Impacto de la aplicación de descontaminación digestiva selectiva en una unidad de medicina intensiva de un hospital terciario y universitario durante un año
Abstract
Programa de doctorado: Acances en Medicina Interna
Full text
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS Esta tesis doctoral, realizada en la Unidad de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, se ha podido realizar gracias a la colaboración de un amplio número de personas. Por ello no puedo sino comenzar expresando mi más sincero y profundo agradecimiento: Al Dr. Sergio Ruiz Santana, Jefe de Servicio de la UMI y principal defensor de la implantación de la Descontaminación Digestiva Selectiva, a pesar de las dificultades, quien delegó en mi la responsabilidad del control y seguimiento de este procedimiento. También Director de mi tesis dándome el apoyo y cariño inestimable, constante, para la realización de la Tesis en todas sus fases, tanto en la aplicación, revisión, como en la edición del manuscrito. A la Dra. Carmen Rosa Hernández Socorro Codirectora de esta Tesis por su valiosa ayuda, cariño, rigurosidad, apoyo y dedicación al proyecto. Al Dr. Pedro Saavedra Santana que realizó el análisis estadístico, por su constante e inestimable colaboración, la participación en un análisis exhaustivo y riguroso de los datos, y por su dedicación y cariño. A todo el personal de UMI, administrativas, celadores, auxiliares, enfermeros y médicos adjuntos y residentes, por su inestimable colaboración. En especial a mis compañeras .Dra. Silvia Hípola Escalada, Dra. Miriam Cabrera Santana, Dra. Mª. Adela Hernández Viera y la Dra. Liliana Caipe Balcázar, que han participado en la recogida de los datos y en el control y seguimiento. También a otros compañeros que lo hicieron también por un corto espacio de tiempo: Dr. José Luis Romero Luján. Dr. Vicente Peña Morant y Dr. Juan José Díaz Díaz.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 3. MATERIAL Y MÉTODO. ............................................................................................. 81 3.1. Indicación de la DDS ................................................................................................ 81 3.2. Composición de la DDS ............................................................................................ 82 3.3. Protocolo de DDS ..................................................................................................... 84 3.3.1. Pauta de administración ..................................................................................... 84 3.3.2. Conservación de la DDS ................................................................................. 86 3.3.3. Incompatibilidades ............................................................................................. 86 3.4. Seguimiento microbiológico ...................................................................................... 86 3.5. Otras medidas aplicadas .......................................................................................... 87 3.6. Pruebas de sensibilidad ............................................................................................ 88 3.7. Criterios de definición de GMR ................................................................................. 88 3.8 Criterios diagnósticos de infecciones nosocomiales .................................................. 89 3.9. Aislamiento de los pacientes .................................................................................... 93 3.10. Método estadístico .................................................................................................. 94 3.11. Análisis de los datos ............................................................................................... 95 3.12. Coste-eficiencia. ..................................................................................................... 95 18
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 4. RESULTADOS ............................................................................................................ 99 4.1. Análisis univariado de datos demográficos e infecciones ......................................... 99 4.2 .Tasas de infecciones nosocomiales ....................................................................... 103 4.3. Infecciones exógenas y endógenas y colonizaciones. ........................................... 106 4.4. Etiología .................................................................................................................. 108 4.5. Análisis de datos por infección ............................................................................... 110 4.5.1. En NAVM ......................................................................................................... 110 4.5.2. Infección urinaria asociada a sonda vesical. .................................................... 114 4.5.3. Bacteriemias primarias y BRC. ........................................................................ 117 4.5.4.Bacteriemias secundarias. ................................................................................ 120 4.6. Coste-eficiencia. ..................................................................................................... 124 4.6.1. Consumo antibiótico y DDD/100 días de estancia por sección y UMI. ............. 124 4.6.2. Coste por DDS ................................................................................................. 129 4.6.3. Ahorro por disminución de infecciones y de estancias ..................................... 129 5. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 133 5.1. Infecciones nosocomiales ....................................................................................... 133 5.2. Infecciones por GMR .............................................................................................. 136 5.3. Efecto de la DDS sobre subgrupos de GMR .......................................................... 138
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 5.4. Infecciones por Clostridium difficile ......................................................................... 141 5.5. Efecto de la DDS sobre la colonización y la resistencia a los antibióticos tópicos aplicados en las infecciones estudiadas ........................................................................ 141 5.6. Efecto de la DDS sobre la resistencia a los antibióticos tópicos en los pacientes que se les aplicó ................................................................................................................... 142 5.7. Infecciones exógenas y endógenas ........................................................................ 145 5.8. Etiología .................................................................................................................. 145 5.9. Análisis por infecciones nosocomiales ................................................................... 146 5.10. Mortalidad ............................................................................................................. 152 5.11. Coste-eficiencia .................................................................................................... 153 6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 159 7. BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 163 20
ABREVIATURAS
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] ABREVIATURAS 1ª: Primaria 2ª: Secundaria ACV: Accidente Cerebro Vascular ADP: Aspirado Distal Protegido APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II AVG: Años de Vida Ganados BGN: Bacilo Gram Negativo BGNA: Bacilo Gram Negativo Aerobios BGP: Bacteria Gram Positiva BLEE: Betalactamasa de Espectro Extendido BRC: Bacteriemia Relacionada con Catéter CDC: Centers for Disease Control and Prevention CGP: Coco Gram Positivo CMI: Concentraciones Mínimas Inhibitorias CP: Cepillo Protegido CPN: Carbapenemasas CVC: Catéter Venoso Central DDD: Dosis Definida Diaria DDS: Descontaminación Digestiva Selectiva DMO: Disfunción Multiorgánica DOS: Descontaminación Orofaríngea Selectiva DS: Desviación Estándar ECA: Ensayos Clínicos Aleatorizados ECN: Estafilococos Coagulasa Negativos EEUU: Estados Unidos de América ENVIN: Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial EPINE: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ERV: Enterococo Resistente a Vancomicina ESICM: Sociedad Europea de Medicina Intensiva G: Gramo
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM GMR: Gérmen Multirresistente HELICS: Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance IACS: Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud IAQS: Infecciones Quirúrgicas Asociadas a la Salud IC: Intervalo de Confianza ICSICEM: nternational Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine IPE: Infección Primaria Endógena IQR: Rangos Intercuartílicos ISE: Infección Secundaria Endógena IHQ: Infección en la Herida Quirúrgica KPC: Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenems LBA: Lavado broncoalveolar MBE: Medicina Basada en la Evidencia MPP: Microorganismos Potencialmente Patógenos MR: Multirresistente Mg: Miligramo Ml: Mililitro N: Número NAVM: Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica NE: Nutrición Enteral NICE: Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia (Norteamericano) OR: Odds Ratio PCR: Proteína C Reactiva RICE: Ratio de Incremento de Coste-Efectividad RR: Riesgo Relativo SA: Staphilococcus aureus SAMR: Staphylococcus aureus meticilín resistente SAMS: Staphilococcus aureus meticilin sensible SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias SNG: Sonda nasogástrica TAC: Tomografía Axial Computerizada TCE: Traumatismo cráneo encefálico TRI: Tracto Respiratorio Inferior TRR: Técnica de Reemplazo Renal 24
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] UFC: Unidades Formadoras de Colonias UMI: Unidad de Medicina Intensiva Upp: Úlceras de decúbito por presión VM : Ventilación Mecánica $: Dólar €: Euro
1. INTRODUCCIÓN
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Las exógenas causadas por MPP anormales, que no estaban previamente presentes en las muestras de vigilancia de la orofaringe, ni del recto. TABLA 2. Tres tipos diferentes de infección adquirida en la UMI por los 15 MPP. Tipo de infección MPP Portador Tiempo Incidencia Primaria endógena Normal / Anormal Presente en la flora en el momento del ingreso < 1 semana 55% Secundaria endógena Anormal No presente en la flora en el momento de ingreso pero la adquiere posteriormente > 1 semana 30% Exógena Anormal No es portador en ningún momento En cualquier momento del ingreso en UMI 15% 0330LFURRUJDQLVPRV3RWHQFLDOPHQWH3DWyJHQRV Estos autores vieron que la administración orofaríngea y digestiva de antibióticos no reabsorbibles redujo la incidencia de infecciones un 30 %. Con cefotaxima intravenosa durante 4 días la incidencia de infecciones descendía al 72%. Las infecciones exógenas son menos comunes, sobre 15%. La infección más frecuente en UMI es la IPE causada tanto por MPP normales como anormales. Ocurre generalmente en la primera semana del ingreso en UMI. Si el paciente estaba previamente sano, por ejemplo traumatizado o con pancreatitis, los MPP son normales, mientras que el SAMR y los BGNA anormales lo producen si las defensas del paciente están alteradas por la presencia de una infección crónica18. Por ejemplo, un paciente con diabetes, alcoholismo o enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ser portador de MPP anormales en el momento del ingreso. 34
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Los pacientes en condiciones debilitantes, trasladados de otro hospital o residencias también son portadores frecuentemente de flora anormal 18. Carlet 34 describió que el epitelio del intestino en pacientes críticamente enfermos es muy frágil y se puede alterar en los pacientes seriamente enfermos de la UMI. Un aumento en la permeabilidad del intestino permite el desplazamiento de microorganismos a la circulación sanguínea con bacteriemía, candidemia o viremia 35. Las endotoxinas y otras toxinas pueden también cruzar la barrera intestinal. La bacteriemia y el endotoxinemia están entre los mecanismos implicados en el sepsis severa y la disfunción multiorgánica (DMO) 36. La colonización de la orofaringe, del estómago, y del intestino distal con los microorganismos resistentes (enterococos, estafilococos, y BGN tales como Pseudomonas aeruginosa) sucede muy rápidamente, especialmente en los pacientes tratados con los antibióticos. Los organismos resistentes pueden estar presentes en cantidades muy grandes y no son eliminados eficientemente del intestino, pues el tránsito es a menudo extremadamente lento. Así, el intestino de los pacientes de UMI se puede “comparar” a una bomba de tiempo bacteriológica. La flora “nueva” (endógena secundaria) 37 puede ser responsable de infecciones nosocomiales. Por ejemplo, los organismos del intestino introducidos en las cavidades orofaríngeas y nasales por reflujo gastroesofágico se pueden entonces aspirar, causando una NAVM. Este mecanismo es uno de los fundamentos del análisis razonado para el uso de la DDS en los pacientes de UMI 33. Las ISEs son siempre causadas por BGNA anormales y SAMR que no están en la flora del paciente en el momento del ingreso. Estos microorganismos primero se adquieren en la orofaringe y luego en el estómago e intestino, debido a la transmisión a través de las manos del personal sanitario.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM En los pacientes de UMI la adquisición orofaríngea e intestinal lleva invariablemente a un estado de portador de flora anormal denominado secundario o superportador. El consiguiente sobrecrecimiento, definido como la presencia de 105 MPP/ml de saliva y/o gramos de heces, puede ocurrir en pocos días y resultar en colonización y posteriormente en ISE. El sobrecrecimiento es por tanto un factor necesario para producir la infección. Un tercio de las infecciones en UMI son secundarias endógenas, y suelen aparecer tras la primera semana de ingreso en estas Unidades 21. La DDS es una estrategia profiláctica diseñada para prevenir las infecciones endógenas producidas por MPP en los pacientes de UMI 38. El propósito es prevenir o erradicar, si inicialmente estuviera presente, el estado de portador orofaríngeo y gastrointestinal de MPP, especialmente BGNA, Staphylococcus aureus (SA) y hongos, .dejando la flora endógena intacta que es importante en la resistencia a la colonización como se ha expuesto anteriormente. Su objetivo es la reducción de la morbilidad y mortalidad sin que aparezca resistencia a los antimicrobianos. 1.2. DDS y DOS: definición y fundamentos. La DDS tiene como objetivo prevenir o erradicar de forma selectiva los 15 MPP que contribuyen a la morbilidad y mortalidad 38. Por diseño la DDS no afecta a microorganismos con poca patogenicidad como los anaerobios, Streptococcus viridans, enterococos y Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) que en general, sólo producen morbilidad 29,38. 36
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] La DDS en la práctica tiene cuatro fundamentos: 1.- La DDS consiste en la administración enteral de antibióticos tópicos generalmente polimixina E o colistina y tobramicina, no reabsorbibles para erradicar los BGNA anormales consiguiendo la descontaminación del tracto digestivo y antifúngicos (anfotericina B o nistatina) para erradicar la colonización fúngica. Tiene como objetivo específico la prevención de la ISE. Medio gramo de pasta o gel al 2% se aplica en la cavidad orofaríngea con un dedo con guantes varias veces al día, entre 3 o 4, combinada con 10 ml de una suspensión conteniendo 100 miligramos (mg) de polimixina E, 80 mg de tobramicina y 500 mg de anfotericina B o nistatina 325 mg cuatro veces al día, introducidas en el intestino a través de un sonda nasogástrica. Se administra también para cubrir SAMR si fuera necesario vancomicina (DDS mixta). Esta combinación de antibióticos tópicos orofaríngea y digestiva se considera el protocolo completo. La DDS es una técnica diseñada para convertir a los portadores de flora anormal en portadores de flora normal utilizando antimicrobianos enterales no o escasamente reabsorbibles. El paciente de UMI “per se” es incapaz de eliminar los BGNA debido a su patología de base. El sobrecrecimiento intestinal de los BGNA contribuye a causar inmunoparálisis. La administración de los antibióticos tópicos se debe a que proporciona una recuperación de la inmunidad sistémica, y la erradicación de los BGNA anormales en la orofaringe y el tracto gastrointestinal controlando de forma efectiva la aspiración y translocación de estos microorganismos a las vías aéreas bajas y a la sangre 38. Los antimicrobianos enterales han demostrado ser efectivos en el control de las ISEs, que, como hemos mencionado anteriormente, es el segundo tipo de infección en frecuencia en UMI y alrededor de un 30-40 % de los pacientes la presentan 21. Sin embargo no tiene efectos sobre las IPE o exógenas.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Entre los estudios aleatorizados de DDS realizados se pueden encontrar algunos que solamente han empleado la pasta orofaríngea 12,22 en los que se observan descensos significativos de la colonización de la vía aérea superior por gérmenes potencialmente patógenos y de la incidencia de NAVM superiores al 60%, lo que permite apreciar el efecto atribuible a este componente. Este descenso de la colonización orofaríngea ya es detectable en muestras tomadas a las 48-72 horas 21,23. 2.- La administración de antibióticos sistémicos en el momento de ingreso para el control de las infecciones causadas por MPP presentes en la flora en su ingreso. La IPE que es la más frecuente en el paciente crítico y suele presentarse en la primera semana tras el ingreso, como ya hemos mencionado anteriormente. Poblaciones de alto riesgo para presentarlas serían aquéllas que requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica (VM) sin diagnóstico infeccioso, como el trauma cerrado, bajo nivel de consciencia, etc. La causa más frecuente de IPE es la NAVM, seguida de la infección urinaria. En los casos de NAVM se produce una inoculación precoz del germen causal desde la orofaringe a la vía aérea por aspiración o arrastrado por el tubo endotraqueal durante la intubación. La presencia de un MPP en el aspirado bronquial constituye un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM 25. Por este motivo un ciclo corto de antibióticos en estas poblaciones de riesgo en realidad representa un tratamiento anticipado en el 30 a 50 % de los casos. Sirvent 26 en una población con accidente cerebro vascular (ACV) o traumatismo cráneo encefálico (TCE) grave comprobó que la administración de dos dosis de cefuroxima reduce significativamente la incidencia de NAVM del 50% al 25% y de la neumonía precoz o primaria endógena del 36 al 18 %. Este efecto se ha visto en poblaciones específicas 26,39, generales 23 y en estudios observacionales en poblaciones generales de pacientes sometidos a VM 40. 38
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Los pacientes previamente sanos pueden ser tratados con antibiótico betalactámico como la cefotaxima 80-100 mg/kg/día, activo contra la flora normal y la mayoría de los MPP anormales. Los pacientes con enfermedades crónicas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o pacientes trasladados de otras UMIs o plantas pueden tener flora con MPP normal y anormal en la orofaringe e intestino, incluyendo Pseudomonas sp 18. Este grupo de pacientes requiere terapia combinada o cefalosporinas antipseudomonas, por ejemplo ceftazidima. En caso de alergía a los betalactámicos se utilizaría levofloxacino. 3.- Medidas higiénicas para prevenir la colonización cruzada entre enfermos o del medio ambiente al enfermo, por ejemplo, lavado de manos, uso de guantes, limpiezas de las UMIs, etc. Con esto evitamos las infecciones exógenas adquiridas en UMI. Conviene recordar que la DDS no debe sustituir una higiene adecuada 41,42. 4.-Tomas de muestras de vigilancia en orofaringe y recto en el momento de ingreso y al menos una vez a la semana, así como de la traqueostomía, úlceras por decúbito o heridas quirúrgicas. El conocimiento del estado de portador permite monitorizar la eficacia de este protocolo profiláctico. Existen variaciones de este protocolo completo original, como el uso solamente de antimicrobianos intestinales tópicos no reabsorbibles o la Descontaminación Orofaríngea Selectiva (DOS) que no utiliza antibióticos intravenosos ni tópicos enterales. También se han utilizado en la DDS diferentes antimicrobianos como quinolonas y gentamicina por ejemplo (ver Tabla 3).
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Tabla 3. Componentes de la DDS38. 0LFURRUJDQLVPRV SRWHQFLDOPHQWH SDWyJHQRV D HUUDGLFDU \ DQWLPLFURELDQRVXWLOL]DGRVSDUDHOOR 'RVLVWRWDOGLDULDHQGRVLV DxRVDxRV!DxRV $QWLPLFULELDQRVHQWHUDOHV 2URIDULQJH %*1$SROLPL[LQD(FRQWREUDPLFLQDJGHSDVWDRJHODO +RQJRVDQIRWHULFLQD%RQLVWDWLQDJGHSDVWDRJHODO 6$05YDQFRPLFLQDJGHSDVWDRJHODO ,QWHVWLQR %*1$SROLPL[LQD(PJ FRQWREUDPLFLQDPJ +RQJRVDQIRWHULFLQD%PJR 1LVWDWLQDXQLGDGHV [ [ [ 6$05YDQFRPLFLQDPJNJ NJ $QWLELyWLFRSDUHQWHUDO &HIRWD[LPDPJNJNJ 0HGLGDVKLJLpQLFDVSDUDSUHYHQLUODFRORQL]DFLyQFUX]DGD 0XHVWUDVGHYLJLODQFLDGHRURIDULQJH\UHFWRDOLQJUHVR\OXQHV\MXHYHV %*1$%DFLOR*UDP1HJDWLYR$HURELR6$056WDSK\ORFRFFXV$XUHXV0HWLFLOtQ5HVLVWHQWHPJPLOLJUDPR.J NLORJUDPR La DDS está diseñada para reducir las infecciones endógenas mediante la prevención del estado de portador de MPP. Sin embargo, al reducirse la frecuencia de estado de portador como ya hemos comentado previamente se disminuye la presión de colonización y, por tanto, también se minimiza la probabilidad de infección exógena por transmisión cruzada de paciente a paciente a través de las manos del personal sanitario. 1.3. DDS: evidencia científica. Después de más de 25 años de estudios clínicos la DDS ha sido valorada en 67 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) 24,43,44 y en 12 meta-análisis de sólo ECA 7,45-56 en más de 15.000 pacientes. El protocolo completo descrito previamente usando 40
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] antimicrobianos parenterales y enterales ha sido utilizado, hasta el momento de hacer esta Tesis, en 23 ECAs. Además de los 67 ECAs, 53 son europeos y 14 de países no europeos. Todos los meta-análisis menos 2, son europeos, de los cuales uno proviene de los Países Bajos y 9 de Italia (ver Tabla 4). La DDS disminuye de forma significativa la colonización rectal y orofaríngea de BGN en un 87%, (Odds Ratio (OR): 0.13; Intervalo de Confianza (IC) 95%: 0.07-0.23) y en un 85% (OR: 0.15; IC 95%: 0.07-0.31), respectivamente 51. La colonización por bacterias gram positivas (BGP) también se reduce, pero no significativamente 51. Adicionalmente la DDS reduce de forma significativa (OR 0.32; IC 95%: 0.19-0.53) la colonización por hongos 49. Varios estudios, entre ellos varios meta-análisis 7,45-48,51,53,55 han demostraron un impacto de la DDS en las infecciones del Tracto Respiratorio Inferior (TRI). Baxby et al 46 encontraron una disminución de las infecciones del TRI, tras 13 años de experiencia. Silvestri el al 51 encontraron que el protocolo completo disminuye las infecciones del TRI por BGN (OR 0.11; IC 95%: 0.04-0.13). Liberati et al 53 demostraron que el uso del protocolo completo con antimicrobianos enterales y parenterales de DDS redujeron las infecciones del TRI en 72% OR 0.28; IC 95%: 0.20-0.38) por BGP y BGN, según refieren en una revisión de la base de datos Cochrane. Un meta-análisis reciente 55 exploró la efectividad de la DDS en la traqueobronquitis asociada a VM y mostró una reducción a 46% en pacientes con DDS (OR 0.54; IC 95%: 0.42-0.69).
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Un meta-análisis analizando el efecto sobre las infecciones fúngicas demostró un 70% de reducción (OR 0.30; 95% CI 0.17-0.53), aunque las funguemias no se redujeron significativamente, por el bajo número de eventos en el grupo control y en el grupo de tratamiento 49. Al analizar el efecto de la DDS en la reducción de bacteriemias De Smet et al 9 demostraron que las bacteriemias adquiridas en UMI por enterobacterias disminuían de forma significativa con DDS frente a cuidados estándares (OR0.19; 95% IC: 0.12–0.32) y, sobre todo, si comparaban DDS con DOS (OR 0.28; IC 95%:: 0.16–0.47). Parra Moreno et al 24 observaron en un estudio con DDS de octubre de 1998 a septiembre de 1999 que la tasa de bacteriemia por catéter disminuyó comparado con un año sin DDS previo (octubre de 1997 a septiembre 1998) desde 5.92 a 2.73 por 1000 días de catéter (OR: 0.5; 95%IC: 0.24-0.90). Oostdijk et al 44 encontraron en un estudio reciente que, comparando DDS con DOS, la colonización rectal por BGN resistentes, y las bacteriemias en UMI eran menores con DDS (OR 0.77; 95%IC: 0.65-0.91]; p: 0.002). Cincuenta y un ECAs en 8065 pacientes críticos se incluyeron en una revisión sistemática Silvestri et al 50 que analizó el impacto de la DDS sobre las bacteriemias y la mortalidad. Disminuyeron en un 27 % las bacteriemias por BGN, pero no hubo impacto en las bacteriemias por BGP (ver Tabla 4). Oostdijk et al 57 observaron, en otro estudio donde se compararon 1945 pacientes con cuidados estándares, 2166 pacientes con DOS y 2667 pacientes con DDS, que la reducción en la aparición de bacteriemia por BGN en UMI se asoció con un 33% con descolonización del tracto respiratorio y con un 45% con la descolonización intestinal. De Smet el al 58 observaron que la bacteriemia por gérmenes multirresistentes (GMR) se redujo significativamente con DDS comparado con DOS (OR 0.37; 95% IC: 0.16-0.85). 42
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] También existen evidencias sobre el efecto de la DDS sobre las infecciones urinarias nosocomiales. Parra Moreno et al 24 en un estudio de un año con DDS encontró una disminución de las infecciones urinarias comparado con un año sin DDS, pasando de una tasa de 7.70 a 4.51 por 1000 días de sonda vesical (RR 0.6; IC 95%: 0.37-0.93). En un trabajo con DDS de Oudemans-van Straaten et al 59 encontraron presencia de tobramicina en sangre y en orina durante su aplicación en pacientes críticos. Aunque los niveles de tobramicina se pudieron detectar en la mayoría de los 105 pacientes estudiados las concentraciones eran inferiores a los niveles terapéuticos e insuficientes para tratar bacteriemias. Encontraron por el contrario que los niveles urinarios eran superiores a las concentraciones terapéuticas en la mitad de los pacientes en el día 3 y en los dos tercios al final de la primera semana de ingreso en UMI. La presencia de tobramicina en la orina en pacientes con fallo en la barrera intestinal, puede contribuir a la prevención de la colonización del tracto urinario con gérmenes sensibles a dicho antibiótico. Además de la eliminación del foco enteral de BGN urinarios por la DDS, que explica la ausencia de BGN en orina, también el efecto directo antimicrobiano por la tobramicina urinaria procedente del intestino como se demostró en este estudio, puede prevenir adicionalmente la colonización del tracto urinario por BGN en el contexto de baja prevalencia de muestras multirresistentes 60-62 y eventualmente, por tanto, de infecciones urinarias por BGN. También existen otros estudios 48,49,51 que han analizado la eficacia frente a todas las infecciones. Sadfar et al 48 no encontraron en su estudio eficacia: OR 0.88, 95% IC 0.73-1.09. También Silvestri et al 49,51 lo analizaron en estudios diferentes obtuvieron resultados positivos:OR0.30; 95% IC: 0.17-0.53 49 y OR 0.17; 95% IC: 0.10-0.28 en BGN 51.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 4.-Genes precursores. Estos genes no producen resistencia antibiótica Sin embargo pueden codificar proteínas que confieren el nivel basal de actividad en contra del antibiótico o tienen afinidad por él. En ambos casos la interacción puede evolucionar a un gen resistente con la aplicación de la apropiada presión de selección. Un estudio reciente usando procedimientos metagenómicos demostraron un incremento de la resistencia de genes resistentes a antibióticos y especialmente de genes que confieren resistencia a aminogucósidos en la flora anaeróbica, durante la DDS 88,91. Van Seane et al 92 comentaron la considerable inactivación de la colistina por las heces. Además la resistencia a aminoglucósidos incrementa la probabilidad de adquisición de resistencia a la colistina 41. De hecho varios estudios 41,93 describen brotes de enterobacterias resistentes a colistina y aminoglucósidos durante la DDS. Por eso es necesaria la monitorización de la resistencia a ambos antibióticos tópicos durante el uso de DDS. Ante el problema de la resistencia antibiótica se plantean nuevas estrategias. Recientemente se habla en un artículo de Singh et al 94 sobre el efecto potencialmente beneficioso del transplante de microbiota fecal (TMF) en la erradicación de gérmenes entéricos patógenos y multirresistentes. En pocos estudios animales se ha aplicado el TMF con este objetivo pero es muy difícil encontrarlos en humanos. Esta revisión habla de indicaciones del TMF para enfermedades como la infección del Clostridium difficile. Actualmente se están evaluando otras enfermedades como enfermedades inflamatorias del intestino. 50
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Nathan 95 en una editorial del New England Journal of Medicine plantea ante el problema de la aparición de resistencias a antibióticos estrategias que incluyen la aparición de nuevos antibióticos y el desarrollo de nuevas prácticas preventivas incluyendo nuevos esfuerzos en la aplicación de vacunas entre otras propuestas. En una reciente revisión de Landelle et al 96 se estudia el papel de las medidas de control de la infección para disminuir la resistencia antimicrobiana. Concluyen que se han hecho progresos significativos en identificar intervenciones efectivas en la prevención de la transmisión de los GMRs en UMI, en particular la DDS, que la consideran una de las tres medidas que la reduce. Sin embargo es imposible determinar todavía la importancia de las diferentes medidas de control de la infección. Cualquier medida dirigido a UMI debería siempre de tener en cuenta la epidemiología local. Tampoco existen pruebas publicadas de que la DDS se asocie a de la aparición de colitis por Clostridium difficile 97. 1.6. Efecto de la DDS sobre resistencias de BGN. Cinco ECAs han tenido como objetivo estudiar el efecto de la DDS sobre la resistencia de BGN 8,9,44,76,77. Un trabajo realizado por de Jonge et al 8 en una UMI de un centro holandés con unos 1000 pacientes encontraron que los portadores o colonizados por BGN resistentes a imipenem, ceftazidima, ciprofloxacino, tobramicina y polimixina ocurría en el 16% de los pacientes que recibieron DDS protocolo completo, comparado con el 26% en el grupo control que recibieron sólo antibióticos parenterales con OR 0.6; 95% IC: 0.5-0.8. Asimismo observaron reducciones significativas de hasta el 90% de la incidencia de enterobacterias resistentes a ceftazidima.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM En el estudio multicéntrico ECA de Holanda de Smet et al 9 la proporción de pacientes con BGN en los exudados rectales fue menor en la DDS que con DOS. Encontraron reducciones significativas del 57% en BGN no fermentadores (Pseudomonas auriginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp.), y del 81% de Enterobacteriaceae y GMRs. Estas reducciones no se acompañan de aumentos en la colonización o infección por gérmenes gram positivos intrínsicamente resistentes. No se incrementaron las infecciones por Clostridium difficile. Un análisis del mismo ECA Holandés investigó la incidencia de bacteriemia por GMR en particular BGN 58. La bacteriemia por GMR se redujo significativamente con DDS comparado con DOS (OR 0.37; 95% IC: 0.16-0.85), y también la colonización por el tracto respiratorio inferior por GMR fue menor con DDS (OR 0.58; 95% IC: 0.43-0.78) que con DOS (OR 0.65; 95% IC: 0.49-0.87) comparada con los cuidados estándares. Recientemente en un ECA de Oostdijk et al 44 encontraron que la aplicación de DDS y de DOS durante un año en 16 UMIs holandesas entre el 1 de agosto 2009 y el 1 de febrero de 2013 se asoció con bajos niveles de resistencia a antibióticos. La prevalencia de BGN resistentes a antibióticos en exudados rectales fueron significativamente menores durante la DDS comparado con la DOS, durante la DDS para la resistencia a aminoglucósidosla prevalencia media fue de 5.6% (95%IC: 4.6%- 6.7%) durante la DDS y 11.8% (95%IC: 10.3%-13.2%) durante la DOS (p < 0.001). Así mismo las bacteriemias fueron menores durante la DDS 4,6% y 5,9% en DOS (OR, 0.77: 95%IC: 0.65 -0.91; p: 0,002). La DDS disminuyó el sobrecrecimiento intestinal de Klebsiella pneumoniae productora de CPN en la UMI de Beer-Sheva, Israel, en un estudio de Saidel-Odes et al 76. De forma similar la DDS redujo la colonización o estado de portador y la infección durante un brote de Klebsiella pneumoniae Betalactamasa de Espectro Extendido (BLEE) positivo en 1989 en una UMI francesa 77. 52
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Ochoa-Aedilla et al 84 incluyeron durante 5 años 1.588 pacientes en su estudio aplicando DDS. La incidencia de GMR fue estable: 18.91 por 1.000 días estancia. La incidencia de enterobacterias resistentes fue estable: la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a tobramicina, amikacina y ciprofloxacino se redujo de forma importante; hubo un aumento de P. aeruginosa resistente a ceftazidima e imipenem, asociado a un incremento del consumo de imipenem; la incidencia de otros bacilos no fermentadores y de SAMR estuvo cercana a cero. Concluyeron que el uso prolongado de DDS no se asociaba con un incremento en la adquisición de flora resistente. Recientemente se ha publicado un meta-análisis por Daneman et al 56 acerca del efecto de la DDS sobre la resistencia en UMI en 64 estudios en los que se utilizaron DDS y DOS, de los cuales 47 fueron ECAs, y 35 estudios aportaban datos de resistencias. No se encontró relación entre el uso y la aparición de resistencias. No se vieron diferencias en las resistencias de los BGN a aminoglucósidos ni a quinolonas, y sin embargo observaron una disminución de los BGN resistentes a colistina (OR 0.58, 95% IC: 0·46-0.72) y cefalosporinas de tercera generación en los pacientes con DDS. En un estudio sobre efectos ecológicos de la DDS 98 realizado en el mismo periodo del ECA Holandés 9, se observó un incremento de las resistencias tras detener la DDS y la DOS. Esto parece contradictorio con la reducción de la resistencia demostrada en el estudio principal. Sin embargo se debe aclarar que el estudio ecológico tiene importantes limitaciones. La primera de ellas es que se incluían todos los pacientes de la UMI aunque no estuvieran incluidos en el estudio en la prevalencia. En segundo lugar los cambios en resistencia pudieron también deberse a un cambio simultáneo en el espectro de resistencia en los pacientes admitidos al hospital, como cultivos al ingreso que se incluyeron en el estudio. Por último el estudio mostró que los BGN resistentes a los
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM antibióticos en el tracto respiratorio fue significativamente menor durante DDS o DOS que durante el periodo de pre y postintervención, y los BGN resistentes a ciprofloxacino y tobramicina en los exudados rectales fue significativamente más bajos durante la DDS que durante DOS o cuidados estándares. Se ha publicado un estudio retrospectivo recientemente de Halaby et al 41 que va a favor de que la DDS favorece la aparición de resistencias. Analizan el impacto de la DDS durante 5 años en una UMI holandesa. El análisis de regresión logística demostró relación significativa entre la DDS y la resistencia a la tobramicina, y además que la resistencia a la colistina entre los BLEE surge después de iniciar la DDS, aumentando significativamente las bacteriemias por gérmenes resistentes a colistina. Se recomendó por eso que la DDS no se debe aplicar en brotes cuando las bacterias resistentes son prevalentes. También Lübbert et al 99 en su estudio aplicando DDS 7 días con colistina y gentamicina en 14 pacientes consecutivos con KPC, produjo un aumento de la resistencia del 19% a colistina y 45% a gentamicina, comparados con la ausencia de resistencia en el grupo control. Por el contrario casi de forma simultánea se publicó un análisis de estudio unicéntrico holandés de Oostdijk et al 100, en el que se observó que las tasas de adquisición de BGN colistina resistente en el tracto respiratorio eran bajas y comparables con y sin DDS el uso tópico de colistina. Zanstra et al 101 en una carta al editor consideraron que el estudio de Halaby et al 41 es un estudio inapropiado y con bajo nivel de evidencia. Las razones que expusieron fueron.1) no aportaban datos sobre el tipo de pacientes incluídos; 2) fallaban en el uso de estimadores epidemiológicos adecuados como prevalencia, incidencia acumulada, etc; 3) no distinguían entre patógenos importados de adquiridos en UMI; 4) no se definía si los patógenos se producen en periodo con DDS o sin DDS; 5) fallaban en detallar la 54
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] perioricidad de toma de muestras, tomando muestras diagnósticas sin toma de muestras de vigilancia. Además hicieron referencia a que las resistencias en la DDS son poco frecuentes. 1.7. Efecto de la DDS sobre las resistencias a cocos gram-positivos. Los SAMR y los Enterococos Resistentes a Vancomicina (ERV) son muy frecuentes en UMIs de muchos países. La microbiología en UMI ha cambiado en las últimas 2 o 3 décadas y los cocos gram-positivos (CGP) ahora representan una de las especies dominantes en algunos países. Un reciente estudio de Sievert et al 102 mostró que los CGP causan la mayoría de infecciones nosocomiales con SA (16%, con más de 50% SAMR) y enterococos (14%, con ERV en el 3,5% de todas las infecciones). En el informe ENVIN-Helics 2012 6 el Enterococcus faecalis era la tercera causa de infecciones en UMI (7,9%), el Staphylococcus epidermidis era el quinto (5,9%) y el SA el séptimo (4,9%) y el SARM era el 1,8% de ellas. Es en particular preocupante la reciente aparición de SAMR que son resistentes a linezolid.71. Se ha considerado que el protocolo habitual completo de DDS descrito previamente no cubre SAMR y por tanto podría favorecer el estado de portador y la infección por este germen lo que explica los hallazgos encontrados en pacientes que han recibido DDS 20. Por eso se consideró que el uso de los antibióticos tópicos para DDS o DOS estaba contraindicado en esas UMIs. En otro estudio se detectó un aumento de CGPs dos años después de introducir DDS en pacientes traumáticos con SAMR 105. Se solucionó con medidas estándar de control 104. En el estudio multicéntrico de Sánchez et al 23 realizado en Madrid la colonización por SAMR fue mayor en el grupo con DDS estándar. Se realizó un periodo de seguimiento de 14 meses, durante los cuales todos los pacientes
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM intubados más de 48 horas recibían DDS se mantuvo el protocolo de cultivos de vigilancia y descendió de 27,6% en el ensayo al 8% en el periodo de seguimiento. .Demostraron que la aplicación de DDS con vancomicina tópica no se absorbía y producía altas concentraciones en el tracto gastrointestinal. Otro estudio español en una Unidad de Quemados de De La Cal et al 106, concluyó que la aplicación de DDS con vancomicina tópica se asoció con mejor pronóstico y menor porcentaje de colonización con SAMR. Por esta razón se ha añadido al protocolo habitual (DDS estándar) vancomicina a la pasta y a la solución enteral (DDS mixta) 11,106. Una desventaja de su aplicación pudiera ser la selección de ERV si existiera alta prevalencia de ambos. El enterococo puede colonizar cualquier parte del cuerpo sobre todo la piel y objetos inanimados. Se ha convertido en uno de las causas más frecuentes de infecciones adquiridas en el hospital en Estados Unidos (EEUU) 102 y ha aumentado la incidencia de infecciones por enterococo resistente a ampicilina 107. En EEUU el 35% de las bacteriemias por enterococo son ERV. La relevancia de estas infecciones aún no está del todo aclarada. En un estudio de Jonge et al 8 la colonización de ERV no varió con DDS (1%) y grupo control (1%) con p=1. De Smet et al9 encontraron colonzación rectal por ERV en el 0,8% del grupo con DDS, en el 6% en cuidados estándares y en el 0,2% en el grupo con DOS. En tres estudios 20,74,108 que usaron DDS mixta añadiendo vancomicina a la pasta y solución enteral demostraron que fue seguido del control de la infección, la transmisión y los brotes. Utilizando vancomicina enteral, las infecciones graves incluyendo la neumonía por SAMR, disminuyeron significativamente 108. Como hemos dicho anteriormente el uso de la vancomicina tópica en UMIs con altos niveles de SAMR puede aumentar la aparición de ERV y deben ser valorados los riesgos y beneficios de la DDS y la DOS en UMIs de EEUU. En esos casos la aplicación 56
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] de clorhexidina en los lavados orofaríngeos y/o del cuerpo entero puede controlar la extensión y las bacteriemias causadas por ERV y SAMR 109,110 .La clorhexidina es un antiséptico bacteriostático y bactericida con efectos sobre estos dos CGPs y en menor potencia sobre BGN. Varios estudios y meta-análisis han demostrado que el uso de lavados bucales y orofaríngeos con clorhexidina produce una disminución significativa en las neumonías, y la utilización de ella junto con antibióticos tópicos, debe establecerse en unidades con alta incidencia de GMRs CGPs. En un estudio reciente 111 se aplicaba la descolonización a todos los pacientes para disminuir SAMR en UMI frente a otras estrategias, como medidas preventivas a los que tenía historia de SARM previa con toma de muestras nasales al ingreso, y a utilizarlo sólo en poblaciones con colonización con SAMR, y se observó que hubo una mayor reducción de dicha colonización con la aplicación universal (todos los pacientes recibieron mupirocina intranasal 2 veces al día por 5 días y baño con clorhexidina). Estos hallazgos confirman que la DDS no incrementa la resistencia sino que la reduce y que la DDS es mejor que la DOS y que los cuidados estándares para controlar la aparición de resistencias. Los argumentos de los detractores de la DDS de que aumenta las resistencias se basan en pruebas de bajo nivel de evidencia. Es sin embargo importante ser conscientes de que los GMR podrían ser seleccionados durante la DDS, en particular en las UMIs donde estos microorganismos son endémicos. Por ello son recomendables las muestras de vigilancia para detectar la resistencia precozmente y monitorizarla. 1.8. Efectos ecológicos En un estudio realizado en Holanda se realizaron cultivos de vigilancia en 13 UMIs para estudiar los efectos en la ecología bacteriana de la DDS y DOS. Los efectos de la
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM DDS en periodo de 6 meses y de DDS y DOS combinados durante un periodo de 12 meses sobre la colonización por BGN, se determinaron en la pre y la postintervención 98. La media de porcentajes de pacientes colonizados con BGN resistentes a ceftazidima, tobramicina o ciprofloxacino descendió durante el uso de DDS y aumentó después de no usarlo. Durante la utilización de los dos DDS y DOS los niveles de resistencia en el tracto respiratorio fueron bajos ( 6%) para los 3 antibióticos, pero parecía incrementarse gradualmente con un aumento significativo solo para la resistencia a la ceftazidima (p<0.05). Después de la suspensión del tratamiento las resistencias subieron hasta un nivel del 10% o superior. Los efectos sobre la ecología corroboraron los efectos beneficiosos sobre la resistencia antibiótica en pacientes individuales 8,103. En un trabajo realizado por de Smet et al 9 se comparó DDS, DOS y cuidados estándar observándose que con DDS la resistencia antibiótica a aminoglucósidos, ceftazdima y ciprofloxacino fue menor. Oostdijk et al 112 estudiaron la efectividad de la DDS en la erradicación de las enterobacterias resistentes a cefalosporinas del intestino, entendiendo como resistentes a las enterobacterias resistentes a ceftazidima, cefotaxima o ceftriaxona, y entendiendo como resistentes a aminoglucósidos aquéllas resistentes a tobramicina o gentamicina. El 73% de los pacientes colonizados con enterobacterias resistentes a cefalosporinas fueron descolonizados antes del alta de UMI. De las resistentes a aminoglucósidos el 62% de los pacientes fueron descolonizados. Concluyeron que la DDS podía erradicar con éxito las enterobacterias resistentes a cefalosporinas del tracto intestinal. Silvestri et al 113 en una Carta al Director en relación a los datos aportados por el estudio de Sudáfrica publicado por Brink y colaboradores 72 en 2013, sobre la selección de Klebsiella pneumoniae con resistencia a colistina por el uso de DDS, comentaron que la dosis inadecuada de antimicrobianos enterales en el protocolo de DDS era responsable del fallo de la descolonización por Klebsiella pneumoniae y de que se 58
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] vuelva resistente a colistina. La dosis aplicada en ese estudio era tres veces menor que la recomendada que es de 2 millones de Unidades de colistina 4 veces al día. El fallo en descolonizar el intestino puede causar sobrecrecimiento, que es el condicionante ideal para el desarrollo de nuevos clones produciendo incrementos de la mutación espontánea lo que produce policlonalidad 114. Los bajos niveles de colistina en el intestino pueden eliminar clones sensibles pero favorecen que otros se vuelvan resistentes a colistina. Dada la discrepancia en estos datos y los descritos sobre policlonalidad se necesitan más estudios para evaluar el impacto de la DDS y la DOS sobre la resistencia a antibióticos, teniendo en cuenta estas consideraciones. Bassetti et al 115 sostienen, sin embargo, en una Carta al Editor en respuesta al anterior comentario, que en varios estudios 41,99 la DDS aumenta las resistencias .Piensan que en la era de la resistencia a los carbapenems, los antimicrobianos como la colistina y aminoglucósidos deben ser cuidadosamente utlizados y posiblemente evitados durante los brotes por BGN multirresistentes (MR). En el estudio ya comentado anteriormente de Lübbert et al 99 concluyeron que el protocolo aplicado de colistina y gentamicina durante 7 días no fue suficientemente efectivo para descolonizar y se asoció con un aumento de resistencias. 1.9. Infecciones hospitalarias después de tratamiento con DDS o DOS. En un estudio realizado por De Jonge et al 8 observaron que en grupo con DDS 69 (15%) pacientes murieron en UMI comparado con 107 (23%) en el grupo control con tratamiento estándar (p: 0.002). La mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo con DDS que en el grupo control (139 (24%) vs 146 (31%), p: 0.02). Se consideró que después del alta de UMI debería ocurrir un aumento de la incidencia de infecciones nosocomiales hospitalarias en pacientes que habían recibido DDS en la UMI. Así se
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM la DDS no se usa de forma generalizada parece radicar en opiniones que no se basan en la evidencia específica. El motivo para explicar esta idea equivocada es multifactorial. Sin embargo, el amplio desacuerdo entre los expertos ha sido un factor importante en esta confusión 6,8,9,39,41,56,58,72,98,106,165,168-170. Lo mismo ocurrió con el trabajo histórico de Semmelweis, en el que se enfatizaba el papel del lavado de las manos en la prevención de la sepsis puerperal y que fue manifiestamente rechazado por Virchow, patólogo experto en ese momento 171. Experiencias previas con los agentes trombolíticos muestran patrones similares con un tiempo indeseable entre la aparición de la evidencia y la recomendación de los expertos. La estreptoquinasa había mostrado una reducción en la mortalidad del infarto de miocardio de un 20% en el año 1975. En las siguientes dos décadas, 14 revisiones obviaron mencionar la estreptoquinasa o la consideraron todavía en fase experimental 172, hasta que finalmente los agentes tromboííticos se emplearon de manera rutinaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. La preocupación de los expertos sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos está basada en un bajo nivel de evidencia, pero ha dificultado la implantación de la DDS 28. Los expertos europeos y americanos exponen que la objeción más importante para el uso generalizado de la DDS es su efecto desconocido sobre la resistencia a antibióticos a largo plazo 173,174. Se refieren de forma invariable a sus propios artículos de revisión 83 .Todas las revisiones incluyen ECA que fueron realizados en UMI con endemia de SAMR en el momento del ensayo, aunque sólo existe una tendencia a un aumento de infecciones por SAMR en los pacientes que recibieron DDS 14.,106,139,170,175,176. Un aumento de resistencia de los CGPs sólo se ha visto cuando se 66
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] incluyeron el estado de portador y las infecciones causadas por microorganismos de baja patogenicidad, como los enterococos y los ECNs. Claramente, la neumonía causada por estos microorganismos de baja patogenicidad es extremadamente rara. Igualmente, las autoridades influyentes como el Center for Disease Control and Prevention (CDC) no recomendaban la DDS por la preocupación ante el desarrollo de resistencias a antibióticos 177. Además, el CDC considera a la DDS como una estrategia de alto coste, más de 50 euros 178, aunque como hemos mencionado anteriormente el coste estimado oscila entre 6 y 15 euros por paciente y día. Estas guías no están basadas en ECA sino en la opinión de un grupo de expertos. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) está siendo utilizada por grupos americanos y canadienses para desarrollar guías de práctica clínica para la prevención de la NAVM 27,179. El grupo americano concluye que la DDS no está recomendada porque existe amplia evidencia que sugiere que su uso puede incrementar la resistencia a antibióticos 28. Para apoyar esa conclusión los autores citan dos revisiones de autores que han escrito de forma repetida en contra de la DDS 169,180. Así Vincent 83 no recomienda su uso por no tener datos sobre la aparición de resistencias a largo plazo. Hay dos ECA 14,181 que reportan un incremento significativo de la resistencia en los microorganismos BGNA pero el denominador fueron muestras o infecciones y no pacientes. Las infecciones exógenas no se controlan con la DDS. En una unidad respiratoria con un alto porcentaje de pacientes con traqueostomía mientras participaban en un ECA sobre DDS 182 se observó un incremento transitorio en las infecciones exógenas de vías aéreas bajas por el Acinetobacter baumannii. Esta observación de que la proporción de infecciones exógenas en los ensayos con DDS se incrementa con respecto a la reducción de infecciones endógenas es bien conocida. Este hallazgo transitorio se usa de forma repetida para mostrar que la DDS incrementa
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM la resistencia antibiótica de los BGNA169. Además en 2014 un artículo de revisión sobre resistencia de colistina en la Klebsiella pneumoniae 183 expuso que el uso de colistina para la DDS no sólo falló para prevenir la colonización por enterobacterias productoras de BLEE, sino que aumentaron la resistencia a colistina, referiéndose al trabajo de Halaby et al41. Bassetti et al 184 describieron en un estudio también que tanto por la colistina oral, como parte de la DDS, y también por los efectos ecológicos del protocolo, se produjo un aumento de la resistencia a colistina en BGNs. La DDS no se recomendó por una comisión de expertos seleccionados para el Canadian Critical Care Trials Group y la Canadian Critical Care Society debido a su falta de seguridad en cuanto a aparición de resistencias a antimicrobianos y a su coste 27. La comisión decidió evaluar sólo los meta-análisis y no los ECA sobre la DDS, ninguno de los cuales proporciona una relación entre DDS y resistencia a antimicrobianos. Es cierto que la relación coste-efectividad de la DDS no está adecuadamente evaluada, pero los costes no deberían preocupar si tenemos en cuenta que una maniobra de 6 a 15 euros reduce las tasas de neumonías un 65% y la mortalidad en un 22%, sin aparición de resistencia a antimicrobianos en pacientes no seleccionados de la UMI. La conclusión de la comisión canadiense paradójicamente no estuvo, una vez más, basada en la evidencia científica mediante ECA sino en la opinión de expertos. De igual forma, la afirmación de que la resistencia a antibióticos es un problema con la DDS es inapropiada porque no se apoya en un análisis basado en la evidencia. Además recientemente la DDS ha sido definida como la peor maniobra para la prevención de la NAVM por un grupo de expertos, aunque ninguno de ellos ha publicado nunca sobre DDS 185. 68
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Desde el principio, la DDS ha tenido una prensa frecuentemente desfavorable. Efectivamente, la primera European Consensus Conference en París, Francia, en 1992 186, fue el escenario para el inicio de la vertiente en contra del uso de la DDS. De la misma forma, aunque la DDS ha figurado de forma regular en el programa del International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) en Bruselas, Bélgica, desde 1987, en pocas ocasiones (1988, 1990, 2003) fueron invitados conferenciantes con una visión favorable de la DDS. Por otra parte, la menor reputación de la DDS también se debe a una mayor aceptación para la publicación de manuscritos que muestran resultados desfavorables; de los ECA sobre la DDS, seis que no muestran beneficio fueron publicados en revistas de alto impacto14,139,170,175,176. Un ejemplo fue la publicación en el New England Journal of Medicine de un estudio no controlado donde el 10% de la población estudiada desarrolló neumonía por enterococo187. Debe cuestionarse si hay que tomar en consideración una incidencia tan alta de neumonía causada por un microorganismo de baja patogenicidad que raramente causa este tipo de infección. La DDS también tiene estudios controvertidos respecto a su efecto sobre la mortalidad. Un estudio realizado en Milán con DDS por la Cochrane tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad 63 (OR 0.80; 95% IC: 0.67 to 0.97), pero después otro meta-análisis se publicó en una revista americana de alto impacto con resultados opuestos 188. Ha sido preciso hacer 4 meta-análisis y dos ECAs para convencer del impacto de la DDS sobre la mortalidad a los líderes de opinión. Recientemente el Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia (NICE) aunque admitió el impacto de la DDS sobre la mortalidad y la morbilidad, no apoyó la DDS y comentando los pocos estudios que se ha realizado en Reino Unido y por tanto no reflejando la práctica habitual del NICE 189.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM En contraste se han descrito las intervenciones que reducen la mortalidad en UMI y entre ellas destaca la DDS con grado de evidencia A15,16,190 (Tabla 5). TABLA 5. Intervenciones que reducen la mortalidad en la UMI. Intervención Riesgo relativo (IC 95%) Reducción absoluta de la mortalidad (%) (IC 95%) Nº necesario de pacientes a tratar Grado de recomendación Volumen tidal bajo (191) 0,78 (0,65 a 0,93) 8,8 (2,4 a 15,3) 11 B Tratamiento intensivo con insulina (192) 0,44 (0,36 a 0,81) 3,7 (1,3 a 6,1) 27 B Esteroides (193) 0,90 (0,74 a 1,09) 6,4 (-4,8 a 17,6) 16 B Descontaminación digestiva selectiva (15) 0,65 (0,49 a 0,85) 8,1 (3,1 a 13,0) 21 A ,&LQWHUYDORGHFRQILDQ]DDO1Q~PHUR Así mismo la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha publicado los Indicadores de Calidad en la UMI en 2011194, y el número 17 es la utilización de la DDS, mostrando por lo tanto acuerdo en función de la MBE de la utilización de la DDS en España. De hecho ha sido una estrategia altamente recomendada dentro del Proyecto Nacional de Calidad para la disminución de la neumonía nosocomial en UMI denominada Neumonía Zero 128. La DDS implica una carga de trabajo adicional a la UMI. Obtener cultivos de vigilancia y aplicar la pasta y la solución digestiva se considera una dificultad para su implantación, que necesita de líderes con interés en su utilización, sobre todo con capacidad para crear entusiasmo por el trabajo bien hecho entre el personal. 70
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Es necesario también disponer de un Servicio de Microbiología que asuma el exceso de carga de trabajo inicial 195, aunque posteriormente la disminución de las tasas de infecciones, el menor uso de antibióticos y la disminución de los GMR compensa el esfuerzo inicial 9,56. La DDS no ha sido tampoco promocionada por la empresa farmacéutica, posiblemente porque no se obtienen excesivos beneficios con el uso de agentes como la cefotaxima, polimixina E, tobramicina y anfotericina B, que son baratos y sin patentes. Además, la DDS no tiene una presentación oficial y no está comercializada de la manera clásica para el clínico. No se encuentra fácilmente en farmacia la pasta o gel de la DDS. Por tanto, la aplicación de la DDS supone un mayor esfuerzo en términos de compromiso y monitorización por el equipo de la UMI, que la simple administración del último antibiótico que ha salido en el mercado. El ejemplo más reciente es la Surviving Sepsis Campaign que recomienda todas las intervenciones basadas en la evidencia que reducen la mortalidad, excepto la DDS. Ésta, con un coste de 6 a 15 euros, es a día de hoy considerada por el CDC 178 y los expertos de la comisión canadiense 27 como una estrategia cara, mientras que en su día la Surviving Sepsis Campaign no tuvo problemas en recomendar la proteína C activada (dotrecogina alfa activada), ya retirada del mercado con un coste de 7.000 euros por paciente78. A pesar de las opiniones contra el uso de la DDS las sociedades e instituciones europeas 196 y de Estados Unidos 197 reconocieron que la DDS es la intervención mejor evaluada en UMI para reducir la morbilidad y mortalidad. La Agency for Healthcare Research and Quality of the US Department for Health and Human Services consideró que la DDS era una maniobra barata197.
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS •Objetivo principal: .- El objetivo principal de la investigación es evaluar la reducción de las infecciones nosocomiales, es decir de las NAVM, de las infecciones urinarias, de las bacteriemias primarias y de las BRC. y bacteriemias secundarias, entre dos cohortes de pacientes críticos ingresados en UMI y con indicación de la DDS, resultantes de comparar un año antes con otro después del inicio de la misma. El objetivo, por tanto, es evaluar la disminución de las tasa de infecciones nosocomiales y, muy en especial, de la NAVM por la importante morbi-mortalidad asociada a la misma, ya que se considera una complicación mayor en la práctica de la Medicina Intensiva. En el informe ENVIN-HELICS 2012 6 en el que participamos la mayoría de las UMIs de España, la tasa de NAVM fue de 12 episodios/ 1000 dias de VM en el año 2011 y los gérmenes, más frecuentemente encontrados en el 34% de los casos, fueron la Pseudomonas aeruginosa, el SAMR y el Acinetobacter spp. Asimismo, la resistencia a antibióticos carbapenémicos en la Pseudomonas aeruginosa y en el Acinetobacter spp ha llegado a ser el 34,65 y el 66,3%, respectivamente. Además, es muy preocupante la aparición reciente de Enterobacterias resistentes a carbapenem portadoras de BLEE y CPNs y de SAMR resistente a linezolid. Todo ello genera un problema muy serio de multirresistencia extrema o incluso panresistencia a antimicrobianos lo que complica enormemente el manejo actual de los pacientes críticos, en las áreas hospitalarias donde se les atiende.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 3.2. Composición de la DDS. Se administran 14 ml de solución enteral de DDS estándar cada 8 horas con 140 mg colistina 1%, 180 mg de tobramicina al 1,2%, y 453,6 mg de nistatina al 3,2% en cada dosis. En cada aplicación de 1 gramo de pomada cada 8 horas aplicamos 20 mg de colistina al 2%, 30 mg de tobramicina al 3%, y 20 mg de nistatina al 2%. Si se aplica DDS mixta se le daría los 14 ml de la DDS estándar y 7 ml de solución con 700 mg por dosis de vancomicina. La pomada de la DDS mixta contiene por cada aplicación de un gramo 20 mg de colistina al 2%, 30 mg de tobramicina al 3%, 20 mg de nistatina al 2% y 40 mg de vancomicina al 4%. Se utilizaron supositorios con la composición similar a la solución enteral en pacientes con íleo y en los que persistía la colonización rectal a pesar de aplicación adecuada de la DDS (ver figuras 1,2 y 3). Figura 1. Componentes de DDS. Soluciones y pasta orofaríngeas estándar y mixta. 82
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Figura 2. Componentes de DDS: pastas orofaríngeas. Figura 3. Supositorios de DDS.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 3.3. Protocolo de DDS. La aplicación de la DDS se hizo según el siguiente protocolo de enfermería: 3.3.1. Pauta de administración. Aplicación de la pasta en orofaringe (aproximadamente, 1 gr.): a. Paciente con intubación orotraqueal : − Retirar el tubo de Mayo o cualquier otro sistema de fijación que se use. − Lavar la boca con clorhexidina 0’1 % diluida en agua. − Aplicar la crema de la DDS que corresponda por las encías, parte interna de las mejillas, paladar, etc. con una torunda o con los dedos enguantados. − Fijar de nuevo el tubo orotraqueal. − Esta técnica la realizará la enfermera y la auxiliar de enfermería responsables del paciente en todas las aplicaciones de la pomada. b. Pacientes sin intubación orotraqueal : − Lavar la boca con Clorhexidina 0’1 % diluida en agua. − Aplicar la crema como en el caso anterior. NOTA: Esta técnica la realizará la auxiliar de enfermería. Administración de la solución digestiva : a. Pacientes con sonda nasogástrica (SNG) a bolsa o aspiración : − Administrar la solución por la SNG. − Lavar la sonda con 20 mililitros (ml) de agua. − Dejarla pinzada 30 minutos. 84
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] − Conectar la SNG a bolsa o a aspiración. Restaurar el ritmo de infusión de la nutrición enteral (NE). b. Pacientes con sonda de una luz y NE. : − Parar la infusión de la NE y lavar la sonda con 20 ml de agua. − Administrar la solución por la SNG, lavando después con otros 20 ml de agua. c. Pacientes con sondas digestivas con doble luz o con sonda gástrica e intestinal: − Parar la infusión de la nutrición enteral y lavar la sonda con 20 ml de agua. − Administrar la solución por la vía yeyunal, lavando después con otros 20 ml de agua. − Interrumpir la dieta durante 1 hora. d. Pacientes con dieta oral y sin SNG : − Administrar la solución diluida en agua por vía oral (o las cápsulas), ½ h. antes del desayuno (9 horas), merienda (17 horas) y noche (23 horas) − Administrar la pasta después de las comidas y el lavado de dientes. − Tanto la pasta como la solución digestiva deberán estar edulcoradas. e. Pacientes con ileostomía: − 6L el paciente porta ileostomía se administrar la mitad de la solución digestiva por sonda nasogástrica y la otra mitad por ileostomía.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM f. Paciente con íleo y/o existía persistencia de la colonización rectal a pesar de aplicar la solución de DDS de forma adecuada se utilizará supositorios con composición equivalente a la solución enteral estándar que se aplicarán cada 12 horas. 3.3.2. Conservación de la DDS. Las preparaciones de DDS permanecerán en el frigorífico entre 2 y 8 grados centígrados, hasta que se comiencen a utilizar. Una vez abiertas dejar las DDS en las habitaciones de cada paciente. 3.3.3. Incompatibilidades. Dada la capacidad de inactivación del sucralfato sobre los antimicrobianos de la DDS no se puede utilizar sucralfato en los pacientes que estén con DDS. 3.4. Seguimiento microbiológico. Se tomarán muestras de exudados orofaríngeos y rectales al ingreso así como de traqueostoma, ulceras de presión o heridas quirúrgicas si fuera el caso, y una vez a la semana como seguimiento microbiológico. Las torundas utilizadas para obtener las muestras se enuncian a continuación: 1. Tipo de torundas. Cuando las muestras se van a enviar a microbiología en unos minutos se utilizarán las torundas secas. Cuando las muestras se vayan a enviar al día siguiente (turnos de tarde, noche o festivos) se utilizarán las torundas con gel. 86
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 2. Envío al Servicio de Microbiología. Se enviarán las torundas lo más pronto posible tras la extracción. Si el laboratorio de Microbiología está cerrado, las torundas se guardarán a temperatura ambiente y se enviarán en la primera mañana posterior en que esté abierto el laboratorio de Microbiología. Se tomarán cultivos, si clínicamente estuviera indicado, por sospecha de infección. Si creciera SAMR en exudado o cultivo se le aplicará, hasta el alta de UMI, DDS mixta y aislamiento de contacto. Si los cultivos no tuvieran SAMR se pasará a administrar DDS estándar. 3.5. Otras medidas aplicadas. Se tomarán medidas higiénicas en ambos periodos (lavados orales con clorhexidina 0,2 % cada 8 horas y lavados de manos, uso adecuado de guantes, aspiración traqueal estéril, limpieza adecuada de la UMI). Todos los pacientes deben mantener el cabecero de la cama a 30-45 grados. Se controlará la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal o de la cánula de traqueostomía cada 8 horas manteniéndolo en presiones que oscilen entre 20-30 milímetros de mercurio (mmHg), salvo pacientes con traqueomalacia, con el objetivo de evitar escape y por tanto evitar la broncoaspiración. Antes del lavado oral con clorhexidina 0,2% se procederá a la comprobación del neumotaponamiento y posteriormente se aplicará la pasta de DDS correspondiente.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 3.6. Pruebas de sensibilidad. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se realizarán mediante el sistema Wider 198 (Soria Melguizo Francisco, España, fabricado por Dade Behring Inc, West Sacramento, CA), un dispositivo de procesamiento de imágenes asistido por ordenador adaptado para leer e interpretar los paneles de microdilución. Hemos utilizado los criterios de susceptibilidad y resistencia a los antibióticos propuestas por el grupo MENSURA 199. 3.7. Criterios de definición de GMR. Los siguientes criterios se han utilizado para definir GMR: SAMR: Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por SAMR durante su estancia en UMI. ERV: Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por ERV durante su estancia en UMI. Pseudomonas MR: Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por Pseudomonas con resistencia a 3 o más familias de antibióticos. Acinetobacter spp: Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por Acinetobacter sp. durante su estancia en la UMI. Betalactamasa de expectro extendido (BLEE). Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por microorganismos productores de betalactamasa de espectro extendido durante su estancia en la UMI. BGN MR: Para todos los casos en los que el enfermo haya presentado infección por BGN con resistencia a 3 o más familias de antibióticos. 88
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Clostridium difficile: Para todos los casos que en los que el enfermo presente infección por C. difficile determinado por los métodos microbiológicos habituales y que requiera aislamiento y tratamiento. 3.8. Criterios diagnósticos de infecciones nosocomiales. Para diagnosticar las infecciones nosocomiales se utilizaron los criterios de la CDC los criterios modificados según programa ENVIN-HELICS para la neumonía nosocomial 200. Definimos como Infección adquirida en UMI es aquélla que ocurre tras 48 de estancia en UMI. Definición de caso de bacteriemia •Se considera una sola opción: Un hemocultivo positivo para un patógeno reconocido, que el paciente presenta al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38º C), escalofríos, o hipotensión y dos hemocultivos positivos a un microorganismo contaminante cutáneo habitual (a partir de dos muestras de sangre diferentes extraídas dentro de un intervalo de 48 horas) además de síntomas clínicos. Contaminantes cutáneos: ECN (epidermidis, saprophyticus, etc), Micrococcus sp., Propionibacterium acnes, Bacillus sp., Corynebacterium sp. Bacteriemia secundaria a infección por catéter (Bacteriemia Relacionada con Catéter). Bacteriemia (o funguemia) relacionada con catéter (diagnóstico tras retirada del mismo): Aislamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en hemocultivo extraído de vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM punta de catéter en un paciente con cuadro clínico de sepsis, y sin otro foco aparente de infección. En caso de ECN se exigirá el aislamiento del microorganismo al menos en dos 2 frascos de hemocultivos periféricos. Bacteriemia (o funguemia) relacionada con catéter (diagnóstico sin retirada de la línea venosa): Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción. Bacteremia secundaria. Bacteriemia (o funguemia) secundaria: Cuadro clínico de sepsis, en el que se aísla uno o más microorganismos en uno o más hemocultivos en un paciente con un foco de infección conocido, siempre que exista: a) Coincidencia entre los microorganismos aislados en el foco de infección y en el hemocultivo b) En ausencia de microorganismos en la infección conocida, si los microorganismos aislados en el hemocultivo son compatibles con el foco de infección (por ejemplo Bacteroides fragilis en sangre y foco de infección abdominal) c) La bacteriemia relacionada con los líquidos de infusión se considera secundaria Bacteriemia primaria o de foco desconocido. Episodio de bacteriemia en el que no es posible identificar ningún foco (catéter u otros focos). 90
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Definición de neumonía adquirida en UMI En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de tórax o una TAC positivos. Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente o enfermedad pulmonar y al menos uno de los siguientes: - Fiebre >38º C sin otro origen - Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (12.000 /mm³),y al menos uno de los siguientes (al menos dos si sólo neumonía clínica ) - Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo (color, olor, cantidad, consistencia) -Tos o disnea o taquipnea - Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias - Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria) Y según el método diagnóstico utilizado: aDiagnóstico bacteriológico realizado mediante: 1.- Cultivo cuantitativo positivo a partir de una muestra minimamente contaminada del TRI................................................................................................................................ (N1) - Lavado broncoalveolar (LBA) con un punto de corte de 104 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml ó 5 % de células conteniendo bacterias intracelulares al examen microscópico directo en muestra de LBA (clasificado en la categoría diagnóstica LBA).
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 4. RESULTADOS Se analizaron 110 pacientes ingresados desde el 1 de octubre de 2010 a 30 septiembre de 2011 que presentaron NAVM, infección urinaria asociada a sonda vesical, bacteriemias primarias y BRC, y bacteriemias secundarias a otros focos. Se, compararon con los 55 pacientes del total de 522 ingresados desde el 1 de octubre de 2011 a 30 septiembre de 2012 que cumplían criterios para aplicar DDS, que desarrollaron las infecciones descritas. Durante este periodo ingresaron 1385 pacientes con más de 48 horas de estancia. 4.1. Análisis univariado de datos demográficos e infecciones. Se analizaron datos demográficos como edad, sexo, scores como APACHE II y GCS, tipo de ingreso en UMI, los días de estancia, mortalidad alta, factores de riesgo para desarrollo infecciones como neutropenia, inmunodepresión, inmunosupresión, tratamiento adecuado antibióticos previos al ingreso, Técnicas de Reemplazo Renal (TRR), nutrición parenteral, presencia de derivación ventricular externa, cirugía urgente, cirugía previa y tipo. Se observó que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio (tabla 6). Cuando analizamos la existencia durante 30 días de cirugía previa al ingreso y el tipo, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (ver tabla 6 y 7). Los pacientes con 1 o más infecciones por BLEE descendieron de forma significativa (p: 0.005) en el grupo con DDS así como la respuesta inflamatoria sistémica, como se puede ver en la Tabla 6. Es importante valorar el descenso significativo en el número de GMR que causan infecciones con DDS (Tabla 8). Esto, además, sin que se encontraran infecciones por Clostridium difficile en ambas cohortes, con y sin DDS.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Si analizamos los resultados del estudio univariado observamos que no hubieron diferencias significativas en criterios demográficos y de ingreso (ver tabla 6), El análisis de los factores de riesgo para infección tampoco mostraron diferencias significativas (tabla 6), ni tampoco por infecciones (ver tabla 8). Tabla 6. Estudio univariado de los pacientes. DDS P Si n = 55 No n = 110 Edad, años 57.9 ± 18.5 59.6 ± 15.8 .539 Hombres / mujeres, % 72.7 / 27.3 68.2 / 31.8 .549 Apache-II 22.5 ± 7.2 21.2 ± 7.6 .282 Escala de Glasgow 14 ( 8 ; 15) 15 (8 ; 15) .106 Paciente traumático, n (%) 8 (14.5) 17 (15.5) .878 Estancia en UMI, días 118 (47 ; 156) 62 (40 ; 111) .241 Mortalidad, n (%) 15 (27.3) 35 (31.8) .549 Coronarios, n (%) 8 (14.5) 19 (17.3) .655 Cirugía urgente, n (%) 24 (43.6) 33 (30.0) .082 Cirugía previa, n (%) 10 (18.2) 22 (20.0) .781 Inmunosupresión, n (%) 5 (9.1) 7 (6.4) .525 Neutropenia, n (%) 1 (1.8) 3 (2.7) 1 NP, n (%) 17 (30.9) 26 (23.6) .316 ATB 48H, n (%) 8 (14.5) 28 (25.5) .110 TRR, n (%) 19 (34.5) 34 (30.9) .637 Derivación ventricular externa 7 (12.7) 11 (10.0) .596 SAMR, n (%) 1 (1.8) 3 (2.7) 1 BLEE,n (%) 8 (14.5) 39 (35.5) .005 Pseudomonas MR, n (%) 7 (12.7) 10 (9.1) .469 BGN MR, n (%) 1 (1.8) 12 (10.9) .062 Acinetobacter, n (%) 3 (5.5) 13 (11.8) .193 ERV, n 0 0 - Respuesta inflamatoria, n (%) No sepsis Sepsis Sepsis grave Shock séptico 1 (1.8) 10 (18.2) 7 (12.7) 37 (67.3) 2 (1.8) 23 (20.9) 34 (30.9) 51 (46.4) .046 ''6 'HVFRQWDPLQDFLyQ 'LJHVWLYD 6HOHFWLYD 13 1XWULFLyQ 3DUHQWHUDO $7% DQWLELyWLFR7557pFQLFD GH 5HHPSOD]R 5HQDO 6$056WDSK\ORFFRFXV$XUHXV0HWLFLOtQ5HVLVWHQWH%/((%HWDODFWDPDVD GH (VSHFWUR([WHQGLGR 050XOWLUUHVLVWHQWH %*1 %DFLOR*UDP1HJDWLYR(59(QWHURFRFR5HVLVWHQWHD9DQFRPLFLQDQQ~PHUR 100
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Tabla 7. Tabla de contingencia cirugía previa al ingreso. DDS Total Si No Cirugía previa al ingreso No cirugía Recuento % 45 81,8% 88 80,0% 133 80,6% Cirugía coronaria Recuento % 0 0,0% 2 1,8% 2 1,2% Cirugía cardiaca Recuento % 2 3,6% 4 3,6% 6 3,6% Cirugía vascular Recuento % 0 0,0% 1 0,9% 1 0,6% Neurocirugía Recuento % 1 1,8% 1 0,9% 2 1,2% Cirugía torácica Recuento % 2 3,6% 9 8,2% 11 6,7% Cirugía abdominal Recuento % 5 9,1% 3 2,7% 8 4,8% Cirugía otorrinolaringológica Recuento % 0 0,0% 1 0,9% 1 0,6% Otras cirugías Recuento % 0 0,0% 1 0,9% 1 0,6% Total Recuento % 55 100,0% 110 100,0% 165 100,0% ''6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6HOHFWLYDQQ~PHUR*05*pUPHQPXOWLUUHVLVWHQWH
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Tabla 8. Análisis univariado de infecciones. ''6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6HOHFWLYDQQ~PHUR*05*pUPHQPXOWLUUHVLVWHQWH DDS P Si n = 55 No n = 110 N de bacteriemias por catéter, n (%) 0 1 2 38 (69.1) 16 (29,1) 0 84 (76.4) 24 (21.8) 1 (0.9) .422 N de bacteriemias secundarias, n (%) 0 1 2 3 42 (76.4) 9 (16.3) 1 (1.8) 2 (3.6) 77 (70.0) 26 (23.6) 4 (3.6) 3 (2.7) .752 N de neumonías nosocomiales, n (%) 0 1 2 28 (50.9) 27 (49.1) 1 (1.8) 51 (46.4) 55 (50.0) 4 (3.6) .736 N de infecciones de orina, n (%) 0 1 2 41 (74.5) 14 (25.5) 0 79 (71.8) 27 (25.5) 3 (2.7) .464 N de infecciones por GMR Ninguna Una Más de una 37 (67.3) 15 (27.3) 3 (5.5) 49 (44.5) 45 (40.9) 16 (14.5) .017 102
7HVLV'RFWRUDO Figura 4. Número d %/((%HWDODFWDPDVDGH(VSHFWUR([WHQ G 1HJDWLYR0XOWLUUHVLVWHQWH 4.2. Tasas de infecciones n La comparación de in la Tabla 9. El número de NAVM grupo sin DDS, mientras qu e 0.001). DDS ϴ ϯϵ ϳ Ɖ 0 &DWDOLQD 6 d e pacientes con 1 paci e G LGR6$056WDSKLORFRFFXV$XUHXV0HWLFLOtQ5HVLVWHQWH% * n osocomiale s . cidencias o tasas de las infecciones a e s por 1000 días de ventilación mecánica e en el DDS fue de 4.594 siendo la red u Sin DDS ϭϬ ϭ ϯ ϯ ϭϯ ϭ ϭϮ BLEE Pseudo m SAMR Acineto b BGNMR 0 .005 6 iQFKH]5DPtUH] e nte con GMR. * 105%DFLOR*UDP s tudio se observa en fue de 10.308 en el u cción del 55.4% (p< m onas aeru g inosa b acter baumannii
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Las tasas de infección de orina por 1000 días de sonda urinaria fueron de 3.790 en el grupo sin DDS mientras que en el DDS fue de 1.615 produciéndose por tanto una reducción del 57.4% (p: 0.007). El número de bacteriemias primarias o por BRC por 1000 días de catéter venoso central (CVC) fue de 3.587 en el grupo de sin DDS mientras que en el de DDS fue de 2.173, pero la reducción no fue significativa (p: 0.115). El número de bacteriemias secundarias por 1000 días de estancia en UMI fue de 4.686 en el grupo no DDS y en el DDS de 1.842, siendo por tanto la reducción del 60.7% (p: 0.001). Finalmente las tasas de GMR por 1000 días de ingreso o estancia fueron de 9.59 en el grupo sin DDS y en el de DDS de 2,38 con reducción significativa (p <0.001). Hubo reducción significativa por tanto de las NAVM, de las bacteriemias secundarias a otros focos y de las infecciones urinarias en el grupo con DDS, así como de la tasa de GMR. No encontramos diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con bacteriemias primarias o BRC entre ambos grupos con y sin DDS. 104
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Tabla 9. Tasas de infecciones nosocomiales. DDS P RR (95% CI) No N = 110 Si N = 55 NAVM / VM Días de VM 6112 6313 < .001 0.446 [ 0.287 ; 0.692] n de NAVM 63 29 NAVM/1000 días de VM 10.308 4.594 Infecciones urinarias/ sonda Días de sonda urinaria 8707 8669 .007 0.426 [ 0.228 ; 0.796] n de infecciones urinarias 33 14 Infecciones orina/1000 días sonda 3.790 1.615 Bacteriemia 1ª o BRC/ CVC Días de CVC 7249 7362 .115 0.606 [ 0.325 ; 1.129] n de bacteriemias 1ª o BRC 26 16 Bacteriemias/1000 días de CVC 3.587 2.173 Bacteriemias secundarias / días ingreso Total de días de ingreso 9176 9228 .001 0.393 [ 0.224 ; 0.689] n total bacteriemias secundarias 43 17 Bact. sec./1000 días ingreso 4.686 1.842 GMR/ 1000 días ingreso Total de días de ingreso 9176 9228 < .001 0.249 [0.156 ; 0.397] N de infecciones por GMR 88 22 GMR./1000 días de ingreso 9.59 2.38 ''6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6HOHFWLYD555LHVJR5HODWLYR,&LQWHUYDORGHFRQILDQ]D1$901HXPRQtD$VRFLDGDDOD 9HQWLODFLyQ 0HFiQLFD 90 9HQWLODFLyQ 0HFiQLFD 3ULPDULD %5& %DFWHULHPLD 5HODFLRQDGD FRQ &DWpWHU &9& &DWpWHU 9HQRVR&HQWUDOQQ~PHUR
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 4.3. Infecciones exógenas y endógenas y colonizaciones. Cuando analizamos las infecciones en grupo con DDS en exógenas, endógenas primarias y secundarias observamos como del total el 87,7 % de las infecciones nosocomiales estudiadas fueron exógenas y el 13,6 % endógenas secundarias. Si consideramos los 55 pacientes que tuvieron infecciones y recibieron DDS, el 6,2 % de las muestras (5 muestras en 4 pacientes) tuvieron colonización sensible a tobramicina y colistina, el 11.1% de las muestras (9 muestras en 7 pacientes) fueron resistentes a tobramicina y el 3.7% (3 muestras de infecciones en 3 pacientes) de las muestras fueron resistentes a la colistina. Tuvieron resistencia a tobramicina y colistina 3 muestras de infecciones en 3 pacientes, dos por Klebsiella pneumoniae y otra por Pseudomonas auriginosa. Los gérmenes de las muestras de colonización fueron: la Pseudomonas aeruginosa 7 muestras (5 de infecciones secundarias endógenas y dos de colonización), la Klebsiella pneumoniae en 5 muestras (4 de infecciones secundarias endógenas y 1 de colonización), el Escherichia coli en 1 muestra de infección secundaria endógena, el SAMS en 1 muestra de colonización, y el Acinetobacter baumannii también en una muestra de colonización.Fue significativa la reducción global, tras DDS, de los GMR (Tabla 10). 106
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Tabla 10. Muestras de las infecciones nosocomiales estudiadas. DDS P No n = 171 Si n = 81 Infección muestras, n (%) NAVM Urinaria Bacteriemia primaria o BRC Bacteriemia secundaria 65 (38.0) 34 (19.9) 27 (15.8) 45 (26.3) 32 (39.5) 14 (17.3) 17 (21.0) 18 (22.2) 695 Respuesta inflamatoria, n (%) No sepsis Sepsis Sepsis grave Shock séptico 5 (2.9) 32 (18.7) 56 (32.7) 78 (45.6) 2 (2.5) 14 (17.3) 11 (13.6) 54 (66.7) .006 Germen multirresistente, n (%) 85 (49.7) 22 (27.2) .001 Infecciones exógenas, n (%) - 71 (87.7) - Infecciones endógenas-1ª, n (%) - 0 (0) - Infecciones endógenas-2ª, n (%) - 11 (13.6) - Colonización sensible, n (%) - 5 (6.2) - Colonización resistente a tobramicina - 9 (11.1) - Colonización resístente a colistina - 3 (3.7) - ''6 'HVFRQWDPLQDFLyQ 'LJHVWLYD 6HOHFWLYD 1$90 1HXPRQtD $VRFLDGD D 9HQWLODFLyQ 0HFiQLFD %5& %DFWHULHPLD5HODFLRQDGDFRQ&DWpWHUSULPDULDVHFXQGDULDQQ~PHUR Si consideramos el total de los 522 pacientes ingresados que recibieron DDS, 10 pacientes tuvieron muestras con resistencia a colistina con una tasa (número de pacientes con muestras resistentes/1000 días de estancia) de 1,64 con IC 95% (0.88; 3.04); 22 pacientes tuvieron muestras con resistencia a tobramicina con una tasa de 3.60 con IC 95% (2.37; 5.46) y, por último, 8 pacientes presentaron resistencia a los dos antibióticos con una tasa de 1.31 con IC 95% (0.65; 2.62).
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Figura 8. Gérmen más frec ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐ Ğ Se obsevó que antes el 80,95% (n; 51) fueron tar d (n: 10) y las tardías disminu y 4.5.2. Infección urinaria a s No hubo significació n embargo destaca la reducc DDS, sólo fueron 2, con p incidencia de GMR, sobre siendo de los gérmenes m á pneumoniae, lo que traduce lo resultados globales. ϭϭ Ϭ Ϯ ϰ ϲ ϴ ϭϬ ϭϮ Klebsiella p neu m ϭϲϵй ϲ uente de NAVM en ambos cohortes y s Ğ ƐƚŝǀĂ^ĞůĞĐƚŝǀĂ de la DDS el 19,4% (n: 12) de las NAV M d ías. Tras DDS las NAVM precoces pasa y eron al 65,5% (n; 19). s ociada a sonda vesical. n estadística para la respuesta inflam a ión significativa de los GMR que casi d p : 0.033. y que corrobora la reducci ó todo si tenemos en cuenta que los E s á s frecuentes y se mantiene la prese n una disminución de los BLEE positivos c ϭϬ Ϯ ϲ m oniae Pseudomonas aeruginosa Sin DDS DDS ϭϱϰй ϲ Ϯй ϭϴϴй s u evolución. M fueron precoces y ron a ser el 34,4% a toria sistémica, sin d esaparecen tras la ó n importante en la s cherichia coli sigue n cia de la Klebsiella c omo se expresa en 114
7HVLV'RFWRUDO Las infecciones exóg e resto el 7,1% fueron infecc paciente con infección urin a aeruginosa (7,1%), sensibl e Al analizar los pacien t no se observó disminución s Tabla 14. Muestras de pac i Respuesta inflamatoria, n (%) No sepsis Sepsis Sepsis grave Shock septic Germen multi-resistente, n (%) Infecciones exógenas, n (%) Infecciones endógenas1, n (%) Infecciones endógenas2, n (%) Colonización sensible, n (%) Colonización resistente a tobramicina Colonización resistente a colistina ' '6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6HOHFWLYD Q Figura 9. Porcentaje ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐ Ğ S &DWDOLQD 6 e nas, tras DDS, fueron las más frecuent e iones endógenas secundarias. En la ú a ria exógena con colonización se aisl ó e a tobramicina y colistina (ver Tabla 14). t es con 1 o más infecciones urinarias po r ignificativa tras DDS. i entes con Infección urinaria. DDS No n = 34 Si n = 14 3 (8.8) 9 (26.5) 16 (47.1) 6 (17.6) 2 (14.3) 6 (42.9) 2 (14.3) 4 (28.6) 16 (47.1) 2 (14.3) - 13 (92.9) - 0 - 1 (7.1) - 1 (7.1) - 0 - 0 Q Q~PHURSULPDULDVHFXQGDULD de muestras con GMRs en Ğ ƐƚŝǀĂ^ĞůĞĐƚŝǀĂ 47,1 14,3 S in DDS DDS 6 iQFKH]5DPtUH] e s con el 92,9% y el nica muestra de un ó la Pseudomonas r subgrupos de GMR P .208 .033 - - - - - - ambas cohortes.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM De las 33 infecciones urinarias desarrolladas en el periodo sin DDS encontramos que los gérmenes más frecuentes de las 34 muestras fueron el Acinetobacter baumannii y la Escherichia coli ambas con un 14,7%. Tras DDS se desarrollaron 14 infecciones urinarias con reducción significativa de la tasa por 1000 días de sonda vesical descrita ya previamente en la Tabla 9. Cambió la etiología aunque en números absolutos son muy bajos y fueron la Cándida albicans y el Escherichia coli los más frecuentes con tres episodios cada uno (21,4%), respectivamente. Desapareció por completo la infección urinaria por el Acinetobacter baumannii (ver Tabla 15). Tabla 15. Gérmenes de Infección urinaria. DDS No n = 34 Si n = 14 Germen N % N % Acinetobacter baumannii 5 14,7 0 0 Enterobacter cloacae 4 11,8 0 0 Enterococcus faecalis 3 8,8 0 0 Escherichia coli 5 14,7 3 21,4 Klebsiella pneumoniae 2 5,9 2 14,3 Klebsiella spp 1 2,9 0 0 Proteus mirabilis 1 2,9 0 0 Proteus spp 1 2,9 0 0 Pseudomonas aeruginosa 3 8,8 2 14,3 Serratia marcences 0 0 1 7,1 SCN 2 5,9 1 7,1 Candida albicans 3 8,8 3 21,4 Candida tropicalis 2 5,9 1 7,1 Candida glabrata 1 2,9 1 7,1 Candida krusei 1 2,9 0 0 DDS. Descontaminación Digestiva Selectiva; n: número; spp. Especie; SCN: Estafilococo Coagulasa Negativo 116
7HVLV'RFWRUDO Figura 10. Gérmenes más f ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐĞƐƚŝǀĂ^Ğů Ğ 4.5.3. Bacteriemias primar i De las 26 bacteriemi a las 16 infecciones urinaria s estadísticamente significati v respuesta inflamatoria sisté m DDS el 82,4% fueron infe c colonización sensible a tobr a 17,3% y la resistente a colis t Los gérmenes colo paciente con una infección tobramicina y en otro paci sensible a los dos antibiótic o con una colonización resist e ϱ Ϭ ϭ Ϯ ϯ ϰ ϱ ϲ Acinetobacter bau m 14,4й &DWDOLQD 6 f recuente en cada cohorte y su evolu c Ğ ĐƚŝǀĂ i as y BRC. a s primarias o BRC se aislaron 27 gér m s con DDS se aislaron 17 gérmenes N v as ni en la tasa por 1000 días de caté t m ica ni en GMR entre ambos grupos, c c ciones exógenas y el 17,3% endóge n a micina y colistina fue el 5,9%, la resist e t ina fue el 5,9% (ver Tabla 16). nizadores fueron la Pseudomonas a endógena secundaria se aisló siendo re s ente una muestra de infección endóg e o s), el Acinetobacter baumanni (una mu e e nte a tobramicina), y la Klebsiella pne u ϱ Ϭ ϯ m annii Escherichia coli ^ŝŶ^ ^ ϭϰϳй Ϯϭϰй 6 iQFKH]5DPtUH] c ión. m enes sin DDS y de N o hubo diferencias t er (Tabla 9) ni en la c on y sin DDS. Tras n as secundarias. La e nte a tobramicina el a euruginosa (en un s istente a colistina y e na secundaria fue e stra de un paciente u monia e se aisló en
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM una muestra de un pacie n tobramicina. Cuando valoramos lo s se observó un aumento sign 0.018, de 0% antes DDS a 2 Tabla 16. Muestras de pac i Respuesta inflamatoria, n (%) No sepsis Sepsis Sepsis grave Shock séptico Germen multi-resistente, n (%) Infecciones exógenas, n (%) Infecciones endógenas 1, n (%) Infecciones endógenas 2, n (%) Colonización sensible, n (%) Colonización resistente a tobrami c Colonización resistente a colist i ' '6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6 H Figura 11. Porcentaje de m con GMRs en ambas coho r ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐĞƐƚŝǀĂ^Ğů Ğ 4 Sin n te con una infección endógena sec u s pacientes con uno o más infección por ificativo de la Pseudomonas aeruginosa 2 3,5% tras DDS (4 pacientes). i entes con bacteriemias primarias y B R DDS No n = 27 Si n = 17 2 (7.4) 7 (25.9) 7 (25.9) 11 (40.7) 0 5 (29.4) 5 (29.4) 7 (41.2) 10 (37.0) 7 (41,2) - 14 (82. 4 - 0 - 3 (17.3) - 1 (5.9) c ina - 3 (17.3) i na - 1 (5.9) H OHFWLYDQQ~PHUR m uestras de pacientes con bacteriemi a r tes Ğ ĐƚŝǀĂ 37 4 1,2 DDS DDS u ndaria resistente a subgrupos de GMR MR tras DDS con p: R C. P .717 .784 4 ) - - - - - - a primaria y BRC 118
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] En las 27 muestras de bacteriemias primarias y BRC desarrolladas en el grupo sin DDS el germen más frecuentemente aislado fue la Klebsiella pneumoniae (18,5%) seguidos con un 14,8% por el Staphylococcus epidermidis y por el Enterobacter cloacae. Tras DDS en las 17 muestras desarrolladas la Pseudomonas aeruginosa fue la más frecuente con un 41,2% seguidas de la Klebsiella pneumoniae (17,6%) y el Enterobacter cloacae (11,8%), Desaparecen también tras DDS las candidemias y la bacteriemia por el SAMR (ver Tabla 17). Tabla 17. Gérmenes de bacteriemias primarias y BRC. DDS No n= 27 Si n = 17 Germen N % N % Acinetobacter baumannii 1 3,7 1 5,9 Enterobacter aerogenes 0 0 1 5,9 Enterobacter cloacae 4 14,8 2 11,8 Kingella spp 1 3,7 0 0 Klebsiella pneumoniae 5 18,5 3 17,6 Klebsiella oxytoca 1 3,7 0 0 Proteus mirabilis 1 3,7 0 0 Pseudomonas aeruginosa 2 7,4 7 41,2 Serratia marcescens 0 0 1 5,9 SAMR 1 3,7 0 0 Staphylococcus epidermidis 4 14,8 1 5,9 ECN 1 3,7 1 5,9 Staphyloccocus otros 1 3,7 0 0 Streptococcus spp 2 7,4 0 0 Candida albicans 1 3,7 0 0 Candida glabrata 1 3,7 0 0 Candida krusei 1 3,7 0 0 ''6 'HVFRQWDPLQDFLyQ 'LJHVWLYD 6HOHFWLYD VSS (VSHFLH 6$05 6WDSK\ORFFRFXV $XUHXV 0HWLFLOLQ 5HVLVWHQWH (&1(VWDILORFRFR&RDJXODVD1HJDWLYR
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Figura 12. Gérmenes más f ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐĞƐƚŝǀĂ^Ğů Ğ 4.5.4. Bacteriemias secun d No hubo diferencias s en GMR. El 77,8% fuero secundarias. Las colonizaci resistente a colistina (ver Ta b Los gérmenes coloni z muestras de 2 pacientes resistentes a colistina y tobr a Al analizar los pacie n por subgrupos de GMR se DDS. ϱ Ϭ ϭ Ϯ ϯ ϰ ϱ ϲ ϳ ϴ Klebsiella p neu m ϭϴϱй ϭ f recuentes en cada cohorte y evoluci ó Ğ ĐƚŝǀĂ d arias. ignificativas entre ambos grupos en res p n infecciones exógenas y el 22,2% ones fueron el 11.1% resistente a tob r b la 18). z adores fueron la Klebsiella pneumoniae con infecciones endógenas secunda r a micina, y la otra resistente a tobramicin a n tes con bacteriemias secundarias con 1 observó disminución signiicativa de los Ϯ ϯ m oniae Pseudomonas aer u Sin DDS DDS ϭ ϳϲй ϳϰй ϰ ϭ ó n. p uesta inflamatoria ni fueron endógenas r amicina y el 11,1% que se aisló en tres r ias, (dos de ellas a ) 1 o más infecciones BLEE p: 0.042 tras ϳ ug inosa ϭ Ϯй 120
7HVLV'RFWRUDO Tabla 18. Muestras de pac i Respuesta inflamatoria, n (%) No sepsis Sepsis Sepsis grave Shock séptico Germen multi-resistente, n (%) Infecciones exógenas, n (%) Infecciones endógenas 1, n (%) Infecciones endógenas 2, n (%) Colonización sensible, n (%) Colonización resistente a colistina Colonización resistente a tobrami c ' '6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6 H Figura 13. Porcentaje de m ^ĞƐĐŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝſŶŝŐ Ğ ϰϰ ϰ Si n &DWDOLQD 6 i entes con bacteriemias secundarias. DDS No n = 45 S i n 0 6 (13.3) 9 (20.0) 30 (66.7) 0 1 3 1 4 27 (60.0) 8 - 1 4 - 0 - 4 - 1 c ina - 2 3 H OHFWLYDSULPDULDVHFXQGDULDQQ~PHUR m uestras con GMRs en ambas cohorte s Ğ ƐƚŝǀĂ^ĞůĞĐƚŝǀĂ ϲϬ ϰ n DDS DDS 6 iQFKH]5DPtUH] P i = 18 (5.6) (16.7) 4 (77.8) .606 (44.4) .262 4 (77.8) - - (22.2) - (5.5) - (11.1) (16.6) - - s .
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM De las 43 bacteriemias secundarias desarrolladas en el grupo sin DDS (Tabla 9) se aislaron 45 gérmenes. La Klebsiella pneumoniae fue la más frecuente en este grupo con el 28,9% y la Pseudomonas aeruginosa la segunda el 15,6%. De las 17 bacteriemias secundarias desarrolladas tras DDS se aislaron 18 muestras, y la Pseudomonas aeruginosa pasó a ser el germen más frecuente (27,8%) seguido de la Klebsiella pneumoniae (16,7%). Y también desaparecieron las bacteriemias secundarias por Cándida albicans y por el Enterococo faecalis y el SAMR (ver Tabla 19). Tabla 19. Gérmenes de pacientes con bacteriemias secundarias. DDS No n = 45 Si n = 18 Germen N % N % Acinetobacter baumannii 5 11,1 2 11,1 Bacteroides fragilis 0 0 1 5,6 Enterobacter cloacae 4 8,9 1 5,6 Enterococcus faecalis 2 4,4 0 0 Enterococcus faecium 0 0 1 5,6 Escherichia coli 4 8,9 1 5,6 Klebsiella pneumoniae 13 28,9 3 16,7 Morganella morganii 1 2,2 0 0 Pseudomonas aeruginosa 7 15,6 5 27,8 Serratia marcences 1 2,2 0 0 SAMS 2 4,4 0 0 SARM 1 2,2 0 0 Staphylococcus epidermidis 1 2,2 2 11,1 Staphylococcus otros 1 2,2 0 0 Citomegalovirus 0 0 1 5,6 Candida albicans 3 6,7 0 0 Candida tropicalis 0 0 1 5,6 ''6 'HVFRQWDPLQDFLyQ 'LJHVWLYD 6HOHFWLYD 6$06 6WDSK\ORFRFFXV $XUHXV 0HWLFLOLQ 6HQVLEOH 6$05 6WDSK\ORFRFFXV$XUHXV0HWLFLOLQ5HVLVWHQWH 122
7HVLV'RFWRUDO Figura 14. Germen más fre ' '6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6 H Tabla 20. Origen de la bac t BACTERIEMIA SECUNDARIA Infecció n Infecció n Infecció n Infecció n Infecció n Infecció n blandas TOTAL ' '6'HVFRQWDPLQDFLyQ'LJHVWLYD6 H ϭϯ Ϭ Ϯ ϰ ϲ ϴ ϭϬ ϭϮ ϭϰ Klebsiella p neum o ϭ ϲ Ϯϴϵй &DWDOLQD 6 cuente en ambas cohortes y su evolu c H OHFWLYD t eriemia secundaria. DDS Si n res p iratoria Recuento % 7 41,17% n urinaria Recuento % 1 5,88% n abdominal Recuento % 7 41,17% n del SNC Recuento % 0 0,0% n de otros focos Recuento % 2 11,76% n de p artes Recuento % 0 0% Recuento % 17 100,0% H OHFWLYD ϳ ϯ ϱ o niae Pseudomonas aeru g inos a Sin DDS DDS ϲ ϯй ϭϱϲй Ϯϳϴй 6 iQFKH]5DPtUH] c ión. Total No 16 37,20% 23 38,33% 6 13,95,% 7 11,66% 16 37,20,% 23 38,33% 1 2,3% 1 1,6% 2 4,6% 4 6,6% 2 4,6% 2 3,3% 43 100,0% 60 100,0% a
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 2.- Infecciones urinarias: Pasamos de 33 episodios antes de DDS a 14 tras DDS, no ocurriendo 19 infecciones urinarias a un precio tal cual hemos descrito de 862 $ 131 (elegimos el valor más bajo) lo que supuso un ahorro de 16.378 $, Ajustando el valor del dólar al precio vigente en el año 2011 (cambio euro a dólar americano 1,2863), el ahorro sería de 12.732,64 €. 3.-Bacteriemias primarias y BRC: Sin DDS teníamos 26 y con DDS 16 bacteriemias primarias y BRC por lo que no se han desarrollado 10 con coste 36.120 130 € por cada una, hacen un total de 361.200 €. 4.-Bacteriemias secundarias: Pasamos de 43 bacteriemias secundarias antes de la DDS a 17 tras DDS, o sea, 26 bacteriemias secundarias evitadas. Si consideramos el coste por episodio de 25.155 $127 el ahorro ha sido de 654.030 $ (508.458,36 €). Considerando el coste de la DDS en un año y el ahorro por disminución del consumo antibiótico, el total de ahorro tras la aplicación de la DDS en nuestro hospital durante un año ha sido de 2.820.831,28 €. Existen otros aspectos no evaluados como es el coste AVG y la morbilidad evitada en los pacientes. 130
5. DISCUSIÓN
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 5. DISCUSIÓN Se analizaron del total de 1385 pacientes ingresados en UMI más de 48 horas desde el 1 de octubre de 2010 a 30 septiembre de 2012, los 165 pacientes que presentaron NAVM, infección urinaria asociada a sonda vesical, bacteriemias primarias y BRC, y además de las bacteriemias secundarias a otros focos. Del total de 522 pacientes con DDS sólo 55 pacientes desarrollaron las infecciones nosocomiales descritas durante el año en que se aplicó. En la literatura se describen varios estudios que han demostrado la eficacia de la DDS en subpoblaciones como las de los pacientes traumáticos 139-142. Así, en nuestra muestra en la cohorte con DDS el 14,5% de los pacientes eran traumáticos y el 14,5% coronarios. La aplicación de la DDS tiene capacidad para disminuir las infecciones nosocomiales, sobre todo neumonías. y bacteriemias 44,46,50, además de la mortalidad 53. Nosotros analizamos la aplicación de DDS para una población general que cumpliera con los criterios anteriormente expuestos en nuestro estudio, no para subpoblaciones, como han demostrado otros trabajos. 5.1. Infecciones nosocomiales. Si analizamos los resultados del análisis univariado de nuestro estudio observamos que no hubo diferencias significativas en criterios demográficos y de ingreso. Los factores de riesgo para infección tampoco mostraron diferencias significativas ni a su vez, el análisis univariado por infecciones. Sin embargo, la comparación de incidencias o tasas de las infecciones si mostraron reducciones significativas, en nuestra UMI que parte de altas tasas de resistencia, a diferencia de la mayoría de estudios publicados con DDS, que se realizan en UMIs de baja resistencia.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM (Ver Tabla 9). El número de neumonías por 1000 días de ventilación mecánica fue de 10.308 en el grupo sin DDS, mientras que en el DDS fue de 4.594 siendo la reducción del 55,4.0% (p< 0.001). Las tasas de infección de orina por 1000 días de sonda urinaria fueron de 3.790 en el grupo sin DDS mientras que en el DDS fue de 1.615 produciéndose por tanto una reducción del 57.4% (p: 0.007). El número de bacteriemias primarias o por BRC por 1000 días de catéter venoso central (CVC) fue de 3.587 en el grupo de control mientras que en el DDS fue de 2.173, pero la reducción no fue significativa (p: 0.115). Finalmente, el número de bacteriemias secundarias por 1000 días de estancia en UMI fue de 4.686 en el grupo no DDS y en el DDS de 1.842, siendo por tanto la reducción del 60.7% (p: 0.001). La tasa de GMR por 1000 días de ingreso estancia fueron de 9.59 en el grupo sin DDS y con DDS de 2.38 con reducción significativa del 75.1 (p <0.001). Hubo reducción significativa por tanto de las NAVM, de las bacteriemias secundarias a otros focos, de las infecciones urinarias y de las tasas de GMR en el grupo con DDS. No encontramos diferencia estadísticamente significativa en los pacientes con bacteriemias primarias o BRC entre ambos grupos con y sin DDS. 1.- NAVM. .Nuestros resultados se corresponden con los hallazgos de otros trabajos publicados anteriormente. Así, en nuestro estudio, la NAVM se reduce de forma significativa al aplicar DDS (p<0.001), con una tasa de 4,59 NAVM por 1000 días de VM tras DDS, inferior a la tasa nacional según infome ENVIN-Helics 20126 que fue de 7,27. Varios estudios también han demostraron un impacto de la DDS en las infecciones del TRI: Baxby et al 46 encontraron una disminución de las infecciones respiratorias del TRI, tras 13 años de experiencia; Liberati et al 53 también han demostrado que el uso del protocolo completo con antimicrobianos enterales y parenterales de DDS redujo las 134
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] infecciones de la vía aérea inferior en un 72%; Silvestri et al 51 encontraron que el protocolo completo de DDS disminuye las infecciones de la vía aérea inferior por BGNs. En un metaanálisis publicado 63 también se observó que la DDS disminuyó significativamente las infecciones del TRI. 2.- Infección urinaria. Las infecciones urinarias en nuestra investigación se redujeron de forma significativa (p: 0.007) siendo de 2,17 tras DDS inferior a la del informe ENVIN.Helics 20126 que fue de 3,94. La disminución de las tasas fue descrito por Parra Moreno et al 24 en un estudio de un año con DDS (octubre 2008 a septiembre de 2009) encontrando una disminución de la infecciones urinarias comparándolo con un año sin DDS, pasando de una tasa de 7.70 a 4.51 por 1000 días de sonda vesical (OR 0.6; IC 95%: 0.370.93). Oudemans-van Straaten et al 59 demostraron que además de la eliminación del foco enteral de BGNs urinarios por la DDS lo cual explica la ausencia de BGNs en orina, también existe un efecto directo antimicrobiano por la tobramicina, que puede explicar nuestros resultados. Otros trabajos 60-62 han demostrado asimismo que la disminución de la colonización urinaria reduce el número de infecciones urinarias por BGN. 3.- Bacteriemia primaria y BRC. La tasa de bacteriemia primaria y BRC fue de 3,52 por 1000 días de CVC en nuestro estudio sin DDS y, tras DDS, del 2,17, que es menor que la nacional que fue de 3,28 según los informes ENVIN-Helics 2011 202 y de 2,79 en el de 2012 6. Las bacteriemias primarias y BRC no disminuyeron significativamente pero creemos que fue debido a la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero 128 antes de poner en marcha la DDS. Sin embargo en un estudio de Parra Moreno 24 encontraron una disminución significativa de las bacteriemias primaria y por BRC.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM 4.- Bacteriemia secundaria. Las bacteriemias secundarias también disminuyeron de forma significativa en nuestro trabajo (p: 0.001) de 4,6 a 1,8 bacteriemias por 1000 días de estancia. En el informe ENVIN-Helics 2011 202 la tasa fue de 2,21 y en 2012 6 de 1,83 similar a nuestra tasa tras DDS. La reducción significaiva tras DDS se ha demostrado en otros estudios Así en una revisión sistemática de Silvestri et al 50 de 51 ECAs que analizaban el impacto de la DDS sobre las bacteriemias y la mortalidad observaron que disminuyeron en un 27 % las bacteriemias por BGNs, pero no hubo impacto en las bacteriemias por BGPs. De Smet et al 9 demostraron que las bacteriemias adquiridas en UMI por enterobacterias disminuían de forma significativa con DDS, frente a cuidados estándares. Oostdijk et al 57 observaron, en un estudio donde se compararon pacientes con cuidados estándares, con DOS y con DDS, que la reducción en la aparición de bacteriemia por BGN en UMI se asociaba con un 33% con descolonización del tracto respiratorio y con un 45% con la descolonización intestinal. De Smet et al 58 observaron una reducción significativa con DDS de las bacteriemias por GMRs en UMI comparado con DOS. También en el estudio holandés de Oostdijk et al 44 observaron que las bacteriemias por BGNs disminuyeron con DDS en comparación con DOS. 5.2. Infecciones por GMR. Es muy relevante que en nuestro estudio encontráramos un descenso significativo de las infecciones nosocomiales con una reducción significativa de las infecciones por GMR con p: 0,017 (ver Tabla 8) y de la tasa de GMR con p<0.001 (ver Tabla 9), puesto que la mayoría de los estudios que lo han demostrado se han realizado en UMIs con tasas bajas de resistencia. Este hallazgo se corresponde con los resultados de otros trabajos. Saidel-Odes et al 76 comunicaron que la DDS disminuyó el sobrecrecimiento 136
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] intestinal de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas en una UMI de Israel en la ciudad de Beer-Sheva. De forma similar Bruin-Buisson et al 77 comunicaron que la DDS redujo la colonización o estado de portador y la infección durante un brote de Klebsiella pneumoniae BLEE positivo en una UMI francesa. También De Jonge et al 8 en una UMI holandesa encontraron que los pacientes portadores o colonizados por BGN resistentes a imipenem, ceftazidima, ciprofloxacino, tobramicina y polimixina B fueron sólo el 16% de los enfermos que recibieron DDS con protocolo completo, comparado con el 26% en el grupo control, que sólo recibieron antibióticos parenterales, con una OR 0.6,; IC 95%: 0.5-0.8. Asimismo, observaron reducciones significativas de hasta el 90% de la incidencia de enterobacterias resistentes a ceftazidima y ningún paciente fue colonizado por SAMR en ambos grupos. En un ECA, también en Holanda, de Smet et al 9 observaron que la proporción de pacientes con BGN en los exudados rectales fue menor con DDS que con DOS. Encontraron reducciones significativas del 57% en BGN no fermentadores (la Pseudomonas aeruginosa, la Stenotrophomonas maltophilia y el Acinetobacter spp.), y del 81% de Enterobacteriaceae y GMRs. Estas reducciones no se acompañaron con aumentos en la colonización o infección por BGN intrínsicamente resistentes. Tampoco aumentaron las infecciones por el Clostridium difficile. Un análisis del mismo ECA holandés investigó la incidencia de bacteriemia por gérmenes GMR, en particular BGN 58 y observó que disminuyeron con la DDS, Daneman et al 56 recientemente publicaron una revisión sistemática acerca del efecto de la DDS sobre la resistencia en UMI y no encontraron relación entre su uso y la aparición de resistencias. También en una revisión de Landelle et al 96 se consideró la DDS como una de las medidas que reducen la resistencia antimicrobiana.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Sin embargo, los detractores del uso de la DDS dicen que no está recomendada porque existe amplia evidencia que sugiere que su uso puede incrementar la resistencia a antibióticos28. Para apoyar esa afirmación citan dos revisiones de autores que se han posicionado de forma repetida en contra de la DDS 169,180. Vincent 83 no recomienda su uso por no tener datos sobre la aparición de resistencias a largo plazo. .Hay dos ECAs que reportan un incremento significativo de la resistencia en los microorganismos BGNA14,181, pero el denominador fueron muestras o infecciones, no pacientes. Se ha publicado recientemente un estudio retrospectivo 41 que va a favor de que la DDS favorece la aparición de resistencias. Analizan el impacto de la DDS durante 5 años en una UMI holandesa. El análisis de regresión logística demostró relación significativa entre la DDS y la resistencia a la tobramicina, estableciendo además que la resistencia a la colistina entre los BLEE surgió después de iniciar la DDS, aumentando significativamente las bacteriemias por gérmenes resistentes a colistina. Por el contrario, casi de forma simultánea, se publica un estudio de Oostdijk et al 100 en el que se observa que las tasas de adquisición de BGN colistina resistente en el tracto respiratorio eran bajas y comparables con y sin el uso tópico de colistina. Con respecto al efecto de la DDS a largo plazo varios estudios han demostrado que no aumenta sino que incluso disminuye la resistencia a antimicrobianos 84-87 De forma contraria otros autores consideran que no debe utilizarse de manera rutinaria por los posibles efectos a largo plazo 81, 82. 5.3. Efecto de la DDS sobre subgrupos de GMR. Con respecto a las infecciones por GMRs, obtuvimos los siguientes resultados por subgrupos: 138
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 1.- BLEE. Los pacientes con 1 o más infecciones por enterobacterias BLEE positivas descendieron de forma significativa en el grupo con DDS, así como la respuesta inflamatoria sistémica, como se puede ver en la Tabla 6. Al analizar pacientes con 1 o más infecciones por subgrupos de GMR encontramos una reducción significativa en los pacientes con NAVM y bacteriemias secundarias por BLEE tras DDS. Es muy relevante señalar que no sólo hay estudios que demuestran que la DDS no aumenta las resistencias, sino que incluso son varios los trabajos que han demostrado la eficacia de la DDS para erradicar brotes de CPN 70,76,77,79.En nuestro estudio no hubo CPNs. 2.- SAMR. En nuestra investigación el porcentaje de pacientes con uno o más SAMR, con y sin DDS, vemos que el número y porcentaje de este germen es mínimo y no hay diferencia significativa entre las dos cohortes. Esto contrasta con algunos estudios publicados que consideraron que la DDS seleccionaba SAMR 20,105. Hemos de tener en cuenta a la hora de evaluar este aspecto que nuestro protocolo añade vancomicina al tratamiento, cuando se considera que hay riesgo de colonización o infección por SAMR. Se ha establecido que el protocolo habitual completo de DDS descrito previamente no cubría SAMR y por tanto podría favorecer el estado de portador y la infección por este germen lo que explicaría los hallazgos encontrados en pacientes que han recibido DDS 20. Por eso se consideró que el uso de los antibióticos tópicos para DDS o DOS estaba contraindicado en esas UMIs.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM pneumoniae era la más frecuente y tras DDS pasó a ser la Pseudomonas aeruginosa, a diferencia de lo descrito en el resto UMIs españolas. Al evaluar el efecto de la DDS sobre la descolonización de BGNA queda claro que la aplicación de la DDS en nuestra UMI ha producido una disminución de éstos gérmenes, y por tanto de las infecciones producidas por ellos, con una reducción significativa de los gérmenes que causaron infecciones por GMR (p: 0.001), muchas de las cuales eran BLEE positivas (p; 0.005). 5.9. Análisis por infecciones nosocomiales. 1.- NAVM. Cuando analizamos los datos por infección nosocomial observamos que, tal como describimos previamente, en las 63 NAVM del grupo sin DDS se aislaron 65 gérmenes. Los más frecuentes fueron los mismos que para el grupo global, la Klebsiella pneumoniae (16,9%) seguido de la Pseudomonas aeruginosa (15,4%). Tras DDS en las 29 NAVM se aislaron 32 gérmenes. La Pseudomonas aeruginosa (18.8%) fue el más frecuente seguido de neumonías sin germen (18.8%).y del SAMS (12.5%). En el informe ENVIN-Helics 2011 202 la Pseudomonas aeruginosa (19,54%) y el Staphylococcus aureus (10,92%) fueron los gérmenes más frecuentemente aislados. Los resultados del ENVIN-Helics 2012 6, también a nivel nacional, son similares con los de informe 2011 y a los de nuestra UMI tras DDS, pero no así con los datos de antes de DDS en que la Klebsiella pneumoniae fue como ya hemos mencionado, el germen más frecuente. El diagnóstico clínico más frecuente de NAVM fue el de clínica compatible además de un infiltrado radiológico nuevo y persistente. Este patrón se encontró en el 87.7% en el grupo sin DDS y en el 75% en el de DDS. 146
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] En el informe ENVIN-Helics 2011 202 el 73,89% y en el informe 2012 6 el 71,02% tuvieron este mismo criterio diagnóstico, por lo que nuestros datos son similares a los datos nacionales. . El diagnóstico microbiológico más frecuente de NAVM fue N4 con BAS cualitativo de forma significativa, (p: 0.008), frente a los otros criterios diagnósticos. En ambos grupos sin y con DDS, el BAS fue el más utilizado como criterio diagnóstico y en este sentido no se puede concluir que el tipo de muestra influyera en la disminución significativa de la tasa de NAVM. Por el contrario si nos hace reflexionar sobre la idoneidad de utilizar métodos más específicos, como LBA o BAS cuantitativo. En los informes ENVIN-Helics 2011 202 el diagnóstico de NAVM con el criterio N4 constituyó el 21,53% pero siendo más frecuente el N1 que fue del 29,5% sin embargo en el 2012 6, el patrón N4 se estableció en el 25,8% pero siguió siendo más frecuente el N2 que fue del 36,75%. Hubo una disminución significativa de NAVM por GMR con p: 0.001 con DDS. Analizando los datos globales, las NAVM fueron las infecciones más frecuentes en nuestro estudio y antes de DDS el 49,2% de los gérmenes aislados fueron GMR y con DDS esta tasa se redujo al 15,6 %. En el informe ENVIN-Helics de 2011 202 el 38,51% de pacientes con NAVM tenían GMRs y en el de 2012 6 el 48,41% de los pacientes, aumentado a nivel nacional. Sin embargo en nuestra UMI se objetiva la relevancia de la disminución con la DDS de los GMRs en las NAVMs. Cuando analizamos por´pacientes con NAVM con 1 o más infecciones por subgrupos de GMR se observó disminución siginificativa tras DDS pasó del 27,6 % al 3,7% en los BLEE. En el informe de 2011202 fue 8,26% y en el de 20126 fue 10,91%. Tras DDS nuestros resultados son inferiores a los nacionales.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM La respuesta inflamatoria fue significativamente menor en el grupo DDS p<0.001. En el informe ENVIN-Helics 2011202 el 20,5% y en el ENVIN-Helics 2012 6 el 22,4% de las NAVM tenían shock séptico. En nuestro estudio el 47,7% de las NAVM sin DDS y el 90,6% con DDS tenían shock séptico. Por tanto tenemos pacientes con NAVM con mucho más episodios de shock que a nivel nacional y las que se desarrollaron tras DDS tuvieron un mayor porcentaje de shock séptico. Las infecciones exógenas fueron el 90,6% de las NAVM y el 9.4 % las endógenas secundarias. La mayoría de estas infecciones, por tanto, no tienen relación con la colonización previa. El 9,4% de las muestras de infecciones, tres muestras, tenía colonización resistente a tobramicina, aunque estos datos no son elevados 100.. No se destacó ningún germen como colonizador, siendo en el número más frecuente la Pseudomonas aeruginosa (9,4% de las muestras), lo que coincide con el germen más frecuente de NAVM. No hubo muestras con resistencia a colistina.sólo a tobramicina en 3 muestras (9,4%). 2.- Infecciones urinarias. De las 33 infecciones urinarias desarrolladas en el periodo sin DDS encontramos que los gérmenes más frecuentes fueron el Acinetobacter baumannii y el Escherichia coli ambas con un 14,7% cada uno. Tras DDS hubo 14 infecciones urinarias con reducción significativa de la tasa por 1000 días de sonda vesical y cambio de la etiología, En números absolutos las cifras fueron muy bajas, la Candida albicans y el Escherichia coli fueron los gérmenes más frecuentemente aislados con tres episodios cada uno (21,4%), respectivamente. Desapareció por completo la infección urinaria por Acinetobacter baumannii (ver Tabla 15). 148
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Si comparamos los datos con los informes de ENVIN-Helics observamos como en el 2011202 los gérmenes más frecuentes fueron el Escherichia coli con un 25,24 % y el Enterococcus faecalis con un 12,43%, y en el año 2012 6 fueron el Escherichia coli con un 26,01% y la Pseudomonas aeruginosa con un 14,26%. Teníamos pues, en nuestra UMI, un número importante de infecciones urinarias por Acinetobacter baumannii que desaparecieron por completo tras comenzar la DDS, siendo tras la aplicación de ésta la Candida albicans y el Escherichia. coli los gérmenes más frecuente con 3 infecciones, a diferencia de los resultados nacionales, que en 2011 y 2012 que fueron la cuarta causa, por disminuir los BGNA en orina por efecto de la propia DDS, tal como describen Cavaliere et al 62. No hubo significación estadística para la respuesta inflamatoria sistémica en nuestro estudio. En los datos de los estudios de ENVIN-Helics el shock séptico apareció en pocos pacientes 4,03% en el 2011 202 y 4,27 % en el 2012 6, siendo en nuestro estudio el 17,6% y el 28,6% antes y después de la DDS. Pensamos que nuestros pacientes con infecciones tras DDS eran enfermos muy graves con APACHE II superiores a 22, o sea, menos infecciones en pacientes más graves, lo que pudiera explicar la diferencia con los datos nacionales. Sin embargo destaca la reducción significativa de los GMR que casi desaparecen, sólo fueron 2 (p: 0.033), sobre todo si tenemos en cuenta que el Escherichia coli sigue siendo uno de los gérmenes más frecuentes, y se mantiene la presencia de la Klebsiella pneumoniae, lo que expresa una disminución de los BLEE positivos como se muestra en lo resultados globales. A nivel nacional los GMR que son BLEE constituyeron el 12,18% en 2011 y en nuestro estudio sin DDS eran muy superiores siendo del 47,1%. .En nuestro estudio no hubo disminución significativa en pacientes con 1 o más infecciones tras DDS con ningún subgrupo de GMR y pasó de 51,7% a 21,4% tras DDS
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM para BLEE (p: 0.059). El 10,81% en el informe ENVIN-Helics 20126 de los GMRs fueron BLEE cifra inferior a la que ocurre en nuestro trabajo tras DDS. No hubo colonizaciones resistentes a colistina o tobramicina. 3.- Bacteriemia primaria y BRC. Las 26 bacteriemias primarias y BRC desarrolladas en el grupo sin DDS el germen más frecuente fue la Klebsiella pneumoniae (18,5%) seguidos con un 14,8% por el Staphylococcus epidermidis y del Enterobacter cloacae respectivamente. Tras DDS en las 16 infecciones desarrolladas la Pseudomonas aeruginosa fue la más frecuente con un 41,2% seguidas de la Klebsiella pneumoniae (17,6%) y del Enterobacter cloacae (11,8%), Desaparece, también tras DDS, las candidemias y la bacteriemia por SAMR (ver Tabla 17). En los informe ENVIN-.Helics de 2011 202 y 2012 6 el Staphylococcus epidermidis es el germen más frecuentemente aislado con un porcentaje en el 2011 202 de 22,25% y en el informe del 2012 6 del 22,61% y el ECN fue el segundo, en 2011 202 el 9,69% y en el 2012 6 fue del 9,28%. Tras DDS la Pseudomonas aeruginosa predominó en nuestro estudio, como sucedió a nivel global en todas las infecciones. No hubo significación estadística ni en la respuesta inflamatoria sistémica ni en GMR entre ambos grupos. En el informe ENVIN-Helics 2011 202 el 17,31% tuvieron shock séptico y en el 2012 6 el 21,15% sin embargo en nuestro estudio este porcentaje era mayor, en torno al 40%, antes y después de la DDS. Cuando valoramos los pacientes con uno o más infección por subgrupos de GMR se observó un aumento significativo de la Pseudomonas aeruginosa MR tras DDS con p: 0.018, de 0% antes DDS a 23,5% tras DDS (4 pacientes). En el informe 20126 fue de 5,84% inferior a nuestro resultado. Tuvimos una muestra de BRC por Pseudomonas aeruginosa resistente a tobramicina y colistina. 150
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] 4.- Bacteriemias secundarias. De las 43 bacteriemias secundarias desarrolladas en el grupo sin DDS se aislaron 45 gérmenes. La Klebsiella pneumoniae fue el más frecuente en este grupo con el 28,9% y la Pseudomonas aeruginosa la segunda con el 15,6%. Tras DDS la Pseudomonas aeruginosa pasó a ser el germen más frecuente (27,8%) seguido de la Klebsiella pneumoniae (16,7%). Asimismo desaparecieron las bacteriemias secundarias por Candida albicans y la secundarias por Enterococcus faecalis, SAMS y SAMR (ver Tabla 19). Los datos a nivel nacional expuestos en el ENVIN-Helics son diferentes a los nuestros antes de iniciar DDS. En en 2011 202 era la Pseudomonas aeruginosa (13,42%), el Escherichia coli (9,90%) y la Klebsiella pneumoniae (9,58%) los gérmenes más frecuentes, mientras que en 2012 6 eran los gérmenes más frecuentes los mismos en porcentajes similares, coincidiendo en que tras DDS la Pseudomonas aeruginosa es la más frecuente. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en lo referente a respuesta inflamatoria, ni en GMRs (ver Tabla 18). Al analizar el subgrupo de pacientes con 1 o más bacteriemias observamos una disminución significativa en los BLEE p: 0.042 pasando al 23,1% tras DDS. A nivel nacional en el informe ENVIN-Helics 2011202 fue de 16,85% y en 20126 fue 11,55% muy inferior a nuestros resultados. El porcentaje de pacientes con shock en el 2011202 fue del 29,9 y en el 2012 6 del 34,78%, mientras que en nuestro estudio alrededor del 70% de las infecciones tuvieron shock séptico. Una explicación sobre el alto porcentaje de pacientes con shock en nuestro estudio podría ser que son pacientes muy graves con APACHE II >20. Se aislaron en dos pacientes tres muestras (16,6%) con la Klebsiella pneumoniae, siendo resistente a colistina y tobramicina a la vez en dos de ellas (11,1%).
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM Con respecto al origen de las bacteriemias secundarias observamos en nuestro estudio como las secundarias a infección respiratoria y origen abdominal fueron las más frecuentes con y sin DDS, disminuyendo el número de ambas tras DDS. En el informe ENVIN-.Helics 2011 202 la primera causa fue la secundaria a infección respiratoria que constituyó 36,48% y la secundaria a infección abdominal que constituyó el 28,34%. En el informe ENVIN-Helics 2012 6 la primera causa fue la respiratoria con un 37,32%, seguida de la de origen abdominal con un 31,16%. Nuestros resultados, por tanto, son superponibles con los nacionales. 5.10. Mortalidad. Si analizamos los resultados de la tabla 6 observamos como al analizar la mortalidad de ambos grupos, con y sin DDS, no existen diferencias significativas. Hemos de aclarar que comparamos la mortalidad de los pacientes que desarrollan las infecciones nosocomiales descritas no la de todos los pacientes con o sin DDS. También queremos señalar que nuestro estudio no tenía como objetivo la mortalidad, ya que no se diseñó con ese fin. Varios meta-análisis han valorado el efecto sobre la mortalidad 7,45, 47,.48,50.52-,54. De ellos varios mostraron un beneficio en la supervivencia 7,47, 50, 52, 53. En dos estudios holandeses cuyo objetivo era detectar el impacto sobre la mortalidad 8,9, encontraron reducción significativa con DDS. En uno de ellos el de Jonge et al 8 se redujo un 40% con DDS cuando se aplicó a todos los pacientes. En el otro ECA de Smet el al 9, se comparó DDS con DOS y cuidados estándares y se observó que tanto la DDS como la DOS reducían la mortalidad en el mismo porcentaje comparado con los cuidados estándares (OR 0.83 p: 0.02; OR 0.86 p: 0.045, respectivamente), aunque la reducción fue mayor con DDS. 152
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] En una revisión de la base de datos Cocrhane publicada en 2009 53 se concluyó que la una revisión de 36 estudios con 6914 pacientes con DDS, hubo una disminución significativa de la mortalidad con OR 0.75, 95% IC 0.65-0.87. En un meta-análisis de Silvestri et al 52 encontraron con DDS una reducción significativa de la mortalidad del 29% (OR 0.71; IC 95%, 0.61-0.82; p<0,001). Un estudio con DDS realizado por la Cochrane tuvo también un impacto significativo sobre la mortalidad 63, Se han descrito las intervenciones que reducen la mortalidad en UMI y entre ellas destaca la DDS con un grado de evidencia A15,16,190. Además en una revisión de 2014 publicada por el ESICM corrobora una vez más que la DDS disminuye la mortalidad 68. Sin embargo después hubo otro meta-análisis, publicado en una revista americana de alto impacto, con resultados opuestos188. Silvestri et al 66 en su estudio con DOS no encontraron reducción significativa de la mortalidad. 5.11. Coste-eficiencia. En cuanto al coste-eficiencia, la agencia de Calidad del Departamento de Salud y Recursos Humanos 119 de EEUU considera a la DDS como un procedimiento económico, con un coste de menos de 10€ / día y que reduce las infecciones nosocomiales 44,46,46,51,53 y la mortalidad 52,53,63. En nuestro estudio la comparación por antibióticos entre ambos períodos (ver Tabla 20 y Figura 15) mostró un descenso en el consumo tras DDS, sobre todo de antibióticos relacionados con el tratamiento de GMRs: colistina, vancomicina, meropenem e imipenem. De Jonge et al8 observaron una disminución del consumo de ciprofloxacino, ceftazidima e imipenem tras aplicar DDS. De Smet et al9 describieron un descenso del consumo de carbapenems tras DDS de 47,5% y de ciprofloxacino de 31,4% con aumento del consumo de cefalosporinas.
$BUBMJOB4ÈODIF[3BNÓSF[ 5FTJT%PDUPSBM En la Tabla 28 se observa el gasto en euros detallado en ambos períodos en función del coste del antibiótico en nuestro hospital, con un ahorro total de 28.450,78 €. La reducción en el consumo global de antibióticos ha sido comunicada previamente por otros estudios como en el ensayo de Madrid 23 que encontró una reducción de costes basada fundamentalmente en un acortamiento de la estancia de los supervivientes y una menor utilización de antibióticos sistémicos. Por supuesto hay que evaluar el coste de aplicar la DDS que ha sido un criterio utilizado por los detractores de la DDS para no ponerla en marcha 178, considerando un coste por día de 50€. Sin embargo el coste en nuestra UMI fue de 13 € para la DDS estándar y 22.3 € para la mixta, por paciente y día. Un estudio de costes-efectividad realizado en 13 UMIs de Holanda 121 que comparó el tratamiento estándar con DDS y con DOS, valoró el precio de la medicación que fue de 0,87 €/día para DOS y para la DDS de 10,48 €/día. Los costes totales por paciente fueron para cuidados estándar 41.941 €, para DOS 40.433 € y para DDS 41.183 €, bastantes similares a nuestro coste anual que fue de 41.780,5 €. El ahorro por infección en nuestro estudio fue para cada NAVM: de 57.405 € 128, lo que supuso un ahorro de 1.951.770 €. En las Infecciones urinarias el precio tal cual hemos descrito de 862 $ 131 por infección de orina lo que supuso un ahorro de 16.378 $, y por tanto un total de 12.732,64 €. Para las bacteriemias primarias y BRC, con coste 36.120 130 € por cada una, el gasto total sería de 361.200 €. Por último en las bacteriemias secundarias, si consideramos un coste por episodio de 25.155 $ 127 el ahorro sería de 654.030 $, o sea, de 508.458,36 €. 154
7HVLV'RFWRUDO &DWDOLQD6iQFKH]5DPtUH] Considerando el coste de la DDS en un año y el ahorro por disminución del consumo antibiótico, el total de ahorro tras la aplicación de la DDS en nuestro hospital durante un año ha sido de 2.820.831,28 €. Habría que concluir por tanto, que el ahorro tras la aplicación de la DDS en nuestro hospital durante un año ha sido de un montante de 2.820.831,28 €. Nuestros datos reflejan un ahorro importante para nuestro sistema sanitario que sin duda hay que considerar en estos momentos de crisis económica.