Comparación del efecto de sevoflurano versus propofol sobre la saturación regional cerebral de oxígeno

TESIS DOCTORAL COMPARACIÓN DEL EFECTO DE SEVOFLURANO VERSUS PROPOFOL SOBRE LA SATURACIÓN REGIONAL CEREBRAL DE OXÍGENO. LUCIA VALENCIA SOLA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA JUNIO 2012 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidado de heridas (Interdepartamental). Bienio 2007-2009. Título de la Tesis COMPARACIÓN DEL EFECTO DE SEVOFLURANO VERSUS PROPOFOL SOBRE LA SATURACIÓN REGIONAL CEREBRAL DE OXÍGENO. Tesis doctoral presentada por D. Lucía Valencia Sola Dirigida por el Dr. Aurelio Rodríguez Pérez El Director El Doctorando (Firma) (Firma) Las Palmas de Gran Canaria, 22 de Junio de 2012 COMPARACIÓN DEL EFECTO DE SEVOFLURANO VERSUS PROPOFOL SOBRE LA SATURACIÓN REGIONAL CEREBRAL DE OXÍGENO. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Tesis presentada para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Lucía Valencia Sola Director de tesis: Prof. Dr. Aurelio Rodríguez Pérez AGRADECIMIENTOS Quisiera expresar a las siguientes personas mi más sincero agradecimiento por las diferentes contribuciones prestadas a la realización de esta tesis, y dar las gracias de antemano a todos aquellos no mencionados y que han sido partícipes en el desarrollo de este trabajo. En primer lugar al Profesor Aurelio Rodríguez Pérez, director de la presente Tesis, por su asesoramiento profesional, su plena confianza en mí y comprensión. A mis compañeros de trabajo del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Doctor Negrín, Birgit Kühlmorgen, Abraham Alayón y Daniel José, por su tiempo empleado y ayuda prestada. A Jordi Vallés por su colaboración y su amistad. A Miguel Ángel García, de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario Doctor Negrín, por su asesoramiento estadístico. A todos los pacientes que con amabilidad aceptaron la participación en este estudio. En último lugar quisiera agradecer a mis padres, y en especial a Romen y a June, por su absoluto apoyo. INDICE 1 INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................ 1 1.1 Fisiología cerebral..................................................................................................... 2 1.1.1 Metabolismo cerebral. ............................................................................................ 2 1.1.2 Flujo sanguíneo cerebral. ....................................................................................... 8 1.1.3 Presión intracraneal. ............................................................................................ 18 1.2 Neuromonitorización. ............................................................................................. 20 1.2.1 Importancia de la neuromonitorización. ............................................................... 20 1.2.2 Monitorización de la oxigenación cerebral. .......................................................... 23 1.2.3 Monitorización de la profundidad anestésica. ...................................................... 69 1.3 Farmacología del propofol y sevoflurano. ........................................................... 77 1.3.1 Propofol. .............................................................................................................. 78 1.3.2 Sevoflurano. ......................................................................................................... 88 1.3.3 Comparación de los efectos del sevoflurano y propofol sobre el sistema nervioso central. ................................................................................................. 102 1.4 Efecto del sevoflurano y propofol sobre la SrcO2. ........................................... 105 2 OBJETIVOS. ............................................................................................................ 107 2.1 Objetivo principal. ................................................................................................ 108 2.2 Objetivos secundarios. ........................................................................................ 108 3 MATERIAL Y MÉTODOS. ....................................................................................... 109 3.1 Diseño del estudio. ............................................................................................... 110 3.1.1 Consideraciones éticas. ..................................................................................... 111 3.1.2 Selección de pacientes. ..................................................................................... 111 3.2 Protocolo del estudio............................................................................................ 113 3.2.1 Metodología del estudio. .................................................................................... 113 3.2.2 Recogida de datos. ............................................................................................ 118 3.3 Tamaño muestral y pruebas estadísticas. .......................................................... 121 3.3.1 Cálculo del tamaño muestral.............................................................................. 121 3.3.2 Análisis estadístico. ............................................................................................ 122 4 RESULTADOS. ........................................................................................................ 123 4.1 Descripción de la muestra. .................................................................................. 124 4.1.1 Diagrama de flujo de la muestra de pacientes................................................... 124 4.1.2 Análisis descriptivo de la muestra. ..................................................................... 125 4.1.3 Análisis descriptivo de los valores basales de SrcO2, de las variables hemodinámicas y del BIS en los grupos propofol y sevoflurano. .................... 133 4.2 Evaluación de la relación de la SrcO2 basal con las variables de la muestra. 134 4.3 Resultados del efecto del propofol y el sevoflurano sobre la SrcO2. .............. 138 4.3.1 Análisis de la SrcO2 media, mínima y máxima en los grupos propofol y sevoflurano. .... ................................................................................................... 138 4.3.2 Análisis del máximo descenso e incremento relativo de la SrcO2 respecto al valor basal en los grupos propofol y sevoflurano............................................... 139 4.3.3 Análisis de la SrcO2 ajustada por el valor basal. ............................................... 145 4.3.4 Comparación de los episodios de desaturación cerebral en ambos grupos. ... 146 4.4 Análisis de las variables hemodinámicas en el grupo propofol y sevoflurano. ........................................................................................................... 148 4.5 Análisis de la profundidad anestésica (BIS) en los grupos propofol y sevoflurano. ........................................................................................................... 153 5 DISCUSIÓN. ............................................................................................................ 155 5.1 ¿Por qué elegimos la SrcO2 como instrumento de medida para comparar el efecto del propofol y sevoflurano sobre el sistema nervioso central? ........... 157 5.2 ¿Son comparables nuestros grupos una vez aleatorizados? .......................... 161 5.3 Tipos de monitores de oximetría cerebral. ........................................................ 163 5.4 ¿Cómo han sido nuestros resultados comparados con otros trabajos similares? ............................................................................................................... 169 5.4.1 Análisis de la relación de la SrcO2 basal con las variables de la muestra. ....... 169 5.4.2 Comparación del efecto del propofol y el sevoflurano sobre la SrcO2. ............. 172 5.4.3 Análisis de las variables hemodinámicas en los grupos propofol y sevoflurano.183 5.4.4 Análisis de la profundidad anestésica (BIS) en los grupos propofol y sevoflurano. ..... .................................................................................................. 185 5.5 Limitaciones del estudio. ..................................................................................... 189 6 CONCLUSIONES. ................................................................................................... 194 7 BIBLIOGRAFÍA. ...................................................................................................... 197 8 ANEXOS. ................................................................................................................. 207 8.1 ANEXO 1. Consentimiento informado..................................................................... 208 8.2 ANEXO 2. Hoja de recogida de datos. .................................................................... 210 1 INTRODUCCIÓN. 1-Introducción Página 2 1.1 Fisiología cerebral. La neurofisiología es el punto clave para comprender el mecanismo de acción de los diferentes anestésicos, y su efecto global sobre el sistema nervioso central (SNC). Así mismo, un profundo conocimiento de la fisiología cerebral también implica una mayor comprensión de los fundamentos básicos de los diferentes tipos de neuromonitores disponibles en la clínica. Uno de ellos es la Saturación Regional Cerebral de Oxígeno (SrcO2), también llamada oximetría cerebral o NIRS (Near Infrared Reflectance Spectroscopy o espectroscopia cercana al infrarrojo). El objetivo del presente trabajo es comparar los efectos de los dos anestésicos más empleados (sevoflurano y propofol) sobre la SrcO2. Por tanto, es primordial conocer los puntos clave de la fisiología cerebral con el fin de poder profundizar en el tema principal de nuestro estudio. Dentro del amplio capítulo de la neurofisiología, nos centraremos de forma exclusiva en aquellas partes con mayor interés para nuestra investigación, analizando principalmente el metabolismo del sistema nervioso central, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. 1.1.1 Metabolismo cerebral. El cerebro es uno de los órganos que más energía precisa para preservar su adecuado funcionamiento. Más de la mitad de dicha energía es 1-Introducción Página 3 consumida en primer lugar para llevar a cabo la actividad de transmisión sináptica, siendo empleada sobre todo en la liberación y recaptación de neurotransmisores. El resto de la energía (40 - 50%) es utilizada para salvaguardar el metabolismo cerebral basal. Esto implica el mantenimiento de los gradientes eléctricos y iónicos transmembrana, el soporte de la estructura de la membrana, y por último la síntesis y almacenamiento de los neurotransmisores1. La principal fuente de energía del SNC es la hidrólisis de moléculas de adenosín trifosfato (ATP). A su vez, el mecanismo más importante para la producción de ATP en el SNC es el metabolismo de la glucosa. La glucosa es transportada por un mecanismo competitivo y saturable de difusión facilitada desde la sangre hacia el SNC. Su metabolismo se puede realizar de dos maneras. La forma anaeróbica conlleva la transformación en el citoplasma de la glucosa en ácido pirúvico y ácido láctico. Por otro lado, en la forma aeróbica se metaboliza el ácido pirúvico a nivel mitocondrial a través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y de la cadena respiratoria (ciclo de Krebs). Cabe destacar que en la fase anaeróbica se produce poca energía, ya que solo se obtienen dos moléculas de ATP por cada molécula de glucosa degradada. En cambio, en la oxidación del ácido pirúvico (ciclo de Krebs), se generan hasta 36 moléculas de ATP. De esta forma, el metabolismo aeróbico de la glucosa ocasiona 18 veces más energía que el metabolismo anaeróbico. 1-Introducción Página 4 Dado el alto requerimiento metabólico del tejido cerebral, su metabolismo normal es obligadamente aeróbico. En concreto, el cerebro consume de 40 a 70 mL de oxígeno/minuto (3 a 5 mL de oxígeno por 100 g minuto-1) y 5 mg por 100 g minuto-1 de glucosa. Por fortuna bajo condiciones normales, existe un margen de seguridad puesto que el aporte de oxígeno es mayor que la demanda. En reposo el cerebro extrae alrededor del 10% de la glucosa transportada por la sangre. Como resultado de esto, cualquier disminución en el aporte (no asociado con un aumento en la demanda) puede ser compensada por lo menos inicialmente con un incremento en la extracción de oxígeno arterial. Este mecanismo compensatorio temporal preserva el metabolismo aeróbico y las funciones del sistema nervioso central. A pesar de que los requerimientos de energía del SNC son primordiales, los depósitos de sustratos generadores de energía (glucógeno, glucosa y oxígeno) son pequeños. De hecho, en el cerebro el ritmo normal de producción de ATP agotaría los depósitos de glucógeno en tan solo tres minutos. Es por esta razón que para lograr un adecuado funcionamiento del SNC es indispensable garantizar un aporte óptimo de oxigeno, debiéndose alcanzar un perfecto equilibrio entre el aporte y la demanda de sustratos energéticos transportados al cerebro. Así mismo, a nivel celular existe un mecanismo de autorregulación por el cual la generación de energía está ligada a las necesidades fisiológicas del tejido cerebral. Este acoplamiento parece estar determinado por las 1-Introducción Página 5 fluctuaciones en la relación entre el ATP y los productos de su hidrólisis. Por ejemplo, si por alguna condición disminuye la concentración de ATP en el SNC, aumenta las concentraciones de adenosín difosfato (ADP) y fosfato. Esto estimula a las mitocondrias a generar más ATP para restaurar el potencial de fosfatos y de esta manera mantener la producción de energía. Cabe señalar, que a los 20 segundos de ausencia de flujo sanguíneo cerebral (FSC) se pierde el conocimiento. La glucosa y el ATP son consumidos en 3 - 5 minutos condicionando de esta manera una lesión neuronal irreversible a los 5 - 8 minutos de un paro cardiaco normotérmico. Como ya expusimos, los sustratos energéticos que satisfacen los requerimientos energéticos del SNC son transportados desde el tejido extracerebral. En concreto, provienen casi en su totalidad de la glucogenolisis del glucógeno almacenado en el hígado y en menor medida en el músculo. En ausencia de cetosis (tal y como puede ocurrir en la diabetes o durante el ayuno prolongado), el cerebro utiliza las cetonas (ácido cetoacético y betahidroxibutírico) como fuente de energía. Sin embargo, incluso cuando los cuerpos cetónicos representan la fuente predominante de energía, el cerebro no puede tolerar la hipoglucemia. Existen varias técnicas de medición del metabolismo, algunas de ellas útiles en estudios experimentales como la técnica de la desoxiglucosa. Otras como la microdiálisis, han sido empleadas en la práctica clínica como neuromonitorización en los cuidados críticos2: 1-Introducción Página 6  Técnica de la desoxiglucosa: este procedimiento emplea una molécula marcada radiactiva de glucosa (la F18-2-desoxiglucosa). Dicha molécula entra en la célula y pasa por la primera etapa de fosforilación de la glucólisis anaeróbica. No obstante al no ser un sustrato para el metabolismo, se acumula en la célula y la cantidad de radiactividad almacenada proporciona una indicación sobre la utilización de la glucosa por esa célula o esa región del cerebro. Por lo tanto, la molécula se encuentra intracelularmente y metabólicamente atrapada. Después mediante una técnica autorradiográfica o por tomografía por emisión de positrones, se obtienen mediciones de tasas metabólicas regionales del cerebro. La técnica de la desoxiglucosa carece de valor en estados patológicos que cursan con isquemia cerebral (por ejemplo, infarto cerebral). Cuando se da esta circunstancia, el resultado de la técnica es un falso positivo ya que el metabolismo es anaeróbico.  Espectroscopia por resonancia magnética: la resonancia magnética no solo nos permite apreciar la información morfológica sino también la fisiológica y los cambios bioquímicos que se producen in vivo, sin necesidad de emplear radiaciones ionizantes. La espectroscopia mediante resonancia magnética es un método establecido para estudiar de forma no invasiva el metabolismo de los seres vivos. En la actualidad existen sistemas de espectroscopia corporal total y es posible realizar trabajos en cerebros humanos. La molécula más utilizada para los estudios metabólicos es el P31, el 1-Introducción Página 7 núcleo natural del fósforo. De esta manera la resonancia magnética permite medir las concentraciones en el tejido encefálico de los metabolitos del fósforo que son importantes en la conversión y consumo de energía (ATP y fosfodiésteres). Así en situaciones en las que las fosforilación esté deteriorada por disminución del aporte de oxígeno o por lesión de los mecanismos de consumo de oxígeno, la concentración de ATP se verá disminuida pudiendo observarse un decremento en la concentración del P31.  Microdiálisis: es una técnica mucho más económica que las anteriores, que permite una evaluación directa del medio intracelular. El mayor inconveniente es que supone una mayor agresividad para el paciente. Dicha técnica consiste en introducir en el cerebro un catéter de microdiálisis a través de un trépano craneal y conectarlo a una bomba que administra una perfusión de una solución con una composición conocida. En el extremo distal del catéter de microdiálisis se encuentra una membrana semipermeable que permite el intercambio de solutos entre la solución que estamos irrigando y el líquido contenido en el espacio extracelular. El líquido administrado alcanza el equilibrio con el espacio intersticial y el material recogido puede analizarse para medir la concentración extracelular de la sustancia que queramos estudiar. Habitualmente se determinan índices de metabolismo de glucosa como la propia glucosa, el piruvato o el lactato. También puede emplearse para evaluar la lesión 1-Introducción Página 8 celular, determinando el glutamato, el glicerol y eliminadores de radicales libres. Cabe señalar que esta técnica posee más interés en situaciones patológicas que en fisiológicas. Así, puede ser útil en la optimización del tratamiento del traumatismo craneoencefálico. 1.1.2 Flujo sanguíneo cerebral. Como ya expusimos en el apartado anterior, el SNC posee una escasa capacidad de almacenar energía por lo que para cumplir sus funciones requiere del aporte constante de sustratos energéticos (glucosa, oxígeno y ATP). Por esta razón, el cerebro recibe en condiciones normales hasta un 20% del gasto cardíaco a pesar de que dicho órgano represente menos de un 2% del peso corporal total. En concreto, en condiciones normales el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en un adulto sano es de 50 mL por 100 g de tejido cerebral minuto-1 (Tabla 1). 1-Introducción Página 9 FSC 45 - 55 mL 100 g-1 minuto-1 CMRO2 3 - 3,5 mL 100 g-1 minuto-1 PvO2 cerebral 32 - 44 mmHg Saturación venosa cerebral 55% - 70% PIC (supino) 8 - 12 mmHg Tabla 1. Valores fisiológicos normales de FSC, CMRO2 (Consumo Metabólico Cerebral de Oxígeno), PvO2 cerebral (Presión de Oxígeno Venosa), Saturación venosa cerebral, PIC (Presión Intracraneal). Adaptado de Miller3. Debido a la importancia de preservar en todo momento el FSC en un órgano diana como es el cerebro, el SNC ha desarrollado un sistema de regulación rápido y preciso. De este modo, incrementos repentinos en la demanda metabólica son rápidamente cubiertos mediante un aumento del FSC aportando un mayor sustrato metabólico. Este acoplamiento entre el FSC y el metabolismo es muy importante sobre todo en condiciones extremas (hipotensión arterial, hipertensión endocraneal e hipoxia), donde el aporte de energía está asegurado gracias al mecanismo de autorregulación del SNC4. La autorregulación del SNC se lleva a cabo gracias a la capacidad de las arteriolas cerebrales para modificar su calibre en respuesta a los cambios de la presión arterial media (PAM). Esto permite mantener un FSC constante siempre y cuando la PAM se sitúe dentro de unos rangos determinados (Figura 1). En adultos sanos, este margen de seguridad comprende unos 1-Introducción Página 10 valores de PAM entre 50 y 150 mmHg. Dicho mecanismo puede verse alterado cuando el tejido cerebral presente acidosis causada por hipotensión o hipertensión severas, por presencia de hipoxia cerebral o por hipercapnia. Estas situaciones suelen darse en pacientes que hayan sufrido un daño cerebral debido a un traumatismo craneoencefálico, un tumor, un hematoma o una infección. Cuando se pierde dicho mecanismo de autorregulación, el aumento del FSC causará más edema, provocando isquemia y mayor incremento de la PIC. Figura 1. Efecto de la PAM, PaCO2 (Presión Parcial Arterial de Dióxido de Carbono), y PaO2 (Presión Parcial Arterial de Oxígeno) sobre el FSC. En los extremos de la edad, la curva de autorregulación del FSC presenta pequeñas variaciones respecto al adulto. En los niños debido a que poseen cifras de presión arterial más bajas, la curva de autorregulación se encuentra desviada hacia la izquierda. Por otra parte, en los pacientes de 1-Introducción Página 17 experimentado numerosas modificaciones. Pueden hacerse mediciones de la velocidad con que una sustancia administrada por vía intravenosa alcanza su equilibrio en el cerebro, o de manera alternativa, la velocidad con que una sustancia equilibrada se depura. El hidrógeno, óxido nitroso y el Xenón133 se emplean como trazadores al registrarse su eliminación residual del cerebro. El método del Xenón133 es relativamente no invasivo. Se utiliza en humanos y brinda información sobre el flujo regional en la corteza cerebral. Además, el aparato es portátil, lo que permite hacer mediciones en el quirófano o en Unidades de Cuidados Intensivos. Sus limitaciones son el coste y que solo proporciona información del FSC en la corteza.  PET (Positron Emission Tomography): como el metabolismo está bien acoplado al FSC, la captación de 2 - desoxiglucosa puede emplearse para estimar el flujo sanguíneo regional. Si la 2 - desoxiglucosa se une a un trazador emisor de positrones, su captación puede ser medida con la tomografía por emisión de positrones. Cuando los positrones pasan a través del tejido, chocan con los electrones y producen fotones gamma. Fotodetectores colocados en la cabeza permiten obtener imágenes bitridimensionales, semejantes a la tomografía computarizada.  Ultrasonografía Doppler transcraneal: esta técnica aplica el principio de la ultrasonografía y el desplazamiento Doppler causado 1-Introducción Página 18 por los eritrocitos en movimiento. Es una técnica no invasiva, portátil y económica. Entre sus desventajas se señala que en un 10% de los pacientes se obtiene una señal inadecuada. Además los valores del FSC se dan en valores porcentuales no absolutos. 1.1.3 Presión intracraneal. Los componentes del contenido intracraneal (neuronas y células gliales, líquido cefalorraquídeo, sangre y meninges) se hallan encajados dentro del cráneo, un compartimento sin capacidad para distenderse. La PIC normal en el adulto en decúbito supino oscila entre 5 y 15 mmHg. Se consideran anormal niveles de presión superior a 15 - 20 mmHg. Es un valor dinámico, que fluctúa con las pulsaciones cardíacas, la posición, la respiración y con circunstancias como la maniobra de Valsalva. La doctrina de Monroe-Kelly establece que debido a que el volumen intracraneal es fijo, un incremento en algunos de los componentes del cráneo producirá un aumento de la PIC. En un principio, cuando crece el volumen cerebral se genera un mecanismo de compensación que consiste en el movimiento de líquido cefalorraquídeo hacia el espacio espinal. Así mismo se produce un incremento de su absorción y un decremento en su formación. Por otro lado, aunque el volumen sanguíneo cerebral solo representa una pequeña parte del volumen total, la reducción de su volumen es fácilmente manipulable y aporta un espacio adicional que puede ser ocupado por una lesión en expansión. Ello es debido a que la mayor parte 1-Introducción Página 19 de su volumen se halla en el sistema venoso de baja presión, pudiendo ser desplazado5. Sin embargo, cuando estos mecanismos se sobrepasan, la compliancia cerebral cae, con un incremento dramático de la PIC. Es en estas circunstancias cuando se produce una compresión del tronco del encéfalo, objetivándose como manifestación clínica, hipertensión arterial y bradicardia. 1-Introducción Página 20 1.2 Neuromonitorización. 1.2.1 Importancia de la neuromonitorización. La hipoxia o isquemia cerebral es debida a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el cerebro. Por fortuna, estas complicaciones neurológicas son poco frecuentes en el paciente anestesiado. No obstante, las consecuencias en muchas ocasiones pueden llegar a ser desastrosas. En concreto cabe mencionar el caso de la cirugía cardiaca donde existe un elevado porcentaje de sujetos que sufren dichas complicaciones neurológicas. Pese a que estos trastornos han sido ampliamente descritos en la literatura, la incidencia exacta es difícil de precisar. Existe una gran disparidad de datos con valores que incluso rondan el 70% en algunas series. Ello es debido en gran medida a las distintas definiciones empleadas en los estudios, las diferentes pruebas utilizadas para su diagnóstico y su momento de realización11. Sumada a esta elevada incidencia de eventos neurológicos, se acompaña el agravante de que en múltiples ocasiones se produce un incremento de la morbimortalidad hospitalaria12 y un deterioro en la calidad de vida del paciente al alta hospitalaria. Con el propósito de salvaguardar la función neurológica y de brindar una mayor seguridad al paciente anestesiado, en los últimos años se han 1-Introducción Página 21 desarrollado diferentes métodos de neuromonitorización. Sin embargo, a pesar de estos avances tecnológicos, el SNC continúa siendo hoy en día en muchas ocasiones el órgano diana menos monitorizado. De hecho, la neuromonitorización de los pacientes se guía con parámetros indirectos de adecuada oxigenación cerebral como la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación arterial periférica de oxígeno. Cabe señalar que la mejor monitorización de la función cerebral sería el estado de alerta. Dado que esto no es posible por la pérdida de consciencia que supone una anestesia general, la neuromonitorización debiera ser un punto clave en nuestra practica clínica. Los neuromonitores disponibles en la clínica se pueden clasificar en tres apartados según nos ofrezcan parámetros hemodinámicos, actividad eléctrica cerebral u oxigenación tisular cerebral: 1. Monitorización hemodinámica cerebral: la mayoría de los monitores del SNC están diseñados para monitorizar parámetros hemodinámicos, como la presión intracraneal y la velocidad de flujo sanguíneo cerebral. En este apartado se encuentran los catéteres intraparenquimatosos o intraventriculares de PIC y la medición del FSC con el doppler transcraneal. Su principal empleo radica en el diagnóstico de hipertensión endocraneal en el ámbito de los Cuidados Intensivos, ofreciendo así mismo una guía en la optimización del manejo del tratamiento de dicha patología. 1-Introducción Página 22 2. Monitorización de la actividad eléctrica: los neuromonitores que se encuentran en este clasificado son el electroencefalograma (incluido el índice biespectral o BIS) y los potenciales evocados sensoriales, motores y auditivos. El principal uso del BIS es monitorizar la profundidad anestésica mientras que el de los potenciales evocados es preservar intraoperatoriamente la integridad del sistema nervioso y mejorar el pronóstico neurológico postoperatorio. 3. Monitorización de la oxigenación tisular cerebral: estos monitores nos permiten obtener una información directa del grado de oxigenación cerebral del paciente con un amplio espectro de utilidad tanto en el quirófano como en las Unidades de Cuidados Intensivos. Dentro de los métodos de oxigenación cerebral más accesibles en la práctica clínica, se diferencian en dos categorías según su grado de invasividad.  Métodos invasivos:  Presión tisular de oxígeno (PtiO2).  Saturación venosa de oxígeno yugular (SjO2).  Métodos no invasivos:  Saturación regional cerebral de oxígeno (SrcO2). 1-Introducción Página 23 1.2.2 Monitorización de la oxigenación cerebral. A continuación se exponen los tres métodos más empleados para la medición de la oxigenación cerebral. En primer lugar explicaremos más a fondo la saturación regional cerebral de oxígeno y posteriormente la saturación del golfo de la yugular y la presión parcial de oxígeno cerebral. 1.2.2.1 Saturación regional cerebral de oxígeno. 1.2.2.1.1 Historia de la SrcO2. Frans Jobsis13 fue el primero en describir en 1977 los fundamentos de la espectroscopia, aplicados a la oximetría cerebral. Relató que gracias a la relativa transparencia del tejido cerebral y miocárdico a la luz cercana al infrarrojo, se podía detectar la saturación de oxigenación tisular de una manera no invasiva y en tiempo real. Diez años más tarde, en 1985, Ferrari et al.14 llevaron a cabo las primeras investigaciones de oximetría en cerebros humanos empleando la espectroscopia cercana al infrarrojo. Casi una década mas tarde, en Mayo de 1993, the United States Food and Drug Administration (FDA) aprobó la comercialización del primer monitor de oximetría cerebral, el INVOS 3100 (Somanetics Corporation, Troy, MI, USA). Con posterioridad, la FDA aprobó de manera sucesiva otros monitores de similares características como el FORE-SIGHT (CAS Medical Systems, 1-Introducción Página 24 INC. Branford, USA), y el EQUANOX (Nonin Medical Inc. Minessota, USA). Al mismo tiempo fuera de Estados Unidos, en concreto en Europa y Japón, se comercializó un cuarto monitor, el NIRO (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, Japan). Figura 2. Monitor INVOS 5100C-PB (Somanetics Corporation, Troy, MI, USA). Si observamos la historia de la espectroscopia cercana al infrarrojo apreciamos como es una tecnología presente en la Medicina desde hace más de 25 años. No obstante, es en esta última década cuando ha alcanzado una mayor relevancia desde el punto de vista clínico. Se conoce indistintamente como SrcO2, oximetría cerebral o NIRS. 1.2.2.1.2 Fundamentos de la SrcO2. Como ya adelantábamos en el apartado anterior, una de las posibles aplicaciones de la monitorización que emplea la luz cercana al infrarrojo es medir la saturación tisular de oxigeno en el cerebro. Esta técnica utiliza el 1-Introducción Página 25 principio óptico de la espectrometría. Se basa en la característica de la relativa transparencia al rango de la luz cercana al infrarrojo que poseen algunos tejidos biológicos como el cerebro y el cráneo, permitiendo la transmisión de dicha luz y su posterior medición. No obstante, en adultos la intensidad de la luz infrarroja utilizada no es tan alta como para poder atravesar toda la cabeza. Por esto, la fuente de luz y los detectores que se emplean en estos monitores se sitúan ipsilateralmente a pocos centímetros, permitiendo el análisis del córtex cerebral superficial. Esto se puede llevar a cabo gracias a la reflectancia, que define la capacidad del tejido cerebral de reflejar los fotones incidentes. Concretamente los fotones se transmiten realizando un recorrido en forma elíptica en el cual la profundidad media de penetración es proporcional a la distancia de separación entre el emisor y el detector de la luz. Los desafíos que encontramos al emplear el fenómeno de la reflectancia para medir la SrcO2 son la necesidad imperiosa de conocer el recorrido exacto del fotón, la presencia de cromóforos diferentes a la hemoglobina y la absorción variable del tejido extracerebral15. A parte de la espectroscopia y la reflectancia, el tejido cerebral posee la propiedad de la absorbancia. De este modo podemos analizar la SrcO2, cuantificando el contenido de hemoglobina. Dicha medida se calcula objetivando la diferencia de intensidad entre una determinada luz emitida y otra detectada tras atravesar el tejido cerebral, con una longitud de onda conocida. Esto es el fundamento básico de la llamada Ley de Lambert-Beer que a continuación explicamos en detalle. Las sustancias químicas son capaces de absorber luz de determinadas longitudes de onda. Cuando un 1-Introducción Página 26 T = I/IO A = –log10T = –log (I/IO) haz de luz monocromática (de una sola longitud de onda) incide sobre una solución de una sustancia que se absorbe, la intensidad de la luz transmitida (la que atraviesa la solución) es menor que la incidente. Así pues, la transmitancia (T) de una solución se define como la fracción incidente de luz transmitida por la solución. Se expresa en porcentaje: I = Intensidad de luz después del paso a través de una muestra (transmitida). Io = Intensidad de luz inicial (incidente). La absorbancia es el logaritmo decimal del inverso de la transmitancia. La ecuación es la siguiente: A su vez la absorbancia de una solución es directamente proporcional a su concentración .A mayor número de moléculas mayor interacción de la luz con ellas). También depende de la distancia que recorre la luz por la solución. A igual concentración, cuanto mayor distancia recorre la luz por la muestra, más moléculas se encontrará. Por último, depende de ε, una constante de proporcionalidad, denominada coeficiente de extinción, que es específica de cada cromóforo. Por tanto la absorbancia depende de la concentración del compuesto absorbente, del espesor de la muestra, y de la naturaleza química de éste (Figura 3): 1-Introducción Página 33  Mantener una SaO2 (Saturación Arterial de Oxígeno) dentro de unos límites normales.  Corregir los parámetros de ventilación mecánica del paciente para conseguir la normocapnia.  Valorar transfundir en caso de pérdidas sanguíneas.  Evitar incrementos del consumo cerebral por hipertermia o convulsiones. Por otro lado, si analizamos en conjunto estos factores influyentes sobre la SrcO2, advertimos como la SrcO2 refleja perfectamente el cociente entre el FSC y el CMRO2. En condiciones fisiológicas existe un acoplamiento entre ambos factores. Así el flujo sanguíneo se adapta a las necesidades del metabolismo cerebral. Cuando se produce una lesión cerebral aguda, el consumo disminuye de manera proporcional a la lesión y se pueden alterar los mecanismos de regulación del FSC. La existencia o no de acoplamiento entre CMRO2 y FSC, la podemos objetivar de forma indirecta sin conocer el flujo ni el metabolismo cerebral, mediante la oximetría cerebral21. Es por tanto, una monitorización que nos ofrece información sobre la hemodinámica cerebral de una manera muy sensible. Además gracias al conocimiento de sus fundamentos fisiopatológicos nos permite actuar sobre las posibles causas precipitantes, restaurando el equilibrio FSC/CMRO2, indispensable para el buen funcionamiento cerebral. Por último, cabe mencionar que la SrcO2 no es una monitorización global ya que solo nos da información de la región frontal, perfundida por las 1-Introducción Página 34 arterias cerebrales media y anterior. No obstante, esta zona es vulnerable a las deficiencias de aporte de oxígeno, por lo que se considera un lugar óptimo para detectar posibles daños neurológicos. 1.2.2.1.3 Rango de normalidad de la SrcO2. Con otros tipos de monitores, estamos habituados a que el análisis de los datos esté basado en la definición de lo que se considera un rango normal y un umbral patológico de lo que queramos medir. Sin embargo, una de las grandes limitaciones que se atribuye a la SrcO2, es la falta de un dato simple, uniforme y universal para identificar lo que se considera un valor normal o una desaturación patológica. Esto es debido a la gran variabilidad de valores basales de la SrcO2 entre los pacientes. Pese a los intentos en los últimos años por establecer este valor umbral, el límite más extendido en la literatura, es un descenso relativo del 15 - 20% respecto al basal con el que se pueda indicar un evento isquémico cerebral22. Es decir, se toma una cifra basal con el paciente en decúbito supino, en reposo y antes de ser anestesiado y sobre ella se comparan los siguientes datos. Es importante comprobar que no existe asimetría en los valores basales, para detectar de forma inmediata cualquier causa que pueda provocarla. Por otro lado, algunos autores prefieren no usar un umbral relativo con el propósito de simplificar la interpretación de este tipo de 1-Introducción Página 35 neuromonitorización. El límite fijado para definir un episodio de desaturación cerebral es cuando la SrcO2 es inferior a 50 ó 55%. Tanto el empleo de un valor absoluto para definir una desaturación cerebral como el de un valor relativo están aceptados. Cuando observamos los resultados de las publicaciones al respecto, apreciamos que ambos se emplean de manera indistinta, dependiendo de las preferencias personales de los autores o del tipo de monitor de oximetría cerebral usado. 1.2.2.1.4 Limitaciones de la SrcO2. Los grandes avances en la tecnología han permitido mejorar la medición de la oximetría cerebral. Sin embargo, todavía la SrcO2 presenta ciertas limitaciones, que debemos conocer para interpretar de manera correcta la información que nos provee. Dichas limitaciones se exponen a continuación.  Tejido extracerebral: como ya comentamos en el apartado anterior, la gran limitación que posee la SrcO2 es la dificultad para fijar un umbral normal universal debido a la gran variabilidad interindividual. Esta discrepancia entre pacientes, se debe a las diferentes características ópticas de los tejidos extracerebrales de cada individuo, como el cuero cabelludo, el cráneo y la cantidad de líquido cefalorraquídeo por debajo del cráneo del paciente23. Los nuevos avances tecnológicos han sido capaces de eliminar de modo parcial 1-Introducción Página 36 esta “contaminación de fuentes extracerebrales”, gracias a la resolución espacial. Tanto en simulaciones en ordenadores como en modelos de experimentación, se ha demostrado como los fotones de la luz cercana al infrarrojo se transmiten en forma de elipse centrada alrededor del emisor. La profundidad con que viajan estos fotones es proporcional a la separación entre el diodo emisor y el receptor. Incrementando la distancia entre ellos, se aumenta la profundidad de la penetración y se minimiza el tejido extracerebral. De esta manera se podría eliminar la contaminación extracerebral. Como la intensidad de la señal es directamente proporcional al recorrido de los fotones al cuadrado, la separación de 5 cm parece ser la óptima. Esto facilita una penetración en la profundidad de 1,7 cm, recogiendo más información del tejido cerebral que del extracerebral. Algunos monitores colocan dos detectores con distancias diferentes de la fuente de luz. El detector proximal recoge sobre todo la información proveniente del tejido superficial mientras que el más lejano refleja el tejido más profundo. Tras realizar un algoritmo de sustracción, se lleva a cabo un cálculo de la diferencia entre ambas señales, obteniendo de esta manera una información proveniente de forma exclusiva del tejido cerebral (Figura 5). Así, se logra analizar la sustancia gris y blanca más superficial de la corteza central. 1-Introducción Página 37 Figura 5. Representación del funcionamiento del sensor de la SrcO2. Fuente Casos clínicos. Oximetría cerebral transcutánea21. La segunda línea de investigación abierta con el propósito de eliminar la contaminación extracerebral, ha sido la incorporación en la monitorización de la SrcO2 del análisis del citocromo c oxidasa, aprovechando su condición de absorber la luz cercana al infrarrojo entre 820 - 840 nm. El citocromo c oxidasa es la última proteína que acepta electrones en la cadena respiratoria del ciclo de Krebs. Juega un papel crucial en el empleo dinámico de oxígeno celular y en la producción de energía. Su estado de oxidación refleja el balance entre el aporte y la demanda de oxigeno en el cerebro. En experimentación animal la monitorización de los cambios de concentración del citocromo c oxidasa mediante la tecnología NIRS se ha validado como marcador del estado de energía celular24. Por tanto, gracias al elevado metabolismo cerebral en comparación con los tejidos extracerebrales25, empleando esta tecnología podremos discriminar el tejido cerebral. Se producirá 1-Introducción Página 38 mayor absorción de luz a longitudes de onda entre 820 y 840 nm, consiguiendo señales más fiables provenientes del tejido cerebral. Los desafíos tecnológicos que surgen para cuantificar la proteína citocromo c oxidasa mediante el NIRS no son insignificantes por dos razones. La primera es que esta proteína está presente en menores concentraciones que otros cromóforos como la Hb (hemoglobina) oxigenada y desoxigenada incluso en tejidos con alta tasa metabólica. La segunda es que además su espectro de absorción se solapa justo con estos cromóforos dificultando su medición. No obstante, a pesar de estas dificultades técnicas, la incorporación del planteamiento de detección del cromóforo citocromo c oxidasa a los sistemas de monitorización del NIRS continúa siendo una idea atractiva. Hoy en día su empleo en la practica clínica no es posible y además existen escasos estudios realizados en seres humanos26. Sin embargo, en un futuro no muy lejano los avances tecnológicos ofrecerán mediciones del citocromo c oxidasa, brindando una señal meramente cerebral. Además no solo eliminará la limitación de la contaminación extracerebral sino que aportará al clínico información sobre la hemodinámica cerebral y en particular sobre el estado de energía en la neurona27. 1-Introducción Página 39  Proporción arterial y venosa cerebral: como ya mencionamos, los monitores cerebrales de SrcO2 miden la saturación media tisular de oxígeno, reflejando la saturación de la hemoglobina en el territorio venoso, arterial y capilar. Gracias a estudios que han relacionado los resultados obtenidos con la oximetría cerebral y con PET28, se ha apreciado que la hemoglobina tisular se reparte en un 70% en el territorio venoso y un 30% en el arterial. Sin embargo, estudios clínicos posteriores han advertido que existen variaciones biológicas interindividuales en la proporción arterial y venosa cerebral. Esta suposición de que todos los pacientes mantienen un cociente fijo entre el componente arterial y venoso podría llevar a una divergencia de los resultados in vivo, confundiendo al clínico al interpretar los resultados obtenidos con el monitor NIRS.  Cromóforos diferentes al grupo Hemo: la pigmentación de la melanina, presente en los cabellos humanos, puede atenuar de un modo significativo la transmisión de la luz e impedir las mediciones del NIRS. Por esta razón, el lugar idóneo de colocación del sensor se encuentra en la zona frontal del paciente. En concreto, se debe situar a 1 - 2 cm del margen orbitario con el fin de evitar los senos frontales. Por otra parte la melanina presente en la piel, se encuentra en la capa de la epidermis (a 50 - 100 µm de profundidad), sin que parezca que muestre gran atenuación de la señal de la luz cercana al infrarrojo emitida. Sin embargo, la bilirrubina conjugada posee un pico de absorción de 730 nm, muy similar al de la hemoglobina desoxigenada. 1-Introducción Página 40 Además se deposita en todos los estratos de la piel, creando un desconcierto en cuanto a la utilidad de la oximetría cerebral en pacientes con ictericia.  Información regional: como su propio nombre indica y como ya detallamos, la SrcO2 nos proporciona solo información de una pequeña zona del córtex. Esto es importante debido a que este tipo de neuromonitorización, puede fallar a la hora de detectar zonas de isquemia lejanas al lugar de colocación del sensor. Es decir, si lo adherimos en la zona frontal del paciente, nuestra monitorización no será capaz de advertir una disminución en la oxigenación en otras partes del cerebro como por ejemplo los lóbulos occipitales. En este sentido, en el mercado están disponibles modelos de NIRS con varias sondas de monitorización, que permiten mediciones simultaneas de varias áreas cerebrales29.  Artefactos en la medición: la aplicación del sensor es muy importante por lo que requiere una limpieza previa de la zona con una colocación posterior minuciosa. Cualquier superposición tipo hematoma subdural o higroma, impide su empleo. Así mismo en caso de contusión frontal o de alteraciones congénitas del cráneo, la medida tampoco es fiable. Tampoco nos es de utilidad en el postoperatorio de pacientes que hayan sufrido una craneotomía o cualquier tipo de cirugía sobre la zona a implantar el sensor. Otros posibles artefactos en la medición son la estenosis de la arteria 1-Introducción Página 41 carótida o de otras arterias cerebrales, las lesiones ocupantes de espacio y la extrema rotación de la cabeza del paciente durante una intervención quirúrgica. Por último cabe señalar, que la SrcO2 también puede verse alterada por la luz ambiente de gran intensidad, electrobisturí, o contrastes vasculares.  Variabilidad entre los distintos monitores de SrcO2: los valores de SrcO2 obtenidos con los equipos de las diferentes casas comerciales no coinciden debido al empleo de distintos algoritmos de evaluación y técnicas de medición. Estas discrepancias en muchas ocasiones confunden al clínico y además entorpecen comparar los resultados de diferentes trabajos realizados al respecto. 1.2.2.1.5 Aplicaciones clínicas de la SrcO2. Debido a las numerosas limitaciones ya discutidas, la utilidad clínica de la oximetría cerebral ha sido puesta en duda como un instrumento válido de monitorización. Sin embargo, un gran número de estudios han demostrado que a pesar de sus limitaciones, la oximetría cerebral posee una gran capacidad para detectar episodios silentes de isquemia cerebral en diferentes escenarios clínicos15. Sin lugar a duda como veremos a continuación, donde mayor evidencia clínica ha alcanzado el empleo de la oximetría cerebral ha sido en cirugía cardiaca y en pacientes de edad avanzada en cirugía abdominal mayor. Aquí los resultados han sido 1-Introducción Página 42 alentadores, ofreciendo una excelente garantía de una correcta oxigenación cerebral. A continuación detallamos los estudios más recientes y relevantes de la oximetría cerebral en función de la especialidad quirúrgica.  Cirugía cardíaca. Existe numerosa documentación de la oximetría cerebral en cirugía cardíaca debido a la alta incidencia de déficits cognitivos en pacientes de edad avanzada tras la cirugía de revascularización coronaria. La etiología de los déficits neurocognitivos postoperatorios en este tipo de cirugía es desconocida y parece ser multifactorial. Se han identificado varios factores predictores de complicaciones cognitivas siendo los más relevantes el padecer diabetes mellitus, la severidad y la duración de la cirugía e historia de enfermedad neurológica previa11. Con el propósito de disminuir la incidencia de déficits neurológicos postoperatorios, se han abierto diferentes frentes, entre los que destaca la protección cerebral empleando la monitorización de la SrcO2. En este sentido, la oximetría cerebral durante la circulación extracorpórea en cirugía cardíaca, puede detectar periodos vulnerables de compromiso en la oxigenación cerebral. 1-Introducción Página 49 intraoperatorios41. Tras obtener una respuesta del 32%, la tasa de accidentes cerebrales observada fue relativamente baja 0,00291%, objetivando un total de 8 casos, todos ellos en la posición de silla de playa. La fisiopatología de estos eventos no está del todo definida. Muchos autores justifican estos hallazgos en el contexto de una isquemia cerebral secundaria a una disminución del gasto cardiaco, de la presión arterial media y por consecuencia de la presión de perfusión cerebral. La principal causa de este hecho es la vasodilatación farmacológica propia de los fármacos anestésicos agravada por la atenuación de la respuesta del sistema nervioso autónomo que presentan dichos pacientes42. Además en muchas ocasiones la medición de la presión arterial no se realiza a nivel cerebral por lo que debido al gradiente hidrostático entre el cerebro y el lugar de medición de la presión arterial, no se garantiza una adecuada presión de perfusión cerebral43. Otras posibles causas que contribuyan al desarrollo de eventos isquémicos cerebrales son la excesiva rotación de la cabeza que muchas veces implica esta posición con la consiguiente obstrucción de los vasos cerebrales. Por último, la necesidad de una técnica anestésica basada en la hipotensión controlada puede ser otro factor agravante. Por tanto, los pacientes de cirugía traumatológica en la posición de silla de playa presentan un riesgo elevado de hipoperfusión cerebral. En este sentido, el uso de la 1-Introducción Página 50 neuromonitorización con la oximetría cerebral podría estar justificado. En un primer momento se publicaron algunos casos clínicos44,45 que mostraron la utilidad de la oximetría cerebral en detectar episodios de desaturación cerebral en este tipo de cirugía. A raíz de estas publicaciones, se realizaron varios estudios prospectivos con el propósito de conocer la prevalencia de estos episodios en la posición de silla de playa. En 2010 Murphy et al.42 elaboraron un estudio prospectivo en el que monitorizaron la SrcO2 en 124 pacientes que iban a ser intervenidos bajo anestesia general de artroscopia de hombro (61 de ellos en posición de silla de playa y el resto en decúbito lateral). Durante el procedimiento recogieron cada 3 minutos la PAM no invasiva, la FC y la SaO2. En el caso de advertir un evento de desaturación cerebral, los anestesiólogos responsables normalizaban la SrcO2 incrementando la PAM con fármacos o fluidos, hipoventilando al paciente o incrementando la fracción inspirada de oxígeno. Los resultados mostraron un alto porcentaje de desaturación en el grupo de la posición en silla de playa en comparación con el otro grupo (80% versus 0%, p < 0,0001) así como unos valores inferiores de SrcO2 en el grupo de la posición en silla de playa a lo largo de todo el procedimiento quirúrgico. El estudio reveló una mayor necesidad de tratar los episodios de desaturación cerebral en el grupo de la posición de silla de playa, consiguiendo normalizar la SrcO2 en el 61% de estos pacientes entre los 30 y los 45 segundos. 1-Introducción Página 51 Este mismo año Moerman et al.46 publicaron otro estudio similar pero únicamente en la posición de silla de playa y con el objetivo de analizar la prevalencia de desaturación cerebral. Se anotaron de modo prospectivo los datos de la SrcO2 en 20 pacientes en cirugía de artroscopia de hombro. Durante el procedimiento quirúrgico, el anestesiólogo responsable dirigió su actuación anestésica según su criterio sin conocer los valores de la oximetría cerebral. En el postoperatorio inmediato se efectuó una evaluación neurológica junto con una valoración cognitiva (orientación en tiempo, espacio y persona). Los resultados mostraron que cuando se colocaba al paciente en la posición de silla de playa, se producía una clara disminución de los valores de la SrcO2 en ambos hemisferios (de 79 ± 9% a 57 ± 9% en el lado izquierdo y de 77 ± 10% a 59 ± 10% en el lado derecho). También se apreció que hasta en un 80% de los pacientes se produjeron episodios de desaturación cerebral. Al no desarrollar déficit neurológico ningún paciente, no se pudo establecer una relación entre los episodios de desaturación cerebral y disfunción cognitiva postoperatoria. Por tanto, la incidencia de episodios de desaturación cerebral en la posición de silla de playa en la artroscopia de hombro es sumamente elevada, llegando incluso hasta un 80%. La relevancia clínica de estos resultados queda aún por esclarecer. A la espera de futuros estudios que demuestren las consecuencias de estos 1-Introducción Página 52 hallazgos, podemos concluir que la monitorización del sistema nervioso central mediante la SrcO2 en este tipo de cirugía parece razonable45.  Cirugía carotidea. La isquemia cerebral perioperatoria durante la endarterectomía carotidea presenta una incidencia alrededor del 5%, siendo la principal causa la hipoperfusión cerebral que se produce durante el clampaje carotideo. Este clampaje puede provocar un daño neurológico debido a un insuficiente flujo colateral de sangre por lo que la monitorización neurológica es indispensable. A pesar de que la neuromonitorización empleada hasta el momento en este tipo de cirugía (potenciales evocados somatosensoriales, doppler transcraneal o EEG) ha sido utilizada durante varios años, es importante recalcar que cada una de ellas posee numerosas limitaciones logísticas. La gran desventaja del doppler transcraneal es que a veces no puede aplicarse a todos los pacientes debido a una mala ventana transcraneal. Además en ocasiones sus resultados son dispares en función del sujeto que elabore la prueba. Por otro lado, el EEG y los potenciales evocados somatosensoriales pueden verse influenciados por los fármacos anestésicos. Al mismo tiempo poseen una alta complejidad técnica, 1-Introducción Página 53 requiriendo la presencia de expertos neurofisiólogos para la interpretación de sus resultados. La monitorización más reciente utilizada en la cirugía carotidea ha sido la oximetría cerebral, presumiblemente capaz de detectar episodios de isquemia cerebral durante la endarterectomía carotidea. A diferencia de los anteriores monitores, la SrcO2 puede emplearse de una manera no invasiva y simple, ofreciendo información continua al clínico. En los últimos años son varias las publicaciones que han comparado dicha monitorización con otros dispositivos. El objetivo de todos ellos, ha sido establecer unos límites para detectar episodios de isquemia cerebral y así predecir la necesidad de colocar un shunt durante el clampaje carotideo. Uno de los primeros trabajos al respecto, fue llevado a cabo en 1998 por los investigadores Cho et al.47. Realizaron un estudio con 29 pacientes sometidos a endarterectomía bajo anestesia general, comparando los resultados derivados de la oximetría cerebral con los potenciales evocados somatosensoriales. Observaron un decremento en la amplitud de potenciales evocados somatosensoriales, reflejando isquemia cerebral, cuando la SrcO2 disminuía un 10% de la cifra basal o el valor absoluto era inferior al 50%. Dos años más tarde, Samra et al.48 revisaron de manera retrospectiva 99 pacientes sometidos a endarterectomía carotidea 1-Introducción Página 54 bajo anestesia regional en los cuales se había empleado la neuromonitorización con la SrcO2. Estos pacientes se asignaron en dos grupos, aquellos con cambios en el estado mental o déficits motores contralaterales durante el clampaje carotideo interno y aquellos asintomáticos. La media del descenso en la SrcO2 después del clampaje carotideo en el grupo con síntomas neurológicos fue mayor que en el otro grupo. En relación a los límites necesarios para prever un compromiso neurológico, estos autores48 se mostraron en desacuerdo con el trabajo de Cho et al.47. Para ellos era necesario un descenso del 20% del valor basal preclampaje para detectar un evento isquémico cerebral con una sensibilidad del 80% y una especificidad el 82%. En 2004 Mille et al.49 llevaron a cabo un trabajo en una cohorte de 594 pacientes sometidos a endarterectomía carotidea. Evaluaron varios puntos de corte de SrcO2 con el fin de aclarar los límites predictivos de complicaciones neurológicas. Los autores concluyeron que un decremento del 12% de la SrcO2 era el punto de corte óptimo con una sensibilidad del 75%, una especificidad del 77% y un valor predictivo positivo y negativo de 37 y 98% respectivamente. En dicho trabajo se apreció que aunque los límites establecidos por Samra et al.48 poseían una alta especificidad (98%), la sensibilidad hallada era muy baja (30%) como para guiar la necesidad de colocar un shunt durante el clampaje carotideo solo con este tipo de monitorización. 1-Introducción Página 55 Más tarde, Rigamonti et al.50 compararon la SrcO2 y los datos obtenidos del EEG durante el clampaje carotideo, en un total de 50 pacientes bajo anestesia regional. El 10% de los pacientes mostraron signos clínicos o electroencefalográficos de isquemia cerebral mostrando un descenso medio del NIRS del 17% respecto al 8% hallado en los pacientes sin daño neurológico clínico o electroencefalográfico. En un estudio publicado este año51, se revisaron 473 casos de endarterectomía carotidea. Se colocaba un shunt cuando la SrcO2 era inferior al 20% de la basal durante más de 4 minutos independientemente de la presión de muñón distal. Con la aplicación de este protocolo de actuación, observaron solo tres accidentes isquémicos transitorios. De este modo, la SrcO2 mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 90,6%. A diferencia de los anteriores trabajos, la SrcO2 basal fue la registrada tras la inducción anestésica. Además cabe señalar que la recogida de datos fue retrospectiva. Cuando revisamos la documentación, nos percatamos como por desgracia es imposible especificar un límite preciso de SrcO2 que garantice detectar isquemia cerebral durante el clampaje carotideo52. No obstante, a la espera de nuevos trabajos prospectivos, podemos afirmar que el futuro de la oximetría cerebral en la cirugía de la endarterectomía carotidea es prometedor. 1-Introducción Página 56  Cirugía torácica. Durante la ventilación unipulmonar y la posición de decúbito lateral empleada en la cirugía torácica, se producen grandes alteraciones fisiopatológicas. Entre ellos cabe mencionar la vasoconstricción pulmonar hipóxica en el pulmón no ventilado, descensos de la PaO2, cambios en la diferencia alveolo-arterial de oxígeno o activación de procesos inflamatorios en el árbol bronquial. Todos estos acontecimientos presentes en la ventilación unipulmonar generan un déficit en el aporte de oxígeno al cerebro que puede no verse reflejado con una disminución de la oxigenación arterial. Con el propósito de evaluar la posible repercusión de la ventilación unipulmonar sobre la oxigenación cerebral surgió esta nueva aplicación de la SrcO2 en la cirugía torácica. En este sentido, Hemmerling et al.53 publicaron en 2008 un estudio prospectivo de 20 pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar con ventilación unipulmonar. Los resultados mostraron que todos sus pacientes presentaron al menos una disminución del 15% de la SrcO2 basal en ventilación unipulmonar. Además hasta en un 70% de los sujetos se halló un descenso mayor al 20% de la SrcO2 basal. Este decremento en los valores de SrcO2 no se correlacionó con ningún parámetro estándar en la monitorización habitual en este tipo de cirugía. Los autores concluyeron que valores como la 1-Introducción Página 57 saturación arterial periférica de oxígeno o la PaO2 no fueron suficientes para guiar el manejo de la ventilación unipulmonar y detectar episodios de desaturación significativos de oxígeno en el cerebro. Debido a que este trabajo era observacional, los autores no pudieron precisar un valor límite seguro de SrcO2. Así mismo sugirieron que con el fin de determinar una correlación entre desaturación cerebral en ventilación unipulmonar y déficits cognitivos o complicaciones postoperatorias, se deberían llevar a cabo otros estudios que evaluaran la función neurocognitiva antes y después de la cirugía con una prueba tipo Mini Mental Test. En este sentido, estos autores acaban de publicar un trabajo en 76 pacientes en ventilación unipulmonar54. Les realizaron un Mini Mental Test antes de la cirugía, y a las 3 y a las 24 horas en el postoperatorio. Los resultados mostraron que hasta el 50% de los pacientes presentaban una SrcO2<65%. Además la odds ratio de desarrollar un déficit cognitivo postoperatorio inmediato era de 2 (0,7 - 5,5) cuando los pacientes sufrían un descenso de SrcO2<65% durante menos de 5 minutos. No obstante, cuando se apreciaba una SrcO2<60% durante más de 30 minutos, la odds ratio ascendía hasta 9,5 (1,7 - 52,1). Suehiro et al.55 publicaron en 2011 otro estudio observacional donde evaluaron la relación entre la desaturación cerebral en la ventilación unipulmonar frente a los parámetros de la gasometría 1-Introducción Página 58 arterial y las pruebas funcionales respiratorias. Se seleccionaron 40 pacientes sometidos a lobectomía pulmonar bajo anestesia general o combinada con analgesia epidural. Los resultados mostraron, a diferencia del trabajo de Hemmerling et al.53, que solo en un 70% de los pacientes se hallaron SrcO2 menores que las basales durante la ventilación unipulmonar. La diferencia es que en esta investigación se consideró la SrcO2 basal como la recogida antes de la inducción anestésica. En el otro estudio53 la basal fue la registrada previa a la ventilación unipulmonar. Por otro lado, los autores tampoco encontraron una correlación positiva entre la desaturación cerebral y un descenso de la PaO2, insistiendo al igual que Hemmerling et al.53 en la necesidad de monitorizar la SrcO2 durante la ventilación unipulmonar. Por último los pacientes que exhibieron un descenso de la SrcO2 durante la ventilación unipulmonar presentaban peores pruebas funcionales respiratorias preoperatorias y menores valores basales de PaO2. En líneas generales, podemos afirmar que la ventilación unipulmonar afecta a la oxigenación cerebral. Dado que la saturación arterial periférica podría ser insuficiente para monitorizar este hallazgo, la neuromonitorización de la SrcO2 pudiera ser un instrumento válido.  Neurocirugía. 1-Introducción Página 65 DAVO2 SjO2 (%) Isquemia >8 Vol % <55 Normal 4 - 8 Vol % 55-75 Hiperemia <4 Vol % >75 Tabla 4. Valores aceptados como normales y como umbrales de isquemia e hiperemia para la DAVO2 y la SjO2. Adaptado de Poca et al.61. 1.2.2.2.2 Limitaciones de la SjO2. Respecto a las limitaciones de estos parámetros como métodos de estimación del FSC deben mencionarse una serie de factores que pueden influir en su interpretación. En primer lugar, es conocido que en situación de alcalosis respiratoria la SjO2 puede hallarse falsamente elevada, ya que la curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza hacia la izquierda (efecto Bohr). En estas condiciones tanto la DAVO2 como la SjO2 podrían indicar un estado de hiperemia, cuando en realidad existe un compromiso en la liberación del oxígeno. Otra limitación importante es que el flujo sanguíneo de la fosa posterior contribuye de forma insignificante en la sangre venosa que drena a través del bulbo de la yugular. Por ello, en las mediciones de la extracción global de oxígeno no se recibe una información adecuada sobre el flujo sanguíneo del cerebelo ni del tronco del encéfalo. Además en los pacientes con anemia aguda con una disminución de la hemoglobina, se aprecia un decremento del contenido arterial de oxígeno, 1-Introducción Página 66 mientras que los valores de la DAVO2 pueden ser falsamente normales. Para evitar esta lectura errónea se debe cuantificar la SjO2, una medición continua que se ha postulado incluso para detectar de manera rápida pérdidas sanguíneas en algunos pacientes. Por último debe tenerse en cuenta que un incremento en la SjO2 por encima del 75% puede reflejar un aumento en el FSC, pero también puede ser el resultado de una disminución no acoplada del CMRO2. Por este motivo, el valor aislado de la SjO2 no permite diferenciar entre situaciones opuestas como son la hiperemia o el infarto tisular extenso, por lo que es posible que este tipo de neuromonitor deba complementarse con otros tipos de dispositivos de vigilancia del SNC. 1.2.2.3 Presión parcial de oxígeno cerebral. 1.2.2.3.1 Fundamentos básicos de la PtiO2. La medición directa de la oxigenación cerebral mediante la PtiO2 constituye hoy en día un método de monitorización en el traumatismo craneoencefálico en las Unidades de Neurocríticos63. La cuantificación de la PtiO2 en el cerebro se realiza a partir de la introducción en el parénquima encefálico de un catéter de pequeño calibre y sensible al oxígeno. A pesar de que en el tejido metabólicamente activo existen gradientes en la concentración de oxígeno entre los compartimentos vascular, extra e intracelular, se asume que los sensores de PtiO2 proporcionan valores promedio de las concentraciones de oxígeno de todos estos 1-Introducción Página 67 compartimentos, y que su lectura final corresponde a la presión parcial de oxígeno al final del circuito capilar. Cuando se obtienen valores bajos de la PtiO2 indica que existe una hipoxia tisular y pueden ayudarnos a individualizar las maniobras terapéuticas y a valorar su efectividad. Debemos recordar que la disponibilidad real de oxígeno en un tejido, además de depender de la PaO2, depende del contenido de hemoglobina, de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, del número de capilares funcionantes, de la capacidad de difusión del oxígeno a través de las membranas celulares y de las características del espacio extracelular. El rango de referencia para la PtiO2 en el cerebro no está todavía del todo establecido. En general, se considera que los valores normales de la PtiO2 se sitúan entre los 15 y 30 mmHg, por lo que el límite inferior del rango de normalidad es de 15 mmHg. Por tanto cuando un paciente muestre valores inferiores indicarán una hipoxia tisular cerebral. En cuanto a la situación óptima del sensor de la PtiO2, existe controversia sobre si se debe colocar en el hemisferio sano o en el área de penumbra Al tratarse de una medida puramente local, hay que pensar en qué punto éste puede ofrecer la información más útil para el manejo del enfermo. Algunos autores consideran que la implantación del sensor en el hemisferio sano proporciona una información que puede extrapolarse al resto del parénquima no lesionado. Para ellos, el objetivo básico sería proteger a este tejido sano de la aparición de lesiones secundarias. Sin embargo, otros autores opinan que ya existen otros sistemas de medición 1-Introducción Página 68 globales que ofrecen esta información y apoyan el hecho de que la información más sensible va a proceder de las áreas de penumbra, considerando como tales el tejido que circunda a las lesiones focales64. 1.2.2.3.2 Limitaciones de la PtiO2. Las principales limitaciones de esta monitorización son las complicaciones derivadas de su colocación debido a su invasividad y los frecuentes problemas de malfuncionamiento. Entre las potenciales complicaciones asociadas a este sistema de monitorización se encuentran las infecciones, la ruptura del catéter, la trombosis y la hemorragia cerebral65. Los problemas de malfuncionamiento de los sensores están claramente relacionados con las manipulaciones del paciente y los traslados a otras áreas hospitalarias. 1-Introducción Página 69 1.2.3 Monitorización de la profundidad anestésica. 1.2.3.1 Recomendaciones sobre el uso de monitorización de la profundidad anestésica. La profundidad anestésica depende del balance entre dos factores, la dosis administrada de un anestésico general y el estímulo quirúrgico al que se le somete a un paciente. La dosis óptima es aquella que permite un estado de inconsciencia pero sin comprometer los órganos vitales. El anestesiólogo emplea la dosis apropiada de hipnótico para evitar el despertar intraoperatorio, sujeto de múltiples investigaciones en los últimos años. Aunque ser no amenace la vida del paciente, puede suponer consecuencias psicológicas devastadoras. La incidencia es difícil de precisar pero en dos recientes estudios, en España y China, sitúa en un 1% y un 0,4% respectivamente 66. Las estrategias de prevención deben ser multifactoriales y fueron expuestas en las guías de prevención de despertar intraoperatorio publicadas en el 2006 por la American Society of Anesthesiologists (ASA)67. Estas medidas comienzan por identificar los factores de riesgo, que se exponen a continuación:  Episodio anterior de despertar intraoperatorio.  Tratamiento crónico del dolor con opioides.  Pacientes ASA IV-V. 1-Introducción Página 70  Intervenciones quirúrgicas: cirugía cardíaca, cesárea, procedimientos de emergencia.  Plan anestésico: uso de óxido nitroso con opioides, empleo excesivo de bloqueantes neuromusculares. Dentro del quirófano, las medidas de prevención son efectuar de manera sistemática un chequeo de los aparatos de anestesia y otros equipos para garantizar la entrega de la dosis apropiada del anestésico. Así mismo dentro de estas medidas se encuentra el verificar el correcto funcionamiento de la vía intravenosa, bombas de infusión y conexiones. Además en casos seleccionados, la ASA recomienda el uso profiláctico de benzodiacepinas. Las guías abogan por un empleo rutinario de parámetros indirectos de la profundidad anestésica como la presión arterial, la frecuencia cardiaca (FC), el electrocardiograma, el analizador de la mezcla de gases y la capnografía. En relación a la monitorización de la función cerebral, donde se incluye el BIS(Aspect Medical Systems, Newton, Massachusetts, USA), la ASA no recomienda su uso rutinario. El anestesiólogo debe individualizar su empleo. Esto se debe al escaso número de estudios que han demostrado hasta el momento, que el BIS disminuya la incidencia de despertar intraoperatorio68. Hoy en día, existen otros seis aparatos que monitorizan la función cerebral, pero el BIS es el que más peso tiene en la literatura por 1-Introducción Página 71 ser el más empleado. Además desde su introducción en 1996, ha ido aumentando su popularidad, y su uso cada vez es más frecuente en el área quirúrgica. 1.2.3.2 Índice biespectral. 1.2.3.2.1 Fundamentos del índice biespectral. El EEG es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidales del córtex. Esta actividad atraviesa los tejidos hasta la piel y es recogida por los electrodos. Tras un proceso de filtrado para eliminar los artefactos y de amplificación, la señal se representa de forma gráfica en forma de ondas. Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (número de ondas por segundo), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [μV]) y por su fase (decalaje de inicio de cada tren de ondas respecto al punto de ángulo cero). De forma tradicional, las ondas se clasifican atendiendo a su frecuencia:  Ondas β (beta): 13 - 45 Hz: ondas de pequeño voltaje que aparecen en el paciente despierto, con los ojos abiertos.  Ondas α (alfa): 8 - 13 Hz: se observan en pacientes despiertos con los ojos cerrados.  Ondas θ (theta): 4 - 7 Hz: se presentan con el paciente somnoliento o sedado. 1-Introducción Página 72  Ondas δ (delta): 0,5 - 4 Hz: sueño profundo (fisiológico o inducido por fármacos). En la clasificación anterior apreciamos que desde el punto de vista electroencefalográfico, cuando el paciente está despierto predominan ondas rápidas, de alta frecuencia, y de pequeño voltaje (ondas α y β). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando el EEG en ondas cada vez más lentas y de mayor amplitud (ondas θ y δ). Otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica son los complejos “salvasupresión” o “ráfaga-supresión” (burstsuppression). Aparecen por disminución del metabolismo cerebral, por ejemplo secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestésicos. Se muestran como ráfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Si profundizamos aún más la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoeléctrico (EEG plano), que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral. El valor del EEG “bruto” en la monitorización de la profundidad anestésica se ve afectado por la gran complejidad del registro, cuyo análisis precisaría mucho tiempo y un entrenamiento especializado. Para que los datos electroencefalográficos puedan ser utilizados como herramientas en quirófano es preciso filtrarlos, computarizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una escala fácil de interpretar. Para alcanzar este objetivo, es necesario analizar matemáticamente las ondas del 1-Introducción Página 73 EEG, utilizando complicados algoritmos. Todo esto se consigue gracias a que el monitor del BIS (Figura 6), utiliza una escala numérica que va desde el 0 (EEG isoeléctrico) hasta el 100 (paciente despierto). Figura 6. Monitor de BIS Vista  (Aspect Medical Systems, Massachusetts, USA), donde se muestra el valor numérico en la parte superior izquierda. Los valores entre 40 y 60 indican un grado adecuado de hipnosis (Figura 7). 1-Introducción Página 74 Valores BIS Grado de hipnosis 100 Despierto 80-100 Responde a la voz normal 60-80 Responde al hablar en voz alta o ante un movimiento. Sedación moderada. 40-60 Baja probabilidad de recuerdo explícito. Falta de respuesta a los estímulos verbales. Sedación profunda. 0-20 Burst Suppression 0 EEG plano Figura 7. Escala del índice de BIS. 1.2.3.2.2 Limitaciones del índice biespectral. Todas las condiciones que afectan el EEG en el ser humano, pueden mostrar alteración en el registro del BIS. Las posibles interpretaciones erróneas de este monitor se resumen a continuación69.  Cambios paradójicos con los anestésicos:  Óxido nitroso: el primer caso conocido de cambios paradójicos en el BIS fue en 199870, en el que se objetivó un descenso en los valores del BIS tras la interrupción de la administración de óxido nitroso. Esto es debido al incremento de las ondas θ y δ. 1-Introducción Página 81  Efectos del propofol sobre el aparato respiratorio. El propofol es capaz de producir apnea, sobre todo dependiendo de si se administra junto con opioides, de la rapidez de administración y de la dosis utilizada. Además se produce una reducción de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono y una depresión en la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Por otro lado, el propofol ocasiona broncodilatación en pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo.  Efectos del propofol sobre el sistema nervioso central.  El patrón general del efecto de los anestésicos endovenosos sobre el SNC es de acoplamiento entre el FSC, volumen sanguíneo cerebral y CMRO2. El efecto del propofol sobre el FSC y el CMRO2 es bastante parecido al de los barbitúricos. Desde hace muchos años se conoce que el propofol disminuye el FSC. Kaisti et al.73 publicaron un estudio en el que midieron el FSC tras la administración de propofol en sujetos sanos mediante un PET (H2O marcada con O15). El descenso observado fue alrededor del 60 - 70% respecto al basal y concordó con otros estudios realizados hasta la fecha. 1-Introducción Página 82  En cuanto a la disminución del CMRO2, ocurre de manera paralela al decremento del FSC, siendo este acoplamiento característico del propofol. En el estudio citado73 con anterioridad se pudo objetivar este acoplamiento, observándose al igual que con el FSC, un descenso del 50 - 68% de CMRO2 respecto al estado basal.  Por otro lado, otra característica del propofol es la capacidad de provocar una disminución del volumen sanguíneo cerebral, y por consiguiente de la PIC. Esto hace que el propofol sea un fármaco apropiado para pacientes con hipertensión endocraneal. Además facilita el acceso quirúrgico en aquellas cirugías con abordaje dificultoso y signos de hipertensión endocraneal.  Comparado con los agentes inhalatorios (a excepción del sevoflurano), el propofol preserva la autorregulación tanto a dosis bajas como altas. Cabe destacar, que a dosis muy altas podría no preservar dicha autorregulación, siendo un tema controvertido en la actualidad. A fecha de hoy, se precisa un mayor número de estudios que corroboren esta hipótesis74.  Se han descrito casos de convulsiones y distonías tras la administración de propofol. Esto es debido a movimientos excitatorios a nivel subcortical, ya que el propofol no se ha 1-Introducción Página 83 relacionado con actividad epiléptica cortical. En contrapartida, algunos autores defienden su poder anticonvulsivo gracias a su efecto potenciador en la neurotransmisión mediada por la molécula GABA. En un estudio se publicó que en 20 pacientes epilépticos sometidos a una resección del lóbulo temporal no se encontraron diferencias entre el tiopental y el propofol en la actividad epileptiforme en el electrocorticograma75. Esto sugiere que el propofol no presenta un mayor efecto proconvulsionante que el tiopental. A pesar de estos datos contradictorios, en líneas generales en la literatura se considera que el propofol es un fármaco con características anticonvulsionantes.  Una propiedad adicional del propofol es su efecto neuroprotector. La neuroprotección de casi todos los agentes anestésicos ha sido objeto de estudio con animales, empleando diferentes modelos de daño neuronal en distintas especies76. El resultado es que la mayoría de ellos, muestran características neuroprotectoras, sin estar necesariamente correlacionadas con su potencia anestésica. En concreto el efecto neuroprotector del propofol es debido a la activación de los receptores GABA. Además el propofol inhibe la activación del factor de transcripción NK-κB durante el proceso de isquemia-reperfusión cerebral en ratas, lo que ha sugerido que pudiera contribuir a su efecto neuroprotector77. 1-Introducción Página 84  En relación al efecto del propofol sobre la monitorización electrofisiológica que se emplea en el transcurso de algunas intervenciones quirúrgicas para detectar o prevenir un daño neuronal, podemos afirmar que actúa sobre los potenciales evocados somatosensitivos y auditivos aumentando su latencia y disminuyendo la amplitud. No obstante, cabe señalar que el artefacto que produce es menor con el propofol que con otros agentes anestésicos. De esta manera en los procedimientos que requieran este tipo de neuromonitorización es de manera indudable el fármaco de elección.  Otros efectos clínicos del propofol.  Inhibe la producción de cortisol, bloqueando el paso de colesterol a pregnenolona, sin que disminuya la respuesta adrenocortical a la ACTH.  Disminuye de forma considerable la presión intraocular basal en la cirugía oftalmológica siendo el fármaco de elección en muchos procedimientos oculares.  Posee un efecto antiemético. La incidencia de náuseas o vómitos es muy baja (1%) siendo infinitamente menor que cuando se emplean agentes inhalatorios78,79. 1-Introducción Página 85  Puede utilizarse a diferencia de los anestésicos inhalatorios en pacientes con riesgo de hipertermia maligna. Además es un fármaco seguro en la porfiria.  Efectos secundarios del propofol. Como ya mencionamos, a nivel cardiovascular, el propofol puede producir hipotensión y bradicardia, por lo que en principio estaría contraindicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Los factores que exacerban la hipotensión tras su administración incluyen dosis elevadas, inyección rápida y edad avanzada. Puede provocar la aparición de cefalea (2%), inquietud (1%) y alucinaciones o sueños fantásticos. El dolor a la inyección se produce en un 30 - 40% de los casos al administrarlo en las venas del dorso de la mano, aunque se reduce en un 10% cuando se añade lidocaína y al 6 - 8% cuando utilizamos las venas del antebrazo. La inyección intra-arterial accidental se acompaña de dolor muy intenso pero sin secuelas posteriores. De forma excepcional se ha descrito el síndrome de las venas blancas, que consiste en que el paciente presenta blancas las venas en las que se administra el fármaco durante el tiempo de perfusión, desapareciendo posteriormente. Dado que la formulación del propofol carece de conservantes, antes de administrarse debe emplearse una técnica estéril en la 1-Introducción Página 86 preparación y manejo. La administración debe completarse dentro de un plazo de 6 horas después de abrir el vial. La aparición de laringoespasmo o eritema se produce en alrededor de un 10% de los pacientes. El propofol es considerado un liberador débil de histamina comparado con el etomidato o los barbitúricos. La incidencia de alergia al propofol es muy baja (1 caso de 60.000), siendo el hipnótico con menor número de casos reportados en la literatura80. Sin embargo, se han descrito posibles reacciones alérgicas cruzadas con la soja, polen de abedul o cacahuete. Éstas deben tenerse en cuenta, ya que la prevalencia de alergia a estas sustancias está en aumento. El antecedente de alergia al huevo no siempre es una contraindicación al uso del propofol, ya que la mayor parte de las alergias al huevo, implican una reacción a la clara (albúmina del huevo), mientras que la lecitina se extrae de la yema del mismo. Cabe mencionar debido a su mortalidad, el síndrome postinfusión del propofol81. Se ha definido como la aparición de bradicardia que progresa hacia la asistolia, resistente al tratamiento médico, en relación con la administración de propofol. La bradicardia se combina con hipertrigliceridemia, hepatomegalia, acidosis metabólica, rabdomiolisis o mioglobinuria, conduciendo a un fallo multiorgánico. En el registro electrocardiográfico destaca la aparición de un bloqueo de rama derecha asociado a una elevación del ST en 1-Introducción Página 87 las derivaciones precordiales V1 y V2, similar a lo que ocurre en el Síndrome de Brugada. Los factores de riesgo identificados son la presencia de infección respiratoria, el traumatismo craneoencefálico y dosis mayores a 5 mg kg-1 h-1 durante más de 48 horas. No obstante, cada día es más evidente que existe un componente de susceptibilidad hereditaria, debido a una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos a nivel mitocondrial. Aunque la administración breve en cuanto al tiempo, bien en anestesia o en sedación en cuidados críticos es considerada segura, existen varios casos descritos de síndromes de infusión de propofol en adultos y en niños durante infusiones relativamente cortas82,83. En la mayoría de estos casos, se objetiva un incremento precoz del lactato con un rango temporal de 2 - 5 horas tras el inicio de la perfusión del mismo. Por último en relación al síndrome post-infusión del propofol debemos recalcar su elevada mortalidad, sobre todo en niños donde el pronóstico es infausto. 1-Introducción Página 88 1.3.2 Sevoflurano. 1.3.2.1 Características farmacocinéticas del sevoflurano. La estructura química del sevoflurano es el 2,2,2-trifluoro-1- (trifluorometil) etil éter (Figura 9). Como el resto de los anestésicos inhalatorios, el sevoflurano actúa en múltiples lugares de la membrana e incluso en el citosol celular. A nivel de la membrana, aparte de un efecto sobre los lípidos y las proteínas, se han descrito efectos sobre los receptores GABA, canales de sodio, receptores nicotínicos y canales de calcio71. Figura 9. Estructura química del sevoflurano. El sevoflurano es un líquido volátil, incoloro, y con un olor agradable. La característica farmacocinética más importante del sevoflurano es su bajo coeficiente de solubilidad en sangre (coeficiente sangre/gas 0,60), que permite obtener una rápida inducción y recuperación de la anestesia. Al mismo tiempo, esta baja solubilidad en sangre facilita un control más preciso del plano de la profundidad anestésica en el paciente. 1-Introducción Página 89 Su eliminación principal es por vía pulmonar y en un 2 - 3% a través del riñón en forma de metabolitos. Esta rápida eliminación pulmonar contribuye a que se metabolice en menos de un 5% por vía hepática (citocromo P450), siendo los productos metabólicos más importantes el ión flúor y el hexafluoro-isopropanolol. 1.3.2.2 Características farmacodinámicas del sevoflurano.  Efectos cardiovasculares del sevoflurano. El sevoflurano, al igual que el resto de los anestésicos inhalatorios, disminuye la contractilidad miocárdica por alteración de la dinámica del calcio en la célula cardiaca, cambiando la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Además es capaz de provocar un enlentecimiento dosis dependiente de la relajación isovolumétrica. Debido a su escasa capacidad venodilatadora, no induce cambios sobre el retorno venoso. Sin embargo, ocasiona una disminución de las resistencias vasculares periféricas por ser vasodilatador arterial. Tiene escaso efecto sobre las resistencias vasculares pulmonares. No obstante puede provocar inhibición del reflejo de la vasoconstricción hipóxica pero dosis dependiente. En estudios experimentales con animales, se ha podido objetivar que cuando se administra sevoflurano a 1 CAM (Concentración Alveolar 1-Introducción Página 90 Mínima), la respuesta al reflejo de la vasoconstricción hipóxica pulmonar se reduce en un 25%84,85. En relación a su efecto sobre la frecuencia cardiaca, salvo el halotano, el resto de los anestésicos inhalatorios ocasionan un aumento. El sevoflurano produce este efecto a CAM elevadas, no empleadas habitualmente en la práctica clínica. Las acciones sobre la contractilidad, precarga, frecuencia cardiaca y resistencias sistémicas influyen sobre el gasto cardiaco. En general todos los anestésicos inhalatorios lo disminuyen en forma dosis dependiente aunque tal vez el sevoflurano sea el que menor disminución cause55. En relación a la presión arterial, el sevoflurano también provoca una disminución de sus valores debido a su efecto sobre el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistémicas. En los últimos años, se han publicado varios artículos en relación a la protección de los agentes volátiles sobre el daño miocárdico isquémico. Están involucrados mediadores como los canales de potasio ATP dependiente en las membranas mitocondriales, aumento del calcio intracelular y del óxido nítrico. Por otra parte también juega un papel importante en esta protección, la capacidad de los anestésicos volátiles en reducir la adhesión plaquetaria y leucocitaria sobre el endotelio vascular tras sufrir una isquemia86. 1-Introducción Página 97 inhalatorios y pudiera ser mínimo cuando se emplean concentraciones de sevoflurano inferiores a 1 CAM. FSC CMRO2 PIC Isoflurano ↑= ↓↓ =↑ Sevoflurano ↓= ↓↓ =↑ Desflurano ↓↑ ↓↓ ↑= Xenon ↓↑ ↓ ↑= Tabla 5. Resumen de los efectos de los anestésicos inhalatorios sobre el FSC, CMRO2 y PIC. ↑Aumento, ↓Disminución, =Sin cambios. Adaptado de Cottrell and Young´s2.  La reactividad cerebrovascular al dióxido de carbono en pacientes bajo una anestesia general con sevoflurano está conservada incluso en pacientes con tumores intracraneales. Un equipo de investigadores95 llevaron a cabo un estudio en el que incluyeron pacientes que iban a ser intervenidos de exéresis de tumores cerebrales supratentoriales. Los randomizaron en tres grupos: propofol, sevoflurano e isoflurano. La reactividad al dióxido de carbono se evaluó tras diez minutos de hiperventilación por las modificaciones de la DAVO2, siendo más elevada con ambos anestésicos inhalatorios que con el propofol. Esto significa que en caso de hiperventilación, el decremento del FSC es más evidente con el sevoflurano o isoflurano que con el propofol, mientras que en el 1-Introducción Página 98 caso de hipercapnia ambos agentes inhalatorios aumentan el FSC de manera más pronunciada que el propofol.  Respecto al efecto del sevoflurano sobre el EEG, podemos decir que al igual que ocurre con otros hipnóticos, a medida que aumentamos su concentración, genera enlentecimiento del patrón electroencefalográfico y con posterioridad supresión de la actividad electroencefalográfica cerebral94. Sin embargo, se ha apreciado que este fármaco puede causar patrones epileptiformes en el EEG. Estos hallazgos se observan sobre todo en pacientes con susceptibilidad, como por ejemplo niños con medicación anticonvulsiva y antecedentes de convulsiones febriles. También pueden reflejarse estos cambios en inducciones inhalatorias con altas concentraciones de sevoflurano. Jaaskelainen et al.96 aplicaron varias concentraciones crecientes de sevoflurano en sujetos sanos, estudiando su efecto sobre el EEG. Notaron un enlentecimiento y una supresión de la actividad del EEG a medida que se aumentaba la concentración, junto con hallazgos de trazos epileptiformes constantes con 1,5 - 2 CAM, significativamente más frecuentes cuando la CAM se acercaba al valor de 2. Por tanto, en líneas generales podemos aseverar que el sevoflurano induce registros epileptiformes a concentraciones altas, siendo su actividad proconvulsionante dosis dependiente.  La característica de neuroprotección de los anestésicos inhalatorios, la brinda, a diferencia del propofol, la inhibición de las vías excitatorias 1-Introducción Página 99 mediadas por el neurotransmisor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) en los receptores del hipocampo. En estudios experimentales parece que el isoflurano es más neuroprotector que el sevoflurano, porque inhibe más eficazmente el receptor NMDA. No obstante la trascendencia de este hallazgo en la práctica clínica es desconocida97, por lo que el efecto neuroprotector del sevoflurano puede considerarse similar al del isoflurano2.  Con respecto a los potenciales evocados, los agentes inhalatorios reducen de manera significativa la amplitud y prolongan la latencia de los potenciales evocados somatosensoriales de un modo dosis dependiente98. De hecho, el sevoflurano incrementa la latencia de dichos potenciales, deprimiendo los potenciales evocados motores incluso con concentraciones de 0,5 CAM.  Otros efectos clínicos del sevoflurano.  El sevoflurano potencia la acción de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en un grado similar al del isoflurano. Parece que este efecto se amplia para los despolarizantes, aunque este extremo está todavía por confirmar. Permite la laringoscopia e intubación endotraqueal a altas dosis. Así mismo presenta un efecto relajante sobre la fibra lisa del miometrio aislada, reduciendo el tono y la contractilidad de modo dosis dependiente. 1-Introducción Página 100  El sevoflurano reduce la presión intraocular a través de una depresión del sistema nervioso central, de una disminución de la producción de humor acuoso y de un decremento de la presión arterial.  Aumenta de manera leve el flujo sanguíneo renal. Su metabolito hexafluoro-isopropanol se han relacionado con deterioro de la función renal.  Reduce el flujo sanguíneo de la vena porta. No obstante, aumenta el de la arteria hepática y conserva así el flujo sanguíneo hepático preservando el suministro de oxígeno72.  Efectos secundarios del sevoflurano. Existen numerosos compuestos que se forman tras la interacción del sevoflurano con los absorbentes de dióxido de carbono. El Compuesto A, el fluorometil-2,2-difluoro-1-(trifluorometil) vinil éter, es el que se detecta en mayor proporción. Desde hace varios años se sabe que este producto de degradación es nefrotóxico al menos en animales. El significado y la transcendencia en la práctica clínica de esta nefrotoxicidad en seres humanos no están claros. En sistemas de reinhalación con absorbentes de dióxido de carbono (no el de hidróxido de calcio) los pacientes están expuestos a dicho compuesto. El elemento que más influye en los niveles de Compuesto A es el flujo de gas fresco. Otro factor es la exposición total del sevoflurano más que el valor absoluto 1-Introducción Página 101 de la concentración. Según numerosas publicaciones parece que el umbral mínimo asociado con cambios en la función renal tras la exposición a sevoflurano es alrededor de 150 ppm - horas. Con un flujo de gas fresco de 2 litros por minuto, estos niveles solo se esperarían observar con exposiciones muy prolongadas, superiores a las que sufren habitualmente los pacientes sometidos a anestesia general para un procedimiento quirúrgico. Las alteraciones en la función renal en exposiciones prolongadas han sido transitorias, por lo que no parece que exista transcendencia clínica de la nefrotoxicidad del sevoflurano. Sin embargo, como medida preventiva no se recomienda emplear sevoflurano en pacientes con alteración previa de la función renal3. 1-Introducción Página 102 1.3.3 Comparación de los efectos del sevoflurano y propofol sobre el sistema nervioso central. Previo a comparar el efecto del propofol y sevoflurano sobre el SNC, es interesante mencionar cuales son las características del fármaco neuroanestésico ideal. Dicho fármaco debiera cumplir las siguientes premisas99:  Mantener el acoplamiento entre el FSC y el CMRO2.  Preservar intacta la autorregulación cerebrovascular.  No incrementar los valores de presión intracraneal.  Ejercer funciones neuroprotectoras.  Poder anticonvulsionante.  Brindar una relajación cerebral que permita una disección fácil del cerebro.  Producir una inducción suave y hemodinámicamente estable con un despertar rápido que permita una inmediata valoración neurológica postoperatoria. Como podemos observar a grandes rasgos tanto el propofol como el sevoflurano comparten ciertas características del fármaco neuroanestésico ideal. Sin embargo cuando comparamos en detalle los efectos de ambos fármacos sobre el sistema nervioso central, podemos encontrar diferencias sutiles que a continuación citamos: 1-Introducción Página 103  Tanto el propofol como el sevoflurano producen una disminución del CMRO2. Así mismo, el sevoflurano a concentraciones de 1 CAM, produce al igual que el propofol un decremento del FSC pero en menor medida. Ambos mantienen intacto el acoplamiento entre FSC y CMRO2 preservando la autorregulación.  El propofol disminuye la PIC y el volumen sanguíneo cerebral, mientras que el sevoflurano la aumenta. Sin embargo a concentraciones de 1 CAM, está en duda el efecto de su incremento de la PIC.  Ambos fármacos se consideran hoy en día hipnóticos con características de neuroprotección. Si bien el sevoflurano posee la gran propiedad de generar un preacondicionamiento farmacológico.  Tanto los anestésicos intravenosos como los inhalatorios afectan las características de los potenciales evocados. Sin embargo, dicha afectación es inferior con el propofol. Por tanto, debemos usar este fármaco en lugar de los agentes inhalatorios cuando se requiera una monitorización con potenciales evocados. En la siguiente tabla (Tabla 6) se muestran de manera resumida los principales cambios de ambos fármacos sobre la fisiología cerebral. 1-Introducción Página 104 Propofol Sevoflurano (1 CAM) FSC ─ (↓↓) +(↓) Acoplamiento FSC-metabolismo + + Autorregulación cerebrovascular + + Volumen sanguíneo cerebral + ─? Presión intracraneal + ─? Neuroprotección + + Tabla 6. Resumen de los efectos principales del sevoflurano y propofol sobre el sistema nervioso central. + Efecto positivo, ─ efecto negativo, ↓↓disminución, ↓ disminución en menor medida, ? en duda. Adaptado de Engelhard, K. and C. Werner76. 1-Introducción Página 105 1.4 Efecto del sevoflurano y propofol sobre la SrcO2. En la actualidad tanto el sevoflurano como el propofol son los dos hipnóticos más empleados en nuestro medio. El efecto global que ejercen cada uno de ellos sobre la oxigenación cerebral es posible conocerlo gracias al empleo de la SrcO2100. Se trata de un neuromonitor no invasivo y continuo capaz de analizar el balance entre el aporte y la demanda de oxígeno en el cerebro o dicho de otra manera, el cociente entre el FSC y el CMRO2. Gracias al conocimiento de los efectos farmacodinámicos del sevoflurano y propofol sobre el SNC, esperamos que los valores de la SrcO2 sean superiores con el sevoflurano que con el propofol. A pesar de que ambos fármacos producen un decremento similar del CMRO2, el sevoflurano disminuye en menor medida el FSC que el propofol76. Por tanto, a diferencia del propofol, el sevoflurano mantiene constante el cociente FSC / CMRO2. Estos datos sugieren que el sevoflurano ofrece un mayor margen de seguridad en la oxigenación cerebral en pacientes con riesgo de hipoperfusión cerebral. En la actualidad no existe ninguna publicación que confirme esta hipótesis. Solo hay dos trabajos101,102 que han analizado el efecto del propofol y el sevoflurano sobre la oxigenación cerebral mediante la SrcO2. Los resultados de estos estudios no lograron apreciar diferencias entre ambos grupos. No obstante cabe señalar que en ambos se empleó óxido 1-Introducción Página 106 nitroso junto con el sevoflurano. Además se añadieron otros factores que pudieron influir sobre la SrcO2 como pérdidas sanguíneas relevantes o la colocación del paciente en la posición de silla de playa. 3-Material y métodos Página 113 3.2 Protocolo del estudio. 3.2.1 Metodología del estudio. 3.2.1.1 Monitorización de los pacientes. En la sala del antequirófano canalizamos al paciente una vía venosa periférica en el dorso de la mano con un catéter 18G (Introcan Safety, Braun, Melsungen, Germany). Ningún paciente recibió premedicación. Con posterioridad, el paciente era trasladado al quirófano donde lo monitorizábamos con los siguientes dispositivos:  Electrocardiograma de un cable de tres conductores por monitor (Cicero EM PM8060).  Frecuencia cardiaca mediante monitor (Cicero EM PM8060).  Presión arterial sistólica y diastólica incruenta por monitor (Cicero EM PM8060).  Pulsioximetría mediante monitor (Cicero EM PM8060).  Frecuencia respiratoria por monitor (Cicero EM PM8060).  Medición de oxígeno conforme al principio de una célula galvánica (Dräger O2 sensor S, Lübeck, Germany). 3-Material y métodos Página 114  Analizador de CO2 y gases anestésicos mediante absorción de infrarrojos (IRIA Version, Dräger Medical, Lübeck, Germany).  Parámetros ventilatorios: volumen corriente, volumen minuto, frecuencia respiratoria, presión pico inspiratoria, relación inspiración-espiración, presión meseta, PEEP (Positive EndExpiratory Pressure).  Grado de bloqueo neuromuscular: empleamos la estimulación del tren de cuatro con el monitor neuromuscular TOF Watch (Organon Teknika, Durhman USA) mediante evaluación visual o táctil. Situamos los electrodos en el territorio del nervio cubital (el electrodo distal en el canal de Guyón y el proximal en la fosa epitroclear).  Profundidad anestésica (BIS VISTA Aspect Medical Systems, Massachusetts, USA).  SrcO2 mediante el dispositivo INVOS 5100C (Somanetics Corporation, Troy, MI, USA). La SrcO2 es un monitor de oxigenación cerebral que permite obtener la saturación de oxigeno en el tejido cerebral gracias a la aplicación de la Ley de Lambert-Beer. Su funcionamiento se basa en la emisión de dos longitudes de onda de luz infrarroja (730 y 810 nm) a partir de un diodo. El dispositivo posee dos detectores de luz colocados a 30 y 40 mm de la fuente de luz. 3-Material y métodos Página 115 Cabe mencionar que previo a la monitorización, limpiamos con alcohol la zona frontal del paciente. Colocamos los sensores del NIRS (Adult SomaSensors®, Somanetics Corporation, Troy, MI, USA) en el margen supraorbitario, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. Por encima de ellos pusimos la tira adhesiva del BIS (BIS 4 Electrode Sensor, Aspect Medical Systems, Massachusetts, USA). Antes del inicio de la recogida de datos, comprobamos una buena señal sin artefactos de ambos monitores. En el caso del BIS lo asumimos cuando el índice de calidad de la señal (ICS) era óptimo (las cinco barras del icono ICS aparecían en verde). Cuando aplicamos los sensores de la SrcO2 verificamos que el monitor INVOS 5100C mostraba una señal adecuada mediante el icono SSI (Signal Strength Indicator) en verde, remplazando el sensor en los casos indicados. 3.2.1.2 Inducción. En ambos grupos administramos oxígeno al 100% al paciente en ventilación espontánea a volumen corriente durante 3 minutos manteniendo la mascarilla facial bien sellada. El propósito de esta maniobra denominada preoxigenación, fue sustituir el nitrógeno por oxígeno en la capacidad residual funcional para garantizar una oxigenación suficiente durante la inducción anestésica. Tras la administración de los fármacos y comprobación de la pérdida de la respuesta verbal, ventilamos al paciente con la mascarilla facial. A los tres minutos de inyectar el bloqueante 3-Material y métodos Página 116 neuromuscular, procedimos a la intubación orotraqueal. Empleamos un tubo endotraqueal (Mallinckrodt Covidien, Boulder, USA) de 7,5 mm de diámetro interno en las mujeres y de 8 mm en los hombres. Verificamos una correcta ventilación mediante auscultación en ambos campos pulmonares y curva de capnografía. A continuación conectamos el paciente a ventilación mecánica (estación de anestesia Dräger Cicero EM) con los siguientes parámetros: volumen corriente 7 mL kg-1, frecuencia respiratoria 12 min-1, relación inspiración-espiración 1:2, mezcla oxígeno / aire (40% / 60%). Después ajustamos el volumen minuto para obtener un ETCO2 (End Tidal de Dióxido de Carbono) entre 30 - 34 mmHg. A todos los pacientes les cubrimos con una manta de aire caliente por convección (Warm Touch 5300 Nellcor, UK) para minimizar la pérdida de temperatura durante el procedimiento quirúrgico. Según la asignación aleatoria de los pacientes, llevamos a cabo la inducción con propofol o con sevoflurano:  En el grupo S administramos fentanilo (Fentanest KERN Pharma, EFG) a dosis de 2 µg kg-1, sevoflurano (Sevorane, Abbott, Illinois, USA) al 8% mediante el conector SIBI (Single Breath Induction, Ventitech Medical Device, Quebec, Canadá). Este dispositivo nos facilitó una inducción inhalatoria a capacidad vital única forzada. El adaptador SIBI permite preoxigenar al paciente mientras se realiza el cebado del circuito circular del ventilador sin necesidad de cambiar el 3-Material y métodos Página 117 circuito o levantar la mascarilla facial. De este modo, el paciente efectuaba una espiración máxima hasta el volumen residual. Aplicábamos la mascarilla facial conectada al circuito respiratorio cebado con anestésico. Luego pedíamos al paciente que inspirara hasta la capacidad vital máxima manteniendo el sevoflurano el máximo tiempo posible. Una vez que el paciente perdía la respuesta verbal y nos asegurábamos de que era ventilable, procedíamos a la administración de cisatracurio (Nimbex®, GlaxoSmithKline Brentford, Middlesex, UK) a dosis de 0,2 mg kg-1.  En el grupo P realizamos la inducción con 2 µg kg-1 de fentanilo (Fentanest KERN Pharma, EFG) y propofol (Lipuro 1%, Braun, Melsungen, Germany) a dosis de 2 mg kg-1. Tras la pérdida de la respuesta verbal administramos cisatracurio (Nimbex®, GlaxoSmithKline Brentford, Middlesex, UK) a dosis de 0,2 mg kg-1. 3.2.1.3 Mantenimiento anestésico. En ambos grupos utilizamos remifentanilo (Ultiva®, GlaxoSmithKline Brentford, Middlesex, UK), como analgesia intraoperatoria con dosis entre 0,05 - 0,3 µg kg-1min-1 según las necesidades del paciente y a criterio del anestesiólogo. La relajación muscular se llevó a cabo con bolos de cisatracurio (Nimbex®, GlaxoSmithKline Brentford, Middlesex, UK), manteniendo 1 ó 2 respuestas a la estimulación en el tren de cuatro. 3-Material y métodos Página 118 Mantuvimos la hipnosis en el grupo P con una perfusión continua de propofol (Lipuro 1%, Braun, Melsungen, Germany) y en el grupo S con sevoflurano (Sevorane, Abbott, Illinois, USA). Administramos la dosis de hipnótico guiándonos por el BIS, manteniendo sus valores entre 40 y 60 según las recomendaciones103. En el caso de objetivar un episodio de hipotensión arterial (PAM < 20%) administrábamos 5 mg de efedrina (Fórmula magistral efedrina 10 mg / dL-1, solución estéril 5 mL). Si persistía el episodio de hipotensión tras otra toma inmediata de presión arterial no invasiva, volvíamos a repetir una nueva dosis. 3.2.2 Recogida de datos. 3.2.2.1 Datos recogidos previos a la inducción anestésica. Registramos los siguientes datos (Ver Anexo 2):  Características demográficas de los pacientes: edad y sexo.  Variables antropométricas: peso y altura.  Escala de valoración de riesgo anestésico ASA.  Antecedentes patológicos como hipertensión arterial, enfermedad respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva, asma), diabetes mellitus y enfermedad renal (insuficiencia renal crónica). 3-Material y métodos Página 119  Tipo de cirugía (mamaria, tiroidea, reparación de defecto de la pared abdominal, cirugía menor de la mano).  Duración desde la inducción anestésica hasta el fin de la cirugía.  Valor de SrcO2 y BIS basales tras tres minutos de colocación de ambos sensores. Así mismo anotamos la PAM, la FC y la SaO2 basal. 3.2.2.2 Datos recogidos durante la inducción y el mantenimiento anestésico. Registramos durante los cinco primeros minutos tras la inducción con un intervalo de recogida de un minuto, la SrcO2 en cada hemisferio, el valor de BIS, la PAM, la FC y la SaO2. Así mismo anotamos la dosis de propofol empleada en cada minuto de registro o la concentración espirada de sevoflurano. Transcurrido este periodo y hasta suspender la perfusión de sevoflurano o propofol al finalizar la cirugía, recogimos los mismos datos que durante la inducción. No obstante el intervalo del registro fue cada 5 minutos en vez de cada minuto (Figura 11). Todos estos datos fueron anotados por anestesiólogos en formación ajenos a la investigación. 3-Material y métodos Página 120 Figura 11. Cronograma de recogida de datos. 3.2.2.3 Datos recogidos al finalizar el procedimiento anestésico. Especificamos al concluir el acto quirúrgico si el paciente sufrió algún episodio de desaturación cerebral. Consideramos que el paciente presentó un episodio de desaturación cerebral cuando el decremento de la SrcO2 era superior al 20% del basal y mantenido durante un mínimo de 15 segundos. Así mismo cuando el valor absoluto de la SrcO2 se hallaba por debajo de 50% durante un mínimo de 15 segundos también lo reflejamos como desaturación cerebral. Min.1 Min.2 Min.4 Min.3 Min.5 Min.10 Min.20 Min.25 Min.30 Min.15 Intubacion Orotraqueal Fin de la Cirugía 3-Material y métodos Página 121 3.3 Tamaño muestral y pruebas estadísticas. 3.3.1 Cálculo del tamaño muestral. Escogimos el tamaño muestral a raíz de una muestra piloto de 12 sujetos. En ella se encontraron diferencias en la SrcO2 media ajustada por el valor basal de 3 unidades. La desviación típica de las puntuaciones de cada sujeto fue de 5. Con estos datos y asumiendo una potencia del 80% y un nivel alpha de 0,05, calculamos un tamaño muestral de 24 sujetos en cada grupo. Potencia 0,80147 Tamaño muestral grupo P 24 Tamaño muestral grupo S 24 Mínima diferencia a detectar 3 Desviación estándar 5,3 Autocorrelación (rho) 0,890 Alpha 0,05 Beta 0,19853 Tabla 7.Cálculo del tamaño muestral104. 3-Material y métodos Página 122 3.3.2 Análisis estadístico. Llevamos a cabo el análisis estadístico utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows. Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas empleamos la media y la desviación estándar. Analizamos las diferencias de medias a través de la prueba t de student para variables cuantitativas en aquellos casos en que las variables tenían un comportamiento aproximado a la distribución normal. La distribución fue evaluada por medio de la prueba Z de Kolmogorov-Smirnoff. Las diferencias de proporciones se realizaron gracias al análisis de contingencias vía chi-cuadrado y por la prueba estadística de Fisher en los casos necesarios. Para la diferencia de medias en la variable SrcO2 media, realizamos un ANCOVA, utilizando la SrcO2 basal como covariable. Previamente verificamos que se cumplían los supuestos de la prueba. Consideramos que las diferencias eran significativas cuando la probabilidad de error era menor de 0,05. 4-Resultados Página 129  ASA. A continuación exponemos en las siguientes figuras (Figuras 17 y 18) la distribución del riesgo anestésico según la American Society of Anesthesiologists en ambos grupos. En el grupo S hubo un mayor número de pacientes ASA III. Sin embargo tras realizar la prueba U de MannWhitney, no hallamos significación estadística. . Figura 17. Distribución según el ASA en el grupo P. Figura 18. Distribución según el ASA en el grupo S. 4-Resultados Página 130  Comorbilidad. En el grupo S objetivamos un mayor número de pacientes con comorbilidades, siendo la hipertensión arterial el antecedente más frecuente (Figura 19). En el grupo P los antecedentes personales más descritos fueron la enfermedad respiratoria y la hipertensión arterial. Tras realizar un test exacto de Fisher no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Figura 19. Distribución de comorbilidad en el grupo P y S. Por otro lado comparamos el tiempo quirúrgico y el tipo de cirugía en ambos grupos. El análisis descriptivo se expone a continuación:  Duración de la cirugía. La duración de la cirugía fue diferente en ambos grupos, encontrándose diferencias significativas tras aplicar la prueba U de MannWhitney (p=0,03). En el grupo P la media del tiempo quirúrgico fue de 103,1 4-Resultados Página 131 ± 33,4 minutos mientras que en el S fue de 72,1 ± 26,2 minutos (Figura 20). Tras obtener estos resultados, realizamos un análisis de correlación entre la variable duración de cirugía y SrcO2 dependiendo del tipo de anestésico empleado. No hallamos una correlación estadísticamente significativa ni en el grupo P (r=-0,066 con una p=0,761) ni en el grupo S (r=-0,116 con una p=0,591). Figura 20. Diagrama de cajas donde se expone la distribución de la duración de la cirugía en los dos grupos.  Tipo de cirugía. La distribución del tipo de cirugías fue muy similar en ambos grupos, tal y como observamos en las siguientes figuras (Figura 21 y 22). No encontramos diferencias con significación estadística (Tabla 9). 4-Resultados Página 132 Figura 21. Distribución del tipo de cirugía en el grupo P. Figura 22. Distribución del tipo de cirugía en el grupo S. Tipo de cirugía Grupo P (n=24) Grupo S (n=24) Valor P Cirugía mamaria 25% (6) 33% (8) 0,46 Cirugía tiroidea 33% (8) 25% (6) 0,46 Defecto de pared abdominal 25% (6) 25% (6) 1 Cirugía menor de la mano 17% (4) 17% (4) 1 Tabla 9. Distribución en ambos grupos del tipo de cirugía. Datos expresados en porcentajes y en paréntesis número de pacientes en cada grupo. 4-Resultados Página 133 4.1.3 Análisis descriptivo de los valores basales de SrcO2, de las variables hemodinámicas y del BIS en los grupos propofol y sevoflurano. Como apreciamos en la siguiente tabla (Tabla 10) la SrcO2, la PAM, la SaO2, la FC y el valor del BIS basales, fueron muy similares en ambos grupos, sin encontrarse diferencias. Grupo P (n=24) Grupo S (n=24) Valor P SrcO2 basal (%) 63,4 ± 9,9 61,4 ± 11 0,52 PAM basal (mmHg) 92,7 ± 12,2 98 ± 13,9 0,16 SaO2 basal (%) 99,3 ± 1 99,5 ± 1,1 0,32 FC basal (latidos por minuto) 72,1 ± 12,9 77,9 ± 14 0,14 BIS basal 93,2 ± 6,3 96 ± 3,1 0,053 Tabla 10 .Comparación de las variables basales recogidas al inicio de la intervención entre el grupo P y S. En paréntesis se muestran las unidades. Se aplicó la prueba t de student a excepción de la SaO2 donde se empleó la prueba U de Mann-Whitney. 4-Resultados Página 134 4.2 Evaluación de la relación de la SrcO2 basal con las variables de la muestra. En este apartado detallamos si el valor de la SrcO2 basal es influenciado por alguna de las variables de la muestra. Tras comparar la SrcO2 según edad, sexo, IMC, ASA y antecedentes personales, no objetivamos diferencias estadísticamente significativas (Tabla 11). 4-Resultados Página 135 SrcO2 basal Valor p Sexo 0,125 Hombre 66,9 ± 12,3 Mujer 60,7 ± 9,2 ASA 0,215 I 67,6 ± 10,7 II 61,5 ± 9 III 55,4 ± 16,5 Comorbilidad Enfermedad respiratoria 0,234 No 63,2 ± 10,6 Sí 58,7 ± 8,8 Enfermedad renal 0,063 No 63,2 ± 9,6 Sí 44 ± 15,6 Hipertensión arterial 0,518 No 63 ± 11,1 Sí 61 ± 8,6 Diabetes mellitus 0,085 No 63,1 ± 10,2 Sí 60,2 ± 9,5 IMC r=0,125 (0,399) Edad r=-0,140 (0,343) Tabla 11. Comparación de la SrcO2 basal en función de las variables de la muestra. En IMC y edad se muestra el coeficiente de correlación (r) y el valor p. 4-Resultados Página 136 Tal y como reflejamos en la anterior tabla, los valores basales de la SrcO2 fueron algo superiores en hombres que en mujeres (66,9 ± 12,3% versus 60,7 ± 9,2%). En cuanto al ASA, a pesar de que no hallamos diferencias significativas, el valor basal en los pacientes ASA I (67,6 ± 10,7%) fue superior al de los ASA II (61,5 ± 9%). Éste a su vez fue mayor que el de los ASA III (55,4 ± 16,5%). Tampoco encontramos diferencias estadísticas significativas en función de los antecedentes personales de los pacientes. No obstante, aquellos que padecían hipertensión arterial mostraron valores algo inferiores a aquellos que no la presentaban entre sus antecedentes (61 ± 8,6% versus 63 ± 11,1%). Así mismo los pacientes con enfermedad respiratoria previa también tuvieron volares basales de SrcO2 inferiores a aquellos que no poseían dicho antecedente (58,7 ± 8,8% versus 63,2 ± 10,6%). En el caso de los pacientes con enfermedad renal o diabetes mellitus los valores basales fueron inferiores (44 ± 15,6% versus 63,2 ± 9,6%, 56,2 ± 11,5% versus 63,1 ± 10,2% respectivamente). Tampoco objetivamos diferencias estadísticamente significativas en este último análisis. Por otro lado, no encontramos ninguna correlación estadísticamente significativa entre la SrcO2 basal y la edad (r=0,140, p=0,343) tal y como podemos notar en la Figura 23. Tampoco hallamos una correlación significativa entre la SrcO2 basal y el IMC (Figura 24). 4-Resultados Página 137 Figura 23. Relación entre la SrcO2 basal y edad. Figura 24. Relación entre la SrcO2 basal e IMC. 4-Resultados Página 138 4.3 Resultados del efecto del propofol y el sevoflurano sobre la SrcO2. 4.3.1 Análisis de la SrcO2 media, mínima y máxima en los grupos propofol y sevoflurano. Comparamos la media de la SrcO2 obtenida en ambos grupos. En el grupo P el promedio hallado fue de 64,8 ± 11,5% mientras que en el grupo S fue de 65,9 ± 10,4%. Tras aplicarse la prueba t de student no encontramos diferencias significativas. Cuando analizamos la media de la mínima SrcO2 obtenida durante el procedimiento quirúrgico en cada grupo, tampoco hallamos diferencias significativas (p = 0,71), siendo la SrcO2 mínima en el grupo P de 57,4 ± 12,3% y en el grupo S de 58,6 ± 10,6%. Los valores máximos alcanzados en cada grupo también fueron muy similares (grupo P 75,3 ± 11,2% versus grupo S 76,4 ± 10,1%), sin encontrarse diferencias tras la aplicación de la prueba t de student (p = 0,74).