Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: como se reconstrói significado de uma perda?

Universidade do Minho Escola de Psicologia Rita Magalhães de Castro Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda? Outubro de 2019 UMinho | 2019 Rita Castro Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda? Rita Magalhães de Castro Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda? Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Trabalho realizado sob a orientação do Doutor João Batista e do Professor Doutor Miguel Gonçalves Universidade do Minho Escola de Psicologia Outubro de 2019 ii iii Agradecimentos “Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós” Antoine de Saint-Exupéry Queria começar por agradecer aos meus pais e irmã. Sem o seu apoio, incentivo, confiança e investimento, este percurso não teria sido o mesmo com toda a certeza. Ao meu pai, pelo apoio incondicional, confiança que deposita sempre em mim, por nunca me deixar desistir e por me mostrar que sou capaz de tudo o que me propuser fazer. À minha mãe pelo carinho e disponibilidade, por me amparar nos momentos de maior nervosismo, por valorizar e acreditar sempre no meu trabalho e nas minhas capacidades. À minha irmã pelas expectativas, confiança e força que me transmite, muitas vezes sem saber. Aos meus avós por todo o amor, carinho e dedicação. Particularmente ao meu avô, Magalhães, por todos os ensinamentos, aprendizagens e conhecimentos que me transmitiu e pelo orgulho e confiança que sempre teve em mim (é recíproco!). Ao meu namorado, Miguel, pelo amor, tempo, compreensão, e por acreditar em mim e nas minhas capacidades. Por me transmitir sempre que sou capaz de tudo. Pela paciência, disponibilidade e incentivo, principalmente na reta final deste percurso. Pelos bons e maus momentos, tudo contribuiu e teve importância para o meu crescimento. Pelo acompanhamento desde o início até ao final deste longo percurso, muito obrigada por tudo. Aos meus amigos, em particular à Filipa, que sempre me acompanhou, incentivou e amparou para que nunca desistisse. Por toda a amizade, atenção, auxílio e preocupação. O percurso não teria sido o mesmo se não me acompanhasses, um enorme obrigada. Sou muito feliz por vos ter a todos na minha vida! A minha trajetória e esta dissertação reflete também uma parte de todos vocês! Ao Doutor João Batista, pelo apoio e acompanhamento regular neste percurso. Pela orientação, disponibilidade e confiança que motivou o meu conhecimento e persistência durante este projeto. Pelo conhecimento, disponibilização de informação e auxílio neste processo. Ao Professor Doutor Miguel pela sua orientação, observações e sugestões no processo deste projeto. A toda a equipa de investigação, pela aprendizagem, sugestões, disponibilidade com que me integraram. Aos meus colegas de equipa, pelo auxílio durante a codificação dos casos desta dissertação, em especial à Andreia pela disponibilidade e preocupação. iv v Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda? Resumo Esta investigação explora como a mudança narrativa e a ambivalência se relacionam com a reconstrução de significado da perda, em psicoterapia breve. O modelo terapêutico utilizado foi a terapia construtivista-narrativa em formato online . A amostra foi constituída por seis casos de luto prolongado, com resultado terapêutico contrastante (sucesso vs insucesso). Foram codificadas cinco sessões de cada caso, centradas na reconstrução de significado. Os casos foram codificados com o Sistema de Codificação de Momentos de Inovação (SCMI), que identifica momentos de inovação (MIs), e o Sistema de Codificação dos Marcadores de Ambivalência (SCMA), que identifica a presença de ambivalência (MAs). Os resultados revelaram que a codificação parcial permitiu o estudo da mudança narrativa, tendo sido possível identificar um perfil distinto de MIs nos casos de sucesso e de insucesso, ao contrário do que aconteceu com os MAs. Observou-se uma associação entre a emergência de MIs de nível 2 e 3 e a melhoria sintomática. A presença de MAs foi mais frequente nos casos de insucesso, e independentemente do resultado terapêutico, a seguir a MIs de nível 1. Esta investigação contribuiu para o estudo da reconstrução de significado no luto prolongado, concluindo que a mesma parece estar associada a maior mudança narrativa. Palavras-Chave: Ambivalência; Luto prolongado; Mudança narrativa; Reconstrução de significado; Terapia construtivista-narrativa. vi Prolonged grief, narrative change, and ambivalence: How do you reconstruct the meaning of a loss? Abstract This research explores how narrative change and ambivalence relate to the reconstruction of the meaning of loss in brief psychotherapy. The therapeutic model used was constructivist-narrative therapy in the online format. The sample consisted of six cases of prolonged grief, with contrasting therapeutic outcome (recovered vs unchanged). Five sessions of each case were coded, those centered on meaning reconstruction. The cases were coded with the Innovative Moments Coding System (IMCS), that identifies innovation moments (IMs), and the Ambivalence Markers Coding System (AMCS), that identifies the ambivalence markers (AMs). The results revealed that the partial coding allowed the identification of a distinct MI profile in the recovered and unchanged cases, in contrast with the MAs. An association between the emergence of level 2 and 3 MIs and symptomatic improvement was observed. The presence of MAs was more frequent in cases of failure, and regardless of therapeutic outcome, following level 1 MIs. This research contributed to the study of meaning reconstruction in prolonged grief, concluding that it seems to be associated with higher narrative change. Keywords: Ambivalence; Constructivist-narrative therapy; Meaning reconstruction; Narrative change; Prolonged grief. vii Índice Direitos de autor e condições de utilização do trabalho por terceiros………………………………………..……ii Agradecimentos…………………………………………………………………………………………………………...…….iii Declaração de Integridade…………………………………………………………………………………………….………iv Resumo………………………………………………………………………………………………………………………….….v Abstract…………………………………………………………………………………………………………………………….vi Índice……………………………………………………………………………………………………………………………….vii Introdução………………………………………………………………………………………………………………………….1 Método………………………………………………………………………………………………………………………………4 Participantes……………………………………………………………………………………………………………4 Terapia e terapeutas…………………………………………………………………………………………………5 Investigadores………………………………………………………………………………………………………….6 Instrumentos/Medidas……………………………………………………………………………………….……..6 Procedimento…………………………………………………………………………………………………………..7 Resultados…………………………………………………………………………………………………………………………9 Discussão………………………………………………………………………………………………………………………..16 Referências………………………………………………………………………………………………………………………21 Anexo………………………………………………………………………………………………………………………………25 Índice de Tabelas Tabela 1. Amostra……………………………………………………………………………………………………………….. 4 Tabela 2. Sessões codificadas por fase relativamente a cada cliente……………..……………………………….. 6 Índice de Figuras Figura 1. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 4…………10 Figura 2. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 5…………10 Figura 3. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 6…………11 Figura 4. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 1…………12 Figura 5. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 2…………12 Figura 6. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 3…………13 LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 7 sintomas há pelo menos 6 meses, ocorrerem várias vezes por dia com intensidade elevada, e redução significativa na vida social, profissional ou noutras áreas importantes. Apresenta 13 itens expressos numa escala Likert de frequência de sintomas, de 1 a 5, exceto os itens 3 e 13 (de resposta dicotómica (sim/não)). Demonstra forte consistência interna (α de Cronbach = 0.93). Inventário de Luto Complicado (ILC; Prigerson et al., 1995; versão portuguesa adaptada por Frade, Sousa, Rocha, & Pacheco, 2009) . Avalia a severidade da sintomatologia de PLP. Possui 19 itens classificados numa escala Likert de 5 pontos, variando a pontuação total de 0 a 76 pontos. Um total acima de 30, após pelo menos 6 meses da perda, sugere existência de PLP. Demonstra forte consistência interna (.91). Inventário de Depressão de Beck (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996; versão portuguesa por Coelho, Martins, & Barros, 2002). Avalia a presença de sintomatologia depressiva. Compreende 21 itens expressos numa escala de Likert de 4 pontos, variando o total entre 0 e 63 pontos. Um total acima de 13 indica sintomatologia mínima, de 14 a 19 depressão ligeira, 20 a 28 depressão moderada e de 29 a 63 depressão severa. Apresenta forte consistência interna de (.90). Medidas de processo Sistema de Codificação de Momentos de Inovação (SCMI; Gonçalves et al., 2011). Permite a codificação de MIs em três níveis: nível 1, MIs centrados em criar distanciamento do problema; nível 2, MIs centrados na mudança; nível 3, que representam uma posição meta-reflexiva que requer a identificação de um contraste e o respetivo processo de mudança. Apresenta fidelidade elevada, medida através do kappa de Cohen (entre .80 e .97) e da percentagem de acordo (entre 84% e 89%) (Gonçalves et al., 2017). Sistema de Codificação de Marcadores de Ambivalência (SCMA; Gonçalves et al., 2017). Permite identificar a atenuação do potencial de mudança dos MIs, isto é, o retorno à autonarrativa problemática. Identifica a frequência dos MAs. A sua fidelidade varia entre .80 a .92 para valores de kappa de Cohen (Gonçalves et al., 2017). Procedimento Inicialmente foram esclarecidos os objetivos e informações acerca do estudo aos participantes. Posteriormente, foi assinado o consentimento informado. As informações que identificavam os participantes foram armazenadas em código e omitidas, sendo utilizadas apenas informações demográficas gerais. Os questionários preenchidos foram temporariamente armazenados numa plataforma online ( surveygizmo ), onde o acesso era restrito aos responsáveis pelo projeto de investigação. LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 8 As gravações das sessões usadas para codificação foram armazenadas offline , num servidor de acesso restrito aos investigadores do projeto, mediante assinatura de um termo de responsabilidade, garantindo assim total confidencialidade dos dados. Codificação dos MIs e MAs. Foram analisadas 30 sessões de seis clientes com o SCMI e SCMA. A codificação foi realizada nos vídeos das sessões, com o programa The Video Annotation Research Tool (ANVIL; Kipp, 2017). Visto este ser um processo de análise moroso, optou-se pela codificação parcial dos casos. A seleção das sessões realizou-se considerando as técnicas utilizadas, como referido. Os casos foram distribuídos aleatoriamente pelos pares de codificadores. O codificador principal codificou a totalidade das sessões selecionadas. O co-codificador codificou metade das mesmas, sendo que em três dos casos codificou duas sessões e nos restantes três casos, três sessões. Os codificadores desconheciam o resultado terapêutico dos casos, exceto um por ser o responsável pela gestão de informação do projeto. Todos os codificadores efetuaram um treino na utilização do SCMI e SCMA. O treino iniciou-se com exercícios relativos a excertos de sessões terapêuticas, terminando com a codificação de um caso terapêutico completo. Os codificadores foram avaliados a nível da fidelidade na identificação dos MIs, com o cálculo do kappa de Cohen ponderado e da percentagem de acordo. Concluiu-se o treino quando os codificadores alcançaram um kappa de Cohen ponderado superior a .75 e uma percentagem de acordo superior a 80% (Gonçalves et al., 2017). Na identificação dos MAs, a fidelidade, avaliada através do kappa de Cohen, foi superior a .75. Após o treino, a codificação dos casos iniciou-se com o registo dos problemas dos clientes, de forma independente por cada codificador, através da observação da sessão de avaliação. Seguidamente, os dois codificadores debateram os problemas identificados, elaborando uma lista de problemas consensual. Procederam depois à visualização independente de cada sessão, codificando o início e fim de cada MI e classificando-os em níveis. Os desacordos foram analisados após a codificação independente e decididos por consenso. A proporção de cada nível de MI correspondeu à duração dos mesmos relativamente à duração da sessão (duração do MI/duração total da sessão*100). Finalmente, foram calculados os dois índices de acordo entre os codificadores, a percentagem de acordo e o kappa de Cohen ponderado. A percentagem de acordo avalia o tempo da sessão em que os codificadores codificaram simultaneamente MIs (2*MIs do acordo entre os codificadores/(MIs totais do codificador 1 + MIs totais do codificador 2)*100), sendo a média do acordo nesta amostra 81%. O kappa de Cohen ponderado avalia o acordo para a classificação dos MIs em níveis, sendo a média nesta amostra de .87. LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 9 Quanto à identificação dos MAs, o processo foi semelhante, tendo sido assinalada a sua presença/ausência por cada codificador de forma independente, e depois resolvidos os desacordos por consenso. A média do kappa de Cohen, como índice de acordo para a identificação dos MAs, foi .88. Resultados De seguida, encontram-se os resultados obtidos organizados de acordo com o resultado terapêutico dos casos. Optou-se por uma apresentação descritiva dos resultados, devido ao número reduzido de casos e de sessões analisadas por caso. Para facilitar a comparação dos resultados das escalas (BDI-II e ILC), estes são apresentados em notas t nas respetivas figuras. Posteriormente analisouse a emergência dos MIs considerando as cinco fases da terapia e o resultado terapêutico, com o propósito de estudar se existe relação entre a sua emergência e as técnicas selecionadas de cada fase. Sintomatologia e emergência de MIs nos casos de sucesso Evolução de sintomatologia. A sintomatologia depressiva acompanhou o percurso da sintomatologia de PLP durante a terapia (figuras 1, 2 e 3). O caso 4 revelou ausência de sintomatologia clínica depressiva e uma redução na sintomatologia de PLP, terminando a terapia abaixo do ponto de corte. O caso 5 apresentou uma trajetória decrescente de ambas as sintomatologias. O caso 6 teve um percurso decrescente nos sintomas de PLP e de melhoria na sintomatologia depressiva, revelando no final ausência de sintomatologia clínica. Emergência de MIs. A proporção total média de MIs foi 17.91% (8.67% de nível 1, 5.58% de nível 2 e 3.66% de nível 3). Os MIs de nível 1 emergiram em todas as fases. Os MIs de nível 2 surgiram das fases iniciais até ao final e os MIs de nível 3 a partir de meio ou final da terapia. Os resultados da emergência dos MIs evidenciaram-se consistentes com a evolução clínica descrita. O caso 4 apresentou MIs de nível 2 desde o início da terapia (1.32%), com um percurso gradualmente crescente até à fase final (15.02%), onde surgiram MIs de nível 3 (4.49%). No caso 5, os MIs de nível 2 emergiram desde a fase 3 (1.37%), adotando maior proporção na última fase (8.33%), onde surgiram também MIs de nível 3 (6.06%). No caso 6, os MIs de nível 2 e 3 emergiram desde a fase 2 (6.81% e 4.87% respetivamente) e aumentaram até ao final (13.72% e 18.02%, respetivamente). Emergência de MAs. A proporção total média de MAs foi 6.64% (5.81% relativos a MIs de nível 1 e 0.83% relativos a MIs de nível 2). A trajetória dos MAs revelou-se oscilatória em todos os casos. Os MAs estiveram principalmente associados a MIs de nível 1. Os MAs relativos aos MIs de nível 2 foram menos frequentes (caso 4 e 5). LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 10 Os resultados da emergência dos MAs estiveram de acordo com o desenvolvimento clínico dos casos. O caso 4 revelou MAs relativos a MIs de nível 1 ao longo da terapia, com maior proporção de MAs na terceira fase (10.34%), decrescendo até ao final (3.13%). No caso 5, os MAs estiveram presentes nas três primeiras fases. Na fase 1 e 2, os MAs estiveram associados aos MIs de nível 1 (11.11% e 18.75%, respetivamente). Na terceira fase, os MAs estiveram associados a MIs de nível 2 (5.26%). No caso 6, os MAs, presentes na fase 1 e 3, estiveram associados aos MIs de nível 1 (7.69% e 18.18%, respetivamente). Figura 1. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 4. Figura 2. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 5. Fases Fases LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 11 Figura 3. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 6. Sintomatologia e emergência de MIs nos casos de insucesso Evolução da sintomatologia. Nos casos de insucesso (figuras 3, 4 e 5), a sintomatologia foi ligeiramente mais elevada no início da terapia, comparativamente aos casos de sucesso. Observou-se semelhanças entre o percurso da sintomatologia depressiva e de PLP, e ambas descreveram um percurso oscilatório. Apesar de alguma melhoria sintomatológica percebida, os três casos de insucesso iniciaram e terminaram a terapia com indicadores de PLP elevados. Dois casos (1 e 2) demonstraram um agravamento dos sintomas depressivos no final da terapia, sugerindo sintomatologia depressiva severa. O caso 3 apresentou uma melhoria no final da terapia na sintomatologia de PLP e depressiva, continuando com sintomatologia de depressão ligeira. Emergência de MIs. A proporção total média de MIs foi 11.31% (8.04% de nível 1 e 3.28% de nível 2). Os MIs de nível 1 foram predominantes em todos os casos com um percurso crescente. Os MIs de nível 2 apresentaram-se reduzidos, surgindo a partir de meio ou no final da terapia. Os MIs de nível 3 foram inexistentes. Estes resultados evidenciaram-se congruentes com a evolução clínica descrita. Os casos 1 e 2 tiveram uma dominância de MIs de nível 1 e um aparecimento residual de MIs de nível 2. O caso 3, consistentemente com a evolução clínica (melhoria em ambas as sintomatologias), revelou emergência de MIs de nível 2 desde a fase 3 (5.17%) até ao final, tendo um crescimento acentuado na última fase (29.51%), destacando-se aí como nível predominante. Emergência de MAs. A proporção total média de MAs foi 20.09% (19.77% relativos a MIs de nível 1 e 0.32% relativos a MIs de nível 2). Com um percurso irregular em todos os casos, os MAs Fases LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 12 estiveram maioritariamente associados a MIs de nível 1. Quanto aos MAs referentes a MIs de nível 2, estes foram reduzidos, verificando-se apenas no caso 3. Os resultados da emergência dos MAs foram consistentes com a evolução clínica dos casos. O caso 1 apresentou MAs nas primeiras quatro fases, com valores elevados, sendo o mínimo de proporção na fase 3 (37.5%) e o máximo na fase 2 (75%). No caso 2 observou-se a presença contínua de MAs demonstrando maior proporção na fase 4 (22.73%) e menor na fase 5 (7.69%). No caso 3, os MAs revelaram-se em todas as fases (exceto na fase 4) principalmente associados a MIs de nível 1 com uma proporção máxima na fase 1 (25%) e mínima na fase 5 (3.45%). Na fase 3 os MAs estiveram também associados a MIs de nível 2 (4.76%). Figura 4. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 1. Figura 5. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 2. Fases Fases LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 13 Figura 6. Proporção de MIs e MAs de cada nível e pontuação no ILC e BDI-II (notas t), no caso 3. Associação da emergência de MIs e fases da terapia A análise seguinte refere-se à emergência de MIs consoante as técnicas escolhidas de cada fase da terapia. Apresenta-se ilustrada com vinhetas clínicas com os MIs assinalados a negrito. Na fase inicial da terapia, a introdução da pessoa significativa baseia-se na introdução da perda e na pessoa significativa para o cliente. Nesta fase, pareceu haver por parte dos clientes, elaboração de reflexões, compreensões ou ações, traduzíveis em MIs de nível 1, representativas de uma tentativa de abertura à mudança que permite criar distância do problema, observável no caso 3: C: Apesar de tudo acho que todas as reações que tenho são perfeitamente normais e compreensíveis… e a minha expectativa é conseguir ultrapassar certas coisas, sentir-me melhor comigo própria e com a minha perspetiva de vida. É continuar de uma forma melhor. T: Como é que continuo agora com o R na minha vida, mas não da mesma forma, não fisicamente? C: Sim, exato. T: Como estava antes deste processo de reconstrução? C: Sim. Na fase 2, a entrevista de reconstrução de significados , consiste num conjunto flexível de questões que pretendem direcionar para o investimento e elaboração de novos significados acerca da perda. O facto de nos casos de insucesso apenas emergirem MIs de nível 1 pode indicar que os clientes ainda estão muito focados no processo de perda. Nos casos de sucesso, o aparecimento de MIs de nível 2 pode ser explicado pelo facto dos clientes evidenciarem uma leitura alternativa da perda. Isto permite Fases LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 14 ao terapeuta uma exploração dessa leitura e de questões que promovam conteúdo mais centrado na mudança (e.g., contrastes em relação ao período anterior à terapia). Isto parece congruente com a emergência de MIs de nível 2, centrados na mudança, como verificamos no caso 6: T: Esse caminho que vê está mais perto/longe de quê? C: A questão é que estou a enveredar por outro caminho, e aquele que vinha de 2008 está a chegar ao fim, era isso que eu queria tanto. Na fase 3, a técnica marcas de vida , foca-se no impacto que a pessoa significativa tem na identidade do cliente e incentiva um processo de elaboração sobre memórias e histórias pelo legado que este herdou e adquiriu em si mesmo. Nesta fase observou-se a predominância de MIs de nível 1 e 2, quer nos casos de sucesso quer nos casos de insucesso. Nos casos de sucesso, observou-se a dominância de MIs de nível 1 e presença de MIs de nível 2. Verificou-se também (no caso 6) MIs de nível 3, elaborando a cliente não só acerca da perda e da pessoa perdida, mas também sobre o aceitar que esta possa continuar na sua vida de um modo mais adaptativo, entendendo assim quais os processos que estiveram subjacentes a esta mudança e realçando o papel da terapia neste processo: T:…(...) Neste momento estamos a conseguir trazer o R de outra forma, temos feito isso ao longo das sessões, de maneiras diferentes temos trabalhado e percebido que o revisitar de memórias que eram difíceis e dolorosas, que o trazê-las para cá e falar sobre elas as tornou de certa forma menos dolorosas, tem sentido isso? C: Sim, eu até acho que por causa da terapia esta semana fiz uma coisa interessante, na altura da perda do R eu ouvia muito um álbum de uma banda que falava sobre a perda e morte, mais tarde deixei de ouvir e durante esta semana estava a trabalhar e lembrei-me de ouvir novamente outras músicas deles e sooume bem parecia que estavam numa realidade em que eu estava, e depois fui novamente ouvir o álbum de 2008 e de repente já não tinha o mesmo peso já não voltava para 2008 enquanto ouvia estas músicas. Da fase 4, a exploração de novas fontes de significado , são introduzidos modelos do luto (Modelo do Processamento Dual, (Stroebe & Schut, 2010), Modelo das Suposições Despedaçadas, (JanoffBulman & Berger , 2000) e Modelo de Duas Vias de Luto, (Rubin, Malkinson, & Witztum, 2011)), transmitindo aos clientes um sentimento de normalização face à oscilação que muitos referem sentir e ajudando na interpretação e reflexão para a atribuição de significado ao evento da perda. Nos casos de insucesso, os MIs predominantes foram de nível 1, possivelmente devido à centração em MIs associados ao problema e a intenções de mudar perante a apresentação dos modelos conceptuais do luto. LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 15 Nos casos de sucesso, o aparecimento de MIs de nível 1 e 2 foi comum a todos, embora no caso 6 tenham surgido também MIs de nível 3. Isto verifica-se, provavelmente, por nestes casos existir uma melhor integração das suas experiências do luto que se reflete na identificação e relatar de mudanças muitas vezes associadas à oscilação equilibrada entre a perda e a restituição da vida, como observamos no caso 6: T: Estas alterações que se têm processado (...) acha que alteraram o significado da morte do R, ou a forma como percebe essa ausência e como consegue agora incorporá-la? C: Sim, acho que agora vejo isso de forma mais pacífica. Acho que não tenho aquela raiva que sentia. T: O que é que acha que contribuiu para essa mudança? C: Acho que o que temos vindo a fazer aqui na terapia tem ajudado bastante porque tenho abordado a questão de forma diferente. O escrever também tem ajudado. T: Sente que consegue celebrar a vida e o R em vez de se centrar na morte/perda dele? C: Sim, acho que sim. Acho que antes pensava sempre na circunstância da morte e agora nem por isso. Agora não evito olhar para fotografias, até pus uma foto dele no corredor. Já não me sinto mal com isso. T: A perda, dor e saudade vão estar lá sempre, o objetivo que temos trabalhado é não nos centrarmos tanto nessa dor/angústia, mas sim conseguir também quando pensa no R trazer coisas boas, pensar no que ele foi e no que ainda é para si, criando um equilíbrio. C: Eu acho que isto é um processo, há 1 ano não conseguiria fazer isso. Acho que a morte da minha avó também tem algo a ver com isto, não sei bem explicar o porquê. É a questão do desfecho de um ciclo, e a morte dela simbolizou o fim do ciclo que se iniciou com a morte do R. Por fim, da fase 5 analisou-se o ritual de finalização, que pretendeu promover reflexões acerca do impacto e aprendizagens na terapia, de como elas podem ser relevantes na forma de ver a perda e o futuro. Os casos de insucesso revelaram a presença de MIs de nível 1 e 2, pois a sessão é dirigida à reconstrução de significado e reflexão sobre o processo terapêutico. Isto implicou que o/a cliente refletisse acerca das mudanças de forma a encarar a perda, e dos ganhos terapêuticos na sua vida (MIs de nível 2). Nos casos de sucesso os clientes são capazes de identificar não só as mudanças que LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 16 desenvolveram, como o processo implícito a essas mudanças (MIs de nível 3), o que podemos comprovar no caso 6: T: Consegue identificar as fases mais significativas neste processo? C: Quando comecei a conseguir olhar para as fotos do meu irmão, isso foi o twist. As coisas começaram a ficar mais leves. Já não havia aquele tabu. T: Qual é a diferença na forma de ver o seu luto hoje? C: Antes era pesado, era para chorar, era negro, era para esquecer. Agora é um acontecimento do meu passado que continua, que tem relevo hoje mas que não me define só, há mais do que isso. T: Quais defesas e progressões é que se fez para chegar a este ponto, tornar a experiência menos pesada e mais integrada na sua vida? C: Foi o que temos vindo a fazer, o escrever e falar sobre isso, acho que ao longo do nosso processo a sua forma de tentar procurar, guiar-me para eu chegar à minha resposta, acho que isso ajudou e a questão de deixar de ver a morte do meu irmão como um tabu. Discussão Esta investigação estudou o processo de reconstrução de significado no luto prolongado em psicoterapia, através da identificação de mudança narrativa e marcadores de ambivalência. Este é um estudo exploratório, no qual se analisou a possibilidade de identificar um perfil de mudança narrativa e ambivalência em TCN, utilizando uma codificação parcial. Evolução de sintomatologia Os resultados da evolução sintomatológica parecem indicar uma proximidade entre os valores da sintomatologia depressiva e de PLP, independentemente do resultado terapêutico, o que é congruente com a literatura (Shear et al., 2005; Bryant et al., 2014). Isto acontece provavelmente pelo facto da PLP poder estar relacionada com outras perturbações físicas ou mentais, entre elas a depressão, como referido anteriormente (Prigerson et al., 1997; Stroebe et al., 2007). Apesar desta associação, estas perturbações são fenómenos distintos (Prigerson et al., 1997). Além disso, o que parece acontecer é uma oscilação dos sintomas de PLP e depressivos, possivelmente relacionada com as diferentes estratégias utilizadas nas sessões. De facto, o protocolo da TCN combina estratégias mais centradas na reconstrução de significados mas também outras mais experienciais que podem aumentar o nível de LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 23 bereaved by natural and violent causes: A meaning-oriented contribution. Omega, 61, 105-122. Holland, M., Neimeyer, R.A, Boelen, P.A., & Prigerson, H.G. (2009). The underlying structure of grief: A taxometric investigation of prolonged and normal reactions to loss. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31: 190-201. Kato, P.M.; Mann, T. (1999). A synthesis of psychological interventions for the bereaved. Clinical Psychology Review . 19 (3): 275-296 Kipp, M. (2017). ANVIL: The Video Annotation Research Tool (Versão 6.0) [Programa de computador]. Recuperado de http://anvil-software.org Lichtenthal, W. G., Currier, J. M., Neimeyer, R. A., & Keesee, N. J. (2010). 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LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 24 Oliveira, J. T., Gonçalves, M. M., Braga, C., & Ribeiro, A. P. (2016). How to Deal with Ambivalence in Psychotherapy: A Conceptual Model for Case Formulation. Revista de Psicoterapia, 27 (104), 119137. Parkes, C. M. (1998) Luto: Estudos sobre a perda na vida adulta . Summus. São Paulo Prigerson, H.G. (2004). Complicated grief: when the path of adjustment leads to a dead-end. Bereavement Care . 23: 38-40. Prigerson, H., & Maciejewski, P. (2008). Prolonged grief disorder (PG-13) scale. Boston, MA: Dana-Farber Cancer Institute . Prigerson, H. G., Maciejewski, P. K., Reynolds III, C. F., Bierhals, A. J., Newsom, J. T., Fasiczka, A., ... & Miller, M. (1995). Inventory of Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss. Psychiatry research , 59 (1-2), 65-79. Prigerson, H. G., Wolfson, L., Shear, M. K., Hall, M., Bierhals, A. J., Zonarich, D. L., ... & Reynolds III, C. F. (1997). Case histories of traumatic grief. 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Disponível em: https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1183832314 LUTO PROLONGADO, MUDANÇA NARRATIVA E AMBIVALÊNCIA 25 ANEXO DECLARAÇÃO Como orientadores da aluna de mestrado Rita Magalhães de Castro (A72294), que realizou a tese de mestrado intitulada “Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda?”, vimos por este meio declarar que o referido estudo não foi submetido à Comissão de Ética das Ciências Sociais e Humanas da Universidade do Minho uma vez que utilizou dados recolhidos no âmbito de um projeto de investigação anterior, intitulado "Clinical and Narrative Change in Online Constructivist-Narrative Intervention for Complicated Grief: Exploration of the use of the Internet and the New Technologies in Psychotherapy", que recebeu a aprovação da referida Comissão de Ética. Assim, não se julgou necessário uma nova submissão à Comissão de Ética das Ciências Sociais e Humanas da Universidade do Minho por a tese de mestrado anteriormente referida utilizar dados de arquivo. Braga, 16 de Outubro de 2019. O orientador (João Carlos Batista Silva) O orientador ___________________________________ (Mário Miguel Osório Machado Gonçalves)