Estudio ecográfico de las cromosomopatías fetales

41 Sección 2 Cap. 3 ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS CROMOSOMOPATÍAS FETALES J.A. García-Mejido, R. Serrano, E. Turmo, J.A. Sainz Sección 2 Capítulo 3 INTRODUCCIÓN. Los fetos afectos de cromosomopatías presentan, a la evaluación ecográfica morfológica, un incremento de anomalías estructurales mayores, menores y de marcadores ecográficos. A continuación se resumen los hallazgos ecográficos más característicos de las cromosomopatías más frecuentes: Trisomía 21 (Síndrome de Down) (Imagen 1). Presenta una frecuencia prenatal de 1/600 y las alteraciones estructurales que pueden ser detectadas ecográficamente (en el 22-50% casos) son: W»Ventriculomegalia. Braquicefalia. Implantación baja del pabellón auricular. W»Edema nucal. W»Anomalías cardíacas: Defectos septales completos o incompletos (CIV, canal auriculoventricular). W»Acortamiento del fémur y húmero. W»Ectasia piélica bilateral. W»Hiperrefringencia intestinal. Atresia del intestino delgado y atresia esofágica. W»Clinodactilia, rizomelia. W»Foco cardíaco hiperecogénico. W»Hipoplasia-ausencia de hueso nasal. Imagen 1. Marcadores ecográficos mayores de Cromosomopatías (T-21) A. Edema Nucal. B. Atresia duodenal. C. Ventriculomegalia. D. Canal Auriculoventricular (AV). A (Marcador ecográfico) B,C y D (Malformaciones mayores). 42 Sección 2 Cap. 3 W»Anomalías morfológicas de la cabeza: cráneo en fresa, ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso, quistes de plexos coroideos y complejo de Dandy-Walker. W»Micrognatia. Orejas de implantación baja. Microftalmía. Edema nucal. W»Malposición de dedos con superposición superior (mano trisómica). Malposición de pies. W»Anomalías cardíacas y hernia diafragmática. W»Hidronefrosis, displasia renal. Onfalocele. Atresias digestivas. W»Retraso del crecimiento intrauterino simétrico. Polihidramnios. Trisomía 18 (Síndrome de Edwards) (Imagen 2). Con una frecuencia prenatal de 0,3/1.000 fetos presenta una mortalidad en el primer año mayor del 90% y se caracteriza ecográficamente por la triada: CIR precoz, (con) polihidramnios y polimalformación. Las alteraciones estructurales que pueden ser detectadas ecográficamente son: Imagen 2. Características ecográficas de T-18 A. Dandy-Walker. B. Cardiopatía Congénita. C. Quiste de Plexo Coroideo. D y E. Malposición de pies y manos. F. Cráneo en Fresa. G. CIR Precoz. 43 Sección 2 Cap. 3 Trisomía 13 (Síndrome de Patau) (Imagen 3). Presenta una frecuencia prenatal de 1/5.000 y un mal pronóstico postnatal, con una mortalidad del 90% en el primer año. En más del 90% de los fetos afectos de una T-13 presentan alteraciones ecográficas identificables que se caracterizan por lesiones de la línea media facial. Las alteraciones estructurales que pueden ser detectadas ecográficamente son: W»Holoprosencefalia. Complejo de Dandy-Walker. Microcefalia. Agenesia del cuerpo calloso. W»Hendiduras faciales: Labio leporino. Microftalmia. Edema nucal. W»Anomalías cardíacas. Hernia diafragmática. W»Onfalocele. W»Riñones hiperecogénicos (displasia renal). W»Polidactilia. Deformidad de los dedos. Pie zambo. Imagen 3. Características ecográficas de T-13 A. Holoprosencefalia. B. Cardiopatía Congénita. C y D. Lesión en línea media facial. 44 Sección 2 Cap. 3 Monosomia X (Síndrome de Turner) (Imagen 4). Se caracteriza ecográficamente por la presencia de un higroma quístico (73% de los casos) asociado a veces a cardiopatía (en un 50%, siendo las más características las alteraciones del lado izquierdo cardiaco, como la coartación de aorta) o a patología renal fetal (19%). Imagen 4. Características ecográficas del Síndrome de Turner Triploidía (Imagen 5). Presente hasta en el 20% de los abortos. Se caracteriza ecográficamente, en caso de ser de origen paterno el material cromosómico extra, por una placenta molar asociado a un feto polimalformado que no suele superar las 20 semanas de gestación. En caso de ser materno el exceso cromosómico, se caracteriza por la presencia de un feto polimalformado afecto de un CIR precoz severo y asimétrico. Imagen 5. Características ecográficas de la Triploidía A. Higroma quístico. B. Coartación de Aorta. A. Placentomegalia. B. CIR Precoz Asimetrico. C y D. Malformaciones Congénitas. 45 Sección 2 Cap. 3 ALTERACIONES ECOGRÁFICAS ASOCIADAS A LAS CROMOSOMOPATÍAS. Alteraciones de la cabeza y del SNC: Alteraciones en el cuello y tronco cerebral: Anomalías esqueléticas: W»Los acortamientos de los miembros o segmentos de los mismos como la rizomelia en la trisomía 21 y la monosomía 45X. Pueden aparecer otras alteraciones distales de las extremidades como clinodactilia y separación del primer dedo podal, en la trisomía 21, polidactilia y mano en superposición y contractura de dedos, en la trisomía 13 y pie equino varo y pie en mecedora, característicos de la trisomía 18. Retraso del crecimiento intrauterino simétrico: W»Corresponde a un crecimiento fetal disminuido en todos sus parámetros y en el que la curva de crecimiento va divergiendo progresivamente de la curva de crecimiento normal. Es característico de la trisomía 18 y la triploidia. W»Ventriculomegalia: Se define como un atrio ventricular mayor a 10 mm. El hallazgo se relaciona con mayor incidencia de trisomía 13, 18 y 21. W»Cráneo en forma de fresa: Con occipucio aplanado y frontal estrecho. Asociado a trisomía 18. W»Microcefalia y micrognatia: Asociado a trisomía 13 y 18. W»Holoprosencefalia y hendiduras faciales: Se relacionan con trisomía 13. W»Quiste de plexos coroideos: Debe servir de aviso para realizar una exploración del SNC exhaustiva. W»Agenesia del cuerpo calloso: Asociado a trisomías y descrito en numerosos síndromes genéticos. W»Complejo de Dandy-Walker: Relacionado con trisomías y diversos síndromes genéticos. W»Higroma quístico: Anomalía del sistema linfático yugular que se manifiestan con imágenes sonoluscentes en el cuello fetal y se relacionan con la monosomía 45 X. W»Edema nucal o pliegue nucal: No es lo mismo que la TN (traslucencia nucal). Se manifiesta como engrosamiento nucal de más de 5-7 mm de aspecto edematoso, característico de la trisomía 21. W»Hernia diafragmática: En el 50% de los casos se presenta como trisomía 18. W»Anomalías cardíacas: Se presentan anomalías cardíacas diversas, principalmente CIV y VI hipoplásico, en la mayoría de los fetos con trisomía 18 y 13. En el 50% de los fetos con trisomía 21 son característicos los defectos en la formación de los cojinetes endocárdicos que se suelen manifestar como alteraciones en el tabique AV. El diagnóstico de una patología cardíaca indica que existe un 50% de posibilidades de que se trate de una cromosomopatía. W»Atresias digestivas: La atresia esofágica relacionada con la trisomía 18, se manifiesta generalmente, por ausencia de imagen gástrica. La atresia yeyunal y duodenal es característica de trisomía 21. W»Intestino hiperecogénico: Incluso visible en el primer trimestre, puede ser un hallazgo difícil de valorar, su ecogenicidad debe ser similar al hueso fetal. Su importancia radica en su asociación con la trisomía 21 en el 15% de los casos. W»Ectasia piélica bilateral: se relaciona con la trisomía 21. La agenesia e hipoplasia severa renal se asocia a trisomía 13 y 18. 46 Sección 2 Cap. 3 MARCADORES ECOGRÁFICOS DE CROMOSOMOPATÍAS. SONOGRAMA GENÉTICO. Algunos órganos presentan características morfométricas que, sin cumplir los criterios para ser catalogadas de patológicas, son desviaciones destacadas de la normalidad. Así se introdujo el concepto de marcador ecográfico. Los marcadores ecográficos son hallazgos sutiles, a veces transitorios, que aunque pueden ser el signo inicial de una anomalía evolutiva de un sistema determinado y estar presentes en fetos con cariotipo normal, se presentan en mayor porcentaje en fetos con anomalías cromosómicas. Se han descrito numerosos marcadores ecográficos de cromosomopatías, pero sólo algunos pudieron estandarizar su evaluación y resultar útiles. También se ha observado que la utilización conjunta de estos marcadores ha mejorado los resultados en la identificación de las cromosomopatías. Así, varios grupos han utilizado los marcadores ecográficos de forma asociada y con un sistema de puntuación para la identificación prenatal de las cromosomopatías, denominado sonograma genético. El sonograma genético aplicado a las 20 semanas de gestación presenta una sensibilidad para la identificación de la T-21 del 75% para una tasa de F+ (falsos positivos) del 10-15% (Tabla 1). Anomalía/Marcador Puntuación Edad Materna Puntuación Anomalía Mayor 2< 35 años 0 Edema Nucal 235 - 40 años 1 Fémur Corto 1> 40 años 2 Húmero Corto 1 Ectasia Piélica 1 Intestino Hiperecogénico 1 FOCI 1 Tabla 1. Sonograma genético del grupo de Bromley y Benacerraf. Sensibilidad del 75% para F+ del 10-15% en caso de puntuación ≥ 2 Se han descrito multitud de marcadores ecográficos de cromosomopatías, pero en la actualidad sólo se consideran los siguientes(Tabla 2): W»Malformación mayor (Imagen 1): Como hemos descrito anteriormente la presencia de una malformación mayor es más frecuente en las cromosomopatías. No es estrictamente un marcador y presenta una sensibilidad del 21.4% para una tasa de falsos positivos del 0.7%. Likelihood ratio (LR) de 5.2. W»Pliegue nucal (Imagen 1): es el marcador más sensible con gran diferencia, común a todas las anomalías cromosómicas. Ha demostrado una sensibilidad muy destacada como marcador aislado. Su medición se realiza en el plano axial suboccipito-bregmático a nivel de los tálamos y el cerebelo. Al principio se utilizó como punto de corte, un valor igual o superior a 6 mm (tasa de detección: 38 %, falsos positivos: 1.3 %). Posteriormente se comprobó que la efectividad aumenta si se utilizan como referencia cifras superiores al percentil 95 para la edad gestacional (tasa de detección: 62 %, falsos positivos: 0,7 %). Likelihood ratio (LR) de 3.79. W»Ventriculomegalia cerebral (mayor o igual a 10 mm). Este marcador presenta una tasa de detección de T21 del 7.5% para una tasa de falsos positivos del 0.2. Likelihood ratio (LR) de 3.81. W»Hipoplasia-Ausencia de hueso nasal (HN). Presenta una tasa de detección del 59.8 para una tasa de falsos positivos del 2.8%. Likelihood ratio (LR) de 6.58. 47 Sección 2 Cap. 3 W»Otros marcadores (Imagen 6) (Tabla 2): El resto de marcadores “clásicos” que se mantienen, a pesar de que tanto la sensibilidad como la tasa de falsos positivos son muy variables, y que han demostrado gran dispersión para los diferentes grupos, son los siguientes: o Fémur corto. Valor de referencia: longitud inferior al percentil 5 para la edad gestacional. S: 27.7 %. FP: 6.4 %. o Humero corto. Valor de referencia: longitud inferior al percentil 2.5. S: 30.3 %. FP: 4-5 %. o Ectasia piélica. Valor de referencia: distancia anteroposterior igual o superior a 4 mm. S: 13-15 %. FP: 1-2 %. o Foco ecogénico intracardiaco. S: 25 %. FP: 3-4 %. o Intestino Hiperecogénico. Estimación subjetiva, comparada con la ecogenicidad ósea vertebral. S: 16-17 %. FP: 1-2 %. o Arteria subclavia derecha aberrante. S: 30-31 %. FP: 1-2 %. Anomalía/Marcador Falsos +(%) Tasa de detección (%) LR+ LRLR aislado Anomalía Mayor 0.7 21.4 33 0.79 5.2 Edema Nucal 1.0 26.0 19.18 0.80 3.12 Húmero Corto 4.6 30.3 4.81 0.74 0.78 Fémur Corto 6.4 27.7 3.72 0.80 0.61 Ectasia Piélica 1.7 13.9 7.77 0.92 1.1 I. Hiperecogénico 1.1 16.7 11.44 0.90 1.65 FOCI 3.9 24.4 5.85 0.80 0.95 ARSA 1.5 30.7 21.48 0.71 3.94 Ausencia-Hipoplasia HN 2.8 59.8 23.26 0.46 6.58 Tabla 2. Efectividad diagnóstica de los marcadores ecográficos de cromosomopatías Imagen 6. Marcadores ecográficos menores de cromosomopatía A. Intestino Hiperecogénico. B. Foco Cardíaco Hiperecogénico. C. Pielestasia Renal. D. Fémur corto. 48 Sección 2 Cap. 3 En la actualidad, este modelo de cribado de cromosomopatía ha sido claramente desplazado por el test combinado del primer trimestre y su única utilidad es la de modificar el riesgo a priori (riesgo por edad materna, riesgo bioquímico del segundo trimestre o test combinado) según la likelihood ratio que presente (Ejemplo 1), para seleccionar a las gestantes con riesgo superior a 1:270 a las que ofrecer la determinación del cariotipo fetal (la SEGO acepta y propone este modelo de trabajo). Se valorarán los marcadores ecográficos de T21 del segundo trimestre; en caso de hallazgo de un único marcador en presentación aislada, se multiplicará el riesgo por el LR de la última columna. En caso de hallazgo de más de un marcador, se multiplicará el riesgo por los LR positivos de los marcadores presentes y por los LR negativos de los marcadores ausentes. Si no está presente ningún marcador, el riesgo se multiplica por 0.13. Grupos actuales de trabajo (Sainz y col.) aplican de forma simplificada este sonograma genético (indican una técnica invasiva ante la presencia de edema nucal o malformación mayor) y lo asocian al test combinado con una sensibilidad del 93% para una tasa de falsos positivos del 5%. Ejemplo 1: Gestante de 39 años que presenta un riesgo por test combinado de 1/1520. En la ecografía morfológica se observa una ectasia piélica y foco cardíaco hiperecogénico. El riesgo modificado sería: >Riesgo a priori: 1/1520. >Recálculo del riesgo de T-21: 0.79 x 0.80 x 0.74 x 0.80 x 7.77 x 0.9 x 5.85 x 0.71 x 0.46 = 4.99 >Riesgo final: 1/1520 x 4.99 = 1/304. Si se hubiera detectado ectasia piélica aislada, el riesgo final sería: >1/1520 x 1.1 = 1/1381. 49 Sección 2 Cap. 3 BIBLIOGRAFÍA. !Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:247-261. !Sainz JA, Santiago J. 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