O impacto da aplicação de modelos de maturidade nas áreas clínicas do Sistema Nacional de Saúde

Universidade do Minho Escola de Engenharia Lara Correia e Silva O impacto da aplicac¸ ˜ ao de modelos de maturidade nas ´ areas cl´ınicas do Sistema Nacional de Sa´ude Outubro 2019 Universidade do Minho Escola de Engenharia Lara Correia e Silva O impacto da aplicac¸ ˜ ao de modelos de maturidade nas ´ areas cl´ınicas do Sistema Nacional de Sa´ude Dissertac¸ ˜ ao de Mestrado em Inform´ atica M´ edica Mestrado Integrado em Engenharia Biom´ edica Trabalho realizado sob orientac¸ ˜ ao de Professor Doutor Jos´ e Manuel Ferreira Machado E supervis˜ ao de Engenheira Alexandra Cabral Outubro 2019 DECLARAC¸ ˜ A O Nome: Lara Correia e Silva T´ ıtulo da Dissertac¸˜ ao: O impacto da aplica c¸˜ ao de modelos de maturidade nas ´ areas cl ´ ınicas do Sistema Nacional de Sa´ ude Orientadores: Jos´ e Machado Ano de conclus˜ ao: 2019 Designac¸˜ ao do Mestrado: Mestrado Integrado em Engenharia Biom´ edica Ramo: Inform´ atica M´ edica Declaro que concedo ` a Universidade do Minho e aos seus agentes uma licen c¸ a n ˜ ao exclusiva para arquivar e tornar acess ´ ıvel, nomeadamente atrav ´ es do seu reposit ´ orio nas condi c¸ ˜ oes abaixo indicadas, a minha disserta c¸˜ ao, no todo ou em parte, em suporte digital. Declaro que autorizo a Universidade do Minho a arquivar mais de uma c ´ opia da disserta c¸˜ ao e a, sem alterar o seu conte ´ udo, converter a disserta c¸˜ ao para qualquer formato ou suporte, para efeitos de preservac¸ ˜ ao e acesso. Retenho todos os direitos de autor relativos ` a disserta c¸˜ ao e o direito de a utilizar em trabalhos futuros. Autorizo a reprodu c¸˜ ao desta disserta c¸˜ ao para efeitos de investiga c¸˜ ao mediante declarac¸˜ ao escrita do interessado, que a tal se compromete. Este ´ e um trabalho acad ´ emico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas pr ´ aticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licen c¸ a abaixo indicada. i ii Caso o utilizador necessite de permiss ˜ ao para poder fazer um uso do trabalho em condi c¸ ˜ oes n ˜ ao previstas no licenciamento indicado, dever ´ a contactar o autor, atrav ´ es do Reposit´ oriUM da Universidade do Minho. Atribuic¸˜ ao-N˜ aoComercial-SemDerivac¸ ˜ oes CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ Universidade do Minho, / / Assinatura: AGRADECIMENTOS ”Estes anos s˜ ao viagem”. O fim de um ciclo aproxima-se. E que ciclo este. Foram cinco anos. Cinco anos de aprendizagens que, por um lado, custaram a passar. Desde a tomada de decis ˜ ao de estudar fora de casa dos pais, o sair do ninho, at ´ e este momento, foram muitos os sacrif ´ ıcios. S ˜ ao incont ´ aveis as recorda c¸ ˜ oes que levo. Muitas noitadas, muito estudo, muita ansiedade, muitas vezes a minha capacidade de esfor c¸ o, de resili ˆ encia, de persist ˆ encia e de consist ˆ encia foi posta ` a prova. No entanto, pensando no outro lado, dou por mim a escrever a minha disserta c¸˜ ao de mestrado, a contar os dias para o final desta etapa t ˜ ao importante na minha vida e concluo que o tempo passou a correr. Foi tudo demasiado r´ apido. Come c¸ o por agradecer ao meu orientador, o Professor Doutor Jos ´ e Machado, por todos os conhecimentos que me passou e por toda a disponibilidade para comigo. No meio de tantos orientandos, nunca descurou do meu trabalho, mantendo sempre um olhar atento sobre o que eu fui fazendo ao longo deste ano. Um gigante obrigada ` a SPMS, por ter sido a entidade que me recebeu e me possibilitou iniciar a minha pesquisa sobre o seu trabalho. Em especial agrade c¸ o ` a Engenheira Alexandra Cabral, ` a Doutora Andreia Alberto e ao Engenheiro Jos ´ e Sequeiros, por me terem acompanhado desde o in ´ ıcio, sempre com toda a paci ˆ encia e todo o carinho no decorrer deste projeto. N ˜ ao posso deixar de tecer uma palavra de agradecimento ` a minha colega Soraia Pereira, por me ter acompanhado em tudo nesta aventura. ` As amizades que constru ´ ı ao longo destes anos. ` A Mariana, por estar sempre l ´ a desde o primeiro momento, em todos os momentos. Ao Jo ˜ ao. E a tantos, tantos outros. Seria imposs ´ ıvel mencionar toda a gente, mas eu levo tudo e todos comigo no cora c¸˜ ao. Porque as mem´ orias destes cinco anos v˜ ao ficar connosco para sempre. ` As Gyals. Aos amigos da Maia. Por provarem que quando h ´ a amizade, a dist ˆ ancia ´ e apenas um mero detalhe. Para o fim deixo o agradecimento mais importante, sem d ´ uvida o mais especial. Aos meus pais e ao meu irm ˜ ao, que s ˜ ao os meus pilares. Na vida a fam ´ ılia ´ e tudo, e sem iii iv eles e sem todos os seus sacrif ´ ıcios, seria imposs ´ ıvel eu chegar onde cheguei. Agora, constato que n ˜ ao s ´ o chego ao final da corrida, como chego bem ` a meta, feliz, com sentido de dever cumprido, ciente de que nunca tive uma ´ unica preocupa c¸˜ ao ao longo destes anos acad ´ emicos que n ˜ ao fosse relacionada com curso, e isso foi tudo gra c¸ as a eles. Apesar de longe fisicamente, os tr ˆ es foram e sempre ser ˜ ao o meu porto de abrigo. Sempre l ´ a para mim no que quer que fosse preciso, fosse um ombro amigo, uma palavra de conforto, ou uma palavra de aviso e um pux ˜ ao de orelhas para que n ˜ ao perdesse nunca o foco. S ˜ ao o meu Norte. A voc ˆ es, todos os obrigadas do mundo n ˜ ao seriam suficientes. ”Todo o destino ´ e partir”. Obrigada, Universidade do Minho. DECLARAC¸ ˜ AO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elabora c¸˜ ao do presente trabalho acad ´ emico e confirmo que n ˜ ao recorri ` a pr ´ atica de pl ´ agio nem a qualquer forma de utiliza c¸˜ ao indevida ou falsifica c¸˜ ao de informa c¸ ˜ oes ou resultados em nenhuma das etapas conducente ` a sua elaborac¸˜ ao. Mais declaro que conhe c¸ o e que respeitei o C ´ odigo de Conduta ´ Etica da Universidade do Minho. v xii conte ´ udo 3.3.3Centro Hospitalar Psiqui´ atrico de Lisboa 52 3.3.4Hospital Santa Maria Maior 53 3.3.5Centro Hospitalar P´ ovoa de Varzim/Vila do Conde 57 3.3.6Hospital da Senhora da Oliveira Guimar˜ aes 61 3.3.7Unidade Local de Sa´ ude do Alto Minho 65 3.3.8Centro Hospitalar Universit´ ario do Porto 68 3.3.9Hospital Distrital Figueira da Foz 69 3.3.10 Centro Hospitalar do Baixo Vouga 70 3.4Elaborac¸˜ ao de question´ arios 71 4 resultados 75 4.1Introduc¸˜ ao 75 4.2Caso de Estudo no1EMRAM 75 4.2.1Recomendac¸ ˜ oes iniciais 76 4.2.2A instituic¸˜ ao 76 4.2.3Dados estat´ ısticos essenciais 78 4.2.4Departamento de Inform´ atica e TI 78 4.2.5Software existente 81 4.2.6Encomendas eletr´ onicas 90 4.2.7Administrac¸˜ ao em circuito fechado 90 4.2.8Seguranc¸a do DI 93 4.2.9Continuidade do neg´ ocio 97 4.3Caso de Estudo no2AMAM 99 4.3.1Conte´ udo dos dados 100 4.3.2Infraestrutura 105 4.3.3Administrac¸˜ ao de dados 108 4.3.4A competˆ encia da anal´ ıtica 109 5 discuss ˜ ao dos resultados 113 5.1Introduc¸˜ ao 113 5.2EMRAM 114 5.3AMAM 121 6 conclus˜ oes e trabalho futuro 125 6.1Conclus˜ oes 125 6.2Trabalho Futuro 128 a question ´ ario para avaliac¸˜ ao do emram 132 conte´ udo xiii b question ´ ario para avaliac¸˜ ao do amam 160 c publicac¸˜ oes 179 c.1Predicting death and morbidity in perforated peptic ulcer 179 c.2Predicting death and morbidity in perforated peptic ulcer 180 c.3 The Clinical Informatization in Portugal: an Approach to the National Health Service Certification 181 LISTA DE FIGURAS Figura 1 As cinco dimens ˜ oes sugeridas para a implementa c¸˜ ao de um projeto. 9 Figura 2Estrutura da plataforma AIDA. 11 Figura 3´ Areas de atuac¸˜ ao da SPMS. 12 Figura 4Evoluc¸˜ ao do Layout do SCl´ ınico.14 Figura 5 Os cinco vetores de Mudan c¸ a de acordo com o novo quadro legal no RGPD. 24 Figura 6Ciclo de Vida do Cidad˜ ao. 40 Figura 7Circuito do pedido de consulta. 59 Figura 8Esquema exemplificativo da Triagem de Manchester no HSO. 64 Figura 9Principal servic¸o fornecido pelas instituic¸ ˜ oes. 77 Figura 10 Classificac¸˜ ao do tipo de Hospital. 77 Figura 11 Percentagem de Hospitais Universit´ arios. 78 Figura 12 Servic¸os fornecidos pelas instituic¸ ˜ oes. 78 Figura 13 Estat´ ısticas gerais das instituic¸ ˜ oes. 79 Figura 14 Organizac¸˜ ao dos DI das instituic¸ ˜ oes. 79 Figura 15 Estat´ ısticas no DI do CHP e do CHEDV. 80 Figura 16 Exist ˆ encia de uma rede de ´ area local sem fios nas institui c¸ ˜ oes. 81 Figura 17 Tipo de CDR. 82 Figura 18 Investimento ou compra de uma aplicac¸˜ ao de EMR nos CH. 85 Figura 19 95% das funcionalidades a que o EMR/CDR permite aceder nos CH. 86 Figura 20 Percentagem de institui c¸ ˜ oes onde se pode aceder ao CDR fora das instalac¸ ˜ oes. 86 Figura 21 Funcionalidades dispon ´ ıveis no sistema de gest ˜ ao da Farm ´ acia das trˆ es instituic¸ ˜ oes. 87 Figura 22 Exist ˆ encia de uma aplica c¸˜ ao de Business Intelligence nos CH. 87 Figura 23 Percentagem de cl ´ ınicos que documentam em formato eletr ´ onico nas instituic¸ ˜ oes. 88 xv xvi lista de figuras Figura 24 Percentagem dos sistemas de documenta c¸˜ ao dos t ´ ecnicos de sa´ ude integrados com o EMR/CDR. 88 Figura 25 Funcionalidades em utilizac¸˜ ao do CDS. 89 Figura 26 Acesso a dados provenientes de bases de dados de registos regionais e nacionais com dados do paciente. 89 Figura 27 ´ Areas cl´ ınicas onde s˜ ao feitas encomendas eletr´ onicas. 90 Figura 28 Armazenamento do leite humano administrado. 91 Figura 29 Utiliza c¸˜ ao de tecnologia para a administra c¸˜ ao de produtos em circuito fechado nos CH. 91 Figura 30 Percentagem das administra c¸ ˜ oes de medica c¸˜ ao que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado. 92 Figura 31 Percentagem das administra c¸ ˜ oes de produtos sangu ´ ıneos que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado. 93 Figura 32 Percentagem das administra c¸ ˜ oes de leite humano que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado. 93 Figura 33 Percentagem das amostras verificadas/identificadas na altura da recolha, atrav´ es de tecnologia. 94 Figura 34 Pol´ ıticas formalizadas em vigor nas instituic¸ ˜ oes. 94 Figura 35 Modelo de controlo de acessos nos CH. 95 Figura 36 Informa c¸ ˜ oes a que o staff cl ´ ınico consegue aceder quando ocorrem quedas de energia do sistema. 98 Figura 37 Controlo do uso de aparelhos m ´ oveis pertencentes aos centros hospitalares em estudo. 98 Figura 38 Controlo do uso de aparelhos m ´ oveis n ˜ ao pertencentes aos centros hospitalares em estudo. 99 Figura 39 An ´ alise acerca dos dados armazenados no reposit ´ orio hospitalar de dados operacionais que incluem dados classificados com o est´ agio EMRAM n´ ıvel 2.101 Figura 40 Dados armazenados no reposit´ orio hospitalar. 101 Figura 41 Conte´ udo do reposit´ orio hospitalar. 102 Figura 42 Alcance do reposit´ orio hospitalar. 103 Figura 43 Dados provenientes de parceiros externos inclu ´ ıdos no reposit ´ orio hospitalar. 103 lista de figuras xvii Figura 44 Conte´ udo dos dados inclu´ ıdos no reposit´ orio hospitalar. 104 Figura 45 An ´ alise dos dados cuja inclus ˜ ao aumenta o reposit ´ orio hospitalar. 105 Figura 46 An´ alise geral dos dados da instituic¸˜ ao. 106 Figura 47 An ´ alise da capacidade de consulta ad-hoc e relat ´ orios no CH. 106 Figura 48 An ´ alise do esquema de BD, da solu c¸˜ ao de relat ´ orios e dos dashboards do CH. 107 Figura 49 Administrac¸˜ ao dos dados na instituic¸˜ ao. 108 Figura 50 An´ alise mais detalhada da administrac¸˜ ao dos dados no CH. 109 Figura 51 A competˆ encia da anal´ ıtica. 110 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Estat ´ ısticas atuais referentes ao n ´ umero de institui c¸ ˜ oes em n ´ ıveis elevados no EMRAM. 3 Tabela 2Capacidades cumulativas do DIAM. 28 Tabela 3Capacidades cumulativas do INFRAM. 29 Tabela 4Capacidades cumulativas do O-EMRAM. 30 Tabela 5Capacidades cumulativas do CCMM. 31 Tabela 6Invent´ ario dos aparelhos existentes no DI. 80 Tabela 7 Fornecedor, produto e ano de contrato do CDR do CHEDV e do CHP. 81 Tabela 8N´ ıvel de integrac¸˜ ao das aplicac¸ ˜ oes com o CDR. 82 Tabela 9Estado das aplicac¸ ˜ oes. 83 Tabela 10 Padr˜ oes de seguranc¸a das instituic¸ ˜ oes. 96 xix ACR ´ ONIMOS AEC ´ Area de Especialidades Cir´ urgicas. 46,47,55 AIDA Ag ˆ encia para a Integra c¸˜ ao, Difus ˜ ao e Arquivo de Informa c¸˜ ao M ´ edica e Cl ´ ınica. xv,11,62,69 AMA Agˆ encia para a Modernizac¸˜ ao Administrativa. 53,64,67 AMAM Adoption Model for Analytics Maturity. 3–5,28,35,71,72,75,125,127 BI Business Intelligence. xv,21,66,69,82,87 CCMM Continuity of Care Maturity Model. xix,28,31 CDR Reposit´ orio de dados cl´ ınicos. 32,33,81,114 CDS Apoio ` a decis˜ ao cl´ ınica. 33,88 CH Centro Hospitalar. 45,60,61 CHBV Centro Hospitalar Baixo Vouga. 61,70 CHEDV Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga. 75,127 CHP Centro Hospitalar Universit´ ario do Porto. 68,69,76,127 CHPL Centro Hospitalar Psiqui´ atrico de Lisboa. 52 CHPVVC Centro Hospitalar da P´ ovoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E.. 57,58,60,61 CHTS Centro Hospitalar do Tˆ amega e Sousa. 76,127 CHULC Centro Hospitalar Universit´ ario Lisboa Central, E.P.E.. 45,46,48 CLIC Comiss˜ ao Local de Informatizac¸˜ ao Cl´ ınica. 19,20,43,44,61,66,67,69 CPOE Sistema de entrada de pedidos informatizados. 33,34,90,116 DGA Direc¸˜ ao Geral Arquivista. 48 DGS Direc¸˜ ao Geral de Sa´ ude. 47 DI Departamento de Inform´ atica. 93,94 DIAM Digital Imaging Adoption Model. xix,28 ECG Eletrocardiograma. 58 eMAR Registo eletr´ onico de administrac¸˜ ao de medicamentos. 33,34,82,116,118 EMR Registo M´ edico Eletr´ onico. xv,2,85 xxi 4Cap´ ıtulo 1. Introduc¸˜ ao Neste contexto, ´ e importante mencionar a ENESIS 2020, isto ´ e, a Estrat ´ egia Nacional para o Ecossistema de Informa c¸˜ ao de Sa ´ ude 2020. Uma das linhas estrat ´ egicas previstas no seu ˆ ambito, que a regulamenta, ´ e o SNS Sem Papel . Este projeto tem por objetivo a gradual desmaterializac¸˜ ao e a integrac¸˜ ao dos registos e processos do SNS at´ e2020, e ´ e analisado com mais detalhe na Secc¸˜ ao 2.3. O trabalho realizado nesta disserta c¸˜ ao foi feito com o apoio da Servi c¸ os Partilhados do Minist ´ erio da Sa ´ ude, E.P.E. (SPMS), por se tratar da entidade respons ´ avel por garantir a operacionalizac¸˜ ao e a promoc¸˜ ao desta iniciativa, no ˆ ambito do SNS. Assim, e no contexto deste projeto, surgiram as seguintes quest˜ oes de investigac¸˜ ao: •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no1:Qual o estado atual da sa´ ude em Portugal? •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no2:Quais as vantagens da atuac¸˜ ao da SPMS no SNS? •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no3: O modelo de maturidade internacional EMRAM, disponibilizado pela HIMSS Analytics, adequa-se ` a realidade portuguesa do registo m´ edico eletr´ onico? •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no4: O modelo de maturidade internacional AMAM, disponibilizado pela HIMSS Analytics, adequa-se ` a realidade da anal ´ ıtica das instituic¸ ˜ oes hospitalares portuguesas? •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no5: As estrat ´ egias e metodologias da implementa c¸˜ ao do SNS Sem Papel s ˜ ao as mais corretas, levando ao alcance dos resultados pretendidos? •Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no6: De que forma se pode auxiliar a desmaterializa c¸˜ ao nas instituic¸ ˜ oes de sa´ ude p´ ublicas? 1.4 organizac¸˜ ao do documento O presente documento encontra-se organizado em seis cap ´ ıtulos: Introdu c¸˜ ao, Estado da Arte, Metodologias de Investiga c¸˜ ao e Tecnologias, Resultados, Discuss ˜ ao dos Resultados e, por fim, Conclus ˜ oes e Trabalho Futuro. No final do mesmo encontra-se ainda uma sec c¸˜ ao de Ap ˆ endice, com tr ˆ es anexos distintos: um para cada question ´ ario desenvolvido e um ´ ultimo anexo que cont´ em uma lista de publicac¸ ˜ oes feitas. 1.4. Organizac¸˜ ao do Documento 5 Este primeiro cap ´ ıtulo, Cap ´ ıtulo 1, introdut ´ orio, apresenta uma breve contextualiza c¸˜ ao e enquadramento do trabalho, as motiva c¸ ˜ oes que levaram ` a escolha do tema, os objetivos trac¸ados e a estrutura do documento. Cap´ ıtulo 2Estado da Arte Neste cap ´ ıtulo s ˜ ao apresentados alguns conceitos te ´ oricos considerados essenciais para a compreens ˜ ao de todo o documento, tais como: Tecnologias de Informa c¸˜ ao na Sa ´ ude (TIS), dos quais os Sistemas de Informa c¸˜ ao Hospitalar (SIH), Interoperabilidade, Sistemas Multi-Agente (SMA) e Sistemas de Apoio ` a Decis˜ ao Cl´ ınica. Para al´ em disso, ser ´ a tamb ´ em feito um enquadramento da realidade atual portuguesa no ˆ ambito dos SIH, o RSE e ainda os avan c¸ os tecnol ´ ogicos que se t ˆ em observado ao longo dos ´ ultimos anos, mencionando-se a SPMS e alguns dos seus produtos com maior relev ˆ ancia. Surge tamb ´ em neste cap ´ ıtulo o retrato do sistema de presta c¸˜ ao de cuidados de sa ´ ude aplicado em Portugal, descrevendo-se o funcionamento e a arquitetura do SNS e as ´ areas de atua c¸˜ ao das iniciativas em vigor. Faz-se uma pequena abordagem ` a origem dos modelos de maturidade, detalhando posteriormente os modelos criados pela HIMSS Analytics e, por fim, aborda-se a seguran c¸ a e a qualidade da informa c¸˜ ao, nomeadamente Business Intelligence,Data Warehousing, e o Regulamento Geral de Protec¸˜ ao de Dados (RGPD). Cap´ ıtulo 3– Metodologias de Investigac¸ ˜ ao e Tecnologias O Cap ´ ıtulo 3apresenta a metodologia adotada na realiza c¸˜ ao desta disserta c¸˜ ao de mestrado. Exp ˜ oe as sess ˜ oes de trabalho realizadas nas instala c¸ ˜ oes das institui c¸ ˜ oes, bem como o processo de criac¸˜ ao dos question´ arios cl´ ınicos enviados para as mesmas. Cap´ ıtulo 4– Resultados No Cap ´ ıtulo 4s ˜ ao reportados os resultados das respostas obtidas aos question ´ arios enviados ` as institui c¸ ˜ oes hospitalares, dividindo-se numa sec c¸˜ ao dedicada ao Electronic Medical Record Adoption Model e outra dedicada ao Adoption Model for Analytics Maturity. Cap´ ıtulo 5– Discuss˜ ao dos Resultados No Cap´ ıtulo 5ser´ a discutido o trabalho desenvolvido ao longo de todo o projeto de disserta c¸˜ ao, com principal foco nos resultados obtidos nos question ´ arios enviados ` as institui c¸ ˜ oes e tamb ´ em na informa c¸˜ ao recolhida nas visitas hospitalares ` as instala c¸ ˜ oes das mesmas. As institui c¸ ˜ oes no ˆ ambito dos casos de estudo ser ˜ ao avaliadas de acordo os requisitos dos modelos de maturidade e ser-lhes- ´ a atribu ´ ıdo um n ´ ıvel de maturidade e de anal´ ıtica, correspondente ao desempenho da instituic¸˜ ao em cada modelo. 6Cap´ ıtulo 1. Introduc¸˜ ao Cap´ ıtulo 6– Conclus˜ oes e Trabalho Futuro O6 o e ´ ultimo cap ´ ıtulo procura sumariar as principais conclus ˜ oes retiradas atrav ´ es do trabalho desenvolvido. Para al ´ em disso, s ˜ ao feitas propostas de trabalho futuro. Responder-se- ´ a tamb ´ em neste cap ´ ıtulo ` as quest ˜ oes de investiga c¸˜ ao lan c¸ adas no ˆ ambito dos objetivos deste trabalho, no Cap´ ıtulo 1. 2 ESTADO DA ARTE Neste cap ´ ıtulo ´ e apresentado o estado da arte relativamente a todos os conceitos te ´ oricos e cient´ ıficos necess´ arios para a compreens˜ ao e a realizac¸˜ ao deste projeto. Inicia-se este cap ´ ıtulo com uma pequena introdu c¸˜ ao, na Sec c¸˜ ao 2.1. De seguida, explica-se o conceito de Tecnologia de Informa c¸˜ ao e de Sistemas de Informa c¸˜ ao, analisando com mais detalhe os Sistemas de Informa c¸˜ ao Hospitalar, abordando as cinco dimens ˜ oes consideradas necess ´ arias para a implementa c¸˜ ao de um projeto na ´ area da sa ´ ude, na Sec c¸˜ ao 2.2. Ainda nessa Sec c¸˜ ao, s ˜ ao abordados os SIH na realidade portuguesa, com especial destaque para processos e sistemas indispens ´ aveis na ´ area cl ´ ınica em Portugal, como por exemplo a SPMS, o SCl ´ ınico, o SONHO,aPEM, o RSE, a Receita Sem Papel e os Exames Sem Papel. Na Sec c¸˜ ao 2.3surge uma descri c¸˜ ao do sistema nacional de sa ´ ude, na subsec c¸˜ ao 2.3.1. De seguida, ´ e feita uma contextualiza c¸˜ ao ` a realidade da presta c¸˜ ao de cuidados de sa ´ ude em Portugal, abordando a Estrat ´ egia Nacional para o Ecossistema de Informa c¸˜ ao de Sa ´ ude 2020 e todos os conceitos inerentes ` a mesma. Tamb ´ em ´ e aqui explicada uma das linhas estrat ´ egicas no ˆ ambito da Estrat ´ egia, crucial para o trabalho desenvolvido, o SNS Sem Papel, na subsec c¸˜ ao 2.3.2. ´ E feita tamb ´ em uma simplifica c¸˜ ao da atua c¸˜ ao dessa iniciativa, nomeadamente a divis ˜ ao e classifica c¸˜ ao das tr ˆ es ´ areas de atua c¸˜ ao. Na Sec c¸˜ ao 2.4abordam-se quest ˜ oes relacionadas com a seguran c¸ a e a qualidade da informa c¸˜ ao, nomeadamente o Business Intelligence,Data Warehousing e o Regulamento Geral da Prote c¸˜ ao de Dados, nas Sec c¸ ˜ oes 2.4.1,2.4.2e 2.4.3, respetivamente. Por fim, na Sec c¸˜ ao 2.5, ´ e feita uma abordagem ` a evolu c¸˜ ao dos modelos de maturidade, terminando este cap ´ ıtulo com uma descri c¸˜ ao dos modelos disponibilizados pela HIMSS Analytics, em especial o EMRAM e o AMAM, os quais ser ˜ ao utilizados como base para realiza c¸˜ ao de dois inqu ´ eritos distintos, no ˆ ambito do estudo desta dissertac¸˜ ao. 7 8Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte 2.1 introduc¸˜ ao Estamos na era da Informa c¸˜ ao. S ˜ ao constantemente desenvolvidos novos projetos e ferramentas inform ´ aticas, com equipamentos e softwares cada vez mais potentes e vers ´ ateis, com o objetivo de acompanhar o avan c¸ o alucinante que ocorre no dom ´ ınio da informa c¸˜ ao nos dias de hoje. A tecnologia tornou-se mais din ˆ amica, e absolutamente indispens´ avel para a sociedade. [6] Normalmente, define-se o conjunto de tecnologias, solu c¸ ˜ oes digitais e sistemas que permitem a captura, o registo, o armazenamento e a an ´ alise da informa c¸˜ ao e dos dados dispon ´ ıveis como a Tecnologia de Informa c¸˜ ao (TI). Tem ocorrido um crescente avan c¸ o ao n ´ ıvel das TI em todas as ´ areas e, como a sa ´ ude n ˜ ao ´ e exce c¸˜ ao, as mesmas t ˆ em sido cada vez mais identificadas como ferramentas capazes de transformar radicalmente a presta c¸˜ ao de cuidados, revolucionando completamente esta ´ area. Surge assim o conceito de Tecnologias de Informac¸˜ ao na Sa´ ude (TIS). ´ E urgente o desenvolvimento de cada vez mais TIS, uma vez que a gest ˜ ao da informac¸˜ ao ´ e um componente essencial no processo de presta c¸˜ ao de cuidados ao paciente. No entanto, essa gest ˜ ao nem sempre ´ e trivial, devido a um exponencial aumento na quantidade de dados a serem geridos, ao n ´ umero de profissionais que controlam os processos e nas demandas para acesso em tempo real. O custo para lidar com a informa c¸˜ ao nos hospitais tamb ´ em tem representado o principal fator para o avan c¸ o das TIS, na tentativa de fornecer mais dados com menor custo. [7] 2.2 sistemas de informac¸˜ ao hospitalar Com o decorrer do tempo e dos avan c¸ os tecnol ´ ogicos, foram surgiram novas ferramentas, tecnologias e Sistemas de Informa c¸˜ ao Hospitalar, com o intuito de melhorar a qualidade da presta c¸˜ ao dos servi c¸ os das institui c¸ ˜ oes de sa ´ ude e de proporcionar um acesso cada vez mais eficiente aos cuidados de sa´ ude por parte do utente. Assim, esses Sistemas de Informa c¸˜ ao Hospitalar (SIH), tamb ´ em denominados de Sistemas de Informa c¸˜ ao em Sa ´ ude (SIS), surgem como uma subcategoria dos SI que podem ser definidos como um conjunto de componentes interrelacionados que armazenam, processam e distribuem a informa c¸˜ ao para apoiar o processo de tomada de decis ˜ ao e auxiliar o controlo das organiza c¸ ˜ oes de sa ´ ude: um Sistema de Informa c¸˜ ao Hospitalar pode ser descrito como sendo um sistema desenhado para auxiliar na gest ˜ ao de toda a 2.2. Sistemas de Informac¸˜ ao Hospitalar 9 informa c¸˜ ao cl ´ ınica e administrativa da institui c¸˜ ao, tendo por objetivo a integra c¸˜ ao entre outros sistemas j ´ a existentes. Assim, estes sistemas congregam um conjunto de dados, informa c¸ ˜ oes e conhecimento utilizados na ´ area de sa ´ ude para sustentar o planeamento, o aperfei c¸ oamento e o processo de decis ˜ ao dos m ´ ultiplos profissionais da ´ area da sa ´ ude envolvidos no atendimento aos pacientes e utilizadores do sistema de sa´ ude. [3] ´ E fundamental clarificar os elementos cr ´ ıticos em qualquer implementa c¸˜ ao hospitalar de SIH, pois estes constituem o ambiente de trabalho de equipas cl ´ ınicas multidisciplinares. Assim, e para uma implementa c¸˜ ao e gest ˜ ao bem-sucedidas dos sistemas que cont ˆ em informa c¸˜ ao cl ´ ınica, ´ e importante analisar todas as dimens ˜ oes inerentes a este processo. O hardware esoftware combinam duas dimens ˜ oes diferentes j ´ a amplamente conhecidas. Ohardware refere-se genericamente aos equipamentos f ´ ısicos. Por sua vez, o software ´ e composto por toda a parte l ´ ogica e pelo conjunto de instru c¸ ˜ oes e dados processados pelos circuitos eletr´ onicos do hardware. [8] No ˆ ambito do estudo desta tem´ atica dos SIH, foi proposta em 2009 uma expans˜ ao ` a dupla hardware/software. Assim, sugere-se que se tenha tamb ´ em em conta as seguintes dimens˜ oes: Peopleware,Localware eIntegraware. [9] Opeopleware consiste no conjunto de interlocutores humanos que fazem uso do software e do hardware. Por sua vez, o integraware refere-se a todas as configura c¸ ˜ oes e regras necess ´ arias para estabelecer conex ˜ oes entre os componentes de software. Por fim, olocalware combina um conjunto de pr ´ aticas de trabalho que se relacionam ou ser ˜ ao impactadas pelo uso de um novo sistema eletr´ onico. Figura 1: As cinco dimens ˜ oes sugeridas para a implementa c¸˜ ao de um projeto. Adaptado de [ 9 ]. 10 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte Sugere-se a abordagem tendo em conta as cinco dimens ˜ oes representadas na Figura 1, uma vez que todas s ˜ ao igualmente importantes na implementa c¸˜ ao de qualquer projeto, e em especial na ´ area cl´ ınica. 2.2.1Interoperabilidade A crescente evolu c¸˜ ao dos SIH e consequente ado c¸˜ ao aos mesmos por parte das instituic¸ ˜ oes de sa ´ ude levou a uma maior variedade e maior complexidade destes sistemas. Embora os SIH aumentem significativamente a qualidade dos servi c¸ os de sa ´ ude, s ˜ ao desenvolvidos de maneira isolada, falhando na capacidade de efetivamente interagir em conjunto. [10] [11] Aqui, surge o conceito de interoperabilidade. Muhammad Ehsan Mansoor e Rashid Majeed definem este conceito como: ”Interoperability in health care information is the capability of health information systems to work together within and across organizational boundaries”. A interoperabilidade ´ e, ent ˜ ao, a capacidade de um sistema, informatizado ou n ˜ ao, comunicar de forma transparente com outro sistema. Na ´ area da TI, a interoperabilidade ´ e a troca de informa c¸ ˜ oes e/ou dados atrav ´ es de computadores. [ 12 ] [ 13 ] [14] Uma vez que, para al ´ em dos hospitais, os atores dos processos de sa ´ ude incluem diversos agentes como pacientes, cl ´ ınicos gerais, especialistas, enfermeiros e farmac ˆ euticos, sendo que cada um destes agentes ´ e caracterizado por um perfil espec ´ ıfico, com objetivos espec ´ ıficos e necessidades de dados, informa c¸ ˜ oes e servi c¸ os, ´ e normal que surjam dificuldades emergentes na obten c¸˜ ao de sistemas interoper ´ aveis capazes de trocar e compartilhar dados entre si. Essa depend ˆ encia entre os sistemas surge como uma causa da dificuldade na interoperabilidade entre informac¸ ˜ oes sistemas. [11] [12] O principal objetivo da interoperabilidade na ´ area de sa ´ ude ´ e ent ˜ ao o estabelecimento de conex ˜ oes entre diversas aplica c¸ ˜ oes, para que os dados existentes possam ser compartilhados por todo o ambiente e distribu ´ ıdos pelos profissionais de sa ´ ude, quando e onde necess ´ ario. No entanto, garantir essa interoperabilidade ´ e um processo dif ´ ıcil, especialmente devido ` a complexidade e especificidade das informa c¸ ˜ oes m ´ edicas e tamb´ em devido ` a problemas ´ eticos e s´ ocio-pol´ ıticos. [13] Assim, a interoperabilidade ´ e cada vez mais considerada um importante requisito nos SIH, de forma a implementar a comunica c¸˜ ao e cooperac ˜ ao adequadas entre todos sistemas envolvidos. Neste sentido, torna-se uma grande preocupa c¸˜ ao o desenvolvi- 2.2. Sistemas de Informac¸˜ ao Hospitalar 11 mento de uma estrutura tecnol ´ ogica eficiente que permita a intera c¸˜ ao entre todos os SI, como por exemplo um Sistema multi-agente (SMA) que permite o acesso e a partilha de informa c¸˜ ao entre SIH distintos, de forma a conect ´ a-los, sem a ocorr ˆ encia de erros, maximizando a sua coerˆ encia e eficiˆ encia. [11] [13] [15] Um exemplo de um SMA implementado em contexto hospitalar ´ e a Ag ˆ encia para a Integra c¸˜ ao, Difus ˜ ao e Arquivo de Informa c¸˜ ao M ´ edica e Cl ´ ınica (AIDA). Apresenta-se a sua estrutura na Figura 2. Figura 2: Estrutura da plataforma AIDA. Adaptado de [16] [17] [18]. Este SMA portugu ˆ es, desenvolvido na Universidade do Minho, est ´ a atualmente implementado em diversas organiza c¸ ˜ oes de sa ´ ude portuguesas, como sua unidade central de interoperabilidade. A sua estrutura ´ e composta por quatro componentes: os SI, os Meios Complementares de Diagn ´ ostico e Terap ˆ eutica, os Utilizadores e as Bases de dados. Esta plataforma ´ e bastante complexa e orientada a agentes interoper ´ aveis e aut ´ onomos, possuindo a capacidade de integrar, disseminar e arquivar grandes conjuntos de dados de fontes diferentes, permitindo a partilha de informa c¸˜ ao registada, de forma a otimizar os servic¸os prestados nas instituic¸ ˜ oes de sa´ ude. [16] [18] 2.2.2Sistemas de Informac¸˜ ao Hospitalar em Portugal Em Portugal, ` a semelhan c¸ a do que foi acontecendo em todo o mundo, tamb ´ em foram feitos avan c¸ os integrados no esfor c¸ o de moderniza c¸˜ ao e melhoria de rendimento dos cuidados de sa ´ ude. Esse esfor c¸ o resultou no aparecimento de sistemas e entidades que visam a melhoria da prestac¸˜ ao dos cuidados de sa´ ude. 12 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte ´ E fulcral o conhecimento de todos os conceitos mencionados seguidamente, uma vez que constituem termos recorrentes nos cap ´ ıtulos subsequentes, sobretudo no Cap ´ ıtulo 3, na sec c¸˜ ao que descreve os fluxos e processos existentes nas institui c¸ ˜ oes hospitalares portuguesas visitadas no ˆ ambito deste projeto de dissertac¸˜ ao. Servic¸os Partilhados do Minist´ erio da Sa´ ude ASPMS ´ e a entidade criada de acordo com o legislado no Decreto-Lei n. o 19/2010 de 22 de mar c¸ o, que tem a miss ˜ ao de prestar servi c¸ os partilhados a todas as entidades com atividade espec ´ ıfica na ´ area da sa ´ ude. Atua em diversas ´ areas, conforme apresentado na Figura 3. A sua cria c¸˜ ao tem como principal objetivo a centraliza c¸˜ ao, otimiza c¸˜ ao e racionalizac¸˜ ao da aquisic¸˜ ao de bens e servic¸os, no Sistema Nacional de Sa´ ude. Figura 3:´ Areas de atuac¸˜ ao da SPMS. No ˆ ambito dos servic¸os partilhados de compras e log´ ıstica , tem por miss ˜ ao centralizar, otimizar e racionalizar a aquisi c¸˜ ao de bens e servi c¸ os e disponibilizar servi c¸ os de log´ ıstica. No ˆ ambito dos servic¸os partilhados financeiros , tem por miss ˜ ao a coopera c¸˜ ao, a partilha de conhecimentos e de informa c¸˜ ao e o desenvolvimento de atividades de prestac¸˜ ao de servic¸os nas ´ areas de gest˜ ao financeira e de contabilidade. 2.2. Sistemas de Informac¸˜ ao Hospitalar 13 No ˆ ambito dos servic¸os partilhados de recursos humanos , tem por miss ˜ ao a disponibiliza c¸˜ ao de um servi c¸ o partilhado de recursos humanos de elevada efici ˆ encia e n ´ ıveis de automatizac¸˜ ao. No ˆ ambito dos servic¸os partilhados de sistemas e tecnologias de informac¸˜ ao e comunicac¸˜ ao , o ˆ ambito de interesse neste trabalho, tem por miss ˜ ao a coopera c¸˜ ao, a partilha de conhecimentos e informa c¸˜ ao e o desenvolvimento de atividades de presta c¸˜ ao de servi c¸ os nas ´ areas dos sistemas e tecnologias de informa c¸˜ ao e de comunica c¸˜ ao, garantindo a operacionalidade e seguran c¸ a das infraestruturas tecnol ´ ogicas e dos sistemas de informa c¸˜ ao do Minist ´ erio da Sa ´ ude. Promove tamb ´ em a defini c¸˜ ao e utiliza c¸˜ ao de normas, metodologias e requisitos que garantam a interoperabilidade e interconex ˜ ao dos sistemas de informa c¸˜ ao da sa ´ ude, entre si e com os sistemas de informa c¸˜ ao transversais ` a Administrac¸˜ ao P´ ublica. Focando ent ˜ ao neste ´ ultimo ˆ ambito abordado, e no sentido de melhorar a presta c¸˜ ao dos cuidados de sa ´ ude, de facilitar o acesso ` as informa c¸ ˜ oes do paciente e o suporte ao processo de tomada de decis ˜ ao, garantindo a integra c¸˜ ao de todos os sistemas de uma dada institui c¸˜ ao e promovendo a sua interoperabilidade, a SPMS desenvolveu uma s ´ erie de produtos que ir˜ ao ser apresentados nas subsecc¸ ˜ oes seguintes. SCl´ ınico OSCl ´ ınico ´ e um produto criado pela SPMS, que apresenta a fun c¸˜ ao de registo cl ´ ınico eletr ´ onico dos cuidados de sa ´ ude prim ´ arios e secund ´ arios, com o principal objetivo de uniformizar esse registo, para normalizar a informa c¸˜ ao cl ´ ınica recolhida nas v ´ arias instituic¸ ˜ oes de sa´ ude. Este produto resulta na jun c¸˜ ao de dois sistemas previamente existentes, o Sistema de Apoio ao M ´ edico (SAM) e o Sistema de Apoio ` a Pr ´ atica de Enfermagem (SAPE), conforme retrata a Figura 4. OSCl ´ ınico apresenta duas vers ˜ oes: SCl ´ ınico Hospitalar e SCl ´ ınico Cuidados de Sa ´ ude Prim ´ arios, adaptando-se assim ao profissional de sa ´ ude que utiliza o sistema. Ambas as vers˜ oes apresentam um sistema de bases de dados gerido em Oracle. A vers ˜ ao SCl ´ ınico Hospitalar apresenta v ´ arios m ´ odulos, de forma a adaptar-se aos diversos tipos de especialidades e organiza c¸ ˜ oes dentro de cada hospital, nomeadamente os m ´ odulos de Urg ˆ encia, Consulta Externa, Internamento, Bloco Operat ´ orio, Hospital de Dia, Cl ´ ınico Eletr ´ onico, Meios Complementares de Diagn ´ ostico e Terap ˆ eutica, 20 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte bilidade das institui c¸ ˜ oes, atrav ´ es da procura e identifica c¸˜ ao de documenta c¸˜ ao ou fluxos que possam ser simplificados e/ou desmaterializados. 2.´ Area Vertical A ´ area vertical relaciona-se com a integra c¸˜ ao de aplica c¸ ˜ oes da SPMS. Nesta ´ area incluem-se todas as institui c¸ ˜ oes do SNS e a respetiva estrat ´ egia dos seus SI instalados. Atrav ´ es de visitas e reuni ˜ oes peri ´ odicas, ´ e poss ´ ıvel identificar os recursos existentes e as principais dificuldades e constrangimentos sentidos no decorrer do processo de desmaterializac¸˜ ao. 3.´ Area Local A ´ area local ´ e interna aos Hospitais e Centros Hospitalares, incluindo-se aqui tamb ´ em a respetiva estrat ´ egia dos SI instalados. Pretende-se atualizar e acompanhar os planos estrat ´ egicos das CLIC, colaborar na elabora c¸˜ ao de m ´ etodos de trabalho, para que as institui c¸ ˜ oes consigam acompanhar e monitorizar as atividades com vista a atingir as metas definidas no plano de desmaterializa c¸˜ ao das institui c¸ ˜ oes. O objetivo desta ´ area ´ e desmaterializar fluxos e processos de modo a alterar o modo de registo f ´ ısico para formato eletr ´ onico, para todos os registos poss ´ ıveis, monitorizando e acompanhando ativamente as iniciativas das institui c¸ ˜ oes de forma a garantir harmoniza c¸˜ ao e o alcance de n ´ ıveis elevados na classificac¸˜ ao EMRAM. 2.4 seguranc¸a e qualidade da informac¸˜ ao Toda a informa c¸˜ ao ´ e influenciada por tr ˆ es propriedades principais: confidencialidade, integridade e disponibilidade. ´ E importante que a gest ˜ ao da mesma seja feita de forma segura, n ˜ ao prejudicando nenhuma das propriedades mencionadas. No que se refere ` a ´ area da sa ´ ude, ´ e necess ´ ario tamb ´ em que a informa c¸˜ ao seja tratada, de forma a que seja realiz´ avel o fornecimento do melhor tratamento poss´ ıvel aos utentes. [20] ´ E facto assente que, devido ao r ´ apido avan c¸ o tecnol ´ ogico, cada vez existem mais dados pass ´ ıveis de an ´ alise e tratamento, especialmente nas ´ areas locais da ´ area da sa ´ ude, mas em todos os outros ˆ ambitos. Assim sendo, e como j ´ a foi referido, n ˜ ao s ´ o ´ e importante tratar os dados existentes, como ´ e imperativo protegˆ e-los. 2.4. Seguranc¸a e Qualidade da Informac¸˜ ao 21 Nesse sentido, ser ´ a de seguida abordado o Business Intelligence, o Data Warehousing e o Regulamento Geral da Prote c¸˜ ao de Dados, por se tratarem de temas importantes no que ` a informac¸˜ ao e ao tratamento de dados diz respeito. 2.4.1Business Intelligence O termo intelligence ´ e utilizado por investigadores na ´ area da Intelig ˆ encia Artificial desde meados de 1950. Por sua vez, Business Intelligence (BI) surge como um termo popular anos mais tarde, em meados de 1990. Este recente conceito descreve um sistema integrado ou conjunto de conceitos e m ´ etodos utilizados para melhorar o processo da tomada de decis ˜ ao, baseando-se na recolha, transforma c¸˜ ao, organiza c¸˜ ao, an ´ alise e distribui c¸˜ ao de dados de v ´ arias fontes de informa c¸˜ ao externas, atrav ´ es do uso de sistemas informatizados. [21] [22] De uma forma geral, a implementa c¸˜ ao de Business Intelligence vai sempre trazer benef´ ıcios para a instituic¸˜ ao, tais como [23]: •Ajuda na tomada de decis˜ oes; •Melhora na eficiˆ encia e na produtividade do neg´ ocio; •Ajuda no aumento das vendas; •Reduc¸˜ ao de custos. A utiliza c¸˜ ao de Business Intelligence j ´ a provou ser uma escolha eficaz sempre que fossem necess ´ arias informa c¸ ˜ oes em tempo real e sempre que se quisesse agilizar o apoio ` a decis˜ ao. [22] [24] Assim, o conceito de BI tem vindo a ter cada vez mais visibilidade por parte dos profissionais de sa ´ ude, uma vez que neste setor tem-se trabalhado com uma quantidade de dados cada vez maior. Atrav ´ es do mesmo ´ e possibilitado o acesso aos dados para os auxiliar na toma de melhores decis˜ oes, num menor intervalo de tempo. [22] [23] [25] 2.4.2Data Warehousing Um Data Warehouse ´ e um reposit ´ orio integrado de dados que permite o armazenamento de informa c¸˜ ao relevante para a tomada de decis ˜ ao. Este armaz ´ em de dados foi evoluindo 22 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte ao longo do tempo e, hoje em dia, integra as funcionalidades essenciais de sistemas de Business Intelligence. O objetivo do Data Warehouse ´ e centralizar os dados retirados da origem e acomod ´ a-los num ´ unico local. A partir da ´ ı, os dados encontram-se organizados e atualizados, e a sua consulta torna-se um processo muito mais r ´ apido. Para al ´ em disso, a funcionalidade de processamento anal ´ ıtico online, designado pela sigla OLAP, pode ser utilizada para obter uma compreens˜ ao mais profunda de problemas espec´ ıficos da ´ area da sa´ ude. [26][27] De facto, de um modo geral, t ˆ em surgido cada vez mais dados a analisar, em todas as ´ areas. A qualidade desses dados tem vindo a tornar-se cada vez mais importante para as empresas, ` a medida que v ˜ ao construindo os seus Data Warehouses e se concentram mais na gest ˜ ao da rela c¸˜ ao com o cliente. Isso verifica-se especialmente na ´ area da sa ´ ude, onde n ˜ ao s ´ o existem elevadas press ˜ oes de custo, como o desejo de melhorar o atendimento ao paciente ´ e tamb´ em cada vez mais elevado. [27] [28] Com a enorme quantidade de dados envolvidos na assist ˆ encia m ´ edica, ´ e poss ´ ıvel aferir e investigar muitas rela c¸ ˜ oes e correla c¸ ˜ oes interessantes entre os indicadores de sa ´ ude. No entanto, manualmente, o estudo desses dados e as descobertas provenientes do mesmo n ˜ ao eram vi ´ aveis. Um Data Warehouse abrangente e integrado fornece ` a institui c¸˜ ao que o possui a infraestrutura necess ´ aria para esses esfor c¸ os de minera c¸˜ ao de dados. De facto, os armaz ´ ens de dados cl ´ ınicos oferecem enormes benef ´ ıcios como base para esse processo. Ao servir como fonte de informa c¸ ˜ oes cl ´ ınicas e demogr ´ aficas abrangentes sobre grandes popula c¸ ˜ oes de pacientes, agilizam os esfor c¸ os de descoberta de conhecimento, fornecendo mecanismos padronizados e eficientes para substituir a recolha, a organiza c¸˜ ao e o processamento dos dados originais, que s ˜ ao demorados e caros. [27] [29] No entanto, a variedade e a volatilidade das fontes de dados de assist ˆ encia m ´ edica tornam a manuten c¸˜ ao do design do Data Warehouse um verdadeiro desafio, o que tem tornado o estudo desta tem´ atica uma mat´ eria cada vez mais recorrente. [27] 2.4.3Regulamento Geral da Protec¸˜ ao de Dados A r ´ apida evolu c¸˜ ao tecnol ´ ogica, a globaliza c¸˜ ao e o crescimento exponencial da transforma c¸˜ ao digital criaram novos desafios no que toca a prote c¸˜ ao de dados pessoais, resultando num grande aumento da recolha e partilha dos mesmos. 2.4. Seguranc¸a e Qualidade da Informac¸˜ ao 23 Associado a esta revolu c¸˜ ao digital, surgem naturalmente preocupa c¸ ˜ oes ao n ´ ıvel da seguran c¸ a, privacidade e prote c¸˜ ao dos dados dos utentes, em particular dos dados de sa ´ ude e informa c¸˜ ao cl ´ ınica, devido ao car ´ ater altamente sens ´ ıvel destas informa c¸ ˜ oes. [30] Considera-se dados pessoais todos os dados que cont ˆ em informa c¸˜ ao que permite identificar uma pessoa singular, titular desses mesmos dados. Est ˜ ao tamb ´ em abrangidos os dados gen ´ eticos e os dados biom ´ etricos. Mais especificamente, os dados relativos ` a sa ´ ude constituem os dados pessoais relacionados com a sa ´ ude f ´ ısica ou mental de uma pessoa singular, incluindo a presta c¸˜ ao de servi c¸ os de sa ´ ude, que revelem informa c¸ ˜ oes sobre o seu estado de sa´ ude. Neste sentido, foi criado o Regulamento Geral sobre a Prote c¸˜ ao de Dados (RGPD), um documento legislativo que se refere ` a prote c¸˜ ao das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e ` a livre circula c¸˜ ao desses dados. Este regulamento aborda a consequente necessidade de adapta c¸˜ ao de processos e metodologias aplic ´ aveis ` a forma como as organiza c¸ ˜ oes passar ˜ ao a tratar os dados pessoais, influenciando assim o modo de tratamento de dados de sa ´ ude pelas entidades prestadoras de cuidados de sa ´ ude, quer no ˆ ambito da presta c¸˜ ao de cuidados de sa ´ ude, quer para efeitos de investigac¸˜ ao. Apesar de ter entrado em vigor apenas a 25 de maio de 2016, a quest ˜ ao da governan c¸ a da seguran c¸ a da informa c¸˜ ao na ´ area de sa ´ ude desde cedo come c¸ ou a ser uma preocupac¸˜ ao dos sistemas nacionais de sa ´ ude por todo o mundo. De facto, o sistema nacional de sa ´ ude do Reino Unido desenvolveu em 1997 e revisto em 2003 um conjunto de princ´ ıpios denominado “The Caldicott Principles”: Princ´ ıpio 1:Justifique o prop´ osito para a utilizac¸˜ ao da informac¸˜ ao confidencial; Princ´ ıpio 2: N ˜ ao utilize os dados pessoais confidenciais a n ˜ ao ser que seja absolutamente necess´ ario; Princ´ ıpio 3:Utilize o m´ ınimo poss´ ıvel dos dados pessoais confidenciais; Princ´ ıpio 4: O acesso aos dados pessoais confidenciais deve ser restrito ` as pessoas que necessitam ter conhecimento do mesmo; Princ´ ıpio 5: Todas as pessoas com acesso aos dados pessoais confidenciais devem estar cientes das suas responsabilidades; 24 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte Princ´ ıpio 6: O acesso aos dados pessoais confidenciais deve estar de acordo com a legislac¸˜ ao; Princ´ ıpio 7: A obriga c¸˜ ao da partilha dos dados confidenciais pode ser t ˜ ao importante quanto a obrigac¸˜ ao de proteger a confidencialidade dos dados do paciente. A Lei Geral da Prote c¸˜ ao de Dados incorpora integralmente estes princ ´ ıpios. De notar que estes n ˜ ao se aplicam apenas na ´ area da sa ´ ude, mas tamb ´ em em qualquer outra ´ area que lide com dados confidenciais. De uma forma geral, todas as medidas incorporadas no RGPD dever ˜ ao ser desenhadas e implementadas com o apoio da SPMS, tendo em considera c¸˜ ao os requisitos locais das Entidades do SNS, bem como os modelos de administra c¸˜ ao e gest ˜ ao do sistema de informac¸˜ ao da sa´ ude em vigor. Podem-se agrupar as altera c¸ ˜ oes do RGPD em cinco vetores de mudan c¸ a principais, como se ilustra na Figura 5. Esses vetores consistem na Governan c¸ a dos Dados, o Consentimento, os Direitos dos Titulares, a Seguranc¸a e o Poder Sancion´ ario. Figura 5: Os cinco vetores de mudan c¸ a de acordo com o novo quadro legal no RGPD. Adaptado de [30] Assim sendo, o RGPD, ao mesmo tempo que refor c¸ a os direitos dos titulares dos dados, traz tamb ´ em mais obriga c¸ ˜ oes para as organiza c¸ ˜ oes, no ˆ ambito dos cinco vetores supramencionados, no que ` a privacidade diz respeito. 2.5. Modelos de Maturidade 25 2.5 modelos de maturidade O acelerado desenvolvimento das institui c¸ ˜ oes hospitalares ao longo do tempo e a c ´ elere evolu c¸˜ ao tecnol ´ ogica conduziram a um fen ´ omeno de mudan c¸ as que surge com o objetivo de corrigir os erros cometidos e melhorar os cuidados prestados. No sentido dessa melhoria foram implementados SI, conforme j ´ a foi referido anteriormente. Rapidamente foi-se percebendo que essa implementa c¸˜ ao podia ser monitorizada, tornando poss ´ ıvel a determina c¸˜ ao de como ´ e que uma dada institui c¸˜ ao poderia melhorar. Estes motivos, no contexto atual associado aos SI das organiza c¸ ˜ oes na ´ area da sa ´ ude, encontram-se diretamente relacionados com os princ ´ ıpios da teoria de est ´ agios de crescimento. [ 31 ] [32] Associado a essa teoria surge o conceito de modelo de maturidade, que nada mais ´ e que um instrumento que apresenta a transforma c¸˜ ao e a melhoria de uma organiza c¸˜ ao ao longo do tempo. Geralmente, inclui uma sequ ˆ encia de n ´ ıveis, ou est ´ agios, que v ˜ ao criar um caminho l ´ ogico e previsto que parte de um estado inicial at ´ e n ´ ıveis superiores de maturidade. A sua utiliza c¸˜ ao serve ent ˜ ao para avaliar o estado atual, para orientar iniciativas de melhoria e tamb´ em monitorizar o progresso. [4] [33] 2.5.1Evoluc¸˜ ao dos Modelos Antes de abordar os modelos de maturidade aplicados na ´ area da sa ´ ude, ´ e importante entender a evoluc¸˜ ao dos mesmos. Os modelos de maturidade come c¸ aram a surgir no campo da gest ˜ ao da qualidade. Richard Nolan ´ e considerado o principal mentor da abordagem de maturidade dos SI, apesar da exist ˆ encia de muitos trabalhos anteriores. O primeiro modelo criado por este investigador apresenta quatro etapas: Inicia c¸˜ ao, Cont ´ agio, Controlo e Integra c¸˜ ao. No entanto, anos depois, devido ao surgimento de novas aplica c¸ ˜ oes, como sistemas de bases de dados, Nolan acrescentou dois est ´ agios ao modelo original: A Gest ˜ ao de Dados que permitia o desenvolvimento sem aumentar os custos associados aos SI e o crescimento constante que proporcionava o alcance da Maturidade. [34] [4] [35] No entanto, n ˜ ao foi encontrada nenhuma prova emp ´ ırica que suportasse este modelo, pelo que surgiu muita controv ´ ersia e v ´ arios outros autores tentaram propor modelos alternativos para concluir o modelo de Nolan. [1] 26 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte McKenney e McFarlan, no seu modelo, assumiram a exist ˆ encia de m ´ ultiplas curvas de aprendizagens tecnol ´ ogicas: afirmavam que diferentes tecnologias estavam em diferentes est ´ agios do processo de aprendizagem e, por esse motivo, exigiam diferentes ac¸ ˜ oes de gest˜ ao. [36] Michael Earl introduziu um modelo que se focava nos est ´ agios pelos quais as organiza c¸ ˜ oes passavam, no planeamento dos seus SI. Este foi o primeiro modelo a sugerir que est´ agios diferentes requeriam diferentes abordagens estrat´ egicas. [37] Anos mais tarde, e com base em trabalhos anteriores de Gluck em 1980, Bhabuta desenvolveu um modelo que tentava mapear o progresso dos SI, que visava o planeamento estrat ´ egico formal. Este modelo era mais focado que os de Nolan ou o de Earl, principalmente porque tentava concentrar num s ´ o modelo elementos que diziam respeito a, por exemplo, formula c¸˜ ao de estrat ´ egias e sistemas de informa c¸˜ ao e, ao mesmo tempo, os mecanismos pelos quais as informa c¸ ˜ oes fun c¸˜ ao de sistemas s ˜ ao geridas. [ 38 ] O passo seguinte foi dado por Hirschheim que, com base no trabalho anterior de Nolan, construiu um modelo que afirmava que as organiza c¸ ˜ oes onde a ger ˆ encia se tinha come c¸ ado a perceber que os sistemas de informa c¸˜ ao eram vitais para os seus neg ´ ocios, passavam por tr ˆ es fases evolutivas na gest ˜ ao da fun c¸˜ ao de SI/TI. As tr ˆ es fases denominavam-se de Entrega, Reorientac¸˜ ao e Reorganizac¸˜ ao. [39] As principais desvantagens dos primeiros modelos de Nolan encontravam-se relacionadas com a falta de foco organizacional, bem como no facto de se apoiarem em suposi c¸ ˜ oes muito simples. Isto, como demonstrado, foi remediado em parte pelo trabalho subsequente de Earl, Bhabuta e Hirschheim. No entanto, estes modelos descreviam como uma organiza c¸˜ ao se classificava de acordo com um determinado n ´ ıvel de maturidade, faltando definir o que devia ser feito para progredir e alcan c¸ ar est ´ agios superiores. Por essa raz ˜ ao, Galliers e Sutherland propuseram um modelo revisto, que tinha todos estes aspetos em considera c¸˜ ao. Este modelo fornece uma melhor vis ˜ ao de como uma organiza c¸˜ ao deve planear, desenvolver, organizar e usar os seus SI, sugerindo tamb´ em uma progress˜ ao para est´ agios superiores de maturidade. [38] [1] Subsequentemente, muitos outros autores desenvolveram modelos s ´ olidos, como Mutsaers, Zee, Giertz, King, Teo, Khandelwal, Ferguson e Auer. [1] Com o tempo e com o trabalho desenvolvido por todos estes autores, entre outros, a popularidade dos modelos de maturidade aumentou. Essa popularidade intensificada ocorreu principalmente com o surgimento do modelo CMM, Capability Maturity Model, 2.5. Modelos de Maturidade 27 mas tamb ´ em pelo desenvolvimento de outros modelos importantes, como o SPICE e o BOOTSTRAP. [40] [41] [42] Modelos de Maturidade na Gest˜ ao dos SIH Os modelos de maturidade aplicados aos sistemas de informa c¸˜ ao em sa ´ ude s ˜ ao especiais porque devem considerar todos os procedimentos m ´ edicos e informa c¸ ˜ oes importantes para o processo cl´ ınico. Existem modelos mais gen ´ ericos que tentam incluir todo o sistema de informa c¸ ˜ oes hospitalares, como o Quintera Maturity Model for Electronic Healthcare. Este modelo incorpora todos os servi c¸ os associados a cada processo e a cada n ´ ıvel de maturidade. [1] Existe tamb ´ em o modelo proposto pela International Data Corporation Health Industry Insights, o Healthcare Information Technology Maturity Model, que descreve os cinco est ´ agios do desenvolvimento de SI em hospitais. Este modelo foi utilizado para avaliar os SI hospitalares e comparar os n ´ ıveis de maturidade de pa ´ ıses de diferentes continentes. [43] V ´ arios sistemas nacionais de sa ´ ude come c¸ aram a desenvolver modelos de maturidade nesta ´ area, como o Interoperability Maturity Model desenvolvido pela NEHTA (Autoridade Nacional de Transi c¸˜ ao em Sa ´ ude Eletr ´ onica da Austr ´ alia) e Infrastructure Maturity Model (NIMM), desenvolvido pelo Servic¸o Nacional de Sa´ ude do Reino Unido. [1] [44] A HIMSS ´ e uma entidade respons ´ avel pela cria c¸˜ ao de v ´ arios outros modelos de maturidade na ´ area de sa ´ ude, como o conhecido Maturity Model for Eletronic Medical Record, EMRAM, entre outros. Ir ´ a ser abordada, em conjunto com os modelos que disponibiliza, nas subsecc¸ ˜ oes seguintes. 2.5.2Healthcare Information and Management System Society AHealthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) trata-se de uma organiza c¸˜ ao sem fins lucrativos americana dedicada a melhorar os cuidados de sa ´ ude em termos de qualidade, seguran c¸ a, rela c¸˜ ao custo-efic ´ acia e acesso, atrav ´ es do melhor uso da TI e de diversos sistemas de gest˜ ao. As empresas de inova c¸˜ ao da HIMSS oferecem uma variedade e profundidade de conhecimentos e capacidades para apoiar sistemas de sa ´ ude e fornecedores do mercado. 28 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte Esta organiza c¸˜ ao projeta e impulsiona os principais recursos de dados, orientando as opera c¸ ˜ oes e a pr ´ atica cl ´ ınica por meio de ferramentas de an ´ alise de previs ˜ ao e modelos de maturidade, com o objetivo de aconselhar l ´ ıderes globais, interessados em geral e influenciadores de quais s ˜ ao as melhores pr ´ aticas em informa c¸˜ ao e tecnologia em sa ´ ude. Assim, ´ e poss ´ ıvel que os mesmos possuam as informa c¸ ˜ oes mais corretas na altura da tomada de decis˜ ao. himss analytics AHIMSS Analytics ´ e um ramo de pesquisa e anal ´ ıtica da HIMSS, respons ´ avel por recolher, analisar e distribuir dados da TI. Trata-se de uma organiza c¸˜ ao global de TI na sa ´ ude. Esta entidade ´ e respons ´ avel pela cria c¸˜ ao de in ´ umeros modelos de maturidade, ferramentas que iremos abordar nesta sec c¸˜ ao, extremamente ´ uteis na ´ area cl ´ ınica. O EMRAM eoAMAM ir ˜ ao ser alvos de estudo nesta disserta c¸˜ ao. A HIMSS Analytics disponibiliza tamb´ emoDIAM,oINFRAM,oO-EMRAM eoCCMM. Seguidamente apresenta-se cada um destes quatro modelos de maturidade, expondo tamb ´ em tabelas que cont ˆ em as suas capacidades cumulativas: Tabela 2para o DIAM, Tabela 3para o INFRAM, Tabela 4para o O-EMRAM e Tabela 5para o CCMM. Todos estes modelos partilham a particularidade de serem compostos por oito est´ agios. Ora: Digital Imaging Adoption Model: ODIAM permite que os hospitais e outros centros de diagn ´ ostico avaliem a maturidade dos processos de TI em imagens m ´ edicas, para que seja poss ´ ıvel a identifica c¸˜ ao e a ado c¸˜ ao da estrat ´ egia digital mais correta e que melhore os resultados de sa´ ude para os pacientes. Tabela 2: Capacidades cumulativas do DIAM. Adaptado de [5] Est´ agio Descric¸˜ ao 7As trˆ es opc¸ ˜ oes Os est´ agios 5a7s˜ ao hier´ arquicos e podem ser adotados em qualquer ordem: A. Anal´ ıtica de imagem avanc¸ada B. Apoio ` a decis˜ ao cl´ ınica e imagiologia baseada em valores C. Troca de imagem externa e envolvimento do paciente 6Duas das trˆ es opc¸ ˜ oes 5Uma das trˆ es opc¸ ˜ oes 2.5. Modelos de Maturidade 29 Tabela 2continuac¸˜ ao da p´ agina anterior Est´ agio Descric¸˜ ao 4Gest˜ ao de imagens completamente integrada com a partilha de imagem eficiente a n´ ıvel da empresa, em v´ arias ´ areas de servic¸o 3Administrac¸˜ ao de imagiologia; fluxo de trabalho e seguranc¸a de processos 2Gest˜ ao de imagens eletr´ onicas, incluindo uma variedade de imagens ao n´ ıvel de toda a instituic¸˜ ao 1Gest˜ ao de imagem eletr´ onica, incluindo as ´ areas de servic¸o 0Gest˜ ao de imagem eletr´ onica inexistente, ou muito limitada Insfrastructure Adoption Model: OINFRAM ajuda as institui c¸ ˜ oes a avaliarem e mapearem as capacidades de infraestrutura tecnol ´ ogica, necess ´ arias para atingir os objetivos cl´ ınicos e operacionais das suas instalac¸ ˜ oes. Tabela 3: Capacidades cumulativas do INFRAM. Adaptado de [5] Est´ agio Descric¸˜ ao 7Controlo de rede adapt´ avel e flex´ ıvel com rede definida por software; Tele-Monitorizac¸˜ ao dom´ estica; Internet/TV quando solicitado 6 Validac¸˜ ao de experiˆ encia automatizada em rede definida por software; Enterprise on-Premise/aplicac¸˜ ao de cloud h´ ıbrida e automac¸˜ ao da infraestrutura 5 V´ ıdeo em dispositivos m´ oveis; Mensagens baseadas em localizac¸˜ ao; Firewall com protec¸˜ ao avanc¸ada contra malware; Verificac¸˜ ao em tempo real de hiperlinks em mensagens de email 4 Recursos de v´ ıdeo multipartid´ arios; Cobertura sem fio na maioria das instalac¸ ˜ oes; Disponibilidade high/active high; VPN de acesso remoto 36 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte tra c¸ ados. Este modelo re ´ une as informa c¸ ˜ oes necess ´ arias para avaliar a maturidade da organizac¸˜ ao, em termos da anal´ ıtica dos cuidados de sa´ ude. Os est´ agios deste modelo s˜ ao descritos da seguinte forma: Est´ agio 0: Todas as organiza c¸ ˜ oes iniciam a sua jornada anal ´ ıtica no est ´ agio 0, com o desejo de aprender mais sobre o desenvolvimento de recursos anal´ ıticos em resposta ` as necessidades do neg ´ ocio, ` as press ˜ oes do mercado e ` a necessidade de desenvolver mais o seu conhecimento sobre as decis˜ oes importantes que tomam diariamente. Est´ agio 1: Aqui, as organiza c¸ ˜ oes est ˜ ao a come c¸ ar a acumular e a gerir os dados num local centralizado, como um reposit ´ orio de dados operacional ou armaz ´ em de dados, tamb ´ em denominado de Data Warehouse, que suporta refer ˆ encias hist ´ oricas e o acesso consolidado. O foco principal do est ´ agio 1 ´ e documentar e iniciar a execu c¸˜ ao de uma estrat ´ egia de an ´ alise que re ´ una os dados b ´ asicos de sistemas apropriados de registo. Tamb ´ em se aprende a administrar dados e a defini-los, para que possam ser usados e referenciados por uma ampla sec¸˜ ao transversal de analistas. Est´ agio 2: Os dados s ˜ ao apresentados num Data Warehouse formal que surge como um recurso da empresa, com gest ˜ ao de dados mestre, que suporta consultas ad-hoc e relat ´ orios descritivos. A institui c¸˜ ao come c¸ a a amadurecer a administra c¸˜ ao de dados enquanto aproveita esse ambiente para dar suporte a tarefas cl ´ ınicas e operacionais b ´ asicas, como por exemplo os registos de pacientes. Todas as atividades devem estar alinhadas com os objetivos estrat ´ egicos gerais da organiza c¸˜ ao. As habilita c¸ ˜ oes e a educa c¸˜ ao anal ´ ıtica s ˜ ao geridas atrav ´ es de um centro de compet ˆ encia anal ´ ıtica. Est´ agio 3: H ´ a uma pol ´ ıtica de cria c¸˜ ao de relat ´ orios descritivos em toda a institui c¸˜ ao. V ´ arios setores da institui c¸˜ ao s ˜ ao capazes de trabalhar os dados e de produzir relat ´ orios de per ´ ıodos hist ´ oricos e atuais, com o m ´ ınimo esfor c¸ o. A qualidade dos dados ´ e est ´ avel e previs ´ ıvel, as ferramentas s ˜ ao padronizadas e amplamente dispon ´ ıveis, e o acesso ao Data Warehouse ´ e gerido e confi´ avel. 2.5. Modelos de Maturidade 37 Est´ agio 4: A organiza c¸˜ ao direciona os seus ativos, habilidades e infraestrutura de dados anal ´ ıticos para melhorar as ´ areas do programa cl ´ ınico, financeiro e operacional. Isso inclui um esfor c¸ o conjunto para entender e otimizar os recursos que d ˜ ao suporte ao atendimento baseado em evid ˆ encias, acompanham e relatam cuidados e variabilidade operacional, al ´ em de possibilitar a identifica c¸˜ ao e a minimiza c¸˜ ao do desperd´ ıcio cl´ ınico e operacional. Est´ agio 5: As organiza c¸ ˜ oes mostram an ´ alises direcionadas aos cuidados e apoio ` a sa ´ ude da popula c¸˜ ao. A administra c¸˜ ao de dados est ´ a alinhada para oferecer suporte a relat ´ orios de desempenho com base na qualidade e trazer maior entendimento sobre a economia do atendimento. Est´ agio 6: O est ´ agio 6leva a organiza c¸˜ ao a amadurecer no uso da an ´ alise preditiva e expande o foco no conte´ udo avanc¸ado de dados e no suporte cl´ ınico. Est´ agio 7: O est ´ agio 7representa o auge da aplica c¸˜ ao de an ´ alitica para apoiar os cuidados prescritivos espec ´ ıficos do paciente. As organiza c¸ ˜ oes de assist ˆ encia m ´ edica podem aproveitar conjuntos de dados avan c¸ ados, como dados gen ´ omicos e biom ´ etricos, para dar suporte aos tratamentos prescritos de assist ˆ encia m ´ edica prescritos de maneira personalizada e espec ´ ıfica da medicina personalizada. As organiza c¸ ˜ oes podem oferecer personaliza c¸˜ ao em massa de atendimento, combinada com an ´ alises prescritivas. ` A semelhan c¸ a do EMRAM, ser ´ a criado um question ´ ario baseado no modelo AMAM e enviado ` as institui c¸ ˜ oes. As suas respostas ser ˜ ao analisadas e discutidas nos Cap ´ ıtulos 4e5. Este modelo n ˜ ao ´ e t ˜ ao amplamente conhecido e estudado nesta ´ area, pelo que ser ´ a interessante avaliar o motivo pelo qual isso acontece. Para al ´ em disso, o AMAM ´ e o modelo escolhido para complementar o estudo desta disserta c¸˜ ao, e n ˜ ao um dos outros disponibilizados pela HIMSS Analytics, uma vez que este ´ e o que mais pode ser visto como uma continua c¸˜ ao do estudo iniciado no EMRAM. De facto, como se ir ´ a comprovar 38 Cap´ ıtulo 2. Estado da Arte no Anexo Be nos resultados apresentados no Cap ´ ıtulo 4, no in ´ ıcio do question ´ ario criado para o AMAM, as institui c¸ ˜ oes s ˜ ao inquiridas acerca do facto de j ´ a se encontrarem (ou n ˜ ao) no n ´ ıvel 2do EMRAM. Isto vem comprovar que esse est ´ agio e, de uma forma geral, todo o modelo EMRAM, ´ e um ponto de partida para a an ´ alise da anal ´ ıtica da instituic¸˜ ao conduzida no AMAM. Por este motivo, este modelo de maturidade ser ´ a tamb ´ em igualmente estudado ao longo desta dissertac¸˜ ao. 3 METODOLOGIAS DE INVESTIGAC¸ ˜ AO E TECNOLOGIAS Neste cap ´ ıtulo, numa primeira Sec c¸˜ ao 3.1, ´ e feita uma introdu c¸˜ ao ` as metodologias de investiga c¸˜ ao e tecnologias utilizadas neste estudo, focando num dos pontos cruciais da ENESIS 2020, o Ciclo de Vida do Cidad ˜ ao, pois ´ e na centralidade no cidad ˜ ao que todo este trabalho se insere. De seguida surge a Sec c¸˜ ao 3.2, onde se inicia a apresenta c¸˜ ao da metodologia escolhida para a realiza c¸˜ ao desta disserta c¸˜ ao de mestrado, assente na realiza c¸˜ ao de desloca c¸ ˜ oes ` as institui c¸ ˜ oes, aos servi c¸ os das institui c¸ ˜ oes hospitalares, de forma a entender o funcionamento dos seus circuitos e fluxos internos, bem como na documenta c¸˜ ao do observado e da implementa c¸˜ ao de question ´ arios. Na Sec c¸˜ ao 3.3 s ˜ ao descritas todas as visitas presenciais realizadas. Por fim, no Cap ´ ıtulo 3.4surge a metodologia aplicada na cria c¸˜ ao dos question ´ arios utilizados no estudo do n ´ ıvel de desmaterializac¸˜ ao das instituic¸ ˜ oes. 3.1 introduc¸˜ ao O ser humano ´ e um ser em constante evolu c¸˜ ao. Desde o momento em que nasce, at ´ e ao momento do ´ obito, ´ e poss ´ ıvel distinguir-se v ´ arias fases de vida, distintas umas das outras. Assim, faz sentido que o Sistema Nacional de Sa ´ ude tente ter uma abordagem focada no paciente, baseada nos seus diversos eventos de vida. Esse ´ e um dos pontos cruciais do ENESIS 2020, a Centralidade no Cidad˜ ao. De acordo com a Figura 6, ´ e poss ´ ıvel dissociar os diversos eventos de vida do utente em onze fases distintas, sendo elas o nascimento, a promo c¸˜ ao da sa ´ ude, escola e atividades, universidade e bolsas, emprego e desemprego, mudan c¸ a de casa e casamento, compra de casa e/ou de carro, viagens e poss ´ ıvel emigra c¸˜ ao, doen c¸ a, reforma e envelhecimento ativo e, por fim, ´ obito. Para cada um destes momentos h ´ a um conjunto de documentos e procedimentos com relev ˆ ancia no SI de sa ´ ude, no Sistema Nacional 39 40 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias Figura 6: Ciclo de Vida do Cidad˜ ao. Adaptado de [46]. de Sa ´ ude. Alguns est ˜ ao completamente desenvolvidos, enquanto que outros ainda se encontram em desenvolvimento atual. S˜ ao eles: 1.Nascer: •Registo, Cart˜ ao de Cidad˜ ao e Registo Nacional do Utente; •PIN do Cart˜ ao de Cidad˜ ao e Chave M´ ovel Digital para a m˜ ae ou outro; •Boletim de Sa´ ude Infantil e Juvenil; •Boletim de Vacinas; • Processo Cl ´ ınico, Agregado Familiar, M ´ edico de Fam ´ ılia, Enfermeiro de Fam´ ılia e Programa Nacional de Sa´ ude Infantil e Juvenil. 2.Promoc¸˜ ao da Sa´ ude: •Boletim de Vacinas; •Sa´ ude Comunit´ aria; •Plataforma Nacional de Rastreios; •Programas de Sa´ ude; 3.1. Introduc¸˜ ao 41 •Plano Individual de Cuidados; •Medic¸ ˜ oes, Rastreios e Question´ arios de Sa´ ude; •Testamento Vital; •Boletim de Sa´ ude Oral. 3.Escola e Atividades: •Boletim de Vacinas; •Declarac¸ ˜ oes M´ edicas de Aptid˜ ao; •Sinalizac¸˜ ao crianc¸as/jovens em risco. 4.Universidade e bolsas: •Boletim de Vacinas; •Declarac¸ ˜ oes M´ edicas. 5.Emprego e Desemprego: •Benef´ ıcio das taxas moderadoras; •Sa´ ude Ocupacional/Medicina no Trabalho. 6.Mudei de casa/Casei: •Cart˜ ao de Cidad˜ ao; •Novo Agregado Familiar/M´ edico de Fam´ ılia . 7.Comprei casa/carro: •Atestado Multiuso; •Atestado Carta de Conduc¸˜ ao. 8.Vou viajar/emigrar: •Boletim de Vacinas; •Consulta do viajante; •Cart˜ ao Europeu de Sa´ ude; •Partilha de Dados da Sa´ ude no espac¸o europeu/internacional. 42 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias 9.Estou doente: • Taxas Moderadoras (situa c¸˜ ao, pagamento e comunica c¸˜ ao ` a Autoridade Tribut´ aria; •Marcac¸˜ ao da consulta; •Telemedicina; •Exames Sem Papel; •Receita Sem Papel; •Fila de Espera e admiss˜ ao eletr´ onica; •Reclamac¸ ˜ oes e sugest˜ oes; •Incapacidade permanente; •Mandado conduc¸˜ ao urgente de psiquiatria; •Telecuidados e programas de gest˜ ao de doenc¸a cr´ onica; •Centro de Contacto do SNS; •Feedback de Cuidados Prestados; •Incapacidade tempor´ aria; •Consulta da lista de inscritos em cirurgia/ dados de sa´ ude; •Renovac¸˜ ao da Medicac¸˜ ao Cr´ onica; •Controlo epidemiol´ ogico; •Declarac¸˜ ao de doenc¸a infeciosa; •Declarac¸ ˜ oes. 10.Reforma e Envelhecimento Ativo: • Atribui c¸˜ ao de regime especial de comparticipa c¸˜ ao de medicamentos e outros benef´ ıcios; •Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. 11.´ Obito: •Certificado de ´ Obito Eletr´ onico. 3.2. Escolha e implementac¸˜ ao da metodologia 43 Destacando a fase n o 9, da doen c¸ a, existe todo um percurso que um determinado utente percorre desde o momento que entra numa institui c¸˜ ao hospitalar, passando pelo tratamento que recebe, at ´ e ` a altura da sua sa ´ ıda. Esta disserta c¸˜ ao pretende estudar os fluxos existentes durante todo esse processo, avaliando os n ´ ıveis de maturidade e a anal´ ıtica utilizada pelas instituic¸ ˜ oes de sa´ ude. 3.2 escolha e implementac¸˜ ao da metodologia Para cumprir com os objetivos descritos anteriormente para a realiza c¸˜ ao desta disserta c¸˜ ao, foi necess ´ aria a implementa c¸˜ ao de uma metodologia concisa e coerente. Esta metodologia foi baseada no pressuposto de que era necess ´ ario um esfor c¸ o comum por parte de todos os envolvidos. Primeiramente, nas instala c¸ ˜ oes de todas as institui c¸ ˜ oes abrangidas pelo SNS Sem Papel, foram realizadas sess ˜ oes de trabalho presenciais para que fosse feito um acompanhamento progressivo dos avan c¸ os da institui c¸˜ ao em quest ˜ ao. Nas mesmas, era feito tamb ´ em um levantamento de constrangimentos no seguimento do processo de desmaterializa c¸˜ ao, bem como uma recolha de todos os documentos e fluxos pass ´ ıveis de serem desmaterializados. O objetivo foi eliminar sempre que poss ´ ıvel a utiliza c¸˜ ao de papel, integrando-a num dos SI presentes na instituic¸˜ ao. Estas sess ˜ oes contavam com a presen c¸ a da equipa SPMS, bem como com os profissionais de sa ´ ude destacados para o acompanhamento da implementa c¸˜ ao deste projeto na institui c¸˜ ao. Poderiam estar presentes membros do Conselho de Administra c¸˜ ao, membros da CLIC ou at ´ e mesmo membros dos v ´ arios servi c¸ os dispon ´ ıveis. Estas sess ˜ oes encontram-se descritas integralmente, de seguida, na Secc¸˜ ao 3.3. No fim das sess ˜ oes era estabelecida uma ata com uma lista de a c¸ ˜ oes a cumprir por parte da SPMS e da institui c¸˜ ao, num cronograma realizado por todos os envolvidos. ASPMS ´ e respons ´ avel pela monitoriza c¸˜ ao do cumprimento desse cronograma at ´ e ` a sess ˜ ao de trabalho seguinte nessa institui c¸˜ ao, bem como ´ e da sua compet ˆ encia a an ´ alise sistem ´ atica dos resultados atingidos face aos objetivos propostos. A monitoriza c¸˜ ao tem um papel predominante em toda esta iniciativa. Para esta disserta c¸˜ ao, paralelamente ` a informa c¸˜ ao recolhida das visitas sequenciais, foram enviados dois question ´ arios para que respons ´ aveis das institui c¸ ˜ oes os respondessem, um para o EMRAM (Caso de estudo n o 1) e outro para o AMAM (Caso de estudo no2). 44 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias As respostas ser ˜ ao posteriormente analisadas e, em conjunto com o observado nas visitas presenciais, o tema da maturidade das institui c¸ ˜ oes ser ´ a discutido. Os resultados e a discuss˜ ao inerentes a todo este trabalho ser˜ ao descritos nos Cap´ ıtulos 4e5. 3.3 visitas a instituic¸˜ oes e centros hospitalares Com o intuito de perceber de que forma funcionam todos os circuitos em contexto hospitalar, na realidade do Sistema Nacional de Sa ´ ude portugu ˆ es, em termos pr ´ aticos, no contexto da iniciativa SNS Sem Papel e sempre na presen c¸ a de representantes dos Servi c¸ os Partilhados do Minist ´ erio da Sa ´ ude, E.P.E., foi realizado um conjunto de visitas a diversos servic¸os cl´ ınicos de instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares. Como explicado anteriormente, estas desloca c¸ ˜ oes prenderam-se com a visualiza c¸˜ ao e compreens ˜ ao dos fluxos cl ´ ınicos e com o levantamento das necessidades e dos processos pass ´ ıveis de desmaterializa c¸˜ ao. Esta monitoriza c¸˜ ao e acompanhamento das institui c¸ ˜ oes teve o objetivo da elimina c¸˜ ao dos processos, que conduzisse a uma gradual digitaliza c¸˜ ao cl ´ ınica nas tr ˆ es ´ areas de atua c¸˜ ao da iniciativa SNS Sem Papel: a vertente transversal, a vertical e a local. Era o intuito da coordena c¸˜ ao da Equipa SNS Sem Papel que as desloca c¸ ˜ oes hospitalares fossem acompanhadas pela CLIC de cada institui c¸˜ ao. No entanto, por quest ˜ oes de disponibilidade e gest ˜ ao de recursos, isto nem sempre foi poss ´ ıvel. De forma geral, a Equipa SNS Sem Papel foi recebida por membros da Comiss ˜ ao CLIC, bem como membros do Conselho de Administra c¸˜ ao, desde o Presidente a Vogais Executivos. Contou-se com a presen c¸ a tanto dos servi c¸ os cl ´ ınicos como dos administrativos, desde diretores a representantes mais hierarquicamente abaixo desses mesmos servi c¸ os, como por exemplo assistentes t ´ ecnicos. De ressalvar a compar ˆ encia de representantes do vasto corpo cl ´ ınico (desde M ´ edicos, Enfermeiros, Farmac ˆ euticos, T ´ ecnicos, entre outros), bem como, em alguns casos, de gestores de projetos SPMS e Encarregados da Prote c¸˜ ao de Dados, membros do Planeamento e Controlo de Gest ˜ ao e respons ´ aveis da ULGA. Participavam tamb ´ em nas sess ˜ oes de trabalho v ´ arios coordenadores a respons ´ aveis t´ ecnicos do departamento de TIC. Assim, atrav ´ es do contacto com profissionais de sa ´ ude das institui c¸ ˜ oes visitadas e da observa c¸˜ ao das tarefas que estes v ˜ ao realizando ao longo do seu trabalho, foi poss ´ ıvel come c¸ ar a identificar os n ´ ıveis de desmaterializa c¸˜ ao de cada institui c¸˜ ao, assim como 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 45 esbo c¸ ar uma classifica c¸˜ ao primitiva dentro dos modelos de maturidade em estudo nesta dissertac¸˜ ao. 3.3.1Centro Hospitalar Universit´ ario Lisboa Central Modelo Organizativo O modelo organizativo do Centro Hospitalar Universit ´ ario Lisboa Central, E.P.E., abreviadamente denominado de CHULC, de acordo com o Decreto-Lei n. o 50-A/2007, de 28 de fevereiro, e com o Decreto-Lei n. o 44/2012, de 23 de fevereiro, ´ e constitu ´ ıdo por seis unidades distintas, sendo elas: o Hospital Curry Cabral, o Hospital Dona Estef ˆ ania, o Hospital Santa Marta, o Hospital Santo Ant ´ onio dos Capuchos, o Hospital S ˜ ao Jos ´ e e a Maternidade Dr. Alfredo da Costa. Sess˜ oes de trabalho A deslocac¸˜ ao a este Centro Hospitalar dividiu-se em duas sess˜ oes de trabalho. servic¸o de endocrinologia No primeiro dia, a sess ˜ ao come c¸ ou no Hospital Curry Cabral, nomeadamente no servi c¸ o de Endocrinologia. Foi referida a ades ˜ ao intensiva por parte deste servi c¸ o ao processo de digitaliza c¸˜ ao, iniciado em 2004, ano durante o qual foi um Servi c¸ o Piloto de informatiza c¸˜ ao cl ´ ınica. Em 2007, j ´ a se tratava do servi c¸ o mais desmaterializado deste hospital. No entanto, a partir de 2012, come c¸ aram a surgir constrangimentos, nomeadamente uma incorreta transfer ˆ encia de dados na migra c¸˜ ao dos processos para plataforma SCl ´ ınico, e uma integra c¸˜ ao mal feita entre a mesma e a plataforma administrativa SONHO. Foram indicadas falhas sistem ´ aticas na utiliza c¸˜ ao da Prescri c¸˜ ao Eletr ´ onica de Medicamentos (PEM). Posto isto, a equipa SNS Sem Papel sugeriu que os respons ´ aveis pelos sistemas inform ´ aticos do centro hospitalar os consultassem, com todo o apoio necess´ ario por parte da SPMS, de forma a tentar colmatar estas dificuldades. Foi explicada a problem ´ atica no registo, pedido, partilha e visualiza c¸˜ ao de Meios Complementares de Diagn ´ ostico e Terap ˆ eutica (MCDT), que era sempre feito na pla- 52 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias 3.3.3Centro Hospitalar Psiqui´ atrico de Lisboa Modelo Organizativo OCentro Hospitalar Psiqui ´ atrico de Lisboa (CHPL) foi criado de acordo com o legislado na Portaria n. o 1373/2007, ao abrigo do disposto no n. o 1do artigo 3. o do Decreto-Lei n. o 284/99, de 26 de julho, e integra os Hospitais de J ´ ulio de Matos e de Miguel Bombarda. Sess˜ oes de trabalho A desloca c¸˜ ao ao CHPL j ´ a se tratava da terceira sess ˜ ao de trabalho da equipa SNS Sem Papel nesta institui c¸˜ ao. Para al ´ em de ter sido verificado o levantamento de processos e fluxos efetuados, foram tamb ´ em clarificadas d ´ uvidas e expostos os principais objetivos da participac¸˜ ao do CHPL como Instituic¸˜ ao de Sa´ ude. A reuni ˜ ao serviu para prestar esclarecimentos relativos ao gradual processo de desmaterializa c¸˜ ao, que s ´ o recentemente estava a abranger o CHPL, no qual eram vis ´ ıveis algumas dificuldades sobre o ˆ ambito da iniciativa, assim como claros sinais de algumas falhas de comunicac¸˜ ao interna e externa. Foram apresentadas queixas relativamente ` a inadequa c¸˜ ao da forma c¸˜ ao para o perfil de m ´ edico do SCl ´ ınico, que tinha sido previamente prestada, para o tipo de profissional de Sa ´ ude de uma institui c¸˜ ao psiqui ´ atrica. Foram solicitadas sess ˜ oes de forma c¸˜ ao em todos os perfis, pedido que foi recusado por colegas de equipas internas do SCl ´ ınico na SPMS. Ap ´ os este momento introdut ´ orio, foram referidas as principais dificuldades locais da institui c¸˜ ao. Necessitavam da atribui c¸˜ ao de perfis de psic ´ ologo, terapeuta e Assistente Social no SCl ´ ınico. Utilizavam SONHO v1e foi demonstrado interesse em se tornarem Pilotos no SONHO 3. N ˜ ao era poss ´ ıvel fazer altera c¸ ˜ oes da informa c¸˜ ao cl ´ ınica, e em muitos casos havia dificuldade de integr ´ a-la com o SCl ´ ınico, em particular em Consultas Multidisciplinares. Tamb ´ em foi indicada a impossibilidade de realizar um agendamento de Consulta Subsequente no perfil de enfermagem. A Patologia Cl ´ ınica j ´ a se encontrava integrada, mas ainda necessitavam da integra c¸˜ ao por parte da MaxData com o SCl ´ ınico. Em termos de materializa c¸˜ ao, ainda eram impressos os Pedidos de Consulta, assim como in ´ umeros documentos de correio interno. Foi feita a sugest ˜ ao por parte da institui c¸˜ ao de se desmaterializar o Processo Cl ´ ınico em Processos Novos com utentes novos, pois o facto de processos antigos ou com utentes reincidentes passarem a ser totalmente digitalizados a partir de janeiro de 2019 gerar´ a grande confus˜ ao. 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 53 Foi solicitado apoio para as seguintes candidaturas: • ao programa E-Grants (2013/2014), para a implementa c¸˜ ao da Telemedicina, sendo esta a segunda tentativa de candidatura; •ao SAMA 2020, a pedido de uma equipa da AMA. Essa mesma equipa pediu tamb ´ em sensibiliza c¸˜ ao dos utentes e profissionais para o uso da assinatura digital/Chave M´ ovel Digital. 3.3.4Hospital Santa Maria Maior A visita ao Hospital Santa Maria Maior, E.P.E. (HSMM), localizado em Barcelos, focou-se na visualiza c¸˜ ao dos circuitos e fluxos nas ´ areas cl ´ ınicas do HSMM, n ˜ ao contanto com a componente habitual das visitas anteriores do acompanhamento da institui c¸˜ ao por parte da equipa SNS Sem Papel. Iniciou-se a reuni ˜ ao no gabinete de administra c¸˜ ao, com uma pequena introdu c¸˜ ao ao motivo que levou ` a realiza c¸˜ ao da visita, afinando a ordem de trabalhos a seguir ao longo do dia. Foi imediatamente not ´ orio o elevado grau de desmaterializa c¸˜ ao da instituic¸˜ ao. De seguida, passou-se ` as visitas aos servi c¸ os da ´ area cl ´ ınica. Foi feito um levantamento junto dos respetivos Secret ´ arios de Unidade de cada piso sobre o n ´ ıvel de desmaterializac¸˜ ao de cada um dos servic¸os contemplados. servi c¸ os de internamento de medicina interna,de cirurgia geral e de ortopedia A secret´ aria de Unidade indicou o que ainda era impresso: INFORMAC¸ ˜ OES DO PACIENTE: Correspondentes aos pacientes agendados para cada dia. Esta impress ˜ ao servia para uso pessoal. Essas informa c¸ ˜ oes eram impressas a partir do SCl ´ ınico, porque toda a informa c¸˜ ao sobre os doentes era registada nesse sistema, o que tornava esta impress˜ ao desnecess´ aria; MAPA EXCEL DOS PACIENTES A OPERAR: Impress ˜ ao semanal. O mesmo documento ´ e enviado em papel para o Diretor de Servi c¸ o assinar e distribuir pelos servi c¸ os respetivos. No entanto, a informac¸˜ ao encontrava-se no email de todos os intervenientes; 54 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias PROPOSTAS DE CONSENTIMENTOS: Para as opera c¸ ˜ oes. Um m ´ edico teria obrigatoriamente que validar e assinar; PEDIDOS DE EXAMES: Por vezes, tamb ´ em era preciso que as an ´ alises dos pacientes fossem impressas e levadas com este documento dos MCDT impresso, pois posteriormente seriam utilizadas para a anestesia; CONVOCAT ´ ORIAS: Para as cirurgias marcadas; TRANSFERˆ ENCIAS: De um determinado paciente proveniente de outra instituic¸˜ ao; NOTAS DE ENTRADA NO INTERNAMENTO: Informa c¸˜ ao relativa ` a entrada de um paciente na unidade de Internamento; ETIQUETAS DOS PACIENTES: Para a identificac¸˜ ao do paciente; NOTAS DE ALTA: Documento que o utente leva posteriormente para os Centros de Sa ´ ude. Documento existente no SCl´ ınico. A maioria dos documentos impressos nestes servi c¸ os s ˜ ao pass ´ ıveis de serem desmaterializados. As impress ˜ oes continuavam a surgir porque estava enraizado na institui c¸˜ ao fazer-se assim, apesar de j ´ a n ˜ ao ser com a mesma regularidade nem com o mesmo volume. servic¸os de internamento de medicina interna A secret´ aria de Unidade indicou o que ainda era impresso: •Notas de alta do utente; •Pedidos de MCDT; •Hist´ oria cl´ ınica proveniente da Urgˆ encia; •Prescric¸ ˜ oes; •Informac¸ ˜ oes de um determinado paciente proveniente de outra instituic¸˜ ao; •Informac¸ ˜ oes cl´ ınicas que v˜ ao ser posteriormente analisadas em laborat´ orio; •Informac¸ ˜ oes de pacientes de casos sociais; 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 55 • Consentimentos informados de atos cir ´ urgicos invasivos. Estava decretado que estes documentos deveriam ir para processo; •Transfus˜ oes de sangue e informac¸ ˜ oes relacionadas; • Medicamentos hemoderivados que surgem obrigatoriamente em papel, uma vez que s ˜ ao registados ` a m ˜ ao, apesar de j ´ a ter sido feita uma sugest ˜ ao de cria c¸˜ ao de plataforma que fornecesse essa informac¸˜ ao informaticamente. • Etiquetas - apenas a n ´ ıvel interno, n ˜ ao em tanta quantidade como referido anteriormente; • Controlo dos m ´ edicos, uma vez que s ˜ ao divididos em grupos (A, B e C), pelo que ´ e impresso um controlo para se saber que m ´ edico est ´ a com que paciente, tamb ´ em para se poder informar os familiares para o hor ´ ario de visitas, entre outras coisas. servic¸o de internamento da ´ area de especialidades cir´ urgicas No HSMM, a ´ Area de Especialidades Cir ´ urgicas (AEC) ´ e formada pelos servi c¸ os de Cirurgia Geral, Ortopedia e Otorrinolaringologia. Mais uma vez, foi aqui efetuado um levantamento dos documentos que ainda eram impressos, na presenc¸a da Secret´ aria de Piso da Unidade, sendo eles: –Convocat´ orias de consulta; –Pedidos de colaborac¸˜ ao com outras especialidades; –Checklists, documento que faz parte do processo de cada paciente, que tem de levar sempre consigo para o bloco. Cont ´ em uma parte preenchida pelo m ´ edico e outra preenchida pelo enfermeiro; –Registo di ´ arios dos utentes internados. Este documento ´ e impresso tr ˆ es vezes ao dia, em duplicado (e neste ponto foi dito que isto n ˜ ao s ´ o ocorria nestes servi c¸ os, como em todos da instituic¸˜ ao); –Requisitos de exames; –Convocat´ orias para internamentos; –Mapas de planificac¸˜ ao, para o servic¸o de Ortopedia; 56 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias –Processos cl´ ınicos dos pacientes; –Notas de alta do paciente; –Propostas de consentimento. servi c¸ os de internamento de pediatria,hospital de dia da pediatria, cirurgia de ambulat ´ orio,bloco operat ´ orio,anestesiologia e consulta externa de anestesiologia Junto do Secret ´ ario da Unidade deste piso, foi novamente feito o levantamento dos documentos ainda impressos, sendo eles: •Consultas do p´ os-operat´ orio dos pacientes intervencionados no dia; • Declara c¸˜ ao de adiamento de cirurgias, documento feito informaticamente, mas impresso unicamente para os utentes assinarem; •Mapa di´ ario; • Registo de cirurgias e livro de bloco, que era feito primeiro um registo provis ´ orio inform ´ atico, e posteriormente um definitivo, em papel, que ´ e arquivado no processo; isto acontecia para poder haver um acerto relativamente a v ´ arios fatores tais como o acerto de horas da consulta, o m´ edico, entre outros; •Consentimentos informados feitos em consulta; •Convocat´ orias para cirurgias. Perspetiva de um Enfermeiro Uma vez que os enfermeiros apresentam um papel preponderante no bom funcionamento de qualquer institui c¸˜ ao de sa ´ ude, foram aqui recolhidas mais algumas informa c¸ ˜ oes relativamente aos processos e fluxos desmaterializados no HSMM, na perspetiva deste profissional de sa´ ude. Ao n ´ ıvel da enfermagem, foi indicada a necessidade de impress ˜ ao dos Planos de Cuidados, isto ´ e, uns mapas pelos quais os enfermeiros se guiavam para fazer os seus registos. 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 57 Ocasionalmente era necess ´ ario um documento com a uma avalia c¸˜ ao inicial do paciente, que era posteriormente colocado no processo (caso contr ´ ario os enfermeiros n ˜ ao tinham como saber, em tempo real, que paciente tinham em m˜ aos). Os pedidos semanais para os armaz ´ ens de material estavam tamb ´ em ainda materializados, bem como documentos referentes ` a esteriliza c¸˜ ao e aos estupefacientes da farm´ acia. A n ´ ıvel organizacional, era impressa uma folha com o hor ´ ario mensal do pessoal de enfermagem, para que se pudesse fazer um controlo regular. De resto, ` a semelhan c¸ a do mencionado para servi c¸ os anteriores, eram impressas as notas de alta para o paciente levar, as convocat ´ orias para consultas (de enfermagem), e os question´ arios de satisfac¸˜ ao dos utentes (realizados duas vezes por ano). 3.3.5Centro Hospitalar P´ ovoa de Varzim/Vila do Conde Modelo Organizativo OCentro Hospitalar da P ´ ovoa de Varzim/Vila do Conde, E.P.E. (CHPVVC), segundo o decreto de lei n o 180/2008, da S ´ erie I de 26 de agosto, ´ e constitu ´ ıdo por duas unidades, sendo elas: 1. Hospital da P´ ovoa de Varzim 2. Hospital de Vila do Conde As visitas presenciais foram realizadas na parte da manh ˜ a no Hospital da P ´ ovoa de Varzim, e na parte da tarde no de Vila do Conde. Sess˜ oes de trabalho O acompanhamento a esta entidade dividiu-se em duas sess ˜ oes de acompanhamentos distintas, no ˆ ambito do SNS Sem Papel. Na primeira sess ˜ ao, num primeiro momento, foi feito um enquadramento sobre o ˆ ambito da visita, e para se compreender quais as principais dificuldades que os cl ´ ınicos encontram com a gradual desmaterializa c¸˜ ao que tem vindo a decorrer. Foram logo aqui indicados alguns constrangimentos, nomeadamente a lentid ˜ ao do SCl ´ ınico no M ´ odulo Consulta Externa, o que roubava muito tempo ´ util ` a consulta, apesar do bom parque inform´ atico existente. 58 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias A necessidade de efetuar muitos cliques atrasava e dificultava a fluidez do atendimento ao utente. Haviam queixas relativas aos c ´ odigos existentes para a prescri c¸˜ ao de MCDT, c ´ odigos confusos e semelhantes, que tornam o momento de prescri c¸˜ ao bastante tenso. Foi indicada tamb ´ em uma problem ´ atica na Imagiologia, devido aos protocolos que obrigam ` a impress˜ ao de papel, e a obrigatoriedade que existe no CHPVVC para a impress˜ ao na Microbiologia (que utiliza a aplicac¸˜ ao SISLAB). Foi indicada a ocorr ˆ encia de uma desmaterializa c¸˜ ao das an ´ alises no Servi c¸ o de Urg ˆ encia e no Internamento, desmaterializa c¸˜ ao essa que se encontra em fase de transi c¸˜ ao, procedendo-se ` a impress ˜ ao das requisi c¸ ˜ oes para que haja uma aferi c¸˜ ao da assertividade dos dados. Foi solicitada mais informa c¸˜ ao relativamente aos Exames sem Papel, uma vez que os profissionais desconheciam este projeto. De seguida passou-se ` as visitas aos servi c¸ os cl ´ ınicos (e, posteriormente, aos servi c¸ os administrativos). servic¸o de consulta externa de pediatria Neste servi c¸ o, foi novamente mencionada a dificuldade para a requisi c¸˜ ao de alguns exames cl ´ ınicos mais espec ´ ıficos, onde a nomenclatura e a codifica c¸˜ ao causavam muitas dificuldades. Foi indicado que a requisi c¸˜ ao de ECG continuava completamente materializada, contrariamente ` a informa c¸˜ ao ao n ´ ıvel de secretariado, que estava totalmente informatizada. No que toca a rece c¸˜ ao de papel na consulta, esta ´ e m ´ ınima, sendo apenas necess ´ ario recorrer a processos f ´ ısicos quando existem exames que ainda n ˜ ao foram colocados no processo eletr ´ onico. Ocorria a impress ˜ ao de convocat ´ orias para consulta, ap ´ os a calendariza c¸˜ ao de uma nova consulta; de requisi c¸ ˜ oes de impress ˜ ao de exames externos, entregues ao doente e posteriormente entregues no secretariado; de folhetos espec ´ ıficos, importantes para o utente, como por exemplo as dietas de nutric¸˜ ao. Foi referida tamb ´ em a exist ˆ encia de uma incompatibilidade entre o SCl ´ ınico eaPEM, pois uma vez que se abria a PEM, era provocado um fecho do SCl ´ ınico, perdendose todos os dados inseridos. Havia uma dificuldade de compara c¸˜ ao de resultados anal ´ ıticos, que seria facilitada pela integra c¸˜ ao dos par ˆ ametros das informa c¸ ˜ oes das an´ alises cl´ ınicas anteriores. 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 59 servic¸o de internamento da medicina interna Neste servi c¸ o, ` a semelhan c¸ a do anterior, foi mencionada a dificuldade de comparac¸˜ ao de valores anal ´ ıticos ` a impress ˜ ao de requisi c¸ ˜ oes de exames externos, associado a um termo de responsabilidade f ´ ısico, e tamb ´ em a quantidade elevada de cliques que era necess´ ario selecionar para processar uma operac¸˜ ao no sistema. Os pedidos de consulta j ´ a n ˜ ao eram impressos na maioria dos casos, uma vez que o respons ´ avel pela especialidade recebia uma notifica c¸˜ ao da marca c¸˜ ao da consulta, marcava a consulta, copiava o n ´ umero do processo para um email e enviava-o para o administrativo, que consultava a agenda e comunicava ao utente a data da consulta, de acordo com o ilustrado na Figura 7. No entanto, em algumas especialidades, este procedimento ainda ´ e feito atrav ´ es de papel. Foram comunicados outros constrangimentos no servi c¸ o, nomeadamente ao n ´ ıvel do desempenho do SI, o que muitas vezes se devia a parametrizac¸ ˜ oes internas da SPMS que n˜ ao eram comunicadas ` as unidades. Figura 7: Circuito do pedido de consulta. No que toca a dois procedimentos espec ´ ıficos do internamento, a emiss ˜ ao de notas de alta e os pedidos de colabora c¸˜ ao, foram tamb ´ em, em parte, desmaterializados (mantinha-se a c ´ opia para o utente entregar no centro de sa ´ ude). Quanto aos pedidos de colabora c¸˜ ao, estes j ´ a podiam ser feitos de duas formas: atrav ´ es da impress ˜ ao do pedido e da entrega na especialidade que se pretende pedir colabora c¸˜ ao ou, falando diretamente com o colega, dispensando a impress ˜ ao da folha, tendo apenas de ser registado no SCl´ ınico. servic¸o de urg ˆ encia Neste servi c¸ o foi apenas not ´ oria a falta de comunica c¸˜ ao dentro dos servi c¸ os, uma 60 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias vez que foi requerido pelos enfermeiros que o m ´ edico imprimisse as etiquetas para as gasometrias, tarefa que compete n˜ ao aos m´ edicos, mas ` a enfermagem. servic¸o de enfermagem No servi c¸ o de Enfermagem, no que toca ao consumo de papel por impress ˜ oes, foi comunicado que s ´ o ocorrem para a impress ˜ ao de listagens aquando da passagem de turno, sobretudo dados, diagn´ osticos e medicac¸ ˜ oes. Estas listagens n˜ ao eram desmaterializadas, mas poderiam ser minimizadas. Ocorre tamb ´ em uma comunica c¸˜ ao com a farm ´ acia atrav ´ es de papel, quando existe indisponibilidade do servi c¸ o, que posteriormente ´ e enviado para comunicar o uso desse medicamento e a indisponibilidade do mesmo no arm ´ ario de recurso, para que este seja reposto. No que toca aos transportes, foi indicada uma dificuldade de resposta por parte da plataforma, que por n ˜ ao dar resposta imediata, n ˜ ao permite dar suporte aos doentes urgentes, tendo este pedido que ser feito atrav´ es de correio eletr´ onico. A segunda visita a esta institui c¸˜ ao prendeu-se com a sess ˜ ao de apresenta c¸˜ ao das ´ ultimas evolu c¸ ˜ oes internas na SPMS no CHPVVC relativa aos processos e fluxos efetuados pela institui c¸˜ ao, assim como foram clarificadas d ´ uvidas e expostos os principais objetivos da participa c¸˜ ao do CHPVVC na iniciativa SNS Sem Papel. Ocorreu uma abordagem ` as principais dependˆ encias da SPMS nesta instituic¸˜ ao. Inicialmente, foi indicado o alargamento do ˆ ambito que a equipa SNS sem Papel teve, de forma transversal, em representa c¸˜ ao da SPMS, tendo-se tornado gestores do Cliente Hospitalar. De seguida, foram feitas duas apresenta c¸ ˜ oes sobre os resultados do ano de 2018, e sobre o que estava previsto arrancar em 2019. Foi comunicado que o CHPVVC tinha conseguido a aprova c¸˜ ao para uma Candidatura SAMA, que iria permitir fazer investimentos na Transforma c¸˜ ao Digital deste CH, assim como seria poss ´ ıvel avan c¸ ar nas necessidades de desmaterializac¸˜ ao e simplificac¸˜ ao de circuitos. Posteriormente, foram ent˜ ao indicados os pontos de dependˆ encia para com a SPMS. Foi pedido apoio na elabora c¸˜ ao de um Plano de Conting ˆ encia, nomeadamente na cria c¸˜ ao de uma m ´ aquina de crise que permitisse realizar uma consulta numa situa c¸˜ ao de crise e dar continuidade ao neg ´ ocio. Foi solicitado acesso ao novo algoritmo dos tempos de espera e a partilha do link da Receita sem Papel relativa a esta institui c¸˜ ao, para monitoriza c¸˜ ao. Foi pedido esclarecimento relativo ao RSE (Registo de Sa ´ ude 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 61 Eletr ´ onico) Referencia c¸˜ ao, que tinha ficado pouco claro na opini ˜ ao dos destinat ´ arios deste CH, no email formal enviado pela SPMS; foi feita uma atualiza c¸˜ ao do ponto de situa c¸˜ ao relativo aos perfis de Psicologia e Servi c¸ os Sociais. Confirmou-se o acesso dos Enfermeiros ao BI Hospitalar, e posteriormente o acesso aos colaboradores de Inform ´ atica, de forma a poderem prestar assist ˆ encia e providenciarem suporte aos utilizadores. Foi indicada uma depend ˆ encia da GLINTT na interface com o SCl ´ ınico nos servi c¸ os de Farm ´ acia. Foi por fim solicitado por parte do CHPVVC algum apoio na implementa c¸˜ ao do White Board” que o SCl ´ ınico iria disponibilizar nesse ano. Em alternativa, se essa funcionalidade estivesse muito atrasada, referiu-se a exist ˆ encia da aplica c¸˜ ao GIZ utilizada em Aveiro no Centro Hospitalar Baixo Vouga (CHBV), e solicitada a possibilidade de a prestar algum apoio no estabelecimento de uma ponte entre o CHPVVC eoCHBV. OCH mostrou-se bastante interessado em obter a certifica c¸˜ ao HIMSS, contando igualmente com o apoio da SPMS nesse sentido. 3.3.6Hospital da Senhora da Oliveira Guimar˜ aes Modelo Organizativo Conforme o legislado no Decreto-Lei n o 50 a /2007 de 28 de fevereiro e no Decreto-Lei n o 177/2015 de 25 de agosto, o anteriormente denominado Centro Hospitalar do Alto Ave, E.P.E. ´ e criado, com a subsequente denomina c¸˜ ao de Hospital da Senhora da Oliveira Guimar˜ aes, E.P.E. (HSO). Sess˜ oes de Trabalho A desloca c¸˜ ao ao HSO teve o objetivo de definir o ponto de situa c¸˜ ao no ˆ ambito da iniciativa SNS Sem Papel, numa reuni ˜ ao em modo kick-off, para levantamento de necessidades, oferta de esclarecimentos e discuss ˜ ao de altera c¸ ˜ oes de circuitos/fluxos nesta institui c¸˜ ao. Foram feitas visitas presenciais a servi c¸ os para an ´ alise e levantamento de procedimentos pass´ ıveis de desmaterializac¸˜ ao. Inicialmente foi feito um enquadramento do ponto de situa c¸˜ ao do HSO. Assim, esta institui c¸˜ ao possuia uma CLIC funcional que reunia com regularidade, com o objetivo de prestar o melhor servi c¸ o aos seus utentes, bem como com vontade e interesse de 68 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias • Desmaterializa c¸˜ ao de MCDT do pedido de Exames via Internamento, que se encontrava em testes com a equipa de Enfermagem e Radiologia; • Explora c¸˜ ao da desmaterializa c¸˜ ao de Etiquetas de An ´ alises nos Internamentos do Hospital de Santa Luzia. A n ´ ıvel do SCl ´ ınico PCE tamb ´ em ocorreu uma liberta c¸˜ ao da utiliza c¸˜ ao do papel, bem como uma ativa c¸˜ ao do Hospital de Dia de Oncologia: otimizou-se os fluxos e os registos de enfermagem e implementou-se uma nova soluc¸˜ ao SCl´ ınico para a Nutric¸˜ ao. O projeto Exames Sem Papel encontrava-se em explora c¸˜ ao, numa fase de arranques faseados em articula c¸˜ ao com a SPMS. Tinham tamb ´ em testes de Plataforma com o Servic¸o de Gastro e uma adjudicac¸ ˜ ao de servic¸os de Interoperabilidade em curso. Na segunda parte da sess ˜ ao, foi apresentado ` aULSAM o Planeamento Estrat ´ egico dos Sistemas Hospitalares da SPMS, o que originou grande interesse e entusiasmo por parte dos presentes, assim como solicita c¸˜ ao imediata de uma visita de algumas das equipas t´ ecnicas e de desenvolvimento, nomeadamente a equipa do SCl´ ınico. 3.3.8Centro Hospitalar Universit´ ario do Porto Modelo Organizativo De acordo com o Decreto-Lei n. o 326/2007 – Di ´ ario da Rep ´ ublica n. o 188/2007, S ´ erie I de 28 de setembro, o Centro Hospitalar Universit ´ ario do Porto (CHP) foi criado sendo constitu´ ıdo pelas seguintes unidades: •Hospital de Santo Ant´ onio •Centro Materno-Infantil do Norte Dr. Albino Aroso •Centro Integrado de Cirurgia de Ambulat´ orio •Centro de Gen´ etica M´ edica Doutor Jacinto de Magalh˜ aes Sess˜ oes de Trabalho A sess ˜ ao de trabalho no Centro Hospitalar Universit ´ ario do Porto (CHP) tratava-se da primeira que ocorria nesta institui c¸˜ ao no ˆ ambito da iniciativa SNS Sem Papel, em contexto de Gest ˜ ao de Cliente e levantamento de depend ˆ encias por parte da SPMS. 3.3. Visitas a instituic¸ ˜ oes e centros hospitalares 69 Pretendeu-se prestar esclarecimentos relativos ao gradual processo de desmaterializac¸˜ ao e os avanc¸os mediados pela CLIC respetiva. OCHP frisou o grande objetivo de participar na certifica c¸˜ ao HIMSS com o preenchimento do question ´ ario que valida a escala. Com a nova altera c¸˜ ao da escala do EMRAM, devido em parte ` a entrada em vigor do Regulamento Geral sobre a Prote c¸˜ ao de Dados em maio de 2018, desceram de um poss ´ ıvel 5para um 2. Era necess ´ aria agora a encripta c¸˜ ao dos dados cl ´ ınicos e ter ˜ ao de reestruturar toda essa parte. Estavam empenhados em atingir rapidamente essa certificac¸˜ ao. Internamente utilizavam uma plataforma de BI desenvolvida localmente com fornecedores externos, assim como aplica c¸ ˜ oes de interoperabilidade entre os seus sistemas, ` a semelhanc¸a da LIGHt. Deram enfoque tamb´ em ` a utilizac¸˜ ao da aplicac¸˜ ao AIDA. OCHP demonstrou necessidades formativas no que toca ` a prepara c¸˜ ao dos seus colaboradores da ´ area inform ´ atica, e solicitou o apoio da Academia SPMS nesse sentido. 3.3.9Hospital Distrital Figueira da Foz Modelo Organizativo OHospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF) foi criado e transformado em entidade p´ ublica empresarial pelo Decreto-Lei n.o93/2005, de 7de junho. Sess˜ oes de Trabalho A sess ˜ ao de trabalho no HDFF consistiu numa reuni ˜ ao de arranque, kick-off, para ades ˜ ao por parte da instituic¸˜ ao ` a iniciativa SNS Sem Papel, como linha estrat´ egica do ENESIS 2020. OHDFF demonstrou todo o interesse em participar na iniciativa, n ˜ ao deixando, no entanto, de demonstrar as suas necessidades, com algum tempo, solicitadas ` aSPMS ao n´ ıvel de quest˜ oes relacionadas com sistemas hospitalares: • acessos ` a plataforma de BI Hospitalar para os enfermeiros (n ˜ ao tinham ainda recebido os acessos); • envio do esquema da RSE Referencia c¸˜ ao de forma a conhecerem o circuito das 5 fases, em particular as duas primeiras que iriam arrancar em roll-out nacional nesse ano. Propuseram-se a funcionar como piloto da segunda fase, pela dimens ˜ ao e complexidade que possu´ ıam; 70 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias • Visita de uma equipa interna do SCl ´ ınico no sentido de fornecer esclarecimentos no terreno a pedido da instituic¸˜ ao; •Pedido de esclarecimentos no que toca ` a quest˜ ao da partilha de imagem PACS; • Disponibiliza c¸˜ ao do link partilh ´ avel para monitoriza c¸˜ ao da %RSE. Conforme foi explicado pela equipa SNS Sem Papel, n ˜ ao existia identifica c¸˜ ao nominativa para monitoriza c¸˜ ao, fazia-se sim com o n ´ umero de c ´ edula de cada um dos profissionais da institui c¸˜ ao. Esta quest ˜ ao foi analisada com um colega respons ´ avel da PEM e esse link seria disponibilizado a todas as institui c¸ ˜ oes que assim solicitassem, mas ainda faltava um passo na valida c¸˜ ao interna para que se pudesse proceder a esta disponibilizac¸˜ ao. Relativamente a outras quest ˜ oes que se prendiam com o apoio da SPMS, o HDFF referiu ainda necessidades formativas em contexto de Inclus ˜ ao Digital, nomeadamente na elabora c¸˜ ao de question ´ arios de qualidade online e na forma c¸˜ ao na capacita c¸˜ ao e literacia do utente. 3.3.10 Centro Hospitalar do Baixo Vouga Modelo Organizativo OCentro Hospitalar Baixo Vouga (CHBV) ´ e constitu ´ ıdo por tr ˆ es unidades distintas, nomeadamente o Hospital Infante D. Pedro – Aveiro, o Hospital Distrital de ´ Agueda e o Hospital Visconde de Salreu – Estarreja, de acordo com o Decreto-Lei n. o 30/2011 – Di´ ario da Rep´ ublica n.o43/2011, S´ erie I de 2de marc¸o. Sess˜ oes de Trabalho A sess ˜ ao de trabalho no CHBV iniciou-se com a equipa SNS Sem Papel a dar a conhecer ` a instituic¸˜ ao o alargamento do seu papel transversal ` a Gest˜ ao de Cliente Hospitalar. Foram ent˜ ao enunciadas as necessidades por parte do CHBV: • Foi solicitado como uma quest ˜ ao priorit ´ aria a uniformiza c¸˜ ao da op c¸˜ ao de impress ˜ ao do modelo de etiquetas e disponibiliza c¸˜ ao nos restantes m ´ odulos. Neste momento s´ o estava dispon´ ıvel no m´ odulo de urgˆ encia; 3.4. Elaborac¸˜ ao de question´ arios 71 • Acesso dos m ´ edicos aos alertas. S ´ o os enfermeiros ´ e que tinham acesso a este ´ ıcone. Em todos os m ´ odulos do SCl ´ ınico, os alertas registados deveriam estar vis´ ıveis tamb´ em para os m´ edicos; • Sinaliza c¸˜ ao por cores das alergias. Sempre que era preenchido o ´ ıcone da alergia, ele assumia a cor amarela, mas n ˜ ao diferenciava o tipo de registo, ou seja, quer se registasse uma alergia ou o desconhecimento de alergias, a cor era sempre a mesma. Quando se registava uma alergia, o sistema deveria sinalizar com uma cor diferente; • O RANU - Rastreio Auditivo Neonatal Universal - tratava-se de um desenvolvimento interno, mas no momento encontrava-se dependente da SPMS para acelerar o processo de registo de patente; • Solicitavam alguma informa c¸˜ ao atualizada relativa ao Centro Nacional de Telesa´ ude; • Esclarecimento relativo ao formul ´ ario desenvolvido pela SPMS, de forma a ser poss ´ ıvel que as institui c¸ ˜ oes desmaterializem o circuito do medicamento no que toca aos hemoderivados e plasma. Este Centro Hospitalar ser ´ a o primeiro piloto do SONHO 3, tendo j ´ a adquirido toda a infraestrutura necess´ aria para o implementar. 3.4 elaborac¸˜ ao de question ´ arios As visitas ` as institui c¸ ˜ oes naturalmente n ˜ ao forneceram dados e detalhes suficientes que tornassem poss ´ ıvel uma an ´ alise pormenorizada da maturidade dos sistemas de informa c¸˜ ao em Portugal. Por este motivo, foram tamb ´ em realizados dois question ´ arios baseados nos modelos de maturidade EMRAM eAMAM criados pela HIMSS Analytics, descritos no Cap ´ ıtulo 2. Conforme est ´ a anunciado nesse cap ´ ıtulo, o ERMRAM foi um modelo escolhido para este estudo essencialmente por ser amplamente conhecido e utilizado na ´ area da sa ´ ude para avalia c¸˜ ao da maturidade das institui c¸ ˜ oes. Por sua vez o AMAM, menos conhecido, consiste no outro modelo adotado para o estudo desenvolvido nesta dissertac¸˜ ao de mestrado, por ser considerado uma continuac¸˜ ao do EMRAM. 72 Cap´ ıtulo 3. Metodologias de Investigac¸˜ ao e Tecnologias Ambos foram enviados ` as institui c¸ ˜ oes hospitalares portuguesas em busca de respostas mais detalhadas, e podem ser encontrados na ´ ıntegra nos Anexos AeBdeste documento. Um question ´ ario ´ e um importante ve ´ ıculo para o levantamento de dados num determinado ˆ ambito. Apesar de n ˜ ao existir uma metodologia padr ˜ ao para a sua formula c¸˜ ao, existem algumas recomenda c¸ ˜ oes, bem como fatores a ter em conta para o sucesso do inqu´ erito. [47] Assim, ´ e poss´ ıvel definir todo este processo numa s´ erie de etapas [48]: An´ alise dos objetivos e determinac¸˜ ao do problema: Para o caso desta dissertac¸˜ ao, o objetivo foi a an ´ alise da maturidade dos sistemas de acordo com o modelo de maturidade EMRAM, bem como o estudo da anal ´ ıtica presente nas institui c¸ ˜ oes, de acordo com o modelo AMAM; Elaborac¸˜ ao dos question´ arios: Uma vez que se pretendia fazer dois estudos distintos, um para cada modelo de maturidade, foram elaborados dois question ´ arios distintos; Pr´ e-teste: ´ E necess ´ aria uma pr ´ e-avalia c¸˜ ao de modo a perceber se o question ´ ario est´ a bem formulado e apto a ser enviado; An´ alise e interpretac¸˜ ao dos resultados: O objetivo final. ´ E importante que o question ´ ario seja sucinto, objetivo e direto, devendo ter em considera c¸˜ ao as habilita c¸ ˜ oes do p ´ ublico que responde. Deve estar organizado de forma estruturada e l ´ ogica, com perguntas ordenadas de forma sequencial. Recomenda-se uma sec c¸˜ ao inicial com diversas explica c¸ ˜ oes e clarifica c¸ ˜ oes, facilitando o preenchimento do question ´ ario. As perguntas devem ser selecionadas tendo em conta o fim pretendido. De forma geral, devem ter em conta os trˆ es princ´ ıpios: [47] •Princ´ ıpio da Clareza: devem ser claras, concisas e un´ ıvocas; •Princ´ ıpio da Coerˆ encia: devem corresponder ` a intenc¸˜ ao da pr´ opria pergunta; • Princ ´ ıpio da Neutralidade: n ˜ ao devem induzir uma dada resposta mas sim libertar o inquirido do referencial de ju´ ızos de valor ou do preconceito do pr´ oprio autor. 3.4. Elaborac¸˜ ao de question´ arios 73 Tendo por base os modelos de maturidade criados pela HIMSS Analytics, como previamente mencionado, os dois question ´ arios foram criados de forma distinta. No entanto, ambos partilham uma sec c¸˜ ao inicial de identifica c¸˜ ao da institui c¸˜ ao, e uma secc¸˜ ao final de identificac¸˜ ao do respondente. O question ´ ario que tem por base o EMRAM est ´ a direcionado para a parte cl ´ ınica das institui c¸ ˜ oes hospitalares, abordando em quest ˜ oes simples, sequencialmente, todos os requisitos a cumprir de todos os n´ ıveis de maturidade do modelo. Foi dividido em diversas sec c¸ ˜ oes, com relev ˆ ancia para o estudo da desmaterializa c¸˜ ao: Recomenda c¸ ˜ oes Iniciais, A institui c¸˜ ao, Dados estat ´ ısticos essenciais, Departamento de Inform ´ atica e Tecnologia da Informa c¸˜ ao, Software existente, Encomendas eletr ´ onicas, Administra c¸˜ ao em circuito fechado, Seguran c¸ a do Departamento de Inform ´ atica e Continuidade do neg´ ocio. Por sua vez, o question ´ ario baseado no AMAM foi constru ´ ıdo de forma completamente distinta. Apesar de se encontrar dividido em sec c¸ ˜ oes, estas s ˜ ao apenas quatro: Conte ´ udo dos dados cl ´ ınicos em reposit ´ orio hospitalar, Infraestrutura, Administra c¸˜ ao de dados e A compet ˆ encia da anal ´ ıtica. Este question ´ ario consiste em cerca de 100 afirma c¸ ˜ oes, onde se pede que o respondente fa c¸ a uma declara c¸˜ ao de conformidade, tendo em conta as seguintes opc¸ ˜ oes de resposta: N˜ ao ativado - As capacidades mencionadas na afirma c¸˜ ao est ˜ ao raramente dispon´ ıveis, ou n˜ ao est˜ ao dispon´ ıveis de todo. Minimamente ativado - As capacidades mencionadas na afirma c¸˜ ao est ˜ ao dispon´ ıveis de uma forma limitada. Um pouco ativado - As capacidades mencionadas na afirma c¸˜ ao est ˜ ao dispon ´ ıveis em aproximadamente metade do tempo. Principalmente ativado - As capacidades mencionadas na afirma c¸˜ ao est ˜ ao dispon´ ıveis na maior parte das vezes. Os resultados das respostas por parte das institui c¸ ˜ oes aos question ´ arios poder ˜ ao ser encontrados no cap ´ ıtulo seguinte, Cap ´ ıtulo 4. De seguida, num Cap ´ ıtulo 5, esses resultados ser ˜ ao discutidos em conjunto com as observa c¸ ˜ oes retiradas das visitas presenciais ` as instituic¸ ˜ oes e com toda a informac¸˜ ao partilhada neste projeto de dissertac¸˜ ao. 4 RESULTADOS 4.1 introduc¸˜ ao Conforme descrito no cap ´ ıtulo anterior, a metodologia escolhida para o desenvolvimento desta disserta c¸˜ ao de mestrado partiu da realiza c¸˜ ao de desloca c¸ ˜ oes a v ´ arias institui c¸ ˜ oes hospitalares para sess ˜ oes de trabalho. Essas sess ˜ oes presenciais tinham o principal objetivo de visualizar e documentar todos os fluxos e processos existentes, identificando os que fossem pass´ ıveis de serem desmaterializados. Foram tamb ´ em criados dois question ´ arios baseados nos modelos de maturidade da HIMSS Analytics, com o intuito de obter mais respostas e detalhe relativamente ` a maturidade das institui c¸ ˜ oes inquiridas. Com o aux ´ ılio das respostas fornecidas pelos profissionais de sa ´ ude das institui c¸ ˜ oes que responderam aos question ´ arios, e aliando essa informa c¸˜ ao aos conhecimentos adquiridos das visitas presenciais, ´ e ent ˜ ao pratic ´ avel a realizac¸˜ ao de um estudo mais profundo desta tem´ atica da desmaterializac¸˜ ao. Assim sendo, este cap ´ ıtulo encontra-se dividido em tr ˆ es sec c¸ ˜ oes distintas: esta primeira, uma sec c¸˜ ao introdut ´ oria, ´ e seguida de duas sec c¸ ˜ oes correspondentes ` a an ´ alise dos casos de estudo no ˆ ambito do trabalho realizado, nomeadamente dos resultados obtidos nos question ´ arios criados: O Caso de Estudo n o 1 ´ e dedicado ao Electronic Medical Record Adoption Model, enquanto que o Caso de Estudo n o 2se dedica ao Adoption Model for Analytics Maturity. 4.2 caso de estudo no1-emram As institui c¸ ˜ oes hospitalares que participaram no Caso de Estudo n o 1, relativo ao modelo de maturidade EMRAM, foram o Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga (CHEDV), 75 76 Cap´ ıtulo 4. Resultados oCentro Hospitalar do T ˆ amega e Sousa (CHTS)eoCentro Hospitalar Universit ´ ario do Porto, institui c¸˜ ao onde tamb ´ em decorreu uma visita presencial, descrita no Cap ´ ıtulo 3. 4.2.1Recomendac¸˜ oes iniciais Ap ´ os um pequeno enquadramento sobre o ˆ ambito da realiza c¸˜ ao do inqu ´ erito e algumas considera c¸ ˜ oes sobre o modelo de maturidade em estudo, surge um conjunto de instruc¸ ˜ oes para o correto preenchimento do mesmo: • S ˜ ao necess ´ arios alguns conhecimentos em ingl ˆ es para responder a este question´ ario, uma vez que alguns termos t´ ecnicos n˜ ao s˜ ao pass´ ıveis de traduc¸˜ ao; • Por favor responda ` as seguintes quest ˜ oes, apresentando o m ´ aximo de detalhe poss´ ıvel; •Tenha o cuidado de responder a todas as quest˜ oes do question´ ario; • Idealmente, este question ´ ario dever ´ a ser respondido por um m ´ edico ou enfermeiro, com conhecimento da parte inform ´ atica, ou acompanhado por algu ´ em do departamento de inform ´ atica, que tamb ´ em poder ´ a responder sozinho, desde com algum conhecimento da parte cl´ ınica. 4.2.2A instituic¸˜ ao O question ´ ario ´ e iniciado com a recolha de dados pessoais referentes ` a institui c¸˜ ao em an ´ alise, tais como o pa ´ ıs, o nome da institui c¸˜ ao, a morada, o n ´ umero de telefone, a caixa de correio (caso a institui c¸˜ ao possua uma caixa de correio externa ` a morada das pr´ oprias instalac¸ ˜ oes), a cidade e o link do site oficial. De seguida, questiona-se sobre qual o principal servi c¸ o fornecido pela institui c¸˜ ao, resultado apresentado na Figura 9. 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 77 Figura 9: Principal servic¸o fornecido pelas instituic¸ ˜ oes. Todas as institui c¸ ˜ oes em an ´ alise declararam a Medicina Geral e Cir ´ urgica como seu principal servi c¸ o. Os tr ˆ es CH tratavam-se de centros hospitalares p ´ ublicos como se pode comprovar na Figura 10, constitu´ ıdos por trˆ es hospitais e pertencentes ` a ARS Norte. Figura 10: Classificac¸˜ ao do tipo de Hospital. No entanto, apenas o CHP possu ´ ıa a designa c¸˜ ao de Hospital Universit ´ ario, isto ´ e, um hospital com a capacidade de atribuir graus acad ´ emicos. Esta percentagem encontra-se refletida na Figura 11. A realidade dos servi c¸ os fornecidos nas institui c¸ ˜ oes em quest ˜ ao encontra-se descrita no gr ´ afico da Figura 12: enquanto que no CHTS e no CHEDV todos os servi c¸ os eram fornecidos internamente, no CHP dois servi c¸ os eram fornecidos tanto internamente como subcontratados - o Laborat ´ orio e a Radiologia. Para esses, era poss ´ ıvel a troca de informac¸˜ ao eletronicamente com os prestadores de servic¸o externo. 84 Cap´ ıtulo 4. Resultados Tabela 9continuac¸˜ ao da p´ agina anterior CHTS CHEDV CHP BI n˜ ao operacional n˜ ao operacional operacional Armazenamento de dados cl´ ınicos n˜ ao operacional n˜ ao operacional n˜ ao operacional Gest˜ ao da qualidade n˜ ao operacional n˜ ao operacional n˜ ao operacional Sistema de gest˜ ao dos cuidados intensivos operacional operacional operacional SI na Radiologia operacional operacional operacional SI na Cardiologia operacional operacional operacional Software de gest˜ ao da Oncologia n˜ ao operacional n˜ ao operacional n˜ ao operacional SI do Laborat´ orio operacional operacional operacional Sistema de gest˜ ao da Farm´ acia operacional operacional operacional eMAR operacional operacional operacional Entrade de pedidos operacional operacional operacional Documentac¸˜ ao de enfermagem operacional operacional operacional Documentac¸˜ ao m´ edica operacional operacional operacional Sistema de gest˜ ao de doenc¸as cr´ onicas operacional operacional n˜ ao operacional Ditado com reconhecimento de voz operacional operacional operacional PACs na Radiologia operacional operacional operacional 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 85 Tabela 9continuac¸˜ ao da p´ agina anterior CHTS CHEDV CHP Tecnologia VNA n˜ ao operacional n˜ ao operacional operacional Na Figura 18 ´ e poss ´ ıvel verificar que uma institui c¸˜ ao, o CHP, indicou ter planeado uma atualiza c¸˜ ao no sistema principal de informa c¸˜ ao cl ´ ınica existentes nas suas instala c¸ ˜ oes (isto ´ e, de registo m ´ edico eletr ´ onico - EMR). Tanto o CHEDV como o CHTS indicaram que iriam comprar ou lanc¸ar uma aplicac¸˜ ao nova neste sentido at´ e2020. Figura 18: Investimento ou compra de uma aplicac¸˜ ao de EMR nos CH. O CHP foi a ´ unica institui c¸˜ ao que tamb ´ em indicou vontade de comprar ou fazer uma nova instalac¸˜ ao nos pr´ oximos 3anos de outras aplicac¸ ˜ oes, nomeadamente: •Armazenamento de dados cl´ ınicos: AIDA - BI •Gest˜ ao da qualidade: HEPIC •Software de gest˜ ao da Oncologia: CdM •Sistema de gest˜ ao de doenc¸as cr´ onicas: AIDA - BI As tr ˆ es institui c¸ ˜ oes declararam que o EMR/CDR dava acesso a mais de 95% dos resultados dos testes de laborat ´ orio, dos resultados de exames de imagem da Cardiologia e da Radiologia, conforme indicado na Figura 19. Para al ´ em disso, apenas no CHP era poss ´ ıvel consultar ou aceder ao EMR/CDR fora da institui c¸˜ ao. Para o CHEDV e CHTS, a pol ´ ıtica do Hospital n ˜ ao permitia acesso remoto (Figura 20). 86 Cap´ ıtulo 4. Resultados Figura 19:95% das funcionalidades a que o EMR/CDR permite aceder nos CH. Figura 20: Percentagem de instituic¸ ˜ oes onde se pode aceder ao CDR fora das instalac¸ ˜ oes. 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 87 Focando no sistema de gest ˜ ao de Farm ´ acia que todos os centros hospitalares em estudo declararam possuir em estado operacional, fez-se uma an ´ alise das funcionalidades dispon ´ ıveis nesse sistema. Em todas as institui c¸ ˜ oes, o sistema fazia a gest ˜ ao do stock de medicamentos, o controlo financeiro, a verifica c¸˜ ao de pedidos, apoio ` a decis ˜ ao cl ´ ınica e integra c¸˜ ao dos registos das medica c¸ ˜ oes dos pacientes. Essa informa c¸˜ ao pode ser encontrada na Figura 21. Figura 21: Funcionalidades dispon´ ıveis no sistema de gest˜ ao da Farm´ acia das trˆ es instituic¸ ˜ oes. Relativamente ` a exist ˆ encia de uma aplica c¸˜ ao de Business Intelligence utilizada para fins cl ´ ınicos, financeiros ou ambos, conforme se verifica na Figura 22, apenas o CHP indicou possuir tanto para fins cl ´ ınicos como financeiros, enquanto que as outras instituic¸ ˜ oes negaram possuir uma aplicac¸˜ ao para qualquer um dos fins. Figura 22: Existˆ encia de uma aplicac¸˜ ao de Business Intelligence nos CH. O CHP declarou que 76 a90% dos seus m ´ edicos, dos seus enfermeiros e dos seus t ´ ecnicos de sa ´ ude documentavam registos de informa c¸˜ ao diferenciada em formato 88 Cap´ ıtulo 4. Resultados eletr ´ onico, isto ´ e, utilizavam templates estruturados, face os 90% dos cl ´ ınicos do CHEDV e do CHTS que tamb ´ em o faziam (Figura 23). Essa documenta c¸˜ ao eletr ´ onica tamb ´ em ocorria em todos os casos no departamento de emergˆ encia. Figura 23: Percentagem de cl´ ınicos que documentam em formato eletr´ onico nas instituic¸ ˜ oes. No que toca o sistema de documenta c¸˜ ao dos t ´ ecnicos de sa ´ ude, este encontrava-se 100% integrado com o CDR/EMR, em todas as instituic¸ ˜ oes (Figura 24). Figura 24: Percentagem dos sistemas de documenta c¸˜ ao dos t ´ ecnicos de sa ´ ude integrados com o EMR/CDR. Os tr ˆ es centros hospitalares afirmaram ser poss ´ ıvel monitorizar a ocorr ˆ encia de pedidos programados e de tarefas dos enfermeiros e de outros membros da equipa de cuidados. Existiam tamb ´ em, em 100% das institui c¸ ˜ oes, funcionalidades de CDS desencadeadas pela documenta c¸˜ ao m ´ edica. Algumas dessas informa c¸ ˜ oes podem ser encontradas na Figura 25. Como se comprova na Figura 25, existem protocolos cl ´ ınicos em utiliza c¸˜ ao para as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes em estudo, enquanto que s ´ o no CHP ´ e que existem tamb ´ em sugest ˜ oes para 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 89 Figura 25: Funcionalidades em utilizac¸˜ ao do CDS. diretrizes relevantes, recomenda c¸˜ ao das melhores pr ´ aticas, baseada em normas e/ou regras e alertas baseados em normas e/ou regras, desencadeados por documenta c¸˜ ao cl´ ınica no contexto paciente-condic¸˜ ao. Para as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes, era poss ´ ıvel aceder a dados provenientes de bases de dados e registos regionais e nacionais que contenham dados cl ´ ınicos referentes a pacientes. Por ´ em, e conforme a informa c¸˜ ao percentual da Tabela 26, esse acesso era limitado ` a leitura no CHEDV e no CHTS (sendo essa base de dados para ambos os CH o Registo Nacional de Utentes), enquanto que no CHP existia acesso de escrita e de leitura (sendo essa base de dados o Registo de Sa´ ude Eletr´ onico). Figura 26: Acesso a dados provenientes de bases de dados de registos regionais e nacionais com dados do paciente. 90 Cap´ ıtulo 4. Resultados 95 a100% das imagens da Radiologia eram geridas digitalmente, isto ´ e, de forma n ˜ ao anal ´ ogica ou em formatos film-based, para as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes. No entanto, tamb ´ em 95 a 100% das imagens da Cardiologia do CHP eram geridas da mesma forma, sendo todas as imagens e v ´ ıdeos n ˜ ao-DICOM armazenados e dispon ´ ıveis digitalmente na rede e acess ´ ıveis atrav ´ es do CDR/EMR (n ˜ ao foram registados dados para o CHEDV nem para o CHTS). 4.2.6Encomendas eletr´ onicas Focando nas encomendas feitas pelas institui c¸ ˜ oes, os tr ˆ es CH declararam que eram feitas encomendas eletr ´ onicas para os servi c¸ os m ´ edicos, como se constata na Figura 27. No entanto, apenas no CHP se encomendava eletronicamente para os servi c¸ os de Radiologia, Laborat´ orio, Medicac¸˜ ao e Enfermagem. Figura 27:´ Areas cl´ ınicas onde s˜ ao feitas encomendas eletr´ onicas. No entanto, o sistema de encomendas n ˜ ao permitia assinaturas eletr ´ onicas, workflows nem fun c¸ ˜ oes de mecanismos de trabalho que reduzissem os erros m ´ edicos, pois nenhuma das institui c¸ ˜ oes possu ´ ıa um Sistema de entrada de pedidos informatizados (CPOE) em funcionamento. 4.2.7Administrac¸˜ ao em circuito fechado Para os tr ˆ es centros hospitalares, as medica c¸ ˜ oes eram aviadas automaticamente, isto ´ e, utilizando m´ aquinas de dispensac¸˜ ao autom´ aticas. 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 91 Relativamente ` a administra c¸˜ ao de leite humano, e consoante a Figura 28, para o CHP, o mesmo era armazenado num local de armazenamento comum (n ˜ ao existindo dados para os restantes CH). Os produtos sangu ´ ıneos eram administrados nas tr ˆ es institui c¸ ˜ oes. Figura 28: Armazenamento do leite humano administrado. No que toca ` a administra c¸˜ ao de produtos em circuito fechado, ´ e utilizada tecnologia em alguns casos, retratados na Figura 29. Figura 29: Utiliza c¸˜ ao de tecnologia para a administra c¸˜ ao de produtos em circuito fechado nos CH. As tr ˆ es institui c¸ ˜ oes faziam pedidos eletr ´ onicos da medica c¸˜ ao, enquanto que apenas duas faziam de sangue, e uma de leite humano. As tr ˆ es verificavam pedidos de medica c¸˜ ao e de produtos sangu ´ ıneos eletronicamente, enquanto que apenas uma o fazia para o leite humano. Para verificar o paciente, aquando da administra c¸˜ ao de produtos sangu ´ ıneos, os tr ˆ es CH tamb ´ em o faziam eletronicamente, apesar de apenas uma o 92 Cap´ ıtulo 4. Resultados fazer para medica c¸˜ ao e para o leite humano. No que toca a verifica c¸˜ ao dos produtos sangu ´ ıneos, aquando da medica c¸˜ ao, todas as institui c¸ ˜ oes o faziam eletronicamente para os produtos sangu ´ ıneos, enquanto que s ´ o uma o fazia para o leite humano. Por fim, tanto para a gera c¸˜ ao de alertas CDS quando se colocavam em quest ˜ ao verifica c¸ ˜ oes de seguran c¸ a como os ”5Rights”(o paciente certo, o medicamento certo, a via certa, a hora certa e a dose certa), como para a utiliza c¸˜ ao de um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado no departamento de emerg ˆ encia, apenas uma institui c¸˜ ao o fazia eletronicamente em ambos os casos para a medica c¸˜ ao, e uma apenas gerava os alertas tamb´ em eletronicamente para o leite humano. Apenas no CHP 76 a100% das administra c¸ ˜ oes de medica c¸˜ ao eram feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado, excluindo o Departamento de Emergˆ encia (DE) - Figura 30. Figura 30: Percentagem das administra c¸ ˜ oes de medica c¸˜ ao que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administrac¸˜ ao em circuito fechado. Na Figura 31, visualiza-se que 76 a100% das administra c¸ ˜ oes de produtos sangu ´ ıneos em todas as institui c¸ ˜ oes, excluindo o departamento de emerg ˆ encia, s ˜ ao feitas utilizando um processo de administrac¸˜ ao em circuito fechado. Relativamente ` a administra c¸˜ ao de leite humano, no CHP, administrava-se utilizando um processo em circuito fechado entre 76 a100% de todas as administra c¸ ˜ oes, conforme o representado na Figura 32 (n˜ ao foram registados dados para o CHEDV e CHTS). 4.2. Caso de Estudo no1EMRAM 93 Figura 31: Percentagem das administra c¸ ˜ oes de produtos sangu ´ ıneos que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administrac¸˜ ao em circuito fechado. Figura 32: Percentagem das administra c¸ ˜ oes de leite humano que s ˜ ao feitas utilizando um processo de administrac¸˜ ao em circuito fechado. Nos tr ˆ es CH, a amostra recolhida do paciente de qualquer um destes componentes ´ e rotulada para identifica c¸˜ ao autom ´ atica (barcode, QR, RFID) na altura da recolha ou junto ` a cama, e esse mesmo r ´ otulo ´ e posteriormente utilizado pelo laborat ´ orio, banco de sangue ou outro departamento auxiliar. No entanto, s ´ o menos de 50% das amostras ´ e que era verificada/identificada na altura da recolha, atrav ´ es de tecnologia, para o CHP (Figura 33). 4.2.8Seguranc¸a do DI No que toca a seguran c¸ adoDepartamento de Inform ´ atica, existem algumas pol ´ ıticas consideradas no EMRAM de importante an ´ alise para os CH em estudo, nomeadamente: •Pol´ ıtica de acesso f´ ısico aos centros de dados; 100 Cap´ ıtulo 4. Resultados AMAM ´ e composto por cerca de 100 afirma c¸ ˜ oes, para as quais o respondente deveria fazer uma declarac¸˜ ao de conformidade consoante os seguintes parˆ ametros: •N˜ ao ativado •Minimamente ativado •Um pouco ativado •Principalmente ativado Foi selecionado um esquema de cores constante associado a cada n ´ ıvel da escala de classifica c¸˜ ao, para facilitar a visualiza c¸˜ ao dos gr ´ aficos criados com os resultados obtidos. Ao n ´ ıvel ”N ˜ ao ativado”foi associada a cor azul, vermelho para ”Minimamente ativado”, ”Um pouco ativado”surge a cor laranja e o n ´ ıvel ”Principalmente ativado”aparecer ´ a a verde. 4.3.1Conte´ udo dos dados A sec c¸˜ ao Conte ´ udo dos dados inicia-se com um pequeno esclarecimento acerca do que dever ´ a ser considerado pelo respondente ”dados cl ´ ınicos em reposit ´ orio hospitalar”e ”gest ˜ ao da documenta c¸˜ ao”, para uniformidade dos termos. Estes conceitos dever ˜ ao estar de acordo o mencionado nas seguintes al´ ıneas: a) Dados cl´ ınicos em reposit´ orio hospitalar: I. existˆ encia de procedimentos II. sinais vitais, incluindo a altura, o peso, a press ˜ ao sangu ´ ınea, a temperatura, entre outros III. existe documentac¸˜ ao de enfermagem e dos t´ ecnicos de sa´ ude b) Gest˜ ao da medicac¸˜ ao: I. listas de medicamentos para todos os pacientes II. listas de alergias para todos os pacientes Findada a clarifica c¸˜ ao inicial, a primeira quest ˜ ao do inqu ´ erito analisa se os dados armazenados no reposit ´ orio hospitalar de dados operacionais incluem dados classificados 4.3. Caso de Estudo no2AMAM 101 com o est ´ agio 2do modelo de maturidade da HIMSS Analytics EMRAM, classificado nas duas al ´ ıneas descritas anteriormente. O CHEDV declarou esta afirma c¸˜ ao como ”Principalmente ativado”, conforme se verifica na Figura 39. Figura 39: An ´ alise acerca dos dados armazenados no reposit ´ orio hospitalar de dados operacionais que incluem dados classificados com o est´ agio EMRAM n´ ıvel 2. De seguida, questiona-se se os dados do reposit ´ orio hospitalar da institui c¸˜ ao incluem dados do ciclo de receitas, dados da contabilidade geral, dados financeiros ao n ´ ıvel do paciente, dados de custo, dados da cadeia de fornecimento e dados de satisfa c¸˜ ao do paciente. O CHEDV classificou a exist ˆ encia destes dados no reposit ´ orio hospitalar como ”Um pouco ativado”(Figura 40). Figura 40: Dados armazenados no reposit´ orio hospitalar. 102 Cap´ ıtulo 4. Resultados Relativamente ao facto de o conte ´ udo do reposit ´ orio hospitalar incluir dados de reivindica c¸ ˜ oes do seguro de sa ´ ude do paciente, o CHEDV classificou com ”Minimamente ativado”. A afirma c¸˜ ao acerca da exist ˆ encia de um ano ou mais do hist ´ orico dos dados cl ´ ınicos, demogr ´ aficos e financeiros do paciente, teve a classifica c¸˜ ao de ”Principalmente ativado”. Estas respostas podem ser encontradas na Figura 41. Figura 41: Conte´ udo do reposit´ orio hospitalar. De acordo com a Figura 42, referente ao alcance do reposit ´ orio hospitalar, o CHEDV classificou ”Principalmente ativado”o alcance ao conte ´ udo cl ´ ınico com inser c¸˜ ao de dados relativos ao registo m ´ edico do paciente, aos dados do laborat ´ orio e do respetivo agendamento, ”Minimamente ativado”o alcance ao conte ´ udo relacionado com finan c¸ as, com inser c¸˜ ao de dados do ciclo de receitas, da elabora c¸˜ ao de or c¸ amentos, previs ˜ oes e contabilidade e ”Um pouco ativado”o alcance ao conte ´ udo operacional com inser c¸˜ ao de dados da gest ˜ ao dos materiais, das compras, da biomedicina/engenharia, dos recursos humanos e das operac¸ ˜ oes e gest˜ ao das instalac¸ ˜ oes. Relativamente aos dados inclu ´ ıdos no reposit ´ orio hospitalar provenientes de parceiros externos, o CHEDV declarou a inclus ˜ ao de dados de seguradoras/Contribuintes (admiss ˜ ao, reclama c¸ ˜ oes, detalhes de pagamento) e de parceiros de sa ´ ude (laborat ´ orio, dados cl ´ ınicos, registos m ´ edicos eletr ´ onicos) como ”N ˜ ao ativado”. ` A exist ˆ encia de dados provenientes de autoridades governamentais (Minist ´ erio da sa ´ ude, governos, autoridade de sa ´ ude), o CH declarou ”Minimamente ativado”. Informa c¸˜ ao encontrada na Figura 43. 4.3. Caso de Estudo no2AMAM 103 Figura 42: Alcance do reposit´ orio hospitalar. Figura 43: Dados provenientes de parceiros externos inclu´ ıdos no reposit´ orio hospitalar. 104 Cap´ ıtulo 4. Resultados A afirma c¸˜ ao referente ao conte ´ udo de dados cl ´ ınicos do reposit ´ orio da institui c¸˜ ao contido num (ou mais que um) reposit ´ orio de dados espec ´ ıfico teve uma classifica c¸˜ ao de ”Principalmente ativado”, assim como as mesmas afirma c¸ ˜ oes, mas sobre os dados financeiros e sobre os dados operacionais, como se verifica na Figura 44. Ainda na mesma Figura, ´ e poss ´ ıvel aferir que o CH classificou as afirma c¸ ˜ oes ”O conte ´ udo relacionado com seguros e/ou com dados que tenham a ver com admiss ˜ ao, reclama c¸ ˜ oes e detalhes de pagamento est ´ a dispon ´ ıvel no reposit ´ orio para contas ativas de pacientes com seguro”e ”Uma ou mais fontes externas de dados cl ´ ınicos, como por exemplo dados provenientes de uma troca de informa c¸˜ ao de sa ´ ude (HIE), ´ e inclu ´ ıda no reposit ´ orio como conte ´ udo de dados da institui c¸˜ ao”como ”Minimamente ativado”e ”N ˜ ao ativado”, respetivamente. Figura 44: Conte´ udo dos dados inclu´ ıdos no reposit´ orio hospitalar. Para terminar o tema do conte ´ udo dos dados do reposit ´ orio hospitalar, na Figura 45, ´ e poss ´ ıvel verificar que o CH declarou como ”Minimamente ativado”o facto do reposit ´ orio aumentar de forma a incluir dados referentes ao equipamento de monitoriza c¸˜ ao e a aparelhos auxiliares da presta c¸˜ ao de cuidados ` a cabeceira da cama (como por exemplo bombas de infus ˜ ao, monitores da frequ ˆ encia card ´ ıaca ou da press ˜ ao sangu ´ ınea, entre outros) e os dados contabil ´ ısticos de custos detalhados. O aumento do reposit ´ orio para inclus ˜ ao de dados provenientes da assist ˆ encia ao domic ´ ılio, dados externos da farm ´ acia (incluindo atribui c¸˜ ao de prescri c¸ ˜ oes e cumprimento por parte do paciente, dados de pacientes que estejam em cuidados a longo prazo), dados do censo populacional, 4.3. Caso de Estudo no2AMAM 105 dados relacionados com a fam ´ ılia do paciente, alguns dados sociais determinantes para a sa ´ ude, (como por exemplo, mas n ˜ ao limitado a apenas estes, rendimentos, distribui c¸˜ ao de rendimentos, educa c¸˜ ao, emprego, seguran c¸ a do trabalho, condi c¸ ˜ oes de trabalho habita c¸˜ ao, entre outros), dados biom ´ etricos do paciente (para garantir a sua identifica c¸˜ ao, como impress ˜ ao digital, veias da palma, reconhecimento facial, impress ˜ ao da palma, reconhecimento de ´ ıris e/ou scan da retina, entre outros), dados gen ´ omicos (que poderiam ser utilizados como apoio ` a medicina personalizada) e dados relacionados com a gest ˜ ao de resultados de sa ´ ude comportamentais (como o question ´ ario de sa ´ ude do paciente, estado emocional, estado de dor, para os pacientes onde se aplique) foi classificado como ”N˜ ao ativado”. Figura 45: An´ alise dos dados cuja inclus˜ ao aumenta o reposit´ orio hospitalar. 4.3.2Infraestrutura Focando agora o question ´ ario para a infraestrutura da institui c¸˜ ao, o CHEDV classificou o facto dos dados estarem integrados e serem geridos dentro de um reposit ´ orio hospitalar como ”Principalmente ativo”, assim como o facto de um ano ou mais de dados hist ´ oricos estarem dispon ´ ıvel para todos os conjuntos de dados aplic ´ aveis. No que toca a afirma c¸˜ ao de que todos os dados aplic ´ aveis eram registados no prazo de um m ˆ es do sistema de altera c¸˜ ao de registo(s) e a exist ˆ encia de um reposit ´ orio de metadados pesquis ´ avel para 106 Cap´ ıtulo 4. Resultados todos os dados recolhidos dispon ´ ıveis e acess ´ ıveis em toda a institui c¸˜ ao, atribuiu a classificac¸˜ ao de ”N˜ ao ativado”, como se comprova na Figura 46. Figura 46: An´ alise geral dos dados da instituic¸˜ ao. Na Figura 47 ´ e poss ´ ıvel aferir que o CH declarou que o reposit ´ orio dava apoio a uma solu c¸˜ ao de relat ´ orios e outra de consultas de informa c¸˜ ao ad-hoc, em toda a institui c¸˜ ao, de forma ”Minimamente ativada”. Figura 47: An´ alise da capacidade de consulta ad-hoc e relat´ orios no CH. 4.3. Caso de Estudo no2AMAM 107 Para as pr ´ oximas afirma c¸ ˜ oes, foi introduzida previamente a defini c¸˜ ao de coorte, para facilitar a compreens˜ ao do questionado. ”Um coorte ´ e um grupo de indiv ´ ıduos que t ˆ em em comum um conjunto de caracter ´ ısticas e que, estando expostos aos mesmos eventos, s ˜ ao sujeitos a estudos ou investiga c¸ ˜ oes de tipo prospetivo ou retrospetivo, durante um determinado e significativo per ´ ıodo de tempo, com o intuito de estabelecer um nexo causal entre ditos eventos e a evolu c¸˜ ao, por exemplo, das suas condi c¸ ˜ oes de sa ´ ude, produtividade, rendimento acad´ emico, etc.” Posto isto, inquiriu-se sobre o facto do reposit ´ orio hospitalar ter um esquema de bases de dados abrangente, incluindo dados cl ´ ınicos, financeiros e operacionais; tamb ´ em se questionou a exist ˆ encia de uma solu c¸˜ ao de relat ´ orios orientada pelo reposit ´ orio hospitalar que permitia que os funcion ´ arios da institui c¸˜ ao tivessem um m ´ etodo din ˆ amico e eletr ´ onico para aceder a indicadores-chave de desempenho atuais e hist ´ oricos (KPIs) e se os dashboards orientados para an ´ alises acess ´ ıveis amplamente eram monitorizados regularmente para rastrear atividades cl ´ ınicas de alto volume e alto risco, processos organizacionais cr ´ ıticos e coortes de pacientes. O CH classificou a primeira afirma c¸˜ ao como ”N˜ ao ativado”e as duas restantes como ”Minimamente ativado”(Figura 48). Figura 48: An´ alise do esquema de BD, da soluc¸˜ ao de relat´ orios e dos dashboards do CH. Foi tamb ´ em indicado que as fontes de dados prim ´ arios eram atualizadas menos do que 24 horas antes de ocorrer um sistema de mudan c¸ as de registo, sendo essa afirma c¸˜ ao classificada como ”Um pouco ativada”. 108 Cap´ ıtulo 4. Resultados 4.3.3Administrac¸˜ ao de dados Nesta subsecc¸˜ ao, o question´ ario foca-se na administrac¸˜ ao dos dados. O CH come c¸ ou por declarar que n ˜ ao existia uma estrat ´ egia anal ´ ıtica formal documentada para alcan c¸ ar o n ´ ıvel adequado de maturidade anal ´ ıtica socializada e apoiada por uma lideran c¸ a de gest ˜ ao adequada. Os analistas tamb ´ em n ˜ ao se reuniam regularmente para rever os processos anal ´ ıticos e de gest ˜ ao de dados: ambas afirma c¸ ˜ oes foram classificadas como ”N ˜ ao ativado”. O reposit ´ orio hospitalar n ˜ ao era gerido com uma abordagem de gest ˜ ao de dados mestre e n ˜ ao tinha um esquema de bases de dados; tamb ´ em n ˜ ao tinha dimens ˜ oes padronizadas e normalizadas para os ID de pacientes mestre, ID de cl ´ ınicos, infraestrutura e centro de custo, n ˜ ao permitindo consultas de dados relacionados provenientes de v ´ arias ´ areas de conte ´ udo do sistema de origem: ”N ˜ ao ativado”. Por ´ em, as atividades de an ´ alise e gest ˜ ao de dados reportavam e eram suportadas por uma equipa executiva de n ´ ıvel C (C-Level ´ e um termo utilizado para designar coletivamente os executivos seniores mais altos de uma companhia, de Chief), afirma c¸˜ ao classificada como ”Minimamente ativada”. A administra c¸˜ ao de dados estava no local e operava de maneira proativa para abordar a qualidade dos dados de todos os sistemas de origem, uma vez que essa afirma c¸˜ ao foi classificada como ”Minimamente ativada”. Toda esta informac¸˜ ao pode ser encontrada na Figura 49. Figura 49: Administrac¸˜ ao dos dados na instituic¸˜ ao. 4.3. Caso de Estudo no2AMAM 109 O reposit ´ orio hospitalar utilizava um sistema de nomenclaturas normalizado tanto para medicamentos gen ´ ericos como para medicamentos de marca. Utilizava tamb ´ em uma ferramenta para apoiar a interoperabilidade entre terminologias de medicamentos e sistemas base de conhecimento de farm ´ acia de forma classificada como ”Minimamente ativada”. Todas as restantes afirma c¸ ˜ oes foram classificadas como ”N ˜ ao ativado”: os analistas n ˜ ao colaboravam regularmente para orientar as atividades do reposit ´ orio hospitalar, gerindo-as de forma a beneficiar toda a institui c¸˜ ao, a administra c¸˜ ao de dados n ˜ ao era centralizada e formalizada, revendo e aprovando todos os dados que eram libertados externamente, utilizando uma pol ´ ıtica standard de liberta c¸˜ ao de dados; o reposit ´ orio hospitalar n ˜ ao utilizava vocabul ´ arios normalizados, incluindo a Classifica c¸˜ ao Internacional de Doen c¸ as. A comiss ˜ ao de administra c¸˜ ao de dados n ˜ ao estava envolvida ativamente no aumento da literacia da institui c¸˜ ao nem possuia uma estrat ´ egia documentada de aquisic¸˜ ao, gest˜ ao e administrac¸˜ ao de dados (Figura 50). Figura 50: An´ alise mais detalhada da administrac¸˜ ao dos dados no CH. 4.3.4A competˆ encia da anal´ ıtica Por fim, as quest ˜ oes ficam mais personalizadas e direcionadas para a compet ˆ encia da anal´ ıtica. N ˜ ao era utilizada anal ´ ıtica para tra c¸ ar perfis de pelo menos 25 registos de pacientes, nem existiam centro de compet ˆ encia de an ´ alise para esse processo. Assim sendo, 116 Cap´ ıtulo 5. Discuss˜ ao dos Resultados Est´ agio 3 Este est ´ agio apresenta tr ˆ es requisitos: 50% da documenta c¸˜ ao de enfermagem deve estar implementada e integrada com o CDR, bem como devem estar implementados o Registo eletr ´ onico de administra c¸˜ ao de medicamentos (eMAR) e o controlo de acesso baseado em fun c¸ ˜ oes (RBAC). Na Figura 24 verifica-se que 100% da documenta c¸˜ ao encontra-se integrada com o CDR, em todas as institui c¸ ˜ oes. Na Tabelas 8e9verifica-se que o eMAR encontra-se operacional no CHP, no CHEDV e no CHTS, sendo uma aplica c¸˜ ao autossuficiente, mas integrada com o CDR, para os tr ˆ es CH. Nas mesmas tabelas verifica-se que a documenta c¸˜ ao de enfermagem estava operacional nestas tr ˆ es institui c¸ ˜ oes, tratando-se de um m ´ odulo do CDR para o CHEDV e para o CHTS, e uma aplica c¸˜ ao autossuficiente mas integrada com o CDR para o CHP. Na Figura 35 verifica-se que o CHEDV e o CHTS possuem um modelo de controlo de acessos Rolebased para gerir o acesso aos registos m ´ edicos eletr ´ onicos. O CHP possui um modelo Attribute-based (ABAC). Uma vez que o ABAC evoluiu do RBAC, pode-se declarar que estas trˆ es instituic¸ ˜ oes atingem todos os requisitos do est´ agio 3do EMRAM. Est´ agio 4 O Est ´ agio 4pede que os m ´ edicos tenham acesso a uma base de dados de pacientes nacional ou regional para apoiar a sua tomada de decis ˜ ao, o que acontece para os tr ˆ es CH de acordo com a Figura 26: o CHEDV e o CHTS possuem acesso de leitura ao Registo Nacional de Utentes, enquanto que o CHP possui acesso de leitura e escrita ao Registo de Sa´ ude Eletr´ onico. ´ E tamb ´ em imposto por este est ´ agio que 50% de todos os pedidos m ´ edicos sejam feitos atrav ´ es do Sistema de entrada de pedidos informatizados (CPOE), que este sistema seja suportado pelo CDS para verifica c¸˜ ao rudimentar de conflitos, e que os pedidos sejam adicionados ao ambiente de enfermagem e ao CDR (que deve estar em utiliza c¸˜ ao no departamento de emerg ˆ encia). Na sec c¸˜ ao 4.2.6dos Resultados, referente ` as Encomendas Eletr ´ onicas, ´ e referido que nenhuma das institui c¸ ˜ oes possui um CPOE, apesar de todas fazerem encomendas eletr ´ onicas para os servi c¸ os m ´ edicos, como se constava na Figura 27. Nenhum dos CH cumpre este requisito, pelas inexist ˆ encia de um CPOE nas suas instala c¸ ˜ oes, apesar de na realidade estarem aptas para fazer o pedido atrav ´ es de outro m´ etodo. 5.2. EMRAM 117 A documenta c¸˜ ao de enfermagem deve aqui atingir os 90%, excluindo o departamento de emerg ˆ encia, o que j ´ a foi comprovado anteriormente, para todas as institui c¸ ˜ oes, na Figura 24. O est ´ agio 4obriga a que os m ´ edicos tenham acesso ` as alergias dos pacientes, ` a lista de problemas/diagn ´ osticos, ` a lista de medicamentos e aos resultados laboratoriais. Conforme se verifica na Figura 36, que se encontra na sec c¸˜ ao 4.2.9dos Resultados, denominada Continuidade do neg ´ ocio, foi indicado que o staff cl ´ ınico do CHP conseguia aceder ` as medica c¸ ˜ oes dos pacientes quando ocorriam quedas de energia do sistema, n ˜ ao conseguindo ter acesso nem ` as alergias dos paciente, ` a lista de problemas/diagn ´ osticos nem ` as medica c¸ ˜ oes atuais do paciente. No CHEDV e no CHTS n ˜ ao se conseguia ter acesso a nenhum destes par ˆ ametros. Assim sendo, nenhuma das tr ˆ es institui c¸ ˜ oes em an´ alise cumpre este requisito. Por fim, o ´ ultimo requerimento deste est ´ agio imp ˜ oe a exist ˆ encia de um sistema de dete c¸˜ ao de intrus ˜ ao de rede. Verifica-se na Tabela 10 que este sistema n ˜ ao existe em nenhuma das tr ˆ es institui c¸ ˜ oes, estando no entanto planeada a instala c¸˜ ao de um sistema nesse sentido, nos pr´ oximos 12 meses, nos trˆ es CH. Assim, nenhuma das institui c¸ ˜ oes atinge o necess ´ ario para alcan c¸ ar o est ´ agio 4do EMRAM. Est´ agio 5 O est ´ agio 5requer a implementa c¸˜ ao de documenta c¸˜ ao completa atrav ´ es da utiliza c¸˜ ao de modelos estruturados e dados discretos, em pelo menos 50% da institui c¸˜ ao. Como se pode comprovar na Figura 23, as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes cumprem este requisito, uma vez que o CHP declarou que 76 a90% dos seus m ´ edicos, enfermeiros e t ´ ecnicos documentam registos de informa c¸˜ ao diferenciada em formato eletr ´ onico, isto ´ e, utilizavam templates estruturados; no CHEDV e no CHTS, 90% dos cl ´ ınicos tamb ´ em o faziam. No entanto, as institui c¸ ˜ oes falham num segundo requisito imposto pelo est ´ agio, uma vez que o sistema de preven c¸˜ ao de intrus ˜ ao deveria estar operacional, n ˜ ao apenas para detetar poss ´ ıveis intrus ˜ oes como para impedir invas ˜ oes - ora, nenhuma das institui c¸ ˜ oes tem esse sistema instalado, como mencionado anteriormente. No entanto, como se verifica na sec c¸˜ ao 4.2.9e na Figura 37, o CHP cumpria partialmente com o ´ ultimo requisito deste est ´ agio: os dispositivos port ´ ateis pertencentes ` a institui c¸˜ ao eram reconhecidos e estavam devidamente autorizados a operar dentro da rede. No entanto, n ˜ ao podiam ser 118 Cap´ ıtulo 5. Discuss˜ ao dos Resultados remotamente limpos caso fossem perdidos ou roubados. No CHEDV e no CHTS, este requisito n˜ ao se cumpria. Assim sendo, nenhuma das instituic¸ ˜ oes atinge o est´ agio 5. Est´ agio 6 O est ´ agio 6requer que exista, em pelo menos 50% da institui c¸˜ ao, processos de circuito fechado implementados, para a administra c¸˜ ao de medicamentos, de produtos sangu ´ ıneos e de leite humano. Deve tamb ´ em existir um processo semelhante para recolha e controlo das amostras de sangue. Os resultados das quest ˜ oes deste tema encontram-se reportadas na sec c¸˜ ao 4.2.7, relativa ` a Administra c¸˜ ao em circuito fechado. Apenas no CHP 76 a100% das administra c¸ ˜ oes de medica c¸˜ ao eram feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado, excluindo o Departamento de Emerg ˆ encia (DE), como se verifica na Figura 30. Na Figura 31, por sua vez, constata-se que 76 a100% das administra c¸ ˜ oes de produtos sangu ´ ıneos nos tr ˆ es CH, excluindo os respetivos departamentos de emerg ˆ encia, s ˜ ao feitas utilizando um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado. Relativamente ` a administra c¸˜ ao de leite humano, no CHP, administrava-se utilizando um processo em circuito fechado entre 76 a100% de todas as administra c¸ ˜ oes, conforme o representado na Figura 32 (n ˜ ao foram registados dados para o CHEDV e CHTS). Nos tr ˆ es CH, a amostra recolhida do paciente de qualquer um destes componentes ´ e rotulada para identifica c¸˜ ao autom ´ atica (barcode, QR, RFID) na altura da recolha ou junto ` a cama, e esse mesmo r ´ otulo ´ e posteriormente utilizado pelo laborat ´ orio, banco de sangue ou outro departamento auxiliar. No entanto, s ´ o menos de 50% das amostras ´ e que era verificada/identificada na altura da recolha, atrav ´ es de tecnologia, para o CHP (Figura 33). Assim, o CHP cumpre como este requisito, sendo imposs ´ ıvel afirmar se o CHEDV e o CHTS tamb´ em est˜ ao em cumprimento por falta de dados. ´ E necess ´ ario que o eMAR esteja implementado (o que j ´ a tinha sido verificado anteriormente num est ´ agio posterior) e integrado com o CPOE, com a Farm ´ acia e com o Laborat ´ orio, de forma a maximizar os processos e os resultados no ponto de atendimento. Uma vez que as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes n ˜ ao possuem CPOE, este requisito nunca poder´ a ser cumprido. Para al ´ em disso, o CDS deve prever os ”cinco direitos”(defini c¸˜ ao no Cap ´ ıtulo 4) da administra c¸˜ ao de medicamentos, bem como outros direitos para produtos derivados de sangue, administra c¸ ˜ oes de leite humano e processamento de amostras de sangue. Deve tamb ´ em ser capaz de fornecer orienta c¸˜ ao desencadeada pela documenta c¸˜ ao do 5.2. EMRAM 119 m ´ edico, relativamente a protocolos e resultados, na forma de alertas de varia c¸˜ ao e conformidade. A realidade das institui c¸ ˜ oes ´ e vis ´ ıvel na Figura 29: as tr ˆ es institui c¸ ˜ oes faziam pedidos eletr ´ onicos da medica c¸˜ ao, enquanto que apenas duas (CHEDV e CHTS) faziam de sangue, e uma (CHP) de leite humano. As tr ˆ es verificavam pedidos de medica c¸˜ ao e de produtos sangu ´ ıneos eletronicamente, enquanto que apenas uma (CHP) o fazia para o leite humano. Para verificar o paciente, aquando da administra c¸˜ ao de produtos sangu ´ ıneos, os tr ˆ es CH tamb ´ em o faziam eletronicamente, apesar de apenas uma o fazer para medica c¸˜ ao e para o leite humano (CHP). No que toca a verifica c¸˜ ao dos produtos sangu ´ ıneos, aquando da medica c¸˜ ao, todas as institui c¸ ˜ oes o faziam eletronicamente para os produtos sangu ´ ıneos, enquanto que s ´ o o CHP o fazia para o leite humano. Por fim, tanto para a gera c¸˜ ao de alertas CDS quando se colocavam em quest ˜ ao verifica c¸ ˜ oes de seguran c¸ a como os ”cinco direitos”, como para a utiliza c¸˜ ao de um processo de administra c¸˜ ao em circuito fechado no departamento de emerg ˆ encia, apenas uma institui c¸˜ ao o fazia eletronicamente em ambos os casos para a medica c¸˜ ao, e uma apenas gerava os alertas tamb ´ em eletronicamente para o leite humano. Essa institui c¸˜ ao era o CHP, pelo que ´ e o ´ unico dos tr ˆ es CH que se encontra em conformidade com o pedido neste requisito do est´ agio 6. Na Figura 38 ´ e poss ´ ıvel aferir que, para os tr ˆ es CH, os aparelhos n ˜ ao pertencentes ` a institui c¸˜ ao n ˜ ao eram registados nem autorizados a operar dentro da rede, e caso fossem perdidos, tamb ´ em n ˜ ao podiam ser controlados remotamente para que as informa c¸ ˜ oes cl ´ ınicas dos pacientes pudessem ser apagadas, o que vai diretamente contra um requisito do est ´ agio 6. Na Tabela 10 verifica-se que n ˜ ao s ˜ ao conduzidas avalia c¸ ˜ oes anuais de riscos de seguran c¸ a, cujo resultado tamb ´ em n ˜ ao ´ e relatado a uma autoridade governamental para ac¸˜ ao, o que tamb´ em consiste num requisito deste est´ agio. Assim sendo, nenhuma das 3institui c¸ ˜ oes comp ˜ oe o necess ´ ario para alcan c¸ ar o est ´ agio 6. Est´ agio 7e considerac¸˜ oes finais Uma institui c¸˜ ao classificada com o n ´ ıvel EMRAM 7n ˜ ao utiliza qualquer tipo de documento f ´ ısico para fornecer e gerir o atendimento ao paciente. Em alternativa, possui um ambiente de registo m ´ edico eletr ´ onico otimizado e completamente informatizado que cont ´ em todos os dados discretos, imagens, v ´ ıdeos e documentos m ´ edicos. Este ambiente ´ e altamente interoper ´ avel entre os seus diversos componentes. Utiliza Data Warehousing para analisar padr ˜ oes nos dados cl ´ ınicos, de forma a melhorar a qualidade 120 Cap´ ıtulo 5. Discuss˜ ao dos Resultados do atendimento prestado ao paciente, a sua seguran c¸ a e a efici ˆ encia dos cuidados. Para al ´ em disso, as informa c¸ ˜ oes cl ´ ınicas podem ser prontamente trocadas atrav ´ es de transa c¸ ˜ oes eletr ´ onicas padronizadas, com todas as entidades autorizadas a tratar de pacientes. Naturalmente, nenhum dos tr ˆ es centros hospitalares avaliados atinge este exigente n ´ ıvel de maturidade. Depois da an ´ alise est ´ agio a est ´ agio feita aos tr ˆ es centros hospitalares, com base nas suas respostas aos question ´ arios cl ´ ınicos, e considerando o restritivo car ´ ater cumulativo deste modelo de maturidade, classificaria-se o CHP como uma institui c¸˜ ao no n ´ ıvel EMRAM 3. Quanto ao CHDV e ao CHTS, estes CH n ˜ ao passariam do n ´ ıvel 0, o que ´ e justificado pela falta de informa c¸˜ ao referida em alguns est ´ agios subsequentes. No entanto, estas institui c¸ ˜ oes cumprem com muitos requisitos dos n ´ ıveis mais elevados. Como j ´ a foi referido, a exig ˆ encia deste modelo de maturidade ignora os avan c¸ os feitos em est ´ agios superiores, impondo que estas institui c¸ ˜ oes s ´ o possam ser classificadas com o ´ ultimo est ´ agio para o qual tenham cumprido na ´ ıntegra com todos os requisitos. A elevada maturidade do CHP pode ser explicada pelas claras diferen c¸ as entre este centro hospitalar e os restantes. N ˜ ao obstante dos tr ˆ es CH se tratarem de entidades p ´ ublicas, constitu ´ ıdas por tr ˆ es hospitais, pertencentes ` a ARS Norte e cujo servi c¸ o principal ´ e o mesmo (Medicina Geral e Cir ´ urgica), o CHP ´ e uma institui c¸˜ ao claramente mais avan c¸ ada em termos de maturidade, mas tamb ´ em de uma forma geral. Constitui a ´ unica das tr ˆ es institui c¸ ˜ oes que possui a designa c¸˜ ao de Hospital Universit ´ ario. Para al ´ em disso, os seus servi c¸ os s ˜ ao consideravelmente melhorados pela exist ˆ encia de fornecimento externo, nomeadamente para os servi c¸ os de Radiologia e Laborat ´ orio, como previamente mencionado. Os dados estat ´ ısticos recolhidos tamb ´ em v ˜ ao de acordo com esta diferen c¸ a de classifica c¸ ˜ oes. ´ E vis ´ ıvel na Figura 13 que o CHP possui mais pacientes tanto internos como de consulta externa, por ´ em tamb ´ em possui um superior n ´ umero de elementos no corpo cl ´ ınico. Possui muito mais postos no DI e utilizadores suportados por este departamento. Todas estas diferen c¸ as acumulam com as claras diferen c¸ as que foram reportadas ao longo da discuss ˜ ao est ´ agio a est ´ agio. No entanto, apesar do elevado avan c¸ o em n ´ ıvel de desmaterializa c¸˜ ao EMRAM do CHP em compara c¸˜ ao com os outros CH, o CHP apenas obteve uma atribui c¸˜ ao de n ´ ıvel 3. Isto ´ e em parte devido ` a recente quest ˜ ao da prote c¸˜ ao de dados, requisito que este avan c¸ ado centro hospitalar ainda falha e que veio revolucionar os crit ´ erios das classifica c¸ ˜ oes HIMSS. 5.3. AMAM 121 O fraco n ´ ıvel de desmaterializa c¸˜ ao dos centros hospitalares estudados ´ e refor c¸ ado pelos fluxos e processos cl ´ ınicos que foram observados nas visitas ` as institui c¸ ˜ oes hospitalares e descritos no Cap ´ ıtulo 3: CHULC, do IPOL, do CHPL, do HSMM, do CHPVVC, do HSO, da ULSAM, do HDFF e do CHBV. De facto, nas institui c¸ ˜ oes p ´ ublicas portuguesas, ´ e muito dif ´ ıcil o alcance de est ´ agios superiores neste modelo de maturidade, e por este motivo ´ e que est ´ a a ser promovido um acompanhamento ativo das iniciativas em vigor, tais como o SNS Sem Papel, nas instituic¸ ˜ oes p´ ublicas portuguesas, de forma a garantir uma harmonizac¸˜ ao ao est´ agio 4 deste modelo de maturidade. 5.3 amam Nesta sec c¸˜ ao ser ˜ ao abordados os resultados obtidos para as institui c¸ ˜ oes do Caso de Estudo n o 2. Como mencionado, foram reportados no Cap ´ ıtulo 4os resultados de apenas uma institui c¸˜ ao, o CHEDV, uma vez que as respostas obtidas pelo CHTS quase n ˜ ao variam das desta instituic¸˜ ao e, portanto, foram consideradas iguais. Conforme mencionado no cap ´ ıtulo anterior, 4, os resultados relativos a este question ´ ario foram divididos em subsec c¸ ˜ oes: Conte ´ udo dos dados, Infraestrutura, Administrac¸˜ ao de dados e a competˆ encia da anal´ ıtica. Assume-se desde in ´ ıcio que todas as institui c¸ ˜ oes no ˆ ambito do estudo desta disserta c¸˜ ao alcan c¸ am o n ´ ıvel 0do modelo AMAM, uma vez que este est ´ agio assim o dita, logo que uma institui c¸˜ ao comece a demonstrar desejo de aprender mais sobre o desenvolvimento de recursos anal ´ ıticos como resposta ` as necessidades do seu neg ´ ocio, das press ˜ oes do mercado e ` a vontade de desenvolver o seu conhecimento sobre as decis ˜ oes importantes que necessitam de ser tomadas diariamente. Ainda nesta linha de pensamento, assume-se tamb ´ em que as institui c¸ ˜ oes aptas a responder ao question ´ ario AMAM j ´ a se encontram no n ´ ıvel 2de maturidade do modelo EMRAM, de acordo com o mencionado nas duas primeiras al ´ ıneas da primeira subsec c¸˜ ao 4.3.1, Conte ´ udo de dados. A primeira afirma c¸˜ ao que requer que institui c¸ ˜ oes fa c¸ am a declara c¸˜ ao de conformidade surge no in ´ ıcio desta subsec c¸˜ ao, cujo resultado ´ e demonstrado na Figura 39. O CHEDV e o CHTS classificaram-na como ”Principalmente ativado”, pelo que se ignorar ´ a a classifica c¸˜ ao EMRAM atribu ´ ıda a estes CH na sec c¸˜ ao anterior. 122 Cap´ ıtulo 5. Discuss˜ ao dos Resultados Para o cumprimento do est ´ agio 1, ´ e requerido que as institui c¸ ˜ oes comecem a acumular e a gerir os seus dados num local centralizado, como um armaz ´ em de dados, que suporte refer ˆ encias hist ´ oricas e acesso consolidado. O foco principal deste est ´ agio ´ e a documenta c¸˜ ao e o in ´ ıcio da execu c¸˜ ao de uma estrat ´ egia de an ´ alise que re ´ una dados b ´ asicos de sistemas. Tamb ´ em se pretende a administra c¸˜ ao dos dados e sua defini c¸˜ ao, para que possam ser amplamente usados e referenciados. De acordo com a informa c¸˜ ao da sec c¸˜ ao 4.3.1dos Resultados, n ˜ ao s ´ o o reposit ´ orio hospitalar do CHEDV (e o do CHTS) inclui de forma ”um pouco ativada”dados do ciclo de receitas, da contabilidade geral, dados financeiros ao n ´ ıvel do paciente, dados de custo, da cadeia de fornecimento e de satisfa c¸˜ ao do paciente (Figura 40), como inclui dados de reivindica c¸ ˜ oes do seguro de sa ´ ude do paciente e dados provenientes de autoridades governamentais, como comprovam as Figura 41 e43. Na Figura 44 pode-se verificar que o conte ´ udo dos dados cl ´ ınicos, financeiros e operacionais est ´ a contido num ou mais reposit ´ orios de dados espec ´ ıfico. O reposit ´ orio apresenta um amplo alcance sobretudo a conte ´ udo cl ´ ınico, mas tamb ´ em a conte ´ udo operacional e a conte ´ udo relacionado com finan c¸ as (Figura 42). Ainda na Figura 41, visualiza-se a exist ˆ encia altamente comprovada de um ano ou mais do hist ´ orico dos dados cl ´ ınicos, demogr ´ aficos e financeiros do paciente. No entanto, o reposit ´ orio n ˜ ao tem a capacidade de aumentar para incluir diversos tipos de dados, como se verifica na Figura 45. Assim sendo, ´ e poss ´ ıvel afirmar que o CHEDV (e o CHTS) alcanc¸a com sucesso o est´ agio 1do modelo de maturidade AMAM. ` A medida que se vai avan c¸ ando para est ´ agios superiores, o modelo come c¸ a por requerer no n ´ ıvel 2que o reposit ´ orio de dados hospitalares surja como um recurso da institui c¸˜ ao, com gest ˜ ao de dados mestre, e permita consultas ad-hoc e relat ´ orios descritivos. Para al ´ em disso, a institui c¸˜ ao deve come c¸ ar a amadurecer a administra c¸˜ ao dos seus dados, come c¸ ando a fornecer suporte a tarefas cl ´ ınicas e operacionais b ´ asicas, como por exemplo os registos dos pacientes. As habilita c¸ ˜ oes e a educa c¸˜ ao anal ´ ıtica devem ser geridas atrav ´ es de um centro de compet ˆ encia anal ´ ıtica. Ora, o CHEDV demonstra nos resultados apresentados na Figura 47 que a capacidade de consulta ad-hoc em toda a institui c¸˜ ao, bem como a solu c¸˜ ao de relat ´ orios, surgem, mas de uma forma ”minimamente ativada”, sendo este o segundo valor mais fraco da escala de avalia c¸˜ ao. Na sec c¸˜ ao da compet ˆ encia da anal ´ ıtica, 4.3.4, ´ e not ´ orio que o CH n ˜ ao possui estas capacidades. Na Figura 51 verifica-se que a maior parte dos requisitos pedidos, entre eles a existˆ encia de um centro de competˆ encia anal´ ıtica, n˜ ao se encontra ativado. 5.3. AMAM 123 De uma forma geral, e uma vez que os requisitos dos est ´ agios de maturidade do AMAM v ˜ ao sendo sucessivamente mais complexos e consistem em melhorias do est ´ agio anterior, ´ e poss ´ ıvel desde j ´ a tirar conclus ˜ oes relativamente ` a anal ´ ıtica dos dois CH em estudo. Os resultados apresentados nas sec c¸ ˜ oes Administra c¸˜ ao de dados, 4.3.3, e A compet ˆ encia da anal ´ ıtica, 4.3.4, refletem na perfei c¸˜ ao as fracas capacidades anal ´ ıticas do CHEDV (e tamb ´ em do CHTS). Todos os requisitos apresentados nas afirma c¸ ˜ oes correspondentes aos est ´ agios de maturidade do n ´ ıvel 2ao 7foram classificados como ”N ˜ ao ativado”, tirando raras exce c¸ ˜ oes, mas mesmo essas classificadas como ”Minimamente ativado”. Foi comprovado na sec c¸˜ ao anterior referente ao modelo de maturidade EMRAM que ´ e muito dif ´ ıcil o alcance por parte das institui c¸ ˜ oes p ´ ublicas portugueses a n ´ ıveis EMRAM mais elevados. Sendo o modelo AMAM uma continua c¸˜ ao do EMRAM, e uma vez que o AMAM n ˜ ao ´ e um modelo para o qual existam iniciativas do estado como o SNS Sem Papel para ajudar a implementar as suas doutrinas, ´ e compreens ´ ıvel que as instituic¸ ˜ oes tenham obtido fracos resultados na avaliac¸˜ ao deste modelo. 6 CONCLUS ˜ OES E TRABALHO FUTURO Findada a exposi c¸˜ ao de todo o trabalho realizado no ˆ ambito desta disserta c¸˜ ao de mestrado, surge neste cap ´ ıtulo um balan c¸ o final de todo o projeto. Assim, na sec c¸˜ ao 6.1, ser ˜ ao come c¸ adas a dar respostas ` as quest ˜ oes de investiga c¸˜ ao que foram lan c¸ adas na sec c¸˜ ao 1.3, Objetivos, do Cap ´ ıtulo 1deste documento, de forma a sintetizar todas as ideias principais e conclus ˜ oes pass ´ ıveis de serem retiradas deste projeto de disserta c¸˜ ao. Na sec c¸˜ ao 6.2ser ˜ ao feitas sugest ˜ oes para trabalho futuro, como resposta ` a ´ ultima quest ˜ ao de investiga c¸˜ ao. De notar que as respostas a estas quest ˜ oes j ´ a foram dadas, direta ou indiretamente, ao longo de todos os cap´ ıtulos. 6.1 conclus ˜ oes O principal objetivo deste projeto de disserta c¸˜ ao passava pela an ´ alise detalhada dos modelos de maturidade EMRAM eAMAM, estudando o impacto da sua aplica c¸˜ ao nas instituic¸ ˜ oes hospitalares portuguesas. Neste sentido, surge a primeira quest˜ ao de desenvolvimento: Quest˜ ao de investigac¸ ˜ ao no1: Qual o estado atual da sa´ ude em Portugal? Conforme foi descrito no Cap ´ ıtulo 2, a sa ´ ude em Portugal ´ e atualmente caracterizada pela exist ˆ encia de um sistema de cuidados de sa ´ ude de elevada qualidade, caracterizado por tr ˆ es sistemas coexistentes: o SNS, os regimes de seguro social de sa ´ ude especiais para determinadas profiss ˜ oes (subsistemas de sa ´ ude) e os seguros de sa ´ ude privados. O SNS oferece uma cobertura universal. A Entidade Reguladora da Sa ´ ude (ERS) ´ e a entidade p ´ ublica independente respons ´ avel pela regula c¸˜ ao da atividade de todos os prestadores de sa ´ ude, sejam eles p ´ ublicos, privados ou sociais e o Minist ´ erio da Sa ´ ude ´ e 125