Crecimiento relacionado con el estrés en la interrupción voluntaria del embarazo

TESIS DOCTORAL CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO Autora: Paula Andrea Barraza Illanes Director: Dr. Fernando Calvo Francés Programa de Doctorado en Psicología de la Salud Las Palmas de Gran Canaria 2015 Al tiempo, tela invisible que todo lo transporta, que un día presentó, diáfana, la pregunta que abre este camino. A la memoria que cimenta cada tramo, con el consejo presente de quien viajó a mi lado sin retorno. A la confianza que sustentan mis amigos, con cuyo amor construyo los arcos de mi alma. Al renacimiento de mi familia, que continúa, transformada, a otro destino. A todo aquel que participó de esta experiencia. Nuestra capacidad de crecimiento sostiene mi fe. IV ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Datos sociodemográficos aborto inducido comunidad autónoma de Canarias. 10 Tabla 2. Relación no exhaustiva de términos asociados a crecimiento. 42 Tabla 3. Poblaciones de estudio y puntuación crecimiento relacionado con el estrés. 66 Tabla 4. Comparación de puntuaciones en crecimiento relacionado con el estrés. 91 Tabla 5. Variables y momentos de medida. 94 Tabla 6. Descripción del perfil de mujeres que aceptó y rechazó participar. 101 Tabla 7. Comparación perfil sociodemográfico participantes a lo largo del estudio. 102 Tabla 8.Comparación propiedades psicométricas IDDA-EA. 106 Tabla 9. Categorías de la variable estrés concurrente. 108 Tabla 10. Comparación propiedades psicométricas VIDA-R. 111 Tabla 11. Descripción factores originales PTGI. 112 Tabla 12. Comparación propiedades psicométricas ajustadas PTGI. 114 Tabla 13. Extracción de componentes principales del PTGI. 115 Tabla 14. Matriz de componentes rotados mediante Varimax en el PTGI. 116 Tabla 15. Estrés concurrente informado por áreas e intensidad bastante o muy alta (%). 124 Tabla 16. Frecuencias seguridad de la decisión en todos los momentos. 125 Tabla 17. Contingencia seguridad decisión T0-T1. 126 Tabla 18. Contingencia seguridad decisión T1-T2. 126 Tabla 19. Contingencia seguridad decisión T0-T2. 127 Tabla 20. Frecuencias de la situación de pareja en todos los momentos. 129 Tabla 21. Contingencia situación de pareja T0-T1. 130 Tabla 22. Contingencia situación de pareja T1-T2. 131 Tabla 23. Contingencia situación de pareja T0-T2. 132 Tabla 24. Comparación puntuación crecimiento en todos los momentos de medida. 134 Tabla 25. Puntuación media crecimiento en áreas originales en todos los momentos. 135 Tabla 26. Contingencia pensamientos sobre el aborto inducido T1-T2. 137 Tabla 27. Contingencia fantasías sobre otro curso de acción T1-T2. 137 Tabla 28. Frecuencias categorías respuesta valoración positiva y negativa. 138 Tabla 29. Contingencia valoración positiva del aborto inducido T1-T2. 138 Tabla 30. Contingencia valoración negativa del aborto inducido T1-T2. 139 Tabla 31. Categorías de contenido relacionadas con el procesamiento cognitivo. 142 Tabla 32. Categorías de contenido relacionadas con el procesamiento afectivo. 143 Tabla 33. Categorías de contenido relacionadas con el procesamiento interpersonal. 144 Tabla 34. Categorías de contenido relacionadas con la salud mental. 145 Tabla 35. Categorías de contenido vinculadas al crecimiento relacionado con el estrés. 149 V Tabla 36. Correlaciones de estrés del embarazo y decisión con otras variables de T0. 150 Tabla 37. Correlaciones de seguridad de la decisión con otras variables de T0. 152 Tabla 38. Correlaciones de apoyo social con otras variables en T0. 155 Tabla 39. Predictores de crecimiento relacionado con el estrés en T0. 158 Tabla 40. Correlaciones de seguridad de la decisión con otras variables en T1. 159 Tabla 41. Correlaciones de apoyo social con otras variables en T1. 161 Tabla 42. Correlaciones de valoración positiva/negativa con otras variables en T1. 162 Tabla 43. Predictores de crecimiento relacionado con el estrés en T1. 165 Tabla 44. Correlaciones de seguridad de la decisión con otras variables en T2. 166 Tabla 45. Correlaciones valoración positiva/negativa con otras variables en T2. 168 Tabla 46. Predictores longitudinales de crecimiento relacionado con el estrés. 172 VI ÍNDICE DE FIGURAS. Figura 1. España: Evolución tasas por 1000 mujeres 2004-2013. 6 Figura 2. España, comunidades autónomas: Tasas abortos por 1000 mujeres 2013. 8 Figura 3. Distribución por edad provincia de Las Palmas y total nacional. 9 Figura 4. Las creencias básicas. 51 Figura 5. Modelo Transformativo. 53 Figura 6. Modelo de la Valoración del Organismo. 56 Figura 7. Distribución de puntuaciones del inventario IDDA-EA. 107 Figura 8. Distribución de puntuaciones del inventario VIDA-R. 110 Figura 9. Distribución de puntuaciones del inventario PTGI. 114 Figura 10. Proporción respuestas percepción cambio personal (%). 120 Figura 11. Proporción respuestas estrés por embarazo inesperado (%). 121 Figura 12. Proporción respuestas estrés por decisión de interrupción (%). 121 Figura 13. Puntuación media en los pares del IDDA-EA. 122 Figura 14. Comparación estrés concurrente todos los tiempos (%). 123 Figura 15. Comparación seguridad decisión todos los momentos (%). 127 Figura 16. Comparación situación de pareja todos los momentos (%). 128 Figura 17. Comparación pensar en lo sucedido T1 y T2 (%). 136 Figura 18. Comparación valoración positiva y negativa T1 y T2 (%). 139 Figura 19. Proporción respuetas centralidad del evento (%). 140 RESUMEN 1 RESUMEN. La perspectiva de que los acontecimientos estresantes pueden constituir no solo una fuente de sufrimiento, sino también relacionarse con la percepción de cambios positivos, no es en rigor nueva. A lo largo de miles de años, la religión, la filosofía, la literatura y el arte, y más tarde los postulados existencialistas y humanistas, han contribuido a la consideración del potencial positivo de transformación del ser humano. Particularmente desde la última década del siglo pasado, el interés por la posibilidad de percibir crecimiento al integrar una experiencia altamente estresante o traumática ha aumentado notoriamente. La propia evolución de la Psicología de la Salud ha posibilitado la expansión de este campo de estudio. Así, la tradicional visión patogénica asociada al estrés y al trauma, se ha ampliado progresivamente para dar cabida a la capacidad efectiva de adaptación del ser humano. El desarrollo teórico y empírico desde este ángulo, intenta aproximarse a las condiciones y procesos implicados en la percepción de cambios positivos ante un evento estresante o traumático. Al amparo de varios modelos teóricos con planteamientos no necesariamente excluyentes, se ha abordado el estudio de la experiencia de crecimiento relacionado con el estrés en todas las edades, en numerosas culturas, y ante diversas situaciones altamente estresantes, como por ejemplo catástrofes naturales (p.ej. terremoto, tsunami), acciones del hombre (p.ej. abuso sexual, terrorismo), o enfermedades (p.ej. cáncer, cardiopatía). Teoría e investigación han considerado especialmente contextos en los que la persona es víctima de un acontecimiento no escogido. En este sentido, hay bastante consenso en que el evento estresante per se no es responsable de los eventuales cambios positivos que se perciban, sino que es la experiencia individual la que determina la magnitud de crecimiento percibido. Las situaciones altamente estresantes tendrían el potencial de hacer que la persona se cuestione su lugar el mundo, el papel de las personas que la rodean, y aspectos de su propia identidad, propiciando la construcción de nuevos esquemas de comprensión, eventualmente más positivos, que integren la experiencia vivida. Ahora bien, no se tiene constancia de la ocurrencia de procesos de crecimiento positivo en escenarios en los que la propia persona decide libremente atravesar una situación potencialmente estresante. Tal podría ser el caso de la interrupción voluntaria del embarazo. También en el abordaje de la interrupción voluntaria del embarazo se detecta algo más de interés por atender a los aspectos positivos de la experiencia, al menos en naciones en las que el acceso al aborto electivo es despenalizado, por libre decisión y médicamente seguro. Décadas de inconsistencia metodológica, resultados controvertidos, debate político y confrontación moral, acompañan a los intentos de teóricos e investigadores por esclarecer la relación entre aborto CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 2 inducido y salud mental. El grueso de la información disponible atañe a la implicación de la interrupción voluntaria del embarazo con problemas psicológicos, pero recientemente convergen algunos intentos de presentar asimismo resultados psicológicos positivos en relación al aborto. No se tiene constancia, sin embargo, del estudio de la ocurrencia de crecimiento positivo tras la interrupción voluntaria del embarazo. La inquietud por responder a estas preguntas motiva el presente trabajo de investigación. Con él se pretende abordar la posibilidad de que el crecimiento relacionado con el estrés sea un constructo de consideración en el contexto de la interrupción voluntaria del embarazo, entendida como una situación estresante escogida. El trabajo se estructura en dos partes fundamentales. En la primera se presentan separadamente los enfoques y modelos teóricos que sustentan los dos campos de estudio psicológico, el de la interrupción voluntaria del embarazo y el del crecimiento relacionado con el estrés, integrando los planteamientos preponderantes en el marco más amplio de la teoría del estrés. Se examinan asimismo los debates principales que atañen a los dos campos de estudio y se exponen también los hallazgos más relevantes de la investigación disponible, atendiendo a los parámetros de mayor interés y confluencia entre ambos. Así, respecto a la interrupción voluntaria del embarazo, se exploran aspectos relacionados con el carácter inesperado del embarazo y el proceso de toma de decisión, mientras que en el crecimiento relacionado con el estrés se atiende especialmente a diversas variables de procesamiento cognitivo. Se abordan también cuestiones comunes, como el apoyo social y la salud mental. En la segunda parte del trabajo se plantea la investigación llevada a cabo. Tras la explicitación de los objetivos principales, se expone la metodología del estudio, que comprende un formato prospectivo, longitudinal y multicéntrico, llevado a cabo entre 2014 y 2015 en la provincia de Las Palmas. Se detallan asimismo las características del procedimiento y de las mujeres participantes, y se explica el diseño y propiedades de los instrumentos seleccionados. A continuación se especifican los resultados del estudio, en los que se presenta el comportamiento transversal y longitudinal de las distintas variables incluidas, en atención especial al crecimiento relacionado con el estrés. En último lugar, se ofrece una discusión razonada, que integra el marco teórico revisado y los hallazgos previos, con los resultados de este estudio. Cierran el trabajo la consideración de las fortalezas y limitaciones detectadas, una serie de propuestas fundamentadas para la investigación y práctica clínica futuras, junto a las principales conclusiones extraídas. Con todo ello se espera poder contribuir al enriquecimiento de la comprensión del proceso de integración psicológica de la interrupción voluntaria del embarazo, al contemplar la percepción de crecimiento positivo como uno de los resultados posibles. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 3 1. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. 1.1. La perspectiva sociopolítica. La interrupción voluntaria del embarazo es quizás el tema de salud pública y social que despierta más sentimientos encontrados y genera mayores desacuerdos en muchas partes del mundo. El aborto inducido es objeto de visiones éticas conflictivas, es sensible a interpretaciones diversas, y se relaciona en política social con un amplio número de problemas. El punto de partida es, sin embargo, un embarazo no planeado. Muchas mujeres que no quieren quedarse embarazadas no están empleando un anticonceptivo efectivo, no usan un método de forma correcta, o no usan ningún método. Los motivos pueden ser diversos, por ejemplo, un acceso inadecuado a servicios de contracepción, desconocimiento, miedo o desconfianza de los métodos disponibles, o desacuerdos con la pareja respecto a la posibilidad de tener hijos. Ahora bien, a pesar de la disponibilidad de métodos anticonceptivos e información sobre su uso adecuado, tales embarazos se producen de todos modos. En realidad, ningún método anticonceptivo es totalmente efectivo, y las estimaciones sobre su efectividad en situaciones ideales son más elevadas que las de su uso típico (World Health Organization [WHO], 2012). Además, cambios en las circunstancias vitales pueden resultar en que incluso un embarazo planeado deje de ser oportuno, como puede suceder, por ejemplo, en casos de separación o fallecimiento de la pareja. En consecuencia, es previsible que en todas las sociedades persista cierto nivel de embarazos no planeados y, por ende, persistirá la necesidad de la interrupción voluntaria del embarazo. Globalmente, casi cuatro de cada diez embarazos no son planeados, y aproximadamente dos de cada diez finalizan mediante un aborto inducido (Wulf y Alan Guttmacher Institute, 1999). Si bien no es el objeto del presente trabajo profundizar en ello, lo cierto es que la descripción de las condiciones sociopolíticas bajo las que contemplar la interrupción voluntaria del embarazo contribuye a enmarcar el conocimiento en el área. Una comprensión más ajustada de las implicaciones que tiene este procedimiento para la salud de la mujer en nuestro medio, pasa por conocer nuestra posición en el mundo, particularizar la política legislativa y especificar el perfil de la mujer que opta por una interrupción voluntaria del embarazo en su contexto. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 4 1.1.1. La interrupción voluntaria del embarazo en el mundo. De los distintos factores que permiten una mejor comprensión de la situación global, se abordará de manera resumida tres de los más representativos: la tendencia legislativa y cambios en política sanitaria, las recomendaciones formales sobre seguridad en los procedimientos y la evolución de las tasas mundiales conocidas. El conocimiento de la realidad mundial no es aún completo, dado que la investigación en el área solo ha sido objetivamente posible a partir de los años 50, tras la despenalización de las leyes sobre el aborto inducido en algunas naciones. De forma más sistematizada, y con la participación de un mayor número de agentes cada vez, la investigación sobre el aborto en el mundo ha visto un importante incremento en el volumen y rigor de sus producciones especialmente desde los años setenta. El interés prestado a este procedimiento por entidades como Naciones Unidas (United Nations [UN], 2010), o la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2007), dirige la atención no solo hacia las diferencias en legislación y política sanitaria de distintas naciones, sino también a los requisitos de seguridad y confiabilidad del procedimiento. De hecho, ha sido un intento por minimizar la morbilidad y mortalidad de los procedimientos clandestinos lo que ha motivado cambios legislativos en algunos países. La Organización Mundial de la Salud revisa periódicamente las recomendaciones mundiales para la realización segura de abortos, especificando los procedimientos e indicaciones en función del tiempo de gestación y otros factores dependientes de la mujer (WHO, 2012). Se emplean dos grupos amplios de procedimientos, que incluyen métodos quirúrgicos y farmacológicos. Quirúrgicamente, el método de dilatación y aspiración se ha empleado de forma amplia y segura en el mundo, con altas tasas de efectividad y bajo riesgo relativo si se realiza adecuadamente. En cuanto a los métodos farmacológicos, la Organización Mundial de la Salud reconoce que la disponibilidad del aborto inducido se ha expandido gracias al uso de mifepristona oral y prostaglandina vaginal (p.ej. misoprostol). La combinación de estos dos medicamentos constituye una elección efectiva, recomendada particularmente hasta las doce semanas de gestación (WHO, 2012). Aunque la posibilidad de llevar a cabo interrupciones farmacológicas varía ampliamente de una región a otra, su difusión no parece influir en las tasas globales de abortos en el mundo. El escenario mundial conocido permite hablar de una tasa global de 28 abortos por cada mil mujeres entre 15 y 44 años (Sedgh et al., 2012). Se observa un declive desde 1995 (tasa de 35/1000) hasta el año 2003 (tasa de 29/1000), fecha a partir de la cual se produce una estabilización en las tasas mundiales. Conviene señalar que este declive de un 19% entre los años 1995 y 2008 no obedece a cambios equiparables en la distribución de edad. La proporción de LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 5 mujeres entre 15 y 29 años, rango de edad en el que el aborto es más prevalente (Bankole, Singh, y Haas, 1999; WHO, 2007), declinó un 4% en estos años. Dos cuestiones contribuyen a la explicación de esta evolución en las tasas mundiales expuestas: Por una parte, los cambios sociológicos en el comportamiento reproductivo (Thorp, Hartmann, y Shadigian, 2003) y, por otra parte, los cambios legislativos en ciertas regiones (UN, 2010). En cuanto a los cambios sociológicos, en el grupo de edad de 15 a 44 años se ha producido variaciones en el perfil de las mujeres que abortan, como es el incremento de las mujeres con uno o más hijos en el momento de la interrupción del embarazo, o el aumento de la edad media a la que se solicitan los abortos (Finer, Frohwirth, Dauphinee, Singh, y Moore, 2005). Se trataría por tanto de una variación en la composición de la población. Existe además un deseo prevalente y en aumento de familias pequeñas, así como de controlar mejor el momento de los nacimientos (Singh, Darroch, Ashford, y Vlassoff, 2009). Estos cambios sociales, reflejados en las tasas de abortos, exigen la adaptación de las administraciones y la legislación en materia reproductiva. A ello hay que añadir que en países donde las tasas de fertilidad se mantienen estables, la incidencia del aborto inducido se asocia inversamente al nivel de uso de contraceptivos (Marston y Cleland, 2003; Westoff, 2005, 2008). Tanto es así, que la tasa de aborto llega a correlacionar de forma positiva con las necesidades no satisfechas de contracepción (Westoff, 2008). De esta manera, en las naciones con leyes más liberales sobre el aborto se halla también una mejor satisfacción de las necesidades contraceptivas de su población, lo que conjuntamente podría contribuir a la explicación de la relación inversa entre legislación liberal e incidencia del aborto electivo (UN, 2010). Respecto a los cambios legislativos, los países de mayor tradición liberal muestran cifras inferiores a la tasa mundial descrita, a pesar de ciertas diferencias en la regulación del acceso. Tal es el caso de Estados Unidos o Dinamarca a partir de 1973, anteriores a la legislación española en la materia. De hecho, en regiones con leyes liberales respecto a la interrupción voluntaria del embarazo, la tasa de abortos es significativamente menor (p < .050) que en naciones con legislaciones más restrictivas (Sedgh et al., 2012). Es más, se observa que aquellas naciones en las que se despenaliza el aborto reflejan un incremento inmediato posterior en las tasas de aborto, que sin embargo típicamente declina a largo plazo. Esta es la situación que refleja Europa occidental, con las tasas de aborto más bajas del mundo. Por ejemplo, en Suecia, donde la interrupción voluntaria del embarazo es legal desde 1975, la tasa es actualmente de 20.2 abortos por cada mil mujeres al año (The National Board of Health and Welfare, 2015); y en Noruega, donde se legalizó en 1978, la tasa es actualmente de 11.8 abortos por cada mil mujeres al año (Norwegian Institute of Public Health, 2015). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 6 1.1.2. La interrupción voluntaria del embarazo en España. En el caso español, la tasa parece haberse estabilizado en torno a 12 abortos por cada mil mujeres al año en la franja de edad de 15 a 44 años (Figura 1), después de varios años de incremento gradual (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [MSSSI], 2015). De hecho, en el último informe disponible la tasa se situó en 11.74 abortos por cada mil mujeres en 2013, una reducción del 3.3% respecto a 2012. Detrás de estas cifras se hallan también cambios legislativos y sociales que influyen no solo en la evolución de la prevalencia, sino también en la composición de la población. Legalmente, la interrupción voluntaria del embarazo se regula en España por la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo (LOSSRIVE 2/2010, de 3 de marzo), con los desarrollos legislativos que trajo aparejados. La ley, que entró en vigor el 5 de julio de 2010, tiene como objeto garantizar los derechos fundamentales en el ámbito de la salud sexual y reproductiva establecidos por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2003; Cottingham et al., 2010), así como regular las condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo, y establecer las obligaciones que de ello emanan. En síntesis, a partir de 2010 se despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo en cualquier circunstancia hasta la semana 14, y hasta la semana 22 en caso de que exista grave riesgo para la vida o la salud de la mujer o del feto. El texto aclara asimismo ciertos requisitos de obligado cumplimiento al amparo de esta ley: la interrupción voluntaria del embarazo ha de practicarse por un médico especialista o bajo su dirección, ha de llevarse a cabo en un centro sanitario público o privado acreditado, ha de constar el consentimiento expreso y por escrito de la mujer o de su representante legal, y a tal efecto en el marco de las 14 semanas ha de informarse a la mujer de los derechos de apoyo a la maternidad, así como satisfacerse la exigencia del transcurso de un plazo de al menos tres días desde la información hasta la interrupción efectiva del embarazo. Figura 1. España: Evolución tasas por 1000 mujeres 2004-2013. Nota. Elaboración propia sobre datos del MSSSI (2015). 8.94 9.60 10.62 11.49 11.78 11.41 11.71 12.44 12.01 11.74 0 2 4 6 8 10 12 14 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 7 El Congreso aprobó el 15 de abril de 2015 el proyecto de ley con la propuesta de modificar las condiciones de acceso de las menores de 16 y 17 años de edad, retirando el apartado cuarto del artículo 13 correspondiente en la Ley 2/2010, de 3 de marzo, e incluyendo un artículo en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente (LAP 41/2002, de 14 de noviembre). El artículo retirado indicaba que el consentimiento de las mujeres de 16 y 17 años era exclusivamente suyo, y que uno de sus representantes legales debía ser informado a no ser que se alegase que esto provocaba un peligro potencial, de conflicto, violencia o desamparo para la menor. Con la reforma, además de su manifestación de voluntad, las menores de edad o mujeres con capacidad modificada judicialmente precisan el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a la prestación del consentimiento por parte de los representantes legales se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil (Grupo Parlamentario Popular, 2015). El Código Civil, lo que en este caso regula, es que un juez dictaminará si hay discrepancia o si la decisión de los representantes legales pone en peligro el interés superior del menor. Al no distinguir, el consentimiento parental concierne también a menores de 16 y 17 años emancipadas o casadas (Garea, 2015). Esta modificación no afecta a la ley de plazos descrita, acorde con la existente en otros países de la Unión Europea. Esta ley de plazos vino a sustituir a la anterior ley de supuestos, en vigor desde 1985 (Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio), que despenalizaba la interrupción voluntaria del embarazo con el consentimiento expreso de la mujer en tres supuestos: criminológico (violación con hecho denunciado e interrupción dentro de las 12 primeras semanas de gestación), eugenésico (presunción de taras físicas o psíquicas en el feto, dentro de las 22 primeras semanas de gestación, y con dictamen de dos especialistas distintos de quien dirija el aborto), y terapéutico (riesgo grave para la salud física o psíquica de la embarazada, con dictamen de un médico especialista distinto de quien dirija el aborto). Por tanto, desde el año 1985, y particularmente desde 1986, se dispone en el Ministerio de Sanidad español de datos concernientes a los abortos practicados en los términos contemplados en la legislación vigente. En la actualidad los datos provienen de centros notificadores de interrupción voluntaria del embarazo tanto públicos como privados, que en la última revisión publicada ascendían a 198 (MSSSI, 2015). Esta disponibilidad de información contribuye no solo a conocer la evolución de la tasa anual de abortos, sino que ofrece orientaciones sobre el perfil de mujeres que interrumpen un embarazo en España, permitiendo hacer un seguimiento de los cambios en su composición. A este respecto, la Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción Voluntaria del Embarazo (ACAI) ofrece datos que van en consonancia con los cambios sociales que apuntaban los estudios a nivel mundial. De hecho, y como viene ocurriendo históricamente, un 57% de las CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 14 Nacional de Comorbilidad (National Comorbidity Survey), una investigación epidemiológica diseñada para estudiar la prevalencia y correlatos de trastornos mentales bajo criterios DSM III-R. Coleman et al. (2009), quienes explican haber realizado su análisis controlando diversos factores personales, situacionales y demográficos, exponen como conclusión que las mujeres que se someten a un aborto inducido tienen mayor riesgo que las mujeres sin historia previa de aborto, de desarrollar varios problemas de salud mental, incluyendo ansiedad (ataques de pánico, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno por estrés postraumático), estado de ánimo (trastorno bipolar, depresión mayor), y abuso de sustancias. Por su parte, Steinberg y Finer (2010) se propusieron incrementar el rigor en el análisis de los mismos datos de esta misma encuesta nacional, y devuelven una imagen distinta: la diferencia entre ambos grupos solo resultó significativa para el abuso de sustancias (aún así menor que la presentada por Coleman et al., 2009), siendo mayor en las mujeres con historia de aborto inducido, que en mujeres sin historia previa de aborto, sin que lograsen replicar las diferencias en otros parámetros de salud mental. Adicionalmente, parece ser que los sentimientos de duelo propuestos no se asocian primordialmente a la experiencia de la IVE. En estudios retrospectivos rigurosos, como el de Williams (2001), no se ha hallado diferencias significativas en las puntuaciones de dos grupos de mujeres, con y sin historia de aborto inducido, en ninguna de las subescalas del inventario de experiencias en duelo. Tampoco se encuentran diferencias en estudios prospectivos, como por ejemplo el llevado a cabo por Broen, Moum, Bödtker, y Ekeberg (2004, 2005, 2006). Este equipo siguió a dos grupos de mujeres noruegas desde el día diez hasta cinco años después de un aborto inducido o un aborto espontáneo, sin hallar diferencias significativas en ansiedad, depresión o bienestar subjetivo en ningún momento de medida entre ambos grupos. Aunque las mujeres con interrupción voluntaria del embarazo informaron de niveles algo mayores de culpa, vergüenza, alivio y evitación, fueron las de aborto espontáneo las que reflejaron mayor presencia de sentimientos de duelo y pérdida. No obstante, estas diferencias solo fueron importantes a corto plazo, porque habían desaparecido pasados cinco años. No conviene eludir que los postulados e investigación desde el enfoque de la pérdida se han relacionado repetidamente con propuestas para reducir el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo. Plantean que, dada su relación con perjuicios para la salud mental, al disminuir la disponibilidad del aborto electivo decrecerá también su impacto psicológico negativo. Como expone la Asociación Psicológica Americana (American Psychological Association, 2008), quien por otra parte cataloga de falaz la interpretación de esta relación, una medida semejante cambiaría el perfil de salud mental de las mujeres que llevan sus embarazos a término. Incluiría a quienes anteriormente interrumpían un embarazo no planeado y que ahora estarían legalmente obligadas a continuar, por lo que habría que añadir a esa variación el hecho de que estas mujeres no quieren o no se sienten preparadas para criar ese hijo. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 15 1.2.2. Enfoque sociocultural. El enfoque sociocultural aboga por atender a la influencia del contexto social amplio, particularmente el exoy macrosistema ecológicos (Bronfenbrenner, 1979). Desde una perspectiva sociocultural, algunas prácticas y mensajes sociales afrentan a quienes se desvían de las expectativas normativas, como las mujeres que tienen abortos electivos (Major y Gramzow, 1999). Por una parte, no se puede obviar que tener hijos y ser madre sigue estando valorado socialmente, y la feminidad se asocia con fuerza a la maternidad, cuidados y bondad en muchos contextos culturales. Por otra parte, es preciso considerar la controversia en torno a la interrupción voluntaria del embarazo, teniendo en cuenta tanto su vinculación con cuestiones existenciales sobe la vida y la muerte, como las diferencias confesionales en las actitudes sociales hacia el aborto (Bolzendahl y Brooks, 2005). Todo ello influye en que, a pesar de que el aborto no es un acto fuera de lo común ni ilegal en nuestro medio, algunas mujeres sientan que hay expectativas de otros y de la sociedad en general sobre cómo deberían sentirse después de un aborto inducido (Kero, Högberg, y Lalos, 2004). En la relación entre salud mental e interrupción voluntaria del embarazo, el enfoque sociocultural pone su foco de atención particular en el alcance del estigma social. Una de las direcciones en las que opera el estigma, es que puede afectar adversamente al funcionamiento social, psicológico y biológico. Estudios experimentales han establecido que la estigmatización puede influir cogniciones, emociones y comportamientos negativos (Major y O’Brian, 2005). La estigmatización incrementa de esta forma la vulnerabilidad a las alteraciones psicológicas posteriores, en mayor medida si además la mujer ha interiorizado las creencias y estereotipos sociales negativos acerca de su grupo. Otra dirección de influencia del estigma social es el tabú generado sobre los posibles efectos positivos de la interrupción voluntaria del embarazo. Muchas mujeres muestran reservas a manifestar abiertamente un impacto eventualmente positivo del aborto electivo en sus vidas, dada la presunción de que resultará chocante y ofensivo informar de bienestar tras la renuncia a la maternidad y la interrupción voluntaria de un embarazo (Kero et al., 2004). Sin embargo, hay que considerar que estos eventos vitales son a menudo la primera experiencia reproductiva de la mujer (Kero et al., 2001; 2004), por lo que también son fases de desarrollo importantes para preparar para un embarazo y maternidad pospuestos. Hacer que los sentimientos relacionados con el aborto inducido permanezcan ocultos y en privado, implica el riesgo de que una parte importante de la salud reproductiva de la mujer y de sus condiciones de vida sea invisible, e imposible de analizar en su problemática o superación (Kero et al., 2004). En este sentido, la apertura en lo que a embarazos no planeados y aborto inducido se refiere es crucial. Desde el punto de vista sociocultural, se hace necesario reconocer CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 16 como válida la experiencia individual ante la IVE, facilitando que las mujeres se sientan libres de expresar sus pensamientos y sentimientos acerca de su aborto, sin importar si son positivos o negativos (Major et al., 2009). Este enfoque supone tanto un trasfondo como un fundamento para la promoción de transformaciones socioculturales en las expectativas normativas del aborto electivo y su afrontamiento, ya que los mensajes sociales que inducen a las mujeres a evaluar el aborto de forma más positiva o benigna podrían conducir a respuestas emocionales mejores (Trybulski, 2006). Considerando que los comportamientos o atributos socialmente estigmatizados varían cultural y temporalmente, las acciones normativas pueden estigmatizarse (p.ej. fumar), y las estigmatizadas perder esa valoración (p.ej. divorcio). Cuando cambia la visión de la sociedad sobre un comportamiento, cambian también la valoración y respuestas de quienes se comportan así. El contexto sociocultural puede de esta forma moldear la evaluación de una mujer sobre el aborto no solo en el momento de decidirlo, sino incluso mucho tiempo después del mismo (American Psychological Association, 2008). 1.2.3. Enfoque de los factores de riesgo. El enfoque de los factores de riesgo propone considerar aspectos que forman parte de la realidad de las mujeres que tienen un embarazo no planeado, como son aquellas características o atributos individuales, de su grupo o ambiente, que aumentan el riesgo de que una mujer presente repercusiones negativas en salud mental tras someterse a un aborto. El argumento principal es que considerar el estado emocional posterior a la IVE como relacionado únicamente con el aborto podría llevar a interpretaciones espurias, si no se tienen en cuenta estos otros aspectos, personales (p.ej. problemas de comportamiento, características de personalidad) y contextuales (p.ej. exposición a circunstancias vitales adversas, como pobreza o violencia). Por tanto, desde esta perspectiva se atiende especialmente a factores que son previos a la interrupción voluntaria del embarazo (American Psychological Association, 2008) El estudio de la relación entre salud mental e interrupción voluntaria del embarazo desde este enfoque comporta cierta particularidades, conceptuales y metodológicas. Desde el punto de vista conceptual, los modelos del riesgo explican el desajuste basándose en aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del riesgo. Cualitativamente, ciertas características del factor de riesgo influirían en el alcance sobre la salud mental, como por ejemplo su estabilidad temporal, o su impacto particular en una mujer dada. Cuantitativamente, la probabilidad de que una mujer presente un mayor impacto negativo en su salud mental tras un aborto inducido se vería incrementada en determinadas circunstancias. Tal sería el caso de la concentración de un elevado LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 17 número de factores de riesgo, o de la combinación de factores de riesgo situados en diferentes niveles ecológicos. Los factores de riesgo tienen un efecto acumulativo y tienden a reforzarse entre sí, por lo que conforman ambientes de riesgo múltiples, en los que sus efectos se amplifican a medida que se acumulan los factores (Osofsky y Thompson, 2000). Desde el punto de vista metodológico, el enfoque de los factores de riesgo requiere de un abordaje específico. El objetivo desde esta perspectiva está más relacionado con comprobar si las mujeres que se someten a un aborto inducido tienen un riesgo incrementado de problemas de salud mental subsecuentes al aborto, que con comprender los factores contextuales y mecanismos psicológicos inmediatos de afrontamiento del aborto. De esta forma, puesto que se busca conocer los factores distales relacionados con la interrupción voluntaria del embarazo, la metodología basada en encuestas poblacionales es más propia de este tipo de enfoques (Steinberg y Finer, 2010). Una de las aportaciones desde este marco es la constatación de que el embarazo no planeado y el aborto inducido correlacionan con condiciones contextuales y personales preexistentes en la vida de la mujer (American Psychological Association, 2008). Entre los factores contextuales, algunos incrementan el riesgo de un embarazo no planeado y de aborto inducido, como el nivel económico bajo (Jones, Darroch, y Henshaw, 2002), el maltrato y abuso sexual en la infancia (Coker, 2007), así como la violencia en la pareja y la violación (Dietz et al., 1999). La perspectiva del riesgo muestra también que una mayor exposición a estas circunstancias adversas no solo se observa en mujeres con embarazo no planeado y aborto inducido, sino que estos factores sistémicos también se asocian con un riesgo incrementado de problemas de salud mental en el resto de la población. Todo ello obliga a reconsiderar la correlación positiva hallada en algunos estudios entre salud mental e interrupción voluntaria del embarazo. Algunos factores de riesgo de naturaleza personal son asimismo compartidos por la población con embarazos no planeados y aborto electivo (American Psychological Association, 2008). Tal es el caso de algunos comportamientos como el abuso de sustancias (Martino, Collins, Ellickson, y Klein, 2006), y el inicio temprano de las relaciones sexuales (Rosenbaum y Kandel, 1990). También se ha hallado relación con algunas características de personalidad, como las puntuaciones elevadas en “falta de convencionalidad” (Martino et al., 2006), alta impulsividad y estilo de afrontamiento de evitación de emociones negativas (Cooper, Wood, Orcutt, y Albino, 2003). Como sucede al analizar los factores contextuales, también la presencia de estas características de personalidad y del comportamiento se relaciona con un mayor riesgo de problemas de salud mental en el resto de la población, es decir, independientemente de la historia reproductiva. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 18 Desgraciadamente, el enfoque de los factores de riesgo ofrece una visión sesgada hacia el polo negativo de influencia, ya que históricamente ha dejado fuera de sus objetivos el estudio de los factores de protección. Y ello pese a que desde hace más de cuarenta años los modelos de riesgo y protección se relacionan con el enfoque preventivo en distintos ámbitos de salud física y psicológica. A pesar de este inexplicable exilio, es posible encontrar algunos resultados al respecto en la literatura científica. Ejemplo de ello es el hallazgo de que las mujeres con mayor resiliencia (y también alta autoestima, locus de control interno y optimismo) se sienten más capaces de afrontar la IVE, y la ven como más benigna incluso antes del procedimiento (Cozzarelli, 1993). Sus evaluaciones más positivas se asocian con formas más adaptativas de afrontamiento en el mes siguiente a la interrupción voluntaria del embarazo (más aceptación y menos evitación), lo que a su vez se relaciona con decremento de alteraciones psicológicas (síntomas de ansiedad y depresión), e incremento de bienestar positivo a lo largo del tiempo. En definitiva, el enfoque de los factores de riesgo plantea que la salud mental y los problemas de comportamiento que se observan tras el aborto serían un resultado adicional de las condiciones y características que preceden o coexisten con el embarazo no intencionado y el aborto. Desde esta perspectiva, la explicación sobre las diferencias halladas entre mujeres en lo tocante a salud mental y aborto requiere tener en cuenta, por un lado, la evidencia de que ciertos factores personales y contextuales se relacionan con la ocurrencia de embarazos no planeados y con la IVE y, por otro lado, la relación que esos mismos factores han mostrado tener con efectos negativos sobre la salud mental sin atender a la historia reproductiva y resultados (American Psychological Association, 2008). Los estudios provenientes de esta área plantean, finalmente, que los factores de riesgo para un mal ajuste tras un aborto son en general los mismos que predicen un mal ajuste futuro en general. 1.2.4. Enfoque del estrés. Contemplar la interrupción voluntaria del embarazo como un evento potencialmente estresante deriva de las teorías psicológicas del estrés y el afrontamiento (Lazarus y Folkman, 1984). Desde esta perspectiva, la experiencia psicológica de una mujer sobre la interrupción voluntaria del embarazo estará mediada por su evaluación del embarazo y del aborto, el significado para su vida, la habilidad percibida para afrontar esos acontecimientos, y la forma en la que integra las emociones subsecuentes al aborto. Estas se ven moldeadas por las condiciones del ambiente de la mujer (p.ej. recursos materiales, presencia o ausencia de apoyo), así como por características de la mujer misma (p.ej. su personalidad, actitudes y valores). La conceptualización de la relación entre IVE y ajuste psicológico desde el enfoque del estrés conlleva, por tanto, asumir ciertos argumentos. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 19 En primer lugar, en tanto que suceso vital estresante, se entiende el embarazo no planeado y la interrupción voluntaria del embarazo como experiencias discretas, objetivas y observables (Sandín, 2008) que alteran el funcionamiento usual de la mujer, provocando en esta cierta necesidad de reajuste. Desde este punto de vista, la interrupción voluntaria del embarazo resultaría en respuestas de desajuste en caso de que la mujer careciera, o no pudiese activar o acceder, a los recursos personales y contextuales necesarios para afrontar lo que signifique e implique el aborto para ella. En segundo lugar, la magnitud del reto y la necesidad de ajuste que suponen el embarazo no planeado y el aborto inducido, variarán en función de la valoración subjetiva de estrés (Lazarus y Folkman, 1984). Todo ello comporta que, aunque un embarazo no planeado y un aborto inducido puedan ser un reto y conlleven dificultades para una mujer individual, estos acontecimientos no conduzcan necesaria o inevitablemente a experiencias psicológicas negativas. En este sentido, el enfoque del estrés atiende también a la variabilidad individual en las respuestas de afrontamiento de las mujeres ante ese mismo acontecimiento. En tercer lugar, el enfoque del estrés supone la consideración de la interrupción voluntaria del embarazo como una experiencia en el rango de otros acontecimientos vitales (Adler et al., 1990, 1992; American Psychological Association, 2008), por lo que la reacción de las mujeres ante esta experiencia tendrá ciertas similitudes con el afrontamiento de otras situaciones difíciles de la vida. Ciertos factores individuales, interpersonales y contextuales implicados en la forma en que la mujer evalúa y reacciona al aborto inducido, lo estarán también en otros eventos vitales potencialmente estresantes, incluyendo las alternativas al aborto electivo, como son la maternidad no deseada o dar un hijo en adopción (American Psychological Association, 2008). Ello implica que aquellas mujeres que manifiesten un impacto psicológico negativo ante la IVE serán también menos capaces de afrontar otros eventos vitales estresantes (Steinberg y Finer, 2010). En cuarto y último lugar, la ocurrencia simultánea de otros eventos vitales que contribuyan al requerimiento de cambio y reajuste en el funcionamiento de la mujer, pueden incrementar el potencial estresante del embarazo no esperado y de la interrupción voluntaria del embarazo. Los resultados hasta el momento han sido contradictorios. En algunos estudios no se ha hallado diferencias entre las puntuaciones en medidas de ansiedad de mujeres que al afrontar la experiencia del aborto habían experimentado otras experiencias estresantes en el pasado (van Emmerik, Kamphuis, y Emmelkamp, 2008). En otras investigaciones se relaciona la tasa de trastorno por estrés postraumático con la ocurrencia de experiencias estresantes no relacionadas con la interrupción voluntaria del embarazo (Lundell et al., 2013b). El abordaje metodológico desde esta perspectiva emplea diseños tanto transversales como longitudinales (retrospectivos y prospectivos), recurre a grupos de comparación que comparten la CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 20 expresión de alguna variable de interés, y enfatiza las circunstancias inmediatas y contextuales que rodean al aborto electivo (p.ej., Cozzarelli, Major, Karrasch, y Fuegen, 2000; Major y Gramzow, 1999; Major et al., 2000). Dadas las características presentadas, el enfoque del estrés constituye el acercamiento más adecuado para la contextualización teórica y planteamiento metodológico que se pretende en este trabajo. Por ello, de los enfoques descritos, se asumirá esta perspectiva del estrés para explorar los elementos que intervienen en la integración de la experiencia de la IVE, y que se desarrollarán en la próxima sección. 1.3. Interrupción voluntaria del embarazo como experiencia estresante. Contemplar la interrupción voluntaria del embarazo como un suceso vital estresante implica asumir el modelo teórico del estrés ya descrito en la conceptualización del aborto inducido, entendiendo que como marco teórico influirá en la interpretación de los resultados que se obtengan (Charles et al., 2008). Los siguientes apartados presentan los hallazgos más relevantes desde esta perspectiva, tanto en las circunstancias inmediatas como en el contexto de la mujer ante la IVE. Por ello, se revisarán las características del embarazo (no planeado, no esperado), toma de decisión, emociones asociadas y apoyo social, para comprender mejor las implicaciones en el ajuste psicológico. 1.3.1. El embarazo no esperado. La peculiaridad de la experiencia de la IVE es que, de forma casi indisoluble, sucede en el contexto de otro evento estresante, un embarazo no esperado (unexpected), no intencionado (unintended), o no planeado (unplanned). El inicio de esta experiencia es, precisamente, la ocurrencia de un embarazo de ciertas características. Se trata de embarazos inesperados que, bien ocurren a destiempo, ya que bien serían deseados antes o después en la vida, bien serían rechazados en ese momento y en el futuro (Henshaw, 1998; Torres y Forrest, 1988). Verdaderamente, la mayoría de los abortos inducidos son embarazos de este tipo (American Psychological Association, 2008), como refleja el hecho de que en España el 89.93% de las interrupciones voluntarias de embarazo se realicen a petición de la mujer (MSSSI, 2015). Esta peculiaridad hace que sea difícil separar las experiencias psicológicas asociadas al aborto inducido, de otros aspectos de un embarazo inesperado (Adler et al., 1990, 1992; Toledo et al., 1999). Por ello, la perspectiva del estrés plantea que el aborto inducido puede ser tanto una forma LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 21 de resolver el estrés asociado a un embarazo no planeado, como una fuente de estrés adicional en sí mismo. Datos provenientes fuentes metodológicas distintas explican diferencialmente el nivel de estrés asociado al conocimiento de un embarazo no esperado y el afrontamiento de la interrupción voluntaria del embarazo: el escalamiento de los sucesos vitales y el estudio de las variaciones en las reacciones emocionales asociadas a cada experiencia. En primer lugar, y en consonancia con el enfoque de escalamiento de los sucesos vitales, tanto el embarazo no planeado como el aborto inducido se consideran acontecimientos vitales estresantes. En la adaptación española que González de Rivera y Morera (1983) realizaron de la Social Readjustment Rating Scale de Holmes y Rahe (1967), tenemos no solo modificaciones que permiten su aplicación en el medio cultural español, sino que además se da la circunstancia de que la adaptación se realizó en Canarias. En su Escala de Sucesos Vitales, los autores describen que, medido en índices de sucesos vitales (rango 0 a 100), un embarazo no planeado supone 65 unidades, y el aborto provocado 51 (ocupando los lugares 20 y 37 respectivamente, de una lista de 61 sucesos). Ambos acontecimientos suponen mayor impacto que otros acontecimientos, como por ejemplo, rupturas (puesto 41) o divorcios (puesto 40); pero detrás de otros acontecimientos tradicionalmente entendidos como altamente estresantes como la muerte del cónyuge o de un familiar cercano (puestos 1 y 7, respectivamente), y también de un aborto no deseado (puesto 9). Merece la pena comentar que ambos eventos son valorados de menor impacto que en la escala original (Holmes y Rahe, 1967; citado en González de Rivera y Morera, 1983), donde el embarazo no esperado se estima un 7% más estresante, y el aborto inducido un 19% mayor que en la adaptación española. Los propios autores manifiestan que es difícil interpretar el índice asignado al aborto provocado, entendiendo que culturalmente su ocurrencia en España es menos frecuente que otros acontecimientos y posee además connotaciones sociales negativas (González de Rivera y Morera, 1983). En todo caso, es preciso contemplar que en el momento de desarrollar tanto la escala original como la adaptación española, la pregunta sobre el aborto provocado estaría asociada a aspectos legales restrictivos. La despenalización del aborto en España se produjo en 1985 (Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio), y en Estados Unidos, aunque en algunos estados se hacían excepciones en caso de violación, peligro para la madre e incesto, la despenalización no llegó hasta Roe contra Wade, en 1973 (American Psychological Association, 2008). Solo la obtención de datos actualizados respecto al impacto en población española permitiría una interpretación más ajustada a nuestra realidad. En segundo lugar, y atendiendo al impacto subjetivo que producen lo inesperado del embarazo y la experiencia última del aborto inducido, algunos estudios ofrecen datos interesantes analizando CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 22 el grado de alteración emocional (distress2) asociado. Desde esta perspectiva, existe amplio acuerdo en que confrontar el problema del embarazo inesperado es un evento altamente estresante (Allanson, 2007). Más del 40% de las mujeres que eventualmente atraviesan una experiencia de aborto, experimentan algún grado de shock cuando saben que están embarazadas (Rowlands, 2008). Las mujeres describen sensaciones de suspensión de la normalidad, pérdida de control, aislamiento e impotencia. Algunas mujeres tienen la impresión de haber sido irresponsables, expresando sentimientos de vergüenza, estupidez y culpa (Rowlands, 2008). Otras reacciones son ira e incredulidad, especialmente para aquellas que están embarazadas por primera vez (Harden y Ogden, 1999). De hecho, si bien es cierto que la mujer, a nivel racional, sabe que la posibilidad de un embarazo existe por pequeña que sea, no piensa, a nivel de experiencia, que le pueda pasar a ella (Epstein, 2003). Aunque se reconoce que las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés son comunes ante un embarazo no planeado (Rowlands, 2008), se ha hallado que es la reacción de la mujer al aborto inducido la que incrementa el riesgo de ocurrencia de problemas de salud mental, más que la experiencia del embarazo inesperado. Fergusson, Horwood, y Boden (2009) hallaron un riesgo incrementado de desarrollar problemas de salud mental en aquellas mujeres que informaban de más emociones negativas y alteración emocional asociada a la experiencia del aborto. De hecho, las mujeres con un embarazo no planeado que se someten a una interrupción voluntaria del embarazo y que no experimentan alteraciones psicológicas, no tienen ese riesgo incrementado de problemas de salud mental (Fergusson et al., 2009). A pesar de los resultados no siempre congruentes, ambas perspectivas se consideran complementarias, entendiendo que el embarazo no esperado y el aborto inducido son efectivamente eventos vitales potencialmente estresantes, cuyo impacto estará moldeado por la evaluación de la mujer y sus recursos de afrontamiento, influyendo de esta forma en su reacción psicológica (Major et al., 2009). 1.3.2. La decisión de interrumpir un embarazo. Como parte de este evento estresante, la toma de decisión cobra gran importancia, habiendo bastante consenso en que confrontar la decisión de continuar o interrumpir un embarazo se asocia a niveles altos de estrés (Allanson, 2007). Asimismo, las dificultades en el proceso de decisión constituyen uno de los factores de riesgo para la ocurrencia de respuestas negativas tras un aborto 2 Se define distress como la experiencia emocional desagradable y multifactorial, de naturaleza psicológica (cognición, comportamiento, emoción), social o espiritual que acompaña a los estados de estrés, y que puede interferir con la habilidad efectiva de afrontamiento. Se considera la manifestación de distress en un continuum, desde sentimientos de vulnerabilidad, tristeza y temor, hasta depresión, ansiedad, aislamiento social, y crisis existencial. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 23 inducido (Adler et al., 1990, 1992). A continuación se revisan las características del proceso de decisión más frecuentemente relacionadas con el afrontamiento de la experiencia, antes y después de la IVE. En el periodo preaborto se consideran la valoración de los motivos para interrumpir un embarazo y la ambivalencia emocional e inconsistencia cognitiva en la estimación de las opciones; y tras la IVE se contemplan el grado de conformidad con la decisión tomada, las emociones asociadas y el manejo de la inconsistencia cognitiva, particularmente de las fantasías sobre otro curso de acción. 1.3.2.1. El periodo preaborto. En tanto que proceso, tradicionalmente se ha considerado la toma de decisiones sobre la interrupción voluntaria del embarazo en base a un modelo de cinco estadios (Bracken y Kasl, 1975; citados en Rowlands, 2008). En este modelo, tras el conocimiento del embarazo se produciría una formulación de las opciones y el balance de las mismas, la selección de la opción del aborto inducido, el compromiso con el resultado escogido y la adherencia a esa decisión. Formulaciones más recientes plantean la existencia de procesos de reflexión previos al conocimiento positivo de un embarazo, ya que de forma repetida se había hallado que más de la mitad de las mujeres que saben que están embarazadas deciden abortar casi de inmediato (Rowlands, 2008). Esta tesis encuentra mayor sustento cuando se comprueba que también más de la mitad de mujeres (en algunos estudios hasta el 80%) están seguras de la decisión que tomarán antes de conocer el resultado de un test de embarazo (Cohan, Dunkel-Schetter, y Lydon, 1993; Kero y Lalos, 2000). Ello no permite sin embargo colegir que se trate de una decisión sencilla, ya que también más de la mitad de las mujeres reconocen que es difícil o muy difícil tomar una decisión (Törnbom, Ingelhammar, Lilja, Svanberg, y Möller, 1999). Dado que el embarazo no esperado como evento vital incluye la presencia de dos tendencias de respuesta incompatibles, continuar o interrumpir el embarazo, las mujeres afrontan el proceso de decisión con cierto grado de ambivalencia emocional y de inconsistencia cognitiva. En cuanto a la ambivalencia emocional, se ha constatado la existencia de emociones simultáneas conflictivas en el proceso de toma de decisión, de forma que aproximadamente un tercio de las mujeres que optan por interrumpir el embarazo refiere sentimientos ambivalentes, y también los señala un cuarto de las mujeres que optan por continuar con el embarazo, con y sin historia de aborto inducido (Törnbom et al., 1999). Esta ambivalencia emocional está presente incluso en la anticipación de afrontamiento que realizan las mujeres, puesto que todas las decisiones implican en alguna medida predicciones sobre sentimientos futuros (March, 1978). Del grupo de emociones que el equipo de Foster, Gould, y Kimport (2012) presentó a sus participantes como anticipación CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 30 ocurrencia del embarazo. Además, una proporción importante de mujeres con y sin pareja no informa de su decisión a la otra parte (p.ej. un 16.24% en Lauzon, Roger-Achim, Achim, y Boyer, 2000). Para otras mujeres, la noticia del embarazo ocurre en el marco de una relación de pareja estable pero insatisfactoria. En el periodo anterior al aborto se ha hallado que las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés correlacionan con el miedo por el efecto negativo en la relación de pareja, así como con encontrarse en una relación percibida como insatisfactoria (Lauzon et al., 2000). Sin embargo, se carece de datos relativos a las rupturas en el periodo de conocimiento del embarazo y de toma de decisión. Adicionalmente, en el periodo posterior al aborto los resultados no han sido concluyentes. Algunos autores refieren un riesgo incrementado de ruptura tras un aborto inducido (Freeman, 1978; Lauzon et al., 2000; Rue et al., 2004), mientras que otros no encuentran que influya de manera intensa o negativa sobre la relación de pareja (van Emmerik et al., 2008). Sin duda, conocer la calidad de la relación de pareja en el momento de producirse el embarazo, la decisión y el aborto es una variable necesaria para valorar el impacto en el afrontamiento durante el periodo posterior. Asimismo, será necesario ampliar el espectro de cursos posibles de influencia del aborto en la pareja, desde las rupturas de pareja, hasta la percepción de estabilidad, deterioro o mejora (Rue et al., 2004) en las parejas que continúan juntas. También con respecto a la pareja, vuelve a ser la percepción de apoyo adecuado la que más claramente contribuye a predecir mejoras en el bienestar de la mujer, incluso aunque no implique una disminución de la alteración emocional que supone el afrontamiento de la experiencia (Major et al., 1997). El apoyo social, por tanto, supone un factor de gran relevancia en el afrontamiento del aborto como experiencia estresante, de modo que su ausencia (Cozzarelli et al., 1998) o inconveniencia (Allanson, 2007) pueden influir negativamente en el ajuste en cualquier punto del proceso. Por el contrario, la percepción de disponibilidad y apoyo adecuado tiene repercusiones favorables tanto en el afrontamiento (Major et al., 1990) como en medidas de bienestar y autoestima para la mujer (Major et al., 1997; Major et al., 2000). 1.3.4. Salud mental. La investigación en este campo ha estado fuertemente orientada a la determinación de la existencia, y eventualmente magnitud, del impacto negativo del aborto inducido en la salud mental de la mujer. Es decir, más que al estudio del bienestar de la mujer, en los últimos 30 años LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 31 se ha investigado profusamente la posibilidad y parámetros de la asociación entre la interrupción voluntaria del embarazo y enfermedad mental. Como ya se comentó, los resultados han visto comprometida su interpretación por la agenda política o moral de sus autores, y al mismo tiempo han visto amenazada su validez por una serie de problemas metodológicos más o menos graves que incluyen la comprobación inadecuada de la exposición al aborto, la evaluación limitada de las secuelas (negativas) sobre la salud mental, y el fallo en el control de variables de confusión (Fergusson, 2008; Fergusson et al., 2006, 2008; Major, 2003; Morris y Orr, 2007). Estas amenazas a la validez son generalizadas y probablemente no exista ningún estudio capaz de superar todas ellas (Fergusson, 2008), ya que aunque su diseño fuese teóricamente posible, su implementación podría ser inviable en términos económicos o éticos. Esto es así, en primer lugar, por la alta variabilidad individual de la experiencia, que haría conveniente la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos (Astbury-Ward, 2008). Además, se recomienda diseñar estudios prospectivos, e incluir grupos de comparación formados por mujeres que no hayan abortado nunca (no expuestas), o por mujeres que decidan proseguir con un embarazo no planeado (American Psychological Association, 2008). En segundo lugar, existen ciertas particularidades de la población de estudio que dificultan su acceso y seguimiento. Con frecuencia, las mujeres se muestran reacias a participar en estudios relacionados con la interrupción voluntaria del embarazo, existiendo una proporción importante de mujeres que no acepta participar de ningún modo, y que oscila entre el 15% y el 20% en los mejores casos (Major et al., 2000; van Emmerik et al., 2008), y supone más del 50% en otras investigaciones (Broen et al, 2004; Finer et al., 2005). Además, es habitual encontrar una elevada tasa de abandono en estudios prospectivos que oscila entre el 30% y el 50% respecto a la muestra inicial, a pesar del uso de compensación económica (Kero et al., 2004; Lauzon et al., 2000; Lundell et al., 2013b; Lydon, Dunkel-Schetter, Cohan, y Pierce, 1996; Major y Gramzow, 1999; Major et al., 2000; Pope et al., 2001). En general, puede decirse que los estudios con metodología más débil tienden a hallar más secuelas negativas en salud mental en mujeres que interrumpen voluntariamente su embarazo. Por el contrario, los de mayor rigor metodológico tienden a ofrecer resultados neutrales, sugiriendo que hay poca o ninguna diferencia en términos de impacto negativo sobre la salud mental entre mujeres que abortan y grupos de comparación adecuados (Charles et al., 2008). En consistencia con la primera gran revisión de la American Psychological Association sobre el aborto inducido (Adler et al., 1990) que analizó los estudios disponibles desde la legalización del procedimiento en Estados Unidos en 1973 hasta 1989, la más reciente revisión en salud mental y CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 32 aborto (American Psychological Association, 2008) indica que entre las mujeres adultas que tienen un embarazo no planeado, el riesgo relativo de problemas de salud mental no es mayor si tienen una primera interrupción voluntaria del embarazo en el primer trimestre, que si continúan con el embarazo. La evidencia relacionada con los riesgos relativos para la salud mental asociada a múltiples abortos es más equívoca, sugiriendo un mayor peso de la concurrencia de otros factores de riesgo (Hemmerling, Siedentopf, y Kentenich, 2005). El que en los estudios más rigurosos la prevalencia de problemas de salud mental en el contexto del aborto inducido no difiera significativamente de la las tasas normativas para población general (American Psychological Association, 2008), no excluye lógicamente que hay una proporción de mujeres, en una cifra que oscila entre un 5% y un 10%, que experimenta secuelas psicológicas negativas (Avalos, 1999; Fergusson et al., 2009; Gilchrist, Hannaford, Frank, y Kay, 1995). Como se revisará a continuación con mayor detalle, estas secuelas incluyen depresión, ansiedad, abuso de sustancias y comportamiento autolesivo. Son muchos los estudios que han estudiado la relación entre interrupción voluntaria del embarazo y depresión (Broen et al., 2005; Cougle, Reardon, y Coleman, 2003; Fergusson et al., 2006; Major et al., 2000; Pedersen, 2008; Reardon y Cougle, 2002; Schmiege y Russo, 2005; Taft y Watson, 2008). Los resultados varían en función de la metodología, y los estudios transversales de grupo único ofrecen un panorama parcial. En investigaciones con grupos de comparación, no se ha podido hallar diferencias significativas entre mujeres con un embarazo no planeado que optan por la continuación del embarazo y aquellas que deciden interrumpirlo (Schmiege y Russo, 2005). Ahora bien, los resultados provenientes de estudios longitudinales esclarecen que el riesgo de padecer ciertos trastornos psicológicos, incluida la depresión, está discretamente incrementado en la población de mujeres que opta por una interrupción voluntaria del embarazo cuando se controla la historia de salud mental preexistente como factor de riesgo previo al embarazo (Fergusson et al., 2006; Pedersen, 2007). Ejemplo de ello es el estudio longitudinal de Fergusson et al. (2008), quienes siguieron durante 30 años y desde su nacimiento, a una cohorte de niñas neozelandesas. A partir de los 15 años recogieron historia reproductiva, medidas de trastornos mentales según clasificación DSM-IV y controlaron factores de confusión sobre la familia y la infancia, incluido el abuso infantil. Interpretan que el aborto podría estar asociado con un incremento discreto en el riesgo de trastornos mentales (depresión, ideación suicida, dependencia de drogas ilícitas), siendo que quienes siguieron con su embarazo, tanto planeado como inesperado, no tuvieron incremento en la tasa general de problemas de salud mental, en comparación con quienes no habían tenido hijos. Asimismo, sus resultados indicaron un incremento modesto pero detectable de riesgo sobre la salud mental para las mujeres que han tenido un aborto inducido, en comparación con las que LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 33 nunca estuvieron embarazadas. Los investigadores concluyen que cualquier asociación entre embarazo no planeado, aborto inducido y problemas de salud mental es de pequeña a moderada, con riesgos relativos ajustados de 1.1 a 1.8. La estimación del riesgo atribuible a la población sugiere que la exposición a un embarazo no planeado terminado por aborto electivo cuenta para menos del 5% de los problemas de salud mental experimentados por las mujeres de esta cohorte (Fergusson et al., 2009). El estudio de los trastornos de ansiedad eventualmente relacionados con la interrupción voluntaria del embarazo ha recibido gran interés (Broen et al., 2004; Cougle et al., 2005; Fergusson et al., 2006; Steinberg y Russo, 2008). Lo cierto es que se ha estudiado particularmente la posibilidad de su asociación con el trastorno por estrés postraumático, diagnóstico contemplado dentro de los trastornos de ansiedad por la Asociación Americana de Psiquiatría hasta el año 2013. Sin embargo, para abordar su prevalencia en el periodo posaborto es preciso matizar algunas cuestiones metodológicas, como por ejemplo el tipo de diseño o los instrumentos de medida. En primer lugar, y respecto al tipo de diseño, se ha calculado la prevalencia de trastorno por estrés postraumático en los primeros meses tras el aborto electivo, ya que estudios con otros eventos traumáticos han indicado que en este periodo se producen la mayor parte de los síntomas (Blanchard et al., 1996; Silver, Holman, McIntosh, Poulin, y Gil-Rivas, 2002). Precisamente por eso, es posible que en el periodo inmediato posaborto las mujeres experimenten síntomas más intensos y compatibles con este diagnóstico, lo que arrojaría cifras superiores en los estudios transversales. Los diseños prospectivos que miden repetidamente la sintomatología de interés, pueden ayudar a entender mejor su intensidad y prevalencia (van Emmerik et al., 2008). En segundo lugar, y respecto a los instrumentos de medida, se ha empleado muy frecuentemente la Escala del Impacto del Estresor (Impact of Event Scale -IES-, instrumento original de Horowitz, Wilner y Álvarez, 1979; última versión adaptada en España debida a Báguena et al., 2001). Instrumentos como este, empleados habitualmente para detectar la presencia de trastorno por estrés postraumático, pueden estar reflejando respuestas no únicamente relacionadas con la existencia del trastorno, sino con características propias de este evento. Por ejemplo, como sugieren Broen et al. (2004), las respuestas de evitación en el periodo posaborto podrían no reflejar únicamente la supresión y represión asociada al trastorno por estrés postraumático, sino también un marcador del estigma social y del secreto asociados tanto con haber estado embarazada como con haber tenido un aborto. Con estas cuestiones metodológicas presentes, en un estudio riguroso reciente del equipo de Lundell et al. (2013b) se describe que el diagnóstico de TEPT no es frecuente entre las mujeres que se someten a un aborto. De hecho, la cifra final en su estudio (7%) es la misma que la de las mujeres suecas en general. Ahora bien, si se contempla también el diagnóstico subclínico, la cifra CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 34 asciende a un 23%. En el seguimiento realizado a los seis meses confirman que la tasa de trastorno por estrés postraumático es baja tras un aborto inducido. También a largo plazo describen el perfil para quienes desarrollan el trastorno: mujeres jóvenes, en su primer aborto inducido, principalmente estudiantes o mujeres que no trabajan, de menor nivel educativo, y que además refieren la ocurrencia de alguna experiencia traumática no relacionada con la interrupción voluntaria del embarazo (Lundell et al., 2013a). En lo que atañe a los trastornos relacionados con sustancias son varios los estudios que han encontrado relación con la IVE (Cougle et al., 2005; Fergusson et al., 2006; Pedersen, 2007, 2008; Steinberg y Finer, 2010; Steinberg y Russo, 2008). Quizás uno de los resultados más interesantes sea que se ha hallado mayor probabilidad de abuso de sustancias en mujeres con historia de aborto inducido que en mujeres con aborto espontáneo. Dingle, Alati, Clavarino, Najman, y Williams (2008), estudiaron a 1223 mujeres australianas de una cohorte nacida entre 1981 y 1984 para examinar si haber tenido un aborto inducido o espontáneo se asociaba con subsecuentes trastornos mentales o de abuso de sustancias. Hallaron que las mujeres jóvenes con interrupción de embarazo tenían hasta tres veces más posibilidades de tener algún tipo de trastorno relacionado con consumo de alcohol y drogas ilícitas (excluyendo cannabis), siendo la probabilidad mayor para el grupo de mujeres con aborto inducido que para el grupo con aborto espontáneo. En el estudio de la conexión entre aborto inducido y comportamiento autolesivo, algunos estudios han hallado que efectivamente guardan relación (Fergusson et al., 2006), aunque los resultados no han sido concluyentes. Vale la pena comentar el estudio de Gilchrist et al. (1995), con población británica, quienes realizaron una comparación entre varios grupos de mujeres: las que interrumpieron voluntariamente su embarazo, las que continuaron, las que solicitaron una interrupción y se les denegó, y las que solicitaron interrupción y cambiaron de opinión antes de someterse al procedimiento. Con un gran control de la historia y antecedentes médicos, psiquiátricos y obstétricos, hallaron que no había diferencias significativas en los grupos de comparación en mujeres con historia psiquiátrica equivalente. Las tasas de comportamiento autolesivo no difirieron en función del resultado del embarazo en las mujeres con historia de episodios autolesivos. Entre las mujeres sin historia psiquiátrica previa, la autolesión fue más elevada entre aquellas que deseaban interrumpir su embarazo y les fue denegado. Finalmente, resulta llamativo que pocas investigaciones hayan atendido a la posibilidad de desarrollar trastornos adaptativos en relación al aborto inducido, diagnóstico ya contemplado bajo el conjunto de trastornos relacionados con el estrés y trauma en las principales clasificaciones diagnósticas al uso, CIE-10 (WHO, 1993) y DSM-V (American Psychiatric Association, 2013). Como entidad diagnóstica, supone un estado de alteración emocional subjetivo que interfiere con el desarrollo habitual de distintas áreas de funcionamiento de la persona, y que tiene como LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 35 característica esencial el ocurrir como respuesta psicológica a uno o varios acontecimientos estresantes identificables no necesariamente de gravedad extraordinaria o de tipo catastrófico. De esta forma, el evento estresante puede haber afectado a la integridad de la red de apoyo de la persona, a su seguridad y valores, o puede constituir una transición o crisis vital importante (WHO, 1993). Este tipo de trastornos tiene una prevalencia notoria en poblaciones especiales que han sufrido un acontecimiento estresante, oscilando entre un 5% y un 20% en población general, y hasta un 50% en población hospitalaria, siendo que las mujeres son diagnosticadas dos veces más a menudo que los hombres (American Psychiatric Association, 2000). Además de la vulnerabilidad individual, es un trastorno que exige tener en cuenta el contexto y factores culturales que pueden influir en la presentación e intensidad de los síntomas. En aquellos estudios en los que la posibilidad de esta entidad diagnóstica es tenida en cuenta, es frecuente hallar una mayor prevalencia de trastornos adaptativos a corto plazo en asociación a la interrupción voluntaria del embarazo, en comparación con otras afecciones psicológicas (Toledo et al., 1999), pero ha sido una posibilidad escasamente estudiada. Una interpretación plausible de los resultados expuestos es que la posibilidad de experimentar trastornos clínicamente significativos en el contexto de la interrupción voluntaria del embarazo se encuentra influida por varios factores, como características del embarazo en cuestión, apoyo social reducido para la decisión, percepción de estigma, necesidad de secreto, factores personales como baja autoestima, uso de estrategias de afrontamiento de evitación y negación, e historia previa de problemas de salud mental (American Psychological Association, 2008). De estos factores, la salud mental previa emerge como el factor más potente a la hora de predecir la salud mental en el periodo posaborto. Se ha considerado si la salud mental previa de las mujeres que optan por una interrupción voluntaria del embarazo puede ser a priori peor que la de las mujeres que llevan a término sus embarazos (Steinberg y Finer, 2010). En este sentido, el equipo danés de Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Lidegaard, y Mortensen (2011), realizó un riguroso estudio prospectivo, empleando criterios diagnósticos CIE-10 (WHO, 1993) en un contexto de acceso libre al aborto inducido, sin mediar informes ni autorizaciones. Siguieron a un grupo de mujeres en su primer embarazo y sin historia de trastorno mental, en la naturaleza y número de los contactos con servicios de salud mental antes y después del parto o del aborto inducido de primer trimestre. En lo que respecta a la naturaleza de las consultas psiquiátricas tras el aborto, hallaron que estaban relacionadas principalmente con trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes, o somatomorfos (categorías F40-F49 de la CIE-10). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 36 En lo que concierne al número de contactos, hallaron que las mujeres del grupo con aborto inducido habían realizado más contactos antes del aborto, y en algunos intervalos posaborto las consultas se incrementaban en comparación con el periodo anterior, pero sin un incremento consistente en el riesgo a lo largo del tiempo. No pasó lo mismo con las mujeres que dieron a luz, en las que las consultas sí se incrementaron de forma consistente por los mismos motivos además de por la aparición de trastornos afectivos. Concluyen que la apariencia de mayor morbilidad psiquiátrica del grupo con aborto podría ser un fenómeno de selección y no una asociación causal, ya que las diferencias con el grupo a término se encontraban ya antes de la IVE. El conjunto de resultados disponibles sugiere que no está justificado considerar la interrupción voluntaria del embarazo como la causa de problemas de salud mental. La mejor evidencia disponible permite plantear que el aborto inducido ni tiene grandes y devastadores efectos sobre la salud mental de las mujeres, ni puede afirmarse de que no tenga ningún efecto. Dependiendo de determinados factores, para algunas mujeres va a suponer un suceso vital altamente estresante, que las situará en una posición de riesgo incrementado aunque modesto de problemas comunes en salud mental (Fergusson et al., 2008), mientras que para otras no lo será. Quizás resulte más procedente centrar la atención en los factores estructurales, psicológicos y contextuales previos y actuales que llevan a un embarazo no planeado, al aborto inducido y a otros problemas de salud mental (Steinberg y Finer, 2010), y que influyen en la variabilidad individual de la experiencia del aborto electivo. 1.3.5. Consideración integral del impacto psicológico del aborto. Si atendemos a la variabilidad individual ante la experiencia de la IVE, es preciso asumir que cualquier conocimiento de las reacciones a acontecimientos estresantes debe contemplar el mayor espectro de respuestas posible, abarcando tanto las reacciones psicológicas negativas como las positivas. Sin embargo, hay mucha más investigación acerca de los efectos potencialmente negativos que el aborto puede traer a las mujeres, que acerca de sus efectos potencialmente positivos (Astbury-Ward, 2008). Aquellas reacciones que normalmente conllevan malestar o sufrimiento se interpretan como consecuencias negativas en la mayor parte de estudios sobre el aborto. La propensión a la interpretación negativa hace que estas reacciones corran el riesgo de ser vistas como algo problemático y amenazante (Kero et al., 2004). Sin embargo, vale la pena contemplar las llamadas reacciones negativas como parte del conjunto, consideradas en un contexto más amplio que dé cabida a la totalidad de reacciones psicológicas. La investigación muestra que, de hecho, forman parte de la adaptación efectiva de la mujer junto a las reacciones llamadas positivas. LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 37 En atención a los resultados de estudios internacionales sobre las secuelas del aborto, hay un fuerte consenso sobre la baja incidencia de respuestas negativas severas, y sobre el alivio como el sentimiento dominante en el corto plazo inmediato posterior, a pesar de las diferencias metodológicas (Adler et al., 1990; American Psychological Association, 2008; Broen et al., 2005; Dagg, 1991; Freeman, 1978; Kero et al., 2004; Kero y Lalos, 2000; Major et al., 2000). La literatura tiende a sugerir que las mujeres que refieren emociones más positivas, tales como alivio, satisfacción y sensación de vuelta a la normalidad, no experimentan alteraciones psicológicas por el aborto (Goodwin y Ogden, 2007). Desde este punto de vista, tanto las respuestas de felicidad y alivio, como la culpa, vergüenza o temor, así como la tristeza, la rabia o la angustia, acompañan la integración de la experiencia del aborto en la historia de vida de la mujer. Por tanto, pueden ser entendidas como respuestas de adaptación propias al proceso de estrés vivido, más que como respuestas psicopatológicas (Adler et al., 1992; Toledo et al., 1999). En aquellos estudios que contemplan la valoración de aspectos positivos se ha encontrado que un buen número de mujeres relaciona la experiencia del aborto inducido con una serie de mejoras en distintas áreas de su vida. Kero et al. (2004) recogen que estas mejoras incluyen, por ejemplo, el área reproductiva, con un mayor control de su práctica contraceptiva y toma de conciencia de la propia fertilidad. En el área interpersonal, las mujeres informan de mejoras en la relación de pareja y apreciación de haberse vuelto más tolerantes hacia otros. En el área intrapersonal, perciben cambios relacionados con una mayor madurez y mayor responsabilidad. Las mujeres dicen desarrollar un autoconocimiento más profundo, así como el fortalecimiento de la autoestima y de la identidad. Finalmente, muchas mujeres expresan la toma de conciencia de una fortaleza interior que desconocían antes de enfrentarse al embarazo no deseado, la toma de decisión y la vivencia del periodo posaborto. En suma, las reacciones negativas y positivas forman parte del conjunto de reacciones ante la interrupción voluntaria del embarazo como acontecimiento estresante. Se hace necesario, por tanto, contemplar de forma amplia las posibles respuestas y procesos implicados en la integración de la experiencia en la historia de vida de las mujeres que deciden abortar, incluida la perspectiva de percibir un cambio personal positivo. En la siguiente sección se abordará en mayor detalle en qué consiste este proceso de cambio o crecimiento relacionado con la vivencia de una situación estresante, analizando el contexto teórico y la evidencia empírica que indican en qué condiciones tiene lugar. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 38 2. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS. El crecimiento relacionado con el estrés, como resultado del proceso de integración de experiencias estresantes, supone una perspectiva atractiva hasta ahora inexplorada ante la interrupción voluntaria del embarazo. La arquitectura teórica y sustento empírico de este constructo abogan por una concepción humanista y constructivista del ser humano. En consonancia, dirigen el foco de atención hacia aspectos más positivos, pero sin obviar el sufrimiento que los eventos estresantes pueden comportar para una persona. Estos aspectos están relacionados con el afrontamiento efectivo, el compartir social, la reconstrucción de significado, la búsqueda de sentido, el bienestar psicológico y, en suma, la capacidad transformativa del ser humano. En los próximos apartados se expondrá la delimitación conceptual y explicación teórica de este constructo, así como la evidencia disponible en distintas condiciones de estudio. Para ello, en primer lugar, se examinará cómo la propia evolución de la Psicología de la Salud ha posibilitado la expansión de este campo de estudio. Como se verá a continuación, ha sido relevante que la Psicología de la Salud haya extendido gradualmente su foco de atención de los efectos patogénicos del estrés, a la capacidad efectiva de afrontamiento y reconstrucción del ser humano. 2.1. El enfoque de la Psicología de la Salud. La perspectiva de un resultado positivo en respuesta a un evento estresante es particularmente intrigante en el contexto de una visión patogénica del trauma ya bien establecida (Dekel, Mandl, y Solomon, 2011). A favor de la visión patogénica, un amplio abanico de problemas físicos y psicológicos ha sido repetidamente documentados en respuesta al estrés intenso y al trauma (p.ej. Breslau, Davis, Andreski, y Peterson, 1991; Kessler, Sonnega, Bromet, y Hughes, 1995). Además, hay amplia evidencia de que el diagnóstico más prevalente estaría en el grupo de trastornos relacionados con el estrés y trauma, particularmente el TEPT. Dados los costes sanitarios asociados con las reacciones severas, no es sorprendente que la investigación sobre los trastornos relacionados con el estrés y el trauma haya crecido tanto (Jin, Xu, Liu, y Liu, 2014). Sin embargo, la disfunción no puede explicarse completamente sin una comprensión más profunda de la salud y sus parámetros. Se ha hecho necesario que investigadores y teóricos avancen desde concepciones simplistas sobre salud y patología, hacia visiones más amplias sobre CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 39 los costes y beneficios relacionados con las distintas disposiciones individuales y mecanismos de adaptación (Bonanno, 2004). Este avance comprende la posibilidad de experimentar crecimiento personal tras un evento traumático (Bonanno, Galea, Bucciarelli, y Vlahov, 2006), y en su origen estuvo también vinculada al estudio de personas que habían experimentado problemas psicológicos significativos o que habían buscado tratamiento (Bonanno, 2004). Podría considerarse que después de haberse ocupado de los más inminentes problemas psicológicos, asistamos actualmente en Psicología de la Salud a un creciente interés y estudio de los estados positivos y el bienestar (Vázquez, 2006). Sin embargo, no hay que perder de vista que la comprensión general de que el sufrimiento puede ser fuente posible de cambio positivo tiene miles de años. Por ejemplo, algunas de las ideas tempranas y escritos de los antiguos hebreos, griegos y primeros cristianos, así como enseñanzas del hinduismo, el budismo y el islam contienen elementos del poder potencialmente transformativo del sufrimiento (Joseph y Butler, 2010; Tedeschi y Calhoun, 1995). Además de estos planteamientos antropológicos y religiosos, el trabajo de novelistas, poetas y dramaturgos ha incluido a lo largo de la historia el intento de comprender el sentido del sufrimiento humano. La tradición existencialista en filosofía da cuenta, particularmente a partir del siglo XIX (para una revisión véase Prini, 1989), de elementos claramente relacionados con el potencial positivo de transformación del ser humano. Así, hallamos referencias a la subjetividad de la experiencia humana (Kirkegaard), la facultad de elección (Heiddeger) y libertad del hombre como alma consciente, así como de su responsabilidad de renovarse (Sartre) y capacidad de reconstruir lo vivido en el futuro (Ortega y Gasset). El vínculo con los postulados existencialistas y humanistas de la psicología en el siglo XX ha sido de gran calado, influyendo en la visión de clínicos e investigadores sobre la forma en que las crisis vitales relevantes ofrecen posibilidades para un cambio personal positivo (Tedeschi y Calhoun, 2004). Frankl (1946) planteaba la búsqueda de sentido tras sus experiencias en Theresienstadt y Auschwitz como un proceso de aprendizaje; Caplan (1964), abogaba procesos por los que los individuos que se enfrentan a crisis vitales mayores pueden ser ayudados a superarlas de forma efectiva y, en consecuencia, a desarrollarse psicológicamente como resultado de lo que han experimentado; Maslow (1954), en su propósito de estudiar personas saludables, apuntaba que las confrontaciones con la tragedia eran a menudo precursoras de autorrealización; y Yalom (1980) sugería que la terapia podía ayudar a los clientes a encontrar formas de emplear la angustia en su propio beneficio. Sin embargo, no fue hasta los años 80, y sobre todo en los 90, cuando emergió el interés académico sistemático orientado específicamente a la posibilidad de percibir crecimiento al integrar una experiencia altamente estresante o traumática (Joseph y Butler, 2010; Tedeschi y CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 46 (Tedeschi y Calhoun, 2004). En cualquier caso, es preciso realizar más estudios longitudinales y prospectivos que controlen el crecimiento madurativo (Meyerson et al., 2011). Sin embargo, considerar que la experiencia de crecimiento estaría únicamente asociada a las demandas psicosociales causantes primarias del estrés resultaría reduccionista desde el punto de vista procesual del estrés (Sandín, 2008). Sin duda la evaluación cognitiva y el afrontamiento, así como las características personales y sociales, van a estar implicadas en la respuesta de estrés inicial y en su repercusión en la salud física y psicológica de la persona. Se trata, por tanto, de una ecuación personal que deja a un lado el debate situacional/normativo, al considerar la relevancia de la experiencia individual en la percepción de crecimiento relacionado con el estrés. Prueba de ello es la constatación de experiencias de crecimiento asociadas a la ocurrencia de eventos positivos (Aldwin y Levenson, 2004). Se ha hallado un importante impacto de los eventos positivos en la percepción de crecimiento y en la relación con las creencias básicas de la persona. Por ejemplo, y respecto a las creencias sociales, los eventos positivos parecen reforzar más las creencias básicas de lo que los negativos las cuestionan. La mayor frecuencia de hechos positivos provoca que las creencias sociales se vean más frecuentemente reforzadas que neutralizadas por los hechos negativos que, además de ser menos frecuentes, tienen menos capacidad para socavarlas (Bilbao, Páez, da Costa, y Martínez-Zelaya, 2013). Ahora bien, se trate de acontecimientos potencialmente traumáticos, de sucesos vitales estresantes, de acontecimientos normativos, o de hechos de impacto positivo, la experiencia individual es la que determinará finalmente la proporción de crecimiento percibido. 2.2.3. Realidad o ilusión. El cuestionamiento del constructo de CRE parte de una doble vertiente. Por un lado, se ha cuestionado la validez de las medidas de crecimiento, sujetas en un primer momento a entrevistas y, más tarde, a autoinformes. Por otro lado, se ha planteado la posibilidad de intervención de sesgos que influyan en la interpretación personal de experiencia, y que estén indicando una percepción ilusoria de crecimiento, y no un crecimiento real. Las primeras críticas a la validez del CRE plantearon que la percepción de crecimiento podía estar influida por la deseabilidad social o por algún tipo de sesgo positivo de autovaloración. Sin embargo, no se ha encontrado ninguna relación entre medidas de deseabilidad social y CRE. Estudios de validez con uso de juicios externos de pares y otros indicadores (Shakespeare-Finch y Barrington, 2012; Smith y Cook, 2004; Weiss, 2002) añaden que no hay pruebas de que las CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 47 personas que informan de CRE puedan estimarse mejores que los demás, o subestimen las fortalezas de los demás (Calhoun y Tedeschi, 2004). El que la valoración de crecimiento de las personas pueda implicar alguna forma de pensamiento ilusorio es un campo de estudio que comparte desarrollo teórico y hallazgos empíricos (Aldwin y Levenson, 2004; Campbell, Brunell, y Foster, 2004; R. J. Johnson et al., 2007; Levine et al., 2009; Maercker y Zoellner, 2004; Nolen-Hoeksema y Davis, 2004; Park, 2004; Stanton y Low, 2004; Wortman, 2004). El CRE se ha asociado a indicadores de afrontamiento de negación así como de evitación e intrusión, sugiriendo que en parte se trata de reevaluaciones positivistas o de juicios sesgados que seleccionan y atienden selectivamente a unos aspectos en detrimento de otros (Páez et al., 2011). Posiblemente el crecimiento percibido implicaría la devaluación del propio pasado, para poder valorar que hay una mejoría en el presente. En este sentido, podría considerarse que las percepciones de cambio positivo son en parte ilusorias (Davis y McKearney, 2003; Zoellener y Maercker, 2006). Este es el planteamiento que proponen Maercker y Zoellner (2004) con el modelo de la cara de Jano3: la posibilidad de que junto al componente constructivo del CRE autopercibido, coexista un componente ilusorio. El primero representa el proceso de crecimiento en relación a cambios significativos en los esquemas cognitivos personales y ajuste positivo al trauma (Tedeschi y Calhoun, 2004). El segundo refleja más bien ilusiones positivas distorsionadas (Taylor, Kemeny, Reed, Bower, y Gruenewald, 2000), que tendrían la función de proteger a la persona tanto de las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés, como de la realización de cambios profundos en las creencias básicas, contribuyendo por tanto a mantener cierto equilibrio (Affleck y Tennen, 1996). Así, para algunas personas, el CRE se mantiene o incrementa a lo largo del tiempo, facilitando una percepción de crecimiento más real, mientras que para otras personas el CRE se debilita con el tiempo, refiriendo un crecimiento de tipo ilusorio (Calhoun y Tedeschi, 2004). Diversos estudios apoyan este planteamiento teórico, tratando de explicar los procesos por los que ambos componentes del CRE se relacionan entre sí y qué influencia pueden tener en el ajuste psicológico del individuo. En esta línea, es posible hablar de un efecto deletéreo para el ajuste del componente ilusorio del CRE si se asocia con estrategias cognitivas de evitación, como serían los esfuerzos deliberados para no pensar en el acontecimiento y en sus implicaciones. Dado que el lado ilusorio del CRE 3 El dios romano Jano tenía dos caras mirando hacia ambos lados de su perfil. Se le consideraba dios de las puertas, simbolizando los principios y finales, el pasado y el futuro. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 48 puede correlacionar con la autoconsolidación, e incluso con la negación tanto a corto como a largo plazo, la percepción de CRE podría volverse una estrategia cognitiva de evitación por sí misma (Scrignaro et al., 2011). Por el contrario, si la percepción ilusoria del CRE coexiste con pensamientos deliberados sobre el acontecimiento y sus implicaciones, y no excluye un esfuerzo activo de afrontamiento, puede servir como estrategia de afrontamiento paliativa a corto plazo, por lo que el componente ilusorio tendría un valor adaptativo para afrontar la adversidad (Westphal y Bonanno, 2007). Scrignaro et al. (2011), por ejemplo, hallaron que mientras que en una primera medida de CRE había una relación con estrategias de afrontamiento de evitación (autodistracción y uso del humor), sin que en la segunda medida esta relación estuviera presente, el afrontamiento centrado en el problema se relacionó con CRE en ambas medidas. En el afrontamiento satisfactorio del trauma se ha hallado que el componente constructivo del CRE se mantiene estable o crece a lo largo del tiempo y el componente ilusorio decrece (Ramos y Leal, 2013; Wagner, Forstmeier, y Maerkcker, 2007). Esto otorgaría al componente ilusorio del CRE un papel protector del equilibrio de las personas. Cabría esperar que aquellos individuos que manifiesten mayores síntomas de estrés, reflejen también este componente ilusorio en el esfuerzo por amortiguar el impacto negativo de la experiencia (Zoellner y Maercker, 2006). Desde este punto de vista sería posible explicar mejor algunos resultados repetidos en la relación entre CRE y trastornos relacionados con el estrés y el trauma, atendiendo tanto al procesamiento cognitivo como al emocional en todo su espectro, emociones positivas incluidas (Fredrickson, Tugade, Waugh, y Larkin, 2003). Por ejemplo, Zoellner et al. (2008) hallaron que las personas con baja sintomatología de trastorno por estrés postraumático pero indicadores de gran optimismo, referían menor CRE. Sin embargo, en aquellas personas con elevada sintomatología de trastorno por estrés postraumático, el elevado optimismo se relacionó con puntuaciones altas en CRE. La relación entre la severidad de la sintomatología relacionada con el estrés y variables de procesamiento daría lugar a los componentes constructivo e ilusorio de la experiencia de crecimiento en distintos momentos del proceso. Muy probablemente, el constructo del CRE sea multidimensional, con un componente real y otro ilusorio, siendo predicho tanto por procesos de afrontamiento adaptativos como no adaptativos, es decir, tanto por la reinterpretación positiva como por la evitación (Armeli, Gunthert, y Cohen, 2001; Maercker y Herrle, 2003; Widows, Jacobsen, Booth-Jones, y Fields, 2005; Zoellner et al., 2008). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 49 2.2.4. Resultado o proceso. La interpretación de la naturaleza del fenómeno del CRE puede hacerse desde dos perspectivas (Zoellner y Maercker, 2006): bien como un resultado percibido tras la puesta en marcha de una serie de estrategias de afrontamiento de la experiencia estresante (Schaefer y Moos, 1992, 1998; Tedeschi y Calhoun, 1996, 2004), bien como un proceso de dotación de sentido a la experiencia, a través de la integración del significado que supone para la persona (Park, 1998; Park y Folkman, 1997). Considerar el CRE como resultado se relaciona intuitivamente con la percepción misma de las personas, quienes informan de su ocurrencia como resultado del afrontamiento de la experiencia estresante. Shaefer y Moos (1992) en su modelo de crisis vitales y crecimiento personal, plantean el modelo clásico en el que factores ambientales, personales y relacionados con el acontecimiento afectan a la valoración y afrontamiento de las situaciones estresantes. Estos factores modulan la experiencia y sus consecuencias, entre las que se encontraría la posibilidad de CRE como resultado. Tedeschi y Calhoun (1996, 2004) en su modelo revisado de crecimiento postraumático, que se expondrá con mayor detalle más adelante, conceptúan el CRE como una variable de resultado, ya que aunque entienden que el crecimiento es consecuencia de un proceso, la valoración de crecimiento es el resultado del mismo. El otro planteamiento contempla la posibilidad de que el crecimiento sea el propio proceso y esfuerzo de dotar de significado a la experiencia estresante para integrarla adaptativamente. Tras una primera fase de asimilación de la realidad perceptiva, la persona se adentra en la interpretación de esa realidad, tratando de hallar sentido a lo vivido. Como indica Park (1998), cuando una situación altamente estresante lleva a las personas a percibir crecimiento es porque en el esfuerzo de reducir la discrepancia se han producido cambios en el significado situacional (p.ej. hacer cambios en su vida que prevengan futuras ocurrencias) o global (p.ej. identificar los posibles beneficios) de esa experiencia. La percepción de CRE sería uno de los caminos hacia la dotación de significado, pudiendo también llegarse mediante atribuciones o reatribuciones (asignación de causas más benignas o menos discrepantes a la situación traumática), o mediante la re-evaluación positiva de lo vivido. Lamentablemente, la presentación de las dos posiciones respecto a la naturaleza del crecimiento postraumático ha opuesto artificialmente ambas posturas (Vázquez et al., 2009), cuando lo cierto es que el desarrollo teórico y el estudio empírico del CRE conjuga las más de las veces ambas explicaciones sobre su naturaleza, como proceso y como resultado (Affleck y Tennen, 1996; Calhoun y Tedeschi, 2004; Maercker y Zoellner, 2004). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 50 2.3. Planteamiento teórico. Debido a la ausencia de modelos causales estándar, la interpretación de los resultados en los distintos estudios es heterogénea (Vázquez, Pérez-Sales, y Ochoa, 2014). Ahora bien, los modelos actuales sobre CRE, de ámbitos teóricos diversos, mantienen que tanto la intensidad de la respuesta traumática como la posibilidad de CRE son en cierta medida una consecuencia del grado de ruptura de las creencias básicas y el proceso de su reconstrucción (Park, 2010). Por ello, antes de la presentación de los dos modelos teóricos preponderantes en la actualidad, el Modelo Transformativo (Tedeschi y Calhoun, 2004) y el Modelo de la Valoración del Organismo (Joseph y Linley, 2005), se presenta la teoría de la ruptura de las creencias4 básicas (shattered assumptions) de Janoff-Bulman (1992). Esta teoría se desarrolló antes del establecimiento del campo, y ha proporcionado la arquitectura teórica fundamental para las teorías principales respecto al CRE. 2.3.1. La ruptura de las creencias básicas. El planteamiento teórico de Janoff-Bulman (1992) parte de la suposición de que las personas desarrollan a lo largo de su experiencia vital una serie de creencias implícitas asociadas a necesidades universales. Estas creencias participan de las posibilidades de adaptación y bienestar de las personas, al favorecer el establecimiento de representaciones cognitivas estables sobre el mundo, los demás, y uno mismo. Precisamente, los esquemas conceptuales básicos permiten afrontar eficientemente la realidad porque se mantienen firmes a pesar de la adversidad y de las evidencias en contra (Epstein, 1994; Janoff-Bulman, 1989, 1992). Esto sucede particularmente respecto a eventos infrecuentes, pero también en personas con más experiencias positivas que negativas, o que perciben como controlables los acontecimientos negativos (Brewer, Weinstein, Cuite, y Herrington, 2004; Weinstein, 1980). La autora propone tres grandes grupos de creencias (Janoff-Bulman, 1992): La naturaleza significativa y con sentido del mundo, la benevolencia del mundo y de los otros, y la valía de uno mismo y del yo digno de respeto. Estas creencias básicas sobre el mundo, sobre los otros, y sobre uno mismo (Figura 4) guían las acciones, ayudan a comprender las causas y razones de lo que sucede, y pueden proporcionar un sentido general de propósito (Tedeschi y Calhoun, 2004). 4 Janoff-Bulman denomina a estos esquemas básicos assumptions, es decir, asunciones o suposiciones. Sin embargo, se ha optado por la traducción de “creencias”, más común en la literatura científica en castellano. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 51 - El primer conjunto de suposiciones permite asumir el mundo como controlable, en el que hay cierto orden y predictibilidad en lo que acontece. Un mundo que además opera de manera justa, dando a cada quien lo que en justicia le corresponde. - El grupo de suposiciones sobre la benevolencia sustenta la visión positiva del mundo en general y de los hechos que en él ocurren en particular, contribuyendo a la predicción positiva del propio futuro. Al mismo tiempo este grupo de suposiciones mantiene una postura favorable hacia la relación con el mundo social, sobre la bondad, confianza, intimidad y comunicación con los otros. - Finalmente, las asunciones sobre uno mismo comprenden creencias positivas sobre sí mismo (autoestima), sobre la autoeficacia y el autocontrol y sobre la suerte personal (Janoff-Bulman, 1992), además de la motivación y propósito personal. A pesar de la tendencia a la estabilidad, las creencias básicas no son inmunes a la realidad. Los acontecimientos altamente estresantes que movilicen afectivamente a la persona, tendrían el potencial de propiciar cambios en ella (Arnoso et al., 2011). Las experiencias altamente estresantes pueden suponer una crisis para algunas personas, pero el modo y grado en que la persona resulte afectada dependerá no tanto del tipo de situación estresante y de las circunstancias que la rodearon, como de su historia personal (sistema de creencias previo), y de qué esquemas cognitivos centrales en su identidad (Pérez-Sales, 2004) se vean cuestionados tras el evento. Autoeficacia Autocontrol Suerte personal Motivación y propósito Creencias respecto a uno mismo Control Predictibilidad Justicia Bondad Creencias respecto al mundo Bondad Confianza Comunicación Intimidad Creencias respecto a los otros Figura 4. Las creencias básicas. Nota. Elaboración propia sobre Arnoso et al. (2011), Janoff-Bulman (1992), y Pérez-Sales (2004). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 52 En este sentido, el acontecimiento será traumático para un individuo concreto, si le supone la ruptura de su mundo de suposiciones, obligándole a cambiar algunas de esas creencias. Hay diferencias de grado en la magnitud y dirección del cambio percibido, de manera que se encuentra tanto un impacto negativo asociado a una percepción de mayor vulnerabilidad, como cambios positivos relacionados con la reconstrucción positiva de las creencias básicas. En cuanto al primer grupo, algunas personas extraen una visión más negativa del mundo y de su propia seguridad, con lo que el desengaño y la percepción de la propia vulnerabilidad formarían parte del proceso iniciado tras el evento estresante (Janoff-Bulman, 2004). Se ha hallado que las personas que informan de impacto negativo de una experiencia estresante, modulan las creencias en un sentido menos positivo, pero rara vez totalmente negativo (Arnoso et al., 2011). Quienes experimentan sucesos altamente estresantes, en comparación con personas que no los han vivido, pueden tener una visión menos benevolente del mundo y mayor desconfianza hacia los demás, así como desarrollar una imagen menos positiva de sí mismos, con menor confianza en el sentido y propósito del mundo. En el segundo grupo, más de la mitad de las personas (Helgeson et al., 2006; Prati y Pietrantoni, 2009) emprende una reconstrucción positiva de su propia imagen, de sus relaciones con los otros y de su comprensión el mundo, proceso que está asociado a la ocurrencia de CRE. La alteración de las creencias básicas de la persona las expone a reconstrucción, lo que posibilita la percepción de CRE (Calhoun y Tedeschi, 2004). No obstante, el CRE no se centra tanto en la reconstrucción de una visión ordenada, justa, controlable, con sentido y benevolente en general del mundo, sino que se orienta a valorar los aspectos positivos de las reacciones de uno mismo y de los otros, así como a desarrollar una flexibilización y adaptación de las creencias filosóficas generales (Bilbao et al., 2013). Ahora bien, la posibilidad de experimentar un crecimiento positivo no ocurre como resultado directo de la situación estresante, sino de la lucha con la nueva realidad que emerge tras la situación (Vázquez et al., 2009). La situación ha de suponer un evento “sísmico” para la persona (Calhoun y Tedeschi, 1998), que amenace las estructuras esquemáticas que han guiado la comprensión, la toma de decisiones y la dotación de significado hasta ese momento (Tedeschi y Calhoun, 2004). La crisis psicológica queda así definida en relación al grado en el que los componentes fundamentales del mundo de suposiciones se ven desafiados, cuando la propia seguridad, identidad y comprensión del futuro se ven amenazadas (Janoff-Bulman, 1992). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 53 2.3.2. Modelo Transformativo. El Modelo Transformativo, como modelo conceptual del CRE, es debido a sucesivos trabajos de Tedeschi y Calhoun (Calhoun y Tedeschi, 2001; Tedeschi y Calhoun, 1996; 2004; 2011). Los autores explican el CRE dentro de un mecanismo de autorregulación (Figura 5) conectado a la tendencia innata de protegerse al alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés causado por condiciones adversas (Ramos y Leal, 2013). Figura 5. Modelo Transformativo. Nota. Adaptado de Tedeschi y Calhoun (2011) y Hefferon (2013). Persona antes del acontecimiento Acontecimiento potencialmente estresante Objetivos/narrativa interrumpida Reto a las creencias básicas Comprensión en contexto de creencias básicas previas Alteraciones psicológicas por estrés Rumia intrusa y deliberada Autoanálisis: escribir, rezar Apertura: hablar, compartir Manejo del las alteraciones psicológicas Redirección de la rumia Reasignación de objetivos Rumia constructiva (deliberada). Cambio de esquemas. Revisión de la narrativa Aceptación del mundo transformado Influencia sociocultural: Proximal: apoyo social, roles, apoyo en el cambio de esquemas y CRE Distal: aspectos culturales y sociales Crecimiento relacionado con el estrés Reconocimiento de las fortalezas, recursos y posibilidades Narrativas más ricas y complejas Bienestar Satisfacción CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 54 El planteamiento general es que el acontecimiento potencialmente estresante reta las creencias y proyectos previos de la persona, provocando al mismo tiempo alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés. La puesta en marcha de mecanismos de rumia5, autoanálisis y apertura, junto a la influencia proximal y distal de factores sociales, contribuye a la aceptación de un mundo personal transformado, en el que la persona reconoce ciertas fortalezas, recursos y posibilidades en el marco de un nuevo esquema narrativo (Tedeschi y Calhoun, 2011). Según este modelo, los cambios positivos ocurren en una o más de las cinco áreas de estudio clásico del CRE. Estas cinco áreas o dominios teóricos, son los que contempla la herramienta de mayor difusión para la valoración del CRE, el Posttraumatic Growth Inventory (Tedeschi y Calhoun, 1996): - Mayor sensación de fortaleza personal. La persona descubre mayor capacidad para lidiar con retos y dificultades futuras, e incluso cambiar cuestiones que considere necesario cambiar. Asimismo, reconoce claramente una diferencia entre su self previo y el self posterior fortalecido (Lindstrom, Cann, Calhoun, y Tedeschi, 2013). Sin embargo, esta sensación de mayor fortaleza va acompañada por una comprensión clara del impacto negativo del acontecimiento estresante en la propia vida, así como por la percepción de mayor vulnerabilidad (Tedeschi y Calhoun, 2004). - Relaciones más cálidas e íntimas con los demás. En el periodo tras la crisis, la persona intenta comprender la situación, y trata de manejar el estrés y la pérdida que le supone. En este estado, busca apoyo y ayuda de las personas significativas de su vida (Tedeschi y Calhoun, 1996), con las que comparte estas experiencias personales negativas. La persona percibe una mayor conexión emocional con algunas de estas personas, así como un incremento en la cercanía e intimidad compartida en sus relaciones interpersonales (Tedeschi y Calhoun, 1996, 2004). Subsecuentemente, comienza a aceptar mejor la ayuda proveniente de otros, y hace tanto un mejor uso de su red social existente, como una inversión en nuevas relaciones (Calhoun y Tedeschi, 2001). De hecho, se reflexiona acerca de las relaciones, por lo que algunas se volverán significativas y otras se debilitarán e incluso se romperán (Tedeschi y Calhoun, 2004). - Nuevas posibilidades. Tras lucha con la adversidad, la persona descubre nuevas opciones en varias áreas de su vida (Lindstrom et al., 2013). La creación de un nuevo camino en la vida se relaciona con la percepción de una nueva filosofía de vida que cambia las suposiciones y creencias básicas previas, así como el aprecio de nuevas posibilidades y oportunidades que no existían o no eran salientes antes del evento (Tedeschi y Calhoun, 1996, 2004). 5 Tradicionalmente se ha traducido a nuestra lengua el término inglés rumination por “rumiación”, que no es una entrada aceptada en castellano. En este trabajo se ha optado por emplear rumia, que designa la consideración lenta y la reflexión con madurez de algo. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 55 - Incremento en el aprecio por la vida y sensación de cambio en las prioridades. Con la reconstrucción cognitiva debida al afrontamiento del trauma, la persona adquiere una sensación de vulnerabilidad individual y comprende que no puede predecir o controlar determinados acontecimientos (Calhoun y Tedeschi, 2001). Al reconocer la inestabilidad de la vida, la persona cambia el grado de importancia otorgado a ciertos eventos, comenzando a prestar atención a aspectos que anteriormente consideraba insignificantes (Tedeschi y Calhoun, 2004). Como resultado se produce un cambio en las prioridades vitales y un mayor aprecio de la vida (Lindstrom et al., 2013). - Desarrollo espiritual. Como resultado de la confrontación con estas condiciones estresantes, la experiencia de la persona se abre a preguntas espirituales y en ocasiones religiosas (Lindstrom et al., 2013), constituyendo un mecanismo de afrontamiento en sí mismo (Calhoun y Tedeschi, 2001). Por supuesto, el cambio percibido depende también del compromiso previo con cuestiones espirituales y religiosas, así como de la atribución causal del evento, como por ejemplo, si la persona tiene sensación de seguridad y amparo en su fe, o por el contrario sus sentimientos son de ira e injusticia hacia el poder religioso (Pargament, Desai, y McConnell, 2006). 2.3.3. Modelo de la Valoración del Organismo. El Modelo de la Valoración del Organismo (Organismic Valuing Model) propuesto por Joseph y Linley (2005), parte de una concepción del ser humano como un organismo activo, orientado al crecimiento, inclinado naturalmente a integrar sus experiencias psicológicas en un sentido unificado de sí mismo, y a formar parte de estructuras y grupos sociales mayores (Ryan, 1995). Esta tendencia innata es lo que se describe como el proceso de valoración del organismo (Scrignaro et al., 2011). El planteamiento del modelo tiene dos claras implicaciones teóricas. En primer lugar, conecta con la psicología humanista, en la que el CRE es visto como indicativo de procesos cognitivos naturales y normales, con el potencial de generar cambio positivo (Joseph y Butler, 2010). El modelo relaciona la ocurrencia de CRE con aspectos evolutivos y de desarrollo del individuo, de manera que entienden que la asimilación y acomodación de la información relacionada con el evento estresante forma parte de una tendencia natural. El punto de inicio es la lucha por el significado, como se recoge en la teoría de Janoff-Bulman (1992), pero se asume que en el proceso la persona percibe tanto consecuencias negativas como positivas del evento estresante. Debido precisamente a que estos autores consideran más adecuado valorar los aspectos positivos y negativos de la experiencia, han desarrollado un instrumento a tal efecto (Joseph et al., 1993). El Cuestionario de Cambios en el Resultado (Changes in Outlook Questionnaire), tiene el objetivo CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 62 de que un evento debe retar severamente la forma de comprender el mundo del individuo, para activar un proceso cognitivo dirigido a reconstruir los esquemas personales. Estos que tendrán que ser más resistentes a ser destruidos, e incorporar la experiencia de trauma y otros posible eventos futuros (Tedeschi y Calhoun, 2004). Por tanto, a la reacción inmediata es preciso añadir el proceso cognitivo de evaluación de la situación y de los propios recursos, por lo que se ha tenido en cuenta variables cognitivas de valoración cognitiva de daño, amenaza y percepción de control. Respecto a la percepción de amenaza y daño, parece ser que las personas que evalúan su experiencia como más severa reflejan mayor nivel de CRE (García et al., 2013; Jansen et al., 2011; Morris y Shakespeare-Finch, 2011; Morris, Shakespeare-Finch, Rick, y Newbery, 2005; Tedeschi y Calhoun, 2004; Zoellner et al., 2008). Esto sugiere que mayores niveles de amenaza y daño percibidos están asociados con puntuaciones más altas en CRE, lo que contribuye a sustentar la propuesta de que es la gravedad percibida del suceso la que activa mecanismos que permiten el crecimiento personal (Calhoun y Tedeschi, 1999). Es posible que, igual que sucede con la exposición y la severidad objetiva del evento, también la relación entre severidad percibida y CRE sea curvilínea. Por su parte, la percepción de pérdida de control caracteriza a las situaciones altamente estresantes, siendo que el control percibido respecto al evento se relaciona generalmente con más CRE (Dekel et al., 2011; Linley y Joseph, 2004). Así, la experiencia de pérdida de control participa en la ruptura de los supuestos sobre el mundo (Janoff-Bulman, 1992) que da inicio al proceso de integración de la experiencia. Es posible especular que la pérdida de control durante el trauma puede conducir a un procesamiento cognitivo intenso al intentar entender lo sucedido. Mediante este proceso, en aquellos casos en los que se construye un nuevo autocontrol se registrará CRE, mientras que en los que esto no se logre las posibilidades de presentar afectación clínica serán mayores (Dekel et al., 2011). La relación entre autocontrol y CRE apoya la noción de la naturaleza defensiva del CRE ya revisada, mientras que la sensación de control no implica la reducción de las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés (Lazarus y Folkman, 1984), en concordancia con los hallazgos de experiencia de CRE en coexistencia con informes de alteraciones psicológicas. Finalmente, aunque los estudios sobre CRE han considerado estos y otros factores relacionados con la experiencia subjetiva de estrés, tienden a contemplar situaciones en las que las personas son víctimas de acontecimientos naturales o humanos, acontecimientos por tanto en los que la responsabilidad se sitúa fuera del sujeto. Por ello, un caso particular en evaluación subjetiva está constituido por aquellas interacciones persona-situación en las que la persona se percibe responsable de la situación acaecida, ya que podría especularse que las personas con participación activa en su propia situación estresante podrían no percibir cambios positivos tras la misma. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 63 Sin embargo, en su estudio con personas que habían perpetrado un accidente de tráfico, Merec et al. (2012) hallaron que los participantes reflejaban experiencias de CRE. Esto fue así aunque no se sintieran en derecho de quejarse acerca de los síntomas que experimentaban, o sobre su bajo bienestar, y pese a los pensamientos sobre responsabilidad y culpa que interferían incluso en la búsqueda de ayuda. Es más, los mayores cambios positivos se hallaron en las personas que además resultaron físicamente heridas, lo que sugiere el peso de la valoración de amenaza para la vida e indefensión, además de la controlabilidad. Estos resultados hacen plantearse qué respuesta de crecimiento es posible esperar ante la interrupción voluntaria del embarazo, en la que la mujer se somete voluntariamente al procedimiento tras un proceso de toma de decisión responsable. Cabe preguntarse si la experiencia subjetiva de estrés juega un papel importante o no en la percepción de CRE cuando la persona ha decidido bajo su responsabilidad someterse a una situación estresante que, a su vez, es parte del afrontamiento de otra situación estresante, el embarazo no esperado. Sin duda otros parámetros de la vivencia van a influir en la posibilidad de percibir cambios positivos asociados a las situaciones estresantes y, como se verá a continuación, en este campo de estudio el tiempo transcurrido desde el evento podría influir en el desarrollo de CRE. 2.4.3. El tiempo transcurrido desde el evento. El tiempo transcurrido desde el evento se considera una variable de peso en la ocurrencia de CRE (Shakespeare-Finch y Lurie-Beck, 2014), ya que se asume que la percepción de crecimiento requiere de la puesta en marcha de procesos de integración y asimilación de la experiencia a lo largo del tiempo. Este planteamiento justifica la tendencia que ha habido a evaluar el crecimiento largo tiempo después de ocurrido el suceso (Manne et al., 2004). Sin embargo, las personas realizan cambios y procesan emociones y pensamientos también durante e inmediatamente después del evento, por lo que se ha hallado percepción de CRE pronto tras la experiencia. Los resultados de investigaciones realizadas sobre el impacto temporal de los hechos vitales han mostrado que tanto los hechos positivos como negativos ocurridos hace tres meses o menos tienen una influencia significativa en la satisfacción con la vida, disminuyendo su impacto a los seis meses de ocurrido (Suh, Diener, y Fujita, 1996). Sin embargo, dependiendo del tipo de suceso negativo, este impacto puede ser más duradero (hasta dos años) como ocurre ante la muerte de un ser querido (Baumeister, Bratslavsky, Finkenauer, y Vohs, 2001). Lamentablemente, los resultados respecto a la relación entre el paso del tiempo y la percepción de CRE no son consistentes, especialmente por cuestiones metodológicas (Shakespeare-Finch y Lurie-Beck, 2014; Stanton, Bower, y Low, 2006). Los estudios transversales apuntan a que el CRE podría decrecer con el tiempo (Cordova et al., 2001), mientras que la evidencia proveniente CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 64 de estudios longitudinales es contradictoria. Así, aunque algunos revelen un incremento del CRE a lo largo del tiempo, con un patrón constante de cambio (Frazier, et al., 2001; Manne et al., 2004; McMillen, Smith, y Fisher, 1997), la mejor evidencia disponible parece indicar que el CRE es bastante estable a lo largo del tiempo (Linley y Joseph, 2004), como revelaría el hecho de no hallar asociación temporal entre el tiempo transcurrido y la percepción de CRE (Lelorain, Tessier, Florin, y Bonnaud-Antignac, 2012; Zoellner et al., 2008). Los datos procedentes de metaanálisis no han resultado particularmente esclarecedores. Prati y Pietrantoni (2009) especulan con la posibilidad de que la relación entre CRE y el paso del tiempo sea curvilínea. Dado que los eventos traumáticos requieren cambios esquemáticos masivos, el CRE como proceso se desplegaría con el paso del tiempo (Joseph y Linley, 2005), siguiendo la acomodación a los factores nuevos relacionados con el trauma. Sin embargo, es posible que cuando ha transcurrido más tiempo desde el trauma (p.ej. después de décadas), los cambios positivos decrezcan. La excepción estaría en aquellos eventos estresantes que implican secuelas o dificultades persistentes, en los que se ha hallado que el CRE aumenta (Lelorain et al., 2012). Se ha sugerido que resultados elevados pronto tras un evento estresante pueden ser reflejo de la puesta en marcha de procesos de afrontamiento (Helgeson et al., 2006; S. F. Johnson, 2012; Schuettler y Boals, 2011), por lo que podrían no estar reflejando CRE real (Maercker y Zoellner, 2004). El tiempo transcurrido desde el trauma sería por tanto un moderador de estas variables de afrontamiento en su relación con la percepción de CRE. Sin embargo, en un reciente metaanálisis ninguna de las variables de afrontamiento contempladas contribuyó de manera diferencial de acuerdo al tiempo transcurrido desde el acontecimiento negativo (Prati y Pietrantoni, 2009). Al hallar que esta valoración positiva no se relaciona consistentemente con el paso del tiempo, conviene contemplar otras cuestiones que puedan influir en la percepción de CRE, como qué otras circunstancias se afrontan durante la recuperación (Tedeschi y Calhoun, 1996). De esta manera, el CRE registrado a lo largo del tiempo no estaría solo relacionado con el procesamiento del trauma, sino con otras experiencias que puedan suceder (Calhoun y Tedeschi, 2004). Lamentablemente, la literatura adolece de falta estudios que contemplen adecuadamente esta posibilidad. Vale la pena plantearse si la concurrencia de otros eventos estresantes puede influir en la percepción de CRE ante la situación actual (p.ej. la IVE), o si se producen diferencias en el grado de CRE entre quienes a lo largo del tiempo informan de la ocurrencia de otros eventos estresantes y quienes no. 2.5. El estudio del crecimiento relacionado con el estrés. En los últimos veinte años, distintas revisiones (Affleck y Tennen, 1996; Calhoun y Tedeschi, 1998; Linley y Joseph, 2004; McMillen, 1999; Meyerson et al., 2011; Park, 1998; Rajandram et CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 65 al., 2011; Ramos y Leal, 2013) y metaanálisis (Helgeson et al., 2006; Prati y Pietrantoni, 2009; Shakespeare-Finch y Lurie-Beck, 2014; Vishnevsky et al., 2010) atestiguan la proliferación y diversidad de enfoques en el estudio del CRE, en un intento por esclarecer los factores que modulan su ocurrencia y ajustar las eventuales implicaciones clínicas. En esta sección se comentarán aquellas conclusiones que comienzan a establecerse con mayor firmeza en el campo. Además de las variables asociadas al evento estresante ya revisadas, se ha estudiado CRE en relación a factores sociodemográficos, estrategias de afrontamiento, percepción de control, procesamiento cognitivo (rumia, búsqueda de sentido y centralidad del evento), apoyo social, alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés y salud mental, y medidas asociadas al bienestar como satisfacción con la vida, autoestima, y afecto positivo y negativo. Más recientemente, además, se comienza a prestar atención especial a las diferencias culturales en la experiencia de CRE (p.ej. Vázquez y Páez, 2010). 2.5.1. Poblaciones de estudio. Como se ha señalado, además de situaciones traumáticas en sentido estricto, el CRE también ha sido objeto de estudio en personas que han experimentado crisis vitales importantes, particularmente ciertas situaciones médicas (Helgeson et al., 2006). Las cifras que reflejan CRE en las distintas poblaciones de estudio difieren ampliamente, explicando esta variabilidad en función de distintos factores relacionados tanto con el acontecimiento como con la persona y su contexto social, económico y cultural. De forma global, entre un 30% y un 70% por ciento de las personas que afrontan un acontecimiento altamente estresante reflejan percibir cambios positivos asociados a la experiencia (Linley y Joseph, 2004). En la Tabla 3 se recoge una relación no exhaustiva de estudios en distintas poblaciones con especificación de la puntuación obtenida según el Posttraumatic Growth Inventory (Tedeschi y Calhoum, 1996), una de las medidas más ampliamente utilizadas para estimar la ocurrencia de CRE. Dado el carácter ilustrativo de esta tabla, se han excluido estudios con medidas provenientes de otros instrumentos, incluidas versiones breves e infantiles del Posttraumatic Growth Inventory, así como versiones adaptadas con más o menos ítems que la escala original, que ofrecieran medias ajustadas o no especificasen los estadísticos básicos. Como puede observarse, la variabilidad en cuanto a la población de estudio es grande, y no solo la población en cuestión no determina la ocurrencia de CRE, sino que más bien demuestra que la experiencia de crecimiento forma parte del cuadro más amplio de la vivencia de estrés, y que van a ser otras variables las que probablemente entren en juego modulando la magnitud del crecimiento percibido. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 66 Tabla 3. Poblaciones de estudio y puntuación crecimiento relacionado con el estrés. Población Estudio Varios eventos Tedeschi y Calhoun (1996a) Varios eventos Tedeschi y Calhoun (1996b) Varios eventos Calhoun, Cann, Tedeschi, y McMillan (2000) Varios eventos Maercker y Langner (2001) Varios eventos Taku et al. (2007) Varios eventos Shakespeare-Finch y Enders (2008) Varios eventos Taku, Cann, Tedeschi, y Calhoun (2009) Varios eventos Kashdan y Kane (2011) Varios eventos Anderson y López-Báez (2011) Varios eventos Shakespeare-Finch y Barrington (2012) Varios eventos Prati y Pietrantoni (2014) Población no-trauma Anderson y López-Báez (2008) Accidente/asalto (ataque) Snape (1997) Accidente tráfico Nishi, Matsuoka, y Kim (2010) Terremoto y tsunami García et al. (2013) Refugiados y desplazados Powell, Rosner, Butollo, Tedeschi, y Calhoun (2003) Refugiados somalíes Kroo y Nagy (2011) Supervivientes holocausto Lev-Wiesel y Amir (2003) Inmigración Weiss y Berger (2006) Cáncer varios diagnósticos Morris, Shakespeare-Finch, y Scott (2007) Cáncer varios diagnósticos Costa y Gil (2008) Cáncer avanzado, varios diagnósticos Mystakidou, Tsilika, Parpa, Galanos, y Vlahos (2008) Cáncer mama Cordova et al. (2001) Cáncer mama Weiss (2002) Cáncer mama Sears (2003) Cáncer mama Weiss (2004) Cáncer de mama Bellizzi et al. (2010) Cáncer colorrectal Salsman, Segerstrom, Brechting, Carlson, y Andrykowski (2008) Cáncer hepatobiliar Steel, Gamblin, y Carr (2008) Cáncer de hígado avanzado Dunigan, Carr, y Steel (2007) Cáncer próstata Thornton y Pérez (2006) Trasplante de médula ósea Widows et al. (2005) HIV / SIDA Milam (2004) Infarto miocardio, cirugía bypass Sheikh (2004) Enfermedad cardiovascular Sheikh y Marotta (2005) Accidente cerebrovascular Leung et al. (2010) Duelo pérdida hijo Polatinsky y Esprey (2000) Nota. El signo “-” indica que el dato no está disponible. a Tiempo transcurrido desde el evento. En el caso de enfermedad, tiempo transcurrido desde el diagnóstico. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 67 País Tiempoa N Género M DT EE.UU. 5 años 405 F 75.2 21.2 199 M 67.8 22.1 EE.UU. 1 año 62 F 81.6 21.1 55 M 70.2 21.9 EE.UU. - 54 F/M 76.5 22.0 Alemania 1 año 141 F/M 46.7 21.8 Japón 0.5-4 años 312 F/M 38.9 20.8 Australia - 61 F/M 69.3 21.3 Japón 0-5 años 431 F/M 39.5 21.1 EE.UU. 224 52.5 25.1 EE.UU. - 176 F/M 64.6 21.2 EE.UU. 0.5 año 117 F/M 60.4 16.6 Australia 2 años 88 F/M 55.3 22.7 Italia 0.5-9 años 1244 F/M 44.9 24.6 EE.UU. - 225 F 60.7 14.9 122 M 56.1 16.9 Reino Unido 2 y 4 meses 13 F 52.1 25.6 40 M 55.4 18.1 Japón 1.5 año 118 F/M 41.2 22.6 Chile 2 años 291 F/M 35.9 25.4 Bosnia 3.5 años 136 F/M 35.8 18.1 Hungría (N=Somalia) - 53 F/M 68.9 16.8 Israel 70 años 97 F/M 43.2 17.3 EE.UU. 1-10 años 100 F 71.4 - Australia 1.5-4 años 185 F 63.9 22.4 150 M 53.6 21.2 España 1 año 131 F/M 29.0 16.9 Grecia 1-3 años 58 F/M 52.3 21.2 EE.UU. 3.2 años 70 F 64.1 24.8 EE.UU. 1-5.5 años 41 F 60.2 18.8 EE.UU. 1.5 año 58 F 58.4 25.8 EE.UU. 3.2 años 72 F 47.9 24.1 EE.UU. 4.7 años 802 F/M 47.4 28.1 EE.UU. 0.5-1.5 año 55 F/M 51.5 30.1 EE.UU. 1.6 año 120 F/M 46.0 27.0 EE.UU. 0.3-5 años 41 F/M 63.3 23.3 EE.UU. 1 año 82 M 46.5 25.6 EE.UU. 2 años 72 F/M 64.7 21.3 EE.UU. 6.4 años 434 F/M 44.5 8.74 Reino Unido 5 años 110 F/M 55.9 24.2 Reino Unido 5 años 27 F 56.8 26.6 97 M 55.6 23.6 Canadá 0.75 año 1237 F/M 50.3 27.2 Sudáfrica 0.5-8 años 49 F 62.5 20.2 CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 68 2.5.2. Variables sociodemográficas. Las asociaciones entre variables sociodemográficas y CRE han resultado inconsistentes (Linley y Joseph, 2004), siendo posiblemente débiles o inexistentes en comparación con otras variables de afrontamiento, personalidad o salud psicológica (Garnefski et al., 2008). Pese a ello, el estudio de variables sociodemográficas sigue paralelo a otros hallazgos, valorando el peso que eventualmente pueda tener el nivel económico, académico o el estado civil en el CRE, si bien las variables que más resultados relevantes han arrojado son las referidas a edad y género. Respecto al nivel económico, se ha relacionado repetidamente una mayor percepción de CRE con un mayor nivel económico (Bower et al., 2005; Carpenter, 1999; Cordova et al., 2001; Linley y Joseph, 2004), a pesar de algunos estudios en la dirección contraria (Leung et al., 2010). La posible explicación de esta asociación es que, aunque el estatus económico no constituye en sí mismo una forma de ambiente, determina los tipos ambientales más próximos a la persona. Es posible que disponer de recursos económicos suficientes permita solventar con mayor facilidad cuestiones relacionadas con la supervivencia a las personas sometidas a situaciones altamente estresantes y traumáticas. De hecho, se ha hallado que el impacto emocional negativo de los sucesos vitales estresantes es mayor en individuos de bajo nivel económico, en comparación con individuos con mayor nivel, lo que sugiere una mayor vulnerabilidad al efecto nocivo del estrés (Dohrenwend, 2000). En cuanto al nivel académico, los resultados en la mayor parte de los estudios no son concluyentes. Algunos estudios han encontrado mayor puntuación en CRE en aquellas personas con un mayor nivel académico (Jin et al., 2014; Linley y Joseph, 2004; Sears, 2003; Xu y Liao, 2011), mientras que en otros se relaciona con un nivel académico inferior (Hall et al., 2010; Jansen et al., 2011; Weiss, 2004; Widows et al., 2005). Esta situación hace que no sea posible conocer mejor qué mecanismos pueden estar operando en esta relación. En el caso del mayor nivel de formación, se ha propuesto que las estrategias cognitivas necesarias para el procesamiento de la experiencia estresante puedan verse facilitadas por el uso más habitual de recursos cognitivos en aquellas personas con mayor nivel académico, en comparación con personas con un menor nivel de instrucción. Atendiendo a la relación con un menor nivel académico, se ha especulado con aspectos vinculados al estatus socioeconómico (Jansen et al., 2011) y a la religiosidad (Weiss, 2004), que harían más proclives a las personas de menor nivel educativo a percibir cambios positivos. En lo que atañe al estado civil, aunque escasamente estudiado, es posible hallar estudios en los que mayores puntuaciones en CRE correlacionan con compartir la vida en pareja, de forma que las personas casadas informan de mayor percepción de crecimiento que las solteras (p.ej. Mystakidou, Tsilika, Parpa, Kyriakopoulos, et al., 2008). No en vano, la presencia de la pareja se CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 69 ha asociado históricamente a medidas protectoras de la salud y promoción del bienestar (PérezGarcía, 1999). Del mismo modo que el apoyo social constituye un importante factor en la ocurrencia de CRE, la pareja podría facilitar el apoyo necesario para el proceso de integración de la experiencia, tanto de tipo instrumental como afectivo. En este sentido, vale la pena comentar que cuando el acontecimiento estresante afecta a los dos miembros de la pareja (p.ej. abortos espontáneos de último trimestre), la concordancia en el procesamiento de la experiencia de ambos se relaciona con un proceso de crecimiento más equilibrado en la pareja, mientras que en los casos de discordancia, los procesos de crecimiento se desconectan, hallando una mayor respuesta de CRE en las mujeres miembros de esa pareja (Büchi et al., 2009). Por su parte, las personas jóvenes puntúan habitualmente más alto en las medidas de CRE al uso. En aquellos estudios que consideran esta variable con suficiente amplitud (Jansen et al., 2011), la edad predice la ocurrencia de CRE (Carpenter, 1999; Helgeson et al., 2006; Jin et al., 2014; Leung et al., 2010; Linley y Joseph, 2004; Merec et al., 2012; Xu y Liao, 2011). El tramo de edad joven más frecuentemente citado en la literatura abarca desde los 18 hasta los 30 años (Jin et al., 2014), y expresa generalmente mayor proporción de crecimiento personal y social que los tramos de edad superiores. Se ha ofrecido distintas explicaciones a este fenómeno. Por ejemplo, respecto a los cambios en las relaciones personales, es posible que las personas más jóvenes se encuentren más orientadas a sí mismas, cambiando el evento estresante esta actitud (Merec et al., 2012). Además, parece ser que con más edad la apertura a la experiencia tiende a declinar, indicando menor interés en formar nuevas relaciones, manteniéndose en grupos pequeños de familiares y amigos probados (Srivastava, John, Gosling, y Potter, 2003). Adicionalmente, en aquellos estudios que han considerado población infantil y adolescente, las medidas tienden a ser menores que las de población adulta, posiblemente debido a diferencias en las habilidades de pensamiento abstracto necesarias para el desarrollo de CRE (Helgeson et al., 2006; Levine et al., 2009). Ahora bien, el conjunto de resultados hace pensar que la relación entre edad y CRE será probablemente curvilínea (Meyerson et al., 2011). Los esquemas en desarrollo de niños más pequeños serían más flexibles que los de chicos más mayores, quienes serían por tanto más vulnerables al trauma (Janoff-Bulman, 1992). En la primera adultez se encontrarían los valores más elevados de CRE respecto a la edad, continuando su trayectoria curvilínea al decrecer conforme se avanza en edad. Finalmente, y respecto al género, las mujeres tienden a informar de mayor nivel de CRE que los hombres (p.ej. Morris et al., 2007; Swickert y Hittner, 2009; Tedeschi y Calhoun, 1996; Vishnevsky et al., 2010; Xu y Liao, 2011). Las mujeres jóvenes son el grupo que habitualmente refleja mayores tasas de crecimiento en buena parte de la literatura (Manne et al., 2004). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 70 En este sentido, la interrupción voluntaria del embarazo como acontecimiento potencialmente estresante tiene su ocurrencia netamente en el género femenino, y un 57% de las mujeres que interrumpen su gestación se sitúa en la franja de edad de entre 18 y 30 años (ACAI, 2014). Se trataría por tanto de un grupo humano con alta probabilidad, al menos en lo que a variables sociodemográficas se refiere, de percibir crecimiento relacionado con la experiencia estresante del aborto. 2.5.3. Afrontamiento. La forma en la que las personas integran los eventos relevantes de sus vidas se relaciona en buena medida con las distintas estrategias de afrontamiento que despliega en el proceso. La mayor inversión de recursos cognitivos, emocionales y conductuales se realiza en respuesta a acontecimientos negativos. Incluso ante necesidades similares de reajuste, los sucesos negativos dejan una huella más profunda a lo largo de un periodo de tiempo que los eventos positivos, requiriendo mayor esfuerzo por parte de la persona (Mezulis, Abramson, Hyde, y Hankin, 2004). Se ha sugerido que esta disposición de respuesta rápida e intensa a los hechos negativos tiene una base evolutiva: la selección de la predisposición a lo negativo supondría un rasgo adaptativo, dado el menor coste de perder oportunidades comparado con el de no percibir amenazas (Baumeister et al., 2001). Prueba de ello es que una amplia mayoría de personas recuerda como hecho más impactante de su vida un acontecimiento negativo (dos tercios, en Bilbao et al., 2013). Así, en respuesta a un acontecimiento negativo potencialmente estresante, la persona desplegará diversas estrategias de afrontamiento en un intento por adaptarse a los cambios que conlleve la situación y por integrar la experiencia en el conjunto de su vida. Sin embargo, es importante aclarar que aunque el éxito en el afrontamiento es generalmente necesario en el proceso de crecimiento, el CRE no puede reducirse de forma simplista al afrontamiento (Janoff-Bulman, 2004; Tedeschi y Calhoun, 2004). De hecho, el afrontamiento efectivo no supone necesariamente el retorno a las creencias fundamentales anteriores al suceso estresante, sino más bien establecer un mundo integrado y cómodo de creencias que incorpore la experiencia estresante. En otras palabras, el afrontamiento individual estará implicado pero no necesariamente determinará la ocurrencia de CRE. No obstante, se ha sugerido que las estrategias que se utilizan y que pueden ser beneficiosas en una situación, pueden no serlo en otras (Schulz y Mohamed, 2004). Es más, en algunos estudios se ha relacionado distintos tipos de estrategias de afrontamiento con distintos ámbitos del CRE, intentando hallar una relación entre la situación estresante (población de estudio) y la percepción de crecimiento. Por ejemplo, en Morris et al. (2007), el reencuadre positivo se relacionó con todos CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 71 los factores de CRE, mientras que centrarse y ventilar emociones, el compromiso con el apoyo social, y el afrontamiento activo se relacionaron con dos dimensiones de CRE: nuevas posibilidades y relacionarse con otros. Sin embargo, el resultado más común es que las estrategias de afrontamiento son similares en distintas poblaciones, lo que hace improbable un afrontamiento específico para cada situación. Más bien habría algunos tipos de afrontamiento que con más probabilidad se ponen en marcha ante situaciones potencialmente estresantes, y por eso son compartidos y se relacionan con el CRE. Por ejemplo, estrategias de afrontamiento centrado en la emoción se han relacionado con la ocurrencia de CRE, e incluso con una mejora en la regulación emocional adaptativa (Znoj y Keller, 2002). También el afrontamiento activo y centrado en el problema se relaciona con mayores tasas de crecimiento relacionado con el estrés de forma consistente (Dirik y Karanci, 2008; Linley y Joseph, 2004; Loiselle, Devine, Reed-Knight, y Blount, 2011; Merec et al., 2012; Senol-Durak y Ayvasik, 2010; Sheikh, 2004; Wild y Paivio, 2003; para una revisión véase Rajandram et al., 2011). Por su parte, la búsqueda de apoyo social se ha estudiado como estrategia de afrontamiento (Swickert y Hittner, 2009), entendiendo que contribuye a mejorar los recursos sociales proporcionando simpatía, o reduciendo los sentimientos de aislamiento y soledad de la persona. La crisis influiría en el deseo de aceptar ayuda y en el uso de apoyos sociales que pueden haber sido ignorados previamente (Collins, Taylor, y Skokan, 1990). Sin embargo los resultados al respecto son contradictorios (Linley y Joseph, 2004), ya que aunque en algunas investigaciones se ha relacionado la búsqueda de apoyo social con la promoción del CRE (Schaeffer y Moos, 1998; Tedeschi y Calhoun, 2004), incluir este parámetro en estudios de metaanálisis ha resultado inviable debido a que las medidas habitualmente utilizadas derivan de subescalas de inventarios más amplios sobre afrontamiento (Prati y Pietrantoni, 2009). Algo similar sucede con el estudio del apoyo instrumental. En algunos estudios se ha hallado una correlación positiva con la ocurrencia de CRE (p.ej. Connerty y Knott, 2013), pero suele formar parte de una variable más amplia que contempla también otras formas de apoyo social. Se ha sugerido que la búsqueda de apoyo emocional y de información, la expresión emocional y la reevaluación, así como el afrontamiento instrumental, convergen en un factor de segundo orden para formar una dimensión de afrontamiento adaptativo (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Harding, y Wadsworth, 2001; Páez et al., 2011). Finalmente, las estrategias de afrontamiento cognitivo como la reevaluación positiva, la aceptación (Helgeson et al., 2006), y la rumia (Helgeson et al., 2006; Linley y Joseph, 2004) se CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 78 crecimiento (Barton, Boals, y Knowles, 2013; Boals y Schuettler, 2011). La centralidad del evento ha mostrado ser un predictor tanto para TEPT como para CRE, por lo que dependiendo de los mecanismos de integración que se pongan en marcha conducirá a uno u otro resultado. En el caso del TEPT, la centralidad del evento está presente junto al afrontamiento de evitación y las perspectivas negativas sobre el acontecimiento. En el camino hacia el CRE, la centralidad del evento se combina con afrontamiento centrado en el problema y perspectivas positivas sobre el evento (Schuettler y Boals, 2011). La centralidad del evento como variable que predice la ocurrencia de CRE es un resultado consistente en la literatura. Es más, sigue siendo el predictor principal también cuando se controla la influencia de variables relevantes en el procesamiento del trauma, como estilos de afrontamiento, y hasta cinco variables de procesamiento cognitivo: reestructuración cognitiva positiva, comparación descendente, resolución, negación, y arrepentimiento (Boals y Schuettler, 2011). Estos resultados indican que la centralidad del evento tiene un importante papel independientemente de sesgos cognitivos. También cuando se controlan variables de gran peso en CRE mantiene su relevancia como predictor, como sucede con el reto a las creencias centrales, la rumia deliberada y el hallazgo de sentido en el evento (Groleau, Calhoun, Cann, y Tedeschi, 2013). Distintos estudios indican que aquellos acontecimientos considerados centrales respecto a la propia identidad conducen a mayores niveles de CRE, sin importar si el acontecimiento se califica como traumático nosológicamente (Boals et al., 2010; S. F. Johnson, 2012; Lancaster et al., 2013; Rubin, Boals, y Hoyle, 2014; Wolfe y Ray, 2015). Asimismo, se sugiere que la medida de CRE será más fiable cuanto más elevada sea la centralidad del evento (Barton et al., 2013; Boals et al., 2010; Schuettler y Boals, 2011). Dado que la centralidad del evento implica procesos de integración de la experiencia en la narrativa de vida, la medida de CRE estaría menos cargada de aspectos defensivos e ilusorios de crecimiento (Maercker y Zoellner, 2004). Se da la circunstancia de que las mujeres son más propensas a integrar los acontecimientos negativos en su identidad que los hombres (Boals et al., 2010; Wolfe y Ray, 2015), por lo que cabe especular, respecto a la integración de la experiencia de la interrupción voluntaria del embarazo, que para aquellas mujeres a las que el aborto les suponga un punto de inflexión en su concepción de sí misma, de sus relaciones significativas y de su idea del mundo, la percepción de CRE sea mayor, reflejando en mayor medida un crecimiento real. En conjunto, los parámetros revisados ponen de manifiesto la relevancia del procesamiento cognitivo en la percepción de CRE. En primer lugar, la rumia deliberada representa una forma más productiva de procesamiento cognitivo que la rumia intrusa, relacionada con el crecimiento tras un trauma. En segundo lugar, la búsqueda de sentido de la experiencia es un aspecto más CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 79 fuertemente implicado en la ocurrencia de CRE que la revisión intencionada o la atribución causal de lo sucedido. En tercer lugar, la percepción de cambios positivos en la integración de los acontecimientos altamente estresantes se relaciona de manera sustancial con el lugar que el acontecimiento ocupa en la narrativa de la persona, pudiendo constituir un evento de referencia en su historia de vida. 2.5.5. Apoyo social. Las personas que afrontan mejor los acontecimientos altamente estresantes reflexionan y trabajan en ello activamente, integrando la experiencia mediante el uso de estrategias de procesamiento cognitivo, afectivo e interpersonal (Manne et al., 2004). En este apartado se abordarán las implicaciones más relevantes del procesamiento interpersonal en la percepción de crecimiento. El compartir social y la percepción de apoyo parecen tener gran relevancia en la ocurrencia de CRE, por lo que primeramente se expondrán algunos resultados repetidos que dan cuenta de la importancia del apoyo social en la experiencia de crecimiento, para a continuación explorar qué papel puede estar desempeñando en la ocurrencia de CRE. Hay evidencia sustancial de que el apoyo social percibido tiene efectos moderadores importantes sobre el estrés (Cohen y Wills, 1985), y sobre los efectos negativos del trauma (Cadell et al., 2003). Además, el apoyo social es considerado un recurso ambiental clave en el modelo conceptual de Schaefer y Moos (1998) para comprender los resultados positivos de adaptación a las crisis vitales y las transiciones. Desde este modelo, el apoyo social puede ser un precursor de crecimiento personal al influir en una evaluación más favorable del evento, y en una selección de estrategias de afrontamiento más efectivas. Habida cuenta de que las variables tamaño de la red social y satisfacción con la misma han de ser consideradas por separado (Sarason, Levine, Basham, y Sarason, 1983), en relación con el CRE se ha hallado que el tamaño de la red no parece ser tan importante en el afrontamiento de situaciones altamente estresantes (Linley y Joseph, 2004) como la cualidad de las relaciones (Morosanu, Handley, y Donovan, 2010), por ejemplo, su disponibilidad (Lelorain et al., 2012) y solidez (Park, 1998). En el estudio de la relación entre apoyo social y CRE, es el apoyo social percibido el que se asocia con mayor frecuencia y consistencia a la ocurrencia de CRE (Bozo, Gündoğdu, y BüyükaşikÇolak, 2009; Bussell y Naus, 2010; Cadell et al., 2003; Dirik y Karanci, 2008; Lelorain et al., 2012; Leung et al., 2010; Lev-Wiesel y Amir, 2003; Love y Sabiston, 2011; Maguen, Vogt, King, King, y Litz, 2006; Manne et al., 2004; Merec et al., 2012; Park, 1996; Pietrzak et al., 2010; Pinquart, Frolich, y Silbereisen, 2007; Sato, Yamazaki, Sakita, y Bryce, 2008; Schroevers, CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 80 Helgeson, Sanderman, y Ranchor, 2010; Schwarzer, Luszczynska, Boehmer, Taubert, y Knoll, 2006; Senol-Durak y Ayvasik, 2010; Slavin-Spenny, Cohen, Oberleitner, y Lumley, 2011; Wolfe y Ray, 2015). En estudios metaanalíticos, el apoyo social percibido ha tenido un tamaño del efecto medio (Prati y Pietrantoni, 2009). Ahora bien, el efecto del apoyo social sobre el CRE depende de varios factores. Por ejemplo, parece ser que el efecto beneficioso del apoyo social es diferente en función del momento que se considere tras el acontecimiento estresante, como atestiguan estudios longitudinales (Prati y Pietrantoni, 2009). En el llamado estudio de Berlín (Schwarzer et al., 2006), el apoyo emocional mostró ser crucial para el CRE en una fase temprana de la crisis (cirugía tumoral), pero no en etapas posteriores. Al mismo tiempo, se ha hallado que el nivel de estrés percibido influye en la utilidad atribuida a la red social, de forma que un mayor nivel de estrés percibido se relaciona con un efecto estabilizador del apoyo social, mientras que aquellas personas que no perciben un gran impacto por el estrés y se adaptan bien a las alteraciones psicológicas que este acarrea, no refieren que los apoyos les sean de tanta utilidad (Cohen, Gottlieb, y Underwood, 2000; Galatzer-Levy, Burton, y Bonanno, 2012). Por tanto, si pronto tras el evento estresante personas que están acusando alteraciones relacionadas con el estrés perciben el apoyo social como satisfactorio, este apoyo tendrá un mayor impacto en los informes de CRE. La satisfacción con el apoyo social percibido es un elemento fundamental del procesamiento interpersonal de los eventos estresantes, ya que permite, facilita y reconoce la expresión emocional de la persona en crisis. Dada la quiebra que los acontecimientos altamente estresantes pueden suponer en los esquemas de creencias previos, los sucesos negativos darían lugar al reconocimiento de la propia vulnerabilidad, lo que se ha relacionado con el incremento de la expresión emocional (Collins et al., 1990). Teóricamente, los modelos de procesamiento interpersonal sugieren que la expresión emocional facilita la adaptación y el crecimiento tras la crisis (Stanton, Danoff-Burg, et al., 2000), y empíricamente se ha hallado que la expresión afectiva y la comunicación sobre la experiencia son componentes críticos del crecimiento terapéutico y del cambio (Wiser y Arnow, 2001). Concretamente, se ha encontrado que las personas que expresan sus sentimientos informan de mayor nivel de CRE que las que procesan sus sentimientos pero no los comparten (Manne et al., 2004). Sin embargo, la expresión emocional no ocurre en el vacío, este compartir social implica la traducción de la experiencia emocional a un lenguaje socialmente compartido (Rimé, Finkenauer, Luminet, Zech, y Philippot, 1998). Como se verá a continuación en mayor profundidad, la posibilidad de compartir socialmente la expresión emocional contribuye a la ocurrencia de CRE, no solo por la desensibilización de las emociones negativas, sino también por la contribución a la CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 81 reconstrucción del mundo de significados que aporta el compartir social (Calhoun, Cann, Tedeschi, y McMillan, 1998), la mejora de la cercanía e intimidad en las relaciones (Manne et al., 2004), y la devolución que recibe la persona de reconocimiento (Tedeschi y Calhoun, 2004) junto a una mayor integración social. En primer lugar, los procesos afectivos e interpersonales se han identificado con intentos de comprender las reacciones emocionales por uno mismo, al hablar acerca de las propias emociones y pensamientos con otros (Pennebaker, 1980; Pennebaker y Beall, 1986). La expresión emocional facilitaría el crecimiento porque al compartir y ventilar los sentimientos, la persona se desensibiliza a las emociones negativas (Foa y Kozak, 1986). Es decir, compartir socialmente una emoción ayuda a amortiguar el impacto de los hechos traumáticos (Rimé, Páez, Basabe, y Martínez, 2009). Esta reducción en las emociones negativas puede permitir un mejor enfoque emocional y eventualmente la percepción de beneficios (Foa, Steketee, y Rothbaum, 1989), propiciando el CRE. Por ejemplo, en personas con cáncer, tener amigos y familiares que no eviten hablar de la enfermedad y las emociones que su vivencia suscita en la persona enferma, favorece su percepción de crecimiento (Cordova, 1999; Cordova et al., 2001). En segundo lugar, el apoyo social puede facilitar nuevos esquemas y posibilidades de afrontamiento para las personas en crisis (Calhoun et al., 1998). Las personas que afrontan un acontecimiento altamente estresante se encuentran procesando la experiencia, por lo que comparten lo vivido con su contexto social próximo (Zech y Rimé, 2005). La construcción de la narración del acontecimiento estresante y de la experiencia personal fuerza a los afectados a enfrentarse con el significado del trauma y cómo puede ser reconstruida una visión con sentido de sí mismos, de los otros y del mundo (McAdams, 1993). De esta manera, el apoyo de los otros puede contribuir al CRE proporcionando una forma de crear narrativas acerca de los cambios que han ocurrido, y ofreciendo a su vez perspectivas que pueden ser integradas en el cambio de esquemas (Tedeschi y Calhoun, 2004). En tercer lugar, la apertura a expresarse puede tener como consecuencia una potenciación de la cercanía en las relaciones (Laurenceau, Barrett, y Pietromonaco, 1998). La persona en crisis revela una parte de sí, vulnerable y en reconstrucción, y el vínculo con el apoyo social disponible (Vázquez et al., 2009), física y emocionalmente, es puesto a prueba. Algunas personas del contexto social próximo no podrán o no sabrán responder a la demanda de apoyo emocional que supone la revelación de información sobre el evento estresante y las emociones relacionadas, por ejemplo, evitando hablar sobre el tema en cuestión o evitando a la propia persona. Aquellas que sintonicen con el sufrimiento y desconcierto de la persona en crisis, constituirán relaciones fortalecidas, que habitualmente se perciben como más próximas e íntimas en el contexto del CRE. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 82 Ahora bien, se ha sugerido que el apoyo social en este sentido puede suponer un factor de interferencia en el peso atribuido al apoyo social sobre la ocurrencia de CRE (McMillen et al., 1997), dado que además del hecho de que el apoyo social adecuado puede promover CRE, algunas personas informan de crecimiento relacionado con los otros y perciben relaciones fortalecidas e íntimas, lo que supondría un artefacto de apoyo social positivo percibido. En cuarto lugar, la expresión de los sentimientos puede facilitar el crecimiento a través de la consideración y reconocimiento ofrecidos por otros. Las relaciones que proporcionan apoyo emocional suponen un recurso importante en el desarrollo de CRE (Connerty y Knott, 2013; McMillen, 2004; Morris, Campbell, Dwyer, y Chambers, 2011; Schroevers et al., 2010), y especialmente cómo los otros responden a las revelaciones acerca de las emociones y la perspectiva sobre su crisis también influye en la ocurrencia de crecimiento (Tedeschi y Calhoun, 2004). La ocurrencia de CRE se vería facilitada cuando el compartir social de las emociones encuentra respuestas de apoyo social, empatía y comportamiento prosocial (Páez et al., 2011), así como la percepción de una mayor integración social (Rimé, 2009). Probablemente lo que resulta vital para el CRE es la oportunidad de sincerarse socialmente, así como la reacción positiva de los otros significativos a esta revelación (Taku, Tedeschi, Cann, y Calhoun, 2014). En este sentido, los cambios que eventualmente desencadena la expresión emocional y el compartir social se vinculan con la reconstrucción de mundos de significado más allá de la propia persona afectada directamente por el acontecimiento estresante. En un sentido social amplio, la sociedad es un agente activo que influye en gran medida sobre cómo se valoran ciertas experiencias y por tanto juega un papel importante en la consecución del bienestar (FernándezRíos y Gómez, 2007). De esta forma, el compartir social contribuiría a la reconstrucción de las premisas básicas o sociales, fomentando la transmisión del sentir común y la construcción de una atmósfera emocional colectiva (Páez, Basabe, Ubillos, y González, 2007). En el mejor de los casos, lejos del determinismo social, las personas pueden iniciar cambios y transformar el sistema de creencias compartido en base al cual se interpreta la experiencia (Fernández-Ríos y Gómez, 2007). No obstante, los obstáculos, tanto objetivos como subjetivos, que se opongan a las necesidades expresivas ante un acontecimiento altamente estresante pueden dificultar la adaptación personal (Páez et al., 2011), y fortalecer socialmente los estigmas que le son asociados. Por ejemplo, en algunos contextos estigmatizados el apoyo social puede estar menos disponible. Cadell et al. (2003) hallaron bajo apoyo social percibido en un estudio realizado con cuidadores de enfermos de SIDA, lo que relacionan con el estigma aún asociado con la enfermedad. Muchos de los que cuidan de los afectados tienen miedo a las represalias y no revelan su carga a otros, por lo que se incrementa el aislamiento y se reduce el apoyo social tanto durante la enfermedad como en el CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 83 periodo de duelo posterior (Bogart et al., 2008; Wight, Aneshensel, Murphy, Miller-Martinez, y Beals, 2006). Del mismo modo, y como ya se comentó, en el caso de la interrupción voluntaria del embarazo las dificultades para el compartir social de la experiencia y de las emociones vinculadas a la misma provienen de distintas fuentes, personales e interpersonales en el contexto próximo y social amplio, con un importante peso del estigma asociado al aborto inducido en la vulnerabilidad psicológica de la mujer (Major y O’Brian, 2005). En suma, el apoyo social percibido contribuye a la ocurrencia de CRE por distintas vías, facilitando la expresión emocional, contribuyendo al procesamiento cognitivo de la experiencia estresante, motivando un fortalecimiento de las relaciones significativas, y devolviendo a la persona y a la sociedad una imagen reconstruida de sí misma, del mundo y de los otros. Sin embargo, como viene sucediendo con los otros parámetros revisados, aunque el apoyo social y la expresión emocional participan en el desarrollo de CRE, ello no implica necesariamente la disminución de las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés (Slavin-Spenny et al., 2011; Smyth, Hockmeyer, y Tulloch, 2008). Como se verá a continuación, dado que las experiencias de crecimiento no ponen punto y final a las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés tras un evento altamente estresante o traumático, ambas variables guardan algún tipo de relación (Calhoun y Tedeschi, 1998; Tedeschi y Calhoun, 1995, 2004). 2.5.6. Salud mental. La expectativa de que aquellos que informan de cambios positivos deberían estar libres de alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés, ni es como los investigadores de este campo comprenden el cambio positivo, ni es desde luego lo que la evidencia sugiere (Joseph y Butler, 2010). Lo que la evidencia indica es que la experiencia de crecimiento y aprendizaje no neutraliza el sufrimiento, sino que coexiste con él (Joseph y Butler, 2010; Vázquez et al., 2009). Esta aparente paradoja ha movido gran parte de la investigación en el campo de la Psicología de la Salud, estudiando la relación existente entre CRE y dos ámbitos principales vinculados a salud mental que se revisarán en este apartado: la presencia de alteraciones psicológicas y el grado de bienestar psicológico percibido. 2.5.6.1. Alteraciones psicológicas. Respecto a la relación entre CRE y alteraciones psicológicas, es preciso rescatar algunos aspectos ya comentados, como que la percepción de CRE ni implica la ausencia de sufrimiento, ni es consecuencia de la desaparición de la experiencia de estrés (Tedeschi y Calhoun, 2004). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 84 Asimismo, se ha hallado elementos comunes en la manifestación de crecimiento y de estrés postraumáticos (Helgeson et al., 2006), de manera que el crecimiento personal percibido es iniciado por el mismo conjunto de eventos y comparte elementos de procesamiento cognitivo presentes en las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés y otros trastornos funcionales (Calhoun et al., 2000; Calhoun y Tedeschi, 1998). Como se comentó, teoría e investigación sugieren que la experiencia y exploración de aspectos negativos del trauma son a menudo necesarias para la reconstrucción de los sistemas de significado afectados (Affleck y Tennen, 1996; Davis y Nolen-Hoeksema, 2001). De ahí las implicaciones de la rumia deliberada, la búsqueda y hallazgo de sentido, y el compartir social descritos en la ocurrencia de CRE. Es posible que para que una persona desarrolle resultados positivos tras un evento traumático sea necesaria la confrontación directa con las fuentes de alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés (Janoff-Bulman, 1992). Al estudiar de qué modo las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés tras un evento altamente estresante se relacionan con la ocurrencia de CRE, los resultados son contradictorios, dando muestra de los muchos matices existentes (Dekel et al., 2001; Kashdan y Kane, 2011). Es más, algunos estudios no hallan ninguna relación (p.ej. Connerty y Knott, 2013; Cordova et al., 2001; Hobfoll, Tracy, y Galea, 2006; Maecker y Herrle, 2003; Salsman et al., 2008; SlavinSpenny et al., 2011; Widows et al., 2005). Varias investigaciones refieren una relación inversa entre malestar psicológico y CRE (p.ej. McMillen et al., 1997; Park et al., 1996), de manera que quienes informan de mantener CRE a lo largo del tiempo informan también de menor malestar (Linley y Joseph, 2004). Se ha hallado una relación negativa con medidas de depresión y ansiedad, con menor abuso reducido de alcohol y sustancias, y en general niveles menores de alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés, en adultos, adolescentes y niños (Meyerson et al., 2011). Asimismo, se ha hallado una relación inversa entre CRE y TEPT, en la que personas con niveles más elevados de alteración psicológica tipo TEPT informan de menos CRE (Frazier et al., 2001; R. J. Johnson et al., 2007). Sin embargo, son muchos los estudios en los que se constata una relación positiva, según la cual las alteraciones psicológicas relacionadas con el evento coexisten con la percepción de CRE (p.ej. Aldwin, Levenson, y Spiro, 1994; Arpawong et al., 2013; Dekel et al., 2011; Lancaster et al., 2013; Nishi et al., 2010). Esta coexistencia, propuesta por Tedeschi y Calhoun (2004) en su modelo teórico, ilustra que las alteraciones psicológicas tipo distress son necesarias para poner el CRE en marcha y mantenerlo. A pesar de que un buen número de investigaciones ha dado cuenta de una relación de tipo lineal entre CRE y las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés (Butler et al., 2005; Hall et al., 2010; Taku et al., 2008), otras han encontrado una solución curvilínea (Butler et al., 2005; Levine CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 85 et al., 2008; Solomon y Dekel, 2007), de forma que los mayores valores de crecimiento los refieren personas con niveles medios de TEPT. En un reciente metaanálisis, Shakespeare-Finch y Lurie-Beck (2014) aclaran que si bien hay una relación lineal significativa entre CRE y TEPT, la solución curvilínea en forma de U invertida es aún más fuerte. Asimismo señalan que la significación no es particularmente fuerte, y sugieren considerar otros factores implicados en el nivel diferencial de CRE y alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés. De hecho, en el contexto de una asociación positiva entre CRE y TEPT, a pesar de los elementos comunes entre TEPT y CRE (Helgeson et al., 2006; Tedeschi y Calhoun, 2004), hay diferencias sustanciales y predictores distintivos para CRE que aconsejan desligar ambas experiencias en los modelos teóricos y empíricos de CRE. Por ejemplo, la vinculación con la salud psicológica de base es clara, y se ha propuesto también una distribución en forma de U invertida para explicar su relación con el desarrollo de CRE (Tedeschi y Calhoun, 2004), según la cual personas con niveles intermedios de ajuste psicológico anteriores al evento estresante tendrán más oportunidades para considerar constructivamente los cambios que el evento estresante haya traído a sus vidas. En conclusión, respecto a la relación entre crecimiento relacionado con el estrés y alteraciones psicológicas, la mejor evidencia disponible sugiere que coexisten en respuesta a eventos altamente estresantes, relacionándose entre sí de forma curvilínea. En niveles bajos de alteración psicológica, los informes de CRE serían también bajos, probablemente debido a que la persona ha sido capaz de comprender e integrar adecuadamente las circunstancias e implicaciones del evento estresante, sin dar oportunidad a la generación de aprendizaje. Los niveles medios de afectación psicológica se relacionarían con los informes más elevados de CRE, dando muestra de la relación positiva entre ambas variables hallada en los estudios reseñados. En niveles elevados de problemas psicológicos, la percepción de CRE sería nuevamente baja, puesto que algunos síntomas, como por ejemplo la evitación, interferirían con la posibilidad de experimentar crecimiento (Kashdan y Kane, 2011). 2.5.6.2. Bienestar psicológico. Respecto a la relación entre CRE y el grado de bienestar, es necesario hacer algunas consideraciones. Quizás sea conveniente recordar que el bienestar no puede ser entendido como la ausencia de patología (McAllister, 2005). En esta concepción simplista, puesto que ni el CRE implica necesariamente la reducción de las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés (Tedeschi y Calhoun, 2004), ni el alivio de las alteraciones psicológicas relacionadas con el estrés CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 86 promueve necesariamente el CRE (Linley y Joseph, 2004), la conclusión más prudente sería que CRE y bienestar no están relacionados. Sin embargo, lo que teoría e investigación aclaran es que el bienestar es un concepto mucho más amplio que la mera ausencia de enfermedad, ya que además de una dimensión objetiva, tiene también una dimensión percibida. Desde este último punto de vista es desde donde pueden contemplarse los conceptos de bienestar subjetivo y bienestar psicológico, dos nociones que es preciso diferenciar. El bienestar subjetivo es entendido como las evaluaciones personales que realiza una persona sobre su vida, así como las reacciones afectivas de otros a sus experiencias (Diener, Lucas, y Scollon, 2006). Por tanto, el bienestar subjetivo hace referencia a aspectos cognitivos y afectivos, particularmente al equilibrio entre el afecto positivo y negativo, así como al grado en el que la persona refiere sentirse satisfecha con su vida. Este foco sobre las emociones ha hecho que el bienestar subjetivo se asocie con la perspectiva hedónica en salud mental, aspecto este del bienestar en el que posiblemente el CRE tiene poca utilidad (Calhoun y Tedeschi, 2006). El bienestar psicológico, por su parte, engloba aspectos más existenciales, al implicar cuestiones como el sentido de dominio o maestría, crecimiento personal, relaciones positivas con los otros, autoaceptación y propósito en la vida (Ryff, 1989). El bienestar psicológico, entendido como distinto del bienestar subjetivo, se relaciona no con el hedonismo sino con el eudemonismo (Ryan y Deci, 2001), una concepción derivada de la filosofía aristotélica que se preocupa por el funcionamiento óptimo y el desarrollo de la persona. Lo cierto es que se ha hallado mayor relación del CRE con medidas de bienestar psicológico que de bienestar subjetivo (p.ej. Durkin y Joseph, 2009). La investigación ha encontrado algunas dificultades metodológicas en el estudio de la relación entre CRE y bienestar psicológico. Concretamente, en estudios transversales la relación entre CRE y bienestar psicológico ha sido contradictoria (Pat-Horenczyk y Brom, 2007; Vázquez et al., 2009), mientras que los estudios longitudinales han resultado más esclarecedores, y las revisiones y metaanálisis van en la misma línea: hay una relación significativa y positiva entre CRE y bienestar psicológico. Por ejemplo, en el estudio longitudinal de Carver y Antoni (2004) se expone cómo el percibir beneficio al inicio del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad oncológica predecía mejores resultados en medidas de bienestar entre cuatro y siete años después. Por su parte, Tennen y Affleck (2005) concluyen en su revisión que encontrar un sentido positivo al trauma se asociaba al equilibrio afectivo aunque se encontrara a medio o largo plazo, de manera que el paso del tiempo aumentaba la fuerza de asociación entre CRE y bienestar. Finalmente, el metaanálisis de Helgelson et al. (2006) seguía la misma dirección, puesto que encontró una asociación entre CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS 87 mayor CRE y mayor bienestar psicológico, siendo mayores los efectos cuanto más tiempo había transcurrido desde el evento estresante. Esta relación positiva entre CRE y medidas de bienestar psicológico apunta al potencial adaptativo del CRE (Sawyer, Ayers, y Field, 2010; Zoellner y Maercker, 2006), y añade sustento a la eventual utilidad clínica del CRE (Calhoun y Tedeschi, 1999; Joseph, 2004; Linley y Joseph, 2002; Pérez-Sales, 2004; Tedeschi y Calhoun, 2004; Vázquez et al., 2014). El planteamiento habitual para intervenir con personas que manifiestan dificultades en la integración de experiencias altamente estresantes ha incluido diversos componentes que pueden haber dejado fuera de foco la reflexión y búsqueda de sentido personal que implica el CRE. La propuesta actual conlleva el conocimiento, por parte de los profesionales de la Psicología, del vínculo que tiene la revisión del evento traumático con la reconstrucción de un sistema de creencias que integre el evento. En esta tarea, es imprescindible tener en cuenta, además de las diferencias individuales que comporta el CRE, la posibilidad de que el contexto cultural de la persona influya en el proceso de aprendizaje y crecimiento, aspecto que se abordará a continuación. 2.5.7. Diferencias culturales. El CRE y los procesos asociados muy posiblemente dependen en cierta medida de factores culturales que rodean a la persona (Calhoun, Cann, y Tedeschi, 2010; Vázquez y Páez, 2010). La cultura moldea la experiencia y los determinantes del estrés (Pérez-Sales, 2008), ya que da forma a los tipos de eventos que es probable que se experimenten como estresantes, influye en la evaluación del potencial estresante, y participa en las estrategias de afrontamiento que se emplean ante una determinada situación (Vázquez et al., 2014). Por supuesto, el contexto cultural afecta también a las reacciones de los demás hacia la persona y a sus actitudes hacia la situación que vive, por lo que permea las asunciones que los grupos de referencia de la persona usan para comprender la experiencia estresante y su impacto potencial (Calhoun y Tedeschi, 2004). Desde el punto de vista transcultural, habría que considerar las posibles limitaciones en la aplicabilidad del constructo CRE en culturas diferentes (Vázquez et al., 2014). El CRE como concepto, así como en su desarrollo teórico y empírico primigenio, se ha nutrido de las aportaciones de científicos y población occidental, con un modelo culturalmente sesgado para comprender y también medir el crecimiento percibido. Así, aunque el estudio en distintas naciones en todo el mundo arroja resultados positivos respecto a la ocurrencia del CRE (Bilbao et al., 2013), los valores fluctúan entre culturas y etnias (Arpawong et al., 2013; Jin et al., 2014). La investigación transcultural requiere del uso de herramientas comparables que permitan discutir CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 94 4. METODOLOGÍA. 4.1. Diseño. Se ha optado por un estudio descriptivo, con un diseño longitudinal de grupo único. Un diseño longitudinal de medidas repetidas mejora las posibilidades de estudio del cambio intraindividual, permite identificar las diferencias interindividuales en el cambio intraindividual, facilita el análisis entre los cambios intrae interindividuales, y admite el estudio de las variables que influyen en el cambio intrae interindividual (Arnau y Bono, 2008). La elección del diseño obedece a las recomendaciones en materia de investigación psicológica en ambos campos de estudio (Linley y Joseph, 2004; American Psychological Association, 2008). Concretamente, en la literatura revisada sobre CRE se ha sugerido que el crecimiento como proceso se despliega con el paso del tiempo (Joseph y Linley, 2005), lo que requiere un diseño longitudinal. Por su parte, en la literatura revisada sobre interrupción voluntaria del embarazo se ha constatado que de forma general las reacciones de las mujeres cuatro meses posaborto no difirieren de los resultados en el seguimiento del año (Kero et al., 2004), por lo que el tiempo previsto para los seguimientos no ha de ser necesariamente prolongado. Así, se tomó una medida base el día de la interrupción voluntaria del embarazo (momento temporal T0), se realizó una primera medida de seguimiento al cabo de un mes (T1) y una última medida transcurridos seis meses del aborto inducido (T2). Puede verse un resumen de las variables consideradas en cada momento temporal en la Tabla 5. Tabla 5. Variables y momentos de medida. Variable T0 T1 T2 Datos sociodemográficos X Historia de salud mental X Percepción de cambio personal X Apego al embarazo X Estrés por el embarazo y por la decisión de interrumpirlo X Estrés situacional percibido X Estrés concurrente X X X Seguridad de la decisión X X X Relación de pareja X X X Apoyo social X X X Crecimiento relacionado con el estrés X X X Síntomas físicos X X Frecuencia de pensamientos sobre la IVE X X Fantasías sobre otro curso de acción X X Valoración positiva y negativa X X Centralidad del evento X Valoración general de la experiencia X Nota. T0 = medida temporal base; T1 = medida temporal al mes; T2 = medida temporal a los seis meses. METODOLOGÍA 95 Se decidió un abordaje multicéntrico, contando con la colaboración de las dos clínicas privadas autorizadas para la interrupción voluntaria del embarazo en la provincia de Las Palmas (Gobierno de Canarias, 2012). A estas clínicas acude el 100% de la población de la provincia que accede a la interrupción del embarazo a petición de la mujer, tal y como recoge el artículo 14 de la Ley 2/2010 en vigor (LOSSRIVE 2/2010, de 3 de marzo). Desde el punto de vista ético, el estudio se diseñó de acuerdo a los principios éticos generales suscritos en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y refrendados en sucesivas asambleas (World Medical Association, 2013). Del mismo modo, se da cumplimiento a los códigos éticos propuestos por la Federación Europea de Asociaciones de Psicólogos (European Federation of Psychologists Associations, 2005), y contemplados en el Código Deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos de España (COP, 2010). Desde el punto de vista legal, el diseño se rige por los principios de legalidad democrática establecidos en el Estado Español, en atención particular a la Ley de Investigación Biomédica (LIB 14/2007, de 3 de julio), así como a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPDCP 15/1999, de 13 de diciembre). En cumplimiento de esta última ley, se inscribió un fichero de titularidad privada en la Agencia Española de Protección de Datos, para garantizar legalmente el adecuado tratamiento de los datos de contacto de las participantes (Apéndice A). Este paso era de obligada realización, dado el carácter longitudinal del estudio y la necesidad de seguimiento que implica. 4.2. Procedimiento. 4.2.1. Desarrollo del estudio. Tras la revisión de la bibliografía pertinente, y definido el diseño más adecuado en cumplimiento de la legislación, normativa y recomendaciones específicas del área de estudio, se procedió a la determinación de los criterios de inclusión, la selección de instrumentos (ambos descritos más adelante) y elección del método más adecuado de acceso a las participantes potenciales. Así, se consideró óptimo contar con la colaboración de las dos clínicas privadas autorizadas para la interrupción voluntaria del embarazo en la provincia de Las Palmas (Gobierno de Canarias, 2012). Para ello, se contactó en marzo de 2014 con los responsables de cada clínica, quienes deliberaron su participación con los órganos de gestión competentes en cada caso, aceptando finalmente en el plazo previsto. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 96 En ambas clínicas se procuró un abordaje similar, que minimizase las diferencias en el planteamiento del estudio. Asimismo, la participación directa de la responsable del estudio y el contacto frecuente con las clínicas (una o más veces a la semana) facilitaron la homogeneidad del procedimiento en ambos centros. En los dos centros se contó con la colaboración de personal propio, quien se ocupó de presentar el estudio a las mujeres que cumplían con los criterios de inclusión. Estas profesionales explicaban y presentaban para su firma el documento de consentimiento informado a las participantes (Apéndice B), conforme a las instrucciones recibidas por la responsable del estudio. Una vez aceptada la participación, la mujer recibía un juego de cuestionarios en formato papel, que cumplimentaba en el periodo de espera antes de la inducción del aborto. Cada juego de cuestionarios se identificó con un código único, disociado de los datos de contacto. La medida en T0 se desarrolló a lo largo de cuatro meses consecutivos, de abril a julio de 2014. El seguimiento al cabo de un mes (T1) se desarrolló entre mayo y septiembre de 2014, y el seguimiento a los seis meses de la interrupción (T2) se llevó a cabo entre octubre de 2014 y febrero de 2015. Ambas medidas de seguimiento fueron realizadas por la responsable del estudio, por el medio escogido por cada participante: correo electrónico o llamada telefónica. En ambos casos, las participantes aceptaron hasta un máximo de tres contactos, tras los cuales, en caso de no hallar respuesta, se entendería por desestimada su participación en la fase de seguimiento. Las participantes que escogieron ser contactadas por correo electrónico recibieron en la dirección facilitada una comunicación explicativa con el enlace de Internet a los instrumentos alojados en Google Drive. Las participantes que escogieron ser contactadas por teléfono respondieron verbalmente a los instrumentos previstos en cada medida. No se halló relación entre el medio de seguimiento escogido y la mayor parte de los parámetros sociodemográficos contemplados (edad, situación de pareja, situación de convivencia, hijos, IVE previas, situación laboral, lugar de nacimiento). La única excepción la constituyó la formación, ya que un mayor nivel educativo completado correlacionó positiva y significativamente con la elección del correo electrónico como medio preferente de contacto en el seguimiento (rs = .26, p = .001). Todas las participantes en los seguimientos recibieron retroalimentación de sus resultados personales en los instrumentos de medida incluidos en cada caso. No se empleó en ningún momento compensación alguna de tipo económico o material por la participación en el estudio. METODOLOGÍA 97 4.2.2. Análisis de datos. Análisis cuantitativo. Una vez vaciados los datos con las respuestas de las participantes, se procedió a la estimación de valores perdidos para aquellos cuestionarios con menos de un 10% de respuestas ausentes. Para ello se empleó la mediana de los puntos adyacentes. En términos generales, para la exploración de los datos cuantitativos se recurrió al uso de frecuencias para las variables categóricas y de descriptivos para las continuas. Se siguió estrictamente el criterio al uso para la selección de los estadísticos más adecuados para el análisis de la relación y el contraste de variables categóricas y continuas, combinando métodos no paramétricos y paramétricos en función de las características de cada variable. Los métodos escogidos para la realización de análisis factorial se indicarán oportunamente en el texto. Se comentan a continuación los supuestos previos requeridos para su cálculo que han sido contemplados en este estudio: - Adecuación del tamaño de la muestra. Se adoptó el criterio del cociente mayor de 10 entre la cantidad de casos y la cantidad de variables. - Normalidad y homocestacidad de la distribución. - Matriz con correlaciones elevadas y nivel crítico p < .05. - Medida de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin > .80 y próxima a 1. - Prueba de esfericidad de Bartlett con un nivel crítico p < .05. - Correlación antiimagen (negativo de la correlación parcial ítem-ítem) con los elementos de la diagonal en valores próximos a 1 y sin valores elevados en el resto de elementos. Para la realización de análisis de regresión no se forzó la entrada de ninguna variable, dando preferencia a métodos parsimoniosos como el de pasos sucesivos. Para su cálculo se tuvo en cuenta el cumplimiento los supuestos de linealidad, independencia, homocestacidad, normalidad y no colinealidad, concretamente: - Análisis de residuos tipificados sin valores atípicos. Se empleó como criterio valores de residuos tipificados máximo y mínimo dentro del intervalo ±3.29, y un valor de la distancia de Cook inferior a 1. - Ausencia de problemas de colinealidad. Se adoptó como criterio un valor de tolerancia mayor de 0.40 e idealmente próximo a 1, y un factor de inflación de varianza (VIF) mayor de 1. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 98 - Valores requeridos de correlación entre residuos adyacentes, con errores estadísticamente independientes. Para ello se empleó como criterio el estadístico de Durbin-Watson con un valor comprendido entre 1 y 3. - Histograma de regresión de residuo tipificado con distribución de los errores de forma próxima a la normal. - Gráfico P-P normal de regresión de residuo tipificado con puntos situados prácticamente en la misma línea. - Gráfico de dispersión de los datos en cumplimiento de criterios de linealidad y homogeneidad de varianzas. - Datos sin varianzas iguales a cero. Salvo cálculos menos frecuentes cuyas fórmulas se especifican en el texto, se empleó para el análisis de datos cuantitativos el programa SPSS para Windows en su versión 15.0, complementado cuando fue necesario por el programa FACTOR en su versión 9.3 (Lorenzo-Seva y Ferrando, 2006, 2014). Análisis cualitativo. Para el tratamiento de los datos cualitativos se llevó a cabo un análisis de contenido narrativo, desde un punto de vista fenomenológico. Por tanto, se ha contemplado la experiencia personal de las mujeres participantes, en atención a su propio contexto y significados, tal y como ellas expresan haberla vivido (Álvarez-Gayou, 2003; Rodríguez, Gil, y García, 1996). Para ello se siguió el proceso que se describe a continuación, basado en la estructura de cuatro fases propuesta por Álvarez-Gayou (2003): 1. Obtención de la información. Atención a la experiencia concreta y significativa de la IVE, mediante el método básico de facilitación de narrativas. Para ello se empleó la pregunta abierta integrada en el conjunto de instrumentos seleccionados y descritos más adelante. 2. Transcripción y orden de la información. La información obtenida por escrito y verbalmente se transcribió rigurosamente en formato papel. 3. Codificación de la información obtenida en categorías. Para la elaboración y procesamiento de los datos se empleó la vertiente cualitativa (lógica) de codificación del análisis de contenido (Piñuel, 2002), que se realizó manualmente. La reducción de datos se llevó a cabo con criterios temáticos, separando primeramente unidades descriptivas, y posteriormente categorías más genéricas basadas en las primeras (Gibbs, 2007). Finalmente se generaron los códigos analíticos que se presentan en la sección de resultados, mediante METODOLOGÍA 99 un procedimiento mixto inductivo-deductivo. Por tanto, la codificación abierta guiada por los datos sirvió para revisar de forma recurrente categorías amplias basadas en los conceptos que aportan la teoría y estudios considerados (Álvarez-Gayou, 2003; Krippendorff, 1980). Las categorías finales cumplen los criterios de homogeneidad, exhaustividad, mutua exclusividad y pertinencia, con la pretensión de sostener la validez de contenido (López, 2002). 4. Integración de la información. Los resultados se discuten más adelante, relacionando las categorías generadas con los fundamentos teóricos de la investigación. Los conceptos y temas obtenidos se relacionan también entre sí, integrando las categorías en la explicación que se ofrece junto a los resultados cuantitativos. 4.3. Participantes. Para la selección de las participantes se recurrió a un muestreo no probabilístico de tipo consecutivo, de modo que se ofreció participar en el estudio a todas las mujeres que accedieron a las clínicas en el periodo de estudio y que cumplían los parámetros de inclusión previstos. Como criterios de inclusión, se estimó adecuado considerar: - Recurrir a un procedimiento de interrupción con garantías médicas y legales. - Realizar la interrupción del embarazo a petición de la mujer. - La interrupción no obedecerá a una recomendación médica. - El embarazo no habrá sido resultado de una violación. - Ser mayor de 18 años de edad. - Tener suficientes conocimientos de castellano, hablado y escrito. El reclutamiento en las clínicas autorizadas garantiza los cuatro primeros criterios de inclusión. Todas las mujeres acuden voluntariamente a interrumpir un embarazo que no es fruto de una violación y cuya interrupción no obedece a recomendación médica. La interrupción del embarazo es por tanto a petición de la mujer, y se realiza con todas las garantías médicas y legales del procedimiento. Adicionalmente, conviene señalar que todas las interrupciones se realizaron por el método de aspiración y con menos de 14 semanas de gestación. Un total de 630 mujeres cumplió los criterios de inclusión en el periodo de estudio asignado a T0. De las 630 mujeres, 272 (43.17%) rechazaron participar, aportando de forma voluntaria y anónima datos sociodemográficos que permitiesen comparar su perfil básico con el de las mujeres que sí aceptaron participar. Del grupo de 358 mujeres que inició el estudio, fue necesario descartar trece participantes por aportar datos incompletos según criterios al uso, a saber, tener más del 10% de respuestas de un CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 100 cuestionario sin cumplimentar (S. F. Johnson, 2012). Asimismo, se retiraron otras siete participantes por presentar patrones atípicos de respuesta. Ambas circunstancias dejaron una muestra inicial compuesta por 338 mujeres participantes. Una comparación del perfil de mujeres que aceptó y rechazó participar en el estudio puede verse en la Tabla 6. Tanto los tramos de edad como la categorización del lugar de procedencia obedecen a los acuerdos de la Comisión de Estadística del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI, 2015), así como del Instituto Nacional de Estadística. A todos los efectos se ha considerado a las participantes provenientes de ambas clínicas como una única muestra. Sin embargo, es conveniente comentar que ambas clínicas contribuyeron con una proporción desigual de participantes potenciales (Clínica 1 = 37.70%, Clínica 2 = 62.30%). Esta diferencia es debida a que el número de pacientes atendido por la Clínica 2 fue mayor en el mismo periodo de tiempo. Asimismo, es preciso aclarar que se halló una diferencia significativa en el nivel de participación de las mujeres procedentes de ambas clínicas. El 60.50% de las mujeres procedentes de la Clínica 2 rechazó participar en el estudio, mientras que en el caso de la Clínica 1, esta cifra fue del 39.50%, resultando esta diferencia significativa (χ²(1, N = 610) = 103.59, p < .001). Esta circunstancia, sin embargo, hace que la diferencia entre el volumen de mujeres que aceptó participar procedente de ambas clínicas sea menor, de manera que la Clínica 1 aporta el 55.60% de las participantes en T0, y la Clínica 2 el 44.40% restante. Respecto a la participación, los parámetros sociodemográficos de las mujeres que aceptaron y rechazaron participar no difirieron en formación, ni país de procedencia, ni tampoco en la historia previa de aborto inducido. Sin embargo, se halló una diferencia significativa respecto a la edad (t(608) = -3.81, p < .001), ya que el grupo de mujeres que rechazó participar era de mayor edad (M = 29.62, DT = 6.52) que el que aceptó (M = 27.62, DT = 6.47). Otras diferencias significativas entre ambos grupos fueron que en el grupo de mujeres que aceptó participar había significativamente más mujeres con pareja estable en el momento de realizarse la interrupción, y con uno o más hijos. También fue significativa la mayor proporción de mujeres viviendo solas en el grupo que rechazó participar respecto al que aceptó. Otra diferencia significativa entre ambos grupos se halló respecto a la situación laboral, de manera que en el grupo de participantes había más mujeres en situación de desempleo, estudiando y dedicadas al cuidado del hogar y la familia que en el grupo de mujeres que rechazó participar (Tabla 6). METODOLOGÍA 101 Tabla 6. Descripción del perfil de mujeres que aceptó y rechazó participar. Acepta (n = 338) Rechaza (n = 272) (N = 610) % % Prueba de contraste Situación de pareja Con pareja 58.13 41.87 χ²(1) = 5.67* p = .017 Sin pareja 46.98 53.02 Edad 18-19 67.31 32.69 χ²(6) = 18.64** p = .005 20-24 62.84 37.16 25-29 60.56 39.44 30-34 46.04 53.96 35-39 43.75 56.25 40-44 56.66 43.34 > 44 33.33 66.67 Convivencia Sola 32.39 67.61 χ²(1) = 17.23*** p < .001 Con más personas 58.44 41.56 Hijos Sin hijos 52.24 47.76 χ²(1) = 4.06* p = .044 Uno o más hijos 60.61 39.39 IVE No IVE previas 55.71 44.29 χ²(1) = 0.01 p = .913 Una o más IVE previas 55.25 44.75 Situación laboral Trabaja 45.33 54.57 χ²(4) = 30.51*** p < .001 En desempleo 62.80 37.20 Estudia 75.00 25.00 Cuidado del hogar y la familia 72.41 25.59 Otra situación 42.86 57.14 Estudios finalizados Primaria 50.44 49.56 χ²(4) = 6.87 p = .143 Secundaria 57.87 42.13 Bachillerato/CF medio 55.20 44.80 Universidad/CF superior 49.45 50.55 Posgrado 74.07 25.93 Lugar de nacimiento España 57.11 42.89 χ²(1) = 2.59 p = .107 Extranjero 49.24 50.76 Europa 43.75 56.25 África 50.00 50.00 América 52.22 47.78 Asia 33.33 66.67 Oceanía 0 100 *p < .05; **p < .01, *** p < .001 CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 102 Respecto a la adherencia a los seguimientos del estudio, el 50% de las participantes abandonó el estudio en el primer seguimiento, por lo que en T1 continuaron 169 mujeres. Finalmente, en T2 finalizaron el estudio 110 mujeres, siendo el porcentaje de abandono entre T1 y T2 del 34.91%. La proporción final de participantes que completó el estudio en todas sus fases supuso el 32.54% de la muestra inicial. Se aplicaron las mismas pruebas para conocer si la composición de la muestra a lo largo del estudio difería como consecuencia del abandono, y no se halló ninguna diferencia significativa en los parámetros sociodemográficos descritos (Tabla 7). Tabla 7. Comparación perfil sociodemográfico participantes a lo largo del estudio. T0T1 T1T2 T0T2 (n = 338) (n = 169) (n = 110) Contraste p Contraste p Contraste p Situación de pareja χ²(1) = 0.07 .788 χ²(1) = 1.02 .311 χ²(1) = 0.85 .356 Edad t(326.88) = 1.28 .202 t(142.19) = 1.35 .178 t(177.45) = -1.73 .085 Convivencia χ²(1) = 0.05 .829 χ²(1) = 3.45 .063 χ²(1) = 1.34 .246 Hijos χ²(1) = 0.05 .825 χ²(1) = 2.45 .118 χ²(1) = 1.64 .200 IVE previas χ²(1) = 0.64 .424 χ²(1) = 0.62 .430 χ²(1) = 0.00 .985 Situación laboral χ²(4) = 4.11 .391 χ²(4) = 6.92 .140 χ²(4) = 3.57 .467 Estudios finalizados χ²(4) = 3.80 .434 χ²(4) = 1.34 .854 χ²(4) = 1.97 .741 Lugar de nacimiento χ²(1) = 0.48 .490 χ²(1) = 0.10 .756 χ²(1) = 0.07 .803 4.4. Instrumentos. 4.4.1. Variables solo en línea base (T0). Datos sociodemográficos. Se elaboró una serie de ítems de respuesta cerrada para conocer el perfil sociodemográfico de las participantes, teniendo en cuenta aspectos ya descritos que resultaron relevantes en investigaciones previas, así como recomendaciones de control en investigación en las áreas de interrupción voluntaria del embarazo (American Psychological Association, 2008) y CRE (Linley y Joseph, 2004). Concretamente, se solicitó a las participantes que facilitasen su edad, si tenían o no hijos, y si se habían sometido o no a una o más IVE en el pasado. Se recogió asimismo información sobre METODOLOGÍA 103 distintas categorías indicativas de su situación de pareja, condiciones de convivencia, estudios finalizados, circunstancias laborales y lugar de origen. Respecto a esta última variable, se preguntó a las participantes por su país de nacimiento, agrupando posteriormente las 36 naciones resultantes en los grupos continentales propuestos por la Comisión de Estadística del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI, 2015), así como por el Instituto Nacional de Estadística. Puede verse un ejemplo detallado de estas variables en el Apéndice C. Historia de salud mental. Se consideró que la mejor forma de conocer la historia de salud mental de las participantes era que ellas mismas proporcionasen la información de la forma más objetiva posible. Se optó por solicitar información con opción dicotómica de respuesta (sí/no) sobre dos parámetros referidos a los 12 meses previos a la interrupción del embarazo: consulta a profesionales de la salud mental y consumo de psicofármacos. Percepción de cambio personal. Para conocer en qué medida la decisión de interrumpir el embarazo se relaciona con una percepción de cambio personal, se incluyó una pregunta sobre la percepción de sí mismas ante la decisión. Se ofreció la posibilidad de situarse a sí misma entre dos polos separados por siete puntos (-3 mucho, -2 bastante, -1 poco, 0 nada, 1 poco, 2 bastante, 3 mucho): “siento que sigo siendo yo misma”; “hace que me vea de forma diferente”. La puntuación asignada se transformó posteriormente para su codificación (1 mucho, 2 bastante, 3 poco, 4 nada, 5 poco, 6 bastante, 7 mucho). Estrés asociado al embarazo y a la decisión de interrumpirlo. Se incluyeron dos preguntas con el propósito de distinguir la experiencia de estrés percibido asociado al conocimiento de estar embarazada, y el que la mujer asigna a la decisión de interrumpir el embarazo. En ambas preguntas se cuantificó la respuesta mediante una escala tipo Likert de 4 puntos (1 nada, 2 poco, 3 bastante, 4 mucho). Características del embarazo. Para poder precisar mejor la línea base, se decidió preguntar a las participantes por dos características de la estimación de su propio embarazo. Ambas preguntas se consideraron dicotómicas, con respuestas tipo sí/no. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 110 Figura 8. Distribución de puntuaciones del inventario VIDA-R. Se realizó un análisis de la aplicación de los parámetros descritos en el estudio original (Alemán, 2013) a la muestra del presente estudio. En primer lugar se analizó el ajuste de las puntuaciones obtenidas a la distribución normal, de manera que los cálculos que se realicen sean los adecuados. En segundo lugar se calculó la fiabilidad de la medida de la dimensión apoyo social en el presente estudio. Por tanto, primeramente se constató que la distribución de la variable apoyo social medida con el VIDA-R no se ajustaba a la distribución normal (Z de K-S = 4.41, p < .001), y no se logró forzar su ajuste por ningún método. La distribución está concentrada en las puntuaciones altas de la escala, mostrando que una amplia proporción de la muestra informa de niveles altos de apoyo de figuras significativas (Figura 8). En la misma línea, los valores de asimetría y curtosis ítem a ítem revelaron que todos los valores se encontraban fuera del intervalo ±1,5 recomendado en la literatura (George y Mallery, 2003), aunque en ningún caso los valores de asimetría son superiores a 3 o los de curtosis a 10, lo que sugeriría que los datos debieran transformarse (Kline, 2005). Esta situación también se reflejó en el estudio original. Como hace notar el autor, son muchas las variables biopsicosociales que se distribuyen de forma asimétrica, mostrando así su naturaleza subyacente (Alemán, 2013). No se entiende, por tanto, que esta asimetría indique un problema con la medida. En segundo lugar se calculó la fiabilidad de las puntuaciones de la dimensión apoyo de personas relevantes atendiendo a los parámetros empleados por el autor en el estudio original, quien recurrió al coeficiente alfa de Cronbach. Como recoge la Tabla 10, en el presente estudio la consistencia interna también fue óptima (α = .92), y la fiabilidad test-retest fue también significativa y muy buena en el seguimiento al mes, calculada en este caso mediante la rho de Spearman, dada la falta de ajuste a la distribución normal (rs = .80, p < .001). Transcurridos seis 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 METODOLOGÍA 111 meses desde la primera medida, la fiabilidad de las puntuaciones siguió siendo aceptable y significativa (rs = .70, p < .001). Tabla 10. Comparación propiedades psicométricas VIDA-R. Alemán (2013) Barraza (2015) Correlación ítem-test. rj(x-j) N = 1080 rj(x-j) n = 338 Existe una persona especial con la cual yo puedo compartir mis penas y alegrías. .80 .77 Existe alguien que realmente es una fuente de bienestar para mí. .81 .71 Tengo a alguien con quien puedo hablar de mis problemas y temores. .87 .80 Tengo a alguien con quien puedo contar cuando necesito hablar de algo muy íntimo. .86 .75 Tengo a alguien ante quien puedo llorar o desahogarme. .84 .75 Cuento con una persona o personas que se preocupan por lo que me sucede. .79 .68 Existe una persona especial en mi vida que se preocupa por mis sentimientos. .79 .66 Cuento con alguien que me alienta o da ánimos para seguir. .80 .75 α N = 1080 α n = 338 Coeficiente de fiabilidad. .95 .92a r n = 62 rs n = 169 Fiabilidad test-retest (un mes). .53 .80 Nota. Elaboración propia sobre datos de Alemán (2013). a Este dato debe ser tomado con cautela, dada la falta de ajuste a la distribución normal. Crecimiento relacionado con el estrés. Para abordar la posibilidad de que el crecimiento relacionado con el estrés sea un fenómeno que pueda estar ocurriendo también en las mujeres que interrumpen un embarazo, se decidió medir el nivel de CRE mediante una de las versiones disponibles en castellano del Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) de Tedeschi y Calhoun (1996). Se escogió una corrección de la traducción de Vázquez et al. (2006), propuesta en Páez et al. (2011). Se reproduce la versión empleada en el Apéndice E. El PTGI es un inventario compuesto por 21 ítems, agrupados originalmente en cinco factores, que ofrecen distintas afirmaciones para que la persona valore en cada una de ellas la magnitud de cambio percibida en relación con el acontecimiento estresante (“como resultado de su experiencia ante la interrupción voluntaria del embarazo, señale si ha experimentado los siguientes cambios, teniendo en cuenta la escala propuesta”). Para ello se hace uso de una escala Likert de seis puntos (0 ningún cambio, 1 un cambio muy ligero, 2 un cambio ligero, 3 un cambio moderado, 4 un CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 112 cambio importante, 5 un cambio muy importante). La corrección se realiza por suma simple de las puntuaciones reflejadas en cada afirmación (Tabla 11). Tabla 11. Descripción factores originales PTGI. Denominación Ítem Contenido Fortaleza personal 4 Tengo más confianza en mí misma. 10 Siento que puedo arreglármelas mejor en los momentos difíciles. 12 Acepto más fácilmente el modo en que van las cosas en mi vida, o puedo aceptar mejor las cosas tal como vienen. 19 He descubierto que era o soy más fuerte de lo que pensaba. Relaciones con los otros 6 Me doy cuenta de que puedo contar con las personas en caso de crisis y necesidad. 8 Siento un mayor sentido de proximidad con las personas o mayor cercanía hacia los demás. 9 Estoy más dispuesta a expresar mis emociones o manifiesto las emociones de forma más espontánea. 15 Tengo o siento más compasión hacia los demás. 16 Aporto o pongo más energía en mis relaciones personales. 20 He aprendido lo maravillosas que son las personas o lo extraordinarias que pueden ser. 21 Acepto mejor el hecho de necesitar a los demás. Nuevas posibilidades 3 Tengo o he desarrollado nuevos intereses. 7 He construido un nuevo rumbo o caminos de vida. 11 Creo o me siento capaz de hacer cosas mejores en mi vida. 14 Veo que hay oportunidades que antes no consideraba o han aparecido oportunidades que de no haber pasado esto no habrían sucedido. 17 Estoy más dispuesta a afrontar las cosas que hay que cambiar o intento más cambiar aquellas cosas que deben cambiarse. Aprecio por la vida 1 He cambiado la escala de valores de mi vida, las prioridades de lo que es importante en la vida. 2 Aprecio más el valor de mi propia vida o la valoro más. 13 Aprecio cada vez más el nuevo día o puedo valorar mejor el día a día. Cambio espiritual 5 Soy una persona más espiritual, he crecido espiritualmente. 18 Tengo más fe religiosa. Nota. Adaptado de Tedeschi y Calhoun (1996) y Páez et al. (2011). Los autores describen unas propiedades psicométricas adecuadas en el estudio original (Tedeschi y Calhoun, 1996). La consistencia interna de las puntuaciones para el conjunto del inventario quedó establecida mediante el coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach con un resultado óptimo (α = .90) en una muestra de 604 hombres y mujeres, y también fue adecuada la consistencia interna para cada factor (Tabla 12). La fiabilidad test-retest medida a los dos meses con un grupo de 28 personas fue también adecuada para el conjunto de la escala (r = .71), y los autores añaden que las peores medidas en el test-retest fueron las correlaciones de los factores fortaleza personal (r = .37) y aprecio por la vida (r = .47). En el estudio de validación (Tedeschi y Calhoun, 1996), respecto a la validez convergente se encontró una relación significativa con la dimensión de optimismo medida por el Life Orientation Test, LOT (Scheier y Carver, 1985), y con la dimensión extraversión del modelo de los Cinco Grandes Factores de Personalidad mediante el cuestionario NEO-PI (Costa y McCrae, 1985, METODOLOGÍA 113 citados en Costa y McCrae, 1992). Posteriormente, se ha obtenido también apoyo a la validez convergente al comprobar que las respuestas al PTGI tienden a ser corroboradas por otros (p.ej. Shakespeare-Finch y Enders, 2008). Respecto a la validez discriminante, no se halló relación alguna con deseabilidad social (Tedeschi y Calhoun, 1996), lo cual ha sido confirmado en estudios posteriores (p.ej. Cann et al., 2011). En cuanto a la validez diferencial, Tedeschi y Calhoun (1996) compararon las respuestas de personas que referían haber experimentado algún acontecimiento altamente estresante con las de las personas que indicaron no haber vivido ninguno. Hallaron diferencias significativas en todos los factores, de manera que quienes experimentan un suceso altamente estresante o traumático puntúan más alto en el PTGI que los que no. La única excepción fue el factor “cambio espiritual”. Para el trabajo con este instrumento en el presente estudio se realizó un análisis de la aplicación a esta muestra de los parámetros descritos en el estudio original. En primer lugar se analizó el ajuste de las puntuaciones obtenidas a la distribución normal, de manera que los cálculos que se realicen sean los adecuados. En segundo lugar se calculó la fiabilidad de las puntuaciones de la medida de crecimiento relacionado con el estrés en el presente estudio. En tercer lugar, se estudió la posibilidad de replicación de los factores originales mediante el método propuesto en el estudio de referencia (Tedeschi y Calhoun, 1996). Por tanto, en primer lugar se analizó el ajuste de las puntuaciones a la normalidad, y se constató que la distribución de la variable CRE medida con el PTGI no se ajustaba a la distribución normal (Z de K-S = 2.20, p < .001). La concentración de puntuaciones se halla en el lado de la derecha y la cola en el de la izquierda, mostrando cómo la tendencia de esta muestra es a informar de valores de crecimiento por encima de la media (Figura 9a). Sin embargo, todos los índices de asimetría y de curtosis se situaron dentro del margen ±1.5 ya comentado (George y Mallery, 2003), a excepción de la curtosis del ítem 14, que resultó ligeramente inferior, con un valor de -1.51. Esta situación matiza el resultado obtenido en la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y sugiere que podría prescindirse de la transformación de las puntuaciones. Pese a ello, se realizó una transformación de las puntuaciones para forzar el ajuste a la normal mediante la operación x2, que comprime la escala para valores pequeños y la expande para valores altos (Figura 9b). Como resultado, la prueba de Kolmogorov-Smirnov ofreció una distribución compatible con la normal (Z de K-S (x2) = 0.75, p = .633). Para los cálculos estadísticos basados en la teoría normal se utilizaron los valores transformados, pero para la presentación de los resultados se realizó la transformación inversa, para mostrarlos en su escala de medida natural. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 114 9a. Z de K-S = 2.20, p < .001 9b. Z de K-S (x2) = 0.75, p = .633 Figura 9. Distribución de puntuaciones del inventario PTGI. Con este criterio, en segundo lugar se calculó la fiabilidad de las puntuaciones de la medida de crecimiento relacionado con el estrés en el presente estudio, como queda expuesto en la Tabla 12. No se tiene constancia de estudios de fiabilidad y validez de ninguna versión disponible en castellano, por lo que se carece de datos psicométricos en nuestro medio que permitan una adecuada comparación. Por ello, los datos reflejados en la Tabla 13 hacen referencia al estudio original de Tedeschi y Calhoun (1996), con muestra estadounidense. Teniendo esto en consideración, la consistencia interna de las puntuaciones del conjunto de la escala sigue siendo óptima en el presente estudio (α = .93), y la extracción de ningún ítem mejoraría este valor. Respecto a la fiabilidad test-retest, los resultados con puntuaciones ajustadas (x2) siguen siendo aceptables aunque inferiores, ya que se obtuvo una r = .66, p < .001, en el seguimiento al mes (n = 169), y una r = .71, p < .001, en el seguimiento a los seis meses (n = 110). Tabla 12. Comparación propiedades psicométricas ajustadas del PTGI. Tedeschi y Calhoun (1996) Barraza (2015) N = 604 n = 338 Fiabilidad α α (x2) Factores originales Fortaleza personal .72 .80 Relaciones con los otros .85 .85 Nuevas posibilidades .84 .78 Aprecio por la vida .67 .65 Cambio espiritual .85 .64 Escala total .90 .93 n = 28 n = 169 (dos meses) (un mes) Test-retest r = .71 r (x2) = .66 Nota. Elaboración propia sobre datos de Tedeschi y Calhoun (1996). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 METODOLOGÍA 115 Finalmente, en tercer lugar, se estudió la posibilidad de replicación de los factores originales mediante el método propuesto en el estudio de referencia, un análisis factorial con extracción de componentes principales y rotación ortogonal con normalización Varimax. Los autores describen que este método aplicado sobre los 21 ítems del inventario desveló cinco factores con autovalores mayores que uno que contaban para el 62% de la varianza común (Tedeschi y Calhoun, 1996). Se comprobó en primer lugar el cumplimiento de los supuestos descritos para realizar un análisis factorial en esta muestra y datos. El tamaño de la muestra en T0 es apropiado (n = 338), y se emplearon puntuaciones ajustadas a la distribución normal. Los indicadores de la adecuación de las puntuaciones para el análisis factorial en el presente estudio son óptimos (KMO = .93; prueba de esfericidad de Bartlett χ²(210) = 3380.73, p < .001). Para la extracción de los factores se siguió el procedimiento descrito en el estudio original, el método de componentes principales. La extracción propone cuatro factores con autovalores superiores a 1, que cuentan para el 59.73% de la varianza acumulada6 (Tabla 13). Tabla 13. Extracción de componentes principales del PTGI. Componente Autovalores Total % de la varianza % acumulado 1 8.92 42.50 42.50 2 1.44 6.86 49.35 3 1.17 5.59 54.95 4 1.00 4.78 59.73 Respetando el procedimiento del estudio de referencia, se ofrecen los valores propuestos por la extracción de componentes principales rotados, resumidos en la Tabla 14. Para hacer el análisis de factores con rotación Varimax, se consideró que un ítem se aloja en un factor solo si su carga es mayor que .50, y si carga menos de .40 en otros factores, conforme al criterio descrito por los autores del instrumento (Tedeschi y Calhoun, 1996). Como puede observarse en la Tabla 14, a pesar de la adecuación de los datos para la realización de un análisis factorial (AF), la solución mediante el método descrito en el estudio original dista mucho de ser satisfactoria. El AF revela cuatro y no cinco factores, que explican menos varianza de la deseable (no se alcanza un 60%). Estos cuatro factores están obviamente conformados por ítems distintos a los propuestos originalmente, por lo que el contenido de las áreas de crecimiento debería ser modificado. Adicionalmente, esta estructura factorial devuelve una versión truncada del inventario original, que pasaría de tener 21 ítems a estar formado por 12, ya que algunos ítems 6 La proporción mínima de varianza explicada suele establecerse en un 60%. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 116 cargaron para más de un factor. Finalmente, vale la pena observar que el cuarto factor extraído estaría representado por un único ítem. Tabla 14. Matriz de componentes rotados mediante Varimax en el PTGI. Ítem Componente 1 2 3 4 1 .18 .04 .75 -.04 2 .25 .31 .56 .17 3 .10 .17 .76 .25 4 .17 .51 .41 .33 5 .28 .34 .47 .04 6 -.04 .18 .11 .82 7 .24 .24 .60 .29 8 .59 .20 .23 .48 9 .59 .33 .10 .45 10 .20 .59 .29 .44 11 .25 .70 .31 .03 12 .13 .82 .11 .20 13 .34 .72 .16 .19 14 .48 .21 .47 .05 15 .74 .19 .20 .08 16 .69 .25 .18 .18 17 .44 .49 .30 .09 18 .60 .23 .33 -.12 19 .33 .50 .15 .40 20 .51 .16 .17 .50 21 .51 .29 .14 .53 Nota. Se ha resaltado en negrita la carga > .50 si en otro factor ha sido < .40. Puesto que el PTGI determina la modalidad de respuesta sobre crecimiento relacionado con el estrés en una escala ordinal tipo Likert de 6 puntos, el uso del análisis de componentes principales empleado por los autores del estudio de referencia podría no ser el más conveniente. Este tipo de análisis emplea una matriz que responde al modelo de Pearson, más adecuado para variables que cumplen supuestos de continuidad. Dado el carácter ordinal de la medida, una matriz de correlación policórica sería más apropiada. Las correlaciones policóricas representan la existencia de variables inobservables de naturaleza continua sobre las cuales se construyen las variables observables (ítems politómicos). Las distintas opciones de respuesta politómica (ningún cambio, un cambio muy ligero, un cambio ligero, un cambio moderado, un cambio importante, un cambio muy importante) indican los matices intermedios hasta alcanzar los extremos. Este planteamiento no excluye la necesidad de cumplimiento de las propiedades de tamaño, normalidad, esfericidad y otras características, dado que las correlaciones policóricas se calculan a partir de estas variables inobservables (a las que se supone continuas) y que subyacen a las observables (Freiberg, Stover, de la Iglesia, y Fernández, 2013). METODOLOGÍA 117 Mediante el programa FACTOR, que permite el uso de la matriz de correlación policórica, se realizó el análisis de los ítems recurriendo a las puntuaciones ajustadas (x2). Se empleó una implementación óptima del análisis paralelo para determinar el número de factores que convendría retener. El método escogido para la extracción de los factores fue el de mínimos cuadrados no ponderados, que es aplicable a todo tipo de variables categóricas. Finalmente, se realizó una rotación ponderada del criterio Varimax (Cureton y Mulaik, 1975, citados en LloretSegura, Ferreres-Traver, Hernández-Baeza, y Tomás-Marco, 2014). El resultado más plausible en esta muestra y datos es el de un único factor que da cuenta de las correlaciones entre los 21 ítems. Por tanto, para todos los cálculos en la relación entre el CRE y otras variables, se empleará la puntuación total del inventario PTGI. Sin embargo, y siguiendo el ejemplo de otros autores, se dará información sobre las puntuaciones en los distintos factores originales únicamente con fines descriptivos (Anderson y López-Báez, 2008). 4.4.3. Variables en los dos seguimientos (T1 y T2). Síntomas físicos. La proporción de mujeres afectada por secuelas físicas relacionadas con el procedimiento de IVE es habitualmente pequeña, pero podría suponer una fuente de variabilidad en la percepción de otras variables contempladas en el presente estudio. Por ello, siguiendo el ejemplo de Major et al. (2000), se preguntó a las mujeres por la ocurrencia de síntomas físicos (p.ej. sangrado, dolor, infección) en ambos seguimientos, codificando la respuesta de manera dicotómica, con respuesta tipo sí/no. Frecuencia de pensamientos sobre la IVE. Se consideró relevante conocer la estimación que realiza la mujer de la frecuencia con la que piensa en lo sucedido. Esta medida se considera representativa del grado de rumia (intrusa o deliberada) a la que la mujer está expuesta. Por eso se planteó a las participantes que valorasen la frecuencia con la que pensaban en lo sucedido, ofreciéndoles la posibilidad de situar su respuesta en una escala tipo Likert de cuatro puntos (1 nunca o casi nunca, 2 a veces, 3 a menudo, 4 continuamente). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 118 Fantasías sobre otro curso de acción. Uno de los pensamientos particularmente interesantes del proceso de integración de la experiencia de la IVE, es la ocurrencia de fantasías relacionadas con lo sucedido que recorren la representación del curso de acción no escogido. Se incluyó por tanto una pregunta respecto a la ocurrencia de fantasías, con opción dicotómica de respuesta (sí/no), con objeto de conocer la proporción de mujeres que manifiesta experimentar este tipo de pensamientos y de qué modo su respuesta se relaciona con el resto de variables. Valoración positiva o negativa de la experiencia. Se estimó relevante conocer en ambos seguimientos qué valoración realiza la mujer del impacto que ha tenido la experiencia del aborto para sí misma, en los aspectos tanto positivos como negativos de la misma. Esta valoración se considera representativa del procesamiento afectivo de la IVE. Siguiendo el ejemplo de Major et al. (2000) en el diseño del instrumento, se incluyeron dos preguntas sobre el impacto de la experiencia para la mujer aunque mediante una escala Likert de cuatro puntos y no de cinco, para homogeneizar la escala con las opciones de respuesta de otras variables del estudio. Así, se propuso la pregunta “el aborto ha tenido un impacto positivo para mí” (1 nada positivo, 2 poco positivo, 3 bastante positivo, 4 muy positivo) y la pregunta “el aborto ha tenido un impacto negativo para mí” (1 nada negativo, 2 poco negativo, 3 bastante negativo, 4 muy negativo). 4.4.4. Variables solo en el último seguimiento (T2). Centralidad del evento. El concepto de centralidad del evento alude a la posibilidad de que un acontecimiento pueda convertirse en un punto de referencia en la vida de una persona (Berntsen, 2001). En la actualidad está pendiente de publicación la validación al castellano de la versión larga de 20 ítems del instrumento Events Centrality Scale (Bernsten y Rubin, 2006), por parte del equipo de M. Fernández-Alcántara (comunicación personal, 3 de octubre, 2014), sin que haya aún datos disponibles que permitan su uso. En algunos estudios con población española se ha empleado la versión corta de la escala de 7 ítems con otros fines que no son su validación (Sanz, 2014). En todo caso, dadas las características del presente estudio, la longitud de ambas escalas haría desaconsejable su aplicación. METODOLOGÍA 119 Por ello se optó por emplear una única pregunta extraída del cuestionario original, de entre los ítems que mostraron tener mejores propiedades en el conjunto de la escala, tanto en la versión original larga (Bernsten y Rubin, 2006), como en la referencia española de uso de la versión corta (Sanz, 2014). Emplear una única pregunta para valorar la centralidad del evento es algo que ya hiciera el equipo de Byrne, Hyman, y Scott (2001). Se escogió y adaptó por tanto el ítem denominado 18, “el aborto fue un punto de inflexión en mi vida” para incluirlo en la última medida del presente estudio. Se solicitó a las participantes que señalasen su respuesta en una escala Likert de cinco puntos, conforme indica la escala original (1 total desacuerdo, 2 en desacuerdo, 3 ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4 de acuerdo, 5 total acuerdo). Valoración general de la experiencia. A aquellas participantes que culminaron todas las fases del estudio se les ofreció la posibilidad de expresarse libremente sobre la experiencia de la IVE. Se empleó una pregunta abierta para captar la realidad de la experiencia tal cual es percibida por la mujer: “¿Qué ha supuesto para ti la experiencia del aborto?”. Quienes realizaron el segundo seguimiento por correo electrónico dispusieron de un espacio no limitado para escribir su aportación. Con aquellas mujeres que lo hicieron por teléfono, se transcribió literalmente su narrativa. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 126 Tabla 17. Contingencia seguridad decisión T0-T1. Seguridad T1 Total Muy segura Bastante segura Poco segura Ni segura ni insegura Poco insegura Bastante insegura Muy insegura Seguridad T0 Muy segura 59 6 3 2 0 2 2 74 Bastante segura 30 14 5 2 2 3 3 59 Poco segura 3 3 5 0 0 4 1 16 Ni segura ni insegura 0 1 0 1 2 1 0 5 Poco insegura 2 1 0 0 0 0 2 5 Bastante insegura 2 1 0 0 0 0 2 5 Muy insegura 1 3 0 0 1 0 0 5 Total 96 28 15 6 5 10 9 169 Respecto a los cambios observados en las proporciones de respuesta entre el primer y el segundo seguimiento (Tabla 18), puede a preciarse que transcurridos cinco meses el 91.30% de las mujeres que indicaron estar muy seguras de su decisión en T1, seguía estándolo en T2. De las que indicaron estar bastantes seguras en T1, además, el 41% refirió sentirse muy segura en T2. Algo similar sucede con las que manifestaron estar poco seguras de su decisión en T1, ya que el 55.55% de ellas dijo estar muy seguro en T2. Finalmente, entre T1 y T2, el 69.23% de las mujeres que se situó en alguna de las categorías de inseguridad (poca, bastante o mucha), se ubicó en T2 en las categorías de seguridad (poca, bastante o mucha). Tabla 18. Contingencia seguridad decisión T1-T2. Seguridad T2 Total Muy segura Bastante segura Poco segura Ni segura ni insegura Poco insegura Bastante insegura Muy insegura Seguridad T1 Muy segura 63 3 0 1 0 0 0 67 Bastante segura 7 9 1 0 0 0 0 17 Poco segura 5 2 1 0 1 0 0 9 Ni segura ni insegura 0 0 1 2 1 0 0 4 Poco insegura 0 1 0 0 1 0 1 3 Bastante insegura 2 2 0 0 0 1 0 5 Muy insegura 1 2 1 0 1 0 0 5 Total 78 19 4 3 4 1 1 110 RESULTADOS 127 Tabla 19. Contingencia seguridad decisión T0-T2. Seguridad T2 Total Muy segura Bastante segura Poco segura Ni segura ni insegura Poco insegura Bastante insegura Muy insegura Seguridad T0 Muy segura 44 8 1 1 0 0 0 54 Bastante segura 27 7 0 2 1 1 1 39 Poco segura 4 1 2 0 0 0 0 7 Ni segura ni insegura 1 1 1 0 1 0 0 4 Poco insegura 0 2 0 0 1 0 0 3 Bastante insegura 1 0 0 0 0 0 0 1 Muy insegura 1 0 0 0 1 0 0 2 Total 78 19 4 3 4 1 1 110 La observación que puede realizarse de los cambios producidos a lo largo de los seis meses de estudio (Tabla 19) es que, a pesar de las fluctuaciones al mes de seguimiento, el 94% de las mujeres se mantenía en el polo de seguridad (mucha, bastante o poca) al término del estudio. El 66.66% de las mujeres que al iniciarse el estudio se encontraba en polo de inseguridad, lo finaliza expresando sentirse seguro (poco, bastante o mucho) de su decisión. Figura 15. Comparación seguridad decisión todos los tiempos (%). 41.72 39.94 7.10 2.07 2.66 3.85 2.66 56.8 16.57 8.88 3.55 2.96 5.92 5.32 70.91 17.27 3.64 2.72 3.64 0.91 0.91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Muy segura Bastante segura Poco segura Ni segura ni insegura Poco insegura Bastante insegura Muy insegura T0 T1 T2 CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 128 Se estudió si las diferencias entre los distintos momentos en seguridad de la decisión eran significativas (Figura 15). Asumiendo el carácter nominal de la variable seguridad de la decisión, se optó por analizar la diferencia con el estadístico V de Cramer, que indicó la presencia de diferencias significativas en la seguridad de la decisión entre el día de la IVE y el primer seguimiento (V = .34, p < .001), y entre ese primer seguimiento y el segundo (V = .22, p < .001). En el conjunto del estudio, al cabo de seis meses, se halló también significación de las diferencias en la expresión de la seguridad (V = .74, p = .007). 5.2.3. Relación de pareja. Como puede observarse, se producen variaciones en la situación de pareja a lo largo de las distintas fases del estudio (Figura 16). Se comprobó la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las participantes que continuaron y las que abandonaron en las sucesivas fases del estudio. La prueba de Mann-Whitney resultó no significativa para el abandono entre T0 y T1 (U = 13387.00, p = .223), entre T1 y T2 (U = 3206.50, p = .887), y entre T0 y T2 (U = 11831.50, p = .302). Confirmada la representatividad de la muestra final respecto a la relación de pareja, a simple vista se aprecian algunas diferencias longitudinales (Tabla 20). Figura 16. Comparación situación de pareja todos los momentos (%). 10.35 10.35 0 69.24 1.48 7.99 0.59 12.43 7.69 8.28 58.58 1.18 11.24 0.60 14.54 8.18 16.36 42.73 12.73 4.55 0.91 0 10 20 30 40 50 60 70 80 No pareja en embarazo Ruptura tras embarazo Ruptura tras aborto Juntos igual Juntos mejor Juntos peor Pareja fallece T0 T1 T2 RESULTADOS 129 Tabla 20. Frecuencias de la situación de pareja en todos los momentos. T0 n = 338 T1 n = 169 T2 n = 110 Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje No pareja en embarazo 35 10.35 21 12.43 16 14.54 Ruptura tras embarazo 35 10.35 13 7.69 9 8.18 Ruptura tras aborto - - 14 8.28 18 16.36 Relación estable 234 69.24 99 58.58 47 42.73 Relación mejor 5 1.48 2 1.18 14 12.73 Relación peor 27 7.99 19 11.24 5 4.55 Pareja fallece 2 0.59 1 0.60 1 0.91 La distribución de las participantes en el primer momento de medida, el día de la IVE, indicaba que algo más de dos tercios de las mujeres manifestaban encontrarse en una relación de pareja estable (Tabla 20). Además de aquellas mujeres que declararon no tener pareja estable en el momento del embarazo (10.35%), y las que indicaron que el fallecimiento de su pareja se produjo antes de la interrupción (0.59%), ya en T0 algunas mujeres hablaban de cambios en su relación de pareja. Un 1.48% percibía mejoras en su relación de pareja en el periodo del conocimiento del embarazo y la toma de decisión, y un 7.99% indicaba percibir un empeoramiento de su relación en el mismo periodo. Un nada desdeñable 10.35% de las participantes indicó que tras conocerse el embarazo la pareja se había roto, antes de realizarse la interrupción. En el primer seguimiento es preciso señalar que algunas fluctuaciones menores podrían atribuirse a cambios en la composición de la muestra. De hecho, observando la tabla de contingencia, las mujeres que informaron de no tener pareja en el embarazo, de ruptura tras conocer el embarazo, o del fallecimiento de su pareja, son las mismas, aunque el porcentaje varíe debido al abandono al cabo del primer mes (Tabla 21). Ahora bien, la proporción de mujeres que percibía estabilidad en su relación de pareja decreció más de un 10%. Observando la tabla de contingencia de ambos momentos (Tabla 21), esta proporción cambia porque algunas mujeres que expresaron estabilidad en T0, informaron en T1 de un empeoramiento (13.44%) y de ruptura de la pareja tras el aborto (5.88%). También el 58.33% de las mujeres que percibían un empeoramiento en el momento de la interrupción, indicó ruptura tras la IVE, y el 25% continuaba percibiendo una peor relación de pareja. En total, un 8.28% de las participantes en el primer seguimiento expresó el término de su relación de pareja con posterioridad a la IVE. Solo dos mujeres indicaron en este periodo percibir mejora en su relación de pareja, una había informado de estabilidad y otra de empeoramiento en T0. El resto de parámetros permaneció estable. CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 130 Tabla 21. Contingencia situación de pareja T0-T1. Pareja T1 Total No pareja en embarazo Ruptura tras embarazo Ruptura tras aborto Relación estable Relación mejor Relación peor Pareja fallece Pareja T0 No pareja en embarazo 21 0 0 0 0 0 0 21 Ruptura tras embarazo 0 13 0 3 0 0 0 16 Relación estable 0 0 7 95 1 16 0 119 Relación mejor 0 0 0 0 0 0 0 0 Relación peor 0 0 7 1 1 3 0 12 Pareja fallece 0 0 0 0 0 0 1 1 Total 21 13 14 99 2 19 1 169 Al comparar el primer y el segundo seguimiento (Tabla 22), nuevamente las participantes que informaron de no tener pareja en el embarazo, de ruptura tras conocer el embarazo, o del fallecimiento de su pareja, mantuvieron lógicamente su situación, aunque el porcentaje varíe debido al abandono cinco meses más tarde. Sin embargo, en este segundo seguimiento volvieron a apreciarse cambios interesantes. Decreció nuevamente la proporción de mujeres que manifestó estabilidad en su relación de pareja (42.73%), pero se incrementó notablemente el porcentaje que percibió mejoría en su pareja (12.73%), mientras decreció la percepción de empeoramiento (4.55%). Efectivamente, de las mujeres que informaron de estabilidad en el primer seguimiento, el 9.83% de ellas reflejó la ruptura de su pareja en el segundo seguimiento, el 3.23% indicó un empeoramiento de su relación, y el 14.75% manifestó una mejoría de su situación de pareja. La proporción de rupturas se incrementó en este último seguimiento, alcanzando un 16.39% de rupturas tras la IVE. A esta proporción contribuyen las rupturas comentadas de aquellas mujeres que al cabo de un mes informaron de estabilidad, y de las mujeres que ya percibían un empeoramiento en ese momento. De ellas, el 42.86% informó de ruptura cinco meses más tarde, el 14.28% reflejó estabilidad, y otro 21.43% manifestó que el empeoramiento persistía. Ahora bien, también se observa que el 21.43% informó de mejoría en su relación de pareja. Es más, las mujeres que informaron de mejora en el seguimiento al mes, mantuvieron la percepción de mejora en el seguimiento a los seis meses. RESULTADOS 131 Tabla 22. Contingencia situación de pareja T1-T2. Pareja T2 Total No pareja en embarazo Ruptura tras embarazo Ruptura tras aborto Relación estable Relación mejor Relación peor Pareja fallece Pareja T1 No pareja en embarazo 16 0 0 0 0 0 0 16 Ruptura tras embarazo 0 9 0 0 0 0 0 9 Ruptura tras IVE 0 0 7 0 0 0 0 7 Relación estable 0 0 5 45 9 2 0 61 Relación mejor 0 0 0 0 2 0 0 2 Relación peor 0 0 6 2 3 3 0 14 Pareja fallece 0 0 0 0 0 0 1 1 Total 16 9 18 47 14 5 1 110 La situación de pareja al término del estudio ofrece un panorama interesante si se observa la evolución a lo largo del tiempo (Tabla 23). Con la salvedad habitual de aquellas mujeres sin pareja estable en el embarazo, las que informaron de ruptura tras el conocimiento del embarazo, y aquellas cuya pareja falleció, el resto de parámetros sufrió considerables modificaciones. El 75% de las mujeres que inició el estudio informando de una percepción de empeoramiento en su relación finalmente indicó la ruptura de la relación. De las mujeres que iniciaron el estudio indicando una relación de pareja estable, se produjo la ruptura de la pareja en el 15.79% de los casos. Aunque el 6.58% informó de un empeoramiento, el 17.10% informó de una mejor situación en su relación de pareja respecto a la de partida. También mejoró alguna relación de pareja que en el inicio se informó como peor. En total, el 24.54% de las mujeres que finalizó el estudio informó de la ruptura tras el embarazo y el aborto, mientras que el 55.45% informó de estabilidad e incluso mejora en su relación de pareja. La significación de las diferencias en la situación de pareja entre los distintos momentos de medida se confirmó mediante el estadístico V de Cramer. Así, las diferencias resultaron significativas entre el día de la interrupción y el seguimiento en el primer mes (V = .88, p < .001), entre ese primer seguimiento y el segundo al cabo de cinco meses (V = .78, p < .001), y en el conjunto del estudio, transcurridos seis meses (V = .89, p < .001). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 132 Tabla 23. Contingencia situación de pareja T0-T2. Pareja T2 Total No pareja en embarazo Ruptura tras embarazo Ruptura tras aborto Relación estable Relación mejor Relación peor Pareja fallece Pareja T0 No pareja en embarazo 16 0 0 0 0 0 0 16 Ruptura tras embarazo 0 9 0 0 0 0 0 9 Relación estable 0 0 5 45 9 2 0 61 Relación mejor 0 0 12 46 13 5 0 76 Relación peor 0 0 0 0 0 0 0 0 Pareja fallece 0 0 0 0 0 0 1 1 Total 16 9 18 47 14 5 1 110 5.2.4. Apoyo social. Como cabía esperar, una amplia mayoría de mujeres declaró haber compartido su situación con alguien antes de la realización de la IVE (96.45%). Respecto al apoyo social percibido medido con el VIDA-R, se comprobó la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las participantes que continuaron y las que abandonaron en las sucesivas fases del estudio. La prueba de Mann-Whitney resultó no significativa para el abandono entre T0 y T1 (U = 13653.00, p = .465), entre T1 y T2 (U = 2903.50, p = .235), y entre T0 y T2 (U = 12372.00, p = .835), confirmando la representatividad de la muestra final respecto al apoyo social. La valoración del apoyo social proveniente de las personas significativas del entorno de la mujer mostró una tendencia a puntuaciones altas en estas participantes en los tres momentos de medida. Teniendo en cuenta que el rango de puntuaciones posibles está entre 8 y 32 puntos, el día de la IVE las participantes revelaron una media elevada (M = 28.60, DT = 4.82), algo inferior en el seguimiento al mes (M = 27.73, DT = 5.68), y nuevamente superior en seguimiento a los seis meses (M = 28.80, DT = 4.94). Una primera inspección de estos resultados puede sugerir que las puntuaciones en los tres momentos no difieren significativamente entre sí. Pese a ello se comprobó esta impresión estadísticamente mediante la Z de Wilcoxon. La prueba reveló que la distribución difirió significativamente a lo largo del tiempo, pero la interpretación ha de hacerse con atención: RESULTADOS 133 - Los resultados indicaron que el descenso en el rango promedio de puntuaciones que se observó entre el apoyo social percibido el día de la IVE y el primer seguimiento al mes es significativo (Z(n = 169) = -2.16, p = .031). - También fue significativo el incremento en el rango promedio puntuaciones entre el primer seguimiento y el segundo, cinco meses más tarde (Z(n = 110) = -2.14, p = .032). - Sin embargo, si se compara la distribución de la línea base (T0) y del último seguimiento (T2), no hubo diferencias significativas (Z(n = 110) = -1.17, p = .241). El rango promedio de las puntuaciones retornó a un punto en el que la mujer refería sentirse al menos tan satisfecha con el apoyo que percibía como el día de la IVE. 5.2.5. Crecimiento relacionado con el estrés. Se tomó la precaución de analizar en cada seguimiento si las mujeres que continuaban en el estudio diferían significativamente de quienes habían abandonado. La prueba t para muestras independientes arrojó resultados no significativos en el abandono entre T0 y T1 (t(336) = 0.86, p = .391), entre T1 y T2 (t(167) = -1.95, p = .053), y también entre T0 y T2 (t(107) = 0.60, p = .552). Por tanto, es posible considerar que el grupo que finalizó el estudio es representativo del grupo que lo inició en cuanto a la puntuación en CRE. En este grupo de mujeres, un 64.79% reflejó un crecimiento de moderado a muy alto en T0, y la proporción se elevó a un 73.37% en T1, y a un 76.36% en T2. Además, el CRE resultó tener puntuaciones elevadas en todos los momentos. Teniendo en cuenta que las puntuaciones posibles se encuentran entre 0 y 105, la puntuación media en el momento de la interrupción del embarazo fue de M = 65.22 (DT = 23.41). En el primer seguimiento al cabo de un mes se observó un incremento con una puntuación media de M = 70.78 (DT = 23.43), y un nuevo incremento en el segundo seguimiento al sexto mes de la IVE, con una media de M = 74.05 (DT = 24.87). A simple vista puede apreciarse un incremento progresivo en la valoración de las mujeres, sobre la medida en que percibieron cambios asociados a la experiencia de la IVE. Ante estos resultados, se decidió estudiar si los cambios entre los momentos de medida resultaban significativos. Para ello se utilizó la prueba t para muestras relacionadas, empleando puntuaciones ajustadas (x2). Efectivamente, los incrementos apreciados en las puntuaciones en la variable CRE resultaron en diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones entre los tres momentos para la escala total (Tabla 24). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 134 Tabla 24. Comparación puntuación crecimiento en todos los momentos de medida. T0T1 T1T2 T0T2 n = 169 n = 110 n = 110 t(168) p t(109) p t(109) p Factores originales Nuevas posibilidades -2.81** .006 -5.18*** < .001 -4.86*** < .001 Relaciones con los otros -4.80*** < .001 -3.13** .002 -5.03*** < .001 Fortaleza personal 20.53*** < .001 -27.03*** < .001 -7.08*** < .001 Cambio espiritual -2.51* .013 -2.71** .008 -2.93** .004 Aprecio por la vida -0.36 .717 -3.46** .001 -0.88 .383 Escala total -4.47*** < .001 -5.20*** .001 -5.96*** < .001 *p < .05, **p < .01, ***p < .001 Se consideró interesante conocer de qué modo se comportaban las puntuaciones en los factores teóricos, con fines descriptivos. Para ello se calculó la puntuación promedio en cada factor (Tabla 25), y también se calculó la significación de la diferencia en las puntuaciones entre los seguimientos (Tabla 24). Tabla 25. Puntuación media crecimiento en áreas originales en todos los momentos. Factores originales T0 n = 338 T1 n = 169 T2 n = 110 M (DT) M (DT) M (DT) Fortaleza personal 3.44 (1.25) 3.81 (1.22) 4.12 (1.16) Relaciones con los otros 3.10 (1.26) 3.44 (1.25) 3.57 (1.34) Nuevas posibilidades 3.11 (1.24) 3.30 (1.29) 3.51 (1.33) Aprecio por la vida 3.32 (1.25) 3.41 (1.44) 3.49 (1.48) Cambio espiritual 2.14 (1.58) 2.35 (1.61) 2.28 (1.62) Nota. Las puntuaciones están expresadas en la escala Likert original (0-5) Como puede apreciarse observando las puntuaciones medias en los distintos factores originales, en este estudio el factor “fortaleza personal” tuvo no solo las mayores puntuaciones de partida, sino también un incremento notorio y una menor variabilidad. En general las puntuaciones de todos los factores reflejaron incrementos a excepción del factor cambio espiritual, que tras incrementar en el seguimiento al mes, volvió a decrecer en seguimiento al sexto mes. De todos modos, la cifra final fue algo mayor que en el primer momento de medida (T0). El comportamiento longitudinal de los factores teóricos reflejó: - Fortaleza personal. El factor se incrementó con una diferencia significativa entre la línea base y el seguimiento al mes y a los seis meses, apreciándose también incremento significativo entre los seguimientos. RESULTADOS 135 - Relaciones con los otros. El factor siguió el mismo patrón de incremento significativo en ambos seguimientos. - Nuevas posibilidades. El factor siguió también un patrón de incremento significativo en los dos seguimientos. - Aprecio por la vida. El incremento en el seguimiento al mes no resultó significativo, aunque lo fuese el incremento entre el primer y segundo seguimiento. En el conjunto del estudio, el incremento no resultó significativo entre la línea base y el seguimiento al sexto mes. - Cambio espiritual. En este caso, aunque las diferencias fueron significativas, no siguieron un patrón de incremento. Así, en el seguimiento al mes se produjo un discreto pero significativo incremento, pero entre el primer y segundo seguimiento se produjo un descenso en las puntuaciones, que resultaron también significativamente distintas entre los momentos de medida. Ahora bien, el incremento en el factor cambio espiritual a lo largo de todo el estudio (desde la línea base hasta el segundo seguimiento) también resultó significativo. Estas observaciones, sin embargo, están basadas en los factores originales propuestos por el análisis de puntuaciones de los autores en el estudio original (Tedeschi y Calhoun, 1996). Como se comentó, en el presente estudio el análisis factorial no logró replicar los cinco factores originales siguiendo el método descrito en el estudio de referencia, y los resultados obtenidos distaron de ser satisfactorios. Pese a ello, y empleando las puntuaciones ajustadas para la escala total, los incrementos en la percepción de CRE en el primer y segundo seguimiento resultaron significativos entre sí y respecto a la línea base (Tabla 24). 5.3. Variables en los dos seguimientos (T1 y T2). 5.3.1. Síntomas físicos. Se preguntó a las participantes por la presencia de síntomas físicos en ambos seguimientos, con la intención de controlar la influencia que esta variable pudiese tener sobre el resto de variables de interés del estudio. Se constató que la presencia de síntomas físicos relacionados con la IVE, como dolor, sangrado o infección, fue muy baja. Dos mujeres informaron haber tenido síntomas físicos post IVE en el primer seguimiento (1.2%), y solo una informó de su persistencia en T2 (0.9%). CRECIMIENTO RELACIONADO CON EL ESTRÉS EN LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO 238 Anderson, W. P., y López-Báez, S. (2008). Measuring growth with the Posttraumatic Growth Inventory. 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TOTALMENTE EN DESACUERDO EN DESACUERDO DE ACUERDO TOTALMENTE DE ACUERDO 1 2 3 4 Existe una persona especial con la cual yo puedo compartir mis penas y alegrías. 1 2 3 4 Existe alguien que realmente es una fuente de bienestar para mí. 1 2 3 4 Tengo a alguien con quien puedo hablar de mis problemas y temores. 1 2 3 4 Tengo a alguien con quien puedo contar cuando necesito hablar de algo muy íntimo. 1 2 3 4 Tengo a alguien ante quien puedo llorar o desahogarme. 1 2 3 4 Cuento con una persona o personas que se preocupan por lo que me sucede. 1 2 3 4 Existe una persona especial en mi vida que se preocupa por mis sentimientos. 1 2 3 4 Cuento con alguien que me alienta o da ánimos para seguir. 1 2 3 4 [Document text truncated for crawler view.]