Estudio epidemiológico de las patologías corneales en la especie canina en el Hospital Docente Universitario durante el periodo 2001-2011

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de patología animal, producción animal, bromatología y tecnología de los alimentos TESIS DOCTORAL Estudio epidemiológico de las patologías corneales en la especie canina en el Hospital Docente Universitario durante el periodo 2001-2011. Luca Gradilone Las Palmas de Gran Canaria Octubre 2013 1 A Mis Padres A Melody 2 3 Agradecimientos Quiero expresar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible la realización del presente trabajo: A mis padres Donatella Giuliani y Vincenzo Gradilone y a mi hermano Maurizio Gradilone por confiar en mí, apoyarme y llenarme de amor y cariño cada día de mi vida. A mi novia Melody Medina Orihuela por entenderme y quererme como yo la quiero, por ser una chica valiente y por enseñarme a valorar las cosas simples y bonitas que la vida nos ofrece. A mis Directores de Tesis: Dra. Inmaculada Morales Fariña, mi maestra, por haberme transmitido la pasión por la oftalmología veterinaria, por su dedicación en este proyecto y por haberme dado la posibilidad de colaborar en la labor clínica y docente. Por ser una buena y atenta directora y una excelente persona. Dr. Pedro Saavedra Santana por su enorme generosidad y sus contribuciones en el apartado metodológico de este trabajo. A todos los Profesores y Veterinarios Oliver y Juan Miguel del HCV de la ULPGC que han contribuido a mi formación y han hecho que estos años de trabajo hayan sido interesantes y muy agradables. Al Servicio de Administración Debora y Tere y de Mantenimiento Antonio, Paco y Paqui del HCV de la ULPGC por la colaboración prestada durante el período de revisión de las historias clínicas y por ser, cada día, alegres y amables. 4 5 Índice: CAPÍTULO I Introducción. 9 CAPÍTULO II Revisión bibliográfica. 11 2.1 Anatomía y fisiología de la córnea en la especie canina. 13 2.1.1 Epitelio corneal. 14 2.1.2 Estroma corneal. 15 2.1.3 Membrana de Descemet. 16 2.1.4 Endotelio corneal. 16 2.1.5 Limbo esclerocorneal. 17 2.2 Película lagrimal, fisiología y función. 18 2.3 Reacciones de la córnea ante la enfermedad. 19 2.3.1 Edema. 19 2.3.2 Vascularización. 20 2.3.3 Infiltración corneal. 21 2.3.4 Pigmentación. 22 2.4 Regeneración tisular en la superficie ocular. 23 2.4.1 Cicatrización del epitelio. 23 2.4.2 Cicatrización del estroma. 24 2.4.3 Cicatrización del endotelio y de membrana de Descemet. 25 2.5 Aspectos biológicos y bioquímicos de la cicatrización corneal. 27 2.5.1 Enzimas proteasa. 27 2.5.1.1 Serín proteasas. 27 2.5.1.2 Metaloproteasas. 28 2.5.2 Inhibidores de las enzimas proteasas. 29 2.5.3 Factores de crecimiento. 29 2.5.4 Prostaglandinas. 30 2.5.5 Citoquinas. 30 2.6 Patologías corneales en el perro. 31 2.6.1 Enfermedades corneales congénitas. 31 2.6.1.1 Microcórnea. 31 2.6.1.2 Megalocórnea. 31 2.6.1.3 Quiste Dermoide. 31 2.6.1.4 Membrana pupilar persitente (MPP). 33 2.6.1.5 Distrofia corneal infantil (distrofia corneal geográfica subepitelial congénita). 34 2.6.1.6 Colobomas y estafilomas del limbo. 34 2.6.2 Enfermedades corneales adquiridas. 35 2.6.2.1 Queratopatías inflamatorias. 35 2.6.2.1.1 Queratitis ulcerativas (Tipos y tratamientos). 35 2.6.2.1.1.1 Úlceras corneales superficiales. 38 2.6.2.1.1.2 Úlceras indolentes. 39 2.6.2.1.1.3 Úlceras corneales estromales y colagenasas (Melting). 43 6 2.6.2.1.1.4 Descemetocele y perforación corneal. 45 2.6.2.1.1.5 Tratamientos quirúrgicos de las úlceras corneales. 47 2.6.2.1.1.5.1 Reparación primaria. 47 2.6.2.1.1.5.2 Colgajo del tercer párpado. 47 2.6.2.1.1.5.3 Injertos conjuntivales. 48 2.6.2.1.1.5.4 Transposición corneoescleral. 49 2.6.2.1.1.5.5 Trasplante de córnea. 51 2.6.2.1.1.5.6 Membranas Biológicas y Materiales Sintéticos. 52 2.6.2.1.2 Queratitis no ulcerativas (Tipos y tratamientos). 55 2.6.2.1.2.1 Queratitis pigmentaria (PK). 55 2.6.2.1.2.2 Queratitis neurogénica. 56 2.6.2.1.2.3 Queratitis superficial crónica (QSC). 57 2.6.2.1.2.4 Queratopatía de Florida. 59 2.6.2.1.2.5 Abscesos estromales. 59 2.6.2.1.2.6 Queratoconjuntivitis seca (QCS). 60 2.6.2.1.2.7 Queratopatía bullosa. 66 2.6.2.1.2.8 Secuestro corneal. 67 2.6.2.2 Queratopatías no inflamatorias (Tipos y tratamientos). 68 2.6.2.2.1 Opacidad corneal por depósito de cristales. 68 2.6.2.2.1.1 Distrofia corneal. 68 2.6.2.2.1.2 Queratopatía lipídica. 69 2.6.2.2.1.3 Degeneración corneal. 70 2.6.2.2.2 Distrofia endotelial. 70 2.6.3 Neoplasias corneoeslerales (Tipos y tratamientos). 71 2.6.3.1 Quiste de inclusión epitelial corneal. 71 2.6.3.2 Carcinoma de células escamosas. 72 2.6.3.3 Papiloma. 73 2.6.3.4 Linfosarcoma. 73 2.6.3.5 Melanoma del limbo. 73 2.6.3.6 Otras neoplasias. 74 CAPÍTULO III Objetivos e intereses de la Tesis. 75 3.1 Objetivo general. 77 3.2 Objetivos específicos. 77 3.3 Intereses. 77 CAPÍTULO IV Materiales y Métodos. 79 4.1 Diseño del estudio. 81 4.1.1 Sujetos a estudio. 81 4.1.1.1 Criterio de inclusión. 81 4.1.1.2 Criterio de exclusión. 81 4.1.1.3 Muestra. 81 4.2 Metodología de trabajo. 82 4.2.1 Obtención de los casos. 82 4.2.2 Obtención de los datos. 82 7 4.2.3 Datos fijos. 83 4.2.4 Datos longitudinales. 83 4.2.5 Análisis estadístico. 83 4.3 Modelo de predicción de las patologías. 84 4.3.1 Tiempo de seguimiento. 84 4.3.2 Análisis estadístico univariados. 84 4.3.3 Árboles de clasificación. 85 4.3.4 Valoración de las reglas diagnósticas. 85 CAPÍTULO V Resultados. 87 5.1 Resultados descriptivos. 89 5.1.1 Datos del paciente. 90 5.1.2 Historia clínica. 92 5.1.3 Patologías oculares no corneales. 93 5.1.4 Patologías corneales. 95 5.1.4.1 Etiología. 96 5.1.4.2 Patologías primarias 97 5.1.4.3 Patologías secundarias. 100 5.1.4.4 Tipos de Patologías corneales. 101 5.1.5 Síntomas. 104 5.1.6 Tratamientos. 105 5.1.7 Tiempo de curación. 106 5.2 Resultados analíticos. 107 5.2.1 Historias clínicas y patologías corneales. 107 5.2.2 Patologías corneales y Razas. 108 5.2.2.1 Úlcera corneal superficial (OD - OI). 108 5.2.2.2 Úlcera corneal profunda (OD - OI). 109 5.2.2.3 Úlcera corneal perforada (OD - OI). 109 5.2.2.4 Úlcera corneal indolente (OD - OI). 110 5.2.2.5 Queratitis. 110 5.2.2.6 Queratitis pigmentaria. 111 5.2.2.7 Queratoconjuntivitis seca. 111 5.2.2.8 Pannus. 112 5.2.2.9 Distrofia/Degeneración. 112 5.2.2.10 Queratopatía bullosa. 113 5.2.2.11 Membrana pupilar persistente. 113 5.2.2.12 Quiste dermoide. 114 5.2.2.13 Neoplasias. 114 5.2.3 Patologías corneales y edad. 115 5.3 Reglas diagnósticas. 117 5.3.1 Entropion. 117 5.3.2 Macrofisura palpebral. 121 5.3.3 Exoftalmo. 122 5.3.4 Distiquiasis. 123 8 5.3.5 Ectropion; Triquiasis; Cilio ectópico. 124 5.3.6 Glaucoma. 124 5.3.7 Luxación del cristalino. 126 5.3.8 Uveítis. 127 5.3.9 Úlcera superficial. 129 5.3.10 Úlcera profunda. 131 5.3.11 Úlcera perforada. 133 5.3.12 Úlcera indolente. 135 5.3.13 Queratitis. 136 5.3.14 Queratitis pigmentaria; Queratoconjuntivitis seca; Pannus. 138 CAPÍTULO VI Discusión. 138 6.1 Datos del paciente. 141 6.2 Historia clínica. 141 6.3 Patologías oculares no corneales. 142 6.4 Patologías corneales. 143 6.4.1 Etiología. 143 6.4.2 Tipos de patologías corneale. 143 6.5 Modelo de predicción de las patologías. 147 CAPÍTULO VII Conclusiones. 153 CAPÍTULO VIII Resumen. 157 CAPÍTULO IX Bibliografía. 159 15 una base aplanada y un ápex en forma de cúpula con un diámetro de aproximadamente 10 μm, están muy unidas entre ellas y tienen el núcleo desplazado hacia la porción apical (Kafarnik et al., 2007; Samuelson 2007). Las células basales poseen una gran capacidad mitótica, por lo tanto contienen una mayor cantidad de organelas intracelulares (mitocondria, aparato de Golgi, retículo endoplasmático rugoso, ribosomas libres, microfilamentos, micrutúbulos, glucógeno) que las células aladas y superficiales (Gipson et al., 1987). Las células poliédricas o aladas representan el estadio intermedio de diferenciación entre las células basales y las superficiales, presentan interdigitaciones y escasas organelas citoplasmáticas (Gipson et al., 1987). Las células escamosas superficiales constituyen una capa de células en estado terminal de diferenciación. Son células poligonales planas que miden unos 40-50 μm de longitud (Gipson et al., 1987; Kafarnik et al., 2007). Estas células contienen tonofilamentos y vesículas, sin embargo, carecen de mitocondria, retículo endoplasmático rugoso y ribosomas (Slatter, 2004; Samuelson, 2007). Se diferencian en células claras y células oscuras. Las primeras son células jóvenes que contienen numerosas microvillosidades y micropliegues para aumentar el área total de superficie, favorecer la adhesión de la película lagrimal precorneal a la corneal y facilitar el transporte de los metabolitos hacia el estroma corneal. Las células oscuras son células maduras que están en proceso de descamación. Las células escamosas poseen uniones estrechas (desmosomas) y las que están más en superficie poseen una zonulae occludens en la propia membrana lateral, de esta manera se crea una barrera que impide la entrada de fluidos desde la película lagrimal hacia las porciones internas de la córnea (Dua et al., 1994; Edelhauser, 2004; Samuelson, 2007). 2.1.2 Estroma corneal. El estroma representa el 90% de todo el espesor corneal. La función principal del estroma, es mantener las características estructurales y ópticas de la córnea. Esta capa está formada por matriz extracelular y queratocitos (fibrocitos). La matriz extracelular se organiza en láminas de fibrillas de colágeno (tipo I, III, V, VI y XII), las láminas se disponen paralelamente entre ellas y abarcan todo el diámetro corneal, de limbo a limbo. El espesor de las fibras es regular, como la distancia entra una fibra y otra. Gracias a esta particular organización se mantiene la transparencia corneal y el 99% de la 16 luz puede pasar, sin dispersión, al interior del ojo. Las fibras de colágenos están rodeadas de glicosaminoglicanos (GAGs) (condroitín sulfato, queratán sulfato, dermatán sulfato) y glicoproteínas (Edelhauser, 2004; Slatter, 2004; Martin, 2005; Gum et al., 2007; Samuelson, 2007). Al microscopio confocal se ha observado que la densidad de los queratocitos es mayor en el estroma anterior que en el estroma posterior (Kafarnik et al.,2007). Los queratocitos sintetizan las moléculas de GAGs y las respectivas enzimas de degradación tal y como las metaloproteasas de la matriz (MMPs). En los procesos de curación de las lesiones corneales los queratocitos actúan como precursores de los fibroblastos. Por lo tanto la homeostasis bioquímica y estructural del estroma se mantiene a través de la regeneración celular, de la síntesis y de la degradación de la matiz extracelular (Nishida, 1997). 2.1.3 Membrana de Descemet. La membrana de Descemet es la membrana basal del endotelio corneal, no contiene células y es producida por el mismo endotelio (Slatter, 2004; Martin, 2005; Samuelson, 2007). Se compone por diferentes tipos de colágeno (I, III, IV, V, VI, VIII) laminina, fibronectina y heparánsulfato. Esta membrana se extiende hasta el ápice de la malla trabecular de la región limbal y en cierto modo, su composición es similar a las trabéculas del ángulo iridocorneal (Friend et al., 1994; Samuelson, 2007). Posee una elevada capacidad elástica y en las úlceras corneales profundas esta estructura queda expuesta formando un descemetocele (Maggs, 2008c). Al microscopio electrónico esta capa aparece como una estricta malla de fibras con un espesor que aumenta a lo largo de la vida del animal (7,6 μm en perros adultos), el 10% de su superficie está recubierta por poros (Abrams et al., 2002; Slatter, 2004; Martin, 2005; Kafarnik et al., 2007; Samuelson, 2007). 2.1.4 Endotelio corneal. El endotelio es una monocapa de células hexagonales en la superficie interior de la córnea que separa el estroma corneal hidrófilo del humor acuoso presente en la cámara anterior del ojo (Rodrigues et al., 2006), juega un papel muy importante en el mantenimiento de la deturgescencia, de la curvatura y de la transparencia corneal. La función de barrera entre el humor acuoso y el estroma se realiza gracias a dos importantes características: la células endoteliales además de presentar 17 uniones herméticas entre ellas (zonulae occludens, maculae adherentes), contienen una bomba adenosina trifosfatasa ATPasa Na+-K+ dependiente que mueve agua desde el estroma hacia el humor acuoso. La densidad de la células endoteliales en los perros jóvenes es de aproximadamente 2.800-3.000 células/mm2 y se considera una caracteristica importante para mantener la transparencia corneal. Está ampliamente demostrado que las células endoteliales son células posmitótica y en la mayoría de las especies poseen una capacidad de replicación muy limitada (Samuelson, 2007; Maggs, 2008c). El número total de células que forma esta capa disminuye con la edad del animal. En estudios recientes se ha observado que la densidad de las células endoteliales es inversamente proporcional a la edad del perro y se acompaña a un cambio en la morfología de las mismas, en particular hay un aumento del área y del perímetro celular. La incapacidad de eliminar agua del estroma tiene lugar cuando la densidad de las células endoteliales disminuye hasta 500-800 células/mm2 (Rodrigues et al., 2006). 2.1.5 Limbo esclerocorneal. El limbo esclerocorneal representa la zona de transición entre la periferia de la córnea y la esclera. El epitelio del limbo tiene un espesor inferior con respecto al epitelio corneal adyacente. A este nivel el estroma pierde su transparencia y las fibras de colágeno son desorganizadas con respecto a las fibras corneales, son más gruesas y adquieren un aspecto parecido a las fibras de colágeno de la esclera (Samuelson, 2007). El limbo contiene unas zonas con una rica vascularización e inervación en las que se encuentra una capa de células basales cuboides, que son células madres de diferenciación epitelial (Tseng, 1989). Estas células poseen una alta actividad mitótica con capacidad de división celular asimétrica, es decir, en la mitosis se produce una célula destinada a la regeneración de la reserva de células madres, mientras que la otra célula se diferencia hacia una célula amplificadora transitoria destinada a regenerar el epitelio corneal (Schermer et al., 1986). Un déficit de las células madres limbares se acompaña con una reducción de la capacidad proliferativa y con una inadecuada regeneración del epitelio corneal que tiene como resultado un defecto epitelial persistente y una invasión de la córnea por parte del epitelio conjuntival que se transforma en epitelio corneal de mala calidad, más fino y con 18 células caliciformes, mediante un proceso conocido como conjuntivalización (Huang y Tseng, 1991; Akped et al., 1999; Brunelli et al., 2006). 2.2 Película lagrimal, fisiología y función. La película lagrimal es esencial para mantener la homeostasis de la superficie ocular. Está constituida por tres capas: la capa superficial externa, de naturaleza lipídica, producida por la glándula del meibomio, la capa intermedia o acuosa producida por la glándula lagrimal (60%) y la glándula del tercer párpado (40%) y una capa mucosa interna que deriva de las células caliciforme conjuntivales (Carrington et al., 1987; Miller, 2008a). Sin embargo, actualmente se cree que no existe ninguna barrera definida entre las tres capas (Sack et al., 2000). La porción lipídica se compone de sustancia aceitosas (ésteres cerosos y colesterol) y de fosfolípidos, su función es prevenir la evaporación de la capa acuosa durante el parpadeo y mantener la tensión superficial entre la córnea y la película lagrimal (Chow y Gilbard, 1997; Gum et al., 1999). La porción acuosa es una mezcla compleja de oxígeno, aminoácidos, vitamina A, factores de crecimientos, inmunoglobulinas, lactoferritina, lisozima y leucocitos. Esta fase contribuye a la eliminación de cuerpos extraños y bacterias del saco conjuntival, mantiene lubricada y lisa la superficie corneal, los párpados y el tercer párpado. Así se protege la córnea de las enzimas liberadas por las bacterias, las células inflamatorias y los queratocitos (Miller, 2008a). La capa mucosa se compone de glicoproteína hidratadas bipolares, une la capa acuosa a la superficie corneal lipófila y asegura la estabilidad y la redistribución de la película lagrimal después del parpadeo, también participa en la defensa de la córnea atrapando las bacterias y los cuerpos extraños entre las mucoproteínas (Moore, 1990; Chow y Gilbard, 1997; Miller, 2008a). 19 2.3 REACCIONES DE LA CÓRNEA ANTE LA ENFERMEDAD 2.3.1 Edema. El epitelio y el endotelio mantienen la córnea en un estado de deshidratación natural (deturgescencia corneal) (Pepose y Ubels, 1992; Nishida, 1997; Gum et al., 1999; Samuelson, 1999). La disfunción de cualquiera de estas capas celulares permite la entrada de líquido hacia el estroma con la aparición de edema corneal (Imagen 2). En concreto, el edema corneal se produce cuando se acumula un exceso de fluidos en el estroma que separa las lamelas de colágeno y da lugar a la pérdida de transparencia corneal. Se presenta como una opacidad de color azul nebuloso y puede ser localizado o difuso (Maggs, 2008c). Los fluidos no se acumulan uniformemente en el espesor estromal, las lamelas de colágeno del estroma posterior son más hidratadas con respecto a las del estroma anterior, esto se debe a la diferencia en el contenido de glicosaminoglicanos entre el estroma anterior y posterior o al hecho que las lamelas de colágeno del estroma anterior se entrecruzan y tienen menor tendencia a separarse (Gilger, 2007). El edema corneal en la especie canina se asocia a una gran variedad de procesos patológicos tanto intraoculares como primarios corneales: distrofia endotelial, degeneración endotelial asociada a la edad, daño endotelial asociado a membrana pupilar persistente, trauma mecánico, uveítis anterior, intoxicación, endotelitis, glaucoma, infección por adenovirus canino tipo 1 (“blue eye”), neovascularización y ulceración corneal. El edema es reversible si la etiología subyacente es eliminada y las células endoteliales son funcionales. En casos graves puede dar lugar a la formación de bullas epiteliales (queratopatía bullosa) (Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 20 Imagen 2: edema corneal. 2.3.2 Vascularización. En condiciones fisiológicas la córnea no contiene vasos. Esta característica de ser avascular se debe a un equilibrio entre los factores angiogénicos (factor de crecimiento fibroblástico FGF, factor de crecimiento del endotelial vascular VEGF) y las moléculas antiangiogénicas (angiostatina, endostatina, factor derivado del epitelio pigmentario PEDF, metaloproteasas MMPs). En condiciones patológicas los vasos sanguíneos pueden invadir el estroma corneal. Un incremento de la acción de los factores angiogénicos y/o la disminución de la acción de los factores antiangiogénicos da lugar a un proceso que se llama neovascularización (formación de nuevos vasos sanguíneos en un tejido previamente avascular) (Azar, 2006; Maggs, 2008c; Qazi et al., 2009). La vascularización corneal puede ser superficial o profunda (Imagen 3 y 4). Los vasos superficiales se producen en el tercio anterior del estroma y tienen un aspecto "arborescente", es decir, derivan de la vascularización limbar y entran en la córnea como un único vaso que se ramifica en el interior del estroma. Los vasos profundos intraestromales derivan de la circulación ciliar y son más cortos, más rectos y meno ramificados. La profundidad de los vasos es generalmente una indicación muy precisa del tipo de enfermedad que afecta el tejido corneal, la aparición de una vascularización profunda sugieren una lesión estromal o intraocular, mientras que la vascularización superficial es inducida por lesiones de la superficie ocular, por lo general del epitelio corneal. 21 La vascularización es beneficiosa para la reparación de las lesiones corneales, sin embargo, puede ser la causa de la pérdida de la transparencia corneal y de la disminución de la visión (Maggs, 2008c). Imagen 3: vascularización superficial. Imagen 4: vascularización profunda. 2.3.3 Infiltración corneal. La migración de los leucocitos al sitio de la lesión es una característica esencial de la respuesta inflamatoria en todos los tipos de heridas y tejidos (Gan et al., 1999). En caso de daño corneal estas células llegan al estroma pocas horas después de haberse producido la lesión a través de los vasos conjuntivales, de la película lagrimal, del humor acuoso y los vasos perilimbares (Gilger, 2007; Marrazzo et al., 2011). Los leucocitos además de ejercer sus funciones fagocitarias contra los patógenos y los restos celulares participan en el proceso de cicatrización de las heridas liberando factores de crecimiento, citoquinas y radicales libres que activan las metaloproteasas e inducen la apoptosis celular (Gan et al., 1999; Marrazzo et al., 2011). Sin embargo el papel de los leucocitos en la cicatrización de la córnea es controvertido, se ha observado que el agotamiento y la inactivación de la migración de estas células puede tanto aumentar como disminuir la reepitelización y la curación de la superficie corneal (Marrazzo, et al. 2011). 22 2.3.4 Pigmentación. La pigmentación corneal es un síntoma secundario a un proceso crónico irritativo del tejido corneal (Imagen 5) (Bellhorn y Henkind, 1966; Maggs, 2008c). Se puede observar pigmento en los casos de exposición corneal (lagoftalmia, disfunción del nervio facial y macrohendidura palpebral), en los casos en los que hay irritación corneal asociada a patologías crónicas de los anexos cutáneos (distiquiasis, triquiasis, entropión, pliegues cutáneos nasales, triquiasis caruncular medial), en la queratitis pigmentaria de las razas braquicéfalas (PK), en las alteraciones de la película lagrimal (queratoconjuntivitis seca), en la estimulación inmunológica crónica (queratitis superficial crónica) o como consecuencia de cirugías corneales (Bellhorn y Henkind, 1966; Maggs, 2008c; Capiau et al., 2009, Huang et al., 2010). La presencia de pigmentación corneal conlleva un cambio en las características fisiológicas de la córnea, el epitelio aumenta su espesor, se vuelve irregular y sufre metaplasia y queratinización (Maggs, 2008c). Imagen 5: pigmentación corneal. 23 2.4 REGENERACIÓN TISULAR EN LA SUPERFICIE OCULAR La respuesta de cicatrización a las heridas corneales tiene como finalidad la conservación de la integridad del ojo, la restauración de la superficie epitelial corneal y al mismo tiempo el mantenimiento de una suficiente transparencia corneal que permita preservar la visión. Estos objetivos se logran a través de un complejo proceso que implica la acción integrada de las células corneales, de las células inflamatorias y de varios tipos de proteínas, factores de crecimiento, citoquinas y enzimas (Wilson et al., 2001). Los daños corneales producidos por traumas, enfermedades y tratamientos quirúrgicos son muy comunes en los perros y una inadecuada cicatrización de la superficie corneal puede conducir a opacidad, ulceración, perforación corneal o incluso a ceguera (Hu et al., 2009). 2.4.1 Cicatrización del epitelio. En condiciones normales el epitelio corneal se mantiene gracias a un constante ciclo de proliferación y migración de las células basales hacia los estratos más superficiales, a su vez las células basales se remplazan continuamente por la migración centrípeta de las células germinales del limbo (Gilger 2007). En caso de que se produzca un daño epitelial el proceso de reparación no es inmediato, de hecho, durante un periodo de aproximadamente una hora las heridas pueden apreciarse un poco más grandes del defecto original debido a la retracción y al desprendimiento de las células necróticas que rodean la zona dañada (fase latente) (Crosson et al., 1986). Durante esta fase los neutrófilos polimorfonucleares comienzan a retirar los restos de células destruidas, mientras que las células epiteliales sanas empiezan la síntesis de proteínas estructurales y la polimerización y organización de los filamentos de actina (Anderson, 1977; Gipson et al., 1987; Schultz, 1997). Las células basales cercanas a la periferia de la herida aumentan de tamaño, cambian la estructura del citoesqueleto, pierden las uniones (hemidesmosomas) con la membrana basal y empiezan a migrar hacia los estratos superficiales. Estas células forman seudópodos a través de la matriz extracelular hacia el centro de la herida y se desplazan quedándose adheridas a las células vecinas (Nishida, 1997). Como fuente de energía las células epiteliales utilizan el glucógeno y sus movimientos son mediados por el calcio y el AMP cíclico (Pepose y Ubels, 1992). 24 La migración celular es activa hasta que no haya inhibición por contacto, que se establece por el contacto físico con las células adyacentes (Cameron, 1997). En un principio, la barrera de células que recubre la zona reepitelizada es más delgada del epitelio normal corneal debido al desprendimiento de las células escamosas y a la pérdida del aspecto columnar de las células basales, aunque entre 48 y 72 horas la actividad mitótica es capaz de restaurar el normal espesor del epitelio (Pfister, 1975; Gilger, 2007). Las erosiones repetidas o los defectos grandes pueden vencer la capacidad replicativa de las células adyacentes al sitio de la lesión, en estos casos es necesaria la participación de las células madre del limbo para remplazar las células basales (Peiffer et al., 1999; Samuelson, 1999). La cicatrización de la herida no puede considerarse terminada hasta que no se restablece por completo la barrera epitelial. Para que se vuelva a tener el normal aspecto y funcionamiento del epitelio corneal es necesario que las células basales se adhieran nuevamente a la membrana basal y que se regeneren las proteínas de la matriz extracelular (Dua et al., 1994). 2.4.2 Cicatrización del estroma. Cuando una herida corneal afecta al estroma la cicatrización implica la síntesis y la reorganización de colágeno y de proteoglicanos. Normalmente los defectos se recubren por epitelio nuevo antes de que se haya sintetizado colágeno nuevo y la regeneración estromal tiene lugar posteriormente por debajo de la nueva superficie epitelial. Los fenómenos que se producen para restaurar el espesor estromal son varios. Los queratocitos adyacentes a la lesión sufren apoptosis y liberan enzimas proteolíticas que degradan las células necróticas y las fibras de colágeno del borde de la herida. Los neutrófilos derivados de la película lagrimal, el humor acuoso y los vasos limbares, alcanzan la lesión y liberan enzimas proteolíticas. Al mismo tiempo otros queratocitos se activan, se transforman en fibroblastos y comienzan la síntesis de colágeno, glucosaminoglicanos y mucoproteínas. Las nuevas fibrillas de colágeno depositadas durante la regeneración estromal son irregulares y disminuyen la transparencia corneal, aunque con el tiempo y según la edad del animal la cicatriz se hace menos densa (Reim et al., 1997; Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 31 2.6 PATOLOGÍAS CORNEALES EN EL PERRO 2.6.1 ENFERMEDADES CORNEALES CONGÉNITAS 2.6.1.1 Microcórnea. En el perro se habla de microcórnea cuando el diámetro horizontal de la córnea es inferior a 12 mm. Las razas predispuestas a padecer microcórnea son el Pastor Australiano, el Dachshund, el Collie, el Poodle, el Schnauzer en miniatura, el Pastor Inglés y el San Bernardo. Esta patología suele estar asociada a microftalmia, goniodisgenesis y a membrana pupilar persistente. El cuadro suele ser unilateral (Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 2.6.1.2 Megalocórnea. La megalocórnea es la existencia de una córnea aumentada de tamaño y que presenta un diámetro horizontal superior a 16-18 mm. Es rara de observar en perros y se asocia a glaucoma congénito y buftalmia (Gilger, 2007). 2.6.1.3 Quiste Dermoide. Los quistes dermoides, también conocidos como coristomas, son colecciones de tejido normal con localización aberrante (Greenberg et al., 2012). Son alteraciones congénitas que tienen el aspecto histológico de la piel normal. Contienen tejido conectivo, folículos pilosos, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y están recubiertos por epitelio escamoso estratificado queratinizado. Los mecanismos involucrados en la patogénesis de los quistes dermoides no se conocen. La metaplasia del mesénquima (que se origina principalmente de la cresta neural), y la consecuente diferenciación anómala de la ectodermis superficial, es considerada la causa probable de la formación de los quistes (Brudenall et al., 2007). Los dermoides suelen localizarse en la córnea y en la conjuntiva (Imagen 6), aunque, también se han observado en el borde de los párpados y en la membrana nictitante (Cook, 2007; Maggs, 2008b; Maggs, 2008c). Afectan a todas las especies y tienen carácter hereditario en las vacas de raza Hereford (Barkyoumb y Leipold, 1984; Maggs, 2008b). 32 En los perros, se observa una predisposición racial en las razas Dalmata, Teckel, Dobermann, Golden Retriever, Pastor Alemán, San Bernardo y Bulldog Francés (Brudenall et al., 2007). Los dermoides pueden producir una irritación del ojo y de las estructuras asociadas, por lo tanto causan epifora crónica y queratitis (Lee et al., 2005). La queratectomía superficial es el tratamiento de elección para la eliminación de los dermoides corneales (Imagen 7). En caso de extirpar hasta un 50-75% del espesor corneal, se utiliza un colgajo conjuntival u otras cirugías de apoyo que protegen la córnea, evitan la perforación y favorecen la curación de nuevo tejido (Kalpravidh et al., 2009). Imagen 6: quiste dermoide. Imagen 7: queratectomía superficial. 33 2.6.1.4 Membrana pupilar persistente (MPP). Durante la vida fetal, la membrana pupilar (parte anterior de la túnica vascular del cristalino) se extiende desde una parte del collarete del iris a la otra y aporta nutriente al cristalino en desarrollo (Miller, 2008b). Esta membrana está constituida por vasos sanguíneos y tejido conectivo. En el perro suele reabsorberse durante el período fetal tardío y las primeras seis semanas de vida. El grado de regresión de la membrana pupilar es variable y puede ser incompleto, por lo tanto no es raro que persistan restos durante varios meses de vida o por más tiempo (Miller, 2008b; Hendrix, 2007). Estos restos uveales, llamados membrana pupilar persistente (MPP), generalmente tienen el mismo color del iris (Hendrix, 2007) y pueden tener diferentes aspectos: pequeños y permanecer pegados al collarete, libres y flotar en la cámara anterior, formar puentes que cruzan de un lado del iris al otro (MPP irido-iridiana) o formar bandas de tejido hacia la córnea (MPP iridocorneal) o hacia el cristalino (MPP iridolenticular) (Miller, 2008b; Mitchell, 2011). La MPP aparece como única anomalía ocular, o puede asociarse a otros defectos (microftalmia, catarata, displasia de retina) (Mitchell, 2011). Las MPP tienen un carácter hereditario en el perro de raza Basenji, en el que se heredan con un patrón recesivo. Se sospecha también una base genética en otras razas (Spriger Spaniel, Pembroke Welsh Corgi, Chow Chow, Bullmastiff, Cocker Spaniel Inglés, Irish Setter, Finnish Lapphund, Lancashire Heeler, Mini Wire-Haired Dachshund, Petit Basset Griffon Vendeen, Rottweiler, Siberian Husky, West Highland White Terrier), aunque la herencia probablemente no es solo mendeliana (Mitchell, 2011; Hendrix, 2007; Miller, 2008b). La MPP iridocorneal causa edema corneal, fibroplasia y cambios en la membrana de Descemet. Clínicamente estas alteraciones dan lugar a una opacidad corneal (leucoma adherente) que puede afectar a la visión si se encuentra en correspondencia del eje visual (Roberts y Bistner, 1968; Miller, 2008b). Normalmente el tratamiento de las MPP no es necesario. En los casos de opacidad corneal difusa por edema, la aplicación tópica de un agente hiperosmótico (NaCl 5%) puede utilizarse tres veces al día por un periodo de 3-4 semanas. La extirpación quirúrgica de las MPP adheridas a la córnea es posible, aunque el tejido suele estar vascularizado y es probable que aparezca una hemorragia 34 intraocular, el riesgo de que ocurra esta complicación disminuye si se utiliza un electrocauterio o un láser quirúrgico (Hendrix, 2007). 2.6.1.5 Distrofia corneal infantil (distrofia corneal geográfica subepitelial congénita). La distrofia corneal infantil es una opacidad corneal congénita, no hereditaria, superficial, difusa o geográfica localizada en correspondencia de la fisura interpalpebral de los cachorros recién nacidos. Es un cuadro indoloro y a menudo pasa desaparecido. Suele desaparece a la edad de 10 semanas. No precisa tratamiento (Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 2.6.1.6 Coloboma (estafiloma) del limbo. El coloboma del limbo y de la escalera es una patología rara en el perro. Es una masa oscura (gris o azul) de tejido uveal recubierta de conjuntiva. Suele asociarse a otras anomalías oculares congénitas. Es común en el perro Dachshunds en miniatura, puede aparecer en la anomalía del ojo del Collie y en la disgenesia ocular del Pastor Australiano. El coloboma es una patología no inflamatoria que puede causar estrabismo en los perro afectados. Un caso de estafiloma congénito de la escalera ha sido tratado con la aplicación de un injerto de tejido peritoneal con un excelente resultado (Gilger, 2007; Barros y Safatle, 2000). 35 2.6.2 ENFERMEDADES CORNEALES ADQUIRIDAS 2.6.2.1 QUERATOPATÍAS INFLAMATORIAS 2.6.2.1.1 QUERATITIS ULCERATIVAS Las úlceras corneales son muy frecuentes en la práctica veterinaria. Una úlcera corneal se produce cuando existe una ruptura del epitelio con exposición del estroma subyacente. Se clasifican en base a diferentes criterios: la evolución, la etiología, la profundidad o la gravedad. Desde un punto de vista clínico, para poder decidir el tratamiento más adecuado y emitir un pronóstico, se clasifican en: úlceras simples y úlceras complicadas (Gilger, 2007; Maggs, 2008c). Se consideran úlceras corneales simples, las úlceras epiteliales y estromales anteriores, siempre y cuando se conozca la causa, no estén infectadas, no haya infiltrado celular, cuerpos extraños ni uveítis secundaria. Las úlceras corneales complicadas son todas aquellas cuyos mecanismos de cicatrización están alterados, no se ha localizado y eliminado la causa, están infectadas, presentan infiltrado celular, o afectan a la mitad o más del espesor corneal (Peña y Leiva, 2012). Según la profundidad del daño corneal se clasifican en superficiales, estromales, descemetoceles y perforadas (Gilger, 2007). Etiologías Frecuentes. El epitelio corneal se erosiona continuamente de manera fisiológica por el parpadeo y la sequedad y se reemplaza por el recambio celular normal. La regeneración epitelial y los mecanismos protectores (película lagrimal, párpados y el tercer parpado) de la superficie ocular suelen ser suficientes para evitar ulceraciones. Desde un punto de vista puramente mecánico, las úlceras corneales se producen cuando esta situación sufre un desequilibrio debido a la disminución de los mecanismos protectores o al aumento de la erosión epitelial. La producción inadecuada, la retención o la dispersión de las lágrimas se asocia con frecuencia a ulceración corneal (Maggs, 2008c). Las erosiones excesivas del epitelio son la consecuencia de causas endógenas, como las anomalías palpebrales (entropion, ectropion, distiquiasis, triquiasis, cilio ectópico, lagoftalmia, neoplasias), y de causas exógenas, como los traumatismos, los cuerpos extraños, los agentes infecciosos (bacterias, parásitos, hongos) y las quemaduras químicas (Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 36 Signos clínicos. Los signos clínicos que se observan en caso de ulceración corneal son muy variables, dependiendo de la edad de animal, de la raza, del tipo de úlcera, de la etiología y de la evolución. Uno de los signos clínicos más característicos es el dolor que causa el cierre espástico de los párpados (blefaroespasmo), enoftalmia y protrusión de la membrana nictitante (Gilger, 2007). Las estructuras adyacentes a la córnea suelen verse afectadas, apareciendo congestión conjuntival bulbar, fotofobia y secreción conjuntival (serosa, seromucosa, mucopurulenta o purulenta). En función de la gravedad de la úlcera, puede activarse un reflejo axonal (vía terminaciones nerviosas del nervio trigémino), que induce miosis y signos variables de uveítis anterior (efecto Tyndall, hipotensión ocular, fibrina, hipopión, edema corneal). La córnea sin epitelio, se hidrata, las fibras estromales superficiales se separan y se vuelven opacas (edema corneal superficial localizado). La lesión corneal induce la liberación de factores angiogénicos que, aproximadamente 3 días después del insulto, promueven la formación de vasos en la córnea. La profundidad a la que aparecen los vasos dependerá de la profundidad de la lesión. Los vasos crecen de forma centrípeta a razón de 1 mm/día, siendo el tamaño de los vasos un indicador fiable del tiempo de evolución del proceso. Sin embargo el signo clínico más característico de las úlceras corneales es la pérdida del epitelio o incluso del estroma corneal, permitiendo que el área afectada se tiña con fluoresceína (Peña y Leiva, 2012). Diagnóstico. El diagnóstico básico de una úlcera corneal debe incluir el test lagrimal de Schirmer tipo 1 (TLS-1) (vease QCS 2.6.2.1.2.3) la exploración de los reflejos corneales y palpebrales, la exploración detallada de la anatomía y función de los párpados y de la conjuntiva, incluso de la superficie interna del tercer párpado y la aplicación de colorantes vitales (fluoresceína, rosa de bengala o verde de lisamina) (Maggs, 2008c; Peña y Leiva, 2012). La tinción con fluoresceína es la prueba principal para el diagnóstico de úlceras corneales. La forma más comúnmente utilizada es la tira de papel impregnada de fluoresceína. La tira se humedece con solución salina fisiológica o lagrimas artificiales y se apoya suavemente a la conjuntiva bulbar superior. Se deja que el animal parpadee varias veces para distribuir la tinción sobre la córnea, y el 37 exceso de colorante se elimina del ojo con gasas y lavados. Finalmente, se observa la córnea con una luz azul cobalto (Miller, 2001). Es necesario recordar que la fluoresceína tiene afinidad por el agua, de forma que tiñe el estroma de la córnea cuando no está recubierto por epitelio. En úlceras corneales muy profundas (úlceras desceméticas), en las que no queda estroma, el lecho de la úlcera no teñirá con fluoresceína (la membrana de Descemet es hidrófoba), aunque sí teñirá la periferia de la úlcera. Del mismo modo, úlceras corneales muy superficiales (descamación epitelial), que no llegan al estroma, teñirán únicamente con rosa de bengala o verde de lisamina (Maggs, 2008c; Peña y Leiva, 2012). Si se sospecha que la úlcera está infectada, deberán realizarse exámenes complementarios (citología corneal, cultivo, antibiograma). La citología corneal debe de realizarse siempre que haya infiltrado celular en la córnea. La muestra debe tomarse antes de aplicar colorantes vitales, siendo la tinción más frecuentemente utilizada el Diff-Quick. En el diagnóstico de las úlceras, es fundamental determinar su profundidad para optar por el tratamiento más adecuado (tratamiento médico tópico, tratamiento médico intensivo, tratamiento médico y quirúrgico). Para valorar la profundidad es imprescindible utilizar lámpara de hendidura; no obstante, el uso de colorantes vitales puede ayudar a hacer la aproximación clínica. Para el diagnóstico de perforaciones corneales, es de gran utilidad instilar una gota de fluoresceína (color naranja) y observar con la luz azul cobalto (sin lavar el ojo) si aparece un punto o un trayecto de color verde. Esto indicaría que la fluoresceína se está diluyendo en ese punto por “líquido” procedente del interior del globo ocular (humor acuoso). A esta prueba se la denomina Test de Seidel (Ollivier et al., 2007). Todas las acciones que se realizan durante la exploración clínica, no están únicamente encaminadas a diagnosticar la úlcera y su gravedad, sino que deben dirigirse a localizar la causa. Aunque no siempre es posible localizar la causa de una úlcera, deberemos por lo menos estar seguros de que hemos descartado las causas secundarias asociadas al globo ocular y anexos más frecuentes, así como los cuerpos extraños (Peña y Leiva, 2012). 38 2.6.2.1.1.1 Úlceras corneales superficiales. Las úlceras corneales superficiales son muy frecuentes en los perros (Imagen 8). Se clasifican en no complicadas, progresivas o refractarias. Las úlceras no complicadas son fluoresceína positivo y se presentan con blefaroespasmo asociado, la presencia de edema y vasos es variable y se asocia al tiempo de evolución. Estas úlceras podrían curarse sin recibir atención veterinaria (Gilger, 2007; Maggs, 2008c; Peña y Leiva, 2012). La aplicación de antibióticos de amplio espectro tales como la combinación de neomicina, polimixina B y bacitracina o el ácido fusídico pueden aplicarse tres veces al día para prevenir las infecciones bacterianas secundarias. La atropina (1%) se aplica de una a dos veces al día para controlar el espasmo del músculo ciliar del iris y el malestar asociado a la uveítis secundaria. Si los mecanismos de cicatrización de la córnea funcionan adecuadamente, y se ha localizado y eliminado la causa, la úlceras superficiales no complicadas deberían estar cicatrizadas en 72 horas. Si no lo están, hay que repetir la exploración oftalmológica para detectar los factores asociados y considerarlas úlceras complicadas (progresiva o refractaria) (Miller, 2001; Peña y Leiva, 2012). Imagen 8: úlcera corneal superficial. 39 2.6.2.1.1.2 Úlceras indolentes. Las úlceras indolentes son erosiones epiteliales crónicas que los normales procesos de cicatrización no son capaces de resolver y que se caracterizan por poseer en el perímetro de la úlcera un labio de epitelio corneal no adherido (Imagen 9). Muchos nombres se han utilizados para describir esta condición: úlcera del Boxer, úlcera tórpida, úlcera recurrente, úlcera corneal refractaria y úlcera corneal idiopática y persistente (Maggs, 2008c). La compleja etiopatogenia de las úlceras indolentes se ha investigado utilizando microscopía óptica, microscopía electrónica e inmunohistoquímica. Estos estudios describen la presencia de una membrana basal mal definida con zonas de discontinuidad en correspondencia de las superficies estromales no recubiertas por epitelio. El epitelio adyacente al defecto presenta un espesor variable, pierde la normal arquitectura epitelial y aparece pobremente unido al estroma corneal subyacente que presenta una zona superficial hialinizada y que probablemente es una barrera para la restauración de los normales complejos de adhesión entre epitelio y estroma. La presencia de fibronectina en la superficie de la erosión, indica la instauracíon de un normal proceso de cicatrización que, sin embargo, se retrasa por la falta de los complejos de adhesión. Existe la hipótesis que las alteraciones de la membrana basal podrían estar relacionadas con la disminución de las metaloproteasas tipo 9 de la lágrima (MMP-9), sin embargo los niveles de MMP en las lágrimas de los perros con úlcera indolente son similares a los niveles de MMP en los perros que sufren cualquier tipo de defecto epitelial crónico. Se ha observado que las alteraciones de la membrana basal en la especie canina no pueden compararse a la distrofia de la membrana basal descrita en medicina humana (Gelatt y Samuelson, 1982; Nishida et al., 1983; Zieske et al., 1987; Kirschner, 1990; Bentley et al., 2002; Marfurt et al., 2001; Bentley, 2005). Las úlceras indolentes suelen afectar a perros de mediana edad (8-9 años) y son superficiales, no infectadas, poco vascularizadas y con signos de dolor que tienden a desaparecer. El borde epitelial que rodea la zona de la herida a menudo produce un patrón de tinción de fluoresceína característico, en forma de halo, ya que la tinción se introduce por debajo del epitelio y se observa a través del mismo. Los perros de raza Boxer son particularmente propensos a padecer ulceras indolentes (Maggs, 2008c). 40 La naturaleza refractaria y el potencial de recurrencia que caracteriza este tipo de úlceras puede ser frustrante para los dueño, por lo tanto, la comunicación con el cliente es esencial durante el proceso de tratamiento (Moore, 2003). Para obtener un buen resultado es fundamental eliminar el epitelio redundante. Se pueden utilizar métodos mecánicos, químicos o queratectomía superficial. El desbridamiento simple sigue siendo hoy en día, la técnica más empleada, facilitando la cicatrización en un 63% de los casos (Peña y Leiva, 2012). Después de aplicar una gota de anestésico tópico, el defecto corneal se desbrida con una punta de algodón para eliminar el epitelio anormal y los residuos de la superficie del estroma. Hay que actuar de manera agresiva y desbridar el epitelio hasta por lo menos 1-2 mm alrededor del margen de la herida (Moore, 2003). Cuando éste método no funciona, pueden emplearse la queratotomía puntata o la queratotomía en rejilla (Imagen 10). Mediante estas técnicas se persigue alterar la membrana basal y el estroma superficial para favorecer la adherencia del epitelio (Peña y Leiva, 2012). Los dos procedimientos actúan a través del mismo mecanismo. Aumentan la concentración extracelular de proteínas tales como el colágeno IV, la laminina y la fibronectina. Después de la aplicación de anestesia tópica y después de desbridar el epitelio suelto, se hacen varios pequeños pinchazos a 0,5-1 mm entre sí a través de la superficie del estroma expuesto (queratotomía puntata) con una aguja de 25 gauge o se dibujan pequeñas líneas que se entrecruzan entre ellas y que se extienden desde el epitelio sano hasta el defecto epitelial (queratotomía en rejilla) (Bentley, 2005). Las tasas de éxito de estas dos técnicas son de aproximadamente un 85%. Su principal inconveniente es que deben realizarse con métodos de magnificación y requieren cierta experiencia para evitar dejar una cuadrícula de fibrosis que opacifique la córnea (Peña y Leiva, 2012). El método más novedoso que se aplica desde hace aproximadamente 3 años es el desbridamiento/queratectomía superficial mediante el Diamond Burr. Esta técnica permite que el 99% aproximadamente de las úlceras cicatricen con muy poca o sin fibrosis asociada. Todos estos sistemas de desbridamiento suelen repetirse a los 7-14 días y el número de queratotomías que hay que efectuar para conseguir la cicatrización epitelial varía según la técnica y según el paciente, sin embargo, parece ser menor en el Diamond Burr que en la queratotomía en rejilla o puntada (Peña y Leiva, 2012). 47 2.6.2.1.1.5 TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ÚLCERAS CORNEALES 2.6.2.1.1.5.1 Reparación primaria. La reparación primaria de las úlceras estromales se utiliza en caso de lesiones pequeñas (diámetro < 3mm) y en aquellas córneas que mantienen un estroma corneal sano, sin signos de colagenolisis. Después de haber eliminado todo los restos de tejido necrótico de la superficie corneal, el defecto se sutura con un patrón simple interrumpido utilizando una sutura absorbible de poliglactina 910 (7-0, 80). La cicatrización de la lesión debe completarse en 7-10 días, si pasado ese tiempo la córnea no cicatriza o hay una dehiscencia de la sutura se deben utilizar otras técnicas quirúrgicas que proporcionan soporte mecánico a la córnea (injerto conjuntival, transposición corneoescleral) (Gelatt et al., 2011). 2.6.2.1.1.5.2 Colgajo del tercer párpado. El colgajo del tercer párpado es una técnica de “vendaje fisiológico” que reduce la desecación y la irritación de la córnea por la fricción de los párpados superior e inferior (Imagen 19-20). Se utiliza en caso de úlcera superficial persistente, queratitis neurogénica, queratoconjutivitis seca aguda y como soporte mecánico después de efectuar un injerto conjuntival o una queratectomía superficial. El tercer párpado es suturado al párpado superior de manera que recubra toda la córnea. Se utiliza una sutura de material no absorbible 4/0. Se atraviesa la piel y la conjuntiva del párpado superior (de fuera a dentro), lo más caudal posible, para luego dar un punto en U en la cara exterior de la tercer párpado, rodeando el tallo superior de la T del cartílago de la membrana nictitante y sin penetrarla por completo, ya que al ser así la sutura rozaría contra la córnea, finalmente se pasa la aguja de nuevo a través del párpado superior (de dentro hacia fuera) y se anudan los dos cabos desplazando la membrana nictitante dorsalmente. Para evitar que los puntos se introduzcan en la piel del párpado se puede interponer entre estos un tubo de silicona o un botón. El colgajo se deja in situ de 10 días a 3 semanas. Las ventajas de esta técnica son que no se necesita magnificación y es fácil y rápida de hacer, las desventaja son que no proporciona ningún aporte sanguíneo y de colageno a la córnea, constituye un obstáculo a la penetración de los fármacos y no permite controlar la evolución, o más importante, el empeoramiento de la úlcera (Maggs, 2008c; Gelatt, et al., 2011). 48 Imagen 19-20: colgajo del tercer párpado. 2.6.2.1.1.5.3 Injertos conjuntivales. Los injertos o colgajos conjuntivales, a diferencia de otras técnicas quirúrgicas, proporcionan un soporte mecánico a la córnea y ayudan la regeneración de nuevo tejido. El injerto conjuntival aporta suero y los leucocitos, los anticuerpos, la α2-macroglobulina y los factores de crecimiento son inmediatamente integrados en el lecho de la úlcera. Existe diferentes tipos de injertos conjuntivales: injerto libre o en isla, injerto a 360 grados o completo, injerto a 180 grados, injerto en puente, injerto pediculado o rotacional (Imagen 21). El injerto pediculado o rotacional es el más utilizado porqué cubre fácilmente los defectos en el centro de la córnea, deja pequeñas cicatrices, permite la exploración del segmento anterior y no constituye una barrera a la penetración de los fármacos a la cámara anterior. Para efectuar un injerto pediculado, la disección de la conjuntiva bulbar se hace generalmente por el lado temporal. Debemos obtener una tira conjuntival de longitud y anchura suficiente para llegar hasta el defecto corneal y ser capaz de recubrirlo. El injerto debe ser fino y móvil. Antes de suturarlo a la córnea, el epitelio corneal se desbrida con cuidado para eliminar los restos de tejido necrótico y asegurar la unión entre el tejido subconjuntival y el estroma corneal. El material desbridado puede enviarse para su estudio citológico y microbiológico. Para suturar el injerto a la córnea se utiliza un 49 patrón simple discontinuo de sutura absorbible (7-0,8-0). El primer punto se coloca en el extremo del injerto y el resto por los lados, la sutura debe quedar localizada aproximadamente en los tres cuartos del grosor corneal sin penetrar en la cámara anterior. No es esencial suturar la herida de la conjuntiva bulbar, sin embargo ayuda a disminuir el dolor y el riesgo de infecciones en el postoperatorio. A las 68 semanas de la intervención la base del injerto se secciona para interrumpir el aporte vascular. El tratamiento postoperatorio inmediato consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro (tópico y sistémico) y de un fármaco midriático-ciclopléjico (atropina 1%). A los 7-8 días de la intervención se pueden administrar por vía tópica corticosteroides o ciclosporina (2%) para disminuir la cicatrización y la vascularización corneal (Maggs, 2008c; Gelatt, et al., 2011). Imagen 21: injerto conjuntival pediculado. 2.6.2.1.1.5.4 Transposición corneoescleral. La transposición corneoescleral es un tipo de injerto autógeno que utiliza un pedículo de córnea y de esclerótica que se desliza para reparar defectos corneales centrales o úlceras perforadas, solo en caso de que haya suficiente tejido corneal sano entre la periférica de la lesión y el limbo esclerocorneal (Imagen 22). En general, la distancia desde el borde periférico de la lesión al limbo 50 corneal debe ser al menos 1 mm más larga que el diámetro de la propia lesión. El epitelio corneal se desbrida con cuidado para eliminar los restos de tejido necrótico y la técnica consiste en efectuar dos incisiones divergentes (tres cuartos del espesor corneal) desde las periferias de la lesión hasta la esclera, atravesando el limbo. Empezando de la periferia de la úlcera se disecciona una solapa de tejido que abarca córnea, limbo y esclera y que se desplazará hacia la lesión para recubrirla por completo. Si la úlcera es perforada, la infiltración de una sustancia viscoelastica en la cámara anterior ayuda a efectuar las incisiones y a suturar el pedículo a la córnea. El injerto se sutura con un patrón simple interrumpido utilizando una sutura de poliglactina 910 o nylon (8-0,10-0), sin superar los tres cuartos del grosor corneal. El injerto deslizante corneoescleral se queda bien adherido a la córnea y no debe ser recortado como se hace normalmente con los colgajos conjuntivales. El manejo postoperatorio de la transposición córneoescleral es similar al que se emplea en los colgajos conjuntivales (Gilger, 2001). Imagen 22: transposición corneoescleral. 51 2.6.2.1.1.5.5 Trasplante de córnea. La queratoplastia tectónica de córnea se realiza utilizando tejido de la córnea fresca o congelada, está indicada para el tratamiento de los descemetoceles y de las perforaciones (Imagen 23). El tejido corneal fresco se utiliza poco tiempo después de la eutanasia del animal donante y antes de emplearlo se lava con una solución antibiótica. En caso de que el tejido sea almacenado para ser usado posteriormente (máximo 10 meses), se coloca en un contenedor estéril con solución oftálmica de triple antibiótico y se conserva en un congelador estándar a -20 °C. Los injertos corneales se colocan sobre la superficie corneal del animal receptor y se recortan para ajustarlos al tamaño de la lesión y se suturan a la córnea con un patrón simple interrumpido utilizando una sutura de nylon (8-0, 10-0). Los puntos son retirados 2 o 3 semanas después de la intervención. El manejo postoperatorio del trasplante de córnea es similar al que se emplea en los colgajos conjuntivales, sin embargo, se continúa durante 2 o 3 meses post-cirugía (Gelatt et al., 2011). Imagen 23: queratoplastia tectónica. 52 2.6.2.1.1.5.6 Membranas Biológicas y Materiales Sintéticos. En los últimos años se ha producido un gran avance en los conocimientos de la fisiopatología y terapéutica de la superficie ocular y ello ha permitido estudiar nuevos materiales, tanto biológicos como sintéticos, que hoy en día se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de la córnea y de la esclera con buenos resultados:  Peritoneo (Garcia et al., 1996).  Membrana amniótica (Barros et al., 1995; Barros et al., 2005; Sampaio et al., 2006).  Pericardio (Barros et al., 1997).  Cápsula renal equina (Andrade et al., 1999).  Túnica vaginal alógena (Galera et al., 2000) .  Escama de sardina (Laus et al., 2000).  Submucosa de intestino delgado de suino (Lewin, 1999; Featherstone et al., 2001; Vanore et al., 2007).  Membrana de celulosa (Macedo et al., 2010).  Etil-cianoacrilato, Octil-cianoacrilato, N-butil cianoacrilato (Bromberg, 2002; Barbosa et al., 2009). Entre estos, la membrana amniótica (Imagen 24-25) y la submucosa de intestino delgado de suino (Imagen 26) son los más utilizados. La membrana amniótica contiene factores de crecimiento, factores anti-angiogénicos, citoquinas (IL1 e IL-10) e inhibidores de las metaloproteasas. Su membrana basal favorece la migración, la adhesión y la diferenciación de las células basales de la córnea. Mantiene sus propiedades después de ser congelada. En los perros se utiliza para reparar defectos corneales de espesor parcial y total. La preparación de las membranas debe hacerse de manera estéril. Se obtienen por cesárea y el amnios se separa del corion mediante disección roma, para luego almacenarse a -80°C en una 53 solución de glicerina 98%, antibiótico y antifúngico. Antes de ser utilizadas se descongelan a temperatura ambiente y se lavan con solución salina estéril. Las membranas se suturan a la córnea con un patrón simple interrumpido utilizando una sutura absorbible (7-0,8-0) (Barros et al., 2005; Gelatt et al., 2011). Imagen 24: membrana amniótica. Imagen 25: membrana amniótica cicatrizada. Barros et al. Vet. Ophthalmol., v. 1, n.2-3, p.119–123, 1998. La submucosa de intestino delgado de suino (SIS) es un biomaterial que se obtiene del yeyuno del suino, está compuesto por tres capas: túnica muscular mucosa, túnica submucosa y túnica mucosa. Se prepara con una combinación de métodos físicos y químicos que se utilizan para dejar sólo una matriz extracelular acelular que actúa como soporte mecánico para los proceso de cicatrización y que además asume las características microscópicas y las propiedades funcionales del tejido en el que se injerta. Está indicada en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular en las que se quiere preservar la transparencia corneal ya que la SIS es translúcida y deja pequeños restos de cicatrización, además es un tejido poroso y no representa un obstáculo a la absorción de los medicamentos administrados por vía tópica. Al igual que la membrana amniótica se sutura a la córnea con un patrón simple interrumpido utilizando una sutura absorbible (7-0,8-0) (Featherstone et al. 2001). 54 Imagen 26-27-28-29: submucosa de intestino delgado de suino. Vanore, M. et al. Vet. Ophthalm., v.10, n.2, p.93–99, 2007. 55 2.6.2.1.2 QUERATITIS NO ULCERATIVAS 2.6.2.1.2.1 Queratitis pigmentaria. La queratitis pigmentaria (PK) es secundaria a una irritación crónica corneal (Imagen 30). Las causas más comunes de PK son la presencia de distiquiasis, triquiasis, triquiasis caruncular medial, entropion, ectropion y macrofisura palpebral típicas de las raza braquicéfalas (Gilger, 2007). La aparición del pigmento en la córnea se asocia a neovascularización y se debe a la proliferación y a la migración de los melanocitos limbares hacia el centro de la córnea (Bellhorn y Henkind, 1966; Henkind y Jay, 1966; Maggs, 2008c; Featherstone y Holt, 2011). La melanina se deposita en el epitelio corneal y en algunos casos en el estroma superficial (Bellhorn y Henkind, 1966; MCcracken y Klintworth, 1976; Featherstone y Holt, 2011). El objetivo del tratamiento es preservar la transparencia corneal eliminando la causa irritativa y contrarrestando la progresión del pigmento. En las razas braquicéfalas una combinación de procedimientos quirúrgicos que incluye la eliminación de la triquiasis caruncular medial, la corrección del entropion medial del párpado inferior y la cantoplastia medial o lateral, suele impedir que la enfermedad progrese (Gilger, 2007). La eliminación quirúrgica, la crioterapia, la radioterapia y la aplicación de lentes son tratamientos empleados en caso de pigmentación corneal aunque el índice de éxito de estos métodos no está claro (Holmberg et al., 1986; Gilger, 2007; Allgoewer y Hoecht 2010; Denk et al., 2011). La terapia médica con el empleo de fármacos inmunosupresores (Corticosteroides, Ciclosporina A, Tacrolimus, Pimecrolimus) también es muy utilizada. La efectividad de estos fármacos es todavía motivo de discusión, aunque en algunos estudios se han obtenido resultados positivos en el tratamiento de las patologías inflamatorias de la córnea (QSC; QCS) en las que aparece pigmentación corneal (Williams, 1995, Gilger y Allen, 1998, Berdoulay et al., 2005, Nell et al., 2005, Gilger, 2007, Balicki y Trbolova, 2010). 56 Imagen 30: queratitis pigmentaria. 2.6.2.1.2.2 Queratitis neurogénica. La queratitis neurogénica es un término que se utiliza para definir dos tipos de trastornos neurológicos: la queratitis neurotrófica debida a la pérdida de la innervación sensitiva corneal por disfunción del nervio trigémino y la queratitis neuroparalítica debida a la pérdida de la inervación motora palpebral por disfunción del nervio facial (Maggs, 2008c). La causa más frecuente de queratitis neurotrófica en la especie humana, es la infección por herpes virus (simple y zoster) no descrita en animales. Otras causas son los daños del nervio trigémino asociados a traumatismos o a cirugías de la órbita y de la cabeza, aneurismas, o enfermedades neurológicas intracraneales. La queratitis neurotrófica cursa con: desecación de la superficie de la córnea debido a una disminución de la secreción lagrimal, pérdida de la sensibilidad corneal que conduce a una disminución del reflejos del parpadeo, cambios en el metabolismo de las células epiteliales y pérdida de la acción trófica de las fibras nerviosas corneales sobre las células. Este conjunto de componentes hace que las células epiteliales de la superficie ocular se hinchen, pierdan sus microvellosidades y se mueran a un ritmo acelerado. Además, las capas de células aladas y basales pierden los tonofilamentos y las interdigitaciones de la membrana, disminuyen la actividad mitótica, las reservas de glucógeno y las tasas de consumo de oxígeno aumentando la permeabilidad epitelial. Estos cambios producen un defecto de adhesión de las células epiteliales y en la superficie 63 frecuente probar diferentes compuestos en un mismo paciente antes de elegir el producto (Pinto Ribeiro, 2008; Miller, 2008a). El estimulante de la producción lagrimal más utilizado es la Ciclosporina A (CsA), un inmunosupresor producido por dos especies de hongos (Tolypocladium inflatum y Cylindrocarpon lucidum). La CsA es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la QCS en los seres humanos y en los animales. El mecanismo de acción no se conoce por completo aunque se sabe que actúa sobre un receptor de la superficie de los linfocitos aumentando la concentración de calcio intracelular que estimula la actividad fosfatasa de la calcineurina. La calcineurina, a su vez, se une a una inmunofilina específica (ciclofilina), que inhibe la producción de las interleucinas y del interferón gamma (IFN-γ) por parte de los linfocitos T. Entre las preparaciones disponibles se encuentra la pomada al 0.2% y las formulaciones preparadas al 1% o al 2% (Gilger y Allen, 1998; Pinto Ribeiro, 2008; Miller, 2008a). Otro inmunomodulador utilizado en caso de QCS es el Tacrolimus (FK506 anteriormente) un antibiótico macrólido aislado de Streptomyces Ttsukubaensis que tiene una acción parecida a la CsA y una potencia de 10 a 100 veces superior. El Tacrolimus al 0,02% por vía tópica aumenta la producción de lágrimas en los perros con QCS, por lo que es una alternativa prometedora a la CsA para el control de esta enfermedad (Kino et al., 1987; Berdoulay et al., 2005). En el campo experimental el Pimecrolimus, un derivado de la ascomicina que inhibe la activación de los linfocitos T y de los mastocitos, ha demostrado aumentar los valores del TLS en perros con QCS y una reducción de la inflamación ocular en perros con QSC (Nell et al., 2005). La Pilocarpina, un agente parasimpaticomimético, puede utilizarse en caso de QCS neurogénica con el fin de estimular los receptores colinérgicos periféricos y favorecer la producción de lágrimas. Administrada por vía tópica (0,125%-0,25%) o sistémica (una gota al 2% cada 10 Kg de peso vivo), tiene un rango terapéutico muy estrecho y es necesario controlar sus efectos secundarios tanto en la administración tópica (uveítis e hiperemia conjuntival) que en la administración sistémica (sialorrea, vómito, diarrea y bradicardia) (Pinto Ribeiro, 2008; Miller, 2008a). Además, resultan prometedores otros estimulantes de la producción lagrimal, como la pomada de 100 μL de factor de crecimiento nervioso y la administración oral de 20-40 UI de interferon-α (Miller, 2008a). 64 Finalmente, una terapia antibiótica de amplio espectro y una buena higiene del ojo (lavados frequentes) son esenciales para eliminar los restos de secreción mucosa y minimizar la acción de las enzimas de degradación que favorecen la inflamación y la ulceración de la superficie corneal. Un producto que facilita la disolución de las secreciones mucosas y que tiene una acción anticolagena frente las enzimas es la acetilcisteina en solución (5-10%) (Giuliano y Moore, 2007). En caso de no obtener un aumento de la producción de lágrimas después de 8 semanas de tratamiento médico, se recomienda efectuar una cirugía de transposición del conducto parotídeo (TCP) (Imagen 35-38). Este procedimiento consiste en trasladar la papila y el conducto de la glándula parótida hacia el fondo del saco conjuntival para proporcionar una lubricación adecuada al ojo a través de la saliva. Antes de someter el paciente a una TCP se debe confirmar la función del conducto y su permeabilidad. Para descartar un cuadro de xerostomia hay que instilar en la mucosa bucal una gota de atropina al 1% y observar la presencia de secreción papilar. Debido a que el conducto se encuentra en proximidad de los nervios bucales y de la vena facial la cirugía debe ser efectuada por personal especializado. Antes de la intervenir es necesario hacer una limpieza bucal y si existe enfermedad peridontal, se debe administrar antibiótico sistémico durante 710 días. Existen dos tipos de procedimientos para efectuar la TCP, el cerrado y el abierto. En el procedimiento abierto se realiza una incisión cutánea facial que permite exponer el conducto parotídeo durante su traslado subcutáneo hacia el saco conjuntival. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la retracción de la papila (fibrosis, insuficiente disección de las estructuras anexas) y el taponamiento del conducto por sialositis o sialoadenitis. En muchos casos se observa una excesiva acumulación de un material blanquecino mineralizado en la superficie ocular y en el borde palpebral, procedente de las secreciones salivares, que puede causar depósitos minerales corneales y blefaroconjuntivitis. Estos depósitos pueden reducirse mediante la aplicación frecuente de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 1-2% en lágrimas artificiales y la inflamación conjuntival puede controlarse con el uso continuado de CsA. Otro tratamiento quirúrgico, más sencillo, que incrementa la protección de la córnea y la conservación lágrimas existente, es la tarsorrafia parcial permanente, especialmente beneficiosa en las razas braquicéfalas (Giuliano y Moore, 2007; Miller, 2008a). 65 Imagen 33-34: queratoconjuntivitis seca Imagen 35: localización del conducto parot. Imagen 36: disección del conducto parot. Imagen 37-38: fijación del conducto a la conjuntiva. 66 2.6.2.1.2.7 Queratopatía bullosa. En caso de edema corneal severo la córnea aumenta gravemente su espesor dando lugar a la formación de bullas intra o subepiteliales (queratopatía bullosa) (Imagen 39-40). La queratopatía bullosa puede indicar diferentes enfermedades tanto oculares (distrofia endotelial corneal) como sistémicas. Para poder determinar el origen del edema se debe averiguar la etiología del proceso. La instauración de una terapia adecuada es necesaria para evitar la ruptura de las bullas. En el campo veterinario se realizan colgajos de membrana nictitante, termoqueratoplastia y en casos graves se puede optar por la queratoplastia penetrante. El uso de hiperosmóticos puede ser útil en fases iniciales de este tipo de edema, pero su efectividad es reducida en presencia de un aumento importante del espesor corneal (Michau et al., 2003; Ledbetter et al., 2006; Maggs, 2008c; Gradilone et al., 2012). Imagen 39-40: queratopatía bullosa 67 2.6.2.1.2.8 Secuestro corneal. El secuestro corneal es una patología especifica de la especie felina, aunque ha sido descrita en el caballo y en el perro (Håkanson y Dubielzig, 1994; McLellan y Archer, 2000; Bouhanna et al., 2008). Es una necrosis pigmentada del estroma corneal con localización central o paracentral (Bouhanna et al., 2008). La intensidad de la coloración es variable, desde una difusa mancha ámbar, hasta una bien definida mancha de color negro (Featherstone y Sansom, 2004). Las lesiones suelen ser dolorosas y cursan con epífora y blefaroespasmo. A menudo se acompañan de vascularización, edema e infiltración por leucocitos (Maggs, 2008c). La etiología de los secuestros corneales es desconocida. En la especie felina se cree que existen varios factores predisponentes (anormalidades de las pestañas, entropión, infección por herpes, queratoconjuntivitis seca, ulceración corneal primaria, anormalías de la película lagrimal) (Bouhanna et al., 2008). El tratamiento médico por lo general es insuficiente y casi siempre es necesario un procedimiento quirúrgico que elimine el secuestro. Tras la queratectomía superficial la mayoría de los oftalmólogos realizan un injerto conjuntival, un injerto de submucosa intestinal o una transposición corneoconjunctival (Bouhanna et al., 2008; Maggs, 2008c). En la especie felina las recidivas aparecen en un 10-20% de los casos tratados (Morgan, 1994; Featherstone y Sansom, 2004). 68 2.6.2.2 QUERATOPATÍAS NO INFLAMATORIAS 2.6.2.2.1 Opacidad corneal por depósito de cristales. Las patologías corneales en las que aparece opacidad corneal por depósitos de cristales (Imagen 41) son varias. Aunque tienen un aspecto clínico muy parecido, en relación a la causa que las provocan, pueden ser agrupadas en: distrofia corneal, queratopatía lipídica y degeneración corneal (Gilger, 2007). Imagen 41: opacidad corneal por depósitos de cristales. 2.6.2.2.1.1 Distrofia corneal. La distrofia corneal es un trastorno hereditario, primario y bilateral de la córnea que no se asocia a inflamación o a patologías sistémicas. Se caracteriza por la formación de depósitos de color gris claro de diferentes tamaños y densidad en la zona central o paracentral de la córnea. Las lesiones pueden localizarse en el epitelio, en el estroma y en el endotelio. Existen particulares formas de distrofias corneales que afectan a razas específicas: Beagle, Husky siberiano, Pastor de Shetland, Cavalier King Charles Spaniel, Airedale Terrier, Rough Collie. Esta condición puede diferenciarse de las infiltraciones corneales secundarias a trastornos sistémicos (ej: lipidosis corneal) efectuando un perfil bioquímico del paciente. 69 Un estudio llevado a cabo por Barsotti y colaboradores (2008) sugiere efectuar un lipidograma para identificar las alteraciones cualitativas de las lipoproteínas también en perros con lipemia normal. Por lo general la distrofia corneal no responde a ningún tipo de tratamiento médico o quirúrgico y los antiinflamatorios tópicos pueden empeorar el cuadro clínico. La evidencia anecdótica sugiere que una dieta baja en grasas puede ser positiva para prevenir que la enfermedad progrese (Gilger, 2007; Barsotti et al., 2008). 2.6.2.2.1.2 Queratopatía lipídica. La queratopatía lipídica es la manifestación ocular de una patología sistémica (hipotiroidismo, diabetes mellitus, pancreatitis, hiperlipoproteinemia espontanea, elevación de la lipemia postprandial) (Imagen 42-43). Puede ser unilateral o bilateral, aparece como una opacidad de color blanquecina grisácea de la córnea. No presenta vascularización aunque en caso de cronicidad y degeneración celular es posible apreciar vasos. A todos los perros con queratopatía lipídica es conveniente efectuar un perfil lipídico sérico y una electroforesis de las lipoproteínas. Tratar la enfermedad subyacente y empezar una dieta pobre en grasas evita que la enfermedad progrese. El tratamiento quirúrgico con queratectomía es aconsejable solo en casos graves con localización del depósito en correspondencia del eje visual (Gilger, 2007; Featherstone y Holt, 2011). Imagen 42-43: queratopatía lipídica por hipotiroidismo. 70 2.6.2.2.1.3 Degeneración corneal. La degeneración corneal es secundaria a una patología corneal que cursa con queratitis y vascularización. Puede ser unilateral o bilateral. Las lesiones corneales tienen un color blanquecino grisáceo con bordes atenuados o bien definidos. La etiopatogenias de esta enfermedad es compleja. Se cree que los queratocitos y los fibroblastos pueden producir lípidos in situ y que la vascularización corneal y la inflamación del segmento anterior del ojo favorece el depósito de lípidos desde la circulación sistémica. Las machas pueden contener colesterol, lípidos o calcio. La terapia con corticoides tópicos puede dar resultados positivos porque disminuye la vascularización y la acción de los macrófagos, sin embargo, no está indicado en caso de degeneración cálcica porqué inducen la formación de bandas de calcio que estimulan la reorganización del colágeno y de la elastina. Se pueden utilizan colirios que contienen quelantes del calcio (EDTA 0,40-1,38%). El tratamiento quirúrgico se efectúa en caso de ceguera por la localización de las lesiones en correspondencia del eje visual (Gilger, 2007; Featherstone y Holt, 2011). 2.6.2.2.2 Distrofia endotelial corneal. La distrofia corneal endotelial es relativamente frecuente en los perros de raza Boston terrier, Dachshunds, Caniche, Chihuahua y Schnauzer en miniatura. La enfermedad parece ser hereditaria y se caracteriza por la pérdida prematura de las células endoteliales corneales, hasta el punto de producir edema corneal. Es muy similar a la Distrofia endotelial de Fuchs en los humanos. El edema suele aparecer en el cuadrante temporal de la córnea y progresa lentamente hasta recubrir toda la superficie corneal. El tratamiento médico con pomada hiperosmótica de cloruro sódico al 5% puede disminuir el edema epitelial y la posterior formación de bullas. En los perros que presentan queratopatía bullosa la termoqueratoplastia puede resultar beneficiosa, aunque, el único tratamiento definitivo para la distrofia endotelial es el trasplante corneal. (Michau et al., 2003; Gilger, 2007; Maggs, 2008c). 71 2.6.3 NEOPLASIAS CORNEOESLERALES 2.6.3.1 Quiste de inclusión epitelial corneal. El quiste de inclusión epitelial corneal es una patología de carácter benigno, no dolorosa y poco frecuente en la especie canina; suele presentarse como una masa única de color blanquecino-rosado atrapada en el espesor corneal (Gilger, 2007) (Imagen 44). Fue descrita por primera vez en el año 1974 (Koch et al., 1974). El quiste de inclusión epitelial corneal puede aparecer como secuela de un traumatismo corneal, de cirugías oculares o puede tener un origen congénito (Bedford et al., 1990; Cullen y Grahn, 2001). La causa de su formación tanto en medicina humana como en veterinaria, es la migración de algunas células del epitelio hacia el estroma corneal superficial (Rao et al., 1998; de Freitas Campos et al., 2002). Estas células provocan la retención de secreciones y la acumulación de material descamado en el interior del estroma, con la consiguiente formación de un quiste (Bedford, 1997). Los quistes de inclusión epitelial tienen un aspecto similar a otros procesos patológicos corneales, por lo tanto, hay que tener en cuenta el examen histopatológico como medio diagnóstico (Zapata, 2010). La aspiración, la cauterización y la crioterapia, han sido descritas en medicina humana para la eliminación de los quistes corneales (Mifflin et al., 2001; Pirie et al., 2008). En el campo veterinario, la queratectomía superficial es el tratamiento de elección (Imagen 45). Una vez extirpada la neoformación, pueden emplearse diferentes técnicas para favorecer la cicatrización del tejido corneal; entre ellas, las más utilizadas son el injerto conjuntival y el colgajo de la membrana nictitante (de Freitas Campos et al., 2002; Pirie et al. 2008). Las recidivas no son frecuentes y pueden ocurrir en caso de una extirpación incompleta de la masa (Martin-Suarez et al., 2009). No se ha descrito predisposición de raza, sexo o edad para la formación del quiste de inclusión epitelial en la especie canina (Cullen y Grahn, 2001). 72 Imagen 44: quiste de inclusión epitelial. Imagen 45: queratectomía superficial. 2.6.3.2 Carcinoma de células escamosas. El carcinoma de células escamosas de la córnea es una neoplasia intraepitelial “in situ” que no afecta a la membrana basal del epitelio (Imagen 46) (Gilger, 2007). Es más frecuente en las razas braquicéfalas y se asocia a irritación corneal crónica (queratitis pigmentaria, queratoconjuntivitis seca), que induce cambios neoplásicos de las células epiteliales (Bernays et al., 1999). Suele presentarse como una neoformación multilobulada, vascularizada, de color rosado-amarillento sobre la superficie ocular y puede afectar al limbo esclerocorneal. La enucleación del globo es la mejor opción terapéutica para prevenir la recurrencia de este tipo de tumor, sin embargo, en los casos clínicos que mantienen una función ocular normal, la queratectomía superficial en combinación con la radioterapia, la criocirugía o la mitomicina C tópica, sería el tratamiento de elección (Gilger, 2007; Karasawa et al., 2008). 79 CAPÍTULO IV MATERIALES Y MÉTODOS 80 81 En el presente capítulo se ofrece una panorámica de los diferentes aspectos relacionados con el diseño metodológico del estudio. Asimismo, se realiza una descripción exhaustiva y detallada del proceso selectivo de los casos y las variables que fueron objeto de estudio. Finalmente, se expone el procedimiento llevado a cabo para el análisis estadístico de los datos. 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes de especie canina atendidos y tratados en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Gran Canaria con patologías corneales durante el período comprendido entre los años 2001 y 2011. 4.1.1 Sujetos a estudio. Se incluirán en el estudio, de forma retrospectiva, aquellos pacientes con patologías corneales que hayan ingresado en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Gran Canaria entre el 1 de Enero de 2001 y 31 de Diciembre de 2011, y que cumplan los siguientes criterios. 4.1.1.1 Criterios de inclusión.  Pacientes caninos con diagnóstico clínico de patología corneal de cualquier carácter y etiología sufrida durante el período anteriormente mencionado. 4.1.1.1 Criterios de exclusión.  Pacientes caninos con historia clínica no disponible en los archivos del Hospital Clínico Veterinario (Martin Andrés y Luna del Castillo, 1994). 4.1.1.3 Muestra. El número total de casos clínicos atendidos por el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Gran Canaria durante el periodo 2001-2011 fue de 1061, de los cuales 890 (83,88%) fueron pacientes caninos. De estos 890 casos, 608 (68,3%) presentaron algún tipo de patología oftálmica que no afectaba a la córnea y 282 (31,68%) presentaron algún tipo de patología oftálmica que afectaba a la córnea (Gráfico n.1). 82 Gráfico 1: Número de animales con enfermedad corneal. 4.2 METODOLOGÍA DE TRABAJO 4.2.1. Obtención de los casos. La identificación de todos los pacientes caninos con patología corneal se efectuó mediante la revisión de los datos grabados en el sistema de gestión informático (QVET®) y comprobación en los archivos cartáceos del Hospital Clínico Veterinario (Houston et al., 2002). 4.2.2. Obtención de los datos. Una vez identificados los casos, se revisaron todas las historias clínicas correspondientes. Para la recogida de los datos, se elaboró una plantilla en formato Excel® (Tabla n.2) y a partir de esta última se elaboró otra plantilla en formato Word® (Tabla n.3) para la recolección manual de la información de los archivos cartáceos. ID FECHA RAZA SEXO EDAD Meses PATOLOGÍA CORNEAL OD PATOLOGÍA CORNEAL OI TRATAMIENTO MED. OD TRATAMIENTO MED. OI 6801 22/07/2002 0 2 17 1 1 1 1 7801 02/05/2002 6 1 132 1 1 1 1 13201 09/01/2002 7 2 4 0 0 0 0 22701 21/02/2002 0 1 18 1 0 1 0 31601 15/01/2002 0 1 24 1 1 1 1 35601 06/02/2002 8 2 24 1 0 1 0 Tabla 2: Ejemplo de folio Excel para la recogida de los datos. 282 (31,7%) 608 (68,3%) Pacientes con patologías oftálmicas corneales Pacientes con patologías oftálmicas 83 ID Fecha Raza Sexo Edad (meses) H.C. Edema Vascularización U. Sup U. Prof Desc. U. Perf Querat Tabla 3: Ejemplo de folio Word para la recogida manual de los datos. La recolección de datos se estructuró en 2 grandes apartados: 4.2.3 Datos fijos. Los datos fijo son aquellos que no cambian con el paso del tiempo (raza del animal, sexo, patologías, etc.). Dentro de los datos fijos se incluyeron un total de 51 variables que se resumieron en 7 grandes apartados que se explicaran más adelante en el capítulo 5 sobre resultados (resultados estadísticos descriptivos). 4.2.4 Datos longitudinales. Los datos longitudinales son aquellos que sí cambian con el paso del tiempo, es decir una misma variable es registrada en diferentes momentos a lo largo del tiempo. Así, por ejemplo, se puede registrar la presencia de un determinado síntoma para cada paciente en diferentes días. 4.2.5 Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS® versión 20.0 para Windows. La información contenida en las plantillas en formato Excel® fue depurada, codificada e introducida en la base de datos del programa SPSS®. Por último, se procedió a detectar inconsistencias, valores raros y a realizar las correcciones oportunas (Visauta Vinacua, 2002). Las categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las numéricas en medias y desviaciones estándar o en medianas y rangos intercuartílicos (IQR) según se dieran o no los supuestos de normalidad. Dado que los tiempos de curación eran datos con censuras a la derecha, las medianas y los rangos intercuartílicos se estimaron mediante el método de Kaplan-Meier. 84 4.3 MODELO DE PREDICCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS 4.3.1 Tiempo de seguimiento. Diseño. Se trata de un estudio longitudinal prospectivo en el que se incluyeron 281 perros (el caso 225510 se ha eliminado) con diferentes patologías de córnea. El tiempo medio de seguimiento fue de 50.38 días, la mediana de 12 días y el percentil 95, de 241 días. La distribución del tiempo de seguimiento se resume en el siguiente diagrama de cajas y barras. Gráfico 2: Distribución del tiempo de seguimiento para los 281 animales incluidos en el estudio. 4.3.2 Análisis estadístico univariados. En todos los grupos de estudio, las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las numéricas en medianas y rangos intercuartílicos (IQR). Los porcentajes se compararon según procediera con el test de la ji-cuadrado (X2) o el test exacto de Fisher y las medianas con el test de Wilcoxon para datos independientes. Un contraste de hipótesis se consideró estadísticamente significativo, cuando el correspondiente p-valor fue inferior a .05. 85 4.3.3 Árboles de clasificación. Se obtuvo un modelo para la predicción (diagnóstico) de cada una de las patologías consideradas basado en los síntomas observados. Las patologías fueron recogidas al inicio del estudio, mientras que se consideró que un paciente había presentado un síntoma cuando éste se manifestó al menos una vez a lo largo del periodo de seguimiento. Los modelos se construyeron utilizando los árboles de clasificación y regresión (Classification and Regression Trees; CART). El procedimiento establece una clasificación recursiva binaria de los datos mediante una secuencia de reglas de la forma sientonces. La primera variable en seleccionarse es aquella que tiene el mayor poder discriminante entre enfermos y sanos. Los datos se dividen entonces en dos nodos hijos continuando esta división hasta que se satisface un criterio de parada establecido. En cada nodo terminal, la probabilidad de la patología se calcula como la proporción de pacientes pertenecientes a dicho nodo. Los árboles se construyeron de acuerdo con el algoritmo siguiente: en una primera etapa, el árbol crece hasta que todos los casos quedan correctamente clasificados. En la segunda etapa se realizan sucesivas podas del árbol obteniéndose para cada tamaño (número de nodos) una medida de error. Nosotros hemos considerado la medida deviance estimada mediante el procedimiento, 10-fold crossvalidation (Breiman et al., 1984). Por último, se eligió el árbol que minimizó la medida de error. 4.3.4 Valoración de las reglas diagnósticas. Para cada regla diagnóstica se obtuvo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic, o Característica Operativa del Receptor) correspondiente y el área bajo la curva (AUC) se estimó mediante un intervalo de confianza al 95%. El punto de corte seleccionado para la probabilidad de la patología fue el correspondiente al punto de la curva ROC más próximo al punto de coordenadas (0;1). Para tal punto se estimaron la sensibilidad, especificidad y valores predictivos y cocientes de probabilidad de la regla de predicción mediante intervalos de confianza al 95%. Los análisis de los datos se realizaron utilizando el paquete estadístico R (Breiman et al., 1984; R Core Team, 2013). 86 87 CAPÍTULO V RESULTADOS 88 95 5.1.4 Patologías corneales. En esta sección se representan los datos relativos a las patologías corneales que los 282 pacientes caninos padecían en la primera visita oftalmológica efectuada en el Hospital Clínico Veterinario. Los datos recogidos muestran que 207 (73,4%) de los animales visitados tenían algún tipo de patología corneal en el OD y que 208 (73,8%) la tenían en el OI (Tabla n.8). n (%) Patología Córnea ojo derecho 207 (73,4) Patología Córnea ojo izquierdo 208 (73,8) Tabla 8: Numero de córneas derechas e izquierdas enfermas. A partir de los datos anteriores observamos que 74 (26,2%) perros presentaban patología corneal solamente en el OD y que 75 (26,6%) solamente en el OI. Finalmente 133 (47,1%) perros presentaban una patología corneal bilateral (Gráfico n.6). Gráfico 6: Patología corneal OD, OI, Bilateral. 74 (26,2%) 75 (26,6%) 133 (47,1%) Patología sólo en Córnea OD Patología sólo en Córnea OI 96 5.1.4.1 Etiología. A continuación se representa la etiología de las enfermedades corneales. Para definir la etiología de las distintas enfermedades se utilizaron un total de 9 variables. La etiología infecciosa no se tendrá en cuenta en los resultados porqué la información obtenida desde los archivos cartáceos del Hospital Clínico Veterinario era insuficiente y se incluirá dentro de las patologías con etiología primaria idiopática. De las 207 córneas derechas enfermas, 123 (59,4%) tuvieron una patología de carácter primario y 83 (40,6%) tuvieron una patología de carácter secundario. Por otro lado de las 208 córneas izquierdas enfermas 125 (60,1%) tuvieron una patología de carácter primario y 83 (39,9%) tuvieron una patología de carácter secundario (Tabla n.9). Tabla 9: Etiología. OD n (%) OI n (%) Etiología Primaria 123 (59,4) Etiología Primaria 125 (60,1) Etiología Secundaria 84 (40,6) Etiología Secundaria 83 (39,9) Total 207 (100) Total 208 (100) 97 5.1.4.2 Patologías primarias. Observamos que de las 123 córneas derechas que tuvieron una patología de carácter primario, 6 (4,9%) eran de carácter congénito, 20 (16,3%) traumático, 2 (1,6%) químico y 11 (9,0%) autoinmunitario. El resto 84 (68,2%) tuvo una patología de carácter primario de las que no se conocía la causa y se consideraron de etiología idiopática. Mientras que de las 125 córneas izquierdas que tuvieron una patología de carácter primario, 3 (2,4%) eran de carácter congénito, 21 (16,8%) traumático, 1 (0,8%) químico, 11 (8,8%) autoinmunitario y 89 (71,2%) idiopática (Tabla 10). OD n (%) OI n (%) Congénita Primaria 6 (4,9) Congénita Primaria 3 (2,4) Traumática Primaria 20 (16,3) Traumática Primaria 21 (16,8) Química Primaria 2 (1,6) Química Primaria 1 (0,8) Autoinmunitaria Primaria 11 (9,0) Autoinmunitaria Primaria 11 (8,8) Idiopática Primaria 84 (68,2) Idiopática Primaria 89 (71,2) Total 123 (100) Total 125 (100) Tabla 10: Etiología primaria. 98 Los porcentajes de las patologías con carácter primario sobre el total de las córneas derechas (207) e izquierdas (208) enfermas se representan en la Tabla n.11 y en los Gráficos n.7 y n.8. OD n (%) OI n (%) Congénita Primaria 6 (2,9) Congénita Primaria 3 (1,4) Traumática Primaria 20 (9,6) Traumática Primaria 21 (10,0) Química Primaria 2 (0,9) Química Primaria 1 (0,5) Autoinmunitaria Primaria 11 (5,3) Autoinmunitaria Primaria 11 (5,2) Idiopática Primaria 83 (40,0) Idiopática Primaria 89 (42,7) Etiología Secundaria 84 (40,6) Etiología Secundaria 83 (39,9) Total 207 (100) Total 208 (100) Tabla 11: Incidencia de las enfermedades primarias de la muestra. 99 OD Gráfico 7: Incidencia de las enfermedades primarias de la muestra OD. OI Gráfico 8: Incidencia de las enfermedades primarias de la muestra OI. 6 20 2 11 83 Congénita Traumática Química Autoinmunitaria Idiopática 3 21 1 11 89 Congénita Traumática Química Autoinmunitaria Idiopática 100 5.1.4.3 Patologías secundarias. OD De las correlaciones efectuadas entre las patologías corneales con etiología secundaria en el OD 84 (40,6%), y los trastornos oculares no corneales, observamos que 27 pacientes tuvieron una patología corneal secundaria a un único problema ocular (1 caso con entropion del párpado inferior, 1 caso con ectropion del párpado inferior, 6 casos con distiquiasis, 1 caso con neoplasia palpebral, 3 casos con protrusión de la glándula del tercer párpado, 7 casos con luxación anterior del cristalino, 8 casos con glaucoma). De los 57 restantes, 38 tuvieron una patología corneal secundaria a más de un problema ocular (de los cuales no fue posible saber qué alteración produjo la enfermedad corneal), 3 tuvieron una patología secundaria de carácter iatrogénico, 7 presentaban uveítis y 9 catarata. Resumiendo, 65 pacientes tuvieron problemas corneales relacionados a otras patologías que afectaban al OD y 3 presentaron una enfermedad corneal iatrogénica. OI Por otro lado, de los 83 (39,9%) pacientes con patología corneal de etiología secundaria en OI, observamos que 25 tuvieron una patología corneal secundaria a un único problema ocular: (1 caso con entropion del párpado superior, 3 casos con entropion del párpado inferior, 1 casos con ectropion del párpado inferior, 5 casos con distiquiasis, 1 caso con neoplasia palpebral, 3 con luxación anterior del cristalino, 10 casos con glaucoma, 1 caso con protrusión del globo ocular). De los 58 restantes, 40 tuvieron una patología corneal secundaria a más de un problema ocular (de los cuales no fue posible saber qué alteración causó la enfermedad corneal) 6 tuvieron una patología secundaria de carácter iatrogénico, 5 tenían uveítis y 7 catarata. Resumiendo, 65 pacientes tuvieron problemas corneales relacionados a otras patologías que afectaban al OI y 6 presentaron una enfermedad corneal iatrogénica. 101 5.1.4.4 Tipos de Patologías corneales. El análisis de los parámetros incluidos en este apartado nos permitió conocer los diferentes tipos de patologías corneales que sufrieron los 282 pacientes objeto del estudio. Los resultados quedan expuestos en las Tabla n.12 y en los Gráficos n.9 y n.10. OD n (%) OI n (%) OU n (%) Úlcera superficial 54 (19,1) Úlcera superficial 58 (20,6) 13 (4,6) Úlcera profunda 14 (5,0) Úlcera profunda 19 (6,7) 0 Úlcera perforada 6 (2,1) Úlcera perforada 9 (3,2) 1 (0,4) Úlcera indolente 7 (2,5) Úlcera indolente 7 (2,5) 1 (0,4) Queratitis 58 (20,6) Queratitis 48 (17,0) 34 (12,1) Queratitis pigmentaria 8 (2,8) Queratitis pigmentaria 9 (3,2) 8 (2,8) Queratopatía bullosa 3 (1,1) Queratopatía bullosa 1 (0,4) 1 (0,4) Quiste dermoide 4 (1,4) Quiste dermoide 3 (1,1) 1 (0,4) Queratoconjuntivitis seca 28 (9,9) Queratoconjuntivitis seca 30 (10,6) 28 (9,9) Pannus 11 (3,9) Pannus 11 (3,9) 11 (3,9) Distrofia/Degeneración 19 (6,7) Distrofia/Degeneración 20 (7,1) 15 (5,3) Membrana pupilar persistente 2 (0,7) Membrana pupilar persistente 2 (0,7) 0 Neoplasia 0 (0,0) Neoplasia 1 (0,4) 0 Tabla 12: Incidencia de las patologías corneales OD y OI. 102 OD Gráfico 9: Incidencia de las patologías corneales en el OD. OI Gráfico 10: Incidencia de las patologías corneales en el OI. 2 4 54 14 6 7 58 8 3 28 11 19 0 0 10 20 30 40 50 60 70 2 3 58 19 9 7 48 9 1 30 11 20 1 0 10 20 30 40 50 60 70 103 Las incidencias de las enfermedades corneales sobre los 282 pacientes con patología corneal quedan expuestos en la Tabla n.13. 282 casos % 282 casos % Úlcera superficial 35,1 Queratopatía bullosa 1,06 Úlcera profunda 11,7 Quiste dermoide 2,12 Úlcera perforada 4,96 Queratoconjuntivitis seca 10,63 Úlcera indolente 4,4 Pannus 3,9 Queratitis 25,53 Distrofia/Degeneración 8,51 Queratitis pigmentaria 3,19 Membrana pupilar persistente 0,44 Tabla 13: Incidencias de las enfermedades corneales de la muestra. Las incidencias de las enfermedades corneales sobre la totalidad de los pacientes caninos con patología oftálmica (890 casos) quedan expuestos en la Tabla n.14. 890 casos % 890 casos % Úlcera superficial 11,12 Queratopatía bullosa 0,33 Úlcera profunda 3,7 Quiste dermoide 0,67 Úlcera perforada 1,57 Queratoconjuntivitis seca 3,37 Úlcera indolente 1,46 Pannus 1,23 Queratitis 8,08 Distrofia/Degeneración 2,69 Queratitis pigmentaria 1,01 Membrana pupilar persistente 0,44 Tabla 14: Incidencias de las enfermedades corneales de los casos oftalmológicos 104 5.1.5 Síntomas. En el siguiente Gráfico (n.11) se exponen los síntomas (frecuencia) asociados a las patologías corneales que sufrieron los pacientes objeto del estudio. Se puede observar que el edema y la vascularización corneal y el blefaroespasmo fueron los signos más comunes. Gráfico 11: Síntomas más frecuentes de enfermedad corneal. 259 194 20 74 133 43 84 59 34 94 20 29 0 50 100 150 200 250 300 111 5.2.2.6 Queratitis pigmentaria. Gráfico 20: Razas afectadas por Queratitis Pigmentaria. 5.2.2.7 Queratoconjuntivitis seca. Gráfico 21: Razas afectadas por Queratoconjuntivitis seca. No se representan las razas con un solo casos clínico. 5 1 1 1 5 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 Carlino Pequinés Shihtzu Chow Chow OD OI 5 3 5 3 2 2 3 5 5 5 3 2 2 3 0 1 2 3 4 5 6 Mestizo Cocker Yorkshire Caniche Lasha Apso West Highland Pequinés OD OI 112 5.2.2.8 Pannus. Gráfico 22: Razas afectadas por Pannus. 5.2.2.9 Distrofia/Degeneración. Gráfico 23: Razas afectadas por Distrofia/Degeneración. No se representan las razas con un solo casos clínico. 1 9 1 1 9 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mestizo Pastor Alemán Samoyedo OD OI 3 5 3 2 2 5 3 3 2 2 0 1 2 3 4 5 6 Mestizo Cocker Yorkshire Husky Caniche Bulldog Francés OD OI 113 5.2.2.10 Queratopatía bullosa. Gráfico 24: Razas afectadas por Querapatía bullosa. 5.2.2.11 Membrana pupilar persistente. Gráfico 25: Razas afectadas por Membrana pupilar persistente. 1 1 1 1 Mestizo Bulldog Inglés Pointer OD OI 1 1 1 1 Yorkshire Rottweiler Setter Irlandés OD OI 114 5.2.2.12 Quiste dermoide. Gráfico 26: Razas afectadas por Quiste dermoide. 5.2.2.13 Neoplasias. Gráfico 27: Razas afectadas por Neoplasias. 1 3 1 2 Mestizo Bulldog Francés OD OI 1 Yorkshire OD OI 115 5.2.3 Patologías corneales y edad. Los resultados obtenidos de las correlaciones efectuadas entre los tipos de patologías corneales y la edad de presentación quedan expuestos en la Tabla n.18. Patología EDAD (años) Media - Mediana Úlcera superficial 5,52 - 4,58 Úlcera profunda 4,49 - 3,6 Úlcera perforada 4,24 - 3,16 Úlcera indolente 8,84 - 8,7 Queratitis 4,85 - 4,25 Queratitis pigmentaria 3,4 - 2,08 Queratoconjuntivitis seca 7,8 - 7,54 Pannus 6,17 - 6,5 Tabla 18: Edad de presentación. 116 117 5.3 REGLAS DIAGNÓSTICAS 5.3.1 ENTROPION. Entropion No N = 244 Si N = 37 P Edad, meses 68 (27 ; 108) 18 (12 ; 52) < .001 Machos / Hembras 51.6 / 48.4 64.9 /35.1 .133 Edema 223 (91.4) 36 (97.3) .329 Vasos 176 (72.1) 18 (48.6) .004 Epifora 15 (6.1) 5 (13.5) .158 Pigmento 64 (26.2) 10 (27.0) .918 Espasmo 110 (45.1) 23 (62.2) .052 Tejido de Granulación 40 (16.4) 3 (8.1) .192 Ojo rojo 77 (31.6) 7 (18.9) .118 Conjuntivitis 50 (20.4) 9 (24.3) .594 Leucoma 33 (13.5) 1 (2.7) .061 Legañas 69 (28.3) 25 (67.6) < .001 Blefaritis 11 (4.5) 9 (24.3) < .001 Sinequia 29 (11.9) 0 .020 Reflejo directo 233 (95.5) 36 (97.3) 1 Reflejo indirecto 223 (91.4) 36 (97.3) .329 Respuesta amenaza 229 (93.9) 35 (94.6) 1 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). 118 Tabla 19: Construcción del árbol de clasificación y regresión para el Entropion. El árbol inicial tenía 9 nodos. La poda se paró en ocho nodos (árbol final), porque de esta forma se minimizaba la medida de error (deviance) (Gráfico n.28). 119 Gráfico 28: Poda del árbol para el entropion. Gráfico 29: Curva ROC y AUC para el entropion. 120 La sensibilidad de la regla final es del 75.68%. Ello significa que la probabilidad de que resulte positivo un perro con entropión es del 75.68%. La especificidad es del 75%, lo que significa que un perro que no tiene esta patología, tiene una probabilidad del 75% de resultar negativo. Teniendo en cuenta el cutoff seleccionado para la probabilidad de entropión (21.43%), la regla de decisión final quedaría en la forma que sigue. Tabla 20: Árbol de clasificación y regresión para el Entropion. 127 5.3.8 UVEÍTIS. Uveítis No N = 258 Si N = 23 P Edad, meses 60 (24 ; 108) 64 (51 ; 131) .120 Machos / Hembras 54.3 / 45.7 43.5 / 56.5 .320 Edema (2) 236 (91.5) 23 (100) .233 Vasos (3) 178 (69.0) 16 (69.6) .955 Epifora (4) 18 (7.0) 2 (8.7) .673 Pigmento (5) 69 (26.7) 5 (21.7) .602 Espasmo (6) 115 (44.6) 18 (78.3) .002 Tejido de Granulación (7) 41 (15.9) 2 (8.7) .547 Ojo rojo (8) 71 (27.5) 13 (56.5) .004 Conjuntivitis (9) 55 (21.3) 4 (17.4) .794 Leucoma (10) 33 (12.8) 1 (4.39 .330 Legañas (11) 91 (35.3) 3 (13.0) .030 Blefaritis (12) 18 (7.0) 2 (8.7) .673 Sinequia (14) 25 (9.7) 4 (17.4) .275 Reflejo directo (15) 250 (96.9) 19 (82.7) .011 Reflejo indirecto (16) 242 (93.8) 17 (73.9) .005 Respuesta amenaza (17) 246 (95.3) 18 (78.7) .008 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). 128 Tabla 22: Árbol de clasificación y regresión para la Uveítis. Gráfico 31: Curva ROC y AUC para entropion la Uveítis. 129 5.3.9 ÚLCERA SUPERFICIAL. Úlcera superficial No N = 182 Si N = 99 P Edad, meses 66 (24 ; 108) 60 (21 ; 108) .813 Machos / Hembras 54.9 / 45.1 50.5 / 49.5 .476 Edema (2) 163 (89.6) 96 (97.0) .027 Vasos (3) 121 (66.5) 73 (73.7) .209 Epifora (4) 10 (5.5) 10 (10.1) .151 Pigmento (5) 61 (33.5) 13 (13.1) < .001 Espasmo (6) 66 (36.3) 67 (67.7) < .001 Tejido de Granulación (7) 34 (18.7) 9 (9.1) .033 Ojo rojo (8) 54 (29.7) 30 (30.3) .912 Conjuntivitis (9) 42 (23.1) 17 (17.2) .246 Leucoma (10) 27 (14.8) 7 (7.1) .057 Legañas (11) 71 (39.0) 23 (23.3) .007 Blefaritis (12) 13 (7.1) 7 (7.1) .982 Sinequia (14) 25 (13.7) 4 (4.0) .011 Reflejo directo (15) 173 (95.1) 96 (97.0) .549 Reflejo indirecto (16) 166 (91.2) 93 (93.9) .416 Respuesta amenaza (17) 170 (93.4) 94 (94.9) .604 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%) 130 Tabla 23: Árbol de clasificación y regresión para la Úlcera superficial. Gráfico 32: Curva ROC y AUC para la Úlcera superficial. 131 5.3.10 ÚLCERA PROFUNDA. Úlcera profunda No N = 248 Si N = 33 P Edad, meses 66 (24 ; 110) 60 (14 ; 72) .076 Machos / Hembras 52.8 ( 47.2 57.6 / 42.4 .607 Edema (2) 227 (91.5) 32 (97.0) .489 Vasos (3) 166 (66.9) 28 (84.8) .037 Epifora (4) 16 (6.5) 4 812.1) .270 Pigmento (5) 66 (26.6) 8 (24.2) .771 Espasmo (6) 105 (42.3) 28 (84.8) < .001 Tejido de Granulación (7) 33 (13.3) 10 (30.3) .011 Ojo rojo (8) 71 (28.6) 13 (39.4) .204 Conjuntivitis (9) 50 (20.2) 9 (27.39 .346 Leucoma (10) 32 812.9) 2 (6.1) .394 Legañas (11) 81 (32.7) 13 (39.4) .441 Blefaritis (12) 17 (6.9) 3 (9.1) .715 Sinequia (14) 20 (8.1) 9 (27.3) .003 Reflejo directo (15) 237 (95.6) 32 (97.0) 1 Reflejo indirecto (16) 227 (91.5) 32 (97.0) .489 Respuesta amenaza (17) 232 (93.5) 32 (97.0) .703 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). 132 Tabla 24: Árbol de clasificación y regresión para la Úlcera profunda. Gráfico 33: Curva ROC y AUC para la Úlcera profunda. 133 5.3.11 ÚLCERA PERFORADA. Úlcera perforada No N = 267 Si N = 14 P Edad, meses 64 (24 ; 108) 25 (7 ; 66) .061 Machos / Hembras 53.6 / 46.4 50.0 / 50.0 .795 Edema (2) 245 (91.8) 14 (100) .611 Vasos (3) 181 (67.8) 13 (92.9) .071 Epifora (4) 18 (6.7) 2 (14.3) .262 Pigmento (5) 71 (26.6) 3 (21.4) 1 Espasmo (6) 122 (45.7) 11 (78.6) .016 Tejido de Granulación (7) 35 (13.1) 8 (57.1) < .001 Ojo rojo (8) 74 (27.7) 10 (71.4) .001 Conjuntivitis (9) 53 (19.9) 6 (42.9) .083 Leucoma (10) 28 (10.5) 6 (42.9) .003 Legañas (11) 89 (33.3) 5 (35.7) 1 Blefaritis (12) 20 (7.5) 0 .609 Sinequia (14) 17 (6.4) 12 (85.7) < .001 Reflejo directo (15) 257 (96.3) 12 (85.7) .114 Reflejo indirecto (16) 248 (92.9) 11 (78.6) .086 Respuesta amenaza (17) 251 (94.0) 13 (92.9) .591 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). 134 Tabla 25: Árbol de clasificación y regresión para la Úlcera perforada. Gráfico 34: Curva ROC y AUC para la Úlcera perforada. 135 5.3.12 ÚLCERA INDOLENTE . Úlcera indolente No N = 268 Si N = 13 P Edad, meses 60 (24 ; 108) 105 (84 ; 113) .017 Machos / Hembras 52.2 / 47.8 76.9 / 23.1 .081 Edema (2) 248 (92.5) 11 (84.6) .270 Vasos (3) 185 (69.0) 9 (69.2) 1 Epifora (4) 20 (7.5) 0 .609 Pigmento (5) 71 (26.5) 3 (23.1) 1 Espasmo (6) 130 (48.5) 3 (23.1) .073 Tejido de Granulación (7) 40 (14.9) 3 (23.1) .428 Ojo rojo (8) 80 (29.9) 4 ( 30.8) 1 Conjuntivitis (9) 56 (20.9) 3 (23.1) .739 Leucoma (10) 31 (11.6) 3 (23.1) .198 Legañas (11) 92 (32.3) 2 (15.4) .231 Blefaritis (12) 20 (7.5) 0 .609 Sinequia (14) 29 (10.8) 0 .374 Reflejo directo (15) 256 (95.5) 13 (100) 1 Reflejo indirecto (16) 246 (91.8) 13 (100) .608 Respuesta amenaza (17) 251 (93.7) 13 (100) 1 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). No hay variables que presenten significación. En tal caso, no procede construir una regla multivariante de diagnóstico. 136 5.3.13 QUERATITIS. Queratitis No N = 162 Si N = 119 P Edad, meses 57 (18 ; 107) 72 (30 ; 113) .080 Machos / Hembras, % 56.2 / 43.8 49.6 / 50.4 .274 Edema (2) 143 (88.3) 116 (97.5) .005 Vasos (3) 107 (66.0) 87 (73.1) .206 Epifora (4) 16 (9.9) 4 (3.4) .036 Pigmento (5) 23 (14.2) 51 (42.9) < .001 Espasmo (6) 93 (57.4) 40 (33.6) < .001 Tejido de Granulación (7) 26 (16.0) 17 (14.3) .685 Ojo rojo (8) 48 (29.6) 35 (29.4) .968 Conjuntivitis (9) 30 (18.5) 29 (24.4) .234 Leucoma (10) 25 (15.4) 9 (7.6) .046 Legañas (11) 35 (21.6) 59 (49.6) < .001 Blefaritis (12) 9 (5.6) 11 (9.2) .235 Sinequia (14) 25 (15.4) 4 (3.4) .001 Reflejo directo (15) 157 (96.9) 112 (94.1) .252 Reflejo indirecto (16) 152 (93.8) 107) .228 Respuesta amenaza (17) 156 (96.3) 108 (90.8) .054 Los datos son medianas (IQR) o frecuencias (%). 143 6.4 PATOLOGÍAS CORNEALES 6.4.1 Etiología. Los resultados obtenidos con el estudio de las patologías corneales, indican que la mayoría de los animales tuvieron una enfermedad primaria (OD 59,4%; OI 60,1%), y que el 68,2% (OD) y el 71,2% (OI), de estas patologías, fueron de carácter idiopático (causa desconocida). La alta incidencia de patologías idiopáticas, nos hace suponer que en muchos casos la anamnesis, una parte importante del diagnóstico, que dirige la toma de decisiones, evita la recogida de datos irrelevantes y permite ahorrar tiempo (Maggs, 2008a), no se efectuó y que en otros muchos casos la información proporcionada por el dueño del animal durante la entrevista clínica era insuficiente para descubrir cuál fue la causa que dio lugar a la enfermedad. La anamnesis de los pacientes del Hospital Clínico Veterinario de la ULPGC es una labor que realiza el alumnado durante las clases prácticas. Los alumnos tienen poca experiencia para integrar la información aportada por el dueño a la historia clínica del paciente. Por lo tanto, creemos que si la anamnesis la hubiese hecho personal especializado y de manera rutinaria y si la comunicación con el dueño del animal hubiese sido más exhaustiva, la incidencia de las patologías idiopáticas hubiese sido menor (Ramírez Benavides; 2005). El resto de las enfermedades de carácter primario fueron congénitas (OD 4,9%; OI 2,4%), traumáticas (OD 16,3%; OI 16,8%), autoinmunitarias (OD 9,0%, OI 8,8%) y toxicas (químicas) (OD 0,8%; OI 1,6%). La incidencia de las patologías secundarias fue del 40,6% y del 39,9% en el OD y en el OI respectivamente. 6.4.2 Tipos de patologías corneales. Las patologías corneales más frecuentes fueron: la queratitis ulcerativa (úlcera superficial 35,1%, úlcera profunda 11,7%, úlcera perforada 4,96%, úlcera indolente 4,4%, total: 56,16%) la queratitis no ulcerativa (25,53%), la queratoconjuntivitis seca (10,63%), la distrofia/degeneración corneal (8,51%), la queratitis superficial crónica (pannus) (3,9%) y la queratitis pigmentaria (3,19%). Más de la mitad de los pacientes atendidos 56,16% presentaban queratitis ulcerativas. La incidencia de esta enfermedad sobre la totalidad de los casos con patología corneal fue del 17,96 %, un porcentaje mucho mayor respeto a la incidencia (6,35%) observada por Petrick en un estudio retrospectivo sobre las patologías oculares en el perro publicado en 1996. La incongruencia entre nuestros resultados y los obtenidos por Petrick, puede atribuirse al hecho que, en nuestro trabajo, las razas más afectadas por patología corneal fueron el Yorkshire Terrier, el Carlino, el Cocker Spaniel Inglés, el Bulldog Francés, el 144 Bulldog Inglés y el Caniche. También como descrito en otros estudios (Young et al., 2009) y como confirman los resultados obtenidos de las correlaciones efectuadas entre los tipos de patologías corneales y las razas afectadas (capítulo 5.2.2), el Yorkshire Terrier y las razas braquicefalas están muy predispuestas a padecer queratitis ulcerativa. Por otro lado, en el análisis efectuado por Petrick, las razas más estudiadas fueron el Pastor Alemán y el Maltés y las patologías más frecuentes fueron la queratitis superficial crónica y la catarata. El Pastor Alemán es una raza frecuentemente afectada por queratitis superficial crónica y por catarata y el Maltes por catarata (Petrick, 1996; ACVO Genetics Committee, 1999; Young, et al., 2009). Resumiendo, la popularidad del Yorkshire Terrier y de las razas braquicéfalas en la isla de Gran Canaria influyó en la incidencia de queratitis ulcerativa observada en nuestro estudio. Sin considerar los datos relativos a la úlcera indolente, que por su compleja etiopatogenia y por el período de presentación (7-9 años) serán analizados a continuación (Maggs, 2008c), observamos que la media de edad de los perros con queratitis ulcerativa es de 4,75 años. Nuestro resultado es similar a la media de edad observada por Young y colaboradores (2009) que fue de 3,59 años. Ambos valores (4,75; 3,59) están entre 0 y 5 años, el período de vida más activo y con la más alta probabilidad de sufrir traumatismos, una de las causas más frecuente de patología corneal observada en este estudio (OD 16,3%; OI 16,8%). Por lo tanto podemos afirmar que la queratitis ulcerativa es una patología típica de perros jóvenes (Young et al., 2009). Las úlceras indolentes afectaron a perros mestizos y de raza: Boxer, Cocker Spaniel Inglés, Chihuahua, Samoyedo y Shihtzu. Sin embargo, la raza Boxer fue la más perjudicada por esa enfermedad (6 casos de 13). La edad media de presentación fue de 8,84 años. Los resultados obtenidos coinciden con la reciente literatura sobre esta patología, que afirma que este tipo de erosión epitelial de la córnea ocurre, por lo general, en los perros de mediana edad (es decir, 7-9 años) y en todas las razas de perros, aunque el Boxer es particularmente propenso a padecerla (Bentley, 2005). La queratitis fue la segunda alteración corneal más frecuente (25,53% de los casos estudiados, 8,08% de total de los pacientes oftalmológicos) y los perros más afectados eran mestizos, Yorkshire Terrier, Cocker Spaniel Inglés, Bulldog inglés, Shar Pei, Caniche y Carlino. La edad media de presentación fue de 4,85 años de edad. El análisis de estos resultados es complicado por dos motivos: en primer lugar, aunque que en el capítulo 5.1.4 la queratitis se analiza junto al resto de enfermedades, en realidad no debería ser considerada como una patología aislada, visto que la queratitis es, en sentido general, la inflamación de la córnea y existen queratitis de diferentes tipos causadas por una gran variedad de factores. La recolección 145 de los datos refleja el enfoque adoptado durante las visitas clínicas, durante las cuales, los veterinarios se limitaron a registrar la presencia de inflamación corneal debido a la imposibilidad de clasificar estos casos de queratitis de manera más específica. En segundo lugar la falta de datos epidemiológicos en la literatura sobre la queratitis inespecífica en la especie canina, impide una comparación significativa de nuestros resultados con los de otros trabajos. La queratoconjuntivitis seca (QCS) fue la tercera alteración corneal más frecuente (10,63% de los casos estudiados, 3,37% de total de los pacientes oftalmológicos). Las razas más afectadas fueron el Cocker Spaniel Inglés, el Yorkshire Terrier, el Pequinés y el Caniche. La edad media de presentación fue de 7,8 años de edad. El primer intento de documentar la prevalencia de QCS en la especie canina se llevó a cabo hace más de 30 años por Helper (1976) que encontró una incidencia del 0,4%. En un estudio más reciente Kaswan y colaboradores (1998) documentaron una prevalencia del 35% de perros enfermos sobre una población de 460 animales (Kaswan et al., 1998). La incidencia de QCS observada en nuestro trabajo (3,37%) es muy parecida a la observada por Peirce y colaboradores que realizaron el test lagrimal de Schirmer (TLS) a 1000 perros seleccionados al azar de una normal población canina y que encontraron que el 4% de los animales tenía valores de TLS inferiores a 10 mm/min (Peirce, et al.). Petrick (1996) observó una incidencia de QCS del 4,52%, siendo las razas más afectadas el Bull terrier, el Dobermann, el Pinscher Miniatura, el Pequines, el Cocker Spaniel Inglés y el Bulldog Inglés. Sanchez y colaboradores (2007) en un estudio retrospectivo sobre 229 casos de QCS llegaron a la conclusión que las razas más perjudicadas eran el Cocker Spaniel Inglés, el Cavalier King Charles Spaniel, el West Highland White Terrier y el Shih-tzu, con una distribución bifásica con respecto a la edad (0 - 2 años y 4 – 6 años en el Cocker Spaniel Inglés ECS; 0 - 2 años y 4 – 8 años en el West Highland White Terrier) (Sanchez et al., 2007). En los EE.UU., las razas predispuestas a padecer esta enfermedad son el Cavalier King Charles Spaniel, el Bulldog Inglés, el Lhasa Apsos, el Shih-Tzu, el West Highland White Terrier, el Carlino, el Bloodhound, el Cocker Spaniel Americano, el Pekinés, el Boston Terrier, el Schnauzers Miniatura y el Samoyedos (Kaswan y Salisbury, 1990). En comparación, los trabajos efectuados en el Reino Unido revelan una mayor incidencia de QCS en el Cavalier King Charles Spaniel, West Highland White Terrier, Cocker Spaniel Inglés, Springer Spaniel Inglés y Shih-Tzu (Grauwels, 1979; Sansom y Barnett, 1985; Kaswan y Salisbury, 1990; Sanchez et al., 2007). 146 Por lo tanto, de los diferentes trabajos relativos a la frecuencia de aparición de esta enfermedad emergen datos incongruentes. Posiblemente, esta situación, es la consecuencia de la gran variedad de razas examinadas y de las diferentes ubicaciones geográficas en las cuales se desarrollaron los estudios. La distrofia y la degeneración corneal tuvieron una incidencia del 8,51% (2,69% de total de los pacientes oftalmológicos). Las razas más afectadas fueron el Cocker Spaniel Inglés, el Yorkshire Terrier, el Husky Siberiano, el Caniche y el Bulldog Francés. Estas patologías causan opacidad corneal por depósito de cristales, tienen un aspecto clínico muy parecido y son trastornos que en la mayoría de los casos no pueden relacionarse con una causa concreta, por lo tanto se evaluaron en conjunto. Las razas predispuestas a padecer distrofia corneal son el Beagle, el Husky Siberiano, el Pastor de Shetland, el Cavalier King Charles Spaniel, el Airedale Terrier y el Collie (Gilger, 2007). No hay estudios que describen una predisposición racial a padecer degeneración corneal, aunque en un trabajo llevado a cabo por Sansom y Blunden (2010) hubo un predominio de las razas pequeñas (West Highland White Terriers, Jack Russell Terrier, Caniches, Lhasa Apso) (Sansom y Blunden, 2010). El 3,9% de los casos estudiados (1,23% de total de los pacientes oftalmológicos) estaban enfermos de queratitis superficial crónica (QSC). Conforme a lo descrito sobre esta enfermedad la raza de perro que más sufrió esta patología fue el Pastor Alemán. Todos los casos presentaron QSC bilateral y la edad media de presentación fue de 6,17 (Slatter et al., 1977; Bedford y Lonstaffe, 1979; Andrew, 2008). Como ocurre en otras patologías inmunomediadas, la QSC está relacionada con diferentes factores de tipo genéticos, hormonales y ambientales (Chavkin, et al. 1994) y como descrito en el capítulo 2.6.2.1.2.3 existe una relación entre la QSC, la mayor altitud y el consecuente aumento de la exposición a la luz UV que, desafortunadamente, no pudo ser averiguada en este trabajo por la falta de datos anamnésicos. La incidencia de la queratitis pigmentaria fue del 3,19%. Los perros más afectados fueron los de raza Carlino y la edad media de presentación fue de 3,4 años de edad. El Carlino es una raza braquicéfala muy sujeta a tener irritación corneal producida por el entropion medial y la triquiasis que causan la aparición de pigmentación corneal (Maggs, 2008c). Aunque en la práctica clínica oftalmológica es muy frecuente observar esta patología en los perros de raza Carlino, no existen en la literatura científica estudios específicos sobre la queratitis pigmentaria de las razas braquicéfalas. Los trabajos publicados no distinguen la queratitis pigmentaria de la queratitis superficial crónica (pannus) y de la queratoconjuntivitis seca que también cursan con pigmentación corneal. Por consiguiente, no es posible comparar nuestros resultados epidemiológicos con otros estudios. 147 6.5 MODELO DE PREDICCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS Un objetivo importante en la investigación médica es la obtención de reglas de decisión fiables que puedan utilizarse en la práctica clínica, por ejemplo, reglas que faciliten la toma de decisiones adecuadas ante una situación de urgencia o, más en general, reglas que permitan clasificar a los pacientes en distintos grupos de riesgo y, consecuentemente, asignarles los tratamientos más apropiados. En los últimos años ha habido un interés creciente por el estudio de los árboles de clasificación y regresión en muchos campos de la investigación médica con el objetivo de proporcionar al clínico una herramienta que facilite el iter diagnóstico y terapéutico. Los árboles de clasificación y regresión permiten el análisis de grupos de pacientes muy heterogéneos, con una gran cantidad de factores o variables predictoras posibles, cuando hay interacciones complejas entre los distintos factores y cuando faltan múltiples datos clínicos (Breiman et al., 1984; Schiattino Lemus y Silva Zamora, 2008; Luz Calle y Sánchez-Espigares, 2011). En este trabajo los árboles de clasificación y regresión han demostrado ser efectivos para el estudio de las patologías oculares de la especie canina, pues permiten identificar o seleccionar los factores más relevantes, explorar las interacciones entre las variables clínicas y analizar el impacto de estas sobre la probabilidad de que un perro pueda padecer una determinada enfermedad ocular. La estrategia que se utiliza en la construcción del árbol es la segmentación de la muestra en grupos homogéneos respecto a las variables «técnica de partición o segmentación recursiva». La presentación de la información se hace esquemáticamente en un diagrama en forma de árbol invertido. El nodo raíz es dividido en subgrupos determinados por la partición de una variable predictora elegida, generando nodos hijos, los nodos hijos son divididos usando la partición de una nueva variable. El proceso recursivo se repite para los nuevos nodos hijos sucesivamente hasta que no se encuentra ninguna partición útil para este nodo y, por lo tanto, finalmente resulta un nodo terminal. Este tipo de regla diagnóstica es una herramienta fácil de utilizar. Observando por ejemplo la Tabla n.20 (árbol de clasificación para el entropion; pag. 120) veremos que el primer nodo, el nodo raíz, nos indica que 37 (12.3%) de los pacientes estudiados sufrió esta enfermedad. El nodo raíz es dividido en subgrupos determinados (nodos hijos) por la partición de una variable predictora, la presencia o menos de legañas, que resultó ser la más frecuentemente asociada a la presencia de entropion y que nos indica que un perro con legañas tiene el 26,6% de probabilidad de estar enfermo de entropion, mientras que un perros sin legañas tiene solo el 6,2% de padecer entropion. A su vez, los nodos hijos son divididos usando la partición de nuevas variables, la presencia o menos de blefaritis y la presencia o menos 148 de vascularización corneal, generando cuatro nodos terminales que representa la partición final. Los resultados encontrados permitieron caracterizar los siguientes grupos de pacientes: un paciente que no presenta legañas y que no tiene blefaritis tiene solo una probabilidad del 5% de estar enfermo de entropion, mientras que un paciente que no presenta legañas pero que sufre de blefaritis tiene una probabilidad del 37,5% de estar enfermo de entropion. Por otro lado, un paciente que tiene legañas y no presenta vascularización corneal tendrá una probabilidad de padecer entropion de un 52% y uno que tiene legañas y vascularización corneal tiene un 17,4% de tener entropion. Siendo los arboles de clasificación una regla de predicción de las patologías y no un test diagnóstico ideal (golden standard) capaz de distinguir perfectamente entre un paciente enfermo y uno sano, fue necesario validar las reglas diagnósticas para calcular la exactitud de las mismas. La validación se efectuó calculando la curva ROC y el área bajo la curva (AUC) para cada una de las reglas. La curva ROC es la representación gráfica de la sensibilidad frente a 1 – especificidad (falsos positivos). La sensibilidad de una prueba es la capacidad de dar como positivos los casos realmente enfermos y la especificidad es la capacidad de dar como negativos los casos realmente sanos. La curva ROC representa los intercambios entre verdaderos positivos y falsos positivos y se construye considerando todos los posibles valores de la prueba y para cada uno de ellos se calcula la proporción de verdaderos positivos (sensibilidad) y la proporción de falsos positivos (1 – especificidad). Uniendo los puntos que conectan la proporción de verdaderos positivos y falsos positivos se obtiene la curva ROC (D’Arrigo, et al. 2011). El mejor método posible (curva ROC ideal) de predicción, se situaría en un punto en la esquina superior izquierda, o coordenada (0,1) representando un 100% de sensibilidad (ningún falso negativo) y un 100% también de especificidad (ningún falso positivo) (golden standard). Por el contrario, una clasificación totalmente aleatoria (o adivinación aleatoria) daría un punto a lo largo de la línea diagonal, que se llama también línea de no-discriminación (entres pacientes enfermos y sanos) desde el extremo inferior izquierdo hasta la esquina superior derecha (Gráfico n.36) 149 Gráfico 36: Ejemplo de curva ROC. La mayor exactitud diagnóstica de la regla se traduce, en un desplazamiento "hacia arriba y a la izquierda" de la curva ROC y el área bajo la curva (AUC) puede emplearse como un índice de la exactitud global de la prueba: la exactitud máxima correspondería a un valor de AUC de 1 y la mínima a uno de 0.5 (Gráfico n.37). Gráfico 37: Área bajo la curva AUC. 150 Cuando se utiliza una curva ROC es necesario identificar un umbral (cut off – punto de corte) o sea el valor o punto de la curva ROC, por encima de la cual el paciente se considera positivo (enfermos) y por debajo se considera negativo (sano) (Gráfico n.38). Los valores de sensibilidad y especificidad son inversamente proporcionales:  El aumento de la sensibilidad de una prueba comporta la disminución de la especificidad.  El aumento de la especificidad de una prueba comporta la disminución de la sensibilidad. A medida que se desplaza el cut off de una curva ROC, se alteran las tasas de verdaderos positivos (VP) y de falsos positivos (FP). En el campo de la medicina la elección del cut off no puede prescindir del carácter de la patología que se está estudiando. Por ejemplo, en el caso de las enfermedades con alta infectividad y mortalidad, sería apropiado minimizar los falsos negativos (paciente que resultan negativos a una prueba pero que están enfermos) y dar un cierto privilegio a la sensibilidad a expensas de la especificidad, o sea incluir más falsos positivos (paciente que resultan positivos a una prueba pero que no están enfermos (Bottarelli y Parodi, 2003; D’Arrigo, et al. 2011). En nuestro caso el cut off seleccionado fue el punto de la curva que está más cerca de la esquina superior izquierda (punto de coordenadas), que maximiza la diferenciación entre verdaderos positivos y falsos positivos y que representa el mejor compromiso entre la sensibilidad y la especificidad. Para ese punto se calcularon la sensibilidad y la especificidad de la prueba (Gráfico n.38). Gráfico 38: Cut off de la curva ROC. 151 Si analizamos entonces el Gráfico n.29 (curva ROC y AUC para el entropion; pag. 119), veremos que el cut off seleccionado es de 21,43% y que la sensibilidad de la regla final es del 75,78% y la especificidad del 75% con un AUC de 83,29%. Eso se traduce en que el árbol de clasificación para el entropion pude considerarse preciso y fiable para ser utilizado como regla de diagnóstico de esta patología. En el árbol de clasificación para el entropion (Tabla n.20; pag. 120), de los 4 nodos terminales, 2 tienen un valor de probabilidad superior al 21,43% (cut off), 37,5% y 52%. Por lo tanto si se explora un perro utilizando esta regla y el paciente se incluye en uno de los grupos con estas dos probabilidades (37,5% y 52%) de padecer la enfermedad, el animal podría considerarse enfermo de entropion. Este análisis puede hacerse para todas las reglas descritas en el estudio. Aunque no fue posible crear árboles de clasificación para aquellas patologías poco representadas (patologías con pocos casos clínicos) y para aquellas en las cuales el análisis estadístico no detectó suficientes variables que presenten significación, nuestro grupo de investigación seguirá trabajando sobre este tipo de modelo de predicción de las patologías mejorando los árboles ya existentes y creando nuevas reglas de diagnóstico, empezando por un proyecto de carácter prospectivo en el que, a priori, se dictarán los requisitos que tendrá que tener un perro para ser incluido en el estudio y como observar y registrar las variables (razas, género, síntomas) asociadas a las patologías corneales. Es la primera vez que se utiliza este método de predicción para las patologías oculares en la especie canina. 152