Factores clínicos y genéticos que influyen en el reingreso de pacientes con síndrome coronario agudo

TESIS DOCTORAL: FACTORES CLINICOS Y GENETICOS QUE INFLUYEN EN EL REINGRESO DE PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO PROGRAMA: AVANCES EN MEDICINA INTERNA AUTOR: Fayna María Rodríguez González DIRECTORES: Efrén Martínez Quintana Antonio Tugores Cester AUTORIZACIÓN DIRECTORES DE TESIS Efrén Martínez Quintana y Antonio Tugores Cester, CERTIFICAN: Que la presente Tesis Doctoral: “Factores clínicos y genéticos que influyen en el reingreso de pacientes con síndrome coronario agudo”, presentada por Fayna María Rodríguez González, para aspirar al grado de Doctor en Medicina, ha sido realizada bajo nuestra dirección. Dr. Efrén Martínez Quintana Dr. Antonio Tugores Cester En Las Palmas de Gran Canaria, a 1 de noviembre de 2015. TESIS DOCTORAL : FACTORES CLINICOS Y GENETICOS QUE INFLUYEN EN EL REINGRESO DE PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Autor: Fayna María Rodríguez González Directores: Efrén Martínez Quintana Antonio Tugores Cester Firma del Tribunal Calificador: Presidente: Vocal: Vocal: Vocal: Secretario: Calificación: Las Palmas de Gran Canaria, a de de . A mis hijas, Irene, Nuria y Laura por su cariño AGRADECIMIENTOS A Paloma Garay Sánchez por su trabajo de laboratorio, sin el cual esta tesis no habría podido ser llevada a cabo. Al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, en especial a Virginia León Armas y Jesús Junquera Brito, por su ayuda desintresada en la recogida de muestras, por su enorme capacidad de trabajo y por aunar en torno a sí un gran equipo de profesionales. A Jose María Medina Gil, por su compañerismo y por haber contribuido en la recogida de datos de este trabajo. A Francisco Medina Rivero, por su apoyo y comprensión en el día a día. A mis padres, Carmen y Rafael, por animarme y prestarme todo su apoyo y cariño. Por último, me gustaría dar las gracias a dos personas sin las cuales esta tesis no habría sido posible. A Antonio Tugores Céster, por sus conocimientos, ánimos, ilusión y dedicación para que esta tesis pudiera desarrollarse, y a Efrén Martínez Quintana, por su enorme capacidad de trabajo, su gran implicación y su apoyo incondicional. 1 INDICE 1. - INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 3 1.1 La cardiopatía isquémica a través de la historia ................................................................... 3 1.2. Estado actual de la cardiopatía isquémica ........................................................................... 7 1.3. Etiopatogenia de la enfermedad arterial coronaria.............................................................. 8 1.4. Aterosclerosis como principal mecanismo etiopatogénico ................................................. 8 1.5. Influencia de la variabilidad genética sobre la cardiopatía isquémica ............................ 11 1.6. Tratamiento antiagregante en la cardiopatía isquémica ................................................... 12 1.6.3. Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa.......................................................................... 17 1.7. Metabolismo y mecanismo de acción del clopidogrel ....................................................... 18 1.8. Variables genéticas y clopidogrel ......................................................................................... 21 1.9. El citocromo P450 (CYP) ....................................................................................................... 21 1.10. El CYP2C19 .......................................................................................................................... 22 1.11. El CYP3A5 ............................................................................................................................. 25 1.12. La paraoxonasa 1 (PON1) .................................................................................................. 26 2. - OBJETIVOS .............................................................................................................................. 27 2.1. Objetivo principal .................................................................................................................... 27 2.1. Objetivos secundarios ............................................................................................................ 27 3. - MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 28 3.1. Población de estudio .............................................................................................................. 28 3.2. Datos clínicos al ingreso ........................................................................................................ 28 3.3. Evaluación de los factores de riesgo cardiovascular ........................................................ 29 3.4. Datos analíticos al ingreso .................................................................................................... 30 3.5. Angiografía coronaria y ecocardiografía ............................................................................. 30 3.6. Determinación del genotipo................................................................................................... 30 3.7. Seguimiento ............................................................................................................................. 32 3.8. Análisis estadístico ................................................................................................................. 33 4. RESULTADOS .......................................................................................................................... 35 4.1. Inclusión de pacientes y seguimiento .................................................................................. 35 4.2. Descripción de la población según los genotipos del CYP2C19*2 ................................. 38 4.3. Descripción de la población según los genotipos del CYP2C19*3 ................................. 40 4.4. Descripción de la población según los genotipos del CYP2C19*17............................... 42 4.5. Descripción de la población según los genotipos del CYP3A5 ....................................... 44 2 4.6. Descripción de la población según la actividad de los polimorfismos del CYP2C19 ... 46 4.7. Descripción de la población según la actividad de los polimorfismos del CYP3A5 ..... 48 4.8. Descripción de la población según la existencia de un reingreso o no durante el año de seguimiento con doble terapia antiagregante ....................................................................... 50 4.9. Incidencia de reeventos coronarios agudos durante el primer año de seguimiento con doble terapia antiagregante según la actividad conjunta del CYP2C19 y del CYP3A5 ...... 54 4.10. Incidencia de reeventos coronarios a largo plazo según la actividad conjunta del CYP2C19 y el CYP2C19 con el CYP3A5 ................................................................................... 55 5. DISCUSION ................................................................................................................................ 57 5.1. Número de reeventos coronarios agudos durante el año de seguiminento ................. 57 5.2. Relación entre los polimorfismos del CYP, el clopidogrel y la incidencia de un nuevo evento coronario agudo ................................................................................................................. 57 5.3. Interacción entre los polimorfismos del CYP2C19, el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones ........................................................................................................................ 61 5.4. Factores clásicos de riesgo cardiovascular relacionados con nuevos eventos coronarios en paciente doblemente antiagregados .................................................................. 63 5.5. Tipo de stent coronario y reingresos por síndrome coronario agudo en pacientes con doble antiagregación ...................................................................................................................... 64 5.6. Tipo de tratamiento al alta y el riesgo de reingreso por síndrome coronario agudo .... 65 5.7. Anemia y el riesgo de reevento coronario agudo en el seguimiento .............................. 65 6. CONCLUSIONES....................................................................................................................... 67 7. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 69 3 1. - INTRODUCCIÓN 1.1 LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA A TRAVÉS DE LA HISTORIA Los antecedentes de la descripción de la patología coronaria se remontan a más de 3000 años con los pueblos que ocuparon Mesopotamia (sumerios, acadios, babilonios, asirios), donde el corazón fue considerado como el centro de los movimientos del alma, dentro de una medicina teocrática, profundamente religiosa y practicada por sacerdotes(1). Durante el esplendor de la civilización egipcia podemos hallar, a través de la lectura de los papiros, algunos conocimientos acerca del corazón y de algunas enfermedades que lo comprometen. Un ejemplo son las descripciones que aparecen en el papiro de Ebers(2). En este documento se describen enfermedades del corazón y de las venas (“metw”) y es notable la descripción que se realiza de la angina de pecho: En Grecia, los trabajos atribuidos a Hipócrates (460 a.C.- 370 a.C.) contienen algunas descripciones clínicas acerca del tema(3-6). Quizás las más interesantes referencias hacia la patología cardíaca sean las que sugieren el diagnóstico de angina de pecho y/o infarto de miocardio. Existe una descripción del dolor de pecho con la característica irradiación del dolor cardíaco, que aparece en una discusión del tratamiento de las enfermedades del tórax: Papiro de Ebers (1550 a. C) “…si examinas a un hombre porque está enfermo del corazón y tiene dolores en los brazos, en el pecho y en un costado de su corazón… la muerte lo amenaza…”. 4 “Si el dolor muestra signos de extensión al cuello, al brazo, hacia la región de la pechera o hacia el diafragma, usted debiese abrir la vena profunda del brazo…”. Más evidencia acerca del conocimiento de la angina en la época de Hipócrates aparece en los Pronósticos de Coan donde queda claro que: “Ataques frecuentes de dolor en el pecho en personas ancianas denotan la cercanía de una muerte súbita”. Tras este período, sobresale la personalidad de Galeno (Pérgamo, 130 d.C.). Si bien Galeno mencionó específicamente las enfermedades del corazón, cometió muchos errores que fueron aceptados universalmente como verdades por casi quince siglos(7). Hasta aquí se han mencionado breves descripciones de la patología cardíaca desde los pueblos de la Mesopotamia hasta los comienzos de la era cristiana. Sin embargo, cuando se estudia la historia de las enfermedades cardiocirculatorias, es interesante observar que hasta el siglo XVII prácticamente no se habla de las afecciones cardíacas en los tratados de medicina(8). Los primeros estudios conocidos sobre los efectos de la isquemia miocárdica sobre la función cardíaca fueron descriptos por Chirac en 1698, cuando al ligar una arteria coronaria en un perro describió que el corazón dejaba de latir(9). William Heberden (1710-1801), médico londinense, describe en 1768 la angina de pecho(8). Además observó que esta dolencia aparecía especialmente entre hombres de más de cincuenta años con cuello corto y tendencia a la obesidad. Reconocía, además, el peligro de la muerte súbita: 11 1.5. INFLUENCIA DE LA VARIABILIDAD GENÉTICA SOBRE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La enfermedad arterial coronaria se caracteriza por ser un proceso inflamatorio crónico con un mecanismo etiopatogénico complejo y multifactorial. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la hipertensión, dislipemia y obesidad entre otros son procesos complejos en los que intervienen los factores ambientales y la genética. La identificación de variantes genéticas asociadas con la enfermedad ha permitido mejorar nuestro conocimiento acerca de la patogénesis de la misma, y nos puede ayudar a intentar reducir la carga de la enfermedad tanto a nivel individual como poblacional. La información obtenida a través de los estudios genéticos podría potencialmente ayudar a reducir la carga de la enfermedad mediante tres vías fundamentales: identificación de nuevos objetivos farmacológicos, mejoría en la identificación de los individuos de alto riesgo de padecer la enfermedad y la farmacogenómica. Por un lado, los estudios genéticos pueden arrojar luz sobre nuevas vías metabólicas asociadas al desarrollo y progresión de la aterosclerosis, y proporcionar claves para identificar nuevos objetivos farmacológicos. Por otro lado, sabemos que en el caso de la enfermedad arterial coronaria las estrategias de prevención primaria en pacientes asintomáticos sanos son muy importantes, dado que la primera manifestación de la enfermedad es a menudo catastrófica (infarto agudo de miocardio o muerte súbita). Se pueden definir dos estrategias de prevención principales: el enfoque poblacional, basado en políticas de salud pública que afectan a la población en global, como por ejemplo la legislación sobre el tabaco; y el enfoque individual dirigido a personas de alto riesgo, basado en implementar tratamiento preventivo intensivo en este grupo de pacientes(40). Se han analizado varios biomarcadores como posibles candidatos para mejorar la capacidad predictiva de los test utilizados para estimar el riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria, incluyendo variantes genéticas(41). La principal ventaja de la introducción de las variantes genéticas para estimar el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular es que permanecen invariables a lo largo de la vida, por lo que sería posible determinar el perfil de riesgo genético individual antes del desarrollo de los factores de riesgo, lo que podría permitir implantar medidas de prevención primaria de forma más temprana(41). 12 La farmacogenómica es el estudio de las relaciones existentes entre la variabilidad genética y la respuesta del paciente al tratamiento, ya sea, por ejemplo, en términos de eficacia o efectos adversos(42-46). Se han identificado variantes genéticas asociadas a la variabilidad de la respuesta al tratamiento(47-48), habiéndose enfocado la mayoría de los estudios en las estatinas, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales y betabloqueantes. El uso de las estatinas está muy extendido y se utilizan para reducir los niveles de colesterol plasmático y el riesgo cardiovascular y, aunque la mayoría de los pacientes muestran una reducción de las lipoproteínas de baja densidad de entre el 30% y el 50%, se ha observado una alta variabilidad interindividual(49). Se han descrito diversas variantes genéticas en los genes HMGCR, APOE, CETP y CLMN, KIF6 y SLCO1B1 que se asocian con esta variabilidad interindividual, con diferentes resultados(47,48,50-56). 1.6. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Los antiagregantes plaquetarios constituyen un grupo de fármacos ampliamente utilizado. Las plaquetas juegan un papel esencial en la aterotrombosis. Estudios anatomopatológicos han demostrado que la rotura de una placa aterosclerótica, responsable de la oclusión coronaria en dos tercios de los pacientes con síndromes coronarios agudos, promueve la adhesión y activación plaquetaria, la liberación de mediadores como tromboxano A2 (TXA2) y ADP, y la expresión de glicoproteínas (GP) IIb/IIIa que promueven la agregación y formación del tapón hemostático(57). De ahí que la estrategia para el desarrollo de antiagregantes plaquetarios se haya centrado en el bloqueo de los mecanismos de activación que ocurren en la plaqueta per se(58) (Figura 1). 13 Figura 1. Principales vías de activación y agregación plaquetaria y las consiguientes dianas antiplaquetarias. AA: ácido araquidónico; AC: adenilato ciclasa; ADP: adenosindifosfato; AMP: adenosinmonofosfato; ATP: adenosintrifosfato; COX: ciclooxigenasa; DAG: diacilglicerol; FvW: factor de von Willebrand; GMP: guanidil monofosfato; IP3: 1,4,5-trifosfato; PAR: receptor activado por proteasas; PDE: fosfodiesterasas; PG: prostaglandina; PI3K: fosfatidil-inositol trifosfato; PIP2: fosfoinositol 2; PKA: roteincinasa A; PLA: fosfolipasa A2; PLC: fosfolipasa C; TP: receptor del tromboxano; TXA2: tromboxano A2(58). 1.6.1. Inhibidores de la ciclooxigenasa El ácido acetilsalicílico Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluido el ácido acetilsalicílico (AAS), son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) y, por lo tanto, inhiben la síntesis del tromboxano A2 (TXA2). Sin embargo, mientras que el AAS consigue una inactivación por acetilación casi completa 14 (≥ 97%) y persistente (≥ 24h) de la COX plaquetaria (isoforma COX-1), los demás AINE actúan como inhibidores reversibles de esta enzima. Es más, como las plaquetas son células anucleadas y, por lo tanto, incapaces de llevar a cabo la síntesis proteica, no pueden reponer la actividad enzimática, por lo que la inhibición plaquetaria se prolonga durante toda la vida de la plaqueta (7–9 días)(58). En la década de 1980 varios estudios clínicos aleatorizados demostraron la eficacia de la aspirina como primera línea antitrombótica en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Si bien se ha demostrado que el ácido acetilsalicílico reduce la mortalidad cardiovascular y eventos isquémicos en prevención primaria y en pacientes con SCA(59,60), presenta algunos inconvenientes: no inhibe completamente la agregación, posee efectos secundarios, fundamentalmente gastrointestinales, y su efecto, irreversible, permanece a lo largo de la vida media de las plaquetas (5-9 días). El triflusal El triflusal (trifluorosalicílico) está relacionado estructuralmente con el ácido acetilsalicílico; sin embargo, a diferencia de este, inhibe la fosfodiesterasa del AMPc y del GMPc, hecho que limita la movilización de calcio y la agregación plaquetaria dependiente de calcio. Además, a diferencia del AAS, tiene una actividad selectiva frente al metabolismo del ácido araquidónico en las plaquetas (inhibiendo la COX-1) sin apenas afectar a la actividad contra el mismo metabolismo en el endotelio vascular (relativa falta de inhibición de la COX-2)(58). 1.6.2. Antagonistas del receptor ADP Dado que la vía del TXA2 es sólo uno de los mecanismos de activación plaquetaria, muchos pacientes siguen experimentando episodios trombóticos a pesar del tratamiento con aspirina, que también se han asociado al fenómeno de resistencia al fármaco(61). El desarrollo de otros fármacos antiplaquetarios que inhiban la función plaquetaria por otros mecanismos(62-65) dió lugar a las 15 tienopiridinas, agentes que inhiben de forma irreversible el receptor P2Y12, evitando la unión del ADP al receptor y bloqueando así la activación y agregación plaquetaria. La primera tienopiridina desarrollada fue la ticlopidina, que ha sido reemplazada por agentes de segunda generación, como el clopidogrel, con un mejor perfil de seguridad. Así pues, la ticlopidina y el clopidogrel son agentes antiplaquetarios derivados de las tienopiridinas que antagonizan la agregación plaquetaria inducida por el ADP. Ambos son profármacos y por ello es necesaria su metabolización en el hígado para convertirse en fármacos activos con propiedades antiplaquetarias. El metabolito activo se une de manera covalente al residuo cisteína de uno de los receptores del ADP (P2Y12), lo que conduce a una modificación irreversible del receptor durante toda la vida de la plaqueta. El beneficio clínico de la adición del clopidogrel a la aspirina ha sido demostrado en diferentes ensayos clínicos aleatorizados muliticéntricos. El estudio CAPRIE (clopidogrel vs. aspirin in patients at risk of ischemic events) fue el primero en demostrar el beneficio del clopidogrel sobre la aspirina, mostrando una reducción del riesgo relativo del 8,7% en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en 19.185 pacientes con manifestaciones clínicas ateroscleróticas(62). El estudio CURE (clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events), realizado en 12.562 pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST), demostró que un dosis de carga de 300 mg de clopidogrel seguido por una dosis de mantenimiento diaria de 75 mg, asociado a la aspirina (75-325 mg/día), reducía de forma significativa el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, y accidente cerebrovascular (9,3% de los pacientes en el grupo de clopidogrel vs. 11,4% de los pacientes en el grupo placebo, riesgo relativo 0,80, P <0,001)(63). De hecho, los beneficios de clopidogrel en el estudio CURE fueron demostrados tanto en los pacientes con riesgo bajo, intermedio y alto que habían presentado un síndrome coronario agudo, lo que apoya su uso en todos aquellos pacientes que presentan un síndrome coronario agudo sin elevación del ST(64). Por el contrario, la desventaja que se demostró fue una mayor incidencia de sangrados entre los pacientes que tomaban el clopidogrel en comparación con los que tomaban el placebo (3,7% vs. 2,7%, riesgo relativo 1,38, P=0. 001)(63). 16 Igualmente, el estudio PCI-CURE demostró que el pretratamiento con clopidogrel a largo plazo, además de la aspirina, producía una menor incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o de cualquier tipo de revascularización entre aquellos pacientes tratados percutáneamente (4,5% los pacientes en el grupo de clopidogrel frente a 6,4% en el grupo placebo; riesgo relativo 0,70, P =0.03) sin aumentar el riesgo de sangrado(65). Del mismo modo, otros estudios han mostrado un beneficio del tratamiento a largo plazo (12 meses) con clopidogrel tras el intervencionismo coronario percutáneo con una reducción de un 26,9% del riesgo combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con el placebo(66). Igualmente, el clopidogrel ha mejorado tanto la permeabilidad coronaria como reducido la mortalidad y la aparación de reeventos coronarios agudos en pacientes menores de 75 años con un infarto de miocardio con elevación del ST y tratados con aspirina y fibrinolíticos(67,68). Por el contrario, la adición de clopidogrel a la aspirina no obtuvo un beneficio adicional en la reducción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con enfermedad coronaria estable o pacientes asintomáticos con múltiples factores de riesgo cardiovascular durante un período de seguimiento de 28 meses(69). Sin embargo, en aquellos pacientes con antecedentes personales de un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio, o de enfermedad arterial periférica si se evidenció una reducción significativa en la incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular(70).Su administración en forma de monoterapia estaría asimismo recomendada en pacientes con intolerancia a la aspirina(71). Las guías clínicas más actuales recomiendan el uso de aspirina y clopidogrel durante al menos un año tras un episodio de SCA o implante de stents intracoronarios, incluso si el riesgo hemorrágico es elevado(72). También se recomienda la doble terapia en pacientes que van a ser sometidos a ICP y reciben terapia anticoagulante por presentar fibrilación auricular(73). El prasugrel El prasugrel (CS-747, LY640315) es una tienopiridina y por ello es un profármaco. Sin embargo, a diferencia del clopidogrel, la metabolización del prasugrel es más eficiente, requiere un 17 solo paso metabólico de las isoenzimas hepáticas CYP (tras la acción de las esterasas plasmáticas) para convertirse en un agente activo que antagoniza de manera irreversible el receptor plaquetario P2Y12. Por ello, en comparación con dosis estándar de clopidogrel, produce una inhibición plaquetaria más rápida, más pronunciada y menos variable. El ticagrelor El ticagrelor (AZD6140) no pertenece a la familia de las tienopiridinas y es una ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP). Es el primer inhibidor oral reversible que actúa directamente sobre el receptor P2Y12. A diferencia del clopidogrel y el prasugrel, no es un profármaco, por lo que no requiere metabolización previa. Además de absorberse rápidamente, su excreción es mayoritariamente a través de la bilis y las heces, por lo que no hay necesidad de reducir las dosis en pacientes con insuficiencia renal(58). 1.6.3. Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa Por su mecanismo de acción, se pueden considerar dos tipos o familias de fármacos antagonistas de la GP IIb/IIIa plaquetaria: los que bloquean de forma permanente los receptores plaquetarios y los que los inhiben de forma competitiva y reversible, siendo su efecto dependiente de la concentración plasmática. El abciximab es el fragmento Fab del anticuerpo quimérico 7E3 que se une al receptor de la GP IIb/IIIa e inhibe la unión de ligandos de adhesión como el fibrinógeno y el factor von Willebrand, bloqueando así la formación del trombo. Estos anticuerpos se fijan a los receptores plaquetarios inhibiendo su acción a lo largo de toda la vida de las plaquetas. Produce una inhibición de la agregación plaquetaria dosis-dependiente prácticamente completa cuando el 80% de los receptores están ocupados. 18 El eptifibatide y el tirofiban son compuestos de bajo peso molecular que actúan como inhibidores competitivos que se unen a la secuencia de unión RGD del receptor GP IIb/IIIa. Su efecto es dosis-dependiente, su vida media corta (2-3 h) y su aclaramiento se realiza principalmente por vía renal. Su inicio de acción es rápido, bloqueando en un 90% la agregación plaquetaria a los 30 min de su administración. La función plaquetaria se recupera rápidamente tras interrumpir la infusión del fármaco, alrededor de unas 4 h después. A diferencia del abciximab, estos agentes se disocian rápidamente del receptor y su acción depende de las concentraciones plasmáticas de fármaco. Por tanto, su acción queda revertida al detener la administración del mismo(74). En resumen, a pesar de los múltiples antiagregantes existentes en la actualidad, el clopiodogrel sigue siendo un fármaco de primera línea en el tratamiento del síndrome coronario agudo. Sin embargo, tiene sus limitaciones puesto que a pesar de ser un fármaco bien tolerado, su eficacia varía notablemente de un individuo a otro y las causas de esta respuesta no están claramente establecidas, si bien se han sugerido factores clínicos, celulares y genéticos(44,55,56). Por un lado, la absorción gastrointestinal muestra una marcada variación individual(75) y por otro lado, se trata de un profármaco que requiere metabolización en dos etapas por el citocromo CYP450 (incluyendo el CYP2C19). De hecho, la presencia de polimorfismos del CYP2C19 se asocia a una disminución de la conversión del clopidogrel a su metabolito activo y la consiguiente reducción de su efecto(76,77). Además, su acción podría verse influenciada por diversos fármacos, como los inhibidores de la bomba de protones y, particularmente, por el omeprazol(78,79). 1.7. METABOLISMO Y MECANISMO DE ACCIÓN DEL CLOPIDOGREL El clopidogrel es una tienopiridina de segunda generación que se administra por vía oral en forma de profármaco y que requiere ser convertido en su forma metabólicamente activa para ejercer su efecto antiagregante plaquetario(80). La absorción del clopidogrel en el intestino está limitada por una bomba de eflujo, la P-glicoproteína/MDR-1, codificada por el gen ABCB1. Una vez absorbido, aproximadamente el 85% del fármaco es convertido en un metabolito inactivo mediante la acción de las esterasas hepáticas. El 15% restante debe someterse a un proceso de transformación en dos pasos hasta convertirse en su forma metabólicamente activa. El primer paso da lugar al 2-oxo-clopidogrel, y 19 es catalizado en proporciones variables por los citocromos CYP2C19, CYP1A2, y CYP2B6. El segundo paso, que da lugar al metabolito activo, puede ser catalizado por CYP3A4/5, CYP2B6, CYP2C19, o CYP2C9 y PON-1(81). El CYP2C19 interviene, por lo tanto, en los dos pasos (Figura 2) (82): Figura 2. El efecto antiagregante plaquetario de los inhibidores de P2Y12 puede ser modificado por variantes genéticas en las proteínas implicadas en la absorción, el metabolismo y el receptor diana. La biodisponibilidad del clopidogrel se determina por la absorción intestinal, lo que podría estar limitado por la bomba de eflujo de MDR1 (codificada por ABCB1). Posteriormente, la mayoría del profármaco es inactivado por las esterasas isoenzimas CYP en el hígado. La variación genética en la actividad de CYP2C19 es particularmente importante en la determinación de la respuesta clopidogrel. El metabolito bioactivo se une irreversiblemente a los receptores P2Y12 en las plaquetas, y posteriormente se evita la estimulación inducida por ADP de GPIIb/IIIa (codificada por ITGB3 y ITGA2B) y la activación de las plaquetas. El prasugrel profármaco se hidroliza a un derivado tiolactona en el intestino y luego se oxida a su metabolito activo por las isoenzimas CYP hepáticas, pero parece estar poco afectada por la variación genética de estas enzimas. El ticagrelor es una inhibidor reversible del receptor P2Y12 de acción directa y parece estar poco afectada por la variación genética en las isoenzimas CYP. Abreviaturas: CYP, el citocromo P450; GP, glicoproteína; hCE, carboxilesterasa humana; MDR1, proteína de resistencia a múltiples fármacos(83) . 20 Una vez formado, el metabolito activo del clopidogrel ha de unirse a los receptores de la superficie plaquetaria. La plaqueta expresa en su membrana receptores P2Y1 y P2Y12. En condiciones normales, el adenosin difosfato (ADP) se une a ambos receptores. Mientras que la activación del receptor P2Y1 inicia la agregación plaquetaria activando el complejo glicoproteínico IIb/IIIa de una forma débil y transitoria, la estimulación del receptor P2Y12 por el ADP amplifica la respuesta, no sólo potenciando la activación de la GP IIb/IIIa, sino también estimulando la liberación de los gránulos densos plaquetarios. Estos gránulos contienen a su vez más ADP, así como otras fracciones que también activan la GP IIb/IIIa. Cuando la GP IIb/IIIa se activa, se une al fibrinógeno soluble y al factor von Willebrand, desencadenando la agregación. La unión del ADP al receptor P2Y12 es, por tanto, uno de los eventos centrales de la activación plaquetaria. El metabolito activo del clopidogrel se une de forma irreversible al receptor P2Y12 de la superficie plaquetaria inhibiendo su activación de forma definitiva de tal manera que el efecto neto resultante es que, mientras la activación del receptor P2Y12 no es requisito obligatorio para la activación inicial plaquetaria, el bloqueo de su unión al ADP mediante clopidogrel disminuye de forma muy importante la activación y subsecuente agregación plaquetaria (Figura 3). Figura 3. Vías de señalización de los receptores plaquetarios del ADP. ADP: adenosindifosfato; ATP: adenosintrifosfato; DAG: diacilglicerol; I3P: inositol trifosfato; PGE: prostaglandina.E; PKC: proteincinasa C; PLC: fosfolipasa C; VASP: fosfoproteína estimulada por vasodilatación(58). 27 2. - OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL La finalidad de de este estudio es determinar si existen (i) variantes genéticas en los genes PON1, CYP2C19, y CYP3A5 que puedan determinar la respuesta clínica de nuestros pacientes al clopidogrel, y (ii) si la toma concomitante de omeprazol tiene un efecto en dicha respuesta. 2.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Reclutar un grupo de pacientes que hayan ingresado en el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil por un evento coronario y que se hayan tratado con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel) , con o sin omeprazol u otros inhibidores de la bomba de protones. 2. Reclutar un grupo de pacientes que hayan ingresado en el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil por un evento coronario y que se hayan tratado con otro antiagregante como prasugrel o ticagrelor, con o sin omeprazol u otros inhibidores de la bomba de protones. 3. Realizar un seguimiento de los reingresos en ambos grupos de pacientes, siendo este parámetro el utilizado para evaluar la eficacia clínica del tratamiento antiagregante. 4. Genotipar las variantes conocidas de CYP2C19, CYP3A5 y PON1 que hayan sido asociadas a un cambio en su actividad y que pudieran comprometer la biodisponibilidad del principio activo del clopidogrel. 5. Verificar la asociación entre las variantes genéticas y la medicación concomitante, con la respuesta clínica al clopidogrel. 28 3. - MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. POBLACIÓN DE ESTUDIO En el estudio se incluyeron a 368 pacientes ingresados por un evento coronario en el Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil entre enero de 2006 y enero de 2014. Los criterios de inclusión en el estudio fueron presentar un evento coronario al ingreso hospitalario, tener más de 18 años y haber estado con doble antiagregación, clopidogrel (75 mg al día) y aspirina (100 mg diarios), durante un año tras el alta. Los criterios de exclusión fueron tener una enfermedad inflamatoria intercurrente, fiebre, tumores malignos, insuficiencia hepática, tratamiento con doble antiagregación inferior a 1 año o estar bajo tratamiento con otros tipos de antiagregantes diferentes al clopidogrel. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio, que fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de nuestro hospital. 3.2. DATOS CLÍNICOS AL INGRESO Se incluyeron al ingreso los datos demográficos y el tipo de evento coronario (angina estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) e infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). El diagnóstico de un evento coronario al ingreso se realizó por la historia clínica, el electrocardiograma y las mediciones seriadas de troponina I. El infarto de miocardio se diagnosticó cuando los niveles de troponina I en suero fueron superiores a 0,16 ng / dl. El tratamiento al ingreso fue catalogado como: a) médico si se le pautaba ácido acetil salicílico (AAS 300 mg vía oral), clopidogrel (300 mg vía oral) y heparina intravenosa, b) fibrinolisis si al tratamiento previo se le añadía tratamiento con tenectoplasa (TNK), c) angioplastia primaria si el paciente era revascularizado percutaneamente y d) angioplastia de rescate si ante una fibrinolisis no efectiva se remitía para revascularización coronaria percutanea urgente. El tratamiento al alta se consideró: a) médico: si el paciente era dado de alta únicamente con medicación, b) percutaneo: si se había revascularizado con el implante de stents coronarios y c) quirúrgico: si el paciente era 29 considerado candidato a cirugía de derivación aortocoronaria (cirugía de bypass coronario). La localización del infarto se definió por la alteración la repolarización en forma de ascenso del segmento del ST en el electrocardiograma de 12 derivaciones, siendo anterior si se registró en V1-V4, lateral en V5-V6, I y aVL e inferior en II, III y aVF. Se consideró no localizable en caso de no presentar elevación del segmento ST, de que tuviera QRS ancho por presencia de bloqueo de rama izquierda o por estimulación ventricular por marcapasos. Por su parte, la clasificación de Killip-kimball establece cuatro estadios en los que se correlaciona la clínica de insuficiencia cardíaca con el pronóstico del paciente. Se clasificó como Killip I si el paciente no presentaba datos de insuficiencia cardíaca, Killip II si presentaba crepitantes bibasales, tercer tono cardíaco o aumento de la presión venosa yugular, Killip III si presentaba crepitantes por encima de campos medios o edema agudo de pulmón y Killip IV si se encontraba en situación shock cardiogénico, presión sistólica <90 mmHg y datos de hipoperfusión periférica Al alta se determinó si el paciente se econtraba bajo tratamiento con aspirina, clopidogrel, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, estatinas, antagonistas de la aldoseteorna o inhibidores de la bomba de protones. 3.3. EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR La hipertensión arterial se diagnosticó cuando el paciente presentaba una presión arterial sistólica por encima de 140 mmHg, una presión arterial diastólica por encima de 90 mm Hg o estaba bajo tratamiento hipotensor; diabetes mellitus, si el paciente era diabético (niveles de glucosa en sangre en ayunas superior a 126 mg / dL) o estaba tratado con insulina o antidiabéticos orales; dislipidemia, si el paciente presenta niveles de colesterol total en suero por encima de 240 mg/dl, o estaba con tratamiento hipolipemiante, y fumador si el paciente era fumador activo al ingreso o en los últimos 2 años. Se determinó como historia familiar positiva para cardiopatía isquémica precoz si el paciente tenía familiares de primer grado con cardiopatía isquémica (por debajo de los 55 años en varones y 65 en las mujeres). 30 3.4. DATOS ANALÍTICOS AL INGRESO Se utilizó un analizador automático (AU 5800 de Beckman Coulter®, California, USA) para la determinación de los niveles glucosa plasmática, creatinina, hemoglobina, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol total, triglicéridos y la proteína C reactiva. Los niveles de troponina I se obtuvieron con el VIDAS troponin I Ultra assay system (bioMerieux, Marcy L’Etoil, France). El hemograma se realizó con el autoanalizador UniCel ® DxH 800 de Beckman Coulter®, California, USA. 3.5. ANGIOGRAFÍA CORONARIA Y ECOCARDIOGRAFÍA Se catalogó como enfermedad coronaria significativa si existía una estenosis luminal mayor al 75%. En base a los resultados angiográficos, los pacientes fueron divididos según si tenía enfermedad de 1 vaso, 2 vasos, 3 vasos o enferemedad del tronco de la coronaria izquierda. La función ventricular izquierda ventricular izquierda se determinó por el método de Simpson biplanar en el ecocardiograma realizado previo al alta (equipo Phillips® iE33, Koninklijke, Holanda). 3.6. DETERMINACIÓN DEL GENOTIPO El ADN genómico se aisló a partir de 10 ml de sangre venosa recolectada en tubos de vacío con EDTA (etilen di-amino tetra-acetato, sal sodica) como anticoagulante, utilizando el método de precipitación fraccionada de Miller (127). El DNA genómico fué finalmente resuspendido en TE (10 mM Tris-HCl, pH=7.2; 1 mM EDTA), y diluido en agua desionizada y estéril para repartir 50-100 ng de DNA por pocillo en placas de genotipado de 96 pocillos. Para detectar los alelos correspondientes se utilizaron variantes que definen los haplotipos, tal y como se describe en la base de datos: The Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Database(102). El genotipado de estas variantes se llevó a cabo con ensayos TaqMan comerciales (Life Technologies) que se ejecutaron en un instrumento ABI 7500 Fast (Life Technologies) siguiendo las 31 recomendaciones del fabricante. Las variantes y los ensayos utilizados se muestran en la Tabla 4. Tabla 4. Variantes polimórficas y ensayos realizados Alelo / Haplotipo SNPId Cambio en cDNA Ensayo LifeTech CYP2C19*2 rs4244285 c.681G>A C_25986767_70 CYP2C19*3 rs4986893 c.636G>A C_27861809_10 CYP2C19*17 rs12248560 c.806C>T C_469857_10 CYP3A5*3 rs776746 c.6986A>G C_26201809_30 Para detectar la variante PON1 Q192R (SNP ID: rs662) se comprobó, en primer lugar, si la variante alteraba la secuencia de reconocimiento de alguna enzima de restricción. Para ello, se utilizó el programa WebCutter(128). El cambio de A a G genera un sitio de restricción para la enzima AlwI (GATCC). Tras la identificación del cambio, se diseñaron olinucleótidos cebadores para amplificar un fragmento que contuviera la variante utilizando el programa Primer3(129) y, posteriormente, se verificó la especificidad de los oligonucleótidos para amplificar exclusivamente, mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la zona de interés utilizando el programa BLAST(130) contra el genoma humano de referencia GRCh37. El resultado de este análisis seleccionó a los cebadores PON1_QR_1F (50 to 30) TATTGTTGCTGTGGGACCTG y PON1_QR_1R ATACTTGCCATCGGGTGAAA. Para el análisis propiamente dicho, 50 ng de DNA genómico se amplificaron utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) siguiendo las recomendaciones del fabricante (Promega Biotech, MAdison, WI, EEUU), a lo largo de 35 ciclos (95 °C,1 min; 55 °C, 1min; 72 °C, 1min) con los cebadores Alelo silvestre TAC TTA CAA TCC TGG Alelo variante TAC TTA CGA TCC TGG 32 previamente descritos. Tras digerir los productos de PCR con la endonucleasa de restricción AlwI, el alelo R genera dos fragmentos. Para la resolución de los resultados del análisis, las reacciones de digestión se sometieron a electroforesis en geles de agarosa al 1,5% en 1xTBE (89 mM Tris borate, 2 mM EDTA, pH 8.2) y el resultado se visualizó con luz ultravioleta (λ = 254 nm) tras la tinción con bromuro de etidio. El resultado de uno de estos análisis se muestra en la figura 5: Figura 5. Detección de la variante rs662 mediante la técnica de RFLP (Restriction Fragment Length Polimorphism). Se muestra el resultado de la resolución electroforética de un análisis de presencia de la variante en tres muestras que representan los tres genotipos posibles. El procedimiento se explica en el texto. El marcador representa pares de bases (bp). 3.7. SEGUIMIENTO Los datos de seguimiento clínico, que se realizó revisando la historia clínica y/o mediante llamada telefónica, incluyeron: a) los pacientes que requirieron reingreso hospitalario por causa cardiovascular en el primer año (angina estable, angina inestable, IAMSEST, IAMCEST, insuficiencia cardiaca, arritmia o accidente cerebro vascular), b) los pacientes que reingresaron por un síndrome coronario agudo (angina inestable, IAMSEST, IAMCEST) y c) aquellos que fallecieron por causa 33 cardiaca o no cardiaca. En los pacientes a los que se llevó a cabo un cateterismo cardíaco en el reingreso, registramos si la lesión causante del evento era una trombosis, reestenosis de un stent previo o una lesión de novo. El seguimiento se realizó a corto plazo (1 año) para ver la influencia de los polimorfismos en la incidencia de reeventos coronarios agudos durante la doble terapia antiagregante y a largo plazo para determinar si éstos influían en la supervivencia. 3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables se presentan en forma de media ± desviación estándar, recuentos (porcentajes) o mediana [intervalo intercuartílico 25, 75]. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la distribución normal de los datos de las variables continuas. Las variables discretas se compararon utilizando la prueba de la χ2. Las de variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student para datos no apareados bilateral o con la prueba de la U de Mann-Whitney según la distribución de los datos. El análisis de varianza (ANOVA) de un factor se utilizó para comparar una variable cuantitativa en más de dos grupos. Se realizaron comparaciones múltiples posthoc utilizando el test de Bonferroni si se asumían varianzas iguales y el test de Games-Howell si no se asumían varianzas iguales. Por su parte, se realizó un análisis multivariante de regresión logística binaria para comparar entre sí aquellas variables independientes que tuvieron un valor de p inferior a 0,05 en el análisis univariante. Los cálculos para las variables de valoración de interés se basaron en la comparación del estado de portador de los alelos CYP2C19*2, CYP2C19*3 y CYP2C19*17 en los individuos de tipo silvestre (G/G, G/G o C/C, respectivamente) y los portadores del alelo polimórfico (combinación de G/A y A/A, G/A y A/A, así como C/T y T/T, respectivamente). Se eligió un modelo dominante ya que los alelos polimórficos */A o */T producen pérdida o ganancia completa de la función enzimática respectivamente, lo cual significa que un alelo polimórfico ejerce un efecto relevante en la actividad enzimática total. Por su parte en el CYP3A5 se comparó el genotipo CC, correspondiente a los individuos con ambos alelos polimórficos (*3/*3) y asociado a una menor actividad, con el CT/TT relacionado con una actividad enzimática aumentada. En relación al PON1, los pacientes fueron ordenados en dos grupos de acuerdo con sus genotipos: homocigotos para el alelo QQ, previamente 34 asociado con un mayor riesgo de ser no respondedores al clopidogrel y aquellos pacientes con el genotipo QR (heterocigotos) y RR (homocigotos) ya que ambos tienen un fenotipo similar(87). También se realizó una comparación entre las diferentes actividades enzimáticas dependiendo de la velocidad del metabolismo de los sustratos del CYP2C19 de acuerdo a los genotipos observados definiendo como metabolizadores muy lentos (nulos), aquellos con 2 alelos de pérdida de función (*2/*2, *3/*3 y el *2/*3), los lentos, con un alelo *2 o *3, los normales, sin ningún alelo de perdida de función, o con uno compensado con un alelo de ganancia (*2/*17 o *3/*17), los metabolizadores rápidos, con al menos un alelo de ganancia (*17), y los ultra-rápidos, con 2 alelos de ganancia de función (*17/*17). Estos 4 grupos se unificaron en tres. Por un lado, los muy lentos y los lentos, por otro los normales y por último los rápidos con los ultrarápidos. Por su parte el CYP3A5*3 se dividió en metabolizadores lentos (*3/*3), intermedios (1 alelo *3) y metabolizadores rápidos (sin alelo *3). En el caso del CYP3A5, aunque el alelo de baja actividad (*3) es el más frecuente, el alelo de referencia de tipo silvestre es el de alta actividad. Se analizó la proporción de riesgo relativo mediante regresión de Cox univariable sin ajustar, para comparar los eventos registrados durante el periodo de seguimiento entre los sujetos portadores de los alelos polimórficos y silvestres, tomando a los segundos como grupo de referencia en cada caso. Se calcularon las tasas de supervivencia totales con el método de Kaplan-Meier, y se determinaron las diferencias con log rank. Se aceptaron como estadísticamente significativos todos los valores de p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). 35 4. RESULTADOS 4.1. INCLUSIÓN DE PACIENTES Y SEGUIMIENTO Se realizó un seguimiento durante un año de 368 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo en el servicio de cardiología del Complejo Hospitalario Insular-Materno Infantil y que recibieron tratamiento al alta con aspirina y clopidogrel durante un año. El objetivo fue determinar el número de reingresos coronarios como marcador de la eficacia al tratamiento con la doble terapia antiagregante. La Tabla 3 muestra las características basales de la población general a estudio. Los eventos coronarios al ingreso en este grupo incluían 18 (4.9 %) pacientes con angina estable, 55 (14.9%) pacientes con angina inestable, 143 (38.9 %) pacientes con IAMSEST y 152 (41.3 %) pacientes con IAMCEST. Según su localización, 192 (52.2 %) de los eventos coronarios agudos no fueron localizables por el electrocardiograma de superficie, 69 (18.8 %) se localizaron en la cara anterior, 10 (2.7 %) en la cara lateral y 97 (26.9 %) en la cara inferior. En relación al tratamiento recibido al ingreso, 258 (70.1 %) pacientes se sometieron a tratamiento médico (doble antiagregación plaquetar además de heparina), 50 (13.6 %) a tratamiento fibrinolítico con TNK, 32 (8.7 %) pacientes fueron remitidos a angioplastia primaria y 25 (6.88 %) pacientes a angioplastia de rescate. 3 (0.8 %) pacientes recibieron tratamiento con antiagregación con anti IIb/IIIa. Con respecto al tratamiento al alta, 53 (14.4 %) pacientes fueron considerados candidatos a continuar con tratamiento médico, a 300 (81.5 %) pacientes se les hizo una revascularización percutánea con implante de stents y 15 (4.1 %) pacientes fueron derivados a cirugía de bypass aortocoronario. En lo que refiere al número de vasos afectados con una estenosis mayor al 75 % en la coronariografía, en 9 (2.4%) pacientes no se evidenció enfermedad coronaria signficativa, 152 (41.3 %) pacientes tenían enfermedad de un solo vaso, 93 (25.3%) pacientes enfermedad de 2 vasos, 87 (23.6 %) pacientes enfermedad de 3 vasos y 20 (5.4%) pacientes presentaron enfermedad de tronco coronario izquierdo. En relación al tipo de stent implantado, a 158 (52.6 %) pacientes se les implantó stents recubiertos, a 119 (39.6 %) pacientes stents convencionales y a 23 (7.6 %) pacientes ambos tipos de stents. 36 El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 1 año. En este tiempo, 41 pacientes requirieron reingreso hospitalario por causa cardiovascular: angina estable (3 pacientes), angina inestable (10 pacientes), IAMSEST (14 pacientes), IAMCEST (6 pacientes), insuficiencia cardiaca izquierda (7 pacientes) y arritmia cardiaca (1 paciente). Del total de 368 pacientes, 30 requirieron rehospitalización por un síndrome coronario agudo (SCA) en el primer año, tiempo en que los pacientes se encontraban con doble terapia antiagregante. De estos 30 pacientes que reingresaron por un nuevo SCA, 11 fallecieron en el primer año de seguimineto (10 de causa cardiaca y 1 paciente de causa no cardiaca). Sin embargo, ninguno de ellos falleció por motivos hemorrágicos que se pudisen relacionar con la doble terapia antiagregante. En la tabla 3 se especifican el resto de los parametros demográficos, analíticos, clínicos y de tratamiento de la población general. En relación al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, 19 pacientes estaban bajo tratamiento con 20 mg de omeprazol, 47 pacientes con 40 mg de omeprazol, 12 pacientes con 20 mg de pantoprazol y 113 pacientes con 40 mg de pantoprazol al día. En relación a la PON1, evidenciamos en una misma población aunque de menos pacientes (263 pacientes con síndrome coronario agudo y tratados con doble antiagregación plaquetaria con clopidogrel (75 mg al día) y aspirina (100 mg diarios) durante un año) que los genotipos de la variante Q192R del gen de la PON1 no influían de forma significativa en la reincidencia de nuevos eventos coronarios durante el año de seguimiento. 115 (47.3%) pacientes con el genotipo QQ no presentaron un nuevo evento coronario mientras que 11 (55%) pacientes con el genotipo QQ sí tuvieron un nuevo evento isquémico, (p>0.05) (126). Aunque la actividad de los diferentes alelos del CYP2C19*2 y del CYP2C19*3 tampoco obtuvo significación estadística, decidimos ampliar el número de pacientes incluyendo un alelo de ganancia de función (el CYP2C19*17) y el CYP3A5 , hasta llegar a los 368 pacientes. 43 Tabla 8. Características de la muestra para los genotipos del CYP2C19*17 Variable CYPC19*17 CC CT/TT p Pacientes (n) 235 133 Edad (años) 61.7 ± 12.8 61.2 ± 12.0 0.715 Varón, n (%) 176 (74.9) 95 (71.4) 0.469 Hipertensión arterial, n (%) 164 (69.8) 74 (55.6) 0.006 Diabetes mellitus, n (%) 96 (40.8) 48 (33.0) 0.686 Dislipemia, n (%) 122 (51.9) 63 (47.4) 0.402 Fumador, n (%) 100 (42.5) 58 (43.6) 0.865 Antecedentes familiares, n (%) 24 (10.2) 12 (9.0) 0.712 Antecedentes personales, n (%) 66 (20.1) 29 (21.8) 0.185 Clase Killip I, n(%) 203 (86.3) 116 (87.2) 0.526 Hemoglobina (g/dL) 13.6 (12.0; 14.6) 13.4 (12.0; 14.5) 0.438 Plaquetas (x103) 237 (188; 280) 217 (188; 271) 0.204 Glucosa sérica (mg/dL) 105 (92; 160) 105 (92; 146) 0.339 Creatinina sérica (mg/dL) 1.0 (0.9; 1.2) 1.0 (0.9; 1.2) 0.060 Colesterol total (mg/dL) 160 (132; 194) 159 (134; 189) 0.589 Colesterol LDL (mg/dL) 90 (69; 112) 89 (74; 110) 0.658 Colesterol HDL (mg/dL) 36 (30; 42) 36 (29; 43) 0.493 Trigliceridos (mg/dL) 133 (107; 169) 121 (97; 160) 0.062 Troponina I (ng/mL) 1.9 (0.3; 10.2) 1.1 (0.2; 6.7) 0.267 Proteina C reactiva (mg/dL) 1.7 (0.5; 4.3) 1.2 (0.5; 3.2) 0.219 Fracción de eyección ventrículo izquierdo (%) 60 (45; 60) 58 (46; 60) 0.850 Beta bloqueantes, n (%) 207 (88.1) 121 (90.9) 0.392 IECAs, n (%) 136 (57.9) 80 (60.1) 0.670 ARAII, n (%) 47 (20.0) 32 (24.0) 0.362 Calcio antagonistas, n (%) 57 (24.2) 29 (21.8) 0.594 Estatinas, n (%) 222 (94.4) 127 (95.4) 0.809 Nitratos, n (%) 36 (15.3) 23 (17.3) 0.620 Omeprazol 20/40 mg, n (%) 14/31 (5.9/13.2) 5/16 (3.7/12) 0.606 Sintrom, n (%) 13 (5.5) 6 (4.5) 0.671 Reingresos totales* en el primer año 26 (11.1) 15 (11.3) 0.542 Reingresos por SCA** en el primer año 18 (7.6) 12 (9) 0.453 Trombosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 2 (1) 1 (1) 0.804 Reestenosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 7 (3.5) 6 (5.9) 0.547 Datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacalógicos y de evolución clínica de la muestra global según el genotipo del CYP2C19*7. Todos los pacientes se encuentran con AAS (100 mg/24 horas) y clopidogrel (75 mg/24 horas). Los datos se presentan en frecuencias (%), medias ± desviación standard y mediana con intervalo intercuartílico (25;75). * Se consideró por reingresos totales aquellos ingresos hopitalarios por angina estable, angina inestable, IAMSEST, IAMCEST, insuficiencia cardiaca, eventos arritmicos o accidente cerebrovascular. ** Se consideró el reingreso como un síndrome coronario agudo si el paciente presentó angina inestable, IAMSEST o IAMCEST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents (199 pacientes en el genotipo CC y 101 pacientes en los genotipos CT/TT). 44 4.5. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN LOS GENOTIPOS DEL CYP3A5 La tabla 9 muestra los datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacológicos y de evolución clínica según el genotipo del CYP3A5. Los eventos coronarios al ingreso en este grupo incluían 15 (4.9 %) pacientes con angina estable, 48 (15.7%) pacientes con angina inestable, 118 (38.6 %) pacientes con IAMSEST y 123 (40.2 %) pacientes con IAMCEST en el subgrupo de pacientes con el genotipo CC y 3 (4.7 %) pacientes con angina estable, 7 (10.9 %) pacientes con angina inestable, 25 (39%) pacientes con IAMSEST y 29 (45.3 %) pacientes con IAMCEST en el subgrupo con genotipo CT/TT, sin evidenciarse diferencias significativas entre ambos grupos de genotipos en relación al tipo de evento al ingreso (p=0.767). De forma similar no se evidenciaron diferencias significativas en relación al tratamiento médico al ingreso (p=0.763), el tratamiento al alta (p=0.522), el número de vasos con enfermedad coronaria (p=0.507), el tipo de stent implantando entre aquellos a los que se les realizó un procedimiento de revascularización coronaria percutánea (p=0.872), el tratamiento con antialdosterónicos (p=0.978) y el tratamiento con pantoprazol (p=0.671) entre ambos genotipos (CC vs. CT + TT). Por el contrario si existieron diferencias significativa en cuanto a la localización del infarto (p=0.043) entre ambos genotipos (GG vs. AA + A/G). Entre los pacientes con el genotipo CC 165 (53.9%) pacientes tuvieron un evento coronario no localizables, 59 (19.3%) de localización anterior, 6 (2%) en cara lateral y 74 (24.2 %) de cara inferior. Por el contrario en aquellos pacientes con el genotipo CT/TT la no localización del infarto ocurrió en 27 (42.2 %) pacientes, en 10 (15.6 %) el evento se localizó en la cara anterior cardiaca, 4 (6.2 %) fueron laterales y 23 (35.9 %) inferiores. 45 Tabla 9. Características de la muestra para los genotipos del CYPC3A5 Variable CYPC3A5 CC CT/TT p Pacientes (n) 306 64 Edad (años) 61.3 ± 12.6 62.1 ± 12.1 0.646 Varón, n (%) 225 (43.5) 46 (71.8) 0.724 Hipertensión arterial, n (%) 202 (66.0) 36 (56.2) 0.121 Diabetes mellitus, n (%) 116 (37.9) 28 (43.7) 0.682 Dislipemia, n (%) 155 (50.6) 30 (46.8) 0.550 Fumador, n (%) 131 (42.8) 27 (42.1) 0.940 Antecedentes familiars cardiopatía isquémica, n (%) 30 (9.8) 6 (9.3) 0.904 Antecedentes personales cardiopatía isquémica, n (%) 79 (25.8) 16 (25) 0.870 Clase Killip I, n(%) 266 (86.9) 53 (82.8) 0.334 Hemoglobina (g/dL) 13.6 (12.0; 14.6) 13.2 (11.5; 14.2) 0.150 Plaquetas (x103) 232 (186; 277) 239 (204; 291) 0.105 Glucosa sérica (mg/dL) 104 (92; 152) 110 (95; 157) 0.161 Creatinina sérica (mg/dL) 1.0 (0.9; 1.2) 1.0 (0.9; 1.2) 0.849 Colesterol total (mg/dL) 160 (133; 193) 151 (122; 184) 0.239 Colesterol LDL (mg/dL) 91 (71; 122) 82 (60; 106) 0.102 Colesterol HDL (mg/dL) 36 (29; 42) 38 (33; 44) 0.222 Trigliceridos (mg/dL) 133 (105; 167) 117 (94; 159) 0.092 Troponina I (ng/mL) 1.5 (0.2; 9.0) 1.5 (0.4; 7.7) 0.829 Proteina C reactiva (mg/dL) 1.7 (0.5; 4.0) 1.2 (0.3; 2.8) 0.164 Fracción de eyección ventrículo izquierdo (%) 60 (45; 60) 60 (46; 60) 0.368 Beta bloqueantes, n (%) 267 (87.2) 61 (95.3) 0.080 IECAs, n (%) 171 (55.8) 45 (70.3) 0.038 ARAII, n (%) 70 (22.8) 9 (14.0) 0.112 Calcio antagonistas, n (%) 72 (23.5) 14 (21.8) 0.756 Estatinas, n (%) 289 (94.4) 60 (9.4) 0.778 Nitratos, n (%) 52 (16.9) 7 (10.9) 0.222 Omeprazol 20/40 mg, n (%) 10/39 (3.3/12.7) 3/8 (4.7/12.5) 0.978 Sintrom, n (%) 14 (4.6) 5 (7.8) 0.292 Reingresos totales* en el primer año 33 (10.8) 8 (12.5) 0.680 Reingresos por SCA** en el primer año 23 (7.5) 7 (10.9) 0.308 Trombosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 1 (0.4) 2 (4) 0.061 Reestenosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 12 (4.8) 1 (2) 0.077 Datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacalógicos y de evolución clínica de la muestra global según el genotipo del CYP3A5. Todos los pacientes se encuentran con AAS (100 mg/24 horas) y clopidogrel (75 mg/24 horas). Los datos se presentan en frecuencias (%), medias ± desviación standard y mediana con intervalo intercuartílico (25;75). * Se consideró por reingresos totales aquellos ingresos hopitalarios por angina estable, angina inestable, IAMSEST, IAMCEST, insuficiencia cardiaca, eventos arritmicos o accidente cerebrovascular. ** Se consideró el reingreso como un síndrome coronario agudo si el paciente presentó angina inestable, IAMSEST o IAMCEST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents (250 pacientes en el genotipo CC y 50 pacientes en los genotipos CT/TT). 46 4.6. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA ACTIVIDAD DE LOS POLIMORFISMOS DEL CYP2C19 La tabla 10 muestra el tipo de evento coronario al ingreso, su localización, el tratamiento al ingreso y al alta, en número de vasos coronarios con efermedad coronaria significativa y el tipo de stent implantado en aquellos pacientes a los que se les realizó revascularización coronaria quirúrgica. Por su parte, la tabla 11 muestra los datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacológicos y de evolución clínica según la actividad de los polimorfismos del CYP2C19. Dependiendo de la velocidad del metabolismo de los sustratos del CYP2C19, se identificaron 4 grupos dependiendo de su actividad: los metabolizadores muy lentos (o con actividad nula) que presenta una reducción total de la actividad enzimática (*2/*2, *3/*3 y el *2/*3), los lentos (*1/*2 y *1/*3), los normales (*1/*1, *2/*17, *3/*17), los rápidos (*1/*17) y los ultrarrápidos (*17/*17) que son aquel grupo que tienen una mayor actividad de la enzima. Estos grupos a su vez se clasificaron en tres grupos para su análisis estadístico: los metabolizadores muy lentos y lentos, los normales y un último grupo que incluían los rápidos y los ultrarápidos. Lo que más llama la atención de la tabla es la mayor cantidad de pacientes con hipertensión arterial sistémica dentro del grupo con probre actividad conjunta del CYP2C19*2, *3 y *17 (p=0.009). Tabla10. Datos clínicos y angiográficos de los polimorfismos del CYP2C19 según su actividad enzimática Variable Actividad conjunta CYP2C19*2,*3 y *17 Pobre Normal Aumentad a p Pacientes (n) 77 185 106 Evento coronarios al ingreso (AE, AI, IAMSEST, IAMCEST) 5/13/29/30 9/27/68/81 4/15/46/41 0.892 Localización evento coronario (no localizable/anterior/lateral/inferior) 40/14/2/21 96/35/6/48 56/20/2/28 0.997 Tratamiento ingreso (médico/fibrinolisis/ATC primaria/ATC rescate) 57/9/7/4 134/23/13/15 70/18/12/6 0.725 Tratamiento alta (médico, percutáneo, quirúrgico) 11/62/4 23/157/5 19/81/5 0.440 Número de vasos con enfermedad coronaria (< 2 vasos/ ≥ 2 vasos) 29/48 80/101 52/51 0.228 Tipo de stent implantando (convencional, recubierto, ambos) ¶ 22/34/9 59/83/19 38/41/4 0.181 Los datos se presentan en frecuencias. AE: angina estable, AI: angina inestable, IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents. 47 Tabla 11. Características de la muestra para los polimorfismos del CYP2C19 según su actividad enzimática. Datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacalógicos y de evolución clínica de la muestra global según la actividad del CYP2C19. Todos los pacientes se encuentran con AAS (100 mg/24 horas) y clopidogrel (75 mg/24 horas). Los datos se presentan en frecuencias (%), medias ± desviación standard y mediana con intervalo intercuartílico (25;75). * Se consideró por reingresos totales aquellos ingresos hopitalarios por angina estable, angina inestable, IAMSEST, IAMCEST, insuficiencia cardiaca, eventos arritmicos o accidente cerebrovascular. ** Se consideró el reingreso como un síndrome coronario agudo si el paciente presentó angina inestable, IAMSEST o IAMCEST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents (62 pacientes en el grupo de actividad pobre, 157 en el de actividad normal y 81 en el de actividad aumentada). Variable Actividad conjunta CYP2C19*2,*3 y *17 Pobre Normal Aumentada p Pacientes (n) 77 185 106 Edad (años) 62.3 ± 13.8 61.4 ± 12.0 61.0 ± 12.3 0.789 Varón, n (%) 61 (79.2) 133 (71.8) 77 (72.6) 0.454 Hipertensión arterial, n (%) 55 (71.4) 127 (68.6) 56 (52.8) 0.009 Diabetes mellitus, n (%) 32 (41.5) 74 (40) 36 (33.9) 0.777 Dislipemia, n (%) 37 (48.0) 95 (51.3) 53 (50) 0.886 Fumador, n (%) 35 (45.4) 76 (41.1) 47 (44.3) 0.967 Antecedentes familiares, n (%) 7 (9.1) 18 (9.7) 11 (10.3) 0.958 Antecedentes personales, n (%) 28 (36.3) 46 (24.8) 21 (19.8) 0.038 Clase Killip I, n(%) 66 (85.7) 161 (87.0) 92 (84.9) 0.604 Hemoglobina (g/dL) 13.8 (11.5; 14.9 ) 13.5 (12.0; 14.4) 13.5 (11.7; 14.6 ) 0.426 Plaquetas (x103) 236 (181; 287) 236 (189; 277) 219 (190;270) 0.356 Glucosa sérica (mg/dL) 113 (93; 176) 104 (92; 152) 103 (91; 140) 0.393 Creatinina sérica (mg/dL) 1.1 (0.9; 1.3) 1.0 (0.9; 1.2) 1.0 (0.9; 1.2) 0.651 Colesterol total (mg/dL) 162 (126; 186) 156 (131; 194) 162 (136; 190) 0.888 Colesterol LDL (mg/dL) 89 (66; 110) 89 (69; 111) 91 (75 ;112) 0.840 Colesterol HDL (mg/dL) 33 (29; 40) 36 (30; 42) 36 (31; 42) 0.943 Trigliceridos (mg/dL) 136 (111; 173) 128 (99; 164) 119 (97; 161) 0.089 Troponina I (ng/mL) 1.7 (0.1; 10.4) 2.1 (0.3; 9.2) 1.1 (0.3; 6.6) 0.274 Proteina C reactiva (mg/dL) 1.8 (0.3; 5.9) 1.6 (0.5; 3.8) 1.3 (0.5; 3.2) 0.177 Fracción eyección VI (%) 57 (40; 60) 60 (46; 60) 55 (45; 60) 0.151 Beta bloqueantes, n (%) 68 (88.3) 163 (88.1) 97 (91.5) 0.647 IECAs, n (%) 39 (50.6) 115 (62.1) 62 (58.4) 0.226 ARAII, n (%) 19 (24.6) 34 (18.3) 26 (24.5) 0.394 Calcio antagonistas, n (%) 19 (24.6) 47 (25.4) 20 (18.8) 0.427 Estatinas, n (%) 74 (96.1) 171 (92.4) 104 (98.1) 0.017 Nitratos, n (%) 12 (15.6) 31 (16.7) 16 (15.1) 0.926 Omeprazol 20/40 mg, n (%) 5/12 10/23 4/12 0.806 Sintrom, n (%) 6 (7.8) 8 (4.3) 5 (4.7) 0.498 Reingresos totales* en el primer año 8 (10.4) 21 (11.3) 12 (11.3) 0.938 Reingresos por SCA** en el primer año 6 (7.8) 15 (8.1) 9 (8.4) 0.967 Trombosis stent al reingreso por SCA el primer año, n (%)¶ 1 (1.6) 1 (0.6) 1 (1.2) 0.781 Reestenosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 3 (4.8) 5 (3.2) 5 (6.2) 0.531 48 4.7. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA ACTIVIDAD DE LOS POLIMORFISMOS DEL CYP3A5 La Tabla 12 muestra el tipo de evento coronario al ingreso, su localización, el tratamiento al ingreso y al alta, en número de vasos coronarios con efermedad coronaria significativa y el tipo de stent implantado en aquellos pacientes a los que se les realizó revascularización coronaria quirúrgica. Por su parte, la Tabla 13 muestra los datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacológicos y de evolución clínica según la actividad de los polimorfimos del CYP3A5. Dependiendo de la velocidad del metabolismo de los sustratos del CYP3A5, se identificaron 3 grupos dependiendo de su actividad: los metabolizadores lentos (homocigotos *3/*3), metabolizadores intermedios (*1/*3) y metabolizadores rápidos (*1/*1) correspondiente este último a los pacientes con los alelos tipo salvaje. Los metabolizadores lentos corresponderían al genotipo CC, los de actividad intermedia al genotipo CT y los rápidos al genotipo TT que son aquel grupo que tienen una mayor actividad de la enzima. Tabla 12. Datos clínicos y angiográficos de los polimorfismos del CYPC3A5 según su actividad enzimática Variable Actividad CYPC3A5 Pobre Intermedia Aumentada p Pacientes (n) 304 60 4 Evento coronarios al ingreso (AE, AI, IAMSEST, IAMCEST) 15/48/118/123 317/23/127 0/0/2/2 0.935 Localización evento coronario (no localizable/anterior/lateral/inferior) 165/59/6/74 26/10/3/21 1/0/1/2 0.022 Tratamiento ingreso (médico/fibrinolisis/ATC primaria/ATC rescate) 218/42/25/19 41/7/6/6 2/1/1/0 0.839 Tratamiento alta (médico, percutáneo, quirúrgico) 41/250/13 12/46/2 0/4/0 0.611 Número de vasos con enfermedad coronaria (< 2 vasos/ ≥ 2 vasos) 131/168 28/30 2/2 0.803 Tipo de stent implantando (convencional, recubierto, ambos) ¶ 97/131/28 19/26/4 3/1/0 0.656 Los datos se presentan en frecuencias. AE: angina estable, AI: angina inestable, IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents (256 pacientes en el grupo de actividad pobre, 46 en el de actividad normal y 4 en el de actividad aumentada). 49 Tabla 13. Características de la muestra según actividad ezimática de los polimorfismos CYP3A5 Datos demográficos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacalógicos y de evolución clínica de la muestra global según la actividad del CYP3A5. Todos los pacientes se encuentran con AAS y clopidogrel. Los datos se presentan en frecuencias (%), medias ± desviación standard y mediana con intervalo intercuartílico (25;75). * Se consideró por reingresos totales aquellos ingresos hopitalarios por angina estable, angina inestable, IAMSEST, IAMCEST, insuficiencia cardiaca, eventos arritmicos o accidente cerebrovascular. ** Se consideró el reingreso como un síndrome coronario agudo si el paciente presentó angina inestable, IAMSEST o IAMCEST. ¶ El número de pacientes se determina sobre los 300 pacientes que fueron tratatados percutaneamente con stents (256 pacientes en el grupo de actividad pobre, 46 en el de actividad normal y 4 en el de actividad aumentada). Variable Actividad CYPC3A5 Pobre Intermedia Aumentada p Pacientes (n) 304 60 4 Edad (años) 61.3 ± 12.5 62.3 ± 12.1 59.0 ± 12.5 0.716 Varón, n (%) 225 (74.0) 42 (70) 4 (100) 0.394 Hipertensión arterial, n (%) 202 (66.4) 34 (56.6) 2 (50) 0.289 Diabetes mellitus, n (%) 116 (38.1) 27 (45) 1(25) 0.826 Dislipemia, n (%) 155 (50.9) 23 (38.3) 2 (50) 0.829 Fumador, n (%) 131 (43.1) 24 (40) 3 (75) 0.679 Antecedentes familiares, n (%) 30 (9.8) 5 (8.3) 1 (25) 0.550 Antecedentes personales, n (%) 79 (25.9) 16 (26.6) 0 (0) 0.492 Clase Killip I, n(%) 266 (87.5) 50 (83.3) 3 (75) 0.454 Hemoglobina (g/dL) 13.6 (12.0; 14.6) 13.3 (11.5; 14.2) 12.3 (9.0; 16.2) 0.445 Plaquetas (x103) 232 (186; 277) 238 (204; 291) 291 (187; 406) 0.219 Glucosa sérica (mg/dL) 1.0 (0.9; 1.2) 110 (95;159) 104 (95; 144) 0.605 Creatinina sérica (mg/dL) 160 (133; 193) 1.0 (0.9; 1.2) 1.0 (0.9; 5.0) 0.931 Colesterol total (mg/dL) 91 (71; 112) 152 (122; 186) 142 (124; 167) 0.982 Colesterol LDL (mg/dL) 36 (29; 42) 83 (60; 107) 74 (63; 81) 0.945 Colesterol HDL (mg/dL) 36 (29; 42) 37 (32; 43) 40 (34; 44) 0.814 Trigliceridos (mg/dL) 133 (105; 167) 118 (94; 160) 106 (104; 7.9) 0.162 Troponina I (ng/mL) 1.5 (0.2; 9.0) 1.2 (0.4; 7.5) 2.6 (1.5; 3.6) 0.499 Proteina C reactiva (mg/dL) 1.7 (0.5; 4.0) 1.1 (0.3; 2.7) 59 (33; 68) 0.189 Fracción eyección VI (%) 60 (45; 60) 60 (46 ;60) 59 (33; 68) 0.242 Beta bloqueantes, n (%) 267 (87.8) 57 (95) 4 (100) 0.207 IECAs, n (%) 171 (56.2) 42 (70) 3 (75) 0.144 ARAII, n (%) 70 (23.0) 9 (15) 0 (0) 0.221 Calcio antagonistas, n (%) 72 (23.7) 12 (20) 2 (50) 0.371 Estatinas, n (%) 289 (95.0) 59 (98.3) 4 (100) 0.850 Nitratos, n (%) 52 (17.1) 6 (10) 1 (25) 0.346 Omeprazol 20/40 mg, n (%) 5/12 10/23 4/12 0.938 Sintrom, n (%) 14 (4.6) 4 (6.7) 1 (25) 0.158 Reingresos totales* en el primer año 33 (10.8) 8 (13.3) 0 (0) 0.680 Reingresos por SCA** en el primer año 23 (7.5) 7 (11.6) 0 (0) 0.308 Trombosis stent al reingreso por SCA el primer año, n (%)¶ 1 (0.4) 2 (4.3) 0 (0) 0.061 Reestenosis stent al reingreso por SCA el primer año, n(%)¶ 12 (4.7) 1 (2.2) 0 (0) 0.077 50 4.8. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA EXISTENCIA DE UN REINGRESO O NO DURANTE EL AÑO DE SEGUIMIENTO CON DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE Entre los factores de riesgo cardiovascular clásicos la diabetes mellitus, los antecedentes personales de enfermedad coronaria y el número de coronarias afectadas, se vio que influía de forma significativa en que el paciente presentara un reingreso por un evento coronario agudo en el análisis univariante. Por el contrario otros factores tales como la hipertensión arterial, el fumar, la dislipemia, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o el tipo de stent implantado no parecían tener ningún efecto. Asimismo, no se observaron diferencias entre sexos (Tabla 14). Por otra parte, el tener una concentración de hemoglobina más baja y unos niveles mayores de glucosa, creatinina y troponina I en sangre constituyeron factores que favorecieron de forma significativa a la aparición de un nuevo evento coronario durante el seguimiento. Igualmente, aquellos pacientes que presentaron un nuevo evento coronario tomaban de forma significativa más calcio antagonistas y sintrom. En lo que respecta a la actividad enzimática del CYP2C19 y del CYP3A5, ninguno de ellos pareció influir en la aparición de nuevos eventos durante el periodo en que el paciente se encontraba bajo doble tratamiento antiagregante con AAS y clopidogrel a pesar de que la distribución alélica fue similar en ambos grupos y en las frecuencias esperadas. También se analizó el uso de tratamiento concomitante con inhibidores de la bomba de protones. De los 66 pacientes que recibieron tratamiento con doble antiagregación y omeprazol (20-40 mg/día), 7 de ellos presentaron un reevento coronario. Aunque este número de pacientes con reeventos y omeprazol estaba por encima de la frecuencia esperada (5.3) estos resultados no alcanzaron significación estadística (p=0.448). Algo similar, aunque en esta ocasión rozando la signifiación estadística, ocurrió con los pacientes que recibieron tratamiento con pantoprazol (20-40 mg/día). De ellos 16 pacientes presentaron un reevento coronario al año de seguimineto (frecuencia esperada de 10.2, p=0.055). Estos resultados indican que el uso de medicación concomitante con inhibidores de la bomba de protones no parece influir en la apración de un nuevo evento coronario mientras el paciente se encuentra con doble antiagregación plaquetar. Con respecto al tratamiento al alta, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con recaída y no-recaída, a excepción de estar bajo tratamiento con acenocumarol y calcioantagonistas. Finalmente, el tipo de tratamiento al alta (médico, intervencionismo coronario percutáneo o cirugía de revascularización 51 coronaria) no influyó de forma significativa en al recurrencia de un nuevo evento coronario agudo al año del seguimiento. Por último, el análisis multivariante de regresión logística binaria (adelante condicional) en la que se incluyeron todas aquellas variables que resultaron significativa en el análisis univariante y contabilizando la diabetes como pacientes diabéticos (antidiabéticos orales o insulina) o no diabéticos, la presencia de antecedentes personales de cardiopatía isquémica, el número de vasos coronarios afectados (≥ de 2) y las cifras bajas de hemoglobina fueron seleccionadas para ser relevantes para la predicción de recaída (Tabla 15). Por su parte, cuando los pacientes diabéticos se dividieron entre pacientes insulinodependientes o no insulinodependientes (con antidiabéticos orales o cuando no eran diabéticos) las variables que alcanzaron significación estadística en el análisis multivariante fueron el número de vasos coronarios afectados (≥ de 2) y la existencia de diabetes mellitus insulinodependiente (Tabla 16). Tabla 14. Características según el paciente reingrese o no por un SCA durante el año de seguimiento. Datos demográficos, clínicos, coronarios, analíticos, de función ventricular, farmacalógicos y de evolución clínica. Todos los pacientes se encuentran con AAS y clopidogrel. Los datos se presentan en frecuencias (%), medias ± desviación standard y mediana con intervalo intercuartílico (25;75). SCA: síndrome coronario agudo. * Se consideró el reingreso como un síndrome coronario agudo si el paciente presentó angina inestable, IAMSEST o IAMCEST. 52 Variable Reingreso por SCA* en el primer año No reingreso Reingreso p Pacientes (n) 338 30 Edad (años) 61.1 ± 12.5 62.3 ± 11.1 0.083 Varón, n (%) 250 (74) 21 0.637 Hipertensión arterial, n (%) 215 (63.6) 23 (70) 0.152 Diabetes mellitus, n (%) <0.001 No 214 (63.3) 10 (33.3) No insulino dependiente 75 (22.2) 7 (23.3) Insulino dependiente 49 (14.5) 13 (43.3) Dislipemia, n (%) 158 (46.7) 17 (56.6) 0.465 Fumador, n (%) 147 (43.5) 11 (36.7) 0.763 Antecedentes familiars cardiopatía isquémica, n (%) 34 (10.1) 2 (6.7) 0.549 Antecedentes personales cardiopatía isquémica, n (%) 79 (23.4) 16 (53.3) <0.001 Clase Killip I, n(%) 293 (86.7) 26 (86.6) 0.502 Hemoglobina (g/dL) 13.6 (12.0; 14.6) 12.0 (10.6; 13.5) 0.001 Plaquetas (x103) 233 (189; 279) 230 (182; 268) 0.415 Glucosa sérica (mg/dL) 104 (92; 151) 133 (98; 138) 0.047 Creatinina sérica (mg/dL) 1.0 (0.9; 1.2) 1.2 (1.1; 1.3) 0.004 Colesterol total (mg/dL) 160 (132; 191) 160 (147; 192) 0.644 Colesterol LDL (mg/dL) 90 (70; 111) 88 (76; 101) 0.646 Colesterol HDL (mg/dL) 36 (30; 42) 33 (29; 41) 0.401 Trigliceridos (mg/dL) 126 (99; 162) 138 (112; 227) 0.097 Troponina I (ng/mL) 1.7 (0.3; 9.7) 0.3 (1.1; 3.7) 0.004 Proteina C reactiva (mg/dL) 1.5 (0.5; 3.8) 1.5 (0.0; 3.8) 0.769 Tratamiento percutáneo/ Bypass aorto coronario 47/277/4 6/23/1 0.654 Enfermedad coronaria ≥ 2 vasos 175 (51.8) 25 (83.3) 0.001 Tipo de stent coronario (convencional/recubierto/ambos) 111/141/32 8/17/0 0.203 Fracción de eyección ventrículo izquierdo (%) 60 (45; 60) 54 (47; 60) 0.917 Actividad conjunta del CYP2C19*2, *3 y *17 0.985 Baja 71 (21) 6 (20) Media 170 (50.3) 15 (50) Alta 97 (28.7) 9 (30) Genotipo CYPC3A5 (CC vs. CT/TT) 281 (83.1) 23 (76.6) 0.476 Beta bloqueantes, n (%) 303 (89.6) 25 (83.3) 0.287 IECAs, n (%) 202 (59.7) 14 (46.6) 0.163 ARAII, n (%) 70 (20.7) 9 (30) 0.235 Calcio antagonistas, n (%) 73 (21.6) 13 (43.3) 0.007 Estatinas, n (%) 319 (94.4) 30 (100) 0.236 Nitratos, n (%) 52 (15.4) 7 (23.3) 0.255 Omeprazol 20/40 mg, n (%) 59 (17.4) 7 (23.3) 0.448 Sintrom, n (%) 14 (4.1) 5 (16.7) 0.003 59 Por otro lado, existen pocos datos relativos a la relación entre polimorfismos con ganancia de función y efectos clínicos. Sibbing et al. (104), genotiparon a 1524 pacientes que iban a recibir implante electivo de stent coronario como tratamiento para su enfermedad arterial coronaria. Se obtuvieron muestras de sangre después de administrar una dosis de carga de 600mg de clopidogrel. Los pacientes homocigotos para el alelo *17 (n=76) presentaron una inhibición de la agregación plaquetaria mayor que los heterocigotos para el mismo alelo (n=546), que a su vez tuvieron una mayor inhibición que los de fenotipo salvaje (n=902). La mayor antiagregación obtenida con clopidogrel en los portadores del alelo no tuvo efecto protector frente a la incidencia de nuevos eventos isquémicos. De forma similar, Wallentin et al. encontraron un incremento del riesgo de sangrado en pacientes con síndrome coronario agudo que presentaban el alelo con ganancia de función sin ningún cambio en la tasa de eventos clínicos posterior(137). En cambio, Pare et al. reportaron una mejoría de las tasas de eventos clínicos en los pacientes portadores del alelo *17 sin incremento de las tasas de sangrado(136). Tiroch et al. (138) también sugirieron que existía una menor necesidad de revascularización y de incidencia de eventos adversos mayores en pacientes con infarto de miocardio portadores del alelo *17, aunque ellos no estudiaron el riesgo de sangrado. En nuestro caso, no registramos los episódicos hemorrágicos durante los primeros doce meses de doble tratamiento antiagregación aunque sí lo hicimos durante el ingreso hospitalario sin encontrar diferencias significativas independientemente del genotipo del CYP2C19 *17. En relación al polimorfismo del CYP3A, la evidencia científica previa apoyaba que las isoenzimas del CYP3A tenían una acción importante en la bioactivación del clopidogrel y que aquellos fármacos que interferían en su función se habían relacionado con un mayor número de eventos adversos. A este respecto se ha documentado que el isoenzima del CYP3A4, del sistema CYP3A 4/5, es el que ejerce la actividad enzimática más importante en la transformación del clopidogrel. Sin embargo, teniendo en cuenta que el CYP3A4 es fácilmente inhibido por otros fármacos (como los calcioantagonistas, las estatinas o los betabloqueantes, fármacos ampliamente usados en nuestra población), el CYP3A5 recobra un papel prepoderante en dicha metabolización. A pesar de ello, los últimos estudios son contradictorios tanto en su asociación con la reactividad plaquetar como con el riesgo de presentar un evento coronario(139-141). De hecho, el clopidogrel puede utilizarse concomitantemente con inhibidores del CYP3A, como las estatinas y bloqueadores de los canales de calcio, sin que se presenten resultados clínicos adversos, como lo demuestra un sub-estudio derivado del TRITON-TIMI 38. 60 En relación a la combinación de la actividad de los diferentes polimorfismos del CYP2C19 (*2,*3 y *17) con la actividad del CYP3A5 nuestro estudio intenta discernir si existe una mayor incidencia de eventos coronarios como marcador aleternativo a la medición de la agregabilidad plaquetar en la respueta al clopidogrel. Sin embargo, al igual que ocurrió con la actividad del CYP2C19 y el CYP3A5 por separado, no hemos obtenenido diferencias significativas en el número de reeventos coronarios durante el año de seguimiento con doble medicación antiagregante. En resumen, numerosos estudios, meta-análisis y revisiones no han conseguido evidenciar una clara asociación entre las variantes genéticas de pérdida o ganancia de función del CYP2C19 y del CYP3A con la respuesta al clopidogrel(110-112)). En primer lugar porque existe una gran heterogenicidad de la población estudiada. En segundo lugar porque las variables estudiadas son diferentes, haciendo algunos estudios hincapié en la función plaquetar exvivo(142) y otros en criterios de valoración clínico. En tercer lugar, porque muchos de estos estudios ignoran en gran medida otras situaciones concurrentes, como el uso de medicamentos, que puedan alterar la respuesta al clopidogrel además del genotipo y, porque la combinación de estudios grandes y pequeños, además de la exclusión de aquellos estudios que por ser negativos pueden no haber sido publicados, pueden sesgar el análisis final. Finalmente, y desde un punto de vista farmacocinético, ser portador de los alelos de pérdida de función conlleva tan sólo una reducción del 30% del metabolito activo del clopidogrel en suero lo que se traduce tan solo en una reducción media del 9% en la respuesta plaquetar(76). En conclusión, en la actualidad y consistente con los resultados de nuesto estudio, no existe una evidencia científica suficiente que apoye que las variantes genéticas del CYP2C19 y del CYP3A5 afecten la respuesta al clopidogrel de forma significativa. 61 5.3. INTERACCIÓN ENTRE LOS POLIMORFISMOS DEL CYP2C19, EL CLOPIDOGREL Y LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES A parte de la acción de las variantes genéticas sobre el clopidogrel, existe controversia acerca de los efectos de la administración de medicación concomitante sobre el citocromo P450. El sistema del CYP activa y metaboliza innumerables fármacos y sustancias que podrían interferir en la transformación del clopidogrel a su metabolito activo. Así pues, se ha señalado que algunos fármacos de uso frecuente en la terapéutica cardiovascular podrían reducir el efecto antiagregante del clopidogrel. Entre ellos se encuentran los inhibidores de la bomba de protones (IBP), particularmente el omeprazol. Los diferentes IBP comercializados son metabolizados por isoformas del CYP (principalmente CYP2C19 y CYP3A), pero con diferentes especificidades(143). El citocromo CYP2C19 es responsable de hasta el 80% del aclaramiento del omeprazol(144,145), por lo que este sustrato podría inhibir de forma competitiva la unión del clopidogrel a la enzima e impedir así su biotransformación. Si bien es cierto que estudios exvivo han sugerido que los IBP y en concreto el omeprazol podrían disminuir el efecto antiplaquetario del clopidogrel no hay evidencia concluyente que demuestre que el omeprazol afecte a la eficacia del clopidogrel en pacientes que reciben ambos tratamientos(46,148). En un estudio observacional de corte transversal (n = 1000), el omeprazol pero no el pantoprazol ni el esomeprazol disminuían de forma significativa el efecto antiplaquetario del clopidogrel en pacientes con implante previo de stent coronario y tratamiento a largo plazo con clopidogrel(149). Más aún, un análisis retrospectivo de datos de un registro (n = 2066) mostró que el uso concomitante de IBP con clopidogrel estaba asociado con un mayor riesgo de rehospitalización por infarto de miocardio o implante de stent que los que sólo recibían clopidogrel(150). Sin embargo, estos datos no se han confirmado en el análisis post hoc del ensayo TRITON TIMI-38. En esta gran población de pacientes con síndrome coronario agudo, a pesar de la atenuación del efecto antiplaquetario del clopidogrel observada in vitro, el uso de un IBP no se asociaba de forma independiente a un incremento del riesgo de resultados clínicos adversos tras ajustar por posibles factores de confusión y la tendencia a recibir tratamiento con IBPs (HR 0.94, 95% CI 0.80–1.11) (146). 62 Además, el ensayo CONGENT, el primer estudio randomizado de fase 3 que estudió la combinación de 20mg de omeprazol y clopidogrel versus placebo y clopidogrel en pacientes que requerían clopidogrel durante al menos 12 meses, demostró que la influencia negativa de los IBPs sobre el efecto antiplaquetario del clopidogrel no se tradujo en peores resultados clínicos. Después de 133 días de seguimiento, debido a la finalización anticipada del ensayo, los pacientes asignados al grupo de omeprazol habían presentado un menor número de eventos clínicos gastrointestinales altos pero no se encontraron diferencias en las variables clínicas de muerte por causa cardiovascular e infarto de miocardio entre los dos grupos (HR 1.02, 95% CI 0.70 – 1.51; P = NS) (151). Estos hallazgos serían superponibles a los encontrados en nuestro estudio donde no se evidenció una mayor toma de IBP entre aquellos pacientes que reingresaron por un evento coronario agudo y que estaban con doble antiagregación plaquetar. Diversos estudios, además, han intentado encontrar posibles relaciones entre las variantes alélicas del CYP2C19 y el efecto del uso de inhibidores de la bomba de protones. En el estudio FASTMI, el uso de clopidogrel e IBPs se asoció con peores resultados en los portadores del alelo CYP2C19 *2/*2 pero no en los portadores del *1/*1(152). El estudio FAST-MI recogió datos de resultados de 3670 pacientes con infarto de miocardio. Estos resultados eran eventos intrahospitalarios (tasa de muerte, reinfarto, ictus, sangrado importante y transfusión) y la tasa de muerte, infarto de miocardio/ictus al año. De los 2353 pacientes que tenían clopidogrel e IBPs al ingreso y recibieron clopidogrel en las siguientes 48 horas, la evolución clínica fue comparada en relación a la toma de clopidogrel, el uso de IBPs y el genotipo del CYP2C19. En general, el uso de IBPs no incrementó el riesgo de efectos adversos, independientemente del genotipo, durante el ingreso. Sin embargo, la tasa de eventos al año fue mayor con el uso de IBPs versus no-IBPs en los portadores *2/*2 (15.8% versus 6.7%). Furuta et al. (153) evaluaron la influencia de tres IBPs diferentes sobre la respuesta al clopidogrel de acuerdo al genotipo CYP2C19 y encontraron que los portadores de los alelos CYP2C19 *2 y/o *3 tenían más tendencia a cambiar desde respondedores a no respondedores al clopidogrel cuando se añadía tratamiento con IBPs. Curiosamente, la adición de omeprazol y rabeprazol disminuyó la eficacia del clopidogrel de forma sifnificativa en no portadores pero no en portadores. También se observó que en los portadores de los alelos CYP2C19 *2 y/o *3 la dosificación separada del clopidogrel y el IBP en distintos momentos del día no servía para evitar los problemas de interacción entre ambos fármacos. 63 En la actualidad, al igual que se evidenció en nuestro estudio, no existe una evidencia clara significativa que relacione el reevento coronario agudo y el uso de IBP como el omeprazol y el pantoprazol. De hecho, las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan (clase I, nivel de evidencia B) que se usen los IBP, en combinación con la doble terapia antiagregante, en pacientes con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (es decir, con antecedentes de úlcera/hemorrágia gastrointestinal, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINE o corticoesteroides o dos más de los siguientes: edad ≥ 65 años, dispepsia, reflujo gastro-esofágico, Helicobacter pylori o uso crónico de alcohol) (154). 5.4. FACTORES CLÁSICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR RELACIONADOS CON NUEVOS EVENTOS CORONARIOS EN PACIENTE DOBLEMENTE ANTIAGREGADOS En relación a los factores de riesgo cardiovaculares tradiconales, es sabido que la edad, el sexo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son factores de riesgo que influyen en la recurrencia de un nuevo evento coronario. El estudio Euro Heart en diabetes y corazón(155), al igual que el registro OASIS(156) confirmaron que los pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes tenían un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares al igual que se evidenció en nuestro estudio. Los pacientes con diabetes mellitus tipo II, y más aún aquellos con diabetes mellitus insulino dependiente(157) , se caracterizan por un estado protrombótico favorecido por un aumento en la resistencia a las señales fisiológicas antitrombóticas, a la glicación no enzimática de las glicoproteínas plaquetarias, a cambios en la estructura y conformación plaquetaria, al aumento del estrés oxidativo y al aumento de la recirculación plaquetar(158). Por tanto los pacientes diabéticos presentan un riesgo mayor de recurrencia de eventos trombóticos a pesar de encontrarse bajo tratamiento con clopidogrel (159-161). Igualmente, el estudio GISSI-2 y el GUSTO-1 encontraron una significativamente mayor mortalidad, angina recurrente y reinfarto de miocardio entre los pacientes hipertensos que habían padecido un infarto de miocardio en comparación con aquellos eran normotensos. Aunque en nuestra serie el porcentaje de pacientes hipertensos y dislipémicos fue mayor entre los que habían presentado un nuevo reevento coronario ninguno de estos factores alcanzó significación estadística. Ello puede ser debido al alta número de pacientes que estaban bajo tratamiento antihipertensivo y con hipolipemiantes lo cual podría haber sido un factor protector en la reaparición de un nuevo síndrome coronario agudo 64 en el seguimiento. Sin embargo si observamos de forma significativa una mayor incidencia de hipertensión arterial en aquellos pacientes con menor actividad del CYP2C19. Diferentes studios bioquímicos y farmacológicos en animales y humanos indican que la ruta del CYP juega un papel en la hipertensión arterial(162-164). De hecho, recientemente, varios estudios sobre las variantes genéticas del CYP2C19 han encontrarodo una asociación significativa con las enfermedades cardiovasculares(165) y la enfermedad arterial coronaria(166). Sin embagro, el papel de los polimorfismos del CYP2C19 en la hipertensión arterial no se ha estudiado de forma suficiente. Ma et al.(167) encontraron que la hipertensión arterial está asociada con la variante homocigota rs10509676 del CYP2C19 (genotipo AA) siendo un factor de riesgo genético independiente para la existencia de hipertensión en la población china. De forma similar, Shin et al. (168) observaron que los pacientes coreanos tenían una menor frecuencia del alelo variante del CYP2C19 * 3 que los controles normales. Datos superponibles fueron hallados en nuestra serie, donde los pacientes con menor actividad del CYP2C19 tenían de forma signficativa una mayor incidencia de hipertensión arterial sistémica. 5.5. TIPO DE STENT CORONARIO Y REINGRESOS POR SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN PACIENTES CON DOBLE ANTIAGREGACIÓN El tipo de stent se ha asociado también con el mayor o menor riesgo de presentar una trombosis(169). Ambos, los stents convencionales como los stents recubiertos de fármacos, inducen la adhesión plaquetar, la formación y la activación del trombo motivo por el que una terapia antiplaquetar efectiva resulta fundamental. Aunque existen dudas sobre la trombosis tardía y muy tardía entre aquellos pacientes portadores de stents recubiertos, debido a la lenta endotelización del stent y por tanto la exposición durante más tiempo del metal a la corriente sanguínea, no se obtuvieron diferencias en el número de eventos clínicos ni trombóticos entre ambos tipos de stents de forma similar a las encontradas en otros estudios(170). Más allá, independientemente del tipo de stent implantado, otros factores angiográficos como las bifuraciones, la reestenosis intrastent, la longitud o el uso de múltiples stents, las disecciones residuales, el solapamiento de stents, los stents de pequeño diámetro, la falta de aposición o la existencia de calcio intracoronario pueden favorecer la trombosis aguda, subaguda o tardía del stent independientemente de la antiagregación plaquetar. 65 5.6. TIPO DE TRATAMIENTO AL ALTA Y EL RIESGO DE REINGRESO POR SÍNDROME CORONARIO AGUDO Una dosis de clopidogrel inadecuada puede favorecer la recurrencia de un nuevo evento coronario y la trombosis de un stent. Sin embargo, una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel acompañada de una dosis de mantenimiento más alta puede reducir el riego de reeventos coronarios y de trombosis(171) en comparación con dosis habituales aunque no los evita completamente(172). Contrariamente, la falta de cumplimiento terapéutico, se asocia a un mayor riesgo. En este contexto se ha evidenciado que tras 9 meses de seguimiento el 75% de los pacientes que han presentado un evento coronario agudo y se han tratado percutáneamente siguen con el clopidogrel. Sin embargo en los que no han sido tratados percutáneamente este porcentaje baja hasta el 55%(173). Esta menor percepción de riesgo, añadido al precio del fármaco y al nivel socioeconómico, la edad avanzada, el sexo femenino y el miedo al sangrado pueden favorecer el incumplimiento de la medicación con clopidogrel(174-176). En relación al sintrom, bien es sabido que la triple terapia antiagregante/anticoagulante conlleva un mayor riesgo de sangrado. Esto puede favorcer que algunos médicos aconsejen encontra de su uso de la triple terapia (AAS, clopidogrel y sintrom) durante 1 año, aumentando por tanto el riesgo de reeventos. En relación a los calcioantagonistas, es conocido que estos inhiben el citocromo 3A4, y por tanto, podrían interferir con la conversión de clopidogrel en su forma activa(177). De hecho, los calcio antagonistas han demostrado disminuir la inhibición plaquetaria mediada por clopidogrel en pacientes sometidos a angioplastia y colocación de stent coronarios(178). Aunque nosotros encontramos diferencias significativas en el análisis univariante tanto con el sintrom como con el clopidogrel, ambos perdieron su signficación en el análisis multivariante. 5.7. ANEMIA Y EL RIESGO DE REEVENTO CORONARIO AGUDO EN EL SEGUIMIENTO La anemia ha demostrado se un hallazgo frecuente, aproximadamente el 13%, entre los pacientes que presentan un infarto de miocardio. De hecho, la anemia de base está fuertemente asociada con resultados adversos, como el aumento de la mortalidad o la insuficiencia cardíaca congestiva, en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Además, la anemia puede empeorar el 66 infarto al favorecer una mayor hipoxomia tisular y provocar un aumento de la demanda cardiaca de oxígento. Igualmente, la alteración de la microcirculación, un hallazgo frecuente en los pacientes con anemia asociada, se asocia a un mal pronóstico a pesar de una tratamiento percutáneo existoso(179). En este contexto, y al igual que en nuestro estudio, la anemia se ha convertido en un predictor poderoso e independiente de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con todo tipo de síndromes coronarios agudos(180). Más aún, la anemia en los pacientes con síndrome coronario agudo se asocia de forma independiente con un aumento significativo del riesgo de mortalidad temprana y tardía(181). 67 6. CONCLUSIONES 1. La diabetes mellitus, los antecedentes personales de cardiopatía isquémica, las cifras de hemoglobina baja, los niveles altos de glucosa sérica y de troponinas, la mayor presencia de enfermedad coronaria (número de vasos enfermos) y fármacos, como los calcioantagonistas y el sintrom, influyeron de forma significativa en el análisis univariante en la aparación de reeventos coronarios durante el año de doble antiagregación. 2. De las variables que resultaron significativas cuando se compararon los pacientes con reingreso vs. los que no lo tuvieron (se incluyó la diabetes como pacientes diabéticos o no diabéticos), la presencia de antecedentes personales de cardiopatía isquémica, el tener más de dos vasos coronarios afectos y la cifra baja de hemoglobina fueron signficativas en el análisis multivariante (regresión logística binaria). Por su parte cuando la diabetes se incluyó en el análisios multivariante como pacientes diabéticos insulino dependientes o no, las variables que resultaron significativas fueron el número de vasos coronarios afectos y el tener una diabetes mellitus en tratamiento con insulina. 3. La actividad del CYP2C19, del CYP3A5 y la actividad combinada de ambos no parece tener significación en la reaparición de un nuevo evento coronario agudo al año de seguimiento en los pacientes doblemente antiagregados con acido acetil salicílico y clopidogrel. 4. El genotipo QQ del PON1 no influyó de forma significativa en al incidencia de reeventos coronarios agudo en el año de seguimiento de los pacientes doblemente antiagregados. 5. El omeprazol y el pantoprazol, en los pacientes doblemente antiagregados con acido acetil salicílico y clopidogrel, no influyen de forma significativa en la aparición de un nuevo evento coronario agudo. 6. El stent implantado (convencional, recubierto o ambos) no influyó en la incidencia de reeventos durante el año de seguimento con doble antiagregación plaquetar. 68 7. Los grupo de pacientes con baja actividad del CYP2C19 se asoció de forma significativa a un porcentaje mayor de pacientes hipertensos. 8. El análisis de supervivencia de la actividad del CYP2C19, del CYP3A5 y de ambos conjuntamente no influyó, ni a corto ni a medio plazo, en la recuerrencia de un nuevo síndrome coronario agudo. 75 66. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, et al. Clopidogrel for the reduction of events during observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:2411–2420. 67. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352:1179–1189. 68. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1607–1621. 69. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706–1717. 70. Wang TH, Bhatt DL, Fox KA, Steinhubl SR, Brennan DM, Hacke W, et al. An analysis of mortality rates with dual-antiplatelet therapy in the primary prevention population of the CHARISMA trial. Eur Heart J. 2007;28:2200–2207. 71. Becker RC, Meade TW, Berger PB, Ezekowitz M, O’Connor CM, Vorchheimer DA, et al., American College of Chest Physicians. The primary and secondary prevention of coronary artery disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):776S–814S. 72. Kushner FG, Hand M, Smith Jr SC, King 3rd SB, Anderson JL, Antman EM, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;54: 2205–41. 73. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen JK, Cuisset T, et al. Consensus Document of European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary–a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on 76 Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2010;31:1311–18. 74. Sitges M, Bosch X, Sanz G. The efficacy of platelet IIb/IIIa receptor blockers in acute coronary syndromes. Rev Esp Cardiol. 2000;53(3):422-39. 75. Cairns JA, Eikelboom J. Clopidogrel resistance: more grist for the mill. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1935–7. 76. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT, et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med. 2009;360: 354–362. 77. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, Quteineh L, Drouet E, Meneveau N, et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med. 2009;360:363–375. 78. Gilard M, Arnaud B, Le Gal G, Abgrall JF, Boschat J. Influence of omeprazol on the antiplatelet action of clopidogrel associated to aspirin. J Thromb Haemost. 2006;4:2508–9. 79. Juurlink DN. Proton pump inhibitors and clopidogrel: putting the interaction in perspective. Circulation. 2009;120:2310–2. 80. Savi P, Pereillo JM, Uzabiaga MF, Combalbert J, Picard C, Maffrand JP, et al. Identification and biological activity of the active metabolite of clopidogrel. Thromb Haemost 2000; 84:891– 896. 81. Kazui M, Nishiya Y, Ishizuka T, Hagihara K, Farid NA, Okazaki O, et al. Identification of the Human Cytochrome P450 Enzymes Involved in the Two Oxidative Steps in the Bioactivation of Clopidogrel to Its Pharmacologically Active Metabolite. Drug Metab Disp. 2010;38(1):92–9. 82. Terpening C. Clopidogrel: A Pharmacogenomic Perspective on its Use in Coronary Artery Disease. Clin Med Insights Cardiol. 2010; 4: 117–128. 83. Levine GN, Jeong YH, Goto S, Anderson JL, Huo Y, Mega JL, et al. Expert consensus document: World Heart Federation expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI. Nat Rev Cardiol. 2014;11(10):597-606. 84. Sweeny JM, Gorog DA, Fuster V. Antiplatelet drug 'resistance'. Part 1: mechanisms and clinical measurements. Nat Rev Cardiol. 2009;6:273-282. 77 85. Shuldiner AR, O'Connell JR, Bliden KP, Gandhi A, Ryan K, Horenstein RB, et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA. 2009;302:849-857. 86. Hulot JS, Bura A, Villard E, Azizi M, Remones V, Goyenvalle C, et al. Cytochrome P450 2C19 lossof-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel responsiveness in healthy subjects. Blood 2006; 108:2244 – 2247. 87. Bouman HJ, Schomig E, van Werkum JW, Velder J, Hackeng CM, Hirschhauser C, et al. Paraoxonase-1 is a major determinant of clopidogrel efficacy. Nat Med 2011;17: 110–6. 88. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Walker JR, Simon T, et al. Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITONTIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet. 2010; 376:1312-1319. 89. Lewis JP, Fisch AS, Ryan K, O'Connell JR, Gibson Q, Mitchell BD, et al. Paraoxonasa 1 (PON1) Gene Variants Are Not Associated With Clopidogrel Response. Clin Pharmacol Ther. 2011;90:568-574. 90. Simon T, Steg PG, Becquemont L, Verstuyft C, Kotti S, Schiele F, et al. Effect of Paraoxonasa-1 Polimorphism on Clinicla Outcomes in Patients treated With Clopidogrel After an Acute Myocardial Infarction. CLin Pharmacol Ther. 2011;90:561-567. 91. Hulot JS, Collet JP, Cayla G, Silvain J, Allanic F, Bellemain-Appaix A, et al. CYP2C19 but not PON1 genetic variants influence clopidogrel pharmacokinetics, pharmacodynamics, and clinical efficacy in post-myocardial infarction patients. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:422-428. 92. Delaney JT, Ramirez AH, Bowton E, Pulley JM, Basford MA, Schildcrout JS, et al. Predicting clopidogrel response using DNA samples linked to an electronic health record. Clin Pharmacol Ther. 2012;91:257-263. 93. Paré G, Ross S, Mehta SR, Yusuf S, Anand SS, Connolly SJ, et al. Effect of PON1 Q192R genetic polymorphism on clopidogrel efficacy and cardiovascular events in the Clopidogrel in the Unstable Angina to Prevent Recurrent Events trial and the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5:250-256. 94. Sibbing D1, Koch W, Massberg S, Byrne RA, Mehilli J, Schulz S, et al. No association of paraoxonase-1 Q192R genotypes with platelet response to clopidogrel and risk of stent thrombosis after coronary stenting. Eur Heart J. 2011;32:1605-1613. 78 95. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Zolk O, Valina CM, Stratz C, et al. Paraoxonase-1 Q192R polymorphism and antiplatelet effects of clopidogrel in patients undergoing elective coronary stent placement. Circ Cardiovasc Genet. 2011;4;429-436. 96. Rideg O, Komócsi A, Magyarlaki T, Tokés-Füzesi M, Miseta A, Kovács GL, et al. Impact of genetic variants on post-clopidogrel platelet reactivity in patients after elective percutaneous coronary intervention.Pharmacogenomics. 2011;12:1269-1280. 97. Tselepis AD1, Tsoumani ME, Kalantzi KI, Dimitriou AA, Tellis CC, Goudevenos IA. Influence of highdensity lipoprotein and paraoxonase-1 on platelet reactivity in patients with acute coronary syndromes receiving clopidogrel therapy.J Thromb Haemost. 2011;9:2371-2378. 98. Bonello L, Camoin-Jau L, Mancini J, Bessereau J, Grosdidier C, Alessi MC, et al. Factors associated with the failure of clopidogrel dose-adjustment according to platelet reactivity monitoring to optimize P2Y12-ADP receptor blockade.Thromb Res.2012;130:70-74. 99. Orellana M, Guajardo V. Cytochrome P450 activity and its alteration in different diseases. Rev Med Chil. 2004;132(1):85-94. 100. Bauer T, Bouman HJ, van Werkum JW, Ford NF, ten Berg JM, Taubert D. Impact of CYP2C19 variant genotypes on clinical efficacy of antiplatelet treatment with clopidogrel: systematic review and meta-analysis. Bmj 2011; 343:d4588. 101. Gurbel PA, Shuldiner AR, Bliden KP, Ryan K, Pakyz RE, Tantry US. The relation between CYP2C19 genotype and phenotype in stented patients on maintenance dual antiplatelet therapy. Am Heart J 2011; 161:598 – 604. 102. CYP2C19 allele nomenclature. Home Page of the Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Committee [2010 Aug 24; http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm]. Accessed 2014 Feb 12. 103. Sangkuhl K, Klein TE, Altman RB. Clopidogrel pathway. Pharmacogenet Genomics 2010; 20:463– 465. 104. Sibbing D, Koch W, Gebhard D, Schuster T, Braun S, Stegherr J, et al. Cytochrome 2C19*17 Allelic Variant, Platelet Aggregation, Bleeding Events, and Stent Thrombosis in Clopidogrel-Treated Patients With Coronary Stent Placement. Circulation. 2010;121(4):512–8. 79 105. Xie H-G, Kim RB, Wood AJJ, Stein CM. Molecular basis of ethnic differences in drug disposition and response. Ann Rev Pharm Toxicol. 2001; 41(1):815–50. 106. Mizutani T. PM Frequencies of Major CYPs in Asians and Caucasians. Drug Metabol Rev. 2003; 35(2–3):99–106. 107. Li-Wan-PoA, GirardT, FarndonP, CooleyC, LithgowJ. Pharmacogenetics of CYP2C19: functional and clinical implications of a new variant CYP2C19*17. Br J Clin Pharmacol. 2010;69(3):222–30. 108. Alonso-Navarro H, Jiménez-Jiménez FJ, García-Agúndez JA. The role of CYP2C19 polymorphism in the development of adverse effects to drugs and the risk for diseases. Med Clin (Barc). 2006;126(18):697-706. 109. Bergmeijer TO, ten Berg JM. Value of CYP2C19 *2 and *17 genotyping in clinical practice. Promising but not ready yet. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012;65(3):205-7. 110. Sorich MJ, Polasek TM, Wiese MD. Challenges and limitations in the interpretation of systematic reviews: making sense of clopidogrel and CYP2C19pharmacogenetics. ClinPharmacol Ther. 2013;94:376–382. 111 .Ford NF, Taubert D. Clopidogrel, CYP2C19, and a blackbox. J Clin Pharmacol. 2013;53:241–248. 112. Osnabrugge RL, Head SJ, Zijlstra F, ten Berg JM, Hunink MG, Kappetein AP, et al. A systematic review and critical assessment of 11 discordant meta-analyses on reduced function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes in clopidogrel users. Genet Med. 2015;17(1):3-11. 113. Martínez-Quintana E, Tugores A. Clopidogrel: A multifaceted affair. J Clin Pharmacol. 2015;55(1):1-9. 114. Priyadharsini R, Shewade DG, Subraja K, Ravindra BK, Umamaheswaran G, Dkhar SA, et al. Single nucleotide polymorphism of CYP3A5*3 contributes to clopidogrel resistance in coronary artery disease patients among Tamilian population. Mol Biol Rep. 2014 Nov;41(11):7265-71. 80 115. Hokimoto S, Chitose T, Mizobe M, Akasaka T, Arima Y, Kaikita K, et al. Impact of CYP3A5 polymorphism on platelet reactivity at percutaneous coronary intervention and after 9 months of aspirin and clopidogrel therapy in Japanese patients with coronary artery disease. Eur J Clin Pharmacol. 2014 Jun;70(6):667-73. 116. Siller-Matula JM, Trenk D, Krähenbühl S, Michelson AD, Delle-Karth G. Clinical implications of drug–drug interactions with P2Y12 receptor inhibitors. J Thromb Haemost. 2014;12:2–13. 117. Tassaneeyakul W, Vannaprasaht S, Yamazoe Y. Formation of omeprazole sulphone but not 5hydroxyomeprazole is inhibited by grapefruit juice. Br J Clin Pharmacol. 2000;49:139–144. 118. Holmberg MT, Tornio A, Neuvonen M, Neuvonen PJ, Backman JT, Niemi M. Grapefruit juice inhibits the metabolic activation of clopidogrel. Clin Pharmacol Ther. 2014;95:307–313. 119. Ojeifo O, Wiviott SD, Antman EM, Murphy SA, Udell JA, Bates ER, et al. Concomitant administration of clopidogrel with statins or calcium-channel blockers: insights from the TRITON-TIMI 38 (trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrelthrombolysis in myocardial infarction 38). JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:1275–1281. 120. Mogarekar MR, Chawhan SS. The determination of Q192R polymorphism of paraoxonase 1 by using non-toxic substrate p-nitrophenylacetate. Indian J Hum Genet. 2013;19:71-7. 121. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, Quteineh L, Drouet E, Méneveau N, et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med.2009;360:363–375. 122. Delaney JT, Ramirez AH, Bowton E, Pulley JM, Basford MA, Schildcrout JS, et al. Predicting clopidogrel response using DNA samples linked to an electronic health record. Clin Pharmacol Ther. 2012;91:257–263. 123. Paré G, Ross S, Mehta SR, Yusuf S, Anand SS, Connolly SJ, et al. Effect of PON1 Q192R genetic polymorphismon clopidogrel efficacy and cardiovascular events in the clopidogrel in the unstable angina to prevent recurrent events trial and the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events. Circ Cardiovasc Genet. 2012;5:250–256. 81 124. Tselepis AD, Tsoumani ME, Kalantzi KI, Dimitriou AA, Tellis CC, Goudevenos IA. Influence of highdensity lipoprotein and paraoxonase-1 on platelet reactivity in patients with acute coronary syndromes receiving clopidogrel therapy. J Thromb Haemost. 2011;9:2371–2378. 125. Bonello L, Camoin-Jau L, Mancini J, Bessereau J, Grosdidier C, Alessi MC, et al. Factors associated with the failure of clopidogrel dose-adjustment according to platelet reactivity monitoring to optimize P2Y12ADP receptor blockade. Thromb Res. 2012;130:70–74. 126. Martínez-Quintana E, Medina-Gil JM, Rodríguez-González F, Garay-Sánchez P, Limiñana JM, Saavedra P, et al. Positive clinical response to clopidogrel is independent of paraoxonase 1 Q192R and CYP2C19 genetic variants. J Clin Pharmacol. 2014;54(8):843-9. 127. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res. 1988 Feb 11;16(3):1215. 128. http://rna.lundberg.gu.se/cutter2/. 129. Rozen S, Skaletsky H. Primer3 on the WWW for general users and for biologist programmers. Methods Mol Biol. 2000;132:365-86. 130. Altschul SF, Gish W, Miller W, Myers EW, Lipman DJ. Basic local alignment search tool. J Mol Biol. 1990 Oct 5;215(3):403-10. 131. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, Gori AM, Migliorini A, Giusti B, et al. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA. 2011 Sep 21;306(11):1215-23. 132. Bouman HJ, van Werkum JW, Rudež G, Hackeng CM, Leebeek FW, ten Cate H, et al. The relevance of P2Y(12)-receptor gene variation for the outcome of clopidogrel-treated patients undergoing elective coronary stent implantation: a clinical follow-up.Thromb Haemost. 2012 Jan;107(1):189-91. 82 133. Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL, Antman EM, Bliden K, et al. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. Jama 2010; 304:1821 – 1830. 134. Sibbing D, Stegherr J, Latz W, Koch W, Mehilli J, Dörrler K, et al. Cytochrome P450 2C19 loss-offunction polymorphism and stent thrombosis following percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2009; 30:916 – 922. 135. Price MJ. Primary results from genotype information and functional testing (GIFT): A prospective pharmacogenomic analysis of clopidogrel therapy. 2011. Presented at American College of Cardiology Meeting 2011 at New Orleans, USA. 136. Paré G, Mehta SR, Yusuf S, Anand SS, Connolly SJ, Hirsh J, et al. Effects of CYP2C19 Genotype on Outcomes of Clopidogrel Treatment. N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1704-14. 137. Wallentin L, James S, Storey RF, Armstrong M, Barratt BJ, Horrow J, et al. Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: a genetic substudy of the PLATO trial. Lancet. 2010;376(9749):1320–8. 138. Tiroch KA, Sibbing D, Koch W, Roosen-Runge T, Mehilli J, Schömig A, et al. Protective effect of the CYP2C19*17 polymorphism with increased activation of clopidogrel on cardiovascular events. Am Heart J. 2010;160(3):506–12. 139. Suh JW, Koo BK, Zhang SY, Park KW, Cho JY, Jang IJ, et al. Increased risk of atherothrombotic events associated with cytochrome P450 3A5 polymorphism in patients taking clopidogrel. CMAJ JAMC 2006;174:1715–22. 140. Park KW, Kang J, Park JJ, Yang HM, Lee HY, Kang HJ, et al. Amlodipine, clopidogrel and CYP3A5 genetic variability: effects on platelet reactivity and clinical outcomes after percutaneous coronary intervention. Heart 2012; 98:1366–72. 141. Xie HG, Stein CM, Kim RB, Wilkinson GR, Flockhart DA, Wood AJ. Allelic, genotypic and phenotypic distributions of Smephenytoin 4'-hydroxylase (CYP2C19) in healthy Caucasian populations of European descent throughout the world. Pharmacogenetics 1999; 9:539–49. 83 142. Gorog DA, Jeong YH. Platelet function tests: why they fail to guide personalized antithrombotic medication. J Am Heart Assoc. 2015 May 26;4(5). pii: e002094. 143. Li XQ, Andersson TB, Ahlström M, Weidolf L. Comparison of inhibitory effects of the proton pumpinhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome P450 activities. Drug Metab Dispos. 2004;32:821-7. 144. Chong E, Ensom MH. Pharmacogenetics of the proton pump inhibitors: a systematic review. Pharmacotherapy. 2003;23(4):460-71. 145. Ishizaki T1, Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors--emphasis on rabeprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13 Suppl 3:27-36. 146. O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, Murphy SA, Bates ER, Rozenman Y, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a protonpump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374:989 – 997. 147. Schmidt M1, Johansen MB, Robertson DJ, Maeng M, Kaltoft A, Jensen LO, et al. Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with major adverse cardiovascular events following coronary stent implantation. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(1):165-74. 148. Chua D, Shalansky SJ, Legal MG, Jung J. Conflicting evidence surrounding the clopidogrel and proton pump inhibitor drug interaction. Arch Intern Med 2010; 170:1507 – 1508; author reply 1508. 149. Sibbing D, Morath T, Stegherr J, Braun S, Vogt W, Hadamitzky M, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009; 101:714–719. 150. Stockl KM, Le L, Zakharyan A, Harada AS, Solow BK, Addiego JE, et al. Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med 2010; 170:704 – 710. 151. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary heart disease. New Eng J Med 2010; 363:1909– 1917. 152. Simon T, Steg PG, Gilard M, Blanchard D, Bonello L, Hanssen M, et al. Clinical events as a function of proton pump inhibitor use, clopidogrel use, and cytochrome P450 2C19 genotype in a large nationwide cohort of acute myocardial infarction: results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) registry. Circulation 2011; 123:474 – 482. 84 153. Furuta T, Iwaki T, Umemura K. Influences of different proton pump inhibitors on the antiplatelet function of clopidogrel in relation to CYP2C19 genotypes. Br J Clin Pharmacol 2010; 70:383 – 392. 154. Authors/Task Force Members, Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. 155. O’Donoghue M, Wiviott SD. Clopidogrel response variability and future therapies: clopidogrel: does one size fit all. Circulation. 2006;114:e600–e606. 156. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, et al. Impact of diabetes on longterm prognosis in patients with unstable angina and non-Qwave myocardial infarction: results of the OASIS Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes Registry. Circulation. 2000;102:1014–1019. 157. Angiolillo DJ, Bernardo E, Ramírez C, Costa MA, Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, et al.Insulin therapy is associated with platelet dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus on dual oral antiplatelet treatment. J Am Coll Cardiol. 2006;48:298–304. 158. Ferroni P, Basili S,Falco A,Davi G. Platelet activation in type 2 diabetesmellitus.J Thromb Haemost. 2004; 2:1282–1291. 159. Geisler T, Mueller K, Aichele S, Bigalke B, Stellos K, Htun P, et al. Impact of inflammatory state and metabolic control on responsiveness to dual antiplatelet therapy in type 2diabetics after PCI: prognostic relevance of residual platelet aggregability in diabetics under going coronary interventions.Clin Res Cardiol. 2010;99:743–752. 160. Angiolillo DJ, Bernardo E, Sabaté M, Jimenez-Quevedo P, Costa MA, Palazuelos J, et al. Impact of platelet reactivity on cardiovascular outcomes in patients withtype 2 diabetes mellitus and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1541–1547. 161. Andersson C, Lyngbæk S, Nguyen CD, Nielsen M, Gislason GH, Køber L, et al. Association of clopidogrel treatment with risk ofmortalityand cardiovascular events following myocardial infarction in patients with,without diabetes.JAMA. 2012;308:882–889.