Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Canarias

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tesis!Doctoral! Prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Canarias Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Carlos Cabrera López Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 2012 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dedicatoria! II Dedicatoria Esta tesis está dedicada a todas las personas que la han hecho posible. A todos los que me han apoyado, soportado y sufrido. Con gran cariño, se la dedico a toda mi familia, y en especial, a mis padres, que han sido mi guía en la vida. Pero, sobre todo, se la quiero ofrecer a la persona que me ha sustentado en todos los momentos, que ha tenido que aguantar mi larga ausencia y que siempre ha estado ahí para darme fuerzas y ánimos. Se la dedico a la persona que me ha dado lo más bonito del mundo. Esta tesis va para ti Martita. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Agradecimientos!!!!!!!!!!!!! ! III! Agradecimientos En primer lugar me gustaría agradecer el esfuerzo inmenso que ha llevado a cabo el Dr. Juliá al corregir de forma tan meticulosa esta tesis. Sin él, este trabajo no habría sido posible. Ha sido un lujo y un placer haber compartido este camino, largo y arduo, con una persona tan experimentada, rigurosa, sensata y amable. Dar las gracias a mi padre, por haberme formado como médico y como persona, por haberme inculcado el rigor y la pasión por esta profesión, por su guía imparcial y llena de sentido común. Sin él no sería la mitad de lo que soy. No me puedo olvidar del esfuerzo que han realizado las enfermeras de mi hospital a la hora de colaborar en la realización de las espirometrías, sobre todo en las que se tuvieron que realizar en los domicilios, y de Miguel Ángel García Bello, sin cuyo SPSS no estaría acabado este trabajo. Tanto esfuerzo ha merecido la pena. A Gabriel Winter y Marta Navarro, porque sin su ayuda acabar esta tesis hubiera sido muchísimo más difícil. Muchas gracias por tener una disponibilidad ilimitada. Gracias a la Música, que me ha acompañado a lo largo de todo el trabajo, que me ha dado fuerzas y energías cuando no las tenía y que ha estado presente también para celebrar los buenos momentos. Por último quiero reconocer la labor de mi mujer, Marta, sin la cual este trabajo habría sido literalmente imposible. Por permitirme sacar tiempo en un mundo tan ocupado. Por apoyarme incondicionalmente. Por todo. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Índice! IV Índice 1) Introducción 1 1.1) Definición de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 3 1.2) Relevancia sanitaria de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 5 1.3) Etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 7 1.3.1) El tabaco como etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 8 1.3.2) La biomasa como etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 10 1.3.3) La genética como etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 15 1.3.4) El asma y la tuberculosis como causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 17 1.3.5) La polución ambiental como causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 18 1.4) Epidemiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 21 1.4.1) Variación internacional en la prevalencia de la EPOC: un estudio de prevalencia poblacional. El estudio BOLD 24 1.4.2) Estudio IBERPOC 27 1.4.3) Estudio de la epidemiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en España: El Estudio EPI-SCAN 31 1.4.4) El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar: el estudio PLATINO 34 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Índice! ! V! 2) Justificación 41 3) Objetivos 45 4) Materiales y métodos 49 4.1) Cálculo de la muestra 51 4.2) Distribución de encuestas por municipios y distritos 53 4.3) Selección de la muestra 54 4.4) Seguimiento de la ruta y elección de los sujetos 54 4.4.1) Situaciones especiales en el punto de partida 56 4.4.2) Selección de la vivienda 57 4.4.3) Selección del individuo 58 4.5) Métodos de control 58 4.6) Cuestionario 61 4.7) Espirometría 62 4.8) Análisis estadísticos 64 5) Resultados 67 5.1) Población y variables principales de la muestra 69 5.2) Prevalencia de EPOC y de tabaquismo 75 5.3) Factores de riesgos para EPOC 87 5.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico de la EPOC 88 5.5) Prevalencia de los síntomas principales de la EPOC 91 6) Discusión 95 6.1) Introducción 97 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Índice! VI 6.2) Metodología 98 6.2.1) Introducción 98 6.2.2) Cálculo de la muestra y criterios de inclusión y exclusión 99 6.2.3) Cuestionarios y realización de espirometrías 101 6.3) Resultados 105 6.3.1) Tabaquismo 105 6.3.2) Prevalencia de EPOC 107 6.3.2.1) Estudios nacionales. 110 6.3.2.2) Estudios internacionales 112 6.3.3) Distribución de la gravedad 117 6.3.3.1) Estudios nacionales 118 6.3.3.2) Estudios internacionales 119 6.3.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico 122 6.3.5) Factores de riesgo para EPOC 124 6.3.5.1) Tabaquismo y edad 124 6.3.5.2) Índice de masa corporal 124 6.3.5.3) Nivel educativo, enfermedades en la infancia y exposición ambiental 125 6.4) Limitaciones 127 7) Conclusiones 129 8) Bibliografía 133 ! ! !!!!!!!!Introducción!!!!!!! !! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 3 ! 1.1) Definición de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) no tiene una definición universal. Las diferentes guías internacionales presentan numerosas similitudes al caracterizar la enfermedad, pero no coinciden plenamente en una descripción común. La guía internacional más referenciada a nivel mundial es la “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD) (1). En esta guía, la definición hace énfasis en la irreversibilidad de la obstrucción definiéndola como progresiva, aunque tratable, comentando también que la etiología de la enfermedad se debe a la inhalación de partículas o gases nocivos. Señala, fuera de la definición, que la principal causa es fumar cigarrillos de tabaco; pero que en algunos países, la combustión de biomasa (madera, estiércol, piñas de maíz, etcétera), puede originar también la enfermedad. Parte de esta definición coincide con lo expresado en la guía internacional del “National Institute For Clinical Excelence” (NICE) (2). Esta guía comparte la idea de la escasa reversibilidad de la obstrucción así como su carácter progresivo, y recalca que no suelen existir grandes cambios a corto plazo en la función pulmonar de los enfermos con EPOC. Además, se exponen una serie de puntos clave definitorios de la enfermedad, que no se exponen en la guía GOLD pero que sí aparecen en la Guía Clínica SEPARALAT de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC (3). La guía NICE también indica que la causa más común de la enfermedad es fumar. Posteriormente, en los puntos aclaratorios, especifican que la causa principal es fumar tabaco en cigarrillos, aunque también señala que los factores ocupacionales pueden ocasionar esta patología. En estos apartados, la guía alude a otras causas de la !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 10 una obstrucción crónica escasamente reversible y no relacionada con la EPOC causada por tabaco; aunque esta idea precisa de estudios que la confirmen. 1.3.2) La biomasa como etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Se han realizado varios estudios relacionando el humo generado por la quema de madera, piñas de maíz, estiércol o carbón con la EPOC, siendo el primero en sugerirlo Smith KR et al. (49). Este tipo de humo contiene moléculas nocivas (monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, etcétera…) capaces de penetrar hasta las partes más distales del parénquima pulmonar (50). La inhalación de humo de biomasa ocurre en países poco desarrollados o en vías de desarrollo, donde un porcentaje importante de la población rural utiliza la biomasa como combustible en la cocina; representando este colectivo casi un 50% de la población mundial!(51). La biomasa afecta sobre todo, por cuestiones socioculturales, a las mujeres, estando el efecto de la misma aún por aclarar en los niños, aunque ya se ha demostrado que condiciona el desarrollo óptimo del aparato respiratorio, especialmente en el género femenino (52). La mayor parte de estos estudios se realizaron hace ya varios años y hay cierta discordancia entre ellos, tanto en los resultados como en la metodología. La muestra que presentan suele ser escasa y algunos de estos trabajos tienen factores de confusión importantes. No obstante, a la vista de los datos existentes, parece claro que la combustión de biomasa puede ocasionar un patrón obstructivo escasamente reversible en la espirometría. El estudio que mayor relación ha encontrado entre la combustión de biomasa y la obstrucción crónica escasamente reversible al flujo aéreo es el realizado por Dossing et !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 11 ! al. (24) en Arabia Saudí. En este estudio de casos y controles que trataba de profundizar en los factores de riesgo de la EPOC, se utilizó para el diagnóstico la espirometría con test de broncodilatación en pacientes que acudían a un hospital terciario. La recogida de datos acerca de la biomasa se obtuvo mediante cuestionario y no hubo medición de la cantidad de partículas en el aire. De las mujeres diagnosticadas, muy pocas fumaban, no obstante, se constató que la proporción de mujeres con EPOC presentaba una exposición a combustión de biomasa (principalmente madera) significativamente mayor que los controles. Se calculó un RR para la quema de madera de 17,2. En esta misma línea, Dennis et al. (53) realizó un trabajo de casos y controles en Bogotá en 104 mujeres hospitalizadas, mayores de 35 años, con diagnóstico de EPOC (la historia clínica debía excluir asma) y no fumadoras. En este estudio tampoco se midió la concentración de partículas en ambiente. El RR a favor de la EPOC en las mujeres expuestas al humo fue de 3,9. En España, basándose en que casi el 52% de los ingresos debidos a la EPOC en mujeres ocurría en no fumadoras, Orozco y Levi et al. (54) realizaron un trabajo de casos y controles en el que incluyeron a 60 mujeres hospitalizadas por EPOC, para analizar el efecto de la biomasa en esta población. Los criterios de ingreso al estudio incluían tener más de 50 años, independientemente del estatus de fumador (las fumadoras activas o ex fumadoras solo representaban el 14% de la muestra) y tener una espirometría con prueba de broncodilatación que justificara el diagnóstico descartando el asma. Las enfermas cumplimentaron un cuestionario de la American Thoracic Society (ATS) modificado con preguntas nuevas que hacían referencia al tiempo que pasaban en la cocina y qué tipo de carburante usaban en la misma. El estudio demuestra una relación de causalidad entre el uso de biomasa y la prevalencia de EPOC. Sin !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 12 embargo, en el grupo de casos, el RR no se incrementa más a medida que hay más años de exposición. Las limitaciones de este trabajo vienen dadas por una muestra exclusivamente femenina, por que los controles eran mujeres que acudían al laboratorio de función pulmonar debido a diferentes cirugías y a que el cuestionario en el grupo de casos podría inducir quizás a un sesgo. Uno de los estudios mejor estructurado y planificado es el realizado por Regalado et al. (55) en México. Éste trabajo incluyó a más de 800 mujeres no fumadoras que vivían en una zona rural, a las que les realizó un cuestionario de síntomas con varias preguntas sobre exposición a combustión de biomasa. Además, se midió la concentración de partículas capaces de llegar a la periferia pulmonar (menores de 10 µm) durante una hora en la cocina de cada participante mientras cocinaban. Posteriormente, las mujeres realizaban una espirometría. En las 841 mujeres existía una prevalencia de asma diagnosticada previamente por un médico del 5,4%, encontrándose una prevalencia de FEV1/FVC <70% del 13%. Un fallo del estudio es no haber realizado un test de broncodilatación. Se objetivó tos y secreciones respiratorias en un 31%, dato que apoya a los referidos en otros estudios (56, 57). Los resultados de este trabajo demostraron que no habían diferencias ni en la FVC ni en el FEV1 entre las mujeres que cocinaban con biomasa o las que lo hacían con gas. Por otra parte, se objetivó que la relación FEV1/FVC < 70% era ligeramente menor en las mujeres que cocinaban con leña que en las que lo hacían con gas. En cuanto a la prevalencia de enfermedad definida por los criterios de la guía GOLD, no se encontraron diferencias significativas en el grupo de mujeres que cocinaban con gas o con biomasa. Las mujeres en estadio II o mayor de la GOLD pertenecían todas al grupo que cocinaba con madera. Este trabajo difiere de otros que !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 13 ! objetivan cambios en la función pulmonar de los sujetos expuestos al humo de la combustión de biomasa respecto al gas; refuerza en cambio los hallazgos de otros estudios que han reportado que la obstrucción al flujo ocasionada por la biomasa es menor que la que origina el humo del tabaco (58-60). No obstante, en este trabajo, existe un factor que quizás haya influido en la infraestimación de la gravedad de la enfermedad causada por humo de biomasa. Este hecho podría deberse a que las mujeres que cocinaban con gas lo habían hecho anteriormente con biomasa. De hecho, solo un 8% de las mujeres había utilizado exclusivamente el gas para cocinar, mientras que el resto lo combinaban con biomasa o habían utilizado esta previamente. Por lo tanto, los resultados del estudio no son válidos para la comparación entre los dos tipos de exposición, lo que no quita valor a los datos sobre síntomas o prevalencia. En un reciente metaanálisis realizado por Kurmi et al. (61) en 2010 sobre la exposición a biomasa, se evidencia la heterogeneidad de los estudios realizados así como los diferentes métodos utilizados y sus limitaciones. Además, destaca la dificultad que ocasiona no tener una definición concreta de la EPOC. Esta carencia crea confusión al medir la prevalencia en los diferentes estudios, siendo mayor en los trabajos previos al año 2000, debido a la diferente clasificación utilizada para la definición de la enfermedad. La conclusión del metaanálisis es que existe evidencia suficiente que demuestra que el humo de la combustión de biomasa es un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC, aunque hay una gran heterogeneidad entre los diferentes países y tipos de biomasa. No se ha observado una relación dosis-efecto clara y el combustible que parece ocasionar más daño pulmonar es la madera. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 14 La histología del daño pulmonar secundario a la quema de combustible también ha sido estudiada. La mayoría de estos estudios son antiguos y tienen muestras pequeñas. En el primero de ellos, realizado en 1959, se observó fibrosis intersticial, enfisema y engrosamiento de la íntima en los vasos sanguíneos (62). Existen pocos estudios de este tipo desde la década de los sesenta hasta la de los noventa, y en todos ellos se describen los mismos hallazgos anatomopatológicos: importantes áreas de fibrosis, enfisema, residuos antracóticos y pigmentaciones. Las lesiones vasculares aparecen en algunos estudios, pero no en la totalidad. Estos trabajos presentan muchas limitaciones que cuestionan su validez, desde los criterios de inclusión a factores de confusión (63-65). El estudio más reciente realizado sobre este tema es el de Rivera et al. (66) en 2008. El diseño fue de casos y controles a partir de necropsias e incluía a 20 mujeres fumadoras con un índice de paquetes año (IPA) de al menos 30, y 27 mujeres con exposición a humo de leña durante más de 25 años, no fumadoras y sin exposición pasiva a tabaco. Se clasificaba el tipo de enfisema tanto macro como microscópicamente y se graduaba del uno al tres según la gravedad. Los dos grupos mostraban enfisema difuso, siendo este de predominio centrolobulillar. Las fumadoras tenían mayor gravedad en el enfisema que las que habían inhalado el humo de la combustión de madera. No se encontraron diferencias en la inflamación de la mucosa ni en la pequeña vía aérea, estando el índice de Reid aumentado en los dos grupos de forma similar. Sin embargo, se observó mayor cantidad de fibrosis en el grupo relacionado con la biomasa, no sólo en los bronquios, sino también en los bronquiolos y en los vasos sanguíneos !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 15 ! (íntima más fibrótica y gruesa). Estos hallazgos concuerda con la literatura existente hasta la fecha. Como resumen, existen evidencias que señalan que el humo producido por la combustión de biomasa es un factor de riesgo para la aparición de EPOC. Estos hallazgos se han descrito sobre todo en mujeres, preferentemente en países del tercer mundo o en vías de desarrollo. Hay que tener en cuenta la heterogeneidad de los estudios así como sus limitaciones. El daño que ocasiona el humo derivado de la biomasa en las vías aéreas parece ser menor que el que se origina al fumar cigarrillos de tabaco. Las lesiones anatomopatológicas son similares, aunque la presencia de fibrosis es característica del grupo relacionado a la biomasa. 1.3.3) La genética como etiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Se han realizado numerosos estudios relacionados con las alteraciones genéticas en el ámbito de la EPOC. La relación entre esta enfermedad y la genética se pone de manifiesto en que no todas las personas que fuman cigarrillos desarrollan EPOC (67). Además, se ha demostrado que la función pulmonar tiene un componente genético hereditario. Los trabajos relacionados con las metaloproteasas de la matriz extracelular han demostrado que deficiencias en el gen formador de estas proteínas se relacionan con un aumento del enfisema de lóbulos superiores medido por el coeficiente de atenuación pulmonar por tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Sin embargo esta diferencia en la atenuación no se correlacionó con las pruebas de función pulmonar (68). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 16 Actualmente se considera que exclusivamente una alteración en el gen productor de la alfa1-antitripsina (AAT) es una causa genética cierta de EPOC. La AAT es una glicoproteína de 53 Kda de la superfamilia de las inhibidoras de la serín proteasa que es secretada habitualmente por el hígado al torrente circulatorio. También es sintetizada por los neumocitos tipo II, macrófagos alveolares y células del epitelio bronquial (69). Descubierta en 1963 por Laurel y Eriksson, ha demostrado su relación con la existencia de enfisema panacinar difuso. Además, su déficit causa problemas hepáticos y puede aparecer acompañada de afectación vascular (aneurismas cerebrales y abdominales, displasia fibromuscular arterial). Se ha descrito también su relación con el asma, siendo la prevalencia de esta enfermedad entre la población afecta de déficit de AAT del 20% (70). Su función principal es neutralizar las elastasas de los neutrófilos. El descubrimiento de su déficit llevó a la teoría de proteasas-antiproteasas que ha sido ampliamente discutida en la literatura internacional. Su alteración se puede presentar de forma homocigota o heterocigota, siendo la afectación mayor cuando la mutación de los dos alelos es PiZZ. La afectación clínica es variable según la mutación, pero habitualmente, cuando la enfermedad es homocigota, las manifestaciones ocurren en edades más tempranas que en la EPOC causada por el tabaco. Esta relación se ha observado también en el modelo animal (71). Los enfermos sujetos a esta deficiencia que además fuman tabaco, presentan una progresión acelerada del enfisema y de la pérdida de la función pulmonar (72). La distribución así como el tipo de enfisema que aparece en esta patología difiere considerablemente del originado por el tabaco. En el déficit de AAT la mayor parte del enfisema se sitúa en los lóbulos inferiores, afectando posteriormente los lóbulos superiores, ocasionando alteraciones precoces en la !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 17 ! espirometría (73). Esto es lo opuesto a lo ocasionado por el tabaco, donde habitualmente se puede observar el enfisema en lóbulos superiores sin que haya afectación funcional. Además, mientras que el enfisema derivado del tabaco es centroacinar, el enfisema causado por déficit de AAT es casi exclusivamente panacinar (74, 75). En resumen, la única causa genética que ha demostrado ser causa de EPOC actualmente es el déficit de AAT. Muchos estudios genéticos se han realizado en otras áreas relacionadas a la EPOC sin hallarse ninguna correlación lo suficientemente fuerte para indicar causalidad. El déficit de AAT produce un enfisema distinto al del tabaco, con predominio panacinar en vez de centroacinar, con afectación predominante en los segmentos basales en vez de en los lóbulos superiores y con síntomas que se desarrollan más tempranamente que los causados por fumar cigarrillos. Además, el déficit de AAT se acompaña en un número importante de ocasiones de alteraciones hepáticas, cosa que no ocurre en la EPOC causada por tabaco. 1.3.4) El asma y la tuberculosis como causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. La presencia de asma y tuberculosis en los trabajos que hablan sobre etiología de la EPOC es una constante a lo largo del tiempo (40). Sin embargo, como ya se ha dicho con anterioridad, esto viene derivado de la falta de consenso en la definición de la EPOC. La prevalencia de obstrucción crónica no completamente reversible debida a la tuberculosis y el asma puede ser alta dependiendo de la localización estudiada. Sin embargo la etiología, la fisiopatología, los síntomas, la histología y el tratamiento de estas entidades son específicos y diferentes a los de la EPOC causada por tabaco. En la !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 18 gran mayoría de casos, la diferenciación con la enfermedad causada por el humo de los cigarrillos es relativamente sencilla. En el caso de la tuberculosis, los antecedentes de enfermedad micobacteriana así como las alteraciones estructurales en las pruebas de imagen ocasionadas por las secuelas de la enfermedad, orientan claramente el diagnóstico, siendo la obstrucción al flujo aéreo una consecuencia de la distorsión de la arquitectura pulmonar. En el caso del asma, los sujetos que han presentado la enfermedad durante largo tiempo con un mal control de la misma pueden desarrollar remodelamiento bronquial, con aumento de la musculatura bronquial así como de la membrana basal, alteraciones que tienen también su correlación radiológica en el TAC, sin que se observen datos de enfisema centroacinar. Con anterioridad, también existía este de tipo de confusión con las bronquiectasias, que igualmente pueden causar una obstrucción similar en la espirometría. Parece claro, que el concepto de patrón espirométrico obstructivo se debe diferenciar con nitidez de la enfermedad que se denomina habitualmente como EPOC. 1.3.5) La polución ambiental como causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Numerosos estudios han analizado la posible implicación etiológica de la polución ambiental en la EPOC (53, 55, 61, 76). No hay, sin embargo, evidencias claras que demuestren esta hipótesis. Por otra parte, se ha demostrado que la polución ambiental sí es causa de exacerbaciones en enfermos con EPOC (34), aunque los estudios que abordan esta cuestión presentan algunas deficiencias (77). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 19 ! En estudios realizados en niños se ha examinado la relación entre polución ambiental y retraso en el desarrollo de la función pulmonar. Sin embargo, aunque las relaciones entre polución y pérdida de función pulmonar son significativas, estos déficits son de poca cuantía y no está del todo clara su significación clínica (32). El estudio mejor elaborado es el realizado en una cohorte de niños de 10 años a los que se siguió durante 8 años (39). Este trabajo medía la polución en cada zona donde se reclutaba a los sujetos de la muestra y realizaba pruebas de función pulmonar seriadas. Se halló una significación clínica entre la pérdida de función pulmonar y los lugares con mayor polución. No obstante, la diferencia entre la pérdida de función pulmonar en el área de mayor polución respecto a la de menor fue sólo de 101 ml; la significación clínica pudiera ser cuestionable. Paralelamente, otros estudios en niños no han encontrado una asociación clara entre la contaminación ambiental y la pérdida de función pulmonar (37, 38). Los estudios realizados para conocer el efecto de la polución en la etiología de la EPOC tienen una serie de limitaciones claras. La primera es que la mayoría son estudios de corte transversal, lo que impide conocer el impacto a largo plazo de la polución ambiental. Debido a las características de estos estudios, no podemos diferenciar si los síntomas son derivados de la inhalación crónica de polución o si son debidos al daño agudo que ésta puede producir. La segunda es la posibilidad de que los sujetos de la muestra fueran inmigrantes y la polución ambiental a lo largo de su vida fuera diferente a la medida en el estudio. La tercera es que la mayor parte de la población que vive en lugares con mucha polución ambiental son de nivel socioeconómico bajo, lo que podría ocasionar sesgos. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 26 incorporar preguntas adicionales si estas eran consideradas relevantes por su localización geográfica. En este protocolo, la espirometría cumple, o supera en rigurosidad, los criterios de la ATS de 2004 (4). Se realiza siempre prueba de broncodilatación tras 200 µg de salbutamol. Los datos mínimos requeridos en la espirometría son el FEV1, FVC, FEV1/FVC, FEV6 y FEV6/FVC. El espirómetro elegido para la realización del estudio es el Easyone NDD spirometer (NDD, Medical Technologies, Chelmsford, Massachussets, USA and Zurich, Switzerland). Este aparato ha sido validado por el centro de control de la iniciativa BOLD y presenta varias características que lo hacen útil para el desarrollo del estudio epidemiológico. No requiere corriente eléctrica, ya que usa baterías portátiles y no necesita ser calibrado diariamente. Estas propiedades permiten que pueda ser utilizado en domicilios y en áreas rurales. Este estudio, analiza la prevalencia de EPOC en doce ciudades de diferentes países, siguiendo las normas dictadas por la propia iniciativa BOLD. La definición de EPOC usada por la iniciativa fue la de la guía GOLD, coincidente con la ATS y la ERS. La muestra final que rellenó el cuestionario y realizó la espirometría con prueba de broncodilatación fue de 9425 personas. Se consiguieron 8875 pruebas válidas. La prevalencia de EPOC encontrada en los diferentes lugares varió de forma significativa (un mínimo del 12,8% de EPOC en China frente a un máximo del 26% en Austria). En relación al género, se encontró que la prevalencia era mayor en hombres que en mujeres, sin embargo no aclaran si la diferencia fue significativa o no. La prevalencia de EPOC en los estadios GOLD II , III y IV fue de 10,1% en global, siendo un 11,8% en hombres y un 8,5% en mujeres. Un dato, observado también en otros estudios !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 27 ! epidemiológicos, es el aumento de la prevalencia con la edad. Menos del 5% de las personas comprendidas entre 40-49 años presentaron un diagnóstico de EPOC grado II o mayor en la escala GOLD. Además, se demostró una fuerte correlación entre los fumadores y el desarrollo de la enfermedad, si bien esta relación era menos intensa en el género femenino. Los datos hallados en este trabajo muestran una prevalencia mayor que otros estudios epidemiológicos. La decisión de excluir el nivel I de la guía GOLD se explica por la posibilidad de sobre diagnosticar la enfermedad en los sujetos con mayor edad. De hecho, en las personas mayores de 70 años, la prevalencia se sitúa sobre el 20%. El estudio reconoce limitaciones, como son muestras escasas en algunas de las ciudades, una tasa de respuesta baja en algunos países y que cada grupo de investigación debía de conseguir financiación propia para participar en el proyecto, lo que presenta una diferencia con PLATINO, donde la financiación se repartía a las diferentes ciudades por el comité principal del estudio. 1.4.2) Estudio IBERPOC. El estudio IBERPOC (88) se diseñó con la intención de conocer la prevalencia de EPOC, los factores de riesgo asociados y los niveles de infra diagnóstico e infra tratamiento de la enfermedad en España. Este trabajo epidemiológico, multicéntrico y transversal, se llevó a cabo en siete puntos geográficos españoles (Sevilla, Cáceres, Madrid, Burgos, Vizcaya, Oviedo y Manlleu) y se realizó a través de una selección aleatoria de una muestra diana de 236.412 personas, extraídas de los censos de las áreas referidas. De esta muestra, de forma aleatoria y estratificada según edad y sexo, se extrajo otra muestra de 5014 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 28 individuos situados en un rango de edad comprendido entre 40 y 69 años. Se calculó el tamaño muestral para una prevalencia de la enfermedad del 6% y para un índice de no respuesta del 30%. La elección aleatoria de participantes se hizo mediante un software diseñado específicamente para esta tarea. A las personas que se negaban a participar, se les requería que cumplimentarán un cuestionario corto que incluía la edad, preguntas relacionadas con el tabaco y la presencia o no de síntomas o enfermedades respiratorias. Los sujetos participantes en IBERPOC cumplimentaron el cuestionario de la Comisión Europea del Acero y el Carbón (CECA) (94), ya validado en España. Quizás el mayor problema que pueda tener este estudio se encuentra en los criterios espirométricos utilizados en el diagnóstico de la EPOC. Para definir la enfermedad se usaron las recomendaciones de la European Respiratory Society de 1995 (95), que resultan más laxos que los establecidos en las nuevas guías internacionales usadas en la actualidad. Este documento de la ERS establecía que todas aquellas personas que tuvieran un FEV1/FVC menor del 88% del predicho en hombres y del 89% del predicho en mujeres eran considerados obstructivos, y por lo tanto, realizarían una prueba de broncodilatación. Con el objetivo de minimizar los falsos positivos, se excluyó de la espirometría a aquellas personas con antecedentes de asma. Se utilizó el mismo espirómetro portátil (DATOSPIR-200; Sibel S.A; Barcelona, España) en todas las localizaciones. La prueba broncodilatadora se hizo con dos inhalaciones (200 µg) de salbutamol en cámara espaciadora, y era considerada positiva si el incremento era mayor de 200 ml en el FEV1 en términos absolutos y si había un aumento mayor o igual del 12% respecto al FEV1 previo. Si la broncodilatación era positiva, pero el cociente FEV1/FVC seguía por debajo del 89% para hombres o 88% para mujeres, también se !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 29 ! consideraban como EPOC. En algunos sujetos catalogados como obstructivos no se realizó la prueba de broncodilatación, y en este grupo se consideró EPOC a aquellos que presentaban cociente FEV1/FVC por debajo de 81% y que tuvieran un FEV1 menor del 70% del preestablecido (15 personas, un 4,1% de los catalogados como EPOC). Se tuvo en cuenta la metodología dictada por la ATS en 1987 (96) para la realización de la espirometría. Estos criterios están en clara disonancia con los usados actualmente en los nuevos estudios epidemiológicos, que son más rígidos al haber bajado el umbral de obstrucción al 70%. Los encargados de realizar las pruebas eran neumólogos que recibieron un curso sobre la homogeneización de las espirometrías, superando posteriormente un test de concordancia. Los resultados del estudio IBERPOC son discordantes entre las diferentes localidades, tanto en la prevalencia de la enfermedad como en la tasa de fumadores. Se realizaron 5014 contactos, de los cuales 4035 respondieron la encuesta (participación del 81,4%) y 3978 espirometrías (participación del 80,2%). La prevalencia de EPOC se situó en el 9,11% de la muestra, siendo diagnosticadas al acabar el estudio 363 personas, de los cuáles, como ya se ha comentado previamente, un 4,1% (15 personas) carecían de prueba de broncodilatación. El número de personas diagnosticadas de EPOC con prueba de broncodilatación positiva fue del 21,7%. El diagnóstico se repartió entre sexos de forma desigual; 14,3% en los varones y un 3,9% en las mujeres, hecho que guarda estrecha relación con la tasa de fumadores según el género (el 74% de las mujeres no habían fumado nunca en comparación con el 23% de los hombres). La mayor prevalencia se encontró en varones fumadores de edad avanzada; así, en aquellos de más de 60 años, con un índice de paquetes año mayor de 30, la prevalencia se situó en el !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 30 40,6%, cifra muy elevada donde el uso del LIN podría quizás dar una estimación más precisa. Las prevalencias varían notablemente según la región geográfica que se considere, siendo la menor en Cáceres con un 4,9% (con una tasa de enfermedad en fumadores del 12,5%, del 4,7% en exfumadores y del 0,4% en no fumadores), mientras que Manlleu llega al 18% (con una tasa de enfermedad en fumadores del 25,3%, en exfumadores del 28% y en no fumadores del 11,9%, p< 0,005). No existen diferencias raciales ni geográficas significativas entre ambas poblaciones que pudieran originar esta discordancia. Sí existen diferencias en la tasa de fumadores entre las dos ciudades, aunque tampoco explican la mayor prevalencia de EPOC en Manlleu, ya que esta cuidad presenta un porcentaje de fumadores actuales más bajo que el resto y un porcentaje de no fumadores mayor que las otras ciudades estudiadas, ambas de forma significativa (16,1% y 59,4% respectivamente). Un dato a destacar en este estudio es la elevada prevalencia de EPOC en personas no fumadoras, un 23,4%, hallazgo que difiere de diversos estudios internacionales, donde la tasa comunicada es del 5-10%. En cuanto al infra diagnóstico de la enfermedad, aquellos enfermos etiquetados como EPOC en el estudio pero sin diagnóstico previo, presentaban una prevalencia del 78,2%. Además, en el estadio más grave de la enfermedad, hasta un 50% de los enfermos no habían iniciado tratamiento, y en el estadio moderado, solamente el 11% tenía tratamiento pautado. En resumen, los resultados de este estudio no difieren en gran medida con la mayoría de los estudios internacionales coetáneos (15, 16, 19, 97). Sin embargo no concuerdan con los más recientemente publicados, como el estudio BOLD en Austria (98) o el PLATINO (81). Otro dato destacable es la presencia de tasas muy altas de infra !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 31 ! diagnóstico e infra tratamiento en una enfermedad que se estima será la tercera causa de muerte mundial en 2030 (7). Estos hallazgos acerca del pobre reconocimiento y tratamiento de la EPOC están en consonancia con otros estudios nacionales (99) e internacionales (100). 1.4.3) Estudio de la epidemiología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en España: El Estudio EPISCAN. El estudio EPISCAN es un estudio observacional, transversal, multicéntrico y aleatorizado, realizado en 10 lugares diferentes de la geografía española. Estas localizaciones representan la variabilidad geográfica, económica y social de España (89). Los criterios de inclusión incluían pertenecer al rango de edad comprendido entre los 40 y los 80 años y residir en España. Todos los sujetos incluidos realizaron una “visita corta”, donde cumplimentaban datos sobre síntomas respiratorios (cuestionario CECA) (94), preguntas relacionadas con el tabaco y otras de ámbito sociodemográfico. Los sujetos realizaban posteriormente una espirometría (equipo Master Scope CT (VIASYS) Healthcare, Hoechberg, Alemania) según los criterios de la ATS, con prueba de broncodilatación tras 200 µg de salbutamol (considerada positiva si se incrementaba el FEV1 en más de 200 mL y más de un 12% del predicho). Los participantes fueron encuadrados en tres grupos: en el primero se incluyó a los pacientes con EPOC, que cumplían los criterios de la guía GOLD (FEV1/FVC menor de 70% tras prueba de broncodilatación), clasificándolos según los estadios del I al IV. El segundo grupo comprendía a los sujetos con un estadio GOLD 0, en referencia al estadio de la guía que define a sujetos con tos y expectoración crónica pero con !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 32 espirometría normal (este grupo fue eliminado de la guía posteriormente) y el tercer grupo reunía a los individuos clasificados como No EPOC. Posteriormente todos los enfermos etiquetados como EPOC completaron un extenso cuestionario y realizaron otras pruebas específicas, como el test de la marcha de 6 minutos, así como análisis de gases exhalados y muestras de sangre para medir alfa-1-antitripsina, proteína C reactiva, factor de crecimiento tumoral alfa, interleucinas 6 y 8, fibrinógeno, albúmina, nitritos y nitratos. Se llevaron a cabo controles de calidad en las 1745 primeras espirometrías, encontrando concordancia y una buena técnica en la realización de aproximadamente el 90% de ellas. La muestra de este estudio se estimó en 5071 sujetos, en función de una prevalencia de EPOC del 12% y una tasa de no respuesta del 20%. Cada localización aportaba al menos 396 participantes de edades comprendidas entre los 40 y los 80 años. Los participantes eran reclutados a partir de bases de datos comerciales que incluían el 90% de la población de las diferentes áreas. La participación de los sujetos que cumplimentaron el cuestionario y realizaron las pruebas de función pulmonar fue muy alta, del 88,9% (3802 personas de 3895). La prevalencia global de EPOC se situó en 10,2%, 15,1% en hombres y 5,6% en mujeres. En el rango de edad comprendido entre 70 y 80 años, la prevalencia fue significativamente mayor, de un 22%. La distribución según la gravedad se hizo de acuerdo a la guía GOLD, agrupándose un 56,4% de los diagnosticados en el estadio leve, un 38,3% en el moderado, un 4,6% en el grave y sólo un 0,5% en el muy grave. La prevalencia de fumadores fue del 26% y de exfumadores del 30,9%, siendo las mujeres las que menos fuman, con un 57% de nunca fumadoras frente al 27,2% de nunca fumadores en los varones. Aunque la prevalencia de EPOC se !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 33 ! asoció de manera significativa a los fumadores importantes, hubo un alto porcentaje diagnosticado que era no fumador (25,9% de los EPOC eran no fumadores). Estos enfermos son por lo general mayores de 70 años y más del 60% de ellos pertenecen al estadio de EPOC leve. El 26,9% de los casos diagnosticados ya tenían un diagnóstico previo de EPOC. Este grupo estaba formado principalmente por los EPOC en estadio IV de la GOLD (86%), hallazgo en línea con IBERPOC y otros trabajos internacionales (81, 88, 101). En el análisis de los resultados, aunque apreciamos numerosas similitudes con trabajos anteriores (26, 88, 102, 103), también detectamos algunas diferencias con relación a estudios como PLATINO o el BOLD austriaco (81, 98). Por ejemplo, observamos una alta prevalencia de EPOC no fumadores, sobre todo en el estrato de mayor edad. Como ya se mencionó anteriormente, este dato se puede explicar por la imprecisión del cociente FEV1/FVC para el diagnóstico en edades avanzadas (104). De hecho, el porcentaje de EPOC no fumadores se incrementa de forma significativa a medida que aumenta la edad. Se refuerza esta idea al constatar que estos no fumadores clasificados como EPOC están principalmente en el estadio más leve de la enfermedad (105). Con mucha probabilidad, un gran número de estos sujetos diagnosticados quedarían excluidos si utilizáramos el LIN. El infra diagnóstico de la enfermedad sigue siendo muy alto, pues sólo un 27% de los clasificados como EPOC presentan diagnóstico médico. Este dato es ligeramente mayor que el que se obtuvo en el estudio IBERPOC, que situaba el diagnóstico médico en un 21%. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 34 1.4.4) El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar: el estudio PLATINO. El estudio PLATINO, junto con BOLD, es probablemente el proyecto más ambicioso realizado para el conocimiento de la prevalencia de EPOC a escala mundial. La idea de este trabajo surge de la ausencia de datos sobre la incidencia y prevalencia de una enfermedad que se estimaba tan frecuente en América Latina. Además, a esta presunción se suma la alta tasa de fumadores en esta región, que fluctúa entre el 11,3% en mujeres de Colombia hasta el 49,6% en hombres en Chile (10, 106-109). A esto, habría que añadir que el proyecto “Global Burden of Disease” (19) demostró que la prevalencia de enfermedades respiratorias en este área se encuentra por encima de la media. Por manejar la misma metodología que en esta tesis doctoral, se presenta el estudio PLATINO con mayor detalle. Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, multicéntrico e internacional con la intención de obtener una muestra representativa de la sociedad latinoamericana en un rango de edad superior a 40 años. Como ya se ha comentado previamente, se escoge esta edad como punto de corte debido al mínimo impacto que tiene la EPOC por debajo de los 40 años (15). Los criterios de exclusión fueron: enfermedad mental y largo tiempo de institucionalización (sin especificar que tipo de institución ni cuanto tiempo se consideraba como criterio de exclusión). Los sujetos que entraban en el estudio y se encontraban hospitalizados en el momento de la selección, eran encuestados tiempo después de haber sido dados de alta (sin especificarse cuanto tiempo). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Introducción! ! 35 ! El estudio PLATINO contó inicialmente con la participación de Brasil (Sao Paulo), México (Ciudad de México), Argentina (Buenos Aires), Colombia (Bogotá), Venezuela (Caracas), Chile (Santiago) y Uruguay (Montevideo). Sin embargo y por razones metodológicas no se incluyeron en los resultados finales ni Argentina ni Colombia, abarcando el estudio final a cinco ciudades, las mayores y más pobladas de cada país. A la hora de calcular la muestra se tuvo en cuenta una prevalencia estimada que variaba del 5% al 30% con un margen de error menor del 4% y un intervalo de confianza del 95%. En el cálculo de la muestra también se consideró el objetivo de señalar la asociación entre la enfermedad y el tabaco como principal factor de riesgo. Para ello los parámetros que se usaron fueron los de prevalencia de tabaquismo del 30% como media, con un intervalo de confianza del 95% y un poder de predicción del 80% y con un riesgo relativo de 2.0. Se añadió un margen de no respuesta del 20%, siendo la muestra estimada próxima a 1000 personas en cada lugar. Para elegir una muestra representativa se usó la misma estrategia en todas las ciudades, usando el menor número de adaptaciones locales necesarias. Se utilizaron sesenta y ocho zonas establecidas por los censos en cada ciudad, contando el número de hogares que hay en cada una de ellas. Posteriormente, todos los hogares que se encontraban en el momento del estudio en cada una de las zonas eran incluidos. La muestra se seleccionaba usando la diferencia existente entre los domicilios contados en el momento de realización del estudio y los domicilios existentes en el censo. Esta diferencia dio como promedio quince hogares por zona seleccionada. Se realizaba el estudio a todos las personas del domicilio que tuvieran 40 años o más y que no presentaran criterios de exclusión. La metodología de este trabajo incluía un ! ! ! Justificación! ! 43 Esta tesis se ha realizado para conocer el impacto de la EPOC en Canarias. Esta enfermedad presenta una gran importancia a nivel mundial, no solo por su elevada mortalidad, sino también por el alto coste económico que conlleva. Las previsiones de la Organización Mundial de la Salud auguran un crecimiento continuo de la mortalidad por EPOC y, por lo tanto, un crecimiento paralelo del gasto sanitario derivado de la misma. La prevalencia de esta patología presenta una importante variabilidad según la distribución geográfica, incluso dentro de los propios países. La gravedad de la enfermedad también sufre variaciones según las localizaciones estudiadas, dato importante, ya que una mayor gravedad conlleva una mayor mortalidad y un mayor gasto económico. Recientemente en España se ha desarrollado una Estrategia Nacional para la EPOC por parte del Ministerio de Sanidad y Política Social, con la finalidad de disminuir la incidencia de la misma. En nuestro país hay solamente dos estudios epidemiológicos sobre esta enfermedad, que sitúan la prevalencia alrededor del 10%. No obstante, la comunidad de Canarias no ha sido incluida en ninguno de los dos trabajos. El conocimiento de la prevalencia de la EPOC en Canarias es de especial interés debido a las singulares condiciones climáticas de las islas y a la alta prevalencia de tabaquismo existente. La posibilidad de que el clima juegue un papel importante influyendo en la prevalencia o la gravedad de la enfermedad no ha sido aún estudiada. La justificación de esta tesis es la ausencia de datos sobre la EPOC en Canarias. ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Objetivos! ! ! ! ! Objetivos! ! 47 1. Describir la prevalencia de la EPOC en Canarias en una muestra representativa de sujetos comprendidos entre 40 y 70 años. 2. Definir la distribución de la gravedad de la EPOC. 3. Estudiar los factores de riesgo asociados a la EPOC. 4. Valorar la prevalencia del infra diagnóstico y del infra tratamiento de la EPOC. 5. Describir la tasa de tabaquismo en la población canaria comprendida entre 40 y 70 años. ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 51 4.1) Cálculo de la muestra. Esta tesis presenta un estudio epidemiológico, transversal, en una muestra representativa de la población canaria de 40 a 70 años, realizado en las dos islas más importantes y con mayor población del archipiélago, Gran Canaria y Tenerife. Para el cálculo de la muestra se utilizó el censo de las ciudades de La Laguna en la isla de Tenerife, y de Gáldar, Arucas y Las Palmas de Gran Canaria en la isla de Gran Canaria, siendo la población de la primera ciudad de 152222 habitantes y de 444526 el conjunto de las otras 3. La muestra total incluía un total de 596748 personas, que representan el 27,2% de la población de las Islas Canarias. Estos datos son los últimos aportados por el Instituto Canario de Estadística (ISTAC) (117) y corresponden al año 2009. En total, la muestra final se obtuvo a partir de una población entre 40 y 70 años (contando todas las ciudades) de 218110 personas, que representa el 26% de la población canaria situada en este rango etario (754786 personas). Los sujetos menores de 40 años no están incluidos en la muestra, como en la gran mayoría de los estudios epidemiológicos nacionales e internacionales, pues la prevalencia de EPOC por debajo de esta edad es significativamente menor (19, 26). Los criterios de exclusión incluyen todos aquellos que impidan rellenar correctamente un cuestionario o colaborar en la realización de la espirometría, condiciones tales como enfermedad mental o personas que se encuentre en régimen de internamiento (prisiones, instituciones sanitarias). Los cálculos del tamaño de la muestra se han realizado considerando otros estudios de prevalencia de EPOC. Estos estudios son los dos trabajos realizados en España, el estudio IBERPOC y el estudio EPISCAN. El primero encontró una prevalencia de EPOC !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 58 4.4.3) Selección del individuo. Una vez seleccionada la vivienda, se procedía a la selección de los individuos. Sólo se realizaban entrevistas a aquellos hogares en los que vivían personas entre 40 y 70 años. Había que tener en cuenta que: Si a un encuestador se le daba el caso excepcional de que su propia vivienda estuviera dentro de la ruta que estaba realizando, no podría realizar encuesta ni a él mismo ni a ninguna persona que conviviera con él. No se realizaron encuestas a personas que por discapacidad o demencia no podían responder el cuestionario. Si el sujeto no quería participar se le instaba a pasar un cuestionario corto que comprendía preguntas demográficas así como relacionadas con el hábito tabáquico. 4.5) Métodos de control. A los encuestadores se les impartía la formación de acuerdo a las normas UNEISO 20252, dedicando para ello una sesión de trabajo a la explicación y revisión de los objetivos del estudio, criterios de segmentación y cumplimiento de cuotas así como de los aspectos relativos a la calidad del trabajo. Esta sesión de formación se dividía en una parte teórica y otra práctica, incluyendo esta última la realización de un “role playing” como técnica de aprendizaje, mediante la simulación de la situación real de entrevista !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 59 y, posteriormente, realizar, si fuera necesario, correcciones respecto a la forma de “abordar” al entrevistado, tono empleado, aclaración de dudas etcétera. Para las medidas de control de calidad los trabajos se realizaban de acuerdo a lo establecido en la norma UNE-ISO 20252 y en las “Guías ESOMAR para la Armonización de las Normas sobre el Trabajo de Campo”. Se llevó a cabo una supervisión presencial de las primeras entrevistas, estando los Jefes de Zona presentes en las primeras encuestas presenciales realizadas por los encuestadores. Se propuso la realización de 2 supervisiones de encuestas presenciales por cada entrevistador. Las encuestas realizadas pasaban por un proceso de depuración realizado por los inspectores. Se revisó el 100% de las encuestas cumplimentadas, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Correcta selección del encuestado: la persona entrevistada pertenecía al universo objeto de estudio y cumplía los requisitos necesarios para su inclusión en la muestra. • Coherencia interna: la información y los datos que contienía cada encuesta de forma individual era coherente, tanto en su totalidad como por comparación entre preguntas. • Completitud: la encuesta estaba respondida en su totalidad o la ausencia de información en ciertas preguntas no era relevante. Para alcanzar adecuadamente dichos objetivos se realizaban las siguientes tareas: • Verificación de la coherencia en el contenido de determinados apartados del cuestionario en el momento de la cumplimentación del mismo. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 60 • Control del error sistemático en la cumplimentación de los cuestionarios. • Detección de las incompatibilidades en las respuestas. • Seguimiento en tiempo real del balance por ámbito territorial. • Completar el 100% válido de las unidades muestrales a investigar. En aquellas viviendas donde se presentaba una incidencia (viviendas inaccesibles, ilocalizables, ruinosas, destinadas a otros fines, vacías o deshabitadas, o de temporada) se realizó una inspección de cobertura presencial del 50%. Además, se realizó una inspección de cobertura del 50% en aquellos individuos seleccionados aleatoriamente en la vivienda y que presentaban una incidencia de “ausencia permanente”. Esta “ausencia permanente” sólo estaba justificada por ingreso hospitalario, viaje o alguna circunstancia puntual de duración superior a la semana donde se estaba entrevistando esa sección. Se llevó a cabo una inspección telefónica del contenido de las entrevistas realizadas. La inspección aleatoria de contenido se realizó telefónicamente sobre el 100% de las unidades a investigar (viviendas e individuos) distribuidas proporcionalmente según la muestra y los encuestadores. Si mediante contacto telefónico no era posible llevar a cabo la inspección de contenido se procedía a hacerlo de manera presencial. Esta inspección aleatoria de contenido consistía en volver a ponerse en contacto telefónico con los entrevistados y se repetían parcialmente una serie de preguntas clave del cuestionario determinándose para cada una de ellas, su coincidencia (igual repuesta) o discordancia (distinta respuesta) con la respuesta anterior. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 61 4.6) Cuestionario. El cuestionario utilizado es el creado para el proyecto PLATINO, realizado con la colaboración de la iniciativa BOLD y ampliamente validado en estudios internacionales (80, 81). Este cuestionario está formado por 49 preguntas, varias de ellas multirrespuesta y otras muchas con apertura a varias opciones, dependiendo de si la respuesta es afirmativa o no. Se suman además 16 preguntas relacionadas con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Este cuestionario, tal como se ha especificado anteriormente, se trata de una recopilación de otros cuestionarios también validados, entre los que se encuentran fragmentos de la “American Thoracic Society Division of Lung Disease”, “European Community Respiratory Health Survey II”, “Lung Health Study (LHS)” y el “SF-12”. En el estudio que presenta esta tesis se modificaron algunas preguntas que podrían ser equívocas debido a las diferencias del español entre Sudamérica y Canarias. Estas diferencias estriban en las diferentes acepciones que la palabra “cigarro” tiene en la cultura española, canaria y latinoamericana. Se redujeron también el número de preguntas sobre humo de biomasa (se mantuvieron no obstante las más representativas del grupo), que no tienen aplicabilidad en sociedades principalmente urbanas. El cuestionario consta de datos sociodemográficos, años de estudios completos, antecedentes familiares, antecedentes médicos generales, antecedentes médicos respiratorios, hábitos relacionados con el tabaco, dependencia, exposición ambiental a partículas o biomasa, medicación habitual, cuestionarios de calidad de vida, presencia de síntomas de apnea obstructiva del sueño, etcétera. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 62 A los sujetos que no querían participar en el estudio se les pedía que realizaran un cuestionario corto de seis preguntas, entre las que se incluían edad, sexo, hábitos sobre tabaco, antecedentes médicos generales y antecedentes médicos respiratorios específicos. El infra diagnóstico se definió como aquellos sujetos diagnosticados a los que ningún médico les había dicho que tuvieran EPOC, bronquitis crónica o enfisema y que no estuvieran tomando medicación para la enfermedad (broncodilatadores y/o esteroides sistémicos). El infra tratamiento se definió como aquellos sujetos con EPOC que no hubieran recibido nunca ninguna intervención terapéutica (consejo para deshabituación tabáquica y/o administración de medicación para la enfermedad (broncodilatadores y/o esteroides sistémicos)). 4.7) Espirometría. Tras la realización de la encuesta se contactaba telefónicamente con los sujetos participantes para concertar una cita en el hospital (Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín en Las Palmas y en el Hospital Universitario de Canarias, Tenerife). La cita se llevaba a cabo en los quince días siguientes a la realización de los cuestionarios. Se daba como no respondedor a los sujetos que no acudían al hospital tras haber sido citados un mínimo de 5 veces. Se ofreció la posibilidad de realizar la espirometría en domicilio a aquellas personas con problemas de movilidad por razones físicas o que no podían acudir al hospital por problemática social. A las personas que se negaban a acudir a la cita en el hospital también se les ofrecía la posibilidad de realizar !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 63 la prueba en su domicilio. El encargado de la realización de las espirometrías era un médico especialista en Neumología o, en su lugar, enfermeras que contaban con más de 15 años de trabajo exclusivo en realización de pruebas funcionales respiratorias. Las espirometrías realizadas en los domicilios fueron llevadas a cabo en su totalidad por enfermería. Tanto en el hospital como en el domicilio se realizaba una espirometría forzada con un espirómetro portátil Easyone® (NDD, Medical Technologies, Chelmsford, Massachusetts and Zurich, Switzerland). Se utilizó el mismo modelo de aparato para los dos hospitales del estudio. Este espirómetro fue también utilizado en el Estudio PLATINO así como en el Estudio BOLD y está ampliamente validado a nivel internacional (118, 119). Utiliza tecnología por ultrasonidos para la medición del flujo y no precisa calibraciones diarias ni se afecta por la presión barométrica, la humedad o por la contaminación. No necesita limpieza ni mantenimiento y no tiene necesidad de estar conectado a red. Se siguieron las indicaciones de la ATS/ERS (120) para la realización de las espirometrías. Se obtuvieron tres maniobras que no tuvieran una discordancia mayor el 5% del FEV1 entre ellas, con un máximo de ocho intentos. El diagnóstico de EPOC se realizaba siguiendo el consenso de la ATS/ERS de 2004 (4), y se consideraba EPOC a todo sujeto con un FEV1/FVC menor de 70% después de una prueba de broncodilatación. Este criterio es el más usado actualmente y coincide con el de la guía GOLD (1). La prueba de broncodilatación se realizaba con una cámara espaciadora Volumatic ® (Glaxo Smithkline) administrándose 200 µg de salbutamol, repitiendo la espirometría 15 minutos después. El test de broncodilatación se realizaba a todas las personas con un cociente FEV1/FVC menor al 70%. Previamente a la !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 64 espirometría se obtenían medidas antropométricas de peso, altura, circunferencia abdominal y de cuello. Los datos de las espirometrías eran traspasados al ordenador en el tiempo máximo de una semana. Un neumólogo corregía todas las espirometrías realizadas en la semana para garantizar una correcta elección de la curva y de los valores de la prueba. Las espirometrías eran corregidas de nuevo como método de control por otro médico especialista en Neumología. Una vez completados todos los sujetos, se hizo una corrección final de todas las espirometrías para hallar errores no detectados previamente. 4.8) Análisis estadísticos. Las cifras de prevalencia de EPOC se estimaron como porcentajes con un intervalo de confianza del 95% y se estandarizaron por edad y género con la población canaria de referencia (117), estandarizándose posteriormente según la población mundial. Los cálculos se ponderaron teniendo en cuenta que entre los fumadores hubo un menor porcentaje de participación en la prueba de espirometría. Asimismo, se estimaron las prevalencias según las variables categóricas sexo, grupos de edad, IMC, tabaco, área geográfica, estrato social, enfermedades respiratorias en la infancia/adolescencia, historia familiar de enfermedades respiratoria, nivel educativo y exposiciones ambientales (aparte del tabaco). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Materiales!y!métodos! ! 65 Los factores de riesgo de EPOC fueron analizados basándose en las variables anteriormente mencionadas mediante un modelo regresión logística. Una P< 0,05 fue considerada significativa. El programa estadístico utilizado fue el SPSS 15.0 ( SPSS Inc., Chicago, USA). ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 74 similar, sin diferencias significativas, igual que ocurre con la exposición ambiental. Estos datos están reflejados en la tabla 3. Encuesta n= 1202 n, (%) Encuesta sin espirometría n= 200 n, (%) Encuesta con espirometría n= 1001 n, (%) Años de formación 11,3 ± 5,1 10,9 ± 4,8 11,4 ± 5,2 Ninguno 46 (3,8) 8 (4) 38 (3,8) Primaria 462 (38,4) 80 (39,6) 158 (15,8) Secundaria/bachillerato 349 (29) 59 (29,2) 132 (13,2) Grado Medio 162 (13,5) 30 (14,9) 290 (29) Licenciatura 183 (15,2) 25 (12,4) 382 (38,2) IMC ! ! 28,9 ± 5,5 Paquetes/año 15,1±23,6 17,6±23,8 14,8±23,8 0 527 (43,9) 72 (36) 455 (45,5) 0-9,9 190 (15,8) 33 (16,5) 157 (15,7) 10-29,9 247 (20,6) 43 (21,5) 204 (20,4) ≥30 237 (19,6) 52 (26) 185 (18,5) Exposición ambiental 566 (47) 96 (47,5) 470 (47,0) Tabla 3. Años de formación, consumo de cigarrillo, índice de masa corporal (IMC) y exposición ambiental en relación al modo de participación final de los sujetos de la muestra. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 75 5.2) Prevalencia de EPOC y de tabaquismo. La prevalencia global de la enfermedad es de 7,3%, 95% IC (5,5-9,5), siendo significativamente mayor en hombres que en mujeres (p= 0,0029) y, como era de prever, guarda también una relación con el estatus de fumador, siendo la prevalencia de 14,6% en las personas que continúan fumando (Tabla 4). La prevalencia calculada según la población mundial se sitúa en 6,3%. Prevalencia de EPOC % (IC 95%) Global 7,3 (5,5-9,5) Mujeres 6,3 (4,7-8,4) Hombres 8,7 (5,8-12,7) Nunca fumadores 2,4 (1,2-5,1) Ex fumadores 7,2 (4,7-10,8) Fumadores 14,6 (9,9-21,2) Tabla 4. Prevalencia cruda de EPOC en Canarias según género y estatus de fumador. Llama la atención la notable diferencia en la prevalencia en función del estatus de fumador entre las dos islas. No obstante, el cálculo de la muestra no se realizó con el fin de encontrar diferencias entre islas, por lo que la potencia estadística de este tipo de análisis no es suficiente para obtener conclusiones válidas. El porcentaje de EPOC aumenta en cada isla con la edad, y según el estatus de fumador. Los sujetos fumadores presentan mayor prevalencia que los ex fumadores y los nunca fumadores. Estos datos !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 76 son independientes del género y de la isla estudiada. Las diferencias de prevalencia por islas entre los sujetos EPOC y no EPOC según género, edad y estatus de fumador se ven reflejadas en las tablas 5 y 6. Isla Estatus de fumador Edad (años) No EPOC (n) EPOC Prevalencia de EPOC % (n) Mujeres GC 40-49 45 0 0% GC 50-59 69 1 1% GC Nunca fumador 60-70 114 4 3% TF 40-49 28 0 0% TF 50-59 32 0 0% TF 60-70 42 2 5% GC 40-49 35 5 13% GC 50-59 36 6 14% GC Fumador 60-70 10 5 33% TF 40-49 26 2 7% TF 50-59 14 0 0% TF 60-70 12 1 8% GC 40-49 19 0 0% GC 50-59 29 2 6% GC Ex-fumador 60-70 14 2 13% TF 40-49 21 1 5% TF 50-59 18 0 0% TF 60-70 6 1 14% Tabla 5. Prevalencia de EPOC en mujeres según isla, estatus de fumador y edad. GC: Gran Canaria. TF: Tenerife. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 77 Isla Estatus de fumador Edad (años) No EPOC (n) EPOC Prevalencia de EPOC (%) (n) Hombres GC 40-49 29 0 0% GC 50-59 20 0 0% GC Nunca fumador 60-70 24 3 11% TF 40-49 14 0 0% TF 50-59 13 0 0% TF 60-70 14 0 0% GC 40-49 40 7 15% GC 50-59 23 4 15% GC Fumador 60-70 11 4 27% TF 40-49 13 1 7% TF 50-59 11 2 15% TF 60-70 7 3 30% GC 40-49 16 1 6% GC 50-59 24 3 11% GC Ex-fumador 60-70 44 7 14% TF 40-49 19 0 0% TF 50-59 17 1 6% TF 60-70 18 6 25% Tabla 6: prevalencia de EPOC en varones según isla, estatus de fumador y edad. GC: Gran Canaria. TF: Tenerife. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 78 Los no fumadores diagnosticados de EPOC (13%) se sitúan todos por encima de los 50 años, estando la gran mayoría en el rango más alto de edad. De hecho, no observamos varones diagnosticados de EPOC no fumadores por debajo de los 60 años (figura 4). De los sujetos con EPOC que nunca fumaron, el 50% afirmaron haber sido diagnosticados previamente de asma. Figura 4. Porcentaje de EPOC no fumadores según género y edad. En las figuras 5 y 6 se muestra el porcentaje de EPOC fumadores y ex fumadores según género y grupos de edad. 50-59 60-70 6,7% 4,3% 1,6% Mujeres Hombres !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 79 Figura 5. Porcentaje de EPOC ex fumadores según género y grupos de edad. Figura 6. Porcentaje de EPOC fumadores según género y grupos de edad. 40-49 años 50-59 años 60-70 años 12,0% 8,0% 2,0% 15,9% 2,6% 1,6% Mujeres Hombres 40-49 años 50-59 años 60-70 años 27% 14% 9% 23% 11% 15% Mujeres Hombres !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 80 Tanto en la gráfica 4 como en la 5 y en la 6 observamos como la prevalencia total de la enfermedad aumenta con la edad, independientemente del género y del estatus de fumador. La prevalencia de EPOC también presenta una relación lineal con el índice de paquetes año, de tal forma que los no fumadores (índice de paquetes año menor a 0,1) son los que menor prevalencia presentan, mientras que la mayor se encuentra en los que tienen un índice mayor a 30 (figura 7).!! !IPA! Figura 7. Prevalencia de EPOC según el índice de paquetes año. La relación entre el IPA y la prevalencia de EPOC es estadísticamente significativa (p< 0,05) en todos los grupos estudiados. <0.1 0.1-9.9 10-29.9 ≥ 30 21,1% 6,1% 4,3% 2,4% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 81 La prevalencia de la enfermedad es inversamente proporcional al índice de masa corporal (figura 8). No se pudo calcular la prevalencia en la población con IMC menor a 20 por falta de muestra, sin embargo, los datos estadísticos apuntan todavía a una mayor prevalencia en este grupo que en los que presentan un IMC normal. Hay una diferencia significativa en la prevalencia de la enfermedad en aquellos sujetos con un IMC mayor a 30, sin que sea relevante entre las personas normales y con sobrepeso. Esta relación se mantiene tras ser corregida por género e IPA. Figura 8. Prevalencia de EPOC según el IMC. También existe una diferencia significativa en las medias del IMC entre los sujetos diagnosticados de EPOC, que presentan un IMC menor, y los que no lo están, que tienen un IMC mayor (26,0 ± 4,2 vs 29,1 ± 0,18, p< 0,05) (figura 9). 20-24,9 25-29,9 ≥ 30 3,0% 8,4% 10,5% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 82 Figura 9. Diferencia entre las medias del IMC en los grupos con EPOC y sin EPOC. La relación entre la prevalencia de la enfermedad y el nivel académico es también lineal. A mayor graduación académica menor prevalencia de EPOC, aunque, una vez corregida por el IPA la relación no se mantiene. La distribución de la gravedad de la enfermedad es heterogénea; la mayor prevalencia se sitúa en el estadio II de la clasificación GOLD, siendo menos prevalente en el estadio IV (p< 0,001 entre los estadios I y II, II y III, II y IV) (figura 10). La prevalencia según los estadios de la guía GOLD en la población general se muestra en la tabla 7. EPOC No EPOC 29 26 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 83 Figura 10. Distribución de la prevalencia de EPOC según los estadios de la clasificación GOLD. *: p< 0,05 respecto a los otros estadios. Global % (IC) Non-smokers % (IC) Ex-smokers % (IC) Current smokers % (IC) Stage I 1.2 (.6-2.1) .4 (<.01-1.7) 1.2 (.2-3.2) 2.3 (.9-4.7) Stage II 5.1 (3.8-6.6) 1.8 (.8-3.6) 4.7 (2.6-8.1) 10 (6.8-13.9) Stage III .8 (.3-1.6) .4 (<.01-1.7) .8 (.1-2.6) 1.2 (.4-3.4) Stage IV .2 (.02-.7) 0 (<.9) .1 (<.01-.1.7) .7 (.1-2.4) Tabla 7. Porcentaje de EPOC según la gravedad, medida por la clasificación GOLD, en la población general y según el estatus de fumador. Estadio I Estadio II * Estadio III Estadio IV 2% 11% 68% 15% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 90 La tasa total de infra tratamiento se sitúa en el 63% mientras que la de infra diagnóstico está en el 71,6% tal y como se objetiva en la figura 15. Figura 15. Porcentaje total de infra tratamiento e infra diagnóstico. Las tasas de infra diagnóstico según los estadios de la guía GOLD vienen reflejados en la tabla 10, mientras que los del infra tratamiento según la gravedad se muestran en la tabla 11. GOLD Sin Diagnóstico n (%) Con Diagnóstico n (%) Total (n) Estadio I 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 Estadio II 33 (66%) 17 (34%) 50 Estadio III 4 (40%) 6 (60%) 10 Estadio IV 1 (33%) 2 (66%) 3 Tabla 10. Porcentaje de infra diagnóstico según el estadio de la guía GOLD. Infratratamiento Infradiagnóstico 71,6% 63,0% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 91 GOLD Sin Tratamiento n (%) Con Tratamiento n (%) Total (n) Estadio I 9 (81,8%) 2 (18,2%) 11 Estadio II 38 (76%) 12 (24%) 50 Estadio III 5 (50%) 5 (50%) 10 Estadio IV 1 (33%) 2 (67%) 3 Tabla 11. Porcentaje de infra tratamiento según el estadio de la guía GOLD. Existe un alto porcentaje de infra diagnóstico en la comunidad canaria, con solo un 18,2% de enfermos diagnosticados en el estadio I de la GOLD y un 33% de EPOC grado IV que no han sido diagnosticados. Lo mismo ocurre con el tratamiento, con más del 80% de los EPOC grado I y con un 33% de enfermos en grado IV sin medicación actual. 5.5) Prevalencia de los síntomas principales de la EPOC. El porcentaje de sujetos EPOC que presentan hipersecreción mucosa crónica es significativamente mayor que el de los sujetos no EPOC. El 41,9% de los sujetos diagnosticados de EPOC presentan hipersecreción mucosa crónica frente al 17% de los que no han sido diagnosticados. La disnea está presente en el 55% de los sujetos diagnosticados, mientras que el 30% de los no diagnosticados refieren también algún grado de disnea (Figura 16). El 90% de la disnea percibida se clasificaría como grado I de !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 92 la modified Medical Research Council (mMRC), mientras que el grado IV sería el menos prevalente. Los sujetos con criterios de hipersecreción mucosa crónica así como la presencia de disnea tanto en sujetos EPOC como no EPOC se muestran en las tablas 12 y 13 respectivamente. HMC No HMC n total n (%) n (%) n (%) No EPOC 158 (17%) 796 83%) 927 (100%) EPOC 31 (42%) 43 (58%) 74 (100%) Total 189 (18,9%) 839 (83,9%) 1001 (100%) Tabla 12. Hipersecreción mucosa crónica (HMC) en sujetos con y sin EPOC. Disnea No Disnea n total n (%) n (%) n (%) No EPOC 279 (30%) 648 (70%) 927 (100%) EPOC 41 (55%) 33 (45%) 74 (100%) Total 320 (32,3%) 681 (78,1%) 1001 (100%) Tabla 13. Disnea en sujetos con y sin EPOC. La diferencia en el porcentaje de síntomas según el status de fumador es claramente superior en aquellos que continúan fumando que en los no fumadores (p< 0,001) (figura 17). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Resultados! ! 93 Figura 16. Porcentaje de síntomas en enfermos con EPOC y sin EPOC. Figura 17. Porcentaje de síntomas según el status de fumador. Sibilantes Disnea Tos Secreciones 17% 26% 30% 20% 42% 47% 55% 61% EPOC No EPOC Sibilantes Disnea Tos Secreciones 20% 40%40% 35% 35% 50% 28% 35% 65% 64% 65% 82% Fumador Nunca Fumador Exfumador ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión!! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión!! ! 97 6.1) Introducción. Los resultados de nuestro estudio muestran una prevalencia de EPOC en Canarias inferior al conjunto del territorio nacional. La tasa de enfermedad se sitúa en el 7,3% a pesar de que la comunidad canaria presenta un porcentaje más alto de fumadores que la mayoría de las ciudades publicadas en el estudio EPISCAN, siendo además la prevalencia de tabaquismo superior a la media española. La gravedad de la enfermedad no se distribuye de forma homogénea, siendo significativamente mayor el número de enfermos que se encuentran en un estadio II de la GOLD. Este hallazgo es similar a otros estudios epidemiológicos nacionales e internacionales. No obstante, el porcentaje de enfermos en Canarias en estadios III ó IV de la guía GOLD es menor que el encontrado en el resto de España en IBERPOC. Sin embargo, es bastante más elevado que el encontrado en EPISCAN, donde destaca una baja prevalencia en los estadios III y IV, siendo solo del 5,4% de los EPOC diagnosticados. En sintonía con la gran mayoría de los estudios epidemiológicos, el principal factor de riesgo que se asocia a la enfermedad es el consumo de tabaco. La edad también se asocia de forma lineal, mayor prevalencia a mayor edad, y así mismo observamos una relación inversamente proporcional entre la prevalencia de la EPOC y el IMC. Este estudio es el primer trabajo epidemiológico con rigurosos métodos de control realizado en Canarias para el conocimiento de la prevalencia de la EPOC. La baja prevalencia observada podría estar en relación con las diferencias climatológicas existentes entre las regiones que presentan un clima más extremo en comparación con el nuestro, de características subtropicales. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 98 6.2) Metodología. 6.2.1) Introducción. La metodología de nuestro estudio es semejante a la utilizada en los últimos estudios epidemiológicos; es la misma que en PLATINO y que en BOLD. Nuestro cuestionario y el de PLATINO difieren mínimamente, y es debido exclusivamente a modificaciones menores para evitar confusiones respecto al español hablado en América Latina y en la Comunidad Canaria. Por lo tanto, los resultados epidemiológicos de nuestro trabajo son comparables con los estudios actuales más relevantes. No ocurre así con la mayor parte de los trabajos sobre prevalencia publicados con anterioridad, los cuales no utilizan la espirometría para el diagnóstico de la enfermedad (11). La realización de la espirometría con los criterios actuales de la guía GOLD para el diagnóstico de la EPOC brinda la posibilidad de realizar trabajos fiables y reproducibles en diversas partes del mundo, dando un conocimiento más exacto de la prevalencia de la enfermedad. La disparidad en los criterios diagnósticos de la EPOC en los años precedentes complica la posibilidad de estudiar la incidencia acumulada de la enfermedad, así como de realizar comparativas a gran escala en la progresión de la misma. En los últimos años, se han desarrollado estudios e iniciativas que han dado como resultado trabajos exhaustivos, reproducibles, validados y comparables entre sí, con una calidad indiscutible, que arrojan luz sobre la prevalencia de la enfermedad en distintas localizaciones geográficas a nivel mundial. Los estudios PLATINO, BOLD, el estudio !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 99 llevado a cabo por Zhong et al. (103) en China, o el estudio EPISCAN (89) en España, son exponentes de los nuevos trabajos en prevalencia de EPOC. 6.2.2) Cálculo de la muestra y criterios de inclusión y exclusión. Los métodos para el cálculo de la muestra son similares a los utilizados en los estudios españoles más importantes, IBERPOC y EPISCAN (88, 89). No obstante, la estimación de la prevalencia de EPOC utilizada difiere entre los 3 trabajos. Mientras que el IBERPOC calcula la muestra para una prevalencia del 6%, en el nuestro lo hacemos para el 10% y en el EPISCAN, pensando en un aumento de la prevalencia derivado del envejecimiento progresivo de la población, la realizan para el 12%. En el estudio BOLD la prevalencia estimada para el cálculo de la muestra se situó en el 15%, y en el estudio PLATINO, la alta prevalencia de tabaquismo hacía pensar en una tasa de enfermedad mayor que la encontrada en otras localizaciones, por lo que individualizan el cálculo del tamaño muestral según el lugar, llegando incluso al 30%. Estadísticamente, una menor estimación de la prevalencia de la enfermedad obliga a aumentar el tamaño muestral para que los resultados tengan una potencia estadística significativa. Exceptuando IBERPOC, nuestra prevalencia estimada es la menor de los estudios epidemiológicos, por lo que la muestra en esta tesis tiene un tamaño proporcional mayor que la mayoría de los estudios nacionales e internacionales, siendo por tanto los resultados de una mayor fiabilidad. En cuanto a la tasa de no respuesta, el EPISCAN utiliza el 20% para el cálculo, mientras que en IBERPOC y en nuestro trabajo utilizamos el 30%. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 106 En los estudios internacionales, la prevalencia de tabaquismo varía notablemente en los diferentes países estudiados. En BOLD, observamos como las diferencias entre fumadores actuales en las distintas ciudades pueden superar el 30%, como ocurre con Ciudad del Cabo y Vancouver. En PLATINO, la ciudad con mayor número de fumadores actuales es Santiago de Chile, con un 38,6%, mientras que la que menor prevalencia presenta es Sao Paulo, con un 24%. El porcentaje de ex fumadores es elevado en la mayor parte de las ciudades latinoamericanas, cercano al 29%. La prevalencia de la enfermedad en PLATINO pudiera venir condicionada por la alta tasa de exposición al humo de biomasa existente en América Latina, claro factor de riesgo para la EPOC en esta región (55-57). La media de la población sujeta a esta exposición ronda el 45-50%. Sin embargo, en nuestro estudio, el porcentaje de sujetos que presentó exposición a biomasa no tiene diferencias significativas respecto a PLATINO, ya que se sitúa en el 47% de la muestra estudiada. México presenta la menor tasa de ex fumadores y el segundo menor porcentaje de fumadores activos, así como el menor porcentaje de exposición a biomasa, por lo que parece lógico que tenga la menor prevalencia de enfermedad. Aún así, si comparamos esta ciudad con nuestro estudio, destaca la menor prevalencia de EPOC en Canarias a pesar de tener mayor tasa de tabaquismo actual y pasado y una mayor exposición a la biomasa. La exposición a biomasa está definida exclusivamente por el cuestionario y presenta algunos aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, la exposición se da como positiva si se ha estado más de 6 meses expuesto a biomasa, pero no tiene en cuenta ni la sustancia a la que se está expuesto ni el tiempo total de exposición. Probablemente el tiempo necesario para el desarrollo completo de la enfermedad por exposición a biomasa se sitúe entre los 10 y los 15 años de exposición, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 107 por lo que hay un gran número de personas a las que se les atribuye la biomasa como factor de riesgo, pero en las cuales el tiempo de exposición no ha sido lo suficientemente prolongado para que realmente pueda ser una causa de la enfermedad. De hecho, en nuestro estudio, la biomasa, a pesar de tener una prevalencia muy elevada, no es un factor de riesgo significativo para EPOC. Otro dato a tener en cuenta es que tanto el PLATINO, el BOLD y esta tesis se realizaron en entornos urbanos, donde la prevalencia a exposición de biomasa es menor que en las zonas rurales. De todas formas, los resultados de estos tres estudios son comparables entre sí al estar realizados con el mismo cuestionario. 6.3.2) Prevalencia de EPOC. Los resultados de nuestro estudio son diferentes a los publicados en otros trabajos epidemiológicos. Si bien existen regiones con una prevalencia similar a la encontrada en Canarias, la mayor parte de los estudios muestran una prevalencia mayor que la nuestra. Como ya se ha explicado con anterioridad, uno de los problemas existentes para el cálculo correcto de la prevalencia de esta enfermedad es el uso del ratio fijo FEV1/FVC. La sobreestimación del diagnóstico de la EPOC en sujetos de edades avanzadas es un fenómeno conocido cuando utilizamos los criterios de la guía GOLD en vez del límite inferior de la normalidad (124). Si aplicáramos este último método, la prevalencia en sujetos con edad avanzada probablemente disminuiría de forma significativa, sobre todo en aquellos que presentan una espirometría levemente obstructiva pero cercana a la normalidad. En nuestro estudio esta condición ocurre con mayor frecuencia en los sujetos diagnosticados de EPOC que nunca han fumado (también se presenta en fumadores de !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 108 edad avanzada). El 90% de las personas diagnosticadas de EPOC que no tenían historia de tabaquismo se situaron por encima de los 60 años. La presencia de EPOC no fumadores en los estudios epidemiológicos ha derivado en diversas hipótesis sobre el papel del tabaco en esta enfermedad. Quizás si aplicamos el LIN, las personas no fumadoras diagnosticadas de EPOC disminuirían notablemente, resaltando aún más el papel del tabaco en el desarrollo de la enfermedad. De hecho, de los sujetos no fumadores diagnosticados de EPOC en este trabajo, el 50% había sido diagnosticado previamente de asma. Este hecho resalta la confusión alrededor del término EPOC, usado indistintamente como patrón espirométrico o como nombre de una enfermedad (125). Los sujetos diagnosticados de EPOC en los estudios epidemiológicos pueden presentar cualquier tipo de enfermedad pulmonar que curse con obstrucción no reversible al flujo aéreo, ya que la espirometría no permite diferenciar la etiología de la obstrucción. Sin embargo, surgen varias preguntas: ¿deberíamos calificar a estos sujetos de EPOC o simplemente incluirlos en un patrón respiratorio obstructivo escasamente reversible que puede estar causado por múltiples etiologías?, ¿Miden los estudios epidemiológicos la prevalencia de una enfermedad concreta o la prevalencia de un patrón espirométrico?, ¿Puede ser un patrón espirométrico una enfermedad definida? Existe una problemática con los estudios que abordan la prevalencia y la etiología de la enfermedad. Mientras que muchos trabajos intentan definir los factores de riesgo para la EPOC (considerando a ésta como una enfermedad concreta), hay otros estudios que presentan factores causales o de riesgo que pueden desarrollar obstrucción crónica al flujo aéreo como patrón espirométrico. Debido a estas discrepancias, se origina un desconcierto en lo referente a la causa y a la prevalencia de la enfermedad. Hay !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 109 patologías absolutamente definidas y diferenciadas de la EPOC que sin embargo dan un patrón espirométrico similar. Este patrón obstructivo sería lo único que tenga en común con lo que habitualmente se denomina como EPOC en la práctica diaria (antecedente de tabaquismo, clínica compatible, obstrucción crónica al flujo escasamente reversible y radiología compatible). Como ejemplo utilizamos la tuberculosis. La etiología, fisiopatología, anatomía patológica y el tratamiento son completamente diferentes, y sin embargo la tuberculosis puede causar una obstrucción escasamente reversible y crónica al flujo aéreo. No por ello llamamos EPOC a la tuberculosis. Lo mismo ocurre con el asma y con otras muchas enfermedades. Estas dos últimas patologías aparecen en las últimas revisiones como causas de EPOC. Hay una lista con más de doce afecciones respiratorias que ocasionan una obstrucción crónica al flujo aéreo escasamente reversible y que sin embargo no se identifican con la EPOC. Quizás el problema se resolvería definiendo a las personas que presentan una obstrucción al flujo aéreo debido al tabaco. Los enfermos afectos de EPOC como consecuencia del tabaco presentan un patrón común en la espirometría (obstrucción escasamente reversible), unas pruebas de imagen comunes (enfisema centroacinar), una anatomía patológica similar (inflamación de la vía aérea con enfisema centroacinar), y lo más importante, una causa común fácilmente identificable y prevenible (el tabaco). A favor de esta diferenciación entre obstrucciones no reversibles se pronuncia también el último consenso de la ATS/ERS para tratamiento del EPOC estable (126) que en su inicio diferencia entre EPOC (que comprende una entidad clínica junto con una espirometría compatible) y obstrucción al flujo aéreo simplemente como patrón espirométrico. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 110 6.3.2.1) Estudios nacionales. Comparando nuestro estudio con los dos realizados con anterioridad en España, encontramos que la prevalencia en Canarias se encuentra entre las más bajas del territorio nacional. Analizando los estudios por separado observamos que en IBERPOC las ciudades de Cáceres, Oviedo y Sevilla tienen una prevalencia menor que la encontrada en nuestra comunidad. No obstante los datos recogidos en este estudio no son comparables con las más recientes investigaciones epidemiológicas (9, 87, 98, 101, 103, 122, 127-129) pues, como ya se ha comentado anteriormente, los criterios diagnóstico son muy diferentes. De todas formas, los datos de IBERPOC se deben analizar con cierta cautela, dado que las diferencias en la prevalencia entre las diferentes ciudades de España incluidas en el estudio son muy amplias, aún teniendo en cuenta las diferencias metodológicas con los estudios actuales. Es el caso de la ciudad de Manlleu, donde se objetivó un porcentaje de EPOC no fumadores que ronda el 40%, o en la ciudad de Burgos de un 37%. Estos datos son muy diferentes al 10% de media en EPOC no fumadores que se observa en la mayoría de trabajos internacionales (81, 130-133). Otro dato a valorar es la llamativa fluctuación de la prevalencia entre las ciudades españolas que participaron primeramente en IBERPOC y diez años más tarde repitieron en EPISCAN. Para poder comparar las prevalencias y ver la tendencia en el cambio de la misma se realizó un estudio que aplicaba los mismos criterios diagnósticos utilizados en IBERPOC en las ciudades que repitieron 10 años más tarde en EPISCAN (134). Llama la atención que ciudades como Burgos o Manlleu presenten una disminución en la prevalencia de la enfermedad mayor del 80% en solamente diez años. Estos descensos no se pueden explicar por un cambio en el hábito tabáquico, por el clima ni !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 111 por la propia incidencia de la enfermedad, y probablemente deberían ser atribuidos a problemas metodológicos. Con relación a EPISCAN, la prevalencia global de EPOC se situó en el 10.2%. Si lo desglosamos por comunidades, sólo Burgos presenta una prevalencia menor que la encontrada en nuestro estudio (6,2%). Quizás, estas diferencias de prevalencias se podrían explicar parcialmente por las diferentes tasas de tabaquismo entre Burgos y Canarias, ya que mientras en Burgos el porcentaje de fumadores es del 20%, en nuestra comunidad se sitúa en el 29,4%. No obstante, esta diferencia en el número de fumadores podría estar corregida por el de los ex fumadores, ya que Burgos presenta una tasa más alta que la comunidad Canaria (31% vs 23,8%). El resto de las localidades presentaron un porcentaje de enfermedad mayor a la media Canaria, incluyendo muchas ciudades con un porcentaje de tabaquismo menor que el de nuestra comunidad. Esto sucede en Madrid (Hospital de La Paz), Vigo, Requena, Oviedo, Huesca y Vic. El porcentaje global de fumadores en EPISCAN fue menor que en nuestro trabajo, sin embargo la tasa de ex fumadores fue más alta (26% vs 29,4% y 30,9% vs 26,9% respectivamente). Quizás las diferencias en las prevalencias puedan tener origen en las diferentes características climáticas que presenta la península ibérica con la Comunidad Canaria. Con una temperatura significativamente superior en invierno al resto del territorio español, subidas más moderadas en verano, una humedad relativa alta y escasas variaciones durante todo el año, el clima podría favorecer una menor prevalencia de la enfermedad (135). Ese fenómeno podría estar producido por una menor tasa de exacerbaciones que derivaría en una menor pérdida de función pulmonar, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 112 condicionando una menor caída de la misma, explicando las diferencias encontradas entre las distintas regiones estudiadas. 6.3.2.2) Estudios internacionales. La prevalencia de EPOC en Canarias es también menor que en la mayoría de los estudios internacionales (8, 9, 47, 80, 81, 98, 101, 103, 127, 128). La prevalencia internacional se sitúa en torno al 7,6%, (IC 95%, 6-9,2%) según el metaanálisis publicado por Halbert et al. (26). No obstante, la prevalencia calculada en los estudios que han utilizado espirometría está en el 9,2%, (IC 95%, 7,7-11%). Si tenemos en cuenta la prevalencia en los estudios que agrupan a la población mayor de 40 años, la prevalencia de la EPOC alcanza el 9,9% (IC 95%, 8,2-11,8%). Esta prevalencia contrasta con la observada en los grandes estudios epidemiológicos, que llegan a señalar en algunas ciudades porcentajes mayores del 20% en la población mayor de 40 años (98). El aumento de la prevalencia asociado al estatus de fumador es una constante en todos los estudios epidemiológicos y queda reflejado en el metaanálisis citado anteriormente. El tabaco es sin duda el principal factor de riesgo, con mucha diferencia respecto al resto, sin que exista ningún estudio que no muestre una relación lineal entre prevalencia, estatus de fumador e IPA. Nuestro estudio presenta los mismos resultados, con mayor prevalencia en los sujetos que fuman en la actualidad, y mucho menor en aquellos que no han fumado nunca. En el estudio internacional realizado por Tzanakis et al. en Grecia, observamos como la prevalencia obtenida es menor que la canaria (129). Dentro de las limitaciones del estudio de Tzanakis se encuentra que uno de los criterios de inclusión exigía que los !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 113 sujetos participantes tuvieran como mínimo un IPA mayor de 5, excluyendo de esta forma a los sujetos no fumadores. Esta consideración podría sobreestimar la prevalencia de la enfermedad al limitarse solo a fumadores, y por otra parte podría no incluir a los sujetos no fumadores que presenten un patrón espirométrico obstructivo, limitando así su comparación con otros estudios epidemiológicos. Aún así, la prevalencia encontrada es del 8,4%, mayor que el 7,3% de Canarias. Estas diferencias podrían ser atribuibles al mayor consumo de tabaco en la población helena, donde más del 69% de los participantes refieren un consumo de tabaco con un IPA mayor a 15, siendo el porcentaje de fumadores actuales del 54,3%. Al igual que en el resto de los trabajos publicados y de forma similar a nuestro estudio, la prevalencia de la enfermedad en Grecia aumenta según el IPA así como con la edad y con el estatus de fumador actual. La prevalencia en nuestra comunidad se halla también por debajo de la reportada por Zhong et al. (103) en China en sujetos mayores de 40 años. Este estudio es quizás uno de los más ambiciosos en cuanto al gran tamaño de la muestra, que es de 20245 personas. La prevalencia de la enfermedad resultó del 8,2% (IC 95%, 7,9-8,6%). Si la estandarizamos según población mundial, el porcentaje decrece a 7,8%. La prevalencia ajustada a población mundial en nuestro estudio también cae al 6,3%. Las regiones rurales presentan una prevalencia mayor que las urbanas, con la menor prevalencia en Shangai (3,9%). Llama la atención en este estudio la mayor prevalencia de enfermedad en los exfumadores, siendo este un dato discordante respecto a la mayoría de estudios epidemiológicos internacionales, que muestran una mayor prevalencia en los fumadores actuales. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 114 La prevalencia que más se acerca a la de nuestro estudio es la observada en México DF dentro de PLATINO. La prevalencia cruda en esta ciudad fue del 7,8% (IC 95%, 5,9-9,7%), similar al 7,3% observado en Canarias. Curiosamente la ciudad con mayor contaminación ambiental fue la que menor prevalencia de enfermedad demostró. El resto de las ciudades de PLATINO presentan prevalencias superiores a las de nuestra comunidad. De hecho, las cuatro ciudades restantes del estudio comunican prevalencias mucho mayores que las que se describen en la literatura, desde el 12% de Caracas hasta el 19,7% de Montevideo. La baja tasa de tabaquismo en México puede ser quizás un factor que influya en la baja prevalencia de la enfermedad respecto a las otras ciudades estudiadas. Mientras que en Canarias el porcentaje de fumadores y ex fumadores asciende al 57% con un IPA de 15, en México sólo el 44% fuma o ha fumado encontrándose la inmensa mayoría con un IPA por debajo de 9,9. Así pues, Canarias presenta una tasa menor que México a pesar de tener una mayor prevalencia de tabaquismo con mayor IPA. Quizás las diferencias climatológicas entre las dos ciudades jueguen un papel en la prevalencia de la enfermedad. México DF presenta un clima cálido en verano pero con temperaturas que pueden llegar a 0ºC en invierno. Estas bajadas tan significativas podrían provocar un mayor número de infecciones respiratorias que contribuyeran a la aparición de la enfermedad. En Canarias, como ya hemos comentado, las variaciones estacionales de temperatura son mínimas, con una diferencia de sólo 10ºC entre el verano y el invierno en las ciudades estudiadas. Además, la polución ambiental en nuestra comunidad es baja (menor que la de México DF), debido a los vientos alisios que recorren durante la práctica totalidad del año las Islas. Esta hipótesis no ha sido probada y necesita de estudios que la validen. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 115 Por otra parte, las prevalencias calculadas para el resto de las ciudades no se explican exclusivamente por la prevalencia de tabaquismo, ya que nuestra tasa de fumadores y exfumadores es similar a las de Caracas, Montevideo o Sao Paulo, y también la media en el IPA es similar a la encontrada en nuestro estudio. Por lo tanto, existe en nuestra comunidad una prevalencia de EPOC mucho menor a pesar de tener un porcentaje de tabaquismo similar al resto de las ciudades del PLATINO. Una de las hipótesis que se barajó efímeramente en PLATINO fue la relación de la prevalencia de EPOC con la altura de las ciudades estudiadas, con mayor prevalencia a medida que la ciudad estaba más cerca del nivel del mar. Esta hipótesis parece no pasar de lo puramente anecdótico, ya que diversos estudios internacionales no han encontrado diferencias significativas mediadas por la altura (80, 127). Por otra parte, en nuestro trabajo, las ciudades estudiadas están ambas al nivel del mar y muestran una prevalencia baja de enfermedad. En otro trabajo latinoamericano, el estudio PREPOCOL (127), se midió la prevalencia de la EPOC en 5 ciudades colombianas con una muestra de más de 5.550 sujetos mayores de 40 años, usando criterios espirométricos validados. Los resultados de este estudio mostraron una prevalencia del 8,9%, cerca de la mexicana pero por debajo de la mayor parte de las ciudades de PLATINO y por encima de la encontrada en nuestro estudio. Medellín, la ciudad con mayor prevalencia dentro del estudio (13,5%) presentaba también la mayor tasa de tabaquismo con un 29% de fumadores activos. Este valor es similar al encontrado en nuestro estudio, sin embargo la prevalencia es casi del doble. Parece lógico que, midiendo la prevalencia de EPOC en ciudades con igual tasa de tabaquismo y con exposición ambiental similar, con herramientas idénticas !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 122 distribución de la gravedad. La impresión clínica en la práctica diaria es que los enfermos graves sobreviven más tiempo que en otras localizaciones con climas más extremos. La heterogeneidad en la distribución de la enfermedad también pudiera estar influida por la polución ambiental. No obstante, en PLATINO, que cuenta con varias ciudades muy polucionadas (México DF y Caracas) los últimos estadios de la guía GOLD están en porcentajes bajos, por lo que parece que la teoría de la polución ambiental no juega un papel determinante en la gravedad. 6.3.4) Infra tratamiento e infra diagnóstico. El infra diagnóstico encontrado en nuestro estudio no varía sustancialmente respecto a IBERPOC, el primer estudio nacional que estudió las cifras de infra diagnóstico e infra tratamiento. Mientras que en IBERPOC se situaba en un 78% en el estudio EPISCAN fue del 73%. En nuestro trabajo el porcentaje fue del 71,6%. En lo referente al infra tratamiento, los porcentajes han disminuido con el tiempo, siendo en un principio del 81% y posteriormente bajando hasta el 54%, mientras que en nuestro estudio el porcentaje fue ligeramente superior, llegando al 63%. Las altas tasas de infra diagnostico son una tónica constante en los estudios epidemiológicos internacionales, tal y como muestran los trabajos de Soriano et al., Lindberg et al. y Tzanakis et al (129, 136, 137). Un problema que no se ha estudiado con tanta profundidad como el infra diagnóstico, pero que puede tener una especial relevancia, es el mal diagnóstico de la enfermedad. En el estudio turco de Gunen et al. (128) solo el 46% de las personas que habían sido diagnosticadas de EPOC fueron confirmadas. A pesar de una tasa tan alta de !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 123 infra diagnóstico, muchos de los etiquetados como EPOC no tenían realmente la enfermedad, lo que puede estar causando interpretaciones erróneas en la prevalencia de la EPOC, con una alta tasa de “maldiagnóstico”. Estos porcentajes de infra diagnóstico son exageradamente altos tratándose de una enfermedad con una gran mortalidad y que se estima será la tercera causa de muerte en 2030. Existe una correlación clara entre las tasas de infra diagnóstico y las de infra tratamiento. Los sujetos que no están diagnosticados no tienen terapia. El infra diagnóstico, y por tanto el infra tratamiento, son menos frecuentes en los estadios más graves de la enfermedad (III-IV), donde el nivel de diagnosticados es mayor, y por tanto el nivel de infra tratamiento es menor. Sin embargo, los estadios más leves (I-II), que son los que presentan mayor prevalencia, tienen un mayor infra diagnóstico e infra tratamiento, aunque también se observan sujetos diagnosticados que no tienen tratamiento. La infraestimación de los síntomas en los estadios precoces de la enfermedad, que son frecuentemente achacados a la edad o al consumo de tabaco, hace que los enfermos con EPOC no acudan tempranamente a consulta, por lo que son diagnosticados en fases más avanzadas de la enfermedad y posibilita la existencia de muchos enfermos en estadios iniciales sin diagnóstico. Sin embargo, llama la atención la existencia de un porcentaje alto de infra diagnóstico en casos donde la enfermedad es grave o muy grave. Sin duda aún hay mucho terreno donde mejorar en el reconocimiento de la enfermedad, probablemente incidiendo en la implantación de la espirometría en los centros de atención primaria, y no solo en los centros de especialistas de área o en los complejos hospitalarios. También la concienciación de la EPOC como enfermedad de elevada !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 124 mortalidad, que además conlleva una carga económica y social muy alta, entre los médicos de atención primaria es un objetivo fundamental en la estrategia para la EPOC. La implantación de guías clínicas como la GOLD o la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (138) en los centros de atención primaria es probablemente el principal caballo de batalla en la lucha contra el infra o el mal tratamiento de esta enfermedad. 6.3.5) Factores de riesgo para EPOC. 6.3.5.1) Tabaquismo y edad. El tabaquismo es sin duda el mayor factor de riesgo para la aparición de la EPOC. Todos los estudios que analizan este aspecto encuentran una relación causal entre el tabaco y la enfermedad (22, 28-30, 127, 139, 140). La proporción de la enfermedad es mayor en los fumadores actuales que en los ex fumadores, y mayor en estos que en los nunca fumadores. Nuestro trabajo muestra los mismos datos observados en la literatura internacional y nacional. También con la edad observamos una mayor proporción de enfermedad, mayor a medida que esta variable aumenta. En nuestro estudio, como en casi todos los trabajos, la mayor proporción de EPOC se encuentra por encima de 60 años. 6.3.5.2) Índice de masa corporal. Otro resultado llamativo de nuestro trabajo es la baja prevalencia de la enfermedad entre la población con un IMC> 30. De hecho, la prevalencia de enfermos con EPOC presenta una relación inversa con el IMC, siendo del 10,5% (IC 95%, 6,516,6) en los sujetos con IMC entre 20 y 25 y del 3,3% (IC95%, 1,5-5,9) en los que !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 125 tienen un IMC> 30 una vez que se ha corregido por edad, sexo y paquetes año (p<0.05). La potencia estadística no fue suficiente para valorar la prevalencia en el grupo con IMC por debajo de 20, pero los resultados apuntan claramente a que este grupo tiene una prevalencia mayor que el resto. Estos hallazgos guardan relación con el trabajo de Ran et al. (141), que también observó en sujetos con EPOC menor prevalencia a mayor IMC y con el estudio de Zhong et al. (103) que muestra un riesgo relativo mayor a medida que el IMC baja. Así como es bien conocida la relación entre un IMC bajo con una alta prevalencia de EPOC, poco se conoce acerca de un posible efecto protector de un IMC alto en el desarrollo de esta entidad. Por lo tanto, la relación entre EPOC e IMC alto debería ser investigada con más profundidad en estudios futuros. 6.3.5.3) Nivel educativo, enfermedades en la infancia y exposición ambiental. Tanto el nivel educativo como la exposición ambiental resultaron factores de riesgo en los análisis preliminares. No obstante, una vez corregidos por el IPA, género y edad, la relación no presentó significancia estadística. La relación entre el nivel educativo y el consumo de cigarrillos es bien conocida, sin que la mayoría de estudios internacionales encuentren una relación independiente entre el nivel académico y la prevalencia de EPOC. En nuestro estudio, en lo referente a la exposición ambiental, la proporción de personas expuestas a humo de cualquier tipo de biomasa (debían haber estado expuestas un mínimo de 6 meses a lo largo de su vida para que se pudiera considerar exposición relevante) llegaba a más del 50% de la muestra. No obstante, una vez corregida por el IPA, tampoco presentó significancia estadística como factor de riesgo independiente. Este dato entra en contradicción con lo observado en otros estudios epidemiológicos. El estudio PREPOCOL encontró una relación significativa !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 126 entre la exposición a humo de leña y EPOC cuando la exposición superaba los 10 años. Como ya hemos comentado anteriormente, en nuestro estudio el tiempo de exposición mínima es quizás demasiado corto para que podamos encontrar una relación significativa, estando muchos de los sujetos expuestos un periodo inferior a uno o dos años, lo que resulta insuficiente para la aparición de la enfermedad. Quizás, si en nuestro cuestionario hubiéramos considerado un tiempo de exposición más prolongado (por ejemplo 10 ó 15 años), la inhalación de biomasa podría ganar especificidad y entrar dentro de los factores de riesgo. Aún así, existen estudios en que, sin contar el tiempo de exposición, la biomasa aparece como factor de riesgo. Es el caso del estudio de Zhong et al. (103), donde dividieron a los sujetos entre los que alguna vez habían tenido contacto con el humo de biomasa y los que no, sin que existiera ningún límite de tiempo, observándose un riesgo relativo aumentado y significativo para el desarrollo de la EPOC en aquellas personas que sí habían estado expuestas alguna vez. A pesar de lo presentado por este trabajo, parece lógico pensar que la exposición puntual no tenga la capacidad de provocar la enfermedad, y que el aumento de riesgo encontrado se debe a que la mayoría de los sujetos que habían estado expuestos a biomasa lo han sido durante años, como es típico en las áreas rurales de China. Sobre la base de los factores de riesgo hallados en nuestro estudio, el estándar que mayor prevalencia de EPOC presenta es el varón de más de 60 años de edad, fumador actual, con un índice de paquetes/año superior a 30 y con un IMC menor a 20. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Discusión! ! 127 6.4) Limitaciones. Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra la inclusión de sujetos exclusivamente urbanos, sin tener en cuenta las áreas rurales, por lo que la generalización de los resultados podría no ser fiable al total de la población Canaria. También encontramos una diferencia en la proporción de diagnosticados entre la isla de Gran Canaria y la isla de Tenerife. No obstante, este trabajo no fue diseñado para encontrar diferencias entre ambas poblaciones, por lo que la comparación estadística carece de validez al no ser la muestra lo suficientemente amplia. Otra de las limitaciones del estudio es que la proporción de fumadores que realizaron exclusivamente la encuesta fue mayor que la que posteriormente realizó la espirometría (p< 0,05). Este efecto se ha minimizado aplicando un mayor peso específico en los análisis estadísticos al grupo de fumadores que sí hicieron la espirometría respecto a los ex fumadores y a los no fumadores que también la realizaron. La tasa de no respuesta se debe en su mayor parte al grupo de menor edad, por lo que no creemos que influya significativamente en la prevalencia final. Otra de las limitaciones de nuestro estudio es el uso del ratio fijo para considerar la obstrucción. Como se ha comentado anteriormente el uso del LIN podría distinguir con mayor claridad a los sujetos realmente obstructivos en las edades más avanzadas y detectar sujetos obstruidos, que habitualmente no son diagnosticados, en edades más tempranas. Se decidió el uso del ratio fijo dadas las dificultades para obtener los límites de normalidad en la población Canaria y para poder comparar los resultados de nuestro estudio con el resto de trabajos publicados. ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Conclusiones! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Conclusiones! ! 131 1. La prevalencia de EPOC en sujetos entre 40 y 70 años en Canarias es del 7,3%, menor que en el resto del territorio nacional e inferior a la gran mayoría de los estudios internacionales. 2. La gravedad de la enfermedad, medida tanto en la población general como dentro del grupo de los sujetos diagnosticados, es similar a los estudios nacionales e internacionales. 3. Los principales factores de riesgos son el consumo de cigarrillos, que guarda una relación lineal con la prevalencia de la enfermedad, y el estatus de fumador, siendo la prevalencia mayor en los fumadores actuales que en los ex fumadores, y mayor en los ex fumadores que en los que nunca han fumado. La edad es también un factor de riesgo para la EPOC, presentando una relación lineal con la prevalencia. 4. La prevalencia de EPOC presenta una relación inversa con el índice de masa corporal, siendo los sujetos con un IMC > 30 los que menor prevalencia presentan. 5. El porcentaje de infra diagnóstico se sitúa en el 71,6% mientras que el infra tratamiento está en el 63%, prevalencias similares a las encontradas en los estudios nacionales e internacionales. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 138! 24. Dųssing M, Khan J, Al-Rabiah F. Risk factors for chronic obstructive lung disease in Saudi Arabia. Respir Med 1994;88:519-522. 25. Fletcher CM. The natural history of chronic bronchitis. Community Health (Bristol). 1975;7:70-78. 26. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523532. 27. Hulin M, Simoni M, Viegi G, Annesi-Maesano I. Respiratory health and indoor air pollutants based on quantitative exposure assessments. Eur Respir J 2012;40:1033-1045. 28. Lindberg A, Jonsson AC, Ronmark E, Lundgren R, Larsson LG, Lundback B. Ten-year cumulative incidence of COPD and risk factors for incident disease in a symptomatic cohort. Chest 2005;127:1544-1552. 29. Lindberg A, Eriksson B, Larsson LG, Ronmark E, Sandstrom T, Lundback B. Seven-year cumulative incidence of COPD in an age-stratified general population sample. Chest 2006;129:879-885 30. Lundback B LA, Lindstrom M, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2003;97:115-122. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 139 31. Abbey DE, Burchette RJ, Knutsen SF, McDonnell WF, Lebowitz MD, Enright PL. Long-term particulate and other air pollutants and lung function in nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:289-298. 32. Ackermann-Liebrich U, Leuenberger P, Schwartz J et al. Lung function and long term exposure to air pollutants in Switzerland. Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA) Team. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:122-129. 33. Andersen ZJ, Hvidberg M, Jensen SS et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Long-Term Exposure to Traffic-related Air Pollution: A Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:455-461. 34. Anderson HR, Spix C, Medina S et al. Air pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6 European cities: results from the APHEA project. Eur Respir J 1997;10:1064-1071. 35. Becklake MR. Occupational exposures: evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. Am Rev Respir Dis 1989;140:S85. 36. Blanc PD, Menezes AM, Plana E et al. Occupational exposures and COPD: an ecological analysis of international data. Eur Respir J 2009;33:298-304. 37. Frischer T, Studnicka M, Gartner C et al. Lung function growth and ambient ozone: a three-year population study in school children. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:390-396. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 140! 38. Gauderman WJ, Gilliland GF, Vora H et al. Association between air pollution and lung function growth in southern California children: results from a second cohort. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:76-84. 39. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med 2004;351:1057-1067. 40. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D et al. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718. 41. U.S. Department of Health and Human Services. Rockville S, Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking: chronic obstructive lung disease. 1984 42. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention, Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta. 2004 43. U.S. Department of Health E, and Welfare. Report of the advisory committee to the Surgeon Service. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Communicable Disease Center. Report of the advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service. 1964 44. Lindberg A, Jonsson AC, Rönmark E, Lundgren R, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease according to BTS, ERS, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 141 GOLD and ATS criteria in relation to doctor’s diagnosis, symptoms, age, gender, and smoking habits. Respiration 2005;72:471-479. 45. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006;61:935-939. 46. de Marco R, Accordini S, Cerveri I et al. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:32-39. 47. Kim DS, Kim YS, Jung KS et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Korea: a population-based spirometry survey. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:842-847. 48. Wilson D, Adams R, Appleton S, Ruffin R. Difficulties identifying and targeting COPD and population-attributable risk of smoking for COPD: a population study. Chest 2005;128:2035-2042. 49. Smith KR AAL, Dave RM. Air pollution and rural biomass fuel in developing countries: a pilot village study in India and implications for research and policy. Atmospher Environ 1983;17:2343–2362. 50. Smith KR. Indoor air pollution in developing countries: recommendations for research. Indoor air 2002;12:198-207. 51. World Resources Institute UNEP, UNDP, World Bank. Oxford, UK: Oxford University, Press. 1998–99 world resources: a guide to global environment. 1998 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 142! 52. Barker DJ. Rise and fall of Western diseases. Nature 1989;338:371-372. 53. Dennis RJ, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among women. Chest 1996;109:115-119. 54. Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Villar J, Ramirez-Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27:542-546. 55. Regalado J, Perez-Padilla R, Sansores R et al. The effect of biomass burning on respiratory symptoms and lung function in rural Mexican women. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:901-905. 56. Behera D, Jindal SK. Respiratory symptoms in Indian women using domestic cooking fuels. Chest 1991;100:385-388. 57. Regalado J Perez-Padilla R, Sansores R, Vedal S, Brauer M, Pare P. The effect of biomass burning on respiratory symptoms and lung function in rural mexican women. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A701. 58. Norboo T, Yahya M, Bruce NG, Heady JA, Ball KP. Domestic pollution and respiratory illness in a Himalayan village. Int J Epidemiol 1991;20:749-757. 59. Qureshi KA. Domestic smoke pollution and prevalence of chronic bronchitis/asthma in a rural area of Kashmir. Indian J Chest Dis Allied Sci 1994;36:61-72. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 143 60. Ramirez-Venegas A, Sansores RH, Perez-Padilla R et al. Survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease due to biomass smoke and tobacco. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:393-397. 61. Kurmi OP, Semple S, Simkhada P, Smith WC, Ayres JG. COPD and chronic bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2010;65:221-228. 62. Padmavati S, Pathak SN. Chronic cor pulmonale in Delhi. Circulation 1959;20:343-352. 63. Grobbelaar JP, Bateman ED. Hut lung: a domestically acquired pneumoconiosis of mixed aetiology in rural women. Thorax 1991;46:334-340. 64. Padmavati S JB. Incidence and etiology of chronic cor pulmonale in Delhi: a necropsy study. Dis Chest 1964;46:457–463. 65. Ramage JEJ, Roggli VL, Bell DY, Piantadosi CA. Interstitial lung disease and domestic wood burning. Am Rev Respir Dis 1988;137:1229-1232. 66. Rivera RM, Cosio MG, Ghezzo H, Salazar M, Perez-Padilla R. Comparison of lung morphology in COPD secondary to cigarette and biomass smoke. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:972-977. 67. Molfino NA. Genetics of COPD. Chest 2004;125:1929-1940. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 144! 68. Ito I, Nagai S, Handa T et al. Matrix metalloproteinase-9 promoter polymorphism associated with upper lung dominant emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1378-1382. 69. Gooptu B, Ekeowa UI, Lomas DA. Mechanisms of emphysema in alpha1antitrypsin deficiency: molecular and cellular insights. Eur Respir J 2009;34:475488. 70. Blank CA, Brantly M. Clinical features and molecular characteristics of alpha 1antitrypsin deficiency. Annals of allergy 1994;72:105. 71. Janoff A, Sloan B, Weinbaum G et al. Experimental emphysema induced with purified human neutrophil elastase: tissue localization of the instilled protease. Am Rev Respir Dis 1977;115:461-478. 72. Janus ED, Phillips NT, Carrell RW. Smoking, lung function, and alpha 1antitrypsin deficiency. Lancet 1985;1:152-154. 73. Dowson LJ, Guest PJ, Stockley RA. Longitudinal changes in physiological, radiological, and health status measurements in alpha(1)-antitrypsin deficiency and factors associated with decline. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:18051809. 74. Pedro Cabrera Navarro, Carlos Cabrera López, Guillermo Carriquiry Kayel, Jorge Cassinelli Battione. Enfisema pulmonar. Enfermedad Bullosa. Reducción de volumen pulmonar. En: Lorenzo Fernández Fau (ed), Jordi Freixinet Gillard (ed). Tratado de Cirugía Torácica. Madrid: Editores Médicos, S.A. 2010. p. 1537-1557. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 145 75. Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Pattern of emphysema distribution in alpha1-antitrypsin deficiency influences lung function impairment. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1172-1178. 76. Ben-Zaken Cohen S, Pare PD, Man SF, Sin DD. The growing burden of chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer in women: examining sex differences in cigarette smoke metabolism. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:113-120. 77. Sunyer J. Urban air pollution and chronic obstructive pulmonary disease: a review. Eur Respir J 2001;17:1024-1033. 78. Detels R, Tashkin DP, Sayre JW et al. The UCLA population studies of CORD: X. A cohort study of changes in respiratory function associated with chronic exposure to SOx, NOx, and hydrocarbons. Am J Public Health 1991;81:350-359. 79. Dodge R, Solomon P, Moyers J, Hayes C. A longitudinal study of children exposed to sulfur oxides. Am J Epidemiol 1985;121:720-736. 80. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007;370:741-750. 81. Menezes AMB, Perez-Padilla R, Jardim JRB et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875-1881. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 146! 82. Shirtcliffe P, Weatherall M, Marsh S et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J 2007;30:232-239. 83. Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J 2003;22:268-273. 84. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-968. 85. Schermer TR, Smeele IJ, Thoonen BP et al. Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care. Eur Respir J 2008;32:945-952. 86. Chan-Yeung M, Ait-Khaled N, White N, Ip MS, Tan WC. The burden and impact of COPD in Asia and Africa State of the Art. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:2-14. 87. Buist AS, Vollmer WM, Sullivan SD et al. The Burden of Obstructive Lung Disease Initiative (BOLD): rationale and design. COPD 2005;2:277-283. 88. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-989. 89. Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E et al. The EPI-SCAN survey to assess the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Spanish 40-to-80-yearolds: protocol summary. Arch Bronconeumol 2009;45:41-47. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bibliografía! ! 147 90. Liu SM, Wang XP, Wang DL et al. Epidemiologic analysis of COPD in Guangdong province. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005;85:747-752. 91. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J.1994;7:954-960. 92. Lundbäck B, Stjernberg N, Nyström L, Lundbäck K, Lindström M, Rosenhall L. An interview study to estimate prevalence of asthma and chronic bronchitis. Eur J Epid 1993;9:123-133. 93. Ware JJ, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996;34:220-233. 94. Minette A. Questionnaire of the European Community for Coal and Steel (ECSC) on respiratory symptoms. 1987--updating of the 1962 and 1967 questionnaires for studying chronic bronchitis and emphysema. Eur Respir J 1995;8:1398-1420. 95. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:1398-1420. 96. Standardization of spirometry--1987 update. Statement of the American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-1298. 97. World Health Organization (WHO). Global Youth tobacco survey. 1999