Factores pronósticos en la inducción del trabajo del parto

! ! ! ! !!!!!!! ! ! ! CENTRO!DE!CIENCIAS!DE!LA!SALUD! DEPARTAMENTO!DE!CIENCIAS!MÉDICAS!Y!QUIRÚRGICAS! PROGRAMA!DE!PATOLOGÍA!QUIRÚRGICA,!REPRODUCCIÓN!HUMANA,! FACTORES!PSICOLÓGICOS!Y!EL!PROCESO!DE!ENFERMAR! ÁREA!DE!OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA! ! “FACTORES!PRONÓSTICOS!EN!LA!INDUCCIÓN!DEL! TRABAJO!DE!PARTO”! ! DOCTORADO!EN!MEDICINA! ! Tesis!doctoral!presentada!por!Doña!Cristina!Pérez!Matos!y!dirigida!por!el! Profesor!Don!José!Ángel!García!Hernández,!Catedrático!de!la!Facultad!de! Ciencias!Médicas!y!de!la!Salud!de!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!Gran! Canaria!y!Doña!Leonor!Valle!Morales,!profesora!asociada!de!la!Facultad!de! Ciencias!médicas!y!de!la!Salud!de!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!Gran! Canaria! EL!DIRECTOR!!!EL!DIRECTOR!!!EL!DOCTORANDO! ! ! ! Las!Palmas!de!Gran!Canaria,!a!9!de!Noviembre!de!2015 ! ! ! ! ! III! ! ! ! ! ! A!mis!padres,!por!su!ejemplo!de! trabajo!y!humildad!y!por! enseñarme!que!todo!lo!que! cuesta!merece!la!pena.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! V! ! Agradecimientos:! ! A! la! Universidad! de! Las! Palmas! de! Gran! Canaria,! a! la! que! debo! toda! mi! formación!académica.! ! A!la!Dra,!Doña!Leonor!Valle!Morales,!por!su!desinterasada!colaboración!en!la! elaboración!de!esta!tesis!y!por!enseñarme!a!buscar!siempre!la!perfección.! ! Al!Profesor!Don!José!Ángel!García,!por!impulsarme!a!empezar!y!dirigir!esta! tesis.! ! Al!Profesor!Don!José!María!Limiñana!Cañal,!por! su!ayuda!en!el!tratamiento! estadístico!de!esta!tesis.!! ! A! mi! hermano! y! familia,! por! apoyarme! siempre! en! todos! los! proyectos! que! emprendo.! ! A! mis! amigas! del! hospital,! porque! esta! tesis! hubiera! sido! imposible! sin! su! ayuda.! ! A!mis!amigos,!por!entender!mis!ausencias!y!sacrificios.! ! A!Jose,!por!hacerme!sonreir!todos!los!días.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!INDICE! ! ! ! ! ! ! ! Indice! ! ! IX! INDICE:!! I.#$INTRODUCCIÓN$.....................................................................................................$1$ 1.1._!VISIÓN!GLOBAL!DE!LA!INDUCCIÓN!DEL!PARTO.!.............................................................!3! 1.1._!DEFINICIONES:!............................................................................................................................!4! 1.2.1.$%Fases%del%parto%...........................................................................................................................................%4! 1.2.2.$%Inducción%del%parto%..................................................................................................................................%6! !!!!!1.2.3.)!Maduración%cervical!............................................................................................................................!7! 1.2.4.$%Fracaso%de%inducción%...............................................................................................................................%8! 1.3._!EPIDEMIOLOGÍA!......................................................................................................................!11! 1.4._!INDICACIONES!..........................................................................................................................!13! 1.4.1.$%Inducciones%terapéuticas%.....................................................................................................................%13! 1.4.2.$%Inducciones%electivas%.............................................................................................................................%14! 1.4.3.$%Inducciones%en%situaciones%especiales%............................................................................................%15! 1.5._!CONTRAINDICACIONES!DE!LA!INDUCCIÓN!.....................................................................!17! 1.6._!RIESGOS!ASOCIADOS!A!LA!INDUCCIÓN!DEL!PARTO!.....................................................!18! 1.6.1.$%Riesgos%maternos%....................................................................................................................................%18! 1.6.2.$%Riesgos%perinatales%................................................................................................................................%23! 1.7._!FACTORES!PREDICTORES!DEL!ÉXITO!DE!LA!INDUCCIÓN!..........................................!25! 1.7.1.$%Historia%clínica%.........................................................................................................................................%25! 1.7.2.$%Valoración%del%cérvix%.............................................................................................................................%27! 1.7.3.$%Estudio%ecográfico%del%cérvix%.............................................................................................................%28! 1.7.4.$%Uso%de%biomarcadores%...........................................................................................................................%31! 1.8._!MÉTODO!DE!INDUCCIÓN!.......................................................................................................!32! 1.8.1.$%Maduración%cervical%..............................................................................................................................%32! 1.8.2.$%Inducción%....................................................................................................................................................%39! 1.8.3.$%Complicaciones%de%la%inducción%........................................................................................................%41! 1.9._!RECOMENDACIONES!SOBRE!LA!INDUCCIÓN!DEL!PARTO!...........................................!42! $ II.#$JUSTIFICACIÓN$E$HIPÓTESIS$................................................................................$46$ 2.1._!JUSTIFICACIÓN!.........................................................................................................................!47! 2.2._!HIPÓTESIS!..................................................................................................................................!47! III.#$OBJETIVOS$.........................................................................................................$51$ 3.1._!OBJETIVO!PRINCIPAL!.............................................................................................................!51! 3.2._!OBJETIVOS!SECUNDARIOS!....................................................................................................!51! ! 3! Introducción! ! 3! I._!INTRODUCCIÓN: 1.1._!VISIÓN!GLOBAL!DE!LA!INDUCCIÓN!DEL!PARTO.! En!las!últimas!décadas,!el!número!de!gestantes!sometidas!a!una!inducción! del!parto!ha!aumentado!considerablemente.!En!los!países!desarrollados,!se!induce! aproximadamente!el!25%!de!las!gestaciones!a!término1,!mientras!que!en!los!países! en!desarrollo,!estas!tasas!son!generalmente!más!bajas.!! Dado!que!es!un!procedimiento!no!exento!de!complicaciones,!sólo!debiera! usarse!en!aquellas!circunstancias!en!las!que!el!riesgo!de!esperar!por!el!inicio!del! parto! espontáneo! fuese! considerado! para! el! obstetra,! mayor! que! el! riesgo! de! acortar!la!duración!del!embarazo.2!! En!general,!el!uso!de!la!inducción!del!parto!se!considera!apropiado!para!un! grupo!de!indicaciones!médicas!y!obstétricas,3!sin!embargo!cada!vez!son!más!las! gestaciones! que! se! finalizan! mediante! inducción,! en! ausencia! de! una! indicación! médica!clara.! Para!muchos!autores,!la!inducción!electiva!del!parto!es!un!procedimiento! frecuente!y!aceptado,4,5!justificado!por!los!resultados!satisfactorios!reportados!en! la! literatura,! para! otros! es! considerada! no! sólo! innecesaria,! sino! peligrosa,! conllevando!un!riesgo!no!asumible!tanto!para!la!madre!como!para!el!feto.6,7!! !! Las!diferencias!en!las!opiniones!y!en!los!resultados!aportados!acerca!de!este! procedimiento!controvertido,!!se!fundamenta!en!dos!puntos!prioritarios:!la!técnica! en!sí!de!inducción!y!la!selección!de!candidatas.7!La!técnica!de!la!inducción!está!bien! estandarizada,! aunque! están! surgiendo! nuevas! alternativas! farmacológicas! que! parecen!aumentar!las!probabilidades!de!éxito,!minimizando!los!riesgos!maternos!y!! fetales;!mientras!que!el!método!para!seleccionar!a!las!posibles!candidatas!a!una! inducción!no!está!claramente!establecido.!!! Con!este!trabajo!se!pretende!analizar!los!factores!predictores!del!éxito!de! una! inducción,! con! el! objetivo! de! seleccionar! a! las! candidatas! que! con! más! probabilidad! respondan! de! manera! exitosa! a! una! inducción! del! parto,! evitando! este!procedimiento!no!exento!de!complicaciones,!en!aquellos!casos!concretos!con! mayor!riesgo!o!menores!probabilidades! de!finalizar!en!un!parto!vaginal.! Introducción! ! 4! 1.1._!DEFINICIONES:! 1.2.1._!Fases!del!parto:! !Es!preciso!para!entender!el!concepto!de!inducción!del!parto,!conocer!cuales! son!los!tres!etapas!o!fases!del!parto.14!! ) Primera!etapa!o!dilatación:!es!la!que!transcurre!entre!el!inicio!del!parto! y! el! momento! en! el! que! se! alcanza! la! dilatación! cervical! completa.! Se! diferencian!en!ella!dos!fases:!  Fase!latente!o!pasiva:!periodo!del!parto!que!transcurre!entre!su! inicio!y!los!4!cm!de!dilatación.!Se!caracteriza!por!la!presencia!de! contracciones!variables! en! cuanto!a! su!frecuencia,! intensidad! y! duración! y! se! acompaña! de! borramiento! cervical! y! progresión! lenta!de!la!dilatación!hasta!los!2)4!cm.!Puede!prolongarse!hasta! 20!horas!en!nulíparas!y!14!en!multíparas.!!  Fase! activa:! periodo! ! del! parto! entre! los! 4! y! los! 10! cm! de! dilatación.! Se! caracteriza! por! el! aumento! de! la! regularidad,! intensidad! y! frecuencia! de! las! contracciones! que! conlleva! una! rápida!progresión!de!la!dilatación!cervical.!En!la!Guía!clínica!de! Atención!al!Parto!Normal!se!establece!un!promedio!de!duración! de!8!horas!en!nulíparas!y!de!5!horas!en!multíparas.!! ! ) Segunda!etapa!o!expulsivo:!es!la! que!transcurre!entre!el!momento! en! que!se!alcanza!la!dilatación!completa!y!la!expulsión!fetal.!Se!distingue!en! ellas!dos!fases:!  Fase! pasiva:! dilatación! completa! en! ausencia! de! sensación! espontánea! de! pujo! y! cabeza! fetal! no! visible! en! la! exploración! vaginal.!La!duración!normal!de!la!fase!pasiva!de!la!segunda!etapa! del!parto!en!nulíparas!es!de!hasta!dos!horas!tanto!si!tienen!como! no!anestesia!epidural.!En!multíparas,!es!de!hasta!una!hora!si!no! tienen!anestesia!epidural!y!de!hasta!dos!horas!si!la!tienen.!  Fase! activa:! dilatación! completa! con! feto! visible! en! la! exploración! vaginal! y/o! existencia! de! pujos! maternos! espontáneos.!!La!duración!normal!de!la!fase!activa!de!la!segunda! Introducción! ! 5! etapa!del!parto!en!nulíparas!es!de!hasta!una!hora!ni!no!tienen! anestesia!epidural!y!de!hasta!dos!horas!si!la!tienen.!En!multíparas! la!duración!es!de!hasta!1!hora!tanto!con!anestesia!epidural!como! sin!ella.! ) Tercera! etapa! o! alumbramiento:! la! que! tiene! lugar! entre! la! expulsión! fetal!y!la!expulsión!de!la!placenta.! ! Estas!definiciones! deben! ser! claras,! con! el! fin! identificar! las! posibles! alteraciones!en!la!evolución!de!las!mismas.!Sin!embargo,!en!la!práctica!clínica!esto! no!resulta!siempre!sencillo.!! El!!problema!principal!se!plantea!a!la!hora!de!reconocer!si!durante!la!fase!de! dilatación,!la!gestante!está!en!la!fase!latente!o!en!fase!activa.!Al!ser!el!parto!un! proceso!evolutivo!y!dependiente!de!múltiples!factores,!conocer!cuando!se!acaba!la! fase!latente!y!comienza!la!fase!activa!de!la!dilatación,!tan!sólo!se!puede!hacer!de! forma!retrospectiva.!El!incremento!de!la!pendiente!de!la!curva!de!dilatación!del! partograma!indica!que,!casi!con!toda!seguridad,!se!ha!iniciado!la!fase!activa.!! Friedman,!en!1954,!estableció!el!concepto!de!tres!fases!del!parto,!realizando! una! curva! que! las! representa! gráficamente,! incluyendo! la! dilatación! del! cuello! uterino!y!el!descenso!del!punto!guía!de!la!presentación!con!respecto!al!tiempo.! Describió!así!un!patrón!sigmoideo!característico!del!trabajo!de!parto,!que!es!lo!que! se!denomina!la!Curva%cervicográfica%de%Friedman!(Figura!1).!! Fig!1:!Curva!de!dilatación!promedio!para!el!trabajo!de!parto!en!nulíparas.!Curva!de! Friedman!1978123.!(!Extraído!del!Williams14).! ! ! ! ! ! Introducción! ! 6! En!la!curva!de!Friedman!se!considera!que!la!dilatación!con!la!que!se!inicia!la! fase!activa!del!parto!son!2!cm,!pero!estudios!más!recientes!como!el!de!Zhang223! establecen! que! las! mujeres! entran! en! la! fase! activa! del! parto! ! en! distintos! momentos,!la!mayoría!entre!3!y!5!cm.!!La!SEGO!establece!que!una!dilatación!de!2)3! cm!es!necesaria!para!alcanzar!la!fase!activa!del!parto,!mientras!que!la!OMS!utiliza! un!punto!de!corte!de!4!cm.!!! ! 1.2.2._!Inducción!del!parto:! La! inducción! del! parto!se! define! como! la! estimulación! artificial! de! las! contracciones! uterinas! antes! del! inicio! espontáneo! del! parto,! para! lograr! el! nacimiento!de!un!feto!(por!encima!de!las!!22!semanas!de!edad!gestacional)!por!vía! vaginal.8)12!La!SOGC!la!define!!como!la!iniciación!de!las!contracciones!en!una!mujer! gestante!que!no!ha!iniciado!el!trabajo!de!parto,!para!ayudarla!a!conseguir!un!parto! vaginal!dentro!de!las!siguientes!24)48!horas.13!! Generalmente!la!inducción!del!parto!se!considera!una!opción!terapéutica,! cuando!los!beneficios!de!finalizar!la!gestación!superan!los!riesgos!de!continuar!con! ella.! Los! beneficios! de! la! inducción!deben! sopesarse! con! los! potenciales! riesgos! maternos!y!fetales!asociados!con!el!procedimiento.8,12!!! Se! realiza! habitualmente! mediante! la! administración! de! oxitocina! o! prostaglandinas! a! la! gestante! o! mediante! la! rotura! artificial! de! membranas! amnióticas!(amniotomía)!y!posterior!perfusión!de!oxitocina.!!Se!debe!considerar! dos!situaciones:! ) Inducción! previa! a! la! fase! latente! o! pasiva! del! parto!(menos! de! tres! centímetros!de!dilatación!y!no!manifestación!clínica!de!dinámica!uterina).!! ! ) Inducción!en!la!fase!latente!del!parto!(pasiva!o!prodrómica)!(menos!de! tres!centímetros!de!dilatación!y!manifestación!clínica!de!dinámica!uterina!! Debe! distinguirse! de! la! conducción! del! parto,! ! que! es! definida! como! la! estimulación!de!las!contracciones!uterinas!durante!el!parto,!para!incrementar!la! frecuencia,! duración! e! intensidad! de! las! contracciones.! Se! establece! como! una! Introducción! ! 7! adecuada!conducción!del!parto!cuando!existen!tres!contracciones!en!10!minutos,! con!una!duración!de!más!de!10!segundos.9!! Sin! embargo! la! diferencia! entre! inducción! y! conducción! puede! ser! en! muchos!casos!difícil,!por!la!subjetividad!en!el!diagnóstico!del!inicio!del!trabajo!de! parto14.!La!inducción!implica!provocar!las!contracciones!antes!del!inicio!del!trabajo! de!parto,!con!membranas!rotas!o!no,!mientras!que!la!conducción!se!refiere!a!la! estimulación!de!las!contracciones!espontáneas,!que!se!consideran!inadecuadas!por! la!falta!de!dilatación!progresiva!y!descenso,!una!vez!iniciada!la!fase!activa!del!parto.!! ! 1.2.3._!Maduración!cervical:! La!maduración!cervical,!es!un!procedimiento!que!consiste!en!facilitar!el! proceso!de!ablandamiento,!adelgazamiento!y!dilatación!!del!cérvix,!con!la!finalidad! de!conseguir!la!disminución!de!las!tasas!!de!fallos!de!inducción.!! En! la! actualidad,! no! hay! evidencia! que! considere! la! maduración! cervical! independientemente!de!la!inducción!del!parto.!Por!tanto,!cuando!está!indicada,!la! maduración!cervical!debe!considerarse!como!parte!de!la!inducción.!No!se!puede,!ni! se!debe,!entender!ambos!procesos!por!separado.! La! maduración! cervical! está! indicada! en! aquellos! casos! en! los! que! las! condiciones!del!cérvix!son!desfavorables!al!inicio!de!la!inducción.!! Podemos!determinar!el!estado!del!cérvix!mediante!el!sistema!de!valoración! pélvica!de!Bishop.7!(Tabla!1)! Tabla!1:!!Puntuación!del!test!de!Bishop! Puntuación! 0! 1! 2! 3! Dilatación!(cm)! 0! 1)2! 3)4! 5)6! Borramiento!(%)! 0)30! 40)50! 60)70! 80)100! Consistencia! dura! Media! Blanda! ! Posición! posterior! Media! centrado! ! Altura!presentación! SES! I! II! III! (SES:%sobre%estrecho%superior;%I,II,III:%I,II%y%III%plano%de%Hodge%respectivamente)! Introducción! ! 8! Un! cérvix! desfavorable,! generalmente! se! define! en! la! mayoría! de! los! estudios! randomizados,! como! una! puntuación! de! Bishop≤! 6,! mientras! que! un! cérvix! favorable!se!considera!a!aquel!con!una!puntuación!de!Bishop≥7,!puesto! que!si!la!puntuación!total!de!Bishop!es!>8,!la!probabilidad!de!parto!vaginal!tras! inducción!del!parto!es!similar!a!cuando!éste!se!inicia!de!forma!espontánea.12!!! ! 1.2.4._!Fracaso!de!inducción:! En! general,! la! mayoría! de! las! inducciones! del! parto! finalizan! satisfactoriamente,!es!decir,!mediante!un!parto!vaginal.!Cuando!este!objetivo!no!se! cumple,!consideramos!que!existe!un!fracaso!de!inducción.!! Se!estima!que!la!tasa!global!de!fracaso!de!inducción!se!sitúa!alrededor!de!un! 15%,! para! aquellos! casos! con! condiciones! cervicales! desfavorables,15!aunque! es! difícil!afirmar!con!exactitud!esta!cifra,!debido!a!los!diferentes!criterios!empleados,! tanto!para!considerar!el!inicio!de!trabajo!de!parto,!como!para!establecer!el!tiempo! necesario!para!considerar!que!el!procedimiento!de!la!inducción!ha!fracasado.!Se! entiende!por!tanto,!como!un!fallo!en!la!transición!entre!la!fase!latente!y! la!fase! activa!del!parto.! Se! define! por! algunos! expertos!el! fracaso! de! inducción,! como! aquellas! situaciones!!en!las!que!las!gestantes!!no!consiguen!tener!contracciones!regulares!o! aún!teniéndolas!no!se!producen!modificaciones!cervicales,!tras!al!menos!24!horas! del!inicio!de!la!administración!de!oxitocina!intravenosa!y!tras!la!amniorrexis,!si! ésta!fuera!posible.!!!Otros!sólo!consideran!el!fracaso!de!inducción,!cuando!después! de! un! mínimo! de! 12)18! horas! desde! la! rotura! de! la! bolsa! amniótica! y! administración! de! oxitocina,! con! una! dinámica! uterina! adecuada! o! una! dosis! máxima!de!oxitocina,!no!se!han!alcanzado!!los!4!cm!de!dilatación.16! No!existe!consenso,!en!cual!debe!ser!la!dilatación!con!la!que!se!finaliza!la! fase!de!latencia!y!se!inicia!la!fase!activa!en!el!parto.!Peisner17!!establece!el!punto!de! corte!en!4)5!centímetros,!considerándolo!como!el!punto!en!el!que!la!mayoría!de!los! partos!espontáneos!han!entrado!en!la!fase!activa,!sin!embargo!no!existen!estudios! similares!para!evaluar!este!aspecto!en!los!partos!de!inicio!inducido.!! Introducción! ! 9! Igualmente!se!ha!analizado!la!actividad!uterina!en!la!fase!activa!del!parto,! considerando! una! presión! de! 200! MU! como! adecuada! para! permitir! una! progresión! normal! de! la! dilatación.18! De! la! misma! forma,! se! establece! que! un! incremento! hasta! 250)275! UM! durante! la! fase! de! latencia,! permitirían! ! la! transición! entre! la! fase! de! latencia! y! activa,! sin! aumentar! el! riesgo! de! hiperestimulación!o!anormalidades!de!la!FCF.19,20!! En!cuanto!a!la!duración!de!la!fase!de!latencia,!existen!varios!estudios!que! asocian!la!duración!de!esta!y!la!morbilidad!neonatal!y!materna;!analizan!además!el! riesgo!de!cesárea!en!función!de!la!misma,!para!establecer!así!la!definición!idónea! de!fracaso!de!inducción:! • Rouse%y%col21%en!2000,!observaron!en!un!estudio!de!509!gestantes,!que!sólo!en! el!13%!de!las!nulíparas!que!se!encontraban!en!la!fase!latencia!tras!12!horas! de! oxitocina! con! la! bolsa! rota,! conseguían! un! parto! vaginal.! Entre! las! multíparas!no!encontraron!periodos!de!latencia!mayores!a!12!horas.!! • Simon%y%col22%en!2005,!!analizaron!los!periodos!de!latencia!de!400!nulíparas! sometidas!a!inducción!del!parto!y!establecieron!que!el!riesgo!de!cesárea!era! significativamente!mayor,!cuando!más!largo!era!el!periodo!entre!la!ruptura!de! membranas!y!el!inicio!del!trabajo!de!parto.!!Este!riesgo!se!incrementaba!de! forma!considerable!en!los!periodos!de!latencia!por!encima!de!las!18!horas.!!! % Fig!2.[!Riesgo!de!cesárea!en!pacientes!!que!permanecen!en!periodo!de!latencia! tras!un!intervalo!de!tiempo!después!de!la!rotura!de!membranas.!Simon22! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! Introducción! ! 16! 1.4.3.2._!Inducción!en!fetos!macrosómicos.! Se!consideran!fetos!macrosómicos!aquellos!cuyo!peso!es!superior!a!4.000g! o! 4.500g,55! independientemente! de! la! edad! gestacional,! observándose! en! estos! fetos!aumento!del!riesgo!de!complicaciones!maternas!y!neonatales.56!!! Dos! revisiones! sistemáticas! y! un! estudio! randomizado,! concluyen! que! la! inducción!del!parto!ante!la!estimación!de!un!peso!fetal!por!encima!del!percentil!90! no!reduce!la!tasa!de!distocia!de!hombros,!ni!de!cesáreas,!en!comparación!con!el! manejo! expectante57)59! y! esta! afirmación! es! apoyada! por! sociedades! como! la! americana56!o! la! OMS.2! Sin! embargo,! otros! estudios! aseguran! lo! contrario,! y! comunican! un! incremento! de! las! tasas! de! cesáreas! en! el! grupo! de! inducción,! aunque!sin!mejorar!el!resultado!perinatal.60!Un!estudio!retrospectivo!reciente,!con! más!de!100.000!mujeres!con!fetos!macrosómicos,!comparó!la!inducción!electiva!en! la!semana!39! con!aquellas!mujeres! a!las!que! se!dejó!evolucionar! el! parto!hasta! semana!40)41,!observándose!una!disminución!de!las!cesáreas!!cuando!se!induce!el! parto!en!la!semana!39.61! Dado! ! que! la! estimación! del! peso! fetal! por! ecografía! tiene! un! error! que! puede!llegar!hasta!un!25%!en!manos!experimentadas,62!y!que!no!existe!evidencia! científica!suficiente!de!que!la!inducción!sistemática!del!parto!en!mujeres!con!fetos! macrosómicos!tanto!diabéticas!como!no!diabéticas!reduzca!la!morbilidad!materna! o!fetal,!no!parece!estar!indicada!la!inducción!sistemática!en!estas!pacientes.2,12,24!! Por! el! mismo! motivo! y! dado! que! no! hay! evidencia! suficiente,! no! parece! estar! indicada! la! inducción! del! parto! en! mujeres! con! antecedentes! de! diabetes! gestacional!o! diabetes!tipo! I! o!II,! que!reciben! insulina!pero! que! tienen!un! buen! control!metabólico,63!puesto!que!no!se!han!observado!diferencias!en!las!tasas!de! cesáreas!ni!en!los!resultados!perinatales.!! ! 1.4.3.3._!Inducción!en!gestaciones!gemelares!no!complicadas.! Únicamente! se! encuentra! una! revisión! sistemática64!que! analiza! la! inducción! del! parto! en! gestaciones! gemelares! no! complicadas! e! incluye! dos! estudios! randomizados! que! comparan! la! actitud! expectante! con! la! inducción! electiva! por! encima! de! las! 37! semanas,! concluyendo! que! no! existen! diferencias! Introducción! ! 17! estadísticamente!significativas!en!las!tasas!de!cesáreas,!mortalidad!perinatal,!así! como!en!la!morbilidad!!perinatal!o!materna,!cuando!se!utiliza!una!actitud!activa! frente! al! manejo! expectante! en! estas! gestaciones.! Por! tanto! no! pueden! hacerse! recomendaciones!a!este!respecto.2! ! 1.5._!CONTRAINDICACIONES!DE!LA!INDUCCIÓN:! Generalmente!las!contraindicaciones!para!la!inducción!son!las!mismas!que!un! parto!vaginal!espontáneo,!es!decir,!aquellas! situaciones! en!las!que!el!trabajo! de! parto!es!más!peligroso!para!la!madre!y!el!feto,!que!la!realización!de!una!cesárea.! Estas!incluyen:13,42! ) Sufrimiento!fetal.! ) Situación!transversa!o!presentación!de!pies.! ) Hemorragia!del!tercer!trimestre!no!controlada.! ) Vasa!previa.! ) Placenta!previa.! ) Miomectomía!previa!cuando!ha!habido!entrada!en!cavidad!endometrial.! ) Rotura!uterina!previa.! ) Prolapso!de!cordón.! ) Herpes!genital!activo.! ) Cesárea!anterior!con!incisión!corporal!o!en!T.! ) Desproporción!cefalopélvica!comprobada.! ) Cáncer!invasor!de!cuello.! ) Cualquier!condición!ginecológica,!obstétrica!o!médica!que!contraindique!el! parto!vaginal.! ! ! ! Introducción! ! 18! 1.6._!RIESGOS!ASOCIADOS!A!LA!INDUCCIÓN!DEL!PARTO! 1.6.1._!Riesgos!maternos:! 1.6.1.1._!Incremento!de!la!tasa!de!cesárea.! Muchos!estudios!han!reportado!una!asociación!entre!inducción!del!parto!y! cesárea,65)67!sobre! todo! en! mujeres! nulíparas! con! condiciones! cervicales! desfavorables,68!observándose!!un!incremento!en!2)3!veces!en!las!tasa!de!cesáreas! en! este! grupo,66,69!cuando! se! compara! con! el! inicio! espontáneo! del! parto.!Sin! embargo! es! necesario! analizar! este! incremento! del! riesgo! en! relación! a! las! indicaciones!de!la!inducción!y!condiciones!cervicales.!! Cuando!se!valoran!en!conjunto!las!inducciones!con!indicación!médica!y!las! electivas! sin! indicación,! la! mayor! parte! de! los! estudios! encuentran! diferencias! entre!el!inicio!espontáneo!e!inducido:!!  Johnson68! en! 2003! establece! que! el! riesgo! de! cesárea! es! mayor! en! las! nulíparas!sometidas!a!inducción,!comparadas!con!aquellas!que!iniciaban! el!parto!de!forma!espontánea!(23,7%!vs!11,5%),!sobre!todo!en!aquellas! mujeres!con!cérvix!desfavorable!(31,5%!vs!18,1%).!!!  Ehrenthal65%en! 2010! publicó! un! estudio! de! cohortes! retrospectivo! con! nulíparas!sometidas!a!inducción!del!parto!y!observó!que!se!asociaba!a!un! incremento! significativo! en! la! tasa! de! cesáreas,! en! nulíparas! a! término! con! o! sin! indicación! médica! (OR:2,67),! además! este! incremento! continuaba! siendo! significativo! cuando! se! ajustaba! a! otras! variables! demográficas!maternas! y!complicaciones! del! embarazo;! la!contribución! de!la!inducción!del!parto!a!la!tasa!de!cesáreas!se!estima!por!tanto!en!un! 20%!en!este!estudio.!! Cuando! la! población! estudiada! son! nulíparas! con! cérvix! favorable! o! multíparas,!los!resultados!no!son!tan!contundentes.!Varios!autores!concluyen!que! no!se!incrementa!de!forma!significativa!la!tasa!de!cesáreas!en!nulíparas!con!Bishop! favorable,65,68,70,71!ni!en!aquellas!mujeres!con!antecedentes!de!algún!parto!vaginal! previo.72!!!! Introducción! ! 19! Los! resultados! de! estos! estudios,! no! pueden! generalizarse! por! tanto,! a! mujeres!sometidas!a!inducción!electiva!del!parto,!puesto!que!las!indicaciones!de!la! inducción!en!sí!misma,!!puede!ser!un!factor!de!riesgo!independiente!para!finalizar! la!gestación!mediante!parto!abdominal.!! Cuando!se!compara!el!riesgo!de!cesárea!en!relación!a!la!indicación!de!la! inducción,!dos!estudios!!retrospectivo!de!cohortes,!!apuntan!que!la!inducción!del! parto!aumenta!el!riesgo!de!cesárea!comparado!con!el!inicio!espontáneo!cuando! existe!una!indicación!médica!para!la!inducción,73,74!mientras!que!cuando!se!trata! de!inducciones!electivas!por!debajo!de!las!41!semanas!sin!indicación!médica,!no!se! observan! diferencias! estadísticamente! significativas! en! el! riesgo! de! cesárea.74!! Otros!autores!comparten!esta!afirmación!de!mayor!riesgo!de!cesárea!en!relación!a! la!indicaciones!de!la!inducción,!como!puede!ser!la!preeclampsia.75!! Por! otro! lado,! los! resultados! en! relación! a! las! inducciones! electivas! sin! indicación! médica! son! contradictorios,! mientras! algunos! estudios! comunican! riesgos! incrementados! también! en! este! grupo,! cuando! se! compara! con! el! inicio! espontáneo,66,77! otros! estudios! demuestran! riesgos! similares72,78!!o! incluso! una! disminución! de! la! tasa! de! cesáreas! y! sus! complicaciones27,65,79)82!cuando! se! comparan!con!el!manejo!expectante,!que!se!considera!el!grupo!control!adecuado.! Una! revisión! sistemática! reciente! del! 2015,! que! incluye! 5! estudios! randomizados,! estableció! un! riesgo! similar! de! cesárea,! así! como! de! otras! complicaciones!como!la!corioamnionitis,!entre!el!grupo!de!inducciones!electivas! por!encima!de!las!39!semanas!comparadas!con!el!manejo!expectante.83! Por!tanto,!actualmente!existe!consenso!entre!los!expertos!en!el!hecho!de!que! las!inducciones!electivas!no!deben!realizarse!antes!de!las!39!semanas!de!gestación.! Sin!embargo,!no!hay!suficientes!datos!para!posicionar!!a!favor!o!en!contra!de!la! inducción!electiva!en!embarazos!mayores!de!39!semanas!de!gestación.4,84!! ! 1.6.1.2._!Incremento!en!la!duración!del!parto.! La! mayor! parte! los! estudios! no! establecen! diferencias! entre! la! fase! de! latencia!y!la!primera!fase!del!parto,!y!analizan!los!diferentes!resultados!maternos!y! fetales! en! relación! a! la! duración! de! la! primera! fase! del! mismo,! debido! a! las! Introducción! ! 20! dificultades!para!establecer!el!momento!exacto!del!inicio!del!trabajo!de!parto.85,86!! Además,!los!protocolos!de!actuación!en!los!distintos!centros,!hace!difícil!comparar! los!resultados!obtenidos!en!los!estudios!publicados.! Así,!varios!autores!!han!analizado!la!progresión!normal!de!la!dilatación!en! aquellos! partos! que! se! inician! mediante! inducción,! considerando! que! existen! diferencias!con!los!que!se!inician!de!forma!espontánea.! Harper%y%col!en!2012,85!analizan!un!cohorte!de!5.388!pacientes,!de!las!que! iniciaron! el! parto! mediante! inducción! 1.647!pacientes.! Tras! ajustar! distintas! variables! maternas,! se! observó! que! estas! pacientes! tenían! significativamente! mayor! duración! del! parto! que! las! mujeres! que! inician! el! parto! de! forma! espontánea!(3,8!horas!de!media!en!nulíparas!con!inicio!espontáneo!vs!5,5!horas!de! media! en! nulíparas! con! inicio! mediante! inducción).! Sin! embargo,! el! tiempo! de! progresión!media!fue!similar!en!ambos!grupos!en!la!fase!activa!del!parto,!no!así!en! la!fase!latente,!que!fue!significativamente!mayor!en!el!inicio!inducido.85!!(Fig3).!! Fig!3.!Curvas!de!progresión!del!parto!estratificadas!por!paridad!y!tipo!de!inicio!del! parto.!Harper85.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! Por! el! contrario! existen! otros! estudios! que!encuentran!diferencias! en! la! duración!de!no!sólo!de!la!fase!de!latencia,!sino!también!en!la!duración!de!la!fase! activa! precoz,! siendo! ! más! larga! en! nulíparas! inducidas! frente! a! las! de! inicio! espontáneo,66!mientras!que!en!el!grupo!de!multíparas,!se!encuentra!una!fase!activa! Introducción! ! 21! significativamente!más!corta!cuando!se!induce!el!parto,!que!cuando!se!inicia!de! forma!espontánea.87!! El! conocimiento! de! estas! variaciones! en! la! progresión! del! parto! en! las! nulíparas!sometidas!a!inducción,!con!una!posible!fase!activa!precoz!más!larga,!es! importante! para! valorar! de! forma! adecuada! la! progresión! del! parto! en! estas! pacientes.! En! las! conclusiones! de! la! conferencia! de! consenso! de! la! ACOG! en! la! prevención!de!la!primera!cesárea23!se!concluye!que!debe!abandonarse!el!manejo! clásico!del!trabajo!de!parto!y!por!tanto!parece!importante!!no!!sólo!establecer!el! tiempo! adecuado! con! dinámica! uterina! eficaz! para! iniciar! el! trabajo! de! parto! (alcanzar! los! 3)4! centímetros! de! dilatación),! sino! también! valorar! la! evolución! normal!de!la!dilatación!una!vez!alcanzado!este!límite.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 1.6.1.3._!Efecto!en!!la!duración!de!la!segunda!fase!del!parto.! En! nulíparas! con! epidural,! la! AGOG! define! una! segunda! fase! prolongada,! como!aquellas!con!una!duración!superior!a!180!minutos.88!! La!inducción!del!parto!no!parece!incrementar!la!duración!de!la!segunda!fase! del! parto! o! incrementar! el! riesgo! de! una! segunda! fase! prolongada.89)90! Algunos! autores!comunican!sólo!un!ligero!incremento!en!la!duración!de!la!segunda!fase!del! parto!únicamente!en!nulíparas,!y!no!así!en!multíparas.66!! Se! ha! observado! así! mismo,! que! las! tasas! de! complicaciones,! tales! como! daño! perineal,! necesidad! de! parto! instrumental! o! hemorragia,! se! incrementan! conforme! aumenta! la! duración! de! la! segunda! fase! del! parto.91,92! El! multíparas! sometidas! a! inducción! no! se! ha! demostrado! un! incremento! del! riesgo! de! estas! complicaciones,! comparadas! con! las! que! inician! el! parto! espontáneamente,! mientras!que!en!las!nulíparas!se!objetiva!un!incremento!de!la!tasa!de!cesárea!en!la! segunda!fase!del!parto!y!de!hemorragia!postparto.89!! ! ! 1.6.1.4._!Incremento!de!la!hemorragia!postparto.! Varios! estudios! que! analizan! los! factores! de! riesgo! de! la! hemorragia! postparto! han! comunicado! un! riesgo! incrementado! asociado! a! la! inducción! del! Introducción! ! 22! parto,93)95!sin!embargo,!estos!estudios!no!analizan!variables!como!la!duración!del! parto!y!la!indicación!de!la!inducción,!que!pudieran!actuar!como!factores!que!en!sí! mismo! influyan! para! aumentar! la! aparición! de! hemorragia! postparto! en! estas! mujeres.!!Otros!estudios!que!analizan!los!resultados!perinatales!y!maternos!en!las! inducciones! electivas! comparadas! con! otras! en! las! que! se! realiza! un! manejo! expectante,! por! el! contrario!no! observan! diferencias! en! la! tasa! de! hemorragia! postparto72,81! o! incluso! una! disminución! del! riesgo! ! en! el! grupo! de! inducciones! electivas.82!!! En! un! estudio! francés! del! 2009,! que! analiza! el! riesgo! de! hemorragia! postparto! en! mujeres! de! bajo! riesgo! sometidas! a! inducción! del! parto! con! indicación!médica,!comparadas!con!mujeres!con!inicio!espontáneo!del!trabajo!de! parto,!se!observó!que!existía!un!riesgo!incrementado!en!aquellos!partos!inducidos! comparados! con! los! espontáneos,! tras! ajustar! el! riesgo! para! características! maternas!y!del!parto.!Concluyeron!que!la!inducción!del!parto!se!asociaba!de!forma! independiente! con! un! incremento! del! 20%! del! riesgo! de! hemorragia! postparto! severa,!en!población!de!bajo!riesgo!(se!excluyeron!la!corioamnionitis,!macrosomía,! preeclampsia,!retraso!en!el!crecimiento!y!oligoamnios),!independientemente!del! método!de!inducción!empleado.!Este!aumento!del!riesgo!era!significativo!para!las! indicaciones! médicas! de! la! inducción,! pero! no! así! en! las! indicadas! de! forma! electivas.96!!! Existen!diferentes!hipótesis!que!podrían!explicar!el!incremento!del!riesgo! de! hemorragia! tras! las! inducciones.! En! primer! lugar,! las! drogas! empleadas,! podrían!tener!un!efecto!directo!sobre!el!músculo!uterino!y!podrían!producir!un! efecto!suprafisiológico!en!las!contracciones,!que!actuaría!como!un!factor!de!fatiga! en!el!miometrio!y!conduciría!a!la!atonía!uterina!y!hemorragia!postparto.97!Por!otro! lado,!el!efecto!de!la!oxitocina!en!el!músculo!es!acumulativo!en!las!inducciones,!esto! podría!explicar!el!incremento!del!riesgo!también!observado!en!la!conducción!del! parto,!independientemente!de!cómo!haya!sido!el!inicio!del!mismo!(espontáneo!o! inducido).97,98!! ! Introducción! ! 23! 1.6.1.5.!Otras!complicaciones!maternas.! La! inducción! del! parto! se! ha! asociado! también! a! otras! complicaciones! maternas!como!los!desgarros!perineales!severos!(III!y!IV!grado),72,82!distocia!de! hombros,! la! rotura! uterina,82!sepsis! puerperal,! tromboembolismos! venosos95!o! histerectomía!puerperal.73! La! rotura! uterina! es! una! complicación! rara! pero! posible! durante! la! inducción!del!parto!con!o!sin!presencia!de!cicatriz!uterina!previa99!asociado!a!un! agresivo!uso!de!agentes!uterotónicos.!El!riesgo!relativo!de!rotura!con!la!inducción! del! parto! es! tres! veces! mayor! que! cuando! se! inicia! de! forma! espontánea,! y! en! mujeres!con!cicatriz! uterina!previa!este! riesgo! es!aún!mayor! cuando!se!utilizan! prostaglandinas!para!la!inducción.100)101! ! 1.6.2._!Riesgos!perinatales:! 1.6.2.1._!Morbi_mortalidad!neonatal.!! Existen! pocos! datos! en! la! literatura! que! informen! de! los! resultados! neonatales! en! las! inducciones! médicas! del! parto,! por! el! contrario,! un! número! mayor! de! artículos! comunican! los! resultados! en! inducciones! electivas,! incluso! estratificándolos!por!edad!gestacional.!Cuando!se!analiza!la!morbilidad!neonatal! en! relación! a! la! edad! gestacional! en! estos! casos,! se! observa! una! menor! tasa! de! complicaciones!neonatales!a!medida!que!se!incrementa!la!edad!gestacional!en!el! grupo!de!inducción.81!!! Si! se! ajustan! estos! resultados! a! las! características! maternas! y! complicaciones!de!la!gestación,!se!observan!que!los!recién!nacidos!de!las!mujeres! con! inducción! electiva! tienen! un! menor! riesgo! de! uso! de! ventilación! mecánica,! sepsis! e! ingresos! en! UCIN! comparadas! con! las! que! inician! el! parto! de! forma! espontánea,73,77,80,82! mientras! que! las! inducciones! con! indicación! médica,! no! se! diferencian!de!forma!significativa!en!los!resultados!neonatales!con!los!partos!de! inicio!espontáneo.73! Aunque! los! datos! son! limitados,! la! inducción! electiva! del! parto! en! gestaciones! ≥! 39! semanas! bien! datadas,! no! se! asocia! con! mayores! tasas! de! taquipnea! transitoria,! del! neonato,! sepsis! neonatal,! convulsiones,! hipoglucemia,! Introducción! ! 24! ictericia!o!puntuación!de!Apgar!a!los!5!minutos!menor!de!7,!comparados!con!el! manejo!expectante,84,102!tampoco!se!encontraron!diferencias!en!los!ingresos!en!la! unidad! de! neonatología! o! pH! en! arteria! umbilical! menor! de! 7,00,!cuando! comparamos! las! inducciones! electivas! en! nulíparas! con! cérvix! desfavorable! por! encima!de!las!39!semanas.72!! En! los! últimos! años! se! ha! observado! un! incremento! de! las! inducciones! electivas! en! los! grupos! de! pretérminos! tardíos! (35+0)37+0! semanas)! y! término! precoz!(37+1)38+6!semanas).!Aunque!existen!indicaciones!médicas!en!estos!grupos,! gran!parte!de!la!morbilidad!neonatal!corresponde!a!recién!nacidos!tras!inducción! del!parto!con!indicación!no!médica.103!!Diversos!estudios!sugieren!que!las!tasa!de! morbilidad!respiratoria!así!como!otras!complicaciones,!son!!mayores!en!neonatos! nacidos! en! el! periodo! de! pretérmino! tardío! y! término! precoz! tras! inducción! electiva,!comparados!con!aquellos!neonatos!nacidos!por!encima!de!las!39!semanas! de! gestación;104! sociedades! científicas! como! la! ACOG12!insisten! en! eliminar! las! inducciones!no!médicas!por!debajo!de!las!39!semanas!de!gestación,!aludiendo!a! este!riesgo!incrementado!de!morbilidad!neonatal.!!! La!inducción!electiva!del!parto!en!gestaciones!a!término!tampoco!!se!asocia! con!un!riesgo!incrementado!de!muerte!perinatal!cuando!se!compara!con!el!manejo! expectante.80! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Introducción! ! 25! 1.7._!FACTORES!PREDICTORES!DEL!ÉXITO!DE!LA!INDUCCIÓN:! La! valoración! del! éxito! de! la! inducción! del! parto! varía! ampliamente! dependiendo!de!varios!factores:!! ) las!características!de!la!población!inducida!(edad,!paridad,!talla,!estado! de!la!bolsa!amniótica,!condiciones!cervicales…)! ) el!manejo!de!la!inducción!(método!de!maduración,!dosis!de!oxitocina)! ) resultado! final! medido! (parto! dentro! de! las! 24! horas! o! 48! horas! siguientes,!intervalo!entre!la!maduración!cervical!y!el!parto!o!intervalo! entre!la!inducción!y!el!parto,!tasa!de!cesáreas…)! En!general!se!considera!que!la!inducción!tiene!éxito,!cuando!el!nacimiento! del! feto! por! vía! vaginal! ocurre! en! las! 24! horas! siguientes! al! comienzo! de! la! inducción.! La! tasa! de! fracasos! de! inducción! del! parto,! y! su! consecuencia,! el! aumento!de!la!tasa!de!cesáreas,!ha!llevado!a!los!obstetras!a!lo!largo!de!la!historia!a! valorar!diferentes!métodos!que!fueran!capaces!de!predecir!el!éxito!de!la!inducción.!! ! 1.7.1._!Historia!clínica:! 1.7.1.1._!Características!maternas.!! Ciertas!características!maternas!se!han!asociado!al!éxito!de!la!inducción!del! parto.105!No!cabe!duda!que!la!paridad!es!el!mejor!predictor!en!la!mayor!parte!de! los! estudios,! incluso! si! la! variable! es! ajustada! para! otros! factores,106)110!así! las! mujeres!con! antecedentes! de! un! parto! previo! tienen!más! probabilidad! de! tener! éxito! con! la! maduración! cervical111 y! conseguir! un! parto! vaginal! cuando! son! inducidas,105 mientras! que! este! efecto! no! se! consigue,! si! el! parto! previo! es! pretérmino.107!! La! talla! materna,! el! peso! y! el! índice! de! masa! corporal! (IMC)!se! han! valorado! también! como! predictores! de! la! inducción! del! parto,! encontrado! en! algunos!estudios,!como!las!mujeres!con!talla!baja!tienen!un!riesgo!incrementado!de! cesárea! tras! la! inducción,107,112,113! y! por! el! contrario! las! mujeres! con! talla! alta,! tienen!más!probabilidad!de!tener!un!parto!vaginal!en!las!primeras!12)24!h!y!de! tener!un!parto!vaginal!espontáneo!en!general,!considerándose!por!tanto!un!factor! Introducción! ! 32! 1.8._!MÉTODO!DE!INDUCCIÓN:! En! la! actualidad,! debe! considerarse! la! maduración! cervical! como! parte! inseparable!de!la!inducción!del!parto.!! 1.8.1._!Maduración!cervical:! La!maduración!cervical!pretende!revertir!las!condiciones!del!cuello!cervical! que!lo!mantienen!cerrado!y!rígido,!además!de!instaurar!una!dinámica!uterina,!con! el!fin!de!que!el!parto!pueda!iniciarse!de!forma!satisfactoria.!! Su! utilización! está! indicada! en! aquellos! casos! en! los! que! existen! unas! condiciones! cervicales! desfavorables,! que! en! la! mayor! parte! de! los! estudios! se! establece!por!una!puntuación!de!Bishop!igual!o!inferior!a!6.! Existen!métodos!no!farmacológicos!o!mecánicos!y!métodos!farmacológicos! para!conseguir!una!maduración!cervical!adecuada.! 1.8.1.1._!Métodos!no!farmacológicos!para!maduración!cervical:! Los!primeros!métodos!desarrollados!para!la!maduración!cervical!fueron!los! métodos!mecánicos.!!A!priori,!las!ventajas!potenciales!de!los!métodos!mecánicos,! en! comparación! con! los! farmacológicos,! son! su! sencilla! conservación,! ser! más! baratos!y!tener!menos!efectos!secundarios.178!! Uno!de!los!primeros!obstetras!en!aplicar!un!método!mecánico!fue!Hamilton! en!1810,!al!intentar!despegar!las!membranas!amnióticas!de!la!pared!uterina!con!el! dedo! índice,! para! ayudar! a! una! gestante! a! ponerse! de! parto! (Maniobra% de% Hamilton).! Parece! que! esta! maniobra! actúa! estimulando! la! síntesis! de! prostaglandinas! intraamnióticas! y! liberando! prostaglandinas! locales,! pero! se! considera!más!un!procedimiento!que!favorece!la!puesta!en!marcha!del!parto,!que! un! método! para! madurar! el! cuello,! ya! que! requiere! que! el! cérvix! esté! algo! modificado!para!realizarla.!!! Entre! los! distintos! métodos! mecánicos,! cabe! mencionar! la! variedad! de! sondas!que!se!introducen!a!través!del!cuello!cervical!en!el!espacio!extraamniótico,! con!o!sin!tracción,!así!como!!los!tallos!de!laminaria!o!su!equivalente!sintético!(el! Dilapan!®)!introducidos!en!el!canal,!y!más!recientemente!se!ha!incorporado!a!este! arsenal!los!catéteres!de!doble!balón!o!balón!de!Cook.! Introducción! ! 33! A) Catéter! de! balón! (Foley):!!consiste!en!introducir!un!catéter!de!Foley! del! nº! 18! en! el! canal! endocervical! con! una! técnica! estéril,! pasando! el! orificio!cervical!interno.!Posteriormente!se!infla!con!30)60!cc!de!agua.! Este! catéter! permanece! en! este! lugar! hasta! que! se! desprenda! espontáneamente! o! pasadas! 24! horas.! Pueden! realizarse! pequeñas! tracciones! del! mismo! para! disminuir! el! tiempo! de! maduración! cervical179! o! infundirse! solución! salina! en! el! espacio! intraamniótico! a! través! del! catéter,! utilizándose!en! este! caso! el! catéter! de! doble! balón! (balón%de%Cook).180)182!Entre!las!contraindicaciones!para!esta!técnica!se! encuentra!la!placenta!de!inserción!baja,!el!sangrado!genital!anteparto,! rotura!prematura!de!membranas!y!la!cervicitis.!! B) Dilatadores! higroscópicos:! Tallos! de! laminaria:!Se!trata!de!un!alga! que,! una! vez! deshidratada,! tiene! una! gran! capacidad! higroscópica,! de! modo! que! preparada! en! forma! de! bastón,! puede! utilizarse! como! un! dilatador!cervical.!! El!uso!de!la!laminaria!ha!sido!descrito!desde!el!siglo!XVII,!aunque!dejó! de!utilizarse!por! el!riesgo!de!infección.! En! la!década!de! 1970,!con!las! nuevas! técnicas! de! esterilización,! comenzó! a! usarse! de! nuevo! con! resultados! satisfactorios.! Su! mecanismo! de! acción! depende! del! efecto! mecánico! obtenido! a! través! de! su! expansión! radial,! que! se! produce! lentamente! y! sin! lesionar! las! fibras! musculares! del! canal! cervical.! También!provoca!una!reacción!de!cuerpo!extraño!y!liberación!local!de! prostaglandinas.!! El!tiempo!de!utilización!de!cada!tallo!de!laminaria!puede!variar!de!12!a! 24!horas,!sin!embargo!su!expansión!máxima!se!produce!unas!12!horas! después! de! su! colocación,! por! lo! que! se! requiere! reevaluar! el! cuello! uterino! pasado! este! periodo,! para! reemplazarlo! por! otro! tallo! más! grande!cuando!sea!necesario.! Cuando!se!compara!la!efectividad!de!los!distintos!métodos!mecánicos!entre! sí,!!la!mayor!parte!de!los!estudios!se!refieren!al!uso!del!catéter!de!Foley!y!de!doble! balón,!y!concluyen!que!los!resultados!!de!estos!métodos!son!similares!!en!relación! al!éxito!de!la!inducción.184)186!Algunos!estudios!sin!embargo,!encuentran!algunas! diferencias,!y!comunican!tasas!de!partos!instrumentales!y!cesáreas!menores!en!el! Introducción! ! 34! grupo! de! uso! de! catéter! de! Foley! con! respecto! al! doble! balón184..! También! se! encuentran!diferencias!cuando!se!aplican!volúmenes!de!60)80!mL!con!respecto!a! 30! mL,186! así! como! un! menor! tiempo! transcurrido! desde! la! inserción! del! balón! hasta! el! parto,187!sobre! todo! cuando! se! aplica! tracción! sobre! el! catéter179.! En! relación!a!la!percepción!del!dolor!entre!las!usuarias!de!estos!métodos,!no!parecen! existir!diferencias!significativas.179!! Cuando! comparamos! los! resultados! en! relación! al! placebo! o! uso! de! prostaglandinas,!no!hay!pruebas!suficientes!para!evaluar!la!eficacia,!en!términos! de! la! probabilidad! de! parto! vaginal! en! las! primeras! 24! horas.! En! general,! los! estudios! son! pequeños! y! ! utilizan! protocolos! muy! diferentes.! En! una! revisión! realizada! por! Boulvain188!en! el! 2001,! y! actualizada! por! Jozwiak189!en! 2012,! se!! concluye!!que!los!métodos!mecánicos!se!asocian!a!una!menor!tasa!de!taquisistolia! con!anormalidades!de!la!frecuencia!cardiaca!fetal!comparados!con!la!utilización!de! prostaglandinas! E2! y! misoprostol,! pero! no! existen! diferencias! en! las! tasas! de! cesáreas.!Comparados!con!la!oxitocina!sóla,!en!mujeres!con!cuello!desfavorable,!la! tasa!de!cesáreas!parece!reducirse!con!los!métodos!mecánicos.188!! Por!tanto,!cuando!se!compara!con!los!métodos!farmacológicos,!en!concreto! con!las!prostaglandinas!administradas!por!cualquier!vía,!los!métodos!mecánicos! no!mejoran!significativamente!las!tasas!de!parto!vaginal!dentro!de!las!primeras!24! horas,!ni!reducen!las!tasas!de!cesáreas,!sin!embargo,!disminuyen!la!incidencia!de! hiperestimulación!uterina.189)191!Aunque!algunos!estudios!sugieren!que!aumentan! el!riesgo!de!infección!!materna!y!neonatal,190)192!esto!no!ha!sido!confirmado!por! otros!autores.193)195! La!guía!NICE!no!los!recomienda!como!métodos!de!uso!rutinario24!mientras! que! la! SOGC! contempla! el! uso! ! del! catéter! de! Foley! y! el! doble! catéter,! para! la! maduración!cervical!incluso!en!intento!de!parto!vaginal!tras!cesárea.13!La!ACOG,!de! la! misma! manera,! ! también! considera! estos! métodos! mecánicos! como! una! alternativa! razonable! incluyendo! además! de! los! catéteres,! los! dilatadores! higrosmóticos!y!dilatadores!osmóticos!(Laminaria%Japonica).12! Introducción! ! 35! 1.8.1.2._!Métodos!farmacológicos!para!la!maduración!cervical! En! las! últimas! décadas,! los! métodos! no! farmacológicos! no! se! han! abandonado! totalmente,! pero! se! han! reemplazado! en! su! mayor! parte! por! los! métodos! farmacológicos.!!Entre!ellos!se!encuentran:! A) Prostaglandinas:! Las! prostaglandinas! son! los! agentes! más! ampliamente! utilizados!para!la!maduración!cervical.!!La!administración!de!prostaglandinas! producen!una!disolución!de!los!haces!de!colágeno!y!el!aumento!del!contenido! de!agua!del!cuello!uterino.!Estos!cambios!conducen!a!un!estado!del!cérvix!que! se! asocia! con! una! mayor! tasa! de! éxito! cuando! se! induce! el! parto! con! oxitocina.196! La! mayoría! de! las! prostaglandinas! tienen! una! acción! de! corta! duración!y!un!rápido!metabolismo!cuando!se!producen!endógenamente,!pero! algunos! análogos! sintéticos! de! las! distintas! isoformas,! como! las! prostaglandinas! E1,! E2! y! F2α! son! lo! suficientemente! estables! como! para! permitir!su!uso!terapéutico.!! Dado!que!los!análogos!de!las!prostaglandinas!E!afectan!a!diversos!órganos!y! tejidos,!pueden!presentar!efectos!secundarios!clínicamente!relevantes,!por!lo! que!la!seguridad!para!la!madre!y!el!feto!es!un!aspecto!relevante!en!el!uso!de! estos!fármacos.!Entre!estos!efectos!se!encuentra!la!taquisistolia,!la!fiebre,!los! escalofríos,! vómitos! y! diarrea.! La! frecuencia! de! aparición! de! estos! efectos! depende!del!tipo!de!prostaglandinas,!dosis!y!vía!de!administración.!! Estudios! clínicos! randomizados! establecen! que! las! prostaglandinas! son! efectivas!tanto!para!la!maduración!cervical!como!para!la!inducción!del!parto;! sin! embargo,! la! diferencia! entre! maduración! cervical! e! inducción! formal! no! siempre!es!clara!en!estos!trabajos,!como!se!ha!mencionado!con!anterioridad.! La!Cochrane,!cuando!compara!a!un!grupo!heterogéneo!de!mujeres!con!uso!de! prostaglandina!E2!en!relación!a!placebo!o!no!tratamiento,!observó!un!mejora! significativa! de! las! condiciones! cervicales! tras! 12)24! horas! de! iniciada! la! maduración,! así! como,! una! menor! necesidad! de! uso! de! oxitocina! y! tasas! de! fallo! en! la! consecución! de! parto! vaginal! en! las! siguientes! 24! horas! significativamente! menores,! sin! embargo,! la! tasa! de! cesáreas! fue! solo! modestamente!reducida.!Además,!en!mujeres!con!cuello!uterino!favorable,!la! Introducción! ! 36! PGE2! vaginal! parece! ser! más! eficaz! que! el! placebo,! para! lograr! el! parto! vaginal.198! La!vía!de!administración!preferida!para!las!prostaglandinas!es!la!local,!en!la! vagina! o! cérvix,! ! debido! a! su! ! menor! tasa! de! efectos! secundarios! adversos,! manteniendo!una!respuesta!clínica!aceptable.199,200!! Las!prostaglandinas!intracervicales!parecen!ser!menos!efectivas!que!la!PGE2! intravaginal!en!la!consecución!de!un!parto!dentro!de!las!primeras!24!horas,! pero! ambas! preparaciones! resultan! en! similares! tasas! de! cesáreas! y! taquisistolia.201! Existen!distintos!preparados:!! a. Prostaglandina! E2!(dinoprostona):! existen! en! la! actualidad! dos! preparados!comerciales!con!dinoprostona!con!distintas!formas!galénicas:! i. Gel:!(Prepedil!®)contiene!0,5!mg!de!dinoprostona!en!2,5!mg!de!gel!para! su!administración!intracervical.!La!dosis!puede!repetirse!en!6)12!horas! si!no!hay!cambios!en!el!cuello!uterino,!o!si!no!se!ha!producido!suficiente! dinámica!uterina!tras!la!primera!dosis.!El!intervalo!entre!la!dosis!final!y! la!administración!de!oxitocina!debe!ser!de!6)12!horas!debido!al!riesgo!de! taquisistolia.! ii. Dispositivo!vaginal!de!liberación!prolongada!(Propess®):!contiene!10!mg! de! dinoprostona,! con! una! tasa! de! liberación! de! 0,3! mg! por! hora.! El! dispositivo! puede! permanecer! en! la! vagina! hasta! el! inicio! del! parto! o! retirarse!a!las!12!horas!mediante!un!cordel!que!facilita!su!extracción.!Se! puede! administrar! oxitocina! a! los! 30! minutos! de! la! retirada! del! dispositivo.!La!ventaja!del!dispositivo!sobre!el!gel,!es!su!mayor!seguridad,! ya!que!puede!extraerse!ante!una!taquisistolia!o!alteraciones!del!registro! cardiotocográfico.!! b. Prostaglandina! E1! (misoprostol):! El! misoprostol! es! una! prostaglandina! sintética! que! puede! administrarse! por! vía! oral,! vaginal! o! sublingual.! Es! eficaz! para! inducir! las! contracciones! uterinas,! y! tiene! la! indicación! en! nuestro!país!para!la!maduración!cervical!y!la!inducción!del!parto!a!término,! especialmente!en!los!casos!de!cuello!uterino!desfavorable.!!Actualmente!las! Introducción! ! 37! prostaglandinas! disponibles! son! comprimidos! de! 100! mcg! y! 200! mcg! (Cytotec®)!y!más!recientemente!comprimidos!de!25!mcg!(Misofar®).!! Existe! evidencia! suficiente! sobre! la! efectividad! del! misoprostol,! como! alternativa!válida!a!la!dinoprostona.201)205!La!ACOG!sugiere!que!el!uso!de! misoprostol!es! seguro! y!eficaz! usado!para! la!maduración! cervical! y/o! inducción!del!parto12!y!la!mayoría!de!las!sociedades!científicas!coinciden! en!que!está!contraindicado!de!manera!absoluta!en!mujeres!con!cesárea! previa!por!el!riesgo!de!rotura!uterina.!! Por! tanto! se! pueden! administrar! las! prostaglandinas! por! diferentes! !vías! con!distintos!resultados:! i. Administración! vaginal.! La! evidencia! sugiere! que,! en! las! mujeres! con! cuello!uterino!desfavorable,!el!misoprostol!vaginal!es!más!eficaz!que!el! placebo!como!agente!de!inducción,203!con!tasas!de!parto!vaginal!en!las! 24!horas!siguientes,!superiores!al!placebo.!! Comparado!con!la!dinoprostona!vaginal,!el!misoprostol!vaginal!!induce! significativamente! mayores! cambios! cervicales! en! 24! horas,! así! como! una!tasa!más!alta!de!nacimientos!antes!de!24!horas.!Sin!embargo,!causa! una! mayor! frecuencia! de! hiperestimulación! uterina.203,206! Comparados! con!la!dinoprostona!cervical,!no!se!encuentran!diferencias!en!las!tasas!de! cesáreas,24,203!pero!parece!objetivarse!un!menor!tiempo!desde!el!inicio! de! la! maduración! hasta! el! parto.207! La! mayor! parte! de! los! estudios! concluyen!que!los!resultados!maternos!y!fetales!son!similares!en!ambos! grupos.24,208! ii. Administración! oral:! La! vía! oral! es! otra! alternativa! para! la! administración! de! prostaglandinas,! en! concreto! el! misoprostol.! Si! se! administra!por!vía!oral,!la!dosis!no!debe!exceder!los!50!mcg,24!ya!que! dosis!más! altas! se! asocian! con!mayor! frecuencia!de! hiperestimulación! uterina.!! Al!igual!que!con!la!administración!vaginal,!el!misoprostol!oral,!es!más! eficaz!que!el!placebo!como!agente!de!inducción.203!Sin!embargo,!no!se! encuentran!diferencias!significativas! en!los! resultados!primarios!entre! Introducción! ! 38! las!dos!vías!de! administración!(oral!y!vaginal),!cuando! se! analizan!las! tasas!de!cesáreas.202!!Por!el!contrario,!sí!se!encontraron!diferencias!en!la! frecuencia! de! hiperestimulación! uterina,! que! fue! significativamente! menor! en! la! administración! oral,! así! como! en! la! necesidad! de!! estimulación!con!oxitocina,!mayor!en!este!grupo.202! Cuando! comparamos! los! resultados! con! las! PGE2,! no! hay! diferencias! significativas!en!los!resultados!maternos!(tasa!de!cesáreas,!taquisistolias! e!hiperestimulación!uterina)!o!fetales!(test!de!Apgar!y!tasa!de!ingresos! neonatales)!entre!el!misoprostol!oral!y!la!PGE2!intracervical,204!pero!sí! se!observa!una!una!mayor!tasa!de!parto!en!las!primeras!24!horas!y!una! menor!necesidad!de!oxitocina!en!el!grupo!del!misoprostol!con!respecto!a! la! dinoprostona! intracervical.204!En! mujeres! con! cérvix!desfavorable,! dosis! de! ! 25! mcg! de! misoprostol! vaginal! fueron! más! eficaces! que! las! dosis!de!50!mcg!vía!oral,!en!la!consecución!de!parto!vaginal!dentro!de!las! 24!horas.203,209!! c. Prostaglandina! F2α! (carboprost):! indicada! para! el! tratamiento! de! la! hemorragia!postparto!y!sin!indicación!para!la!inducción!del!parto.!! ! B) Oxitocina:!es!el!fármaco!más!clásico!en!su!uso!como!inductor/estimulador!del! parto.!Puede!utilizarse!sóla,!tras!realizar!una!amniotomía!o!tras!la!maduración! cervical!con!métodos!farmacológicos!o!mecánicos,!pero!es!preciso!distinguir!su! utilización!para!la!maduración!cervical,!del!que!suele!ser!su!uso!habitual,!que! es!la!estimulación!y!el!mantenimiento!de!la!dinámica!uterina!durante!el!parto.! a. Cuando! se! utiliza! la! oxitocina! sola!para! la! inducción! del! parto,! especialmente!en!mujeres!con!cuello!uterino!desfavorable!y!bolsa!íntegra,! los! resultados! no! son! satisfactorios,! ya! que! se! asocia! con! ausencia! de! cambios!cervicales!tras!12)24!horas!e!incremento!de!las!tasas!de!cesáreas! frente!al!uso!de!PgE2.!! Cuando!se!utiliza!en!casos!de!bolsa!rota,!la!tasa!de!parto!vaginal!es!también! menor!que!cuando!se!emplea!PgE2,!por!lo!que!no!se!debería!emplearse!la! oxitocina! sola,! como! método! farmacológico! de! inducción! del! parto,! sobre! Introducción! ! 39! todo! cuando! el! cuello! uterino! sea! desfavorable! y! la! bolsa! se! encuentre! íntegra.197! b. Cuando! se! utiliza! la! perfusión! de! oxitocina! tras! amniotomía,! parece! mejorar! los! resultados! en! relación! a! la! consecución! del! parto! en! las! siguientes! 24! horas! comparados! con! la! oxitocina! sóla,! sin! evidenciarse! diferencias! en! las! tasas! de! cesáreas! frente! al! uso! de! PG! E2! con! cuello! uterino! desfavorable.! En! casos! de! cuellos! uterinos! favorables,! se! ha! observado! sin! embargo,! un! incremento! de! la! incidencia! de! hemorragia! postparto!y!con!peores!puntuaciones!en!las!encuestas!de!satisfacción!de!las! mujeres!frente!al!uso!de!PgE2.!! Estos!resultados!evidencian!que!existen!mejores!medios!de!inducción!que!la! amniotomía!más!oxitocina,!sobre!todo!en!casos!de!cérvix!desfavorables,!y! que!se!deberían!de!reservar!para!pacientes!con!contraindicación!para!el!uso! de!prostaglandinas.210! ! 1.8.2._!Inducción:! Dependiendo!del!medio!en!el!que!nos!encontremos!se!disponen!de!distintas! estrategias,!aunque!la!más!aceptada!es!la!amniotomía!con!posterior!perfusión!de! oxitocina.! 1.8.2.1._!Amniotomía! La!amniotomía!por!sí!misma!es!un!método!efectivo!para!la!inducción!del! parto,!pero!sólo!puede!llevarse!a!cabo!en!mujeres!con!cierto!grado!de!dilatación!o! modificaciones!cervicales.!! Debe!realizarse!únicamente!cuando!la!presentación!se!encuentra!apoyada! para!evitar!prolapsos!de!cordón!y!siempre,!tras!comprobar!la!normalidad!de!la!FCF! por!registro!cardiotocográfico,!antes!y!después!del!procedimiento.! En!una!revisión!de!la!Cochrane!con!estudios!randomizados,!se!constató!que! la!combinación!de!amniotomía!con!la!perfusión!de!oxitocina!era!más!efectiva!que! la!amniotomía!sóla,210!permitiendo!que!un!porcentaje!mayor!de!!mujeres!lograsen! un!parto!en!las!siguientes!24!horas.!!! Introducción! ! 40! Por! otro! lado,! la! perfusión! de! oxitocina! debe! iniciarse! inmediatamente! después!de!la!amniotomía,!para!lograr!un!mayor!impacto!en!el!acortamiento!de!la! duración!del!parto.211!Así!mismo,!la!amniotomía!debe!realizarse!de!manera!precoz,! sobre! todo! en! mujeres! nulíparas! con! cérvix! desfavorable,! puesto! que! con! esta! medida! parece! reducirse! el! tiempo! de! dilatación! y! aumentar! la! proporción! de! inducciones!que!finalizan!a!las!24!horas!mediante!parto!vaginal.212! ! 1.8.2.2._!Perfusión!de!oxitocina.! La!perfusión!de!oxitocina!es!probablemente!el!método!más!aceptado!para!la! inducción! del! parto.213! Debido! a! su! menor! éxito! en! mujeres! con! un! Bishop! desfavorable,! la! maduración! cervical! y! la! amniotomía! debieran! de! ! ser! procedimientos!previos!a!la!administración!de!oxitocina.! La!oxitocina!es!una!hormona!polipeptídica,!producida!en!el! hipotálamo! y! secretada!por!el!lóbulo!posterior!de!la!glándula!pituitaria!de!una!manera!pulsátil.! La! administración! exógena,! produce! contracciones! uterinas! periódicas! demostrables!en!gestaciones!mayores!de!20!semanas,!aumentando!su!sensibilidad! a!medida!que!aumenta!la!edad!gestacional.! Debe!ser!administrada!vía!intravenosa.!Su!vida!media!es!corta,!estimándose! de!3!a!6!minutos!y!se!obtienen!concentraciones!estables!a!los!40!minutos!de!la! iniciación!de!la!perfusión.! El! régimen! óptimo! de! administración! de! oxitocina! es! controvertido,! y! ningún!protocolo!se!ha!sometido!al!escrutinio!científico!necesario!para!demostrar! su!superioridad,!tanto!en!eficacia!como!en!seguridad.!Una!revisión!de!la!literatura! con! estudios! randomizados! sobre! regímenes! con! dosis! altas! versus! dosis! bajas! para!la!inducción!del!parto,!concluye!que!las!segundas!disminuyen!el!tiempo!desde! la!admisión!de!la!gestante!hasta!el!parto!vaginal,!pero!no!modifican!la!incidencia!de! cesáreas! comparada! con! las! dosis! bajas! de! oxitocina.214,215! Sin! embargo,! estos! regímenes!con!dosis!altas,!se!asocian!con!mayor!frecuencia!de!!taquisistolia,!y!en! algunos!estudios!resultan!en!tasas!más!altas!de!cesáreas!por!anormalidades!de!la! FCF216,!pero!sin!diferencias!significativas!en!los!resultados!perinatales.217! Introducción! ! 41! Se! considera! una! dosis! óptima! de! oxitocina,! aquella! que! consigue! una! normal!progresión!del!parto,!o!en!su!defecto,!consigue!contracciones!de!adecuada! intensidad!!a!intervalos!de!2)3!minutos,!o!una!actividad!uterina!que!alcance!200) 250! UM.! No! existe! beneficio! claro! de! aumentar! la! dosis! de! oxitocina,! cuando! cualquiera!de!estos!puntos!se!han!conseguido.!! ! 1.8.3._!Complicaciones!de!la!inducción:! 1.8.3.1._!Hiperestimulación!uterina.! Consiste! en! una! actividad! uterina! anormal! o! excesiva,! que! puede! ocurrir! tanto! con! el! uso! de! prostaglandinas! como! de! oxitocina.! Incluye! los! términos! de! taquisistolia!e!hipertonía.!! La!ACOG!sugiere!el!término!taquisistolia!para!definir!a!la!existencia!de!más! de!5!contracciones!en!10!minutos!durante!un!periodo!de!30!minutos,!pudiéndose! acompañar!o!no!de!anormalidades!en!la!FCF12.! La! actividad! uterina! causa! una! interrupción! intermitente! del! flujo! sanguíneo! en! el! espacio! intervelloso,! por! lo! que! una! actividad! uterina! excesiva! conduce!a!la!hipoxemia!fetal.!! Las! distintas! preparaciones! de! oxitocina! producen! aproximadamente! un! 5%!de!casos!de!taquisistolia,!que!normalmente!es!bien!tolerada!y!no!se!asocian!a! eventos!adversos.!El!riesgo!de!taquisistolia!con!la!oxitocina,!varía!ampliamente!en! los!distintos!estudios,!pero!parece!ser!mayor!en!los!regímenes!con!dosis!altas217!o! cuando! existe! combinación! de! prostaglandinas! y! oxitocina,! puesto! que! las! primeras!parecen!incrementar!la!sensibilidad!uterina!a!la!oxitocina218,219.! ! 1.8.3.2._!Rotura!uterina! El!riesgo!relativo!de!rotura!uterina!se!incrementa!con!la!inducción!del!parto,! pero!en!términos!absolutos!su!incidencia!es!muy!baja!y!en!la!mayoría!de!los!casos! se!produce!en!úteros!con!cicatriz!previa.!(ver!inducción!en!situaciones!especiales)! Justificación!e!hipótesis!! ! 48! hacernos!reconsiderar!la!inducción!del!parto!o!incluso!valorar!la!necesidad! de!una!cesárea!electiva!en!lugar!de!la!inducción,!sobre!todo!en!mujeres!que! requieren!una!finalización!inmediata!de!la!gestación.! 2.2.4.)! La! predicción! de! la! duración! de! la! fase! de! latencia! y! activa! en! los! partos!inducidos!puede!ser!útil!para!disminuir!la!ansiedad!de!pacientes!y! familiares!sometidas!a!inducción.! 2.2.5.)! Una! unanimidad! de! criterios! para! considerar! un! fracaso! en! la! inducción,!podría!disminuir!las!cesáreas!indicadas!por!este!motivo.!! Por!otro!lado,!el!conocimiento!de!la!evolución!normal!en!la!fase!activa!de!! los!partos!inducidos,!así!como!unos!criterios!estrictos!para!considerar!una! distocia!en!la!evolución,!podría!hacer!disminuir!las!cesáreas!indicadas!por! no!progresión.!! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!OBJETIVOS! !! ! ! ! ! Objetivos! ! 51! III._!OBJETIVOS:! 3.1._!OBJETIVO!PRINCIPAL:! 3.1.1.)!Analizar!los!factores!pronósticos!que!influyen!en!el!éxito!o!fracaso!de! la! inducción! del! trabajo! de! parto! en! gestaciones! únicas! a! término! en! presentación!cefálica!en!!nuestro!medio!durante!el!período!estudiado.!!! 3.1.1.1.)!Conocer! el!valor! de!la! historia!clínica!en! la!predicción! del! éxito!o!fracaso!de!la!inducción!del!trabajo!de!parto.!! 3.1.1.2.)!Conocer!el!valor!de!la!puntuación!de!Bishop!al!ingreso!en!la! predicción!del!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!del!trabajo!de!parto! 3.1.1.3)! Conocer! el! valor! de! la! longitud! cervical! ecográfica,! en! la! predicción!del!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!del!parto.! 3.1.1.4.)!Conocer!si!características!del!proceso!de!dilatación!y!parto! predicen!el!éxito!de!la!inducción!del!parto.!!! ! 3.2._!OBJETIVOS!SECUNDARIOS:! 3.2.1.)!Analizar!los!factores!pronósticos!que!influyen!en!el!éxito!o!fracaso!en! el!inicio!del!trabajo!de!parto!!tras!inducción!en!gestaciones!únicas!a!término! en!presentación!cefálica!en!!nuestro!medio!durante!el!período!estudiado.!! 3.2.2.)!Analizar!los!factores!pronósticos!que!influyen!en!el!éxito!o!fracaso!de! la!inducción!del!!parto!en!nulíparas!a!término!con!inducción!del!parto.! 3.2.3.)! Conocer! la! tasa! de! éxito! en! la! inducción! del! trabajo! de! parto! en! nuestro!medio!en!relación!a!la!vía!del!parto!e!inicio!del!trabajo!de!parto.! 3.2.4.)!Conocer!la!tasa!de!complicaciones!tanto!maternas!como!perinatales! asociadas!a!la!inducción!del!trabajo!de!parto.! 3.2.5.)!Comparar!la!tasa!de!complicaciones!tanto!maternas!como!perinatales! en! relación! al! tipo! de! inicio! de! trabajo! de! parto! en! nuestro! medio.! !! ! ! ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!MATERIAL!Y!MÉTODO! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Material!y!método! ! ! ! 55! IV._!MATERIAL!Y!MÉTODO! 4.1._!TIPO!DE!ESTUDIO.! Se! trató! de! un! estudio! prospectivo! observacional! sobre! los! factores!! predictores! del! éxito! o! fracaso! de! la! inducción! del! trabajo! de! parto,! por! causa! médica! en! el! Hospital! Universitario! Materno! Infantil! de! Canarias! durante! el! período!comprendido!!entre!11!de!Febrero!de!2013!y!!11!de!Septiembre!de!2013.! ! 4.2._!POBLACIÓN!DEL!ESTUDIO.! Se! incluyeron! todas! aquellas! gestantes! con! parto! en! nuestro! hospital! durante!el!periodo!estudiado,!con!los!siguientes!criterios!de!inclusión!y!exclusión:! !4.2.1._!Criterios!de!inclusión:! • Gestaciones!únicas! • Gestaciones!a!término!(≥!37!semanas!de!edad!gestacional)! • Fetos!en!situación!longitudinal! • Presentación!cefálica! • No!contraindicación!para!parto!vaginal! !4.2.2._!Criterios!de!exclusión:! • Gestaciones!gemelares!o!de!mayor!orden! • Gestaciones!pretérmino! • Presentación!podálica!! • Inicio!del!parto!mediante!cesárea!electiva! • Contraindicación!para!parto!vaginal:! o Sufrimiento!fetal! o Situación!transversa!o!presentación!de!pies! o Hemorragia!del!tercer!trimestre!no!controlada! Material!y!método! ! 56! o Vasa!previa! o Placenta!previa! o Miomectomía! previa! cuando! ha! habido! entrada! en! cavidad! endometrial! o Rotura!uterina!previa! o Prolapso!de!cordón! o Herpes!genital!activo! o Cesárea!anterior!con!incisión!corporal!o!en!T! o Desproporción!cefalopélvica!comprobada! o Cáncer!invasor!de!cuello! o Cualquier! condición! ginecológica,! obstétrica! o! médica! que! contraindique!el!parto!vaginal! ! Durante!el!periodo!estudiado!se!produjeron!en!nuestro!centro!un!total!de! 2.437!partos.!Se!excluyeron!para!el!análisis!330!partos,!por!tratarse!de!gestaciones! gemelares! (65! casos),! gestaciones! en! presentación! podálica! (72! casos),!! gestaciones!en!presentación!transversa!(5!casos),!gestaciones!con!inicio!del!parto! mediante!cesárea!(!36!casos)!o!gestaciones!pretérmino!!(152!casos)!.!! Tras! la! exclusión,! la! muestra! se! limitó! a! 2.107! gestantes! en! presentación! cefálica! a! término! sin! contraindicación! para! el! parto! vaginal.! La! distribución! en! grupos!según!el!tipo!de!inicio!del!parto!fue!la!siguiente:!(Figura!4)! • 778!gestantes!iniciaron!el!parto!de!forma!inducida!(Grupo!1)! ) 620!gestantes!iniciaron!al!inducción!antes!de!la!fase!de!latencia! (Grupo!1A)! ) 158! gestantes! iniciaron! la! inducción! en! la! fase! de! latencia:! estimulación!del!parto!(!Grupo!1B)! • 1329!gestantes!iniciaron!el!parto!de!forma!espontánea!(Grupo!2)! ! ! ! Material!y!método! ! ! ! 57! Para!el!análisis!de!los!factores!pronósticos!de!la!inducción,!se!estudiaron!las! 620!inducciones!antes!de!la!fase!de!latencia!(grupo!1A),!excluyendo!por!tanto,!las! inducciones! en! la! fase! de! latencia! (grupo! 1B)! y! evitando! así! sesgos,! dada! la! dificultad!para!establecer!el!límite!entre!el!inicio!o!no!del!trabajo!de!parto!en!este! grupo!de!pacientes.!! Por!tanto,!el!grupo!estudiado!son!estrictamente!inducciones!del!parto!por! causa!médica,!en!las!que!no!existe!duda!de!que!no!se!ha!iniciado!el!trabajo!de!parto! (gestantes!sin!dinámica!y!dilatación!cervical!menor!a!3!cm).! Fig!4:!Diagrama!de!la!población!estudiada!en!el!periodo!Febrero[Septiembre!2013! !!!!!!!! ! Material!y!método! ! 64! ! Se!definieron!las!variables!analizadas!de!la!siguiente!manera:! 4.5.1._!Variables!maternas:! 1. Lugar!de!procedencia:!!Islas!Canarias,!resto!de!España,!Norte!de!África,! Asia,!África!subsahariana,!Iberoamérica,!otros!orígenes.! 2. Edad!materna!al!parto!en!años.!Se!estudia!también!de!forma!categórica! en!grupos:!<25!años,!entre!25!y!34,9!años,!entre!35!y!39,9!años!y!≥40! años.! 3. Historia!obstétrica! a) Número!de!gestaciones!totales! b) Número!de!partos!previos! c) Número!de!abortos!previos! d) Número!de!cesáreas!previas! e) Indicación!de!cesárea!previa! f) Partos!posteriores!a!cesárea!previa! 4. Paridad! se! categorizó! en! nulíparas! y! multíparas.! Las! multíparas! se! definieron!como!mujeres!con!un!parto!previo!de!más!de!22!semanas.!Las! nulíparas!se!definieron!como!aquellas!gestantes!sin!antecedente!de!parto! previo.! ! Tabla!5b:!Variables!en!relación!al!parto!y!neonatales! Variables!en!relación!al!parto! Variables!neonatales! ) Tipo!de!parto! ) Extracción!urgente! ) Tiempo!de!expulsivo!(!minutos)! ) Indicación!de!cesárea! ) Desgarro!perineal!severo! ) Distocia!de!hombros! ) Presencia!de!hemorragia!postparto! ) Grado!de!hemorragia!postparto! ) Causa!hemorragia!postparto! ) Uso!de!medicación!uterotónica! ) Necesidad!de!transfusión!postparto! ) Histerectomía!puerperal!! ) Mortalidad!materna! ) Pérdidas!hemáticas! ) Días!de!estancia!postparto! ) Peso!del!RN! ) Apgar!al!minuto! ) Apgar!a!los!5!minutos! ) pH!arterial! ) pH!venoso! ) Tipo!de!reanimación!neonatal! ) Ingreso!en!UCIN! ) Causa!de!ingreso! ) Días!de!ingreso! ) Mortalidad!perinatal! ! ! ! Material!y!método! ! ! ! 65! 5. Talla!medida!al!inicio!de!la!gestación!en!centímetros!(cm).! 6. Peso!inicial:!!peso!al!inicio!del!control!de!la!gestación!en!kilogramos!(kg).! 7. IMC:!calculado!al!inicio!de!la!gestación!(kg/m2).!Es!el!resultado!del!peso,! expresado! en! kg,! dividido! entre! el! cuadrado! de! la! talla,! expresada! en! metros!(m).!Se!definieron!las!siguientes!categorías!según!criterios!de!la! OMS:!normal!(IMC<25!kg/m2),!sobrepeso! (IMC!entre!25!y!30!kg/m2)!y! obesidad!(IMC>30!kg/m2).! 8. Incremento! ponderal! en! kilogramos! (kg):! diferencia! entre! el! peso! al! inicio!de!la!gestación!y!el!peso!al!parto!(al!ingreso).! 9. Antecedentes!personales:!presencia!de!una!!o!más!de!una!patología!de! relevancia!!previa!a!la!gestación(si/no).! 10. Tipo!de!patología!materna:!! a) Esterilidad:! incapacidad! para! concebir! tras! más! de! 12! meses! de! relaciones! sexuales! sin! protección! (incluye! las! gestaciones! espontáneas!como!las!conseguidas!tras!técnica!de!reproducción).! b) Diabetes!mellitus!con!diagnóstico!previo!a!la!gestación!tanto!tipo!1! como!tipo!2.! c) Hipertensión! arterial! crónica! con/sin! tratamiento! previo! a! la! gestación!o!antes!de!la!semana!20.! 11. Patología! gestacional:! presencia! de!una! o! más! de! una! patología! gestacional!de!relevancia!durante!la!gestación!(si/no).! 12. Tipo!de!patología!gestacional:! a) Diabetes! gestacional:! alteración! del! metabolismo! hidrocarbonado! diagnosticado!por!primera!vez!durante!la!gestación.!Se!clasifican!en! A1:! con! dieta,! y! A2:! con! insulina.! Se! incluyen! pacientes! con! diagnóstico!de!diabetes!gestacional!en!embarazo!previo.!! b) Estados!hipertensivos!del!embarazo:!! ) Hipertensión!gestacional:!cifras!de!tensión!arterial!≥!140/90!sin! la!presencia!de!proteinuria,!desarrollada!en!la!segunda!mitad!de! la! gestación! o! puerperio! precoz,! sin! signos! de! preeclampsia! y! con!desaparición!antes!de!las!seis!semanas!postparto.! ) Preeclampsia:! presencia! de! hipertensión! ≥140/90,! asociada! a! proteinuria! después! de! la! semana! 20! de! gestación! y/o! Material!y!método! ! 66! sintomatología!prodrómica!(cefalea,!fotopsia!o!epigastralgia).! ) Síndrome! de! HELLP:! asociación! del! cuadro! anterior! de! alteraciones!en!el!perfil!hepático!y!plaquetopenia.! ) !Eclampsia:! aparición! en! un! cuadro! de! preeclampsia! de! convulsiones!tónico)clónicas.! ) Hipertensión! crónica! con! preeclampsia! sobreinjertada:! aparición!en!una!gestante!con!antecedentes!de!HTA!crónica!de! un!cuadro!de!preeclampsia!con!aparición!de!proteinuria.!! c) Retraso!en!el!crecimiento:!! ) Pequeños! para! la! edad! gestacional! (PEG):! peso! fetal! estimado! por! debajo! del! percentil! 10! sin! otros! signos! de! insuficiencia!placentaria.! ) !Retraso! en! el! crecimiento! intrauterino! (RCIU):! peso! fetal! estimado! por! debajo! del! percentil! 3! o! por! debajo! del! percentil! 10! asociado! a! otros! signos! de! insuficiencia! placentaria!(estudio!hemodinámico!fetal!alterado,!Doppler! de!arterias!uterinas!alterados,!presencia!de!oligoamnios!o! preeclampsia).! d) Alteraciones! del! líquido! amniótico:! normal,! oligoamnios! (columna! máxima!vertical!de!líquido!amniótico!inferior!a!2!cms!para!cualquier! edad! gestacional),! polihidramnios! (columna! máxima! vertical! de! líquido!amniótico!superior!a!8!cms!para!cualquier!edad!gestacional),! anhidramnios!(ausencia!de!líquido!amniótico).! 13. Medida!de!la!longitud!cervical!semana!20!en!la!ecografía!screening!2º! trimestre.! ! 4.5.2._Variables!en!relación!a!la!inducción:! 1. Causa!de!inducción:!! a) Rotura! prematura! de! membranas:! rotura! de! bolsa! amniótica! de! manera!espontánea!antes!o!en!la!fase!de!latencia!del!parto.! b) Embarazo!prolongado:!gestaciones!con!edad!gestacional!superior!a! las!42!semanas!datada!por!fecha!de!última!regla!o!ecografía!precoz! en!el!primer!trimestre.! ! ! Material!y!método! ! ! ! 67! c) Patología!obstétrica!(retraso!en!el!crecimiento!intrauterino).! d) Complicaciones! maternas! (estados! hipertensivos! del! embarazo,! colestasis!intrahepática,!diabetes!mellitus!pregestacional).! e) Corioamnionitis:!sospecha!de!infección!intraamniótica.! f) Muerte!fetal!anteparto!en!gestación!actual.! g) Pruebas! de! bienestar! fetal! alteradas,! alteraciones! en! el! RCTG,! presencia!de!LA!meconial!o!alteraciones!del!líquido!amniótico.! h) Otras!(incluye!la!situación!inestable,!antecedentes!de!muerte!fetal! en!gestación!anterior).! 2. Estado! de! la! bolsa! al! inicio! de! la! inducción/maduración:!rota! o! íntegra.! 3. Edad!gestacional!al!parto:!semanas!cumplidas!en!el!momento!del!parto.! La!datación!se!realiza!por!la!fecha!de!la!última!regla!(FUR)!en!los!casos!en! los! que! es! segura! o! por! la! ecografía! precoz! del! primer! trimestre! del! embarazo!cuando!la!FUR!es!incierta!o!existe!discordancia!entre!ésta!y!la! ecografía!realizada.!! 4. Bishop!al!inicio!de!la!inducción!!(Tabla3)! 5. Longitud! cervical! ecográfica:! al! inicio! de! la! inducción! en! milímetros! (mm).! 6. Maduración! cervical! previa!:!(si/no)! con! dispositivo!de! liberación! de! prostaglandinas.!! 7. Tiempo! de! maduración!cervical! con! el! dispositivo! de! liberación! de! prostaglandinas!en!horas!(h).! 8. Motivo!de!retirada!de!dispositivo!de!maduración:! a) A!las!12!horas!tras!la!administración.! b) Hiperdinamia.:!presencia!de!polisistolia!(más!de!cinco!contracciones! en! 10! minutos)! y/o! hipertonía! (incremento! del! tono! ! basal! por! encima! de! 10)12! mm! de! Hg).! Se! puede! acompañar! o! no! de! repercusión!en!el!estado!fetal.! c) Riesgo!de!pérdida!de!bienestar!fetal:!RCTG!con!alteración!de!la!FCF! con/sin!hiperdinamia!asociada!o!presencia!de!metrorragia.!! d) Rotura!prematura!de!membranas.! e) Buenas!condiciones!cervicales!(Bishop!≥7).! Material!y!método! ! 68! f) Inicio!del!trabajo!de!parto:!dilatación!≥3!centímetros!con!dinámica! uterina!adecuada.! g) Otras.!! 9. Presencia!de!hiperdinamia!durante!la!inducción!en!paritorio.!!(si/no).!! Aparición! de! taquisistolia! (más! de! 5! contracciones! en! 10! minutos)! o! hipertonía!(incremento!del!tono!!basal!por!encima!de!10)12!mm!de!Hg).! 10. Uso!de!uterolíticos.!sustancias!que!inhiben!la!dinámica!uterina!en!casos! de!polisistolia!o!hipertonía.!Debe!administrarse!en!casos!de!repercusión! fetal.!! a) Hiperdinamia! espontáneas:! administración! de! ritodrine! en! perfusión!a!200!microgramos/minuto!(prepar®).! b) Hiperdinamia! tras! administración! de! oxitocina:! administración! de! atosibán®,!con!bolo!inicial!de!6,75!mg!de!atosibán.! 11. Tiempo!de!estancia!en!paritorio!en!horas!desde!la!monitorización!fetal! hasta!la!extracción!fetal.! 12. Tiempo! de!dilatación! en! horas! desde! la! monitorización! fetal! hasta! la! dilatación!completa!(1º!fase!del!parto).! 13. Infección! intraamniótica:! presencia! de! temperatura! ≥! 38ºC! en! dos! determinaciones!separadas!por!30!minutos,!acompañada!de!dos!o!más!de! los!siguientes!criterios:! a) Taquicardia!materna!(>100!lpm)! b) Taquicardia!fetal!(FCF!basal!>160!lpm)! c) Hipersensibilidad!uterina! d) Líquido!amniótico!fétido! e) Leucocitosis!materna!(>!15.000!leucocitos/mm3)! 14. Uso! de! oxitocina! (si/no):! sustancia! que! administrada! vía! intravenosa,! aumenta!la!frecuencia!y/o!intensidad!de!las!contracciones!uterinas.!! 15. Dosis!máxima!de!oxitocina!en!mU/mt.! 16. Uso!de!analgesia!epidural!durante!la!dilatación:!(si/no)! 17. Realización!de!pH!de!calota!fetal!al!objetivarse!RCTG!no!tranquilizador! para!estudio!del!equilibrio!ácido)básico!fetal!durante!la!dilatación.!(si/no)! i. Normal:!pH!de!calota!fetal!≥!7,24! ii. Prepatológico:! pH! de! calota! fetal! entre! 7,20! y! 7,24.! Obliga! a! ! ! Material!y!método! ! ! ! 69! comprobación!de!equilibrio!ácido)!básico!fetal!en!30!minutos.! iii. Patológico:!pH!de!calota!fetal!<7,20.!Obliga!a!la!extracción!fetal!en! menos!de!30!minutos! 4.5.3._!Variables!en!relación!al!parto:! 1. Tipo! de! parto:!eutócico! cefálico! (expulsión! fetal! por! vía! vaginal,! en! presentación!cefálica!y!sin!la!utilización!de!ningún!método!instrumental),! fórceps!(expulsión!fetal!por!vía!vaginal,!en!presentación!cefálica!haciendo! uso! de! métodos! instrumentales,! fórceps! tipo! Kielland)! o! cesárea! (extracción!fetal!por!vía!abdominal!mediante!incisión!uterina).! 2. Vía!del!parto! a) Vaginal:!eutócico!o!fórceps!por!cualquier!indicación.! b) Cesárea.! 3. Extracción! urgente:! necesidad! de! extracción! fetal! urgente! por! pH! de! calota! fetal! patológico! (<7,20),! RCTG! patológico,! metrorragia! severa! o! prolapso!de!cordón.! 4. Tiempo! de! expulsivo! (minutos)! desde! la! dilatación! completa! hasta! la! expulsión!fetal.! a) Tiempo!en!completa:!tiempo!desde!la!dilatación!completa!hasta!el! inicio!de!los!pujos!(minutos).! b) Tiempo!de!pujos:!tiempo!con!realización!de!pujos!dirigidos!hasta!la! extracción!fetal!(minutos).! 5. Indicaciones!de!fórceps! a) Expulsivo! prolongado:! extracción! fetal! instrumental! si! tras! 60! minutos! de! pujos! dirigidos! no! se! ha! producido! el! nacimiento! y! la! presentación!está!por!debajo!del!III!plano!de!Hodge.! b) Abreviar! expulsivo:! extracción! fetal! instrumental! cuando! se! requiere! el! nacimiento! antes! de! finalizar! los! 60! minutos! de! pujos! por!un!RCTG!no!tranquilizador!o!requerimientos!maternos.! c) RPBF:! extracción! fetal! instrumentar! por! riesgo! fetal! (RCTG! patológico!o!pH!en!calota!fetal!patológico).! d) Rotador:! extracción! fetal! instrumental! utilizada! para! corregir! la! distocia!de!rotación!y!facilitar!la!extracción!fetal.! ! Material!y!método! ! 70! 6. Indicación!de!cesárea:! a) Fracaso!de!inducción:!se!considera!dicha!indicación!en!función!del! antecedente!de!cesárea!previa:! i. Sin! cesárea! anterior:! cuando! tras! 18! horas! de! bolsa! rota! y! dinámica!uterina!adecuada,!la!gestante!no!está!clínicamente!de! parto.! ii. Con! cesárea! anterior:! cuando! tras! 12! horas! de! bolsa! rota! y! dinámica!uterina!adecuada,!la!gestante!no!está!clínicamente!de! parto.! b) Desproporción!pélvicocefálico:!no!descenso!de!la!presentación!en! periodo!expulsivo!tras! tres! horas!de!expulsivo! en!nulíparas!y! dos! horas!en!no!nulíparas,!con!60!minutos!de!pujos!efectivos!en!ambas;! o!no!extracción!fetal!tras!intento!de!parto!instrumental.!! c) RPBF:!feto!en!riesgo!de!asfixia,!hipoxia!más!acidosis,!determinados! por! presencia! de! pH! de! calota! fetal! patológico,! ! RCTG! anormal,! metrorragia! con! sospecha! de! desprendimiento! prematuro! de! placenta.! d) Parto!estacionado:!trabajo!de!parto!detenido!en!la!fase!activa!tras! cuatro!horas!de!dinámica!adecuada!y!bolsa!rota.! e) Electiva! en! trabajo! de! parto:! cesárea! indicada! en! gestante! en! trabajo!de!parto!por!asociación!de!varios!factores!patológicos,!cada! uno!de!los!cuales!por!sí!sólo!no!sería!suficiente!para!establecer!la! indicación.!! f) Electiva!sin!trabajo!de!parto:!!igual!que!anterior!pero!en!gestante! que!no!ha!iniciado!el!trabajo!de!parto.!! 7. Desgarro!perineal!severo:!desgarros!del!esfínter!anal!(III!grado),!y!de!la! mucosa!rectal!(IV!grado).!! 8. Distocia!de!hombros:!detección!del!parto!espontáneo!por!el!impacto!del! hombro!anterior!contra!la!sínfisis!del!pubis!o!más!raramente!del!hombro! posterior! contra! el! promontorio! sacro,! que! requiere! de! maniobras! especiales! para! poder! desprender! los! hombros! después! del! fracaso! de! aplicar!tracción!hacia!debajo!de!la!cabeza!fetal.! ! ! ! Material!y!método! ! ! ! 71! 9. Presencia! de! hemorragia! postparto:! hemorragia! excesiva! diagnosticada! clínicamente!que! produce! síntomas!(mareos,! cansancio! o! síncope)!y/o!signos!de!hipovolemia!(taquicardia,!hipotensión!u!oliguria).! Es!la!pérdida!estimada!de!más!de!500!ml!de!sangre!en!un!parto!vaginal,!y! de!más!de!1000!ml!en!un!parto!por!cesárea,!el!descenso!del!hematocrito! de!10!puntos!o!más,!o!si!precisa!una!transfusión!sanguínea.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 10. Grado!de!hemorragia!postparto:! a) Normal:!ausencia!de!hemorragia.! b) Moderada:!Hemorragias!grado!I.! c) Severa:! hemorragias! grado! II,! III! y! IV! o! que! requiere! transfusión! sanguínea.! 11. Causa! de! la! hemorragia! postparto:! atonía! uterina,! desgarros! vaginales/cervicales,!retención!de!restos!ovulares,!rotura!uterina!!o!causa! mixta.! 12. Uso!de!medicación!uterotónica:!necesidad!de!uso!de!medicación!para! conseguir!la!contracción!uterina!en!casos!de!atonía.!! 13. Necesidad! de! transfusión! postparto:! transfusión! de!hemoderivados! (concentrados! de! hematíes,! plasma! o! multiproductos)! en! casos! de! descenso! severo! del! hematocrito,! hemorragia! grave! o! alteración! del! estado!hemodinámico!materno.!! 14. Histerectomía! puerperal:! extracción! del! útero! puerperal! en! casos! de! atonía!uterina!severa!que!no!responde!a!medicación!uterotónica!y!masaje! Tabla!6:!Grados!de!hemorragia!en!relación!a!la!pérdida!sanguínea! ! Pérdida! sanguíneo! %! Clínica! Grado!I! 500)1000!cc! 15%! Ausente! Grado!II! 1000)1500!cc! 15)25%! Hipotensión,!taquicardia,! taquipnea,!pinzamiento!TA,! replección!capilar!lenta.! Grado!III! 1500)2000!cc! 25)35%! Hipotensión,!taquicardia,! taquipnea,!oliguria,!piel!fría!y! húmeda.! Grado!IV! >!2000!cc! >35%! Shock!hipovolémico! Material!y!método! ! 72! uterino! acompañado! de! hemorragia! severa! con! repercusión! del! estado! hemodinámico!materno.!! 15. Fiebre! puerperal:!temperatura!de!38ºC!o!superior,!que!se!presenta!en! dos!ocasiones!en!los!primeros!10!días!posteriores!al!parto,!salvo!en!las! primeras!24!horas.! 16. Muerte! materna:!muerte!de!la!!mujer!durante!la!gestación!o!en!los!42! días!tras!finalizar!la!misma,!de!cualquier!causa!relativa!o!agravada!por!el! embarazo!o!su!manejo,!pero!no!de!causa!accidental.!! 17. Pérdidas! hemáticas:! diferencia! entre! la! hemoglobina! preparto! y! postparto!(g/dL).! 18. Días! de! estancia! postparto:! en! días!desde! el! parto! vaginal! o! cesárea! hasta!el!alta!hospitalaria.!! 4.5.4._!Variables!neonatales:! 1. Peso!del!RN!en!gramos!tras!el!nacimiento!(g).!! 2. Apgar!al!minuto:!valoración!del!grado!de!vitalidad!del!recién!nacido!al! minuto!de!vida.!Si!la!adaptación!cardiorrespiratoria!en!buena!es!test!de! Apgar!es!mayor!o!igual!a!7.!! 3. Apgar! a! los! 5! minutos:! valoración! del! grado! de! vitalidad! del! recién! nacido!a!los!5!minutos!de!vida.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tabla!7:!Test!de!Apgar.!Valoración!del!grado!de!vitalidad!del!RN.! Puntuación! 0! 1! 2! Tono!muscular! Flaccidez! Extremidades!algo! flexionadas! Movimientos! activos,!flexión! enérgica!de!piernas! con!llanto! Frecuencia! cardiaca! Ausente! <100!lpm! >100!lpm!con!llanto! Respiración! Ausente! Lenta,!irregular! Buena,!llanto! enérgico! Respuesta!a! estímulos! Sin!respuesta!tras! introducir!sonda! de!aspiración!por! coanas! Sin!respuesta!tras! golpear!la!planta! del!pie! Mueca.! Flexión!débil!de! los!miembros! Tos!o!estornudo.! Llanto!y!flexión! fuerte! Coloración! Azul!pálido! Cuerpo!rosado,! extremidades! azuladas! Completamente! rosado! ! ! Material!y!método! ! ! ! 73! 4. pH! arterial! obtenido! en! sangre! arterial! del! cordón! umbilical! tras! nacimiento.!Se!considera!patológico!un!pH!arterial!<7,00.! 5. pH! venoso! obtenido! en! sangre! venosa! del! cordón! umbilical! tras! el! nacimiento.! 6. Tipo!de!reanimación!neonatal:!maniobras!o!cuidados!neonatales!tras! el!nacimiento.! Tabla!8:!Tipos!de!reanimación!neonatal.! Tipo!de! reanimación! Cuidados! Tipo!0! Tipo!I! Tipo!II! Tipo!III! Tipo!IV! Tipo!V! Piel!con!piel!(no!requiere!cuidados)! Aspiración!de!secreciones! Colocación!de!oxígeno!indirecto! Presión!positiva!intermitente! Intubación!traqueal! Intubación!+!Medicación!ionotrópica! ! 7. Ingreso!en!Unidad!de!Neonatología:!incluye!ingresos!en!UCIN!(Unidad! de!Cuidados!Intensivos!Neonatales)!o!en!hospitalización!intermedia.!! 8. Causa!de!ingreso:! a. Riesgo! infeccioso:! ante! la! presencia! de! infección! intraamniótica! o! factores!de!riesgo!de!infección!(bolsa!rota!+!exudado!!vagino)rectal! positivo!para!Streptococo!Agalactiae!sin!profilaxis!adecuada).! b. Retraso! en! el! crecimiento! intrauterino:! peso! al! nacimiento! por! debajo!del!correspondiente!a!la!edad!gestacional.!! c. Aspiración! meconial:! presencia! de! meconio! en! vías! respiratorias! bajas.! d. Distrés! respiratorio:! presencia! de! dificultad! respiratorio! en! el! neonato.! e. Pérdida! de! bienestar! fetal! intraparto:! depresión! neonatal! sin! criterios!de!encefalopatía!hipóxico!isquémica.! f. Encefalopatía! hipóxico)isquémica:! presencia! de! episodio! asfíctico! perinatal! causante! de! daño! cerebral! y! alteraciones! neurológicas! agudas! en! las! primeras! horas! de! vida! y! afectación! hipóxico) isquémica!de!al!menos!otro!órgano!o!sistema.! ! Resultados! ! 80! 5.1.1.2._!Edad!materna.! La!edad!materna!media!en!años!se!situó!en!31,7!con!un!!rango!entre!13,8!! y!45,8!y!!una!desviación!típica!de!6,2.!Tal!como!se!aprecia!en!la!Figura!7!la!edad! de!las!mujeres!del!estudio!siguen!una!distribución!normal.! Fig!7:!Distribución!de!la!edad!materna!en!las!mujeres!sometidas!a!inducción.! ! ! ! ! ! ! !!! !!!!! ! El!grupo!etario!más!frecuente!fue!el!de!25!a!35!años!tal!como!se!aprecia! en!la!Figura!8.! Fig!8:!Distribución!de!las!mujeres!sometidas!a!inducción!en!grupos!etarios.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! Resultados! ! ! ! 81! 5.1.1.3._!Características!antropométricas.! !La!talla!de!las!pacientes!incluidas!se!situó!en!162,2!cm,!y!el!peso!medio! inicial!de!68,9!kg!siendo!su!incremento!durante!la!gestación!de!13,2!kg.!! Tabla!10:!Características!antropométricas!de!las!pacientes!sometidas!a! inducción.! ! Mínimo! Máximo! Media! DT! !Talla!(cm)! !Peso!inicial!(Kg)! !IMC! !!Incremento!de!peso!(Kg)! 141! 40! 16,4! )4! 191! 153! 56,8! 42! 162,2! 68,9! 26,0! 13,2! 6,3! 16,0! 5,6! 6,2! ! El!IMC!según!los!criterios!de!las!OMS!se!distribuyó!tal!como!vemos!en!la! Figura!9.!Destaca!el!alto!índice!de!mujeres!obesas!(20,5%)! ! Fig!9:!Distribución!del!IMC!de!las!mujeres!sometidas!a!inducción!del!parto!según!los! criterios!de!la!OMS.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! 5.1.1.4._!Paridad.! El!número!medio!de!gestaciones!en!el!grupo!estudiado!se!situó!en!1,89.! Un!74,7%!de!las!pacientes!inducidas!eran!nulíparas!(463),!mientras!que!el!25,3%! restante!fueron!!multíparas!(157).!(Figura!10)! Resultados! ! 82! Fig!10:!Distribución!de!la!población!estudiada!en!relación!a!la!paridad.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! Se!identificaron!42!pacientes!con!antecedentes!de!una!cesárea!anterior.! Las!indicaciones!de!las!mismas!fueron!las!que!vemos!en!la!Tabla!11.! Tabla!11:!Indicaciones!de!cesárea!previa!en!las!pacientes!sometidas!a! inducción!del!parto.! Indicación! n! %! %!del!total! Situación!anómala! Electiva!sin!trabajo!de!parto! DPC! Electiva!en!trabajo!de!parto! Fracaso!de!inducción! RPBF! Total! 7! 11! 9! 2! 10! 3! 42! 16,7! 26,2! 21,4! 4,8! 23,8! 7,1! 100,0! 1,1! 1,8! 1,5! 0,3! 1,6! 0,5! 6,8! ! De! este! grupo! de! pacientes! con! una! antecedentes! de! cesárea! previa,! cuatro!(9,5%)!tuvieron!un!parto!vaginal!posterior!a!la!cesárea!(0,6%!del!total!de! inducciones).!! ! ! ! Resultados! ! ! ! 83! 5.1.1.5._!Antecedentes!personales.! De!las!620!gestantes!sometidas!a!inducción!del!parto,!116!(18,7%)!tenían! algún!tipo!de!antecedente!personal!de!interés.!Se!analizaron!las!patologías!más! relevantes,!entre!ellas,!el!antecedente!de!esterilidad,!diabetes!pregestacional!o! HTA! crónica.! La! distribución! de! patologías! se! muestra! en! la! siguiente! tabla! (Tabla12).!En!algunas!pacientes!coincidieron!más!de!una!patología.!! ! Tabla!12:!Antecedentes!de!interés!en!las!pacientes!sometidas!a! inducción!del!parto.! Antecedente!personal! n! %!!de!las! patológicas! %!del!total! Esterilidad! Diabetes!pregestacional! HTA!crónica! 66! 14! 19! 56,8! 12,1! 16,4! 10,6! 2,3! 3,1! ! 5.1.1.6._!Patología!gestacional.! El!34,2%!de!la!muestra!estudiada!tenía!algún!tipo!patología!gestacional!de! relevancia!durante!la!gestación!(212).!En!algunas!gestantes!coincidieron!varias! patologías! simultáneamente.! La! frecuencia! de! aparición! de! los! distintas! patologías!se!muestra!en!la!tabla!13.! ! Tabla!13:!Patología!gestacional!de!relevancia!en!pacientes!! sometidas!a!inducción!del!parto.! Tipo!de!patología! n! %!!de! patológicas! %!del!total! Diabetes!gestacional! RCIU! EHE! Alteraciones!del!LA! !!!!!!!!!!!Oligoamnios! !!!!!!!!!!!!Polihidramnios! !!!!!!!!!!!!Anhidramnios! 47! 59! 61! 89! 59! 22! 8! 22,2! 27,8! 28,8! 42,0! 28,8! 10,4! 3,8! 7,6! 9,5! 9,8! 14,3! 9,5! 3,5! 1,3! ! En!el!7,3%!de!las!pacientes!sometidas!a!inducción!existía!el!diagnóstico! sospecha!de!macrosomía!fetal!durante!en!control!de!la!gestación.!! Resultados! ! 84! 5.1.2._!Variables!en!relación!a!la!inducción:! 5.1.2.1._!Estado!de!la!bolsa!al!inicio!de!la!inducción.! El! 53,4%! de! las! pacientes! sometidas! a! inducción! (331)! tenían! la! bolsa! íntegra! al! inicio! de! la! inducción,! mientras! que! el! 46,6%! restante!iniciaron! la! inducción!con!la!bolsa!rota!(289).! ! 5.1.2.2._!Maduración!cervical!previa!al!inicio!de!la!inducción.! ! En!la!figura!11,!se!muestra!como!hubo!un!mayor!porcentaje!de!pacientes!a! las! que! se! realizó! maduración! cervical! previa!a! la! inducción!con! cinta! de! prostaglandinas! (461)! y! solo! una! de! cada! cuatro!gestantes! se! les! realizó! inducción!directa!en!paritorio!(159).! ! Fig!11:!Uso!de!maduración!cervical!previa!a!la!inducción!del!parto!en!el!grupo!de! estudio.! ! En!cuatro!de!cada!cinco!inducciones!con!bolsa!íntegra!al!ingreso!(79,5%),! se! realizó! maduración! cervical! con! prostaglandinas,! mientras! que! el! grupo! de! mujeres!con! bolsa!rota! al!ingreso! se!realizó! maduración!cervical! en!el! 68,5%.! (Fig!12)! ! ! ! ! ! Resultados! ! ! ! 85! Fig!12:!Uso!de!maduración!cervical!en!relación!al!estado!de!la!bolsa!al!ingreso.! ! 5.1.2.3._!Indicaciones!de!la!inducción. La! indicación! más! frecuente! de! inducción! en! el! grupo! de! mujeres! estudiadas! fue! la! rotura! prematura! de! membranas,! casi! en! la! mitad! de! las! pacientes! (47,5%),! seguida! del! embarazo! prolongado! (23,9%),! de! las! complicaciones!médicas!(9,2%),!pruebas!de!bienestar!fetal!alterado!(8,7%)!y!de! la!patología!obstétrica!(8,2%).!!! ! En! la! tabla! 14! se! muestra! la! frecuencia! de!aparición! de! las! distintas! indicaciones.! ! Tabla!14:!Indicaciones!de!la!inducción!del!parto!en!el!grupo!de!estudio.! !!Indicaciones! n! %! ! Rotura!prematura!de!membranas! 294! 47,4! Embarazo!prolongado! 148! 23,9! Patología!obstétrica! 51! 8,2! Complicaciones!médicas! 57! 9,2! Corioamnionitis! 1! 0,2! Muerte!fetal! 3! 0,5! Pruebas!de!bienestar!fetal!alterado! 54! 8,7! Otras! Total! 12! 620! 1,9! 100,0! Resultados! ! 86! 5.1.2.4._!Edad!gestacional!al!parto.! La!edad!gestacional!media!al!parto!en!las!pacientes!sometidas!a!inducción! fue! de! 40,1! semanas! con! una! desviación! típica! de! 1,4.! La! distribución! de! las! pacientes!en!grupos!en!relación!a!la!edad!gestacional!al!parto!se!muestra!en!la! siguiente!figura.! Fig!13:!Distribución!en!grupos!de!edad!gestacional!al!parto!en!las!mujeres!con! inducción.! ! 5.1.3._!Variables!en!relación!a!la!dilatación:! 5.1.3.1._!Infección!intraamniótica.! Casi!en!la!totalidad!de!las!pacientes!sometidas!a!inducción!del!parto!se! realizó! profilaxis! antibiótica! ! intravenosa!(94,4%),! y! en! el! 12,7%! de! los! casos! (79)!se!desarrolló!un!cuadro!de!infección!intraamniótica.!En!58!casos!(9,4%!del! total!de!inducciones)!se!cumplían!criterios!de!corioamnionitis,!mientras!que!en! 21! (3,4%! del! total! de! la! muestra)! se! diagnosticó! de! fiebre! intraparto! al! no! cumplir!dichos!criterios.!! ! ! ! Resultados! ! ! ! 87! 5.1.3.2._!Uso!de!oxitocina.! El! 80%! de! las! pacientes! estudiadas! (496)! requirieron! uso! de! oxitocina! intravenosa!para!la!inducción!del!parto.!La!dosis!media!de!oxitocina!requerida!en! este!grupo!se!situó!en!!8,6!mUI/mto!con!desviación!típica!de!7,6.! En!3!de!cada!4!mujeres!a!las!que!se!le!realizó!maduración!cervical!previa! con!prostaglandinas!!se!requirió!el!uso!de!oxitocina!posterior,!frente!al!23,6%! restante,! que! no! necesitó! oxitocina! al! iniciar! dinámica! uterina! eficaz! tras! administración!de!las!prostaglandinas.!! Cabe!destacar!que!en!un!9,4%!de!gestantes!sin!maduración!previa,!no!fue! necesaria!la!administración!de!oxitocina!al!iniciar!dinámica!tras!la!amniorrexis! artificial.! En! la! tabla! 15! se! muestra! la! relación! entre! la! administración! de! maduración!cervical!y!el!uso!de!oxitocina.!! Tabla!15:!Necesidad!de!oxitocina!en!relación!a!la!realización!de!maduración!cervical.! ! Uso!oxitocina! Total! No!(%)! Si!(%)! Maduración!cervical! ! No!! 15!(9,4)! 144!(90,6)! 159!! Si! 109!(23,6)! 352!(76,4)! 461! Total! 124!(20,0)! 496!(80,0)! 620! ! 5.1.3.3._!Uso!de!uterolíticos!y!alteraciones!en!el!RCTG.! En! el! 22,6%! de! las! mujeres! sometidas! a! inducción! se! registraron! alteraciones!de!la!dinámica!uterina!y/o!de!la!FCF.!En!la!tabla!16!se!resumen!los! distintos!tipos!de!alteraciones!registradas.! El!2,9%!de!los!casos!(18)! requirieron!algún!tipo! de!fármaco!uterolítico! durante!la!dilatación,!al! registrarse!! alteraciones!de!la!dinámica!en!el!registro! cardiotocográfico!acompañado!de!repercusión!fetal.!! En!más!de!la!mitad!de!los!casos!(10)!se!administró!perfusión!de!ritodrine! intravenoso!(55,5%)!y!en!el!tercio!restante!se!administró!atosibán!(6).!En!dos!de! Resultados! ! 88! las! inducciones! en! las! que! se! requirió! uterolíticos,! se! combinaron! ambos! fármacos.!!! De!las!530!pacientes!en!las!que!se!analizó!el!tipo!de!registro,!el!81,7%!de! las!pacientes!tuvieron!un!RCTG!normal!durante!la!dilatación!(433)!y!en!un!18,5%! de!los!casos!(97)!se!objetivó!un!registro!no!tranquilizador!o!anormal!!y!se!realizó! muestra! de! calota! fetal! para! estudio! de! equilibrio! ácido)básico! en! 147! casos! (27,8!%).!! ! 5.1.3.4._!Uso!de!analgesia.! El!85,4%!de!las!pacientes!inducidas!requirieron!algún!tipo!de!analgesia! durante!la!dilatación,!mayoritariamente!analgesia!epidural!en!el!84,7%!(99,1%! de!las!que!utilizaron!analgesia!en!dilatación).!! Un!14,3%!de!la!pacientes!no! solicitaron!o!no! requirieron! algún!tipo!de! analgesia!para!llevar!a!cabo!el!proceso!de!la!inducción.!! En! cinco!pacientes! (0,8%)! se! utilizó! otro! tipo! de! analgesia! (bombas! de! remifentanilo)! durante! el! proceso! de! dilatación,! mientras! que! dos!pacientes! (0,3%)! requirieron! de! analgesia! general! y! una!paciente! analgesia! intradural! (0,2%)!para!finalizar!la!gestación!mediante!fórceps!o!cesárea.!!! ! Tabla!16:!Alteraciones!de!la!dinámica!y!de!la!FCF!en!el!grupo!de!mujeres!sometidas! a!inducción!del!parto.! ! n! %! %!del!total! Hiperdinamia!con!repercusión! Hiperdinamia!sin!repercusión! Alteración!de!la!FCF!sin!hiperdinamia! Total! 18! 31! 91! 140! 12,9! 22,1! 65,0! 100,0! 2,9! 5,0! 14,7! 22,6! ! ! Resultados! ! ! ! 89! 5.1.3.5._!Tiempo!de!dilatación!y!estancia!en!paritorio.! El!tiempo!medio!de!estancia!en!paritorio!fue!de!10,3!horas!con!un!rango! entre!0! y! 30! y! una!desviación! típica! de!6,4! horas.!La! estancia! en! paritorio!en! horas,!sigue!una!distribución!normal!como!se!muestra!en!la!figura!14.! Fig!14:!Distribución!del!tiempo!de!estancia!en!paritorio!en!el!grupo!de!mujeres! sometidas!a!inducción!del!parto.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! En!relación!al!tiempo!de!dilatación,!tal!y!como!se!muestra!en!la!figura!15,!!! el!65,5%!de!las!pacientes!sometidas!a!inducción!del!parto!tuvieron!un!tiempo!de! dilatación!menor!a!12!horas,!un!20,5%!entre!12!y!18!horas!y!un!14,0%!mayor!a! 18!horas.! Fig!15:!Distribución!del!tiempo!de!dilatación!en!el!grupo!de!mujeres!sometidas!a! inducción!del!parto.! Resultados! ! 96! 5.2._! ESTUDIO! DE! LAS! VARIABLES! PRONÓSTICAS! EN! RELACIÓN! AL!ÉXITO!O!FRACASO! DE! LA! INDUCCIÓN! DEL! PARTO! (VÍA! DEL! PARTO).! ! Para!este!análisis!se!utilizó!la!muestra!de!pacientes!sometidas!a!inducción! del! parto! por! causa! médica! durante! el! periodo! estudiado! (620),! todas! ellas! inducciones!previas!a!la!fase!de!latencia.! Se!consideró!éxito!de!la!inducción,!la!finalización!del!parto!mediante! vía!vaginal,!y!el!fracaso!de!la!misma!la!realización!de!una!cesárea,!sea!cual!sea!la! indicación!de!la!misma.!! El! 79,5%! de! las! gestantes! sometidas! a! inducción! finalizaron! en! parto! vaginal!(493)!frente!al!20,5%!que!lo!hicieron!mediante!cesárea!(127).! ! 5.2.1._!Edad!materna!de!las!pacientes!sometidas!a!inducción!del!parto!en! relación!al!éxito!de!la!inducción.! Al!comparar!las!edades!de!las!madres!sometidas!a!inducción!del!parto,!se! observa!como!la!media!de!edad!entre!las!mujeres!que!finalizan!mediante!parto! vaginal!es!significativamente!menor!que!las!que!terminan!mediante!cesárea.!(Fig! 19!y!tabla!24).! Fig!19:!Diagrama!de!cajas!para!la!edad!materna!en!relación!a!la!vía!del!parto.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! Resultados! ! ! ! 97! Tabla!24:!Edad!materna!en!relación!a!la!vía!del!parto.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Vía!del!parto!! Media! DT! p_valor! Edad!materna! Vaginal! 31,2! 6,3! <0,001! Cesárea! 33,6! 5,6! ! Si! estratificamos! la! edad! materna,! se! observa! igualmente! como! en! el! grupo!de!gestantes!que!finalizan!en!cesárea,!son!de!mayor!edad.!El!grupo!etario! predominante!en!ambos!grupos!es!el!de!25!a!35!años.!! ! En!el!grupo!de!gestantes!con!finalización!mediante!cesárea!se!objetivó!un! porcentaje!más!elevado!de!mujeres!con!edad!superior!a!35!años!(43,3%!vs!31%),! y!estas!diferencias!fueron!igualmente!significativas!(p=0,01).!! Entre!el!grupo!de!gestantes!con!más!de!35!años,!se!objetivó!un!26,3%!de! cesáreas,!frente!a!un!17,2%!en!el!grupo!de!!menores!de!35!años!(p=0,01)! ! 5.2.2._!Características!antropométricas!basales!de!las!pacientes!en!relación! al!éxito!de!la!inducción.!! !Existen! diferencias!significativas! en! relación! a! todas! ! las! variables! antropométricas!estudiadas!(talla,!peso!inicial,!IMC!e!incremento!de!peso)!entre! las! pacientes! con! éxito! y! fracaso! de! la! inducción! como! se! muestran! en! la! siguiente!tabla.! Tabla!25:!Grupos!de!edad!materna!en!relación!a!la!vía!del!parto.! Grupos!de!edad! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! !! <25!años! 78!(15,8)! 8!(6,3)! 86!(13,9)! 0,004! 25_35!años!! 262!(53,1)! 64!(50,4)! 326!(52,6)! 35_40!años!! 111!(22,5)! 35!(27,6)! 146!(23,5)! >40!años!! 42!(8,5)! 20!(15,7)! 62!(10,0)! Resultados! ! 98! ! Tal!y!como!se!muestra!en!la!tabla!26,!en!el!grupo!de!gestantes!con!parto! vaginal!tras!inducción!se!observó!una!talla,!peso!materno!e!IMC!al!inicio!de!la! gestación! menor,! así! como! una! menor! ganancia! ponderal,! comparado! con! aquellas!gestantes!con!finalización!mediante!cesárea.!! La!determinación!del!IMC!se!realizó!en!el!97,7%!de!las!gestantes!(606).!Si! se!estatifica!esta!medida!según!los!criterios!de!la!OMS,!se!observa,!que!el!grupo! de! finalización! mediante! cesárea,! tiene! significativamente! más! población! con! obesidad!que!el!grupo!que!finalizó!en!parto!vaginal.! Si!analizamos!el!grupo!de!gestantes!con!IMC!normal!(313),!observamos! que! se! produce! el! parto! vaginal! en! el! 85%! respecto! al! 15%! de! cesárea.! Sin! embargo,!en!el!grupo!de!obesidad!(IMC≥30),!el!porcentaje!de!cesáreas!aumenta! (34%),! frente! a! un! 66%! de! partos! vaginales,! siendo! estas! diferencias! significativas.!! Tabla!26:!Características!antropométricas!basales!de!las!pacientes!en!relación!a!la! vía!del!parto.% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Vía!del!parto!! Media! DT! p_valor! Talla! ! Vaginal! 162,9! 6,2! 0,000! Cesárea! 159,6! 6,1! Peso!inicial! ! Vaginal! 68,1! 16,0! 0,03! Cesárea! 71,7! 16,0! IMC! ! Vaginal! 25,6! 6,6! <0,001! Cesárea! 27,9! 5,8! Incremento!de!peso! ! Vaginal! 12,8! 6,0! 0,005! Cesárea! 14,6! 6,5! Tabla!27:!Grupos!de!IMC!en!relación!de!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)!! Cesárea!(%)! Grupos!IMC! Normal! 266!(55,4)! 47!(37,3)! 313!(51,7)! <0,001! Sobrepeso! 132!(27,5)! 37!(29,4)! 169!(27,9)! !Obesidad! 82!(17,1)! 42!(33,3)! 124!(20,5)! Total! 480!! 126!! 606! ! ! Resultados! ! ! ! 99! 5.2.3._!Antecedentes!reproductivos!de!las!pacientes!en!relación!al!éxito!de! la!inducción.!! En! relación! a! los! antecedentes! reproductivos! de! las! pacientes! con! inducción! del! parto,! se! encontraron! diferencias! estadísticamente! significativas! tanto!en!el!antecedente!de!parto!!previo,!como!el!de!cesárea!anterior.!! Es!decir,!el!grupo!de!gestantes!con!parto!vaginal!tras!la!inducción,!tenían! más!partos!previos!que!las!que!acabaron!en!cesárea!(Tabla!28).!Así!mismo,!el! grupo!de!gestantes!!que!finalizaron!en!cesárea!tenían!con!mayor!frecuencia!el! antecedente!de!cesárea!previa!respecto!al!grupo!que!finalizó!en!la!vía!vaginal.! Ambas!diferencias!fueron!estadísticamente!significativas.!! ! No! existen! diferencias! en! el! número! total! de! gestaciones,! ni! en! el! antecedente! de! aborto! ! entre! las! pacientes! analizadas! en! relación! a! la! vía! del! parto.! En!la!tabla!29!se!muestra!que!el!4,5%!de!las!gestantes!con!finalización!en! parto!vaginal!tuvieron!una!cesárea!previa!(22)!frente!al!15,7%!en!el!grupo!de! finalización!en!cesárea!(20),!siendo!significativas!estas!diferencias.!Sin!embargo,! no! ocurre! lo! mismo! en! relación! a! la! indicación! de! la! cesárea! anterior,!ni! a! la! presencia!de!parto!vaginal!posterior!a!la!cesárea.!!! El!45,7%!de!las!gestantes!con!cesárea!anterior!acabaron!en!cesárea!frente! al!54,3%!que!lo!hicieron!mediante!parto!vaginal!(p<0,001).! Tabla!28:!Antecedentes!reproductivos!de!las!pacientes!en!relación!a!la!vía!del!parto.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Vía!del!parto! Media! DT! p_valor! Gestaciones! Vaginal! Cesárea! 1,91! 1,79! 1,2! 1,0! 0,24! Partos!previos! Vaginal! 0,42! 0,7! <0,001! Cesárea! 0,13! 0,4! Abortos! Vaginal! 0,44! 0,8! 0,58! Cesárea! 0,48! 0,7! Cesáreas!previas! Vaginal! 0,05! 0,2! 0,001! Cesárea! 0,17! 0,3! Resultados! ! 100! ! Como!se!muestra!en!la!figura!20,!el!91,7%!de!las!multíparas!sometidas!a! inducción!tuvieron!un!parto!vaginal!mientras!que!sólo!el!8,3%!de!las!multíparas! finalizaron! por! vía! abdominal.! Por! el! contrario,!una! de! cada! cuatro! nulíparas! (24,6%)! finalizaron! mediante! cesárea! frente! al! 75,4%! de! las! nulíparas! que! tuvieron!un!parto!vaginal!(p<0,001).! Fig!20:!Gráfica!apilada!de!la!vía!del!parto!en!relación!a!la!paridad!en!el!grupo! estudiado.! ! Entre!el!grupo!de!gestantes!con!finalización!mediante!cesárea,!se!objetivó! un!porcentaje!mayor!de!nulíparas!(Tabla!30).! Tabla!29:!Indicación!de!cesárea!previa!!y!presencia!de!partos!posteriores!en! relación!a!la!vía!del!parto!en!gestación!actual.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! Indicación!cesárea!previa! Situación!anómala! Electiva!sin!TP! DPC! Electiva!en!TP! Fracaso!de!inducción! RPBF! Total!cesáreas!previas! ! 2!(9,1,)! 8!(36,4)! 5!(22,7)! 1!(4,5)! 5!(22,7)! 1!(4,5)! 22!(4,5)! ! 5!(25,0)! 3!(15,0)! 4!(20,0)! 1!(5,0)! 5!(25,0)! 2!(10,0)! 20!(15,7)! ! 7!(16,7)! 11!(26,2)! 9!(21,4)! 2!(4,8)! 10!(23,8)! 3!(7,1)! 42!(6,8)! 0,56! Parto!posterior!!cesárea! 3!(0,6)! 1!(0,8)! 4!(0,6)! 0,82! DPC:%desproporción%cefalopélvica,%TP:%trabajo%de%parto,%RPBF:%riesgo%pérdida%de%bienestar%fetal! ! ! Resultados! ! ! ! 101! Tabla!30:!Paridad!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! Paridad! Nulíparas! 349!(70,8)! 114!(89,8)! 463!(74,7)! <0,001! Multíparas! 144!(29,2)! 13!(10,2)! 157!(25,3)! ! ! 5.2.4._!Antecedentes!personales!de!las!pacientes!en!relación!al!éxito!de!la! inducción.!! No! existen! diferencias! significativas! en! relación! a! la! presencia! de! antecedentes!personales!de!interés!entre!las!pacientes!que!finalizaron!mediante! cesárea!frente!a!aquellas!que!lo!hicieron!mediante!parto!vaginal.!! Si!se!analiza!el!tipo!de!patología!previa!a!la!gestación,!no!se!encuentran! igualmente!diferencias!significativas!ni!en!relación!al!antecedente!de!esterilidad,! ni!de!diabetes!mellitus!pregestacional!!ni!de!HTA!crónica!previa!a!la!gestación.! (Tabla!31)! Tabla!31:!Presencia!de!antecedentes!personales!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! !Antecedentes!personales! 85!(17,2)! 31!(24,4)! 116!(18,7)! 0,07! !Tipo!de!antecedente!! !!!Esterilidad! !!!!Diabetes!pregestacional! !!!!HTA!crónica! ! 47!(9,5)! 9!(1,8)! 12!(2,4)!! ! 19!(15,0)! 5!(3,9)! 7!(5,5)!! ! 66!(10,6)! 14!(2,2)! 19!(3,0)! ! 0,11! 0,18! 0,08! ! ! Resultados! ! 102! 5.2.5._!Presencia!de!patología!gestacional!de!relevancia!en!relación!al!éxito! de!la!inducción.!! El!34,9%!de!las!pacientes!que!finalizaron!la!inducción!del!parto!mediante! la!vía!vaginal!tenían!algún!tipo!de!patología!gestacional!relevante!frente!al!31,5%! de! aquellas! que! finalizaron! mediante! cesárea! y! estas! diferencias! no! se! consideraron!estadísticamente!significativas.! Tabla!32:!Presencia!de!patología!gestacional!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! Patología!gestacional! 172!(34,9)! 40!(31,5)! 212!(34,2)! 0,53! Tipo!de!patología!!!! !!Diabetes!gestacional! !!!!!RCIU! !!!!!EHE! !!!!Alteraciones!del!LA! !!!!!!!!!Oligoamnios! !!!!!!!!!Polihidramnios! !!!!!!!!!Anhidramnios! !!Sospecha!macrosomía!! ! 38!(7,7)! 52!(10,5)!! 52!(10,5)!! ! 46!(9,3)! 12!(2,4)! 5!(1,0)! 30!(6,1)! ! 9!(10,2)!! 7!(5,5)! 9!(7,1)! ! 13!(10,2)! 10!(7,9)! 3!(2,4)! 15!(11,8)! ! 47!(7,6)! 59!(9,5)! 61!(9,8)! ! 59!(9,5)! 22!(3,5)! 8!(1,3)! 45!(7,2)! ! 0,18! 0,09! 0,32! 0,10! ! ! ! 0,03! RCIU:%retraso%en%el%crecimiento%intrauterino,%EHE:%estados%hipertensivos%del%embarazo,%LA:%líquido% amniótico% ! No! se! encontraron! diferencias! en! relación! a! la! presencia! de! diabetes! gestacional,! estados! hipertensivos! del! embarazo,! retraso! en! el! crecimiento! intrauterino!o!alteraciones!del!líquido!amniótico.!! De! igual! manera,! no! se! encontraron! diferencias! estadísticamente! significativas!entre!la!longitud!cervical!medida!en!semana!20!de!gestación!entre! ambos!grupos!(33,9±5,1!vs!33,9±5,2;!p=0,92).!Por!el!contrario,!la!estimación!del! peso!fetal!ecográfico!superior!al!percentil!90,!resultó!más!frecuente!en!el!grupo! de!parto!por!cesárea!frente!al!vaginal.! ! ! Resultados! ! ! ! 103! 5.2.6._! Estado! de! la! bolsa! amniótica! previa! a! la! inducción! en! relación! al! éxito!de!la!inducción.! El!48,1%!de!las!pacientes!que!finalizaron!mediante!parto!vaginal!tenían!la! bolsa!amniótica!rota!previa!a!la!inducción,!!frente!al!40,9%!de!las!que!fracasaron! en!la!inducción!del!parto!y!finalizaron!con!cesárea,!aunque!estas!diferencias!no! fueron!significativas!(Tabla33).! ! Como!se!muestra!en!la!figura!21,!no!existen!diferencias!en!la!vía!del!parto! entre!las!mujeres!que!inician!la!inducción!con!la!bolsa!rota!frente!a!las!que!lo! hicieron!con!la!bolsa!íntegra!(p=0,16)!! ! Fig!21:!Relación!entre!el!estado!de!la!bolsa!al!ingreso!y!la!vía!del!parto.! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! 5.2.7._!Indicación!de!la!inducción!en!relación!al!éxito!de!la!inducción.!! La! causa! más! frecuente! de! inducción! en! ambos! grupos! fue! la! rotura! prematura!de!membranas!(47,4%),!seguida!de!la!gestación!prolongada!(23,9%),! Tabla!33:!Estado!de!la!bolsa!amniótica!previa!a!la!inducción!en!relación!a!la!vía!del! parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! Estado!de! bolsa!al! ingreso! Integra! ! 256!(51,9)! 75!(59,1)! 331!(53,4)! 0,16! Rota! ! 237!(48,1)! 52!(40,9)! 289!(46,6)! ! Resultados! ! 104! las! complicaciones! médicas! (8,7%),! las! pruebas! de! bienestar! fetal! alterado! (8,7%)!y!la!patología!obstétrica!(8,2%).!! No!se!encontraron!diferencias!estadísticamente!significativas!en!relación! a!la!indicación!de!la!inducción!del!parto!entre!las!mujeres!con!éxito!o!fracaso!de! la!inducción!del!parto.! ! 5.2.8._!Condiciones!cervicales!en!relación!al!éxito!de!la!inducción.!! !! Se!determinó!la!puntuación!de!Bishop!al!inicio!de!la!inducción!en!el!84,5%! de!las!inducciones!estudiadas!(524).!! Cuando!se!analizan!las! condiciones!cervicales!previas!a!la! inducción!en! relación!a!la!puntuación!de!Bishop,!se!observa!que!las!paciente!que!finalizaron! mediante! cesárea! tuvieron! una! puntuación! de! Bishop! media! al! inicio! de! la! inducción,!menor!que!aquellas!que!finalizaron!en!parto!vaginal.! Tabla!34:!Indicación!de!la!inducción!del!parto!en!relación!a!la!vía!del!parto.! Causa!de!la!inducción! Vía!del!parto! Total! p_valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! ! Rotura!prematura!membranas! 240!(48,8)! 54!(42,5)! 294!(47,4)! 0,34! Embarazo!prolongado! 109!(22,2)! 39!(30,7)! 148!(23,9)! Patología!obstétrica! 44!(8,9)! 7!(5,5)! 51!(8,2)! Complicaciones!médicas! 45!(9,1)! 9!(7,1)! 54!(8,7)! Corioamnionitis! 1!(0,2)! 0!(0,0)! 1!(0,2)! Muerte!fetal! 3!(0,5)! 0!(0,0)! 3!(0,5)! Pruebas!bienestar!fetal!alterado! 39!(7,9)! 15!(11,8)! 54!(8,7)! Otras! 12!(2,4)! 3!(2,4)! 15!(2,4)! Tabla!35:!Valoración!cervical!mediante!test!de!Bishop!en!relación!a!la!vía!del!parto.% !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Vía!del!parto! N! Media! DT! p_valor! Bishop!al!inicio! Vaginal! 412! 2,79! 1,991! 0,006! Cesárea! 112! 2,21! 1,875! ! ! Resultados! ! ! ! 105! 5.2.9._!Maduración!cervical!previa!a!la!inducción!en!relación!al!éxito!de!la! inducción.!! El!74,4%! de! las!pacientes! fueron! sometidos!a! maduración! con!cinta! de! prostaglandinas!previa!a!la!inducción,!73,4%!en!el!grupo!que!finalizó!mediante! parto!vaginal!y!en!el!78%!de!las!que!finalizaron!en!cesárea,!y!estas!diferencias!no! se!consideraron!significativas!como!se!muestra!en!la!tabla!36!.! Tabla!36:!!!Maduración!cervical!previa!en!relación!a!la!vía!del!parto.% ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_!valor! Vaginal!(%)! (n=493)! Cesárea!(%)! (n=127)! Maduración! cervical! ! No! 131!(26,6)! 28!(22,0)! 159!(25,6)! 0,29! Si! 362!(73,4)! 99!(78,0)! 461!(74,4)! ! En!la!figura!22!se!ilustra!como!no!existen!diferencias!significativas!cuando! se!compara!el!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!en!relación!al!uso!de!maduración! cervical!previa!a!la!inducción!(p=0,36).!! ! Fig!22:!Uso!de!maduración!cervical!previa!y!relación!con!la!vía!del!parto.! !!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! Se! pudo! determinar! el! tiempo! de! maduración! con! prostaglandinas,! así! como! la! causa! de! retirada! en! el! 95,6%! de! los! casos! en! los! que! se! realizó! (441/461).! ! El! tiempo! de! maduración! con! cinta! de! prostaglandinas! entre! las! pacientes!que!finalizaron!la!inducción!mediante!cesárea!fue!significativamente! mayor!que!el!de!aquellas!que!finalizaron!mediante!un!parto!vaginal.!(tabla!37)! Resultados! ! 112! 5.2.12._!Análisis!de!regresión!!en!relación!al!éxito!de!la!inducción.!! Se!realizó!un!análisis!de!regresión!logística!binaria!con!múltiples!variables! para!evaluar!su!relación!con!la!vía!final!del!parto,!controlando!así!los!posibles! factores!de!confusión.!!! El!modelo!logístico!desarrollado,!determina!el!perfil!de!las!pacientes!que! finalizan!la!inducción!mediante!cesárea.!!! Las!variables!independientes!que!se!introdujeron!en!el!modelo!fueron!las! que! resultaron! significativas! en! el! análisis! univariante:! edad,% talla,% IMC,% incremento%de%peso,%paridad,%antecedentes%de%cesárea%anterior,%edad%gestacional%al% parto,% Bishop% al% inicio% de% la% inducción,% tiempo% de% dilatación,% dosis% máxima% de% oxitocina,% peso% del% RN,% presencia% de% coriamnionitis% y% uso% de% analgesia.! ! Las! variables! que! resultaron! significativas! en! el! análisis! univariante! pero! no! se! consideraron! relevantes! para! este! estudio,! ! se! eliminaron! del! modelo! de! regresión.!! Se! utilizó! para! introducir! las! variables! en! el! modelo,! el! método! de! selección!condicional!hacia!adelante,!!resultando!como!variables!que!determinan! el!perfil!de!los!grupos!las!siguientes:!edad!materna,!talla,!IMC!e!incremento!de! peso,!paridad,!antecedente!de!cesárea!anterior,!tiempo!de!dilatación!y!peso! del!RN.!!! Así,!en!el!análisis!de!regresión!realizado!en!nuestra!muestra,!se!encontró! que!a!mayor!edad!materna,!mayor!riesgo!de!cesárea!e!igualmente!a!mayor!IMC,! mayor!incremento!ponderal!!y!menor!talla!materna,!mayor!riesgo!de!cesárea.! En!relación!a!los!antecedentes!reproductivos,!a!menor!!número!de!partos! previos,!mayor!es!el!riesgo!de!cesárea,!e!igualmente!mayor!riesgo!de!cesárea!con! el! antecedente! de! una! cesárea! previa! en! gestación! anterior.! Por! otro! lado,! a! mayor!tiempo!de!dilatación,!mayor!es!el!riesgo!de!cesárea!y!a!mayor!peso!del!RN! igualmente!mayor!riesgo!de!cesárea.! ! ! ! Resultados! ! ! ! 113! Tabla!47:!Análisis!de!regresión!multivariante!de!los!factores!que!influyen!en!el!éxito! o!fracaso!de!la!inducción!del!parto.! ! B! p_valor! Exp(B)! I.C.!95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! ! Edad!materna! 0,094! <0,001! 1,098! 1,045! 1,154! IMC! 0,072! 0,006! 1,074! 1,021! 1,130! Talla! )0,106! <0,001! 0,900! 0,858! 0,943! Incremento!de!peso! 0,092! 0,001! 1,096! 1,038! 1,157! Partos!previos! )0,847! 0,01! 0,429! 0,219! 0,841! Cesárea!anterior! 1,208! 0,009! 3,348! 1,347! 8,321! Tiempo!de!dilatación! 0,171! <0,001! 1,186! 1,129! 1,247! Peso!del!RN! 0,001! 0,05! 1,001! 1,011! 1,001! Constante! 5,570! 0,15! 262,324! ! ! ! ! Observado! Pronosticado! Vía!del!parto! Porcentaje! correcto! Vaginal! Cesárea! Vía!del!parto! Vaginal! 392! 23! 94,5! Cesárea! 49! 55! 52,9! Porcentaje!global! ! 86,1! ! El!modelo!utilizado!pronostica!mejor!a!las!mujeres!que!acabarán!en!parto! vaginal,! así! las! mujeres! más! jóvenes,! con! talla! más! alta! y! menor! IMC,! con! antecedente!de!un!parto!previo!y!sin!el!antecedente!de!una!cesárea!previa,!con! un!tiempo!de!dilatación!menor!y!un!peso!del!RN!menor,!tienen!más!probabilidad! de!acabar!en!un!parto!vaginal.! ! Cuando!de!analizan!las!variables!continuas!que!resultaron!factor!de!riesgo! independiente! de! forma! categórica,! se! obtienen! los! riesgos! para! finalización! mediante!cesárea!que!se!muestran!en!la!siguiente!tabla.!! ! ! ! ! ! ! ! Resultados! ! 114! Tabla!48:!Riesgo!de!las!distintas!variables!en!relación!al!resultado!de! finalización!mediante!cesárea!tras!inducción.!Análisis!multivariante.! Variable! OR!(IC95%)! p_valor! Edad!>35!años! Obesidad!(IMC>30)! Talla!<165!cm! Nuliparidad! Cesárea!anterior! Peso>4000g! 2,5!(1,4)4,7)! 2,2!(1,1)4,5)! 2,8!(1,2)5,4)! 2,4!(1,01)6,1)! 3,3!(1,5)9,1)! 2,2!(0,8)6,1)! 0,003! 0,02! 0,001! <0,001! 0,005! 0,10! ! !Si!se!realiza!este!modelo!de!regresión!ajustado!por!paridad,!se!comprueba! que!únicamente!es!predictiva!en!nulíparas!y!no!así!en!multíparas!(tablas!49!y!50).! Tabla!49:!Análisis!de!regresión!para!el!resultado!de!éxito!de!la!inducción!(vía!del! parto)!en!nulíparas.! ! B! p_valor! Exp(B)! I.C.!95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! ! Edad!materna! 0,093! 0,001! 1,097! 1,041! 1,157! Talla! )0,109! <0,001! 0,897! 0,852! 0,944! IMC! 0,084! 0,003! 1,087! 1,029! 1,149! Incremento!de!peso! 0,103! 0,001! 1,109! 1,040! 1,182! Cesárea!previa! 1,283! 0,01! 3,609! 1,328! 9,808! Tiempo!dilatación! 0,169! <0,001! 1,184! 1,120! 1,251! Peso!RN! 0,001! 0,04! 1,001! 1,000! 1,001! Constante! 5,254! 0,21! 191,244! ! ! Tabla!50:!Análisis!de!regresión!para!el!resultado!de!éxito!de!la!inducción!(vía!del! parto)!en!multíparas. ! B! p_valor! Exp(B)! I.C.!95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! ! Tiempo!dilatación! 0,320! <0,001! 1,377! 1,169! 1,622! Constante! )5,230! <0,001! 0,005! ! ! ! Si!se!analiza!el!tiempo!de!dilatación,!se!observa!que!a!mayor!tiempo!de! dilatación!menor!es!la!pobabilidad!de!conseguir!un!parto!vaginal!(Fig!25).! ! ! ! Resultados! ! ! ! 115! Fig!25:!Regresión!de!Cox.!Relación!del!tiempo!de!dilatación!y!probabilidad!de!parto! vaginal.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Resultados! ! 116! 5.3._! ESTUDIO! DE! LAS! VARIABLES! PRONÓSTICAS! EN! RELACIÓN! AL! ÉXITO! O! FRACASO! EN! EL! INICIO! DEL! TRABAJO! DE! PARTO! (FASE!ACTIVA!DEL!PARTO).! ! Para!este!estudio!se!utilizó!la!muestra!de!mujeres!a!las!que!se!le!realizó!! una! inducción! del! parto! antes! de! la! fase! de! latencia! (620)! y! se! analizó! el! resultado! de! éxito! en! el! inicio! del! trabajo! de! parto,! o! lo! que! es! lo! mismo,! en! alcanzar!la!fase!activa!del!parto.!! Para!ello!se!tomó!como!grupo!de!referencia!las!pacientes!que!finalizaron! la!gestación!mediante!cesárea!por!fracaso!de!inducción.!Se!excluyeron!por!tanto,! aquellas! cesáreas! indicadas! de! forma! electiva! en! trabajo! de! parto(11)! y! por! riesgo! de! pérdida! de! bienestar! fetal! (30),! donde! no! existe! constancia! de! si! iniciaron!el!trabajo!de!parto.! ! Se! consideró! como! éxito! a! aquellas! mujeres! sometidas! a! inducción! del! parto!que!lograron!iniciar!el!!trabajo!de!parto!(3cm!de!dilatación!con!dinámica! adecuada)!en!las!18!posteriores!al!inicio!de!la!inducción!del!parto!en!paritorio! tras!amniorrexis!artificial!en!los!casos!en!los!que!fuera!necesario.!En!los!casos!de! inducción! con! antecedente! de! una! cesárea! anterior,! el! tiempo! necesario! para! considerar!el!fracaso!de!inducción!fueron!12!horas.!! ! El!93,3%!de!las!pacientes!que!iniciaron!la!inducción!lograron!alcanzar!la! fase!activa!(540),!mientras!que!el!6,7%!restante!se!consideraron!con!fracaso!en! el!intento!de!iniciar!el!trabajo!de!parto!(39).!! ! 5.3.1._!Características!maternas,!fetales!y!del!parto!en!relación!éxito!en!el! inicio!del!trabajo!de!parto.!! Cuando!se!analizan!las!características!maternas!en!relación!al!resultado! de!éxito!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto,!se!observan!diferencias!en!la!talla,!IMC,! paridad!y!antecedente!de!una!cesárea!previa.!Del!mismo!modo,!las!gestantes!con! fracaso!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto! eran! más!frecuentemente!obesas,!con! antecedentes! de! diabetes! pregestacional! o! con! sospecha! de! macrosomía! fetal,! ! ! Resultados! ! ! ! 117! como!se!muestra!en!la!siguiente!tabla.!! Las! gestantes! con! fracaso! en! el! inicio! del! trabajo! de! parto! eran! más! frecuentemente!nulíparas.!Las!gestantes!nulíparas!tuvieron!más!frecuentemente! fracaso!en!alcanzar!la!fase!activa!del!parto!(8,4%!vs!2,0%),!y!estas!diferencias! resultaron!igualmente!significativas!(p=0,004).! ! Tabla!51:!Características!maternas!y!de!la!gestación!en!relación!al!éxito!!o!fracaso! en!el!inicio!del!TP.! Factor! Éxito!en!inicio! de!TP!(%)! (n=540)! Fracaso!en!inicio! de!TP!(%)! (n=39)! p_!valor! Edad!materna! Talla! IMC! Incremento!de!peso! Obesidad! Incremento!de!peso! Gestaciones! Partos! Cesáreas!previas! Parto!posterior!cesárea! Paridad!! !!!!!Nuliparidad! !!!!!Multiparidad! 31,4!±6,3! 162,6!±6,3! 25,6!±6,5! 13,1±6,1! 103!(18,1)! 13,1!±6,1! 1,9!±1,2! 0,4!±0,7! 30(5,6)! 3!(0,6)! 13,1±6,1! 392(72,6)! 148(27,4)! 33,3!±5,1! 159,9!±5,3! 29,4!±6,4! 13,9±6,9! 18!(46,2)! 13,9!±6,9! 1,7!±0,8! 0,1!±0,2! 11(28,2)! 0!(0,0)! 13,9±6,9! 36!(92,3)! 3!(7,7)! 0,07! 0,009! <0,001! 0,39! <0,001¥! 0,39! 0,29! <0,001! <0,001¥! 0,64! 0,004¥! ! ! Antecedentes!personales! !!!!!!!Esterilidad! !!!!!!!Diabetes!pregestacional! !!!!!!!HTA!crónica! 95!(17,6)! 52!(9,6)! 10(1,9)! 14!(2,6)! 11!(28,2)! 7!(17,9)! 4!(10,3)! 3!(7,7)! 0,13! 0,10! 0,01¥! 0,10! Patología!gestacional! !!!!!RCIU! !!!!!Diabetes!gestacional! !!!!!EHE! !!Sospecha!macrosomía!fetal! 181!(33,5)! 52(9,6)! 39!(7,2)! 53!(9,8)! 37!(6,5)! 14(35,9)! 2!(5,1)! 2!(5,1)! 3!(7,7)! 7!(17,9)! 0,73! 0,57! 0,62! 0,66! 0,02¥! ¥%Estadístico%exacto%de%Fisher% ! El! 26,8%!(11)! de! las! gestantes! con! antecedente! de! cesárea! anterior,! fracasaron!en!el!intento!de!iniciar!la!fase!activa!del!parto,!frente!al!73,2%!que!lo! consiguieron!(p<0,001).!Sin!embargo!no!hubo!diferencias!en!la!indicación!de!la! Resultados! ! 118! cesárea!anterior!para!el!éxito!o!fracaso!en!el!inicio!del!TP!(p=0,28).! No!se! objetivaron!diferencias!estadísticamente! significativas!en! el!resto! de!características!maternas!ni!de!la!gestación! ! Como!se!muestra!en!la!siguiente!tabla,!la!puntuación!de!Bishop!fue!mayor! en!las!gestantes!con!éxito!en!iniciar!la!fase!activa!(p<0,001).!Del!mismo!modo,!las! pacientes! con! éxito! en! el! inicio! del! trabajo! de! parto! requirieron! significativamente! menos! tiempo! de! maduración! cervical! con! prostaglandinas,! utilizaron! significativamente! menos! analgesia! y! oxitocina! durante! el! parto! y! requirieron!dosis!menores!de!oxitocina.!Así!mismo,!el!tiempo!de!dilatación!fue! significativamente!mayor!en!el!grupo!que!en!el!que!fracasó!el!inicio!de!trabajo!de! parto.! No!se!encontraron!diferencias!en!la!causa!de!la!inducción,!estado!de! la! bolsa!al!ingreso,!así!como!uso!de!maduración!cervical!e!infección!intraamniótica! entre! las! mujeres! que! iniciaron! en! trabajo! de! parto! con! aquellas! que! no! lo! hicieron.!! ! Tabla!52:!Características!del!parto!en!relación!al!éxito!o!fracaso!en!el!inicio!del!TP.! Factor! Éxito!en!inicio!de! TP!(%)! (n=540)! Fracaso!en!inicio! de!TP!(%)! (n=39)! p_!valor! Bishop!inicial! Estado!de!la!bolsa! !!!!!!!!!!!Integra! !!!!!!!!!!!Rota! Maduración!cervical! Tiempo!de!maduración! Infección!intraamniótica! Uso!de!analgesia! Uso!de!oxitocina! Dosis!máxima!de!oxitocina! Tiempo!de!dilatación! 2,8±1,9! ! 283!(52,4)! 257(47,6)! 395!(73,1)! 9,5±3,4! 47(8,7)! 448!(83,0)! 420!(77,8)! 8,3!±7,5! 9,2!±5,9! 1,6±6,1,6! ! 25!(64,1)! 14!(35,9)! 34!(87,2)! 11,2!±2,5! 4!(10,3)!! 39!(100)! 39(100)! 14,1±8,4! 19,4!±7,2! <0,001! 0,19! ! ! 0,05! 0,001! 0,74! 0,005¥! <0,001¥! <0,001! <0,001! ¥%Estadístico%exacto%de%Fisher! ! En!relación!al!tiempo!de!dilatación! se! observó,!que!a!menor!tiempo!de! dilatación,!mayor!es!el!porcentaje!de!gestante!que!inician!el!TP.!! ! ! Resultados! ! ! ! 119! Tabla!53:!Relación!del!tiempo!de!dilatación!y!el!éxito!o!fracaso!en!el!inicio!del!TP.! ! Tiempo!dilatación! <12!horas! 12_18!horas! >18!horas! p_valor! n!(%)! n!(%)! n!(%)! ! Nulíparas! ! Fracaso!inicio!TP! 2!(0,8)! 8!(8,0)! 21!(29,2)! <0,001! Éxito!inicio!TP! 240!(99,2)! 92!(92,0)! 51!(70,8)! Multíparas! ! Fracaso!inicio!TP! 0!(0,0)! 2!(22,2)! 1!(16,7)! <0,001*! Exito!inicio!TP! 123!(100,0)! 7!(77,8)! 5!(83,3)! ! !!!!!!!!!!!En!la!figura!26!se!muestra!que!existen!diferencias!entre!la!probabilidad!de! alcanzar! la! fase! activa! del! parto! en! relación! al! tiempo! de! dilatación! entre! nulíparas!y!multíparas!(p<0,001)! ! ! Fig!26:!Curva!de!supervivenci!(Kaplan!Meier).!Relación!del!tiempo!de!dilatación!y!el! éxito!en!el!inicio!del!TP.! ! ! El!peso!del!RN!fue!significativamente!mayor!en!el!grupo!de!mujeres!en!las! que! no! se! consiguió! el! inicio! del! trabajo! de! parto,! pero! no! se! encontraron! diferencias!en!relación!a!la!edad!gestacional!al!parto.!! ! Resultados! ! 120! Tabla!54:!Características!fetales!en!relación!al!éxito!o!fracaso!del!inicio!del!TP.! Factor! Éxito!en!inicio! de!TP! (n=540)! Fracaso!en!inicio! de!TP! (n=39)! p_!valor! EG!al!parto!! Peso!del!RN! Peso!>4000!g! 40,0!±1,5! 3.263,5!±539,1! 43!(8)! 40,4!±1,5! 3.575.2!±535,4!! 8!(20,5)! 0,06! 0,001! 0,02! ! Un! 15,7%! de! los! RN! con! peso! >4.000g! (8)! fracasaron! en! el! intento! de! inicio!de!trabajo!de!parto!frente!al!5,9%!de!los!RN!con!peso<4000g!(31)!en!los! que!se! consiguió!alcanzar! la!fase! activa,! y! estas! diferencias!fueron! igualmente! significativas!(p=0,02).! ! 5.3.2._! Valor! de! la! maduración! cervical! en! relación! éxito! en! el! inicio! del! trabajo!de!parto.!! Cuando!se!valora!como!resultado!el!fracaso!en!alcanzar!la!fase!activa!del! parto!tras!12)18!horas!de!inducción,!se!observa!como!en!el!87,2%!de!las!mujeres! que!fracasaron!en!el!inicio!de!TP!se!realizó!maduración!cervical,!frente!al!73,2%! en!el!grupo!de!éxito!en!el!inicio!de!TP,!y!éstos!resultados!rozan!la!significación! estadística!como!se!muestra!en!la!tabla!55!y!figura!27.! ! ! TABLA!55:!Papel!de!la!maduración!cervical!en!relación!al!éxito!o!fracaso!en!el!inicio! del!TP.! ! Fracaso!inducción! Total! p_valor! Éxito!en!inicio! de!TP!(%)! (n=540)! Fracaso!en!inicio! de!TP!(%)!!!! (n=39)! Maduración!cervical! No! 145!(26,8)! 5!(12,8)! 150!(25,9)! 0,06! Si! 395!(73,2)! 34!(87,2)! 429!(74,1)! ! ! ! ! ! ! ! ! Resultados! ! ! ! 121! Fig!27:!Relación!de!pacientes!con!o!sin!maduración!cervical!en!relación!al!éxito!o!! fracaso!del!inicio!del!trabajo!de!parto.! 5.3.3.-Análisis!de!regresión!binaria!en!relación!al!éxito!o!fracaso!en!el!inicio! del!trabajo!de!parto!en!mujeres!sometidas!a!inducción.! Para!obtener!los!perfiles!de!los!grupos!en!el!estudio!del!éxito!o!fracaso!en! el! inicio! de! TP,! se! utilizaron! modelos! de! regresión! logística! binaria,! donde! se! tomó!como!referencia!el!grupo!formado!por!las!mujeres!que!iniciaron!el!TP.! Se!introdujeron!en!el!modelo!las!variables!que!resultados!significativas!en! el! análisis! univariante! y! que! se! consideraron! relevantes:! talla,% IMC,% paridad,% antecedente%de%una%cesárea%previa,%diabetes%pregestacional,%Bishop%inicial,%%uso%de% analgesia%epidural,%dosis%máxima%de%oxitocina,%tiempo%de%dilatación%y%peso%del%RN.! Así,!ninguna!de!las!características! antropométricas!basales!maternas!se! consideró!un!factor!predictor!de!forma!independiente!para!el!éxito!o!fracaso!en! el!inicio!del!trabajo!de!parto.!!Por!el!contrario,!el!no!tener!un!antecedente!de!una! cesárea!previa!aumenta!la!probabilidad!de!iniciar!el!trabajo!de!parto,!y!no!así!la! paridad.!! Por!otro!lado,!a!mayor!Bishop!al!inicio!de!la!inducción,!menor!tiempo!de! dilatación!y!menor!peso!del!RN,!mayor!es!la!probabilidad!de!iniciar!el!TP!tras!la! inducción.! El! antecedente! de! una! diabetes! pregestacional! aumenta! el! riesgo! de! conseguir!alcanzar!la!fase!activa!del!parto!con!la!inducción!del!mismo.! Resultados! ! 128! 5.4.1.3._!Puntos!de!corte!de!longitud!cervical.! Se!analizaron!los!puntos!de!corte!de!la!longitud!cervical!en!relación!a!los! dos!resultados!medidos,!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!y!éxito!o!fracaso!en!el! inicio! del! trabajo! de! parto.! ! Para! ello! se!realizaron! sendas! ! curvas! ROC! para! determinar!el!punto!de!corte!de!longitud!cervical,!por!encima!del!cual!aumenta!el! riesgo!para!ambos!resultados.!! ! La! longitud! cervical! ecográfica! no! fue! predictiva! de! la! vía! final! del! parto! (éxito! o! fracaso! de! la! inducción)!en! este! estudio,! con! un! área! bajo! la! curva!de!0,4. Únicamente!se!obtuvo!una!curva!representativa!para!el!resultado!de!éxito! o!fracaso!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto,!con!un!área!bajo!la!curva!de!0,7,!así,! para!un!punto!de!corte!de!longitud!cervical!ecográfica!de!29!mm!se!obtiene! una!sensibilidad!de!un!69%!y!una!especificidad!de!un!68,2%,!con!un!VPP!de! 96,1%!y!VPN!del!17,6%.! ! ! Fig!33:!Curvas!ROC!de!la!medida!de!la!longitud!cervical!en!relación!a:! A)fracaso!de!la!inducción!(vía!del!parto)!y!B)!éxito!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto! (fase!activa).! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! Resultados! ! ! ! 129! En!el!68,7%!de!las!gestantes!que!tuvieron!éxito!en!el!inicio!del!trabajo!de! parto!(173),!se!objetivó!una!longitud!cervical!<29!mm,!mientras!que!el!68,2%!de! las! que! fracasaron!en! este! intento! (15),! tenían! una! longitud! cervical! ≥29! mm! (tabla!62).! ! Tabla!62.!Relación!de!la!longitud!cervical!estratificada!y!el!éxito!o! fracaso!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto.! Longitud!cervical! Fracaso!inducción! p_valor! Fracaso!en!inicio! de!TP!(%)!!! (n=22)! Éxito!en!inicio! de!TP!!(%)!!!!!!!!! (n=252)! ! <29!mm! 7!(31,8)! 173!(68,7)! 0,001! ≥29mm! 15!(68,2)! 79!(31,)3! ! ! En! el! 96,1%! (173)! de! las! gestantes!con! longitud! cervical! <29! mm,! se! consiguió!el!inicio!del!trabajo!de!parto!frente!al!3,9%!(7)!en!el!que!no!se!logró! alcanzar! la! fase! activa.! En! las! gestantes! con! longitud! cervical! ≥29! mm,! este! propósito!se!consiguió!solo!en!84%!de!los!casos!(79).! ! 5.4.2_! Valoración! de! las! condiciones! cervicales! mediante! puntuación! del! test!de!Bishop.! ! !La!puntuación!de!Bishop!media!en!las!pacientes!estudiadas!se!situó!en!2,6! con!una!desviación!típica!de!1,9.!No!hubo!diferencias!en!la!puntuación!entre!las! gestantes!nulíparas!y!multíparas!(p=0,11).! ! 5.4.2.1._!Valor!de!la!puntuación!de!Bishop!en!relación!al!éxito!o!fracaso!de! la!inducción.! Como!se!muestra!en!la!tabla!63!y!Fig!34,!la!puntuación!de!Bishop!media! fue!significativamente!menor!al!inicio!de!la!inducción,!en!aquellas!mujeres! que!finalizaron!el!parto!mediante!cesárea.! Resultados! ! 130! Tabla!63:!Puntuación!de!Bishop!!al!inicio!de!la!inducción!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! N! Media! DT! p_valor! Bishop!al!inicio! Vaginal! 227! 2,7! 2,0! 0,04! Cesárea! 66! 2,2! 1,9! ! ! Fig!34:!Histograma!de!barras!y!distribución!normal!de!la!puntuación!de!Bishop!al! inicio!de!la!inducción!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! Si!se!estratifica!la!puntuación!de!Bishop!en!dos!grupos:!Bishop!favorable! (≥7)!o!Bishop!desfavorable!(<7),!no!se!encuentran!diferencias!estadísticamente! significativas!entre!las!mujeres!que!finalizaron!la!inducción!mediante!cesárea!de! las!que!lo!hicieron!mediante!parto!vaginal.! ! Tabla!64:!Estratificación!de!la!puntuación!de!test!de!Bishop!en!relación!a!la!vía! del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=227)! Cesárea!(%)! (n=66)! Bishop! favorable! <7! 213!(93,8%)! 64!(97%)! 277!(94,5%)! 0,54! ≥7! 14!(6,2%)! 2!(3%)! 16!(5,5%)! ! ! Resultados! ! ! ! 131! Únicamente!encontramos!diferencias!significativas!en!relación!a!la!vía!del! parto,!cuando!se!utiliza!un!punto!de!corte!para!la!puntuación!de!Bishop!de!2,! siendo!mayor!la!proporción!de!mujeres!con!Bishop<2!entre!las!que!acaban!en! cesárea.! ! ! ! 5.4.2.2_!Valor!de!la!puntuación!de!Bishop!en!relación!éxito!en!el!inicio!del! trabajo!de!parto.!! Cuando!se!analiza!la!puntuación!de!Bishop!en!relación!al!éxito!en!el!inicio! del!trabajo!de!parto!tras!la!inducción,!se!observa!como!aquellas!con!fracaso!en! alcanzar! la! fase! activa! tienen! puntuaciones! medias! de! Bishop! menores!que! aquellas! en! las! que! se! consigue! iniciar! el! trabajo! de! parto:! 1,2±1,2! vs! 2,8±2,0! (p<0,001).! ! Se! estratificó! del! mismo! modo! la! puntuación! de! Bishop,! resultando! sin! diferencias!significativas!cuando!comparamos!el!éxito!en!el!inicio!del!parto!con! puntuaciones!de!Bishop!mayor!y!menor!de!7.!(tabla!66)! ! Tabla!66:!Estratificación!de!la!Puntuación!de!test!de!Bishop!en!relación!al!éxito! en!el!inicio!de!TP.! Bishop! Fracaso!de!inicio! de!TP(%)! (n=22)! Éxito!de!inicio!de! TP!(%)! (n=252)! Total!(%)! p_valor! <7! 22!(100,0)! 236!(93,7)! 258!(94,2)! 0,63! ≥7! 0!(0,0)! 16!(6,3)! 16!(5,8)! ! ! Tabla!65:!Estratificación!de!test!de!Bishop!en!relación!a!la!vía!del!parto.! ! Vía!del!parto! Total!(%)! p_valor! Vaginal!(%)! (n=227)! Cesárea!(%)! (n=66)! Bishop! <2! 75!(33,0)! 31!(47)! 106!(36,2)! 0,04! ≥2! 152!(67)! 35!(53)! 187!(63,8)! Resultados! ! 132! Únicamente!se!encontraron!diferencias!cuando!se!estratifica!el!Bishop!con! un!punto!e!corte!de!5.!Las!pacientes!con!fracaso!en!el!inicio!del!trabajo!de!parto! tuvieron!más!frecuentemente!puntuaciones!de!Bishop<5!(Tabla!67).! ! Tabla!67:!Estratificación!de!la!Puntuación!de!test!de!Bishop!en!relación!al!éxito! en!el!inicio!de!TP.! Bishop! Fracaso!de!inicio! de!TP!(%)! (n=22)! Éxito!de!inicio!de! TP!(%)! (n=252)! Total!(%)! p_valor! <5! 22!(100,0)!! 195!(77,4)!! 217!(79,2)! 0,01! ≥5! 0!(0,0)!! 57!(22,6)!! 57!(20,8)! ! ! Si!se!analiza!la!puntuación!de!Bishop!y!la!medida!de!la!longitud!cervical,! se!observa!que!hubo!significativamente!más!casos!de!fracaso!en!el!inicio!de! parto!cuando!la!puntuación!de!Bishop!era!menor!de!5!y!la!longitud!mayor!de! 29mm.!(Tabla!68)!! Tabla!68:!Estratificación!de!la!Puntuación!de!test!de!Bishop!!y!longitud!cervical! en!relación!al!éxito!en!el!inicio!del!TP.! Bishop! Longitud! cervical! Fracaso!inicio! de!TP!(%)! (n=22)! Éxito!inicio! del!TP!(%)! (n=252)! Total!(%)! p_valor! <5! <29mm! 7!(31,8)! 120!(61,5)! 127!(46,3)! 0,007! ≥29mm! 15!(68,2)! 75!(38,5)! 90(32,8)! ≥5! <29!mm! 0! 53!(93,0)! 53!(19,4)! ! ≥29mm! 0! 4!(7,0)! 4!(1,5)! ! 5.4.2.3._!Puntos!del!corte!de!la!puntuación!de!Bishop:! Al!igual!de!lo!que!ocurría!con!la!longitud!cervical!en!relación!de!la!vía!del! parto!(resultado!éxito!de!la!inducción),!la!curva!ROC!no!fue!representativa,!con! un! área! bajo! la! curva! de! 0,5.! Tampoco! se! obtuvo! una! curva! adecuada! para! el! resultado!de!éxito!en!el!inicio!de!la!fase!activa!(AUC:0,2).!!! ! ! ! Resultados! ! ! ! 133! Fig!35:!Curvas!ROC!de!la!puntuación!de!Bishop!en!relación!a:!A)!fracaso!de!la! inducción!(vía!del!parto)!y!B)!éxito!en!inicio!del!trabajo!de!parto!(fase!activa).! ! ! 5.4.3._!Análisis!de!regresión!binaria!de!las!condiciones!cervicales.! Se! realizó! un! análisis! de! regresión! logística! binaria! en! la! muestra! de! estudio!para!analizar!el!papel!de!las!condiciones!cervicales!en!relación!a!los!dos! resultados! estudiados.! Se! tomó! como! referencia! el! grupo! formado! por! las! mujeres!que!!finalizaban!en!cesárea!y!!por!otro!lado,!aquellas!que!consiguieron! iniciar!el!TP.!Se!introdujeron!para!el!análisis,!aquellas!variables!que!resultaron! significativas!en!el!análisis!univariante:! ) Resultados! éxito! de! la! inducción:! Bishop,! longitud! cervical,! edad! materna!y!paridad.! ) Resultado!éxito!en!el!inicio!del!TP:!Bishop,!longitud!cervical!y!paridad.! ! !Se!observó!que!la!longitud!cervical!ecográfica!únicamente!actúa!como! factor! pronóstico! independiente! para! el! resultado! de! éxito! o! fracaso! en! el! inicio! de! TP,! no! así! para! la! vía! final! del! parto,! cuando! ajustamos! con! otras! variables.!Así!mismo,!la!puntuación!de!Bishop!no!resulta!un!factor!predictor!para! ninguno! de! los! resultados.! Así,! a! menor! longitud! cervical,! mayor! es! la! probabilidad! de! iniciar! el! trabajo! de! parto! tras! la! inducción,! pero! no! es! predictora!de!vía!final!del!parto.! Resultados! ! 134! ! Tabla!69:!Análisis!de!regresión!!para!valoración!de!las!condiciones!cervicales!en! relación!al!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!y!en!el!inicio!del!TP.! ! B! p_valor! Exp(B)! I,C.95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! Éxito!de!la!inducción!*! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Nuliparidad! !!!!!!!!!Edad!materna! !!!!!!!!!Constante! ! )0,046! 0,029! 1,610! 0,082! )5,830! ! 0,61! 0,16! <0,001! 0,001! <0,001! ! 0,955! 1,029! 5,004! 1,086! 0,003! ! 0,802! 0,989! 2,095! 1,033! ! 1,138! 1,072! 11,950! 1,142! Éxito!en!inicio!TP**! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Multiparidad! !!!!!!!!!Constante! ! 0,356! )0,099! 1,568! 4,262! ! 0,06! <0,001! 0,04! <0,001! ! 1,427! 0,906! 4,796! 70,945! ! 0,980! 0,847! 1,016! 0,000! ! 2,078! 0,969! 22,635! *Variables%introducidas:%Bishop,%longitud%cervical,%paridad%y%edad%materna.%**%Variables% introducidas:%Bishop,%longitud%cervical,%paridad.% ! Si!utilizamos!el!punto!de!corte!descrito!anteriormente!para!la!medida!de! la! longitud! cervical! ecográfica,! cuando! el! Bishop! es! <5,! se! observa! que! una! longitud! cervical! menor! a! 29! mm! incrementa! en! 3,7! veces! la! probabilidad! de! tener!éxito!en!el!inicio!de!la!inducción!(OR:3,7;!IC95%!1,43)9,63).! ! Tabla!70:!Análisis!de!regresión!en!relación!al!éxito!o!fracaso!en!el!inicio!del!trabajo! de!parto!en!casos!de!Bishop<5.! ! B! p_valor! Exp(B)! I.C.!95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! ! Multiparidad! 1,466! 0,06! 4,332! 0,964! 19,466! Longitud!<29!mm! 1,312! 0,007! 3,712! 1,431! 9,631! Constante! 1,320! <0,001! 3,744! ! ! Variables introducidas: Bishop <5, multiparidad y longitud cervical <29 mm ! Si!se!analizan!estos!resultados!en!relación!a!la!paridad,!se!observa!como!la! longitud!cervical!es!sólo!predictora!del!éxito!en!el!inicio!del!parto!en!el!grupo!de! nulíparas!(Tabla!71)!y!no!así!de!multíparas!(tabla72)! ! ! ! Resultados! ! ! ! 135! Tabla!71:!Análisis!de!regresión!!para!valoración!de!las!condiciones!cervicales!en! reláción!al!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!y!en!el!inicio!del!TP!en!nulíparas.! ! B! p_valor! Exp(B)! I,C.95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! Éxito!de!la!inducción!*! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Edad!materna! !!!!!!!!!Constante! ! )0,049! 0,022! 0,078! )3,882! ! 0,61! 0,33! 0,003! <0,001! ! 0,952! 1,022! 1,081! 0,021! ! 0,790! 0,978! 1,026! ! 1,139! 1,068! 1,142! Éxito!en!inicio!TP**! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Constante! ! 0,346! )0,093!! 4,105! ! 0,09! 0,01! 0,001! ! 1,412! 0,911! 60,634! ! 0,947! 0,848!! !! ! 2,108! 0,979! !! *Variables%introducidas:%Bishop,%longitud%cervical%y%edad%materna.%**%Variables%introducidas:% Bishop,%longitud%cervical.% ! ! Tabla!72:!Análisis!de!regresión!!para!valoración!de!las!condiciones!cervicales!en! reláción!al!éxito!o!fracaso!de!la!inducción!y!en!el!inicio!del!TP!en!multíparas.! ! B! p_valor! Exp(B)! I,C.95%!para!EXP(B)! Inferior! Superior! Éxito!de!la!inducción!*! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Edad!materna! !!!!!!!!!Constante! ! )0,138! 0,078! 0,167! )10,107! ! 0,61! 0,16! 0,09! 0,02! ! 0,871! 1,081! 1,182! 0,000! ! 0,515! 0,969! 0,975! ! 1,473! 1,205! 1,434! Éxito!en!inicio!TP**! !!!!!!!!!Bishop! !!!!!!!!!Longitud!cervical! !!!!!!!!!Constante! ! 0,527! )0,148! 7,295! ! 0,37! 0,15! 0,06! ! 1,694! 0,906!! 1472,996! ! 0,542! 0,704!! ! ! 5,294! 1,057! *Variables%introducidas:%Bishop,%longitud%cervical%y%edad%materna.%**%Variables%introducidas:% Bishop,%longitud%cervical.% ! ! ! ! ! Resultados! ! 136! 5.5._COMPARACIÓN!DE!CARACTERÍSTICAS!BASALES!MATERNAS,! RESULTADOS!PERINATALES!Y!COMPLICACIONES!DEL!PARTO!EN! RELACIÓN!AL!TIPO!DE!INICIO!DE!PARTO.!! ! Para!este!análisis!se!comparó!la!muestra!de!2.107!mujeres!con!gestación! única!en! cefálica! a! término!que! tuvieron! parto! en!nuestro! hospital! durante! el! periodo!estudiado.! La!distribución!de!la!población!según!el!tipo!de!inicio!del!parto!se!muestra! en!la!figura!36.! ! Fig!36:!Distribución!de!la!población!según!el!tipo!de!inicio!de!parto.! ! ! Para!analizar!los!factores!de!riesgo,!así!como!resultados!y!complicaciones! del! parto! en! relación! al! tipo! de! inicio,! se! agruparon! las! gestaciones! inducidas! antes!de!la!fase!de!latencia,!con!aquellas!que!iniciaron!el!procedimiento!en!la!fase! de!latencia!(estimulación!del!parto)!y!se!compararon!con!aquellas!gestaciones! con!inicio!del!parto!espontáneo.! 5.5.1._!Características!maternas!en!relación!al!tipo!de!inicio!del!parto.! ! No!existen!diferencias!estadísticamente!significativas!entre!la!edad!media! de!las!mujeres!que!iniciaron!el!parto!de!forma!espontánea!con!aquellas!que!los! hicieron! ! mediante! inducción.! Sin! embargo! encontramos! que! las! mujeres! con! ! ! Resultados! ! ! ! 137! inicio!inducido!tienen!significativamente!menor!talla,!mayor!peso!al!inicio!de! la!gestación,!un!IMC!mayor,!así!como!mayor!ganancia!ponderal,!que!cuando! inician!el!parto!de!forma!espontánea!(Tabla!73).! ! Tabla!73:!Características!maternas!basales!según!el!tipo!de!inicio!del!parto.! Características!maternas! Espontáneo! (n=!1329)! Inducción! (n=778)! p_!valor! Edad!materna! 3,1±6,0! 31,6±6,2! 0,06! Talla! 163,0±6,1! 162,2±6,4! 0,006! Peso!inicial! 65,9±14,7! 68,4±16,0! <0,001! IMC! 24,9±7,1! 25,9±6,3! 0,002! Incremento!de!peso! 12,4±5,8! 13,3±6,7! 0,002! ! En!relación!a!los!antecedentes!reproductivos!de!las!pacientes!estudiadas,! en!el!análisis!comparativo!se!objetivó!!que!las!mujeres!con!inicio!espontáneo! del! parto! tenían! significativamente! una! media! de! gestaciones! mayor,! que! aquellas! que! iniciaron! el! parto! de! forma! inducida,! así! como! una! media! mayor!de!partos!previos.!No!existen!diferencias!significativas!en!el!número!de! abortos!previos!(Tabla!74).! ! Tabla!74:!Antecedentes!reproductivos!según!el!tipo!de!inicio!del!parto.! Antecedentes!reproductivos! Espontáneo! (n=1329)! Inducción! (n=778)! p_!valor! Gestaciones! 2,0±1,1! 1,8±1,1! 0,002! Partos! 0,6±1,8! 0,3±0,7! <0,001! Abortos! 0,3±0,1! 0,4±0,2! 0,11! Cesáreas! 0,0±0,1! 0,0±0,2! 0,02! ! En! el! grupo! de! mujeres! con! inducción! del! parto! hubo! significativamente! más! nulíparas.! El! 74,4%! de! las! inducciones! del! parto! se! realizaron!en!nulíparas!y!sólo!un!25,6%!en!multíparas.! ! Tal!y!como!se!muestra!en!la!figura!37,!el!75,2%!de!las!multíparas!iniciaron! Bibliografia! ! 240! 109. Gonen! R,! Degani! S,! Ron! A.! ! Prediction! of! successful! induction! of! labor:! comparison! of! transvaginal! ultrasonography! and! the!Bishop! score.! Eur! J! Ultrasound,!1998;!7(3)!183)87.! 110. Rane!SM,!Guirgis!RR,!Higgins!B,!Nicolaides!KH.!Pre)induction!sonographic! measurement!of!cervical!length!in!prolongued!pregnancy:!the!effect!of!parity!in! the! prediction! of! the! need! for! cesarean! section.! Ultrasound! Obstet! Gynecol! 2003;22:45)48.!! 111. Bahadori! F,! Ayatollahi! H,! Naghavi)Behzad! M,! Khakhali! H,! Naseri! Z.!! Predicting! factors! for! cervical! ripening! and! response! to! induction! in! women! pregnant!over!37!weeks.!Med!Ultrason!2013;!15!(3):!191)198.!! 112. Crane! JMG,! Delaney! T,! Butt! KD,! et! al.! ! ! Predictors! of! successful! labor! induction! with! oral! or! vaginal! misoprostol.! J! Maternal! Fetal! Neonat! Med.! 2004:151:319)323.! 113. Arulkumaran!S,!Gibb!DMF,!Tamby)!Raja!RL,!et!al!.!Failed!induction!of!labour.! Aust!NZ!Obstet!F!Gynecol!1985;25:190)193.! 114. Vrouenraets!F,!Roumen!F,!Dehing!C,!Van!der!Akker!E,!Aarts!M,!Scheve!E.! Bishop! Score! and! risk! of! cesarean! delivery! after! induction! of! labor! in! nulliparous!women.!Obstet!Gynecol!2005;105:690)7.! 115. Wolfe!H,!Timofeev!J,!Tefera!E,!et!al.!!Risk!of!cesarean!in!obese!nulliparous! women!with!unfavorable!cervix:!elective!induction!vs!expectant!management! at!term.!Am!J!Obstet!Gynecol!2014;211:53.e1)! 116. Roos! N,! Sahlin! L,! Ekman)Ordeberg! G,! Kieler! H,! Stephansson! O.! ! Maternal!! risk! factors! for! post)term! pregnancy! and! cesarean! delivery! following! labor! induction.!Acta!Obstet!Gynecol!2010;89!(8):1003)10.! 117. Pevzner!L,!Rayburn!WF,!Rummey!P,!Wing!DA.!!Factors!predicting!successful! labor! induction! with! dinoprostone! and! misoprostol! vaginal! inserts.! Obstet! Gynecol!2009;114!(2Pt1):261)7.! 118. Braveman!P,!Egerter!S,!Edmonston!F,!Verdon!M.!!Racial/ethnic!differences! in!the!likelihood!of!cesarean!delivery,!California.!Am!J!Public!Health!1995;85! (5):625)30.! 119. Bakker!JJ,!Van!der!Goes!BY,!Pel!M,!Mol!BW,!Van!der!Post!JA.!!Morning!!versus! evening!induction!of!labour!for!improving!outcomes.!Cochrane!Database!Syst! Rev!2013;2:CD007707.! ! ! Bibliografía! ! ! ! 241! 120. Cubal!A,!Carvalho!J,!Ferreira!MJ,!Rodrigues!G,!Carmo!OD.!Value!of!Bishop! score! and! ultrasound! cervical! length! measurement! in! the! prediction! of! cesarean!delivery.!J!Obstet!Gynaecol!Res!2013!Sep;39(9):1391)6.! 121. Tanir! HM,! Sener!T,! Yildiz! Z.! Digital! and! transvaginal! ultrasound! cervical! assessment! for! prediction! of! successful! labor! induction.! Int! J! Gynecol! Obstet! 2008:100:52.! 122. Strobel!E,!Sladkevicius!P,!Rovas!L,!De!Smet!F,!Karlsson!ED,!Valentin!L!Bishop! score!and!ultrasound!assessment!of!the!cervix!for!prediction!of!time!to!onset!of! labor!and!time!to!delivery!in!prolongued!pregnancy.!Ultrasound!Obstet!Gynecol! 2006;28:298)305.! 123. Friedman!EA,!Sachtleben!MR.!!Determinant!role!of!inicial!cervical!dilatation! on!the!course!of!labor.!Am!J!Obstet!Gynecol.!1962;84:930)935.! 124. Holmes! P,! Oppenheimer! LW,! Wen! SW.! The! relationship! between! cervical! dilatation! at! initial! presentation! in! labour! and! subsequent! intervention.!Br! J! Obstet!Gynaecol!108,!pp.1120)1124.!! 125. Laughon!SK,!Zhang!J,!Troendle!J,!et!al.!!Using!a!simplified!Bishop!score!to! predict!vaginal!delivery.!Obstet!Gynecol!2011;117:805.! 126. Xenakis! EM,! Piper! JM,! Conway! DL,! Langer! O.! Induction! of! labor! in! the! nineties:!conquering!the!unfavorable!cervix.!Obstet!Gynecol!2011:117:805.! 127. Kolkman!DG,!Verhoeven!CJ,!Brinkhorst!ST,!van!der!Post!JA,!Pajkrt!E,!Opmeer! BC,! Mol! BW.! ! The! Bishop! score! as! a! predictor! of! labor! induction! success:! a! systematic!review.!Am!J!Perinatol!2013!Sep;30!(8):625)30.! 128. Crane! JMG,! Var! del! Hos! M,! Armson! BA! et! al.! The! use! of! transvaginal! ultrasound! in! the! prediction! of! preterm! delivery.! J! Soc! Obstet! Gynaecol! Can! 1998;20:379)386.! 129. !Iams!JD,!Goldenberg!RL,!Meis!PJ,!et!al.!The!length!of!the!cervix!and!the!risk! of!spontaneous!premature!delivery.!N!Eng!J!Med!1996;334:567)572.! 130. Rozenberg!P,!Gillet!A,!Ville!Y.!Transvaginal!sonographic!examination!of!the! cervix!in!asymptomatic!pregnant!women:!review!of!the!literatura.!Ultrasound! Obstet!Gynecol!2002;19:302)311.!! 131. Gabriel! R,! Darnaud,! González! N,! Leymarie,! Quereux! C.! Transvaginal! ultrasonography!of!the!uterine!cervix!before!induction!of!labor.!Gynecol!Obstet! Fertil.!2001!Dec;29(12):919)23.!! Bibliografia! ! 242! 132. Pandis!GK,!Papageorghiou!,!Ramanathan!VG,!Thompson!MO,!Nicolaides!KH.!! Preinduction!sonographic!measurement!of!cervical!length!in!the!prediction!of! successful!induction!of!labor.!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2001;18:623)628.! 133. Rane!SM,!Guirgis!RR,!Higgins!B,!Nicolaides!KH.!Pre)induction!sonographic! measurement!of!cervical!length!in!prolongued!pregnancy:!the!effect!of!parity!in! the! prediction! of! the! need! for! cesarean! section.! Ultrasound! Obstet! Gynecol! 2003;22:45)48.! 134. Ware!V,!Raynor!D.!Transvaginal!ultrasonographic!cervical!measurement!as! a!predictor!of!successful!labor!induction.!Am!J!Obstet!Gynecol!2000;182:1030)2.!! 135. Tan! PC,! Vallikkannu! N,! Suguna! S,! Quek! KF,! Hassan! J.! Transvaginal! sonographic!measurement!of!cervical!length!vs!Bishop!score!in!labor!induction! at! term:! tolerability! and! prediction! of! cesarean! delivery.! Ultrasound! Obstet! Gynecol!2007;29:568)573.!! 136. Vankayalapati! P,! Sethna! F,! Roberts! N,! Ngeh! N,! Thilaganathan! B,! Bhide! A.! Ultrasound!assessment!of!cervical!length!in!prolongued!pregnancy:!prediction! of! spontaneous! onset! of! labor! and! successful! vaginal! delivery.! Ultrasound! Obstet!Gynecol!2008;31:328)331.!! 137. Park!KH.!Transvaginal!ultrasonographic!cervical!measurement!in!predicting! failed! labor! induction! and! cesarean! delivery! for! failure! to! progress! in! nuliparous!women.!J!Korean!Med!Sci!2007;22:722)7.!! 138. Reis!F!M,!Gervasi!M!T,!Florio!P,!Bracalente!G,!Facalti!M,!Severi!FM,!Petraglia! F.!Prediction!of!successful!induction!of!labor!at!term:!Role!of!clinical!history,! digital!examination,!ultrasound!asessment!of!the!cervix,!and!fetal!fibronectin! assay.!Am!J!Obstet!Gynecol!2003;189:1361)7.! 139. Keepanasseril!A,!Suri!V,!Bagga!R,!Aggarwal!N.!Pre)!induction!sonographic! assessment!of!the!cervix!in!the!prediction!of!successful!induction!of!labour!in! nulliparous!women.!!Aust!N!J!Obstet!Gynaecol!2007!Oct;47!(5):389)93.!! 140. Rane! SM,! Guirgis,! Higgins! B,! Nicolaides.! The! value! of! ultrasound! in! the! prediction! of! successful! induction! of! labor.! Ultrasound! Obstet! Gynecol! 2004;24:538)549.!! 141. Gabriel! R,! darnaud! T,! Chalot! F,! González! N,! Leymarie! F,! Quereux! C.! Transvaginal! sonography! of! the! uterine! cervix! prior! to! labor! induction.! Ultrasound!Obstet!Gynecol!2002;19:254)257.!! ! ! Bibliografía! ! ! ! 243! 142. Daskalakis! G,! Gómez)! Laencina! AM,! García! CP,! Asensio! LV,! Ponce! JA,! Martínez!MS,! Martínez!Vizcaíno! V.!Sonographic! cervical!length! measurement! before!labor!induction!in!term!nulliparous!women.!Fetal!Diagn!Ther!2006;21! (1):34)8.!!! 143. Gomez)! Laencina! AM,! Garcia! CP,! Asensio! LV,! Ponce! JA,! Martínez! MS,! Martínez)Vizcaino! V.! Sonographic! cervical! length! as! a! predictor! of! type! of! delivery!after!induced!labor.!Arch!Gynecol!Obstet.!2012!Jun;285(6):1523)0!.! 144. Maitra! N,! Sharma! D,! Agarwal! S.! ! Transvaginal! measurement! of! cervical! length! in! the! prediction! of! successful! induction! of! labour.! J! Obstet! Gynaecol! 2009!Jul;29!(5):388)91.!! 145. Yang! SH,! Roh! CR,! Kim! JH.! Transvaginal! ultrasonography! for! cervical! assessment!before!induction!of!labor.!J!Ultrasound!Med!2004.!23:375)382.!! 146. Gomez! Laencina! AM,! Sánchez! FG,! Gimenez! JH,! Martínez! MS,! Valverde! Martinez!JA,!!Vizcaino!VM.!Comparison!of!ultrasonographic!cervical!length!and! the!Bishop!score!in!predicting!successful!labor!induction.!Acta!Obstet!Gynecol! Scand!2007;86!(7):799)804.! 147. Elghorori! MR,! Hassan! I,! Dartey! W,! Abdel)Aziz! E,! Bradley! M.! Comparison! between! subjetive! and! objetive! assesments! of! the! cervix! before! induction! of! labour.!J!Obstet!Gynaecol.!2006!Aug;26!(6):521)6.! 148. Watson!WJ,!Stevens!D,!Welter!S!et!al.!!Factors!predicting!successful!labor! induction.!Obstet!Gynecol,!1997;90:235)239.! 149. Chandra!S,!Crane!JMG,!Hutchens!D,!et!al.!Transvaginal!ultrasound!and!digital! examination! in! predicting! successful! labor! induction.! Obstet! Gynecol! 2001;98:2)6.!! 150. !Rane!SM,!Guirgis!RR,!Higgins!B,!Nicolaides!KH.!Models!for!the!prediction!of! successful!induction!of!labor!based!on!pre)induction!sonographic!measurement! of!cervical!length.!J!Matern!Fetal!Neonatal!Med.!2005!May;17(5):315)22.! 151. Roman!H,!Verspyck!E,!Vercoustre!L!et!al.!The!role!of!ultrasound!and!fetal! fibronectin! in! predicting! the! length! of! induced! labor! when! the!cervix! is! unfavorable.!Ultrasound!Obstet!Gynecol.!2004;23:567)573.! 152. Park!KH,!Hong!JS,!Shin!DM,!Kang!Ws.!Prediction!of!failed!labor!induction!in! parous!women!at!term:!role!of!previous!obstetric!history,!digital!examination! Bibliografia! ! 244! and!sonographic!measurement!of!cervical!length.!J!Obstet!Gynaecol!Res.!2009! Apr;35!(2):301)6.!! 153. Roman! H,! Verspyck! L,! Vercoustre! L,! Degre! S,! Col! JY,! Firmin! JM,! Caron! P.! Does! ultrasound! examination! when! the! cervix! is! unfavorable! improve! the! prediction!of!failed!labor!induction?.!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2004;!23:357) 362.!! 154. Hatfield!A,!Sanchez)ramos!L,!Kaunitz!A.!Sonographic!cervical!asessment!to! predict!the!success!of!labor!induction:!a!systematic!review!with!metaanalysis.! Am!J!Obstet!Gynecol!2007!Aug:197(2):186)92.!! 155. Paterson)Brown! S,! Fisk! NM,! Endmons! DK,! et! al.! Preinduction! cervical! assesment!by!Bishop´s!score!and!transvaginal!ultrasound.!Eur!J!Obstet!Gynecol! Reprod!Biol.!1991;40:17)23.!! 156. Kang!WA,!Park!KH,!Kim!SN,!Shin!DM,!Hong!JS,!Jung!HJ.!Degree!of!cervical! shortening! after! initial! induction! of! labor! as! a! predictor! of! subsequent! successful!induction.!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2010;36:749)754.! 157. Rovas! L,! Sladkevicius! P,! Strobel! E,! Valentin! L.! Three)Dimensional! power! Doppler! ultrasound! assessment! of! the! cervix! for! the! prediction! of! succesful! induction!of!labour!with!prostaglandin!in!prolonged!pregnancy.!J!Ultrasound! Med!2005;24:933)939.! 158. Rovas!L,!Sladkevicius!P,!Strobel!E,!De!Smet!F,!De!Moor!B,!Valentin!L.!Three) dimensional! ultrasound! assessment! of! the! cervix! for! predicting! time! to! spontaneous! onset! of! labor! and! time! to! delivery! in! prolonged! pregnancy.! Ultrasound!Obstet!Gynecol!2006;28:306)311.! 159. Jackson! GM,! Ludmir! J,! Bader! TJ.! The! accuracy! of! digital! examination! and! ultrasound! in! the! evaluation! of! cervical! length.! Obstet! Gynecol! 1992;79! (2):214)8.! 160. Wing! DA,! Tran! S,! Paul! RH.! Factors! affecting! the! likehood! of! successful! induction!after!intravaginal!misoprostol!application!for!cervical!ripening!and! labor!induction.!Am!J!Obstet!Gynecol!2002;186:1237)43.! 161. Bartha!JL,!Romero)Carmona!R,!Martínez)Del)Fresno!P,!Comino)Delgado!R.! Bishop!score!and!transvaginal!ultrasound!for!preinduction!cervical!assessment:! a!randomized!clinical!trial.!Ultrasound!Obstet!Gynecol!2005;25!(2):155)9.!! ! ! Bibliografía! ! ! ! 245! 162. Park!KH,! Kim! SN,!Lee! SY,!Jeong!EH,! Jung!HJ,! Oh!KJ.!Comparison! between! sonographic! cervical! length! and! Bishop! scores! in! preinduction! cervical! assesment:! a! randomized! trial.! Ultrasound! Obstet! Gynecol! 2011;38! (2):198) 204.!! 163. Hwang! HS,! Sohn! IS,! Kwon! HS.! Imaging! analysis! of! cervical! elastography! form! prediction! of! successful! induction! of! labor! at! term.! J! Ultrasound! Med! 2013;32!(6):937)46.!! 164. Muscatello!A,!di!Nicola!M,!Accurti!V,!Mastrocola!N,!Franchi!V,!Colagrande!I,! Patacchiola!F,!Carta!G.!Sonoelastography!as!method!for!preliminary!evaluation! of! uterine! cervix! to! predict! success! of! induction! of! labor.! Fetal! Diagn! Ther.! 2014;35!(1):57)61.! 165. Swiatkowska)Freund! M,! Preis! K.! Elastography! of! the! uterine! cérvix:implications!for!success!of!induction!of!labor.!Ultrasound!Obstet!Gynecol! 2011;38!(1):52)6.! 166. Hernandez)Andrade! E,! Hassan! SS,! Ahn! H,! Korzeniewski! SJ,! Yeo! L,! Chaiwoeapongsa! T,! Romero! R! Ultrasound.! ! Evaluation! of! cervical! stiffness! during! pregnancy! using! semiquantitative! ultrasound! elastography.! Obstet! Gynecol!2013;41:152)161.! 167. Pitarello! Pda! R,! Tadashi! Yoshizaki! C,! Ruano! R,! Zugaib! M.! Prediction! of! successful!labor! induction! using! transvaginal! sonographic! cervical! measurements.!!J!Clin!Ultrasound!Med!2013;41!(2):76)83.!! 168. Tam! WH,! Tai! SM,! Rogers! MS.! ! Prediction! of! cervical! response! to! protaglandin!E2!using!fetal!fibronectin.!Acta!Obstet!Gynecol!Scand!1999;!78:! 861)865.! 169. Garite! TJ,! Casal! D,! García)Alonso! A,! Kreaden! U,! Jimenez! G,! Ayala! JA,! Reimbold!T.!Fetal!fibronectin:!a!new!tool!for!prediction!of!successful!induction! of!labor.!Am!J!Obstet!Gynecol!1996;!175:1516)1521.! 170. Kiss! H,! Ahner! R,! Hohlagschwandtner! M,! Leitich! H,!Hus)slein! P.! Fetal! fibronectin! as! a! predictor! of! term! labor:! a! literature! review.! Acta! Obstet! Gynecol!Scand!2000;Jan!79!(1):!3)7.! 171. Blanch!G,!Olah!KSJ,!Walkinshaw!S.!!The!presence!of!fetal!fibronectin!in!the! cervicovaginal! secretions! of! women! before! labor! induction! and! in! the! Bibliografia! ! 246! investigation! of! the! physiologic! mechanisms! of! labor.! Am! J! Obstet! Gynecol! 1996;174:262)266.! 172. !Peregrine! E,! O,Brien! P,! Omar! R,! Jauniaux! E.! Clinical! and! ultrasound! parameters! to! predict! the! risk! of! cesarean! delivery! after! induction! of! labor.! Obstet!Gynecol!2006;107:227)33.!! 173. Sciscione! A,! Hoffman! MK,! DeLuca! S,! O´Shea! A,! Benson! J,! Pollock! M! et! al.!! Fetal! fibronectin! as! a! predictor! of! vaginal! birth! in! nulliparas! undergoing! preinduction!cervical!ripening.!Obstet!Gynecol!2005;106!(5Pt!1):980)5.! 174. Roman! H,! Verspyck! E,! Vercoustre! L,! Degre! S,! Col! JY,! Firmin! JM,! Caron! P,! Marpeau!L.!!The!role!of!ultrasound!and!fetal!fibronectin!in!predicting!the!length! of! induced! labor! when! the! cervix! is! unfavorable.! Ultrasound! Obstet! Gynecol! 2004;23:567)573.! 175. Riboni!F,!Garofalo!G,!Pascoli!I,!Vitulo!A,!Dellávanzo!M,!Battagliarin!G!et!al.! Labour!induction!at!term:!clinical,!biophysical!and!molecular!predictive!factors.! Arch!Gynecol!Obstet!2012;286!(5):1123)9.! 176. Cheung!CW,!leung!TY,!Sahota!DS,!Chan!OK,!Chan!LW,!Fung!TY!et!al.!Outcome! of!induction!labour!using!maternal!characteristics,!ultrasound!assessment!and! biochemical! state! of! the! cervix.! J! Matern! Fetal! neonatal! Med! 2010;! 23! (12):1406)12.! 177. Torricelli! M,! Novembrio! R,! Voltolini! C! et! al.! Biochemical! and! biophysical! predictors! of! the! response! to! the! induction! of! labor! in! nulliparous! postterm! pregnancy.!Am!J!Obstet!Gynecol!2011;!204:39.e1)6.! 178. Uptodate! 2013.! Techniques! for! ripening! the! unfavorable! cervix! prior! to! induction.!!! 179. Lutgendorf! MA,! Johnson! A,! Terpstra! ER,! Snider! TC,! Magannn! EF.! Extra) amniotic!ballon!for!preinduction!cervical!ripening:!a!randomized!comparison!of! weighted!traction! versus!unweigthted.! J!Matern! Fetal! neonatal! Med! 2012;25! (6):581)6.! 180. Lyndrupo!J,!Nickelsen!C,!Weber!T,!et!al.!Induction!of!labour!by!ballon!cateter! with! extraamniotic! saline! infusión! (BCEAS):! a! randomised! comparision! with! PGE2!vaginal!pessaries.!Eur!J!Obstet!Gynecol!Reprod!Biol!1994;53:189.! ! ! Bibliografía! ! ! ! 247! 181. Vengalil!SR,!Guin!DA,!Olabi!NF,!et!al.!A!randomized!trial!of!misoprostol!and! extra)amniotic!saline!infusion!for!cervical!ripening!and!labor!induction.!Obstet! Gynecol!1998;!91:774.! 182. Atad! J,! Hallak! M,! Ben)David! Y,! et! al.! Rippening! and! dilatation! of! the! unfavorable! cervix! for! induction! of! labour! by! a! double!ballon! devide:! experience!with!250!cases.!Br!J!Obstet!Gynaecol!1997;104:29.! 183. Gilson! GJ,! Russell! DJ,! Izquierdo! LA,! et! al.! A! prospective! randomized! evaluation! of! a! higroscopic! cervical! dilator,! Dilapan,! in! the! preinduction! ripening! of! patient! undergoing! induction! of! labor.! Am! J! Obstet! Gynecol! 1996;175:145.! 184. Salim! R,! Zafran! N,! Nachum! Z,! Garmi! G,! Kraiem! N,! Shalev! E.! Single)ballon! compared!with! doublé)ballon! catheters!for! induction!of! labor:!a! randomized! controlled!trial.!Obstet!Gynecol!2011;118!(1):79)86.! 185. Haugland!B,!Albrechtsen!S,!Lamark!E.!Induction!of!labor!with!single)versus! doublé)ballon!catheter.!Randomized!controlled!trial!2012.!Gov:NCT01091285.! 38th!Nordic!Congress!of!Obstetrics!and!Gynecology.126!Bergen,!Norway;2012.! Available:!www.nfog2012.no.! 186. Delaney!S,!Shaffer!BL,!Cheng!YW,!Vargas!J,!Sparks!TN,!Paul!K!et!al.!Labor! induction! with! a! Foley! ballon! inflated! to! 30! mL! compared! with! 60! mL:! a! randomized!controled!trial.!Obstet!Gynecol!2010;115!(6):1239)45.! 187. Mei)Dan! E,! Walfish! A,! Suarez)Easton! S,! Hallak! M.! Comparison! of! two! mechanical!devices!for!cervical!ripening:!a!prospective!quasi)randomized!trial.! J!Matern!Fetal!Neonatal!Med!2012;25!(6):723)7.! 188. Boulvain! M,! Kelly! A,! Lohse! C,! Stan! C,! Irion! O.! Mechanical! methods! for! induction!of!labour.!Cochrane!Database!Sys!Rev!2001;4:CD001233.!Rev.!Update! in:!Cochcrane!Database!Sys!Rev!2012;3:CD001233.! 189. Jozwiak! M,! Bloemenkamp! K,! Kulluy! A,! Mol! B,! Irion! O,! Boulvain! M.! Mechanical!methods!of!induction!of!labour.!Cochrane!Database!Sys!rev!2012;! 3:CD001233.! 190. Vaknin! Z,! Kuzweil! Y,! Sherman! D.! Foley! catheter! ballon! vs! locally! applied! prostaglandins!for!cervical!ripening!and!labor!induction:!a!systematic!review! and!metaanalysis.!Am!J!Obstet!Gynecol!2010;203!(5):418)29.! Bibliografia! ! 248! 191. Mozurkewich!EL,!Chilimigras!JL,!Berman!DR,!perni!UC,!Romero!VC,!King!VJ! et! al.! Methods! of! induction! of! labour:! a! systematic! review.! BMC! Pregnancy! Childbirth!2011;11:84.! 192. Heinemann! J,! Gillen! G,! Sámchez)Ramos! L,! Kaunitz! AM.! Do! mechanical! methods!of!cervical!ripening!increase!infectious!morbility?!A!systematic!review.! Am!J!Obstet!Gynecol!2008;199!(2):177)87.! 193. Chamberlain! JE,! Natale! R,! Schmuck! ML.! Efficacy! and! patient! satisfaction! with!outpatient!prostaglandi!E2!versus!Foley!catheter!for!cervical!ripening)!a! randomized!trial.!!J!Soc!Obstet!Gynaecol!Can!1998;20:1093)9.! 194. Sherman!DJ,!Frenkel!E,!Tovbin!J,!Arieli!S,!Caspi!E,!Bukovsky.!Ripening!of!the! unfavorable!cervix!with!extraamniotic!catheter!balloon:!clinical!experience!and! review.!Obstet!Gynecol!Survey!1996;51:621)7.! 195. St.Onge! RD,! Connors! GT.! Preinduction! cervical! ripening:! a! comparison! of! intracervical! prostaglandin! E2! gel! versus! the! Foley! catheter.! Am! J! Obstet! Gynecol!1995;!172:687)90.! 196. Keirse!MJ.!Natural!prostaglandins!for!induction!of!labor!and!preinduction! cervical!ripening.!Clin!Obstet!Gynecol!2006;!49:609.! 197. Kelly! AJ,! Tan! B.! Intravenous! oxytocin! alone! for! cervical! ripening! and! induction!of!labour.!Cochrane!Database!Syst!Rev!2001;3:CD003246.! 198. Kelly!AJ,!Malik!S,!Smith!L,!et!al.!Vaginal!prostaglandin!(PGE2!and!PGE2a)!for! induction!of!labour!at!term.!Cochrane!Database!Syst!Rev!2009:CD003101.! 199. Keirse!MJ.!Prostaglandins!in!preinduction!cervical!ripening.!Meta)analysis! of!worldwide!clinical!experience.!J!Reprod!Med!1993;!38:89.! 200. 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Wing!D,!Ham!D,!Paul!RH.!A!comparison!of!orally!administered!misoprostol! with! vaginally! administered! misoprostol! for! cervical! ripening! and! labor! induction.!Am!J!Obstet!Gynecol!1999;!180!(5):1155)60.! 210. Howarth!GR,!Botha!DJ.!Amniotomy!plus!intravenous!oxytocin!for!induction! of!labour.!Cochrane!Database!Syst!Rev!2001;3:CD003250.! 211. Selo)Ojeme! DO,! Pisal! P,! Lawal! O,! et! al.! A! randomised! controlled! trial! of! amniotomy! and! inmediate! oxytocin! infusion! versus! amniotomy! and! delayed! oxytocin!infusion!for!induction!of!labour!at!term.!Arch!Gynecol!Obstet!2009;! 279:813.! 212. Macones! GA,! Cahill! A,! Stamilo! DM,! Odibo! AO.! The! efficacy! of! early! amniotomy!in!nulliparous!labor!induction:!a!randomized!controlled!trial.!Am!J! Obstet!Gynecol!2012;!207:403.e1.! 213. Alfirevic! Z,! Kelly! AJ,! Dowswell! T.! Intravenous! oxytocin! alone! for! cervical! ripening!and!induction!of!labour.!Cochrane!database!Syst!Rev!2009;:!CD003246.! 214. Patka! JH,! Lodolce! AE,! Johnston! AH.! High)versus)low)dose! oxytocin! for! augmentation!or!induction!of!labor.!Ann!Pharmacother!2005;!39:95.! 215. Merrill!DC,!Zlatnik!FJ.!Randomized,!doublé)masked!comparison!of!oxytocin! dosage!in!induction!and!augmentation!of!labor.!Obstet!Gynecol!1999;!94:455.! !! ! ! ! !! ! ! ! !