Efecto inmediato de la analgesia epidural sobre el estado fetal y el trabajo de parto

TESIS DOCTORAL “Efecto inmediato de la analgesia epidural sobre el estado fetal y el trabajo de parto” Raquel García Delgado Las Palmas de Gran Canaria, Junio 2009 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Centro de Ciencias Médicas y de la Salud Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de Patología Quirúrgica, Reproducción Humana, Factores Psicológicos y el Proceso de Enfermar Área de Obstetricia y Ginecología CENTRO DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS ÁREA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Programa de Doctorado: “Patología Quirúrgica, Reproducción Humana, Factores Psicológicos y el Proceso de Enfermar” Título de la Tesis: “Efecto inmediato de la analgesia epidural sobre el estado fetal y el trabajo de parto” Tesis doctoral presentada por Doña Raquel García Delgado y dirigida por el Profesor Don Jose Ángel García Hernández. Fdo. El Director: Fdo. La Doctoranda: Las Palmas de Gran Canaria, Junio de 2009 A Jorge y Javier. A Eduardo. A mis padres. Agradecimientos: Al Dr Jose Angel García Hernández, por ofrecerme la posibilidad de realizar esta tesis y su constante ejemplo de trabajo y pasión por la ginecología. Al Dr Octavio Ramirez, por su inestimable ayuda y sus sabios consejos. A Eva, por ayudarme en la parte estadística y por sus ánimos. A Walter, Yanira, Raquel, Norberto, Cristina Molo, Mari Angeles y Alejandra, mis grandes amigos dentro y fuera del hospital, por los buenos momentos que hemos compartido. A Fran, Elena y Andrés, por haber sido excelentes compañeros. A Begoña, por ser tan buena compañera y haberme acompañado durante mis embarazos, y sobre todo, por seguir contando con ella. A Carolina, Victor, Paula Peleteiro, Mar y todos mis amigos de Vigo, por su presencia en la distancia. A todos los que no he nombrado que saben que son mis amigos. A Rosi, por hacer más dulce el trabajo A todo el personal del paritorio, por su ayuda desinteresada y amable en la realización de esta tesis. A Carmen, Pepe, María, Miguel, Jorge y Miguelito, porque me han acogido desde el principio como uno más de la familia. A César y Vega, por su cariño. A mi abuelo Germán, por su filosofía de la vida. A mis padres, porque sin sus renuncias y esfuerzo no hubiera llegado aquí. A mi hermana Inés, porque siempre ha sido un ejemplo a seguir. A Eduardo, mi compañero y apoyo, por haberme dado lo más importante, una familia. A Jorge, mi vida. A Javier, mi segunda vidita, porque con su llegada nos ha vuelto a llenar de ilusión. . I IN ND DI IC CE E Índice i Í Í ÍN N ND D DI I IC C CE E E 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 1 1.1 Consideraciones básicas …..…………………………………………… 2 1.1.1 Historia de la analgesia obstétrica ………………………………. 2 1.1.2 Naturaleza del dolor de parto ……………………………………. 5 1.1.3 Mecanismos etiopatogénicos del dolor de parto ……………….... 8 1.1.3.1 Vías de transmisión nociceptivas ……………………………… 9 1.1.3.2 Mecanismos responsables del dolor de parto ………………... 10 1.1.3.2.1 Dolor del estadio 1: periodo de dilatación …………… 10 1.1.3.2.2 Dolor del estadio 2: periodo expulsivo ……………... 12 1.1.4 Factores relacionados con el dolor de parto ……………………. 14 1.1.5 Efectos del dolor de parto .………………………………………. 16 1.1.5.1 Respuestas orgánicas al dolor ………………………………. 16 1.1.5.2 Efectos del dolor de parto en la embarazada ……………….. 18 1.1.5.3 Efectos del dolor sobre la actividad uterina y el parto ……… 25 1.1.5.4 Efectos sobre el feto ………………………………………… 26 1.2 Manejo del dolor de parto ……………………………………………… 28 1.2.1 Cuidados anteparto y preanestésicos ……………………………. 28 1.2.2 Métodos de analgesia y anestesia obstétrica …………………….. 29 1.2.2.1 Técnicas no farmacológicas ………………………………... 29 1.2.2.2 Métodos sencillos de analgesia farmacológica ……………… 32 1.2.2.3 Analgesia inhalatoria y anestesia …………………………… 32 1.2.2.4 Analgesia regional ………………………………………….. 33 1.2.3 Técnicas alternativas del dolor de parto ………………………… 46 1.2.3.1 Bloqueo paracervical …………………………………………. 46 1.2.3.2 Bloqueo pudendo …………………………………………….. 48 1.3 Control del bienestar fetal intraparto …………………………………. 50 1.3.1 Control de la frecuencia cardiaca fetal …………………………... 52 1.3.1.1 Auscultación simple …………………………………………. 52 1.3.1.2 Monitorización biofísica o cardiotocografía ………………… 52 1.3.2 Monitorización bioquímica ……………………………………… 55 1.3.2.1 Medida continua del pH ……………………………………. 59 1.3.3 Nuevos métodos de control ……………………………………... 60 Índice ii 1.3.3.1 Análisis del intervalo ST del ECG fetal …………………… 60 1.3.3.2 Pulsioximetría ……………………………………………… 61 2. OBJETIVOS …………………………………………………………….... 63 3. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………… 65 3.1 PACIENTES …………………………………………………………… 66 3.2 MÉTODO ………………………………………………………………. 68 3.2.1 Manejo clínico de las pacientes previo a la inclusión en el estudio ……………………………………………………………………. 68 3.2.2 Metodología del estudio ………………………………………… 73 3.2.2.1 Determinación del equilibrio ácido-base fetal preepidural ..… 74 3.2.2.2 Administración de la analgesia epidural …………………….. 75 3.2.2.3 Determinación del equilibrio ácido-base fetal postepidural … 77 3.2.3 Manejo clínico de las pacientes hasta la finalización del parto ….. 78 3.2.4 Asistencia al recién nacido ………………………………………. 80 3.2.4.1 Fase neonatal inmediata en la sala de paritorio ……………… 80 3.3 VARIABLES RECOGIDAS EN EL ESTUDIO ……………………… 81 3.4 ESTUDIO ESTADÍSTICO ……………………………………………. 84 4. RESULTADOS …………………………………………………………….. 88 4.1 Resultados descriptivos ………………………………………………... 89 4.1.1 Variables sociodemográficas …………………………………….. 89 4.1.2 Variables antropométricas ……………………………………….. 91 4.1.3 Gestación actual ……………………………………………….... 91 4.1.4 Inicio del trabajo de parto ……………………………………….. 94 4.1.5 Periodo de dilatación previo a la administración de la analgesia epidural ………………………………………………………… 97 4.1.6 Periodo de dilatación posterior a la administración de la analgesia epidural …………………………………………………………. 101 4.1.7 Resto del periodo de dilatación ………………………………..... 106 4.1.8 Periodo expulsivo ………………………………………………. 109 4.1.9 Parto ……………………………………………………………. 110 4.1.10 Recién nacido …………………………………………………… 114 4.1.11 Alumbramiento y puerperio …………………………………….. 122 4.2 Resultados comparativos ……………………………………………… 125 Índice iii 4.2.1 Diferencia entre pH sanguíneo fetal prey postepidural ………………………………………………………………..…. 125 4.2.2 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación a la patología asociada a la gestación ……………………………………………………… 127 4.2.2.1 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con feto con crecimiento intrauterino restringido …………………………. 127 4.2.2.2 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con feto pequeño para la edad gestacional …………………………………….. 130 4.2.2.3 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con hipertensión gestacional ………………………………………………….. 132 4.2.2.4 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con preeclampsia ………………………………………………………………... 135 4.2.2.5 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con hipertensión arterial crónica ………………………………………………. 137 4.2.2.6 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con diabetes gestacional ………………………………………………….. 139 4.2.2.7 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con insuficiencia útero-placentaria …………………………………………….. 142 4.2.2.8 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con patología gestacional versus no patología gestacional ……………….. 144 4.2.2.9 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación al color del líquido amniótico …………………………………………………….. 146 4.2.2.10 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación a la frecuencia cardiaca fetal preepidural ……………………….. 149 4.2.2.11 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación a la dinámica uterina preepidural …………………………………………. 151 4.2.2.12 Diferencia de pH sanguíneo fetal en gestantes con hipotensión postepidural ………………………………….... 154 4.2.2.13 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación a la frecuencia cardiaca fetal postepidural …………………….... 156 4.2.2.14 Diferencia de la frecuencia cardiaca fetal prey postepidural ……………………………………………...…. 161 4.2.2.15 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación al resultado del test de Apgar ……………………………………………. 162 Índice iv 4.2.2.16 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación al pH arterial y venoso de cordón umbilical ………..………………….. ….. 163 4.2.2.17 Diferencia de pH sanguíneo fetal en relación a la presencia de circulares de cordón umbilical ………………………….. .. 166 5. DISCUSIÓN ……………………………………………………………… 168 5.1 Diferencia entre el pH sanguíneo fetal prey postepidural .………… 169 5.2 Efecto de la analgesia epidural en el equilibrio ácido-base fetal ……. 174 5.3 Diferencia entre el pH sanguíneo fetal prey postepidural en función de la patología asociada …………………………………………………... 181 5.3.1 Diferencia entre el pH sanguíneo fetal prey postpepidural en estantes con CIR y preeclampsia …………………………….... 181 5.3.2 Diferencia entre el pH sanguíneo fetal prey postepidural en gestantes con hipertensión gestacional y diabetes gestacional …. 185 5.4 Relación entre el pH intraparto y el test de Apgar ………………….. 187 5.5 Relación entre el pH intraparto y el pH de cordón umbilical ………. 189 6. CONCLUSIONES …………………………………………………………. 191 6.1 Conclusiones principales ………………………………………………. 192 6.2 Conclusiones secundarias ……………………………………………… 192 7. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………….. 194 Introducción 7 S Según Bonica24, el dolor del trabajo de parto es irresistible en un 20% de los casos, siendo severo en un 30%, moderado en un 35% y mínimo o inexistente en un 15%. Estos resultados fueron obtenidos en un estudio realizado sobre 2700 parturientas. Otra característica del dolor de parto es que el dolor varía de acuerdo a la evolución del mismo; el dolor en el estadio 1 del parto (periodo de dilatación) difiere del dolor que se asocia al estadio 2 (periodo expulsivo)18 (Tabla 1)23. Figura 1: Puntuaciones obtenidas a través del MPQ (McGill Pain Questionnaire) frente al dolor de parto, diversas enfermedades crónicas y accidentes varios23. N Nu ul lí íp pa ar ra as s ( (s si in n p pr re ep pa ar ra ac ci ió ón n) ) N Nu ul lí íp pa ar ra as s ( ( c co on n p p r re e p p a ar ra ac ci ió ón n ) ) M Mu ul lt tí íp pa ar ra as s ( (c co on n y y s si in n p pr re ep pa ar ra ac ci ió ón n) ) Introducción 8 Dolor en el estadio 1 Dolor en el estadio 2 Localización difusa Dolor referido frecuente Relación con distensión cervical Intensidad creciente-decreciente Respuesta vegetativa generalizada Localización concreta No dolor referido Relación con distensión perineal Intensidad decreciente-creciente Cambios circulatorios secundarios a maniobras de Valsalva intermitentes Ranta et al25 realizaron un estudio que incluyó 1091 mujeres finlandesas, siendo 360 primíparas y 731 multíparas. Analizaron el dolor padecido por las mismas en el estadio 1 y 2 del parto. El 89% de las primíparas y el 84% de las multíparas clasificaron el dolor de severo a intolerable durante el estadio 1. En el estadio 2 la media de la puntuación fue menor que en el estadio 1, siendo la media superior en las multíparas que en las primíparas. Como conclusión, se puede decir que el tratamiento del dolor de parto representa un reto para el anestesiólogo, pues es un dolor de gran intensidad, con una gran variabilidad interpersonal por la implicación de factores psicológicos como el miedo o la ansiedad, entre otros, así como factores físicos de índole diversa23. 1.1.3 MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS DEL DOLOR DE PARTO Para proporcionar un alivio óptimo del dolor es esencial conocer los mecanismos periféricos y las vías del dolor del parto, así como los factores que influyen en la intensidad, duración y calidad del mismo. La mayoría de estos factores varían durante los diferentes estadios del trabajo de parto y tienen una importancia significativa a nivel terapéutico. El dolor, como cualquier tipo de sensibilidad, requiere un sustrato anatómico capaz de transmitir la información periférica hacia los centros superiores donde tiene lugar la integración final. Tabla 1. Características clínicas del dolor de parto. Introducción 9 1.1.3.1 Vías de transmisión nociceptivas El conocimiento de las vías involucradas en la transmisión del dolor del trabajo de parto y de sus neurotransmisores ha progresado de manera espectacular en los últimos 20 años. Esquemáticamente se pueden dividir las vías del dolor en una transmisión periférica y en un procesamiento central. Transmisión periférica: los nociceptores son receptores que bruscamente incrementan su frecuencia de descarga durante la contracción uterina. Los nociceptores que participan en la transmisión del dolor de parto son de tres tipos: cutáneos, viscerales y musculares. Los impulsos dolorosos provenientes del cuello y del segmento uterino y los producidos por la tracción de músculos y ligamentos y la distensión de vagina y periné, son transmitidos por fibras A! y C amielínicas de pequeño calibre, que van por los distintos nervios. Los impulsos dolorosos llegan por las raíces dorsales al asta posterior de la médula espinal. Las fibras A! conducen el dolor agudo y las fibras C conducen el dolor lento. Proceso central: las fibras aferentes, cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal, hacen sinapsis en las láminas I, II y V del asta posterior. Desde la médula espinal, las señales dolorosas son transmitidas al cerebro por la vía espinotalámica que se divide en un sistema lateral y otro medial. El sistema lateral incluye el tracto neoespinotalámico, responsable de la conducción rápida de la información dolorosa hacia la corteza somatosensorial de manera tal que la respuesta aparezca sin demora. La conducción lenta se realiza a través del sistema medial del tracto paleoespinotalámico, que tiene proyecciones sobre la sustancia reticular, la materia gris, la zona periacueductal, el hipotálamo y el sistema límbico. El sistema lateral da respuestas tales como el temor y la ansiedad. El sistema medial está involucrado en las respuestas primitivas al dolor que incluyen las respuestas neuroendocrinas tales como la secreción de catecolaminas, ACTH, hormona antidiurética, " endorfinas, la hiperventilación, etc. Se han reconocido vías descendentes inhibitorias que, mediadas entre otros neurotransmisores por la serotonina y la norepinefrina, juegan un papel importante en este sistema. También hay sistemas inhibitorios segmentarios en los que las encefalinas y posiblemente el GABA, la adenosina y otros neurotransmisores cumplen un rol importante. Introducción 10 1.1.3.2 Mecanismos responsables del dolor de parto23 La aparición del dolor de parto va ligada a la aparición de las contracciones uterinas y a los cambios de las estructuras distensibles del canal de parto. Así, a medida que avanza el parto, las características del dolor van cambiando, distinguiéndose tres tipos de dolor según el estadio del parto: el visceral primario, el somático profundo y visceral secundario y el somático superficial. 1.1.3.2.1 Dolor del estadio 1: periodo de dilatación En este estadio el dolor se origina a raíz de las contracciones. Es un dolor visceral, sordo, difuso y difícil de localizar, que se suele asociar a reflejos vegetativos. El factor nociceptivo fundamental en este tipo de dolor es la distensión y el estiramiento del cuello y el segmento uterino inferior. La contracción uterina y la dilatación cervical provocan la distensión, el estiramiento y posiblemente pequeños desgarros de estas estructuras. La tracción de la fibra muscular produce el estímulo de los nociceptores de alto umbral. Estos receptores del estímulo doloroso, una vez activados, requieren una magnitud inferior para provocar el dolor con los siguientes estímulos. Caldeyro-Barcia estima el inicio de la sensación dolorosa con el aumento de la presión uterina por encima de los 25 mm Hg, situación que suele ocurrir transcurridos unos 15-30 segundos desde el inicio de la contracción26. Existen situaciones que pueden provocar modificaciones en la intensidad del dolor como las presentaciones fetales anómalas o las dilataciones de progresión lenta, que se asocian con un dolor más intenso. Los cambios del cuello uterino y del segmento uterino inferior provocan este dolor visceral. Las fibras aferentes responsables de su transmisión siguen, junto con los nervios simpáticos, el siguiente recorrido: plexo uterino y cervical, plexo hipogástrico inferior o pélvico, plexo hipogástrico medio, plexo hipogástrico superior y plexo aórtico. De ahí pasan a la cadena simpática lumbar y se extienden cefálicamente a través de la cadena simpática torácica inferior, a través de los ramos comunicantes blandos a nivel de los nervios espinales torácicos D10, D11, D12 y L1 y entran en la médula a través de las ramas posteriores hasta hacer sinapsis con las neuronas del asta posterior. El dolor se refiere a los dermatomas correpondientes a las raíces que inervan estas estructuras anatómicas. Así, en una primera fase el dolor se localiza en los dermatomas D11-D12, que corresponden a las zonas del hipogastrio, fosas ilíacas y zona lumbar baja. Introducción 11 Con la evolución del parto, las contracciones van ganando en intensidad y el dolor se va extendiendo a los dermatomas vecinos D10 y L1, que corresponden a la región infraumbilical, lumbar alta y sacra (Figura 2)23. El dolor en este estadio 1 se controla con cualquier técnica que actúe sobre las vías de transmisión descritas, como el bloqueo espinal, el paracervical o el simpático bilateral lumbar24. El dolor visceral primario tiene una intensidad creciente hasta el inicio del estadio 1 y decreciente a partir de éste y dura todo el parto. Al final del estadio 1, también denominada fase transicional, se suman otros dos tipos de dolor: el visceral secundario y el somático profundo. El dolor visceral secundario se caracteriza, como todo dolor visceral, por ser un dolor sordo amortiguado, de distribución amplia e imprecisa, y es provocado por la distensión de órganos pélvicos como la vejiga, la uretra y el recto y su correspondiente tracción peritoneal. El dolor somático profundo se debe a la compresión del plexo lumbosacro por el descenso de la presentación, y se localiza por lo general en el recto y la parte baja de la espalda. En esta fase transicional el dolor crece de intensidad a medida que desciende la presentación y desde que aparece continúa hasta el final del parto. Este dolor implica a los segmentos L2, L3, L4, L5 y S1. Figura 2. Distribución e intensidad del dolor al final del estadio 123 Introducción 12 1.1.3.2.2 Dolor del estadio 2: periodo expulsivo En el estadio 2 aparece el dolor somático superficial. Es un dolor agudo, bien localizado y de distribución regular. Este tipo de dolor es provocado por el descenso de la presentación y la consiguiente distensión de vagina y periné (desgarros y estiramientos de fascias, tejidos subcutáneos y compresión sobre los músculos esqueléticos y aponeurosis de la zona perineal). El dolor aparece ahora en la parte baja del sacro, ano y periné e incluso a veces entre las piernas, es decir, en la zona que inervan los nervios pudendos, que se introducen a nivel del sacro para alcanzar los segmentos S2, S3 y S4 (Figuras 3 y 4). Por todo esto la realización de un bloqueo pudendo permite abolir el dolor en esta fase. Figura 3. Distribución e intensidad del dolor al inicio del estadio 223 Figura 4. Distribución e intensidad del dolor al final del estadio 223 Introducción 13 Los impulsos dolorosos producidos por la distensión de la vagina y del periné durante el coronamiento, momento donde se experimenta el mayor dolor, son conducidos por los nervios genitofemoral (L1 y L2), ilioinguinal (L1) y el nervio cutáneo posterior de los muslos (S2 y S3). La intensidad del dolor somático superficial crece a medida que la presentación se acerca al periné. Este tipo de dolor persiste desde su aparición hasta el final del parto. El intervalo entre el inicio del descenso y la salida del feto se considera el periodo más doloroso. Esto es debido a que las contracciones del cuerpo uterino y distensión del segmento inferior continúan provocando dolor en las mismas zonas de distribución que en el estadio 1 y, además de mantenerse el dolor visceral secundario y somático profundo, aparece el dolor resultado de la compresión de la presentación sobre el periné y tracto de salida fetal27. Figura 5. Vías del dolor durante el trabajo de parto23 Introducción 14 1.1.4 FACTORES RELACIONADOS CON EL DOLOR DE PARTO En el dolor que padece la embarazada juegan un importante papel determinados factores intrínsecos como la intensidad, la duración y el patrón de las contracciones, así como mecanismos físicos y bioquímicos; sin embargo el grado de dolor o padecimiento asociado con el parto percibido por la embarazada está también influido por factores físicos, psíquicos, emocionales y motivacionales. 1.1.4.1 Factores obstétricos y físicos Edad: Se ha descrito que las pacientes jóvenes con un nivel socioeconómico bajo expresan mayor dolor que las primíparas añosas con condiciones socioeconómicas más altas28. Sin embargo, la prolongación del trabajo de parto en las mujeres primíparas añosas puede provocar una mayor sensación de dolor. Dolor menstrual: la dismenorrea es consecuencia de una secreción elevada de prostaglandinas. En estas mujeres con antecedentes de dismenorrea, la producción excesiva de prostaglandinas durante el trabajo de parto actúa sobre el útero aumentado de tamaño y provoca contracciones más intensas que presionan sobre las estructuras pélvicas y producen dolor difuso abdominal y en la parte baja de la espalda29. Paridad: Las multíparas sienten menor dolor durante el trabajo de parto28, debido probablemente a la modificación cervical previa al inicio del parto y a la existencia de cambios físicos en la pelvis materna resultado del parto anterior. Condiciones físicas de la embarazada: Una relación peso/altura elevada incrementa el grado de dolor. Por lo general, las parturientas con mayor peso tienen fetos de mayor peso, y esto también se asocia con partos más dolorosos28. Melzack et al22 objetivaron en un estudio que el 33% de las mujeres durante el trabajo de parto sienten menos dolor cuando adoptan una posición vertical, y, que, a medida que avanza el parto, la posición más cómoda es la horizontal30. Condiciones del cuello uterino y características de las contracciones: Lowe31 realizó un estudio descriptivo donde demostró que la frecuencia de las contracciones uterinas y el grado de dilatación son factores que influyen en el dolor de las primíparas, mientras que sólo la dilatación influye en las multíparas. Por lo tanto, el estadio 1 es más doloroso en las primíparas mientras que el estadio 2 lo es para las multíparas. Según Corli32 la percepción nociceptiva depende de la intensidad o pico de la contracción más que de su duración. Introducción 15 Proporción pélvicofetal y posición fetal: La desproporción pelvicocefálica o la presencia de presentaciones distócicas como la posición sacra provocan un aumento del dolor durante el trabajo de parto. 1.1.4.2 Factores fisiológicos La activación del sistema endógeno opiáceo33 da lugar a una tolerancia fisiológica al dolor durante el trabajo de parto. A lo largo del embarazo y de forma progresiva aumentan una serie de sustancias como "-endorfinas, "-lipoproteínas y ACTH, que alcanzan concentraciones pico en el momento del parto y postparto inmediato de hasta 10 veces sus niveles basales. El mayor umbral del dolor ocurre dos días antes del parto y se mantiene durante unos días después hasta alcanzar de nuevo su nivel basal. 1.1.4.3 Factores psicológicos, culturales y étnicos La ansiedad y el miedo aumentan la percepción del dolor. Un grado elevado de ansiedad provoca unos niveles elevados de catecolaminas y cortisol que tienen como resultado un escaso progreso en la dilatación, con el consiguiente alargamiento del parto y aumento del dolor34. Una de las causas más frecuentes de miedo y ansiedad es la ignorancia o desinformación sobre el proceso del embarazo y el parto. Las parturientas con un embarazo no planificado o con una reacción negativa a la gestación suelen percibir mayor dolor que aquellas que no se encuentran en dicha situación. En contraste, otros factores emocionales como una motivación intensa e influencias culturales pueden modular las transmisiones sensoriales y las dimensiones del dolor percibido. Más aún, la intervención cognitiva como la de dar información preparatoria acerca del parto, reduce el comportamiento doloroso3. Factores raciales, culturales y étnicos han sido considerados importantes en la influencia de la tolerancia del dolor. Así, los italianos y otras culturas latinas, o también, los judíos del Mediterráneo suelen expresar el dolor de una forma más emotiva y exagerar sus expresiones verbales; sin embargo, las personas de origen anglosajón (ingleses, americanos de tercera generación e irlandeses) así como las escandinavos, asiáticos, indios americanos y esquimales, se dice que son más estoicos en el sufrimiento y manifiestan menos el dolor3. Estudios experimentales y observaciones clínicas, sin embargo, sugieren que a pesar de la diferencia racial, cultural y étnica, no existen diferencias en la percepción del Introducción 16 dolor, y sí en la expresión del mismo. Pesce35, True36 y Meehan et al37 realizaron estudios en distintas poblaciones obteniendo estos mismos resultados. 1.1.5 EFECTOS DEL DOLOR DE PARTO El dolor tiene en numerosas ocasiones una utilidad fisiológica, para alertar al organismo frente a la agresión, pero si persiste en el tiempo, esta finalidad fisiológica se diluye. El dolor de parto sirve para alertar que éste se ha puesto en marcha, pero su permanencia puede desencadenar un conjunto de respuestas locales, segmentarias, suprasegmentarias y corticales que se manifiestan clínicamente en una serie de cambios en los parámetros biológicos de la madre; su permanencia puede ser perjudicial para el bienestar materno-fetal. 1.1.5.1 Respuestas orgánicas al dolor23 Respuesta local: se desencadena la liberación de una serie de sustancias intracelulares, que irritan las terminaciones nerviosas y alteran el microentorno del músculo liso y capilares. Reflejos segmentarios (espinales): La estimulación simpática preganglionar en las neuronas del asta anterior provoca una serie de efectos en los sistemas cardíaco y gastrointestinal. A nivel cardíaco se produce un aumento de la frecuencia cardiaca, del volumen sistólico, del trabajo cardíaco y consumo de oxígeno, y, en casos de dolor severo, incluso arritmias. A nivel gastrointestinal el peristaltismo disminuye pudiendo causar un íleo paralítico. Los estímulos nociceptivos que desencadenan estas respuestas son los que se producen durante el final del estadio 1 y el estadio 2. Reflejos suprasegmentarios38: La información nociceptiva llega a los centros superiores y se producen una serie de respuestas que llevan a cambios hemodinámicos, respiratorios y endocrinos. A nivel hipotalámico se produce un aumento del tono simpático y de las catecolaminas, lo que secundariamente lleva a un aumento de la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y la tensión arterial. También se ven elevados los valores de otras Introducción 23 en el consumo de oxígeno junto con la pérdida de bicarbonato por los riñones como compensación a la alcalosis respiratoria provocada por el dolor, y el consumo reducido de carbohidratos, producen una acidosis metabólica progresiva que se transfiere al feto. Las cifras de renina son más altas durante el trabajo de parto, tanto en los partos vaginales como en las cesáreas53. Efectos de la sedación y analgesia. La analgesia epidural con el alivio del dolor y la ansiedad disminuye el metabolismo materno y el consumo de oxígeno. En un estudio realizado por Buchan52 se observó que la epidural durante el parto reducía el estrés interno de la embarazada mediante la abolición del dolor; ésto evita el incremento progresivo en los niveles de 11-hidroxicorticoesteroide durante el parto. Por consiguiente, la analgesia epidural reduce de forma importante la acidosis metabólica materna y fetal. La superioridad del bloqueo epidural sobre los opiáceos y otras drogas sistémicas en la disminución del esfuerzo físico materno, el consumo de oxígeno y la acidosis metabólica materno-fetal han sido demostrados por gran número de investigadores3. La realización de pujos durante el estadio 2 del parto contribuye a la acidosis metabólica. En este estadio del parto la analgesia epidural y la eliminación de pujos elimina casi por completo la acidosis metabólica materna, pero no la fetal, ya que ésta es el efecto del estrés que representa el proceso del nacimiento para el feto23. Figura 10. Cambios en el equilibrio ácido-base maternofetal durante los estadios 1 y 223 Introducción 24 Efectos gastrointestinales El dolor de parto produce alteraciones en la función del tracto gastrointestinal. La liberación de gastrina se estimula en los partos dolorosos con el consiguiente incremento en la secreción gástrica ácida54. El dolor, la ansiedad asociada y el estrés emocional producen reflejos segmentarios como la disminución de la motilidad y función gastrointestinal y la inhibición del vaciado gástrico. Estos reflejos se ven agravados por la posición de decúbito y por el uso de opiáceos u otras drogas depresoras, que también retrasan el vaciado gástrico. Así, la mayoría de las parturientas presentan un pH del contenido estomacal por debajo del valor crítico de 2.5. Todo esto incrementa el riesgo de regurgitación y de aspiración pulmonar, especialmente durante la inducción de una anestesia general3. Efecto de la analgesia epidural. El bloqueo de las vías nociceptivas evita la aparición de estos reflejos segmentarios inhibitorios sobre el tracto gastrointestinal. La analgesia epidural no tiene el efecto sobre la función gástrica que poseen los opiáceos. Efectos psicológicos El dolor severo de parto puede producir serios disturbios emocionales que pueden perjudicar la salud mental de la embarazada e influir negativamente en la relación con el recién nacido durante los primeros días de vida, así como causar miedo a futuros embarazos y afectar en la relación sexual con su pareja55,56. Existen varios estudios que muestran que entre las mujeres que han tenido un parto natural un importante número de ellas desarrollaron o sufrieron un agravamiento de una depresión existente previa al parto. También describieron otras reacciones emocionales alteradas en el postparto, consecuencia del dolor experimentado durante el nacimiento de su hijo sin analgesia3. Cheetham y Rzadkowolski57 publicaron que cerca de dos tercios de las parturientas experimentan algún tipo de trastorno emocional que se caracteriza fundamentalmente por una disminución en la agudeza mental y en los intereses sociales, y un incremento de disforias, depresiones y ansiedad. Stewart56 objetivó en su estudio que muchas mujeres que no habían logrado tener un parto sin dolor de forma natural, y que habían tenido que recurrir a la analgesia epidural, se sentían posteriormente deprimidas, sin autoestima e incluso en ocasiones presentaban ideas suicidas, así como desinterés en el sexo. En muchos casos, las parejas de las mujeres que anticipaban un parto natural sin dolor, han tenido que acudir a Introducción 25 psicoterapeutas debido a la reacción que les causó el ver a sus mujeres experimentando un dolor tan intenso, provocándoles un sentimiento de culpabilidad e impotencia y causándoles distintas fobias. Efecto de la analgesia epidural. El alivio del dolor no elimina por completo el miedo al parto por parte de la embarazada pero sí contribuye a disminuir la ansiedad y todo el conjunto de respuestas que se desencadenan a partir de ella. 1.1.5.3 Efectos del dolor sobre la actividad uterina y el parto A través del incremento de la secreción de catecolaminas y cortisol, el dolor y el estrés emocional pueden aumentar o disminuir la contractilidad uterina y ésto influir en la duración del parto. La norepinefrina incrementa la actividad uterina mientras que la epinefrina y el cortisol la disminuyen34,58. Lederman34 realiza un estudio donde observa que las embarazadas con un dolor más severo o con más ansiedad presentan niveles más altos de epinefrina y cortisol, que se relacionan con una disminución de la actividad uterina y, por consiguiente, con partos más prolongados. En un pequeño número de mujeres, el dolor y la ansiedad producen una actividad uterina incoordinada, que se manifiesta con una disminución en la intensidad de las contracciones y un incremento en la frecuencia y tono uterino. Esta actividad incoordinada de las contracciones uterinas es ineficaz para la progresión del parto59. Figura 11. Efecto de la analgesia epidural en la actividad uterina incoordinada3 Introducción 26 Efecto de la sedación y analgesia. Con la disminución de la hiperactividad simpática, la sedación y la analgesia completa pueden reducir o eliminar la hiperactividad uterina o la hipoactividad y permitir cambiar las contracciones uterinas incoordinadas en un patrón normal de contracciones. La embarazada se relaja con la analgesia y el registro de contracciones débiles e irregulares da paso a una disminución en el tono basal con contracciones más regulares y vigorosas58,59. Sin embargo, existen datos contradictorios sobre el efecto de la analgesia epidural sobre la actividad uterina, ya que igual que se acompaña de un patrón coordinado también puede enlentecer la frecuencia de las contracciones23. Igual de importancia tiene el efecto del bloqueo epidural en la mejoría del flujo uteroplacentario. Se produce una reducción de la hipoperfusión placentaria con la consiguiente mejoría del intercambio gaseoso sanguíneo; ésto es debido al efecto que produce sobre el incremento de las catecolaminas o la hiperactividad uterina60. 1.1.5.4 Efectos sobre el feto En el transcurso del parto se produce una reducción intermitente del flujo sanguíneo placentario durante el pico de la contracción que lleva a una disminución temporal del intercambio gaseoso placentario. Esta circunstancia se ve a menudo empeorada por la importante hiperventilación que induce el dolor, que provoca una alcalosis respiratoria significativa. Todo esto lleva en primer lugar a una desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, lo que se traduce en la disminución de la transferencia de oxígeno de la madre al feto, en segundo lugar a una hipoxemia materna durante la relajación uterina, en tercer lugar a una vasoconstricción umbilical con el consiguiente descenso del flujo sanguíneo umbilical, y, por último, una reducción en el flujo sanguíneo uterino61. Estos efectos deletéreos en el feto han sido demostrados en varias especies animales y en humanos. Un estudio realizado en monos por Morishima62 observó las repercusiones del miedo de la madre sobre el feto. Durante periodos en los que la madre presentaba agitación debido a la hiperactividad uterina, se producía una elevación de la presión sanguínea y de la frecuencia cardiaca fetal. Otros de los efectos observados fueron el aumento de la actividad uterina así como bradicardia fetal y disminución de la oxigenación arterial. El feto se suele recuperar ya que el estímulo cesa rápidamente; en Introducción 27 este caso la alteración fetal es consecuencia de una alteración en el flujo uteroplacentario. Lederman et al46 describen que las embarazadas ansiosas o que padecen un dolor severo tienen una mayor incidencia de patrones alterados de la frecuencia cardiaca fetal así como unos valores de Apgar al minuto y a los cinco minutos más bajos. En condiciones normales durante el parto se producen alteraciones intermitentes en el intercambio gaseoso que son tolerados adecuadamente por un feto sano. Esto es debido a que el feto almacena en la circulación fetal y en los espacios intervellosos el oxígeno suficiente para mantener una oxigenación adecuada durante el breve periodo de hipoperfusión placentaria. Por otra parte, puede compensar estas situaciones incrementando la proporción de gasto cardíaco que es distribuida al miocardio y cerebro63,64. Sin embargo, esta capacidad de resistencia del feto a la deprivación de oxígeno es limitada. En situaciones de complicaciones obstétricas o maternas (preeclampsia, diabetes, enfermedad cardiaca…) la reducción de oxígeno y la transferencia de dióxido carbónico provocada por el dolor puede ser el factor crítico responsable de la morbilidad perinatal, y puede incluso contribuir a la mortalidad3. La acidosis metabólica materna se traduce en acidosis fetal aumentando la vulnerabilidad fetal a situaciones que comporten riesgo de asfixia intrauterina65,66. Efecto de la analgesia epidural. Los beneficios del alivio del dolor son evidentes para todos los fetos, pero adquieren mayor importancia en los fetos con algún tipo de riesgo3. En los partos podálicos y gemelares se ha demostrado que el mejor método de analgesia es el bloqueo epidural60,65,66. La analgesia epidural, a través de los efectos producidos por el bloqueo vasomotor, incrementa el flujo sanguíneo de los espacios intervellosos en parturientas con preeclampsia grave y probablemente también en aquellas pacientes con hipertensión esencial, diabetes y otras situaciones que diminuyen el flujo uteroplacentario66. Jouppila et al.67 estudiaron el efecto de un bloqueo epidural lumbar más extenso en embarazadas con preeclampsia severa. Los resultados que obtuvieron fue que un bloqueo limitado producía un incremento del flujo sanguíneo intervelloso en un 34%, mientras que un bloqueo más extenso incrementaba este valor hasta el 77%. Janisch et al.68 publicaron que la administración continua de analgesia epidural en mujeres con preeclampsia durante las últimas semanas de gestación producía un incremento de un 100% en el flujo sanguíneo placentario. Para garantizar los efectos beneficios de la analgesia epidural debe evitarse de forma estricta la hipotensión mediante medidas profilácticas adecuadas. Introducción 28 1 1 1. ..2 2 2 M M MA A AN N NE E EJ J JO O O D D DE E EL L L D D DO O OL L LO O OR R R D D DE E E P P PA A AR R RT T TO O O Muchas son las técnicas y drogas disponibles en la actualidad para proporcionar analgesia durante el parto. Los métodos utilizados varían según la región geográfica y el país, y dependen de la cultura, el personal médico y otros factores sociológicos y profesionales. Para garantizar la utilización correcta de cada técnica o droga éstas deben ser evaluadas desde cuatro puntos de vista: 1. Potencia del analgésico y otras eficacias terapéuticas. 2. Efectos secundarios sobre la madre. 3. Efectos secundarios en el feto y en el recién nacido. 4. Efecto en la dinámica del parto3. Por lo tanto, toda técnica analgésica aplicada a la mujer embarazada debe cumplir tres premisas fundamentales: seguridad, eficacia y viabilidad. La seguridad implica la mínima incidencia de efectos secundarios sobre la madre y el feto y mínima interferencia con la dinámica del parto. Se habla de eficacia cuando obtenemos un alto porcentaje de éxitos en el alivio satisfactorio del dolor de parto. La viabilidad se define como la ausencia de contraindicaciones materno-fetales y obstétricas, la presencia de características y organización asistencial del centro apropiadas y la experiencia de los anestesiólogos69. Así, el tipo de anestesia o analgesia debe ser seleccionado según las necesidades de cada madre y feto teniendo en cuenta el personal y los recursos disponibles. El anestesista debe tener un conocimiento minucioso de la fisiología y alteraciones provocadas por la gestación y el parto, y cómo éstas pueden afectar en la utilización de cada tipo de analgesia o anestesia. 1.2.1 CUIDADOS ANTEPARTO Y PREANESTÉSICOS La visita preanestésica es actualmente una práctica habitual en cirugía de gran importancia. Dentro del campo de la obstetricia las pacientes suelen tener una mentalidad previa al parto positiva ya que éste tiene por finalidad el nacimiento de su hijo. Sin embargo, la ansiedad también está presente en la embarazada, originada por el Introducción 29 miedo a las potenciales repercusiones que sobre ella y/o sobre su hijo pueden comportar las técnicas obstétricoanalgésicas70. Beilin et al71 realizaron un estudio sobre 310 gestantes el primer día de puerperio. Con la entrega de un cuestionario se intentaba analizar la ansiedad experimentada en relación al procedimiento anestésico y recoger el grado de información anestésica recibida previo al parto. Un 86% de las embarazadas reconocieron haber experimentado ansiedad en relación a la práctica anestésica, el 28% referían no haber recibido suficiente información preanestésica y el 59% afirmaron que les hubiera gustado discutir el procedimiento que se iba a emplear con el anestesiólogo. En base a varios estudios similares se puede concluir que en las mujeres embarazadas la visita preanestésica mejora la experiencia anestésica, disminuye la ansiedad y proporciona una información adecuada. La exploración preanestésica debe, por lo tanto, perseguir los siguientes objetivos72: - Identificar factores de riesgo susceptibles de poner en peligro la viabilidad del acto anestésico - Discutir con la paciente las diferentes técnicas anestésicas - Reducir la ansiedad previa - Orientar terapias específicas y premedicaciones adecuadas - Obtener el consentimiento informado para el procedimiento anestésico 1.2.2 MÉTODOS DE ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA Las técnicas y drogas utilizadas en la actualidad para aliviar el dolor de parto se pueden dividir en cuatro categorías: 1. Analgesia no farmacológica 2. Métodos sencillos de analgesia farmacológica 3. Analgesia inhalatoria y anestesia 4. Analgesia regional 1.2.2.1 TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS Durante los últimos 40 años se han desarrollado una gran cantidad de métodos que no utilizan los agentes farmacológicos para aliviar el dolor del parto. El llamado Introducción 30 “parto natural”, propuesta realizada y practicada por Dick-Read16 ha evolucionado hacia el método psicoprofiláctico, originado por Velvovski et al73 en la Unión Soviética, a finales de los años 40 y practicado posteriormente por Lamaze74 en Paris. En algunas clínicas obstétricas se ha utilizado la hipnosis de forma esporádica con el fin de aliviar el dolor provocado por el parto. En los últimos 15 años se han realizado varios ensayos clínicos con otras técnicas como la acupuntura y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Analgesia psicológica Los autores defensores de estas técnicas reivindican que la mayor parte de las pacientes pueden conseguir tener un parto no doloroso aplicando dichas técnicas. Sin embargo, la mayoría de los trabajadores en este campo reconocen que el dolor no es completamente eliminado en un porcentaje importante de las embarazadas aunque sí discretamente disminuido. El mayor beneficio de estos métodos es la disminución de la ansiedad y de la aprehensión, incrementando la habilidad de la embarazada para enfrentarse al proceso del parto y para controlar su comportamiento3. Existe controversia en los artículos publicados respecto a los efectos de esta analgesia psicológica. Varios estudios realizados por Bonica60, aportan los siguientes resultados: entre un 15 y un 20% de las embarazadas experimentaron un dolor leve o incluso ningún dolor y no requerían analgesia ni anestesia durante todo el proceso de parto, el dolor disminuía a un grado moderado en otro 15-20% , en el que las parturientas requerían dosis mínimas de analgesia farmacológica y anestesia; en el grupo restante el dolor no disminuía pero sí la ansiedad y el miedo y esto se reflejaba en una menor sensación de dolor en la embarazada. Otras publicaciones revelaban que las mujeres entrenadas en métodos de preparación del parto tenían partos más cortos, menor número de partos instrumentales, menores pérdidas sanguíneas y menor número de complicaciones intra y postparto que aquellas que habían recibido drogas para conseguir analgesia o anestesia76. Sin embargo, otros estudios, indican que no existen diferencias significativas en esas variables entre el grupo de mujeres con preparación al parto y sin preparación que reciben algún tipo de analgesia4,22,28,77. Estudios observacionales realizados por Bonica3 (datos no publicados) en hospitales de la Unión Soviética, Este y Oeste europeo y Norte y Sudamérica sugieren que las discrepancias entre las pacientes con preparación previa y sin la misma son debidas a diferencias en la Introducción 31 motivación, actitud y personalidad de las embarazadas y sus instructores, así como la práctica de los obstetras, y sobre todo, la pericia con la que se administra la analgesia y anestesia. Hipnosis Es una de las técnicas menos utilizada en la actualidad para aliviar el dolor de parto. La hipnosis es un estado o condición en que la paciente es capaz de responder a sugestiones adecuadas con distorsiones de la percepción o de la memoria. El control del dolor por medio de esta técnica se basa en el hecho de que la experiencia de dolor es un fenómeno tanto psicológico como físico. Las personas se dan más cuenta del dolor a causa de diversos factores cognitivos, perceptivos, emocionales, conductuales e interpersonales. En el fondo se trata de una técnica basada en la autosugestión78. Muchos de los que practican la hipnosis con mujeres embarazadas comienzan con una preparación temprana alrededor del quinto o sexto mes de gestación, y posteriormente continúan con la técnica cada 2-4 semanas3. A pesar de que muchas mujeres reconocen sus beneficios sólo un pequeño porcentaje, entre un 15 y un 20%, son suficientemente susceptibles para la sugestión hipnótica para que sea posible obtener un alivio completo del dolor79. Acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea La acupuntura en China no es utilizada para el parto vaginal debido a que en su cultura el parto es una función fisiológica y no requiere analgesia. Sin embargo, esta técnica se ha utilizado en Europa, Norteamérica y otras partes de Asia con resultados conflictivos. En los últimos años se ha descontinuado su uso. La Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es otra técnica con un limitado valor clínico. La técnica consiste en la colocación de un primer par de electrodos sobre la piel en la localización de las vértebras D10–L1, con otro electrodo lateral o en la línea media. El segundo par de electrodos se aplica de forma bilateral en la piel sobre las vértebras S2–S4. Se utiliza una estimulación de baja intensidad y alta frecuencia de forma continua, y cuando la parturienta percibe mayor dolor con la contracción ella misma se incrementa la estimulación hasta que desaparece la sensación dolorosa. Se han realizado varios estudios no controlados que sugieren que entre un 40 y un 60% de las embarazadas obtienen un alivio total o parcial del dolor durante el Introducción 32 estadio 1 del parto, mientras que dos tercios de las mismas requieren analgesia regional durante el estadio 23. 1.2.2.2 MÉTODOS SENCILLOS DE ANALGESIA FARMACOLÓGICA Existen muchas partes del mundo donde no es posible contar con la presencia de un anestesiólogo durante el parto; cuando ocurre dicha circunstancia la matrona o el obstetra cuentan con la preparación al parto de las embarazadas y con simples métodos analgésicos utilizando determinadas drogas. El dolor leve que percibe la parturienta durante el inicio del estadio 1 puede ser aliviado mediante la utilización de sedantes y tranquilizantes. Con el comienzo del dolor moderado durante la fase activa del parto la medicación que más se suele utilizar son los opiáceos, administrados de forma intramuscular o intravenosa en pequeñas cantidades. La administración correcta de opiáceos produce un adecuado pero no completo alivio del dolor moderado en un 70-80% de las embarazadas, y consigue alivio del dolor severo solamente en 35-60% de las mismas60,75. Los opiáceos no producen una depresión respiratoria materna significativa si se utilizan dosis óptimas, pero sí produce depresión neonatal que es necesario minimizar. La analgesia inhalada, el bloqueo pudendo bilateral o la infiltración del periné son utilizados en la actualidad como técnicas analgésicas durante el parto3. 1.2.2.3 ANALGESIA INHALATORIA Y ANESTESIA La analgesia de inhalación consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes de inhalación para proporcionar analgesia durante el estadio 1 y 2 del parto. Se puede utilizar sólo o como suplemento de la analgesia regional o local. Siempre que se utiliza este tipo de analgesia es importante procurar mantener despierta a la embarazada para que sea capaz de cooperar y de mantener los reflejos protectores de la vía respiratoria. La analgesia inhalatoria en el parto ha sido muy popular, sin embargo, en la actualidad se utiliza muy poco debido a los siguientes inconvenientes: falta de colaboración y amnesia de la madre, analgesia incompleta, posibilidad de la pérdida del reflejo protector de la vía aérea con el consiguiente riesgo de broncoaspiración y por último, interferencia en la dinámica uterina. Probablemente en la actualidad la única indicación de la analgesia inhalatoria sea la necesidad de una relajación uterina para manipulaciones intrauterinas o Introducción 39 ! Infección general o local intensa ! Alteración de la hemostasia/coagulación ! Heparinización completa Contraindicaciones relativas ! Trastorno neurológico previo (absoluta, si presenta meningitis en los últimos 12 meses) ! Cardiopatía evolucionada NYHA III-IV y cardiopatías congénitas con shunt I-D ! Deformidades a nivel de la columna vertebral ! Heparinización profiláctica ! Hipertensión intracraneal benigna Complicaciones inmediatas ! Hipotensión arterial. Ha sido considerada como una complicación mayor del bloqueo epidural. Es una complicación posible pero evitable mediante una profilaxis adecuada. Evitando el decúbito supino, la suplementación de 5001000 cc de solución intravenosa y la utilización de dosis correctas de anestésico local, la incidencia de una caída tensional significativa durante la analgesia epidural es inferior a un 5%. ! Bloqueo incompleto. Las causas más frecuentes son el bloqueo parcial de D10, que provoca dolor a nivel inguinal unilateral, las presentaciones occipitoposteriores persistentes, el bloqueo incompleto de las raíces sacras y la analgesia unilateral que ocurre sobre todo cuando la inyección se realiza en decúbito lateral. ! Bloqueo epidural extenso. Se debe a una sobredosis absoluta o relativa de anestésico local. ! Punción accidental de la duramadre. Su incidencia no debe ser superior al 12%89. Está directamente relacionada con la experiencia del anestesiólogo pero es inevitable incluso con una técnica depurada ya que el ligamento amarillo puede perder su consistencia habitual debido a los cambios hormonales propios del embarazo. Este accidente, que tiene consecuencias graves si no es reconocido, es reversible y ausente de secuelas graves para la madre si se trata con rapidez y eficacia. Introducción 40 ! Punción accidental de un vaso sanguíneo. Su incidencia es del 1%, pero en la embarazada a término dada la ingurgitación de las venas epidurales, aumenta hasta el 10-12%90. Puede provocar una analgesia incompleta, un cuadro de toxicidad sistémica o, excepcionalmente, un hematoma epidural. Afortunadamente, en la mayoría de los casos esta lesión vascular ocasionada por la aguja de Tuohy o por el catéter se asocia con un mínimo sangrado que se resuelve sin secuelas. ! Hematoma epidural. El hematoma epidural espontáneo suele ocurrir en pacientes anticoagulados. Es una grave complicación potencial que cuestiona la utilización de la anestesia epidural en pacientes anticoaguladas. ! Absceso epidural. Es una complicación rara. Se asocia a metástasis hematógena de una sepsis (endometritis postparto); así como a un foco infeccioso local (en el sitio de punción), equipo contaminado por mala esterilización, anestésico local contaminado y/o una mala técnica en cuanto a asepsia. El estafilococo dorado y el estreptococo "-hemolítico son los gérmenes más frecuentes. La anestesia espinal se ha usado de forma generalizada en embarazadas febriles con muy pocas complicaciones infecciosas88. Prevención de complicaciones Cuando se realiza un bloqueo epidural es necesario evitar tres serias complicaciones como son la hipotensión materna, las reacciones tóxicas sistémicas y una anestesia espinal alta o total. La hipotensión materna puede ser evitada, o por lo menos minimizada, con la infusión de 1000 ml de Ringer Lactato 10 minutos antes de la ejecución de la técnica. Con ello se compensa la importante vasodilatación que aparece como consecuencia del bloqueo vasomotor. También es importante que la embarazada durante el parto se coloque en posición decúbito lateral para evitar la compresión aortocava inherente a la posición supina. La reacción tóxica sistémica debe ser prevenida evitando la utilización de altas concentraciones de anestésicos y la inyección intravascular accidental de dosis terapéuticas. El bloqueo espinal alto o total se produce con la inyección subaracnoidea accidental de un anestésico local destinado para el bloqueo extradural. Introducción 41 La reacción tóxica sistémica y el bloqueo espinal alto pueden ser evitados mediante la aspiración, ya que si refluye sangre o líquido cefalorraquídeo se puede haber puncionado la duramadre o un vaso del espacio epidural. También deben utilizarse dosis-test: ante la aparición de hormigueo y calor en las extremidades, no percepción de la contracción uterina y/o bloqueo motor unilateral o bilateral $ grado III (parcial) de las extremidades estamos ante el diagnóstico probable de punción de la duramadre. Si se produce una elevación $ 25% de la frecuencia cardiaca y/o de la tensión arterial, que persisten más de 20-30 segundos, y que se acompañan de disminución evidente en la dinámica uterina y/o presencia de sabor metálico y/o sensación de mareo el diagnóstico probable es la inyección intravenosa accidental. Una dosis terapéutica mayor puede ser inyectada solamente cuando no ocurre ninguna de las dos situaciones anteriores. Fármacos de elección Todos los anestésicos locales atraviesan, en mayor o menor grado, la barrera placentaria, con el consiguiente riesgo de depresión fetal. El paso de estos fármacos a través de la placenta es rápido (unos pocos minutos tras una inyección intravenosa) y la atraviesan en los dos sentidos; el paso inverso, del feto a la madre, es también rápido. Debido a esto, deben utilizarse técnicas regionales que impliquen bajas dosis de soluciones anestésicas. Asimismo, los anestésicos locales deben ser utilizados a baja concentración, no sólo para disminuir la dosis total, sino también para evitar una relajación muscular importante del suelo pélvico (que podría interferir con el mecanismo normal de rotación interna de la presentación) o de la cincha abdominal (que impediría la colaboración materna activa en el expulsivo). La bupivacaína, sola o asociada con mórficos, es uno de los agentes idóneos para el alivio del dolor de parto por su larga vida media, baja transferencia placentaria, alta potencia analgésica en relación al grado de bloqueo motor que produce y por no afectar las respuestas de comportamiento neurológico del neonato. Modalidades de bloqueo peridural62 El bloqueo de las raíces nerviosas encargadas de la transmisión del dolor de parto puede conseguirse mediante diferentes técnicas que contemplan métodos de administración distintos y/o fármacos diversos. Introducción 42 Según la técnica de administración Administración única. La administración de una sola dosis de anestésico local a través de la aguja peridural se emplea casi exclusivamente en la cesárea. Su aplicabilidad en el parto vaginal es muy limitada. Se realiza el bloqueo de las raíces D10S5. Administración continua (con catéter) Bloqueo epidural estándar. Se administra una solución anestésica que asegure, desde el principio, una “banda anestésica” desde D10 hasta S5. La administración inicial se lleva a cabo cuando la paciente presenta dolor durante el primer estadio del parto; más tarde y a medida que reaparece el dolor, se administran bolos suplementarios, con el fin de mantener una analgesia continua durante todo el parto. Finalmente, cuando se acerca el expulsivo, se inyecta, en caso necesario, una dosis perineal en posición sentada. Figura 15. Administración continua estándar69 Introducción 43 En muchas ocasiones, la administración de los anestésicos locales se realiza mediante una bomba de perfusión continua conectada al catéter epidural, garantizando una analgesia segura y eficaz durante todo el trabajo de parto. En estos casos, también se emplean bolos de refuerzo si la analgesia conseguida no es óptima para la paciente. Una nueva modalidad es la analgesia epidural a bajas dosis, la cual permite la deambulación de la parturienta. La posibilidad de movimiento permite una mayor autonomía y un alto nivel de satisfacción materna. Por otro lado, se ha visto que la analgesia epidural con bajas dosis disminuye el porcentaje de partos vaginales instrumentales, sin comprometer la calidad de la analgesia. Bloqueo epidural segmentario. Administración de pequeñas cantidades de anestésico local que aseguren, durante el primer estadio de parto, el bloqueo sensitivo de las raíces D10-L1, involucradas en la transmisión del dolor característico de este periodo. La administración farmacológica se efectúa cuando la paciente refiere dolor, independientemente del grado de dilatación cervical presente en ese momento. El mantenimiento de la analgesia se consigue con la administración intermitente de bolos adicionales de una solución anestésica diluida con o sin opiáceos91,92. Cuando empieza el dolor perineal del estadio 2, se inyecta un bolo suplementario en posición semisentada y, una vez han concluido los mecanismos de flexión y rotación interna, se administra una dosis relajante perineal a mayor concentración y con la gestante en posición sentada. Además de la utilización de bolos intermitentes o regulares para la extensión progresiva del bloqueo también se pueden utilizar la perfusión continua o la PCEA (anestesia epidural controlada por la paciente). Bloqueo epidural con doble catéter. Según Bonica91 es una de las técnicas más sofisticada y efectiva en el contexto de la analgesia obstétrica. Consiste en la introducción de dos catéteres, uno a nivel L2-L3 y otro a nivel del hiato sacro (S5). Durante el primer estadio del parto se administran pequeñas cantidades de anestésico local, con o sin opiáceo, en forma de bolo o perfusión, que aseguren una analgesia segmentaria limitada a los dermatomas D10-L1. Durante el estadio 2 se recurre al segundo catéter para mantener una analgesia y relajación perineales que permiten un expulsivo rápido e indoloro. A pesar de las innumerables ventajas esta técnica se utiliza muy raramente debido a que la administración continua segmentaria con un solo catéter permite, en la mayoría de los casos, la obtención de resultados igualmente satisfactorios. Introducción 44 Según el tipo de fármaco Anestésicos locales Opiáceos Anestésicos locales y opiáceos: es la combinación que se emplea con mayor frecuencia en la práctica clínica. La combinación de ambos fármacos tiene múltiples ventajas; se disminuye el periodo de latencia, por lo tanto, el inicio del efecto analgésico es más rápido; además, se incrementa la calidad de la analgesia por su efecto sinérgico a la vez que se disminuye la respuesta simpática, adrenal y del cortisol. La analgesia conseguida tiene una mayor duración. Al permitir reducir las dosis tanto de los anestésicos locales como de los opiáceos, sus efectos secundarios son menos frecuentes, lo cual supone una gran ventaja. Anestésicos locales y clonidina: aunque la clonidina tiene una potencia analgésica no desdeñable, actualmente como fármaco aislado tiene un papel limitado en la analgesia epidural. La clonidina suele ser utilizada en combinación con otros agentes, como los anestésicos locales y los opiáceos. Debido a la potenciación de los agentes combinados, se puede reducir la dosis y la acción de los analgésicos es más prolongada. Bloqueo intradural Ventajas e inconvenientes La indicación fundamental de la técnica intradural en el parto vaginal son aquellas situaciones donde por razones de tiempo no es factible la instauración de una analgesia epidural93,94. En dichas circunstancias la intradural comporta numerosas ventajas, aunque también presenta inconvenientes. Ventajas ! Rapidez de acción ! Efectividad muy alta ! Facilidad de ejecución ! Relajación perineal importante ! Toxicidad materno-fetal mínima ! Permite la realización de cualquier maniobra obstétrica Introducción 45 Inconvenientes ! Incidencia de hipotensión elevada ! Alto riesgo de cefalea postpunción ! Dificultad en la adecuación del bloqueo analgésico ! Duración limitada del efecto analgésico (excepto en las técnicas continuas) Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones principales de la técnica intradural, siempre y cuando no se pueda realizar un bloqueo epidural son: ! Alivio del dolor en un expulsivo inminente ! Episiotomía y/o reparación de desgarros perineales ! Instrumentación urgente ! Extracción manual de placenta Las contraindicaciones son las mismas que las de la analgesia epidural. Hay que hacer hincapié en una contraindicación, que también lo es de la epidural, que es la existencia de una inestabilidad hemodinámica manifiesta en la embarazada, previa a la realización del bloqueo65. El bloqueo intradural es mucho más efectivo que un bloqueo bilateral de pudendos en caso de instrumentación con fórceps. Hutchins et al95 publican que la anestesia intradural consigue un alivio total del dolor en el 100% de las pacientes, mientras que el bloqueo de pudendos sólo lo consigue en el 46% de los fórceps no rotacionales, y en ninguno de los casos donde se aplica un fórceps rotador. Bloqueo combinado intradural/epidural Esta técnica es la última aportación al tratamiento del dolor durante el trabajo de parto, y, desde un punto de vista teórico, constituye un refinamiento extraordinario de la técnica epidural convencional96. Las principales ventajas de esta técnica son la analgesia de instauración rápida, un riesgo de toxicidad mínimo, la interferencia escasa con la dinámica del parto y, lo más importante, un bloqueo motor despreciable que permite la deambulación. Respecto a los inconvenientes destaca la dificultad en alcanzar el espacio subaracnoideo y/u obtención de LCR, el riesgo de bloqueo unilateral ante retrasos en la Introducción 46 canalización posterior epidural, el riesgo de extensión excesiva del bloqueo intradural tras los bolos epidurales, el riesgo de cefalea postpunción y la invasividad de la técnica. A partir de las primeras comunicaciones sobre los resultados de esta técnica numerosos autores comienzan a utilizarla. En general, los resultados obtenidos muestran una analgesia excelente, una disminución considerable en los requerimientos de bupivacaína epidural, una ausencia de bloqueo motor, que facilita los esfuerzos expulsivos maternos, una tasa de partos espontáneos del 60%97, 90%98 y 50%99, una cefalea postpunción muy baja (entre 0-1%), episodios de hipotensión escasos y poco significativos, y presencia variable de prurito, náuseas o somnolencia, ligados al empleo de opiáceos, pero sin repercusión alguna sobre el recién nacido y un altísimo grado de satisfacción materna con la técnica empleada65. La invasividad de la técnica la convierte en una técnica reservada, en general, para situaciones puntuales. 1.2.3 TÉCNICAS ALTERNATIVAS EN EL DOLOR DE PARTO El empleo de técnicas regionales alternativas en el alivio del dolor de parto es una opción cuando por razones médicas, falta de recursos y/o poca disponibilidad de tiempo resulta inviable la utilización de medicación sistémica o anestesia espinal (epidural o intradural). Dos de las técnicas más utilizadas son el bloqueo paracervical, utilizado en la primera fase del parto y el bloqueo bilateral de pudendos, para el expulsivo. Las dos técnicas son poco invasivas, sencillas en la ejecución y de aparente inocuidad, con posibilidad de aplicación por parte del obstetra. Sin embargo, no están desprovistas de efectos secundarios materno-fetales, que obligan a extremar la prudencia en su aplicación y que hacen aconsejable su realización por parte de personal especializado24. Otro de los inconvenientes de ambas técnicas es que el grado de alivio del dolor es menor que con otras técnicas regionales. 1.2.3.1 Bloqueo paracervical Esta técnica comenzó a utilizarse en Francia y Alemania en los años 30 y posteriormente se extendió su uso en Estados Unidos y los países escandinavos. Introducción 47 Actualmente es una técnica que esta en declive debido a sus posibles efectos secundarios. El bloqueo paracervical debe realizarse al final de la primera mitad del periodo de dilatación, en las primíparas cuando alcanzan una dilatación de 5 cm y en las multíparas de 4 cm100. Se inyecta la solución anestésica por vía transvaginal en la base del ligamento ancho, siguiendo los fondos de saco laterales en la unión del cuello uterino y de la parte superior de la vagina. Se anestesia el ganglio de Frankenhäuser, que contiene todas las fibras sensitivas viscerales procedentes del útero, del cuello uterino y de la parte superior de la vagina. En principio esta técnica es muy segura ya que no comporta peligro de depresión respiratoria, vómito ni tampoco de hipotensión. Esto es debido a que no se bloquea el simpático. Sin embargo, es necesario aspirar inmediatamente después de la punción con el fin de comprobar que no se haya penetrado en un vaso sanguíneo. En esta técnica también es conveniente utilizar una dosis prueba. El bloqueo paracervical es muy útil al final del primer estadio del parto, ya que elimina el deseo materno de pujar antes de que el cérvix haya alcanzado la dilatación completa. Una ventaja importante es la escasa interferencia con la dinámica uterina ya que se trata de un bloqueo periférico muy selectivo. Figura 16. Técnica de la anestesia paracervical69 Introducción 48 La principal desventaja de esta técnica es la bradicardia fetal transitoria que aparece en un 5-20% de los casos después de la aplicación del anestésico local101. 1.2.3.2 Bloqueo pudendo Es una técnica muy utilizada por su simplicidad, eficacia, seguridad y ausencia de alteraciones fetales. Con el bloqueo del nervio pudendo interno se consigue anestesiar el tercio inferior de la vagina, vulva y perineo; aunque no se alcanza el músculo elevador del ano. Tiene utilidad en el estadio 2 del parto ya que produce un alivio satisfactorio del dolor que aparece durante el expulsivo a consecuencia de la distensión y estiramiento de las estructuras perineales. El bloqueo pudendo no elimina el dolor de las contracciones, por eso es una técnica inadecuada para el periodo de dilatación. Permite la instrumentación simple, el alumbramiento manual de la placenta y la episiotomía pero no es útil para llevar a cabo manipulaciones importantes ni rotaciones102. En comparación con las técnicas espinales y generales, la incidencia de complicaciones del bloqueo de pudendos es muy baja. No existe hipotensión materna (no involucra el sistema simpático) y el riesgo de depresión fetal es mínimo. El porcentaje de éxito es de un 90% por vía transvaginal y del 80% por vía transperineal78. Figura 17. Bloqueo del nervio pudendo. Referencia anatómica (espina ciática)69 Introducción 55 Patrones cardiotocográficos En un RCTG tanto interno como externo es necesario valorar la FCF basal, la variabilidad, los ascensos transitorios, las desaceleraciones, los patrones especiales y la dinámica uterina. Han existido gran cantidad de clasificaciones realizadas por distintos autores. Una de las clasificaciones más práctica es la siguiente120 : - RCTG normal: línea basal entre 110 y 150 latidos por minuto (lpm), variabilidad entre 6 y 25 lpm así como presencia de aceleraciones, posible presencia de desaceleraciones precoces o variables leves. No es necesario tomar ninguna medida adicional. - RCTG prepatológico: línea basal entre 100 y 110 lpm o entre 150 y 170 lpm, bradicardia breve (<7 minutos), variabilidad mayor de 25 lpm sin aceleraciones o menor de 6 lpm durante más de 30 minutos, presencia de variables moderadas o presencia de variables graves o tardías con menos del 50% de las contracciones. La conducta obstétrica será intentar anular la causa desencadenante. - RCTG patológico: línea basal entre 150 y 170 lpm y menor variabilidad, línea basal mayor de 170 lpm o bradicardia persistente (mayor de 7 minutos). Variabilidad menor de 6 lpm durante más de 60 minutos o patrón sinusoidal. Presencia de variables graves o tardías con más del 50% de las contracciones. En esta situación es obligado obtener mayor información mediante el empleo de otros métodos. Lo más utilizado es el análisis del equilibrio ácido-base. - RCTG preterminal: falta total de variabilidad y reactividad con o sin desaceleraciones o bradicardia. Son patrones que pronostican un evidente riesgo de pérdida de bienestar fetal, con hipoxia y acidosis. Es imprescindible el estudio del equilibrio ácido-base y en caso de patrones muy ominosos se justifica la extracción fetal urgente, sin necesidad de confirmación bioquímica. 1.3.2 MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA La microtoma sanguínea fetal es una técnica descrita pos Saling121 en 1962. Según Saling el análisis de la sangre fetal fue el primer método que permitió el estudio directo del feto. Este método tiene una gran importancia en la monitorización fetal intraparto ya que el modo más preciso de evaluar el bienestar fetal durante el parto es establecer su situación ácido-básica. El estudio del equilibrio ácido-base diagnostica la asfixia fetal partiendo de la hipótesis de que la intensidad de la acidosis refleja el grado de asfixia, ya que el pH resume los cambios de pO2, pCO2 y déficit de bases. En la Introducción 56 actualidad la monitorización bioquímica es el complemento ideal de la monitorización biofísica, ya que reduce su alta tasa de falsos positivos y determina, de una manera absoluta, la existencia o no de riesgo de pérdida de bienestar fetal, informando sobre su mecanismo y severidad con plena fiabilidad104,105,121,122. Es, por lo tanto, la técnica gold standard con la que se comparan todas las demás123. Técnica de realización Para la realización de la técnica es necesario obtener una pequeña muestra de sangre de la presentación fetal. Para obtener la muestra se introduce un amnioscopio a través del cérvix suficientemente dilatado y con membranas rotas. Se apoya sobre la presentación y bajo visión directa, con buena iluminación se realiza una punción en la piel a una profundidad máxima de 2 milímetros. Suele ser suficiente con 2 ó 3 gotas (0,10-0,15 mililitros). La sangre se recoge en unos tubos capilares heparinizados e inmediatamente se determina el pH sanguíneo. Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones son variables, siendo la indicación más frecuente la presencia de trazados cardiotocográficos sospechosos o patológicos. Esta indicación está recogida en Guías de Práctica Clínica, como la del Comité de Medicina Materno-Fetal de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada124, con un nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendación B. Se utiliza de forma mucho menos frecuente para el estudio de una anemia o plaquetopenia fetal. El estudio bioquímico del cordón umbilical debe realizarse de forma sistemática una vez finalizado el periodo expulsivo. Se realiza el estudio ácido-base en arteria y vena umbilical. Es una técnica sencilla, económica y segura que aporta información de vital importancia: certero diagnóstico de riesgo de pérdida de bienestar fetal, de su mecanismo y de su gravedad; posibilita el tratamiento inmediato del mismo y es una prueba médico-legal irrefutable de la actuación obstétrica125,126. La monitorización bioquímica es una técnica que está contraindicada en la presentación de cara, sospecha de coagulopatía fetal (hemofilia, enfermedad de Von Willebrand), madre seropositiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o lesiones infecciosas vulvovaginales activas. Se considera una contraindicación la necesidad de realizar numerosas punciones, aconsejándose no practicar más de 8-10 incisiones109. Introducción 57 Limitaciones Para la realización de una microtoma capilar fetal es necesario que se den tres condiciones: una presentación estable, cierta dilatación cervical y membranas rotas. En escasas ocasiones, aunque las condiciones obstétricas sean las adecuadas no se va conseguir la obtención de la muestra sanguínea, bien por problemas técnicos, bien por la presencia de una marcada vasoconstricción. Existen situaciones que pueden alterar el resultado del pH capilar fetal. Así, la heparina, la fiebre materna y la presión del amnioscopio producen distintos grados de acidificación. La presencia de burbujas, líquido amniótico, sangre materna o retraso en el análisis de la muestra provocará su alcalinización103. Otra de las principales limitaciones de esta técnica es que sólo diagnostica la depresión neonatal debida a riesgo de pérdida de bienestar fetal sin detectar la que responde a otras causas no hipóxicas, como infecciones, trauma, prematuridad, fármacos o malformaciones. También nos podemos encontrar ante determinadas patologías muy agudas que comprometen la salud fetal sin que de tiempo a que se desarrolle una acidosis, como puede ocurrir en una hemorragia fetal intensa104,105,121,122. Aunque lo ideal sería medir el pH tisular, en la práctica se hace en sangre capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulación sistémica fetal. No existe prácticamente ninguna diferencia entre la sangre de las arterias que irrigan el cerebro y las del cuero cabelludo fetal; esto es debido a la baja tasa de circulación periférica cutánea. La disminución del pH a nivel de calota craneal es un fenómeno tardío de la hipoxia, por lo que su determinación intermitente provoca intervalos en los que no es posible detectar una disminución rápida por una hipoxia aguda; en general, estas situaciones son raras y lo habitual es que el descenso del pH sea lento. Por lo tanto, la monitorización bioquímica sólo aporta información puntual. Los resultados obtenidos en una toma determinada no prejuzgan los estados previos ni futuros del equilibrio ácido-básico fetal. En los últimos años se ha intentado medir de forma continua el estado ácido-base fetal sin conseguir resultados adecuados para generalizar dichas técnicas. La pulsioximetría puede ser una de las técnicas más adecuadas para conseguir tal objetivo. Introducción 58 Interpretación Durante el parto existe una gran dispersión fisiológica de los valores de los diferentes parámetros metabólicos. Según avanza la dilatación y el periodo expulsivo algunos de estos parámetros tienden a elevarse y otros a descender. El análisis de la microtoma capilar fetal nos aporta información sobre gran cantidad de parámetros. Los más útiles, desde el punto de vista práctico, son el pH, pO2, pCO2 y el exceso de bases. De todos ellos el pH es, sin duda, el de mayor importancia. Durante el periodo de dilatación los límites normales del valor del pH son 7,45-7,25, y en el expulsivo 7,45-7,20; se considera acidosis valores inferiores a estas cifras127. - Un pH $7,25 se considera normal e indica bienestar fetal. En esta situación no será necesario repetir la prueba salvo que surjan nuevas indicaciones o persista una seria alteración de la FCF. - El pH entre 7,24 y 7,20 es un valor dudoso y se recomienda repetir el análisis a los 20-30 minutos. - Cuando el pH es < 7,20 se considera un valor patológico y existe riesgo de pérdida de bienestar fetal128. En esta situación se extraerá al feto inmediatamente y por la vía más rápida. La acidosis se puede clasificar según su intensidad y tipo: Según su intensidad: ! Acidosis moderada: pH comprendido entre 7,20-7,16 ! Acidosis grave: pH comprendido entre 7,15-7,11 ! Acidosis muy grave: pH %7,10 Según el tipo: ! Acidosis respiratoria (mejor pronóstico): pH < 7,25, pCO2 > 60 mmHg y exceso de bases normal. ! Acidosis metabólica (peor pronóstico): pH < 7,25, pCO2 normal y exceso de bases < - 12 mEq/L ! Acidosis mixta (pronóstico incierto, aunque habitualmente malo): pH < 7,25, pCO2 > 60 mmHg y exceso de bases < -12 mEq/L Cardiotografía y análisis de pH fetal En caso de hipoxia y acidosis la cardiotocografía tiene un alto grado de fiabilidad, sin embargo, un patrón CTG sospechoso no tiene por qué estar relacionado Introducción 59 con acidosis fetal. De ahí la importancia de la evaluación fetal conjunta mediante la utilización de las dos técnicas. Se han realizado una serie de estudios donde se ha calculado que se necesita una hora de hipoxia con acidemia importante para detectar anomalías neurológicas al año de nacimiento; de estos niños el 60% no presentaban patología evidente y el 13% manifestaban anomalías neurológicas profundas129,130. Por lo tanto, durante el parto, la monitorización biofísica actuaría como un método de detección y el pH fetal como un método diagnóstico, que disminuye el parto instrumental, el cual aumentaría si sólo se utilizasen los parámetros de los trazados de la FCF. 1.3.2.1 Medida continua del pH Con el objetivo de disminuir el número de incisiones en el cuero cabelludo fetal y las molestias para la paciente se introdujo en 1976 la monitorización continua del pH fetal. La obtención del estado ácido-base fetal de forma continua supondría una mejora en el diagnóstico y tratamiento de la acidosis del feto. El primer intento para cuantificar el pH en el cuero cabelludo fetal de forma continua fue el de Stamm131, que introdujo el electrodo miniatura de vidrio. El dispositivo tenía una membrana de vidrio que separaba una solución electrolítica interna del líquido del tejido celular subcutáneo del scalp fetal. La aplicación del electrodo se realizaba a través de una incisión de 2x2 milímetros en el cuero cabelludo fetal, después de la inserción de un gran electrodo espiral de doble hélice. La punta de vidrio sensible al pH tenía que penetrar hasta una profundidad de 3 milímetros y permanecer perpendicular al mismo. El pH tisular se calculaba midiendo la diferencia en el potencial electroquímico a través de la membrana de vidrio entre el líquido tisular subcutáneo del cuero cabelludo y la solución electrolítica interna en el electrodo de Stamm. Su utilización fue limitada debido a las dificultades que se encontraban para la correcta inserción del electrodo. Dos años más tarde, en 1978, se presentó el electrodo de pH modificado de Roche132. Su colocación se realizaba con la paciente en posición de litotomía pélvica y a través de una amnioscopio. Previa a la inserción se tomaba una muestra sanguínea fetal y posteriormente se insertaba un electrodo espiral de doble hélice diseñado para sujetar el electrodo de pH en el cuero cabelludo fetal. Se realizaba una incisión a través de una abertura central del electrodo espiral y se introducía a través del mismo el electrodo de Introducción 60 pH mediante un dispositivo especial. Debido a las dificultades técnicas que aparecieron en su aplicación este método no se ha utilizado clínicamente133,134. En 1989, Peterson y colaboradores135 elaboraron un electrodo de pH fibroóptico, con una inserción menos cruenta pero sin resultados adecuados para su utilización en la práctica clínica. Otro electrodo que se ideó fue el de cloruro de polivinilo136,137, el cual era necesario esterilizar durante horas para su reutilización. 1.3.3 NUEVOS MÉTODOS DE CONTROL109 Estos dos nuevos métodos pueden ser valiosos complementos a las técnicas que actualmente están en vigencia. 1.3.3.1 Análisis del intervalo ST del ECG fetal Un cardiotocógrafo convencional registra la presión intrauterina (mediante tocodinamometría interna) y la FCF (por medio de la electrocardiografía directa y el análisis del intervalo entre onda R). El monitor que se emplea para el análisis del intervalo ST del ECG fetal añade la detección automática de los cambios en el intervalo ST, estudiando el cociente entre las amplitudes de las ondas T y del espacio QRS (T/QRS). Así, se registra de modo continuo la dinámica, la FCF y el intervalo ST. Los cambios en el ST indican la capacidad de respuesta del miocardio a la hipoxia. Se han descrito cuatro patrones con distinto pronóstico138,139,140: - Morfología del intervalo ST normal: ausencia de hipoxia. - Elevación del intervalo ST transitoria (< 10 minutos): episodio breve de hipoxia, bien tolerado, y ante el cual el feto se ve obligado a utilizar el metabolismo anaerobio para apoyar su función cardiaca. - Elevación del ST persistente (> 10 minutos): hipoxia mantenida; los mecanismos compensadores todavía están siendo eficaces. - Depresión del intervalo ST: fracaso de los mecanismos compensadores. Existen dos estudios randomizados138,140 donde se han encontrado reducciones del 33% en el intervencionismo por riesgo de pérdida de bienestar fetal y de un 60% en la incidencia de acidosis metabólica en arteria umbilical al comparar este método con la cardiotocografía convencional. A pesar de estos resultados es un método de alto coste económico que todavía está por desarrollar. Introducción 61 1.3.3.2 Pulsioximetría La pulsioximetría permite la medición continua de la saturación de O2 fetal (SaO2), por lo tanto, forma parte de la monitorización bioquímica. Para la obtención de estos datos se coloca un sensor que emite y capta luz infrarroja y roja en contacto con una parte fetal (mejilla o nalga). Las hemoglobinas oxidada y reducida tienen diferentes absorciones luminosas, por lo tanto, la proporción de dichas absorciones informará sobre la SaO2. El sensor va conectado a un oxímetro, y éste al cardiotocógrafo, por lo que se obtendrá de forma continua información sobre la dinámica uterina, la FCF y la SaO2 capturada por el pulsioxímetro (SpO2). En base a los estudios existentes105,141,142 la interpretación de esta técnica sería la siguiente: - SpO2 > 30%: bienestar fetal. No es necesario la realización de análisis bioquímico. - SpO2 10-30%: se denomina “zona de alarma” y se necesita la realización de una microtoma fetal para determinar con exactitud la presencia o ausencia de acidosis. - SpO2 < 10%: hipoxia fetal grave que justificaría la extracción fetal inmediata; aunque, si es posible y el trazado de la FCF no es muy alarmante, se hará estudio bioquímico. Ventajas e inconvenientes Las principales ventajas de esta técnica son la obtención de información bioquímica continua, con una buena correlación entre SaO2 y pH fetal y la mejoría de la sensibilidad de la CTG siendo muy útil ante patrones de FCF sin diagnóstico. El no ser una técnica cruenta la hace idónea en aquellas situaciones donde está contraindicada la colocación de un electrodo fetal o la extracción de una microtoma sanguínea del cuero cabelludo fetal. Dentro de los inconvenientes destaca la amplia variación en sus valores lo que dificulta definir los rangos de normalidad y anormalidad; existe la posibilidad de la interposición entre el sensor y la piel fetal de material como pelo, meconio o sangre lo que hace que disminuya la calidad del trazado, cosa que también ocurre ante la presencia de tumor de parto o ante movimientos tanto fetales como maternos. Otra limitación es la necesidad de haber alcanzado cierto grado de dilatación para poder colocar el sensor y, al igual que la microtoma fetal requiere la ruptura de membranas. Introducción 62 Por todas estas razones la pulsioximetría es una técnica con una capacidad limitada hoy en día. Se debe utilizar como complemento de la CTG y sus resultados han de ser confirmados mediante el estudio del equilibrio ácido-base. O OB BJ JE ET TI IV VO OS S 63 Objetivos 2 2 2. . . O O OB B BJ J JE E ET T TI I IV V VO O OS S S En la actualidad, la analgesia epidural es una técnica terapéutica consolidada y se utiliza de forma generalizada para el alivio del dolor de parto. Desde su introducción en la analgesia obstétrica hasta nuestros días se han realizado gran cantidad de estudios diseñados con el objetivo de determinar los efectos que este tipo de analgesia produce sobre el curso del trabajo de parto y sus posibles repercusiones sobre la madre y el feto/neonato. A pesar de la gran cantidad de información existente en la literatura sobre los efectos de este tipo de analgesia sobre el trabajo de parto y el estado fetal existen pocos estudios que analicen el efecto inmediato de la analgesia epidural; así, la gran mayoría basan sus conclusiones en datos obtenidos tras finalizar el proceso del nacimiento. El objetivo principal de la presente tesis doctoral ha sido analizar los efectos inmediatos de la analgesia epidural sobre el estado fetal, valorando posibles cambios en el estado ácido-base fetal, modo más preciso de evaluar el bienestar fetal durante el parto, y en los trazados cardiotocográficos de la frecuencia cardiaca fetal tras la utilización de la analgesia epidural. Los objetivos secundarios de este trabajo son: 1. Análisis del efecto inmediato de la analgesia epidural en los fetos según la patología materna. 2. Análisis de los efectos a largo plazo de la analgesia epidural valorando el estado del recién nacido. 3. Análisis de los efectos inmediatos de la analgesia epidural sobre la dinámica uterina. 64 Material y métodos cardiotocográfico tiene una especificidad muy alta pero una sensibilidad escasa se realiza una monitorización bioquímica fetal ya que es el método más preciso para evaluar el bienestar fetal intraparto. La determinación del equilibrio ácido-base fetal se realiza obteniendo una microtoma sanguínea fetal del cuero cabelludo, siempre que técnicamente sea posible y no existan contraindicaciones para su realización. Clasificación del RCTG Línea basal Variabilidad Reactividad Desaceleraciones RCTG normal 110 a 150 lpm 6 a 25 lpm Aceleraciones Precoces Variables leves RCTG prepatológico 100 a 110 lpm 150 a 170 lpm Bradicardia breve (menor a 7 minutos) Mayor de 25 lpm sin aceleraciones Menor de 6 lpm más de 30 minutos Variables moderadas Variables graves o tardías con menos del 50% de las contracciones RCTG patológico 150 a 170 lpm y menor variabilidad Mayor de 170 lpm Bradicardia persistente (mayor de 7 minutos) Menor de 6 lpm durante más de 60 minutos Patrón sinusoidal Variables graves o tardías con más del 50% de las contracciones Tabla 7. Patrones del registro cardiotocográfico fetal intraparto120 (RCTG: registro cardiotocográfico, lpm: latidos por minuto) La interpretación del pH fetal será la siguiente: a. Un pH mayor o igual a 7,25 se considera normal e indica bienestar fetal. En esta situación no será necesario repetir la prueba salvo que surjan nuevas indicaciones o persista una seria alteración de la FCF. 71 Material y métodos b. Un pH entre 7,24 y 7,20 es un valor dudoso y se recomienda repetir el análisis a los 20-30 minutos. c. Cuando el pH es inferior a 7,20 se considera un valor patológico. En esta situación se extraerá al feto inmediatamente y por la vía más rápida. 6. Control de la actividad uterina. Durante la fase de dilatación y expulsivo se considera normal la presencia de 3-5 contracciones uterinas cada 10 minutos con una relajación uterina correcta. La intensidad de las mismas varía con los diferentes estadios del parto. La dinámica uterina se puede categorizar como normal, hipodinamia, hiperdinamia y disdinamia (Tabla 8). Dinámica uterina Características Dinámica normal ! 3 contracciones c/10 minutos con duración de 45-60 segundos e intensidad 25-30 mmHg Hipodinamia ! < 3 contracciones c/10 min con duración 45-60 seg e intensidad 25-30 mmHg ! 3 contracciones c/10 min con duración < 45 seg y/o intensidad < 25 mmHg Hiperdinamia ! > 3 contracciones c/10 min con duración de 45-60 seg e intensidad de 25-30 mmHg ! 3 contracciones c/10 min con duración > 60 seg y/o intensidad > 30 mmHg Disdinamia ! Periodos de alternancia entre dos o más de los apartados previos Tabla 8. Patrones de la dinámica uterina 7. Valoración de la progresión del parto. La evolución del progreso del periodo de dilatación se realiza mediante la exploración vaginal. El intervalo entre tactos no será habitualmente inferior a dos horas, salvo que existan circunstancias que así lo aconsejen. En los periodos de latencia y las inducciones del parto se ampliará el tiempo entre tactos a cuatro o más horas, 72 Material y métodos siendo preferible prolongar este tiempo si la bolsa amniótica se encuentra rota. Se administra oxitocina en las inducciones del trabajo de parto, en caso de hipodinamia demostrada, para corregir disdinamias y en las pruebas de parto. Si el progreso del parto es adecuado la administración de oxitocina no es necesaria. La oxitocina se administra por vía intravenosa a través de una bomba de perfusión y bajo monitorización cardiotocográfica continua. 3.2.2 METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Una vez la parturienta se encuentre en el paritorio y se haya realizado la sistemática expuesta previamente, puede solicitar analgesia medicamentosa para alivio del dolor durante el periodo de dilatación. En nuestro centro, el Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias (HUMIC), la analgesia intraparto de elección es la analgesia epidural, siempre que no existan factores que contraindiquen su realización. La realización de la analgesia epidural corre a cargo del Servicio de Anestesia de HUMIC ofertándose a las gestantes durante las 24 horas. Una vez la paciente haya expresado su deseo de administración de analgesia epidural el equipo médico debe revisar la historia clínica de la gestante para conocer los factores de riesgo y posibles problemas en la punción. Debe confirmarse que la exploración obstétrica justifica la relación riesgo/beneficio de la técnica analgésica. En caso de que no exista ningún inconveniente en la realización de la técnica se le entrega a la parturienta un consentimiento informado en el que se explica en qué consiste la técnica de la analgesia epidural y sus posibles complicaciones. El anestesista resolverá todas las dudas que le puedan surgir a la paciente en cuanto a la misma. La paciente debe firmar el consentimiento informado previo a la realización de la técnica. Es a aquellas gestantes que desean la administración de la analgesia epidural y que cumplen los criterios de inclusión en el protocolo del estudio a las que se les explica el estudio que se está llevando a cabo y se les ofrece la posibilidad de participación en el mismo. Se realiza una explicación verbal detallada del procedimiento que se realizará en el caso de la inclusión en el estudio y se les entrega un consentimiento informado, diseñado específicamente para el mismo, que debe firmar la gestante (Apéndice 1). 73 Material y métodos Una vez la paciente ha sido incluida en el estudio se procede a la siguiente sistemática: 3.2.2.1 Determinación de equilibrio ácido-base fetal preepidural - La obtención del equilibrio ácido-base fetal se realizará en un plazo previo a la administración de la analgesia epidural no mayor de 30 minutos, y siempre que las características del registro cardiotográfico (frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina) no se hayan modificado. - Colocación de la paciente en posición de litotomía pélvica. - Realización de un tacto vaginal con técnica estéril para valorar la dilatación cervical. - Para la extracción de la muestra sanguínea del cuero cabelludo fetal se utiliza un kit desechable (Fetal blood sampling Kit. Reorder ref 4520AA0 GE Medical Systems Information Technologies) que consta de una amnioscopio, una lanceta, varios capilares largos heparinizados, varios bastoncillos de mango largo y gel de silicona. Se introduce el amnioscopio a través del cérvix. Una vez se expone la cabeza fetal se impregna un bastoncillo con el gel de silicona para su administración sobre la presentación fetal. Este gel evita que la sangre se disemine por el cuero cabelludo, formando gota y facilitando la recogida de la muestra. Se realiza una pequeña incisión en el cuero cabelludo fetal con la lanceta para obtener una gota de sangre que es recogida en un tubo capilar de vidrio evitando el contacto con aire. Se retira el capilar cuando se ha obtenido suficiente muestra para el análisis del equilibrio ácido-base. Tras esto se comprime con un bastoncillo para favorecer la coagulación en la zona donde se ha realizado la incisión. La muestra se lleva a un gasómetro (ABL Radiometer Copenhagen) para su análisis. Los analizadores más modernos son capaces de medir el pH, pO2, pCO2 y el defecto de bases. Esto adquiere importancia para poder diferenciar entre acidosis respiratoria y metabólica. En el área de paritorio se dispone de dos gasómetros para el análisis de las muestras capilares fetales realizadas intraparto y el análisis del pH de la sangre de cordón una vez finalizado el parto de todas las gestantes. - Se comunica a la paciente el resultado y se anota el mismo en la historia clínica y el registro cardiotocográfico. 74 Material y métodos 3.2.2.2 Administración de analgesia epidural - Actos previos a la realización: o Medición de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca de la gestante en decúbito lateral izquierdo. o Canalización de una vía venosa periférica con un catéter de 17 ó 18 G. o Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. o Hidratación con 500-1000 centrímetros cúbicos (cc) de suero fisiológico o ringer lactato. o Preparación del equipo necesario para su realización: existen dos Kit en paritorio, Portex® bandeja epidural 17G vidirio Cat. multiperforado Spain, ref J637/61 y Portex® Set para anestesia epidural 18G bandeja personalizada, ref 922/018/0394 o Realización de la técnica por el anestesista en la misma sala de dilatación/parto donde se encuentra la paciente. o Colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo o sentada, con la espalda lo más próxima posible del borde de la cama; flexión de la columna en ambas posiciones y también de los miembros inferiores si la paciente se encuentra en decúbito lateral. o Asepsia de la piel con solución antiséptica. o Identificación de la línea media y elección del espacio interespinoso, L2-L3 o L3-L4. (La línea que une las dos crestas ilíacas pasa por la apófisis espinosa de L4 o el espacio interespinoso L3-L4). o Anestesia de la piel, tejido celular subcutáneo y ligamentos con 3-5 cc de mepivacaina al 1-2 % o Punción con aguja de Tuohy de 17 G, introduciéndola perpendicularmente al plano de punción, inclinada ligeramente en dirección cefálica, hasta que queda fijada por el ligamento supra e interespinoso. En ese momento se coloca en ella una jeringa de cristal cuyo émbolo se desplace suavemente y se avanza la aguja realizando simultáneamente pequeñas emboladas de aire. Cuando se nota pérdida de resistencia la aguja se encuentra en el espacio epidural. o Colocación del catéter de epidural hasta que la cuarta marca, 20 centímetros (cm), quede a nivel de la aguja. Se retira la aguja y posteriormente el catéter hasta que, a nivel de piel, quede entre la primera y segunda marca, 5-10 cm. 75 Material y métodos o Aspiración a través del catéter para comprobar que no se ha puncionado accidentalmente la duramadre o un vaso del espacio epidural. Colocación del filtro si se dispone de él. o Medicación: ! Preparación: En una jeringa de 10 cc se mezclan 1 cc, 50 microgramos, de fentanilo con 9 cc de bupivacaina al 0,25 %. ! Administración: Con la paciente colocada en decúbito supino, con la cama inclinada 45 grados, se administran 3 cc de la mezcla como dosis de prueba. Si a los cinco minutos de la administración no se han presentado signos de inyección intravascular (zumbidos de oídos, aprensión, cosquilleo, etc) o intradural (signos de analgesia) se administraran los 7 cc restantes. ! Si no existe contraindicación, el bolo inicial es mejor administrarlo con bupivacaina al 0,25% con adrenalina, ya que esta última es un excelente marcador de inyección intravascular por producir un rápido incremento de la tensión arterial y cefalea intensa. ! Perfusión continua de medicación: ! Preparación de la solución: En una bolsa de 100 cc de suero fisiológico se retiran 22 cc, se añaden 20 cc de bupivacaina al 0,5% sin adrenalina y 2 cc de fentanilo, 100 microgramos. ! Se inicia la perfusión continua tras observarse los efectos analgésicos del bolo inicial; la velocidad será de 10-12 cc/hora. ! Bolos de repetición: Se administrarán cuando la perfusión continua se haya mostrado insuficiente para lograr una analgesia adecuada. Normalmente es suficiente con 5 cc de bupivacaina al 0,25% pero la dosis se fijará de forma individualizada según las características del caso. En cada inyección se deberá realizar el test de aspiración, aplicar la dosis test, y controlar a la paciente igual que tras la primera administración. 76 Material y métodos ! Expulsivo: Si se pretende un parto espontáneo es suficiente la administración de medicación según la pauta descrita en los puntos anteriores. Si se va a realizar una maniobra extractora, la mayoría de las veces, será necesario colocar a la gestante sentada o semisentada y administrar 5 cc de bupivacaina al 0,5%; tras ello, debemos esperar entre 10 y 15 minutos antes de iniciar la extracción. - Control de la gestante: o Constantes: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca materna se determinarán y registrarán inmediatamente antes de la administración de la medicación y cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos postadministración. El resto del tiempo se hará según el protocolo de parto normal, incluido el puerperio inmediato. o Líquidos: se registrarán en el partograma el tipo utilizado, la cantidad y el período de tiempo en que se han administrado. o Diuresis: dado que la paciente pierde, por la analgesia, el reflejo de micción, se debe vigilar periódicamente, aproximadamente cada dos horas, el estado de la vejiga urinaria. Si parece llena, se intentará micción espontánea y si no se logra se sondará con sonda desechable y técnica estéril. o Posición de la parturienta: tras lograrse la analgesia la paciente estará preferentemente en decúbito lateral izquierdo. De forma periódica se debe modificar la estática de la parturienta para mantener una analgesia homogénea. Con bloqueo epidural, cualquier traslado de la parturienta debe realizarse en cama, camilla o silla de ruedas. - Control fetal: durante la realización de la analgesia epidural y tras la misma debe realizarse una monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina. 3.2.2.3 Determinación de equilibrio ácido-base fetal postepidural - Valoración de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina tras la administración de la analgesia epidural y previo a la obtención del equilibrio ácido-base fetal. 77 Material y métodos - Obtención de microtoma sanguínea del cuero cabelludo fetal según técnica descrita previamente. Dicha muestra se obtiene a los 60 minutos de la realización de la analgesia epidural. - Se comunica a la paciente el resultado y se anota el mismo en la historia clínica y el registro cardiotocográfico. 3.2.3 MANEJO CLÍNICO DE LAS PACIENTES HASTA LA FINALIZACIÓN DEL PARTO Tras la administración de la analgesia epidural y la obtención de la muestra sanguínea del cuero cabelludo fetal el manejo de la paciente hasta la finalización del parto será el mismo que el descrito previamente prestando especial atención a las medidas de control adicionales por la administración de la epidural. El periodo expulsivo comienza con la dilatación completa del cérvix uterino, independientemente de la altura de la presentación fetal y de la realización de pujos. Se considera una duración normal del expulsivo a 45 minutos en las gestantes nulíparas y 30 minutos en multíparas. En las parturientas con registro cardiotocográfico normal y con analgesia epidural efectiva se permiten 60 minutos adicionales de expulsivo sin pujos con el objetivo de lograr un descenso de la presentación fetal hasta el IV plano de Hodge. El parto vaginal instrumental en nuestro centro se realiza mediante la aplicación de fórceps de Kjelland. Son indicaciones de parto vaginal instrumental las siguientes situaciones: 1. Expulsivo prolongado: periodo expulsivo superior a 45 minutos en nulíparas y a 30 minutos en multíparas. Este periodo de tiempo debe contar con pujos maternos y una dinámica uterina adecuada. En todas las parturientas con analgesia epidural no se cuantifica el periodo de tiempo en dilatación completa sin realización de pujos. 2. Abreviar expulsivo: fórceps aplicado a pacientes con patología de base que contraindique la realización de pujos, agotamiento materno, etcétera… 3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: feto con riesgo de asfixia, hipoxia más acidosis, determinado por un registro carditocográfico patológico y/o 78 Material y métodos pH fetal inferior a 7,20 obtenido en una microtoma capilar del cuero cabelludo fetal. 4. Rotador: en caso de distocia de rotación de la presentación. Esto ocurre en posiciones sincipucio-anterior y transversas bajas que presentan dificultad en el descenso de la presentación. La realización de una cesárea se realizará con las siguientes indicaciones: 1. No progresión-sospecha de desproporción céfalo-pélvica: trabajo de parto detenido en la fase activa tras cuatro horas de dinámica uterina adecuada y bolsa rota, o no descenso de la presentación fetal en el periodo expulsivo hasta hacer posible un parto vaginal, espontáneo o instrumental, tras sesenta minutos de pujos efectivos y dinámica uterina adecuada. 2. Fracaso de inducción del trabajo de parto: no inicio del trabajo de parto tras doce horas de bolsa rota y dinámica uterina adecuada conseguida con perfusión continua de oxitocina. 3. Riesgo de pérdida de bienestar fetal: feto con riesgo de asfixia, hipoxia más acidosis, determinado por un registro cardiotocográfico patológico y/o pH fetal inferior a 7,20 obtenido en una microtoma capilar del cuero cabelludo fetal. 4. Electiva en trabajo de parto: cesárea indicada en gestante a la que se le ha permitido inicialmente el trabajo de parto o inducción del mismo, por la asociación de varios factores patológicos, cada uno de los cuales por sí solo no sería suficiente para establecer la indicación. Tras la salida del recién nacido se le colocará una pinza umbilical a tres centímetros de la inserción del cordón en el abdomen. Se seccionará el cordón a dos centímetros de la pinza. La ligadura del cordón umbilical se realizará entre los 30 y 60 segundos posteriores a la salida fetal. Posteriormente se recogerá un fragmento de cordón de unos 15-20 centímetros para la realización de análisis de pH y gases de los vasos umbilicales. 79 Material y métodos 3.2.4 ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO 3.2.4.1 Fase neonatal inmediata en la sala de paritorio En la cuna de reanimación se realizan las siguientes actividades: - Aspiración suave de las secreciones oronasofaríngeas en ligera posición de Trendelemburg. - Valoración del grado de vitalidad del recién nacido mediante la puntuación del test de Apgar144,145 (Tabla 9). Este test es un método rápido y útil para evaluar el estado del neonato y se aplica al minuto y a los cinco minutos del nacimiento. Un recién nacido con una buena adaptación cardiorrespiratoria es aquel con un test de Apgar igual o superior a siete al minuto y a los cinco minutos de vida, respectivamente. - Profilaxis de la enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K del recién nacido mediante la administración de 1 mg de vitamina K por vía intramuscular. - Profilaxis de la oftalmía neonatal mediante la aplicación tópica de una pomada oftálmica antibiótica. - Realización de medidas de reanimación del neonato en caso necesario Puntuación 0 1 2 Tono muscular Flaccidez Extremidades algo flexionadas Movimientos activos, flexión enérgica de piernas con llanto Frecuencia cardiaca Ausente < 100 lpm >100 lpm con llanto Respiración Ausente Lenta, irregular Buena, llanto enérgico Respuesta a estímulos Sin respuesta tras introducir sonda de aspiración por coanas. Sin respuesta tras golpear la planta del pie Mueca. Flexión débil de miembros Tos o estornudo. Llanto y flexión fuerte Coloración Azul pálido Cuerpo rosado, extremidades azuladas Completamente rosado Tabla 9. Test de Apgar (lpm: latidos por minuto)144,145 80 Material y métodos REVOCACION: DOÑA……………………………………………………………………………………. (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) DE ………AÑOS DE EDAD CON DOMICILIO EN ………………………………….Y DNI Nº …………………… DON/DOÑA……………………………………………………………………………… (NOMBRE Y DOS APELLIDOS) DE …………AÑOS DE EDAD, CON DOMICILIO EN ………………………………….. Y DNI Nº ………………………… EN CALIDAD DE ………………………................(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO) DE ……………………………………………………….. (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE) REVOCO EL CONSENTIMIENTO PRESTADO EN FECHA……………………… Y NO DESEO CONTINUAR EN EL ESTUDIO, DANDO POR FINALIZADA MI PARTICIPACION EN ESTA FECHA . EN…………………………………………………………………(LUGAR Y FECHA) FDO. EL MEDICO FDO. LA PACIENTE Apéndice 1. Hoja de consentimiento informado del estudio 87 R RE ES SU UL LT TA AD DO OS S 88 Resultados 89 4 4 4. . .1 1 1 R R RE E ES S SU U UL L LT T TA A AD D DO O OS S S D D DE E ES S SC C CR R RI I IP P PT T TI I IV V VO O OS S S 4.1.1 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS 4.1.1.1 EDAD La edad media de las pacientes del estudio es de 29,08 años (D.E. 5,7), con un rango entre 16 y 41 años. Al distribuir las edades en grupos etarios se observa que el subgrupo más numeroso es el comprendido entre los 26 y 30 años, representando el 33,2% de las pacientes (Tabla 11 y gráfica 1). Grupos de edad Frecuencia Porcentaje ! 20 20 10,4% 21-25 28 14,5% 26-30 64 33,2% 31-35 56 28,9% " 36 25 13% Total 193 100% Tabla 11. Distribución por grupos de edad de la población de estudio. 0 10 20 30 40 50 60 70 < = 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 > = 36 0 10 20 30 40 50 60 70 < = 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 > = 36 Gráfica 1. Distribución por grupos de edad de la población de estudio. Resultados 90 4.1.1.2 RAZA La mayoría de las pacientes pertenecen a la raza caucasiana, a excepción de dos pacientes asiáticas y una de raza negra. 4.1.1.3 PARIDAD El estudio se realizó tanto en gestantes primíparas como en multíparas. Las pacientes tienen una media de 1,74 gestaciones (D.E. 0,9) con un rango entre 1 y 6. El porcentaje de primigestas es prácticamente similar al de las multigestas (51,3% y 48,7% respectivamente). Al analizar la paridad encontramos una media de 0,38 (D.E. 0,6). Si dividimos en subgrupos de 0, 1 y mayor o igual a 2 partos, el mayor porcentaje de pacientes lo integra el grupo de nulíparas con un 69,4% (Tabla 12). Paridad Frecuencia Porcentaje 0 134 69,4% 1 48 24,9% " 2 11 5,7% Total 193 100% 7 pacientes habían tenido una cesárea anterior, lo que corresponde a un 3,6% de las pacientes. En la tabla 13 se desglosa el tipo de parto anterior en las pacientes multíparas. Tipo de parto anterior Frecuencia Porcentaje Eutócico 42 66,6% Fórceps 9 14,1% Podálico 2 3,2% Cesárea 5 7,8% Eutócico + fórceps 4 6,3% Eutócico + cesárea 2 3,1% Total 64 100% Tabla 12. Distribución según la paridad de las pacientes. Tabla 13. Distribución por tipo de parto anterior. Resultados 91 4.1.2 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS 4.1.2.1 PESO El peso medio de las pacientes del estudio es de 78,32 Kilogramos (D.E. 13,5 y rango 47-124). 4.1.2.2 TALLA La talla media de las pacientes es de 162,19 centímetros (D.E. 6,4 y rango 148180). 4.1.2.3 INDICE DE MASA CORPORAL El índice de masa corporal medio de las gestantes del estudio es de 29,77 (D.E. 4,9 y rango 18,747,5). 4.1.3. GESTACIÓN ACTUAL 4.1.3.1 PATOLOGÍA ASOCIADA DOMINANTE En el estudio participan mujeres con gestaciones de bajo y alto riesgo. La patología asociada que presentan las pacientes es muy variada y se puede distinguir entre los antecedentes médicos personales que coinciden con la gestación y la patología provocada por la propia gestación. Estas patologías están desglosadas en la tabla 14. Existen pacientes en las que se encuentran varias patologías simultáneamente. El oligoamnios es la afección que se asocia con más frecuencia a otras patologías; así, 4 pacientes presentan oligoamnios y PEG (feto pequeño para la edad gestacional), una paciente con hipertensión arterial crónica con tratamiento presenta oligoamnios y en otra paciente se asocian hipertensión gestacional y oligoamnios. Dentro de este apartado conviene definir determinadas patologías y detallar algún caso: ! Diabetes pregestacional: Diabetes conocida antes de la gestación. ! Diabetes gestacional: alteración del metabolismo hidrocarbonado descubierto por primera vez durante la gestación, intolerancia hidrocarbonada Resultados 92 previa al embarazo o diabetes gestacional en anteriores gestaciones. Hay pacientes con diabetes gestacional que no precisan insulina (A1) y otras que sí la necesitan para un correcto control metabólico (A2). ! PEG: Se considera un feto pequeño para la edad gestacional al feto con un peso estimado inferior al percentil 10 de normalidad. El feto PEG es el feto constitucionalmente pequeño. Se define el crecimiento intrauterino restringido (CIR) como la limitación, en fase intrauterina, del potencial de crecimiento intrínseco del feto. El feto CIR es aquel feto pequeño por insuficiencia uteroplacentaria u otro factor productor de hipoxia. Así, estamos ante un feto CIR cuando tenemos un peso fetal estimado <p3 o un peso fetal estimado <p10 con alguna de las siguientes condiciones: alteración del Doppler fetal, índice de pulsatilidad medio de arterias uterinas alterado, no crecimiento en dos exploraciones ecográficas consecutivas, presencia de preeclampsia o presencia de oligoamnios. En nuestra serie se encuentran 5 pacientes con fetos CIR y 4 con fetos PEG. ! HTA gestacional: desarrollo de hipertensión en la segunda mitad de la gestación o en el puerperio precoz, sin signos de preeclampsia y desaparición en los primeros 10 días del postparto. La preeclampsia se define como la alteración multisistémica que cursa con hipertensión y proteinuria acompañado de un grado variable de trombocitopenia, anemia hemolítica, pruebas hepáticas alteradas, función renal reducida e hiperuricemia. i. Hipertensión en la gestación: tensión arterial igual o superior a 140/90 mmHg, o incremento de 30 mmHg de la sistólica y/o incremento de 15 mmHg de la diastólica, en dos tomas separadas por un intervalo de tiempo de 6 horas; o tensión arterial diastólica igual o superior a 110 mmHg en varias tomas sucesivas. ii. Proteinuria: proteinuria de 300 mg o más en orina de 24 horas, o 30 mg/dl o más en dos muestras tomadas al azar y separadas por un tiempo de 6 horas. En las gestantes del estudio encontramos 15 pacientes que presentan elevación de la tensión arterial. De ellas se han etiquetado como preeclampsia a 8 pacientes, las cuales estaban ingresadas en la planta de patología obstétrica por Resultados 93 dicha afección y tuvieron una inducción del parto motivada por la misma. El resto de las pacientes presentan hipertensión gestacional. Patología asociada Antecedentes médicos Patología gestacional n % n % Asma 12 6,21% APP 1 0,51% Diabetes pregestacional 1 0,51% Anemia leve 1 0,51% Enfermedad de Chron 1 0,51% CIR 5 2,59% Hipotiroidismo 4 2,07% Diabetes gestacional 9 4,66% HTA crónica con tratamiento 8 4,14% Esterilidad 1 0,51% HTA crónica sin tratamiento 1 0,51% Gemelar BC-BA 1 0,51% Hidramnios 2 1,03% Hiperemesis gravídica 3 1,55% Hipertensión gestacional 7 3,62% Neumonía 2 1,03% No control gestacional 1 0,51% Oligoamnios 10 5,18% PEG 4 2,07% Pielonefritis 2 1,03% Placenta previa marginal 1 0,51% Preeclampsia 8 4,14% TVP 1 0,51% Total 27 13,98% Total 59 30,56% ! La paciente con enfermedad de Chron presentó un brote durante la gestación que requirió ingreso y tratamiento con corticoides orales. También fueron hospitalizadas las gestantes que padecieron una neumonía y pielonefritis para recibir tratamiento intravenoso. Hubo tres pacientes que presentaron una Tabla 14. Número de casos con patología asociada a la gestación (HTA: hipertensión arterial, APP: amenaza de parto prematuro, CIR: crecimiento intrauterino restringido, BCBA: bicorial-biamniótica, PEG: feto pequeño para la edad gestacional, TVP: trombosis venosa profunda). Resultados 94 hiperemesis gravídica severa que hizo necesario el ingreso hospitalario para la administración de sueroterapia y medicación intravenosa. ! Las pacientes hipertensas crónicas que precisaron medicación para el control de la tensión arterial fueron tratadas con labetalol ! Una de las pacientes del estudio tenía una gestación gemelar bicorialbiamniótica. El embarazo transcurrió sin incidencias. A la hora de analizar los resultados sólo se ha tenido en cuenta al primer feto, el único accesible a la determinación del equilibrio ácido-base fetal. 4.1.3.2 EDAD GESTACIONAL EN EL MOMENTO DEL PARTO La edad gestacional media de las gestantes del estudio es 39+6 semanas (D.E. 1 semana y media). El rango se encuentra entre las 34+3 semanas y las 42+5 semanas. La paciente que presentaba 42+5 semanas de gestación se trata de una gestante que no había acudido a su cita de final de gestación para programar la finalización del embarazo. 4.1.4 INICIO DEL TRABAJO DE PARTO 4.1.4.1 TIPO DE INICIO DEL TRABAJO DE PARTO El 34,7% de las pacientes del estudio (67 gestantes) tuvieron un inicio espontáneo del trabajo de parto. Es, por lo tanto, la inducción del parto la forma de inicio del trabajo de parto que se presenta con más frecuencia (65,3%) (Gráfica 2). Este porcentaje es mayor que el de la población general ya que la mayoría de las pacientes con criterios de inclusión en el estudio eran pacientes con inducción del parto. Espontáneo Inducido Gráfica 2. Tipo de inicio del trabajo de parto. 34,7 % 65,3 % Resultados 95 4.1.4.2 TEST DE BISHOP La puntuación media del test de Bishop a su llegada a la sala de dilatación/paritorio es de 5,27 (D.E. 2,0) con un rango entre 1 y 11. Si dividimos la puntuación del test de Bishop en subgrupos de Bishop menor de 5, entre 6 y 7 y mayor o igual a 8 obtenemos que la puntuación del test de Bishop más frecuente es la menor de 5, con un porcentaje de un 58% (Tabla 15 y gráfica 3). Test de Bishop Frecuencia Porcentaje De 0 a 5 112 58% De 6 a 7 56 29% " 8 25 13% Total 193 100% 4.1.4.3 MOTIVO DE INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO En 126 pacientes se realizó una inducción del trabajo de parto. El motivo de inducción queda reflejado en la tabla 16 y gráfica 4. La causa más frecuente de inducción fue la rotura prematura de membranas, representando el 59,52% de las Tabla 15. Distribución por Bishop de inicio. Gráfica 3. Distribución por Bishop de inicio 0 20 40 60 80 100 120 < = 5 De 6 a 7 > = 8 0 20 40 60 80 100 120 < = 5 De 6 a 7 > = 8 Gráfica 3. Distribución por Bishop de inicio. Resultados 96 mismas. Le sigue en frecuencia la inducción por líquido amniótico meconial con un 15,07% de los casos. Indicación inducción Frecuencia Porcentaje Liquido amniótico meconial 19 15,07% CIR 5 3,96% Corioamnionitis 1 0,79% Gestación a término con buenas condiciones cervicales 1 0,79% Gestación prolongada 7 5,55% Metrorragia 1 0,79% Oligoamnios 4 3,17% Pielonefritis aguda en gestante 38 semanas 1 0,79% Preeclampsia 8 6,34% RCTG patológico 4 3,17% RPM 75 59,52% Total 126 100% Tabla 16. Indicación de la inducción del parto en las pacientes inducidas en el estudio (CIR: crecimiento intrauterino restringido, RCTG: registro cardiotocográfico, RPM: rotura prematura de membranas). Gráfica 4. Indicación de la inducción del parto (LA: líquido amniótico, CIR: crecimiento intrauterino restringido, RCTG: registro cardiotocográfico, pat: patológico, RPM: rotura prematura de membranas). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 LA meconial CIR Gest prolongada Oligoamnios Preeclampsia RCTG pat RPM Otros 0 10 20 30 40 50 60 70 80 LA meconial CIR Gest prolongada Oligoamnios Preeclampsia RCTG pat RPM Otros Resultados 103 FCF postepidural Frecuencia Porcentaje FCF normal 169 87,6% FCF con alterac. transit. 9 4,7% FCF prepatológica 13 6,7% FCF patológica 2 1% Total 193 100% 4.1.6.4 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE FETAL POSTEPIDURAL El pH medio de las microtomas sanguíneas fetales realizadas a los 60 minutos de la administración de la analgesia epidural es de 7,32 (D.E. 0,03 y rango 7,18-7,43). Si dividimos los valores de pH en tres subgrupos, normal, prepatológico y patológico, encontramos la siguiente distribución (Tabla 24 y gráfica 10). Valor pH postepidural Frecuencia Porcentaje pH normal " 7,25 188 97,4% pH prepatológico 7,20-7,24 2 1% pH patológico < 7,20 3 1,6% Total 193 100% Tabla 23. FCF postepidural (FCF: frecuencia cardiaca fetal). Tabla 24. Equilibrio ácido-base fetal postepidural. pH normal pH prepatológico pH patológico pH normal pH prepatológico pH patológico Gráfica 10. Equilibrio ácido-base fetal postepidural. 97,4 % 1,6 % 1 % Resultados 104 En nuestro estudio tres pacientes tuvieron un pH patológico tras la administración de la analgesia epidural. En la tabla 25 se detallan las características más importantes de las gestantes y del trabajo de parto de las mismas. Variables Gestante 1 Gestante 2 Gestante 3 Edad 33 años 28 años 21 años Paridad G3 P2 A0 C0 G1 P0 A0 C0 G1 P0 A0 C0 Patología gest No Diabetes gest. No Edad gestacional 40+1 semanas 40 semanas 34+5 semanas Inicio de parto Inducción RPM Espontáneo Inducción RPM Color LA Claro Verde líquido Claro Oxitocina Sí No Sí FCF preepidural Normal Normal Normal pH preepidural 7,32 7,28 7,32 Dinámica preep. 2 contrac/10 min 4 contrac/10 min 4 contrac/ 10 min FCF postepidural Patológico Patológico Normal pH postepidural 7,19 7,18 7,19 Dinámica postep. 5 contrac/10 min 4 contrac/10 min 4 contrac/10 min Efectos 2arios No No No Bolos No No No Duración dilatación 4 horas 4 horas 6 horas Duración expulsivo 5 minutos 5 minutos Parto Eutócico Cesárea RPBF Eutócico Peso RN 3680 g. 4050 g. 2060 g. Apgar 9 / 9 9 / 10 9 / 10 pH cordón 7,19 / 7,30 7,07 / 7,15 7,14 / 7,31 Traslado RN Transición - Nido TransiciónNido Nido ! Gestante 1. Tras la administración de la analgesia epidural la gestante presentaba un registro cardiotocográfico normal, que comenzó a empeorar hasta resultar patológico a los 50-60 minutos de su administración. En ese momento, se realizó Tabla 25. Pacientes con pH patológico en la toma postepidural (LA: líquido amniótico, RN: recién nacido). Resultados 105 la segunda determinación del equilibrio ácido-base fetal. Al realizar el tacto vaginal se objetivó que la paciente se encontraba en dilatación completa con la presentación fetal en el tercer plano de Hodge. Tras la obtención del resultado patológico del pH fetal, se preparó a la gestante para el expulsivo, transcurriendo 5 minutos desde este momento hasta el nacimiento del neonato. El recién nacido no requirió ingreso (resultados perinatales en tabla 25). ! Gestante 2. Esta gestante sufrió un empeoramiento del registro cardiotocográfico tras la administración de la analgesia epidural sin objetivarse causa aparente del mismo; la paciente no presentó variación en la dinámica uterina respecto al periodo previo ni tampoco sufrió hipotensión postepidural. Se realizó la microtoma sanguínea fetal tanto por la participación en el estudio como por el registro patológico que presentaba la paciente. El resultado patológico del pH fetal llevó a la indicación de una cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal. El recién nacido presentó un buen resultado del test de Apgar y tampoco requirió ingreso en la planta de neonatología (resultados perinatales en tabla 25). ! Gestante 3. En esta paciente, la realización del pH tras la analgesia epidural únicamente estuvo motivada por la participación en el estudio, ya que el registro cardiotocográfico era normal. Al obtener un resultado patológico próximo al límite prepatológico y ser el trazado de la frecuencia cardiaca fetal estrictamente normal, se analizó detenidamente el registro, objetivándose una frecuencia adecuada de las contracciones uterinas, aunque con una leve hipertonía. Se disminuyó la perfusión de oxitocina y se repitió el pH a los 10 minutos, obteniéndose un valor prepatológico (7,21). A los 20 minutos se tomó una nueva muestra, ya con una relajación adecuada del útero, y se obtuvo un pH de la sangre fetal normal (7,27). Tras la realización de este último pH, comenzó el periodo expulsivo, obteniéndose un recién nacido en buenas condiciones que no precisó de cuidados postnatales especiales (resultados perinatales en tabla 25). 4.1.6.5 DINÁMICA UTERINA POSTEPIDURAL Un 87,6 % de las pacientes presentaron una dinámica uterina adecuada tras la administración de la analgesia epidural. Este porcentaje es mayor que el encontrado previo a la administración de la analgesia (Tabla 26 y gráfica 11). Resultados 106 Dinámica postepidural Frecuencia Porcentaje Hipodinamia 15 7,8% Dinámica adecuada 169 87,6% Hiperdinamia 9 4,7% Total 193 100% 4.1.7 RESTO DEL PERIODO DE DILATACIÓN 4.1.7.1 FCF A medida que avanza el trabajo de parto encontramos un menor porcentaje de RCTG normales y un incremento de los registros con alteración transitoria, prepatológicos y patológicos (29,5% las dos últimas categorías juntas) (Tabla 27 y gráfica 12). FCF resto dilatación Frecuencia Porcentaje FCF normal 136 70,5% FCF con alterac. transit. 16 8,3% FCF prepatológica 15 7,8% FCF patológica 26 13,5% Total 193 100,0% Tabla 26. Dinámica uterina postepidural. Hipodinamia Dinámica normal Hiperdinamia Hipodinamia Dinámica normal Hiperdinamia Gráfica 11. Dinámica uterina postepidural. 4,7 % 7,8 % Tabla 27. FCF durante el resto de dilatación (FCF: frecuencia cardiaca fetal). 87,6 % Resultados 107 4.1.7.2 DINÁMICA UTERINA Un 90,7% de las gestantes presentan una dinámica adecuada durante el resto de la dilatación hasta la finalización del parto. El porcentaje es mayor que en los otros periodos analizados. En la tabla 28 y gráfica 13 se refleja la distribución de las gestantes según el tipo de dinámica uterina que presentan. Hipodinamia Dinámica normal Hiperdinamia Hipodinamia Dinámica normal Hiperdinamia FCF normal FCF alterac. transit. FCF prepatológica FCF patológica FCF normal FCF alterac. transit. FCF prepatológica FCF patológica Gráfica 12. FCF durante el resto de la dilatación (FCF: frecuencia cardiaca fetal) 70,5 % 13,5 % 7,8 % 8,3 % Gráfica 13. Dinámica uterina durante el resto del periodo de dilatación. 90,7 % 6,7 % 2,6 % Resultados 108 Dinámica resto dilatación Frecuencia Porcentaje Hipodinamia 5 2,6% Dinámica adecuada 175 90,7% Hiperdinamia 13 6,7% Total 193 100% 4.1.7.3 VELOCIDAD MÁXIMA DE LA PERFUSIÓN DE OXITOCINA Existe un amplio rango en los valores de velocidad máxima de perfusión de oxitocina durante toda la dilatación. La velocidad máxima más frecuente entre las gestantes del estudio es 4 miliunidades / minuto, presente en un 22,8% de las mismas. El valor más alto observado en la velocidad de perfusión de oxitocina es de 48 miliunidades / minuto (Tabla 29 y gráfica 14). Velocidad máxima oxitocina Frecuencia Porcentaje 2-4 mUI/mto 68 41,97% 6-12 mUI/mto 60 37,03% 14-20 mUI/mto 23 14,19% 24-32 mUI/mto 8 4,93% > 32 mUI/mto 3 1,85% Total 162 100% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2-4 mUI/mto 6-12 mUI/mto 14-20 mUI/mto 24-32 mUI/mto > 32 mUI/mto 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2-4 mUI/mto 6-12 mUI/mto 14-20 mUI/mto 24-32 mUI/mto > 32 mUI/mto Tabla 28. Dinámica uterina durante el resto del p eriodo de dilatación . Tabla 29. Velocidad máxima de perfusión de oxitocina durante el periodo de dilatación (mUI/mto: miliunidades/minuto). Gráfica 14. Velocidad máxima de perfusión de oxitocina durante el resto del periodo de dilatación (mUI/mto: miliunidades/minuto) Resultados 109 4.1.7.4 BOLOS DE REFUERZO DE ANALGESIA EPIDURAL A 80 pacientes, lo que supone un 41,5 % de las gestantes del estudio, se les administró durante el periodo de dilatación algún bolo de refuerzo de la analgesia epidural. La media del número de bolos utilizados en nuestro estudio fue de 1,42 (D.E. 0,7) con un rango entre 1 y 5 (Gráfica 15). 4.1.8 PERIODO EXPULSIVO 4.1.8.1 FCF DURANTE EL EXPULSIVO CON PUJOS Durante el periodo expulsivo con pujos un 61,7% de las gestantes del estudio presentan un registro de la FCF normal. Dado que en este periodo el feto es sometido a una situación de mayor estrés es razonable que el registro de la FCF empeore; aumenta el número de registros prepatológicos y patológicos, 10,4% y 15,5% respectivamente, si se compara con el periodo de dilatación. En la tabla 30 y gráfica 16 se recoge la frecuencia de los distintos tipos de registro de la FCF durante el expulsivo con pujos. Se valoran los registros de las 162 pacientes que tuvieron un parto vaginal, eutócico o distócico y de 7 pacientes que tras un tiempo variable de expulsivo finalizaron el parto con una cesárea. 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 Gráfica 15. Número de bolos de refuerzo de analgesia epidural durante el periodo de dilatación. 29 % 9,3 % 1,6 % 1 % 0,5 % Resultados 110 FCF en expulsivo con pujos Frecuencia Porcentaje FCF normal 119 61,7% FCF prepatológica 20 10,4% FCF patológica 30 15,5% Total 169 87,6% 4.1.9 PARTO 4.1.9.1 TIPO DE PARTO El tipo de parto más frecuente entre las gestantes que participaron en el estudio fue el parto eutócico, con un porcentaje de un 63,7 %. Le sigue en frecuencia el parto mediante la utilización de fórceps y finalmente la cesárea. Si dividimos en subgrupos de parto vaginal y cesárea encontramos que un 83,9% de las gestantes tuvieron un parto vaginal y que el 16,1% restante finalizó con una cesárea (Tabla 31 y gráfica 17). El porcentaje de pacientes con cesárea es mayor que en la población general, pudiéndose atribuir al alto número de pacientes con inducciones del trabajo de parto en el estudio. Tabla 30. FCF durante el periodo expulsivo con pujos (FCF: frecuencia cardiaca fetal). FCF normal FCF prepatológica FCF patológica FCF normal FCF prepatológica FCF patológica Gráfica 16. FCF durante el periodo expulsivo con pujos (FCF: frecuencia cardiaca fetal). 61,7 % 15,5 % 10,4 % Resultados 111 Tipo de parto Frecuencia Porcentaje Cesárea 31 16,1% Eutócico 123 63,7% Fórceps 39 20,2% Total 193 100% 4.1.9.2 INDICACIÓN DE PARTO DISTÓCICO En las pacientes que finalizaron el trabajo de parto mediante una cesárea encontramos que las indicaciones más frecuentes fueron el Riesgo de pérdida de bienestar fetal y la No progresión-sospecha de desproporción céfalo-pélvica. Ambas presentaron una frecuencia similar (Tabla 32 y gráfica 18). Indicacion cesárea Frecuencia Porcentaje Electiva en T. P 1 3,2% Fracaso de inducción 4 12,9% No progresión – sospecha desproporción 12 38,7% Prolapso de cordón 1 3,2% Riesgo de pérdida de bienestar fetal 13 41,9% Total 31 100% Tabla 31. Tipo de parto de las gestantes. Cesárea Eutócico Fórceps Cesárea Eutócico Fórceps Gráfica 17. Tipo de parto de las gestantes. 63,7 % 16,1 % 20,2 % Tabla 32. Indicaciones de cesárea (TP: trabajo de parto). Resultados 112 La indicación más frecuente de fórceps fue el expulsivo prolongado, representando un 8,3 % de las gestantes del estudio. El riesgo de pérdida de bienestar fetal fue la segunda indicación en frecuencia. Todas las indicaciones están reflejadas en la tabla 33 y la gráfica 19. Indicación fórceps Frecuencia Porcentaje Expulsivo prolongado 16 41% Profiláctico 7 17,9% Riesgo de pérdida de bienestar fetal 12 30,7% Rotador 4 10,2% Total 39 100% Electiva en T.P Fracaso de induc No prog-sosp despr Prolapso cordón RPBF Electiva en T.P Fracaso de induc No prog-sosp despr Prolapso cordón RPBF Gráfica 18. Indicaciones de cesárea (TP: trabajo de parto, RPBF: Riesgo de pérdida de bienestar fetal). 41,9 % 3,2 % 3,2 % 38,7 % 12,9 % Tabla 33. Indicaciones de fórceps. E. prolongado Profiláctico RPBF Rotador E. prolongado Profiláctico RPBF Rotador Gráfica 19. Indicaciones de fórceps. 41 % 17,9 % 30,7 % 10,2 % Resultados 119 Al subdividir en subgrupos de pH venoso menor de 7, entre 7 y 7,10; 7,11 y 7,20; 7,21 y 7,30 y pH mayor de 7,30 encontramos que el pH que se repite con mayor frecuencia es el pH mayor de 7,30 (Tabla 38 y gráfica 27). pH venoso umbilical Frecuencia Porcentaje pH venoso menor de 7 2 1,1% pH venoso 7-7,10 2 1,1% pH venoso 7,11-7,20 8 4,3% pH venoso 7,21-7,30 65 35,3% pH venoso mayor de 7,30 107 58,1% Total 184 100% 4.1.10.5 CIRCULARES DE CORDÓN En 51 gestantes, un 26,4% de los casos del estudio, encontramos la presencia de circulares de cordón. Tabla 38. pH venoso de cordón umbilical. 0 20 40 60 80 100 120 pH <7 pH 7-7,10 pH 7,11-7,20 pH 7,21-7,30 pH > 7,30 0 20 40 60 80 100 120 pH <7 pH 7-7,10 pH 7,11-7,20 pH 7,21-7,30 pH > 7,30 Gráfica 27. pH venoso de cordón umbilical. Resultados 120 4.1.10.6 BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL Un 8,3% de las gestantes del estudio tuvieron un recién nacido con bajo peso para la edad gestacional. Al analizar los 16 casos con bajo peso para la edad gestacional encontramos que 9 gestantes, lo que corresponde a un 56,25%, presentan alguna patología gestacional asociada. Dichas patologías están detalladas en la tabla 39. Patología asociada a bajo peso Frecuencia Porcentaje CIR 4 25% HTA crónica en tto. 3 18,7% HTA gestacional 1 6,2% Preeclampsia 1 6,2% Total 9 56,25% 4.1.10.7 UNIDAD DE TRASLADO DEL RECIÉN NACIDO, MOTIVO Y DURACIÓN DE INGRESO 4.1.10.7.1 La unidad de traslado inicial del recién nacido está detallada en la tabla 40 y gráfica 28. Unidad traslado Tipo de parto Neonatos Nido Transición Unidad Cuidados Intensivos Neonatales Total n % n % n % n % n % Cesárea 1 0,5% 0 0% 29 15% 1 0,5% 31 16,1% Eutócico 0 0% 119 61,6% 4 2,1% 0 0% 123 63,8% Fórceps 0 0% 36 18,6% 3 1,6% 0 0% 39 20,2% Total 1 0,5% 155 80,2% 36 5,2% 1 0,5% 193 100% Tabla 39. Patología asociada a las gestantes con neonatos con bajo peso para la edad gestacional (CIR: crecimiento intrauterino restringido). Tabla 40. Unidad de traslado inicial del recién nacido. Resultados 121 De las 31 gestantes que finalizaron el parto mediante cesárea, se encuentran 29 casos donde los neonatos fueron trasladados a la Sala de Transición Neonatal, procedimiento habitual tras una cesárea. Entre todas las gestantes que participaron en el estudio sólo encontramos un recién nacido que fue trasladado inicialmente a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y otro a la Unidad de Neonatología. Estos dos neonatos suponen un 1,03%. En los dos casos los recién nacidos tuvieron una cesárea como tipo de parto. a) El recién nacido que ingresó en la UCIN es un neonato ya comentado previamente. Se trata de un recién nacido de una gestante en la que se indicó una cesárea por fracaso de inducción. El resultado del test de Apgar fue de 3 al primer minuto y 4 a los cinco minutos de vida. El pH arterial y venoso fue 6,80 y 6,91, respectivamente. El motivo de ingreso en dicha unidad fue depresión neonatal. b) El segundo caso se trata de una gestante en la que se indicó una cesárea por no progresión-sospecha de desproporción céfalo-pélvica. El peso del neonato fue 2860 gramos con un Apgar de 9/9 (al primer y quinto minuto de vida respectivamente) y un pH arterial de 7,17 y venoso de 7,24. Tras un periodo inicial estable el recién nacido comenzó con distress respiratorio, motivo por el cual fue ingresado en la Unidad de Neonatología. Tras dos días de ingreso fue dado de alta en buen estado. Gráfica 28. Unidad de traslado inicial del recién nacido (UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales) U. Neonatología Nido Transición UCIN U. Neonatología Nido Transición UCIN 0,5 % 80,2 % 0,5 % 5,2 % Resultados 122 4.1.10.7.2 El destino final del neonato se refiere a la Unidad de traslado del recién nacido una vez transcurrido el periodo de puerperio inmediato. De los 193 neonatos del estudio, solamente dos de ellos no tuvieron como destino final el Nido, lo que se corresponde con un 1,03%. El primer caso se trata del neonato comentado previamente con ingreso en UCIN por depresión neonatal. Tras un ingreso de 5 días de duración el recién nacido fue dado de alta en buen estado general. El segundo recién nacido ingresado fue el hijo de una gestante con un trabajo de parto sin incidencias en la que se aplicó un fórceps en el periodo expulsivo por expulsivo prolongado. El recién nacido tuvo un peso de 3104 gramos, un resultado del test de Apgar de 7/9 (al primer y quinto minuto de vida, respectivamente) y un pH arterial y venoso de cordón umbilical de 7,17 y 7,32, respectivamente. El motivo de ingreso fue una sospecha de fractura occipital, que no se confirmó finalmente. Tras tres días de ingreso el recién nacido fue dado de alta hospitalaria sin incidencias. 4.1.11 ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO 4.1.11.1 PATOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO Al analizar la patología del alumbramiento y postparto inmediato encontramos que un 8,30% de los casos (16 gestantes), presentan alguna alteración en este periodo del parto (Gráfica 29). Hemorragia Retención placent No pat Hemorragia Retención placent No pat Gráfica 29. Patología del alumbramiento y puerperio inmediato. 2,6 % 5,7 % 91,7 % Resultados 123 La alteración que se repite con mayor frecuencia es la retención placentaria, presente en un 5,7% de las gestantes. La otra patología observada en las gestantes del estudio es la hemorragia, con un porcentaje de un 2,6%. Cinco pacientes presentaron una hemorragia puerperal, en cuatro de ellas provocada por una atonía uterina y en una gestante motivada por un desgarro del canal blando del parto. En todas ellas se resolvió el problema sin incidencias. 4.1.11.2 PATOLOGÍA PUERPERAL TARDÍA La patología puerperal tardía más frecuente es la anemia, presente en 20 gestantes (10,4% de los casos). En dos pacientes se objetivó fiebre y otra gestante presentó metrorragia (Gráfica 30). 4.1.11.3 DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA MATERNA La estancia media hospitalaria de las gestantes del estudio es de 2,89 días (D.E. 1,19 y rango 1-9). Si dividimos en subgrupos de estancia menor o igual a 3 días y mayor de 3 días encontramos que un 84,4% de las gestantes tienen una estancia hospitalaria menor o igual a 3 días. La mayoría de las gestantes con una estancia superior a 3 días han finalizado su parto mediante cesárea (Tabla 41 y gráfica 31). Anemia Fiebre Metrorragia No pat. Anemia Fiebre Metrorragia No pat. Gráfica 30. Patología puerperal tardía. 10,36 % 1,03 % 0,51 % 88,08 % Resultados 124 Días estancia hospitalaria Cesárea Eutócico Fórceps Total n % n % n % n % ! 3 días 8 4,1% 117 60,6% 38 19,7% 163 84,4% > 3 días 23 11,9% 6 3,1% 1 0,5% 30 15,5% Total 31 16% 123 63,7% 39 20,2% 193 100% Tabla 41. Número de días de estancia hospitalaria materna. 0 20 40 60 80 100 120 140 Cesárea Eutócico Fórceps < = 3 días > 3 días 0 20 40 60 80 100 120 140 Cesárea Eutócico Fórceps < = 3 días > 3 días Gráfica 31. Número de días de estancia hospitalaria materna Resultados 125 4 4 4. . .2 2 2 R R RE E ES S SU U UL L LT T TA A AD D DO O OS S S C C CO O OM M MP P PA A AR R RA A AT T TI I IV V VO O OS S S 4.2.1 DIFERENCIA ENTRE PH SANGUÍNEO FETAL PREY POSTEPIDURAL Al realizar un análisis comparativo entre el resultado del equilibrio ácido-base fetal obtenido previa y posteriormente a la administración de la analgesia epidural (pH prey pH postepidural, respectivamente) se objetiva que existe un descenso en el pH fetal tras la analgesia epidural estadísticamente significativo (p< 0,001) (Tabla 42 y gráfica 32). El pH realizado tras la administración de la analgesia epidural desciende una media de 0,03 unidades (D.E. 0,05), con un intervalo de confianza del 95% para la diferencia de las medias del 0,02 al 0,04. N Media Desviación estándar pH preepidural 193 7,3497 0,04223 pH postepidural 193 7,3212 0,03931 193193N = pH post-epiduralpH pre-epidural ph medio (IC 95%) 7,50 7,40 7,30 7,20 7,10 7,00 Tabla 42. Diferencia de la media de pH prey postepidural en las gestantes del estudio. Gráfica 32. Medias del pH preepidural y postepidural. Resultados 126 En la gráfica 32 se objetiva el descenso medio del pH tras la administración de la analgesia epidural y sus intervalos de confianza. Se puede apreciar que la diferencia de los dos pH es estadísticamente significativa ya que los intervalos de confianza no se solapan. Resultados 127 4.2.2. DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN RELACIÓN A LA PATOLOGÍA ASOCIADA A LA GESTACIÓN Existen patologías asociadas a la gestación que pueden presentar un comportamiento distinto a la población general. Se analizó la diferencia del resultado del equilibrio ácido-base fetal en relación a la analgesia epidural en las gestantes que presentan un feto CIR, PEG, preeclampsia, hipertensión gestacional, HTA crónica y diabetes gestacional. 4.2.2.1 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON FETO CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO (C.I.R.) Entre las gestantes que han participado en el estudio se encuentran 5 pacientes con fetos que presentan CIR. El descenso medio del pH capilar fetal tras la administración de la analgesia epidural en los fetos CIR es de 0,02. Esta diferencia observada entre los valores de pH no es estadísticamente significativa si lo comparamos con el descenso hallado en los fetos no CIR (Tabla 43). N Media Desviación estándar Prueba t* No CIR 188 - 0,0287 0,05073 Resta pH CIR 5 - 0,0200 0,04528 0,704 Mientras que el pH preepidural (determinado antes de la administración de la analgesia epidural) es ligeramente más bajo en los fetos CIR respecto a los fetos no CIR (sin alcanzar esta diferencia la significación estadística), el pH postepidural es, sin embargo, más elevado que en las gestantes con fetos no CIR. Tampoco esta diferencia es estadísticamente significativa (Tabla 44 y gráfica 33: la escala de valores utilizada en esta gráfica se ha magnificado para poder apreciar los cambios experimentados en el pH fetal, al ser estos cambios mínimos. Esta misma escala se utilizará en todas las gráficas similares que aparezcan a lo largo del análisis de los resultados del estudio). Tabla 43. Descenso medio del pH capilar fetal en fetos CIR y no CIR (*Prueba tStudent) (CIR: crecimiento intrauterino restringido). Resultados 128 N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No CIR CIR 188 5 7,3498 7,3460 0,04270 0,01817 0,844 pH postepidural No CIR CIR 188 5 7,3211 7,3260 0,03942 0,03847 0,782 Tras la administración de la analgesia epidural ninguna gestante con un feto CIR presenta un pH sanguíneo fetal patológico o prepatológico, mientras que un 2,6% de los fetos no CIR sí lo presentan. Esta diferencia no es estadísticamente significativa (Tabla 45). Tabla 44. Diferencia de pH prey postepidural en fetos CIR y no CIR (*Prueba tStudent) (CIR: crecimiento intrauterino restringido). Gráfica 33. Diferencia de pH prey postepidural en fetos CIR y no CIR (CIR: crecimiento intrauterino restrictivo). 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No CIR CIR pH pre-epidural pH post-epidural 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No CIR CIR pH pre-epidural pH post-epidural Resultados 135 4.2.2.4 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON PREECLAMPSIA Ocho gestantes, lo que corresponde a un 4,14% de las pacientes que han participado en el estudio, han sido diagnosticadas de preeclampsia. El descenso medio del pH sanguíneo fetal tras la administración de la analgesia epidural en las gestantes con preeclampsia es de 0,02 (D.E. 0,03). Esta diferencia observada entre los valores de pH no es estadísticamente significativa si lo comparamos con el descenso hallado en las gestantes que no presentan preeclampsia (Tabla 52). N Media Desviación estándar Prueba t* No Preeclampsia 185 - 0,0289 0,05117 Resta pH Preeclampsia 8 - 0,0200 0,03251 0,628 El pH preepidural es ligeramente más bajo en las gestantes con preeclampsia respecto a las gestantes que no presentan preeclampsia, siendo esta diferencia no estadísticamente significativa. Sin embargo, los valores del pH postepidural son más elevados que en las gestantes sin preeclampsia. Tampoco esta diferencia alcanza la significación estadística (Tabla 53 y gráfica 37). N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No Preecl. Preeclampsia 185 8 7,3499 7,3450 0,04249 0,03780 0,749 pH postepidural No Preecl. Preeclampsia 185 8 7,3210 7,3250 0,04005 0,01414 0,506 Tabla 52. Descenso medio del pH capilar fetal en gestantes con preeclampsia y sin p reeclam p sia ( * P rueba t - S tudent ) . Tabla 53. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con preeclampsia y sin p reeclam p sia ( * P rueba t - S tudent ) . Resultados 136 Ninguna de las gestantes con preeclampsia tiene un pH postepidural prepatológico o patológico mientras que un 2,7% de las gestantes sin preeclampsia presentan un pH prepatológico o patológico. Esta diferencia no alcanza la significación estadística (Tabla 54). No Preeclampsia Preeclampsia n 5 0 pH postep < 7,25 % 2,7% 0% n 180 8 pH postep " 7,25 % 97,3% 100% n 185 8 Total % 100% 100% 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No Preeclampsia Preeclampsia pH pre-epidural pH post-epidural 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No Preeclampsia Preeclampsia pH pre-epidural pH post-epidural Gráfica 37. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con preeclampsia y sin preeclampsia. Tabla 54. Distribución de las gestantes con preeclampsia y sin preeclampsia en función del pH postepidural (postep: postepidural). Resultados 137 4.2.2.5 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Entre las gestantes que han participado en el estudio encontramos 9 mujeres con HTA crónica (4,6% del total de las gestantes del estudio). En estas gestantes encontramos un descenso medio del pH sanguíneo fetal de 0,03 (D.E. 0,02). Este descenso no es estadísticamente significativo respecto a las gestantes sin HTA crónica (Tabla 55). N Media Desviación estándar Prueba t* No HTA crónica 184 - 0,0283 0,05153 Resta pH HTA crónica 9 - 0,0322 0,02167 0,821 Las gestantes con HTA crónica presentan un pH prey postepidural más bajo que las mujeres que no presentan HTA crónica. La disminución del pH es leve y no alcanza la significación estadística (Tabla 56 y gráfica 38). N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No HTA crónica HTA crónica 184 9 7,3499 7,3444 0,04211 0,04693 0,704 pH postepidural No HTA crónica HTA crónica 184 9 7,3216 7,3122 0,03969 0,03073 0,485 Tabla 55. Descenso medio del pH capilar fetal en gestantes con HTA crónica y sin HTA crónica (*Prueba t-Student). Tabla 56. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con HTA crónica y sin HTA crónica (*Prueba t-Student). Resultados 138 Tras la administración de la analgesia epidural ninguna gestante con HTA crónica presenta un pH sanguíneo fetal patológico o prepatológico mientras que en las gestantes sin HTA crónica se encuentra en un 2,7% de los casos. Esta diferencia no alcanza la significación estadística (Tabla 57). No HTA crónica HTA crónica n 5 0 pH postep < 7,25 % 2,7% 0% n 179 9 pH postep " 7,25 % 97,2% 100% n 184 9 Total % 100% 100% 7,29 7,3 7,31 7,32 7,33 7,34 7,35 7,36 No HTA crónica HTA crónica pH pre-epidural pH post-epidural 7,29 7,3 7,31 7,32 7,33 7,34 7,35 7,36 No HTA crónica HTA crónica pH pre-epidural pH post-epidural Gráfica 38. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con HTA crónica y sin HTA crónica. Tabla 57. Distribución de las gestantes con HTA crónica y sin HTA crónica en función del pH postepidural (postep:postepidural). Resultados 139 4.2.2.6 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON DIABETES GESTACIONAL Nueve gestantes (4,6%) que han participado en el estudio presentan una diabetes gestacional. En estas gestantes encontramos un descenso medio del pH sanguíneo fetal de 0,05 (D.E. 0,02). Aunque es un descenso mayor que el encontrado en las pacientes sin diabetes gestacional no es estadísticamente significativo respecto a las demás gestantes (Tabla 58). N Media Desviación estándar Prueba t* No Diabetes gest. 184 - 0,0274 0,05116 Resta pH Diabetes gest. 9 - 0,0511 0,02759 0,170 El pH preepidural en las gestantes con diabetes gestacional es más bajo que en las pacientes sin esta patología. El descenso de los valores del pH preepidural no es estadísticamente significativo. El pH postepidural también presenta valores más bajos que en las gestantes que no padecen diabetes gestacional. Esta diferencia es más importante y resulta estadísticamente significativa (p<0,05) (Tabla 59 y gráfica 39). N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No Diabetes gest. Diabetes gest. 184 9 7,3500 7,3433 0,04279 0,02958 0,645 pH postepidural No Diabetes gest. Diabetes gest. 184 9 7,3226 7,2922 0,03842 0,04816 0,023 Tabla 58. Descenso medio del pH capilar fetal en gestantes con diabetes gestacional y sin diabetes gestacional (*Prueba t-Student). Tabla 59. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con diabetes gestacional y sin diabetes gestacional. (*Prueba t-Student). Resultados 140 Entre las gestantes con diabetes gestacional encontramos que se incrementa el porcentaje de mujeres con pH patológico tras la administración de la analgesia epidural. El porcentaje de mujeres con pH patológico tras la analgesia epidural es de 1,1% en las gestantes sin diabetes gestacional. Este porcentaje se incrementa a un 11,1% en las mujeres que cursan con diabetes gestacional. Esta diferencia roza la significación estadística (p=0, 057) (Tabla 60 y gráfica 40). No DG DG n 2 1 pH postep < 7,20 % 1,1% 11,1% n 2 0 pH postep 7,20-7,24 % 1,1% 0% n 180 8 pH postep " 7,25 % 97,8% 88,9% n 184 9 Total % 100% 100% 7,26 7,27 7,28 7,29 7,3 7,31 7,32 7,33 7,34 7,35 7,36 No Diabetes gestacional Diabetes gestacional pH pre-epidural pH post-epidural 7,26 7,27 7,28 7,29 7,3 7,31 7,32 7,33 7,34 7,35 7,36 No Diabetes gestacional Diabetes gestacional pH pre-epidural pH post-epidural Gráfica 39. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con diabetes gestacional y sin diabetes gestacional. Tabla 60. Distribución de las gestantes con diabetes gestacional y sin diabetes gestacional en función del pH postepidural (DG: diabetes gestacional, postep:postepidural). Resultados 141 Gráfica 40. Porcentaje de gestantes con diabetes gestacional y sin diabetes gestacional en función del pH postepidural. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 pH < 7,20 pH 7,20-7,24 pH >= 7,25 No Diabetes gest. Diabetes gest. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 pH < 7,20 pH 7,20-7,24 pH >= 7,25 No Diabetes gest. Diabetes gest. Resultados 142 4.2.2.7 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON INSUFICIENCIA ÚTERO-PLACENTARIA (I.U.P.) Entre las gestantes que han participado en el estudio encontramos 28 pacientes que presentan insuficiencia útero-placentaria: son aquellas pacientes con preeclampsia, oligoamnios y CIR. El descenso medio del pH sanguíneo fetal tras la administración de la analgesia epidural en las gestantes con insuficiencia útero-placentaria es de 0,02. Esta diferencia observada entre los valores de pH no es estadísticamente significativa si lo comparamos con el descenso hallado en las gestantes que no presentan insuficiencia útero-placentaria (Tabla 61). N Media Desviación estándar Prueba t* No IUP 174 - 0,0290 0,05194 Resta pH IUP 28 - 0,0237 0,03547 0,663 Las gestantes con insuficiencia útero-placentaria presentan un pH preepidural más bajo que las mujeres que no tienen una insuficiencia útero-placentaria. Los valores encontrados en el pH postepidural son similares al del resto de gestantes. Ninguno de estos resultados es estadísticamente significativo (Tabla 62 y gráfica 41). N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No IUP IUP 174 19 7,3502 7,3447 0,04330 0,03116 0,592 pH postepidural No IUP IUP 174 19 7,3212 7,3211 0,04063 0,02470 0,981 Tabla 61. Descenso medio del pH capilar fetal en gestantes con insuficiencia úteroplacentaria y sin insuficiencia útero-placentaria (*Prueba t-Student) (IUP: insuficiencia útero-placentaria). Tabla 62. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con insuficiencia úteroplacentaria y sin insuficiencia útero-placentaria (*Prueba t-Student) (IUP: insuficiencia útero-placentaria). Resultados 143 Tras la administración de la analgesia epidural ninguna gestante con insuficiencia útero-placentaria presenta un pH sanguíneo fetal patológico o prepatológico. Este porcentaje es de 2,9% en las pacientes que no padecen insuficiencia útero-placentaria. Esta diferencia no alcanza la significación estadística (Tabla 63). No IUP IUP n 5 0 pH postep < 7,25 % 2,9% 0% n 169 19 pH postep " 7,25 % 97,1% 100% n 174 19 Total % 100% 100% 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No IUP IUP pH pre-epidural pH post-epidural 7,305 7,31 7,315 7,32 7,325 7,33 7,335 7,34 7,345 7,35 7,355 No IUP IUP pH pre-epidural pH post-epidural Gráfica 41. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con insuficiencia útero-placentaria y sin insuficiencia útero-placentaria. Tabla 63. Distribución de las gestantes con insuficiencia úteroplacentaria y sin insuficiencia útero-placentaria en función del pH postepidural (IUP: insuficiencia útero-placentaria, postep:postepidural). Resultados 144 4.2.2.8 DIFERENCIA DE PH SANGUÍNEO FETAL EN GESTANTES CON PATOLOGÍA GESTACIONAL VERSUS NO PATOLOGÍA GESTACIONAL Un total de 41 pacientes, lo que corresponde a un 21,24% de las gestantes que han participado en el estudio, presentan algún tipo de patología gestacional. Si se analizan los resultados de pH capilar fetal de forma conjunta en las gestantes que presentan algún tipo de patología gestacional se obtiene que el descenso medio del pH sanguíneo fetal tras la administración de la analgesia epidural es de 0,03. Este descenso de los valores de pH es mayor que el encontrado en las gestantes sin patología gestacional, pero no es estadísticamente significativo (Tabla 64). N Media Desviación estándar Prueba t* No Patología gest. 152 - 0,0272 0,05276 Resta pH Patología gest. 41 - 0,0334 0,04133 0,484 El pH preepidural es ligeramente más bajo en las pacientes con patología gestacional respecto a las gestantes que no presentan ninguna patología. Esta diferencia no es estadísticamente significativa. El pH postepidural es más bajo en las gestantes con patología gestacional alcanzando en este caso la significación estadística (p<0,01) (Tabla 65 y gráfica 42). N Media Desviación estándar Prueba t* pH preepidural No Patología gest. Patología gest. 152 41 7,3522 7,3402 0,04334 0,03678 0,107 pH postepidural No Patología gest. Patología gest. 152 41 7,3251 7,3068 0,03911 0,03704 0,008 Tabla 64. Descenso medio del pH capilar fetal en gestantes con patología gestacional y sin patología gestacional. (*Prueba t-Student). Tabla 65. Diferencia de pH prey postepidural en gestantes con patología gestacional y sin patología gestacional (*Prueba t-Student).