Evolución de pacientes con obesidad y sobrepeso tras intervención con dieta mediterránea hipocalórica en Lanzarote

El#Dr.#Lluís#Serra#Majem,#Catedrático#de#Medicina#Preventiva#y#Salud#Pública# del# Departamento# de# Ciencias# Clínicas# de# la# Universidad# de# Las# Palmas# de# Gran# Canaria# Y#la#Dra.#Inmaculada#Bautista#Castaño,#Doctora#en#Medicina#por#la#Universidad# de#Las#Palmas#de#Gran#Canaria# ! INFORMAN:! Que!el!presente!trabajo!titulado:!“EVOLUCIÓN#DE#PACIENTES#CON#OBESIDAD#Y# SOBREPESO# TRAS# INTERVENCIÓN# CON# DIETA# MEDITERRÁNEA# HIPOCALÓRICA# EN# LANZAROTE”,! presentado! por! la! Licenciada! en! Farmacia,! Dª# Lucía# Tamara# Casañas# Quintana,!ha! sido! realizado! bajo! su! dirección! y! se! encuentra! en! condiciones! de! ser! presentado!como!memoria!para!optar!al!grado!de!Doctor.!! Y! para! que! conste,! firmo! el! presente! en! Las! Palmas! de! Gran! Canaria! a! 28!de! septiembre!de!dos!mil!quince.! ! ! ! Fdo.#Dr.#D.#Lluís#Serra#Majem#######################Fdo:#Dra.#Dª#Inmaculada#Bautista#Castaño# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # UNIVERSIDAD*DE*LAS*PALMAS*DE*GRAN*CANARIA* FACULTAD*DE*CIENCIAS*DE*LA*SALUD* DEPARTAMENTO:*CIENCIAS*CLÍNICAS* # PROGRAMA#DE#DOCTORADO# SALUD#PÚBLICA#(EPIDEMIOLOGÍA,#PLANIFICACIÓN#Y#NUTRICIÓN)# # TÍTULO#DE#LA#TESIS:# “EVOLUCIÓN#DE#PACIENTES#CON#OBESIDAD#Y#SOBREPESO#TRAS# INTERVENCIÓN#CON#DIETA#MEDITERRÁNEA#HIPOCALÓRICA############# EN#LANZAROTE”# ! Tesis!Doctoral!presentada!por! Dña.#LUCÍA#TAMARA#CASAÑAS#QUINTANA# # Dirigida!por! D.#Lluís#Serra#Majem# Dª#Inmaculada#Bautista#Castaño# # # # * AGRADECIMIENTOS* * Deseo*expresar*mi*más*sincero*agradecimiento:* * Al*profesor**Dr.*D.*Lluís*Serra*Majem,*porque*le*admiro*y*para*mí*ha*sido*un*regalo* realizar* este* trabajo* bajo* su* tutela.* Gracias* por* la* confianza* depositada* en* mí,* gracias* por* su* valioso* tiempo,* gracias* por* sus* sabios* consejos* y* gracias* por* su* amabilidad.* * A* la* profesora* Dra.* Dña.* * Inmaculada* Bautista* por* ser* mi* MAESTRA,* por* su* inestimable* ayuda* en* el* desarrollo* de* la* tesis* doctoral,* por* alentarme* a* seguir* adelante*en*los*momentos*difíciles.*Gracias*porque*sin*su*optimismo*hoy*no*estaría* escribiendo*estas*palabras.*** * A* mis* padres,* por* su* generosidad* infinita,* por* inculcarme* el* amor* por* el* conocimiento,*por*su*apoyo*incondicional,*porque*son*los*pilares*de*mi*vida.*ESTO*ES* PARA*USTEDES,*ESTO*ES*POR*USTEDES.** * A*mi*marido,*por*su*cariño,*por*su*comprensión,*por*su*paciencia,*por*confiar*en*mi* capacidad*para*finalizar*este*proyecto,*por*ser*capaz*de*sacar*siempre*lo*mejor*de* mí.*Gracias*por*ser*mi*Norte.* * A* mis* hermanas,* porque* son* parte* de* mis* cimientos,* porque* me* hacen* ser* mejor* persona,*porque*sé*que*cuento*con*ellas*ahora*y*siempre*y*en*especial*gracias*a*Tesa* por*su*inestimable*ayuda*y*por*la*ilusión*que*ha*puesto*en*la*edición*de*este*trabajo.* * A*mis*amigas*del*alma,*por*soportar*mis*lamentos,*porque*me*han*animado*en*todo* momento,*porque*se*alegran*por*mis*éxitos*y*por*hacerme*reír.* * Por* último* quiero* agradecer* a* mis* hijos,* Iria* y* Elías,* porque* me* dan* fuerza* para* seguir*adelante,*porque*me*hacen*crecer*y*mejorar*cada*día*y*porque*por*ellos*me* siento*capaz*de*superar*cualquier*obstáculo.*También*quiero*pedirles*perdón*por*las* horas*que*me*he*perdido*por*mi*dedicación*a*la*elaboración*de*esta*tesis.** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * DEDICADA***A* * Mis*padres*y*hermanas*con*todo*mi*cariño*y*agradecimiento* Mi*marido*con*todo*mi*amor* Y*a*mis*hijos*Iria*y*Elías*con*todo*mi*corazón* # # # # # # # # # # # # # # # # RESUMEN/ABSTRACT- - - EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 14! 5.2.4.!Influencia!del!estado!emocional!! 5.3.# Relación# entre# parámetros# antropométricos# y# distribución# de# la# grasa# corporal#al#inicio#del#tratamiento# 5.3.1.!Diagnóstico!de!obesidad!en!función!del!!IMC!y!del!porcentaje!de! grasa!total! 5.3.2.!!Distribución!de!la!grasa!corporal!!! 5.4.#Comorbilidades##asociadas#a#la#Obesidad# 5.4.1.!Hipertensión!arterial!y!obesidad! 5.4.2.!Diabetes!y!obesidad! 5.5.#Evolución#de#parámetros#antropométricos##y##grasa#corporal## 5.5.1.!Evolución!de!los!parámetros!en!función!del!sexo.!! 5.5.2.!Evolución!de!los!parámetros!en!función!del!IMC!inicial!!! 5.5.3.!Evolución!de!los!parámetros!en!relación!al!peso!perdido! 5.6.#Factores#que#predicen#el#éxito#del#tratamiento#de#pérdida#ponderal# # 6. CONCLUSIONES# # 7. REFERENCIAS#BIBLIOGRÁFICAS# 8. ANEXOS# EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 15! ÍNDICE#DE#TABLAS# • Tabla!1.!Clasificación!de!la!Obesidad!según!el!IMC!según!la!SEEDO! • Tabla!2.!Prevalencia!de!Sobrepeso!y!Obesidad!en!población!adulta!española!(>16! años)!por!grupos!de!edad!y!sexo! • Tabla!3.!Prevalencia!de!Obesidad!abdominal,!2008T2010.!! • Tabla!4.!Composición!corporal!a!nivel!molecular!de!un!varón!de!70kg! • Tabla!5.!Ecuaciones!predictivas!para!masa!libre!de!grasa!en!población!española!! • Tabla!6.!Factores!de!riesgo!que!se!observan!en!el!Síndrome!Metabólico! • Tabla!7.!Rangos!de!grasa!corporal!para!el!adulto!promedio! • Tabla!8.!Valores!límites!de!grasa!abdominal! • Tabla!9.!Valores!límites!de!grasa!visceral! • Tabla!10.!Distribución!de!la!muestra!en!función!de!parámetros!antropométricos! y!grasas!corporales!! • Tabla!11.!Distribución!sujetos!con!obesidad!por!parámetros!antropométricos!y! grasas!corporales!! • Tabla! 12.! Descripción! cuantitativa! en! función! de! parámetros! antropométricos!y!grasas!corporales! • Tabla!13.!Distribución!de!frecuencias!por!patologías!en!función!del!sexo!y!de!los! grupos!de!edad! • Tabla!14.!Distribución!de!frecuencias!por!medicación!en!función!del!sexo!y!de!los! grupos!de!edad! • Tabla! 15.! Distribución! de! frecuencias! por! antecedentes! familiares,! inicio! de! sobrecarga!ponderal!y!dietas!previas! • Tabla!16.!Distribución!de!frecuencias!en!función!de!los!hábitos!de!vida! • Tabla!17.!Distribución!de!frecuencias!en!función!de!los!hábitos!alimentarios! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 16! • Tabla! 18.! Estudio! de! la! relación! existente! entre! las! carácterísticas! individuales! con!el!IMC!y!el!porcentaje!de!masa!grasa!corporal!inicial! • Tabla!19.!Estudio!de!la!relación!existente!entre!los!hábitos!de!vida!con!el!IMC!y!el! porcentaje!de!masa!grasa!corporal!inicial! • Tabla!20.!Correlaciones!entre!parámetros!antropométricos!y!grasas!corporales! en!mujeres! • Tabla!21.!Correlaciones!entre!parámetros!antropométricos!y!grasas!corporales! en!hombres! • Tabla! 22.! Estudio! de! la! asociación! entre! los! parámetros! antropométricos! y! la! grasa!corporal!con!la!HIPERTENSIÓN! • Tabla! 23.! Estudio! de! la! asociación! entre! los! parámetros! antropométricos! y! la! grasa!corporal!con!la!DIABETES! • Tabla! 24.! Correlaciones! entre! porcentajes! de! pérdida! de! parámetros! antropométricos!y!de!grasas!corporales!en!mujeres! • Tabla! 25.! Correlaciones! entre! porcentajes! de! pérdida! de! parámetros! antropométricos!y!de!grasas!corporales!en!hombres! • Tabla! 26.! Correlaciones! entre! ! parámetros! antropométricos! y! de! grasas! corporales!iniciales!y!sus!porcentajes!de!pérdida! • Tabla! 27.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! en! función!del!sexo! • Tabla! 28.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! en! función!del!IMC!inicial! • Tabla! 29.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! en! función!de!la!conclusión!con!éxito!del!tratamiento! • Tabla! 30.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!del!sexo! • Tabla! 31.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!del!IMC! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 17! • Tabla! 32.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!del!porcentaje!de!grasa!corporal!total!! • Tabla! 33.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!del!porcentaje!de!pérdida!de!peso! • Tabla!34.!Asociación!entre!sexo!y!éxito!del!tratamiento! • Tabla!35.!Asociación!entre!porcentaje!de!peso!perdido!y!éxito!del!tratamiento!! • Tabla!36.!Porcentaje!de!masa!grasa!final!de!los!sujetos!que!finalizan!o!no!con! éxito!el!tratamiento! • Tabla!37.!IMC!final!de!los!sujetos!que!concluyen!o!no!con!éxito!el!tratamiento! • Tabla!38.!Porcentaje!de!grasa!abdominal!final!de!los!sujetos!en!función!del!éxito! del!tratamiento! • Tabla!39.!Grasa!visceral!final!de!los!sujetos!en!función!del!éxito!del!tratamiento! • Tabla!40.!Análisis!de!supervivencia! ! ! ! # # EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 18! ÍNDICE#DE#FIGURAS# • Figura!1.!Prevalencia!de!Sobrepeso!y!Obesidad!en!la!población!adulta!de!España,! por!sexo!y!edad!2008T2010.!Estudio!ENRICA! • Figura!2.!Relación!entre!riesgo!de!mortalidad!y!Obesidad!! • Figura!3.!Pirámide!nutricional!de!la!Dieta!Mediterránea.! • Figura!4.!Prevalencias!de!comorbilidades!asociadas!al!exceso!ponderal! • Figura!5.!Distribución!de!frecuencias!por!medicación! • Figura!6.!Relación!entre!patologías!asociadas!y!tipo!ponderal! • Figura!7.!Relación!entre!patologías!asociadas!y!porcentaje!de!grasa!corporal! • Figura! 8.! Porcentajes! de! cambio! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales!en!relación!al!IMC!inicial! • Figura! 9.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!de!la!actividad!física!inicial!!! • Figura!10.!Tasas!de!abandono!en!función!del!IMC!inicial! • Figura!11.!Tasas!de!abandono!en!función!de!la!masa!grasa!inicial! • Figura! 12.! Evolución! de! parámetros! antropométricos! y! grasas! corporales! con! respecto!al!peso!perdido!en!función!del!porcentaje!de!masa!grasa!inicial! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 19! ÍNDICE#DE#ABREVIATURAS# ACT!Agua!Corporal!Total! AESAN!Agencia!Española!de!Seguridad!Alimentaria!y!Nutrición!! AF!Actividad!física! BIA!Bioimpedancia!eléctrica! BIG!!Balón!intragástrico!! CC!Circunferencia!de!cintura! DEXA!Densitometría!ósea!! DM!!Dieta!Mediterránea! DM2!Diabetes!Mellitus!tipo!2! ENRICA!Estudio!de!Nutrición!y!Riesgo!Cardiovascular!! ENS!Encuesta!Nacional!de!Salud!! GA!Grasa!Abdominal! GV!Grasa!Visceral! HTA!Hipertensión!arterial! IMC!Índice!de!masa!corporal! IOTF!International!Obesity!Task!Force!! MG!Masa!grasa! MLG!Masa!libre!de!grasa!! OMS!Organización!Mundial!de!la!Salud!! SEEDO!Sociedad!Española!para!el!Estudio!de!la!Obesidad!! SENC!Sociedad!Española!de!Nutrición!Comunitaria!! SM!Síndrome!metabólico! TAC!!Tomografía!axial!computarizada!! ! ! # # # ! - - - - - - - - - - - INTRODUCCIÓN- - ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 23! 1.###INTRODUCCIÓN# La!relación!entre!alimentación!y!salud!ha!ocupado!la!base!del!pensamiento!y!la! práctica! médica! incluso! antes! del! advenimiento! de! la! medicina! científica! y! la! farmacoterapia.!Como!decía!Hipócrates!«Ni$la$medicina$habría$sido$descubierta$si$a$los$ enfermos$les$hubieran$convenido$en$sus$dietas$y$alimentación$las$cosas$que$comen$y$ beben$los$sanos».$ Actualmente! existe! un! interés! creciente! por! el! estudio! de! la! influencia! de! la! nutrición!en!la!prevención!de!enfermedades!crónicas!y!en!el!tratamiento!de!diferentes! patologías.!Numerosas!evidencias!científicas!apoyan!la!existencia!de!una!asociación!de! factores! alimentarios! y! nutricionales! con! diversas! patologías,! tales! como! las! enfermedades! cardiovasculares,! la! hipertensión,! diferentes! tipos! de! cáncer,! la! diabetes,!la!obesidad!o!la!osteoporosis.!! 1.1.#DESCRIPCIÓN#Y#CLASIFICACIÓN#DE#OBESIDAD## 1.1.1.#Concepto# La! obesidad! es! una! enfermedad! crónica,! de! origen! multifactorial,! en! cuyo! desarrollo!están!implicados!diversos!factores.!Se!manifiesta!por!una!alteración!en!la! composición! corporal,! con! aumento! del! compartimento! graso.! Este! aumento! en! los! depósitos! de! tejido! adiposo,! en! la! mayor! parte! de! los! casos,! se! acompaña! de! incremento! del! peso! corporal! y! supone! un! considerable! aumento! del! riesgo! de! aparición! de! comorbilidades! que! afectan! la! calidad! y! la! esperanza! de! vida.! Suele! iniciarse! en! la! infancia! y! la! adolescencia,! y! que! tiene! su! origen! en! una! interacción! genética!y!ambiental,!siendo!más!importante!la!parte!ambiental!o!conductual,!que!se! establece!por!un!desequilibrio!entre!la!ingesta!y!el!gasto!energético!(SerraTMajem!et$ al.,!2003).! 1.1.2.# Factores#que#influyen#en#la#aparición#de#la#obesidad# Diversas! revisiones! han! tratado! de! analizar! los! factores! implicados! en! la! tendencia!creciente!de!la!obesidad.!En!muchos!de!ellos!se!establecen!dos!argumentos! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 30! 1.2.##EPIDEMIOLOGÍA#DE#LA#OBESIDAD# En! los! países! desarrollados! el! Sobrepeso! y! la! obesidad! están! adquiriendo! dimensiones! epidémicas! y! constituyen! en! la! actualidad! uno! de! los! principales! problemas!de!Salud!Pública!(Moreno!et$al.,!2006).! El!grupo#internacional#de#trabajo#en#obesidad#(IOTF)!y!la!OMS!han!definido!la! obesidad!como!la!epidemia!del!siglo!XXI!por!las!dimensiones!adquiridas!a!lo!largo!de! las!últimas!décadas,!su!impacto!sobre!la!morbimortalidad,!la!calidad!de!vida!y!el!gasto! sanitario!(WHO,!2000;!WHO,!2003).! De!acuerdo!con!los!últimos!datos!de!la!OMS,!en!2014,!a!nivel!mundial!más!de! 1900!millones!de!adultos!de!18!o!más!años!tenían!Sobrepeso,!de!los!cuales,!más!de! 600!millones!eran!obesos.!Alrededor!del!13%!de!la!población!adulta!mundial!(un!11%! de!los!hombres!y!un!15%!de!las!mujeres)!eran!obesos!y!el!39%!de!los!adultos!de!18!o! más! años! (un! 38%! de! los! hombres! y! un! 40%! de! las! mujeres)! tenían! Sobrepeso.! La! prevalencia!mundial!de!la!obesidad!se!ha!multiplicado!por!más!de!dos!entre!1980!y! 2014!(OMS,!2014).! Al! observar! los! datos! obtenidos! por! la! Encuesta# Europea# de# Salud# en# España! (2009),!realizada!sobre!una!muestra!aleatoria!de!ámbito!estatal,!que!permiten!estimar! una!prevalencia!de!obesidad!en!la!población!española!adulta!con!datos!autoreferidos,! vemos!cómo!más!de!la!mitad!de!las!personas!de!18!y!más!años!está!por!encima!de!su! peso!!recomendado.!Según!su!índice!!de!masa!corporal!(IMC),!un!!37,7%!de!los!adultos!! tiene!Sobrepeso!(45,5%!en!hombres!y!25,9%!en!mujeres)!y!un!16,0%!(17,3!en!hombres! y! 14,7! en! mujeres)! presenta! obesidad! entre! la! población! de! 18! y! más! años.! La! prevalencia!de!Sobrepeso!y!obesidad,!consideradas!conjuntamente,!en!la!población!de! 18!y!más!años!(53,7%)!presenta!valores!más!!altos!en!hombres!(62,8%)!que!en!mujeres! (44,6%).!La!mayor!prevalencia!de!Sobrepeso!en!hombres!se!mantiene!al!calcular!el!IMC! en!la!población!de!16!y!17!años,!con!un!25,8%!en!hombres!y!un!18,4%!en!mujeres!en! este!grupo!de!edad!(Tabla!2).!! Aunque!se!ha!descrito!una!buena!correlación!entre!el!peso!y!la!talla!referidos!por! el! encuestado! y! el! peso! y! la! talla! medidos! con! báscula! y! tallímetro,! otros! estudios! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 31! constatan! que! las! personas! al! declarar! su! peso! tienden! a! subestimarlo! y! por! el! contrario,!sobreestiman!la!talla,!introduciendo!un!sesgo!considerable!en!el!valor!del! IMC!(Quiles!y!Vioque,!1996).!! ! Tabla# 2.# Prevalencia# de# Sobrepeso#y# obesidad# en# población# adulta# española# (>16# años)#por#grupos#de#edad#y#sexo## !! !! 16#y#17*# 18u24# 25u34# 35u44# 45u54# 55u64# 65u74# 75+# Sobrepeso########## Ambos#sexos# 18,34! 18,53! 31,36! 36,93! 41,12! 45,70! 47,62! 43,67! Hombres# 22,15! 23,15! 40,65! 47,15! 51,36! 51,41! 52,09! 50,16! Mujeres# 14,58! 13,81! 21,37! 26,08! 30,77! 40,06! 43,57! 39,03! obesidad# Ambos#sexos# 3,73! 5,16! 9,79! 14,64! 17,4! 22,75! 25,72! 21,08! Hombres# 3,67! 5,87! 12,20! 17,60! 20,01! 24,90! 23,88! 17,08! Mujeres# 3,79! 4,43! 7,21! 11,49! 14,77! 20,62! 27,38! 23,94! Fuente:!Encuesta!Europea!de!Salud!en!España!(2009)! Según!el!Estudio#de#Nutrición#y#Riesgo#Cardiovascular!!(ENRICA),!más!reciente! (GutierrezTFisac! et$ al.,! 2012),! realizado! sobre! datos! medidos! (no! autoreferidos)! en! 11.991!individuos!seleccionados!aleatoriamente!de!población!española!en!2008T2010! por! GutierrezTFisac,! la! prevalencia! de! obesidad! fue! del! 22,9%! (24,4%! en! hombres! y! 21,4%!en!mujeres)!y!la!de!Sobrepeso!de!39,4%!(46,4!en!hombres!y!32,5!en!mujeres).! Por! tanto! podemos! decir! que! en! España! el! 62%! de! los! adultos! presenta! exceso! de! peso.!En!la!Figura!1!se!muestra!la!distribución!por!grupos!de!sexo!y!edad.!Asimismo,! según! este! mismo! estudio,! la! prevalencia! de! obesidad! abdominal! (circunferencia! cintura!>!102!cm!en!hombres!y!>88!en!mujeres)!fue!del!36,1%,!siendo!del!32,3%!en! hombres!y!del!39,8%!en!mujeres!(Tabla!3).! Teniendo!en!cuenta!los!datos!de!las!Encuestas!Nacionales!de!Salud!desde!1987! hasta!2009!y!publicados!por!Salcedo!y!cols.,!durante!los!últimos!20!años,!la!prevalencia! de!exceso!de!peso!se!ha!incrementado!en!términos!absolutos!en!un!14,1%!en!hombres! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 32! y! en! un! 10,3%! en! mujeres.! En! niños! la! prevalencia! de! exceso! ponderal! se! ha! aumentado!en!términos!absolutos!en!un!3,2%!de!los!niños!y!4,6%!en!las!niñas.! Figura#1.#Prevalencia#de#Sobrepeso#y#obesidad#en#la#población#adulta#de#España,#por# sexo#y#edad#2008u2010.#Estudio#ENRICA# # Fuente:!GutiérrezTFisac!et$al.,!2012! La!prevalencia!de!obesidad!en!España!se!sitúa!en!un!punto!intermedio!entre!los! países!del!norte!de!Europa,!Francia!y!Australia!con!las!proporciones!de!obesidad!más! bajas! y! EE.UU.! y! los! países! del! este! europeo! que! presentan! en! la! actualidad! las! mayores!frecuencias!(IOTF,!2004;!NCHS,!2004).! Con! respecto! a! la! población! de! Canarias,! parece! ser! la! primera! comunidad! autónoma! en! índice! de! obesidad! infantojuvenil! y! la! segunda! en! cuanto! a! población! adulta,!según!expone!la!Encuesta#Nacional#de#Salud!(ENS)!expuesta!por!la!SEEDO.!!!!! El! Estudio# enKid!(1998u2000),! estudio! epidemiológico! transversal! sobre! una! muestra!representativa!de!la!población!española!de!2!a!24!años!de!3.534!sujetos,#!fue! el!primero!en!plantear!que!la!comunidad!Canaria!junto!con!Andalucía!presentaban!las! cifras! más! elevadas! de! obesidad! infantil! y! juvenil! en! España.! Se! observó! una! prevalencia!total!entre!obesidad!y!Sobrepeso!de!un!32,8%!en!Canarias,!siendo!el!de!la! obesidad!del!18%!y!el!del!Sobrepeso!de!un!14,8%.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 33! Tabla#3.#Prevalencia#de#obesidad#abdominal,#2008u2010.#Estudio#ENRICA# # # # # # # ! ! ! ! ! Por!su!parte,!las!encuestas!de!salud!de!2006!y!2009!cifraron!esta!prevalencia!en! población! de! 2! a! 17! años! del! archipiélago! canario! en! entre! un! 29%! y! un! 38%! en! varones,! y! entre! un! 33%! y! un! 39%! en! mujeres;! algo! similar! a! lo! que! evidenció! el! estudio!'Enrica'#entre#2008#y#2010.!En!éste,!se!observó!una!prevalencia!de!obesidad!de! entre!un!22,9%!y!un!36%!en!adultos.! Al! año! siguiente,! el! 'Estudio! Nacional! Aladino',! realizado! sobre! 7.923! niñas! y! niños! de! entre! 6! y! 9! años! evidenció! que! existía! un! 21,2%! de! obesidad! y! 28,4%! de! Sobrepeso! en! Canarias.! Datos! refrendados! por! la! ENS! (2012),! que! añade! que! "en! Canarias!existe!una!prevalencia!de!obesidad!mucho!más!acusada!en!mujeres!que!en! varones!en!comparación!con!la!existente!a!nivel!nacional"!(PérezTFarinós!et$al.,!2011;! ENS,!2012). !! n# Obesidad#abdominal#(%)# Total# 12.111! 36,10# 18T24!años! 6.045! 20,80! 45T64!años! 3.610! 43,80! 65!y!+!años! 2.456! 62,30! Hombres# 6.006! 32,30# 18T24!años! 3.155! 20,30! 45T64!años! 1.797! 40,20! 65!y!+!años! 1.055! 51,40! Mujeres# 6.105! 39,80# 18T24!años! 2.891! 21,30! 45T64!años! 1.813! 45,50! 65!y!+!años! 1.401! 70,70! CC:!Circunferencia!de!la!cintura.! obesidad!abdominal:!CC>102!cm!en!hombres!y!>88!en!mujeres! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 34! 1.3.# #MORBIMORTALIDAD#ASOCIADA#A#LA#OBESIDAD# La! obesidad! se! ha! convertido,! tras! el! tabaquismo,! en! la! segunda! causa! de! mortalidad!evitable.!Diferentes!trabajos!han!señalado!un!aumento!en!la!mortalidad!del! paciente!obeso.!Los!resultados!del!estudio!Framingham!indican!que!los!hombres!con! un!100T!109%!del!peso!ideal!presentan!menor!mortalidad.!Los!no!fumadores!con!peso! superior!al!109%!del!peso!ideal!tienen!3,9!veces!mayor!mortalidad.!La!relación!entre! exceso!de!mortalidad!y!obesidad!se!describe!mediante!una!curva!en!“J”,!como!puede! verse!en!la!Figura!2.!Los!incrementos!en!el!IMC!suponen!un!incremento!curvilíneo!en! mortalidad,! atribuible! a! muertes! por! enfermedad! cardiaca,! diabetes,! hipertensión! y! cáncer.!Por!ello!resulta!evidente!que!la!obesidad!se!identifique!como!un!importante! factor!de!riesgo!para!el!desarrollo!de!enfermedades!crónicas!de!gran!prevalencia!en! países! desarrollados! como! la! hipertensión# arterial# (HTA),! dislipemia! y! diabetes# mellitus# tipo# 2# (DM2)! aunque! también! se! han! asociado! otras! como! la! cardiopatía! isquémica,!el!accidente!vascular!cerebral,!el!síndrome#de#apnea#obstructiva#del#sueño# (SAOS),!la!esteatohepatitis!no!alcohólica,!la!colelitiasis,!la!osteoartrosis!y!alteraciones! en!la!reproducción.!! Figura#2.#Relación#entre#riesgo#de#mortalidad#y#obesidad## ! Fuente:!Bray!GA,!1998! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 35! Entre!las!comorbilidades!más!importantes!a!destacar!encontramos!las!siguientes:!! DM2.! La! obesidad! es! el! mayor! factor! de! riesgo! para! el! desarrollo! de! DM2! en! personas! genéticamente! predispuestas! y! su! prevalencia! aumenta! exponencialmente! según! aumenta! el! IMC.! Más! del! 80%! de! las! DM2! presentan! un! IMC! >! 27kg/m2.! El! riesgo!de!DM2!aumenta!con!el!grado!y!duración!de!la!obesidad!más!aún!en!la!obesidad! abdominal.!! SM.!Es!un!conjunto!de!rasgos!clínicos!en!el!que!aumenta!considerablemente!el! riesgo! de! padecer! enfermedades! cardiovasculares! y! DM.! Para! considerar! que! existe! SM! (o! síndrome! X)! se! deben! cumplir,! al! menos,! tres! de! los! siguientes! factores:! obesidad!abdominal,!dislipemia,!HTA!y!elevada!intolerancia!a!la!glucosa!o!resistencia!a! la!insulina.!! Hiperlipidemia.! Existe! un! aumento! de! los! niveles! de! triglicéridos,! una! disminución!de!HDLTcolesterol!y!un!aumento!de!las!concentraciones!de!LDLTcolesterol.! La!alteración!del!perfil!lipídico!y!el!aumento!del!trabajo!cardíaco!confieren!al!paciente! obeso!un!alto!riesgo!de!padecer!cardiopatía!isquémica.!! Insuficiencia# venosa# periférica.! Mayor! riesgo! de! presentar! varices,! edemas! y! cambios! tróficos! en! las! extremidades! inferiores.! Se! asocia! a! un! mayor! riesgo! de! padecer!enfermedad!tromboembólica.!! HTA.!La!resistencia!a!la!insulina!y!el!hiperinsulinismo!pueden!ser!los!responsables! del!aumento!de!la!reabsorción!tubular!renal!de!sodio!y!explica!la!alta!prevalencia!de! HTA.!La!pérdida!de!peso!se!acompaña!de!una!disminución!importante!de!las!cifras!de! tensión!arterial,!incluso!sin!realizar!dieta!hiposódica.!! Enfermedades# cardiovasculares.! La! obesidad! puede! producir! un! aumento! del! volumen! sanguíneo,! del! volumen! diastólico! del! ventrículo! izquierdo! y! del! gasto! cardiaco,! responsables! a! medio! plazo! de! la! hipertrofia! y! dilatación! del! ventrículo! izquierdo.! La! insuficiencia! cardiaca! congestiva! y! la! muerte! súbita! son! mucho! más! frecuentes!en!el!paciente!obeso.!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 36! Colelitiasis#y#esteatosis#hepática.!La!obesidad!se!acompaña!a!menudo!de!hígado! graso,!y!también!el!paciente!obeso!presenta!un!alto!riesgo!de!padecer!colelitiasis.!! Problemas# del# aparato# locomotor.! Por! factores! biomecánicos! (sobrecarga),! siendo!la!artrosis!de!columna!y!rodilla!una!complicación!frecuente!en!las!personas!con! obesidad.!! Hiperuricemia#y#gota.!La!hiperuricemia!del!paciente!obeso!es!multifactorial.!Está! disminuido!el!aclaramiento!de!ácido!úrico!y!aumentada!su!producción.!! Problemas#respiratorios.!La!obesidad!mórbida!puede!asociarse!a!alteraciones!de! la! ventilación! que! conducen! a! hipoxia! crónica! e! hipercapnia.! El! SAOS! es! una! manifestación!clínica!frecuente!en!los!obesos.!! Cáncer.! En! las! mujeres! aumenta! el! riesgo! de! padecer! cáncer! de! endometrio,! mama,! vesícula! y! vías! biliares.! En! el! hombre! se! asocia! especialmente! al! cáncer! de! colon,!recto!y!próstata.!! Problemas#psicológicos.!La!obesidad!provoca!en!general!trastornos!psicológicos! y! de! adaptación! al! medio.! La! depresión! y! la! ansiedad! se! presentan! con! frecuencia! (Castaño!et$al.,!2009).! 1.4.#PREVENCIÓN#Y#TRATAMIENTO#DE#LA#OBESIDAD# En!el!abordaje!de!la!prevención!y!el!tratamiento!de!la!obesidad!es!evidente!que! hay!que!tener!en!cuenta!la!multitud!de!factores!que!concurren!para!el!desarrollo!de! esta! enfermedad.! Entre! dichos! factores! existen! una! serie! de! elementos! no! modificables,!sobre!los!que!no!existe!posibilidad!de!actuación!(genéticoThereditarios,! fetales,! etc.),! y! otros! modificables,! en! los! que! debemos! centrar! nuestros! esfuerzos! (alimentación,! AF,! lactancia! materna,! etc.).! Como! consecuencia,! el! tratamiento! y! la! prevención!de!la!obesidad!debe!abordarse!de!forma!integral!con!diferentes!estrategias! que! abarquen! cambios! en! el! estilo! de! vida,! tratamiento! farmacológico,! cirugía! bariátrica,!etc.,!y!sin!limitarse!a!un!único!enfoque!(Gargallo$et$al.,!!2012).! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 37! 1.4.1.#Prevención#de#la#obesidad# ! La! prevención! en! sentido! amplio! se! define! como! <<cualquier! medida! que! permita! reducir! la! posibilidad! de! aparición! de! una! afección! o! enfermedad,! o! bien! interrumpir!o!aminorar!su!progresión>>.!Se!trata,!pues,!no!sólo!de!evitar!la!aparición! de! la! enfermedad! o! afección,! sino! también! de! detener! su! curso! hasta! conseguir! la! curación! o! no,! en! el! caso! de! no! poder! hacerlo,! retardar! su! progresión! durante! el! máximo!tiempo!posible.! ! La!visión!clásica!de!los!niveles!de!prevención!se!fundamenta!en!la!modificación! de!las!pautas!de!comportamiento!de!los!individuos!y!en!las!actuaciones!clínicas!para! modificar!los!determinantes!de!la!salud.!La!doctrina!actual,!sin!embargo,!enfatiza!la! importancia! de! los! condicionantes! ambientales! como! influyentes! decisivos! en! el! comportamiento!de!individuos!y!comunidades.!Bajo!esta!nueva!perspectiva!el!primer! nivel!preventivo,!comprende!actuaciones!destinadas!a!favorecer!los!aspectos!sociales,! económicos! y! de! políticas! sanitarias,! que! permitan! mejorar! los! condicionantes! ambientales!y!por!tanto!favorecer!los!comportamientos!individuales!(Nutbeam!et$al.,! 1985).! !El!concepto!de!salud!pública!tiene!en!la!actualidad!una!dimensión!mayor!que! antaño,!pues!la!nueva!salud!pública!que!preconizan!algunos!autores!como!el!Profesor! Ashton,!1990,! quiere! intentar! dar! respuesta! a!la! crisis! de! los! sistemas!de! asistencia! sanitaria! reconociendo! la! importancia! del! ambiente,! tanto! físico! como! social,! en! la! salud.! Va! mucho! más! allá! de! la! consideración! de! los! estilos! de! vida! como! algo! exclusivamente! individual,! evitando! “culpabilizar“! al! enfermo! y! contextualizando! las! conductas! saludables! en! un! marco! social! más! amplio! donde! inciden! no! sólo! profesiones! sanitarias! o! médicos! ,! e! incluyen! aspectos! tan! distantes! como! el! transporte,!la!alimentación,!la!vivienda,!la!enseñanza,!el!empleo,!la!política!fiscal,!las! infraestructuras!de!comunicaciones,!etc.!Se!trata!de!poner!la!salud!en!la!agenda!de! responsables! políticos! no! sanitarios.! También,! la! nueva! salud! pública,! trata! de! conseguir!que!las!opciones!más!saludables!sean!las!más!fáciles!de!escoger!y!llevar!a!la! práctica.!La!creación!de!un!entorno!favorable!es!pues!un!objetivo!decisivo!da!la!salud! pública;!de!poco!servirá!intentar!persuadir!a!una!persona!para!que!pierda!peso!si!en!su! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 38! entorno!existe!un!ambiente!obesogénico,!con!una!falta!de!recursos!para!la!práctica!del! deporte,!una!falta!de!disponibilidad!de!frutas,!verduras!y!hortalizas.! ! La!nueva!salud!pública!también!se!preocupa!del!desarrollo!de!las!habilidades! personales,! y! abandona! una! actitud! prescriptiva! y! paternalista! suscribiendo! un! planteamiento!que!facilite!el!cambio!de!comportamientos!relacionados!con!la!salud.! Por!último,!la!nueva!salud!pública!postula!una!reorientación!de!los!servicios!sanitarios! y!de!salud!pública.!! Se! trata! de! reconstruir! la! cultura! sanitaria,! potenciando! la! autonomía! de! los! individuos! para! promover! su! propia! salud! y! potenciar! los! mecanismos! sociales! de! ayuda!mutua!y!todo!aquello!que!el!Profesor!Kreuter!denomina!capital!social.!Ello!es! básico!!en!relación!con!la!prevención!de!la!obesidad!pues!no!solo!es!básico!reconocer! la!influencia!del!entorno!obesogénico!e!incidir!sobre!el!mismo!si!no!que!en!las!mismas! fases! previas! de! detección! y! diagnóstico! la! propia! percepción! individual! y! social! del! problema! de! la! obesidad! se! construye! a! partir! de! las! referencias! del! entorno! inmediato.! Hay!pruebas!sólidas!de!que!los!cambios!positivos!en!los!hábitos!alimentarios!y!la! AF!podrían!contribuir!a!evitar!el!problema!(Reilly$et$al.,!!2006).!Sobre!esta!base,!aprobó! la!OMS!en!la!57ª!Asamblea!Mundial!de!la!Salud!en!2004!la!Estrategia!Mundial!sobre! Régimen!Alimentario!y!AF!alentando!a!todos!los!Estados!miembros!a!elaborar!y!aplicar! planes!de!acción!nacionales!(WHO,!2006).! El!Consenso!SEEDO!2000!también!hizo!hincapié!en!la!necesidad!de!desarrollar!y! aplicar! estrategias! para! la! prevención! de! la! obesidad! en! España.!Un! documento! conjunto!emitido!en!2003!por!la!Sociedad#Española#de#Nutrición#Comunitaria#(SENC),! la! Asociación! Española! de! Pediatría! (AEP)! y! la! SEEDO! identificó! una! lista! de! recomendaciones! para! la! prevención! de! la! obesidad! en! niños! y! los! jóvenes!(SerraT Majem$et$al.,!!2003).!El!importante!papel!de!la!familia!y!el!entorno!escolar,!así!como!la! responsabilidad!de!la!Administración!de!Salud!y!cuidado!pediátrico!en!la!prevención!de! la!obesidad!se!destacó!en!el!documento.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 39! El!Ministerio! español! de! Sanidad! por!la! AESAN! recomienda! al! desarrollo! de! la! estrategia!NAOS,!un!Plan!de!Acción!Nacional!para!la!Nutrición,!AF!y!Prevención!de!la! obesidad,! como! resultado! de! las! contribuciones! de! ocho! grupos! de! trabajo! multidisciplinarios!(Neira!$et$al.,!2006).!La!estrategia!comprende!una!serie!de!acciones! que!involucran!actores!de!diferentes!sectores,!las!medidas!políticas!y!regulaciones!que! persiguen!un!entorno!favorable.!Como!parte!de!la!estrategia,!el!proyecto!PERSEO!es! una!intervención!basada!en!la!escuelaTmulticomponente!objetivo!de!fomentar!hábitos! alimenticios!saludables,!disminuir!las!conductas!sedentarias!y!aumentar!la!AF!entre!los! niños!6T10!años!de!edad.!La!intervención!incluye!un!plan!de!estudios!de!la!escuela,!los! cambios!en!el!ambiente!escolar!y!un!componente!familiar!(AECOSAN,!2007).! Apoyo!institucional!general!a!través!de!políticas!de!salud!y!nutrición,!incluyendo! la! regulación! de! las! estrategias! de! comercialización! de! alimentos,! la! calidad! de! los! alimentos!y!bebidas!disponibles!en!las!escuelas!(WHO,!2006;!Hawkes!et$al.,!2004),!y!la! provisión!de!recursos!suficientes!dedicados!a!la!educación!nutricional!en!las!escuelas!y! las!acciones!que!participan!de!la!AF!son!necesarios!para!acciones!efectivas!(Aranceta!et$ al.,!2007).! 1.4.2.#Tratamiento#de#la#obesidad# Aunque!el!tratamiento!de!la!obesidad!es!difícil!y!los!resultados!a!largo!plazo!son! muy!pobres,!con!una!recuperación!del!peso!perdido!en!una!gran!mayoría!de!pacientes,! no!cabe!duda!según!la!mayor!parte!de!expertos!de!que!la!obesidad!debe!ser!siempre! tratada,! después! de! un! minucioso! estudio! del! paciente! y! de! los! factores! etiopatogénicos!implicados!en!la!acumulación!adiposa.!! El!tratamiento!siempre!deberá!ser!personalizado!y!adaptado!a!las!características! y!a!las!comorbilidades!que!presente!el!enfermo.!Los!criterios!dominantes!favorables!a! la! intervención! terapéutica! en! la! obesidad! se! basan,! especialmente,! en! la! demostración!de!que!con!una!pérdida!moderada!de!peso!corporal!(5T10%)!!se!puede! conseguir! una! notable! mejoría! en! la! comorbilidad! asociada! a! la! obesidad! y! en! la! calidad!de!vida!del!paciente!en!obesos!de!grado!I!y!II.!!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 46! Dentro!de!los!fármacos!que!podemos!utilizar!en!el!tratamiento!de!la!obesidad,! podemos!distinguir!tres!grupos:! - Fármacos!que!disminuyen!la!ingesta,!a!través!del!decremento!del!apetito.! - Fármacos! que! actúan! a! nivel! gastrointestinal! modificando! la! absorción! de! nutrientes,!sobre!todo!grasa.! - Fármacos!termogénicos!que!incrementan!el!gasto!energético.! a) Fármacos#que#disminuyen#la#ingesta#alimentaria# Estos!fármacos!disminuyen!la!ingesta!por!actuar!sobre!los!centros!del!apetito!y!la! saciedad! y! los! podemos! dividir! en! tres! categorías! dependiendo! de! la! vía! neurotransmisora! que! usen:! fármacos! que! actúan! a! través! de! vías! noradrenérgicas,! otros!a!través!de!vías!serotoninérgicas!y!un!tercer!grupo!que!actúa!a!través!de!ambas! vías.! Fármacos!que!actúan!a!través!de!vías!noradrenérgicas! La!anfetamina!fue!el!primer!fármaco!supresor!del!apetito!utilizado!y!su!efecto! anorexígeno! es! debido! a! su! acción! estimulante! sobre! las! vías! noradrenérgicas! centrales.! El! hecho! de! que! tuviera! graves! efectos! secundarios! debidos! al! efecto! estimulante!del!sistema!nervioso!central!(insomnio,!euforia,!ansiedad,!adicción)!hizo! que!se!retirara!del!mercado.!Posteriormente,!se!modificó!su!estructura!química!para! potenciar!el!efecto!anorexigeno!y!disminuir!su!adicción,!apareciendo!el!dietilpropion,! el!mazindol!y!la!fentermina.!Sus!efectos!secundarios!son!insomnio,!sequedad!de!boca,! HTA,!palpitaciones,!irritabilidad.!! La!fentermina,!que!fue!utilizada!junto!a!la!fenfluramina,!no!se!ha!asociado,!si!se! administra!sola,!a!la!aparición!de!valvulopatías.! Ninguno!de!estos!fármacos!debe!administrarse!conjuntamente!con!bloqueantes! adrenérgicos!(guanetidina)!o!inhibidores!de!la!monoaminoxidasa!(IMAO).! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 47! Fármacos!que!actúan!a!través!de!vías!serotoninérgicas! Fluoxetina!y!otros!antidepresivos!serotoninérgicos:!La!fluoxetina!es!un!inhibidor! de!la!recaptación!de!serotonina.!Está!comercializado!y!autorizado!como!antidepresivo;! no! obstante! su! uso! como! agente! disminuidor! del! apetito! está! muy! extendido.! Su! eficacia! es! evidente! en! los! primeros! 4T5! meses.! Pasado! este! tiempo! se! produce! un! estancamiento! o! incluso! una! recuperación! ponderal.! Aunque! la! obesidad! no! es,! en! principio,!una!indicación!del!fármaco,!éste!en!cambio,!a!dosis!más!elevadas!que!las! utilizadas!en!la!depresión,!está!indicado!en!el!tratamiento!del!trastorno!por!atracones.! La! sertralina! y! la! paroxetina! son! fármacos! del! mismo! grupo! y! se! emplean! como! antidepresivos.!Su!uso!en!la!obesidad!es!mucho!menor!que!el!de!la!fluoxetina.! Fármacos!noradrenérgicosTserotoninérgicos! El! exponente! de! este! grupo! es! la! sibutramina,! uno! de! los! dos! fármacos! aprobados! por! el! Ministerio! de! Sanidad! para! el! tratamiento! de! la! obesidad.! Es! un! inhibidor!selectivo!de!la!recaptación!de!serotonina!!y!noradrenalina!en!las!zonas!del! cerebro! que! controlan! el! apetito! y! el! aumento! del! gasto! metabólico! basal,! normalmente!disminuido!en!las!pérdidas!de!peso.! La!sibutramina!fue!retirada!del!mercado!en!Europa!debido!a!que!en!un!ensayo! clínico!con!pacientes!con!alto!riesgo!cardiovascular!se!observó!un!discreto!aumento!de! mortalidad!a!largo!plazo.!En!USA!sigue!prescribiéndose!este!fármaco,!continuándose! con!la!contraindicación!(siempre!vigente)!en!alto!riesgo!cardiovascular! b) Fármacos#que#actuan#a#nivel#gastrointestinal## !El! orlistat! (tetrahidrolipstatina),! es! uno! de! los! dos! fármacos! aprobados! por! el! Ministerio!de!Sanidad!para!su!uso!en!el!tratamiento!de!la!obesidad.!Es!un!derivado! hidrogenado!de!la!lipstatina!producido!por!la!bacteria!Streptomyces!toxytricini.!! Orlistat! actúa! en! la! luz! intestinal! reduciendo! la! hidrólisis! de! los! triglicéridos! ingeridos.!Produce!una!reducción!de!la!absorción!de!grasa!dosisTdependiente,!casi!al! máximo!administrada!a!dosis!de!120!mg!tres!veces!al!día.!Esto!conlleva!una!reducción! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 48! del! 30%! en! la! absorción! de! la! grasa! ingerida! lo! que! produce! un! balance! calórico! negativo!que!lleva!a!un!déficit!aproximado!de!200!Kcal/!día.!Según!el!trabajo!realizado! por! Mittendorfer! en! 2001,! se! reduce! la! absorción! ! en! un! 25%! ! del! colesterol! proveniente!de!la!ingesta.!Esto!tiene!un!efecto!directo!sobre!la!lipemia!postpandrial! con!reducciones!de!hasta!un!50%!en!los!triglicéridos!postpandriales.!! !La!acarbosa!es!un!inhibidor!de!las!alfaTglucosidasas!intestinales!que!se!utiliza!en! el!tratamiento!de!la!DM2!para!enlentecer!y!reducir!la!absorción!de!carbohidratos.!Su! uso!crónico!no!parece!tener!un!efecto!en!la!pérdida!de!peso!superior!a!la!dieta.! c) Fármacos#estimuladores#de#la#termogénesis# Dado!que,!en!algunos! obesos,! se! ha! descrito! una! disminución! de! la!respuesta! termogénica! de! los! alimentos! y! una! disminución! del! gasto! calórico! que! puede! favorecer!la!aparición!de!obesidad,!la!posibilidad!de!incrementar!el!gasto!calórico!con! fármacos! estimuladores! de! la! termogénesis! es! una! linea! de! investigación! ! para! el! tratamiento!de!la!obesidad.! !!!La! administración! de! hormona! tiroidea! reduce! con! rapidez! el! porcentaje! de! Masa# Libre# de# Grasa# (MLG)! y! afecta! la! función! cardiaca! con! riesgo! de! arritmia;! también!favorece!la!reabsorción!ósea!y!el!desarrollo!de!osteoporosis.!! Queda! claro! que! sólo! se! deben! administrar! en! obesidad! secundaria! a! hipotiroidismo!y!nunca!como!tratamiento!de!la!obesidad.! La!efedrina!es!un!agente!simpaticomimético!que!suprime!el!apetito!a!través!de! su!efecto!adrenérgico!a!nivel!hipotalámico.!Estimula!los!receptores!alfa!y!beta!por!lo! que!tiene!efectos!termogénicos.!Por!todo!ello!tiene!un!alto!poder!anorexígeno!y!en! combinación!con!cafeína!aumenta,!aún!más,!el!efecto!termogénico.! No!obstante,!a!pesar!de!estas!evidencias,!la!combinación!efedrinaTcafeína!tiene! muchos!efectos!secundarios!como!HTA,!arritmias,!taquicardia,!nerviosismo…y!es!por! ello!que!su!uso!no!está!extendido.! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 49! d) Nuevos#fármacos# Recientemente! han! aparecido! un! creciente! número! de! agentes! farmacoterapéuticos,! que! son! eficaces! tanto! en! la! inducción! de! la! pérdida! de! peso! como!en!mantener!la!pérdida!de!peso!logrado!por!las!medidas!de!estilo!de!vida.!El! desarrollo!de!estos!fármacos!como!agentes!antiobesidad!ha!seguido!varios!caminos,! que!van!desde!la!Lorcaserina,!un!agente!selectivo!de!la!serotonina,!con!las!ventajas!de! las!acciones!centrales!beneficiosas!de!la!fenfluramina!pero!sin!los!efectos!secundarios! sistémicos! asociados,! a! la! liraglutida,! una! hormona! intestinal! ya! utilizado! como! un! reductor! de! la! glucosa,! pero! con! propiedades! supresoras! del! apetito,! o! la! nueva! combinación! de! drogas! fentermina! /! topiramato,! dos! medicamentos! «antiguos»! utilizados!en!dosis!más!bajas!que!con!usos!terapéuticos!anteriores,!dando!lugar!a!un! efecto!aditivo!sobre!la!pérdida!de!peso!y!a!menores!efectos!secundarios!(Manning!et$ al.,!2014).! V.#Tratamiento#de#la#obesidad#Mórbida# Como!se!sabe!el!tratamiento!de!la!obesidad!es!difícil!y,!a!menudo,!los!resultados! a!largo!plazo!suelen!ser!pobres,!especialmente!cuando!se!trata!de!casos!de!obesidad! mórbida! (IMC! ≥40kg/m2)! o! de! lo! que! se! ha! dado! en! llamar! “Superobesidad”! (IMC! ≥50kg/m2).! Desde! un! punto! de! vista! conceptual! la! obesidad! mórbida! es! aquella! obesidad! que,! por! sí! misma,! se! considera! una! enfermedad,! aunque! no! vaya! acompañada! de! ninguna! de! las! enfermedades! que,! a! menudo,! acompañan! a! la! obesidad! (DM2,! dislipemias,! hiperuricemia,! HTA,! cardiopatía! isquémica,! enfermedad! vascular!cerebral,!etc.).! ! En!estos!casos,!el!tratamiento!integral!de!la!obesidad!(dieta!+!modificación!del! comportamiento!alimentario!+!incremento!de!la!AF!+!tratamiento!farmacológico)!suele! fracasar! a! largo! plazo.! Téngase! en! cuenta! además! que! los! objetivos! generales! del! tratamiento!de!la!obesidad!son!insuficientes!en!caso!de!obesidad!mórbida.!Existe!un! consenso!en!que!el!objetivo!del!tratamiento!de!la!obesidad!es!conseguir!una!pérdida! moderada!de!peso!(de!alrededor!del!10%!del!peso!inicial)!y!mantenerla!a!largo!plazo.! En!la!mayoría!de!obesidades!de!grado!I!o!II!esto!suele!ser!suficiente!para!disminuir!el! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 50! riesgo!del!paciente!controlando!las!comorbilidades!asociadas!y!mejorando!la!calidad! de!vida!del!paciente!obeso.!Sin!embargo,!en!casos!de!obesidad!mórbida!!perder!un! 10%!de!peso!es!insuficiente!para!alcanzar!estos!objetivos.! ! Hoy!por!hoy,!la!cirugía!bariátrica!es!la!mejor!y!probablemente!la!única!forma!de! conseguir,!en!estos!pacientes,!una!mayor!pérdida!de!peso!que!permite,!en!la!mayoría! de!los!casos,!alcanzar!o!acercarse!más!a!los!objetivos!del!tratamiento!de!la!obesidad:! disminuir!el!riesgo!y!mejorar!la!calidad!de!vida!del!paciente!obeso!(WHO,!1998).! ! La!Reunión!de!Consenso!para!el!Desarrollo!de!la!Cirugía!Gastrointestinal!para!la! obesidad!Severa!(NIH,!1991)!concluyó!que!la!cirugía!restrictiva!gástrica!o!las!técnicas! de! “byTpass”! estaban! justificadas! y! que! las! tasas! de! mortalidad! eran! relativamente! bajas.!Además!durante!estos!7T8!años!ha!mejorado!sensiblemente!la!seguridad!y!se! han! obtenido! numerosos! datos! de! seguimiento! a! largo! plazo! que! demuestran! la! seguridad! y! los! buenos! resultados! de! las! diversas! intervenciones! antiTobesidad! (Sjöström!et$al.,!1995).! No!todos!los!obesos!son!buenos!candidatos!para!la!cirugía!bariátrica.!Hay!que! tener!en!cuenta!que!la!cirugía!siempre!representa!un!cierto!grado!de!agresión!para!el! paciente! que! la! recibe! y! que,! por! lo! tanto,! hay! que! valorar! previamente! todas! las! ventajas!e!inconvenientes!en!el!caso!concreto!que!estamos!valorando.!! ! Además!el! éxito! de!la!intervención! depende! no!sólo!de!la! intervención!en!si! misma!sino!de!otros!muchos!factores.!Entre!estos!otros!factores!cabe!destacar!el!tipo! de!paciente,!su!grado!de!información!y!su!comportamiento!alimentario!después!de!la! intervención.!! •#Tratamiento#quirúrgico#de#la#obesidad## Las! técnicas! quirúrgicas! para! el! tratamiento! de! la! obesidad! mórbida! pueden! agruparse!en!3!categorías:! !Técnicas!restrictivas,!como!la!gastroplastia!vertical!anillada!y!la!banda!gástrica! ajustable.!La!primera!se!encuentra!actualmente!en!desuso!debido!a!la!mala!calidad!de! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 51! vida!en!un!alto!porcentaje!de!los!pacientes!y!a!que!los!resultados!a!largo!plazo!son! modestos,!pues!más!del!30%!de!los!pacientes!precisa!reconversiones!de!la!cirugía.!La! colocación! de! una! banda! gástrica! mediante! abordaje! por! vía! laparoscópica! permite! reducir! el! número! de! complicaciones,! pero! los! resultados! sobre! el! peso! corporal! a! largo! plazo! son! similares! a! los! obtenidos! con! la! gastroplastia! vertical! anillada.! Las! técnicas! restrictivas! sólo! estarían! justificadas! en! casos! muy! seleccionados,! con! IMC! entre! 35! y! 40kg/m2! y! con! alto! nivel! de! comprensión! para! adaptarse! a! las! rígidas! exigencias!que!esta!modalidad!quirúrgica!implica.! Técnicas!mixtas,!con!componente!restrictivo!y!malabsortivo.!Están!representadas! por! el! bypass! gástrico,! que! es! actualmente! la! técnica! de! referencia! en! cirugía! bariátrica.!Esta!técnica!permite!que!el!paciente!tenga!una!buena!calidad!de!vida,!con! pérdidas! notables! de! peso! que! se! mantienen! a! por! vía! laparoscópica,! en! manos! experimentadas,!ha!permitido!incrementar!la!oferta!de!este!tratamiento!a!personas! con!obesidad!mórbida,!con!reducción!de!la!estancia!media!y!la!práctica!desaparición! de!las!complicaciones!parietales.! Las! complicaciones! quirúrgicas,! médicas! y! nutricionales! son! escasas! y! de! fácil! resolución.! Técnicas!malabsortivas,!que!están!indicadas!en!personas!con!IMC!mayor!de!45T 50kg/m2.!Ofrecen!buena!calidad!de! vida,!con!pérdidas! importantes!de!peso!a!largo! plazo! (un! 70T85%! del! exceso! de! peso),! pero! con! un! coste! metabólico! importante! originado! por! importantes! deficiencias! nutricionales! que! hay! que! vigilar! de! cerca.! Desde!las!descripciones!clásicas!de!las!derivaciones!biliopancreáticas!de!Scopinaro,!en! nuestro!país!se!están!introduciendo!variantes!técnicas!que!contribuyen!a!minimizar!en! gran!medida!las!complicaciones!nutricionales.! Respecto! a! la! eficacia! de! las! mencionadas! técnicas,! también! destacan! los! recientes! resultados! del! Swedish! Obese! Subjects! Study,! que! demostraron! cambios! medios!en!el!peso!después!de!cirugía!bariátrica!a!los!2,!10,!15!y!20!años!de!T23%,!T17%,! T16%,!y!T18%,!respectivamente!(Sjostrom,!2013).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 52! El! Bypass! gástrico! en! Y! de! Roux! (BGYR)! es! actualmente! el! procedimiento! quirúrgico!bariátrico!de!elección.!En!un!metaTanálisis!de!164!estudios!que!incluyeron! 161.756! pacientes,! con! BGYR,! se! obtuvo! un! %! EPP! medio! del! 67,5%! a! año,! con! remisión!de!DM2!en!un!94%,!de!HTA!en!un!80%,!de!SAOS,!de!un!95%!y!de!dislipemia! de!un!72%.!(Buchwald!et$al.,!2004;!Chang!et$al.,!2014).! Aunque!la!mortalidad!de!la!cirugía!bariátrica!ha!disminuido!notablemente,!si!la! comparamos! con! la! de! la! colecisteptomia! o! la! apendiceptomia,! en! los! centros! bariátricos! con! alto! volumen! de! intervenciones,! las! complicaciones! a! corto! y! largo! plazo! asociadas! a! cirugía! bariátrica! continúan! siendo! un! gran! problema,! con! una! prevalencia! del! 17%.! Las! complicaciones! tempranas! incluyen:! fugas! de! anastomosis,! hernias! internas,! tromboenbolismos,! obstrucción! intestinal,! hemorragias! gastrointestinales,! y! complicaciones! de! la! herida.! Las! tardías! incluyen,! colelitiasis,! ulceras!marginales,!estenosis!de!la!anastomosis,!hernia!incisional,!fístula!gastrogástrica! y!síndrome!de!Dumping!(Chang!et$al.,!2014).! •#Otras#opciones#de#tratamiento#de#la#obesidad#mórbida!! Balón!intragástrico!(BIG)! Es!una!herramienta!terapéutica!bien!establecida!hoy!para!el!tratamiento!de!la! obesidad! (Genco! et$ al.,! 2013).! Es! una! técnica! restrictiva! temporal! por! lo! que! su! utilización!sólo!se!justifica!en!el!contexto!de!un!adecuado!programa!de!modificación! de!hábitos!y!en!pacientes!seleccionados!(Martinez!et$al.,!2014).!! Esta!modalidad!terapéutica!consiste!en!la!colocación!endoscópica!de!un!balón! relleno! de! suero! salino! o! aire! en! la! cavidad! gástrica,! con! la! finalidad! de! reducir! sensiblemente!la!capacidad!para!la!ingestión!de!alimentos.! A!lo!largo!de!los!30!últimos!años,!y!en!especial!en!los!10!últimos,!han!aparecido! nuevos! conceptos! de! BIG! así! como! modelos! alternativos! de! balón,! intentado! paliar! algunos! de! los! incovenientes! del! BIB,! tales! como! la! necesidad! de! realizar! dos! intervenciones! anestésicas! para! implantación! y! explantación! del! BIB! (BIG! que! se! degluten! para! su! inserción),! disminuir! las! molestias! tras! la! inserción! mediante! la! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 53! regulación! del! volumen! (mediante! BIG! donde! se! regula! el! volumen),! minimizar! los! riesgos! de! migración! (mediante! el! BIG! doble! o! BIG! anclados! o! semianclados)! o! disminuir!el!coste!(BIG!más!económicos).! Diversos!estudios!ramdomizados!prospectivos,!con!seguimiento!a!medio!plazo,! han!demostrado!que!el!BIB!es!efectivo!para!perder!peso!(Totte!et$al.,!2001;!Bonazzi!et$ al.,!2005;!MathusTVliegen!et$al.,!2005;!Genco!et$al.,!2010;!Peker!et$al.,!2010;!Stimac!et$ al.,!2011;!Farina!et$al.,!2012;!Fuller!et$al.,!2013;!MathusTVliegen!et$al.,!2014).!Siete!de! ellos!que!reportaron!resultados!de!pérdida!de!peso!a!los!3!y!a!los!6!meses!(Totte!et$al.,! 2001;!Bonazzi!et$al.,!2005;!MathusTVliegen!et$al.,!2005;!Peker!et$al.,!2010;!Stimac!et$al.,! 2011;! Fuller! et$ al.,! 2013;! MathusTVliegen! et$ al.,! 2014),! fueron! recogidos! en! una! reciente!revisión!sistemática!(Gaur!et$al.,!2015)!sumando!un!total!de!409!pacientes,! rango!de!IMC!(36!a!43,3kg/m2),!observando!que!la!pérdida!media!de!peso!a!los!3!y!6! meses!era!de!12,9!+!0,8kg!y!de!16,0!+!0,9kg!respectivamente,!indicando!que!la!mayor! pérdida!de!peso!(80%! de!la!obtenida! a!los!6!meses),!se!producía!en! los!3!primeros! meses,!para!posteriormente!mantenerse.! En!la!revisión!de!Dumonceau!y!cols.,!en!2008!(30!estudios!y!4877!pacientes),!con! estudios!no!randomizados,!la!pérdida!de!peso!media!conseguida!durante!los!6!meses! de!implantación!del!BIB!junto!a!dieta!y!recomendaciones!de!AF,!fue!de!17,8kg.! Marcapasos!gástrico!! El!Marcapaso!gástrico!o!Estimulador!gástrico!implantable!(IGS),!está!basado!en!la! modificación!de!la!motilidad!gástrica,!cuyo!enlentecimiento!prolonga!la!sensación!de! saciedad.! Con! ayuda! de! un! insertador! de! aguja,! se! labra! un! túnel! y! se! aplica! el! electrodo! de! metal,! bipolar,! debajo! de! la! seromuscularis! del! estómago,! cerca! de! la! pata!de!ganso.!El!electrodo!del!marcapaso!es!unido!por!un!alambre!a!su!estimulador,! que! funciona! con! pilas,! implantado! en! un! bolsillo! subcutáneo! a! nivel! del! abdomen! superior!izquierdo.!Desde!allí,!el!estimulador!envía!a!su!electrodo!de!la!pared!gástrica! impulsos!eléctricos!programados,!y!a!su!vez!puede!recibir!su!información!de!vuelta.!La! programación!y!la!lectura!de!la!información!recibida!es!análoga!a!la!de!los!marcapasos! cardíacos!(Shikora!et$al.,!2000).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 54! El! primero! en! utilizarlo! fue! Cigaina! y! cols.,! que! publicaron! sus! primeros! resultados!en!humanos!en!2002!y!concluyeron!que!la!pérdida!ponderal!obtenida!con! este!método!es!similar!a!la!que!confieren!las!técnicas!quirúrgicas!restrictivas,!aunque! más!lenta.!En!relación!con!este!modelo!(Transcend),!se!han!comunicado!y!publicado! resultados!de!un!estudio!multicéntrico!europeo!así!como!de!la!experiencia!americana,! que!concluyen!que!el!marcapaso!es!un!procedimiento!seguro!con!el!que!se!obtiene! una!pérdida!del!exceso!ponderal!rondando!el!20%!a!los!6!meses!(De!Luca!et$al.,!2004).! Cha!y!cols.,!en!2014!publican!una!revisión!sistemática!donde!incluyen!31!estudios! con!el!modelo!Trascend.!Concluyen!que!la!estimulación!gástrica!es!un!procedimiento! potencialmente!seguro!y!una!alternativa!eficaz!para!el!tratamiento!de!la!obesidad.!Sus! 2!limitaciones!principales!estarían!relacionadas!con!el!marcapasos!en!sí!por!problemas! de!exteriorización!del!mismo!y!con!la!adecuada!selección!del!paciente,!en!concreto!con! aspectos!psicológicos.! 1.5.##EVALUACIÓN#DEL#SOBREPESO#Y#LA#OBESIDAD# Durante! décadas,! se! definió! peso! ideal! y! porcentaje! de! Sobrepeso! usando! las! tablas! actuariales! de! la! compañía! de! seguros! Metropolitan! Life! (1960).! No! fue! sino! hasta!hace!un!par!de!décadas!que!el!IMC!se!convirtió!en!la!herramienta!más!usada! para!el!diagnóstico!de!obesidad,!definida!como!el!peso!en!kilogramos!dividido!por!el! cuadrado!de!la!talla!en!metros,!descrito!por!primera!vez!por!un!matemático!belga!en! el!siglo!XIX!(Quetelet,!1842).! Una! de! las! principales! dificultades! para! evaluar! este! problema! ha! sido! la! disparidad! de! criterios! para! definir! la!obesidad! y! sus! grados.! Estos!criterios! han! ido! evolucionando!a!lo!largo!del!tiempo.!La!antropometría! es! el! método! empleado! con! mayor!frecuencia,!tanto!en!la!práctica!clínica!como!en!la!investigación!epidemiológica,! por!ser!un!método!asequible!y!económico.!! Tanto!la!OMS!como!la!IOTF!y!las!sociedades!científicas!recomiendan!el!empleo! de!datos!antropométricos!(peso,!talla!y!circunferencias!corporales)!para!el!diagnóstico! y!la!clasificación!de!la!obesidad!(WHO,!2003;!Aranceta!et$al.,!2003).!Se!recomienda!el! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 55! empleo!del!IMC!como!indicador!de!adiposidad!corporal!en!estudios!epidemiológicos! realizados!en!la!población!adulta!entre!20!y!70!años.!No!existe!un!criterio!uniforme! para!delimitar!los!intervalos!de!Normopeso!y!Sobrepeso!según!los!valores!del!IMC.!Se! tiende!a!aceptar!como!punto!de!corte!para!definir!la!obesidad!valores!para!el!IMC!>! 30,! aunque! también! se! han! definido! valores! superiores! al! percentil! 85! de! la! distribución!de!referencia.!!! El! IMC! proporciona! la! medida! más! útil! del! Sobrepeso! y! la! obesidad! en! la! población,!puesto!que!es!la!misma!para!ambos!sexos!y!para!los!adultos!de!todas!las! edades.!Sin!embargo,!hay!que!considerarla!a!título!indicativo!porque!es!posible!que!no! se!corresponda!con!el!mismo!nivel!de!grosor!en!diferentes!personas!(OMS!311,!2014).! 1.5.1.#Análisis#de#la#composición#corporal# El!estudio!de!la!composición!corporal!humana!es!un!campo!de!la!biología!que!se! ocupa!de!la!medición!in!vivo!de!los!diferentes!componentes!del!organismo!y!de!las! relaciones!cuantitativas!entre!ellos,!tanto!en!estado!de!salud,!como!de!los!cambios!que! se! producen! a! consecuencia! de! las! diversas! patologías! y! los! diferentes! estados! fisiológicos!evolutivos;!de!este!modo!las!áreas!de!investigación!iniciales!agrupadas!en! tres!campos,!metodología,!principios! y!alteraciones! de!la!composición! corporal,!han! propiciado! un! campo! de! gran! interés! en! la! literatura! biomédica,! reflejado! en! la! cantidad! de! artículos! publicados,! que,! desde! los! años! 1960! del! siglo! pasado,! han! seguido!una!curva!exponencial!(Wang!et$al.,!1999).! Desde!hace!varias!décadas!se!ha!producido!una!rápida!expansión!en!el!área!de! estudio!de!la!composición!corporal!y!se!han!desarrollado!una!serie!de!técnicas!que,! bien! mediante! el! análisis! directo,! o! indirecto! por! medio! de! estimaciones,! intentan! determinar! lo! más! exactamente! posible! la! composición! del! cuerpo! humano.! Las! estimaciones!de!los!diferentes!compartimentos!corporales!son!el!pilar!fundamental!en! el!estudio!de!la!composición!corporal,!ya!que!se!deducen!los!compartimentos!para!los! que!no!se!dispone!de!técnicas!de!medición,!o!bien!se!trata!de!técnicas!que!se!reservan! para!investigación,!a!partir!de!las!mediciones!de!otros!compartimentos!o!componentes! de!estos!compartimentos.!Este!concepto!de!análisis!de!la!composición!corporal!se!basa! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 62! De! acuerdo! a! las! ecuaciones! estimadas! por! autores! como! Siri! y! Brozek,! el! porcentaje!graso!corporal!se!puede!calcular!a!partir!de!la!densidad!corporal,!que!a!su! vez!es!función!de!la!suma!de!los!cuatro!pliegues!cutáneos!(Heymsfield! et$al.,!2003;! Lohman!et$al.,!1988;!Fidanza!et$al.,!1991).! ! Ecuación!de!Siri:!! Grasa!corporal!(%)=[(4,95/D)T4,50]x100!!!! ! Ecuación!de!Brozek:! Grasa!corporal!(%)=[(4,57/D)T4,14]x100!!! En! estas! ecuaciones! “D”! es! la! densidad! corporal,! que! se! calcula,! en! hombres! entre!17!y!72!años,!como!D!=!1.176,5!T!74,4!x!log!X,!y!en!mujeres!entre!16!y!62!años,! como! D! =! 1.156,7! T! 71,7! x! log! X.! En! ambos! casos! “X”! es! la! suma! de! los! pliegues! bicipital,!tricipital,!subescapular!y!suprailíaco!!(mm).! B.# Bioimpedancia#eléctrica#(BIA)# La! BIA! como! método! de! estudio! de! la! composición! corporal! ha! tenido! un! desarrollo! cada! vez! mayor! en! los! últimos! años,! debido! a! que! reúne! una! serie! de! características!que!hacen!que!sea!de!especial!utilidad!en!clínica!diaria!y!en!estudios! poblacionales!de!composición!corporal,!como!son!la!portabilidad,!bajo!coste,!mínimas! molestias!y!riesgos!para!el!paciente,!mínimo!entrenamiento!para!el!personal!operador,! lo! que! contribuye! a! reducir! los! errores! inter! e! intraobservador,! etc.! Además,! se! ha! demostrado!buena!correlación!con!técnicas!de!referencia!(Bellido!y!Carreira,!2006).! Esta!técnica!es!probablemente,!el!método!más!utilizado!en!el!momento!actual! para!determinar!la!composición!corporal.!Los!estudios!de!BIA!se!basan!en!la!estrecha! relación!que!hay!entre!las!propiedades!eléctricas!del!cuerpo!humano,!la!composición! corporal!de!los!diferentes!tejidos!y!del!contenido!total!de!agua!en!el!cuerpo.!Como! todos! los! métodos! indirectos! de! estimación! de! la! composición! corporal,! la! BIA! depende!de!algunas!premisas!relativas!a!las!propiedades!eléctricas!del!cuerpo,!de!su! composición! y! estado! de! maduración,! su! nivel! de! hidratación! (Nyboer! et$ al.,!1970;! Thomasset! et$ al.,! 1962),! la! edad,! el!sexo,! la! raza! y! la! condición! física! (Hoffer! et$ al.,! 1969;!Nyboer!et$al.,!1970;!Thomasset!et$al.,!1962;!AlveroTCruz!et$al.,!2011).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 63! La!impedancia!bioeléctrica!mide!la!resistencia!que!oponen!las!células!y!los!fluidos! corporales! al! paso! de! una! corriente! eléctrica! alterna,! a! través! de! unos! electrodos! dispuestos!en!la!superficie!cutánea,!que!varían!su!colocación!dependiendo!del!tipo!de! análisis!que!queramos!realizar.!Este!valor!de!impedancia!bioeléctrica,!integrado!con!el! sexo! y! valores! antropométricos! seleccionados,! como! talla,! peso,! circunferencias! corporales!y!pliegues!cutáneos,!se!utiliza!para!la!predicción!de!la!composición!corporal! a!partir!de!ecuaciones!desarrolladas!mediante!técnicas!estadísticas!multivariantes!de! regresión!lineal,!que!nos!permitirán!obtener!el!valor!de!la!MLG!o!el!porcentaje!de!MG,! así!como!el!valor!del!ACT,!subdividiendo!ésta!en!sus!componentes!extra!e!intracelular,! estimados!por!métodos!específicos!de!impedancia!bioeléctrica.!! La! ecuación! de! regresión! así! obtenida! pasa! a! formar! parte! del! software! del! aparato!de!impedancia!bioeléctrica,!para!proporcionarnos!los!valores!de!MG,!MLG!y! ACT!a!partir!de!los!datos!antropométricos!que!nosotros!introduzcamos!al!realizar!el! análisis!de!impedancia!bioeléctrica.!Alternativamente,!estos!valores!antropométricos!y! el! valor! de! la! impedancia! bioeléctrica! nos! permitirán! desarrollar! ecuaciones! de! regresión!específicas!para!poblaciones!determinadas!(Bellido!y!Carreira,!2006).! Los!modelos!matemáticos!que!emplea!el!BIA!para!el!análisis!de!la!composición! corporal,! incluyen! como! variable! predictora! el! IR! (Talla2! /Resistencia),! por! su! alta! correlación!con!el!contenido!de!ACT!por!métodos!dilucionales,!con!un!error!menor!del! 5%! (Ellis! et$ al.,! 2001);! para! intentar! aumentar! su! poder! predictivo,! se! han! venido! desarrollando! ecuaciones! que! incluyen! variables! que! influyen! en! la! composición! corporal! como! edad! y! sexo,! otras! medidas! antropométricas,! como! peso! y! talla,! e! incluso!la!raza,!la!cual!se!ha!observado!que!introduce!diferencias!en!las!propiedades! impedanciométricas!de!los!tejidos!(Siervo!et$al.,!2007);!lo!que!hace!que!las!ecuaciones! se!conviertan!en!específicas!de!la!población;!y,!más!concretamente,!que!las!ecuaciones! desarrolladas!en!muestras!de!sujetos!con!Normopeso!no!deban!aplicarse!a!individuos! obesos!(Pietrobelli!et$al.,!2002).!! Actualmente! se! han! introducido! nuevos! métodos! de! análisis! por! BIA,! con! colocación! de! electrodos! en! la! planta! del!pie! o! en! las! manos! y! se!han! desarrollado! ecuaciones! específicas! para! su! uso! en! población! sana,! pero! precisamos! fórmulas! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 64! específicas!para!su!empleo!clínico!en!determinadas!situaciones!como!en!la!obesidad,! por! los! motivos! ciados! anteriormente.! Las! ecuaciones! para! la! valoración! de! composición! corporal! en! pacientes! obesos! mediante! BIA! con! referencia! DEXA! se! muestran!en!la!tabla!5!(Carreira!et$al.,!2001).!! Tabla#5.#Ecuaciones#predictivas#para#MLG#en#población#española## Población# Método#BIA## Modelo#matemático# Hombres# Tanita# MLG=!0,057*E+0,606*PC+21*TT0,015*ZT39! Bioscan# MLG=!0,063*E+0,533*PC+27,95*TT0,009*ZT41,025! Mujeres# Tanita# MLG=!0,026*E+0,428*PC+11,1*TT0,003*ZT8,056! Bioscan# MLG=!0,030*E+0,388*PC+13,75*TT0,008*ZT6,133! MLG:$ Masa$ libre$ de$ grasa,$ E:$ $ edad$ en$ años,$ PC:$ peso$ corporal$ en$ Kg,$ T:$ talla$ en$ m,$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Z:$impedancia$en$ohmios.* Fuente:!BellidoTCarreira!2001! La!desventaja!principal!del!método!es!que!la!medida!se!ve!influida!por!multitud! de!factores,!como!la!disposición!de!brazos!y!piernas,!la!colocación!de!los!electrodos,!el! nivel!de!hidratación,!si!se!ha!realizado!algún!esfuerzo!físico!o!si!se!ha!ingerido!comida! en! las! horas! anteriores! (Gleichauf! y! Roe! 1989;! Houtkooper! et$ al.,! 1996;! Kyle! et$ al.,! 2004;!Porta!y!Alvero!2009).!La!electricidad!es!conducida!por!el!agua!y!los!electrolitos! que!están!contenidos!principalmente!en!tejidos!magros,!la!ingesta!de!comida!y!bebida! influye!en!la!concentración!de!electrolitos!y!por!tanto!en!la!resistencia,!así!como!la! deshidratación! que! produce! el! ejercicio! físico! (Khaled! et$ al.,! 1988;! Demura! et$ al.,! 2002).!Se!sabe!que!después!de!comer!la!resistencia!aumenta!alrededor!del!0,6%!para! luego!comenzar!a!disminuir!hasta!las!dos!horas!siguientes!(Deurenberg!et$al.,!1988;! Fogelholm!et$al.,!1993).!Varios!autores!han!comprobado!que!pasadas!2!horas!desde!la! última!ingesta!de!comida!o!bebida!la!resistencia!no!se!ve!afectada!(Roche!et$al.,!1986,! Rising!et$al.,!1991).!De!la!misma!manera,!la!deshidratación!derivada!de!un!ejercicio! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 65! físico!fuerte!afecta!a!la!concentración!de!electrolitos!y!por!tanto!a!la!resistencia.!Si!el! ejercicio! es! moderado! y! no! resulta! extenuante! no! afecta! a! la! medida! (Garby! et$ al.,! 1990),!pero!si!se!trata!de!una!AF!fuerte!o!de!larga!duración!la!medida!de!la!resistencia! disminuye! (Guzman! et$ al.,!1987;! Khaled! et$ al.,! 1988).! También! la! temperatura! ambiente!afecta!a!la!medida!porque!la!temperatura!de!la!piel!influye!en!la!conducción! de!la!corriente.!Por!ejemplo!comparando!las!medidas!tomadas!en!ambientes!cálidos!(a! 35ºC)!con!las!obtenidas!en!un!entorno!frío!(de!unos!14ºC)!se!observa!una!disminución! de! la! resistencia! (Eaton! et$ al.,! 1993),! aunque! se! ha! demostrado! que! cuando! la! temperatura!ambiente!oscila!entre!24º!C!y!34º!C!las!medidas!de!bioimpedancia!no!se! ven!afectadas!(Garby!et$al.,!1990).!A!la!hora!de!medir!a!las!mujeres,!el!momento!del! ciclo!menstrual!en!que!se!encuentran!puede!influir!también!debido!a!la!relación!que! presenta! con! la! retención! de! líquidos.! No! existe! un! consenso! acerca! del! grado! de! influencia!de!este!factor.!Son!muchos!los!procesos!fisiológicos!que!pueden!producir! cambios!en!la!composición!corporal!durante!las!distintas!fases!del!ciclo!(Santos,!2011).!! A!pesar!de!todos!los!factores!que!pueden!influir!en!el!análisis!de!impedancia,!hoy! es!uno!de!los!procedimientos!más!utilizados!para!valorar!la!composición!corporal.!Bajo! circunstancias! estandarizadas! en! laboratorio,! el! error! estándar! del! método! de! bioimpedancia!es!comparable!con!el!error!estándar!de!los!métodos!antropométricos! (Deurenberg!et$al.,!1989).!En!algunos!trabajos!incluso!se!ha!llegado!a!la!conclusión!de! que!la!bioimpedancia!predice!mejor!la!composición!corporal!que!la!antropometría!sola! (Baumgartner!et$al.,!1988;!Sun!et$al.,!2003).! 1.5.2.#Grasa#abdominal#y#visceral## El! tejido! adiposo! abdominal! puede! dividirse! en! tejido! adiposo! subcutáneo! y! tejido! adiposo! intraabdominal! o! visceral! (Misra! and! Vikram,! 2003).! Son! los! condicionantes! biológicos,! genéticos! y! metabólicos! los! que! determinan,! en! aproximadamente!un!70%,!la!acumulación!de!MG!en!la!región!abdominal,!en!visceras!y! en!la!cadera (Fogelholm!et$al.,!2006).! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 66! Consecuencias#de#la#acumulación#de#tejido#graso#abdominal#sobre#la#salud# Un! exceso! de! MG! abdominal! y! visceral! está! considerado,! en! los! estudios! epidemiológicos,!como!uno!de!los!más!importantes!factores!de!riesgo!de!enfermedad! cardiovascular!(Despres!et$al.,!2008;!Borodulin!et$al.,!2005;!Ma!et$al.,!2009).! Durante!los!últimos!años!se!han!llevado!a!cabo!gran!número!de!investigaciones! acerca!de!la!acumulación!de!MG!en!diferentes!regiones!corporales,!observándose!una! estrecha! relación! entre! ésta! y! diversas! patologías.! Una! de! las! alteraciones! más! comúnmente!estudiadas!ha!sido!el!conocido!como!SM!!(Despres!et$al.,!2008),!el!cual! está! asociado! con! obesidad! abdominal! (Raal! et$ al.,! 2009! ),! dislipidemia! (Raal! et$ al.,! 2009;!Stone!et$al.,!2006),!resistencia!a!la!insulina!y!DM2!(Ma!et$al.,!2009;!Bano!et$al.,! 2007;!Shaibi!et$al.,2007),!ateroesclerosis!y!fallo!cardíaco!!(Bano!et$al.,$2007;!Grundy!et$ al.,$2006;!Jiamsripong!et$al.,$2008;!Vitale!et$al.,$2006).! La! relevancia! del! SM! reside! en! que,! al! tratarse! de! una! disfunción! del! tejido! adiposo,!se!puede!asociar!fácilmente!en!el!diagnóstico!clínico!del!fallo!cardiovascular!y! coronario!(Despres!et$al.,!2007;!HolstTSchumacher!et$al.,!2009;!Quijada!et$al.,$2008).! Recientemente,!el!National!Institutes!of!Health!presenta!una!tercera!versión!de! las!guías!para!el!diagnóstico!y!atención!de!las!dislipidemias!donde,!por!primera!vez,!se! consideraba!el!SM!como!una!entidad!separada,!y!se!establecía!una!definición!clínica! basada!en!los!factores!de!riesgo!que!se!pueden!observar!en!la!tabla!6.! Por!lo!tanto,!debemos!ser!conscientes!de!que,!de!entre!todas!las!patologías!y! riesgos!para!la!salud!y!la!calidad!de!vida,!aquéllos!que!mayor!impacto!ocasionan!en!la! salud! pública! se! relacionan! con! los! factores! de! riesgo! cardiovascular,! destacando! desórdenes!como!trombosis,!arterioesclerosis,!HTA,!dislipidemias,!fallos!coronarios!y! retinopatías!(González!et$al.,!2011).! ! ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 67! Tabla#6.#Factores#de#riesgo#que#se#observan#en#el#SM# Factores#de#riesgo#de#síndrome#metabólico## Se!deben!cumplir!tres!o!más!de!los!siguientes!criterios:! 1)!Circunferencia#de#cintura#! >102$cm$en$hombres$ >88$cm$en$mujeres$ 2)!Triglicéridos!≥150!mg/dl!(≥1,69!mmol/litro)! 3)!Tensión!arterial!≥130/85!mm!de!Hg! 4)!HDL!colesterol:! <40$mg/dl$en$hombres$(<1,04$mmol/litro)$ <50$mg/dl$en$mujeres$(<1,29$mmol/litro)$ 5)!Glucosa!≥110!mg/dl!(≥6,1!mmol/litro)! Medidas#de#obesidad#central# Existen! varias! metodologías! para! medir! la! adiposidad! en! todo! el! cuerpo,! sin! embargo,!los!métodos!para!medir!la!adiposidad!regional!son!más!limitados.!Una!CC! elevada!puede!predecir!de!forma!eficaz!de!la!obesidad!abdominal!(Clasey!et$al.,!1999),!! sin!embargo,!no!es!una!medida!directa!de!cualquiera!del!tejido!adiposo!subcutáneo! abdominal!o!del!tejido!adiposo!intraabdominal!(GV).!Aunque!existen!valores!de!corte! relacionados!con!la!salud!para!la!circunferencia!de!la!cintura!(WHO,!2000;!NICE,!2006),! los!individuos!con!una!CC!en!el!rango!normal!pueden!clasificarse!como!"saludable"!a! pesar! de! tener! una! GV! elevada.! Además,! la! CC! por! sí! sola! no! es! suficientemente! sensible!para!detectar!cambios!en!la!composición!corporal!abdominal!(Kay!y!Fiatarone! Singh,!2006).! La! resonancia! magnética! (MRI)! y! tomografía! computarizada! son! los! mejores! métodos!de!referencia!para!la!medición!del!tejido!subcutáneo!abdominal!y!de!la!GV! (Thomas!et$al.,!1998),!pero!ambas!técnicas!son!muy!costosas,!muy!laboriosas,!no!son! portátiles!y!de!disponibilidad!limitada!para!aplicarla!a!grandes!poblaciones!(Thomas!et$ al.,!2010).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 68! Un! nuevo! método,! que! combina! el! uso! de! infrarrojos! (IR)! y! bioimpedancia! abdominal,!ha!sido!diseñado!para!medir!la!CC!y!estimar!el!porcentaje!de!GA!y!nivel!de! GV.!La!Tanita!ABT140!(Tanita!Corp,!Tokio,!Japón)!tiene!el!potencial!de!proporcionar! información!valiosa!para!mejorar!la!evaluación!de!riesgos!de!salud!o!para!monitorear! el!impacto!de!la!intervención!(Browning!et$al.,!2010).! 1.6.# #DIETA#MEDITERRÁNEA#(DM)# El!concepto!de!DM!fue!desarrollado!por!Keys!y!Grande!en!los!años!cincuenta;!se! refería!a!los!distintos!hábitos!alimentarios!observados!en!el!área!mediterránea.!La!DM! no!es!sólo!un!patrón!alimentario!que!tiene!una!acumulada!evidencia!en!la!prevención! de!enfermedades!crónicas.!Representa!un!estilo!de!vida,!tal!y!como!indica!el!término! griego! original:! “diaita”,! que! engloba,! además! de! la! combinación! de! alimentos,! elementos! culturales! y! de! estilo! de! vida! del! proceso! de! selección,! procesamiento! y! consumo,!como!son!la!priorización!de!los!alimentos!frescos,!locales,!y!estacionales;!de! las! actividades! culinarias! y! de! la! socialización! en! las! comidas,! de! la! AF! regular,! del! descanso!en!forma!de!siesta,!y!toda!una!manera!de!vivir!que!forma!parte!del!herencia! cultural!de!los!países!mediterráneos.!Los!países!mediterráneos!comparten!una!serie!de! factores! geográficos! y! climáticos! que! han! favorecido! este! marco! cultural! y! agroalimentario! común.! Se! caracteriza! por! un! protagonismo! de! los! productos! vegetales!(frutas,!verduras,!cereales,!frutos!secos!y!legumbres);!el!consumo!de!aceite! de! oliva! como! principal! fuente! de! grasa! dietética;! una! ingesta! frecuente! pero! moderada! de! vino! con! las! comidas;! el! consumo! de! pescado! fresco;! la! ingesta! moderada! de! productos! lácteos! (sobre! todo! queso! y! yogur! bajo! en! grasa),! carnes! blancas,! huevos! y! un! bajo! consumo! en! frecuencia! y! cantidad! de! carnes! rojas! y! embutidos!(Figura!4)!(BachTFaig!y!SerraTMajem,!2013).! Los!efectos! de!la!DM!sobre! la!salud!han! sido! estudiados!extensamente.!Numerosos! estudios!epidemiológicos!han!observado!reiteradamente!que!una!buena!adherencia!al! patrón!de!DM!se!asocia!sistemáticamente!con!un!riesgo!significativamente!menor!de! varias! enfermedades! crónicas! (enfermedades! cardiovasculares,! diabetes! y! SM,! patologías!neurodegenerativas!como!el!Parkinson,!el!Alzheimer!o!la!depresión,!algunos! tipos! de! cáncer,! sobrepeso!y! obesidad,! asma! bronquial,! etc.)! (SerraTMajem$ et$ al.,!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 69! 2006;!Sofi!et$al.,!2008;!Babio!et$al.,!2009;!Sofi!et$al.,!2010;!Giugliano,!2008;!MartínezT González!et$al.,!2009;!Vernele$et$al.,!2010;!SánchezTVillegas!et$al.,!2013;!Rees!et$al.,! 2013;! Babio! et$ al.,!2014;! Widmer! et$ al.,!2015;! RuizTCanela! et$ al.,! 2015;! MartínezT González!et$al.,!2015)!!y!de!forma!global!con!una!mayor!adecuación!nutricional!(SerraT Majem!et$al.,!!2009),!longevidad!y!calidad!de!vida!(Trichopoulou!et$al.,!2003).# Figura#3.#Pirámide#nutricional#DM.# # Fuente:!Fundación!Dieta!Mediterránea! Buckland! y! cols.! en! 2008! realizaron! una! revisión! sistemática! de! los! estudios! realizados! de! la! relación! entre! la! DM! y! el! Sobrepeso!/! obesidad,! encontraron! que! aunque! los! resultados! eran! inconsistentes,! la! evidencia! apuntaba! hacia! un! posible! papel! de! la! DM! en! la! prevención! del! Sobrepeso!/! obesidad,! y! de! los! mecanismos! fisiológicos!que!pueden!explicar!este!efecto!protector.!! A!pesar!de!las!bondades!descritas,!el!seguimiento!y!la!monitorización!del!patrón! tradicional!DM!revelan!un!progresivo!abandono!del!mismo!por!la!influencia!de!nuevos! hábitos! y! costumbres! alimentarias! poco! saludables,! que! ya! está! teniendo! repercusiones! negativas! en! los! países! mediterráneos.! La! obesidad! se! considera! la! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 70! epidemia! del! siglo! XXI,! especialmente! entre! los! niños,! y! las! enfermedades! cardiovasculares! siguen! siendo! la! primera! causa! de! mortalidad.! Evitar! el! paulatino! abandono!de!la!DM!tendría!una!repercusión!favorable!tanto!en!cuanto!a!la!regresión! de!las!enfermedades!descritas!como!en!cuanto!a!la!conservación!de!la!agricultura!y!el! paisaje!tradicionales,!en!suma,!del!medio!ambiente!(BachTFaig!y!SerraTMajem,!2013).! Todo! ello! ha! llevado! a! la! OMS,! a! los! organismos! de! Salud! Pública! y! a! los! profesionales!de!la!nutrición!a!comprometerse!en!la!tarea!de!promover!el!consumo!de! la! DM! como! medio! para! racionalizar! nuestros! hábitos! alimentarios! y! volverlos! más! saludables.! La! DM! goza! de! un! momento! histórico! sin! precedentes! tras! el! reciente! reconocimiento! de! la! UNESCO,! junto! a! la! mejor! y! mayor! evidencia! científica! de! su! relación!con!la!calidad!de!vida!y!la!prevención!de!enfermedades!crónicas.!Ello!le!da!una! máxima!visibilidad!internacional!y!refuerza!su!rol!en!la!nutrición!y!la!salud!pública!a! nivel! no! sólo! mediterráneo! sino! también! mundial.! La! inversión! que! se! desarrolle! a! favor!de!esta!forma!milenaria!de!alimentarse,!que!logre!frenar!su!erosión!tanto!a!nivel! cultural! como! de! salud! pública! y! medioambiental,! logrará,! además! de! un! claro! beneficio! neto! a! nivel! del! modelo! productivo! y! por! la! disminución! de! los! gastos! sanitarios,! perpetuar! el! medio! rural,! costumbres! ancestrales! y! en! definitiva! un! Patrimonio!inmaterial!que!ya!no!es!sólo!nuestro!sino!que!es!de!toda!la!Humanidad! (SerraTMajem,!2010).! - - - - ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! JUSTIFICACIÓN-Y-OBJETIVOS- EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 78! 3.3.#METODOLOGÍA# 3.3.1.#Metodología#de#recogida#de#datos# Los!pacientes!acudían!a!la!consulta!por!primera!vez!tras!haber!solicitado!una!cita! previamente!de!forma!voluntaria.!La!duración!de!la!primera!visita!era!de!45!minutos!T! 1!hora!aproximadamente!en!función!de!la!complejidad!del!caso.!! En! ella! se! llevaba! a! cabo! la! anamnesis! y! exploración! física! completa! (determinación! de! la! talla,! el! peso,! IMC,! CC,! impedancia! bioeléctrica! corporal! e! impedancia! bioeléctrica! abdominal)! y! estudio! de! determinaciones! analíticas! en! su! caso.!! Además!se!cumplimentaba!un!cuestionario!de!datos!personales,!hábitos!de!vida! y!hábitos!alimentarios!(Anexo!I).! En! esta! primera! consulta,! el! especialista! valoraba! cada! caso! y! daba! las! instrucciones!precisas!para!la!realización!del!tratamiento.! En!las!visitas!de!revisión,!que!se!efectuaron! con! una! peridiocidad! semanal,! se! efectuaron!medidas!de!peso!y!MG!corporal,!se!registraba!el!cumplimiento!o!no!de!las! pautas!prescritas!y!se!le!daban!instrucciones!precisas!a!seguir!en!la!semana!siguiente.!! La!CC,!la!GA!y!la!GV!se!determinaban,!con!una!periodicidad!mensual,!salvo!en!los! siguientes!casos:! - El!sujeto!no!acudía!a!la!consulta!ese!día.! - Si!!no!habían!reducido!nada!o!muy!poco!el!peso!y!la!grasa!corporal.! - En! el! caso! de! ser! mujer! tenía! la! menstruación! en! ese! momento! o! la! fecha! estaba!muy!próxima.! - Si!acababan!de!ingerir!líquidos!u!otros!alimentos.! 3.3.2.#Intervención#dietética# EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 79! Los! participantes! se! sometían! a! un! programa! voluntario! de! pérdida! ponderal! mediante!tratamiento!dietético!(dieta!hipocalórica!de!estilo!mediterráneo).!Los!gustos! individuales!y!el!estilo!de!vida!se!tuvieron!en!cuenta!a!la!hora!de!diseñar!las!pautas!de! alimentación.! La! distribución! de! los! macronutrientes! se! realizó! acorde! a! las! recomendaciones!de!la!Sociedad#Española#de#Nutrición#Comunitaria#(SENC):! o 35%!de!grasas!(<10%!grasas!saturadas!y!20%!monoinsaturadas)! o 50%!de!carbohidratos! o 15%!de!proteínas! Las! requerimientos! energéticos! se! calcularon! según! la! fórmula! de! HarrisT Benedict! y! teniendo! en! cuenta! la! AF! que! realizaban.! Se! reducían! de! 500! a! 1.000! kcal/día!respecto!a!la!dieta!habitual!que!se!traducía!en!una!pérdida!ponderal!de!0,5T 1,0kg/semana.! Esta! restricción! nunca! comportaba! un! aporte! calórico! por! debajo! de! 1.000T1.200!kcal/día!en!mujeres!y!1.200T1.600!kcal/día!en!hombres.!! !La!dieta!era!revisada!semanalmente!por!el!especialista!y!era!modificada!o!no!en! función!de!los! resultados!y!de! la!adherencia!del! paciente!a!la! misma,!pero!siempre! ajustándose!a!un!patrón!de!estilo!mediterráneo.!! 3.3.3.#Recomendaciones#de#AF# Además! de! las! pautas! dietéticas! y! de! seguimiento! de! unos! correctos! hábitos! alimentarios,! a! los! sujetos! se! les! aconsejaba! comenzar! a! realizar! AF! de! intensidad! moderada,! durante! al! menos! 30! minutos! preferentemente! todos! los! días! de! la! semana.! A! medida! que! el! sujeto! va! perdiendo! peso! y! aumentando! su! capacidad! funcional,! se! le! recomendaba! incrementar! tanto! la! intensidad! como! el! tiempo! de! dedicación!a!estas!actividades,!hasta!alcanzar!un!mínimo!de!60T90!minutos!diarios!de! intensidad!moderada!a!intensa,!preferentemente!todos!los!días!de!la!semana!(Pate!et$ al.,!1995;!US!Department!of!Health,!2005).!! En!la!etapa!de!mantenimiento!del!peso!perdido,!de!acuerdo!con!la!Asociación! Internacional!para!el!Estudio!de!la!Obesidad!(IASO),!se!sugería!a!los!sujetos!invertir!de! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 80! 60T90!minutos!diarios!(420T630!minutos/semana)!de!AF!de!intensidad!moderada,!para! evitar!la!recuperación!del!peso!perdido!(Saris!et$al.,!2003).! 3.3.4.#Tiempo#de#intervención# La! duración! del! tratamiento! variaba! dependiendo! de! las! características! individuales,!del!IMC!inicial,!del!porcentaje!de!MG!inicial!y!del!peso!o!MG!final!que!se! deseaba!conseguir.! La!fase!de!tratamiento!se!daba!por!finalizada!cuando!el!paciente!alcanzaba!los! objetivos!previamente!pactados.!En!función!de!las!posibilidades!y!características! individuales!se!establecieron!los!siguientes!criterios:!! • Obtención!de!Normopeso,!siempre!que!fuera!posible.! • Reducción! del! porcentaje! de! grasa! corporal! total! a! niveles! inferiores! a! “obesidad!grasa”.! • Corrección!de!factores!de!riesgo!cardiovascular!asociados.! • Reducción!de!al!menos!de!un!10%!del!porcentaje!de!peso!corporal!inicial.! Tras! alcanzar! los! objetivos,! comenzaba! la! fase! de! mantenimiento! donde! paulatinamente! se! incorporaba! a! los! sujetos! una! alimentación! normocalórica! acompañada! de! ejercicio! físico! según! lo! establecido! en! el! apartado! anterior.! Las! revisiones!en! esta!fase!tenían!una! periodicidad!primero!quincenal!y! posteriormente! mensual.!El!paciente!una!vez!concluida!la!fase!de!mantenimiento,!seguía!siendo!citado! para!revisiones!periódicas.! En!función!de!la!consecución!o!no!de!estos!objetivos!se!definió!la!variable!“éxito”! del!tratamiento.! 3.3.5.#Instrumentos#de#recogida#de#información# ♦ TANITA#(Balanza#u#Analizador#de#la#composición#corporal#BFu350)# Con!este!equipo!se!realizaron!las!siguientes!determinaciones:! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 81! Medida#del#peso:!con!un!estilo!de!medida!entre!ambos!pies!mediante!electrodos! de!acero!inoxidable!de!contacto!por!presión.!Su!sistema!de!medida!del!peso!es!una! célula!de!carga!con!indicador!de!esfuerzo,!con!una!capacidad!máxima!de!200kg!y!una! graduación!mínima!de!0,1kg.! Medida# de# la# bioimpedancia:! su! sistema! de! medida! es! por! análisis! de! impedancia!bioeléctrica!tetrapolar.!!Su!frecuencia!de!medida!es!de!50kHz.!El!margen! de!medida!es!de!150T900Ω.!! ! ♦ TANITA#VISCAN#ABu140#(Monitor#de#GA).## Las!mediciones!realizadas!con!este!equipo!fueron!las!siguientes:! CC:# mediante! el! método! de! reflectancia! de! infrarrojos! cercana! con! un! láser! semiconductor!de!luz!visible.!Longitud!de!onda:!650nm!(luz!roja).!Potencia!de!salida! del!láser!máxima!1mW.!A!una!distancia!de!200mm:!longitud!de!línea!mínima!200mm!y! máximo!de!anchura!de!luz!2mm.!Punto!±!5mm!desde!el!centro!(el!diámetro!del!punto! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 82! es!de!aproximadamente!1,5).!!Circunferencia!de!la!!cintura!estimada!de!50!a!130cm! (incremento:!1cm).! Bioimpedancia#abdominal:!es!un!sistema!de!medición!tetrapolar!basado!en!la! Impedancia!Bioeléctrica!Multifrecuencia.!Su!frecuencia!de!medida!es!de!6.5kHz,!50kHz.! El! rango! de! medición! es! de! 5T100Ω.! El! punto! de! medición! es! en! el! abdomen! (zona! umbilical).!La!medida!del!porcentaje!de!GA!se!realiza!con!incrementos!del!0,1%!(rango:! 5,0!T!75%).!La!medida!de!GV!se!establece!en!niveles!entre!1,0!y!59,0!(incremento:!0,5! nivel).!! ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 83! ! ! ♦ TENSIÓMETRO#DIGITAL#marca!Boso!medicus!! ♦ TALLÍMETRO#LEICESTER! Se! utilizó! para! medir! la! talla! de! los! sujetos.! Su! altura! máxima! es! de! 210cm,! divisiones!de!1!en!1mm.! 3.3.6.#Variables#a#recoger#en#el#estudio!! Con!el!fin!de!minimizar!los!errores!en!las!determinaciones!antropométricas!y!de! composición!corporal,!se!recomendaba!a!los!sujetos!que!acudieran!a!la!consulta!sin! haber!realizado!comidas!copiosas!previamente,!sin!haber!ingerido!demasiada!agua,!sin! haber!realizado!ejercicio!físico!justo!antes!de!las!mediciones!y!habiendo!evacuado!si! era! posible! con! anterioridad.! Además! se! citaba! a! los! pacientes! siempre! que! fuera! posible!a!la!misma!hora!del!día.! Para! la! informatización! de! los! datos! se! creó! una! base! de! datos! específica! utilizándose! el! programa! de! datos! SPSS! para! Windows! versión! 15.0! donde! se! recogieron! diferentes! variables! consideradas! de! interés! para! el! estudio.! A! efectos! prácticos! se! clasificarían! las! variables! recogidas! en! los! grupos! que! se! detallan! a! continuación.! Datos#personales:## • Sexo# • Edad! Para!los!distintos!tratamientos!estadísticos,!esta!variable!se!utilizó!como!variable! continua!y!también!se!agrupó!como!se!especifica!a!continuación.!! En!algunos!estudios!se!utilizó!la!variable!segregada!en!tres!franjas!de!edad:!! o <35! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 84! o 35T45! o >45! Variables#antropométricas#y#de#composición#corporal# • Talla## La! altura! de! los! participantes! se! midió! en! bipedestación,! sin! zapatos,! en! ropa! ligera,!con!los!brazos!descansados!a!los!lados!del!cuerpo!en!posición!erecta,!la!cabeza! ubicada!en!plano!de!Frankfort!y!en!las!mismas!condiciones!ambientales!que!el!peso.! Fue!medida!mediante!el!tallímetro!de!brazo!móvil,!marca!Leicester.* • Peso#y#composición#corporal# Se!estimó!con!el!equipo!de!impedancia!bioeléctrica!TANITA!(Balanza!T!Analizador! de!la!composición!corporal!BFT350).!Las!mediciones!se!realizaron!siempre!en!el!mismo! lugar,!por!el!especialista!en!nutrición,!en!una!sala!bien!ventilada!con!temperatura!y! humedad!constantes.!! Para! la! determinación! tanto! del! peso! como! de! la! impedancia! bioeléctrica,! el! sujeto! debía! situarse! descalzo! y! con! ropa! ligera! en! posición! erecta! encima! de! la! plataforma!y!posicionando!los!pies!en!los!cuatro!electrodos!de!acero!inoxidable!de!tal! forma!que!con!la!punta!de!los!mismos!haga!contacto!con!los!electrodos!delanteros!y! con!el!talón!con!los!electrodos!traseros.!Los!brazos!debían!estar!extendidos!separados! del!tórax.!! El!peso!y!la!impedancia!se!expresaron!en!kg!con!un!decimal.!Los!datos!que!se! obtuvieron!a!partir!de!la!impedancia!fueron!valores!de!MG,!MLG!!y!ACT.!Los!rangos!de! grasa!corporal!para!un!adulto!promedio!se!muestran!en!la!tabla!7.! • CC##y#BIA#abdominal! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 85! Estos!parámetros!se!determinaban!!mediante!el!equipo!TANITA!VISCAN!(Monitor! de!GA).!Con!este!equipo!se!midió!la!CC!en!cm,!la!GA!en!porcentaje!(escala!de!5,0!T! 75,0%)!!y!el!nivel!de!GV!con!valores!que!incluían!del!1!al!59.! ! Las!mediciones!se!realizaron!!de!la!siguiente!forma:!! o Se! situaba! al! sujeto! tumbado! mirando! hacia! arriba! en! una! camilla! de! reconocimiento.! o Se!descubría!la!zona!del!ombligo.! o Se! situaba! la! unidad! principal! sobre! la! zona! abdominal! del! sujeto! en! decúbito!supino.! o Se!alineaba!el!láser!con!la!posición!del!ombligo!del!paciente!y!se!medía! la!CC.! o Posteriormente! se! humedecía! la! zona! del! abdomen! donde! se! iban! a! situar!los!electrodos!y!se!situaba!el!impedancímetro!sobre!el!ombligo!del!paciente.! o Se!realizaban!las!mediciones!de!GA!y!GV.! Los!límites!que!se!tuvieron!en!cuenta!para!la!CC!fueron!los!siguientes:! - Hombres!con!una!CC!>/=!94!cm!y!mujeres!con!una!CC!>/=!80!cm!tienen!pre! Obesidad!abdominal!y!riesgo!incrementado!de!comorbilidad.! - Hombres! con! una! CC! >/=! 102! cm! y! mujeres! con! una! CC! >/=! 88! cm! tienen! Obesidad!abdominal!y!alto!riesgo!de!comorbilidad!(IDF!consensus,!2006).! ! ! ! ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 86! ! ! ! Tabla#7.#Rangos#de#grasa#corporal#para#el#adulto#promedio# !! ## PORCENTAJE#DE#GRASA#CORPORAL# SEXO# IMC# 20u39# 40u59# 60u79# Mujeres# IMC!<18,5! 21! 23! 25! IMC!≥25! 33! 35! 38! IMC!≥30! 39! 41! 43! Hombres# IMC!<18,5! 8! 11! 13! IMC!≥25! 21! 23! 25! IMC!≥30! 26! 29! 31! Fuente:!Gallagher!et$al.,!2000! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 87! Tabla#8.#Valores#límites#de#GA# Mujeres# ! ! %#de#GA# Desviación#estandar# Interpretación# <14,2# up!to!T2SD! Bajo! 14,2≤#u#<24,3# T2SD−!T1SD! 24,3≤#u#<29,4# T1SD−!T1/2SD! Medio! 29,4≤#u#<39,5# T1/2SD−!+1/2SD! 39,5≤#u#<44,5# +1/2SD−!+1SD! 44,5≤#u#<54,6# +1SD!−!+2SD! Alto! 54,6≤#u#<64,7# +2SD−!+3SD! 64,7≤# +3SD!o!más! ! Hombres# ! ! %#de#GA# Desviación#estandar# Interpretación# <7,3# up!to!T3SD! Bajo! 7,3≤#u#<13,5# T3SD−!T2SD! 13,5≤#u#<19,7# T2SD−!T1SD! 19,7≤#u#<22,8# T1SD−!T1/2SD! Medio! 22,8≤#u#<29,0# T1/2SD−!+1/2SD! 29,0≤#u#<32,1# +1/2SD!−!+1SD! 32,1≤#u#<38,3# +1SD−!+2SD! Alto! 38,3≤#u#<44,5# +2SD−!+3SD! 44,5#≤# +3SD!o!más! Fuente:!Manual!de!instrucciones!ABT140.!TANITA!Health!Equipment!H.K.LTD.!2008.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 94! 2T! Exfumador:! aquella! persona! que! lleva! sin! fumar! al! menos! seis! meses! en! el! momento!del!estudio.!! 3T!Fumador!de!1T!4!cigarrillos!al!día!u!ocasionalmente!en!el!momento!en!que!se! realiza!el!estudio.! 4T! Fumador! de! 4T20! cigarrillos! al! día! u! ocasionalmente! en! el! momento! del! estudio.! 5T!Fumador!de!más!de!20!cigarrillos!al!día!en!el!momento!del!estudio.!! Para!este!trabajo,!las!variables!se!recodificaron!en!los!siguientes!grupos:! 1T!No!fumador:!comprende!los!grupos!1!y!2!descritos!anteriormente.!! 2T!Fumador:!que!agrupa!los!grupos!3,!4!y!5.!! Tipo#de#trabajo!! El!tipo!de!trabajo!que!realizan!los!sujetos!también!ha!de!tenerse!en!cuenta!a!la! hora!de!marcar!unas!pautas!nutricionales.!Para!facilitar!el!tratamiento!estadístico!de! los!datos,!esta!variable!se!categorizó!en!dos!grupos:! - Sedentario:!personas!que!desarrollan!la!mayor!parte!de!su!trabajo!sentados!o! sin!esfuerzo!físico.! - No!sedentario:!desarrollan!la!mayor!parte!de!su!trabajo!en!movimiento!o!con! esfuerzo!físico.! Actividad#Física#! !La!realización!de!AF,!es!un!factor!de!riesgo!asociado!al!aumento!ponderal.!Por! esta! razón! también! se! preguntaba! siempre! a! los! pacientes! si! realizaban! o! no! AF! al! inicio!del!tratamiento,!el!tipo!de!actividad!que!realizaban,!la!duración!y!la!periodicidad! de!la!misma.!Las!respuestas!se!categorizaron!en!los!grupos!expuestos!a!continuación,! en!función!de!las!recomendaciones!establecidas!por!la!OMS!en!2010!para!adultos!de! 18!a!64!años:! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 95! - Sedentario.! Todas! aquellas! personas! que! al! preguntarles! si! actualmente! desarrollan!alguna!AF!responden:!! o Nada!o!rara!vez! o Anteriormente!pero!no!en!este!momento.!! o Toda!AF!inferior!a!la!descrita!en!“activa”.! - Activo:!! o Dedican! como! mínimo! 150! minutos! semanales! a! la! práctica! de! AF! aeróbica,!de!intensidad!moderada.!La!actividad!aeróbica!se!practicará!en!sesiones!de! 10!minutos!de!duración,!como!mínimo.!! o Realizan!75!minutos!de!AF!aeróbica!vigorosa!cada!semana.! o O! bien! una! combinación! equivalente! de! actividades! moderadas! y! vigorosas!! - Muy!Activo.!Toda!AF!superior!a!la!descrita!en!el!apartado!anterior.!! Para!algunos!tratamientos!estadísticos,!las!variables!anteriores!se!simplificaron! en!dos!grupos:! - No:!sujetos!sedentarios.!No!realizan!ninguna!AF!cuando!inician!el!tratamiento.$ - Sí:!agrupa!a!aquellos!sujetos!“activos”!y!“muy!activos”!al!inicio!del!tratamiento.$ • Hábitos#alimentarios# Come#todo#tipo#de#alimentos!! En!el!cuestionario!inicial!se!preguntaba!a!los!sujetos!por!sus!gustos!a!la!hora!de! elegir!los!alimentos!que!consumían.!Se!agruparon!de!la!siguiente!forma:! - No:! personas! que! no! les! gusta! o! no! consumen! alguno! o! varios! grupos! de! alimentos!(verduras,!frutas,!carnes,!pescados,!lácteos…).! - Sí:!! o personas!que!consumen!todo!tipo!de!alimentos.!! o personas! que! no! consumen! uno! o! algunos! alimentos! dentro! de! los! distintos!grupos!(col,!lechuga,!naranjas,!leche,!marisco,!hígado…).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 96! Come#por#ansiedad# En!la!primera!consulta,!se!preguntaba!a!los!pacientes!si!el!nivel!de!ansiedad!que! presentaran!en!un!determinado!momento!ejercía!alguna!influencia!sobre!su!ingesta!de! alimentos.!!Las!diferentes!respuestas!obtenidas!se!agruparon!en!“sí”!o!“no”!tal!y!como! se!especifica!a!continuación:!! - No:!personas!cuya!ingesta!de!alimentos!no!estaba!condicionada!por!su!nivel!de! ansiedad!o!únicamente!ese!comportamiento!se!había!!producido!de!forma!ocasional.* - Sí:!el!resto!de!los!casos.!* Come#rápido! También! se! preguntaba! a! los! sujetos! por! la! velocidad! con! la! que! ingerían! los! alimentos.!Las!respuestas!se!agruparon!en!dos!grupos:! - No,!personas!que!afirmaron:! o Comer!despacio!o!normal.! o Comer!!rápido!sólo!de!forma!ocasional.! - Sí:!resto!de!los!casos!! Come#mucha#cantidad! Se!incluyó!en!el!cuestionario!una!pregunta!acerca!de!si!la!cantidad!de!comida! que! necesitaban! de! forma! habitual! para! quedar! saciados! era! abundante.! Las! respuestas!se!sintetizaron!en:! - No,!personas!que!respondían:! o Comer!cantidades!normales!o!incluso!pocas!cantidades.! o Comer!más!cantidad!sólo!de!forma!ocasional!(menos!de!!dos!veces!en! semana).! - Sí:!resto!de!los!casos! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 97! Come#fuera#de#casa! La!primera!consulta,!también!se!preguntaba!acerca!de!sus!rutinas,!y!si!de!forma! habitual!comían!en!casa.!Las!respuestas!se!categorizaron!de!la!siguiente!forma:! - Ocasionalmente:! personas! que! responden! que! comen! fuera! los! fines! de! semana!o!algún!día!entre!semana,!pero!no!supera!las!tres!comidas!a!la!semana.! - Frecuentemente:!comen!fuera!de!casa!a!diario!o!más!de!tres!veces!en!semana.! Cuántas#veces#come#al#día! El!cuestionario!también!incluyó!una!pregunta!acerca!del!número!de!veces!que! comían!al!día.!Aunque!no!todos!los!días!fuesen!iguales,!se!les!pedía!que!hicieran!una! generalización.!! Se!incluyó!en!la!base!de!datos!el!número!exacto!de!veces!que! respondían!los! pacientes.!Si!en!su!respuesta!daban!un!intervalo,!se!recogía!siempre!el!valor!inferior.! Pica#entre#horas! Otra!de!las!preguntas!que!se!hacía!a!los!sujetos!era!si!de!forma!habitual!comían! alimentos! calóricos! entre! las! distintas! comidas! que! hacían.! Sus! respuestas! se!! presentaron!en!dos!grupos:! - No:! personas! que! contestaban! que! no! picaban! entre! horas! o! que! picaban! alguna!vez!pero!no!a!diario.!! - Sí:!el!resto!de!los!casos.!! Consumo#de#Agua!! El!consumo!de!agua!que!ingerían!los!pacientes!antes!de!iniciar!el!tratamiento!se! clasificó!como!se!especifica!a!continuación:!! - Bajo:!aquellos!pacientes!que!consumen!una!cantidad!inferior!a!1!litro!de!agua! al!día.!!! - Medio:!se!refiere!a!los!pacientes!cuyo!consumo!diario!de!agua!es!de!1!a!2!litros.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 98! - Adecuado:!aquellos!pacientes!que!consumen!una!cantidad!igual!o!superior!a!2! litros!de!agua!diariamente.!! Esta! clasificación! se! hizo! en! base! a! las! recomendaciones! de! la! OMS,! cuyo! consumo!recomendado!es!entre!2!y!3!litros!de!agua!al!día.! Desayuna!! Se!preguntó!también!a!los!sujetos!si!de!forma!habitual!tomaban!desayuno.!Sus! respuestas!se!agruparon!de!los!siguientes!grupos:!!! - No:! personas! que! responden! que! no! desayunan! nunca! o! que! desayunan! ocasionalmente.! - Sí:! aquellas! personas! que! contestan! que! desayunan! siempre! o! de! forma! habitual.! Cena#abundantemente# Por! último! se! incluyó! en! el! cuestionario! una! pregunta! acerca! del! tipo! de! alimentos!que!incluían!en!la!cena!y!su!cantidad.!Las!respuestas!se!agruparon!en!“si”!o! “no”!tal!y!como!se!!especifica!a!continuación:!! - Sí:! personas! para! las! que! la! cena! constituye! la! principal! comida! del! día.! Concentraban!ese!momento!más!del!30%!de!las!calorías!totales!ingeridas.!! - No:!el!resto!de!los!casos.!! 3.3.7.#Elaboración#de#base#de#datos#y#análisis#estadístico# Los! datos! fueron! analizados! mediante! el! paquete! estadístico! ! SPSS! para! Windows,!versión!15.0.! Análisis#descriptivo# El!análisis!descriptivo!de!las!variables!consideradas!se!realizó!mediante!el!estudio! de!las!proporciones!en!las!variables!cualitativas!y!medidas!de!tendencia!central!(media! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 99! o!mediana),!medidas!de!dispersión:!desviación!típica!o!estándar!(DT),!mínimo,!máximo! y!percentiles!50!y!95!en!el!caso!de!las!variables!cuantitativas.! Análisis#bivariado# En!primer!lugar!se!les!aplicó!a!las!variables!continuas!a!estudiar!la!prueba!de! KolmogorovZSmirnov! para! comprobar! si! las! variables! se! distribuían! normalmente,! aceptándose!la!normalidad!para!aquellos!valores!de!p!mayor!a!0,05.! Dado!que!las!variables!continuas!estudiadas!presentaban!distribución!normal,!la! comparación!de!medias!absolutas!entre!dos!grupos!se!realizó!mediante!la!prueba!de!la! t$de$Student,!y!para!la!comparación!de!medias!absolutas!entre!tres!ó!más!grupos!se! utilizó! el! análisis! de! Anova.! Para! la! evaluación! de! la! relación! entre! medidas! antropométricas!se!realizó!la!correlación!de!Pearson.! Análisis#multivariante# Para! estimar! las! asociaciones! entre! dos! variables! controlando! por! posibles! factores! de! confusión! se! realizaron! análisis! de! regresión! logística! (para! variables! dependientes!dicotómicas).! Para! evaluar! el! impacto! de! múltiples! variables! sobre! el! tiempo! que! duraba! el! tratamiento! hasta! el! momento! de! la! finalización! del! mismo! se! utilizó! análisis! de! supervivencia!mediante!la!regresión!de!Cox.# # # # # ! - - - # # # # # - - - - - - - - - RESULTADOS- ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 103! 4.#RESULTADOS# 4.1.#DESCRIPCIÓN#DE#LA#MUESTRA#INICIAL# Un!total!de!500!individuos!fueron!incluidos!en!el!estudio,!de!los!cuales!el!14,6%! (n=73)!eran!hombres!y!el!85,4%!(n=427)!mujeres.!La!edad!media!fue!de!41,7!±!11,467! años!(rango!18T81).!La!proporción!de!sujetos!en!cada!uno!de!los!grupos!de!edad!en!los! que!se!distribuyó!la!muestra!fue!similar.! 4.1.1. Parámetros#antropométricos#y#grasa#corporal# Las!prevalencias!del!estado!ponderal!en!función!del!IMC,!y!de!la!grasa!corporal,! así!como!el!porcentaje!de!individuos!que!presentaban!o!no!exceso!de!GA!o!visceral!se! pueden! observar! en! la! tabla! 10.! Además! se! muestran! los! sujetos! que! presentaban! cintura!de!riesgo.!!! En! el! análisis! bivariante! pudimos! observar! como! en! todos! los! parámetros! anteriormente! mencionados! ! las! diferencias! entre! ambos! sexos! resultaron! ser! estadísticamente! significativas.! Cabe! destacar! que! para! las! mujeres! la! mayor! prevalencia! fue! para! el! ! Sobrepeso# (47,1%),! mientras! que! para! los! hombres! fue! ! la! Obesidad#tipo#I#(49,3%).## ! Al!agrupar!el!IMC!en!Sobrepeso$y$Obesidad,!la!prevalencia!total!de!Obesidad# (56,0%)! resultó! mayor! que! la! de#Sobrepeso# (44,0%),! siendo! significativamente! más! acusados!estos!porcentajes!en!el!caso!de!los!hombres!que!en!el!caso!de!las!mujeres! (74%!frente!a!52,9%!de!Obesidad).! ! Cuando! se! clasifica! a! los! individuos! en! función! de! su! porcentaje$ de$ grasa$ corporal,! se! observó! que! la! mayoría! de! la! muestra! presentaba! “Obesidad# grasa”# (56,0%).# Existe! una! coincidencia! exacta! entre! el! número! de! individuos! Obesos! en! función!del!IMC!y!en!función!del!porcentaje!de!grasa!corporal!(280).!Sin!embargo!en! esta!distribución!se!observó!que!un!8,6%!de!los!individuos!presentaban!“Normopeso# graso”,!mientras!que!en!la!distribución!en!función!del!IMC,!ningún!individuo!estaba!en! Normopeso.!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 110! Tabla%13.%Distribución%de%frecuencias%por%patologías%en%función%del%sexo%y%de%los%grupos%de%edad% PATOLOGÍAS% DISTRIBUCIÓN%POR%SEXO%%%(n)% %% DISTRIBUCIÓN%POR%EDAD%%%(n)% Mujer%% %Hombre%% p% %% <%35%% 35%T%45%% %>45%% p% Hipertensión% 10,5!(45)! 28,8%(21)% <0,001% %% 6,0!(9)! 9,2!(16)! 23,0!(41)! <0,001% Diabetes% 4,7!(20)! 4,1!(3)! 0,56! ! 0,7!(1)! 1,7!(3)! 10,7!(19)! <0,001% Hipercolesterolemia% 15,9!(68)! 20,5!(15)! 0,206! !! 9,4!(14)! 17,9!(31)! 21,3!(38)! 0,013% Hipertrigliceridemia% 5,6!(24)! 11,0!(8)! 0,078! ! 5,4!(8)! 5,2!(9)! 8,4!(15)! 0,387! Hiperuricemia% 3,0!(13)! 12,3%(9)% 0,002% %% 4,0!(6)! 1,7!(3)! 7,3!(13)! 0,038% Hipertransaminemia% 1,9!(8)! 8,2%(6)% 0,009% % 2,7!(4)! 2,3!(4)! 3,4!(6)! 0,83! Hipotiroidismo% 10,3%(44)% 1,4!(1)! 0,005% %% 4,7!(7)! 6,9!(12)! 14,6!(26)! 0,004% Hígado%graso% 1,6!(7)! 0! 0,329! ! 1,3!(2)! 0,6!(1)! 2,2!(4)! 0,412! Síndrome%Ovario% Poliquístico% 1,4!(6)! 0! 0,386! !! 2,7!(4)! 0,6!(1)! 0,6!(1)! 0,139! Depresión% 5,4%(23)% 0! 0,024% % 4,0!(6)! 1,7!(3)! 7,9!(14)! 0,022% Transtorno%Ansiedad% 5,4%(23)% 0! 0,024% %% 4,0!(6)! 3,5!(6)! 6,2!(11)! 0,443! Bulimia% 0,2!(1)! 0! 0,854! !! 0,7!(1)! 0! 0! 0,307! % EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 111! Tabla%14.%Distribución%de%frecuencias%por%medicación%en%función%del%sexo%y%de%los%grupos%de%edad% MEDICACIÓN% DISTRIBUCIÓN%POR%SEXO%%%%(n)% %% DISTRIBUCIÓN%POR%EDAD%%%(n)% Mujer%% %Hombre%% P% %% <%35%% 35%T%45%% %>45%% p% Antihipertensivos% 8,9!(38)! 16,4!(12)! 0,044% %% 2,0!(3)! 5,2!(9)! 21,3!(38)! <0,001% Antidiabéticos% 2,6!(11)! 0! 0,173! ! 0,7!(1)! 0,6!(1)! 5,1!(9)! 0,005% Hipocolesterolemiantes% 3,0!(13)! 2,7!(2)! 0,622! !! 0! 0,6!(1)! 7,9!(14)! <0,001% Hormonas%tiroideas% 9,1!(39)! 0! 0,002% % 4,0!(6)! 4,6!(8)! 14,0!(25)! 0,001% AINE% 0,9!(4)! 1,4!(1)! 0,547! !! 0! 0! 2,8!(5)! 0,010% Corticoides% 0,7!(3)! 0! 0,622! ! 0! 0! 1,7!(3)! 0,065! Antidepresivos% 4,0!(17)! 0! 0,065! !! 3,4!(5)! 1,2!(2)! 5,6!(10)! 0,070! Ansiolíticos% 4,2!(18)! 0! 0,055! ! 1,3!(2)! 2,3!(4)! 6,7!(12)! 0,018% Tratamiento%Fertilidad% 0,5!(2)! 0! 0,729! !! 0! 1,2!(2)! 0! 0,150! % EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 112! Figura'5.'Distribución'de'frecuencias'por'medicación' ' En!la!distribución!de!frecuencias!en!función!de!los!distintos!grupos'de'edad,!hay! que! destacar! que! el! consumo! de! antihipertensivos,- antidiabéticos,- hipocolesterolemiantes,- hormonastiroideas,- AINEyansiolíticos! aumenta! significativamente!con!la!edad,!siendo!muy!superior!en!aquellos!sujetos!mayores!de!45! años.! 4.1.3 Antecedentes'familiares,'inicio'de'sobrecarga'ponderal'y'dietas'previas'' Al! observar! los! antecedentes! familiares! con! Obesidad! o! Sobrepeso,! llama! la! atención! que! más! de! la! mitad! de! la! muestra! no! presenta! ningún! progenitor! con! Sobrepeso! u! Obesidad! (68,1%)! y! que! el! porcentaje! de! individuos! con! ambos! padres! con!exceso!ponderal!es!baja!(6,8%).!! En! cuanto! a! la! distribución! de! la! muestra! por! sexos,! se! observaron! diferencias! estadísticamente!significativas,!siendo!superior!la!proporción!de!hombres!cuya!madre,! padre!o!ambos!progenitores!presentaban!Sobrepeso!u!Obesidad.! 0,4% 0,6% 1,0% 2,2% 3,0% 3,4% 3,6% 7,8% 10,0% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Tratamiento'Fertilidad Corticoides AINE Antidiabéticos Hipocolesterolemiantes Antidepresivos Ansiolíticos Hormonas'tiroideas Antihipertensivos MEDICACIÓN PORCENTAJE'DE'SUJETOS EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 113! Tabla' 15.' Distribución'de' frecuencias'por' antecedentes' familiares,' inicio' de' sobrecarga'ponderal'y'dietas'previas' !! !! TOTAL'' '' DISTRIBUCIÓN'POR'SEXO''%'(n)' !! !! Frecuencia''%'(n)' '' Mujer'' 'Hombre'' p' Antecedentes' familiares'con' sobrepeso/' obesidad' Ninguno' 68,1'(290)' '' 70,4'(255)' 54,7!(35)! 0,024' Padre' 8,5!(36)! !! 7,7!(28)! 12,5!(8)! Madre' 16,7!(71)! !! 16,3!(59)! 18,8!(12)! Ambos' 6,8'(29)' '' 5,5!(20)! 14,1'(9)' Inicio'de' sobrepeso' Infancia' 17,6!(88)! ! 17,8!(76)! 16,4!(12)! <0,001' Adolescencia' 12,2!(61)! ! 12,7!(54)! 9,6!(7)! Adulto' 48,5'(242)' ' 44,1'(188)' 74,0'(54)' Embarazo' 15,2!(76)! ! 17,8!(76)! 0! Menopausia' 6,4!(32)! ! 7,5!(32)! 0! Dietas'previas' Ninguna' 14,0'(70)' '' 11,0'(47)' 31,5'(23)' <0,001' Alguna' 30,5!(152)! !! 29,8!(127)! 34,2!(25)! Múltiples' 55,5'(277)' '' 59,2'(252)' 34,2'(25)' ' En!la!mayor!parte!de!la!muestra!el!inicio!del!Sobrepeso!ocurre!en!la!edad!adulta! (48,5%),! fundamentalmente! cuando! los! individuos! comienzan! a! trabajar! o! salen! a! estudiar!fuera!de!la!isla.! En!el!caso! de!los!hombres!esta!proporción!es!significativamente!mayor! (74,0%! frente!a!un!44,1%!en!las!mujeres),!aunque!si!se!añaden!los!porcentajes!de!mujeres!que! inician!el!Sobrepeso!a!partir!del!embarazo!y!la!menopausia,!las!proporciones!resultan! similares!(69,4%).!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 114! El!número!de!sujetos!que!no!había!realizado!ninguna!dieta!antes!de!acudir!a!la! consulta! de! nutrición! era! bastante! reducido! 14,0%.! Por! otro! lado! los! que! habían! realizado!múltiples'dietas'previas'al!inicio!del!tratamiento!suponían!un!!55,5%!de!la! muestra.!! Las! diferencias! fueron! estadísticamente! significativas! cuando! se! analizó! la! distribución!por!sexos.!La!proporción!de!mujeres!que!habían!realizado!múltiples!dietas! antes!del!tratamiento!era!de!un!59,2%!frente!a!un!34,2%!en!el!caso!de!los!hombres.! Por!otro!lado,!el!porcentaje!de!hombres!que!no!había!realizado!ninguna!dieta!previa! era!significativamente!superior!al!de!las!mujeres!(31,5%!frente!a!un!11,0%).! 4.1.4. Hábitos'de'vida' La!distribución!de!los!individuos!en!función!de!sus!hábitos!de!vida!al!inicio!del! tratamiento!se!muestra!en!la!tabla!16.! Tabla'16.'Distribución'de'frecuencias'en'función'de'los'hábitos'de'vida' !! !! TOTAL'' '' DISTRIBUCIÓN'POR'SEXO''%'(n)' !! !! Frecuencia'%'(n)' '' Mujer'' 'Hombre'' p' TIPO'DE' TRABAJO' Sedentario' 90,2'(451)' '' 90,9!(388)! 86,3!(63)! 0,158! No'sedentario' 9,8!(49)! !! 9,1!(39)! 13,7!(10)! ACTIVIDAD' FÍSICA' Sedentario' 67,4'(337)' ' 65,3'(279)' 79,5'(58)' 0,017' Activo' 24,2!(121)! ! 26,5!(113)! 11,0!(8)! Muy'activo' 8,4!(42)! ! 8,2!(35)! 9,6!(7)! OTROS' HÁBITOS' Fumador' 14,0!(70)! !! 14,5'(62)' 11,0!(8)! 0,272! Consume'alcohol' 7,2!(36)! !! 4,7!(20)! 21,9'(16)' <0,001' ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 115! El! análisis! de! los! datos! mostró! que'la! gran! mayoría! de! individuos! en! estudio! tenían!un!“trabajo!sedentario”!(90,2%)!y!que!existía!una!muy!baja!proporción!tanto!de! fumadores!como!de! personas! que! consumían! alcohol! habitualmente.!En!cuanto!a! la! distribución! por! sexos,! se! observó! que! el! consumo! de! alcohol! en! los! hombres! era! significativamente!mayor!que!el!de!las!mujeres.!Por!su!parte!el!hábito!tabáquico!era! ligeramente! superior! en! el! sexo! femenino,! aunque! esta! diferencia! no! era! estadísticamente!significativa.! Por! último! destacar! que! el! 67,4%! de! los! individuos! no! realizan! AF! al! inicio! del! tratamiento,!siendo!significativamente!mayor!el!porcentaje!en!el!caso!de!los!hombres! (79,5%)! que! en! las! mujeres! (65,3%).! El! porcentaje! de! sujetos! muy! activos! es! muy! reducido!en!ambos!sexos.! 4.1.5. Hábitos'alimentarios' En!relación!a! los'hábitos! alimentarios'que! presentaban'los! sujetos! al!inicio!del! tratamiento,! cabe! destacar! que! una! gran! proporción! de! la! muestra! “come! habitualmente! rápido”! (72,2%),! suele! “picar! entre! horas”! (57,8%)' y! come! “por! ansiedad”'(49,4%).'Es!interesante!señalar!que!el!90,4%!de!los!sujetos!afirmaron!que! desayunaban!de!forma!habitual.! La!mayoría!de!los!sujetos!(42,8%)!!afirmaron!!comer!“tres!veces!al!día”!y!sólo!un! 17%! de! la! muestra! consumía! agua! en! una! cantidad! “adecuada”! en! función! de! las! recomendaciones!establecidas!por!la!OMS.' En!cuanto!a!las!diferencias!entre!sexos,!señalar!que!los!hombres!“comen!mucha! cantidad”,! “cenan! abundantemente”! y! “comen! habitualmente! fuera! de! casa”! en! un! porcentaje!significativamente!mayor!que!las!mujeres.!Por!su!parte!el!grupo!femenino! “come! por! ansiedad”! en! un! 52%! de! los! casos! frente! a! un! 34,2%! en! el! caso! de! los! hombres.!Estas!diferencias!también!resultaron!estadísticamente!significativas.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 116! Tabla%17.%Distribución%de%frecuencias%en%función%de%los%hábitos%alimentarios% !! !! TOTAL%% %% DISTRIBUCIÓN%POR%SEXO%%%%(n)% !! !! Frecuencia%%%(n)% %% Mujer%% %Hombre%% p% HÁBITOS%ALIMENTARIOS% Come%todo%tipo%de% alimentos% 87,2!(436)! !! 86,2!(368)! 93,2!(68)! 0,066! Come%por%ansiedad% 49,4%(247)% %% 52,0%(222)% 34,2!(25)! 0,004% Come%rápido% 72,2%(361)% %% 71,0!(303)! 79,5!(58)! 0,098! Come%mucha%cantidad% 37,8!(189)! !! 34,9!(149)! 54,8%(40)% 0,001% Come%habitualmente% fuera% 27,4!(137)! !! 24,8!(106)! 42,5%(31)% 0,001% Pica%entre%horas% 57,8%(289)% %% 59,3%(253)% 49,3!(36)! 0,073! Desayuna% 90,4!(452)! !! 91,1!(389)! 86,3!(63)! 0,143! Cena%abundantemente% 27,0!(135)! !! 23,9!(102)! 45,2%(33)% <0,001% Nº%COMIDAS%DIARIAS% Dos% 8,4!(42)! ! 7,3!(31)! 15,1!(11)! 0,002% Tres% 42,8%(214)% % 40,5!(173)! 55,2%(41)% Cuatro% 28,2!(141)! ! 30,4!(130)! 15,1!(11)! Cinco% 20,6!(103)! ! 21,8!(93)! 13,7!(10)! CONSUMO%DE%AGUA% Escaso% 31,2!(156)! !! 32,2%(137)% 26,4!(19)! 0,56! Suficiente% 51,4%(257)% %% 51,1!(217)! 54,8!(39)! Bastante% 17,0!(85)! !! 16,7!(71)! 19,2%(14)% EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 117! 4.2.$ASOCIACIONES$ENTRE$LOS$DISTINTOS$PARÁMETROS$INICIALES$$ 4.2.1.$ Prevalencias$ de$ comorbilidades$ asociadas$ en$ función$ del$ IMC$ $ y$ del$ porcentaje$de$grasa$corporal.$ En!la!figura!6!se!muestran!las!relaciones!existentes!entre!las!patologías!asociadas! estudiadas!con!el!IMC!inicial!de!los!sujetos.!! Al! observar! los! datos,! vemos! cómo! la! prevalencia! de! hipertensión,+ diabetes+ e+ hiperuricemia!es!significativamente!mayor!en!los!sujetos!que!presentaban!Obesidad!al! inicio! del! tratamiento.! Sin! embargo! no! se! observaron! diferencias! significativas! entre! ambos! grupos! en! el! caso! de! la! hipercolesterolemia+ y! el+ hipotiroidismo.! La! concentración! de! triglicéridos! en! sangre! es! mayor! en! sujetos! obesos! aunque! la! diferencia!entre!los!grupos!tampoco!resultó!ser!estadísticamente!significativa.! Al! estudiar! la! prevalencia! de! las! patologías! en! función! del! porcentaje! de! grasa! corporal!inicial!de!los!sujetos,!se!observó!que!conforme!aumentaba!el!porcentaje!de! grasa! corporal,! la! incidencia! de! hipertensión! aumentaba! significativamente.! Por! su! parte!la!prevalencia!de!diabetes+también!aumentaba!en!sujetos!con!Sobrepeso!y!con! Obesidad!grasa,!aunque!las!diferencias!no!resultaron!estadísticamente!significativas.!El! resto! de! parámetros! analizados,! no! guardaban! relación! alguna! con! el! porcentaje! de! grasa!corporal!(figura!7).! Es! interesante! destacar! que! ningún! sujeto! con! “Normopeso! graso”! presentaba! diabetes! o! hiperuricemia! y! únicamente! uno,! presentaba! hipertensión.! ! Por! tanto,! la! prevalencia!de!patologías!asociadas!en!sujetos!con!“Sobrepeso”!(en!función!del!IMC)! pero!con!niveles!de!grasa!corporal!saludables,!es!muy!baja.!! La!hipercolesterolemia!en!esta!muestra,!no!parece!estar!asociada!con!ni!con!el! IMC!ni!con!el!porcentaje!de!grasa!corporal.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 118! Figura'6.'Relación'entre'patologías'asociadas'y'tipo'ponderal' ! ! 18,9% 7,1% 16,8% 7,9% 6,1% 8,6% 5,9% 1,4% 16,4% 4,5% 2,3% 9,5% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Hipertensión Diabetes Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperuricemia Hipotiroidismo Porcentaje'de'sujetos Sobrepeso!% Obesidad! % DISTRIBUCIÓN!POR!IMC EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 119! Figura'7.'Relación'entre'patologías'asociadas'y'porcentaje'de'grasa'corporal' 9,3% 7,0% 27,9% 0,0% 0,0% 2,3% 11,3% 4,5% 15,8% 4,0% 4,5% 10,7% 7,5% 7,5% 15,4% 5,4% 5,4% 16,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Hipotiroidismo Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hiperuricemia Diabetes Hipertensión Obesidad! %! Sobrepeso!%! Normopeso!% DISTRIBUCIÓN !POR!MASA!GRASA EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 126! Tabla%20.%Correlaciones%entre%parámetros%antropométricos%y%grasas%corporales%en%mujeres% %% Peso0% MG0% IMC0% %MG0% GV0% CC0% GA0% Peso0% 1! 0,947**! 0,869**! 0,839**! 0,815**! 0,813**! 0,764**! MG0% 0,974**! 1! 0,886**! 0,933**! 0,855**! 0,844**! 0,821**! IMC0% 0,869**! 0,886**! 1! 0,815**! 0,825**! 0,806**% 0,777**! %MG0% 0,839**! 0,933**! 0,815**! 1! 0,834**! 0,814**! 0,829**! GV0% 0,815**! 0,855**! 0,825**! 0,834**! 1! 0,934**! 0,951**! CC0% 0,813**! 0,844**! 0,806**! 0,814**! 0,934**% 1! 0,940**% GA0% 0,764**! 0,821**! 0,777**! 0,829**! 0,951**! 0,940**! 1! ! ! ! ! ! ! ! ! **.!La!correlación!es!significativa!al!nivel!0,01!(bilateral).! ! ! ! ! Correlación!de!Pearson! ! ! ! ! ! ! MG0:%masa%grasa%inicial,%IMC0:%Índice%de%masa%corporal%inicial,%%MG0:%porcentaje%de%masa%grasa%incial,% %GV0:%grasa%visceral%inicial,%%CC0:%circunferencia%de%cintura%inicial%y%GA0:%grasa%abdominal%inicial.% % EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 127! Tabla%21.%Correlaciones%entre%parámetros%antropométricos%y%grasas%corporales%en%hombres% %% Peso0% MG0% IMC0% %MG0% GV0% CC0% GA0% Peso0% 1! 0,787**! 0,824**! 0,450**! 0,692**! 0,814**! 0,628**! MG0% 0,787**! 1! 0,865**! 0,897**! 0,806**! 0,836**! 0,767**! IMC0% 0,824**! 0,865**! 1! 0,669**! 0,822**! 0,874**! 0,773**! %MG0% 0,450**! 0,897**! 0,669**! 1! 0,686**! 0,653**! 0,676**! GV0% 0,692**! 0,806**! 0,822**! 0,686**! 1! 0,890**! 0,988**% CC0% 0,814**! 0,836**! 0,874**! 0,653**! 0,890**% 1! 0,845**% GA0% 0,628**! 0,767**! 0,773**! 0,676**! 0,988**! 0,845**! 1! ! ! ! ! ! ! ! ! **!La!correlación!es!significativa!al!nivel!0,01!(bilateral).! ! ! ! ! Correlación!de!Pearson! ! ! ! ! ! ! MG0:%masa%grasa%inicial,%IMC0:%Índice%de%masa%corporal%inicial,%%MG0:%porcentaje%de%masa%grasa%incial,%GV0:%grasa%visceral%inicial,%% CC0:%circunferencia%de%cintura%inicial%y%GA0:%grasa%abdominal%inicial.% EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 128! 4.2.5.%Variables%antropométricas%y%grasa%corporal%como%indicadores%de%la%HTA.%% En! la! tabla! 22! se! muestra! la! asociación! entre! la! HTA! y! las! distintas! variables! antropométricas!y!de!grasa!corporal.!! En!el!“análisis!crudo”!de!los!datos!(muestra!dividida!previamente!por!sexos),!se! observó!una! asociación! mayor!a! la!unidad!y! estadísticamente! significativa!en! ambos! sexos,!entre!IMC,!porcentaje.de.MG.total,.porcentaje.de.GA,.GV.y.CC!con!la!HTA.!! Al! ajustar! por! “edad”! se! observó! que! a! igualdad! de! edad! todas! las! variables! predicen!la!HTA!en!ambos!sexos!a!excepción!del!porcentaje.de.MG.total!en!hombres! que!no!resulta!estadísticamente!significativo.!! Cuando! se! ajustó! por! “edad”! y! por! “IMC”! como! potenciales! factores! de! confusión,!se!observó!que!las!únicas!asociaciones!estadísticamente!significativas!con!la! hipertensión!fueron!la!del!porcentaje.de.GA!1,27!(1,07!–!1,51)*!y!GV!1,36!(1,09!U!1,70)*! en!los!hombres.!! Después!de!ajustar!por!“edad”!y!por!“porcentaje!de!MG!total”!!se!mantuvo!un! incremento! de! la! probabilidad! de! padecer! hipertensión! en! las! mujeres! 1,14! (1,01! U! 1,29)*! asociado! al! IMC.! Del! mismo! modo! existe! una! asociación! mayor! a! la! unidad! y! estadísticamente!significativa!entre!la!HTA!y!porcentaje.de.GA!1,31!(1,11!–!1,54)*,!la! GV!1,35!(1,12!U!1,63)*!y!la!CC!1,11!(1,02!U!1,22)*!en!los!hombres.! 4.2.6.% Variables%antropométricas% y% grasa% corporal% como% indicadores% de% la% Diabetes.%% La! asociación! entre! la! Diabetes! y! las! distintas! variables! estudiadas! al! inicio! del! tratamiento!se!muestra!en!la!tabla!23.!! A! diferencia! de! la! HTA,! en! el! “análisis! crudo”! de! los! datos,! se! observó! una! asociación!mayor!a!la!unidad!y!estadísticamente!significativa!entre!IMC,!porcentaje.de. MG.total,.porcentaje.de.GA,.GV.y.CC!con!la!Diabetes,!únicamente!en!el!grupo!de!las! mujeres.!Hay!que!señalar!que!el!número!de!hombres!diabéticos!era!muy!reducido!(3! pacientes).! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 129! Tabla%22.%Estudio%de%la%asociación%entre%los%parámetros%antropométricos%y%la%grasa%corporal%con%la%HIPERTENSIÓN% VARIABLES% %INICIALES%% SEXO% HIPERTENSIÓN% OR%cruda% OR%ajustada%(a)% OR%ajustada%(b)% OR%ajustada%(c)% IMC0% Hombre% 1,17%(1,02%P%1,34)*% 1,21%(1,04%P%1,40)*% !! 1,22!(0,99!(!1,40)! Mujer% 1,13%(1,06%P%1,20)*% 1,15%(1,07%P%1,23)*% !! 1,14%(1,01%P%1,29)*% %%MG0%% Hombre% 1,10%(1,00%P%1,20)*% 1,09!(0,99!(!1,20)! 0,99!(0,86!(!1,15)! ! Mujer% 1,14%(1,06%P%1,21)*% 1,13%(1,05%P%1,21)*% 1,01!(0,89!(!1,14)! ! %%GA0% Hombre% 1,17%(1,07%P%1,29)*% 1,22%(1,09%P%1,36)*% 1,27%(1,07%P%1,51)*% 1,31%(1,11%P%1,54)*% Mujer% 1,09%(1,03%P%1,16)*% 1,09%(1,02%P%1,16)*% 0,97!(0,88!(!1,08)! 1,00!(0,90!(!1,12)! GV0% Hombre% 1,20%(1,07%P%1,31)*% 1,24%(1,09%P%1,40)*% 1,36%(1,09%P%1,70)*% 1,35%(1,12%P%1,63)*% Mujer% 1,16%(1,06%P%1,27)*% 1,15%(1,04%P%1,27)*% 0,93!(0,78!(!1,11)! 1,02!(0,86!(!1,20)! CC0% Hombre% 1,08%(1,02%P%1,14)*% 1,10%(1,03%P%1,18)*% 1,10!(0,96!(!1,27)! 1,11%(1,02%P%1,22)*% Mujer% 1,04%(1,01%P%1,07)*% 1,03%(1,00%P%1,07)*% 0,96!(0,92!(!1,02)! 0,99!(0,94!(!1,04)! (a)!=!Ajuste!por!edad!!(b)!=!Ajuste!por!edad!e!IMC!inicial!!(c)!=!Ajuste!por!edad!y!Porcentaje!de!masa!grasa!total!! ! IMC0:&Índice&de&masa&corporal&inicial,&%&MG0:&porcentaje&de&masa&grasa&incial,&%&GA0:&grasa&abdominal&inicial,&&GV0:&grasa&visceral& inicial,&&CC0:&circunferencia&de&cintura&inicial.% EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 130! Tabla%23.%Estudio%de%la%asociación%entre%los%parámetros%antropométricos%y%la%grasa%corporal%con%la%DIABETES% VARIABLES% %INICIALES%% SEXO% DIABETES% OR%cruda% OR%ajustada%(a)% OR%ajustada%(b)% OR%ajustada%(c)% IMC0% Hombre% 0,86!(0,60!(!1,24)! 0,82!(0,55!(!1,23)! !! 1,03!(0,58!(!1,84)! Mujer% 1,14%(1,05%P%1,24)*% 1,17%(1,07%P%1,29)*% !! 1,07!(0,91!(!1,26)! %%MG0%% Hombre% 0,89!(0,69!(!1,14)! 0,80!(0,58!(!1,09)! 0,79!(0,53!(!1,17)! ! Mujer% 1,20%(1,09%P%1,33)*% 1,20%(1,08%P%1,34)*% 1,39!(0,95!(!1,36)! ! %%GA0% Hombre% 0,86!(0,67!(!1,11)! 0,79!(0,56!(!1,10)! 0,77!(0,52!(!1,16)! 0,87!(0,52!(!1,32)! Mujer% 1,17%(1,07%P%1,27)*% 1,17%(1,07%P%1,29)*% 1,11!(0,96!(!1,29)! 1,09!(0,94!(!1,28)! GV0% Hombre% 0,89!(0,69!(!1,15)! 0,80!(0,55!(!1,16)! 0,79!(0,48!(!1,29)! 0,93!(0,59!(!1,47)! Mujer% 1,24%(1,11%P%1,39)*% 1,26%(1,11%P%1,43)*% 1,18!(0,98!(!1,43)! 1,17!(0,97!(!1,40)! CC0% Hombre% 0,97!(0,84!(!1,11)! 0,94!(0,78!(!1,14)! 1,20!(0,78!(!1,60)! 1,09!(0,85!(!1,39)! Mujer% 1,07%(1,02%P%1,11)*% 1,07%(1,02%P%1,12)*% 1,03!(0,95!(!1,10)! 1,02!(0,95!(!1,09)! (a)!=!Ajuste!por!edad!!(b)!=!Ajuste!por!edad!e!IMC!inicial!!(c)!=!Ajuste!por!edad!y!Porcentaje!de!MG!total!! IMC0:&Índice&de&masa&corporal&inicial,&%&MG0:&porcentaje&de&masa&grasa&incial,&%&GA0:&grasa&abdominal&inicial,&&GV0:&grasa&visceral& inicial,&&CC0:&circunferencia&de&cintura&inicial.% EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 131! A!igualdad!de!“edad”!los!resultados!no!varían!sustancialmente!con!respecto!a!los! obtenidos!en!el!análisis!crudo.!Todas!las!variables!estudiadas!predicen!la!diabetes!en! las!mujeres.!! Sin!embargo!al!introducir!como!potencial!factor!de!confusión!además!de!“edad”! el!!“IMC”,!ninguna!asociación!entre!la!DM!y!las!variables!resultó!ser!estadísticamente! significativa.!! Después! de! ajustar! por! “edad”! y! por! “porcentaje! de! MG! total”! ! tampoco! se! produjo!ninguna!asociación!entre!la!diabetes!y!las!variables!en!estudio.! Se! estudiaron! también! las! asociaciones! de! las! variables! anteriores! con! la! hipercolesterolemia! y! la! hipertrigliceridemia! y! no! se! encontró! ninguna! relación! estadísticamente!significativa.! 4.3.$ EVOLUCIÓN$ DE$ PARÁMETROS$ ANTROPOMÉTRICOS$ Y$ DE$ COMPOSICIÓN$ CORPORAL$TRAS$$LA$INTERVENCIÓN$DE$PÉRDIDA$PONDERAL$ En! este! apartado! se! analiza! la! evolución! de! los! distintos! parámetros! antropométricos! y! de! composición! corporal! a! lo! largo! del! tiempo! que! dura! el! tratamiento.!También!se!realiza!una!comparación!entre!los!diferentes!parámetros!de! evolución!!según!características!basales.!! De!los!500!sujetos!incluidos!en!la!muestra,!51!acuden!únicamente!a!la!primera! consulta!y!no!asisten!más.!El!resto!acuden!al!menos!más!de!una!vez.! Se!recopilaron!datos!de! los! parámetros* iniciales! de! todos! los! participantes.! De! 449!sujetos!disponemos!además!valores!de!peso,!MG,!ACT!y!MLG!finales.!Sin!embargo,! la! GA,! GV!y! la!CC! se! determinaban! cada! tres! o! cuatro! semanas,! dependiendo! de! la! evolución!del!individuo.!Por!este!motivo!el!total!de!los!parámetros!en!la!última!visita! se!pudo!determinar!en!360$pacientes.!! $ EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 132! 4.3.1.$ Correlaciones$ entre$ porcentajes$ de$ pérdida$ de$ parámetros$ antropométricos$y$grasas$corporales.$$ Para!el!estudio!de!las!correlaciones!se!dividió!la!muestra!previamente!por!sexos.! Como! puede! observarse! en! las! tablas! 24! y! 25,! existe! una! correlación! positiva! y! estadísticamente!significativa!entre!todos!los!parámetros!estudiados.! El!porcentaje!de!IMC!perdido!se!correlaciona!de!forma!elevada!con!el!porcentaje! de! grasa! corporal! perdida,! tanto! en! hombres! como! en! mujeres! (0,936**! y! 0,948**! respectivamente).!La!mayor!correlación!se!produce!entre!el!porcentaje!de!GA!perdida! y!el!de!GV!en!los!hombres!(0,982**).!El!porcentaje!de!CC!perdido!se!correlaciona!de! forma!elevada!con!los!porcentajes!de!GA!y!GV!perdidos!en!ambos!sexos.!Siendo!el!caso! de!los!hombres!ligeramente!superior!al!de!las!mujeres.!! 4.3.2.$ Correlaciones$ entre$ parámetros$ antropométricos$ y$ grasas$ corporales$ iniciales$y$sus$$porcentajes$de$pérdida.$$ Todos! los! parámetros! iniciales! se! correlacionan! positivamente! y! de! forma! estadísticamente! significativa! con! el! porcentaje! de! peso! perdido.! Por! tanto! a! mayor! peso!inicial!o!MG!inicial,!mayor!será!el!porcentaje!de!peso!perdido.! ! La!MG!inicial!!se!correlaciona!de!forma!negativa!y!estadísticamente!significativa! con!el!porcentaje!de!GA!perdida!(Z0,198**).!!La!GA!inicial!se!correlaciona!también!de! forma!negativa!y!significativa!con!los!porcentajes!de!GA!y!!GV!perdidos.! ! Por!su!parte!la!GV!inicial! se!correlaciona!positivamente!con!los!porcentajes!de! MG!!y!!GA!perdidos,!de!forma!estadísticamente!significativa.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 133! Tabla%24.%Correlaciones%entre%porcentajes%de%pérdida%de%parámetros%antropométricos%y%de%grasas%corporales%en%mujeres% %% %%Peso%Perdido% %%MG%Perdida% %%%IMC%Perdido% %%GA%Perdida% %%GV%Perdida% %%%CC%Perdida% %%Peso%Perdido% 1,00! 0,948**! 1,00! 0,791**! 0,824**! 0,827**! %%MG%Perdida% 0,948**! 1! 0,948**! 0,824**! 0,841**! 0,819**! %%%IMC%Perdido% 1! 0,948**% 1! 0,791**! 0,824**! 0,827**! %%GA%Perdida% 0,791**! 0,824**! 0,791**! 1! 0,927**! 0,896**! %%GV%Perdida% 0,824**! 0,841**! 0,824**! 0,927**! 1! 0,922**! %%%CC%Perdida% 0,827**! 0,819**! 0,827**! 0,896**! 0,922**! 1! ! **.!La!correlación!es!significativa!al!nivel!0,01!(bilateral)! !Correlación!de!Pearson! ! ! ! !%! MG! perdida:! porcentaje! de! masa! grasa! perdida,! %! GA!perdida:! porcentaje! de! grasa! abdominal! perdida,! %! GV!perdida:! porcentaje!de!grasa!visceral!perdida,!%!CC!perdida:!porcentaje!de!circunferencia!de!cintura!perdida.% ! ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 134! Tabla%25.%Correlaciones%entre%porcentajes%de%pérdida%de%parámetros%antropométricos%y%de%grasas%corporales%en%hombres% %% %%Peso%Perdido% %%MG%Perdida% %%%IMC%Perdido% %%GA%Perdida% %%GV%Perdida% %%%CC%Perdida% %%Peso%Perdido% 1,00! 0,936**! 1,00! 0,846**! 0,828**! 0,848**! %%MG%Perdida% 0,936**! 1! 0,936**! 0,880**! 0,862**! 0,854**! %%%IMC%Perdido% 1! 0,936**% 1! 0,846**! 0,828**! 0,848**! %%GA%Perdida% 0,846**! 0,880**! 0,846**! 1! 0,982**% 0,947**! %%GV%Perdida% 0,828**! 0,862**! 0,828**! 0,982**! 1! 0,938**! %%%CC%Perdida% 0,848**! 0,854**! 0,848**! 0,947**! 0,938**! 1! ! **.!La!correlación!es!significativa!al!nivel!0,01!(bilateral)!! Correlación!de!Pearson! %! MG! perdida:! porcentaje! de! masa! grasa! perdida,! %! GA! perdida:! porcentaje! de! grasa! abdominal! perdida,! %! GV! perdida:! porcentaje!de!grasa!visceral!perdida,!%!CC!perdida:!porcentaje!de!circunferencia!de!cintura!perdida.% ! ! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 135! Tabla%26.%Correlaciones%entre%%parámetros%antropométricos%y%de%grasas%corporales%iniciales%y%sus%porcentajes%de%pérdida% %% %%Peso%Perdido% %%MG%Perdida% %%%IMC%Perdido% %%GA%Perdida% %%GV%Perdida% %%%CC%Perdida% Peso0% 0,119**! 0,05! 0,119**! 0,02! D0,04! D0,05! MG0% 0,133**! K0,014% 0,133**! K%0,132**% D0,141! D0,079! IMC0% 0,164**! 0,047! 0,164**! D0,06! D0,10! D0,06! GA0% 0,112**! K0,058% 0,112**! %K0,198**% 0,165**! 0,041! GV0% 0,145**! 0,146**% 0,145**! 0,104**% 0,023! 0! CC0% 0,143**! 0,021! 0,143**! D0,063! D0,092! 0,008! ! **.!La!correlación!es!significativa!al!nivel!0,01!(bilateral),!Correlación!de! Pearson! %!MG!perdida:!porcentaje!de!masa!grasa!perdida,!%!GA!perdida:!porcentaje!de!grasa!abdominal!perdida,!%!GV!perdida:!porcentaje! de!grasa! visceral! perdida,!%!CC!perdida:! porcentaje!de!circunferencia!de! cintura!perdida,!Peso0:!peso! inicial,!MG0:!masa!grasa! inicial,! IMC0:! Índice! de! masa! corporal! inicial,! GA0:! grasa! abdominal! inicial,! ! GV0:! grasa! visceral! inicial,! ! CC0:! circunferencia! de! cintura!inicial.! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 142! Tabla%30.%Evolución%de%parámetros%antropométricos%y%grasas%corporales%con%respecto% al%peso%perdido%en%función%del%sexo% %% Sexo% p% PARÁMETRO% Hombre% Mujer% MG%perdida%/%Pérdida% peso% 0,53!±!2,57! 0,77!±!0,65! 0,124! MLG%perdida%/%Pérdida% peso% 0,47!±!2,57! 0,23!±!0,65! 0,124! ACT%perdida%/%Pérdida% peso% 0,34!±!1,88! 0,17!±!0,48! 0,122! GA%perdida/%Pérdida%peso% 0,65%±%0,42% 0,48%±%0,50% 0,024% GV%perdida%/%Pérdida%peso% 0,49%±%0,30% 0,22%±%0,37% <0,001% CC%perdida%/%Pérdida%peso% 0,74!±!0,56! 0,82!±!0,93! 0,554! Tiempo%/%Pérdida%peso% 23,49!±!48,12! 23,49!±!50,71! 1! Valores!son!Media!±!Desviación!estándar! ! MG:$ masa$ grasa,$ MLG$ masa$ libre$ de$ grasa,$ ACT$ agua$ corporal$ total,$ $ GA:$ grasa$ abdominal,$GV:$grasa$visceral$y$CC:$circunferencia$de$cintura.! Evolución%en%función%del%IMC%inicial.% Al! observar! la! relación! entre! los! distintos! parámetros! con! respecto! al! peso! perdido! en! función! del! IMC! inicial! de! los! sujetos,! se! vio! que! existían! diferencias! estadísticamente!significativas!en!la!reducción!de!MG!por!cada!kg!de!peso!perdido.!Lo! más!destacable!es!que!en!el!grupo!de!sujetos!mórbidos!existe!una!relación!negativa! entre!MG!reducida!y!kg!de!peso!perdido.!Sin!embargo!los!obesos!mórbidos!reducen! significativamente!mucha!más!ACT!y!MLG!por!kg!de!peso!que!el!resto!de!los!grupos.!En! cuanto! a! la! GA! y! CC,! se! observó! una! relación! decreciente! según! avanza! el! IMC.! Los! sujetos!con!Sobrepeso!reducían!más!la!GA!y!CC!por!cada!kg!de!peso!que!los!sujetos! obesos.!Estas!diferencias!fueron!también!estadísticamente!significativas!(tabla!31). EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 143! Tabla%31.%Evolución%de%parámetros%antropométricos%y%grasas%corporales%con%respecto%al%peso%perdido%en%función%del%IMC% !! IMC% PARÁMETRO% Sobrepeso% Obesidad%I% Obesidad%II% Obesidad%Mórbida% p% %MG%perdida%/%Pérdida%peso% 0,76!±!0,60! 0,84!±!0,77! 0,69!±!0,38! +!0,17!±!4,00! <0,001% %MLG%perdida%/%Pérdida%peso% 0,23!±!0,60!! 0,15!±!0,77! 0,30!±!0,38! 1,17!±!4,00! <0,001% %ACT%perdida%/%Pérdida%peso% 0,17!±!0,43! 0,10!±!0,58! 0,21!±!0,29! 0,86!±!2,93! <0,001% %GA%perdida/%Pérdida%peso% 0,63!±!0,39! 0,42!±!0,64! 0,39!±!0,20! 0,25!±!0,36! <0,001% %GV%perdida%/%Pérdida%peso% 0,31!±!0,20! 0,23!±!0,56! 0,23!±!0,14! 0,20!±!0,23! 0,276! %CC%perdida%/%Pérdida%peso% 0,99!±!0,63! 0,70!±!1,23! 0,60!±!0,32! 0,41!±!0,55! 0,003% %Tiempo%/%Pérdida%peso% 24,79!±!50,81! 21,65!±!51,64! 21,52!±!34,50! 29,58!±!67,26! 0,845! Valores!son!Media!±!Desviación!estándar! ! ! MG:$masa$grasa,$MLG$masa$libre$de$grasa,$ACT$agua$corporal$total,$$GA:$grasa$abdominal,$GV:$grasa$visceral$y$CC:$circunferencia$ de$cintura.! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 144! Evolución*en*función*del*porcentaje*de*grasa*corporal*inicial* La!tabla!32!muestra!la!relación!entre!los!distintos!parámetros!antropométricos!y! de! grasa! corporal! con! respecto! al! peso! perdido! en! función! del! porcentaje! de! MG! corporal!que!tenían!los!sujetos!al!inicio!del!tratamiento.!Únicamente!se!encontraron! diferencias!con!significación!estadística!en!la!pérdida!de!GA!y!en!la!CC.!Aquellos!sujetos! que!presentan!"Normopeso!graso"!!al!inicio!del!tratamiento,!son!los!que!más!reducen! la!GA!por!cada!kg!de!peso!perdido!(H0,66kg/kg).!El!grupo!de!sujetos!que!redujeron!en! menor!proporción!los!parámetros!anteriores!!fueron!los!que!presentaban!"Obesidad! grasa"!al!inicio!del!tratamiento.!! Tabla*32.*Evolución*de*parámetros*antropométricos*y*grasas*corporales*con*respecto* al*peso*perdido*en*función*del*porcentaje*de*grasa*corporal*total** !! Porcentaje*de*grasa*corporal*total* PARÁMETRO* Normopeso* Sobrepeso* Obesidad* p* MG*perdida*/*Pérdida*peso* 0,58!±!0,70! 0,81!!±!0,78! 0,71!!±!1,38! 0,470! MLG*perdida*/*Pérdida*peso* 0,42!±!0,70! 0,19!!±!0,78! 0,29!!±!1,38! 0,470! ACT*perdida*/*Pérdida*peso* 0,31!±!0,54! 0,14!!±!0,57! 0,21!±!1,02! 0,490! GA*perdida/*Pérdida*peso* 0,66*±*0,44* 0,62*±*0,39* 0,42*±*0,53* 0,001* GV*perdida*/*Pérdida*peso* 0,26!!±!0,14! 0,28!!±!0,20! 0,26!±!0,46! 0,854! CC*perdida*/*Pérdida*peso* 0,95*±*0,67* 1,00*±*0,53* 0,67*±*1,03* 0,005* Tiempo*/*Pérdida*peso* 25,90!!±!60,36! 20,08!!±!39,52! 25,18!!±!54,30! 0,584! Valores!son!Media!±!Desviación!estándar! ! ! MG:$ masa$ grasa,$ MLG$ masa$ libre$ de$ grasa,$ ACT$ agua$ corporal$ total,$ $ GA:$ grasa$ abdominal,$GV:$grasa$visceral$y$CC:$circunferencia$de$cintura.! Evolución*en*función*del*porcentaje*de*peso*perdido* Se!analizó!también!la!relación!entre!los!distintos!parámetros!por!kg!de!peso!que! se!pierde! en! función! del! porcentaje! de!peso! perdido! por! los! sujetos.! Se!obtuvieron! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 145! diferencias!estadísticamente!significativas!entre!los!grupos!en!la!reducción!de!la!GA.!En! el! grupo! que! pierde! ≥! 10%! del! peso! corporal,! por! cada! kg! de! peso! que! se! baja,! se! reduce!más!el!porcentaje!de!GA.!La!reducción!en!la!grasa!corporal!total!y!en!la!visceral! y! en! la! CC! también! aumenta! al! aumentar! el! porcentaje! de! peso! perdido,! pero! las! diferencias! entre! los! grupos! no! presentaron! significación! estadística.! También! es! interesante!destacar!que!el!tiempo!en!el!que!se!reduce!un!kg!de!peso!es!mucho!menor! el!en!grupo!que!baja!más!de!un!10%!de!peso!corporal.! Tabla*33.*Evolución*de*parámetros*antropométricos*y*grasas*corporales*con*respecto* al*peso*perdido*en*función*del*porcentaje*de*pérdida*de*peso* !! Porcentaje*de*pérdida*de*peso* PARÁMETRO* ≤*5%* 5V10%* ≥*10%* P* MG*perdida*/*Pérdida*peso* 0,71!±!1,78! 0,73!±!0,23! 0,77!±!0,12! 0,896! MLG*perdida*/*Pérdida*peso* 0,29!±!1,78! 0,27!±!0,23! 0,23!±!0,12! 0,896! ACT*perdida*/*Pérdida*peso* 0,21!±!1,31! 0,20!±!0,17! 0,17!±!0,09! 0,912! GA*perdida/*Pérdida*peso* 0,21!±!0,65! 0,26!±!0,16! 0,32!!±!0,14! 0,129! GV*perdida*/*Pérdida*peso* 0,38*±*0,77* 0,48*±*0,32* 0,62*±*0,30* 0,003* CC*perdida*/*Pérdida*peso* 0,75!±!1,50! 0,77!±!0,51! 0,89!!±!0,36! 0,461! Tiempo*/*Pérdida*peso* 29,45!±!74,31! 20,06!±!21,15! 18,19!!±!13,62! 0,098! Valores!son!Media!±!Desviación!estándar! ! ! MG:$ masa$ grasa,$ MLG$ masa$ libre$ de$ grasa,$ ACT$ agua$ corporal$ total,$ $ GA:$ grasa$ abdominal,$GV:$grasa$visceral$y$CC:$circunferencia$de$cintura.! Evolución*en*función*de*la*AF* En!la!figura!9!se!muestra!la!relación!entre!los!distintos!parámetros!con!respecto! al!peso!perdido!en!función!de!la!AF!que!realizan!los!sujetos!al!inicio!del!tratamiento.! Las! diferencias! entre! los! grupos! no! resultaron! estadísticamente! significativas.! Sin! embargo!es!interesante!destacar!que!la!reducción!de!kg!de!grasa!por!cada!kg!de!peso! perdido! es! mucho! mayor! el! grupo! de! sujetos! muy! activos! (1,04! ±! 0,99).! Además! la! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 146! pérdida! de! masa! muscular! y! de! agua! corporal! por! cada! kg! de! peso! que! se! pierde! resultó!negativa!en!este!grupo.!!! Figura* 9.* Evolución* de* parámetros* antropométricos* y* grasas* corporales* con* respecto*al*peso*perdido*en*función*de*la*AF*inicial*** 0,70 0,30 0,21 0,71 0,29 0,21 1,04 )0,03 )0,04 )0,20 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 ,MG,Perdida,/,Perdida,peso ,MLG,Perdida,/,Perdida,peso ACT,Perdida,/,Perdida,peso Sedentaria Activo Muy,activo AF,Inicial MG:$masa$grasa,$ML:$masa$libre$de$grasa$y$ACT:$agua$corporal$total.! * 4.4.*ÉXITO*DEL*TRATAMIENTO*DE*REDUCCIÓN*PONDERAL* Bajo!este!título!se!muestran!los!factores!relacionados!con!el!éxito!o!el!abandono! del!tratamiento!de!pérdida!ponderal.!! El!tiempo!medio!de!duración!del!tratamiento!para!el!total!de!la!muestra!fue!de! 112,48! ±! 141,07! días! (3,75! ±! 4,7! meses).! ! El! tiempo! medio! de! permanencia! de! los! sujetos!que!finalizaron!con!éxito!el!tratamiento!fue!de!191,97!±!137,40!días!(6,36!±! 4,58!meses),!con!un!tiempo!máximo!de!907!días!y!mínimo!de!29!días.! De!los!500!sujetos!incluidos!en!la!muestra,!51!acuden!únicamente!a!la!primera! consulta!y!no!asisten!más.!El!resto!acuden!al!menos!más!de!una!vez.!Se!observó!que! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 147! un!51,8%!de!los!sujetos!que!iniciaron!el!tratamiento!redujeron!al!menos!un!5%!su!peso! corporal.!Un!32,8%!de!los!sujetos!consiguieron!una!reducción!de!peso!de!al!menos!un! 8%!del!peso!corporal.! Un! 21,6%! del! total! de! la! muestra!alcanzó! los! objetivos! de!reducción! ponderal! previamente!pactados.!Si!tenemos!en!consideración!a!los!449!sujetos!que!acuden!más! de!una!vez!a!la!consulta,!el!porcentaje!asciende!al!24,1%.! 4.4.1.*Asociación*entre*sexo*y*éxito*del*tratamiento* Al!observar!las!frecuencias!de!abandono!en!función!del!sexo,!no!encontramos! diferencias! estadísticamente! significativas.! El! porcentaje! de! hombres! que! no! abandonan!el!tratamiento!es!de!un!23,3%!frente!a!un!21,3!por!ciento!en!las!mujeres! (tabla!34).** Tabla*34.*Asociación*entre*sexo*y*éxito*del*tratamiento* !! SEXO*%*(n)** TOTAL* p* ÉXITO* Hombre** Mujer** SÍ* 23,3!(17)! 21,3!(91)! 21,6!(108)! 0,403* NO* 76,7!(56)! 78,7!(336)! !78,4!(392!)! TOTAL* 100!(73)! 100!(427)! 100!(500)! !! * 4.4.2.*Asociación*entre*porcentaje*de*pérdida*de*peso*y*éxito*del*tratamiento** En!la!tabla!35!se!observa!la!relación!entre!la!tasa!de!abandono!y!el!porcentaje!de! pérdida!de!peso.*Cabe!destacar!que!el!porcentaje!de!sujetos!que!consiguen!reducir!su! peso!al!menos!un!10%!es!ligeramente!superior!al!que!consigue!finalizar!el!tratamiento,! 24,6%!(123).!De!los!individuos!que!finalizaron!con!éxito!el!tratamiento,!un!71,3!por! ciento!redujeron!al!menos!un!10%!de!su!peso!corporal.!! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 148! Tabla*35.*Asociación*entre*porcentaje*de*peso*perdido*y*éxito*del*tratamiento** !! Peso*perdido**%*(n)* TOTAL* p* ÉXITO* ≤*5%**** 5V10%*** ≥10%**** SÍ* 4,6!(5)! 24,1!(26)! 71,3*(77)* 100!(108)! <0,001* NO* 60,2!(236)! 28,1!(110)! 11,7!(46)! 100!(392)! TOTAL** !48,2!(241)!! 27,2!(136)!! 24,6*(123)** 100!(500)! !! ! 4.4.3.*Asociación*entre*IMC*inicial*y*éxito*del*tratamiento** La!figura!11!presenta!las!tasas!de!abandono!en!función!del!IMC!de!los!sujetos.! Existen!diferencias!estadísticamente!significativas!entre!los!distintos!grupos.!! Es! importante! señalar! que! el! grupo! de! sujetos! con! “Obesidad! tipo! III”! prácticamente!en!su!totalidad!abandonan!antes!de!finalizar!el!tratamiento.!No!existen! grandes! diferencias! entre! individuos! con! Obesidad! tipo! I! y! II! (15,1! y! 16,2%! respectivamente).!El!mayor!porcentaje! de! éxito! correspondió! a! los! pacientes! que! al! iniciar!el!tratamiento!presentaban!Sobrepeso!(30,5%).! 4.4.4.*Asociación*entre*porcentaje*de*MG*inicial*y*éxito*del*tratamiento** Las!tasas!de!abandono!en!función!del!porcentaje!de!MG!se!detallan!en!la!figura! 12.! Al! igual! que! en! el! caso! anterior,! las! diferencias! entre! los! grupos! resultaron! ser! estadísticamente!significativas.!Se!observó!que!la!probabilidad!de!finalizar!con!éxito!el! tratamiento! se! reduce! en! sujetos! con! mayor! porcentaje! de! grasa! corporal.! El! porcentaje! de! éxito! en! los! sujetos! que! presentaban! “Obesidad! grasa”! al! inicio! de! tratamiento! fue! de! un! 15,4%! frente! a! un! 32,6%! en! aquellos! que! presentaban! “Normopeso!graso”.! ! EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 149! Figura'10.'Tasas'de'abandono'en'función'del'IMC'inicial' ' 30,9% 15,1% 16,2% 3,7% 69,1% 84,9% 83,8% 96,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Sobrepeso(( Obesidad(I( Obesidad(II(( Obesidad(III(( SÍ NO ÉXITO IMC'inicial' EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 150! ' Figura'11.'Tasas'de'abandono'en'función'de'la'MG'inicial' 32,6% 28,2% 15,7% 67,4% 71,8% 84,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Normopeso' Sobrepeso' Obesidad'' SÍ NO ÉXITO Porcentaje'MG' inicial EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD TRAS INTERVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA HIPOCALÓRICA Lucía Tamara Casañas Quintana 151! 4.4.5.$Asociación$entre$porcentaje$de$MG$final$y$éxito$del$tratamiento$ En!la!tabla!36!se!muestra!el!porcentaje!de!individuos!que!presentan!Normopeso,! Sobrepeso!u!Obesidad!grasa!la!última!vez!que!acuden!a!la!consulta!de!nutrición.!En!el! grupo!de!los!sujetos!que!finalizan!con!éxito!el!tratamiento,!el!71,3%!se!encuentran!en! Normopeso!graso.!Tan!sólo!un!sujeto!presentó!Obesidad!grasa,!pero!la!reducción!de! grasa! corporal! y! de! peso! fue! importante! y! no! se! consideró! necesaria! una! reducción! mayor.!Por!el!contrario!en!aquellos!que!abandonaron!el!tratamiento!antes!de!tiempo,! el! porcentaje! de! sujetos! con! Obesidad! grasa! era! de! un! 47,7%,! 187! individuos.! Las! diferencias!entre!ambos!grupos!fueron!estadísticamente!significativas.! Tabla$ 36.$ Porcentaje$ de$ MG$ final$ de$ los$ sujetos$ que$ finalizan$ o$ no$ con$ éxito$ el$ tratamiento$ !! Porcentaje$MG$Final$D$%$(n)$ TOTAL$$$$$$$$ %$(n)$ p$ ÉXITO$ Normopeso$ graso$$ Sobrepeso$ graso$$$ Obesidad$ grasa$$ SÍ$ 71,3$(77)$ 27,8!(30)! 0,9!(1)! 100!(108)! <0,001$ NO$ 12,0!(47)! 40,3!(158)! 47,7$(187)$ 100!(392)! ! 4.4.6.$Asociación$entre$IMC$final$y$éxito$del$tratamiento$ El!grupo!de!sujetos!que!consiguen!Normopeso!(clasificación!según!IMC),!fue!de! un! 41,7%.! El! porcentaje! es! muy! inferior! al! de! sujetos! que! consiguieron! alcanzar! el! “Normopeso!graso”.!El!número!de!obesos!también!fue!superior.!Cuatro!individuos!que! consiguieron!una!reducción!de!peso!y!de!grasa!corporal!importante!y!en!los!que!no!se! consideró!necesaria!una!reducción!mayor,!seguían!en!Obesidad.!Las!diferencias!entre! los!grupos!resultaron!ser!estadísticamente!significativas!(tabla!37).!! $