Resecciones quirúrgicas pancreáticas, desarrollo de un sistema de puntuación predictivo de fístula pancreática postoperatoria

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL “RESECCIONES QUIRÚRGICAS PANCREÁTICAS. DESARROLLO DE UN SISTEMA DE DE PUNTUACIÓN PREDICTIVO DE FÍSTULA PANCREÁTICA POSTOPERATORIA” Gabriel García Plaza Las Palmas de Gran Canaria 2015 ! ! Índice vii 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. Recuerdo histórico de la cirugía pancreática. 3 1.2. Embriología pancreática. 13 1.2.1. Formación del tubo digestivo embrionario. 16 1.2.2. Formación de los esbozos pancreáticos. 16 1.2.3. Desarrollo de los elementos pancreáticos. 17 1.2.4. Embriología y cirujano. 22 1.3. Anatomía y vascularización de la glándula pancreática. 23 1.3.1. Anatomía macroscópica. 25 1.3.2. Anatomía de la irrigación arterial pancreática. 26 1.3.3. Anatomía del drenaje venoso del páncreas. 33 1.3.4. Anatomía biliar. 37 1.4. Fisiología pancreática. 39 1.4.1. Páncreas endocrino. 42 1.4.2. Páncreas exocrino. 42 1.4.3. Regulación de la secrección exocrina pancreática. 47 1.5. Técnicas quirúrgicas. 51 1.5.1. Resecciones pancreáticas. 54 1.5.1.1. Resecciones de la cabeza del páncreas. 54 1.5.1.2. Resecciones del cuerpo y cola del páncreas. 60 1.5.1.3. Consideraciones especiales de la resección pancreática. 62 1.5.2. Reconstrucciones después de resección de la cabeza pancreática. 63 1.5.2.1. Pancreatoyeyunostomía. 64 1.5.2.2. Pancreatogastrostomía. 67 1.6. Complicaciones de la cirugía pancreática. 71 1.6.1. Complicaciones generales de las resecciones pancreáticas. 73 1.6.1.1. Concepto y sistemas de clasificación de complicación quirúrgica. 73 1. 6.2. Complicaciones específicas de las resecciones pancreáticas. 76 1.6.2.1. Fístula pancreática postoperatoria (FPPO). 76 1.6.2.1.1. Definición de FPPO. 76 1.6.2.1.2. Factores de riesgo de FPPO. 84 1.6.2.2. Otras complicaciones específicas. 120 ! ix 1.6.3. Sistemas de puntuación o score de riesgo de FPPO. 123 2. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. 131 3. MATERIAL Y METODOS. 135 3.1. Periodo del estudio. 137 3.2. Criterios de valoración. 137 3.2.1. Muestra de población accesible. 137 3.2.2. Criterios de inclusión. 138 3.2.3. Criterios de exclusión. 138 3.3. Metodología del trabajo. 138 3.3.1. Datos preoperatorios. 138 3.3.2. Datos intraoperatorios. 139 3.3.3. Datos postoperatorios. 142 3.3.4. Análisis estadístico. 146 3.3.5. Tratamiento informático. 147 4. RESULTADOS. 149 4.1. Descriptivos generales de la muestra de estudio. 151 4.2. Procedimientos invasivos preoperatorios. 172 4.3. Intervención quirúrgica. 177 4.4. Complicaciones. 188 4.5. Relación entre antecedentes personales y desarrollo de fístula pancreática postoperatoria (FPPO). 203 4.6. Relación entre procedimientos diagnóstico-terapeúticos y FPPO. 205 4.7. Relación entre datos analíticos preoperatorios y FPPO. 208 4.8. Relación entre datos técnicos intraoperatorios y de FPPO. 210 4.9. Relación entre datos generales de la intervención quirúrgica y FPPO. 219 4.10. Asociación entre el número de complicaciones postoperatorias y fístulas pancreáticas postoperatorias B ó C. 221 4.11. Exitus. Estudio descriptivo. 222 4.12. Resumen de los datos estudiados. 225 4.13. Estudio por curvas ROC de las variables cuantitativas seleccionadas. 227 ! x 4.14. Identificación individual de los factores de riesgo. 230 4.15. Construcción del modelo predictivo de FPPO. 233 4.16. Índice de tablas y figuras de los resultados. 243 5. DISCUSION. 251 5.1. Clasificación de las complicaciones. 254 5.2. Estudio descriptivo de la muestra. 256 5.3. Procedimientos invasivos preoperatorios. 259 5.4. Intervención quirúrgica. 261 5.5. Análisis de las complicaciones. 268 5.6. Factores relacionados con el desarrollo de FPPO. 271 5.7. Análisis de los exitus. 276 5.8. Modelo de predicción de FPPO-CR. 278 5.9. Análisis del score y comparación con otros score descritos 280 5.10. Discusión final. 283 6. CONCLUSIONES. 285 7. BIBLIOGRAFIA. 289 xi SIGLAS Y ACRÓNIMOS AE: arteria esplénica. AGI: arteria gástrica izquierda. AHC: arteria hepática común. AHD: arteria hepática derecha. AHI: arteria hepática izquierda. AHP: arteria hepática propia. AGD: arteria gastroduodenal. AGED: arteria gastroepiploica derecha. AGEI: arteria gastroepiploica izquierda. AMS: arteria mesentérica superior. APD: arteria pancreático dorsal. APDSA: arteria pancreatoduodenal superior anterior. APDSP: arteria pancreaticoduodenal superior posterior. APDI: arteria pancreáticoduodenal inferior. APDIA: arteria pancreatoduodenal inferior anterior. APDIP: arteria pancreáticoduodenal inferior posterior. AUC: area under curve. Area bajo la curva (en curvas ROC*). CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. CTPH: colangiografía transparietohepática. CW: conducto de Wirsung. DPO: día postoperatorio. DM: diabetes mellitus. DPC: duodenopancreatectomía cefálica. DPC-PP: duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. E: Especificidad. EPR: estudio prospectivo randomizado. IMC: índice de masa corporal. I2: heterogeneidad de los estudios analizados en un metaanálisis. ISGPF: International Study Group on Pancreatic Fistula. ISGPS: International Study Group on Pancreatic Surgery. FPPO: fístula pancreática postoperatoria.! xiii FPPO-CR: fístula pancreática postoperatoria clínicamente relevante. Se refiere a las fístula grado B y C de la clasificación ISGPF o a las fístulas grado III-IV de la clasificación de Clavien. ml: mililitros. NS: no significativo. p: significación estadística. OR: Odss ratio. PCC: pancreatectomía corporocaudal. PCC-E: pancreatectomía corporocaudal con esplenectomía. PG: pancreatogastrostomía PY: pancreatoyeyunostomía. S: sensibilidad. RR: riesgo relativo. TAC: tomografía axial computerizada. T-T: anastomosis término terminal. T-L: anastomosis término lateral. RMN: resonancia magnética nuclear. ROC: receiver operating characteristics*. UCI/UVI: unidad de cuidados/vigilancia intestivos. VBP: vía biliar principal. VE: vena esplénica. VMS: vena mesentérica superior. VMI: vena mesentérica inferior. VP: vena porta. VPDI: vena pancreáticoduodenal inferior. VPDIA: vena pancreáticoduodenal inferior anterior VPDS: vena pancreáticoduodenal superior. VPDSA: vena pancreáticoduodenal superior anterior. VPDSP: vena pancreáticoduodenal superior posterior VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. vs.: versus** ! xiv NOTAS. *ROC: receiver operating characteristics. (Hanley, Radiology, 1982). Introducida por los radiólogos Hanley y McNeil en la investigación clínica, representan la sensibilidad en función de los falsos positivos, o complementarios de la especificidad (1-especificidad) para distintos puntos de corte. Se utiliza para variables continuas. Score: este término no está aceptado en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. A pesar de ello, se utiliza en esta Tesis Doctoral como traducción de la palabra de la lengua inglesa “score”, equivalente en la lengua española a “sistemas de puntuación”. Entrada página web www. wordreference.com el 11 de septiembre de 2015 a las 10:30 horas. Justificamos este uso por simplificación en la escritura y por ser un término muy utilizado en la comunidad médica. **Versus: palabra latina cuya abreviatura es vs. y significa “hacia”; se refería al movimiento de ida y vuelta ejecutado por el labrador al arar la tierra. Esta palabra fue introducida por la lengua inglesa con el significado de “contra”. A pesar de que este uso ha sido tradicionalmente impropio de la lengua española, la Real Academia Española (RAE) lo ha aceptado en la vigésima tercera edición del Diccionario de la Real Academia Española. Consulta página web RAE: www.lema.rae.es el día 11 de septiembre de 2015 a las 13:15 horas. Se utiliza en esta tesis doctoral para la comparación de los resultado de los estudios prospectivos randomizados. Las palabras randomizar y randomización no están incluidos en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española pero, como su uso está muy extendido en la comunidad médica, se utiliza en esta tesis doctoral. Es un anglicismo que proviene del verbo de la lengua inglesa “to randomize” y que se puede traducir como distribuir o asignar de manera aleatoria algo o a alguien. Consulta en página web www.wordreference.com. el día 11 de septiembre de 2015 a las 14:00 horas. xv Recuerdo histórico de la cirugía pancreática El 2 de marzo de 1642, en Padua, Wirsung (1589-1643) identificó el conducto pancreático principal que lleva su nombre. El descubrimiento se llevó a cabo en un asesino ejecutado llamado Zuane Viaro dell Badi, sin embargo, a pesar de transmitir sus conocimientos a muchos anatomistas europeos, no consiguió saber sus funciones antes de su trágica muerte; fue asesinado por el estudiante Jacon Cambier (2). Thomas Wharton (1610-1673) estudió las glándulas del cuerpo humano. Citó al páncreas como la “glándula salivar del abdomen”, conocida con este nombre hasta mediados del siglo XIX (3). En 1673, el fisiólogo Regnier Graaf (1641-1673) estudió, en los primeros modelos animales en perros, la naturaleza de la secreción pancreática. No analizó el jugo pancreático químicamente pero refiere que tenía un gusto “insípido”, “acido-salado”. Almacenó líquido pancreático de un marinero fallecido y demostró que era similar al del perro. Pensaba que era un ácido, que al mezclarse con la bilis producía efervescencia, aunque no lo demostró (1). Una década más tarde, Brunner (1653-1727) realizó resecciones pancreáticas en perros; como algunos animales sobrevivieron, se pensó durante dos siglos que el páncreas no era un órgano vital (1). En 1724, el anatomista veneciano Santorini (1681-1737) publicó la obra “Observationum Anatomicarum”. Después de realizar cientos de disecciones duodenopancreáticas, demostró que el conducto secundario no era una excepción (2). Vater (1684-1751) publicó en 1720 el artículo “De novo bilis diverticulo circa orificium ductus choledocchi”, donde describía una dilatación de la confluencia de los conductos pancreático y colédoco, que más tarde se conocerá como ampolla de Vater. Utilizando la inyección de líquido por el colédoco observó que refluía por el conducto pancreático, demostrando una comunicación entre ambos (2). Oddi (1866-1913), siendo estudiante de cuarto año en la Universidad de Perugia, describió el esfínter coledociano en el artículo “Dúne disposition a sphinter speciale de lóverture du canal choledoche”, que fue publicado en 1887 en Archives Italiennes de ! 6 Recuerdo histórico de la cirugía pancreática Biologie. Las investigaciones posteriores en la estructura y función del esfínter fueron la base del conocimiento de la fisiopatología de muchas enfermedades hepatobiliares (2). Nicholas Senn (1844-1908) demostró que las resecciones pancreáticas, aunque fueran menores, invariablemente conducían a una evolución fatal del paciente. Por eso, durante este siglo, donde todavía los conocimientos sobre infecciones, antibióticos, balance hidroelectrolítico y técnicas quirúrgicas estaban poco desarrollados, las intervenciones sobre el páncreas se limitaban a evacuar material séptico. Era este el panorama a principios del siglo XX que Theodor Kocher (1841-1917) opinaba sobre la cirugía pancreática: “un cirujano es un doctor que sabe a quien debe y a quien no debe operar” (2). A finales del siglo XIX comenzaron a comunicarse resecciones de tumores del páncreas. En 1882, Trendelemburg (1844-1924) extirpó posiblemente el primer tumor sólido del páncreas con el bazo (1). Desafortunadamente el paciente falleció poco después. Gussenbauer en 1883 realizó el primer tratamiento de un quiste pancreático por marsupialización. Kappeler en 1887 realizó la primera colecistoyeyunostomía como tratamiento paliativo de un paciente con un tumor de páncreas. En 1898 Codivilla (1861-1912), un cirujano de la ciudad italiana de Imola, realizó la primera resección de la cabeza del páncreas y el duodeno con una reconstrucción mediante colecistoyeyunostomía, ligando el colédoco y gastroyeyunostomía en Y de Roux, sin embargo, nunca publicó el procedimiento y fue famoso como cirujano ortopédico describiendo la tracción transcalcánea (4). La primera resección de un carcinoma de la ampolla de Vater, con un segmento de duodeno y una porción de parénquima pancreático circundante, fue realizada en 1898 por W. S. Hasteld (1852-1922), en el Johns Hopkins Hospital. El conducto pancreático fue reimplantado en la incisión duodenal, pero tres meses más tarde el paciente desarrolló una estenosis. Esta operación demostró que la cirugía pancreática podía practicarse asumiendo unos riesgos. Hoy en día, esta intervención ha permanecido prácticamente invariable para el tratamiento de algunos tumores de la ampolla de Vater (1, 2). A finales del siglo XIX y principios del siglo XX uno de los problemas era los efectos secundarios que produce la ictericia, sobre todo en la coagulación; por ello, quizás con el ! 7 Recuerdo histórico de la cirugía pancreática pensamiento militar de “divide y vencerás”, el tratamiento del cáncer de páncreas se realizaba en dos etapas: en la primera intervención se resolvía la colestasis y se mejoraba la nutrición, y en la segunda etapa se realizaba la resección quirúrgica (2). En 1909, Walter Kausch (1867-1928) realizó la primera duodenopancreatectomía en un varón de 49 años afecto de un cáncer de ampolla de Vater. El paciente falleció 9 meses más tarde por una colangitis. Kausch seccionó el colédoco distal a la salida del conducto cístico produciéndose un fondo de saco con acumulo de bilis, infección y colangitis posterior (2). Graham (1833-1957) (5), en 1934, es considerado el primer cirujano en realizar una pancreatectomía total o “cerca de lo total posible”, dejando una pastilla de tejido pancreático circundando la vía biliar y preservando el bazo, en un niño que sufría de hipoglucemia idiopática. El desarrollo físico y mental del niño fue normal, por lo que se pensó que las secreciones pancreáticas no eran esenciales para la vida. En febrero de 1935, Wipple (5) (fig. 1), publicó en la revista Annals of Surgery el artículo “Treatment of Carcinoma of the Ampulla” (fig. 2), considerado como uno de los trabajos más importante y pionero en el campo de la cirugía pancreática. Describe tres pacientes intervenidos quirúrgicamente y la evolución postoperatoria, todos con resección de la cabeza del páncreas en dos etapas. No realiza la misma intervención en los tres pacientes y puede ser que las modificaciones técnicas de la última intervención, sean secundarias al análisis de las complicaciones de las dos primeras. En el primer paciente, operado el 16 de marzo de 1934, realizó una coledocudodenostomía y pancreatoenterostomía; falleció 30 horas después de la intervención quirúrgica. El segundo paciente fue intervenido el 21 de agosto de 1934, practicando colecistogastrostomía anterior y duodenoduodenostomía; varias semanas después fue operado por obstrucción de la anastomosis duodenal y falleció por colangitis secundaria a estenosis de la colecistogastrostomía. Por último, el tercer paciente se intervino el día 18 de julio de 1934 en dos etapas. En la primera intervención se realiza gastroenterostomía posterior, ligadura y sección del colédoco después de la desembocadura del cístico, referencia con un hilo de seda del cabo distal de la vía biliar y colecistogastrostomía alejada del píloro. Tres o cuatro semanas más tarde se practicó la ! 8 Recuerdo histórico de la cirugía pancreática segunda intervención con ligadura de las arterias gastroduodenal y pancreatoduodenales, resección de la porción descendente del duodeno, excisión de la cabeza del páncreas en V, incluyendo la parte distal de la vía biliar traccionando del punto de seda de referencia, ligadura del conducto pancreático principal, y accesorio (si existe), y drenaje del lecho quirúrgico. Podemos decir que la contribución de Whipple a la cirugía pancreática se basa en dos aspectos: por un lado la resección en bloque con criterios oncológicos en los tumores de la cabeza del páncreas y reducción de las complicaciones mediante dos etapas; hasta el descubrimiento por Dam en 1938 de la vitamina K y sus efectos biológicos en la coagulación, la ictericia producía efectos devastadores en las complicaciones hemorrágicas postoperatorias. En 1945 Whipple modifica el procedimiento en una etapa. Comunica un descenso de la mortalidad del 38% a “sólo el 31%” (2). 9 Figura 1. Allen O. Whipple (1883-1963). Recuerdo histórico de la cirugía pancreática La primera intervención de la operación de Whipple como la conocemos hoy en día fue realizada por Alexander Brunschwing (1901-1969) y consiste en la excisión en bloque del estómago distal, duodeno, cabeza del páncreas y la vía biliar (2). En 1942 W. Rockey (2) realizó la primera pancreatectomía total en una paciente con un tumor que afectaba a toda la glándula pancreática. Desde la publicación del artículo de Whipple en 1935 no han existido grandes cambios en la resecciones de la cabeza del páncreas. En 1944 Watson (2) describe la duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. Moore (6), de la Universidad ! 10 Figura 2. Publicación en Annals of Surgery (1935) de los primeros tres pacientes con resección de la cabeza del páncreas operados por Whipple. Recuerdo histórico de la cirugía pancreática de Minnesota, en 1951, realiza la primera resección de la vena mesentérica superior con reconstrucción, en un intento de aumentar la resecabilidad de los tumores de la cabeza del páncreas. Recientemente Nakao (7), de la Universidad de Nagoya, publicó una técnica menos agresiva y con mejores resultados funcionales para tumores benignos o potencial maligno incierto; consiste en la resección de la cabeza del páncreas con la segunda porción duodenal. Existen múltiples técnicas en la reconstrucción biliopancreática y digestiva después de la resección de la cabeza pancreática. Child (8) en 1944, describe la técnica practicada hoy en día, con derivación en un asa yeyunal del páncreas, la vía biliar y el estómago por este orden. La primera pancreatogastrostomía (PG) en humanos fue descrita en 1946 por Waugh y Clageth (9). Para finalizar, como en otros campos de la cirugía abdominal, se ha utilizado la laparoscopia para el tratamiento quirúrgico de la enfermedades del páncreas, posiblemente más tarde por la complejidad de este campo. En 1996, Cuschieri (10) publicó una serie con cinco pacientes sometidos a pancreatectomía corporocaudal por esta vía de abordaje. 11 1.2. Embriología pancreática 13 Embriología pancreática La organogénesis pancreática es un ejemplo de interacción epiteliomesenquimatosa. Entre el epitelio endodérmico y las células del mesénquima circundante se producen señales bidireccionales para formar el órgano pancreático. Estas señales se establecen de forma paracrina, en la cual las sustancias secretadas por las células difunden y actúan localmente en otras células, y yuxtacrina, donde no existen factores difusibles (11). Los factores paracrinos actúan por medio de las vías de transducción de la señal (patways). La interacción de un ligando con el receptor de membrana produce la activación, o supresión, de proteínas intracitoplasmáticas que actúan sobre factores de transcripción génica, produciendo un efecto activador o supresor (11). A pesar de que en los últimos años ha existido un importante avance en el conocimiento de los pasos críticos del desarrollo embriológico del ratón (12), en humanos es mucho más limitado, sobre todo en los periodos iniciales (< 8 semanas) y finales (> 22 ! 15 Embriología pancreática 1.2.4. EMBRIOLOGIA Y EL CIRUJANO Las variantes arteriales del tronco celíaco deben estar en la mente de cualquier cirujano que realiza resecciones pancreáticas y tienen su explicación en el desarrollo embrionario. En el embrión hay cuatro arterias esplácnicas, ramas directas de la aorta, de la cuales derivan el tronco celíaco (10ª) y la arteria mesentérica superior (13ª). Existen comunicaciones longitudinales entre estas arterias y las 11ª y 12ª, que regresan en su salida de la aorta. Dependiendo de los patrones de persistencia de estas anastomosis se pueden explicar las variantes anatómicas de los troncos arteriales que veremos en el capítulo de anatomía (23). El arco de Bühler se forma por un fallo en la regresión embriológica de la anastomosis longitudinal entre las arterias 10º y 13º con la regresión de las arterias segmentarias 11º y 12º (24). La fusión del esbozo ventral y dorsal permite la realización de resecciones parciales en la cabeza del páncreas (25). 22 1.3. Anatomía y vascularización de la glándula pancreática 23 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática A continuación haremos una breve descripción anatómica del páncreas, de la irrigación arterial y del drenaje venosos peripancreático. El conocimiento de las variantes anatómicas, fundamentalmente arteriales, puede prevenir complicaciones severas que condicionen la evolución postoperatoria del paciente (26-30). 1.3.1. ANATOMIA MACROSCÓPICA: CABEZA, CUELLO, CUERPO Y COLA El páncreas es un órgano retroperitoneal de difícil acceso quirúrgico, situado en la porción superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrás del estómago, entre el bazo en su extremo izquierdo y el duodeno en el lado derecho (31). La dirección del páncreas no es del todo transversal. La cabeza es horizontal pero el cuerpo y la cola siguen una dirección ligeramente oblicua de dentro hacia afuera y de abajo arriba, de tal forma que las dos partes se unen formando un ángulo obtuso con el seno dirigido hacia arriba; “ ….se apoya sobre la columna vertebral como el saco del ! 25 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática molinero sobre el dorso de su asno” (31). La longitud varía entre 16-20 cm de derecha a izquierda, 4-5 cm de altura y 2-3 cm de grosor; hay que tener en cuenta que con la edad sufre una atrofia senil. El peso varía desde 30-35 g hasta 180 g, con un peso medio de 60-70 g (31). Diferenciamos tres partes en la glándula pancreática: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza del páncreas está en íntimo contacto desde la primera a la tercera porción duodenal. El parénquima pancreático ofrece un canal al duodeno; “…el duodeno recibe al páncreas como la llanta al neumático..” (31). En la parte inferoexterna de la cabeza se forma una eminencia, más o menos aplanada, denominada proceso uncinado; tiene forma de gancho, se extiende posteriormente a la vena mesentérica superior (VMS) y se dirige a la izquierda hasta llegar a la arteria mesentérica superior (AMS), terminando a una distancia variable (32). La fascia de Treitz fija el páncreas a la pared abdominal posterior y separa la cabeza del páncreas de los planos profundos (33). El cuerpo está situado por delante de las dos primeras vértebras lumbares (31). La cola tiene una forma prismática de base inferior. Constituye la parte más móvil del pancreas y se encuentra en muchas ocasiones en íntimo contacto con el bazo. La fascia de Toldt es la equivalente a la fascia de Treitz en el cuerpo y la cola. (31) 1.3.2. ANATOMIA DE LA IRRIGACION ARTERIAL PANCREATICA La irrigación del duodeno y páncreas proviene de dos vasos principales: tronco celíaco (TC) y AMS (31). Existen comunicaciones entre estos dos sistemas para mantener el flujo sanguíneo si se producen estenosis en los troncos principales. Estas comunicantes son las arcadas pancreatoduodenales anterior y posterior, la arcada de Bühler, y la arteria pancreática dorsal (24, 31). 26 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática Es importante conocer la existencia de estas comunicantes. Cuando existe una estenosis severa del TC la perfusión hepática se mantiene a través de los arcos pancreatodudodenales. Si se desconoce la estenosis y se realiza una duodenopancreatéctomía cefálica (DPC) (34), o la operación de Appleby modificada (35), puede comprometerse la irrigación hepática. Como hemos comentado antes, el TC y la AMS son las dos ramas de la aorta que irrigan al duodeno y al páncreas. El TC es la primera rama arterial de la aorta abdominal. Normalmente se divide en tres ramas: arteria hepática común (AHC), arteria esplénica (AE) y arteria coronaria estomática (ACE) (26-29) (fig.5). La AMS es rama directa de la aorta a 1-2 cm por debajo del tronco celíaco; está situada a la izquierda y posterior a la vena porta (VP). Debe referenciarse en la DPC para conseguir una buena linfadenectomía de la lámina retroportal (34)! 27 Figura 5. Anatomía de las ramas del tronco celíaco (TC) y la arteria mesentérica superior (AMS). Obsérvese una arteria hepática accesoria, rama de la AMS (Michells tipo VI, Hiatt tipo IV). Esta anomalía se debe conocer antes de realizar una duodenopacreatectomía para evitar incidentes quirúrgicos. 1: Arteria hepática común (AHC). 2. Arteria coronaria estomática (ACE). 3 Arteria esplénica. 4 Arteria mesentérica superior (AMS). 5: Arteria hepática derecha rama de la AMS. 6. Émbolo arterial con obstrucción del tronco de la AMS pero permeabilidad de ramas yeyunales. Anatomía y vascularización de la glándula pancreática El páncreas recibe distintas ramas arteriales dependiendo de la parte correspondiente (cabeza, cuerpo y cola) (31). 1.3.2.1 Irrigación del duodeno y de la cabeza pancreática La arteria gastroduodenal (AGD) se sitúa por detrás de la primera porción duodenal en el ángulo entre el duodeno y el páncreas (31); en el borde inferior del duodeno la AGD se divide en arteria gastroepiploica derecha (AGEPD) y arteria pancreaticoduodenal superior anterior (APDSA) (arteria pancreatoduodenal derecha inferior de Testut). La arteria pancreatoduodenal superior posterior (APDSP) (arteria pancreáticodudenal derecha superior de Testut) (31, 36, 37) nace de la AHC al mismo tiempo que la AGD, o más frecuentemente de ésta última antes de pasar por detrás del duodeno. Se desliza por detrás de la cabeza del páncreas, aplicada junto a la cara posterior de ésta por la fascia de Treitz y cruza el colédoco por delante para después situarse a la derecha del mismo; después lo cruza de nuevo hacia la izquierda y por detrás, hasta anastomosarse a la arteria pancreatoduodenal inferior posterior (APDIP), formando el arco pancreatodudenal posterior. Las ramas se distribuyen en la cara posterior de la primera porción duodenal irrigando la región pilórica y ampolla de Vater. La arteria pancreatoduodenal superior anterior (APDSA) (arteria pancreaticoduodenal derecha inferior de Testut) (31, 36, 37) es una rama terminal de la AGD (la otra rama terminal es la arteria gastroepiploica derecha -AGED-); se origina en el borde inferior del duodeno. Transcurre por delante de la cabeza del páncreas a una distancia variable del borde izquierdo de la porción descendente del duodeno; después se insinúa entre el duodeno y el tejido pancreático pasando a la cara posterior de la cabeza del páncreas para unirse con la arteria pancreático duodenal inferior anterior (APDIA), formando el arco pancreáticoduodenal anterior. La arteria pancreatoduodenal inferior (APDI) (arteria pancreatoduodenal izquierda o arteria duodenal inferior de Testut) (31, 36, 37) normalmente es una rama de la AMS por encima de la salida de la primera rama yeyunal, en el punto en que la AMS se desliza por el istmo del páncreas. Existen dos ramas: anterior (APDIA) y posterior (APDIP). La rama ! 28 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática anterior penetra en el páncreas por detrás del proceso uncinado y se distribuye por la cara anterior del duodeno y del páncreas, anastomosándose con la APDSA. La rama posterior discurre sobre la cara posterior del páncreas y se anastomosa con la APDSP (fig. 6). El origen de las ramas inferiores es variable. Inoue (33), en su estudio sobre la resección del mesopáncreas en el abordaje del cáncer de páncreas, refiere que el origen es en un tronco común con la primera arteria yeyunal (71,6%), independientemente de la AMS (24,6%) y directamente de una arteria hepática reemplazada (3,8%). Horiguchi (38) refiere que para Takamuro existen cuatro tipos de APDI: 1) rama de la arteria yeyunal (57,6%), 2) rama directa de la AMS (24%), 3) las ramas anterior y posterior de la APDI salen directamente de AMS (11,3%) y 4) la arteria hepática y la APDIP son ramas de la AMS mientras que la APDIA es rama de la primera arteria yeyunal. El arco de Bühler es un defecto de regresión embrionaria de la anastomosis ventral longitudinal entre las arterias segmentarias 10º y 13º, con regresión de las arterias ! 29 Figura 6. Arteria pancreatoduodenal inferior (APDI), rama de la AMS, y demostración de arco pancreatoduodenal inferior para anastomosarse con ramas de la arteria gastroduodenal (AGD) (*). La permeabilidad de este sistema es imprescindible en la operación de Appleby. Anatomía y vascularización de la glándula pancreática segmentarias 11º y 12º. Constituye una comunicación entre los sistemas del TC y AMS. La prevalencia de esta estructura es desconocida pero se piensa que es menor del 4% (24). 1.3.2.2. Irrigación del cuerpo y cola del páncreas El cuerpo y la cola del páncreas se irrigan por ramas de la arterias esplénica (AE) y AMS. La arteria pancreática transversa superior (APTS) (39) es diferente a la arteria pancreática transversa (APT). Discurre entre la arteria pancreática dorsal (APD) y la arteria gastroduodenal en la parte craneal y ventral de la cabeza del páncreas (79,2%), o bien se sitúa centro ventral o craneodorsal; es una arcada entre la AGD y la AE. Normalmente la AGD en la fuente principal de APTS aunque también puede ser rama de la APD o APT. La APTS forma una comunicación entre la AGD y la APD. La arteria pancreática transversa (APT) (39) se define como una arteria que tiene un trayecto transversal en la parte ventral y caudal del cuerpo y cola del páncreas. En el 61,3% de los casos se origina de la APDSA y dirigiéndose hacia la izquierda se anastomosa con la APD. También puede ser rama de la AGD en la salida de la AGED y APDSA. Arteria pancreática dorsal (APD): la primera impresión es que la APD se parece a la arteria pancreática magna (APM). Kimura (39) la define como una arteria que se origina en la AHC o en la unión de la AHC y la AE. Cuando no existe en estas localizaciones, la APD es la primera rama de la AE a la izquierda del TC (39). En el estudio de Kimura se origina más frecuentemente en la AE seguida del TC, AHC y AMS. La APD tiene varias ramas pero una es constante en el estudio de Tsutsumi: cursa por detrás de la parte proximal de la vena esplénica (VE) y vena mesentérica superior (VMS), distribuyéndose por el proceso uncinado y la parte posterior de la cabeza del páncreas, anastomosándose con las ramas pancreatoduodenales inferiores; otras ramas se dirigen hacia la izquierda y se distribuyen por el cuerpo y cola del páncreas (40). Arteria pancreática magna (APM) (Great Pancreátic Artery): se define como la de mayor calibre rama de AE; segunda de mayor calibre si la APD sale de la AE. La diferencia ! 30 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática entre APD y APM está en que la primera siempre discurre dorsal al ducto principal, mientras que la segunda puede estar dorsal o ventral (39). Kimura consideran que la APTS y la APT son las dos arterias que pueden producir hemorragia cuando se secciona el cuello del páncreas a nivel de la vena porta (39). Por último, la cola del páncreas recibe irrigación de pequeños vasos procedentes de la arteria esplénica (31). 1.3.2.3. Variantes arteriales en relación con la cirugía pancreática Las variantes vasculares, sobre todo arteriales, están presentes en un 25-50% de los pacientes. El desconocimiento preoperatorio de su existencia puede provocar incidentes intraoperatorios graves como sangrados, devascularizaciones hepáticas o de la vía biliar, con evoluciones impredecibles en el postoperatorio (26, 27, 30) Michells (26), en 1966, publicó una clasificación de las variantes anatómicas de las ramas del tronco celíaco (TC) y arteria mesentérica superior (AMS). Otros autores han publicado clasificaciones propias o modificaciones de la clasificación de Michells (28, 29, 41). La anatomía más frecuente (52-80%) es cuando el TC se divide en tres ramas en el borde superior del páncreas (26-29): arteria hepática común (AHC), arteria gástrica izquierda (AGI) y arteria esplénica (AE) (fig.5). La AHC se divide en arteria gastroduodenal (AGD) y arteria hepática propia (AHP), que a su vez emite dos ramas: arteria hepática derecha (AHD) y arteria hepática izquierda (AHI) (26-29) . La AE se caracteriza por un curso tortuoso sobre el borde superior del páncreas y tiene variaciones en su origen, curso y ramas terminales. Pandey (42) en un estudio sobre 270 cadáveres describe un origen en el TC en 90,6%, aorta abdominal (8,1%) y otros sitios (1,3%).! 31 Anatomía y vascularización de la glándula pancreática anastomosis biliar. El problema es si no se identifican y se ligan, pudiendo producirse una colangitis en el postoperatorio. 38 1.4. Fisiología pancreática 39 Fisiología pancreática Los componentes pancreáticos podemos dividirlos atendiendo a las líneas celulares: a) las células acinares y ductales forman el páncreas exocrino; se encarga de la producción y transporte al duodeno de las enzimas pancreáticas que intervienen en la digestión (amilasa, lipasa, tripsina, quimiotripsina y otras); b) los islotes de Langerhans, componente endocrino, producen las hormonas que intervienen en la regulación de la glucosa y otros factores metabólicos; c) las células centroacinares, cuya función no está bien caracterizada; d) elementos de soporte como vasos, nervios y tejido conectivo, y e) células “potenciales” o stem cell, las cuales se han demostrado en estudios in vitro pero no en cortes histológico de humanos. El peso de la glándula corresponde en un 75-90% a las células acinares, 5 % a las ductales y sólamente el 2% a los islotes de Langerhans (22, 53). Los sistemas endocrino y exocrino están regulados por un complejo sistema neurohormonal, existiendo evidencias que la regulación de ambos es compartida (54). 41 Fisiología pancreática 1.4.1. PÁNCREAS ENDOCRINO Los islotes de Langerhans se distribuyen por el espesor del parénquima pancreático, siendo el páncreas la única glándula donde el componente endocrino está entre el exocrino. Están formados por cinco tipos de células en distintas proporciones: células alfa (15%), productoras de glucagón; células beta (70-80%), secretoras de insulina; células delta (5-10%), productoras de somatostatina; células productoras de polipéptido pancreático (PP) (15-25%) y células epsilon, productoras de grelina (55). Además de los tipos celulares descritos antes, los islotes contienen otros agentes que están implicados en la regulación de la secreción exocrina, denominado eje islotesacinar (54); la acción de estos agentes generalmente dependen de las especies donde se estudien; pueden ser hormonas como amilina o pancreastatina y neuropéptidos como alanina, sustancia P, VIP, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), neuropéptido Y (NPY), péptido Y (PYY), óxido nítrico, péptido activador de la pituitario adenilato ciclasa (PACAP) y colecistoquinina (CKK) (54). 1.4.2. PÁNCREAS EXOCRINO La fístula pancreática postoperatoria es el “Tendón de Aquiles” de las resecciones pancreáticas. El jugo pancreático es el resultado de la secreción pancreática exocrina (22). El páncreas exocrino está formado por los acinos y el sistema ductal (22). La unidad funcional es el acino, formado por las células acinares orientando su membrana secretora hacia la luz del acino, las células centroacinares que se sitúan en la transición acino-ducto y las células ductales proximales al ducto. El jugo pancreático es un líquido incoloro, acuoso, de densidad entre 1007 y 1035, con pH alcalino y que contiene dos tipos de secreción: la enzimática y electrolítica. La secreción en el duodeno tiene la finalidad de neutralizar el contenido ácido vaciado del estómago (56). El volumen oscila entre 0,2-0,3 ml/min cuando se estimula de forma adecuada; el volumen total diario oscila entre 1 y 4 litros (22).! 42 Fisiología pancreática 1.4.2.1. Secreción enzimática La función principal de las células acinares es la producción de enzimas y proenzimas pancreáticas para la digestión de los tres nutrientes esenciales: carbohidratos, proteínas y grasas (tabla 2). Según su función se clasifican en proteolíticas, glucolíticas, lipolíticas y nucleolíticas. Las proenzimas se almacenan en el páncreas y se liberan al intestino como formas inactivas, conjuntamente con el péptido inhibidor de la tripsina que evita la activación de proenzimas en el páncreas (57); si se activaran en el páncreas se produciría la autodigestión de la glándula. La amilasa y la lipasa se almacenan y secretan como formas activas no produciendo daño en el páncreas (58). Cuando las proenzimas llegan al la luz duodenal, la enzima enterokinasa, que se encuentra en el ribete en cepillo de las células duodenales, transforma las proenzimas en enzimas activas produciendo la activación en cascada del resto de proenzimas (22, 58) .! 43 Tabla 2. Enzimas y proenzimas pancreáticas. AG: ácido graso. Arg: arginina. Fen: fenilalanina. Glu: glucosa. Lis: lisina. Tir: tirosina. Trp: triptófano Enzima Proenzima (zimógeno) Activador Función-acción Tripsina Tripsinógeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptídicos Quimiotripsina Quimiotripsinógeno Tripsina Rompe enlaces peptídicos Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptídicos Carboxipeptidasa A Procarboxipeptidasa A Tripsina Escinde restos de Fen, Tir, Trp del extremo carboxiterminal de un polipéptido Carboxipeptidasa B Procarboxipeptidasa B Tripsina Escinde restos de Arg y Lis del extremo carboxiterminal de un polipéptido Fosfolipasa A2 Profosfolipasa A2 Tripsina Escinde AG de los fosfolípidos (p. ej. lecitina) Amilasa - - Digiere el almidón a pequeños polímeros de glucosa y maltosa Lipasa - - Escinde AG de Glicerol Carboxilesterasa - - Hidroliza esteres de colesterol Ribonucleasa - - Escinde ARN para formar cadenas cortas Desoxirribonucleasa - - Escinde ADN para formar cadenas cortas Fisiología pancreática Las células acinares se consideran el prototipo de células secretora por excelencia; tienen forma piramidal, midiendo hasta 30 micras de longitud desde la membrana basal a la apical (fig. 9). La dedicación a las síntesis proteica se demuestra por un núcleo prominente, la alta densidad de retículo endoplásmico rugoso y aparato de Golgi (22). En las células acinares se han demostrado receptores de colecistoquinina (CKK), acetilcolina (Aco), péptido liberador de gastrina, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y secretina. Sin embargo, puede haber variaciones entre especies; por ejemplo, se sabe que el mecanismo de acción principal en humanos de la CKK es de modo paracrino, a través de las terminaciones nerviosas vagales, mientras que en ratones actúa directamente sobre los receptores de las células acinares (59). Durante años, se pensaba que las células acinares en humanos no expresaban receptores de CKK, pero actualmente se han demostrado, por lo que la regulación de la secreción pancreática puede ser a través del las fibras vagales y directamente de forma paracrina (59). Los receptores de las células acinares se pueden dividir en dos categorías atendiendo al mecanismo de acción intracelularmente de los segundos mensajeros. La secretina y el VIP actúan por medio del aumento del AMPc, mientras que la Aco y la CCK actúan aumentando el Ca2+ intracelular (58). En las células acinares se han demostrado dos tipos de receptores de CKK (tipo 1 y 2). En roedores, los receptores más frecuentes son tipo 1, con alta afinidad por la CKK, mientras que en humanos, predominan los tipo 2, que además de la CKK pueden ser activados por la gastrina (58). La síntesis de las enzimas pancreáticas se producen en el RER de las células acinares. Los aminoácidos entran en la célula acinar por medio de transportadores de membrana y una vez sintetizadas las enzimas, o las proenzimas, se almacenan en el aparto de Golgi en pequeñas vesículas donde sufren procesos de fosforilación, glucosilación o ambas. La secreción se produce por la migración de las vesículas a la membrana secretora celular donde se fusionan con la membrana celular por un mecanismo de exocitosis. Como en otros muchos procesos celulares, el Ca2+ intracelular tiene un papel principal (22, 58). El volumen final del jugo pancreático es producido fundamentalmente por las células ductales. Los acinos pancreáticos secretan líquido con una concentración similar a ! 44 Fisiología pancreática la del plasma, mientras que es el sistema ductal el encargado de configurar las concentraciones finales (60, 61). 1.4.2.2. Secreción hidroelectrolítica Las células ductales tiene tres funciones en la secreción pancreática: a) sirven de soporte estructural para las células acinares, b) vehiculan la secreción acinar a través del sistema ductal hasta el duodeno y c) secretan agua y bicarbonato para evitar la inactivación enzimática y facilitar el transporte (60, 61). 45 Figura 9. Imágenes histológicas de una célula acinar y ductal. La función principal de las células acinares es la producción de enzimas (secrección y síntesis de proteínas) por lo que tienen un retículo endoplásmico rugoso muy desarrollado. Obsérvese los gránulos de zimógeno donde se almacenan las proenzimas y se secretan por la membrana apical a la luz del acino. Las células ductales tienen la misión de secretar agua y bicarbonato principalmente (transporte iónico). Necesitan gran cantidad de energía para el funcionamiento de los transportes, por lo que predominan las mitocondrias como fuente de energía (ver figura 10) Fisiología pancreática La estructura de las células ductales es diferente a las acinares. Contienen gran número de mitocondrias necesarias para producir la energía que precisan los múltiples transportadores de membrana existentes en sus membranas celulares (58) (fig. 9). Forman un sistema excretor que se inicia con las células centroacinares y está compuesto por los ductos terminales o intercalados, intralobulares, interlobulares, interlobares y ductos principales ( conducto de Wirsung o accesorio de Santorini) (60, 61). Se piensa que entre las células ductales se encuentran las células madre totipotenciales, necesarias para el desarrollo y la reparación después de traumatismos (61). El concepto de que el sistema ductal es uniforme desde los acinos hasta la papila es una simplificación. Como hemos dicho antes, el sistema final se encarga de cambiar la composición final del jugo pancreático absorbiendo cloro y secretando bicarbonato (61). Teniendo en cuenta que las concentraciones de cloro y bicarbonato varían de los trayectos iniciales a los finales, hace pensar que cada parte de los ductos tienen una función. Además, dependiendo de las localizaciones, la expresión de transportadores de membrana son distintas incluyendo CFTR, Muc 1 y aquaporinas 1 y 5 (22, 61, 62). La célula ductal para realizar la función de secretar agua y bicarbonato dispone de una serie de transportes y canales en la membrana basal y apical (61). Una de las fuentes de bicarbonato intracelular es la hidratación del anhídrido carbónico por la anhidrasa carbónica. Otros transportadores son la bomba Na+-K+ ATPasa, cotransportes Na+-HCO3-, canales de K+, regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), canales de cloro activados por Ca2+, proteínas transportadoras SLC26 y acuoporinas (61, 62) (fig.10). El líquido pancreático en los ductos intercalados próximos a los acinos pancreáticos tienen una alta concentración de cloro y baja en potasio (135 mEq/l Cly 25 mEq/l HCO3-), mientras que el secretado en el duodeno la concentración es distinta (20 mEq/l Cly 140 mEq/l HCO3-). Estas concentraciones tan diferentes se producen por la actuación de complejos mecanismos de vías de señalización sobre los receptores de membrana, e incluso, cambios en el funcionamiento de los transportes dependiendo del nivel ductal en que se encuentren (61, 62).! 46 Fisiología pancreática Las células centroacinares posiblemente sean los elementos más enigmáticos del páncreas. Pueden situarse en la transición acino-ducto o intercaladas en los acinos (61). 1.4.3. REGULACION DE LA SECRECION EXOCRINA PANCREATICA La secreción exocrina pancreática ocurre en dos periodos: el interdigestivo y el digestivo postpandrial (22). La secrección pancreática en el periodo interdigestivo es escasa y cíclica acorde con las cuatro fases de la motilidad gastrointestinal, siendo máxima en las fases II y III que ocurren cada 60-120 minutos (57). Durante este periodo la regulación de la secreción es por mecanismos nerviosos y hormonales. El sistema nerviosos parasimpático estimula la motilidad y secreción pancreática, mientras que el simpático la inhibe. Las hormonas que ! 47 Figura 10. Representación esquemática de los transportes de membrana en una célula ductal para la producción de agua y bicarbonato. Posiblemente, dependiendo del nivel ductal en que se encuentren, los transportes no tienen la misma función. Técnicas quirúrgicas 1.5.1. RESECCIONES PANCREÁTICAS 1.5.1.1. Resecciones de la cabeza del páncreas 1.5.1.1.1. Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) (34, 63, 64) La descripción por Whipple en 1934 de la técnica de la resección de la cabeza del páncreas no es como la practicamos hoy en día; sin embargo, debido a la relevancia que este cirujano estadounidense ha tenido en el campo de la cirugía pancreática, la duodenopancreatéctomía cefálica se conoce también como operación de Whipple (5). Se realiza la resección del antro gástrico, vesícula biliar, vía biliar principal, duodeno con la cabeza del páncreas y primer asa yeyunal. En 1999, Pedrazolli (65) describió, en una conferencia de consenso, las estaciones ganglionares que deben extirparse en las resecciones de la cabeza y cuerpo-cola pancreáticos, para la linfadenectomía habitual y extendida (fig.11). En la resección de la cabeza pancreática se realiza la linfadenectomía habitual de las estaciones ganglionares siguientes: 12 (ligamento hepatoduodenal), 13a, 13b, 14a y 14b (a la derecha de la arteria mesentérica superior), 17a y 17b. El International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS) también ha tenido conferencias de consenso más recientemente para definir las estaciones ganglionares que se deben extirpar en la DPC (66). Las maniobras quirúrgicas más relevantes son las siguientes (34, 63, 64). Laparotomía media, subcostal bilateral o en J derecha (incisión de Makuuchi). Exploración minuciosa de la cavidad peritoneal y superficie hepática. Si existen nódulos carcinomatosos se considera metastásico (M1) . Despegamiento coloepiploico desde la parte media del colon transverso hacia la derecha, preservando los vasos gastroepiploicos para evitar isquemia del epiplon. A varios centímetros del píloro se ligan los vasos gastroepiploicos y se desciende el colon hasta localizar la vena cólica derecha, por la parte inferior del despegamiento, y también la vena ! 54 Técnicas quirúrgicas gastroepiploica derecha por la superior (tronco venoso de Henle). Es necesario limitar tracciones del mesocolon para evitar la avulsión de estas venas de la VMS (67). Maniobra de kocherización: consiste en el descenso del ángulo hepático del colon y el despegamiento duodeno pancreático (maniobra de Kocher). Liberación posterior del bloque duodenopancreático, incidiendo la fascia de Treizt, de la vena cava y vena renal izquierda hasta la aorta, identificando la salida de la arteria mesentérica superior. Se pueden hacer en este momento biopsia de los ganglios 16 para estudio histológico diferido. El despegamiento se hace medialmente hasta la salida del tronco celíaco y AMS, superiormente por detrás del pedículo hepático e inferiormente hasta la región duodenoyeyunal.! 55 Figura 11. Estaciones ganglionares en las resecciones pancreáticas. Dependiendo del tipo de resección (cabeza o cuerpo-cola) se realiza la linfadenectomía. 8: arteria hepática común; 9: tronco celíaco; 12: ligamento hepatoduodenal; 13: peripancreáticos posteriores; 17: peripancreáticos anteriores; 14: arteria mesentérica superior. Los ganglios 16 corresponden a las estaciones interaórtico-cava y periaórtica ( no representados en la figura). 16a1: entre crura diafragmática y salida del tronco celíaco; 16a2: tronco celíaco y borde inferior de la vena renal izquierda; 16b1:borde inferior de la vena renal izquierda y salida de la arteria mesentérica inferior; 16b2: arteria mesentérica inferior y bifurcación aórtica. Técnicas quirúrgicas Valoración de la afectación tumoral de la AMS mediante la técnica de abordaje posterior (descrita más adelante). Identificación de la VMS por dos vías: a) lateral derecha, separando la cabeza del páncreas del mesocolon y siguiendo el tronco de las venas yeyunales o ileales hasta la formación de la VMS por debajo del cuello del páncreas; b) anterior, ligando la vena gastroepiploica derecha, exponiendo la cara anterior de la VMS. En este momento se valora la disección por detrás del cuello del páncreas. La afectación tumoral de la VMS no es contraindicación de resección quirúrgica (68). Abordaje del pedículo hepático y borde superior del páncreas para identificar una posible afectación de la arteria hepática. El tiempo de resección propiamente dicho consta de las siguientes maniobras: Tiempo pedicular. La mayoría de los equipos quirúrgicos realizan una esqueletización de los vasos del hilio hepático (69) (arteria hepática común, vena porta, arteria hepática propia y sus ramas). Si no hay afectación de la arteria hepática se liga la AGD para facilitar la disección. Se extirpa todo el tejido linfograso periarterial y periportal. Se procede al descenso de la vesícula biliar y se secciona la vía biliar principal a nivel del conducto hepático común a 1-2 cm por debajo de la confluencia. Es necesario un cultivo de la bilis para estudio microbiológico sobre todo si se ha colocado un drenaje biliar o endoprótesis biliar (34). Se coloca una pinza tipo bulldog en la vía biliar. Se continúa la disección con la identificación de la vena porta y la linfadenectomía en 360º de la misma, hasta la derecha de la salida del tronco celíaco. Tres detalles técnicos a saber: a) la sección de la vía biliar no es “punto de no retorno” porque en caso de que no sea posible la resección se puede derivar la vía biliar a un asa yeyunal; b) antes de ligar la AGD se debe hacer una prueba de clampaje por si existe una estenosis del tronco celíaco, aunque hoy en día esta valoración se puede hacer muy bien con el TAC preoperatorio (70) y c) en un 10-20% de los pacientes puede haber una arteria hepática derecha rama de la AMS (26-29, 71). 56 Técnicas quirúrgicas Antrectomía. Permite la linfadenectomía de los vasos supra e infrapilóricos. Se ligan los vasos de la curvatura menor a nivel de la pata de ganso; la sección gástrica normalmente se hace con endograpadora lineal. Sección pancreática sobre la vertical del eje mesentérico-porta. Se colocan puntos transfixiantes en el borde superior e inferior del istmo pancreático para hacer hemostasia sobre los vasos pancreáticos transversos (39). El sangrado del remanente pancreático debe tranquilizar porque supone una buena vascularización (72). En el lado de la cabeza se puede colocar una ligadura abarcando todo el cuello pancreático o puntos similares a los del istmo. La sección se realiza con bisturí eléctrico, bisturí frío o bisturí ultrasónico (73) Sección de la primera asa yeyunal y descruzamiento alrededor del eje mesentérico superior. 57 Figura 12. Imagen operatoria de una paciente con colangiocarcinoma distal de la vía biliar. La visión es desde el lado izquierdo de la paciente. Se está terminando la duodenopancreatectomía con la exéresis del proceso uncinado. Los tractores de silicona azules levantan la vena porta y mesentérica superior. El cirujano tiene en su mano izquierda la cabeza pancreática y el duodeno. La sección del proceso uncinado se realiza sobre la adventicia de la arteria mesentérica superior. El tractor rojo está referenciando la arteria hepática propia. Técnicas quirúrgicas Resección de la cabeza del páncreas. Liberación de la VMS y AMS extirpando la lámina retroportal sobre la adventicia de la AMS. Para conseguir márgenes negativos la disección debe hacerse sobre la VMS y VP, y a ser posible sobre la AMS. Si se ha realizado un abordaje posterior y se ha liberado la AMS varios centímetros, esta maniobra es útil en estos momentos; incluso se puede realizar una maniobra de “Hanging pancreático” (74). Se liga y secciona la vena pancreaticoduodenal inferior cuidando no lesionar la vena yeyunal. Esto permite hacer una exéresis completa del proceso uncinado que a veces sobrepasa por la izquierda la AMS. En la parte superior se llega hasta la salida del tronco celíaco. . 58 Figura 13. Imagen desde el lado derecho de la paciente de la fotografía anterior. Se ha terminado el tiempo de resección de la duodenopancreatectomía cefálica. El tractor de silicona rojo en primer término expone la arteria mesentérica superior (AMS). Los tractores azules levantan el sistema mesentérico porta mostrando la exéresis de la lámina retroportal y la linfadenectomía a la derecha de la AMS. La pinza de bulldog clampa el conducto hepático común manteniendo el campo quirúrgico libre de bilis . Nuestro grupo considera que esta debe ser la técnica a realizar en patología neoplásica de la cabeza del páncreas, duodeno y vía biliar distal. Técnicas quirúrgicas Una vez se ha resecado la pieza debe marcarse para ayudar al patólogo a realizar un buen estudio histológico, sobre todo en lo referente a los márgenes pancreático, VMS, proceso uncinado y posterior (75). 1.5.1.1.2. Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica (DPCPP) (34, 63, 64) Esta técnica fue descrita por Watson en 1944 y popularizada por Traverso (76) en 1980. Se secciona el duodeno a 2-3 cm del píloro. Se deben conservar los vasos pilóricos, aunque pueden ligarse y seccionarse, permaneciendo la irrigación a través de las arcadas de las curvaturas gástricas; a pesar de aumentar la movilidad, el inconveniente es que el muñón gástrico puede quedar denervado por la desconexión del pedículo hepático. El resto de tiempos quirúrgicos son similares a la DPC. La DPC-PP está justificada para reducir la secuelas funcionales como gastritis biliar o vaciado gástrico precoz; se considera menos hemorrágica, más rápida y no compromete los resultados oncológicos en relación a la operación de Whipple (77). La única contraindicación son los tumores duodenales proximales o superiores de la cabeza del páncreas. 1.5.1.1.3. Operación de Nakao. Resección de la cabeza del páncreas con segunda porción duodenal La conservación del duodeno, o una parte, tiene mejores resultados funcionales en la absorción de hierro, calcio y ácido fólico, así como mejora de la tolerancia a la glucosa (78). Por otro lado, la preservación duodenal con resección de la cabeza del páncreas puede producir isquemia y necrosis del duodeno o la vía biliar (7). En 1998, Nakao describió la técnica de resección de la cabeza del páncreas con la segunda porción duodenal incluyendo la papila mayor y menor (7). La indicación de esta técnica es para tumores benignos de la cabeza del páncreas o con bajo potencial de malignidad (neoplasia intraductal mucinosa, tumores quísticos benignos, o ampulomas sin criterios de malignidad) (7, 79-81).! 59 Técnicas quirúrgicas La técnica tiene los siguientes tiempos quirúrgicos: maniobra de Kocher mínima para poder palpar posteriormente la cabeza del páncreas. Preservación del la arteria gastroduodenal y arteria gastroepiploica derecha con ligadura del al arteria pancreatoduodenal superior anterior y posterior. De esta forma se mantienen irrigados los 5-6 cm iniciales de la primera porción duodenal. Colecistectomía. Sección del páncreas a nivel del cuello. Disección de la parte inferior de la cabeza del páncreas, conservando la irrigación a la tercera porción duodenal mediante la arteria pancreatoduodenal inferior anterior, ligándola cerca de la papila; la arteria pancreatoduodenal posterior se debe ligar y seccionar. La reconstrucción se realiza mediante dos técnicas: a) pancreatogastrostomía, coledocoduodenostomía y dudodenoduodenostosmía, como la describió Nakao (7), y b) pancreatoyeyunostomía, coledocoduodenostomía y duodenoduodenostomía (81). 1.5.1.2. Resecciones del cuerpo-cola del páncreas (63, 64, 82) 1.5.1.2.1. Pancreatectomía corporocaudal con esplenectomía (PCC-E) o sin esplenectomía (PCC) La pancreatectomía corporocaudal (PCC) consiste en la resección del páncreas y el tejido ganglionar peripancreático a la izquierda de la arteria gastroduodenal (63). El bazo debe conservarse, si no hay impedimento por criterios oncológicos o inflamatorios, pues se ha demostrado beneficios en la función hematológica, inmunitaria y también en la disminución de fístula pancreática postoperatoria (83). En general, la indicaciones de PCC con esplenectomía es para tumores malignos (adenocarcinoma de páncreas, neuroendocrinos malignizados) donde se precise una linfadenectomía, y en caso de pancreatitis, donde sea muy difícil liberar los vasos esplénicos. El bazo se puede conservar en tumores quísticos no sospechosos, tumores neuroendocrinos no secretores menores de 2 cm, insulinomas o traumatismo pancreático con rotura del conducto de Wirsung sin pseudoquiste (82). 60 Técnicas quirúrgicas Otro aspecto es la elección de la laparoscopia como vía de abordaje. Aunque generalmente se reserva para tumores benignos de pequeño tamaño, también se utiliza para los tumores malignos (84). Existen modificaciones técnicas que muchas veces son preferencias de los cirujanos. Los pasos esenciales de un abordaje derecho-izquierdo son los siguientes (85): Apertura del ligamento gastrocólico con sección de los vasos cortos, gastroepiploicos izquierdos y gástricos posteriores; apertura del epiplon menor para tener un acceso total al páncreas. Ligadura precoz de la arteria esplénica para disminuir el aporte vascular y sangrado secundario. Disección de la vena mesentérica superior (VMS) del cuello del páncreas y referencia del mismo. Se debe tener precaución de no disecar el borde izquierdo de la VMS por el riesgo de lesión de la vena esplénica. Sección pancreática con bisturí eléctrico, bisturí frío, bisturí ultrasónico (73) o endograpadora lineal. Ligadura y sección de los vasos esplénicos. Se debe ligar primero la arteria, si no se ha realizado en un principio. La arteria esplénica se debe ligar distal a la salida del tronco coronario izquierdo para preservar la irrigación gástrica. Movilización del bloque esplenopancreático liberando el borde inferior del páncreas del mesocolon y de los tejidos retroperitoneales. En pacientes donde sea necesario un tratamiento más agresivo se debe extirpar la glándula suprarrenal izquierda, conocido como pancreatoesplenectomía anterógrada radical modular (85). Las estaciones ganglionares extirpadas son las 9, 10, 11 y 18 (fig. 11) 1.5.1.2.2. Operación de Appleby modificada La primera resección del tronco celíaco y sus ramas fue realizada en 1953 por el cirujano canadiense Appleby. Fue descrita para la resección de tumores gástricos localmente avanzados con afectación del tronco celíaco. Posteriormente, cirujanos japoneses la utilizaron, sin gastrectomía total, para el tratamiento de tumores pancreáticos ! 61 Técnicas quirúrgicas del cuerpo y cola localmente avanzados, con infiltración arterial del tronco celíaco y sus ramas (Appleby modificado) (35). Un requisito básico es que la AMS y la AGD tengan flujo en el TAC preoperatorio (70, 86, 87). La técnica básicamente tiene los mismos tiempos quirúrgicos que la PCC, salvo que es necesaria la ligadura de la arteria hepática común antes de la salida de la AGD y se diseca el TC sobre los pilares de la aorta antes de su sección (70). La arteria pilórica y la arteria gastroepiploica derecha deben respetarse para asegurar la vascularización del estómago (70). Intraoperatoriamente debemos asegurarnos que la irrigación hepática está conservada a través de circulación colateral por los arcos pancreatoduodenales. Se pueden hacer controles con doppler color, para valorar el flujo por la arteria hepática propia, o saturaciones venosas en troncos venosos suprahepáticos (88). 1.5.1.3. Consideraciones especiales de las resecciones pancreáticas 1.5.1.3.1. Abordaje posterior y de la AMS Esta maniobra permite valorar si existe infiltración tumoral y la disección de los primeros centímetros de la AMS en su salida de la aorta; esto nos ayudará en los últimos pasos de la resección y además podemos identificar y ligar la arteria pancreatoduodenal inferior con la disminución del riego arterial a la cabeza pancreática (33, 89, 90). El procedimiento se puede hacer por el lado derecho (90) o izquierdo (33) de la raíz del mesenterio. 1.5.1.3.2. Resecciones vasculares La resección de la vena porta o vena mesentérica superior no es contraindicación para conseguir márgenes negativos, incluso si es necesario el uso de prótesis venosas (renal izquierda, yugular interna) o sintéticas (68, 91, 92). 62 Técnicas quirúrgicas La resección venosa debe ser lo último del procedimiento; a veces es difícil y se debe combinar una disección anterior y posterior; una vez que se seccionen los cabos venosos proximal y distal, la pieza en monobloque debe salir del campo quirúrgico (91). El tiempo máximo de clampaje portal debe ser inferior a 30 minutos para evitar problemas de congestión venosa intestinal; si se prevé un tiempo mayor se puede pinzar la AMS o una derivación mesentérico cava temporal con injerto venoso interpuesto (93). La mayoría de las veces la resección venosa es lateral o en cuña. La reconstrucción se hace por sutura directa transversal o longitudinal, sutura con parche de vena gonadal o vena mesentérica inferior. Si la resección venosa es completa y los cabos de resección venosa no llegan, se pueden usar dos maniobras: a) despegamiento del mesenterio por apertura de la fascia de Toldt, y b) descenso del hígado con dos paños quirúrgicos, o liberándolo de sus inserciones. Si la longitud excede de 5-6 cm se deben usar injertos de vena yugular interna, vena safena, vena renal izquierda o prótesis sintética (93). Por último, en caso de afectación de otros órganos como colon, estómago o glándula adrenal, y dependiendo de la localización del tumor, está indicada las resecciones multiviscerales (94). 1.5.1.3.3. Linfadenectomía extendida (34, 82) En la DPC se extirpan las estaciones ganglionares 8, 9, 12, 14, 14a2 y 16b y en la PCC-E se extirpan las estaciones ganglionares 8a, 14, 16a2 y 16b1 (fig. 11). 1.5.2. RECONSTRUCCIÓN DESPUÉS DE RESECCIÓN DE LA CABEZA PANCREATICA En 1943 Child (8) publica el método de reconstrucción después de la duodenopancreatectomía que ha permanecido como la técnica más utilizada hasta la actualidad. Consiste en derivar, por este orden, en la primera asa yeyunal, el páncreas, la vía biliar y el estómago.! 63 1.6. Complicaciones de la cirugía pancreática 71 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.1. COMPLICACIONES GENERALES DE LAS RESECCIONES PANCREATICAS 1.6.1.1. Concepto y clasificación de complicación quirúrgica. Sistemas de clasificación En 1992, Clavien (114), de la Universidad de Toronto, Sanabria y Strasberg propusieron una clasificación de complicación quirúrgica con cinco principios: a) es consecuencia del procedimiento quirúrgico, b) existe una relación temporal con la intervención quirúrgica, c) produce una desviación del postoperatorio habitual, d) es necesario un cambio en el tratamiento postoperatorio habitual y e) produce morbilidad, entendido como un sufrimiento en el paciente. Este sufrimiento se se puede considerar de una forma directa como el dolor o, indirecta, cuando son necesarios procedimientos invasivos (reintervenciones quirúrgicas o drenajes percutáneos) que pueden provocar angustia o temor en el paciente. La clasificación consta de 5 grados.! 73 Complicaciones de la cirugía pancreática Martin (115), en 2002 , describe una clasificación que básicamente es la misma que la de Clavien de 1992, aunque se ha conocido en la literatura como la Sistema de Graduación del Memorial Sloam Ketterin Cancer Center. En el año 2004, Dindo, Dematines y Clavien (116), de la Universidad de Zurich, publican una clasificación basada en 6336 pacientes. Es una “modificación” de la clasificación de 1992 de Clavien. Proponen 7 grados de severidad cuyo rasgo fundamental es la evolución postoperatoria del paciente y la necesidad de cambios en el tratamiento habitual. La tipificación es distinta si son necesarios procedimientos terapéuticos invasivos realizados con anestesia local o general; también se tiene en cuenta si la complicación ha ocurrido con el paciente egresado, pero no la estancia hospitalaria, pues depende de factores entre los países, ajenos a la evolución postoperatoria propiamente dicha. Un aspecto muy importante es el análisis por el equipo médico de los casos dudosos y clasificarlos mediante consenso. Esta clasificación ha sido revisada por diversos autores (117-119). (Tabla 1.6.1) Strasberg (120), en el año 2009, hace una revisión de las clasificaciones de las complicaciones postquirúrgicas. Propone una nueva clasificación con 6 grados: 1) complicación leve, 2) complicación moderada, 3) complicación grave con intervención quirurgica bajo anestesia local, 4) complicación grave con intervención quirúrgica bajo anestesia general, 5) complicación severa con fallo de órganos y 6) muerte del paciente. Aporta las definiciones del fallo de órgano de los sistema cardiaco, nervioso central, hematológico, hígado, renal y respiratorio. Como ocurre en otros procedimientos quirúrgicos mayores (esofagogástrica, hepatobiliar o colorrectal) el paciente puede sufrir una serie de complicaciones que son comunes a todos los tipos de cirugía. Los resultados han mejorado en los últimos años debido a una mejor selección de los pacientes preoperatoriamente dentro de equipos multidisciplinares, desarrollo de las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios. (121, 122). La desnutrición es un factor que puede condicionar los resultados (123) y que podemos prevenirla y tratarla antes de la intervención quirúrgica. No podemos olvidar otras complicaciones en las cuales son fundamentales las medidas de prevención (neumonía, ! 74 Complicaciones de la cirugía pancreática derrame pleural, úlceras de boca anastomótica). Como en muchos aspectos de la vida “un gramo de prevención equivale a un kilogramo de cura” (124). Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa significativa de morbimortalidad. Ejemplos de estas complicaciones incluyen atelectasias, broncoespasmo, bronquitis, neumonía, exacerbaciones de una enfermedad obstructiva crónica (EPOC) o edema pulmonar. Las medidas preoperatorias encaminadas a prevenirlas (125) como fisioterapia postoperatoria temprana con modalidades de expansión pulmonar, uso selectivo de sonda nasogástrica, uso de laparoscopia o analgesia epidural han demostrado un beneficio en los resultados.! 75 Tabla 4. Clasificación de Dindo de complicaciones postquirúrgicas (111). Grado Clasificación 1* Cualquier desviación del postoperatorio normal sin necesidad de tratamiento farmacológico, endoscópico, radiológico intervencionista o quirúrgico. Los tratamientos permitidos son: antiheméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, sueroterapia y fisioterapia. Incluye drenaje de herida infectada en la cama del paciente. 2* Se necesitan tratamientos distintos a los mencionados en el apartado anterior. Se incluyen la nutricion parenteral total y transfusiones sanguíneas. 3* Se necesitan procedimientos invasivos: endoscópiocs, radiológicos o intervención quirúrgica. 3a: intervención sin anestesia local. 3b: intervención con anestesia general. 4* Las complicaciones (incluidas las del Sistema Nervioso Central **) precisan ingreso en una unidad de cuidados intermedios o intensivo. 4a: fallo de un órgano (incluido dialisis). 4b: fallo multiorgánico. 5 Muerte del paciente. *Se añade sufijo d en caso de que la complicación ocurra con el paciente egresado. Se debe seguir los pacientes al alta. **Se incluye hemorragia o isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea; excluido eventos isquémicos transitorios. Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.COMPLICACIONES ESPECIFICAS DE LAS RESECCIONES PANCREÁTICAS En este apartado abordaremos distintos aspectos de la fístula pancreática postoperatoria (FPPO), que consideramos una complicación principal de las resecciones pancreáticas. Analizaremos en detalle aspectos que se ocupan desde la definición, sistemas de clasificación y factores de riesgos relacionados. Brevemente comentaremos otras complicaciones en las que se han realizado consensos internacionales para las definiciones, en un intento de disponer de herramientas útiles para comparar resultados entre centros hospitalarios. Por último, se mencionarán los sistemas de puntuación de FPPO descritos en la literatura, el objetivo de esta tesis doctoral. 1.6.2.1. Fístula pancreática postoperatoria (FPPO) Las resecciones pancreáticas siguen siendo hoy día desafiantes desde el punto de vista quirúrgico, requiriendo un proceso de aprendizaje tutelado (126, 127) y realizarse en centros con equipos bien entrenados (128). Aunque la mortalidad ha disminuido en centros de referencia a menos del 5%, la morbilidad se aproxima al 50% (126, 129-131). La fístula pancreática postoperatoria (FPPO) condiciona la mayoría de las veces la morbilidad y mortalidad quirúrgicas (132, 133), aparte de las consecuencias económicas (134-136). 1.6.2.1.1. Definición de fístula pancreática postoperatoria (FPPO) Antes del año 2005 existían hasta 26 definiciones de fístula pancreática por lo que era muy difícil la comparación de los resultados entre centros, y por tanto, con un valor clínico limitado, oscilando la incidencia de fístula pancreática entre el 2-50%. En el año 2004, Bassi publica un estudio en el cual aplicando cuatro definiciones de fístula ! 76 Complicaciones de la cirugía pancreática pancreática descritas previamente en la literatura, la incidencia de FPPO variaba desde el 10% al 29% (137). En el mes de julio de 2005, Bassi y colaboradores del International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) publicaron una definición de fístula pancreática postoperatoria aceptada internacionalmente (138). La fístula pancreática se define como una comunicación anormal entre el epitelio del sistema ductal pancreático y otra superficie epitelial, drenando un líquido rico en enzimas pancreáticas (138); sin embargo, la fístula pancreática no siempre provienen de un fallo en la cicatrización de una anastomosis pancreaticoentérica, sino que puede ser derivada de la superficie de sección pancreática (pancreatectomía central o corporocaudal), traumatismos o enucleaciones (138). Strasberg (139) introduce el concepto de fallo de anastomosis pancreática (FAP) y fallo del cierre del muñón pancreático (FCMP) en resecciones del cuerpo y cola pacreática. La FPPO derivada de cada una de estas técnicas quirúrgicas tiene evolución diferente puesto que las enzimas pancreáticas no están activadas en caso de fallo del muñón, a diferencia de las pancreatoenteroanastomosis que habitualmente se realizan en duodenopancreatectomías (DPC); en caso de fallo del cierre del muñón, son raras la hemorragia postoperatorio debido al líquido pancreático y las reintervenciones. El FAP se define como como fuga de jugo pancreático después de pancreatoenteroanastomosis produciendo una fístula pancreática, colecciones intraabdominales, hemorragia intraabdominal o peritonitis generalizada. El concepto de FAP es más amplio y la FPPO estaría incluido en el mismo. La fístula pancreática la define como drenaje mayor de 50 ml/día de líquido rico en amilasa, 3 veces mayor del nivel máximo en sangre, a través de los drenajes abdominales, después del 10º día postoperatorio, o bien demostrado a través de estudios radiológicos. Cuando una colección (normalmente un absceso) se origina en el fallo de otra anastomosis (biliar o gástrica) no se considera FAP; tampoco si existe una hemorragia postoperatoria no relacionada con la pancreatoenteroanastomosis. En relación a las colecciones intraabdominales, sólo se consideran FAP cuando requieren un cambio en el manejo postoperatorio (por ejemplo, drenaje percutáneo), puesto que prácticamente el 100% de los pacientes tienen líquido ! 77 Complicaciones de la cirugía pancreática perianastomótico los día próximos a la intervención. La hemorragia postoperatoria se considera FAP si hay fístula pancreática puesto que la hemorragia puede ser debida a lesiones térmicas o mecánicas de los vasos del ligamento hepatoduodenal durante el procedimiento quirúrgico. 1.6.2.1.1.1. Sospecha y diagnóstico de fístula pancreática postoperatoria (138) El diagnóstico de fístula pancreática se hace en base a criterios clínicos y analíticos. El drenaje de un fluido por uno de los drenajes abdominales postoperatorios, o colocado percutáneamente, independientemente del volumen, y con un valor de amilasa tres veces el valor en sangre. 78 Tabla 5. Definición de fístula pancreática postoperatoria atendiendo a la clasificación ISGPF. GRADO A B C Clínica Bueno Normalmente bueno Malo Tratamiento específico No Sí/No Sí ECO/TAC Negativo Negativo/positivo Positivo Persistencia drenaje (> 3 semanas) No Normalmente sí Sí Reoperación No No Sí Muerte relacionada con FPPO No No Posiblemente sí Signos de infección No No Sí Sepsis No No Sí Reingreso No Sí/No Sí/No Complicaciones de la cirugía pancreática El aspecto del líquido puede ser variable, desde un color marrón oscuro hasta color verdoso si se asocia contenido biliar de una anastomosis bilioentérica cercana, o infección por pseudomonas; otras veces el aspecto es como “agua de roca”, similar al jugo pancreático. Aspectos fundamentales en el diagnóstico y evaluación del grado de una FPPO son los síntomas y signos generales acompañantes, incluyendo el dolor y distensión abdominal, fiebre (temperatura mayor de 38 ºC), retraso en el vaciado gástrico, leucocitos mayor de 10.000 cel/mm3 o incremento de la proteína C reactiva (PCR). Los estudios radiológicos no son mandatorios para el diagnóstico, sin embargo, las imágenes pueden ser necesarias para establecer la etiología de la fístula pancreática, sobre todo dependiendo de la evolución del paciente y los factores de riesgo de fístula pancreática. 1.6.2.1.1.2. Graduación de la fístula pancreática postoperatoria (138) Se ha demostrado que muchos pacientes diagnosticados de FPPO siguen un curso postoperatorio dentro de la normalidad, sin necesidad de hacer cambios en el tratamiento postoperatorio, al igual que los pacientes que no presentan esta complicación. El ISGPF propuso una graduación de los pacientes con FPPO en tres categorías (138): A, B y C. Un aspecto importante en esta clasificación es que el grado se establece de forma retrospectiva, es decir, debe hacerse transcurridos treinta días postoperatorios, puesto que pueden existir fístulas tardías (140) que motiven el reingreso del paciente (tabla 5). Fístula postoperatoria grado A: es la fístula más frecuente; algunos autores no la consideran una complicación, citándose en ocasiones como “fístula transitoria”. No condiciona prácticamente cambios en el manejo postoperatorio del paciente en comparación a un postoperatorio normal. El paciente tolera la alimentación oral; el uso de antibióticos, nutrición parenteral o análogos de somatostatina no son necesarios. Si se realiza una tomografía axial computerizada (TAC) no suelen evidenciarse colecciones peripancreáticas. Los drenajes abdominales pueden retirarse precozmente.! 79 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.1.2.1.2. Sexo Diversos estudios identifican al sexo varón como factor de riesgo de FPPO, aunque no se demuestra en otras series. Lin (158) en una serie de 1891 pacientes, encontró en el análisis univariante una relación del sexo varón con la FPPO, pero no en el análisis multivariante (p = 0,62). En una serie retrospectiva de 581 pacientes del Massachusetts General Hospital, Veillete (159) identifica al sexo varón como factor de riesgo (OR = 1,9; p = 0,01). Otros autores (117, 160) no encontraron asociación entre FPPO y el sexo. 1.6.2.1.2.1.3. Obesidad La obesidad se ha relacionado como un factor de riesgo en las resecciones pancreáticas. Desde el punto de vista quirúrgico, la sección del mesenterio del primer asa yeyunal, resección de la lámina retroportal y la disección de los tejidos a la derecha de la arteria mesentérica superior y vena porta son más dificultosas en obesos, por el acumulo de grasa en el páncreas y en los tejidos peripancreáticos (117). El índice de masa corporal (IMC) se ha relacionado con una medida imprecisa de la obesidad porque no considera la distribución y cantidad de tejido adiposo; se sabe que la grasa visceral es la responsable de la mayoría de las enfermedades en contraposición a la grasa subcutánea (161, 162). Se han utilizado, por estudios de imagen, las mediciones de la grasa abdominal en distintas partes del organismo como predictores de las complicaciones después de cirugía pancreática, indicando que la grasa visceral se correlaciona mejor con las complicaciones después de cirugía pancreática que el IMC. (163, 164). Noun (165) estudia 92 pacientes en los cuales no existen diferencias en el tipo de anastomosis (PG o PY), transfusiones, resecciones portales y tiempo operatorio. Existe una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes obesos en las complicaciones postoperatorias (FPPO-CR) y estancia postoperatoria; no existieron ! 86 Complicaciones de la cirugía pancreática diferencias en el retraso del vaciado gástrico, abscesos intraabdominales, hemorragia, neumonía o reoperaciones. Los pacientes obesos tienen una mayor tasa de FPPO-CR sobre los no obesos (36,8% y 15,1% respectivamente; p = 0,05). Destaca como la frecuencia es mayor, con diferencia estadísticamente significativa, cuando la infiltración grasa del páncreas es masiva. Tsai (166), en 795 pacientes intervenidos por duodenopancreatectomía, categoriza a los pacientes en obesos (IMC > 30 kg/m2), sobrepeso (IMC = 25-30 kg/m2) y normopeso (IMC ≤ 25 kg/m2). Los pacientes obesos tenían tasas de FPPO de 9,4%, 5,8% y 2,9% respectivamente (p = 0,01), y un incremento del riesgo de pérdida sanguínea (p < 0,001). Los tiempos operatorios, morbilidad y mortalidad operatoria fueron similares. La supervivencia era mejor en los pacientes obesos y con sobrepeso (22% y 22% respectivamente) que en los de normopeso (15%); p = 0,02. Gaujoux (167) estudia la relación del IMC en 100 duodenopancreatectomías con reconstrucción mediante PG. El IMC ≥ 25 kg/m2 es un factor de riesgo en el análisis multivariante junto al páncreas graso y la ausencia de fibrosis pancreática. Estos tres parámetros forman un score predictivo de FPPO. En este estudio la FPPO tiene relación con la grasa medida en la celda retrorrenal pero no con el IMC. Ramsey (168) publica un metaanálisis de 17 estudios, todos retrospectivos, de los cuales sólamente 6 utilizan la definición de FPPO según la clasificación ISGPF. Cuatro estudios (todos utilizan la clasificación ISGPF) encuentran relación en el análisis multivariante entre IMC y FPPO. También existe asociación entre IMC y pérdida sanguínea, infección del sitio quirúrgico y tiempo operatorio, pero no se evidencia en otros factores como retraso en el vaciado gástrico, mortalidad o supervivencia. El análisis por grupos dependiendo de la clasificación o no de la ISGF no encontró diferencias. Se puede concluir que aunque la obesidad aumente la complejidad de las pancreatectomías, los cuidados postoperatorios agresivos mitigan la asociación entre obesidad y morbimortalidad. 87 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.1.2.1.4. Enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares se han considerado como factor de riesgo en pacientes sometidos a resecciones pancreáticas. De Oliveira (117) estudia 633 pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica encontrando en el análisis multivariante una relación entre enfermedad cardiovascular y FPPO. Chandrabalan (169) evalúa la reserva cardiopulmonar a través del test cardiopulmonar del ejercicio (CPET: cardiopulmonar exercise testing) en la predicción de las complicaciones después de cirugía pancreática. Los pacientes con un consumo de oxígeno menor de 10 ml/Kg/min tienen una incidencia mayor de FPPO (grados A-C de la clasificación ISGPF, 35,4% vs. 16%; p = 0,028), más abscesos intraabdominales y mayor estancia hospitalaria; también se relacionó con una menor posibilidad de recibir quimioterapia postoperatoria. Lin (158) en una serie retrospectiva de 1891 pacientes refieren como factores de riesgo en el análisis multivariante la enfermedad arterial coronaria (OR = 3,73; IC 95% 15-12,1; p = 0,03) y el páncreas blando. 1.6.2.1.2.1.5. Diabetes Mellitus (DM) La duración prolongada de la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus (DM) incontrolada produce enfermedad cardiaca, ictus, úlceras plantares, fallo renal, retinopatía y neuropatía. Los mecanismos de producción son complejos y multifactoriales: arterioesclerosis, alteraciones en la regulación de la presión arterial, y estado de hipercoagulabilidad (170). Los datos son contradictorios en relación con la DM. De Oliveira (117) en una serie de 633 pacientes no encuentra a la DM como factor de riesgo de FPPO en el análisis multivariante. 88 Complicaciones de la cirugía pancreática Cheng (171) en un análisis de 295 pacientes refiere que la DM se asocia a una posibilidad 7,1 veces mayor de desarrollar complicaciones después de DPC, pero no publica la incidencia de FPPO. Chu (172) en 251 pacientes refiere una tasa mayor de FPPO en el grupo de DM comparado con no DM (10,3% vs. 3,7% respectivamente; p = 0,04) y en el análisis de regresión logística, la DM preoperatoria es un factor de riesgo independiente de FPPO (OR = 4,31; IC 95% 1,18-15,77; p = 0,027). Sin embargo, en relación con FPPO-CR no existieron diferencias significativas. Kunstmann (173) en un estudio prospectivo analiza el papel que tiene el control glucémico preoperatorio mediante la medición de la hemoglobina glicosilada en los resultados después de DPC; la DM tendría un efecto beneficioso en la prevención de FPPO-CR (no DM 9,6% vs. DM 2,2%; p = 0,083). 1.6.2.1.2.2. Factores relacionados con la glándula pancreática 1.6.2.1.2.2.1. Diagnóstico histológico Diversos autores han estudiado la patología pancreática relacionada con la FPPO. En general, los pacientes con adenocarcinoma o pancreatitis tienen menos riesgo de FPPO que los operados por ampulomas, tumores duodenales, lesiones quísticas o tumores neuroendocrinos (174). Liang (143) en un estudio retrospectivo sobre 100 pacientes analizan dieciséis factores de riesgo. Cuatro factores (patología, cirugía concomitante, diámetro del ducto pancreático y textura pancreática) se asocian significativamente con FPPO en el análisis univariante. Los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas y pancreatitis crónica tienen una incidencia de FPPO menor que los tumores biliares, ampulares y duodenales. En el análisis multivariante sólo dos factores se asociaban con FPPO: textura del páncreas y cirugía concomitante. Veillette (159) en un estudio de 581 pacientes refiere diferencias significativas en las tasas de FPPO en carcinomas ampulares comparados con adenocarcinoma de ! 89 Complicaciones de la cirugía pancreática páncreas (27,3% vs. 4,9%; OR = 3.0; p < 0,01); sin embargo, en los pacientes intervenidos por lesiones quísticas del páncreas, pancreatitis crónica o tumores neuroendocrinos no existían diferencias. Los autores reconocen que no pudieron utilizar las definiciones de ISGPF, a pesar de ser su intención en un primer momento, por lo que posiblemente en este estudio exista una infraestimación de la tasa de FPPO. Moon (175) publica un estudio diseñado para valorar la eficacia del uso profiláctico de octreotide después de duodenopancreatectomía en 190 pacientes; define la FPPO con niveles mayores 500 U/ml en el tercer día postoperatorio; en el análisis del diagnóstico histológico de los tumores operados (adenocarcinoma de páncreas, adenocarcinoma periampular, carcinoma neuroendocrino o benignidad) no encuentra diferencias significativas (p = 0,982); sin embargo, en el análisis multivariante la gastrectomía asociada (p = 0,018) y el uso de octreótido (p = 0,044) son factores de riesgo de FPPO. Pratt (176) utiliza los criterios de FPPO de la ISGPF para estudiar 233 pacientes a los que se les sometió a duodenopancreatectomía cefálica. No encuentran factores de riesgo identificables para la fístula tipo A. En la fístula B/C (FPPO-CR) se identificaron en el análisis multivariante al tamaño del ducto < 3 mm, textura pancreática, patología tumoral (ampulares, duodenales, quísticos o neuroendocrinos) y transfusiones intraoperatorias como factores de riesgo. 1.6.2.1.2.2.2. Textura pancreática La textura o consistencia pancreática es un factor bien conocido que contribuye al desarrollo de FPPO (117, 143, 167, 177-181). El término “fatty pancreas” (pancreas graso) fue descrito en 1933 (163). Un páncreas “blando” o “normal” es un factor de riesgo para el desarrollo de FPPO mientras que un pancreas “duro” o “firme” es un factor protector (140, 182). Según Casadei (182) el páncreas blando se asocia normalmente con tumores periampulares, quísticos y endocrinos; se caracteriza por la ausencia de fibrosis y la presencia de edema e infiltración celular en el parénquima pancreático (140), coincidiendo con el término enfermedad pancreática grasa no alcohólica que se caracteriza por un estado inflamatorio local (183). ! 90 Complicaciones de la cirugía pancreática El páncreas blando es friable y se asocia a un diámetro del ducto principal menor, haciendo difícil la realización de una anastomosis (140, 174); por el contrario, en el páncreas duro, la resistencia a las suturas y el diámetro del ducto son mayores. Otro factor que se ha relacionado con el páncreas blando es que las suturas de las pancreatoenteroanastomosis pueden producir isquemia pancreática (184). La fibrosis pancreática afecta a la función exocrina con disminución del jugo pancreático, confiriendo un factor protector para el desarrollo de FPPO (184). Casadei (182) en una serie de 208 pacientes sometidos a DPC y PPC encuentra que el páncreas blando es un factor de riesgo de FPPO (RR = 2,3; IC 95% 1,0-4,9; p = 0,037) y FPPO-CR (27,1% blando vs. 8,9% firme; p = 0,001). Refiere tres factores relacionados con páncreas blando: IMC < 24, diagnóstico distinto de pancreatitis crónica o adenocarcinoma de páncreas y tamaño del ducto ≤ 3 mm. En la mayoría de los estudios la consistencia pancreática es un factor de riesgo de FPPO, sin embargo, ¿cómo podemos valorar la textura pancreática?. Primero, por palpación intraoperatoria de la glándula. Existe una correlación entre la valoración subjetiva por un cirujano experimentado de la dureza de la glándula con el grado de fibrosis (185) y el desarrollo de FPPO (145, 185). La apreciación por el cirujano tiende a identificar más páncreas como fibróticos que con infiltración grasa (167), por lo que se ha intentado que la palpación por el cirujano sea más objetiva. Se han utilizado sistemas intraoperatorios como el “durómetro” (186) y la elasticidad a la presión (187), sin embargo, su utilidad clínica es limitada. En segundo lugar, podemos utilizar el análisis histológico midiendo el grado de fibrosis e infiltración grasa (163, 167, 188). Ammann (189) analiza dos parámetros: fibrosis e infiltración grasa. La fibrosis perilobular se define como la presencia de tejido conectivo en el espacio interlobular con la siguiente puntuación: 0 = no tejido conectivo, 1 = depósitos leves, 2 = depósitos moderados o severos. La fibrosis intralobular se define como una extension de la fibrosis perilobular dentro de los lóbulos: 0 = no fibrosis, 1 = depósitos leves, 2 = depósitos moderado o severo. Los páncreas con puntuaciones de 0-2 puntos se consideran no fibróticos y puntuaciones de 3-4 como fibróticos. ! 91 Complicaciones de la cirugía pancreática La infiltración grasa de la glándula pancreática varía entre el 3-20%, dependiendo del estado nutricional (167), y puede llegar hasta un 50% en el paciente obeso, correlacionándose positivamente con el incremento del IMC. La infiltración grasa se analiza y cuantifica como una extensión del sistema de puntuación de la fibrosis pancreática descrito antes (167). La infiltración grasa perilobular se define como la presencia de adipocitos dentro de los espacios interlobulares con la siguiente puntuación: 0 = no infiltración grasa, 1 = algunos adipocitos, 2 = numerosos adipocitos separando los lóbulos. La infiltración intralobular se define como: 0 = no adipocitos en los lóbulos, 1 = algunos adipocitos en la mayoría de los lóbulos y 2 = numerosos adipocitos en la mayoría de los lóbulos formando acúmulos de más de 10 células. Una puntuación de 0-2 se considera libre de infiltración grasa y 3-4 infiltración grasa. En relación con la correlación entre datos subjetivos y objetivos (167), una consistencia blanda del pancreas se correlaciona con la ausencia de fibrosis pancreática: entre 60 páncreas blandos, el 91% fueron no fibróticos de acuerdo con el examen histológico y el 25% fueron grasos (167). Por último, con la intención de conocer preoperatoriamente la textura pancreática se han estudiado los hallazgos radiológicos mediante pruebas de imagen. El TAC (178, 179, 190, 191) y la RMN (192) son las dos pruebas fundamentales utilizadas para este fin, y así poder predecir la infiltración grasa del páncreas y de FPPO. Pratt (176) describe que los pacientes con páncreas blando tenían más de tres veces de posibilidades de tener FPPO que los que tienen páncreas firme (RR = 3,28; IC 95% 1,08-9,93; p = 0,036). El Nakeeb (180) analiza los factores de riesgo de 471 pacientes encontrando que la textura blanda (14,3% vs. 7,9%; p = 0,04) fue un factor para FPPO. Lim (193) no pone drenaje en 27 pacientes con páncreas firme o diámetro del ducto principal ≥ 3 mm. Se comparó con 27 pacientes a los que se dejó drenaje con similares características entre los grupos. La morbilidad en el grupo sin drenaje fue menor que en el grupo con drenaje, pero sin diferencias significativas (p = 0,04). La incidencia de FPPO en los grupos sin drenaje comparado con el de drenaje fue del 0 y 22% ! 92 Complicaciones de la cirugía pancreática respectivamente (p = 0,009); concluyen que se puede omitir el drenaje en pacientes con bajo riesgo de FPPO. Ridolfi (188) analizan el grado de fibrosis e inflamación del remanente pancreático asignando una puntuación y realizando un sistema de puntuación final. La textura del páncreas se asocia a riesgo de FPPO (p < 0,001) y FPPO-CR (p < 0001). Una puntuación ≥ 3 se asocia a una incidencia muy baja de FPPO (p < 0,001). 1.6.2.1.2.2.3. Diámetro del ducto principal y posición del ducto en el remanente pancreático El diámetro del conducto principal de Wirsung (CW) se ha descrito como un factor de riesgo de FPPO. Es lógico pensar que un diámetro pequeño conlleva mas dificultades para realizar una anastomosis ductomucosa; la mayoría de los autores refieren que un diámetro inferior a 3 mm se considera un factor de riesgo de FPPO (194). Dependiendo del diámetro del ducto, algunos autores han propuesto el uso del microscopio para realizar la anastomosis en CW < de 3 mm. Hashimoto (195) refiere un descenso de FPPO del 21 al 11% en pacientes de alto riesgo de FPPO (CW < 3 mm). Otros factores que también se deben analizar con el CW son la posición del ducto en el área de sección pancreática y la movilización del remanente pancreático. El CW puede situarse alejado del centro de sección del remanente (32). Ridolfi (188) analiza la posición del CW en la sección del remanente pancreático atendiendo a los ejes craneocaudal y anteroposterior. La descentralización del CW se asocia al riesgo de FPPO y FPPO-CR con el eje anteroposterior (p < 0,031) pero no con el craneocaudal (p = 0,426), sobre todo si está cerca del margen posterior; esta asociación no aparece cuando se analizan las FPPO-CR (p = 0,31) ni en el análisis multivariante (p = 0,881). El cálculo del área de sección pancreática se puede hacer a partir de los ejes craneocaudal y anteroposterior considerándolos como una elipse. Existe una asociación en el análisis univariante con FPPO para áreas mayores (p < 0,001) aunque no se demuestra con FPPO-CR, ni en el análisis multivariante. La explicación de la asociación puede ser ! 93 Complicaciones de la cirugía pancreática que la infiltración grasa produzca un aumento del tamaño del páncreas y que se precise realizar una incisión intestinal mayor (188). La movilización del remanente también se asocia con FPPO (188, 196); Ridolfi (188) evidencia asociación en el análisis univariante para FPPO y FPPOCR (p < 0,001 y p < 0,003 respectivamente) y en el análisis multivariante (p = 0,001). La explicación puede ser que con la movilización se produce un déficit de vascularización del remanente pancreático; además, la movilización se hace con más frecuencia en páncreas blandos con un diámetro del ducto pequeño para poder realizar mejor la anastomosis (188). Otros autores describen que la movilización de remanente es un factor de riesgo de FPPO pero sin diferencias estadísticamente significativas (185). Akamatsu (197) obtiene preoperatoriamente en 122 pacientes, mediante TAC, el índice entre el diámetro del CW y la longitud del eje corto del remanente pancreático. Este índice se utiliza como predictor de FPPO y FPPO-CR. Se asume que un aumento del grosor (índice bajo) se asocia a un páncreas blando no fibrótico y con más probabilidades de desarrollar FPPO. En el análisis multivariante sólo un índice < 0,2 y las pérdidas sanguíneas se asociaron a FPPO. Cuando el índice es < 0,2 la S, E, VPP y VPM fueron de 73%, 67%, 45% y 87% respectivamente. La incidencia de FPPO-CR fue mayor con diferencias estadísticamente significativas para un índice < 0,2; (p < 0,0001). Poon (198) en un estudio prospectivo randomizado (EPR) de 120 pacientes para valorar el papel del tutor transanastomótico externo en CW, encontró sólamente dos factores que fueron significativos en el análisis univariante: diámetro del CW ≤ 3 mm (p = 0,032) y estent transanastomótico (p = 0,032). En el análisis multivariante un diámetro del CW ≤ 3 mm el RR = 2,57, IC 95% 1,0526-9,5238; p = 0,024. Pratt (176) en una serie de 233 pacientes identificó como un factor de riesgo de FPPO al diámetro del ducto < 3mm. Cuando el diámetro del ducto es inferior a 3 mm, la probabilidad de FPPO fue mayor que cuando el diámetro es de 4,5-6 mm; además, la disminución del diámetro del ducto en 1 mm aumenta la la probabilidad en un 68% de sufrir FPPO-CR. 94 Complicaciones de la cirugía pancreática Hashimoto (199) encuentra en una serie de 507 pacientes cuatro factores de riesgo de FPPO en el análisis multivariante: textura del páncreas, IMC > 30 kg/m2, uso de microscopio y tamaño del ducto ≤ 3 mm (RR = 5,007; IC 95% 2,551-9,826; p < 0,0001). El Nakeeb (180) analiza los factores de riesgo de 471 pacientes encontrando que la textura blanda (14,3% vs. 7,9%; p = 0,04) y diámetro ≤ 3 mm (28,6% vs. 4,9%; p = 0,00001) fueron factores para FPPO. Casadei (182) en un estudio de 129 pacientes con páncreas blando, un tamaño del CW ≤ 3 mm se asocia a FPPO en el análisis univariante (p < 0,001) y multivariante (p < 0,001). En el score que realiza, el tamaño del CW es el factor con más peso y por tanto mayor puntuación respecto a los otros dos factores (IMC y diagnóstico histológico). 1.6.2.1.2.3. Factores relacionados con los tratamiento perioperatorios De todos los factores que estamos analizando, los relacionados con el tratamiento, y sobre todo en la técnica quirúrgica, son en los que podemos influir; por ello encontramos estudios con los mejores niveles de evidencia (200, 201). 1.6.2.1.2.3.1. Drenaje biliar preoperatorio (DBP) La mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas son diagnosticados por ictericia (202). El concepto de drenar la vía biliar principal (DBP) previo a la resección quirúrgica de tumores de cabeza de páncreas o periampulares se basa en disminuir la morbilidad que pudiera tener la ictericia obstructiva (194). A pesar de los efectos perniciosos de la hiperbilirrubinemia sobre la función hepática, endotoxemia por colangitis, fracaso renal y alteraciones de la coagulación, algunos autores consideran que los pacientes pueden intervenirse sin drenaje biliar en otras patologías de riesgo (203). La infección de la bilis secundaria al procedimiento de drenaje biliar se ha relacionado con complicaciones infecciosas postoperatorias (204), aunque otros no lo relacionan (205). Varios autores refieren que el DBP debería reservarse sólamente a los ! 95 Complicaciones de la cirugía pancreática tardío (7-14 días); se asociaban una disminución de las FPPO en el primer grupo además de una mejoría de los parámetros nutricionales. Lassen (227), en las guías ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) para los cuidados después de la DPC, refiere que el uso rutinario de nutrición artificial no es recomendable, pero lo pacientes desnutridos se deben tratar con nutrición enteral o parenteral; el nivel de evidencia es muy bajo y el grado de recomendación débil. En relación a la inmunonutrición se debe usar durante 5-7 días porque reduce la tasa de complicaciones infecciosas; nivel de evidencia moderado y grado de recomendación débil. 1.6.2.1.2.4. Factores operatorios 1 . 6 . 2 . 1 . 2 . 4 . 1 . D u o d e n o p a n c r e a t e c t o m í a c l á s i c a ( D P C ) o duodenopancreatectomía con preservación pilórica (DPC-PP) Habitualmente para la resección quirúrgica de los tumores de la cabeza del pancreas se utilizan dos técnicas de resección: duodenopancreatectomía cefálica (DPC) u operación de Whipple y duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica (DPCPP) (34). Se han publicado numerosos estudios para comparar ambas técnicas. Diener (228), en un metaanálisis, incluye 6 EPR con 465 pacientes en los cuales no se encontraron diferencias entre los grupos en relación a la FPPO (DPC = 8,4%, DPC-PP = 7,2%; OR = 0,86; IC 95% 0,41-1,81, p = 0,68). Los resultados se deben analizar con precaución puesto que no hay uniformidad en la definición de FPPO, incluso, varios estudios no la definen. 1.6.2.1.2.4.2. Resecciones extendidas La afectación ganglionar es uno de los factores pronósticos más importantes en la supervivencia del cáncer de páncreas resecado (34). Hemos comentado en el apartado de técnica quirúrgica las estaciones ganglionares que se deben extirpar. El aumento de la supervivencia no se ha relacionado con la linfadenectomía extendida. Dasari (229) refiere un tiempo operatorio mayor en el grupo de resecciones ! 102 Complicaciones de la cirugía pancreática extendidas, pero no en las transfusiones sanguíneas. No existían diferencias significativas en la supervivencia global ni cuando se analizaban por gánglios positivos. Cuando se valoraron las complicaciones globalmente fueron mayores en el grupo de DPC extendidas (RR = 1,23; IC 95% 1,01-1,50; p = 0,004). Sin embargo, individualmente, no existieron diferencias en las FPPO (RR = 1,22; IC 95% 0,69-2,14; p = 0,5), fístulas biliares, abscesos /colecciones intraabdominales, retraso en el vaciado gástrico, colangitis, linfocele e infecciones de la herida. Otro aspecto en relación a las resecciones extendidas son las resecciones venosas [vena porta (VP) y vena mesentérica superior (VMS)]. Está demostrado que uno de los factores más importantes en los resultados de las resecciones pancreáticas es conseguir márgenes quirúrgicos negativos (68). En ocasiones, la única posibilidad de conseguir este objetivo es la resección vascular, aún cuando no se demuestre posteriormente en el examen histopatológico la infiltración de la pared venosa. En centros cualificados el procedimiento estándar es la resección venosa vascular si hay dudas de afectación y técnicamente es posible (91-93). La afectación arterial (AMS o TC), excepto en tumores del cuerpo del páncreas con afectación del TC y se pueda realizar la resección de dicho vaso, normalmente es una contraindicación; no se ha demostrado un beneficio claro en la supervivencia y existe aumento de la morbilidad, estando reservado para pocos equipos quirúrgicos (35, 230). La realización de estudios prospectivos y randomizados para saber el papel de la resección venosa serían difíciles de realizar por cuestiones éticas. Yu (231), en un metaanálisis de 22 estudios no randomizados, no encuentra diferencias significativas entre los dos grupos a los tres años, aunque a los 5 años el pronóstico es peor para los pacientes de la afectación venosa; analizándolo por subgrupos, los pacientes con resección venosa tenían más infiltración de la pared venosa lo que podría condicionar un peor pronóstico en este grupo de pacientes. La morbilidad y mortalidad global no fueron diferentes. Las FPPO fueron menores en el grupo de resecciones vasculares (RR = 0,057; IC 95% 0,36-0,88; p = 0,001) atribuido a una mayor textura firme en este grupo de pacientes. Por último, hay ocasiones que los tumores pancreáticos pueden afectar a órganos vecinos dependiendo de las localizaciones en la glándula pancreática. Se debe valorar! 103 Complicaciones de la cirugía pancreática cada caso en particular, pero lo habitual es resecarlo en bloque con el tumor pancreático (94) 1.6.2.1.2.4.3. Pancreatoyeyunostomía (PY) y pancreatogastrostomía (PG) Actualmente persiste el debate sobre qué técnica, o sus modificaciones, es la mejor en la reconstrucción después de resección de la cabeza pancreática, siendo uno de los factores donde el cirujano más puede influir en los resultados postoperatorios (95). En los últimos años ha existido un esfuerzo de la comunidad quirúrgica internacional por crear sistemas de clasificación para poder hacer comparaciones entre centros (95). Como el número de modificaciones de cada técnica principal (PY y PG) es elevado, analizaremos fundamentalmente algunos estudios más recientes, la mayoría EPR y metaanálisis, que comparan estas técnicas. La técnica de Peng donde se realiza una invaginación de varios centímetros de yeyuno sobre el remanente pancreático (binding) se ha analizado en varios estudios, con resultados dispares, en relación a la tasa de FPPO. Peng (104), en un ensayo clínico randomizado, compara la técnica de la invaginación con pancreatoyeyunostomía termino-terminal. En esta última técnica se realizan dos líneas de sutura, una interna entre el reborde pancreático y la pared yeyunal y otra externa a 3-4 cm de la anterior que cubre la sutura interna, sin anastomosis ducto mucosa ni tutores. La randomización se realiza por medios informáticos sin hacer una clara definición de factores como la textura del páncreas, aunque los cirujanos intraoperatoriamente los describieron como blando (35%), medio (42%) y firme (23%). La FPPO la definieron como un aumento 3 veces el máximo de los niveles de amilasa en sangre cuando el débito por el drenaje es ≥ de 10 ml. A 106 pacientes se les practicó la técnica de Peng y a 111 pancreatoyeyunostomía convencional. La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo convencional (p = 0,0005). Presentaron FPPO 8 pacientes del grupo convencional (7,2%) y ninguno de la anastomosis de Peng (0%), p = 0,014. Comparando la categorías de riesgo de FPPO no hubo diferencias entre las dos técnicas en el grupo de bajo riesgo pero sí en el de alto riesgo a favor de la técnica de Peng (p = 0,039). 104 Complicaciones de la cirugía pancreática Buc (103) publica un estudio no comparativo en pacientes con páncreas blando sin dilatación del ducto pancreático principal (< 3 mm) con la técnica de Peng, no reproduciendo las tasas de FPPO de Peng. Utiliza los criterios ISGPF para la FPPO. Se incluyeron 45 pacientes sufriendo un 53,3% alguna complicación (22,2% complicaciones grado III y IV). Las FPPO ocurrieron en 4 pacientes (8,9%). Por otro lado, la anastomosis de Blumgart se ha comparado en dos series retrospectivas y un ensayo prospectivo randomizado (EPR). Grobmyer (97) publica un estudio retrospectivo de la técnica de Blumgart en 187 pacientes en los cuales la relación pancreas blando vs. firme fue de 51% vs. 47%. El fallo de la anastomosis ocurrió en 38 pacientes (20,3%) con la siguiente distribución: FPPO A: 25 (13,4%), FPPO B: 7 (3,7%) y FPPO C: 6 (3,2%); el 74% de FPPO se produjo en pacientes con páncreas blando (p = 0,005) siendo más frecuentes cuando el CW era de menor diámetro (media 3 mm; p = 0,008). Kleespies (100) en un estudio retrospectivo compara la técnica de Blumgart con la técnica de Cattel-Warren modificada en 354 y 328 pacientes respectivamente. La FPPO fue menor en el primer grupo (4% vs. 13%; p = 0,032). Berger (105) publica un estudio prospectivo y randomizado de dos centros hospitalarios comparando la técnica de invaginación y la técnica ducto mucosa; la randomización se hace en función de la textura del páncreas (101 y 96 pacientes para páncreas blando y páncreas firme respectivamente). Las complicaciones mayores y la necesidad de procedimientos radiológicos intervencionistas fueron más frecuentes en el grupo con anastomosis ducto-mucosa. En lo referente a las FPPO, fueron más frecuentes en el grupo ductomucosa (24% vs. 12%; p = 0,04) y las FPPO grado B, 14% y 5% respectivamente (p = 0,03). Es interesante que cuando se analizaron por grupos entre pancreas blando y firme, las FPPO fueron del 27% vs. 8% (p = 0,007). No existieron diferencias significativas en los de páncreas firme (11% en ducto-mucosa y 6% en invaginación, p = 0,7), pero sí en los de pancreas blando (36% ductomucosa y 18% invaginación, p = 0,06). En el análisis multivariante los factores predictores de FPPO fueron la textura del páncreas en contra del páncreas blando (OR = 3,7), la anastomosis ! 105 Complicaciones de la cirugía pancreática ducto mucosa (OR = 2,4) y uno de los centros (Hospital de la Universidad de Indiana); OR= 2,2. Existen varios estudios prospectivos randomizados (EPR) entre la PG y PJ que analizaremos a continuación y otros se citarán en la discusión (232). Yeo (148), del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, realizó un estudio con 146 pacientes; definieron la FPPO como como el drenaje de 50 ml o más en el 10º día postoperatorio, o demostración radiológica. El tipo de resección fue DPC (18%) y DPC-PP (82%). La PY se realizó T-L o T-T a criterio del cirujano y la PG se anastomosó a la pared posterior gástrica con un abertura de 2,5-3 cm. Las FPPO en el grupo de PG y PY fueron del 12% y 11% respectivamente. Los autores concluyeron que se debe rechazar la hipótesis de que en la PG se producen menos FPPO que en la PY. FernándezCruz (109) compara la DPC-PP y PY ducto mucosa con DPC-PP y PG con bipartición gástrica, ambas técnicas con estent transanastomóticos. 108 pacientes fueron randomizados, 55 y 53 respectivamente. No existieron diferencias entre los dos grupos en parámetros intraoperatorios, textura pancreática o diagnóstico preoperatorio. El 33% de los pacientes tuvieron complicaciones. El grupo de PY tuvo más complicaciones en cuanto a complicaciones generales (p = 0,01), colecciones intraabdominales sintomáticas (p = 0,05) y retraso en el vaciado gástrico (p = 0,005). Relacionado con las FPPO, FPPOCR y clasificación de Strasberg, también existieron diferencias (p = 0,01). Las FPPO se reducen del 18% en PJ al 4% en PG con partición gástrica. Figueras (233) publica un trabajo donde 123 pacientes fueron randomizados después de DPC para PY ducto mucosa (58) y PG invaginada con doble sutura (65). La incidencia de FPPO fue mayor en el grupo de PY (20/58) que en el de PG (10/65), p = 0,014, así como las FPPO-CR en el grupo de PY (33%) en comparación con PG (11%), p = 0,006. Otros factores a favor de la PG fueron la menor pérdida de peso, readmisión hospitalaria por complicaciones y la función exocrina. Los factores de riesgo de FPPO en el análisis multivariante fueron la edad, IMC > 25kg/m2, pérdida sanguínea estimada > 650 ml, consistencia blanda del páncreas y PY (HR = 3,83; IC 95% 1,10-13,37; p = 0,035). A diferencia de otros estudios (234) no se demostró un aumento de la hemorragia postoperatoria.! 106 Complicaciones de la cirugía pancreática El Nakeeb (180) compara en 90 pacientes dos técnicas de reconstrucción después de DPC: PG con PY en asa desfuncionalizada. Las FPPO ocurrieron en 10/45 y 9/45 pacientes respectivamente (p = 0,796). Tampoco hubo diferencias entre las FPPO-CR (p = 0,71). Los pacientes sometidos a una PY tuvieron menor incidencia de esteatorrea al año (p = 0,029) y mejores resultados bioquímicos en relación a la albúmina (p = 0,0001) que el grupo de PG. Existen varios metaanálisis que comparan la PG con la PY. Ma (235) en un metaanálisis de siete EPR refiere que las tasas de FPPO comparando PG y PY fueron del 10,5% y 18,1% respectivamente (OR = 0,53; IC 95% 0,37-0,74; p < 0,001; I2 = 45%); las colecciones intraabdominales fueron significativamente menores en la PG pero no en la mortalidad, morbilidad, retraso en el vaciado gástrico, hemorragia postoperatoria ni tasa de reoperaciones. Xiong (236) realiza un metaanálisis de 7 EPR. Utilizando la definición ISGPF de cuatro estudios, la incidencia de FPPO fue menor en PG que en PY (OR = 0,50; IC 95% 0,34-0,73; p < 0,001). Que (237) en su metaanálisis de ocho estudios prospectivos randomizados refiere que la tasa de FPPO fue menor para el grupo de PG que de PY (OR = 0,6853; IC 95% 0,5367-0,875; p = 0,02; I2 = 0,9%). Se analizaron cinco estudios para fístulas B/C con resultados también a favor de la PG (RR = 0,472; IC 0,32-0,68; p = 0,0001, I2 = 51,9%). En el análisis por subgrupos de los estudios, donde definieron la FPPO según criterios ISGPF, los resultados fueron favorables al de la PG aunque con heterogeneidad moderada; sin embargo, cuando se excluyó el estudio donde se utilizaba un asa desfuncionalizada para la PY, los resultados fueron similares. 1.6.2.1.2.4.4. Uso de sellantes de fibrina Los sellantes de fibrina son un grupo de agentes terapéuticos con indicaciones para el control de la hemostasia, o refuerzo de la línea de sutura, estimulando la cicatrización (238). Aunque hay varias fórmulas con distintas presentaciones, todas tienen en común la combinación del fibrinógeno y trombina para simular los pasos finales de la cascada de la ! 107 Complicaciones de la cirugía pancreática coagulación; la mayoría utilizan aprotinina, antiproteasa que podría ser útil en la degradación temprana del fibrinógeno por las enzimas proteolíticas pancreáticas (238). En el uso de sellantes hay que distinguir entre la aplicación directa sobre el CW y la aplicación sobre una anastomosis pancreatoentérica. También depende de si se ha realizado una DPC o PCC. Orci (239) publica un metaanálisis de 7 EPR con variaciones en los procedimientos quirúrgicos, definiciones de FPPO, calidad de los estudios y tipo de sellantes. No hay diferencia cuando se compara el uso en DPC (OR = 1,05; IC 95% 0,61-1,8; p = 0,873) o PCC (OR = 0,74; IC 95% 0,5-1,1; p = 0,14). Tampoco se evidencian diferencias cuando se analizan los estudios con mejor metodología, después de excluir los estudios que no aplican la definición ISGPF, estudios que utilizan aprotinina o cuando se analizan sólo aquellos que tienen páncreas blando. Sí parece existir un beneficio en la disminución del sangrado en el grupo de sellantes de fibrina (OR = 0,43; IC 95%0,18-1,0; p = 0,05); se podría argumentar que el riesgo disminuido de hemorragia en el grupo de sellantes de fibrina es debido a una baja incidencia de FPPO puesto que la mayoría de hemorragias son en el contexto de FPPO; sin embargo, no se pudo analizar el subgrupo de hemorragias tardía por lo que esta acepción debe hacerse con cautela. Los resultados del metaanálisis no aportan beneficio en el uso de sellantes de fibrina. 1.6.2.1.2.4.5. Tutores intraductales (estent) interno y externos El fundamento del uso de un estent en el CW a través de una anastomosis pancreaticoentérica es derivar (interna o externamente) el líquido pancreático para evitar la activación de las enzimas pancreáticas por la bilis (240). Si existe una fuga de la anastomosis el líquido filtrado será menor; además, se ha teorizado que permite una mejor sutura en las anastomosis ducto-mucosas, evita la estenosis iatrogénica durante la anastomosis, facilita la descompresión del remanente pancreático y mantiene la permeabilidad del ducto pancreático postoperatoriamente (241, 242). El drenaje interno se fija con los puntos al ducto principal y se abandona, eliminándose en días o semanas por medios naturales; aunque es excepcional que se ! 108 Complicaciones de la cirugía pancreática produzcan complicaciones como perforaciones de la la pared intestinal, se han descrito casos que precisan reintervención (241-243). El drenaje externo se exterioriza a través de la pared yeyunal por una técnica de Witzzel y se fija a la pared abdominal. Se mantiene durante unas dos semanas y después se cierra y se retira a las 4-6 semanas, cuando suponemos que la anastomosis pancreatoentérica ha cicatrizado. Se ha descrito un aumento en el retraso del vaciado gástrico con el uso de estent externos porque la pérdida de jugo pancreático aumenta la secrección gástrica, por un aumento de la gastrina, empeorando la motilidad gástrica (101, 242, 244). Algunos autores han descrito complicaciones con los estent externos (241). La técnica es segura. A pesar que Ohwada (245) publica que un 5% de los pacientes presentaron peritonitis después de la retirada del drenaje, no se describieron en otros estudios (101, 198, 244). Se han realizado trabajos comparando los resultado del uso de los estent que analizaremos a continuación. a) EPR con estent interno: Winter (241) publicó un estudio con el uso de estent interno; la técnica de la PY no fue estandarizada y el uso de una anastomosis ducto-mucosa o invaginación fue a criterio del cirujano. Puede haber sesgos en el estudio porque los pacientes con ductos pequeños se trataron con invaginación, perdiendo la posible utilidad del estent en ductos pequeños en este grupo de pacientes. No hubo diferencias significativas entre estent y no estent. Smyrniotis (243) no demostró diferencias entre los grupos de drenaje y sin drenaje. b) EPR que incluyen drenajes externos: Poon (198) publica que la incidencia de FPPO y FPPO-CR en el grupo estent fue menor (6,7% vs. 20%, p = 0,032), así como la estancia hospitalaria. En el análisis multivariante un diámetro < 3 mm y no utilizar estent fueron factores predictivos de FPPO.! 109 Complicaciones de la cirugía pancreática Pessaux (101) examinó sólo pacientes con alto riesgo de FPPO (páncreas blando o diámetro del ducto < 3 mm). Describe que las FPPO fueron menores en el grupo de estent (26% vs. 42%, p = 0,034) y además una menor morbilidad general, morbilidad quirúrgica y retraso en el vaciado gástrico. Motoi (244) refiere que las FPPO fueron menores en grupo de estent (6,4% vs. 21,7%; p = 0,04). Cuando el diámetro del ducto era menor de 3 mm había diferencias significativas en relación a las FPPO pero no en los de mayor diámetro. c) EPR estent interno-externo: Tani (242) compara estent interno con externo (50 pacientes en cada grupo). No refiere diferencias significativas (26% vs. 20%; p = NS); cuando se analizan por textura del páncreas tampoco existen diferencias; sin embargo, este estudio tiene pocos pacientes. d) Metaanálisis de estent ductal: Xiong (246) publica un trabajo donde analiza 16 artículos: 5 EPR (1 estent interno vs. no estent, 2 estent externo vs. no estent y 2 estent interno vs. estent externo) y 11 estudios clínicos observacionales no randomizados. Analizando los EPR que proporcionan un mayor nivel de evidencia se obtienen los siguientes resultados en la FPPO: i) Estent vs. no estent : No fueron doble ciego, excepto un trabajo para el personal de recogida de datos. El 21,8% en el grupo estent y el 27,7% en el no estent presentaron FPPO (OR = 0,73; IC 95% 0,49-1,10; p = 0,13, I2 = 73%). ii) Estent externo vs. estent interno: sólamente se analizaron dos estudios; no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (OR = 0,89; IC 95% 0,42-0,87; p = 0,75; I2 = 0%). iii) Estent externo vs. no estent: dos trabajos revelan una incidencia menor de FPPO en el grupo de estent (OR = 0,42; IC 95% 0,24-0,76; p = 0,004; I2 = 0%). 110 Complicaciones de la cirugía pancreática iiii) Estent interno vs. no estent: se analizan tres estudios observacionales, no existiendo diferencias en FPPO entre los dos grupos (OR = 1; IC 95% 0,32-3,09; p = 0,99; I2 = 0%). Markar (247) publica un metaanálisis de seis trabajos (cuatro de estent externo y dos de estent interno). A pesar de que los autores identifican una tendencia no estadísticamente significativa a reducir la FPPO con el uso de estent, no hay suficientes datos para excluir la hipótesis nula de que el estent no tiene efecto beneficioso; posiblemente los resultados están afectados por sesgos. Wang (248) en su estudio sobre 7 EPR llega a la conclusión de que el uso de estent se asocia con un riesgo bajo de FPPO (OR = 0,65; IC 95% 0,45-0,95; p = 0,02) y FPPO-CR (OR = 0,45; IC 95% 0,27-0,76; p = 0,003). El análisis por subgrupos evidenció que los estent externos tuvieron una incidencia menor de FPPO (OR = 0,46; IC 95% 0,29-0,73; p = 0,0009) y FPPO-CR (OR = 0,49 IC 95% 0,30-0,79; p = 0,003). Continuando con el análisis por subgrupos se puede concluir que: a) el estent externo vs. no estent fue favorable al grupo de estent externo en FPPO y FPPO-CR, morbilidad postoperatoria y estancia hospitalaria, pero no en mortalidad, retraso del vaciado gástrico o colecciones intraabdominales; b) la comparación de estent interno vs. no estent no encuentra ventajas con el uso de estent interno y c) el estent externo vs. estent interno fue analizado por dos trabajos, no evidenciando diferencias para FPPO, FPPO-CR, morbilidad, mortalidad global o colecciones intraabdominales. Patel (249) incluyó 4 EPR que reportaban FPPO con drenajes externos. Se valoró la calidad de los trabajos. Los resultados en relación a FPPO fueron mejores a favor del estent externo (OR = 0,37; IC 95% 0,23-0,58; p = 0,0001) así como en la incidencia de FPPO-CR (OR = 0,50; IC 95% 0,30-0,84; p = 0,0009); en dos publicaciones se comunicó una menor estancia hospitalaria. No existieron diferencias entre los dos grupos en la mortalidad perioperatoria, retraso del vaciado gástrico, infección de la herida, tiempo operatorio ni pérdida sanguínea. 111 Complicaciones de la cirugía pancreática el de sin drenaje (OR = 1,76; IC 95%1,41-1,21; p < 0,001; I2 = 37%). Los autores en sus conclusiones refieren que los sesgos en los estudios son muy importantes. Rondelli (278) en un metaanálisis de 2 EPR y 5 no EPR demuestra que la incidencia de FPPO es menor en el grupo sin drenaje en los estudios no randomizados (p = 0,0004), pero no en los 2 EPR (p = 0,26). Peng (279) analiza varios aspectos. En relación a si se debe usar drenaje, incluye dos EPR con 316 pacientes, existiendo un riesgo elevado de sesgos. La conclusión es que los estudios tienen una evidencia muy baja para suponer que los drenajes pueden producir complicaciones o mortalidad. La relación que puede tener el uso de drenajes no se estudió porque no existen EPR. Para saber si debemos retirar el drenaje en el postoperatorio temprano se incluyó en el metaanálisis un estudio con 114 pacientes con bajo riesgo de fístula pancreática. También alto riesgo de sesgos. No existieron diferencias en la mortalidad o necesidad de procedimientos invasivos para tratar complicaciones. La estancia hospitalaria y los costes económicos fueron menores en el grupo de retirada temprana. La calidad de la evidencia de los resultados fue baja. Los autores concluyen que no hay evidencia de que drenar la cavidad abdominal se asocie con más complicaciones; además, refieren que la evidencia de que una retirada temprana tenga mejores resultados es muy baja. 1.6.2.1.2.5. Factores relacionados con el hospital 1.6.2.1.2.5.1. Número de intervenciones quirúrgicas al año Diversos estudios han demostrado una relación entre el volumen de procedimientos quirúrgicos complejos (cardiovasculares, transplante de órganos, neoplasias) por cirujano y centro por año con la disminución de las complicaciones postoperatorias (280). Estos resultados también se han demostrado en centros de alto volumen con duodenopancreatectomías (281, 282). Figueras, en el año 2002, estableció los estándares mínimos que deben cumplir las unidades de cirugía hepatobiliopancreática en nuestro país (128). 118 Complicaciones de la cirugía pancreática Los resultados postoperatorios no sólamente deben valorarse desde el punto de vista del número de intervenciones quirúrgicas por el equipo quirúrgico o del hospital. Podemos distinguir tres componentes de tratamiento de un paciente con un cáncer de páncreas dentro de un equipo multidisciplinar (121, 280): a) estructura: se refiere al equipo quirúrgico (experiencia, habilidades) y recursos hospitalarios (UCI, enfermería especializada, radiología intervencionista, endoscopia); b) proceso: selección y evaluación preoperatoria, consulta preanestésica, intervención quirúrgica y cuidados intraoperatorios, prevención de las complicaciones, reconocimiento temprano y manejo de las complicaciones; y c) resultados: sin complicaciones, complicación temporal, recuperación o persistencia de la complicación y muerte. Cada uno de los apartados de la estructura puede actuar sobre los del proceso y estos a su vez sobre los resultados. Ghaferi (281) en un estudio entre cinco hospitales no evidenció diferencias entre la mortalidad entre uno y otro centro. Analizando la mortalidad de las complicaciones mayores, variaban entre un 12,5% y un 21,4%, debido a un mejor manejo de las mismas, indicando la importancia de los recursos hospitalarios. Otro aspecto a considerar es si los resultados están ajustados, es decir, si se valoran la complejidad que puede tener un procedimiento. No es lo mismo realizar un hepatectomía derecha ampliada al segmento I que resecciones atípicas de dos segmentos, o una DPC con resección portal que una resección de la cola del pancreas con preservación de vasos esplénicos por un tumor benigno. Los estudios antiguos se criticaron porque muchas veces no tenían los datos ajustados; aun así, utilizando este criterio, los procedimientos realizados en hospitales de alto volumen tenían unos resultados mejores que los de bajo volumen (283). Dudley (284) refiere que las tasas de mortalidad varían entre un 14,1% en hospitales de bajo volumen (1-5 resecciones/año) y 3,5% en hospitales de alto volumen (> 50 resecciones /año) (p < 0,001). Gooiker (283), en un metaanálisis de 14 estudios refiere una asociación inversa entre mortalidad quirúrgica y volumen hospitalario (OR = 0,32; IC 95% 0,16-0,64) pero no asociación con el equipo quirúrgico (OR = 0,46; IC 95% 0,17 -1,26). 119 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.2. Otras complicaciones específicas de las resecciones pancreáticas Como hemos comentado antes, las complicaciones mas frecuentes secundarias a una resección pancreáticas son el retraso en el vaciado gástrico, fístula pancreática postoperatoria (FPPO), hemorragia y menos frecuente la fístula biliar (133, 285). En un intento de tener los mismos criterios, y sobre todo, poder comparar las complicaciones entre los centros hospitalarios, se realizaron conferencias de consenso, como ocurrió con la FPPO (138), para la hemorragia, retraso del vaciamiento gástrico y fístula biliar. En las siguientes tablas se analizan los criterios aceptados internacionalmente de estas patologías. En todos los casos se realiza una graduación de la severidad de cada complicación, como se hace para las FPPO. 1.6.2.2.1. Tabla 7: Hemorragia postoperatoria (250) Grado Momento de aparición, localización, gravedad e impacto clínico del sangrado Situación clínica Secuencia diagnóstica Secuencia terapéutica endoscópica A Temprana. Intra o extraluminal. Leve Bien Observación, hematología, ECO y si es necesario TAC No B Temprana intra o extraluminal, severa. Tardía, intra o extraluminal, leve* Con frecuencia bien/intermedia. Muy raramente compromete la vida Observación, hematología, ECO, arteriografía, TAC, endoscopia** Transfusión de sangre, UCI, embolización terapéutica, relaparotomía por hemorragia temprana C Tardía, intra o extraluminal, grave Compromete la vida Arteriografía, TAC, endoscopia** Localización de sangrado, arteriografía y embolización, endoscopia o** relaparotomía, UCI * Hemorragia centinela: puede ser leve, pero preludio de una hemorragia grave. Se clasifica como B. ** La endoscopia se debe realizar cuando existan signos de hemorragia digestiva (melenas, hematemesis o sangrado por sonda nasogástrica 120 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.2.2. Tabla 8. Fístula biliar después de cirugía hepatobiliopancreática (286) 1.6.2.2.3. Tabla 9. Retraso en el vaciado gástrico (RVG) (287) Definición Aumento de la concentración de bilirrubina en el líquido en el 3º día postoperatorio, en el drenaje abdominal o en el líquido intraabdominal evacuado por drenaje bajo control radiológico o relaparotomía, de colecciones intraabdominales o peritonitis biliar. El aumento de la concentración de bilirrubina se define como un aumento de la bilirrubina 3 veces superior a la demostrado en sangre. A No precisa cambios, o son mínimos, en manejo postoperatorio. B Requiere cambios en el manejo del paciente (pruebas diagnósticas adicionales o procedimientos intervencionistas) pero sin necesidad de relaparotomía. También fístula grado A durante más de una semana C Necesidad de laparotomía Grado de RVG Requerimiento de SNG Incapacidad de tolerar ingesta oral a sólidos (DPO*) Vómitos/ distensión gástrica Empleo de procinéticos A 4-7 días o reinserción > 3 DPO 7 + + B 8-14 días o reinserción > 7 DPO 14 + + C > 14 días o reinserción > 14 DPO 21 + + DPO: día postoperatorio *Para excluir causas mecánicas de vaciado gástrico anormal debe confirmarse la integridad de la gastroyeyunostomía o de la duodenoyeyunostomía por endoscopia, o por serie gastrointestinal superior con gastrografin. 121 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.2.2.4. Tabla 10. Parámetros para la gradación del RVG RVG Grado A Grado B Grado C Situación clínica Bien Con frecuencia bien/ leves molestias Mal/molestias graves (riesgo global aumentado debido a complicaciones y procedimientos) Comorbilidades No Posiblemente sí (fuga o fístula pancreática, absceso intraabdominal) Posiblemente sí (fuga o fístula pancreática, absceso intraabdominal) Tto. específico Posiblemente sí (fármacos procinéticos) Sí (fármacos procinéticos, potencial reinserción de SNG) Sí (fármacos procinéticos, SNG) Soporte nutricional (enteral o parenteral) Posiblemente sí (lenta reinstauración de ingesta de sólidos) Sí (nutrición parenteral parcial) Sí (nutrición parenteral total enteral a través de SNG, prolongada, ej. > 3 semanas) Evaluación diagnóstica No Posiblemente sí (endoscopia, estudio GI superior con contraste, TAC) Sí (endoscopia, estudio GI superior con contraste, TAC) Tto. intervencionista No No Posiblemente sí (ej. drenaje de absceso, relaparotomía por complicación, relaparotomía por RVG) Prolongación de estancia hospitalaria Posiblemente sí Sí Sí Retraso de la potencial terapia adyuvante No No Sí TAC: tomografía computarizada; RVG: retraso del vaciamiento gástrico; GI: gastrointestinal; SNG: sonda nasogástrica. 122 Complicaciones de la cirugía pancreática 1.6.3 SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PREDICTIVOS O SCORE DE FISTULA PANCREATICA POSTOPERATORIA (SPP-FPPO) A pesar de haberse desarrollado sistemas de puntuación (SP) para la predicción de complicaciones postoperatorias después de DPC (144), es interesante disponer de herramientas específicas para la fístula pancreática postoperatoria (FPPO). La clasificación de una FPPO es importante para poder comparar los resultados entre centros pero, al ser un proceso retrospectivo, no sirve para saber qué pacientes tendrán mayor riesgo de desarrollar fístulas clínicamente relevantes (FPPO-CR) -grado B ó Chasta que no finaliza el periodo postoperatorio (272). Los pacientes que desarrollan estas complicaciones requieren más recursos humanos, los hospitales deben contar con medios más especializados y económicamente supone un coste mayor. Daskalaki (135) demostró, en un estudio italiano con 755 pacientes, que los costes aumentaban en los pacientes que sufrían FPPO respecto a los pacientes que no las desarrollaban en un 20,5%, 165% y 515% para los grados A, B y C de FPPO respectivamente. Desde el punto de vista clínico, los SPP-FPPO pueden cambiar nuestra forma de manejo perioperatorio (182). Las opciones en los pacientes de alto riesgo incluyen: a) preoperatoriamente, la administración de inhibidores de la secrección pancreática como somatostatina (215); b) intraoperatoriamente, se pueden elegir entre distintos tipos de anastomosis como invaginación (112) o pancreatogastrostomía (233), tutores transanastomóticos internos o externos (244), uso de más drenajes intraabdominales que los habitualmente utilizados, o incluso, completar una pancreatectomía total (186), y c) postoperatoriamente, haciendo un tratamiento más agresivo desde el punto de vista nutricional, retraso en el inicio de la alimentación oral, retirada de los drenajes abdominales cuando el valor de la amilasa o el débito del drenaje hayan disminuido, y en el TAC no se demuestren colecciones intraabdominales en los pacientes con alto riesgo de desarrollar FPPO. 123 Complicaciones de la cirugía pancreática Como hemos comentado, los SP deben permitir no sólo identificar los pacientes que tendrán complicaciones, sino disponer de sistemas de puntuación predictivos de FPPO (SPP-FPPO), o mejor aún, de predicción de FPPO-CR (SPP-FPPO-CR). Casadei (182) elabora un SPP-FPPO en 208 pacientes (125 DPC y 83 PCC) con las variables de páncreas blando (textura pancreática): IMC, diagnóstico distinto de pancreatitis crónica o adenocarcinoma y tamaño del conducto de Wirsung (CW) ≤ 3 mm. Cada factor recibe una puntuación determinada: IMC < 24 kg/m2 = 0 puntos, IMC > 24kg/ m2 = 2 puntos; tumores duodenales, ampulares, quísticos o neuroendocrinos = 3 puntos; cáncer de páncreas o pancreatitis crónica = 0 puntos, tamaño del CW ≤ 3 mm = 4 puntos, tamaño de CW > 3 mm = 0 puntos. Utilizando análisis ROC se estableció como punto de corte un score de 6. Cuando el Score era ≥ 6 se pudieron predecir el 78,7% de las FPPO y el 81,0% de las FPPO-CR. Chen (255) estudia en 921 pacientes mediante análisis univariante los factores que desarrollan FPPO-CR, respecto a los que tienen FPPO-A o que no tienen fístula. Se seleccionan cuatro factores en el análisis multivariante: IMC, textura pancreática, diferencia entre pérdida sanguínea y transfusión operatoria y diámetro del ducto principal. Realiza un SPP-FPPO con las siguientes puntuaciones: IMC < 28 = 0 puntos, IMC ≥ 28 = 1 punto, textura pancreática firme = 0 puntos, textura pancreática blanda = 1 punto, diferencia entre la pérdida de sangre y la transfusión en la operación < 800 ml = 0 puntos, diferencia de pérdida sanguínea y transfusión ≥ 800 ml = 1 punto; por último, para los diámetros del CW las puntuaciones son las siguientes; ≥ 5 mm = 0 puntos, 3-5 mm = 1 punto, 2-3 mm = 2 puntos y < 2 mm = 3 puntos. El SPP-FPPO tiene un valor que oscila entre 0-6 puntos y el punto de corte entre alto y bajo riesgo fue de 3 puntos. Usando curvas ROC, el AUC fue del 0,812. Por otro lado, analizan los niveles de amilasa en los pacientes de alto y bajo riesgo. Para el grupo de bajo riesgo, un nivel de amilasa ≥ 3600 U/L en el día 3º postoperatorio fue predictor de FPPO-CR (S y E del 75% y 85% respectivamente). En el grupo de alto riesgo el valor de amilasa ≥ 1600 U/L en el 3º día postoperatorio fue el mejor punto de corte para la predicción de FPPO-CR (S y E del 77% y 63% respectivamente). Kosaka (270) analiza, en 100 pacientes consecutivos sometidos a DPC con tutores transanastomóticos externos, los factores relevantes de FPPO-CR. Se utiliza el análisis univariante en el grupo de FPPO-CR en comparación con los pacientes que no ! 124 Complicaciones de la cirugía pancreática presentaron FPPO, o FPPO-A, en el 4º DPO. En tres variables (leucocitos, proteina C Reactiva (PCR) y amilasa) en el 4º DPO se calcularon los puntos de corte mediante curvas ROC. Estos factores demostraron tener moderada o alta habilidad para el diagnóstico de FPPO-CR. Por análisis de regresión logística utilizan la fórmula 1/[1 + exp { –(2,033 x leucocitos + 3,269 · PCR + 2,698 · amilasa drenaje – 4,122)}] para calcular la probabilidad (P) de presentar FPPO. Al utilizar la fórmula, los valores continuos de cada variable se sustituyen por variables binarias de 1 ó 0 dependiendo de valor de punto de corte. p > 0,5 indica una alta probabilidad de tener FPPO-CR y si es menor, baja probabilidad. Este SPPFPPO se puede usar para manejar el drenaje abdominal. La S, E, VPP, VPN y seguridad del test fue de 84,4%, 95,6%, 90,0%, 92,9% y 92 % respectivamente. Por último proponen un algoritmo de manejo del drenaje abdominal dependiendo de si existen un mínimo de dos variables con valores mayores del punto de corte. Si es positivo, se clasifica como FPPO-CR y se mantiene el drenaje; si es negativo, se clasifica como FPPO 0/A y se retira el drenaje. Roberts (181) analiza los factores de riesgo preoperatorios de FPPO en 325 pacientes. En el análisis multivariante el IMC y diámetro del ducto principal (DDP), por TAC, fueron factores independientes de FPPO. Construyen un SPP-FPPO de riesgo mediante la siguiente fórmula matemática: exp(–3,206 + 0,107[IMC] –0,404[DDP] / 1 + exp(–3,206 + 0,107[IMC] –0,404[DDP]. Por curva ROC el área bajo la curva fue de 0,832 en el modelo de creación del SPP-FPPO y de 0.751 en el modelo de validación (p = 0,241). Existe una correlación entre el valor de este SPP-FPPO y la tasa de FPPO; para valores de SPP-FPPO del 50% la tasa de FPPO se acerca al 50%. Analizando la relación del DDP, IMC y tasa de FPPO, se evidencia que diámetros muy pequeños (2 mm) con IMC altos (35 kg/m2) presentan un riesgo de FPPO cercano al 55%. Este sistema no puede distinguir las FPPO-CR de resto. Ansorge (288) utiliza el valor de la amilasa en los drenajes, la amilasa plasmática y la PCR para construir un SPP-FPPO-CR. Combinando los tres factores en el 1º, 2º y 3º DPO y unos puntos de corte determinados por curvas ROC, proponen cuatro modelos; el más exacto es la amilasa en drenaje en el 1º DPO (1322 U/L; odss ratio = 6,61 (IC 95% 2,48 a 17,67), amilasa en drenajes el 2º DPO (314 U/L; odss ratio = 6,21 (IC 95% 2,10 a 18,41) y la PCR en el 3º DPO (202 mg/l, odss ratio = 6,29 (IC 95% 2,47 a 15,98). Con ! 125 Complicaciones de la cirugía pancreática estas variables el sistema de puntuación tiene un VPP del 79,4%, VPN del 92,0% y una fiabilidad del 90,3%. Hiyoshi (269) analiza a 176 pacientes. Tienen riesgo de FPPO-CR si los niveles de amilasa son ≥ 750UI/L, PCR ≥ 20 mg/dl y temperatura ≥ 37,5ºC en el 3º DPO. La S, E y precisión del test fue de 84,6%, 98,2% y 95,7% respectivamente. Se puede retirar el drenaje si no cumplen estos criterios en el 3º DPO. Callery (174) realiza un SPP-FPPO con los siguientes parámetros: a) textura páncreas (firme y blando), b) patología (pancreatitis o adenocarcinoma de páncreas, ampuloma, tumores duodenales, lesiones quísticas o tumores neuroendocrinos), c) diámetro del conducto de Wirsung en mm (≥ 5, 4, 3, 2 y ≤ 1), y d) pérdida de sangre intraoperatoria en ml (≤ 400, 401-700, 701-1000 y > 1000 ml). Se asignan puntuaciones para cada parámetro o grupo de parámetros que varía de 0 a 3 dependiendo del peso que tengan, con un total de 10 puntos. Se categorizan los pacientes en riesgo insignificante (0 puntos), bajo riesgo (1-2 puntos), riesgo intermedio (3-6 puntos) y alto riesgo (7-10 puntos). El SPP-FPPO se correlaciona fuertemente con el desarrollo de FPPO porque los pacientes con puntuaciones de 0 puntos no desarrollan FPPO, mientras que los que tienen 9 o 10 puntos la desarrollan en el 100% de los casos. El VVP y VPN fue de 87,5% y 89,7% respectivamente en los pacientes de alto riesgo. En los pacientes para un grupo de bajo riesgo, el VPP y VPN es del 23,6% y 96,2% respectivamente. En los pacientes que tienen como mínimo 7 puntos el riesgo de desarrollo de FPPO-CR es del 88%, mientras que si tienen menos de 7 puntos es del 10%. Las fístulas grado C no se pueden discriminar con este SPP-FPPO porque se distribuyen entre los grados intermedio y alto. En resumen, cuando un pacientes tiene un índice de 0 es muy infrecuente que presenten fístulas, o son grado A; entre 1y 2 la probabilidad de FPPO es del 14% (32% FPPO-CR), cuando el índice es de 3-6, el 25% presentarán FPPO (71% FPPO-CR) y finalmente, si es de 7-10 puntos, la incidencia de FPPO es del 70-100% (FPPO-CR del 85%). Kirihara (179) utiliza parámetros radiológicos para la elaboración de SPP-FPPO: volumen del remanente pancreático (VRP), área de músculo esquelético (AME) e índice entre área de tejido graso subcutáneo y tejido graso visceral (ATGS/ATGV). Por análisis multivariante identifican como factores independientes de FPPO al VRP (p = 0,0012), ATGV (p = 0,0003) y AME (p = 0,0006). Un VPR alto se asocia con páncreas blando y ! 126 Complicaciones de la cirugía pancreática diámetro pequeño. En el análisis estadístico, son interesantes los resultados para predecir FPPO-CR; la asociación de los parámetros radiológicos tienen un indice de concordancia (IC) mayor que otros parámetros clásicos (IMC, tamaño del ducto < 3 mm y páncreas blando), que no son estadísticamente significativos en el análisis multivariante. El IC de la asociación de ATGV + AME = 0,959, VRP + AME = 0,936 y VRP + ATGV = 0,926; sin embargo, los índices de concordancia son más bajos cuando se asocian IMC + diámetro del ducto < 3 mm = 0,748, IMC + páncreas blando = 0,740 y diámetro del ducto < 3 mm + páncreas blando = 0,688. Noji (258) utiliza tres factores en el 3º DPO: amilasa en el drenaje ≥ 3000 U/L, temperatura ≥ 38ºC y recuento de leucocitos ≥ 9700 U/L. Los pacientes con diámetro del CW ≤ 3 mm tienen un factor de riesgo de FPPO y complicaciones infecciosas. Utilizan el valor de la amilasa en el 3º DPO porque por curvas ROC no hay diferencias entre el 1º y 3º DPO. Cuando se utilizan los tres parámetros, los valores para S, E, precisión, VPP y VPN son 21,9%, 96,2%, 55,2%, 87,5% y 50% respectivamente. Estos datos son mejores que cuando se utilizan sólamente los leucocitos y la temperatura. Yamamoto (190) en un estudio con 387 pacientes proponen un SPP-FPPO (0-7 puntos) que está formado por las siguientes variables: índice del ducto pancreático principal: < 0,25 mm (2 puntos), ≥ 0,25 mm (0 puntos); afectación de la vena porta: (0 puntos), no afectada (2 puntos); diagnóstico: cáncer de páncreas (0 puntos), no cáncer pancreático (1 punto); sexo: varones (1 punto), mujeres (0 puntos); grosor de la grasa abdominal medida por TAC (289): > 65 mm (1 punto), ≤ 65 mm (0 puntos). El sistema es predictivo para FPPO-CR en un 83% (AUC = 0.834). Las FPPO-CR, dependiendo de la puntuación del SPP-FPPO, varían entre el 10% para 2 puntos y 78% con 7 puntos. Gaujoux (167) analiza en su SPP-FPPO las características del páncreas sobre 100 pacientes. Estudiando varios factores que son estadísticamente significativos en el análisis univariante, sólamente tres se utilizaron para el SPP-FPPO por el análisis multivariante: índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2, ausencia de fibrosis e infiltración grasa (páncreas graso), los dos últimos mediante estudio histológico. Dependiendo del número de factores utilizados, la incidencia de FPPO es del 7%, 15%, 34%, y 78% cuando no existe ninguno o existe uno, dos o tres factores. En los 31 pacientes con FPPO, la ausencia de fibrosis ocurrió en el 87%, IMC > 25 en 71% y páncreas graso en 61%. Este ! 127 Resultados 4.14. IDENTIFICACIÓN INDIVIDUAL DE LOS FACTORES DE RIESGO 4.14.1.Figura 71: Distribución del número de factores de riesgo en la muestra estudiada. 230 Resultados 4.14.2. Figura 72: Relación entre factores de riesgo y fístula pancreáticas grave. Observamos como existe una relación significativa. 231 Resultados 4.14.3. Tabla 61. Resumen de factores de riesgo. 4.14.4. Tabla 62: Tabla de sensibilidad y especificidad de cada una de las variables, para las fístulas B y C. 232 Factor de riesgo Características Puntuación Características páncreas Blando o normal 1 Fibroso 0 Pérdida intraoperatoria > 800 ml 1 < 800 ml 0 Transfusión perioperatoria ≥2 concentrados de hematíes 1 < 2 concentrados 0 Bilirrubina total preoperatoria > 11 mgr 1 < 11 mgr 0 CTPH con complicaciones Sí 1 No 0 P(F/C) Sensibilidad Especificidad Textura 81,25 94,73 Pérdida sanguínea intraoperatoria 50 83,15 Transfusión perioperatoria 50 74,73 Bilirrubina 68,7 66,3 CTPH 12,5 97,89 Resultados 4.15. CONSTRUCCIÓN DEL MODELO PREDICTIVO FPPO 4.15.1 Tabla 63: Ecuación de regresión logística con la puntuación del score. Con objeto de tener una probabilidad individual del riesgo de padecer una fístula pancreática grave, obtenemos una ecuación de regresión logística: B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Score 0,961 0,28 11,815 1 0,001 2,614 Constante -3,63 0,678 28,681 1 0 0,027 233 P=e−3,630+0,961*Número Factores Riesgo 1+e−3,630+0,961*Número Factores Riesgo Resultados 4.15.2. Figura 73: Representación gráfica de la ecuación de regresión logística. Los puntos rojos representan la probabilidad de sufrir una fístula pancreática grave con 1, 2, 3, 4 y 5 factores respectivamente. 234 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0,0296 0,1530 0,3210 0,5532 0,7640 Resultados 4.15.3. Tabla 64: Con objeto de mejorar la capacidad predictiva del modelo se procede a obtener la Odds Ratio de cada factor de riesgo y dar una puntuación ponderada. 235 Factor de Riesgo Características Odds Ratio Puntuación Características páncreas Blando o Normal 10,446 4 Fibroso 0 Pérdida intraoperatoria > 800 ml 4,937 2 < 800 ml 0 Transfusión perioperatoria ≥2 Concentrados de Hematíes 2,958 1 < 2 Concentrados 0 Bilirrubina total preoperatoria > 11 mgr 3,53 1 < 11 mgr 0 CTPH con complicaciones Si 6,642 2 No 0 Total 10 Resultados 4.15.4. Figura 74: Distribución de la puntuación del score ajustado. 236 Resultados 4.15.5. Figura 75: Distribución de la puntuación del score ajustado, en relación al desarrollo de una fístula pancreática grave. 237 Resultados 4.15.6. Tabla 65: Ecuación de regresión logística con la puntuación del score ajustado. Con objeto de tener una probabilidad individual del riesgo de padecer una fístula pancreática grave, obtenemos una nueva ecuación de regresión logística. 238 P=e−6,155+0,894*Puntuación Score Ajustado 1+e−6,155+0,894*Puntuación Score Ajustado B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Score Ajustado 0,894 0,226 15,608 1 0 2,446 Constante -6,155 1,284 22,983 1 0 0,002 Resultados 4.15.7. Figura 76: Representación gráfica de la ecuación de regresión logística. Los puntos verdes representan la probabilidad de sufrir una fístula pancreática grave según la puntuación obtenida en el score ajustado. Se ha representado a partir de 4 puntos, que es cuando se empiezan a detectar fístulas pancreáticas (Figura del punto 4.5). 239 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Resultados Descripción de complicaciones postoperatorias Tabla 41 Descripción global de las gravedad de las complicaciones. Clasificación de Clavien-Dindo Figuras 43 Complicaciones por paciente Tabla 42 Complicaciones generales. Descripción Figura 44 Gravedad de las fístulas biliares. clasificación de Clavien-Dindo Tabla 43 Complicaciones generales. clasificación Clavien-Dindo Figura 45 Gravedad de las fístulas pancreáticas. clasificación de Clavien-Dindo Tabla 44 Fístula biliar según la clasificación del ISGPS Figura 46 Pacientes que han presentado fístula biliar o pancreática Tabla 45 Fístulas pancreaticas, segun según la clasificación del ISGPS Figura 47 Gravedad de las fístulas biliares y/o pancreáticas estudiadas de forma conjunta y con los grados asociados Tabla 46 Relación entre fístula biliar y pancreática Figura 48 Estudio de la medias de estancia postoperatoria. En las fístulas pancreáticas, clasificadas según el ISGPS Tabla 47 Gravedad de las fístulas biliares y/o pancreáticas estudiadas de forma conjunta Figura 49 Estudio de la medias de estancia posoperatoria en las fístulas biliares, clasificadas según el ISGPS. Tabla 48 Estudio de la medias de estancia posoperatoria. Comparaciones múltiples Figura 50 Estudio de la medias de estancia posoperatoria. En las fístulas biliares y/ o pancreáticas. Tabla 49 Comparaciones múltiples, en el estudio de las medias de estancias posoperatorias, en los casos con fístulas biliares y/o pancreáticas. Tabla 50 Reoperaciones y procedimientos realizados para resolver las complicaciones Tabla 51 Días en los cuales se realizó la reoperación Tablas Figuras 246 Resultados Estudio de factores pronósticos de fístulas pancreáticas postoperatorias Tabla 52 Antecedentes personales y fístula pancreática (A, B y C) Figura 51 Relación entre enolismo y el desarrollo de una fístula pancreática grave (B y C) Tabla 53 Comparación de datos analíticos preoperatorios y fístula pancreática (A, B y C) Figura 52 Realización de CPRE y/o CTPH preoperatoria y el desarrollo de fístula pancreática Tabla 54 Comparación de datos analíticos preoperatorios y el desarrollo de una fístula pancreática grado B o C Figura 53 Complicaciones de la CPRE y el desarrollo de fístula pancreática Tabla 55 Comparación de datos de la intervención quirúrgica y el desarrollo de una fístula pancreática (A, B y C) Figura 54 Complicaciones de la CTPH y el desarrollo de fístula pancreática grave Tabla 56 Comparación de datos de la intervención quirúrgica y el desarrollo de una fístula pancreática grave (B y C) Figura 55 Relación entre el tipo de resección y desarrollo de una fístula pancreática Figura 56 Relación entre el tipo de anastomosis y la presencia de fístula pancreática. Figura 57 Relación entre las dos características del páncreas: tamaño del Wirsung y consistencia de la glándula pancreática Figura 58 Relación entre el tamaño del conducto de Wirsung, clasificado según el ISGPS y la presencia de fístula pancreatica Figura 59 Relación entre la gravedad de la fístula pancreática y el tamaño del conducto de Wirsung. Figura 60 Relación entre las fístula pancreáticas graves y las características del páncreas. Figura 61 Relación entre la movilización del muñón pancreático y el tipo de anastomosis. Figura 62 Relación entre la movilización del páncreas y las fístulas pancreáticas Tablas Figuras 247 Resultados Figura 63 Relación entre el abordaje de la cabeza pancreática y las fístulas pancreáticas Figura 64 Comparación de la transfusión perioperatoria ( unidades de concentrado de hematíes) y la gravedad de la fístula pancreática Figura 65 Asociación entre el número de complicaciones posoperatorias y una fístula pancreática B o C Estudio de los éxitus Tabla 57 Número de éxitus Figura 66 Relación éxitus/ fístula biliar Tabla 58 Causa del Exitus Figura 67 Relación éxitus/ fístula pancreática Desarrollo de un Score Pronóstico de Fístulas Pancreáticas Graves Tabla 59 Cuadro resumen de las variables pronósticas de fístula pancreática estudiadas Figura 68 Curva ROC, bilirrubina total preoperatoria Tabla 60 Estudio de los factores pronosticos, mediante regresión logística Figura 69 Curva ROC, pérdida sanguínea intraoperatoria Tabla 61 Resumen de factores de riesgo Figura 70 Curva ROC, transfusión perioperatoria Tabla 62 Tabla de sensibilidad y especificidad de cada una de las variables, para las Fístulas B y C Figura 71 Distribución del número de factores de riesgo, en la muestra estudiada Tabla 63 Ecuación de regresión logística con la puntuación del score Figura 72 Relacion entre factores de riesgo y fístula pancreáticas graves Tabla 64 Odds Ratio de cada factor de riesgo Figura 73 Representación gráfica de la ecuación de regresión logística. Tabla 65 Ecuación de Regresión Logística con la puntuación del score ajustado Figura 74 Distribución de la puntuación del score ajustado Tabla 66 Sensibilidad y Especificidad del SCORE Figura 75 Distribución de la puntuación del score ajustado, en relación al desarrollo de una fístula pancreática grave Figura 76 Representación gráfica de la ecuación de regresión logística. Tablas Figuras 248 Resultados Figura 77 Comparación de las medias de la puntuación del score ajustado, en pacientes que han presentado una fístula y los que no la han presentado Figura 78 Curva ROC, del score propuesto. Figura 79 Distribución de la puntuación del Score ajustado, (respecto del punto de corte) y la presentación de una fístula pancreática grave Tablas Figuras 249 5. Discusión 251 Discusión La cirugía pancreática, como la conocemos actualmente, tiene sus inicios en la década de los años treinta del siglo XX (5). A pesar de haber transcurrido casi un siglo desde entonces continua siendo un reto en el siglo XXI. Un mejor conocimiento de la anatomía, fisiología y los avances en los cuidados postoperatorios han conseguido descender la morbimortalidad a unos límites aceptables (126). Pensamos que otra de las causas de esta mejora en los resultados de la cirugía pancreática es la atención de los pacientes en unidades especializadas. Permiten abordar esta patología sin el nihilismo terapéutico que existía hace años (128), proporcionando una formación específica y de calidad a los nuevos cirujanos (127). Los factores que influyen en los resultado de la cirugía pancreática son numerosos. Debido a que algunos no podemos modificarlos, es fácil entender que los dependientes de la técnica quirúrgica sean a los que más tiempo y esfuerzo han dedicado los cirujanos (194). Hemos intentado hacer una revisión exhaustiva de todos los factores dependientes de la fístula pancreática postoperatoria (FPPO) observando como los resultados de los estudios muchas veces son contradictorios (194). ! 253 Discusión El cirujano pancreático debe tener unos conocimientos específicos de este órgano tan complejo y unas habilidades que le permitan desarrollar este tipo de intervenciones. Se viene considerando que la cirugía pancreática está reservada para grupos de trabajo que la realizan de forma específica, en solitario, o en combinación con la cirugía hepática (128, 282). Uno de los primeros datos que debemos valorar es el número de intervenciones quirúrgicas sobre el páncreas que realiza un determinado grupo de trabajo; se ha considerado que un factor muy importante para la disminución de la morbimortalidad es un alto volumen de trabajo en este campo de la cirugía (282). Nuestro grupo desarrolla la cirugía pancreática en conjunto con la cirugía hepática y biliar, estando las cifras de intervenciones que venimos realizando acordes con los estándares marcados por la Asociación Española de Cirujanos (128). Por tanto, partiendo de la base que nuestra Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática se encuentra dentro de los criterios de valoración estandarizados en nuestro país (128), el siguiente paso es realizar un estudio pormenorizado de la morbilidad en cirugía pancreática en área de salud asignada. Teniendo en cuenta que la morbilidad es un concepto muy amplio, hemos centrado el presente trabajo en la valoración y predicción de las fístulas pancreáticas postoperatorias (FPPO), debido a que es una complicación específica de esta cirugía y a su vez va a constituir una importante fuente de otros problemas en el postoperatorio. 5.1. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES La comparación de resultados quirúrgicos entre centros siempre ha sido un problema. Lo primero es ponerse de acuerdo en la definición. Para poder compararnos con otros autores hemos utilizado definiciones aceptadas internacionalmente. Este aspecto nos parece fundamental porque no queríamos cometer los errores que Bassi puso de manifiesto hace más de 10 años, cuando aplicando distintas definiciones de FPPO, la incidencia variaba desde el 10 al 24% (138). ! 254 Discusión Utilizamos la clasificación internacional del ISGPF (138) de la FPPO. Nos parece una clasificación cómoda y práctica de utilizar porque permite tomar actuaciones con los pacientes; por ejemplo, si el paciente tiene una fístula pancreática y existen signos de alarma como fiebre o leucocitosis debemos estar alerta y solicitar pruebas complementarias con diligencia. Además de la clasificación del ISGPF, hemos utilizado la clasificación de Dindo (116) para las FPPO. Utilizamos la dinámica de trabajo propuesta por Clavien (118), es decir, en caso de duda a la hora de clasificar una complicación se reúne el equipo quirúrgico y se decide por consenso el grado que debe tener esa complicación. Como somos un grupo de trabajo pequeño nos permite tener unos criterios uniformes en las clasificaciones. Hemos utilizado también las clasificaciones internacionales de las definiciones de complicaciones específicas de resección pancreática como hemorragia postoperatoria (250), retraso en el vaciado gástrico (287) y fístula biliar (286). Para el resto de complicaciones hemos utilizado la clasificación de Dindo (286). Queremos resaltar que el seguimiento de los pacientes ha sido estricto. Cualquier complicación, por muy leve que fuera, se anotaba en los protocolos de recogida de datos. Todas estas clasificaciones tienen, desde nuestro punto de vista, una cualidad fundamental: permiten una graduación de las complicaciones. No es lo mismo comunicar una incidencia de fístula FPPO del 20% si es tipo A o B-C. Las segundas consumirán más recursos humanos y económicos (134, 136). Lo mismo ocurre con las complicaciones cuando se utiliza la clasificación de Dindo (117, 144). Nuestro planteamiento coincide con la mayoría de las publicaciones en los últimos años; existe una tendencia hacia la estandarización, no refiriendo sólamente la complicación, sino también el grado de gravedad de la misma siendo posible un avance en el tratamiento estadístico (109, 117, 144, 174, 182, 190, 270). 255 Discusión 5.4.2. Duración, pérdida sanguínea, y transfusiones Estos tres aspectos merecen un análisis preciso (tabla 37). La media de la duración de la intervención de la serie es de 314,77 minutos, con diferencias significativas en relación con el tipo de procedimiento (fig. 35). La intervención quirúrgica que ha consumido más tiempo ha sido la operación de Nakao con una media de tiempo de 384 minutos. Posiblemente estos resultados están condicionados a que se han incluido los primeros pacientes con esta técnica en nuestra unidad. Comparando la técnica de Nakao con otras técnicas pensamos que es más laboriosa, y donde “la prisa no es buena compañera de viaje”. Es fundamental mantener un campo exangüe para poder identificar adecuadamente los vasos arteriales que deben preservarse (7, 79-81). No obstante, en el artículo original de Nakao (7) no se hace referencia al tiempo utilizado en la intervención, pero en otra publicación más reciente conjuntamente con Laureano Fernandez-Cruz, en la serie de la Universidad de Nagoya la media del tiempo operatorio fue de 365 minutos y en la serie de la Universidad de Barcelona fue de 370 minutos (81). Otros autores refieren una media de tiempo operatorio de 390 minutos (79, 80). En relación a la DPC y DPC-PP, con una media de tiempo de 327 y 312 minutos respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas, hemos encontrado similares tiempos en las series consultadas (337-442 minutos) (99, 255, 259, 268). Otros autores refieren tiempos mayores: 640 minutos (270) y 964 minutos (148). Sólamente hemos realizado dos intervenciones de Appleby modificadas con una media del tiempo quirúrgico de 330 minutos. Hemos revisado distintas publicaciones de pacientes pero no hemos identificado publicados los tiempos quirúrgicos (35, 70, 86). Por último, la técnicas que consumen menor tiempo quirúrgico son las resecciones del cuerpo y cola del páncreas, asociadas o no a esplenectomía, encontrando diferencias ! 262 Discusión estadísticamente significativas respecto a otras técnicas empleadas. Los tiempos son acordes a las publicaciones de otros autores (259, 268). Las pérdidas sanguíneas operatoria es uno de los factores relacionado con FPPO. Un aspecto que hemos analizado en la forma de cuantificarla. En el apartado de material y métodos hemos referido nuestra metodología. Si analizamos el método de recogida de las pérdidas sanguíneas en diversos estudios, encontramos que Chen (255) no lo menciona en su serie. Braga (144) describe un método similar al nuestro porque calcula las pérdidas sanguíneas añadiendo al volumen del aspirador el peso de las compresas húmedas. En su score final, para el cálculo de complicaciones después de pancreatectomía, la variable pérdida sanguínea se categoriza en < 700 o ≥ 700 ml. Callery (174), en su score de riego de fístula pancreática, asigna cuatro puntuaciones (0, 1, 2 y 3) para puntos de corte de 400, 700 y 1000 ml de pérdidas sanguíneas respectivamente, pero no define el método de cuantificación. El método de Braga (144) nos parece inexacto porque no se tiene en cuenta dos factores importantes: el peso de las compresas secas y el suero de lavado operatorio. En nuestro medio el peso de una compresa seca es de 23 g; si en intervenciones prolongadas, en las cuales se utilizan 60 o 70 compresas, se añade este peso a la pérdida sanguínea, tenemos un resultado de 1380-1610 g (¡¡equivalente a 1380-1610 ml de pérdida sanguínea!!); además, hay que tener en cuenta el suero de lavado que entra en la cavidad peritoneal. Este suero se acumula en el aspirador y en las compresas. Por ello, nosotros restamos al contenido del aspirador y al peso de las compresas húmedas, el volumen de líquido que entra en cavidad y el peso de las compresas secas. El lector puede consultar el capítulo de material y métodos donde se describe con más detalle nuestra metodología en la recogida de la pérdida sanguínea operatoria. Hemos visto que no hay un consenso en el método de cuantificar las pérdidas sanguíneas en la literatura; unos autores no lo mencionan, en otros nos parece inexacta su metodología y por último, cuando se ha consultado con algunos autores de los artículos por medio de correo electrónico, las respuestas en la forma de cuantificar las pérdidas sanguíneas son vagas y poco convincentes. 263 Discusión Teniendo en cuenta los comentarios anteriores, la media de pérdida sanguínea en la muestra estudiada fue de 694,67 ml, sin observar diferencias entre las técnicas usadas (tabla 37). Analizando series similares a las nuestra, Chen (255) utiliza el parámetro de diferencia entre pérdida sanguínea y transfusión de concentrado de hematíes, que nos parece novedoso y que posiblemente tenga un valor más preciso que la pérdida sanguínea por sí sola; la media de pérdidas sanguíneas en su estudio fue de 400 ml. Otros autores publican cifras dispares: Kosaka (270) y Kleespies (100) refieren pérdidas sanguíneas mayores de 1000 ml, Fernandez Cruz (109) y Duffas en torno a 950 ml, Moskovic (259) 400 ml en DPC y 300 ml en PCC y por último Peng (104) y Berger (105) similares a las nuestras. En la operación de Nakao hemos tenido una media de pérdidas sanguíneas de 660 ml (fig. 37), similares a los reportados por Nakao (7) en 20 pacientes (615 ml) y por Fernandez Cruz (81), 720 ml. En relación a las unidades de concentrado de hematíes transfundidos (fig. 38), no existen diferencias entre las técnicas quirúrgicas empleadas. La técnica que precisa más transfusión es la de Appleby; pensamos que se debe a que es una de las que más tiempo consume y son tumores localmente avanzados, así como que la disección en torno a TC es muy hemorrágica. Pocos autores refieren las transfusiones realizadas (100, 105, 148). La media de unidades transfundidas son similares a la muestra estudiada en este trabajo. En la figura 39 se exponen las técnicas quirúrgicas asociadas a la resecciones pancreáticas. Los avances en las técnicas quirúrgicas, cuidados perioperatorios y postoperatorios hacen posible estas indicaciones. También creemos que es importante la actitud y aptitud del equipo quirúrgico. Las visitas por un tiempo prolongado de uno de los directores de esta tesis doctoral a centros oncológicos reconocidos internacionalmente en patología hepatobiliopancreática [M.D. Anderson Cancer Center en Houston (Texas) y el National Cancer de Tokio], han hecho posible el abordaje quirúrgico de pacientes con lesiones localmente avanzadas o que precisen resecciones multiviscerales. En consonancia con muchos autores (68, 91, 93, 231), las resecciones venosas portales parciales, totales con anastomosis término terminal, y las resecciones multiviscerales (94) no están cuestionan en nuestra unidad, siempre claro está, que el! 264 Discusión paciente sea candidato. Tampoco la resección del tronco celíaco mediante la intervención de Appleby, que aunque sólamente existen dos pacientes en la muestra, está acorde con otras series publicadas en el número de pacientes (en el artículo de Bonnet (70) de 15 trabajos publicados, cinco reportan un paciente sólamente). En nuestra serie hemos realizado una resección portal (total o parcial) en 16 pacientes (14,4%) y resección de la vena cava en un paciente. Los porcentajes son menores que las publicadas por otros autores (68, 93), si bien el tamaño de la muestra es más pequeño (tabla 40). En relación al tratamiento sobre otras vísceras intraabdominales ha sido necesaria la resección del colon en DPC y el estómago por afectación de tumores de cuerpo y cola (se entiende que la resección gástrica en la DPC es parte de la técnica quirúrgica y no por necesidad, como ocurre en tumores de cuerpo y cola pancreáticos). Las resecciones y radiofrecuencias hepáticas se han realizado en tumores neuroendocrinos (fig. 39). 5.4.3. Abordaje posterior Otro aspecto en las resecciones quirúrgicas es el abordaje de la cabeza del páncreas y más en concreto de la AMS (fig. 40 y tabla 39). Desde hace varios años realizamos, con frecuencia creciente, el abordaje posterior de la AMS. En concordancia con otros autores (33, 89, 90) el abordaje posterior permite identificar la afectación tumoral de la AMS, referenciar la arteria y clamparla en caso de hemorragia en la resección del proceso uncinado pancreático, ligar de forma temprana la arteria pancreatoduodenal inferior (APDI) para disminuir la irrigación a la cabeza del páncreas, y por último, facilita la disección en los pasos finales de la resección de la cabeza del páncreas. Estas son las cuatro razones por las que realizamos esta maniobra. Como hemos comentado en la introducción, los márgenes negativos deben ser el objetivo de los cirujanos que tratan quirúrgicamente pacientes con cáncer de páncreas. La linfadenectomía a la derecha de la AMS la realizamos siempre. Estamos de acuerdo con otros autores en que debe ser la técnica estándar para evitar márgenes negativos, y sobre todo, disminuir en lo posible las recidivas por infiltración perineural de los tumores de la ! 265 Discusión cabeza del páncreas (34). En este sentido, la identificación y la disección sobre la adventicia de la AMS es prioritario. En la figura 40 se demuestra que aproximadamente en la mitad de los pacientes se realiza un abordaje posterior. En la operación de Nakao no lo hacemos para evitar la lesión de la arteria pancreatoduodenal inferior posterior, que debe preservarse como fuente arterial a la tercera porción duodenal (7). Analizando la tabla 39 vemos que no hay diferencias entre los dos abordajes en relación a la duración de la intervención, pérdida sanguínea y transfusión operatoria cuando se realiza un abordaje posterior. Ohigashi (89) refiere una disminución del sangrado cuando se liga la APDI en aproximadamente 120 ml; nosotros no tenemos diferencias entre uno y otro abordaje, posiblemente porque no siempre conseguimos una ligadura de dicha arteria. El tiempo operatorio es similar; aunque la disección de la AMS después de la maniobra de Kocher consume tiempo, si se consigue la ligadura de la APDI, el tiempo de la disección del proceso uncinado es menor porque disminuye el sangrado. 5.4.4. Diámetro del conducto de Wirsung (CW) y técnica de reconstrucción Un factor que se ha asociado con FPPO es el diámetro de conducto de Wirsung (CW). Se supone que la realización de la anastomosis ductomucosa es más difícil cuando el diámetro es pequeño. Nosotros intentamos siempre realizar en la pancreatoyeyunostomía una anastomosis ductomucosa (105). A pesar de no disponer de microscopio en el quirófano como propone Hashimoto (195), utilizamos habitualmente gafas de aumento cuando el diámetro del CW es menor de 3 mm. Prácticamente utilizamos tutores transanastomóticos (normalmente internos) en todos los pacientes, a pesar de ser un tema controvertido, para la prevención de FPPO (246); pensamos que nos ayuda en la realización de la anastomosis y evitar la sutura inadvertida del CW si no lo tenemos tutorizado. En la figura 41 tenemos los resultados de la muestra estudiada. En el 80% de los pacientes el diámetro es < 3 mm con lo cual podemos suponer la dificultad de la anastomosis y la justificación de la tutorización antes mencionada.! 266 Discusión El diámetro del CW se ha empleado en la elaboración de sistemas predictivos de complicaciones después de pancreatectomía(144) y de FPPO, midiéndolo preoperatoriamente por TAC (181) o intraoperatoriamente (174, 182, 255). Callery (174) en su score puntúa con 4 puntos al diámetro ≤ 1 mm, 3 puntos al de 2 mm y 2 puntos al de 3 mm. En nuestra opinión es difícil distinguir con una regla intraoperatoriamente diferencias de 1 mm. Chen (255) también divide en cuatro categorías los conductos de diámetro menores de 5 mm, pero no refiere el método de medición en su trabajo. Otra posibilidad sería utilizar catéteres para saber el diámetro, pero, en nuestra experiencia, existen CW con un diámetro muy pequeño que a veces permiten introducir catéteres de mayor calibre. Por tanto nos parece más práctico y preciso categorizar esta variable como hacen otros autores (144) en mayor o menor de 3 mm. Roberts (181) utiliza en su sistema de puntuación el diámetro por TAC; posiblemente con la tecnología de alta definición que se utiliza hoy se puedan utilizar estos métodos de diagnóstico para realizar mediciones más precisas. Nosotros utilizamos los criterios de ISGPS y el diámetro del CW se categoriza dependiendo de las mediciones intraoperatorias en < 3 mm, 3,8 mm y > 8 mm (95). Dentro de las decenas de factores que se han relacionado con la FPPO hay algunos donde no podemos influir como la textura pancreática, comorbilidades del paciente o diámetro del CW. Debido a que el cierre del CW en la DPC produce altas tasas de FPPO e insuficiencia endocrina y exocrina (34), no es de extrañar que la reconstrucción del remanente pancreático haya fascinado a los cirujanos, describiéndose multitud de técnicas quirúrgicas desde los años cuarenta del siglo pasado (8). Básicamente se dividen en pancreatoyeyunostomía (PY) y pancreatogastrostomía (PG) cada una de ella con sus variantes. La figura 42 resume la técnica empleada en las reconstrucciones pancreáticas. Predomina, con diferencia, la PY (70,27%) sobre la PG (9,9%) y el cierre del conducto de Wirsung (19,82%) . En concreto, utilizando la clasificación del ISGPF, son anastomosis tipo I (PY), A (ductomucosa), S1(estent interno). Tenemos que decir que nunca empleamos el cierre ni sellantes de fibrina (238) del conducto de Wirsung en DPC y el porcentaje corresponde a resecciones del cuerpo y cola.! 267 Discusión Considerando la utilización de una u otra técnica, y si exceptuamos los estudios prospectivos randomizados para la evaluación de las dos técnicas, que ya hemos valorado ampliamente, pensamos que el porcentaje de técnicas es acorde a grandes series publicadas donde la mayoría de los pacientes se reconstruyen con PY (117, 126, 144, 158, 171). Se han realizado múltiples estudios para saber la técnica ideal. Podríamos concluir que la PG tiene una ligera ventaja sobre la PY, aunque los resultados son contradictorios porque en muchos metaanálisis la heterogeneidad es elevada. Por ello, pensamos que lo mejor es emplear la técnica con la cual el cirujano se encuentre más cómodo (96). Existen factores más importantes que la propia técnica quirúrgica como la concentración en la ejecución del procedimiento y la meticulosidad; sin embargo, también consideramos prioritario en un cirujano hepatobiliopancreático el conocimiento y manejo de las dos grandes técnicas; por ejemplo, en un páncreas blando los estudios aportan un beneficio de la PG sobre la PY (185). Si el CW es muy pequeño y la anastomosis ducto-mucosa es imposible realizarla con garantías, una opción es reconstruir mediante PG (233). 5.5. ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES En la figura 43 y tablas 41-43 analizamos las complicaciones generales de los pacientes. Nos gustaría señalar de nuevo que el seguimiento de los pacientes de la muestra se hizo de forma minuciosa, anotando en los protocolos todas las complicaciones, aunque fueran leves y, sobre todo, la utilización de clasificaciones internacionales (117, 144). El 72,7% de los pacientes sufrieron algún tipo de complicación, aunque sea clasificada como leve, y el 42,5 % de los pacientes tuvieron dos o más complicaciones. Por tanto, pensamos que esto demuestra la complejidad del postoperatorio que pueden tener este tipo de pacientes. Analizando la gravedad, el 25% de los pacientes sufrieron complicaciones grado III o mayores según la clasificación de Clavien Dindo (118) (tabla 41). Casadei (182) refiere una morbilidad general del 62,5%. 268 Discusión DeOliveira (117) y Braga (144) publican dos grandes series de pacientes donde analizan las complicaciones. El estudio de Braga (144) se ajusta más a la metodología empleada por nosotros puesto que especifica más el tipo de complicación. Las complicaciones son similares entre nuestra serie y la de este autor aunque tenemos más hemorragias postoperatorias y neumonía. Moskovic (259) refiere porcentajes similares en relación a la infección de la herida y abscesos intraabdominales. Molinari (268) refiere un 13,6% de pancreatitis, mayor que en nuestra muestra, pero un retraso del vaciado gástrico menor. A continuación analizaremos las complicaciones específicas de las resecciones pancreáticas, fundamentalmente las fístulas biliares y pancreáticas según las clasificaciones de ISGPF (138, 286). Las fístulas biliares en la muestra de estudio fueron del 8,1% (tabla 44). Evidentemente esta complicación ocurrió en pacientes con resección de la cabeza pancreática puesto que en las resecciones de cuerpo y cola no se realiza anastomosis biliar. Analizando varias publicaciones (117, 144, 182, 255, 259, 270) las cifras oscilan entre 1,7% y 5,7%. La mayoría de los pacientes presentan fístulas biliares grado IIIA o superiores que concuerda con lo publicado por DeOliveira (117) y Braga (144). Por tanto, podemos decir que cuando un paciente tiene fístula biliar, la mayoría son graves. La FPPO es el “tendón de Aquiles” de la cirugía pancreática (tabla 45 y fig.45). Esta complicación puede surgir de una fuga de la anastomosis pancreatoentérica en la resección de la cabeza pancreática o de la sección pancreática en la PCC. La incidencia global de la muestra estudiada fue del 28,8% distribuidas de la siguiente forma: grado A = 15,3%, B = 8,1% y C = 6,3% (tabla 45). En series donde se realiza DPC y PCC (182, 259, 268) las cifras de FPPO varían entre el 19,7-44% para el total, 8,7-35,1% para el grado A, 8-19,2% para el grado B y 2-2,2% para el grado C. Por tanto hemos obtenido porcentajes similares a estudios publicados. Si dividimos las FPPO en dos grupos, grado A, en las que no hay trascendencia clínica, y clínicamente relevantes (FPPO-CR), es decir, grados B y C, vemos que el 51,1% son fístulas grado A en la muestra estudiada (tabla 45). Comparando con otras series hay ! 269 Discusión algunas diferencias puesto que Casadei (182) y Molinari (268) refieren tasas de fístulas grado A del 30 y 47% respectivamente. Moskovic publica un 75% de fístulas grado A (259). En relación a DPC sólamente Braga (144) y DeOliveira (117) refieren porcentajes similares a las nuestras en FPPO-A y FPPO-CR. Hemos analizado los pacientes que han presentado fístula biliar y pancreática. En la figura 46 se puede ver que el 8,11% de los pacientes de la muestra estudiada la presentaron y además existe una fuerte relación entre ambos tipos de fístulas (tabla 46). Por otro lado, cuando se asocian ambos tipos de fístulas, en un 37% se clasifica la complicación como grado III-V (clasificación de Dindo). Pensamos que este dato es muy importante puesto que en este tipo de pacientes debemos estar preparados para asumir mayores esfuerzos en cuidados postoperatorios (134-136). Si valoramos las estancias postoperatorias cuando los pacientes han sufrido FPPO o fístulas biliares, opinamos que el análisis de la bibliografía se debe hacer con cautela en relación a los días de estancia porque el alta hospitalaria, igual que el manejo postoperatorio, puede ser muy diferente entre países e incluso grupos de trabajo en la misma área geográfica. Otro factor que influye en la estancia postoperatoria es el tratamiento de las complicaciones por los equipos de otras especialidades que intervienen en el tratamiento de las mismas, fundamentalmente radiología intervencionista (121, 128). Cuando estudiamos la figura 48 vemos que hay una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con FPPO y los que no tienen esta complicación; además, a mayor grado de complicación la estancia es mayor. Esto concuerda con varios estudios donde el grado de FPPO influye en la estancia y los gastos (134-136). Al analizar la tabla 48 vemos que comparando los distintos tipos de FPPO hay diferencias entre los grupos, excepto para los grados A y B, donde no hay diferencias estadísticamente significativas. Pratt (134) describe que los pacientes sin FPPO o FPPO-A tienen estancia similar (8 días). Si analizamos los pacientes que sufrieron fístulas biliares o fístulas biliares y pancreáticas, vemos que los resultados se superponen con los de FPPO. A mayor grado de complicación, mayor estancia hospitalaria (fig. 50). 270 Discusión En la muestra estudiada hemos reintervenido quirúrgicamente a un 15% de los pacientes, fundamentalmente por hemorragia (tablas 50 y 51). Los porcentajes de intervenciones en otros grupos son del del 4,3% al 8,5 % (117, 144, 259, 268). La hemostasia de un vaso sangrante ha sido el procedimiento más frecuentemente realizado. 5.6. FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE FÍSTULA PANCREÁTICA POSTOPERATORIA Como hemos comentado en el apartado de introducción, se han estudiado muchos factores que podemos dividir como dependientes del paciente, páncreas, perioperatorios, operatorios y del volumen de intervenciones por centro. En la tabla 52 vemos como ninguno de los antecedentes personales valorados se relaciona con fístula pancreática. Aunque hay estudios que identifican al sexo como un factor de riesgo (159), otros son coincidentes con nuestros resultados ya que no encuentran relación (117, 171). El cáncer y la pancreatitis crónica se han considerado como factores protectores para el desarrollo de FPPO porque supone un aumento en la consistencia pancreática, demostrado en muchos estudios (167, 179, 181, 273). El tabaquismo no se valora como factor de riesgo en muchas publicaciones. El Nakeeb (273) no encuentra relación entre tabaco y FPPO en 471 pacientes. Wellner (185) encuentra una relación entre el tabaco y el número de cigarrillos fumados al día y la consistencia firme del páncreas. El tabaco también se ha relacionado con daño pancreático en estudios experimentales (185). El enolismo en la muestra estudiada no tiene relación en las FPPO a nivel general, pero sí que existe una relación estadísticamente significativa con las FPPO-CR (fig. 51). Si entendemos que el hígado cirrótico es una consecuencia del hábito enólico, coinciden nuestro resultados con El Nakeeb (185) que encuentra una relación del hígado cirrótico con FPPO-CR. Casadei (182) no encuentra relación en el enolismo y FPPO. 271 Discusión Para finalizar, queremos puntualizar sobre la mortalidad y los datos publicados, que es imprescindible evaluar factores como riesgo anestésico de los pacientes, estadiajes tumorales, si se incluyen resecciones extendidas, edad etc, puesto que pueden influir en el resultado final. 5.8. MODELO DE PREDICCION DE FPPO-CR Vamos llegando al final de la discusión y nos aproximamos al objetivo final de esta tesis doctoral, que no es otro que la construcción de un sistema de puntuación o score predictivo. Intentamos tener una herramienta que nos permita saber la probabilidad que tiene un paciente, que se va a someter a una resección pancreática, de sufrir una FPPO. Muchos autores han publicado scores predictivos de FPPO; en este trabajo citamos catorce (167, 174, 179, 181, 182, 185, 190, 255, 258, 268-270, 272, 288). Utilizan factores diversos, unos más y otros menos; hemos analizado varios de ellos y dado nuestra opinión sobre los problemas en la obtención de las medidas de alguna de las variables. En la tabla 59 podemos ver como disponemos de más factores pronósticos de FPPO-CR (B-C), que en realidad es lo que nos interesa. Ya hemos comentado que las fístulas grado A no conllevan mayor problema en el postoperatorio. En la tabla 60 se muestra el análisis de regresión logística mediante el cual identificamos los factores de riesgo independientes de FPP-CR: características del páncreas, pérdida sanguínea intraoperatoria, transfusión perioperatoria, bilirrubina total preoperatoria y CTPH con complicaciones. Analizamos mediante curvas ROC las variables cuantitativas e identificamos los puntos de corte para cada una de ellas (fig. 68-70): bilirrubina preoperatoria = 11mg, pérdida sanguínea = 800 ml y transfusión perioperatoria = 2 concentrados de hematíes. 278 Discusión En la figura 71 se especifican los factores de riesgo de la muestra estudiada. Un 43,24% y el 30,63% de los pacientes tienen como mínimo uno o dos factores de riesgo respectivamente. Cuando analizamos en la figura 72 si existe relación entre los factores de riesgo de los pacientes y el desarrollo de FPPO-CR vemos que hay diferencias estadísticamente significativas. En la tabla 61 se muestran las variables categóricas y cuantitativas de la muestra que son factores de riesgo de FPPO. Se asigna a cada una de ellas un valor de 0 cuando los pacientes no presentan el factor de riesgo, o bien está por debajo del punto de corte en las curvas ROC, y 1 cuando sí presentan la variable categórica, o está por encima del punto de corte en la variable cuantitativa. Construimos una tabla mostrando la sensibilidad y especificidad para cada una de las variables (tabla 62). Para tener una probabilidad individual de tener una FPPO-CR obtenemos una ecuación de regresión logística (tabla 63) y una representación de la probabilidad dependiendo de los factores de riesgo que tenga cada paciente (fig. 73). En la tabla 61 se representaban las puntuaciones de cada variable con dos posibilidades: 0 ó 1. Sin embargo, como cada variable tiene un “peso” distinto en el score global, en la tabla 64 construimos un score distinto donde hemos analizado la Odds Ratio de cada variable; en función del valor de la Odds ratio, se asigna una puntuación (puntuación total del score = 10). La variable más influyente es la característica del páncreas (Odds ratio = 10,446) por lo que tiene la mayor puntuación del score. Nuevamente analizamos en las figuras 74 y 75 la distribución en la muestra de las puntuaciones que han tenido los pacientes y vemos como hay una relación entre la puntuación de score ajustado y el desarrollo de FPPO, con diferencias estadísticamente significativas. 279 Discusión Seguimos con la misma metodología del score de cinco puntos y construimos una ecuación de regresión logística para tener una probabilidad individual de riesgo de FPPOCR (tabla 65). Representamos en la figura 76 la gráfica de la ecuación de regresión logística del score de 10 puntos. Cuando los pacientes tienen más de cuatro puntos comienza la probabilidad de tener FPPO. Se puede ver como el score es más preciso, puesto que con puntuaciones máximas las probabilidad se acerca al 90%, mientras que en el score anterior de cinco puntos la probabilidad era del 76,40%. En la figura 77 se evidencia, con diferencias estadísticamente significativas, como en los pacientes con FPPO-CR la media del score es más elevada que en los pacientes que no han tenido FPPO-CR. Esto nos parece muy importante puesto que podemos discriminar los pacientes que realmente suponen un problema, es decir, aquellos con fístulas graves. Si utilizamos una curva ROC vemos que el punto de corte se establece en 4 puntos (fig. 78). Cuando valoramos el número de pacientes con FPPO-CR, vemos como hay diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que han tenido un score con una puntuación menor de cuatro puntos en comparación con los que han tenido más de cuatro puntos (fig. 79). Por último, en la tabla 66 tenemos que la sensibilidad y especificidad para un puntuación del score de cuatro puntos es del 87,5% y 71,57% respectivamente. En conclusión: podemos ver que la textura pancreática es el factor más importante en nuestra serie y por sí mismo puede condicionar el desarrollo de FPPO. 6. ANALISIS DEL SCORE Y COMPARACION CON OTROS SCORE DESCRITOS En la tabla 11 se resumen los score descritos en la literatura y que hemos analizado en esta tesis doctoral. Como vemos las variables son muy diversas. 280 Discusión De los catorce sistemas de puntuación que describimos en la introducción (167, 174, 179, 181, 182, 185, 190, 255, 258, 268-270, 272, 288), la textura del páncreas se utiliza como factor pronóstico en tres (167, 174, 182), las pérdidas sanguíneas en dos (174, 182); Casadei (182) utiliza la resta entre pérdida sanguínea y cantidad transfundida. Las unidades transfundidas sólo se utiliza en el estudio de Callery (174). El diámetro del ducto principal es el factor pronóstico más empleado en cinco scores (174, 181, 182, 190, 255). Yamamoto (190) utiliza el índice del diámetro principal (división entre el diámetro del ducto y el eje más corto de la sección pancreática). En nuestra opinión, este índice refleja en tamaño pancreático (197), que tiene relación con la textura del páncreas. En nuestro score esta variable no alcanzó diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, pensamos que está fuertemente influenciada por la textura pancreática como hemos visto en la figura 60. La bilirrubina total y las complicaciones de la CTPH no se utilizan en ninguno de los score. Probablemente este factor está relacionado con el medio en que se ha realizado nuestro estudio. Nosotros drenamos los pacientes con ictericia por CPRE. En caso de complicaciones se realiza una CTPH, y si esta se complica se convierte en un factor de riesgo. Por eso nos parece muy importante que cada unidad debe analizar sus resultados, puesto que hay factores locales que pueden influir sobre las complicaciones. El IMC se utiliza en tres score (181, 182, 255). Nosotros no hemos identificado esta variable como factor pronóstico en la muestra estudiada. En relación a valores analíticos, se han utilizado los leucocitos (258, 270, 272), PCR (270) y amilasa en el drenaje (258, 268-270, 288). En el análisis de la muestra estudiada los leucocitos no se definieron como factor de riesgo de FPPO (p = 0,725). La PCR no es una prueba que solicitemos normalmente, por lo tanto no podemos comentar nada al respecto, y la amilasa la analizamos al 3º, 5º y 7º día postoperatorio rutinariamente pero no la hemos empleado para la elaboración del score. La albúmina y la GPT en el análisis de regresión logística no fueron significativos por lo que no se emplearon para la elaboración del score. 281 Discusión En trabajos previos de este grupo hemos visto que la albúmina reacciona lentamente ante las complicaciones por lo cual preferimos monitorizar diariamente la procalcitonina y la gasometría venosa; estas medidas nos aportan mejor información sobre el estado metabólico de los pacientes. Nos parece importante señalar que ni la bilirrubina total preoperatoria o las complicaciones de la CTPH no se utiliza en ninguno de los score señalados; posiblemente por factores locales en nuestra serie se identifican como factores de riesgo. La utilización de la radiología como medio de elaborar un score se ha usado por tres autores (179, 181, 190). Los estudios se centran sobre todo en el análisis del diámetro del CW y en mediciones de la grasa abdominal correlacionándolo con la textura pancreática. Nos parecen interesantes estas medidas, aunque tienen el inconveniente de la necesidad de implicar otros especialistas y el consumo de tiempo en realizar las mediciones. Finalmente, Gaujoux (167) emplea estudios histológicos para valorar la fibrosis e infiltración pancreática. Es evidente que la precisión del patólogo es mayor que la del cirujano para la valoración de la textura pancreática; en nuestra opinión, el inconveniente es que la puntuación del score se sabe cuando han pasado varios días de la intervención quirúrgica, y en estos momentos ya conocemos la existencia o no de una FPPO en los pacientes. El score que hemos definido nos parece práctico, fácil de elaborar y objetivo. La única variable en la cual se puede considerar que la medición es subjetiva es la consistencia del páncreas. Hay modelos para la medición de la resistencia (durómetro) (186) pero evidentemente no es práctico en la actividad clínica diaria. Otra forma de medir la consistencia es por estudio histológico, pero lleva tiempo y el patólogo tardaría varios días en informarnos del resultado, como acabamos de comentar. Por otro lado, existen evidencias de una buena correlación entre la apreciación de un cirujano experimentado y la consistencia del páncreas (185). En relación a las pérdidas sanguíneas, ya comentamos como en los scores descritos donde la pérdida sanguínea es un parámetro “de peso”, no se han descrito los ! 282 Discusión métodos de recogida (174) o bien creemos que puede haber errores en el protocolo (144). Nuestro método de recogida nos parece correcto; lo fundamental es que el personal de quirófano esté bien entrenado, aprenda y comprenda la metodología, y la necesidad de elaborar este registro. Un aspecto muy importante es durante el cambio de turno de las tres de la tarde, cuando llega personal que no es el habitual en el quirófano de la mañana, pudiendo llevar a errores en la cuantificación de las pérdidas sanguíneas. Las tres variables restantes (bilirrubina preoperatoria, CTPH preoperatoria y transfusión perioperatoria) son fácilmente cuantificables. Lo ideal de un score predictivo es que pueda hacerse antes de la operación; así es posible utilizarlo como base para planear la intervención quirúrgica o en el momento del consentimiento informado. En nuestro score, tres de las variables se obtienen en el intraoperatorio, y dos preoperatorias. Sólamente cuatro de los scores citados utilizan los datos preoperatorios (179, 181, 185, 190), tres scores pueden tener el resultado como el nuestro, al finalizar la intervención (174, 182, 255), y en los seis restantes (167, 258, 268-270, 288) deben transcurrir varios días postoperatorios para conocer el resultado. 7. DISCUSION FINAL La elaboración de este score ha llevado cientos de horas de trabajo de los tres miembros que componen la unidad de patología hepatobiliopancreática (recogida de datos, análisis estadístico, análisis de los resultados). La pregunta que debemos plantearnos es si todo este esfuerzo sirve para algo. Pensamos que la respuesta es afirmativa. En primer lugar, puede ser una herramienta para clasificar a los pacientes en dos grandes grupos: alto riesgo de FPPO-CR y bajo riesgo de FPPO-CR. Como hemos comentado antes, con este score no podemos saber el grupo al que pertenece el paciente antes de la operación, pero sí se puede explicar al paciente de la existencia del score y las implicaciones que tiene su uso. Segundo: podemos hacer cambios intraoperatoriamente dependiendo del grupo al que pertenece cada paciente; por ejemplo, utilizar más drenajes perianastomóticos, tutores ! 283 Discusión transanastomóticos externos, pancreatogastrostomía, o uso selectivo de somatostatina en los pacientes de alto riesgo. Aunque el análisis de las pérdidas sanguíneas se analizan al final de la intervención, se sabe que la hemorragia ocurre fundamentalmente en la fase de resección y no en la de reconstrucción, por lo que en el momento de terminar la resección se podría hacer en el cálculo de las pérdidas sanguíneas. Tercero: cambios en el postoperatorio. A veces, no sabemos si debemos retirar un drenaje en el tercer día postoperatorio; siempre tenemos en mente las FPPO tardías (140). Se puede utilizar el score para apoyar decisiones en el manejo de los drenajes; si es un paciente de alto riesgo se mantienen más tiempo; también sirve como herramienta para programas de alta precoz o “fast track” que se están utilizando en otros centros con la intención de utilizar de forma más eficiente los recursos humanos y materiales. Cuarto: sirve como punto partida para tener una mentalidad innovadora, de revisión de nuestros resultados y de estudio constante; citando a Sir William Osler “Resulta asombroso lo poco que necesita leer un médico para ejercer la medicina, pero no asombra lo mal que puede hacerlo” (296). Por último, en nuestra opinión lo más importante, sirve para buscar la forma de mejorar los resultados quirúrgicos en nuestros pacientes, la atención, cuidado y dedicación a la cuales estamos comprometidos con ellos por el Juramento Hipocrático. 284 6. Conclusiones 285 Conclusiones Después de analizar los datos que hemos obtenido, y la comparativa con otros autores, llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Las resecciones quirúrgicas pancreáticas deben ser tratadas por unidades específicas en centros de alto nivel de cualificación. 2. Las complicaciones derivadas de una resección pancreática implica una alta morbilidad, con un tasa de complicaciones mayor del 50%. 3: Es imprescindible utilizar las definiciones y clasificaciones de las complicaciones aceptadas internacionalmente para poder analizar los resultados en la propia unidad y compararlo con otros centros. 4: La clasificación internacional de la fístula pancreática postoperatoria del ISGPS está aceptada mundialmente. 5. La clasificación de Clavien-Dindo se utiliza para agrupar las complicaciones postquirúrgicas pero también se puede aplicar a la fístula pancreática postoperatoria. 6. La fístula pancreática postoperatoria es una de las complicaciones más frecuente después de resección pancreática. 7. Las fístulas pancreáticas postoperatorias tipo A no tienen trascendencia clínica y el curso postoperatorio es similar al de los pacientes que no la presentan. 8. Las fístulas pancreáticas que realmente interesa conocer son las clínicamente relevantes, es decir, grados B y C de la Clasificación Internacional del ISGPS. 9. Necesitamos herramientas que nos permitan predecir, en nuestro medio, qué pacientes desarrollarán fístulas pancreáticas postoperatorias B y C. No todos los sistemas predictivos se pueden usar en todos los medios.! 287 Bibliografía 44. Koops A, Wojciechowski B, Broering DC, Adam G, Krupski-Berdien G. Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies. Surg Radiol Anat. 2004;26(3):239-44. 45. Sztika D, Zahoi DE, Motoc A, Farca Ureche M, Daescu E. 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