Estudo do impacto economico das ulceras de pressão na Macaronesia

! ! ! UNIVERSIDAD*DE*LAS*PALMAS*DE*GRAN*CANARIA* Programa*de*Doctorado*Interdepartamental:*Avances*en*Traumatología,*Medicina*del* Deporte*y*Cuidados*de*Heridas** Departamento*de*Enfermería* ! ! ! TESIS!DOCTORAL!EUROPEA! ! Estudo do impacto económico das Úlceras de Pressão na Macaronesia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! * * Tesis!Doctoral!defendida!por!Rui*Duarte*Gonçalves*Luis* Dirigida! por:! Dra.! Bienvenida! del! Carmen! Rodríguez! de! Vera,! !Dra.! Mª.! del! Pino! Quintana!Montesdeoca!y!Dr.!Juan!Fernando!Jiménez!Díaz.! 2 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 3 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 5 ! ! ! ! ! ! AGRADECIMENTOS! ! Aos! meus! orientadores! Drª! Bienvenida! del! Carmen! Rodríguez! de! Vera,! !Dra.! Mª.! del! Pino! Quintana!Montesdeoca!e!Dr.!Juan!Fernando!Jiménez!Díaz,!que!souberam!dirigir!esta!tese!no! rumo!certo,!sem!os!quais!esta!nau!não!chegaria!a!bom!porto.! Aos!meus!colegas!do!projeto!ICE!(1!e!2)!dos!Açores,!Madeira!e!Canárias,!que!partilharam!este! caminho,!com!conhecimento!e!motivação,!unindo!o!espaço!que!o!Atlântico!separa,!mas!que!a! partilha,!comunhão!e!amizade!uniram!para!sempre.! Aos! meus! AMIGOS.! Sim,! AMIGOS!! Aqueles! que! estão! presentes! nas! horas! boas,! mas! principalmente! nas! horas! más!! AMIGOS! que! sabem! quem! são! e! cujos! nomes! sao! apenas! pormenores,!já!que!estão!gravados!no!meu!coração!e!na!minha!memória!para!sempre!!Um! sincero!e!comovido!obrigado!! À!minha!mãe,!que!sempre!sonhou!e!desejou!que!este!dia!se!realizaria.! À! minha! filha! Margarida,! última! gota! da! geração! do! sangue! do! meu! sangue,! e! aos! meus! também!filhos!Barbara!e!Pedro,!por!fazerem!parte,!todos,!da!minha!vida.!Desculpem!o!tempo! que!roubei!à!nossa!vida,!com!este!projeto!individual,!e!cujo!exemplo!a!retirar!não!reside!no! resultado,! mas! no! processo! do! seu! alcance! e! na! celebração! da! amizade,! que! é! fruto! que! sustenta!a!vida.! Por! fim,! mas! em! primeiro! lugar,! à! Paula!! Minha! Amiga,! Companheira! e! também! Mulher!! Obrigado!por!seres!o!equilibrio,!a!força,!a!determinação.!Sem!ti!não!conseguiría!! ! ! ! ! ! 6 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !“Quando! alguém!encontra! seu!caminho!precisa!ter! coragem! suficiente! para! dar! passos! errados.! As! decepções,!as!derrotas,!o!desânimo!são!ferramentas! que!Deus!utiliza!para!mostrar!a!estrada”! Paulo!Coelho! !! ! ! ! ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 7 Índice Página 1. Introdução ........................................................................................................................ 13 a. Estudo de prevalência de UPP nos arquipélagos Açores, Madeira e Canárias……..15 2. Marco teórico ................................................................................................................... 21 a. Antecedentes .............................................................................................................. 22 b. Las úlceras por presión como “problema”: Su verdadera dimensión. ........................ 23 b.1. Situación actual de las úlceras por presión. ........................................................ 23 b.2. Las UPP: Consecuencias sobre el estado de salud y calidad de vida. ............... 24 b.3. El alcance epidemiológico de las úlceras por presión. ........................................ 26 c. Prevalencia de las UPP. ............................................................................................. 27 d. Coste económico de las UPP. .................................................................................... 29 3. Objetivos .......................................................................................................................... 34 4. MaterIais e Métodos ...................................................................................................... 36 5. Resultados ....................................................................................................................... 44 Costo medio global de tratar una UPP hasta su curación en la Macaronesia .................. 45 Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura tradicional ............................ 46 b.1. Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura tradicional (cura seca) por Categoría de UPP. ............................................................................ 47 b.2. Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura tradicional (cura seca) por Ámbito Asistencial. ............................................................................ 49 c.Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura en ambiente húmedo (CAH). ......................................................................................................................... 50 c.1. Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura en ambiente húmedo (CAH) por Categoría de UPP. ...................................................... 51 c.2. Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura en ambiente húmedo (CAH) por Ámbito Asistencial. ...................................................... 52 d. Costo de tratamiento local (10 días) de una UPP con infección. .................................... 54 e.Costo de tratamiento sistémico oral (10 días) de una UPP con infección. ....................... 57 f. Costo de tratamiento sistémico parenteral (10 días) de una UPP con infección. ..................................................................................................... 59 8 g. Costo de tratamiento combinado (local(media)+sistémico oral) de infección. ............................................................................................................... 61 h. Costo de tratamiento combinado (local (media) + sistémico parenteral) de infección. ............................................................................................................... 61 i. Costo internamiento extra. ................................................................................................ 63 j. Costo de tratamiento único de una UPP con cura tradicional. ......................................... 64 k. Costo de tratamiento único de una UPP con tratamiento húmedo. ................................. 65 6. Discussão ......................................................................................................................... 67 7. Conclusões………………………………………………………………………………………71 7. Bibliografía. ...................................................................................................................... 73 8. Anexos. ............................................................................................................................. 81 Anexo I: Variables de tipo general con repercusión en el Coste del tratamiento de UPP en los diferentes niveles asistenciales ................................................. 83 Anexo II: Variables relacionadas con el procedimiento de cura ....................................... 83 Anexo*III:!Materiales a utilizar en el tratamiento de las UPP en las diferentes situaciones y niveles asistenciales. ................................................................... 89 9. Incide de tablas Tabla 1.Costes por región y según la modalidad de cuidado Tabla 2.Coste medio para cada una de las 4 categorías de UPP. Cura tradicional. Tabla 3.Coste cura tradicional Categoría I en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 4.Coste cura tradicional Categoría II en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 5.Coste cura tradicional Categoría III en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 6.Coste cura tradicional Categoría IV en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 7. Coste cura tradicional en los C.A.P. por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 8. Coste cura tradicional en los Hospitales por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 9 Tabla 9. Coste cura tradicional en los Centros Socio-Sanitarios por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 10. Coste medio para cada una de las 4 categorías de UPP. CAH. Tabla 11.Coste CAH Categoría I en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 12.Coste CAH Categoría II en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 13.Coste CAH Categoría III en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 14.Coste CAH Categoría IV en los tres ámbitos asistenciales en cada una de las regiones. Tabla 15. Coste CAH en los C.A.P. por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 16. Coste CAH en los Hospitales por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 17. Coste CAH en los Centros Socio-Sanitarios por Categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 18. Costo del tratamiento local por sobreinfección de UPP en C.A.P. por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 19. Costo del tratamiento local por sobreinfección de UPP en Hospitales por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tabla 20. Costo del tratamiento local por sobreinfección de UPP en Centros Socio-Sanitarios por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tablas 21. Sobrecarga que representa un tratamiento sistémico oral por sobreinfección en el impacto económico de este tipo de lesiones en CAP por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tablas 22. Sobrecarga que representa un tratamiento sistémico oral por sobreinfección en el impacto económico de este tipo de lesiones en Hospitales por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tablas 23. Sobrecarga que representa un tratamiento sistémico oral por sobreinfección en el impacto económico de este tipo de lesiones en Centros Socio-Sanitarios por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tablas 24.Sobrecosto que representa la necesidad de recurrir a tratamiento sistémico parenteral para la resolución en CAP por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Tablas 25.Sobrecosto que representa la necesidad de recurrir a tratamiento sistémico parenteral para la resolución en Hospitales por categoría de UPP y en cada una de las regiones. 16 Consideraram-se duas medidas, a primeira, a percentagem de coincidências entre os dados obtidos pelos observadores e os dados obtidos pelos peritos e a segunda, a aplicação do coeficiente de Kappa, que é uma medida de concordância entre os dados obtidos pelos observadores e pelos peritos. Para o global das três Regiões participantes a percentagem de concordância oscilou entre os 82,4% e 100%, que se considera por isso muito elevada. O valor do coeficiente de Kappa no estudo global situou-se entre 0,63 e 1,00, apresentando-se na maioria dos casos acima de 0,75. Todos os coeficientes são estatisticamente significativos. Diferenciando por Regiões, no arquipélago da Madeira variou entre 0,77 e 1,0, no arquipélago dos Açores entre 0,50 e 1,00 e no das Canárias entre 0,58 e 1,00. Estes resultados confirmam que existe uma excelente concordância entre os dados obtidos pelos observadores e os dados obtidos pelos peritos na Madeira, no que respeita a todos os itens e um grau de concordância que se situa entre bom e excelente nos Açores e Canárias. Para o global dos três arquipélagos, os índices menores de 0,75 correspondem à localização das úlceras existentes nas áreas maleolares e/ou calcanhares pelo que se sugere a clarificação da imagem no instrumento de Colheita de dados. Em segundo lugar, apresentam-se os resultados obtidos pelo tratamento estatístico, da avaliação clínica dos sujeitos da amostra, nos três territórios já referidos: Madeira (n=396) 33.4% ,Açores (n=388) 32.7% e Canárias (n=402) 33.9%. Na distribuição da amostra por tipo de instituição destaca-se que a maior percentagem (mais de 50%) está no domicílio (Centros de Saúde). É de destacar que a maioria dos sujeitos do estudo estão no Domicílio integrados nos programas de assistência domiciliária dos Centros de Saúde. No que respeita ao sexo, o estudo reflecte dados semelhantes aos obtidos noutros estudos de prevalência, onde predomina o sexo feminino (59,4%) devido à maior sobrevivência das mulheres, ainda que no estudo de Thoroddsen (1999) os homens estejam em maioria. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 17 A média de idade da nossa amostra é de 73,08 anos com um desvio padrão de +/- 17.53 anos, valores que coincidem com os de outros estudos (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006). No que respeita à prevalência global, obteve-se o valor de 14,8%, que está nos limites descritos pelo estudo da EPUAP (2001), ainda que as taxas de prevalencia sejam difíceis de comparar entre diversos estudos porque se utilizam metodologías diferentes (Bours, 2003), empregam-se definições e classificações das UPP diferentes, incluindo ou excluindo tipos particulares de danos provocados pela pressão na estrutura cutânea (Bours, 2003; Defloor, 2004; Puclas 2, 2006). Discriminadas as prevalências das UPP pelas Regiões participantes no estudo, obtivemos valores de 12,4% nas Canárias, 9% nos Açores e 22,7% na Madeira. Todos os dados são altamente significativos. Diferenciando por tipo de Instituição destaca-se,nas Canárias, maior prevalência nos hospitais, sobretudo à custa dos privados; e na Madeira e Açores predomínio das UPP no Domicílio/Centro de Saúde. No tipo de cuidados dispensados aos sujeitos do estudo prevalece os crónicos (76,1%), tanto no global das três Regiões quanto em cada uma delas. A avaliação do risco de desenvolver uma úlcera por pressão, recorrendo à escala de Braden, demonstrou os seguintes resultados , evidenciando-se na amostra em estudo um baixo risco de UPP, 67,6%. Existe no entanto uma percentagem de 32,4% de indivíduos com médio ou alto risco de UPP que indiciam necessidade urgente de medidas de intervenção. Quando se estuda a relação entre o grau de risco segundo a escala de Braden e a presença de UPP, verifica-se que a prevalência aumenta em função do risco. Como se pode verificar, nos indivíduos com baixo risco, a prevalência é de 5,4%, para os indivíduos de risco médio, a prevalência é de 21,4% e para os indivíduos que apresentam alto risco, a prevalência é de 45,0%. A relação entre estas duas variáveis é altamente significativa (p<0,0001). A incontinência que predomina nos sujeitos da amostra é a dupla, isto é, urinária e fecal em 27,5% dos casos, sendo 43,8% o total de incontinência. Quando comparamos a incontinência com o facto de ter UPP, a maior percentagem, 59,5%, 18 tem incontinência fecal, seguindo-se os que têm incontinência dupla, 30,7%, e por fim os que têm incontinência urinária, 11,5%. Ao comparar os dados pelas Regiões, verificamos que a Madeira apresenta maior relação de doentes com UPP e algum tipo de incontinência. É significativa a relação entre ter UPP e incontinência fecal (66,7%) e incontinência dupla (40,9%). Segundo Versluyen (2000) e Wishin et al (2008) a alteração do equilíbrio ácido base da pele, devida à irritação da mesma pela deposição das enzimas autolíticas, é um factor de risco importante para provocar UPP, facto que pode explicar a maior prevalência que apresenta a Madeira. Este raciocínio é corroborado por outros autores (Braden, 1997; Luckmann y Sorensen, 1998). Aplicando o software de classificação das UPP, Puclas II (2006) identificou-se a maior percentagem de UPP no estadio IV (38,9%), seguidas das do estádio III (28%). É de destacar a presença exclusiva, nas Canárias, de lesões por humidade, 3,4%, e lesões combinadas, 1,7%. No nosso estudo, as úlceras de maior gravidade localizamse a nível do sacro (36,8%), seguidas da região trocantérica (18,3%). No entanto, existe o predomínio da localização das UPP a nível do calcâneo (41,32%) seguidas das no sacro (20,52%) e das do trocanter (19,08%). Estes dados coincidem com os referidos por outros autores, dependendo da posição em que se encontra o doente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y Sorensen, 1998; Wounds UK, 2006). No que concerne à disponibilidade de equipamentos de prevenção do risco de UPP, 77,1% dos sujeitos da amostra não dispõem de qualquer tipo de equipamento de prevenção na cama, e 90,1% também não o tem na cadeira. Estes dados não se distanciam muito do risco detectado ao aplicar a escala de Braden (67,6% com baixo risco). Sem dúvida, é de destacar a existência de 32,4% com médio e alto risco de UPP, porque só se dispões de materiais de prevenção, dinâmicos e estáticos, em 23% na cama e em 9% na cadeira. Estas são as razões para insistir na estratégia primordial de reduzir e/ou evitar eficazmente a pressão que suporta o doente sobre a superfície de apoio (Cullum, 1995). Estes dados reflectem a escassa disponibilidade de materiais de prevenção na cama e a ainda maior indisponibilidade na cadeira,qualquer que seja a Região do estudo. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 19 Ainda que o maior esforço de investimento deva ser feito na região da Madeira, por ser esta a que apresenta a maior prevalência, também deve ser feito nas Canárias e nos Açores, sobretudo tendo em conta que 7,8% dos sujeitos que apresentam UPP não dispõem de qualquer tipo de equipamento de prevenção na cama. Situação que é maior na Madeira onde a percentagem sobe a 13,5 enquanto nos Açores é de 5,9 en as Canárias 4,4. É inaceitável que uma pessoa com UPP não disponha de materiais de prevenção e que 13% dos sujeitos com UPP não tenham equipamento de prevenção na cadeira. Na Madeira a percentagem é de 19,3, seguida das Canárias com 11,7% e dos Açores com 8,1%, facto que reitera os argumentos já referidos, se tivermos em conta que as pressões que se suportam na cadeira são maiores e numa menor superfície de contacto. Ao relacionar a falta de equipamentos de prevenção com o tipo de instituição, verificamos que 81,8% dos doentes que não têm materiais de prevenção estão no domicílio atendidos pelo Centro de Saúde, pelo que é no domicílio onde há que fazer um maior esforço de dotar recursos, que façam frente às necessidades. O segundo dos elementos que diz respeito às medidas de prevenção das UPP, são as mudanças posturais, que na amostra só se aplicam a 17,7% dos individuos acamados e a 4,8% dos que estão na cadeira, com diferentes intervalos de tempo. As mudanças posturais continuam a suscitar controvérsia no que respeita aos intervalos de tempo que devem observar-se nos cuidados de enfermagem (Callum, 1995; Bienza et al, 2004), chegando a questionar-se se a dita medida pode garantir a prevenção das UPP (Clark, 1998, 2004). Há ainda autores que referem que as mudanças posturais devem ser realizadas de acordo com as características individuais de cada pessoa e tendo em conta o tipo de superfície de prevenção que o utente dispõe (GNEAUPP, 2003; Gunningberg, 2005). Clark (2004) chega a estabelecer, para além das superfícies de apoio estáticas ou de baixa pressão constante e das superfícies de apoio estáticas ou de baixa pressão constante e das superfícies dinâmicas, a necessidade de se dispor de superfícies giratórias ou de inclinação que fazem variar, de forma sistemática i centro de gravidade corporal modificando a carga nos ponto antómicos específicos, através da elevação ou abaixamento da superfície de apoio em 20 redor de um eixo longitudinal, com o qual somaria o efeito da descarga corporal e da mudança postural. Quanto ao lugar de aquisição da úlcera mais grave, 67% referiram o domicílio, seguindo-se os hospitais, 21,3%, e em menor proporção, 10,9%, os Lares ou outros. Reforça-se assim que é preciso melhorar as medidas de prevenção tanto no que respeita a materiais como na acção dos cuidadores dos doentes atendidos nos domicílios. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 21 * * * * * * * * * * * * MARCO*TEÓRICO* ______________________________________* * * * * * 22 * a. Antecedentes.* La mejora en el conocimiento del proceso de cicatrización de las heridas ha sufrido una inusual ralentización, durante muchos siglos, en la creencia de que se trataba de un proceso tranquilo, inevitable “inmejorable” y sin duda las discretas experimentaciones e inversiones siempre estaban enfocadas a las heridas agudas, desde los tiempos más primitivos hasta la era moderna (Hunt y Van Winkle, 1979). El cuidado de las heridas es, sin duda, una de las acciones más cotidianas en la actividad sanitaria y sociosanitaria desarrollada por los profesionales sanitarios en los distintos contextos asistenciales (Carbonell-Fornés y Murillo-Llorente, 2015; Nix y Ermer-Seltun,2004). En el S.XVII, concretamente en 1778, Benjamín Bell en el libro “A treatise on the theory and management of ulcers” decía que: “Las úlceras de larga evolución constituyen un extenso e importante tipo de patologías… Su tratamiento es considerado en general como una práctica inferior, una tarea poco agradecida y escasamente gloriosa, donde mucho trabajo cuesta y escaso honor se otorga” (Schuren,2009). El binomio vejez-incontinencia facilita de manera clara y relevante la aparición y desarrollo de estas lesiones. En el estudio que Martínez y cols. realizaron en 2002 sobre incontinencia urinaria se afirma que en pacientes institucionalizados mayores de 65 años, el porcentaje de padecer incontinencia urinaria es del 40% al 60% ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 23 b. Las*úlceras*por*presión*como*“problema”:*Su*verdadera*dimensión* A distinción de enfermedades de última generación, sobre las que mucho queda por conocer, en las que los esfuerzos de la ciencia para atenuarla son sólidos y por las que la conciencia social y profesional cierran filas, sobre las úlceras por presión (UPP), sabemos casi todo. Sabemos rotundamente como se producen, como se evitan casi en la totalidad de las situaciones y la forma más certera de tratarlas cuando se presentan. Esta enfermedad para unos, accidente asistencial para otros, proceso menor para muchos a tenor de cómo se vela por ellas, es un problema por y con el cual, en pleno siglo XXI nuestros conciudadanos, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos en situación terminal de su enfermedad, mueren (Soldevilla,2007). b.1. Situación actual de las úlceras por presión. Las UPP constituyen un grave problema en la medida en que provocan, en el paciente, una disminución relevante de su calidad de vida y comprometen la resolución de otros problemas de salud, habitualmente infecciones que pueden, así mismo, conducirle a la muerte. En realidad, las UPP son consideradas como indicadores de calidad de los cuidados de salud brindados, habitualmente en situaciones de internamiento hospitalario y/o institucionalización en centros socio-sanitarios. No obstante, a nivel domiciliario, las UPP constituyen un foco de atención esencial e indicador de ganancia en salud, sobre todo por su prevención. Así pues, en la actualidad se comprueban cifras considerables de prevalencia de las UPP, mayoritariamente a nivel domiciliario. Por tanto, para una mejor comprensión de todo este proceso es necesario, en primer lugar, definir el concepto de UPP. El término de UPP ha sufrido algunas alteraciones a lo largo del tiempo. Así, la organización científica europea y norteamericana dedicadas específicamente al abordaje de este problema definen una UPP como “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, normalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de una combinación entre esta y fuerzas de fricción y/o cizalla. Las úlceras 24 por presión también están asociadas a factores contribuyentes cuyo papel aún no se encuentra totalmente esclarecido” ( EPUAP y NPUAP,2009). Para poder desarrollar medidas preventivas eficaces, que anulen o disminuyan la aparición de las UPP, necesitamos tener un conocimiento epidemiológico, de prevalencia y/o incidencia, de los factores que más contribuyen para su presencia o ausencia (Merriam-Webster, 1994). Los indicadores epidemiológicos tienen gran utilidad, pues miden la evolución temporal de un problema determinado. Los indicadores de prevalencia y de incidencia son los más utilizados en los estudios de las UPP (GNEAUPP, 2003). Cada vez más, enfermeros, profesionales de la salud y gestores tienen la responsabilidad de garantizar la calidad de los cuidados dispensados a los pacientes, revelando estos su interés en evaluar y validar los cuidados prestados de acuerdo con los resultados obtenidos( Berlowitz et al, 1996). b.2. Las UPP: Consecuencias sobre el estado de salud y calidad de vida. Son numerosos los estudios que evidencian que las upp se pueden producir en apenas unas pocas horas y tardar meses en curarse. Muchas personas con upp experimentan dolor, aunque se estima que sólo una tercera parte de las que las padecen pueden manifestarlo por su estado, y de manera muy manifiesta en el grupo de los más mayores de nuestra sociedad. Nadie discute que estas lesiones presentan una morbimortalidad asociada importante, pudiendo ser pasto de numerosas complicaciones, destacando especialmente las relacionadas con la sobreinfección, local a sistémica, que alterarán la dinámica terapéutica, y aumentan notoriamente la probabilidad de morir, de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada y en pacientes de cuidados intensivos (Clough,1994; Thomas,1996). Si aparecieran complicaciones en la cicatrización, la tasa se multiplica hasta seis veces (Suntken et al, 1996). En Estados Unidos se calcula que aproximadamente un millón de personas hospitalizadas o que viven en residencias son diagnosticadas de upp y cerca de 60.000 mueren como consecuencia de complicaciones por ellas (Warren,1999). ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 25 Allman publicó un estudio en 1998 donde encontró en una investigación prospectiva entre los años 1988 y 1992 en pacientes inmovilizados con una edad media de 73 años, una mortalidad entre los que desarrollaron upp del 59,4 % (24,3% en el hospital y un 35,1% un año después de ser dados de alta del hospital). En nuestro país el estudio de Anaya et al, en un artículo publicado en la revista Gerokomos en 2002, señalan una mortalidad de un 41,9% en el periodo de un año, entre 248 pacientes geriátricos con UPP ingresados en un hospital público andaluz. En el año 2003, Verdú y su equipo publicaron un estudio sobre la mortalidad por úlceras por presión como causa básica de defunción en España desde el año 1987 hasta el año 1999, en personas mayores de 65 años. Entre los hallazgos más importantes de este trabajo cabe destacar que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una UPP aumenta con la edad y que es un problema que afecta en mayor medida a las mujeres. Encontraron tasas ajustadas de hasta 20 defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres, según comunidad autónoma y período estudiado. En los trece años estudiados murieron en España 5268 personas mayores de 65 años como consecuencia de una UPP. En el año 1999 por cada 100.000 defunciones en España, 165 eran por estas lesiones. Como entendieron los autores de este estudio, y que suscribimos, esto podría ser considerado sólo como la punta del iceberg, pues sólo hace referencia a las UPP registradas como causa básica de muerte, quedando sin duda un número mucho mayor de aquellas como causa mencionada y/o complementaria a la muerte de un individuo, sin olvidar la heterogeneidad y raquitismo en la cumplimentación de los certificados de defunción en nuestro país, utilizados como fuente documental en este estudio. 32 hospitalarias en hospitales y centros sociosanitarios y porcentaje de lesiones atendidas dentro y fuera de cada nivel asistencial. c) La cuantificación del coste de los diferentes elementos que componen el coste total del tratamiento de las UPP, estableciéndose en una primera fase los materiales necesarios para la realización de una cura “tipo” para el tratamiento en los tres niveles asistenciales de UPP de diferentes estadios y superficies y una posterior asignación de costes, tanto a los recursos humanos, como a los materiales e institucionales en base a diferentes fuentes de información, tanto a nivel nacional, como a nivel regional. El 2º Estudio Nacional de prevalencia del GNEAUPP (Soldevilla et al. 2006); permitió evidenciar, en promedio, 53000 pacientes afectados con 1,6 UPP por paciente, lo que supondría aproximadamente un total de 85.000 lesiones. El coste por episodio fue calculado en base a la ponderación de los costes de las diferentes dimensiones posibles de acuerdo con las frecuencias de diferentes tipos de superficies que se pudieron extraer de la base de datos de UPP del Estudio de prevalencia ya mencionado. Dado que el tiempo de evolución de las lesiones es necesariamente menor que el tiempo para cicatrizar, nos encontramos ante una estimación a la baja del coste por episodio. El coste por paciente tiene en cuenta el hecho de que un paciente puede tener más de una lesión. La información presentada fue realizada en base a la asunción de que todos los pacientes eran tratados con apósitos de cura en ambiente húmedo. A pesar de que los apósitos de cura en ambiente húmedo son más caros, sus ventajas tecnológicas permiten un menor número de cambios y su utilización un acortamiento de los tiempos de cicatrización, con lo que los costes globales disminuyen de manera significativa (San Miguel et al.2007). El coste total anual estimado del tratamiento de las UPP en España sería de 602 millones de Euros si se tratasen todas con apósitos tradicionales frente a un coste de ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 33 461 millones de euros si fuesen tratadas con apósitos de cura en ambiente húmedo, es decir, 141 millones o un 31% más. Como pueden apreciar a la vista de estos datos económicos, el coste de tratar las UPP en España , recordando la estimación a la baja que plantea este reciente estudio, supone un importante desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general, rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de nuestro país (GNEAUPP 2003 b). Por las peculiaridades que rodean a este tipo de lesiones, tampoco en términos económicos las UPP han sido tenidas en cuenta como un importante problema. Si llevamos a cabo una relación comparativa con problemas de salud que, a primera vista, resultan mucho más importantes para el sistema sanitario y la sociedad en general, como por ejemplo, el SIDA o la diabetes tipo II, tendremos una idea más clara de la dimensión que alcanza el problema de las UPP: - Según los indicadores de infección por VIH y SIDA en España, publicados en 2006 (MSC, 2006), el gasto anual para el tratamiento con antirretrovirales ascendió a unos 422 millones de euros en 2004, mientras que en nuestro caso, la opción más barata relacionada con el tratamiento de las UPP (cura en ambiente húmedo) nos sitúa en un gasto de 461 millones de euros, o la más cara (cura tradicional) en 602 millones. - El coste anual por paciente tratado de diabetes tipo II supone, según datos del año 2001, 1.305,15 euros (su coste anual sería de unos 326.000 millones de las antiguas pesetas, lo que significa el 4,4 por ciento del gasto sanitario total español) frente a una horquilla promedio, en el caso del tratamiento de las UPP, entre 1.298 y 1.695 euros, según el tipo de tratamiento (cura en ambiente húmedo o tradicional) (Jonsson,2002; Mata et al.2002). 34 * * * * * * * * * * * * OBJETIVOS* ______________________________________* * * * * * ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 35 Este estudio de investigación pretende contribuir a hacer visible la problemática actual de las UPP. ! Objetivo General. Aproximar y dimensionar el conocimiento sobre el coste derivado del tratamiento de las úlceras por presión en las tres regiones archipielágicas de la Macaronesia (Madeira, Azores y Canarias). ! ! Objetivos específicos. • Averiguar el costo medio global hasta su curación en los tres niveles asistenciales: atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares). • Describir de manera específica, el costo económico, en cada una de las Categorías de las UPP y las modalidades de cuidados empleados, cura tradicional o seca y cura en ambiente húmedo (CAH). 36 * * * * * * * * * * * * MATERIAIS*E*MÉTODOS* ______________________________________* * * * * * ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 37 O projeto de Investigação Científica em Enfermagem 2 (ICE2), co-financiado pelo Programa de Cooperação Transnacional MAC 2007-2013, sendo parceiros a Escola Superior de Enfermagem de Angra do Heroísmo - Universidade dos Açores, Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade de Las Palmas de Gran Canária e Centro de Competência Tecnologias da Saúde da Universidade da Madeira, impulsionou a Investigação sobre as UPP nas ilhas da Macaronésia, consolidando o conhecimento sobre esta problemática. ! ! ! ! ! ! ! Figura 1. Mapa de la Macaronesia. ! O custo do tratamento das UPP foi calculado tendo como referência a informação proveniente de três fontes: ! a) Os*dados*do*1º*Estudo*de*prevalência*de*UPP*realizado*nas*ilhas*da*Macaronésia*(ICE,* 2006).* Um total de 1108 pessoas, aleatoriamente selecionadas das 20707 que nas três ilhas apresentavam necessidade de cuidados de saúde, representa a amostra do estudo, distribuída proporcionalmente pelos três níveis assistências. ! 38 Considerou-se para o dimensionamento do problema, a prevalência global média de 14.8% e uma média de 1,2 UPP por pessoa. Foram utilizados ainda os dados provenientes deste estudo relativos ao número total de UPP, o número de UPP por categoria (com referência à UPP mais grave) e o número de UPP por nível de cuidados. b) A* informação* de* um* painel* de* enfermeiros* da* prática* clínica,* representativo* dos* distintos*níveis*assistenciais*–*cuidados*de*saúde*primários,*hospital*e*geriatria,*sobre* o*tratamento*das*UPP.** A constituição do painel orientou-se pelos seguintes critérios: Enfermeiros com formação específica sobre as UPP ou terem sido colaboradores do Estudo ICE 2006-2008, com pelo menos 5 anos de exercício profissional, com experiência no tratamento de feridas especificamente UPP. Os participantes no painel, após expressão da sua espontânea vontade em colaborar, responderam a um questionário com variáveis relacionadas com o tratamento das UPP. Proferiram a sua opinião individual sobre o tempo de cicatrização das UPP por nível assistencial, categoria e tamanho da lesão, tempo para realizar o tratamento, material frequentemente usado e auxiliar, a estimativa da ocorrência da infeção local e geral e a valorização do internamento por complicação da UPP. ! c) Recolha* de* dados* sobre* os* custos* dos* recursos* materiais* e* humanos* envolvidos* no* tratamento*das*UPP.* Atendeu-se a informações provenientes das entidades de Saúde Regionais e Nacionais para o cálculo dos custos associados aos recursos humanos, o ordenado dos profissionais de saúde por exemplo, e com os recursos materiais e institucionais. Contatou-se os serviços de farmácia e serviços de distribuição de consumíveis para conhecer o valor dos fármacos e materiais utilizados para o tratamento das UPP. ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 39 ! ! ! ! ! ! Figura*2.!Diseño!metodológico! ! ! A metodologia deste estudo foi baseada na metodologia utilizada pela GNEAUPP em 2005 para um estudo similar, pelo que se recorreu a assunções baseadas nos resultados desse estudo e em evidências clínicas, consensualmente aceites pela comunidade científica. Assim, assumimos os seguinte dados: a) percentagem de UPP que infectam e que requerem tratamento local b) percentagem de UPP que infectam e que requerem tratamento sistémico c) Tempo do auxiliar de enfermagem e do celador, considerados 25% do tempo do enfermeiro d) dados relativos à infecção: tempo do médico e dados analíticos. Utilizou-se para instrumento de colheita de dados o protocolo da GNEAUPP (2005) - “Custo económico das UPP” (Soldevilla et al, 2007). Com autorização concedida, o grupo ICE2 efetuou a tradução e adaptação do questionário (Anexo I, Anexo II, Anexo III). O questionário, constituído por três partes, avalia: (1) caracterização dos participantes; (2) tratamento das UPP por categoria e nível assistencial; dimensão das lesões e tipo Fuentes de Dados 1. Estudo de Prevalência ICE, 2006 2. Reuniones Enfermeros colaboradores 3. Trabajo de campo: Costes de los recursos (por región) ! 40 de tratamento (ambiente húmido/ cura tradicional), infeção e medidas de prevenção; (3) recursos físicos e humanos associados. Durante o 1º semestre de 2011, decorreu a colheita de dados nas datas negociadas com as instituições de saúde de cada região que autorizaram o estudo. A colheita de dados junto dos enfermeiros realizou-se em cada região no mesmo dia. O processo de recolha de dados junto dos enfermeiros foi acompanhado pelos elementos do ICE, de forma a garantir a uniformidade no preenchimento nas três regiões. Foi utilizada uma metodologia indutiva para o tratamento dos dados, procedendo-se a uma análise descritiva dos dados provenientes dos questionários aplicados aos enfermeiros com recurso ao SPSS versão 17 e posteriormente, para o apuramento do cálculo do custo do tratamento das UPP, utilizou-se o programa de cálculo Excel. Para calcular o custo geral do tratamento de uma UPP, tanto em ambiente tradicional como em ambiente húmido, para cada uma das categorias em cada nível de cuidados calcularam-se as seguintes variáveis: o tempo necessário para cicatrização; o tempo por tratamento, o número de tratamentos por semana; o tempo total de enfermagem usado até à cicatrização e o tempo de deslocação (no serviço domiciliário). Estas informações foram ainda conjugadas com os custos dos recursos humanos e materiais, calculou-se ainda o custo da deslocação, o custo do tratamento, bem como o custo da mãos de obra onde se contemplam os profissionais de saúde e auxiliares de cuidados. O custo da infecção foi calculado com base na atuação local e sistémica para o seu tratamento. Desta forma, para um tratamento local da infecção analisaram-se três variáveis: o tipo de penso, a quantidade aplicada e o custo destes. Para o tratamento sistémico, seja oral ou parenteral, calculou-se o tipo de antibioterapia prescrita especificamente pela infecção na UPP, a toma diária e os custos associados: médico e antibiótico. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 41 O custo de um internamento-extra ou do prolongamento do internamento em que a causa é uma UPP, foi calculado em função do custo diário de internamento institucional e do tempo médio de internamento, considerado pelos enfermeiros. Nesta pesquisa foram contemplados os aspetos éticos e consideradas as exigências relevantes neste tipo de estudo, conforme se menciona: 1*e*O*conhecimento*que*se*pretende*obter*não*pode*ser*obtido*por*outro*meio;* Pretende-se conhecer os custos que as diversas instituições, hospitais, centros de saúde, lares (públicos e privados) têm para o tratamento das UPP. * 2*e*Há*preponderância*de*benefícios*sobre*riscos*e*custos;* O princípio de relevância social da pesquisa e o tipo de estudo aplicado, pode ser demonstrado ao revelar-se a sua mais-valia para o sucesso da prevenção das UPP. Socialmente existe reconhecimento da importância deste estudo uma vez que o projecto foi ratificado pelo Programa de Cooperação Transnacional MAC 2007-2013. Os riscos para a população e instituições são mínimos desde que cumpridos os preceitos éticos. 3*e*É*possível,*na*maioria*dos*casos,*obter*o*consentimento*livre*e*esclarecido*do*sujeito*da* pesquisa;* Um componente-chave do processo de consentimento informado é dado pela autorização das Instituições e pela livre e esclarecida participação dos enfermeiros. As instituições recebem o protocolo da investigação e será na base deste que darão o seu avale. Os investigadores responsabilizam-se pela formação adequada dos colaboradores. ! 48 * CATEGORIA II Ámbitos Açores Madeira Canarias MAC_aronesia C.A.P. 82,902 94,05 186,757 121,236 Hospitales 161,117 149,361 208,69 173,056 C.S.S. /Lares 280,833 159,85 2180,3 873,661 Tabla 4 * * CATEGORIA III Ámbitos Açores Madeira Canarias MAC_aronesia C.A.P. 796,954 975,939 587,07 786,654 Hospitales 569,94 637,235 781,911 663,029 C.S.S. /Lares 2236,37 1462,51 2911,92 2203,6 Tabla 5 * * CATEGORIA*IV* Ámbitos* Açores* Madeira* Canarias* MAC_aronesia* C.A.P.* 1568,07! 2036,36! 1428,72! 1677,717* Hospitales* 1050,51! 1661,38! 1621,8! 1444,563* C.S.S.*/Lares* 7729,03! 8797,68! 4719,45! 7082,053* Tabla*6* * * ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 49 b.2) Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura tradicional (cura seca) por Ámbito Asistencial. En las Tablas 7 a 9 se muestra el coste dentro de cada uno de los tres ámbitos asistenciales (atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares)), por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Centros Atención Primaria Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 33,416 63,645 121,389 72,817 Categoría II 82,902 94,05 186,757 121,236 Categoría III 796,954 975,939 587,07 786,654 Categoría IV 1568,07 2036,36 1428,72 1677,717 Tabla 7 * * Hospitales Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 82,905 83,56 116,289 94,251 Categoría II 161,117 149,361 208,69 173,056 Categoría III 569,94 637,235 781,911 663,029 Categoría IV 1050,51 1661,38 1621,8 1444,563 Tabla 8 * * 50 * Centros Socio-Sanitarios Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 163,115 65,127 310,346 179,529 Categoría II 280,833 159,85 2180,3 873,661 Categoría III 2236,37 1462,51 2911,92 2203,6 Categoría IV 7729,03 8797,68 4719,45 7082,053 Tabla 9 * * c) Costo*de*tratar*una*UPP*hasta*su*curación*mediante*cura*en*ambiente*húmedo*(CAH).* * En las tablas 10 a 17 se reflejan los datos obtenidos respecto a los costos económicos aplicando los cuidados enfermeros mediante cura en ambiente húmedo. En este caso, el coste promedio de tratar una UPP hasta su curación utilizando esta modalidad de cuidado de cura en ambiente húmedo es de 737,995 €. En la Tabla 10 se muestra el coste medio en cada una de las 4 categorías de UPP. Categoría UPP MAC-aronesia Categoría I 109,749 Categoría II 174,199 Categoría III 724.673 Categoría IV 1943,361 Tabla 10 * ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 51 * c.1) Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura en ambiente húmedo (CAH) por Categoría de UPP. En las Tablas 11 hasta la 14 se presenta el coste dentro de cada categoría de UPP, según los tres ámbitos asistenciales (atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares)), en cada una de las regiones. CATEGORIA I Ámbito Açores Madeira Canarias MAC-aronesia C.A.P. 32,682 63,525 110,873 69,027 Hospitales 82,906 83,513 81,977 82,799 C.S.S. /Lares 162,219 64,582 305,458 177,42 Tabla 11 CATEGORIA II Ámbito Açores Madeira Canarias MAC-aronesia C.A.P. 44,595 79,125 178,217 100,646 Hospitales 94,529 109,113 172,377 125,34 C.S.S. /Lares 205,065 96,03 588,734 296,61 Tabla 12 52 CATEGORIA III Ámbito Açores Madeira Canarias MAC-aronesia C.A.P. 519,781 629,169 573,981 574,31 Hospitales 422,204 426,322 651,775 500,1 C.S.S. /Lares 1713,06 732,299 853,466 1099,608 Tabla 13 CATEGORIA IV Ámbito Açores Madeira Canarias MAC-aronesia C.A.P. 1335,17 1614,72 1216,39 1388,76 Hospitales 993,397 1249,54 1325,28 1189,406 C.S.S. /Lares 6264,85 2078,59 1412,31 3251,917 Tabla 14 * * * c.2) Costo de tratar una UPP hasta su curación mediante cura en ambiente húmedo (CAH) por Ámbito Asistencial. * En las Tablas 15 a 17 se muestra el coste dentro de cada uno de los tres ámbitos asistenciales (atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares)), por categoría de UPP y en cada una de las regiones. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 53 * Centros Atención Primaria Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 32,682 63,525 110,873 69,027 Categoría II 44,595 79,125 178,217 100,646 Categoría III 519,781 629,169 573,981 574,31 Categoría IV 1335,17 1614,72 1216,39 1388,76 Tabla 15 Hospitales Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 82,906 83,513 81,977 82,799 Categoría II 94,529 109,113 172,377 125,34 Categoría III 422,204 426,322 651,775 500,1 Categoría IV 993,397 1249,54 1325,28 1189,406 Tabla 16 Centros Socio-Sanitarios Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 162,219 64,582 305,458 177,42 Categoría II 205,065 96,03 588,734 296,61 Categoría III 1713,06 732,299 853,466 1099,608 Categoría IV 6264,85 2078,59 1412,31 3251,917 Tabla 17 54 d) Costo*de*tratamiento*local*(10*días)*de*una*UPP*con*infección.* De acuerdo, así mismo, con la metodología utilizada, mostramos en las siguientes tablas especificidades que afectan al cuidado, evolución, complicación y resolución de las lesiones objeto de nuestro estudio. Así, mostramos en las Tablas 18 a 20 el costo de tratamiento local por sobreinfección de UPP en cada uno de los tres ámbitos asistenciales (atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares)), por categoría de UPP y en cada una de las regiones. * Centros Atención Primaria Región Tamaño Categoría II Categoría III Categoría IV Açores Ap.10x10 20,93 23,79 22,91 Ap.10x12,5 20,04 26,12 27,57 Ap.15x15 20,54 33,93 33,09 Media 20,50333 27,94667 27,85667 Madeira Ap.10x10 32,93 33,64 33,51 Ap.10x12,5 32,94 34,23 35,24 Ap.15x15 32,98 34,73 35,87 Media 32,95 34,2 34,87333 Canarias Ap.10x10 24,29 27,51 25,84 Ap.10x12,5 23,72 26,37 24,99 Ap.15x15 24,24 27,38 25,75 Media 24,08333 27,08667 25,52667 MAC-aronesia Media 25,846 29,744 29,419 Tabla 18 ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 55 Hospitales Región Tamaño Categoría II Categoría III Categoría IV Açores Ap.10x10 20,93 23,79 22,91 Ap.10x12,5 20,04 26,12 27,57 Ap.15x15 20,54 33,93 33,09 Media 20,50333 27,94667 27,85667 Madeira Ap.10x10 32,93 33,64 33,51 Ap.10x12,5 32,94 34,23 35,24 Ap.15x15 32,98 34,73 35,87 Media 32,95 34,2 34,87333 Canarias Ap.10x10 24,29 27,51 25,84 Ap.10x12,5 23,72 26,37 24,99 Ap.15x15 24,24 27,38 25,75 Media 24,08333 27,08667 25,52667 MAC-aronesia Media 25,846 29,744 29,419 Tabla 19 * * * 56 * * * * * * Centros Socio-Sanitarios Región Tamaño Categoría II Categoría III Categoría IV Açores Ap.10x10 33,95 37,09 36,12 Ap.10x12,5 33,09 41,07 42,96 Ap.15x15 34,66 63,84 62,01 Media 33,9 47,33333 47,03 Madeira Ap.10x10 33,02 34,11 33,9 Ap.10x12,5 32,88 33,77 34,47 Ap.15x15 33,02 35,14 36,52 Media 32,97333 34,34 34,96333 Canarias Ap.10x10 24,29 27,51 25,84 Ap.10x12,5 23,72 26,37 24,99 Ap.15x15 24,24 27,38 25,75 Media 24,08333 27,08667 25,52667 MAC-aronesia Media 30,319 36,253 35,84 Tabla 20 ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 57 e) Costo*de!tratamiento*sistémico*oral*(10*días)*de*una!UPP*con*infección.* Continuando con las particularidades que inciden en los costos asistenciales de los pacientes con UPP, mostramos en las Tablas 21 a 23 la sobrecarga que representa un tratamiento sistémico oral por sobreinfección en el impacto económico de este tipo de lesiones en cada uno de los tres ámbitos asistenciales (atención primaria de salud, hospitalización y centros socios sanitarios (lares)), por categoría de UPP y en cada una de las regiones. Centros Atención Primaria Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría II 21,08 34,82 41,23 32,377 Categoría III 21,42 36,93 48,16 35,503 Categoría IV 21,42 43,04 49,79 38,083 Tabla 21 Hospitales Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría II 24,31 36,01 41,79 34,037 Categoría III 24,97 39,18 47,79 37,313 Categoría IV 25,29 39,91 45,16 36,787 Tabla 22 64 j) Costo*de*tratamiento*único*de*una*UPP*con*cura*tradicional* En las siguientes Tablas (35 a 37) mostramos el costo de un tratamiento aislado de una UPP con cura tradicional en ambiente seco. Centros Atención Primaria Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 0 0 0 0 Categoría II 5,647 6,244 12,204 8,032 Categoría III 7,629 8,949 17,876 11,485 Categoría IV 8,008 9,183 19,719 12,303 Tabla 35 * Hospitales Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 3,076 4,875 7,964 5,305 Categoría II 6,189 7,706 11,866 8,587 Categoría III 8,996 10,718 24,844 14,853 Categoría IV 10,794 23,123 28,014 20,644 Tabla 36 * Centros Socio-Sanitarios Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 5,428 5,935 11,419 7,594 Categoría II 5,479 9,755 23,617 12,95 Categoría III 11,597 11,48 26,576 16,551 Categoría IV 15,876 15,227 30,949 20,684 Tabla 37 ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 65 * k) Costo*de!tratamiento*único*de*una*UPP*con*tratamiento*húmedo.* * En las siguientes Tablas (38 a 40) mostramos el costo de un tratamiento aislado de una UPP con cura en ambiente húmedo. ! Centros Atención Primaria Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 0 0 0 0 Categoría II 6,908 6,886 14,761 9,518 Categoría III 14,003 8,501 23,708 15,404 Categoría IV 13,563 12,554 25,967 17,361 Tabla 38 * Hospitales Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 3,068 4,779 6,957 4,935 Categoría II 7,458 8,473 16,988 10,973 Categoría III 11,498 9,432 31,297 17,409 Categoría IV 14,369 11,868 34,483 20,24 Tabla 39 66 Centros Socio-Sanitarios Categoría UPP Açores Madeira Canarias MAC-aronesia Categoría I 5,393 5,781 11,169 7,448 Categoría II 5,677 9,453 23,648 12,926 Categoría III 12,388 9,447 28,7114 16,849 Categoría IV 14,004 12,592 34,192 20,263 Tabla 40 * * * * * ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 67 * * * * * * * * * * * * DISCUSIÓN** ______________________________________* * * * ! 68 El gasto que los estados de la Unión Europea dedican a la cobertura sanitaria de la población, junto con los esfuerzos económicos aplicados a la educación, las pensiones y la dependencia, constituyen el grueso del capítulo presupuestario de los miembros que se esfuerzan por seguir manteniendo el estado del bienestar de sus ciudadanos. Resulta obvio, por tanto, la imperiosa necesidad, en un contexto de crisis económica en la que nos encontramos inmersos, de adecuar los esfuerzos económicos optimizando los recursos disponibles para seguir disfrutando de la mejor cobertura sanitaria y social del mundo. Así pues, nos enfrentamos a un auténtico reto para los sistemas de salud de los estados miembros de la Unión y para la sociedad receptora de los cuidados y de las prestaciones sanitarias. En el estudio concreto que nos ocupa, el del coste económico de las úlceras por presión, las mismas constituyen un auténtico problema de salud pública porque, a pesar de poder presentarse en cualquier individuo, sí que tiene una especial predilección por la población anciana, como han podido demostrar diversos estudios de prevalencia (Bours, 2003; EPUAP, 2001; Grupo ICE, 2008; O'Dea, 1999; Soldevilla et al, 2006; Verdú, 2005), con el consiguiente incremento del gasto sanitario (Hibbs, 1988; Posnett et al, 2007). Por otro lado, las tasas de prevalencia en nuestro entorno geográfico de regiones ultraperiféricas de la Unión Europea, están centradas en el ámbito de la atención primaria (Grupo ICE, 2008), concretamente en el de los programas de atención domiciliaria. Esto representa dos factores que agravan la prestación sanitaria dispensada. Por una parte, la distancia de los domicilios de los afectados con respecto al centro de salud de referencia, con el consiguiente incremento en el consumo de recursos humanos asistenciales, preferentemente enfermeras y, por otra parte la inclusión, por necesidades obvias, de los familiares como cuidadores informales en la asistencia sanitaria que recibe la población domiciliaria, fundamentalmente mayor. Resulta, pues, evidente, la importancia de la edad del paciente como factor de riesgo de producción de UPP si no se acompaña de las medidas preventivas adecuadas para ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 69 minimizar el impacto de tal factor en las cifras de prevalencia del problema que nos ocupa, como ha demostrado Furtado en el artículo publicado en la Revista Científica Nursing en el año 2003. Y que, al mismo tiempo, también hemos corroborado en el anterior proyecto ICE (financiado a través del programa Feder-Interreg IIIB de la Unión Europea) a través de la publicación por el Grupo ICE en 2008. En general, la mayoría de los autores asienten en que los costos atribuidos al tratamiento de las UPP son mucho más elevados que los asignados a la prevención (Bergstrom et al, 1995), y la inversión en recursos materiales y humanos para la prevención resulta más rentable en términos económicos y de calidad de cuidados dispensados a los pacientes (Pancorbo y García, 2002). Por tanto, la respuesta más adecuada a tal problemática debe venir a través de los cuidados de prevención ya que el 95% de las UPP son prevenibles (Furtado, 2003; Hibbs, 1988; Soldevilla et al, 2006). Teniendo en cuenta que son los enfermeros los profesionales sanitarios que, preferentemente, intervienen en el manejo preventivo y curativo de los pacientes que sufren la presentación y evolución de una úlcera por presión, es con ellos con los que se deben establecer pautas consensuadas de abordaje de la situación que se nos plantea a través de programas de formación y reciclaje continuo, poniendo a su disposición materiales educativos consensuados entre los diversos niveles asistenciales de las regiones macaronésicas intervinientes, recursos de prevención para la no aparición de las UPP y apósitos que cumplan las exigencias de la cura en ambiente húmedo cuando dichas lesiones surjan. Los sistemas de salud de las respectivas regiones que han participado en el presente proyecto, tienen la responsabilidad de la asistencia sanitaria en el ámbito de su región respectiva y, entre otros aspectos, deben aunar, vigilar y controlar que la prestación sanitaria brindada a los pacientes es la correcta a la luz de las evidencias científicas (Grupo ICE,2010). Sin embargo, en términos generales, detectamos una dispersión de los criterios clínicos a aplicar, en la cuestión que nos ocupa, entre los diversos niveles asistenciales (primaria, hospitalaria y sociosanitaria) así como entre los diferentes profesionales intervinientes según distintos factores (formación, experiencia profesional, etc.) que se ven imputados, desde el punto de vista económico, con un 70 sobrecosto cuando se opta por tratamientos tradicionales frente al uso de recursos más modernos (Ver Tabla 1). ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 71 * * * CONCLUSÃO* ! 72 Conclusão 1.- O custo médio global do tratamento de uma UPP nos arquipélagos europeus da Macaronésia ascende a 1009.505€, reforçando a perceção existente de que o investimento em prevenção deve ser reforçado, aumentando-se assim a rentabilidade dos recursos, escassos, os orçamentos públicos na área da saúde. 2.- Apesar do risco de aparecimento de UPP poder ocorrer em qualquer individuo, o fenómeno incide em especial na população idosa, refletindo-se nos custos associados, conforme demonstram os valores de tratamento por categoria nos centros geriátricos (lares de idosos), muito superiores aos verificados nos outros dois níveis assistenciais: Cat. I – 179,529; Cat. II – 873,661; Cat. III – 2203,60 e Cat. IV 7082,053. 3.- Verifica-se também uma diferença substancial no que concerne ao tipo de tratamento, como seria se esperar, com relevo para a diminuição de custos de tratamento em ambiente húmido, em contrapartida a tratamentos tradicionais. 4.- O agravamento do estado das UPP, ao nível do surgimento de infeções locas, aumenta os custos e tempo de tratamento, principalmente quando obriga a um prolongamento da estadia nos hospitais, agravando também os custos relacionados com o estado físico e emocional dos pacientes. 5.- Conhecendo-se a dimensão da prevalência e incidência das úlceras por pressão e identificadas muitas das causas da sua origem, mas essencialmente o custo do seu tratamento, versus o necessário investimento em prevenção, reúnem-se assim as condições para a implementação de uma estratégia de intervenção, ao nível dos cuidados, do planeamento e gestão de recursos. 6.- Os resultados apresentados permitirão definir opções estratégicas de redução de custos, estabelecendo prioridades de atuação, bem como potenciar a definição de um plano estratégico de atuação: Cuidados, Gestão e Formação dos profissionais de enfermagem sobre UPP. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 73 * * * * * * * * * * * * BIBLIOGRAFÍA* * * * * * 80 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 81 * * * * * * * * * * * * * ANEXOS* ______________________________________* * * * * 82 Anexo I. Variables de tipo general con repercusión en el coste del tratamiento de UPP en los diferentes niveles asistenciales. ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 83 ! ANEXO*II* ! Variables*relacionadas*con*el*procedimiento*de*cura! Repercusión en el coste del tratamiento de las UPP en los diferentes niveles asistenciales de la sanidad canaria, estadios, tamaños de las lesiones y escenario de cura (ambiente húmedo-tradicional), según los datos recogidos por los expertos de Enfermería del estudio. ! Para Atención Primaria (CAP) (en minutos) Cuál es el tiempo medio de desplazamiento al domicilio que utilizas para una cura de una UPP * (*) Se tendrá en cuenta el tiempo de desplazamiento al domicilio (minutos) por cura de UPP: -Desplazamiento del CAP – domicilio - CAP (tiempo medio) ! UPP Categoría I DIMENSIÓN 4 X 4 cm 8 x 8 cm > 8 cm. Tiempo necesario para su resolución (en días) Tiempo estimado por cura ( en minutos) Número de curas realizadas por día -Por enfermera/o -Por la familia 84 ! MATERIAL UTILIZADO PARA LA CURA 4 X 4 cm 8 x 8 cm > 8 cm. Ácidos grasos hiperoxigenados Crema hidratante Productos naturales - indica cuálOtros - indica cualNada ! PREVENCIÓN Respuesta Tiempo dedicado al cambio postural – minutosCuántos cambios posturales por día Tiempo TOTAL dedicado a formación-información a familiares/ cuidadores con respecto a la prevención o abordaje de las UPP De los usuarios que atiendes ¿Qué porcentaje dispone de SEMP? SEMP % Estática Dinámica Ambas Ninguna Personal que interviene en el cambio postural: 1-Enfermero/aauxiliar enfermería 2-Auxiliar enfermería-auxiliar enf 3-Auxiliar-enfermero/acelador 4-Enfermero/a-celador 5-Enfermero/a-Enfermero/a ¿Se utilizan medios mecánicos para realizar los cambios posturales? SI NO ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 85 UPP Categoría II Cura Tradicional Cura en Ambiente Húmedo DIMENSIÓN 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm Tiempo necesario para su resolución (en días) Tiempo estimado por cura ( en minutos) Número de curas realizadas por semana Tipo de apósito utilizado con más frecuencia 1-Hidrocoloides 2-Alginatos 3-Bioactivos 4-Colágenos 5-Ácidos hialurónicos 6-Plata 7-Otros ! ! PREVENCIÓN Respuesta Tiempo dedicado al cambio postural – minutosCuántos cambios posturales por día Tiempo TOTAL dedicado a formación-información a familiares/ cuidadores con respecto a la prevención o abordaje de las UPP De los usuarios que atiendes ¿Qué porcentaje dispone de SEMP? SEMP % Estática Dinámica Ambas Ninguna Personal que interviene en el cambio postural: 1-Enfermero/aauxiliar enfermería 2-Auxiliar enfermería-auxiliar enf. 3-Auxiliar-enfermero/acelador 4-Enfermero/a-celador 5-Enfermero/a-Enfermero/a ¿Se utilizan medios mecánicos para realizar los cambios posturales? SI NO ! 86 UPP Categoría III ! Cura Tradicional Cura en Ambiente Húmedo DIMENSIÓN 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm Tiempo necesario para su resolución (en días) Tiempo estimado por cura ( en minutos) Número de curas realizadas por semana Tipo de apósito utilizado con más frecuencia 1-Hidrocoloides 2-Alginatos 3-Bioactivos 4-Colágenos 5-Ácidos hialurónicos 6-Plata 7-Otros ! ! PREVENCIÓN Respuesta Tiempo dedicado al cambio postural – minutosCuántos cambios posturales por día Tiempo TOTAL dedicado a formación-información a familiares/ cuidadores con respecto a la prevención o abordaje de las UPP De los usuarios que atiendes ¿Qué porcentaje dispone de SEMP? SEMP % Estática Dinámica Ambas Ninguna Personal que interviene en el cambio postural: 1-Enfermero/aauxiliar enfermería 2-Auxiliar enfermería-auxiliar enf. 3-Auxiliar-enfermero/a-celador 4-Enfermero/a-celador 5-Enfermero/a-Enfermero/a ¿Se utilizan medios mecánicos para realizar los cambios posturales? SI NO ! ! ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 87 UPP Categoría IV ! ! Cura Tradicional Cura en Ambiente Húmedo DIMENSIÓN 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm 4X4 cm 8x8 cm > 8 cm Tiempo necesario para su resolución (en días) Tiempo estimado por cura ( en minutos) Número de curas realizadas por semana Tipo de apósito utilizado con más frecuencia 1-Hidrocoloides 2-Alginatos 3-Bioactivos 4-Colágenos 5-Ácidos hialurónicos 6-Plata 7-Otros ! ! 88 PREVENCIÓN! Respuesta! Tiempo!dedicado!al!cambio!postural!–!minutosk! ! Cuántos!cambios!posturales!por!día! ! Tiempo!TOTAL*dedicado!a!formaciónkinformación!a!familiares/!cuidadores!con!respecto! a!la!prevención!o!abordaje!de!las!UPP! ! ! 8! De los usuarios que atiendes ¿Qué porcentaje dispone de SEMP? ! SEMP % Estática Dinámica Ambas Ninguna Personal que interviene en el cambio postural: 1-Enfermero/aauxiliar enfermería 2-Auxiliar enfermería-auxiliar enf 3-Auxiliar-enfermero/a-celador 4-Enfermero/a-celador 5-Enfermero/a-Enfermero/a ¿Se utilizan medios mecánicos para realizar los cambios posturales? SI NO ! Estudio del impacto económico de las Úlceras por Presión en la Macaronesia 89 ANEXO III Materiales a utilizar en el tratamiento de las UPP en las diferentes situaciones y niveles asistenciales UPP Categoría Tipo de Material Genérico Número empleado Coste Material quirúrgico (pinzas, tijeras) Hoja bisturí número 15,21,23 Suero fisiológico 250 ml. Suero fisiológico 10 ml. Par de guantes desechables-no estérilesPar de guantes desechables-estérilesSolución jabonosa Betadine y productos antisépticos Clorhexidina Gasas NO estériles 10x 10 cm Paquete de 5 gasas estériles 10 x 10 cm Compresa de gasa grande esteril 10x20 cm Compresa de gasa grande NO esteril 10x20 cm Apósito adhesivo para fijación (rollo10 m x 5 cm) Tipo de Material Genérico Número empleado Coste Apósito adhesivo fijación (rollo10 m x 10 cm) Apósito adhesivo fijación (rollo de 10 m x 15 cm) Apósito de CAH de 10 x 10 cm Apósito de CAH de 10 x 12,5 cm Apósito de CAH de 15 x 15 cm Empapador rectangular 60 x 60 cm Absorbente anatómico Bolsa de plástico para residuos Furacín pomada Iruxol mono