La cirugía general en octogenarios

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL LA CIRUGÍA GENERAL EN OCTOGENARIOS. CRISTINA ROQUE CASTELLANO LAS PALMAS DE GRAN CANARIA ENERO 2013 TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 2 TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 3 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD. DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS. PROGRAMA DE DOCTORADO: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR. BIENIO 2003-2005. LA CIRUGÍA GENERAL EN OCTOGENARIOS Tesis doctoral presentada por Dña. Cristina Roque Castellano Dirigida por el Dr. Joaquín Marchena Gómez El Director El Doctorando (Firma) (Firma) Las Palmas de Gran Canaria, 30 de Enero de 2013. TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 4 AGRADECIMIENTOS Tras muchos años de dedicación y esfuerzo, han existido muchísimas personas a las que estar eternamente agradecida: En primer y merecido lugar al Profesor Dr. Joaquín Marchena Gómez, director de la tesis. Sin duda, si este trabajo se ha concluido es gracias a mi maestro y compañero Joaquin. Gracias por tu apoyo todos estos años, por “obligarme” a revisar las historias cuatro o cinco veces, por tus ganas de hacerlo a pesar de mis momentos de desaliento, por tu impulso, tu ánimo, tu comprensión y tus conocimientos, sin los cuales, nunca lo habría hecho. Al servicio de codificación y archivo clínico por tantos años de buscar y re-buscar historias clínicas sin recibir nada a cambio. A la biblioteca del Hospital por su asesoramiento en la búsqueda bibliográfica. A J. Verona por su gran ayuda. A mis compañeros de trabajo, sin los cuales, este estudio no se hubiera realizado nunca. En especial a Eva Nogués, Asunción Acosta, Álvaro Rodríguez, Desirée Armas y Manuel Artiles. A todos los pacientes que han participado en este estudio así como a sus familiares que a pesar de haber sufrido su pérdida han atendido cariñosamente mis llamadas telefónicas. A mi familia, que con su apoyo incondicional, no sólo han hecho posible que presente esta tesis sino que sea “médico”. A mi marido, Roberto Fariña Castro por su inmenso apoyo en la realización de este trabajo y sobre todo por hacerme tan feliz todos los días. A mis hijos, Guillermo y Eduardo, por ser lo mejor que me ha pasado en la vida. TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 5 ÍNDICE TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 6 I. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………16 1. Geriatría: concepto y recuerdo histórico………………………………...…….17 2. Situación demográfica a nivel mundial…………………………………..…...20 3. Situación demográfica en España…………………………………………..…22 4. Situación demográfica en Canarias………………………………………...…25 5. Cambios fisiológicos en los ancianos……………………………………..…..30 6. Tipología del paciente anciano...…………………………………………..…..39 7. Concepto de fragilidad………………………………………………………..…41 8. Valoración geriátrica integral………………………………………………..….43 8.1.Valoración clínica……………………………….……………………….43 8.2. Valoración funcional……..………………………...…………..………44 8.3. Valoración mental…………….……………………………………...…48 8.4. Valoración social……….……………………………………………....51 9. Valoración preoperatoria en los ancianos………………………………….....54 9.1. Principios del manejo perioperatorio en el anciano………………..54 9.2. Valoración del riesgo quirúrgico…………………………………….55 10. Comorbilidad. Índices de comorbilidad……………………………………….69 10.1. Índice de comorbilidad de Charlson………………………………...69 10.2. The cumulative illnes rating scale (CIRS).....................................70 10.3. Índices de enfermedades coexistentes (ICED)……………………71 10.4. Kaplan Scale.................................................................................72 10.5. Geriatrics index of comorbidity (GIC)............................................72 10.6. Chronic Disease Score.................................................................72 10.7. Índice de Walter............................................................................72 11. Cirugía gastrointestinal en el paciente geriátrico…………………………...74 II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS…………………………………………………..76 III. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………………………….80 1. Criterios de inclusión…………………………………………………………….81 2. Criterios de exclusión……………………………………………………………81 3. Muestreo………………………………………………………………………….81 4. Ámbito del estudio……………………………………………………………….81 5. Metodología de actuación………………………………………………………86 6. Obtención de datos……………………………………………………………...86 7. Seguimiento………………………………………………………………………87 TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 7 8. Variables de estudio……………………………………………………………..87 IV. ANÁLISIS ESTADÍSTICO…………………………………………………………..95 V. RESULTADOS……………………………………………………………………….99 1. Análisis descriptivo……………………………………………………………..100 2. Análisis univariante…………………………………………………………….118 2.1. Análisis univariante con la mortalidad operatoria……………………...118 2.2. Análisis univariante con la supervivencia………………………………132 3. Análisis multivariante……………………………………………..……………150 3.1. Análisis multivariante con la mortalidad operatoria…….………………150 3.2. Análisis multivariante con la supervivencia………………………….….151 VI. DISCUSIÓN………………………………………………………………………....152 VII. CONCLUSIONES…………………………………………………………......…...195 VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………….199 TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 8 RELACIÓN DE ABREVIATURAS ABVD: Actividades básicas de la vida diaria. ARA II: Antagonista de los receptores de angiotensina II. ASA: American Society of Anesthesiologist. AVD: Actividades de la vida diaria. BUPA: British United Provident Association. CCR: Carcinoma colorrectal. CEPOP: Confidencial Inquiere into Perioperative Deaths. CGD: Cirugía general y del aparato digestivo. CID: Coagulación intravascular diseminada. CIRS: The cumulative illnes rating scale. CPT: Capacidad pulmonar total. CRF: Capacidad residual funcional. CVF: Capacidad vital forzada. d: Días. DPC: Duodenopancreatectomía cefálica. DE: Desviación estándar. Dr.: Doctor. EAP: Edema agudo de pulmón. EE: Error estándar. EFUO: Estado de la fecha de la última observación. Et al: Y colaboradores. Etc.: Etcétera. Fallo HR: Fallo hepatorrenal. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un minuto. FMO: Fallo multiorgánico. GC: Gran Canaria. TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 9 GDS: Geriatric depression scale. GIC: Geriatrics index of comorbidity. HBP: Hepatobiliopancreática. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. HUGC: Hospital Universitario de Gran Canaria. IAM: Infarto agudo de miocardio. ICED: Índices de enfermedades coexistentes (The index of Coexistent Diseases). IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. ICH: Índice de comorbilidad de Charlson. IECA: Inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina. I. renal: Insuficiencia renal. IRA: Insuficiencia renal aguda. I. resp.: Insuficiencia respiratoria. ISQ: Infección del sitio quirúrgico. H. Hiato: Hernia de hiato. HR: Hazard ratio. Lap: Laparoscopia. Lím: Límite. Máx: Máximo. MEC: Mini examen cognoscitivo. Mín: Mínimo. mmHg: Milímetros de mercurio. MMSE: Mini-Mental State Examination de Folstein. Mortalop: Mortalidad operatoria. NNISS: National Nosocomial Infection Surveillance System. OARS: Older American Resources and Services. I. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 17 1. GERIATRÍA: CONCEPTO Y RECUERDO HISTÓRICO. Etimológicamente la palabra “geron” proviene del griego y significa “viejo”. “Latrikos” a su vez significa “tratamiento médico”. Según la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Geriatría es aquella rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades de los ancianos (1). Los fines de la especialidad serían: - El desarrollo de un sistema asistencial que atienda los problemas médicosociales de los ancianos. - La organización de la asistencia de los ancianos. - La movilización de todos los recursos para integrar en la comunidad a estos ancianos. - La investigación y docencia, así como la formación continuada de los especialistas relacionados con la geriatría. La Gerontología es definida como la ciencia que estudia el envejecimiento en todos sus aspectos, incluyendo las ciencias biológicas, médicas, psicológicas y sociológicas; además de la aplicación del conocimiento científico. El envejecimiento en general debe verse como un proceso dinámico y no como una enfermedad. Existe unanimidad a la hora de admitir que se cometen ciertos errores en torno a la geriatría. Por un lado, es frecuente confundir geriatría simplemente con medicina de personas mayores de 65 años, y esto no es del todo exacto. La geriatría centra principalmente su atención en aquellas personas mayores de 65 años que presentan varias enfermedades y que tienden a la cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos o sociales. Tal es así, que los recursos de atención geriátrica específicos han sido creados precisamente para estos grupos de ancianos y no para aquellos que, aun teniendo edad avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una vida autónoma e independiente. Por paciente geriátrico entendemos aquel que cumple tres o más de los siguientes requisitos: INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 18 1. Edad superior a los 75 años. 2. Presencia de pluripatología relevante. 3. La enfermedad posee carácter incapacitante. 4. Existencia de patología mental acompañante o predominante. 5. Problemática social en relación con su estado de salud. Si bien existen múltiples referencias a las particularidades que supone el cuidado de las personas mayores en la historia, no fue hasta 1903, cuando Michel Elie Metchnikoff (1845-1916) sociólogo y biólogo ruso, sucesor de Pasteur y Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1908 (2), propuso a la Gerontología como ciencia para el estudio del envejecimiento. Ya afirmaba que los estudios gerontológicos pueden abarcarse desde diferentes ciencias, y, por lo tanto, son interdisciplinares. En 1909, I. L. Nascher (3) utilizó, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatría cuando publica, en New York Medical Journal, el artículo: «Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments», en el que solicitaba una Medicina específica, distinta a la tradicional, para así mejorar la atención a los pacientes ancianos. Él fue también el creador del primer Servicio de Geriatría en los EE.UU., en el hospital Mount Sinai de Nueva York (1909). En realidad, la geriatría nace a partir de la falta de interés por los problemas de los pacientes ancianos que, por su edad avanzada, eran con frecuencia falsamente etiquetados de incurables. Muchas veces estos pacientes eran rechazados de los programas de tratamiento médico o rehabilitador, de tal manera que permanecían de por vida en las antiguamente llamadas salas de crónicos de los hospitales. En los años treinta la Dra. Majory Warren demostró en Inglaterra que la asistencia específica a ancianos mejoraba la morbimortalidad de los mismos. Nació así en Inglaterra el primer servicio de geriatría en el West Middlesex Hospital en 1935, donde observaron que muchos de estos pacientes padecían procesos rehabilitables (1). En 1946, el Servicio Nacional de Salud inglés creó la especialidad de geriatría, iniciando un estilo de asistencia al anciano que se extenderá por todo el mundo (4). En 1974, la Organización Mundial de la Salud emite el primer informe técnico sobre «Organización y Planificación de Servicios Geriátricos» reforzando esta línea de actuación. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 19 En lo referente a nuestro país, si bien la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología fue fundada en 1948, no fue hasta el 1978 cuando se reconoció como tal la especialidad de Geriatría (5). En 1950 se estableció la Sociedad Internacional de Gerontología, en la que España participó, y su primer congreso se celebró en Lieja, Bélgica, en el año de su fundación. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 20 2. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA A NIVEL MUNDIAL. El aumento de la proporción de personas mayores de 65 años con respecto al total de los individuos, así como, el incremento de la edad media de la población, define el envejecimiento de una población, fenómeno que afecta a niveles políticos, sanitarios, económicos, culturales, etc. En efecto, en los últimos años, hemos asistido a un evidente cambio con respecto a la estructura de la población, con incremento de las personas de edad avanzada y disminución del grupo de los de menor edad. A nivel mundial, y según la organización mundial de la salud (OMS), el envejecimiento de la población tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, es un indicador de la mejora de la salud mundial. La población mundial de 60 años o más es de 650 millones y se calcula que en el año 2050 alcanzará los 2000 millones (6). Al comparar la situación de España con la de Estados unidos vemos que a pesar de existir mayor número de población en EEUU, en España existe mayor esperanza de vida y menor probabilidad de muerte en distintos grupos de edad (7). EEUU ESPAÑA Población total 298.213.000 43.064.000 Esperanza de vida al nacer (hombres/mujeres) 75/80 77/84 Esperanza de vida libre de enfermedad (H/M) 67/71 70/75 Probabilidad de morir antes de los 5 años (por 1000) 8 5 Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años (por 1000) 137/81 111/46 Tabla 1. Indicadores demográficos básicos entre EEUU y España. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 21 En Europa, la disminución de la natalidad y la mortalidad así como el aumento de la esperanza de vida contribuirán al progresivo envejecimiento del planeta. En la tabla 2 se muestra la población de más de 65 años en Europa en 2000 y las previsiones para el año 2020 (1). AÑO 2000 AÑO 2020 ABSOLUTO PORCENTAJE ABSOLUTO PORCENTAJE Unión Europea 61.338,8 16,3 79.129,1 20,6 Tabla 2. Población de 65 y más años en la Unión Europea Comparando los indicadores demográficos básicos entre España y algunos países europeos vemos que a excepción de Italia donde las tasas de mortalidad son menores, estamos prácticamente igualados con el resto de países (8). ESPAÑA ALEMANIA FRANCIA INGLATERRA ITALIA Población total 43.064.000 82.689.000 60.496.000 59.668.000 58.093.00 Esperanza de vida (H/M) 77/84 76/82 77/84 77/81 78/84 Esperanza de vida libre de enfermedad (H/M) 70/75 70/74 69/75 69/72 71/75 Probabilidad de morir antes de los 5 años (por 1000) 5 5 5 6 4 Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años (por 1000) 111/46 110/57 128/58 101/62 89/46 Tabla 3. Indicadores demográficos básicos entre países europeos y España. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 22 3. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN ESPAÑA España es uno de los países europeos que ha envejecido más rápidamente a lo largo del siglo XX. En el año 1900 había en España 967.754 personas mayores de 65 años; dicha cifra se incrementó hasta 6.740.000 en el año 1999, y se estima que llegará a los 12 millones de personas en el año 2050, lo que supondrá aproximadamente el 30% de la población total (1). La cifra de población total referida a 1 de enero de 2009 en España fue de 45.929.476 (49,36% de hombre y 50,64% de mujeres) con una tasa de natalidad de 10.78 por 1000 habitantes y una tasa de mortalidad de 8,38 por 1000 habitantes. Respecto a la distribución porcentual por edad (9), los datos se muestran en la siguiente tabla : DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL POR EDAD AÑO 2006 AÑO 2009 0-15 años 15,50% 15,78% 16-39 años 36,15% 34,75% 40-64 años 31,65% 32,74% 65-74 años 8,58% 8,25% 75 años y más 8,11% 8,48% Tabla 4. Distribución porcentual por edad en España. En los últimos años se ha observado un aumento de la población residente en nuestro país pero la tendencia siempre ha sido discretamente a favor del sexo femenino. Sin embargo, tanto la tasa de natalidad como la de mortalidad han disminuido a lo largo del tiempo por lo que cada vez más la población española se envejece (10). En la siguiente tabla podemos observar la evolución de las tasas de natalidad y mortalidad en España con el paso del tiempo. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 23 AÑO 1975 AÑO 1985 AÑO 1995 AÑO 2009 T. natalidad 18.76 11.88 9.23 10.78 T. mortalidad 8.36 8.13 8.79 7,92 Tabla 5. Indicadores demográficos básicos en España (por 1000 habitantes) La evolución de la población de ancianos en España desde el año 1900 así como la previsión al año 2050 queda reflejada en la siguiente tabla: AÑOS TOTAL ESPAÑA ≥ 65 AÑOS % ≥ 75 AÑOS % ≥ 80 AÑOS % 1900 18.618.086 5.2 1.4 0.6 1910 19.995.686 5.5 1.5 0.7 1920 21.389.842 5.7 1.5 0.7 1930 23.677.794 6.1 1.7 0.7 1940 25.877.971 6.5 2.0 0.9 1950 27.976.755 7.2 2.2 1.0 1960 30.528.539 8.2 2.7 1.2 1970 34.040.657 9.7 3.3 1.5 1981 37.683.363 11.2 4.2 1.9 1991 38.872.268 13.8 5.7 3.0 2000 40.499.799 16.9 7.2 3.8 2010 42.359.314 17.9 9.1 5.2 2020 43.378.337 19.9 9.5 5.7 2030 43.369.945 24.0 11.1 6.5 2040 42.744.320 29.1 13.8 7.9 2050 41.199.961 31.1 17.0 10.1 Tabla 6. Evolución de la población mayor de 65 años en España (los datos de 1900 a 2000 son reales, a partir del 2010 se trata de proyecciones). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 24 Podemos observar como la población de más de 65 años va aumentado a medida que pasan los años y que las previsiones futuras se comportan de la misma manera (11). En lo que respecta a la población octogenaria, observamos como las previsiones hacia el año 2050 doblan al número actual, llegando a representar el 10,1% de la población total. Figura 1. Evolución de la población de octogenarios en España. 0 2 4 6 8 10 12 1900 1920 1940 1960 1981 2000 2020 2040 % Octogenarios INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 25 3. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN CANARIAS Referente al año 2001 y teniendo en cuenta el censo en la isla de Gran Canaria, la población total ascendía a 730.622 (363.178 hombres y 367.444 mujeres). Respecto a la distribución por edades, el total de población con edades comprendidas entre los 65 y los 79 años fue de 69.235 (31.310 hombres y 37.925 mujeres). La población con edad mayor o igual a 80 años fue de 15968 (5.703 hombres y 10.265 mujeres) (11). Al igual que ocurre en el total de la población de España, a medida que aumenta la edad de la población existe mayor número de mujeres que de hombres. Se define densidad de población como el número de habitantes por km2. La densidad de Canarias por islas se puede observar en la tabla 7, según datos del censo de población y viviendas de Canarias (12). Podemos comprobar que la población de las islas se ha incrementado a lo largo de los años, especialmente en las islas de Gran Canaria y Tenerife, donde se concentran la mayor parte de la población. Se espera que para el año 2019 la población total ascienda a 2.422.596 ( 282.339 habitantes entre los 65 y 79 años de edad, 93.575 entre los 80 y 89 años y 14.618 habitantes con edad igual o superior a los 90 años) (13). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 CANARIAS 230 239 248 254 257 264 266 Lanzarote 114 122 130 136 138 145 151 Fuerteventura 36 40 42 45 48 52 54 Gran Canaria 475 484 494 506 507 514 517 Tenerife 349 366 382 393 400 412 419 La Gomera 49 51 52 53 57 59 59 La Palma 116 119 121 121 119 120 122 El Hierro 32 35 37 38 37 39 40 Tabla 7. Densidad de población por islas. Si tenemos en cuenta el total de población y no la densidad poblacional, el número total de habitantes en Canarias a 1 de enero de 2007 fue de 2.020.947 (1.012.944 hombres y 1.008.003 mujeres) (14). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 32 CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA COMÚN ELASTICIDAD DISMINUIDA Postcarga aumentada Aterosclerosis Presión arterial sistólica aumentada Enfermedad de la arteria coronaria Hipertrofia ventricular izquierda Hipertensión esencial ACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISMIMUIDA Insuficiencia cardiaca congestiva Frecuencia cardiaca en reposo disminuida Arritmias cardiacas Frecuencia cardiaca máxima disminuida Estenosis aórtica Reflejo barorreceptor disminuido Tabla 10. Cambios fisiológicos cardiovasculares en relación con la edad. 5.3. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS. El envejecimiento produce una disminución generalizada de las neuronas con pérdida del 30% de la masa cerebral a los 80 años de edad y atrofia, especialmente, de la sustancia gris. El flujo sanguíneo cerebral disminuye en un 20 a 40% a los 80 años, sin embargo, la autorregulación cerebral se mantiene. Se produce una depleción de los neurotransmisores cerebrales como catecolaminas, serotonina, acetilcolina y otros, por una disminución en la síntesis y una mayor destrucción de los mismos. Se observa una pérdida de fibras nerviosas periféricas motoras, sensitivas y autonómicas, con la consecuente disminución de la velocidad de conducción nerviosa así como una alteración estructural en las uniones neuromusculares, con el aumento de los receptores extrasinápticos (26). Con respecto a los ojos, se producen cambios en todas sus partes: incremento de la opacidad corneal y de la rigidez del cristalino, disminución del tiempo de reflejo pupilar, INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 33 un aumento del glaucoma, cambios vasculares de la retina, degeneración macular, disminución de las fibras del nervio óptico e hipermetropía (27). La degeneración del nervio auditivo va a originar una disminución de la audición. Existe engrosamiento de la membrana del tímpano. Anatómicamente, hay un incremento del pabellón auditivo por crecimiento del cartílago, engrosamiento de los pelos y acumulación de cerumen (22). 5.4. CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO. Los cambios fundamentales que el sistema respiratorio adquiere con la edad son los siguientes: 1. Pérdida de la elasticidad tisular dentro del parénquima pulmonar. La pérdida de la superficie alveolar combinada con la disminución de la producción de surfactante pulmonar, dan lugar a un aumento de la distensibilidad pulmonar. 2. Calcificación de los cartílagos costales y las articulaciones de las costillas que disminuyen la distensibilidad de la caja torácica. 3. Pérdida del área de superficie alveolar que da lugar a un aumento del gradiente alveolo-arterial y consecuentemente una pérdida de la Presión arterial de oxígeno (PaO2). La PaO2 se puede calcular con la siguiente fórmula: PaO2 (mmHg)= 100 – Edad/3 (28). En la siguiente tabla podemos ver los valores normales de la PaO2 respecto a la edad. EDAD (AÑOS) MEDIA Y RANGO (MMHG) 20-29 94 (84-104) 30-39 91 (81-101) 40-49 88 (78-98) 50-59 84 (74-94) 60-69 81 (71-91) Tabla 11. Valores normales de la PaO2. (21) INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 34 4. Disminución de la capacidad pulmonar total y vital. El volumen residual (VR) y la capacidad residual funcional (CRF) se incrementan y el volumen de cierre suele exceder CRF. Disminuyen de manera progresiva el volumen espiratorio forzado en un minuto (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF), y se limita la capacidad respiratoria máxima. (26) 5. Disminución de la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. (28) 6. Presentan menor reflejo tusígeno y disminución de la inmunidad con predisposición a un incremento de las infecciones respiratorias. (23) En general, los cambios respiratorios fisiológicos normales se resumen en una elasticidad pulmonar disminuida, rigidez de la pared torácica aumentada, fuerza muscular disminuida y respuesta amortiguada a la hipercapnia e hipoxia. (25) CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA ELASTICIDAD PULMONAR DISMINUIDA Área de superficie alveolar disminuida Volumen residual aumentado Enfisema Capacidad de cierre aumentada Bronquitis Desigualdad ventilación/perfusión Neumonía Tensión de oxígeno arterial disminuida Cáncer pulmonar RIGIDEZ PARED TORÁCICA AUMENTADA Tuberculosis FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA Tos disminuida Capacidad respiratoria máxima disminuida RESPUESTA AMORTIGUADA A HIPERCAPNIA E HIPOXIA Tabla 12. Cambios fisiológicos respiratorios en relación con la edad. 5.5. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN RENAL. El número de glomérulos funcionantes disminuye con la edad (29) sobre todo a expensas de la corteza renal. La disminución de la masa renal puede disminuir hasta un 30% hacia los 80 años (21). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 35 La filtración glomerular disminuye alrededor de 1-1.5% por año a partir de los 30 años y paralelamente existe un descenso en la excreción tubular. La disminución de la filtración glomerular se debe a una disminución del flujo sanguíneo renal (10% por década) (29). Con la edad se produce una disminución progresiva de la aclaración de creatinina, aunque la creatinina sérica no se modifica. Esto se debe a una disminución de la masa muscular. Además, durante el envejecimiento, aparecen alteraciones del control electrolítico y de la capacidad de concentrar y diluir la orina. La capacidad renal para concentrar el sodio disminuye. Esta tendencia, asociada a una disminución de la respuesta de la sed, predispone el anciano a una situación de deshidratación y depleción de sodio (21). En general, los cambios renales fisiológicos normales se resumen en la disminución del flujo sanguíneo renal, de la masa renal, de la función tubular y de la respuesta a la renina-aldosterona (25). CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES FISIOPATOLOGÍA COMÚN FLUJO SANGUÍNEO RENAL DISMINUIDO Flujo plasmático renal disminuido Velocidad de filtración glomerular disminuida MASA RENAL DISMINUIDA Nefropatía diabética FUNCIÓN TUBULAR DISMINUIDA Nefropatía hipertensiva Manejo del sodio deteriorado Obstrucción prostática Capacidad de concentración disminuida Insuficiencia cardiaca congestiva Capacidad de dilución disminuida Manejo de líquidos deteriorados Excreción de fármacos disminuida RESPUESTA A LA RENINA-ALDOSTERONA DISMINUIDA Excreción de potasio deteriorada Tabla 13. Cambios fisiológicos renales en relación con la edad. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 36 5.6. CAMBIOS EN EL SISTEMA HEPÁTICO. El hígado, como la mayor parte de los órganos, involuciona con la edad. En la octava década de la vida pierde hasta 2/5 partes de su masa. Existe una reducción del flujo sanguíneo hepático (10% por década) que se refleja en una pérdida de masa celular hepática. A pesar de esto, la función enzimática hepatocelular se conserva con la edad avanzada. Paralelamente con una función hepatocelular conservada, la concentración de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y los estudios de coagulación no varían con la edad, aunque existe una disminución gradual de la concentración de albúmina sérica (28). No obstante, sí se altera el metabolismo y la sensibilidad a ciertos tipos de medicamentos. Los fármacos que precisan oxidación microsomal antes de la conjugación pueden metabolizarse más lentamente (30). 5.7. CAMBIOS EN EL APARATO GASTROINTESTINAL. La edad per sé, aunque condiciona la aparición de una serie de cambios estructurales y funcionales en el esófago, no es causa habitual de trastornos funcionales clínicamente relevantes. No obstante, una gran variedad de trastornos patológicos propios de la población geriátrica puede afectar al esófago y causar disfagia (31). Los cambios en el esófago se caracterizan por una respuesta desorganizada a la deglución y un defecto en la relajación del esfínter esofágico inferior. En el estómago, existe una disminución de la secreción de pepsina y de ácido (32). A nivel del colon existe atrofia y modificación de las glándulas mucosas, atrofia de la capa muscular lisa con engrosamiento de la longitudinal, así como cambios en la composición del tejido conectivo (aumento de elastina) y ateroesclerosis (33). Con el aumento de la edad hay una menor absorción de nutrientes (34) y una disminución de motilidad esófago-gástrica e intestinal, lo que conlleva, a un retraso en el vaciamiento gástrico y al estreñimiento (35). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 37 5.8. CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO BASAL. Existe una disminución progresiva de la respuesta endocrina y metabólica al estrés (36). Poseen un metabolismo basal que representa el 40% del de los adultos de 20 años. La disminución de la producción de calor junto con la vasoconstricción termorreguladora alterada hace al paciente anciano más susceptible de sufrir hipotermia (37;38). Conviene destacar la presencia de hasta un 10% de hipotiroidismo subclínico (39) así como una elevada incidencia de diabetes mellitus tipo 2. En las personas mayores de 65 años se calcula que un 20% presentan diabetes y un 50% intolerancia a la glucosa (33). 5.9. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN INMMUNITARIA. El sistema inmunológico en el paciente anciano presenta una disminución de la capacidad de respuesta debido a una menor actividad de los linfocitos B y T. Además, existe una disminución de los niveles de inmunoglobulina E y poca afectación a nivel de los macrófagos y otros fagocitos (40). 5.10. CAMBIOS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. Los factores de riesgo más influyentes son los relacionados con la movilidad. Los cambios óseos mas relevantes son la pérdida de masa ósea, la desmineralización y la osteoporosis. A nivel del músculo existe una pérdida de fibras musculares y de la densidad de capilares por unidad motora, con un aumento extracelular de grasa, colágeno y lipofucsina. Este proceso se llama sarcopenia (35). Los cambios que se producen en las articulaciones son: INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 38 - El cartílago articular: disminución de elasticidad, cambio de color, mayor friabilidad, aumento de fragilidad y disminución de la resistencia al sobrepeso. - El líquido sinovial: disminución de la viscosidad y fibrosis de membrana sinovial (41). 5.11. CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIÓN. Los pacientes ancianos tienen reducida su habilidad de mantener la temperatura corporal, debido a una disminución de la producción de calor y un aumento de la pérdida. El metabolismo basal disminuye cerca de un 1% por año a partir de los 30 años. La reducción del control autonómico de los vasos periféricos hace que disminuya la capacidad de vasoconstricción tras la exposición a temperaturas medioambientales frías (29). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 39 6. TIPOLOGIA DEL PACIENTE ANCIANO A medida que pasan los años, aumenta la prevalencia de enfermedades y de discapacidad. Sin embargo, también es cierto que muchas personas llegan a edades avanzadas de la vida con buen estado de salud. Entre un 15-40% de los ancianos de 70 años carecen de enfermedades objetivables; por lo tanto, no es posible predecir la salud de un individuo en función únicamente de su edad. La población mayor de 65 años no es una población homogénea; es evidente que no todos los ancianos son iguales y que las personas mayores pueden ser radicalmente diferentes unas de otras, aunque tengan una edad similar. Así, en la práctica clínica, se diferencian distintos perfiles de ancianos. Los términos empleados para definir estos perfiles suelen estar mal definidos, y con frecuencia son utilizados en el lenguaje diario de forma inapropiada; además en muchos casos su definición exacta varía según la fuente bibliográfica y el país de origen. A continuación se exponen las definiciones que de forma aproximada han adquirido un mayor nivel de consenso en nuestro entorno (1). 1. Anciano sano: se trata de una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable. Su capacidad funcional está bien conservada y es independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y no presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud. 2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano con una enfermedad aguda. Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en los hospitales por un proceso único, no suelen presentar otras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda. 3. Anciano frágil: es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. En estos casos, procesos intercurrentes (infección, caídas, cambios de medicación, hospitalización, etc.) pueden llevar a una situación de pérdida de independencia que obligue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frágiles la capacidad funcional INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 40 está aparentemente bien conservada para las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), aunque pueden presentar dificultades en tareas instrumentales más complejas. El hecho principal que define al anciano frágil es que, siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente (riesgo de discapacidad); en otras palabras, sería una situación de prediscapacidad. 4. Paciente geriátrico: es aquel paciente de edad avanzada con una o varias enfermedades de base crónicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteración mental y problemática social. En otras palabras, podría decirse que el llamado paciente geriátrico es el anciano en quien el equilibrio entre sus necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y el paciente se ha vuelto dependiente y con discapacidad. Figura 5. Tipología de ancianos (Tomado de Robles Raya MJ, Miralles Basseda R, Llorach Gaspar I y Cervera Alemany AM. Definición y objetivos de la especialidad de Geríatria. Tipología de Ancianos y población diana. En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Tratado de Geriatría para Residentes. Madrid, 2007; pp: 21-28). INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 41 7. CONCEPTO DE FRAGILIDAD No existe un acuerdo generalizado para definir el concepto de fragilidad en el anciano. Para muchos geriatras, la fragilidad es el determinante fisiopatológico básico que caracteriza las manifestaciones de la enfermedad en esta población y sus necesidades de atención. Siguiendo a Baztán Cortés et al (42), la fragilidad podría definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del organismo (homeostenosis) que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos (individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales (Figura 5). La fragilidad comporta, a partir de un umbral determinado, una mayor vulnerabilidad del anciano ante la enfermedad, un aumento del riesgo de desarrollar deterioro funcional y la consiguiente dependencia en el desarrollo de actividades de la vida diaria y, en última instancia, la muerte. Una definición más sencilla sería aquella que considera que un anciano frágil sería aquel que aún es independiente, pero que tiene un elevado riesgo de hacerse dependiente (1). Para algunos autores constituye un verdadero síndrome (43). En la literatura anglosajona (“fraylty”) prácticamente es sinónimo de riesgo de discapacidad. Se han definido dos modelos al respecto: 1. Modelo de Brocklehurst (44). Este modelo define la fragilidad como el riesgo de perder la capacidad de continuar viviendo en la comunidad. En otras palabras, la fragilidad sería como el «equilibrio precario» entre el estado de salud y los recursos sanitarios y sociales que se necesiten. La ruptura de este delicado equilibrio puede llevar a la dependencia, a la institucionalización y más tarde a la muerte. 2. Modelo de Buchner (45). Este modelo define la fragilidad desde un punto de vista más biológico. Así, la fragilidad es referida como el umbral a partir del cual la pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del organismo empieza a ser insuficiente para mantener la independencia y se sitúan en riesgo de perderla. La manifestación clínica de todo este proceso sería el inicio de la discapacidad. Este modelo, pues, tendría especial relevancia desde el punto de vista preventivo, porque permitiría detectar una fragilidad preclínica y el deterioro funcional previo al desarrollo de la dependencia. Queda claro finalmente que según este modelo, fragilidad no sería INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 48 8.3. VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL En la valoración del estado mental es importante atender al estudio tanto de la esfera cognitiva, como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas. La fragilidad cognitiva depende de una serie de variables orgánicas; factores psicosociales, y entidades clínicas, tales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cerebro vascular, enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos (46). Estado cognitivo.- El estado cognitivo es el resultado del funcionamiento global de las diferentes áreas intelectuales de una persona. Se trata de la capacidad para recibir, recordar, comprender, organizar y usar la información recogida por los sentidos. Cualquier proceso intercurrente en el anciano puede provocar una alteración en dicha capacidad. El objetivo de la valoración del estado cognitivo sería detectar la presencia de un deterioro de la función cognitiva más o menos acentuado que pueda influir en las actividades de la vida diaria del anciano, y, por lo tanto, su autonomía. De esta forma se podría intentar frenar dicho deterioro o al menos implantar estrategias lo más precozmente posible. Sin embargo, como ya hemos mencionado, dicho estado puede verse alterado por multitud de procesos, ya sean situaciones de enfermedad o estrés social. También influye el grado de escolaridad del paciente, la presencia de alteraciones sensoriales (disminución de la agudeza visual, alteraciones en los movimientos tipo paresia / plejia etc). Disponemos de escalas de valoración rápidas, que se pueden realizar al pie de cada enfermo en tan solo unos minutos, y otras escalas algo más extensas que conllevan un interrogatorio más exhaustivo. Casi todas ellas sirven para una valoración inicial y para hacer un seguimiento del mismo. El más conocido y usado en la práctica clínica es el Mini-Mental State. Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).- Descrito en 1975 por Folstein por la inexistencia en aquel entonces de cuestionarios breves para valorar el estado cognitivo (65). Dado que sobre todo las personas de edad más avanzada, INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 49 tienen problemas de concentración durante periodos de tiempo más prolongados, propone un cuestionario que consta de 11 preguntas y para el cuál se necesitan de 510 minutos. La puntuación máxima es de 30 puntos. El punto de corte se estableció en 20, indicando que una puntuación menor de 20 se ve fundamentalmente en el deterioro cognitivo y/o demencia, aunque también en el síndrome confusional agudo, la esquizofrenia y algún desorden afectivo, pero nunca en pacientes ancianos “normales”. Posteriormente se sugirió un punto de corte en 23/24 puntos para pacientes mayores y con bajo nivel de escolarización (66;67) Sin embargo, un estudio holandés que aplicó este test en octogenarios y nonagenarios no demostró limitaciones debidas a la edad (68). Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo.- En 1979 Lobo et al (69) desarrollaron una versión adaptada y estandarizada del MMSE en la población española. Dicha adaptación conllevó algunas modificaciones en el test original, añadiendo 2 nuevos ítems (repetición de frases y similitudes) y aumentando la puntuación total de 30 a 35 puntos. El punto de corte se establece en 28. Cuestionario de Estado Mental Portátil de Pfeiffer.- Diseñado por Pfeiffer en 1975 (70), incluye 10 ítems de carácter personal y general. Explora la memoria a corto y largo plazo, la orientación, información sobre hechos cotidianos y capacidad de cálculo. Se ideó como test de cribado, así como para la determinación del grado de deterioro cognitivo. Se van anotando las respuestas erróneas (cada error suma 1 punto), que son las que se suman para tener la puntuación total. Para la población de raza blanca y de nivel cultural medio se considera normal 0-2 errores, deterioro cognitivo leve 3-4 errores, deterioro cognitivo moderado 5-7 y deterioro cognitivo importante de 8-10. Se permite un fallo más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno menos si tiene estudios superiores. Es especialmente útil en invidentes, personas de edad muy avanzada y analfabetos. Sin embargo tiene menor sensibilidad para detectar cambios leves en el estado cognitivo. En nuestro país ha sido validado (71), recomendando puntos de corte de 3 o más errores, en personas que sepan leer y escribir, y de 4 o más en personas analfabetas. Alternativamente en el cuestionario validado se ha sustituido la pregunta “¿dónde nació? por “¿cuál es su fecha de nacimiento (día/mes/año)?” INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 50 Escala de incapacidad psíquica / mental de la Cruz Roja.- Es la segunda parte de la escala ya presentada en el apartado de valoración funcional (61). Es una escala sencilla, que valora la orientación, el comportamiento, el lenguaje y la incontinencia secundaria al deterioro cognitivo. La información se obtiene mediante anamnesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo permite, de su cuidador o familiares. Clasifica a los pacientes en seis grados, que van desde un grado 0 (normal) hasta un estado de demencia avanzada (grado 5). A partir del grado 2 se puede hablar de que existe un deterioro cognitivo. Otros tests.- También disponemos para la valoración de la esfera mental de una larga serie de test entre los que destacaría el Test del reloj, Set-tests, Test de los siete minutos (46), Detección del síndrome confusional agudo (72), Escala de demencia de Blessed (73), Escala de Hachisky (diseñada para diferenciar la demencia tipo Alzheimer de la demencia vascular multiinfarto) (74), etc. Estado afectivo / emocional En este apartado se analiza la esfera emocional y/o afectiva del anciano. Su finalidad fundamental es descubrir síntomas de depresión. La depresión constituye un importante problema de salud en los ancianos, alterando su autonomía y aumentando la morbimortalidad (75;76). Puede enmascarar otros problemas médicos, llevar a confusión de si existe o no organicidad y confundir con un posible deterioro cognitivo. La prevalencia de la depresión varía según el grupo poblacional que estudiemos (ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizados en residencias o ancianos hospitalizados), así como en función de los criterios diagnósticos aplicados. Sin embargo, la mayoría de los estudios sí coinciden en que se trata de una entidad infradiagnosticada. Aunque la valoración psicológica debería incluir más estrategias, casi siempre queda restringida al estudio de la depresión, y, en ocasiones, a la ansiedad. Aquí nos ocuparemos únicamente de la depresión. Existen numerosos instrumentos, sin embargo la más utilizada en el anciano es la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Escala de depresión geriátrica de Yesavage.- La primera versión de esta escala constaba de 30 preguntas y fue diseñada en 1982 a partir de varias escalas de depresión (77). Posteriormente se reduciría a 15 preguntas, siendo validada y usada INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 51 con gran frecuencia (78). La puntuación es, más que definitoria, una indicación de que pueda ser necesaria una valoración psiquiátrica más completa. Escala de depresión geriátrica de 5-ítem.- Diseñada a partir de la escala de Yesavage, postulando que incluso ésta a veces no es bien acogida por algunos pacientes debida a su longitud. En 1999 Hoyl et al. publicaron su versión de 5 preguntas de la escala de depresión geriátrica (GDS; geriatric depression scale) (79), haciendo notar que se trataba más de un elemento de cribaje que de diagnóstico. Si un individuo obtiene 2 o más puntos debería ser sometido a una evaluación clínica completa para descartar una posible depresión. Posteriormente esta escala fue validada en otros ámbitos, como en el hospital, una residencia o una consulta (80). Escala de Hammond.- Esta escala de valoración fue desarrollada con el propósito de valorar la existencia de depresión en pacientes geriátricos sin tener que recurrir al interrogatorio. Hammond et al. (81) justificaban su uso sosteniendo que las otras escalas de valoración eran más complejas y se utilizaban poco a causa del tiempo que llevaba realizarlas. En muchos casos se precisaba de personal entrenado. Propusieron por ello esta valoración, que consta de 6 ítems, que pueden ser contestados fácilmente por la enfermera responsable del paciente, únicamente observando el paciente en su día a día, fijándose en las actitudes del mismo. El punto de corte se estableció en 3 puntos. Esta escala sin embargo no ha sido aún valorada en nuestro medio. 8.4. VALORACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL Aunque la valoración social exhaustiva es función del trabajador social, el médico debe conocer y hacer constar en su historia todos aquellos datos que puedan ser de interés y tengan repercusión presente o futura sobre el anciano. Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno y elaborar estrategias de cuidados. El entorno social incluye el entorno más próximo, las relaciones sociales, las actividades sociales, los recursos de los que disponen (dinero, vivienda, condiciones de la misma, utilización de los recursos) y el soporte social. El análisis de la situación social es determinante sobre la evolución clínica y funcional; determina el bienestar y la calidad de vida del anciano. Tanto la soledad, la depresión y la pobreza pueden ser INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 52 factores de morbimortalidad. Sin embargo, los factores que influyen en la situación socioambiental del anciano son complejos y difíciles de cuantificar. Globalmente, se evalúan dos esferas distintas: los medios humanos y los materiales. Ambos son necesarios para suplir el déficit que presenta el paciente o la dificultad que conlleva realizar diferentes procesos a causa del envejecimiento. Existen varios instrumentos de valoración, pero ninguno es cuantitativo y no tienen gran utilidad clínica. Las escalas que estudian en su totalidad la función social son complejas y extensas. Para valorar la seguridad en el domicilio podría utilizarse una lista de comprobación. Aún así, se suele recurrir, como instrumentos de medición más utilizados, a: Escala OARS (Older American Resources and Services) de recursos sociales.- Proporciona información acerca de cinco áreas: estructura familiar y recursos sociales, recursos económicos, salud mental, salud física y capacidades para la realización de las actividades de la vida diaria. Es una escala multidimensional con un tiempo de cumplimentación variable. Es parte de todo un abordaje integral geriátrico desarrollado en la Universidad de Duke (82). Aquí valoramos solamente su aspecto social. Evalúa las respuestas en una escala de 6 puntos, que van desde excelentes recursos sociales (1 punto) hasta el deterioro social total (6 puntos). No se suele utilizar mucho y es menos específica que la escala de valoración sociofamiliar de Gijón. Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.- Es útil en la detección del riesgo social y la problemática social ya establecida en la comunidad (83). Se evalúan cinco áreas diferentes: la situación familiar, la vivienda, las relaciones sociales, el apoyo de la red social y la situación económica. Los resultados de las diferentes áreas se puntúan de 0 a 4 puntos, obteniendo, en caso de independencia social una puntuación máxima de 20. Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).- Desarrollada en 1975 por Lawton (84), se recomienda para la medición o cuantificación de la calidad de vida. Evalúa la actitud frente al envejecimiento, la insatisfacción con la soledad y la ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado subjetivo de INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 53 satisfacción del anciano. Su aplicabilidad es excelente y sólo se ve limitada o interferida por la presencia de trastornos del lenguaje (afasias) y deterioro cognitivo. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 54 9. VALORACIÓN PERIOPERATORIA EN ANCIANOS La cirugía ocupa un lugar esencial en la mejora de la calidad de vida en la población geriátrica. Alrededor del 50% de las personas mayores de 65 años requerirán un procedimiento quirúrgico durante el resto de su vida. Algunas patologías del anciano que requieren intervención quirúrgica ofrecen algunas peculiaridades respecto al individuo joven. En pacientes con edad superior a los 65 años se presentan con frecuencia cuatro veces superior a los pacientes más jóvenes las siguientes patologías: fractura proximal femoral, cataratas, carcinoma próstata, amputaciones de miembros de causa vascular; y con frecuencias dos veces superior: la hipertrofia benigna de próstata, carcinoma gástrico, carcinoma colorrectal, carcinoma vesical, fractura vertebral, fractura humeral y los aneurismas de la aorta. El 20% de todas las intervenciones quirúrgicas se realizan en mayores de 65 años (y hasta el 50% de las cirugías urgentes), siendo las más frecuentes oftalmología y urología (50%), cirugía general (33%) y cirugía ortopédica y traumatológica (25%). Aunque la mortalidad perioperatoria es algo mayor en los mayores de 65 años (5-10% frente a un 1,5% en jóvenes), esto no anula el beneficio de la cirugía, igual o mayor que en los individuos más jóvenes (85;86). 9.1. Principios del manejo perioperatorio en el anciano Teniendo en cuenta que todo procedimiento debe preservar la independencia del anciano, así como evitar el sufrimiento, se deben considerar los puntos siguientes: a) Decisión de la indicación (ética y médica) 1. Respetar el principio bioético y legal de autonomía: el anciano debe decidir sobre la intervención quirúrgica, con el conocimiento previo de riesgo/beneficio. Procurar la objetividad en la información ajustada a la realidad. Con frecuencia, las decisiones sobre intervenciones quirúrgicas se descargan en la familia del anciano y no siempre INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 55 éste es incapaz de comprender y de decidir su futuro. SIn embargo en situaciones urgentes, se ha de valorar la opinión de los familiares y/o representante legal. 2. Decisión médica: se deben sopesar alternativas no quirúrgicas y luchar contra el encarnizamiento terapéutico, excesivamente extendido con los ancianos (86). b) Valoración del riesgo de enfermedades preexistentes y su estabilización previa. c) Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias. 9.2. Valoración del riesgo quirúrgico. a. Riesgo quirúrgico global Suele aceptarse que la edad por sí sola es un factor de riesgo quirúrgico, dada la correlación estadística entre la edad y la incidencia de complicaciones postquirúrgicas y la mortalidad (5-10% en mayores de 65 años frente al 0,9% en individuos más jóvenes). Sin embargo, existen cada vez más datos sobre los beneficios de la cirugía en los ancianos; así, el porcentaje de complicaciones es similar en adultos jóvenes y en ancianos con estado aceptable sin enfermedades coexistentes (87;88). El 30% de los ancianos que se someten a cirugía tienen tres problemas médicos previos o más, siendo los más frecuentes la patología respiratoria (30%), insuficiencia cardiaca (13,5%), cardiopatía isquémica (10%), patología cerebrovascular (5%) y alteraciones mentales (9%) (89). Estos antecedentes prequirúrgicos, junto con el estado funcional previo, la gravedad de la enfermedad que lleva a la cirugía y la urgencia de la cirugía ayudarán a establecer el riesgo global. Una adecuada valoración preoperatoria de estos pacientes facilitará su manejo y reducirá los efectos adversos del proceso anestésico-quirúrgico. Los objetivos principales del manejo preoperatorio son la clasificación del riesgo quirúrgico perioperatorio y la disminución del mismo por medio de los tratamientos correspondientes. El objetivo principal de la anestesiología geriátrica es identificar aquellos pacientes de riesgo de complicaciones perioperatorias para poder: INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 56 - Informar al paciente y su familia. - Aplicar medidas que puedan disminuir la morbi-mortalidad perioperatoria relativa a la intervención quirúrgica y al acto anestésico. - Ayudar en la toma de decisiones. (35) Para identificar a tales pacientes, se deberá valorar la comorbilidad y las escalas de riesgo quirúrgico. En la valoración del riesgo quirúrgico global se han establecido diferente índices aplicados a distintos tipos de pacientes: - La escala de riesgo quirúrgico (90).- Calculado para cada tipo de cirugía en base a tres factores: los resultados del Confidencial Inquiere into Perioperative Deaths (CEPOD), el ASA y la magnitud de la cirugía según la clasificación de la British United Provident Association (BUPA) (91). Descripción Puntuación CEPOD - Elective - Scheduled - Urgent -Emergency No urgente Preferente Urgente >24 h Urgente inmediato 1 2 3 4 BUPA - Minor - Intermediate - Major - Major plus -Complex major Quiste sebáceo, lesiones piel, endoscopia Varices, hernias, colonoscopia Apendicectomía, colecistectomía abierta Gastrectomía, colectomía, colecistectomía laparoscópica Endarterectomía carotídea, AAA, RAB, esofaguectomía 1 2 3 4 5 ASA - I - II - III - IV - V Sin enfermedad sistémica Enfermedad sistémica media Enfermedad sistémica afectando actividad Enfermedad grave pero no moribundo Paciente moribundo 1 2 3 4 5 Tabla 14. Escala de riesgo quirúrgico. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 57 - Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. – En 1941 (92) la Sociedad Americana de Anestesiología convocó una comisión formada los doctores Meyer Saklad, Rovenstine Emery e Ivan Taylor para estudiar, analizar, experimentar y crear un sistema de recogida y tabulación de datos estadísticos en anestesia con el fin de aplicarlos en cualquier circunstancia. Este esfuerzo, fue el primer intento de la especialidad médica de anestesia de estratificación del riesgo quirúrgico de los pacientes. La escala que propusieron pretendía abordar el estado preoperatorio del paciente teniendo en cuenta no sólo el procedimiento quirúrgico sino otros muchos factores que podrían influir en los resultados. Saklad et al tenían la esperanza de que los anestesiólogos de todo el país adoptaran su terminología común con el fin de realizar comparaciones estadísticas de morbimortalidad tras un procedimiento quirúrgico entre los distintos centros. Originalmente describieron una escala de seis puntos que varía desde un paciente sano (clase 1) hasta un paciente con un desorden sistémico extremo que amenaza su vida inminentemente (clase 4). Los cuatro primeros puntos de su escala, corresponden aproximadamente a las clases de hoy día, que fueron publicadas por primera vez en 1963 (93). Los autores originales, incluían dos clases que hacían referencia a las emergencias quirúrgicas de los pacientes clase I-II (clase 5) y clase III-IV (clase 6). En el momento de su publicación en 1963 se hicieron dos modificaciones. En primer lugar las clases 5 y 6 de Saklad et al se eliminaron y fue añadida una nueva clase 5 para pacientes moribundos sin esperanza de vida más allá de 24 horas. En segundo lugar, se añadió la terminología “E” si la cirugía era una emergencia. La clase 6 se utiliza hoy día para los pacientes donantes de órganos declarados como muerte cerebral. Lejos de ser una clasificación perfecta, algunos autores han dado versiones diferentes de esta clasificación. El término “enfermedad sistémica” crea muchísima confusión entre los distintos especialistas en anestesiológía. Este hecho ha quedado reflejado en numerosos artículos publicados en la literatura (94-97). b. Riesgo quirúrgico cardiovascular Diversos estudios han comprobado que la edad no es un factor de riesgo cardiovascular si no existe enfermedad cardiovascular previa documentada (98;99). Las complicaciones cardiacas son la causa más frecuente de mortalidad postquirúrgica, especialmente la insuficiencia cardiaca (4-10% de los enfermos sometidos a cirugía general) y el infarto agudo de miocardio (1-4% de los pacientes INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 64 5. Mantener tratamiento con inhaladores betaagonistas (albuterol, salmeterol, metaproterenol, formoterol) y anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hasta la mañana de la cirugía, por haberse demostrado reducción de complicaciones postquirúrgicas. Se recomienda que en caso de utilización de teofilina, ésta se retire la noche previa a la cirugía, por riesgo de toxicidad a niveles ligeramente superiores a los del rango terapéutico. d. Riesgo quirúrgico en la homeostasis hidroelectrolítica a) Valoración preoperatoria.- Medir siempre el nitrógeno ureico en sangre (BUN), electrolitos, creatinina y urianálisis. Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se deben descartar factores prerrenales y patología postrenal. Si existe insuficiencia renal crónica, conviene medir el aclaramiento de creatinina. Es preciso valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de riesgo más importante de necrosis tubular aguda. Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascular), hay que asegurar una volemia adecuada (especialmente en diabéticos y en mieloma múltiple). Si existe hipertensión arterial, se debe disminuir progresivamente la presión diastólica hasta conseguir cifras inferiores a 110 mmHg. Un descenso rápido podría alterar la presión de perfusión renal. b) Complicaciones.- 1. Insuficiencia renal aguda (IRA).- Su incidencia en el postoperatorio es del 25-30%. Se asocia a una mortalidad del 60%. Las cirugías que entrañan más riesgo son: cardiaca, aneurisma abdominal e ictericia obstructiva. La causa prerrenal es la más prevalente, siendo de mejor pronóstico la IRA no oligúrica. 2. Deplección de volumen.- En los enfermos sometidos a cirugía general, la deplección de volumen intravascular es la anomalía más frecuente. Generalmente es secundaria a hiponatremia, desempeñando un papel predisponente un período prolongado sin ingesta, el consumo de fármacos y las enfermedades asociadas (insuficiencia cardiaca, etc.). La infusión de líquidos debe ser individualizada; no pueden seguirse pautas convencionales para adultos debido al mayor riesgo de insuficiencia cardiaca por sobrecarga . INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 65 3. Alteración del potasio.- La hipopotasemia generalmente por diuréticos y pérdidas en cirugía gastrointestinal. La hiperpotasemia habitualmente en el marco de una insuficiencia renal aguda, en particular en diabéticos con hipoaldosteronismo. 4. Acidosis metabólica.- Más frecuente en ancianos y de etiología multifactorial. c) Cuidado postoperatorio.- Volver en cuanto sea posible a la vía oral. Medir pérdidas de líquidos y reponerlas, guiándose por el sodio plasmático. La obtención de un volumen urinario adecuado en el postoperatorio es un dato de buen pronóstico. La conversión de aclaración de agua libre (que debe ser negativo en el postoperatorio) en cero o en positivo es un factor predictor de necrosis tubular. Si se detecta una IRA, una vez descartadas las causas reversibles, se deben adoptar maniobras que reduzcan su gravedad. Es preciso evitar fármacos nefrotóxicos en el período perioperatorio. e. Prevención del tromboembolismo venoso (109) Destacan los factores de riesgo: cirugía de más de 45 minutos, inmovilidad, trombosis previa, cáncer, obesidad, varices, insuficiencia cardiaca e infección. Estos factores de riesgo son acumulativos. Se debe hacer profilaxis en todos los ancianos quirúrgicos, excepto en la cirugía menor, en la que es suficiente la pauta de deambulación precoz. La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) es elevada (22% en cirugía general y un 49% en la cirugía ortopédica urgente). Con frecuencia es oligosintomática, al igual que el tromboembolismo pulmonar que cursa de forma silente en el 70% de los casos. En cuanto a los regímenes profilácticos cabe señalar: 1. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elección. Reducen el riesgo de TVP hasta un 5% en cirugía general y un 10% en cirugía ortopédica. 2. La compresión neumática intermitente (35 mmHg en piernas y muslos 10 seg/min) es eficaz y está indicada en cirugía de rodilla, neurocirugía, cirugía urológica y cualquier cirugía, añadida a la anticoagulación hasta la deambulación del paciente. INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 66 3. Si ha existido TEP o TVP reciente es necesario retrasar la cirugía electiva 36 meses. En caso de cirugía urgente sería preciso colocar un filtro en la cava prequirúrgicamente para proteger período sin heparina. En caso de TVP distal hay retirar la heparina la noche previa a la cirugía y reintroducirla 24-48 horas después. f. Valoración del riesgo nutricional El factor de riesgo más importante es la disminución del peso del 10% en el peso 3 meses antes de la cirugía. Otros factores de riesgo son albúmina sérica inferior a 3 g/l o la ausencia de respuesta a pruebas cutáneas. En estos enfermos se debe considerar la nutrición previa a la cirugía (110). La Asociación Americana de Nutrición Parenteral y enteral recomienda nutrición (enteral o parenteral) en períodos de ayuno entre 5-7 días (período preoperatorio y postoperatorio juntos). g. Actitud ante diferentes fármacos a) Anticoagulación oral.- Si está indicada por alto riesgo de coagulación (prótesis valvulares, fibrilación auricular, trombosis venosa recurrente) hay que administrar en la cirugía urgente vitamina K o plasma hasta obtener un tiempo de protrombina prolongado (sólo 2 segundos al control). Comenzar con heparina sódica intravenosa después. En cirugía electiva es necesario retirar los anticoagulantes 48-72 horas antes de la cirugía y comenzar 12 horas después con heparina sódica intravenosa. Si está indicada por bajo riesgo de coagulación, pueden pasar 2 ó 3 días hasta comenzar la anticoagulación oral y, mientras tanto, mantener heparinas de bajo peso molecular. b) Psicotropos (111;112).- 1. Antidepresivos: Se recomienda continuar con los antidepresivos tricíclios en el período perioperatorio. Si bien pueden aumentar el riesgo de arritmias cuando se combinan con agentes simpaticomiméticos o algunos anestésicos volátiles, su retirada brusca puede conducir a insomnio, sudoración, salivación excesiva y cefalea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden interferir con la agregación plaquetaria, aumentando el riesgo de sangrado. Sin embargo, su retirada INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 67 y, dado su largo período de lavado (tres semanas), puede aumentar la severidad del transtorno depresivo de base. Valorar de forma individual la retirada perioperatoria. 2. Neurolépticos: Fenotiazinas, butirofenonas y neurolépticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) son relativamente seguros y su uso puede continuarse en pacientes con alto riesgo de exacerbación de psicosis. 3. Ansiolíticos: Puede continuarse su administración preoperatoria, dado que su supresión brusca, puede conducir a un estado de agitación, hipertensión, delírium y crisis comiciales. Se dispone de preparados parenterales. c) Antiepilépticos.- Existen pocos datos sobre el uso perioperatorio de fármacos anticonvulsivantes. Sin embargo, se sabe que crisis comiciales mayores durante el acto quirúrgico pueden aumentar la morbilidad y mortalidad intraoperatorias. Por tanto, se recomienda continuar con su uso en el preoperatorio. d) Antiparkinsonianos.- Su retirada brusca puede conducir a la exacerbación de síntomas parkinsonianos y al síndrome neuroléptico maligno. En general, se recomienda rebajar a la mínima dosis eficaz, las dos semanas previas a la intervención quirúrgica. e) Anticolinesterásicos.- Los fármacos utilizados en la demencia de tipo Alzheimer, como donepezilo, galantamina y rivastigmina, deben ser retirados en el período perioperatorio, por potencial acentuación de la relajación muscular tipo succinil colina durante la anestesia. Además, pueden tener efectos vagotónicos y reducir el umbral convulsivógeno. f) Antiinflamatorios no esteroideos.- 1. Ácido acetilsalicílico: El manejo óptimo perioperatorio es incierto y existe gran variación en la práctica clínica. Debe realizarse un balance riesgo-beneficio antes de retirarlo en el preoperatorio. Pacientes en los que se recomienda mantenerlo son los que tienen alto riesgo de complicaciones vasculares con riesgo mínimo de hemorragia postoperatoria (cirugía vascular o bypass arterial coronario electivo). Sobre todo, en casos de infarto agudo de miocardio con elevación de ST, sea o no cirugía INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 68 electiva (113). Los pacientes en los que se debe retirar 5-10 días previos a la cirugía son los que presentan riesgo de hemorragia perioperatoria. 2. Otros agentes antiplaquetarios: Respecto al dipiridamol, ticlopidina y clopidogrel no hay datos sobre la seguridad de continuar o retirar el tratamiento antes de la intervención quirúrgica. Se recomienda decidir según el balance entre riesgo de hemorragia o riesgo de eventos isquémicos. g) Corticoides.- Se supone supresión hipofisosuprarrenal si hay antecedentes de tomar prednisona a dosis mayor de 20 mg/día durante 3 semanas o más. En estos casos, puede necesitarse más dosis de esteroides perioperatorios. h) Hormonas tiroideas.- Pueden suspenderse hasta 7 días antes sin problemas, debido a su larga vida media, sin que sea precisa su administración parenteral en este intervalo de tiempo. i) Fármacos antitiroideos.- Administrar hasta la noche previa a la cirugía y suministrar vía oral, cuando se inicia de nuevo la ingesta. j) Antidiabéticos orales.- Se suspenden la noche previa a la cirugía. K) Insulina NPH.- Dar la mitad de la dosis la mañana de la cirugía y pautar insulina cristalina con suero glucosado al 5% a 2 ml/h para mantener la glucemia por debajo de 200 mg/dl . INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 69 10. COMORBILIDAD. ÍNDICES DE COMORBILIDAD. La definición formal de comorbilidad es la presencia intercurrente de dos o más enfermedades diagnosticadas en el mismo individuo (43). También ha sido definida como “cualquier entidad adicional que ha existido o pueda ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene una enfermedad dada en estudio” (114). Con la edad, se incrementa notablemente. En algunos estudios se ha llegado a demostrar que la población octogenaria llega a alcanzar una prevalencia de comorbilidad de hasta un 78% (115). En personas residentes en la comunidad (institucionalizadas o no), Pérez Martín et al. encontraron que solamente el 5,1% de los pacientes mayores de 65 años no reconocían tener antecedentes, mientras que el 50,4% tenían al menos de una a tres entidades y el 15,7% tenía más de cinco (116). En los años 80 muchos estudios excluían a una serie de pacientes por la presencia de comorbilidad. Esto hizo, que en 1987 la doctora Mary Charlson et al (117) idearan una forma de “medir” la comorbilidad con fines pronósticos en pacientes incluidos en estudios longitudinales. Estos parámetros influían de forma directa, solos o en combinación, sobre la mortalidad a corto plazo de los individuos. Más de 10 años antes, Kaplan et al (118) ya habían insistido en la importancia de medir la comorbilidad en pacientes afectos de diabetes mellitus. Existen múltiples razones para definir la comorbilidad y se podrían sumarizar en los siguientes puntos: a) Permitiría actuar sobre algunos factores de confusión para mejorar la validez interna de los diferentes estudios; b) Se podrían identificar con más exactitud las relaciones causa-efecto; c) Se podría usar la comorbilidad como “endpoint” o evolución de la propia historia natural de la enfermedad; y d) Debe ser considerada como una variable que se necesita con fines de efectividad estadística (119). Los siete índices de comorbilidad más validados en la edad geriátrica son: 10.1. Índice de comorbilidad de Charlson.- Probablemente se trate del índice más estudiado y aplicado en la actualidad. Fue diseñado por Charlson et al (117) . Se describió en base a la predicción de la mortalidad a un año de los pacientes ingresados en un departamento de Medicina Interna de un hospital de Nueva York. Fue posteriormente validado en una cohorte de pacientes con cáncer de mama INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 70 (117;120;121). Incluye 19 cuadros médicos baremados entre 1-6 y cuya puntuación final oscila entre 0 y 37, basándose en el peso que tenía cada comorbilidad dependiendo de la magnitud del riesgo relativo asociado a cada una de ellas. La puntación total en seguimientos cortos (menos de tres años) se clasifica en 4 categorías pronósticas de mortalidad: 0, 1-2, 3-4 y más de 4 (117). En general, se considera ausencia de comorbilidad cuando se obtiene una puntuación entre 0-1 puntos, comorbilidad baja si la puntuación es entre 12 puntos y comorbilidad alta cuando es mayor o igual a 3 puntos. PUNTUACIÓN MORTALIDAD 0 12% mortalidad/año 1-2 26% mortalidad/año 3-4 52% mortalidad/año > 5 85% mortalidad/año Tabla 20. Categorías pronósticas de mortalidad del ICH En seguimientos prolongados (más de 5 años), la predicción de mortalidad podría ser corregida por el factor edad. Esta corrección se efectúa añadiendo un punto más por cada década existente a partir de los 50 años (122). EDAD (AÑOS) PUNTOS 50-59 1 60-69 2 70-79 3 80-89 4 90-99 5 Tabla 21. ICH ajustado por la edad. 10.2. The cumulative illnes rating scale (CIRS).- Diseñado en 1968 por Linn et al (123). Recoge todas las patologías concomitantes que pueda tener el paciente, clasificándolas por órganos y sistemas. Dentro de cada sistema se le atribuye una puntuación según la afección sea ninguna, leve, moderada, severa, muy severa o que INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 71 compromete la vida del paciente. Esta puntuación es de 0-4. Si en algún sistema hubiera más de una afección, se elige aquella que represente una mayor gravedad. Los sistemas implicados son 14 y se han clasificado de la siguiente manera: corazón; vascular; hematopoyético; respiratorio; ojos, oídos, nariz, garganta y laringe; tracto gastrointestinal superior; tracto gastrointestinal inferior; hígado; riñón; genitourinario; musculoesquelético y tegumentos; neurológico; endocrino, metabólico y mamas; enfermedades psiquiátricas. La valoración final se puede hacer de diferentes formas: a. Número de categorías implicadas. b. Puntuación total. c. Puntuación media. d. Número de patologías “grado 3” o “grado 4”. Este índice ha sufrido multitud de modificaciones en los últimos años, de tal forma que existen autores que han sacado libros de instrucciones para el mismo, y se han incluido novedades para poblaciones específicas como lo puede ser la geriátrica, pasando a llamarlo CIRS-G (124). Existe una amplia experiencia en el uso de este índice. Se ha relacionado con la mortalidad, frecuencia de hospitalización, estancia, reingresos, uso de fármacos, resultados analíticos anormales, incapacidad funcional etc. Su administración es algo más difícil que la del índice de Charlson. Requiere un cierto entrenamiento previo y un manual de instrucciones. Se han ideado versiones computarizadas, pero aún así su aplicación resulta complicada (125). 10.3. Índice de enfermedades coexistentes (The Index of Coexistent Diseases; ICED).- Desarrollado inicialmente en 1987 por Greenfield et al (126) para valorar la intensidad de tratamiento en pacientes con cáncer de mama y patología concomitante. Consiste en dos escalas, una física y otra funcional. La primera valora las patologías presentes y les atribuye una puntuación de 0 a 4, de forma similar al CIRS. Existen 14 diagnósticos mayores: enfermedad cardiaca orgánica, cardiopatía isquémica, arritmias y problemas de conducción, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, neoplasias, enfermedades hepatobiliares, nefropatías, artritis y patología gastrointestinal. Existe un manual para agrupar las diferentes INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 72 enfermedades. La parte funcional clasifica 12 parámetros del 0 al 2; estos parámetros son: circulación, respiración, neurológico, estado mental, urinario, fecal, comida, deambulación, transferencia, visión, audición y habla. Posteriormente las escalas se unifican por medio de un procedimiento para obtener un valor medio. Este sistema es algo más complicado de aplicar y precisa de un entrenamiento previo. 10.4. Índice de Kaplan.- El índice de Kaplan (127), se desarrolló específicamente para investigación en diabetes y clasifica la comorbilidad en vascular (hipertensión, cardiopatía, enfermedad vascular periférica, retinopatía y cerebrovascular) y no vascular (el pulmón, el hígado, los huesos y el riñón), dando puntuaciones del 0 al 3 dependiendo de la severidad. La puntuación final es la de la patología con mayor severidad. Existen dos adaptaciones: El Modified Medical Comorbidity Index (128) y el Adult Comorbidity Evaluation 27 (ACE27) (129). 10.5. Geriatrics index of comorbidity [GIC].- Éste índice clasifica a los pacientes en 4 categorías crecientes de comorbilidad somática (130). Se define en base a la información obtenida acerca del número de enfermedades y la severidad de las mismas según la clasificación de Greenfield’s (Greenfield’s Individual Disease Severity Index) (131). La categoría I incluye pacientes con una o más condiciones con ISD=1 o inferior. La categoría II incluye pacientes con una o más condiciones con IDS = 2. La categoría 3 incluye pacientes con una condición con IDS = 3, otras condiciones con IDS = 2 o inferior. La clase IV incluye paciente con dos o más condiciones con IDS = 3 o una o más condiciones con IDS = 3, o una o más condiciones con IDS = 4. 10.6. Chronic Disease Score.- Es un índice que se basa fundamentalmente en la edad, el género y el uso o ingesta previa de fármacos (132). Existen varias versiones, siendo la de Clark et al (133) quizás la más útil, según estudios posteriores de validación (134). 10.7. Índice de Walter.- Desarrollado en 2001 por Walter et al (135), más que como índice de comorbilidad únicamente, está pensado como índice pronóstico. Se ideó en pacientes geriátricos, de 70 años o más de edad con un año de seguimiento, y se estimó la mortalidad al año de alta de la hospitalización. Los parámetros incluidos son: variables demográficas, estado funcional, diagnósticos médicos y valores de laboratorio. El índice incluye seis factores de riesgo independientes de mortalidad: sexo masculino, número de actividades de la vida diarias dependientes al alta INTRODUCCIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 73 (determinadas con el índice de Katz) insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer, nivel de creatinina superior a 3,0 mg/dl, y albúmina sérica baja. En un estudio comparativo prospectivo, el Geriatric Index of Comorbidity fue considerado como el mejor predictor de supervivencia en la población anciana (136). III. MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 81 Se realizó un estudio retrospectivo en una cohorte de pacientes octogenarios que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo en el Hospital Universitario de Gran Canaria (HUGC) “Dr. Negrín” y posteriormente seguidos durante un período de 5 años. La población estudiada fue incluida en el estudio entre enero de 1999 y marzo de 2005. 1. Criterios de inclusión Todos los pacientes octogenarios ingresados en el servicio quirúrgico y que fueron sometidos a cirugía durante el período de estudio. Se consideró paciente octogenario a todo aquel que en el momento del ingreso ya había cumplido los 80 años de edad. 2. Criterios de exclusión Pacientes intervenidos en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del hospital. 3. Muestreo En el estudio, no hubo selección de pacientes, obteniéndose el total de la muestra mediante la incorporación consecutiva de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión entre las fechas fijadas. 4. Ámbito del estudio El HUGC Dr. Negrín es un centro de tercer nivel que atiende actualmente a una población de 338.951 habitantes mayores de 14 años y que es el hospital de referencia de toda la zona centro-norte de la isla de Gran Canaria y la zona norte de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria así como la isla de Lanzarote. En el siguiente gráfico se expone la distribución de los pacientes en las distintas áreas de salud de la isla de Gran Canaria. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 82 Figura 7. Distribución de la población por zona básica de salud y sexo. En el año 2011 el centro hospitalario, atendió a un total de 338.961 personas, de las cuales 174.062 fueron mujeres y 164.899 fueron hombres. POBLACIÓN ÁREA NORTE DE GC AÑO 2010 AÑO 2011 Hombres 165.665 164.899 Mujeres 173.818 174.062 Total 339.483 338.961 Tabla 22. Población adscrita al área norte de la Isla Gran Canaria. Dispone de 633 camas funcionantes, 347 camas están asignadas a servicios médicos, 246 a servicios quirúrgicos y 40 camas a las unidades de vigilancia intensiva (32 camas a la unidad de medicina intensiva y 8 camas a la unidad de reanimación). 6422 8228 1500 3164 127093 771 11043 2978 16374 2339 4712 3372 6297 8102 1605 3339 120022 892 10951 2943 16298 2361 4617 3293 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 Santa María de Guía Santa Brígida Valleseco San Mateo Las Palmas de G.C. Tejeda Gáldar Firgas Arucas Agaete Teror Moya Mujeres Hombres MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 83 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE G.C. DR. NEGRÍN MEDIA ANUAL Camas funcionantes 633 Médicas 347 Quirúrgicas 246 Unidades de Vigilancia Intensiva 40 Tabla 23. Camas funcionantes Hospital Universitario de G.C. Dr. Negrín. Los pacientes del estudio fueron incluidos entre enero de 1999 y marzo de 2005, y posteriormente seguidos hasta diciembre de 2010. En el año 2005 el hospital disponía de 560.41 camas funcionantes, de las cuales, 57.30 estuvieron asignadas al servicio de cirugía general frente a las 59.07 del año 2004, 58.34 del año 2003, 57.94 del año 2002 y las 65.59 del año 2001. La asignación de camas fue menor en 2009 donde sólo fueron asignadas al servicio 47,71 camas aumentándose a 59,43 camas en el año 2010. En los siguientes gráficos se reflejan el total de ingresos en área de hospitalización del hospital así como el total de intervenciones quirúrgicas desde los años 1999 al 2003. Figura 8. Ingresos anuales Hospital Universitario de G.C. Dr. Negrín. 12000 12500 13000 13500 14000 14500 15000 15500 16000 1999 2000 2001 2002 2003 13449 14950 14064 15033 15677 INGRESOS MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 84 Figura 9. Intervenciones quirúrgicas Hospital Universitario de G.C. Dr. Negrín. Con respecto a las intervenciones quirúrgicas, se dividieron en intervenciones programadas, urgentes, con hospitalización, ambulantes sin cirugía mayor ambulatoria e intervenciones de cirugía mayor ambulatoria, tal y como se muestra en la siguiente tabla. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 1999 2000 2001 2002 2003 Programadas 10847 11510 11763 13075 13626 Urgentes 1357 1352 1362 1547 1555 Hospitalización 4766 5230 5349 5727 5277 Ambulantes sin CMA 6106 4213 4213 1793 1819 CMA 1312 3419 3563 1102 1296 TOTAL 12204 12862 13125 14622 15392 Tabla 24. Total de intervenciones del área quirúrgica. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1999 2000 2001 2002 2003 12204 12862 13125 14622 15392 I. QUIRÚRGICAS MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 85 Como podemos ver, a medida que han pasado los años se han incrementado el número de intervenciones quirúrgicas en el hospital, siendo la mayor parte de ellas de carácter electivo. El total de ingresos anuales en el servicio de cirugía general durante los años 2004, 2005, 2009 y 2010, así como, la estancia media y la tasa de mortalidad se resumen en la siguiente tabla. AÑO 2004 AÑO 2005 AÑO 2009 AÑO 2010 Ingresos programados 818 562 911 1140 Ingresos urgentes 753 773 864 934 Ingresos internos 559 551 570 756 Estancia media 9.02 9.73 7,61 7,12 Estancia media preoperatoria 0.75 0.99 1,04 1,01 Tasa de mortalidad 1.83 1.37 1,02 1,02 Tabla 25. Ingresos anuales en CGD. En el año 2004 se intervinieron quirúrgicamente en el servicio de cirugía general un total de 4363 pacientes frente a los 3923 pacientes del año 2005. La diferencia se debió principalmente al escaso número de intervenciones quirúrgicas del programa de tarde del año 2005 (634 intervenciones en el año 2004 y 1 una intervención en el año 2005). En los años 2010 y 2011 el número total de intervenciones quirúrgicas realizadas fue de 13.120 y 12.645 respectivamente, existiendo en ambos años mayor porcentaje de intervenciones quirúrgicas de carácter electivo. Respecto al servicio de cirugía general se registraron 2540 intervenciones en el año 2009 y 2715 en el año 2010, del mismo modo, la mayor parte de ellas de carácter electivo (1879 y 2085 respectivamente) (162). MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 86 5. Metodología de actuación Los pacientes ingresados procedían, bien de la Consulta Externa, bien del servicio de Urgencias del hospital o trasladados desde otras unidades hospitalarias. En términos generales, en todos los pacientes se realizaba en primer lugar una correcta anamnesis y exploración física, se solicitaba una analítica general y las pruebas complementarias pertinentes en función de la patología por la que ingresaba. Tras sentarse la indicación quirúrgica, se solicitaba una valoración preoperatoria al servicio de Anestesia, siendo clasificados según la escala de riesgo anestésico ASA. Tras la intervención quirúrgica, urgente o electiva, en el postoperatorio inmediato los pacientes eran derivados a la Unidad de Despertar, la Unidad de Reanimación o a la Unidad de Medicina Intensiva según criterio anestésico. Dentro de esta población se excluyeron aquellos pacientes que ingresaron y no fueron intervenidos quirúrgicamente. 6. Obtención de los datos Se revisaron retrospectivamente los historiales clínicos, la base de datos de intervenciones quirúrgicas del servicio y las bases de datos informatizadas del Servicio de Admisión del hospital, que permitían identificar la población de estudio escogida y conocer con exactitud tanto la fecha de la última observación médica como el estado del paciente. Todos los datos fueron introducidos en una base de datos Microsoft Acces (Windows). Se recurrió a los resultados de la memoria de gestión hospitalaria publicados por la Gerencia del Hospital para conocer tanto el número de ingresos anuales como el número de intervenciones quirúrgicas realizadas por el Servicio de Cirugía General del centro, con vistas a elaborar los datos epidemiológicos correspondientes a la población octogenaria, base de este estudio. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 87 7. Seguimiento Los pacientes fueron seguidos hasta el 31 de diciembre de 2010, fecha en la que concluyó el estudio. El período mínimo de seguimiento fue, pues, de 5 años. Se anotó como fecha de última observación la última vez que acudió al hospital o la fecha de exitus. Si existían dudas acerca de su situación actual, se consultaba la base de datos on-line “Necrópolis” (http://www.necropoli.com) o se contactaba telefónicamente con su domicilio. 8. Variables del estudio Se elaboró una hoja de recogida de datos para cada paciente definiéndose las siguientes variables: 1. Identificación del paciente usando una referencia numérica. 2. Edad: Se estimaba la edad en años cumplidos. 3. Sexo: Variable dicotómica (hombre/mujer). 4. Tipo de ingreso: Programado, urgente o traslado desde otro servicio. 5. Antecedentes personales divididos por órganos y aparatos: Antecedentes urológicos, renales, vasculares, neurológicos, cardiacos, pulmonares, abdominales, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antiagregantes o anticoagulantes. Cada uno de estos antecedentes fue categorizado en una variable dicotómica (si/no). 6. Fechas de ingreso en el Servicio de Cirugía 7. Fecha de intervención quirúrgica. Fue considerada como la fecha de inicio en el estudio. 8. Fecha de alta hospitalaria. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 88 9. Diagnóstico principal: Se recogieron cada una de las etiologías que motivaron la intervención quirúrgica de los pacientes. 10. Tipo de cirugía practicada: Variable categórica en la que se expresaba el sistema anatómico en el cual se practicaba la cirugía: pared abdominal, cuello, esófago, estómago, vías biliares, hígado, páncreas, intestino delgado, colorrectal y mama. Cada una de estas áreas anatómicas donde se realizo la cirugía fue categorizada en una variable dicotómica (si/no). 11. Vía de abordaje. Variable dicotómica donde se reflejaba si la cirugía fue realizada por laparoscopia o mediante cirugía abierta convencional. 12. Clasificación ASA. Es el índice de riesgo anestésico quirúrgico más comúnmente utilizado. Considera seis grados de riesgo quirúrgico global. ÍNDICE ASA CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTES I Pacientes en buenas condiciones de salud II Pacientes con patologías asociadas no graves* III Pacientes con patologías asociadas graves** IV Pacientes con patologías graves asociadas que constituyen riesgo para la vida del paciente*** V Pacientes moribundos VI Paciente con muerte encefálica cuyos órganos se están extrayendo(163) * Cardiopatía que permite actividad física, hipertensión arterial moderada, EPOC, diabetes insulinodependiente; ** Insuficiencia cardiaca compensada, IAM anterior de 6 meses, angor pectoris, arritmias, hipertensión arterial inestable, diabetes severa, cirrosis hepática, EPOC, ileo; *** Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM anterior de menos de 6 meses, insuficiencia respiratoria severa, insuficiencia hepática, renal y/o endocrina. (164) Observaciones: Si el procedimiento quirúrgico tiene carácter urgente se añade una “U” a la clasificación de riesgo (“E” en la terminología inglesa). Existe una notable variabilidad interindividual en la asignación de los pacientes a una u otra clase, pese a lo cual se mantiene el valor predictivo de la escala. La edad como variable independiente no modifica el riesgo. No se considera el riesgo inherente a la invasividad de la cirugía. La incidencia de lesiones por accidentes (anestésicos o quirúrgicos ), mala práctica o reclamaciones legales no se relaciona con el riesgo ASA (165). Tabla 26. Clasificación de riesgo anestésico ASA. MATERIAL Y MÉTODO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 89 En nuestro estudio se consideró como una variable dicotómica: ASA I-II versus ASA III-IV-V. 13. Índice de comorbilidad de Charlson (ICH). El ICM fue calculado preoperatoriamente en cada paciente utilizando una aplicación electrónica (121). INDICE DE CHARLSON PUNTOS Infarto de miocardio 1 Insuficiencia cardiaca congestiva 1 Enfermedad vascular periférica 1 Enfermedad cerebrovascular (excepto hemiplejía) 1 Demencia 1 Enfermedad pulmonar crónica 1 Conectivopatía 1 Enfermedad ulcerosa 1 Hepatopatía leve (sin hipertensión portal) 1 Diabetes mellitus ( sin complicaciones ) 1 Diabetes mellitus con daño orgánico 2 Hemiplejía 2 Nefropatía moderada o severa (en diálisis o con creatitina > 3 mg/dl) 2 Segundo tumor sólido ( no metastático ) 2 Leucemia 2 Linfoma, mieloma múltiple, Waldestrom. 2 Hepatopatía moderada o severa (con evidencia de hipertensión portal) 3 Segundo tumor sólido metástásico 6 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (no portadores asintomáticos) 6 Tabla 27. Índice de comorbilidad de Charlson. ANÁLISIS ESTADÍSTICO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 96 Los datos recogidos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 16.0 para Windows. Para su estudio se consideraron como variables independientes los siguientes parámetros: edad, sexo, tipo de ingreso (programado, urgente o traslado desde otro servicio), antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, patología cardiaca, patología abdominal, patología pulmonar, patología renal, patología neurológica, patología vascular, patología urológica, patología ginecológica, uso de antiagregantes/anticoagulantes), clasificación de riesgo anestésico ASA, Índice de Charlson, carácter de la cirugía (electiva o urgente ), localización anatómica de la cirugía (esofágica, gástrica, vías biliares, hepática, pancreática, intestinal, colorrectal, pared abdominal, mamaria, cervical, politraumatismo, laparotomía exploradora), diagnóstico de neoplasia, tipo de cirugía según contaminación bacteriana (limpia/ contaminada-sucia ), duración de la intervención quirúrgica, transfusiones sanguíneas, índice NNIS, complicaciones postoperatorias (hemorragia postoperatoria, infección de herida quirúrgica, íleo, evisceración, dehiscencia de sutura, sepsis y complicaciones médicas específicas ), complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo, necesidad de reintervención quirúrgica y estancia hospitalaria. Se consideraron como variables “endpoint”, “ouput” o “resultado” las siguientes: mortalidad perioperatoria y supervivencia a largo plazo. En un primer momento se efectuó un estudio descriptivo de la muestra, analizándose las características de cada una de las variables a estudiar. Para las variables cualitativas se utilizaron los valores de distribución de las frecuencias y de las proporciones, expresadas en porcentajes. Si se trataban de variables cuantitativas se recurría a la media, desviación estándar, rango, mediana, rango intercuartil (RI) y parámetros de normalidad. La distribución de las variables cuantitativas (si seguía o no una distribución normal) se evaluó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para el estudio del tiempo de supervivencia se recurrió a las tablas y curvas de supervivencias según el método de Kaplan-Meier. ANÁLISIS ESTADÍSTICO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 97 En la mayoría de los casos en los que se estimaba un parámetro de los anteriormente aludidos, dicha estimación se acompañaba del correspondiente intervalo de confianza al 95%. A continuación se realizó un estudio univariante entre cada una de las variables independientes y la mortalidad perioperatoria por un lado y las variables independientes y la supervivencia a largo plazo por otro lado. Para comprobar si existía asociación estadísticamente significativa entre dos variables cualitativas se recurría al test de la Chi-Cuadrado y en caso de que no se cumplieran sus condiciones de aplicación, al test de Fisher. La tendencia lineal se estudió mediante el test de Mantel-Haenszel. En cuanto a las variables numéricas, para comparar medias se utilizó el test de la T de Student o el Análisis de la varianza en las distribuciones normales y se recurría a los tests no paramétricos de la U de Mann-Whitney o al test de Kruskal-Wallis en caso de que la distribución no fuera normal. Para comprobar si existía asociación estadísticamente significativa entre dos variables numéricas, se practicaba un Análisis de Regresión Simple o Análisis de Correlación Lineal, considerándose la R de Pearson, si las variables seguían una distribución normal, ó el Coeficiente de Correlación Rho de Spearman si no seguían una distribución normal. Para el estudio univariante de la supervivencia se utilizó el Test de Log-rank, que comparaba las curvas de supervivencia en el caso de las variables categóricas. En relación con las variables numéricas, si éstas no se categorizaban, se utilizaba la Regresión de Cox. Por último se construyó un modelo de regresión logística para estimar los factores pronósticos independientes de mortalidad operatoria y un modelo de Regresión de Cox para definir los parámetros predictivos independientes que se relacionaban con la supervivencia a largo plazo. En la construcción de dichos modelos se incluyeron las variables dependientes que fueron significativas en el análisis univariante. En todos los casos se consideró un nivel de significación de p < 0.05. ANÁLISIS ESTADÍSTICO TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 98 Para valorar la magnitud de la asociación se estimaba la razón de Odds (OR) o el Hazard Ratio (HR) con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. V. RESULTADOS RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 100 En la muestra de estudio, constituida por 507 pacientes con edad igual o superior a 80 años, los resultados obtenidos fueron los siguientes: 1. ANALISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA - Edad.- La edad media fue 84,4 años (DE: ± 3,6; IC 95%: 84.084.7; rango 80-98 años; mediana: 84 años; amplitud intercuartil: 5 años; rango intercuartil: 81-86 años). [La variable edad no seguía una distribución normal (Z = 2.976; P<0.001).] - Sexo.- En cuanto a la distribución por sexo, 198 pacientes eran hombres (39.1%, IC 95%: 34,7043,39) y 309 mujeres (60.9 %, IC 95%: 56,6065,29) (p < 0.001). Figura 10. Distribución por sexo. - Tipo de ingreso.- Los pacientes se distribuyeron tal y como se muestra en la siguiente tabla: Tabla 31. Tipo de ingreso en función de la procedencia de los pacientes. 39.1% 60.9% Hombres Mujeres TIPO DE INGRESO N % IC 95% Programado 158 31,2 27,0335,29 Urgente 274 54,0 49,6058,48 Traslado otro servicio 75 14,8 11,6017,98 Total 507 100,0 RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 101 Observamos como en mayor proporción fueron atendidos con carácter de urgencia (54%). Estas diferencias, fueron estadísticamente significativas (χ2: 118,237; p<0,001). - Antecedentes personales.- Los antecedentes personales de los pacientes estudiados se recogen en la siguiente tabla. ANTECEDENTES PERSONALES N % IC 95% HTA 270 53,3% 48,8157,69 Patología cardiaca 200 39,4% 35,0943,80 Patología abdominal 184 36,3% 32,0040,57 Diabetes 121 23,9% 20,0527,67 Patología neurológica 98 19,3% 15,7922,86 Patología Pulmonar 92 18.1% 14,6921,59 Patología vascular 75 14,8% 11,6017,98 Patología urológica 54 10,7% 7,8613,43 Patología Renal 34 6.7% 4,438,98 Tabla 32. Antecedentes personales El antecedente más frecuente fue la hipertensión arterial (53.3%), seguido de la patología cardiaca (39.4%), la abdominal (36.3%) y la diabetes mellitus (23.9%). Del total de la muestra, 133 pacientes (26.2%; IC 95%: 22,3030,16) estaban antiagregados o anticoagulados. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 102 - Clasificación ASA.- La clasificación ASA de los pacientes se refleja en la siguiente tabla: ASA N % IC95% 2 113 22,3 18,5626,00 3 287 56,6 52,19-61,02 4 105 20,7 17,08-24,33 5 2 0,4 0,041,41 Total 507 100,0 99,27100,00 Tabla 33. Clasificación ASA La clasificación ASA III fue la más frecuentemente observada en la muestra estudiada y las diferencias objetivadas fueron estadísticamente significativas (χ2 = 330,609; p<0,001). Si diferenciamos la clasificación ASA según el carácter de la cirugía, observamos que los pacientes urgentes presentaban, significativamente, unos valores de ASA mayores que los pacientes electivos (χ2=11,303; p<0,001). CARÁCTER CIRUGÍA Cirugía electiva N (%) Cirugía urgente N (%) ASA 2 63 (23,2%) 50 (21,2%) ASA 3 173 (63,8%) 114 (48,3%) ASA 4 35 (12,9%) 70 (29,7%) ASA 5 0 (0%) 2 (0,8%) Tabla 34. Clasificación ASA según el carácter de la cirugía practicada. Con vistas a facilitar el análisis estadístico, la variable ASA fue recategorizada en dos grandes grupos: pacientes ASA I-II vs pacientes ASA III-V. Tras la categorización, observamos que la mayor parte de los pacientes fueron ASA III-V (77,7%). RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 103 FRECUENCIA PORCENTAJE ASA I-II 113 22,3% ASA III-V 394 77,7% TOTAL 507 100,0% Tabla 35. Clasificación ASA recategorizada. Gráficamente: Figura 11. Clasificación ASA recategorizada. - Índice de comorbilidad de Charlson (ICH).- En relación con el índice de Charlson, en el momento del ingreso, los pacientes pudieron ser clasificados de la siguiente forma: CHARLSON FRECUENCIA PORCENTAJE IC 95% 4 182 35,9 31,62-40,17 5 178 35,1 30,85-39,36 6 95 18,7 15,24-22,23 7 34 6,7 4,43-8,98 8 15 3,0 1,38-4,53 9 2 0,4 0,04-1,41 10 1 0,2 0,00-1,09 Total 507 100,0 99,275-100,00 Tabla 36. Clasificación según el ICH al ingreso 22,3% 77,7% ASA I-II ASA III-V RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 104 No se registró ningún paciente con índice menor a 4. Si recategorizamos el índice de Charlson en las clásicas 4 categorías pronósticas de mortalidad: 0, 1-2, 3-4 y >4, obtuvimos la tabla de frecuencias que se expresa en la siguiente tabla. Frecuencia Porcentaje IC 95% 0 0 0,0 -- 1-2 0 0,0 -- 3-4 182 35,9 31,62-40,17 >4 325 64,1 59,82-68,37 Total 507 100,0 99,27-100,00 Tabla 37. ICH al ingreso categorizado Gráficamente: Figura 12. ICH categorizado Como podemos ver el 64,1% de la muestra presentaban valores superiores a 4. - Diagnóstico principal.- Los diagnósticos principales fueron los siguientes: - Patología de cuello: carcinoma de tiroides (2 casos), adenoma paratiroides (1 caso). 0 10 20 30 40 50 60 70 ICH 0 ICH 1-2 ICH 3-4 ICH >4 0% 0% 35,9% 64,1% RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 105 - Patología de mama: neoplasia maligna de mama (43 casos), neoplasia benigna de mama (1 caso). - Patología de la pared abdominal: hernias (101 casos), absceso (6 casos), sangrado de pared (1 caso), exéresis adenopatía (1 caso). - Patología esofagogástrica: neoplasia maligna de estómago (23 casos), ulcus pilórico perforado (17 casos), hemorragia digestiva alta por ulcus (3 casos), hernia de hiato (3 casos), divertículo de Zenker (1 caso). -Patología hepatobiliopancreática: colecistitis aguda (44 casos), coledocolitiasis (16 casos), colelitiasis (14 casos), ampuloma (1 caso), rotura hepática (1 caso), hemoperitoneo por tumoración benigna hepática (1 caso), ileo biliar (1 caso), fístula coledocólica (1 caso). - Patología esplénica: rotura esplénica (1 caso). -Patología del intestino delgado: oclusión por bridas sin necrosis (20 casos), necrosis intestinal (19 casos), enfermedad de Crohn (1 caso), divertículos (1 caso). -Patología colorrectal: cáncer colorrectal (103 casos), diverticulitis aguda (9 casos), vólvulo de sigma (9 casos), apendicitis aguda (9 casos), perforación colorrectal (8 casos), colitis isquémica (7 casos), reconstrucción del tránsito (5 casos), complicaciones de estoma (5 casos), dolicomegacolon (4 casos), prolapso rectal (3 casos), fístula perianal (3 casos), vólvulo de ciego (1 caso), hemorroides (3 casos), basalioma perianal (1 caso). - Carcinomatosis peritoneal (5 casos). - Gangrena Fournier (1 caso). - Laparotomía exploradora en blanco (6 casos). - Laparoscopia exploradora en blanco (1 caso). Los diagnósticos más frecuentes se expresan en la siguiente tabla. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 112 Figura 21. Índice NNIS. El 10,5% de los pacientes obtuvieron una puntuación NNISS de 0, el 44,2% un NNISS de 1, el 40% una puntuación de 2 y un 5,3% de la muestra una puntuación NNISS de 3. - Tiempo postoperatorio en la unidad de reanimación o medicina intensiva en días.- El tiempo medio de estancia en la unidad de Reanimación o de UMI fue de 1,4 días (DE ±3,5; IC95%: 1,08-1,09), con un mínimo de 0 días y un máximo de 33 días. La mediana de estancia fue de 0 días. - Complicaciones postoperatorias más frecuentes.- En relación con las complicaciones en el postoperatorio inmediato, globalmente sufrieron algún tipo de complicación 215 pacientes (42,4%; IC95%: 33.7442.39). En 292 pacientes (57,6%; IC95%: 57.6066.25) no se objetivó ninguna complicación. Figura 22. Complicaciones postoperatorias. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 10,50% 44,20% 40% 5,30% NNSI 0 NNSI 1 NNSI 2 NNSI 3 42,4% 57,6% Complicación No complicación RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 113 En la siguiente tabla se expone la frecuencia de presentación de las complicaciones postoperatorias más representativas: COMPLICACIONES N % IC 95% Hemorragia 17 3,4% 1.53-4.77 Ileo 28 5,5% 3.43-7.61 Infección herida 41 8,1% 5.61-10.55 Evisceración 7 1,4% 0.26-2.49 Dehiscencia sutura 8 1,6% 0.39-2.76 Sepsis 38 7,5% 3.11-7.14 Complicaciones médicas 125 24,7% 19.68-27.25 Tabla 42.Complicaciones postoperatorias más frecuentes. Se hace preciso destacar que hubo pacientes que presentaron más de una complicación por lo que en la tabla anterior la suma de todas las complicaciones supera el número de pacientes complicados. Observamos, como las complicaciones médicas fueron las más frecuentes (24,7%). Entre ellas cabe citar: a) Cardiovasculares.- insuficiencia cardiaca / edema agudo de pulmón (16 casos); arritmias (11 casos), especialmente fibrilación auricular (7 casos), bloqueo auriculoventricular (3 casos) y fibrilación ventricular (1 caso); infarto agudo miocardio (7 casos). b) Pleuro-pulmonares.- síndrome de distress respiratorio del adulto (4 casos); insuficiencia respiratoria (8 casos); atelectasia basal izquierda (1 caso); broncoespasmo (2 casos); derrame pleural (7 casos ); neumonías ( 7 casos ). c) Reno-urinarias: insuficiencia renal (10 casos); infección de orina (9 casos); retención de orina (3 casos); fuga urinaria (1 caso ). d) Digestivas: hemorragia digestiva (3 casos); fístula biliar (2 casos); salida accidental de tubo en T de Kehr (1 caso); necrosis colostomía (1 caso ); pancreatitis (1 caso). RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 114 e) Neurológicas: ACV (3 casos); encefalopatía toxicometabólica (1 caso). f) Otras: herpes zoster (1 caso); fallo multiorgánico (14 casos). Si consideramos la clasificación de Clavien-Dindo, obtuvimos los siguientes resultados: GRADO FRECUENCIA PORCENTAJE 0 256 50,5% 1 40 7,9% 2 80 15,8% 3a 0 0% 3b 5 1,0% 4a 24 4,7% 4b 18 3,6% 5 84 16,6% Total 507 100,0% Tabla 43. Complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo. Gráficamente: Figura 23. Complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 O I II IIIa IIIb IV a IV b V 50,5% 7,9% 15,8% 0% 1% 4,7% 3,6% 16,6% O I II IIIa IIIb IV a IV b V RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 115 La mayor parte de los pacientes (50,5%) no presentaron ninguna complicación, siendo la más frecuente la categoría 2 (15,8%), si exceptuamos la muerte (16,6%). Se hace preciso reseñar que en la clasificación Clavien-Dindo siempre se ha considerado el valor más alto en relación con las complicaciones aparecidas. - Número de reintervenciones quirúrgicas.- Con respecto a las reintervenciones, en 34 pacientes (6,7%; IC95%: 4.438.98) fue preciso reintervenir quirúrgicamente por diversas causas. Solamente un paciente precisó dos reintervenciones quirúrgicas. - Estancia hospitalaria en días.- La estancia media postoperatoria hospitalaria fue de 12,58 días (DE: ±10,5; IC95%: 11,7-13,5), con un mínimo de 0 días y un máximo de 90 días. La mediana de estancia media postoperatoria fue de 10 días (amplitud intercuartil: 10 días). - Mortalidad perioperatoria.- Del total de la muestra estudiada, fallecieron 84 pacientes en el postoperatorio inmediato, por lo que la mortalidad perioperatoria se situó en el 16,6% (IC 95%: 13.2319.90). En cuanto a las causas de muerte más frecuentes cabe citar las siguientes: 1. Fracaso multiorgánico (60 pacientes). 2. Insuficiencia respiratoria (8 pacientes). 3. Progresión de enfermedad neoplásica (5 pacientes). 4. Shock hemorrágico (3 pacientes). 5. Insuficiencia cardiaca congestiva/ edema agudo de pulmón (3 pacientes). 6. Infarto agudo de miocardio (2 pacientes). 7. Insuficiencia renal (1 paciente). 8. Fallo hepatorrenal (1 paciente). 9. Coagulación vascular diseminada (1 paciente). RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 116 Figura 24. Causas de exitus. - Tiempo de supervivencia.- Al final del seguimiento, 112 pacientes (22,1%) permanecían vivos, mientras que en 395 pacientes (77,9%) se constató su fallecimiento. En 12 enfermos (2,4%) no se pudo completar el seguimiento durante 5 años, pero se incluyeron en el análisis, puesto que habían sido seguidos durante un cierto intervalo de tiempo. La mediana de supervivencia fue de 40,35 meses (IC95%: 33,13-47,56). La probabilidad de estar vivo a los 1, 3 y 5 años tras la intervención fue del 67,5%, 53,2% y 40,5%, respectivamente. La gráfica de supervivencia se refleja a continuación: 60 8 5 3 3 2 1 1 1 FMO I. Resp. Progresión Shock H ICC/EAP IAM I. Renal Fallo HR CID RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 117 Figura 25. Gráfica de supervivencia. RESULTADOS 118 2. ANÁLISIS UNIVARIANTE 2.1. ANÁLISIS UNIVARIANTE CON LA MORTALIDAD PERIOPERATORIA. La mortalidad operatoria fue del 16,6% (84 pacientes). Mediante técnicas de análisis univariante, se estudiaron cuál de los siguientes factores se relacionaba con la misma. - Edad.- La edad “casi” se relacionó de forma estadísticamente significativa con la mortalidad perioperatoria (p=0,063), si bien las diferencias de edad entre vivos y muertos no fueron clínicamente importantes (84 vs 85 años). MORTALIDAD PERIOPERATORIA VIVOS (423) MUERTOS (84) Media (± DE) Mediana Media (± DE) Mediana p Edad 84,2 (± 3,6) 84 85 (± 3,8) 84 0,063 Tabla 44. Edad y mortalidad perioperatoria. Gráficamente: Figura 26. Edad/Mortalidad perioperatoria. 0 20 40 60 80 100 Edad Media p=0,063 84,2 85 Vivos Muertos RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 119 En efecto, comprobamos que el porcentaje de muertos tenía una edad media superior a la de los vivos (85 años y 84 años respectivamente). En este sentido los pacientes más jóvenes tendrían tendencia a presentar un pronóstico más favorable, pero esta reducción de la mortalidad no alcanzó la significación estadística. Asimismo, cuando se categorizó la variable edad entre menores y mayores de 85 años, no se objetivaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad perioperatoria (p= 0,967). MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS N Recuento 288 57 345 ≤85 % ≤85 vs >85 83,5% 16,5% 100,0% Recuento 135 27 162 ≤85 vs >85 >85 % ≤85 vs >85 83,3% 16,7% 100,0% Recuento 423 84 507 Total % ≤85 vs >85 83,4% 16,6% 100,0% Tabla 45. Edad categorizada y mortalidad perioperatoria. - Sexo.- La mortalidad perioperatoria de los hombres fue mayor que la de las mujeres (19% vs 15%), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,203; OR: 1,36 – IC95%: 085-2,18). MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS Mujer Recuento 263 46 309 % Sexo 85,1% 14,9% 100,0% % Mortalidad 62,2% 54,8% 60,9% Hombre Recuento 160 38 198 % Sexo 80,8% 19,2% 100,0% % Mortalidad 37,8% 45,2% 39,1% Total Recuento 423 84 507 % Sexo 83,4% 16,6% 100,0% % Mortalidad 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 46. Sexo y mortalidad perioperatoria. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 120 Gráficamente, Figura 27. Sexo/Mortalidad perioperatoria. - Tipo de ingreso.- La mortalidad de los pacientes con ingreso urgente (23%) fue mayor que la de los pacientes trasladados desde otros servicios (18,7%) y esta a su vez fue mayor que la de los pacientes que fueron sometidos a cirugía programada (4,4%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS Recuento 151 7 158 % Tipo ingreso 95,6% 4,4% 100,0% Programado % Mortalidad 35,7% 8,3% 31,2% Recuento 211 63 274 % Tipo ingreso 77,0% 23,0% 100,0% Urgente % Mortalidad 49,9% 75,0% 54,0% Recuento 61 14 75 % Tipo ingreso 81,3% 18,7% 100,0% Traslado % Mortalidad 14,4% 16,7% 14,8% Recuento 423 84 507 % Tipo ingreso 83,4% 16,6% 100,0% Total % Mortalidad 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 47. Tipo de ingreso y mortalidad perioperatoria. 0 20 40 60 80 100 Hombres Mujeres 19,2% 14,9% MORTALIDAD p= 0,203 RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 121 - Antecedentes personales.- Los antecedentes personales de los pacientes estudiados se recogen en la tabla 48. Las cifras de mayor mortalidad las obtuvieron los pacientes con antecedentes de patología vascular (22,7%), patología pulmonar (19,6%) y los diabéticos (18,2%), pero no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas. ANTECEDENTES PERSONALES N VIVOS (%) MUERTOS (%) P OR (IC 95%) HTA: Sí No 270 237 230 (85,2%) 193 (81,4%) 40 (14,8%) 44 (18,6%) 0,257 0,76 (0,48-1,22) Patología cardiaca: Sí No 200 307 167 (83,5%) 256 (83,4%) 33 (16,5%) 51 (16,6%) 0,973 0,99 (0,61-1,60) Patología abdominal: Sí No 184 323 159 (86,4%) 264 (81,7%) 25 (13,6%) 59 (18,3%) 0,173 0,70 (0,42-1,17) Diabetes: Sí No 121 386 99 (81,8%) 324 (83,9%) 22 (18,2%) 62 (16,1%) 0,584 1,16 (0,68-1,99) Patología neurológica: Sí No 98 409 83 (84,7%) 340 (83,1%) 15 (15,3%) 69 (82,1%) 0,708 0,89 (0,49-1,64) Patología Pulmonar: Sí No 92 415 74 (80,4%) 349 (84,1%) 18 (19,6%) 66 (15,9%) 0,393 1,29 (0,72-2.29) Patología vascular: Sí No 75 432 58 (77,3%) 35 (84,5%) 17 (22,7%) 67 (15,5%) 0,124 1,60 (0,88-2,91) Patología urológica: Sí No 54 453 47 (87%) 376 (83,0%) 7 (13,0%) 77 (17,0%) 0,451 0,73 (0,32-1,67) Patología Renal: Sí No 34 473 28 (82,4%) 395 (83,5%) 6 (17,6%) 78 (16,5%) 0,861 1,09 (0,44-2,71) Tabla 48. Antecedentes personales y mortalidad perioperatoria. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 128 - Duración de la intervención quirúrgica en minutos.- La duración media de la intervención quirúrgica en los pacientes que no fallecieron fue de 99,4 minutos (DE ±57,4) y la mediana de 90 minutos. En los pacientes fallecidos la duración media de la intervención fue de 122,4 minutos (DE ±73,8) y la mediana de 105 minutos. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,009). En dos pacientes no se pudo recoger esta variable. MORTALIDAD PERIOPERATORIA VIVOS (n=423) MUERTOS (n=84) Media (± DE) Mediana Media (± DE) Mediana p Duración en minutos 99 (± 57) 90 122 (± 74) 105 0,009 Tabla 55. Duración de la intervención quirúrgica y mortalidad perioperatoria. - Necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria.- La variable transfusión sanguínea perioperatoria se asoció de forma estadísticamente significativa con la mortalidad. En efecto, los 105 pacientes que fueron transfundidos presentaron una mortalidad del 29,5%, mientras que los 402 pacientes que no fueron transfundidos presentaron una mortalidad del 13,2% (p<0,001) (OR= 2,76; IC95%: 1,66-4,59). MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS N Recuento 349 53 402 % Transfusión 86,8% 13,2% 100,0% NO % Mortalidad 82,5% 63,1% 79,3% Recuento 74 31 105 %Transfusión 70,5% 29,5% 100,0% Transfusión perioperatoria SÍ % Mortalidad 17,5% 36,9% 20,7% Recuento 423 84 507 %Transfusión 83,4% 16,6% 100,0% Total % Mortalidad 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 56. Transfusión sanguínea y mortalidad perioperatoria. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 129 Gráficamente, Figura 32. Transfusión sanguínea/Mortalidad perioperatoria. - Características de la cirugía según el grado de contaminación.- Los pacientes en los que se practicó cirugía limpia presentaron una mortalidad menor que los pacientes en los que se practicó cirugía sucia-contaminada (13% vs 20%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,033) (OR= 1,68; IC95%: 1,04-2,71). MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS N Recuento 215 32 247 % C. Limpia 87,0% 13,0% 100,0% Limpia % Mortalidad 50,8% 38,1% 48,7% Recuento 208 52 260 % C. Sucia 80,0% 20,0% 100,0% Tipo cirugía Sucia % Mortalidad 49,2% 61,9% 51,3% Recuento 423 84 507 % Tipo cirugía 83,4% 16,6% 100,0% Total % Mortalidad 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 57. Grado de contaminación de la cirugía y mortalidad perioperatoria. 0 5 10 15 20 25 30 No Transfundidos Sí Transfundidos 13,2% 29,5% MORTALIDAD p< 0,001 RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 130 Gráficamente, Figura 33. Grado de contaminación/Mortalidad perioperatoria. - NNISS.- Éste índice, basado en la clasificación ASA, la duración de la intervención y el tipo de cirugía, se asoció, de forma estadísticamente significativa, con la mortalidad perioperatoria (p=0,004). Observamos en la siguiente tabla que a mayor puntuación, mayor mortalidad. MORTALIDAD PERIOPERATORIA TOTAL VIVOS MUERTOS Recuento 49 4 53 % NNSI 92,5% 7,5% 100,0% 0 % Mortalidad 11,6% 4,8% 10,5% Recuento 192 32 224 % NNSI 85,7% 14,3% 100,0% 1 % Mortalidad 45,4% 38,1% 44,2% Recuento 164 39 203 % NNSI 80,8% 19,2% 100,0% 2 % Mortalidad 38,8% 46,4% 40,0% Recuento 18 9 27 % NNSI 66,7% 33,3% 100,0% 3 % Mortalidad 4,3% 10,7% 5,3% Recuento 423 84 507 % NNSI 83,4% 16,6% 100,0% Total % Mortalidad 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 58. NNISS y mortalidad perioperatoria. 0 5 10 15 20 Limpia Contaminada-sucia 13% 20% MORTALIDAD p< 0,033 RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 131 La correlación entre el NNISS y la mortalidad se expone en la siguiente gráfica: Figura 34. Correlación entre el NNISS y la mortalidad. - Tiempo en Reanimación/Unidad de Medicina Intensiva.- Los pacientes que fallecieron permanecieron en una unidad de REA/UMI una media de 3,6 días vs al tiempo medio de permanencia de 1 día que estuvieron los pacientes no fallecidos (p<0,001). MORTALIDAD PERIOPERATORIA VIVOS (n= 423) MUERTOS (n= 84) Media (± DE) Mediana Media (± DE) Mediana p TIEMPO REA/UMI 1 (± 2,4) 0 3,6 (± 6,4) 1 <0,001 Tabla 59. Tiempo en REA/UMI y mortalidad perioperatoria. 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% MORTALIDAD 7,50% 14,30% 19,20% 33,30% NNISS 0 NNISS 1 NNISS 2 NNISS 3 RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 132 2.2. ANALISIS UNIVARIANTE DE LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO. Tras un seguimiento mínimo de 5 años, se comprobó que la mediana de supervivencia fue de 40,35 meses (IC95%: 33,13-47,56) y que la probabilidad de estar vivo a los 1, 3 y 5 años tras la intervención fue del 67,5%, 53,2% y 40,5%, respectivamente. En el análisis se incluyeron los doce pacientes en los que no se pudo hacer el seguimiento, porque todos ellos fueron seguidos durante un período de tiempo considerable. Al final del seguimiento, 112 pacientes (22,1%) permanecían vivos, mientras que en 395 pacientes (77,9%) se constató su fallecimiento. - Edad.- Si consideramos la edad como variable continua, en la regresión de Cox se objetivó que se relacionaba de forma estadísticamente significativa (p<0,001) con la supervivencia a largo plazo (HR=1,08; IC95%: 1,05-1,11). Por tanto, la posibilidad de fallecer se incrementaba en esta muestra un 8% por cada año que se subía en edad. B ET Wald gl Sig. Exp(B) 95,0% IC para Exp(B) Edad ,074 ,013 31,294 1 ,000 1,077 1,049 1,105 Tabla 60. Edad y supervivencia a largo plazo. Al categorizar la variable entre menores o igual a 85 años y mayores de 85 años, la edad continuó asociándose de forma estadísticamente significativa con la supervivencia a largo plazo (p<0,001). Los pacientes igual o menores a 85 años vivieron una mediana de 47,3 meses y los mayores de 85 años una mediana de 27,6 meses. RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 133 Tabla 61. Edad categorizada y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: Figura 35. Edad y Supervivencia a largo plazo. - Sexo.- Las mujeres octogenarias sobrevivieron más que los hombres, siendo estas diferencias estadísticamente significativa (p=0,005). Las mujeres sobrevivieron una mediana de tiempo de 44,5 meses, superior a los 33,6 meses que sobrevivieron los hombres. Edad Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) ≤ 85 345 249 (72,2%) 96 (27,8%) 47,3 >85 162 146 (90,1%) 16 (9,9%) 27,6 Global 507 395 (77,9%) 112 (22,1%) 40,4 <0,001 1,51 (1,23-1,85) Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Menores 85 años Mayores 85 años RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 134 Tabla 62. Sexo y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: Figura 36. Sexo y supervivencia. - Antecedentes personales.- En relación con los antecedentes personales y la supervivencia a largo plazo, se observaron los siguientes resultados: Sexo Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) Mujer 309 236 (76,4%) 73 (23,6%) 44,5 Hombre 198 159 (80,3%) 39 (19,7%) 33,6 Global 507 395 (77,9%) 112 (22,1%) 40,4 0,005 1,34 (1,09-1,64) Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Mujeres Hombres (p = 0.005) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 135 Tabla 63. Antecedentes personales y supervivencia a largo plazo. A. personales Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC 95%) HTA: Sí No 270 237 208 (77%) 187 (78,8%) 62 (23,0%) 50 (21,2%) 45,14 31,84 0,068 0,83 (0,68-1,01) Cardiaca: Sí No 200 307 164 (82%) 231 (75,2%) 36 (18,0%) 76 (24,8%) 38,01 39,00 0,05 1,22 (1,00-1,50) Abdominal: Sí No 184 323 136 (73,9%) 259 (80,2%) 48 (26,1%) 64 (19,8%) 40,44 36,83 0,049 0,81 (0,66-1,00) Diabetes: Sí No 121 386 100 (82,6%) 91 (17.4%) 21 (17,4%) 91 (23,6%) 31,84 41,73 0,064 1,24 (0,99-1,56) Neurológica: Sí No 98 409 87 (88,8%) 308 (75,3%) 11 (11,2%) 101 (24,7%) 17,02 43,70 <0,001 1,74 (1,37-2,22) Pulmonar: Sí No 92 415 76 (82,6%) 319 (76,9%) 16 (17,4%) 96 (23,1%) 27,57 40,97 0,037 1,31 (1,02-1,68) Vascular: Sí No 75 432 61 (81,3%) 334 (77,3%) 14 (18,7%) 98 (22,7%) 33,68 39,03 0,074 1,28 (0,98-1,69) Urológica: Sí No 54 453 45 (83,3%) 350 (77,3%) 9 (16,7%) 103 (22,7%) 35,81 39,03 0,402 1,14 (0,84-1,56) Renal: Sí No 34 473 25 (73,5%) 370 (78,2%) 9 (26,5%) 103 (21,8%) 35,84 38,74 0,870 0,97 (0,64-1,45) Total 507 395 (77,9%) 112 (22,1%) 40,4 - - RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 136 Los pacientes que sobrevivieron menos (menor mediana de supervivencia) de forma significativa fueron aquellos que tenían antecedentes de patología neurológica (17 meses) y patología pulmonar (28 meses). - Clasificación ASA.- La clasificación ASA se relacionó de forma estadísticamente significativa (p<0,001) con la supervivencia a largo plazo: Tabla 64. Clasificación ASA y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: Figura 37. Clasificación ASA y supervivencia. ASA Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) ASA II 113 78 (69%) 35 (31,0%) 63,01 ASA III 287 223 (77,7%) 64 (22,3%) 44,49 ASA IV 105 92 (87,6%) 13 (12,4%) 6,99 ASA V 2 2 (100%) 0 (0,0%) 0,00 Global 507 395 (77,9%) 112 (22,1%) 38,74 <0,001 1,687 (1,43-1,99) Meses 60 50 40 30 20 10 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 ASA II ASA III ASA IV ASA V (p<0.001) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 137 Codificando la variable ASA en dos categorías: ASA I-II vs ASA III-V, en relación con la supervivencia a largo plazo, se objetivó que los pacientes ASA I-II sobrevivieron a largo plazo significativamente más que los pacientes ASA III-IV (63,01 meses vs 34,7 meses). Tabla 65. Clasificación ASA categorizada y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: Figura 38. Clasificación ASA categorizada y supervivencia a largo plazo. ASA I-II vs III-IV Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) ASA I-II 113 78 (69%) 35 (31,0%) 63,014 ASA III-V 394 317 (80,5%) 77 (19,5%) 34,760 Global 507 395 (77,9%) 112 (22,1%) 38,735 <0,001 1,52 (1,18-1,96) Meses 50 40 30 20 10 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 ASA I-II ASA III-IV (p<0.001) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 144 Gráficamente: Figura 42. Diagnóstico de neoplasia y supervivencia. - Necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria.- Los pacientes que precisaron ser transfundidos perioperatoriamente sobrevivieron significativamente menos (11,5 meses) que los pacientes no transfundidos (44,5 meses) (p<0,001). Tabla 72. Transfusión sanguínea perioperatoria y supervivencia a largo plazo. Transfusión perioperatoria Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) No 402 305 (75,9%) 97 (24,1%) 44,5 Sí 105 90 (85,7%) 15 (14,3%) 11,5 Global 507 395 (77,9%) 112 (22.1%) 38,7 <0,001 1,55 (1,23-1,97) Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Neoplasia No neoplasia (p = 0.58) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 145 Gráficamente: Figura 43. Transfusión sanguínea perioperatoria y supervivencia a largo plazo. Al considerar únicamente la población de supervivientes octogenarios tras la cirugía, la variable transfusión perioperatoria continuó asociándose con la supervivencia a largo de plazo, si bien con un nivel de significación menor (p = 0,043). Tabla 73. Transfusión perioperatoria en vivos y supervivencia. Transfusión perioperatoria Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) No 349 252 (72,2%) 97 (27,8%) 57,2 Sí 74 59 (79,7%) 15 (20,3%) 35,0 Global 423 311 (73,5%) 112 (26,5%) 54,7 0,043 1,34 (1,01-1,78) Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Transfusión No transfusión (p < 0.001) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 146 - NNISS.- Éste índice, basado en la clasificación ASA, la duración de la intervención y el tipo de cirugía, también se asoció de forma estadísticamente significativa con la supervivencia a largo plazo (p<0,001). A mayor puntuación del índice, menor supervivencia. Tabla 74. NNISS y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: NNISS Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) 0 53 33 (62,3%) 20 (37,7%) 76,4 1 224 170 (75,9%) 54 (24,1%) 41,7 2 203 167 (82,3%) 36 (17,7%) 33,2 3 27 25 (92,6%) 2 (7,4%) 7,00 Global 507 395 (77,6%) 112 (22,4%) 38,7 <0,001 1,44 (1,26-1,65) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 147 Figura 44. NNISS y supervivencia. Dado que el NNISS se relacionaba con la mortalidad perioperatoria y que por tanto podría influir en los resultados de la supervivencia a largo plazo, se analizó si esta variable aplicada a la población de supervivientes se relacionaba o no con la supervivencia a largo plazo. Se demostró también que, efectivamente, el NNISS se relacionaba de forma estadísticamente significativa con la supervivencia a largo plazo (p<0,001). Tabla 75. NNSI en vivos y supervivencia a largo plazo. NNISS Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC95%) 0 49 29 (59,2%) 20 (40,8%) 77,3 1 192 138 (71,9%) 54 (28,1%) 62,3 2 164 128 (78%) 36 (22,0%) 43,7 3 18 16 (88,9%) 2 (11,1%) 23,1 Global 423 311 (73,5%) 112 (26,5%) 54,7 <0,001 1,40 (1,20-1,64) Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 NNIS 3 (p<0.001) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 148 - Complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo.- Dado que la clasificación Clavien-Dindo incluía en su definición la mortalidad perioperatoria (grado V), se analizó si esta variable aplicada a la población de supervivientes (excluyendo pacientes grado V) se relacionaba o no con la supervivencia a largo plazo. En efecto, se demostró que la clasificación Clavien-Dindo se relacionaba de forma estadísticamente significativa con la supervivencia a largo plazo (p= 0,012). A mayor categoría Clavien-Dindo, peor pronóstico. Resaltar que paradójicamente los pacientes encuadrados en la categoría III vivieron más que los encuadrados en categorías inferiores. No obstante, el número de pacientes encuadrados en esta categoría fue de tan solo 5. Tabla 76. Clasificación Clavien-Dindo y supervivencia a largo plazo. Gráficamente: CLAVIENDINDO Total Muertos (%) Vivos (%) Mediana supervivencia (meses) p HR (IC 95%) 0 256 178 (69,5%) 78 (30,5%) 60,9 1 40 30 (75,0%) 10 (25,0%) 52,5 2 80 63 (78,7%) 17 (21,3%) 39,,0 3 5 3 (60,0%) 2 (40,0%) 36,8 4 42 37 (88,1%) 5 (11,9%) 32,7 Global 423 311 (73,5%) 112 (26,5%) 54,7 0,012 1,15 (1,06-1,25) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 149 Figura 45. Clasificación Clavien-Dindo y supervivencia. Meses 60 48 36 24 12 0 Supervivencia acumulada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 DC0 DC1 DC2 DC4 DC3 (p = 0.012) RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 150 3. ANÁLISIS MULTIVARIANTE. 3.1. ANALISIS MULTIVARIANTE CON LA MORTALIDAD PERIOPERATORIA. Dado que la variable ASA y la variable NNISS se encontraban relacionadas (el NNISS incluye la clasificación ASA en su cálculo), lo cual condicionaría un problema de colinealidad, se decidió introducir en el modelo de regresión logística dicha variable ASA sin categorizar, además del carácter de la cirugía y la transfusión perioperatoria. No se incluyó, por tanto, el NNISS. Como variable dependiente se utilizó la mortalidad perioperatoria. B ET Wald gl Sig. OR 95% IC para OR ASA 0,789 ,197 16,103 1 ,000 2,201 1,497 3,236 Carácter cirugía 1,617 ,297 29,582 1 ,000 5,038 2,813 9,023 Transfusión perioperatoria 0,862 ,285 9,139 1 ,003 2,368 1,354 4,141 Constante -6,914 ,793 75,946 1 ,000 ,001 Tabla 77. Análisis multivariante con la mortalidad perioperatoria. . Se comportaron, pues, como factores pronósticos independientes de mortalidad perioperatoria la clasificación ASA (p<0,001; OR: 2,20 – IC95%: 1,50-3,24), el carácter de la cirugía (p<0,001; OR: 5,04 – IC95%: 2,81-9,02) y la transfusión perioperatoria (p=0,003; OR: 2,37 – IC95%: 1,35-4,14). RESULTADOS TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 151 3.2. ANALISIS MULTIVARIANTE CON LA SUPERVIVENCIA. En este caso se introdujeron en un modelo de Regresión de Cox las covariables: edad (punto de corte: ≤ 85 vs > 85 años), el sexo, el Índice comorbilidad de Charlson categorizado (ICH ≤ 4 vs ICH > 4), el carácter de la cirugía, el índice NNIS y la transfusión perioperatoria. No se incluyó la clasificación ASA para evitar colinealidad con el NNISS. Se consideró como variable resultado el tiempo de supervivencia en años. Los resultados fueron los siguientes: B ET Wald gl Sig. HR 95% IC para HR Edad 0,263 0,108 5,925 1 0,015 1,300 1,052 1,606 Sexo 0,157 0,106 2,194 1 0,139 1,170 ,951 1,439 ICH 0,407 0,111 13,346 1 < 001 1,502 1,207 1,868 Carácter cirugía 0,497 0,104 22,809 1 < 001 1,644 1,341 2,016 NNISS 0,268 0,073 13,540 1 < 0001 1,307 1,133 1,508 Transfusión perioperatoria 0,332 0,123 7,254 1 0,007 1,393 1,094 1,773 Tabla 78. Análisis multivariante con la supervivencia a largo plazo. Permanecieron como factores pronósticos independientes de supervivencia a los 5 años las variables edad (p=0,015; HR: 1,30 - IC95%: 1,05-1,61), el Índice de Comorbilidad de Charlson (p<0,001; HR: 1,50 – IC95%: 1,21-1,87), el carácter de la cirugía (p<0,001; HR: 1,65 – IC95%: 1,34-2,02), el índice NNIS (p<0,001; HR: 1,31 – IC95%: 1,13-1,51) y la transfusión perioperatoria (p=0,007; HR: 1,39 – IC95%: 1,091,77). VI. DISCUSIÓN DISCUSIÓN TESIS DOCTORAL. Cristina Roque Castellano 153 El envejecimiento de la población es un triunfo de la humanidad a la vez que un importante desafío. Al entrar en el siglo XXI, el envejecimiento a escala mundial ha impuesto grandes exigencias económicas y sociales a todos los países. El grupo de personas mayores de 65 años está creciendo en todo el mundo con más rapidez que el resto de los grupos de edad. En el año 2010 la población mundial de más de 65 años era de 600 millones de personas y se estima que para el 2025 se duplique, hasta llegar a los 2000 millones antes del 2050 (171). El aumento de la esperanza de vida lograda en los últimos años, ha provocado una modificación en la estructura de la población, incrementando el peso que las personas mayores, como grupo, tienen en la sociedad. Si en un futuro se mantuvieran las actuales tendencias demográficas, la propia estructura de la población de España nos llevaría a un escenario de pérdida progresiva de habitantes en las próximas décadas. Así, en el año 2022 España contaría con 45 millones de habitantes, un 2,5% menos que en 2012. Y en 2052, la población de España se cifraría en 41,5 millones, un 10,2% menos que en la actualidad. Asimismo, en los próximos años se continuaría registrando un paulatino descenso de la natalidad. Así, en 2021 nacerían 375159 niños, casi un 20% menos que en el último año. Hasta 2031 se registrarían 7,7 millones de nacimientos, un 9% menos que en los últimos 20 años. Este descenso de nacimientos vendría determinado por la propia estructura de la pirámide poblacional, debido a una progresiva reducción del efectivo de mujeres en edad fértil. En cualquier caso, en los próximos 40 años nacerían en España 14,6 millones de niños, un 24% menos que en los últimos 40 años. De mantenerse los ritmos actuales de reducción de la incidencia de la mortalidad por edad sobre la población de nuestro país, la esperanza de vida alcanzaría los 86,9 años en los varones y los 90,7 años en las mujeres en 2051 (con un aumento de casi 8 años y 6 años, respectivamente). Esto significa, además, que la diferencia entre la esperanza de vida femenina y masculina se reduciría en 2 años hasta entonces. Por su parte, la esperanza de vida a los 65 años aumentaría a 24 en los varones y a 27,3 en las mujeres, casi seis y cinco años más que en la actualidad, respectivamente.