Rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética en el estadiaje prequirúrgico del carcinoma de endometrio

! ! 5! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! A!mi!marido!Javier!y!a!nuestros!pequeños!Laura!y!Javi.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 6! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 7! AGRADECIMIENTOS:! ! Este!trabajo!no!habría!sido!posible!llevarlo!a!cabo!sin!vuestra!ayuda:! ! A!mi!familia!en!general!por!su!apoyo!constante!y!por!ser!mi!principal!fuente!de!motivación.! ! A! mi! directora! de! tesis! Doña.! Carmen! Rosa! Hernández! Socorro! y! codirector! Don.! Pedro! Saavedra!Santana!por!su!gran!labor!en!la!realización!y!supervisión!de!este!trabajo.!Gracias! por!aconsejarme!y!por!vuestra!paciencia.! ! A!Lili!Valcárcel!por!darme!el!empujón!necesario!para!empezar!la!tesis.! ! A!mis!compañeros!de!radiodiagnóstico!y!miembros!del!comité!de!tumores!ginecológicos!que! de!alguna!manera!me!han!ayudado!en!este!proyecto.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 8! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 9! ! ! ! ! ! ! “Todos!somos!genios.!Pero!si!juzgas!a!un!pez!por!su!capacidad!de!escalar!árboles,!vivirá!toda!su! vida!creyendo!que!es!estúpido”.! ! Albert!Einstein! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 10! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 11! INDICE! ! 1. INTRODUCCIÓN………..................................................................................................................13!! 1.1. EPIDEMIOLOGÍA,!INCIDENCIA!Y!MORTALIDAD!……………………………………15!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.2. ETIOPATOGENIA!…………………………………………………………………………………21!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3. FACTORES!DE!RIESGO!Y!PROTECTORES!………………………………………….......23!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.1. Obesidad!………………………………………………………………………………………...24!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.2. Nuliparidad!…………………………………………………………………………………….25!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.3. Anomalías!menstruales!…………………………………………………………………...26!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.4. Diabetes!mellitus!…………………………………………………………………………....26!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.5. Factores!hormonales!…………………………………………………………………..…!26!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.6. Factores!genéticos!……………………………………………………………………….....27!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.3.7. Factores!protectores!……………………………………………………………………....28!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.4. CLASIFICACIÓN!HISTOLÓGICA!……………………………………………………………..28!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.4.1. !Tipo!histológico!……………………………………………………………………….……28! 1.4.2. !Grado!histológico!…………………………………………………………………….…….30!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.5. VÍAS!DE!DISEMINACIÓN!………………………………………………………………………31!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6. DIAGNÓSTICO!Y!ESTADIFICACIÓN!………………………………………...……………..34!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.1.!Presentación!clínica!……………………………………………………………………………..35!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.2.!Biopsia!endometrial!…………………………………………………………………………….36!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.!Diagnóstico!por!imagen!……………………………………………………………………….37!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.1.!Anatomía!macroscópica!…………………………………………………………………....37!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.2.!Ecografía,!sonohisterografía!y!Doppler!color………………………………….......39!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.3.!Resonancia!magnética!y!RM!difusión!…………………………………………….…..43!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.4.!Tomografía!computarizada!y!PETbTC!!…………………………………………….…52!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.5.!Radiografía!de!tórax!…………………………………………………………………….…...53!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.3.6.!Pruebas!de!laboratorio!……………………………………………………………………..53!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.6.4.!Estadificación!por!imagen!………………………………………………………..………….53!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.7. FACTORES!PRONÓSTICOS!!……………………………………………………..……………56!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.7.1. !Factores!pronósticos!……………………………………………………...……………..56!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.7.2. !Estadiaje!según!la!clasificación!de!la!FIGO!………………………..…………....57!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1.8. TRATAMIENTO!……………………………………………………………………..………..…..59! ! ! 12! 1.9. CONTROL!POR!IMAGEN……………………………………………………………………….63!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2. JUSTIFICACIÓN!…………………………………………………………………………………….…65!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3. OBJETIVOS!!…………...................................................................................................................69!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3.1. Objetivo!general!………………………………………………………………………….…….71!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3.2. Objetivos!específicos!……………………………………………………………………..…..71!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4. MATERIAL!Y!MÉTODOS!………………………………………………………………………......73!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.1. Diseño!del!estudio!………………………………………………………………………….….75!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.2. Criterios!de!inclusión!y!exclusión!………………………………………………............75! 4.3. Plan!de!trabajo!…………………………………………………………………………...……..76!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.4. Imagen!por!RM!…………………………………………………………………………..….!…76!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.4.1. Generalidades!en!el!estudio!por!RM!!!……………….…………………………....76!! 4.4.2. Técnica!de!RM!………………………………………………………………………………81!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.4.3. Protocolo!de!RM!…………………………………………………………………………...89!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.5. Variables!y!categorización!…………………………………………………………………93!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.6. Recogida!de!datos!…………………………………………………………………………......98!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.7. Población!en!estudio!………………………………………………………………………..112!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4.8. Análisis!estadístico!!…………………………………………………………………………113!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 5. !RESULTADOS!……………………………………………………………………………………….115!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 6. !DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………….......123!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7. CONCLUSIONES!…………………………………………………………………………………….138!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 8. REFERENCIAS!BIBLIOGRÁFICAS!……………………………………………………….......142!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9. ANEXOS!………………………………………………………………………………………………..160!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9.1. Abreviaturas!…………………………………………………………………………………...162! 9.2. Índice!de!tablas!……………………………………………………………………………….163! 9.3. Índice!de!ilustraciones!!……………………………………………………………………164!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 13! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1.!INTRODUCCIÓN! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 20! Figura!4.b!Prevalencia!tumoral!en!mujeres!en!España,!2012! ! ! ! ! Fuente:! SteliarovaWFoucher! et! al:! Cancer! Incidence,! Mortality,! Prevalence! and! Survival! in! Europe.!Version!1.0!(September!2012)!European!Network!of!Cancer!Registries,!International! Agency!for!Research!on!Cancer.!Available!from!http://eco.iarc.fr,!accessed!on!day/month/year.! ! ! ! ! ! ! 21! 1.2. ETIOPATOGENIA! ! En!1983!Bokhman!(10)!basándose!en!la!clínica,!histología,!comportamiento!y!evolución!de! estos!tumores,!propone!un!modelo!dual!de!carcinoma!de!endometrio:!Tipo!I!que!abarca!el! 80%!de!todos!los!casos,!son!mayormente!adenocarcinomas!endometrioides!y!tienden!a!ser! hormonodependientes! y! el! tipo! II,! que! representa! cerca! del! 20%! del! total,! tiende! a! ! ser! menos!hormonosensible!y!tiene!peor!pronóstico.!(12b13)!(Tabla!2).!Al!hablar!de!cáncer!de! endometrio! es! importante! destacar! que! estamos! tratando! dos! tumores! distintos! no! solo! histológicamente,!sino!en!su!biología,!!pronóstico!y!tratamiento.! ! El! tipo! I!o! endometrioide,! generalmente! bien! diferenciado,! se! asocia! a! mujeres! con! hiperestrogenismo!y!obesidad,!siendo!el!pronóstico!bueno!por!tratarse!de!tumores!de!bajo! grado!histológico!endometrioides,!con!mínima!invasión!miometrial!e!infrecuentes!cambios! genéticos;!además!su!relación!con!los!denominados!factores!de!riesgo!hace!que!este!tipo!de! tumores! se! beneficie! de! las! medidas! preventivas! (14).!Este! tipo! sería! el! que! estaría! relacionado!con!los!factores!de!riesgo!clásicos.!En!el!80%!de!los!casos!se!diagnostica!en!fases! iniciales.! ! El!tipo!II,!poco!diferenciado!y!de!inicio!en!edades!más!avanzadas,! evoluciona! con! mayor! agresividad!por!mayor!probabilidad!de!invasión!miometrial,!cambios!genéticos!y!alto!grado! histológico,! siendo! discutible! la! relación! entre! éste! con! los! factores! de! riesgo.!El! adenocarcinoma! serosopapilar!y! el! de! células! claras!corresponderían! a! este! tipo,! no! tienen! relación! con! el! hiperestrogenismo,! se! desarrollarían! a! partir! de! una! neoplasia!! intraepitelial,!con!peor!pronóstico!y!con!un!diagnóstico!en!estadios!avanzados!en!un!60%!de! los!casos.! ! Actualmente! se! considera! a! los! tumores! múllerianos! mixtos! malignos! (carcinosarcomas)! como! carcinomas! que! presentan! una! transformación! morfológica! hacia! sarcoma.! En! realidad,!su!historia!natural!depende!esencialmente!del!componente!epitelial,!que!a!menudo! es!de!alto!grado,!con!un!pronóstico!y!tratamiento!asimilables!al!carcinoma!de!endometrio! tipo!II.! ! !! ! ! 22! En! la! actualidad! cada! tipo! se! caracteriza! por! distintos! tipos! de! inestabilidad! genética! y! alteraciones! moleculares.! En! el! tipo! endometriode! has! sido! descritas! fundamentalmente! cuatro!alteraciones!genéticas:!supresión!de!la!expresión!de!PTEN,!presencia!de!inestabilidad! en! microsatélites! y! alteración! de! genes! reparadores,! mutación! en! el! protoocogén! Kbras! y! alteración!del!gen!Bbcatenina.!En!el!tipo!II!la!mutación!de!p53!y!la!sobreexpresión!de!HERb 2/neu!son!las!dos!alteraciones!moleculares!más!implicadas.! ! Tabla!2.b!Características!diferenciales!de!los!subtipos!histológicos!de!CE.! ! Bokhmann!(1983)! Tipo!I!(65%)! Tipo!II!(35%)! Edad! Pre!y!perimenopausica! Posmenopáusica! Exposición!a!estrógenos! Presente! Ausente! Hiperplasia!precursora! Presente!(12)! Ausente! Grado!de!diferenciación! Bajo! Alto! Invasión!miometrial! Mínima! Profunda! Subtipo!histológico! Adenocarcinoma! endometrioide! y! sus! variantes! y! adenocarcinoma! mucinoso! Adenocarcinoma! seroso,! de! células! claras! e! indiferenciado! Evolución!clínica! Lenta! Agresiva! Alteraciones!moleculares! Inestabilidad! de! microsatélites,! mutaciones!de!kbras! y!de! PTEN,! bbcatenina! y! defectos! en! la! reparación! de! errores! de! emparejamiento!del!ADN! Mutaciones! de! p53! y! pérdida! de! la! heterocigosidad! cromosómica! ! ! ! 23! 1.3. FACTORES!DE!RIESGO!Y!FACTORES!PROTECTORES! ! Nuestro! conocimiento! actual! sobre! los! factores! predisponentes! para! el! carcinoma! endometrial! nos! ayuda! a! identificar! a! las! pacientes! con! riesgo! de! desarrollar! cáncer! de! endometrio! tipo! I! o! endometrioide,! que! se! relacionan! con! un! exceso! de! estrógenos,! endógenos!o!exógenos,!en!ausencia!de!una!adecuada!exposición!a!progestágenos,!obesidad,! diabetes!mellitus,!hipertensión,!nuliparidad,!ciclos!anovulatorios,!etc.!(tabla!3).!Las!mujeres! en!tratamiento!con!tamoxifeno!o!con!terapia!hormonal!sustitutiva!(exposición!exógena!de! estrógenos)!también!presentan!un!incremento!en!el!riesgo!de!padecer!esta!enfermedad.!La! dieta!rica!en!grasas!animales!también!parece!aumentar!la!prevalencia!(18).! ! El!carcinoma!endometrioide!es!el!carcinoma!de!endometrio!más!frecuente!(alrededor!del! 85%)! y! su! relación! con! el! hiperestrogenismo! y! la! hiperplasia! de! endometrio! está! demostrada.! La! hiperplasia! de! endometrial! es! un! crecimiento! excesivo! de! las! glándulas! endometriales!debido!a!un!estímulo!estrogénico.!Según!su!anatomía!patológica!se!clasifica! en!2!categorías!(146):!! ! bHiperplasia!de!bajo!grado,!que!comprende!la!hiperplasia!simple!y!la!compleja.! bHiperplasia!de!algo!grado,!que!se!caracteriza!por!la!aparición!de!atipias!citológicas.! ! En!las!mujeres!premenopáusicas!la!causa!más!frecuente!de!hiperplasia!endometrial!son!los! ciclos! anovultarios! repetidos,! mientras! que! en! las! posmenopáusicas! lo! es! el! tratamiento! hormonal!sustitutivo!con!!estrógenos!y!la!actuación!sobre!el!endometrio!de!estrógenos!de! origen!extraovárico!sin!la!oposición!de!la!progesterona.!La!única!forma!de!hiperplasia!en!la! que!se!ha!demostrado!un!aumento!del!riesgo!de!carcinoma!de!endometrio!es!la!hiperplasia! atípica.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 24! Tabla!3.b!!Factores!de!riesgo!!asociados!a!la!aparición!de!carcinoma!de!endometrio!y!riesgo! relativo.! ! ! ! Fuente:!Modificada!de!Barakat!RR,!Grigsby!PW,!Zaino!SP.!Corpus!epitelial!tumors.!In:!Hoskins! WJ,!Perez!CA,!Young!RC!editores.!Principles!and!practice!of!gynecologic!oncology.!!3rd!edition.! Philadelphia,!PA:!Lippincott!Williams!&!Wilkins;!2000.!p.!919W59.! ! 1.3.1. La!obesidad!! ! La!obesidad!es!el!principal!factor!de!riesgo!conocido!(16b25).!Una!excesiva!ingesta!de!grasas!y! el!sobrepeso,!definido!como!un!índice!de!masa!corporal!(IMC)!de!al!menos!25!kg/m2!son! factores! de! riesgo! importantes! que! presentan! al! menos! el! 50%! de! las! pacientes! con! carcinoma!endometrial.!Las!mujeres!con!obesidad!convierten!los!andrógenos!a!estrona!en!la! grasa!periférica.!La!estrona,!aunque!es!menos!potente!que!el!estradiol,!es!un!estrógeno!y,! como!tal,!estimula!el!endometrio,!aumentando!el!riesgo!relativo!de!padecer!un!cáncer!de! endometrio!a!medida!que!la!masa!corporal!se!eleva.!Además!presentan!niveles!inferiores!de! SHBG,!alteraciones!en!la!concentración!de!IGF!y!una!resistencia!a!la!insulina!aumentada.!! Factores!de!riesgo! RR! Obesidad!!!!!!!IMC>!30! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!IMC>50! 3x! 10x! Nuliparidad! 2x! Menopausia!tardía! 2.4x! Diabetes!mellitus! 2.8x! Hipertensión! 1.5x! Estrógenos! sin! oposición! 9.5x! Hiperplasia! compleja! con!atipia! 29x! ! ! 25! En! la! postmenopausia! es! frecuente! la! producción! de! estrona,! especialmente! en! mujeres! obesas!(16b25).! ! Renehan!et!al,!2008!(25)!en!un!metaanálisis!de!19!estudios!prospectivos!que!incluían!más!de! tres!millones!de!mujeres,!constató!que!cada!incremento!del!índice!de!masa!corporal!(IMC)! en!5!(kg/m2)!incurría!en!un!aumento!significativo!en!el!riesgo!relativo!(RR)!de!desarrollo!de! cáncer!de!endometrio!(RR!1,59;!IC!1,50b1,68).!! ! La!obesidad!es!un!factor!de!riesgo!tanto!en!mujeres!pre!como!postmenopáusicas.!Alrededor! de!la!mitad!de!la!población!de!la!Unión!Europea!(UE)!tiene!sobrepeso!debido!al!!disbalance! entre! el! aporte! calórico! y! las! calorías! realmente! necesarias.! Son!influyentes! los! factores! socioculturales,! económicos! y! de! marketing! sobre! el! control! de! nuestro! peso! corporal.! El! exceso!de!grasa!corporal!está!asociado!con!distintos!tumores:!esófago,!colon!rectal,!vejiga,! páncreas,!mama!en!posmenopáusicas,!endometrio,!ovario,!riñones!y!próstata.!Entre!un!4b 38%!de!estos!tumores!son!secundarios!a!la!obesidad.!! ! Hay!evidencia!de!que!la!pérdida!de!peso!intencionada!reduce!la!incidencia!de!cáncer,!sobre! todo! en! los! cánceres! de! mama! y! de! endometrio.! Esto! explica! que! la! cirugía! bariátrica! disminuya!el!riesgo!de!carcinoma!endometrial!(20).!Sin!embargo,!se!ha!demostrado!que!los! cambios! de! peso! cíclicos! están! relacionados! con! un! incremento! en! el! riesgo! de! padecer! cáncer!endometrial!(21).! ! La!obesidad!se!asocia!con!los!dos!tipos!de!carcinomas!de!endometrio!(tipo!I!y!tipo!II),!pero!se! evidencia!una!mayor!relación!con!el!tipo!I!o!estrógeno!dependiente!(11).! ! 1.3.2. !Nuliparidad! ! La!nuliparidad!tiene!mayor!riesgo!de!padecer!cáncer!de!endometrio.!La!maternidad!múltiple! es!considerada!un!factor!de!protección,!debido!a!la!elevada!producción!de!progestágenos!por! la!placenta!durante!el!embarazo.!! ! Según! el! estudio! realizado! por! Yang! HP! et! al,! 2015,! se! considera!la! infertilidad! y! la! nuliparidad!factores!de!riesgo!independientes!para!la!aparición!de!carcinoma!de!endometrio! ! ! 26! (15).!En!un!metaanálisis!realizado!por!Wu!e!QJ!et!al,!2015,!se!demuestra!la!relación!inversa! entre! la! multiparidad! y! el! riesgo! de! padecer! la! enfermedad! de! manera! estadísticamente! significativa!(26).! ! 1.3.3. !Anomalías!menstruales! ! La! menarquia! precoz,! la!menopausia! tardía!o! posterior! a! los! 52! años! y! ciclos! anovulatorios! aumentan! la! incidencia! de! cáncer! de! endometrio,! ya! que! se! somete! al! endometrio!a!un!estímulo!estrogénico!prolongado!sin!oposición!de!la!progesterona.!Por!ello! está!aumentado!también!el!riesgo!en!el!síndrome!del!ovario!poliquístico!(SOP)!donde!son! frecuentes!los!ciclos!anovulatorios.!El!inicio!temprano!de!la!menstruación!parece!tener!una! relación!más!consistente!para!el!desarrollo!de!la!neoplasia!que!la!menopausia!tardía.! ! 1.3.4. Diabetes!mellitus! ! La!diabetes!mellitus!(DM)!parece!ser!un!factor!de!riesgo!por!sí!mismo,!independiente!de!la! obesidad!(27b29).!!El!riesgo!de!desarrollas!un!cáncer!de!endometrio!es!mayor!en!las!mujeres! con!DM!tipo!2!que!en!la!DM!tipo!1.!Las!dietas!ricas!en!carbohidratos,!la!hiperinsulinemia! asociada,!la!insulinorresistencia!y!los!niveles!elevados!de!IGFs!pueden!tener!un!papel!en!la! proliferación!endometrial!y!en!el!desarrollo!de!cáncer!endometrial.!! ! Lindemann! K!et! al! 2015,! hicieron! un! seguimiento! a! 166! mujeres! durante! un! periodo! de! tiempo!de!6,7!años!!clasificándolas!según!tipos!histológicos,!edad!y!estadios!de!carcinoma!de! endometrio!y!concluyeron!que!la!diabetes,!pero!no!el!índice!de!masa!corporal!(IMC)!,!estaba! asociada!con!un!incremento!en!la!incidencia!y!en!la!mortalidad!por!cáncer!de!endometrio.! Esta! asociación! era! mayor! en! las! mujeres! con! un! índice! de! masa! corporal! por! debajo! de! 25kg/m2!en! comparación! con! las! que!tenían! un!IMC! >!25KG/M2! (HR!1.80.! 95%!CI:0.98b 3.33)!(31).! ! 1.3.5. !Factores!hormonales! ! Mujeres! con! terapia! estrogénica! sin! oposición! de! gestágenos! administrada! como! tratamiento! hormonal! sustitutivo! (THS)!durante! largos! períodos! parece!inducir! la! ! ! 27! aparición!de!cánceres!de!endometrio.!En!las!décadas!de!1960!y!1970,!los!suplementos!de! estrógenos! sin! oposición! para! el! tratamiento! de! los! síntomas! perimenopaúsicos! determinaron! un! notorio! aumento! del! cáncer! de! endometrio,! con! un! aumento! del! riesgo! relativo!de!entre!6!y!8.!Con!la!introducción!ulterior!de!suplementos!estrógenobprogesterona,! la!incidencia!de!carcinoma!de!endometrio!ha!disminuido!en!las!últimas!dos!décadas.! ! Terapia!hormonal!con!tamoxifeno!(agonista!parcial!estrogénico)!que!se!administra!como! tratamiento!complementario!en!pacientes!con!cáncer!de!mama!también!parece!aumentar!la! incidencia!(pertenece!al!grupo!de!los!SERM);!actúa!como!antiestrogénico!en!la!mama!pero! con!acción!agonista!parcial!a!nivel!endometrial.!Su!efecto!es!dosis!y!duración!dependiente.! ! 1.3.6. !Factores!genéticos! ! Las! mujeres! con! síndrome! de! Lynch! II! o! cáncer! de! colon! hereditario! no! polipósico!! (HNPCC)!tienen! una! posibilidad! de! entre! el! 30! y! el! 60%! de! desarrollar! un! cáncer! de! endometrio! a! lo! largo! de! su! vida! (18,19).! El! síndrome! de! Lynch! se! caracteriza! por! la! presencia! de! cáncer! hereditario! colorrectal! sin! poliposis! y! un! riesgo! alto! de! tumores! del! extracolónicos,! siendo! el! más! común! el! carcinoma! endometrial! (hasta! un! 43! %! de! las! mujeres!de!70!años!lo!sufren!en!familias!afectadas).!! ! Existe!una!mutación!en!la!línea!germinal!en!uno!de!los!genes!encargados!de!la!reparación!del! DNA!(MMR)!:!MSH2,!MLH1,!MSH6,!PMS2.!Las!mutaciones!a!nivel!de!MSH2!y!MLH1!son!las! más!frecuentes,!causantes!de!90%!de!las!mutaciones!encontradas!en!pacientes!afectos!del! síndrome! de! Lynch,! en! cambio! la! mutación! MSH6! es! la! que! más! se! asocia! a! cáncer! de! endometrio.!Entre!el!5!y!el!9%!de!las!pacientes!con!cáncer!de!endometrio!menores!de!50! años!de!edad!presentan!mutaciones!de!reparación!asociadas!al!Síndrome!de!Lynch.!! ! Otras! posibles! localizaciones! de! tumores! en! familias! con! el! síndrome! son! el! ovario,! el! estómago,! el! intestino! delgado,! el! sistema! hepatobiliar! y! uréter! o! pelvis! renal.! Aproximadamente! en! el! cincuenta! por! ciento! de! las! mujeres! que! portan! mutaciones! del! síndrome!de!Lynch,!el!cáncer!endometrial!o!el!ovárico!precedió!al!desarrollo!de!cáncer!de! colon!en!11!y!5.5!años!respectivamente!por!término!medio!(31b35).! ! ! ! 28! 1.3.7.!! Factores!protectores! ! Por!otro!lado!se!consideran!factores!protectores!en!el!cáncer!de!endometrio!la!ingesta!de! anticonceptivos! hormonales! orales! combinados! no! secuenciales,! que! incluso! durante! un! tiempo!relativamente!corto!parecen!tener!un!efecto!protector!a!largo!plazo,!y!la!adicción!al! tabaco!por!disminuir!los!niveles!de!estrógenos!(36).!! ! 1.4. CLASIFICACIÓN!HISTOLÓGICA! ! 1.4.1.!Tipo!histológico! ! El!examen!histopatológico!es!muy!importante!para!el!diagnóstico!de!carcinoma!endometrial.! El!subtipo!histológico!más!frecuente!es!el!adenocarcinoma!endometrioide!(representa!el!75!b! 80%!de!los!cánceres!endometriales)!mientras!que!los!subtipos!papilar!seroso!y!de!células! claras!constituyen!el!10b15%!(37).!El!término!carcinoma!endometrial!se!refiere!al!subtipo! glandular!endometrial!que!se!objetiva!por!el!microscopio.!El!de!diferenciación!escamosa!es! una!variante!frecuente!deadenocarcinoma!endometrioide.!Los!subtipo!seroso!y!de!células! claras!son!definidos!como!de!alto!grado.!! ! La!clasificación!histológica!del!carcinoma!de!endometrio!según!la!Organización!Mundial!de! la! Salud! (OMS)! se! divide! en!(tabla! 4):! adenocarcinoma! endometrioide! (variante! con! diferenciación! epidermoide,! velloglandular,! secretora! y! de! células! ciliadas),! carcinoma! mucinoso,! carcinoma! seroso,! carcinoma! de! células! claras,! carcinoma! epidermoide,! carcinoma!de!células!mixtas!y!carcinoma!indiferenciado!(38).!! ! Los!sarcomas!uterinos!son!tumores!de!comportamiento!agresivo,!diseminación!precoz!y!baja! supervivencia.!Éstos!tienen!dos!tipos!de!presentación:!similar!al!carcinoma!endometrial!o! como!grandes!masas!pélvicas!heterogéneas!con!degeneración!quística!y!hemorragia.!! ! ! ! ! ! ! ! 29! Tabla!4.b!Clasificación!del!tipo!histológico!del!carcinoma!de!endometrio!según!la!OMS!(150).! ! Tipo!histológico! Características! Adenocarcinoma!endometrioide!! b 75b80%!de!los!casos.! b Patrón! histológico! variable! dependiendo! del! grado! de! diferenciación.! b Variantes:! con! diferenciación! escamosa,! villoglandular,! secretora!y!de!células!ciliadas.! Carcinoma!mucinoso! b Poco!frecuente.! b Generalmente!de!bajo!grado!y! poco!invasivos.! ! Adenocarcinoma!!papilar!seroso! b 1b10%!según!series.! b Similar! carcinoma! serosob papilar!ovario.! b Células! muy! atípicas,! frecuente! multinucleación! (G3).! Marcada!tendencia!a!la!invasión! profunda!del!miometrio!y!a!nivel! vascular.! b Comportamiento! agresivo,! siendo!frecuente!la!diseminación! peritoneal.! Carcinoma!de!células!claras! !!!!!!b!!!Entre!el!1b5%!de!los!casos.!! !!!!!!b! Similar! carcinoma! serosobpapilar!!! de!ovario.!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!b! Atipia! nuclear! marcada! e! índice! mitótico!alto.! ! ! 36! afectación!metastásica!como!disuria,!estreñimiento!y!dolor.!La!mayoría!de!las!mujeres!con! sangrado! uterino! tendrán! patología! benigna! como! hiperplasia! endometrial,! endometrio! atrófico,! pólipos! endometriales! y! miomas! uterinos.! Del! total! de! estas! pacientes! que! presentan!dicho!cuadro,!sólo!un!5b10!%!tendrán!un!carcinoma!endometrial.!Entre!un!1b5%! de!las!pacientes!con!carcinoma!de!endometrio!no!presentan!ningún!síntoma!en!el!momento! del!diagnóstico!(37b39,!149).! ! La! evaluación! de! la! paciente! incluye! la! anamnesis! y! una! exploración! física! tanto! general! como!ginecológica,!fundamental!para!conocer!la!condición!y!tamaño!del!útero,!incluyendo! tacto!rectobvaginal!para!la!evaluación!de!los!parametrios!y!del!tabique!rectovaginal.! ! Debido!a!la!clínica!precoz,!hasta!un!75%!de!carcinomas!endometriales!se!diagnostican!en! estadio!I,!con!una!supervivencia!media!a!los!5!años!del!96%!para!el!estadio!y!del!55%!para!el! estadio! IV.! Según! la! American! College! of! Obstetricians! and! Gynecologists,! el! 12%! se! encuentran!en!un!estadio!II,!el!13%!en!estadio!III!y!un!3%!en!estadio!IV!(55).! ! 1.6.2. Biopsia!endometrial! ! El! diagnóstico! siempre! requiere! de! confirmación! histológica! obtenida! mediante! histeroscopia,! biopsia! con! cánula! de! aspiración! o! legrado! endometrial.! El! diagnóstico! histológico!mediante!legrado!uterino!fraccionado,!es!poco!preciso!puesto!que!en!un!60%!de! los! casos! quedaba! sin! legrar! más! de! la! mitad! de! la! superficie! endometrial.! La! biopsia! endometrial!ambulatoria!presenta!una!sensibilidad!del!67b97%.!La!biopsia!endometrial!de! Cournier!mediante!histeroscopia!es!el!procedimiento!que!más!ha!contribuído!al!abandono!del! legrado!uterino!en!!el!estudio!de!la!patología!endometrial.!Presenta!una!sensibilidad!del!67b 97%.! Su! uso! se! ha! generalizado! debido! a! que! es! un! procedimiento! ambulatorio,! con! ejecución! relativamente! sencilla,! excelente! visualización! de! la! cavidad! uterina! y! buena! tolerancia!(60).! Permite! la! obtención! de! la! muestra! para! el! análisis! histológico! que! confirmará!la!presencia!de!carcinoma!de!endometrio!y!su!subtipo!histológico.!Comparando! los!hallazgos!histeroscópicos!y!los!postquirúrgicos!en!la!pieza!de!histerectomía,!tanto!para! patología!benigna!como!maligna,!obtenemos!unos!resultados!de:!S!98%,!E!95%,!VPP!96%!y! VPN! 98%.! Además! la! histeroscopia! permite! valorar! la! afectación! cervical! en! el! cáncer! de! endometrio,!ayudando!en!la!estadificación!de!la!enfermedad!(56).! ! ! 37! 1.6.3.!! Diagnóstico!por!imagen! ! La!información!aportada!tanto!al!diagnóstico!como!a!la!estadificación!!prequirúrgica!por!las! distintas!pruebas!de!imagen!es!fundamental!a!la!hora!de!diseñar!la!actitud!terapéutica!ante! un!carcinoma!de!endometrio.!Además,!presentan!también!un!importante!papel!en!el!control! de!las!paciente!ya!intervenidas.! ! ! 1.6.3.1. Anatomía!macroscópica! ! El! útero! es! un! órgano! extraperitoneal! fibromuscular! con! forma! de! pera,! situado! entre! la! vejiga! urinaria! y! el! recto! formado! por! miometrio! y! endometrio.! Presenta! un! fundus,! un! cuerpo! y! un! cuello! o! cérvix.! Limita! con! la! cara! posterosuperior! de! la! vejiga;! el! cérvix! se! extiende! hacia! la! pared! anterior! de! la! vagina! superior,! formando! un! ángulo! agudo.! La! cavidad!uterina!es!triangular,!vista!en!sección!coronal,!pero!sus!paredes!anterior!y!posterior! están!adosadas,!dándole!un!aspecto!de!banda!larga!y!estrecha!en!el!plano!longitudinal.!Las! trompas! de! Falopio! desembocan! superolateralmente! en! los! cuernos! uterinos.! Inmediatamente! por! encima! del! conducto! cervical! el! útero! se! estrecha! en! un! istmo.! El! orificio!interno!se!localiza!en!el!extremo!superior!del!conducto!cervical!y!el!orificio!externo! en! su! extremo! inferior! y! se! abre! a! la! vagina.! El! miometrio! está! compuesto! por! capas! entrelazadas!de!músculo!liso!(57).! ! El! recubrimiento! interno! del! útero! o! endometrio,! ! compuesto! por! un! epitelio! columnar! simple!que!forma!numerosas!glándulas!tubulares!apoyadas!en!un!estroma!vascular!grueso,! sufre! cíclicamente! cambios! proliferativos! y! descamativos! en! la! mujer! antes! de! la! menopausia.!Está!formado!por!dos!capas!distintas:!el!estrato!funcional!o!capa!superficial!que! crece!bajo!estimulación!hormonal!y!se!desprende!con!la!menstruación!y!el!estrato!basal!o! capa!de!soporte!profunda,!muy!adherida!al!miometrio.! ! ! ! ! ! ! ! ! 38! Figura!6b.!Anatomía!del!aparato!genital!femenino.! ! ! Fuente.!Radiología!esencial.!Tomo!II.!Lesiones!benignas!de!la!pelvis!femenina.! ! El!aspecto,!el!tamaño!y!la!forma!y!el!peso!varían!con!la!estimulación!por!los!estrógenos!y!el! parto.!Antes!de!la!menarquia!el!cuello!es!más!largo!que!el!cuerpo!!(aproximadamente!2/3!de! la!masa!uterina).!En!la!menarquia!se!da!un!crecimiento!preferencial!del!cuerpo!en!respuesta! a!la!estimulación!hormonal.!En!mujeres!nulíparas!el!cuerpo!y!el!cuello!son!aproximadamente! iguales.!En!mujeres!no!gestantes!pero!que!ya!han!parido!el!cuerpo!es!aproximadamente!2/3! de!la!masa!uterina.!Después!de!la!menopausia!el!cuerpo!regresa!hasta!el!tamaño!prepuberal.! ! En!las!mujeres!en!edad!fértil!el!útero!completo!mide!unos!6b9!cm!de!longitud!con!!el!cuerpo! uterino!midiendo!unos!4b6!cm!y!el!cérvix!unos!2,5b3,2!cm.!El!útero!mide!aproximadamente!4! cm! de! espesor! y! 6! cm! en! su! dimensión! transversal! máxima! (57b58).! Histológicamente,! el! cuerpo!uterino!se!divide!en!tres!capas!de!tejido:!la!serosa!que!está!compuesta!de!peritoneo,! el!miometrio,!que!se!compone!de!músculo!liso!y!el!endometrio.! ! El! peritoneo! recubre! posteriormente! el! fundus,! cuerpo,! cérvix! y! porción! superior! de! la! vagina.! Desde! esta! región! se! refleja! sobre! la! superficie! anterior! del! recto,! para! formar! el! fondo!de!saco!de!Douglas.!Anteriormente!el!peritoneo!se!refleja!desde!la!porción!superior! del!cuerpo!hasta!la!cara!superior!de!la!vejiga!para!formar!el!fondo!de!saco!vesicouterino.! ! ! 39! ! A! ambos! lados! del! útero! el! peritoneo! se! refleja! hacia! las! paredes! laterales! de! la! pelvis! y! recubre!las!trompas!de!Falopio.!El!pliegue!peritoneal!así!originado!se!denomina!ligamento! ancho.!Por!este!ligamento!discurren!varias!estructuras!importantes.! ! 1.6.3.2.!! Ecografía! ! Es!la!exploración!de!elección!en!el!estudio!inicial!de!la!pelvis!femenina.!Se!utiliza!tanto!ante! la!sospecha! de! enfermedad! como! en!controles! habituales! de! pacientes! asintomáticas.! Sus! indicaciones! son! universales,! por! lo! que! es! la! primera! técnica! de! imagen! ante! cualquier! síntoma!clínico.! En! una!alto! porcentaje!de! casos! en!posible! la!confirmación! diagnóstica! y! caracterización!de!la!enfermedad,!lo!que!permite!indicar!la!terapéutica!adecuada.!Desde!un! punto!de!vista! técnico,! la!ecografía!en! modo!B!y! con! la!utilización!ocasional!del!Doppler,! puede!ser!utilizada!por!dos!vías:!transabdominal!y!transvaginal!(ETV).! ! Vía!transabdominal! ! Habitualmente! se! utilizan! transductores! entre! 3,5! y! 5! MHz.! Para! obtener! una! ventana! acústica! adecuada,! se! requiere! que! la! vejiga! esté! llena,! con! desplazamiento! de! asas! intestinales!fuera!de!la!pelvis!y!separación!de!5b10!cm!entre!los!órganos!pélvicos!y!la!pared! abdominal!anterior.! ! El! cérvix! generalmente! se! encuentra! en! la! línea! media,! sin! embargo! el! útero! puede! encontrarse!en!un!plano!parasagital!oblicuo.!La!pared!del!miometrio!uterino!presenta!ecos! uniformes!y!de!bajo!nivel.!Los!cortes!sagitales!se!obtienen!explorando!en!el!mismo!plano!que! el!útero,!paralelo!a!su!eje!largo.!La!imágenes!transversales!del!útero!se!obtienen!explorando! con!un!ángulo!hacia!la!derecha!hacia!el!plano!sagital.!El!fundus!de!un!útero!en!retroflexión!o! en!retroversión!puede!se!difícil!de!estudiar!de!forma!transabdominal!debido!a!su!distancia!al! transductor.!Los!ovarios!normales!se!identifican!generalmente!laterales!o!posterolaterales!a! un!útero!en!anteflexión.! ! !Comúnmente! se! encuentran! anteriores! a! los! vasos! ilíacos! internos,! en! una! especie! de! orientación!vertical,!con!su!eje!largo!paralelo!a!estos!vasos.!Si!el!útero!está!desviado!hacia!un! ! ! 40! lado,!el!ovario!de!ese!lado!frecuentemente!se!encuentra!encima!del!fundus.!Sin!embargo,! pueden!estar!por!encima!de!la!pelvis!o!también!en!el!fondo!de!saco!de!Douglas.!En!una!mujer! premenopáusica!el!ovario!normal!puede!contener!pequeños!folículos!anecoicos.!Se!puede! apreciar!una!pequeña!cantidad!de!líquido!en!el!fondo!de!saco!de!Douglas!en!la!última!fase! del!ciclo!menstrual.! ! El!miometrio!es!relativamente!hipoecoico.!El!endometrio!presenta!unos!ecos!finos!de!alto! nivel!que!se!ven!como!una!larga!banda!blanca!en!las!imágenes!longitudinales!y!como!un!eco! central!en!las!imágenes!transversales.!Es!más!grueso!y!más!obvio!en!cortes!transversales.! Una! banda! central! ecogénica! es! consecuencia! de! las! superficies! opuestas! del! endometrio.! Inmediatamente!adyacente!a!la!banda!central!está!la!capa!funcional!del!endometrio.!Ésta!es! relativamente!hipoecoica!durante!la!fase!proliferativa!y!se!convierte!en!ecogénica!durante!la! fase! secretora,! en! la! que! toda! la! banda! es! más! ancha! y! homogénea.! Una! capa! estrecha! hipoecoica!de!miometrio!se!aprecia!profunda!al!endometrio,!el!halo!endometrial.!Se!trata!de! una!capa!de!miometrio!compacto!relativamente!avascular!y!es!análogo!a!la!zona!de!unión!en! resonancia!magnética.!En!las!mujeres!posmenopáusicas!el!endometrio!se!atrofia!y!mide!de!2! mm! a! 3! m.! En! las! mujeres! posmenopáusicas! que! toman! terapia! hormonal! sustitutiva! el! endometrio!puede!medir!hasta!10!mm.!La!vagina!también!se!ve!como!una!banda!blanca!de! aumento!de!ecogenicidad!en!cortes!longitudinales.!La!banda!vaginal!forma!un!ángulo!agudo! con!el!cuerpo!del!útero.!Debido!a!su!forma!rectangular,!la!vagina!se!observa!como!una!línea! transversal!en!los!planos!transversales.! ! Vía!transvaginal! ! Se! realiza! con! un! transductor! ecográfico! introducido! en! la! vagina.! Debe! explicarse! el! procedimiento!a!la!paciente!antes!de!su!realización!para!obtener!su!consentimiento!verbal.! Está! contraindicada! en! mujeres! vírgenes.! Para! practicarla! es! necesario! que! la! vejiga! esté! vacía.!Es!de!uso!habitual!ya!que!presenta!importantes!ventajas!sobre!la!vía!transabdominal.! Las! imágenes! obtenidas! son! básicamente! las! mismas,! pero! de! más! resolución.! Mejora! la! visualización!de!los!anejos!y!de!la!estructura!interna!del!ovario,!así!como!del!útero!y!de!la! cavidad!uterina.!También!se!estudia!bien!el!cérvix,!su!canal!y!agujeros.!Frecuentemente!se! ven!pequeñas! dilataciones! de!las! glándulas!cervicales! como!pequeños!quistes! en!relación! con!el!canal!endocervical,!denominados!quistes!de!Naboth.! ! ! 41! Figura!7b!Útero!normal!en!ecografía!transabdominal!y!ecografía!transvaginal.! ! ! ! Fuente:!Radiología!esencial.!SERAM.!Tomo!II.!Patología!benigna!de!la!pelvis.! ! Es!la!técnica!de!imagen!inicial!en!el!estudio!de!una!hemorragia!uterina!anormal!debido!a!su! mayor!resolución!y!definición!de!pequeñas!alteraciones!dentro!del!endometrio,!así!como!por! su! capacidad! de! precisar! el! contorno! endometriobmiometrio.! Se! recomienda! valoración! endometrial!mediante!ecografía!transvaginal!(ETV)!en!mujeres!sintomáticas!o!con!factores! de!riesgo,!teniendo!siempre!en!cuenta!su!estado!hormonal.! ! La! ecografía! es! una! técnica! sensible! pero! poco! específica;!el! signo! a! valorar! es! el! engrosamiento! difuso! o! polipoideo! (focal)! del! endometrio.! Hay! muchas! patologías! del! endometrio! como! la! hiperplasia,! los! pólipos! y! el! carcinoma! que! pueden! ocasionar! un! sangrado! anormal,! especialmente! en! las! mujeres! postmenopáusicas! y! todas! estas! pueden! mostrar!imágenes!similares.!! ! En! las! mujeres! postmenopáusicas! un! grosor! menor! de! 5! mm! rara! vez! coexiste! con! un! carcinoma!y!sólo!un!engrosamiento!superior!sugiere!una!patología!endometrial!(hiperplasia! o! carcinoma).! Por! ello,! para! conseguir! una! confirmación! histológica! de! la! causa! de! un! endometrio!engrosado,!el!dato!de!espesor!miometrial!y!el!punto!de!corte!se!sitúan!en!5!mm.! El!grosor!del!endometrio!en!las!mujeres!premenopáusicas!varía!en!las!diferentes!fases!del! ciclo! menstrual,! por! lo! que! solamente! un! valor! superior! a! 18! mm! sugiere! patología! ! ! 42! endometrial.! ! Figura!8.b!Algoritmo!diagnóstico!del!carcinoma!endometrial!en!posmenopausia!(13).!! ! ! ! Fuente:!Radiología!esencial.!SERAM.!Editorial!médica!panamericana.! ! Histerosonografía! ! Técnica! que! consiste! en! un! estudio! transvaginal! del! útero! y! de! los! anejos,! introduciendo! salino!en!la!cavidad!uterina!vía!un!pequeño!catéter!situado!a!través!del!cérvix!(calibre!5F),! bajo!control!ecográfico!y!se!obtienen!imágenes!en!sagital!y!coronal.!Esto!distiende!la!cavidad! y!permite!la!evaluación!tanto!de!la!superficie!endometrial!como!de!la!distensión!tubárica.!Al! mejorar!la!delimitación!del!contorno!de!las!lesiones,!puede!ayudar!al!diagnóstico!diferencial.! Ha! demostrado! ser! de! gran! valor! para! profundizar! en! la! evaluación! de! un! endometrio! anormalmente! engrosado.! Puede! distinguir! entre! alteraciones! focales! o! difusas! del! endometrio!y!ayuda!a!determinar!el!tratamiento!posterior.!! ! El!adenocarcinoma,!los!pólipos!adenomatosos,!los!miomas!submucosos!!las!endometritis!se! ! ! 43! manifiestan!como!lesiones!focales!heterogéneas.!La!hiperplasia!endometrial!lo!hace!como! engrosamiento!endometrial!difuso!o!como!masas!multifocales!(62b70).! ! Ecografía!Doppler! ! La! utilidad! del! empleo! de! los! índices! de! resistencia! y! la! pulsatilidad! en! la! diferenciación! entre!el!carcinoma!y!las!lesiones!benignas!es!controvertida.!Los!estudios!iniciales!utilizando! ecobDoppler! transvaginal! color! y! espectral! sugirieron! que! permitiría! diferenciar! un! carcinoma!endometrial!y!un!endometrio!postmenopaúsico!normal!!a!partir!de!la!existencia! de!flujo!de!baja!resistencia!en!las!arterias!uterinas!de!mujeres!con!cáncer!comparado!con!el! flujo! de! alta! resistencia! de! las! mujeres! con! endometrio! normal! o! benigno.! Sin! embargo,! posteriormente!se!ha!demostrado!mediante!diversos!estudios!que!no!existe!una!diferencia! significativa! en! el! flujo! sanguíneo! uterino! entre! los! procesos! benignos! y! malignos! (92).!El! flujo!de!alta!resistencia!!también!se!asocia!a!fibroides!uterinos.!También!se!han!demostrado! flujos! de! baja! resistencia! en! las! arterias! endometriales! o! subendometriales! de! lesiones! malignas.! Es! característico! que! los! pólipos! muestren! un! único! vaso! arterial! nutricio! que! penetra!en!el!endometrio!desde!el!miometrio,!a!diferencia!de!los!carcinomas!que!presentan! varios!(13,71).! ! El!diagnóstico!diferencial!se!establece!con!causas!benignas,!como!la!hiperplasia!(con!o!sin! relación! con! el! tratamiento! con! tamoxifeno)! y! los! pólipos! endometriales.! Debido! al! importante!solapamiento!de!características!ecográficas!entre!patología!benigna!y!maligna,!el! diagnóstico!debe!confirmarse!con!biopsia!endometrial.! ! 1.6.3.2. Resonancia!magnética!y!secuencias!de!RMbdifusión! ! 1.6.3.2.1. La!resonancia!magnética! ! La!resonancia!magnética!es!un!método!excelente!para!visualizar!el!útero!debido!a!que!tiene! una! resolución! de! contraste! mayor! (gran! capacidad! de! caracterización! tisular)! y! tiene! la! ventaja!de!poder!conseguir!imágenes!en!todos!los!planos!(13).!Se!obtienen!imágenes!sagitales! y! coronales! a! través! del! eje! largo! del! útero! e! imágenes! axiales! perpendiculares! al! plano! coronal.!El!cérvix!generalmente!se!encuentra!en!el!mismo!plano!sagital!que!el!útero,!pero!a! ! ! 44! menudo!forma! un!ángulo! con! el!cuerpo! uterino,! con! el! útero!encontrándose! en!un! plano! relativamente!transverso!y!el!cérvix!dirigiéndose!inferiormente!hacia!la!vagina.!El!cérvix!se! pude!visualizar!de!forma!separada!en!su!propio!plano!coronal,!con!sus!propias!imágenes! transversales! perpendiculares! a! ésta.! Es! especialmente! importante! visualizar! en! el! plano! correcto!para!valorar!la!extensión!de!la!enfermedad!más!allá!de!la!serosa.! ! Con!las!series!potenciadas!en!T1!no!es!posible!distinguir!la!anatomía!zonal!uterina,!pero!son! útiles!para!demostrar!adenopatías!y!sangre.!! ! En!las!series!potenciadas!en!T2!se!distinguen!en!el!útero!tres!zonas!distintas!(145):!! b Endometrio.!Con!alta!intensidad!de!señal.! b Zona!de!unión.!Hipointensa! b Miometrio.!Intensidad!de!señal!intermedia.! ! En!el!cérvix!se!distinguen!3!zonas:!canal!endocervical,!con!alta!intensidad!de!señal;!pared! estromal! cervical,! hipointensa,! y! área! externa,! en! continuidad! con! el! miometrio,! con! la! misma!intensidad!de!señal.! ! Figura!9.b!Resonancia!magnética!de!útero!y!ovarios!normales.!T2!sagital!y!coronal.!Se! puede!ver!el!endometrio!(asterisco),!zona!de!unión!(flechas),!miometrio!(punta!de!flechas)!y! ovarios!(flechas!finas).! !! ! ! Fuente:!Radiología!esencial.!Patología!benigna!de!la!pelvis.! ! ! 45! En!las!imágenes!potenciadas!en!T2!el!endometrio,!el!canal!endocervical!y!el!canal!vaginal! tienen!alta!intensidad!de!señal.!La!zona!interna!del!miometrio!es!de!baja!intensidad!de!señal! y!se!continúa!con!el!estroma!fibroso!del!cérvix.!Se!conoce!como!la!zona!de!unión.!Se!cree!que! la! hipointensidad! de! señal! de! esta! capa,! que! es! similar! histológicamente! al! resto! del! miometrio!es!debida!a!un!ratio!nuclear!celular!aumentado!en!la!relativamente!más!agrupada! capa!miometrial!interna.!El!diámetro!externo!tiene!una!intensidad!de!señal!intermedia.!La! capa! serosa! externa! es! una! capa! hipointensa! fina.! El! canal! cervical! también! tiene! alta! intensidad! de! señal! continuándose! con! el! canal! endometrial.! Se! puede! ver! el! agujero! estrecho,!y!ocasionalmente!se!pueden!ver!pliegues!mucosos!del!cérvix,!la!plica!palmatae!o! septos!transversales!al!canal!cervical!(quistes!de!Naboth)!se!pueden!identificar!como!focos! hiperintensos.!Por!fuera!del!canal!endocervical!de!alta!señal!existe!un!estroma!fibroso!de! baja!intensidad!que!se!continúa!con!la!zona!de!unión!y!el!miometrio!por!encima.!El!canal! vaginal!tiene! alta! intensidad! de! señal! debido! a!las! secreciones.!La! mucosa!tiene! una! baja! señal! similar! al! cérvix! y! la! zona! de! unión! y! la! pared! muscular! vaginal! tienen! una! señal! ligeramente!superior!a!la!del!miometrio.!Los!plexos!venosos!paravaginal!y!paracervicales!se! pueden!ver!como!estructuras!brillantes!en!las!imágenes!axiales!coronales!potenciadas!en!T1.! Los! ovarios! son! isointensos! con! la! grasa! en! las! imágenes! potenciadas! T2! y! los! folículos! permanecen!como!puntos!hiperintensos!en!un!patrón!instantáneamente!reconocible!(41).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 52! ! ! ! ! b.! ! 1.6.3.3. Tomografía!computarizada!y!PETSTC! ! La!tomografía!computarizada!(TC)!es!una!técnica!de!alta!sensibilidad!en!la!detección!de!la! extensión! de! la! enfermedad! a! distancia! en! pacientes! de! alto! riesgo! que! permite! la! reconstrucción!de!las!imágenes!en!distintos!planos!del!espacio.! ! En!la!TC!el!útero!se!ve!como!una!estructura!redondeada!de!densidad!de!tejidos!blandos!que! se!encuentra!descansando!por!encima!o!por!detrás!de!la!vejiga.!El!contraste!oral!ayuda!a! diferenciarlo!de!asas!intestinales,!que!se!encuentran!por!encima!o!alrededor!del!mismo.!Un! tampón! en! la! vagina! también! puede! ayudar! a! la! interpretación,! apareciendo! como! una! imagen!redondeada!de!densidad!aire!por!debajo!del!útero!en!los!cortes!axiales.!El!uso!de! contraste!intravenoso!mejora!el!contraste!entre!el!útero!y!las!estructuras!que!le!rodean,!y!se! puede!ver!realce!del!endometrio,!especialmente!a!mitad!del!ciclo.!También!se!ve!fluido!no! realzado!dentro!de!la!cavidad!uterina!durante!la!fase!secretora!del!ciclo.!Se!pueden!ver!vasos! realzados!a!ambos!lados!de!la!porción!inferior!del!útero.!Los!ovarios!se!suelen!identificar! como! estructuras! redondeadas! pequeñas! de! densidad! de! tejido! blando.! Ocasionalmente! presentan!pequeños!quistes.!No!se!aprecia!el!ligamento!ancho,!a!no!ser!que!se!encuentren! cantidades!anormales!de!líquido!libre!para!delimitarlo,!sin!embargo!el!ligamento!redondo!se! puede!ver!frecuentemente!dirigiéndose!anteriormente!hacia!el!anillo!inguinal.!El!complejo! ! ! 53! elevador!del!ano!y!los!músculos!de!la!pared!pélvica!también!se!pueden!visualizar.! ! Se!están!realizando!estudios!que!evalúan!la!utilidad!de!la!nueva!técnica!funcional!PETbTC.!La! información!funcional!del!PET!combinada!con!la!información!anatómica!de!la!TC!(PETbTC)! se! presenta! como! técnica! con! un! mayor! rendimiento! diagnóstico! en! la! detección! de! la! afectación!ganglionar,!con!un!valor!predictivo!negativo!(VPN)!muy!elevado!y!en!la!detección! de!la!extensión!a!distancia,!aunque!su!utilización!está!limitada!fundamentalmente!por!la!falta! de!disponibilidad!en!muchos!centros!.! ! 1.6.3.4. Radiografía!de!tórax! ! Es! útil! en! el! estudio! preoperatorio! y! en! la! sospecha! de! metástasis! pulmonares! u! otras! alteraciones!pleurales.! ! 1.6.3.5.!!! Pruebas!de!laboratorio! ! Las! pruebas! de! laboratorio! tienen! su! utilidad! básicamente! en! el! manejo! de! la! patología! concomitante!y!en!la!valoración!preoperatoria.!Incluyen:!hemograma,!bioquímica!y!estudio! de! coagulación.! Cuando! el! subtipo! histológico! es! no! endometrioide! se! solicita! también! el! marcador!CA!125!(149).! ! 1.6.4. Estadificación!por!imagen!(39)! 1.6.4.1.!Extensión!local! ! Infiltración!miometrial.!En!histologías!poco!agresivas!(adenocarcinomas!endometrioides!de! grado! 1! o! 2)! ! a! infiltración! miometrial! inferior! al! 50%! implica! un! riesgo! de! extensión! adenopática! muy! bajo.! En! esta! situación! puede! obviarse! la! linfadenectomía,! tanto! retroperitoneal!como!pélvica.!La!!resonancia!magnética!(RM)!es!la!modalidad!más!aceptada! para!la!valoración!prequirúrgica!del!cáncer!de!endometrio!y!en!concreto!de!la!infiltración! miometrial,!ya!que!tiene!diversas!ventajas!incluyendo!su!capacidad!de!estudiar!las!diferentes! estructuras!en!múltiples!planos!y!un!excelente!contraste!entre!diferentes!tejidos!de!partes! blandas.!! ! ! 54! ! Los! estudios! realizados! con! TC! han! mostrado! una! precisión! inferior! a! la! de! la! RM;! no! obstante,!la!utilización!de!la!técnica,!en!especial!con!equipo!multidetector!que!permite!hacer! reconstrucciones! en! distintos! planos! del! espacio,! se! considera! aceptable! cuando! no! sea! posible!la!práctica!de!una!RM.! ! La!RM!tiene!dificultades!en!algunas!circunstancias!como! un!útero!de!pequeño!tamaño,!la! presencia! de! grandes! miomas,! adenomiosis,! en! lesiones! endometriales! que! comprimen! marcadamente! la! pared! miometrial! o! bien! en! lesiones! localizadas! en! el! cuerno! uterino,! donde!el!grosor!de!la!pared!es!inferior!(131).!! ! Infiltración!del!estroma!cervical! ! El! riesgo! de! diseminación! linfática! de! la! neoplasia! aumenta! con! la! extensión! al! estroma! cervical! (estadio! II)! aún! en! tumoraciones! de! histología! poco! agresiva! y! con! invasión! miometrial!sólo!superficial.!La!invasión!del!estroma!cervical!obliga!por!tanto!a!la!realización! de!la!linfadenectomía.!Además,!en!esta!situación!debe!realizarse!una!cirugía!más!radical!y/o! tratamiento!con!radioterapia!adyuvante.!La!RM!de!estadificación!permite!la!evaluación!del! estroma!cervical,!fundamentalmente!en!las!secuencias!morfológicas.!La!precisión!del!estudio! dinámico! en! el! diagnóstico! de! estadio! II! es! baja! porque! el! estroma! suele! presentar! una! captación!similar!a!la!del!carcinoma!endometrial.!! ! Tamaño!del!tumor! ! En!tumores!de!grado!histológico!2!e!infiltración!miometrial!inferior!al!50%,!sin!extensión!al! estroma!cervical,!hay!controversia!sobre!la!necesidad!o!no!de!practicar!linfadenectomía.!En! estas!situaciones!hay!autores!que!recomiendan!utilizar!el!tamaño!tumoral!para!discriminar!e! indican!la!resección!de!cadenas!ganglionares!en!pacientes!con!tumores!de!diámetro!máximo! superior!a!2!cm.! ! 1.6.4.2.!Extensión!linfática! ! La!afectación!ganglionar!es!uno!de!los!principales!factores!pronósticos!de!la!enfermedad!e! ! ! 55! implica! estadio! FIGO! IIIC.! La! diseminación! linfática! del! carcinoma! endometrial! puede! alcanzar!los!ganglios!paraaórticos!!sin!afectación!de!los!ganglios!pélvicos,!por!diseminación!a! través! de! la! vena! ovárica.! Se! recomienda! evaluar! el! retroperitoneo! en! todo! estudio! de! extensión!de!cáncer!de!endometrio.! ! La!RM!o!la!TC!pueden!detectar!adenopatías!infiltrativas!que!deberán!ser!resecadas!de!forma! selectiva!durante!el!acto!quirúrgico.!La!especificidad!de!ambas!técnicas!es!de!alrededor!del! 96%.!Yang!et!al.!(2000)!en!un!estudio!comparativo!de!la!TC!helicoidal!y!de!la!RM!dinámica! para!evaluación!los!ganglios!linfático!en!el!caso!del!carcinoma!de!cérvix,!concluyeron!que!los! resultados!de!ambas!pruebas!eran!similiares!con!una!sensibilidad!del!64.7%,!especificidad! del!96.6%,!valor!predictivo!positivo!del!90.5%!y!valor!predictivo!negativo!de!89.5%!(85).!Al! igual! que! ocurre! con! el! estudio! de! extensión! del! cáncer! de! cérvix,! la! precisión! de! las! secuencias! morfológicas! de! RM! y! de! la! TC! es! insuficiente! en! el! caso! de! los! ganglios! infracentimétricos.!Es!importante!tener!en!cuenta!que!la!indicación!de!la!linfadenectomía!no! depende!solamente!de!la!detección!de!los!ganglios!infiltrativos,!sino!que!se!realiza!también! en!los!casos!de!histologías!agresivas,!con!infiltración!miometrial!profunda!o!con!invasión!del! estroma!cervical.! ! 1.6.4.2.!Extensión!a!distancia! ! La!RM!es!muy!útil!para!valorar!la!extensión!extrauterina!pélvica!de!la!enfermedad!(estadio! III).!Es!poco!frecuente!que!el!carcinoma!endometrioide!presenta!diseminación!a!distancia!en! el!momento!del!diagnóstico.!Las!histologías!más!agresivas,!como!son!los!adenocarcinomas! serosos!o!los!de!células!claras,!en!cambios,!tienen!un!patrón!de!diseminación!igual!al!del! cáncer! de! ovario,! con! tendencia! a! la! extensión! al! peritoneo! y! afectación! del! abdomen! superior.! En! estos! tumores! o! en! carcinomas! endometrioides! en! estadios! avanzados! es! importante! contar! con! una! buena! evaluación! del! abdomen! superior! en! el! momento! del! diagnóstico.! La! capacidad! multiplanar! de! la! RM! tiene! la! ventaja! de! detectar! siembras! subdiafragmáticas.!Si!no!se!cuenta!con!un!equipo!de!RM!que!permita!un!estudio!adecuado!de! todo!el!abdomen,!es!recomendable!la!utilización!de!TC!(149).! ! ! ! ! ! 56! 1.7. FACTORES!PRONÓSTICOS! ! 1.7.1.!Factores!pronósticos! ! Habitualmente!se!diagnostica!de!forma!precoz!porque!la!mayoría!de!las!mujeres!solicitan! una! evaluación! ginecológica! después! de! una! hemorragia! vaginal! anormal.! En! un! elevado! porcentaje!de!casos!se!diagnostica!la!enfermedad!en!el!estadio!I!quirúrgico!(70b75%).!! Los!factores!pronósticos!más!importantes!para!las!mujeres!con!cáncer!de!endometrio!son!la! profundidad! de! la! invasión! miometrial! y! el! grado! histológico! del! tumor!(grado! de! diferenciación! celular).! Estos! factores! tienen! gran! correlación! con! las! metástasis! ganglionares!y!con!la!supervivencia.!Las!pacientes!con!invasión!miometrial!mayor!del!50%! tienen! 6! o! 7! veces! más! posibilidades! de! invasión! linfática! que! aquellas! que! presentan! invasión! menor! del! 50%.! De! aquí! se! deduce! la! necesidad! de! establecer! un! diagnóstico! adecuado! de! extensión! antes! de! cualquier! procedimiento! terapéutico,! dadas! las! implicaciones!en!el!tratamiento!y!en!el!pronóstico!que!conllevan.! ! Tabla!7.b!Factores!pronósticos!en!el!carcinoma!de!endometrio.! ! Factores!pronósticos! bTipo!histológico!del!tumor! bGrado!histológico!de!malignidad! bProfundidad!de!la!invasión!del!miometrio!(factor!más!importante)! bEstadio!de!la!enfermedad! bInvasión!linfovascular! ! Fuente:!Asher!SM,!Reinhold!C.!Imaging!of!cancer!of!the!endometrium.!Radiol!Clin!North!AM! 2002;40(3):!563W576.! ! Los!tumores!bien!diferenciados!tienden!a!limitar!su!propagación!a!la!superficie!endometrial! mientras!que!en!las!pacientes!con!tumores!poco!diferenciados!la!infiltración!profunda!del! ! ! 57! miometrio!es!más!frecuente.!El!grado!de!infiltración!miometrial!es!el!factor!pronóstico!más! importante! para! la! supervivencia! a! los! cinco! años.! En! pacientes! con! estadio! I! la! supervivencia!es!de:!del!40%!al!60%!si!tienen!invasión!miometrial!profunda!y!del!90b100%! si!tienen!invasión!miometrial!superficial,!es!decir,!no!infiltración!o!infiltración!menor!al!50%! del! espesor! miometrial! (95b99).! En! concreto,! las! mujeres! con! tumores! confinados! al! miometrio!superficial!tienen!un!3%!de!prevalencia!de!adenopatías!paraórticas!mientras!que! si!tienen!infiltración!miometrial!profunda!la!prevalencia!de!adenopatías!paraaórticas!es!del! 46%!(98).!! ! En! un! estudio! realizado! por! Son! JH! et! al.!2015,! (44)!se! investigó! sobre! la! incidencia! de! metástasis!linfáticas!en!los!carcinomas!de!endometrio!precoces!con!infiltración!superficial! para! evaluar! factores! predictores! de! infiltración! linfática! de! forma! preoperatoria.! ! Se! incluyeron!142!pacientes!con!cáncer!de!endometrio!entre!enero!de!2000!y!febrero!de!2013! con!diagnóstico!histológico!mediante!biopsia!de!adenocarcinomas!de!grados!G1!y!G2.!Las! resonancias! magnéticas! mostraron! infiltración! miometrial! superficial! (<50%)! y! no! se! objetivaron! adenomegalias! pélvicas.! Todas! las! pacientes! fueron! estadiadas! según! la! clasificación!de!la!FIGO!2009.!Los!datos!clínicos!fueron! recogidos!y!analizados!mediantes! análisis!estadístico.!De!las!142!pacientes,!127!(89.4%)!presentaron!un!estadio!IA,!8!(5,6%)! un!estadio!IB,!3!(2,1%)!un!estadio!II!y!4!(2,8)!un!estadio!III.!Tres!pacientes!(2,1%)!tenían! metástasis.! La! edad,! el! grado! tumoral! preoperatorio! y! la! invasión! miometrial! superficial! (<50%)!en!la!RM!preoperatoria!no!se!asociaban!la!infiltración!linfática.!Sin!embargo,!uno! niveles!elevados!e!CAb125!(>35!IU/mL)!si!predicen!de!forma!estadísticamente!significativa! las!metástasis!linfáticas!en!los!análisis!univariantes!y!multivariantes.!Solo!se!dieron!casos!de! afectación!linfática!en!pacientes!con!grado!tumoral!2!!(G2)!y!altos!niveles!séricos!de!CAb125! (133).! ! 1.7.2.!Sistema!de!estadificación!y!clasificación!de!la!FIGO! ! La! estadificación! pronóstica! definitiva! se! realiza! de! acuerdo! a! la! clasificación! de! la! International! Federation! of! Gynecology! and! Obstetrics! (FIGO)! que! ha! sido! modificada! recientemente!(2009)!y!se!basa!en!hallazgos!quirúrgicos!y!de!anatomía!patológica,!al!igual! que!el!previo!de!1988,!!sin!tener!en!cuenta!los!métodos!de!imagen.!A!pesar!de!ello,!se!realiza! la!valoración!preoperatoria!de!la!extensión!tumoral!con!pruebas!de!imagen,!ya!que!ayuda!en! ! ! 58! la!planificación!del!tratamiento!permitiendo!seleccionar!a!las!pacientes!que!necesitan!cirugía! más!radical!en!base!a!factores!de!riesgo!conocidos!de!afectación!ganglionar!y!de!recidiva.! ! Tabla!8.b!Cáncer!de!endometrio.!FIGO!2009.! ! Estadio!I! Tumor!confinado!al!cuerpo!del!útero! IA! No!invasión!del!miometrio!o!inferior!a!la!mitad! IB! Invasión!del!miometrio!igual!o!superior!a!la!mitad! Estadio!II! Tumor!que!invade!estroma!cervical!sin!extenderse!más!allá! del!útero! Estadio!III! Extensión!local!y/o!regional!del!tumor! IIIA! Tumor!que!invade!serosa!del!cuerpo!uterino!y/o!anejos! IIIB! Afectación!vaginal!y/o!parametrial! IIIC! Metástasis!en!ganglios!pélvicos!y/o!paraaórticos! IIIC1! Ganglios!pélvicos!positivos! IIIC2! Ganglios! paraaórticos! positivos! con/sin! ganglios! pélvicos!positivos! Estadio!IV! Tumor! que! invade! mucosa! de! vejiga! y/o! recto,! y/o! metástasis!a!distancia! IVA! Tumor!que!invade!mucosa!vesical!y/o!rectal! IVB! Metástasis! a! distancia,! incluidas! metástasis! intraabdominales!y/o!ganglios!inguinales! ! bTanto!G1,!G2!como!G3.! bLa!afectación!glandular!endocervical!debe!considerarse!como!estadio!I!y!no!como!estadio!II.! bLa!citología!positiva!se!debe!informar!de!forma!separada!sin!que!modifique!el!estadio.! ! ! ! ! 59! Tabla!9.b!Cambios!entre!la!estadificación!FIGO!1988!!y!2009.! ! ! Fuente:!Guía!de!práctica!clínica!en!el!cáncer!ginecológico!y!mamario.!Oncoguía!SEGO!2010.! ! 1.8. !TRATAMIENTO! ! El!tratamiento!es!un!plan!multimodal!basado!en!el!estadio!de!la!enfermedad.!La! primera! opción! terapéutica! del! carcinoma! de! endometrio! es! la! cirugía.! Además! de! tratar! primariamente! la! enfermedad! con! intención! curativa,! se! puede! obtener! información! histopatológica! necesaria! para! conocer! factores! de! riesgo! y!por! tanto! conocer! a! aquellas! pacientes!tributarias!de!tratamiento!adyuvante.!Sólo!cuando!no!es!posible!realizarla,!sea!por! patología!asociada!o!por!la!extensión!de!la!enfermedad,!se!contemplan!otras!opciones,!como! la!radioterapia,!la!hormonoterapia!o!la!quimioterapia.!! ! El!tratamiento!quirúrgico!consiste!en!una!histerectomía!con!doble!anexectomía,!asociada!o! no! a! linfadenectomía! pélvica,! indicada! en! función! de! la! probabilidad! de! afectación! ganglionar.! La! realización! de! linfadenectomía! añade! tiempo,! dificultad! y! riesgo! al! acto! quirúrgico.!En!caso!de!ser!necesaria!la!extirpación!de!cadenas!ganglionares!de!drenaje,!la! intervención! deberá! realizarse! en! centros! con! capacidad! para! cirugía! radical! y! por! ginecólogos! oncológicos! (94,125,149).! Es,! por! tanto,! fundamental! establecer! de! forma! prequirúrgica! la! necesidad! o! no! de! linfadenectomía,! que! dependerá! del! estadio! (sólo! se! puede!obviar!la!linfadenectomía!si!la!enfermedad!está!confinada!al!cuerpo!uterino,!el!tipo!y! grado!histológico!(los!carcinomas!serosos,!de!células!claras!o!endometrioides!G3!obligan!a!la! extirpación! ganglionar),! el! grado! de! infiltración! miometrial! (sólo! se! obviará! la! linfadenectomía!en!infiltraciones!miometriales!inferiores!al!50%)!y,!en!algunos!casos,!del! tamaño.!Existe!indicación!de!linfadenectomía!en!los!casos!recogidos!en!la!siguiente!tabla.! ! ! ! 60! Tabla!10.b!!Indicaciones!de!linfadenectomíabestadificación!quirúrgica.! ! Indicaciones!de!estadificación!ganglionar!! b!Pacientes!con!lesiones!de!grado!histológico!G3! ! b!Estadio!II!(invasión!del!estroma!cervical)! b!Estadio!III!(extensión!extrauterina)! b!Casos! con! sospecha! de!adenopatías! pélvicas!o! paraaórticas! en! las! pruebas! de! imagen! b!Pacientes!con!invasión!miometrial!profunda! b!Pacientes!con!carcinomas!serosos!o!de!células!claras! ! Fuente:!Carcinoma!de!endometrio.!Protocolo!médico.!2013.!Unidad!de!Ginecología!Oncológica! del!CHUIMI.! ! En!nuestro!centro!el!procedimiento!quirúrgico!debe!incluir!(150):! ! b! Exploración! sistemática! de! la! cavidad! incluyendo! los! genitales! internos,! superficie! peritoneal! de! las! paredes! pelvianas! y! abdominal,! epiplon,! intestino,! superficie! hepática! y! cúpulas!diafragmáticas.! b!Lavado!peritoneal!con!toma!de!muestra!para!estudio!citológico!(aunque!recomendado!por! la!FIGO,!no!afecta!la!estadificación!ni!a!la!decisión!de!tratamiento!adyuvante).! bHisterectomía!total!extrafascial!con!anexectomía!bilateral.! bExamen!patológico!intraoperatorio!de!la!pieza!de!histerectomía,!valorando!la! invasión! miometrial,! tamaño! tumoral,! grado! histológico! y! extensión! cervical.! En!aquellos! casos,!donde!el!estudio!histológico!preoperatorio!informe!de!un!alto!grado!o!de!una!variante! histológica! de! alto! riesgo,! la! indicación! de! estadificación! ganglionar! completa! ya! está! establecida,!por!lo!que!el!examen!intraoperatorio!de!la!pieza!puede!obviarse.! bLinfadenectomía!pélvica!y!paraaórtica!dependiendo!de!los!factores!de!riesgo!de!afectación! linfática.!!! bOmentectomía! inframesocólica:! además! de! la! linfadenectomía,! ! como! parte! de! la! estadificación! quirúrgica! se! realizará! también! una! omentectomía! inframesocólica.! Estaría! ! ! 61! indicado! en! pacientes! con! tumores! grado! histológico!G3! o! variantes! histológicas! de! mal! pronóstico!como!el!adenocarcinoma!seroso!o!de!células!claras.! ! Las!pacientes!afectadas!de!cáncer!de!endometrio!presentan!con!mucha!frecuencia!factores! de!riesgo!quirúrgico!(edad!avanzada,!obesidad,!comorbilidades!vasculares!o!metabólicas).! En! muchos! centros! es! posible! realizar! intervenciones! con! abordajes! que! disminuyen! el! riesgo!quirúrgico!como!la!cirugía!transvaginal!o!laparoscópica.!!El!abordaje!laparoscópico!! del! cáncer! de! endometrio! ofrece! los! mismos! resultados! que! la! cirugía! abierta! con! las! ventajas!de!la!laparoscopia,!especialmente!en!el!subgrupo!de!las!pacientes!con!comorbilidad! asociada.!En!nuestro!hospital!el!procedimiento!quirúrgico!se!realizará!preferentemente!por! vía!laparoscópica!aunque!en!casos!seleccionados!se!hará!uso!de!la!vía!laparotómica.! ! El!estudio!prequirúrgico!con!RM!es!fundamental!para!la!selección!del!abordaje!quirúrgico! más! adecuado! a! cada! caso.! El! tamaño! del! útero! puede! llegar! a! contraindicar! la! vía! transvaginal,!de!tal!manera!que!es!importante!incluir!el!dato!en!el!informe!cuando!el!útero! esté!significativamente!aumentado!(frecuentemente!por!la!presencia!de!miomas).!Si!existen! signos!de!sospecha!de!diseminación!a!peritoneo!o!anejos,!no!debe!utilizarse!laparoscopia,! por!el!riesgo!de!siembra!tumoral!(port!site!metastases,!recidivas!tumorales!en!las!heridas!de! los!trócares!de!laparoscopia)!(39).! ! En! pacientes! inoperables! por! criterios! médicos! se! ofertarán! opciones! de! tratamiento! radioterápico,! si! bien! los! resultados! en! cuanto! a! supervivencia! no! son! equiparables! a! la! cirugía!(149).!En!caso!en!que!éste!sea!desestimado,!puede!ofertarse!tratamiento!hormonal! paliativo.! ! La!radioterapia!está!indicada!cuando!existe!invasión!profunda!del!músculo!del!miometrio!y! en!tumores!poco!diferenciados!(G3)!con!invasión!miometrial.!En!los!casos!con!invasión!del! estroma!cervical!puede!realizarse!radioterapia!preoperatoria.!En!estadios!superiores!a!IIIA,! la!quimioterapia!puede!ayudar!al!control!de!la!enfermedad.!! ! ! ! ! ! ! 68! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 69! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3.!OBJETIVOS! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 70! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 71! 3.!OBJETIVOS! ! 3.1.!OBJETIVO!GENERAL! ! bDeterminar!la!eficacia!diagnóstica!de!la!resonancia!magnética!en!el!estadiaje!prequirúrgico! del! carcinoma! de! endometrio,! en! el! Complejo! Hospitalario! Universitario! Insular! Materno! Infantil!de!Las!Palmas!de!Gran!Canaria!(CHUIMI)!desde!el!3!de!octubre!de!2012!hasta!el!17! de!septiembre!de!2015,!acorde!a!la!anatomía!patológica!como!prueba!gold!estándar.! ! 3.2.!OBJETIVOS!ESPECÍFICOS! ! S! Evaluar! la! eficacia! diagnóstica! de! la! resonancia! magnética! en! la! detección! del! grado! de! infiltración!miometrial.! ! S! Recoger! los! distintos! factores! limitantes! en! la! interpretación! del! grado! de! infiltración! miometrial!por!imagen.! ! S! Comparar! la! eficacia! diagnóstica! de! la! resonancia! magnética! con! la! ecografía! en! la! estimación!del!grado!de!infiltración!miometrial.! ! S!Clasificar!a!la!población!por!edades,!tipos!histológicos!y!según!la!presencia!de!factores!de! riesgo!para!el!desarrollo!de!la!enfermedad.! ! ! ! ! ! ! ! 72! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 73! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4.!MATERIAL!Y!MÉTODOS! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 74! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 75! 4.!MATERIAL!Y!MÉTODOS! ! 4.1.!DISEÑO!DEL!ESTUDIO! ! Se!trata! de! un! estudio!transversal! en! el! que! se! incluyeron! 139! mujeres! afectadas! por! un! carcinoma! de! endometrio! de! las! cuales,! ! 29! tenían! al! menos! un! 50%! de! infiltración! miometrial.! ! 4.2.!CRITERIOS!DE!SELECCIÓN! ! 4.2.1.!Criterios!de!inclusión:! ! bPacientes!con!estudios!de!extensión!prequirúrgicos!incluyendo!RM!pélvicas!leídas!por!los! radiólogos!de!la!sección!de!ginecología.! ! bPacientes! sometidas! a! tratamiento! quirúrgico! a! las! que! se! les! han! realizado! al! menos! histerectomía!y!doble!anexectomía.! ! bEstudio!anatomopatológico!de!la!biopsia!endometrial!y!de!la!pieza!quirúrgica!llevado!a!cabo! por!el!servicio!de!anatomía!patológica!del!complejo.! ! 4.2.2.!Criterios!de!exclusión:! ! bPacientes!que!por!diversos!motivos!no!son!candidatas!a!tratamiento!quirúrgico!(edad!muy! avanzada,!elevada!morbilidad).! ! bImposibilidad! para! la! realización! del! estudio! de! extensión! mediante! RM:!portadora! de! marcapasos,!obesidad!extrema,!claustrofobia,!no!colaboradoras,!problemas!técnicos.! ! bTipo!histológico!de!sarcoma.! ! ! ! ! 76! 4.3.!PLAN!DE!TRABAJO! ! Figura!19.b!Plan!asistencial.! ! ! ! 4.4.!IMAGEN!POR!RESONANCIA!MAGNÉTICA! ! 4.4.1.!Generalidades!del!estudio!por!RM!de!pelvis! ! Preparación!de!la!paciente!(41)! ! No! se! requiere! una! preparación! especial! de! la! paciente! para! la! realización! de! una! exploración! con! RM! del! útero.! La! paciente! no! debería! ponerse! un! tampón! de! manera! rutinaria.! En! ocasiones,! sin! embargo,! la! presencia! de! un! tampón! puede! ayudar! a! la! estadificación!del!tumor!debido!a!la!delimitación!aumentada!de!la!luz!vaginal.! ! El! paciente! debe! orinar! aproximadamente! 1! hora! antes! de! la! prueba,! para! facilitar! su! colaboración! y! conseguir! una! repleción! vesical! media,! que! permite! su! visualización.! Esto! reduce!al!mínimo!una!imagen!“fantasma”!en!la!dirección!de!codificación!de!fase,!a!saber,! artefactos!de!la!vejiga!urinaria!dilatada!inducidos!por!el!movimiento!de!!la!paciente.!Además,! en!el!marco!de!una!vejiga!urinaria!excesivamente!dilatada,!el!fondo!uterino!se!desplazaría! ! ! 77! hacia! arriba.! Frecuentemente! esto! no! sólo! conlleva! un! contacto! estrecho! con! el! intestino! delgado,! dando! lugar! a! artefactos! por! el! peristaltismo! intestinal,! sin! que! una! compresión! uterina! puede! alterar! también! el! aspecto! de! las! estructuras! normales! y! patológicas,! pudiéndose!borrar!la!capa!grasa!normalmente!visible!entre!el!útero!y!la!vejiga!urinaria,!lo! cual! es! un! criterio! importante! para! excluir! la! invasión! tumoral! de! la! pared! vesical! en! la! estadificación!del!carcinoma!de!endometrio.! ! Las!contraindicaciones!generales!de!la!RM!también!se!aplican!a!las!exploraciones!uterinas.! La! presencia! de! prótesis! ortopédicas! aunque! no! sea! peligroso! para! la! paciente,! puede! deteriorar!la!calidad!de!la!imagen.!Una!pérdida!amplia!de!señal!está!generalmente!presente! en!donde!hay!un!objeto!metálico.!En!pacientes!con!una!prótesis!de!cadera,!la! pérdida! de! señal!se!puede!extender!a!través!de!las!estructuras,!tan!lejos!como!hasta!la!pelvis!media.!En! estos!casos!y!con!objeto!de!reducir!al!mínimo!la!susceptibilidad!a!los!artefactos!magnéticos,! se!deben!favorecer!las!secuencias!eco!del!espín!sobre!las!secuencias!eco!de!gradiente.!En! concreto,!la!secuencia!eco!del!espín!en!tren!con!ecos!de!disparo!único!(SSSbETSE)!es!muy! resistente!a!los!artefactos!de!susceptibilidad!magnética!de!las!prótesis!de!cadera,!lo!cual!deja! sin!sentido!la!búsqueda!de!una!estrategia!óptima!entre!la!RM!o!la!TC!para!evaluar!la!pelvis! en!pacientes!con!estas!prótesis.! ! A!las!pacientes!con!un!dispositivo!intrauterino!anticonceptivo!(DIU)!se!las!puede!explorar! con!RM!sin!riesgo.!El!dispositivo!muestra!generalmente!un!vacío!de!señal!en!las!secuencias! ponderadas! en! T1! y! T2! que! es! más! prominente! en! la! secuencia! de! eco! de! gradiente.! La! mayoría! de! los! DIU! no! causan! una! pérdida! de! señal! suficiente! como! para! catalogar! la! exploración!como!no!diagnóstica.! ! En!casos!seleccionados,!el!movimiento!gastrointestinal!puede!causa!una!degradación!de!la! imagen!significativa!en!la!pelvis!al!oscurecer!los!planos!de!tejido!de!la!vejiga!urinaria,!recto!y! los!órganos!genitales!femeninos.!Aunque!este!problema!se!ha!superado!actualmente!en!gran! parte!con!el!advenimiento!de!las!secuencias!más!rápidas!y!de!las!técnicas!de!compensación,! si! fuese! necesario,! los! artefactos! del! peristaltismo! se! podrían! reducir! todavía! más! administrando!glucagón!antes!de!realizar!la!exploración.!Generalmente!son!suficientes!de! cinco! a! seis! horas! de! ayuno! antes! de! la! exploración! para! minimizar! los! movimientos! peristálticos.!No!existe!consenso!sobre!la!necesidad!del!uso!sistemático!de!espasmolíticos.! ! ! 84! Fenómeno!de!relajación! ! La!relajación!es!el!proceso!por!el!que!los!protones!vuelven!al!estado!que!tenían!antes!de!la! aplicación!del!pulso!de!excitación!de!la!radiofrecuencia.! ! Figura!22.b!Fenómeno!de!relajación.! ! ! Fuente:!Imagen!por!resonancia!magnética.!Radiología!esencial.!Editorial!panamericana.! ! Durante!la!relajación!se!recupera!la!magnetización!longitudinal!(relajación!T1)!y!desaparece! la! magnetización! transversal! (relajación! T2).! Ambos! procesos! ocurren! simultáneamente,! aunque!en!la!figura!se!representan!separados.! ! Relajación!T1!o!relajación!longitudinal! ! La!relajación!T1!se!produce!cuando!los!protones!devuelven!la!energía!al!entorno!molecular,! que!es!distinto!en!cada!tejido!y,!por!lo!tanto,!también!lo!será!la!relajación.! ! Los!movimientos!de!las!moléculas!de!agua!libre!presentan!una!frecuencia!natural!mayor! que! la! frecuencia! de! precesión,! por! lo! que! el! intercambio! energético! es! más! ineficaz;! en! consecuencia,! el! T1! es! largo! y! el! tejido! se! muestra! hipointenso! en! las! imágenes.! Por! el! contrario,!el!agua!más!ligada!tiene!una!frecuencia!próxima!a!la!frecuencia!de!precesión;!la! relajación! es,! por! lo! tanto,! más! rápida! siendo! el! T1! corto! y! mostrándose! el! tejido! hiperintenso.!Los!tejidos!patológicos!suelen!tener!una!mayor!proporción!de!agua!libre.! ! ! 85! Relajación!T2!o!relajación!transversal! ! La!relajación!T2!se!produce!por!el!desfase!de!los!protones!y!tiene!dos!causas:!la!interacción! con!los!campos!magnéticos!oscilantes!de!los!protones!de!su!entorno!y!las!heterogeneidades! del!campo!magnéticos!del!imán.! ! Cuando! a! la! relajación! contribuyen! ambas! causas,! ! la! relajación! se! denomina! T2*.! Si! se! compensan! las! heterogeneidades! del! campo! magnético,! como! sucede! con! los! pulsos! de! refase!en!las!secuencias!SE,!y!la!relajación!se!debe!sólo!a!la!interacción!entre!protones,!se! habla! de! relajación! T2,! que! es! más! lenta! que! la! T2*.! T2! también! se! denomina! relajación! espínbespín.! ! La!relajación!T2!también!depende!de!la!distancia!entre!moléculas.!Cuanto!más!alejados!estén! los!protones!entre!sí,!la!interacción!entre!los!campos!magnéticos!que!generan!es!menor.!Por! este!motivo,!el!agua!libre!tiene!una!relajación!T2!más!lenta!(T2!largo).!En!el!aguda!ligada!se! favorece!el!desfase!(T2!corto).! ! Tabla!12.b!Características!de!la!señal!de!diferentes!tejidos!en!RM.! ! ! T1! T2! SEÑAL!T1! SEÑAL!T2! Agua! Largo! Largo! Hipo! Hiper! Grasa! Corto! Corto! Hiper! Hipo! Tejido! patológico! Corto! Largo! Hipo! Hiper! ! Fuente:!Imagen!por!RM.!Radiología!esencial.!Editorial!panamericana.!!! ! Formación!de!la!imagen! ! Gradientes! ! Para! localizar! espacialmente! la! señal! de! RM! es! necesario! aplicar! gradientes! de! campo! magnético.! Los! gradientes! son! variaciones! lineales! del! campo! magnético! a! lo! largo! de! ! ! 86! cualquiera! de! los! tres! ejes! o! combinación! de! éstos.! Se! aplican! mediante! unas! bobinas! específicas!que!suman!un!campo!magnético!al!propio!del!imán!en!cualquier!dirección!del! espacio.!Los!gradientes!se!aplican!durante!cortos!períodos!de!tiempo,!denominados!pulsos! de!gradiente,!junto!con!los!pulsos!de!excitación!de!radiofrecuencia.!La!variación!del!campo! magnético!se! mide!en! mTmb1! o! en! Gauss/cm.! En!presencia! de!un! gradiente,! los! protones! precesan!con!una!frecuencia!diferente,!dependiendo!de!su!posición!a!lo!largo!a!aquél.! ! Gradiente!de!selección!de!corte! ! La!selección!de!la!posición!del!corte!puede!realizarse!en!cualquier!dirección!del!espacio.!Para! seleccionar!un!corte,!por!ejemplo!en!el!eje!Z!o!dirección!cráneobcaudal!del!paciente,!se!aplica! un!gradiente!a!lo!largo!de!dicho!eje!que!varía!linealmente!el!campo!magnético.!El!grosor!de! corte!se!selecciona!variando!el!rango!del!frecuencias!del!pulso!de!radiofrecuencia,!que!recibe! el!nombre!de!ancho!de!banda!de!emisión!o!variando!la!amplitud!del!gradiente!de!corte.!En! las!secuencias!de!imagen!los!gradientes!de!selección!de!corte!se!aplican!durante!los!pulsos! de!radiofrecuencia.! ! Gradiente!de!codificación!de!fase! ! !La!imagen!de!RM!es!una!imagen!digital!que!se!reconstruye!sobre!una!matriz!formada!por!un! conjunto!de!píxeles,!cuyo!elemento!de!volumen!es!el!vóxel.!Para!la!identificación!de!la!señal! proveniente!de!cada!vóxel!de!un!corte!tomográfico!hay!que!aplicar!otros!dos!gradientes!en! los!ejes!X!e!Y:!los!gradientes!de!codificación!de!frecuencia!y!de!fase.! ! La! codificación! de! fase! consiste! en! variar! el! campo! magnético! aplicando! un! gradiente! en! sentido!vertical!del!corte,!gradiente!Gy.!Los!protones!que!perciben!un!campo!magnético!más! intenso! precesan! más! rápidamente.! Cuando! cesa! el! gradiente,! los! protones! vuelven! a! precesar!con!la!misma!frecuencia,! pero! con!distinta!fase.!El! desfase! es! proporcional!!a!la! intensidad! del! gradiente.! Las! codificaciones! de! fase! altas,! que! producen! mucho! desfase,! analizan! las! frecuencias! espaciales! altas! del! objeto,! proporcionando! información! sobre! el! detalle,! y! las! codificaciones! bajas! analizan! las! frecuencias! espaciales! espaciales! bajas,! proporcionanado!información!sobre!el!contraste.! ! ! ! 87! En!cada!ciclo! de!pulsos!de!la! secuencia,!se!aplica! una!codificación!de! fase! distinta,!de!tal! manera!que,!en!una!imagen!con!una!matriz!de!256!x!256,!en!teoría,!hay!que!repetir!el!ciclo! de!pulsos!256!veces,!con!256!codificaciones!de!fase!distintas.!El!gradiente!de!codificación!de! fase!es!el!único!que!cambia!en!cada!ciclo!de!pulsos.! ! Gradiente!de!codificación!de!frecuencia! ! La!aplicación!de!un!gradiente!de!lado!a!lado!del!corte,!en!el!eje!X,!o!gradiente!Gx,!permite!la! separación!de!las!columnas!en!la!matriz!de!imagen.!Este!gradiente!se!aplica!durante!el!eco!y! se! denomina! gradiente! de! lectura.! Durante! el! eco! se! muestran! todas! las! frecuencias! espaciales!en!sentido!horizontal.! ! Espacio!K! ! La!señal!recogida!por!la!antena!es!una!señal!analógica!de!radiofrecuencia!que!se!digitaliza! mediante!un!conversor!analógicobdigital.! ! El! espacio! K! o! matriz! de! datos! crudos,! también! denominado! espacio! de! Fourier,! es! un! espacio! virtual! donde! se! ordenan! las! señales! digitalizadas! de! los! diferentes! ecos.! Por! ejemplo,!en!una!matriz!de!256!x!256!el!espacio!K!contiene!256!líneas.!Mediante!un!método! matemático!denominado!transformada!de!Fourier,!se!convierte!la!información!del!espacio!K! en!imagen.! ! Secuencias!de!imagen! ! Se!denominan!secuencias!a!las!series!de!pulsos!de!radiofrecuencia!(RF)!y!gradientes!que!se! aplican!bajo!control!de!un!ordenador!para!obtener!una!imagen.!Cada!secuencia,!en!principio,! proporcionan!un!determinado!contraste!en!la!imagen.! ! Parámetros!que!determinan!!el!contraste!de!la!imagen! ! Existen!dos!parámetros!básicos!en!las!secuencias!que!influyen!en!el!contraste!de!la!imagen:! ! ! ! 88! bTiempo! de! repetición! (TR):! es! el! intervalo! de! tiempo! que! transcurre! entre! dos! pulsos! sucesivos!de!excitación.! ! bTiempo!de!eco!(TE):!es!el!tiempo!transcurrido!entre!el!pulso!de!excitación!y!la!formación!del! eco.!Ambos!se!expresan!en!milisegundos.! ! El!parámetro!TR!controla!la!cantidad!de!vector!de!magnetización!que!se!recupera!y,!como! consecuencia,! la! potenciación! en! T1.! El! TE! controla! el! desfase! del! vector! transversal! y! la! potenciación!en!T2.! ! Figura!23.b!Esquema!básico!de!una!secuencia!(153).! ! ! Fuente:!Imagen!por!resonancia!magnética.!Radiología!esencial.! ! Cuando!se!habla!de!una!secuencia!potenciada!en!T1!quiere!decir!que!en!la!imagen!final,!el! contraste!entre!tejidos!se!basa!preferentemente!en!su!diferente!relajación!T1.!Lo!mismo!para! T2.!Una!secuencia!potenciada!en!densidad!protónica!(DP)!refleja,!en!teoría,!las!diferencias!en! la!cantidad!de!protones!que!tiene!cada!tejido.!Sin!embargo,!el!contraste!no!siempre!es!puro,! y!aunque!u!parámetro!puede!tener!más!influencia,!los!demás!afectan!también!al!contraste!de! la!imagen.! ! Los!estudios!realizados!en!nuestro!centro!se!han!llevado!a!cabo!con!un!imán!superconductor! 1,5!Tesla!(Siemens!Magnetom!Avanto)!con!bobina!de!superficie!phasebarray.!El!estudio!de! ! ! 89! base!consiste!en!las!siguientes!secuencias!con!sus!correspondientes!parámetros!técnicos:!! ! bSecuencia!axial!turbo!eco!del!espín!potenciada!en!T1!(TSE!T1),!sin!supresión!de!la!grasa,!en!el! plano! axial:! TR! 581! ! ms,! TE! ! 11! ms,! número! de! excitaciones! ,! grosor! de! corte! ! 4! mm,! intersección!de!corte!!1,2!mm,!FOV!rectangular!al!100%,!matriz!de!adquisición!320!,!tiempo! de!adquisición!2!min!19!s.! ! bSecuencias! turbo! eco! del! espín! potenciadas! en! T2!(TSE! T2)!en! el! plano! axial,! sagital! y! coronal!siguiendo! el! eje! uterino.! Parámetros:!TR! 7010! ms,!TE! 94,! grosor! de! corte!3! mm,! intersección!de!corte!0.6!mm,!FOV!lectura!280!al!100%,!tiempo!de!adquisición!3!min!39!s.! ! bSecuencia!dinámica!VIBE!potenciada!en!T1,!en!el!plano!sagital,!se!realizan!tres!mediciones! con!una!pausa!de!25!s!entre!ellas.!Los!tiempos!de!adquisición!son:!fase!1!(0:00!b!0:25!s),!fase! 2!(0:50!b!1:14s)!y!fase!3!(3:44!b!4:09!s).!Parámetros:!TR!!7.23!ms,!TE!2.64!ms,!grosor!de!corte! 3!mm,!FOV!rectangular!al!80%,!matriz,!tiempo!de!adquisición!4!min!9!s.! ! En!los!casos!en!los!que!no!se!disponga!de!estudio!abdominal!por!TC!se!realizarán!secuencias! HASTE!T2!para!la!estadificación!a!distancia.! ! Las!secuencia!turbo!o!fast!SE!(TSE/FSE)!!es!una!secuencia!rápida!en!la!que,!después!de!cada! pulso!de!excitación,!se!aplican!varios!pulsos!de!180º!obteniéndose!varios!ecos,!entre!4!y!256.! Cada!eco!tiene!una!codificación!de!fase!distinta.!Por!lo!tanto,!en!cada!TR!se!rellenan!varias! líneas!del!espacio!K.!El!factor!turbo,!o!longitud!del!tren!de!ecos,!es!el!número!de!ecos!!que!se! obtiene!en!cada!TR.!El!TE!efectivo!es!el!eco!del!centro!del!espacio!K,!y!es!el!que!marca!el! contraste!de!la!imagen.! ! 4.4.3.!Protocolo!de!RM!en!el!carcinoma!de!endometrio! ! El!protocolo!de!imagen!por!resonancia!magnética!para!el!estadiaje!locoregional!en!pacientes! con!carcinoma!de!endometrio!!incluye!las!siguientes!secuencias:! ! bT1!plano!transversal!centrado!en!la!pelvis!incluyéndola!desde!el!promontorio!hasta!el!suelo! pélvico,!transversal!al!cuerpo!del!útero.! ! ! 90! ! bSecuencia!TSE!potenciada!en!T2!centrado!en!la!pelvis!en!los!tres!planos!(axial,!sagital!y!en! coronal!siguiendo!la!dirección!del!cuerpo!uterino).!! ! bTras!la!administración!de!contaste!endovenoso,!quelatos!de!gadolinio!(GD),!a!un!volumen! de!0,1!mmol/Kg!!un!flujo!de!2!ml/seg,!se!realiza!estudio!dinámico!VIBE!potenciado!en!T1!con! saturación! grasa!en! el! plano! sagital,! siguiendo! la! dirección! del! endometrio.! En! el! estudio! dinámico!se!realizan!tres!mediciones!con!una!pausa!entre!ellas!de!25.0!s! ! WFase! de! captación! precoz:!durante! el! primer! minuto! tras! la! administración! de! contraste! endovenoso!se!objetiva!un!realce!subendometrial!precoz!que!se!corresponde!con!la!línea!de! unión!o!miometrio!interno.!! ! bFase!de!equilibrio:!a!los!2W3!min!después!de!la!administración!del!contraste!es!cuando!realza! el!resto!del!miometrio!(miometrio!externo).! El! máximo!contraste!entre!el! miometrio! y!el! tumor!suele!conseguirse!en!esta!fase.!Permite!evaluar!la!invasión!profunda!(IA!vs!IB).! ! bFase!tardía:!a!los!4W5!min!tras!la!inyección!del!contraste.!Es!la!que!mejor!valora!la!invasión! del!estroma!cervical.! ! Las! secuencias! potenciadas! en! T1! y! T2! son! técnicas! estándares! para! evaluar! el! cuerpo! uterino.!Los!cortes!transversales!y!sagitales!eco!del!espín!con!tren!de!ecos!de!las!secuencias! potenciadas!en!T2!son!los!más!importantes!para!la!evaluación!de!la!anatomía!normal!por! RM,!por!ejemplo,!la!anatomía!zonal!uterina!así!como!!la!representación!de!la!patología.! ! Los! cortes! sagitales! muestran! la! imagen! del! útero! en! su! eje! largo.! Además! el! cérvix,! incluyendo!parte!de!la!vagina!y!el!fondo!de!saco!vaginal!posterior!se!muestran!bien!en!este! plano!de!las!secuencias!ponderadas!en!T2.!En!los!cortes!sagitales!se!visualizan!en!un!plano! único!de!sección!de!la!vejiga!urinaria,!el!recto!y!el!fondo!de!saco!rectouterino!de!Douglas.!La! supresión!grasa!puede!que!no!tenga!valor!en!los!cortes!sagitales!en!T2,!debido!a!que!se!han! suprimido!los!planos!grasos!hiperintensos!entre!la!vejiga!urinaria!y!el!útero!y!entre!el!útero! y! el! recto.! La! visualización! de! estos! planos! grasos! es! un! criterio! importante! para! la! estadificación!del!tumor.!Se!puede!utilizar!ocasionalmente!la!supresión!de!la!grasa!en!los! ! ! 91! cortes!transversales!de!las!secuencias!ponderadas!en!T2.!! ! Los! cortes! transversales! muestran! el! útero,! el! cérvix! así! como! el! parametrio.! Se! utilizan! también! muy! frecuentemente! para! detectar! la! presencia! de! linfadenopatías.! Los! cortes! coronales,! aunque! muy! útiles! para! la! representación! de! las! masa! ováricas! no! se! utilizan! rutinariamente!en!el!diagnóstico!por!imagen!del!útero.! ! Las! secuencias! potenciadas! en! T1! potencian! al! máximo! el! contraste! de! imagen! entre! el! músculo! y! la! grasa! y! son! útiles! para! la! detección! de! los! ganglios! linfáticos! pélvicos! aumentados!de!tamaño.!Además,!la!demostración!de!una!hemorragia!o!de!grasa!dentro!de! una!lesión!se!beneficia!con!la!obtención!de!estas!secuencias.! ! Se!recomiendan!las!secuencias!potenciadas!en!T1!tras!la!administración!de!gadolinio!para!la! evaluación!del!endometrio!y!para!la!estadificación!del!carcinoma!endometrial,!siendo!más! útiles!en!la!evaluación!de!la!profundidad!de!la!invasión!tumoral!endometrial.!! ! El! T1! con! contraste! es! más! sensible! que! el! T2! y! que! el! T1! sin! contraste! para! valorar! la! profundidad!de!la!invasión!miometrial!cuando:! ! bLa!línea!de!unión!está!muy!adelgazada!o!ausente!en!úteros!involucionados.! bEn!tumores!grandes!que!provocan!un!importante!adelgazamiento!miometrial.! bCuando!existe!patología!uterina!acompañante!(miomas,!adenomiosis).! bEn!la!valoración!de!la!extensión!cervical.! ! Tabla!13.b!Secuencias!de!pulso!y!planos!de!exploración!por!imagen.! ! LOCALIZADOR!MÚLTIPLE!(TRANSVERSAL,!SAGITAL!Y!CORONAL)! T2bTSE.!Plano!sagital! bCentrado!en!la!pelvis! bBanda!de!saturación!superior!e!inferior!bperpendicular!al!plano!de! adquisiciónb!(minimizar!los!artefactos!de!flujo!vascular).! ! ! 92! •Banda! de! saturación! anterior! bcoronalb! sobre! el! tejido! celular! subcutáneo!(eliminar!artefactos!de!movimiento!respiratorio)! •Grosor!de!corte!de!4!mm!(o!menor)! T2bTSE.!Plano!transversal! bCentrado!en!la!pelvis!! bBanda! de! saturación! superior! e! inferior! bparalelas! al! plano! de! adquisición!!(minimizar!los!artefactos!de!flujo!vascular)! bBanda! de! saturación! anterior! bcoronalb! sobre! el! tejido! celular! subcutáneo!(eliminar!artefactos!de!movimiento!respiratorio)! bGrosor!de!corte!de!4!mm!(o!menor)! bIncluir!toda!la!pelvis!desde!promontorio!hasta!suelo!pélvico!! bTransversal!al!cuerpo!del!útero! T2bTSE.!Plano!coronal! bCentrado!en!la!pelvis! bSiguiendo!la!dirección!del!cuerpo!uterino!! T1bTEG!3D!con!supresión!grasa.!Administración!intravenosa!de!0,1! mmol/kg!de!contraste!Gd! bPlano!Sagital! • bSiguiendo!la!dirección!del!endometrio! T2bTSEbSSH! (HASTE).! Plano! transversal:! sólo! en! caso! de! no! disponer!de!TC!abdominal! bCentrado!en!abdomenbpelvis! bGrosor!de!corte!de!5!mm!(o!menor)! bEn!apnea! ! ! 93! bPara!identificar!agrandamientos!ganglionares! bIncluir!desde!polo!superior!de!riñones!hasta!región!inguinal! ! Fuente:! Protocolos! de! Resonancia! Magnética! de! Cuerpo.! Elaborados! por:! Dra.! Rafaela! Soler! Fernández,!Dra.!Esther!Rodriguez!García!y!Dra.!Cristina!Méndez!Díaz.!Servicio!de!Radiología.! Complexo!Hospitalario!Universitario!A!Coruña.! ! 4.5.!VARIABLES!!Y!CATEGORIZACIÓN!! ! Las!distintas!variables!recogidas!para!el!estudio!y!su!categorización!fueron!las!siguientes:! ! Variables!demográficas:! ! b NÚMERO!DE!HISTORIA!CLÍNICA:!numérica.! b FECHA!DE!NACIMIENTO:!dd/mm/aaaa.! b EDAD!EN!EL!MOMENTO!DEL!ESTUDIO:!según!está!registrada!en!la!historia!clínica.! b FECHA!DEL!ESTUDIO:!dd/mm/aaaa.! ! Variables!según!el!informe!de!la!biopsia!endometrial:! ! b TIPO!HISTOLÓGICO!DE!LA!BIOPSIA!ENDOMETRIAL:!variable!categórica.! ! ! 0!Hiperplasia!compleja!con!atipia! ! ! 1!Adenocarcinoma!endometroide!bien!diferenciado! ! ! 2!Adenocarcinoma!endometroide!moderamente!diferenciado! ! ! 3!Adenocarcinoma!endometrioide!poco!diferenciado! ! ! 4!Adenocarcinoma!endometriode!mucinoso! ! ! 5!Adenocarcinoma!serosob!papilar! ! ! 6!Adenocarcinoma!de!células!claras! ! ! 7!Adenocarcinoma!de!células!mixtas! ! ! 8!Adenocarcinoma!epidermoide! b GRADO!HISTOLÓGICO:! ! ! 1!Grado!1b!G1!o!bien!diferenciado! ! ! 100! Figura!24.b!Leiomioma!uterino!en!el!plano!coronal.!En!secuencia!TSE!ponderada!en!T2.!Se! observa!como!masa!hipointensa!en!T2!(señalado!con!múltiples!flechas!blancas).! ! ! ! Figura! 25.b!Leiomiomas!en! secuencia! ponderada! en! T2! en! el! plano! sagital:! señalado! el! mayor!con!flechas!y!el!menor!con!punta!de!flecha!blanca.! ! ! ! ! ! ! ! 101! La!adenomiosis!uterina!es!una!enfermedad!frecuente!que!afecta!a!las!mujeres!durante!su! vida!menstrual.!Se!ha!demostrado!histológicamente!en!más!del!24%!de!todas!las!muestras! de! una! histerectomía.! Las! manifestaciones! clínicas! comprenden! una! dismenorrea! y! una! menorragia!y!son!similares!a!las!del!leiomioma!uterino.!La!adenomiosis!se!define!como!la! presencia!de!un!estroma!endometrial!aberrante!y!de!unas!glándulas!dentro!del!miometrio.! Debido!a!que!el!endometrio!ectópico!en!la!adenomiosis!consta!casi!exclusivamente!de!tejido! derivado!de!la!capa!basal,!no!se!afectado!por!el!estímulo!hormonal,!por!lo!que!no!contendrá! una!hemorragia.!Esto!se!da!en!contraste!con!la!endometriosis,!la!cual!se!caracteriza!por!un! presentación! aberrante! de! tejido! endometrial! funcional.! La! adenomiosis! se! asocia! frecuentemente!a!los!leiomiomas.!La!adenomiosis!puede!ser!microscópica,!focal!o!difusa.!El! término!adenomioma!se!reserva!la!forma!focal!y!nodular!de!la!adenomiosis!(133b134).! ! La!adenomiosis!puede!ser!completamente!asintomática!o!presentarse!con!síntomas!de!dolor! pélvico,! de! hipermenorrea! y! de! agrandamiento! uterino.! Los! síntomas! se! manifiestan! de! forma!característica!en!la!década!de!los!cuarenta!a!los!cincuenta,!con!una!incidencia!más!alta! en! las! mujeres! multíparas.! Estos! síntomas! e! indicios! son,! sin! embargo,! no! específicos! y! pueden!observarse!en!otras!enfermedades!ginecológicas!frecuentes,!tales!como!el!sangrado! uterino!disfuncional,!los!leiomiomas!y!la!endometriosis.!Un!examen!físico!muestra!un!útero! aumentado!de!tamaño,!que!es!de!una!consistencia!más!blanda!que!un!útero!miomatoso.!El! establecimiento! de! un! diagnóstico! correcto! preoperatorio! es! esencial,! ya! que! una! terapia! conservadora!del! útero! es!posible! en!los! leiomiomas,!mientras! que! la! histerectomía! es!el! tratamiento!definitivo!de!la!adenomiosis!debilitante!(134).!! ! Los!hallazgos!de!una!adenomiosis!en!una!exploración!por!ecografía!endovaginal!pueden!ser! imperceptibles,! pero! se! puede! establecer! un! diagnóstico! correcto! cuando! el! examen! se! realiza!meticulosamente!y!en!tiempo!real!por!un!explorador!experimentado.!! ! Varios!estudios!han!demostrado!que!la!exploración!por!RM!es!igual!o!más!exacta!para!el! diagnóstico!de!la!adenomiosis,!con!una!sensibilidad!y!una!especificidad!oscilando!de!un!86%! a!un!100%!(142).!En!la!RM,!la!adenomiosis!se!diagnostica!en!las!secuencias!potenciadas!en! T2.! El! engrosamiento! de! la! zona! de! unión! hipointenso! de! 12! mm! o! más! sugiere! el! diagnóstico,!con!un!engrosamiento!irregular!de!los!bordes!que!aumenta!la!probabilidad!del! diagnóstico! (figura! 14).! El! engrosamiento! de! la! zona! de! unión! de! más! de! 5! mm! no! se! ! ! 102! recomienda!como!valor!umbral!para!el!diagnóstico!de!una!adenomiosis,!ya!que!se!encuentra! dentro!del! límite! de! la! normalidad.! En! las! secuencias! ponderadas!en! T2! se! observan! con! frecuencia!unos!puntos!múltiples!de!hiperintensidad,!que!representan!muy!probablemente! unos!islotes!de!endometrio!ectópico,!unas!glándulas!endometriales!quísticamente!dilatadas! o!un!líquido!hemorrágico.! ! Se!observan!menos!frecuentemente!unos!focos!brillantes!en!las!secuencias!ponderadas!en! T1,!que!corresponden!a!unas!zonas!de!hemorragia.! ! Las!secuencias!tras!la!administración!de!gadolinio!no!han!demostrado!que!proporcionen!una! información! adicional! para! la! evaluación! diagnóstica! de! la! adenomiosis! o! para! su! diferenciación!de!los!leiomiomas.! ! El! diagnóstico! diferencial! de! la! adenomiosis! comprende! contracciones! miometriales! transitorias,!cambios!puerperales!y!leiomioma!miometrial.! ! Figura!26.b!Adenomiosis!en!secuencia!TSE!T2.!Diámetro!transverso!máximo!de!la!zona!de! unión!mayor!de!12!mm.! ! ! ! ! ! ! 103! [Los!informes!de!las!ecografías!transvaginales!se!realizaron!por!los!médicos!ginecólogos! especializados!en!oncología,!aportando!datos!como:!las!dimensiones!del!útero!(medidas!de! los!diámetros!longitudinal!y!transverso!del!útero),!tipo!de!engrosamiento!endometrial!(focal,! difuso,!masa!endocavitaria),!grosor!de!la!línea!endometrial!en!milímetros,!la!presencia!de! miomas,!pólipos!u!otros!hallazgos,!si!se!objetivan!o!no!la!presencia!de!implantes!en!Douglas! o!alteraciones!en!ambos!anejos.!! ! SLos! informes! de! las! resonancias! magnéticas! pélvicas!fueron! elaborados! de! forma! consensuada! por! los! radiólogos! de! la! sección! de!ginecología! de! nuestro! centro! y! enmascarada! para! el! resultado! tanto! de! la! biopsia! histeroscópica! como! del! informe!! ecográfico!ginecológico.! Éstos! incluían! la! descripción! del! tamaño! uterino! (aumentado,! involucionado,! normal! para! la! edad! del! paciente),! su! posición! (anteversión,! posición! intermedia,! retroversión)! estimación! del! grado! de! infiltración! tumoral! miometrial! (no! infiltración,!infiltración!inferior,!igual!o!superior!al!50%!del!espesor!miometrial),!extensión! al!estroma!cervical,!invasión!de!la!!vagina,!de!los!parametrios,!invasión!de!la!!serosa,!anejos,! extensión!a!órganos!vecinos!(vejiga!y/o!recto)!y!la!existencia!o!no!de!adenopatías!pélvicas,! dando!un!estadiaje!prequirúrgico!siguiendo!los!criterios!de!la!clasificación!de!la!FIGO.! ! Para!!clasificar!el!grado!de!infiltración!miometrial!no!basamos,!fundamentalmente,!en!la! zona!de!unión!y!en!la!interfaz!endometriobmiometrio!o!masa!tumoralbmiometrio.! ! Cuando!la!zona!de!unión!está!conservada!es!el!dato!más!fidedigno!para!!descartar!infiltración! miometrial.!La!zona!de!unión!visible!pero!interrumpida!en!alguna!área!indicaría!infiltración! del!miometrio.!Aunque!éste!es!el!dato!más!fiable!para!establecer!el!grado!de!infiltración!del! miometrio,!hemos!de!tener!presente!que!en!las!mujeres!posmenopáusicas,!la!zona!de!unión! prácticamente!nunca!es!visible!y,!por!otra!parte,!es!en!este!grupo!de!mujeres!donde!existe! una!mayor!incidencia!de!esta!afectación.! ! El! interfaz! endometrioWmiometrio! o! masa! tumoralbmiometrio.! Cuando! la! interfaz! es! lisa,! habitualmente! no! existe! infiltración! miometrial! o! es! inferior! al! 50%.! Cuando! es! irregular! suele!existir!infiltración!del!miometrio!(146).! ! Para!determinar!la!línea!de!unión!miometrial:!en!la!fase!precoz!del!estudio!dinámico!(T1! ! ! 104! VIBE!con!gadolinio!intravenoso)!se!objetiva!si!está!intacta,!lo!cual!indica!que!el!tumor!está! confinado!al!endometrio,!o!si!presenta!pequeñas!irregularidades!o!disrupciones!en!la!superficie,! lo!cual!sería!indicativa!de!infiltración!miometrial.! ! En!fases!iniciales!se!ve!el!endometrio!normal!o!engrosado!de!forma!focal!o!difusa.!Hay!que! tener! en! cuenta! que! la! hiperplasia! endometrial,! los! pólipos! y! los! productos! de! retención! pueden!dar!una!imagen!similar.!Cuando!se!ve!el!tumor,!normalmente!es!hiperintenso!con! respecto!al!miometrio!en!la!secuencia!ponderada!en!T2.! ! Figura!27.b!No!se!objetivan!signos!de!infiltración!miometrial!(estadio!IA)!en!secuencias!TSE! ponderadas!en!T2!en!los!tres!planos!con!respecto!al!útero:!transversal,!coronal!y!sagital.! ! ! ! ! ! ! 105! ! ! ! ! Figura!28.b!Estadio!IA.!Estudio!dinámico!en!T1!con!gadolinio!en!sus!tres!fases:!precoz!(a)!,! de!equilibrio!(b)!y!tardía!(c).! ! ! ! ! ! a)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 106! ! !!!!!b)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!c)! ! En!la!determinación!del!grado!de!invasión!miometrial!(superficial!versus!profunda):!!se! debe!evaluar!en!la!fase!de!equilibrio!del!estudio!dinámico,!dónde!hay!un!mayor!contraste! entre!el!miometrio!tumoral!y!el!sano,!visualizándose!el!carcinoma!endometrial!como!tejido! hipovascular,!hipointenso!con!respecto!al!miometrio!hiperintenso!normal!con!refuerzo!de! contraste.!! ! En! las! imágenes! ponderadas! en! T2,! el! tumor! puede! presentar! aspecto! variable,! pero! en! general! se! visualiza! como! una! masa! endometrial! heterogénea! respecto! del! miometrio! adyacente!y! puede!tener! componentes! hipointensos,! isointensos! e! hiperintensos! respecto! del!endometrio!normal.!Si!la!invasión!es!menor!de!la!mitad!del!espesor!miometrial!(<50%)!se! corresponde!con!un!estadio!IA!siguiendo!los!criterios!de!la!FIGO.!Si!se!estima!!un!grado!de! invasión!miometrial!igual!o!superior!a!la!mitad!nos!encontraríamos!en!un!estadio!IB.!! ! La!RM!con!administración!de!contraste!es!la!técnica!más!precisa!!para!evaluar!a!las!mujeres! posmenopáusicas!o!mujeres!con!adenomiosis.!En!mujeres!premenopaústicas!las!imágenes! ponderadas!en!T2!tienen!mayor!exactitud!diagnóstica.!En!el!estudio!realizado!por!Jung!Lee! et!al!(105)!señalan!que!en!el!diagnóstico!de!la!invasión!miometrial!en!secuencias!ponderadas! en!T2!tienen!una!exactitud!diagnóstica!del!80%!en!premenopaúsicas!y!con!secuencias!T1! con!contraste!tienen!una!exactitud!del!81%!en!mujeres!postmenopáusicas.! ! ! ! 107! Figura! 29.b! Estadio! IB.! Secuencias! ponderadas! en! T2! en! los! planos! sagital,! coronal! y! transversal!con!respecto!al!útero.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 108! Figura! 30.b! Estadio! IB.!Secuencias! VIBE! T1! con! contraste! endovenoso! (gadolinio).! Se! muestran!con!puntas!de!flecha!blancas!la!infiltración!tumoral!superior!a!la!mitad!del!espesor! miometrial.!A)!fase!precoz,!b)!fase!de!equilibrio!y!c)!fase!tardía.! ! ! ! !a)!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!b)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! c)! ! ! ! 109! La!!evaluación!de!la!invasión!del!estroma!cervical!por!la!tumoración!endometrial!se!lleva!a! cabo!fundamentalmente!en!las!secuencias!morfológicas,!objetivándose!una!irregularidad!o! interrupción! de! la! zona! de! baja! señal! del! mismo! (Estadio! II).! Si! se! objetiva! un! ensanchamiento!del!orificio!cervical!interno!y!del!canal!endocervical!sin!alteración!de!la!baja! señal! del! ! estroma! cervical! se! supone! una! afectación! glandular! del! endocérvix! que! debe! considerarse!como!un!estadio!I!y!no!como!estadio!II.!En!la!fase!tardía!del!estudio!dinámico! (4b5min)!se!demuestra!realce!de!la!mucosa!endocervical!pero!su!precisión!diagnóstica!es! baja! porque! el! estroma! suele! presentar! una! captación! similar! a! la! del! carcinoma! endometrial.! ! Figura! 31.b! Estadio! II.!Secuencias! sagital!(a)!y! coronal! (b)! en! TSE! potenciadas! en! T2.! Se! observa!tumoración!endometrial!que!distiende!el!canal!endocervical.!En!la!secuencia!axial!a! nivel!del! cérvix!(c)!se!objetiva! interrupción!incipiente! del!anillo! estromal! en! su! vertiente! izquierda!(puntas!de!flecha!blancas).! ! ! a)! ! ! ! ! ! 116! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 117! 5.!RESULTADOS! De!las!139!mujeres!incluidas!en!el!estudio,!110!no!tenían!infiltración!endometrial!del!tumor! o!era!inferior!al!50%!y!29!tenían!al!menos!un!50%!de!infiltración.!En!la!tabla!16!se!resumen!! las!variables!del!estudio,!para!el!grupo!de!los!139!pacientes!y!en!cado!uno!de!los!subgrupos! determinados! por! el! grado! de! infiltración! miometrial! anteriormente! descritos.! La! edad! media!de!todas!las!mujeres!era!de!63.3!años!con!una!desviación!estándar!de!12.1!años.!La! mediana!del!índice!de!masa!corporal!fue!de!31.8!Kg/m2!y!la!tasa!de!obesidad!64.8%!(ICb95%! =!55.0!;!74.6).!! ! Tabla!16.!b!Variables!del!estudio.! + Los+datos+son+medias+±+SD,+medianas+(IQR)+y+frecuencias+(%). 118! ! ! ! ! Continuación!de!la!tabla!16.! ! Los!datos!son!frecuencias!(%).!Se!han!considerado!G3!a!todos!los!subtipos!histológicos! no!endometrioides!para!simplificar!el!análisis.!! 119! ! ! ! ! En! la! tabla! 17! se! muestran! las! ! evaluaciones! de! la! resonancia! magnética! y! de! la! ecografía!como!medios!diagnósticos!para!discriminar!entre!no!infiltración!miometrial!o! inferior!al!50%!frente!a!infiltración!igual!o!superior!al!50%.!Cabe!destacar!que!tanto!la! sensibilidad!como!la!especificidad!de!la!RM!fueron!superiores!a!la!ecografía.!Para!una! prevalencia! del! 20.86%! de! infiltración! igual! o! superior! al! 50%,! el! valor! predictivo! negativo!de!la!RM!es!del!92.2%,!lo!que!supone!que!entre!los!pacientes!con!resultado! negativo,!la!probabilidad!de!tener!una!infiltración!igual!o!superior!al!50%!es!sólo!del! 7.8%.! ! Tabla!17.b!Evaluación!de!la!resonancia!magnética!como!regla!diagnóstica.!En!todos!los! casos!se!han!considerado!los!grupos:!no!infiltración!o!<50%;!infiltración!≥50%.! ! ! ! ! En!la!tabla!18!se!analiza!la!asociación!entre!el!tamaño!de!los!miomas,!la!presencia!de! pólipos!y!de!adenomiosis!con!la!clasificación!considerada!de!las!pacientes!sin!invasión! endometrial!o!inferior!al!50%!y!las!pacientes!con!infiltración!igual!o!superior!al!50%.! Ninguna!de!estas!variables!mostró!asociación!con!la!referida!clasificación.! ! ! 120! ! ! ! ! Tabla! 18.b! Coincidencia! por! grado! de! infiltración! de! los! grupos:! no! infiltración! ó! <50%;!infiltración!!≥50%.! ! ! !! Las! pacientes! se! clasificaron! también! en! los! grupos:! no! infiltración! miometrial,! infiltración!miometrial!inferior!al!50%!e!infiltración!miometrial!igual!al!50%.!En! la!tabla!19!se!muestran!las!concordancias!para!esta!clasificación!entre!los!resultados!de! la! anatomía! patológica! y! la! resonancia! magnética.! La! tasa! de! coincidencia! fue! del! 60.4%,! siendo! el! coeficiente! kappa! de! 0.303! (concordancia! pobre! de! acuerdo! con! Landis!y!Koch).!! ! Tabla!19.b!Análisis!de!concordancia!de!la!resonancia!magnética!con!el!goldbestándar.! ! ! Los!datos!son!porcentajes.!El!porcentaje!global!de!aciertos!es!del!60.4%.! 121! ! ! ! ! En!la!tabla!20!se!analizaron!también!las!asociaciones!de!los!tamaños!de!los!miomas,! presencia! de! pólipos! y! de! adenomiosis,! pero! ahora! con! la! clasificación! de! los! tres! grupos!relacionada!con!el!grado!de!infiltración!miometrial.!Al!igual!que!ocurrió!con!la! clasificación! de! los! dos! grupos,! ninguna! de! las! tres! variables! mostró! asociación! significativa!con!la!clasificación!en!tres!grupos.!! ! Tabla! 20.b! Coincidencia! según! grado! de! infiltración! considerando! tres! grupos:! no! infiltración;!infiltración!<50%:!infiltración! ≥ !50%.! ! Los!datos!son!frecuencias!(%).! ! Análisis!del!FIGO! ! En!la!tabla!21!se!muestran!las!concordancias!entre!el!FIGO!determinado!por!anatomía! patológica!con!el!determinado!por!RM.!En!este!caso!se!obtuvo!una!tasa!de!coincidencia! del! 83.3%! (ICb95%! =! 77.1! ;! 89.6).! El! grado! de! concordancia! evaluado! mediante! el! estadístico! kappa!fue! de! 0.632,! indicando! este! valor! una! buena! concordancia! según! Landis!y!Koch.! ! ! ! 122! ! ! ! ! Tabla!21.b!Análisis!de!concordancia!del!FIGO!por!RM!con!el!goldbestándar.! ! ! ! De!las!138!mujeres!evaluadas!(1!tiene!FIGObAP!=7),!!en!115!(83.3%)!la!FIGO!por!RM!! coincidió! con! el! resultado! de! la! anatomía! patológica;! La! concordancia! según! el! estadístico!k!(0.632)!es!buena!(Landis!y!Koch,!1977).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 6.!DISCUSIÓN! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 124! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 125! ! ! ! ! 6.!DISCUSIÓN!! ! El! cáncer! de! endometrio! es! la! neoplasia! ginecológica! más! frecuente! en! los! países! desarrollados!y!el!séptimo!más!frecuente!en!el!mundo,!siendo!su!incidencia!variable!en! las!distintas!regiones!(6)!lo!que!parece!ser!consecuencia!de!factores!ambientales!(dieta! rica!en!grasas,!obesidad,!sedentarismo).!En!España!ocupa!el!tercer!puesto!en!orden!de! frecuencia! en! la! mujer,! detrás!del! cáncer! de! mama! y! cáncer! colorrectal! (51).!En! la! provincia!de!las!Palmas!es!el!segundo!cáncer!femenino!en!tasa!de!incidencia!(9%)!sólo! detrás!del!cáncer!de!mama!(9).!En!los!últimos!diez!años!se!ha!realizado!el!seguimiento!a! 859!pacientes!con!diagnóstico!de!cáncer!de!endometrio!en!la!Unidad!de!Ginecología! Oncológica,!con!una!media!de!78!casos/año.! ! Bockham!en!1983!(10)!basándose!en!la!clínica,!histología!y!evolución!de!los!tumores,! propone!un!modelo!dual!de!carcinoma!de!endometrio:!tipo!I!(65%!de!los!casos),!que! son! mayormente! adenocarcinomas! endometrioides,! tienden! a! ser! homonodependientes!y!el!grado!de!invasión!miometrial!suele!ser!mínimo!y!el!tipo!II! (35%!del!total),!que!tiende!a!ser!menos!homonosensible,!de!subtipos!histológicos!más! agresivos,!presentan!invasión!miometrial!profunda!y!peor!pronóstico.!! ! La!edad!media!de!las!mujeres!estudiadas!es!de!63!años!(edad!mínima!51!años;!máxima! 75!años),!siendo!estos!valores!similares!a!los!publicados!en!otros!trabajos.!Por!ejemplo,! en!el!estudio!realizado!por!Sala!et!al!(141),!!en!la!Universidad!de!Cambridge,!la!media!de! edad!es!de!66!años!(49b86),!las!pacientes!de!la!serie!de!M.!Koplay!et!al.!(143),!Estambul,!! presentaba!una!media!de!58!años!de!edad!(42b78),!k.!Horváth!et!al!(148),!en!el!Instituto! Nacional!de!Oncología!(Budapest),!estudió!a!pacientes!con!edad!media!de!59!(29b85).! Como!hemos!comentado!previamente,!el!cáncer!de!endometrio!afecta!esencialmente!a! mujeres!postmenopáusicas!(75%),!frecuentemente!entre!la!sexta!y!séptima!décadas!de! la!vida!(8b9).!Del!total!de!las!pacientes!estudiadas,!sólo!un!20.9%!(29)!no!han!entrado! aún!en!la!menopausia!y!del!resto:!el!41%!lo!han!hecho!antes!o!a!los!50!años!y!un!38.1! %!a!mayor!edad.!! 132! ! ! ! ! de!nuestro!estudio,!con!un!valor!superior!de!especificidad.!En!el!estudio!de!H.H.!Chung! et!al.!(144),!Corea!del!sur,!!con!un!total!de!120!pacientes,!se!obtuvo!un!valor!predictivo! negativo!muy!bajo,!es!decir,!que!la!probabilidad!de!que!una!paciente!con!test!negativo! tenga!la!enfermedad!es!del!55.4%.!!Sin!embargo,!la!probabilidad!de!que!un!positivo!no! tenga!la!enfermedad!es!sólo!de!un!8,7!%.!!El!elevado!número!de!falsos!negativos!se! asoció!a!la!presencia!de!diversos!factores:!de!forma!estadísticamente!significativa!con! la!presencia!de!zonas!de!unión!isointensas!con!el!miometrio!y!tumores!polipoideos,! con!tendencia!a!la!significación!la!aparición!de!miomas!y!de!forma!no!significativa!con! la!edad!y!con!las!lesiones!no!visibles!macroscópicamente.! !! En!el!estudio!realizado!por!!W.J.!Wu!et!al.!(116)!se!obtuvieron!valores!de!sensibilidad,! valor!predictivo!positivo!y!valor!predictivo!negativo!muy!superiores!a!los!nuestros.!Se! analizaron!a!las!pacientes!separándolas!en!grupos!según!su!estado!con!respecto!a!la! menopausia.!Los!resultados!para!el!grupo!de!mujeres!premenopáusicas!eran!acordes! con!los!descritos!en!la!literatura.!Para!el!grupo!de!la!postmenopausia,!la!sensibilidad! (100%)! era! mejor! que! la! especificidad! (55.56%).! El! valor! predictivo! positivo! era!! mucho!mayor!en!el!grupo!de!las!premenopáusicas!frente!al!grupo!de!las!menopáusicas! (85.7%!vs.!61.9%).!!Esta!diferencia!puede!ser!debida!al!adelgazamiento!miometrial!en! las!pacientes!menopáusicas!que!dificulta!su!valoración.! ! En! el! estudio! realizado! por! F.! Teng! et! al.! (147),!2014,! en! el! Hospital! General! Universitario! de! Tianjin! (China),! la! tasa! de! coincidencia! en! la! estimación! por! resonancia!magnética!del!grado!de!invasión!miometrial!fue!del!91.62%.!El!valor!del! coeficiente!Kappa!acanzado!es!de!0.758,!que!de!acuerdo!con!Landis!y!Koch!(1977)!se! considera! un! concordancia! buena.! Se! utilizan! secuencias! en! el! protocolo! de! imagen! similares! a! las! aplicadas! en! nuestro! centro.! Los! índices! que! evalúan! a! la! RM! como! prueba!diagnóstica!son!superiores!a!los!obtenidos!en!nuestro!trabajo.! ! !Y.!Nakao!et!al.!(146)!,!obtuvieron!una!alta!especificidad!y!bajo!valor!predictivo!negativo! para!la!estimación!de!la!infiltración!miometrial,!de!forma!similar!a!lo!que!ocurría!en!la! serie!de!!HH!Chung!et!al.!Esto!significa!que!pacientes!que!no!son!diagnosticadas!de! 133! ! ! ! ! invasión!miometrial!(test!negativo)!por!RM,!realmente!la!presentan.!En!otras!palabras,! es!difícil!descartar!la!infiltración!miometrial!microscópica!por!imagen.!Por!lo!tanto,!los! tumores!pequeños!son!indistinguibles!del!endometrio!adyacente.!Se!dividió!el!número! total!de!las!pacientes!estudiadas!mediante!RM!prequirúrgica!(n=116)!en!dos!grupos!y! se!sometieron!a!distintos!protocolos!de!imagen:!primer!grupo!(n=60)!con!secuencias! convencionales!(TSE!T1!y!TSE!T2!)!y!segundo!grupo!(n=56)!con!estudio!dinámico!.!Los! índices!obtenidos!fueron!superiores!en!el!segundo!grupo!(S!64.7%!vs!81.0%;!E!77.8%! vs!85.7%;!VPP!94.3%vs!94.4%;!VPN!28.0%!vs!60%).! ! En! la!serie! de! Koplay! M! et! at.! (143)! se! dio! la! peculiaridad! de! añadir! secuencias! de! difusión!en! el! protocolo! de! estudio! para! el! diagnóstico! del! grado! de! infiltración! miometrial.!Con!el!uso!de!las!!secuencias!de!difusión!se!corrigieron!tres!pacientes!que! habían!sido!sobreestimadas!con!el!empleo!se!las!secuencias!convencionales.!La!RMbD! es! relativamente! una! nueva! técnica! de! imagen! funcional,! ofreciendo! un! análisis! cualitativo! y! cuantitativo! de! su! difusión! según! las! características! estructurales! intrínsecas!de!los!mismos!(celularidad!e!integridad!de!las!membranas!celulares).!Es! una!técnica!de!adquisición!rápida!que!no!irradia,!sin!uso!de!contraste!exógeno!y!que! está! disponible! en! todos! los! equipos! de! RM! de! alto! campo.! Estudios! previos! han! demostrado!la!capacidad!de!esta!técnica!en!la!detección!tumoral,!la!caracterización!de! lesiones!benignas!y!malignas,!extensión!tumoral!y!en!la!detección!de!nódulos!linfáticos! metastásicos!(95b103).!Éstos!han!demostrado!que!los!adenocarcinomas!endometriales! pueden!distinguirse!del!endometrio!normal!mediante!las!secuencias!de!difusión.!Tamai! et!al.!(103)!!mostró!que!con!las!secuencias!de!difusión!se!pueden!identificar!con!claridad! los! tumores! endometriales! como! áreas! de! alta! intensidad! de! señal! con! respecto! al! miometrio! hipointenso! adyacente.! En! las! secuencias! de! difusión! de! RM! tanto! el! endometrio! normal! como! el! cáncer! de! endometrio! son! hiperintensos,! pero! en! el! primero!el!valor!medio!de!ADC!es!de!1,31+b0,11!y!el!del!segundo!de!0,77+b!0,12!x!10b3! mm2/s.!El!ADC!del!miometrio!normal!es!de!1,52!+b0,21!x!10b3!nn2/s..!Es!decir,!en!las! lesiones!tumorales!los!valores!de!ADC!son!más!bajos.! ! En!el!estudio!de!K.!Horváth!et!al.!(148)!se!dividieron!a!las!pacientes!estudiadas!en!dos! 134! ! ! ! ! grupos!para!comparar!sus!resultados:!en!el!primer!grupo!se!incluyó!la!totalidad!de!las! pacientes!(n=89)! independientemente! del! grado! histológico! tumoral! y! el! segundo! grupo,!denominado!“grupo!A”,!en!el!que!se!excluyeron!a!las!mujeres!con!tumores!de! alto!grado!de!diferenciación!G3!(n=74).!Los!resultados!obtenidos!siempre!fueron!algo! superiores!en! el! grupo! A,! no! mostrando! diferencias! significativas! entre! ambos.! Los! autores!destacan!la!diferencia!existente!entre!los!valores!predictivos!positivos,!siendo! éste!un!4%!mayor!en!el!grupo!A.!! ! De!las!138!mujeres!evaluadas!!(1!tiene!FIGO!por!anatomía!patológica!de!estadio!IV!con! metástasis!a!distancia),!en!115!pacientes!(83.3%)!coincidió!el!estadiaje!prequirúrgico! mediante! RM! con! el! estadiaje! definitivo! de! la! AP,! lo! que! se! traduce! en! una! buena! concordancia! según! el! estadístico! Kappa! (0.632).! ! Esto! implica! que! ! la! resonancia! magnética!es!eficaz!en!la!planificación!quirúrgica!de!nuestras!pacientes,!con!un!buen! nivel!de!concordancia!con!los!resultados!de!la!prueba!estándar!(anatomía!patológica),! no! sólo! en! la! estimación! del! grado! de! infiltración! miometrial! sino! también! para! identificar!invasión!del!estroma!cervical!y!las!adenopatías!pélvicas.!! ! Se! ha! demostrado! coincidencia! en! el! 100%! de! los! casos! en! nuestra! serie! para! los! estadios!II!(invasión!del!estroma!cervical)!y!IIIC!(adenopatías!pélvicas),!sin!embargo,! su!validez!es!cuestionable!por!el!pequeño!número!de!pacientes!en!dichos!estadios.! ! El! estadio! tumoral! más! frecuente! en! el! momento! del! diagnóstico! es! el! IA! (72.5%)! seguido!en!orden!de!frecuencia!por!los!estadio!IB!!(18.8%),!IIIC!(3.6%),!II!(2.2%!),!IIIB! (2.1%)! y! IIIA! (0.7%).! Estos! datos! confirman! que! el! diagnóstico! del! cáncer! de! endometrio!se!produce!en!estadios!precoces,!con!mejores!datos!de!supervivencia.!! ! En!el!estadio!inicial!IA!se!han!sobreestimado!por!RM!a!12!pacientes!!(8.7%)!en!el!grado! de!infiltración!miometrial,!lo!que!supondría!desde!el!punto!de!vista!de!la!planificación! quirúrgica! la! realización! de! linfadenectomías! innecesarias! a! dichas! mujeres! si! se! basaran! exclusivamente! en! el! criterio! radiológico.! Sin! embargo,! se! tienen! en! cuenta! otros!criterios!como!son!los!histológicos!y/o!la!presencia!de!adenopatías!sospechosas! 135! ! ! ! ! por!imagen.!En!el!protocolo!quirúrgico!de!nuestro!hospital!se!incluye!la!realización!de! biopsia!intraoperatoria,!que!corrige!en!gran!parte!los!errores!cometidos!por!imagen!en! los! estadios! iniciales.! ! Sanjuan! et! al! (156)! refiere! que! la! combinación! de! la! biopsia! preoperatoria! y! la! intraoperatoria! es! la! mejor! manera! para! decidir! si! la! lesión! es! invasiva!y!requiere!estadiaje!quirúrgico!(linfadenectomía).! ! Lo! mismo! ocurre! con! los! casos! infraestimados! por! RM! en! los! que! supondría! un! tratamiento! insuficiente! a! pacientes! que! se! beneficiarían! del! estadiaje! quirúrgico! completo.!En!nuestro!trabajo,!el!porcentaje!de!casos!infravalorados!en!estadio!IB!es!del! 5.8%,! aunque! el! grupo! de! pacientes! con! infiltración! miometrial! profunda! es! relativamente!pequeño.! ! Estos!errores!los!atribuimos!en!gran!parte!a!un!fallo!técnico!en!los!distintos!tiempos!de! adquisición! de! las! imágenes! en! el! estudio! dinámico,! dónde! consideramos! que! se! obtenían! de! forma! muy! precoz! las! dos! primeras! fases.! Como! consecuencia,! en! los! estudios! no! se! obtenían! un! contraste! adecuado! y! no! nos! permitía! visualizar! con! claridad!la!línea!de!unión!Z!ni!la!interfaz!endometriobmiometrio,!fundamental!para!un! diagnóstico!correcto!del!grado!de!infiltración!tumoral!miometrial.!Manfredi!et!al.!(81)! habló! de! la! importancia! del! uso! de! la! secuencias! dinámicas! en! la! valoración! del! carcinoma!endometrial,!ya!que!muestran!mayor!contraste!entre!el!adenocarcinoma!y!el! miometrio!adyacente,!sobre!todo!en!la!fase!de!equilibrio,!favoreciendo!una!correcta! estimación.!!! ! Por!otro!lado,!la!mayoría!de!nuestras!pacientes!!son!postmenopáusicas!con!una!media! de!edad!de!63.3!años,!donde!el!adelgazamiento!fisiológico!del!miometrio!puede!llevar!a! la!sobreestimación!de!la!invasión!miometrial.! ! Con! respecto! a! los! factores! que! dificultan! la! valoración! en! el! grado! de! infiltración! miometrial,! hemos! recogido! la! presencia! de! miomas! de! tamaño! variable,! pólipos! endometriales!y!adenomiosis,!no!mostrando!asociación!estadísticamente!significativa! en! nuestro! estudio.! Nuestros! resultados! no! son! acordes! con!los! descritos! por! otros! 136! ! ! ! ! investigadores.! ! Las! pacientes! de! nuestro! estudio! no! presentaban! miomas! en! un! 58.3! %! (81).! En! aquellas! mujeres! que! presentaban! miomas! uterinos! predominaban! los! de! pequeño! tamaño:!12.2%!de!1cm,!10.8%!de!2!cm,!7,2%!de!3!cm!y!de!4!m!o!mayores!un!11,5%!de! nuestras! pacientes.! El!25,2%! de! las! pacientes! eran! portadoras! de!pequeños! pólipos! (fueron! recogidos! los! que! aparecían! en! los! formularios! de! oncoginecología)! y! finalmente!la!adenomiosis!se!dio!en!un!16.7!%!de!nuestras!pacientes!confirmadas!por! la! anatomía! patológica.! Puede! que! estemos! cometiendo! un! sesgo! al! analizar! estas! variables! ya! que! está! descrito! que! los! miomas! y/o! pólipos! limitantes! para! el! diagnóstico! son! los! de! gran! tamaño! que! comprimen! la! cavidad! endometrial! y! en! ninguno! de! nuestros! casos! se! dio! esta! condición.! Por! otro! lado,! la! adenomiosis! no! siempre!era!evidente!por!imagen.! ! !En!este!trabajo!hemos!evaluado!a!la!resonancia!magnética!y!a!la!ecografía!transvaginal! como!medios!diagnósticos!para!discriminar!el!grado!de!infiltración!miometrial!y!los!! índices!obtenidos!con!la!resonancia!son!superiores!a!los!de!la!ecografía!en!su!totalidad.! Ambas!modalidades!se!han!propuesto!en!la!evaluación!preoperatoria!de!la!invasión! miometrial,!utilizando! secuencias!! TSE! T1! con! contraste!sin! y!con! estudio! dinámico! obteniéndose! valores! significativamente! mayores! de! VPP! y! VPN! con! la! resonancia! magnética! (RM)! frente! a! la! ecografía! trasnvaginal! ! (ETV)! y! la! tomografía! computarizada!(TC)!(54,!126).! ! Destacar!que!en!nuestro!estudio!la!proporción!de!pacientes!con!infiltración!miometrial! profunda!(>50%!del!espesor!miometrial)!es!claramente!menor,!en!probable!relación! con! el! diagnóstico! precoz! del! carcinoma,! la! reciente! incorporación! del!equipo! de! resonancia! magnética! en! nuestro! complejo! (2012),! haciéndose!previamente! los! estadiajes!mediante!tomografía!computarizada!y!la!no!realización!estricta!de!estadiaje! prequirúrgico!por!RM!en!aquellas!pacientes!con!clara!indicación!de!linfadenectomía!! (G3!o!linfadenopatías)!o!con!metástasis!a!distancia!(estadio!IV).! !! 137! ! ! ! ! En!conclusión,!los!valores!obtenidos!en!relación!con!la!sensibilidad,!especificidad,!valor! predictivo! negativo! y! valor! predictivo! de! la! resonancia! magnética! indican! que! ésta! constituye!un!método!adecuado!para!la!estadificación!prequirúrgica!del!carcinoma!de! endometrio.! Hemos! optimizado! los! protocolos! de! imagen! por! RM,! añadiendo! las! secuencias! de! difusión! y! ajustando! los! tiempos! de! adquisición! en! las! secuencias! dinámicas.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 138! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 7.!CONCLUSIONES! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 139! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 140! ! ! ! ! 7.!CONCLUSIONES! ! b! La! resonancia! magnética! puede! ser! considerada! una! prueba! útil! en! el! estadiaje! prequirúrgico!del!carcinoma!de!endometrio,!con!un!porcentaje!global!de!aciertos!del! 83.3%,!siguiendo!los!criterios!de!la!clasificación!de!la!FIGO.! ! b!Los!índices!de!sensibilidad,!especificidad,!valor!predictivo!positivo!y!valor!predictivo! negativo!son!acordes!con!la!literatura,!resultando!una!prueba!válida!para!!discriminar! entre!la!no!infiltración!miometrial!o!inferior!al!50%!y!!la!infiltración!igual!o!superior!al! 50%.! ! b! Los! miomas! de! diverso! tamaño,! la! presencia! de! pólipos! y/o! adenomiosis! no! mostraron!asociación!significativa!con!la!coincidencia!en!el!grado!de!infiltración.!! ! b! Tanto! la! sensibilidad! como! la! especificidad! de! la! resonancia! magnética! fueron! superiores!a!la!ecografía.! ! b!!En!relación!con!las!variables!demográficas,!histológicas!y!factores!de!riesgo!recogidas! en! nuestro! estudio,! reseñar! que! la! hipertensión! arterial! es! estadísticamente! significativa! y! el! índice! de! masa! corporal! (obesidad)! muestra! tendencia! a! la! significación,!siendo!más!evidente!en!el!grupo!de!pacientes!con!infiltración!miometrial! superficial.! ! ! ! ! ! ! 141! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 148! ! ! ! ! 42. McMahon! CJ,! Rofsky! NM,! Pedrosa! I.! Lymphatic! metastases! from! pelvic! tumors:!anatomic!classification,!characterization,!and!staging.!Radiology!2010;! 254(1):!31–46.! 43. 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Hospital!Universitario!Reina!Sofía.!Protocolo!cáncer!de!endometrio.!Cribado,! diagnóstico!y!tratamiento.!Enero!2008.! 49. Tortajada!Giménez!Lidia.!Carcinoma!de!Endometrio.!2007:!8.! 50. Instituto! Valenciano! de! Oncología.! Guía! Clínica! del! Adenocarcinoma! de! Endometrio.!2007:!17.! 51. Sociedad! Española! de! Oncología! Médica! (SEOM).! Las! cifras! del! cáncer! en! España!2014.!www.seom.org.! 52. Faria!SC,!Sagebiel!T,!Balachandran!A,!Devine!C,!Lal!C,!Bhosale!PR.!Imaging!in! endometrial!carcinoma.!Indian!J!Radiol!Imaging.!2015!AprbJun;!25(2):137b47.! 53. Barwick! TD,! Rockall! AG,! Barton! DP,! Sohaib! SA.! Imaging! of! endometrial! adenocarcinoma.!Clin!Radiol.!2006;!61:545b55.! 54. Ascher!SM,! Reinhold! C.!Imaging! of!cancer! of!the! endometrium.! Radiol! Clin! North!Am!2002;40(3):!563–576.! 55. American!College!of!Obstetricians!and!Gynecologists!practice!bulletin,!clinical! 149! ! ! ! ! management! guidelines! for! obstetricianbgynecologists,! number! 65,! 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Cliby,!Andrea!Mariani.!Preoperative!biopsy!and!intraoperative!tumor!diameter! predict! lymph! node! dissemination! in! endometrial! cancer.! ! Gynecolo! Oncol.! February!2013.128(2):!294b299.! 61. Jindal!A,!Mohi!MK,!Kaur!M,!Kaur!B,!Singla!R,!Singh!S.!Endometrial!evaluation! by! ultrasonography,! hysteroscopy! and! histopathology! in! cases! of! breast! carcinoma!on!Tamoxifen!Therapy.!J!Midlife!Health.!2015!AprbJun;!6!(2):!59b65.!!! 62. Capítulo!15.!Rumack.!Diagnóstico!por!ecografía.!Marbán.!Pag!506b508.! 63. Alcázar!JL,!Pineda!L,!Caparrós!M,!UtrillabLayna!J,!Juez!L,!Mínguez!JA,!Jurado! M.Transvaginal/transrectal!ultrasound!for!preoperative!identification!of!highb risk! cases! in! well! or! moderately! differentiated! endometrial! carcinoma! of! the! endometrium.!Ultrasound!Obstet!Gynecol.!2015!May!29.! 64. Takac! I.! Transvaginal! Ultrasonography! with! and! without! saline! infusion! in! assessment! of! myometrial! invasion! of! endometrial! cancer.! J! Ultrasound! Med.! 2007;!26:!949b57.! 65. Dessole!S,!Rubattu!G,!Farina!M,!Capobianco,!Cherchi!PL,!Tanda!F,!et!al.!Risks! and!usefulness!of!sonohysterography!in!patients!with!endometrial!carcinoma.! 150! ! ! ! ! Am!J!Obstet!Gynecol.!2006;!194:362b8.! 66. Davis! PC,! O´Neill! MJ,! Yoder! IC,! et! al.! Sonohygerographic! findings! of! endometrial!and!subendometrial!conditions.!Radiographics!2002;22:!803b816.! 67. Jorizzo!JR,!Riccio!GJ,!Chen!MY,!Carr!JJJ.!Sonohysterography:!the!next!step!in! the!evaluation!of!the!abnormal!endometrium.!Radiographics!1999;!19!(Specno):! 117b130.! 68. Dubinsky!TJ,!Stroenhlein!K,!AbubGhazzeh!Y,!et!al.!Prediction!of!benign!and! malignant! endometrial! disease:! hysterosonographicbpathologic! correlation.! Radiology!1999;210:393b397.! 69. LaiferbNarin! SL,! Rapavendra! N,! Lu! DS,! et! al.! Transvaginal! saline! hysterosonography:! characteristics! distinghishing! malignant! and! various! benign!condition.!AJR!Am!J!Roentgenol!1999;172:1513b1520.! 70. LevbToaff! AS,! Toaff! ME,! Liu! JB,! et! al.! Value! of! sonohysterography! in! the! diagnosis! and! management! of! abnormal! uterine! bleeding.! Radiology! 1996;201:179b184.! 71. Chan!FY,!Chau!MT,!Pun!TC,!et!al.!Limitations!of!transvaginal!sonography!and! color! Doppler! imaging! in! the! differentiation! of! endometrial! carcinoma! from! benign!lesions.!J!Ultrasound!Med!1994;!13:!23b628.! 72. Parsons! AK,! Lense! JJ.! Sonohysterography! for! endometrial! abnormalities;! prelimiary!results.!J!Clin!Ultrasound!1993;21:87b95.! 73. Sladkevicius! P,! Valentin! L,! Marsál! k.! Endometrial! Thickness! and! Doppler! velocimetry!of! the! uterine! arteries! as! discriminators! of!endometrial! status! in! women! with! postmenopausal! bleeding:! A! comparative! study.! Am! J! Obstet! Gynecol.!1994;!171:722b8.! 74. Jesús! de! la! Rosa! Fernández,! Miguel! López! Valerde,! Laura! Oleada,! Teresa! Ibáñez.! Valoración! de! la! invasión! cervical! en! el! carcinoma! de! endometrio! mediante! resonancia! magnética.! Progresos! de! Obstetricia! y! Ginecología.! November!2007.50!(11):!621b624.! 75. Takeuchi! M,! Matsuzaki! K,! Uehara! H,! Yoshida! S,! Nishitani! H,! Shimazu! H! (2005).! Pathologies! of! the! uterine! endometrial! cavity:! usual! and! unusual! manifestations!and!pitfalls!on!magnetic!resonance!imaging.!Eur!Radiol!15:2244b 151! ! ! ! ! 2255.! 76. Sala!E,!Crawford!R,!Senior!E,!et!al.!Added!value!of!dynamic!contrastbenhanced! magnetic! resonance! imaging! in! predicting! advanced! stage! disease! in! patients! with!endometrial!carcinoma.!Int!J!Gynecol!Cancer!2009;19(1):141–146.! 77. Rockall!AG,!Meroni!R,!Sohaib!SA,!et!al.!Evaluation!of!endometrial!carcinoma! on!magnetic!resonance!imaging.!Int!J!Gynecol!Cancer!2007;17(1):188–196.! 78. Chung!HH,!Kang!SB,!Cho!JY,!et!al.!Accuracy!of!MR!imaging!for!the!prediction! of! myometrial! invasion! of! endometrial! carcinoma.! Gynecol! Oncol! 2007;104(3):654–659.! 79. MRI!of!Malignant!Neoplasms!of!the!Uterine!Corpus!and!Cervix.!Evis!Sala!and! cols.!AJR!2007;!188:1577b1587.! 80. MRI!and!CT!of!the!Female!Pelvis.!B.Hamm,!R.Forstner!(EDS).!Springer.!2007.! 81. Manfredi!R,!Mirk!P,!Maresca!G,!et!al.!Localbregional! staging! of! endometrial! carcinoma:!role!of!MR!imaging!in!surgical!planning.!Radiology!2004;!231!(2):! 372–378.! 82. Seki!H,!Kimura!M,!Sakai!K.!Myometrial!invasion!of!endometrial!carcinoma:! assessment!with!dynamic!MR!and!contrastbenhanced!T1bweighted!images.!Clin! Radiol!1997;!52(1):18–23.! 83. Chaudhry! S,! Reinhold! C,! Guermazi! A,! Khalili! I,! Maheshwari! S.! Benign! and! malignant!diseases!of!the!endometrium.!Top!Magn!Reson!Imaging!2003;!14!(4):! 339–357.! 84. Yamashita! Y,! Torashima! M,! Takahashi! M,! et! al.! Hyperintense! uterine! leiomyoma!at!T2bweighted!MR!imaging:!differentiation!with!dynamic!enhanced! MR!imaging!and!clinical!implications.!Radiology!1993;189(3):721–725.! 85. Yang!WT,!Lam!WW,!Yu!MY,!Cheung!TH,!Metreweli!C.!Comparison!of!dynamic! helical!CT!and!dynamic!MR!imaging!in!the!evaluation!of!pelvic!lymph!nodes!in! cervical!carcinoma.!AJR!Am!J!Roentgenol!2000;175(3):759–766.! 86. Frei!KA,!Kinkel!K,!Bonél!HM,!Lu!Y,!Zaloudek!C,!Hricak!H.!Prediction!of!deep! myometrial! invasion! in! patients! with! endometrial! cancer:! clinical! utility! of! contrastbenhanced! MR! imaging—a! metabanalysis! and! Bayesian! analysis.! Radiology!2000;2!16(2):!444–449.! 152! ! ! ! ! 87. Hricak! H,! Hamm! B,! Semelka! RC,! et! al.! Carcinoma! of! the! uterus:! use! of! gadopentetate!dimeglumine!in!MR!imaging.!Radiology!1991;181(1):95–106.! 88. Ito!K,!Matsumoto!T,!Nakada!T,!Nakanishi!T,!Fujita!N,!Yamashita!H.!Assessing! myometrial! invasion! by! endometrial! carcinoma! with! dynamic! MRI.! J! Comput! Assist!Tomogr!1994;18(1):77–86.! 89. Sironi! S,! Colombo! E,! Villa! G,! et! al.! Myometrial! invasion! by! endometrial! carcinoma:!assessment!with!plain!and!gadoliniumbenhanced!MR!imaging.!Radib ology!1992;!185(1):207–212.! 90. Tsili!AC,!Tsampoulas!C,!Dalkalitsis!N,!Stefanou!D,!Paraskevaideis!E,!Efremidis! SC.! Local! staging! of! endometrial! carcinoma:! Role! of! multidetector! CT.! Eur! Radiol.!2008;!18:1043b8.! 91. Rechichi! G,! Galimberti! S,! Signorelli! M,! Perego! P,! Valsecchi! MG,! Sironi! S.! Myometrial! invasion! in! endometrial! cancer:! diagnostic! performance! of! difb fusionbweighted!MR!imaging!at!1.5bT.!Eur!Radiol!2010;!20(3):754–762.! 92. Shaaban.!Blodgett.!Diagnóstico!por!Imagen!en!Oncología.!Marbán.!754b764.! 93. Rezvani.!Blodgett!.Oncología!ginecológica!Shaaban.!Marbán.!28b49.! 94. Actualizaciones!SERAM.!Imagen!en!Oncología.!Tumores!ginecológicos.!! 95. Actualizaciones!SERAM.!Bases,!conceptos!técnicos!y!aplicaciones!clínicas!de! la!RM!Difusión.!Resonancia!magnética!difusión!en!mama!y!ginecología.! 96. Lin! G,! NG! kk,! Chang! CJ,! et! al.! Myometrial! invasión! in! endometrial! cancer:! diagnostic!accuracy!of!diffusionbweighted!3.o!T!MR!imagingbinitial!experience.! Radiology!2009;!250!(3):!784b792! 97. Whittaker!CS,!Coady!A,!Culver!L,!Rustin!G,!Padwick!M,!Padhani!AR.!Diffusionb weighted!MR!imaging!of!female!pelvic!tumors:!a!pictorial!review.!RadioGraphics! 2009;!29!(3):759–774;!discussion!774–778.! 98. Fujii! S,! Matsusue! E,! Kigawa! J,! et! al.! Diagnostic! accuracy! of! the! apparent! diffusion!coefficient!in!differentiating!benign!from!malignant!uterine!endomeb trial!cavity!lesions:!initial!results.!Eur!Radiol!2008;!18(2):!!384–389.! 99. Shen!SH,!Chiou!YY,!Wang!JH,!et!al.!Diffusionbweighted!singlebshot!echobplanar! imaging!with!parallel!technique!in!assessment!of!endometrial!cancer.!AJR!Am!J! Roentgenol!2008;!190(2):481–488.! 153! ! ! ! ! 100. Lin!G,!Ho!KC,!Wang!JJ,!et!al.!Detection!of!lymph!node!metastasis!in!cervical! and!uterine!cancers!by!diffusionbweighted!magnetic!resonance!imaging!at!3T.!J! Magn!Reson!Imaging!2008;!28(1):!128–135.! 101. Nakai!G,!Matsuki!M,!Inada!Y,!et!al.!Detection!and!evaluation!of!pelvic!lymph! nodes!in!patients!with!gynecologic!malignancies!using!body!diffusionbweighted! magnetic!resonance!imaging.!J!Comput!Assist!Tomogr!2008;!32(5):764–768.! 102. !Koh! DM,! Collins! DJ.! Diffusionbweighted! MRI! in! the! body:! applications! and! challenges!in!oncology.!AJR!Am!J!Roentgenol!2007;188(6):1622–1635.! 103. !Tamai!K,!Koyama!T,!Saga!T,!et!al.!Diffusionbweighted!MR!imaging!of!uterine! endometrial!cancer.!J!Magn!Reson!Imaging!2007;26(3):682–687.! 104. Lee!EJ,! Byun!JY,! Kim! BS,! Koong! SE,!Shinn! KS.!Staging! of! early! endometrial! carcinoma:! assessment! with! T2bweighted! and! gadoliniumbenhanced! T1b weighted! MR! imaging.! RadioGraphics! 1999;19(4):! 937–945;! discussion! 946– 947.! 105. Yamashita! Y,! Harada! M,! Sawada! T,! Takahashi! M,! Miyazaki! K,! Okamura! H.! Normal!uterus!and!FIGO!stage!I!endometrial!carcinoma:!dynamic!gadoliniumb enhanced!MR!imaging.!Radiology!1993;186!(2):495–501.! 106. Kinkel!K,!Kaji!Y,!Yu!KK,!et!al.!Radiologic!staging!in!patients!with!endometrial! cancer:!a!metabanalysis.!Radiology!1999;212!:711–718.! 107. Chen!SS,!LEE!L.!Retroperitoneal!lymph!node!metástasis!en!Stage!I!carcinoma! of!the!endometrium:!correlation!with!risk!factors.!Gynecol!Oncol!1985;!16:!319b 25.! 108. Creasman!W.!Revised!FIGO!staging!for!carcinoma!of!the!endometrium.!Int!J! Gynaecol!Obstet.!2009;!105:109.! 109. Franco!Odicino,!Sergio!Pecorelli,!Lucia!Zigliani,!William!T.!Creasman.!History! of! the! FIGO! cancer! staging! system.! International! Journal! of! Ginecology! and! Obstetrics!(2008),101,205b210.! 110. Sherpherd! JH.! Revised! FIGO! staging! for! gynaecological! cancer.! Br! J! Obstet! Gynaecol.!1989;!96:!889b92.! 103. Figge! DC,! Otto! PM,! Tamini! HK,! Greer! BE.! Treatment! variables! in! the! management!of!endometrial!cancer.!Am!J!Obstet!Gynecol!1983;146:495b500.! 154! ! ! ! ! 104. ASTEC! study! group,! Kitchener! H,! Swart! AM,! Qian! Q,! Amos! C,! Parmar! MK.! Efficacy! of! systematic! pelvic! lymphadenectomy! in! endometrial! cáncer! (MRC! ASTEC!trial):!a!randomised!study.!Lancet!2009;!373!:125b136.! 105. Bogani!G,!Dowdy!SC,!Cliby!WA,!Ghezzi!F,!Rossetti!D,!Mariani!A.!Role!of!pelvic! and! parabaortica! lymphadenectomy! in! endometrial! cancer;! current! evidence.! J! Obstet!Gynaecol!Res.!2014!Feb;!40(2):301b11.! 106. Kumar!S,!Mariani!A,!BakkumbGamez!JN,!Weaver!AL,!McGree!ME,!Keeney!GL,! Cliby!WA,!Podratz!KC,!Dowdy!SC.!Risk!factors!that!mitigate!the!role!of!paraaortic! lymphadenectomy! in! uterine! endometrioid! cancer.! Gynecol! Oncol.! 2013! Sep;! 130(3):!441b5.! 107. Todo!Y,!Kato!H,!Kaneuchi!M,!Watari!H,!Takeda!M,!Sakuragi!N.!Survival!effect! of! parabaortic! lymphadenectomy! in! endometrial! cancer! (SEPAL! study):! a! retrospective!cohort!analysis.!Lancet!2010;!375!(9721):1165–1172.! 108. Kitchener!H,!Swart!AM,!Qian!Q,!Amos!C,!Parmar!MK.!Efficacy!of!systematic! pelvic! ! ! ! ! lymphadenectomy! in! endometrial! cancer! (MRC! ASTEC! trial):! a! ranb domised!study.!Lancet!2009;!373(9658):!125–136.! 109. Benedetti! Panici! P,! Basile! S,! Maneschi! F,! et! al.! Systematic! pelvic! Lymphadenectomy! vs.! no! lymphadenectomy! in! earlybstage! endometrial! carcinoma:!randomized!clinical!trial.!J!Natl!Cancer!Inst!2008;!100!(23):!1707– 1716.! 110. !!Morrow! CP,! Bundy! BN,! Kurman! RJ,! et! al.! Relationship! between! surgicalb pathological!risk!factors!and!outcome!in!clinical!stage!I!and!II!carcinoma!of!the! endometrium:! a! Gynecologic! Oncology! Group! study.! Gynecol! Oncol! 1991;! 40! (1):55–65.! 111. Nolan! JF,! Huen! A.! Prognosis! in! endometrial! cancer.! Gyencol! Oncol! 1976;4:! 384b90.! 112. Piver!MS,!Lele!SB,!Barlow!JJ,!Blumenson!L.!Para!aortic!Lymph!node!evaluatión! in!stage!I!endometrial!carcinoma.!Obstet!Gynecol!1982;!59:97b100.! 113. Walter!CB,!Taran!FA,!Wallwiener!M,!Rothmund!R,!Kraemer!B,!Krawczyck!N,! Blassl! C,! Melcher! C,! Wallwiener! D,! Fehm! T,! Hartkopf! AD.! Prevalence! and! prognostic! value! of! disseminated! tumor! cells! in! primary! endometrial,! cervical! 155! ! ! ! ! and!vulvar!cancer!patients.!Future!Oncol.!2014!Jan;!10(1):!41b8.! 114. A.E!Torrealba!Ramirez,!E!Gonzáles!Bosquet,!J.!Callejo!Olmos,!J.M!LaillaVicens.! Utilidad!de!la!resonancia!magnética!en!la!estadificación!prequirúrgica!del!cáncer! de!endometrio.!2013.!! 115. López!Blanco!Aldo.!Biopsia!de!endometrio!y!ultrasonografía!transvaginal!vs! resonancia!magnética!para!evaluación!prequirúrgica!en!pacientes!con!cáncer!de! endometrio!en!el!Instituto!Nacional!de!Enfermedades!Neoplásicas.!Agosto!b!Abril! 2008.!! 116. Wan!Ju!Wu,!Mu!Shein!Yu,!Her!Young!Su,!Ke!Shin!Li,!Kai!Li!Lun,!KueiShuei! Hwang.!The!accuracy!of!magnetic!resonance!for!preoperative!deep!myometrium! assessment!in!endometrial!cáncer.!2013.!! 117. L.!Savelli,!M.!Ceccarini,!M.!Ludovisi,!E.!Fruscella,!P.A!de!Iaco,!E.!Salizzoni,!M! Mabrouk,! R.! Manfredis,! A.C! Testa,! G.! Ferrandina.! Preoperative! local! staging! of! endometrial! cancer:! transvaginal! songraphy! vs.! Magnetic! resonance! imaging.2008.! 118. Mc!Comiskey,!Mc!McComiskey,!McCluggage,!Grey!A,!Harley!I,!Dobbs!S,!Nagar! HA.!Diagnostic!accuracy!of!magnetic!resonance!imaging!in!endometrial!cancer.! 2012.! 119. Zambrino! F,! La! Paglia! E,! Musante! F.! Magnetic! resonance! imaging! in! local! staging!of!endometrial!carcinoma.!2009.! 120. Sala! E,! Rockall! A,! Rnagarajan! D,! KubikbHuch! RA.! The! role! of! dynamic! contratebenhaced! and! diffusion! weighted! magnetic! resonance! imaging! in! the! female!pelvis.!Eur!J!Radiol.2010;76:367b85.! 121. Kinkel!K.!Pitfalls!in!staging!uterine!neoplasm!with!imaging:!a!review.!Abdom! Imaging.!2006;31:164b73.! 122. Kinkel! k,! forstner! R,! Danza! FM,! Oleaga! L,! Cunha! TM,! Bergaman! A,! et! al;! European!Society!of!Urogenital!Imaging.!Staging!of!endometrial!cancer!with!MRI:! guidelines! of! the! European! Society! of! Urogenital! Imaging.! Eur! Radiol.! 2010;76:367b85.!! 123. Basu!S,!Li!G,!Alavi!A.!PET!and!PETbCT!imaging!of!gynecological!malignancies;! present!role!and!future!promise.Expert!Rev!Anticancer!Ther.!2009;9;75b96.! 156! ! ! ! ! 124. Son!JH,! Kong! TW,!Kim! SH!,! Paek! J,!Chang! SJ,!Lee! EJ,! Ryu!HS.! Predictión!of! lymph! node! metástasis! in! patients! with! apparente! early! endometrial! cancer.! 2015!Sep.!Obstet!Gynecol;!58(5):385b90.! 125. Bentio!V,!Romeu!S,!Esparza!M,!Carballo!S,!Arencibia!O,!Medina!N,!Lubrano!A.! Safety! and! Feasibility! Analysis! of! Laparoscopic! Lymphadenectomy! in! Pelvic! Gynecologic!Malignancies:!A!Prospective!Study.!Int!J!Gynecol!Cancer.!2015!Sep! 22.!! 126. Frei!K.A.;!Kinkel!K..!Staging!endometrial!cancer:!role!of!Magnetic!Resonance! imaging.! J.! Magn.! Reson.! Imaging.! 2001! 13! (6):! 850b5.240.! Cunha! TM,! Felix! A,! Cabral!I.!Preoperative!assessment!of!deep!myometrial!and!cervical!invasion!in! endometrial! carcinoma:! comparison! of! magnetic! resonance! imaging! and! gross! visual!inspection.!Int!J!Gynecol!Cancer!2001!MarbApr;11(2):130b6.! 127. Kinkel!K,!Yu!KK,!Kaji!Y,!Segal!MR,!Powell!CB,!Hricak!H.!Radiological!staging!in! patients!with!endometrial!cancer:!a!metabanalysis.!Radiology!1999;! 128. Franchi! M,! Ghezzi! F,! Melpignano! M,! et! al.! Clinical! value! of! intraoperative! gross!examination!in!endometrial!cancer.!Gynecol!Oncol!2000;!76:!357–61.! 129. Protocolos!de!Resonancia!Magnética!de!Cuerpo.!Elaborados!por:!Dra.!Rafaela! Soler! Fernández,! Dra.! Esther! Rodriguez! García! y! Dra.! Cristina! Méndez! Díaz.! Servicio!de!Radiología.!Complexo!Hospitalario!Universitario!A!Coruña.! 130. Roemer! PB,! Edelstein! WA,! et! al.:! the! NMR! phased! array.! Magn! Reson! Med! 16:192b225,1990.! 131. Lee! JK! Gersell! DJ,! et! al:! The! uterus:! In! vitro! MRbanatomic! correlation! of! normal!and!abnormal!specimens.!Radiology!157:!175b189,1985.! 132. McCarthy! S,! Tauber! C,! et! al:! Female! pelvic! anatomy:! MR! assessment! of! variations! during! the! menstrual! cycle! and! with! use! of! oral! contraceptives.! Radiology!161:459b462,1986.! 133. Reinhold!C,!Atri!M,!et!al:!Diffuse!and!focal!adenomyosis:!Endovaginal!US!and! MR! imaging! features! with! histopathologic! correlation.! Radiographics19:147b 160,1999.! 134. Togashi! K,! Nishimura! K,! et! al:! Adenomyosis.! Diagnosis! with! MR! imaging.! Radiology!166;111b114,1988.! 157! ! ! ! ! 135. Hamm!H,!Huch!RA,!et!al:!MR!imaging!and!CT!of!the!female!pelvis:!Radiologicb pathologic!correlation.!Eur!Radial!9:!3b15,1999.! 136. Hricak! H,! Finck! S,! et! al:! MR! imaging! in! the! evaluation! of! benign! uterine! masses:!Value!of!gadopentetate!dimegluminebenhanced!T1bweighted!imagesb!Am! J!Roentgenol!158:!1043b1050,1992.! 137. A.!de!la!Higuera,!J.!Sánchez,!E.!Sáez,!T.!Pérez,!L.!Robles,!I.!Narbona.!Carcinoma! de!endometrio.!Utilidad!de!la!resonancia!magnética!nuclear!en!la!estadificación! prequirúrgica.!Clin!Invest!Gin!Obst!2004;31(8):292b6.! 138. De!la!Fuente!P,!Martínez!Tello!F,!Miranda!P,!Garzón!A.!Cáncer!de!endometrio.! En:!Usandizaga!JA,!De!la!Fuente!P,!editores.!Tratado!de!obstetricia!y!ginecología.! Vol.II.!Madrid:!McGawb!Hill!Interamericana.1998:p.!392b415.!! 139. E.! Fernández,! M.! Sentís,! M.C! Barrera,! C.! Gervás,! E.Salvador,! B.! Rivero,! Carcinoma! de! endometrio:! valor! de! la! estadificacion! prequirúrgica! por! resonancia!magnética.!Osatek.!Hospital!de!Donostia.! 140. J.!de!la!Rosa,!M.V.!San!Román,!M.López,!L.Oleaga,!T.Ibánez.!Valoración!de!la! invasion! miometrial! en! el! carcinoma! de! endometrio! mediante! resonancia! magnética.!Prog!Obstet!Ginecol.!2006;49(3):127b31.! 141. Evis! Sala,! Robin! Cawford,! Emma! Senior,! Ashley! Shaw,! Bryony! Simcock,! Kalliopi! Vrotsou.! Added! value! of! dynamic! contrastbenhanced! magnetic! Resonance! Imaging! in! predicting! advanced! stage! disease! in! patients! with! endometrial!carcinoma.!International!Journal!of!gynecological!cancer.!Volumen! 19,!January!2009.! 142. Anita! andreano.! Gilda! Rechichi.! Paola! Rebora.! Sandro! Sironi.! Maria! Grazia! Valsecchi,!Stefania!Galimberti.!MR!diffusion!imaging!for!preoperative!staging!of! myometrial!invasion! in! patients! with! endometrial! cancer:! a! systematic! review! and!metabanalysis.!Eur!Radiol!(2014)!24:1327b1338.! 143. Mustafa!Koplay,!Nasuh!Utku!Dogan,!Hasan!Erdogan,!Mesut!Sivri,!Cengiz!Erol,! Alaaddin! Nayman,! Pinar! Karabagli,! Yahya! Paksoy! and! Cetin! Celik.! Diagnostic! efficacy!of!diffusionbweighted!MRI!for!preboperative!assessment!of!myometrial! and! cervical! invasion! and! pelvic! lymph! node! metastasis! in! emdometrial! carcinoma.!Journal!of! medical! imaging!and!radiation! oncology! 58!(2014)!538b