Estudio de la accidentalidad de ciclistas en los servicios de urgencias extrahospitalaria de Gran Canaria

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE LA ACCIDENTALIDAD DE CICLISTAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DE GRAN CANARIA MARÍA DEL MAR PÉREZ CANDELARIO Las Palmas de Gran Canaria. Octubre, 2015. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE LA ACCIDENTALIDAD DE CICLISTAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DE GRAN CANARIA MARÍA DEL MAR PÉREZ CANDELARIO DIRECTORES: Dr. D. Ricardo Navarro Navarro. Dr. D. Ricardo Navarro García. Las Palmas de Gran Canaria. Octubre, 2015. Anexo I DON Juan Ramón Hernández Hernández SECRETARIO/A DEL DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que el Consejo de Doctores del Departamento en su sesión de fecha 7 de octubre de 2015 tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación, a la tesis doctoral titulada “ESTUDIO DE LA ACCIDENTALIDAD DE CICLISTAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DE GRAN CANARIA”, presentada por el/la doctorando/a Doña María del Mar Pérez Candelario y dirigida por los Doctores Ricardo Navarro Navarro, Ricardo Navarro García. Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Artº 73.2 del Reglamento de Estudios de Doctorado de esta Universidad, firmo la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a siete de octubre de dos mil quince. Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. PROGRAMA DE DOCTORADO: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidado de Heridas (Interdepartamental). (Bienio 2000/2002). Título de la Tesis “ESTUDIO DE LA ACCIDENTALIDAD DE CICLISTAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DE GRAN CANARIA Tesis Doctoral presentada por D. MARÍA DEL MAR PÉREZ CANDELARIO Dirigida por el Dr. D. RICARDO NAVARRO NAVARRO Dirigida por el Dr. D. RICARDO NAVARRO GARCÍA El/la Director/a, El/la Director/a, El/la Doctorando/a, (firma) (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a 30 de octubre de 2015. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL ESTUDIO DE LA ACCIDENTALIDAD DE CICLISTAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DE GRAN CANARIA MARÍA DEL MAR PÉREZ CANDELARIO Estudio presentado para la obtención del Grado de Doctor por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria a través del programa de doctorado: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte Cuidados de Heridas (Interdepartamental). (Bienio 2004-2006) DIRECTORES: Dr. D. Ricardo Navarro Navarro. Dr. D. Ricardo Navarro García. Las Palmas de Gran Canaria. Octubre, 2015 0 Con todo mi amor a Mi Sergio, por ser mi luz en el camino... 1 INDICE AGRADECIMIENTOS .................................................................................... 2 INTRODUCCION ........................................................................................... 3 Articulación del hombro ................................................................................ 25 Articulación del codo .................................................................................... 33 Articulación de cadera .................................................................................. 36 Articulación de rodilla ................................................................................... 41 Articulación del tobillo ................................................................................... 46 Articulación del pie ....................................................................................... 49 Biomecánica de la columna vertebral ........................................................... 55 Biomecánica del hombro .............................................................................. 57 Biomecánica del tobillo ................................................................................. 59 Biomecánica de la cadera ............................................................................ 65 Lesiones más frecuentes en el ciclismo ....................................................... 77 Tipos de lesiones.......................................................................................... 81 Profilaxis para evitar las lesiones deportivas ................................................ 96 Medidas para promover el uso de la bicicleta .............................................. 97 Causas que provocan riesgo e indefensión en la persona ciclista ............. 101 Medidas para aumentar los niveles de seguridad ...................................... 109 JUSTIFICACION .........................................................................................116 OBJETIVOS ................................................................................................118 MATERIAL Y METODOS ............................................................................119 RESULTADOS ........................................................................................... 163 DISCUSION ............................................................................................... 187 CONCLUSIONES ...................................................................................... 194 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 196 2 AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más sincero agradecimiento por las diferentes contribuciones prestadas a la realización de esta Tesis a las siguientes personas e instituciones. A mis Directores: A mi Director Dr. Ricardo Navarro Navarro por su colaboración y apoyo. A mi Director Dr. Ricardo Navarro García por luchar para que esto saliera adelante. A la Dra. Estrella Mª Brito Ojeda por su gran ayuda incondicional. A Nayra Rodríguez Granados por ser mi guía, por sus aportaciones y apoyo moral. A las diferentes Instituciones que me ha permitido realizar este estudio que hacen que muchos investigadores independientes puedan materializar proyectos de investigación. A los Centros de Salud y a todos los pacientes que tan amablemente ha colaborado en esta investigación. A mis compañeros de por su profesionalidad prestándome su apoyo incondicional en especial a. Elena Alonso Sánchez, Ilenia González Alonso, María del Rosario Romero Rodríguez y a María Amor Guerra Suárez por sus aportaciones y apoyo moral que, sin duda, han servido para que este trabajo se haya llevado a cabo y que han enriquecido el resultado final. Por último me gustaría agradecer a mi familia, especialmente a mis queridos padres sin los que nada de esto habría sido posible, por su ayuda, por transmitirme desde pequeña lo importante que es ser constante, humilde y trabajador en esta vida… por estar siempre ahí en lo bueno y en lo malo. A mis queridas hermanas por ser algo más que unas hermanas, son un ejemplo, amigas, un apoyo incondicional. A todas y cada una de las personas que han confiado en mí y que me han dado ánimos para seguir. A todos… muchas gracias. María del Mar Pérez Candelario 9 personas destacando sus virtudes como remedio relajante y anti estresante8 Es un modo de transporte muy utilizado con más de 1000 millones de personas en todo el mundo que la utiliza en sus desplazamientos cotidianos. En España, el uso de la bicicleta ha aumentado entre usuarios habituales de bicicleta y se ha extendido a usuarios habituales de otros medios de transporte por diversas razones9:  Una mayor accesibilidad a las bicicletas de uso público. Muchas ciudades españolas apuestan por la movilidad en bicicleta y facilitan a los ciudadanos el acceso a este tipo de vehículo mediante sistemas de trasporte público de bicicletas. Los ciudadanos residentes de una determinada ciudad tienen la posibilidad de circular con bicicletas públicas y dirigirse a su destino pudiendo estacionar la bicicleta utilizada en cualquiera de los apeaderos diseñados para tal fin, evitando así la dependencia que causa una bicicleta particular. El uso flexible y el ahorro económico que suponen estos sistemas con respecto a otro tipo de transporte, son algunas de las ventajas de este sistema de transporte y lo que provoca que muchos usuarios estén incrementando su uso de la bicicleta.  Una mejora de las infraestructuras. Creación de carriles exclusivos para bicicletas tanto en zona urbana como en carretera. Aumento de aparcamientos específicos para bicicletas.  Práctica deportiva. La bicicleta de uso deportivo también se está incrementando como consecuencia de las promociones de salud tan 10 candentes en nuestra sociedad actual. Practicar bicicleta por montaña o por carretera son las actividades deportivas en bicicleta más habituales.  Ocio. Asimismo, actividades lúdicas también contemplan el uso de la bicicleta. Pasear, hacer una ruta o salir a explorar una zona determinada son algunas de las prácticas habituales. Se crean vías verdes (antiguas vías de ferrocarril habilitadas para bicicletas).  Turismo. Numerosas ciudades, sobre todo ciudades grandes, ofrecen la posibilidad de realizar turismo mediante el transporte en bicicleta. Seguir rutas concretas con un guía o acceder a planos que indican rutas marcadas a seguir, son ejemplos de esta práctica que va en aumento. Asimismo, se crean rutas de pequeño recorrido habilitadas para ciclo turismo y actividades turísticas de largo recorrido. En Las Palmas: Ha aumentado visiblemente el número de ciclistas. Se ha creado un servicio de préstamo de bicicletas (www.biciambiental.org). El ayuntamiento ha realizado una encuesta de origen-destino previa a redactar un Plan de Movilidad. Se han rehabilitado los carriles bici existente sobre las aceras con los planes estatales de 2009 y 201010 La ciudad está en la Red de Ciudades con el clima. Ha firmado la carta de Ciudades Atlánticas con la Sostenibilidad y ha celebrado congresos de la OCDE sobre el Cambio Climático. Es candidata a Cultural Europea para el 2016 realizando una campaña para ser la ciudad ganadora11. 11 En España, el colectivo de ciclistas, entendiendo ciclista como cualquier conductor de bicicleta, está formado en su gran mayoría por ciclistas deportivos. Este tipo de ciclista tiene algunas características que diferencian tanto al propio ciclista como al tipo de tráfico que genera de otros colectivo. Así, distinguimos tres tipos de ciclismo12:  Ciclismo deportivo: Se desarrolla fundamentalmente en carretera Circula a velocidad superior a 30 km/h Circula a menudo formando grupos o pelotones Es más frecuente en fines de semana, festivos y en verano Se desarrolla fundamentalmente a plena luz del día Su objetivo es la realización de una ruta de entre 50 y 200 kilómetros como deporte  Ciclismo recreativo: Se desarrolla fundamentalmente en espacio urbano, a menudo fuera de las vías de circulación Circula a velocidad muy baja y muchas el ciclista es un niño Es más frecuente en fines de semana, festivos y en verano Se desarrolla fundamentalmente a plena luz del día Su objetivo es la realización de un breve paseo simplemente por ocio  Ciclismo como medio de transporte: Se desarrolla fundamentalmente en espacio urbano, integrados con el tráfico o en carril bici Circula a velocidad media (unos 20 km/h) 12 Es más frecuente en días laborables, pero constante a lo largo del año Su objetivo es la realización de un desplazamiento similar al de otro vehículo Se desarrolla a veces durante la noche 13 Los tipos de bicicleta más habituales son: Bicicleta de montaña13: en inglés, mountain bike, (MTB) es el tipo de bicicleta diseñada para pedalear por la montaña o campo a través. Se caracteriza por unos componentes (cuadro, ruedas, transmisión, etc.) más resistentes a los impactos que le pueda provocar el terreno por el que se usan, y por estar provistas, en muchos casos, con un sistema de suspensión. La mayoría disponen de una horquilla de suspensión delantera, y cada vez va siendo más habitual disponer de amortiguación trasera. Así mismo, los neumáticos son de mayor grosor, con tacos para absorber mejor las irregularidades de terreno y obtener mejor tracción. Es una bicicleta destinada para el ámbito deportivo en terrenos agrestes, por lo que la resistencia de sus partes es un punto principal. También lo es la protección de sus partes al barro y la tierra, también cuenta con varias relaciones de transmisión para adaptar el pedaleo a las condiciones del terreno. Deportes practicados con este tipo genérico de bicicletas son el Cross country (XC-Rally), Enduro, Freeride, Four cross, Dirt jump y Descenso. 14 Bicicleta de carretera: está diseñada y construida para la velocidad, por lo general adaptan una batalla corta, ángulos de asiento y frontales muy verticales, un eje pedalier alto y muy poca curvatura de la horquilla, este diseño permite al ciclista adoptar una posición aerodinámica y un modo más eficaz de transmitir la potencia a los pedales. La típica bicicleta de carreras está construida en aleación aluminio y triángulo posterior y horquilla de fibra de carbono, para aligerar la estructura del cuadro. Lleva neumáticos estrechos alto rendimiento (de 18 a 23 mm) y manillar para una postura baja, con lo que se consigue mejorar la resistencia del conjunto. Asimismo, el manillar varía de diseño según tipo de competición para que el ciclista adopte posiciones aerodinámicas. A su vez, dentro de este tipo de bicicletas existen bicicletas específicas para ciclismo en ruta, ciclocross, carreras sobre pista, triatlón, carreras contrarreloj, etc. 15 Bicicleta urbana: están especialmente indicadas para un uso por la ciudad. Resulta el vehículo ideal para los desplazamientos al trabajo, al mercado, a clases... La postura de conducción te mantiene la espalda vertical, procurando una posición no solo más cómoda sino que, al mantener tu punto de visión más elevado, también es más segura, pues puedes observar mejor la circulación. Además, sus ruedas son más delgadas y procuran una menor resistencia al pedaleo y aprovechamiento del terreno recorrido con llantas que suelen oscilar entre las 26 y 28". Las marchas en las bicis urbanas especializadas son específicamente diseñadas para este uso, como los cambios internos Shimano Nexus o los Sturmey Archer, por ejemplo, que cambian desde parado y poseen marchas más escalonadas, ya que no hacen falta 30 velocidades para desplazarse en la ciudad. 16 Bicicleta de Cross: El deporte extremo del Bmx (bicicrross) es un deporte que se práctica en bicicletas especiales que están preparadas para las condiciones específicas en las que se utilizan. Como descripción general se puede decir que el objetivo del Bmx es realizar distintos trucos y maniobras con las bicicletas utilizando el entorno, la creatividad y las habilidades adquiridas con la práctica, aunque el objetivo también se relaciona mucho con la modalidad que se esté practicando. Infantiles En la actualidad existe un amplísimo abanico de posibilidades (altura, habilidad o madurez psicomotriz, estética,...) triciclos, bicicletas sin pedales, bicicletas cuyo cuadro se va agrandando según crece el niño, con cambios de marchas para los más grandes, etc. 17 De acuerdo con la exposición de motivos establecida en la Ley 43/1999, de 25 de noviembre, sobre adaptación de las normas de circulación a la práctica del ciclismo, se reconoce actualmente que la bicicleta es un eficaz medio de transporte y representa una alternativa cotidiana viable para muchas personas14. Sin embargo, el uso de ésta se ve en parte limitado y estrictamente condicionado por el gran medio de transporte de nuestros tiempos: el automóvil de motor, que restringe tanto desde un punto de vista meramente físico como desde una perspectiva jurídica, el ámbito de la utilización sin riesgo y las posibilidades de disfrute de la bicicleta. Por ello, se debe lograr una equilibrio óptimo en el uso de los distintos medios de transporte mediante la ordenación de ese espacio físico de convivencia para todos los tipos de vehículos (especialmente pistas ciclables o carriles bici) y una adaptación normativa en materia de seguridad vial, favorecedora del uso de la bicicleta2. 18 Ley 43/1999, de 25 de noviembre, sobre adaptación de las normas de circulación a la práctica del ciclismo15: La presente Ley contiene diversas modificaciones del texto articulado de la Ley sobre Tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial, aprobado por Real Decreto legislativo 339/1990, de 2 de marzo. Esas modificaciones principales se refieren a los puntos siguientes:  La utilización de los arcenes por los ciclistas y la circulación de éstos en determinados supuestos, como carriles-bici, vías de uso preferente para ciclistas, etc.  La extensión a las autovías de la prohibición, actualmente vigente en las autopistas, de que los ciclistas las utilicen, salvo las excepciones previstas reglamentariamente.  La obligación impuesta a los conductores de vehículos a motor de extremar las precauciones, moderar la velocidad y, en ciertos supuestos, de ceder la preferencia de paso, cuando se aproximen a los lugares o vías por donde se encuentran o circulen ciclistas o realicen maniobras, por ejemplo, de cambio de dirección, que puedan afectar a aquéllos. 25 ARTICULACION DEL HOMBRO30 La articulación del hombro engloba a tres grandes articulaciones para poder ejercer la totalidad de sus movimientos, y un espacio de deslizamiento que está representado por el espacio interescapulatorácico y que algunos autores asemejan a una verdadera articulación. La articulación escápulohumeral La articulación acromioclavicular La articulación esternocostoclavicular Cada una de ellas participa en un porcentaje a la movilidad general del hombro, así la art. escápulohumeral aporta el 50%, la esternocostoclavicular el 40% y la acromioclavicular el 10% restante. Su movilidad se la proporcionan un total de 19 músculos, mientras que su armazón óseo se lo dan tres huesos: clavícula, húmero y omóplato31. 26 Articulación Escapulohumeral: es una articulación esférica o enartrosis en la que la cavidad cóncava es una cavidad glenoidea del omóplato, con una capacidad menor que la cabeza húmeral, pero que se ve ampliada por un fibrocartílago que forma el reborde glenoideo donde se fija la membrana sinovial. La cabeza humeral es la porción esférica. La porción larga del bíceps es intraarticular y está recubierta por la membrana sinovial donde a nivel axilar hace un receso a modo de hamaca. El hombro tiene 3 ejes de movilidad a través de los cuales puede disponer de tres grados de libertad: o La flexo-extensión con unos grados de libertad que partiendo de la posición anatómica representa 45o de la extensión y 180o de la flexión. o La abducción-aducción que a través de un eje sagital que pasará por la movilidad de 180o de abducción y 0o de la abducción que correspondería a la posición anatómica. Pero si este movimiento lo realizamos con el húmero en flexión de 90o podremos desarrollar lo que algunos autores 1llaman la abducción-aducción horizontal que se desarrolla a través de un eje longitudinal que pasa por el plano transversal. Ello nos permite realizar una abducción de 90o y un aducción de hasta 40o . 27 o Las rotaciones se realizan a través del eje longitudinal con el húmero en posición anatómica y desarrollamos el movimiento de rotación interna y externa con una amplitud respectivamente de 70o y 90o. Elementos estáticos: La cápsula es laxa y forma el receso axilar cuando el brazo cuelga a lo largo del tronco. Esta se ve reforzada proximalmente por el ligamento coracohumeral y ventralmente por los tres ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior).  Articulación acromioclavicular32: es una articulación con dos superficies de contacto casi planas separadas por un menisco. Elementos estáticos: Están representados por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos conoides y trapezoides que forman su origen en la apófisis coracoides. También dos refuerzos de la fascia clavipectoral conforman los llamados ligamentos coracoclaviculares superior en inferior. Su participación en los diferentes movimientos el hombro puede ir desde un 40%, como es el caso de la extensión del húmero, mientras que en la abducción es solo del 13%. Esta articulación se acompaña de un movimiento de apertura y cierre del ángulo escapuloclavicular en los movimientos de propulsión y 28 retropropulsión del hombro y que están limitados por los ligamentos conoide y trapezoide. También se desarrollan en su seno movimientos de rotación axial de la clavícula.  Articulación esternocostoclavicular33: Es una articulación en silla de montar y entre ambas superficies óseas se coloca un menisco, lo que aumenta la estabilidad de la articulación. Esta articulación es el elemento de sujeción de la extremidad superior al esqueleto axial. Los movimientos que realiza son de elevación y descenso en una amplitud que algunos autores cifran en 8-10 cm., además realiza la antepulsión y retropulsión. El principal músculo que moviliza esta articulación es el trapecio. Elementos estáticos: Son los refuerzos capsulares representados por los ligamentos esternoclavicular anterior, posterior y el interclavicular. El ligamento costoclavicular, que es capsular, proporciona el elemento más importante de la estabilización articular. El espacio interescapulotorácico está dividido en dos por el músculo serrato mayor, formando los espacios: interserratoescapular y el interserratotorácico. 29 Este espacio intersescapulotorácico, durante los primeros 90o de abducción casi no interviene, es a partir de los 90o siguientes que toma su protagonismo al permitir la rotación de la escápula que según los autores aporta entre el 38o-50o de estos 90o finales siendo el resto aportados por la inflexión de la columna34. Elementos dinámicos de la Articulación del hombro: La articulación posee tres grados de libertad:  El primero es un eje sagital que pasa por la cabeza del húmero y permite los movimientos de aducción o acercamiento del brazo al cuerpo; la abducción o separación lateral del mismo, elevándolo hasta unos 90o . A partir de este ángulo la abducción se produce a expensas de una rotación de la escápula y alcanzaría otros 90o.  El segundo eje pasa por el plano frontal de la cabeza humeral y proporciona el movimiento de anterversión, flexión o elevación anterior del brazo, e la extensión , retroversión o desplazamiento hacia atrás del brazo. El arco de movilidad de la flexión alcanza los 180o , mientras que la extensión alcanza los 45o .  El tercero permite la rotación interna y externa del brazo, a través de un eje vertical que va desde la cabeza humeral a la estiloides del cúbito. Este además facilita la pronosupinación del antebrazo, por lo que la rotación del brazo implica un cierto reforzamiento del movimiento de pronosupinación. La rotación interna del brazo alcanza los 70o mientras la externa los 90o . 30 La combinación de estos movimientos de la articulación glenohumeral permite la circunducción de la extremidad superior y describe un área cónica que su vértice se localiza en dicha articulación. Músculos aductores y abductores: Los músculos que realizan una actividad aductora son: o Pectoral mayor o Cabeza larga del tríceps braquial o Redondo mayor o Dorsal ancho o Cabeza corta del bíceps braquial o Partes clavicular y espinal del deltoides Los que tienen una actividad abductora son: o Deltoides, o Supraespinoso o Cabeza larga del bíceps braquial o Serrato anterior o Trapecio La elevación del brazo se produce a expensas de la escápula, gracias a 31 la acción del serrato anterior (cuando se paraliza éste queda limitada a 150o En la transición de abducción elevación, el trapecio apoya la acción de este último depende de su acción sobre las articulaciones de la clavícula. Músculos anteversores y retroversores: La anteversión del brazo se produce por : o Fascículos clavicular y fibras acromiales del deltoides, o Bíceps braquial, o Fibras claviculares y esternocostales del pectoral mayor, o Coracobraquial o Serrato anterior. Cuando hay una parálisis de este último la anterversión se produce pero existe una elevación de la escápula (escápula alata). La retroversión es realizada por: o Redondo mayor o Dorsal ancho o Cabeza larga del tríceps braquial o Porción espinal y algunas fibras acromiales del deltoides. o Hay una participación de la articulación acromioclavicular. 32 Músculos rotadores: La rotación externa es producida principalmente por el infraespinoso, el redondo menor y las fibras espinales del deltoides. Durante la rotación externa la escápula y la clavícula son arrastradas hacia atrás por el trapecio y romboides, lo que ocasiona movimientos asociados a la articulación esternoclavicular y acromioclavicular. La rotación interna está producida mayoritariamente por: o Subescapular o Pectoral mayor o Cabeza del tríceps braquial o Las fibras claviculares del deltoides, o Redondo mayor o Dorsal ancho 33 ARTICULACION DEL CODO30 El codo funcionalmente es la congruencia de tres articulaciones: la húmero-radial, al húmero-cubital y la radio-cubital proximal. Las tres dentro de una misma cápsula, los epicóndilos humerales son extracapsulares, mientras que las puntas del olecranon, la coronoides y la cabeza del radio, incluido el ligamento anular, son intracapsulares. La articulación húmero-radial está formada por la congruencia del cóndilo del humeral y la cavidad cóncava de la cabeza radial; es una articulación esferoide. La articulación proximal radio-cubital es la congruencia entre la circunferencia articular de la cabeza del radio y la incisura radial del cúbito unidas por el ligamento anular. Esto permite la pronosupinación en conjunción con la articulación radiocubital distal. Elementos estáticos: 34 Los ligamentos colaterales se confunden con la cápsula articular. El ligamento lateral interno o cubital va del epicóndilo interno a la apófisis coronoides del cúbito y el ligamento lateral externo o radial une el epicóndilo externo con el ligamento anular, este último tiene su cara interna en contacto con el radio y está cubierta de cartílago y rodea completamente al radio. Respecto a la movilidad articular del codo, se considera la extensión completa como 0o , mientras que la flexión completa alcanza los 145o en función del volumen del bíceps braquial. La pronosupinación presenta un arco de movilidad de 90o en ambos sentidos. Elementos dinámicos: La articulación del codo permite realizar movimientos de flexoextensión y pronosupinación. Para la flexoextensión toma como eje el que pasa a través de ambos epicóndilos, así todos los músculos que cruzan por delante de este eje tienen una función flexora y los que pasan por detrás extensora. Músculos flexores: El bíceps braquial, el braquial, el braquiorradial, el extensor largo radial del carpo, el pronador redondo. Músculos flexores secundarios son: el flexor radial del carpo y el palmar largo. La flexión más potente se consigue en pronación ya que entonces funcionan casi todos los flexores, exceptuando el bíceps cuya fuerza disminuye 41 ARTICULACION DE RODILLA La rodilla es la coordinación de dos articulaciones, la femoropatelar (fémur y rótula) y la tibiofemoral (fémur y tibia), ambas conforman una articulación en bisagra o "ginglymus" que permite realizar movimientos de flexoextensión y con la rodilla en flexión una ligera rotación. 42 La incongruencia entre los cóndilos del fémur y los platillos tibiales, se ve en cierta forma compensada por los meniscos, que son dos estructuras constituidas por fibrocolágeno. Elementos estáticos: La articulación de femoropatelar presenta unos elementos de sujeción como veremos no son los clásicos ligamentos sino estructuras dinámicas constituidas básicamente por tendones y expansiones aponeuróticas de los músculos adyacentes a la articulación. Así, el ligamento rotuliano es la prolongación del tendón cuádriceps desde el polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad de la tibia, el alerón rotuliano externo, expansión aponeurótica del músculo vasto lateral con la participación del recto anterior y del tracto íliotibial y el alerón rotuliano medial es la expansión del vasto medial. El ligamento colateral interno se considera un engrosamiento de la cápsula y está en contacto con el muro del menisco medial, mientras que el ligamento lateral externo es independiente de la cápsula y el menisco. Por otra parte el ligamento poplíteo oblicuo es una expansión del tendón del semimembranoso, siendo otro elemento de sujeción el ligamento poplíteo arqueado. El pivote central está formado por los ligamentos cruzados que son intracapsulares aunque extraarticulares. Evitan la tendencia a la rotación 43 durante los movimientos de flexoextensión manteniendo las superficies articulares en contacto. Los meniscos son estructuras de fibrocolágeno, irrigados por las arterias geniculares media e inferior que forman arcadas perimeniscales. El menisco interno tiene forma semilunar y es poco móvil, la rotación externa de la pierna le somete a mayor tracción y desplazamiento, mientras que la rotación interna le relaja, tienen un mayor riesgo de lesión que su homologo. El menisco externo es casi circular, mas móvil que el interno, por lo que está sometido a menores tracciones. Elementos dinámicos: Esta articulación en bisagra nos permite realizar dos tipos de movimientos la flexo extensión, a través de un eje transversal que pasa a través de los cóndilos femorales y las rotaciones alrededor del eje longitudinal de la pierna cuando está en flexión36. Músculos de la flexoextensión: La extensión se debe, casi exclusivamente, al cuádriceps femoral, apoyado débilmente por el tensor de la fascia lata. La mayor potencia flexora del cuádriceps se produce con la cadera extendida, y en esta posición, el recto femoral refuerza la acción de los vastos. En la flexión participan: 44 o Semimembranoso o Semitendinoso o Bíceps femoral o Gracilis o Poplíteo o Gastrocnemio 45 Músculos rotadores: Con la rodilla en flexión de 90º se produce un cierto grado de rotación. Los rotadores internos son: o Semimembranoso o Semitendinoso o Recto interno o Sartorio o Poplíteo. Los rotadores externos son: o Bíceps femoral casi en exclusiva. o Si la extremidad no se apoya en el suelo, el tensor de la fascia lata puede ayudar al bíceps. 46 ARTICULACION DEL TOBILLO30  Articulación tibioperoneo-astragalina: representa la conjunción de las superficies articulares de los maléolos tibial y peroneal que dibujan una tenaza en la que encaja la cabeza del astrágalo. Se comporta como una bisagra con un eje de movimiento oblicuo que unen ambos maléolos, ello nos permite los movimientos de flexo extensión que abarcan la flexión plantar 45º y la flexión dorsal 20º. Elementos estáticos: El ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, es el más potente de la articulación presenta cuatro fascículos: tibionavicular, 47 tibiocalcáneo y tibiotalares anterior y posterior. El ligamento lateral externo está formado por tres fascículos: el peroneoastragalino anterior y posterior y el peroneocalcáneo. Otros elementos estabilizantes son: ligamento calcáneo-cuboideo plantar, ligamento plantar largo, ligamento calcáneo-navicular plantar.  Articulación subastragalina y astrágalo-calcáneo-escafoidea: ambas forman una unidad funcional, aunque anatómicamente son distintas. o Articulación subastragalina: articulación del astrágalo y el calcáneo. Es una articulación plana o de deslizamiento que permite los movimientos de prosupinación del pie en colaboración con la articulación astrágalo-calcáneoescafoidea. Por una parte la capsula articular y los ligamentos astrágalo-calcáneo media y lateral, el ligamento astrágalonavicular, el talo-calcáneo interóseo, el ligamento talocalcáneo posterior. o Articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea: se comporta como un pivote. Junto con la articulación anterior participa en los movimientos aducción-abducción e inversión y eversión Elementos estáticos: El ligamento calcáneo-plantar en su cara está recubierta de 48 cartílago para permitir la articulación del astrágalo; el ligamento talocalcáneo interóseo, alojado en el seno del tarso, separa la articulación subtalar de la talo-calcáneo-navicular. Otros ligamentos del tarso son: los ligamentos intercuneiformes dorsales, el cuneocuboide dorsal, cuboideo navicular dorsal, los ligamentos cuneo-naviculares dorsales y los calcáneos-cuboideos dorsales. El ligamento plantar largo une la cara plantar de los huesos del tarso Elementos dinámicos: Los músculos extensores o flexores dorsales principales son el tibial anterior, extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gruesos. Los músculos flexores plantares: el tríceps sural, peroneo largo y corto, flexor largo de los dedos y tibial posterior Los músculos pronadores: el peroneo largo, peroneo corto, extensor lardo de los dedos. Los músculos supinadores: el tríceps sural, tibial posterior, flexor largo del dedo grueso , flexor largo de los dedos y tibial anterior. 49 ARTICULACION DEL PIE30 Presenta dos articulaciones transversas que son la compuesta por una parte por el astrágalo y el escafoides y la segunda constituida por el calcáneo y el cuboides y que nos van a permitir los movimientos de aducción y abducción del tarso. Cuando estos movimientos se asocian podemos realizar los movimientos complejos de la inversión-eversión, estos presentan un rango de movilidad de 35º para la inversión y de 20º para la eversión. Además el pie presenta la característica bóveda plantar con sus puntos de apoyo que se localizan en la tuberosidad del calcáneo y en las cabezas del 1º y 5º metatarsianos. Así la distribución de presiones se transmite de la tibia al calcáneo y de aquí a las columnas laterales del pie lo que provoca un aplastamiento al cual se oponen los elementos estáticos y los elementos dinámicos Elementos estáticos: La aponeurosis plantar, los ligamentos plantares largo y corto, el ligamento calcáneonavicular planar y el resto de los ligamentos plantares cortos. La aponeurosis plantar va desde el calcáneo al a base de los dedos y su máxima acción se produce con la posición erecta. Elementos dinámicos: Fijan la bóveda plantar a modo de tenaza, inicialmente estos se adaptan 50 a las presiones que sufre el pie y solo actúan en las grandes sobrecargas, actuando inicialmente los elementos estáticos. Estos elementos dinámicos están compuestos por los músculos cortos que actúan a modo de tensores de los dedos del pie oponiéndose al hundimiento de la bóveda y por los tendones largos pertenecientes a músculos de la pierna que terminan insertándose en huesos del tarso, metatarsianos o falanges30 57 extrínsecos (gravedad longitud de los miembros y músculos). De estos factores, los que con mayor frecuencia se lesionan son los discos y las articulaciones de las apófisis articulares, desempeñando un papel importante la edad del sujeto y el tipo de actividad profesional o deportiva. BIOMECANICA DEL HOMBRO38: El hombro es una de las regiones del cuerpo humano que disfruta de una gran movilidad debido a la presencia en su seno de cuatro articulaciones, una principal (articulación escapulo-humeral) y tres completarias (una interna o esterno-costo-clavicular, una externa o acromio-clavicular y la articulación escapulo-torácica, que permite los deslizamientos de este hueso sobre la superficie del tórax) La articulación escapulo-humeral presenta tres propiedades biomecánicas:  Escasa estabilidad debido a: o La incongruencia de las superficies articulares, representada por el mayor volumen de la cabeza humeral en relación con la cavidad y rodete glenoideo o La laxitud de su capsula y ligamentos o El cierre de la articulación por los potentes músculos periarticulares, dato que explica la frecuencia de sus luxaciones 58  Gran movilidad: viene determinada porque constituye una articulación de tipo esférico o enartrodial con tres ejes de movimientos y músculos que permiten los movimientos de abducción-aducción, ante versión -retroversión, rotación interna y externa y circunducción .  Estructuras paraarticulares: dan lugar a bursitis y tendinitis, y son las bolsas serosas del musculo subescapular, y la bolsa serosa subacromial y los tendones Las articulaciones realizan dos funciones importantes, una estática y otra dinámica. Desde el punto de vista estático sostienen a través de los ligamentos coracoclaviculares todo el peso del miembro superior, sobretodo la acromioclavicular, colgando a ambos lados del tronco sin necesidad de contracción muscular ni gasto de energía por lo tanto sin cansancio. En lo que al aspecto dinámico se refiere, estas articulaciones dotan al hombro de movimientos propios (elevación descenso, anteversión y retroversión) y amplifican los movimientos de la articulación escapulo-humeral. 59 BIOMECANICA DEL TOBILLO38: La articulación del tobillo es muy singular y no admite comparación con el resto de articulaciones del miembro inferior. Soporta mucha más carga que ninguna otra en el cuerpo humano, entre 5 y 7 veces el peso corporal en la fase final del ciclo de marcha. La extensión de la superficie articular del tobillo es similar a la de la rodilla y la cadera pero la superficie de contacto durante la carga es solo de un tercio de la superficie de carga de la rodilla o de la cadera. La movilidad primaria de la articulación del tobillo se desarrolla en el plano sagital. El arco o rango de flexo-extensión medio es de entre 43º y 63º y solo 30º de este arco son necesarios para una marcha estable. La rotación del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo también debe considerarse importante para la comprensión de la biomecánica articular. La presencia de esta rotación convierte el tobillo en una articulación biplanar. La articulación tibiotarsiana es la articulación más importante de todo el complejo articular del retropié. Este conjunto de articulaciones con la ayuda de la rotación axial de la rodilla, tiene las mismas funciones que una sola articulación de tres grados de libertad, que permite orientar la bóveda plantar en cualquier dirección para que se adapte a los accidentes del terreno. La articulación tibioperoneoastragalina (ATPA) se configura anatómica y funcionalmente de manera que su componente distal, el astrágalo, se moviliza 60 por intermedio de su cara superior en el interior de un marco formado por dos huesos cuya unión tiene lugar mediante una sindesmosis. El macizo encajado en el segmento de cilindro hueco y sujeto lateralmente entre ambos flancos de la pieza superior puede realizar movimientos de flexión y de extensión alrededor del eje común. La tróclea astragalina viene a ser como un segmento de cilindro de unos 105º en el plano horizontal que presenta una forma de cuña más ancha por delante que por detrás y debido a esta forma los planos que pasan por los bordes laterales de la tróclea formando un ángulo abierto de unos 5º39. La ATPA posee un eje de movimiento oblicuo en relación con los planos anatómicos del pie. Este eje cuyo trayecto se aproxima a la línea que une la zona más caudal de ambos maléolos se sitúa en rotación externa con respecto al eje articular de la rodilla y está orientado de forma que constituye un ángulo de aproximadamente 8º con el plano transverso y de 6º con el plano frontal. La inclinación que presenta el eje le permite realizar al tobillo, además de un movimiento de flexión dorsoplantar del pie, un desplazamiento asociado del astrágalo en el plano horizontal. Dicho desplazamiento produce un movimiento de aducción en el transcurso de la flexión plantar, y por el contrario, de abducción durante la dorsiflexión. Debido a esta asociación de movimientos articulares realizados en dos planos del espacio algunos autores consideran el tobillo una articulación de tipo helicoidal. Para la ejecución del movimiento de flexo-extensión la posición de 61 referencia es aquella en la que la planta del pie es perpendicular al eje de la pierna. A partir de esta posición la flexión dorsal o dorsiflexión se define como el movimiento que aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna; por el contrario, la extensión o flexión plantar de la articulación tibiotarsiana aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna mientras que el pie tiende a situarse en la prolongación de la pierna. La amplitud de la extensión es mucho mayor que la de la flexión, con un rango normal aproximado de 30 a 50º o de 20 a 30º, respectivamente. Los estudios de análisis de la marcha muestran que son necesarios como mínimo 10º de flexión dorsal y 20º de flexión plantar para la normal función del tobillo durante la marcha40. Durante la extensión completa, es decir, cuando la parte anterior del astrágalo se encuentra alojada en la mortaja, la distancia intermaleolar aumenta mínimamente Un papel muy especial en la mecánica articular lo desempeñan el maléolo perineo y el canto tibial posterior. En la primera mitad de la fase de apoyo, los dos componentes de la pinza tibioperonea, unidos por la sindesmosis inferior, se aprietan estrechamente contra el astrágalo, quedando los ligamentos sindesmales sometidos a fuerzas distractoras considerables. Estas fuerzas, que tienden a estrechar solidarizando la mortaja tibioperoneoastragalina, suponen durante la marcha una quinta parte de la presión articular (de 20 a 40 kg aproximadamente). 62 Durante la fase de pedestación, el eje transversal de la ATPA rota hacia adentro pero sin llegar a alcanzar el plano frontal. Esto consigue frenar la tendencia al valgo por medio de la fuerza muscular activa y puesta en tensión del ligamento deltoideo. Al mismo tiempo actúan los músculos extensores el cuádriceps femoral y algo más tarde los elevadores del arco plantar, amortiguándose las fuerzas impulsoras y de cizallamiento de manera elástica a través del complejo maléolo peroneo-sindesmosis-canto tibial posterior. Al llegar la fase de impulsión o abandono del suelo, se produce una rotación externa de la ATPA ocasionada por fuerzas musculares internas, descargándose así el maléolo peroneo y transmitiéndose las grandes fuerzas de presión axiales directamente a la superficie de carga distal de la tibia. En definitiva podemos concluir que la amplitud y dirección de los requerimientos funcionales de la ATPA dependen del sentido de las fuerzas externas y de las fuerzas parciales de la presión del suelo, soportando también fuerzas impulsoras de cizallamiento, rotación y acción valguizante. El grado de orientación de las superficies articulares de la articulación subastragalina afecta la amplitud del movimiento de la articulación. La superficie articular posterior del calcáneo posee un ángulo de inclinación de 65º y cuanto mayor inclinación presente, mayor componente de flexión plantar se realizara durante el movimiento. Por su parte, la superficie articular posterior del astrágalo posee un ángulo de declinación de aproximadamente 37º. Un mayor ángulo de 63 declinación orientara la superficie articular en dirección longitudinal, lo que aumentara la flexión dorsiplantar. Si el ángulo de declinación es pequeño, la orientación es mas transversa y crea un aumento del movimiento de pronaciónsupinación. El pie está alineado con el astrágalo, es decir, sin inversión ni eversión; esta es la posición que adopta un pie normal en ortostatismo sobre un plano horizontal, en parado, o con apoyo simétrico. Las superficies articulares de la subastragalina posterior se corresponden entonces a la perfección, la carilla del cuello del astrágalo descansa sobre la carilla de la apófisis menor del calcáneo y la carilla media de la cabeza del astrágalo descansa en la carilla horizontal de la apófisis mayor. Esta posición de alineamiento en la que las superficies se adaptan unas a otras por la acción de la gravedad y no por los ligamentos, no solo es estable, si no que se puede mantener durante largo tiempo merced a la congruencia. Todas las posiciones restantes son inestables y conllevan una incongruencia más o menos acentuada. Desde un punto de vista clínico, el grado de movimiento de la articulación subastragalina está representado por un rango de amplitud de 5 a 10º para la eversión y de 25 a 30º para la inversión. La unión astrágalocalcáneo, interviene en los movimientos combinados de inversión-eversión del pie, pero la implicación del calcáneo y el astrágalo en ellos va a ser diferente, dependiendo de si se trata de un movimiento realizado con el pie en carga o sin el apoyo del pie en el suelo. 64 Cuando la articulación subastragalina se halla sometida a carga, situación que tiene lugar durante la marcha, el astrágalo será responsable de la mayor parte del movimiento que se produce en los planos sagital y transverso, mientras que el calcáneo solo realizara movimientos en el plano frontal. En el transcurso de la de ambulación normal, tras el apoyo del talón y a causa de la resistencia que el suelo opone a los desplazamientos del calcáneo, este quedara bloqueado para realizar cualquier tipo de movimiento que no sea supinación o pronación. En esta situación el astrágalo originara el movimiento de dorsiflexión y abducción con respecto al calcáneo y durante la inversión y as u vez el astrágalo es responsable del desplazamiento en flexión plantar y aducción en el transcurso de la eversión del pie. La articulación peroneotibial superior acusa el contragolpe de los movimientos del maléolo externo. Así durante la flexión del tobillo la carilla peronea se desliza hacia arriba y la interlinea bosteza hacia abajo y hacia atrás; por el contrario, durante la extensión del tobillo se observan los movimientos inversos. Estos desplazamientos son muy leves, pero existentes. De esta forma, médiate el juego de las articulaciones peroneotibiales, de los ligamentos y del tibial posterior, la pinza bimaleolar se adapta permanentemente a las variaciones de anchura y de curva de la polea astragalina, asegurando así la estabilidad transversal de la tibiotarsiana. 65 BIOMECANICA DE LA CADERA38: Es la combinación simultanea de los movimientos elementales realizados alrededor de los tres ejes. La circunducción se realiza en amplitud extrema y el eje del miembro inferior describe en el espacio un cono cuyo vértice es el centro de la articulación coxofemoral. Dicho cono no es regular, sino que su base es una curva sinuosa que se va describiendo en el espacio con sectores diferentes que están determinados por la intersección de los tres planos de referencia. Equilibrarían en sentido antero-posterior:  Anteversión: o Músculos lumbares o Dorsal ancho o Cuadrado lumbar o Sartorio o Recto anterior o Aductor medio y menor o Sacrolumbar o Epi-espinoso o Psoas iliaco o Pectíneo 66 o Tensor de la fascia lata  Retroversión: o Abdominales o Isquiotibiales o Glúteos o Aductor mayor (parte posterior) Equilibrarían en sentido lateral:  Lateroversión:  Por su lado: o Glúteo mediano o Glúteo mejor o Pelitrocantéreos o Piramidal o Obturadores o Géminos  Por el lado contrario: o Abductores o Pectíneo 73 La Tenosinovitis de Quervain es una tendinitis que afecta a los tendones que ocupan el primer compartimento extensor de la mano, abductor largo y extensor corto del pulgar, produciendo dolor con los movimientos del pulgar. Es el segundo en frecuencia de las tendinitis por atrapamiento en la mano luego de los dedos en gatillo. Los tendones abductor y extensor corto del pulgar se encuentran cubiertos por una polea a nivel de la estiloides radial. Si se produce un engrosamiento del tendón o de su vaina por causa aguda, como por traumatismos repetitivos, el desplazamiento del tendón dentro de esta polea se verá alterado. En estas circunstancias los movimientos que se realizan con el pulgar van a producir dolor y molestias, lo que llevará a una alteración de la función de la mano, disminuyendo el rendimiento para realizar tareas con ésta. En la medida que persista la inflamación los movimientos de la mano van a llevar a que esta lesión se perpetúe en el tiempo. Desde el punto de vista deportivo esta patología afectará cualquier deporte en el cual se reciban golpes en el área de los tendones mencionados. La principal molestia es la presencia de dolor con los movimientos de la muñeca y el pulgar, asociado a dolor a la palpación en el área de la estiloides radial. En algunos casos se puede palpar un engrosamiento de la polea como también una crepitación con el movimiento de los tendones. El diagnóstico es inminentemente clínico buscando las características previamente descritas. El estudio del paciente se completa con radiografías de 74 la mano, que no permitirá descartar o diagnosticar la presencia de artrosis en las articulaciones, ya que, por lo general, en la Tenosinovitis de Quervain la radiografía no está alterada. La ecografía de partes blandas resulta un método adecuado para confirmar el diagnóstico. Tratamiento Antiinflamatorios y reposo Infiltraciones locales Cirugía 75 La rodilla es la articulación mas sometida a micro traumatismos durante la práctica del ciclismo. El dolor o la lesión pueden ocasionarse por motivos diferentes, tales como una mala adaptación del ciclista a la bicicleta, las variantes anatómicas propias de la extremidad inferior, la intensidad del pedaleo, la duración de las sesiones así como las formas de entrenamiento. Todos estos factores hacen que a la hora de analizar alguna lesión debamos pensar en estas causas y valorar en qué medida interviene cada una. La tendinitis del tendón rotuliano suele producirse en el ciclista por: tracción angular excesiva sobre el tendón durante el pedaleo, desalineaciones del tren inferior (torsión tibial interna, excesiva pronación) altura insuficiente o adelantamiento del sillín. Igualmente un aumento brusco del kilometraje o un trabajo excesivo en pendiente podrán ocasionarla, por lo que deberemos corregir los defectos encontrados. En la mayoría de los casos la parte afectada se encontrara en el área de inserción rotuliana (90%) lo que en muchos casos va a desembocar en la formación ósea subtendinosa visible en la radiografía, las tendinitis corpóreas son más raras. Una vez que la tendinitis está establecida el tratamiento suele ser lento y va a requerir fundamentalmente de medidas conservadoras44 La tendinitis del cuádriceps se produce más frecuentemente en los ciclistas en la zona interna. Las variaciones anatómicas de la alineación de los ejes de la rodilla bien sea en varo o en valgo, que transmitan un mayor aumento de la tensión al tendón, pueden ser la causa. El tratamiento en estos casos consistirá en adecuar la bicicleta a las características especiales de esa rodilla bien sea colocando espaciadores entre el pedal y la biela con lo que se 76 conseguirá una mejor alineación entre la cadera y el pie en el caso de un varo, mientras que cuando la rodilla está alineada en valgo deberemos colocar cuñas entre el pedal y el calzado o colocar ortesis especificas. La tendinopatía de los músculos flexores y rotadores es relativamente frecuente y especifica de los ciclistas. Su mecanismo de producción esta ligado a la alteración de la rotación automática de la rodilla que se produce en los últimos grados durante el pedaleo, la extensión de la rodilla produce una rotación externa de la tibia, que disminuye poco a poco en flexión siendo nula a los 30º de flexión, luego cualquier anomalía en la colocación del cala pie o alteración anatómica no podrá ser compensada. Actualmente esto está en revisión el uso de sistemas de fijación que permiten una ligera movilidad de la cala mejorando la adaptación. La afectación de la articulación femoropatelar se produce hasta en el 50% de las rodillas y son el resultado de los micro traumatismos producidos sobre el cartílago articular como consecuencia de las presiones que tiene que soportar, dando a la larga el típico dolor rotuliano. Es sabido que la práctica del ciclismo de forma continuada puede tiene aspectos terapéuticos para la condromalasia pero no hay que olvidar que se tienen que corregir todos los defectos que puedan dar lugar a un repartir inadecuado de las fuerzas en la rodilla para no producir el efecto contrario al deseado. 77 LESIONES MAS FRECUENTES EN EL CICLISMO30 Columna vertebral:  Cervicalgia y dorsalgia: debido a diferente altura de los topes de freno se desequilibra el apoyo de las manos. El sillín alto ocasiona una hiperextensión de la columna cervical y la pronunciación de la cifosis dorsal.  Lumbalgia: la mayoría de los casos se debe a una mala adaptación hombre/bicicleta. Dismetría extremidades inferiores. Sillín deformado. Cala pie con compensación exagerado. Sillín con la punta elevada que ocasiona una bascula de la pelvis hacia atrás y una cifosis de la columna lumbar. Sillín muy alto, cuadro muy grande con lo que la pelvis bascula con cada pedalada. Tórax:  Sobrecarga del serrato mayor: cuando la carrera pasa por zonas muy adoquinadas y la contracción de los brazos debe amortiguar el terreno  Precordialgias: cuando el apoyo de las manos esta prolongadamente en la parte baja del manillar y los brazos están extendidos con lo cual la amortización es mínima y el tórax recibe todos los impactos  Xifodinias: cuando el ciclista realiza tirones frecuentes sobre el manillar en los derrapajes para el sprint o los que danzan 78 sobre el sillín pero con apoyo de las manos en la parte baja del manillar  Síndrome de Tietze: artritis de la articulación costoesternal Codo:  Espolón olecraniano: hiperostosis de adaptación ligada a la posición aerodinámica del ciclista Mano:  Parestesias del 4º-5º dedos: compresión del nervio cubital en el canal de Guyon por la posición en desviación sobre el manillar  Síndrome del canal carpiano: compresión del nervio mediano en el canal carpiano por hiperextensión de la muñeca o por compresión directa en el manillar Extremidad inferior:  Endofibrosis iliaca externa: hiperflexión del la pelvis sobre el muslo Periné:  Induración perineal "3º testículo": dismetría de extremidades con sillín muy estrecho, largo o móvil, danzar sobre el sillín. Muslo:  Contracturas del músculos cuádriceps: hiperflexión de la rodilla: 79 ciclista sentado muy bajo  Contracturas isquiotibiales: sillín muy alto e hiperextensión del miembro Pierna:  Tendinitis de Aquiles: hiperextensión de la pierna (sillín muy alto). Piernas cortas y todo aquellos mecanismos que va a exagerar la dorsiflexión del pie. Sillín bajo y adelantado Pie y tobillo:  Síndrome anterior del tobillo: exageración de la dorsiflexión del tobillo en relación con una hiperflexión de la rodilla en cada paso del pedal por la parte superior del recorrido  Hallux valgus de 1º-2º dedo: cala pie insuficiente, pie en hiperpronación  3º dedo en martillo: eje del pedal bajo , zapato demasiado largo Rodilla:  Bursitis prerotuliana: pantalones muy ajustados que frotan la piel de la cara anterior de la rodilla  Dolor rotuliano: sillín muy alto lo que provoca una hiperextensión de la rodilla (mayor de 165º) lo que favorece la hipersolicitación externa de la rodilla  Síndrome fascia lata y bíceps: tracción exagerada de los 80 rotadores externos femoral. La fase de apoyo con el ante pie fijo en rotación interna excesiva, cala pie mal orientado  Tendinitis de la "pata de ganso": tracción exagerada de los rotadores internos durante la fase de tiraje de pedal hacia arriba La práctica de actividades deportivas no está exenta de sufrir lesiones al igual que cualquier otra actividad física. Garrik y Requa38 definieron la lesión deportiva como "la situación médica resultante de la participación deportiva que hace que el jugador sea retirado del partido o entrenamiento, o que le impide participar en el siguiente partido, entrenamiento o en ambos. Las lesiones pueden afectar a cualquier estructura del organismo, sobre todo el aparato locomotor. Se agrupan en dos tipos:  Las que se producen tras un traumatismo o accidente  En las que no existe un claro mecanismo causal Aunque su frecuencia real se desconoce se sugiere que entre el 20 y 25% de las lesiones son por sobrecarga. Las lesiones deportivas agudas solo se diferencian de las que pueden producirse por un accidente casual, laboral o de tráfico, en el mecanismo lesional y en nuestra consecuente actitud terapéutica. La gran mayoría de las lesiones por sobrecarga se producen en deportes de resistencia o en los individuales que requieren una técnica precisa 81 y movimientos repetitivos. El 80% se presentan en las extremidades inferiores, con mayor frecuencia en la rodilla (28%) tobillo y pie (21%). La mayoría de estas lesiones pueden y deben prevenirse mediante un mayor conocimiento de las medidas preventivas. Respecto al sexo, las mujeres tienen menos lesiones deportivas que los hombres probablemente por participar mucho menos en diversos deportes de contacto, porque cuando ambos compiten en el mismo deporte la incidencia lesional se iguala. TIPOS DE LESIONES 45,45,47 Contusiones: traumatismos por golpes directo contra el suelo, contra un obstáculo o contra un vehículo, sin que exista rotura de la piel o mucosas (aunque sí de vasos sanguíneos). Cursan con signos locales de inflamación o hematomas subcutáneos. Abrasiones Cutáneas (eritemas) o quemaduras: Generalmente este tipo de lesiones están asociadas al contacto inmediato de las partes anatómicas más protruyentes. Suelen producirse generalmente en la piel que cubre los hombros, caderas (trocánter mayor), codos, tobillos, etc. La gravedad del eritema puede dar lugar a tres tipos diferenciados:  Primer Grado: Enrojecimiento de la superficie de la piel. 82  Segundo Grado: La epidermis está rota pero las demás capas de la piel están intactas, por lo que no suelen quedar cicatrices significativas.  Tercer Grado: La piel está totalmente dañada, quizá con exposición de capas subyacentes o grasas y otras estructuras de tejido conectivo. Lesiones Ligamentosas: rotura parcial o completa del ligamento Fracturas: es la perdida de continuidad anatómica del hueso por fracaso mecánico del mismo Según su mecanismo de producción:  Directo: el agente actúa sobre el lugar de la fractura. Depende de la intensidad del impacto y la dirección o posición del hueso.  Indirecto: la fractura se produce a distancia del punto de impacto. Según el trazo de fractura:  Incompletas: no abarca la totalidad del espesor del hueso. o Fisuras: a raíz de traumatismo mínimo pero con suficiente energía como para romper el hueso. Difíciles de detectar radiológicamente o Fracturas en tallo verde: típicas de niños por la elasticidad de sus huesos. Mecanismo de flexión, con despegamiento del periostio en la zona opuesta en donde actúa la fuerza. Principalmente en huesos con cierta longitud, por ejemplo extremidades y clavículas 89 Se distinguen entre: Fracturas de la bóveda craneal: en la bóveda craneal la presencia de una fractura tan solo produce dolor localizado, si no se acompaña de otras lesiones concomitantes, epicraneales o encefálicas. Estas fracturas pueden causar, sin embargo la rotura de vasos meníngeos y originar un hematoma epidural, capaz de matar al paciente si no se somete a una intervención quirúrgica de urgencia. El diagnostico es sencillo. Puede verse o palparse muchas veces bajo una herida del cuero cabelludo. No obstante, el diagnostico debe hacerse con TAC, que además de las lesiones óseas, descartara otras lesiones más importantes. Las placas clásicas de Rayos X hoy apenas se realizan con la generalización de la TAC. Las fracturas lineales, no requieren ningún tipo de tratamiento, excepto el sintomático para el dolor y el de las posibles lesiones asociadas. Las fracturas deprimidas, se tiende a considerar que cuando existe más de 1cm de hundimiento, respecto al contorno del resto de la bóveda, se deben intervenir quirúrgicamente, al objeto de evitar complicaciones como epilepsia postraumática, infecciones si hay desgarro dural, etc. En estos casos, el tratamiento es quirúrgico. Fracturas de la Base del Cráneo: suele faltar el síntoma de dolor local, pero es frecuente que muestren una clínica mucho mas aparatosa, no solo por sus complicaciones dependientes de la misma fractura, sino por el hecho de que denotan una fuerza traumática muy importante que casi siempre causa de forma concomitante, lesiones encefálicas de uno u otro tipo. En las fracturas de 90 la base del cráneo son frecuentes, dependiendo de la localización de la fractura, la fistula de liquido cefalorraquídeo por nariz (rinolicuorrea) u oído (otolicuorrea), la lesión de pares craneales, las subfusiones hemorrágicas en parpados (hematoma en anteojos) y conjuntivas, el hematoma en región retro mastoidea (singo de Battle), etc. El diagnostico de sospecha se basa en los datos clínicos acompañantes. El diagnostico definitivo se hará mediante la TAC, aunque, a veces, no es tan fácil como en las fracturas de la bóveda. Las fracturas de la base craneal solo requieren, por regla general, el tratamiento de sus complicaciones. En el caso de una simple epistaxis, suele bastar con un taponamiento anterior, en otras ocasiones se requiere de taponamiento posterior. Si la hemorragia es por oído externo no se debe hacer ningún tipo de taponamiento, ya que este aumenta el riesgo de infección meníngea. En este caso, es mandatorio el reposo en cama y la administración de antibióticos durante unos 10 días. Generalmente las fistulas de liquido cefalorraquídeo secundarias a fracturas de la base de cráneo suele desaparecer espontáneamente con reposo en cama, en el curso de una semana. Si la fistula persiste más de tres semanas debe plantearse una indicación quirúrgica para su cierre. Cuando en las fracturas de la base de cráneo hay lesión de pares craneales, debe instaurarse un tratamiento con antiedematosos. Una lesión traumática craneoencefálica viene determinada en última instancia por un agotamiento brusco de energía cinética, ya sea de un agente externo 91 que choca contra el cráneo (impacto de una piedra, bala, etc. o bien del propio cráneo que choca contra algo, como sucede en los accidentes de tráfico o en las caídas, asociadas o no a las prácticas deportivas. No es posible hacer una separación estricta entre los traumatismos de cráneo y los del encéfalo, puesto que en la mayoría de los casos van asociados. El pronóstico dependerá fundamentalmente de las lesiones encefálicas y estas se producen por los siguientes mecanismos: Lesiones por impacto directo: Se producen cando el cráneo es golpeado por un objeto contundente, o bien cuando la cabeza choca contra una superficie inmóvil (poste, pavimento...) y son fáciles de explicar. En la zona del impacto se produce una depresión local del hueso que da lugar a una lesión cerebral focal, por presión positiva en dicha zona. En el lugar opuesto del cráneo, se origina una deformidad ósea de curvatura inversa que causa una presión negativa, la cual podría explicar la lesión cerebral por contragolpe. Lesiones producidas por movimientos de traslación y rotación del cerebro: Los mecanismos de inercia que se dan en un traumatismo, producen movimientos de tipo lineal o de traslación del cerebro y también movimientos de tipo rotatorio, tanto en el plano sagital como en el coronal. Movimientos de tipo lineal: al detenerse la cabeza por el choque, el cerebro continúa en movimiento por la inercia. Al desplazarse choca contra las paredes rígidas de la fosa anterior, el borde de la hoz del cerbero y contra el ala menor 92 del esfenoides, deslizándose a la vez por el suelo rugoso del techo orbitario. Esto explica la frecuencia de lesiones en el polo temporal y en la base del lóbulo frontal. En los impactos laterales, los focos de contusión se originan en la convexidad de los hemisferios. Las suavidad y extensión de la pared posterior del cráneo y La suavidad de la cara superior del tentorio, condicionan la escasez y poca importancia de las contusiones en el lóbulo occipital. Movimientos de traslación y rotatorios: pueden producir desgarros de vasos, en especial de aquellas venas que saltan de la corteza al seno longitudinal superior, llamadas venas puente. Así mismo, los movimientos rotatorios causan lesiones por desplazamiento de unas capas cerebrales sobre otras de diferente densidad. Las consecuencias de estas fuerzas de cizallamiento o fuerzas cortantes, tendrán un efecto similar al producido por un golpe lateral en un montón de naipes. El deslizamiento de unas capas o haces de fibras sobre otras, produce muchos desgarros de axones que serian responsables de las lesiones cerebrales difusas. La magnitud de la fuerza influye en la profundidad de la lesión de manera concéntrica. Es decir, en los traumatismos menos graves, solo se afectan las capas superficiales o zonas corticosubcorticales, mientras que las lesiones del tronco se producen cuando las fuerzas actuantes son muy intensas. Conmoción cerebral: clásicamente se define la conmoción cerebral como un trastorno de las funciones del cerebro. Consecuencia de un traumatismo, y caracterizado clínicamente por una pérdida de conciencia breve (minutos a 93 pocas horas), de evolución favorable, y sin que sean evidentes lesiones encefálicas ni a la inspección ni al microscopio óptico. Parece probable que, las vibraciones, que se producen en el encéfalo después de un traumatismo, provoquen alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular, que a su vez origina trastornos en el potencial de membrana. Si falta este potencial, falta la "energía eléctrica" que permite el funcionamiento del Sistema Nerviosos. Otra teoría indica que, los desplazamientos bruscos del troco encefálico, producirían una alteración transitoria de la formación reticular, lo que explicaría el síntoma fundamental: la pérdida de conciencia breve. Suele admitirse que toda pérdida de conciencia menor de seis horas de duración a raíz de un TCE debe considerarse como una conmoción cerebral. Hablamos de una pérdida de conciencia breve, de etiología traumática, existiendo controversias entre los distintos autores sobre el tiempo preciso para considerarla como conmoción cerebral. El plazo de seis horas es arbitrario y simplemente se basa en que inconsciencias superiores, suelen acompañarse de lesiones histopatológicas, y a estos casos se les denomina contusión cerebral. La pérdida de conciencia se suele acompañar de amnesia postraumática con frecuencia llamada retrograda, pues incluye un espacio de tiempo, variable, desde el momento del trauma hacia atrás. En general, cuanto más dura la conmoción, mayor será el tiempo de amnesia. 94 En cuanto al manejo del paciente, en general, este llega al hospital en fase postconmocional, presentando comúnmente cefaleas y vómitos que deben ser convenientemente aspirados, para evitar su paso hacia el árbol respiratorio con las complicaciones que ello entraña. Como siempre debemos efectuar una historia clínica, incluyendo los antecedentes (epilepsia, diabetes, alcoholismo, hipertensión arterial, Accidente cerebro-vascular (ACV) previos, etc. Para poder valorar correctamente el nivel de conciencia (Escala de Glasgow). A continuación se deberá efectuar una exploración neurológica sencilla que incluya tamaño y reactividad pupilar, motilidad de miembros y tono nucal. Debe también reflejarse la tensión arterial y la posible existencia de otras lesiones asociadas (tórax, abdomen, raquis, miembros). Después se practicara TAC craneal y Radiografía de columna cervical lateral (que incluya hasta C7), sutura de herida si la hubiese e ingreso para observación. La conmoción cerebral, por definición, va a presentar una evolución favorable, y no suele requerir una medicación especial. En los casos de vómitos profusos, aspiración del contenido gástrico, mediante una sonda naso gástrica. Para impedir la aspiración bronquial lo mejor sería colocarle en decúbito lateral, con la cabeza dirigida hacia abajo, para que el vomito fluya al exterior y el paciente no se ahogue en sus propias secreciones. En estos pacientes se atenderá a la reposición hídrica, mediante sueroterapia. Se darán analgésicos, pero no conviene administrar sedantes 95 que pudieran enmascarar el estado de conciencia, cuya valoración es fundamental en el traumatizado craneal. Lo más importante va a ser la vigilancia a estos pacientes, tanto de las pupilas como la reactividad (nivel d conciencia) y motilidad en miembros. El descenso de nivel de conciencia, la desigualdad pupilar o la aparición de focalidad motora, deben ponernos sobre aviso de la posible existencia de otras lesiones intracraneales que van a precisar de intervenciones quirúrgicas de urgencia. En Australia, Suiza, Bélgica, Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá existe la preocupación por prevenir y disminuir las lesiones por accidentes de bicicletas en los grupos más afectados (niños, adolescentes y ancianos) con la promoción y legislación de la utilización del casco protector así como también la educación y el respeto de los conductores de vehículos automotores por las vías y señalamientos que utilizan los ciclistas y de sus límites de velocidad con el beneficio de reducir secuelas y estancia hospitalaria. 96 PROFILAXIS PARA EVITAR LAS LESIONES DEPORTIVAS El control de la salud de un deportista puede y debe ser mejorado de múltiples formas, así, por medio de una continua terapia médica adecuada, con un régimen de vida higiénico y saludable y con una valoración continuada de la salud, podemos mantener el estado de la misma en un deportista. Por todo, la prevención es lo fundamental de la medicina del deporte, ya que en ella está el eje central y este no es otro que evitar que se lesione el deportista. Lo realmente importante en el deportista no solo es tratarle la lesión si se presenta, sino luchas con los medios al alcance para evitar que se lesione, de ahí lo importante de conocer la causalidad de la lesión para actuar sobre ella. Los medios de prevención para evitar la lesión deportiva son:  Prevención activa: actúan de forma primaria sobre el deportista. o Calentamiento o Enfriamiento o Estiramiento o Seguimiento medico o Valoración de la condición física o Conocimiento de la técnica de juego 97 o Vendajes funcionales  Prevención pasiva: actúa de manera secundaria con acción preventiva. o Cancha de juego o Calzado deportivo o Clima o Tipo de entrenamiento50 MEDIDAS PARA PROMOVER EL USO DE LA BICICLETA:  Carril para bicicletas: creación de carriles específicos para ciclistas que no pueden utilizar otros usuarios de la vía. Ventajas: posición separada de la vía de circulación, protección legal.  Tráfico de doble sentido para ciclistas en calles de sentido único: con carriles de doble sentido para bicicletas, cada uno situado a cada lado del carril central. Ventajas: reducción de la velocidad de los vehículos motorizados. Los ciclistas no tienen que desviarse para cambiar el sentido de su marcha.  Tráfico de doble sentido en carriles para bicicletas: Carriles de única dirección en alguno de los dos lados de la calle Carriles de doble dirección en un lado de la calle 98 Carriles de doble dirección en ambos lados de la calle Ventajas: el ciclista que tiene tanto el origen como el destino en el mismo lado de la calle, se evita tener que cruzarla, reduciendo así la interacción con vehículos motorizados.  Rutas en bicicleta con su carril específico y su correspondiente señalización: recorridos concretos hacia el centro de la ciudad con la distancia a recorrer. Ventajas: Con esta medida se reduce el número de vehículos motorizados y aumenta el número de ciclistas. Se producen menos accidentes y lesionados.  Calles para bicicletas de uso mixto: en las cuales circulan ciclistas donde se permite la presencia de vehículos motorizados pero no de forma dominante. Ventajas: Más seguridad, una velocidad menor.  Senderos para ciclistas a lo largo de canales y ríos Ventajas: resultan atractivos y fomentan el uso de la bicicleta. La bicicleta es considerada legalmente un vehículo más y, como tal, está sujeto a las normas de circulación y al reglamento de seguridad vial vigentes. 105 Diseños de secciones de calzada que no tienen en cuenta la circulación ciclista La falta de consideración del coche para con la circulación ciclista, expuesta en el punto anterior, puede verse agravada por determinadas secciones de calzada que se han planificado sin tener en cuenta la circulación ciclista, sus circunstancias y el posible adelantamiento de bicicletas por vehículos a motor. Por ello, en la reflexión sobre la sección de calle más conveniente habrá que tener presente los posibles adelantamientos de bicicletas por parte de los vehículos motorizados y las velocidades de éstos. Así, si la sección está muy ajustada al ancho del vehículo motorizado, éste no podrá adelantar a la persona ciclista y, por tanto, su velocidad tendrá que adaptarse al pedaleo de ésta. Por el contrario, las secciones amplias facilitan el adelantamiento, pero pueden conducir a velocidades excesivas, contrarias a la seguridad y comodidad de las personas ciclistas. Ahora bien, las secciones intermedias, ni muy ajustadas ni muy amplias, pueden generar también una gran peligrosidad, incitando a los adelantamientos de ciclistas en condiciones inapropiadas sin respetar la distancia de seguridad. La diferencia de velocidad y de usos La diferencia de velocidad y de usos de quienes comparten plataforma es una de las causas de riesgo más destacada por las personas consultadas y que es motivo de gran preocupación entre las personas usuarias de la bicicleta. Al respecto, el mayor peligro es el generado por la diferencia de velocidad entre los vehículos motorizados y las bicicletas, lo que obliga a los primeros a reducir 106 la velocidad o a adelantar. En esta última maniobra, una simple pérdida de control en la bicicleta puede causar un accidente que se vería agravado por la diferencia de velocidad. Falta de hábito del coche a la hora de compartir vía con la bicicleta La falta de hábito de la persona automovilista a la hora de compartir vía con las personas ciclistas provoca un déficit en la consideración de éstas. No queremos referirnos en esta ocasión a una posible falta de respeto, sino a una falta de hábito: las personas automovilistas no están acostumbradas a circular con ciclistas y, por tanto, no consideran su presencia posible y real. Así, por ejemplo, se producen situaciones de riesgo ocasionadas por esa falta de hábito cuando los coches, tras aparcar, abren sus puertas sin percatarse de la presencia de una bicicleta; cuando se da marcha atrás; en un cruce sin prioridad, etc. En estas y otras muchas circunstancias las personas automovilistas no suelen tener en consideración una posible presencia de ciclistas. Esta falta de previsión nace de la escasez de usuarios de la bicicleta y, sobre todo y relacionado con ello, de la falta de hábito a la hora de considerar posible la presencia de bicicletas. Esto se traduce en despistes, peligro para la persona ciclista durante las maniobras de los coches, etc. Dificultad de la bicicleta para hacerse notar El hecho de que la bicicleta sea un vehículo amable y no ruidoso. tiene un inconveniente, la bicicleta tiene dificultades para hacerse notar. Esta 107 característica, unida a la destacada falta de hábito sobre su presencia y a los incumplimientos de las normas por parte de los vehículos motorizados, provoca escenas de peligro para la persona usuaria ciclista que circula con normalidad por la calzada. La incorporación de la bicicleta en la ciudad se ha hecho fundamentalmente a costa de espacios peatonales. Por otra parte, hay quien tiene la percepción de que el peatón es cada vez más consciente de la presencia ciclista y que se fija más que antes. Falta de conocimiento de la normativa Normalmente, todas las deficiencias anteriores suelen verse agravadas por una falta generalizada de conocimiento de la normativa que regula el tráfico rodado en la vía pública por la ciudadanía en general (distancia de seguridad al adelantar, preferencias en intersecciones entre carriles bici y carreteras, circulación en paralelo…). Déficit en las medidas para que la persona ciclista sea visible En condiciones de baja visibilidad, se considera importante que la persona ciclista utilice medios para hacerse visible, como luces, catadióptricos o prendas reflectantes. La falta de medidas suficientes para hacerse visible aumenta el riesgo de accidente. En este sentido, se hace referencia a la obligatoriedad de llevar elementos reflectantes debidamente homologados en 108 las bicicletas y el uso obligatorio de prendas reflectantes por parte de personas ciclistas cuando circulen por vías interurbanas en aquellos supuestos donde sea obligatorio el uso de alumbrado, al objeto de que se permita a los demás usuarios de la vía pública distinguirlas a una distancia de 150 metros. Elementos de las infraestructuras ciclistas mal dispuestos y/o diseñados Elementos constructivos que cumplen funciones diversas de delimitación, identificación, prestación de servicios, etc., y que no están bien diseñados o correctamente dispuestos pueden ser peligrosos y aumentar el riesgo entre los usuarios y usuarias de la infraestructura. Por ejemplo, y de modo similar al debate actual sobre las biondas de los bordes de las carreteras y el peligro que suponen para motoristas, señalan cómo algunas medidas de separación entre espacios para apoyar la circulación ciclista pueden provocar, en caso de accidente, un daño mayor que el que inicialmente pretendían evitar. Por eso, subrayan la importancia de diseñar adecuadamente el elemento a incorporar, su forma y su acabado. 61 Problemas de seguridad en puntos concretos de la infraestructura Como ya hemos adelantado, algunos problemas de seguridad en lugares determinados de una vía ciclista pueden provocar su pérdida de utilidad hasta el punto de que algunas personas ciclistas traten de evitar dichos puntos negros o, incluso, la vía que los presenta. 109 MEDIDAS PARA AUMENTAR LOS NIVELES DE SEGURIDAD Sensibilizar a las personas conductoras de vehículos a motor Actuaciones de sensibilización, de información y de concienciación de toda la ciudadanía pero, en especial, de quienes son capaces de generar mayor riesgo: las personas conductoras de vehículos a motor. Es necesario sensibilizarlas sobre la necesidad de respetar a las personas ciclistas que tienen el mismo derecho que ellas a circular por la vía pública. Luchar contra las infracciones del coche Como una medida más para aumentar la seguridad ciclista, que necesita ser abordada de forma diferenciada dada la importancia otorgada por los grupos de discusión, aparece la lucha contra las infracciones de los automóviles. Algunas de estas infracciones, como el exceso de velocidad generan un peligro palpable. Pero también hay otras, como los malos aparcamientos o la doble fila que provocan un peligro latente, hay que trabajar contra ambas. Muchas de ellas exigen que se multe más y que se establezcan medidas para reducir la velocidad y garantizar el cumplimiento de la normativa de circulación, también en el centro urbano, por parte de los vehículos a motor. 110 Sensibilizar a los peatones Informar y sensibilizar al resto de los usuarios de la vía pública, es decir, a las personas que se desplazan a pie. Dicha sensibilización debe centrarse, en la necesidad de que los peatones no invadan las vías ciclistas y las crucen por los lugares indicados. Que las personas ciclistas fomenten el respeto a los peatones, como forma de facilitar la emisión de mensajes dirigidos a que éstos respeten, a su vez, las vías ciclistas es algo prioritario. Rediseñar el funcionamiento de la calle La necesidad de rediseñar la sección de la calle y, en general, el funcionamiento de la misma, plantea actuaciones y medidas que posibiliten el «calmado del tráfico», que impidan la «obstrucción de la vía» y que sirvan para instalar elementos de acompañamiento que faciliten la circulación ciclista (refugios y tramos protegidos; señalización de la presencia ciclista; marcación de vías preferentes para bicicletas sobre la calzada; acompañamiento a la circulación ciclista en rotondas, cruces, etc.; dispositivos de alerta; paradas adelantadas en semáforos; mejora de firmes…). El rediseño de calles que se propone plantea un nuevo funcionamiento que persigue una pérdida de suelo para la circulación en coche y una pérdida de su velocidad potencial, lo que sin duda generará el rechazo de las personas automovilistas. Sin embargo, y en opinión de quienes hemos redactado este 111 informe, la oposición de los usuarios del vehículo motorizado a calmar la circulación en la ciudad no tiene en cuenta que el derecho a la movilidad en coche dentro de la ciudad está siendo amenazado realmente por su imparable expansión en el centro urbano y por el uso indebido que se hace de él. Los únicos culpables de este uso indebido son propios usuarios. Así, el replanteamiento de las dinámicas de flujos urbanos de desplazamiento, incorporando los derechos de otros modos, está restringiendo, sobre todo, el uso incorrecto del coche, conminando a no utilizarlo a quienes no lo necesitan realmente, lo que redundará en beneficio de quienes sí lo necesitan. Aprovechamiento de carriles sólo-bus para el tránsito en bicicleta Se propone incluir el tránsito ciclista en los carriles reservados al transporte público (carriles bus-bici). Alguna de las opiniones también destaca, no obstante, las dificultades de convivencia entre el autobús y la bicicleta en un carril de estas características debido a la diferencia de velocidades y a la necesidad del autobús de adelantar cómodamente a la bicicleta. Este asunto, según comentan, puede solucionarse, como demuestra la experiencia europea, diseñando adecuadamente los carriles bus-bici. Al hacerlo hay que tener en cuenta, precisamente, la diferencia de velocidades de ambos vehículos, los accesos y salidas del carril, la necesidad de adelantamiento en un momento dado, etc. 112 Sensibilizar a las personas encargadas de la obra pública local Sensibilizar y formar, si fuera necesario a planificadores, proyectistas y constructores encargados de obra pública local, es decir, a las personas responsables del acondicionamiento de las calles y de la incorporación en ellas de soluciones para la circulación ciclista. Estas medidas son necesarias para que esas personas sean capaces de satisfacer las necesidades de circulación de este vehículo, entendiendo sus peculiaridades y características de funcionamiento en la trama urbana. Planificar la ciudad: establecimiento de calles jerarquizadas como apoyo a la circulación ciclista y como medida que favorece su seguridad La necesidad de planificar las calles de la ciudad de forma que se jerarquicen según su grado de aceptación para el uso ciclista. Así, se dispondría de una red principal con medidas estructurales para la circulación en bicicleta, y otras redes secundarias con menores medidas específicas para ella. La confección de esta clasificación debería permitir la movilidad, más o menos directa, de las personas ciclistas por la ciudad. Éstas deberían ser capaces de reconocer el grado de ciclabilidad de cada tramo para ir decidiendo su trayecto en cada caso, así como tener un conocimiento suficiente de todo el conjunto para planificar cada recorrido a realizar. 113 Regular la circulación ciclista La nueva normativa hace un esfuerzo por definir distintos tipos de vías para la bicicleta, donde observa, entre otras, las sendas ciclables por donde ciclistas y peatones comparten plataforma. Sin embargo, cabe afirmar que la normativa actual deja lagunas sobre la circulación en bicicleta, especialmente en lugares donde ésta es importante, que pudieran indicar la conveniencia de cierta regulación municipal. Sobre este debate de la regulación o no del uso de la bicicleta en la ciudad y hasta dónde debiera llegar, hay diversas opiniones. La mayoría de las personas consideran que lo más adecuado si realmente se quiere hacer viable el uso de la bicicleta como medio de transporte y garantizar su seguridad sería disponer de una regulación que se fuese mejorando sobre la base de la experiencia y adaptando a la realidad de cada momento, pero que siempre responda a una planificación de ciudad ciclable previamente diseñada. Promover la formación de las personas ciclistas Formación de quienes usan la bicicleta o de quienes la podrían usar para incrementar su seguridad e incentivar el uso de este vehículo. Algunas personas de los grupos muestran dudas sobre ciertas normas de circulación y consideran que unas nociones básicas sobre cómo circular en bicicleta pueden incrementar la seguridad de las personas ciclistas, especialmente de las menos experimentadas. 114 Identificar y señalizar debidamente las vías preparadas para la circulación ciclista La señalización en las vías ciclistas es uno de los déficits más comunes, incluso, en infraestructuras de nueva creación. La señalización horizontal ha de implementarse correctamente, huyendo de meros testimonialismos, apostando porque sea suficientemente explícita y esté bien conservada8. Lo que muchos conductores desconocen1: - Los ciclistas por su seguridad puede circular en paralelo por la derecha y siempre que exista visibilidad - Al adelantar a un ciclista se puede invadir el carril contrario aunque haya línea continua, si no hay peligro - En las glorietas, un grupo de ciclistas se considera una unidad, cuando llega el primero hay que ceder el paso hasta que cruza el último - No se debe adelantar a otro vehículo cuando viene un ciclista de frente, aunque venga por su arcén y “haya sitio de sobra” - Nunca tocar el claxon a un ciclista para avisar de que se le va adelantar, se puede asustar - Aminorar la velocidad ya que genera un rebufo muy peligroso para el ciclista - Tener en cuenta que el ciclista puede hacer un “ese” en cualquier 121 Se excluyeron del total de accidentes los casos ocurridos en los Centros de Salud de Calero y Gáldar por no ser representativos dado el escaso número de encuestas recibidas debido a la falta de colaboración en los mismos. La población estimada para cada centro de salud para el año 2014 fue: Arucas 34.600 pacientes Barrio Atlántico 28.000 pacientes Vecindario 67.000 pacientes San José 25.000 pacientes Maspalomas 41.423 pacientes Para la recogida de datos se elaboro una encuesta de recolección de información siguiendo un protocolo diseñado previamente con las variables a estudiar y los datos personales del paciente. Se entrevistaron 70 pacientes por parte de los médicos colaboradores en cada centro tras prestar la atención sanitaria pertinente que conllevaba una historia clínica con antecedentes personales de interés, intervenciones quirúrgicas, tratamientos previos, anamnesis y exploración física, 122 Realización de pruebas complementarias en el caso que así se requiriera y según las posibilidades del centro en cuestión como tiras reactivas de orina, radiografías, en los centros que disponen de un servicio de rayos, etc. Tratamiento en los casos que precisaron, como suturas de heridas, curas locales, analgesia, inmovilización, etc. La inmovilización más habitual fue la férula. La longitud de la férula deberá ser suficiente para inmovilizar la articulación lesionada. La longitud de la férula se calcula midiendo una sola capa de yeso a lo largo de la extremidad. Luego, sobre una superficie plana, se desenrolla el yeso una y otra vez sobre sí mismo para hacer una férula de múltiples capas (en adultos como mínimo 12). A nivel hospitalario en el Servicio de Urgencias fueron valorados por un Médico de Urgencias o un Traumatólogo según la patología presentada; o un Pediatra según la edad del sujeto. Se administraron tratamientos tipo sutura, analgesia, inmovilizaciones, etc. Se preciso del uso del laboratorio para realización de sistemáticos de orina, hemogramas, etc. Se utilizaron técnicas complementarias como Radiografías, Ecografías o Tomografía Axial computarizada. Se hizo uso de la TAC en varias ocasiones, presentando 4 de ellos Traumatismos craneoencefálicos, de los cuales 1 se diagnostico de Conmoción Cerebral. Se obtuvieron los siguientes datos en los pacientes encuestados: 123 Paciente 1. Varón 20a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre una caída en el mes de julio del 2013 a las 17.30h no coincidiendo con festivo, en calzada urbana con pavimento seco, no estando federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una herida cortante en miembro inferior que preciso de sutura de la misma en el Centro de Salud de Arucas, siendo posteriormente derivado a su domicilio. Paciente 2. Varón 40a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre una colisión contra un objeto animado en el mes de marzo del 2013 a las 10.00h no coincidiendo con festivo, en calzada urbana con pavimento seco, no estando federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una contusión y abrasión en miembro superior e inferior y una herida cortante en zona craneal por lo que preciso de tratamiento con sutura y cura local en el Centro de Salud de Maspalomas, siendo posteriormente derivado a su domicilio. Paciente 3. Varón 15a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de tipo Cross con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre caída en el mes de marzo del 2013 a las 11.00h, coincidiendo con día festivo, en un parque infantil con pavimento 124 seco, no estando federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una contusión en miembro superior no precisando tratamiento en el Centro de Salud de Maspalomas, siendo posteriormente derivado a su domicilio. Paciente 4. Varón 25a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre una caída en el mes de marzo del 2013 a las 14.30h no coincidiendo con festivo, en calzada urbana con pavimento seco, no estando federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una contusión y abrasión en miembro superior e inferior por lo que preciso tratamiento tipo sutura en el Centro de Salud de Maspalomas, siendo posteriormente derivado a su domicilio. Paciente 5. Varón 26a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre una caída en el mes de marzo del 2013 a las 20.00h no coincidiendo con festivo, en calzada urbana con pavimento seco, no estando federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una contusión y abrasión en miembro superior e inferior y contusión en zona lumbar por lo que preciso tratamiento con cura mas realización de tira reactiva de orina en el Centro de Salud de Maspalomas, siendo posteriormente derivado a un Centro Hospitalario por sus propios 125 medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias, tras valoración y realización de un sistemático de orina es dado de alta con diagnostico de Contusión Lumbar sin complicaciones. Paciente 6. Varón 51a sin antecedentes personales de interés que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido previamente fármacos o tóxicos. Sufre una caída en el mes de junio del 2013 a las 17.00h no coincidiendo con festivo, en un carril bici con pavimento seco, no estando federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Presentando una abrasión en miembro superior e inferior, pelvis y cara, por lo que preciso tratamiento de sutura y analgesia en el Centro de Salud de Arucas, siendo posteriormente derivado a un Centro Hospitalario por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias, tras valoración y realización de una Radiografía es dado de alta con diagnóstico de Policontusiones. Paciente 7. Varón 39 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de junio de 2013 a las 10.30h, coincidiendo con festivo, en una pista forestal con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de la misma con sutura, siendo derivado después a su domicilio. 126 Paciente 8. Varón 47 años, con antecedentes personales de Colitis Ulcerosa, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de abril de 2013 a las 16.00h no coincidiendo con festivo, en una pista forestal con pavimento seco estando federado y haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una fractura cerrada en una extremidad superior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Maspalomas requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Traumatólogo practicándosele una Radiografía de miembros superior siendo posteriormente ingresando en planta para posterior intervención quirúrgica con diagnostico de Fractura del tercio distal del cubito. Paciente 9. Varón 26 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de mayo de 2013 a las 14.00h no coincidiendo con festivo, en una pista forestal con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de la misma cura local siendo derivado después a su domicilio. 127 Paciente 10. Varón 25 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, habiendo ingerido Hachís previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de abril de 2013 a las 20.00h coincidiendo con día festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad inferior, cara y tórax por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento con cura local de la misma siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía siendo posteriormente derivado a su domicilio con diagnostico de Policontusiones sin complicaciones. Paciente 11. Varón 41 años, con antecedentes personales de Discapacidad Sensorial, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 09.30h no coincidiendo con festivo, en una calzada interurbana con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico no requiriendo tratamiento de la misma siendo derivado después a su domicilio. Paciente 12. Mujer 22 años, con antecedentes personales de Asma, que conducía una bicicleta urbana con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos 128 o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un vehículo a motor en el mes de febrero de 2013 a las 18.15h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco estando federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión en una extremidad inferior y cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento con cura local de la misma siendo derivado después a su domicilio. Paciente 13. Mujer 14 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de mayo de 2013 a las 08.30h no coincidiendo con festivo, en una escuela con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad superior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento con inmovilización de la misma siendo derivado después a su domicilio. Paciente 14. Varón 51 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de mayo de 2013 a las 17.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento 129 del accidente. Sufrió una abrasión y contusión en una extremidad superior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con cura local siendo derivado después a su domicilio. Paciente 15. Varón 14 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de junio de 2013 a las 20.05h no coincidiendo con festivo, en una parque infantil con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con Radiografía, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Pediatra de Urgencias practicándosele una sutura siendo posteriormente derivado a su domicilio con diagnostico de herida cara sin complicaciones. Paciente 16. Varón 15 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 20.10h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión en una extremidad superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo 130 tratamiento de la misma con inmovilización siendo derivado después a su domicilio. Paciente 17. Varón 29 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 19.00h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federad, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión y herida cortante en extremidades superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con cura local e inmovilización siendo derivado después a su domicilio. Paciente 18. Varón 16 años, con antecedentes personales de Purpura de Scholein-Henoch, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 23.15h coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario no requiriendo tratamiento de la misma siendo derivado después a su domicilio. 137 Paciente 32. Varón 33 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de julio de 2013 a las 14.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una fractura cerrada en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias en una ambulancia convencional donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía de miembros inferior siendo posteriormente ingresado en planta con diagnostico de Fractura de Pilón tibial. Paciente 33. Mujer 17 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de agosto de 2013 a las 14.00h, coincidiendo con día festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad superior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas no requiriendo tratamiento de la misma, siendo derivado después a su domicilio. 138 Paciente 34. Varón 20 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de abril de 2013 a las 17.15h no coincidiendo con festivo, en una calzada interurbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión y herida cortante en cara y cráneo por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico requiriendo tratamiento de la misma con cura local, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía y TAC craneal y tras valoración y observación en el Servicio para ver evolución, es derivado a su domicilio con diagnostico de Traumatismo Craneoencefálico ( TCE) grado O y herida pabellón auricular sin complicaciones. Paciente 35. Varón 19 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 16.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada interurbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión y herida cortante en una extremidad superior e inferior y cráneo por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico requiriendo tratamiento de la misma con cura local y sutura, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias no precisando ninguna 139 prueba complementaria, tras su valoración es derivado a su domicilio con diagnostico de herida incisa en miembro inferior derecho y TCE grado O sin complicaciones. Paciente 36. Mujer 45 años, con antecedentes personales de Hemocromatosis, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de febrero de 2013 a las 17.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada interurbana con pavimento seco, estando federado y haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión en una extremidad superior e inferior y craneal por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización y cura local, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía de miembros superior e inferior y TAC craneal siendo posteriormente derivado a su domicilio con diagnostico de TCE grado O y contusión miembro inferior izquierdo y miembro superior derecho, sin complicaciones. 140 37. Varón 12 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta Cross con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de marzo de 2013 a las 19.00h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de San José no requiriendo tratamiento de la misma, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 38. Varón 5 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta infantil con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de mayo de 2013 a las 17.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de San José no requiriendo tratamiento de la misma, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 39. Mujer 6 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta infantil con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de mayo de 2013 a las 16.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. 141 Sufrió una contusión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de San José requiriendo tratamiento de la misma con cura local, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 40. Varón 32 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines competitivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de agosto de 2013 a las 18.00h, coincidiendo con festivo, en una pista forestal con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 41. Varón 11 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta infantil con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de junio de 2013 a las 19.15h no coincidiendo con festivo, en una parque infantil con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión y herida cortante en una extremidad superior y cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de la misma con cura local y sutura, siendo derivado después a su domicilio. 142 Paciente 42. Varón 47 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de junio de 2013 a las 17.00h no coincidiendo con festivo, en una autovía con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en tórax y fractura cerrada en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de las mismas con inmovilización y analgesia siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Traumatólogo de Urgencias practicándosele una Radiografía de miembro inferior siendo posteriormente ingresado en planta con diagnostico de Fractura de tibia. Paciente 43. Mujer 19 años, con antecedentes personales de Asma, que conducía una bicicleta Cross con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de octubre de 2013 a las 18.15h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad superior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas no requiriendo tratamiento de la misma en este Servicio, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía de miembros superior siendo posteriormente derivado a su domicilio con diagnostico de Contusión miembro superior sin complicaciones. 143 Paciente 44. Mujer 7 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta infantil con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de octubre de 2013 a las 19.45h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad superior y cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas no requiriendo tratamiento de la misma, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 45. Mujer 21 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de septiembre de 2013 a las 19.30h no coincidiendo con festivo, en una calzada interurbana con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y contusión y fractura cerrada en una extremidad superior e inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Arucas requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización y cura local, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Traumatólogo de Urgencias practicándosele una Radiografía de miembros superior e inferior siendo posteriormente derivado quirófano con diagnostico de Fractura del tercio distal del radio. 144 Paciente 46. Varón 53 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de mayo de 2013 a las 16.00h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en una extremidad inferior por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de San José no requiriendo tratamiento de la misma, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 47. Varón 23 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de septiembre de 2013 a las 10.30h no coincidiendo con festivo, en una pista forestal con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en zona torácica por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico, requiriendo tratamiento de la misma con inmovilización, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Traumatólogo de Urgencias practicándosele una Radiografía siendo posteriormente ingresado en planta con diagnostico de Fractura de clavícula derecha. 145 Paciente 48. Varón 21 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de carretera con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una caída en el mes de septiembre de 2013 a las 11.00h no coincidiendo con festivo, en una autovía con pavimento seco sin estar federado, haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una contusión en pelvis por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Barrio Atlántico no realizándose ningún tratamiento de la misma, siendo derivado a un Servicio de Urgencias Hospitalarias por sus propios medios donde fue atendido por el Médico de Urgencias practicándosele una Radiografía siendo posteriormente derivado a su domicilio con diagnostico de Contusión cadera derecha sin complicaciones. Paciente 49. Mujer 29 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta urbana con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de junio de 2013 a las 18.45h no coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en una extremidad superior y cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con cura local, siendo derivado después a su domicilio. 146 Paciente 50. Varón 7 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta infantil con fines deportivos, sin haber ingerido fármacos o tóxicos previamente, que sufrió una colisión contra un objeto inanimado en el mes de julio de 2013 a las 19.30h, coincidiendo con día festivo, en el interior de una vivienda con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión y herida avulsiva en cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de la misma con sutura, siendo derivado después a su domicilio. Paciente 51. Varón 36 años, sin antecedentes personales de interés, que conducía una bicicleta de montaña con fines deportivos, habiendo ingerido alcohol previamente, que sufrió una colisión contra un vehículo a motor en el mes de agosto de 2013 a las 02.20h, coincidiendo con festivo, en una calzada urbana con pavimento seco sin estar federado y no haciendo uso del casco en el momento del accidente. Sufrió una abrasión en cráneo y cara por lo cual fue atendido en el Centro de Salud de Vecindario requiriendo tratamiento de las mismas con inmovilización y sutura, siendo derivado después a su domicilio.