Estudio descriptivo y comparativo de fracturas pertrocantéreas de fémur tratadas con tornillo dinámico y sistema intramedular

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidado de heridas (Interdepartamental). Bienio 2006-2008. TÍTULO DE LA TESIS ESTUDIO DESCRIPTIVO Y COMPARATIVO DE FRACTURAS PERTROCANTÉREAS DE FÉMUR TRATADAS CON TORNILLO DINÁMICO Y SISTEMA INTRAMEDULAR Tesis doctoral presentada por D. Romen Yone Santana Suárez Dirigida por Dr. Ricardo Navarro García Dr. Ricardo Navarro Navarro El Director El Director El Doctorando (Firma) (Firma) (Firma) Las Palmas de Gran Canaria, 30 de Mayo de 2013 Página | 3 ESTUDIO DESCRIPTIVO Y COMPARATIVO DE FRACTURAS PERTROCANTÉREAS DE FÉMUR TRATADAS CON TORNILLO DINÁMICO Y SISTEMA INTRAMEDULAR UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Tesis presentada para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía. Romen Yone Santana Suárez Directores de tesis: Prof. Dr. Ricardo Navarro García Dr. Ricardo Navarro Navarro Página | 4 AGRADECIMIENTOS Quisiera expresar a las siguientes personas mi más sincero agradecimiento por las diferentes contribuciones prestadas a la realización de esta tesis, y dar las gracias de antemano a todos aquellos no mencionados y que han sido partícipes en el desarrollo de este trabajo. En primer lugar al Profesor Ricardo Navarro Garcia y al Dr. Ricardo Navarro Navarro, directores de la presente Tesis, por su asesoramiento profesional, su plena confianza en mí y comprensión. A mis compañeros de trabajo del Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria por su tiempo empleado y ayuda prestada. Al servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, por su asesoramiento estadístico . Página | 5 A mis padres A mi mujer Lucía, June y Jon Página | 6 Página | 7 ÍNDICE 1. Introducción …………………………………………………… …………19 1.1. Pronóstico …………………………………………………… …… .......22 1.2. Epidemiología …………………………………………………… … …..28 1.3. Clasificaciones ……………………………………………………… … ..38 1.4. Tratamientos de las fracturas de la zona trocantérea …………………54 1.5. Concepto de inestabilidad …………………………………………….....69 2. Objetivos ………………………………………………………………….......74 3. Material y métodos …………………………………………………………..78 3.1. Diseño del estudio ………………………………………………………..79 3.1.1. Selección de los pacientes…………………………………………79 3.1.1.1. Criterios de inclusión……………………………………….79 3.1.1.2. Criterios de exclusión….…………………………………...80 3.2. Características de la muestra ….……………………………………...80 3.3. Métodos de valoración clínica ………………………………………......86 3.4. Método de valoración mediante técnicas complementarias................88 3.4.1. Método de valoración radiográfica ............................................88 3.4.2. Análisis radiográfico ……………………………………………......89 3.5. Método de valoración postoperatoria de pérdida hemática y tiempo quirúrgico …………………………………………………………………...97 Página | 8 3.6. Descripción de los dispositivos de osteosíntesis...................................99 3.6.1. Sistema intramedular ................................................................99 3.6.2. Sistema tornillo dinámico...........................................................106 3.6.3. Técnica quirúrgica .......……………………………………….…111 3.7. Cuidados postquirúrgicos …………………………………………….120 3.8. Metodología estadística e informática………………………………….120 4. Resultados……………………………………………………………………..122 4.1. Resultados sobre las características de la muestra………………….123 4.2. Resultados de la valoración clínica ……………………………………132 4.3. Resultados de la valoración de pruebas complementarias……….....166 4.4. Resultados del sangrado, caída del hematocrito, necesidad de transfusión y tiempo quirúrgico...........................................................169 4.5. Resultados comparativos de la estancia intrahospitalaria …………..170 5. Discusión ………………………………………………………………………189 6. Conclusiones …………………………………………………………………..203 7. Bibliografía ……………………………………………………………………208 Página | 9 ABREVIATURAS AO: Asociación de osteosíntesis INR: International Normalized Ratio Clavo PFNA: Clavo anti rotación femoral proximal DHS: Clavo-placa con tornillo dinámico de cadera DMS: Clavo-placa dinámico de Martin OHS: Clavoplaca dinámico osteosíntesis de cadera C.I: Clavos intramedulares. T.D: Sistema tornillo dinámico S.I: Sistema de intramedular C.C: Caída casual Osteopor.: Osteoporosis A.T: Accidente de tráfico D: derecho I: Izquierdo. H: Hombre: M: Mujer. XS: Extra small o extra pequeño Hcto: Hematocrito Página | 10 ÍNDICE DE FIGURAS 1. Incidencia de fracturas en relación con edad y sexo 2. Cambios en el INR después de la administración de vitamina K oral o endovenosa 3. Clasificación de EVANS 4. Clasificación Ramadier 5. Clasificación de Briot de las fracturas diafisariotrocantéreas 6. Clasificación de ENDER 7. Clasificación de AO 8. Línea de fractura extra digital (Ottolenghi) Visión apertura posterior 9. Clasificación de Tronzo , vista posterior 10. Fractura de la pared posterior de Briot 11. Sistema de enclavado endomedular TRIGEN INTERTAN 12. Imagen radiológica de una fractura pertrocantérea izquierda de fémur izquierdo 13. Clavo PFNA ( clavo anti rotación femoral proximal) 14. Forma trapezoidal del sistema endomedular Trigen Intertan 15. Sistema endomedular Trigen ™ Intertan 16. Sistema de enclavado endomedular modelo Gamma 17. DHS ( Clavo-placa con tornillo dinámico de cadera) 18. Distintos ángulos cervico-cefalico-diafisario en niño (A), adulto (B) y anciano (C) 19. Clavo-placa dinámico de Martin (DMS) Página | 17 18. Análisis estadístico comparativo entre los 2 grupos comparando los valores de hematocrito y su diferencia 19. Análisis estadístico en las distintos tipos de fracturas y la caída de hematocrito 20. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto 21. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. 22. Análisis estadístico con los distintos grupos y los valores de hemoglobina preoperatorios, postoperatorios y su diferencia. 23. Análisis estadístico de la caída de hemoglobina relacionada con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto 24. Análisis estadístico de los 5 tipos de fracturas comparando sus hemoglobinas preoperatorias y postoperatorias 25. Análisis estadístico de los dos sistemas de osteosíntesis en comparación con la pérdida hemática recogida por redón 26. Análisis estadístico del sangrado por redón relacionado con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto 27. Análisis estadístico de los tipos de fracturas con el sangrado por redón 28. Análisis estadístico comparando los 2 grupos de osteosíntesis con la variable de necesidad de transfusión 29. Análisis estadístico comparando tipos de fracturas con la necesidad de transfusión Página | 18 30. Análisis estadístico de osteosíntesis de fracturas con el tiempo quirúrgico en minutos 31. Análisis estadístico del tipo de fractura con el tiempo quirúrgico empleado 32. Análisis estadístico osteosíntesis de fracturas con la estancia intrahospitalaria 33. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del grupo con el grupo de tornillo dinámico (T.D) 34. Valoración clínica según la escala de Merle, D´Aubigné y Postel del grupo con el grupo de sistema intramedular (S.I). 35. Resultados medios de la escala de Merle, D´Aubigné y Postel en sus tres distintos apartados: dolor, marcha y movilidad 36. Resultados globales medios de la escala de Merle, D´Aubigné y Postel. Página | 19 1 INTRODUCCIÓN Página | 20 Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos son frecuentes, y representan un capítulo importante del trauma en nuestro medio. La incidencia de fracturas en las extremidades aumenta en forma exponencial después de los 80 años como lo reporto Singer1 (Figura 1). Las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur son las más frecuentes, la osteoporosis y la disminución del ángulo cérvico-diafisaria del fémur con la edad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las fracturas de cadera en los pacientes ancianos. El impacto en el aspecto socio-económico, asociado a la morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades. Página | 21 Singer1, realizó un estudio muy completo sobre incidencia de fracturas de acuerdo al número de habitantes. Encontró 16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes en Edimburgo durante los años 1992 y 1993. La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes, más frecuente en ambos sexos se encontró en la cadera, seguida por fracturas en el extremo distal del radio y el extremo proximal del húmero, como lo ilustramos en la tabla 1. Un estudio epidemiológico similar realizado por Baron2, en los Estados Unidos durante 1986-1990, reportó un 5% de toda la población mayor de 65 años, encontrando predominio de fracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres de raza blanca3. Página | 22 Rockwood4 ha utilizado el término de epidemia para calificar el aumento de la incidencia de las fracturas del extremo proximal del fémur. Para pacientes entre 80-84 años Singer1 encontró una incidencia de 71 fracturas de cadera por 10.000 habitantes en hombres y de 144 en las mujeres. Para los ancianos entre 85-89 años se encontró una incidencia de 133 para los hombres y 276 para las mujeres; y en los pacientes mayores de 90 años 223 paras hombres y 385 para las mujeres. Estudios similares en otros países5, 6,7 han reportado resultados parecidos, definitivamente el aumento de edad en la población mundial, incrementa la incidencia de fracturas de cadera. Haentiens8 reportó que los pacientes con antecedente de fractura del tercio distal del antebrazo o de la columna vertebral tienen un riesgo mayor de presentar una fractura de cadera que el resto de población, siendo más frecuentes en mujeres de raza blanca. 1.1 Pronóstico 1.1.1. Pronóstico General La preocupación por la alta incidencia de fracturas de cadera en pacientes mayores de 65 años es muy grande, se acepta que una de cada 1000 personas cada año en países desarrollados presenta una Página | 23 fractura del extremo proximal del fémur3. La ratio de mortalidad después de seis meses de una fractura de cadera es muy alta y oscila el 12% y el 41%4, 9,10. Las causas más frecuentes de muerte en los pacientes ancianos con fractura del extremo proximal del fémur son: neumonías, desequilibrio hidroelectrolítico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardíaca, trombo embolismo pulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otra complicación médica general en el post operatorio inmediato es un factor de mortalidad. En la tabla 2 analizamos diferentes estudios publicados sobre la mortalidad en las fracturas de cadera a los 3, 6 y 12 meses. Los factores predictivos asociados a la mortalidad en fracturas del extremo proximal del fémur han sido ampliamente reconocidos, lo difícil y complicado es el valor real de cada uno. Los factores más estudiados son la edad, sexo, la comorbilidad y el estado del ASA (American Society Anesthesiologists). La valoración en la escala ASA tiene varios grados: Grado I: paciente normal. Grado II: paciente con una enfermedad sistémica moderada estable. Grado III: paciente con una severa enfermedad sistémica pero no incapacitante. Grado IV: paciente con una grave e incapacitante enfermedad sistémica que amenaza la vida. Grado V: paciente en malas condiciones próximo a fallecer. Además, el estado funcional del paciente, tipo y hora de la anestesia son factores que influyen. Página | 24 El sexo masculino ha sido descrito por como un factor predictivo agravante, la mortalidad es el doble en comparación con el sexo femenino9. Kenzora15 publicó como la mortalidad aumenta del 11% al 25%, en presencia de cuatro o más comorbilidades. Hay muchos factores descritos en la literatura que aumentan la morbilidad y mortalidad del paciente anciano con una fractura del extremo proximal del fémur. El antecedente de una neoplasia, enfermedad neutro-psiquiátrica, o un accidente cerebro vascular, son estadísticamente significantes. White16 y Aharonoff12 han estudiado la valoración anestésica o índice de ASA, que refleja el estado médico en el preoperatorio inmediato, encontrando una mortalidad del 8% para los grados I y II y del 49% para los grados III y IV. El estado funcional de la marcha y la dependencia social son otros factores predictivos. Hay otros factores que no dependen del estado de salud del paciente previo a la fractura; sino de las características de la misma y el tipo de tratamiento. Existe consenso en que el paciente anciano debe evaluarse integralmente y compensarse su estado patológico, para ser intervenido quirúrgicamente tan pronto como sea posible; para la mayoría de los autores, las fracturas de cadera deben estabilizarse en las primeras 24-48 horas: y los casos donde hay una contraindicación para la cirugía, no deben diferirse más de seis días, evitando de esta manera el mayor deterioro del paciente, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Página | 25 Zuckerman17 publicó el incremento de la mortalidad en el primer año del 15% al 21% cuando la cirugía se realiza después de 48 horas. El tipo de anestesia no se ha encontrado asociado a la mortalidad. El tiempo quirúrgico para una hemiartroplastia o una osteosíntesis mayor de ochenta minutos aumenta la tasa de mortalidad significativamente14. Las complicaciones postoperatorias tempranas: infección urinaria, neumonía, infección de la herida quirúrgica de la prótesis u osteosíntesis, las áreas de presión con infección también aumentan la mortalidad. Dorotka18 publicó un grupo de más de 200 pacientes con fractura de cadera, los intervenidos quirúrgicamente en las primeras seis horas después de la fractura, la tasa de mortalidad a los seis meses fue del 8%, y del 22% en los pacientes intervenidos después de seis horas. 1.1.2 Pronóstico Funcional. El pronóstico funcional del paciente depende del tipo anatómico de la fractura del extremo proximal del fémur y de la técnica utilizada para la reducción y fijación de la fractura. Los principales criterios de resultados se valoran de acuerdo al desempeño de la marcha, empleo de ayudas para deambular, la aptitud para realizar las actividades cotidianas y la autonomía de vida después de la fractura. Página | 26 Un estudio de Koval19 en 336 pacientes con fracturas del extremo proximal del fémur, al año de la fractura el 92% de los pacientes sobrevivientes caminaban; el 41% de los pacientes tenían una marcha similar a la que tenían antes de la fractura; pero el 59% habían perdido la autonomía para deambular. Los factores predictivos que afectan el pronóstico de la marcha son: edad, el índice de ASA, el tipo de fractura y la calidad de la marcha preoperatorio. Los factores que no influyen en la marcha son: el sexo, técnica quirúrgica utilizada: prótesis u osteosíntesis y tipo de anestesia. En las actividades de la vida cotidiana, Egol20 distingue las actividades básicas (alimentación, baño, vestirse), de la independencia social (utilización de transporte publicó, ir al banco, confeccionar ropa). La Función cognoscitiva es evaluada por un Mini Índice Mental con diez preguntas: 1) Edad. 2) Fecha de Nacimiento. 3) Año en curso. 4) Lugar de hospitalización. 5) Recordar dos personas. 6) Conocimiento de su patología. 7) Conocimiento del tiempo. 8) Saber el domicilio. 9) Dirección de la casa. 10) Fecha de la primera guerra mundial. Cada respuesta se califica con 0 o 1, el máximo puntaje será 10. La autonomía en la vida cotidiana puede ser cuantificada gracias al índice de Katz basado en 5 aspectos, que se califican entre 0, 0,5 y 1. Los criterios son: higiene corporal, vestido, locomoción, toma de alimentos, y control de esfínteres. Página | 33 1.2.2 Anestesia en paciente con fractura de cadera La mortalidad ligada a la anestesia y cirugía ocurre en los primeros 30 días después de la intervención quirúrgica. Actualmente se acepta con el progreso de la anestesia y cirugía una mortalidad del 1.2% en la población general; y del 5.8 al 6.2% en la los pacientes mayores de 80 años como lo público Pedersen14. La mortalidad aumenta cuando la cirugía es urgente, el tiempo es mayor de 90 minutos, la hemorragia es considerable y existe comorbilidad en el paciente; circunstancias que acompañan a un grupo significativo de pacientes con fractura de cadera 5,16. Se ha descrito una mortalidad en pacientes mayores de 80 años operados de fractura de cadera al mes del 9.4%, y cuando es una fractura diferente a la cadera es del 5.5%23. De la mortalidad en los primeros 6 meses solo el 38% ocurre en el primer mes, y puede estar asociada más con la comorbilidad del paciente que con la anestesia. Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia gastro intestinal, desequilibrio hidroelectrolítico, embolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. Página | 34 1.2.2.1 Analgesia. El paciente anciano tiene dificultad en expresar la intensidad del dolor por sus problemas físicos y mentales. Generalmente la frecuencia de prescripción de analgésicos es inversamente proporcional a la edad; las consecuencias de una analgesia deficiente son los problemas cardíacos. En efecto, el dolor favorece la liberación de catecolaminas a la circulación que induce taquicardia, con aumento del gasto cardíaco y el consumo de oxigeno por el miocardio, la insuficiencia coronaria para el adecuado transporte del oxígeno puede conducir a un infarto. Una analgesia eficaz reduce el riesgo de la isquemia del miocardio, la hipertensión arterial y la hipoxemia. El tratamiento del dolor debe hacerse con paracetamol y morfina o sus derivados. Deben evitarse los antinflamatorios por el riesgo de la insuficiencia renal. La analgesia peridural es muy aconsejable en el postoperatorio. 1.2.2.2 Desequilibrio hidroelectrolítico. El paciente anciano con fractura puede presentar un desequilibrio hidroelectrolítico, secundario a deshidratación, insuficiencia renal, utilización inadecuada de diuréticos o reposo prolongado; estas Página | 35 patologías aumentan las complicaciones y deben corregirse antes de la cirugía. 1.2.2.3 Anemia. La anemia es un factor que aumenta la morbilidad en cualquier paciente. En pacientes mayores de 65 años, con fractura de cadera y hemoglobina inferior a 12 g/dl al ingreso, la mortalidad aumenta 6 veces. En pacientes mayores de 75 años la hemoglobina no debe estar por debajo de 10 gr/dl, la morbilidad aumenta al encontrarse cifras inferiores. 1.2.2.4. Profilaxis tromboembólica. Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado su eficacia en prevenir la trombosis venosa profunda, su acción dura 24 horas, y se recomienda su administración en el pre y postoperatorio.  Vitamina K. Los pacientes ancianos que reciben diariamente terapia con anticoagulantes son cada vez más. El valor del INR de un paciente que recibe anticoagulantes que va a someterse a una intervención quirúrgica debe ser inferior a 1.5. La administración endovenosa de 2 mgrs. de vitamina K reduce rápidamente el INR en 4 horas; la administración oral de 5 mgrs de vitamina K tarda 24 horas en disminuir el INR, como se muestra en la figura 2. Página | 36  Antiagregantes Plaquetarios. Existen dos tipos de antiagregantes plaquetarios la aspirina y las tinopiridinas. La aspirina inhibe la producción de tromboxanos A2 en forma irreversible. Las tinopiridinas (Ticlid, Plavix y el Clopigrel o Iscover®), inhiben los receptores plaquetarios, la acción de estos medicamentos tiene una duración de por lo menos cinco días. En estos casos deben evitarse la anestesia conductiva por riesgo de hematoma. En un estudio de Cummings20 sobre la prevención del trombo embolismo pulmonar publicado por el Lancet, en 13.356 pacientes con fracturas de cadera, se comparó el grupo que recibía aspirina con un placebo, se encontraron diferencias significativas en el sangrado, pero clínicamente irrelevantes. Adicionalmente se encontró que los pacientes que recibían aspirina presentaron una menor incidencia de trombo embolismo pulmonar. Página | 37 Para inhibir la acción de las tinopiridinas no se dispone de medicamento alguno reportado en la literatura, se conoce que estos medicamentos no bloquean el 60% de la actividad plaquetaria, se ha utilizado la transfusión de plaquetas frescas. De todas maneras los beneficios de una cirugía precoz son mayores que las complicaciones que pueden presentarse cuando se difiere la cirugía. 1.2.2.5 Exámenes Complementarios La ecocardiografía puede necesitarse en la valoración pre operatoria de pacientes con un estado cardíaco precario secundario a una insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial pulmonar, cardiomiopatía obstructiva, o coartación de la aorta. 1.2.2.6 Contraindicaciones para cirugía. Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, por su estado general, someterlos al riesgo de una intervención quirúrgica. Las contraindicaciones absolutas son: insuficiencia cardíaca congestiva, Página | 38 septicemia, angina inestable, infarto del miocardio reciente y problemas de la conducción cardíaca. Las contraindicaciones relativas son: Estenosis aortica, infección urinaria, insuficiencia respiratoria aguda no estabilizada, y una trombosis venosa profunda de menos de ocho días de evolución. 1.3 Clasificación de fracturas pertrocantéreas En los últimos 50 años, ha aumentado considerablemente la literatura científica sobre los diferentes métodos para la fijación de las fracturas del trocánter. A fin de apreciar los resultados, es necesario comprender los patrones de fracturas en cuestión. Existen numerosos sistemas de clasificación, sin embargo, cada uno ha tenido objetivos diferentes y ninguno ha sido aprobado con unanimidad por la comunidad de cirujanos ortopedistas y traumatólogos. Algunos de los sistemas propuestos se han limitado a una simple descripción anatómica de los patrones observados (Evans31; Ramadier35; Decoulx y Lavarde34). Otros, más recientes, fueron diseñados para proporcionar información pronostica con la perspectiva de lograr y mantener la reducción de los diferentes tipos de fracturas (Tronzo; Ender, la Página | 39 modificación de Jensen de la clasificación de Evans; Müller et al). En la práctica quirúrgica actual es importante saber si la fractura es estable o inestable. La respuesta a esta pregunta se basa en la técnica de reducción, el tipo de fijación empleado y el tratamiento postoperatorio. Una clasificación idónea debería proporcionar información sobre el potencial de reducción anatómica con una correcta posición de los fragmentos. Además debería tenerse en cuenta, bajo la perspectiva de la clasificación, que una fractura en particular pueda desplazarse secundariamente tras la fijación, esta información debería estar disponible antes de que el paciente se le permita soportar el peso. Este nuevo enfoque ha permitido desarrollar mecanismos de fijación cuyos diseños tienen en cuenta las propiedades biomecánicas de las fracturas, con el fin de llegar a modalidades más dinámicas de la fijación. Por último, cualquier sistema de clasificación que aspira a la universalidad debería ser reproducible y fácil manejo, y sólo si se cumplen estos criterios se podrá facilitar la comunicación entre los cirujanos. Después de las primeras publicaciones que muestran la superioridad del tratamiento quirúrgico de las fracturas del trocánter sobre las diferentes modalidades de tratamiento, se hicieron intentos Página | 40 para clasificar los diferentes tipos de fractura a la luz de las primeras experiencias de varios autores con fijación interna. Una revisión de la literatura muestra muchos de los sistemas de clasificación propuesto (véase el cuadro abajo). Los principales sistemas de clasificación se explican posteriormente, ya sea porque son ampliamente utilizados o bien porque proporcionan información importante anatómica o biomecánica. 1.3.1 CLASIFICACIÓN DE EVANS En 1949, EM Evans idea un sistema de clasificación que tenía el doble fondo de la reproductibilidad y facilidad de manejo. Ha sido ampliamente utilizado en los países de habla anglosajona 31. En este sistema, las fracturas de la región trocantéreas se dividen en cinco tipos. Los dos primeros tipos son de dos fragmentos de fracturas con una línea de fractura que corre paralela a la línea intertrocantérea, sin separación de los trocánteres. Las fracturas pueden ser no desplazadas (tipo I) o desplazado (Tipo II). La tipo tipo III es una fractura en tres fragmentos, sin apoyo debido al desplazamiento posterolateral del trocánter mayor. La fractura tipo IV también cuenta con tres fragmentos, sin embargo, en esta forma Página | 41 de fractura no hay soporte medial debido al desplazamiento del trocánter menor o fractura del arco medial. En la fractura de cuatro fragmentos (tipo V), no hay ni apoyo interno ni posterolateral, ya que la pulverización implica los trocánteres mayor y menor. Evans también describe una fractura con una línea de fractura subtrocantérea que corre oblicuamente hacia arriba y hacia dentro, la cual llamó patrón de fractura de oblicuidad invertida. Las propiedades mecánicas de este modelo a destacar son: I. Las fracturas de oblicuidad invertida que son inherentemente inestables. II. La diáfisis femoral tiende a desplazarse medialmente por el deslizamiento hacia abajo y hacia externo del trocánter mayor III. La fijación, en especial con los tornillos de deslizamiento, es incapaz de controlar este desplazamiento. La clasificación modificada propuesta por Jensen y Michaelson en 1975 estaba destinada a mejorar el valor predictivo del sistema de Evans, para indicar que las fracturas podrían reducirse anatómicamente y que tenían el riesgo de desplazamiento secundario después de la fijación. El análisis, publicado en 1980, sobre la reducción de las fracturas en 234 pacientes tratados con el desplazamiento de fijación con tornillos de la placa interna hizo posible que el número de patrones se redujera a una tercera parte, usando el criterio de reductibilidad. Página | 42 La clase I incluye la fractura de dos fragmentos, que se considera estable. Un estudio de este modelo muestra que este tipo de fracturas tienen un manejo más eficiente en la reducción en los planos coronal y sagital. La clase II contiene las fracturas de Evans Tipo III y IV, que son difíciles de reducir en los planos coronal y sagital, mientras que la clase III (Evans tipo V) se compone de fracturas muy inestables y también difíciles de reducir en ambos planos. A la luz de una comparación con cuatro sistemas de clasificación, los autores demostraron que esta modificación del sistema de Evans tuvo el mejor valor predictivo con respecto al potencial de reducción y por consiguiente, también a la hora de predecir el riesgo probable de desplazamiento secundario en las diferentes fracturas. Página | 49 1.3.4 Clasificación ENDER Algunos autores han adoptado un enfoque más pragmático y en lugar de limitarse a describir los patrones de fracturas del trocánter, se han analizado las posibilidades de lograr la reducción y conseguir un mantenimiento de la reducción posterior a la fijación. En 1970, HG Ender describe una técnica para clavar agujas condilocefálicas. Expone un sistema de clasificación de fractura basado en el mecanismo de fractura. El primer tipo está representado por las fracturas de eversión que están compuestas por una abertura anterior de la zona de la fractura (1), a veces con la separación de un fragmento posterior (2). En este grupo, Ender describió fracturas con desplazamiento lateral sustancial y posterior del fragmento distal (3), lo que demuestra que los daños son mayores en los tejidos blandos, dando lugar a la inestabilidad grave. El segundo grupo está formado por un mecanismo de fractura con impactación (inversión y aducción). Por regla general, el pico distal medial del fragmento del cuello está afectado en la metáfisis (4 y 5). Los dos últimos grupos son las fracturas intertrocantéreas (6) y las fracturas subtrocantéreas (7 y 8). Ender tenía la opinión que el conocimiento del mecanismo de fractura era útil a la hora de realizar maniobras externas de reducción antes de introducirlos36. Página | 50 En conclusión, el sistema de clasificación de Ender sólo se ha aplicado en relación con el sistema de clavos de Ender condilocefálicos Página | 51 Figura 6 Clasificación de ENDER Fracturas trocantéricas con eversión -1 Fracturas simples -2 Fracturas con fragmento posterior -3 Fracturas con desplazamiento lateral y proximal Fracturas trocantéricas con inversión -4 Con fragmento espicular proximal -5 Con fragmento proximal redondeado -6 Fracturas intertrocantericas Fracturas subtrocantéreas -7 and 7a Fracturas transversas u oblicuidad en reverse -8 and 8a Fracturas espirales 1.3.5 Clasificación AO La clasificación AO propuesta por Müller et al. 32 en 1980-1987 intenta ser descriptiva y proporcionar información pronostica, orientada a lo que se puede hacer con las técnicas de fijación de hoy en día. Se describen con letras y números de la siguiente manera, asimilando que las fracturas tipo A son las fracturas de la zona del trocánter. Estas fracturas se dividen en tres grupos: Grupo A1 contiene las fracturas simples (dos fragmentos) pertrocantéreas cuya línea de fractura se extiende desde el trocánter mayor a la corteza medial y con una interrupción de la corteza en un punto. Página | 52 Hay tres subgrupos que reflejan el patrón de la línea de fractura medial: A1.1 fracturas por encima del trocánter menor A1.2 fracturas que han impactado el calcar en la metáfisis A1.3 fracturas trocantérea -diafisarias que terminan distalmente en el trocánter menor. Las fracturas del grupo A2 tienen un patrón de fractura idéntica a la del Grupo A1, sin embargo, la corteza medial se tritura. Se subdividen: A2.1 Fracturas con un fragmento intermedio A2.2 Fragmentos con dos fragmentos A2.3 Fractura con más de dos fragmentos intermedios. Grupo A3 son las fracturas que se caracterizan por una línea que pasa de la corteza femoral lateral por debajo del trocánter mayor hasta el borde proximal del trocánter menor y a menudo existe también una fractura no desplazada de separación del trocánter mayor. Se subdividen en tres grupos: A3.1 fracturas intertrocantérea inversa (con una línea de fractura oblicua) A3.2 transversales (intertrocantérea) A3.3 implican el desprendimiento del trocánter menor, y son notoriamente difíciles de reducir y estabilizar. Página | 53 Figura 7 Clasificación AO A1: Simple (2 fragmentos) Fracturas pertrocantéreas A1.1 Fractura siguiendo la línea intertrocantérea A1.2 Fracturas a través línea intertrocantérea A1.3 Fracturas debajo línea intertrocantérea A2: Fractura pertrocantérea multifragmentaria A2.1 con fragmento intermedio A2.2 con 2 fragmentos intermedios A2.3 con más de 2 fragmentos intermedios A3: Fractura intertrocantérea A3.1 Simple, oblicua A3.2 Simple, transversa A3.3 con fragmento medial Página | 54 1.4 Tratamiento de fracturas pertrocantéreas 1.4.1 Introducción Dado que se localizan en la región metafisaria, bien vascularizada, las fracturas pertrocantéreas no presentan los mismos riesgos de pseudoartrosis (0 a 1,1 % 38,40) o de necrosis que las de cuello femoral. Por lo tanto, una reducción correcta y una osteosíntesis mecánicamente estable permiten, por lo general, lograr un buen resultado, sin tener que recurrir a la sustitución protésica. En cambio, en esta área se producen movilizaciones importantes, que dan lugar a una competición entre la consolidación fracturaria, por un lado, y, por otro, la desimplantación o la fractura por fatiga del material de osteosíntesis. Este conflicto se acentúa si la fractura es inestable o presenta un componente subtrocantéreo (Ender VI, VII y VIII). A fin de superar esta dificultad, es preciso contar con un material de osteosíntesis lo suficientemente sólido y correctamente posicionado. En este sentido, existen tres grandes tendencias: osteosíntesis extramedular y osteosíntesis endomedular anterógrada y retrógrada. En pacientes inmovilizados en cama o en malas condiciones generales, se ha llegado a proponer la utilización de fijadores externos como solución última. Página | 55 1.4. 2 Osteosíntesis extramedular El material de osteosíntesis extramedular se presenta en forma de una placa, que se fija a la superficie lateral de la diáfisis femoral, y de un anclaje cervicocefálico. Este último consiste en un clavo o una lámina (clavo-placa o lámina placa), o bien en uno o varios tornillos (placa atornillada o placa atornillada dinámica). 1.4.2.1. Clavo-placa o lámina-placa Existen numerosos tipos de implantes, en los que el ángulo entre la cara lateral y el clavo o la placa cervicocefálica es fijo (clavo-placa o lámina-placa monobloque) o puede variar gracias a un perno (clavo-placa bibloque). El inconveniente de todos estos sistemas reside en su rigidez. Si el clavo cervicocefálico es demasiado largo o está mal ubicado, si la fractura no ha quedado perfectamente reducida (diástasis o hipercorrección en valgo) o si, a causa de una conminución o una osteoporosis importante, la fractura se impacta, es frecuente (7,7 a 9 % 38,40) que el clavo perfore la cabeza femoral y penetre en la articulación. En un intento por limitar la impactación fracturaria, algunos autores han propuesto un bloqueo cervicocefálico complementario 43. Página | 56 Si, por el contrario, la fractura no se impacta y persiste una diástasis, tanto el retraso en la consolidación como una pseudoartrosis pueden desencadenar una fractura por fatiga del implante. En la actualidad, el clavo-placa bibloque de MacLaughlin, al igual que el monobloque de Staca, siguen teniendo adeptos, a pesar del riesgo de perforación cefálica. Asimismo, la láminaplaca monobloque AO de Müller todavía se emplea, sobre todo en la realización de osteotomías. 1.4.2.2. Placa atornillada La placa atornillada desarrollada por Lambotte (1906) consiste en una placa fijada en la cara lateral del fémur y en la cual se introducen largos tornillos cervicocefálicos. Actualmente, la placa atornillada de Judet parece ser la más utilizada. Este sistema ofrece un buen anclaje cervicocefálico gracias a tres tornillos dispuestos en triángulo. Debido a su rigidez, las placas atornilladas presentan los mismos inconvenientes que los clavos-placas o las láminas-placas. Página | 57 1.4.2.3 Placa atornillada dinámica Con el fin de evitar la perforación de la cabeza femoral y optimizar el contacto óseo y la consolidación, Danis creó en 1933 un sistema de clavo-placa telescópico. Este material experimentó diversas modificaciones (Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley y Brown 1957) hasta llegar al material actual, en la década de los ochenta. Hoy en día, la placa atornillada dinámica (dynamic hip crew o DHS) es el material más utilizado para la osteosíntesis de las fracturas pertrocantéreas (fig. 11). Consiste en una placa atornillada sobre la superficie lateral del fémur, a la cual se fija un «cilindro», ya sea formando un ángulo de 135 o 150°, o siguiendo un ángulo variable. Por dentro de este «cilindro» se desliza un tornillo cervicocefálico. Este material de osteosíntesis permite la impactación de la fractura a lo largo del eje del tornillo cervicocefálico. De este modo, puede evitarse la pseudoartrosis asociada a la diástasis fracturaria (0 a 0,2 %) 40 y la perforación de la cabeza femoral se convierte en un fenómeno más esporádico (0 a 8 %) 47,50. Por el contrario, la incidencia de desimplantación o de barrido del tomillo cervicocefálico varía entre el 3 y el 20 % 50,67. Tales fallos mecánicos han sido atribuidos al emplazamiento incorrecto del tornillo cervicocefálico (considerando que la posición Página | 58 óptima es el centro de la cabeza y del cuello, a menos de 5 a 10 mm de la interlínea articular), a la inestabilidad o a una reducción imperfecta de la fractura (diástasis fracturaria en la radiografía anteroposterior), a la edad de los pacientes y a su grado de osteoporosis, así como al funcionamiento deficiente del sistema de deslizamiento 50, 17,19. Sin embargo, siempre y cuando el tomillo cervicocefálico se encuentre correctamente colocado, el grado de osteoporosis parece un factor menos importante 26,27. Con el objetivo de reducir las complicaciones mecánicas, algunos autores preconizan la aplicación de cemento acrílico biodegradable para mejorar la solidez del tornillo cervicocefálico en caso de fractura pertrocantérea inestable asociada con osteoporosis avanzada. En fracturas pertrocantéreas estables o poco inestables (Ender I, II, III, IV y V) se consiguen buenos resultados con la placa atornillada dinámica. Oger et al 79 comunican una consolidación en todos los pacientes, con un solo caso de desimplantación, debido a un error técnico, sobre 53 casos. En este estudio, el deslizamiento medio en las fracturas más estables (Ender I, IV y V) es de 6,2 mm, en tanto que en las fracturas menos estables (Ender II y III) alcanza los 10,5 mm. En una serie de 686 fracturas pertrocantéreas estables, Putz et al 45 observan 65,9 % de consolidación sin hundimiento alguno, 27,4 % de hundimiento moderado y solamente 6,7 % de hundimiento importante. La Página | 65 Varias series comparan los resultados del enclavamiento de Ender con los de la placa atornillada dinámica. En las fracturas pertrocantéreas, estables o no, el número de complicaciones y de reintervenciones es más elevado con la técnica de Ender. Las ventajas teóricas de este procedimiento (menor tiempo de intervención, disminución de las pérdidas sanguíneas y mayor supervivencia) no se confirman en la práctica, o bien no compensan los fallos mecánicos observados. Como alternativa al enclavamiento de Ender, Navarro-Quilis et al proponen la utilización de un único clavo condilocefálico incurvado, introducido en la región supracondílea interna. Esta técnica presenta igualmente numerosas complicaciones (más del 50 % de consolidaciones en rotación externa; 17,4 % de migraciones del clavo; 1,8 % de fracturas supracondílea). Un estudio comparativo entre este sistema y la placa atornillada dinámica no destaca ninguna ventaja, aunque confirma los resultados menos favorables en el aspecto mecánico 1.4.3.3 Sustitución protésica En caso de fractura pertrocantérea inestable, ningún implante extramedular o endomedular permite una osteosíntesis sin riesgo de problemas mecánicos. Página | 66 Por ello, en pacientes ancianos que tolerarían mal una segunda intervención, algunos autores son partidarios de la colocación de una prótesis de cadera tras la ablación de la porción proximal de la fractura. Esta alternativa terapéutica permite, además, corregir eficazmente una coxartrosis o cualquier otra afección articular concomitante de cadera. Existen dos soluciones posibles. En la primera, la prótesis se apoya sobre la cortical interna, a nivel de la unión cérvico-diafisaria, en cuyo caso el trocánter mayor puede quedar fijado o, si está fracturado, ser fijado nuevamente a la diáfisis femoral. En la segunda alternativa, se busca un soporte más distal para la prótesis, en la diáfisis femoral, de tal manera que la prótesis se coloca por vía transtrocantérea, y el trocánter mayor se fija a la prótesis tras la intervención. Esta última opción permite igualmente tratar las fracturas pertrocantéreas con extensión subtrocantérea e incluso las fracturas puramente subtrocantéreas. A simple vista, la sustitución protésica parece más agresiva y menos «fisiológica» que la osteosíntesis. Sin embargo, el tiempo quirúrgico, las pérdidas sanguíneas y la mortalidad son similares. Además, este tratamiento posibilita la movilización con apoyo completo desde los primeros días del postoperatorio y los resultados funcionales son igualmente satisfactorios. Página | 67 En caso de fractura pertrocantérea inestable tratada mediante prótesis, la tasa de reintervención varía entre 0,7 y 10 %. En cambio, se sitúa entre 2 y 14 % tras osteosíntesis por placa atornillada dinámica o láminaplaca AO. Sin embargo, la sustitución protésica no está exenta de riesgos. En 55 intervenciones, Chan et al señalan dos problemas de consolidación del trocánter mayor, una conversión de una hemiprótesis en prótesis total y el cambio de una cabeza femoral sobredimensionada. Haentjens et al 1%1 comunican un porcentaje de luxaciones de 3,3 % en las prótesis bipolares, frente a 44,5 % en las prótesis totales. Esta cifra tan elevada constituye un problema importante tras la implantación de una prótesis total como tratamiento de una fractura pertrocantérea o subtrocantérea asociada con una afección de cadera 1.4.3.4 Fijador externo La utilización de un fijador externo como tratamiento de una fractura pertrocantérea ha sido propuesta como solución de urgencia en pacientes ancianos o inmovilizados en cama que presentan alto riesgo para cualquier otra intervención más agresiva. Esta técnica percutánea, simple y rápida, permite lograr la consolidación de la fractura al cabo de 2 meses y medio a 4 meses en Página | 68 todos los casos. En las lesiones abiertas, la consolidación sólo se consigue después de 7 meses y medio, como término medio. Se ha descrito hasta el 38 % de infecciones (aunque sin osteomielitis), 0 a 7 % de perforaciones de cabeza femoral, y hasta el 15 % de consolidaciones en varo o de acortamiento superior a 2 cm. Además, la movilidad de la rodilla puede verse restringida a causa del rozamiento de las varillas contra los músculos. Por ello, esta técnica, que puede ser realizada bajo anestesia local con sedación, debe reservarse exclusivamente a los pacientes en quienes haya quedado descartada cualquier otra opción terapéutica. También puede ser recomendada en indicaciones más amplias (fractura abierta o patológica, politraumatismo, rechazo de transfusión sanguínea o decúbito importante) y allí donde los recursos sanitarios impidan la aplicación de otros medios más costosos. Incluso en estas circunstancias, el fijador externo sólo se emplea en el 10 % de las fracturas pertrocantéreas. 1.4.3.5 Tratamiento mediante tracción Al observar la fácil consolidación de las fracturas pertrocantéreas, Homby et al realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparativo entre la tracción (Hamilton-Russell) y el tratamiento mediante placa atornillada dinámica. Estos autores constatan que para estas fracturas la Página | 69 mortalidad, el porcentaje de complicaciones y los resultados funcionales eran similares. Por el contrario, refieren 4 % de pseudoartrosis, un peor resultado anatómico y una hospitalización de 80 días de media en el grupo sometido a tracción. En la actualidad, el gran número de pacientes que deben recibir tratamiento, los imperativos económicos cada vez más apremiantes y la incomodidad que supone el tratamiento mediante tracción hacen que esta alternativa ya no se utilice en los países industrializados. 1.4 Concepto de inestabilidad El papel mecánico del arco medial, y las consecuencias de su fracaso en las fracturas del trocánter, han hecho hincapié en una serie de documentos. En particular, Evans ha llamado la atención sobre el arco medial compromiso como una fuente de inestabilidad. Los tipos IV y V son los patrones más inestables. Si el calcar está involucrado, habrá inestabilidad en el plano coronal. Hay menos acuerdo sobre la medida en que la estabilidad se ve afectada por las fracturas de trocánter menor. Algunos autores piensan que la estabilidad medial suele ser preservado si sólo el trocánter menor se fractura, ya que la estructura se describe como un "gran apófisis esponjoso detrás del calcar" no tiene una función principal de soporte de peso. Página | 70 En 1964, Ottolenghiin distingue entre fracturas intradigital, cuya línea de fractura es medial a la fosa digital del trocánter mayor, y las fracturas extradigital (Fig 8). Figura 8 Línea de fractura extradigital (Ottolenghi) Visión apertura posterior Este último, cuya línea es más lateral que en los patrones habituales, dejará todas las inserciones de los rotadores en el fragmento proximal. Desplazamiento del fragmento de cuello y trocánter en la rotación externa se abrirá la fractura en la parte posterior, la reducción debe ser alcanzada por la rotación externa del fragmento del eje. El desprendimiento de la parte posterior del trocánter mayor también puede plantear problemas importantes. Ha sido responsable de la reducción difícil en el plano sagital. Página | 71 Boyd y Griffin (1949) fueron los primeros en tener en cuenta la inestabilidad de las fracturas del trocánter en la corona, así como el plano sagital. Este concepto se plasmó también en la clasificación establecida por Tronzo en 1973. Entre los patrones Tronzo, hay tres implican una explosión de la pared posterior (Fig.9): Figura 9 Clasificación de Tronzo, vista posterior Tipo 3 | Tipo 3 Variante | Tipo 4 Fracturas con conminución posterior En el primero, el pico del cuello es colapsado en el fragmento del eje, y hay un gran fragmento de trocánter menor. En el segundo, el trocánter mayor es también totalmente roto, mientras que, en el tercero, el pico del cuello no es colapsado en el eje, pero se desplaza medial al eje. Este sistema de clasificación es un buen indicador del grado de Página | 72 inestabilidad de una fractura de dado, por falta de apoyo interno y / o posterior. Sin embargo, el sistema puede ser algo demasiado complejo para un uso más amplio. Briot estudió la forma en que la pared posterior de la región trocantérea afecta la estabilidad de las fracturas del trocánter. El daño a la pared posterior es una fuente importante de inestabilidad sagital, y, en particular, la rotación, externa. A partir de estudios cadáver, Briot encontró que la fractura puede separar una placa posterior, situado entre el borde lateral de la línea áspera y la línea espiral, que comprende la cresta intertrocantérea y el trocánter menor. Esta placa puede ser completamente dislocado, a veces con líneas de fracturas adicionales, igualmente, puede ser separado del fémur en su parte superior (Fig. 8). Página | 73 Figura 10 Fractura de la pared posterior de Briot a Frontera de la pared posterior b Extensión máxima de la pared c Posible línea de fractura Se cree que esta fractura de la pared posterior causa una consolidación viciosa en rotación externa. Ender se describe este tipo de fractura, con desprendimiento de un fragmento posterior, entre el Tipo 2 fracturas en la rotación externa, sin embargo, hizo hincapié en el papel de las lesiones de tejidos blandos en su tipo 3 fracturas. Página | 74 2 OBJETIVOS Página | 81 El estudio preoperatorio, el diagnóstico y los cuidados postoperatorios fueron, básicamente, iguales en todos los casos. Se intentó realizar un estudio comparativo entre las dos series lo más homogéneo posible. Todos estos pacientes fueron intervenidos entre noviembre de 2009 y enero de 2011, siguiendo una evolución clínica continuada hasta un 1 año del postoperatorio. Los datos son los siguientes:  Grupo con sistema tornillo dinámico (T.D): 30 pacientes  Grupo con sistema de intramedular (S.I): 30 pacientes 3.2.1 Sexo En los 30 pacientes operados con el sistema tornillo dinámico, 18 fueron mujeres y 12 hombres. Y de los 30 pacientes operados con el sistema de intramedular, 19 fueron mujeres y 11 fueron hombres.  Grupo con sistema tornillo dinámico (T.D):18 mujeres y 12 hombres  Grupo con sistema de intramedular (S.I) : 19 mujeres y 11 hombres 3.2.2 Localización El lado de la cadera intervenida se muestra en el siguiente esquema (tabla 1). El lado derecho fue más frecuente en los dos grupos. Página | 82 Derecho Izquierdo T.D 18 12 S.I 17 13 Tabla 4. Distribución de la localización en los distintos sistemas de osteosíntesis 3.2.3 Etiología Las diversas etiologías por las que se indicó la osteosíntesis de la fractura de cadera mediante los distintos sistemas de osteosíntesis fueron de diversa índole, siendo en ambas series la caída casual la más frecuente (Figura 1), seguida por los accidentes de tráfico. Estos datos son los siguientes: C.C. Ost. A.T T.D 17 9 4 S.I 16 10 4 Tabla 5. Distribución de la etiología en los distintos sistemas de osteosíntesis C.C: caída casual ,Ost.: osteoporosis, A.T: accidente de tráfico Página | 83 Figura 12. Imagen radiológica en una proyección de una fractura pertrocánterea izquierda de fémur izquierdo 3.2.4 Edad La edad del grupo de estos pacientes operados con sistema tornillo dinámico (T.D) y sistema intramedular (S.I), está comprendida entre los 60 y los 94 años. En la siguiente tabla (tabla 6) quedan representadas las edades máxima y mínima y la media aritmética de todas ellas. Máxima Mínima Media aritmética Desviación Estándar T.D 94 60 77,43 7,88 S.I 92 63 77,93 8,18 Tabla 6. Distribución de la edad en los grupos de nuestra muestra Página | 84 La tabla 7 nos describe las características de la muestra en la que se intervino quirúrgicamente con el sistema tornillo dinámico (DHS, DMS y OHS) y en la tabla 8 con el sistema intramedular (Trigen Intertan, Gamma y PFN). Ambas tablas nos muestra las características de etiología, lado afectado, sexo y edad. Caso Etiología Lado Sexo Edad 1 CC D M 76 2 AT I H 60 3 CC I M 68 4 CC D H 73 5 CC D H 68 6 CC D M 75 7 Osteop D M 85 8 Osteop I M 81 9 CC D M 71 10 CC I H 76 11 CC D H 94 12 TT D M 69 13 CC I M 75 14 AT D M 68 15 AT D M 73 16 CC D M 75 17 Osteop I M 91 18 CC I H 83 19 CC I M 67 20 CC D H 78 21 Osteop D H 88 22 Osteop D M 85 23 CC I M 81 24 Osteop I M 80 25 Osteop I H 89 26 CC D M 78 27 Osteop D H 79 28 CC D M 75 29 Osteop D H 85 30 CC I H 77 Página | 85 Tabla 7. Características de los sujetos operados con sistema DHS. CC: caída casual, Osteop: osteoporosis, AT: accidente de tráfico. D: derecho: I: Izquierdo. H: hombre: M: mujer. Caso Etiología Lado Sexo Edad 1 Osteop D M 84 2 CC I M 81 3 CC I H 79 4 CC D H 74 5 Osteop D M 76 6 Osteop D M 72 7 CC D M 78 8 CC I H 73 9 AT I M 68 10 AT I H 65 11 Osteop D M 91 12 CC D M 75 13 CC I M 65 14 CC D M 81 15 Osteop D M 92 16 CC D H 82 17 CC I H 78 18 Osteop I M 81 19 Osteop I H 88 20 CC D H 78 21 Osteop D M 92 22 CC D M 89 23 CC I M 72 24 CC I H 71 25 Osteop I M 83 26 CC D H 78 27 CC D M 69 28 AT D H 72 29 AT D M 63 30 Osteop I M 88 Tabla 8. Características de los sujetos operados con sistemas de enclavamiento endomedular. CC: caída casual, Osteop: osteoporosis, AT: accidente de tráfico. D: derecho: I: Izquierdo. H: hombre: M: mujer. Página | 86 3.3. MÉTODOS DE VALORACIÓN CLÍNICA Se realizó un seguimiento clínico en el preoperatorio, a los 6 meses, 1 año, utilizando la escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel, ampliamente utilizada en la literatura [148-153]. Está basada en puntuaciones crecientes de 0 a 6 puntos para el dolor, la marcha y la movilidad, siendo el 0 el valor que refleja peor estado y 6 el mejor posible [148,151]. A continuación se reproducen estas tablas de valoración (tablas 9, 10 y 11). La escala clínica fue cumplimentada de manera individual, voluntaria y libre por parte de los pacientes. Tabla 9.- Método de puntuación del dolor. (escala de 0 a 6 puntos) de la escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel GRAVEDAD DEL DOLOR PUNTUACIÓN Dolor muy intenso y permanente 0 Dolor muy intenso incluso durante la noche 1 Dolor intenso durante la marcha que impide toda actividad 2 Dolor intenso tolerable con actividad limitada 3 Dolor es leve con la deambulación; cede con reposo 4 Dolor leve e inconstante; actividad normal 5 Indoloro 6 Página | 87 EVALUACIÓN DE LA MARCHA PUNTUACIÓN Imposible 0 Solamente utilizando andador 1 Solamente utilizando dos bastones 2 Limitada con ayuda de bastón 3 Prolongada con ayuda de bastón 4 Sin bastón pero con claudicación 5 Normal 6 Tabla 10.- Método de puntuación de la marcha. (escala 0 a 6) de la escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel EVALUACIÓN DE LA MOVILIDAD PUNTUACIÓN Anquilosis en actitud viciosa. 0 Anquilosis clínica con ligera actitud viciosa 1 Flexión por debajo de los 40º 2 Flexión máxima entre 40º y 60º 3 Flexión entre 60º y 80º. Alcanza a tocar el pie 4 Flexión máxima entre 80º y 90º y abducción más de 15º 5 Flexión máxima de más de 90º y abducción 30º 6 Tabla 11.- Método de puntuación de la movilidad de la escala clínica de Merle, D´Aubigne y Postel Página | 88 3.4. MÉTODO DE VALORACIÓN MEDIANTE TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS. 3.4.1 MÉTODO DE VALORACIÓN RADIOGRÁFICA Para obtener una interpretación clara de las características estáticas de la cadera, se realizó un estudio de las proyecciones anteroposterior de la pelvis centrado en la sínfisis pubiana y antero-posterior y lateral de la cadera centrada en la parte proximal del fémur. Esta valoración radiográfica fue realizada en el primer control preoperatorio, postoperatorio, tres meses, seis meses y al año. El estudio radiológico se realizó con un aparato modelo Philips Medio 50 Cp-H, con las siguientes características: 300 miliamperios/seg y 60-65 Kv. Todos los pacientes fueron colocados en decúbito supino con las piernas en rotación neutra y la distancia foco-placa fue de 1 metro. Para realizar la radiología axial fueron disminuidos los kilovatios para ganar nitidez de imagen, colocando en la inclinación adecuada al paciente, o bien angulando el tubo de imagen. Página | 89 3.4.2 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Se realizó análisis radiográfico formado por un estudio preoperatorio para analizar la fractura y 4 controles .postoperatorios en proyección anteroposterior y lateral El primer control postoperatorio se realizó en las siguientes 24 horas postoperatorias. Los siguientes controles se realizaron desde consultas externas. El segundo a los tres meses, el siguiente a los 6 meses y el último control radiográfico al año. Prequirúrgico Postquirúrgico 3 meses 6 meses 1 año Sistema T.D CONTROL RADIOGRÁFICO Sistema S.I Tabla 12. Tabla de 5 controles radiográficos que fueron sometidos los 60 pacientes Página | 90 Figura 27. Fractura pertrocantérea preoperatoria de un sistema Tornillo Dinámico (DMS) Figura 28. Control postoperatorio con sistema tornillo dinámico (DMS) Página | 97 3.5 MÉTODO DE VALORACIÓN POSTOPERATORIA DE PÉRDIDA HEMÁTICA Y TIEMPO QUIRÚRGICO 3.5.1 Prequirúrgico A todos los pacientes se les practicó una extracción de sangre donde se les midió el hematocrito y la hemoglobina antes de la cirugía 3.5.2 Postquirúrgico Se realizó analíticas de control postquirúrgicas del hematocrito y la hemoglobina. 3.5.3 Sistema de valoración de pérdida hemática Se realizó una recogida del sangrado de la herida por el sistema de drenajes por redón colocados al final de cada cirugía. El sistema de drenaje por redón es un de drenaje activo que actúa por aspiración. Consiste en un tubo fino, flexible con numerosos agujeros en la parte que queda dentro de la cavidad. Se coloca con la ayuda de una aguja metálica. Va conectado a un frasco estéril al que previamente se le ha hecho el vacío. Página | 98 Se fija a la piel con un punto y se anota diariamente la cantidad y características del líquido aspirado. Para retirarlo se saca el punto y se tira con suavidad. Si el frasco pierde el vacío, se cambia por otro. 3.5.3.1 Transfusiones Se realizaron transfusiones a las hemoglobinas inferiores a 8 mg/dl. Al grupo de la cirugía abierta con sistema de clavo –placa se les realizaron en 8 individuos transfusión. Por otro lado en el grupo de clavo intramedular sólo hubo un caso que necesitó una transfusión HB>8. NO TRANSFUSION HB<8. TRANSFUSION Sistema de tornillo dinámico 22 8 Sistema intramedular 29 1 Tabla 13. Distribución de los grupos con hemoglobinas menores de 8 con indicación de transfusión Página | 99 3.5.3.2 Tiempo quirúrgico Se midió el tiempo quirúrgico en minutos de cada cirugía con los distintos sistemas de osteosíntesis. Desde la apertura de la piel hasta el cierre quirúrgico. 3.6 Descripción de los dispositivos de osteosíntesis 3.6.1 SISTEMA INTRAMEDULAR 3.6.1.1 Sistema PFNA (Clavo antirrotación femoral proximal) El sistema PFNA fue desarrollado por la AO / ASIF en 2004. La característica principal de diseño del implante es el uso de un sola cuchilla con una gran área superficial. La inserción de la cuchilla compacta el hueso esponjoso. Estas características proporcionan un óptimo de anclaje y la estabilidad cuando el implante se inserta en el hueso osteoporótico. El XS PFNA (extra small) ha sido desarrollado para Asia pacientes (Figura 2). Dado que los pacientes asiáticos tienen un fémur más estrecho y corto que los estadounidenses o los europeos, este Página | 100 clavo fue ideado, en consecuencia, con un vástago más estrecho y más corto. El vástago mide 170 mm. La parte distal del vástago está disponible en los diámetros de 9 mm, 10, 11, o 12, y su parte proximal es 16,5 mm de diámetro. El ángulo de ambas partes distal y proximal es de 6 °. La punta del vástago está especialmente diseñada para reducir la concentración de tensión, como en el PFN. El bloqueo distal puede ser estático o dinámico. Figura 13. Clavo PFNA (clavo antirrotación femoral proximal) Página | 101 3.6.1.2 Sistema endomedular Trigen ™ Intertan El clavo Trigen ™ Intertan fue diseñado como un sistema de clavos trocantéreos intramedulares, especialmente conformada para fracturas del fémur proximal. El sistema Intertan ofrece una forma anatómica en su implantes trapezoidales en contraposición a las formas convencionales circulares en forma de clavos intramedulares. El sistema ofrece un Trigen ™ Intertan integrado con la opción tornillo de enclavamiento para aumentar la estabilidad y resistencia a la rotación de la cabeza femoral intra-operatoria y post-operatorio, por lo tanto la eliminación de exceso de deslizamiento y la posibilidad de Zefecto. El Sistema endomedular Trigen ™ Intertan es un clavo intramedular de cuarta generación que combina la estabilidad rotacional del original Russell-Taylor ™ clavos de reconstrucción con la mejora del deslizamiento y la compresión de los IMHS ™ (tornillo intramedular de cadera). El sistema endomedular Trigen ™ Intertan utiliza lo mejor de ambos conceptos. La opción de un dispositivo de consolidación con un solo tornillo colocado en la cabeza del fémur está disponible para las fracturas proximales de fémur rotacionalmente estables. Página | 102 Los dispositivos en el fémur proximal producen los mayores niveles de estrés cuando la cadera se flexiona (por ejemplo: aumento de la silla y la subida de escaleras). Durante este evento, la forma trapezoidal del sistema endomedular Trigen ™ Intertan mejora la estabilidad del implante en el fémur (figura 14). Además, la integrada configuración del tornillo de enclavamiento bloquea la rotación y produce la estabilidad en la cabeza femoral y el segmento de cuello, y ofrece una mayor resistencia a la abertura. Con estas características, el sistema endomedular Trigen ™ Intertan proporciona un innovadora opción de tratamiento para las fracturas de fémur proximal. (Figura 15) Figura 14 .Forma trapezoidal del sistema endomedular Trigen Intertan Página | 103 Figura 15. Sistema endomedular Trigen ™ Intertan empleado en una fractura pertrocánterea de fémur proximal constituido por un clavo y dos tornillos cérvico-cefálicos Página | 104 3.6.1.3 Sistema endomedular Gamma Aquellas fracturas pertrocantéreas o subtrocantéreas, que puedan reducirse por tracción y manipulación externa, utilizando visión radiológica directa, son susceptibles de osteosíntesis con clavo Gamma. (Figura 16). Este sistema consiste en la un clavo intramedular, con un tornillo que sujeta la cabeza femoral, fijando así la fractura y permitiendo una pronta recuperación funcional. El clavo Gamma es un clavo endomedular de 20 cms. de longitud de gran resistencia y solidez, con 3 posibles diámetros, 12 mm, 14 mm y 16 mm. A través de él y con 4 grados de angulación posible (125°, 130°, 135° y 140°). Se asocia un tornillo ranurado longitudinalmente para el cuello femoral, que es fijado a su vez por un pequeño tornillo introducido por el extremo proximal del clavo, de forma que penetra en una de sus ranuras evitando las rotaciones pero permitiendo el deslizamiento y compresión del foco de fractura trocantéreo. Distalmente el clavo presenta dos orificios para dos cerrojos distales. Página | 105 Figura 16. Sistema de enclavado endomedular modelo Gamma Página | 106 3.6.2 Sistema tornillo dinámico de la cadera 3.6.2.1 DHS (DHS= Dynamic Hip Screw) Sistema de fijación de fracturas de fémur proximales, intertrocantéricas, especialmente en fracturas con fragmentación medial. Se utiliza en conjunto con un tornillo dinámico, que desliza en cilindro de la placa y que se coloca por el centro del cuello femoral, hasta la porción cefálica. La placa se fija a la diáfisis con tornillos de tipo cortical de 4,5mm. (Figura 17) Este sistema dinámico de cadera está compuesto por: 1. Tornillo deslizante 2. Placas anguladas de ángulo fijo de 130º, 135 º, 140 º, 145 º y 150 º 3. Tornillo de compresión o seguridad. Página | 113 3.6.3.3 Clavo Gamma La técnica quirúrgica se realiza en mesa ortopédica con intensificador de imágenes, con un abordaje de unos 6 cm. proximal al trocánter mayor, punto de entrada en vértice del trocánter. El fresado de la diáfisis femoral es siempre 2 mm. más que el diámetro del clavo a colocar, el cual se introduce siempre a mano sin utilizar el martillo. El diámetro y ángulo del clavo se miden preoperatoriamente en el lado sano, siendo normalmente los clavos utilizados de 12 o 14 mm. de diámetro y de 130° de angulación. 3.6.3.4 Sistema endomedular Trigen ™ Intertan La colocación del paciente en posición supina sobre la fractura en una mesa radiotransparente de tracción con la extremidad afectada extendida por debajo de la extremidad afectada y el tronco. Se flexa la cadera afectada de 15 º -40 º. Posteriormente aplicamos tracción a través de un pasador de tracción esquelética o con el pie en la mesa de fracturas. Siguiente paso es el ajuste de la extremidad afectada para la longitud y rotación en comparación con el miembro no afectado. (Figura 22) Página | 114 Verificamos la rotación al girar el brazo en C de acuerdo con la anteversión del cuello femoral y luego hacer la corrección apropiada. Esto se comprueba mejor por la visualización de la anteversión femoral proximal y coincidente con la rotación correcta de la rodilla. La posición de decúbito lateral puede ser seleccionada en ciertos tipos de fractura. Para los clavos cortos (no se recomienda para clavos largos) sólo flexionar la cadera y la rodilla de las extremidades no afectadas y colocarlo en un soporte de pierna. La abducción y la rotación interna de la cadera permiten la visualización fluoroscópica. Figura 22. Posición en mesa de tracción Página | 115 Respecto a la incisión se palpa el trocánter. Hacemos una incisión de 3 cm, aproximadamente 2-3cm proximal al trocánter mayor. Llevamos la incisión a través de la fascia. No dañamos los músculos de los glúteos por manipulación excesiva (Figura 23) Figura 23.Incisión de acceso supratrocantérica Figura 24. Radiología simple de una fractura pertrocánterea derecha intervenida con sistema Trigen Intertan con fijación distal dinámica Página | 116 3.6.3.5 SISTEMA TORNILLO DINÁMICO Se posiciona el paciente de cubito supino en una mesa de tracción. Con ayuda del intensificador de imágenes se reduce la fractura. Se realiza el lavado de la zona a operar. Luego se procede a vestir el paciente: · Hule para cubrir la parte inferior del paciente, se sostiene con una pinza de bacaus (campo). · Hule para la parte superior. · 2 Sabanas una para la parte inferior y la otra parte superior. · Para cubrir el resto de la mesa utilizamos sabanas o polainas. · Campo operatorio o fenestrado. Utilizamos electro bisturí y caucho de succión con la cánula de yankawer. Para la incisión de la piel se utiliza un mango de bisturí No.4 con una hoja 20. Se profundiza con electrobisturí. Para la retracción de los músculos utilizamos un separador de Adson. Para iniciar con la introducción del implante, se posiciona la guía de 135º. Se pasa el Steimann 2.5mm con punta roscada. Verificando con intensificador de imágenes que la guía este en el sitio deseado por el cirujano. Página | 117 Se corrobora la longitud del tornillo deslizante con el medidor. Se calibra el triple Reamer (el resultado de la longitud queda en la parte de atrás de la broca). Se fresa el canal y se pasa montado el tornillo deslizante en la T con el centrador. Se introduce y se posiciona la placa con el impactor. Luego se colocan los tornillos de cortical para este paso utilizamos la broca de 3.2mm, el medidor, la terraja de 4.5mm y el atornillador. Por último el tornillo de compresión o de seguridad. Se realiza un lavado con solución salina, se sutura la fascia con un hilo, absorbible, multifilamento, aguja redonda de 31mm, calibre No.1, para el tejido celular subcutáneo utilizamos una sutura absorbible multifilamento, aguja redonda de 26mm, calibre No.2/0 y la piel se afronta con sutura, no absorbible, monofilamento, punta cortante, 24mm, calibre No. 3/0. Página | 118 Figura 25. Fractura pertrocantérea de fémur B) Osteosíntesis con un DHS (Dinamic Hip Screw) C) control D) control Página | 119 Figura 26. Sistema dinámico de cadera (dynamic hip screw) . Página | 120 3.7. CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS El protocolo postquirúrgico fue similar en todos los casos, con el mantenimiento de la profilaxis antibiótica hasta 48 horas tras la intervención, la primera cura de la herida y la retirada de los drenajes aspirativos en este mismo tiempo y el inicio inmediato de rehabilitación intrahospitalaria. La profilaxis antitromboembólica se mantuvo unos 30-35 días tras la cirugía. 3.8. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA Los datos recogidos en el protocolo de cada prótesis fueron introducidos en una base de datos previamente diseñada con el programa estadístico SPSS 17. ® Para Microsoft Windows. El estudio estadístico fue realizado por un investigador ajeno al estudio. Hemos realizado un análisis descriptivo, estudiando los índices de centralización y dispersión (media aritmética, desviación típica y error estándar), y también, un estudio analítico. Desde el punto de vista analítico, para comparar dos muestras independientes utilizamos el test de la t-Student cuando se cumplía la Página | 121 hipótesis de normalidad en ambos grupos. En caso de no cumplirse empleamos el test no paramétrico de Mann-Whitney. Para comparar más de dos grupos independientes en caso de verificarse la hipótesis de normalidad y homocedasticidad (igualdad de varianzas), empleamos las técnicas del análisis de la varianza. En caso de no cumplirse las hipótesis anteriores, usamos el test no paramétrico de KrusKal-Wallis. Para el estudio de asociación de variables cualitativas utilizamos el test de independencia de la X2 de Pearson. En cualquiera de los casos el nivel de significación estadística usado fue de p= 0.05. La edición la realizamos con un procesador de texto Word 2002® para Windows. Los gráficos se diseñaron con el programa de Microsoft Power-Point 2007®. Las imágenes se captaron con la cámara digital SONY DSC-9® y se adaptaron con el programa HP Photosmart Premier 6.0®. Página | 122 4 RESULTADOS Página | 129 patológica por osteoporosis y por último el accidente de tráfico, las cuales se distribuyeron de la siguiente manera, como podemos observar en la figura 29 y en la tabla 15 adjuntas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con DHS y con Clavos intramedulares en cuanto a la etiología (p=0,9). CC Osteop. AT Total T.D. Casos 17 9 4 30 % en el grupo TD 56,6% 30% 13,3% 100% S.I. Casos 16 10 4 30 % en el grupo S.I. 53,3% 33,3% 13,3% 100% Total Casos 33 19 8 60 % global 55% 31,6% 13,3% 100% Tabla 16. Distribución por etiología de la muestra en cada grupo. CC: caída casual, Osteop: osteoporosis, AT: accidente de tráfico. Página | 130 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tornillo Dinámico Sistema Intramedular CC Osteop AT Figura 46 .Diagrama de barras que muestra la distribución según la etiología en cada grupo. Mostrando la primera causa como la caída casual en color azul, la segunda de color naranja es la osteoporosis y en un porcentaje menor están los accidentes de tráfico de color gris A la izquierda está el grupo de tornillo dinámico y la derecha el sistema intramedular Página | 131 4.1.5 Clasificación de las fracturas de Evans. I II III IV V Total T.D Casos 4 8 3 8 7 30 % en el grupo DHS 13,3% 26,6% 10% 26,6% 23,3% 100% S.I. Casos 5 8 7 6 4 30 % en el grupo C.G. 16,6% 26,6% 23,3% 20% 13,3% 100% Total Casos 9 16 10 14 11 60 % global 15% 26,6% 16,6% 23,3% 18,3% 100% Tabla 17. Distribución por la Clasificación de Evans de la muestra en cada grupo. TD= Tornillo dinámico SI.= Sistema intramedular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tornillo dinámico Sistema intramedular III III IV V Figura 47. Diagrama de barras que muestra la distribución según la clasificación de Evans en cada grupo. Página | 132 4.2 RESULTADOS DEL SANGRADO, CAÍDA DEL HEMATOCRITO, NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN y TIEMPO QUIRURGICO Se muestran las distintas variables de hematocrito y hemoglobina preoperatoria y postoperatoria en los distintos grupos. También se muestran los resultados de la utilización de la transfusión con la disminución de estos valores Por último el tiempo quirúrgico en la relación con la disminución de los valores hematógenos y la utilización de los distintos sistema de osteosíntesis. 4.2.1 Hematocrito 4.2.1.1 Según tipo osteosíntesis empleada T.D S.I Valor p Media Desviación Estándar Media Desviación Estándar Hcto preoperatorio 34,610 3,443 34,147 2,974 0,579 Hcto postoperatorio 26,910 3,269 30,820 3,078 0.001 Caída hematocrito 7,700 1,648 3,327 0,999 0.002 Página | 133 Tabla 18. Análisis estadístico comparativo entre los 2 grupos comparando los valores de hematocrito y su diferencia según el tipo de osteosíntesis con p<005 con diferencia estadísticamente 40 35 30 25 20 Hcto preoperatorio Hcto post-operatorio Figura 47. Diagrama de cajas comparando en el lado izquierdo el hematocrito preoperatorio y en el lado derecho el postoperatorio. Azul= Sistema intramedular Rojo= Tornillo dinámico Página | 134 SITD 12 10 8 6 4 2 Tipo de osteosíntesis Caída de hematocrito Figura 48. Diagrama de cajas exponiendo claramente la caída del hematocrito con valores más altos en el grupo T.D (Tornillo dinámico) que en el grupo CI (sistema intramedular) Azul= Sistema intramedulares Rojo= Tornillo Dinámico Al hacerse una reducción abierta con un abordaje amplio con el sistema de tornillo dinámico es lógica una mayor pérdida hemática al contrario que con el sistema intramedular donde se realiza un mini incisión Página | 135 4.2.1.1 Hematocrito Según fractura I II III IV V Valor p Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE Hcto. Preop. 33,456 1,931 35,563 3,884 34,870 3,042 34,086 3,306 33,336 2,763 0,354 Hcto. Post. 28,11 3,30 29,99 4,19 30,08 3,53 28,34 3,76 27,409 3,167 0,303 Caída Hcto 5,344 2,890 5,569 2,687 4,79 3,22 5,750 2,264 5,927 2,266 0,882 Tabla 19.Análisis estadístico en las distintos tipos de fracturas y la caída de hematocrito con una p> de 0,005 sin hallar diferencias estadística Hcto.= hematocrito DE= desviación estándar VIVIIIIII 42 40 38 36 34 32 30 Clasificación de Evans Hematocrito preoperatorio Página | 136 Figura 49 Diagrama de barras comparando hematocrito preoperatorio con los distintos tipos de fracturas VIVIIIIII 40 35 30 25 20 Clasificación de Evans Hematocrito post-operatorio Figura 50. Diagrama de barras comparando hematocrito postoperatorio con los distintos tipos de fracturas. *= tres valores extremos de hematocrito en el tipo 5. Se observa que las menores cifras de hematocrito postoperatorio son en los grados 4 y 5 de Evans aunque no hay diferencias significativas Página | 137 54321 12 10 8 6 4 2 Clasificación de Evans Caída de hematocrito Figura 51. Diagrama de barras comparando la diferencia de hematocrito preoperatorio y postoperatorio (caída del hematocrito) con los distintos tipos de fracturas según la clasificación de Evans en 5 tipos de menor a mayor complejidad Se observa que las mayores caídas de hematocrito son en las tipos 4 y 5 de Evans en las cuales hay más conminución ósea con su consiguiente pérdida hemática Página | 138 4.2.1.2 Caída del hematocrito según la edad, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria y el lado afecto Med. D.E Variables Med. D.E C.C P Caída de Hcto. 5,51 2,58 Edad 77,68 7,97 0,050 0,705 Tiempo quirúrgico 52,22 14,87 0,743 0,000 Estancia hospitalaria 17,26 6,33 0,012 0,930 Lado D/I 5,54/5,46 2,69/2,47 0,908 Tabla 20. Análisis estadístico de la caída del hematocrito relacionada con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. DE= desviación estándar Med.= media CC= coeficiente de correlación de Pearson Hcto.= hematocrito Lado D/I= lado derecho e izquierdo. Hallando diferencias significativas con una p < de 0,005 entre la caída de hematocrito y el tiempo quirúrgico además de un coeficiente de correlación de Pearson positivo y fuerte. Obteniendo la conclusión de una relación positiva de mayor pérdida hemática con mayor tiempo quirúrgico. Página | 145 SITD 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Tipo de osteosíntesis Caída de hemoglobina Figura 57. Diagrama de cajas comparando la caída de hemoglobina en los distintos sistemas y viendo claramente mayores cifras de caída de hemoglobina en el sistema TD (tornillo intramedular) que en el S.I. (clavo intramedular) 4.2.2.2 Según el tipo de fractura I II III IV V Valor p Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE Hb preop. 10,978 0,538 11,719 1,258 11,490 1,032 11,243 1,081 10,855 0,894 0,221 Hb post. 9,311 1,049 9,969 1,353 9,960 1,117 9,250 1,154 8,909 0,983 0,112 Caída Hb. 1,667 0,875 1,750 0,825 1,750 1,031 1,993 0,262 1,945 0,745 0,717 Página | 146 Tabla 22. Análisis estadístico de los 5 tipos de fracturas comparando sus hemoglobinas preoperatorias y postoperatorias VIVIIIIII 14 13 12 11 10 9 Clasificación de Evans Hb preoperatoria Figura 58. Hemoglobina preoperatoria en relación con la clasificación de Evans Página | 147 VIVIIIIII 13 12 11 10 9 8 7 Clasificación de Evans Hb post-operatoria Figura 59. Diagrama de barras .Hemoglobina postoperatoria con un claro descenso de la hemoglobina según los tipos 4 y 5 de EVANS VIVIIIIII 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Clasificación de Evans Caída de hemoglobina Página | 148 Figura 60.Diagrama de barras en relación del tipo de fractura con la perdida hemática. Se observa que los grados 4 y 5 de Evans se observa mayores cifras de caída de hemoglobina 4.2.2.3 Caída de la hemoglobina según la edad, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria y el lado afecto Med. D.E Variables Med. D.E. C.C P Caída de hemoglobina 1,93 0,89 Edad 77,68 7,97 0,056 0,669 Tiempo quirúrgico 52,22 14,87 0,645 0,000 Estancia hospitalaria 17,26 6,33 -0,005 0,971 Lado D/I 2/1,83 0,93/0,82 0,467 Tabla 23. Análisis estadístico de la caída de hemoglobina relacionada con la edad, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y lado afecto. DE= desviación estándar Med.= media CC= coeficiente de correlación de Pearson Lado D/I= lado derecho e izquierdo P= índice de significación Hallando diferencias significativas con una p < de 0,005 entre la caída de hemoglobina y el tiempo quirúrgico además de un coeficiente de correlación de Pearson positivo y fuerte. Obteniendo la conclusión de una relación positiva de mayor pérdida hemática con mayor tiempo quirúrgico. Página | 149 9590858075706560 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Edad Caída de hemoglobina Figura 61. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y la edad. Como se describe en la tabla 23 con un coeficiente de correlación cerca del valor nulo hay una débil correlación entre caída de hemoglobina y edad. Se observa en el diagrama una dispersión de los distintos valores sin ninguna asociación. Página | 150 9080706050403020 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Tiempo quirurgico Caída de hemoglobina Figura 62. Diagrama de dispersión entre la caída de hemoglobina y el tiempo quirúrgico. Como se describe en la tabla 23 con un coeficiente de correlación cerca del valor 1 con una potente correlación entre caída de la hemoglobina y el tiempo quirúrgico. Se observa en el diagrama un agrupamiento de valores en orden creciente de izquierda a derecha. Página | 151 353025201510 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Estancia hospitalaria (días) Caída de hemoglobina Figura 63. Diagrama de dispersión entre la caída de la hemoglobina y la estancia hospitalaria. Como se describe en la tabla 23 con un coeficiente de correlación cerca del valor nulo hay una débil correlación entre caída de hematocrito y estancia hospitalaria. Se observa en el diagrama una dispersión de valores sin seguir un orden o una relación entre diferencia de hematocrito y estancia hospitalaria. Página | 152 ID 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Lado Caída de hemoglobina Figura 64. Diagrama de barras entre la diferencia de hemoglobina y el lado afecto. Se observa en el diagrama una distribución casi equitativa entre ambos lados. En la tabla 23 no se observan diferencias significativas con una p> 0,005 4.2.3 Sangrado Se valora la pérdida hemática recogida por el redón de drenaje en mililitros (ml) y se compara con los distintos grupos de osteosíntesis Página | 153 4.2.3.1 Sangrado según tipo osteosíntesis N Media Rango Desviación Estándar Error Estándar T.D 30 401,2 150-550 112,2 20,5 S.I 30 198,8 50-340 79,3 14,5 Tabla 24. Análisis estadístico de los dos sistemas de osteosíntesis en comparación con la pérdida hemática recogida por redón Hallándose una p< 0,05 diferencias estadísticamente significativas entre los sistemas de osteosíntesis TD: tornillo dinámico SI: Sistema intramedular S.IT.D 600 500 400 300 200 100 0 Tipo de osteosíntesis Sangrado por redón (ml) Página | 154 Figura 65. Diagrama de barras .Se observa los distintos grupos de osteosíntesis y un aumento del sangrado por redón del grupo tornillo dinámico (TD) y menor en el grupo S.I. (Sistema intramedular) 4.2.3.2 Sangrado según tipo de fractura I II III IV V Valor p Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE Sangrado 181,1 77,5 301,3 83,3 286,7 118,1 321,8 161,3 380,0 184,3 0,027 Tabla 25. Análisis estadístico con una p<0,05 con diferencias estadísticamente significativas comparando los tipos de fracturas con el sangrado por redón medido mililitros.