Factores dietéticos asociados a la calidad de vida en el proyecto SUN

i UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO: CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO SALUD PÚBLICA (EPIDEMIOLOGÍA, PLANIFICACIÓN Y NUTRICIÓN) TÍTULO DE LA TESIS: “FACTORES DIETÉTICOS ASOCIADOS A LA CALIDAD DE VIDA EN EL PROYECTO SUN” Tesis Doctoral presentada por Dña. CRISTINA RUANO RODRÍGUEZ Dirigida por Dra. ALMUDENA SÁNCHEZ VILLEGAS Las Palmas de Gran Canaria, Julio de 2013 ii iii A mis padres iv v AGRADECIMIENTOS vi xiii ÍNDICE xiv xv ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 19 1.1. CALIDAD DE VIDA .......................................................................................... 19 1.1.1. Contexto .................................................................................................... 19 1.1.2. Definición y determinación de calidad de vida ........................................... 23 1.1.3. Calidad de vida de España ........................................................................ 27 1.2. FACTORES DIETÉTICOS COMO DETERMINANTES DE CALIDAD DE VIDA 28 1.2.1. Nutrientes: Grasas dietéticas ........................................................................ 29 1.2.2. Alimentos: Bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados ........ 41 1.2.3. Patrones dietéticos .................................................................................... 46 1.3. DIETA Y CALIDAD DE VIDA ........................................................................... 58 1.4. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 59 2. OBJETIVOS ................................................................................................ 63 2.1. GENERAL ........................................................................................................ 63 2.2. ESPECÍFICOS ................................................................................................. 63 3. MÉTODOS ................................................................................................... 67 3.1. MÉTODOS COMUNES .................................................................................... 67 3.1.1. La cohorte SUN ........................................................................................... 67 3.1.2. Reclutamiento ............................................................................................ 67 3.1.3. Seguimiento .............................................................................................. 68 3.1.4. Cuestionario basal ..................................................................................... 69 3.1.5. Variables sociodemográficas ..................................................................... 69 3.1.6. Actividad física y otras variables de estilo de vida ..................................... 70 3.1.7. Variables clínicas y antropométricas .......................................................... 71 3.1.8. Evaluación dietética ................................................................................... 71 3.1.9. Cuestionarios de seguimiento .................................................................... 72 xvi 3.2. MÉTODOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 73 3.3.1. Sujetos de estudio ..................................................................................... 73 3.3.2. Determinación de los factores de exposición ............................................. 78 3.3.3. Determinación de la variable desenlace: calidad de vida ........................... 85 3.3.4. Covariables ............................................................................................... 89 3.3.5. Análisis estadístico .................................................................................... 90 4. RESULTADOS ............................................................................................ 97 4.1. INGESTA DE LAS DIFERENTES GRASAS DIETÉTICAS Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL. ........................................................................................... 97 4.2. CONSUMO DE BOLLERÍA INDUSTRIAL, COMIDA RÁPIDA Y REFRESCOS AZUCARADOS Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL ............................... 102 4.3. ADHESIÓN AL PATRÓN DE DIETA MEDITERRÁNEA Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL (ESTIMACIÓN A PRIORI) ......................................................... 108 4.4. ADHESIÓN DE LOS PRINCIPALES PATRONES DIETÉTICOS HALLADOS EN LA COHORTE Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL (ESTIMACIÓN A POSTERIORI). .......................................................................................................... 112 5. DISCUSIÓN ............................................................................................... 125 6. CONCLUSIONES ...................................................................................... 143 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 147 8. PUBLICACIONES ..................................................................................... 165 xvii I. INTRODUCCIÓN xviii 19 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CALIDAD DE VIDA 1.1.2. CONTEXTO El mundo afronta una situación sin precedentes: pronto tendremos más gente mayor que niños y más personas en la vejez extrema, dado que la esperanza de vida de la población ha aumentado notablemente en los últimos años. El número de personas de 65 años o mayores se espera que aumente de aproximadamente 524 millones en 2010 a cerca de 1,5 billones en 2050, con la mayor parte del aumento en países desarrollados según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011). Simultáneamente al aumento en la proporción de gente mayor y la esperanza de vida alrededor del mundo, surgen cuestiones claves. ¿Este envejecimiento de la población irá acompañado por un período más largo de buena salud, un sentido de bienestar y un periodo más extenso de productividad, o será asociado con más enfermedad, inhabilidad y dependencia? Aunque en la mayoría de los países desarrollados la esperanza de vida presenta una evolución temporal ascendente, ello no implica necesariamente que todos los años de vida en los que se incrementa este indicador sean años en buen estado de salud. Las previsiones demográficas que se esperan para Europa se pueden observar en la Figura 1. Mirando al futuro, para el año 2060 se estima un aumento de la media de edad en Europa, de 31,5 años en 1960 a 47,2 años en el 2060. Este envejecimiento de la población es más marcado en los países del sur y centro de Europa que en los países del Norte y Oeste. Países como Portugal, Italia o Rumania que en 1960 tenían un mayor porcentaje de población por debajo de la media de edad europea (31,5 años) pasarán a tener el mayor porcentaje por encima de la media. A la vista de estos resultados, el envejecimiento de la población ha sido una política prioritaria desde hace dos décadas en 20 la Unión Europea promoviendo investigaciones científicas en esta materia, dado que Europa es la región más vieja del mundo. Un ejemplo de ello es el estudio SENECA, cohorte prospectiva de hombres y mujeres de 70 a 75 años, llevada a cabo con el objetivo de determinar el papel de la dieta y otros hábitos de vida en esta franja de edad (HavemanNies et al., 2002). Figura 1. Países por encima o por debajo de la media de edad en los años seleccionados en Europa. Fuente: Eurostat, 2011. En cuanto a la tendencia en España, ésta es muy similar. De forma específica, las previsiones demográficas se pueden observar en la Figura 2. Una comparación actual y futura entre los grupos de edad permite destacar que la diferencia entre el número de personas mayores entre 2009 y 2049 se concentra en las edades altas de la pirámide, es decir, habrá más españoles que en la actualidad pero casi todos serán mayores o muy mayores con una reducción de los jóvenes y los niños. 21 Figura 2. Diferencia entre la población en 2009 y 2049 en España. Grupos quinquenales de edad. Fuente:Instituto Nacional de Estadística (INE), 2009. La transición de una alta a una baja mortalidad que acompañó al desarrollo socioeconómico, también ha supuesto un cambio en las causas principales de enfermedad y muerte. Los epidemiólogos describen este cambio como la “Primera revolución epidemiológica,” caracterizada por la disminución de enfermedades infecciosas y agudas y la importancia emergente de enfermedades crónicas y degenerativas. Una de las mayores tendencias epidemiológicas de este siglo es el aumento de enfermedades crónicas y degenerativas tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Hacia el 2030, las enfermedades de origen no trasmisible como la enfermedad cardiovascular (ECV), obesidad, Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cáncer y demencias, (siendo la enfermedad de Alzheimer la forma más común afectando aproximadamente a entre 27 y 36 millones de personas en el mundo), representarán más de la mitad de la carga de enfermedad en países de bajos ingresos y más de tres cuartos en países de ingresos medios (OMS, 2011). Actualmente, en la población mayor de 60 años, las 22 enfermedades no trasmisibles representan más del 87% de la carga de enfermedad en países de bajos, medios y altos ingresos (Figura 3). Figura 3. Proyecciones de la carga global de enfermedad y lesiones, 2008-2030. Fuente: OMS, 2007. Esta situación hace que cobre cada vez más importancia el tener una buena calidad de vida relacionada con la salud. El mayor tiempo que las personas puedan permanecer activas e independientes pudiendo cuidarse por si mismas, menor el coste en su cuidado a largo plazo que supone para las familias y la sociedad. El objetivo es añadir “vida a los años y no años a la vida”. La esperanza de vida libre de incapacidad (EVLI) es un índice que permite sintetizar en una sola medida no sólo la duración sino también la calidad de vida. En España, la EVLI al nacer en el año 2007 era de 63,2 años en hombres y 62,9 años en mujeres según el Instituto Nacional de Estadística (INE), presentando importantes diferencias con la esperanza de vida. Con el aumento de la edad, la EVLI disminuye y las diferencias de género también (INE, 2010). 29 1.2.1. NUTRIENTES: GRASAS DIETÉTICAS 1.2.1.1. DEFINICIÓN Desde hace años existe gran interés por el estudio de los efectos de la grasa de la dieta sobre la salud, en especial sobre la salud cardiovascular. Durante décadas el interés prioritario se centró en definir su acción sobre los lípidos plasmáticos, estableciéndose la relación entre colesterol sérico y riesgo cardiovascular y demostrándose que las grasas son los nutrientes con mayor impacto sobre el metabolismo lipídico. En los últimos años el interés por estos nutrientes ha experimentado un nuevo impulso, gracias a un conjunto de publicaciones demostrando que la relación entre salud e ingesta de grasa no depende tanto de su cantidad, sino de su calidad, o sea del tipo de ácido graso predominante en la dieta. El término «grasas» designa a un conjunto de nutrientes con una gran heterogeneidad química, por su diferente composición en ácidos grasos. Por ello es totalmente lógico considerar que su efecto biológico variará dependiendo del tipo de ácido graso predominante en su molécula. Las grasas son combinaciones de diferentes ácidos grasos. Existen tres clases básicas de ácidos grasos, monoinsaturados (AGMI), poliinsaturados (AGPI) y saturados (AGS). Sus propiedades físico-químicas y efectos metabólicos están determinadas por la longitud de la cadena hidrocarbonada de los ácidos grasos, junto con el grado de insaturación (número de dobles enlaces CH=CH). Ácidos grasos monoinsaturados n-9: El principal representante es el ácido oleico (cis C18:1), que tiene un único doble enlace en el carbono 9 y está presente en todas las grasas animales y aceites vegetales, especialmente en el aceite de oliva. Ácidos grasos poliinsaturados: Se clasifican en n-6 y n-3 según la posición del doble enlace con respecto al metilo terminal de la molécula (posición 6 o 3). El principal ácido graso n-6 es el ácido linoleico (18:2 n-6), que abunda en los aceites vegetales de maíz, girasol y soja. El ácido alfa-linolénico (18:3 n-3) predomina en 30 las plantas; y aquellos ácidos grasos n-3 de cadena más larga, como el eicosapentaenoico (EPA, 20:5 n-3) y el docosahexaenoico (DHA, 22:6 n-3) abundan en los pescados, mariscos y aceites marinos. Se cree que una pequeña cantidad de ácido linoleico (alrededor de un 2% de la energía total) es suficiente para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales. Ácidos grasos saturados: Son ácidos grasos que no presentan doble enlace en su molécula. Abundan en los animales terrestres, especialmente en los mamíferos, así como en dos aceites de procedencia vegetal como los de coco y palma (Mata et al., 2002). Ácidos grasos trans (AGT): Son ácidos grasos insaturados en los que la configuración espacial de al menos uno de sus dobles enlaces se encuentran en posición “trans” en vez de en posición “cis”. De manera natural se encuentran en pequeñas cantidades en la grasa de la leche y carne de rumiantes. A escala industrial se producen en procesos de hidrogenación en los que se convierten aceites vegetales en grasas semisólidas, encontrándose en gran cantidad en margarinas y productos alimenticios procesados en general. 1.2.1.2. CONSUMO ACTUAL En las últimas décadas ha habido un gran cambio en las fuentes dietéticas de ingesta de grasas en la población en general. Este cambio fundamentalmente ha consistido en un aumento de la ingesta de AGS y AGT en comparación con la ingesta de AGMI y AGPI. En España también se cumple esta tendencia (Elmadfa, 2009). El hecho de que la oferta y disponibilidad de alimentos haya aumentado, con un predominio de los alimentos procesados y preparados, en detrimento de productos tradicionales y frescos ha condicionado una modificación de las fuentes dietéticas de grasa. La Tabla 1 muestra el consumo de grasas en España expresado como porcentaje del consumo total de energía en comparación con la media del resto de los países europeos (Elmafda, 2009). El 31 consumo de AGS fue superior al 10% en todos los países europeos incluyendo España, superando las recomendaciones saludables (ver apartado 1.2.1.3). Tabla 1. Consumo de grasas según datos de la encuesta aportada por España y la media europea expresada en porcentaje de energía total. AGS: Ácidos grasos saturados; AGMI: Ácidos grasos monoinsaturados; AGPI: Ácidos grasos poliinsaturados Fuente: Elmadfa, 2009. De manera detallada en España, una encuesta realizada en adultos jóvenes por Capita y colaboradores (Capita et al., 2003), observó que para un aporte calórico medio de 2.337 Kcal/persona y día, el 30,6% correspondía a lípidos, de los cuales un 9,5% a AGS, un 12,4% a AGMI y un 5,5% a AGPI (Tabla 2). Tabla 2. Ingesta diaria en España de diferentes ácidos grasos omega 3 y omega 6 y ácido oleico. Hombres Media (DE) Mujeres Media (DE) AGPI n-3 EPA 20:5 n-3 DPA 22:5 n-3 DHA 22:6 n-3 Ácido Linolénico 18:3 n-3 2,46 (0,77) 0,16 (0,12) 0,03 (0,02) 0,31 (0,27) 1,90 (0,36) 1,68 (0,67) 0,07 (0,05) 0,01 (0,01) 0,15 (0,12) 1,41 (0,80) AGPI n-6 Ácido linoleico 18:2 n-6 Ácido araquidónico 20:4 n-6 17,35 (6,25) 0,34 (0,08) 14,61 (7,39) 0,22 (0,129) Cociente n6 / n3 7,14 (0,04) 8,33 (0,05) Ácido oleico 18:1 n-9 46,50 (9,32) 33,96 (11,06) AGPI: ácidos grasos poliinsaturados; EPA: ácido eicosapentanoico; DPA: ácido docosapentanoico DHA: ácido docosahexanoico; DE: desviación estándar Fuente: Capita y Alonso-Calleja, 2003. En este contexto, es remarcable destacar la ingesta de AGT. Se ha estimado que la media de consumo en países desarrollados es aproximadamente de 7-8 gramos por persona/día, lo cual representa sobre el 6% del consumo de grasa total, aunque obviamente existen variaciones dependiendo del país, del área geográfica y de la edad de la muestra estudiada. De acuerdo con estos datos, el consumo mayor corresponde a Estados Unidos y Canadá, países en los cuales la ingesta de estos ácidos grasos supone Grasa total (%) AGS (%) AGMI (%) AGPI (%) Rango de los países europeos 28,5-46,2 8,9-16,5 10,9-22,3 4,0-8,5 España Health Report 38,1 12,0 16,0 5,5 32 el 8% del consumo total de grasa (Craig-Schmidt, 2006). En la Tabla 3 se muestra la ingesta media de AGT en la dieta de varios países europeos según datos del estudio TRANSFAIR llevado a cabo por Hulsolf y colaboradores (Hulsolf et al., 1999). Se observa que el menor consumo corresponde a los países del área Mediterránea, los países del Norte de Europa presentan un consumo moderado y el mayor consumo corresponde a Islandia. Tabla 3. Ingesta media de ácidos grasos trans en Europa. País AGT (% energía) AGT (gramos/día) Islandia 2,0 5,4 Países Bajos 1,6 4,3 Bélgica 1,4 4,1 Noruega 1,5 4,0 Reino Unido 1,3 2,8 Francia 1,2 2,3 Dinamarca 1,0 2,6 Alemania 0,8 2,2 España 0,7 2,1 Portugal 0,6 1,6 Italia 0,5 1,6 AGT: Äcidos grasos trans. Fuente: Hulsof et al., 1999. Existe evidencia de que el consumo de AGT ha sufrido un descenso en Estados Unidos y Canadá desde que en enero de 2006 se aprobó la obligación de indicar la cantidad de AGT en las etiquetas nutricionales (Harnack et al., 2006). Así mismo, algunos países europeos como Dinamarca han prohibido su uso, y en otros como Noruega, Finlandia y los Países Bajos, los esfuerzos conjuntos entre los gobiernos y la industria alimentaria han dado como resultado una reducción substancial en el uso y consumo de AGT, sin un aumento en el coste, calidad o disponibilidad de los alimentos (Aro, 2005). 33 1.2.1.3. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Las recomendaciones dietéticas americanas en cuanto al consumo de grasas proponen lo siguiente (Dietary Guidelines for Americans, 2010): Consumir menos del 10% de las calorías en forma de AGS reemplazándolas por AGMI o AGPI. Consumir menos de 300 miligramos/día de colesterol. Mantener el consumo de AGT lo más bajo posible. Estas recomendaciones coinciden con las publicadas en España por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria en la guía de alimentación saludable dónde por sus múltiples propiedades beneficiosas para la salud, además se recomienda especialmente el consumo de aceite de oliva virgen, rico en grasas monoinsaturadas y antioxidantes, tanto para cocinar como para el aliño (Dapcich et al., 2004). En España, los resultados de los últimos estudios han llevado a establecer unos objetivos nutricionales, sobre el consumo de grasa, encaminados a mantener la salud y prevenir la aparición y el progreso de diversas patologías (Tabla 4). Tabla 4. Objetivos nutricionales sobre consumo de grasa establecido para la población española en comparación con la situación actual. Componente Objetivo nutricional Situación actual Grasas totales (% energía) 30-35% 39% AGS (% energía) 7-8% energía 12% energía AGMI (% energía) 13-18 % energía 19% energía AGPI (% energía) < 10% energía 7% energía n-6 Ácido linoleico (% energía) 2-6% energía 6,5% energía AGT (% energía) 0,2-2 gramos/día, < 2% energía 0,1-1 gramos/día, 2% energía AGS: Ácidos grasos saturados; AGMI: Ácidos grasos monoinsaturados; AGPI: Ácidos grasos poliinsaturados; AGT: Acidos grasos trans Fuente: Serra-Majem et al., 2000. 34 1.2.1.4. INGESTA DE GRASAS DIETÉTICAS Y SALUD Salud física El aceite de oliva cuyo componente principal es el ácido oleico (AGMI) y los AGPI n-3 y n-6 procedentes del pescado, frutos secos y aceites vegetales son considerados como “grasas saludables”, sobre todo por su papel protector frente a la ECV y sus factores de riesgo. Estudios con dietas ricas en AGMI efectuados en modelos animales y en humanos han mostrado la capacidad de este tipo de ácidos grasos para disminuir la susceptibilidad de las LDL a la oxidación además de mejorar globalmente el perfil lipídico de riesgo cardiovascular (reducción del cociente LDL/HDL) (Pérez-Martínez et al., 2010; Mensik et al., 2003). Por otro lado, existen evidencias del efecto beneficioso de una dieta rica en AGMI, mejorando los perfiles lipoproteicos y glicémicos en pacientes diabéticos. Una dieta rica en AGMI tiene un mejor efecto sobre la glucemia y la insulinemia, que una dieta rica en otros tipos de grasas, reduciendo los factores de riesgo que definen el síndrome metabólico (SM) (Gillingham et al., 2011) y el estado de inflamación postpandrial asociado a esta patología (Cruz-Teno et al., 2012). Diversas revisiones sistemáticas han sugerido, de igual forma, que la ingesta de AGMI mejora los valores de tensión arterial y se ha observado también su influencia sobre la composición corporal disminuyendo el riesgo de obesidad (Schwingshackl et al., 2011). De hecho, tanto ensayos clínicos (Salas-Salvadó et al., 2008; Mozzafarian et al., 2007; Estruch et al., 2012), como estudios observacionales de cohortes (Buckland et al., 2012; Samieri et al., 2011; He et al., 2004) han encontrado un efecto protector de la ingesta de AGMI frente a la ECV. 35 También se ha demostrado científicamente, a través de diversos estudios observacionales de cohortes y ensayos clínicos, el efecto protector de la ingesta de AGPI n-3 (fundamentalmente procedentes del pescado y aceites de pescado) sobre el riesgo cardiovascular total, y específicamente sobre el riesgo de infarto de miocardio, el accidente cerebro vascular (ACV) de tipo principalmente isquémico y sobre la muerte súbita cardiaca. Un reciente metanálisis que analizó 17 estudios de cohortes encontró que incluso bajos consumos se asociaban con reducciones significativas del riesgo de mortalidad coronaria. Comparados con los participantes que nunca consumían pescado, el consumo una vez por semana, se asociaba a una reducción de muerte coronaria del 16%. Esta reducción del riesgo era del 21% para aquellos con consumo moderado (2-4 veces/semana) (Zheng et al., 2012). Por el contrario, los AGS han sido considerados como factores de riesgo para las ECV. La Hipótesis clásica Dieta-Corazón ha mantenido a lo largo de varias décadas que una elevada ingesta de AGS y colesterol junto con una baja ingesta de AGPI incrementaría los niveles séricos de colesterol total y de LDL conduciendo al desarrollo de aterosclerosis recomendándose de una manera generalizada una reducción en la ingesta de AGS para mejorar la salud cardiovascular. Esta hipótesis se basaba en estudios ecológicos, estudios de biomarcadores en adultos sanos a corto plazo y estudios experimentales en animales, dado que este tipo de evidencia científica era la mejor disponible entre 1960-1970, cuando esta hipótesis fue desarrollada. El estudio descriptivo más importante acerca de la relación entre dieta y ECV en estos años fue el realizado por Keys y colaboradores, conocido como Estudio de los siete países (Keys, et al., 1980). En este estudio, la ingesta de AGS como porcentaje de las calorías, se correlacionó directamente con las muertes por ECV, dando este resultado lugar a un aluvión de estudios epidemiológicos que han analizado esta relación hasta la fecha. Sin embargo, la evidencia nutricional actual no ha demostrado esta asociación (Mozzafarian et al., 2010). Los avances en los estudios científicos actuales incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes prospectivos y metaanálisis que han analizado esta asociación no han encontrado una relación 36 significativa para concluir que la ingesta de AGS está asociada con un aumento en el riesgo de ECV si no se especifica el nutriente por el cual se está sustituyendo esa ingesta (Siri-Tarino et al., 2010). En cuanto a los AGT obtenidos de forma industrial de aceites parcialmente hidrogenados, han resultado ser particularmente hipercolesterolémicos. Su consumo se ha asociado con un perfil lipídico menos favorable aumentando los niveles de LDL, colesterol total, triglicéridos y sobre todo el cociente LDL/HDL (Mensik et al., 2003). La ingesta diaria de aproximadamente unos 5 gramos de AGT está asociada con un aumento del 25% en el riesgo de ECV (Mozzafarian et al., 2009; Oomen et al., 2001). Su ingesta también se ha asociado a la incidencia de DM2 (Salmeron et al., 2001; Hu et al., 2001) y a un aumento en la ganancia de peso y la adiposidad (Field et al., 2007). Además una elevada ingesta de AGT industriales se ha relacionado con un aumento en la concentración de marcadores inflamatorios y por tanto con una disfunción endotelial y estrés oxidativo (Bendsen et al., 2011; Wallace et al., 2009). En cuanto al cáncer, se ha relacionado el contenido en grasa de la dieta con distintos cánceres, pero las evidencias no son unánimes. Son varios los estudios que han encontrado que el aceite de oliva resulta protector frente al cáncer de mama y en menor consistencia frente al carcinoma colorrectal y el cáncer de prostáta, no existiendo evidencia suficiente como para determinar si este efecto se debe sólo a su contenido en AGMI o si también juegan un papel importante los compuestos antioxidantes que contiene (LopezMiranda et al., 2008). Por otro lado, la ingesta de AGPI n-3 de cadena larga se ha asociado de forma negativa con el cáncer de endometrio y de mama (Maillard et al., 2002), y más recientemente con el de próstata dentro del estudio EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) (Dahm et al., 2012), pero son necesarias mayores evidencias. 37 Finalmente, los principales estudios que han analizado la ingesta de AGS y AGT y el cáncer no han encontrado una asociación clara. Sí se ha encontrado un efecto perjudicial derivado el consumo de carnes rojas y procesadas frente al cáncer de colon (Egeberg et al., 2013). La asociación entre AGT y el riesgo de diferentes cánceres requiere de más investigación para poder distinguir los efectos del los AGT procedentes de animales de los AGT obtenidos de forma industrial en el riesgo de cáncer (Thompson et al., 2008). En un reciente estudio de cohortes, el “Norwegian counties study”, se analizó de forma separada la ingesta de AGT industriales provenientes de aceites hidrogenados, de aceites de pescado y aquellos procedentes de las grasas de animales rumiantes (AGT naturales), obteniéndose como resultado que los AGT industriales y dentro de ellos los procedentes de aceites de pescado afectaban de peor forma al riesgo de cáncer. Además se encontró una correlación muy alta entre la ingesta de AGT y AGS poniendo de manifiesto que el aumento del riesgo encontrado para los AGT podría estar vinculado a la ingesta de AGS (Laake et al., 2012). Salud mental Además de sus efectos a nivel cardiovascular y metabólico, los ácidos grasos afectan directamente a la función cerebral. La composición de ácidos grasos de la dieta tiene una importancia vital para el sistema nervioso no sólo en la prevención de la demencia sino también en los trastornos del estado de ánimo. Los ácidos grasos más estudiados son los AGPI n-3. Estos ácidos grasos son constituyentes habituales de las membranas celulares y son esenciales para el desarrollo prenatal del cerebro y para su funcionamiento normal (Gomez-Pinilla et al., 2008). Además, alguno de ellos presentan importantes propiedades antiinflamatorias. La ingesta de n-3 procedente de pescado se ha relacionado en múltiples estudios de cohortes con un menor deterioro cognitivo y un menor riesgo de Alzheimer (Morris et al., 2005; Schraefer et al., 2006; van Gelder et al., 2007). Además se ha demostrado que una deficiencia en la ingesta de n-3 está relacionada con un mayor riesgo de padecer otras patologías mentales como déficit de atención, ansiedad, 38 depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia (Freeman et al., 2006; Sánchez-Villegas et al., 2007), lo cual concuerda con la hipótesis de que los AGPI n-3 puede ser que jueguen un papel de “estabilizadores” del humor en la salud. En cuanto al aceite de oliva, más allá de sus beneficios físicos sobre la salud, recientemente también ha sido sugerido, su papel protector frente a diferentes desordenes mentales. La ingesta de aceite de oliva se ha relacionado con mejores puntuaciones en la escala de depresión Geriatric Depresion Score (GDS) medida en población mayor de 60 años dentro de la cohorte EPIC (Kyrozis et al., 2009), con una menor incidencia de depresión en la cohorte SUN (Sánchez-Villegas et al., 2011) y con un menor deterioro cognitivo en el Chicago Heath and Aging Project (Morris et al., 2004). En contraste con los efectos saludables de la dietas ricas en AGPI y AGMI, estudios epidemiológicos indican que dietas con alto contenido en AGS y AGT afectan negativamente a los procesos cognitivos (Greenwood et al., 2005). En particular la ingesta de AGT se ha relacionado con un aumento en el riesgo de depresión (Sánchez-Villegas et al., 2011), deterioro cognitivo (Pistell et al., 2010), neuroinflamación (Morris, 2009), y riesgo de demencia (Doney et al., 2004). Incluso se ha relacionado recientemente un alto consumo en AGT con una mayor agresividad (Golomb et al., 2012). En las Tablas 5 y 6 se muestran los principales estudios experimentales y observacionales que han relacionado los distintos tipos de grasas con las enfermedades crónicas más prevalentes. 45 ingesta de los distintos tipos de grasas ha recibido una gran atención (ver apartado 1.2.1.4.), también hay que tener en cuenta el papel que juegan los HC (OMS, 2003). En un metaanálisis dirigido por Barclay y colaboradores (Barclay et al., 2008) a partir de datos de 37 estudios de cohortes prospectivos, observaron que las dietas con elevado IG, o carga glúcemica (CG)2, o ambos, aumentaban el riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con estilos de vida como DM2, ECV, enfermedad de la vesícula biliar y cáncer de mama. El aumento en la popularidad de las comidas altamente procesadas ha conducido a un aumento en la media de la CG de la dieta de países como Estados Unidos (Hu et al., 2000). La comida rápida, que contiene mayor cantidad de HC refinados y menos fibra que otro tipo de alimentos puede estar contribuyendo a este aumento en la CG (Isaganaitis et al., 2005). Salud mental Por otro lado, estudios en animales que han evaluado los efectos de este tipo de comidas ricas en AGS, AGT e HC con un alto IG, han mostrado que un alto consumo de estas comidas puede dar lugar a una disfunción endotelial y un aumento en la producción de citoquinas pro-inflamatorias que interfieren en el metabolismo de ciertos neurotransmisores y en la regulación de factores neurotróficos como el BDNF “brain-derived neurotrophic factor “o factor neurotrófico cerebral. El BDNF es un péptido que ejerce un papel de mediador crucial en la función y vitalidad neuronal (Castrén et al., 1998) y en los procesos neuronales relacionados con el aprendizaje y memoria. Estudios en animales y en humanos han demostrado que los procesos neurodegenerativos son sensibles a mecanismos y mediadores inflamatorios (Pistell et al., 2010). De hecho, la evidencia científica con respecto a las enfermedades mentales, muestra que dietas ricas en azucares refinados y AGT pueden contribuir al empeoramiento de la capacidad cognitiva asociada a la edad (Knopman et al., 2001) y acelerar el proceso de demencia en la enfermedad de Alzheimer (Kalmijin et al., 2000). Por ejemplo, el consumo de este tipo de alimentos se ha relacionado con el riesgo de depresión en un estudio previo 2 CG: Carga glúcemica de la dieta: La CG se obtiene de multiplicar el índice glucémico de la dieta por el consumo total de HC digeribles. 46 dentro de la cohorte SUN, encontrándose un efecto perjudicial del consumo de comida rápida y bollería industrial en la depresión (Sanchez-Villegas et al., 2011). Estos resultados coinciden con los de otro estudio prospectivo anterior en el que Akbaraly y colaboradores encontraron una asociación directa y significativa entre la adhesión a un patrón de dieta rico en alimentos procesados y diferentes síntomas de esta patología (Akbaraly et al., 2009). 1.2.3. PATRONES DIETÉTICOS En los últimos años ha habido un creciente interés en establecer la asociaciones existentes entre la dieta y diferentes tipos de enfermedades a través del estudio de un patrón dietético completo en vez de enfocarlo en nutrientes aislados o alimentos. Se ha comenzado a tener en consideración la idea que el ser humano no consume alimentos y nutrientes aislados sino que lo hace englobándolos en una dieta variada y que alimentos y nutrientes pueden tener efectos sinérgicos o antagónicos cuando se consumen conjuntamente (Jacobs et al., 2003). Además, si bien el efecto de un nutriente aislado pueda ser demasiado pequeño como para poder ser detectado, el efecto acumulativo de múltiples nutrientes incluidos en un patrón dietético puede ser suficiente para poder ser apreciado. Por otro lado, un alto nivel de correlación entre algunos nutrientes puede dificultar su estudio por separado ya que la variación independiente de los nutrientes puede estar reducida si se introducen de modo aislado en el modelo. Más aún, un análisis basado en el estudio de las asociaciones de un elevado número de nutrientes o alimentos puede mostrar asociaciones estadísticamente significativas debidas simplemente al azar. Cabe señalar también que si la ingesta de determinados nutrientes se asocia con determinados patrones dietéticos, el análisis de un nutriente aislado puede estar confundido por el efecto del patrón dietético en su conjunto. Finalmente, el estudio de patrones dietéticos puede tener implicaciones relevantes en Salud Pública porque patrones globales de alimentación pueden ser fácilmente interpretables por la población (Jacobs et al., 2003, Hu et al., 2002). 47 Existen varias maneras a la hora de determinar los patrones dietéticos más comunes en una población. Por un lado tenemos la estimación “a priori” de un patrón dietético definido, según una hipótesis previa, como por ejemplo la escala de Dieta Mediterránea (DM) definida por la profesora A. Trichopulou (Trichopulou et al., 2009). Otra aproximación consiste en recoger datos sobre el consumo de alimentos y utilizar estos datos después para identificar los patrones dietéticos seguidos por los sujetos estudiados. Esta es una aproximación “a posteriori” (post hoc) que determina los patrones dietéticos derivados empíricamente de datos disponibles a través de modelos estadísticos como el análisis factorial (Martínez-González et al., 2011; Kant et al., 2009). Esta alternativa ha demostrado ser una buena manera de sintetizar la ingesta de nutrientes y consumo de alimentos para describir el patrón dietético entero y tiene la ventaja de reflejar los hábitos alimentarios existentes en la población de estudio. Además, los resultados pueden ser traducidos fácilmente en recomendaciones de Salud Pública (Hu, 2002; Kant, 2004). 1.2.3.1. DIETA MEDITERRÁNEA Definición y consumo El concepto de DM fue propuesto y desarrollado por Keys y Grande en los años cincuenta refiriéndose a los distintos hábitos alimentarios observados en el área mediterránea (Keys et al., 1957). Posteriormente, el término “dieta Mediterránea” se definió en la Conferencia Internacional sobre dietas del Mediterráneo en 1993 como el patrón dietético seguido en las regiones productoras de oliva en torno al Mediterráneo (principalmente Creta, Grecia y sur de Italia) y que fue descrito en los últimos años de la década de los cincuenta y en los primeros de la década de los sesenta (Trichopoulou y Lagiou, 1997; Willet et al., 1995). La DM, como expresión de las diferentes culturas alimentarias del Mediterráneo, es un conjunto de prácticas, representaciones, expresiones, conocimientos, habilidades, 48 espacios y otras características asociadas que la población mediterránea ha construido y recreado históricamente en interacción con la naturaleza. Se trata de un legado sumamente diversificado, lo que hace imposible concebirlo en términos de un modelo único para todos los países (Bach-Faig et al., 2006). Las características de la DM tradicional pueden resumirse en: Consumo abundante de alimentos de origen vegetal como, por ejemplo, frutas y verduras, patatas, cereales, pan, legumbres, hortalizas, frutos secos y semillas. Preferencia de una cierta variedad de alimentos mínimamente procesados. Empleo del aceite de oliva como fuente principal de grasa, reemplazando a otros aceites y grasas como, por ejemplo, la mantequilla o la margarina. Aporte total de grasa en la dieta del 25-40% del valor calórico total, con menos del 7-8% de grasa saturada. Consumo diario de cantidades entre bajas y moderadas de queso y yogur. Consumo semanal de cantidades entre bajas y moderadas de pescado, marisco y aves de corral y hasta 4 o 5 huevos por semana. Consumo de fruta fresca como postre diario y limitación de la ingesta de dulces a unas pocas veces por semana. Consumo de carnes rojas pocas veces por semana, en raciones pequeñas como ingredientes de platos. Moderado consumo de alcohol. El tipo de bebida alcohólica más consumida en la región mediterránea tradicionalmente ha sido el vino y específicamente el vino tinto, consumido principalmente en las comidas. Tras el reconocimiento de la DM como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la UNESCO en 2010, se presentó una herramienta de comunicación renovada dirigida a toda la población: la nueva pirámide de la DM. Dicha herramienta pretende contribuir a la mejora de la adherencia a su saludable patrón dietético y estilo de vida en el área del Mediterráneo así como en países cercanos. Esta pirámide es el resultado de un consenso 49 internacional y se basa en los últimos datos científicos sobre nutrición y salud publicados en numerosos artículos científicos en las últimas décadas (Bach-Faig et al., 2011). Las recomendaciones de la pirámide están dirigidas a población adulta sana, debiendo ser adaptadas a las necesidades especiales de niños, embarazas y personas enfermas. La pirámide aporta los elementos clave para la selección de alimentos, en cantidad y calidad, indicando las porciones recomendadas y frecuencia de consumo de los principales grupos de alimentos que constituyen el patrón de DM. En la Figura 5 se presenta la pirámide de la alimentación saludable de la Fundación de Dieta Mediterránea, en donde los alimentos a consumir mayoritariamente están en la base, mientras que en el vértice se sitúan los que conviene reducir. Figura 5. Nueva pirámide de la Dieta Mediterránea. Fuente: Bach-Faig et al., 2011. 50 El patrón tradicional y saludable de la DM, basado en los hábitos alimentarios de los sesenta, ha experimentado importantes cambios en muchos países mediterráneos durante las últimas décadas. El estilo de vida se ha transformado, condicionado por los movimientos poblacionales desde áreas rurales hacia las ciudades, el desarrollo económico, la evolución de los medios de transporte y la tecnología y la incorporación de la mujer al mundo laboral. En las últimas 4 décadas ha habido un alejamiento general del patrón de DM en los países mediterráneos. Dentro del área mediterránea, los países del sur de Europa que solían tener una alimentación basada en una DM tradicional, son los principales responsables de esta pérdida de adherencia adoptando una dieta más “occidentalizada” propia de países del Norte de Europa y EE.UU. (da Silva et al., 2009; García-Closas et al., 2006). Como consecuencia, las cualidades que definen la DM van cambiando (da Silva et al., 2009), en rasgos generales del siguiente modo: Una reducción del consumo de cereales, frutos secos y legumbres. Un aumento importante de alimentos de origen animal, especialmente leche y productos lácteos, carne y derivados cárnicos. Una disminución del consumo de vino, acompañado de una subida del consumo de cerveza. Un aumento del consumo de alimentos procesados. En España, el consumo de alimentos durante la década de los ochenta se mantuvo, en líneas generales, dentro de la DM, pero el desarrollo económico también ha llevado a variar nuestros hábitos alimentarios. En un estudio transversal llevado a cabo por Rodríguez Artalejo y colaboradores, entre los años 2008-2010 para determinar el grado de adhesión a la DM en una muestra representativa de la población española de edad ≥18 años, se observó que independientemente de cómo se definiera el patrón de DM , la adhesión era menos frecuente entre aquellos sujetos jóvenes, con menor nivel educativo, fumadores, y aquellos menos activos físicamente y más sedentarios, concluyendo que la población 51 española se está alejando de la DM para adoptar un patrón de dieta menos saludable típico hasta ahora de los países occidentalizados (Patrón de dieta occidentalizado (DO) o Western diet). Este abandono de la DM afecta mayoritariamente a las clases sociales menos favorecidas y va unida a otros hábitos de vida poco saludables, que pueden tener efectos sinérgicos indeseables sobre la salud. Dieta Mediterránea y salud Salud Física La DM es un patrón dietético rico en nutrientes como vitaminas, minerales, antioxidantes, fibra, AGPI n-3 (procedentes del pescado mayoritariamente) y AGMI (procedentes del aceite de oliva), cuyos efectos beneficiosos sobre la salud han sido ampliamente demostrados (Serra-Majem et al., 2009). La relación que existe entre la adhesión a un patrón de DM con una menor mortalidad total (Martínez-González et al., 2012), y una menor incidencia de ECV, obesidad, DM2, SM y HTA ha sido ampliamente estudiada y demostrada a través de múltiples estudios epidemiológicos (Martínez-González et al., 2009; Trichopoulou et al., 2009; Fung et al., 2009; La Vecchia, 2009). En una reciente actualización del metaanálisis realizado por Sofi y colaboradores en 2008 (Sofi et al., 2008) en el que se analizaron estudios de cohortes prospectivos, se observó una relación significativa entre una mayor adhesión a la DM y un menor riesgo de mortalidad por aquellas enfermedades crónicas más prevalentes en nuestra sociedad como por ejemplo la ECV o el cáncer (Sofi et al., 2010). Con respecto a los estudios de intervención, una revisión sistemática llevada a cabo por Serra-Majem y colaboradores en el que se analizaron 35 estudios de intervención con DM (Serra-Majem et al., 2006) destacó como de especial importancia los resultados de dos estudios de prevención secundaria de enfermedad coronaria, el Lyon Diet Heart Study (de Lorgeril et al., 1996) y el Indo-Mediterranean Heart Study (Singh et al., 2002), que encontraron una reducción del riesgo de mortalidad o re-infarto del 50 al 70% asociada al seguimiento de un patrón rico en pan, verduras, pescado y frutas y pobre en carnes rojas. El GISSI Prevention Trial (Barzi et al., 2003) y el estudio conducido por Esposito y 52 colaboradores que encontraron una mejora en el síndrome metabólico después de 2 años de intervención con DM (Esposito et al., 2004). Por último, deben destacarse 2 ensayos de prevención primaria cardiovascular, el estudio Medi RIVAGE (Vicent-Baundry et al., 2005) en el que después de 3 meses de intervención sujetos con alto riesgo cardiovascular mejoraban sus parámetros bioquímicos al seguir una DM y el estudio PREDIMED, siendo este último el primer estudio a gran escala llevado a cabo desde 2003 hasta 2012. En este estudio, los participantes, sujetos con alto riesgo cardiovascular, fueron asignados a seguir tres tipos de dieta: una dieta baja en grasas, una DM con aporte diario de frutos secos o una DM con aporte diario de aceite de oliva virgen. Los resultados obtenidos por este ensayo confirman que la DM suplementada con frutos secos o aceite de oliva reduce la incidencia de ECV en personas con alto riesgo (Estruch et al., 2013). De hecho, el seguimiento de la DM se ha relacionado con una disminución de los factores de riesgo cardiovascular. Este patrón dietético con un 30-40% de energía procedente de grasas, por ejemplo, se ha relacionado con disminuciones de peso e IMC y reducción en el perímetro de la cintura no solo en ensayos clínicos (Shai et al., 2008), sino también en estudios de cohortes se han observado reducciones del riesgo de obesidad asociados al seguimiento de este patrón dietético (Beunza et al., 2010; Romaguera et al., 2010). De igual manera, un metaanálisis reciente de seis ensayos clínicos observó mejoras en diferentes factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial, IMC, glucosa en ayunas, colesterol total o niveles de proteína C reactiva entre aquellos participantes asignados DM en comparación con lo que siguieron una dieta baja en grasa (Nordman et al., 2011) También la reducción de riesgo observada de DM2 o SM asociada a la adhesión de este patrón es igualmente de gran magnitud. Se han encontrado reducciones del riesgo de DM2 y SM mayores del 50% para aquellos sujetos con muy alta adhesión a este patrón confirmada tanto en ensayos clínicos (Salas-Salvadó et al., 2011) como en estudios prospectivos de cohortes (Matínez-Gonzalez et al., 2008). Aunque la DM es históricamente más famosa por su efecto cardio-protector, investigaciones recientes se han centrado en su relación con el cáncer. La incidencia de 53 cáncer “en general” es menor en los países mediterráneos comparado con los países del Norte de Europa, el Reino Unido y Estados Unidos (Knoops et al., 2009). Esta diferencia se ha vinculado al patrón de DM consumido en estos países. En una revisión sistemática reciente (Verbene et al., 2010) se analizaron 12 estudios observacionales en los que se relacionaba la adherencia a la DM y su relación con el riesgo de cáncer en general y cáncer de mama, digestivo y colo-rectal específicamente. De los 12 estudios revisados, 10 de ellos (6 estudios de cohortes y 4 casos-control) mostraron una cierta evidencia de que la DM estaba asociada con una reducción en el riesgo de incidencia de cáncer y mortalidad. Este “probable” efecto favorable de la DM en la reducción del cáncer es relevante desde una perspectiva de Salud Pública, dada la tendencia de las sociedades modernas a ir cambiando hacia un patrón alimentario más parecido al de Estados Unidos y Norte de Europa. Salud Mental Por otro lado, este patrón dietético también se ha relacionado con un mejor estado de salud mental. Varios estudios han demostrado un menor riesgo de enfermedades neurodegenerativas y desordenes mentales como depresión (Akbaraly et al., 2002; Sánchez-Villegas et al., 2009) y un efecto protector frente al deterioro cognitivo en aquellos sujetos con una mayor adhesión a la DM (Engelhart et al., 2002; Murakami et al., 2008; Trichopoulou et al., 2009). Por tanto, la DM puede ser considerada como un modelo de comer sano tanto para la prevención primaria como para la secundaria pudiendo ser promovido para reducir la carga de enfermedad entre las más sociedades desarrolladas y envejecidas. A modo de resumen de toda esta evidencia científica, en la Tabla 8 se muestran los estudios prospectivos más recientes que han investigado la asociación entre la adhesión a la DM y diferentes desenlaces. 54 Tabla 8. Principales estudios de cohortes y ensayos clínicos que ponen en evidencia los efectos beneficiosos sobre la mortalidad e incidencia de las enfermedades crónicas más prevalentes de la dieta Mediterránea. Desenlace Estudio Referencia Mortalidad total NIH-AARP Diet and Health study Cohorte EPIC (Grecia) Cohorte SUN Cohorte EPIC (España) Mitrou et al., 2007 Trichopoulou et al., 2009 Martinez-Gonzalez et al., 2012 Buckland et al., 2011 ECV Nurses´Health Study Cohorte EPIC (España) Cohorte SUN Ensayo PREDIMED Indo-Mediterranean Heart Study Notherm Manhattan Study GISSI Prevention Trial The MediRivage Study Fung et al., 2009 Buckland et al., 2009 Martinez-Gonzalez et al., 2011 Estruch et al., 2013 Singh et al., 2002 Gardener et al., 2011 Barzi et al.,2003 Vicent-Baundry et al., 2005 DM2 Ensayo PREDIMED Cohorte SUN Salas-Salvadó et al., 2011 Martinez-Gonzalez et al., 2008 SM Obesidad Cohorte SUN Framingham Heart Study Offspring cohort Ensayo PREDIMED Estudio EPIC-Panacea Cohorte SUN Ensayo DIRECT Tortosa et al., 2007 Rumawas et al., 2009 Salas-Salvadó et al.,2008 Romaguera et al., 2010 Beunza et al., 2010 Shai et al., 2008 Cáncer Nurses´Health Study Cohorte EPIC Cohorte EPIC The Mediet Project Fung et al., 2006 Couto et al., 2011 Buckland et al., 2010 Carruba et al; 2006 Enfermedades Neurodegenerativas (Alzheimer,deterioro cognitivo) Enfermedades mentales (Depresión, ansiedad, etc) Three-City cohort Washington/Hamilton HeightInwood Columbia Aging Project Nurses´Health Study Cohorte SUN Feart et al., 2009 Gao et al., 2007 Samieri et al., 2013 Sánchez-Villegas et al., 2009 ECV: Enfermedad cardiovascular; SM: Síndrome metabólico; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. 61 II. OBJETIVOS 62 63 2. OBJETIVOS 2.1. GENERAL Determinar el papel de la dieta sobre la calidad de vida física y mental en la cohorte SUN. 2.2. ESPECIFÍCOS 2.2.1. Determinar el papel de la ingesta de las diferentes grasas dietéticas sobre la calidad de vida física y mental en la cohorte SUN. 2.2.2. Estudiar en qué medida el consumo de ciertos alimentos individuales como bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados tiene un efecto sobre la calidad de vida física y mental en la cohorte SUN. 2.2.3. Determinar la asociación entre la adhesión al patrón de Dieta Mediterránea (estimado a priori) y la calidad de vida física y mental en la cohorte SUN. 2.2.4. Identificar empíricamente los patrones dietéticos que mejor pueden explicar la variabilidad en la ingesta de alimentos en la cohorte SUN. 2.2.5. Determinar la asociación de estos patrones dietéticos identificados empíricamente (estimado a posteriori) con la calidad de vida física y mental en la cohorte SUN. 64 65 III. MÉTODOS 66 67 3. MÉTODOS 3.1. MÉTODOS COMUNES 3.1.1. LA COHORTE SUN Este estudio forma parte del proyecto SUN. El proyecto SUN es una cohorte de graduados universitarios que fue diseñada para establecer la asociación entre dieta y otros factores relacionados con el estilo de vida y la ocurrencia de enfermedades y patologías crónicas. Entre los efectos a valorar está incluida la calidad de vida física y mental. Se trata de un estudio de cohortes prospectivo y dinámico, es decir con reclutamiento permanentemente abierto. La cohorte fue diseñada en colaboración con la Escuela de Salud Pública de Harvard usando una metodología similar a la de las grandes cohortes americanas como el NHS o el HPFS (Martínez-González et al., 2002). 3.1.2. RECLUTAMIENTO Antes de comenzar el reclutamiento de los participantes, se realizó un estudio piloto para valorar la viabilidad de la cohorte. En este estudio piloto se comprobó que existía suficiente variabilidad en el consumo de los alimentos más representativos de la DM, confirmando que esta población ofrecería un rango de exposiciones suficiente como para detectar posibles asociaciones dieta-enfermedad (Sánchez-Villegas et al., 2002). El reclutamiento de los participantes se inició en diciembre de 1999 y se ha realizado en diversos colectivos: Asociación de antiguos alumnos de la Universidad de Navarra (Alumni Navarrensis). Colegio de Enfermería de Navarra. 68 Miembros con título universitario de la aseguradora sanitaria de la Clínica Universitaria de Navarra, Asistencia Clínica Universitaria de Navarra (ACUNSA). Alumnos recién graduados de la Universidad de Navarra. Miembros de otros colegios profesionales y universidades de diversas provincias españolas. Padres de alumnos de la Universidad de Navarra con estudios universitarios. A miembros de estos colectivos se les envió una carta de invitación, exponiéndoles brevemente los objetivos del estudio, explicándoles lo que supondría su participación y la colaboración que se les exigiría a lo largo del tiempo. Junto con la carta de invitación, se proporcionaba el cuestionario basal de la cohorte y un sobre de respuesta a franquear en destino. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Clínica de la Universidad de Navarra. Se consideró que la respuesta al cuestionario equivalía al consentimiento informado de los individuos a participar en el estudio (Martínez-González et al., 2002). 3.1.3. SEGUIMIENTO El seguimiento de los participantes se está realizando mediante cuestionarios enviados por correo postal o contestados por Internet cada dos años. Para maximizar la retención de los participantes en la cohorte se están llevando a cabo hasta cinco envíos a los individuos que no responden. Asimismo, se están utilizando otros medios para contactar con los participantes perdidos: búsquedas en Internet (Páginas Blancas) o contacto a través de Alumni Navarrensis. 69 En los años en que no se envía cuestionario de seguimiento, a todos los participantes de la cohorte SUN, se les hace llegar una carta con noticias sobre el estudio y se les recuerda sobre la necesidad de actualizar sus datos en el caso de que hayan cambiado de domicilio. Cabe destacar que la gran mayoría de perdidas ocurren entre el cuestionario basal (C_0) y el cuestionario de seguimiento a los 2 años (C_2), como ocurre en otras cohortes. Al tratarse de una cohorte dinámica la tasa de seguimiento no es fija, aunque a lo largo de todo el seguimiento la tasa de retención se ha situado alrededor del 90%. 3.1.4. CUESTIONARIO BASAL Una vez que el participante contesta a C_0 y lo envía al departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Navarra, éste se procesa de manera estandarizada. En primer lugar, los datos administrativos (nombre, direcciones) del participante se introducen en una base de datos (base de datos administrativa) cuyo acceso es restringido y no tiene conexión a la red. A continuación, se lleva a cabo la supervisión manual para verificar si el participante contestó correctamente y la codificación del cuestionario para algunas variables. Posteriormente, se realiza una lectura óptica del mismo, pasando esa información a una base de datos estadística en formato SPSS y/o STATA donde a cada participante sólo se le identifica con un código numérico. Así se mantiene en todo momento la confidencialidad respecto a la identidad de los participantes. 3.1.5. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS El C_0 recoge información sobre fecha de nacimiento, sexo, nivel máximo de estudios alcanzados, carrera universitaria cursada, estado civil, situación laboral, número de hijos y número de personas con las que vive el participante, entre otras variables. 70 3.1.6. ACTIVIDAD FÍSICA Y OTRAS VARIABLES DE ESTILO DE VIDA Para la valoración de la actividad física se utiliza un cuestionario de frecuencia de práctica de actividades basado en el empleado en el NHS y el HPFS (Hu et al., 2004; Tanasescu et al., 2003). El cuestionario utilizado en el estudio SUN indaga sobre la participación en 17 actividades deportivas diferentes y el tiempo semanal dedicado a cada una de ellas (10 categorías: “desde nunca" a “más de 11 horas a la semana“). También se pregunta sobre los meses del año que se practica cada actividad para tener en cuenta la variabilidad estacional. Se añade otra pregunta para cada actividad sobre el número de meses al año que se practica. Para cuantificar el volumen de actividad física durante el tiempo libre, se asignan equivalentes metabólicos (METs) a cada actividad. Los METs representan la cantidad de energía empleada por el organismo durante la realización de una actividad física respecto a la empleada estando sentado y en reposo (Ainsworth et al., 2000). Para estimar la cantidad total de actividad física en una semana (METs-horas/semana) se multiplica el número de horas semanales dedicadas a una determinada actividad por la asignación de equivalentes metabólicos específica de esa actividad. Por último, sumando los METs-horas correspondientes a todas las actividades durante una semana se obtiene la cantidad total de METs-horas/semana de cada participante en el estudio, que comprobamos que estaba adecuadamente correlacionada (Rho de Spearman= + 0,51; p= 0,002) con el gasto energético medido de forma objetiva con un acelerómetro triaxial en un estudio de validación sobre población española (Martínez-González et al., 2005). Otras variables de estilo de vida que se recogen en el cuestionario son: hábito tabáquico, exposición pasiva al tabaco, consumo de alcohol y hábito de picotear entre comidas. 77 Figura 9. Diagrama de flujo de los participantes incluidos en el análisis de la adhesión al patrón de dieta Occidentalizada y al patrón de dieta Mediterránea y calidad de vida (Estimación a posteriori). C_4: Cuestionario de seguimiento a los 4 años. N= 12.623 Participantes habían respondido a C_ 4 N= 1.194 con valores de ingesta de energía anómalos N= 301 sin datos o con datos incorrectos en el SF-36 N= 11.429 N= 11.128 Muestra final 78 3.2.2. DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES DE EXPOSICIÓN 3.2.2.1. NUTRIENTES: EVALUACIÓN DE LA INGESTA DE GRASAS El CSFC usado al inicio del estudio para valorar la ingesta dietética de los participantes mostró una buena validez para determinar la ingesta de grasa. Los coeficientes de correlación intra-clase ajustados por energía para los diferentes tipos de grasas al compararlos con un recordatorio de 3-4 días tuvieron un valor entre 0,49 y 0,75 (Fernández-Ballart et al., 2010). Se calculó la ingesta de cada tipo de grasa al inicio del estudio: AGMI, AGPI n-3, n-6, AGS, AGT y el cociente n-3/n-6. Estas variables se ajustaron por la ingesta de energía total usando el método de los residuales propuesto por Willet (Willet, 1998). A continuación, estas variables cuantitativas (gramos/día) fueron agrupadas y analizadas en quintiles. También se analizaron el consumo de otras grasas alimentarias como el aceite de girasol, mantequilla, margarina y aceite de oliva. 3.2.2.2. ALIMENTOS: EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE BOLLERÍA INDUSTRIAL, COMIDA RÁPIDA Y REFRESCOS AZUCARADOS El consumo de bollería industrial se calculó sumando el consumo de magdalenas (1 ración/día = 45 gramos), donuts (1 ración/día = 50 gramos) y croissants y resto de productos de bollería industrial (1 ración/día = 50 gramos). Por otro lado, se sumó el consumo de hamburguesas (1 ración/día = 100 gramos), salchichas (1 ración/día = 50 gramos), pizza (1 ración/día = 200 gramos) y papas fritas (1 ración/día = 100 gramos) para calcular el consumo total de comida rápida. Finalmente, se excluyeron todas las bebidas “light” para el cálculo del consumo de refrescos azucarados (1 ración /día=200 cc). El consumo de estos alimentos se analizó de forma cuantitativa (raciones/día) tras el ajuste por ingesta de energía total siguiendo el método de las residuales. Además, esta variable cuantitativa fue agrupada y analizada adicionalmente en forma de quintiles. Las variables bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados se analizaron individualmente y tras agruparlas en una única variable. 79 3.2.2.3. PATRONES DIETÉTICOS Evaluación de la adhesión al patrón de Dieta Mediterránea (Estimación a priori) Adhesión inicial La adhesión al patrón de DM se calculó siguiendo la escala creada por Trichopoulou y colaboradores (Trichopoulou et al., 2003). Esta escala incluye 9 componentes: verdura, legumbres, frutas y frutos secos, cereales, pescado, carne y derivados cárnicos, productos lácteos, consumo moderado de alcohol y la razón AGMI/AGS. A estos 9 componentes se les asignan valores de 0 o 1, usando como punto de corte el valor de la mediana de los participantes de la cohorte para todos los componentes (excepto para el alcohol), separando por sexos a los participantes de la cohorte. De tal forma que para los 5 componentes característicos de la DM tradicional y que se consideran beneficiosos (verduras, legumbres, frutas y frutos secos, cereales y pescado), a los sujetos cuyo consumo se encuentra por encima de la mediana se les asigna un valor de 1, mientras que los que su consumo está por debajo de la mediana se les asigna un valor de 0. Para los alimentos que se consideran perjudiciales (carne o derivados cárnicos y productos lácteos), a los participantes con un consumo por debajo de la mediana se les asigna un valor de 1 y aquellos participantes con un consumo por encima de la mediana se les asignan un valor de 0. Para puntuar la ingesta de alcohol, se asigna un valor de 1 a los hombres con un consumo de 10–50 gramos/día y a las mujeres cuyo consumo oscile entre 5-25 gramos/día. Estos valores definen el consumo moderado de ingesta de alcohol. Finalmente, el cociente AGMI/AGS se usa para valorar la calidad de la grasa ingerida, dándoles un valor de 0 a aquellos participantes cuya razón AGMI/AGS se encuentra por debajo del valor de la mediana y un valor de 1 a los participantes cuya razón coincide o se encuentra por encima de la mediana. Si los participantes cumplen con todas las características de la DM, su puntuación será la más alta posible (9 puntos), reflejando una máxima adhesión. Si no cumplen ninguna de las características, su puntuación será la mínima posible (0 puntos), lo que significa ninguna adhesión al patrón de esta dieta. 80 Por último, para realizar los análisis estadísticos, la adhesión a la DM se categorizó en 4 grupos: baja adhesión (puntuación 0–2), baja-moderada (puntuación 3–4), moderada-alta (puntuación 5–6) y alta adhesión (puntuación 7-9). En la Tabla 10 se muestra el valor de la ingesta media y desviación estándar (DE) de los alimentos más característicos de la DM en cada categoría de adhesión a este patrón dietético. Tabla 10. Ingesta de los alimentos característicos de la Dieta Mediterránea* según categorías de adhesión al patrón de Dieta Mediterránea. Adhesión Baja Baja-Media Media-Alta Alta Frutas y frutos secos (gramos/día) 181,7 (145,9) 289,6 (247,5) 421,5 (305,1) 531,3 (341,9) Pan, cereales, arroz y pasta (gramos/día) 72,2 (60,6) 95,6 (73,7) 113,4 (73,7) 138,4 (77,1) Verduras (gramos/día) 317,5 (186,0) 449,7 (287,7) 600,6 (333,2) 723,8 (343,4) Pescado (gramos/día) 63,2 (35,5) 86,9 (54,8) 112,8 (61,2) 137,4 (65,3) Legumbres (gramos/día) 17,1 (13,8) 21,3 (16,6) 24,6 (17,4) 29,4 (17,6) Lácteos (gramos/día) 319,6 (234,2) 231,1 (206,5) 165,8 (175,2) 91,1 (104,5) Carne y derivados (gramos/día) 194,5 (79,3) 180,0 (76,4) 167,2 (76,0) 143,0 (104,5) Ingesta de alcohol (gramos/día) 0,12 (0,31) 0,24 (0,42) 0,35 (0,48) 0,53 (0,50) Razón AGMI/AGS 1,09 (0,18) 1,23 (0,30) 1,39 (0,34) 1,59 (0,34) * Media (DE) Cambios en la adhesión a los 4 años de seguimiento Por otra parte, se determinaron los cambios en la adhesión al patrón de DM desde el inicio a los 4 años de seguimiento. En los cuestionarios de seguimiento a los 2 (C_2) y a los 4 años (C_4) se incluyen varias preguntas sobre cambios en el consumo de algunos componentes de la DM (consumo de frutas, verduras, pescado, aceite de oliva, carne y derivados cárnicos y productos lácteos). Estos ítems se combinaron para valorar si la adhesión a la DM había aumentado o no durante el periodo de seguimiento. Se construyó una nueva escala para determinar estos cambios. Para un aumento en el consumo de fruta y verdura, aceite de oliva o pescado se sumó 1 punto, si no había ningún cambio en el 81 consumo de cada alimento no se sumaba ningún punto, y si había una reducción en el consumo se restaba 1 punto. Por el contrario, un aumento en el consumo de carne/derivados cárnicos y productos lácteos sumaba -1 punto, ningún cambio 0 puntos y para cualquier descenso en el consumo se sumaba 1 punto. Por tanto, la escala oscilaba entre -5 y +5 puntos. Posteriormente, esta nueva escala fue clasificada en 3 grupos: disminución en la adhesión (puntuación <0); mantenimiento (puntuación =0) y aumento (puntuación <0) (Tabla 11). Tabla 11. Puntuación en los cambios en la adhesión a la Dieta Mediterránea. Para alimentos beneficiosos Para alimentos perjudiciales Cambios C_2 Cambios C_4 Puntos Cambios C_2 Cambios C_4 Puntos Aumento = +1 Aumento =+1 2 Aumento = -1 Aumento =-1 -2 Mantenimiento = 0 1 Mantenimiento = 0 -1 Disminución =-1 0 Disminucion =+1 0 Mantenimiento= 0 Aumento =+1 1 Mantenimiento= 0 Aumento =-1 -1 Mantenimiento = 0 0 Mantenimiento = 0 0 Disminución =-1 -1 Disminucion =+1 1 Disminución=-1 Aumento =+1 0 Disminución=+1 Aumento =-1 0 Mantenimiento = 0 -1 Mantenimiento = 0 1 Disminución =-1 -2 Disminucion =+1 2 C_2: Cuestionario de seguimiento a 2 años; C_4: Cuestionario de seguimiento a 4 años Evaluación de la adhesión a los principales patrones dietéticos hallados en la cohorte (Estimación a posteriori). Los 136 alimentos incluidos en el CSFC se clasificaron en 20 grupos de alimentos (Tabla 12). Los distintos alimentos se agruparon de acuerdo a su composición química, valor nutricional o su uso culinario. Se realizó un análisis factorial de componentes principales con estos 20 grupos de alimentos con el objetivo de identificar un número reducido de factores que pudieran explicar la mayor proporción de la varianza de los grupos originales (Utts, 1996). Los factores fueron rotados de forma ortogonal para alcanzar una estructura más simple con mejor interpretación. Para determinar el número de factores que debían ser retenidos se consideraron en primer lugar el valor de la medida de adecuación de la muestra 82 de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), eliminándose de la matriz el grupo de frutos secos con KMO <0,70. El KMO compara los coeficientes de correlación de Pearson y los coeficientes de correlación parcial de cada variable incluida en la muestra. Se considera que aquellas variables cuyo KMO sea menor de 0,70 se deben identificar y eliminar de la muestra. Posteriormente se considero como criterios para la inclusión en el análisis el gráfico de sedimentación (Kim et al., 1978) y la interpretabilidad de los factores. Los grupos de alimentos con un valor absoluto del coeficiente de correlación (factor loading) >0,30 fueron considerados componentes relevantes para interpretar los patrones dietéticos. Los grupos de alimentos como cereales refinados, pan integral, grasas animales, aceites y grasas vegetales, con valores absolutos menores de 0,30, fueron excluidos del modelo final. En la Tabla 13 puede comprobarse que el primer patrón reúne con coeficientes de signo positivo aquellos alimentos que van más en contra de las recomendaciones dietéticas y que mejor se identifican con lo DO: comida rápida (hamburguesas, perritos calientes, pizza, patatas fritas), carne roja y derivados cárnicos, lácteos enteros, huevos, comidas preparadas, bollería industrial y salsas. Sin embargo, los alimentos ponderados positivamente en el segundo patrón son mayoritariamente alimentos característicos de la DM: verduras, frutas, pescado, aves, aceite de oliva y lácteos desnatados. La puntuación de cada uno de los patrones hallados fue calculada como una combinación lineal de los valores de consumo estandarizados de los 15 grupos de alimentos finalmente incluidos en el análisis, utilizando como coeficientes en esta ecuación los pesos (denominados Factor score) de cada variable (Kim et al., 1978). Las puntuaciones obtenidas para cada patrón fueron agrupadas y analizadas en quintiles. 83 Tabla 12. Grupos de alimentos utilizados en el análisis factorial de componentes principales. Grupos de Alimentos Alimentos Verdura Frutas Legumbres Cereales refinados Pan integral Lácteos enteros Lácteos desnatados Aves Carne y derivados Frutos secos Huevos Pescado y mariscos Grasa animal Aceites y grasas vegetales Bollería industrial Comida precocinada Comida rápida Aceite de oliva Salsas Patatas Zanahorias, acelga , coliflor, lechuga, tomates, frijoles verdes, berenjena, pimientas, espárrago, espinaca, otras verduras Cítricos, plátano, pera, fresa, melocotón, cereza, higo, melón, sandía, uvas, kiwi, mango Lentejas, garbanzos, judías, guisantes Pan blanco, cereales de desayuno , arroz, pastas Pan integral de trigo Leche entera, leche condensada, nata, batido, yogur, crema, queso, flan, helado, otros productos lácteos Leche desnatada, yogur desnatado, queso blanco Pollo, pavo, conejo Ternera, carne de cerdo, cordero, hígado, jamón cocinado, jamón de Parma, mortadela, salame, foie-gras, salchicha, tocino Nueces, cacahuetes, almendras, avellanas, dátiles, pasas Huevos Pescado blanco, pescado de carne oscura, ensalada o pescado ahumado, almejas, mejillones, camarón, calamar Mantequilla, manteca de cerdo Margarina, aceite de girasol, aceite de maíz Magdalenas, buñuelos, croissants, resto bollería industrial Croquetas, sopa sobre y otros productos de alimentación procesados Hamburguesa, pizza, perrito caliente, patatas fritas Aceite de oliva Mayonesa, salsa de tomate, ketchup Hervidas o asadas 84 Tabla 13. Coeficientes de correlación (factor loading)* entre los principales grupos de alimentos y los 2 patrones dietéticos principales encontrados. Factor 1 Factor 2 Alimentos (Patrón de Dieta Occidentalizado) (Patrón de Dieta Mediterránea) Verdura 0,695 Pescado y mariscos 0,566 Frutas 0,552 Aves 0,359 Aceite de oliva 0,358 Patatas 0,358 Lácteos desnatados 0,357 Legumbres 0,307 Comida rápida 0,644 Carne y derivados cárnicos 0,581 Lácteos enteros 0,479 Comidas precocinadas 0,444 Huevos 0,409 Bollería industrial 0,387 Salsas 0,383 * Se han excluido los alimentos o grupos de alimentos con pesos menores a 0,3 en valor absoluto, para los 2 patrones. 85 3.2.3. DETERMINACIÓN DE LA VARIABLE DESENLACE: CALIDAD DE VIDA 3.2.3.1. INSTRUMENTO DE MEDIDA: CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 El SF-36 fue construido para representar ocho de los conceptos de salud más importantes incluidos en el Medical Outcome Study (MOS) y otras encuestas de salud ampliamente utilizadas. Originalmente desarrollado para su uso en Estados Unidos, el SF36 ha sido traducido y adaptado para ser utilizado internacionalmente a través del proyecto International Quality of Life Assesment (IQOLA) (Evaluación internacional de la calidad de vida) (Alonso et al., 1992; Ware et al., 1994). El SF-36 es un instrumento de medida del estado de salud genérico. Contiene 35 ítems que cubren 8 dimensiones del estado de salud percibido y proporcionan un perfil del mismo. Sus ítems detectan tanto estados positivos como negativos de la salud física y del estado emocional (Tablas 14 y 15). Contiene además un ítem adicional que no forma parte de ninguna dimensión y que mide el cambio de salud en el tiempo. Tabla 14. Descripción del cuestionario de salud SF-36. Dimensión Nº de ítems Función física Rol físico Dolor corporal Salud General Vitalidad Función social Rol emocional Salud Mental Cambio de la salud en el tiempo* 10 4 2 5 4 2 3 5 1 * Este ítem no está incluido en las 8 dimensiones 86 Tabla 15. Dimensiones del Cuestionario de Salud del SF-36 y resumen del contenido de cada uno de ellos. Dimensiones Nº niveles Resumen de contenido Función física Rol físico Dolor corporal Salud general Vitalidad Función social Rol emocional Salud mental Evolución declarada de la salud 21 5 11 21 21 9 4 26 5 Grado en el que la salud limita las actividades físicas tales como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos, y los esfuerzos moderados e intensos. Grado en el que la salud física interfiere en el trabajo y en otras actividades diarias, incluyendo rendimiento menor que el deseado, limitación en el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realización de actividades. La intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar. Valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar. Sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento. Grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual. Grado en el que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, incluyendo reducción en el tiempo dedicado a esas actividades, rendimiento menor que el deseado y disminución del esmero en el trabajo. Salud mental general, incluyendo depresión, ansiedad control de la conducta y bienestar general. Valoración de la salud actual comparada con la de un año atrás. Fuente: IMIM, 2000. 93 3.2.5.4. ADHESIÓN A LOS PRINCIPALES PATRONES DIETÉTICOS HALLADOS EN LA COHORTE (ESTIMACIÓN A POSTERIORI) Y CALIDAD DE VIDA Se usaron modelos lineales generalizados para valorar la relación entre la adhesión a ambos patrones dietéticos (DO y DM) y las 8 dimensiones del SF-36. Se calcularon las medias ajustadas de las puntuaciones de calidad de vida con sus IC 95% correspondientes para cada quintil y se determinó a través de un análisis de ANCOVA si existían diferencias estadísticamente significativas. Posteriormente, para ver si estas medias eran estadísticamente diferentes por pares también se aplicó el método de penalización posthoc Benjamini-Hochberg. Por otro lado se calcularon los coeficientes (b) y sus IC 95% de las variables sumario mental y físico para los 4 quintiles superiores de adhesión a los 2 patrones usando el quintil más bajo como categoría de referencia. Además, se llevaron a cabo pruebas de tendencia lineal a través de los sucesivos quintiles de adhesión asignando a cada participante el valor de la mediana de su quintil y tratando esta variable como continua. Las variables de confusión introducidas en el modelo fueron: edad, sexo, IMC, consumo de energía total, actividad física, tabaquismo, y prevalencia de ECV, DM2, dislipemia y HTA al inicio del estudio. Finalmente, se hicieron varios análisis de sensibilidad para detectar posibles sesgos en la estimación de la asociación entre la adhesión a ambos patrones dietéticos y las variables sumario del SF-36. Se repitieron los análisis después de: a. Adoptar diferentes valores de los límites de ingesta energética total. Se excluyeron aquellos participantes con ingesta energética total por encima del percentil 95 (3.343 Kcal/día) y por debajo del percentil 5 (1.849 Kcal/día) en un modelo, y en 94 un segundo modelo se excluyeron a los participantes por encima y por debajo del percentil 1 (1.120 Kcal/día) y 99 (3.389 Kcal/día). b. Excluyendo participantes con ECV, DM2 y cáncer al inicio del estudio. c. Ajustando adicionalmente por las variables socio-económicas: años de educación, estado civil y desempleo. d. Ajustando adicionalmente por ingesta de alcohol (gramos/día). e. Repitiendo el análisis factorial incluyendo 25 grupos de alimentos en un modelo y 30 grupos en otro modelo. 95 IV. RESULTADOS 96 97 4. RESULTADOS 4.1. INGESTA DE LAS DIFERENTES GRASAS DIETÉTICAS Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL La media de consumo de AGS en nuestra cohorte fue de 33,8 gramos/día, la de AGT fue de 1 gramo/día, la de AGMI de 41,8 gramos /día y por último la de AGPI de 14,1 gramos/día. En primer lugar, se calcularon los porcentajes, medias y DE de una serie de variables que definen las características de la muestra al inicio del estudio. En la Tabla 17 se puede observar la distribución de las características basales de los participantes en función de los quintiles extremos de consumo de los 4 tipos de grasas: AGS, AGT, AGMI y AGPI. Se observó un porcentaje superior de varones fumadores en los quintiles superiores de consumo de AGS y AGT. La edad media fue también superior en estos grupos. La puntuación de adhesión a la DM disminuyó según aumentaba la ingesta de AGS y AGT y según disminuía la ingesta de AGMI y AGPI. Posteriormente, se calcularon los coeficientes de regresión (b) y sus IC 95% para las 4 dimensiones mentales del SF-36 en función de la ingesta de AGS y AGT al inicio del estudio (en quintiles) según se muestra en la Tabla 18. Aquellos participantes con una ingesta más alta de AGT, en comparación con aquellos cuyo consumo era muy bajo, presentaron por término medio una puntuación 2 puntos significativamente menor en la dimensión vitalidad: b=-2,0 (IC 95%= -3,4 a -0,6) (quintil 5 vs. quintil 1). También se encontró una relación inversa entre quintiles extremos para las dimensiones función social y rol emocional. Además se encontró una relación dosis-respuesta estadísticamente 98 significativa (p de tendencia < 0,05) para cada dimensión con excepción de salud mental. No se encontraron asociaciones para la ingesta de AGS y las dimensiones mentales. Tabla 17. Características basales de los participantes en función de quintiles extremos de ingesta de los diferentes tipos de grasas. AGS AGT AGMI AGPI Q1 n=1686 Q5 n=1686 Q1 n=1686 Q5 n=1686 Q1 n=1686 Q5 n=1686 Q1 n=1686 Q5 n=1686 Sexo (% hombres) 37,7 41,1 34,5 43,8 42,9 28,8 36,8 38,8 Edad al inicio (años), media (DE) 39,4 (11,9) 34,6 (9,9) 38,9 (11,6) 35,1 (10,2) 38,4 (12,0) 36,2 (10,6) 37,8 (11,2) 35,3 (10,9) IMC (kg/m2), media (DE) 23,4 (3,3) 23,0 (3,3) 23,2 (3,3) 23,0 (3,3) 23,3 (3,2) 23,0 (3,3) 23,1 (3,3) 22,9 (3,3) Hábito tabáquico Ex fumador (%) 30,4 22,7 30,6 22,0 26,9 29,2 29,1 26,0 Fumador (%) 19,9 25,3 20,3 23,5 19,7 26,0 21,6 23,2 Actividad física en el tiempo libre (METs-hora/semana), media (DE) 23,6 (25,9) 19,3 (24,1) 23,6 (25,8) 19,1 (21,8) 23,4 (26,4) 19,0 (21,7) 23,2 (27,1) 18,8 (21,3) Ingesta energética total (Kcal/día), media (DE) 2537 (581) 2495 (616) 2616 (551) 2508 (594) 2534 (577) 2503 (610) 2617 (517) 2519 (616) Puntuación adhesión al patrón de DM (0-8) 4,9 (1,4) 2,8 (1,4) 4,8 (1,4) 2,9 (1,5) 4,5 (1,5) 3,4 (1,6) 4,3 (1,6) 3,8 (1,6) Ingesta de grasa total (gramos/día)* ,media (DE) 80,4 (15,9) 113,7 (13,7) 87,8 (19,3) 107,4 (15,1) 77,0 (12,6) 118,5 (12,9) 84,1 (17,4) 108,7 (16,1) Ingesta AGS (gramos/día)*, media (DE) 22,8 (4,2) 45,5 (6,4) 25,8 (6,8) 42,0 (8,4) 26,4 (6,3) 39,2 (9,3) 31,0 (9,8) 34,8 (8,4) Ingesta AGT (gramos/día)* ,media (DE) 0,6 (0,3) 1,5 (0,6) 0,4 (0,2) 1,7 (0,4) 0,8 (0,4) 1,2 (0,6) 0,9 (0,6) 1,0 (0,5) Ingesta AGMI (gramos/día)* media (DE) 34,5 (9,4) 48,4 (8,5) 38,5 (11,6) 45,0 (8,6) 29,6 (4,6) 56,0 (7,3) 35,2 (8,7) 46,0 (10,2) Ingesta AGPI (gramos/día)*, media (DE) 12,9 (5,1) 14,6 (4,3) 13,5 (5,3) 14,3 (4,1) 11,6 (4,2) 16,2 (4,9) 9,0 (1,7) 20,5 (4,0) * Valores ajustados por ingesta energética total según el método de las residuales. AGS. Ácidos grasos saturados; AGT: Ácidos grasos trans; AGMI: Ácidos grasos monoinsaturados; AGPI: Ácidos grasos poliinsaturados; IMC: Índice de masa corporal; DE: Desviación estándar; DM: Dieta Mediterránea; Q1: Primer quintil (ingesta más baja); Q5: Quinto quintil (ingesta más alta) Por otro lado se calcularon los coeficientes (b) y sus IC 95% para las 4 dimensiones físicas del SF-36 en función de la ingesta basal de AGS y AGT (en quintiles). Los resultados se muestran en la Tabla 19. 99 Se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre la ingesta de AGS y las dimensiones función física y salud general al comparar quintiles extremos. Para salud general: (quintil 5 vs. quintil 1), b= -1,6 (IC 95% = -3,1 a -0,1). La dimensión de salud general también presentó una relación dosis –respuesta estadísticamente significativa (p de tendencia <0,05). En cuanto a la ingesta de AGT, aquellos participantes con una ingesta más alta en comparación con aquellos cuyo consumo era muy bajo presentaron por término medio una puntuación casi 3 puntos significativamente menor en la dimensión dolor corporal b= -2,6 (IC 95% = -4,4 a -0,8) con una relación dosis-respuesta significativa. Al repetir los análisis ajustando adicionalmente por la adhesión a la DM, la asociación se mantuvo significativa para la ingesta de AGT y todas las dimensiones mentales y para la dimensión física dolor corporal. Mientras que las asociaciones encontradas entre la ingesta de AGS y las 2 dimensiones físicas: función física y salud general, perdieron la significación estadística al ajustar por la adhesión a la DM. Se calcularon también los coeficientes (b) y sus IC 95% para estimar la asociación entre la ingesta de n-3, n-6 o AGMI y las dimensiones del SF-36, no encontrándose ninguna asociación significativa. Tampoco se encontró asociación con el consumo de aceite de girasol, mantequilla, margarina y aceite de oliva y las dimensiones físicas y mentales del SF-36. 100 Tabla 18. Coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza al 95% para la asociación entre quintiles de ingesta de ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans y las dimensiones mentales del SF-36 después de 4 años de seguimiento. Ingesta de ácidos grasos saturados al inicio del estudio Dimensiones mentales del SF-36 a los 4 años de seguimiento Q1 Q2 Q4 Q5 Q3 p tendencia lineal Consumo de AGS (gramos/día) (ajustado por energía) (media) 22,8 29,7 33,5 37,3 45,5 Vitalidad Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -0,7 (-1,8 a 0,5) -0,2 (-1,4 a 1,0) -0,2 (-1,5 a 1,1) -1,4 (-2,9 a 0,1) 0,17 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -0,4 (-1,6 a 0,7) 0,2 (-1,0 a 1,4) 0,2 (-0,9 a 1,7) -0,7 (-2,2 a 0,9) 0,68 Función social Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,3 (-0,7 a 1,3) 1,0 (-0,02 a 2,1) 0,6 (-0,5 a 1,6) -0,3 (-1,7 a 1,0) 0,78 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-0,7 a 1,3) 1,1 (-0,09 a 2,2) 0,7 (-0,5 a 1,9) -0,6 (-1,6 a 0,5) 0,92 Rol emocional Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 1,8 (-0,2 a 3,8) 2,3 (0,2 a 4,5) 3,0 (0,7 a 5,2) 2,0 (-0,7 a 4,7) 0,09 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 1,9 (-0,2 a 3,8) 2,3 (0,1 a 4,4) 3,0 (0,7 a 5,3) 2,1 (-0,6 a 4,9) 0,09 Salud mental Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,3 (-0,7 a 1,2) 0,7 (-0,3 a 1,6) 0,5 (-0,4 a 1,5) -0,7 (-1,9 a 0,6) 0,52 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-0,7 a 1,2) 0,6 (-0,4 a 1,6) 0,5 (-0,5 a 1,6) -0,7 (-1,9 a 0,7) 0,53 Ingesta de ácidos grasos trans al inicio del estudio Consumo de AGT (gramos/día) (ajustado por energía) (media) 0,4 0,8 1 1,2 1,7 Vitalidad Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -1,3 (-2,4 a -0,2) -0,6 (-1,8 a 0,5) -0,2 (-1,8 a 0,6) -2,0 (-3,4 a -0,6) 0,05 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -1,2 (-2,3 a -0,1) -0,4 (-1,6 a 0,7) 0,1 (-1,1 a 1,3) -1,6 (-3,0 a -0,2) 0,16 Función social Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -0,4 (-1,4 a 0,6) -0,2 (-1,3 a 0,8) -0,2 (-1,3 a 0,8) -1,7 (-2,9 a -0,5) 0,01 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -0,5 (-1,5 a 0,6) -0,2 (-1,3 a 0,8) -0,2 (-1,3 a 0,8) -1,7 (-2,9 a -0,4) 0,02 Rol emocional Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,2 (-1,8 a 2,2) 0,3 (-1,8 a 2,4) 0,4 (-1,8 a 2,4) -3,5 (-6,0 a -1,0) 0,01 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,1 (-1,9 a 2,1) 0,2 (-1,9 a 2,3) 0,4 (-1,8 a 2,6) -3,5 (-6,0 a -1,0) 0,01 Salud mental Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -0,3 (-1,3 a 0,6) -0,1 (-1,1 a 1,0) 1,0 (-0,1 a 2,1) -0,2 (-1,4 a 1,1) 0,65 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -0,3 (-1,3 a 0,7) -0,1 (-1,2 a 0,9) 0,9 (-0,2 a 2,0) -0,2 (-1,4 a 0,7) 0,63 Modelo 1: ajustado por edad, sexo, hábito tabaquico (no fumador, fumador, ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METs-hora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2), AGMI, AGPI (gramos/día), y por AGS cuando se valoró la ingesta de AGT y por AGT cuando se analizó la ingesta de AGS. Modelo 2: modelo 1 ajustado adicionalmente por la adhesión al patrón de DM (puntuación 0 a 8) (excluyendo la razón AGS/ AGMI). AGS: Acidos grasos saturados; AGT: Acidos grasos trans; DM: Dieta Mediterránea; Q1-Q5: Quintl 1 a Quintil 5. 101 Tabla 19. Coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza al 95% para la asociación entre quintiles de ingesta de ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans y las dimensiones físicas del SF-36 después de 4 años de seguimiento. Ingesta de ácidos grasos saturados al inicio del estudio Dimensiones físicas del SF-36 a los 4 años de seguimiento Q1 Q2 Q4 Q5 Q3 p tendencia lineal Consumo de AGS (g/día) (ajustado por energía) (media) 22,8 29,7 33,5 37,3 45,5 Función física Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,2 (-0,5 a 0,8) 0 (-0,7 a 0,6) -0,6 (-1,3 a 0,1) -1,0 (-1,9 a -0,2) 0,52 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-0,4 a 0,9) 0,1 (-0,5 a 0,8) -0,3 (-1,0 a 0,4) -0,7 (-1,5 a 0,2) 0,07 Rol físico Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,1 (-1,8 a 2,0) 0,8 (-1,2 a 2,8) 1,1 (-1,0 a 3,2) -1,7 (-4,2 a 0,9) 0,38 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-1,5 a 2,2) 1,2 (-0,8 a 3,2) 1,6 (-0,6 a 3,7) -1,1 (-3,7 a 1,5) 0,68 Dolor corporal Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,1 (-1,3 a 1,6) 0,4 (-1,1 a 2,1) 0,4 (-1,2 a 2,0) -0,6 (-2,5 a 1,3) 0,66 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-1,2 a 1,7) 0,7 (-0,9 a 2,3) 0,9 (-0,8 a 2,5) 0 (-2,1 a 2,0) 0,83 Salud general Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0,2 (-0,9 a 1,3) -0,1 (-1,2 a 1,1) -0,5 (-1,8 a 0,8) -1,6 (-3,1 a -0,1) 0,03 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0,3 (-0,8 a 1,5) 0,3 (-1,0 a 1,5) 0 (-1,3 a 1,3) -1,0 (-2,5 a 0,6) 0,21 Ingesta de ácidos grasos trans al inicio del estudio Consumo de AGT (g/día) (ajustado por energía) (media) 0,4 0,8 1,0 1,2 1,7 Función física Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -0,4 (-1,0 a 0,2) 0,2 (-0,5 a 0,8) -0,1 (-0,8 a 0,6) -0,8 (-1,5 a 0) 0,11 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -0,4 (-1,0 a 0,2) 0,2 (-0,4 a 0,9) 0 (-0,7 a 0,7) -0,6 (-1,4 a 0,2) 0,29 Rol físico Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -0,8 (-2,6 a 1,1) 0,09 (-1,9 a 2,0) -1,0 (-3,0 a 1,1) -2,3 (-4,6 a 0) 0,05 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -0,7 a(-2,5 a 1,2) 0,3 (-1,7 a 2,2) -0,8 (-2,8 a 1,3) -2,0 (-4,4 a 0,3) 0,09 Dolor corporal Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) -1,9 (-3,4 a -0,5) -1,2 (-2,7 a 0,3) -1,8 (-3,4 a -0,2) -2,6 (-4,4 a -0,8) 0,02 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) -1,9 (-3,4 a -0,5) -1,1 (-2,6 a 0,4) -1,6 (-3,2 a -0,1) -2,3 (-4,1 a -0,5) 0,04 Salud general Ajuste multivariante (1) 0 (ref.) 0 (-1,2 a 1,1) 1,3 (0,1 a 2,5) 0,6 (-0,6 a 1,9) -1,1 (-2,5 a 0,3) 0,16 Adicionalmente ajustado por DM (2) 0 (ref.) 0 (-1,1 a 1,1) 1,5 (0,3 a 2,7) 0,9 (-0,4 a 2,1) -0,8 (-2,2 a 0,6) 0,37 Modelo 1: ajustado por edad, sexo, hábito tabaquico (no fumador, fumador, ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METs-hora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2), AGMI, AGPI (gramos/día), y por AGS cuando se valoró la ingesta de AGT y por AGT cuando se analizó la ingesta de AGS. Modelo 2: modelo 1 ajustado adicionalmente por la adhesión al patrón de DM (puntuación 0 a 8) (excluyendo la razón AGS/ AGMI). AGS: Acidos grasos saturados; AGT: Acidos grasos trans;; DM: Dieta Mediterránea; Q1-Q5: Quintl 1 a Quintil 5; . 102 4.2. CONSUMO DE BOLLERÍA INDUSTRIAL, COMIDA RÁPIDA Y REFRESCOS AZUCARADOS Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL La media de consumo de comida rápida en nuestra cohorte fue de 0,4 raciones por día (el rango osciló entre 0 y 3,3 raciones/día). Para el consumo de bollería industrial la media fue de 0,3 raciones al día (rango entre 0 y 6,9 raciones/ día). En el caso de las bebidas azucaradas la media de consumo fue de 0,2 raciones/ día (rango entre 0 y 6,9 raciones/ día). Finalmente se consideró la media de consumo de los 3 grupos juntos siendo ésta de 0,9 raciones/día (rango entre 0 y 7,6 raciones/día). Las principales características de la muestra en función de los quintiles de consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados se pueden observar en la Tabla 20. Se observó un porcentaje mayor de hombres, con una media de edad menor, solteros y menos activos físicamente en el quintil más alto de consumo frente a los quintiles más bajos. También se puede observar que la puntuación de adhesión a la DM disminuía según aumentaba el consumo de estos 3 grupos de alimentos. La Tabla 21 muestra la asociación entre los quintiles de consumo considerando conjuntamente el consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados y los 8 parámetros del SF-36. El análisis estadístico multivariante mostró una asociación inversa estadísticamente significativa entre el consumo conjunto de los 3 grupos y la mayoría de las dimensiones mentales (vitalidad, función social y rol emocional). Por ejemplo, para la dimensión de vitalidad, aquellos participantes con una ingesta más alta en comparación con aquellos cuyo consumo era muy bajo presentaron por término medio una puntuación 2 puntos significativamente menor b=-2,1 (IC 95%= -3,3 a -1) (quintil 5 vs. quintil 1) y b= -1,5 (IC 95%= -2,6 a -0,3) (quintil 4 vs. quintil 1). Además, excepto para la dimensión de función social, para las otras dos dimensiones se encontró una relación dosis-respuesta estadísticamente significativa. 109 Tabla 23. Características basales de los participantes en función de las categorías de adhesión al patrón de Dieta Mediterránea. Baja BajaModerada Moderada-Alta Alta p (0-2) (3-4) (5-6) (7-9) n =1.871 n = 4.174 n = 3.707 n = 1.263 Edad al inicio (años) media (DE) 34,3 (9,9) 37,3 (11,4) 39,9 (12,1) 43,8 (12,4) 0,001† Sexo (% hombres) 41,2 41,5 41,9 46,4 0,05 * IMC (kg/m2), media (DE) 23,1 (3,5) 23,5 (3,4) 23,7 (3,4) 23,9 (3,4) 0,001† Actividad física durante el tiempo libre (METshora/semana) media (DE) 16,6 (20,1) 19,5 (20,2) 21,9 (23,6) 25,7 (24,6) 0,001† Ingesta enérgetica total (kcal/día), media (DE) 2214,0 (600,0) 2308,8 (633,6) 2438,5 (606,5) 2548,7 (557,9) 0,001† Hábito tabáquico 0,001* Fumadores % 23 23,1 21,2 20,3 Ex fumadores % 21,8 50,8 32,3 38,2 Estado civil (% casados) Historial médica de enfermedades: 43,2 49,7 56,4 60,3 0,001* Dislipemia % 12,0 17,0 21,5 29,3 0,001* DM2% 0,7 1,7 1,7 2,5 0,001* HTA % 4,3 6,6 8,3 10,7 0,001* ECV % 2,5 3,6 4,7 7,0 0,001* Cambios en la adhesión al patrón de DM % 0,001* Aumento 50,5 54,8 56,6 61,0 Disminución 9,7 7,9 7,3 5,8 *p: Chi2; †p: t de Student DE: Desviación estándar; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; DM: Dieta Mediterránea; HTA: Hipertensión arterial; ECV: Enfermedad cardiovascular; IMC: Indice de masa corporal. 110 Tabla 24. Coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza al 95% * para la asociación entre la adhesión a la Dieta Mediterránea (por cada punto adicional en la escala de 0 a 9) y las 8 dimensiones del SF-36 después de 4 años de seguimiento. DIMENSIONES MENTALES DEL SF-36 Vitalidad Función Social Rol Emocional Salud Mental Puntuación Dieta Mediterránea 0,5 (0,3 a 0,7) 0,2 (0,02 a 0,3) 0,3 (0,03 a 0,7) 0,1 (-0,06 a 0,3) DIMENSIONES FÍSICAS DEL SF-36 Función Física Rol Físico Dolor Corporal Salud General Puntuación Dieta Mediterránea 0,3 (0,3 a 0,7) 0,4 (0,1 a 0,7) 0,3 (0,04 a 0,5) 0,4 (0,3 a 0,6) * Ajustado por edad (años), sexo, hábito tabaquico (no fumador, fumador , ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METshora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2,), estado civil (casado/otros), historia médica de HTA, DM2, dislipemia y ECV (si /no) y cambios en la adhesión al patrón de DM desde el inicio (aumento, disminución, mantenimiento). 111 Tabla 25. Medias ajustadas y sus intervalos de confianza al 95%* de las 8 dimensiones del SF-36 a los 4 años de seguimiento en función de categorías de adhesión al patrón de Dieta Mediterránea. Adhesión al patrón de dieta Mediterránea Dimensiones del SF-36 a los 4 años de seguimiento Baja BajaModerada Moderada-Alta Alta p (0-2) (3-4) (5-6) (7-9) (ANCOVA) Función física 88,3 (87,1-83,3) 89,2 (88,1-90,2) 89,5 (88,4-90,5) 90,4† * (89,3-91,5) <0,001 Rol físico 85,2 (82,1-88,3) 85,7 (82,7-88,6) 86,7 (83,7-89,7) 87,6 (84,4-90,8) 0,005 Dolor corporal 72,7 (70,3-75,1) 73,5 (71,2-75,7) 74,1 (71,8-76,4) 74,6 (71,8-76,4) 0,005 Salud general 62,5 (60,6-64,3) 63,3 (61,5-65,1) 64,2 (62,4-65,9) 65,0† (63,1-66,9) <0,001 Vitalidad 61,7 (59,9-63,7) 62,8 (60,9-64,5) 63,8† (61,9-65,6) 64,5# (62,6-66,5) <0,001 Función social 89,1 (87,4-90,8) 89,2 (87,6-90,8) 89,7 (88,1-91,3) 89,7 (88,0-91,5) 0,08 Rol emocional 83,6 (80,1-86,9) 85,0 (81,9-88,2) 85,2 (82,0-88,4) 85,5 (82,1-88,9) 0,06 Salud mental 74,8 (73,2-76,4) 75,2 (73,6-76,7) 75,4 (73,8-76,9) 75,0 (73,3-76,7) 0,45 *Ajustado por edad (años), sexo, hábito tabáquico (no fumador, fumador , ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METshora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2), estado civil (casado/otros), historia médica de HTA, DM2, dislipemia y ECV (si /no) y cambios en la adhesión al patrón de DM desde el inicio (aumento, disminución, mantenimiento). mayor y estadísticamente significativo (p<0,05), frente a la categoría “baja adhesión” (Benjamini -Hochberg corrección post-test). † mayor y estadísticamente significativo (p<0,05), frente a la categoría “baja adhesión” y “baja-moderada adhesión” (Benjamini -Hochberg corrección post-test). # mayor y estadísticamente significativo (p<0,05) frente a la categoría “baja-moderada adhesión” (Benjamini -Hochberg corrección post-test). * mayor y estadísticamente significativo (p<0,05) frente a la categoría “moderada-alta adhesión” (Benjamini -Hochberg corrección post-test). 112 4.4. ADHESIÓN DE LOS PRINCIPALES PATRONES DIETÉTICOS HALLADOS EN LA COHORTE Y LA CALIDAD DE VIDA FÍSICA Y MENTAL (ESTIMACIÓN A POSTERIORI) El análisis factorial de componentes principales mostró 2 patrones dietéticos mayoritarios que explicaron el 16,4% de la variabilidad de la ingesta encontrada en la muestra. El patrón 1 explicó el 8,5% de la variabilidad y el patrón 2 explicó el 7,9%. Un examen atento de estos 2 patrones de dieta encontrados permite equipararlos a un patrón de DO y a una versión del patrón de DM. Las características basales de la muestra en función de los quintiles extremos de adhesión a ambos patrones pueden observarse en la Tabla 26. La media de edad fue menor en las categorías altas de adhesión a la DO frente a las categorías de adhesión baja. También, se observó un porcentaje mayor de participantes hombres, fumadores y con mayores ingestas de energía en el quintil más alto de adhesión a la DO. Por el contrario, los participantes que se encontraban en el quintil más alto de adhesión a la DM eran en su mayoría mujeres y participantes con una actividad física mayor durante el tiempo libre. En la Tabla 27 se muestra el valor de las medias ajustadas y sus IC 95% para las 8 dimensiones del SF-36 según sucesivos quintiles de adhesión a la DO. Los valores de las medias para las 8 dimensiones fueron significativamente peores para aquellos participantes en las categorías más altas de adhesión a la DO en comparación con los participantes en las categorías más bajas. 113 Tabla 26. Características basales de los participantes en función de los quintiles extremos de adhesión a los dos patrones mayoritarios en la cohorte SUN. Patrón de dieta Occidentalizada Patrón de dieta Mediterránea Q1 n= 2.225 Q5 n= 2.225 p Q1 n= 2.225 Q5 n= 2.225 p Sexo (% hombres) 32,2 60,4 <0,001* 53,6 32,5 <0,001* Edad (años), media (DE) 42,4 (12,9) 38,9 (11,6) <0,001† 37,8 (11,2) 34,3 (10,9) <0,001† IMC (kg/m2), media (DE) 24,4 (3,3) 23,0 (3,3) 0,32† 23,3 (3,2) 24,1 (3,3) 0,81† Hábito tabaquico Ex fumadores (%) 39,5 23,7 <0,001* 27,4 34,6 <0,001* Fumadores (%) 19,2 25,4 <0,001* 25,3 20,9 <0,001* Actividad física en tiempo libre (Mets-h/semana), media (DE) 22,2 (23,1) 21,6 (23,2) <0,001† 17,3 (19,7) 24,4 (26,5) <0,001† Ingesta energetica total (Kcal/día), media (DE) 1886 (569) 2948 (469) <0,001† 1982 (616) 2737 (513) <0,001† Historia médica de enfermedades: DM2 (%) 3,1 1,7 <0,001* 1,7 2,4 <0,001* HTA (%) 10,3 5,6 <0,001* 6,4 6,7 <0,001* ECV (%) 6,0 4,3 <0,001* 3,6 9,1 <0,001* Dislipemia (%) 27,2 12,8 <0,001* 16,4 22,3 <0,001* *p: Ji-Cuadrado †p: t de Student DE: Desviación estándar; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; DM: Dieta Mediterránea; ECV: Enfermedad cardiovascular; HTA: Hipertensión arterial; IMC: Índice de masa corporal; Q1: Quintil 1; Q5: Quintil 5. 114 Tabla 27. Medias ajustadas y sus intervalos de confianza al 95%* de las 8 dimensiones del SF-36 a los 4 años de seguimiento en función de quintiles de adhesión al patrón de dieta Occidentalizada. Adhesión al patrón de dieta Occidentalizada Dimensiones del SF-36 a los 4 años de seguimiento Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 p ANCOVA Vitalidad 65,2 (63,6-66,8) 64,4 (62,8-65,9) 63,4# (61,8-64,9) 62,6+# (61,0-64,2) 61,7† (60,1-63,4) <0,001 Función social 89,5 (88,1-90,9) 89,4 (97,9-90,8) 89,5 (88,1-90,9) 88,7 (87,3-90,2) 88,0 (86,6-89,5) 0,004 Rol emocional 85,8 (82,9-88,6) 85,9 (83,1-88,7) 86,5 (83,7-89,3) 85,1 (82,3-87,9) 83,2 (80,2-86,1) 0,01 Salud mental 75,9 (74,9-77,3) 75,6 (74,2-77,0) 75,2 (73,8-76,6) 74,7# (73,3-76,1) 75,1 (73,6-76,5) 0,04 Función física 90,2 (89,3-91,2) 90,3 (89,3-91,2) 89,7 (88,7-90,6) 89,4+ (88,5-90,3) 89,1+ (88,2-90,1) <0,001 Rol físico 86,3 (83,6-88,9) 86,2 (83,6-88,9) 86,8 (84,2-89,4) 85,4 (82,8-88,0) 84,4 (81,7-87,1) 0,04 Dolor corporal 75,6 (73,5-77,6) 74,6 (72,6-76,6) 75,4 (73,4-77,4) 73,9 (71,8-75,9) 73,3 (71,2-75,4) 0,003 Salud general 65,8 (64,2-67,4) 65,1 (63,5-66,7) 64,5 (62,9-66,1) 63,8# (62,2-65,4) 63,2# (61,6-64,8) <0,001 *Ajustado por edad (años), sexo, hábito tabáquico (no fumador, fumador, ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METs-hora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2) e historia médica de HTA, DM2, dislipemia y ECV (si /no). † menor y estadísticamente significativo (p<0,05) que los quintiles más bajos (quintil 1 a 4) (Benjamini -Hochberg corrección post-test). menor y estadísticamente significativo (p<0,05) que el quintil 2 (Benjamini -Hochberg corrección post-test). menor y estadísticamente significativo (p<0,05) que el quintil 1 (Benjamini -Hochberg corrección post-test). Q1-Q5: Quintil 1 al Quintil 5. 115 Después de aplicar la penalización post-test de Benjamini-Hocchberg para comparaciones múltiples, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la dimensión de vitalidad para el quintil más alto frente al más bajo de adhesión a la DO con una diferencia ajustada de -3,5 puntos: quintil 1=65,2 (IC 95%= 63,6 a 66,8) vs. quintil 5=61,7 (IC 95%= 60,1 a 63,4). También para la dimensión de salud general, los valores de las medias para los sujetos en el quintil más alto de adhesión a la DO fueron significativamente peores que los encontrados para los sujetos en el quintil más bajo de adhesión: quintil 1=65,8 (IC 95%=64,2 a 67,4) vs. quintil 5=63,2 (IC 95%= 61,6 a 64,8). El valor de la magnitud de las diferencias encontradas entre los sujetos en el quintil más alto y los del quintil más bajo de adhesión a la DO osciló desde -0,8 (para salud mental) a -3,5 (para vitalidad). En la Tabla 28 se muestran los valores de las medias ajustadas y su IC 95% para las 8 dimensiones del SF-36 según sucesivos quintiles de adhesión a la DM. Los valores de las medias para las dimensiones de vitalidad, salud mental, función física, dolor corporal y salud general fueron significativamente mejores en los participantes con mayor adhesión a la DM. El rango de las diferencias fue desde 1,3 (para función física) a 3,4 (para vitalidad) al comparar quintiles extremos de adhesión. Después de aplicar la penalización post-test de Benjamini-Hochberg, las puntuaciones para la dimensión de vitalidad de los participantes situados en los dos quintiles superiores de adhesión a la DM (quintil 4 y quintil 5) fueron significativamente mayores que las encontradas entre los sujetos situados en los 2 quintiles más bajos de adhesión (quintil 1 y quintil 2). Por ejemplo, quintil 5=64,9 (IC 95%= 63,3 a 66,5) vs. quintil 1=61,5 (59,8 a 63,1) y quintil 4=64,2 (IC 95%= 62,6 a 65,8) vs. quintil 1=61,5 (IC 95%= 59,8 a 63,1). 116 Tabla 28. Medias ajustadas y sus intervalos al 95%* de las 8 dimensiones del SF-36 en función de quintiles de adhesión al patrón de dieta Mediterránea. Adhesión al patrón de dieta Mediterránea Dimensiones del SF-36 a los 4 años de seguimiento Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 p ANCOVA Vitalidad 61,5 (59,8-63,1) 61,9 (60,3-63,5) 63,7# (62,1-65,3) 64,2+# (62,6-65,8) 64,9†+# (63,3-66,5) <0,001 Función social 83,4 (80,6-86,3) 84,4 (81,6-87,2) 85,8 (82,9-88,5) 86,3 (83,5-89,1) 85,6 (82,8-88,4) 0,18 Rol emocional 88,5 (87,0-89,9) 88,6 (87,2-90,1) 89,1 (87,7-90,5) 89,5 (88,1-90,9) 89,2 (87,8-90,6) 0,09 Salud mental 74,1 (72,6-75,6) 74,7 (73,3-76,1) 75,5# (74,1-76,9) 75,8# (74,4-77,2) 75,8# (74,4-77,2) 0,01 Función física 88,8 (87,8-89,7) 89,2 (88,3-90,1) 89,9+# (89,0-90,9) 90,2+# (89,2-91,1) 90,1+# (89,2-91,0) 0,001 Rol físico 83,9 (81,2-86,6) 85,4 (82,7-88,0) 86,5 (83,9-89,1) 86,5 (83,9-89,1) 85,9 (83,4-88,6) 0,19 Dolor corporal 72,8 (70,7-74,9) 74,3 (72,2-76,3) 75,8# (73,8-77,8) 74,8 (72,8-76,9) 74,5 (72,5-76,5) 0,70 Salud general 63,1 (61,5-64,7) 63,9 (62,3-65,5) 64,6 (62,9-66,1) 65,3+# (63,7-66,9) 65,0 (63,4-66,6) 0,002 *Ajustado por edad (años), sexo, hábito tabáquico (no fumador, fumador, ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METshora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2) e historia médica de HTA, DM2, dislipemia y ECV (si /no). † mayor y estadísticamente significativo (p<0,05) que el quintil 3 (Benjamini -Hochberg corrección post-test). + mayor y estadísticamente significativo (p<0,05) que el quintil 2 (Benjamini -Hochberg corrección post-test). # mayor y estadísticamente significativo (p<0,05) que el quintil 1 (Benjamini -Hochberg corrección post-test). Q1-Q5: Quintil 1 al Quintil 5. 117 Por otro lado, para las dimensiones de salud mental y función física, también se observó que los valores de las medias para los sujetos en los 3 quintiles más altos de adhesión (del quintil 3 al quintil 5), difirieron significativamente de los sujetos con el nivel más bajo de adhesión a la DM. Por ejemplo, para la dimensión de salud mental los valores de las medias de los quintiles extremos fueron: quintil 1=74,1 (IC 95%= 72,6 a 75,6) vs. quintil 5= 75,8 (74,4 a 77,2), y para la dimensión de función física: quintil 1=88,8 (IC 95%= 87,8 a 89,7) vs. quintil 5= 90,1 (IC 95%= 89,2 a 91,0). La relación entre las 2 variables sumario mental y físico del SF-36 y la adhesión a ambos patrones dietéticos se observa en las Figura 11 y 12. Se calcularon los coeficientes (b) y sus IC 95% para los quintiles superiores de adhesión usando siempre el primer quintil de los 2 patrones respectivamente como categoría de referencia. Se observó una asociación inversa estadísticamente significativa entre la adhesión a la DO y las 2 variables sumario del SF-36 (componente físico y mental), con una tendencia dosis-respuesta significativa para ambas medidas (p de tendencia<0,01). Por el contrario, se encontró una asociación directa significativa entre la adherencia a la DM y el componente sumario mental, con una relación dosis-respuesta significativa (p de tendencia<0,01). No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa entre la adhesión a la DM y el componente físico. 118 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Figura 11. Coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza al 95%* para la asociación entre quintiles de adhesión al patrón de dieta Occidentalizada y al patrón de dieta Mediterránea y el componente sumario mental del SF-36 después de 4 años de seguimiento. COMPONENTE SUMARIO MENTAL Patrón de dieta Occidentalizada Patrón de dieta Mediterránea *Ajustado por edad (años), sexo, hábito tabáquico (no fumador, fumador, ex fumador y valores perdidos), actividad física en el tiempo libre (en quintiles de METs-hora/semana), ingesta energética total (Kcal/día), IMC (Kg/m2) e historia médica de HTA, DM2, dislipemia y ECV (si/no). IC95%: Intervalo de confianza al 95%. Q1-Q5: Quintil 1 a Quintil 5. Coeficientes de regresión (IC 95%) p tendencia lineal = 0,007 Coeficientes de regresión (IC 95%) p tendencia lineal = 0,007 125 5. DISCUSIÓN El presente estudio pone de manifiesto que los factores dietéticos son determinantes en la calidad de vida en población sana. Se han encontrado asociaciones significativas entre el estado de salud auto-percibido y la ingesta específica de AGT, el consumo de alimentos como bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados y por último con la adhesión a un patrón de DO y a un patrón de DM. En el análisis de la relación entre la ingesta de diferentes grasas dietéticas y la calidad de vida se encontró una asociación perjudicial entre una alta ingesta de AGT y varios dominios del SF-36. Después de ajustar por diferentes factores de confusión, incluyendo entre ellos la adhesión al patrón de DM, esta asociación se mantuvo significativa para todos los dominios mentales (excepto para salud mental) y para la dimensión de dolor corporal. En cuanto a los AGS, también se encontró una asociación perjudicial con alguno de los dominios físicos pero al ajustar por la adhesión al patrón de DM, esta asociación dejó de ser significativa. Estas asociaciones se podrían traducir en que los cambios fisiológicos que ocurren cuando se consumen este tipo de grasas trans podrían influir sobre todo en la calidad de vida mental y por lo tanto en la percepción de bienestar, de tal manera que los participantes con la ingesta más alta en nuestra cohorte se encontraban más cansados, con problemas emocionales que les dificultaban las relaciones sociales y con dolor severo en comparación con los participantes con la ingesta de AGT más baja. Al analizar la relación entre el consumo de un grupo de alimentos que comparten una composición nutricional similar: bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados, y la calidad de vida se observó una relación perjudicial entre el consumo conjunto de los 3 tipos de alimentos y varios dominios del SF-36, especialmente los dominios mentales. Cuando cada grupo de alimentos fue analizado separadamente, el consumo de bollería industrial apareció estar más relacionado con la calidad de vida mental. El consumo de 126 comida rápida fue relacionado con una menor vitalidad y el consumo de refrescos no pareció tener relación estadística con las dimensiones de calidad de vida del SF-36. Según estos resultados, los participantes con el consumo más alto de estos 3 tipos de alimentos se encontraban más cansados, con problemas emocionales y físicos que les dificultaban las relaciones sociales y con menor vitalidad y energía en comparación con los participantes con el consumo más bajo. La bollería industrial, la comida rápida y los refrescos azucarados, son alimentos típicos de un patrón de dieta Occidentalizado que comparten una composición nutricional similar. El alto contenido en grasa, especialmente en AGT y azucares refinados normalmente presente en este tipo de alimentos son probablemente los agentes responsables de las asociaciones encontradas (Fernandez-San Juan, 2009). Los ácidos grasos de configuración trans provienen de dos fuentes: la fuente principal es de origen industrial en el que aceites vegetales son sometidos a un proceso de hidrogenación para transformarlos en grasas sólidas usadas en margarinas, cocina precocinada y procesos de fabricación (el 60 % de las grasas), y cantidades más pequeñas se encuentran naturalmente presentes en los lácteos y productos cárnicos procedentes de animales rumiantes (el 6 % de las grasas) (Stender et al., 2006). Según la evidencia científica disponible hasta el momento, la ingesta de AGT, en particular del isómero industrial trans-18:2, está asociada con un aumento sustancial en el riesgo de ECV (Willet, 2012; Mozzafarian et al., 2009; Nishida et al., 2009). Los efectos adversos de los AGT sobre la ECV, se piensa que están mediados por aumentos en las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL, reducciones del colesterol HDL (Brouwer et al., 2013), y el desplazamiento de ácidos grasos esenciales de las membranas (Mensik et al., 2003). La relación entre la ingesta de AGT y otras patologías ha sido estudiada menos extensivamente en comparación con la ECV. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que la ingesta de AGT puede influir en otros caminos y patologías no relacionadas 127 con el perfil lipídico. La ingesta de AGT se ha relacionado con un aumento en el grado de inflamación sistémica, disfunción endotelial, adiposidad visceral y resistencia a la insulina (Wallace y Mozaffarian 2009). La ingesta de AGT industriales procedentes de aceites parcialmente hidrogenados también se ha relacionado positivamente con la concentración de varios marcadores inflamatorios como la proteína C-reactiva, el factor de necrosis tumoral, y la interleuquina 6 (Mozaffarian et al., 2009). Así, la inducción de una inflamación sistémica de bajo grado ha sido sugerida como un mecanismo por el cual la ingesta de AGT aumenta el riesgo de ECV y de DM2 como se ha visto en grandes estudios de cohortes (Imamura et al., 2012; Oomen et al., 2001). La evidencia por parte de ensayos clínicos es más limitada pero coincide en observar un aumento en la concentración de marcadores inflamatorios al aumentar la ingesta de AGT provenientes de aceites parcialmente hidrogenados (Bendsen et al., 2011). Además, la ingesta de AGT se ha vinculado a una aceleración del deterioro cognitivo en adultos mayores (Morris et al., 2009), un aumento en el riesgo de Alzheimer (Morris, 2009) y depresión (Sanchez-Villegas et al., 2011). El efecto perjudicial de los AGT en estos desórdenes neuronales apoya nuestros resultados, los cuales sugieren que la ingesta de AGT afecta en mayor medida a la calidad de vida mental. Una posible explicación para esta asociación encontrada puede ser que como la ingesta de AGT promueve una disfunción endotelial, y un aumento de citoquinas pro-inflamatorias. Esta reacción a nivel fisiológico puede estar interfiriendo en el metabolismo de ciertos neurotransmisores e inhibiendo la expresión del BDNF entre otros efectos (Anisman, 2009; Karege et al., 2005). Por tanto, es probable que el consumo de alimentos con alto contenido en AGT en su composición pueda aumentar la vulnerabilidad a ciertos desórdenes neurológicos o actuar de forma negativa en la calidad de vida mental. Aunque nuestros resultados sugieren un papel perjudicial de la ingesta de AGT sobre la calidad de vida mental, nuestras conclusiones son modestas. El presente estudio fue realizado en una muestra en la cual la ingesta de AGT era muy baja (la media de ingesta 128 fue de 1 gramo por día). Esta ingesta es inferior que la ingesta media para la población española que es de 2,1 gramos por día (Fernández-San Juan, 2009) y lejos del consumo más alto correspondiente a Estados Unidos y Canadá donde los valores medios de ingesta son de 3-4 gramos por día (Craig-Schmidt, 2006). Por lo tanto, la repercusión de estas conclusiones podría ser realmente importante en estas poblaciones donde el consumo es muy alto en comparación con nuestra cohorte y donde las fuentes principales de AGT son productos de alimentación artificiales (Stender et al., 2006). La presencia de altas cantidades de AGT en alimentos como la bollería industrial y la comida rápida también explicaría parte de las asociaciones encontradas entre su consumo y diferentes dimensiones físicas y mentales en este estudio. Los productos de bollería industrial parecen ser el grupo de alimentos más relacionado, sobre todo con la calidad de vida mental, cuando se analizaron de forma separada. Estos productos son normalmente ricos en AGT por un lado y por otro en HC con alto GI. Pocos estudios epidemiológicos han estudiado el impacto sobre la salud a largo plazo de productos de alimentación ricos en azúcar, en comparación con la literatura existente sobre los efectos de los diferentes tipos de grasas (Willet, 2012). Dietas con baja CG sí han sido asociadas con un menor riesgo de DM2 (Dong et al., 2012), menor concentración de citoquinas proinflamatorias y un mejor perfil lípidico (Levitan et al., 2008). Del mismo modo, altos valores de IG y CG han sido significativamente asociados con un mayor riesgo de ECV (Barclay et al., 2008; Mirrahimi et al., 2012) y otras enfermedades como por ejemplo el cáncer de colón y endometrio (Gnagnarella et al., 2008). En cuanto a la asociación perjudicial encontrada entre el consumo de bollería industrial y la calidad de vida mental, una posible explicación a este resultado es que las dietas ricas en grasas y azucares refinados pueden reducir los niveles del BDNF en el hipocampo, y la plasticidad neuronal en un periodo de tiempo relativamente corto como se ha visto en algunos estudios con animales (Molteni et al., 2002). Comidas ricas en HC con un alto IG se han asociado con un aumento a nivel plasmático de los niveles del cociente 129 triptófano/fenilalanina (Wurtman et al., 2003) implicados directamente en la síntesis de serotonina. De hecho, en un estudio previo en la cohorte SUN el consumo de este tipo de alimentos se asoció con un mayor riesgo de depresión (Sánchez-Villegas et al., 2011). Tal y como ocurría con la ingesta de grasas trans, hay que tener en cuenta el bajo consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados observado en nuestra cohorte. La poca variabilidad en esta exposición podría explicar la baja a moderada magnitud de las asociaciones encontradas. De hecho, los participantes que se encontraban en el quintil más alto de consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados mostraban una frecuencia de consumo menor de 2 raciones/día. Paradójicamente y en contraste con los datos publicados en la Unión Europea sobre el consumo de este tipo de alimentos (García-Closas et al., 2006; Nielsen, 2011), el consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados es muy bajo en la cohorte SUN. Por tanto, como ya se ha comentado anteriormente, el impacto de los resultados obtenidos sí puede ser importante en otras poblaciones como la americana dónde el consumo de estos alimentos es mucho mayor comparado con nuestra población de estudio. En cuanto al efecto perjudicial encontrado entre la ingesta de AGS y varias dimensiones físicas, éste se pierde al ajustar por la adhesión a la DM. Este resultado concuerda con la hipótesis planteada en estudios epidemiológicos que han valorado el efecto de los AGS en el perfil lípidico y el riesgo de ECV encontrando que los AGS sólo afectan de manera perjudicial a los niveles de LDL si la ingesta de AGPI es inferior al nivel umbral recomendado (- del 5% de la energía) (Siri-Tarino et al., 2010). Por tanto, al ajustar por la adhesión al patrón de DM rico en AGPI y otros nutrientes con efectos beneficiosos sobre la salud no se encuentra un efecto perjudicial de los AGS sobre la calidad de vida. Como último paso en este estudio, se analizó la relación entre la adhesión a un patrón dietético determinado y la calidad de vida medida a través del SF-36. Para determinar los patrones dietéticos se hicieron dos estimaciones estadísticas diferentes. 130 Primero se hizo una estimación a priori para determinar el patrón de DM teniendo en cuenta el consumo de 9 tipos de alimentos característicos de la DM previamente definidos. En segundo lugar, se hizo una estimación a posteriori dónde se tuvieron en cuenta, a través de los datos disponibles, el consumo de 15 tipos de alimentos diferentes para determinar la adhesión a los patrones mayoritarios en la cohorte que mejor explicaban la variabilidad de la ingesta. Al analizar la relación con la calidad de vida del patrón de DM estimado a priori se observó una asociación lineal directa entre la adhesión a la DM y todos los dominios físicos y la mayoría de los dominios mentales (vitalidad, función social y rol emocional) del SF-36. Posteriormente, al realizar la estimación a posteriori para determinar los patrones dietéticos con más adhesión en la cohorte, se identificaron 2 patrones dietéticos mayoritarios: 1) el patrón de DO caracterizado por el consumo de comida rápida, carnes rojas y procesadas, comidas precocinadas, lácteos enteros, huevos y bollería industrial, y 2) el patrón de DM rico en verduras, pescado, frutas, aves, lácteos desnatados, patatas, legumbres y aceite de oliva. Los resultados obtenidos mostraron que la adhesión a la DO estaba asociada a peores puntuaciones en los 2 componentes sumario de calidad de vida estandarizados (componente sumario físico y mental) y los 8 dominios del SF-36. Por el contrario, la adhesión a la DM estaba asociada a mejores puntuaciones en el componente sumario mental de calidad de vida, y específicamente a 4 de los 8 dominios del SF-36 (vitalidad, salud mental, función física y salud general). Nuestros resultados sugieren que un patrón dietético caracterizado por el consumo frecuente de comida rápida, carnes rojas y procesadas, comidas precocinadas, lácteos enteros, huevos y bollería industrial parece ser perjudicial para la calidad de vida, mientras que un patrón dietético rico en verduras, pescado, frutas, aves, lácteos desnatados, patatas, legumbres y aceite de oliva está directamente asociado con una mejor calidad de vida. 131 Además, cuando los participantes con la adhesión más alta a la DO fueron comparados a aquellos con la adhesión más baja se obtuvo una diferencia ajustada de -3,5 puntos en los valores de vitalidad. Una diferencia absoluta similar fue observada al comparar a participantes en los quintiles extremo0s de adhesión a la DM según esta aproximación a posteriori. Cabe mencionar que existe un debate en como determinar diferencias significativas, y por tanto de interés en Salud Pública, en la puntuación de calidad de vida medida a través del SF-36. Cambios en 3, 5 y 10 puntos en los valores de calidad de vida se han sugerido como clínicamente significativos en estudios llevados a cabo en población clínica (Samsa et al., 1999). Si embargo, no existen estudios que lo determinen para población general. Aunque muy pocos estudios han examinado este tema directamente, algunos investigadores han puesto de manifiesto la cuestión de si individuos con un mayor grado de discapacidad necesitarían un cambio mayor en valores absolutos en su calidad de vida para poder considerar esta mejora clínicamente significativa, frente a aquellos individuos con menores discapacidades (Crosby et al., 2010). Dependiendo de las características de la población estudiada sería lógico pensar que la magnitud de estos cambios será diferente a la hora de considerarlos relevantes. Dada las características de nuestra cohorte formada mayoritariamente por adultos sanos y relativamente jóvenes las diferencias encontradas se podrían traducir como relevantes. Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se analiza la asociación entre patrones dietéticos de consumo estimados según una aproximación a posteriori y la calidad de vida auto-percibida. La adhesión a diferentes patrones dietéticos determinados a posteriori sí ha sido estudiada en relación con una gran cantidad de variables relacionadas con la salud (Fung et al., 2001; Terry et al., 2001). La literatura científica ha mostrado consistentemente el efecto perjudicial del patrón de DO sobre la salud tanto a nivel físico como mental. Específicamente con la salud física, la DO identificada en la cohorte SUN es muy similar al patrón de DO original definido para 132 algunas poblaciones Americanas (Hu et al., 2002). Este patrón ha sido relacionado con un mayor riesgo de ECV (Hu et al., 2000), DM2 (Kastorini et al., 2009), mortalidad total y mortalidad por cáncer (Mai et al., 2005), disfunción endotelial y mayor riesgo de inflamación sistémica (López-García et al., 2004). De hecho, en un estudio reciente, la adhesión a la DO se relacionó con una reducción considerable en la probabilidad de alcanzar un estado de salud ideal a edades maduras o un “envejecimiento saludable” (Akbaraly et al., 2013), definido como la ausencia de enfermedades crónicas como ECV, DM2, cáncer o enfermedades mentales. Además este patrón también fue asociado con un adecuado funcionamiento a nivel cardiovascular, metabólico, musculo esquelético, respiratorio, y cognoscitivo. Estas asociaciones fueron independientes de otros hábitos como la actividad física y fumar. Con respecto a la salud mental, la DO ha sido asociada con un mayor riesgo de depresión, ansiedad (Jacka et al., 2010) y deterioro cognitivo (Akbaraly et al., 2009). La dieta puede influir en la salud mental a través de diferentes vías, incluyendo la modificación de neurotrofinas críticas en la depresión (Sharma et al., 2012; Moylan et al., 2012). La dieta también influye en un estado de inflamación sistémica, lo cual parece ser que juega un papel en la génesis de la depresión (Duivis et al., 2011). La inflamación es un mecanismo fisiopatológico común que al menos en parte, se cree que sostiene las relaciones bidireccionales existentes entre la depresión y las enfermedades no trasmisibles como la obesidad (Soczynska et al., 2011) la ECV y la DM2 (Renn et al., 2011). Esto sugiere una desregulación inmune como la llave que comparten los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales unos hábitos dietéticos poco saludables, junto con otros hábitos de vida contribuyen tanto a la aparición de patologías mentales como a la aparición de las enfermedades no transmisibles más comunes (Maes, 2011). Sin embargo, se requiere mayor evidencia científica proveniente de ensayos clínicos que corroboren estas asociaciones (Jacka et al., 2012; Sanchez-Villegas y Martinez-Gonzalez, 2013). Por el contrario, la adhesión al patrón de DM ha sido ampliamente asociada de forma inversa con 133 la incidencia de ECV, obesidad y SM (Sofi et al., 2012; Kastorini et al., 2011; Serra-Majem et al., 2009; Shai et al., 2008). Recientemente, los resultados del estudio PREDIMED sobre incidencia de ECV en personas de alto riesgo cardiovascular sometidas a una intervención dietética con DM, mostraron una reducción del riesgo de ECV de aproximadamente el 30% (Estruch et al., 2013). Sus resultados confirman los obtenidos en estudios de cohortes y otros ensayos clínicos más pequeños de prevención secundaria poniendo de manifiesto los beneficios de la DM en la prevención de ECV. Varios mecanismos biológicos y fisiológicos podrían explicar el efecto beneficioso de la DM sobre la salud física. La adhesión a la DM ha sido asociada con una reducción en la inflamación sistémica, mejor función endotelial, con una mejora en el perfil de marcadores de coagulación (López-García et al., 2004), y menor resistencia de insulina (Salas-Salvadó et al., 2011). Todos estos factores conducen no sólo a un riesgo inferior de enfermedades crónicas, sino también a un mejor control metabólico de las enfermedades ya establecidas. De hecho, una mayor adhesión a la DM ha sido asociada de forma inversa con la incidencia de ECV, obesidad o el SM entre los participantes del Proyecto de SUN (Martínez-González et al., 2009; Núñez-Córdoba et al., 2009; Tortosa et al., 2007; Martínez-González et al., 2008; Sánchez-Villegas et al., 2006). La adhesión a la DM también ha sido asociada con un mejor estado de salud mental. Numerosos estudios han observado un riesgo inferior de enfermedad neurodegenerativa, deterioro cognitivo y desórdenes mentales en aquellos sujetos con una adhesión mayor a este modelo dietético (Gardener et al., 2012; Trichopoulou et al., 2009; Sánchez-Villegas et al., 2009; Murakami et al., 2008). Varios mecanismos biológicos podrían explicar estas asociaciones. Por un lado, hay que mencionar el papel protector de los AGPI n-3 de cadena larga. Se piensa que este tipo de grasas juega un papel esencial en el sistema nervioso central, mejorando la fluidez y estructura dinámica de la membrana sinaptica y el transporte de serotonina en el caso del DHA (Gómez-Pinilla, 2008) y reduciendo los procesos 134 inflamatorios en el caso del EPA. Por otro lado, las vitaminas del grupo B y el ácido fólico están envueltos en el metabolismo de la homocisteína. Por tanto, estos nutrientes se encuentran implicados en varias reacciones de metilación como las relacionadas con la síntesis de serotonina y otros neurotransmisores (Bottiglieri, 1996). Finalmente, los AGMI y polifenoles presentes en el aceite de oliva presentan importantes propiedades antiinflamatorias y antioxidantes que mejoran la función endotelial y el grado de inflamación sistémica (Jimenez-Gomez et al., 2009; Fuentes et al., 2008;). Se ha comprobado que un estado de inflamación sistémica y disfunción endotelial se encuentra normalmente presentes en pacientes con depresión (Bremer et al., 2008; Gimeno et al., 2009). Estudios epidemiológicos han asociado algunos componentes de la DM y la calidad de vida relacionada con la salud (Schiepers et al., 2010; Mikolajczyk et al., 2009; Crowe et al., 2007; Liu et al., 2007; Myint et al., 2007; Steptoe et al., 2004; Silvers y Scott, 2002). Algunos de estos estudios han analizado el papel del consumo de pescado (o ingesta de AGPI n-3) en la calidad de vida con resultados no concluyentes. Silver y Scott encontraron una asociación beneficiosa entre el consumo de pescado y la salud mental auto percibida, usando el cuestionario SF-36, pero ninguna asociación con la calidad de vida física (Silver y Scott, 2002). Por el contrario, Schiepers y colaboradores (Schiepers et al., 2010) mostraron una asociación directa entre consumo de pescado y el componente sumario físico del SF36, pero no con el mental. Los estudios que específicamente han analizado la asociación entre los AGPI n-3 y la calidad de vida, tampoco coinciden en los resultados. Por un lado, en un estudio dirigido por Shiepers (Schiepers et al., 2010), no se encontró ninguna asociación entre la ingesta de AGPI n-3 y la calidad de vida, mientras que en otro estudio sí se encontró una asociación entre los niveles plasmáticos específicos de EPA y el componente sumario físico (Crowe et al., 2007). En cuanto al consumo de frutas y verduras, en un estudio en el que se analizaron 16.792 sujetos de edades comprendidas entre los 40 y los 79 años en el Reino Unido 141 VI. CONCLUSIONES 142 143 6. CONCLUSIONES PRIMERA Una alta ingesta de ácidos grasos trans se asoció de forma perjudicial con la mayoría de las dimensiones mentales (vitalidad, función social y rol emocional) y con la dimensión física dolor corporal del cuestionario de calidad de vida auto-percibida SF-36. El efecto nocivo observado resultó mayor sobre las dimensiones mentales de calidad de vida que sobre las dimensiones físicas. SEGUNDA Un alto consumo de bollería industrial, comida rápida y refrescos azucarados se asoció de forma perjudicial con la dimensión física rol físico, y las dimensiones mentales vitalidad, función social, rol emocional así como con el componente sumario mental del cuestionario de calidad de vida SF-36. Esta asociación perjudicial fue mayor para las dimensiones mentales, siendo el consumo de bollería industrial el principal responsable de las asociaciones encontradas. TERCERA Se encontró un efecto beneficioso de la adhesión a un patrón de dieta Mediterránea estimado a priori sobre todas las dimensiones físicas de calidad de vida y la mayoría de las mentales (vitalidad, función social y rol emocional). Las dimensiones de vitalidad y salud general mostraron las asociaciones más fuertes con la adhesión a la dieta Mediterránea. 144 CUARTA Se identificaron, según una estimación a posteriori, dos patrones dietéticos predominantes que mejor explicaron la variabilidad del consumo de alimentos en la cohorte. Un patrón de dieta Occidentalizado, que se caracterizó por un alto consumo de comida rápida, carnes rojas y procesadas, comidas precocinadas, lácteos enteros, huevos y bollería industrial. Un segundo patrón que se podía definir con un patrón de dieta Mediterránea se caracterizó por un alto consumo de verduras, pescado, frutas, aves, lácteos desnatados, patatas, legumbres y aceite de oliva. QUINTA La adhesión a un patrón de dieta Occidentalizada se asoció de forma perjudicial con todas las dimensiones físicas y mentales de calidad de vida y los dos componentes sumario físico y mental, mientras que una mayor adhesión al patrón de dieta Mediterránea se asoció de forma beneficiosa con todas las dimensiones físicas y mentales y los dos componentes sumario físico y mental. 145 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 146 147 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Akbaraly TN, Sabia S, Hagger-Johnson G, et al. Does Overall Diet in Midlife Predict Future Aging Phenotypes? A Cohort Study. Am J Med 2013;126: 411-419. Akbaraly TN, Brunner E, Ferrie JE, et al. A Dietary pattern and depressive symptoms in middle age. Br J Psychiatry 2009;195: 408-413. Anisman H. Cascading effects of stressors and inflammatory immune system activation: implications for major depressive disorders. J Psychiatric Neurosci 2009;34: 4-20. Alonso J, Prieto L, Antó JM. 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