura se refiere. En este sentido, todas las Comunidades Autónom as deben llevar a cabo la delimitación y constitución en su territorio demarcaciones que reciben la denom inación específica de Áreas de Salud debiendo, a tal efecto, tener en cuenta los principios básicos que la Ley General de Sanidad establece al objeto de lograr organizar un sistema sanitario coordinado e integral. Con motivo de ello, las Áreas de Salud se convierten en la estructura fundam ental del Sistema Sanitario y asum en la responsabilidad de llevar a cabo la gestión unitaria de todos los centros y establecimientos inm ersos en su demarcación territorial, así com o, de las prestaciones y programas sanitarios a desarrollar en la m isma. Para llevar a cabo la delimitación de las respectivas Áreas de Salud se tendrán en consideración los factores geográficos, so cioeconómicos, dem ográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, clim atológi cos y de dotación de vías y m edios de comunicación, así com o, las instalaciones sanitarias del respectivo Área de Salud. Aunque pueden variar tanto la extensión te rritorial como el contingente de población comprendida en las m ismas, deberán quedar delim itadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos para las que han sido diseñadas. En relación a ello, se establece como regla general, sin perjui cio de las excepciones a que hubiera lugar y atendiendo a los factores expresados anterior mente, que el Área de Salud extenderá su acción a una población no inferior a 200.000 ha bitantes ni superior a 250.000, aunque, de esta regla general establecida, se exceptú an las Com unidades Autónomas de Baleares y Canarias, así como, las ciudades de Ce uta y Melilla que podrán acom odarse a sus Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 254 específicas peculiaridades. En todo caso, se asegurará que en cada provincia existirá como m ínimo un Área de Salud. Delimitada la extensión del concepto de Ár ea de Salud, la Ley establece que en la mism a se tienen que desarrollar las siguientes actividades: - Actividades pertenecientes al ámbito de la atención primaria de salud - Actividades incluidas en el nivel de atención especializada De otra parte, con carácter no básico, el artículo 57 regula la organización interna del Área creando los siguientes órganos: Los órganos de participación , que reciben la denominación de Consejo de Salud de Área. Los órganos de dirección , recibiendo la denominación de Consejo de Dirección de Área. Los órganos de gestión , configurado por el Gerente de Área . 2. Los Servicios de Salud constituidos originariamente en las Com unidades Autónomas adoptaron un esquema organizativo y de gestión muy similares A pesar de que la Ley General de Sanidad dispuso dentro de la noción de bases la incorporación de los aspectos organizativos se ñalados en el epígrafe anterior, es de resaltar que las Comunidades Autónom as a ún disponían de un margen de autonom ía considerable en el ámbito organizativo y de gestión, ya que podían adoptar la fórm ula jurídica más acorde a sus peculiaridades para la constitución de su respectivo Servicio de Salud. Sin embargo, a pesar de la posibilidad de tal m argen de actuación, debemos poner de relieve que los Servicios de Salud que se constituyeron en cada Com unidad Autónoma a través de sus respectivas leyes de cr eación respondieron, en su gran mayoría, a un esquema organizativo y de gestión básicam ente idénticos. Es decir, con carácter Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 255 general, en todas las legislaciones se observa que se estableció la naturaleza jurídica del organismo, m ayoritariamente Organism os Au tónomos, definiendo al m ismo tiem po, sus objetivos y funciones. De otra parte, se dispuso la organización del Servicio Regional estableciendo para ello su ordenación funci onal y territorial y, en último térm ino, se hacía mención a los regím enes jurídico y ec onóm ico-financiero a los que se encontraba sujeto, así como, a los m edios personales y materiales que se le atribuían para el cumplim iento de sus respectivas funciones. Sin embargo, debem os poner de relieve que de sde los orígenes, y debido a la distinta tradición histórica sanitaria que ha existido en Cataluña, el Servicio de Salud creado en esta Comunidad Autónom a se diferenció de forma notable al resto de Servicios Regionales por adoptar una naturaleza jurídi ca distinta, ya que se constituyó como un Ente Público. Es por ello, que al Servicio Cata lán de Salud se le atribuye el precursor de un esquema organizativo y de gestión sanitari o diferenciado, por cuanto, de esta form a pudo llevar a cabo la implantación de diversas fórm ulas de gestión, entre ellas, la gestión directa, indirecta, compartida, acu erdos de colaboración, convenios, conciertos, y consorcios, tanto con entidades de natura leza pública com o privada, para llevar a cabo la prestación del servicio sanitario público. 3. La mayoría de los Servicios de Salud constituidos originariam ente implantaron modelos de gestión tradicionales La configuración jurídico-organizativa adoptada mayoritariam ente por los Servicios de Salud señalada en el apartado anterior, condi cionó en gran medida la puesta en práctica de las distintas fórmulas a través de las cuáles se podía haber llevado a cabo la gestión del servicio público sanitario. El hecho de establecer una integración verti cal de los Servicios Regionales, adoptando una única personalidad jurídica en la que se integraban jerárquicamente todas las funciones y centros, siguiendo las característi cas propias de los modelos burocráticos tradicionales, en los que los roles se as ignan internamente en una única organización. Así mism o, tanto las instituciones como la s transacciones sanitarias se han venido Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 262 En las respectivas Leyes de Ordenaci ón Sanitaria de todas las Comunidades Autónomas, tanto para las que habían asum i do las competencias con anterioridad com o para las que las asumieron en últim o térm ino, se dedica un Título, generalm ente el primero, en el que adquiere especial relevancia el concepto de “ Sistema Sanitario de la Comunidad Autónoma ” y, a nuestro entender, en detrimento de la relevancia que había adquirido con anterioridad el que hacía referencia al Servicio Regional de Salud. Es decir, debido a la preocupación por los as pectos derivados de la gestión, observamos que existe un desplazamiento del énfasis que anteriormente se hacia sobre el Servicio Regional de Salud a la consideración de t odo el Sistema Sanitario de la respectiva Comunidad Autónom a en su conjunto. Por ejem plo, y sólo a título ilustrativo, “Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a de Madr id”; “Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma de Extrem adura” y así, sucesivamen te, para todas y cada una de ellas, dando lugar, en consecuencia, a diecisiete “Siste m as Sanitarios” que deberán ser regulados y ordenados, territorial y funcionalmente, a trav és de las respectivas Leyes de Ordenación sanitaria de cada Comunidad Autónom a. Así pues, para poder llevar a cabo una adecuada organización y ordenación de las actuaciones que compete a la Adm inistración Sanitaria de una determ inada Comunidad Autónoma, se constituyen los respectivos “Sistem as Sanitarios de la Comunidad Autónoma”. En lo que respecta a la definición del m ismo, aunque no se pone de relieve una concepción unánime, con carácter general, el Sistema Sanitario de la Comunidad Autónoma se configura como “[...] el conjunto de recursos, de normas, de m edios organizativos, de actividades y de prestaci ones que funcionan de forma coordinada y ordenada, siendo desarrollados por organizaci ones y personas públicas en el territorio de la Comunidad, dirigidos a hacer efecti vo el derecho a la protección de la salud, incluyendo todas las funciones y todos los dis positivos sanitarios con independencia de su titularidad”. En consecuencia, se pone de relieve que de l concepto de Sistema Sanitario de una determinada Com unidad Autónoma se quiere dar una concepción am plia e integral del Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 263 mism o en todas las Leyes de Ordenación Sanitaria. Así mism o, también se regula que el “ Sistema Sanitario de la Comunidad Autónoma ” quedará integrado como parte del Sistema Nacional de Salud. En consecuencia, a nivel Estatal el Sistema Nacional de Salud quedará conformado por la agregación de los diecisiete Sistem as Sanitarios de las respectivas Comunidades Autónom as. Así pues, debemos tener presente que la de finición y creación del Sistema Sanitario, va a constituir el eje principal sobre el que des cansará toda la ordenación sanitaria de una determinada Com unidad Autónoma. b) “Principios Rectores de organización y funcionamiento” del Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a Tal y como indicam os anteriormente, si pa ra llevar a cabo la ordenación sanitaria de cualquier Comunidad Autónom a se utiliza como eje principal la consideración de su respectivo Sistema Sanitario, este últim o, en lo relativo a su actuación, organización y funcionamiento se tiene que regir en base al cum plimiento de un conjunto de principios que reciben la denominación genérica de “Principios Rectores”. Así pues, enumeram os seguidamente la relaci ón de los principales Principios Rectores sobre los que se fundamenta la organización del Sistem a Sanitario de una determinada Comunidad Autónom a, y que además deben guard ar relación con el resto de principios del Sistema Nacional de Salud. b.1) La creación del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma se realiza bajo el principio de vertebración del Sistema Nacional de Salud y orientado a la consideración de la persona como sujeto de derecho de este últim o, estableciendo los instrumentos necesarios para consolidar la universalidad, equidad e igualdad efectiva en el acceso a sus prestaciones. b.2) Adecuar las prestaciones sanitarias púb licas ofertadas por el Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a a las estableci das en cada mom ento para el Sistema Nacional de Salud. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 264 b.3) Aseguramiento único y financiación pública del Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a. b.4) Concepción integrada del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma incluyendo todos los dispositivos sanitarios con independencia de su titularidad. b.5) Integración funcional de todos los recursos sanitarios públicos del Sistema. b.6) Desarrollar la organización del Sistema a través del principio de separación de las funciones de autoridad, aseguram iento, com pra y provisión de servicios sanitarios. b.7) El uso preferente de los servicios sanitarios públicos en la provisión del servicio. b.8) Respetar la autonomía organizativa y de gestión a las peculiaridades de los centros. b.9) Implantar form as de gestión que perm itan un adecuado aprovechamiento de los recursos del Sistema y una gestión global del m odelo sanitario adoptado. b.10) Aplicar los principios de descen tralización, desconcentración, autonomía y responsabilidad en la gestión de los servicios. b.11) Incrementar los niveles de cooper ación y com petencia regulada entre los centros, atendiendo a los principios de una gestión eficiente y eficaz de la organización sanitaria. b.12) Suficiencia del marco de financ iación del Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a con relación al catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. b.13) La distribución óptima de los m edios y recursos económicos afectos a la financiación de los servicios y prestaci ones sanitarias, basado en criterios de asignación y gestión eficaces y eficientes. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 265 b.14) Participación y responsabilidad, tanto de la sociedad civil como de los profesionales sanitarios, en la form ulación de la política sanitaria, en el control de su ejecución, así como, en las decisione s de organización, planificación y gestión de los recursos, en los términos previsto s en las respectivas Leyes de Ordenación Sanitaria. b.15) Evaluación continua de los componentes de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública del Sistema Sanitari o, tanto de centros públicos com o privados, aplicando criterios objetivos , homogéneos y de calidad, así com o, promover su extensión y difusión al conj unto de los centros provisores de la respectiva Comunidad Autónom a. b.16) Establecer sistemas de control y evaluación m ediante la articulación e implantación de un sistem a de auditoria, interna y externa, orientados a la promoción de la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios y recursos sanitarios del conjunto del Sistema. b.17) Creación e instauración de los sistemas de inform ación necesarios para facilitar el ejercicio adecuado de los dis tintos niveles de responsabilidad en el Sistema Sanitario de la respectiva Com unidad Autónoma. b.18) Promover e im pulsar la cooperación, coordinación y com paración entre el Sistema Sanitario de una determ inad a Comunidad y las Adm inistraciones Sanitarias del resto de Comunidades Au tónom as, así como, con la Adm inistración General del Estado competente en m ateria de Salud. Si bien es cierto que en la mayoría de las Leyes de Ordenación Sanitaria autonóm icas, las directrices en materia de ordenación san itaria de su respectivo Sistem a Sanitario se deben ajustar a los Principios Rectores citados, observam os que estos últimos están inspirados, de una parte, en el conjunto de principios de funcionamiento del Sector Público en general y de los paradigmas de la Nueva Gestión Pública en particular y, de Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 266 otra, en un conjunto de principios específico s a las características del sector sanitario, tal y como se observa en el cuadro nº X. Principios de funcionamiento adoptados del Sector Público en general b.10), b.11), b.13), b.16) Principios de funcionamiento adoptados de la Nueva Gestión Pública b.6), b.9), b.11), b.17) Principios de funcionamiento específicos a las características del Sector b.15), b.17), b.18) Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 267 De este conjunto de principios destacamos las siguientes consideraciones. ¾ Continúa primando la descentralización en la gestión del servicio, es decir, si ya ésta se había dado a nivel general en el Sector, en la que hubo un mayor predominio de la descentralización territorial, tal y com o vimos en el prim er Capítulo, apreciamos que este nivel de descentralización se acentúa a nivel autonómico y con carácter funcional, en la que ha prim ado la separación de funciones. ¾ Se ha querido llevar a cabo la regulación e xplícita de los Principios Rectores señalados previamente, lo cual ha constituido una novedad, ya que esta disposición no había sido realizada c on anterioridad en la legislación autonómica dictada hasta la fecha. ¾ Se intenta desarrollar una organización inte grada de cada Sistema Sanitario, sin que ello perjudique la implantación efectiva del principio de separación de las funciones, al objeto de poder trasladar la responsabilidad, no tan sólo al nivel de la provisión del servicio como epicentro del Sistem a, sino también al resto de las funciones señaladas. ¾ Se proponen modelos sanitarios abiertos y fl exibles, de ahí que se apueste por la diversidad de fórmulas posibles de gestión y adm inistración de los servicios, siempre que sean adecuados al carácter prestacional de la Adm inistración sanitaria. ¾ Se reitera en numerosas ocasiones su stituir la condición del ciudadano com o paciente receptor del servicio, por la de titular del derecho no contributivo y usuario del Sistema situándolo com o epicentro del mism o. En definitiva, mediante la aplicación de este conjunto de principios y de los modelos sanitarios definidos en las distintas Leye s de Salud autonómicas, se está optando por constituir un modelo organizativo general y am plio, bajo una concepción integrada del Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 268 Sistema Sanitario de la respectiva Com uni dad Autónoma inspirado en los principios fundamentales del Sistem a Nacional de Salud relativos, entre otros, al aseguram iento único, equidad, universalidad y financiación pública. Sin embargo, de igual form a se hace especial incidencia en llevar a cabo una organización basada en los principios de descentralización, desconcentración, autonomía y responsabilidad en la gestión de los servicios donde quede establecida, principalmente, la separación de funciones en la Administración Sanitaria, y todo ello bajo los consabidos criterios de actuación que hacen referencia a la eficacia y eficiencia en la asignación de los recursos puestos a disposición del Sistema Sanitario. c) “Principio de diferenciación y separación de funciones” del Sistem a Sanitario de la Comunidad Autónom a Teniendo como referencia al “Sistem a San itario de una determ inada CCAA”, en todas las Leyes de Ordenación Sanitaria de las 17 CCAA se establece que para llevar a cabo una mejor gestión del Sistem a en su conjunto será preciso implem entar la separación de funciones, diferenciando, de una parte, las que hacen referencia a la “ autoridad sanitaria” y, de otra parte, la relativa a la “ provisión” del servicio. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 269 Cuadro X. Estructura Funcional del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma Sin embargo, a pesar de que en todas las Com unidades Autónomas se hace explícita la necesidad de llevar a cabo la separación de las dos funciones anteriorm ente señaladas, observamos diferencias considerables en lo que a su im plementación y concreción se refiere. En consecuencia, advertimos que estas discrepancias condicionarán de m anera significativa la organización y estructura que finalmente va a adoptar el Sistem a Sanitario de una determinada Com unidad Autónoma. En relación a ello, ponemos de m anifiesto que, por un lado, de las diez Comunidades Autónomas que recibieron en últim o término la s transferencias, sólo Madrid adopta una estricta separación de funciones diferente a la dicotom ía convencional, ya que efectúa una clara distinción entre las tres posible s funciones a implem entar, éstas son, la función de aseguramiento, com pra y provi sión del servicio. Sin embargo, observam os que el resto de Comunidades no la establece en los m i smos térm inos, en el sentido de que no hacen mención explícita a la func ión de com pra, por lo que siguen, en SISTEMA SANITARIO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA Concepto: “[...] el conjunto de recursos, de normas, de medios organizativos, de actividades y de prestaciones que funcionan de forma coordinada y ordenada, siendo desarrollados por organizaciones y personas públicas en el territorio de la Comunidad, dirigidos a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, incluyendo todas las funciones y todos los dispositivos sanitarios con independencia de su titularidad”. DESCENTRALIZACIÓN FUNCIONAL FUNCIÓN DE AUTORIDAD SANITARIA FUNCIÓN DE PROVISIÓN DEL SERVICIO Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 270 consecuencia, una diferenciación clásica y convencional entre las funciones de autoridad sanitaria y la relativa a la prestación del servicio. Por otro lado, también consideram os convenien te indicar que de las siete Comunidades Autónomas que asum ieron en primer lugar las com petencias sanitarias y que, con posterioridad al vigente sistema de fina nciación, m odificaron sus Leyes de Ordenación Sanitaria ante las nuevas necesidades de gestión, Galicia ha optado por llevar a cabo una diferenciación de funciones en los mism os términos que Madrid, es decir, haciendo referencia explícita también a la función de com pra. En consecuencia, a raíz de cuanto antecede, ponemos de relieve que la diferencia principal que existe entre las distintas Comunidades Autónom as en relación a la implem entación de la separación de funcione s radica en el establecimiento o no de la función de compra, lo cual, condicionará a su vez, la ordenación funcional definitiva del Sistema Sanitario en su conjunto. Con motivo de ello, tras analizar las princi pales sim ilitudes y diferencias relativas a la ordenación funcional de cada Sistema Sanita rio regulado en las correspondientes Leyes de Ordenación Sanitaria de cada Comunidad Autónom a, observamos que se pueden configurar, principalmente, dos tipologías diferenciadas de m odelos sanitarios atendiendo a que incluyan o no la función de compra. Ello condicionará no sólo a la estructura que adopte el Sistema Sanitario sino tam bién a los diferentes órganos de gobierno y dirección que deben desempeñar las referidas funciones. c.1) Ordenación funcional del Sistem a Sanitario diferenciando las funciones de aseguramiento, “compra” y provisión de servicios sanitarios Para este tipo de modelos se observa que la s distintas Leyes de Ordenación Sanitaria, partiendo de una concepción integral de su respectivo Sistema Sanitario, consideran que para llevar a cabo una gestión eficiente de los servicios basada en los actuales principios de autonomía, descentralización y desconcentración, debe quedar plenam ente establecida la separación de funciones en la Administración Sanitaria, diferenciando, de Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 271 un lado, las funciones típicamente adm inist rativas de las funciones estrictamente prestadoras del servicio asistencial. Con motivo de ello, se hace especial incide ncia en la necesaria separación de las funciones principales, éstas son, la función de aseguramiento, com pra y provisión de los servicios pero quedando todas ellas integradas en el respectivo Sistema Sanitario de la Comunidad Autónom a. Se entiende que la discriminación de estas tres funciones favorece la incorporación de cierta compet encia regulada en el Sistema Sanitario conduciendo a mejoras en su calidad y eficiencia. Evidentemente, la separación de estas tres funciones exige, a su vez, que en la Legislación se determinen los órganos concretos que han de asum irlas dentro de la organización sanitaria, así como, los m ecanis mos de relación entre cada uno de ellos en el Sistema Sanitario de la respectiva Com unidad Autónoma. En este sentido, se observa que con carácter general la función de aseguramiento le corresponde a la Autoridad Sanitaria, la función de compra de servicios, que en realidad la identifican con la distribución del presupuesto sanitario , se le atribuye al respectivo Servicio de Salud y, por lo que respecta a la función de provisión del servicio le corresponde a la denominada Red Sanitaria Única de Utilización Pública, la cual quedará integrada, generalmente, por todos los servicios asistenciales financiados públicamente, por lo que, en consecuencia, incluye todos los centros de provisión públicos, así como, los centros concertados de titularidad pública y privada. Esta ordenación funcional del Sistema Sanitario de scrita la representam os esquemáticamente en el cuadro nº X de la siguiente forma. Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 278 distribución y utilización del conjunto de r ecursos económicos, hum anos y materiales que permitan el acceso y disfrute de los m ismos al conjunto de ciudadanos. Sin embargo, resulta evidente que la relevancia que puede alcanzar la participación de las respectivas organizaciones sanitarias privadas en concurrencia con aquellas de titularidad pública en la prestación de los servicios asistenciales depende, en gran medida, del volum en de dispositivos que, de naturaleza privada, tiene una determinada Comunidad Autónom a. Por lo que respecta a los diversos centros y establecimientos que desem peñan como finalidad principal la prestación directa de lo s servicios asistenciales, actividad principal de la función de provisión que estamos tr atando, generalm ente se pueden configurar como instituciones sanitarias sin personalid ad jurídica propia y, por lo tanto, com o entidades sanitarias dependientes, o bien como organizaciones dotadas de personalidad jurídica propia, las cuales, en este último caso, tienen la posibilidad de adoptar cualquiera de las figuras organizativas previstas en el ordenamiento jurídico. Generalmente, la adopción de esta últim a propuesta, tan aceptada como rechazada por distintos grupos de interés en la actualida d, se pretende efectuar con el propósito de dotar a los centros de la suficiente autonom ía tanto económ ica, financiera y de gestión que requieren para llevar a cabo su actividad en un entorno, en el cual, queden perfectamente delim itadas las responsabilidades asignadas a los principales y diferentes órganos de decisión de los respectivos centros sanitarios y, que permitan a su vez, el establecimiento de un adecuado control y evaluación de los parám etros más significativos vinculados al desempeño de la actividad asistencial. c.2) Ordenación funcional del Sistem a Sanitario diferenciando las funciones de aseguramiento y provisión de servicios sanitarios Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 279 Cuadro X. Estructura Funcional del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma En el resto de Comunidades Autónom as , aunque en sus respectivas Leyes de Ordenación Sanitaria se incorpore el principi o de separación de funciones, no lo hacen en los mism os términos que Madrid, en el aspecto de que no incluyen la función de compra y, tam poco como instrum ento el contrato sanitario, siguiendo, en consecuencia, una estructura funcional más clásica y convencional. Es por ello, que en las Leyes de Ordenación Sanitaria de estas Comunidades, generalmente se indique lo siguiente: “[...] se otorga una nueva estructuración del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma, con separación de la autoridad sanitaria y la provisión de servicios, reservándose la primera a la Consejería responsable en materia sanitaria, y la segunda al Servicio de Salud, como ente responsable de la gestión y prestación de la asistencia sanitaria y de los servicios públicos que lo integran”. SISTEMA SANITARIO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA Concepto: “[...] el conjunto de recursos, de normas, de medios organizativos, de actividades y de prestaciones que funcionan de forma coordinada y ordenada, siendo desarrollados por organizaciones y personas públicas en el territorio de la Comunidad, dirigidos a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud, incluyendo todas las funciones y todos los dispositivos sanitarios con independencia de su titularidad”. DESCENTRALIZACIÓN FUNCIONAL FUNCIÓN DE AUTORIDAD SANITARIA FUNCIÓN DE PROVISIÓN DEL SERVICIO Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 280 Por lo tanto, la diferencia fundamental resi de en que, en el m omento de realizar la ordenación funcional del Sistema Sanitario de una determinada Com unidad Autónoma, además de diferenciar las funciones de autoridad y provisión de los servicios, tener en consideración si en esta última función se le atribuye al Servicio Regional de Salud la función exclusiva de compra o distribución de l presupuesto o, la prestación del servicio. d) “Órganos de gobierno, dirección y participación” del Sistema Sanitario de la Comunidad Autónom a La separación de funciones que establecen las Leyes de Ordenación Sanitaria, así como, la aplicación efectiva de los principios de descentralización, desconcentración, autonomía y diferenciación de responsabilidades para la gestión de los servicios, exige definir dentro de la organización sanitaria qué “ órganos ” han de asumirlas y cuáles son los “ mecanismos de relación ” entre cada uno de ellos dentro del Sistema Sanitario de la respectiva Comunidad Autónom a. Exponemos a continuación una aproximación general en torno a los mism os, sin especificar las competencias asignadas a los diversos órganos y niveles de gestión individualmente considerados. Para los modelos sanitarios tipo Madrid, Galicia, figuran básicam ente los siguientes órganos de gobierno: - A nivel Macro : ya que les interesa la imagen del Sistem a Sanitario de la CCAA Consejo de Gobierno Consejería de Sanidad Consejo de Salud de la Comunidad Autónom a Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 281 A nivel Meso : si lo identificamos con el Servicio Regional de Salud tendríamos los siguientes órganos de gobierno Órganos de gobierno: Consejo de administración Órgano de Dirección: Director General del Servicio de Salud Órganos de Participación: Consejos de Salud de las Áreas - A nivel Micro: al identificarlo con la Red Sanitaria única de utilización Pública (conjunto de centros, públicos y privados con diferentes personalidades jurídicas) A veces se crea un órgano específico como el Instituto Madrileño Órganos de gobierno y dirección de los hospitales Para los modelos sanitarios m ás clásicos, aunque con diferenciación de funciones, distintos al tipo Madrid, Galicia, figuran básicamente los siguientes (aunque no coinciden todos para los distintos SRS): - A nivel Macro : ya que les interesa la imagen del Sistem a Sanitario de la CCAA Consejo de Gobierno Consejería de Sanidad Consejo de Salud de la Comunidad Autónom a - A nivel Meso : si lo identificamos con el Servicio Regional de Salud tendríamos los órganos de gobierno del mism o Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 282 Órganos de gobierno: Consejo de administración Órgano de Dirección: Director General del Servicio de Salud Órganos de Participación: Consejos de Salud de las Áreas Gerentes de centros y demás órganos que se determ inen reglamentariam ente. EN DEFINITIVA, EN TODAS LAS 17 CCAA SE DA: EL CONCEPTO DE “SISTEMA SANITARIO DE LA CCAA ” INSPIRADO EN UNOS PRINCIPIOS RECTORES SEPARACIÓN DE FUNCIONES EN EL CONJUNTO DEL SISTEMA SANITA. UTILIZACIÓN DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE GESTIÓN AL NIVEL DE LA PROVISIÓN DEL SISTEMA A LA VEZ SE PRETENDE UN MODELO INTEGRAL (Se da mucha importancia a los sistemas de información integrados) Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 283 Tras analizar el conjunto de Leyes de Ordenación Sanitaria aprobadas en cada Comunidad Autónom a, entre otros aspectos , hemos realizado un diagnóstico de la situación actual de la estructura funcional que pueden adoptar los Sistem as Sanitarios autonómicos que integran el Sistem a Nacional de Salud español. Tal y como se indicó anteriorm e nte, en es tas nuevas Leyes de Ordenación Sanitaria se reconoce de forma explícita que se ha querido llevar a cabo una regulación novedosa, a pesar de encontrarse dentro de las pautas generales establecidas con anterioridad a los dos hechos mencionados. Así pues, se af irma que este m arco normativo no tiene precedentes en la legislación sanitaria aut onómica dictada hasta la fecha, la cual constituye e introduce innovaciones y aport aciones a la construcción del escenario actual en el que se inscribe el Sistema Nacional de Salud, una vez transferidos los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a todas las Comunidades Autónomas. Es por ello, que mediante la incorporaci ón de las diversas leyes autonóm icas se pretenden alcanzar resultados satisfactorios con el objetivo de conseguir una gestión más eficiente de los recursos públicos y un m ayor grado de eficacia, y calidad en la prestación de los servicios de titularidad pública. Existe la convicción de que no puede haber ge stión adecuada de los recursos sanitarios públicos sin que previamente se hayan identificado las principales necesidades sanitarias de la población, siendo necesario, en consecuencia, la implantación de un modelo que incorpore las líneas directrices de la política sanitaria de la respectiva Comunidad Autónom a, así como, la confi guración de instrum entos de planificación, dirección y gestión del respectivo Sistema Sanitario autonóm ico. A nuestro juicio, se ha optado decidida mente por una puesta en práctica de los principales planteamientos de la Nueva Gestión Pública. En esta línea, consideram os que prevalece una medida integral, la separ ación de funciones, ya que entendem os que es una propuesta de reforma global que ab arca a todos los niveles de gestión del Sistema Sanitario de la Com unidad Autónoma en su conjunto. En consecuencia, de esta Capítulo 2. La gesti ón de los servicios sanit arios en el Sistema N acional de Salud ________________________________________________________________________________ 284 forma se observa la intención de trasladar riesgo a todos los responsables de la ejecución presupuestaria, con independencia del nivel de decisión vinculante a la respectiva Comunidad Autónom a. De otra parte, también se ponen de relieve propuestas de reforma parciales, entre ellas, adoptar en el nivel de la microgestión o provisión del Sistema, cualquier tipología de las form as de gestión de servicios públicos amparadas en nuestro ordenamiento legal, lo cual im plica disponer de un amplio margen de autonomía para llevar a cabo una im portante descentralización en la gestión de estos servicios. Esta medida será abordada en profundidad en el siguiente capítulo desde una perspectiva jurídica.  CAPÍTULO 3 LAS FÓRMULAS DE GESTIÓN DIRECTA PARA LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS EN EL SISTEMA SANITARIO AUTONÓMICO Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 285 En los capítulos precedentes hemos estudiado, desde una perspectiva general, el Sistema Sanitario público español señalando, en tre otros aspectos, la evolución que ha experimentado y las principales características que lo configuran. Así m ismo, tam bién se ha analizado la dirección que ha retomado el ám bito de la gestión de los servicios sanitarios en nuestro país, haciendo especial incidencia en los procesos de reforma, globales y parciales, que en la actualidad se encuentran en curso en las distintas CCAA con el propósito de poner de relieve, principalmente, las nuevas necesidades de gestión a las que se enfrenta la realidad sa nitaria específica de cada Administración Autonómica, así com o, poner de manifiesto la estructura funcional que pueden adoptar los Sistemas Sanitarios autonóm icos que integran el Sistema Nacional de Salud español. A partir de este punto de nuestro trabajo, y sobr e la base de lo antedicho, en el presente capítulo nos centraremos en una de las propue stas parciales de reform a que se incluyen en el nivel de la microgestión o provisión del Sistem a Sanitario de una determinada Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 292 cierta homogeneidad porque tom an como refere ncia, en la mayor parte de los casos, el antiguo TRLGP 3 . Es por ello que en el presente capítulo, cuando se describan las materias anteriorm ente señaladas para cada una de las modalidades individualm ente consideradas, utilicemos como referencia, principalm ente, la normativ a estatal de regulación del funcionamiento financiero del sector público contenida en la vigente Ley General Presupuestaria 47/2003, de 26 de noviembre 4 . 3 Actualm ente derogado por la Ley 47/2003, de 26 de novi embre, General Presupuestaria . 4 Son diversas las razones que han motivado la c onveniencia y oport unidad de esta nueva norm a, entre ellas, en su propia exposi ción de mot ivos, se incluyen l as siguientes: - Que las Leyes de Estabilidad Presupuestaria hayan introducido explícitamente el equilibrio presupuestario en nuestro ordenam iento jurídico, tanto a nivel est atal com o territorial. Así pues, la m edida trasciende del ám bito del Estado y afecta de pleno a l as Comuni dades Autónomas y Corporaciones Locales, para hacer corresponsables de la estabilidad a todas las adm inistraciones sin excepción. - Resulta necesario descender a una esfera m icroec onómica para aplicar los principios rectores de la Ley de Estabilidad, ésto s son, la plur ianualidad, tran sparencia y eficiencia, a los distintos componentes del presupuesto, así como, continuar el camino i niciado por las Ley es de Estabilidad Presupuestaria a las que desarrolla en lo que concierne a una ma yor racionalización del proceso presupuestario. - Corregir la di spersión de la legi slación presupuestaria que se ha producido tras la promul gación del texto refundi do de la Ley General Presupuestaria de 1988. - El enorme desarrollo del proceso de descen tralización en España ha provocado que las Admini straciones de las Com unidades Autónomas y de la s Corporaciones Locales hayan asumido nuevas com petencias cedidas desde la Admini stración estata l que han originado flujos financieros y form as de gestión comparti da que han debido contem plarse y regularse en el nuevo texto l egal. - Etc. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 293 3.1. Modelos clásicos de gestión directa 3.1.1. Formas sin personalidad diferenciada Esta modalidad clásica de gestión directa de servicios incluye a aquellas Administraciones Territoriales que llevan a cabo la prestación del servicio público sin necesidad de crear una nueva persona jurídica. Tradicionalmente, la utilización de esta fórm ul a de gestión ha estado justificada en la prestación de servicios cuyo contenido ec onómico, así com o, volumen de inversión requeridos son poco significativos, lo cu al implica que puedan ser prestados directamente por el ente m atriz. En relación a su utilización en al ámbito que nos ocupa, es decir, en la prestación de servicios sanitarios, debe ponerse de manifi esto que tuvieron un protagonism o relevante mientras la Adm inistración ostentó un car ácter subsidiario durante el siglo XIX prestando servicios de beneficencia, así co mo, aquellos otros servicios sanitarios dependientes de las Corporaciones Locales, tales como, las casas de socorro, hospitales municipales y provinciales. Sin embargo, aun cuando la integración de se rvicios planteada en la Ley General de Sanidad motivó que se redujese la utilización de estas form as sin personalidad jurídica diferenciada para la organización y gesti ón de los Servicios Regionales de Salud, posteriormente, m ediante la aprobación de l Real Decreto ley 10/1996, de 17 de junio, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Instituto Nacional de Salud, se volvió a reconsiderar como apta su creaci ón. Es por ello que, en la exposición de motivos de la referida legislación se cita, entre las nuevas form as de gestión, “[...]las opciones derivadas de la utilización de otras formas de gestión sin interposición de personalidad jurídica.” Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 294 Sin embargo, todo ello queda en un m ero inte nto por parte de la Adm inistración, ya que, estas otras formas de gestión sin interposici ón de personalidad jurídica, finalmente no se incorporaron entre las disposiciones legale s aprobadas con posterioridad. En estas últimas, se determ ina que la prestación de servicios sanitarios podrá llevarse a cabo, entre otros, mediante "[...] la constituci ón de consorcios, fundaciones u otros entes dotados de personalidad jurídica" Sin embargo, nos parece oportuno poner de m a nifiesto la opinión que le merece a Gómez (2000: ) la incorporación de esta m odalidad de organización como alternativa de gestión a la constitución de la tan ansiada pe rsonalidad jurídica. A este respecto, tal y como indica el referido autor, “[...] estas modalidades de organización, cuya utilización había quedado reducida a casos residuales en beneficio de otras formas dotadas de personalidad jurídica, ha visto en los últim os años cóm o empiezan a reconocerse los grandes puntos fuertes de una modalidad organizativa de gran sim plicidad y perfectamente incardinada en la estructura de la Adm i nistración Pública. Con ello parece cuestionarse el mito de la personalid ad jurídica como elem ento indispensable para una gestión eficaz y eficiente.” Organización En relación a la organización de las formas sin personalidad jurídica diferenciada se debe poner de relieve que, en cierta forma, se encuentra condicionada a la regulación específica que rige en la Administración Territorial a la cual se encuentran integradas. En este sentido hay que diferenciar, por un lado, las modalidades sin personalidad jurídica diferenciada integradas en la or ganización de la Administración General del Estado y, por otro lado, aquellas otras que van a formar parte de la organización de una determinada Adm inistración Autonómica. En el prim er caso, su organización se regula conforme a las disposiciones contenidas en la LOFAGE y, en el segundo caso, por las disposiciones específicas de cada Comunida d Autónom a y, mas concretamente, en lo Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 295 referente a la organización de sus in stituciones de autogobierno, todo ello, evidentemente, en función de los propios estatutos de autonom ía. Sin embargo, tanto para el prim er caso como para el segundo, con m otivo de su integración en la estructura organizativa de la Administración Pública a la que pertenecen, según Gómez (2000:) se organizan en su totalidad bajo fórm ulas de Derecho público, pues son Administración Pública, y será el principio de jerarquía el que defina las relaciones ad intra de la organización. En relación a ello, Entrena Cuesta (1994) i ndica que la jerarquía es la técnica más antigua empleada para reducir a la unidad la multiplicidad de órganos, definiéndola como "aquella especial estructuración que se efectúa de los distintos órganos de un mism o ramo de la Adm inistración dotados de competencia propia, m ediante su ordenación escalonada, en virtud de la cual lo s superiores podrán dirigir y fiscalizar la conducta de los inferiores, resolviendo, en su caso, los conflictos entre los mism os, al objeto de conseguir la unidad en la actuación de todos ellos". Las características más relevantes que se derivan del citado principio y que están vinculadas a la organización de las formas sin personalidad jurídica diferenciada que estamos tratando, son las siguientes: - El órgano subordinado no tiene fines propios ya que serán comunes para todos los órganos incluidos en la persona ju rídica (ente), e incluyen tanto al órgano superior como al inferior. - El órgano subordinado no goza de autonomía para la consecución de sus fines siendo el órgano superior el que dirige, impulsa y fiscaliza al inferior. - El órgano superior dictará y fijará criterios para la ejecución de sus subordinados mediante, entre otros m edios, instrucciones y ordenes de servicio. - Habitualmente el órgano superior nom bra y separa a los titulares de los órganos subordinados, cuando así esté previsto por la ley. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 296 - El incumplim iento de las instrucciones u órdenes de servicio supone responsabilidad disciplinaria. - Los actos emanados de los m áximos responsables del órgano inferior y que sean recurribles, lo serán ante el órgano jerárquico superior. Gestión de recursos Recursos humanos El personal que presta servicios en este tipo de organizaciones, generalmente se som ete al régimen funcionarial o estatutario. En aquellos casos en que las relaciones de puestos de trabajo o plantillas así lo establezcan, se admite la vinculación del pers onal en régim en de Derecho laboral y, por lo tanto, atendiendo a lo que establezca el c ontrato de trabajo, así como, el convenio colectivo. Patrimonio Salvo que las normas de creación establezcan ot ra cosa, los establecimientos o empresas sin personalidad jurídica no cuentan con pa trimonio propio, sino que disponen, para la consecución de los fines atribuidos, de los bienes del ente al cual se integran. Régimen de contratación En relación al régimen de contratación de bienes y servicios están sujetos a la aplicación de la Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de las Adm inistraciones Públicas. Régimen presupuestario Generalmente suelen tener cierta autonom ía financiera y, por lo tanto, deben someter su actuación al régimen presupuestario general regulado en la Ley General Presupuestaria , Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 297 en el Título II denominado “De los Pr esupuestos Generales del Estado” y, m ás concretamente, en los artículos 26 a 81, los cuáles tratan y se encuentran distribuidos de la siguiente forma: Capítulo I: Principios y reglas de programación y de gestión presupuestaria. Capítulo II: Programación presupuestaria y objetivo de estabilidad. Capítulo III: Contenido, elaboración y estructura. Capítulo IV: De los créditos y sus modificaciones. Capítulo VI: De la gestión presupuestaria Contabilidad En relación a la formación y rendición de las cuentas de las organizaciones sin personalidad jurídica diferenciada, con i ndependencia de que se haya adoptado un sistema de inform ación contable descentr alizado o centralizado por parte de la administración m atriz, se deberá llevar a cabo atendiendo a los principios y norm as de contabilidad recogidos en el vigente Plan General de Contabilidad Pública y en sus normas de desarrollo, según esta blece el Artículo 121 de la Ley General Presupuestaria . En lo referente a las posibles normas de desarrollo del vigente Plan General de Contabilidad Pública, en lo que a nuestro ámb ito de estudio se refiere, debe ponerse de manifiesto que la Intervención General de la Seguridad Social, com o centro directivo de Contabilidad del Sistema, decidió, con m otivo de las características específicas de la actividad que desarrolla el mism o, llevar a cabo la adaptación contable del vigente plan, por lo que, mediante Resolución de 16 de Octubre de 1997 de la Intervención General del Estado se aprobó la Adaptación del Plan General de Contabilidad Pública a las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, siendo, por lo tanto, un referente de aplicación a la actividad de las organizaciones a las que estam os haciendo referencia, en lo que al ámbito público se refiere. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 298 De otra parte, en el Artículo 122. Principios contables públicos , se enumera de form a adicional una relación de principios contab les que deben ser aplicados, exclusivamente y de forma obligatoria, por las entidades que integran el Sector Público Adm i nistrativo y, en consecuencia, aplicar los principios y norm as establecidas en el Plan General de Contabilidad Pública. Control interno de la gest ión económico-financiera Tal y como se hizo referencia anterior m ente en relación a la organización de las entidades objeto de estudio, al figurar inte gradas en la estructura organizativa del Ministerio, Consejería o Departamento de Sanidad de un determ inado Gobierno, en el ejercicio de las competencias que le han sido asignadas, la realización de su actividad está sujeta a las directrices, supervisión y control de la correspondiente Administración matriz, ya que, en definitiva, es esta últim a la titular y responsable de las com petencias, en este caso, en materia sanitaria. Derivado de ello, en las leyes de creación de las citadas organizaciones, se hace referencia a los diversos controles de efi cacia y eficiencia ejercidos por parte de la correspondiente Administración m atriz. 3.1.2. Organismos Públicos incluidos en la LOFAGE Previamente, en el epígrafe dedicado al est udio de la descentralización de los servicios sanitarios, se hizo referencia que a comienzo s del siglo XX en nuestro país, se inició un fuerte proceso de descentralización de car ácter funcional o por servicios en la Administración. Recuérdese que, de entre las razones más argumentadas y relevantes que m otivaron el citado proceso descentralizador se pueden se ñalar, con carácter general, la dimensión alcanzada por la Administración, la necesidad de acercar la Adm inistración al Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 299 administrado, estim ular liberalidades procedentes de la iniciativa privada y, como algunos autores señalan se busca, fundamental m ente, la salida del Derecho general que regula a la Administración hacia un Derecho especial, con el pretexto de prestar un mejor servicio y conseguir de esta form a autonomía financiera y de caja, consecuencia implícita a la atribución de personalidad jurídica propia. El resultado de este dilatado proceso descentralizador desencadenó la constitución de numerosos Organism os autónomos de carácter adm inistrativo dotados con personalidad jurídica propia. Fruto de la autonomía de la que gozaban, en principio, estos organism os, su contrapartida se tradujo en la gran dificu ltad por parte del Estado para efectuar el control y la dirección de los mism os, por lo que, con motivo de ello, se aprobó un determinado régim en jurídico y económic o de obligada aplicación al conjunto de organismos autónom os, con el propósito de reestablecer el pleno control sobre los mism os (Gómez: 2000, 94). En esta línea, se llevó a cabo la aprobación de la Ley de Entidades Estatales Autónomas de 26 de diciembre de 1958 y, posteriorm ente, la aprobación de la Ley General Presupuestaria de 1977. En relación a las mism as, Gómez (2000, 94) se ñala que “La Ley de Entidades Estatales Autónomas de 26 de diciem bre de 1958 s upuso la creación de un "Derecho especial general" que vaciaba el Derecho especial de l que disfrutaban y lo equiparaba, en la práctica, al Derecho general del que habían conseguido huir mediante la form a OAA. Por su parte, la Ley General Presupuestar ia -veinte años después- somete a los Organismos Autónom os Administrativos a los m ismos controles económicos que la administración m atriz, manteniendo adem ás lo s controles propios del ejercicio de la tutela que ejerce la administración m atriz, con lo que el control al que se somete a estos organismos puede ser m ayor que el ejercido a la administración m atriz. Estas medidas Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 300 supusieron, en la práctica, la anulación del modelo: estos organism os -hoy- siguen teniendo carácter administrativo pero, desde luego, ya no son autónom os”. De otra parte, se indica que con la in corporación, a través de la Ley General Presupuestaria de 1977, de una figura jurídi ca adicional, esta fue, el Organismo autónomo de carácter com ercial, industria l, financiero y análogo, cuya utilización presentó gran protagonismo 5 , trajo consigo la constitución de una gran diversidad de ordenamientos jurídicos difíciles de controlar por parte de la Adm inistración. Con motivo de este panoram a tan diverso, en lo que a formas y ordenam i entos jurídicos se refiere, finalmente se aprobó la Le y 6/1997 de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Adm inistración Gene ral del Estado, indicando en el párrafo uno de su exposición de motivos que, “[...] debido a la dispersión norm ativa que hoy caracteriza el régimen jurídico de la Adm i nistración General del Estado constituye una circunstancia que el legislador debe pondera r en orden a regular, en una sola Ley, el régimen, la organización y los criterios de funcionam iento del aparato administrativo estatal. Con motivo de ello, se incluirá, de igual form a, a los organismos autónom os y entes públicos de contenido económico, en un esfuerzo de sim plificación de la normativa reguladora de la Adm inistración General del Estado”. En esta línea, el párrafo undécimo de la exposición de motivos establece que resulta inaplazable racionalizar y actualizar la normativa dedicada a la tradicionalm ente denominada «Adm inistración Institucional del Estado», optándose por la creación de una denominación genérica, ésta es, la de «Organism os Públicos», figura que integrará al conjunto de Entidades de Derecho público dependientes o vinculadas a la Administración General del Estado. En relación a ello, se entenderá por Organi smos Públicos a las Entidades de Derecho público que desarrollan actividades derivadas de la propia Administración General del 5 Debido, principalm ente, a que representaba un mode lo óptim o a través del cual se podría hui r de la aplicación de las normas de Derecho Público. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 301 Estado, en calidad de organizaciones instrume ntales diferenciadas y dependientes de ésta, teniendo por objeto la realización de actividades de ejecución o gestión tanto administrativas de fom ento o prestación, como de contenido económ ico reservadas a la Administración General del Estado; dependen de ésta y se adscriben, directam ente o a través de otro Organismo público, al Minister io com petente por razón de la materia, a través del órgano que en cada caso se determine 6 . De otra parte, el artículo 43 de la LOFAGE regula la clasificación y adscripción de los Organismos Públicos señalando que los m ismos se clasificarán en: - Organismos Autónom os y, - Entidades Públicas Empresariales. Los Organismos Autónom os dependerán de un Ministerio, al que corresponde la dirección estratégica, la evaluación y el c ontrol de los resultados de su actividad, a través del órgano al que esté adscrito el Organismo. Las Entidades Públicas Empresariales de penden de un Ministerio o un Organism o autónomo, correspondiendo las funciones al udidas al órgano de adscripción del Ministerio u Organismo de que se trate. Excepcionalm ente, podrán existir Entidades Públicas Empresariales cuyos estatutos les as ignen la función de dirigir o coordinar a otros entes de la mism a naturaleza. 6 Artículos. 1 y 2.3 de la LOFAGE. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 308 Capítulo VI: De la gestión presupuestaria Contabilidad En relación a la Contabilidad que deben llevar los Organism os autónomos de la LOFAGE , al pertenecer al Sector Público Adm inistrativo, el Artículo 121 de la Ley General Presupuestaria establece que se deberá llevar a cabo atendiendo a los principios y normas de contabilidad rec ogidos en el vigente Plan General de Contabilidad Pública y en sus normas de desarrollo. En lo referente a las posibles normas de desarrollo del vigente Plan General de Contabilidad Pública, en lo que a nuestro ámb ito de estudio se ref iere, ya se ha hecho referencia, que la Intervención General de la Seguridad Social a llevado a cabo su adaptación contable mediante Resolución de 16 de Octubre de 1997 de la Intervención General del Estado se aprobó la Adaptación de l Plan General de Contabilidad Pública a las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social. De otra parte, en el Artículo 122. Principios contables públicos , se enumera de form a adicional una relación de principios contab les que deben ser aplicados, exclusivamente y de forma obligatoria, por las entidades que integran el Sector Público Adm i nistrativo y, en consecuencia, aplicar los principios y norm as establecidas en el Plan General de Contabilidad Pública. Control interno de la gestión económico-financiera En relación al control de la actividad que desarrollan los organismos objeto de estudio, el artículo 51 de la LOFAGE hace referencia al denominado “control de eficacia” al que están sujetos los Organismos autónom os. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 309 En relación a ello, se indica que los Or ganismos autónom os están sometidos a un control de eficacia que será ejercido por el Ministerio al que estén adscritos, y tendrá por finalidad, comprobar el grado de cum p limiento de los objetivos, así com o, la adecuada utilización de los recursos asigna dos, todo ello sin perjuicio del control establecido al respecto por la Ley General Presupuestaria. El control que sobre los Organismos autónomos hace referencia la vigente ley General Presupuestaria , se encuentra recogido en el Titulo VI denominado “ Del control de la gestión económico-financiera efectuado por la Intervención General de la Administración del Estado ”. Así mism o, en el Capítulo II: De la función interventora , establece en su artículo 149 que su ámbito de aplicación se ejercerá respect o de los actos realizados, entre otros, por los organismos autónom os. De otra parte, en el artículo 148 se regula la definición de la función interventora, entendiéndose como tal “[...] que tiene por objeto controlar, antes de que sean aprobados, los actos del sector público esta tal que den lugar al reconocimiento de derechos o la realización de gastos, así como los ingresos y pagos que de ellos se deriven, y la inversión o aplicación en gene ral de sus fondos públicos, con el fin de asegurar que su gestión se ajuste a las disposiciones aplicables en cada caso”. Así mism o, en el artículo 150 establece que el ejercicio de la función interventora comprenderá, concretam e nte, los siguientes aspectos: - La fiscalización previa de los actos que reconozcan derechos de contenido económico, aprueben gastos, adquieran com promisos de gasto, o acuerden movim ientos de fondos y valores. - La intervención del reconocimiento de las obligaciones y de la com probación de la inversión. - La intervención formal de la ordenación del pago. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 310 - La intervención material del pago. Por otro lado, también los organism os autónomos están sujetos al Control Financiero Permanente según el Capítulo III y, más concretam ente, en el artículo 158. Atendiendo al artículo 157, se entiende que “[ ...] el control financiero perm anente tendrá por objeto la verificación de una form a continua realizada a través de la correspondiente intervención delegada, de la situación y el funcionamiento de las entidades del sector público estatal en el aspecto económico-financiero, para com probar el cumplim ento de la normativa y directrices que les rigen y, en general, que su gestión se ajusta a los principios de buena gestión fi nanciera y en particular al cumplim iento del objetivo de estabilidad presupuestaria y de equilibrio financiero”. De otra parte, el artículo 159 es tablece de una forma concreta “ el contenido del control financiero permanente” indicando que incluye las siguientes actuaciones: - Verificación del cumplim iento de la norma tiva y procedimientos aplicables a los aspectos de la gestión económica a los que no se extiende la función interventora. - Seguimiento de la ejecución presupuestar ia y verificación del cum plimiento de los objetivos asignados a los programas de los centros gestores del gasto y verificación del balance de resultados e informe de gestión. - Informe sobre la propuesta de distribuci ón de resultados a que se refiere el artículo 129 de esta ley. - Comprobación de la planificación, gestión y situación de la tesorería. - Las actuaciones previstas en los restantes títulos de esta ley y en las demás normas presupuestarias y reguladoras de la gestión económ ica del sector público estatal, atribuidas a las intervenciones delegadas. - Análisis de las operaciones y procedimientos, con el objeto de proporcionar una valoración de su racionalidad económic o-financiera y su adecuación a los Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 311 principios de buena gestión, a fin de detectar sus posibles deficiencias y proponer las recomendaciones en orden a la corrección de aquéllas. Por último, en el Capítulo IV: De la auditoría pública y, m ás concretamente, en el artículo 163, establece que la “[...]auditoría pública se ejercerá, en función de lo previsto en el plan anual de auditorías a que se refiere el artículo 165 de esta ley, sobre todos los órganos y entidades integrantes del sector público estatal, sin perjuicio de las actuaciones correspondientes al ejercicio de la función interventora y del control financiero permanente, y de las actuaciones som etidas al ejercicio de la auditoría privada de la Ley 19/1988, de 12 de julio de Auditoría de Cuentas, impuestas a las sociedades mercantiles estatales por la legislación m ercantil”. De otra parte, el artículo 162 regula la de finición de la auditoría pública entendiendo como tal “[...] la verificación, realización con posterioridad y efectuada de forma sistemática, de la actividad económ ica financie ra del sector público estatal, m ediante la aplicación de los procedimientos de revisión selectivos contenidos en las norm as de auditoría e instrucciones que dicte la Inte rvención General de la Adm inistración del Estado”. Así mism o, en el artículo 168 se hace referencia a un tipo de auditoría, esta es, la Auditoría de las Cuentas Anuales, la cual también tiene com o ámbito de aplicación, entre otros, a los Organismos Autónom os. En el artículo 167 se recoge su definición, entendiendo como tal “[...] la m odalidad de la auditoría de regularidad contable que tiene por finalidad la verificación relativa a si las cuentas anuales representan en todos los aspectos significativos la imagen fiel del patrim onio, de la situación financiera, de los resultados de la entidad y, en su cas o, la ejecución del presupuesto de acuerdo con las normas y principios contables y presupuest arios que le son de aplicación y contienen la información necesaria para su interpretación y com prensión adecuada. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 312 3.1.2.3. Entidades Públicas Empresariales La Entidad Pública Empresarial se configur a com o la segunda modalidad de Organism o Público creado en la LOFAGE y, antes de comenzar el estudio de las principales características que la identifican, se debe poner de manifiesto que la Entidad Pública Empresarial está sustituyendo a dos de lo s m odelos que figuraban en la LGP con anterioridad a la aprobación de la LOFAGE en el ámbito estatal, estos son, a los Organismos autónom os comerciales, industr iales, financieros y análogos, así com o, a los Entes públicos. Con motivo de ello, y exclusivam ente a nivel estatal, la disposición transitoria tercera de la LOFAGE sobre adaptación de los Organismos autónom os y demás Entidades de Derecho público, establece que se debe llevar a cabo la: “a) Adecuación de los actuales Organismos autónomos, cualquiera que sea su carácter al tipo de Organismo autónom o previsto en esta Ley. b) Adecuación de los entes incluidos en la letra b) del apartado 1 del artículo 6 de la Ley General Presupuestaria al tipo de entidad pública empresarial”. Realizada esta aclaración, seguidamente se efectuará una breve descripción de las características más relevantes que en torno a la referida figura se regulan en la LOFAGE . En lo que respecta a las funciones y régi men general aplicable a las m ismas, se establece que las Entidades Públicas Empres ariales son Organism os públicos a los que se encomienda la realización de actividades prestacionales, la gestión de servicios o la producción de bienes de interés público susceptibles de contraprestación. De otra parte, las Entidades Públicas Empresariales se rigen por Derecho privado, excepto, en la formación de la voluntad de su s órganos, en el ejercicio de las potestades administrativas que tengan atribuidas y en lo s aspectos específicam ente regulados para las mism as en la LOFAGE , en los estatutos, así como, en la legislación presupuestaria. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 313 Gestión de recursos Recursos humanos El personal de las Entidades Públicas Empr esariales se rige por Derecho laboral. Sin embargo, se deben tener en consideración las especificaciones dispuestas en torno a los mism os en la LOFAGE , así como, las excepciones relativ as a los funcionarios públicos de la Administración General del Estado y, en su caso, de otras Administraciones públicas, quienes se regirán por la legislaci ón sobre Función Pública que les resulte de aplicación. En relación a la selección del personal laboral en este tipo de Entidades hay que diferenciar al personal directivo del resto del personal. A este respecto, el personal directivo, que se determinará en los estatutos de la entidad, será nombrado con arreglo a diversos criterios preestablecidos entre los que figuran la experiencia en el desempeño de puestos de responsabilidad en la gestión pública o privada. En lo que a la selección del resto del pers onal se refiere, se efectuará m ediante convocatoria pública basada en los principios de igualdad, mérito y capacidad. La determinación y m odificación de las condi ciones retributivas, tanto del personal directivo como del resto del personal, requeri rán el informe conjunto, previo y favorable de los Ministerios de Administraciones Públicas y de Econom ía y Hacienda. Los referidos Ministerios efectuarán, c on la periodicidad adecuada, controles específicos sobre la evolución de los gastos de personal y de la gestión de sus recursos humanos, conform e a los criterios previamente establecidos por los m ismos. La ley de creación de cada Entidad Públi ca Empresarial deberá determ inar las condiciones conforme a las cuales, los funci onarios de la Adm inistración General del Estado y, en su caso, de otras Administracione s públicas, podrán cubrir destinos en la Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 314 referida entidad, y establecerá, asimism o, las competencias que a la m isma correspondan sobre este personal que, en t odo caso, serán, las que tengan legalmente atribuidas los Organismos autónom os. Patrimonio Las Entidades Públicas Empresariales, ad em ás de su patrimonio propio, pueden tener bienes adscritos por la Administración General del Estado. El régimen de gestión de los bienes patrim oniales propios coincide con el establecido para los Organismos Autónom os, salvo lo que se disponga en la Ley de creación en atención a las peculiaridades de su actividad. Los bienes y derechos que la Administración General del Estado adscriba a las Entidades públicas empresariales conservarán su calificación jurídica originaria y únicamente podrán ser utilizados para el cum plimiento de sus fines. Las Entidades Públicas Empresariales ejercerán cuantos derechos y prerrogativas relativas al dominio público se encuentran legalmente establecidas, a efectos de la conservación, correcta administración y defensa de dichos bienes. La adscripción y reincorporación de los mism os al Patrimonio del Estado será acordada por el Ministerio de Economía y Hacie nda, de conform i dad con la legislación reguladora del Patrimonio del Estado. Las Entidades Públicas Empresariales form arán y mantendrán actualizado su inventario de bienes y derechos, tanto propios como adscritos, con excepción de los de carácter fungible. El inventario se rectificará, en su caso, anualm ente con referencia al 31 de diciembre y se som eterá a la aprobación del órgano de gobierno del Organismo. A los efectos de la permanente actualización y gestión del Inventario General de Bienes y Derechos del Estado, el inventario de bien es inmuebles y derechos de las Entidades Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 315 públicas empresariales y sus m odificaciones se remitirán anualm ente al Ministerio de Economía y Hacienda. Recursos económicos Las Entidades públicas empresariales deberán financiarse con los ingresos derivados de sus propias operaciones, así como, con los recursos económ icos que provengan de las siguientes fuentes: - Los bienes y valores que constituyen su patrimonio. - Los productos y rentas de dicho patrimonio. - Los ingresos ordinarios y extraordinario s que estén autorizados a percibir, según las disposiciones por las que se rijan. - Cualquier otro recurso que pudiera serles atribuido. Excepcionalmente, cuando así lo prevea la ley de creación, podrán financiarse con los siguientes recursos: - Las consignaciones específicas que tuvi eren asignadas en los Presupuestos Generales del Estado. - Las transferencias corrientes o de capita l que procedan de las Administraciones o entidades públicas. - Las donaciones, legados y otras aport aciones de Entidades privadas y de particulares. Régimen de contratación La contratación de las Entidades Públicas Empresariales se rige por las previsiones contenidas al respecto en la legislación de contratos de las Administraciones públicas, siendo necesaria la autorización del titular del Ministerio al cual se encuentren adscritas para celebrar contratos de cuantía superior a la previamente fijada por el m ismo. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 316 Régimen presupuestario El régimen presupuestario de las Entidades Públicas Em presariales será el establecido para las mism as específicamente en la Ley General Presupuestaria y, mas concretamente, en el Título II denom inado “De los Presupuestos Generales del Estado”, Capítulo V “De las Entidades Públicas Empr esariales, Sociedades Mercantiles Estatales y Fundaciones del Sector Público Empresarial”. En el Artículo 64. Presupuesto regula, entre otros aspectos, “[...] que las Entidades Públicas Empresariales elaborarán un pr esupuesto de explotación que detallará los recursos y dotaciones anuales correspondientes. Asimism o, formarán un presupuesto de capital con el mism o detalle. Los presupuestos de explotación y de capital se integrarán en los Presupuestos Generales del Estado. 2. Los presupuestos de explotación y de capita l estarán constituidos por una previsión de la cuenta de resultados y del cuadro de financiación del correspondiente ejercicio. Como anexo a dichos presupuestos se acom pañará una previsión del balance de la entidad, así como la docum entación complem e ntaria que determine el Ministerio de Hacienda. 3. Las entidades remitirán los estados financ ieros señalados en el apartado anterior referidos, además de al ejercicio relativo al proyecto de Presupuestos Generales del Estado, a la liquidación del último ejercicio cerrado y al avance de la liquidación del ejercicio corriente. 4. Junto con los presupuestos de explotación y de capital, se remitirá por las entidades una mem oria explicativa de su contenido, de la ejecución del ejercicio anterior y de la previsión de la ejecución del ejercicio corriente”. De otra parte, en el Artículo 65. Programa de actuación plurianual regula que “[...] 1. Las entidades que deban elaborar los pres upuestos de explotación y de capital con arreglo a lo dispuesto en el artículo 64 de esta ley formularán, asim ismo, anualmente un Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 317 programa de actuación plurianual, con las ex cepciones contem pladas en el apartado 2 del artículo 66 de esta ley. 2. El programa de actuación plurianual estará integrado por los estados financieros determinados en el artículo 64 de esta ley y, junto con la docum entación indicada en el apartado siguiente, reflejará los datos económico-financieros previstos para el ejercicio relativo al proyecto de Presupuestos Gene rales del Estado y a los dos ejercicios inmediatam ente siguientes, según las líneas es tratégicas y objetivos definidos para la entidad. 3. Los programas de actuación plurianual se acompañarán de la inform ación de carácter complem entario siguiente: a) Hipótesis de la evolución de los princi pales indicadores macroeconóm icos que hayan servido de base para la elaboración de los programas de actuación plurianual. b) Premisas principales del planteam iento que conforme las líneas estratégicas de la entidad. c) Previsiones plurianuales de los objetivos a alcanzar del sector público Estatal d) Memoria de las principales actuaciones de la entidad. e) Programa de inversiones. f) Plan financiero del período que cuantificar á los recursos y las fuentes externas de financiación. g) La restante documentación que determ ine el Ministerio de Hacienda”. De otra parte, tan solo poner de manifi esto que en el Artículo 66 trata de la tramitación de los mism os, el Artículo 67 de las modificaciones presupuestarias y, por último en el Artículo 68 de los Convenios con el Estado . Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 324 entre los órganos de gobierno, dirección, ges tión, administración y participación, tanto colegiados como unipersonales, de las diferentes Comunidades Autónom as que organizan su Servicio de Salud bajo la modalidad de organism o autónomo administrativo. Gestión de recursos Los Organismos Autónom os de carácter ad ministrativo son entidades de Derecho Público que tienen personalidad jurídica y patrimonio propio. En su función de organización y administración de un servicio público, tam bién tienen la de los fondos y bienes adscritos. Generalmente estos organism os han estado sujetos a las normas derivadas del Derecho Administrativo, sin em bargo, con la aprobación de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedim ie nto Administrativo Com ún en su artículo 2.2 establece que “las Entidades de Derecho Público con personalidad jurídica propia vinculadas o dependientes de cualquiera de las Administraciones Públicas tendrán asimism o la consideración de Administración Pública. Estas Entidades sujetarán su actividad a la presente Ley cuando ejerzan potestades administrativas, som etiéndose en el resto de su actividad a lo que dispongan sus normas de creación”. Así pues, atendiendo a esta regulación en la gestión de los recursos será de aplicación el Derecho Administrativo siem pre que ejerzan potestades administrativas, pero cuando no las ejerzan pueden regirse por normas de De recho privado, si así lo establecen sus normas de creación. Sin embargo, gran parte de los Organism os Autónomos adm inistrativos que existen en al ámbito sanitario fueron constituidos antes de la ref erida legislación por lo que, en consecuencia, llevan a cabo la gestión de los recursos a través del Derecho Administrativo. Recursos humanos Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 325 Atendiendo a la regulación anterior, el ré gimen jurídico del personal fue siem pre público, de carácter funcionarial o estatutari o, sin embargo, en relación a los Servicios de Salud del resto de Comunidades Aut ónom as que han asumido recientemente las competencias en m ateria sanitaria, cabría la posibilidad del régimen laboral para los de nuevo acceso, sin embargo, tal y com o indica el referido autor, la posibilidad de modificar el régim en jurídico del persona l es muy lim itada, aun cuando sus normas de creación dispongan otra cosa con motivo de la existencia de una serie de derechos adquiridos, por lo que el margen de m a niobra será igualmente m ínimo en las Comunidades Autónom as que hayan asumido por últim o las respectivas competencias. En el caso de que las leyes de creación de lo s Servicios Regionales de Salud establezcan otro régimen distinto a su personal, se darí a simultáneamente el régim en estatutario para el personal transferido y el régimen laboral para el de nuevo acceso. Patrimonio Los Organismos Autónom os administrati vos tienen patrim onio propio y también pueden tener bienes y derechos cedidos por la Adm inistración territorial de la que dependan o de cualquier otra Administración. En lo referente a los bienes que le sean ad scritos conservarán la naturaleza que tuvieran en origen, es decir, de dominio público o patrim onial, sin que los adquieran en propiedad y debiendo utilizarlos directamen te o por cesión a un tercero para el cumplim iento de los fines encomendados al organism o. Por lo que respecta a los bienes propios pueden ser enajenados devolviéndolos al tráfico jurídico. En relación al régimen jurídico del patrim oni o generalmente se regirá por lo dispuesto en las Leyes de la Hacienda Pública y del Patrim onio de la Comunidad Autónom a respectiva. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 326 Recursos económicos El régimen financiero del Servicio de Sal ud se regirá por lo dispuesto en la Ley reguladora de la Hacienda Pública de la correspondiente Comunidad Autónom a y la financiación del mism o generalmente procede de: - Los recursos que le puedan corresponder por la participación de la Comunidad Autónoma en los Presupuestos Generale s del Estado afectos a servicios y prestaciones sanitarios. - Las aportaciones que deban realizar ot ras Administraciones tales com o los Ayuntamientos, Cabildos, etc.. con cargo a su presupuesto. - Los rendimientos procedentes de los bienes y derechos propios y adscritos. - Los ingresos ordinarios que esté auto rizado a percibir, de acuerdo con la normativa vigente. - Las subvenciones, donaciones y cualqui er otra aportación voluntaria de entidades y particulares. Régimen de contratación En el mom ento en que el Organismo Aut ónom o precisara adquirir bienes o contratar servicios, podría pensarse la huida del Derecho público por la vía del com entado artículo 2.2 de la LRJPC, en cuanto estos actos no suponen ejercicio de potestades públicas, y así sería si no fuera porque una ley posterior, la Ley 13/95, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Públicas, establece la aplicación de las disposiciones de contratación administrativa "[...] para los organism os autónomos en todo caso" sin admitir excepciones. Se debe concluir pues, que el régim en jurídico para la contratación de bienes y servicios es siempre público. Régimen presupuestario Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 327 Los Organismos Autónom os administrativos tienen asignado su propio presupuesto y generalmente se integran en los presupuestos de la adm inistración matriz a la cual se hayan adscritos. De esta forma, el régim en presupuestario a aplicar será el que se regulaba con carácter general en el antiguo Texto Refundido de la Ley General Presupuestaria en el Título II denominado “De los Presupuestos” en el que los artículos 48 a 84 establecían, entre otros aspectos, la aprobación, estructura, ejecución, liquidación, modificaciones, etc., del presupuesto de los Organismos Autónom os para aquellas Comunidades Autónom as que los tenían constituidos previamente. Sin embargo, para los Organism os Autónom os de nueva creación se podría tom ar de referencia el régimen presupuestario general regulado en la vigente Ley General Presupuestaria , en el Título II denominado “De los Presupuestos Generales del Estado” y, más concretam ente, en los artículos 26 a 81, los cuáles tratan y se encuentran distribuidos de la siguiente forma: Capítulo I: Principios y reglas de programación y de gestión presupuestaria. Capítulo II: Programación presupuestaria y objetivo de estabilidad. Capítulo III: Contenido, elaboración y estructura. Capítulo IV: De los créditos y sus modificaciones. Capítulo VI: De la gestión presupuestaria Contabilidad En relación a la formación y rendición de las cuentas de estos organism os se efectuará de acuerdo a los principios y normas de c ontabilidad recogidos en el vigente Plan General de Contabilidad Pública y en sus normas de desarrollo. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 328 En lo referente a las posibles normas de desarrollo del vigente Plan General de Contabilidad Pública, en lo que a nuestro ámb ito de estudio se ref iere, ya se ha hecho referencia con anterioridad, que la Interv ención General de la Seguridad Social a llevado a cabo su adaptación contable aprobá ndose la Adaptación del Plan General de Contabilidad Pública a las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social siendo, por lo tanto, un referente de aplicación a la actividad de las organizaciones a las que estamos haciendo referencia, en lo que al ám bito público se refiere. De otra parte, atendiendo a la vigente Ley General Presupuestaria, en el Artículo 122. Principios contables públicos , se enumera de form a adicional una relación de principios contables que deben ser aplicados, exclusivamente y de form a obligatoria, por las entidades que integran el Sector Público Ad ministrativo y, en consecuencia, aplicar los principios y normas establecidas en el Plan General de Contabilidad Pública. Control interno de la gest ión económica-financiera Tal y como se hizo referencia anterior m ente en relación a la organización de los Servicios de Salud que adoptan la forma jurídica objeto de estudio, los Organism os Autónomos al figurar integrados generalm ente en la estructura organizativa de la Consejería o Departamento de Sanidad de un determ inado Gobierno autonómico, en el ejercicio de las competencias que le han sido asignadas, a pesar de tener carácter autónomo, la realización de su actividad está sujeta a las directrices, supervisión y control de la correspondiente Consejería o De partamento, ya que en definitiva, es esta última la titular de las com petencias en materia sanitaria. Derivado de ello, en las leyes de creaci ón de los referidos organismos se hace constantemente alusión a los controles de efi cacia y eficiencia ejercidos por parte de la administración m atriz. Capítulo 3. Las f órmulas de gestión direct a par a la provisión de servici os sanitarios en el Sistema Sanit ario Autonómico ________________________________________________________________________________ 329 3.1.4. Organismos autónomos de carácter comercial, industrial, financiero o análogo Los Organismos autónom os de carácter comerc ial, industrial, financiero o análogos que estaban incluidos en el artículo 4 del TRLGP como organism os autónomos del Estado, fueron sustituidos en el ámbito estatal con m otivo de la aprobación de la LOFAGE , por las Entidades Públicas Empresariales incluida s en el concepto general de Organism os Públicos de la referida legislación. Sin embargo, se debe tener presente que al igual que sucedía con los Organism os Autónomos adm inistrativos, en las Comunidades Autónom as siguen vigentes ambas figuras organizativas al haber aplicado básicamente la m isma estructura organizativa que la de la Administración Central. El motivo principal por el que se lleva a cabo la constitución de los Organismos autónomos de carácter com ercial, industrial, financiero o análogos consiste nuevam ente en la huída del Derecho Público hacia las norm as del Derecho Privado en aras a una gestión más flexible. En esta línea se pronuncia Gómez (2000: ) citando a Alejandro Nieto que “la gran cuestión del estado moderno no es ya la cantidad de las tareas que ha asum ido, sino el estilo de su gestión. Se modifica el régim en jurídico pensando que basta con ello para cambiar la gestión”. Como sigue diciendo el m ismo autor, cabría preguntarse en relación a esta m odalidad de gestión si la provisión de servicios sanitarios se considera o no una actividad comercial al objeto de justificar la u tilización del mism o, llegando a la conclusión de que, aunque existen diversas posturas que jus tifican tanto la actividad comercial com o la administrativa del servicio, “[...]esta conc lusión es irrelevante a efectos jurídicos, pues basta la calificación de la prestación como m ercantil en la ley de creación del [Document text truncated for crawler view.]