Análisis comparativo del perfil y la mortalidad de los pacientes con estancia intermedia versus prolongada en cuidados intensivos en función del tipo de paciente

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Tesis Doctoral ANÁLISIS COMPARATIVO DEL PERFIL Y LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON ESTANCIA INTERMEDIA VERSUS PROLONGADA EN CUIDADOS INTENSIVOS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE PACIENTE Autor: Rosa María Lorenzo Torrent Directores: Juan R. Hernández Hernández Josefa D. Martín Santana Manuel A. Sánchez Palacios El Director La Directora El Director La Doctoranda Las Palmas de Gran Canaria, a 25 de noviembre de 2013 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Tesis Doctoral ANÁLISIS COMPARATIVO DEL PERFIL Y LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON ESTANCIA INTERMEDIA VERSUS PROLONGADA EN CUIDADOS INTENSIVOS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE PACIENTE Rosa María Lorenzo Torrent Las Palmas de Gran Canaria, 2014 AGRADECIMIENTOS Al someter a la consideración del tribunal el presente trabajo de investigación, para obtener el grado de Doctor en Medicina, quiero manifestar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible su realización; para ellos mi gratitud. Primeramente me gustaría expresar mi gratitud a mis Directores de la presente tesis doctoral los Dres. Juan R. Hernández Hernández, Josefa D. Martín Santana y Manuel A. Sánchez Palacios por sus consejos y ayuda. A mi compañero Dr. Luciano Santana Cabrera ya que sin su ayuda y tesón sería imposible concebir esta tesis doctoral. Quiero extender mi gratitud a los compañeros de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Insular de Gran Canaria que contribuyeron con su importante trabajo diario a la confección de la base de datos que ha posibilitado la realización del presente trabajo. Mi agradecimiento a mi familia por el apoyo que me ha prestado a lo largo de mis años como profesional de la Medicina. ÍNDICE Índice vi Tabla 16. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus estancia prolongada........................................................... 88 Tabla 17. Resultados del análisis comparativo de los motivos de ingresos más frecuentes en función de la duración de la estancia ....................................... 89 Tabla 18. La mortalidad entre pacientes de estancia intermedia versus prolongada ...................................................................................................... 91 Tabla 19. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de sus supervivencia en la UCI ..... 94 Tabla 20. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de sus supervivencia al alta hospitalaria ...................................................................................................... 96 Tabla 21. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de sus supervivencia al año .......... 98 Tabla 22. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia según tipo de paciente ................................................................ 103 Tabla 23. Supervivencia de los pacientes con estancia intermedia según la edad .............................................................................................................. 103 Tabla 24. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia prolongada según tipo paciente .................................................................... 106 Tabla 25. Supervivencia de los pacientes con estancia prolongada según la edad .............................................................................................................. 107 Tabla 26. Resultados del análisis comparativo entre pacientes coronarios según estancia intermedia versus prolongada .............................................. 108 Tabla 27. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Médicos según estancia intermedia versus prolongada......................................................... 113 Índice vii Tabla 28. Supervivencia de los pacientes Médicos con estancia intermedia según la edad ............................................................................................... 114 Tabla 29. Supervivencia de los pacientes Médicos con estancia prolongada según la edad ............................................................................................... 114 Tabla 30. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Quirúrgicos según estancia intermedia versus prolongada ............................................. 119 Tabla 31. Supervivencia de los pacientes Quirúrgicos con estancia intermedia según el APACHE II ...................................................................................... 120 Tabla 32. Supervivencia de los pacientes Quirúrgicos con estancia prolongada según el APACHE II ...................................................................................... 120 Tabla 33. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Traumatológicos según estancia intermedia versus prolongada ....................................... 121 Tabla 34. Supervivencia de los pacientes Traumatológicos con estancia intermedia según el APACHE II .................................................................... 122 Tabla 35. Supervivencia de los pacientes Traumatológicos con estancia prolongada según el APACHE II ................................................................... 123 Tabla 36. Resultados de la regresión logística de la supervivencia de los pacientes Coronarios .................................................................................... 124 Tabla 37. Resultados de la regresión logística de la supervivencia de los pacientes Médicos ........................................................................................ 125 Tabla 38. Resultados de la regresión logística de la supervivencia de los pacientes Quirúrgicos ................................................................................... 127 Tabla 39. Resultados de la regresión logística de la supervivencia de los pacientes Traumatológicos ........................................................................... 129 Índice ix ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Distribución de la estancia en UCI en la muestra total de pacientes ingresados durante el período de estudio en UCI........................................... 72 Figura 2. Distribución de la estancia en UCI en función del total de ingresos y de días en UCI ................................................................................................ 73 Figura 3. Evolución de la estancia hospitalaria global y en la UCI ..................... 76 Figura 4. Distribución de los ingresos en UCI en función del año de ingreso .... 78 Figura 5. Mortalidad en UCI, hospitalaria y al año ............................................. 79 Figura 6. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en función de la duración de la estancia.................................................................................................. 85 Figura 7. Distribución de los pacientes de UCI en función de su severidad ....... 86 Figura 8. Comparación de la mortalidad de los pacientes con estancia intermedia versus prolongada (%) ......................................................................... 91 Figura 9. Mortalidad en UCI de los pacientes Coronarios de estancia intermedia y prolongada según el año de ingreso ........................................ 110 Figura 10. Mortalidad en UCI de los pacientes Coronarios de estancia intermedia y prolongada según presentaran o no un shock cardiogénico ............111 Figura 11. Mortalidad en UCI de los pacientes Coronarios de estancia intermedia y prolongada según requiriesen o no VM............................................111 Figura 12. Mortalidad en UCI de los pacientes Coronarios de estancia intermedia y prolongada según género ........................................................ 112 Figura 13. Mortalidad de los pacientes Médicos de estancia intermedia según el género ....................................................................................................... 115 Figura 14. Mortalidad de los pacientes Médicos de estancia prolongada según el género ....................................................................................................... 116 Índice x Figura 15. Mortalidad en UCI de los pacientes Médicos de estancia intermedia y prolongada según el año de ingreso .......................................................... 116 Figura 16. Evolución de la tasa de reingresos de los pacientes Médicos de estancia intermedia y prolongada ................................................................. 117 Figura 17. Gráfico de curva ROC de la supervivencia en UCI para los pacientes Médicos con estancia intermedia y prolongada ............................ 126 Figura 18. Gráfico de curva ROC de la supervivencia en UCI para los pacientes Quirúrgicos con estancia intermedia y prolongada ....................... 128 Figura 19. Gráfico de curva ROC de la supervivencia en UCI para los pacientes Traumatológicos con estancia intermedia y prolongada ............... 130 INTRODUCCIÓN Introducción 1 La Medicina Intensiva (MI) es la especialidad que se ocupa de los pacientes con una o más disfunciones orgánicas agudas, que al suponer una amenaza para la vida, por su complejidad y vulnerabilidad requieran de un tratamiento continuado e inmediato. Únicamente profesionales formados de forma específica, y dedicados a la MI (médicos intensivistas), tienen los conocimientos, destrezas y habilidades que les hacen plenamente competentes para hacerse cargo de estos pacientes. El cometido de los intensivistas es el diagnóstico y tratamiento inmediato de los pacientes críticos o en riesgo de estar en esta situación, formando parte de equipos multidisciplinarios en cualquier localización donde se encuentren, aunque el cuidado especializado y continuado de los pacientes críticos normalmente tiene lugar en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o en áreas específicamente diseñadas y organizadas por el Servicio de Medicina Intensiva. Las UCI disponen de unos requisitos estructurales, funcionales y organizativos bien definidos que, junto a unos profesionales sanitarios formados de forma específica, garantizan las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas en la atención a pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, presentan una situación potencialmente mortal. Este tipo de organización ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad, eficiente en la reducción del coste sanitario y capaz de garantizar, con calidad y seguridad, la atención al paciente crítico, posibilitando que dicha atención centrada en el paciente sea adecuada, sostenible, ética y respetuosa con su autonomía. A pesar de todo ello, la mortalidad en las UCI sigue siendo muy elevada, respecto al de otras áreas hospitalarias, puesto que son enfermos críticos que no padecen de una enfermedad subyacente irreversible. Por tanto, el tratamiento Introducción 2 intensivo sólo se utiliza para ganar tiempo con el fin de que la complicación aguda pueda ser resuelta. Para atender a estos enfermos críticos existe una pequeña proporción de camas en las UCI respecto a las camas hospitalarias que generan una proporción importante del gasto del hospital, motivo más que suficiente para llevar a cabo una adecuada gestión de los recursos de los que se dispone. Con el desarrollo de los países se incrementan los servicios médicos y quirúrgicos que se ofrecen a la población, lo que sumado al aumento de la esperanza de vida hace que se realicen procedimientos en personas cada vez más mayores y con mayor riesgo. Todo esto lleva, en muchos de los casos, largas estancias hospitalarias y, por consiguiente, en las UCI. El tratamiento de los pacientes críticos en UCI resulta tremendamente caro y en una sociedad cada vez más consciente sobre los costes, genera una atención creciente. Existen dos fuentes principales y conflictivas de presión. La primera es el incesante auge de la tecnología médica asociado a unas crecientes expectativas públicas sobre lo que se puede y se debería realizar. El segundo consiste en la compresión general de que existe sólo una limitada cantidad de dinero disponible para la sanidad. Dado que un número creciente de pacientes y de tecnologías compiten por la financiación, crece la presión para demostrar que los tratamientos tienen una buena relación de coste – eficacia. El tiempo de estancia en una UCI del paciente crítico es muy variable existiendo pacientes con muy corta estancia, presentando una rápida respuesta a las medidas terapéuticas empleadas o falleciendo por estar muy graves; mientras que otros requieren permanecer más tiempo. Es conocido que la duración de la estancia está en estrecha relación con un mayor consumo de recursos, de ahí la Introducción 3 importante repercusión en los costes hospitalarios que tiene el grupo de pacientes que precisan de una larga estancia en UCI, estimándose que, a pesar de representar sólo un pequeño porcentaje entre el total de los pacientes críticos, pueden llegar a consumir una proporción significativa de recursos. De todas formas hay que tener en cuenta que la duración de la estancia no crece de forma paralela al consumo de recursos, en todos los casos, ya que hay un subgrupo de pacientes, aquellos que permanecen poco tiempo porque fallecen, que también consumen una elevada cantidad de recursos. Por otra parte, una mayor estancia en UCI puede afectar de forma significativa al pronóstico del paciente, ya que se incrementará el riesgo de infecciones, de otras complicaciones y, probablemente, de mortalidad. La influencia de la estancia en UCI en el pronóstico de los pacientes está en continuo debate, ya que puede existir una mayor mortalidad entre los pacientes con una mayor estancia. No obstante, además de la duración de la estancia también es muy importante el pronóstico vital, ya que, puede ocurrir que los pacientes logren sobrevivir a largo plazo sin grandes discapacidades para desarrollar sus actividades en la vida diaria. Estos dos factores, la supervivencia y el consumo de recursos que lleva aparejado este tipo de pacientes, hacen que frecuentemente se planteen dudas sobre la idoneidad de seguir adelante cuando un paciente con una larga estancia se cronifica en UCI. Por todo ello, es conveniente conocer cuál es el pronóstico de estos pacientes en el mismo ámbito geográfico, ya que los resultados no son extrapolables de un lugar a otro, lo que nos puede ayudar a tomar decisiones en su manejo. Revisión bibliográfica 8 los otros tres métodos de cálculo. Para estos autores el método más seguro de cálculo es el LOS-exact, aunque es el más dificultoso de calcular y es poco práctico. Asi mismo, recomiendan el uso del LOS-midnight, que se aproxima mucho al LOS-exact, cuando no se pueden calcular de forma exacta las horas de estancia. Finalmente, consideran que el método LOS-Pollack es más incómodo y menos seguro que el método LOS-midnight. Tomando como referencia este trabajo, resulta evidente que para poder realizar comparaciones válidas entre hospitales, es fundamental que se describa el método utilizado para computar la estancia. De hecho, hay autores que afirman que la medida de la estancia media hospitalaria mediante la media aritmética está altamente sesgada hacia estancias más largas, por lo que no es considerada un descriptor fiable de la tendencia central17. Además, hay que tener en cuenta que también existen otros factores que pueden afectar a la estancia media hospitalaria como son las características del hospital, ya que algunos disponen de unidades de cuidados intermedios y transfieren a esas unidades a pacientes que, en otros entornos, permanecerían en UCI incrementándose, por tanto, la estancia media o, por ejemplo, en algunas UCI se trasladan pacientes a planta que van a morir, mientras que en otras permanecen hasta que se produzca el fallecimiento. 1.1. Evolución en el tiempo de la estancia en UCI y hospitalaria En España, según los datos aportados por el Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad18, en el periodo comprendido entre 2005 y 2010, la estancia media en las UCI españolas, con las mismas características que la UCI analizada en esta tesis doctoral, es decir, perteneciente a un hospital de más de 500 camas y teniendo en cuenta sólo los Revisión bibliográfica 9 ingresos urgentes, es de 10.30 días (tabla 1). En el cómputo de esta estancia se incluyen las estancias de las UCI polivalentes, las neonatales, las coronarias y las unidades de quemados. Si se contabilizaran sólo las estancias de las UCI polivalentes la estancia media es de 4.6 días. Por su parte, la estancia hospitalaria, según las mismas fuentes, es de 7.40 (tabla 2), la cual muestra una tímida tendencia decreciente en el período considerado. Tabla 1. Estancia media en las UCI españolas Año Nº casos Estancia media 2005 7838 10.16 2006 8259 10.47 2007 8441 10.27 2008 8042 10.68 2009 7843 10.36 2010 7330 9.82 Total 47753 10.30 Fuente: Instituto de información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012 Tabla 2. Estancia media en los hospitales españolas Año Nº casos Estancia media 2005 3.541.107 7.59 2006 3.589.728 7.45 2007 3.686.655 7.48 2008 3.735.945 7.40 2009 3.742.850 7.31 2010 3.675.430 7.20 Total 21.971.715 7.40 Fuente: Instituto de información Sanitaria del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012 Por tanto, la primera de las hipótesis que plantearé en mi trabajo de investigación es que la estancia de nuestra población será comparable a la de las UCI de nuestro entorno. Por otra parte, la demanda de ingresos en las UCI se espera que se incremente con el paso del tiempo debido principalmente al aumento de la esperanza de vida de los pacientes y a las nuevas tecnologías disponibles, lo que implica que cada vez más se traten patologías que hasta hace unos años no ingresaban en UCI19. Todo esto hace que se pueda mantener el soporte vital, Revisión bibliográfica 10 incluso, de forma prolongada hasta casi en un 10% de los pacientes ingresados, lo que implica un consumo de recursos en este grupo de pacientes, que puede superar el 30% del gasto total de los pacientes de la UCI 20-23. No obstante, este aumento en la demanda de los servicios de UCI se verá compensado en parte por el descenso esperado en la estancia hospitalaria debido a la aparición de nuevas terapias, al uso cada vez más generalizado de las guías clínicas y protocolos y al manejo rehabilitador precoz de los pacientes24-31. Estos cambios en las tendencias, tanto de la estancia en UCI como de la hospitalaria, se detectaron en el trabajo de Rosenberg y colaboradores durante la década de finales de los años noventa, en hospitales de Estados Unidos, donde observaron durante un intervalo de 5 años una disminución de la estancia hospitalaria en 3 días de los pacientes que estuvieron ingresados en UCI, aunque no del tiempo de estancia en UCI32. Los autores dan varias explicaciones a este hecho: (1) el alta hospitalaria precoz se asocia con un menor riesgo para la seguridad del paciente que lo que puede suponer un alta precoz de UCI; (2) los estudios se centran más en la reducción de la estancia hospitalaria que en la de UCI, infraestimando el importante gasto económico que supone la estancia en UCI, y (3) los médicos tienen menos oportunidades para disminuir la estancia en UCI porque están sujetos a factores externos tales como no disponer de camas en planta o no disponer en planta de la atención de enfermería necesaria. Por tanto, otra de las hipótesis planteadas en mi trabajo será que la estancia en UCI permanecerá estable, con un incremento en la tasa de ingresos, concomitantemente con una tendencia a la disminución de la estancia hospitalaria durante el período estudiado. Revisión bibliográfica 11 1.2. Influencia de la estancia en la mortalidad La mortalidad hospitalaria ha sido clásicamente uno de los indicadores de calidad asistencial más frecuentemente utilizado. Es el indicador sanitario más antiguo que se conoce, y constituye un valioso instrumento para la planificación y gestión hospitalaria. La duración de la estancia cabe esperar que esté aparejada con la mortalidad, dado que los pacientes con una mayor estancia hospitalaria estarán expuestos a una serie de factores, tales como procedimientos y tratamientos necesarios para su enfermedad pero no exentos de riesgos 21,32. En este sentido, el programa SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferentes for Outcomes and Risks of Treatments) analizó la predicción pronóstica a largo plazo de los pacientes críticos (no necesariamente pacientes ingresados en UCI), no encontrando diferencias en el pronóstico de este tipo de pacientes33. Este resultado implica que la idoneidad o no de continuar con el tratamiento en el paciente, aún en el que haya precisado de una mayor estancia en la UCI, basándonos en el pronóstico al alta del hospital, no está demostrada y habría que realizar estudios de pronóstico a más largo plazo que fuesen más concluyentes y ayudasen a tomar una decisión más certera con este tipo de pacientes. Obviamente, si llegásemos a conocer el pronóstico de estos pacientes sería de una inestimable ayuda a los clínicos implicados en su cuidado, disponiendo así de más información, de la cual podríamos hacer partícipes a sus familiares. Al margen de estas iniciativas, está claro que los avances médicos han ido modificando el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con el paso del tiempo. Así está demostrado que tanto la hospitalización como el recibir medicamentos en el hospital se asocian a una mayor mortalidad que la atribuida a las armas de fuego Revisión bibliográfica 12 y a los accidentes de tráfico34. En este contexto, la seguridad del paciente es un componente clave en la calidad de la atención prestada, por lo que el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud se ha planteado como objetivo llevar a cabo diversas actuaciones como son el promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad entre profesionales y pacientes, diseñar y establecer sistemas de información y notificación de efectos adversos para el aprendizaje e implantar prácticas seguras recomendadas por la evidencia científica35-37. Las tasas de mortalidad estarán influenciadas por diferencias en la severidad de la enfermedad, los case mix, la política de altas, la localización geográfica y la distribución de medios humanos y materiales14,38-42. Incluso hay autores, como Silber y claboradores, quienes llegan a afirmar tras un estudio realizado en 137 hospitales que el pronóstico varía más con las características del hospital que con el tipo de patología43. Rapoport y colaboradores explicaron la variabilidad de la estancia según un modelo de regresión de la estancia hospitalaria esperada respecto de la gravedad medida con el índice MPM044. Posteriormente describieron mediante un modelo lineal cómo la gravedad al ingreso y la presencia de cirugía se asociaban a la estancia, de manera que los pacientes con valores bajos o altos de gravedad presentaban estancias más cortas que aquellos con gravedades intermedias, cuyo final dependía en gran medida de la respuesta al tratamiento45. En definitiva, podré plantear como hipótesis de trabajo que la estancia quedará en un segundo término respecto a la gravedad, en cuanto a su influencia en la mortalidad de los pacientes. Revisión bibliográfica 13 2. La duración de la estancia en UCI como factor pronóstico Hay muchas medidas para valorar la utilización de los recursos en una UCI, una de ellas, fácil y rápida como hemos comentado en el punto anterior, es la estancia40-49. Ahora bien, en torno a este concepto existe bastante controversia, ya que no existe una definición uniforme en la literatura de lo que se considera una estancia corta, intermedia o prolongada en la UCI, a pesar de que es usada como indicador de la calidad de los cuidados ofrecidos y como una variable pronóstica, utilizada comúnmente, para comparar el trabajo entre hospitales25,17,48,49. La estancia prolongada en la UCI ha sido definida por algunos autores según una duración específica tal como ≥ 10 días, ≥ 14 días, ≥ 21días o ≥ 30 días50-53. Otros, como Martin y colaboradores, la definieron como aquella que excedía el percentil 95 de la estancia de una UCI en concreto; lográndose, de esta forma, contemplar en la medida el efecto que provoca en la misma las características del hospital y el perfil de ingresos. Así, para los hospitales universitarios que participaron en su estudio, el punto de corte estaba en 21 días, mientras que para los comarcales estaba en 10 días54. A pesar de todas estas alternativas de medición, la mayoría de los estudios coinciden en que este grupo de pacientes con estancia más prolongada, respecto a aquellos que permanecen menos tiempo o de estancia intermedia en UCI, representa sólo menos de un 10% del total de los pacientes que ingresan en UCI y que van a consumir más del 30% de los recursos asignados para toda la UCI20,55,56. Pero si es un problema para encontrar en la literatura una unanimidad en cuanto a la definición de estancia prolongada, cuánto mayor es para definir a los Revisión bibliográfica 14 pacientes con estancia intermedia, es decir que no son los que están poco tiempo en UCI, ni aquéllos a quienes se les prolonga más allá de lo esperado. La mayoría de los estudios donde se compara estancia prolongada con estancia intermedia utiliza este último termino para todos aquellos pacientes a los cuales no se les prolonga su estancia en UCI, pero que tampoco son los que ingresan sólo para monitorización y que su estancia es relativamente muy corta; a este grupo es el que llaman de “estancia intermedia”. Un gran problema que encontramos a la hora de la revisión bibliográfica es que en la mayoría de los trabajos los pacientes son tratados en entornos que siguen un modelo de MI diferente. Otro problema es que la población estudiada en algunos artículos incluye la población pediátrica y, por lo tanto, sus resultados no son extrapolables a la población adulta, la cual es la población objeto de análisis en nuestro trabajo57,58. Se han descrito en la literatura modelos para predecir la estancia en UCI usando datos del paciente al ingreso; pero la validez de estos modelos se ve reducida para el grupo de pacientes con una mayor estancia donde no se puede conocer el pronóstico, ni en la UCI ni al alta hospitalaria32,46,59-62. Estudios de este tipo con pacientes con menor estancia en UCI no se disponen en la literatura revisada. Como caso excepcional, Kramer y Zimmerman consideraron en su estudio a los pacientes con una estancia en la UCI ≥ 5 días como pacientes con estancia prolongada, basándose en el estudio de distribución de la estancia en la UCI en su población. Este grupo de pacientes suponía el 21% de todos los ingresos en UCI y el 63% del total de días de UCI; tenía un Acute Physiology Score (APS) al ingreso mayor, una mayor estancia hospitalaria antes del ingreso en UCI, mayores Revisión bibliográfica 15 posibilidades de reingresar y más necesidad de Ventilación Mecánica (VM)63. Ellos validaron un modelo de regresión multivariante para predecir la estancia prevista en UCI a partir del quinto día, usando como variables información relativa tanto al primer día, APS, enfermedad crónica, diagnóstico al ingreso, estancia hospitalaria previa, edad, reingreso, VM y p02/Fi02, como al quinto día, APS, VM, p02/Fi02, Glasgow Coma Score (GCS), Delta APS. Otros autores han publicado otros modelos que incluyen la información del estado del paciente en el día del ingreso, pero no predicen con seguridad una duración de la estancia32,46,59,60. Alrededor del 40% de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos precisa VM, y menos del 10% de forma prolongada64,65. La VM produce un importante consumo de recursos sanitarios tanto durante su estancia hospitalaria como por el tratamiento rehabilitador que va a precisar posteriormente para poder recuperar su actividad funcional previa66. Estos pacientes generalmente tienen una mortalidad en UCI muy elevada, que va a depender no sólo de la duración de la VM, sino también de otros factores, como la edad, la gravedad de la enfermedad crítica y la enfermedad de base67. La definición de la duración de la VM más o menos prolongada varía en la literatura médica, así, la National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) define a la VM prolongada como la necesidad de ésta durante 21 días consecutivos, al menos durante 6 horas diarias, aunque hay trabajos que la definen a partir de 7 o 14 días de empleo69,69. Pero lo que sí está recogido en la literatura es que cuanto mayor es la duración de la necesidad de VM, a pesar de no que no existan diferencias clínicas en los pacientes, mayor será la duración de la estancia70-73. Basándome en estos hallazgos planteo, como otra de las hipótesis, la existencia de relación entre el uso Revisión bibliográfica 16 de terapias vitales como es la VM y la duración de la estancia de nuestros pacientes. En estos mismos trabajos también se detecta que la mayor severidad de la enfermedad crítica es un factor de riesgo de estancia prolongada en UCI. El que se prolongue la estancia en UCI puede suponer un peligro para la salud del paciente, ya que se incrementa el riesgo a padecer una infección u otras complicaciones que pueden aumentar las probabilidades de muerte. En esto puede influir también el tiempo que el paciente ha pasado en la planta antes de ingresar en UCI. En la UCI objeto de estudio de esta tesis se llevó a cabo un estudio por Sánchez Palacios y colaboradores, donde el objetivo era analizar el pronóstico de los pacientes que ingresaron según el tiempo de duración de la VM74. Para ello realizaron un estudio retrospectivo observacional con los pacientes que requirieron VM durante 7días o más, e hicieron dos grupos que compararon entre sí, según la necesidad de VM más o menos prolongada (de 7 a 14 días y 14 días o más). Incluyeron a 3786 pacientes, 1790 (47.27%) precisaron VM, de los que 344 (19.21%) la mantuvieron más de 7días y menos de 14 días y 352 (19.66%) la mantuvieron durante 14 días o más. Se compararon estos dos grupos y, aunque no había diferencias entre ambos grupos en cuanto a la edad, el sexo, la gravedad según el APACHE II o la necesidad de tratamientos de reemplazamiento renal continuos (TCRR) el precisar más días de VM conlleva más días de ingreso en la UCI (11.8 frente a 29.5 días; p=0.001). Curiosamente, la mortalidad no fue mayor en el grupo que precisó más días de VM (el 37.5 frente al 28.1%; p=0,03). Los mismos autores, en otro estudio observan que los pacientes mayores de 70 que permanecen ingresados en UCI más de 30 días tienen como variable Revisión bibliográfica 17 independientes asociada a una estancia prolongada los días de VM; además encuentran que aquellos pacientes que sobreviven eran los más mayores y que el 65.6% estaban vivos al año75. En relación a la mortalidad, algunos de estos trabajos encuentran una mayor probabilidad de muerte entre los pacientes con estancia prolongada, no sólo en UCI sino también post-UCI. Estos pacientes eran más mayores que los de corta estancia, con un APACHE II mayor, y también presentaban una mayor estancia hospitalaria y en UCI. Además, es significativo que los pacientes con estancia prolongada más mayores (>65 años) son los que cuentan con un porcentaje mayor de muertes, hasta el 70%, entre los pacientes con estancia prolongada. Por tanto, los pacientes que sobreviven hasta el alta hospitalaria parecen ser más jóvenes y con un APACHE II significativamente más bajo al ingreso que los que no sobreviven23,70,76-78. Además, en estos estudios se observa como casi el 65% de los pacientes con estancia prolongada sobreviven al alta del hospital, aunque esta cifra es significativamente inferior que la referida a pacientes con corta estancia, que alcanza en algunos casos hasta el 84%. Estos datos son comparables a los de otros estudios donde la mortalidad está entre un 40-45% 20,79-83. Por otra parte, autores como Arabi y colaboradores tomaron como punto de corte 14 días para definir a los pacientes con estancia prolongada73. Los principales hallazgos en su estudio fueron que (1) los pacientes con estancia prolongada, aunque representan sólo una pequeña proporción de los pacientes de la UCI, consumen una proporción muy significativa de los recursos de la UCI (45.1% del total de días de la UCI), (2) el pronóstico de estos pacientes es comparable a los de más corta estancia, (3) las características son similares en cuanto a los motivos de ingreso y las alteraciones fisiológicas al ingreso, (4) el Revisión bibliográfica 24 En la UCI objeto de este estudio Santana Cabrera y colaboradores llevaron a cabo un estudio donde analizaron de forma retrospectiva las características de los pacientes con cardiopatía isquémica ingresados en una UCI según su pronóstico vital109. Para ello se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo durante un período de 14 años. Se analizaron variables epidemiológicas en función de la supervivencia en la unidad de cuidados intensivos, tales como la edad, el sexo, la estancia media, el APACHE II al ingreso, el número de pacientes que recibieron ventilación mecánica y los días de VM, el empleo de técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), administración de fibrinolítico, el desarrollo de complicaciones como shock cardiogénico, shock séptico, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fallo multiorgánico y parada cardiorrespiratoria. Se compararon los pacientes coronarios según su supervivencia observando que de los 3707 pacientes que se incluyeron, los que fallecieron eran de mayor edad (67 años frente a 59.5; p<0,05), tenían una mayor gravedad al ingreso según el índice pronóstico APACHE II (18.4 frente a 6.7; p<0.05) y una significativa mayor tasa de complicaciones tales como fallo respiratorio, neumonía, fallo renal con necesidad de TCRR, shock cardiogénico y séptico y fallo múltiple orgánico. Además les llamó la atención que aunque el sexo predominante en ambos grupos era el varón, existía una mayor prevalencia del sexo femenino en el grupo de los que fallecían, 140 (37.7%), frente a los que sobrevivieron, 824 (24.7%), con una p<0.05. Esto ocurría a pesar de que entre los fallecidos no existían diferencias significativas en la gravedad al ingreso según el índice APACHE II entre mujeres (18.6±6.5) y hombres (17.9±8.8), con una p=0.41. Con estos resultados decido también plantear que, pese que la gravedad al Revisión bibliográfica 25 ingreso es la misma, los pacientes coronarios de género femenino tienen una mayor probabilidad de muerte. También en la UCI objeto de este proyecto de investigación, se llevó a cabo otro estudio cuyo objetivo fue comparar el pronóstico de los pacientes coronarios, no postoperados cardíacos, que recibieron VM frente a los pacientes con enfermedades médicas que también habían precisado de esta técnica de soporte ventilatorio74. Con este fin, llevaron a cabo un estudio descriptivo retrospectivo, durante un período de 14 años. Durante el período de estudio ingresaron 8144 pacientes, de los que 3707 (45.5%) eran pacientes coronarios y 2463 (30.2%) pacientes con enfermedades médicas. El 15.1% de los pacientes coronarios (395) y el 45.2% de los médicos (1178) precisaron VM, con diferencias significativas entre ambos grupos (p<0.001). Cuando compararon a los pacientes coronarios con los médicos que habían recibido VM, a pesar de que no había diferencias significativas por sexo (predominio de varones), los del primer grupo eran de mayor edad (63 frente a 52 años; p<0.001), aunque no los más graves según el índice APACHE II (17 frente a 19; p<0.001). Los días que precisaron VM fueron significativamente más en los pacientes médicos (7.5 frente a 6.1 días; p< 0.01), quienes tuvieron asimismo una estancia media en UCI más prolongada (9.5 frente a 7.8 días; p<0.01). Los pacientes coronarios, a pesar de que eran menos graves, tuvieron una mortalidad significativamente más elevada (52.4 frente a 45.7%; p<0.05). Concluyen los autores que la VM es un procedimiento invasivo que se asocia a una alta mortalidad, que es mayor en los pacientes coronarios no operados del corazón que en los pacientes médicos que también requieran de esta técnica, a pesar de tener un menor índice de gravedad en el momento del ingreso. Este hecho lo justifican en base a que la supervivencia de los pacientes Revisión bibliográfica 26 sometidos a VM no depende sólo de los factores presentes al comienzo de la ventilación, sino también en el desarrollo de complicaciones durante el tratamiento del paciente en cuidados intensivos, tal como han publicado otros autores110. En base a lo anterior expuesto, el paciente coronario consume poca estancia en UCI, a excepción del que se complica con fallo cardíaco o shock cardiógenico precisando terapias agresivas de apoyo, aumentando por ello la estancia y la probabilidad de muerte. 3.2. Pacientes Médicos A pesar de los avances en la terapia farmacéutica en las últimas décadas, siguen ingresando un gran número de pacientes en nuestros hospitales con patologías médicas crónicas descompensadas. Tal es el caso, por ejemplo, de la insuficiencia cardíaca donde los beneficios producidos por nuevos tratamientos se observan pasados meses o años después. A pesar de ello sí que se ha objetivado un cambio sustancial en la estancia hospitalaria de estos pacientes ya que disminuye la mortalidad de éstos, aunque se incrementa el número de reingresos hospitalarios sobre todo en relación inversa a su estancia hospitalaria previa111,112. En este punto planteo como hipótesis que pese a que la tasa de reingresos se incremente, la mortalidad de este grupo de pacientes disminuye progresivamente debido al avance de la terapia farmacológica. Otro ejemplo es el paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave, en el que más del 30% de los que ingresan en las UCI precisan VM, aunque la mortalidad en este tipo de pacientes ha ido disminuyendo en los últimos años, tanto la estancia en UCI y el diagnóstico, junto con la edad, está referido que pueden influir en el pronóstico113,114. Revisión bibliográfica 27 Se ha evaluado el pronóstico de estos pacientes que han requerido la VM por patologías específicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la neumonía comunitaria115-118, como se pone de manifiesto en los trabajos de Spicher, Garland o Santana entre otros. Spicher y White revisaron retrospectivamente 250 pacientes médicos con un mínimo de 10 días de VM y con los diagnósticos de enfermedad respiratoria crónica, enfermedad pulmonar aguda (neumonía, embolia pulmonar, etcétera), enfermedad cardíaca y neurológica, éstos presentaron una estancia media en la UCI de 38 días y una estancia media hospitalaria de 53 días, la supervivencia global al año era del 28.6%119. Garland y colaboradores realizaron un estudio de cohorte entre pacientes médicos. La supervivencia tras el alta hospitalaria era menor en los pacientes de mayor edad, del sexo masculino, con comorbilidades previas, peor estado funcional, con limitación del esfuerzo terapéutico y en aquellos que fueron dados de alta a un centro concertado120. En la UCI objeto de este estudio de investigación se llevó a cabo también otro estudio por Santana Cabrera y colaboradores cuyo objetivo fue conocer las características y las diferencias en el pronóstico de los pacientes médicos y quirúrgicos que requirieron VM121. Para ello, llevaron a cabo un estudio descriptivo retrospectivo, durante un período de 14 años. Durante el período de estudio ingresaron 8144 pacientes, de los cuales recibieron VM 2603 pacientes (31.9%). El 45.2% (1178) de los pacientes médicos y el 21.9% (571) de los quirúrgicos que ingresaron en dicho período precisaron VM. Cuando analizaron las diferencias entre los dos grupos no encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad o el sexo, pero sí que los pacientes médicos eran más graves que los quirúrgicos, Revisión bibliográfica 28 según el índice pronóstico APACHE II al ingreso, lo que conllevaba una mayor estancia media, más días de VM, mayor número de tratamientos de TCRR y por todo ello una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad, el 45.7% de los médicos frente al 28.19% de los quirúrgicos, con una p< 0.001. Concluyen que la VM es un procedimiento invasivo muy común en UCI, y se asocia con una alta mortalidad, encontrando que los pacientes médicos que precisaron ventilación mecánica tenían una mayor mortalidad que los quirúrgicos. Estos hallazgos son concordantes con los de otros estudios como el de Esteban y colaboradores, que encontraron que el único factor independientemente asociado con una mayor supervivencia en los pacientes con VM era el paciente postoperado110. También el estudio de Kollef y colaboradores encontró que la ventilación mecánica en el paciente postquirúrgico se asociaba con una disminución de la mortalidad en el análisis univariado, aunque no así en el multivariado122. Un problema no tenido en cuenta en la mayoría de los estudios cuando se analiza la estancia hospitalaria de estos pacientes es el concepto de “alta diferida”, que es la que se produce cuando, desde el punto de vista clínico, un paciente es dado de alta del hospital, pero continúa ocupando la cama por un problema no médico. Esta circunstancia sobrecarga el sistema sanitario, pero la frecuencia real de la misma y la pérdida de días útiles de hospitalización que ocasiona no han sido bien evaluadas en nuestro país hasta la fecha. Es por ello que Mendoza Giraldo y colaboradores, en un estudio reciente publicado en España analizan la demora del alta efectiva por razones no médicas en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de tercer nivel y determinan los factores clínicos y sociofamiliares asociados a esta situación123. Estos autores encontraron que de las 4850 altas que se produjeron en el Servicio de Medicina Interna, 170 (3.5%) se Revisión bibliográfica 29 demoraron por problemas no médicos, lo que supuso una pérdida de 1603 días útiles para hospitalización de otros enfermos. Los motivos principales aducidos para no irse de alta fueron la sobrecarga y/o incapacidad de los familiares para el cuidado del enfermo por imposibilidad de conciliar los cuidados que requería con la vida laboral (51.8%), y la carencia de familiares o red de apoyo social (21.8%). Del mismo modo, distintos autores han promulgado distintas opciones para disminuir al mínimo el retraso en las altas, mediante una serie de iniciativas que podrán ser llevadas en mayor o menor medida, según los recursos disponibles para cada centro. Estas medidas hay que llevarlas a cabo teniendo muy en cuenta las posibilidades de que el paciente pueda volver a reingresar, por lo que se deben tener en cuenta otras posibilidades intermedias como es el traslado a centros concertados que puedan dar cabida a las necesidades de cada enfermo en concreto124. En el marco de la UCI también existe la preocupación no sólo por las altas inadecuadas, sino también por el retraso en las mismas; así distintos autores han promovido distintas políticas para evitar estos fenómenos. En este sentido, Williams y colaboradores sugieren que las altas deben ser planeadas promoviendo distintas iniciativas que deben estar supeditadas a mejorar el pronóstico del paciente, eso sí con un manejo eficiente de los recursos disponibles125. Todas estas iniciativas requerirán de un equipo multidisciplinar que sea capaz de adaptar y minimizar todos aquellos factores implicados y que probablemente hubiera que realizar cambios en la política organizativa de altas del hospital y de la UCI126. Otro factor tampoco considerado en el pronóstico de estos pacientes es el retraso en su ingreso, aunque todos los especialistas en MI tienen la opinión de que cuanto más se demore el ingreso en la UCI desde el momento en que el Revisión bibliográfica 30 paciente entra en situación crítica, peor es el resultado. Este punto de vista ya fue considerado en 1989 en un trabajo de Dragsted y colaboradores que demostraba que la capacidad predictiva de APACHE II respecto del riesgo de muerte de los pacientes ingresados se resentía en una disminución de exactitud que los autores comprobaron que estaba relacionada con el tiempo de retraso de ingreso en la UCI127. Pese a esta evidencia es llamativo que ninguno de los sistemas de estimación pronóstica habitualmente considerados, ya sean de diseño europeo no ligado al diagnóstico (SAPS) o norteamericanos ligados a la causa de ingreso (APACHE) incorporan el factor tiempo entre las variables consideradas. De todas formas, la cuestión del sesgo de retraso de retraso en UCI sigue siendo una asignatura pendiente de adecuado estudio, y deben realizarse amplios estudios adicionales que permitan establecer la verdadera importancia y consecuencias de su prevención128. Todo ésto me hace pensar que el paciente médico es un paciente que pudiera ser más añoso, con situación basal precaria y con mayor comorbilidad, precisando por ello una mayor estancia hospitalaria. 3.3. Pacientes Quirúrgicos En el caso específico de los pacientes quirúrgicos críticos el fallo orgánico es la principal causa de ingreso en UCI y lo que va a determinar su mayor o menor estancia en ella9,46,129,130. En estos pacientes este fallo orgánico generalmente resulta de complicaciones específicas perioperatorias o postoperatorias tales como la sepsis o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la enfermedad de base que requirió la terapia quirúrgica. Ello empobrece el pronóstico de este tipo de pacientes que, aparte de tener que recuperarse de la Revisión bibliográfica 31 enfermedad que lo llevó a tener que ser intervenido, tiene que superar el proceso inflamatorio o sistémico secundario. Sin embargo, no está aclarado en ninguno de estos trabajos que la edad vaya a influir directamente en la duración de la estancia, Estos pacientes van a necesitar un soporte orgánico vital agresivo como es la VM invasiva, TCRR o el uso de catecolaminas. Las necesidades de estas terapias durante un tiempo prolongado incrementará como es lógico la estancia en la UCI y los costes127,128. Planteo por tanto como hipótesis de trabajo la relación entre la edad de los pacientes quirúrgicos y la duración de su estancia, y que cuanto mayor sea ésta mayor será la necesidad de utilizar técnicas invasivas. Por ello es interesante el averiguar que factores influyen o determinan una estancia larga en UCI en estos pacientes. En una reciente publicación Mahesh y su grupo analizan el subgrupo de paciente quirúrgicos cardíacos para examinar el impacto que tiene una estancia prolongada en UCI en la mortalidad hospitalaria y la supervivencia a largo plazo132. Para ello estudian, durante 4 años, a 6101 pacientes que de forma consecutiva fueron sometidos a cirugía cardíaca. Ellos dividen a los pacientes en dos categorías: aquellos con estancia prolongada en UCI de 3 días o más (grupo I) y los que están en UCI con menos de 3 días (grupo control). Tras la cirugía los pacientes son llevados tras pasar el primer día en UCI a planta convencional si no han necesitado VM invasiva o no invasiva, administración de sustancias inotrópicas, balón de contrapulsación intraaórticoaórtico o TCRR. Ellos definen mortalidad temprana la que ocurre durante su estancia hospitalaria y mortalidad tardía la que se presenta una vez de alta hospitalaria. Encuentran que la estancia prolongada en UCI fue un factor predictivo independiente de mayor mortalidad en ICU, de mayor estancia Revisión bibliográfica 32 hospitalaria, mayor mortalidad hospitalaria tras el alta de ICU y menor supervivencia a corto plazo. Que los factores predictores para una estancia prolongada en UCI incluyen la edad, urgencia y tipo de cirugía, los requerimientos de tratamiento agresivo y la reintervención. Otro estudio reciente con pacientes que se habían sometido a una cirugía visceral, torácica o abdominal y que precisaron de una estancia prolongada en la UCI, definidos por una estancia superior a 48 horas, encontraron una relación importante entre la edad y la gravedad al ingreso con la supervivencia133. Lo que me hace plantear la hipótesis que el mayor APACHE II al ingreso condiciona un peor pronóstico a estos pacientes. Además observaron que los pacientes que permanecieron más de 19 días tenían menores posibilidades de supervivencia que aquellos que solo precisaron de una estancia de sólo 5 días, pero que fue similar a la de los que permanecieron 5-19 días; en concreto, unas tasas de mortalidad al año de 29%, 56% y 61%, en los pacientes con una estancia en la UCI de 2-4 días, 5-19 días y > 19 dí as. Por tanto, la supervivencia a largo plazo no está tan dispar a la de corto plazo en UCI, hecho corroborado entre otros autores como Hein y colaboradores o Bickenbach y colaboradores134,135. En sus estudios encontraron como factores ligados a la supervivencia a la edad, gravedad al ingreso y la duración de la estancia en UCI. Otros estudios han encontrado también otros factores ligados a esta como son la inmunosupresión, más de 90 días de VM, fallo renal agudo tras 30 días en UCI y el padecer una enfermedad maligna136,137. Friederich y colaboradores también encontraron en su trabajo con pacientes quirúrgicos unas tasas de supervivencia a los 6 meses del 50%, sin embargo consideraban estancia prolongada > 30 días138. Revisión bibliográfica 33 Hartl y colaboradores llevaron a cabo un estudio retrospectivo con cerca de 400 pacientes quirúrgicos que precisaron más de 28 días de ingreso en UCI, llegaron a la conclusión que el pronóstico a corto y largo plazo en estos pacientes había permanecido estable en los últimos 12 años y que éste dependía fundamentalmente de la edad y de la enfermedad subyacente139. ¿Y qué factores conducen a un pronóstico más o menos incierto?. Está demostrado que el pronóstico a largo plazo está determinado por la enfermedad subyacente. De forma que, a pesar de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico correcto esto no implica, necesariamente, supervivencia a corto plazo140. El estado de salud previo, el mayor o menor grado de afectación de los diferentes órganos antes de la cirugía condicionará su incapacidad o fallo tras la agresión de la propia cirugía. Con el fin de identificar la importancia en el pronóstico de procedimientos invasivos tales como VM, TCRR y catecolaminas en pacientes críticos supervivientes tras cirugía, Schneider y colaboradores realizaron un análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes adultos, admitidos en una UCI de 12 camas en un periodo de 12 años, que permanecían en la UCI más de 4 días. A estos pacientes se les realizó un seguimiento por dos años tras el alta hospitalaria141. En cuanto a la necesidad de VM en los estudios consultados parece que no existe una peor supervivencia a largo plazo de los pacientes que precisaron de una mayor duración de ésta65. Estos datos contrastan con las conclusiones de trabajos que afirman que evitando la VM invasiva (por ejemplo usando VM no invasiva) el pronóstico de la enfermedad crítica aguda es mucho mejor142,143. Este efecto no ha sido validado Revisión bibliográfica 40 severidad, estancia y mortalidad hospitalaria. De los 3217 pertenecientes al periodo de estudio el 90.5% tenía una estancia de menos de 28 días y consumieron el 85% de días/UCI del total. Sólo el 9.5% de los pacientes tenía estancia en UCI > 28 días con un consumo de días/UCI del 15%. No hubo diferencias en la supervivencia de los pacientes según la estancia, siendo ésta del 87.1% para los de estancia <28 días y de 86.7% los de estancia > 28 días. Los pacientes con > 28 días eran significativamente más mayores y presentaban un mayor score de gravedad. Cuando analizan el mecanismo de producción del trauma (contusivo, penetrante o quemadura) encontraron diferencias en la edad (45.6, 34.9 y 43.7 años, respectivamente), sexo (66.2%, 88.5% y 72.5% de hombres, respectivamente), índice de gravedad (20.2, 12.5 y 12.9, respectivamente), estancia (9.3, 5.3 y 14.7 días, respectivamente) y en la supervivencia (88.7%, 92.9% y 76.9%, respectivamente). Esto puso de manifiesto que el paciente quemado consume una mayor estancia y tiene un peor pronóstico a pesar de un menor índice de gravedad. Tras una amplia discusión en la que analiza otros estudios realizados concluyen que los pacientes con estancia prolongada tienen un pronóstico comparable a los de menos estancia y que la edad se encontró como un factor predictor independiente para la mortalidad. A la vista de estos resultados sugieren que el uso de los recursos en este tipo de paciente con larga estancia en UCI es razonable y está justificado dada la supervivencia comparable a los de corta estancia. Algunos estudios hablan de que la estancia prolongada en UCI no sólo conlleva un peor pronóstico, sino también un incremento en el consumo de recursos, pero son muy pocos los estudios que hayan estudiado parámetros tan importantes como es la calidad de vida de estos pacientes al salir del hospital y a Revisión bibliográfica 41 medio y largo plazo152. En este sentido, hay autores, entre los que se encuentra Miller y colaboradores, que proponen un estudio para determinar si los pacientes traumatolóicos supervivientes tras una estancia prolongada en UCI tienen una mejora en su estado funcional y una aceptable calidad de vida tras el alta hospitalaria. Para ello realizan una revisión retrospectiva de un registro de pacientes traumatológicos de un periodo de 7 años y examinan un subgrupo de pacientes críticos con una estancia en UCI > 21 días a los que analiza: edad, sexo, día y VM en UCI, estancia hospitalaria, grado de lesión, GCS, las lesiones sufridas, lugar de alta hospitalaria y los gastos. Llegaron a la conclusión que aunque la mayor estancia en UCI conlleva un tremendo consumo de recursos, la mayoría regresan a su vida habitual sin secuelas importantes, aunque no estarán nunca como estaban previamente al trauma. El subgrupo de mayor edad, con estancia prolongada, tenían una tasa de mortalidad mayor, sin embargo, los supervivientes que entraban en programa de rehabilitación se recuperaban tan bien como los pacientes más jóvenes153. En la misma línea, otro grupo, liderado por Goins llega a la conclusión que la presencia de patología previa, la edad mayor a los 65 años y la disfunción orgánica eran factores asociados con un incremento en la mortalidad; pero que los pacientes traumatológicos que requerían de ingreso prolongado en UCI, aunque consumen muchos recursos, el pronóstico final no es malo ya que reportan solo una mortalidad del 17%154. Por tanto, observando la disparidad de resultados en la bibliografía consultada, que no es reflejo sino de que éstos están influenciados por los cuidados ofrecidos y la política de ingresos y altas en cada entorno particular; planteo las siguientes hipótesis en el paciente traumatológico: (1) que la relación Revisión bibliográfica 42 entre el APACHE II y la supervivencia difiere en función de la duración de la estancia y (2) que los pacientes traumatológicos con estancia más prolongada presentan un peor pronóstico en UCI, no así hospitalaria. OBJETIVOS Objetivos 43 1. Objetivo principal Estudiar el perfil y los factores pronósticos asociados con la mortalidad de los diferentes tipos de pacientes (coronarios, médicos, quirúrgicos y traumatológicos) que precisaron de una estancia intermedia (5 a 13 días) y compararlos con los que necesitaron de una estancia prolongada (≥ 14 días), en la UCI del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, ingresados en el período comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2010. 2. Objetivos específicos 2.1. Realizar un análisis epidemiológico general de la población total de ingresos. 2.1.1. Analizar las características del total de la población estudiada. 2.1.2. Estudiar las características de la estancia en UCI y su evolución durante el período de estudio y su comparación con la estancia hospitalaria. 2.1.3. Analizar la relación entre la estancia y mortalidad de los pacientes ingresados en UCI durante el período de estudio. 2.2. Llevar a cabo un estudio epidemiológico comparativo de los pacientes que precisaron de una estancia intermedia con los que necesitaron de una estancia prolongada en UCI. 2.2.1. Comparar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con estancia intermedia y prolongada. 2.2.2. Estudiar las diferencias en la supervivencia de los pacientes que precisaron de estancia intermedia y prolongada. Objetivos 44 2.3. Estudiar las diferencias epidemiológicas y de pronóstico entre los diferentes tipos de pacientes (coronarios, médicos, quirúrgicos y traumatológicos) que precisaron de una estancia intermedia (5 a 13 días) versus una estancia prolongada (≥ 14 días). 2.3.1. Estudiar las características personales, clínicas y de pronóstico de los pacientes con estancia intermedia en función del tipo de paciente. 2.3.2. Examinar las características personales, clínicas y de pronóstico de los pacientes con estancia prolongada en función del tipo de paciente. 2.3.3. Analizar las diferencias epidemiológicas y de pronóstico entre los pacientes coronarios con estancia intermedia (5 a 13 días) versus estancia prolongada (≥ 14 días). 2.3.4. Investigar las diferencias epidemiológicas y de pronóstico entre los pacientes médicos con estancia intermedia (5 a 13 días) versus estancia prolongada (≥ 14 días). 2.3.5. Analizar las diferencias epidemiológicas y de pronóstico entre los pacientes quirúrgicos con estancia intermedia (5 a 13 días) versus estancia prolongada (≥ 14 días). 2.3.6. Comparar las diferencias epidemiológicas y de pronóstico entre los pacientes traumatológicos con estancia intermedia (5 a 13 días) versus estancia prolongada (≥ 14 días). HIPÓTESIS Hipótesis 45 Las hipótesis formuladas incluyen: 1. Referente a la población total de ingresos se parte de las siguientes hipótesis: 1.1. La estancia en UCI de los pacientes permanecerá estable, concomitantemente con una tendencia a la disminución de la estancia hospitalaria durante el período estudiado. 1.2. La tasa de ingresos se incrementará paulatinamente durante el período de estudio. 1.3. La gravedad ejerce una mayor influencia en la mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que la duración de su estancia. 2. Respecto a las características diferenciales entre la población de pacientes ingresados en UCI que precisaron de estancia intermedia con los de estancia prolongada partimos de las siguientes hipótesis: 2.1. Aunque las características epidemiológicas y clínicas son similares va a existir una estrecha relación entre el uso de terapias de soporte vital y la duración de la estancia. 2.2. No existen diferencias en los motivos de ingreso. 2.3. El pronóstico de los pacientes con estancia intermedia es comparable a los de estancia más prolongada. 2.4. La gravedad influye en la supervivencia de los pacientes en UCI, con estancia intermedia, no así en los pacientes de estancia prolongada. 2.5. Existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes con estancia prolongada que sobrevivieron en UCI, respecto a los que fallece. Material y Método 51 1. Diseño Se llevó a cabo un estudio retrospectivo observacional de los datos recogidos prospectivamente sobre los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, desde enero de 2004 a diciembre de 2010. 2. Población y Ámbito La población de estudio la conforman todos los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria en el período 2004-2010. La UCI del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, perteneciente al Complejo Hospitalario Universitario Insular – Materno Infantil, tiene una actividad polivalente (médico, quirúrgica, traumatológica, ginecológica y coronaria) y atiende a la población adulta crítica correspondiente. La UCI, en el período 2004-2006, contaba con 20 camas polivalentes, cifra que se incrementó en cuatro a partir de 2007. Asimismo, cuenta actualmente con una plantilla de personal médico de 18 especialistas en Medicina Intensiva y 9 médicos internos residentes en formación de la especialidad. En relación al personal de enfermería existe una ratio de un diplomado de enfermería por cada dos pacientes y de un auxiliar de enfermería por cada 3 pacientes. El Servicio se diseñó en función de las necesidades de un Hospital terciario que cubre toda el área sur de la isla de Gran Canaria correspondiente al área geográfica de la mitad de la provincia de Las Palmas, siendo referencia del Hospital de Fuerteventura, y la de toda la Provincia de Las Palmas en la patología Critica Obstétrica y Ginecológica. Además, a la población autóctona se le suma Material y Método 52 una gran afluencia turística durante todo el año, calculada en unas 300.000 personas/año. La UCI tiene como finalidad prestar un servicio asistencial con calidad en el diagnóstico y tratamiento que satisfaga al paciente crítico y sus familiares, con una cartera de servicios lo más integral y coordinada posible. El trabajo cotidiano se orienta al objetivo de ofrecer una atención de calidad. Esta cultura de la calidad refleja la preocupación por conseguir una atención eficaz en diferentes aspectos del quehacer diario. El resultado es que este Servicio ha sido acreditado desde el año 2009 con la norma ISO. La certificación, obtenida según la UNE-EN ISO 9001, supone la garantía de que los procedimientos llevados a cabo en el servicio en lo referente a la gestión de procesos y la formación de personal siguen las pautas marcadas en el sistema y que no variarán, independientemente de quién los ejecute y del tiempo que lleve trabajando en el servicio. Con la certificación ISO 9001 se acredita un sistema de calidad que tiene como fin la satisfacción del enfermo y sus familiares y el personal de otros servicios que piden ayuda en algún momento. Como reconocimiento a todo este trabajo, en 2010 el Servicio recibió el premio al mejor Servicio de Medicina Intensiva de España, en la 4ª edición del Premio Best in Class 2009, que convoca Gaceta Médica para reconocer públicamente al servicio hospitalario con mejores indicadores de calidad asistencial del país. Este certamen cuenta con la colaboración de la Cátedra de Gestión e Innovación Sanitaria de la Universidad Rey Juan Carlos (Cátedra URJC), que aporta sus conocimientos para establecer un sistema independiente y fiable que permita hacer el seguimiento de la calidad asistencial a los centros públicos o privados. La concesión de los premios Best in Class se basa en la Material y Método 53 puntuación obtenida en el índice ICAP (Índice de Calidad Asistencial al Paciente), establecido a través del análisis multivariable de los resultados de los cuestionarios cumplimentados por hospitales y centros. Como colofón a todo este trabajo, el 16 de Marzo de 2011 el Servicio recibió el Premio anual a la Calidad del Servicio Público, convocado por la Consejería de Presidencia, Justicia y Seguridad del Gobierno de Canarias (BOC 056 de 17 de marzo 2011) por el trabajo “Implementación de un sistema de Calidad que ha generado mayor satisfacción en pacientes, familiares, personal propio y en las unidades con las que se relaciona”. Convocatoria a la que concurrían 36 proyectos de la Administración Autonómica y de corporaciones locales. El Hospital Universitario Insular de Gran Canaria es un centro hospitalario de alcance general que, junto con el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, forma parte del Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil. Este complejo hospitalario público está gestionado por el Gobierno de Canarias a través del Servicio Canario de la Salud desde su creación (Ley 11/1994 de 26 julio de ordenación sanitaria de Canarias). Se encuentra ubicado en una parcela a la entrada sur de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria, capital de la isla de Gran Canaria y de la provincia de Las Palmas (Islas Canarias, España). El hospital cuenta, en la actualidad, con 718 camas en una superficie construida de 89162 metros cuadrados y su cobertura de asistencia sanitaria abarca el cono sur del municipio de Las Palmas de Gran Canaria y otros municipios del sureste de la isla de Gran Canaria, además de atender a la población de referencia de la isla cercana de Fuerteventura. El centro hospitalario atiende a toda la población de la zona sur de la isla de Gran Canaria, que incluye una población aproximada de 352217 personas de los Material y Método 54 municipios de Las Palmas de Gran Canaria (cono sur), Agüimes, Ingenio, Mogán, San Bartolomé de Tirajana, Santa Lucía de Tirajana, Telde, Valsequillo de Gran Canaria y además atiende a la población de referencia de la isla de Fuerteventura, que se cifra en cerca de 43000 personas. Hay que tener en cuenta que la población de referencia se incrementa significativamente, durante todo el año, debido a la población flotante que acude a nuestro entorno de vacaciones, en régimen de turismo. Durante el período de estudio fueron atendidos en nuestra UCI 492 pacientes que se encontraban de visita en la isla, lo que constituye el 8.1% del total de ingresos. Sobre la base de los datos poblacionales anteriormente citados, la tasa de camas de UCI por cada 100000 habitantes, calculada sobre el total de la población de referencia, excluyendo la población turística flotante, se cifra en 5.06, que está por debajo de la tasa de España (8.2) para el año 2005. La tasa de 5.06 se ha calculado considerando una población de referencia de 395217 habitantes y un número de camas de UCI de 20. Por otra parte, la tasa de ocupación de la UCI durante el período considerado se sitúa en torno al 65% (tabla 3), cifra muy similar a la registrada en las UCI españolas, de acuerdo con la EESCRI155. Tabla 3. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (n= 6069 pacientes) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Camas ocupadas 5.285 5.592 4.794 5.420 5.836 6.701 5.061 Camas disponibles 7.300 7.300 7.300 8.460 8.460 8.460 8.460 Tasa de ocupación 72,04% 76,60% 65,68% 64,52% 68,99% 79,20% 59,82% Fuente: Ministerio de Sanidad y Política social. Información y estadística sanitaria 2010 Material y Método 55 Durante este mismo periodo la estancia media hospitalaria queda reflejada en la tabla 4. Tabla 4. Análisis de la estancia global en Hospital en el período 2004-2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia media 11.92 12.32 12.95 14.57 12.77 11.05 10.76 Tasa de ocupación 104.57 100.50 100.27 96.15 91.89 87.19 87.03 Fuente: Ministerio de Sanidad y Política social. Información y estadística sanitaria 2010 3. Fuentes de datos Se tomó como fuente de datos una base de “RSIGMA” (Sistema Integrado de Gestión y Modernización Administrativa) donde se recogen los pacientes ingresados en el SMI. Desde el año 1996 todos los pacientes que pasaron por el SMI quedaron registrados en esta base de datos, a fecha de hoy aún vigente. En esta base se consignan datos demográficos, médicos (diagnósticos y terapéuticos) y pronósticos, pudiendo en cualquier momento contrastarlos con la historia clínica del paciente. Ésta, hasta el momento registrada en formato papel y formato electrónico, a través de la zona segura de la INTRANET del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil y del programa informático de la historia clínica electrónica DRAGO AE (que utiliza la tecnología de Selene. Siemens®) del Servicio Canario de la Salud. El programa DRAGO es un Sistema de información para la Gestión de Pacientes e Historia Clínica Electrónica de los centros hospitalarios, centros de Atención Especializada adscritos a éstos y puntos comarcales de urgencias de la Comunidad Autónoma de Canarias. Se realizó una exportación de datos desde “RSIGMA” a una base de datos Microsoft ACCESS. Microsoft Access es un sistema de gestión de bases de datos Material y Método 56 relacionales para los sistemas operativos Microsoft Windows, desarrollado por Microsoft y orientado a ser usado en un entorno personal o en pequeñas organizaciones. Es un componente de la suite ofimática Microsoft Office. Permite crear ficheros de bases de datos relacionales que pueden ser fácilmente gestionadas por una interfaz gráfica simple. Además, estas bases de datos pueden ser consultadas por otros programas. Este programa permite manipular los datos en forma de tablas (formadas por filas y columnas), crear relaciones entre tablas, consultas, formularios para introducir datos e informes para presentar la información. Antes de realizar la migración de datos de una base de datos RSIGMA a una base de datos Microsoft Access, es necesario realizar algunos cambios sobre los tipos de variables de RSIGMA para una correcta importación desde Microsoft Access. En RSIGMA existen, básicamente, cinco tipos de variables: TEXTO, NÚMERO, FECHA, EXPRESIÓN y CUALITATIVA. Los dos primeros son tipos básicos y pueden ser migrados directamente a Access sin necesidad de ninguna operación previa sobre ellos. Las variables tipo FECHA y CUALITATIVA deben ser redefinidas como variables tipo TEXTO. Finalmente, el tipo EXPRESIÓN no tiene correspondencia en Access con un tipo de campo en sí mismo, sino que se implementa como un campo calculado mediante una consulta. Por lo tanto, los valores almacenados en las variables tipo EXPRESIÓN los desecharemos y, por ello, no es necesario modificarlas. Posteriormente, se procedió a depurar la base de datos para detectar los posibles errores que se pudieran haber cometido durante la migración de la información. Así, se obtuvo un listado de las frecuencias de cada una de las variables para realizar: (a) una verificación de códigos anormales, esto es, Material y Método 57 comprobar que todos los códigos de las variables categóricas se situaban entre los posibles y que los valores de las variables numéricas estaban dentro de los rangos admisibles, y (b) una verificación de consecuencia, es decir, comprobar, en aquellas preguntas afectadas por una pregunta filtro, que el número de individuos era el correcto. Cuando se detectaban errores de codificación, se procedía a identificar el caso al que pertenecía dicha respuesta y se realizaba la corrección pertinente en la base de datos. Por último, se añadió a la base los datos la variable de la supervivencia al año, no incluída inicialmente. Para ello se elaboró una nueva base donde constaban sólo los pacientes a analizar al año que fueron aquellos que salen vivos del hospital excluyendo los que figuran como residencia “visitantes”. Para lo cual se tuvo que recurrir, de nuevo, a la historia clínica de la Intranet y del sistema informático de Drago AE. Se determinó la supervivencia por acudir a consulta en su centro de Salud, consulta externa hospitalaria, presencia en el servicio de urgencias o nuevo ingreso hospitalario. De igual forma se determinó la no supervivencia, si durante ese periodo de tiempo, en los mismos campos investigados, aparecía como fallecido. Quedando en blanco esta variable cuando fue imposible averiguar. 4. Variables Analizadas Estancia en UCI Los días que el paciente permanece ingresado desde que es admitido en UCI hasta que es dado de alta de ella, por traslado a planta de hospitalización, otro hospital, fallecimiento o alta voluntaria. Material y Método 58 Estancia intermedia y prolongada en UCI Se definió como estancia intermedia toda la que sobrepasase la media de nuestra población, es decir mayor o igual a 5 días, pero inferior a 14 días, en base a que la estancia media de la población estudiada es de 5,6 días y el percentil 75 está en 5 días (tabla 5). Asimismo, se definió como estancia prolongada aquella que era igual o superior a 14 días, atendiendo a la mayoría de los estudios citados en la revisión bibliográfica que abordaban el análisis de la estancia prolongada7,23,153-156. Tabla 5. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (n= 6069 pacientes) Media (D T) (en días) 5,60 (9,55) Mediana (en días) 2,00 Moda (en días) 1,00 Mínimo (en días) 0,00 Máximo (en días) 170,00 Percentiles (en días): 25 50 75 1,00 2,00 5,00 Estancia hospitalaria pre-UCI La estancia hospitalaria pre-UCI se definió como los días que permanece el paciente en la planta hospitalaria hasta su ingreso en UCI. Este cálculo se corresponde con los días que el paciente está en planta contados desde su ingreso hospitalario hasta el día en que ingresa en UCI. Estancia hospitalaria post-UCI La estancia hospitalaria post-UCI se definió como los días que permanece el paciente en la planta hospitalaria una vez que sale de UCI. Este cálculo se corresponde con los días que el paciente está en planta contados hasta el día en Material y Método 59 que se le da el alta del hospital o fallece en el mismo. Es decir, es una variable medible sólo para pacientes que salen vivos de UCI. APACHE II La gravedad del paciente se midió, al ingreso, con el score APACHE II (Acute Physsiology and Chronic Health Evaluation)7 que es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este score podemos predecir la mortalidad de los pacientes65,94,99 (véase tabla 6). Tabla 6. Interpretación del score APACHE II Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 Más de 34 85 Fuente: Knaus et all (1985:13)7 Mortalidad en UCI Se corresponde con la tasa absoluta y relativa de pacientes fallecidos en UCI en el período y grupo estudiado. Mortalidad hospitalaria Del mismo modo, definimos la mortalidad hospitalaria como aquella que representa la no supervivencia absoluta y relativa de los pacientes en el hospital tras ser dados de alta de UCI. Material y Método 66 Análisis de las relaciones causa-efectos  Análisis de regresión logística: Para poder pronosticar el nivel de supervivencia de los pacientes con estancia prolongada en la UCI se utilizó un análisis de regresión logística binaria en el que los factores explicativos de la supervivencia en UCI, post-UCI y al año eran tanto de naturaleza cuantitativa como cualitativa.  Curvas ROC: Con esta técnica se pretende conocer la capacidad predictiva de los modelos de regresión estimados. En este caso se utilizan como indicadores de bondad el porcentaje de casos debidamente pronosticados, así como el área por encima de la curva, que indica la capacidad de discriminación del modelo.  Curvas de supervivencia de Kaplan Meier: Las curvas de KaplanMeier estiman la probabilidad de que ocurra el evento para cada tiempo, junto con el correspondiente error estándar. También se representa el número de casos expuestos al riesgo en cada momento. 6. Consideraciones Éticas Para el desarrollo de esta tesis se tuvieron en cuenta los principios éticos descritos a continuación:  Confidencialidad de los datos Los datos personales de los pacientes no constarán en el CRD, sólo sexo y edad. Para la intervención es necesario conocer su nombre y apellidos y su número de historia clínica. Estos datos eran conocidos únicamente por el médico investigador. Material y Método 67 Los datos de los pacientes que no eran necesarios para estudiar los objetivos del estudio, no fueron almacenados en la base de datos. Sus datos permanecieron en la base de datos informática hasta la finalización del estudio, siendo posteriormente destruida dicha base de datos. Por consiguiente, los datos sobre los sujetos, recogidos en el curso del estudio se documentaron de manera anónima en la base principal del estudio, y se identificaron mediante un número, en una base de datos informática. No figuró dato alguno que permitiera identificar a los pacientes y el análisis de los mismos se llevó a cabo de forma global, sin mención a casos concretos.  Comunicación al Comité de Ensayos Clínicos El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas éticas de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria.  Conflicto de intereses El autor de esta tesis declara que no tiene ni ha tenido ninguna relación económica o personal que haya podido sesgar o influir inadecuadamente en la confección de esta tesis. Declara también que no posee alguna relación financiera o personal con personas o instituciones, y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con esta tesis. Por otro lado, declara también que no ha recibido, ni está pendiente de recibir, alguna fuente de financiación para el diseño del estudio, la colección de los datos, el análisis o la interpretación de éstos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación. RESULTADOS Resultados 69 1. Análisis epidemiológico general de la población total 1.1. Características de la población de estudio Durante el período de estudio, años 2004 al 2010, ingresaron en la UCI objeto de este análisis 6392 pacientes, de los cuales 6069 (94.95%) no presentaron reingreso y que se corresponde con la población de estudio. Esta población tiene una edad media de 56.31 años, la mayoría de género masculino (66.3%) y con un score medio de gravedad al ingreso APACHE II de 11.66 puntos. La mayoría de los ingresos eran residentes en las Islas Canarias, el 88.1%; mientras que un 8.1% no tenía su residencia habitual en nuestro entorno, sino que se encontraban de visita. La estancia media global en UCI fue de 5.6 días y la hospitalaria de 24.34 días. La mayoría de los pacientes procedían del Servicio de Urgencias (58.1%) y de Plantas Quirúrgicas (22.3%). Los de menor ingresos son los pacientes traumatológicos (5.7%), junto con los ginecológicos (0.6%), los otros tres grupos de pacientes (médicos, quirúrgicos y coronarios) ingresaron en la misma proporción (31%). El 43.9% de los pacientes precisaron VM, llegando a requerir hasta un 10% traqueotomía y un 2.3% de TCRR. La mortalidad intra-UCI fue del 17.8% y la mortalidad en la planta de hospitalización de los pacientes que salieron vivos de UCI fue del 6.4% (tabla 8). Resultados 70 Tabla 8. Descripción de la población de estudio Edad media 56.31 (16.08) Hombres 4023 (66.3%) APACHE II al ingreso 11.66 (8.26) Estancia media pre-UCI, días 4.03 (16.25) Estancia media en UCI, días 5.60 (9.55) Estancia media post-UCI, días: Pacientes que salen vivos UCI Días de estancia 4989 (82.2%) 14.69 (49.82) Estancia media hospitalaria, días 24.34 (56.77) Mortalidad en UCI 1080 (17.8%) Mortalidad hospitalaria post-UCI 319 (6.4%) Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 3529 (58.1%) 1356 (22.3%) 474 (7.8%) 97 (1.6%) 178 (2.9%) 164 (2.7%) 271 (4.5%) Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 5344 (88.1%) 233 (3.8%) 492 (8.1%) Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Traumatológico Ginecológico 1881 (31.0%) 1896 (31.2%) 1906 (31.4%) 347 (5.7%) 39 (0.6%) Número de pacientes con VM Días de VM 2664 (43.9%) 3.8 (8.84) Traqueostomía: Percutánea Quirúrgica 331 (5.5%) 274 (4.5%) Número de pacientes con TCRR Días de TCRR 137 (2.3%) 0.13 (1.49) Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) 1.2. Análisis de la estancia en UCI Dado que la estancia en la UCI es una variable objeto de estudio en esta investigación, se consideró necesario llevar a cabo inicialmente un análisis descriptivo de dicha variable. Resultados 71 Tal como se muestra en la tabla 9, en la que además de la media se aporta un exhaustivo número de estadísticos de naturaleza descriptiva siguiendo las recomendaciones de Weissman17, encontramos que durante el período estudiado la estancia media de nuestros pacientes fue de 5.60 días, con una desviación típica de 9.55, siendo 5 días la estancia que se encuentra en el percentil 75 del global de nuestros pacientes. Establecimos cuatro grupos de pacientes según la duración de la estancia: ≤ 2 días, 3-4 días, 5-13 días ó > 13 días. El primer grupo es el que aglutina a la mayoría de los pacientes (59.9%); mientras que el grupo de estancia más prolongada en la UCI, mayor de 13 días, no sobrepasa el 12% de los pacientes. Tabla 9. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (n= 6069 pacientes) Media (D T) (en días) 5.60 (9.55) Mediana (en días) 2.00 Moda (en días) 1.00 Mínimo (en días) 0.00 Máximo (en días) 170.00 Percentiles (en días): 25 50 75 1.00 2.00 5.00 Intervalos estancia en UCI: ≤ 2 días, pacientes (%) 3-4 días, pacientes (%) 5-13 días, pacientes (%) > 13 días, pacientes (%) 3636 (59.9) 781 (12.9) 945 (15.6) 707 (11.6) Tal y como se desprende de los resultados que se recogen en la tabla 10, la inclusión en el cómputo global para el cálculo de la estancia media se incrementaría notablemente si se excluyeran los pacientes coronarios y quirúrgicos que ingresan sólo para monitorización, práctica habitual en la UCI analizada. De hecho, del total de los pacientes ingresados en la UCI en el período de estudio (6069), el 43.88% (2663 pacientes) presentan una estancia en UCI Resultados 72 menor o igual a 2 días y se corresponde con pacientes de tipo coronario (1441) o quirúrgico (1222) con una estancia en UCI menor o igual a 2 días. Tabla 10. Descriptiva de la estancia media en UCI en función del tipo de paciente y tiempo de estancia Total ≤ 2 días 3-4 días 5-13 días >13 días n Media (D.T.) n Media (D.T.) n Media (D.T.) n Media (D.T.) n Media (D.T.) Coronario 1880 2.72 (4.46) 1441 1.54 (0.60) 289 3.22 (0.42) 105 7.18 (2.38) 45 26.84 (11.52) Médico 1897 7.49 (11.57) 835 1.25 (0.72) 305 3.41 (0.49) 458 8.22 (2.59) 299 27.99 (17.06) Quirúrgico 1906 5.68 (9.77) 1222 1.07 (0.44) 144 3.36 (0.48) 283 8.47 (2.58) 257 25.84 (13.44) Trauma 347 10.70 (11.92) 115 1.24 (0.71) 33 3.33 (0.48) 96 8.82 (2.69) 103 25.37 (11.63) Ginecológico 39 3.38 (4.42) 23 1.30 (0.70) 10 3.00 (0.00) 3 6.67 (1.53) 3 17.33 (2.08) En la figura 1 se recoge la distribución de la estancia de los 6069 pacientes ingresados en el período 2004-2010 en UCI. Figura 1. Distribución de la estancia en UCI en la muestra total de pacientes ingresados durante el período de estudio en UCI Resultados 73 En la figura 2 se muestra el porcentaje de ingresos en la UCI y el total de días en UCI, respectivamente, por rangos de estancia en la UCI. Tal y como se observa, el grupo formado por los pacientes con menor estancia, que representa el 59.9% de los ingresos en UCI, ocupan tan sólo el 13.9% del total de días; mientras que el grupo de mayor estancia ocupa el 55.5% del total de días. Estos datos son comparables con los reportados en la literatura que oscilan entre 2853% de los días de cama disponibles 20,22,23,54,73,77,160. Figura 2. Distribución de la estancia en UCI en función del total de ingresos y de días en UCI Para poder contrastar la hipótesis relativa a la estabilidad de la estancia media de los pacientes en la UCI, se procedió a realizar, en primer lugar, un análisis descriptivo de dicha variable en cada uno de los años del período de estudio (2004-2010) y, en segundo lugar, un análisis ANOVA para conocer la existencia o no de diferencias significativas en la estancia media en UCI en función del año de ingreso. Resultados 80  Se trata de pacientes principalmente catalogados como Médicos (53.7% frente a 26.3%).  Se requiere en una mayor proporción de TCRR (7.7% frente a 1.1%) y de días de aplicación de esta técnica (0.51 frente a 0.05).  Es necesario un mayor número de días de VM (6.96 días frente a 2.92 días), siendo el número de pacientes que requiere esta terapia considerablemente mayor (87.4% frente a 32.6%). Tabla 13. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia en la UCI VIVOS (n = 4611) MUERTOS (n = 952) p Edad media 55.12 (16.06) 61.93 (14.91) 0.000 Hombres 3026 (65.6%) 622 (65.3%) 0.864 APACHE II al ingreso 9.40 (6.81) 21.52 (7.23) 0.000 Estancia media pre-UCI en días 4.26 (17.80) 4.71 (11.54) 0.447 Estancia media en UCI en días 5.11 (9.02) 7.09 (11.96) 0.000 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 2698 (58.5%) 1150 (24.9%) 317 (6.9%) 91 (2.0%) 95 (2.1%) 94 (2.0%) 166 (3.6%) 499 (52.5%) 179 (18.8%) 148 (15.6%) 5 (0.5%) 18 (1.9%) 11 (1.23%) 91 (9.6%) 0.000 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 1622 (35.2%) 1214 (26.3%) 1520 (33.0%) 219 (4.7%) 36 (0.8%) 124 (13.0%) 511 (53.7%) 264 (27.7%) 51 (5.4%) 2 (0.2%) 0.000 Residencia: Residente Extranjero residente 4409 (95.6%) 202 (4.4%) 913 (95.9%) 39 (4.1%) 0.695 VM: Nº pacientes Días 1503 (32.6%) 2.92 (7.97) 832 (87.4%) 6.96 (11.76) 0.000 0.000 Traqueostomía 430 (9.3%) 99 (10.4%) 0.304 TCRR: Nº pacientes Días 51 (1.1%) 0.05 (0.72) 73 (7.7%) 0.51 (3.32) 0.000 0.000 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Resultados 81 En cuanto al análisis de los factores que influyen en la supervivencia o no al alta hospitalaria, los resultados de la tabla 14 nos permiten afirmar que en el grupo de los pacientes que han fallecido en el hospital tras ser dados de alta de UCI:  La edad media es mayor (64.52 años frente a 54.45 años).  La gravedad al ingreso es mayor (15.38 frente a 8.97).  Ha precisado de una mayor estancia previa al ingreso en UCI (7.26 días frente a 4.04 días), en UCI (9.71 días frente a 4.78 días) y post-UCI (25.64 días frente a 17.41 días).  Proceden principalmente de plantas quirúrgicas o médicas (35.1% y 14.9% frente a 24.2% y 6.3%), siendo, por tanto, pacientes de tipo médico o quirúrgico.  Requiere de más días de VM (7.13 días frente a 2.62 días), siendo la necesidad de esta terapia mayor (53.2% frente a 31.1%).  Se ha practicado la traqueostomía en una mayor proporción (26.0% frente a 8.1%).  Requiere de más días de TCRR (0.24 días frente a 0.04 días), siendo la necesidad de esta terapia mayor (4.5% frente a 0.9%). Tabla 14. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia al alta hospitalaria VIVOS (n = 4303) MUERTOS (n = 308) p Edad media 54.45 (16.03) 64.52 (13.33) 0.000 Hombres 2830 (65.8%) 196 (63.6%) 0.447 APACHE II al ingreso 8.97 (6.51) 15.38 (7.89) 0.000 Estancia media pre-UCI en días 4.04 (18.12) 7.26 (12.10) 0.002 Estancia media en UCI en días 4.78 (8.21) 9.71 (15.92) 0.000 Estancia media post-UCI en días 17.41 (55.73) 25.64 (40.24) 0.011 Resultados 82 Tabla 14. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia al alta hospitalaria VIVOS (n = 4303) MUERTOS (n = 308) p Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 2574 (59.8%) 1042 (24.2%) 271 (6.3%) 88 (2.0%) 87 (2.0%) 91 (2.1%) 150 (3.5%) 124 (40.3%) 108 (35.1%) 46 (14.9%) 3 (1.0%) 8 (2.6%) 3 (1.0%) 16 (5.2%) 0.000 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 1587 (36.9%) 1091 (25.4%) 1379 (32.0%) 210 (4.9%) 36 (0.8%) 35 (11.4%) 123 (39.9%) 141 (45.8%) 9 (2.9%) 0 (0%) 0.000 Residencia: Residente Extranjero residente 4114 (95.6%) 189 (4.4%) 295 (95.8%) 13 (4.2%) 0.887 VM: Nº pacientes Días 1339 (31.1%) 2.62 (7.14) 164 (53.2%) 7.13 (14.85) 0.000 0.000 Traqueostomía 350 (8.1%) 80 (26.0%) 0.000 TCRR: Nº pacientes Días 37 (0.9%) 0.04 (0.63) 14 (4.5%) 0.24 (1.50) 0.000 0.000 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Finalmente, en la tabla 15 se recogen los resultados de los análisis realizados para conocer la existencia o no de diferencias significativas entre el grupo de pacientes muertos y el de vivos tras el transcurso de un año después del ingreso en el hospital. A este respecto, es necesario señalar que para este análisis de los 4303 pacientes que salieron vivos del hospital se ha podido conocer la supervivencia al año de un 93.17%, que se corresponden con 4009 pacientes. Como se puede observar:  Los que fallecen al año son claramente más mayores (62.30 frente a 53.66 años). Resultados 83  Son de mayor gravedad (12.02 frente a 8.58).  Requieren de mayor estancia pre UCI y en UCI.  Proceden principalmente de plantas quirúrgicas (40.1%).  Requieren de VM en una mayor proporción y en un mayor número de días. Tabla 15. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia al año VIVOS (n = 3690) MUERTOS (n = 319) p Edad media 53.66 (16.12) 62.30 (13.76) 0.000 Hombres 2409 (65.3%) 215 (67.4%) 0.446 APACHE II al ingreso 8.58 (6.29) 12.02 (7.23) 0.000 Estancia media pre-UCI en días 3.92 (19.07) 7.15 (12.97) 0.003 Estancia media en UCI en días 4.58 (7.82) 5.75 (10.90) 0.013 Estancia media post-UCI en días 16.76 (58.67) 22.90 (30.16) 0.064 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 2249 (60.9%) 869 (23.6%) 228 (6.2%) 79 (2.1%) 71 (1.9%) 66 (1.8 %) 128 (3.5%) 143 (44.8%) 128 (40.1%) 24 (7.5%) 4 (1.3%) 6 (1.9%) 2 (0.6%) 12 (3.8%) 0.000 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 1410 (38.2%) 909 (24.6%) 1167 (31.6%) 169 (4.6%) 35 (0.9%) 74 (23.2%) 95 (29.8%) 141 (44.2%) 9 (2.8%) 0 (0.0%) 0.000 Residencia: Residente Extranjero residente 3565 (96.6%) 125 (3.4%) 312 (97.8%) 7 (2.2%) 0.252 VM: Nº pacientes Días 1109 (30.1%) 2.46 (6.75) 115 (36.1%) 3.49 (10.14) 0.026 0.013 Traqueostomía 169 (62.6%) 21 (77.8%) 0.085 TCRR: Nº pacientes Días 32 (0.9%) 0.04 (0.67) 3 (0.9%) 0.03 (0.37) 0.893 0.675 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Una vez conocidas las diferencias en los pacientes según su supervivencia a corto y largo plazo, y para contrastar la hipótesis 1.3, relativa a la relación entre Resultados 84 estancia y mortalidad, siguiendo a Laupland y colaboradores52 se analizará en qué medida la mortalidad de los pacientes ingresados en UCI está condicionada por la duración de la estancia utilizando para ello los gráficos de supervivencia de Kaplan-Meier. Para llevar a cabo este análisis, se decidió eliminar el grupo de pacientes con estancias inferiores o iguales a dos días, ya que la mayoría ingresa en UCI para monitorización. Asimismo, también se eliminó el grupo de pacientes con la categoría “Visitantes”. Bajo estas premisas, la población objeto de estudio ascendió a 2149 pacientes. Por otra parte, la supervivencia en el tiempo de los pacientes que salieron vivos de UCI tomó como valor el máximo valor de estancia alcanzado en el grupo de pacientes que salieron vivos de UCI, es decir, 170 días. Para poder obtener las funciones de supervivencia, los demás pacientes se agruparon en tres categorías atendiendo a la duración de su estancia en UCI: (1) Pacientes con una estancia de tres o cuatro días (33.7%), (2) Pacientes con una estancia intermedia, entre cinco y trece días, ambos incluidos (37.5%) y (3) Pacientes con una estancia prolongada de catorce o más días (28.8%). En el primer grupo, la tasa de mortalidad ascendió a 13.5% (98 pacientes fallecidos de 725), en el segundo a 28.0% (225 pacientes fallecidos de 805) y en el tercero a 22.8% (141 pacientes fallecidos de 619). La figura 6 recoge los gráficos de supervivencia de Kaplan-Meier. De estas curvas de supervivencia se desprende que el grupo que mejor pronóstico tiene es el formado por los pacientes con estancias de 3 ó 4 días y el de peor pronóstico el formado por los pacientes con una estancia intermedia entre 5 y 13 días. Resultados 85 Figura 6. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en función de la duración de la estancia Este resultado es coincidente con la distribución de mortalidad de estos tres grupos, en los que, el grupo de peor pronóstico es el de estancia intermedia. Este resultado se debe, muy probablemente, a que este grupo es el que mayor gravedad reviste, véase figura 7. Con estos resultados se llega a la misma conclusión que Arabi y colaboradores73, ya que no se aprecia que la mayor gravedad del paciente implique una mayor estancia, debido, tal y como estos autores señalan, al peor pronóstico de los pacientes de mayor severidad. Resultados 86 Figura 7. Distribución de los pacientes de UCI en función de su serveridad Por tanto, se acepta la hipótesis 1.3. formulada como que “la gravedad es un factor más relevante que la estancia en relación a la influencia en la mortalidad de los pacientes ingresados en UCI”. 2. Análisis comparativo entre los pacientes con estancia intermedia versus prolongada 2.1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con estancia intermedia versus estancia prolongada Para poder analizar la existencia o no de diferencias significativas entre los pacientes con estancia intermedia (entre 5 y 13 días) versus estancia prolongada (mayor o igual a 14 días), en lo relativo a sus características personales, clínicas y de pronóstico, en este apartado se ha procedido a realizar una serie de análisis Resultados 87 encaminados a contrastar o no la hipótesis formulada. Para ello se han realizado análisis bivariantes utilizando los estadísticos Chi-cuadrado, t de Student o F de Snedecor, según procediese, para detectar si existen o no diferencias significativas en una serie de variables de diferente índole ente los dos grupos analizados: pacientes con estancia intermedia en UCI (5-13 días) versus pacientes con estancia prolongada en UCI (≥14 días). De los resultados recogidos en la tabla 16, se desprende que:  No existen diferencias significativas entre ambos grupos en relación a la edad y al sexo, aunque en el grupo de estancia prolongada, a pesar de que la mayoría en los dos grupos son residentes en la isla, hay un número significativamente mayor de extranjeros residentes (6.2% vs 3.7%, p=0.030).  Los pacientes de estancia prolongada muestran una media mayor tanto en su estancia post-UCI como en su estancia media hospitalaria.  No se observan diferencias significativas en el APACHE al ingreso entre ambos grupos.  Si bien en la procedencia del paciente no se aprecian diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, los resultados muestran que en el grupo de pacientes de estancia prolongada hay un número significativamente mayor de pacientes quirúrgicos y traumas.  En el grupo de estancia prolongada, como era de esperar, la necesidad de ventilación mecánica, traqueostomía y el uso de TCRR es mayor. Sobre la base de estos resultados se puede afirmar que a pesar de no existir diferencias epidemiológicas y clínicas entre ambos grupos sí que el de estancia Resultados 88 prolongada va a precisar de mayor número de técnicas invasivas tales como la ventilación mecánica, la traqueostomía y la TCRR. Por tanto, se puede aceptar la hipótesis 2.1 donde se afirmaba que “las características epidemiológicas y clínicas son similares, existiendo una estrecha relación entre el uso de terapias de soporte vital y la duración de la estancia”. Tabla 16. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus estancia prolongada Características Pacientes con estancia intermedia (n = 945) Pacientes con estancia prolongada (n = 707) p Edad media 56.54 (16.94) 56.61 (15.73) 0.934 Hombres 621 (65.7%) 482 (68.2%) 0.159 Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 770 (81.5%) 35 (3.7%) 140 (14.8%) 575 (81.3%) 44 (6.2%) 88 (12.4%) 0.030 APACHE II al ingreso 16.47 (7.32) 16.90 (6.71) 0.219 Estancia media post-UCI: Pacientes que salen vivos de UCI Días de estancia 679 (71.9%) 24.57 (40.93) 555 (78.5%) 45.25 (105.18) 0.001 0.000 Estancia media hospitalaria en días 29.27 (39.63) 65.74 (97.35) 0.000 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otras isla Otros 518 (54.8%) 161 (17.0%) 116 (12.3%) 17 (1.8%) 44 (4.7%) 37 (3.9%) 52 (5.5%) 374 (52.9%) 149 (21.1%) 68 (9.6%) 8 (1.1%) 37 (5.2%) 29 (4.1%) 42 (5.9%) 0.239 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 105 (11.1%) 458 (48.5%) 283 (29.9%) 96 (10.2%) 3 (0.3%) 45 (6.4%) 299 (42.3%) 257 (36.4%) 103 (14.6%) 3 (0.4%) 0.000 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 796 (84.2%) 6.97 (3.28) 691 (97.7%) 22.66 (15.01) 0.000 0.000 Traqueostomía 118 (12.5%) 448 (63.4%) 0.000 TCRR: Nº pacientes Días 50 (5.3%) 4.22 (2.91) 42 (5.9%) 11.64 (12.43) 0.000 0.000 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (% columna) Para contrastar la segunda de la hipótesis formuladas dentro de este apartado se llevó a cabo un análisis comparativo de los principales motivos de Resultados 89 ingreso, los motivos que se han incluido en este análisis se corresponden con aquellos que han obtenido una frecuencia absoluta superior a 100 casos, de los pacientes según la duración de la estancia en UCI, intermedia o prolongada, utilizando para ello un análisis de la Chi-cuadrado. Tal y como se observa en la tabla 17, un porcentaje significativo mayor de pacientes cuyo motivo de ingreso fue la monitorización, entre los de estancia intermedia; mientras que el coma fue un motivo más significativo entre los pacientes de estancia prolongada. Así mismo, aunque con niveles de significación próximos al 10%, también se observa como en el grupo de estancia prolongada el porcentaje de pacientes que ingresaron por motivos de insuficiencia respiratoria aguda fue mayor que en el de pacientes de estancia intermedia (32.5% y 29.1%, respectivamente); mientras que en este último grupo lo fue la parada cardiorespiratoria (5.4 y 7.2%). Sobre la base de estos resultados debemos rechazar la hipótesis de partida 2.2 dónde se afirmaba que no existiría diferencias en los motivos de ingreso de ambos grupos. Tabla 17. Resultados del análisis comparativo de los motivos de ingresos más frecuentes en función de la duración de la estancia Motivos de ingreso TOTAL (n= 1652) Pacientes con estancia intermedia (n = 945) Pacientes con estancia prolongada (n = 707) p Monitorización 350 (21.2%) 216 (22.9%) 134 (19.0%) 0.031 Insuficiencia Respiratoria Aguda 504 (30.5%) 275 (29.1%) 230 (32.5%) 0.068 Coma 311 (18.8%) 162 (17.1%) 149 (21.1%) 0.025 Shock Séptico 230 (13.9%) 127 (13.4%) 102 (14.4%) 0.329 Parada Cardiorrespiratoria 106 (6.4%) 68 (7.2%) 38 (5.4%) 0.081 Resultados 96  Existe una clara diferencia en la necesidad de traqueostomía en los pacientes que fallecen con los que sobreviven de ambos grupos (10.0% de los vivos frente al 30.4% de los muertos en los pacientes con estancia intermedia y 64.7% en vivos frente a 86.6% en los muertos con estancia prolongada).  También los pacientes que fallecen de ambos grupos son los que más requieren TCRR (7.2% y 10.4% en muertos frente a 2.9% y 3.4% en los vivos de estancia intermedia y prolongada, respectivamente. Tabla 20. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de su supervivencia al alta hospitalaria Características Supervivencia postuci estancia intermedia Supervivencia postuci estancia prolongada VIVOS (n = 511) MUERTOS (n = 69) p VIVOS (n = 411) MUERTOS (n = 67) p Edad media 52.95 (17.27) 64.43 (13.85) 0.000 53.93 (16.18) 64.49 (12.40) 0.000 Hombres 329 (64.4%) 42 (60.9%) 0.328 274 (66.7%) 50 (74.6%) 0.124 APACHE II al ingreso 14.69 (7.19) 18.68 (7.32) 0.000 15.98 (6.56) 19.72 (7.47) 0.000 Estancia media PREUCI (días) 2.50 (8.02) 4.32 (9.20) 0.084 2.81 (8.79) 5.58 (10.77) 0.021 Estancia media en UCI (días) 8.05 (2.57) 8.17 (2.41) 0.690 25.91 (12.50) 31.28 (22.96) 0.005 Estancia media en post-UCI (días) 25.86 (35.70) 25.62 (38.28) 0.942 51.42 (118.31) 37.72 (54.74) 0.352 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 296 (57.9%) 88 (17.2%) 58 (11.4%) 15 (2.9%) 11 (2.2%) 20 (3.9%) 23 (4.5%) 34 (49.3%) 14 (20.3%) 13 (18.8%) 1 (1.4%) 3 (4.3%) 1 (1.4%) 3 (4.3%) 0.356 226 (55.0%) 88 (21.4%) 34 (8.3%) 8 (1.9%) 19 (4.6%) 17 (4.1%) 19 (4.6%) 31 (46.3%) 18 (26.9%) 11 (16.4%) 0 (0,0%) 2 (3.0%) 1 (1.5%) 4 (6.0%) 0.198 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 68 (13.3%) 235 (46.0%) 151 (29.5%) 54 (10.6%) 3 (0.6%) 6 (8.7%) 38 (55.1%) 23 (33.3%) 2 (2.9%) 0 (0.0%) 0.166 26 (6.3%) 160 (38.9%) 154 (37.5%) 68 (16.5%) 3 (0.7%) 2 (3.0%) 34 (50.7%) 27 (40.3%) 4 (6.0%) 0 (0.0%) 0.093 Residencia: Residente Extranjero residente 487 (95.3%) 24 (4.7%) 67 (97.1%) 2 (2.9%) 0.382 381 (92.7%) 30 (7.3%) 62 (92.5%) 5 (7.5%) 0.561 Resultados 97 Tabla 20. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de su supervivencia al alta hospitalaria Características Supervivencia postuci estancia intermedia Supervivencia postuci estancia prolongada VIVOS (n = 511) MUERTOS (n = 69) p VIVOS (n = 411) MUERTOS (n = 67) p Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 391 (76.5%) 4.55 (3.58) 59 (85.5%) 5.51 (3.42) 0.059 0.037 402 (97.8%) 19.93 (12.78) 64 (95.5%) 25.84 (23.03) 0.229 0.002 Traqueostomía 51 (10.0%) 21 (30.4%) 0.000 266 (64.7%) 58 (86.6%) 0.000 TCRR: Nº pacientes Días 15 (2.9%) 0.08 (0.53) 5 (7.2%) 0.29 (1.21) 0.077 0.014 14 (3.4%) 0.25 (1.87) 7 (10.4%) 0.75 (2.92) 0.018 0.067 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (% columna) Finalmente, en la tabla 21 se recogen los resultados de los análisis realizados para conocer la existencia o no de diferencias significativas en cuanto a supervivencia entre el grupo de pacientes con estancia intermedia versus prolongada tras el paso de un año después del ingreso en UCI. De los 921 pacientes que salieron vivos del hospital se ha podido conocer la supervivencia al año de un 78.89% (680 pacientes). En estos pacientes no se encontró diferencias en cuanto al sexo, gravedad al ingreso en UCI, estancia hospitalaria total, tipo de paciente y necesidad de VM, traqueostomía o TCRR entre los dos grupos (intermedia versus prolongada). Se observa que en el grupo de pacientes que han fallecido en el trascurso de un año tras su salida de UCI:  Son claramente más mayores (62.96 y 60.70 años estancia intermedia versus prolongada respectivamente frente a 51.50 y 51.74 años de los pacientes vivos en los dos grupos).  Presentan una mayor estancia pre-UCI en el grupo con una estancia intermedia (9.68 días frente a 2.03 de los que no fallecen y también con Resultados 98 estancia intermedia, y 2.90 días y 3.67 días de los vivos y muertos de los pacientes con estancia prolongada, respectivamente).  La estancia en UCI fue igual en los pacientes con estancia intermedia, no así en los de estancia prolongada (25.69 días los vivos frente a 30.22 días los muertos).  Principalmente éstos proceden de urgencias (35.7% con estancia intermedia y 44.4% de prolongada) y de planta quirúrgica (39.3% y 22.2% estancia intermedia y prolongada, respectivamente).  Aunque no existía diferencias según el tipo de pacientes sí se encuentra que el mayor número de fallecidos son pacientes Médicos (39.3% y 55.6% estancia intermedia y prolongada, respectivamente) y Quirúrgicos (50.0% y 37.0% de ambos grupos). Tabla 21. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de su supervivencia al año Características supervivencia al año estancia intermedia supervivencia al año estancia prolongada VIVOS (n = 355) MUERTOS (n = 28) p VIVOS (n = 270) MUERTOS (n = 27) p Edad media 51.50 (17.46) 62.96 (13.59) 0.001 51.74 (16.39) 60.70 (15.19) 0.007 Hombres 226 (63.7%) 19 (67.9%) 0.411 170 (63.0%) 20 (74.1%) 0.175 APACHE II al ingreso 14.25 (7.27) 16.43 (7.83) 0.130 15.59 (6.59) 17.84 (7.39) 0.108 Estancia media pre-UCI en días 2.03 (5.80) 9.68 (24.20) 0.000 2.90 (9.52) 3.67 (7.88) 0.687 Estancia media en UCI en días 8.08 (2.53) 7.54 (2.38) 0.276 25.69 (11.28) 30.22 (22.45) 0.078 Estancia media en postUCI en días 24.74 (36.34) 26.18(35.82) 0.840 51.60 (138.78) 41.70 (33.74) 0.712 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 214 (60.3%) 55 (15.5%) 39 (11.0%) 11 (3.1%) 5 (1.4%) 13 (3.7%) 18 (5.1%) 10 (35.7%) 11 (39.3%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 0 (0.0%) 2 (7.1%) 2 (7.1%) 0.043 150 (55.6%) 62 (23.0%) 20 (7.4%) 7 (2.6%) 10 (3.7%) 7 (2.6%) 14 (5.2%) 12 (44.4%) 6 (22.2%) 4 (14.8%) 1 (3.7%) 2 (7.4%) 0 (0.0%) 2 (7.4%) 0.663 Resultados 99 Tabla 21. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia versus prolongada en función de su supervivencia al año Características supervivencia al año estancia intermedia supervivencia al año estancia prolongada VIVOS (n = 355) MUERTOS (n = 28) p VIVOS (n = 270) MUERTOS (n = 27) p Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 47 (13.2%) 167 (47.0%) 99 (27.9%) 39 (11.0%) 3 (0.8%) 2 (7.1%) 11 (39.3%) 14 (50.0%) 1 (3.6%) 0 (0.0%) 0.136 19 (7.0%) 99 (36.7%) 107 (39.6%) 42 (15.6%) 3 (1.1%) 2 (7.4%) 15 (55.6%) 10 (37.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0.145 Residencia: Residente Extranjero residente 344 (96.9%) 11 (3.1%) 27 (96.4%) 1 (3.6%) 0.603 255 (94.4%) 15 (5.6%) 26 (96.3%) 1 (3.7%) 0.562 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 279 (78.6%) 4.74 (3.53) 21 (75.0%) 3.43 (2.85) 0.404 0.055 265 (98.1%) 19.76(11.24) 26 (96.3%) 23.78 (23.14) 0.438 0.120 Traqueotomía 29 (8.2%) 2 (7.1%) 0.600 169 (62.6%) 21 (77.8%) 0.085 TCRR: Nº pacientes Días 11 (3.1%) 0.09 (0.54) 1 (3.6%) 0.07 (0.38) 0.603 0.879 9 (3.3%) 0.33 (2.28) 1 (3.7%) 0.15 (0.77) 0.620 0.675 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) 3. Análisis comparativo entre tipos de pacientes con estancia intermedia versus prolongada En este apartado, en primer lugar, llevaremos a cabo un análisis comparativo entre los diferentes tipos de pacientes según su estancia y, posteriormente analizaremos cada tipo de paciente (Coronario, Médico, Quirúrgico y Traumatológico) estudiando las diferencias entre los que requirieron de una estancia intermedia con los que necesitaron de una estancia prolongada. 3.1. Análisis de las características personales, clínicas y de pronóstico de los pacientes con estancia intermedia en función del tipo de paciente Para llevar a cabo este estudio sobre las diferencias de los pacientes con estancia intermedia, según el tipo de paciente, fue eliminada la categoría de Resultados 100 “Ginecológico” dada la escasa muestra de este tipo de paciente, quedando pues las cuatro categorías con mayor representación (Coronario, Médico, Quirúrgico y Traumatológico). Con este estudio se pretende contrastar las hipótesis planteadas al respecto, así como analizar si existen o no diferencias en otros factores de índole epidemiológico o de pronóstico sobre los que no se han podido establecer hipótesis sobre la base de la literatura revisada. De los resultados obtenidos, expuestos en la tabla 22, podemos extraer una serie de conclusiones que nos permiten contrastar las hipótesis planteadas para este grupo de pacientes de estancia intermedia:  Edad media: Los pacientes Coronarios (64.77 años) son los más mayores frente a los Traumatológicos (42.02 años) que son los más jóvenes, estando igualados en edad tanto los Médicos como Quirúrgicos (56.73 y 58.26 años, respectivamente). Estos resultados nos llevan a aceptar la hipótesis 3.1.1, que afirmaba que el tipo de pacientes más joven con estancia intermedia eran los Traumatológicos, y a rechazar la hipótesis 3.1.2, que establecía que los médicos son los más mayores. Por otra parte, y al objeto de contrastar la hipótesis 3.1.3, en la que se establecía que cuanto mayor era la edad del paciente menor era su supervivencia, se procedió a realizar un análisis de diferencia de medias, cuyos resultados se recogen en la tabla 23. Para este análisis se han excluido los pacientes “Visitantes”, al carecer de información de la supervivencia al año. Dichos resultados nos permiten aceptar dicha hipótesis, ya que la edad media de los pacientes que sobreviven tras su estancia en la UCI, en el hospital y al año es menor que la de los que fallecen. Resultados 101  Género: En todos los tipos de pacientes el género masculino es el más representativo.  Gravedad al ingreso: Los pacientes Traumatológicos, Coronarios y Quirúrgicos muestran un nivel de APACHE II inferior a la media global (16.47), frente al grupo formado por los pacientes Médicos que presentan un APACHE II sensiblemente superior a la media global.  Estancia en UCI: Existen diferencias en esta variable entre los diferentes grupos de pacientes (p=0.000), siendo el grupo de Coronarios el que menor estancia media en UCI ha requerido, mientras que los otros tres grupos tienen una estancia de 8 días aproximadamente.  Estancia hospitalaria: Existen claras diferencias en la estancia total hospitalaria de los diferentes grupos (p=0.004), consumiendo el mayor número de días en el hospital el paciente Traumatológico (33.46 días), como se había establecido en la hipótesis 3.2.  Mortalidad en UCI: Existen relevantes diferencias con respecto a la mortalidad de los diferentes tipos de pacientes (p=0.011), siendo los grupos formados por los pacientes Médicos y Quirúrgicos los que presentan un mayor porcentaje de mortalidad (31.2% y 30.0%, respectivamente). Con este resultado se acepta la hipótesis 3.3.1., que, como se establecía en la hipótesis, se debe a su comorbilidad, no ocurriendo lo mismo con el grupo de coronarios que presenta un porcentaje de mortalidad del 19.0% a pesar de ser los de mayor edad aunque con un menor APACHE II que los grupos Médico y Quirúrgico. Resultados 102  Mortalidad hospitalaria post-UCI: Existen, al igual que con la mortalidad en la UCI, diferencias notorias (p=0.039), siendo también en este caso los pacientes Médicos y Quirúrgicos los que presentan una mayor mortalidad (12.7% y 12.1%, respectivamente). Por tanto, se acepta la hipótesis 3.3.2.  Procedencia: El nivel de procedencia es un factor que presenta diferencias en función del tipo de paciente (p=0.000). Como era de esperar, los pacientes Coronarios y Traumatológicos proceden fundamentalmente de urgencias (77.1% y 81.3%, respectivamente); mientras que los Quirúrgicos y los Médicos proceden de Urgencias en menor medida (30.7% y 59.4%, respectivamente).  Residencia: La existencia de diferencias significativas en esta variable se debe a que en el grupo de Traumatológicos existe un porcentaje relevante de visitantes (28.1%) frente al resto de grupos de pacientes en los que el porcentaje ronda el 13%.  Técnicas invasivas: La aplicación de VM y traqueostomía presentan diferencias significativas entre los grupos de pacientes analizados, siendo el grupo formado por los Coronarios los que menos requieren de estos procedimientos. En el caso de la TCRR no se aprecian diferencias. Estos resultados nos llevan a aceptar la hipótesis 3.3.3. Resultados 103 Tabla 22. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con estancia intermedia según tipo de paciente Características TOTAL (n = 942) Coronarios (n = 105) Médicos (n = 458) Quirúrgicos (n = 283) Traumas (n = 96) p Edad media 56,59 (16,91) 64,77 (11,28) 56,73 (15,62) 58,26 (16,73) 42,02 (19,75) 0,000 Hombres 621 (65,9%) 73 (69,5%) 301 (65,7%) 170 (60,1%) 77 (80,2%) 0,003 APACHE II al ingreso 16,47 (7,34) 14,42 (7,92) 18,00 (7,24) 15,57 (6,87) 13,95 (6,83) 0,000 Estancia media en UCI en días 8,24 (2,60) 7,18 (2,38) 8,22 (2,59) 8,47 (2,58) 8,82 (2,70) 0,000 Estancia media hospitalaria en días 29,37 (39,69) 17,29 (21,10) 29,04 (38,8) 32,98 (33,22) 33,46 (65,93) 0,004 Mortalidad en UCI 266 (28,2%) 20 (19,0%) 143 (31,2%) 85 (30,0%) 18 (18,8%) 0,011 Mortalidad hospitalaria post-UCI 72 (10,7%) 6 (7,1%) 40 (12,7%) 24 (12,1%) 2 (2,6%) 0,039 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 518 (55,0%) 161 (17,1%) 116 (12,3%) 14 (1,5%) 44 (4,7%) 37 (3,9%) 52 (5,5%) 81 (77,1%) 1 (1,0%) 13 (12,4%) 0 (0,0%) 4 (3,8%) 3 (2,9%) 3 (2,9%) 272 (59,4%) 15 (3,3%) 96 (21,0%) 4 (0,9%) 23 (5,0%) 12 (2,6%) 36 (7,9%) 87 (30,7%) 141 (49,8%) 7 (2,5%) 10 (3,5%) 14 (4,9%) 11 (3,9%) 13 (4,6%) 78 (81,3%) 4 (4,2%) 0 (0.0%) 0 (0,0%) 3 (3,1%) 11 (11,5%) 0 (0,0%) 0,000 Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 767 (81,4%) 35 (3,7%) 140 (14,9%) 88 (83,8%) 3 (2,9%) 14 (13,3%) 383 (83,6%) 14 (3,1%) 61 (13,3%) 231 (81,6%) 14 (4,9%) 38 (13,4%) 65 (67,7%) 4(4,2%) 27 (28,1%) 0,009 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 794 (84,3%) 5,88 (3,94) 52 (49,5%) 3,30 (4,08) 401 (87,6%) 6,03 (3,66) 253 (89,4%) 6,28 (4,02) 88 (91,7%) 6,79 (3,81) 0,000 0,000 Traqueostomía 118 (12,5%) 5 (4,8%) 64 (14,0%) 39 (13,8%) 10 (10,4%) 0,059 TCRR Nº pacientes Días 50 (5,3%) 0,22 (1,16) 4 (3,8%) 0,24 (1,44) 26 (5,7%) 0,19 (0,91) 19 (6,7%) 0,33 (1,50) 1 (1,0%) 0,05 (0,51) 0,159 0,171 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Tabla 23. Supervivencia de los pacientes con estancia intermedia según la edad SUPERVIVENCIA UCI (n = 805) SUPERVIVENCIA HOSPITAL (n = 580) SUPERVIVENCIA AL AÑO (n = 466) Vivo (n = 580) Muerto (n = 225) Vivo (n = 510) Muerto (n = 70) Vivo (n = 414) Muerto (n = 52) Edad media (D.T.) 54.32 (17.29) 61.99 (14.95) 52.97 (17.28) 64.19 (13.91) 51.48 (17.58) 63.04 (13.56) t (p) -5.855 (0.000) -5.204 (0.000) -4.572 (0.000) Resultados 104 3.2. Análisis de las características personales, clínicas y de pronóstico de los pacientes con estancia prolongada en función del tipo de paciente Al igual que para los pacientes con estancia intermedia, para llevar a cabo el estudio con los pacientes con estancia prolongada, sobre las diferencias de los pacientes según el tipo de paciente, fue eliminada la categoría de “Ginecológico” dada la escasa muestra de este tipo de paciente, quedando pues las cuatro categorías con mayor representación (Coronario, Médico, Quirúrgico y Traumatológico). De los resultados recogidos en la tabla 24 que, además de permitirnos contrastar las hipótesis planteadas para este grupo de pacientes, también nos desvelan la influencia de otros factores diferenciales en función del tipo de paciente, se desprende que:  Edad media: Los pacientes Coronarios (62.49 años) son los de mayor edad frente a los Traumatológicos (47.78 años) que son los de menor edad, estando los Médicos y Quirúrgicos entre 57 y 58 años. Estos resultados nos llevan a aceptar la hipótesis 4.1.1, que afirmaba que el tipo de pacientes más joven con estancia prolongada eran los Traumatológicos, y a rechazar la hipótesis 4.1.2, que establecía que los médicos son los más mayores. Por otra parte, y al objeto de contrastar la hipótesis 4.1.3, en la que se establecía que cuanto mayor era la edad del paciente menor era su supervivencia, se procedió a realizar un análisis de diferencia de medias, cuyos resultados se recogen en la tabla 25. Para este análisis se han excluido los pacientes “Visitantes”, al carecer de información de la supervivencia al año. Dichos resultados nos permiten aceptar dicha hipótesis, ya que la edad media de los Resultados 105 pacientes que sobreviven tras su estancia en la UCI, en el hospital y al año es menor que la de los que fallecen.  Género: En todos los tipos de pacientes el género masculino es el más representativo.  Gravedad al ingreso: Los pacientes Traumatológicos y Quirúrgicos muestran un nivel de APACHE II inferior a la media global (16.92), frente a los grupos de pacientes Coronarios y Médicos que presentan un APACHE II entre 17 y 18 puntos.  Estancia en UCI: No existen diferencias significativas en esta variable entre los diferentes grupos de pacientes (p=0.266), ya que todos los grupos están próximos a la media que se sitúa en 26.74 días.  Estancia hospitalaria: Existen claras diferencias en la estancia total hospitalaria de los diferentes grupos (p=0.003), consumiendo el mayor número de días en el hospital el paciente Traumatológico y el Quirúrgico (86.21 y 75.42 días, respectivamente). Este resultado permite aceptar la hipótesis 4.2.  Mortalidad en UCI: Existen relevantes diferencias con respecto a la mortalidad de los diferentes tipos de pacientes (p=0.000), siendo los grupos formados por los pacientes Médicos y Coronarios los que presentan un mayor porcentaje de mortalidad (29.1% y 24.4%, respectivamente). Con este resultado se acepta la hipótesis 4.3.1, que, como se establecía en la hipótesis, los pacientes Médicos tienen un peor pronóstico debido a su comorbilidad y que además se corresponden con el grupo con mayor APACHE II (18.23 puntos). Resultados 112 Figura 12. Mortalidad en UCI de los pacientes Coronarios de estancia intermedia y prolongada según género 3.4. Diferencias en las características personales, clínicas y de pronóstico del paciente Médico con estancia intermedia versus estancia prolongada Si bien la literatura no nos ha permitido plantear hipótesis relativas a la existencia de diferencias significativas entre los pacientes Médicos según la duración de la estancia en relación a factores de índole personal, clínico o de pronóstico, en esta tesis se ha llevado a cabo una serie de análisis para identificar tales factores. Los resultados de estos análisis, que se recogen en la tabla 27, muestran que:  El porcentaje de hombres que precisa de una estancia prolongada es mayor que el de estancia intermedia (72.2% y 65.9%, respectivamente).  A diferencia de los pacientes Coronarios, no encontramos diferencias en el score de gravedad APACHE II al ingreso (p=0,695).  Los pacientes de estancia prolongada tienen una mayor necesidad de aplicar VM y traqueostomía. 21,8% 19,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% Masculino Femenino Resultados 113  En este grupo de pacientes se observa un mayor porcentaje de visitantes entre los pacientes de estancia intermedia. Por otra parte, y al objeto de contrastar la hipótesis 6.1, en la que se establecía que cuanto mayor era la edad del paciente médico menor era su supervivencia, se procedió a realizar un análisis de diferencia de medias para cada uno de los grupos de estancia, cuyos resultados se recogen en las tablas 28 y 29. Para este análisis se han excluido los pacientes “Visitantes”, al carecer de información de la supervivencia al año. Dichos resultados nos permiten aceptar dicha hipótesis, ya que la edad media de los pacientes que sobreviven tras su estancia en UCI, en el hospital y al año es menor que la de los que fallecen, tanto en el grupo de pacientes con estancia intermedia como en el de prolongada, a pesar de que dicha hipótesis no se cumple para la mortalidad en UCI entre los pacientes con estancia prolongada. Tabla 27. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Médicos según estancia intermedia versus prolongada Características TOTAL MÉDICOS (n = 756) Pacientes con estancia intermedia (n = 457) Pacientes con estancia prolongada (n = 299) p Edad media 56,98 (15,10) 56,75 (15,63) 57,33 (14,27) 0,605 Hombres 517 (68,4%) 301 (65,9%) 216 (72,2%) 0,038 APACHE II al ingreso 18,10 (7,08) 18,02 (7,23) 18,23 (6,86) 0,695 Estancia media en UCI en días 16,03 (14,57) 8,22 (2,58) 27,98 (17,05) 0,000 Estancia media hospitalaria en días 38,94 (41,17) 28,99 (38,91) 54,17 (39,92) 0,000 Mortalidad en UCI 230 (30,4%) 143 (31,3%) 87 (29,1%) 0,288 Mortalidad hospitalaria postUCI 75 14,3%) 40 (12,7%) 35 (16,5%) 0,139 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 452 (59,8%) 22 (2,9%) 155 (20,5%) 4 (0,5%) 39 (5,2%) 19 (2,5%) 65 (8,6%) 274 (60%) 13 (2,8%) 95 (20,8%) 4 (0,9%) 23 (5%) 12 (2,6%) 36 (7,9%) 178 (59,5%) 9 (3%) 60 (20,1%) 0 (0%) 16 (5,4%) 7 (2,3%) 29 (9,7%) 0,747 Resultados 114 Tabla 27. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Médicos según estancia intermedia versus prolongada Características TOTAL MÉDICOS (n = 756) Pacientes con estancia intermedia (n = 457) Pacientes con estancia prolongada (n = 299) p Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 638 (84,4%) 35 (4,6%) 83 (11%) 383 (83,8%) 14 (3,1%) 60 (13,1%) 255 (85,3%) 21 (7,0%) 23 (7,7%) 0,004 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 692 (91,5%) 12,99 (14,25) 401 (87,7%) 6,05 (3,65) 291 (97,3%) 23,61 (17,51) 0,000 0,000 Traqueostomía 255 (33,7%) 64 (14%) 191 (63,9%) 0,000 TCRR: Nº pacientes Días 46 (6,1%) 0,45 (3,23) 26 (5,7%) 0,19 (0,911) 20 (6,7%) 0,85 (5,0) 0,339 0,006 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Tabla 28. Supervivencia de los pacientes Médicos con estancia intermedia según la edad SUPERVIVENCIA UCI (n = 397) SUPERVIVENCIA HOSPITAL (n = 273) SUPERVIVENCIA AL AÑO (n = 214) Vivo (n = 273) Muerto (n = 124) Vivo (n = 234) Muerto (n = 39) Vivo (n = 192) Muerto (n = 22) Edad media (D.T.) 55.37 (15.89) 60.52 (14.04) 53.58 (15.80) 66.13 (11.68) 52.10 (16.04) 63.41 (12.99) t (p) -3.099 (0.002) -4.745 (0.000) -3.188 (0.002) Tabla 29. Supervivencia de los pacientes Médicos con estancia prolongada según la edad SUPERVIVENCIA UCI (n = 275) SUPERVIVENCIA HOSPITAL (n = 194) SUPERVIVENCIA AL AÑO (n = 140) Vivo (n = 194) Muerto (n = 81) Vivo (n = 160) Muerto (n = 34) Vivo (n = 119) Muerto (n = 21) Edad media (D.T.) 56.74 (14.97) 58.27 (12.05) 55.02 (14.78) 64.82 (13.30) 53.80 (14.67) 62.38 (15.76) t (p) -0.818 (0.414) -3.572 (0.000) -2.445 (0.016) Resultados 115 Para contrastar las hipótesis 6.2, relativa a la mortalidad de los pacientes Médicos en función del género, se procedió a realizar análisis de Chi-cuadrado para cada uno de los dos grupos de pacientes en función de la duración de la estancia. Al igual que en los análisis de supervivencia realizados con anterioridad, también en este caso se han excluido los pacientes “Visitantes”. Las figuras 13 y 14 muestran la mortalidad de los pacientes Médicos según el género y los niveles de significación para cada uno de los tres tipos de mortalidad analizados y duración de la estancia. El estadístico Chi-cuadrado indica que no existe relación significativa entre el género y la tasa de mortalidad. Por tanto, se rechaza la hipótesis 6.2. Figura 13. Mortalidad de los pacientes Médicos de estancia intermedia según el género 30,6% 13,6% 11,5% 32,4% 15,6% 8,0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Mortalidad UCI (p=0,396) Mortalidad POSTUCI (p=0.384) Mortalidad al año (p=0.289) Masculino Femenino Resultados 116 Figura 14. Mortalidad de los pacientes Médicos de estancia prolongada según el género La figura 15 muestra la mortalidad en UCI de los pacientes Médicos según el año de ingreso, pudiéndose apreciar que no existe una tendencia a la baja. Además el estadístico Chi-cuadrado indica que no existe relación significativa entre el año de ingreso y la tasa de mortalidad (p=0.637 y p=0.176 para estancia intermedia y prolongada, respectivamente). Por tanto, se rechaza la hipótesis 6.3. Figura 15. Mortalidad en UCI de los pacientes Médicos de estancia intermedia y prolongada según el año de ingreso 29,9% 17,7% 17,2% 28,4% 17,0% 9,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Mortalidad UCI (p=0,469) Mortalidad POSTUCI (p=0.544) Mortalidad al año (p=0.289) Masculino Femenino 25,9% 29,4% 27,9% 42,1% 29,4% 31,7% 31,9% 26,50% 24,40% 40,50% 41,00% 23,10% 32,00% 16,10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Estancia intermedia Estancia prolongada Resultados 117 Por otra parte, y al objeto de contrastar las hipótesis relativas a la disminución de la tasa de reingresos entre los pacientes Médicos a lo largo del período analizado (hipótesis 6.4), se procedió a realizar un único análisis de Chi-cuadrado independientemente de la duración de la estancia, ya que la tasa de reingresos, en los dos grupos analizados era baja (7% y 6.8% para estancia intermedia y prolongada, respectivamente). En este caso también se procedió a eliminar al grupo de “Visitantes”. La figura 16 muestra la evolución de la tasa de reingresos en los pacientes Médicos a lo largo del período analizado, apreciándose una tendencia creciente tal y como se muestra en la línea tendencial que se ha estimado para esta serie de datos. A pesar de que existe esta tendencia creciente, el estadístico Chi-cuadrado indica que no existe relación significativa entre el año de ingreso y la tasa de reingresos (p=0.168). Por tanto, se rechaza la hipótesis 6.4. Partiendo del modelo de regresión lineal especificado, la tasa de reingresos para el año 2011 sería de 11.68%, dato que se podría verificar una vez se haya actualizado la base de datos con la que se ha trabajado, lo que indicaría la bondad del ajuste realizado. Figura 16. Evolución de la tasa de reingresos de los pacientes Médicos de estancia intermedia y prolongada 4,3% 8,0% 9,3% 12,4% 3,4% 5,0% 6,8% y = 0,0116x + 0,024 R2 = 0,6276 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Tasa de Reingresos Lineal (Tasa de Reingresos) Resultados 118 3.5. Diferencias en las características personales, clínicas y de pronóstico del paciente Quirúrgico con estancia intermedia versus estancia prolongada En cuanto a los pacientes Quirúrgicos, cuyos resultados se recogen en la tabla 30, no se aprecian diferencias significativas, según el tiempo de estancia en la mayoría de las variables analizadas. De hecho, tales resultados nos llevan a rechazar la hipótesis 7.1, ya que no existen diferencias en la edad entre los dos grupos analizados. Ahora bien, y al igual que ocurría en los dos grupos de pacientes anteriores se observan diferencias estadísticamente significativas en la estancia media en UCI, estancia hospitalaria y en la necesidad de VM y traqueostomía, siendo el grupo de estancia prolongada en UCI el que mostró mayores niveles en estas tres variables, como también ocurrió con los dos grupos de pacientes anteriores. Por tanto, se acepta la hipótesis 7.2 que afirmaba que la mayor duración de la estancia conllevaba una mayor necesidad de técnicas invasivas. No obstante, y a diferencia de tales grupos, se aprecia que la mortalidad intra-UCI es significativamente mayor en los pacientes de estancia intermedia en UCI frente a los de estancia prolongada en UCI (30% y 17,5%, respectivamente), no ocurriendo lo mismo con la mortalidad hospitalaria. Resultados 119 Tabla 30. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Quirúrgicos según estancia intermedia versus prolongada Características TOTAL QUIRÚRGICOS (n = 540) Pacientes con estancia intermedia (n = 283) Pacientes con estancia prolongada (n = 257) p Edad media 58,39 (16,19) 58,26 (16,72) 58,54 (15,62) 0,840 Hombres 323 (59,8%) 170 (60,1%) 153 (59,5%) 0,484 APACHE II al ingreso 15,90 (6,69) 15,57 (6,87) 16,25 (6,50) 0,241 Estancia media en UCI en días 16,73 (12,83) 8,46 (2,57) 25,84 (13,44) 0,000 Estancia media hospitalaria en días 53,17 (97,48) 32,97 (33,22) 75,42 (133,59) 0,000 Mortalidad en UCI 130 (24,1%) 85 (30%) 45 (17,5%) 0,000 Mortalidad hospitalaria post-UCI 52 (12,7%) 24 (12,1%) 28 (13,2%) 0,428 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 171 (31,7%) 269 (49,8%) 12 (2,2%) 15 (2,8%) 25 (4,6%) 25 (4,6%) 23 (4,3%) 88 (31,1%) 141 (49,8%) 6 (2,1%) 10 (3,5%) 14 (4,9%) 11 (3,9%) 13 (4,6%) 83 (32,3%) 128 (49,8%) 6 (2,3%) 5 (1,9%) 11 (4,3%) 14 (5,4%) 10 (3,9%) 0,890 Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 440 (81,5%) 31 (5,7%) 69 (12,8%) 231 (81,6%) 15 (5,3%) 37 (13,1%) 209 (81,3%) 16 (6,2%) 32 (12,5%) 0,885 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 505 (93,5%) 13,33 (12,24) 253 (89,4%) 6,28 (4,02) 252 (98,1%) 21,10 (13,51) 0,000 0,000 Traqueostomía 200 (37%) 39 (13,8%) 161 (62,6%) 0,000 TCRR: Nº pacientes Días 32 (5,9%) 0,43 (2,27) 19 (6,7%) 0,33 (1,50) 13 (5,1%) 0,53 (2,89) 0,265 0,305 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.) Variables cualitativas: n (%) Al objeto de contrastar la hipótesis 7.3, en la que se establecía que la relación entre el APACHE II del paciente Quirúrgico y su supervivencia difería en función de su estancia, se procedió a realizar un análisis de diferencia de medias para cada uno de los grupos de estancia, cuyos resultados se recogen en las tablas 31 y 32. Para este análisis se han excluido los pacientes “Visitantes”, al carecer de información de la supervivencia al año. Dichos resultados nos llevan a rechazar la hipótesis de partida en la que se establecía la existencia de un comportamiento de ambas variables diferente en función de la estancia del paciente, ya que para ambos grupos se observa un peor pronóstico para los pacientes de mayor Resultados 120 APACHE II en lo que a la supervivencia, tras su estancia en UCI y en el hospital, se refiere. Tabla 31. Supervivencia de los pacientes Quirúrgicos con estancia intermedia según el APACHE II SUPERVIVENCIA UCI (n = 239) SUPERVIVENCIA HOSPITAL (n = 170) SUPERVIVENCIA AL AÑO (n = 136) Vivo (n = 170) Muerto (n = 69) Vivo (n = 148) Muerto (n = 22) Vivo (n = 115) Muerto (n = 21) APACHE II (D.T.) 14.31 (6.76) 18.65 (5.90) 13.77 (6.55) 17.91 (7.16) 13.22 (6.63) 15.00 (6.20) t (p) -4.668 (0.000) -2.731 (0.007) -1.144 (0.255) Tabla 32. Supervivencia de los pacientes Quirúrgicos con estancia prolongada según el APACHE II SUPERVIVENCIA UCI (n = 219) SUPERVIVENCIA HOSPITAL (n = 177) SUPERVIVENCIA AL AÑO (n = 143) Vivo (n = 177) Muerto (n = 42) Vivo (n = 150) Muerto (n = 27) Vivo (n = 129) Muerto (n = 14) APACHE II (D.T.) 15.46 (6.41) 19.26 (7.09) 14.85 (5.86) 18.85 (8.18) 14.43 (5.57) 16.79 (7.27) t (p) -3.382 (0.001) -3.054 (0.003) -1.458 (0.147) 3.6. Diferencias en las características personales, clínicas y de pronóstico del paciente Traumatológico con estancia intermedia versus estancia prolongada Finalmente, y en lo que al grupo de paciente Traumatológico se refiere, se puede observar en la tabla 33 que las únicas diferencias entre los dos grupos se deben a la edad, siendo un poco más mayores los de estancia prolongada (42,02 y 47,78 años, respectivamente); a la estancia media hospitalaria, siendo los de Resultados 121 estancia prolongada los que han permanecido mayor tiempo en el hospital (33,45 frente a 86,21 días); a la mortalidad en UCI y, finalmente, a la necesidad de aplicar VM y traqueostomía. Si bien los resultados desvelan la existencia de diferencias significativas en la mortalidad en UCI entre los dos grupos analizados en función de la duración de la estancia, debemos rechazar la hipótesis 8.2 ya que los que presentan peor pronóstico son los de estancia intermedia (18.8% de mortalidad frente a 8.7%). Finalmente, la no existencia de diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre ambos grupos (p=0.433) lleva a aceptar la hipótesis 8.3, en la que se establecía que los pacientes con estancia prolongada no presentan peor pronóstico a nivel hospitalario que los de estancia intermedia. Tabla 33. Resultados del análisis comparativo entre pacientes Traumatológicos según estancia intermedia versus prolongada Características TOTAL QUIRÚRGICOS (n = 199) Pacientes con estancia intermedia (n = 96) Pacientes con estancia prolongada (n = 103) p Edad media 45 (18,82) 42,02 (19,74) 47,78 (17,56) 0,031 Hombres 161 (80,9%) 77 (80,2%) 84 (81,6%) 0,475 APACHE II al ingreso 14,29 (6,32) 13,95 (6,83) 14,61 (5,83) 0,466 Estancia media en UCI en días 17,38 (11,91) 8,82 (2,69) 25,36 (11,62) 0,000 Estancia media hospitalaria en días 60,76 (101,35) 33,45 (65,92) 86,21 (120,57) 0,000 Mortalidad en UCI 27 (13,6%) 18 (18,8%) 9 (8,7%) 0,031 Mortalidad hospitalaria post-UCI 6 (3,5%) 2 (2,6%) 4 (4,3%) 0,433 Procedencia: Urgencia Planta Otro hospital Otra isla Otros 152 (76,4%) 15 (7,5%) 12 (6,0%) 18 (9,0%) 2 (1,0%) 78 (81,3%) 4 (4,2%) 3 (3,1%) 11 (11,5%) 0 (0,0%) 74 (71,8%) 11 (10,7%) 9 (8,7%) 7 (6,8%) 2 (1,9%) 0,060 Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 139 (69,8%) 10 (5,0%) 50 (25,1%) 65 (67,7%) 4 (4,2%) 27 (28,1%) 74 (71,8%) 6 (5,8%) 23 (22,3%) 0,589 Ventilación mecánica: Nº pacientes Días 190 (95,5%) 14,36 (12,01) 88 (91,7%) 6,79 (3,80) 102 (99%) 21,41 (12,75) 0,013 0,000 Traqueostomía 74 (37,2%) 10 (10,4%) 64 (62,1%) 0,000