Cicatrización en lesiones corneales con suero autólogo
Abstract
Programa de doctorado: Avances en traumatología, medicina del deporte y cuidados de heridas
Full text
AGRADECIMIENTOS Quisiera aprovechar este espacio para manifestar mi agradecimiento a mi Director de Tesis, el Dr. D. Juan Fernando Jiménez Díaz y a las codirectoras la Dra. Dña. Bienvenida del Carmen Rodríguez de Vera y la Dra. Dña. María del Pino Quintana Montesdeoca, por el gran apoyo y el esfuerzo realizado para que yo pudiera llevar a cabo este trabajo. Agradecer también a los Servicios de Oftalmología, Hematología y Farmacia del Complejo Hospitalario Universitario Materno-Insular por su inestimable colaboración desde los inicios de este proyecto. Especialmenente al Dr. Jorge Aldunate por su paciencia y tiempo dedicado, muchas gracias por tu ayuda sin ella hubiera sido imposible. Quiero dedicar este trabajo: A mis hijas Alicia y Ana, mi mayor tesoro y las verdaderas protagonistas de mi vida. A mi marido Paco que es brillante en todo lo que hace. Gracias por abrirme las puertas del mundo. A mis padres, por ser los mejores abuelos que existen y apoyarme siempre en todo lo que hago. A mi madre por su dedicación y cariño, siempre pendiente de todos. A mi padre, un gran ejemplo de buen enfermero y mejor persona. A mis chicas Gazmira, Pili y Maruchi por estar siempre que las necesito. Y por último dedico este trabajo a todas aquellas mujeres que trabajan, estudian, investigan, cuidan de sus hijos y de su familia y aun así les queda tiempo para sonreír.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 6 Evitan que se produzca la desecación de la córnea y de la conjuntiva y protegen la supercie ocular de posibles traumatismos. Por medio del parpadeo se renueva constantemente la película lagrimal, eliminando sustancias tóxicas y de desecho. Están compuestos por piel, músculo, tejido broso y conjuntiva. El cuerpo de los párpados lo constituye la placa tarsal que está formada por tejido de colágeno denso, y se mantiene sujeto al reborde orbitario mediante ligamentos. El tarso está revestido de escaso tejido conectivo laxo y a nivel supercial por el músculo orbicular. La supercie externa del párpado está cubierta por epidermis queratinizada y la supercie interna se reviste por tejido conjuntival no queratinizado. 1.1.2. La conjuntiva La conjuntiva es una membrana mucosa compuesta por epitelio estraticado no queratinizado y un estroma laxo. Se distinguen tres porciones: conjuntiva bulbar que reviste el globo ocular desde el limbo hasta los fondos de saco, la conjuntiva de los fondos de saco, y la conjuntiva tarsal que se extiende sobre la supercie tarsal hasta el borde libre de los párpados en una unión mucocutánea. La conjuntiva es la responsable de la producción de mucinas, elementos esenciales en la estabilidad lagrimal y transparencia corneal. Posee un enorme potencial de respuesta a la infección por su alta vascularización, gran cantidad de células inmunitarias y secreción de inmunoglobulinas y enzimas bactericidas. El epitelio conjuntival es capaz de absorber sustancias diluidas en la película lagrimal por fagocitosis o por difusión a través de las uniones intercelulares. Esta propiedad permite la absorción de colirios terapéuticos instilados en los fondos de saco.
Introducción 7 Distribuidas por toda la supercie conjuntival intercaladas entre las células epiteliales se encuentran las células calciformes, constituyendo del 5 al 10% de la población epitelial conjuntival (2). Estas células son las encargadas de secretar mucina que lubrica y protege las células epiteliales, reduce la tensión supercial de la película lagrimal asegurando su estabilidad y favoreciendo la captura y arrastre de cuerpos extraños, detritus celulares y bacterias. La renovación y multiplicación del epitelio conjuntival y células calciformes, depende de la vitamina A y retinoides, en cuya ausencia se producen formas graves de ojo seco. Se denomina metaplasia escamosa a la transformación del epitelio conjuntival secretor a un epitelio queratinizado no secretor, asociado a una disminución signicativa de la densidad de las células calciformes. La capa mucosa de la película lagrimal disminuye, la película lagrimal se vuelve inestable y el epitelio corneal y conjuntival se lesionan. En procesos inamatorios crónicos cicatriciales, como quemaduras químicas, Síndrome de Sjögren, hipovitaminosis A, pengoide ocular cicatricial, Stevens-Johnson, usuarios de lentes de contacto blandas por tiempos prolongados y tratamientos crónicos con colirios con β-bloqueantes, se observa una disminución de la densidad de células calciformes. En cambio, se observa un aumento de estas células en procesos inamatorios agudos. 1.1.3. El limbo El limbo es una zona de transición entre el epitelio conjuntival columnar y el epitelio corneal escamoso estraticado. En el limbo se desarrollan múltiples funciones como la nutrición de la córnea periférica, la cicatrización corneal, inmunovigilancia de la supercie ocular y respuestas de hipersensibilidad, siendo además el lugar de abordaje quirúrgico
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 8 hacia la cámara anterior para la cirugía de glaucoma y de la catarata (3). En relación al epitelio corneal, el grosor del epitelio limbar se reduce al disminuir el número de estratos celulares. La membrana basal es delgada y el estroma laxo, apareciendo capilares, canales linfáticos, grupos celulares de - broblastos y mastocitos. La evidencia cientíca sugiere que las células madre (CM) del epitelio corneal (“stem cells”) se encuentran en el limbo. Estas células poseen un alta capacidad mitótica, carentes de marcadores de queratina y por lo tanto fenotípicamente indiferenciadas (4), y serían las responsables de la repoblación centrípeta de la supercie corneal y a su vez, impedirían el avance del epitelio conjuntival sobre la córnea central. 1.1.4. La córnea La córnea es un tejido altamente diferenciado para permitir la refracción y la transmisión de luz. Su forma consiste básicamente en una lente cóncavo-convexa con una cara anterior, en contacto íntimo con la película lagrimal, y una cara posterior bañada por el humor acuoso. Estas relaciones permiten a la córnea carecer de vascularización siendo estos líquidos los responsables de mantener sus requerimientos siológicos. Su grosor alcanza casi 1mm en la periferia y es algo mayor de 0.5mm en la zona central. Se compone de un epitelio estrati- cado escamoso no queratinizado, un estroma de tejido conectivo y de una monocapa celular endotelial. Se trata de un tejido avascular aparentemente simple en su composición pero la enorme regularidad y uniformidad de su estructura permite la precisa transmisión y refracción de la luz (5).
Introducción 9 1.1.4.1. El epitelio corneal El epitelio corneal es la capa más supercial de la córnea. Se trata de un epitelio estraticado no queratinizado compuesto aproximadamente por 5 capas de células. Tiene un grosor aproximado de 50-60 μm y se caracteriza por los abundantes desmosomas presentes en las uniones intercelulares y hemidesmosomas que anclan en el epitelio a la membrana basal lo que le conere impermeabilidad y adherencia. En la capa más profunda se encuentran las células basales de aspecto poligonal que se anclan a la membrana basal. Las células basales se originan de las células amplicadoras transitorias del limbo esclerocorneal que migran centrípedamente, tienen actividad mitótica y son responsables de la regeneración y renovación del epitelio corneal. Las células alares constituyen la segunda capa celular y son el producto de la mitosis de las células basales. Presentan formas poligonales diversas, un gran núcleo oval y su diámetro aproximado es de 12 a 15 μm. En ellas se distinguen abundantes uniones intercelulares desmosómicas así como tonolamentos del citoplasma. Este estrato presenta numerosas intedigitaciones entre las paredes laterales de las células. Las células apicales conforman los estratos más superciales. Son células anchas y aplanadas con un espesor de 4-5 μm y un diámetro de 40-50 μm. Su citoplasma es escaso en organelos y abundante en tonolamentos. El núcleo suele estar disgregado o ausente. La capa celular más supercial presenta microvellosidades y micropliegues que expresan un glicocálix, que permite la adherencia de la capa mucinosa de la película lagrimal. Los complejos de unión intercelulares coneren impermeabilidad a la capa externa del epitelio impidiendo el
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 10 paso de agua hacia el estroma corneal. La ausencia de queratinización la hace susceptible a la desecación y traumatismos por lo que los párpados y la película lagrimal son esenciales para el mantenimiento de la transparencia corneal. El epitelio corneal está siendo constantemente renovado por la actividad mitótica de la capa basal y la exfoliación de las células apicales, estimándose un recambio de 7 días. En condiciones normales, la exfoliación de las células superciales ocurre una vez que el estrato subyacente ha establecido uniones intercelulares y las microvellosidades en la membrana apical están en condiciones de anclar la película lagrimal. El epitelio corneal posee una rápida respuesta frente a disrupciones, con rápido desplazamiento de las células adyacentes al defecto hasta cubrirlo en varias horas. La matriz extracelular compuesta de colágenos, proteoglicanos y hialuronatos, juega un rol fundamental en los procesos de reepitelización secundarios a traumas, actuando como un entramado que permite la inserción y migración de las células epiteliales. La bronectina presente en la película lagrimal promueve la adherencia de las células. En el epitelio corneal no existen células de Langerhans ni melanocitos. Este hecho que se asocia a la ausencia de vasos sanguíneos proporciona a la córnea un privilegio inmunológico muy importante para el éxito de los trasplantes corneales (3). El metabolismo de las células epiteliales de la córnea requiere oxígeno, glucosa, aminoácidos y vitaminas. El oxígeno se obtiene por la difusión desde la película lagrimal y el resto de los nutrientes proviene del humor acuoso.
Introducción 11 1.1.4.2. La capa de Bowman La capa de Bowman es una capa acelular de uno 8-12 μm de espesor que se puede considerar una especialización de la capa supercial del estroma con función de refuerzo biomecánico. Se compone de bras estriadas de colágeno de tipo I dispuestas al azar en una matriz amorfa. El límite anterior de la capa de Bowman está bien denido bajo la lámina densa de membrana basal epitelial, es relativamente liso y con poros que corresponden a los conductos de paso de los axones nerviosos (5). 1.1.4.3. Estroma corneal Se trata de un tejido conectivo denso formado por colágeno (sobre todo tipo I) proteoglicanos y células relativamente escasas llamadas queratocitos. Conforma el grueso del espeso corneal, unos 0.45 mm en el centro, y se dispone en lamelas paralelas a la supercie ocular. Estas se ordenan en unas 200 a 250 láminas paralelas a la supercie teniendo todas las bras la misma dirección dentro de cada lámina. El diámetro estrecho de las bras contribuye a la transparencia y se debe a la proporción de molécula de colágeno V. El espacio interbrilar contiene proteoglicanos de tipo Keratánsulfato y dermatán-sulfato, teniendo el primero mayor presencia en el estroma central y anterior. Su función es mantener las distancias constantes entre las bras de colágeno manteniendo una tensión uniforme en toda la estructura de la córnea así como procurar la capacidad hidrofílica de este tejido. Los queratocitos son un tipo especial de brocito que está disperso por el estroma, sobre todo en espacios interlamelares. Son los responsables del mantenimiento del estroma, y en los compartimentos extracelulares de sus procesos
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 12 pueden verse extremos de brillas e colágeno en fase de síntesis o de remodelación. En respuesta a las agresiones los queratocitos adoptan forma de broblastos, migran a los márgenes de la herida y segregan colágeno y glicoproteínas. 1.1.4.4. Membrana de Descemet La membrana de Descemet separa el estroma del endotelio. Su espesor es de 3 μm al nacer y de 8-10 μm en el adulto. Se trata de una membrana basal gruesa producida por el endotelio y que se mantiene tenuemente unida al estroma. Esto explica la facilidad con la que puede disecarse limpiamente esta membrana. La capa posterior sin bandas aumenta con la edad llegando a ser más de los 2/3 del total y constituye un “registros histórico” del estado siológico del endotelio. 1.1.4.5. Endotelio corneal El endotelio corneal es una capa única de células aplanadas que forman un mosaico típicamente hexagonal recubriendo la cara posterior de la córnea hasta unirse en la periferia con el endotelio del trabéculo esclerocorneal. Recibe el nombre de endotelio debido a su situación interna pero no está emparentado con los endotelios vasculares, ya que su origen es probablemente neuroectodérmico a partir de la cresta neural (6). Se trata de un tejido que regula la hidratación y nutrición de la córnea. Lo consigue dejando pasar nutrientes junto con el agua por unos espacios intercelulares relativamente permeables. Dada la gran hidrolia de los proteoglicanos estromales, la córnea se edematizaría si no fuera por la constante actividad de
Introducción 13 bombeo iónico que devuelve los electrolitos, seguidos de agua, hacia la cámara anterior del ojo. La morfología endotelial reeja estas funciones. La actividad de transporte requiere abundante ATP y por tanto un metabolismo aerobio. Por ello abundan las mitocondrias, junto con los retículos endoplásmicos, liso y rugoso, aparato de Golgi y un gran núcleo central. Las paredes celulares laterales son muy tortuosas, imbricándose con las vecinas. Esta vía paracelular puede duplicar la altura de la célula (7) y limita algo el paso de líquidos. La cara basal en contacto con la Descement es relativamente lisa con márgenes celulares que se ven arrugados y con algunos procesos que parecen insertarse en la células vecinas (8). En la cara apical (hacia el acuoso) existen algunas microvellosidades y es frecuente ver un cilio único de función desconocida (9). La población celular endotelial no tiene aparentemente capacidad mitótica efectiva. Su densidad es máxima al nacer y va disminuyendo progresivamente con el crecimiento corneal y posteriormente, más lentamente con la edad y las agresiones. Este envejecimiento puede darse de forma exagerada en algunas distroas y como consecuencia de patología o cirugía ocular. 1.1.5. Película lagrimal La película lagrimal tiene un volumen de 6-9 μL, y está compuesta de agua en un 98%, el pH normal varía entre el 6.5-7.6 y la osmolaridad entre 310 y 334 mOsm. Es la primera supercie refractiva del ojo al general una interfase lisa entre el aire y el epitelio corneal. Constituye un agente esencial para la oxigenación e hidratación del epitelio corneal. Por otra parte actúa como agente lubricante
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 14 de la supercie ocular al disminuir el roce durante el parpadeo y los movimientos oculares. La película lagrimal juega un rol fundamental en la defensa frente a la invasión bacteriana. Tiene propiedades antiadherentes y posee además compuestos antibacterianos como la transferrina, lactoferrina, lisozima, β-lisina, IgA, IgG, factores del complemento y leucocitos que aumentan su número especialmente cuando el párpado está cerrado. La lisozima es efectiva contra bacterias Gram - y ciertos hongos mientras que la transferrina y lactoferrina por su propiedad de captar hierro, son efectivas contra bacterias Gram +. En el complemento lipídico de la película lagrimal también se encuentran ácidos grasos de cadena corta y larga que actúan como primeros agentes desestabilizadores de la membrana celular bacteriana e intereren en el metabolismo bacteriano. En la lágrima se encuentran diluidos factores que favorecen el trosmo del epitelio corneal como la lactoferrina y el factor de crecimiento epitelial (EGF). 1.2. CONSERVACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA SUPERFICIE OCULAR La supercie corneal incluye todas las estructuras oculares y anejos que se encuentran en contacto con el exterior. Como se ha descrito anteriormente la córnea es una estructura muy peculiar que requiere un sistema de mantenimiento y de defensa que permita al ojo su relación con el exterior y que le provea de una humectación constante que impida su deshidratación al contacto con el aire. De esta manera todos los elementos que componen la supercie ocular están orientados a este propósito: conservar el epitelio corneal.
Introducción 15 1.2.1. Neurotrosmo La córnea recibe la inervación sensitiva de la primera rama (oftálmica) de trigémino, sobre todo a través de los nervios ciliares largos y cortos. Estos nervios penetran en el estroma corneal a nivel del limbo nasal y temporal para seguir un curso radial hacia el centro y la supercie de la córnea formando un plexo subepitelial, nalizando en terminales libres (botones dendríticos) entre las células epiteliales. Los receptores sensitivos son de tres tipos: mecanorreceptores, termorreceptores y receptores polimodales que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos (ácidos, acetilcolina, NaCL, PGE2). Estas bras constituyen el arco aferente del reejo del parpadeo y de la secreción de la lágrima, en respuesta a estímulos mecánicos, térmicos y químicos aplicados sobre la supercie ocular. Además, despiertan la reacción sistémica de alarma frente a una agresión e inician la fase aguda de la inamación por medio de la liberación de sustancias vasodilatadoras que aumentan la permeabilidad vascular. Existe suciente evidencia del trosmo ejercido por neurotransmisores liberados desde estas terminaciones nerviosas que regulan el metabolismo de las células epiteliales de la córnea. La denervación corneal determina una disminución de la acetilcolina intracelular del epitelio lo que lleva a una disminución del GMP cíclico, con la consecuente alteración de la mitosis de las células basales del epitelio conjuntival. Este proceso condiciona un envejecimiento de la población epitelial, y disminución de las microvellosidades alterándose la adherencia de la película lagrimal a la supercie corneal.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 22 - Trastornos de la apertura palpebral y de la congruencia párpado/globo ocular. - Trastornos de la supercie ocular. - Otros trastornos de la película lagrimal - Trastornos combinados. Todos los trastornos/patologías mencionados arriba pueden causar ojo seco individualmente o presentarse juntos y actuar de modo combinado para producirlo. 1.3.2.1.1. Ojo seco lacrimodeciente Existen varios tipos de ojo seco lacrimodeciente. La categoría, por denición requiere la existencia de una función lagrimal defectuosa que se evidencia con la disminución del volumen acuoso y del ujo lagrimal. El ojo seco lacrimode- ciente se puede dividir en dos categorías: A. Lacrimodeciencia del Síndrome de Sjögren. El Síndrome de Sjögren (SS) es una exocrinopatía que afecta a las glándulas lagrimales y salivares. Puede ser primario o secundario. El SS primario presenta los mismos aspectos del ojo seco lacrimodeciente combinados con boca seca, la presencia de anticuerpos y un número de focos positivos en la biopsia de glándulas salivares menores (28). El SS secundario presenta las mismas características del primario en combinación con manifestaciones clínicas explícitas de una enfermedad autoinmune del tejido conectivo. La artritis reumatoide es la más frecuente de dichas enfermedades.
Introducción 23 B. Lacrimodeciencia no de Síndrome de Sjögren. No se presentan los síntomas o manifestaciones clínicas de ninguna enfermedad autoinmune típicos de la Lacrimodeciencia del SS. Puede ser primaria derivada de la alacrimia congénita o secundaria asociada a patologías como sarcoidosis, linfoma, xeroftalmia o infección por VIH, o asociada a patología obstructiva lagrimal u ojo seco iatrogénico. 1.3.2.1.2. Ojo seco evaporativo El ojo seco puede aparecer cuando la función lagrimal es normal y el volumen y la composición del uido lagrimal son adecuados. La anormalidad creada por otra enfermedad periocular normalmente causa un aumento de la evaporación de la lágrima por lo que se denominan a estas circunstancias formas evaporativas de ojo seco. 1.3.3. Defectos epiteliales persistentes (DEP) Se suele denir como un defecto epitelial de tamaño superior a 2mm de diámetro en su eje mayor y duración superior a 2 semanas, sin respuesta al tratamiento convencional: lágrimas y lente de contacto terapéutica. Los factores que pueden desencadenar un DEP son muy variados destacando el ojo seco, distroas corneales, insuciencia limbar, inamación o infección de la supercie ocular, patología neurotróca, cirugía ocular, fármacos epiteliotóxicos, alteraciones palpebrales, malnutrición (décit de vitamina A), enfermedades metabólicas (diabetes), etc. En todos estos casos hay en común un deterioro del epitelio e incapacidad para su recuperación.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 24 1.3.4. Erosiones corneales recidivantes (ECR) Se trata de una entidad clínica caracterizada por la aparición de defectos epiteliales recurrentes como consecuencia de una alteración primaria o secundaria de los complejos de unión del epitelio corneal a la membrana de Bowman a causa de un traumatismo o de etiología distróca o degenerativa. Los síntomas se presentan preferentemente por la noche o al levantarse por la mañana y consisten en un dolor agudo, lagrimeo, blefarospasmo y fotofobia. En pacientes que presentan una patología de los complejos de unión, estas circunstancias desencadenan el desprendimiento del epitelio durante los movimientos oculares nocturnos o con la apertura palpebral matutina. Las complicaciones son poco frecuentes pero es posible la aparición de queratitis infecciosa por lo que se recomienda la prolaxis antibiótica. 1.3.5. Causticaciones de la supercie ocular Son lesiones químicas de la supercie ocular que constituyen una importante agresión en la supercie ocular y pueden comprometer la función visual de forma permanente (29). La gravedad de las mismas viene condicionada por el tipo de cáustico y su concentración, por la extensión y profundidad del daño ocular y por las dicultades del tratamiento y recuperación funcional que lleven implícitas. El hecho de que frecuentemente sean bilaterales y afecten a pacientes jóvenes en edad laboral, hacen relevante la importancia de un precoz y correcto tratamiento. Aunque la naturaleza del agente químico puede ser diversa, clásicamente se agrupan en dos grupos: las producidas por ácidos y las producidas por álcalis.
Introducción 25 1.3.5.1. Causticaciones por ácidos Clásicamente se acepta que no penetran más allá del epitelio, aunque dependerá del pH y de la concentración de producto. El aspecto clínico y la evolución de las causticaciones por ácidos son similares, independientemente del ácido responsable (30). El ion H+ provoca la coagulación y precipitación de las células epiteliales, lo que forma una barrera que impide la entrada del tóxico (31). El epitelio adquiere un aspecto blanquecino y puede producir una desepitelización que puede dejar el estroma subyacente expuesto. El pronóstico dependerá de la afectación límbica, si esta afectación no se produce el pronóstico es excelente, en cambio, si la causticación es extensa la reepitelización no puede producirse a partir de células primordiales. 1.3.5.2. Causticaciones por álcalis Las lesiones producidas por álcalis comprometen el epitelio corneal y penetran profundamente en el estroma pudiendo llegar a cámara anterior (31). Esta capacidad de penetración viene condicionada por su poder tóxico (que destruye las membranas celulares) y por la duración de su acción. El ion OHprovoca saponicación de los ácidos grasos de las membranas celulares (31). La variación de la severidad de la causticación dependerá de su catión. A mayor pH, los cationes se unen al colágeno y a los glicosaminoglicanos interbrilares hidrolizándolos. La curación y pronóstico de estas lesiones dependerá del estado corneal y límbico.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 26 A las 24-48 h de la agresión química, se produce una inltración por neutrólos a nivel de la lesión que desencadena un proceso inamatorio. Esto va a derivar en la activación de enzimas proteolíticas por parte de los neutrólos que producirá un aumento de la lesión. Ambos tipos de sustancias ácido y álcalis, van a producir además, una alteración a nivel de la película lagrimal, secundaria a la destrucción de células calciformes. Estas células son las encargadas de la secreción de mucina, sustancia que da estabilidad a la película lagrimal haciendo que se distribuya de forma uniforme por toda la supercie ocular (32). 1.3.6. Úlcera de Mooren Se trata de una úlcera corneal periférica de curso crónico y dolor intenso. Las formas graves son las que con más frecuencia se extienden al limbo pudiendo causar daño sobre este. El mecanismo exacto por el cual se produce se desconoce, no obstante algunos estudios han demostrado la presencia de anticuerpos contra el estroma (33). Otras investigaciones han encontrado una asociación entre la úlcera de Mooren y la infestación por helmintos sugiriendo una posible reacción cruzada entre los anticuerpos de la córnea y estos parásitos (34). 1.4. EL SUERO AUTÓLOGO La sangre a lo largo de la historia ha tenido también un uso terapéutico. Su utilidad para la curación como colirio para ojos rojos o con baja visión ya se cita en el Papiro de Ebers, uno de los tratados médicos más antiguos conocidos re-
Introducción 27 dactado en el antiguo Egipto, unos 1550 años antes de nuestra era. Hipócrates en el siglo V-VI a. C. también expresó que el sangrado espontáneo o provocado de los ojos los mejora. No fue hasta principios del siglo pasado cuando empezó a resaltarse la importancia de ciertos componentes séricos de la sangre, que parecían mejorar la supercie ocular y comenzaron a realizarse ensayos clínicos y de laboratorio sobre esto. Fromaget en 1923, lo cita como tratamiento aditivo para las úlceras corneales. Pero la primera referencia que encontramos sobre el tratamiento con autosuero la realiza Rucker en 1938, tratando una queratitis sicca lamentosa con Suero Autólogo (SA) diluido al 10% en solución de Locke. Y la segunda, la hace Bruce Hamilton en 1940 citando el autosuero diluido al 10% en solución de Ringer e instilado cada 4 horas como lágrima articial medicamentosa. Dos décadas más tarde en los años 60, Brusse Grawitz señala que el suero hemático aplicado en el ojo regula su inamación (35). El colirio de SA no tuvo demasiado uso en los años posteriores hasta que el italiano Bisantis en 1976 comienza a estudiar su aplicación diluyéndolo al 50% en Suero Fisiológico en casos de Síndrome de Sjögren, pengoides y causticaciones de la supercie ocular. Años más tarde Fox et al (36), resaltan los efectos beneciosos de la aplicación de SA en pacientes con ojo seco pero el relativo desconocimiento de su mecanismo de acción en la supercie ocular hizo que su utilización fuera muy reducida hasta nales de los años 90 con los trabajos de Tsubota et al. (37), sobre el tratamiento de los defectos del epitelio corneal con la terapia de SA. A partir de entonces comenzaron a incrementarse las publicaciones oftalmológicas sobre la aplicación de SA no solo sobre la supercie ocular sino para patologías endoculares como agujeros retinianos entre otras.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 28 La composición de la película lagrimal, como se expresa en páginas anteriores, tiene una gran importancia en el mantenimiento de las funciones dinámicas que existen entre las diferentes estructuras que integran la supercie ocular. Además de su función óptica y lubricante, la lágrima tiene gran importancia a nivel metabólico y antimicrobiano al actuar como vehículo de moléculas que van a regular la estabilidad y viabilidad de los epitelios de la supercie ocular (38). La lágrima va a aportar una serie de nutrientes como glucosa, oxígeno, agua y electrolitos así como enzimas reguladoras que son necesarios para el metabolismo del epitelio corneal. Contiene altas concentraciones de proteínas estructurales como albúminas, lactoferrina o lisozima que mantiene las propiedades físicas de la película lagrimal, así como numerosas proteínas activas o funcionales como factores de crecimiento (FC), vitaminas, inmunoglobulinas y neuropéptidos, que regulan los procesos de proliferación, migración y diferenciación de las células del epitelio corneal y conjuntival. Estas proteínas se sintetizan en la glándula lagrimal principal y en las glándulas accesorias siendo posteriormente vertidas a la lágrima (39,40) Otra función de la lágrima es su propiedad antimicrobiana que deriva de varios aspectos, por un lado está su efecto barrera y de barrido mecánico por el cual se eliminan detritus, cuerpos extraños y microorganismos y por otro la lágrima tiene un alto contenido de inmunoglobulinas, factores del complemento, linfocitos, macrófagos y enzimas como la lactoferrina, arilsulfatasa A, peroxiadasa y lisozima con efecto bacteriostático y bactericida (41).
Introducción 29 TABLA I: COMPONENTES DE LA LÁGRIMA (42) - Componente Acuoso. - Sustancias disueltas: o Factores epiteliotrócos (fribronectina, vitaminas, factores de crecimiento como sustancia P o factor de crecimiento epidérmico): secretados en glándulas lagrimales principales y accesorias y vasos conjuntivales. o Glucosa, electrolitos y aminoácidos: provienen del humor acuoso. o Proteínas estructurales (albumina, lactoferrina, lisozima). Las lágrimas articiales no poseen estas propiedades y por si solas no son sucientes para promover la epitelización de la supercie ocular pues ninguno de los preparados comercializados poseen componentes como FC, vitaminas o inmunoglobulinas. La utilización de Suero Autólogo en Oftalmología se debe a la necesidad de obtener sustitutos de las lágrimas que además de humidicar, aporten otros componentes presentes en la lágrima y que se encuentran disminuidos en los casos de sequedad ocular. TABLA II: CONCENTRACIONES COMPARADAS ENTRE LÁGRIMA Y SUERO AUTÓLOGO DE LOS PRINCIPALES FACTORES EPITELIOTRÓFICOS Lágrima Suero Autólogo EGF (ng/ml) 0.2-3 0.5 TGF-β (ng/ml) 2-10 6-33 Vitamina A (mg/ml) 0.02 46 Lisozima (mg/ml) 1.4 6 Fibronectina μ/ml 21 205 EGF: Factor de crecimiento epitelial; TGF: Factor de crecimiento transformante La mayor evidencia cientíca que existe en la aplicación de SA es en el tratamiento de la queratitis sicca ya que se trata de la enfermedad más frecuente en
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 30 oftalmología (21). En dicha patología están disminuidas tanto las secreciones lagrimal basal como la reeja y se encuentra alterada la composición de la lágrima. Esto supone una disminución de componentes importante como el FC, Vitamina A y el factor de crecimiento de broblastos B, elementos esenciales en el mantenimiento y regulación de la proliferación, diferenciación y maduración de las células epiteliales de la supercie corneo-conjuntival. La deciencia de estos componentes implica una alteración de la supercie ocular afectando al epitelio y dando lugar a la formación de DEP y de úlceras trócas. En estos casos el SA como tratamiento tópico podría acelerar la cicatrización de dichos defectos epiteliales. 1.4.1. Propiedades del Suero Autólogo Los mecanismos de acción del S.A. han sido muy estudiados y cada vez se conocen con más detalle sus mecanismos de acción sobre el epitelio ocular. Sabemos que contiene sustancias de efecto tróco que va a actuar sobre la dinámica epitelial regulando la proliferación, migración y diferenciación de las células epiteliales de la supercie ocular (43) y en estudios in vitro con células del epitelio conjuntival, se ha demostrado su efecto dosis dependiente del S.A. sobre la expresión de las mucinas (44). De los componentes del SA los que se consideran con mayor relevancia por su acción celular son: - El Factor de Crecimiento Epitelial (EGF). - El Factor de Crecimiento Transformanteβ (TGC-β). - La vitamina A. - El Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF).
Introducción 31 - La Fibronectina. - La albumina. - Laα 2 macroglobulina. - El Factor de crecimiento de Fibroblastos (FGF). - Neuropéptidos como Sustancia P. - El factor de crecimiento Tipo Insulina 1 (IGF-1) - Factor de crecimiento neuronal (NGF) - Inmunoglobulinas. - Lisozima. - Factores de Complemento que aportar el efecto bactericida-bacteriostático. -Factor de Crecimiento Epitelial (EFG): Facilita la epitelización estimulando la mitosis de los broblastos y células epiteliales. Favorece la migración y diferenciación de las células epiteliales. Modula la proliferación celular por medio de la activación del receptor tirosina Kinasa del Factor de Crecimiento Epitelial (EGF) y la proteína Kinasa C (45,46). Aumenta la síntesis de mucina 1 y bronectina. -Factor de Crecimiento Transformante β (TGF-β): Ayuda a mantener la integridad corneal y la curación de las heridas. A nivel corneal, disminuye la migración de los queratocitos (47), pero favorece la quimiotaxis de broblastos y la producción de matriz extracelular estimulando la producción de colágeno, bronectina y proteoglicanos, y disminuyendo su
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 38 contra gérmenes Gram -, siendo las bacterias Gram + más resistentes a su acción. Son un conjunto de proteínas plasmáticas y de membrana que están implicadas en potenciar la respuesta inamatoria, facilitar la fagocitosis y producir la lisis de agentes patógenos (70). 1.4.2. Efectos biológicos Los efectos del SA sobre la supercie ocular vienen determinados por sus numerosas propiedades biológicas. Al compararlo con la lágrima observamos que el suero tiene características muy similares en cuanto a PH y osmolaridad y, al igual que esta, contiene abundantes factores de crecimiento, factores neurotrócos y moléculas de acción antibacteriana que hacen que el tratamiento con SA tópico, además de humidicar, aporte factores nutricionales y de crecimiento necesarios para la viabilidad celular, y componentes bactericidas que reducen el riesgo de infección (71,72). La terapia con SA produce un efecto transitorio que persiste varias semanas después de suspender el tratamiento (73). En procesos crónicos se puede recurrir a una pauta discontinua alternando ciclos de tratamiento con SA con otros de lágrimas articiales. La duración e intensidad de los ciclos dependerá de la gravedad del proceso etiopatogénico responsable. En otras ocasiones, con un solo ciclo de tratamiento es suciente para la estabilización de la supercie ocular (74). No se conoce cuáles son los efectos beneciosos del SA ni cuál es la concentración óptima de estos. Autores como Geerling et al., haciendo un análisis bibliográco encuentran gran variabilidad en cuanto a las acciones tanto sobre los efectos clínicos subjetivos en el paciente como sobre los cambios en pruebas objetivas como el test de Schirmer, tinción con rosa de bengala o uoresceína, tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) o el aclaramiento de uoresceína
Introducción 39 (41). Al comparar con las lágrimas articiales, aunque algunos autores no encuentran diferencias estadísticamente signicativas entre el tratamiento con SA y otras terapias convencionales (75,76), su aplicación supera la terapia sustitutiva con lágrimas articiales en la mayoría de los estudios (73). En trabajos realizados en cultivos epiteliales el SA preserva la integridad de las membranas celulares y aumenta los niveles de ATP intracelular, ambos considerados índices de viabilidad celular (41, 77), más que las lágrimas como la hidroxipropilmetilcelulosa (78). En estudios in vitro, las células epiteliales mantienen mejor su morfología y función en medios de cultivo enriquecidos con SA que en medios enriquecidos con lágrimas articiales (41,79). Por otra parte, se ha evidenciado que el suero tiene mayor efecto sobre la proliferación celular que las lágrimas articiales, incrementando la transcripción de ARN para el factor de Crecimiento Neuronal y los receptores del Factor de Crecimiento Transformante β (TGF-β) (80). En lo referente a la proliferación celular se han publicado algunos estudios clínicos como el de Schulze et al., en el que se tratan con SA pacientes diabéticos con defectos epiteliales corneales tras una vitrectomía. Estos pacientes presentan un cierre del defecto epitelial más rápido (dos días de media) que los pacientes tratados con ácido hialurónico (81). Kojima et al. arman que los pacientes con ojo seco tratados con SA en comparación con los tratados con lágrimas articiales reeren una mejoría clínica subjetiva y en las determinaciones del BUT, tinción con rosa de bengala y tinción con uoresceína (82). El SA en general es bien tolerado por los pacientes y en la mayoría de los trabajos publicados reeren una mejoría en la calidad de vida, menos molestias,
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 40 mejor visón y un mayor confort y bienestar con el tratamiento (83). Estos efectos se producen al mejorar la estabilidad del epitelio corneal y de la lágrima lo que favorece una adecuada interacción entre todos los elementos que componen la supercie ocular. La variabilidad en cuanto la preparación y la heterogeneidad de los pacientes tratados en los diferentes estudios hacen complicado evaluar y comparar de manera exhaustiva y directa los efectos clínicos subjetivos del suero. Autores como Tananuvat et al. no encuentran diferencias estadísticamente signicativas en relación a los síntomas subjetivos, como sensación de cuerpo extraño, disconfort, fotofobia y sensación de sequedad, entre el tratamiento con SA y el tratamiento con solución salina en pacientes con ojo seco (75). En cambio otros autores arman que los pacientes tratados por ojo seco con SA experimentaron una mejoría de los síntomas clínicos (36) incluso en casos de ojo seco severo (82,44). Otros estudios destacan efectos similares tras la utilización de SA en DEP (9,18), síndrome de Sjögren (44) y queratopatía neurotróca (84). Noble et al. en un estudio randomizado entre el tratamiento con SA y terapia convencional en diversas patologías de la supercie ocular, encuentran que un 75% de los pacientes manifestaron una mejoría clínica subjetiva tras el tratamiento con SA, mientras que el 25% restante no mostró preferencia por ninguno de los tratamientos (73). 1.4.3. Aplicaciones en oftalmología Las indicaciones del SA en oftalmología son múltiples y cada vez más numerosas a la vista de los buenos resultados obtenidos. En un principio el SA estaría indicado en dos grandes contextos que muchas veces se encuentran asociados (85):
Introducción 41 - Cuando exista décit de nutrientes a nivel lagrimal, siendo la situación más frecuente el ojo seco. - Cuando necesitemos mejorar las condiciones para el crecimiento y mantenimiento epitelial. Entre las patologías que en las que se ha estudiado el papel de SA podemos destacar: ojo seco, DEP, úlcera neurotróca, insuciencia limbar, erosión corneal recidivante, queratoconjuntivitis límbica superior o asociada a cirugía de la supercie ocular etc. A continuación describiremos cada una de estas indicaciones. 1.4.3.1. Defectos Epiteliales Persistentes DEP Se trata de un defecto epitelial de tamaño superior a 2mm de diámetro en su eje mayor y duración superior a 2 semanas, sin respuesta a la terapia convencional (lágrimas articiales, lente de contacto terapéutica) (86,87) Una denición más completa considera DEP todo defecto del epitelio corneal que no muestra la tasa de crecimiento esperada con el tratamiento habitual, considerando DEP si pasan 2-4 días sin progresión de la epitelización. Los factores que desencadenan un DEP son muy variados, entre ellos destacan el ojo seco severo, distroas corneales, insuciencia limbar, inamación o infección de la supercie ocular, patología neurotróca, cirugía ocular, fármacos epiteliotóxicos, alteraciones palpebrales, malnutrición (décit de Vitamina A), enfermedades metabólicas (diabetes) etc. En todos estos casos hay un deterioro del epitelio e incapacidad para su reparación. El DEP es el primer paso hacia el desarrollo de una úlcera corneal por lo que su cierre en el menor tiempo posible es de vital importancia. El tratamiento con-
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 42 vencional de esta patología se ha basado en el uso de lágrimas articiales, lentes de contacto terapéuticas, tarsorraa lateral, toxina botulínica, tetraciclinas, injerto de membrana amniótica (MA), trasplante de limbo etc. Añadir componentes vitales especícos que aporta el SA que ayuden a la cicatrización es una alternativa sencilla para el tratamiento del DEP. Existen varios estudios que demuestran la ecacia del SA en el tratamiento de defectos epiteliales. Se ha medido “in vitro” el efecto del suero en la migración de células de epitelio corneal humano, encontrando que el SA tanto al 10 como al 20% acelera dicha migración con respecto al grupo control (37). La concentración más utilizada de SA es al 20% pero puede ser empleada cualquier otra disolución. Los resultados del tratamiento con SA en el DEP son en general buenos, aunque no todos responden y la respuesta es muy variable de uno a otro paciente. El cierre completo del defecto epitelial se produce como media, entre la 2 y 4 semanas (78,88). Ni el tamaño ni la localización del DEP se correlacionan de manera signicativa con el éxito o fracaso del tratamiento pero si la profundidad y la duración del defecto. Los ojos con defectos estromales profundos responden peor al tratamiento con SA y requieren otras medidas asociadas como trasplante de MA para su curación. Del mismo modo, a mayor duración del DEP, previa a la aplicación del SA, peor es la respuesta al tratamiento (37,89). Por otra parte, los DEP que aparecen tras queratoplastia suelen responder bien al tratamiento con SA. Hay que tener en cuenta la posible recurrencia del DEP tras la retirada del SA (90) sobre todo si se realiza de forma rápida, inmediatamente después de la epitelización. 1.4.3.2. Erosiones corneales recidivantes El síndrome de erosiones corneales recidivantes (ECR) es una enfermedad
Introducción 43 de carácter crónico caracterizada por episodios repetidos de dolor, fotofobia, enrojecimiento y lagrimeo. Estos síntomas se producen de forma más habitual por las mañanas, tras despertarse coincidiendo con la desepitelización de las áreas débilmente adheridas (3). Las ECR pueden ser primarias o secundarias, dependiendo si el defecto de la membrana basal es intrínseco o adquirido. En la mayoría de los casos el factor desencadenante es un traumatismo aunque se puede presentar de forma espontánea en pacientes afectados de alguna distroa corneal (91). El tratamiento inicial de las ECR incluye medidas de higiene palpebral, lubricación intensa tanto por lágrimas articiales como con geles, aplicación de ungüentos antibióticos (eritromicina y bacitracina) y la oclusión. Los colirios y pomadas hipertónicas ayudan a disminuir el edema del epitelio irregular. Cuando los episodios de ECR son muy frecuentes puede optarse por medidas quirúrgicas como punción del estroma, desepitelización mecánica o con alcohol, el pulimiento de la membrana basal con fresa de diamante o la queratectomía fototerapéutica (PTK) (92). Un 5% del total de las ECR no responden a las terapias habituales y tienen en común algunas patologías subyacentes como distroas corneales de la membrana basal (93). En este caso el SA aporta un suplemento de glucosa, proteínas y calcio, además de vitamina A y bronectina que favorece la migración epitelial acelerando la primera fase de cicatrización corneal. También podría favorecer en las fases nales de cicatrización suplementando los componentes de la matriz extracelular. Otro mecanismo de acción del SA en esta patología sería la activación de los
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 44 queratocitos a través del aporte de Factores de Crecimiento. Sin embargo, se desconocen los mecanismos de acción a largo plazo, ya que los componentes del SA no permanecen en la córnea tras la nalización del tratamiento y sí se ha observado que el efecto preventivo se mantiene durante meses (94) 1.4.3.3. Epiteliopatía secundaria a ojo seco El ojo seco es la enfermedad más frecuente en oftalmología (95). Normalmente se trata de ojos secos leves que se controlan bien con medidas ambientales, higiene palpebral y lágrimas articiales. Pero en ocasiones estas medidas no son sucientes. La lágrima tiene una composición que no ofrece la lágrima arti- cial, contiene proteínas, inmunoglobulina A, lactoferrina, betalisina, vitamina A, vitamina C, EFG, etc. con funciones de defensa y nutrición entre otras. Además, la lágrima natural puede cambiar de composición según las necesidades del momento. El SA, además de aportar nutrientes aumenta la expresión de MUC-1 y disminuye la apoptosis, procesos que se ven alterados en el ojo seco (96). La indicación de SA en ojo seco fue descrita por primera vez por Fox et al (36) y aunque existen muchos estudios sobre su aplicación en el ojo seco, existen muy pocos trabajos que comparen la ecacia del suero Autólogo con las lágrimas articiales para esta patología. Casi todos los autores están de acuerdo que la aplicación de SA en el ojo seco reporta una mejoría subjetiva considerable tras 48h de iniciar el tratamiento. Tsubota et al. encuentran una mejoría rápida de los síntomas y de las tinciones con rosa de bengala, uoresceína y test de Schirmer, y un empeoramiento progresivo de estos unas 4 semanas después de suspender la aplicación (44). En
Introducción 45 el caso de ojo seco se considera la posibilidad de que los efectos sean dosis dependientes y se han encontrado mayores benecios en pautas de dosicación que aplicaban gotas 8 veces al día frente a 4 veces al día. Se puede concluir que el tratamiento con suero Autólogo es un método ecaz para estimular la viabilidad de las células del epitelio corneal y conjuntival aportando factores de crecimiento decitarios por la sequedad ocular. Y aunque la mayoría de los autores no encuentren diferencias estadísticamente signicativas con la terapia convencional (75) para la mayoría de los autores la aplicación de SA supera a la terapia sustitutiva con lágrimas articiales (73). 1.4.3.4. Epiteliopatía secundaria a cirugía ocular La cirugía ocular no deja de ser una agresión que produce una alteración de la supercie ocular. Tras una cirugía pueden aparecer síntomas que podrían englobarse dentro del término ojo seco, patología que en mayor o menor medida se agrava tras un proceso quirúrgico. A continuación se describen las cirugías que con más frecuencia pueden desencadenar epiteliopatías secundarias y su evolución al ser tratadas con SA. -Defectos epiteliales post-queratoplastias La reepitelización del injerto de córnea y su mantenimiento postoperatorio es vital para asegurar su transparencia, la supervivencia del injerto y la protección del estroma frente una infección. Los defectos epiteliales tras una queratoplastia constituyen una de las complicaciones más frecuentes. El SA contiene proteínas, citoquinas, factores de crecimiento, lípidos, vitaminas y proteínas antimicrobianas. Por su Ph y osmo-
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 46 laridad se asemeja al de la lágrima y no tiene estabilizadores ni conservantes. Debido a sus componentes y sus propiedades se comporta como un potente epiteliotróco sobre la supercie corneal. -Defectos epiteliales secundarios a cirugía vitreorretiniana Existen trabajos publicados que demuestran la utilidad del SA en el tratamiento de los DEP tras la cirugía vitreorretiniana (81,97) Las complicaciones precoces más frecuentes de este tipo de cirugía son los DEP que se producen de forma intencionada para mejorar la visualización intraoperatoria en pacientes con córneas edematizadas o bien, aparecen debido a factores mecánicos o químicos asociados a la cirugía. En la mayoría de los casos estos defectos se corrigen con terapias convencionales en la primera semana del postoperatorio. Por otra parte, los pacientes que se someten a este tipo de cirugías son individuos con problemas de base en la supercie ocular o padecen de enfermedades sistémicas asociadas como diabetes, lo que conlleva a mayor riesgo de infección. Esto hace importante el manejo adecuado de estas epiteliopatías para conseguir un óptima epitelización de la córnea (98). Huang et al. señalan la utilidad del suero Autólogo en el tratamiento de los defectos epiteliales tras la cirugía vitreorretiniana (99). En principio reservaban su uso para aquellos defectos que no mejoraban tras 2 semanas de tratamiento convencional (lente terapéutica y lágrima articial sin conservantes) pero actualmente por su seguridad y ecacia, usan el colirio de SA precozmente, cuando no se objetiva mejoría tras una semana de tratamiento convencional. -Defectos epiteliales secundarios a cirugía de catarata La cirugía de catarata conlleva a una lesión de las capas de bras nerviosas
Introducción 47 de la córnea, bras cruciales para la producción de lágrimas y que explican la frecuencia de la sintomatología de ojo seco tras dicha cirugía y tras la cirugía refractiva. La clínica de ojo seco suele aparecer una semana después de la operación y es máxima en torno al mes. El uso de colirios antibióticos y los conservantes de estos colirios han sido relacionados con al patogenia de la sequedad ocular de estos pacientes. En la práctica clínica estos síntomas son más intensos en pacientes que diagnosticados previamente de ojo seco severo u otras patologías de la supercie ocular y pueden presentar desde queratitis a defectos epiteliales importantes resistentes a la terapia convencional. En estos casos la indicación del SA es primordial para la perfecta reposición del epitelio corneal 1.4.3.5. Síndrome de ojo seco secundario a Síndrome de Sjögren (SS) El SS primario es una enfermedad inamatoria crónica que consiste en una exocrinopatía autoinmune. Afecta principalmente a las glándulas salivares y lacrimales, originando un cuadro de xeroftalmia y xerostomía. El SS secundario se asocia a otros trastornos autoinmunes sistémicos como la artritis reumatoide, lupus, etc. Puede afectar hasta un 3% de la población y muestra predominio por el sexo femenino (9:1) con un pico de incidencias entre la 4ª y 5ª década de la vida (90). El Síndrome de ojo seco asociado a SS es quizás uno de los más refractarios al tratamiento (100). La inltración linfoplasmocitaria de la glándula lagrimal origina hiposecreción y alteración de la composición de la lágrima que unido a una acción mantenida de mediadores inamatorios mantiene la agresión en el entorno siológico de la córnea (100) En este caso los factores trócos que
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 54 En el embarazo y lactancia no está contraindicado aunque es preferible utilizar alternativas terapéuticas que no conlleven a la extracción frecuente de sangre. El SA no debe utilizarse en la fase aguda de infecciones oculares, sobre todo en aquellas que afectan de forma importante al espesor corneal. En estos casos, el enfoque terapéutico ha de ir encaminado al tratamiento de la infección. En fases posteriores, la utilización de SA puede ser muy útil potenciando la regeneración y cicatrización secundaria (120). Un inconveniente de esta terapia es la frecuencia de extracciones de sangre, sobre todo en los pacientes en los que se utilizan grandes concentraciones de preparado. En estos casos, hay que tener precaución en los pacientes que padecen enfermedades sistémicas, siendo preciso en ocasiones, aportar suplementos de hierro para prevenir la anemia (73). También se desaconseja el uso de SA en pacientes con enfermedad cardiaca grave pues las múltiples extracciones de sangre pueden desestabilizar el proceso de base. 1.4.5. Aspectos médico legales de la terapia con SA En nuestro país no existe una legislación especíca que regule la preparación del colirio de SA así como de otros hemoderivados, por lo tanto, no queda muy claro cómo se debe considerar este producto. En virtud de la Ley del Medicamento (121) el uso de SA, al estar destinado al uso individualizado por parte del paciente, debe ser considerado fórmula magistral, lo que implica que debe elaborarse en un laboratorio farmacéutico, legalmente establecido, bajo la supervisión de un farmacéutico que velará por el cumplimiento de la normativa legal vigente relativa a la fabricación de estos medicamentos siguiendo los con-
Introducción 55 troles de calidad predeterminados (122). Por otra parte, al tratarse de derivados sanguíneos y en virtud del artículo 46 de la Ley del Medicamento, debe considerarse un medicamento especial. Los hemoderivados están sujetos a una normativa especíca en la que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación, así como de los centros y servicios de transfusión (123). Esta normativa regula la donación autóloga y la autotransfusión estableciendo criterios de exclusión y la necesidad de identicación de los productos destinados a este n. Las fórmulas magistrales prescritas de un medicamento presentan una serie de características especícas en cuanto a la indicación de los principios activos y la forma de elaboración por parte del facultativo y su prescripción individualizada. La mayoría de estas fórmulas están tipicadas en el Formulario Nacional (86) donde gura su modo de elaboración. El colirio de SA no está incluido en el Formulario Nacional por lo que se considera fórmula magistral no tipicada. El Decreto 226/2005, del 13 de diciembre, publicado en el Boletín Ocial de Canarias (BOC 249, de 22-12-2005) regula el procedimiento de vericación del cumplimiento, por parte de las ocinas farmacéuticas y de los servicios farmacéuticos, de los requisitos necesarios para la elaboración de fórmulas magistrales, estableciendo en su artículo 4 la existencia de tres grupos de fórmulas magistrales e incluyendo el SA en el grupo de fórmulas estériles. En el Capítulo VI del RD 175/2001 que trata sobre el modo de dispensación de las fórmulas magistrales se expone que estos medicamentos se deben dispensar en recipientes adecuados; en el caso del SA para uso oftalmológico serán habitualmente frascos cuentagotas de plástico estériles, que garanticen
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 56 la protección del contenido y el mantenimiento de la calidad del mismo durante el tiempo de caducidad establecido. Además, la dispensación irá acompañada de la información necesaria para la correcta identicación, conservación y utilización del producto y en un documento que se le dará al paciente. La etiqueta se ajustará a los modelos establecidos en el Formulario Nacional en el caso de fórmulas tipicadas, y en las no tipicada deberá tener una serie de datos de interés: denominación del preparado, composición cualitativa y cuantitativa de los principios activos y excipientes, fórmula farmacéutica, vía de administración, número de registro del Libro de Recetario, fecha de elaboración y caducidad e identicación del farmacéutico y farmacia dispensadora. El farmacéutico o el oftalmólogo proporcionarán al paciente la información oral y escrita necesaria en relación a las condiciones y frecuencia de administración, las normas de mantenimiento y la advertencia de que estos productos deben mantenerse fuera del alcance de los niños, así como otras advertencias especiales que el medicamento requiera. La normativa legal relativa a los derivados hemáticos está contenida en el RD 1088/2005 de 16 de septiembre, en el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de donación de sangre. Este Real Decreto recopila y ordena la normativa legal nacional en materia de hemodonación, a la vez que incorpora al ordenamiento jurídico interno la norma europea (Directivas 2002/98/CE y 2004/33CE. En el capítulo quinto del Real Decreto se trata especícamente la autotransfusión, que se dene como “la donación de sangre y componentes extraídos de una persona y dedicados exclusivamente a su transfusión autóloga posterior u otra aplicación terapéutica a la misma persona”.
Introducción 57 Los criterios de exclusión de los donantes en estos casos se encuentran en el Anexo II del RD y se resumen en la siguiente tabla: TABLA III: CAUSAS DE EXCLUSIÓN PARA LA DONACIÓN DE SANGRE Exclusión permanente Exclusión temporal - Enfermedad cardiaca grave. - Infección bacteriana activa - Antecedentes de hepatitis B, excepto si tiene antígeno de supercie negativo (AgHBs), cuya inmunidad haya sido demostrada. - Marcadores positivos para el virus de la hepatitis C. - Marcadores positivos para el VIH I/II Síndrome de inmunodeciencia adquirida. - Marcadores positivos para HTLVI/II Virus linfotróco humano de células T. El motivo de excluir a los pacientes con enfermedades infecciosas del tratamiento con productos hemáticos es proteger al personal que manipula las muestras de acuerdo con la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales. Es preceptivo (artículo 24 del RD) que la sangre y hemoderivados destinados a la transfusión autóloga estén claramente identicados como tales y sean transportados, conservados y distribuidos separados de la sangre destinada a la transfusión homologa, para evitar confusiones. Además es preceptivo que en la etiqueta conste explícitamente la advertencia “sólo para transfusión autóloga”. El material obtenido de la donación autóloga deberá analizarse con las pruebas que constan en el Anexo III de RD, encaminadas a detectar agentes infecciosos (sílis, hepatitis B y C, HIV, etc.).
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 58 Las actividades relativas a la extracción y procesamiento de la sangre humana sólo podrán realizarse en centros autorizados a tal efecto por la autoridad sanitaria competente conforme a lo establecido en el RD 1277/2003 de 10 octubre, por el que se establecen las bases generales sobre la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. En cuanto a los requisitos del personal responsable del procedimiento de la donación, es preceptivo que sea el médico especialista en Hematología y Hemoterapia. El tratamiento con colirio de SA, así como con otros derivados hemáticos, se considera una transfusión autóloga por lo que su elaboración y dispensación debe estar regulada por estas normas. 1.4.6. Preparación del SA en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI) 1.4.6.1. Consideraciones previas En el CHUIMI se prepara el colirio de SA siguiendo un protocolo estricto por parte de los servicios de Hematología (Banco de Sangre) y Farmacia atendiendo las directrices de la legislación vigente expresadas en el apartado anterior. Previo a la terapia, el paciente es informado e instruido de forma oral y escrita sobre el correcto uso y manejo del preparado haciendo hincapié en lo referente a medidas de conservación y medidas higiénicas a la hora de aplicar las instilaciones así como en la manipulación de estos productos por otras personas ya que se trata de uidos parenterales y, por tanto, pueden transmitir enfermedades infecciosas. En cualquier caso aquellos pacientes con serologías positivas de Hepatitis B, C o VIH deben ser excluidos de la terapia con la nalidad de proteger al personal que manipula las muestras de acuerdo con la Ley 31/1995, 8 de noviembre de Prevención de Riesgos laborales. Por esta razón cada vez
Introducción 59 que se realiza la extracción sanguínea para el preparado del autosuero se extrae también una muestra de despistaje serológico. En este sentido observamos que cada vez son más los autores que realizan un screening serológico para virus de forma rutinaria (41), pues algunas publicaciones reejan que hasta un 20% de los pacientes han dado positivo para uno o varios marcadores de VIH, VHB, VHC y sílis (124). 1.4.6.2. Extracción de la sangre y obtención del suero La sangre se extrae mediante venopunción con tubos de extracción de vacío con gelosa y sin anticoagulante. La cantidad de sangre extraída es de 40ml para la preparación del SA (8 tubos de 5ml) y otros 15ml (3 tubos de 5ml) para el estudio serológico. Posteriormente se dejan en una rejilla en posición vertical a temperatura ambiente durante tres horas para que la sangre forme el coágulo (Fig. 1). Este tiempo de coagulación también diere entre los diferentes autores con rangos que varían entre los dos días y la centrifugación inmediata de la muestra tras su obtención (73). En cultivos celulares se ha observado que un mayor tiempo de coagulación se relaciona con un mayor efecto del SA sobre la migración y diferenciación de las células epiteliales (125). Estos autores encuentran una mayor concentración de los factores epiteliotrócos en muestras con un mayor tiempo de coagulación, siendo este aumento estadísticamente signi- cativo para el Factor de Crecimiento Epitelial (EGF), el Factor de Crecimiento de Hepatocitos (HGF) y el Factor de Crecimiento Transformanteβ (EGF-β) por lo que recomiendan un tiempo de coagulación de al menos dos horas (125). Prolongar el tiempo de coagulación no resulta rentable, pues retarda la preparación del colirio y no supone un aumento de los Factores de Crecimiento (FC) de forma signicativa.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 60 Una vez está coagulada la sangre se procede a su centrifugación para separar el suero del resto de los elementos formes (Fig. 2) En este apartado existen divergencias entre los diferentes autores tanto en la potencia como en la duración de la centrifugación. Autores como Tsubota et al. centrifugan durante 5 minutos a 1.500 revoluciones por minuto (r.p.m.) (37), otros como Garcia et al. centrifugan durante 10 minutos a 5.000 r.p.m., calentando el tubo a 37°C y volviendo a centrifugar si no se ha producido la correcta separación del suero (89), Geerling et al. centrifugan a 3.000 r.p.m durante 15 minutos (41) y otros como Malavazzi et al. centrifugan a 1.500 r.p.m. durante una hora (76). En nuestro Servicio de Hematología centrifugamos durante 10 minutos a 3.000 r.p.m. y a temperatura ambiente (unos 22°C). Con este proceso obtenemos unos 2.5ml de suero por cada 5ml de sangre extraída en cada tubo, sin lisis de los elementos celulares. Una vez terminada la centrifugación la enfermera de Hematología procede a la separación del suero extrayéndolo de los tubos iniciales e introduciéndolos en tubos nuevos (Fig 3, 4 y 5). Este proceso se realiza de forma estéril y en campana de ujo laminar. Posteriormente, los tubos se etiquetan con los datos codicados del paciente y se envían al servicio de Farmacia donde procede a la preparación del colirio en condiciones asépticas con ropa quirúrgica apropiada del personal, en una sala aislada y acondicionada para este n. El traslado de los tubos se hace en bandejas, protegidos de la luz mediante papel de aluminio y correctamente identicados, adjuntando la receta de fórmula magistral realizada por el oftalmólogo prescriptor (Fig. 6 y 7).
Introducción 61 Fig 1. Fase de coagulación inmediatemente después de la extracción venosa. Fig 2. Centrifugación durante 10 minutos a 3.000 r.p.m. Fig 3, 4 y 5. Separación del suero de elementos formes. Fig. 6 y 7. Preparación de tubos para el transporte con papel de aluminio.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 62 1.4.6.3. Preparación del colirio de Suero Autólogo La preparación del colirio se realizará en condiciones asépticas, como se explicaba anteriormente, en una campana de ujo laminar ubicada en una sala aislada y acondicionada dentro del propio Servicio de Farmacia. Con la nalidad de evitar la contaminación cruzada, la elaboración se realiza de forma individualizada. Todo el material utilizado para la preparación es estéril, se desecha la nalizar el proceso y se registran los números de lote de cada producto utilizado durante este proceso. Con una jeringa de 20ml se extrae el suero de los tubos y se carga otra jeringa de 20ml con Suero Fisiológico (S.F.) (Fig. 8 y 9). Una vez están preparadas las jeringas se procede a colocar los envases dosicadores estériles de uso oftálmico para su posterior llenado (Fig. 10). Con la jeringa cargada previamente introducimos 0.5ml de suero por envase y a continuación se introduce 2ml de SF en cada uno obteniendo una disolución de 2.5ml a una concentración del 20% (Fig 11 y 12). Terminado el proceso se cierran los envases y se etiquetan con los datos del producto, fecha de caducidad, instrucciones de conservación y datos del paciente (Fig. 13 y 14). Uno de estos envases se enviará a microbiología para screening microbiológico y el resto se introducen en una bolsa estéril y se congelan en el Servicio de Farmacia durante 24 horas. Transcurrido este tiempo, se traslada el paquete al congelador del Servicio de Hematología donde pasadas otras 24h y una vez valorados los resultados de las serologías extraídas al inicio del proceso, sólo si son negativas se entrega el producto al paciente.
Introducción 63 Fig. 8. Extracción de Suero del tubo procedente de hematología. Fig. 9: Preparación de jeringa con SF para realizar la disolución. Fig 10: Preparación de envases para posterior llenado. Fig. 11: Llenado de envases con 0.5ml de suero Fig. 12: Llenado de envases con 2 ml de S.F.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 70 quieren de tratamiento quirúrgico adicional para su curación. 7. Determinar el porcentaje de pacientes tratados con SA que consiguen la curación completa de la patología ocular.
Material y métodos 71 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo a través del análisis de las Historias Clínicas de todos aquellos pacientes que fueron tratados o siguen en tratamiento con terapia de SA en el Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil (CHUIMI) durante el periodo de tiempo de 1 de enero de 2013 hasta el 1 de Julio de 2015. 4.2. SELECCIÓN DE PACIENTES Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN En este estudio se pretende analizar la ecacia del uso del SA en todos aquellos pacientes con lesiones en la supercie ocular que fueron tratados durante el tiempo seleccionado. Para ello se solicitó al servicio de Farmacia del CHUIMI el listado de usuarios a los que se les había recetado el autosuero durante los 30 meses seleccionados para el estudio. Obtuvimos un listado de 142 pacientes. Con el listado de pacientes se solicitaron las historias clínicas al Archivo del Hospital y se procedió al análisis pormenorizado de las mismas. De esta manera se incluyeron en nuestro estudio aquellos pacientes que en su historia clínica tenían registrados todos los datos que nos permitían hacer la valoración y se excluyeron todos aquellos en los que faltaba alguna de las
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 72 variables que se expresan a continuación: - Edad - Sexo - Antecedentes patológicos sistémicos y antecedentes patológicos oculares. - Patología ocular actual. - AV corregida previa al tratamiento con SA con Optotipo de Sneller. - AV corregida posterior al uso del tratamiento. - Mejoría anatómica de la lesión. - Mejoría subjetiva del paciente. - Curación. - Necesidad de cirugía durante la administración del SA - Efectos secundarios y/o complicaciones. - Tiempo de duración del tratamiento en días. Finalmente y después de la visualización del todas las historias obtuvimos un listado de 107 pacientes, obteniendo datos relativos a 160 ojos. 4.3. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES Ante la gran variedad de patologías en las que se utiliza el SA en el Servicio de Oftalmología del CHUIMI, decidimos hacer una clasicación a nivel práctico en cinco grandes grupos diagnósticos:
Material y métodos 73 - Defectos Epiteliales Post Quirúrgicos (D.E. postqx): Incluimos toda epiteliopatía derivada de los diferentes tipos de cirugía ocular. Están dentro de este grupo las alteraciones en el epitelio corneal producidas tras la queratoplastia, cirugía de desepitelización corneal, cirugía de cataratas, cirugía de vítreo-retina, trabeculotomía, intervención quirúrgica del queratocono, la cirugía de extirpación de tumores y las inyecciones intravítreas. - Queratopatía neurotróca (Q.N.): Dentro de este grupo incluimos a toda afectación corneal degenerativa derivada de una alteración de la sensibilidad corneal. Incluimos las queratopatías herpéticas que cronican y derivan en queratopatía neurotróca, las lesiones ulcerativas derivadas de la polineuropatía producida por enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y los traumatismos o causticaciones oculares en la infancia. - Ojo seco: En este apartado incluimos toda la patología derivada de la alteración de la película lagrimal ya sea por disminución del ujo lagrimal (ojo seco lacrimodeciente o hiposecretor) o por un aumento de la evaporación de la lágrima por exposición de la supercie ocular al medio externo. En este caso dividimos las patologías relacionadas con el ojo seco o queratitis sicca en dos subgrupos: • Ojo seco hiposecretor: incluimos toda patología sistémica que produce una alteración en el ujo lagrimal por defecto como las enfermedades autoinmunes tales como el Síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide o lupus que derivan en ojo seco por Síndrome de Sjögren secundario. También dentro de este sub-
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 74 grupo incluimos todas las patologías que afectan a la glándula lagrimal y los tratamientos sistémicos que pueden producir ojo seco como el uso de quimioterápicos. • Ojo seco evaporativo: Incluimos dentro de este subgrupo aquellas patologías que producen un aumento de exposición externa de la supercie ocular produciendo el aumento de la evaporación de la lágrima. Dentro de este subgrupo incorporamos todas las patología producen un trastorno del parpadeo, la blefaritis, parálisis facial, dermocalasia o la distroa muscular y también incluimos enfermedades sistémicas como la patología tiroidea que produce exoftalmos (oftalmopatía tiroidea, Síndrome de Graves-Basedow). - Causticaciones: Incluimos las agresiones supercie ocular producidas por un agente químico. - Otras alteraciones del epitelio corneal: Incluimos en este grupo aquellas lesiones de la supercie corneal de origen traumático o infeccioso que producen alteraciones epiteliales de la córnea como úlceras corneales, abscesos o Defectos Epiteliales Persistentes. De esta manera hicimos la clasicación de los pacientes incluyéndolos según su patología ocular dentro de uno de los cinco grupos diagnósticos, lo que nos permite una mejor visualización del grupo objeto de estudio y hacer un análisis global del efecto del tratamiento.
Material y métodos 75 4.4. ANÁLISIS DE RESULTADOS El análisis estadístico de los datos se ha realizado con el software IBM SPSS 20. En una primera fase se describen los datos: las variables cuantitativas mediante media y desviación estándar (D.E.), mediana y rango. Las variables cualitativas se han resumido mediante la frecuencia absoluta y el porcentaje relativo de cada una de las categorías. El estudio de asociación de las variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la chi-cuadrado. Para la comparación de dos o más muestras independientes se han utilizado las pruebas no paramétricas de U-Mann Whitney y Kruskal-Wallis El nivel de signicación estadística considerado ha sido p < 0.05.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 76
Resultados 77 5. RESULTADOS 5.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA El grupo objeto de estudio está formado por 107 pacientes, 161 ojos, que fueron tratados con terapia de SA como tratamiento coadyuvante de la terapia estándar para el tratamiento de lesiones oculares desde el 1 de enero de 2013 hasta el 1 de julio de 2015 en el Servicio de Oftalmología del CHUIMI. Hemos clasicado las diferentes lesiones en cinco grandes grupos patológicos: 1. Defectos Epiteliales Postquirúrgicos (D.E. Postqx). 2. Queratopatía Neurotróca (Q.N.). 3. Ojo Seco: 3.1. Hiposecretor. 3.2. Evaporativo 4. Causticaciones. 5. Otras alteraciones del epitelio corneal. En este grupo de sujetos las variables recogidas han sido: edad, sexo, afectación OD/OI, antecedentes patológicos, antecedentes patológicos oculares, tipo de lesión de supercie ocular, agudeza visual pre tratamiento (AV pre), agudeza
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 78 visual post tratamiento (AV post), mejoría anatómica, mejoría subjetiva, curación, efectos colaterales o secundarios, duración en días del tratamiento, necesidad de cirugía post tratamiento con SA y complicaciones. De los 107 pacientes estudiados 54 pacientes tenían patología ocular bilateral y 53 tenían patología en un solo ojo. Con lo que hemos estudiado 161 ojos con patología. En lo que respecta a la distribución por sexos tenemos incluidos en nuestro estudio a 71 mujeres y 36 hombres. GRÁFICA 1: DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO POR SEXO Tabla 1: Distribución del grupo por sexos. SEXO Nº de ojos (%) Válidos Mujer 113 (70.2%) Hombre 48 (29.8%) Total 161 (100%)
Resultados 79 La edad media de los pacientes es de 61.82 años (± 16.97 años), siendo la edad mínima de 18 años y la máxima de 96 años. La mediana de la edad es 66 años. Establecemos dos grupos de edad considerando como punto de corte la edad de 65 años. En la siguiente gráca se puede ver el porcentaje de pacientes por grupo. GRÁFICA 2: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD Tabla 2: Distribución de pacientes por grupo de edad. GRUPOS DE EDAD Número de ojos (%) Válidos Edad < 65 años 75 (46.9%) Edad >= 65 años 85 (53.1%) Total 160 (100%) Perdidos 1 Total 161
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 86 5.1.5. Análisis de casos en términos de mejoría anatómica En lo referente a la Mejoría Anatómica podemos armar que el 75.78% de los casos estudiados mejoran. El 24.22% que no mejora anatómicamente está constituido por 39 casos que se distribuyen atendiendo a la patología diagnosticada de la siguiente manera: - Defectos epiteliales post quirúrgicos: 9 ojos - Ojo seco: 20 ojos. - Queratopatía neurotróca: 4 ojos. - Otras alteraciones del epitelio corneal: 6 ojos. GRÁFICA 8: DISTRIBUCIÓN POR MEJORÍA ANATÓMICA Entre los casos que no mejoran anatómicamente tras la terapia con SA debemos destacar los siguientes casos: - Caso 87 OD que se encuentra dentro del diagnóstico de De-
Resultados 87 fectos Epiteliales postquirúrgicos, tras varias cirugías perdió por completo la visión y terminó en evisceración. - El caso 82 OI dentro del diagnóstico Defectos Epiteliales postquirúrgicos hizo un rechazo a una segunda queratoplastia que evolucionó a un absceso corneal. - El caso 98 OI que hemos clasicado dentro del grupo diagnóstico Otras alteraciones del epitelio corneal, se trata de un absceso corneal de larga evolución que deriva en un adelgazamiento corneal que empeoró anatómicamente tras la terapia de SA. En este caso se realizó un recubrimiento conjuntival con la nalidad de mantener la estabilidad de la córnea y evitar la perforación. - El caso 107 OI clasicado en también en el grupo Otras alteraciones del epitelio corneal se trata de una úlcera corneal profunda secundaria a un absceso corneal que no mejoró con la aplicación de la terapia con SA y terminó con un recubrimiento conjuntival fracasado. Los demás casos pese a no mejorar anatómicamente no derivaron en ningún tipo de cirugía y de los 39 casos, 7 mantuvieron la terapia de forma indenida entre ellos el caso 82 OI.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 88 5.1.6. Análisis de casos en términos de mejoría subjetiva En lo que respecta a la mejoría subjetiva encontramos que en el 87.58% de los casos sienten que se encuentran mejor en términos de confort. Un 11.8% no reconoce encontrar mejoría y tenemos un caso no valorable, el caso 105 OI del que no podemos inferir si subjetivamente se encuentra mejor o peor por la incapacidad del paciente para comunicarse. GRÁFICA 9: DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR MEJORÍA SUBJETIVA
Resultados 89 5.1.7. Relación entre mejoría anatómica y mejoría subjetiva En la siguiente gráca (10) analizamos la relación entre la mejoría anatómica y la mejoría subjetiva de los 160 casos valorables. Se detecta una asociación signicativa entre la mejoría anatómica y la subjetiva (p-valor < 0.001). De los 122 pacientes que tiene mejoría anatómica, 120 indican que sienten la mejoría. GRÁFICA 10: DISTRIBUCIÓN DE CASOS EN RELACIÓN A LA MEJORÍA ANATÓMICA Y A LA MEJORÍA SUBJETIVA En la gráca 10 observamos que existen 2 casos que no encuentran mejoría subjetiva a pesar de tener mejoría anatómica. Ambos están englobados en el grupo diagnóstico de queratopatía neurotróca. - El caso 3 OI con antecedentes patológicos de polineuropatía asociada a diabetes mellitus con cirugías previas al tratamiento con SA de tarsorraa y recubrimiento conjuntival, tiene una úlcera tróca corneal que ha mejorado anatómicamente tras la aplicación
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 90 del SA asociado al tratamiento estándar, no ha empeorado en términos de agudeza visual aunque esta es muy limitada pues sólo cuenta dedos (CD) pero el paciente siente que no ha mejorado en términos de confort. En este caso se ha mantenido de manera indenida la terapia pues se considera que benecia al paciente. - El caso 45 OI se trata de una úlcera corneal neurotróca asociada a polineuropatía y otras complicaciones metadiabéticas. En este caso se utilizó el SA durante 190 días consiguiendo tanto la mejoría anatómica como la mejoría de la agudeza visual que pasó de contar dedos a ver 0.63. Aun así, el paciente no sentía encontrarse mejor en términos de confort.
Resultados 91 5.1.8. Relación entre mejoría anatómica y agudeza visual tras la terapia con SA La Gráca 11 relaciona la mejoría anatómica de la supercie ocular del paciente con la AV registrada post tratamiento con SA. Existe una asociación signicativa entre la Mejoría Anatómica y la Agudeza Visual tras el tratamiento (p-valor < 0.004). Los pacientes que mejoran anatómicamente y también mejoran su AV son 55, se mantienen igual 57 y empeoran su AV 10. GRÁFICA 11: RELACIÓN ENTRE MEJORÍA ANATÓMICA Y AGUDEZA VISUAL TRAS EL TRATAMIENTO CON SA Dentro del grupo que no mejora anatómicamente tenemos 6 casos que sí mejoran su AV. A continuación analizaremos estos casos: - Los casos 6 OD, el 40 OD y el 100 OD/OI están clasicados en el grupo diagnóstico de ojo seco. En estos pacientes la mejoría de la AV se produce por la mejoría de la refracción al restablecerse la
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 92 humidicación de la supercie ocular a pesar de que la patología ocular no mejora. - En el caso 43 OD que se trata de un Defecto Epitelial post cirugía de vítreo-retina, la mejoría de la AV se debe a la mejoría de la patología retiniana de base aunque se mantenga el deterioro de la supercie ocular. - El caso 92 OI se trata de una queratopatía neurotróca producida por la complicación de una queratitis herpética. En este caso no hay mejoría anatómica de la lesión neurotróca pero si de la AV y de la mejoría subjetiva del paciente, esto se debe a la función lubricante del SA que al igual que en el caso del ojo seco aumenta la refracción al mejorar la película lagrimal.
Resultados 93 5.1.9. Relación entre mejoría subjetiva y la agudeza visual tras la terapia con SA En la siguiente gráca analizamos la relación entre Mejoría Subjetiva y la Agudeza Visual tras el tratamiento. Esta relación se establece para 160 casos excluyendo el caso 105 OI que es no valorable. Podemos inferir que no existe una asociación signicativa entre la Mejoría Subjetiva y la Agudeza Visual tras el tratamiento (p-valor < 0.194), pero si es interesante resaltar que la mayor parte de los pacientes que mejoran o mantienen su AV también reeren mejoría subjetiva. Por otro lado podemos destacar que existen 11 casos que tras el tratamiento empeoran su AV, perdiendo calidad visual, pero aun así notan mejoría en términos de confort. GRAFICA 12: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN LA MEJORÍA SUBJETIVA Y LA AGUDEZA VISUAL TRAS EL TRATAMIENTO CON SA
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 94 5.1.10. Distribución de pacientes en términos de curación/no curación En lo que respecta a la curación total (entendida como cicatrización completa de las lesiones) de los pacientes que se tratan con SA observamos que de los 161 pacientes estudiados se curan anatómicamente 39. El resto mantiene sus lesiones de manera crónica. GRÁFICO 13: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTE POR CURACIÓN
Resultados 95 5.1.11. Relación entre patología ocular y curación En la siguiente gráca (14) podemos observar la distribución de pacientes que se curan o no se curan en cada uno de los grupos diagnósticos estudiados. La curación no está asociada a la Patología Ocular (p-valor = 0.094) no existe relación signicativa. Algunos grupos patológicos tienen un número de casos muy pequeño y es imposible hacer una comparativa. Pero por otra parte, esta gráca nos permite hacernos una idea de cómo han evolucionado los pacientes de la muestra estudiada. Tabla 8. Frecuencia de casos curados por patología ocular. Patología Número Total de casos / Casos curados Causticaciones 2/2 Otras alteraciones del Epitelio Corneal 29/9 Queratopatía neurotróca 14/4 Ojo seco 83/17 D.E. postquirúrgicos 33/7 GRÁFICO 14: RELACIÓN CURACIÓN POR GRUPOS PATOLÓGICOS
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 102 5.1.13.4. Relación entre días de tratamiento y curación No resulta signicativa la discrepancia de la duración media de tratamiento entre el grupo de pacientes que sí se curan frente a los que no (p-valor=0,345). Los tamaños de muestras de ambos grupos dieren mucho, se contabilizan 39 ojos que sí se curan, frente a 122 que no. GRÁFICA 19: DIAGRAMA DE CAJAS DE LA RELACIÓN ENTRE LA CURACIÓN COMPLETA Y LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN DÍAS Tabla 13: Relación entre la curación y la duración del tratamiento en días.
103 Resultados En la tabla 13 podemos destacar como información interesante que los pacientes que se curan tiene una media y mediana inferior de tratamiento frente a aquellos que no se curan. Pero no existe relación signicativa por ser muestras con grandes diferencias en número de casos.
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 104
105 Discusión 6. DISCUSIÓN 6.1. PRINCIPALES LIMITACIONES PARA REALIZAR EL ESTUDIO Los efectos de SA sobre la supercie ocular vienen determinados por sus numerosas propiedades biológicas. Como se ha expresado anteriormente, presenta características muy similares a la lágrima en cuanto a pH y osmolaridad, además de contener abundantes factores de crecimiento, factores neurotrócos y moléculas con acción antibacteriana que determinan que el SA no sólo humidica el ojo sino que aporta factores nutricionales y de crecimiento necesarios para mantener la regeneración corneal. El problema deriva en que no se conocen cuáles son los factores más beneciosos del SA, ni cuál es la concentración óptima de estos. En este sentido existen multitud de trabajos publicados que demuestran los posibles efectos beneciosos del suero, pero no hay en la bibliografía ningún trabajo con una muestra potente que estadísticamente lo con- rme. Esto hace que la mayoría de los profesionales que prescriben esta terapia lo hagan de manera empírica. La variabilidad en cuanto a la preparación del suero y la heterogeneidad de los pacientes tratados en los diferentes trabajos hace muy difícil comparar los efectos clínicos del SA y mucho menos establecer un protocolo que determine las indicaciones de uso dejando al profesional decidir sobre su utilización a criterio propio. Así, en algunas patologías donde existe una ausencia de factores epiteliotrócos (queratitis sicca, defectos epiteliales persistentes o úlceras
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 106 corneales) se han obtenidos los mejores resultados (41,51). Pero por otra parte, otros autores no encuentran diferencias estadísticamente signicativas entre el tratamiento con SA y otras terapias convencionales como lágrimas articiales o el Suero Salino Balanceado (BSS) (75,76). Tananuvat et al. (75) aunque no encuentran diferencias estadísticamente signicativas con respecto a la lágrima, arma que el grupo tratado con SA tiende a la mejoría de signos y síntomas, incluyendo la citología de impresión. Noble et al. determinan que en la mayoría de los estudios la terapia con SA supera a la terapia sustitutiva con lágrimas articiales (73) encontrando mejoría signicativa en la citología de impresión pero no en el test de Schirmer, Rosa de Bengala o test de aclaramiento. Y Wang, en sus trabajos realizados en cultivos de células epiteliales, expone que el SA preserva la integridad de las membranas celulares y aumentan los niveles de ATP intracelular, ambos considerados índices de viabilidad celular (77), más que las lágrimas articiales (78). En cambio autores como Kojima o Lee (96,112) en sus trabajos al comparar el SA con lágrimas libres de conservantes, aprecian una mejoría clínica subjetiva mayor y un mejor resultado en las exploraciones con rosa de bengala y uoresceína. Pese a que en los últimos años se ha incrementado el número de trabajos sobre el tratamiento con SA, la mayoría de los profesionales lo han usado y lo usan de forma empírica como tratamiento de rescate cuando las terapias convencionales no son sucientes. En estos trabajos se expresa la ecacia del uso del SA en diferentes patologías oftalmológicas obteniendo los mejores resultados en el Síndrome de ojo seco y en los defectos epiteliales persistentes (DEP). En relación al ojo seco, casi todos los autores coinciden en que se produce una mejoría subjetiva considerable tras 48 horas de iniciar el tratamiento. Tsubota et al. encuentran un mejoría rápida de los síntomas y de las tinciones con
107 Discusión rosa de bengala, uoresceína y test de Schirmer, y un empeoramiento progresivo de estos unas 4 semanas después de suspender la aplicación (44). En el caso del ojo seco se ha especulado con la posibilidad de que los efectos sean dosis dependientes, pues se han encontrado mejores resultados en pautas de dosicación de 8 veces al día frente a 4 veces al día. En lo que respecta a la concentración y dosicación más adecuada de SA para las distintas patologías oculares, no existen estudios determinantes. Encontramos en la bibliografía trabajos que demuestran que una mayor concentración puede ser más ecaz en la resolución clínica como lo demuestran Poom et al. (78). Pero por otra parte, otros autores como Jeng et al. arman que no se puede demostrar la superioridad el SA al 50% sobre la disolución al 20% (129). Al hacer una revisión bibliográca encontramos gran variabilidad sobre la metodología de la preparación, almacenaje y dispensación del colirio de SA. La mayoría de los autores coinciden en la necesidad de unicar criterios mediante estudios randomizados y multicéntricos para optimizar los resultados obtenidos con esta terapia (86). En la tabla 1 se muestran las variaciones encontradas en la literatura referentes a las distintas fases de la preparación y aplicación de SA y en la tabla 2 se resumen las diferencias en la elaboración y dispensación del SA en diferentes publicaciones (41).
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 108 TABLA 1. VARIACIONES EN LAS DISTINTAS FASES DE ELABORACIÓN, DISPENSACIÓN Y ALMACENAJE DEL SUERO AUTÓLOGO. ADAPTADO DE GEERLING et al. (41) Fase de elaboración Variaciones en artículos publicados Fase de coagulación 0-2 días Fuerza de centrifugación 1.500-5.000 rpm (300-4.000 g) Tiempo de centrifugación 5-20 minutos Dilución 20%, 33%, 50% o 100% Diluyente SF, BSS Antibióticos Colirio de cloranfenicol Envases 1-10 ml en jeringas de insulina o envases adaptados para uso oftálmico Almacenamiento -20° a +4° C Posología 1 gota/hora a 1 gota/8 horas rpm: revoluciones por minuto; g: fuerza "g" de centrifugación; SF: Suero Fisiológico; BSS: Solución Salina Balanceada. TABLA 2. DIFERENCIAS EN CUANTO A METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN Y DISPENSACIÓN DEL SA EN DIFERENTES PUBLICACIONES. ADAPTADO DE GEERLING et al. (41) Autor Año publicación Concentración Centrifugación rpm/g/min Tiempo de coagulación Frecuencia de instilación Fox 1984 33% 500 g/10 - 2h Tsubora 1999 20% 1.500 rpm/5 - 6-10h Rocha 2000 33% 500 g/10 - 1h Poon 2001 50-100% 4.000 rpm/10 2h 3h Tananuvat 2001 20% 4.200 rpm/15 - 4h Takamura 2002 20% 3.000 rpm/10 - 3-6h Ogawa 2003 20% 3.000 rpm/5 - 2h De souza 2001 100% - - 1h García 2003 20% 5.000 rpm/10 - 2h B. Castillo 2002 20% 1.500 rpm/5 - 8h Goto 2001 20% 1.500 rpm/5 - 2h Etchabrry 2007 20% 1.500 rpm/8 - - Solórzano 2008 20% 3.000 rpm/10 - - López García 2007/8 20% 3.000 rpm/10 2h 4h rpm: revoluciones por minuto; g: fuerza "g" de centrifugación; "-" dato no referido.
109 Discusión En nuestro hospital el colirio se prepara al 20% y se centrifuga la muestra de sangre a 3.000 r.p.m. Las extracciones de sangre se hacen normalmente cada 90 días, tiempo de duración de la preparación haciendo un recambio de colirio tras 5 días de la apertura para evitar la contaminación en la manipulación por parte del paciente y la degradación del producto que podría llegar a ser nocivo para la supercie ocular (hidrólisis de proteínas). En este sentido autores como Bradley o McLennan recomienden envases diarios (128,130) y este último arma que el preparado es estable hasta 6 meses, entre -15 y -20°C, en el congelador. En cuanto a la instilación ocular la bibliografía varía desde la aplicación horaria hasta tres veces al día. En nuestro servicio el número de aplicaciones varía según la patología del paciente y el criterio del oftalmólogo prescriptor. Aquí encontramos otra limitación ya que todos los pacientes, aunque utilizan el suero con la misma concentración, al 20%, no lo hacen con la misma frecuencia diaria. En lo que respecta a la concentración del SA, la utilización del autosuero al 20% es completamente empírica. En cultivos in vitro no se encuentran diferencias signicativas en la migración de las células epiteliales entre preparados al 10 o al 20% (37). Sin embargo, Harloff et al. (119) reeren una relación dosis dependiente entre la proliferación, migración y diferenciación de las células epiteliales en cultivos y la concentración del SA, recomendando aumentar la concentración del preparado o utilizarlo sin diluir en casos que no respondan a concentraciones al 20%. También arman que los pacientes que padecen enfermedades autoinmunes o están sometidos a terapia inmunosupresora presentan una menor concentración de FC existiendo diferencias estadísticamente signi- cativas para el TGF-β y la bronectina. Bradley, por el contrario, no encuentra esa diferencia al estudiar la concentración de FC en el SA de pacientes con ojo seco y personas sanas (128).
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 110 Parece que una menor dilución del SA, al tener mayor concentración de FC, tendría más efectos sobre la supercie ocular, por lo que algunos autores utilizan concentraciones superiores al 20%. Así, Poom et al. utilizan concentraciones al 50 y 100% (60). En nuestro servicio se utiliza la concentración del SA del 20% de forma estandarizada y para todas las patologías hasta ahora incluidas en esta terapia. Otro aspecto a tener en cuenta es la posible infección ocular por contaminación del SA al ser manipulado por el paciente. Como decíamos en líneas anteriores el SA no lleva conservantes y es un caldo de cultivo ideal para los microrganismo. Esto se soluciona intuyendo de forma adecuada a los pacientes y familiares que intervengan en la manipulación del autosuero. En nuestro trabajo de revisión de historias clínicas (no informatizadas) de los pacientes en tratamiento con SA en los últimos tres años no encontramos ningún paciente que tuviera un sobreinfección asociada a la manipulación del colirio, bien es cierto que muchos de los pacientes que siguen esta terapia lo hacen como tratamiento coadyuvante de la terapia estándar que en la mayoría de los casos tienen colirios antibióticos para evitar la sobreinfección de la lesión ocular. Por otra parte, en lo referente al efecto tóxico de la terapia en los pacientes en terapia de SA, Fox (36) describe el efecto tóxico del SA al 100% en un paciente con defecto epitelial persistente que consistía en depósitos de inmunoglobulinas a nivel corneal detectados a las 24h de comenzar el tratamiento. Se ha descrito que puede existir alguna relación entre el factor reumatoide y otros antígenos que al unirse con los anticuerpos presentes en el SA podrían causar depósitos por inmunocomplejos generando una respuesta inamatoria (131). En nuestro estudio sólo un paciente de los 107 estudiados tuvo una intolerancia al
111 Discusión tratamiento asociada síntomas de disconfort. En este caso el paciente no padecía patología autoinmune ni presentó los depósitos corneales descritos por Fox. 6.2. DISCUSIÓN En nuestro trabajo de revisión de historias clínicas hemos analizado la evolución de 107 pacientes tratados con SA, 54 de ellos con patología bilateral, haciendo un total de 161 ojos/casos con patología de la supercie ocular en tratamiento con autosuero. En líneas generales la evolución de estos pacientes ha sido buena obteniendo mejoría anatómica en el 75,78% de los pacientes incluidos, mejoría subjetiva en el 87% de los pacientes y en lo que respecta a la AV tras el tratamiento, el 91.2% de los pacientes no empeoraron (37.88% mejoraron y 53.41% mantuvieron la misma AV que al inicio del tratamiento). En este caso coincidimos con la mayoría de los trabajos publicados que resaltan que el SA mejora la calidad de vida, disminuye las molestias, mejora la visión y da un mayor confort y bienestar siendo muy bien tolerado por los pacientes (83). Varios autores destacan dichos efectos del SA en patologías como los Defectos epiteliales persistentes (DEP) (60, 51), Queratitis Sicca/síndrome de Sjögren (incluso en casos de ojo seco severo) (44) y en queratopatía neurotróca (84). Por otra parte, no existen en la bibliografía estudios comparativos actuales (con diversidad patológica), entre la terapia convencional y la terapia con suero autólogo pues tenemos multitud de trabajos que arman que el SA aporta factores que mejoran la cicatrización con lo que sería poco ético no utilizarlo en pacientes que se pueden beneciar de la terapia en interés de una investigación. (Los estudios comparativos encontrados usan la terapia exclusivamente para el
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 118 de las lesiones de la supercie ocular, lo que constata la efectividad del autosuero. 3. El suero autólogo es un tratamiento bien tolerado por los pacientes que tras su utilización reeren sentir menos molestias, mejor visión y un mayor confort ocular. En nuestro estudio de los 161 ojos analizados llegaron a la curación completa 39 pero consiguieron mejorar anatómicamente 122, el 75.78% de los casos tratados. Por otra parte, consiguieron mejoría subjetiva el 87.58% y mejoría de la función visual el 38.12% de la muestra. Con estos datos y considerando que se trata de pacientes estancados con el tratamiento convencional podemos armar que el tratamiento es de gran utilidad pues produce mejorías anatómicas y subjetivas en la mayoría de los pacientes y un porcentaje amplio de curación contemplando el tipo de patología crónica del que se trata. 4. Otro de los objetivos de este trabajo era determinar qué tipo de patologías se tratan actualmente en el Servicio de Oftalmología del CHUIMI con la terapia de SA pues no existe ningún protocolo de actuación en lo que respecta a la inclusión de pacientes en la terapia sino que se hace a criterio del oftalmólogo prescriptor. En nuestro estudio observamos que solamente se tratan procesos crónicos cuya evolución probablemente terminaría en algún tipo de cirugía reparadora. Al analizar la muestra y con nes prácticos decidimos hacer 5 grupos diagnósticos que englobaron la multitud de patologías que actualmente se tratan con esta terapia. Estos son: los defectos epiteliales post quirúrgicos, la queratopatía neurotróca, el ojo seco, las causticaciones y otras alteraciones del epitelio corneal que abarcaría toda la
119 Conclusiones patología tróca corneal no incluidas en los otros grupos (úlceras traumáticas, abscesos corneales, carcinomas, etc.). Como podemos apreciar no existe ningún criterio patológico para ser incluido en esta terapia salvo padecer una patología crónica de la supercie ocular. 5. En el análisis de los casos en tratamiento con SA hemos vericado que el número de cirugías ya sea reparadoras o de evisceración y/o enucleación son muy pocas, contabilizándose 5 casos de los 161 analizados. Esto se explica porque el SA aporta los factores regenerativos que favorecen la cicatrización disminuyendo el riesgo de perforación, endoftalmitis y la consecuente pérdida del globo ocular. Además el SA lubrica el ojo mejorando la película lagrimal y su funcionalidad, con lo que el paciente tiene mayor sensación de confort. Por lo que podemos inferir que la terapia con SA reduce la necesidad de cirugía reparadora o de evisceración /enucleación. 6. En lo que respecta a los efectos adversos o colaterales de la terapia por lo general son muy pocos. Al tratarse de un autosuero se elimina el riesgo de alergias y de transmisión de enfermedades infecciosas. En nuestro estudio tuvimos un paciente con intolerancia a la terapia en el que se observó irritación con sensación de disconfort. Por lo demás, no se encontró ningún otro paciente que tuviera descrito en su Historia clínica ningún tipo de efecto colateral. 7. Como conclusión nal y atendiendo a lo expuesto en la bibliografía podemos inferir que el tratamiento precoz con SA en la patología de la supercie ocular supone la curación en un tiempo menor y mejores re-
Cicatrización de lesiones corneales con suero autólogo 120 sultados funcionales con respecto a la AV. Quizá habría que replantearse el uso precoz del SA en vez de utilizarlo cuando fracasan las otras medidas terapéuticas establecidas como estándar (lágrimas, pomadas antibióticas y epitelizantes y la oclusión) antes de que el daño estructural tienda a cronicar la lesión.
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