Alteraciones del metabolismo mineral óseo y prevalencia de fracturas por fragilidad en pacientes afectos de lesión medular traumática

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL ÓSEO Y PREVALENCIA DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD EN PACIENTES AFECTOS DE LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR JOSÉ LUIS MÉNDEZ SUÁREZ. CODIRIGIDA POR EL DR. MANUEL SOSA HENRÍQUEZ Y LA DRA. MARÍA JESÚS GÓMEZ DE TEJADA ROMERO EL DIRECTOR LA DIRECTORA EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, 6 de noviembre de 2015 Agradecimientos A mi Director de Tesis, el Dr. Manuel Sosa Henríquez. Querido Manolo sin tu ayuda esta tesis no hubiese visto la luz, te estaré siempre agradecido. A la Dra. Mª Jesús Gómez de Tejada por haber aceptado ser mi codirectora y por su labor de corrección. A los miembros de la Unidad de Metabolismo Óseo, especialmente a Sarmiento y a Noemí por su ayuda desinteresada. A todo el Equipo de la Unidad de Lesionados Medulares. Me siento orgulloso de pertenecer a ese gran equipo. Gracias a las Anas, todos esos miércoles están dando sus frutos. A Dulce, por ser eje y motor de todos nuestros trabajos, y por su inestimable ayuda. A mis grandes amigos, Farha y Jesús. Esas noches de fin de semana unen y ayudan mucho; a pesar de lo mal que juegan. A los “Chatarras” por ayudar a evadirme de los problemas. Y, por supuesto, el agradecimiento más profundo y sentido va para mi familia. Sin su apoyo, colaboración e inspiración habría sido imposible llevar a cabo esta tarea. A mi esposa, Amina, por su tenacidad y quererme tal como soy. A mis hijas, Adriana y Daniela, lo mejor que me ha ocurrido. A mis padres (qepd), por ser ejemplo de trabajo, humildad y honestidad. A mis hermanos y resto de la familia, por estar ahí. A mis “niñas”, Amina, Adriana y Daniela…..y Bimba. José Luís Méndez Suárez INDICE GENERAL 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. Osteoporosis. Concepto. Definición. Etiopatogenia. 3 1.2. Manifestaciones clínicas. 10 1.2.1. Riesgo de fracturas 14 1.3. Epidemiología. 15 1.3.1. Fractura vertebral 17 1.3.2. Fractura proximal de fémur 18 1.3.3. Fractura distal de radio 18 1.4. Diagnóstico. 19 1.4.1. Diagnóstico de osteoporosis vs. riesgo de fractura 23 1.4.2. La escala FRAX 24 1.4.3. La escala QFracture 26 1.5. Lesión medular 28 1.5.1. Mecanismo de lesión vértebro-medular 28 1.5.2. Fisiopatología de la lesión medular 30 1.5.3. Consecuencias de la lesión de médula espinal 31 1.5.4. Investigaciones actuales sobre José Luís Méndez Suárez lesión medular 32 1.5.5. Lesión medular: definición y clasificación. Clasificación ASIA/IMSOP 35 1.5.5.1. Definición de conceptos 35 1.5.5.2. Niveles de lesión 37 1.5.5.3. Escala de discapacidad de la ASIA 40 1.5.5.4. Síndromes clínicos 41 1.5.5.5. Valoración funcional 42 1.5.6. La lesión medular en España 43 1.5.6.1. Los grandes centros 43 1.5.6.2. Unidades de lesionados medulares 45 1.5.6.3. La Unidad de lesionados medulares de Canarias 46 1.5.7. Importancia del tratamiento en ULM Especializadas 50 1.5.8. Epidemiología de la lesión medular 55 1.6. Osteoporosis y lesión medular 59 1.6.1. ¿Hay un tiempo después de la lesión en el cuál la pérdida de hueso cesa? 61 1.6.2. La estructura y la microarquitectura tras la lesión medular 62 1.6.3. Fracturas, riesgo de fractura y lesión Medular 63 2. OBJETIVOS 65 3. MATERIAL Y METODOS 69 José Luís Méndez Suárez 3.1. Diseño y sujetos del estudio. 71 3.2. Período de selección e inclusión 71 3.2.1. Criterios de inclusión 72 3.2.2. Criterios de exclusión 72 3.3. Permisos 73 3.4. Método 73 3.5. Análisis estadístico 77 4. RESULTADOS 79 4.1. Análisis descriptivo 81 4.1.1 Variables sociodemográficas 81 4.1.2. Variables de la lesión medular 82 4.1.3 Variables clínicas 85 4.1.4. Variables relacionadas con el riesgo de osteoporosis 88 4.2. Comparación de variables con el grupo control 92 5. DISCUSIÓN 105 6. CONCLUSIONES 117 7. BIBLIOGRAFÍA 121 8. ANEXO 159 1 1. Introducción Introducción 3 1. Introducción 1.1. Osteoporosis. Concepto. Definición. Etiopatogenia La osteoporosis es un problema sanitario global cuya importancia va en aumento con el envejecimiento de la población. Se define como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo (Figura 1), con el consecuente incremento de la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas (1). La resistencia ósea refleja, fundamentalmente, la unión de densidad y calidad óseas. A su vez, el concepto de calidad pretende integrar todos aquellos factores ajenos a la masa ósea que condicionan la fragilidad del hueso, e incluye la microarquitectura, el grado de recambio, acúmulo de lesiones o microfracturas y el grado de mineralización (1,2). En último término, todo es consecuencia de una alteración en el remodelado óseo que consiste en un desequilibrado predominio de la resorción sobre la formación, que lleva al deterioro de la microarquitectura (disminución del número, grosor y volumen de las trabéculas, junto con pérdida de su conectividad en el hueso trabecular; disminución del grosor y el área y aumento de la porosidad en el hueso cortical), al aumento o disminución del recambio óseo, a la no reparación de las lesiones y a una alteración de la mineralización. Los elementos participantes en el remodelado óseo y su función dentro del mismo son la clave para entender el modo en que su alteración llega a producir osteoporosis. No sólo las células óseas (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos), sino también los sistemas de comunicación entre ellas (citoquinas), o provenientes de otros órganos (hormonas), han sido objeto de descubrimientos muy importantes en los últimos años (3, 4). Los osteoclastos, células gigantes multinucleadas de origen hematopoyético, tienen como función única la de destruir hueso mediante la liberación de enzimas líticas. Existe en 2 estados funcionales: Introducción 4 1) fase de movilidad, en la que se desplaza desde la médula ósea hacia el hueso; 2) fase resortiva, en la que se transforma una vez llegado al lugar específico del hueso para destruirlo (5).Todo ese proceso de transformación (diferenciación del osteoclasto) ocurre a través de sucesivos pasos, y está regulado por diversos factores, siendo dos de ellos necesarios y suficientes para promover la osteoclastogénesis: el factor estimulante de colonias de macrófago (M-CSF) y el sistema RANK (receptor para la activación del factor nuclear kappa B) y su ligando, RANKL. El M-CSF es producido por los osteoblastos y las células estromales, y es crítico para la maduración macrofágica y se une a su receptor, c-fms, en los precursores osteoclásticos, promoviendo así su supervivencia y maduración (6). El RANKL es expresado también por los osteblastos, y las células T y endoteliales. Es esencial para la diferenciación de los osteoclastos al unirse a su receptor RANK, presente en esta célula y sus precursores (7). Su actividad es antagonizada por la presencia de osteoprotegerina (OPG), también producida por los osteoblastos, que compite con el RANKL por el receptor RANK, inhibiendo la diferenciación osteoclástica (8). Aunque el RANKL ha demostrado ser una vía esencial en la diferenciación de los osteoclastos, se requiere de otras para este proceso, tales como el NFAT (factor nuclear de células T activadas), el OSCAR (receptor asociado al osteoclasto), el TREM-2 (receptor gatillo expresado en las células mieloides) y la calmodulina-kinasa (9,12). Aunque la función primordial de los osteoclastos es la resorción ósea, tienen también un papel en la formación ósea mediante la secreción de factores reguladores liberados de la matriz destruida, o por contacto directo entre osteoclastos-osteoblastos (13). Los osteoblastos son células procedentes de la maduración de células madre mesenquimales, y son responsables de la formación ósea, además de, como hemos visto, regular la diferenciación de los osteoclastos. Introducción 5 Una de las vías de señalización más importantes en este proceso es la vía Wnt/β-catenina, siendo la vía canónica la más estudiada, y tiene lugar en todas las células madre mesenquimales. Wnt es un ligando que se une a un receptor complejo formado por el receptor Frizzled y el co-receptor LRP5 ó LRP6. En ausencia de esta unión, la glucógeno-sintetasa-kinasa (GSK-3β) celular actúa sobre la β-catenina, proteína que facilita la transcripción genética en el núcleo necesaria para la diferenciación celular, y la degrada por fosforilación. Cuando se produce la unión Wnt-Frizzled-LRP5/6, se inhibe el complejo GSK-3β, por lo que la β-catenina no es degradada, y puede migrar al núcleo para cumplir su función de transcripción. De esta manera se lleva a cabo la diferenciación celular, en este caso del osteblasto (14). Los osteoblastos maduros tienen 3 destinos: la apoptosis (50-70%), la diferenciación hacia osteocitos, o transformarse en células quiescentes de revestimiento de la superficie ósea (15). Los osteocitos son osteoblastos maduros que, tras el proceso de formación ósea, quedan atrapados en la matriz ósea (16). Allí residen durante mucho tiempo para terminar sufriendo apoptosis. Los osteocitos quedan aislados unos de otros, pero se conectan entre ellos a través de finas prolongaciones citoplasmáticas (citoesqueleto rico en actina) que discurren por canalículos óseos, y que les conectan también con los osteoblastos y las células de revestimiento de la superficie ósea (17). Se ha demostrado que los osteocitos tienen una función primordial en la determinación y el mantenimiento de la estructura ósea, actuando como mecanorreceptores capaces de traducir los estímulos mecánicos musculoesqueléticos en estímulos biológicos (18). Así, las microfracturas ponen en marcha el proceso del remodelado óseo debido a que los osteocitos localizados cerca sufren apoptosis, lo cual da lugar a un aumento en la producción de RANKL, también expresado por estas células (19), que lleva a un incremento de la osteoclastogénesis, y por tanto, a iniciarse la resorción (20). Introducción 6 Por otro lado, los osteocitos segregan esclerostina, que es un inhibidor de la formación ósea, y que juega un papel esencial en regular la respuesta del hueso a la carga mecánica. Se postula la hipótesis de que la esclerostina se dirige hacia la superficie ósea a través de la red de canalículos ostecíticos, donde inhibe la vía de señalización Wnt/β-catenina en los osteblastos, inhibiendo así su proliferación, debilitando la mineralización y aumentando su apoptosis (21). Un estudio realizado por Wijenayaka y cols. (22) sugiere que la esclerostina también puede estimular la formación y activación de osteoclastos a través del RANKL, de manera que el osteocito, por mediación de la esclerostina, podría regular a ambas células, osteoblastos y osteoclastos. Respecto a las otras células derivadas del osteoblasto maduro, las células de revestimiento de la superficie ósea, parece ser que juegan un papel en el remodelado óseo previniendo la interacción inapropiada de los precursores del osteoclasto con dicha superficie. Se piensa que las señales que inician la formación osteoclástica podrían estimular a las células de revestimiento para que preparen la resorción ósea, mediante la liberación de una colagenasa que digiere una fina capa de hueso no mineralizado, dejando expuesta la matriz mineralizada. Posteriormente, las células de revestimiento migran, dando lugar a un dosel sobre el área de remodelado, y creando un microambiente para el acoplamiento. Se ha propuesto que las células de revestimiento, que expresan RANKL y otros marcadores osteoblásticos, son responsables de la interacción intercelular entre RANKL y su receptor, RANK, en los precursores osteoclásticos (23). Otras células presentes en el tejido óseo, tales como los macrófagos (osteomacs), las células del endotelio vascular, y los linfocitos T y B, pueden tener una participación en el remodelado óseo, aunque su papel no es aún claro. Mediante la liberación de citoquinas y factores de crecimiento, estas células locales actúan tanto sobre osteoclastos como osteoblastos, generalmente en sentido contrario, estimulando a unos e inhibiendo a los otros a la vez (24-26). Unos promueven la destrucción ósea, como es el caso de las denominadas citoquinas inflamatorias (IL-1, TNF, IL-6), y otros su formación, como la IL-4, los IGFs, las BMP, el TGFβ, la PTHrP, etc. Introducción 7 Por último, son bien conocidas las hormonas que actúan sobre el remodelado óseo: 1) La parathormona (PTH) endógena, hormona hipercalcemiante, que desarrolla fundamentalmente un efecto estimulador de la destrucción ósea. Tal efecto se produce a través de los osteoblastos y su producción de RANKL. En cambio, su administración intermitente (para tratamiento de la osteoporosis) estimula la formación ósea (27). 2) La vitamina D, la otra hormona hipercalcemiante fundamental para la mineralización del hueso, tiene receptores específicos en los osteoblastos y osteocitos, en los que estimula la expresión de RANKL, favoreciendo así la diferenciación y maduración osteoclástica y, por tanto, la resorción ósea, en situaciones de hipocalcemia. Pero también estimula la diferenciación del osteoblasto mediante la expresión de factores de crecimiento, y, en consecuencia, la formación ósea (28). 3) Los estrógenos, que produce un efecto positivo sobre el hueso, a través de diversos mecanismos (29,30). Por una parte, tanto en los osteoclastos como en los osteoblastos poseen receptores estrogénicos, y en los osteoblastos favorece la acción de la OPG frente al RANKL. Por otra, inhiben la producción de citocinas osteorresortivas por los macrófagos y los linfocitos. 4) Los glucocorticoides, que tienen un efecto facilitador sobre la formación ósea a concentraciones fisiológicas. A concentraciones elevadas, sin embargo, deprimen la actividad de los osteoblastos y, al principio, aumentan la de los osteoclastos, lo que da lugar a una disminución de la masa ósea (31). Además, disminuyen la osteoprotegerina. 5) La calcitonina, potente agente antirresortivo, aunque tal vez juegue algún papel en la formación ósea, ya que ratones knockout para la calcitonina presentan un aumento de formación ósea (32). 6) La serotonina se ha revelado como un potente factor inhibidor de los osteoblastos (33). Sintetizada por las células enterocromafines, es Introducción 8 vertida a la sangre, pasando el 95% al interior de las plaquetas y accediendo el 5% restante a los osteoblastos, que poseen receptores para ella, pero su mecanismo de acción nos es aún desconocido. Como vemos, pues, en el proceso del remodelado óseo participa una compleja red de elementos celulares, bioquímicos y mecánicos que interaccionan y actúan equilibradamente para que exista un balance entre la formación y la resorción que mantenga al hueso estructural y funcionalmente sano. La alteración de cualquiera de esos elementos desequilibrará el proceso a favor de un balance negativo, con un predominio de la resorción que llevará a una pérdida ósea y a una alteración de la microarquitectura, y por tanto, a la osteoporosis. Desde un punto de vista etiopatogénico, existen varios tipos de osteoporosis que pueden clasificarse en dos grandes grupos: primarias y secundarias(34). La osteoporosis primaria más frecuente es la postmenopáusica, que está ligada a dos condiciones, la menopausia y el envejecimiento. En la mujer, el cese de la función ovárica y la consecuente reducción de estrógenos se acompañan de una fase de pérdida ósea acelerada. El tratamiento sustitutivo con estrógenos revierte, en gran medida, esta situación. Los estrógenos disminuyen la osteoclastogénesis a través de un complejo, y aún no completamente conocido, entramado de señales celulares y las células óseas (35). Su deficiencia aumenta la resorción y la pérdida de la masa y la estructura óseas, que se traduce en fragilidad del hueso. Otro tipo de osteoporosis primaria es la involutiva, que afecta tanto a varones como a mujeres y está más relacionada con el envejecimiento. La existencia de un balance cálcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo secundario han sido los mecanismos patogénicos, ligados a esta pérdida ósea. Sin embargo, recientes estudios sugieren que la deficiencia de estrógenos puede tener una participación significativa en fases avanzadas de la vida regulando la homeostasis cálcica extraesquelética. Los estrógenos pueden modular el balance cálcico favoreciendo su absorción intestinal y limitando su Introducción 9 eliminación renal. Además, se ha descrito una influencia activa de los estrógenos en el metabolismo de la vitamina D y su capacidad para disminuir la reserva secretora de PTH. Estas circunstancias han permitido la elaboración de un modelo unitario de osteoporosis involutiva en el que la deficiencia de estrógenos desempeña un papel central (36). La osteoporosis del varón es menos frecuente que la postmenopáusica. La proporción de osteoporosis primaria en el varón parece ser menor que en la mujer. En este caso, el mecanismo de producción es principalmente del tipo involutivo. Las osteoporosis secundarias son aquéllas que se producen como consecuencia de la toma de determinados fármacos (siendo la más frecuente la osteoporosis por glucocorticoides) o de una enfermedad. Muchas son las patologías que pueden originar osteoporosis: enfermedades endocrinas (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, déficit de GH, Cushing, hipogonadismos, diabetes mellitus tipo I), enfermedades digestivas (síndromes de malabsorción, patologías hepáticas y gástricas), conectivopatías (artritis reumatoide, osteogénesis imperfecta, Marfan, Ehlers-Danlos,...), déficits nutricionales (anorexia nerviosa...), enfermedades hematológicas (mieloma, linfomas,...) etc., pero en el contexto de este estudio vamos a destacar todas aquéllas que producen inmovilización prolongada, las también llamadas osteoporosis por desuso. Como detallaremos más adelante, la inmovilización prolongada supone una falta de estímulo para los mecanorreceptores, lo cual lleva a una alteración del remodelado óseo (37). Patologías como los accidentes vasculares cerebrales (38), o las lesiones medulares (39), objeto de este estudio, ocasionan una osteoporosis secundaria que empeora la situación de los pacientes. Introducción 16 fracturas osteoporóticas, así como a un aumento de la mortalidad y una disminución de la calidad de vida en varones y mujeres (66). En general la osteoporosis ha sido evaluada midiendo la DMO, que guarda una estrecha correlación con la resistencia del hueso y constituye un buen parámetro de predicción del riesgo de fractura. Sin embargo, la DMO no es el único parámetro que predice el riesgo de fractura ya que también son importantes otros factores como la edad (aumenta con la edad), el sexo (mayor en mujeres), la raza (mayor en raza caucásica), las diferencias geográficas (mayor en los países del norte de Europa) y las enfermedades concomitantes. En la actualidad, para decidir cuándo iniciar el tratamiento para la osteoporosis, se evalúa no sólo la DMO, sino también el riesgo absoluto de fractura individualizado a 5-10 años, incorporando factores de riesgo independientes de la DMO como la edad, sexo, peso, fracturas previas, antecedentes familiares de fracturas, tabaquismo, consumo de glucocorticoides, ingesta de alcohol y otros (67). La osteoporosis del varón representa un importante y creciente problema de salud que se encuentra infradiagnosticada en la población general. Se caracteriza por presentar una morbimortalidad más elevada con respecto a la mujer y una alta prevalencia de osteoporosis secundaria. Así, en varones menores de 70 años con osteoporosis entre un 40 y un 60% presenta una osteoporosis secundaria. Las causas más importantes cuantitativamente son las asociadas al exceso de alcohol, la inducida por glucocorticoides y el hipogonadismo primario o secundario. Por causas poco conocidas, la mortalidad hospitalaria por fractura de cadera y fractura vertebral es el doble en varones que en las mujeres (10% frente a 4,7%) y la mortalidad al año de la fractura también es mayor en varones con respecto a mujeres (35-37% frente a 28%). Además, después de una fractura de bajo trauma el riesgo relativo de otra fractura también es mayor en los varones (OR: 3,4; IC 95%: 2,68-4,48) en comparación con las mujeres (OR: 1,95; IC 95%: 1,7-2,25), y la probabilidad de ser estudiado o tratado tras una fractura de cadera es menor en los varones (4,5%) que en las mujeres (49,5%) (68-71).Algunos autores postulan que la mayor prevalencia de comorbilidades y la menor asistencia terapéutica observada en los varones con Introducción 17 fractura por fragilidad podría justificar, en parte, este exceso de morbimortalidad. Figura 5. Incidencia de fracturas vertebrales en función de edad. Estudio EPOS. 2003. 1.3.1. Fractura vertebral La prevalencia de fractura vertebral es difícil de establecer debido a que no existe un consenso sobre la definición radiológica de las deformidades y a que su presentación habitualmente es asintomática. Entre un 20 y 25% de las mujeres mayores de 50 años presentará una fractura vertebral secundaria a osteoporosis según datos de estudios europeos. Las fracturas vertebrales rara vez se presentan en menores de 50 años y aumentan exponencialmente con la edad (72-74). La incidencia anual se considera del 1% en mujeres de 65 años, 2% en las de 75 años y 3% en las mayores de 85 años. En varones mayores de 50 años es de 5,7 a 6,8/1.000 personas/año lo que equivale aproximadamente a la mitad del observado para mujeres (75). Las deformidades vertebrales en la radiografía de columna lumbar y dorsal son tres veces más frecuentes que las fracturas de cadera, y sólo un tercio de las fracturas vertebrales requieren atención médica. Introducción 18 En estudios en población europea como el European Prospective Osteoporotic Study (EPOS) y European Vertebral Osteoporotic Study (EVOS), a los 75-79 años de edad la incidencia de fractura vertebral fue de 13,6/1.000 personas/año para varones y de 29,3/1.000 personas/año para mujeres, y la incidencia global por edad fue de 10,7/1.000 personas/año en mujeres y 5,7/1.000 personas/año en varones (Figura 5) (76,77). Después de una deformidad vertebral existe un aumento del riesgo para nuevas deformidades vertebrales de 7-10 veces, y la presencia de deformidad vertebral prevalente predice una fractura de cadera incidente con un cociente de riesgo de 2,8-4,5, y éste aumenta con el número de deformidades vertebrales (78-80). 1.3.2. Fractura proximal de fémur Las fracturas de cadera se consideran las fracturas osteopóroticas más importantes por su alta morbimortalidad asociada. En los pacientes con este tipo de fractura menos del 50% se recuperará por completo, el 25% va a necesitar cuidados en su domicilio y un 20% requerirá dependencia continúa posterior a la fractura. Las fracturas de cadera son más frecuentes en mujeres, con una relación mujer/varón de 3 a 1. La edad más frecuente de aparición es entre los 75 y 80 años. La incidencia de fractura de cadera aumenta con la edad, incrementándose exponencialmente a partir de los 50 años, su incidencia en personas menores de 35 años es de 2/100.000 y de 3000/100.000 en mayores de 85 años (81). 1.3.3. Fractura distal del radio La fractura de tercio distal de radio es más frecuente en mujeres, con una relación mujer-varón de 4 a 1. En las mujeres estas fracturas son más frecuentes en la perimenopausia y su incidencia aumenta rápidamente tras la Introducción 19 menopausia para estabilizarse a los 65 años. En varones la incidencia permanece prácticamente constante con la edad. Este tipo de fractura sólo requiere hospitalización en menos del 20% de los casos, pero incrementan un 50% el riesgo de fractura de cadera (82,83). 1.4. Diagnóstico Si bien la definición actual incide en el problema fundamental de la osteoporosis (mayor fragilidad ósea que conlleva a un incremento del riesgo de padecer fracturas), e integra las características estructurales de la enfermedad (cantidad y calidad ósea), no permite la correcta identificación del paciente, por lo que no es de utilidad en la práctica clínica. Debido a ello, a lo largo de los años se han buscado, a través de herramientas diagnósticas, formas de identificar de manera objetiva a los pacientes con osteoporosis: desde los años 90 del siglo pasado, con la introducción de la densitometría ósea (DXA) (Figura 6) en la clínica diaria, tras establecer la O.M.S. sus criterios diagnósticos basados en estudios epidemiológicos de densidad mineral ósea (DMO) (Figura 8) (84); y la ultrasonografía cuantitativa (QUS) (Figura 7). La técnica QUS se introdujo en el manejo de la osteoporosis para la valoración del estado esquelético en la enfermedad. El interés de su uso reside en el hecho de que no implica radiaciones ionizantes y puede proporcionar alguna información concerniente a la organización estructural del hueso además de la masa ósea. Se trata de un método de bajo coste y de escasas dimensiones, lo cual le permite ser fácilmente transportado de un lugar a otro. Además, su manejo es mucho más fácil que otras técnicas, por lo que no precisa de un entrenamiento y aprendizaje exhaustivo del operador. Su valor se centra en la hipótesis de que las mediciones de QUS pueden aportar información no sólo de la densidad ósea, sino también de su estructura (85,86). Por ejemplo, los cubos de hueso trabecular tienen la misma densidad sea cual sea su orientación. Sin embargo, los valores de las mediciones Introducción 20 ultrasónicas difieren para las tres orientaciones, lo cual sugiere que reflejan algún componente estructural del hueso. Hay que reseñar que la información que aportan está referidas al componente mineral (cristales de hidroxiapatita), pero no refleja la estructura de la matriz orgánica en sí. Bases físicas de la ultrasonografía cuantitativa (QUS) Este método usa ultrasonidos (US) de altas frecuencias en la gama de los 200-600 KHz. Las mediciones de hueso son obtenidas usando técnicas de transmisión en vez de pulso-eco (normalmente usada en los ecógrafos convencionales) debido a su naturaleza altamente atenuable. Un transmisor emite las ondas que atraviesan el hueso y son detectadas posteriormente por un receptor. Se emplean medidas de velocidad y atenuación. La atenuación de la onda de ultrasonido (BUA: Broad-band Ultrasound Attenuation), medida en dB/MHz, depende del material y las propiedades estructurales del medio a través del cual se propaga y de su modo de propagación. Cuanto más compleja es una estructura, más bloquea o atenúa el paso de una onda de sonido a su través. Así pues, el hueso normal tendrá una atenuación superior a la del hueso osteoporótico. La atenuación de los US se ve influida por la separación trabecular, la conectividad y la orientación. Presenta una estrecha correlación con el volumen óseo y la dureza del hueso. La velocidad de la onda (SOS: Speed of Sound), medida en m/s, permite evaluar la rapidez con la que pasa la onda de sonido de una superficie ósea a otra. Por tanto, los valores obtenidos corresponden al tiempo que tarda la onda de sonido en atravesar solamente el hueso. Cuanto mayor sea la conectividad o la complejidad de una estructura, mayor será la velocidad de la onda de US a través de su estructura. De esta forma, el hueso normal tendrá una velocidad superior a la del hueso osteoporótico. La velocidad del US proporciona un índice de la microdureza, las propiedades elásticas y la separación trabecular. La atenuación de la onda de US y la velocidad disminuyen con la edad. La reducción de los valores de atenuación tras la menopausia es paralela a la disminución de la densidad vertebral. Introducción 21 Otra unidad de medición que ofrecen algunos aparatos QUS es el Stiffness ó QUI (Quantitative Ultrasound Index): se trata de un índice que relaciona mediante un algoritmo los anteriores parámetros (SOS y BUA). No refleja una propiedad biomecánica del hueso. Algún aparato ofrece unidades de DMO estimada, pero hay que saber que no se trata de una medición real como la que realizan otras técnicas (DXA o QCT), sino que es un índice de relación semejante al Stiffness. La mayoría de los aparatos de QUS actualmente empleados realizan la medición en calcáneo, que es el sitio donde prevalece el hueso trabecular, si bien algunos realizan la medición en falange o en tibia. Los modernos aparatos QUS ofrecen una precisión in vitro en un rango de 0.03-0.44 % para la medición SOS, 0.39-1.6 % para BUA y 0.73-1.9% para Stiffness, mientras que in vivo el coeficiente de variación a corto plazo aumenta considerablemente (1.29-8.99 % para BUA; 0.15-0.46 % para SOS y alrededor de un 2 -3 % para el Stiffness) (87-89). Respecto a los valores de referencia, en España se realizó un estudio poblacional con QUS a cargo del Grupo de Investigación en Ultrasonidos y Metabolismo Óseo (GIUMO) de la SEIOMM, que estableció los valores de normalidad en nuestra población (2.610 sujetos) de los parámetros determinados por esta técnica (89). Es importante saber que los criterios de la OMS basados en la T-score para el diagnóstico de osteoporosis no pueden ser aplicados a las mediciones hechas con QUS (90,91). Múltiples estudios han demostrado la validez de los QUS para discriminar entre sujetos sanos y osteoporóticos y predecir el riesgo de fracturas (88,92-96,). Esto junto a su bajo coste, nula radiación y transportabilidad, le convierte en la técnica ideal para realizar cribajes de los pacientes con riesgo de osteoporosis (92,97); sin embargo, la relativamente baja reproducibilidad de las mediciones ultrasónicas no permite utilizarlas para evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico o para el seguimiento de pacientes. Se trata de la técnica idónea para el diagnóstico de mujeres con un riesgo máximo de fractura en un contexto en el que no se dispusiera de DXA o Introducción 22 cuando se busca una alternativa de coste inferior (áreas rurales, centros de internamiento, consultas ambulatorias), así como para valorar las características óseas en embarazadas o en sujetos a los que no se les puede realizar una densitometría, como ocurre en individuos con movilidad limitada. Figura 6. Densitometría ósea (DXA) Figura 7. Ultrasonografía quantitativa (QUS) Introducción 23 1.4.1. Diagnóstico de osteoporosis vs. riesgo de fractura Los múltiples intentos por definir la osteoporosis no han hecho más que confundir al clínico, quien, en busca de una forma de identificar al paciente no encuentra más que diversos conceptos que definen distintos aspectos de la enfermedad, pero no la enfermedad en su integridad. Así, la que en su momento pareció la herramienta definitiva para el manejo de la osteoporosis, la densitometría ósea (Figuras 6 y 7), con sus criterios diagnósticos bien definidos basados en la T-score (98), pasó a ser cuestionada por su escasa sensibilidad para identificar a todos los pacientes con alto riesgo de fractura (lo cual, aunque de manera poco concreta, define a la osteoporosis) (54). Pacientes con baja DMO (y T-score en rango de osteoporosis) no se fracturaban, mientras que sí lo hacía una alta proporción de pacientes cuya T-score estaba en el rango de normalidad u osteopenia. NORMAL T-score > (-1) OSTEOPENIA T-score entre (-1) y (-2,5) OSTEOPOROSIS T-score < (-2,5) OSTEOPOROSIS SEVERA O COMPLICADA T-score < (-2,5) + fractura ósea Figura 8. Criterios diagnósticos de osteoporosis por DXA. De esta manera adquieren mayor relevancia otros aspectos clínicos que también tienen pujanza en el riesgo de fractura, y que forman parte de los llamados factores de riesgo de fractura (además de la DMO), como son, entre los más relevantes, la edad, los antecedentes personales y familiares de fractura, el bajo índice de masa corporal, o el tratamiento a largo plazo de altas dosis de corticoides. Así y paralelamente surgen los QUS, como técnica que probablemente mide aspectos cualitativos del hueso, y las múltiples "escalas de riesgo" que pretenden ponderar los factores de riesgo con el fin de, Introducción 24 objetivamente, señalar a aquellos pacientes con alto riesgo de fractura, y por tanto, con osteoporosis (99). Hoy en día se prefiere este enfoque "multifactorial" hacia la valoración del riesgo de fractura, siendo la baja densidad mineral ósea un factor más; cierto que de gran peso, y aún herramienta estándar para establecer el diagnóstico de osteoporosis (100) pero no el único ni el que más (101). Por esta razón se idearon la escala FRAX® y la escala QFracture®. 1.4.2. La escala FRAX® Fue creada en el año 2008 por el Prof. Kanis al frente de un grupo de investigadores de la Universidad de Sheffield, y bajo el auspicio de la O.M.S. Su objetivo fue identificar y ponderar los factores de riesgo de fractura más relevantes, para lo cual se basaron en las cohortes poblacionales empleadas para diversos estudios epidemiológicos procedentes de Europa, América del Norte, Asia y Australia. Mediante una fórmula matemática no publicada y oculta, y partiendo de los datos obtenidos de las anteriores cohortes, se creó una herramienta que permite calcular en un individuo el riesgo absoluto de fractura osteoporótica en los 10 años siguientes (102), basándose en una serie de datos clínicos, y pudiéndose usar o no el valor de la DMO en cuello femoral. Se identificaron siete factores de riesgo clínico (fractura previa por fragilidad, historia familiar de fractura de cadera, tabaquismo, uso de corticosteroides sistémicos, consumo excesivo de alcohol, índice de masa corporal, y la artritis reumatoide), que, además de la edad y el sexo, contribuyen a la fractura de riesgo de forma independiente de la DMO (54). La herramienta provee la probabilidad a 10 años de cualquier tipo de fractura osteoporótica (Major osteoporotic fracture) o de fractura de cadera (hip fracture). Dicha herramienta de cálculo es de fácil acceso (está en la web, a disposición general y gratuita -http://www.shef.ac.uk/FRAX -), y de rápida y Introducción 25 simple ejecución (Figura 9). Sin embargo, la herramienta ha obtenido críticas por parte de investigadores que consideran que no tiene en cuenta la DMO en columna, de afectación distinta y más frecuente que la de cuello femoral (incluso se señala que la DMO en esta localización es menos predictiva del riesgo de fractura de cadera que la DMO de cadera total); o que no se valoran factores de riesgo importantes (como la frecuencia de caída o la ingesta de calcio); o que los que se valoran no se hace adecuadamente (el número de fracturas previas no se tienen en cuenta, ni las dosis y tiempo de tratamiento glucocorticoideo), o que presenta sesgos poblacionales, que tienen su origen en las propias cohortes empleadas como base de datos, tal y como se observó en estudios realizados en poblaciones de distintos países, entre ellas la española (103,104), motivo por el cual los propios autores recomendaron ser cautelosos a la hora de interpretar sus resultados en poblaciones locales o cohortes de estudios clínicos (105). Incluso algunos estudios demostraron que, con menos ítems (edad, DMO y fractura previa/fractura vertebral previa), la predicción del riesgo era semejante (106,107). Este debate sobre su utilidad, que se inició pronto (108,109) se ha mantenido hasta la actualidad (110,112). Figura 9. La escala de riesgo FRAX ®. Introducción 32 espasticidad y se puede encontrar hiperreflexia y clonus. La aparición de reflejos, hipertonía, hiperreflexia y clonus, una vez cesa el shock espinal, sin acompañarse de movimiento voluntario, indica que hay una desconexión de la médula espinal con los centros superiores y que ésta se encuentra funcionando por automatismo (118). 1.5.4. Investigaciones actuales sobre lesión medular En la LME, el daño tisular y la pérdida funcional son en general irreversibles. Independientemente de la naturaleza de la lesión, la muerte celular ocurre en horas, mientras que los procesos secundarios ya mencionados se desarrollan después de varios días y semanas de producirse la lesión. De esta manera, una intervención precoz es de crucial importancia para una mejor evolución clínica. En la LME aguda, el primer objetivo debería ser frenar la cascada de la lesión secundaria, con el objeto de limitar el daño tisular e interrumpir o revertir la disfunción sensitivo-motriz. El segundo objetivo se centra sobre la rehabilitación y estabilización de las consecuencias de la lesión, así como la activación de los circuitos neuronales residuales mediante el entrenamiento. El tercer objetivo se encuentra aún en fase experimental e involucra a la capacidad de regeneración axonal mediante diferentes intervenciones. Con la visión de estos tres objetivos, se deduce la existencia de varios frentes de investigación abiertos que buscan salvar la médula, reactivarla o regenerarla respectivamente. 1) Opciones de salvación medular: la opción terapéutica usada extensivamente en todos los centros que tratan LME agudas es, sin lugar a dudas, los esteroides. Con el desarrollo de los llamados NASCIS (National Acute spinal Cord Injury Study) (140-143) se logró probar cierta efectividad en el empleo de altas dosis de metilprednisolona administrada en las primeras horas tras la lesión. El último estudio, NASCIS III, publicado en el año 1997, logró establecer una pauta Introducción 33 específica de administración en cuanto a dosis e intervalos de tiempo (30 miligramos/kilogramo de peso corporal en un bolo por vía parenteral y 5.4 miligramos/kilogramo de peso/hora a infundir por la misma vía en 24 horas si la administración es en las tres primeras horas tras la lesión o a pasar en 48 horas si se administra en las 8 primeras horas tras la lesión) (142). Sin embargo, han surgido algunos estudios en contra de los trabajos de Bracken, cuestionando la efectividad del uso de los esteroides (157-49). Por otro lado, la administración de gangliósidos dentro de las 72 horas tras la lesión en pacientes con LME aguda ha determinado ciertas mejorías neurológicas significativas (149), motivo por el que se sigue investigando al respecto. Otra línea de trabajo se ha establecido en torno al empleo de antagonistas de los receptores opiodes, al detectárseles cierto efecto neuroprotector tras la LME. Sin embargo, los resultados no han sido suficientemente significativos hasta ahora (141, 160, 161). Finalmente, los antagonistas de los receptores del N-metil-D-aspartato se han considerado como factores influyentes en la salvación de la LME, pero sus efectos secundarios han obligado a no considerarlos por ahora como agentes terapéuticos (152, 153). 2) Opciones de reactivación medular: en estos momentos donde más centrados se encuentran los esfuerzos investigadores es en la reactivación de aquellos elementos neuronales que han escapado a la lesión medular. En esta línea se ha observado como el entrenamiento repetido de la marcha en pacientes con lesión medular puede prevenir la pérdida de las conexiones espinales no lesionadas en los mismos. Además, las fibras descendentes preservadas tras la LME pueden tener nuevas conexiones útiles funcionales. El entrenamiento en las técnicas denominadas con el anglicismo treadmill, se ha demostrado favorecedor de este proceso (162-166). 3) Opciones de regeneración medular: recientemente se ha informado de tres nuevas y prometedoras terapias para estimular la regeneración de la médula espinal: transplantes de células madre o pluripotenciales, vacunaciones terapéuticas y desmielinización terapéutica. Con respecto al transplante celular, se ha descrito el empleo de células madre Introducción 34 embrionarias, que al ser tratadas con ácido retinóico se convierten en células oligodendrogliales, astrocitos y un 10% en neuronas (167, 168). También se ha estudiado el empleo de células gliales del bulbo olfatorio que tienen capacidad de crecimiento durante toda la vida. RamónCueto et al (169-171) demostraron que estas células transplantadas a la médula espinal facilitaron el crecimiento de axones centrales a través de puentes celulares de Schwann y permitieron la regeneración funcional de la médula seccionada en las ratas. Un estudio reciente determina que las células gliales del bulbo olfatorio pueden obtenerse del bulbo olfatorio humano (172). La vacunación de animales con médula espinal homogénea estimuló la regeneración y mejoró la recuperación motora en el ratón tras una hemisección medular (168, 173). La hipótesis se basa en que la médula espinal homogénea estimulará la creación de anticuerpos contra los múltiples factores inhibitorios del crecimiento que se desarrollan tras la LME. Recientemente Hauben et al (174, 175) informaron que la desmielinización inmunológica mejora la recuperación neurológica en animales. De hecho, varios autores (176, 177) han empleado la radiación-x (de 2 a 20 Gray) en animales para producir desmielinización y promover la regeneración. El concepto de la desmielinización inmunológica seguida por el transplante celular es un abordaje terapéutico importante y prometedor (178, 179). A pesar de todas estas esperanzadoras opciones, es lógico comprender que aún se encuentran en fases experimentales por lo que persiste la imposibilidad de curar la lesión medular. Por ello, las medidas más efectivas en la actualidad deben ir encaminadas a la prevención de la misma. Introducción 35 1.5.5. Lesión medular: definición y clasificación. Clasificación ASIA/IMSOP 1.5.5.1. Definición de conceptos La LME es la alteración o pérdida de la función motora y/o sensitiva como consecuencia de un daño en los elementos neurales en el canal espinal (180). La LME afecta a la conducción de las señales sensitivas y motoras a través del lugar(es) de la lesión(es). Mediante un examen sistemático de los dermatomas y miotomas uno puede determinar los segmentos medulares afectos por la LME. De tal examen pueden generarse varias medidas del daño neurológico: nivel neurológico, nivel sensitivo, nivel motor (ambos en lado derecho e izquierdo), puntuación sensitiva (táctil y dolorosa), puntuación motora y zonas de preservación parcial. El manejo efectivo del paciente con una LME aguda depende de una adecuada exploración clínica y clasificación de la lesión neurológica y valoraciones radiológicas detalladas de la lesión de la columna vertebral (69). La clasificación más útil está basada en la valoración del daño neurológico funcional que se determina por la exploración clínica más que por otros criterios como los patológicos, electrofisiológicos o radiológicos. Una valoración clínica y radiológica correcta permite un plan racional del tratamiento, lo que a su vez determina una mejoría del pronóstico. A principios de los años 90, la American Spinal Injury Association (ASIA) convino una reunión de consenso de lo más representativo de las diferentes disciplinas involucradas en el manejo de pacientes con LME aguda, de diferentes países. En 1992 la ASIA junto con la International Medical society of Paraplegia (IMSOP) publicaron el “International Standars for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord injury” (180). Esta nueva clasificación ASIA/IMSOP ha constituido una considerable mejoría y debería ser usada por todos los médicos que manejen lesiones medulares. Introducción 36 Los nuevos estándares de la clasificación ASIA/IMSOP mejoran la capacidad para distinguir entre lesiones completas e incompletas. La distinción entre ambos tipos de lesiones es crucial a la hora de establecer un plan terapéutico y predecir la evolución. La primera intención de esta clasificación es la de definir y distinguir claramente todos los conceptos relacionados, acotando el empleo de algunos. 1) Tetraplejia: preferida a cuadriplejia, se refiere a la alteración o pérdida de la función motora y/o sensitiva en los segmentos cervicales de la médula espinal, debido a un daño de los elementos neurales en el canal espinal. La tetraplejia ocasiona una alteración de la función en los brazos, así como en el tronco, piernas y órganos pélvicos. No se incluyen lesiones del plexo braquial o daños en nervios periféricos fuera del canal neural. 2) Paraplejia: este término se refiere a la alteración o pérdida de la función motora y/o sensitiva en los segmentos dorsal, lumbar o sacro (pero no cervical) de la médula espinal, secundaria a un daño de los elementos neurales dentro del canal espinal. Con la paraplejia la función de los brazos está conservada, pero dependiendo del nivel de lesión, el tronco, piernas y órganos pélvicos pueden estar involucrados. El término se usa en referencia a la cauda equina y lesiones del cono medular, pero no para las raíces del plexo lumbosacro o lesiones de nervios periféricos fuera del canal neural. 3) Cuadriparesia y paraparesia: el uso de estos términos se ha abandonado ya que describen lesiones incompletas de forma imprecisa. Además la escala de discapacidad de la ASIA permite una aproximación más precisa. Introducción 37 1.5.5.2. Niveles de lesión medular En un intento de unificar la terminología y descripciones de los enfermos afectos de una LME, la clasificación ASIA/IMSOP propone la definición de una serie de niveles que nos permiten una aproximación más racional, coherente y unificada al paciente: nivel neurológico, nivel sensitivo y nivel motor. Para lograr una aproximación más cómoda a estos niveles, se emplea una hoja exploratoria (Figura 12) para el registro de los datos exploratorios. Figura 12. Diagrama para el registro de los datos exploratorios de la clasificación ASIA/IMSOP (180-183). El “nivel neurológico” se refiere al segmento más caudal de la médula espinal con sensibilidad y función motora normal en ambos lados del cuerpo. De hecho, los segmentos en los cuales la función se encuentra normal, a menudo difieren a ambos lados del cuerpo y en términos de valoración sensitiva y motora. Así, pueden identificarse cuatro segmentos diferentes en el nivel neurológico: sensitivo derecho, sensitivo izquierdo, motor derecho y motor izquierdo. En casos como éste, está fuertemente recomendado que cada uno de estos segmentos sea registrado separadamente y que no se use un nivel individual, ya que este puede llevar a confusión (182). Cuando el término de “nivel sensitivo” se usa, este se refiere al segmento más caudal de la médula Introducción 38 espinal con función sensitiva normal en ambos lados del cuerpo; el “nivel motor” es igualmente definido con respecto a la función motora. Estos niveles son determinados mediante examen neurológico de: un punto sensitivo llave en cada uno de los 28 dermatomas del lado derecho y los 28 dermatomas del lado izquierdo del cuerpo, y un músculo llave en cada uno de los 10 miotomas del lado derecho y 10 miotomas del lado izquierdo del cuerpo (180-182). La fuerza de cada músculo se gradúa de acuerdo con una escala de 6 puntos (184-187) (Tabla 1). El término “zona de preservación parcial” se usa sólo con lesiones completas, y se refiere a aquellos dermatomas y miotomas caudales al nivel neurológico que permanecen parcialmente inervados. El segmento más caudal con alguna función sensitiva y motora define la existencia de una zona de preservación parcial (180, 182, 183). Este segmento deberá ser registrado en un esquema tanto para la función motora como sensitiva bilateral. Tabla 1. Valoración muscular empleada en la clasificación ASIA/IMSOP (184187). Puntuación Correspondencia muscular 0 Parálisis total 1 Contracción palpable o visible 2 Movilidad activa con rango completo de movilidad eliminando la gravedad 3 Movimiento activo, completando el arco de movimiento contra la gravedad 4 Movimiento activo completando el arco de movimiento contra moderada resistencia 5 Normal: movimiento activo completando el arco de movimiento contra resistencia completa 5* Normal: movimiento activo, con arco completo contra suficiente resistencia para ser considerado normal si los factores inhibitorios identificados no están presentes Por otro lado, se define el “nivel esquelético” como el nivel en el cual, mediante estudio radiográfico, se encuentra el mayor daño vertebral . Introducción 39 La obtención de los distintos niveles mediante la exploración física, siguiendo las indicaciones de la clasificación de la ASIA/IMSOP permite la obtención de unas puntuaciones cuya utilidad es la de monitorizar la evolución individual de cada paciente y comparar diferentes pacientes en el mismo centro o en distintos centros. De esta forma se distingue la puntuación sensitiva y motora: puntuación numérica que refleja el grado de déficit neurológico asociado con la LME . Una de las aportaciones más importantes que ha realizado la clasificación de la ASIA/IMSOP es la distinción de la complejidad de la lesión medular, factor este de gran valor a la hora de establecer el pronóstico (180, 182, 183). 1) Lesión incompleta: si se encuentra preservación parcial de la función sensitiva y/o motora por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros más bajos, la lesión se define como incompleta. La sensibilidad sacra incluye sensibilidad en la unión anal mucocutánea, así como sensibilidad anal profunda. El test de función motora es la presencia de contracción voluntaria del esfínter anal externo al examen digital. 2) Lesión completa: este término se usa cuando hay una ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos sacros más bajos (188). El pronóstico de recuperación neurológica es bastante mejor en lesiones incompletas que en completas, en todos los niveles de médula espinal (121, 189). Sin embargo, incluso lesiones medulares completas tienen algún potencial de recuperación. La mayoría de las grandes series de LME agudas han mostrado un pequeño porcentaje de casos inicialmente completos (usualmente un 1-2%) con recuperación significativa de la función medular distal (121, 190). Se suele criticar que estas recuperaciones se deben a errores en el diagnóstico inicial debido a la presencia de factores anómalos (alcohol, drogas, sedación, shock espinal, poca colaboración o traumatismo cráneoencefálico asociado). Sin embargo, hay autores que siguen considerando ese Introducción 40 1-2% de recuperación de pacientes completos en ausencia de los factores citados (121). 1.5.5.3. Escala de discapacidad de la ASIA Otra de las aportaciones que la clasificación ASIA/IMSOP presenta es la modificación y desarrollo de la escala de Frankel (121, 188, 191), en la que se intenta una aproximación de los niveles y características de la lesión medular a sus repercusiones funcionales. La actual escala de discapacidad de la ASIA se expone en la tabla 2 (180, 182, 183). Tabla 2. Escala de discapacidad de la ASIA (modificada de Frankle) (180, 182, 183). Grados de discapacidad Tipo de lesión A Completa: no hay función motora o sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-S5. B Incompleta: está preservada la sensibilidad pero no la motilidad por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros. C Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico y más de la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular de menos de 3 (grados 0-2). D Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos llave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular mayor o igual a 3 (por ejemplo: su traducción funcional es que camina). E Normal: función sensitiva y movilidad normales. Introducción 41 1.5.5.4. Síndromes clínicos De acuerdo con las características que se objetivan en la exploración clínica que se realiza mediante las indicaciones de la ASIA/IMSOP, se pueden establecer una serie de síndromes clínicos (121, 180, 182, 183) (Figuras 13a, 13b, 13c, 13d y 13 e): Figura 13. Síndromes clínicos de afectación medular: 13.a síndrome centromedular; 13.b síndrome de Brown-Séquard; 13.c síndrome medular anterior; 13.d síndrome de cono medular y 13.e síndrome de cola de caballo. 1) Síndrome centro-medular: una lesión que ocurre casi exclusivamente en la región cervical. Produce preservación de la sensibilidad sacra y una mayor debilidad en las extremidades superiores que en las inferiores. 2) Síndrome Brown-Séquard: o hemisección medular, es una lesión que produce una relativamente mayor pérdida motora y propioceptiva a b c d e Introducción 48 Figura 16. Unidad de Lesionados Medulares de Canarias. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. En cuanto al área de Rehabilitación, la ULM dispone de dos grandes zonas destinadas a terapia ocupacional y a terapia física. La primera, cuyo objetivo es conseguir recuperar o adaptar la funcionalidad y habilidad perdida como consecuencia de la LME, consta de cocina y baño adaptados y sala de informática igualmente con adaptaciones. Además dispone de todo el material para la confección de férulas de termoplástico para adaptaciones individuales. De la misma manera se ha habilitado un espacio abierto para el entrenamiento en sortear las inevitables barreras arquitectónicas y donde se ha emplazado un coche para practicar las transferencias al mismo. En la zona de terapia física se desarrollan todas las actividades de fisioterapia, salvo la hidroterapia que debe realizarse en otras instalaciones. La sala de terapia física ha sido dotada de todos los dispositivos necesarios para el tratamiento específico de este tipo de patología. No sólo cinesiterapia o termoelectroterapia, sino elementos más sofisticados de mecanoterapia como los ejercitadores terapéuticos monitorizados y dispositivos de dinamometría isocinética e isométrica terapéutica. En la actualidad, además, se pretenden incorporar las nuevas tendencias en suspensoterapia y treadmill, cuyo empleo parece empezar a dar sus frutos (162-166). Introducción 49 El personal con el que cuenta la ULM de Canarias fue elegido tras un riguroso proceso de selección y entrenado específicamente para el complejo tratamiento de estos pacientes. Cuenta con tres médicos rehabilitadores, coordinadores del equipo multidisciplinar del que forma parte todo el personal, y 1 psiquiatra. Dispone de 16 diplomados en enfermería, 15 auxiliares de clínica, 6 fisioterapeutas, 2 terapeutas ocupacionales y 1 monitor recreacional. También cuenta con 15 celadores, 1 auxiliar administrativo y 1 asistente social. Todos y cada uno de ellos con un papel fundamental a la hora de asistir las distintas y variadas necesidades que el lesionado medular puede presentar. Por otro lado, al encontrarse integrada en un complejo hospitalario, permite contar con los diferentes servicios médicos de cuya participación es imposible prescindir: Medicina Intensiva, Urgencias, Neurocirugía, Cirugía Plástica, Urología, Medicina Interna, etc. El objetivo, una vez que el paciente afecto de una LME ingresa en esta ULM, es conseguir la máxima capacidad funcional posible, de acuerdo con el nivel de lesión; establecer y adiestrarle en todas las medidas preventivas de las complicaciones más frecuentes de la LME y finalmente lograr una correcta integración del individuo en el medio. La funcionalidad se logra a través de la terapia ocupacional y la terapia física, así como con el entrenamiento en las medidas de autocuidado en las que el personal de enfermería involucra necesariamente al paciente y a los familiares. Estas mismas medidas (fisioterapia respiratoria, control postural, control del hábito intestinal, autocateterismo intermitente, vigilancia cutánea, etc) son las que permiten evitar la aparición de las complicaciones que suelen acechar a los lesionados medulares (UPP, ITU, infecciones del tracto respiratorio, estreñimiento, etc.). La participación del psiquiatra y psicólogo es fundamental a la hora de conseguir mantener el estado anímico del paciente y familiares dentro de unos límites tolerables. Por último, la actuación del trabajador social busca que la reentrada en el medio social se realice con las mayores facilidades de asistencia posible. Son medidas de práctica habitual en la ULM la realización de salidas para interacción con el medio, tanto como actividades socioculturales y de Introducción 50 recreo como un entrenamiento ante las barreras y dificultades con las que habrá de enfrentarse el paciente al alta hospitalaria. Igualmente, en fases más avanzadas de la evolución se procede a llevar a cabo salidas de permisos de fin de semana, en donde el enfermo interacciona con su medio habitual y objetiva las dificultades que deben modificarse para su alta definitiva al hogar. Otros aspectos específicos que se intentan desarrollar son: programas de alta precoz e integración social poniendo a disposición de los pacientes un teléfono las 24 horas del día para solventar los problemas que puedan surgir. Dotación de ayudas técnicas y ortoprótesis a cada uno de los pacientes, de forma individualizada y tras análisis pormenorizado de las características particulares de cada caso. Asistencia en aspectos de educación sexual y reproductiva, tratando de establecer una reorientación de las opciones de sexualidad de acuerdo con las particularidades de cada caso concreto. El éxito de este modelo terapéutico reside en el grupo humano que compone el equipo interdisciplinar, cuyo compromiso en la interacción con las necesidades del paciente lesionado medular consigue conducir al mismo hacia una vida plena en aspectos familiares, sociales, laborales y, en conjunto, de salud. 1.5.7. Importancia del tratamiento en ULM especializadas Tras varias décadas de tratamiento de los enfermos con LME de acuerdo con el modelo establecido por Guttmann, y con las posteriores adaptaciones que del mismo se han ido realizando, ha quedado sobradamente demostrado que los resultados funcionales obtenidos en pacientes tratados en unidades especializadas son mejores que en aquellas unidades o centros no especializados (121, 159, 202). Tal y como se ha comentado, una unidad especializada debe estar en disposición de poder atender todas las necesidades que surjan durante la fase aguda de la evolución del lesionado medular. De tal manera que se abarquen Introducción 51 los aspectos médicos y sociales por igual. Este tipo de consideraciones, sin embargo, no suele cumplirse cuando se confina al paciente en centros no especializados en esta patología. Las consideraciones funcionales que explican la importancia del tratamiento especializado incluyen, por un lado, el tipo de abordaje al paciente con una LME. Un equipo de rehabilitación efectivo usa un abordaje interdisciplinar, mejor que multidisciplinar, para la rehabilitación . El abordaje multidisciplinar requiere profesionales del cuidado de la salud para mejorar aspectos sólo en sus campos específicos, con mínima comunicación entre las diferentes especialidades. El abordaje interdisciplinar requiere comunicación, colaboración y participación de todos los miembros del equipo . Durante las reuniones del equipo, cada especialidad presenta su evaluación del paciente. La comunicación con el paciente y del equipo de rehabilitación interdisciplinar determina el tratamiento apropiado y objetivos. Inherente a este manejo interdisciplinar es que no debe ser jerarquizado. El médico rehabilitador es el moderador de la conferencia, pero todas las especialidades tienen igual participación. Por otro lado, en el equipo de rehabilitación interdisciplinar debe considerarse la presencia de: médico rehabilitador, neurocirujano, traumatólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, diplomado en enfermería, logopeda, foniatra, trabajador social, asesor vocacional, ortopeda, ingeniero de rehabilitación y dietista . En fundamental la precocidad del ingreso del paciente. Desde que el paciente se encuentre médicamente estable, debe ser transferido a una ULM. Cada ULM de rehabilitación tiene sus propios criterios de admisión. La Wisconsin Peer Review Organization recomienda los siguientes criterios de admisión en una ULM: 1) Paciente que necesita asistencia con las AVD y movilidad. 2) Paciente que está médica y neurológicamente estable. 3) Paciente que puede ser capaz de beneficiarse y participar en al menos tres horas al día de terapia. Introducción 52 Una vez que los pacientes son admitidos en una unidad de rehabilitación, pueden obtener el máximo beneficio de su interacción con el equipo interdisciplinar. El paciente debería tener al menos tres horas de terapia física y ocupacional, y adicionalmente de tres a cinco horas con servicios de enfermería, servicios sociales, psicólogos, dietistas, terapeutas recreacionales y servicios vocacionales. La ULM debería, además, contar con un completo conjunto de protocolos para tratar los problemas específicos relacionados con la LME. Los logros, objetivos y progresos del paciente deberían ser definidos claramente y documentados, con énfasis en la máxima independencia. Durante su ingreso agudo deberían llevarse a cabo evaluaciones domiciliarias, asesoramiento vocacional, sexualidad, reentrada en la comunidad y plan para el alta por parte de su equipo interdisciplinar. En general se puede afirmar que aquellos pacientes que se hayan retrasado en su ingreso en una ULM tienen estancias más largas. La duración de la estancia para el manejo de la LME aguda y su rehabilitación ha disminuido enormemente entre 1974 y 1988. En 1974 el promedio de duración de estancia para manejo y tratamiento de la LME era de 137 días, y este disminuyó a 88 en 1988. La estancia media para pacientes tetrapléjicos era de 150 días en 1974, disminuyendo a 116 días en 1984. En 1974 la estancia media para parapléjicos era de 122 días, disminuyendo a 84 días en 1984. Bagnall et al (159) en una reciente revisión confirman que los pacientes lesionados medulares que reciben tratamiento en una unidad o centro especializado tienen más probabilidades de experimentar estancias de más corta duración frente a los que no se benefician de este tratamiento específico. Paralelamente hay que señalar que el manejo de la LME es caro, ya que requiere un cuidado agudo sofisticado, rehabilitación cara y control médico de por vida. Las variables halladas que tienen un impacto significativo en el coste de la hospitalización son: nivel neurológico de lesión, extensión de la lesión, número de lesiones asociadas, número de complicaciones médicas, uso de ventilación mecánica, tipo de cirugía, y presencia de úlceras por presión. Los pacientes con dependencia del ventilador, tetrapléjicos, incurren en el mayor gasto secundario a la gran necesidad de cuidado médico y atención. Introducción 53 Los parapléjicos presentan el menor gasto, ya que los cuidados que necesitan son menores y con pocas complicaciones. Entre los objetivos de la ULM se encuentra el aumentar la eficiencia, disminuir la estancia, prevenir las complicaciones a largo plazo y así disminuir el gasto del cuidado. Las unidades han sido capaces de devolver a sus pacientes a la comunidad, crear familias, obtener profesionales y así contribuir a la sociedad. Con el apropiado manejo médico agudo, tratamiento rehabilitador agudo y seguimiento a largo plazo, las tasas de supervivencia y calidad de vida continuarán mejorando para el paciente con LME. Otra de las ventajas que ofrece la ULM lo constituye el seguimiento a corto plazo. El alta a la comunidad puede ser una experiencia angustiosa para los pacientes con LME. Ellos deben depender de programas de cuidados domiciliarios y de miembros de la familia para asistirlos en sus AVD. Un adecuado seguimiento por el equipo interdisciplinar en los primeros meses tras el alta puede facilitar enormemente el proceso de reinserción en la comunidad. Tras el alta, el paciente debería continuar asistiendo a sesiones de tratamiento ambulatoriamente para trabajar y mejorar las AVD y el manejo de la silla de ruedas. El médico rehabilitador debería revisar a los pacientes periódicamente para identificar y medir las necesidades subsiguientes y establecer e implantar un plan de cuidados para proporcionar recomendaciones y consejos para la integración comunitaria. Las citas médicas de revisiones deberían ser a los 1, 2, 3 y 6 meses, y desde entonces anuales salvo aquellas que sean necesarias para valorar problemas tales como las úlceras por decúbito, manejo de la espasticidad e infecciones (121). Un asesor vocacional, trabajador social y psicólogo deberían continuar monitorizando las necesidades del paciente. De la misma forma, las ULM deben asegurar el seguimiento a largo plazo. Es esencial para mantener la salud física de los pacientes con LME. El concepto de seguimiento a largo plazo implica avances médicos y tecnología que han aumentado la expectativa de vida de los pacientes con LME. Hace 40 años los pacientes con tetraplejia rara vez sobrevivían más de unos pocos meses, pero ahora pueden gozar de unas expectativas de vida de casi la normalidad. En la tabla 3 vemos la tasa de supervivencia a los 10 años por Introducción 54 nivel neurológico. Los datos ilustran que las personas con lesiones completas y niveles más altos de lesión tienen tasas menores de supervivencia a los 10 años. La tabla 4 muestra las tasas de supervivencia a los 10 años en pacientes con LME en función de la edad de la lesión. Estos datos ilustran que las tasas de supervivencia a los 10 años tras la LME disminuyen con el incremento de la edad en el momento de la lesión, posiblemente en relación con un precoz agotamiento de las reservas sistémicas de funcionalidad de los órganos, lo que conduciría a un envejecimiento acelerado en los pacientes con LME frente a las personas sanas . Smith (203) revisó 800 pacientes afectos de LME tratados en el sistema británico de salud; a través de un cuestionario. En dicho cuestionario se recogían aspectos de: salud, evolución funcional, actividades sociales y satisfacción de vida. Tras el estudio de los resultados se objetivó que los aspectos de salud eran mejores en aquellos pacientes tratados en una ULM especializada. Igualmente ocurría con los aspectos funcionales, mientras que había pocas diferencias entra ambos grupos al valorar la satisfacción de vida. El estudio provee evidencias concluyentes de que desde la perspectiva de la salud, funcional y social, un individuo con LME debería tratarse en una ULM especializada. Otros trabajos orientan sus resultados en ese sentido (159). Tabla 3. Tasa de supervivencia a los 10 años por nivel neurológico. Características de la lesión % de supervivencia a los 10 años Sin lesión medular 98,0 Paraplejia incompleta 91,8 Paraplejia completa 90,9 Tetraplejia incompleta 86,2 Tetraplejia completa 78,2 Introducción 55 Tabla 4. Tasas de supervivencia a los 10 años en pacientes con LME en función de la edad en el momento de la lesión. Edad del paciente en el momento de la LME (años) Población sana % de supervivencia a los 10 años 0-9 99,7 89,9 10-19 98,4 92,8 20-29 98,2 91,4 30-39 98,2 85,5 40-49 93,8 79,6 50-59 85,7 71,7 60-69 71,8 51,6 70-98 48,0 31,6 1.5.8. Epidemiología de la lesión medular Las publicaciones referidas a datos epidemiológicos de LME en España no son muy numerosas, y en muchos casos se encuentran centradas en ámbitos regionales, lo que hace difícil su generalización. De hecho, sólo los trabajos de Mazaira et al (201,208,209), Bárbara et al (210), García Bravo et al (204) y Méndez et al (211) hacen mención directa a los datos recogidos en la Comunidad Autónoma de Canarias. La valoración de los datos presentados en estos estudios arroja un balance poco útil para su extrapolación a nuestro medio. O bien se trata de trabajos muy parcelarios en aspectos excesivamente específicos, o la generalización a la que se exponen les hace obviar gran cantidad de información útil. Ha sido precisamente la ausencia de datos concretos referidos de manera exclusiva a nuestra región lo que ha generado la necesidad de establecer la verdadera prevalencia de la LME en nuestra Comunidad Autónoma. La extrapolación de los resultados de otras regiones geográficas de España o incluso de otros países, no puede considerarse como parámetro fiable para conocer la situación local de los lesionados medulares canarios. Los Introducción 56 condicionantes demográficos (gran porcentaje de población transeúnte), geográficos (costas practicables en todas las islas) e incluso metereológicos (bonanza climatológica que permite actividades de riesgo durante todo el año) de las Islas Canarias exigen una valoración pormenorizada de la población afecta. Por otro lado, la reciente creación de la ULM ha supuesto un impulso muy importante para cubrir este vacío de datos en relación con los canarios afectos de una LME. Algo aparentemente tan simple como un censo de enfermos parapléjicos o tetrapléjicos no ha sido concebido hasta la fecha en Canarias, y a nivel nacional se encuentra aún en fase de gestación. En 1986 se llevó a cabo un intento de generar un registro estatal de lesionados medulares, por parte de un grupo de profesionales encabezados por el doctor García Reneses y que se denominó Centro Estadístico Nacional de la Lesión Medular (bajo el acrónimo de CENLEME), publicando incluso algunos datos y resultados del estudio del mismo (205). Sin embargo, la colaboración a nivel de todo el país no fue homogénea y la continuidad de este registro no se mantuvo en el tiempo. Los intentos han continuado, y una de las ponencias oficiales del pasado XX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Paraplejia, celebrado en Las Palmas de Gran Canaria durante el mes de octubre de 2003, versó sobre un Registro Nacional de Lesionados Medulares, auspiciado en este caso por el HNPT. Ante esta situación, se planteó la demanda de un registro de todos los residentes canarios afectos de una LME. Este registro nos conduciría a establecer la prevalencia de la LME en Canarias. Pero además, se complementaría con otros datos sociales, laborales, económicos, etc., que permitirían esbozar un perfil epidemiológico del lesionado medular canario. Sin lugar a dudas, la importancia de poder disponer de una base de datos donde se registren todas las circunstancias relativas a Canarias, constituirá una base fundamental para el futuro desarrollo de campañas de control y prevención de tan severa discapacidad física. De acuerdo con los trabajos publicados, los datos de incidencia de LME traumática suelen variar entre los distintos países desarrollados, oscilando entre los 9 a 59 casos por millón de habitantes y año. Para nuestro país, los trabajos más relevantes sitúan los valores de incidencia entre 8-20 casos por Introducción 57 millón de habitantes y año (212-215). Sistemáticamente se han de considerar dos aspectos al hablar de incidencia: la no consideración de las lesiones medulares no traumáticas, la mayoría de las cuales pasan desapercibidas por la gravedad de su etiología y la pérdida de muchos casos de LME de causa traumática que fallecen en el momento del accidente y que por lo tanto no son registradas como tal. En lo que se refiere a la prevalencia, entendiendo por la misma el número de individuos que se encuentran afectos de una LME en un momento de terminado, Berkowitz et al (216, 217) establecieron una prevalencia de lesiones medulares traumáticas en los EEUU, ajustando las tasas de incidencia y supervivencia con relación al sexo y a la edad, de 750 lesionados medulares por millón de habitantes. Mazaira et al (208, 209) establecen una prevalencia de 204 casos por millón de habitantes para las causas traumáticas en 1993, y extrapolan esta cifra hasta unos 380 casos por millón de habitantes para 1997. Estos datos coinciden con los informados por García Reneses et al (205). Méndez et al (211) y García Bravo et al (204) hacen la única aproximación existente a la prevalencia de la LME en Canarias, centrándose sólo en la provincia de Las Palmas pero abarcando lesiones tanto traumáticas como secundarias a causa médica. En este sentido, se llega a informar de una prevalencia global de 308,7 casos por millón de habitantes, distribuidos de la siguiente forma: 244,7 casos por millón de habitantes en Gran Canaria, 317,5 en Fuerteventura y 407 en Lanzarote. La distribución por sexo en todos los estudios realizados y revisados es similar, informándose de que los varones presentan un riesgo considerablemente mayor de presentar una LME que las mujeres: se estima que entre el 75 y el 85% de las lesiones afectan a varones, con una relación hombre:mujer de 4:1 (121). Esta distribución es prácticamente similar para los trabajos de ámbito nacional (200, 201). En Canarias, la LME ocurre en un 77,3% de hombres frente al 22,7% de mujeres (214). La edad media de los individuos en el momento de sufrir la lesión oscila de 30 a 36 años según las series tanto nacionales como internacionales (121, 200). Sin embargo, el grupo de edad donde la LME afecta de forma Introducción 64 etiquetaron como ''la fractura del parapléjico”. Esta predilección se explica por los estudios que muestran que los sitios adyacentes a la rodilla (por ejemplo, la tibia proximal) están más afectados que incluso la cadera o la diáfisis femoral. Esto está en línea con trastornos del sistema nervioso autónomo y estasis venoso después de la lesión (218,260). Un cambio de las propiedades morfométricas después de la lesión puede contribuir a la alta incidencia de fracturas en la región distal de las extremidades. Por lo tanto, un análisis estructural de los huesos, en combinación con la medición de la densidad ósea, puede mejorar la capacidad de evaluar el riesgo de fracturas en pacientes con LME. Aunque la masa ósea de las extremidades inferiores se reduce en las personas con LME, esta reducción no se detecta con mediciones de ultrasonido en el tercio medio de la tibia (261). Queda por determinar si las mediciones del ultrasonido pueden predecir fractura en la población lesionada medular. Un estudio longitudinal reciente informó que 15 de 98 personas con LME sufrieron 39 fracturas por fragilidad en las piernas durante más de un año de observación; el tiempo medio hasta la primera fractura fue alrededor de 9 años, con un 1% de tasa de fracturas dentro de los primeros 12 meses y el 4,6% de tasa de fractura si la duración de la lesión era más de 20 años (262). El aumento de riesgo de fractura se asoció con lesión motora completa, el nivel más bajo de lesión (por ejemplo, los individuos con paraplejia tienden a ser más activos que las personas con tetraplejia), mayor duración de la lesión, un mayor consumo de alcohol (262-265), y el uso de medicamentos anticonvulsivantes (266). El riesgo de fracturas está estrechamente relacionado con la DMO del hueso trabecular epifisario (267). Las personas con LME no tienen conciencia de la aparición aguda de fractura debido a la ausencia de dolor secundario a la interrupción de los nervios aferentes somáticos, y recurren a la atención médica sólo por los síntomas resultantes de hinchazón en el lugar de la fractura, fiebre, aumento inexplicable de la espasticidad y a la presentación disrreflexia autonómica. Las fracturas de las extremidades inferiores pueden provocar rigidez articular, reducción de la amplitud de movimiento, rotura de la piel, aumento del dolor y aumento de la espasticidad (268). 65 2. Objetivos Objetivos 67 2. Objetivos Los objetivos que nos hemos planteado al realizar este estudio han sido: 1) Estudiar en una población de pacientes afectos de lesión medular crónica traumática sus características clínicas y coexistencia de comorbilidad. 2) Analizar el riesgo de fractura a largo plazo estimado por las escalas FRAX ® y Qfracture ®. 3) Estudiar la prevalencia de fracturas por fragilidad y sus características clínicas. 4) Estudiar las alteraciones en la densidad mineral ósea, determinando la misma por ultrasonidos en el calcáneo. 69 3. Material y método Material y método 71 3. Material y Método 3.1. Diseño y sujetos del estudio. Se trata de un estudio prospectivo observacional, con una muestra total de 111 pacientes con LME traumática crónica de la isla de Gran Canaria, atendidos de forma periódica en las consultas externas de la Unidad de lesionados medulares (ULM) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (grupo I o de casos) durante el periodo comprendido entre el 1 de diciembre de 2005 y el 15 de marzo de 2015. El grupo control fue formado por un total de 940 personas que no tenían una lesión medular y que habían sido estudiados por la Unidad de Metabolismo Óseo (UMO) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria como parte de diversos estudios epidemiológicos en los que la UMO ha participado en los últimos años y que fueron: 1) Estudio de los valores de normalidad de la densidad mineral ósea en la población española. 2) Estudio de los valores de normalidad de los parámetros ultrasonográficos en el calcáneo en España (Estudio GIUMO). 3) Estudio multicéntrico europeo para la detección de las fracturas vertebrales (EVOS) 4) Estudio de la influencia de la pobreza en la prevalencia de fracturas por fragilidad (COPS). 3.2. Período de selección e inclusión. Los pacientes fueron reclutados a partir del mes de diciembre de 2005 tras acudir a las consultas externas de la ULM y de efectuárseles el estudio que tenemos protocolizado para la lesión medular. Fueron incluidos en el estudio aquellos que cumplían todos los criterios de inclusión y además que aceptaran participar en el estudio. Material y método 72 3.2.1. Criterios de inclusión Los criterios de inclusión fueron: 1) Fueron incluidos en el estudio todos aquellos pacientes afectos de lesión medular, independientemente de las características de la misma, cuya etiología fuera traumática y que residieran en la isla de Gran Canaria. Fueron excluidos aquellos pacientes en los que existía o se sospechara la existencia de una causa no traumática de lesión medular. 2) Firmar el consentimiento informado. 3.2.2. Criterios de exclusión Los criterios de exclusión fueron: 1) No cumplir los criterios de inclusión antes mencionados 2) Presencia de hiperparatiroidismo (HPT) primario, neoplasia o alguna otra enfermedad que pudiera afectar al metabolismo mineral óseo (alcoholismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo I). 3) No haber otorgado su consentimiento por escrito para la realización del presente estudio. Material y método 73 3.3. Permisos Todos los pacientes eran caucásicos y fueron detenidamente informados de los objetivos del estudio, el cual fue aprobado por la Comisión de Ética de nuestro hospital y se desarrolló siguiendo las normas de la Declaración de Helsinki (269). A todos se les solicitó su consentimiento informado por escrito. Los estudios que sirvieron para una vez unificados constituir el grupo control, en su momento fueron también aprobados por la misma Comisión de Ética. 3.4. Método Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron citados individualmente para la recogida de datos. A los participantes del estudio se les aplicó un cuestionario estandarizado y previamente validado (Anexo 1). La recogida de datos se completó revisando la historia clínica hospitalaria. También se realizó una exploración física completa que incluyó tallar y pesar a los pacientes en una balanza disponible en nuestra ULM para este tipo de pacientes. El índice de masa corporal (IMC) se obtuvo dividiendo el peso en kilos por el cuadrado de la talla en metros. Se incluyeron en el protocolo de recogida de datos, los siguientes: 1) Datos de filiación: - Fecha de la entrevista. - Nombre - Fecha de nacimiento. - Sexo. Resultados 81 4. Resultados 4.1. Análisis descriptivo El conjunto de la muestra consta de 111 pacientes con LME crónica de etiología traumática residentes en la isla de Gran Canaria. 4.1.1. Variables sociodemográficas La edad media de los 111 pacientes que componen el estudio es de 47,77 ± 13,47 años. 85 varones y 26 mujeres, que se corresponde con un 76,6% y 23,4% respectivamente. El 56,4% de los pacientes viven en el medio urbano, mientras que el 46,6% provienen del medio rural. El nivel socioeconómico era bajo en el 58,6%; medio en el 37,8% y alto en el 3,6%. Figura 17. Distribución de la muestra por sexo 77% 23% SEXO V Resultados 82 Figura 18. Relación entre la edad y el sexo 4.1.2. Variables de la lesión medular Según el nivel de la lesión, nuestros pacientes fueron agrupados en tetrapléjicos y parapléjicos. Del total de la muestra, 76 pacientes (68,5%) eran parapléjicos y 35 pacientes eran tetrapléjicos (31,5%). En cuanto al grado de discapacidad, según la Clasificación de la ASIA, la muestra queda de la siguiente forma: 61 pacientes ASIA A (55%); 7 eran ASIA B (6,3%); 21 eran ASIA C (18,9%); y 22 eran ASIA D (19,8%). Resultados 83 Figura 19. Distribución de la muestra según el nivel de la lesión (número) Figura 20. Distribución según el grado ASIA Resultados 84 En la tabla 5 mostramos la relación existente entre el grado de discapacidad según la Clasificación de la ASIA con el nivel de lesión. En ella comprobamos como 41 de los parapléjicos eran lesiones completas ASIA A; mientras que el resto eran lesiones incompletas con la siguiente distribución: 5 ASIA B; 14 ASIA C y 16 ASIA D. En el grupo de los tetrapléjicos, la mayoría de nuestros pacientes eran lesiones completas ASIA A (20). Tabla 5. Grado de discapacidad según nivel de lesión. Clasificación ASIA ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D Paraplejia 76 (68,5%) 41 5 14 16 Tetraplejia 35 (31,5%) 20 2 7 6 Total 111 (100%) 61 (55%) 7 (6,3%) 21 (18,9%) 22 (19,8%) Resultados 85 4.1.3. Variables clínicas La talla media fue de 171,9 ± 8,6 cm, siendo para los varones de 174,9 ± 7 cm y para las mujeres de 161,9 ± 4,8 cm. El peso medio fue de 78,7 ± 12,22 kg y la envergadura de 170 ± 9,5 cm. En cuanto a la lateralidad (diestros, zurdos o ambidiestros) de nuestros pacientes: el 89,2% eran diestros; el 6,3% eran zurdos y el 4,5% fueron ambidiestros. El 42,3% de los pacientes presentaban dolor, ya sea mecánico o neuropático, el día de la primera visita. Figura 21. Distribución de la muestra según talla, peso y envergadura. Resultados 86 El 15,3% de la muestra (17 pacientes) referían haber sufrido una fractura por fragilidad . El 76% de ellos eran parapléjicos y el 92,9% sufrían una lesión medular completa. La localización de estas fracturas era la siguiente: fémur 62,5%; proximal de tibia 31,2% y peroné el 6,3%. En cuanto a las causas de estas fracturas: el 21,9% se debieron a caídas; al realizar las transferencias, el 28,1%; y por traumatismos banales, el 46,9%. La mediana de años de evolución para sufrir una fractura ósea por fragilidad tras la LME es de 14 años (9-29). Figura 22. Relación de fracturas por fragilidad Resultados 87 Figura 23. Años de evolución hasta la primera fractura Resultados 88 4.1.4. Variables relacionadas con el riesgo de Osteoporosis Los factores de riesgo para la osteoporosis se recogen en la tabla 6. Tabla 6. Factores de riesgo para osteoporosis Variable Grupo I. Pacientes con lesión medular Tabaco Si n (%) 36 (32,4) No n (%) 64 (57,7) Exfumador n (%) 11 (9,9) Alcohol Si n (%) 29 (26,1) No n (%) 77 (69,4) Exbebedor n (%) 5 (4,5) Café Si n (%) 87 (78,4) No n (%) 24 (21,6) En cuanto a la toma de fármacos, en la tabla 7 y 8 se relacionan los utilizados por nuestros pacientes. Cabe destacar que el 38,7% de ellos toman anticomiciales y el 99% toman Calcio y Vit D. Resultados 89 Tabla 7. Consumo de fármacos (I) Variable Frecuencia Grupo I. Pacientes con lesión medular Tiazidas Ahora n (%) 4 (3,6) Alguna vez n (%) 2 (1,8) Nunca n (%) 105 (94,6) Estatinas Ahora n (%) 21 (18,2) Alguna vez n (%) 0 (0) Nunca n (%) 90 (81,1) Beta bloqueantes Ahora n (%) 5 (4,5) Alguna vez n (%) 2 (1,8) Nunca n (%) 104 (93,7) Esteroides orales Ahora n (%) 0 (0) Alguna vez n (%) 2 (1,8) Nunca n (%) 109 (98,2) Esteroides inhalados Ahora n (%) 2 (1,8) Alguna vez n (%) 0 (0) Nunca n (%) 109 (98,2) Anticoagulantes orales Ahora n (%) 2 (1,8) Alguna vez n (%) 4 (3,6) Nunca n (%) 105 (94,6) Resultados 96 Tabla 14. Consumo de tabaco, alcohol y café en los pacientes de nuestro estudio. Variable Grupo I. Pacientes con lesión medular Grupo II. Controles ChiCuadrado P valor Tabaco Si n (%) 36 (32,4) 169 (18) 16,108 0,001 No n (%) 64 (57,7) 584 (62,2) Exfumador n (%) 11 (9,9) 186 (19,8) Alcohol Si n (%) 29 (26,1) 441 (47) 19,286 0,001 No n (%) 77 (69,4) 480 (51,2) Exbebedor n (%) 5 (4,5) 17 (1,8) Café Si n (%) 87 (78,4) 777 (91,8) 20,280 0,001 No n (%) 24 (21,6) 69 (8,2) No observamos diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de diabetes mellitus, urolitiasis e insuficiencia cardiaca. En cambio, entre los pacientes afectos de lesión medular aguda fue menos frecuente la prevalencia de enfermedad tiroidea (hipotiroidismo), HTA, dislipemia, artritis reumatoide y cardiopatía isquémica. En algunas enfermedades como el hipotiroidismo, la artritis reumatoide y la insuficiencia cardíaca, entre los lesionados medulares no se observó ni un solo caso. (Tabla 15) Resultados 97 Tabla 15. Enfermedades coexistentes. Variable Grupo I. Con lesión medular Grupo II. Controles ChiCuadrado P valor Diabetes Tipo I n (%) 1 (0,9) 17 (1,8) 0,706 0,702 Tipo II n (%) 12 (10,8) 115 (12,2) No diabetes n (%) 98 (88,3) 808 (86) Enfermedad tiroidea Hipertiroidismo n (%) 1 (0,9) 15 (1,6) 14,271 0,001 Hipotiroidismo n (%) 0 (0) 104 (11,1) No enfermedad n (%) 110 (99,1) 814 (87,2) HTA Si n (%) 19 (17,1) 384 (40,9) 23,654 0,001 No n (%) 92 (82,9) 556 (59,1) Dislipemia Si n (%) 23 (20,7) 443 (47,2) 28,149 0,001 No n (%) 88 (79,3) 496 (52,8) Artritis reumatoide Si n (%) 0 (0) 20 (2,1) 2,429 0,119 No n (%) 111 (100) 912 (97,9) Urolitiasis Si n (%) 16 (14,4) 155 (16,5) 0,324 0,569 No n (%) 95 (85,6) 783 (83,5) Cardiopatía isquémica Si n (%) 3 (2,7) 85 (9,1) 5,212 0,022 No n (%) 108 (97,3) 854 (90,9) Insuficiencia cardíaca Si n (%) 0 (0) 17 (1,8) 2,065 0,151 No n (%) 111 (100) 912 (98,2) Al analizar el consumo de fármacos entre los pacientes afectos de lesión medular crónica y los controles, obtuvimos diferencias estadísticamente significativas solamente en el consumo de estatinas y de esteroides orales que Resultados 98 en ambos casos fue menor entre los lesionados medulares. No apreciamos estas diferencias al comparar el consumo de tiazidas, beta-bloqueantes, esteroides inhalados o anticoagulantes orales, principalmente el Sintrom ®. Tabla 16. Consumo de fármacos (I) Variable Frecuencia Grupo I. Pacientes con lesión medular Grupo II. Controles ChiCuadrado P valor Tiazidas Ahora n (%) 4 (3,6) 83 (8,9) 4,252 0,119 Alguna vez n (%) 2 (1,8) 28 (3) Nunca n (%) 105 (94,6) 826 (88,2) Estatinas Ahora n (%) 21 (18,2) 290 (30,9) 14,561 0,001 Alguna vez n (%) 0 (0) 46 (4,9) Nunca n (%) 90 (81,1) 602 (64,2) Beta bloqueantes Ahora n (%) 5 (4,5) 102 (10,9) 4,672 0,097 Alguna vez n (%) 2 (1,8) 22 (2,4) Nunca n (%) 104 (93,7) 810 (86,7) Esteroides orales Ahora n (%) 0 (0) 43 (4,6) 8,671 0,013 Alguna vez n (%) 2 (1,8) 53 (5,7) Nunca n (%) 109 (98,2) 842 (89,8) Esteroides inhalados Ahora n (%) 2 (1,8) 29 (3,1) 2,801 0,246 Alguna vez n (%) 0 (0) 18 (1,9) Nunca n (%) 109 (98,2) 890 (95) Anticoagulan tes orales Ahora n (%) 2 (1,8) 34 (3,6) 2,843 0,242 Alguna vez n (%) 4 (3,6) 16 (1,7) Nunca n (%) 105 (94,6) 887 (94,7) Resultados 99 Tabla 17. Consumo de fármacos (II) Variable Frecuencia Grupo I. Con lesión medular Grupo II. Controles ChiCuadrado P valor Hipnóticos Ahora n (%) 46 (41,4) 402 (43) 3,508 0,173 Alguna vez n (%) 20 (26,2) 227 (24,3) Nunca n(%) 45 (40,5) 306 (32,7) Anticomiciales Ahora n (%) 24 (21,6) 63 (6,7) 104,445 0,001 Alguna vez n (%) 19 (17,1) 17 (1,8) Nunca n(%) 68 (61,3) 857 (91,5) Tratamiento hormonal sustitutivo* Ahora n (%) 0 (0) 66 (8) No calculado Alguna vez n (%) 0 (0) 131 (16,5) Nunca n(%) 26 (100) 601 (75,5) Anticonceptivos orales* Alguna vez n (%)** 12 (46,2) 349 (43,9) 0,052 0,820 Nunca n (%) 14 53,8) 446 (56,1) Calcio y Vitamina D Si n (%) 104 (99) 637 (77,1) 116,572 0,001 No n (%) 7 (1) 303 (22,9) * Calculado solamente en las mujeres (n= 26 afectas de lesión medular crónica y n= 796 grupo control). ** No se preguntó el consumo actual de anticonceptivos y se unió el actual al de alguna vez. El consumo de hipnóticos fue similar entre ambos grupos de pacientes, mientras que el de Calcio y vitamina D, y de anticomiciales fue estadísticamente superior en los pacientes afectos de lesión medular crónica, p = 0,001 en ambos casos. Los datos sobre el consumo de anticonceptivos orales y el haber recibido tratamiento hormonal sustitutivo los obtuvimos solamente en las mujeres que participaron en el estudio, un total de 26 afectas de lesión medular y 796 controles. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de estos fármacos. Resultados 100 El riesgo de fractura por fragilidad a 10 años, se calculó aplicando las escalas FRAX ® y Qfracture ®. En la tabla 18 se muestran los resultados obtenidos. Tabla 18. Riesgo de fractura a 10 años calculado por las escalas FRAX ® y Qfracture ® Variable Grupo I. Pacientes con lesión medular Grupo II. Controles Valor de p FRAX cualquiera (major) 2,1 ± 1,2 7.3 ± 7.4 < 0,001 FRAX cadera (hip) 0,3 ± 0,4 2,6 ± 4,8 < 0,001 Qfracture cualquiera (major) 2,2 ± 2,4 7,3 ± 8,1 < 0,001 Qfracture cadera (hip) 0,5 ± 0,9 3 ± 5,7 < 0,001 Los pacientes afectos de lesión medular crónica tienen un menor riesgo de fractura a 10 años valorado tanto por la escala FRAX ® como por la Qfracture ® y tanto para cualquier fractura por fragilidad como específicamente para la fractura de cadera. La significación estadística fue inferior al 0,001 en todos los casos. Analizamos a continuación las correlaciones obtenidas entre las variables “riesgo de fractura “major” y de “cadera” obtenidas por una y otra escala de riesgo, en primer lugar en toda la población estudiada y después en ambos grupos por separado. Tabla 19. Correlación en todos los pacientes. P < 0,001 en todos los casos FRAX major FRAX hip QFracture major Qfracture hip FRAX major ------------- 0,912 0,642 0,551 FRAX hip -------------- 0,593 0,510 QFracture major ---------------- 0,897 Qfracture hip ---------------- Resultados 101 Tabla 20. Correlación en los pacientes con lesión medular FRAX major FRAX hip QFracture major Qfracture hip FRAX major ---------------- 0,812 0,716 0,579 FRAX hip -------------- 0,592 0,798 QFracture major ---------------- 0,719 Qfracture hip ---------------- Tabla 21. Correlación en los pacientes del grupo control FRAX major FRAX hip QFracture major Qfracture hip FRAX major ---------------- 0,911 0,628 0,540 FRAX hip -------------- 0,584 0,500 QFracture major ---------------- 0,897 Qfracture hip ---------------- Resultados 102 Figura 24 . Correlación entre los valores de FRAX para major y cadera en todos los pacientes. R= 0,971, p< 0,001 A continuación comparamos los valores ultrasonográficos obtenidos en el calcáneo de los pacientes de nuestro estudio. Tabla 22. Valores ultrasonográficos obtenidos en el calcáneo. Variable Grupo I. Pacientes con lesión medular Grupo II. Controles Valor de p SOS m/s 1.481,89 ± 34,4 1.523,52 ± 32,4 < 0,001 BUA dB/MHz 41,2 ± 23,4 61,5 ± 18,7 < 0,001 QUI 56,3 ± 22,3 78,8 ± 20,7 < 0,001 Resultados 103 Los pacientes afectos de lesión medular crónica mostraron valores ultrasonográficos en el calcáneo inferiores a los de los controles, tanto para el BUA, como para el SOS y el QUI. Los pacientes con lesión medular presentaron una fractura considerada por fragilidad en la primera visita, en el 15,3% de los casos, mientras que el grupo control había tenido alguna fractura el 31,8% de los pacientes. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, p < 0,001. Tabla 23. Prevalencia de fracturas por fragilidad Variable Grupo I. Pacientes con lesión medular Grupo II. Controles Valor de p Existe fractura Si n (%) 17 (15,3) 298 (31,8) 0,001 No n (%) 94 (84,7) 640 (68,2) Al comparar los valores ultrasonográficos tomados en el calcáneo de nuestros pacientes con lesión medular en función del sexo, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tabla 24. Características basales de los pacientes con lesión medular crónica incluidos en el estudio Variable Varones Mujeres Valor de p SOS m/s 1.481,2 ± 35,2 1.481,8 ± 34,4 0,759 BUA dB/MHz 42,7 ± 22 41,2 ± 23,4 0,940 QUI 58,3 ± 22,1 56,3 ± 22,3 0.692 105 5. Discusión Discusión 112 terapéutica (anticomiciales) o por su grupo farmacológico: esteroides inhalados, orales, tiazidas…… etc. No observamos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes en cuanto al consumo de tiazidas, beta-bloqueantes, esteroides inhalados, anticoagulantes orales, hipnóticos y anticonceptivos orales (solo en las mujeres, obviamente). Los pacientes con lesión medular crónica presentaron un mayor consumo de anticomiciales y de calcio y Vitamina D, mientras que, por el contrario, mostraron un menor consumo de estatinas y de esteroides orales. En cuanto al mayor consumo de anticomiciales, no es de extrañar este mayor consumo en nuestra muestra debido a que son los fármacos de elección, conjuntamente con los analgésicos opioides, en el tratamiento del dolor neuropático (307). En nuestra muestra, un 42,34% de nuestros pacientes referían presentar dolor. Es difícil explicar estos hallazgos, sobre todo cuando una vez más, no hemos podido encontrar estudios similares al nuestro en la literatura que hemos podido consultar y de esta manera realizar comparaciones. De nuevo especulando, podríamos explicar el menor consumo de estatinas y de esteroides orales por ser más jóvenes que el grupo control, y el mayor consumo de calcio y vitamina D a la prescripción realizada por los médicos de la unidad de lesionados medulares, sensibilizados por el riesgo de fracturas por fragilidad en estos pacientes. Al analizar la prevalencia de fracturas por fragilidad entre los integrantes de nuestro estudio, obtuvimos que los pacientes con lesión medular crónica presentaron una fractura considerada por fragilidad en la primera visita, en el 15,3% de los casos, mientras que en el grupo control habían tenido alguna fractura el 31,8% de los pacientes. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, p < 0,001. Esto podría llevar a la conclusión errónea de que la lesión medular crónica protege de la fractura por fragilidad. Debemos matizar estos resultados. En primer lugar, con esta variable recogimos solamente las fracturas que los pacientes habían tenido en el momento de ser atendidos por primera vez, que pudieran ser consideradas por fragilidad. No se incluyó entre las mismas la fractura que generó la lesión medular (casi siempre vertebral), porque la misma fue traumática. En segundo lugar, debemos tener en cuenta que se trata de una población constituida en un 75% por varones que son más Discusión 113 jóvenes que los controles y en esta población, la prevalencia de fracturas es menor. Las fracturas por fragilidad se produce sobre todo en la mujer menopáusica, como se ha establecido desde hace muchos años. Todas las fracturas por fragilidad en nuestros pacientes asentaban en los miembros inferiores y eran producto de traumatismos banales. Numerosas series clínicas han reportado una alta incidencia (desde 1 a 34%) de las fracturas de la extremidad inferior en pacientes con LME (255-259). Los traumatismos desempeñan un papel relativamente menor en las fracturas de los lesionados medulares ya que la mayoría de ellas ocurren después de un mínimo o ningún trauma (256). Las caídas desde una silla de ruedas y las transferencias fueron las causas más comunes de fractura, aunque las fracturas también pueden ser el resultado de actividades de bajo impacto, tales como la realización de actividades para aumentar el rango de movimiento. Comarr y cols. (257) creen que las fracturas supracondíleas de la porción distal del fémur son tan características de esta población que se etiquetaron como ''la fractura del parapléjico”. Esta predilección se explica por los estudios que muestran que los sitios adyacentes a la rodilla (por ejemplo, la tibia proximal) están más afectados que incluso la cadera o la diáfisis femoral. Esto está en línea con trastornos del sistema nervioso autónomo y estasis venoso después de la lesión (260). En nuestro trabajo, la mediana de años de evolución para sufrir una fractura ósea por fragilidad tras la LME es de 14 años, coincidiendo con la mayoría de la bibliografía publicada sobre este tema. Un estudio longitudinal reciente informó de que 15 de 98 personas con LME sufrieron 39 fracturas por fragilidad en las piernas durante más de un año de observación; el tiempo medio hasta la primera fractura fue alrededor de 9 años, con un 1% de tasa de fracturas dentro de los primeros 12 meses y el 4,6% de tasa de fractura si la duración de la lesión era más de 20 años (262). El aumento de riesgo de fractura se asoció con lesión motora completa, el nivel más bajo de lesión (por ejemplo, los individuos con paraplejia tienden a ser más activos que las personas con tetraplejia), mayor duración de la lesión, un mayor consumo de alcohol (262-265), y el uso de medicamentos anticonvulsivantes (266). Discusión 114 En otro apartado de nuestro estudio efectuamos una estimación del riesgo de fractura a 10 años para ambos grupos de pacientes, y para ello utilizamos 2 escalas, la FRAX ® y la Qfracture ®. Ambas ofrecen el riesgo de fractura a largo plazo en 2 grupos de fracturas, uno, la totalidad de fracturas, que se denomina “major”, y otro que es específicamente el riesgo de sufrir una fractura de cadera, que es llamado “hip”. Los pacientes afectos de lesión medular crónica tiene un menor riesgo de fractura a 10 años valorado tanto por la escala FRAX ® como por la Qfracture ® y tanto para cualquier fractura por fragilidad como específicamente para la fractura de cadera. La significación estadística fue inferior al 0,001 en todos los casos. La escala FRAX ® es la más utilizada y tiene a su favor una serie de hechos. En primer lugar, está auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En segundo lugar, incluye datos de prácticamente todos los países. Además fue la primera de estas escalas, es la más utilizada, sobre la que se ha recogido una mayor experiencia y su sencillez es un valor añadido. Sin embargo, tiene también una serie de puntos negativos. El más importante es el que sus autores no han publicado su fórmula, algo que parece impensable en el campo de la ciencia en el siglo XXI. Por otra parte, no incluye variables muy importantes, relacionadas con las fracturas, como ocurre con las caídas u otras variables que pueden influir en el riesgo de fractura indirectamente, como es la diabetes mellitus. Varios estudios han publicado limitaciones en su uso y en las guías de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) no se recomienda para el cálculo del riesgo de fractura en general (major), por su tendencia a la infravaloración (308). La escala FRAX ® tiene sus defensores y detractores y, en nuestro estudio, queremos solamente indicar que los pacientes afectos de una lesión medular crónica mostraron unos valores inferiores a la población control 2,1 ± 1,2 frente 7.3 ± 7.4 para todas las fracturas y 0,3 ± 0,4 frente a 2,6 ± 4,8 para las fracturas de cadera, con una p< 0,001 en todos los casos. Las razones que pueden justificar estos resultados pueden deberse en primer lugar, a la edad de los pacientes y al sexo, ya que los pacientes con lesión medular crónica son mas jóvenes que los controles y predominantemente varones (en un 75%) y es bien conocido que el riesgo de fractura aumenta en la mujer y sobre todo con la Discusión 115 edad. Además, el hecho de considerar a la fractura que causó la lesión medular como traumática, no permite su inclusión como fractura en el cálculo del FRAX ® y quizá todo ello condicione los valores inferiores del FRAX ® en los pacientes con lesión medular crónica. También nos gustaría resaltar que no hemos encontrado en la literatura estudios que hayan estimado el riesgo de fractura a largo plazo por ninguna de estas escalas en los pacientes afectos de lesión medular crónica. Lo mismo puede aplicarse a la escala Qfracture ®. Entre sus ventajas podríamos enumerar que es más clínica, que recoge prácticamente todos los factores de riesgo relacionados con el riesgo de fractura, ya sea directamente como ocurre con las caídas, como indirectamente como ocurre con otras enfermedades como la diabetes mellitus o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, además de incluir la raza y de estratificar el consumo de alcohol y tabaco. Por otro lado, su transparencia, publicando la fórmula y los algoritmos que ha llevado a su desarrollo, ha permitido que la SEIOMM haya podido estimar el riesgo de fractura a 10 años por medio de esta escala en la población española, con los datos obtenidos por la Encuesta Nacional de Salud de España. El principal inconveniente es que no está validada fuera del Reino Unido aunque la SEIOMM recientemente ha completado este trabajo. En las tablas 19 a 21 observamos que la correlación entre los datos obtenidos al aplicar estas escalas es en general buena, con un coeficiente de correlación “r” satisfactorio, siempre superior a 0,5 que en ocasiones alcanzó valores superiores a 0,9 y estadísticamente significativo en todos los casos. En la tabla 22 mostramos los valores obtenidos al analizar por ultrasonografía el calcáneo de los pacientes que integraron nuestro estudio. Se observa que los valores de SOS, BUA y QUI son menores en los pacientes afectos de lesión medular crónica que en los controles, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Los ultrasonidos constituyen una magnífica técnica para estimar el riesgo de fractura. Múltiples estudios han confirmado que predicen el riesgo de fractura de una manera muy parecida a como lo hace la densitometría. Discusión 116 Tiene además una serie de ventajas con respecto a ésta, como es la ausencia de irradiación (los ultrasonidos son completamente inocuos), son además portátiles, es una técnica rápida y mucho más económica que la densitometría. Tiene sin embargo el inconveniente de no haber sido nunca tomada en serio, y en los documentos de posición y en las guías de las sociedades científicas no consta cual puede ser su papel en el manejo de la osteoporosis. Sin embargo, algunos estudios efectuados por el Grupo de Investigación en Ultrasonidos y Metabolismo Óseo (GIUMO) han establecido que los ultrasonidos pueden utilizarse como herramienta de cribaje y de esta manera, evitar la realización de densitometrías innecesarias, lo cual es importante tanto por la irradiación que se evita al paciente, como por el ahorro económico y la mejor optimización de recursos (88-97). En el caso del paciente con lesión medular, los ultrasonidos son una técnica ideal, pues puede realizarse con el paciente en posición sentada, en la misma silla de ruedas, en el caso de los pacientes parapléjicos, evitando la incomodidad de un traslado a la mesa, como debe hacerse para efectuar una densitometría (92,97). 117 6. Conclusiones Conclusiones 119 6. Conclusiones 1) En lo que respecta a las características clínicas, en los pacientes afectos de lesión medular traumática, predomina el sexo masculino (76,6%), con una edad media de 47,7 años. Existe una mayor prevalencia de pacientes afectos de lesión medular traumática que son ambidiestros en comparación con los controles. Asimismo viven en una mayor proporción en el hábitat rural y entre los pacientes con lesión medular es más frecuente la existencia de un nivel socioeconómico bajo y una mayor prevalencia de pobreza. La proporción de pacientes con lesión medular fumadores es superior a la de los controles mientras que por el contrario, la proporción de bebedores tanto de alcohol como de café es significativamente menor. Entre los pacientes con lesión medular crónica fue menos frecuente la prevalencia de enfermedad tiroidea (hipotiroidismo), HTA, dislipemia, artritis reumatoide y cardiopatía isquémica. En lo referente al consumo de fármacos, los pacientes afectos de lesión medular crónica tiene un mayor consumo de anticomiciales y de calcio y Vitamina D que los controles y un menor consumo de estatinas y de esteroides orales. 2) Los pacientes con lesión medular crónica tienen un menor riesgo de fractura a 10 años, tanto para cualquier fractura (major), como específicamente para la fractura de cadera, determinado por las escalas FRAX ® y Qfracture ®. La correlación de estas escalas es buena, estadísticamente significativa en todos los casos. 3) Los pacientes afectos de lesión medular crónica tienen una menor prevalencia de fracturas por fragilidad que los controles. Conclusiones 120 4) Los pacientes afectos de lesión medular crónica mostraron valores ultrasonográficos en el calcáneo inferiores a los de los controles, tanto para el BUA, como para el SOS y el QUI. 121 7. Bibliografía Bibliografía 128 47.- Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G, Sawka A, Hopman WM, Pickard L, et al. The impact of incident fractures on health-related quality of life: 5 years of data from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2009;20:703-14. 48.- Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbot TA, Berger M. Patients with prior fractures have increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000;15:721–7. 49.- Lupsa BC, Insogna K. Bone Health and Osteoporosis. 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