Mindfulness (atención plena) el camino desde el malestar hacia el desarrollo personal

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA MINDFULNESS (ATENCIÓN PLENA) EL CAMINO DESDE EL MALESTAR HACIA EL DESARROLLO PERSONAL Tesis doctoral MARÍA AMPARO RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Las Palmas de Gran Canaria, 17 de noviembre, 2015 Anexo I D/Dª...............................................................SECRETARIO/A DEL DEPARTAMENTO DE....................................................................... DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que el Consejo de Doctores del Departamento en su sesión de fecha.............................tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación, a la tesis doctoral titulada “....................................................................................................... ...” presentada por el/la doctorando/a D/Dª................................................................. y dirigida por el/la Doctor/a.......................................................................................... ..... Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Artº 6 del Reglamento para la elaboración, defensa, tribunal y evaluación de tesis doctorales de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, firmo la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a...de.............................................de dos mil............ Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA PROGRAMA DE DOCTORADO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD Título de la Tesis MINDFULNESS (ATENCIÓN PLENA) EL CAMINO DESDE EL MALESTAR HACIA EL DESARROLLO PERSONAL Tesis Doctoral presentada por Dª. Mª AMPARO RODRIGUEZ SÁNCHEZ Dirigida por la Dra. Dª. JOSEFA MARIA RAMAL LOPEZ LA DIRECTORA LA DOCTORANDA Las Palmas de Gran Canaria, a 17 de noviembre de 2015 AGRADECIMIENTOS A mi Directora de Tesis Dra. Dª. Josefa María Ramal López, por el apoyo prestado en todo momento y de quien he aprendido a estructurar toda la información recogida y mis conocimientos sobre el tema en un engranaje científico y flexible. Su enérgico y objetivo estimulo me ha alentado a seguir a pesar del desaliento puntual. A la vez que he disfrutado en igual medida de su amistad. Ella es responsable de gran parte de la calidad de este trabajo. A Mérida, por su tesón, consejo continuo y su inestimable colaboración en el desarrollo del programa en el que ha puesto cariño, esfuerzo y dedicación durante 4 años. A Almudena, por su dedicación, su asesoramiento y su rigor científico, su aportación crítica me ha permitido una visión del trabajo más amplia. A Isabel Morales Maribel Rodríguez y Pepy Oramas, por su generosidad al regalarme su tiempo y dedicación. A Marieta González, por su inestimable colaboración en las sesiones largas del programa que han requerido un espacio adecuado a la práctica del mismo. A la Facultad de Ciencias de la Salud y al Departamento de Enfermería, por facilitar el uso de las aulas y los recursos materiales del Centro y del Departamento. A mi madre, por su apoyo constante e incondicional. A los hombres y mujeres que han participado en el programa de entrenamiento en Mindfulness y sin los cuales este trabajo no hubiera sido posible. “El cerebro no es un vaso por llenar sino una lámpara por encender” (Plutarco, 46-120) ÍNDICE DE CONTENIDOS Pág. PARTE I. MARCO TEÓRICO INTRODUCCIÓN ……………………………...………………………….. 1 1. MALESTAR PSICOLÓGICO…………………………………..…………. 5 2. MINDFULNESS ……………………………………………………...….... 11 2.1. Definiciones de Mindfulness ………………………………...…..……. 11 2.1.1. Aproximaciones conceptuales del Mindfulness ………………….....….. 16 2.1.1.1. Mindfulness como proceso psicológico ..…………………………..……. 16 2.1.1.2. Mindfulness como constructo …………………………………………… 21 2.2. Instrumentos de medida de Mindfulness ……………...…………… 26 2.3. Bases budistas del Mindfulness………………………………..……… 28 2.3.1. Fundamentos básicos ……………………………………...……………... 29 2.3.2. Meditación Vipassana ………………………………………..…….……... 35 2.3.2.1. Métodos de práctica de la meditación Vipassana ……………………… 37 2.4. Relación del Mindfulness con otros constructos psicológicos … 38 2.4.1. Emociones …………………………………………………………………. 39 2.4.1.1. Ira……………………………………………………………..………………. 42 2.4.1.2. Ansiedadñ……………………………………………………..…………….. 44 2.4.2. Regulación emocional y Mindfulness...……………………..……………. 46 2.4.3. Resiliencia...……………………………………………………..….……….. 50 2.4.4. Atención ejecutiva...………………………………………..………………. 51 2.5. Aplicación del Mindfulness en Psicoterapia .………….….………… 55 2.5.1. Terapias basadas en Mindfulness .…………………………..………….. 57 2.5.1.1. Mindfulness-based Stress Reduction Program ..……………..………… 58 2.5.1.2. Terapia cognitiva basada en Mindfulness.………………..…………….. 61 2.5.1.3. Terapia conductual dialéctica ……………………………………………. 64 2.5.1.4. Terapia de aceptación y compromiso .………………………………….. 65 2.5.1.5. Terapia cognitiva conductual con Mindfulness integrado ……………... 67 2.6. Neurociencia y Mindfulness ……………………………………………. 68 2.7. Qi Gong y Mindfulness ………………………………………………… 73 2.8. Evidencia empírica del Mindfulness ..………………………………… 75 Figura 25. Asociación entre cambios en ansiedad (ISRA) y cambios en los distintos elementos de atención selectiva (d2) al finalizar el programa y a los 3 meses de seguimiento ………………………... 159 Figura 26. Regresión no paramétrica para valorar tipo de asociación entre respuesta en ansiedad (LB-50) y cambios en atención selectiva (d2) al acabar el programa y a los tres meses de seguimiento … 161 Figura 27. Cambios a lo alrgo del tiempo para el peso .…………………...…. 184 Figura 28. Cambios a lo largo del tiempo para la presión arterial ..………… 184 ÍNDICE DE ABREVIATURAS AC Antes de Cristo ACT Acceptance Commitment Therapy ANCOVA Análisis de la covarianza ANOVA Análisis de varianza C.Ext Control Externo de ira C.Int Control Interno de la ira CAMS Cognitive and Affective Mindfulness Scale CAMS-R Versión revisada de CAMS cols. Colaboradores CON Concentración d2 Test de Atención DBT Terapia conductual dialéctica DE Desviación estándar DLPFC Cortex Dorsolateral prefrontal E.Ext Expresión externa de ira E.Int Expresión Interna de ira Ej. Ejemplo EP Emoción Perturbadora et al Y otros FFMQ Five Facet Mindfulness Questionnaire FMI The Freiburg Mindfulness Inventory IEI Índice de Expresión de la Ira INT Indice de intensidad de síntomas presentes ISRA Inventario de situación y respuesta de ansiedad KIMS Kentucky Inventory of Mindfulness Skills LOESS Locally Estimated Scatterplot Smoothing LSB-50 Listado de síntomas breve MAAS Mindfulness Attention Awareness Scale, MBSR Mindfulness-based Stress Reduction MM Mindfulnes Meditation MQ The Mindfulness Questionnaire NANDA Nursing Diagnosis Association NUM Número de síntomas presentes OMS Organización Mundial de la Salud PDP Puntuaciones directas PHLMS Philadelphia Mindfulness Scale RC Respuesta Cognitiva de ansiedad RE Regulación emocional REBAP Programa de reducción de estres básico RFT Reference Frame Theory (Teoría de los marcos relacionales) SLC-90-R Inventario de 90 sistomas revisado SNA Sistema nervioso autónomo SNC Sistema nervioso central SNS Sistema nervioso simpático SR-RP Programa de relajación y reducción del estrés STAXI-2 Inventario de control y expresión de la Ira TAC Terapia de aceptación y compromiso TCAP Terapia cognitiva basada en atención plena TCCMi Terapia cognitiva conductual con Mindfulnes integrado TDC Terapia dialectico conductual TMS Toronto Mindfulness Scale TOT Cantidad de trabajo realizado VAR Estabilidad PARTE I. MARCO TEÓRICO MARCO TEÓRICO 1 INTRODUCCIÓN Esta investigación se desarrolla en dos ámbitos de exploración básicos, por un lado, se aborda el malestar psicológico especialmente el no clínico en relación al conjunto de manifestaciones que elabora (ansiedad, ira), por otro, se analizan los elementos teóricos y prácticos de uno de los modelos de tratamiento más recientes de dicho malestar, los programas basados en Mindfulness. Unir estos dos enfoques junto a otros elementos de observación, permite una aproximación al funcionamiento y desarrollo del ser humano frente al sufrimiento subjetivo ante adversidades cotidianas. El bienestar psicológico resulta fundamental para el funcionamiento del individuo en todos los ámbitos vitales y para la salud en general; un bienestar que no excluye las experiencias "negativas" naturales a las que cualquier ser humano está expuesto en el transcurso de la vida (la muerte de un ser querido y el duelo, el trabajo o su pérdida y sus consecuencias, problemas de pareja y separación, entre otras). Estas experiencias rompen con cierta frecuencia un equilibrio cuya naturaleza es, en sí misma, transitoria; pero el ser humano no parece que haya desarrollado todavía las habilidades inherentes en su naturaleza para sobrellevar estos eventos naturales; tanto es así, que el malestar que se provoca puntualmente perdura más allá de lo previsible, generando estados crónicos de carácter somático y psicológico que afectan peligrosamente la salud y la calidad de vida (Kirkengen, 2008). Estas vicisitudes exigen de la persona una flexibilidad o capacidad de adaptación al cambio que implica una aceptación de lo no permanente y transitorio de cualquiera de los eventos que conforman nuestra vida. En palabras de Dhiravamsa (1991), lo efímero es sustancial a la propia existencia. Algo, para lo que el ser humano no está preparado realmente, por lo que ante el malestar opta por elegir caminos que lo conducen a la insatisfacción permanente. En nuestra sociedad, algunos escenarios revelan en consecuencia que el individuo está sometido a una continua evasión de sus estados emocionales reales con el fin de alcanzar la felicidad o bienestar, la paz o la alegría que su experiencia cotidiana parece negarle. Este escenario muestra unos individuos buscando atajos hacia el bienestar en forma de consumo compulsivo, ya sea de drogas, alcohol, MARCO TEÓRICO 2 marcas o sexo, entre otras, lo que los devuelve a una recurrente y cada vez más profunda insatisfacción [Rivera (2010); Fuentes y Franco (2005)]. Es aquí, donde la tristeza y la ansiedad se convierten en las emociones imperantes de forma inexorable llegando en su versión patológica, a manifestarse como depresión, una de las enfermedades de mayor prevalencia en los últimos 50 años (Gabarrón, Vidal, Haro, Boix, Jover y Arenas, 2002). En las distintas épocas de la historia de la humanidad pensadores y filósofos como Buda, Aristóteles, Spinoza, Schopenhauer, Bertrand Rusell o Heidegger, entre otros, se han planteado procesos de búsqueda de respuestas a objetivos perennes para el ser humano, como son la felicidad, la verdad, la sabiduría o la iluminación, con los que se ha intentado mitigar el sufrimiento o alcanzar la cima del desarrollo que se percibe como consustancial al ser humano. Ejemplo de ello es el paralelismo existente entre los conceptos iluminación-nirvana de la filosofía budista y los conceptos equivalentes de la filosofía occidental, tales como los conceptos aristotélicos de autarquía, independencia, actualización de las capacidades virtudfelicidad como mayor bien, plasmados en ‘La Ética a Nicómaco’, o los conceptos de Spinoza sobre las pasiones alegres (que te impulsan a vivir), pasiones tristes (que te sustraen de la vida) y el concepto del devenir que refleja en su ‘Ética’. Para el filósofo Spinoza todas las afecciones se derivan del deseo, el gozo o la tristeza, pero el deseo forma parte de la naturaleza misma de cada hombre y por consiguiente, el deseo de cada hombre difiere del deseo de los demás. En consecuencia, las afecciones, si bien devienen de causas exteriores, constituyen la naturaleza misma de cada hombre; en relación con esto, el budismo identifica el deseo como una de las causas del sufrimiento humano. A medida que la civilización alcanza hitos tecnológicos, crecen también nuevos tipos de malestar que reflejan las carencias de la sociedad actual que sigue sin darles respuestas a pesar del progreso y el desarrollo de paradigmas filosóficos y psicológicos que intentan, una y otra vez, alcanzar dichos objetivos como fórmula para la búsqueda del autodesarrollo, un camino que han seguido cada filosofo/científico según su orientación y el momento histórico vivido, desarrollando un mapa o método para alcanzarlo. A este respecto, en todas las culturas y tradiciones del mundo se han desarrollado prácticas encaminadas a ayudar a las personas a centrar la atención en el momento presente, como fórmula para superar el malestar o lograr el MARCO TEÓRICO 3 desarrollo; cada una de ellas, desde su enfoque particular pero con un mismo objetivo, que la persona centre la atención de forma intencionada y con ello, pueda transformar su propia vida [Kabat-Zinn, (1990), (1997); Shaphiro & Schwartz, (1990), (2000); Reibel et al., (2001)]. Entre las prácticas para el desarrollo de la conciencia destaca el Mindfulness, práctica meditativa que permite a la persona desarrollarse a través de la atención centrada y focalizada, aspectos que en términos de Siegel (2010) se convierten en un objetivo universal de todas las culturas humanas. Las prácticas meditativas de la Atención Plena (Mindfulness), cultivadas desde hace siglos en las tradiciones contemplativas orientales, se han conceptualizado como habilidades psicológicas y están siendo adaptadas e incorporadas a la teoría, la práctica y la investigación en la psicología de la salud, la psicoterapia y las neurociencias en los últimos 30 años, especialmente dentro del marco de las terapias de tercera generación de la Psicología. Los diferentes autores que las han desarrollado señalan de forma explícita que han incluido las ideas de la psicología budista en sus propuestas o se han inspirado en ellas, para concretarlas en sus programas (Hayes, 2002; Marlatt, 2002; Robbins, 2002). Del budismo emerge una estructura paradigmática que ha sido descrita como psicología budista que claramente parece haber desarrollado un modelo elaborado de la mente, el cual a modo de sistema psicológico, describe con detalle cómo funciona la percepción, la motivación, el conocimiento y las emociones; analizando tanto las causas del sufrimiento humano (etiología) como las salidas de este sufrimiento (terapia). Así mismo, como consecuencia de la elaboración de esta estructura ha desarrollado su propia representación de la mente y su funcionamiento, además de su propia definición de salud mental que amplía el concepto Occidental de salud mental (Didonna, 2011). En los miles de años de su desarrollo e implementación esta Psicología budista ha dibujado un mapa detallado de cómo los cambios en la mente y en el cuerpo interactúan de forma recíproca influenciándose mutuamente; ha desarrollado una detallada tecnología destinada a controlar esos cambios voluntariamente, mostrándose una eficacia avalada por los años de adherencia e implementación en una amplia población; aunque para la ciencia occidental no haya presentado cierta validez hasta haberse iniciado la investigación de sus efectos MARCO TEÓRICO 4 sobre el ser humano, con instrumentos (estudios de neuroimagen o escáner ) que han demostrado estos cambios. La Psicología budista ofrece a los occidentales una visión y una perspectiva adicional con respecto a algunas de las cuestiones fundamentales de la Psicología moderna, la posibilidad de cultivar la salud mental, la naturaleza de la mente, los límites del potencial de crecimiento de los seres humanos y las herramientas y los métodos necesarios para aplicar cambios en la psique (Didonna, 2011). El Mindfulness por las tecnologías y estrategias utilizadas, puede plantearse como una alternativa para mejorar la vida, un ejercicio de aprendizaje que puede desplegarse en todas las áreas y ámbitos de desarrollo del ser humano (educación, familia, salud, espiritualidad, entre otras); superando la vertiente paliativa o terapéutica en la que ha sido aplicado e investigado. Cualquier aportación en este sentido, puede ofrecer elementos de comprensión de este territorio a medio explorar, cuestiones que pretendemos abordar con este trabajo. “No es lo que ocurre, sino cómo reaccionas lo que importa”. (Epicteto, año 50) MARCO TEÓRICO 5 1. MALESTAR PSICOLÓGICO Definir y contextualizar el concepto de malestar psicológico precisa conectarlo con el concepto de bienestar lo que ayuda a dimensionarlo plenamente en el ámbito de esta investigación. Diener, Suh & Oishi (1997), relacionan el bienestar con los niveles de satisfacción que experimenta una persona con su vida, su asociación frecuente con un estado anímico bueno, experimentando emociones poco placenteras (como tristeza o rabia) sólo ocasionalmente. Esta visión de bienestar se encuentra asociado al concepto de calidad de vida. La calidad de vida se define como la "percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones" (OMS, 1994). Parece evidente que la calidad de vida es una noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su vida familiar, amorosa y social, así como, con el sentido que la persona le atribuye a su vida, aspectos de donde emerge el bienestar o malestar subjetivo. El malestar psicológico es un tipo de alteración cuyas manifestaciones clínicas (del organismo y la psique) no son patológicas y están arraigadas en el carácter de la persona. Son alteraciones secundarias en respuesta a un evento estresor (enfermedad física, acoso laboral, pérdida emocional, cambios laborales inesperados, pareja en crisis y post parto, entre otros), que en principio son consideradas adaptativas y funcionales, responden a un periodo de ajuste. Se define como un estado reactivo que se enmarca dentro de las directrices caracterológicas del marco de la salud mental (Espinola, Morales-Carmona, Díaz, Pimentel, Meza, Henales et al., 2006). El planteamiento por los distintos autores es dispar, así autores como Páez (1986) señalan al malestar psicológico como el nivel de estrés, desmoralización y desasosiego percibidos por el sujeto; un concepto que permite obtener información sobre autopercepción de pensamientos, sentimientos y comportamientos que podrían configurar un problema de salud mental. En contra, Morales, Díaz, MARCO TEÓRICO 12 Figura 2. Conceptos y sinónimos asociados a Mindfulness Fuente: elaboración propia El uso de las expresiones “Atención Plena” y “Conciencia Plena” predominan en el ámbito de investigación psicológico académico. Otras alternativas son atención consciente, plenitud mental, visión cabal, atención pura, atención intencional, conciencia del momento, atención acertada, atención correcta o recta atención (Vallejo, 2006). En este trabajo, al igual que en otros similares (Mañas 2009), se ha optado por utilizar el término de Mindfulness en la mayoría de los casos, aunque también se utiliza el término Atención Plena, que es la traducción más aceptada, pero se considera por algunos autores que no refleja todos los matices que la palabra Mindfulness implica (Gunaratana, 2002). La proliferación de investigaciones desarrolladas en los últimos 15 años por el interés en el estudio y practica del Mindfulness ha desembocado en una gran variedad de definiciones conceptuales de Mindfulness, aunque los autores tienden a conceptualizar de manera distinta su funcionamiento, algunas definiciones tienen un amplio consenso, ya que ante las sutiles diferencias es posible encontrar similitudes. En estas definiciones el concepto Mindfulness, dependiendo del modelo o enfoque del autor, se destacan unos aspectos sobre otros. En la tabla 1 se recopilan las más referenciadas en la literatura científica. MARCO TEÓRICO 13 Tabla 1. Definiciones de Mindfulness Thera, 1972 “Mindfulness es la clara y resuelta conciencia de lo que en realidad nos ocurre, a nosotros y en nosotros, en los momentos sucesivos de percepción” Nhat Hanh, T., 1975 “Mindfulness es mantener la conciencia habitando la realidad presente” Kabat‐Zinn, J., 1990 “Mindfulness es prestar atención de un modo particular: a propósito, en el momento presente y sin establecer juicios de valor” Varela, Rosch, & Thomson, 1992 “La Atención Plena es el cultivo del darse cuenta, a través de una focalización relajada, en el surgimiento de cada momento de la experiencia” Dhiravamsa, 2002 “Un ver claro y total, una visión profunda y panorámica, ver con el ojo de la totalidad” Brown & Ryan, 2003 “Es una atención y consciencia receptiva a los eventos y experiencias presentes” Baer, 2003 “La observación no enjuiciadora de la corriente en curso de estímulos internos y externos tal como surgen” Hayes & Shenk., 2004 “Es la habilidad mental para focalizarse en la percepción directa e inmediata del momento presente con un estado de conciencia no enjuiciadora, suspendiendo voluntariamente la retroalimentación cognitiva evaluativa” Bishop et al., 2004 “Un proceso de consciencia investigadora que implica la observación del flujo, siempre cambiante, de la experiencia íntima” Germer, 2005 “Conciencia momento a momento”. Wallace, et al., 2006 “La Atención Plena significa recordar mantener una atención sostenida y no fluctuante a la realidad presente” Vallejo, 2006 “Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto” Simón, 2007 “Es una capacidad humana universal y básica, que consiste en la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento” Mañas, 2007 ”Es la acción de desarrollar y mantener un determinado tipo de atención especial a la experiencia presente, momento a momento, con una actitud de aceptación radical, libre de todo control y juicios de valor” Cardaciotto et al., 2008 “Mindfulness es la tendencia a ser altamente conscientes de las experiencias internas y externas en el contexto de una postura de aceptación, y no enjuiciamiento hacia esas experiencias” Siegel, D., 2010 “Si se define a la mente cómo el proceso que regula el flujo de energía y de información, la técnica de Mindfulness consiste en estar atento a varios aspectos de la propia mente. Es una forma concreta de atender a las experiencias del aquí y el ahora, y a la propia naturaleza de la mente desarrollando una forma especial de atención” Moñivas et al., 2012 “El hecho de prestar atención de forma plenamente consciente con aceptación de lo que ocurra, con interés y curiosidad por parte de la persona que experimenta el momento” Fuente: elaboración propia Mindfulness se introdujo en la configuración secular terapéutica a través de la labor pionera de Kabat-Zinn (1982, 1990) que desarrolló Mindfulness-based stress reduction program (MBSR), y por Linehan (1993), que desarrolló la terapia conductual dialéctica para el trastorno límite de personalidad. Se considera que Jon Kabat-Zinn (1990) es, no obstante, quién popularizó e impulsó el uso de la meditación Mindfulness como procedimiento para el tratamiento de trastornos MARCO TEÓRICO 14 psicofisiológicos o psicosomáticos. En 1979 creó el Centro Mindfulness en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachussets para tratar aquellos casos y problemas clínicos que no respondían adecuadamente al tratamiento médico convencional. Desde entonces el Centro viene aplicando el Mindfulnessbased stress reduction program (MBSR) a un amplio número de personas. De las definiciones precedentes se evidencian las connotaciones psicológicas del término, aunque como se puede comprobar, trasciende de lo meramente psicológico e impregna en un sentido más amplio un sentido de vida, una filosofía de la vida y una praxis, un modo de conducirse en situaciones y momentos concretos. El Mindfulness no puede ser entendido de forma genérica, sino que siempre es referido a un momento temporal concreto (el momento presente) (Moñivas, García-Diex y García de Silva, 2012). Según Germer (2005), el término Sati (mindfulness) connota tanto la conciencia que corresponde a “darse cuenta” (awareness), como la “atención”, como rememorar (remembering). En base en los fundamentos de la práctica en Mindfulness que hace KabatZinn (1990), existen siete factores relacionados con la actitud y el compromiso que constituyen los principales soportes de la práctica del Mindfulness, cada una de ellos influye y se basa en el grado que seamos capaces de cultivar los otros. Trabajar con una de ellos nos lleva con toda rapidez a hacerlo con los demás. Estos componentes constituyen el eje central de Mindfulness y se detallan en la figura 3. Figura 3. Componentes centrales de la práctica de Mindfulness Fuente: elaboración propia ¬ No juzgar: postura de testigos imparciales de nuestra propia experiencia. Siendo conscientes del constante flujo de juicios y de reacciones a MARCO TEÓRICO 15 experiencias tanto internas como externas; no hay que actuar sobre ellas, ni bloquearlos, ni aferrarse, simplemente se observan y se dejan ir. ¬ Paciencia: comprendemos y aceptamos el hecho de que, a veces, las cosas se tengan que desplegar cuando les toca. Consiste sencillamente en estar totalmente abierto a cada momento, aceptándolo como tal. ¬ Mente de principiante: Para ver la riqueza del momento presente, es la actitud mental de estar dispuesto a ver las cosas como si fuera la primera vez y mantenerse abierto a nuevas potencialidades. ¬ Confianza: Implica el desarrollo de una confianza básica en uno mismo y en sus sentimientos. Se recomienda confiar en la intuición y en la propia autoridad, aunque se puedan cometer algunos errores. ¬ No esforzarse:  En el momento en que se utiliza el Mindfulness como un objetivo o como un medio para algo, se está dejando de meditar, por paradójico que parezca, meditar es el no hacer, por eso cualquier esfuerzo por conseguir que la meditación tenga una finalidad no es más que un pensamiento más que está entorpeciendo la atención plena. ¬ La aceptación: La aceptación significa ver las cosas como son en el presente. Es mostrarse receptivo y abierto a lo que sienta, piense y vea, y aceptarlo porque está ahí y en ese momento. ¬ Ceder/Dejar ir: significa no apegarse, es dejar de lado la tendencia a elevar determinados aspectos de la experiencia y a rechazar otros. Lo único que se debe hacer es dejar la experiencia tal y como es. Simón (2007), argumenta que existen dos aspectos primordiales frente a los componentes del mindfulness, por una parte, mantener la atención centrada en la experiencia inmediata del presente (ser conscientes de los sucesos del presente) y por otra, la actitud con la que se abordan las experiencias del momento presente (se tiene en cuenta la curiosidad, apertura y aceptación). Así pues, el Mindfulness se ha utilizado tanto para denominar, un proceso psicológico (prestar atención al momento, sin juzgar), un constructo teórico, como una técnica de meditación específica (Germer, 2005). MARCO TEÓRICO 16 2.1.1. Aproximaciones conceptuales del Mindfulness El Mindfulness se considera tanto un constructo teórico, como una práctica para desarrollarlo, mediante la meditación y un proceso psicológico (estar consciente o atento) que consiste en enfocar la atención en un objeto determinado (en general y para empezar, el objeto suele ser la respiración (Martin-Asuero y Garcia–Banda, 2010). La exploración y revisión de la literatura teórica acerca del Mindfulness de los últimos 15 años, permite observar que a la hora de explicar o definir los elementos del Mindfulness, muchos autores (Brown KW, & Ryan RM, 2003; Dimidjian & Linehan 2003; Germer, C., Siegel, R. & Fulton, P. 2005; Saphiro, L. Carlson, L. Astín, J. & Freedman, B.,2006;. Lutz, A., Slagter, H. A., Dunne, J. D., y Davidson, R. J 2008) hablan desde sus modelos teóricos, por ello se hace difícil una estructura conceptual coordinada y accesible al lector neófito, justificable debido a la fase de construcción en la que aún se encuentra el constructo teórico. En este trabajo, para facilitar la organización conceptual del mismo se realiza un recorrido conceptual siguiendo una organización diseñada que facilite su compresión. 2.1.1.1. Mindfulness como proceso psicológico Según Germer (2005), cuando Mindfulness hace referencia al proceso psicológico de ser consciente parece referirse a un estado o momento consciente (mindful), asociado a las siguientes características que ocurren simultáneamente en cada momento de Mindfulness: ¬ No conceptual: Mindfulness es conciencia sin absorción en nuestros procesos de pensamiento. ¬ Centrado en el presente: Mindfulness ocurre siempre en el momento presente. Los pensamientos sobre nuestra experiencia nos distancian un paso del momento presente. ¬ No enjuiciamiento: la conciencia no puede existir nítida y sin trabas si nos oponemos a nuestra experiencia presente, prefiriendo que sea distinta a la que es. ¬ Intencional: Mindfulness incluye siempre la intención de dirigir la atención hacia algún lugar. Renovar la atención hacia el momento presente le proporciona a Mindfulness una continuidad en el tiempo. MARCO TEÓRICO 17 ¬ Observación participante: Mindfulness no supone un testigo desapegado e indiferente que se abstiene de participar. Se trata de experimentar la mente y el cuerpo de una forma más íntima. ¬ No verbal: La experiencia de Mindfulness no puede ser capturada por palabras, porque la conciencia ocurre antes de que las palabras surjan en la mente. Lo verbal no es tanto el referente de Mindfulness como lo perceptivo. ¬ Exploratorio: La conciencia mindful trata de investigar siempre los niveles más sutiles de percepción. ¬ Liberador: cada momento de conciencia mindful nos provee de libertad sobre el sufrimiento condicionado. Para algunos autores como Shaphiro et al., (2006), la intención experimenta una evolución a lo largo del tiempo de práctica, primando la autorregulación en la fase inicial, la autoexploración en la siguiente y la autoliberación finalmente, entendida ésta última, como la experiencia de trascendencia en la que dejamos de sentirnos como un ser separado. En este sentido, estos autores consideran que cuando la psicología occidental separa la esencia de Mindfulness de sus raíces históricas originales pueden aparecer equívocos y dificultades. Atendiendo a este proceso, el modelo de Germer (2005) al igual que Bishop et al., (2004), destaca la presencia de tres elementos claves en las aplicaciones clínicas de Mindfulness: a) Conciencia, b) la experiencia presente, y c) aceptación. Suponiendo necesaria, además, la presencia irreducible de esos tres componentes en su interacción interdependiente para que ocurra la experiencia de Mindfulness. A continuación se explicitan estos conceptos atendiendo a la organización que plantea Delgado (2009) (figura 4). MARCO TEÓRICO 18 Figura 4. Componentes claves del Mindfulness en la práctica clínica Fuente: elaboración propia ¬ Conciencia: Una vez que se ha establecido la intención de estar conscientemente despiertos, Germer (2005) encuentra en la mayoría de las técnicas Mindfulness la utilización de tres aspectos para cultivar la conciencia: 1) parar, 2) observar, y 3) retornar. 1. Parar: En las actividades cotidianas nuestra atención a menudo se halla inmersa en nuestros esfuerzos por conseguir metas deseadas y evitar experiencias desagradables. Sin embargo, es posible soltar la cadena automática de pensamientos, nuestros esfuerzos por conseguir metas deseadas y evitar experiencias desagradables. 2. Observar: En la práctica de Mindfulness, más que observar la experiencia desde un punto de mira desapegado, miramos calmadamente como observadores participantes (perspectiva que coincide con la de Linehan, 1993). Si estamos rumiando sobre algún problema, es más efectivo desenganchar la atención de la rumiación si simultáneamente la focalizamos en un objeto particular. En este sentido, el objeto de atención más común en los ejercicios Mindfulness es la respiración, pero cualquier experiencia sensorial puede servir para este propósito. 3. Retornar: Cuando nos damos cuenta que nos hemos distraído en un pensamiento, podemos realizar una nota mental de qué cosa MARCO TEÓRICO 19 capturó nuestra atención, y amablemente volver nuestra conciencia a su objeto focal original, estando alerta de hacia dónde vaga la mente la siguiente vez. Tanto si estamos inmersos en la actividad cotidiana, como si estamos practicando la meditación sentada, siempre que sea necesario retornamos al objeto focal de atención para encontrar y anclar nuestra atención. ¬ Momento presente: Uno de los objetivos de Mindfulness es estar unificados con nuestra actividad y encontrarnos en un estado de flujo en el momento presente (Csikszentmihalyi, 1990), es decir, alertas, energéticos, contentos, calmados. Todos los ejercicios Mindfulness traen la atención al presente. A veces una sensación o sentimiento secuestra nuestra atención y nos hace perder nuestra experiencia del momento presente. La práctica Mindfulness es por lo tanto un entrenamiento en atención para enfocarla en la experiencia presente. ¬ Aceptación: Según Germer (2005), nuestra vivencia del momento presente está coloreada por nuestra actitud. La clave de la aceptación es justamente el medio para recibir nuestra experiencia sin juicio o preferencias, con una actitud de curiosidad y amabilidad. Para Germer, la aceptación es suave, amable y relajada. Una instrucción común que se utiliza en distintos programas que se basan en Mindfulness, o lo integran, es respirar dentro de las experiencias aversivas tratando de evitar la resistencia o la crispación ante la experiencia (por ej., el dolor crónico). Brown et al., (2003), definen awareness y attention bajo el paraguas de la conciencia (consciousness), implicando a ambos en Mindfulness. Según ellos, “awareness es como el radar de fondo de conciousness” que de forma continua monitoriza el entorno interno y externo. Uno puede ser consciente de un estímulo sin que sea el centro de atención. Mientras que la atención captaría figuras fuera del campo de awareness, sosteniéndolas focalmente por un periodo de tiempo. Según este modelo, “awareness” corresponde a la experiencia subjetiva de los fenómenos internos y externos, y “la atención” es la que dirige el foco de la percepción a los fenómenos seleccionados de la realidad. Mindfulness conlleva un realce de la atención y awareness (el darse cuenta) de la experiencia del momento presente. Resumiendo, una característica central de mindfulness es la percepción y atención abierta y receptiva, lo que se puede reflejar en una consciencia más MARCO TEÓRICO 20 sostenida y regular de los eventos y experiencias continuados (Brown & Ryan, 2003). Por otro lado, al conceptualizar el Mindfulness, Dimidjian & Linehan (2003) identifican tres cualidades relacionadas con lo que una persona hace cuando practica mindfulness: 1) la observación, el darse cuenta, traer a la consciencia; 2) la descripción, el etiquetado, el reconocimiento; y 3) la participación. También se identifican tres cualidades relacionadas con el modo en el que una persona realiza estas actividades: a) con aceptación, permitiendo, sin enjuiciar; b) en el momento presente, con mente del principiante; y c) eficazmente. Peressuttia C, Martín-González J. M y García-Mansoa J. M. (2009), describen el estado de meditación como el estado de atención enfocada que aún en esa fase es un ‘estado voluntario’, en él, la mente está aplicada en concentrarse en apenas un punto, en ese momento es también, un ‘estado internalizado’ en el cual el único instrumento utilizado es la observación de la propia respiración. Cysarz y Büssing (2005), plantean que en esta fase cualquier intención hacia el exterior es minimizada y la atención en el proceso respiratorio es mayor. Esta es una etapa importante en el proceso de calmar la mente y especialmente presente en la práctica del inicio del aprendizaje de la meditación. En mindfulness no hay más concentración en un punto específico; se observa la totalidad del campo de percepción a través de una conducta pasiva. Lutz et al., (2008) llaman a este estado de “open monitoring” u observación expandida y explican que “conlleva una observación no-reactiva de los contenidos experimentados momento a momento, primeramente como un medio para reconocer la naturaleza de los patrones emocionales y cognitivos”. En contraposición al estado de conciencia, podemos referirnos al estado Mindless, es la analogía a la relación entre ausencia de Mindfulness y Mindlessness (Brown & Ryan, 2003). Mindlessness ocurre al encontrarnos ensimismados en pensamientos y opiniones en ausencia de atención consciente y de una forma que resulta no adaptativa. Mindlessness está asociado a rumiación o fantasía que detraen la calidad de la implicación del individuo de lo que esta focalmente presente. Cuando nos comportamos de una forma compulsiva o automática, sin darnos cuenta o sin prestar atención a nuestra conducta (Deci & Ryan, 1980). Algunas características o ejemplos que se han asociado al estado de MARCO TEÓRICO 21 Mindless son, precipitarse en la realización de actividades sin prestar atención; ingerir alimentos sin conciencia de estar comiendo; romper o derramar cosas como consecuencia de descuidos, inatención, o estar pensando en otra cosa y no escuchar con atención.  2.1.1.2. El Mindfulness como Constructo En la literatura psicológica actual algunos autores cuando hacen referencia al mindfulness como constructo aluden a las formulaciones y definiciones operativas que ellos mismos han propuesto. Para Bishop et al., (2004) la práctica de “Mindfulness puede ser conceptualizada como un proceso de conciencia investigadora que implica la observación del siempre cambiante flujo de la experiencia íntima”. El término investigación se refiere al esfuerzo de sostener la observación de los pensamientos y sentimientos con la intención de lograr una mayor comprensión de su naturaleza. La propuesta de definición operativa de Mindfulness (Bishop et al., 2004) se hizo en el marco de un modelo donde se contemplan dos componentes fundamentales en Mindfulness, distinguiendo lo que son las conductas que la constituyen y la potencian de los efectos que tiene cuando se actúa desde ella. Se operativiza partiendo de las conductas que se realizan en la meditación sentada. En ella se atiende a la respiración, luego se aceptan las sensaciones del cuerpo y más tarde, se va ampliando la conciencia a todos los pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones que ocurren en ese momento, en cada instante, como si fuera la primera vez que se perciben. Estos autores resumen las conductas fundamentales que se realizan con los siguientes conceptos: ¬ Autorregulación de la atención: Este primer proceso o conducta trata de observar y atender a los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones y a los cambios que se van produciendo en ellos, estando completamente presentes y vivos en cada momento. Para ello, hace falta tener ciertas habilidades, en concreto, mantener la atención. Palabra que equivale a la consciencia o al ser consciente, con ella. En definitiva, se trata de mantener la atención sostenida en un objeto y tener la capacidad de conmutarla para dirigirla de nuevo a la respiración. Los pensamientos, MARCO TEÓRICO 28 lenguaje que no está restringido al empleado en un entrenamiento específico de habilidades o meditación. - The Mindfulness Questionnaire (MQ) (Chadwick, Hember, Mead, Lilley & Dagnan, 2005). Es un cuestionario de 16 ítems que mide Mindfulness en relación a una aproximación consciente a los pensamientos e imágenes desagradables. Aunque el cuestionario presenta un solo factor, los autores reflejan los siguientes componentes: observación, dejar ir, ausencia de aversión y no enjuiciar la experiencia, aunque no recomiendan la computación de estas subescalas. - Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS) (Cardaciotto, 2005). Recoge la aproximación de Kabat-Zinn (1994) siendo al mismo tiempo congruente con la formulación de Bishop et al., (2004). Presenta 20 ítems constituidos en dos factores, ―conciencia del momento presente y ―aceptación. - Toronto Mindfulness Scale (Lau, Bishop, Segal et al., 2006). Se ha informado de una primera versión de 10 ítems con un factor (Bishop et al., 2004) no publicada que se obvia. La actual contempla los dos componentes de la definición operativa del grupo de Bishop, autorregulación de la atención y actitud de curiosidad, apertura y aceptación. Inicialmente, se propusieron 15 ítems que a la postre se han reducido a 13. - Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer, Hopkins, Smith, Hopkins, Krietemeyer & Toney, 2006). Escala desarrollada por los autores de la KIMS, está basada en los resultados de un análisis factorial de cinco de las escalas más importantes sobre Mindfulness, las escalas KIMS (Baer et al., 2004), FMI (Buchheld et al., 2001), MQ (Chadwick et al., 2005), MAAS (Brown & Ryan, 2003). 2.3. Bases Budistas del Mindfulness El punto de partida del Mindfulness es una tradición que tiene una existencia mínima de 2.500 años, porque la acotamos al espacio temporal de Buda (Siddhartha Gotama), el gran unificador e integrador de una tecnología (sabiduría) posiblemente ancestral. Buda, a modo de investigador y experimentador a la vez, se plantea el problema del sufrimiento humano y decide investigarlo. Básicamente, MARCO TEÓRICO 29 el principal objetivo de las enseñanzas de Buda fueron, y continúan siendo la erradicación o cese del sufrimiento humano (Rimpoché, S., 1994; Gyatso, T (S.S. el XIV Dalai Lama), 1997; Fulton & Siegel, 2005; Dalai Lama, 2007). El resultado de su investigación (sus enseñanzas) las llamo Dharmma, las presento como una solución universal y práctica para resolver un problema universal (el sufrimiento). Estas enseñanzas originales de Buddha tienen su reflejo más cercano en los textos del Canon Pali en los que se basa la tradición Theravada del Sudeste asiático y al cual nos ceñiremos ya que posiblemente sea más fácil de entender el origen budista del Mindfulness, constatando también la existencia de otras dos tradiciones que junto con la Theravada, son las más extendidas en Occidente: la tradición Zen (de origen chino originalmente) y las diversas escuelas del Budismo tibetano (Lutz, Dunne & Davidson, 2007). Ha de precisarse que Buda no enseño una religión, filosofía o sistema de creencias. Sus enseñanzas son una metodología precisa acerca del sufrimiento y su erradicación. Enseñanzas que parten de una premisa básica la propia experiencia como única autoridad suprema, se ha de examinar todo para comprobar si es lógico, practico y provechoso, no solo con la razón, sino experimentándolo directamente (Hart, 1997). La verdad sólo puede ser vivida y experimentada directamente dentro de uno mismo. Perseguía la realización concreta del inmenso potencial humano concentrándose en lo que cada cual puede y tiene que hacer por sí mismo. En palabras atribuidas a Budha, “todos los fenómenos son precedidos por la mente y que cuando ésta se comprende, se comprenden todos los fenómenos; además de que al controlar la mente se controlan todas las cosas” (Santideva, 1961). 2.3.1. Fundamentos básicos Los conceptos pilares sobre los que se asientan las enseñanzas de Buda y de los que emana la esencia estructural del Mindfulness es el texto guía Abhidharma (Nianaponika Thera, 1965) donde se recogen los dos sermones de Buda (Nianaponika Thera, 1965) 2500 A.C., Anapanasati Sutra (Rosenberg, 1999) y el Satipatthana Sutra (Nianaponika Thera, 1962). La complejidad de conceptos integrados en este texto, dirige a sintetizar los conceptos fundamentales para su comprensión a través de un mapa conceptual (figura 5) que se desarrolla a MARCO TEÓRICO 30 continuación:  Las Cuatro Nobles Verdades: primera noble verdad, la verdad del sufrimiento inherente a la existencia condicionada. La segunda noble verdad, la verdad del origen del sufrimiento, que es el deseo y el apego. Deseo de conseguir y conservar lo que nos resulta agradable o atractivo; y aversión, o deseo de liberarnos de todo lo que nos resulta desagradable. Tercera noble verdad, la verdad de que es posible la cesación del sufrimiento. La cuarta noble verdad, la verdad del camino que conduce a la cesación del sufrimiento, el que detalla el Noble Óctuple Sendero.  El Noble Óctuple Sendero: En él se hace una división tripartita en la que se describe un modo de vida caracterizado por el cultivo de la sabiduría (pañña), la ética (sila) y la concentración mental (samadhi). Teniendo cada una de ellas unas pautas precisas de desarrollo, justa(recta) comprensión u opinión, justo propósito (Sabiduría), justa palabra o habla, justa conducta o acción, justo sustento (Ética), justo esfuerzo, justa atención (Mindfulness), justa concentración (samadhi).  Desde el nacimiento hasta la muerte lo que la existencia humana realmente significa se denomina “sufrimiento”. Según Buda el sufrimiento (Dukkha) significa todas las sensaciones sentimientos y pensamientos dolorosos y en resumen todos los estados condicionados que son transitorios y están sujetos al cambio. Por esa razón consideramos el sufrimiento como el componente fundamental que subyace a toda vida humana. Por lo tanto, el liberarnos del sufrimiento (o la libertad en relación al sufrimiento) es la meta de nuestra vida (Dhiravamsa, 2004). Pero, también el sufrimiento nos proporciona una oportunidad de hacer algunos cambios y mejoras tanto individual, como colectivamente. MARCO TEÓRICO 31 Figura 5. Mapa conceptual de los elementos básicos de la Psicología budista Fuente: elaboración propia La tarea consiste en seguir varios pasos: Intentar entender correcta y totalmente lo que el sufrimiento es realmente; Cómo nace; Cuál es su causa raíz; Cómo puede finalizar; Y si es posible, que deje de dominar nuestra vida; Y si se puede detener, cuál es el camino correcto para que cese. 1. Respecto al primer paso el sufrimiento Dukkha se distinguen tres categorías (Dhiravamsa, 2004): • El sufrimiento ordinario: el experimentado por medio de nuestros sentidos dolores incomodidad y sensaciones desagradables tanto física como emocional y mentalmente (no conseguir lo que deseamos, la separación de los seres queridos, la vejez y la muerte). MARCO TEÓRICO 32 • El sufrimiento producido por el cambio: Hace referencia a todo tipo de placer y de dolor transitorio y cambiantes, la felicidad e infelicidad pasajeras, y todo nuestro cuerpo (físico, emocional y mental), estados psicológicos y factores espirituales que estructuran nuestra existencia. Todos son transitorios, impermanentes y están sujetos al cambio. El cambio de situación vital aunque sea positivo siempre produce alguna preocupación y aparece la ansiedad (que forma parte de nuestra existencia) acerca del futuro de nuestras circunstancias. La ansiedad es una forma de sufrimiento especialmente cuando se convierte en lo que sicológicamente denominamos un estado de ansiedad. Nos resistimos al cambio no queremos aceptarlo cuando llega, deseamos mantener nuestro estilo de vida. • El sufrimiento en forma de estados condicionados: suele ser la más sofisticada y difícil de entender de las categorías del sufrimiento. Se trata de Dukkha (sufrimiento/insatisfacción) como estado condicionado. Todo lo creado (cuerpo y mente, los estados mentales, emocionales, entre otros) es dukkha en sentido amplio. Poner fin a dukkha es poner fin a todos esos estados condicionados, aprender a desacondicionarnos, a liberarnos. 2. En cuanto al segundo de los pasos, el factor básico que subyace al proceso de nacimiento del mismo es “la ignorancia” en el sentido de ausencia de conciencia (y no de falta de información o conocimientos). Debido a esta ignorancia hacemos cosas tanto física, como verbalmente, que pueden afectar a los demás o incluso a nosotros mismos de forma desagradable. Para Buda, la ignorancia se refiere a la falta de comprensión de las Cuatro Nobles Verdades: la Noble Verdad del Sufrimiento, la noble Verdad del Nacimiento del Sufrimiento, la Noble Verdad el cese del sufrimiento, y la Noble Verdad el Camino que conduce al Fin del Sufrimiento. 3. El cooperante natural de la ignorancia es el “anhelo” (sed, deseo) causa principal del sufrimiento y el “apego” que se refuerzan mutuamente, impidiendo el autodesarrollo y la maduración. Hay cuatro tipos de apegos: placer de los sentidos, opiniones o puntos de vista, rituales e idea de si mismo. Podemos identificarlos también como egoísmo; indecisión y duda; deseo lujurioso; mala MARCO TEÓRICO 33 voluntad e ira reprimida; aferrarse al hermoso y dorado mundo de la forma; aferrarse al plano del infinito y más allá; orgullo; inquietud; ignorancia o ausencia de realización experimental. 4. La extinción del deseo no es la eliminación de este, desde el punto de vista científico este sería un hecho imposible ya que el deseo es una energía y ninguna energía puede ser destruida o aniquilada que sólo puede ser cambiada o transformada. Desde el punto de vista budista la energía del deseo ha de ser transformada totalmente para convertirse en una respuesta no contaminada para vivir de forma completamente integrada.  Cuatro “Fundamentos de la Atención”: (1) Se dirige al cuerpo, (2) a las sensaciones, (3) al estado de la mente o condiciones generales de consciencia en un momento dado, y (4) al contenido mental, esto es al contenido concreto u objeto de la consciencia en un momento dado. Sobre la contemplación del cuerpo se consideran la atención a la respiración (anapana-sati), la atención a las posturas del cuerpo, la atención con clara comprensión (que se extiende a todas las funciones del cuerpo), la contemplación de las partes del cuerpo, la contemplación de los cuatro elementos. o Sobre la contemplación de las sensaciones se describe su tipología considerándolas agradables, desagradables y neutras, si su origen es físico o mental, reconociéndose la sensación como el estadio del cual surgen las emociones que conducen al sufrimiento. o En la explicación de la contemplación del estado de la mente, se propone que la mente sea colocada ante el espejo claro de la atención pura, para percibirlo ecuánimemente tal como se presenta en un momento dado. Por ejemplo, se constata si es un estado mental en el que hay, o no hay deseo, u odio, u ofuscación; o un estado mental en el que existe, o no existe concentración. Es decir, simplemente se toma conciencia de cómo es el estado, sin elaborar o enzarzarse en argumentos de justificación, de crítica o de interpretación. o En la explicación de la contemplación de los contenidos mentales se propone la observación de los contenidos del pensamiento o configuraciones mentales y se sugieren ejercicios para tomar conciencia si MARCO TEÓRICO 34 en el contenido están presentes los obstáculos mentales o los factores de iluminación.  En el Buda-Dharma no existe palabra para una “emoción”, todas las emociones se incluyen en los “estados mentales” y los de la conciencia como puede ser, la ira, la pereza, la ansiedad, la preocupación, la agresividad, la inquietud, la paz, la tranquilidad, la serenidad, el afecto y la compasión. Esta es la razón por la que en el Dharma no haya un término específico para las emociones. Existe un término para el sentimiento (vendaná), pero el sentimiento no es una emoción. El sentimiento si lo comparamos con emoción es muy débil. El sentimiento es simplemente sensación y valoración de la experiencia (Dhiravamsa, 1993).  En el budismo se han postulado los Cuatro Pensamientos Inconmensurables o sin límites (también llamados cuatro estados sublimes) como ejes centrales que rigen su filosofía (Gyatso, 1997): 1. Compasión o Bondad Amorosa (karuna): que todos los seres estén libres de sufrimiento y de sus causas (auto-engaños, confusiones y los pensamientos negativos). 2. Amor incondicional (metthâ): que todos los seres posean la felicidad y sus causas, implicando las cinco perfecciones (generosidad, paciencia, entusiasmo, ética, concentración y sabiduría). 3. Gozo o Alegría (mudita): una mente llena de Compasión y Amor, es una mente llena de alegría y de gozo. Descubrimos que nuestra mente natural es un estado de paz y regocijo, pero además de esto, notamos un estado de claridad, de lucidez, que es también, inseparable del gozo. 4. Ecuanimidad (upekkha): como todos los problemas vienen del apego y del rechazo, la ecuanimidad proporciona felicidad a la mente, la pacífica y la tranquiliza. Además con una mente relajada, se logra un cuerpo relajado y una respiración relajada.  Respecto al ser humano, una de las conclusiones que Buda obtiene de su investigación es que el hombre es una combinación temporal de cinco (pañca) agregados (khanda): rúpa (el cuerpo), vedaná (sensaciones y sentimientos), sanña (percepción), sankhára (formaciones mentales o patrones energéticos) y MARCO TEÓRICO 35 viññána (conciencia).  Kilesas: las principales contaminaciones, son la ignorancia, el deseo compulsivo y el apego. Con la contemplación de los 5 agregados se eliminan las kilesas.  Respecto a la “Existencia del ser”, se reconocen en ella tres características (Dhiravamsa, 2002): 1. Impermanencia (anicca): Todos las cosas en esta vida ya sean materiales o psicológicas están sujetas a la ley del cambio. 2. Insatisfacción y vacío o falta de sustancia: sufrimiento. 3. Entidad permanente o ausencia de yo (anattá): concebimos nuestra existencia como una entidad separada y al establecer el yo automáticamente surge el otro como un opuesto. Pero no existe un yo separado (o sujeto) o aislado de su contexto, todo está relacionado y es interdependiente.  Pensar que podemos encontrar placeres duraderos y evitar el dolor es lo que el budismo llama “samsara”, un ciclo sin salida que da vueltas y vueltas interminablemente y nos causa un gran sufrimiento (Chödrön, 1998).  Buda tiene dos definiciones para la “felicidad”: la primera, Nirvana es la felicidad suprema (Nibbánam paramam sukham). La segunda: el apaciguamiento y la calma de los sankháras (nuestras formaciones o fuerzas mentales) conduce sin duda a la felicidad (Sankhárupasamo sukho). Cuando todos las contaminaciones o impurezas, fuerzas oscuras y fuegos internos (Kilesa) derivados de los sankháras son extinguidos aparece la Felicidad o Nirvana. Por lo tanto, el camino hacia la Iluminación, hacia el Nirvana, nos conduce a la Felicidad definitiva, siendo la meditación Vipassana el vehículo para alcanzarla. 2.3.2. Meditación Vipassana La práctica de meditación más utilizada actualmente en Occidente es la meditación Vipassana (en inglés, Insight Meditation) que se traduce habitualmente como conocimiento intuitivo, visión cabal (en inglés “awarenesss or insight Meditation”) o simplemente Vipassana (su nombre completo es Anapanavipassana que significa “plena consciencia de la respiración”). Para Dhiravamsa (2002) MARCO TEÓRICO 36 significa “un ver claro y total, una visión profunda y panorámica, ver con el ojo de la totalidad”. Según refieren algunos autores (Doshi, 1989; Fleischman, 1989) este tipo de meditación facilita el cambio de personalidad. Para Fleishman (1999) la meditación vipassana es una técnica que supone un ejercicio de trabajo psicológico. Consiste en entrenar la mente para experimentar la realidad sin ningún rechazo de la experiencia que se está viviendo en cada momento; es el “estar presente” (Brown & Ryan, 2003). La meditación Vipassana es la que mejor encaja con los modelos médicos occidentales y sobre la que existe gran evidencia en cuanto a sus efectos benéficos en múltiples trastornos. En Psicología generalmente se suele utilizar meditación mindfulness en lugar de meditación insight (Mañas, 2007). La meditación Vipassana se centra en la respiración natural, observando la naturaleza cambiante de cuerpo y la mente, y así, experimentar la verdades universales de la impermanencia, el sufrimiento y la ausencia del yo (NayakaThera, 2003). En la meditación de la conciencia plena, también conocida como awareness o insight, la conciencia, vaga de un lugar a otro dentro del presente, dando la bienvenida y aceptando los estímulos tal y como se sienten (Baer, 2003). En la meditación de awareness no se tiene como objetivo la eliminación de los pensamientos, sino que cuando aparece un pensamiento, sentimiento, sensación o emoción, se le da la bienvenida porque es una ocasión para entrenarse en sentirla, sin intervenir. Lo importante en esta fase es no hacer. No nos identificamos con los pensamientos porque ellos nos alejan del presente. No se siguen las emociones porque no se actúa. No nos apegamos a las sensaciones porque no se las quiere eliminar, por muy desagradables que sean. La meditación de la Atención Plena permite la percepción objetiva de las cosas tal y como son, sin juzgarlas a través de su apariencia. La palabra Vipassana significa literalmente “ver con claridad”. Por lo tanto, la meditación Vipassana es una herramienta para desarrollar cómo ver las cosas, sin pensar, sin comentar, sin opinar, simplemente observando, sin explicar las cosas que vemos, ya que ellas se explican por sí mismas. En resumen, “Cómo ver” es más importante que “Qué ver” MARCO TEÓRICO 37 (Dhiravamsa, 2002). En esta formulación, Vipassana también se convierte en una forma de vida puesto que si dejamos que las cosas sean, tal y como son y las aceptamos, nos liberamos de lo ilusorio. Dejamos de mirar al mundo a través de las gafas de colores o empañadas (según creencias personales o estructuras mentales, entre otras) para ver sin gafas (Dhiravamsa 1991). 2.3.2.1. Métodos de práctica de meditación Vipassana La meditación en la Atención Plena requiere para ser estable dos componentes (Bishop et al., 2004; Germer, 2005): a. Samathi: es el proceso de estabilización de la mente que permite alcanzar un buen estado de tranquilidad, firmeza de la consciencia y absorción meditativa. b. Vipassana (atención plena o Mindfulness): es el proceso de ser consciente, de darse cuenta y ver con claridad la realidad. Estos dos procesos se dan a la vez de manera natural cuando la meditación llega a un grado de profundidad. Según refiere Mañas (2009) ambos tipos de meditación parecen actuar sobre diferentes estructuras neuronales. De forma resumida podría decirse que la meditación insight produce una activación del sistema nervioso, en oposición a los efectos de la meditación—concentración, donde lo que se consigue es una respuesta de relajación. Lo más importante de la meditación es la simpleza de su práctica, las instrucciones ayudan a mantener una línea o camino, poniendo toda la energía en “mirar” (mirada amable). Esta mirada de forma progresiva y natural incorpora la capacidad de observar plenamente, de ser consciente y darse cuenta (Dhiravamsa, 2002). Este proceso de ser consciente de la Atención Plena presenta tres elementos (Dhiravamsa, 2002): 1. La atención (concentración en la respiración) que es el elemento inicial y consiste en dirigir el foco a un punto (fosas nasales, abdomen) aunque al MARCO TEÓRICO 44 sino por otros mecanismos y destacan que es posible que los participantes podrían haber aprendido a simplemente observar y aceptar su ira en lugar de actuar en el impulso de expresarlo o tratar de deshacerse de ella. Las reducciones, en tanto supresión de la ira y la expresión de la ira, resultó menos duradera que los cambios observados en otras variables. Para Rosenberg (2014), el papel que la rabia juega en nuestra vida es fundamental, es una especie de regalo que nos impulsa a conectar con las necesidades insatisfechas que disparan esa reacción. Hay otras maneras para responder ante la rabia, como distinguir sentimientos y necesidades, hacer peticiones claras y a apoyar conexiones que enriquecen la vida. Este trabajo con la ira sigue unos pasos concretos: 1. Identificar el estímulo de nuestra rabia sin confundirlo con la evaluación. 2. Identificar la imagen interna o juicio que nos provoca el enfado 3. Transformar esa imagen que contiene juicios en la necesidad que expresa. 4. Expresar a la otra persona la rabia transformada a en los sentimientos conectados con la necesidad que se haya detrás del juicio. 2.4.1.2 Ansiedad En cuanto a la ansiedad señalamos dos definiciones que se complementan y ayudan a determinar el concepto de emoción. La ansiedad se define como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de alerta que advierte sobre el peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para afrentarse a una amenaza. Entendiendo que es una sensación o estado emocional normal ante determinadas situaciones, siendo una respuesta habitual al estrés generado por diferentes situaciones cotidianas (SNS, 2006). La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2009) define la ansiedad como la vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una MARCO TEÓRICO 45 respuesta del Sistema nervioso autónomo (SNA) y cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo; o sentimiento de aprensión causada por la anticipación de un peligro. Se considera una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Se describen cuatro niveles de ansiedad: leve, moderada, severa y pánico; y de ellos aconseja utilizar esta etiqueta cuando se identifica a la persona en el tercer nivel y sufre una ansiedad severa. Describen sus características definitorias (NANDA, 2009) en conductuales (insomnio, expresión de preocupación), afectivas (angustia, atención centrada en el yo), fisiológicas (taquicardia, hormigueo, taquipnea, hipertensión arterial) y cognitivas (confusión, bloqueo, rumiación, entre otras). Los distintos autores plantean que los factores etiológicos de la ansiedad son diversos y en su génesis se sitúan en muchas ocasiones pensamientos irracionales o distorsionados (NANDA, 2009; Martín-Asuero y Garcia-Banda, 2010). Las teorías psicológicas interactivas explican la ansiedad en función de las características personales, las condiciones de la situación y, la interacción de la persona con la situación toda reacción de ansiedad dependerá de la interacción entre el rasgo de ansiedad del sujeto y las características estresantes de la situación (Bowers, 1972) y Endler (1973). Para el enfoque neo-conductista la ansiedad deja de ser considerada un fenómeno exclusivamente periférico para cobrar una significación central y cognitiva, pasando a tener una perspectiva multidimensional. Lang (1968) desarrolla la teoría tridimensional de la ansiedad. Basándose en la escasa correlación encontrada en los tres sistemas de respuesta (cognitiva, físico y motora): a) Respuesta cognitiva primaria, el distres subjetivo, sentimientos de terror, amenaza o catástrofe inminente experimentados como “desórdenes de pánico” o “desórdenes de ansiedad” generalizados. b) Las respuestas fisiológicas: incremento de la actividad del Sistema nervioso somático (SNS) o del Sistema nervioso autónomo como resultado de la activación del Sistema nervioso central (SNC) o de la actividad neuroendocrina, que producirá cambios cardiovasculares y un aumento en MARCO TEÓRICO 46 la actividad electrodérmica, del tono musculo-esquelético y del ritmo respiratorio. c) Respuestas motoras: son resultado del “aurosal” fisiológico y de las cogniciones de miedo. Hay dos tipos de respuesta: directas e indirectas (evitación y escape). Daniel Goleman (2003) plantea la posibilidad de una educación emocional porque básicamente el estado anímico no se va a mantener como una constante para siempre en nuestra vida. Con lo que estamos en disposición de entrenar las emociones consideradas “negativas” a la vez que cultivar cualidades humanas positivas como el amor y la compasión. En esta línea de la educación emocional se desarrollaría la regulación emocional desde el marco teórico y práctico del Mindfulness. 2.4.2. Regulación emocional y Mindfulness Según Mayer, Salovey & Caruso, (2000) la regulación de emociones empieza con su percepción. El paso siguiente es llegar a comprender los procesos emocionales y considerar sus variaciones. Finalmente, con la información obtenida de las emociones, su manejo o regulación nos permiten adaptarnos a contextos inter e intrapersonales (Mestre, Palmero y Guil, 2004). La regulación emocional requiere la participación de tres partes del encéfalo: a) el sistema límbico (procesos emocionales); b) la corteza cerebral, especialmente la prefrontal y la frontal (donde reside buena parte de nuestras habilidades intelectuales), c) los circuitos y/o estructuras neurales de interconexión de ambas partes, entre los que cabe destacar la corteza cingulada. El primer paso para la regulación de las emociones seria su percepción, en la que interviene la corteza visual que se encarga de crear una representación exacta y precisa del estímulo. El resultado del procesamiento cortical es enviado al núcleo amigdalino a través de la vía cortico-límbica (Bechara,Tranel, Damasio, Adolphs & Rockland, 1995). La regulación reflexiva de las emociones implica la previa conciencia de ellas y Edelman &Tononi, (2002) sugieren que en un momento dado solo un subconjunto de grupos neuronales del cerebro humano contribuiría directamente a la MARCO TEÓRICO 47 experiencia consciente. La regulación reflexiva de las emociones implica la capacidad de percibir, expresar, comprender y decidir influir sobre ellas. Es por tanto que requiera la participación de muchas estructuras y/o sistemas funcionales, (Ramos y Hernández, 2008). Para equilibrar las emociones Ricard (1998) recomienda cultivar cuatro aspectos esenciales: amor, ecuanimidad, compasión y gozo. Además, practicar respiración, (inspiraciónespiración) al darse cuenta que estamos ante una emoción o estado mental destructivo (Dalai Lama, 2006). Ricard (1998) señala que la práctica de las emociones consolida Estados Mentales Constructivos: respeto hacia uno mismo, autoestima merecida; sensación de integridad; compasión; benevolencia; generosidad; poder ver la verdad, la bondad y la justicia, el amor y la amistad, estos estados, como su nombre indica tienen más permanencia. Señalando que también en la práctica de la meditación se desarrolla esta regulación, con la investigación de la naturaleza última de las emociones destructivas, preguntarse ¿Cuál es su naturaleza? ¿De qué están hechas? ¿Cuál es su color? Constatando que son meras ilusiones de nuestra mente, estas se desvanecerán si hay constancia en el ejercicio de dicha meditación. En línea con lo expuesto, en el estudio de la emoción y su implicación en la adaptación del ser humano, nos encontramos con el concepto de Inteligencia Emocional definido por Salovey y Mayer en 1990-1997: “La habilidad de percibir con exactitud, valorar y expresar emociones; la habilidad de acceder o generar sentimientos que faciliten el pensamiento; la habilidad de comprensión emocional y conocimiento emocional; y la habilidad de regular emociones para promover el crecimiento intelectual y emocional. La Inteligencia emocional, desde este planteamiento, es considerada como la habilidad del procesamiento de la información emocional, igualándose a cualquier otra capacidad o habilidad cognitiva de la persona. El concepto de Inteligencia emocional conecta con el de regulación emocional (RE) tal y como lo plantean los autores que desarrollan el Mindfulness, implica redirigir nuestras reacciones ante las emociones experimentadas, así como MARCO TEÓRICO 48 observar los sentimientos acompañantes junto al pensamiento y distanciarte de ellos, desarrollando conductas más saludables. Las habilidades emocionales, como se refleja en diferentes investigaciones, se consideran predictivas de un mejor afrontamiento ante los sucesos vitales cotidianos y de mayores niveles de bienestar y ajuste psicológico (Salovey, et. al; 1999; 2002). Existen evidencias, a su vez, que la inteligencia emocional, definida como la habilidad para percibir, asimilar, comprender y regular las emociones propias y las de otras personas (Mayer & Salovey, 1997), juegan un papel importante como recurso de la persona para afrontar situaciones de tipo laboral e inclusive en el contexto académico. La práctica de Mindfulness nos enseña a acercarnos a las experiencias internas con curiosidad y aceptación, lo cual permite una actitud de no juzgar, elaborar, reparar o cambiar las experiencia (Bishop et al., 2004). Las personas atrapadas por emociones intensas y aterradoras tienen más probabilidades de tener dificultades para enfrentar sus emociones y aceptarse (Hayes, 2004). El entrenamiento en Mindfulness proporciona una forma de cultivar el equilibrio emocional y disminuir la retención de los patrones habituales que oscurecen la percepción y alteran el juicio (Kabat-Zinn, 1990). El trabajo en Mindfulness por un lado, implica una aproximación a la experiencia con curiosidad y aceptación (lo que resulta opuesto a la evitación), pero al mismo tiempo supondría una forma de regular la atención hacia la experiencia inmediata cuando la mente se encuentre divagando de forma recurrente sobre ciertos contenidos (opuesto a la intrusión) (Hayes et al., 2004). Algunos estudios revelan cómo la práctica del Mindfulness favorece un cierto distanciamiento frente a la experiencia interna y externa, lo que se traduce en una menor reactividad emocional (y un menor número de intrusiones relacionadas) y al mismo tiempo favorece la apertura a la experiencia con una cierta curiosidad (y una menor evitación de dicha experiencia (Hayes et al., 2000). Un método eficaz de regulación emocional, puede ser el de no comprometerse con las emociones a medida que ocurren. Este es el objetivo declarado de la conciencia plena. Es conceptualmente simple, pero muy difícil de lograr. Para ello se requiere una formación sistemática en no comprometerse con la emoción perturbadora (EP), tal como aparece, que a su vez exige una retirada de la auto-preocupación (Brown et al., 2007), aprender a observar simplemente los fenómenos mentales (pensamientos, sentimientos y sensaciones) que se MARCO TEÓRICO 49 manifiestan, tomar nota de cualquier tendencia a evaluar de manera consciente y no comprometerse con estos procesos. Este es el procedimiento que ha sido incorporado a las intervenciones basadas en Mindfulness. Los intentos de suprimir las reacciones emocionales o reevaluación cognitiva de estímulos emocionales son la antítesis de Mindfulness. Linehan (1993) señala que la correcta regulación emocional implica, tanto no suprimir la experiencia como no aferrase a la misma, estando relacionada con procesos cognitivos tanto conscientes (negación) como inconscientes (autoculparse) (Gross, 1998b). La adquisición y utilización diferencial de las estrategias de regulación emocional tienen repercusiones importantes para las evaluaciones que realicen los sujetos respecto a su grado de bienestar o malestar psicológico. La dificultad para regular emociones encuentra su máximo exponente entre aquellos que tratan de evitar afrontar sus estados emocionales, así como entre los que quedan atrapados por sus emociones y las experimentan de forma recurrente (Gross, 1998a). Se ha propuesto que evitar la experiencia de emociones desagradables y agradables puede en última instancia, ser potencialmente perjudicial, y la aceptación de las experiencias emocionales, beneficioso, independientemente de su valor (Whelton, 2004). Mindfulness es lo contrario de las estrategias de evitación y preocupación excesiva, parece representar un balance emocional que involucra la aceptación de experiencias internas, claridad afectiva y habilidad para regular las emociones propias y estados de ánimo, la flexibilidad cognitiva y un acercamiento saludable a los problemas. Mindfulness puede de hecho representar una base sólida desde la cual experimentar las vicisitudes de la vida sin perder nuestro propio balance o distorsionar nuestra experiencia. Esta es la esencia del concepto budista de ecuanimidad, el cual quizás es algo que podemos enseñar en terapia (Hayes et al., 2004). Como lo plantea Goleman (2001) estos datos resultan de gran importancia, pues plantean la posibilidad de una educación emocional. Es decir, "nuestro estado anímico promedio no es una constante con la tenemos que vivir irremediablemente el resto de nuestra vida. Podemos entrenar y cultivar cualidades humanas positivas MARCO TEÓRICO 50 como el amor y la compasión, experimentando con ello un estado de gozo y felicidad". 2.4.3. Resiliencia En este contexto de regulación también encaja el concepto de la resiliencia como habilidad que puede tener y usar el ser humano para superar las adversidades. La resiliencia psicológica se define como la flexibilidad en la respuesta a las cambiantes demandas de la situación y la capacidad de recuperarse de las experiencias emocionales negativas (Block J. H., Block J., 1980; Lazarus, 1993). Según Coutou (2002), la resiliencia es un conjunto de conductas positivas y hábitos mentales. Como señala Sivilli & Pace (2014) la resiliencia abarca procesos fisiológicos y psicológicos, como la adaptación al cambio, la regulación emocional, la flexibilidad mental y la respuesta apropiada al estrés. El estrés agudo y crónico puede causar daño psicológico y fisiológico significativo, pero las habilidades de resiliencia pueden servir para amortiguar de los muchos efectos negativos del mismo. No hay una manera fija, ni una manera óptima de reaccionar a cualquier situación dada, más bien se considera que hay formas más que convenientes que otras, dependiendo del individuo y en relación con las circunstancias que cada uno está viviendo, haciendo cada momento único. Las investigaciones realizadas en las últimas dos décadas apoya la idea de que las prácticas contemplativas son métodos eficaces de formación y desarrollo de las habilidades que contribuyen a la resiliencia (Sivilli & Pace, 2014) ya que consideran que capacitan a las personas a tomar conciencia de su propio pensamiento y a las reacciones de las tensiones inevitables de la vida; ayudan a tomar decisiones que optimicen su forma de relacionarse con sus propias experiencias. Pueden aumentar la atención y la regulación emocional, desarrollar la plasticidad neuronal, optimizar la respuesta al estrés, y mejorar el funcionamiento psicosocial. Las personas que participan en las prácticas contemplativas perciben los estresores como menos amenazantes y utilizan fórmulas de afrontamiento más eficaces y estrategias de resolución de problemas (Walker & Salt, 2006; MartinBreen & Anderies 2012; Zolli & Heally 2012, Garrison Institute, 2014). Autores como MARCO TEÓRICO 51 Streeter et al., (2007) se plantean detalles importantes para hacer frente a las dificultades cuando afirman que mientras que a menudo no podemos cambiar o evitar las dificultades que enfrentamos en la vida, siempre podemos cambiar la forma en que nos preparamos para reaccionar frente a estas dificultades. La resiliencia implica comportamientos psicosociales positivos, entre ellos se encuentran el optimismo; la confianza; el ego resistencia y control; la reevaluación cognitiva; la regulación emocional; la capacidad de aprender; la falta de negación; las estrategias de afrontamiento positivas; un sentido de propósito y la capacidad de encontrar un sentido; la conciencia metacognitiva; la flexibilidad de pensamiento; apertura al apoyo social; y la capacidad de reorganizarse en respuesta a las cambiantes circunstancias externas (Bonanno, Galea, Bucciarelli & Vlahov, 2007). Como recoge Sivilli & Pace (2014) en su análisis, otro componente clave de la resiliencia es la regulación de lo emocional o capacidad de conocer y modificar las reacciones emocionales, reforzada por la formación en prácticas contemplativas como el Mindfulness. Estas modificaciones pueden ser adaptativas o desadaptativas. Al respecto, los autores plantean como ideal, el que una persona fuera capaz de utilizar una combinación de conciencia metacognitiva y la compasión para regular sus emociones para que sean apropiados para la situación dada. 2.4.4. Atención ejecutiva En el contexto de la Atención Plena (Mindfulness), los estudios se centran en el detallar el concepto de atención plena, siendo escasas las investigaciones que miden o consideran la atención ejecutiva junto con la atención plena, entre sus variables de estudio. Existe una aceptación generalizada de la definición operativa de atención plena elaborada por Bishop et al., (2004) señalando la “regulación de la atención” como un aspecto fundamental de la práctica del Mindfulness. La Autorregulación de la atención tiene como meta según estos autores, el mantenimiento y la redirección de la atención, así como, la selección de estímulos concretos para incrementar el reconocimiento de los eventos mentales. Este componente encierra los procesos de (a) atención sostenida; (b) conmutación de la atención y, (c) inhibición de la elaboración de pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones. MARCO TEÓRICO 52 La presente investigación establece la necesidad de definir además de la atención, la atención ejecutiva para observar las conexiones existentes entre ambos conceptos. La atención en general, ha sido definida como el mecanismo implicado directamente en la activación y el funcionamiento de los procesos de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica (García, 2008). Se trata, por tanto, de un proceso complejo que al estar constituida por distintos subprocesos ha dado lugar a establecer distintas clasificaciones y subtipos asociados también a diferentes mecanismos o circuitos neurales (Cuesta, M., de Iscar, M., Begega, M., Méndez, M., Álvarez, L., Solís, G. et al., 2007). Las redes corticales y subcorticales median entre distintos aspectos de la atención, sin esta función moduladora de las áreas subcorticales, el cerebro no atiende eficazmente. Las redes atencionales con la práctica del mindfulness pueden modificarse (Raz y Buhle, 2006) las técnicas de neuroimagen están dando muestra de ello. Pero no existe un consenso entre los psicólogos a la hora de conceptuar la atención. Esto se debe a que la atención no es un concepto unitario, sino el nombre bajo el que se agrupan una variedad de fenómenos psicológicos. La atención, de algún modo, posibilita la adecuada orientación de nuestro comportamiento a los requisitos de la tarea. Estos requisitos pueden hacer que en una situación concreta, sea necesario seleccionar información, que en otras, demande la capacidad de compartir o dividir la atención entre varias tareas o fases de la misma, o que en otras condiciones sea más apropiado concentrar y mantener la atención. En otras palabras, la atención focaliza selectivamente nuestra conciencia, regula la entrada de información en nuestro sistema filtrando o ignorando parte de esa información, resuelve la competencia entre estímulos para su procesamiento en paralelo y facilita la percepción, la memoria y el aprendizaje (Siegel, D. J., 2010). La atención y las funciones ejecutivas se relacionan por su ubicación anatómica, y también colaboran entre ellas. Rebollo y Montiel (2006) plantean que la atención no es una función ejecutiva, sino que colabora para que éstas se integren. Por encima de estos mecanismos atencionales se encuentra la atención como mecanismo supervisor de la ejecución llevada a cabo. De lo anterior, se desprenden diversas clases de atención: atención selectiva, atención dividida, atención sostenida o vigilancia, concentración y atención ejecutiva. MARCO TEÓRICO 53 Siegel (2010) plantea que la mayoría de las investigaciones sobre atención se centran en tareas que ya existen en la naturaleza, tales como atender a estímulos, flexibilidad atencional ante estímulos cambiantes, gestión de flujos de información competitivos, entre otros; pero considera que el Mindfulness tiene una cualidad distinta, porque en ella se da una receptividad y meta-atención qué se diferencian bastante de los procesos atencionales activos y mediados por estímulos. En el proceso de atención, este autor establece tres aspectos que regulan el flujo de energía y de información: la atención ejecutiva, la atención de orientación y la atención de alerta. Según los autores, la atención ejecutiva presenta varias características que la describen como selectiva, de supervisión o atención focalizada: ¬ La atención selectiva puede definirse como la capacidad para centrarse en uno o dos estímulos importantes, mientras se suprime deliberadamente la consciencia de otros estímulos distractores (Zillmer & Spiers, 1998). Se encarga de controlar los procesos y mecanismos por los cuales el organismo procesa tan solo una parte de toda la información, y solo da respuestas a aquellas demandas del ambiente que son realmente útiles o importantes para el individuo. Por lo tanto, la atención selectiva implica la selección de los estímulos que se presentan en el ambiente, y la selección del proceso y/o respuesta que se va a realizar. ¬ La atención dividida (supervisión) hace referencia a la actividad mediante la cual se ponen en marcha los mecanismos que el organismo utiliza para dar respuesta ante las múltiples demandas del ambiente. En este caso, se trata no de seleccionar aspectos específicos de la información, sino de atender a todo lo que se pueda al mismo tiempo (Zillmer & Spiers, 1998). ¬ La atención sostenida ha sido definida como la actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismos por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos durante periodos de tiempo relativamente largos (Parasuraman, 1984). Distintos autores (Cooley & Morris, 1990; Bench, Frith, Grasby , Friston, Paulesu, Frackowiak et al., 1993; Desimone & Duncan, 1995) coinciden en MARCO TEÓRICO 60 y posturas observando las sensaciones corporales (Kabat-Zinn, 1990). Según el autor, la práctica informal es la adaptación del Mindfulness formal (especialmente la concentración en la respiración) mientras uno se encuentra en las diferentes situaciones de la vida diaria, se les anima a parar y prestar atención con sinceridad y sin juicio donde quiera que se encuentren en sus hábitos y situaciones vitales (comer, andar, estudiar, entre otros). La palabra práctica es utilizada con frecuencia en la aproximación MBSR; práctica no quiere decir ensayo, no se refiere a una actividad como algo diferente de la vida real, ni intentar ser alguien distinto o llegar a convertirse en algo mejor o conseguir mejores resultados. Se trata de una experiencia de aproximación con consciencia a la vida cotidiana, que sólo puede ser comprendida a través de la experiencia directa del individuo. Por esta razón, el MBSR demanda un importante compromiso de los participantes para meditar diariamente en casa. La meta de este compromiso para la práctica formal e informal de Mindfulness es cultivar la continuidad de la consciencia en todas las actividades y desafíos de la vida diaria (Kabat-Zinn, 2003). A los participantes se les solicita un compromiso de 45 minutos a una hora de práctica de meditación formal cada día durante ocho semanas. Según Cebolla, A., & Miró, M. T. (2007), Kabat-Zinn no elabora una explicación psicológica del efecto del programa diseñado, sino que se basa en los textos budistas para su explicación, pero tiene el mérito de ser pionero en buscar una aproximación científica, sistemática y rigurosa a la meditación, desde una perspectiva médica o psicosomática. El entrenamiento con el programa de Kabat-Zinn (1990) ha generado diversas investigaciones científicas en torno al mismo cuyos resultados son variados. Aunque los ámbitos fundamentales de aplicación han sido el estrés y el dolor, también existe otro amplio rango como en psoriasis (Kabbat-Zinn, 1998), SIDA (Robinson, Mathews & Witek-janusek, 2003), cáncer (Kabat-Zinn, 2003; Carlson, Ursuliak, Goodey, Angen, & Speca, 2001; Carlson, Speca y Patel, & Goodey, 2003), enfermedades del corazón (Tacon, McComb, Caldera & Randolph, 2003), relación de pareja (Carson et al., 2004). También ha sido aplicado en la reducción de la frecuencia de los ataques de pánico y su evitación, llegando a disminuir de manera efectiva los síntomas de ansiedad y de pánico; puede ayudar a mantener estas reducciones en los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y de agorafobia (Kabat - Zinn, Massion, Kristeller, Peterson, Fletcher & MARCO TEÓRICO 61 Pbert, 1992). Entre otros, se ha constatado, la utilidad del programa para modificar ciertas funciones fisiológicas e inmunitarias (Davidson, 2003). 2.5.1.2. Terapia cognitiva basada en Mindfulness Dentro del grupo de terapias que utilizan el entrenamiento en meditación esta la terapia cognoscitiva en prevención de recaídas para la depresión basada en la atención plena (Mindfulness Based Cognitive Therapy, MBCT), desarrollada por Segal, Williams & Teasdale (2006). Es un programa de entrenamiento con 8 semanas de duración que incorpora componentes del programa de Kabat-Zinn con principios de la Terapia Cognitiva clásica y fue desarrollado para evitar recaídas en pacientes con historial depresivo, buscando que las personas desarrollen habilidades metacognitivas experimentando los pensamientos sin considerarlos reflejos de la realidad. Utiliza la psicoeducación y la atención plena para que la persona se distancie de los pensamientos negativos automáticos, sin responder a estos cuando aparezcan enfocándose en la respiración como ancla para llevar la atención al presente (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Al igual que el MBSR, este programa consta de 8 semanas con una sesión semanal de dos horas de duración, con planificación de tareas para casa, y generalización de la práctica a la cotidianidad. Sin embargo, no se lleva acabo el día de retiro en silencio. El programa detallado de la aplicación está publicado paso a paso (Segal et al., 2002). También Miró (2007) detalla las principales novedades del programa, cuyas características específicas se resumen a continuación: • Registros de actividades de momentos agradables y desagradables. • Mini-Meditación de tres minutos en la respiración, incorporados a la vida cotidianaque se desarrollan según las necesidades, y siguiendo el protocolo: (1) centrarse en lo que ocurre durante un minuto, reconocer la experiencia; (2) llevar la atención a la respiración; y (3) llevar la conciencia a todo el cuerpo. • Enfocar la mente en las dificultades durante la meditación sentada trayendo a la mente una situación problemática de manera intencionada. De este modo los participantes se hacen conscientes de cómo se enfrentan a las MARCO TEÓRICO 62 dificultades, reconociendo si existe aversión o evitación hacia ellas y tratan de trabajar con ellas a través de la atención consciente y la compasión hacia sí mismos. • Ejercicios de terapia cognitiva clásica. Toda esta serie de ejercicios del programa no tienen como objetivo cambiar pensamientos distorsionados, al contrario tratan de facilitar la comprensión del cliente acerca de la influencia de los pensamientos en los cambios de estado de ánimo y en el mantenimiento del piloto automático. De modo que el programa desarrolla un entrenamiento en habilidades de auto-observación o autoconciencia de los propios estados mentales. Sin embargo, esta auto-observación sería adaptativa (Watkins & Teasdale, 2004) en contraposición con la auto-observación rumiadora no adaptativa. El sujeto está interesado en lo que ocurre en el presente, no compara el estado actual con el ideal, no enjuicia lo que observa y acepta la impermanencia o transitoriedad de cualquier experiencia. Detallando sus características, según Teasdale (2004), el objetivo de un posible tratamiento de las recaídas en depresión no debe ser tanto evitar los estados de tristeza o infelicidad, como reducir la probabilidad de que los ciclos rumiativos se restablezcan en momentos de incremento de disforia, reactivando el engranaje depresivo. Teasdale (1999), en el abordaje de la prevención de recaídas se enfoca más hacia la relación que los clientes establecen con sus sentimientos y pensamientos, proponiendo una forma de trabajo grupal con tareas para casa. El propósito es lograr la des-automatización del engranaje depresivo, para que cuando surja la vulnerabilidad en el estado de ánimo bajo, no se reactive el proceso de la recaída. Por tanto, el cambio crucial respecto a la terapia cognitiva clásica es que se deja de atender al contenido de la cognición y se pasa a centrarse en “cómo se procesa la experiencia”. De este modo, Teasdale destaca el cambio desde la configuración implicacional o experiencial, en lugar de en la configuración proposicional. Así, propone el término ―insight metacognitivo― para subrayar el objetivo terapéutico de lograr la experiencia de percibir los pensamientos como pensamientos y no como reflejos de la realidad. Para reducir el malestar emocional de poco sirve saber a nivel intelectual que los pensamientos no describen la realidad (conocimiento metacognitivo a nivel proposicional), ya que sólo los cambios emocionales que se MARCO TEÓRICO 63 dan en el nivel implicacional, permiten que se experimente el insight metacognitivo. Por otra parte Segal, Williams & Teasdale (2002) distinguen dos modos de pensamiento. Uno de ellos es el “modo de hacer”, en el que el pensamiento está orientado a la consecución de la meta, asociado a un estado de insatisfacción hasta conseguir su logros, siendo los pensamientos circulares, con un juicio continuo, la mente se encuentra tan preocupada en analizar el pasado y el futuro que el presente pierde su relevancia. El otro modo, es el “modo de ser”, en el que los pensamientos están centrados en el presente, relacionándose con él de forma directa e inmediata, siendo solo imágenes que aparecen en la mente y que dejamos marchar. El objetivo del MBCT es entrenar las habilidades que permiten a los individuos pasar del modo “hacer” al modo “ser”. En cuanto a la variable instructor, la pedagogía y los procesos de la enseñanza MBCT se plantean diferencias importantes entre MBSR y MBCT especialmente en el ámbito de aplicación y las cualidades requeridas a los instructores para desarrollar el programa. Según Crane, Kuyken, Mark, Williams, Hastings & Cooper (2011) MBCT comúnmente se ofrece en entornos clínicos o en contextos donde se requiere un modelo psicológico de base que proporciona un marco vital para la comprensión de los factores que subyacen y mantienen problemas complejos. El instructor de MBCT que se plantea utilizar el enfoque en este tipo de entornos clínicos necesita una formación clínica, además de la capacitación en el uso de modelos y tratamientos psicológicos basados en la evidencia. Por otro lado, el MBSR se ofrece en una gama más amplia de escenarios, incluyendo clínicas, negocios y contextos educativos. Los monitores de MBSR requieren una experiencia profesional y la formación pertinente para el contexto en el que tienen la intención de enseñar. Los autores coinciden en señalar que se requiere una práctica directa de desarrollo de la atención plena como parte de la formación del profesorado en MBSR (Crane et al., 2010), adquiriendo competencias para el manejo de las distintas situaciones a las que se expone en la enseñanza del programa MBSR. Destacar la importancia, según estos autores, del grado en que los instructores han de estar en conexión consciente con su experiencia directa (con su proceso interior) y la interfaz de este con el grupo, los participantes individuales y el proceso de enseñanza. A través del proceso de exploración contemplativa interior, MARCO TEÓRICO 64 el maestro encarnará de manera natural las cualidades que son inherentes en la propia exploración (por ejemplo, el enfoque intencional de la atención, dedicada curiosidad, la ecuanimidad o compasión). Así se muestra la esencia del potencial que ofrece la atención en un nivel más allá de lo conceptual. Los maestros no están compartiendo un enfoque filosófico con sus participantes; están participando con ellos en una exploración que es parte integral de su propia vida. En nuestra experiencia personal, nuestra capacidad para encarnar la esencia de las enseñanzas de atención plena depende de una continua conexión en "vivo" con nuestra propia práctica y con las enseñanzas de las tradiciones de sabiduría que dieron lugar a la atención plena. La calidad de una sesión basada en la atención plena depende de la comprensión del instructor de lo que se requiere para ofrecer un programa a la vez que una arraigada y profunda práctica personal de la atención plena (Kabat-Zinn, 2011), integrado con las habilidades y entendimientos pertinentes al programa en particular o contexto en el que se ofrece la enseñanza (Teasdale et al., 2003). Los diferentes autores coinciden al señalar que una competencia relacionada es la capacidad para localizar la enseñanza en los principales contextos seculares, sosteniendo conexión y manteniéndose fiel a la sabiduría y la comprensión inherente dentro de las tradiciones que dieron lugar a la enseñanza de la atención plena (Santorelli, 1999; Segal et al., 2002; McCown et al., 2010; Kabat-Zinn et al., 2011) estos autores ofrece una base sólida para el desarrollo de descriptores de competencia. 2.5.1.3. Terapia conductual dialéctica La terapia dialectico-conductual (DBT o TDC) desarrollada por Linehan (1993), está enfocada a pacientes con trastorno límite de la personalidad, abordando diferentes modalidades terapéuticas a una jerarquía de objetivos de tratamiento, buscando eliminar o reducir conductas suicidas y desadaptativas, enseñando habilidades conductuales de afrontamiento, teniendo en cuenta la atención plena como habilidad centrada en el “que” hacer (observar, describir, participar) y el “cómo” hacerlo (no-juicio, enfocándose en una sola cosa a la vez y ser efectivo) para ejercer las competencias. Se basa en una cosmovisión dialéctica, visión del mundo, que postula que la MARCO TEÓRICO 65 realidad se compone de oposición de fuerzas. La síntesis de estas fuerzas da lugar a una nueva realidad, que a su vez está formada por fuerzas opuestas, en un continuo proceso de cambio. En TDC, el centro de la dialéctica es la relación entre la aceptación y el cambio (Linehan, 1993). Es un programa que utiliza el Mindfulness y entrenan grupos de habilidades en las que se incluyen materiales didácticos, tareas y revisiones que permitirán el éxito de la terapia y es visto como el mecanismo primario de esta intervención (Waltz et al., 2009). En él, no se utiliza explícitamente la meditación. En un ejemplo de cómo se trabaja, los clientes imaginan que la mente es una cinta transportadora. Pensamientos, sentimientos y sensaciones que vienen por la cinta, se observan, etiquetan y categorizan. En otro ejercicio, los clientes imaginan que la mente es el cielo y que los sentimientos y las sensaciones son nubes que se ven pasar. Se les enseña varias formas en la observación de la respiración, incluyendo la respiración hacia dentro y hacia fuera, contar las respiraciones, coordinar la respiración con pasos al caminar y la respiración mientras se escucha música. Algunos ejercicios fomentan el conocimiento consciente durante las actividades diarias, como hacer el té, lavar los platos o la ropa, la limpieza de casa o tomar un baño. 2.5.1.4. Terapia de aceptación y compromiso La terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) tiene su base en el análisis de la conducta (Hayes & Wilson, 1994). Aunque ACT no describe sus métodos de tratamiento en términos de la atención o la meditación, si comparte abordajes propios de Mindfulness. Es una terapia conductual que se apoya en el funcionalismo contextual y que comparte el fondo filosófico del constructivismo y el constructivismo social (Hayes et al., 2006). Postula un criterio de verdad basado en la utilidad y considera la psicopatología como una consecuencia de los procesos relacionados con el lenguaje. La ACT se basa en la teoría de los marcos relacionales (RFT), que considera imprescindible tener en cuenta los procesos cognitivos para entender el comportamiento. Según este modelo, la conducta verbal de los seres humanos está determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación con otros. MARCO TEÓRICO 66 El objetivo de la Terapia de Aceptación y Compromiso es producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece y no permite al individuo vivir con plenitud. Esta flexibilidad psicológica es la habilidad para contactar más plenamente con el momento presente, para así cambiar o persistir en lo que se está haciendo en tanto sirve a los fines preciados (Hayes, 2004). La flexibilidad psicológica está establecida en ACT a través de cinco procesos nucleares (Hayes, 2004): 1. Aceptación: tomar conciencia y abrazar activamente las experiencias privadas como ellas son, no tanto como ellas dicen que son, es la alternativa a la evitación experiencial. 2. De-fusión: Es el proceso de socavar la función regulatoria del comportamiento a través de eventos internos verbales, así como su impacto literal en la conducta; busca cambiar la funcionalidad de los pensamientos indeseables. 3. Self como contexto: generar y fortalecer una nueva perspectiva del self, un sentido trascendente del self, que implica un enfoque en el “aquí y ahora” en contraposición con el “allí y entonces”. Siendo consciente del propio flujo de experiencias sin apego a las misma. 4. Contacto con el momento presente: Promoviendo la observación y la descripción sin juicio de la experiencia presente (los eventos psicológicos y medio-ambientales). 5. Valores: áreas o cosas de la propia vida que a la persona le interesa cuidar. Son cualidades de acción en diferentes contextos. Desde esta perspectiva, los valores se consideran diferentes de las metas; ya que los valores son susceptibles de no ser logrados nunca, mientras las metas sí. Pueden ser conceptualizados como reglas o pautas verbales vinculadas a consecuencias construidas verbalmente. 6. La acción comprometida (comprometerse a cambios en su comportamiento): es un patrón de comportamiento constructivo que está regulado por valores, que incluye la práctica de habilidades, exposición y establecimiento de MARCO TEÓRICO 67 metas (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006). A los clientes de ACT se les enseña a reconocerse y auto-observarse, a plantearse que son capaces de dominar sus sensaciones corporales, los pensamientos y emociones. Se les anima a separar estos fenómenos de la persona que los tiene. También se les anima a experimentar pensamientos y emociones a medida que surgen, sin juzgar, ni evaluar, o el intento de cambiar o evitar dichas prácticas (Hayes et al., 2006). Busca enseñar la aceptación a los eventos privados (por ejemplo, los sentimientos) que no son posibles cambiar y reducir la tendencia a la evitación de experiencias, utiliza formas de interacción verbal no analíticas que incluyen las paradojas, metáforas y ejercicios de exposición plena y consciente en el aquí y ahora (imaginarse una marcha de pequeños soldados que llevan pancartas con las palabras o las imágenes de los pensamientos permaneciendo como observador sin unirse al desfile, por ejemplo). La ACT planteada por Hayes et al., (2005) adopta principios y técnicas del acercamiento de Kabat-Zinn (1990), enfocado primeramente en el entrenamiento de la respiración y enseñan los principios de la atención, conciencia, enfoque en el presente y aceptación/no juzgar a como ellos se refieren a las experiencias internas. A los clientes se les enseña el concepto de compromiso mental con las emociones, y ellos aprenden a observar situaciones de evitación y preocupación con sus emociones y las consecuencias de estas estrategias en sus propias vida. En este programa tampoco se utiliza la meditación de forma explícita. 2.5.1.5. Terapia cognitiva conductual con Mindfulness integrado Cayou, en 2014 se plantea que ”como estado mental, el Mindfulness se experimenta como una conciencia sensorial elevada del momento presente, libre de juicios, de reactividad y de identificación con la experiencia. Y como práctica, requiere un enfoque de atención sostenida y deliberada en los procesos sensoriales con una aceptación incondicional de la experiencia sensorial”. Sobre esta base conceptual desarrolla la TCCMi con un enfoque terapéutico sistémico que integra meditación con elementos centrales de métodos cognitivos y conductuales y señala “con el fin de enseñar a los pacientes a interiorizar la MARCO TEÓRICO 68 atención para regular las emociones y la atención, a externalizar esas habilidades en los contextos en los que su disfunción se inicia o se mantiene”. El modelo se aplica en 4 fases (Cayou, 2014): ¬ Fase personal, en ella se enseña la práctica de la meditación Mindfulness para interiorizar la atención de una manera que promuevan niveles profundos de conciencia y de aceptación de la experiencia. Se hace hincapié en el contexto interno de la experiencia y se aprende a regular la atención y las emociones. ¬ Fase de exposición-externalización: Con distintas técnicas de exposición primero con visualización y después en vivo para mejorar la confianza, se aprende a disminuir la reactividad ante situaciones externas. ¬ Fase impersonal: externalización de la atención hacia los demás descentrándola de sí mismo. Incluye trabajar habilidades interpersonales basadas en mindfulness, combinadas con asertividad y habilidades sociales para abordar el contexto interpersonal de los trastornos psicológicos, previniendo recaídas; se aprende a impedir nuestra reacción ante la reactividad de los demás. ¬ Fase Empática: se enseñan habilidades empáticas basadas en la experiencia física del momento presente. Incluye el desarrollo de una conciencia y una acción ética, de compasión por uno mismo y por los demás actuando de forma contra-condicionante que ayuda a prevenir las recaídas. Se aprende a sentirse conectado con uno mismo y con los demás. 2.6. Neurociencia y Mindfulness Incorporar las aportaciones de las Neurociencias al Mindfulness ha ayudado a comprender como se realizan los procesos psíquicos para regular nuestras emociones; además, ha permitido incorporar instrumentos de medidas fisiológicas (como la neuroimagen y el procesamiento computarizado de las señales electroencefalográficas) que aportan información y explican aspectos del conocimiento del comportamiento humano. El enfoque de las Neurociencias amplia el conocimiento de los efectos de Mindfulness (se puede conocer lo que sucede en MARCO TEÓRICO 69 el cerebro cuando se practica) y contribuye a presentar el Mindfulness como un recurso para lograr solucionar muchos de los problemas que enfrentan las personas en su entorno psicosocial (Siegel, 2011). Se parte de un hecho básico en el estudio del Mindfulness que es determinar las influencias que nos impiden percibir el presente en su estado casi puro y en definitiva, condicionan nuestra relación con la realidad tanto externa, como interna (Kabbat-Zinn, 1994). La neurofisiología según Engel, Fries & Singer (2001), ha definido esas influencias que nos filtra la percepción de la realidad como procesamiento de arribaabajo, en oposición al procesamiento de abajo-arriba que describe la entrada de información fresca desde los órganos sensoriales. Según estos autores, estas influencias nos marcado y construyen a lo largo de la vida, permitiéndonos adaptarnos y sobrevivir. Otros autores como Lutz et al., (2007) definen el procesamiento de los estímulos como “el mínimo sentido subjetivo de la ‘yoidad’ en la experiencia, lo que constituye un ‘self mínimo’ o nuclear”. Estos autores consideran que encontrar el funcionamiento de estos procesos de la conciencia es de suma importancia, llegar a conocer las estructuras que subyacen en estos procesos cognitivos y emocionales, priorizando en el análisis de los diferentes elementos del sistema nervioso que dan origen al comportamiento humano es considerada tarea permanente de la neurociencias y de la psicología para comprender el complicado mundo de la mente y aún más, el mundo del Mindfulness. Según Engel et al., (2001), existe amplia evidencia sobre el procesamiento de estímulos que está controlado por influencias de arriba-abajo que conforman poderosamente las dinámicas intrínsecas de las redes tálamo-corticales y crean constantemente rediciones acerca de los eventos sensoriales entrantes. Estas influencias descendentes ejercen una “suerte de esclavización” de los procesos de elaboración de la información más locales y emergentes. De manera que, los procesos de arriba-abajo existen, sin duda, porque poseen un alto valor para la supervivencia, ya que permiten procesar y clasificar rápidamente la información que llega, facilitando así una toma rápida de decisiones, necesarias para sobrevivir. Pero el sistema arriba–abajo actúa imponiendo una serie de filtros automáticos que resaltan los aspectos ya conocidos de la realidad y atenúan o eliminan del todo los MARCO TEÓRICO 76 programa en una población clínica que padece depresión y concluye que las intervenciones con Mindfulness-based son prometedoras cada una o combinadas con otras formas de intervención, en los tratamientos de las recaídas de la depresión mayor. Reibel, Greeson, Brainard & Rosenzweig (2001), analizan los efectos de Mindfulness sobre la calidad de vida física y psicológica, así como sobre la sintomatología asociada (medidas con el SLC-90-R) en una población heterogénea de pacientes con resultado de disminución del malestar psicológico un 38% del índice de Severidad Global; un 44% de disminución de la subescala de Ansiedad y un 34% en la Depresión (p<0,001), manteniéndose la reducción en algunos parámetros después de un año de seguimiento. Carlson, Urzliak, Goodey, Angen & Speca (2001) desarrolla el programa en una población diversa de enfermos de cáncer bajo tratamiento externo y concluye que el programa MSRBS produce una reducción de los síntomas del estrés y mejora el ánimo (específicamente disminuye la ansiedad y la depresión), permaneciendo los beneficios cinco meses después del tratamiento. Hasta 2003, la revisión de la literatura empírica y teórica de las intervenciones con Mindfulness, sugería el alivio de una variedad de problemas de salud mental y la mejora del funcionamiento psicológico, resolviendo tanto problemas psicológicos como físicos, aunque algunas de las investigaciones presentaban defectos metodológicos significativos (Baer, 2003). Davidson et al., (2003) en su estudio también concluye que la cantidad de práctica influye en la atención plena en el transcurso del programa MBSR y se asocia con cambios en la angustia psicológica y el bienestar. Kabat-Zinn (2003) aplica el programa en población clínica y señala entre sus resultados reducciones de síntomas médicos asociados al estrés de un 34,5% y reducción del malestar psicológico en un 40%. Roth & Robbins (2004), intervienen con programas de MBSR en una población (hablantes bilingües hispanos) identificados con problemas psicosociales, con ellos aborda la prevención de cuidados de salud y educación y sus resultados apoyan los de otras investigaciones previas que demuestran una reducción de los síntomas y una mejora de la salud general en los participantes que completaron el programa. MARCO TEÓRICO 77 Martín-Asuero, Benito, López y Pacheco (2004), impartieron el programa MSRBS a un grupo de profesionales de sanidad y en empresas de servicios interesados en reducir el estrés. Entre sus resultados destacan reducciones significativas del malestar en un 47% de los participantes que finalizan el programa. Hayes & Feldman (2004), intervienen en población clínica con depresión y sus resultados sugieren que el entrenamiento en Mindfulness facilita la estabilización de los aspectos del cambio en la terapia. Se ha enfatizado su utilidad en el manejo de la regulación emocional, en el tratamiento de las fases agudas y en la de prevención de las recaídas. Grossman, Niemann, Schmidt & Walach (2004) en su revisión sistemática de 64 estudios empíricos que utilizan MBSR concluyen que la ansiedad y la depresión se ven reducidas a la mitad, cuando un tratamiento convencional se complementa con el Mindfulness. Además señalan que puede ayudar a un amplio rango de individuos a afrontar problemas clínicos y no clínicos. Martín-Asuero (2005), desarrolla el programa en entornos laborales con personas con alto grado de malestar y sus resultados evidencian una reducción del malestar en un 55%; siendo los componentes de depresión, ansiedad y hostilidad los que mayor reducción experimentaron. Este autor concluye que las intervenciones y programas basados en Mindfulness representan un recurso efectivo y validado experimentalmente para reducir los niveles de estrés y conflictividad laboral. Martín-Asuero y García de la Banda (2006). Obtienen similares resultados con profesionales de la salud que presentaban un grado de malestar superior a la media. La reducción del malestar en ese estudio fue del 51%, encontrándose los mayores cambios en los componentes de depresión, hostilidad, somatización y ansiedad; todos con una reducción superior al 50% y concluyen que el MBSR puede ser una intervención aplicable para reducir el malestar psicológico en la formación de profesionales de la salud. Shaphiro, Carlson, Astin & Freedman (2006), tras una revisión teórica proponen un modelo de Mindfulness en un esfuerzo por dilucidar los mecanismos potenciales que explican como el Mindfulness afecta al cambio positivo, analizando que elementos de la práctica de Mindfulness están implicados en él. Shaphiro, Brown & Biegel (2007), en su estudio encontraron tras la aplicación del programa MBSR disminuciones significativas en estrés, el afecto negativo, MARCO TEÓRICO 78 rumiación, ansiedad (estado y rasgo) y un aumento significativo en el afecto positivo y la autocompasión. Consideran que la práctica experiencial de habilidades en Mindfulness es un componente importante del programa MBSR y se considera en parte responsable de su beneficio. Además, en este estudio Shaphiro et al., (2007) señalan, como otros estudios demuestran también, que la participación en MBSR se asocia con aumentos significativos en la atención plena (Cohen-Katz et al., 2005; Brown & Ryan, 2003). Otros autores apoyan esta afirmación y además, añaden que el aumento de la atención plena se relaciona con los efectos beneficiosos de MBSR en la mejora de la salud mental de la persona. Estos resultados apoyan los resultados obtenidos por Shaphiro, Carlson, Astin & Freedman (2006) cuando concluyen que la atención plena es una característica central de MBSR que se relaciona con los resultados positivos del programa. Diferentes trabajos ponen de relieve los efectos significativos de MBSR cuando se añade al tratamiento habitual en pacientes con ansiedad y depresión (Biegel, Brown, Shaphiro & Schubert, 2009) y en concreto, en su aplicación en adultos con trastorno de ansiedad social y depresión destacan importantes reducciones en los síntomas, pero la diferencia no es superior a la que presenta el grupo control que recibe el tratamiento estándar cognitivo-conductual para desórdenes de ansiedad social (Koszycki, Benger, Shlik & Bradwejn, 2007). Diferentes investigadores concluyen en sus estudios que las mejoras en ansiedad, depresión e ira, con un programa MBSR reflejan la mejora de las capacidades en las habilidades de regulación emocional en general, y una mayor capacidad o voluntad de permitir y estar presente con las emociones negativas en lugar de tratar de suprimir o evitarlos en concreto [Chambers, Gullone & Allen (2009); Lykins & Baer (2009)]. Kang, Choi & Ryu (2009) en su estudio examinaron la eficacia de un programa de afrontamiento del estrés basado en la meditación consciente sobre el estrés, la ansiedad y la depresión experimentada por los estudiantes de enfermería en Corea. Los resultados mostraron diferencias significativas intergrupo en las puntuaciones de estrés y ansiedad, pero no en las puntuaciones de depresión, y concluyen que un programa de afrontamiento del estrés basado en la meditación consciente, resulta eficaz para disminuir el estrés y la ansiedad en los estudiantes de enfermería. Chiesa & Serretti, (2009) a partir de una revisión sistemática constata que de MARCO TEÓRICO 79 los estudios revisados, los efectos de las intervenciones basadas en mindfulness sobre la reducción del estrés no lanzan resultados consistentes teniendo una con evidencia limitada. Por otro lado el meta-análisis de Chiesa & Serretti (2010) encontró una reducción significativa en los niveles de estrés, además de una mejora significativa en los niveles de espiritualidad en los participantes que asistieron a programas MBSR en comparación con los controles de lista de espera. Además, MBSR redujo significativamente muchos parámetros, incluyendo, la depresión, la puntuación de ansiedad y la rumiación y presentándose una mayor sensibilidad interpersonal. En conclusión, se evidencia un efecto no específico sobre todo en el grupo de Mindfulness-Meditación (MM) en comparación con el grupo control de la lista de espera. Sin embargo, se detectan varias limitaciones, incluyendo la auto-selección y dificultad para establecer posibles efectos específicos de MM que sugieren obligan a considerar los hallazgos disponibles con precaución. Martín-Asuero A y cols., (2010) aplican un programa psicoeducativo MBSR estándar cuyos efectos generan disminución significativa del malestar psicológico en un 35% que se mantuvo durante el seguimiento a los 5 meses, disminución de la rumiación en un 20% y reducción del 20% en afectividad negativa. El programa ayudó a introducir algún cambio en el estilo de vida de los participantes y redujo de forma no significativa el estrés percibido, no presentándose cambios en el componente positivo del afecto. Las limitaciones del estudio se resumen en que no hay diagnóstico clínico previo de los participantes, la ausencia del grupo control y no se aísla el efecto de que la intervención se hace en grupo. Sugieren la necesidad de implementar estudios controlados y aleatorizados para poder evaluar la eficacia del programa. Gil, Barreto y Montoya (2010) en su revisión sistemática constatan que aparecen diferencias significativas en atención plena antes y después de la aplicación del programa; mejorando las capacidades cognitivas y afectivas de mindfulness y reduciendo los síntomas psicopatológicos, todo ello concretan, dependiendo del grado de implicación de los sujetos en el programa. Han considerado en el programa el número de sesiones de meditación formal (3 o 4 veces por semana), la practica informal (todos los días), la asistencia a las sesiones (5 o más). Concluyen que hay una mejora de la atención plena en las personas que han seguido las sesiones y han realizado la meditación formal e informal, obteniendo mayores puntuaciones en todas las variables evaluadas en MARCO TEÓRICO 80 comparación con los que no han participado de forma continuada en el programa. Con lo que asocian la mejora en las capacidades de atención plena a la participación de los sujetos en el programa. Demuestran que se reducen los síntomas en todas las sub-escalas de listados de síntomas SCl-90. Concluyen que si los participantes realizan meditación formal más de tres veces a la semana, la meditación informal todos los días y asisten a 6 sesiones o más, de las 8 que constituyen el programa son las variables determinantes del cambio. Estos resultados son similares a los obtenidos en los estudios desarrollados por [MartínAsuero y cols., (2005); Martín-Asuero y García de la Banda, (2007)]. De la Fuente, Franco y Salvador (2010) comprobaron la incidencia de un programa de entrenamiento en conciencia plena (mindfulness), sobre los niveles de presión arterial de un grupo de docentes de Educación Secundaria que presentaban hipertensión esencial Grado I y II. Los análisis estadísticos arrojaron una reducción significativa tanto en los niveles de presión arterial sistólica como diastólica, en las evaluaciones pos-test y seguimiento a los cuatro meses en el grupo experimental en comparación con el grupo control. Se concluye que un programa de estas características pueda ser útil y eficaz para realizar intervenciones dirigidas a la reducción de la presión arterial en personas hipertensas, aunque plantean la necesidad de realizar futuras investigaciones que aumenten la validez de los resultados obtenidos. La revisión de Chiesa & Serretti (2011) recogen en una revisión sistemática los efectos de la aplicación del programa MRBS en muestras clínicas, y plantean que las conclusiones son muy variadas. Estos revelan efectos no específicos para la reducción de los síntomas de dolor y la mejora de los síntomas depresivos en pacientes con dolor crónico. También describe una evidencia limitada que sugiere efectos específicos en este tipo de intervenciones. Otros resultados evidenciaron algunas mejoras en medidas psicológicos relacionados con el dolor crónico. En cuanto a las limitaciones destacan el tamaño pequeño de la muestra, la ausencia de asignación al azar, uso de un grupo control de lista de espera que no permite distinguir en concreto los efectos específicos del programa y las diferencias entre las intervenciones. Debido a varias deficiencias metodológicas de los ensayos y las diferencias en términos de programas disponibles y variabilidad de enfermedades objeto de la investigación, la evidencia actual debe ser considerada con precaución, y concluyen que se requieren estudios mejor diseñados. Miró MT y cols., (2011) hacen una revisión sistemática de los tratamientos MARCO TEÓRICO 81 basados en Mindfulness para los trastornos de ansiedad y depresión y destacan que los procedimientos desarrollados presentan variabilidad de programas y de técnicas de aplicación, la duración e intensidad del entrenamiento según los autores carecen de control. Los resultados identificados en esta revisión se centran en reconocer la eficacia para aliviar síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con dolor crónico, enfermedades médicas (fibromialgia, psoriasis y cáncer), trastorno de alimentación y eficaz para mejorar la resolución de problemas en población no clínica. En cuanto a las limitaciones de los estudios destaca el número pequeño de las muestras, por estar acotado a la población clínica, el predominio de sexo femenino, la variabilidad en el rigor metodológico de los estudios, la carencia de grupos control adecuados, la escasa homogeneidad de las muestras y que no se cuantifica el tamaño de efecto generado por el programa. Robins et al., (2012) plantearon una investigación en la que exploraban en qué medida un programa básico de MRBS de reducción estrés, lo reduce y mejora el ajuste psicológico en muestras clínicas y no clínicas. Examinado los efectos en varios procesos como actitudes y patrones de comportamiento relacionados con la regulación de las emociones, como la ira. Los grupos combinados mostraron cambios significativos en todas estas variables y en los periodos de medición excepto las dos variables ira de pre-test y a los dos meses de seguimiento. Con lo que concluyen que el programa de entrenamiento de la mente de 8 semanas aumenta la conciencia en la vida diaria y produce efectos beneficiosos sobre los procesos de regulación emocional clínicamente relevantes. Como recoge Robins et al., (2012) en su el programa MBSR ha demostrado (en muestras no clínicas) disminución significativa estrés, el estado de ánimo y en las emociones más específicas como la ansiedad o preocupación, depresión, la ira. Con resultados similares con los estudios de muchos otros autores que utilizan el mismo programa en muestras no clínicas [Shaphiro, Schwartz, & Bonner, (1998); Shaphiro, Astin, Bishop & Córdoba, (2005); Anderson, Lau, Segal, & Bishop, (2007); Nyklıcek & Kuipers, (2008)] e idénticos resultados en muestras clínicas [Speca, Carlson, Goodey, & Angen, (2000); Weissbecker et al., (2002); Shaphiro, Bootzin, Figueredo, López, & Schwartz, (2003); Lengacher et al., (2009); Grossman et al., (2010); Carmody et al., (2011); Schmidt et al., (2011)]. Robins et al., (2012) ponen en evidencia que aunque varios estudios demostraron resultados prometedores con respecto a la eficacia de MBSR en la reducción del estrés y mejoran del bienestar psicológico, poco se sabe acerca de MARCO TEÓRICO 82 los procesos o mecanismos que conducen a tales efectos clínicos. Es posible que la participación en programas MBSR y similares que implican la práctica diaria de la atención conduzca a aumentos de rasgo o de disposición a la atención plena, y que tales cambios, medien los efectos de MBSR en el estrés y el funcionamiento psicológico. De Vibe et al., (2012) en su revisión señalan como un programa estándar de MBSR dirigidos a poblaciones clínicas y no clínicas para mejorar la salud, la calidad de vida y el funcionamiento social de los adultos, tienen una serie de efectos en la autorregulación enfocada en la reducción del estrés y el manejo de las emociones. Produciendo aumento de la conciencia que genera nuevas formas de responder y hacer frente en relación con uno mismo y el mundo alrededor y alterando la función del cerebro responsable de la regulación del afecto y las áreas que regulan los impulsos de tensión (concepto de plasticidad cerebral inducida por el programa). Estos autores plantean que los metaanálisis indican efectos sobre la hipertensión, enfermedades cardiovasculares, abuso de sustancias, ansiedad y depresión, resultados positivos en niños con déficit de atención y pacientes con cáncer, entre otros; y generan resultados sobre la salud, medida a través de la reducción de estrés, de la angustia, del estrés somático y el bienestar medido por la mejora en la calidad de vida y la sensación de bienestar psicológico percibido. Las sesiones del programa MBSR aplicado tienen cuatro elementos centrales: ejercicios de escaneo corporal, ejercicios mentales centrados en la respiración (sentado o tumbado), ejercicios físicos con atención plena en las sensaciones corporales y los propios límites durante el ejercicio. Recomiendan aplicar la práctica consciente en las actividades cotidianas, así como realizar meditación y ejercicios de yoga (Vipassana) de estiramiento. En las sesiones se suministra Información sobre el estrés, el control del estrés, y como aplicar la atención plena a la comunicación interpersonal. Se desarrollan los ejercicios en casa 30-40 min/día escuchando cintas de audio con ejercicios guiados y el grupo de practica está liderado por uno o dos instructores. Martín-Asuero A., y cols., (2013) miden la efectividad de un programa de atención plena aplicado en profesionales de atención primaria, como una actividad psicoeducativa grupal. Realizan estudios de medidas repetidas antes y después e intervienen durante un año, con las sesiones intensivas habituales de 8 semanas y seguimiento mensual con controles a los 6 y a los 12 meses. Entre los resultados destacan, la disminución del malestar psicológico, burnout y de la alteración MARCO TEÓRICO 83 emocional; Mejora la percepción de sí mismo, la empatía y en la conciencia plena, fomenta actitudes hacia el autocuidado por parte de los profesionales. En este estudio, las mayores diferencias se obtuvieron a los 12 meses. Al final de la intervención el 89% practicaba los ejercicios autónomamente y el 94% indicó mejoras en autocuidados y profesionalismo. Los participantes fueron voluntarios, lo que puede limitar su validez externa. Entre las conclusiones proyectan que futuros estudios precisarían de una mayor representatividad de género y disciplinas profesionales, proponen un diseño aleatorizado con grupo control, así como, analizar la efectividad de los distintos componentes de la intervención y evaluar los efectos en términos de salud de los usuarios. Hempel et al., (2014) en su amplía revisión sobre la evidencia de la efectividad de los programas mindfulness y sus efectos, a través de un gráfico muy representativo detallan y clasifican las investigaciones analizadas (figura 8). Los estudios revisados según estos autores revelan que los resultados no son concluyentes, el efecto más consistente aparece en su aplicación en la depresión, aunque también indica efectos positivos con el grupo de MBSR aplicada en la salud general, en su aplicación a enfermedades crónicas y los cambios en algunas variables psicológicas, como la ansiedad. El MBCT se considera útil en su aplicación para las enfermedades mentales y las intervenciones de atención plena no específicas en su aplicación para los trastornos de somatización. La literatura científica pone de manifiesto que se aplican programas de MBSR en numerosos ámbitos en población clínica y no clínica, así es frecuente su aplicación en el ámbito laboral de profesionales docentes y sanitarios (MartinAsuero y cols., 2010, Lan H.K. et al., 2013; Martin-Asuero y cols., 2013), en los que las habilidades de conciencia plena y la meditación proporcionan beneficios individuales a las personas y dotan de instrumentos eficaces para reducir el estrés y la ansiedad en su vida cotidiana. Numerosos autores aplican MBSR en sus estudios y demuestran que se dispone de abundantes datos que apoyan su uso a nivel clínico en un amplio número de trastornos (Krusche A., Cyhlarova E., Willians J., 2013; Rodríguez et al., 2014;) que incluyen desde el tratamiento de los trastornos de personalidad (Lykins & Baer., 2014), al insomnio y la ansiedad (Rodríguez F. y cols., 2014; Miro y cols., 2011; Bertolin J., 2015; Chiesa A. & Serretti A., 2011; Krusche et al., 2013) el tratamiento de la depresión (Rodríguez F. y cols., 2014; Miro y cols., 2011; Bertolin MARCO TEÓRICO 84 J.;2015; Chiesa A. & Serretti A.,2011) y del estrés (Lan H, Subramanian P, Rahmat N & Kar P., 2010; Martin-Asuero A. y cols., 2013); Chiesa A. & Serretti A., 2011) de las adicciones (Hempel et al., 2014) o el tratamiento de trastornos alimentarios (Miro y cols., 2011). Figura 8. Representación gráfica de la evidencia de efectividad de los programas de Mindfulness. La trama de la burbuja resume en términos generales las revisiones sistemáticas publicadas hasta febrero de 2014 de intervención mindfulness, las muestras y las condiciones clínicas abordadas (comentarios en burbujas), el tamaño estimado de la literatura (eje y), la tendencia de eficacia de acuerdo a los exámenes (eje x), y el número de MARCO TEÓRICO 85 comentarios (tamaño de la burbuja) por condición clínica. Colores: verde (varias intervenciones mindfulness), rosa (MBSR), púrpura (TCAP), azul (MBSR + MBCT), amarillo (intervención basada en la atención plena únicamente).Tomado de: Lykins & Baer; (2014). Evidence Map of Mindfulness.Evidencce-based Synbtesis Program Reports. Oct. p.7. El programa de Mindfulness MBSR ha sido aplicado a pacientes con problemas médicos [hipertensión arterial (Hempel et al., 2014), dolor crónico (Hempel. et al; 2014; Chiesa A. & Serretti A., 2011 Bertolin J., 2015), cáncer (Miro et col; 2011; Hempel et al., 2014; Michell S.A.et al., 2014), a personas en el ámbito de la educación y en empresas para mejorar su salud (Martín-Asuero A y GarcíaBanda G., 2010; Martin-Asuero y cols., 2013) para mejorar las habilidades sociales y/o las relaciones interpersonales (Hempel S. et al., 2014) en las diferentes etapas de la vida. Michell et al., (2014) en su revisión identifican la abundancia de trabajos de investigación que aplican programas de Mindfulness MBSR en pacientes con cáncer de mama, colon, próstata; pacientes sometidos a tratamiento con radiación, quimioterapia o trasplante de medula; adultos jóvenes con cáncer; y los sobrevivientes que han sido tratados por un tumor sólido o hematológica maligno. Los resultados, beneficios y habilidades que mejoran con la práctica de mindfulness se relacionan directamente con el cambio que sufrimos respecto a nosotros mismos y en nuestro contexto interno durante el proceso. Algunas de las habilidades y actitudes que se desarrollan son la empatía, la compasión, simpatía, paciencia, aceptación, mente de principiante, no aferrarse (ceder/dejar ir) (Vibe et al., 2010; Robins et al., 2014) y no juzgar (Vibe et al., 2010; Miro y cols., 2011; Rodríguez F. y cols., 2014). Algunos de los beneficios identificados son reducir distracciones, aumentar la concentración (Vibe et al., 2010; Miro y cols., 2011; Son Y. & Lidquist R., 2015), reducir automatismos, minimizar los efectos negativos de la ansiedad (Robins J. et al., 2014), aceptar la realidad tal y como es, disfrutar del momento presente, potenciar la autoconciencia (Martin-Asuero A. y García-Banda G., 2010), reducir el sufrimiento y reducir o evitar la impulsividad (Hempel et al., 2014). Rodríguez B., Melero-Llorente J., Bayón C., Cebolla S., Mira J., Valverde C y cols., (2014) plantean la evaluación y cultivo de los estados internos de la mente de los psicoterapeutas como condiciones necesarias para el control de la atención y responder empáticamente al cliente. Entre otros, exploraron los efectos del entrenamiento de la mente sobre las medidas emocionales y atencionales; 92 HIPÓTESIS 93 3. HIPOTESIS Hipótesis 1 El programa de Intervención psicoeducativo basado en un modelo de entrenamiento en Mindfulness reducirá el malestar psicológico, la ira y la ansiedad de los participantes. Hipótesis 2 El programa de Intervención psicoeducativo basado en un modelo de entrenamiento en Mindfulness aumentará el grado de atención selectiva y de atención plena de los participantes Hipótesis 3 La adherencia al programa psicoeducativo condiciona los resultados en malestar psicológico, ira, ansiedad, atención selectiva y atención plena Hipótesis 4 Después de tres meses de seguimiento los participantes mantendrán el nivel de resultados obtenidos al finalizar el programa. OBJETIVOS 94 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo general Evaluar los efectos de un programa psicoeducativo de entrenamiento en Conciencia Plena (aplicado a la vida cotidiana) sobre determinadas variables y/o dimensiones, tales como el malestar psicológico y sus componentes; la atención selectiva; la gestión emocional (ansiedad/ira), variables físicas como el peso y la tensión arterial, en una muestra de población de adultos abierta, que no presenta cuadro clínico específico como característica común de grupo e identificar los componentes del programa que resultan más relevantes. 4.1.1. Objetivos específicos 1. Especificar las características de la práctica de los sujetos en cuanto al tiempo que dedican, la frecuencia de la misma, el tipo de práctica y el número de sesiones de asistencia al programa. 2. Describir las características que presenta la muestra en atención selectiva, atención plena, ira, ansiedad y malestar psicológico antes de la aplicación del programa psicoeducativo. 3. Examinar los cambios en atención selectiva, atención plena, ira, ansiedad y malestar psicológico tras efectuar el programa psicoeducativo. 4. Determinar si los cambios en la atención plena tras la aplicación del programa se asocian con cambios en la atención selectiva, ansiedad, ira y malestar psicológico. 5. Determinar si los cambios en la ansiedad y en ira tras la aplicación del programa se asocian con cambios en la atención selectiva. 6. Relacionar la adherencia de los participantes en el estudio al programa psicoeducativo con los resultados obtenidos en atención selectiva, atención plena, ira, ansiedad y malestar psicológico. 7. Identificar el comportamiento de las variables físicas peso y tensión arterial después de la realización del programa. MÉTODO 95 5. METODOLOGÍA 5.1 Diseño El diseño de la investigación se ajusta al de un estudio cuasi-experimental en una muestra de población no clínica, mediante la aplicación de un programa psicoeducativo en Mindfulness con medidas repetidas pre/post y seguimiento a los 3 meses de finalizar la intervención. Este trabajo ha sido desarrollado entre junio de 2012 y mayo de 2015 en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 5.2 Participantes La población de estudio son hombres y mujeres de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria que voluntariamente atendieron la solicitud de formar parte de los cursos de Mindfulness promocionados entre el 2012 y 2015 por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Un total de 134 sujetos accedieron a participar en la presente investigación. Pertenecían a dos grupos: ¬ Grupos de cursos de extensión universitaria: son sujetos que responden a los cursos que se ofertan desde la universidad al público en general a través de la página web de la ULPGC y de después de la publicidad de carteles (Anexo 1) en los cursos académicos 2012-2013 y 2014-2015), a los cuales acceden previo pago de matrícula y obtienen un certificado final de asistencia. ¬ Grupo de trabajadores especialistas en Salud Mental en Gran Canaria que asisten al programa durante el curso académico 2013-2014 después de la publicidad de carteles y con la garantía de que pueden obtener una conmutación de horario. No pagaron matrícula. Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron: 1. Desear participar voluntariamente en el curso MÉTODO 96 2. Estar matriculado y abonar la matrícula o presentar solicitud de participación mediante correo electrónico. 3. Capacidad para cumplimentar los cuestionarios. 4. Firmar el consentimiento voluntario para participar en el estudio. Los criterios de exclusión aplicados fueron: 1. No capacidad para cumplimentar los cuestionarios. 2. No dar su conformidad al consentimiento voluntario para participar en el estudio. 3. Fueron descartados como sujetos integrantes del estudio los sujetos con resultados compatible con patologías señaladas especialmente por el cuestionario LSB-50 [se comprobó si presentaban rango patológico observando la puntuación en la subescala de Índice de Riesgo Psicopatológico. Los sujetos que presentaban índices elevados eran chequeados con el baremo clínico del manual del cuestionario para ser descartado en su incorporación como sujeto de estudio, aunque podían continuar participando en el curso]. Setenta y nueve participantes pertenecían al grupo de extensión universitaria y 55 al grupo de salud mental. Sin embargo, tras la inscripción al programa, finalmente, solo 83 sujetos formaron parte de la muestra final (Porcentaje de respuesta=61,9%) (Figura 9). La muestra final estuvo conformada por 5 subgrupos, tres procedentes de los cursos de extensión universitaria y dos subgrupos procedentes del grupo de profesionales de Salud Mental. En la primera sesión presencial a cada grupo se les informa del objetivo general del estudio y se les solicita su consentimiento (Anexo 2), asegurándoles la confidencialidad en el manejo y utilización de los datos. Después de la primera sesión, a la que asistieron todos los inscritos cumplimentando las mediciones de las variables (batería de pruebas aplicadas pretest), los grupos se redujeron de forma variable debido a la dificultad de cumplir el compromiso de asistencia a las sesiones semanales durante 2 meses, algunos sujetos mostraron desde el primer momento dificultades para la asistencia o la práctica regular de las actividades aduciendo motivos laborales y familiares; otros lo hicieron después de haber asistido algunas sesiones más. MÉTODO 97 Figura 9. Distribución de la muestra en subgrupos Fuente: elaboración propia 5.3 Variables de estudio La finalidad de las evaluaciones (pre / post 1/ post 2) es la de medir variables dependientes sobre las que se hipotetiza sobre el efecto que va a tener el programa. Las variables dependientes que se medirán en el presente estudio son: 1. El índice general de severidad (GLOBAL), el número de síntomas presentes (NUM) y el índice de intensidad de síntomas presentes (INT): Informan sobre diferentes aspectos del sufrimiento y sus dimensiones sintomáticas medido por el Listado de síntomas breve (LSB-50) (Anexo 3): ¬ Psicoreactividad ¬ Hipersensibilidad ¬ Obsesión-compulsión ¬ Ansiedad ¬ Hostilidad ¬ Somatización ¬ Depresión ¬ Alteración del Sueño ¬ Alteración del Sueño ampliadas 2. La Conciencia Plena (Mindfulness): medida a través del Freyburg Mindfulness MÉTODO 98 Inventory (IMF) en su versión al castellano, traducido expresamente para el presente estudio y remitido al autor del IMF para su revisión (Anexo 4). 3. La ira medida con el inventario de Control y Expresión de la Ira-Rasgo (STAXI-2) (Anexo 5): ¬ Índice de Expresión de la Ira(IEI) ¬ Rasgo de Ira (R) ¬ Temperamento de Ira (Tem) ¬ Reacción de Ira (Reacc) ¬ Expresión externa de ira (E.Ext) ¬ Expresión Interna de ira (E.Int) ¬ Control Externo de ira (C.Ext) ¬ Control Interno de la ira (C.Int) 4. La ansiedad medida con el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Anexo 6): ¬ Respuesta Cognitiva de ansiedad ¬ Respuesta Fisiológica de ansiedad ¬ Respuesta Motora de ansiedad ¬ Ansiedad Total 5. La Atención Selectiva se evalúa con el test de atención (d2) ¬ Cantidad de trabajo realizado (TOT) ¬ Concentración (CON) ¬ Estabilidad (VAR) 6. El Peso (Anexo 7). 7. La Tensión arterial (Anexo 7). El Programa de Intervención Psicoeducativa Mindfulness (Anexo 7) es considerada la variable independiente compuesta por 6 factores: MÉTODO 99 1. Número de sesiones de asistencia (10 es el máximo), recogidas a través de las hojas de control de asistencia semanal que el instructor maneja. 2. Tiempo diario de dedicación a la práctica en casa. 3. Número de días de práctica semanal. 4. Práctica en casa de los ejercicios entrenados en cada sesión grupal y programados para cada semana de práctica individual. Dicha práctica presenta dos formas: Practica Formal y Practica Informal. 5. Bloque temático de cada sesión y material bibliográfico de apoyo a cada tema. 6. El instructor, que será el mismo para los 5 grupos que componen la muestra. De los factores de la variable independiente solo se manipulan el Bloque temático y el instructor, los otros cuatro factores quedan a expensas de la situación personal del sujeto y recogidos en las hojas de control semanal que entregan los sujetos en cada sesión. Los factores de la variable han sido transformados para el manejo y análisis de datos. Las variables psicosociales que consideramos para el estudio son la edad; sexo; nivel de estudios (primarios, secundaria, bachiller, formación profesional o superiores) se recogen a través de los cuestionarios aplicados que contemplan esos datos en sus encabezados. 5.4 Instrumentos de medición A continuación se detallan las características de los instrumentos de medición de las variables dependientes e independientes. 5.4.1. Instrumentos de medición de variables dependientes Se describen los 5 instrumentos utilizados en la evaluación de las diferentes variables estudiadas (figura 10). MÉTODO 100 5.4.1.1. Listado de síntomas breve (LSB-50) El instrumento utilizado para medir la variable dependiente “Malestar Psicológico“ es listado de síntomas breve, también llamado cuestionario de 50 síntomas, LSB-50 (De Ribera y Abuín, 2012), fue la herramienta elegida porque cubría en su totalidad los objetivos del estudio (Anexo 3). La elección del LBS-50 se llevó a cabo teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que ofrece la utilización de un cuestionario auto-administrado. En este caso entre las principales ventajas se encuentran (De Ribera y Abuín, 2012): ¬ El sujeto solo tiene que marcar en una lista el grado en que experimenta los síntomas. ¬ Permite una mayor libertad y sinceridad al poderse concentrar en su propia experiencia, sin sentirse coaccionado por el entrevistador. ¬ Permite una medida de la experiencia interna con un significativo grado de objetividad gracias al sistema escalar que lo conforma. Presenta una validez concurrente con otros constructos, validez predictiva de cara al pronóstico de la respuesta al tratamiento y la discriminación entre grupos o entre poblaciones clínicas y no clínicas. Figura 10. Instrumentos de medición de las variables dependientes Fuente: elaboración propia MÉTODO 101 ¬ El LBS-50, es además de un instrumento de screnning sintomático y de psicodiagnóstico, una medida que detecta cambios producidos por el tratamiento que se ajusta a la propuesta de investigación que planteamos. ¬ Permite obtener datos comparables sobre un grupos de población amplio. La administración, cumplimentación, corrección (por internet) e interpretación de los resultados es sencilla y rápida de realizar. Entre sus desventajas se encuentran: ¬ La más importante radica en que los instrumentos tipo cuestionario proporcionan medidas explícitas, es decir, una estimación de cómo el sujeto cree percibirse y de cómo comunica su malestar El LSB-50 se trata de un cuestionario que proporciona puntuaciones en dos escalas de validez, tres índices generales, nueve escalas clínicas y un índice de riesgo psicopatológico (De Ribera y Abuín, 2012). Además, permite distinguir entre los síntomas de primer rango y síntomas de segundo rango, los cuales se diferencian entre sí por criterios clínicos y psicométricos. Los síntomas de primer rango se definen, desde el punto de vista clínico, como aquellos que están caracterizados por su alta importancia en el ajuste y bienestar personal y social; y desde el punto de vista psicométrico, por una escasa presencia en la población general. Los síntomas de segundo rango se caracterizan por no estar necesariamente relacionados con un desajuste personal, social y laboral significativo, teniendo un poder predictivo para distinguir a los sujetos sanos de aquellos que presentan psicopatología. Es congruentes con la comorbilidad de los trastornos. Las escalas están construidas con rigor científico y con validez ecológica (De Ribera y Abuín, 2012), es decir, proporcionan información de alta relevancia clínica. Las valoraciones numéricas (tipo Likert) de los síntomas son además susceptibles de tratamiento estadístico, lo cual permite el análisis factorial y su categorización en las diferentes dimensiones psicopatológicas (De Ribera y Abuín, 2012). El LBS-50 está compuesto por 50 cuestiones, cada uno de las cuales MÉTODO 108 El tiempo de aplicación es de 10 minutos aproximadamente pero, en esta investigación, para compensar las posibles dificultades de comprensión de algunos los ítems (como se señala en alguna investigación en cuanto a la validez de constructo) el tiempo de aplicación suele ser mayor en torno a los 20 minutos dado que se explican todos los ítems (Walach et al., 2006). Si los sujetos varían su respuesta desde el nivel (1,2) hasta el nivel (3,4) en 12 de los item y del nivel (3,4) hasta el (1,2) en los items 9 y 13 se produce un aumento de conciencia plena. Como se mide un solo factor general de atención se calcula la puntuación total. 5.4.1.5. Test de atención (d2) El test de Atención d2 (Brickenkamp, 2002) es un test de aplicación en tiempo limitado para medir la atención selectiva y la concentración mental (considerada esta la parte central de estos procesos). Entendida la atención selectiva como la capacidad de atender selectivamente a ciertos aspectos relevantes de una tarea mientras se ignoran los irrelevantes (realizar una búsqueda selectiva) y, además, hacerlo de forma rápida y precisa. A continuación se describen las características de la ficha técnica del test a partir de las recomendaciones del manual original (Brickenkamp, 2002, pg. 9): ¬ Según el país de aplicación, presenta diferentes denominaciones, en Alemania Test de concentración o test de atención selectiva, en Estados Unidos se denomina test de amplitud atencional, de atención selectiva o de atención sostenida. ¬ El test se puede administrar tanto de forma individual como colectiva, con una duración entre 8 y 10 minutos. Existe un total de 14 líneas con 47 caracteres, es decir, por un total de 658 elementos; estos estímulos contienen las letras “d” o “p” que pueden estar acompañados de una o dos pequeñas líneas situadas, individualmente o en pareja, en la parte superior o inferior de cada letra. ¬ La tarea del sujeto consiste en revisar atentamente, de izquierda a derecha, el contenido de cada línea y marcar toda letra “d” que tenga dos pequeñas rayitas (las dos arriba, las dos debajo o una arriba y otra debajo). MÉTODO 109 En el manual estos elementos (es decir, los ítem correctos) se conocen como elementos relevantes. Las demás combinaciones (las “p” con o sin rayitas y las “d” con o ninguna rayita) se consideran “irrelevantes” y no deberían ser marcadas. Para cada línea el sujeto dispone de 20 segundos. Las puntuaciones resultantes son: ¬ TR: total de respuestas (números de elementos intentados). Es una media muy fiable y con una distribución normal de la atención (selectiva y sostenida) de la estabilidad de procesamiento, de la cantidad de trabajo realizado y de la motivación. ¬ TA: total de aciertos, número de elementos relevantes correctos. ¬ O: omisiones, número de elementos relevantes intentados pero no marcados ¬ C: comisiones, número de elementos irrelevantes marcados ¬ TOT: efectividad total en la prueba, es decir, TR–(O+C); Es una medida de la cantidad de trabajo realizado después de eliminar el número de errores cometidos. ¬ CON: índice de concentración o TA-C; es muy fiable y proporciona un índice del equilibrio entre estabilidad y precisión en la actuación de los sujetos. ¬ TR+: línea con mayor número de elementos intentados. ¬ TR-: línea con menor número de elementos intentados . ¬ VAR: índice de variación o diferencia (TR+)–(TR-), evalúa la estabilidad y consistencia en el tiempo. Dadas las características de este estudio se medirán exclusivamente las siguientes puntuaciones: TOT, CON y VAR ya que entre otras presentan un índice de fiabilidad elevado y proporcionan una medida del control atencional, de concentración y de estabilidad temporal de la atención. Permitiendo una evaluación más consistente del proceso cognitivo que se conecta con las características procesuales de la Atención Plena más estudiadas y significadas en todos los protocolos teóricos que la definen. MÉTODO 110 5.4.1.6. Registro de variables físicas Para la medida del peso una báscula personal digital de cristal marca Shoehnle con una capacidad de carga de 200 kg que fue calibrada antes de cada sesión y se registraron pre/post1/post2 en una plantilla de registro diseñada para tal fin. La medición de la tensión arterial de los sujetos del estudio, se registró siempre por el mismo profesional con un tensiómetro aneroide exacta® metal negro manual marca Riester y un fonendoscopio marca Littmann Cardiology III medida en mmHg. 5.4.2. Evaluación de la variable independiente El programa de intervención MBSR es la variable independiente. Para recoger la información individual de consecución de los objetivos del programa y las características de las prácticas que realiza se dispone de la hoja de registro semanal que recoge los detalles del programa en sus aspectos prácticos y observaciones relativas a los contenidos teóricos. 5.4.2.1. Hoja de registro semanal Para la medición y control de los factores de la variable independiente, se entrega a cada sujeto una hoja de registro semanal para que haga las anotaciones que le pedimos (Anexo 7). Presenta un formato a modo de cuaderno de campo protocolizado en dos caras, en la primera se recogen los ejercicios semanales que se irán modificando y MÉTODO 111 los participantes anotaran en las casillas destinadas a ello, el tiempo empleado en cada uno. En la otra cara han de señalar en tres columnas diferentes: ¬ las dificultades que encuentran con la práctica ¬ los aspectos positivos de la misma ¬ los temas de mayor dificultad de asimilación de la sesión grupal Para el tratamiento de los datos y posterior análisis estadístico de los mismos se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros: - La práctica en casa tiene dos valores (se practica =1 o no se practica =2) - El tiempo de dedicación se divide en tres niveles: 1 = < de 15 minutos, 2 = de 16 a 30 minutos, 3 = más de 30 minutos. - Los días a la semana dedicados a la práctica se distribuyen en tres niveles: nivel 1 (de 1 a 3 días), nivel 2 (de 4 a 5 días) y nivel 3 (de 6 a 7 días). 5.5. Análisis estadístico de los datos La descripción de las principales variables de la muestra se presentó a través de medidas de tendencia central (medias y medianas), medidas de dispersión (desviación estándar y rango) y medidas de posición (percentiles 25 y 75) en el caso de las variables cuantitativas y a través de porcentajes en el caso de las variables cualitativas. La existencia de cambios significativos en las puntuaciones de malestar psicológico LSB-50, ansiedad según el cuestionario ISRA, ira según el cuestionario STAXI, las puntuaciones en atención selectiva d2 y atención plena IMF a lo largo del tiempo y por último en algunas variables físicas como el peso o la tensión arterial sistólica, se valoró a través de pruebas paramétricas y no paramétricas. En el caso de la comparación de las puntuaciones en tres momentos del tiempo (inicial, a dos meses y a cinco meses de implantación del programa), se aplicaron pruebas de ANOVA de medidas repetidas (prueba paramétrica) y pruebas de Friedman (su análogo no paramétrico). Cuando las comparaciones se llevaron a cabo dos a dos (considerando por tanto dos momentos del tiempo: inicial2 meses (final de la intervención); inical-5 meses (final del seguimiento), 2 meses-5 meses), MÉTODO 112 las pruebas aplicadas fueron la T de Student de muestras emparejadas y su análogo no paramétrico test de Wilcoxon. Debido a que al llevar a cabo diferentes comparaciones alguna podría salir significativa por azar, en estos últimos análisis se empleó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples que estableció un valor p<0,017, como valor límite de significación estadística. Para valorar la existencia de asociación entre los cambios en el índice de ira y los cambios en ansiedad tras la intervención se aplicaron modelos de regresión lineal crudos y ajustados por edad, sexo y valores iniciales en los niveles de ansiedad. Se calcularon los coeficientes de regresión junto con sus intervalos de confianza al 95%. De igual forma, se calcularon los coeficientes de regresión y sus intervalos de confianza para determinar la influencia que los cambios en atención plena podrían ejercer sobre los cambios en las puntuaciones de otros parámetros como el malestar psicológico, ira, ansiedad o atención selectiva. Finalmente, también se estudió la relación entre los cambios en las diferentes puntuaciones de ansiedad y los cambios en el índice de ira con los cambios en atención selectiva a dos y cinco meses de intervención aplicando modelos de regresión lineal múltiple. Para valorar si la relación entre los cambios en estas variables no correspondía a un modelo específicamente lineal, se aplicaron regresiones no paramétricas con alisamiento (LOESS, Locally Estimated Scatterplot Smoothing) El método se basa en calcular una recta de regresión lineal, pero solamente a partir de un porcentaje de individuos. En este caso el porcentaje de puntos utilizado fue del 75%. Se calcularon coeficientes de correlación de Pearson (paramétrico) y de Spearman (no paramétrico), para establecer la posible asociación lineal (Pearson) o de asociación lineal o no lineal (Spearman) entre las mediciones de ansiedad en diferentes momentos del tiempo y sus cambios según el cuestionario ISRA y según el cuestionario LSB-50. Igualmente, se valoró el grado de asociación entre los cambios en atención plena y los cambios en las puntuaciones de malestar psicológico, ira, ansiedad y atención selectiva empleando estos dos estadísticos. Por último, se emplearon modelos lineales generalizados (análisis de la covarianza-ANCOVA) para calcular las medias de cambio (y sus intervalos de confianza al 95%) de puntuación en malestar psicológico, ira, ansiedad y atención selectiva y plena después de dos y cinco meses de intervención de acuerdo a las MÉTODO 113 diferentes categorías de características relacionadas con el programa como el tipo (sentada, combinada, informal), el número de asistencias a sesiones (menos de 7, 7 o más), el tiempo diario dedicado a la práctica o los días a la semana que los participantes practicaban el programa. Dichas medias fueron ajustadas por edad, sexo y los valores iniciales de las variables analizadas. El mismo análisis se repitió para valorar si los cambios en los principales parámetros diferían según el grupo al que pertenecían los participantes (extensión universitaria/pago o salud mental/gratuito). 5.6. Procedimiento y programa de entrenamiento en Mindfulness En este apartado se describe el Protocolo del proceso de evaluación del entrenamiento en Mindfulness antes, durante, al final del entrenamiento y en los seguimientos. Como característica general del programa, se plantea la meditación en dos facetas distintivas, formal e informal y cada una de ellas incorpora actividades diversas (figura 11 ) ¬ La práctica de la meditación formal es la que se realiza siguiendo las pautas de meditación vipassana con la práctica básica de posición Figura 11. Actividades de la meditación Mindfulness Fuente: elaboración propia MÉTODO 114 sentado(incluyendo algunas guiadas como la del trabajo con las emociones, la toma de conciencia de las sensaciones y los pensamientos, la respiración), acostado (Body Scan o exploración corporal), de pie, andando, con los ejercicios de Qi Gong. ¬ La meditación Informal es la práctica de la atención plena en cualquier actividad que elijamos de la vida cotidiana: mientras realizamos deporte, comemos, conducimos, nos duchamos, entre otros. 5.6.1. Elementos de la meditación formal 5.6.1.1. Meditación Vipassana Para practicar Vipassana es preciso observar con atención y ecuanimidad las sensaciones en todo el cuerpo partiendo de la respiración. En este estudio se trabaja con la Atención a la respiración (Anexo 7) como ejercicio base. Incluye un protocolo básico de comienzo donde se explica la posición de meditación sentada con todos los detalles corporales imprescindibles, tanto si se realiza sentada en un cojín o banco como si se realiza sentada en una silla. En general, la meditación sigue unos pasos de entrenamiento obligados que se estructuraran siguiendo este protocolo (Dhiravamsa, 2002): ¬ En la primera fase (Estática) se trata de aprender cómo funcionan los procesos de la mente en el nivel más rudimentario: o Aprendemos a darnos cuenta de la respiración y de la relación de ésta con el pensamiento y las emociones; tomamos consciencia de la conexión básica entre el cuerpo y la mente y nos damos cuenta de lo difícil que es calmar los incesantes vaivenes de la mente. o En esta etapa básica aprendemos a quedarnos inmóviles; aprendemos a meditar y a respirar. o Al darnos cuenta de cómo funciona la mente; descubrimos el estado elemental de la mente humana a la que le gusta evadir el presente, huir del aquí y del ahora, de forma compulsiva para enfocarse y distraerse en el futuro, en la fantasía, en el pasado, o en "el allá (o en MÉTODO 115 el más-allá) y el entonces." ¬ En la segunda fase (Dinámica), se aprende a aplicar los mismos principios del Mindfulness que se emplean durante un estado estático de meditación pero a estados que requieren movimiento: o Ahora se tiene que aprender a aplicar ese mismo dominio de los procesos mentales de la meditación al movimiento, a cuando se está andando, escribiendo, hablando. o La vida se convierte en una meditación porque aplicamos esa misma concentración, ese mismo control, esa misma armonía interior a todos los aspectos de la vida; se aprende a estar presente en vez de huir de la vida, en vez de estar ausente. ¬ La tercera fase (Estratégica), en la que se aprende a hacer una selección preferencial, conscientes de en qué vamos a pensar en cada momento en las situaciones con las que tenemos problemas de gestión emocional. o Esta es la fase que es aplicada en terapia y que podemos ver en las dinámicas de las distintas líneas terapéuticas que aplican Mindfulness. o Se enfoca el pensamiento a plena consciencia de que hay ciertos pensamientos, ciertas emociones que nos favorecen más y que otros nos llevan al malestar en general. Y fuera del marco terapéutico nos ha de servir como camino a la excelencia o desarrollo personal. 5.6.1.2. Qi Gong (Chi Kung) En este programa se desarrolla el Qi Gong interno (los sujetos lo realizan sin la presencia de un instructor, pero después de seguir las instrucciones que éste les detalla en cada sesión de entrenamiento) (Anexo 7). El objetivo de la práctica del Qi Gong tiene como base la conciencia, que implica los siguientes principios: ¬ Relajar el cuerpo: Adoptar una postura cómoda y relajada, de esta manera entrenamos para conocer, memorizar, recordar los movimientos ¬ Regular la respiración: Suave, fluida, rítmica, profunda, silenciosa. MÉTODO 116 ¬ Calmar la mente: Observar el cuerpo (la correcta postura) Observar la respiración (no controlar). Observar el movimiento del Qi (hormigueo, cosquilleo, picazón, entre otros.). ¬ Dirigir el Qi: La intención primaria es encausar el Qi en la dirección en la que el ejercicio me lo indique. Con la visualización (de la mente) donde enfoco la mente la sensación debe aparecer. En el programa se utilizan los tres estilos planteados en el marco teórico Baduanjin, Guolin y Qi Gong Dantian. Se han elegido, entre la variedad de ejercicios posibles, aquellos ejercicios sencillos que pudieran practicarse sin mayor dificultad entre 20 y 30 minutos diariamente, y que puedan ser practicados tanto de pie, como sentados (Anexo 7): a. Estiramientos básicos: Es una sencilla secuencia de estiramientos desde la planta del pie hasta la cabeza, tiene como finalidad aumentar el flujo de energía y a unificar el cuerpo. b. Tomando especial atención en la respiración espinal ejercicio central de esta serie ayuda a modificar las cualidades de la sangre y de la mente, refinando la capacidad de enfocar y mantener la atención con claridad y experimentar la calma. Esta secuencia de estiramientos es el inicio de todas las prácticas energéticas taoístas. c. Ejercicios estáticos: Alineamiento de la estructura (Abrazar el árbol). Una parte esencial del trabajo energético consiste en adoptar el correcto alineamiento físico entre las dos fuentes principales de energía, a saber, la tierra (abajo) y el cielo (arriba). Sin un correcto alineamiento, no es posible enfocar la mente con claridad y por largo tiempo sin caer en el cansancio. La posición estática llamada abrazar el árbol alinea la estructura ósea del modo más eficaz posible. Esta postura refuerza la vitalidad del cuerpo con un mínimo esfuerzo. Asimismo, permite descubrir desde el inicio, en unos minutos los bloqueos que impiden la natural circulación de la energía. Para este estudio es fundamental, ya que permite el entrenamiento de la atención en todo el cuerpo y en la respiración de pie y sirve de complemento al escaneo corporal acostados. MÉTODO 117 d. Ejercicios con movimientos coordinados: Serie de 15 ejercicios para realizar tanto combinados, como individualmente. e. Las 8 piezas del Brocado (Anexo 7). 5.6.2. Fases del programa El programa se ha diseñado y desarrollado en tres etapas. Una primera fase previa a la intervención que permite a través de la aplicación de los cuestionarios la determinación de la situación basal de los participantes que accedieron al programa; una segunda fase que incluye la aplicación del programa MBSR, y por último, una tercera fase desarrollada inmediatamente y a los 3 meses de finalizar el programa que incorpora las actividades de evaluación a través de los cuestionarios aplicados en la primera fase. 5.6.2.1 Fase I: Pre-intervención Tras la selección realizada mediante el procedimiento expuesto en el apartado participantes, se convocó vía e-mail a todos las participantes a la primera sesión cuya función era doble, por un lado se les informaba del curso explicándoles de forma detallada la dinámica del mismo, y por otro se procedía a la aplicación de los cuestionarios pre-test. En esta primera sesión se les entregó un cronograma de todas las fechas del curso, incluidas las del seguimiento a los tres meses después de concluir el curso, con la intención de que tuvieran una previsión a largo plazo para organizarse. Además, en esta sesión se les explicó que el curso no era una terapia, que tenía un formato concreto y que había que cumplir con el compromiso de la práctica de los ejercicios en casa especialmente, ya que se trataba de un curso para mejorar las dinámicas cotidianas de actuación con las emociones. Los participantes saben que durante el curso se recogerán datos para una investigación aunque no tienen especificación de cuales se utilizaran y previa información se les solicitó su consentimiento por escrito (Anexo 2 ) RESULTADOS 124 superior al 70%. El número de sesiones a las que asistieron los participantes fue elevada, con una media de 8 asistencias por sujeto. Finalmente, debe resaltarse también el número de días de práctica que refirieron los participantes; más del 50% de los sujetos practicaban el programa todos los días de la semana. Tabla 4. Características de las prácticas ejercitadas por los sujetos* Medita comiendo (%) 54,2 Tipo de práctica durante interv. (%) Sentada Informal Combinada 1,2 7,2 91,6 Tipo de práctica fin interv. (%) Sentada Informal Combinada 2,5 6,3 91,3 Tiempo diario de práctica durante interv. (%) 1-15 min 16-30 min 31-45 min 65,1 32,5 2,4 Tiempo diario de práctica fin interv. (%) 1-15 min 16-30 min 31-45 min >45 min 25,3 32,5 38,6 3,6 Tiempo diario promedio de práctica (%) Promedio 7,5 min Promedio 15 min Promedio 22,5 min Promedio 30 min Promedio 45 min 24,1 28,9 18,1 25,3 3,6 Nº de sesiones de asistencia (media, DE) 8,1 (1,5) Nº de sesiones recodificada (%) <7 7 o más 15,7 84,3 Nº de días de práctica durante interv (media, DE) 6,2 (1,3) Nº de días de práctica durante interv. (%) 4 5 6 7 4,8 31,3 7,2 56,6 Nº de días de práctica fin interv. (media, DE) 6,2 (1,3) Nº de días de práctica fin interv. (%) 3 4 5 6 7 2,4 8,4 33,7 3,6 51,8 Nº de días promedio de práctica (media, DE) 6,0 (1,1) Días promedio de práctica (%) <5 5-6 7 10,8 38,6 50,6 DE: Desviación estándar. Durante intervención y durante los tres meses de seguimiento *Media y DE o porcentajes RESULTADOS 125 6.3. Efectos del programa psicoeducativo en entrenamiento en Mindfulness modelo MBSR A continuación se presentan los resultados de los cuestionarios aplicados para la evaluación de las diferentes variables. 6.3.1. Análisis descriptivo de las variables de estudio En primer lugar se presentan las puntuaciones en las escalas de malestar psicológico (LSB-50), ira (Staxi), ansiedad (ISRA), atención selectiva (d2) y atención plena (IMF) al inicio del programa y sus cambios durante la intervención y al final de la misma. En la Tabla 5 se presentan las puntuaciones de malestar psicológico obtenidas por los participantes al inicio del programa. Uno de los resultados más relevantes encontrados es que un 50% de los participantes presentaron puntuaciones inferiores a 90 y un 75% puntuaciones inferiores a 96 en las subescalas número de síntomas y obsesión. Debe resaltarse que se obtuvieron diferencias importantes entre las medianas y las medias obtenidas en la mayoría de las sub-escalas del LSB-50 lo que indica la importante variabilidad en puntuaciones iniciales que presentaban los participantes del programa. Tabla 5. Resultados obtenidos en LSB-50 al inicio del programa Mediana P25-P75 Media DE Severidad 68 60-90 74,0 21,3 Nº Síntomas 90 75-96 81,2 19,9 Intensidad síntomas 45 25-65 44,8 23,6 Psico-reactividad 85 70-95 79,6 19,7 Hipersensibilidad 80 60-90 75,5 19,8 Obsesión 90 80-96 83,7 15,1 Ansiedad 80 70-90 78,5 16,8 Hostilidad 70 55-85 69,3 19,3 Somatización 70 50-90 66,5 24,8 Depresión 60 50-90 64,1 23,3 Alteración sueño 1 70 50-85 65,1 24,2 Alteración sueño 2 70 45-90 64,6 27,2 DE: Desviación estándar. P25-P75: Percentil 25, Percentil 75. RESULTADOS 126 En la Tabla 6 se presenta el cambio medio así como la mediana de cambio en las sub-escalas de malestar psicológico. Tanto a los dos meses como a los cinco meses de intervención se observaron disminuciones en todas las sub-escalas del LSB-50. La sub-escala que más disminuyó fue la de la intensidad de síntomas. El 50% de los sujetos obtuvieron disminuciones de hasta del 29% en esta sub-escala tras cinco meses de intervención. La psico-reactividad, en contraposición, fue la sub-escala que menos disminución obtuvo con un descenso medio del 5,4% a los cinco meses de implantación del programa. Sin embargo, se observaron valores muy extremos en la distribución de datos con disminuciones de hasta el 95% en las puntuaciones en algunos sujetos e incrementos en algunos casos de más del 400%. Tabla 6. Cambios en los resultados en LSB-50 tras implantar el programa % Cambio al final del programa % Cambio en el seguimiento* Media Mediana Rango Media Mediana Rango Severidad -22,8 -12,4 -93,3 a 63,6 -25,3 -16,7 -94,7 a 63,6 Nº Síntomas -17,4 -6,7 -94,4 a 83,3 -19,4 -8,3 -94,4 a 55,6 Intensidad síntomas -20,9 -27,3 -92,9 a 166,7 -20,8 -28,6 -92,9 a 166,7 Psico-reactividad -8,9 -5,9 -83,3 a 400 -5,4 -7,7 -83,3 a 466,7 Hipersensibilidad -13,7 -7,1 -83,3 a 62,5 -13,7 -12,4 -83,3 a 125,0 Obsesión -10,0 -6,3 -76,5 a 292,0 -11,1 -10,0 -76,5 a 284,0 Ansiedad -16,8 -11,5 -75,0 a 75,0 -18,9 -13,3 -79,2 a 75,0 Hostilidad -11,3 -11,8 -66,7 a 150,0 -13,7 -16,7 -66,7 a 133,3 Somatización -9,5 -11,5 -80,0 a 325,0 -11,6 -13,3 -80,0 a 325,0 Depresión -19,6 -13,3 -90,0 a 100,0 -20,8 -17,5 -92,3 a 116,7 Alteración sueño 1 -16,5 -12,4 -76,5 a 100,0 -18,5 -12,4 -84,5 a 75,0 Alteración sueño 2 -13,6 -12,5 -81,3 a 175,0 -17,3 -16,7 -87,5 a 150,0 * La evaluación de los cambios en el seguimiento se produce a los 3 meses de concluir el programa La Tabla 7 presenta los resultados de las pruebas estadísticas utilizadas para valorar si los cambios en las diferentes sub-escalas del cuestionario de malestar psicológico fueron estadísticamente significativos. Pueden observarse valores significativos de cambio en todas las sub-escalas cuando se evaluaron los tres periodos de tiempo conjuntamente (inicial, dos meses y cinco meses) tanto en las pruebas paramétricas como no paramétricas. De igual forma, también resultaron RESULTADOS 127 significativos los cambios en las sub-escalas desde el inicio hasta los dos meses de intervención y desde el inicio hasta los cinco meses de seguimiento. Sin embargo, al aplicar una prueba no paramétrica para la comparación de las variaciones en las puntuaciones desde el final del tratamiento y los tres meses de seguimiento, estas dejaron de ser estadísticamente significativas, sugiriendo la no existencia de cambios significativos en las puntuaciones de malestar psicológico después de dos meses de intervención (figura 12). Figura 12. Cambios a lo largo del tiempo del malestar psicológico* * Medianas al inicio, a los dos y a los cinco meses para LSB-50 RESULTADOS 128 Tabla 7. Valoración de cambios significativos en las diferentes puntuaciones del cuestionario LSB-50 a lo largo del programa Puntuación: media y DE Inicial 2 meses 5 meses** Prueba paramétrica Prueba no paramétrica pa pb pc pd Pe Pf Pg Ph Severidad 74,0 (21,3) 57,2 (27,8) 54,9 (27,4) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,065 Nº Síntomas 81,2 (19,9) 67,3 (27,5) 65,5 (27,9) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,173 Intens. síntomas 44,8 (23,6) 33,5 (23,5) 33,0 (23,7) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,432 Psico-reactividad 79,6 (19,7) 68,9 (24,3) 67,7 (23,0) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,030* Hipersensibilidad 75,5 (19,8) 63,9 (22,8) 62,6 (22,8) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,055 Obsesión 83,7 (15,1) 73,3 (21,0) 72,2 (20,5) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,133 Ansiedad 78,5 (16,8) 64,7 (22,7) 62,5 (22,4) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,037* Hostilidad 69,3 (19,3) 59,0 (21,2) 57,3 (20,3) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,158 Somatización 66,5 (24,8) 54,6 (25,4) 53,4 (24,9) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,163 Depresión 64,1 (23,3) 50,1 (25,9) 48,5 (23,2) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,079 Alteración sueño 1 65,1 (24,2) 52,4 (26,7) 50,8 (26,2) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,420 Alteración sueño 2 64,6 (27,2) 52,6 (29,5) 50,7 (29,1) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,058 DE: Desviación estándar. aValor p obtenido a través de la prueba de ANOVA de medidas repetidas (prueba paramétrica para más de 2 mediciones). bValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. cValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. dValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. eValor p obtenido a través de la prueba de Friedman (prueba no paramétrica para más de 2 mediciones). fValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. gValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. hValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. *Estos resultados dejaron de ser estadísticamente significativos tras aplicar la penalización de Bonferroni que establece en este caso un valor p significativo < 0,017. ** La evaluación de los cambios en el seguimiento se produce a los 3 meses de concluir el programa RESULTADOS 129 En relación con la variable ira y las puntuaciones obtenidas con el STAXI-2 al inicio del programa, reveló que tanto el control interno como el control externo de la ira se situaron por término medio en puntuaciones en torno a los 55-60 puntos. La puntuación media en el índice de ira fue de 38,5 puntos. En todos los casos se observó una importante variabilidad en las puntuaciones de ira entre los sujetos del estudio (Tabla 8). Tabla 8. Resultados obtenidas en Staxi-2 al inicio del programa Mediana P25-P75 Media DE Rasgo ira 30 10-60 34,8 27,5 Temperamento ira 45 15-65 42,1 29,4 Reacción ira 25 10-50 33,9 25,8 Expresión externa 25 15-45 34,0 23,5 Expresión interna 55 25-75 51,7 28,6 Control externo 60 35-80 57,0 25,6 Control interno 65 40-85 59,7 27,0 Índice ira 35 15-55 38,5 27,5 DE: Desviación estándar. P25-P75: Percentil 25, Percentil 75. En la Tabla 9 se presentan el cambio medio así como la mediana de cambio en las sub-escalas de la ira. Si se observan los valores medios de cambio, se produjo un incremento importante en la puntuación obtenida en la mayoría de las sub-escalas del cuestionario Staxi-2 tanto a dos meses como después de transcurridos cinco meses desde la implantación del programa. Sin embargo, las medianas de cambio obtenidas arrojan resultados negativos o incluso nulos. De hecho, el 50% de los participantes disminuyeron o mantuvieron las puntuaciones en todas las escalas a dos y a tres meses de seguimiento. En el caso del índice de ira, el 50% de la muestra presentó disminuciones en este parámetro mayores al 25% a tres meses de seguimiento. RESULTADOS 130 Tabla 9. Cambios en los resultados en Staxi-2 tras implantar el programa % Cambio al final del programa % Cambio en el seguimiento* Media Media na Rango Media Media na Rango Rasgo ira 204,3 -5,9 -85,7 a 6400,0 214,0 -15,4 -91,7 a 6400,0 Temperamento-ira 70,9 0 -91,5 a 5400,0 60,7 -15,8 -91,5 a 5400,0 Reacción ira 69,1 -11,1 -92,9 a 3900,0 80,7 0 -92,9 a 3900,0 Expresión externa 46,6 0 -93,3 a 1200,0 32,0 0 -93,3 a 1200,0 Expresión interna 10,2 -10,5 -94,4 a 1300,0 1,1 -10,5 -94,4 a 800,0 Control externo 35,0 0 -76,5 a 750,0 32,7 0 -94,1 a 750,0 Control interno 30,4 0 -70,6 a 800,0 39,6 0 -70,6 a 800,0 Índice ira 35,0 -14,3 -90,0 a 1500,0 12,8 -25,0 -90,9 a 1300,0 * La evaluación de los cambios en el seguimiento se produce a los 3 meses de concluir el programa La Tabla 10 presenta los resultados de las pruebas estadísticas utilizadas para valorar si los cambios en las diferentes sub-escalas del cuestionario de ira fueron estadísticamente significativos. Aunque el índice de ira disminuyó significativamente en todos los periodos de tiempo evaluados, el comportamiento de las puntuaciones en las sub-escalas fue diferente. No se observaron cambios significativos a los largo del tiempo en las puntuaciones de la expresión externa ni del control interno y externo de la ira. La reducción en la puntuación obtenida en la sub-escalas temperamento y expresión interna de la ira dejó de ser significativa tras dos meses de implantación del programa (figura 13). Figura 13. Cambios a lo largo del tiempo para la ira* * Medianas al inicio, a los dos y a los cinco meses RESULTADOS 131 Tabla 10. Valoración de cambios significativos en las diferentes puntuaciones del cuestionario Staxi-2 a lo largo del programa Puntuación (media y DE) Inicial 2 meses 5 meses del inicio ** Prueba paramétrica Prueba no paramétrica pa pb pc pd pe pf pg ph Rasgo ira 34,8 (27,5) 29,7 (24,7) 29,7 (25,5) 0,042 0,046* 0,038* 1 <0,001 0,012 0,004 1 Temperamento ira 42,1 (29,4) 34,5 (28,6) 32,1 (28,3) <0,001 0,003 <0,001 0,107 <0,001 0,005 <0,001 0,126 Reacción ira 33,9 (25,8) 27,2 (22,7) 30,1 (25,3) 0,017 0,007 0,129 0,131 0,023 0,007 0,108 0,132 Expresión externa 34,0 (23,5) 33,5 (23,1) 30,3 (23,5) 0,163 0,819 0,103 0,027* 0,056 0,742 0,045* 0,022* Expresión interna 51,7 (28,6) 44,9 (29,2) 41,9 (27,5) 0,001 0,014 0,001 0,073 0,002 0,010 0,002 0,124 Control externo 57,0 (25,6) 61,0 (24,0) 59,8 (25,7) 0,296 0,166 0,350 0,544 0,620 0,170 0,318 0,607 Control interno 59,7 (27,0) 59,7 (24,3) 63,7 (23,2) 0,187 1 0,171 0,021* 0,160 0,587 0,126 0,016 Índice ira 38,5 (27,5) 33,3 (26,3) 29,1 (23,2) 0,001 0,037* <0,001 0,008 <0,001 0,006 <0,001 0,005 DE: Desviación estándar. aValor p obtenido a través de la prueba de ANOVA de medidas repetidas (prueba paramétrica para más de 2 mediciones). bValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. cValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. dValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. eValor p obtenido a través de la prueba de Friedman (prueba no paramétrica para más de 2 mediciones). fValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. gValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. hValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. *Estos resultados dejaron de ser estadísticamente significativos tras aplicar la penalización de Bonferroni que establece en este caso un valor p significativo < 0,017 ** La evaluación de los cambios en el seguimiento se produce a los 3 meses de concluir el programa RESULTADOS 132 En relación con la variable ansiedad, el 75% de los participantes presentaron puntuaciones de la escala ISRA en respuesta a la ansiedad total y ansiedad cognitiva inferiores a los 80 puntos. El 50% presentó una puntación inferior a 70 puntos en la respuesta de ansiedad fisiológica e inferior a 50 puntos en el caso de la respuesta a la ansiedad motora (Tabla 11). Tabla 11. Resultados obtenidas en ISRA al inicio del programa Mediana P25-P75 Media DE Respuesta ansiedad total 60 35-80 58,2 28,5 Respuesta cognitiva 65 45-80 60,0 26,3 Respuesta fisiológica 70 40-85 62,8 27,1 Respuesta motora 50 30-75 50,9 29,3 DE: Desviación estándar. P25-P75: Percentil 25, Percentil 75. En el caso de la respuesta a ansiedad, se produjo una disminución en las puntuaciones de todas las sub-escalas tanto a dos como a cinco meses de implantación del programa. Por término medio, se produjeron disminuciones en torno al 20% a los dos meses de seguimiento y del 25% a los cinco meses en todos los niveles de ansiedad. En este caso, la variabilidad en la respuesta no fue tan acusada (Tabla 12). Tabla 12. Cambios en los resultados en ISRA tras implantar el programa % Cambio al final del programa % Cambio en el seguimiento* Media Mediana Rango Media Mediana Rango Respuesta ansiedad T -21,2 -20,0 -73,3 a 23,1 -27,8 -26,3 -85,7 a 0 Respuesta. cognitiva -20,3 -17,6 -83,3 a 33,3 -26,2 -23,1 -85,7 a 14,3 Respuesta. fisiológica -20,4 -15,8 -85,7 a 20,0 -26,6 -23,5 -85,7 a 16,7 Respuesta. motora -12,3 -14,1 -83,3 a 200 -21,1 -20,0 -87,5 a 100,0 * La evaluación de los cambios en el seguimiento se produce a los 3 meses de concluir el programa RESULTADOS 133 Tabla 13. Valoración de cambios significativos en las diferentes puntuaciones del cuestionario ISRA a lo largo del programa Puntuación (media y DE) Inicial 2 meses 5 meses Prueba paramétrica Prueba no paramétrica pa pb pc pd Pe Pf Pg Ph Resp. Ansiedad total 58,2 (28,5) 46,1 (25,2) 42,1 (24,0) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Resp. cognitiva 60,0 (26,3) 48,0 (24,0) 44,7 (23,4) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Resp. fisiológica 62,8 (27,1) 50,8 (25,1) 47,3 (24,9) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Resp. motora 50,9 (29,3) 43,0 (26,4) 39,2 (25,5) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,065 DE: Desviación estándar. aValor p obtenido a través de la prueba de ANOVA de medidas repetidas (prueba paramétrica para más de 2 mediciones). bValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. cValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. dValor p obtenido a través de la prueba de T de Student muestras emparejadas (prueba paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. eValor p obtenido a través de la prueba de Friedman (prueba no paramétrica para más de 2 mediciones). fValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-2 meses. gValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación inicial-5 meses. hValor p obtenido a través de la prueba de Wilcoxon (prueba no paramétrica para 2 mediciones), comparación 2 meses-5 meses. 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Índices generales Permite tener una visión global del nivel de sufrimiento patológico del evaluado Índice global de severidad (GOBAL) Indica el grado de afectación global del evaluado Es una medida global de la intensidad del sufrimiento psíquico y psicosomático. Es el marcados numérico más sensible del sufrimiento psicológico global del paciente, ya que combina el número de síntomas con su intensidad. Número de síntomas presentes Indica el número de síntomas que presenta el evaluado (independientemente de su intensidad) siendo una medida de la extensión de las manifestaciones psicopatológicas. Índice de intensidad de síntomas presentes (INT) Es un índice de la intensidad o severidad de los síntomas que el sujeto afirma tener. Es una medida más “pura” de la intensidad del sufrimiento ya que nos indica específicamente la intensidad de los síntomas que afirma tener el evaluado, no del conjunto de síntomas evaluados. Escalas y subescalas clínicas Informan del perfil psicopatológico del evaluado, esto es, la forma particular de expresión de la psicopatología. Psicorreactividad (Pr) Evalúa la sensibilidad en la percepción de uno mismo en relación con los demás y en relación a la propia imagen, así como formas de actuar y de pensar con exceso de autoobservación. 37 Me siento solo. 38 Me siento inferior a los demás. 39 Lloro con facilidad. 40 Me siento solo aunque tenga compañía. 41 Me da por gritar o tirar cosas. 42 Me siento inútil o poco valioso. 43 Me duelen los músculos. 44 Discuto con frecuencia. 45 Tengo dolores en el corazón o en el pecho. 46 Me dan ahogos o me cuesta respirar. 47 Tengo que evitar ciertas cosas, lugares o actividades porque me dan miedo. 48 Me dan ganas de golpear o hacer daño a alguien. 49 Siento que todo requiere un gran esfuerzo. 50 Tengo presentimiento de que algo malo va a pasar. ANEXOS 253 Hipersensibilidad (Hip) Explora la sensibilidad tanto interpersonal como intrapersonal, es decir, la excesiva focalización bien en detalles de la relación interpersonal como en la valoración de uno mismo. Obsesióncompulsión (Obs) Evalúa la presencia de obsesiones y dudas continuas que inundad la mente así como la existencia de rituales o compulsiones. Ansiedad (An) Explora las manifestaciones tanto el trastorno de ansiedad generalizada como de cuadros de pánico y ansiedad fóbica. Incluye además síntomas referidos a un temor o miedo irracional. Hostilidad (Hs) Evalúa la presencia de reacciones de pérdida de control emocional con manifestaciones súbitas o co ntinuadas de agresividad, ira, rabia, resentimiento. Somatización (Sm) Explora la presencia de síntomas de malestar somático o corporal debido a procesos de somatización psicológica, aunque pueden ser también manifestaciones de una patología médica. Es útil para el screening de los trastornos somatomorfos y de la ansiedad somática. Depresión ( De) Evalúa la presencia de síntomas característicos de la depresión como la tristeza, la desesperanza, la anhedonia, la anergia, la impotencia o la ideación autodestructiva, incluida la culpa. Alteraciones del sueño (Su) Explora la presencia específica de alteraciones del sueño que son relevantes dese el punto de vista de la salud y del bienestar. Alteraciones del sueño ampliadas (Su) Evalúa la presencia específica de alteraciones del sueño junto con manifestaciones de las escalas Ansiedad y Depresión que clínicamente están asociadas a problemas de sueño. En con traste de las puntuaciones de alteraciones de sueño y alteraciones de sueño-ampliadas permite una aproxim ación a la distinción entre alteraciones del sueño primarias o médicas y las secundarias o inherentes a estados ansiosos-depresivos. Índice de riesgo psicopatológico Índice de riesgo Psicopatológico Evalúa la presencia de síntomas asociados a la población clínica psicopatológica formando un conglomerado de desvalorización, incomprensión, miedo somatización y hostilidad junto con ideas de suicidio. En su conjunto resulta predictivo para la inclusión del evaluado en una población afectada con psicopatología. ANEXOS 254 ANEXO 4: INVENTARIO DE MINDFULNESS DE FREIBURG (IMF) (Walach, Buchheld, Grossman & Schmid, 2006) Encontrarás 30 frases que describen ciertos estados, señala la respuesta que indica mejor lo que te ocurre a ti respecto a cada afirmación . Contesta tan sincera y espontáneamente como puedas. No hay ninguna respuesta equivocada o acertada, buena o mala, lo único importante es tu propia experiencia personal. Raramente A veces Con cierta frecuencia Casi siempre 1 Estoy abierto a la experiencia del momento presente. 2 Estoy consiente se mi cuerpo cuando estoy comiendo, cocinando, limpiando o andando. 3 Cuando me doy cuenta que estoy soñando despierto vuelvo lentamente al momento presente. 4 Yo me valoro. 5 Presto atención a cuáles son los motivos de mis acciones. 6 Veo mis errores y dificultades sin juzgarlos. 7 Yo me siento conectado a mi experiencia en el aquí –ahora. 8 Acepto las experiencias desagradables. 9 Soy demasiado autocrítico cuando las cosas salen mal. 10 Observo mis sentimientos sin perderme en ellos. 11 En situaciones difíciles puedo hacer una pausa sin reaccionar inmediatamente. 12 Experimento momentos de paz interior y relajación incluso en las situaciones de agitación y tensión. 13 Soy impaciente conmigo mismo y también con los demás. 14 Soy capaz de sonreírme cuando me doy cuenta como a veces me complico la vida. Copyright by Walach, Buchheld, Grossman & Schmid ANEXOS 255 ANEXO 4 : HOJA DE CORRECCIÓN (IFM) INVENTARIO DE MINDFULNESS DE FREIBURG (Tabla de elaboración propia) Ítem Índice Global 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 Pre P1 P2 Pre Pos t 1 Pos t 2 Pre Pos t 1 Pos t 2 Pre Pos t 1 Pos t 2 Pre Pos t 1 Pos t 2 ANEXOS 256 ANEXOS 257 ANEXO 4: COMUNICACIÓN DEL USO DE ATERIAL DE EVALUACIÓN A LOS AUTORES DEL INVENTARIO FMI En Las Palmas de Gran Canaria a 3 de Abril del 2012 Dear professor Harald Walach I write to you because I am developing my PhD in the Faculty of Health Sciences of the University of Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC) Canary Islands (Spain) and the subject is Mindfulness as a tool for excellence. Dra. Josefa M. Ramal López, formal member of the Department of Nursery in the University, is supervising me. As a tool of measurement of Mindfulness in my investigation I have chosen the FMI from which I have obtained references in the results as much as for your work Measuring mindfulness the Freiburg Mindfulness Inventory (FMI), (Personality and Individual Differences 40 (2006), as for the different investigations that had used it to measure mindfulness. We had considered the FMI for our work especially for the characteristics that shine as an instrument of measurement, for its dimensionality as a construct, reliance and validity. We would like to have your approval to develop a Spanish adaptation of the FMI. We have done a previous translation of the complete scale (30 items), together with a shorter version (14 items), which we attach to this mail for you to asses. We are at your entire disposition to provide any further information required. I personally appreciate your attention, we are looking forwards for your answer. Sincerely, Mª Amparo Rodríguez Sánchez ANEXOS 258 ANEXO 5 : STAXI-2 (Spielberger, 2001) A continuación se presentan una serie de afirmaciones que la gente usa para describirse a sí mismo. Lee cada afirmación y rodea con un círculo uno de los números que encontrarás a la derecha, el número que mejor indique CÓMO TE SIENTES AHORA MISMO, utilizando la siguiente escala de valoración: A no, en absoluto B algo C moderadamente D mucho COMO ME SIENTO EN ESTE MOMENTO 1 Estoy furioso A B C D 2 Me siento irritado A B C D 3 Me siento enfadado A B C D 4 Le pegaría a alguien A B C D 5 Estoy quemado A B C D 6 Me gustaría decir tacos A B C D 7 Estoy cabreado A B C D 8 Daría puñetazos a la pared A B C D 9 Me dan ganas de maldecir a gritos A B C D 10 Me dan ganas de gritarle a alguien A B C D 11 Quiero romper algo A B C D 12 Me dan ganas de gritar A B C D 13 Le tiraría algo a alguien A B C D 14 Tengo ganas de abofetear a alguien A B C D 15 Me gustaría echarle la bronca a alguien A B C D A continuación se presentan una serie de afirmaciones que la gente usa para describirse a sí mismo. Lee cada afirmación y rodea con un círculo uno de los números que encontrarás a la derecha, el número que mejor indique CÓMO TE SIENTES NORMALMENTE, utilizando la siguiente escala de valoración: A no, en absoluto B algo C moderadamente D mucho COMO ME SIENTO NORMALMENTE 16 Me caliento rápidamente A B C D 17 Tengo un carácter irritable A B C D 18 Soy una persona exaltada A B C D 19 Me molesta cuando hago algo bien y no me lo reconocen A B C D 20 Tiendo a perder los estribos (nervios) A B C D 21 Me pone furioso que me critiquen delante de los demás A B C D 22 Me siento furioso cuando hago un buen trabajo y se me valora poco A B C D 23 Me cabreo con facilidad A B C D 24 Me enfado si no me salen las cosas como tenía previsto A B C D ANEXOS 259 25 Me enfado cuando se me trata injustamente A B C D A continuación se presentan una serie de afirmaciones que la gente usa para describirse a sí mismo. Lee cada afirmación y rodea con un círculo uno de los números que encontrarás a la derecha, el número que mejor indique CÓMO REACCIONAS O TE COMPORTAS CUANDO ESTÁS ENFADADO O FURIOSO, utilizando la siguiente escala de valoración: A no, en absoluto B algo C moderadamente D mucho CUANDO ME ENFADO O ENFUREZCO 26 Controlo mi comportamiento A B C D 27 Expreso mi ira A B C D 28 Me guardo para mí lo que siento A B C D 29 Hago comentarios irónicos de los demás A B C D 30 Mantengo la calma A B C D 31 Hago cosas como dar portazos A B C D 32 Ardo por dentro aunque no lo demuestro A B C D 33 Controlo mi comportamiento A B C D 34 Discuto con los demás A B C D 35 Tiendo a tener rencores que no cuento a nadie A B C D 36 Puedo controlarme y no perder los estribos A B C D 37 Estoy más enfadado de lo que quiero admitir A B C D 38 Digo barbaridades A B C D 39 Me irrito más de lo que la gente se cree A B C D 40 Pierdo la paciencia A B C D 41 Controlo mis sentimientos de enfado A B C D 42 Rehuyo encararme con aquello que me enfada A B C D 43 Controlo el impulso de expresar mis sentimientos de ira A B C D 44 Respiro profundamente y me relajo A B C D 45 Hago cosas como contar hasta diez A B C D 46 Trato de relajarme A B C D 47 Hago algo sosegado para calmarme A B C D 48 Intento distraerme para que se me pase el enfado A B C D 49 Pienso en algo agradable para tranquilizarme A B C D ANEXOS 260 ANEXO 6 :ISRA (Tobal J.J.M., Cano Vindel, A.R.2007) 1 2 3 4 5 6 7 SITUACIONES OBSERVACIONES 1 Ante un examen en el que eme juego mucho o si voy a ser entrevistado para un trabajo importante. 2 Cuando voy a llegar tarde a una cita. 3 Cuando pienso en las muchas cosas que tengo que hacer. 4 A la hora de tomar una decisión o resolver un problema difícil 5 En mi trabajo o cuando estudio. 6 Cuando espero a alguien en un lugar concurrido. 7 Si una persona del otro sexo está muy cerca de mí, rozándome, o si estoy en una situación sexual íntima. 8 Cuando alguien me molesta o cuando discuto. 9 Cuando soy observado o en mi trabajo es supervisado, cuando recibo críticas, o siempre que pueda ser evaluado negativamente. 10 Si tengo que hablar en público. 11 Cuando pienso en experiencias recientes en las que me he sentido ridículo, tímido, humillado, solo o rechazado. 12 Cuando tengo que viajar en avión o en barco. 13 Después de haber cometido algún error. 14 Ante la consulta del dentista, las inyecciones, las heridas o la sangre. 15 Cuando voy a una cita con una persona del otro sexo. 16 Cuando pienso en mi futuro o en dificultades y problemas futuros. 17 En medio de multitudes o en espacios cerrados. 18 Cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva. 19 En lugares altos, o ante aguas 0 Casi nunca 1 Pocas veces 2 Unas veces sí, otras veces no. 3 Muchas veces 4 Casi siempre ∑ C ANEXOS 261 profundas. 20 Al observar escenas violentas. 21 Por nada en concreto. 22 A la hora de dormir. 23 Escriba una situación en la que usted manifiesta frecuentemente alguna de estas respuestas o conductas. ∑R TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 SITUACIONES OBSERVACIONES 1 Ante un examen en el que eme juego mucho o si voy a ser entrevistado para un trabajo importante. 2 Cuando voy a llegar tarde a una cita. 3 Cuando pienso en las muchas cosas que tengo que hacer. 4 A la hora de tomar una decisión o resolver un problema difícil 5 En mi trabajo o cuando estudio. 6 Cuando espero a alguien en un lugar concurrido. 7 Si una persona del otro sexo está muy cerca de mí, rozándome, o si estoy en una situación sexual íntima. 8 Cuando alguien me molesta o cuando discuto. 9 Cuando soy observado o en mi trabajo es supervisado, cuando recibo críticas, o siempre que pueda ser evaluado negativamente. 10 Si tengo que hablar en público. 11 Cuando pienso en experiencias recientes en las que me he sentido ridículo, tímido, humillado, solo o rechazado. 12 Cuando tengo que viajar en avión o en barco. 13 Después de haber cometido algún error. 14 Ante la consulta del dentista, las inyecciones, las heridas o la sangre. 0 Casi nunca 1 Pocas veces 2 Unas veces sí, otras veces no. 3 Muchas veces 4 Casi siempre ∑ F ANEXOS 268 ANEXOS 269 REGISTROS DEVARIABLES DEL PROGRAMA DE MINDFULNES Grupo 201_ /201_ Nº APELLIDOS Y NOMBRE PESO TENSIÓN IFM LS-B50 STAXI ISRA D-2 Pre Post 1 Post 2 Pre Post 1 Post 2 Pre Post 1 Post 2 Pre Post 1 Post 2 Pre Post 1 Post2 Pre Post 1 Post 2 Pre Post 1 Post 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ANEXOS 270 REGISTROS DE VARIABLES FÍSICAS DEL PROGRAMA DE MINDFULNES º APELLIDOS Y NOMBRE PESO TENSIÓN Pre Post A los 5 meses Pre Post A los 5 meses 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. ANEXOS 271 CRONOGRAMA DEL PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN MINDFULNESS Nº Apellidos Nombre 201_ 201_ Octubre Noviembre Diciembre Marzo Junio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ANEXOS 272 RECURSOS MATERIALES NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DE LAS SESIONES DEL PROGRAMA - Cartel informativo del curso - Cronograma - Aula con sillas - Sala de Hotel para sesión de 8 horas - Ordenador y proyector - Música ambiental (sonidos de la naturaleza) - Cojines y esterillas individuales - Guía de meditación Mindfulness-CD (uno por participante) - Consentimiento informado - Fotocopias de material didáctico - Fotocopias de registros - Originales de inventarios de evaluación de las variables psicológicas [d2, STAXI-2, ISRA, LSB-50, IFM] - Una monitora Mindfulness ANEXOS 273 TABLA DE EJERCICIOS DE CHI KUNG (Fuente: Elaboración propia) Todos los ejercicios han de realizarse muy lentamente, primero la articulación del lado izquierdo y luego la del lado derecho. Apoyar un pie en el suelo mientras el otro realiza el ejercicio, si no se puede se apoyan en una silla (esto en los ejercicios con los pies y la cadera. - Comenzamos con los movimientos de girar la rodillas suavemente, apoyándose hacia un lado y otro sin inclinarse demasiado. - Girar hacia afuera (3 veces mínimo) - Girar hacia dentro ( “ ) Estirar empeine ( “ ) (puntas hacia delante y hacia tras) - Dar pataditas hacia la izquierda derecha y hacia atrás(con cada pie) - Girar cadera hacia fuera y hacia dentro tres 3 veces. - Cadera hacia fuera y hacia dentro con la rodilla flexionada - Movimiento circular de la cadera - Movimiento hacia la izquierda y hacia la derecha. - Movimiento hacia fuera y hacia dentro con la pelvis. - Movimiento de hombros hacia delante y hacia atrás, arriba abajo. - Movimiento de muñecas (hacia fuera, hacia dentro). - Movimiento de codos (hacia fuera ,hacia dentro) - Movimiento de brazos estirados hacia tras y hacia delante (como si nadaras). - Estiramiento de brazos por encima de la cabeza , entrelazar dedos manos y estirar , levantando a la vez los talones quedando unos segundos sobre las puntas(procurar subir el estómago),soltar los brazos a ambos lados del cuerpo (tres veces). - Estiramiento de brazos por encima de la cabeza y hacia atrás. - Estiramiento de brazos hacia la izquierda, pausa, hacia la izquierda y hacia adelante. - Movimiento suave de cervical (como si señalaras: si, si ,si...y no ,no ,no) quince con cada movimiento. - Girar el cuello suavemente: hacia la izquierda y derecha, y hacia atrás y hacia adelante( que la barbilla toque el pecho). - Posición para limpiar el cuerpo con los dos pies a la altura de los hombros, brazos a los lados suavemente las levantamos hasta el cielo y lentamente descendemos pasándolas por nuestro cuerpo sin tocarlo, nos inclinamos ligeramente como si saliera todo por nuestros pies hacia la tierra - Volvemos durante unos segundos a la posición inicial . - Al final permanecemos unos minutos de meditación con las manos apoyados en el ombligo notando la respiración y observando la posición corporal, con las rodillas ligeramente flexionada en forma de uve las plantas de los pies y la pelvis dentro. ANEXOS 274 SCANER CORPORAL Y MEDITACIÓN (e.j. SCANER CORPORAL) (Fuente: Elaboración propia) Al empezar el ejercicio del scanner o examen del cuerpo nos tumbamos en una postura cómoda, cerramos los ojos y trasladamos nuestra atención a la parte superior de nuestra cabeza. Sintamos que sensaciones hay allí en ese momento; calor, o presión, hormigueos o entumecimiento. Recuerda que no estamos tratando de crear sensaciones sólo las estamos sintiendo. Veamos si podemos experimentar las sensaciones sin comentarlas, juzgarlas como buenas o malas, o proclamarlas como mías o mía. Sólo sintamos lo que está pasando, manteniendo la mente tan tranquila y quieta como sea posible mientras, permitimos a cualquier reacción deliberada a lo que estamos sintiendo ponerse en marcha, percibamos cualquier reacción que se presente, experimentemos estos movimientos de la mente que no hemos elegido, explorando de donde pueden proceder y como afectan a nuestro sentimientos. Si nos cuesta experimentar todas la sensaciones o incluso experimentar la cúspide de nuestra cabeza podemos imaginar nuestra inhalación fluyendo hacia arriba hacia aquel lugar. Ayudándonos a trasladar nuestro foco central a una parte particular de nuestro cuerpo o cuando parece que se atasca en algún lugar ayudándonos a liberarlo y moverlo después de explorar la parte superior de la cabeza empecemos lentamente a bajar nuestra atención por la frente así sobre los lados y la parte posterior de la cabeza. Continuará... ANEXOS 275 MEDITACIÓN CAMINANDO (Fuente: Elaboración propia) Selecciona un lugar tranquilo donde puedas caminar de un lado a otro ya sea en el interior o en el exterior. Unos 10 o 30 pasos de largo aproximadamente. Empieza de pie en un extremo de esa senda para caminar. Con los pies firmemente enraizados en el suelo deja que tus brazos descansen cómodamente donde se encuentren a gusto. Cierra por un momento los ojos, concéntrate y siente tu cuerpo de pie sobre la Tierra. Siente la presión de la planta de los pies y el resto de las sensaciones naturales propias de la postura de pie. Luego abre los ojos y permítete estar presente y alerta. Empieza a caminar lentamente, intenta caminar con una sensación de dignidad y facilidad. Presta atención a tu cuerpo, a cada paso experimenta las sensaciones de levantar el pie y la pierna del suelo. Se consiente cuando coloques cada uno de los pies en el suelo, relájate y deja que tu caminar sea cómodo y natural, siente con atención cada paso. Cuando alcances el final de tu camino detente un momento, concéntrate y giras cuidadosamente y vuelve a pararte para poder ser consciente del primer paso de la vuelta. Puedes experimentar con la estabilidad caminando al ritmo que te haga estar más presente. Continúa de un lado a otro durante unos 10 o 20 minutos, o más. Como en el caso de la respiración cuando estemos sentados, tu mente vagará muchísimas veces, tan pronto te des cuenta reconoce de un modo suave a donde va, vagando, pensando, oyendo, planeando, luego regresa para sentir el siguiente paso. continuará.. ANEXOS 276 MEDITACIÓN SENTADOS (Fuente: Elaboración propia) Encuentra una postura en la silla o en el cojín en el que puedas sentarte erguido o erguida con comodidad, sin ponerte rígido o rígida. Deja que tu cuerpo se plante firmemente en la Tierra. Las manos descansando cómodamente, el corazón suave, los ojos ligeramente cerrados. De entrada siente tu cuerpo y conscientemente suaviza cualquier tensión evidente, abandona cualquier planificación o pensamiento habitual, lleva tu atención a sentir las sensaciones de tu respiración. Respira hondo varias veces para experimentar donde notas la respiración con mayor facilidad, en forma de frío u hormigueo, en las fosas nasales o la garganta, con movimiento del pecho o el subir y bajar del estómago. Luego respira naturalmente. Experimenta minuciosamente las sensaciones de tu respiración. Natural, relajándote en cada respiración, a medida que lo experimentas, dándote cuenta de cómo estas suaves sensaciones de la respiración, van y vienen con sus cambios. Tras unas pocas respiraciones, probablemente tu mente vagabundee. Cuando te des cuenta, no importa el tiempo que te hayas ido, simplemente vuelve a la siguiente respiración. Antes de regresar, puedes reconocer con atención, donde te has ido mediante una suave palabra en el fondo de tu mente como pensando, divagando, oyendo, picor, dolor ….para ver donde se ha ido tu atención, de un modo suave y directo, regresa para sentir la próxima respiración. Más tarde en tu meditación, serás capaz de trabajar con los lugares por los que tu mente vagabundea, pero para un entreno preliminar, lo mejor es una palabra de reconocimiento, y regresar sencillamente a la respiración. continuará... ANEXOS 277 LECTURAS Y SUGERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Ej.) ALGUNOS CONCEPTOS PARA RECORDAR (Fuente: Elaboración propia) A) QI GONG (Chi Kung): ESTIRAMIENTOS BÁSICOS Es una sencilla secuencia de estiramientos desde los dedos del pie hasta la cabeza, destinada a aumentar el flujo de energía y a unificar el cuerpo. El importante ejercicio respiratorio llamado Respiración Espinal ayuda a modificar las cualidades de la sangre y de la mente, mejorando de ese modo la capacidad para enfocar la mente con claridad y experimentar la calma. Esta secuencia de estiramientos es el preludio de todas las prácticas energéticas taoístas. Su práctica cotidiana aumenta la sensación de autoestima. B) ALINEAMIENTO DE LA ESTRUCTURA 1: ABRAZAR EL ÁRBOL Una parte esencial del trabajo energético consiste en adoptar el correcto tierra (abajo) y el cielo (arriba). Sin un correcto alineamiento no es posible enfocar la mente con claridad y por periodos de tiempo indefinidos sin caer en el cansancio. La posición estática llamada Abrazar el Árbol alinea todos los huesos del modo más eficaz posible. A través de su estructura cristalina, los huesos actúan como "antenas" por medio de las cuales las energías del cielo y de la tierra circulan y se funden. Esta postura refuerza la energía del cuerpo con un mínimo esfuerzo. Asimismo, en los primeros estadios permite descubrir en minutos dónde se localizan los bloqueos que impiden el correcto fluir de la energía. Su práctica diaria establece los cimientos de la integridad personal en nuestras acciones, así como de la capacidad de penetración y de completitud en aquello que emprendemos. C) ALINEAMIENTO DE LA ESTRUCTURA 2: LAS CINCO POSTURAS DE LA CAMISA DE HIERRO El alineamiento creativo de la estructura ósea ( la postura de Abrazar el Árbol )se amplía y se profundiza ahora con otras cinco posturas. Estas posturas ayudan a estirar el tejido conjuntivo, una capa de micro-meridianos que envuelve cada uno de los órganos y de los músculos en un opulento océano de energía. También se ven estirados diferentes conjuntos de meridianos y de tendones que van de los dedos de los pies hasta las manos. Los tendones no sólo dan elasticidad al movimiento sino que también funcionan como un sistema de meridianos aparte(complementario). Si se los ejercita con ANEXOS 284 OBSERVAR LAS REACCIONES Práctica de la semana (Fuente: Elaboración propia) La práctica más simple es observar si te gusta o no te gusta lo que está ocurriendo. ¿Quieres que esta experiencia acabe (AVERSION) o continúe ATRACCION)? La base de la práctica es sintonizar con la energía de la atracción y de la aversión cuando estas se están manifestando. Trabaja con los dos pensamientos:  ”Esto me gusta, esto no me gusta”. Empieza con la pregunta: muy bien estoy aquí ahora ¿qué es lo que me gusta o no me gusta de lo que estoy experimentando?.  Esta práctica la podemos hacer en cualquier momento: cuando meditamos, conduciendo, participando en reuniones, haciendo el amor o esperando en la cola del supermercado.  Un aspecto positivo de observar la atracción y el rechazo es que nos conecta con la fuente de nuestro sufrimiento (apego). Nuestro sufrimiento se convierte en nuestro maestro pues nos revela lo que necesitamos trabajar. ANEXOS 285 PASOS PARA MANEJAR NUESTRA RABIA Pasos para manejar nuestra rabia [Rosenberg MB (2014); 1. Ser consciente de que el estímulo que desencadena la rabia no es la causa. Identificar el estímulo de nuestra rabia sin confundirlo con la evaluación. 2. Ser conscientes de la evaluación de las personas : la forma de ver las situaciones es la que produce la rabia, algo en nuestro interior(juicios) reacciona a lo que la gente hace. La conciencia está bajo la influencia del tipo de lenguaje que hemos aprendido("los demás son malos o perversos") .Como nuestros pensamientos (los que producen el enfado)son tan rápidos no somos conscientes de que están ahí. Identificar la imagen interna o juicio que nos provoca el enfado. 3. Buscar la necesidad que está a la raíz de nuestra rabia. No estamos en contacto con nuestras necesidades en su lugar nos vamos a nuestra cabeza y empezamos a pensar de forma crítica sobre las personas que no satisfacen nuestras necesidades. Transformar esa imagen que contiene juicios en la necesidad que expresa. 4. Expresar a la otra persona la rabia transformada a en los sentimientos conectados con la necesidad que se haya detrás del juicio: a) Señalamos el estímulo. b) Expresamos como nos sentimos( tristeza, dolor, miedo, frustración) c) Luego expresamos cual de nuestras necesidades no esta siendo satisfecha. d) Petición clara, encuadrada en el presente, sobre lo que queremos de la otra persona en relación a nuestros sentimientos y necesidad no satisfecha. ANEXOS 286 POTENCIAR LA CONCIENCIA A TRAVÉS DE LA ALIMENTACIÓN (Warburg, O,H. ;1883-1970) “ Que el alimento sea tu medicina, que tu medicina sea el alimento” (Hipócrates) Sabías que en el año 1931 un científico recibió el premio Nobel por descubrir la CAUSA PRIMARIA del cáncer? Este fue ese señor: Otto Heinrich Warburg (1883-1970). Premio Nobel 1931 por su tesis "la causa primaria y la prevención del cáncer" Según este científico, el cáncer es la consecuencia de una alimentación antifisiológica y un estilo de vida antifisiológico. ¿Por qué?... porque una alimentación antifisiológica (dieta basada en alimentos acidificantes y sedentarismo), crea en nuestro organismo un entorno de ACIDEZ. La acidez, a su vez EXPULSA el OXIGENO de las células . El afirmó: • "La falta de oxígeno y la acidosis son las dos caras de una misma moneda: cuando usted tiene uno, usted tiene el otro." • "Las substancias ácidas rechazan el oxígeno; en cambio, las substancias alcalinas atraen el oxígeno " Es decir, en un entorno acido, o si es un entorno sin oxígeno el afirmaba que: • "Privar a una célula de 35% de su oxígeno durante 48horas puede convertirlas en cancerosas." Según Warburg "Todas las células normales tienen un requisito absoluto para el oxígeno, pero las células cancerosas pueden vivir sin oxígeno - una regla sin excepción."y también: " Los tejidos cancerosos son tejidos ácidos, mientras que los sanos son tejidos alcalinos." ¿Te das cuenta lo que significa esto? Cuantos de nosotros hemos escuchado la noticia de alguien que tiene cáncer y siempre alguien dice: "y si... le puede tocar a cualquiera..."  A cualquiera? La ignorancia, justifica... el saber, condena. continuará.. ANEXOS 287 RECORDANDO CONCEPTOS (Ej. Contenido teórico) EGO EGO EGO CONDICIONADO: Educación , Creencias (culturales, religiosas, éticas). Procesos cognitivos. CONCIENCIA CONCIENCIA CONDICIONADA: ego incondicionado( ego consciente) CONCIENCIA INCONDICIONADA: atención plena, Mindfulness IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN: contenidos mentales: “yo siento, yo pienso, yo percibo DESIDENTIFICACIÓN: no soy lo que pienso, no soy lo que siento. ECUANIMIDAD ECUANIMIDAD : no juzgar, desapego a las pérdidas y a las expectativas . ACEPTACIÓN ACEPTACION: (Amor) Actitud de cariño hacia todo lo que observamos. EMOCIONES Las emociones no pueden ser controladas desde fuera , sino que deben serlo desde dentro de nuestra vida . Por eso debemos cuidarnos para mantenerlas bajo “control” y que no pasen a ser tóxicas. continuará.. ANEXOS 288 CUADERNILLLO DE TRABAJO TRABAJANDO CON LAS EMOCIONES PERTURBADORAS (Chödrön, 1998) INTRODUCCIÓN La mejor manera de trabajar con las emociones perturbadoras es una especie de “camino medio” entre dos maneras no hábiles de tratarlas (como dos extremos)  Suprimir o negar nuestras emociones.  Dejar que nuestras mentes sean controladas por nuestras emociones y actuar acordemente. Esta técnica de manejar las emociones incluye:  Reconocer su existencia (por ejemplo, admitir que estamos con rabia cuando estamos con rabia) Evitar suprimirlas.  Trabajar con ellas en nuestra mente para bien sea disolverlas o transformar la mente en un estado más positivo (al hacer esto evitamos caer en ellas) Al aplicar este “camino medio” podemos evitar causarnos daño a nosotros mismos y a los demás. continuará..