Cesárea: grupos de riesgo y estrategias de actuación

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Programa de Doctorado: “Patología Quirúrgica, Reproducción Humana, Factores Psicológicos y el Proceso de Enfermar” TITULO DE LA TESIS: “Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación” Doctorando en Medicina Tesis doctoral presentada por Doña Luisa Esther Gutiérrez García Las Palmas de Gran Canaria Octubre 2015 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 2 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 3 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 4 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 5 AGRADECIMIENTOS: A mis padres por apoyarme en cada uno de los proyectos de mi vida. A mi pareja por estar a mi lado. A mi director de tesis por su paciencia y dedicación. Al Dr. Alfredo Santana por su profesionalidad. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 6 DEDICADO: A mis abuelos Cira, Paquillo, Tato y Tata porque he aprendido de cada uno de ellos los valores de la vida. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 7 “La madre del conocimiento es la ciencia; la opinión genera ignorancia” Hipócrates (460 a.C.-370 a.C.) “Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber” Albert Einstein (1879-1955) “Si lo puedes soñar, lo puedes hacer” Walt Disney (1901-1966) T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 8 ÍNDICE. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 9 INDICE Página I.- INTRODUCCIÓN. 1 1.1. Situación actual. 3 1.2. Complicaciones de la cesárea. 15 1.3. Estrategias para disminuir la tasa de cesárea. 21 II.- HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. 67 III.- OBJETIVOS. 71 IV.- MATERIAL Y MÉTODO. 75 4.1. Clasificación según los Diez Grupos de Robson. 79 4.2. Análisis de las gestantes que han finalizado su gestación mediante cesárea. 84 4.3. Procesamiento de los datos. 102 V.- RESULTADOS. 103 5.1. Evolución de la tasa de cesáreas. 105 5.2. Identificación de los grupos de riesgo para la cesárea, basados en la Clasificación de Robson. 109 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 6 Tabla 1. Distribución de la tasa de cesárea a nivel mundial. PAÍS TASA AÑO Chad 0,4 2004 Nigeria 1 2006 Etiopía 1 2005 Mozambique 1,9 2005 Zambia 3 2007 Senegal 3,3 2005 Indonesia 6,8 2007 India 8,5 2006 Guatemala 11,4 2002 Ucrania 14,2 2006 Croacia 16,4 2006 Japón 17,4 2005 Francia 18,8 2003 Costa Rica 20,8 1993 Dinamarca 21,4 2007 Venezuela 25,4 2002 Canadá 26,3 2006 Australia 30,3 2005 Portugal 34 2005 Italia 38,2 2005 Brazil 45,9 2006 Fuente: Gibbson L, Belizán M, Lauer, Betrán A. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: Overuse as a barrier to universal coverage. World Health Report.2010; 30. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 7 Gráfica 1. Distribución de la tasa de cesárea a nivel mundial. Fuente: Gibbson L, Belizán M, Lauer, Betrán A. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: Overuse as a barrier to universal coverage. World Health Report.2010; 30. En España, las cifras de cesáreas se sitúan por encima del 25%. Según el Instituto Nacional de Estadística para el 2010, la tasa de cesárea global en los hospitales públicos españoles fue del 27,2% y en los privados estas cifras superaban el 45%. Esta diferencia se correlaciona con la publicada en otros países. Murphy tras valorar 30.053 mujeres entre los años 2008 y 2011 atendidas en centros públicos y privados, encuentra que la obstetricia realizada en los centros privados se asocia a un mayor número de cesáreas11. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 8 Por Comunidades Autónomas, al analizar los hospitales pertenecientes al Sistema Nacional de Salud (SNS) (públicos o concertados), observamos como en 2011 sólo el País Vasco presenta una tasa inferior al 15%, siendo ésta del 12,94%, seguido de Navarra. En el otro extremo se encuentra Extremadura con una tasa de 27,49 %, seguida muy de cerca de Castilla y León y de la Comunidad Valenciana12 (Tabla 2), (Figura 2). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 9 Tabla 2. Distribución geográfica de las cesáreas en la red de hospitales del SNS. Fuente: Evolución de la tasa de cesáreas en los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud: Años 2001-2013. Información y Estadísticas Sanitarias 2013. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Nº112. REGION 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Andalucía 21,37 21,83 21,50 22,05 22,09 22,19 Aragón 20,42 19,74 19,61 18,96 17,81 18,65 Asturias 23,14 21,87 21,24 21,31 19,18 16,98 Baleares 20,23 20,43 21,02 20,20 20,27 20,50 Canarias 19,50 20,49 19,58 19,57 19,44 20,02 Cantabria 25,25 23,06 22,30 22,47 20,50 18,97 Castilla y León 26,38 27,10 27,05 26,15 16,14 25,46 Castilla-La Mancha 21,84 22,21 22,13 22,86 23,04 23,62 Cataluña 22,19 22,29 21,70 22,24 22,32 23,10 Comunidad Valenciana 24,51 24,34 24,11 24,26 24,29 24,51 Extremadura 27,83 28,77 28,65 28,03 27,80 27,49 Galicia 26,95 25,74 24,39 24,02 22,83 21,28 Madrid 22,04 22,25 22,29 22,44 22,81 21,65 Murcia 22,42 22,52 21,77 22,48 22,23 22,19 Navarra 16,11 15,60 15,49 14,85 14,57 15,98 País Vasco 13,26 12,20 12,18 12,58 12,52 12,64 Rioja 24,00 23,30 19,85 18,59 19,49 19,06 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 10 Figura 2. Distribución geográfica de las cesáreas en la red de hospitales del SNS. 2011 Fuente: Evolución de la tasa de cesáreas en los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud: Años 2001-2013. Información y Estadísticas Sanitarias 2013. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Nº112. En los últimos años, la obstetricia ha adoptado algunas pautas de decisión y prácticas globales a las que se puede atribuir parte del aumento de la tasa de cesáreas. Otros factores que explicarían este incremento están relacionados con la epidemiología obstétrica como; la añosidad en primíparas, los embarazos de mayor riesgo, el índice de masa corporal, los embarazos múltiples y la difusión de las técnicas de reproducción asistida4,3,13,14,15. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 11 El estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud en América Latina obtiene esta misma conclusión, y añade como causas predisponentes; la cesárea previa, la presentación de nalgas, la preeclampsia y la anestesia epidural en el trabajo de parto7. Otras revisiones van más allá e incluyen dos nuevas variables; la capacitación de los profesionales a la hora de tomar una decisión quirúrgica y la cesárea a demanda debido a la creencia de que este tipo de intervención es una práctica igual de segura para la madre y para el feto que el parto vaginal13,16. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, publica en 2007 los resultados de una encuesta en la que el 24% de los profesionales están dispuestos a practicar una cesárea programada a una gestante normal y a término que se lo pida, el 93% si es primípara con feto en presentación de nalgas y el 81% si se trata de una multípara con feto en igual presentación17. Por otro lado, en un estudio realizado a mujeres escandinavas primíparas captadas de forma prospectiva durante su gestación, tras una encuesta, se concluyó de forma significativa que las mujeres que solicitaron una cesárea sin indicación médica concebían su salud como más pobre, sólo planeaban tener un hijo, tenían una mayor preocupación ante posibles daños o muerte fetal y tenían mayor sensación de pérdida de control que aquellas que escogieron un plan de parto natural18. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 12 A este respecto, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia concluye que, en general, las razones que inducen a la gestante a solicitar una cesárea pueden ser: por miedo al dolor, al parto, a complicaciones maternas o fetales que puedan surgir, por temor al parto instrumental, por el antecedente de una experiencia obstétrica negativa, por el simple hecho de estar en su derecho a elegir el tipo de parto, por comodidad y conveniencia socio-familiar y/o personal o incluso por imitación de muchas “famosas” que eligen este tipo de intervención19. Por este motivo, tal y como recomienda Regan en el año 2013, es de suma importancia la educación de la mujer prenatalmente y durante la gestación, aclarando las dudas de la gestante, basándose en la evidencia científica disponible20. Por ejemplo, una de las creencias, es la supuesta protección de la cesárea ante la disfunción posparto del suelo pélvico incluida la incontinencia anal. En una revisión sistemática publicada en 2010 por la Cochrane, incluyeron 21 estudios con un total de 31.698 mujeres, se concluyó que no existe un beneficio demostrable para la preservación de la continencia anal con la cesárea. Por lo tanto no está justificada su indicación de forma primaria únicamente por este criterio21. En resumen, cuando se analiza la variabilidad en la tasa de cesárea según el área geográfica, desearíamos que ésta aumentase en aquellos países donde la falta de recursos o de acceso a los mismos implica un uso subóptimo de esta intervención, con el consecuente T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 13 aumento de la mortalidad materna y perinatal. Por el contrario, en los países considerados como desarrollados, el incremento de esta vía del parto conlleva un aumento evitable de la morbimortalidad materna, fetal, de riesgos en futuras gestaciones y de costes sanitarios. Allen V. en dos estudios publicados en los años 2005 y 2006 demostró un mayor coste económico de la cesárea y de la inducción, en comparación al parto vaginal espontáneo22,23. Gibbons en el 2010 tras estudiar las cesáreas realizadas en 137 países, estimó que 6,20 millones de cesáreas indicadas eran innecesarias, lo que suponía un coste global del exceso de cesáreas de 2,32 billones de dólares24. Es por ello, por lo que se postula una tasa “ideal” de cesáreas, en la que se encontraría el balance perfecto entre la beneficencia y la no maleficencia25. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomienda una tasa del 15,5% para mujeres nulíparas, en gestaciones a término y presentación cefálica. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades, propone una tasa de cesáreas para el 2020 del 12% en nulíparas y no superior al 65% en mujeres con cesárea previa. Sin embargo, no podemos hablar de una tasa ideal de cesáreas. La tasa óptima será aquella que combine los mejores resultados maternos y perinatales con el menor intervencionismo posible que dependerá de las T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 14 características de la población y de los recursos sanitarios. Es decir, se debe hablar de la adecuación de la tasa de cesáreas26,27. A este respecto, la Organización Mundial de la Salud en el año 2015 publicó, un documento en el que concluye lo siguiente (Tabla3): Tabla 3. Conclusiones de la Organización Mundial de la Salud, año 2015. CONCLUSIONES ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2015 Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. Fuente: Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human reproduction programme. 20156. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 15 1.2. Complicaciones de las cesáreas. La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no está exenta de complicaciones, tanto maternas como neonatales. En una revisión de 79 estudios publicados por Belizán en el año 2007, al comparar la vía de parto vaginal con la cesárea electiva, encuentra que la vía abdominal está asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal28 (Tabla 4). Tabla 4. Complicaciones Maternas y Neonatales según el tipo de parto. MATERNOS PARTO VAGINAL CESÁREA Morbilidad severa 8.6% 9.2% Mortalidad materna 3.6:100.000 13.3:100.000 Embolia de líquido amniótico 3.3-7.7:100.000 15.8:100.000 Desgarro de 3ª y 4ª grado 1.0-3.0% No datos Anomalías de placenta Incrementa con la cesárea. El riesgo aumenta con cada cesárea. Incontinencia urinaria No diferencias entre ambos tipo de parto a los 2 años de seguimiento. Depresión postparto No diferencias entre ambos tipos de parto. NEONATAL PARTO VAGINAL CESÁREA Laceraciones No datos 1.0-2.0% Morbilidad respiratoria <1.0% 1.0-4.0% Distocia de hombros 1.0-2.0% 0% Fuente: Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the Primary Cesarean Delivery. American College of Obstetricians and Gynecologists 2014; 123:693-7113. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 22 Tabla 7. Indicador de calidad para los hospitales del SNS IH-36. IH-36 PARTOS POR CESÁREA Fórmula Partos por cesáreax100/Total de partos. Tipo de indicador Proceso. Justificación La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbi-mortalidad materna y fetal sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido. A pesar de ello y de las recomendaciones de la OMS, en España la tasa de cesáreas se encuentra por encima de lo deseable. Origen del indicador Adaptado a partir de Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Bibliografía Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t).2010. Guide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in Hospitals-Volume, Mortality, and Utilization. Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality, June 2002. Versión 3.1 (March 12, 2007). Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicadores clave del Sistema nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 23 Tabla 8. Indicador de calidad para los hospitales del SNS IH-37. IH-37 PARTOS POR CESÁREA EN GRUPOS DE BAJO RIESGO Fórmula Partos por cesárea en las mujeres incluidas en el denominadorx100/ Partos en mujeres <35 años con tiempo de gestación entre 37 y 42 semanas o no informado y con un peso del recién nacido entre 2500-3999 gramos o no informado. Exclusiones Embarazo múltiple, presentación no cefálica, cesárea previa, placenta previa, o desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia severa, crecimiento intrauterino restringido, neoplasias, infecciones y/o trombofilias. Tipo de indicador Proceso. Justificación La cesárea es una intervención de cirugía mayor con una tasa de morbi-mortalidad materna y fetal sensiblemente mayor que la de un parto normal, así como de secuelas para la madre y el recién nacido. A pesar de ello y de las recomendaciones de la OMS, en España la tasa de cesáreas se encuentra por encima de lo deseable. Bibliografía Ver Tabla 7. Fuente: Sociedad Española de Calidad asistencial. Indicadores de calidad para hospitales del Sistema Nacional de Salud.201243. Por otro lado Robson en el año 2013, hace referencia a que para mantener una tasa de cesárea adecuada se tiene que reconocer esta intervención como un factor que determina la calidad45. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 24 Sin embargo, la tasa de cesáreas como indicador de calidad ha sido criticada al comparar hospitales sin tener en cuenta que algunos de ellos son centros de referencia, siendo esperable un mayor porcentaje de cesárea por la complejidad de los partos atendidos. Por esta razón, Librero propone como indicador para comparar los distintos hospitales, el porcentaje de cesáreas en el parto de bajo riesgo (edad menor de 35 años, sin antecedentes de cesárea, normopeso, edad gestacional entre 37 a 41 semanas, feto único y presentación cefálica)46. Adentrándonos más en este apartado, como se indicó en el punto 1.1., las investigaciones que estudian las causas relacionadas con el aumento de cesárea, concluyen que determinadas prácticas como el uso de la vía abdominal en todas las presentaciones podálicas, decisión adoptada tras la publicación de Hannah en el año 200047 y ciertos factores como la edad materna, los embarazos de mayor riesgo, el aumento de gestaciones múltiples y las técnicas de reproducción asistida podrían estar implicadas en el aumento global de cesáreas3,13. No obstante, se debe tener en cuenta otro aspecto: Las indicaciones de las cesáreas. Existen numerosas publicaciones y guías como la NICE en las que se recogen diversas recomendaciones sobre las cesáreas, pero en estas no se aborda el problema relacionado con la gran variedad de indicaciones debida a una falta de estandarización en los criterios clínicos3,48. Según Hendrix, la falta de rigor en las indicaciones parece T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 25 asociarse a un número elevado de cesáreas. Este autor, al revisar las indicaciones de cesárea en casos de sospecha de pérdida del bienestar fetal, comprobó que sólo un bajo porcentaje seguía las recomendaciones y definiciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología3. A este respecto, en una revisión sistemática publicada en el año 2011, tras analizar 27 clasificaciones para la cesárea dividiéndolas en cuatro aspectos: clasificaciones basadas en la indicación, en la urgencia, en la mujer y en otros tipos de clasificación; se obtuvo que el modelo propuesto por Robson alcanzó la puntuación más alta de validez. Los autores concluyen que la utilización de esta clasificación facilita la auditoría, permite comparaciones entre diferentes escenarios y ayuda a crear e implementar estrategias efectivas dirigidas para optimizar las proporciones de cesáreas49 (Tabla 9). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 26 Tabla 9. Clasificación de las cesáreas. CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN BASADA EN LA INDICACIÓN Althabe 2014 9 Anderson 1984 9 Calvo 2009 8 Prytherch 2007 7 RCOG 2001 7 NICE 2004 7 Gregory 1994 6 Nico 1990 5 Stanton 2008 5 Unmet needs network 2000 5 Cisse 1998 4 Kushtagi 2008 2 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 27 Tabla 9. Clasificación de las cesáreas. Continuación. Fuente: Torloni MR, et al. Classifcations for Cesarean section: A Systematic Review. PLoS ONE. 2011; 6:e1456649. CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN BASADA EN LA URGENCIA Van Dillen 2009 (a) 9 Nicopoullos 2003 (a) 8 Lucas 2000 7 Van Dillen 2009 (b) 7 Huissoud 2009 6 BASADA EN LA MUJER Robson 2001 14 Denk 2006 13 Cleary 1996 12 Lieberman 1998 5 OTROS TIPOS RCOG 2001 (b) 8 RCOG 2001 (c) 7 Nicopoullos 2003 (b) 5 ICD 10 1992 5 WHO 2004 5 Guidotti 2008 3 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 28 La clasificación de Robson fue publicada en el año 200150 (Tabla 10). Esta, permite dividir la población atendida en diez grupos que son mutuamente excluyentes y totalmente incluyentes, por lo que cada mujer puede ser admitida en un solo grupo. Está basada en parámetros bien definidos y fáciles de controlar de cada gestante y de su embarazo, en lugar de incluir la indicación de la cesárea. Por tanto se evita las variaciones existentes en las diferentes indicaciones. Cuatro parámetros son los fundamentales en esta clasificación: - Historia obstétrica previa. - Progreso del parto. - Categoría del embarazo. - Edad gestacional. La clasificación de los diez grupos ha sido instaurada en diferentes unidades obstétricas en el Reino Unido, Suecia, Estados Unidos y Chile entre otros países13,51,52, 53,54. En el documento publicado en el año 2015 por la Organización Mundial de la Salud, propone utilizar el sistema de Robson como estándar global para evaluar y comparar las tasas de cesáreas y hacer un seguimiento en los distintos hospitales y entre ellos a lo largo del tiempo6. En España, Cabeza y Calvo presentaron un trabajo cuyo objetivo fue identificar los grupos de mujeres en los que cambian las tasas de cesáreas durante dos periodos comparativos en un Hospital de Manacor. Para ello, agruparon los resultados según la clasificación de los diez T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 29 grupos de Robson. Obtuvieron como resultados un aumento del porcentaje de cesáreas del 14 al 18,6%, con un incremento significativo entre las mujeres con feto único en cefálica a término inducidas o sometidas a cesárea electiva55. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 30 Tabla 10. Descripción de la Clasificación de Diez Grupos del Robson50. GRUPOS MUJERES INCLUIDAS 1 Nulíparas con feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo, que han iniciado el parto de forma espontánea (No incluye a la gestante con maduración cervical). 2 Nulíparas con feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo, que han sido sometidas a inducción o a cesárea antes del inicio del parto. (Incluye la maduración cervical). 3 Multíparas sin cesárea previa, con un feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo, que han iniciado el parto de forma espontánea (No incluye la maduración cervical). 4 Multíparas sin cesárea previa, con un feto en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo, que han sido sometidas a inducción o a cesárea antes del inicio del parto. (Incluye la maduración cervical) 5 Multíparas (uno o más nacimientos previos) con al menos una cesárea previa, con un feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo. 6 Nulíparas con un feto único en presentación podálica. 7 Multíparas con un feto único en presentación podálica, incluyendo aquéllas con cesárea previa. 8 Todas la mujeres con embarazo múltiple, incluyendo aquéllas con cesárea previa. 9 Todas las mujeres con feto único en posición transversa u oblicua, incluyendo aquéllas con cesárea previa. 10 Todas las mujeres con un feto único presentación cefálica de menos de 37 semanas de embarazo, incluyendo aquéllas con cesáreas previas. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 31 Farine va más allá y en el año 2012 publicó una modificación de la clasificación de Robson que incluye una subclasificación. De esta manera, divide las cesáreas tras: un parto espontáneo, tras una inducción o tras una cesárea realizada previamente al trabajo de parto56. En el año 2012, basado en esta problemática, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia publicó el documento de Consenso 155: “Estrategias para racionalizar la tasa de cesáreas en España”. En el que destaca la importancia de implantar un sistema de indicaciones estandarizadas de cesárea, de control y evaluación de las mismas como medida para evitar la realización de cesáreas innecesarias en la práctica clínica y dirigir esfuerzos a mejorar aquellos grupos en los que existen más desviaciones de lo esperado19. La metodología que se propone, de igual manera que Chaillet y Dumont en Canadá, o Mueller y Kolly en Suiza entre otros13,25,48,57,58,59,60,61,62, está basada en una estrategia multifacética que presenta los siguientes puntos básicos: - Adoptar un protocolo consensuado de indicaciones de cesáreas urgentes y programadas. Este protocolo estará basado en la mejor evidencia disponible y consensuado por todos los participantes, será reproducible y exportable a cualquier hospital. - Analizar la adecuación de las cesáreas realizadas conforme a los estándares. Se debe analizar de forma continua en una sesión clínica T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 38 literatura queda demostrado que la inducción del trabajo de parto aumenta el riesgo de cesárea, con un nivel de evidencia IIb67. Durante muchos años se ha aplicado la curva de Friedman para valorar la evolución de la dilatación. Está se divide en una primera fase de aceleración, una segunda de pendiente máxima y una tercera fase desaceleración. Friedman también determinó las velocidades de progresión de la dilatación en nulíparas y multíparas, quedando establecido que la velocidad mínima de progresión es de 1,2 centímetros por hora en nulíparas y de 1,5 en multíparas. Sin embargo, hay retractores de estos datos. En el año 2010 Zhang analizó la duración del trabajo de parto en un total de 26.838 mujeres con gestación única en presentación cefálica e inicio de trabajo de parto espontáneo. Encontró que la duración de la dilatación es más rápida (1,2 centímetros por hora) durante los tres a cuatro centímetros y más lenta (0,4 centímetros por hora) a parir de los siete a ocho centímetros, obteniendo una curva más larga en la nulíparas que en las multíparas; concluye con un nivel de evidencia III, que la fase activa del parto no se inicia hasta los cinco centímetros de dilatación en las multíparas e incluso más tarde en la nulíparas68. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, en una revisión reciente encuentra que hasta los seis centímetros, la velocidad de dilatación es más lenta que la indicada en las curvas de Friedman y a partir de aquí la velocidad es más rápida. Por tanto, con un nivel de T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 39 evidencia Ib recomienda no considerar el inicio de la fase activa del parto antes de los seis centímetros de dilatación3. En la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal publicada en el año 2010, se concluye que la duración de la fase activa del parto es variable entre las mujeres, no siendo necesariamente lineal. Considera que la duración promedio en nulíparas es de 8 horas y es improbable que dure más de 18 horas; con respecto a las multíparas, la duración promedio es de 5 horas y es improbable que dure más de 12 horas66,69,70. No obstante, independientemente de lo anteriormente comentado, lo que está claro, es que una herramienta fundamental para la valoración adecuada del periodo de dilatación es el partograma donde queda constancia de la velocidad de la progresión del parto y así lo propuso la Organización Mundial de la Salud en 1994. Las recomendaciones propuestas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en el periodo de dilatación son las siguientes69,70 (Figura 3): - Definir este periodo cuando la dilatación es de al menos tres centímetros y no antes. - En el caso de que la gestante se encuentre con bolsa íntegra y se diagnostique la detención, se debe proceder a la amniorrexis artificial y a la evaluación en las 2 horas siguientes. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 40 - Si no se ha producido una modificación significativa de la dilatación, se aplicará un catéter de presión intraamniótica y un electrodo espiral. Al mismo tiempo, se valorará la estática fetal y el canal del parto antes de iniciar la perfusión de oxitocina hasta conseguir una dinámica de tres a cinco contracciones cada 10 minutos. - Si no evoluciona la dilatación estará indicada la realización de una prueba de parto con una duración aproximada de 4 horas. - Si tras este periodo, no se experimenta un incremento significativo estará indicada la realización de una cesárea, denominada: Cesárea por parto estacionado. Ya en el año 1999, Rouse observó que era eficaz y seguro prolongar la fase activa mediante la estimulación con oxitocina si no existía una evolución adecuada. Este autor, consideró la indicación de la cesárea por parto estacionado cuando no existía progresión de la dilatación tras 4 horas de dinámica adecuada o tras 6 horas si, aún estimulando con oxitocina, no se conseguían contracciones adecuadas71. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 41 Figura 3. Algoritmo de actuación en la prolongación de la primera etapa del parto. Fuente: Guía práctica clínica sobre la Atención al Parto Normal. Guía de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social.201069. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 42 El periodo de expulsivo se inicia cuando se logra la dilatación completa y termina con el nacimiento del feto. Este, se subdivide en dos etapas, una etapa temprana o fase pasiva, que transcurre desde que la dilatación es completa hasta que la parturienta inicia los pujos de forma espontánea o inducida y la etapa activa que se caracteriza por los pujos maternos. Se considera de forma orientativa que la duración normal de la fase pasiva del expulsivo en nulíparas es de hasta dos horas, con o sin analgesia epidural y que la duración de la fase activa es de una hora sin analgesia epidural y de dos horas con ella. En multíparas, se considera que la duración de la fase pasiva es de una hora si no se ha aplicado analgesia epidural y de dos horas en caso contrario; la duración de la fase activa es de una hora, con o sin analgesia epidural (Figura 4). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 43 Figura 4. Duración de la segunda etapa del parto. Fuente: Guía práctica clínica sobre la Atención al Parto Normal. Guía de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social.201069. Cheng, tras la publicación de dos estudios en los años 2004 y 2007 llega a la conclusión de que una duración de la segunda etapa superior a cuatro horas en nulíparas y a tres horas en multíparas, aumenta el riesgo de Apgar por debajo de 7 a los cinco minutos y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, aumentando la morbilidad neonatal3,72,73. Le Ray, concluye que cada hora más de pujo aumenta el riesgo en el neonato y en la madre, elevando la incidencia de hemorragia postparto y de fiebre intraparto74. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 44 En el caso en el que no se produzca descenso de la presentación hasta un tercer plano o la imposibilidad de extracción fetal tras un intento de parto instrumental, se indicará una cesárea por desproporción pélvico cefálica19,70. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología también apoya el parto instrumental para reducir la tasa de cesáreas en esta etapa. Proponiendo el aprendizaje y entrenamiento de este tipo de parto y la rotación manual en posiciones posteriores o transversas3,75,76,77. 1.3.2. Riesgo de pérdida de bienestar fetal. La indicación de cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal, se considera la segunda causa más frecuente, después de la distocia del parto. La presencia de una lesión neurológica como consecuencia de la encefalopatía hipóxico-isquémica siempre ha sido motivo de preocupación para obstetras y neonatólogos, debido a problemas médicos, sociales, económicos y legales. Por este motivo, a lo largo de los años se han intentado desarrollar diferentes métodos para el control fetal intraparto y se ha aumentado la tasa de cesárea con el objetivo de prevenir esta afectación. Sin embargo, hay que tener en cuenta distintos aspectos antes de indicar una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Así, los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto, que el 70% de las T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 45 lesiones hipóxicas que presenta un neonato se han producido a lo largo de la gestación, sólo un 20% estarían relacionadas con el parto y el 10% restante pueden producirse en las primeras horas de vida en el proceso de adaptación postnatal. Según una publicación reciente78 para poder considerar una encefalopatía neonatal como hipóxico-isquémica aguda se debe definir la encefalopatía y encontrar marcadores identificables atribuibles al parto. Si no es posible una evaluación lógica de la etiología, el término de encefalopatía hipóxico-isquémica debería ser reemplazado por el de encefalopatía neonatal, ya que no se puede asumir que la hipoxia o la isquemia sean las causantes. Se define por tanto la encefalopatía neonatal, como el síndrome de trastorno de la función neurológica a los pocos días de vida de un recién nacido que nace después de las 35 semanas. Sus manifestaciones son: nivel disminuido de conciencia, dificultad de mantenimiento o iniciación de la respiración y depresión de los tonos y reflejos. Para relacionarlo con un episodio hipóxico agudo intraparto se deben cumplir los siguiente criterios: Evidencia de acidosis metabólica en la arteria umbilical fetal obtenida inmediatamente después del parto (pH igual o inferior a siete), déficit de bases igual o inferior a -12mmol/L, un Apgar inferior a siete a los cinco y diez minutos del nacimiento, neuroimagen que evidencia lesión cerebral aguda, fallo multiorgánico coincidente con la encefalopatia hipóxico-isquémica, parálisis cerebral de los tipos de cuadriplejia T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 46 espástica o discinética, relación con un evento centinela o con el patrón de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, exclusión de otras etiologías identificables, como un traumatismo, trastorno de la coagulación, enfermedades infecciosas o alteraciones genéticas (Figura 5). Figura 5. Algoritmo diagnóstico de encefalopatía neonatal. Fuente: Basado en Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome, Second Edition. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2014; 123:896-90178. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 47 La indicación por riesgo de pérdida de bienestar fetal se establecerá cuando a través de la valoración clínica global y de los resultados de las pruebas de control fetal no se puede asegurar el bienestar del feto intraútero. Sin embargo, no se debe tomar esta decisión basada exclusivamente en el registro cardiotocográfico (RCTG), ya que presenta una alta especificidad del 90-95%, un bajo valor predictivo positivo y una baja sensibilidad (20-70%), por lo tanto, un elevado porcentaje de falsos positivos. Además, existe una gran variabilidad interobservador que conduce a un aumento en el intervencionismo obstétrico79 (Tabla 13). Por este motivo, se recomienda que todos los centros hospitalarios que realicen un control intraparto mediante monitorización electrónica, dispongan de la realización de pH capilar intraparto. La microtoma fetal, constituye el gold estándar en el diagnóstico del bienestar fetal, teniendo como objetivo la disminución del porcentaje de falsos positivos derivados de la monitorización fetal, tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de intervenciones posibles19,25,69,70. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 54 Tabla 14. Factores relacionados con el éxito o fracaso del intento de parto vaginal tras cesárea. FACTORES FAVORABLES FACTORES DESFAVORABLES Parto vaginal anterior. Baja estatura. Parto vaginal tras cesárea anterior. Obesidad Materna. Inicio de parto espontáneo del parto. Necesidad de inducción. Cérvix favorable. Edad materna avanzada (superior a 35-40 años). Indicación de cesárea anterior no recurrente: gemelar, placenta previa… Persistencia de la indicación de cesárea (distocia de dilatación o descenso). Parto prematuro. Peso fetal superior a 4000 gramos. Etnia no blanca. Gestación superior a 40 semanas. Diabetes mellitus. Preeclampsia. Fuente: Martínez T, Aguarón A, Fernández L, Díaz J, Calvo A, García JA. Estrategias para racionalizar la tasa de cesáreas en España. Documentos de Consenso S.E.G.O. 2012; 155-19819. Desde otro punto de vista, hay que tener en cuenta, que el parto vaginal tras una cesárea anterior se asocia a menos complicaciones. Aunque, el fracaso del intento de parto vaginal se asociará a más eventos negativos que la cesárea electiva. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 55 Sin embargo, dado que tres de cada cuatro intentos terminan con éxito y que el riesgo de rotura uterina es inferior al 1%88, parece seguro el intento de parto vaginal tras cesárea en un centro con capacidad quirúrgica inmediata25,89. Además, las mujeres con un parto vaginal después de una cesárea presentan una mayor satisfacción que las que finalizan por vía abdominal según una encuesta realizada por Elizabeth Dunn90. 1.3.4. Presentación podálica. La presentación podálica representa el 16% del total de cesáreas, contribuyendo en un 4,2% a la tasa global de cesáreas. Tras la revisión realizada por Hannah en año 2000 47, se aprobó una política de cesáreas sistemáticas en el caso de presentación de nalgas a término. Como consecuencia, más del 90% de los centros en 2003 habían abandonado la práctica del parto vaginal, a favor de la cesárea. Sin embargo, posteriormente diferentes autores criticaron los aspectos del diseño y por tanto las conclusiones finales del estudio. Recomendando nuevamente el intento de parto vaginal91,92,93. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología también se pronunció94: T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 56 A este respecto, se consideran criterios de selección para el intento de parto vaginal en la presentación de nalgas los siguientes (Tabla 15): “El parto vaginal de un feto a término en presentación podálica es una opción segura en lugares donde el parto vaginal de nalgas sea una práctica habitual y donde existan criterios estrictos de selección y conducción del parto” T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 57 Tabla 15. Criterios para la selección de candidatas a intento de parto de nalgas por vía vaginal. CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE PARTO DE NALGAS POR VÍA VAGINAL Experiencia suficiente del obstetra. Nalgas completas o puras. Peso fetal estimado entre 2.000 a 4.000 gramos. Ausencia de restricción severa del crecimiento fetal. Pelvis normal. Ausencia malformaciones fetales que puedan producir distocia fetal. Cabeza fetal flexionada o en situación indiferente. Progreso adecuado del parto. Ausencia de contraindicación médica u obstétrica materna al parto vaginal. Posibilidad de fácil acceso a la terminación quirúrgica si fuera necesario. Fuente: Miño Mora M, Perales Marín M, García Hernández JA, Fernández –Llebrez del Rey l, Orós López D. Parto en presentación de nalgas. Documentos de Consenso S.E.G.O.201195. Para reducir la tasa de cesárea en presentaciones podálicas se proponen otras dos acciones: - La versión cefálica externa. En una revisión publicada por la Cochrane en el año 2007 se concluye que la versión iniciada antes del término en comparación con la ausencia de intentos reduce los nacimientos en T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 58 presentación podálica25,96. La versión externa es un procedimiento que, mediante maniobras externas, transforma la presentación de nalgas en presentación cefálica (Figura 6). Figura 6: Versión cefálica externa Fuente: Guía práctica de Asistencia. Versión cefálica externa. Medicina perinatal proSEGO.201497. Es una técnica sencilla con baja incidencia de complicaciones y con una tasa de éxitos de aproximadamente el 65%. No obstante, su éxito dependerá de una serie de factores (Tabla 16). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 59 Tabla 16. Factores que influyen en el éxito de la versión cefálica externa. MEJORAN REDUCEN Número de partos. Encajamiento de la presentación. Mayor índice de líquido amniótico. Dificultad para palpar el polo cefálico. Placenta posterior. Tensión de la pared uterina a la palpación. Obesidad materna. Fuente: Guía práctica de Asistencia. Versión cefálica externa. Medicina perinatal proSEGO.201497. - Simulacros. La práctica de la cesárea electiva ante una presentación podálica a término ha provocado la falta de partos vaginales para el correcto entrenamiento de los médicos en formación. La simulación se ha empleado en el entrenamiento de equipos multidisciplinares en el manejo de situaciones críticas, incluso en el manejo de urgencias obstétricas98. En los últimos años se ha evidenciado una reducción de los eventos adversos en hospitales que ha implementado programas de entrenamiento con simulación clínica en obstetricia99. Por este motivo la simulación es una herramienta adecuada. Deering, tras evaluar a los médicos en formación, encuentra puntuaciones más altas en los entrenados con programas de simulación de parto vaginal en presentación podálica100. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 60 1.3.5. Aumento de peso materno. El excesivo aumento de peso materno durante la gestación se ha asociado a un mayor número de resultados adversos y aumento de la tasa de cesárea101. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos propone educar a la mujer a este respecto3,25. 1.3.6. Apoyo individual. El apoyo individual de la mujer se ha asociado a la disminución de la tasa de cesárea y de las intervenciones médicas25,70. En una revisión sistemática de la Cochrane publicada en el año 2013, tras analizar veintidós ensayos clínicos con un total de 15.288 mujeres, concluyeron que las gestantes con apoyo continuo tuvieron más probabilidades de tener un parto espontáneo, menos analgesia epidural, menos cesáreas y menos fórceps102. 1.3.7. Edad materna. El número de mujeres con una edad superior a 30 años ha aumentado. Distintos estudios observan que las mujeres con una edad avanzada tienen una mayor tasa de cesáreas y de complicaciones durante la gestación. Goldman tras analizar 36.056 mujeres divididas por grupos de edad (menos de 35 años, de 35 a 39 años y más de 40 años), encuentra una asociación significativa entre la edad y el aborto espontáneo, las anomalías cromosómicas, la diabetes gestacional, la T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 61 placenta previa, inducción del parto, la tasa de cesárea, el desprendimiento de placenta, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal103. Similares resultados obtienen Timoffev y Weng. Sin embargo, van más allá y observan más riesgos en los extremos de las edades maternas, recomendando la gestación entre los 26 y 30 años 104,105. En una revisión sistemática publicada en el año 2010 por Bayrampour, también encuentran un incremento del riesgo de cesárea en mujeres mayores comparada con las jóvenes, tanto para nulíparas como para multíparas. Sin embargo, indica que no están claros los factores que se asocian a este incremento106. No obstante, lo que si queda claro en la mayoría de las publicaciones, es que no se debe indicar una cesárea utilizando como único criterio la edad materna25,107,108,109,110,111,112. 1.3.8. Macrosomía fetal. Existe la creencia de que indicar una cesárea ante la sospecha de macrosomía fetal disminuirá el riesgo de distocia de hombros y el trauma fetal. Pero, hay que tener en cuenta, que el diagnóstico prenatal de macrosomía es impreciso y que las diferentes investigaciones reflejan que el aumento de cesáreas debido a este motivo no ha conseguido descender la incidencia de distocia de hombros o de la lesión fetal. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 62 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la realización de una cesárea electiva en caso de un peso estimado superior a 5.000 gramos en mujeres no diabéticas y al menos de 4.500 gramos en mujeres diabéticas para evitar el trauma al nacimiento25. 1.3.9. Prematuridad. La creencia de que la cesárea disminuye la hemorragia intraventricular en los fetos prematuros no ha sido demostrada. En una revisión publicada en el año 2013 por la Cochrane, llegan a la conclusión de que no existe evidencia que apoye el uso de una política de cesárea programada en los embarazos pretérminos113. Por otro lado, lo que se sabe es que el recién nacido prematuro tendrá menos complicaciones respiratorias si experimenta el trabajo de parto. Y por supuesto, no se puede obviar el incremento de la morbilidad y mortalidad materna relacionadas con la cesárea. Por este motivo, no se recomienda la indicación de una cesárea utilizando como único criterio la prematuridad81. 1.3.10. Gestación gemelar. Aunque el hecho de presentar una gestación gemelar aumenta la tasa de cesárea, se debe considerar el parto por vía vaginal3,25. Basado en la guía práctica de asistencia del embarazo gemelar, publicada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en el año T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 63 2015114. Se indicará una cesárea electiva en las gestaciones de tres o más fetos (salvo situaciones específicas) y en caso de que el peso estimado del segundo feto sea un 30% superior al del primero, especialmente en presentaciones no cefálicas del segundo feto (siempre a criterio del equipo obstétrico). Hay dos situaciones en las que la vía de parto resulta más controvertida: En los casos de presentación cefálica/no cefálica en fetos con un peso estimado entre 500-1500 gramos y en los que el primer gemelo se encuentra en presentación podálica y el peso estimado es superior a 1500 gramos. Sin embargo, no existe evidencia científica a favor de la cesárea electiva o del parto vaginal. Por tanto en estos casos un factor importante a valorar es la experiencia del equipo obstétrico. 1.3.11. Inducción del trabajo de parto. La inducción del parto es uno de los procedimientos más frecuentes en obstetricia, observando un incremento de su uso a nivel mundial de un 9,5% a un 23,2% entre 1990 y el año 2009, principalmente por motivos no médicos. A continuación, se representan las indicaciones consensuadas de inducción (Tabla 17). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 70 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 71 III.- OBJETIVOS. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 72 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 73 3.- OBJETIVOS. Específicamente se estudiaran los siguientes puntos: - 3.1. Analizar la evolución de la tasa de cesáreas en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. - 3.2. Identificar los grupos de mujeres de riesgo para la cesárea, basados en la clasificación de Robson. - 3.3. Clasificar las cesáreas según su indicación, comparando los distintos tipos de indicación en el periodo estudiado. - 3.4. Analizar la evolución de los factores de riesgo para el nacimiento mediante cesárea. - 3.5. Analizar los resultados perinatales para el nacimiento mediante cesárea. - 3.6. Analizar las complicaciones puerperales. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 74 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 75 IV.- MATERIAL Y MÉTODOS. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 76 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 77 4.- MATERIAL Y MÉTODOS. Basándonos en los objetivos enunciados, con la finalidad de encontrar los grupos y factores de riesgo relacionados en nuestra población con el incremento de la tasa de cesáreas diseñamos el siguiente estudio. Se trata de un estudio observacional analítico longitudinal, que incluye los partos atendidos desde 1992 al año 2011 en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, único centro de tercer nivel dependiente del Servicio Canario de Salud en la isla de Gran Canaria. La tasa de cesáreas se calculó como la proporción de pacientes que tuvieron un parto por vía abdominal del total de partos atendidos. Una vez realizada la valoración anual de la tasa de cesáreas en el periodo 1992-2011, se eligieron los dos años que por la disparidad en la proporción de este tipo de intervención podrían ser útiles para el propósito de esta tesis: - El año 2000, en el que se registró la tasa de cesárea más baja en el periodo estudiado (11,1%). - El año 2011, en el que se registró la tasa de cesárea más alta en el periodo estudiado (14,4%). De forma retrospectiva se revisaron las historias clínicas de todas las mujeres que fueron atendidas durante los años 2000 y 2011 en nuestro centro utilizando la base de datos electrónica del Servicio de T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 78 Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil y las historias clínicas en formato papel. El tamaño muestral para el año 2000 fue de 7.787 mujeres con un total de cesáreas de 862 y para el año 2011 de 5.875 gestantes con un número de 850 cesáreas. El estudio comparativo entre los dos años se dividió en dos bloques. En una primera parte se analizaron las variables representadas en la Tabla M3, en la población atendida (parto vaginal más cesárea) perteneciente a cada año, con el propósito de clasificar a las gestantes según los Diez Grupos de Robson. De esta manera, identificaríamos los grupos específicos de mujeres en los que se puede intervenir para obtener una reducción del número de cesáreas. En una segunda parte, se centró el estudio únicamente en las mujeres que finalizaron su gestación mediante cesárea. En este apartado se valoraron las variables representadas en la Tabla M4, con el objetivo de detectar los factores de riesgo relacionados con la gestante, el embarazo, el parto y el recién nacido que pudieran explicar el incremento de las cesáreas. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 79 4.1. Primera parte: Clasificación según los Diez Grupos de Robson. Las pacientes se clasificaron de acuerdo con los diez grupos clínicos, mutuamente excluyentes descritos por Robson. Tabla M1. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 86 Tabla M4.a. Datos demográficos y gestación actual. Continuación. DATOS DEMOGRÁFICOS Y GESTACIÓN ACTUAL Patología gestacional. No, preeclampsia, hipertensión gestacional, diabetes gestacional, retraso de crecimiento intrauterino, oligohidramnios, placenta previa, tumoración uterina previa, infección activa por herpes virus tipo II, infección por VIH, gastrosquisis, otros defectos fetales congénitos, amenaza de parto pretérmino, colestasis, rotura prematura de membranas con edad gestacional inferior a 34 semanas. Número de fetos en la gestación actual. Peso al inicio de la gestación. Talla. Índice de Masa Corporal. Se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) mediante la fórmula: el peso, medido en kilogramos, divido por la talla, medida en metros, al cuadrado. Los valores obtenidos los clasificamos de la siguiente manera: - IMC Bajo: valor inferior a 18. - IMC normal: 18-24. - Sobrepeso: IMC 25-29. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 87 - Obesidad: IMC superior o igual a 30. A su vez la obesidad se clasifica en: - Leve: IMC 30-34. - Moderada: IMC 35-39. - Mórbida: IMC superior o igual a 40. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 88 Tabla M4.b. Dilatación y nacimiento. DILATACIÓN Y NACIMIENTO Edad gestacional al parto. Presentación /situación fetal. Cefálica, podálica, transversa/oblicua. Tipo de inicio. Espontáneo, inducido, cesárea. Causa de inducción. Complicaciones médicas obstétricas, embarazo prolongado, líquido meconial, muerte fetal, rotura prematura de membranas, pruebas de bienestar fetal alteradas, otros. Maduración cervical. No, sí. Utilización de fármacos. No, Oxitocina, Ritodrine, Atosiban, Sulfato de Magnesio. Analgesia en dilatación. No, epidural, mórficos. Posiciones posteriores antes de la cesárea. No, sí. Infección intraamniótica. No, fiebre intraparto, corioamnionitis. Meconio en líquido amniótico. No, amarillo, teñido ++, puré de guisantes, no fluye. RCTG en la dilatación. Tranquilizador, no tranquilizador, anormal, preterminal. pH de cuero cabelludo fetal durante la dilatación. No realizado, normal, prepatológico, patológico. Máxima dilatación conseguida. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 89 Se definió la fiebre intraparto como el hallazgo de dos picos febriles igual o superior a 38ºC en dos tomas sucesivas separadas por 15 minutos. Se definió la corioamniontis como el hallazgo de una temperatura superior o igual a 38ºC y dos de los siguientes criterios: taquicardia fetal (superior a 160 latidos por minutos) y/o taquicardia materna (superior a 100 latidos por minutos) y/o leucocitosis (superior a 15.000) y/o aumento de la sensibilidad uterina y/o líquido amniótico maloliente. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 90 Tabla M4.b. Dilatación y nacimiento. Continuación. DILATACIÓN Y NACIMIENTO Indicación de la cesárea. Desproporción pélvico-cefálica, parto estacionado, riesgo de pérdida de bienestar fetal, riesgo de pérdida de bienestar fetal sin trabajo de parto, fracaso de inducción, programada podálica, podálica en trabajo de parto, electiva en periodo de latencia, electiva en trabajo de parto, electiva sin trabajo de parto, metrorragia, placenta previa, iterativa, transversa/oblicua con trabajo de parto, transversa/oblicua sin trabajo de parto, prolapso de cordón, miomectomía previa con entrada en cavidad, macrosomía fetal sin trabajo de parto, programada sin indicación, urgente sin indicación, cuadro infeccioso según protocolo. Cantidad de hemorragia postparto. Normal, moderada, grave. Causa de hemorragia postparto. Atonía, desgarro, retención de restos, mixta, otros. Transfusión en el postparto inmediato. No, 2 unidades de concentrados de hematíes, más de 2 unidades de concentrados de hematíes, transfusión de multiproductos. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 91 La hemorragia postparto se clasificó en normal, correspondiente al grado I, moderada correspondiente a los grados II y III y grave correspondiente al grado IV. Tabla M4.c. Tabla M4.c. Hemorragia postparto. GRADO PERDIDA SANGUINEA CAIDA DE TENSIÓN ARTERIAL CLINICA GRADO I 500-1000mL (10-15%). Ninguna. Palpitaciones. Mareo. Taquicardia. GRADO II 1000-1500mL (15-20%). Ligera 80-100 mmHg. Debilidad. Sudoración.Taquicardia, taquipnea, pinzamiento TA, repleción capilar lenta. GRADO III 1500-2000mL (25-35%). Marcada 70-80 mmHg. Palidez. Taquicardia, taquipnea, oliguria, piel fría y húmeda. GRADO IV >2000mL (>35%). Profunda 50-70 mmHg. Shock hipovolémico (disnea, anuria). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 92 Tabla M4.d. Recién nacido. RECIEN NACIDO Peso fetal. Sexo fetal. pH arterial. Exceso de base corregido. Test de Apgar a los 5 minutos. Tipo de reanimación fetal. Traslado del neonato. Nidos, Neonatos Patológicos, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Motivo de ingreso. Anemia, aspiración meconial, bajo peso, cianosis, depresión neonatal, distrés respiratorio, ictericia neonatal, observación o estudio, otro, parto por cesárea, prematuro, riesgo infeccioso, trauma obstétrico. Mortalidad. No, anteparto, intraparto, mortalidad de1 a 7 días, mortalidad de 7 a 28 días. Con respecto al pH arterial se consideró como patológico un valor inferior o igual a 7,00. Se valoró el test de Apgar a los cinco minutos según la tabla M4.d. Se consideró patológico un valor inferior a 7. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 93 Tabla M4.d. Test de Apgar. PUNTUACIÓN 0 1 2 TONO MUSCULAR Flaccidez. Extremidades algo flexionadas. Movimientos activos, flexión enérgica de piernas con llanto. FRECUENCIA CARDÍACA Ausente. <100 lpm. >100 lpm con llanto. RESPIRACIÓN Ausente. Lenta, irregular. Buena, llanto enérgico. RESPUESTA A ESTÍMULOS Sin respuesta tras introducir sonda de aspiración por coanas. Sin respuesta tras golpear la planta del pie. Mueca. Flexión débil de los miembros. Tos o estornudo. Llanto y flexión fuerte. COLORACIÓN Azul pálido. Cuerpo rosado, extremidades azuladas. Completamente rosado. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 94 Tabla M4.f. Puerperio. PUERPERIO Anemia. No (≥12gr/dL), leve (10-11gr/dL), moderada (89gr/dL), severa (<8gr/dL), transfusión de más de 2 unidades de concentrados de hematíes. Fiebre. No, fiebre sin etiquetar, endometritis, infección urinaria, mastitits, tromboflebitis, neumonía, sepsis. Cesárea. No, seroma, absceso en herida laparotómica, hematoma de herida laparotómica, dehiscencia de herida, lesión de asas intestinales, hemoperitoneo, ileo paralítico. Hemorragia puerperal. No, hemorragia del alumbramiento, hemorragia del postparto inmediato, metrorragia postparto tardía. Otra patología puerperal grave. No, trombosis venosa profunda/tromboembolísmo pumonar, inversión uterina, embolia de líquido amniótico, rotura uterina, histerectomía puerperal, edema agudo de pulmón, coagulopatía, intubación materna de más de 12 horas, relaparotomía, fallo multiorgánico, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, muerte materna. Las indicaciones de las cesáreas se agruparon en dos grandes bloques; cesáreas urgentes y cesáreas programadas. Tabla M5. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 95 Tabla M5. Indicaciones de cesárea. CESÁREA URGENTE CESÁREA PROGRAMADA Fracaso de inducción. Presentación podálica con indicaciones de cesárea electiva sin trabajo de parto. Incluye primer feto de gestación gemelar. Parto estacionado. Situación transversa/oblicua sin trabajo de parto. Desproporción pélvico cefálica. Placenta previa oclusiva total o parcial. Riesgo de pérdida de bienestar fetal. Cuadro infeccioso con protocolo que indique cesárea (VIH, herpes vaginal). Miscelanea: prolapso de cordón, metrorragia, podálico con indicación de cesárea en trabajo de parto, transversa/oblicua en trabajo de parto. Dos o más cesáreas previas. Urgente electiva en periodo de latencia. Miomectomía previa con entrada en cavidad. Urgente electiva en trabajo de parto. Grave compromiso fetal que contraindique inducción. Urgente sin indicación. Macrosomía fetal e indicación según protocolo. Indicación de terminar la gestación y contraindicación de inducción. Programada electiva. Programada sin indicación. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 102 4.3. Procesamiento de los datos. Tras la recogida de datos, se realizó el análisis estadístico con el programa IBM SPSS Statistic Versión 20. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas, con un análisis de frecuencia y cálculo de la media y desviación estándar de las variables cuantitativas y proporciones de las variables cualitativas. Para comparar las variables cuantitativas se utilizó la t de Student, comparación de dos medias, o el análisis de la varianza (ANOVA), comparación de más de dos medias. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó el test de la Chi-cuadrado en todos los casos, ya que la frecuencia esperada de los diferentes valores posibles de las variables estudiadas no imposibilitaba su uso. Se consideró significativo un valor de p<0,05. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 103 V.- RESULTADOS. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 104 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 105 5.- RESULTADOS. 5.1. Evolución de la tasa de cesárea en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Desde el año 1992 hasta el año 2011 se han atendido en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil (CHUIMI) un total de 144.205 partos, siendo la media diaria de partos de 19,7 (Gráfica R1), (Gráfica R2). En el año 2000 se asistieron a 7.787 gestantes con una media diaria de partos de 21,3 y en el año 2011 se atendieron a 5.875 mujeres, siendo la media de partos al día de 16,6. Gráfica R1. Distribución del total de partos, año 1992-2011. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 106 Gráfica R2. Media de partos diarias, año 1992-2011. La distribución según el tipo de parto se representa en las Gráficas R3, R4 y R5. No existen modificaciones en el porcentaje de partos eutócicos, sin embargo, se encuentra una tendencia a la diminución de fórceps a expensas del aumento de la tasa de cesáreas. Al comparar los años 2000 y 2011 la distribución de partos eutócicos, fórceps y cesárea observada es la siguiente: 72,5%, 15%, 11,1% versus 74,1%, 10,7%, 14,4% respectivamente. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 107 Gráfica R3. Distribución del porcentaje de partos eutócicos, año 1992-2011. Gráfica R4. Distribución del porcentaje de fórceps, año 1992-2011. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 108 Gráfica R5. Distribución del porcentaje de cesáreas, año 1992-2011. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 109 5.2. Identificación de los grupos de mujeres de riesgo para la cesárea, basados en la clasificación de Robson. Durante el periodo estudiado se registraron 7.787 partos en el año 2000 con un total de cesáreas de 862 y 5.875 partos en el año 2011 con 850 cesáreas. Las características seleccionadas de las gestantes y los recién nacidos se representan en la Tabla R1. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 110 Tabla R1. Características poblacionales, del parto y del neonato, años 2000 y 2011. AÑO 2000 (n=7.787) AÑO 2011 (n= 5.875) p Edad <35 años ≥35 años 6.481 (83,2%) 1.306 (16,8%) 4.222 (71,8%) 1.653 (28,1%) <0,0001 <0,0001 Paridad Primípara 4.381 (56,3%) 3.487 (59,3%) <0,0004 Número de fetos Múltiple 99 (1,3%) 139 (2,4%) <0,0001 Edad gestacional <28 <37 46 (0,6%) 630 (8,1%) 27 (0,5%) 441 (7,5%) >0,05 >0,05 Tipo de parto Fórceps Cesárea 1.169 (15%) 862 (11,1%) 631 (10,7%) 850 (14,4%) <0,0001 <0,0001 Peso del RN <1.500 gramos ≥ 4.000 gramos 130 (1,6%) 376 (4,8%) 114 (1,9%) 376 (6,2%) >0,05 <0,0001 Apgar <7 a los 5 minutos 56 (0,7%) 71 (1,2%) <0,004 pH arterial ≤ 7 81 (1,0%) 56 (0,9%) >0,05 Ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN 75 (1,0%) 189 (3,1%) <0,0001 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 111 Las características de las poblaciones en ambos periodos, muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, la paridad, la proporción entre embarazos múltiples, el tipo de parto, la macrosomía fetal y los resultados neonatales (Apgar a los cinco minutos e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales). Se observa que ha habido un aumento en la proporción de partos mediante cesárea del 11,1% al 14,4%. En las tablas R2 y R3 se muestran el número de partos y la proporción de cesáreas correspondientes a cada grupo de mujeres de la clasificación de Robson. Para realizar la distribución de los Diez Grupos, no se pudieron incluir la totalidad de las gestaciones por la no disponibilidad de los datos necesarios. Por tanto, en el año 2000 se analizan 7.445 partos, de los que 728 correspondieron a cesáreas y en el año 2011, 5.526 partos con un total de 743 cesáreas. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 118 Tabla R5. Indicaciones de cesáreas no urgentes, años 2000 y 2011. Al comparar ambos años, encontramos un aumento significativo de las indicaciones; riesgo de pérdida de bienestar fetal con trabajo de parto (10,1% vs 15,0%) OR (IC95%):0,48(0,33-0,69) y sin trabajo de parto (8,0% vs 12,4%) OR (IC95%):2,53(1,77-3,62), desproporción pélvico cefálica (4,6% vs 8,8%) OR (IC95%):0,31(0,21-0,46) y programada podálica (9,3% vs 13,4%) OR (IC95%):0,66(0,48-0,90) (Gráfica R7). INDICACIÓN AÑO 2000 (n=862) AÑO 2011 (n=850) TOTAL 1712 P Programada podálico 9,3% (80) 13,4% (114) 11,3% (194) <0,01 Transversa sin trabajo de parto 2,3% (20) 1,9% (17) 2,7% (37) >0,05 Placenta previa 0,9% (8) 1,8% (15) 1,3% (23) >0,05 Cuadro infeccioso 0% (0) 0% (0) 0% (0) >0,05 Dos o más cesáreas previas 3,5% (30) 2,8% (24) 3,1% (54) >0,05 Miomectomía previa con entrada en cavidad 0,1% (1) 0,2% (2) 0,1% (3) >0,05 Grave compromiso fetal 0% (0) 0% (0) 0% (0) >0,05 Macrosomía fetal 0% (0) 0,1% (1) 0,05% (1) >0,05 Contraindicación de inducción 0% (0) 0% (0) 0% (0) >0,05 Programada electiva 10,2% (88) 2,7% (23) 6,4% (111) <0,0001 Programada sin indicación 0,1% (1) 0% (0) 0,05% (1) >0,05 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 119 Sin embargo, observamos una disminución estadística en el parto estacionado (21,0% vs 13,9%) OR (IC95%):1,65(1,27-2,14), electiva en trabajo de parto (5,5% vs 2,2%) OR (IC95%):2,52(1,43-4,49) y el la programada electiva (10,2% vs 2,7%) OR (IC95%):4,08 (2,50-6,72) (Gráfica R8). Gráfica R7. Indicación de cesáreas con aumento estadístico durante el año 2011. Abreviaturas: RPBF: Riesgo de pérdida de bienestar fetal. RPBF sin TP: Riesgo de pérdida de bienestar fetal sin trabajo de parto. DPC: Desproporción pélvico cefálica. PP: Programada podálico. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 120 Gráfica R8. Indicación de cesáreas con disminución estadística durante el año 2011. Abreviaturas: PE: Parto estacionado. E TP: Electiva en trabajo de parto. PE: Programada electiva. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 121 5.4. Evolución de los factores de riesgo para el nacimiento mediante cesárea. - Edad: La edad media de las pacientes correspondientes a las cesáreas realizadas durante el año 2000 es de 30,55 años (rango 16-50 y DS 5,583). En el año 2011 la edad media es de 32,22 (rango 15-49 y DS 5,956). La diferencia observada entre ambos grupos no es significativa (p=0,07). No obstante, existe un incremento estadísticamente significativo al comparar el grupo de edad de mujeres mayores de 35 años con indicación de cesárea en el año 2011. 17,5% vs 32,1% (p=0.0001) (Tabla R6). - Gravidez: Al comparar las cesáreas según el número de gestaciones previas. Observamos que el 52,4% de las cesáreas realizadas en el año 2011, correspondieron a mujeres nuligestas y el 46,4% en el año 2000. Siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,018) (Tabla R6). - Parto vaginal previo: Al dividir esta variable en 0 (ningún parto previo) año 2000: 79,6% vs año 2011: 83,2% y en 1 (al menos un parto previo) año 2000: 20,4% vs año 2011: 16,8%. No encontramos diferencias significativas (p=0,056) (Tabla R6). - Cesárea anterior: El porcentaje de cesáreas analizados durante el año 2000 que presentan cesárea anterior es superior al encontrado en T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 122 el año 2011; 21,0% vs 15,2%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,002) (Tabla R6). - Antecedentes médicos: Valoramos en un primer tiempo la variable tener o no tener antecedentes médicos. En este apartado encontramos diferencias estadísticamente significativas; 49,7% vs 60,4% (p=0,0001) (Tabla R6). Por otro, al desglosar los antecedentes médicos, observamos porcentajes superiores en las cesáreas realizadas durante el año 2011 con patologías como: hipertensión arterial (3,3% vs 4,2%), diabetes Mellitus (1,7% vs 2,3%), patología pulmonar (4,1% vs 5,8%), hipertiroidismo (0,5% vs 2,2%) y cuadros ginecológicos (1,8% vs 4,0%). - Antecedentes reproductivos: Al comparar la variable tener o no tener antecedentes reproductivos, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos años; 8,4% vs 21,1% (p=0,0001). De la misma manera, vemos un incremento significativo del porcentaje de cesáreas indicadas durante el año 2011 que presentan el antecedente de esterilidad; 8,1% vs 16,9% (p=0,0001), OR (IC95%):0,44(0,32-0,60) (Tabla R6). - Antecedentes obstétricos: Al analizar la variable tener o no tener antecedentes obstétricos en las mujeres que finalizaron su gestación mediante cesárea durante los años 2000 y 2011 no encontramos diferencias significativas, 3,8% vs 3,6% (p=0,843) (Tabla R6). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 123 - Patología gestacional: Al comparar la variable tener o no tener patología gestacional en las mujeres que finalizaron su gestación mediante cesárea durante los años 2000 y 2011 no encontramos diferencias significativas, 31,1% vs 32,1% (p=0,648) (Tabla R6). - Número de fetos: Tras analizar la presencia de gemelos en las cesáreas indicadas en el periodo estudio, observamos un incremento significativo del año 2011 con respecto al 2000. 4,4% vs 8,5% (p=0,002) (Tabla R6). - Talla: La talla media de las pacientes correspondientes a las cesáreas realizadas durante el año 2000 es de 160,73 centímetros (rango 133182 y DS 6,354). En el año 2011 la edad media es de 161,44 (rango 142-188 y DS 6,685). La diferencia observada entre ambos grupos no es significativa (p=0,291). De igual manera, no encontramos diferencias significativas al comparar el grupo de talla inferior o igual a 149 centímetros, 2,5% vs 2,9% (p=0,604) (Tabla R6). - Índice de masa corporal al inicio de la gestación: El peso medio de las pacientes correspondientes a las cesáreas realizadas durante el año 2000 es de 67,96 (rango 30-157 y DS 15,268). En el año 2011 el peso medio es de 69,45 (rango 38-137 y DS 15,820). La diferencia observada entre ambos grupos no es significativa (p=0,080). De igual manera, no encontramos diferencias significativas al analizar el índice de masa corporal. El índice de masa corporal medio de las pacientes correspondientes a las cesáreas realizadas durante el año 2000 es de T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 124 26,3 (rango 11-53 y DS 5,750). En el año 2011 el índice de masa corporal medio es de 26,5 (rango 19-47,5 y DS 5,790), (p=0,284). Tampoco se observan diferencias al comparar los grupos en sobrepeso, índice de masa corporal entre 25 y 29,9, y obesidad, índice de masa corporal igual o superior a 30. 26,5% vs 24,4% y 24,1% vs 25,3% (p=0,438) respectivamente (Tabla R6). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 125 Tabla R6. Datos demográficos y gestación actual, cesáreas años 2000 y 2011. AÑO 2000 (n=862) AÑO 2011 (n=850) P Edad >35 años 17,5% (151) Total: 862 32,1% (273) Total: 850 <0,0001 Gravidez Primera gestación 46,4% (400) Total: 862 52,1% (443) Total:850 <0,018 Antecedente de parto vaginal Nulípara (ningún parto vaginal) 79,6% (686) Total: 862 83,2% (707) Total: 850 0,056 Cesárea anterior Cesárea anterior 21,0% (181) Total: 862 15,2% (129) Total: 862 <0,002 Antecedentes médicos Presencia de antecedentes médicos 49,7% (428) Total: 862 60,4% (513) Total: 850 <0,0001 Antecedentes reproductivos Presencia de antecedentes reproductivos 8,4% (72) Total: 862 21,1% (179) Total: 850 <0,0001 Antecedentes de esterilidad 8,1% (70) Total: 862 16,9% (143) Total: 847 < 0,0001 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 126 Tabla R6. Datos demográficos y gestación actual, cesáreas años 2000 y 2011. Continuación. AÑO 2000 (n=862) AÑO 2011 (n=850) P Antecedentes obstétricos Presencia de antecedentes obstétricos 3,8% (33) Total: 862 3,6% (31) Total: 850 0,843 Patología gestacional Presencia de patología gestacional 31,1% (268) Total: 862 32,1% (273) Total: 850 0,648 Número de fetos Presencia de dos fetos 4,4% (38) Total: 862 8,5% (72) Total: 850 <0,002 Talla Talla ≤149 2,5% (21) Total: 846 2,9% (24) Total: 830 0,604 Índice de masa corporal al inicio de la gestación Sobrepeso 25-29,9 Obesidad ≥30 26,5% (225) 24,1% (204) Total: 846 24,4% (203) 25,3% (210) Total: 830 0,438 Datos demográficos y gestación actual: “Al comparar las características de las mujeres que finalizaron su gestación mediante cesárea durante los años 2000 y 2011, observamos un incremento significativo en las variables: edad superior a 35 años, nuligesta, presencia de antecedentes médicos, presencia de antecedentes reproductivos (incluyendo esterilidad), presencia de gestación múltiple”. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 127 - Edad gestacional: Tanto en las pacientes correspondientes al año 2000 como al año 2011, las cesáreas tienen lugar, como media, en la semana 38. Para el año 2000 con un rango de 24-42; DS 3,313 y para el año 2011 con un rango de 26-42; DS 2,996. Al subdividir los grupos en semanas, menor o igual a 31 y mayor o igual a 42 tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas. 5,6% vs 4,7% y 6,5% vs 6,0% respectivamente (p=0,518) (Tabla R7). - Presentación: No encontramos diferencias significativas en esta variable tras dividirla en presentación podálica y transversa. 20,9% vs 22,9% y 4,2% vs 2,5% respectivamente (p=0,101) (Tabla R7). - Tipo de inicio: Dentro del periodo 2000 el 43,5% de las cesáreas indicadas tienen un tipo de inicio inducido, por el contrario en el año 2011 esta cifra corresponde a 54,2%. Al comparar estos porcentajes según la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, los resultados son estadísticamente significativos (p=0,0001) (Tabla R7). - Causa de inducción: La causa de inducción más importante en ambos años es la rotura prematura de membranas (32,1% vs 45,9%), seguida de las complicaciones médicas (20,8% vs 24,5%) y de gestación prolongada (7,6% vs 14,8%). Al realizar el análisis estadístico de estas variables comparando ambos años encontramos diferencias significativas (p=0,0001). Es decir, no sólo se observa en las cesáreas indicadas en el año 2011 un aumento de las inducciones con respecto al año 2000, sino que las causas como la rotura T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 134 Tabla R8. Cesárea con indicación: Riesgo de pérdida de bienestar fetal con o sin trabajo de parto. Continuación. En segundo lugar analizamos la indicación de la cesárea por desproporción pélvico cefálica. Al comparar las cesáreas realizadas por este motivo durante los años 2000 y 2011 observamos un incremento de los porcentajes de las variables: edad materna mayor o igual 35 años (7,5% vs 30,6%) y posición posterior previa a la indicación de la cesárea (15% vs 45,3%). No encontramos incrementos en los porcentajes de las variables: Antecedente de cesárea anterior (20% vs 12%), registro cardiotocográfico durante el expulsivo no tranquilizador o anormal (22,5% vs 12%) y peso del recién nacido superior o igual a 4000 gramos AÑO 2000 (n=156) AÑO 2011 (n=232) % Edad gestacional ≤36 semanas 21,7% (34) 18,1% (42) Descenso Tipo de inicio Inducción 55,1% (86) 68,5% (159) Incremento Utilización de fármacos Oxitocina 49,3% (77) 69,8% (162) Incremento Infección intramniótica Fiebre intraparto y/o Corioamnionitis 6,4% (10) 24,5% (57) Incremento pH durante la dilatación Prepatológico y/o patológico 48,7% (76) 57,3% (133) Incremento Peso del recién nacido ≥4000 gramos 3,8% (6) 7,7% (18) Incremento T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 135 (15% vs 13,3%). Observamos porcentajes similares en relación a la nuliparidad (92,5% vs 93,3%) (Tabla R9). Tabla R9. Cesárea con indicación: Desproporción pélvico cefálica. Por último analizamos la indicación de la cesárea programada en presentación podálica. Al comparar las cesáreas realizadas por este motivo durante los años 2000 y 2011 observamos un incremento de los porcentajes de las variables: edad materna mayor o igual 35 años (42,5% vs 57,0%), nuliparidad (80% vs 88,6%), presencia de antecedentes reproductivos (12,5% vs 41,2%) y presencia de AÑO 2000 (n=40) AÑO 2011 (n=75) % Edad ≥35 años 7,5% (3) 30,6% (23) Incremento Gravidez Nulíparas 92,5% (37) 93,3% (70) Similar Antecedentes de cesárea anterior Cesárea anterior 20% (8) 12% (9) Descenso Posición Posterior previa a la cesárea 15% (6) 45,3% (34) Incremento RCTG en el expulsivo No tranquilizador o anormal 22,5% (9) 12% (9) Descenso Peso del recién nacido ≥4000 gramos 15% (6) 13,3% (10) Descenso T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 136 nuliparidad más edad materna mayor o igual a 35 años (32,5% vs 50,8%) (Tabla R10). Tabla R10. Cesárea con indicación: Podálica programada. AÑO 2000 (n=80) AÑO 2011 (n=114) % Edad ≥35 años 42,5% (35) 57,0% (65) Incremento Gravidez Nulíparas 80% (64) 88,6% (101) Incremento Antecedentes reproductivos Presencia de antecedentes 12,5% (10) 41,2% (47) Incremento Gravidez más Edad Nulíparas más edad ≥35 años 32,5% (26) 50,8% (58) Incremento T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 137 5.5. Resultados perinatales para el nacimiento mediante cesárea. - Peso del recién nacido: El peso medio correspondiente a los recién nacidos de las cesáreas realizadas durante el año 2000 es de 2996,99 gramos (rango 400-4980 y DS 827,124). En el año 2011 el peso medio es de 3040,65 (rango 590-5615 y DS 821,909). La diferencia observada entre ambos grupos no es significativa (p=0,954). No encontramos diferencias significativas en esta variable tras dividirla en peso inferior a 2500 gramos o peso superior a 4000 gramos. 21,7% vs 22,5% y 6,6% vs 9,0% respectivamente (p=0,224) (Tabla R11). - Sexo: No encontramos diferencias significativas tras subdividir esta variable en mujer y hombre. 46,5 vs 47,2 y 53,3 vs 52,8 respectivamente (p=0,814). Tabla R8. - pH arterial: No observamos diferencias significativas al analizar el pH arterial inferior o igual a 7, en los recién nacidos tras la realización de la cesárea durante los años 2000 y 2011. 4,9% vs 3,9% (p= 0,272) (Tabla R11). - Apgar a los 5 minutos: Tras analizar el Apgar a los 5 minutos superior a 7, no encontramos diferencias estadísticamente significativas. 96,1% vs 96,1% (p=0,572) (Tabla R11). - Reanimación neonatal: Al valorar y unificar la reanimación neonatal superior o igual a III, correspondiente a presión positiva intermitente y/o intubación. Obtenemos diferencias estadísticamente significativas T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 138 entre ambos periodos de estudio. 3,2% vs 28,6% (p=0,0001) (Tabla R11). - Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal: Encontramos un incremento significativo, al analizar los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal en las cesáreas realizadas durante el año 2011. 5,5% vs 11,0% (p=0,0001) (Tabla R11). Sin embargo hay que destacar, que la mayoría de los casos son ingresos por prematuridad (1,5% vs 3,2%), bajo peso (8,5% vs 5,8%) y observación (0,9% vs 5,1%). - Mortalidad: Tras subdividir la mortalidad neonatal en mortalidad anteparto, intraparto, neonatal precoz, correspondiente a la acontecida entre los 0 a 7 días de vida y neonatal tardía correspondiente a la acontecida entre los 7 días de vida y los 28. No observamos diferencias estadísticamente significativas. 0,8% vs 0,1%; 0,1% vs 0,2%; 0,9% vs 0,3%; 0,3% vs 0,2% (p=0,098) (Tabla R11). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 139 Tabla R11. Resultados perinatales, cesáreas años 2000 y 2011. AÑO 2000 (n=914) AÑO 2011 (n=925) P Peso del recién nacido <2500 gramos >4000 gramos 21,7% (198) 6,6% (60) Total: 912 22,5% (208) 9,0% (83) Total: 925 0,224 Sexo Mujer Hombre 46,7% (424) 53,3% (484) Total: 908 47,2% (437) 52,8% (488) Total:925 0,814 pH Arterial ≤7,00 4,9% (42) Total: 851 3,9% (34) Total: 882 0,272 Apgar a los 5 minutos >7,00 96,1% (871) Total: 906 96,1% (888) Total:924 0,572 Reanimación ≥III 3,2% (29) Total: 917 28,6% (265) Total: 925 <0,0001 Traslado UCIN 5,5% (50) Total: 914 11,0% (102) Total: 925 <0,0001 Mortalidad Anteparto Intraparto Neonatal precoz Neonatal tardía 0,8% (7) 0,1% (1) 0,9% (8) 0,3% (3) Total: 890 0,1% (8) 0,2% (2) 0,3% (3) 0,2% (2) Total: 925 0,098 T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 140 Resultados perinatales: “Al comparar los resultados de los neonatos nacidos mediante cesárea durante los años 2000 y 2011, observamos un incremento significativo en las variables: reanimación superior o igual a III y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales”. T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 141 5.6. Complicaciones puerperales. - Hemorragia postparto: Encontramos diferencias significativas tras realizar el análisis de la variable no presentar hemorragia postparto; 86,5% vs 91,1% (p=0,0001) (Tabla R12). Aunque el análisis de las causas de hemorragia por atonía (1,7% vs 2,5%), desgarro (2,8% vs 1,4%) y otros (10,4% vs 5,0%) es estadísticamente significativo (p=0,001), se trata de un número reducido de casos. - Anemia puerperal: Observamos diferencias estadísticamente significativas tras subdividir esta variable en no presentar anemia puerperal, hemoglobina superior o igual a 12gr/dL y presentar anemia puerperal, hemoglobina inferior a 12gr/dL (28,7% vs 39,5%), anemia leve, rango de hemoglobina entre 10gr/dL e inferior a 12 gr/dL (39,6% vs 35,1%) y anemia moderada, rango de hemoglobina entre 8 gr/dL e inferior a 10 gr/dL (25,2% vs 20,4%) (p=0,0001) (Tabla R12). - Fiebre puerperal: Se visualizan diferencias significativas al comparar la variable no tener fiebre puerperal; 93,0% vs 97,4% año 2000 y 2011 respectivamente (p=0,0001) (Tabla R12). Dentro de las causa de fiebre puerperal aunque se trate de pocos casos destaca la fiebre sin etiquetar (5,9% vs 2,0%). - Complicaciones postcesárea: Se observan diferencias significativas al comparar la variable no tener complicaciones postcesárea en ambos T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 142 periodos de estudio; 93,2% vs 96,8% (p=0,012) (Tabla R12). Dentro de las causas más frecuentes de complicaciones postcesárea se encuentra la presencia de seroma 4,2% vs 1,5%. - Otra patología puerperal grave: No existen diferencias estadísticamente significativas al comparar la complicaciones graves; no tener complicaciones graves (99,8% vs 99,8%), histerectomía puerperal (0,1% vs 0,5%), edema agudo de pulmón (0,1% vs 0,1%), coagulopatía (0,1% vs 0,0%), intubación materna prolongada (0,0% vs 0,1%), relaparotomía (0,1% vs 0,1%) e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (0,1% vs 0,2%) (p=0,650) (Tabla R12). T TE ES SI IS S D DO OC CT TO OR RA AL L Cesárea: Grupos de Riesgo y Estrategias de Actuación 2015 143 Tabla R12. Complicaciones puerperales, cesáreas años 2000 y 2011. AÑO 2000 (n=862) AÑO 2011 (n=850) P Hemorragia postparto inmediato No 86,5% (746) Total: 862 91,1% (774) Total: 850 <0,0001 Anemia puerperal No 28,7% (247) Total: 862 39,5% (336) Total: 850 <0,0001 Fiebre puerperal No 93,0% (802) Total: 862 97,4% (828) Total: 850 <0,0001 Complicaciones postcesárea No 93,2% (803) Total: 862 96,8% (823) Total: 850 <0,012 Otra patología puerperal grave No 99,4% (857) Total: 862 98,9% (841) Total: 862 0,650 Complicaciones puerperales: “Al comparar las complicaciones maternas detectadas durante las cesáreas realizadas en los años 2000 y 2011, observamos una disminución porcentual en las variables: hemorragia en el postparto inmediato, desarrollo de anemia puerperal, diagnóstico de fiebre puerperal, desarrollo de complicaciones postcesárea”.