Estudio de prevalencia de úlceras por presión en la isla de Lanzarote

       DepartamentodeEnfermería                   UNIVERSIDADDELASPALMASDEGRANCANARIA TesisDoctoral: PrevalenciadeÚlcerasporPresiónenlaIsladeLanzarote     Francisco J. Hernández MartínezAño2012  ! ! ! ! Departamento*de*Enfermería* ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Francisco José Hernández Martínez Directora: Dra. Mª del Pino Quintana Montesdeoca Codirectores: Dra. Bienvenida del Carmen Rodríguez de Vera Dr. Juan Fernando Jiménez Díaz * UNIVERSIDAD*DE*LAS*PALMAS*DE*GRAN*CANARIA* ! Tesis%Doctoral% * Dzl× dz* ! Agradecimientos. A mis directores, los Profesores Dª. María del Pino Quintana, D. Juan Fernando Jiménez y Dª. Bienvenida Rodríguez quiero agradecerles su apoyo decidido y su confianza en mí. Esta tesis debe mucho a ellos. Mis horarios y métodos de trabajo son seguramente inaceptables en una comunidad laboral organizada. Sin embargo, nunca he dejado de sentir su apoyo para trabajar libremente en el desarrollo de esta investigación. Tienen el talento y la virtud de hacer lo difícil, fácil. A todos los compañeros del Grupo ICE2 de Canarias, Madeira y Açores por su inestimable apoyo y por compartir tanto conocimiento, amistad y compañía. A Rodrigo Chacón por creer en mí desde tiempos remotos. A Rui D. Luis y Alexandre M. Rodrigues que siguen apostando por contagiar la Investigación en Enfermería como fórmula de cambio. A todos los compañeros de Enfermería e Instituciones que han intervenido en este estudio. Gracias a todos por su ayuda y por su paciencia. A mi familia y a todos mis amigos, sin excluir a ninguno, pero en especial a Natalia, Carmelo y Pili por estar siempre cerca, sobre todo cuando más los he necesitado.! ! ! ! Para Salo, Salomé y Aitana, sin ellas y sin su música no habría llegado hasta aquí. Para mi madre por su cariño y generosidad. Y para mi padre, su recuerdo siempre me acompaña. ! ! ÍNDICE' ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!Página 1. INTRODUCCIÓN 27 1.1. Encuadramiento teórico 32 1.2. Definición de conceptos 33 1.3. Etiofisiopatología de las úlceras por presión 37 1.4. Factores de riesgo en las úlceras por presión 44 1.4.1 Presión: duración e intensidad 45 1.4.2 Percepción sensorial 46 1.4.3 Movilidad y actividad 46 1.4.4 Tolerancia tisular 46 1.4.5 Fricción y fuerzas de cizallamiento 47 1.4.6 Humedad 48 1.4.7 Aspectos nutricionales 49 1.4.8 Aspectos relacionados con el envejecimiento 50 1.4.9 Presión arterial 50 1.5. Clasificación de las úlceras por presión 51 1.6. Localización de las úlceras por presión 60 1.7. Escalas de Valoración de Riesgo de Úlcera Por Presión 62 1.7.1. Escala de Braden 65 1.7.2. Incontinencia en las EVRUPP 69 1.8. Epidemiología de las úlceras por presión 70 1.8.1. Resultados de diversos estudios de Prevalencia de úlceras por presión 71 1.8.2. Prevención de las úlceras por presión 77 Página Tabla 18 -!!Prevalencia de UPP por municipios en APS 141 Tabla 19 -!!Prevalencia de UPP por unidad de hospitalización y tipo de Hospital 142 Tabla 20 -!!Prevalencia de UPP en Centros Sociosanitarios 143 ÍNDICE'DE'FIGURAS' ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Página Figura 1 - Fuerza de presión y cizallamiento 39 Figura 2 - )XHU]D\PHFDQLVPRGH³IULFFLyQ´ 40 Figura 3 - Localización de las UPP en función de la posición 61 del paciente Figura 4 - Distribución geográfica de los municipios de Lanzarote 96 ! ! ! ! ! ! ! ÍNDICE'DE'GRÁFICOS' ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !! !Página! ! Gráfico 1 - Categoría de la Institución 109 Gráfico 2 - Tipo de Institución 110 Gráfico 3 - Distribución de la población por niveles asistenciales y Categoría de la Institución 110 Gráfico 4 - Distribución de pacientes según unidades de hospitalización y nivel asistencial 111 Gráfico 5 -Distribución por sexo 112 Gráfico 6 - Distribución por sexo e Institución 112 Gráfico 7 - Distribución por grupos de edad 112 Gráfico 8 - Distribución en dos grupos de edad 112 Gráfico 9 - Distribución por sexo y grupos de edad 113 Gráfico 10 - Distribución por sexo y en dos grupos de edad 113 Gráfico 11 - Tipo de cuidados 114 Gráfico 12 - Tipo de cuidados y grupos de edad. 114 Gráfico 13 - Tipo de cuidados por sexo 114 Gráfico 14 - Tipo de cuidados por nivel asistencial 115 Gráfico 15 - Tipo de cuidados por categoría de la Institución 115 Gráfico 16 - Riesgo de padecer UPP según Escala de Braden 116 Gráfico 17 - Relación riesgo de padecer UPP con dos grupos de edad 117 Gráfico 18 - Relación riesgo de padecer UPP con los grupos de edad 118 Gráfico 19 - Relación riesgo de padecer UPP con los tipos de cuidados 118 Gráfico 20 - Relación riesgo de padecer UPP con el nivel asistencial 119 Gráfico 21 - Relación riesgo de padecer UPP con el tipo de Institución 119 Gráfico 22 - Relación riesgo de padecer UPP con la exposición a la humedad 120 Gráfico 23 - Incontinencia 120 Página Gráfico 24 - Incontinencia y exposición a la humedad 121 Gráfico 25 - Incontinencia y edad 121 Gráfico 26 - Incontinencia y sexo 122 Gráfico 27 - Incontinencia y niveles asistenciales 122 Gráfico 28 - Tipo de lesión en la piel 123 Gráfico 29 - Lesión en la piel e incontinencia 124 Gráfico 30 - Categorización de las UPP 125 Gráfico 31 - Categorización de las UPP y lesiones en piel 125 Gráfico 32 - Categoría de la UPP e incontinencia 126 Gráfico 33 - Categorización de las UPP según niveles asistenciales 126 Gráfico 34 - Categorización de las UPP y unidades de hospitalización 128 Gráfico 35 - Categorización de las UPP y edad 128 Gráfico 36 - Categorización de las UPP y sexo 129 Gráfico 37 - Categorización de las UPP y tipo de cuidado 130 Gráfico 38Localización de la UPP más grave 131 Gráfico 39Localización de la UPP más grave y tipo de lesión 131 Gráfico 40Otras localizaciones de las UPP agrupadas por zonas anatómicas 131 Gráfico 41Localización anatómica de las UPP y gestión de las Instituciones 134 Gráfico 42 - Número de UPP por paciente 135 Gráfico 43 - Número de UPP y tipo de lesión 136 Gráfico 44 - Número de UPP y nivel asistencial 136 Gráfico 45 - Centro asistencial donde la lesión fue adquirida 137 Gráfico 46 - Centro asistencial y tipo de Hospital donde la lesión fue adquirida 137 Gráfico 47 - Lugar donde fue adquirida la UPP y categoría de la lesión 138 Página Gráfico 48 - Quién informó sobre el lugar dónde la lesión fue adquirida 139 Gráfico 49 - Relación entre quién informó sobre el lugar dónde la lesión fue adquirida y el tipo de Institución 140 Gráfico 50 - Relación entre quién informó sobre el lugar dónde la lesión fue adquirida, Institución y unidad hospitalaria 140 Gráfico 51 - Equipamiento de protección en cama 144 Gráfico 52 - Equipamiento de protección en cama en función de la Institución 144 Gráfico 53 - Equipamiento de protección en cama en función de la categoría de la Institución 145 Gráfico 54 - Equipamiento de protección en cama y riesgo a padecer UPP 145 Gráfico 55 - Equipamiento de protección en silla 146 Gráfico 56 - Equipamiento de protección en silla en función de la Institución 146 Gráfico 57 - Equipamiento de protección en silla en función de la categoría de la Institución 147 Gráfico 58 - Equipamiento de protección en silla y riesgo a padecer UPP 147 Gráfico 59 - Equipamiento de protección en silla y tipo de actividad 148 Gráfico 60 - Equipamiento de protección en cama y tipo de actividad 148 Gráfico 61 - Procedencia de las SEMP 149 Gráfico 62 - Procedencia de las SEMP y tipo de Institución 149 Gráfico 63 - Posicionamiento en cama 150 Gráfico 64 - Cambios posturales en cama y tipo de actividad 150 Gráfico 65 - Cambios posturales en cama y tipo de institución 151 Gráfico 66 - Cambios posturales en cama y categoría de la institución 151 Página Gráfico 67 - Cambios posturales en cama y riesgo a padecer UPP 151 Gráfico 68 - Posicionamiento en silla 152 Gráfico 69 - Cambios posturales en silla y tipo de actividad 152 Gráfico 70 - Cambios posturales en silla y tipo de institución 153 Gráfico 71 - Cambios posturales en silla y categoría de la institución 153 Gráfico 72 - Cambios posturales en silla y riesgo a padecer UPP 153 Gráfico 73 - Tipo de actividad y riesgo de padecer UPP 153 ! ³&XDQGRVHHVWiDLVODGRHQXQDKDELWDFLyQKRUDV\KRUDVYLHQGRFDPELDUODOX]HQOD ventana, el abrirse la puerta ofrecía sorpresas muy distintas. Si era la enfermera su aportación era siempre positiva.... El mero hecho de verla moverse por la habitación era una garantía de seguridad, de amparo. Un suspiro de alivio se nos escapaba a mi HQIHUPD\DPLDODEULUVHDTXHOODSXHUWD´ José Luis Sampedro (Barcelona, 1917)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN* !  ʹͻ  Las úlceras por presión (UPP), comentan Panagiotopoulou y Kerr en un artículo de investigación publicado en 2002, constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios desarrollados. Asimismo representan una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial, sobre todo en usuarios con problemas de movilidad reducida y de edad avanzada (Hernández et al. 2005; Ollero.2007). En España, este problema continúa siendo importante por su impacto epidemiológico, tanto por su prevalencia, demostrada en los estudios realizados por expertos como Torra i Bou et al en 2001, Soldevilla et al en 2005 y 2009, así como por su mortalidad (Verdú et al.2003). Es tal su repercusión, que en un artículo de prensa rubricado por Peribáñez R. (2009) y publicado en la revista científica VTodoheridasX, destaca en el titular que Vunas 90.000 personas se levantan cada día en España con al menos una úlcera por presiónX. Otras páginas de la Web como VSaludalia.comX transcriben en sus publicaciones estas cifras alarmantes, resaltando que las UPP no son invisibles a pesar del enorme desconocimiento que de ellas se tiene. De igual modo, las UPP, representan un importante problema de salud pública de gran repercusión, no solamente en los pacientes afectados sino también en su entorno familiar y social como evidencian las publicaciones de GarcíaFernández et al. (2008), Chacón et al. (2009), Pancorbo-Hidalgo et al. (2009) y Lahmann et al. (2010). A su vez, como menciona en una edición impresa de 1997 Van Rijswijk; los esfuerzos económicos y de recursos humanos requieren una alta dedicación de los profesionales sanitarios, en especial los de enfermería para resolver las situaciones planteadas. También, como hemos mencionado anteriormente, tienen un impacto negativo directo para la salud; de tal forma que las UPP representan una mortalidad directa atribuible de más de 600 pacientes anuales (Verdú et al. 2003); pudiendo incluso desencadenar procesos y demandas a los profesionales de la Enfermería por responsabilidad legal (Soldevilla y  ͵͸  Entendemos como Prevalencia: el número de casos nuevos de una enfermedad o de veces que ha aparecido un caso durante un periodo de tiempo determinado. Se expresa como una razón en la cual el número de casos es el numerador y la población con riesgo el denominador (Raffensperger et al, 1997, MSC, 1996). En nuestro estudio, teniendo en cuenta la definición que recoge el Documento Técnico V de la GNEAUPP, que hace alusión a las directrices para la elaboración de indicadores epidemiológicos sobre las úlceras por presión, la prevalencia mide la proporción de personas en una población determinada que presentan UPP en un momento determinado. Tabla 1Indicador de prevalencia  Fuente: Raffensperger et al, 1997 La Prevención podemos definirla como: cualquier acto dirigido a prevenir la enfermedad y promover la salud, cuyo objetivo es evitar la necesidad de atención primaria, secundaria o terciaria (García et al, 2006). La prevención tiene un aura positiva que a veces confunde, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que Vmás vale prevenir que curarX y en muchos casos no es cierto. Además, las actividades preventivas deberían tener mucho mayor fundamento científico que las curativas, pues aquellas las solemos ofrecer y éstas nos son requeridas (Gervás et al.2007). El portal de Internet: www.ulceras.net consultado el 28 de enero de 2011, nos define una Escala de Valoración del Riesgo de desarrollar Úlceras Por Presión (EVRUPP) como; una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. Las escalas de valoración del riesgo de presentar UPP constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico.   ͵͹  Pancorbo et al. (2006), consideran que una EVRUPP es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo. Esta definición es la que adoptó el GNEAUPP en el año 2009, cuando publicaron el Documento Técnico nº XI, el cual hace referencia exclusiva a éstas escalas (Pancorbo et al.2009). 1.3. Etiofisiopatología de las úlceras por presión En la década de los años 40 y 50 del S.XX, autores como Groth (1942) y Husain (1953) mediante la utilización de una metodología científica, comenzaron a recalcar la importancia y la repercusión que ejercía la presión en la etiopatogenia de las úlceras por presión. A partir de los años 80 del pasado siglo, es cuando empiezan a surgir trabajos que ponen de manifiesto el efecto que las fuerzas mecánicas ejercen sobre los tejidos corporales, así como la presencia de la humedad (incontinencia) en la génesis de las úlceras por presión. Entre las autoras de estos trabajos hay que destacar a Bárbara Braden y Nancy Bergstrom (1987). Kösiac (1959) demostró que una presión de 70 mmHg durante 2 horas podía originar lesiones isquémicas. Esta lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes, es consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, generalmente uno perteneciente al paciente (hueso), y otro externo a él. Está producida por la acción combinada de las fuerzas de presión, tracción y fricción; siendo determinante la relación presión-tiempo (Soldevilla. 1998, Canet et al. 2003). Dos procesos se conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de las arteriolas y de la microcirculación, debidos principalmente a la aplicación de fuerzas tangenciales (cizalla) y de fricción. Así pues, la integridad de la piel puede verse alterada por 3 tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento. Además de estos tres factores existen otros que contribuyen al desarrollo de las lesiones; por todo esto podemos afirmar que la etiología de las UPP es multifactorial.Estos elementos están descritos  ͵ͺ  en todas las guías, manuales y protocolos de prevención y tratamiento consultados y que están aplicándose en los diferentes Hospitales y Centros de Atención Primaria de las diferentes Comunidades Autónomas: RodríguezTorres et al (2004) en Andalucía, Canet et al (2003) en Cantabria, Grupo de Trabajo de UPP de La Rioja (2009) y del Servicio Cántabro de Salud (2005), Fuentelsanz et al (2002) en Lleida, Sánchez et al (2008) en la Comunitat Valenciana, etc. Estos agentes que interfieren en la génesis de las UPP, también se recopilan en otras guías o manuales que se emplean y recomiendan en otros países, como el VManual de orientaçóes para a Macaronésia:Prevençao de Úlceras por PressaoX, (2009), editado por el Grupo ICE (Grupo de Investigación Científica en Enfermería). Igualmente encontramos estos factores en la Guía Internacional de Prevención de las Úlceras por Presión de la EPUAP-NPUAP (2009).TRÍNSECOS • Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6 -32 mm Hg, si esta aumenta (>32mm Hg) ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia, desencadenará la necrosis de los mismos (Figura 1). • Fricción: Es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres (Figura 2). • Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos de presión y fricción (Figura 1). Ejemplo: la posición Fowler en un paciente encamado produce el deslizamiento del cuerpo hacia los pies de la cama, pudiendo provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona. El factor más importante en el desarrollo de las UPP es la presión mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de fricción paralelas y/o tangenciales, así como  ͵ͻ  una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el más importante (Cardoso, 2006). Los mecanismos que conducen a la aparición de las Úlceras por Presión no son enteramente claros. No obstante, ha sido posible concluir que la necrosis tisular es resultado de la isquemia provocada por la presión externa y que los efectos de esta presión están relacionados con su intensidad y duración (Ayello et al. 2006). Figura 1Fuerza de presión y cizallamiento Fuente: Urgo Medical (2009)  ͶͲ  Figura 2Fuerza y mecanismo de fricción Fuente : www.sci-geriatria.com La presión mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presión intersticial con obstrucción de vasos sanguíneos (formación de microtrombos) y linfáticos, que conduce a una autolisis y acúmulo de residuos tóxico-metabólicos (Cardoso, 2006). La mayor parte de las evidencias científicas se centran en la relación entre la aplicación de una presión externa sobre la piel y los tejidos subyacentes no adaptados a estas presiones y a los efectos de la misma sobre la microcirculación local. En este sentido, algunos mecanismos recopilados por Nixon en una publicación del año 2004, han sido señalados como los causantes de la ruptura tisular: - La oclusión del flujo sanguíneo cutáneo y el consecuente daño debido a la reperfusión abrupta de los tejidos sujetos a la isquemia. - El daño endotelial de las arteriolas y de la microcirculación debido a la aplicación de fuerzas de ruptura y deslizamiento. - La oclusión directa de los vasos sanguíneos por la presión externa durante un periodo prolongado, resultando la muerte celular.  Ͷͳ  Es difícil determinar el proceso patológico dominante que conduce a la aparición de determinadas UPP, siendo posible que todos los mecanismos contribuyan a la lesión (Nixon, 2004). En relación a la presión, la misma autora refiere que la cuantía de presión y la duración de la misma son inversamente proporcionales; de tal forma que presiones pequeñas mantenidas durante periodos de tiempo prolongados podrían originar lesiones por presión. La presión necesaria para provocar la oclusión de los vasos sanguíneos, referida por Ayello et al (2006) como la Vpresión crítica de oclusiónX también ha sido objeto de discusión, reconociéndose que el valor de 32 mmHg defendido por Landis en 1930 ya no es admitido, variando éste entre 45 y 50 mmHg, según el mismo autor. En base a distintos estudios, como los de Le KM. et al (1984), Ek AC. et al (1985) y Soldevilla et al. (2004a), efectuados sobre la presión capilar normal; se estima que la presión de oclusión capilar a efectos prácticos es de 20 mmHg, considerada como cifra de referencia y sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Collier y Moore (2006) nos informan que también se acepta como justificación para estas diferencias de valores las características que varían de un individuo a otro en consonancia con la localización corporal dependiendo de la prominencia ósea en estudio, del músculo y de la estructura de la piel. Varios autores, en diferente bibliografía consultada: Soldevilla (1998), BlancoLópez (2003), García et al (2006) y Cardoso (2006), aseguran que la isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceración de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. Por lo que toda presión superior a estas cifras y mantenida durante un tiempo prolongado será la responsable de iniciar un proceso de isquemia tisular que impide la llegada de oxígeno y nutrientes, que puede evolucionar a hipoxia tisular si se mantiene la presión, para desembocar en un cuadro de acidosis metabólica y necrosis del tejido.  Ͷʹ  Otro aspecto referido en la literatura y que contribuye a la aparición de una UPP, y sobre el cual no existe consenso, es lo que Nixon (2004), y en el mismo sentido, Collier y Moore (2006) denominan como Vgradiente de presiónX. Según estos autores, el modelo de gradiente de presión ha sido utilizado para explicar como es la presión que aboca en muerte celular. La presión externa es transmitida a partir de la epidermis en dirección al interior del hueso, y en sentido contrario la presión a partir del hueso hacia la epidermis comprimiéndose de esta forma todos los tejidos entre la piel y el hueso. La presión mayor es ejercida directamente sobre el hueso, disminuyendo gradualmente hacia la epidermis, haciendo que el aporte sanguíneo al músculo y al tejido subcutáneo se vea comprometido pudiendo conducir a la muerte de estos tejidos. Lo que Collier y Moore (2006) señalan como justificación es el hecho de que los tejidos muscular y subcutáneo son menos tolerantes a la presión, debido a que los vasos sanguíneos tienen una distribución más horizontal que los de la dermis y epidermis, volviéndose más susceptibles a la presión crítica de oclusión. Este modelo de gradiente de presión consigue, en parte, dar respuesta a los mecanismos de presentación de UPP en lo que a la presión prolongada lleva a la muerte celular por supresión del aporte sanguíneo relacionado con la oclusión de los vasos. Las fuerzas de deslizamiento, así como la fricción, contribuyen activamente al daño endotelial, disminuyendo la tolerancia de los tejidos a la presión. De acuerdo con Nixon (2004) cuando están presentes las fuerzas de deslizamiento, la presión crítica de oclusión disminuye a la mitad en comparación con su ausencia. Considerando a Ayello et al (2006), las fuerzas de deslizamiento son fuerzas mecánicas que actúan en la piel en dirección paralela a la superficie corporal. Este proceso además de poder provocar oclusión de los vasos podría también originar un estiramiento de los mismos provocando su ruptura, y consecuentemente disminuyendo el aporte sanguíneo y el proceso de revascularización, como se ha referido anteriormente.  Ͷ͵  La fricción por sí sola no es un factor que origine una Ulcera por Presión (Collier y Moore, 2006), pero puede contribuir a una agresión de la epidermis originando mayor probabilidad de que las agresiones posteriores provoquen un aumento de la fricción. En el estudio efectuado por Nixon, (2004), en el que comparaba los efectos de la presión aislada con los efectos de la presión asociada a la fricción, fue posible concluir que para que ocurra una úlcera por presión, la cantidad de presión aplicada asociada a la fricción, era la mitad de la necesaria cuando se aplicaba sólo presión. Según el mismo autor, un aumento de la humedad de la piel también provoca un aumento de la fricción. Sin embargo, es importante clarificar que la humedad por sí sola no es un factor desencadenante de UPP, pero si un factor que podrá aumentar la fricción y consecuentemente el efecto de las fuerzas de deslizamiento. El término Vtolerancia tisularX fue utilizado por Braden y Bergstrom et al (1987) para designar la capacidad de la piel y de sus estructuras subyacentes para soportar los efectos de la presión sin secuelas adversas. Ellas dividieron los factores que afectan a esta tolerancia en extrínsecos e intrínsecos, siendo los segundos relativos a todos los factores individuales que afectan a las estructuras de soporte de la piel y tejidos subyacentes. Esta idea nos proporciona la noción de como las respuestas a un determinado estímulo constante de presión puede variar de un individuo a otro, contrariamente a la opinión de Collier y Moore (2006) atrás referidos. Una explicación detallada de estos factores será llevada a cabo más adelante. El conocimiento de la etiofisiopatología de las Ulceras por Presión y de sus factores de riesgo se asumen como una clave para la planificación de estrategias para su prevención. Estrategias estas que, tales como el desarrollo de las úlceras por presión, tendrán que ser abordadas de forma individual recurriendo a una evaluación sistemática del paciente, permitiendo una comprensión de los principales factores que colocan a aquel en el momento presente o futuro, en riesgo.  ͶͶ  1.4. Factores de riesgo en las úlceras por presión Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos...) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción (Pita et al. 1977). Así se distingue en definir como bajo riesgo; la baja probabilidad de desarrollo de un acontecimiento o evento específico y, como alto riesgo; la presencia de unas características que indican un gran incremento de la probabilidad de desarrollo de un acontecimiento o evento determinado. En opinión de algunos autores; Atkinson y Murry (1989), Phillips y Marks-Maran (1997), Luckmann y Sorensen (1998), Thoroddsen (1999) y Versluysen (2000); los factores de riesgo que pueden ocasionar la aparición de úlceras por presión se dividen en: extrínsecos e intrínsecos. Por factores extrínsecos entendemos aquellos que contribuyen al desarrollo o aparición de las UPP en el médio físico donde se encuentra el paciente (Versluysen, 2000). Éstos reducen la tolerancia tisular, afectando la superfície de la piel por pérdida de espesor de la misma, daño o alteración del equilíbrio ácido/base de la piel (Phillips y Marks-Maran, 1997). Dentro de ellos se incluyen: la inmovilidad prolongada, la presión, fuerzas de cizallamiento, fricción, cuerpos extraños, presencia de humedad y de sustancias irritantes para la piel (Atkinson y Murry.1989; Fuentes. 2000;Versluysen. 2000).  Ͷͷ  Tabla 2. Factores de riesgo evaluados en la Escala de Braden Percepción Sensorial 1.Limitado completamente 2. Muy limitado 3. Limitado levemente 4. Sin impedimento Humedad 1.Constantemente húmeda 2.Muy húmeda 3.Ocasionalmente húmeda 4. Raramente húmeda Actividad 1. Confinado a la cama 2. Confinado a la silla 3.Ocasionalmente camina 4. Camina frecuentemente Movilidad 1. Completamente inmóvil 2. Muy limitada 3. Levemente limitada 4. Sin limitaciones Nutrición 1. Completamente inadecuada 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente Roce y peligro de lesiones 1. Presente 2. Potencialmente presente 3. Ausente Fuente: Torra i Bou JE. (1997), Magnani y Larcher (2008). En cambio, los factores intrínsecos son más variados y se refieren a aspectos internos afectados por el estado físico o psicológico del paciente que afectan al mecanismo de respuesta y/o alteran los componentes estructurales y vasculares tisulares, reduciendo la capacidad de la piel y/o las estructuras de soporte que responden adecuadamente a la presión (Phillips y Marks-Maran, 1997). Los factores de riesgo considerados en este estudio, tienen como referencia los contemplados en la Escala de Braden: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción y cizallamiento. 1.4.1. Presión: duración e intensidad La presión es un factor de riesgo muy significativo para el desarrollo de una UPP. La duración e intensidad están relacionadas con la capacidad de percepción sensorial, movilidad y actividad.  ͷʹ  internacional donde, se sustituye el término VEstadioX, utilizado hasta ahora, por el vocablo VCategoríaX. (Tabla 3). En este nuevo sistema de clasificación internacional, se mantienen las 4 categorías tradicionales, aunque ajustando su definición y proponiendo dos categorías adicionales para los Estados Unidos, la lesión no estadiable y la sospecha de lesión de tejidos profundos, que en Europa no ha sido considerada por entender que la lesión no estadiable realmente responde a lesión de categoría 4 al igual que la sospecha de lesión profunda que en el fondo sería una lesión en fase de evolución a categoría 1 ó 2. Finalmente esta definición internacional, con las VCategorías adicionalesX sería la que a continuación se describe en la Tabla 3.  ͷ͵  Tabla 3Sistema de Clasificación Internacional de la NPUAP / EPUAP de las úlceras por presión. Categoría I: Eritema no blanqueable Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los alrededores. Otras características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. Puede indicar personas "en riesgo". Categoría II: úlcera de espesor parcial La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos. También puede presentarse como una flictena intacta llena de suero o suero sanguinolento, o abierta/rota. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas*. Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación. *El hematoma indica lesión de los tejidos profundos.   ͷͶ  Categoría III: pérdida total del grosor de la piel Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, pero no ocultar la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de Categoría/estadio III varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría/estadio III pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión de Categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables. Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o escaras pueden estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La profundidad de la úlcera por presión de Categoría/estadio IV varía según la localización anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo y las úlceras de Categoría/estadio IV pueden ser poco profundas. Las úlceras de Categoría/estadio IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis u osteítis. El Hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable. Fuente: EPUAP-NPUAP (2009)    ͷͷ  Las categorías adicionales para EE.UU. serían: x Inestadiable/sin clasificar: Pérdida total del espesor de la piel o los tejidos –Profundidad desconocida Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad no se puede determinar; ya sea una Categoría/estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como "cobertura natural (biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada. x Sospecha de lesión tejidos profundos – profundidad desconocida Área localizada de color púrpura o marrón, de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse una escara delgada. La evolución puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un tratamiento óptimo. Se necesita un sistema de clasificación para estandarizar la recogida de datos y proporcionar un lenguaje común en la práctica clínica, evaluaciones e investigación, sin olvidar algo esencial, tiene que proporcionar información útil para guiar las actividades de prevención y/o tratamiento; y tiene que ser fiable (Verdú.2007).  ͷ͸  Aunque la clasificación del EPUAP-NPUAP sea utilizada cada día por enfermeros cualificados, las úlceras por presión se clasifican a menudo erróneamente, ya que tanto la distinción entre las diferentes categorías de úlceras por presión, así como la diferenciación entre úlceras por presión y lesiones por humedad, resultan difíciles (Anexo IV). Debido a la presencia constante de orina, heces, sudor o exudado de las heridas, la piel puede macerarse y aparecer eritema. Y a causa de la acción de las fuerzas de desgarro en las capas de piel macerada, se produce la erosión de la epidermis. Estas lesiones se denominan lesiones por humedad. La irritación química de la piel provocada por la orina y las heces estimula la formación de estas lesiones por humedad. Además, pueden darse a la vez una úlcera por presión y una lesión por humedad. Se considera en este caso, una lesión combinada. Es importante establecer la distinción correcta entre úlceras por presión y lesiones por humedad a fin de poder instaurar las medidas preventivas y terapéuticas idóneas. La confusión entre lesión por humedad y úlcera por presión provoca la innecesaria aplicación de intervenciones a menudo costosas y que requieren mucho trabajo para luego no poder conseguir unos resultados óptimos. El Grupo de Trabajo de la EPUAP dedicado a la Clasificación de Úlceras por Presión (PUCLAS), en colaboración con los Departamentos de Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Gante y el Centro Médico de la Universidad Radboud de Nimega, han creado las guías PUCLAS, así como el programa de aprendizaje por Internet VPUCLAS 2X (www.puclas.ugent.be). Esta herramienta didáctica basada en Internet ofrece información sobre la clasificación de las úlceras por presión y sobre la diferenciación entre úlceras por presión y lesiones por humedad. Se presentan las diferencias clínicas entre ambas lesiones cutáneas mediante unas definiciones claras, fotografías y vídeos de gran calidad (Defloor et al.2008, 2008a).  ͷ͹  Tabla 4. Características relacionadas con las lesiones por humedad y las UPP Úlcera por presión Lesión por humedad Observaciones Causas -Se requiere la presencia de presión y/o desgarro -Se requiere la presencia de humedad (ej:piel brillante y húmeda debido a la incontinencia urinaria o fecal) -Si la presencia de humedad y desgarro es simultanea podría ser una lesión combinada (upp y les. por humedad) Lugar -Es poco probable que aparezca una UPP donde no haya una prominencia ósea -Una lesión por humedad puede aparecer por fuera de una prominencia ósea. Deben de descartarse como causas la presión y el desgarro, requiriéndose como causa la presencia de humedad -Una combinación de fricción y humedad puede provocar lesiones por humedad en pliegues cutáneos. -Una lesión limitada a la hendidura anal y con una forma lineal, no es una UPP y probablemente se trate de una lesión por humedad. -Un enrojecimiento o irritación cutánea perianal es probablemente una lesión por humedad debido a las heces -Es posible que aparezca una UPP allá donde los tejidos blandos están comprimidos (p ej. SNG, SV). -Las heridas en los pliegues cutáneos de los pacientes bariátricos pueden ser causados por una combinación de fricción, humedad y presión. -Los huesos son más prominentes donde haya una pérdida importante de tejidos blandos (pérdida de peso) Forma -Si la lesión se limita a un punto, es muy probable que sea una UPP. -Las manchas superficiales, diferentes y difusas son probablemente lesiones por humedad. -En una úlcera por contacto (lesión copia), al menos una de las heridas se debe muy probablemente a la humedad (orina, heces, sudor o exudado de la herida) -Las heridas de forma irregular suelen estar presentes en lesiones combinadas (UPP y lesiones por humedad). -La fricción en los talones pude provocar también lesiones circulares con una pérdida de piel de espesor total. La distinción entre una lesión por fricción y una UPP debe basarse en la historia del paciente y la observación. Profundidad -La pérdida de piel de espesor parcial se halla presente cuando hay una lesión tan solo en la capa superior de la piel (categoría II). -En la pérdida de piel de espesor total, todas las capas cutáneas están lesionadas (categ.III y IV) -Si hay pérdida de piel de espesor total y la capa muscular está intacta, la lesión es una UPP categoría III. Si la capa muscular no está intacta, la lesión deberá diagnosticarse como una UPP categoría IV. -Las lesiones por humedad son superficiales (pérdida de piel de espesor parcial). -En el caso de que una lesión por humedad se infecte, la profundidad y extensión de la lesión pueden aumentar de forma importante -La causa de una abrasión es la fricción. -Si existe fricción sobre una lesión por humedad, provoca una pérdida de piel superficial en la que aparecen fragmentos de piel desgarrados e irregulares.  ͷͺ  Úlcera por presión Lesión por humedad Observaciones Necrosis -Una costra negruzca, necrótica sobre una prominencia ósea es una UPP categoría III ó IV. -Si hay muy poca masa muscular o ninguna por debajo de la necrosis, la lesión es una UPP categoría IV. -También se puede decir que hay presencia de necrosis en los talones cuando la piel esté intacta y aparece un brillo negro/azul bajo la piel (probablemente la piel evolucione hacia una cicatriz necrótica). -En una lesión por humedad no hay necrosis -La necrosis empieza sin un borde bien delimitado, pero al avanzar va presentando unos bordes bien definidos. -La necrosis se ablanda y cambia de color (azul, pardo, amarillo, gris) pero nunca es superficial -Conviene establecer un diagnóstico diferencial entre una costra necrótica negra y un coágulo de sangre reseco. Color Piel roja Si el enrojecimiento no puede tornarse blanco, probablemente se trate de una UPP Categoría I. Para las personas con piel de pigmentación oscura, el enrojecimiento persistente puede manifestarse en azul o morado. Rojo en el lecho de la herida Si hay tejido rojo en el lecho de la herida, la misma es una UPP Categoría II,categoría III o categoría IV con tejido de granulación en el lecho de la herida Amarillo en el lecho de la herida. La necrosis reblandecida es amarillenta y no superficial, es una UPP categoría III ó IV. El esfacelo es una capa cremosa, fina y superficial (UPP categoría III ó IV). Negro en el lecho de la herida. El tejido necrótico negro en el lecho de la herida indica una UPP categoría III ó IV. Piel roja. Si el enrojecimiento no está distribuido por igual, es muy probable que se trate de una lesión por humedad( excluida la presión y el desgarro como causas) Piel circundante rosada o blanca. Maceración debida a la humedad Rojo. Si la piel (o la lesión) está enrojecida, seca o de color rojo con un brillo blanco, podría ser una infección por hongos o un caso de intertrigo ( ocurre a menudo en la hendidura anal) Verde en el lecho de la herida: infección. Recuérdese que las pomadas que contienen óxido de zinc pueden provocar un blanqueamiento de la piel. Aunque la eosina no esté recomendada, continúa utilizando en algunos lugares. El color de la piel puede volverse rojizo o marronáceo, lo cual dificulta la observación de la misma. Fuente: Defloor et al. (2008a) Así pues; en este estudio se ha continuado utilizando la clasificación PUCLAS 2 que tiene en cuenta las lesiones por humedad producidas, fundamentalmente, en pacientes inmovilizados , con movilidad reducida o  ͷͻ  patología asociada, donde el factor VhumedadX interviene en el deterioro cutáneo como se puede apreciar en las bibliografías de Fuentelsanz et al. (2002); Canet et al (2003); Rodríguez et al (2004); Servicio Cántabro de Salud (2005); Sánchez et al (2008) y en las publicaciones del Grupo de Trabajo de UPP de La Rioja (2009). Considerando: -Lesiones por humedad: Lesiones cutáneas que no son causadas por presión y/o fuerzas de deslizamiento -Lesiones combinadas: Si la humedad y la presión/fuerzas de deslizamiento están presentes simultáneamente, la lesión puede ser clasificada tanto como úlcera de presión, como lesión por humedad. Las lesiones por incontinencia muchas veces se clasifican erróneamente como úlceras por presión y son lesiones cutáneas que no están causadas por la presión y/o fricción. Los elementos a tener en cuenta son: x Localización (no necesariamente en zonas de prominencia ósea). x Color (tirando a más morado) x Edematización/hinchazón x Piel mojada x Incontinencia/diarrea Hay que contemplar que en el tipo de clasificación adoptado, es importante señalar algunas de las limitaciones señaladas por Bergstrom et al (1994) respecto a las clasificaciones: -La UPP de Categoría I, puede ser superficial o puede ser un signo de daño que afecta a un tejido más profundo. -La UPP de Categoría I no siempre es fácil de valorar, especialmente en pacientes con una piel de pigmentación oscura.  ͸Ͳ  -Cuando la escara (costra) está presente, la UPP no puede evaluarse en su estadio actual, hasta que la escara no sea retirada. -Puede ser difícil valorar la UPP en pacientes que estén con escayola, otros aparatos ortopédicos o medios de soporte. -Se requiere una vigilancia extra para valorar las UPP que estén bajo esas circunstancias anteriores -La clasificación de las UPP por Categoría debe ser utilizada para describir el grado de la lesión y no para medir la cicatrización. 1.6. Localización de las úlceras por presión Generalmente, las úlceras por presión se localizan en las zonas de apoyo que coinciden con las prominencias óseas dependiendo de la posición en que se encuentre el paciente (Atkinson y Murry, 1989; Carpenito, 1997; Luckmann y Sorensen, 1998; Fuentes, 2000). Las áreas de mayor riesgo se localizan en las regiones: sacra, talones, tuberosidades isquiáticas y los trocánteres. Varios autores describen en sus publicaciones el emplazamiento más habitual y frecuente de las UPP, siendo el sacro y talón las zonas donde con mayor frecuencia se localizan estas lesiones (Torrá et al. 2003, Soldevilla et al 2006, Esperón et al. 2010). En el VIII Simposio Nacional de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, celebrado en el mes de noviembre de 2010 en la ciudad de Santiago de Compostela; se presentó el 3 er. Estudio Nacional de Prevalencia de úlceras por presión en España, realizado por el GNEAUPP (Soldevilla, Verdú y Torra i Bou, 2009). Los resultados obtenidos sobre dónde se localizan las lesiones se corresponden con los divulgados en las bibliografías reseñadas anteriormente; siendo las zonas de localización más frecuentes: sacro en un 32% de total de las UPP, talones con un 28.1%, con una diferencia importante les sigue; trocánteres y maléolos con un 7.7% y 6.7% respectivamente, en quinto lugar glúteos con 5.1% y la zona de los pies con 4.7%. Las zonas donde menos  ͸ͳ  lesiones producidas por presión aparecen, son la zona genital (0.4%) y perineal (0.3%). Localización de las úlceras por presión en función de la posición en que se encuentre el paciente (Véase Anexo VI y Figura 3). -Decúbito supino: Región occipital, Omóplatos, Codos, Nalgas, Región sacro-coxígea, Talones. -Decúbito lateral: Borde externo de la oreja, Hombros, Región costal, Trocánter mayor, Cóndilo femoral interno y externo, Maléolos externo e interno. -Decúbito prono: Borde externo de la oreja y cara, Hombros, Crestas ilíacas, los pechos en las mujeres y los genitales en los hombres, Rodillas, Cara anterior del muslo, Dorso y dedos de los pies. -Posición de sedestación: Tuberosidades isquiáticas. Figura 3. Localización de las UPP en función de la posición del paciente Fuente: Plazas L.(2010)  ͸ͺ  nivel de riesgo más elevado. Así las autoras propusieron los siguientes valores de clasificación de riesgo. Tabla 5: Valores de predicción de Riesgo (Escala de Braden) Una de las limitaciones de la Escala de Braden, según Barrois (2004), es el Vcut-offX o punto de corte, a partir del cual se considera el riesgo, que es difícil de determinar y que varía en función de la población a estudiar. Los objetivos de la misma son reducir la incidencia de UPP, identificar quién tiene riesgo y quién no lo tiene, planificar cuidados enfermeros basados en dichos factores de riesgo y el grado de severidad de los mismos, reducir el impacto económico y aumentar la calidad de los cuidados. Respecto al uso de las EVRUPP en pediatría, las escalas más conocidas por todos (Norton, Braden, Waterlow, EMINA, etc.) han sido diseñadas para adultos y no se consideran apropiadas para pacientes pediátricos por varias razones: ~ La piel del niño no presenta los mismos problemas asociados al proceso de envejecimiento como en el caso de muchos adultos. ~ La incontinencia y la movilidad limitada pueden ser VnormalesX para los neonatos y los niños lactantes. ~ La fricción y el deslizamiento del niño pueden estar aumentadas, por su propia agitación o movimientos normales dentro de la incubadora o cama. ~ Las escalas ideadas para adultos no son válidas y fiables para su uso en niños de todas las edades y niveles de desarrollo. Riesgo alto:  12 Riesgo medio: entre 13 y 15 Riesgo bajo:  16  ͸ͻ  En la bibliografía científica podemos encontrar hasta 11 escalas pediátricas de valoración del riesgo de desarrollar UPP, cada una de ellas con diferentes propiedades y limitaciones, aunque la mayoría han sido desarrolladas para cuidados intensivos neonatales, en base a escalas previas (Quesada.2008). Sólo tres escalas tienen al menos un estudio de validación: NSRAS, Braden Q y Stardid Skin. Teniendo en cuenta que la escala pediátrica ideal debería ser aplicable en distintos contextos y para diferentes edades, tener unas adecuadas propiedades clinimétricas, ser fácil de usar y, si es posible, estar disponible en varios idiomas, la escala Braden Q parece en principio la más adecuada. Esta fue construida a partir de la escala Braden (para adultos) y desarrollada inicialmente para la identificación del riesgo de desarrollar UPP en niños críticos entre 21 días y 8 años, aunque posteriormente las autoras recomendaron su uso en niños menores de 5 años. Cristina Quesada (2008), comenta que su validez y fiabilidad ha sido verificada en EEUU, mostrando adecuadas tasas de sensibilidad y especificidad en niños ingresados en UCIP, aunque García-Fernández, Pancorbo-Hidalgo y Soldevilla (2011), informan que su fiabilidad interobservadores no ha sido medida y precisa de más estudios que confirmen estos datos. 1.7.2. Incontinencia en las EVRUPP Desde que Doreen Norton (1922-2007), enfermera jefe de la Unidad de Geriatría del Whittington Hospital (Perlado, 1995) desarrollara en 1962 la primera escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión, en la que ya incluyó la incontinencia como uno de los factores de riesgo que favorecen la aparición de estas lesiones, todas las escalas posteriores han tenido en consideración la exposición a la humedad. Así pues, todas las escalas que derivan de la de Norton (Ek, Gosnell, Arnell, EMINA, Soldevilla, etc.) consideran la incontinencia fecal y urinaria como un factor a tener en cuenta.  ͹Ͳ  Las otras dos grandes escalas, Braden y Waterlow, que no se basan en el esquema conceptual de Norton, también la tienen en cuenta. Waterlow considera la continencia, mientras que Bárbara Braden no considera la incontinencia como tal, sino la exposición a la humedad, oscilando entre raramente expuesta hasta habitualmente expuesta (García-Fernández et al. 2006a). 1.8. Epidemiología de las úlceras por presión Bergstrom et al (1996a), Ortega et al. (2004), Soldevilla et al (2007), así como el estudio de Dueñas (2007), refieren que una úlcera por presión es un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbimortalidad y elevada repercusión económica y social. Dueñas (2007) enfatiza en que lo más importante es que el 95% de las UPP son evitables, por ello es prioritaria la prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos. López (2009) y Martínez (2010), a través de simposios, ponencias y comunicaciones presentadas en reuniones científicas que abordaban el tema de las úlceras por presión, corroboran los datos de Dueñas. En la Comunidad Valenciana, un programa de Enfermería dirigido por la dirección enfermera del Departamento de Salud de Elche, con una duración de 3 años, demostró su efectividad en el descenso de la incidencia de estas lesiones, evitando su aparición en el 98% de los casos (López, 2009). Para poder desarrollar medidas preventivas eficaces que eviten la instauración o aparición de úlceras por presión, deberemos de tener un conocimiento epidemiológico sobre su prevalencia e incidencia, sobre qué factores contribuyen a su desarrollo y sobre cuáles controlan su presencia o ausencia (Van Rijswijk, 1997).  ͹ͳ  Cada día, más enfermeros, otros profesionales de la salud y gestores, tienen la responsabilidad de garantizar la calidad de los cuidados que reciben los usuarios, mostrando gran interés en avalar los cuidados prestados en función de los resultados obtenidos (Morison, 2004). Los indicadores epidemiológicos son de gran utilidad para poder medir la evolución temporal de un problema. Los indicadores de prevalencia e incidencia son los más utilizados en los estudios de úlceras por presión (GNEAUPP, 2003). Realizar estudios de prevalencia de UPP, es importante porque es un indicador de calidad de los cuidados de salud y de los cuidados de enfermería prestados a los usuarios de los diferentes sistemas de salud. En este sentido, referenciamos a continuación varios estudios de prevalencia de Úlceras por Presión efectuados en varios países del continente Americano, Asiático y Europeo. 1.8.1. Resultados de diversos estudios de Prevalencia de UPP La prevalencia es un indicador que permite tener una visión estática de un problema en un momento determinado (GNEAUPP, 2003). En función de la población o de la patología estudiada, los porcentajes de prevalencia o incidencia pueden variar. Así pues, los pacientes cuadrapléjicos, pueden presentar un riesgo a padecer UPP muy alto, alcanzando cifras del 60%, pacientes ingresados por fractura femoral con una incidencia del 66% y pacientes de cuidados intensivos alcanzando valores de incidencia del 33% y prevalencia del 41%. Defloor et al. (2005) estiman que su incidencia en la población general es del 1.7% entre los 55 y 69 años y del 3.3% entre los 70 y 75 años. No existen datos fiables de su incidencia en atención primaria, pero se detectó que el 60% se desarrollan en el hospital. Más del 70% de las UPP ocurren en mayores de 70 años, mientras que para Hentzen,Bergstrom y Pozehl (1993) la incidencia de úlceras por presión en personas cuidadas en el hogar bajo supervisión o  ͹ʹ  con asistencia de profesionales, puede alcanzar cifras del 4,3%, con una prevalencia del 12,9%. A continuación se detallan cronológicamente resultados de prevalencia obtenidos en América, Asia y Europa. En el continente Americano, concretamente en los Estados Unidos (EEUU), Meehan (1990) desarrolló un estudio de prevalencia de úlceras por presión donde encontró una prevalencia de 9.2% en 148 hospitales (n=34987). También en EEUU, Foster et al. (1992), determinaron en un estudio sobre 2384 pacientes en hospitales de agudos (exceptuando los servicios de pediatría) una prevalencia de UPP del 25.7%. Ese mismo año, un estudio efectuado por la AHCCR (1992), refería una tasa de prevalencia de UPP, en pacientes ingresados en unidades de agudos entre 3.5% y el 29.5%. En ese mismo país, un estudio realizado en la comunidad por Oot-Giromini (1993), encontró una de prevalencia del 29.0%, incluyendo las hiperemias no blanqueantes. En 1999, un estudio realizado por la nortemaricana Karen Zulkowski determinó una tasa de prevalencia de 33.2% entre 990 pacientes que requerían cuidados domiciliarios. En América del Norte, concretamente en Canadá, también se determinó una prevalencia de UPP de un 26% en todas las instituciones de salud (25% en pacientes agudos, 30% en crónicos y 15% en la comunidad) según demuestran los estudios de Woodburg y sus colaboradores realizados en 2004. En América Latina, se encontraron cifras de prevalencia de UPP de un 7% (Cantún y Uc-Chi, 2005). Aunque se estima que la prevalencia es mucho mayor debido a los problemas existentes de acceso a la salud, poca disponibilidad de recursos asistenciales y de información sistematizada de los pacientes. En Asia, concretamente en la División de Salud Comunitaria de Enfermería de la Universidad de Tokio en Japón, Kanagawa et al. (1998) utilizaron un cuestionario de encuesta por correo, enviado a los Colegios de Enfermería,  ͹͵  abarcando un total de 23500 usuarios en la comunidad y determinando una prevalencia del 14.6%. En Europa, los estudios en unidades de cuidados especializados y en asilos de ancianos arrojan tasas de prevalencia que oscilan entre el 2,4% (Petersen y Bittmann, 1971), y valores del 12,9% obtenidos en el medio rural (Hentzen et al 1993). En el Reino Unido encontramos varias investigaciones que referencian cifras relativas a las UPP. O€Dea (1993), en un estudio efectuado en siete hospitales con un total de 3213 casos, encontró una tasa de prevalencia de 18.7%. El profesor Allcock et al (1994), en un estudio realizado en cuidados de agudos, en un hospital inglés, excluyendo los servicios de obstetricia, psiquiatría de agudos, hospital de día y unidad metabólica, determinaron un punto de prevalencia de 32.1%, en 714 pacientes, incluyendo también la hiperemia blanqueante. En el sur de Gran Bretaña (Portsmouth), Hallett (1996) a través de un cuestionario por correspondencia, determinó una prevalencia del 12.2% en cuidados de agudos y 2.5% en la comunidad, incluyendo también las hiperemias no blanqueantes. Barczak et al (1997) encontraron 10.8% de prevalencia en 265 hospitales de agudos del Reino Unido donde también fueron excluidos los departamentos de obstetricia y ginecología, en una población de 39874 pacientes. Mientras que los profesores Christopher Shiels y Brenda Roe (1998), en una encuesta en hogares residenciales donde se estudiaba una población de 1.278 pacientes con requerimientos de cuidados domiciliarios, encontraron una tasa del 7.9%. Torrance y Maylor (1999) encontraron una prevalencia, en unidades de cuidados de agudos del Reino Unido, que varió entre el 8.5% y el 14.7% y de cuidados en la comunidad entre 3.0 y 6.1%, incluyendo de nuevo las hiperemias no blanqueantes. Del mismo modo, Boers et al (1999), determinaron una prevalencia del 10.1% y en cuidados comunitarios, 12.7% donde también tuvieron en cuenta las hiperemias no blanqueantes.  ͹Ͷ  En otro estudio multicentro en pacientes de cuidados de agudos, O€Dea (1995) determinó un punto de prevalencia en varios países: Alemania, 7.0%; Italia 9.0%; Holanda, 15.0% e Reino Unido, 18.0%. En Holanda fue identificada una prevalencia de 8.0% a 10.0% de úlceras por presión, siendo del 15.0% a 20.0% en Vnursing homesX (Buss, 1995). Barrois et al (1995) detectó una prevalencia de 5.2%, en una investigación realizada en los alrededores de Paris. En Islandia, Asa Thoroddsen (1999) pudo determinar unas prevalencias de UPP que oscilaban entre el 9.6% en hospitales, de 6.6%, en residencias de ancianos y del 1.8% en la comunitaria. Señala también que la prevalencia es más elevada en hombres (11.2%) que en las mujeres (7.12%). La edad media se situaba en 78.4 años y el 81.0% de los pacientes con UPP tenían 70 ó más años. Los VgradosX predominantes eran I y II, representado en el 82.0% del total de casos. Localizaron en Glasgow, Bale et al (2000) tasas de prevalencia entre 4.0% y 18.6%, en un centro hospitalario. La EPUAP realizó en el año 2001, un estudio piloto de prevalencia de UPP en varios hospitales de cinco países europeos: Bélgica, Italia, Portugal, Suecia y Reino Unido, con un total de 5947 pacientes/usuarios observados, de los cuales el 18.1% (1078) tenían UPP (Furtado, 2003). La prevalencia global, por países, fue la siguiente: Bélgica (21.0%); Italia (8.0%); Portugal (12.5%); Reino Unido (21.0%); Suecia (23.0%), datos referenciados por la EPUAP (2001a). En Portugal, fueron valorados 784 pacientes hospitalizados, de los cuales 98 (12,5%) tenían UPP, encontrándose las UPP de mayor gravedad a nivel de la región sacra. Otro dato de interés referido al estudio portugués, es el factor de soledad 1% (4 pacientes), de la población estudiada. La mayoría de los pacientes (86,2% Ҫ 674 pacientes), no recibieron ninguna medida preventiva durante el periodo que duró el estudio (EPUAP.2001). Se pueden referenciar muchos más estudios de prevalencia específicos en UPP realizados en otros países de la Comunidad Europea como los de Bours et al. en Holanda (2002) y Fortuna et al. en Italia (2003); pero los más  ͹ͷ  importantes que se han desarrollado en nuestro país se corresponden con los siguientes: ~ Estudio epidemiológico, realizado en 1999, en la comunidad de La Rioja (Soldevilla y Torrá, 1999). Donde se determina una prevalencia de UPP en atención primaria de 0,26% de usuarios mayores de 65 años, 12,26% en hospitales de agudos y 12,84% en instituciones sociosanitarias. ~ Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP (Torrá et al 2003), realizado en el año 2001.Se determinó una prevalencia de UPP en atención primaria del 8,34% de los pacientes que recibían atención domiciliaria, un 8,81% en usuarios-clientes ingresados en hospitales y del 7,6% en pacientes atendidos en centros sociosanitarios. ~ Segundo Estudio Nacional de prevalencia (Soldevilla et al 2006). Con datos referidos al año 2005.En dicha investigación, la prevalencia de UPP en atención primaria fue del 3,73% de la población incluida en programa de atención domiciliaria, un 8,24% en hospitales y un 6,10% en centros y residencias sociosanitarias. ~ Tercer Estudio Nacional de prevalencia (Soldevilla et al 2009). Realizado en 2009 y presentado en el Simposio del GNEAUPP celebrado en Santiago de Compostela a finales del año 2010, donde se reflejan los siguientes datos respecto a la prevalencia de UPP: en atención sociosanitaria se detecta un 6,39%, entre los pacientes de atención domiciliaria pertenecientes a los Centros de Atención Primaria 5,89 % y en las unidades de hospitalización se registra una prevalencia de 7,20 %.  ͹͸  Tabla 6 - Prevalencia de UPP en España según los datos del GNEAUPP 1 er. Estudio Nacional de Prevalencia de UPP -20012º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP -20053er. Estudio Nacional de Prevalencia de UPP -2009HOSPITALES 8,81 % 8,24% 7,20 % ATENCIÓN PRIMARIA 8,34 % 3,73% 5,89 % C. SOCIOSANITARIOS 7,60 % 6,10% 6,39 %  Fuente: GNEAUPP 2003, 2006, 2010.  En otro estudio de ámbito nacional (Esperón J et al., 2007), precisaron una prevalencia de upp en una Unidad de Cuidados Intensivos en un 12,7% y un 6,8% de UPP iatrogénica. En Canarias, concretamente en el Hospital General de Lanzarote, Hernández et al. (2009) sobre datos recogidos en el año 2008, delimitaron una prevalencia de 8,84 % en una población de estudio de 226 usuarios-clientes de este hospital público de salud. De manera similar, en el reciente protocolo de úlceras por presión y heridas crónicas del Complejo Hospitalario de Toledo, publicado en 2011,los datos aportados por el Servicio de Preventiva de este centro, se corresponden a una prevalencia de UPP en el año 2007 de un 6,49%, aumentando estas cifras a un 7,30% en 2008. En este aspecto, verificamos en los estudios presentados, que la tasa de prevalencia de las úlceras por presión en cuidados agudos variaba entre 3.5% y 41.0%. La mayoría de los estudios incluirán la hiperemia no blanqueable.Respecto a los cuidados en la comunidad, las tasas de prevalencia de UPP encontradas, variarán entre 3.0% y 29.0%, incluyendo también, del mismo modo las hiperemias no blanqueables. Ante la presencia de estos datos de prevalencia, verificamos que las UPP se presentan como una situación común en los distintos niveles asistenciales de cuidados en todo el mundo, cuyas tasas de prevalencia tienen una variación tendencialmente elevada en función del tipo de población estudiada o sea, acorde con el riesgo de desarrollar UPP.  ͹͹  Estos estudios hacen patente la magnitud del problema en términos epidemiológicos. Quizá un elemento que haya desencadenado esto, es la ausencia generalizada de políticas de salud encaminadas hacia la resolución de este problema, teniendo en cuenta que el 95% al menos, pueden ser prevenibles (Hibbs P, 1987). 1.8.2. Prevención de las úlceras por presión La prevención de las úlceras por presión y del control de los factores de riesgo, varían de simples a complejos y, según Soldevilla et al (2006), requieren la aplicación de principios de una buena práctica de enfermería y en ese sentido podría evitarse cerca del 90% de las mismas (Lopes y Santos, 2003). Estudios como los de Morison (2004) y Verdú (2005), aseguran que con un protocolo adecuado la aparición de las úlceras podría disminuir en un 95% de los pacientes, considerando que con un programa integral podría reducirse en un 98% (López, 2010). La adopción de medidas preventivas adecuadas y estrategias terapéuticas son fundamentales y eficaces cuando se realizan de una manera precoz ante el riesgo de desarrollar una UPP (Rocha et al 2006), pero estas actuaciones deben ser dirigidas hacia los factores de riesgo más vulnerables (Defloor, 2004). Estas medidas preventivas pretenden fundamentalmente: el aumento de la vascularización y oxigenación de los tejidos, reduciendo la presión y atenuando o eliminando los factores de riesgo (Lopes y Santos, 2003). Se considera, por tanto, a la prevención como una actividad prioritaria en los cuidados al paciente con riesgo de UPP, por lo que las medidas que persiguen Vanular/minimizar la presión sobre los tejidos, proporcionar una mayor resistencia a la piel y mejorar el estado general de los pacientesX deben ser implementadas a tiempoX. (Verdú, 2005, p.12). En las bibliografías consultadas, autores como Soldevilla et al. (2004a) y Verdú (2005), destacan que es necesario tener en cuenta los factores intrínsecos o  ͺͶ  atención para las carencias proteicas. Se recomienda el pesado de los pacientes de manera regular, realizar procedimientos adicionales que incluyen determinaciones antropométricas y pruebas de laboratorio, así como la posibilidad de la utilización de suplementos proteicos (EPUAP, 2001). Las deficiencias nutricionales impiden los procesos normales que permiten la progresión hacia la cicatrización, ya que se prolonga la fase inflamatoria, desciende la síntesis de fibroblastos y se altera la síntesis de colágeno. Verdú y Perdomo (2011), indican que la malnutrición puede incrementar el riesgo de desarrollar ciertos tipos de heridas, como las úlceras por presión, debilitando el sistema inmunitario y retrasando la cicatrización, además de estar directamente relacionada con la gravedad y la incidencia de las úlceras por presión. g-Educación del paciente y cuidador. Enfermeros y enfermeras deben evaluar los conocimientos de la familia o cuidador informal sobre prevención de UPP y la capacidad de éstos para la prevención de UPP; enseñando, instruyendo y practicando sobre: evaluación y cuidados de piel, posicionamiento y movilidad, nutrición y sobre el uso de superficies especiales para el control de la presión. Es decir, supervisando el plan de intervención (Pieper, 2004). Una de las actividades de mayor relevancia de la práctica enfermera, según Giralt et al (2009), es la educación para la salud, donde se debe estimular y desarrollar estrategias que permitan a la población adquirir conocimientos y/o modificar hábitos frente a las UPP. El cuidador informal es imprescindible para la comunicación paciente/personal sanitario por lo que creemos que es vital la formación para incrementar su capacidad de cuidados. ³/DV SURIHVLRQHV FRPR ODV QDFLRQHV VROR SXHGHQ DYDQ]DU FRQ XQ VHQWLGR LQGLYLGXDO GH OD UHVSRQVDELOLGDGFROHFWLYD´ Florence Nightingale (1820-1910) JUSTIFICACIÓN  ͺ͹  Las UPP constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios desarrollados, existiendo por tanto, según García (2008), un amplio grado de consenso en considerar que la prevención constituye el método más eficiente de abordar el problema. Para la elaboración de este trabajo de investigación sobre las UPP se han considerado dos motivos importantes, uno de carácter económico y otro relacionado con el envejecimiento de la población. El impacto económico que todavía tienen en España las UPP, tanto por su prevalencia (10.05% en hospitales, 9.64% en centros de Atención Primaria y 7.35% en Residencias Geriátricas, según datos del 3º estudio Nacional de prevalencia realizado en el año 2009) como por su mortalidad, datos relevados en el documento técnico presentado por García et al (2008), corroborado también por los estudios de prevalencia de Díaz et al. (2007), donde destaca que en las residencias asistidas todavía existe un porcentaje de prevalencia de UPP entre los residentes del 13.47% con una mayor presencia de éstas en talones y una media de edad de 82.93 años. En nuestro país, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la elaboración en el año 2006 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, anunció un estrategia tendente a “mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud”, con el objetivo de disminuir los efectos adversos secundarios a la atención prestada, por su elevada morbimortalidad y repercusiones económicas y sociales. Estas estrategias impulsan y evalúan prácticas seguras en ocho áreas específicas entre las que se incluyen, por primera vez, la prevención de úlceras por presión en pacientes en riesgo. Así pues, por primera vez en la historia, en un Plan de Calidad Nacional, las UPP, se hacen evidentes como Problema de Salud con el objetivo de aumentar la seguridad de los pacientes atendidos en centros sanitarios. El segundo motivo tiene que ver con el aumento de la población mayor de 65 años de la Isla de Lanzarote, que ha pasado de 5.936 personas en 1996 a 13.131 habitantes en 2010 (6203 hombres y 6928 mujeres), según consta en el censo elaborado por el Centro de Datos del Excmo. Cabildo Insular de Lanzarote y  ͺͺ  publicado por el INE en abril de 2011, lo que supone un 9.28% del total de población (Anexo I). Este incremento demográfico en la población mayor de 65 desencadenó, en el año 2007, la apertura de dos nuevos centros geriátricos en Lanzarote, con una capacidad de 130 camas, duplicando las ya existentes. La justificación de este trabajo está relacionada directamente con la necesidad de conocer la prevalencia de úlceras por presión en Lanzarote, como paso previo e inmediato para, posteriormente instaurar, por parte de las diferentes instituciones y a través del personal de enfermería las medidas preventivas oportunas, así como la identificación de los factores que los ponen en situación de riesgo. Las úlceras por presión, además de ocasionar un gasto económico muy elevado, prolongar la hospitalización, demandar recursos materiales y humanos, en los centros hospitalarios y sociosanitarios, es una tarea relacionada directamente con el personal de enfermería. Los profesionales de Enfermería se responsabilizarán del cuidado, tratamiento, y sobre todo la detección precoz del riesgo a sufrir esta patología, así como de la posterior educación para la salud de estos usuarios, una vez regresan a la comunidad, donde esta patología también ocasiona desequilibrios en la familia, sobre todo en la del cuidador informal. Los resultados de este trabajo ayudarán a obtener una información veraz sobre la situación actual de esta problemática en la Isla de Lanzarote. Contribuirá a crear, elaborar y difundir conocimientos útiles entre los profesionales encargados de la valoración de este tipo de heridas, de manera que puedan desarrollar su labor como profesionales de la Enfermería con eficacia, ayudando a disminuir complicaciones y problemas agregados a estas lesiones. ³La mayoría de la gente gasta más tiempo y energías, en esquivar los problemas, que en WUDWDUGHVROXFLRQDUORV´ Henry Ford (1863-1947) OBJETIVOS !  ͻͳ  3.1. Objetivo general Entre los objetivos planteados al inicio de este trabajo de investigación, consideramos de interés dar respuesta a las siguientes cuestiones: x Obtener la prevalencia de UPP en las instituciones sanitarias y sociosanitarias públicas y privadas de la Isla de Lanzarote. x Determinar la distribución de frecuencias de las categorías de las UPP detectadas. x Conocer dónde se localizan, si es qué existen, las UPP. x Indagar sobre los tipos de medidas preventivas utilizadas en UPP. 3.2. Objetivos específicos Complementando este estudio, se han abordado los siguientes objetivos: x Evaluar cuál es el riesgo a padecer una UPP a través de una EVRUPP. x Identificar la Categoría de las UPP. x Detectar el lugar dónde se originó la UPP y quién informó de ella. x Obtener información sobre las medidas preventivas utilizadas por cada centro en el cuidado de pacientes con riesgo a sufrir UPP. x Conocer cuál es la intervención de los enfermeros y enfermeras para la prevención de las UPP.  ͻʹ   ³Al final, lo que importa no son los años de vida sino la vida de los años´. Abraham Lincoln (1809-1865) MATERIAL Y MÉTODO  ͳͲͲ  menudo, bajo condiciones de control considerables y el análisis de esa información por medio de procedimientos estadísticos. 4.3. Instrumento de recogida de datos El instrumento de recogida de datos que se ha utilizado para este estudio de prevalencia y factores asociados en UPP (ANEXO IX), es una adaptación del original cedido por el EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel, y validada por los asesores técnicos. El instrumento de recogida de datos estudia seis componentes: -El primer componente, registra el número de institución, tipo de la misma, unidad de estudio, número de paciente y las observaciones efectuadas. A cada sujeto participante se le atribuye un código. -El segundo componente indica los datos del paciente: edad, sexo. -El tercer componente corresponde a naturaleza de los cuidados. -El cuarto mide el riesgo de UPP. Incluye como instrumento de medida la Escala de Braden y el ítem de incontinencia utilizado en la escala de Norton (Norton et al., 1962). -El quinto hace referencia a la observación de la piel: presencia, localización y gravedad de la herida. Utilizando la clasificación recomendada por el EPUAP. En el caso de que existan múltiples UPP, el observador debe clasificar la de mayor gravedad. Ante la presencia de varias UPP con el mismo grado, la úlcera a clasificar debe ser la que tenga mayor impacto para el paciente y para su calidad de vida. -El último componente, se refiere a la prevención de las úlceras por presión, en lo que hace referencia al equipamiento estático y dinámico, así como la frecuencia de los cambios posturales en la cama o silla. Los datos sobre el registro de los cambios deberán estar recogidos en los registros de enfermería o en el plan de cuidados. Este sexto componente, incluye el lugar dónde la UPP fue adquirida y que quien fue la persona que informó de dicha lesión.  ͳͲͳ  La captación y recogida de datos de los pacientes ingresados en los diferentes centros, sanitarios y sociosanitarios, se realizó en el periodo de noviembre de 2010 hasta febrero de 2011. El proceso de recogida de información se realizó de forma presencial en cada centro, institución o domicilio considerado. El instrumento de recogida de datos es un cuestionario avalado por la EPUAP que contiene una EVRUPP (la escala de Braden) al que se le ha añadido una cuestión relacionada con la incontinencia. El cuestionario aporta información sobre las variables de atributo (sexo, edad), la naturaleza de los cuidados prestados (Neurología o rehabilitación, Intensivos, Crónicos, Agudos o de alta dependencia), datos sobre la observación de la piel (Presencia de UPP, Grado de UPP más grave, Localización de la UPP más grave, Localización de las UPP), localización y medidas preventivas ante las UPP (Prevención, Equipamiento en cama y silla, Cambio postural en cama y silla, Local donde se formó la úlcera más grave y quien informo sobre ella). A todos los pacientes se les invitó a colaborar en el estudio y a participar voluntariamente. Como paso previo a la recogida de datos, en cada centro donde se realizó el estudio, le fue solicitado a cada paciente un consentimiento informado. 4.4. Aspectos legales y éticos en la recogida de datos Los principios éticos del paciente para salvaguardar su derecho a la confidencialidad, derecho a la intimidad y libertad, así como respetar el carácter voluntario de la participación en este estudio de investigación, se respetaron en todo momento, al igual que lo determina la Constitución Española del 6 de Diciembre de 1978 y la normativa en materia de sanidad que hace referencia a estos derechos: Ley General de Sanidad de abril de 1986, en el artículo 10, que hace referencia a los derechos del paciente frente a las administraciones públicas; y la Ley 41/2002 del 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, sin obviar que en nuestra comunidad hay que tener en cuenta también, la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias, sobre todo en lo referente al artículo 6.1.a y 6.1.b, donde se transcribe que los titulares tienen los siguientes derechos: “( ) al  ͳͲʹ  respeto de su personalidad, dignidad e intimidad y a la no discriminación por causas injustificadas. Estos valores sólo podrán verse afectados en lo estrictamente indispensable para la correcta y eficaz ejecución de los procedimientos necesarios de prevención, terapia y rehabilitación. A la confidencialidad, en los términos de la legislación aplicable, de toda la información relacionada con su proceso y estancia en cualquier centro sanitario de Canarias y, en general, la derivada de su relación con los servicios del Sistema Canario de la Salud ( )”. La Constitución Española de 1978 (artículo 18 y 20) considera como rango fundamental el reconocimiento y la tutela del derecho al honor, intimidad personal y familiar y la propia imagen. Arroyo (1998, p.166) comenta al respecto que el nacimiento de la intimidad coincide con la afirmación de los derechos del hombre. La intimidad tiene carácter social, colectivo y público. En materia sanitaria, escribe Medina (2002, p. 81), la Ley General de Sanidad tiene como objetivo, la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud. Los artículos 9,10,11 y 61 de la Ley General de Sanidad procuran otorgar el máximo respeto a la dignidad de la persona y a su libertad individual, incidiendo particularmente en la necesidad de contar con un consentimiento informado previo a cualquier intervención médica, así como también promoviendo el respeto a la intimidad personal, a la vez que garantiza la confidencialidad de la información proporcionada por el usuario en razón de la demanda de servicio realizada, según Gafo (1994, p.47) y la Ley General de Sanidad (LGS) de abril de 1986. En nuestro país, la Ley General de Sanidad, ha sido la encargada hasta ahora de hacer efectivo la protección de los derechos de los pacientes, pero se ha puesto de manifiesto la necesidad de su reforma debido a que los ciudadanos reclaman cada vez más mayor respeto a la autonomía de su voluntad en materia de salud ( Cortina et al,1997).Debido a estas circunstancias surge la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, cuya finalidad es regular los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios, profesionales y de los centros sanitarios públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Específicamente haciendo referencia al derecho a la intimidad los artículos 2 y 7.  ͳͲ͵  En lo referente al Código Deontológico de la Enfermería Española que fue aprobado el 14 de julio de 1989, Medina (2000) señala que, hasta ese momento la Organización Colegial de Enfermería había venido asumiendo y recomendando hasta ahora el Código Deontológico, elaborado en 1973 por el Consejo Internacional de Enfermería, como guía para resolver el problema ético que el ejercicio de nuestra profesión pudiera plantear. Continua comentando Medina (2000) y Cortina et al (1997), que los enfermeros y enfermeras deberán guardar el secreto profesional y si se ven obligados a romperlo por motivos legales, se preocuparán por la seguridad del paciente. Además, ejercerán su profesión con respeto a la dignidad humana y la singularidad de cada paciente: tendrán como responsabilidad primordial salvaguardar los Derechos Humanos; adoptarán las medidas necesarias para proteger al usuario cuando los cuidados que se le preste se vean amenazados En definitiva, El Código Deontológico Nacional es un elemento vivo, basado en una ética inspirada en el bienestar de las personas, para las que actuamos profesionalmente; convencidos que contribuirá a mantener un nivel profesional y un estatus social digno de nuestra profesión, la Enfermería (Beebe y Thompson, 1997).El Código cuenta con ochenta y cuatro artículos, más uno final, que se organizan en torno a trece capítulos; contando además con seis normas adicionales (Medina, 2000). Desde el punto de vista de la profesión de Enfermería y en referencia a los derechos de los pacientes y la relación de la profesión con ellos, nunca deberemos de olvidarnos del Código Deontológico Profesional, concretamente al capítulo II que hace referencia a los deberes de las enfermeras y al capítulo III, que habla de los derechos de los enfermos y profesionales de la Enfermería. En el capítulo 2 se trazan las líneas generales de la ética enfermera, sentando los principios básicos de su ejercicio profesional. Así, se establece que la enfermera reconoce “( ) que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos ( )”.  ͳͲͶ  El capítulo 3 enumera los derechos que tienen todos los individuos a la vida, a la seguridad de su persona, a la protección de la salud y a la intimidad. Se establecen así, unas líneas conductoras que permiten al profesional tomar una decisión de acuerdo con las normas del Código Deontológico (Consejo General de Enfermería, 1989). 4.5. Tratamiento estadístico de los datos Se realiza un estudio analítico, de tipo observacional descriptivo, de corte transversal y abordaje cuantitativo. Para el análisis estadístico de los datos se utiliza el software PASW18 para Windows XP, con el que se ha realizado la estadística descriptiva de las variables objeto del estudio. Para el análisis de la posible asociación entre los pares de variables considerados se ha utilizado el test de la jicuadrado, estableciéndose que existe una asociación significativa entre las mismas si el p-valor obtenido resulta inferior al nivel de significación considerado para este estudio, siendo éste D = 0.05. El dolor persistente en una herida del coxis, consecuencia de la estancia prolongada en la UCI, que se convirtió en siempre presente aunque cambiante de acuerdo con la postura adoptada. Sobre todo sabías que estaba destinado a incrementarse a lo largo del día y destinado a reproducirse al día siguiente. De él nacía la poco agradable sensación de que uno podía estar pudriéndose. Lo que se dice en el libro de Job -"me han tocado días de aflicción"-, se cumplía puntualmente en mi caso. Javier Tusell (1945-2005) 1 Artículo: ³Me morí el 28 de febrero de 2002´ PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS !!!!!13/02/2005! !  ͳͲ͹  5.1. Características de la población de estudio La atención sanitaria de la Isla de Lanzarote se distribuye en tres niveles asistenciales: atención primaria de salud, hospitales y centros sociosanitarios. Dentro de estos tres niveles nos centramos en el grupo de usuarios/clientes con riesgo a padecer lesiones en la piel tipo: úlcera por presión, lesión por humedad o lesiones combinadas. En este colectivo se incluyen todos aquellos pacientes que reciben atención domiciliaria o bien se encuentran ocupando una cama en un hospital o centro sociosanitario. 5.1.1. Atención Primaria de Salud En el momento de la recogida de datos, de los 141.437 habitantes de Lanzarote, el programa de atención domiciliaria de las Zonas Básicas de Salud de la isla atendía a 1399 usuarios. Se obtiene inicialmente una distribución, por municipios insulares (Tabla 11), de los pacientes atendidos en sus domicilios. De los 1399 beneficiarios de este servicio (incorporados en el programa de atención domiciliaria) 624 están censados en el municipio capitalino de Arrecife, al que le corresponde el mayor porcentaje de usuarios que precisan cuidados a domicilio (44,60%), demandando los 169 habitantes de San Bartolomé, segundo municipio más poblado de la isla, un 13,65% de servicios sanitarios en su hogar. 5.1.2. Centros Hospitalarios. En cuanto a los centros hospitalarios, de las 364 camas disponibles, se encontraban ocupadas 347 cuya equivalencia porcentual en ocupación corresponde al 95,32%. Destacar, que en el momento de la recogida de los datos, de los dos centros hospitalarios públicos, el Hospital Insular no disponía de ninguna cama libre y solamente en el Hospital General Dr. Molina Orosa había 4 camas sin ocupar. El resto de las camas desocupadas pertenecían al único hospital de gestión privada, Hospitén Lanzarote.  ͳͲͺ  5.1.3. Centros Sociosanitarios. Por su parte, de las 228 plazas para residentes ofertadas por los centros sociosanitarios, estaban cubiertas 211 (92,54% de ocupación). De igual manera que en los hospitales ocurría con los centros sociosanitarios públicos, donde no había disponibilidad de plazas para residentes; sin embargo, las 17 plazas libres pertenecían a las Residencias de Ancianos de Tías y Haría, centros privados gestionados por el _Grupo Amma`. Tabla 11 – Porcentaje y número de pacientes del programa de atención domiciliaria por municipio y centro de salud. MUNICIPIO Centro de Salud o Consultorio Local Porcentaje usuarios en programa Aten. Domic. Nº usuarios incluidos en prog. Atenc. Domic. Arrecife CS Titerroy 23,01% 322 CS Valterra 21,58% 302 Teguise CS Teguise 4,21% 59 CL Costa Teguise 1,07% 15 CL Tahiche 2,00% 28 CL La Graciosa 1,28% 18 Tinajo CL Tinajo 7,07% 99 Haría CL Haría 7,07% 99 CS Mala 1,14% 16 San Bartolomé CS San Bartolomé 7,43% 104 CL Playa Honda 4,64% 65 Tías CS Tías 7,50% 105 CL Puerto del Carmen 6,14% 86 Yaiza CS Yaiza 1,35% 19 CL Playa Blanca 3,00% 42 C.L. Uga 1,42% 20  ͳͲͻ  5.2. Población de estudio: selección y análisis de los datos La población de estudio se corresponde con los usuarios/clientes que en el instante de iniciar la recogida de información presentan lesiones en la piel tipo: úlcera por presión, lesión por humedad o lesiones donde estén presentes los dos factores anteriores. Los datos analizados corresponden a pacientes que están ingresados en los diferentes centros Hospitalarios y Sociosanitarios de la Isla de Lanzarote, así como los que son atendidos en su domicilio por los Centros o Consultorios Locales de Salud. En el periodo de la recogida de la información se contabilizaron un total de 1957 pacientes vinculados asistencialmente a los diferentes centros sanitarios y sociosanitarios insulares, entre los cuales se determinaron 109 pacientes con úlceras por presión, lesiones por humedad o lesiones combinadas. 5.2.1. Distribución de la población por categoría de la institución De los N=109 casos que corresponden a la población de estudio, 92 de estos pacientes (84,4%) están vinculados a centros públicos y 17 (15,6%) a centros privados (Gráfico 1). 15,60% 84,40% Centro Privado Centro Público Categoría de la Institución  Gráfico 1  ͳͳ͸  La percepción sensorial evaluada por la Escala de Braden indica que en la mayoría de los casos los pacientes tienen una percepción sensorial limitada o muy limitada (84,4%). Respecto a la exposición a la humedad, un 63,4% se encuentran frecuentemente o constantemente expuestos a la acción de la humedad. Un 69,72% permanece la mayor parte del día sentado o caminan ocasionalmente, mientras que el 22,94% está encamado. El 66,9% de los usuarios tienen una movilidad limitada o completamente limitada en la cama, mientras que para el 30,3% su movilidad en cama está ligeramente limitada. La nutrición de la población estudiada es pobre o inadecuada en el 46,8% de los casos, mientras que el resto (53,2%) presenta una adecuada o buena nutrición. Para el 70,6% de los casos, la fricción y las fuerzas de rozamiento es un problema real, mientras que para el 19,3% es un problema potencial (Véase Anexo V). 5.3.2. Riesgo de UPP y sexo Analizando la relación existente entre el sexo con el riesgo de padecer UPP, se aprecia que es el grupo de mujeres el más numeroso y, por lo tanto, el que predomina en todos los tipos de riesgo (Tabla 12). Incluso es en el grupo de pacientes con riesgo alto de padecer UPP, donde el sexo femenino supera con un porcentaje muy alto a los hombres, un 36,7% frente al 14,7%, respectivamente. Riesgo de UPP según E.B. AltoMedioBajo Frecuencia 60 50 40 30 20 10 0 51,38% 17,43% 31,19%  Gráfico 16  ͳͳ͹  5.3.3. Riesgo de UPP y edad Si analizamos el Gráfico 17, donde se representan los grupos de edad con el riesgo a padecer una úlcera por presión, son los mayores de 65 años los que aparecen con más frecuencia en los tres grados de riesgo. Con riesgo alto de UPP y con edades comprendidas entre 70 y 90 años está el porcentaje mayor de todo el estudio (44.95%). (Gráfico 18) Riesgo de UPP según E.B. AltoMedioBajo Recuento 60 50 40 30 20 10 0 46,79% 15,60% 28,44% 4,59% 1 , 83% 2,75% >=65 < 65 Grupo de EDADES Gráfico 17 Tabla 12 – Porcentaje de riesgo de UPP según Escala de Braden y sexo  Sexo Riesgo de UPP según E.B. Hombre Mujer Total Recuento 10 24 34 Bajo % del total 9,2% 22,0% 31,2% Recuento 514 19 Medio % del total 4,6% 12,8% 17,4% Recuento 16 40 56 Alto % del total 14,7% 36,7% 51,4% Recuento 31 78 109 Total % del total 28,4% 71,6% 100,0%  ͳͳͺ  5.3.4. Riesgo de UPP y tipo de cuidado En cuanto al riesgo de sufrir una úlcera por presión en función del tipo de cuidado requerido, se aprecia en el Gráfico 19, que son los usuarios que requieren cuidados crónicos los más numerosos, tanto con riesgo bajo, medio o alto, en cuanto a desarrollar una UPP. Con riesgo alto y cuidados crónicos fueron detectados el 41,28% de usuarios (45 pacientes de un total de 109), otros 6 miembros de este grupo de riesgo (5,5%) precisaban cuidados agudos /alta dependencia, habían 3 usuarios (2,7%) con necesidad de cuidados intensivos y únicamente 2 personas (1,8%) con requerimientos de rehabilitación. Se comprobó, además, el tipo de cuidado prestado está asociado al riesgo del paciente a padecer UPP (p-valor < 0,01). Grupo de Edad [90, 100)[80, 90)[70, 80)[60, 70)[50, 60)[40, 50)<40 Frecuencia 25 20 15 10 5 0 Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. Gráfico 18 Riesgo de UPP según E.B. AltoMedioBajo Frecuencia 50 40 30 20 10 0 6 4 8 45 11 17 3 00 2 4 9 Cuidados agudos/alta dependencia Cuidados crónicos Cuidados Intensivos Neurología/Rehabilitación Tipos de cuidados Gráfico 19  ͳͳͻ  5.3.5. Riesgo de UPP y niveles asistenciales No se encuentra diferencia significativa (p-valor= 0,992), de padecer una úlcera por presión, entre los distintos niveles asistenciales dónde permanecen ingresados los usuarios (Gráfica 20), el patrón de comportamiento es similar en los tres tipos de riesgo. 5.3.6. Riesgo de UPP y categoría de la institución Tampoco asociación significativa (p-valor= 0,664) entre la categoría de la Institución y el riesgo de UPP, aunque en los centros públicos sobresalen cifras más elevadas que en los privados, ya que el mayor porcentaje de los centros sanitarios y sociosanitarios de Lanzarote son públicos (Gráfica 21). En el Anexo XI se puede contemplar la distribución de los pacientes, según el tipo de riesgo a poder desarrollar una úlcera por presión, en cada uno de los centros donde permanecen ingresados. 5.3.7. Riesgo de UPP y exposición a la humedad El riesgo a padecer UPP está asociado a la condición de exposición a la humedad a la que están sometidos los usuarios (p-valor<0,001). De los 109 pacientes observados, 38 están expuestos constantemente a condiciones de humedad y de éstos, 32 tienen un riesgo alto de desarrollar una úlcera por presión (Grafico 22). Tipo de Institución Atención PrimariaCentro SociosanitarioHospital Frecuencia 25 20 15 10 5 0 21,10 % 12,84 % 17,43 % 8,26 % 3,67 % 5,50 % 13,76 % 7,34 % 10,09 % Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. Categoría de la Institución Centro PrivadoCentro Público Frecuencia 50 40 30 20 10 0 8,26% 43,12% 3,67% 13,76% 3,67% 27,52% Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. Gráfico 20Gráfico 21  ͳʹͲ  5.4. Incontinencia Del Gráfico 23, se deduce que el 71.5 % (78) de los pacientes presentan algún tipo de incontinencia, produciéndose la incontinencia urinaria en el 28,4% (31 casos) y la doble que afecta a un 43,1% (47 casos). 5.4.1. Incontinencia y exposición a la humedad La exposición a la humedad está relacionada con la incontinencia (p<0,001), siendo altamente significativa, y atribuyendo una mayor probabilidad a la incontinencia fecal, como factor que coloca a los pacientes en riesgo de sufrir una UPP, más que la incontinencia urinaria por sí misma. Gráfico 22 EB-Exposición a la humedad RaramenteOcasionalmenteFrecuentementeConstantemente Recuento 40 30 20 10 0 3 21 32 4 2 9 4 19 12 1 2 Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B.  Gráfico 23 43,12% 28,44% 28,44% Doble Urinaria No Incontinencia  ͳʹͳ  Grupo de EDADES >=65< 65 Recuento 50 40 30 20 10 0 45 2 28 3 26 5 Doble Urinaria No Incontinencia  Gráfico 25 En la población de estudio (N=109), unas 38 (34,9%) personas están constantemente expuestas a la humedad, 31 (28,4%) lo están frecuentemente y el 15,6% (17 pacientes) lo están ocasionalmente (de éstos únicamente 2 son incontinentes urinarios) (Gráfico 24). 5.4.2. Incontinencia y edad En la población de estudiada la incontinencia comparada entre los grupos de edad, no resultó significativa (p-valor= 0,205), aunque es el grupo de mayores de 65 años el que presenta el mayor porcentaje de pacientes con esta patología. Estaríamos hablando de que los 109 pacientes, el 90,82% (99 personas) son mayores de 65 años y de éstos, el 67% (73 pacientes) son incontinentes (Gráfica 25). Exposición a la humedad RaramenteOcasionalmenteFrecuentementeConstantemente 40 30 20 10 0 11 36 2 8 19 2 21 9 1 Doble Urinaria No Incontinencia Gráfico 24  ͳʹʹ  La incontinencia no se presenta por el hecho de ser mayor, pero es cierto que el envejecimiento aumenta el riesgo de padecer incontinencia urinaria. 5.4.3. Incontinencia y sexo La incontinencia no está asociada con el sexo (p-valor= 0,510). Son las mujeres el grupo con más número de pacientes con incontinencia, tanto doble como urinaria, debido también a que son el grupo más numeroso en la población estudiada (Gráfico 26). 5.4.4. Incontinencia y niveles asistenciales No se encuentra asociación entre el tipo de incontinencia y los niveles asistenciales (p=0,260). Si resulta destacable la gran concentración de pacientes en atención primaria que presenta algún tipo de incontinencia, siendo el 32,11% de la población total (Gráfico 27). Tipo de Institución Atención PrimariaCentro Sociosanitario Hospital Frecuencia 20 15 10 5 0 17 14 16 18 6 7 12 6 13 Doble Urinaria No Incontinencia  Gráfico 26 Incontinencia DobleUrinariaNo Frecuencia 40 30 20 10 0 36 20 22 1111 9 Mujer Hombre Sexo Gráfico 27  ͳʹ͵  Cabe destacar que de los 16 pacientes con incontinencia doble, ingresados en Hospitales (14,68%), 15 (13,76%) pertenecen al Hospital Insular de Lanzarote (7 de la UME-ULE, 5 de la UGA y 3 de la Unid. de Psicogeriatría). El otro paciente estaba ingresado en la unidad de Medicina Interna del Hospital General (Ver Anexo XII). 5.5. Lesiones en la piel De las lesiones existentes al realizar la observación de la piel, 81 pacientes tenían úlceras por presión (74,31%), en 4 de ellos (3,67%) se encontraron lesiones producidas por la presencia de _humedad` y 24 presentaban una lesión combinada (Gráfica 28). 5.5.1. Lesión en la piel e incontinencia. La UPP está presente tanto en pacientes con o sin incontinencia, aunque los pacientes con incontinencia doble son los más afectados, apareciendo el 75% de las lesiones por humedad entre ellos, así como el 40,7% de todas las UPP y el 45,8% de lesiones en la piel por la acción combinada de ambos factores (Gráfico 29). No está asociado el tipo de lesión en la piel con el tipo de incontinencia (p= 0,151), pero debemos tener en cuenta que el padecer una incontinencia fecal supone más riesgo de que se desencadene una UPP, y este se potencia mucho más cuando se trata de la incontinencia mixta. Gráfico 28 22,02% 74,31% 3,67% Lesión combinada Úlcera por presión Lesión por humedad Lesión en la piel  ͳʹͶ  En particular, entre las lesiones por humedad valoradas en este estudio, cabe destacar que tres de los cuatro pacientes que presentan este tipo de lesiones son incontinentes dobles. El cuarto, una paciente ingresada en la UGA, no tiene problemas de incontinencia. Entre otros signos y características clínicas observadas en estas lesiones por humedad, se han señalado aquellas heridas poco profundas, en las que destaca la pérdida de las capas más superficiales de la piel, que se sitúan en zonas en las que concurre normalmente un exceso de humedad, y que en muchas ocasiones se distribuye a ambos lados de un pliegue cutáneo, simulando una "lesión en espejo". 5.6. Categorización de las UPP Dentro de los tipos de lesiones en la piel se encuentran las UPP, que han sido clasificadas en diferentes _Categorías` (véase epígrafe 1.5.). 5.6.1. Categoría más grave de úlcera por presión Las UPP predominantes en el estudio, según se aprecia en el Gráfico 30, se corresponden a las de Categoría II, que suponen un 50,48% de los 105 pacientes que refieren este tipo de lesiones, frente a un 19,05% de Categoría III, 17,14% clasificadas como Categoría I y siendo las menos frecuentes las de Categoría IV, con un 13,33% de los individuos afectados. Incontinencia DobleUrinariaNo Recuento 40 30 20 10 0 10,09 % 9,17 % 2,75% 30,28 % 19,27 % 24,77 % 2,75% 0,92% Lesión combinada Úlcera por presión Lesión por humedad Lesión en la piel  Gráfico 29  ͳʹͷ  De la población estudiada (N=109), 4 usuarios tienen lesiones en la piel por la acción de la humedad y 105 son portadores de úlceras por presión o lesiones combinadas por la acción de los dos factores anteriores. Si realizamos una diferenciación por categorías entre UPP y lesiones combinadas (n=105), sigue siendo la UPP Categoría II, en ambos tipos de lesiones, la más habitual con un 36,19% de UPP y 14,29% de lesiones producidas por la acción combinada de la presión y de la humedad (Gráfico 31). 5.6.2. Categorización de las UPP e incontinencia No se ha detectado asociación entre la Categorización de las UPP y el tipo de incontinencia (p=0,478). El conjunto de datos analizados, el mayor número de pacientes con incontinencia urinaria o doble se corresponden a aquellos que han desarrollado úlceras por presión de Categoría II (Gráfico 32). 5.6.3. Categorización de las UPP y nivel asistencial En los tres niveles asistenciales la lesión de la piel Categoría II es la que predomina en todas ellas: 19% en Atención Primaria, 16,2% en R.A. y 15,2% en Hospitales (Gráfico 33 y Tabla 13). Gráfico 30Gráfico 31 Categorización UPP Categoría IVCategoría IIICategoría IICategoría I Frecuencia 60 50 40 30 20 10 0 17,14% 13,33% 19,05% 50,48% Categoría más grave de UPP Categoría IVCategoría IIICategoría IICategoría I Frecuencia 40 30 20 10 0 2,86% 0,95% 14,29 % 4,76 % 10,48 % 18,10 % 36,19 % 12,38 % Lesión combinada Úlcera por presión Lesión en la piel  ͳ͵ʹ  Sobre las localizaciones de las lesiones por humedad ya se han referenciado en los apartados anteriores. 5.7.2. Localización de las úlceras por presión según su categoría. En la Tabla 15 se resume la información relativa a la localización de las lesiones según su Categoría (Gráficos en el Anexo XIV). Se aprecia que es el hueso sacro la localización anatómica donde se localizan más lesiones de todas las Categorías, excepto en las UPP Categoría III, donde la localización más frecuente es a nivel del hueso calcáneo, seguida en segundo lugar por la zona sacra. Tabla 15: Localización de las UPP según su categoría Tabla 14: Localización anatómica de las lesiones en la piel Lesión en la piel Localización de la UPP más grave UPP Lesión Combinada Total Sacro 18 (17,1%) 23 (21,9%) 41 (39,0%) Talón 22 (21,0%) 0 22 (21,0%) Cresta ilíaca 4 (3,8%) 0 4 (3,8%) Trocánter 13 (12,4%) 0 13 (12,4%) Otras localizaciones 24 (22,9%) 1 (0,9%) 25(23,8%) TOTAL 81 (77,1%) 24 (22,9%) 105(100%) CategoríaI  %CategoríaII %CategoríaIII %CategoríaIV % Sacro7,6 Sacro21,9 Sacro3,8 Sacro5,7 Talón2,9 Talón5,7 Talón7,6 Talón4,8 Crestailíaca0 Crestailíaca1,9 Crestailíaca1,9 Crestailíaca0 Trocánter0,9 Trocánter7,6 Trocánter0,9 Trocánter2,9 Pie*0 Pie*2,9 Pie*0,9 Pie* 0 Maléolo tibial/peroneo0,9 Maléolo tibial/peroneo4,8 Maléolo tibial/peroneo2,9 Maléolo tibial/peroneo 0 Rodilla1,9 Rodilla1,9 Rodilla0 Rodilla 0 Isquion0 Isquion1,9 Isquion0 Isquion 0 Codo0 Codo0,9 Codo0 Codo 0 Hombro0,9 Hombro0 Hombro0Hombro 0 Omóplato0,9 Omóplato0Omóplato0Omóplato 0 Oreja0,9 Oreja0,9Oreja0,9Oreja 0 *Elpieincluyetodaslaszonasdelmismo:dedos,caralateral,...(exceptotalones)  ͳ͵͵  5.7.3. Localización de las UPP según niveles asistenciales e instituciones En la Tabla 16 se explicita la información relativa a la localización de las lesiones, según el nivel asistencial. Son las lesiones localizadas en la zona sacra las más frecuentes en todos los niveles asistenciales, correspondiéndole a los hospitales el 50% de todos los casos evaluados en dichos centros. Cifras casi idénticas se determinaron tanto en Atención Primaria como en los Centros Sociosanitarios, con un 34% y 34,6% respectivamente. Si hacemos referencia al tipo de gestión, en los centros públicos se encuentran el 83,8% de todas las lesiones y el resto, 16,2% están en establecimientos de gestión privada; siendo los hospitales públicos los que albergan el 32,4% de las lesiones que afectan a la zona sacra y también el mayor porcentaje de UPP en el talón (16,2%). (Gráfico 41). Existen más UPP en los centros sociosanitarios públicos, pero el porcentaje de lesiones en sacro es superior en las residencias privadas, con un 4,8% frente al 3,8%. Respecto a la Atención Primaria de Salud, el municipio capitalino de Arrecife, que engloba más de la mitad de la población de Lanzarote, es el que alberga más pacientes con lesiones de piel. En todo el estudio, en Atención Primaria se localizan %entodoslosniveles APHospitalSociosanitaria Sacro39,0%34,0% 50,0%34,6% Talón21,0%21,2% 15,6%26,9% Trocánter12,4%14,8% 12,5%7,6% Maléolotibial/peroneo8,6%4,2%6,2%19,2% Crestailíaca3,8%6,3%3,1%Ͳ Rodilla3,8%6,3%3,1%Ͳ Pie*3,8%2,1%3,1%7,6% Oreja2,8%4,2%3,1%Ͳ Isquion1,9%2,1%Ͳ 3,8% Codo0,9%2,1%Ͳ Ͳ Hombro0,9%Ͳ 3,1%Ͳ Omóplato0,9%2,1%Ͳ Ͳ *Elpieincluyetodassuspartesanatómicasexceptoeltalón Tabla 16:Localización de las UPP en función del nivel asistencial  ͳ͵Ͷ  el 43,12% de las lesiones del mismo, correspondiendo el 14,3% de éstas a usuarios que viven en Arrecife, donde el mayor número de lesiones afectan al talón (3,9%) y por igual porcentaje al trocánter y sacro con un 2,9% (Anexo XV). En el resto de los 6 municipios, todos los centros y consultorios de salud, excepto el Consultorio Local de Costa Teguise, tienen a usuarios en el programa de atención domiciliaria que necesitan cuidados de Enfermería para tratar este tipo de lesiones. Incluso en el núcleo de población más pequeño de Lanzarote, en la Isla de La Graciosa, está incluida en el programa de ayuda a domicilio una señora de 83 años con una UPP Grado II en el isquion derecho. 5.8. Usuarios con dos o más lesiones: características, categorías y localización De los 109 usuarios que padecen algún tipo de lesión en la piel, 105 están afectados por una úlcera por presión o una lesión combinada. De éstos, 61 (58,1%) pacientes tienen una única lesión, pero como se observa en el Gráfico 42, 28 (26,6%) usuarios presentan dos lesiones, tres lesiones afectan a 15 personas (14,2%) y encontramos 1 paciente (0,95%) que presenta cuatro lesiones. Se trata de varón de 79 años que reside en el municipio de Teguise, con necesidad de cuidados crónicos Localización de UPP más g rave OtrasTrocánterCresta ilíacaTalónSacro Frecuencia 40 30 20 10 0 5 00 5 7 20 13 4 17 34 Centro Privado Centro Público Categoría de la Institución Gráfico 41  ͳ͵ͷ  continuados debido a que permanece constantemente inmovilizado en cama, con una alimentación muy pobre, incontinente doble y, por lo tanto, con una riesgo alto de padecer una UPP, según la Escala de Braden. De las 4 UPP que padece este paciente, la más grave es de Categoría II a nivel del hueso trocánter derecho y las otras 3 son de Categoría I, situadas en el hombro derecho e izquierdo y trocánter izquierdo. Estas UPP se originaron en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Lanzarote. El usuario dispone de una SEMP dinámica en cama que fue comprada por su familia y se le realizan cambios posturales en cama cada 3 horas. En este estudio (N=109), 4 usuarias presentan 13 lesiones en la piel producidas por la acción de la humedad: 4 bilaterales en las ingles, 3 en periné y 2 a nivel de los pliegues submamarios de ambos pechos. El resto de los 105 pacientes con lesiones en la piel, ver Gráfico 43, reportaron información acerca de un total de 166 lesiones (129 úlceras por presión y 37 lesiones combinadas), de las que 47 se localizaron en Hospitales (un 28,31% del total), 81 en los servicios de Salud de Atención Primaria (un 48,79%) y 38 (un 22,89%) en los centros Sociosanitarios (Gráfico 44). Por lo tanto, los datos relativos a estos 109 usuarios, aportan información sobre un total de 179 lesiones. Gráfico 42 Número de UPP/paciente 4321 Frecuencia 60 40 20 0 1 15 28 61  ͳ͵͸  5.9. “Historial” de la lesión de piel 5.9.1. Lugar donde la lesión de la piel fue adquirida De los 109 pacientes con lesiones de piel localizadas en este estudio, el Gráfico 45 que hace referencia al lugar donde las UPP fueron adquiridas, indica que en 45 casos las lesiones en la piel se originaron en un centro hospitalario. De ellos, 43 Número de UPP/paciente 4321 Frecuencia 50 40 30 20 10 0 0 5 3 16 1 10 25 45 Lesión combinada Úlcera por presión Lesión en la piel  Tipo de Institución Atención Primaria Centro Sociosanitario Hospital Recuento 2520151050 1 10 1 4 11 10 7 25 15 21 4 3 2 1 Número de UPP/paciente  Gráfico 44 Gráfico 43  ͳ͵͹  Centro donde fue adqirida UPP Centro de DíaC. SociosanitarioDomicilioHospital Frecuencia 50 40 30 20 10 0 3 23 38 45 Gráfico 45 Lugar donde la UPP fue adquirida Hospital Dr. Negrín Hospiten Hospital Insular-UGA Hospital General Hospital Insular-ULE Centro Día H. Insular C.Sociosanitario Domicilio Frecuencia 403020100 2 4 11 27 1 3 23 38 Gráfico 46 padecen alguna UPP cuyo origen ha sido alguno de los centros hospitalarios de Lanzarote; y 2 pacientes cuyas lesiones se produjeron en un Hospital de referencia de la isla de Gran Canaria, concretamente el Hospital Dr. Negrín de Las Palmas. Ver Gráfico 46. Así mismo, entre las cuatro pacientes que desarrollaron lesiones cuya etiología fue la _humedad`, tres se originaron a nivel hospitalario (2 en la UGA del Hospital Insular y la otra en la UMI del Hospital General de Lanzarote) y la otra se desarrolló en el propio domicilio de la paciente, antes de ser remitida al Hospital de referencia donde permanecía en el momento de la recogida de datos. Si hacemos alusión a porcentajes, el 41,28 % de las lesiones (45) se produjeron en un centro hospitalario, mientras que el 34,86% se originaron en el domicilio de los pacientes, es decir 38 , y un 21,10% en los Centros Sociosanitarios, afectando en dicho nivel asistencial a 23 clientes, mientras que en los Centros de Día se han originado 2,75% de todas las lesiones del estudio que atañen a 3 pacientes, todos ellos mayores de 70 años, de los cuales; 2 son mujeres que permanecen ingresadas en el Hospital General Dr. Molina Orosa con UPP y el otro afectado es un usuario varón atendido por los profesionales de Enfermería del CAP de Playa Blanca en el municipio de Yaiza. Las mujeres son incontinentes fecales y presentan UPP, una de ellas de Categoría II en el trocánter derecho y la otra una de Categoría I en la zona sacra, mientras que el varón presenta incontinencia doble con una lesión combinada de Categoría I en sacro.  ͳ͵ͺ  En la Tabla 17 se detalla el nivel asistencial donde se han desarrollado las lesiones. En el grupo donde se engloban los hospitales sobresale el porcentaje del 72,4%, que se corresponde con las lesiones que tienen su génesis en el mismo centro. De igual modo ocurre en los otros niveles asistenciales, donde en cada uno de ellos se genera el mayor porcentaje de estas lesiones, concretamente en Atención Primaria, en el propio domicilio de los pacientes se originan el 70,3% y en los centros sociosanitarios el 69%. Tabla 17: Nivel asistencial donde se han originado las lesiones De los 105 pacientes con UPP localizadas en este estudio, el Gráfico 47 hace referencia a la Categoría de cada una de las UPP adquiridas. Atención Primaria % Hospitales % Centros Sociosanitarios % En el propio domicilio 70,3% En el domicilio del paciente 11,2% En el domicilio del paciente 3,8% En el hospital 25,5% En el propio hospital 72,4% En el hospital 26,7% En centros sociosanitarios 2,1% En centros sociosanitarios 11,2% En el propio centro sociosanitario 69,0% En un centro de día 2,1% En un centro de día 5,4% En un centro de día -  Lugar donde la UPP fue adquirida Hospital Dr. Negrín Hospiten Hospital Insular-UGA Hospital General Hospital Insular-ULE Centro Día H. Insular C.Sociosanitario Domicilio Frecuencia 20151050 1 0 3 3 0 0 2 5 1 5 10 1 2 13 1 2 14 19 4 5 4 3 Categoría IV Categoría III Categoría II Categoría I Categoría más grave de UPP Gráfico 4 7  ͳ͵ͻ  5.9.2. Quién informó sobre el lugar dónde la lesión fue adquirida De los 109 pacientes que presentaron lesiones en la piel, se aprecia en el Gráfico 48, que las personas que detectaron la lesión e informaron de su aparición fueron en el 59,63% de los casos (en 65 pacientes) los cuidadores formales o profesionales de Enfermería, mientras que en el 40,37% de los casos (44 pacientes) fue un cuidador informal o no profesional. Si hacemos referencia a quién informó de la adquisición de la lesión en función del Nivel Asistencial (Gráfico 49), corresponde a los centros hospitalarios y sociosanitarios ser los lugares donde estas lesiones son detectadas en su mayor porcentaje por los profesionales de salud, invirtiéndose estos porcentajes en los cuidados domiciliarios, donde son los familiares o cuidadores informales los que se dan cuenta de la aparición de dichas lesiones. En el Gráfico 50, observamos quién fue la persona o el profesional que avisó o registró la aparición de estas lesiones en cada una de la unidades de hospitalización de los 3 centros hospitalarios, destacando que todas las lesiones por humedad evaluadas en el estudio fueron descritas por primera vez por los cuidadores formales de cada una de las unidades de hospitalización donde estaban ingresados dichos pacientes. Gráfico 48 ¿Quién informó sobre el lugar donde fue adquirida la Lesión de la piel? Cuidador informalCuidador formal Frecuencia 60 40 20 0 40,37% 59,63%  ͳͶͲ  En APS los profesionales de Enfermería de los diferentes centros se han dado cuenta del origen de las UPP en el 17,02% de los casos (n=47), mientras que las enfermeras y enfermeros de los Centros Sociosanitarios se han dado cuenta de la génesis del 92,30 % de las úlceras por presión en estas Instituciones (Ver Anexo XVI). 5.10. Prevalencia de úlceras por presión En el periodo de la recogida de la información se contabilizaron un total de 1957 pacientes con posibilidades de desarrollar una lesión en la piel. Entre estos individuos se consideraron todos aquellos usuarios que ocupan plaza en un centro sociosanitario, los que permanecen ingresados en hospitales y los que precisan asistencia domiciliaria. De todos ellos se determinaron 109 pacientes con lesiones en la piel, y entre los cuales 105 presentaban úlceras por presión úlceras, de donde se obtiene una prevalencia de UPP del 5.4%. Nivel asistencial / Unidad de Hospitalización UCI U.G.A. ULE-UME CANTOU Pediatría/Neonato Medicina Interna Gerontocirugía Especialidades C.O.T. Atención Primaria Centro Socio-Sanitario Frecuencia 403020100 0 2 0 0 1 0 0 0 0 39 2 3 9 7 3 0 6 1 3 1 8 24 Cuidador informal Cuidador formal ¿Quién informó sobre el lugar donde fue adquirida la Lesión de la piel?  Gráfico 50 Gráfico 49 Tipo de Institución Atención PrimariaCentro Sociosanitario Hospital Frecuencia 50 40 30 20 10 0 39 2 3 8 24 33 Cuidador informal Cuidador formal ¿Quién informó sobre el lugar donde fue adquirida la Lesión en la piel?  ͳͶͳ  5.10.1. Prevalencia de úlceras por presión en Atención Primaria de Salud En el caso de la APS, de los 1399 beneficiarios que están incorporados al programa de Atención Domiciliaria, 47 presentaban UPP, pudiendo estimarse una prevalencia de 3.4%. En la Tabla 18 se representa la prevalencia de UPP, de los pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria, en cada uno de los municipios que componen la Isla de Lanzarote. Tabla 18. Prevalencia de úlceras por presión en APS por municipio 5.10.2. Prevalencia de úlceras por presión en Hospitales Teniendo en cuenta las unidades de hospitalización, se obtuvieron resultados sobre 347 pacientes, de los cuales 32 tenían UPP, la prevalencia en hospitales es de 9.2%. En la Tabla 19 se observa la prevalencia de UPP en los hospitales según la unidad de hospitalización y el tipo de hospital. MunicipioPrevalenciadeUPP Arrecife 2.40% SanBartolomé 2.95% Tías2.62% Yaiza7.41% Teguise 7.50% Tinajo3.03% Haría3.48%   ͳͶͺ  En los gráficos Gráfico 59 y 60 se observa la distribución del material en silla y cama, respectivamente, frente al tipo de _Actividad del paciente` según la Escala de Braden. Cabe destacar que en el grupo de pacientes que no disponen de superficies especiales en silla hay un alto porcentaje que permanecen sentados durante el día; mientras que el 10.09% de los pacientes inmovilizados en cama o silla no disponen de ningún tipo de SEMP en la cama. 5.11.3. Procedencia de las Superficies Especiales para el Manejo de la Presión De los 109 usuarios con lesiones en la piel, el Gráfico 61 revela que del 66% de las SEMP utilizadas (72 casos), 36 provienen de gastos realizados por las Instituciones y el resto, por desembolsos económicos de los propios usuarios o de sus familias. Es importante la labor realizada por las organizaciones no gubernamentales en la localización y cesión de este tipo de superficies a aquellos pacientes que no disponen de presupuesto económico para realizar la compra de este material, ya que estas ONG´s se encargaron de donar y coordinar el préstamo del 8,25% (9 SEMP) de este material, aunque todavía existía un 15,6% (17) de pacientes sin ningún tipo de superficies especiales requeridas para este tipo de lesiones. Gráfico 59Gráfico 60 Equipamiento en silla Material estáticoNo Recuento 30 20 10 0 1 7 3 28 22 23 2 23 Anda frecuentemente Anda ocasionalmente Sentado Encamado EB-Actividad Equipamiento en cama Material dinámicoMaterial estáticoNo Frecuencia 40 30 20 10 0 4 0 4 21 1 9 37 0 8 22 0 3 Anda frecuentemente Anda ocasionalmente Sentado Encamado EB-Actividad  ͳͶͻ  Si analizamos la procedencia de estas SEMP en función del tipo de Institución donde se encuentran (Gráfico 62), se observa que de los 109 pacientes con lesiones en la piel, se contabilizan 36 en los Hospitales, donde sólo disponen de 32 SEMP. Tipo de Institución Atención PrimariaCentro SociosanitarioHospital Recuento 30 20 10 0 5 1 10 1 6 6 30 2 6 1 5 19 17 El paciente no quiere No tienen Adquirida por la Institución ONG/Asociasiones Préstamo de otras familias Donación del Servicio Social del Ayuntamiento Adquirido por el paciente Procedencia de las SEMP Gráfico 62 Gráfico 61 P roce d enc i a d e l as SEMP El paciente no quiere No tienen Adquirida por la Institución ONG/Asociasiones Préstamo de otras familias Donación del Servicio Social del Ayuntamiento Adquirido por el paciente Frecuencia 403020100 6 17 36 2 7 5 36  ͳͷͲ  Entre los 47 casos detectados en APS y los 26 de los Centros Sociosanitarios son, en su mayoría, los que deben de abonar el gasto que ocasiona la compra de las mismas. 5.11.4. Posicionamiento en cama El 15,6% de pacientes de la población estudiada (N=109), es decir, 17 personas, no tienen ningún tipo de cambio postural pautado en cama (Gráfico 63). El 77,9% de pacientes reciben cambios posturales cada 2, 3 ó 4 horas, siendo el patrón más utilizado el del cambio cada 3 horas. Entre los 17 pacientes a los que no se les realiza cambios posturales en cama, cabe destacar el caso de un paciente ingresado en la unidad de pediatría del Hospital General que no recibe ningún tipo de movilización (Gráfico 64). Al analizar los cambios posturales en cama respecto a la Institución donde se encuentran estos pacientes (Gráfico 65) y el tipo de gestión de éstas (Gráfico 66), se determinó que de los 17 usuarios que no reciben ningún tipo de cambio de posición en la cama, 13 de ellos son usuarios que pertenecen al programa de atención domiciliaria. Así mismo es en APS y en los centros hospitalarios, los niveles asistenciales donde más transferencias se realizan en cama cada 3 horas. Estos Cambios posturales en cama Cada 4 horaCada 3 horaCada 2 horaNinguno / irregular Frecuencia 40 30 20 10 0 0 4 0 40 22 0 9 3 39 0 3 3 20 11 Anda frecuentemente Anda ocasionalmente Sentado Encamado EB-Actividad Gráfico 63Gráfico 64 6 85 1 17 Cada 4 hora Cada 3 hora Cada 2 hora Ninguno / irregular Cambios posturales en cama  ͳͷͳ  valores indican que en los centros de gestión pública es donde mayor número de cambios se realizan a los pacientes encamados. Al observar el Gráfico 67 donde se aborda la relación existente entre el equipamiento en cama con el riesgo a padecer UPP, de los 109 con lesiones en la piel, 85 (78%) reciben cambios posturales en cama cada 3 horas, pero hay 3 pacientes con riesgo alto de padecer úlceras por presión a los que no se les realiza ningún cambio de posición. Se trata de 3 mujeres, entre 78 y 85 años, que pertenecen al programa de Atención Domiciliarios de APS, de los municipios de Arrecife, San Bartolomé y Teguise. En Gráfico 67 Cambios posturales en cama Cada 4 horaCada 3 horaCada 2 horaNinguno / irregular Recuento 50 40 30 20 10 0 6 46 1 3 17 2 22 12 Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. Gráfico 65Gráfico 66 Cambios posturales en cama Cada 4 horaCada 3 horaCada 2 horaNinguno / irregular Recuento 80 60 40 20 0 4 12 12 73 1 16 Centro Privado Centro Público Categoría de la Institución Cambios posturales en cama Cada 4 horaCada 3 horaCada 2 horaNinguno / irregular Recuento 40 30 20 10 0 2 32 13 4 21 1 32 1 3 Atención Primaria Centro Sociosanitario Hospital Tipo de Institución  ͳͷʹ  estos casos los cuidadores informales comunican que no pueden realizar cambios posturales por ser de edad avanzada, en otro caso la familia recibe ayuda domiciliaria sólo 3 veces en semana, o que la familia no realiza los cambios cuando la paciente está descansando o durmiendo. 5.11.5. Posicionamiento en silla De los 109 pacientes el 63,3% (69 casos), no tienen ningún tipo de cambio postural pautado en la silla (Gráfico 68), para el resto (39 usuarios; 35,78%) se realiza el cambio cada 3 horas y solo cada hora en el caso de 1 paciente (0,92%). Cabe destacar que hay una gran cantidad de pacientes que pasan muchas horas sentados o que deambulan ocasionalmente a los cuales no se les realizan cambios posturales en la silla (Gráfico 69). Son los pacientes del programa de Atención Domiciliaria del Servicio Canario de Salud los que menos cambios posturales reciben en la silla (Gráfico 70 y 71). Gráfico 68Gráfico 69 39 1 69 Cada 3 hora Cada 1 hora Ninguno / irregular Cambios posturales en silla  Cambios posturales en silla Cada 3 horaCada 1 horaNinguno / irregular Recuento 30 20 10 0 1 7 7 24 28 1 16 3 22 Anda frecuentement e Anda ocasionalment e Sentado Encamado EB-Actividad  ͳͷ͵  De los 56 pacientes con riesgo alto de desarrollar una UPP, 34 (31,2%) no recibían ningún cambio postural en la silla o sillón (Gráfico 72), aunque hay que considerar que al observar la actividad de estos pacientes con alto riesgo a desarrollar una UPP (Gráfico 73), 23 de ellos permanecen encamados. Gráfico 72Gráfico 73 Cambios posturales en silla Cada 3 horaCada 1 horaNinguno / irregular Recuento 40 30 20 10 0 21 1 34 11 87 27 Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. EB-Actividad Anda frecuentemente Anda ocasionalmente Sentado Encamado Frecuencia 3020100 0 3 30 23 0 8 11 0 8 20 4 2 Alto Medio Bajo Riesgo de UPP según E.B. Gráfico 71 Gráfico 70 Cambios posturales en silla Cada 3 horaCada 1 horaNinguno / irregular Recuento 40 30 20 10 0 13 34 15 1 10 11 25 Atención Primaria Centro Sociosanitario Hospital Tipo de Institución  Cambios posturales en silla Cada 3 horaCada 1 horaNinguno / irregular Recuento 60 50 40 30 20 10 0 6 1 10 33 59 Centro Privado Centro Público Categoría de la Institución  ͳͷͶ  ³/RLPSRUWDQWHHVQRGHMDUGHKDFHUVHSUHJXQWDV´ Albert Einsten (1879-1955) DISCUSIÓN( ͳͷ͹ En el diseño de este “Estudio de Prevalencia de Úlceras por Presión en la Isla de Lanzarote” se ha tenido en cuenta las recomendaciones elaboradas por Rueda y sus colaboradores en su publicación del 2003, donde escriben sobre la necesidad de que las políticas de actuación en el campo social y sanitario deben de diseñarse y estar basadas en el conocimiento epidemiológico del problema. Problema este que tradicionalmente se ha considerado como algo asociado a la vejez e inevitable a pacientes inmovilizados, postrados en la cama o en silla de ruedas. Con este propósito y después de revisar los 3 estudios Nacionales de Prevalencia de UPP realizados en nuestro país y divulgados por Torra i Bou et al. en 2003 y Soldevilla et al. en 2006 y 2011, se ha elaborado este Estudio de Prevalencia para poder permitir calibrar el problema de las úlceras por presión en Lanzarote, así como varios aspectos relacionados con la propensión ante la prevención de éstas en los diferentes niveles asistenciales de la Isla: Centros Hospitalarios, Centros de Atención Primaria y Centros Sociosanitarios. De este modo, a través de este trabajo de investigación se ha querido transmitir la importancia que tiene el conocimiento de la epidemiología de las úlceras por presión como instrumento primordial para realizar los planes de actuación de las políticas sanitarias, sociales y económicas dirigidas a acometer el problema de las úlceras por presión. Cotejando la metodología utilizada en la recogida de datos de los Estudios realizados en 2001,2005 y 2009 por Torra i Bou et al. y por Soldevilla et al. respectivamente; estos investigadores elaboraron un cuestionario postal validado previamente por expertos del GNEAUPP que posteriormente fue remitido a profesionales de Enfermería de todas las regiones españolas vinculados con este grupo. En cambio, para este estudio, se ha empleado un documento validado por la EPUAP y la diferencia metodológica fundamental entre el resto de los estudios, estriba en dos elementos que enumeramos a continuación. En primer lugar, la obtención de los datos de esta investigación se ha realizado por un único investigador a través de una observación directa, a excepción del documento correspondiente a la usuaria de la Isla de La Graciosa, que debido a la distancia geográfica, las reseñas fueron obtenidas a través de entrevista telefónica  ʹ͸ͳ  ANEXO XIV  ʹ͸ʹ   ʹ͸͵  Localización de las úlceras por presión según su categoría Categoría más grave de UPP Categoría IVCategoría IIICategoría IICategoría I Recuento 25 20 15 10 5 0 Gráfico de barras Otras Trocánter Cresta ilíaca Talón Sacro Localización de UPP más grave Localización de UPP más grave Categoría más grave de UPP Sacro Talón Cresta ilíaca Trocánt er Otras Total Categoría I 8 3 016 18 Categoría II 23 6 2813 52 Categoría III 4 8 215 20 Categor. IV 6 5 030 14 Total 41 22 413 24 104   ʹ͸Ͷ  Categoría más grave de UPP Categoría IIICategoría IICategoría I Recuento 5 4 3 2 1 0 Omóplato Oreja Hombro Codo Isquión Rodilla Maleolo tibial/peroneo Pie Otras Localizaciones de UPP agrupadas po miembros Otras Localizaciones de UPP agrupadas por miembros Categoría más grave de UPP Pie Maléolo tibial/peroneo Rodilla Isquion Codo Hombro Oreja Omóplat o Total Categoría I 0 1 2 0 0 1 1 1 6 Categoría II 3 5 2 2 1 0 1 0 14 Categoría III 1 3 0 0 0 0 1 0 5 Total 4 9 4 2 1 1 3 1 25  ʹ͸ͷ  ANEXO XV  ʹ͸͸   ʹ͸͹  Localización de la UPP más grave en función de la Institución donde se encuentre el usuario Localización de UPP más grave Total Institución Sacro Talón Cresta ilíaca Trocánter Otras Sacro Recuento 7 1 1 1 1 11 Hospital General % del total 6,7% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 10,5% Recuento 7 3 0 3 4 17 Hospital Insular % del total 6,7% 2,9% ,0% 2,9% 3,8% 16,2% Recuento 2 1 0 0 1 4 Hospiten % del total 1,9% 1,0% ,0% ,0% 1,0% 3,8% Recuento 4 2 0 2 4 12 R.A.H.Insular % del total 3,8% 1,9% ,0% 1,9% 3,8% 11,4% Recuento 0 2 0 0 3 5 R.A. Tías % del total ,0% 1,9% ,0% ,0% 2,9% 4,8% Recuento 1 1 0 0 1 3 R.A. Haría % del total 1,0% 1,0% ,0% ,0% 1,0% 2,9% Recuento 4 1 0 0 0 5 R.A. Sol de Otoño % del total 3,8% 1,0% ,0% ,0% ,0% 4,8% Recuento 0 1 0 0 0 1 R.A. San Roque % del total ,0% 1,0% ,0% ,0% ,0% 1,0% Recuento 2 3 0 1 3 9 A.P. Valterra % del total 1,9% 2,9% ,0% 1,0% 2,9% 8,6% Recuento 1 1 0 2 2 6 A.P. Santa Coloma % del total 1,0% 1,0% ,0% 1,9% 1,9% 5,7% Recuento 0 1 1 1 0 3 A.P. San Bartolomé % del total ,0% 1,0% 1,0% 1,0% ,0% 2,9% Recuento 1 0 1 0 0 2 A.P. Playa Honda % del total 1,0% ,0% 1,0% ,0% ,0% 1,9% Recuento 1 0 0 1 1 3 A.P. Teguise % del total 1,0% ,0% ,0% 1,0% 1,0% 2,9% Recuento 3 1 0 1 0 5 A.P. Tahiche % del total 2,9% 1,0% ,0% 1,0% ,0% 4,8% Recuento 0 0 0 0 1 1 A.P. La Graciosa % del total ,0% ,0% ,0% ,0% 1,0% 1,0% Recuento 1 0 1 0 1 3 A.P. Haría % del total 1,0% ,0% 1,0% ,0% 1,0% 2,9% Recuento 1 0 0 0 0 1 A.P. Mala % del total 1,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 1,0% Recuento 1 0 0 0 2 3 A.P. Tías % del total 1,0% ,0% ,0% ,0% 1,9% 2,9% Recuento 0 1 0 0 1 2 A.P. Puerto del Carmen % del total ,0% 1,0% ,0% ,0% 1,0% 1,9% Recuento 2 1 0 0 0 3 A.P. Tinajo % del total 1,9% 1,0% ,0% ,0% ,0% 2,9% Recuento 1 1 0 0 0 2 A.P. Yaiza % del total 1,0% 1,0% ,0% ,0% ,0% 1,9% Recuento 1 0 0 1 0 2 A.P. Playa Blanca % del total 1,0% ,0% ,0% 1,0% ,0% 1,9% Recuento 1 1 0 0 0 2 A.P. Uga % del total 1,0% 1,0% ,0% ,0% ,0% 1,9% Recuento 41 22 4 13 25 105 Total % del total 39,0% 21,0% 3,8% 12,4% 23,8% 100,0%  ʹ͸ͺ   ʹ͸ͻ  ANEXO XVI  ʹ͹Ͳ  ! ! ! ! ! ! ! ! ABREVIATURAS! !  ʹ͹ͻ  AHCPR - Agencia para Programas e Investigación de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research) AP - Atención Primaria AVD - Actividades de la vida diaria CAP - Centro de Atención Primaria CIE - Consejo Internacional de Enfermería CL - Consultorio Local C.S. - Centro de Salud EPUAP - Panel consultivo de úlceras por presión europeo EVRUPP - Escala de Valoración de Riesgo de padecer Úlceras por Presión GNEAUPP - Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas GPC - Guía de práctica clínica INE - Instituto Nacional de Estadística INSALUD - Instituto Nacional de la Salud LGS - Ley General de Sanidad NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence (London) NPUAP - Panel consultivo de Úlcera de Presión Nacional( EEUU) OMS - Organización Mundial de la Salud PUCLAS - Grupo de Trabajo de la EPUAP dedicado a la Clasificación de Úlceras por Presión R.A. - Residencia de Ancianos RNAO - Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario (Canadá).Es la asociación profesional que representa a las enfermeras registradas en Ontario. S.C.S. - Servicio Canario de Salud SEMP - Superficies especiales para el manejo de la presión SNG - Sonda Nasogástrica SV - Sonda Vesical  ʹͺͲ  UCIP - Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos UGA - Unidad Geriátrica de Agudos UME-ULE - Unidad de Media-Larga Estancia Geriátrica UPP - Úlcera por presión ZBS - Zona Básica de Salud