Análisis del sistema de atención al paciente politraumatizado grave en el área sur de la isla de Gran Canaria mediante la aplicación de indicadores de calidad: situación actual y propuestas de futuro

[Escribir texto] 5 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR ANÁLISIS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE EN EL ÁREA SUR DE LA ISLA DE GRAN CANARIA MEDIANTE LA APLICACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD. SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTAS DE FUTURO TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. LUIS FERNANDO LÓPEZ ALVA DIRIGIDA POR EL DR. ESTEBAN PÉREZ ALONSO, DR. ANTONIO NOVAL DE LA TORRE Y DRA. TERESA ROSA RAMÍREZ LORENZO EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, septiembre de 2015 . . [Escribir texto] 6 . . . . [Escribir texto] 7 Debo agradecer a muchas personas y espero no olvidarme de nadie. Sé que debería empezar por las personas que han hecho posible que este trabajo se haga realidad, pero voy a aprovechar esta oportunidad para agradecer a las personas que desde que vinieron a mi vida me han dado amor, cariño, compañía y muchos ánimos; razones sin las cuales sería muy difícil todo lo demás. Estoy hablando de mi mujer Carmen, y de mis hijos Lorena, Fernando y Rodrigo. Gracias por estar ahí siempre, achuchándome, besándome, abrazándome, me llenan de energía y me renuevan. Gracias Carmen por cuidarme y quererme, qué fortuna compartir la vida contigo. Gracias hijos, me hacen muy feliz. Gracias a mi padre, Humberto López Sobrino, in memoriam, por el amor, por los momentos vividos, por el cariño, te quiero y te echo de menos Papá. Gracias a mi madre, Hilda Alva Vera, ejemplo de amor, superación y trabajo, te quiero Mamá. Al Dr. Antonio Noval de la Torre, Tono, mi hermano pequeño, por el trabajo, la ilusión y la dedicación puesta para hacer realidad esta tesis. Qué afortunado soy de tenerte cerca, siempre a mi lado, dispuesto a lo que haga falta. Al Dr. David Cabestrero Alonso, mi otro hermano, por su amistad. Al Profesor Dr. Esteban Pérez Alonso por haber aceptado la dirección de esta tesis y por su apoyo incondicional. A la Dra. Teresa Rosa Ramírez Lorenzo, por haber tratado esta tesis con profesionalidad y haber aportado sus valiosos conocimientos, gracias por tu cariño Teresa. Al Profesor Dr. José María Limiñana Cañal por haber contribuido de forma muy significativa al desarrollo y culminación de este trabajo. A todos mis compañeros del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, por la labor que ejercen día a día, por la profesionalidad y la dedicación con la que realizan el arduo, apasionante y precioso trabajo de la medicina de urgencias. AGRADECIMIENTOS . . [Escribir texto] 8 . . [Escribir texto] 9 A mis padres, Humberto e Hilda, por darme la vida. A mis hermanos, especialmente a Humberto, por ser un buen hombre. A Carmen, mi mujer, por su amor. A Lorena, Fernando y Rodrigo, mis hijos, lo más grande de mi vida. DEDICATORIAS . . [Escribir texto] 10 . . [Escribir texto] 11 ÍNDICE . . [Escribir texto] 12 . . [Escribir texto] 13 INDICE DE CONTENIDOS Capítulo 1. Introducción .............................................................................................. 29 Capítulo 2. Estado de la cuestión ................................................................................ 35 2.1 Breve historia de la patología traumática.............................................................. 36 2.2 Atención al trauma grave en los EE UU de Norteamérica y en Australia ............ 41 2.2.1 Sistema de trauma en Estados Unidos............................................................ 42 2.2.2 Sistema de trauma en Australia ...................................................................... 53 2.3 Definición de Politraumatizado y Traumatizado grave ........................................ 59 2.4 Epidemiología del Traumatizado grave ................................................................ 60 2.5 Costes del Trauma grave ....................................................................................... 63 2.6 Qué es un Sistema de Trauma ............................................................................... 66 2.6.1 Definición ....................................................................................................... 66 2.6.2 Biomecánica del traumatismo, mecanismo lesional ...................................... 68 2.6.3 Atención prehospitalaria ................................................................................ 74 2.6.4 Clasificación de los hospitales ....................................................................... 76 2.6.5 Triaje hospitalario .......................................................................................... 79 2.6.6 Equipos de trauma .......................................................................................... 87 2.6.7 Escalas de gravedad más utilizadas en el paciente con trauma grave ............ 89 2.7 Aplicación de un sistema de Trauma, relación con la mortalidad y supervivencia .................................................................................................................................. 101 2.8 Sistema de Trauma del Servicio de Urgencias del HUIGC ................................ 108 2.8.1 Composición y organización del equipo de atención ................................... 110 2.8.2 Habilidades y conocimientos esenciales necesarios en el médico del traumatizado .......................................................................................................... 117 2.8.3 Triaje ............................................................................................................ 120 Capítulo 3. Evaluación del trauma ........................................................................... 125 3.1 Registro de actividad asistencial de pacientes con traumatismo grave............... 125 3.2 Indicadores de calidad ........................................................................................ 128 3.2.1 Conceptos ..................................................................................................... 128 3.2.2 Indicadores .................................................................................................. 130 3.3 Indicadores de calidad basados en los resultados ............................................... 134 3.3.1 Indicadores centinela .................................................................................... 135 3.3.2 Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) .................. 136 . [Escribir texto] 20 . . [Escribir texto] 21 ÍNDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS Página Figura 1 Evolución de la mortalidad anual del traumatismo severo 105 Figura 2 Área de Salud de Gran Canaria 108 Figura 3 Diagrama de sistemática de trabajo en el Servicio de Urgencias del HUIGC 115 Figura 4 Diagrama ubicación del equipo de atención al paciente politraumatizado 116 Figura 5 Diagrama de atención al paciente traumatizado 121 Gráfico 6.1 Distribución por edad y sexo 165 Gráfico 6.2 Distribución del mecanismo de lesión por sexo 165 Gráfico 6.3 Porcentaje de cumplimiento de los indicadores prehospitalarios 177 Gráfico 6.4 Porcentaje de cumplimiento de los indicadores . hospitalarios no quirúrgicos 181 Gráfico 6.5 Porcentaje de cumplimiento de los indicadores hospitalarios quirúrgicos 181 Gráfico 6.6 Distribución de los éxitus entre urgencias y planta de hospitalización 187 Gráfico 6.7 Cumplimiento de los indicadores prehospitalarios 189 Gráfico 6.8 Cumplimiento de los indicadores hospitalarios no quirúrgicos 190 Gráfico 6.9 Cumplimiento de los indicadores hospitalarios quirúrgicos 191 . . . [Escribir texto] 22 . . . [Escribir texto] 23 ABREVIATURAS A Air, Aire, Vía Aérea ACSCOT American College of Surgeon Committee on Trauma ACHS Australian Council Health Standard ACS American College of Surgeons ASCOT A Severity Characterization of Trauma ACEP American College of Emergency Physicians ACVA Accidente Cerebrovascular Agudo AIS Abbreviated Injury Scale AMM Asociación Médica Mundial APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ATLS Advanced Trauma Life Support AVPP Años de Vida Potencialmente Perdidos B Breath, Respiración BSI Brief Symptom Inventory C Circulation, Circulación CHUIMI Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil CNT Centro No de Trauma CQS Client Satisfactión Questionneire (CQS -8) CRAMS Circulation, Respiration, Abdomen, Motor Speech Scale CT Centros de Trauma D Neurological Deficit, Déficit neurológico . [Escribir texto] 24 DUE Diplomado Universitario de Enfermería DGT Dirección General de Tráfico DRAE Diccionario de la Real Academia Española E Exposition, Exposición ECO Ecografía EE. UU. Estados Unidos ECG Escala de Coma de Glasgow EPIRB Emergency Position Indicating Radio Beacon EMT Emergency Medical Technicians EMT-B Emergency Medical Technicians Basic-Level EMT-I Emergency Medical Technicians IntermediateLevel EMT-P Emergency Medical Technicians Paramedic-level FAST Focused Assesment Sonography for Trauma FRS First Responder Service GCS Glasgow Coma Score GPS Global Positioning System HUIGC Hospital Universitario Insular de Gran Canaria IAM Infarto Agudo Miocardio INE Instituto Nacional de Estadística ISS Injury Severity Score ISFHS Items Short Form Health Survey ITNR Israel Trauma National Registry LHA Liverpool Hospital of Australia . [Escribir texto] 25 M Masa del cuerpo MIR Médico Interno Residente MTS Manchester Triage System MTOS Major Trauma Outcome Study NTDB National Trauma Data Base OMS Organización Mundial de la Salud PIB Producto Interior Bruto PIC Presión Intracraneal PLP Punción Lavado Peritoneal PS Probabilidad de Supervivencia PVC Presión Venosa Central RTS Revised Trauma Score SCT Sistema de Cuidado Traumatológico SEM Servicio de Emergencias Médicas SET Sistema Español de Triaje SME Servicios Médicos de Emergencia SPR Servicio de Primera Respuesta SPSS Statistical Package for the Social Sciences STI Sistema Traumatológico Israelí SU Servicio de Urgencias SVA Soporte Vital Avanzado SVB Soporte Vital Básico TAC Tomografía Axial Computadorizada . [Escribir texto] 26 TCE Traumatismo Craneoencefálico TRISS Trauma and Injury Severity Score TSR Trauma Score Revisado TS Trauma Score UCI Unidad de Cuidados Intensivos V Velocidad VVP Vía Venosa Periférica . [Escribir texto] 27 INTRODUCCIÓN . [Escribir texto] 28 . Introducción 29 1. Introducción Como definición del politraumatismo podemos usar la que se indica en el tratado de Medicina de Urgencias de los editores M.S. Moya Mir, P. Piñera Salmerón y M. Marine Blanco (2011), que dice: “Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente, y que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.” En España al igual que los países de su entorno, son los accidentes los que suponen una de las causas de producción de traumatismos, de estos los que más repercusión tienen por su incidencia y su alta morbimortalidad, serían los accidentes de tráfico y los accidentes laborales; aunque en un tercer lugar y con una incidencia menor, los accidentes domésticos. Los traumatismos constituyen un problema de salud con gran impacto en la economía de los países industrializados, en los que se destina aproximadamente un 2% del producto interior bruto (PIB) a la atención de las consecuencias derivadas de los mismos, según recoge el informe que elaboró la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Seguridad Vial: Es hora de pasar a la acción, organizada por el Gobierno de la Federación Rusa en noviembre de 2009. Si analizamos los datos de la Dirección General de Tráfico (DGT) del año 2013 y los del Instituto de Higiene y Seguridad en el Trabajo del mismo año, en España se produjeron 994 accidentes de tráfico mortales, en los que fallecieron 1.128 personas y 5.206 resultaron heridas con carácter grave, del mismo modo, en el mismo periodo, se habrían producido 218 muertes y 1.118 heridos por accidentes laborales; con estos datos nos podemos hacer una idea aproximada de lo que suponen los traumatismos. Los informes anuales de las dos entidades antes mencionadas indican que la incidencia de este tipo de accidentes tienen una tendencia hacia la disminución, con toda probabilidad derivado de las campañas de concienciación, pero el número de traumatismos graves sigue siendo elevado y en el resto de los países de nuestro entorno estas tasas de incidencia siguen aumentando como indican los estudios epidemiológicos que existen al respecto. Estado de la Cuestión 36 2.1 Breve historia de la patología traumática Si hacemos un recorrido por las distintas épocas por las que ha transcurrido la historia de la humanidad, contemplaremos que los seres humanos hemos estado expuestos al dolor, derivado de diferentes sucesos traumáticos: precipitaciones, lesiones por calor y las lesiones como consecuencia de conflictos bélicos, los mecanismos lesionales productores de trauma han variado, pero siempre ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte, sobretodo afectando a los jóvenes. El Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) define traumatismo como: Lesión de los tejidos por agentes mecánicos generalmente externos. Las personas que sufren dos o más traumatismos al mismo tiempo, que pueden alterar las funciones vitales del organismo y que ponen en peligro la vida, se denominan politraumatizados. Desde la antigüedad hasta el mundo moderno los traumatismos se han asociado con los conflictos bélicos. En la época contemporánea y derivado del desarrollo industrial cobran mayor importancia los accidentes laborales y en las últimas décadas del siglo XX los accidentes de circulación por vehículos a motor han adquirido proporciones epidémicas, valorándose estos como un verdadero problema de salud pública. La historia de la humanidad está salpicada de guerras a todo lo largo de su recorrido e indudablemente el ser humano ha padecido y sigue padeciendo traumatismos como consecuencia de su participación en las mismas, pero también ha habido personas preocupadas por el conocimiento de cómo mitigar el sufrimiento humano, y en este sentido se han ido desarrollando en ese trayecto de la historia y sobretodo aparejado a los conflictos bélicos, pequeños adelantos que lograban mejorar la supervivencia después de haber sufrido un traumatismo. Estos adelantos marcaron verdaderos hitos en el conocimiento médico y más concretamente en el campo de la cirugía asociada al tratamiento del trauma, por lo que consideramos que es necesario hacer un recorrido breve por la historia, para poder entender de alguna manera como hemos llegado hasta nuestros días y de qué manera la preocupación del ser humano por la supervivencia ha hecho que el ingenio desarrolle verdaderas proezas técnicas que con Estado de la Cuestión 37 toda seguridad contribuyeron a mejorar y prolongar la vida de los pacientes traumatizados. De la prehistoria existe evidencia en restos esqueléticos de personas prehistóricas que datan de 34.000 años, en los que se mostró signos evidentes de múltiples fracturas en miembros que fueron asistidas y también de un resto esquelético con un traumatismo en la columna lumbar igualmente asistido. Por lo que se puede deducir que entre las primeras acciones terapéuticas que aplicaron los hombres primitivos se encontraban la atención de las heridas y fracturas. Las civilizaciones tempranas ya mostraban su preocupación por los traumatismos, como se atestigua en el papiro egipcio de Edwin Smith, escrito entre 3000 y 1700 a.C., donde se relatan 48 traumatismos, de ellos 44 graves; y los divide en examen diagnóstico y tratamiento, ofreciendo criterios para la clasificación de la injuria. Del mismo modo, Hipócrates escribió acerca del manejo quirúrgico del trauma craneal y coinciden en las formas de tratamiento descritas por Edwin Smith. La civilización romana nos dejó a Galeno, sin lugar a duda el cirujano de más renombre de la Roma antigua, esta época nos aporta innumerables conocimientos y sus contribuciones a la medicina y en concreto a la cirugía fueron referencia durante varios siglos para el tratamiento de heridas en el tórax con suturas internas y externas, el tratamiento de las fracturas deprimidas de cráneo, lesiones penetrantes, limpieza de heridas y control del sangrado con el cauterio. Con la caída del imperio romano llega la edad media y durante este periodo de la historia la ciencia sufre un estancamiento debido a la represión de la iglesia católica, pero aun así logran destacar médicos de origen árabe como Rhazes (siglos IX y X d.C) que describió el uso del intestino de gato (cutgut) para suturar heridas. Destaca también en esta época el manuscrito del Califato de Bagdad (730 al 1256) que habla sobre la atención de los heridos de guerra. En el siglo X, Albucasis de Córdoba describió cuatro métodos para cohibir las hemorragias arteriales: cauterio, compresión, ligaduras y bandas. Durante el periodo renacentista destacan sobremanera las aportaciones de Leonardo da Vinci y Andrés Vesalio porque cambian completamente la forma de Estado de la Cuestión 38 enseñar anatomía y utilizan la disección de cadáveres como herramienta primaria para el conocimiento de esta materia. En Europa existe un desarrollo importante de la medicina y es en Francia, Alemania e Inglaterra donde más aportaciones se hacen al campo de la cirugía, en concreto con el tratamiento de los traumas derivados de heridas de guerra. En el siglo XV se fundó en Inglaterra el Guild of Barber Surgeons que con posterioridad se convirtió en el Royal College of Surgeons. En Francia, el College de St. Come, donde destaca un cirujano, Guy de Chauliac, conocido porque trataba las fracturas de antebrazo con cabestrillo y las de pierna con sistemas de poleas y pesas. También en Alemania el cirujano Hans Von Gersdorff, redactó un libro acerca del cuidado de las heridas, tratamiento de fracturas deprimidas de cráneo y dispositivos para la reducción de fracturas y luxaciones. Metidos ya en la edad moderna, encontramos en el siglo XVI a Ambrosie Paré (1510-1590) considerado la principal figura quirúrgica del siglo XVI, el más grande cirujano del renacimiento y el padre de la cirugía francesa. En este periodo de la historia ven la luz sus trabajos, donde describe el uso de aceite caliente para cauterizar heridas, combinación de ligaduras arteriales y venosas en heridas sangrantes y promulgó la extracción de fragmentos de balas, flechas y otros cuerpos extraños, llegando incluso a diseñar instrumentos para este fin. Este hecho es importante porque logra disminuir la probabilidad de sepsis. En 1640 el médico alemán Heinrich Von Pfolspeund escribió el libro “Tratamiento con vendajes” y en este tratado planteó cuestiones tan básicas como cubrir las heridas con paños limpios, y que los cirujanos se lavaran las manos antes de atender a los heridos, lo que logra disminuir la mortalidad. El francés, Barón Dominique Jean Larrey, (1766-1842) cirujano jefe de los ejércitos de Napoleón Bonaparte, logra introducir e implantar los principios de la sanidad militar moderna, con dos conceptos de actual vigencia en la atención inicial a los traumatismos. Por un lado, el empleo de ambulancias rápidas, que consistían en carros tirados por caballos; este hecho logró reducir el tiempo de inicio en la atención de los traumatismos y el tratamiento en hospitales de campaña, dando el tratamiento en zonas lo más cerca posible a la línea de combate. Esto contribuyó a mejorar las expectativas de supervivencia. Por otro lado, se preocupó por la alimentación y las curas, también desarrolló el principio de atención en las primeras 24 horas de ocurrido Estado de la Cuestión 39 el traumatismo y anotó que las amputaciones que excedían de este tiempo tenían pronóstico infausto para la vida del paciente. En la edad contemporánea, tienen lugar numerosos conflictos bélicos entre los siglos XIX y XX y el desarrollo del conocimiento de la patología traumática va aparejado a las contiendas armadas. Durante la primera guerra mundial (1914-1918) se amplían y mejoran conceptos en el tratamiento de los lesionados de guerra, se mejora el tiempo de atención desde la producción de la lesión y se reduce a entre 12 y 18 horas. En este periodo se transfunde sangre y se usan los rayos X. En 1941, se pone en funcionamiento en Inglaterra, el primer centro de trauma del mundo, el Birmingham Accident Hospital, especializado en el tratamiento de heridas y víctimas de traumatismos graves. Durante la segunda guerra mundial (1939-1945) se logra disminuir el tiempo transcurrido entre la producción del traumatismo y el tratamiento definitivo, mejorando el tiempo de la primera guerra, consiguiendo disminuir el mismo a entre 6 y 12 horas, logrando también con esto disminuir el número de bajas. Coincide también el descubrimiento de los antibióticos. En el siglo pasado, en la década de los años 50 se vive una auténtica revolución en el tratamiento del paciente traumatizado, así en la guerra de Corea (1950-1953) los médicos del ejercito de los EE. UU., ponen en práctica la terapia antishock con fluidoterapia de cristaloides y el traslado rápido de los heridos a hospitales quirúrgicos móviles en 2-4 horas logrando reducir las muertes a un 2,4% de sus combatientes. Durante la guerra de Vietnam (1959-1975) los estadounidenses ponen en práctica las medidas iniciales de terapia intensiva y disminuyen el tiempo de evacuación a una hora utilizando helicópteros para este fin. Como hemos visto a lo largo de esta descripción, los adelantos en cada época han logrado mejorar la atención al paciente traumatizado, pero la morbimortalidad sigue siendo elevada a pesar de haber conseguido grandes adelantos. En 1963 Adam Cowley y Dom Trukey observan que un gran porcentaje de estos paciente se mueren en la primera hora después del accidente, nace así el término “hora Estado de la Cuestión 40 de oro”; definiendo que si los pacientes son tratados y trasladados a centros especializados, estos paciente tienen mayor probabilidad de sobrevivir, disminuyendo por tanto la mortalidad y mejorando el pronóstico de estos pacientes. Se inician los sistemas de atención al trauma en el año 1966 con el acta de la Academia Nacional de Ciencias y el National Research Council: «Accidental death and disability: The neglected disease of modern society». Es en 1976 cuando se crea la categorización de hospitales, y la American College of Surgeon Committee on Trauma (ACSCOT) Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, desarrolla criterios para categorizar hospitales según su disponibilidad para el cuidado al paciente con un politraumatismo. Designados por una autoridad y verificados por la ACSCOT. Se publican las primeras guías del cuidado del traumatismo («Optimal hospital resources for the care of the seriously injured»). A finales de la década de los 70 el Dr. James Styner, cirujano traumatólogo, sufre un accidente en Nebraska, EE.UU., mientras volaba en su avioneta en compañía de su familia. En el mismo, su esposa falleció de forma inmediata y él y sus hijos quedaron mal heridos, tanto el Dr. Styner como sus hijos fueron atendidos en un hospital rural por personal médico no capacitado en la atención de pacientes traumatizados. Posteriormente él y su familia fueron trasladados al Hospital General de Linconl donde fueron atendidos por el Dr. Ron Craig, cambiando radicalmente el pronóstico de sus lesiones al recibir una atención especializada. Debido a esta experiencia pudo comprender que esa falta de capacitación puede tener consecuencias graves para las víctimas de un traumatismo. Este hecho es el que le lleva a crear conjuntamente con el Dr. Craig y el American College of Surgeons una doctrina unificada y sistematizada denominada Advanced Trauma Life Support, conocido internacionalmente por el acrónimo ATLS, basado en unas actuaciones rigurosamente progresivas y proporcionales a la situación del paciente que ha sufrido un traumatismo grave, con un esquema de trabajo simple, haciendo uso de la regla nemotécnica A B C D E (A) Air Way-Vía aérea, (B) Breath-Respiración, (C) Circulation-Circulación, (D) Neurological Deficit–Deficit neurológico y (E) Exposition-Exposición. De esta forma se organizan las fases de la atención y se da prioridad a los problemas según su gravedad. En 1980 se inicia de forma estandarizada y normalizada los cursos de ATLS. Estado de la Cuestión 41 En 1987 el ACSCOT instituyó el programa de consulta/verificación, y se integró en el proceso de designación formal de Centros de Trauma (CT). El ACSCOT define los sistemas de trauma como «un esfuerzo organizado, coordinado en un área geográfico definida, que oferta el mejor rango de cuidados en todos los pacientes traumatizados y está integrado dentro de los sistemas locales de salud». Es un proceso que requiere tiempo y gran esfuerzo para su puesta en marcha. Nathens confirmó la disminución del riesgo de muerte en un 8%, pero se tardó 10 años en conseguirlo. Los sistemas de atención al trauma más eficaces parecen ser los inclusivos. En este tipo de sistemas cabe destacar los sistemas regionales y dentro del sistema de regionalización se incluyen CT y centros no de trauma (CNT). En este siglo se ha llegado a la conclusión de que la patología traumática constituye una enfermedad multisistémica, con características epidémicas dentro de las sociedades industrializadas y de la misma forma en los países en vías de desarrollo. La organización de los sistemas sanitarios ha conseguido una mayor eficiencia en la disminución de la morbilidad y la mortalidad, aunque estas siguen siendo elevadas, no cabe duda de que los esfuerzos y el gasto de recursos económicos deben ir destinados a la prevención y el conocimiento y dejar de ser una patología olvidada, más aun cuando sabemos que la estimación de la OMS para el año 2030 es que será la quinta causa de muerte, por lo que las autoridades sanitarias deben reparar en que es más económico prevenir el trauma que tratarlo. 2.2 Atención al trauma grave en los EE UU de Norteamérica y en Australia Relacionado con la evolución histórica de la atención al paciente traumatizado hemos visto en el epígrafe anterior que es en los EE. UU., el país en el que, derivado de su participación en los conflictos bélicos del siglo pasado, ha aportado más al conocimiento. Por lo que hemos decidido empezar por explicar cómo se realiza la atención al paciente traumatizado en EE.UU., ya que es en este país donde se ha iniciado y desarrollado el conocimiento que actualmente tenemos sobre la atención al Estado de la Cuestión 42 paciente traumatizado y el que sin duda sigue liderando el desarrollo acerca de los conceptos relacionados con esta patología. 2.2.1 Sistema de trauma en Estados Unidos En EE.UU. no existe un sistema nacional para la atención al paciente traumatizado, son el ACSCOT y el American College of Emergency Physicians (ACEP) las instituciones dedicadas a desarrollar mejoras en el cuidado de los pacientes traumatizados. La idea de un sistema a nivel nacional de atención al paciente traumatizado se encuentra actualmente en vías de desarrollo, implementación y evaluación. Los esfuerzos y la colaboración de las autoridades locales, estatales y federales; así como las entidades públicas y privadas, los médicos especialistas y todos los recursos relacionados con esta cuestión, son necesarios para conseguir la implantación y desarrollo de un sistema amplio de atención al paciente traumatizado. El objetivo a alcanzar es habilitar una legislación a nivel estatal y federal, que apoye el acceso ilimitado de los pacientes traumatizados al sistema de cuidados específicos, sin importar la forma de pago ni las necesidades; así como, el desarrollo de formas de financiación para la creación de infraestructuras, potenciar la investigación y realizar una evaluación continua para la mejora de los resultados. Con esta intención en 1998 se reunieron expertos en cuidados del paciente traumatizado de todos los estados, para crear una conferencia de consenso, con la que se pretende unificar los criterios para la creación y desarrollo de un sistema de trauma. Uno de los objetivos de esta reunión era revisar la literatura publicada y conocer los resultados acerca de los efectos en pacientes traumatizados tratados en centros de trauma urbanos, que aplican un sistema de trauma. La evidencia apoya claramente que la supervivencia hospitalaria mejora para los traumatizados graves atendidos en estos centros. En 1999 la ACEP publicó una declaración de principios titulada “Sistema de atención al paciente traumatizado: desarrollo, evaluación y financiación” donde se establecía que aquellos pacientes con traumatismos graves deben ser atendidos en centros con experiencia acreditada en la atención al traumatizado, basado en el triaje prehospitalario desarrollado por la ACEP y la ACSCOT. Estado de la Cuestión 43 El desarrollo de un sistema de trauma a nivel federal es una responsabilidad que se inicia a nivel estatal. En este sentido, se realizó en 1998 una encuesta a 50 directores de servicios de emergencia médica estatales, y se constató que solo 28 de los 50 estados cumplían un mínimo de 6 de los 8 criterios asumidos como esenciales para el desarrollo de un sistema de trauma. La conferencia de consenso apoya las claves para el desarrollo del sistema de trauma, son las siguientes e incluyen: 1Una autoridad designada para liderar y supervisar el sistema. 2Un sistema que provea de forma continua los servicios, desde la atención prehospitalaria hasta la rehabilitación incluyendo programas de prevención. 3Un proceso adecuado de designación de los centros de trauma. 4Establecer criterios de triaje, evitando el traslado de paciente a hospitales no designados. 5El sistema debe asegurar el acceso a los traumatizados graves a los centros de trauma. 6Localización estratégica de los centros de trauma para una cobertura estatal amplia. 7Un órgano de control que monitorice y evalúe el coste de los cuidados. 8Un continuo y amplio proceso de evaluación, monitorización y perfeccionamiento de los cuidados. Los factores geográficos, económicos y las políticas locales a menudo influyen en la forma de cómo se implementan los programas de atención al traumatizado. Y los programas actuales están muy lejos de tener una uniformidad; así por ejemplo, muchas comunidades no tienen un número limitado de centros especializados en atención al trauma, y en otras comunidades unos centros se encuentran a muchos kilómetros de otros, dejando grandes distancias sin cobertura de centros hospitalarios. Las claves para el desarrollo de un sistema de trauma antes mencionadas pueden ser implementadas y las autoridades federales, estatales, los hospitales y centros de salud deben facilitar su aplicación de forma tal que hagan posible la creación de un sistema de trauma en los EE. UU. Estado de la Cuestión 44 2.2.1.1 Introducción a la atención prehospitalaria El mayor logro conseguido durante la primera mitad del siglo XX con respecto al desarrollo de la atención prehospitalaria, vino aparejado con el desarrollo del sistema de carreteras interestatales y su asociación con los accidentes de circulación. Este hecho provocó que se iniciara una mejora, centrada en los Servicios Médicos de Emergencia (SME) y en el resto de su ámbito, mejorando la formación de los profesionales, equipamiento, vehículos y el diseño de un sistema de atención a las víctimas de accidentes de circulación. Este programa fue propulsado por los líderes políticos y dio como resultado la inversión federal para la organización y el desarrollo formal del Sistema de SME a lo largo del país. El resultado fue una mejora espectacular a nivel federal, estatal, regional y local del sistema de transporte y traslado del SME. 2.2.1.2 Sistema de respuesta de Emergencia Los diseños de Sistemas de SME que existen están basados en las necesidades de una jurisdicción o comunidad. A nivel rural, los sistemas de SME, son privados y voluntarios; mientras que en las zonas urbanas y suburbanas son privados y bajo control municipal (ej. Departamento de bomberos), o establecido como servicio público con un consejo de administración encargado del desarrollo y de las acciones especificas. El diseño debe incluir múltiples niveles de atención: soporte vital básico y avanzado y la adición de servicios de primera respuesta. Los servicios privados deben ser propios y dirigidos desde el hospital o administrados por empresas que proveen de servicios a múltiples ciudades. La financiación suele ser variada, pero habitualmente depende de las aportaciones hechas por los usuarios. Los subsidios gubernamentales pueden o no suplementar este tipo de financiación. Los sistemas de SME con base hospitalaria son escasos y deben ser dirigidos por un solo hospital o desde un sistema nacional de salud. No todos los sistemas de SME son de carácter privado; en estos, el hospital debe pertenecer a un gobierno local o estatal y debe ser dirigido por una autoridad pública. Este modelo de servicio, es un diseño híbrido entre privado y público que permite a los gobernantes locales contratar con proveedores públicos y privados. Estado de la Cuestión 45 Los sistemas públicos de SME no incorporan en su ámbito a los bomberos ni a la policía. Existen servicios donde coexisten los tres, pero los servicios médicos son independientes, tienen su propio personal administrativo y su personal directivo. La medicina prehospitalaria consiste en dos niveles de cuidados: soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA). El servicio de primera respuestaSPR (First Responder Services), es típicamente el primero en llegar al lugar del accidente. Su misión es la valoración inicial del lugar del accidente y de los pacientes con una mínima intervención (SVB). Sus competencias incluyen: mantenimiento de la vía respiratoria con ventilación por Ambú, reanimación cardiopulmonar básica, control de hemorragia, inmovilización de la columna y de fracturas, y asistencia al parto. Las unidades de atención están provistas de técnicos en emergencias médicas, emergency medical technicians (EMT), con titulación para soporte vital básico (EMT-B). Otra de las atribuciones de las unidades de SPR es el triaje, una valoración más detallada de los pacientes y el transporte de los mismos. Los servicios categorizados como de SVA ofrecen un mayor nivel de servicio por técnicos con mayor grado de formación, habitualmente a nivel intermedio o paramédico. Es decir SVAI-EMT-I o SVAP-EMT-P, respectivamente (emergency medical technicians-intermediate level o emergency technicians-paramedic level). Estas unidades con EMT-I tienen capacidad para dar una atención más exhaustiva, sobre todo cuando los servicios paramédicos no están disponibles o no existen; estos serían catalogados como servicios de nivel intermedio y son muy habituales en el medio rural o lugares con poca cobertura sanitaria, sustituyen al nivel avanzado de servicio con menor costo económico y menor tiempo de formación. Las competencias de las unidades de SVAI-EMT-I son diferentes a las de los de SVB, muchos de estos sistemas permiten a los SVAI-EMT-I canalizar una vía venosa periférica, desfibrilar, administrar un número limitado de fármacos y dispositivos adyuvantes para mantener permeable la vía aérea. Existe un nivel más avanzado de atención prehospitalaria llamados SVAP o EMT-P son el recurso más avanzado de la atención prehospitalaria, con competencias más amplias que incluyen el reconocimiento y tratamiento de arritmias cardíacas, tratamiento con fármacos vasoactivos, manejo avanzado de la vía aérea (intubación, cricotiroidotomía) y descompresión de neumotórax a tensión. Estado de la Cuestión 52 competencias, así como la atención presencial en el hospital y resultados óptimos de los estándares de calidad en la atención prestada. Los problemas a los que se suele enfrentar un especialista de un sistema de trauma incluyen: el reintegro económico por el gasto efectuado en el tratamiento, la contención de costos y la mala práctica. Uno de los factores más importantes en el desarrollo exitoso y mantenimiento de cualquier panel de especialistas de trauma, es el firme y completo compromiso de la administración del hospital con el programa de trauma especializado. Esto ha llevado a que la institución trate de asegurar que la unidad de trauma tenga un personal adecuado. Por ello, es necesario compensar a los cirujanos por hacer guardias localizadas. Esto se ha convertido en un estándar nacional, para que los cirujanos sean recompensados por su compromiso con este tipo de programas. Este compromiso o recompensa varía según las circunstancias. En las instituciones académicas del nivel I de atención al trauma, estos cirujanos suelen estar contratados en una posición asalariada como personal de plantilla. En otras instituciones, pueden estar contratados para proporcionar cuidados en el hospital de forma freelance (autonómos), esto suele ser por horas, o pueden estar contratados por una suma global de dinero. Para asegurar que el sistema proporciona un cuidado adecuado, los paneles de especialistas de trauma y los administradores de las instituciones han instaurado consejos reguladores de calidad para mantener unos estándares de calidad en la atención. Otra área de importancia es la cuestión económica, sobre todo en la contención de costes. La mayoría de la atención especializada requiere implantar cuidados actualizados, u otras modificaciones de cuidados que habitualmente son de elevado coste. Es importante que los especialistas y sus directores de especialidad de trauma sean conscientes del equilibrio entre el coste de nuevos cuidados a implantar, nuevas técnicas, nueva aparatología y cualquier aumento demostrable de los beneficios para la atención de estos pacientes. La capacidad de coordinar el cuidado en una especialidad quirúrgica definida, permite al hospital y a los cirujanos definir mejor sus necesidades y límites. Esto permite la estandarización de procedimientos y protocolos, mejorando la eficiencia, consolidando los inventarios y ahorrando dinero. En los últimos años, las primas de malas prácticas en la cobertura de seguros se han incrementado, especialmente para aquellos médicos en especialidades de riesgo involucradas con la atención de traumatismos graves, como los cirujanos de trauma y Estado de la Cuestión 53 neurocirujanos. Recientemente, esto ha provocado que varios cirujanos de trauma dejen sus prácticas en trauma al ver notablemente incrementada sus primas de seguros por el alto número de demandas judiciales. 2.2.2 Sistema de trauma en Australia 2.2.2.1 Trauma en Australia Australia es una gran isla continente escasamente poblado con centros de población espaciosos. Esto condiciona que el tratamiento de la patología traumática, lejos de estar gestionado en la clásica “Hora de oro”, normalmente se extiende hasta el “Día de oro”, (¡o días!). En comparación con esta sombría perspectiva, los centros urbanos presumen de ofrecer una atención moderna a la patología traumática, comparable con cualquiera de los países desarrollados. La atención a los traumatismos graves en Australia es una combinación de lo mejor posible con lo mejor alcanzable y habitualmente el factor crítico es “el tiempo de atención desde la lesión”. Las distancias frecuentemente implican el transporte mediante un helicóptero que no está disponible y cuyo uso está restringido a regiones urbanas cercanas, mientras que el alquiler de aviones del Real Servicio Médico Aéreo supone un encarecimiento de la atención con el consiguiente “Cargo de la Salud” a regiones más remotas de Australia. 2.2.2.2 Geografía Australia es una isla continente, es el quinto país en superficie más grande del mundo. Es una vasta extensión, escasamente poblada, excepto en las líneas de costa de las costas orientales y del sur. En el resto, los centros de población se han desarrollado alrededor de fuentes de agua permanentes, o a lo largo de la costa alrededor de puertos seguros. Australia tiene una superficie de 7.682.300 km2, en comparación con los 244.754 km2 del Reino Unido (31 veces menor), y mide 4.005 km de Este a Oeste y 3.153 km de Norte a Sur, con una población de solo 18 millones de personas. Más allá de las grandes ciudades, la línea de agricultura oriental está dotada de ciudades más pequeñas (una ciudad está definida por una población en exceso de 20.000 Estado de la Cuestión 54 personas) en las que cada una financia rescates y centros de atención a la patología traumática. Cuanto más lejos se mueve uno de la costa, más diseminados se vuelven los centros de población, quedando extensas áreas de miles de kilómetros sin población. 2.2.2.3 Trauma en la ciudad En las áreas metropolitanas de las grandes ciudades australianas, el rescate de un paciente con un traumatismo grave varía un poco con respecto al de áreas urbanizadas de otras zonas. Generalmente se realiza por carretera, a no ser que sea una extensa área urbana, haya problemas de tráfico o las lesiones sean tan severas que impliquen el uso de un rescate con helicóptero. La mayoría de los servicios de rescate con ambulancia son realizados por paramédicos profesionales y entrenados, capaces de administrar SVA durante el trayecto. Las lesiones menores serán llevadas a los centros médicos de atención primaria más cercanos, en los cuales la atención médica está disponible y es suficiente, pero las lesiones severas y múltiples, cada vez más tienden a concentrarse en hospitales terciarios de referencia, en los cuales se dispone de personal y medios apropiados para dar una atención acorde. 2.2.2.4 Trauma en el país En Australia, la atención a la patología traumática varía poco con respecto a otros países desarrollados, exceptuando el hecho de que la recogida en carretera de víctimas sigue siendo lo más habitual que la recogida con helicóptero. Sin embargo, más allá de los 200 km, la historia cambia completamente. La distancia de la recogida con respecto a los centros de atención médica más cercanos puede ser de 1.000 km, y otros 1.000 km desde ahí hasta un centro mayor. En la Australia occidental (1,8 millones de habitantes) los mayores centros de atención al trauma se encuentran en Perth y todas las lesiones de gravedad serán, finalmente, dirigidas hacia alguno de los tres mayores hospitales universitarios en el área metropolitana. En el camino hay numerosos centros donde se ofrecen cuidados de primeros auxilios (habitualmente dirigidos por los empleados en lugares de trabajo muy remotos) y hospitales locales (habitualmente con servicios limitados y sin capacidad quirúrgica). El herido será entonces transportado por carretera o por aire a un hospital regional, donde hay servicios quirúrgicos limitados, pero que carece de cuidados de enfermería de larga Estado de la Cuestión 55 duración. La mayoría de los hospitales regionales no tienen capacidad para realizar cirugía torácica o neurocirugía, los pacientes que requieren estos servicios son trasladados a un hospital terciario de referencia, habitualmente en el área metropolitana. Varias compañías importantes que trabajan en lugares remotos (particularmente en minería) desarrollan y entrenan a su personal para realizar rescates y primeros auxilios en accidentes laborales, tanto en grandes complejos industriales como en minas. 2.2.2.5 El manto de la seguridad En la Australia occidental, un área de 2,5 millones de km2, con una línea de costa de 12.500 km y una población de 1,8 millones de habitantes (1,38 de los cuales se encuentran en Perth), el mayor centro de atención al trauma se encuentra en Perth y las distancias de recogida de 3.000 km no son inusuales. En estos casos, la “Hora de Oro” se convierte en “El Día de Oro/ Los días de Oro” y el paciente normalmente ha experimentado un periplo de supervivencia antes de llegar a cualquier establecimiento médico. De forma habitual, el primer cuidado que recibe una persona que ha sufrido un traumatismo, será realizado por la mujer de un granjero, que será una persona desentrenada, y fiándose de instrucciones recibidas a través de la radio, dadas por el servicio médico aéreo. 2.2.2.6 El Real Servicio Médico Aéreo (The Royal Flying Doctor Service, RFDS) John Flynn, (1880 a 1951) fue un ministro presbiteriano de origen australiano. Este sacerdote siempre vivió preocupado por las necesidades de las personas en comunidades aisladas. En 1912, después de escribir un informe para sus superiores eclesiásticos sobre las dificultades de ministrar a una población tan ampliamente dispersa, Flynn se convirtió en el primer superintendente de la misión interior de Australia y estableció rápidamente la necesidad de atención médica para los residentes del gran territorio interior australiano. Flynn siempre consideró la necesidad de implantar nuevas tecnologías, como la radio y las aeronaves, para poder dar un atención médica adecuada a la población, de esta forma consiguió fundar lo que se convirtió más adelante en el Royal Flying Doctor Estado de la Cuestión 56 Service, la primera ambulancia aérea del mundo, el primer vuelo del servicio médico aéreo se llevó a cabo en el año 1928. Inicialmente, los RFDS ofrecían servicios de emergencia a una población tan remota que la recuperación de enfermedades o la atención de lesiones graves había sido, hasta entonces, prácticamente nula, al estar desprovistas de atención médica. Con la expansión del servicio no solo mejoró el servicio de recogida de pacientes graves, sino que comenzó el concepto de vuelo clínico. Esto llevó al médico y al enfermero a lugares remotos, donde pudieron llevar a cabo pruebas prenatales, dispensaron medicinas y revisaron problemas crónicos, lo que se dio a conocer como el muy alabado “Manto de la Seguridad” concebido por Flynn. Hoy en día el RFDS es todo esto y más. Actualmente proporciona un sistema de recogida de pacientes graves en largas distancias y en terrenos que solo podrían ser imaginados en pesadillas. Un ganadero corneado por un toro, un turista atropellado o una mujer dando a luz en una estación remota, llamará al RFDS y este acudirá llevándole la ayuda médica necesaria en el menor tiempo posible. Este sistema está financiado en parte por donaciones privadas y en parte por los gobiernos estatales y el gobierno federal. De esta forma se asegura que nadie quede a más de unas horas de la cobertura médica en un área tan amplia. La flota aérea está siendo constantemente renovada y actualmente presume de tener aviones presurizados capaces de sobrevolar los peores temporales y capaces de aterrizar en pistas de aterrizaje de tierra, iluminadas por faros llameantes hechos de latas con queroseno como combustible. Todas las pistas de aterrizaje están mapeadas y registradas, sus coordenadas proporcionan los números vitales para el Global Positioning System (GPS), disponible en todos los aviones. 2.2.2.7 Sistemas de respuesta a emergencias Ya se ha mencionado que la comunicación por radio para notificación de emergencias, sigue siendo el estándar, aunque son mucho mejores que las radios originales, cuya corriente era generada por pedales accionados por el movimiento de los pies. Hoy en día, la comunicación es por radio de onda corta, móviles (celular o satélite), o el teléfono convencional, cuya energía en lugares remotos puede provenir del Estado de la Cuestión 57 sol y unida por conexiones de microondas. Existe un “Número de Emergencias Nacional” -000y operadores que proporcionan contacto con el servicio de emergencia más cercano. Mientras que en las ciudades importantes se dedican unidades de recogida especiales, la coordinación del rescate en áreas remotas suele ser tarea de la policía, que cuenta con los recursos necesarios. Con tantos turistas que viajan explorando Australia y a menudo, expuestos a la insolación y a las grandes distancias por primera vez, hay una tendencia hacia la habilitación de puestos de posición de emergencia, EPIRB-(Emergency Position Indicating Radio Beacon) que funcionan como radiobalizas de socorro e indican la ubicación exacta de una persona en situación de emergencia a una estación central a través de un enlace vía satélite. Link. (http://www.kcros.org.au/epirb.htm). 2.2.2.8 Hospital de destino La elección del hospital de destino final suele ser determinada por la naturaleza y extensión de las heridas. El conocimiento de las instalaciones necesarias y disponibles es normalmente la responsabilidad del servicio de rescate y de los proveedores de atención médica. En los casos de trauma se acostumbra a enviarlos a las primeras instalaciones disponibles, capaces de proporcionar el nivel de cuidados apropiado. 2.2.2.9 Cuidado hospitalario En Australia existe un servicio médico público proporcionado por los gobiernos estatal y federal y financiado por ambos, gracias a los impuestos y un “Seguro médico” (Medicare) universal, impuesto, que asegura el acceso al sistema sanitario público para todos. Además, hay un servicio de seguro de salud privado, opcional, al que se accede por una subscripción privada. Esta forma de seguro proporciona acceso no solo al sistema público dirigido por el estado, también a una variedad de hospitales privados, que van desde instalaciones no quirúrgicas, hasta centros con capacidad de atender patologías propias de cirugía torácica y neurocirugía. En las instalaciones públicas no hay coste directo para el paciente a menos que este pida carácter “privado” y asegure su tratamiento por el médico que elija (de la lista de médicos que trabajan en ese hospital). Estado de la Cuestión 58 En el hospital privado, el paciente es responsable de todos los costes, incluyendo los estudios complementarios, medicinas y prótesis. Estos costes pueden ser reembolsados por fundaciones médicas privadas o compañías de seguros, en el caso de heridas con derecho a compensación al haberse producido durante el trabajo (el seguro de compensación del trabajador es obligatorio para todos los empleados), o heridas sufridas en vehículos motorizados si no es culpable el herido. Existe un seguro a terceros, obligatorio, como parte de todas las tasas de registro de los vehículos. 2.2.2.10 Hospitales de trauma Los Colegios Médicos, que incluyen las organizaciones responsables de la formación médica terciaria, han establecido estándares para hospitales que determinarán el nivel de trauma que aceptarán. Este nivel refleja las instalaciones y el personal, y la complejidad de la atención disponible. Si una instalación tiene la capacidad de manejar el nivel de trauma I es, en gran medida, dependiente de la presencia de otras especialidades como cirugía general, neurocirugía, cirugía torácica, cirugía plástica, urología y medicina intensiva. En la mayoría de estas instalaciones, los casos de trauma grave serán admitidos bajo el cuidado de un cirujano general, que actuará como coordinador de la participación de otras especialidades. 2.2.2.11 Perspectivas de futuro Hay algunas cosas que no se pueden cambiar y no tiene mucho sentido preocuparse por ellas. Nada va a alterar las distancias implicadas y, para sobrevivir al trauma mayor los heridos en lugares remotos seguirán siendo dependientes de las técnicas de primeros auxilios aplicadas por las personas disponibles, sean estas, sanitarios o no y la reanimación recibida en el lugar de los hechos. Se puede mejorar la comunicación y los medios de recepción para proporcionar la mejor oportunidad de recuperación, y se puede asegurar que los métodos de tratamiento tengan en cuenta las circunstancias médicas cambiantes, provocadas por la contaminación de las heridas. Esto significa que tenemos que entrenar a los cirujanos para trabajar con las circunstancias que prevalecen localmente y estas circunstancias Estado de la Cuestión 59 pueden alterar significativamente la manera en la que se manejan problemas específicos. 2.3 Definición de Politraumatizado y Traumatizado grave Es necesario conocer la diferencia de estos términos, porque el número de definiciones encontradas sobre el término politraumatizado es elevado y se ha utilizado en la literatura médica de forma heterogénea.La definición ideal sería aquella que es reproducible, específica, sensible y disponible desde la fase precoz del tratamiento y tiene en cuenta tanto datos anatómicos como fisiológicos por lo que nos parecen acertadas las dos siguientes: la utilizada al principio de la introducción, aportada por el tratado de Medicina de Urgencias de los editores M.S. Moya Mir, P. Piñera Salmerón y M. Marine Blanco (2011), que dice “Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente, y que suponen, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente” o la utilizada por I. Antón Martín (2014) “Traumatismo en varias regiones físicas o sistemas donde al menos una de ellas o su combinación es amenazante para la vida con una gravedad lesional de ISS (Injury Severity Score) >15. En otro capítulo definiremos las escalas de gravedad. Las definiciones antes reseñadas hacen referencia a un diagnóstico al final del proceso de atención, porque hablan de lesiones y de escalas de gravedad, pero en un servicio de urgencias donde lo que prima es la inmediatez y donde al principio solo se sabe la situación clínica de los pacientes por sus constantes vitales y/o por la información directa o indirecta que tenemos del proceso por el que acude o es traído al hospital cada paciente, se hace necesario tener en cuenta esta peculiaridad de los servicios de urgencias, por lo que sería más correcto hablar de traumatizado grave, que sería aquel, que por el mecanismo lesional y sus constantes vitales puede ser un politraumatizado; o dicho de otra forma, el paciente ha sufrido un traumatismo de gran entidad, pero no necesariamente ha sufrido alguna lesión. Por tanto, todos los politraumatizados son traumatizados graves, pero no todos los traumatizados graves son necesariamente politraumatizados. Estado de la Cuestión 60 2.4 Epidemiología del Traumatizado grave La visión global que nos dan los datos epidemiológicos, facilita que las autoridades encargadas de valorar este problema, vean el mismo en su dimensión macroeconómica y se puedan analizar con una visión economicista. El INE nos facilita estos datos y a nuestro juicio, son verdaderamente preocupantes y de la misma forma la OMS aporta datos que es importante conocer. En el estado español las lesiones por causas externas representan la quinta causa más frecuente de muerte tras enfermedades circulatorias, digestivas, respiratorias y tumores (INE 2005). Solo en 2002, las lesiones por causa externa fueron la causa de muerte para 15.931 españoles, o un 4,6 de todas las muertes. La lesión por causa externa hace referencia, en general, al daño corporal agudo, es decir, a los traumatismos (fracturas, dislocaciones, esguinces, hematomas, contusiones, etc.) que ocurren como consecuencia de una exposición aguda a una cantidad inapropiada de energía, que excede la tolerancia o resistencia del paciente. Tanto por su elevada magnitud, como el breve tiempo en el que se produce la exposición, y por la forma de las superficies a través de las cuales la energía se transfiere al individuo o la combinación de estos tres factores. Lo importante de las lesiones es su impacto sobre la salud a nivel individual y a nivel poblacional. Las lesiones no solo están asociadas a una mortalidad muy elevada, sino que además afectan a una población de varones jóvenes, en edad productiva. Casi el 40% de estas muertes ocurren entre personas menores de 40 años. En realidad, para este grupo representan la primera causa de muerte. Para la población entre 40 y 45 años, las lesiones por causas externas son la segunda causa de muerte; y a partir de los 45 años y hasta los 69, entre la tercera y la quinta (INE 2005). Las muertes que ocurrieron durante el año 2000 suponen una tasa de mortalidad global del 41,4 por 100.000 habitantes, aunque esta varía entre hombres y mujeres (61,9 y 21,7 respectivamente) (INE 2005). Estas muertes de personas jóvenes y muy probablemente sanos, se califican a menudo de “muerte prematura” y hace de las lesiones por causas externas la segunda causa de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) entre los varones y mujeres de nuestro país, lo que representa un 29% y un 17,4% de todos los AVPP, respectivamente. Pese a que la tasa de mortalidad global ha ido descendiendo lentamente en los últimos años, las cifras absolutas de lesionados que fallecen se mantienen estables también, lo cual hace que el sistema sanitario siga teniendo que atender un número elevado de lesionados (INE 2005). Estado de la Cuestión 61 Para el conjunto de muertes debidas a lesiones por causas externas en España, el INE en 2002 reporta que la mayoría de las lesiones mortales son las lesiones ocurridas por accidente de tráfico, representando un 34%, seguidas de los suicidios 21%, las lesiones resultantes de caídas 10%, los ahogamientos 7%, envenenamientos 4% y homicidios 3%; aunque el 21% de las lesiones restantes no pertenecen a ninguna de estas categorías. Estos porcentajes son relativamente estables desde hace unos años (INE 2005). Tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, la tendencia es similar, por lo que la OMS ha elaborado un plan para el decenio 20112020. Tras el gran éxito de la Primera Conferencia Ministerial Mundial sobre Seguridad Vial, organizada por el Gobierno de la Federación de Rusia en noviembre de 2009, la Asamblea General de las Naciones Unidas proclamó oficialmente el Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011–2020 en marzo de 2010. En este documento se facilita información básica sobre el Decenio y el papel que desempeñará la OMS y las medidas preventivas que tienen que implantar los estados miembros para conseguir salvar millones de vidas. Cifras y datos: • Todos los años, los accidentes de tráfico se cobran casi 1,3 millones de vidas y provocan traumatismos a entre 20 y 50 millones de personas más. • Los accidentes de tráfico se han convertido en la principal causa de defunción entre los jóvenes de 15 a 29 años de edad. • Más del 90% de las defunciones y traumatismos causados por los accidentes de tráfico ocurren en países de ingresos bajos y medianos, donde circulan solo el 48% de los vehículos matriculados a nivel mundial. • Cerca de la mitad (46%) de las víctimas mortales que se cobran las vías de circulación de todo el mundo se encuentran entre los usuarios más vulnerables de la red viaria: peatones, ciclistas y motociclistas. • Además del dolor y el sufrimiento que acarrean, los accidentes de tráfico provocan enormes pérdidas económicas para las víctimas, sus familias y el conjunto de las naciones: en gran parte de los países representan del 1% al 3% del PIB. Estado de la Cuestión 68 implantar un sistema de trauma se ve reducida en un 20%, hubiéramos evitado 226 muertes; por lo que a priori, parece efectivo la implantación de un sistema de trauma. Por tanto, se puede concluir que la sistematización de la atención optimiza los cuidados que se le dan al paciente que ha sufrido un traumatismo grave. Como ya avanzábamos en la introducción de nuestra investigación, el problema exige una aproximación multidisciplinar y se hace necesaria la creación de un ente coordinador que abarque desde la prevención, la asistencia prehospitalaria, la asistencia hospitalaria, la rehabilitación y la investigación. Siguiendo la definición de sistema, este debe seguir un orden. Como nos indica Noval et al. (2014), todo se inicia cuando el paciente sufre un accidente que provoca una serie de lesiones (mecanismo lesional), posteriormente se le da la atención prehospitalaria y el paciente es trasladado al hospital más idóneo (categorización de los hospitales), a su llegada se realiza una clasificación (triaje hospitalario) y será atendido por el equipo de atención inicial (atención hospitalaria y equipo de atención al trauma). En los siguientes apartados describiremos cada una de las fases de este sistema de trauma y explicaremos con detalle cada una de ellas y lograremos ver como queda todo lógicamente entrelazado. 2.6.2 Biomecánica del traumatismo, mecanismo lesional Cuando hicimos referencia a la definición de politraumatismo y trauma grave vimos como se tenía muy en cuenta el mecanismo lesional. Es en este momento en el que toca conocer como interviene este concepto en la comprensión de esta patología, dándole una dimensión más amplia desde otras disciplinas como la biomecánica. Esta, es un conjunto de conocimientos procedentes de diversas ciencias que trata de describir los mecanismos lesivos, explicando las lesiones corporales, ayudándose para esto de la epidemiología, la física y la ingeniería. Los mecanismos de las lesiones pueden ser clasificados en cerrados (directos), penetrantes, térmicos y por onda expansiva o explosión. En todos los casos hay una transferencia de energía hacia el tejido o, en el caso de la congelación, una transferencia de energía (calor) desde el tejido. Estado de la Cuestión 69 La lesión dependerá de la velocidad y de la cantidad de energía transmitida, el área de la superficie sobre la cual es aplicada la energía y las propiedades elásticas de los tejidos sobre las cuales se transfiere la energía aplicada. En resumen, podemos decir que a mayor cantidad de energía, menor tiempo de transferencia y/o superficie de transferencia más aguda; así mayor será la gravedad de las lesiones resultantes. Los principios de la biomecánica aplicada a la producción de lesiones se basan en las leyes de Newton. Las energías que se liberan en el traumatismo, y que rigen la biomecánica de lesiones, se basan en el movimiento del que está animado el agente vulnerante y se interpretan según las mencionadas leyes. La primera ley de Newton establece que un cuerpo en movimiento continuará su trayectoria de manera continua y permanente, a no ser que haya una fuerza externa que se oponga a este movimiento. Por el contrario, un cuerpo en reposo tenderá a permanecer en esa situación, a no ser que una fuerza externa actuando sobre él lo desplace. La segunda ley de Newton establece la cuantía de la energía determinada por el movimiento y que viene dada por la fórmula: E=1/2 M x V2, siendo M la masa del cuerpo y V su velocidad. Esta ley ya indica que el factor velocidad determina, en general, la magnitud de la energía y por ello el principal determinante de la gravedad es la velocidad de que viene animado el objeto incidente, debido a que ese factor está elevado al cuadrado. La tercera ley de Newton, establece que a toda acción se opone una reacción igual y de sentido contrario. Ello explica que en el caso de impacto de un automóvil contra una superficie rígida, los ocupantes del automóvil van a salir hacia delante impulsados casi a la misma velocidad a la que circulaba el automóvil en el momento del impacto. Una vez conocidas las leyes físicas que sirven para explicar la biomecánica de las lesiones es necesario explicar los distintos mecanismos de lesión que pueden presentarse solos o combinados y corresponden a los cinco siguientes: Estado de la Cuestión 70 -Flexión: suelen producir fracturas transversales. -Extensión: pueden producir también fracturas transversales y/o luxaciones articulares. -Tracción: suelen producir desgarros cutáneos, musculares, luxaciones, etc. -Compresión: se debe a la aplicación de una fuerza en sentido longitudinal, es un mecanismo para explicar las fracturas por estallido del cuerpo vertebral. -Torsión: suele producir fracturas espiroideas. Es el caso de las fracturas de los esquiadores, que al quedar atrapado el esquí se produce un giro brusco del cuerpo sobre la pierna que actúa de eje. Como ya mencionábamos al inicio, los mecanismos de lesión pueden ser clasificados en: cerrados, penetrantes, térmicos y por onda expansiva, pero existen factores que determinan las lesiones, estos son: AIntercambio de energía: explica la mayor o menor lesividad. La tasa de intercambio de energía depende de la densidad del tejido sobre el que actúa el elemento vulnerante; es decir, el número de partículas tisulares que son golpeadas. Por ejemplo, si pegamos un puñetazo contra una pared de ladrillos, el puño sufre más daño que si lo hacemos contra una almohada, suponiendo que lo hacemos con la misma fuerza, el puñetazo contra el ladrillo, más denso que la almohada, producirá mayor intercambio de energía. BDistancia de detención: al igual que la anterior también explica la mayor o menor lesividad. A mayor distancia de detención, la deceleración producida sobre el cuerpo es menor y es lo que explicaría que se sufran menos lesiones al caer sobre terreno blando que sobre terreno duro; ya que un aumento mínimo de la distancia de detención producirá menores deceleraciones, que en algunos casos permitirían la diferencia entre sobrevivir o no. En este principio se basan el air-bag y el cinturón de seguridad. CSuperficie afectada: Cuanto más amplia es la superficie afectada, mayor es la fuerza que incide sobre ella. Estado de la Cuestión 71 DCavitación: En el supuesto de que un determinado cuerpo en movimiento animado de una energía, golpee una estructura, existe una tendencia a la separación de las moléculas del cuerpo golpeado, debido a un fenómeno de cavitación. El mecanismo de lesión más frecuentemente encontrado en todas las series son los accidentes de tráfico, y de estos, los accidentes de automóvil son los más frecuentes. Los accidentes de automóvil según la dirección de impacto se clasifican en choques frontales, choques laterales, colisiones por alcance, vuelcos y atropellos. Cada una de estas formas tienen características que las diferencian, y es la biomecánica la que explica el porqué del tipo de lesión que se espera encontrar según el tipo de mecanismo. Otros tipos de accidente de tráfico son los accidentes de motocicleta y ciclomotor; y de la misma forma, es la biomecánica la que nos ayuda a comprender los tipos de lesiones que es más frecuente encontrar. Otro tipo de mecanismo lesional es el traumatismo penetrante, donde podemos encontrar las heridas por arma de fuego, las heridas por arma blanca y las heridas por onda expansiva. Conocidos estos fundamentos de la biomecánica, nos interesa conocer el tipo de mecanismo lesional más frecuente en España y en la Comunidad Autónoma de Canarias y valorarlos comparativamente con los de otros sistemas. En el estado español no existe un registro oficial a nivel estatal donde se recoja la actividad realizada con los pacientes traumatizados, lo que impide que podamos compararnos con países como EE. UU. o Australia, donde existen este tipo de registros. Pero hemos podido encontrar estudios en el estado español a nivel autonómico, donde se demuestra que los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo grave; por ejemplo, en la Comunidad Autónoma de Andalucía el estudio multicéntrico GITAN, “Características epidemiológicas y clínicas de los traumatismos severos en Andalucía”. M. García Delgado et al. (2004) demostraron que el mecanismo lesional más frecuente es el accidente de tráfico (65,3%) donde los accidentes de motocicleta y automóvil predominan en sujetos jóvenes y en ancianos son más frecuentes los atropellos. Estado de la Cuestión 72 Otro estudio, el “RETRATO” Registro de Trauma grave en la provincia de Toledo, realizado entre 2001 y 2007, L. Marina-Martínez et al. demuestran que los mecanismos lesionales más frecuentes son los accidentes de coche (43,3%), precipitación o caída (20,8%), accidente de moto (13,8%) y los atropellos (6,6%). Y en el estudio realizado en el Principado de Asturias, concretamente en Gijón, por C. Jove González et al. (1997) “Politraumatizados atendidos en un servicio de urgencias, aproximación epidemiológica” demuestran que el mecanismo lesional más frecuente es el accidente de tráfico, 64.4% fundamentalmente por atropello. En EE. UU. el Colegio Americano de Cirujanos ha puesto en marcha un registro de datos sobre el paciente traumatizado grave, la National Trauma Data Base (NTDB), en su informe de 2011 se pueden observar los mecanismos de lesión más frecuentes y la tasa de mortalidad asociada a los mismos, ver Tabla 2. Tabla 2. Mecanismo de lesión y tasa de mortalidad en EE. UU. Mecanismo Número Porcentaje Muertes Tasa de mortalidad Caídas 277.315 38,37 9.109 3,28 Accidente de tráfico 260.781 36,08 9.944 3,81 Agresiones 54.241 7,50 560 1,03 Arma blanca 34.057 4,71 653 1,92 Arma de fuego 32.419 4,49 5.125 15,81 Quemaduras 16.725 2,31 484 2,89 Eventos naturales 4.039 0,56 13 0,32 Peatones 2.431 0,34 134 5,25 Ahogamientos 427 0,06 57 13,35 Otros 37.831 5,23 1.187 3,14 No recogidos 2.558 0,35 102 3,99 Total 722.824 27.368 Fuente: American College of Surgeons (2011). De la misma forma, en Australia el Liverpool Hospital Trauma Department, publica un informe periódico de los traumatismos ocurridos en un área concreta de Australia, en su informe del año 2006 detalla los mecanismos de lesión que con más Estado de la Cuestión 73 frecuencia sufren los pacientes traumatizados en su área de estudio, como se aprecia en la Tabla 3. Tabla 3. Mecanismo de lesión y tasa de mortalidad del Hospital de Liverpool (Australia) Mecanismo Número Porcentaje Muertes Tasa de mortalidad Precipitado menor 5 mts. 17.522 38,7 279 1,59 Precipitado mayor 5 mts. 367 0,8 18 4,69 Accidente de tráfico 7.472 16,5 206 2,76 Agresión 2.186 4,8 22 1,01 Arma blanca 807 1,8 16 1,98 Arma de fuego 235 0,5 31 13,19 Quemaduras 1.119 2,5 5 0,45 Otros 6.837 15,1 17 0,25 Total 36.545 594 Fuente: Caldwell, E., Sugrue, M. (2000) Como ya hemos mencionado anteriormente en el SU del HUIGC, en el año 2007, se implantó un sistema protocolizado de atención a los pacientes traumatizados y paralelamente se realiza un registro de la atención al paciente traumatizado, analizando los datos del año 2013, en relación al mecanismo de lesión y la tasa de mortalidad se obtuvieron como resultados los expresados en la Tabla 4. Tabla 4. Mecanismos de lesión y tasa de mortalidad en el HUIGC Mecanismo Número Porcentaje Muertes Tasa de mortalidad Agresión 25 4,4 2 8,00 Aplastamiento 22 3,99 2 9,09 Arma blanca 41 7,2 2 4,88 Arma de fuego 3 0,5 3 100.00 Accidente de tráfico 233 40,9 27 11,59 Caída casual 40 7,0 6 15,00 Desconocido 8 1,41 0 0,00 Quemaduras 6 1,0 0 0,00 Precipitado menor 5 mts. 89 15,6 12 13,48 Precipitado mayor 5 mts. 79 13,9 9 11,39 Otros 17 3,0 1 5,88 No recogido 6 1,1 3 50,00 Total 569 66 Fuente: Servicio de Urgencias del HUIGC (2013) Estado de la Cuestión 74 Con estos resultados, hemos podido evidenciar que los pacientes traumatizados en los estudios valorados en el estado español comparten como mecanismo lesional más frecuente los accidentes de tráfico, y esto probablemente es similar en otras latitudes de nuestro entorno; pero al no existir un registro oficial de traumatizados a nivel estatal no es posible compararnos con otros sistemas sanitarios. Llama la atención el hecho de que tanto en Australia como en EE. UU. las precipitaciones y los accidentes de tráfico sumen entre ambos más del 50% de las causas y lo mismo sucede en el SU del HUIGC. Pero en nuestro registro la tasa de mortalidad es más elevada. Esto nos debe hacer valorar si estos resultados son comparables; y de ser así, de qué forma los mecanismos de lesión deben hacer variar nuestro sistema de trauma. Los sistemas de trauma implantados en EE.UU. y en Australia tienen gran experiencia y han tenido un desarrollo importante, cuentan con registros a nivel estatal y con toda seguridad esto les ha permitido adecuar sus sistemas a sus casuísticas. Si asumimos que las lesiones provocadas por cada mecanismo son diferentes, la atención del paciente va a variar en función de los mecanismos implicados; por tanto, su conocimiento nos ayuda a saber los tipos de lesión más frecuente y a planificar la composición de los sistemas de trauma. Una vez conocido el mecanismo y cuáles son los mecanismos más frecuentes, pasamos a las fases de atención al traumatizado. 2.6.3 Atención prehospitalaria Es fácil deducir que esta fase es la que se le da al paciente antes de ser atendido en el hospital, pero consideramos necesario hacer referencia a definiciones más dirigidas; así podemos encontrar definiciones sencillas y globales como: “Aquella que se otorga a una comunidad desde que se comunica el evento que amenaza la salud hasta que él o los individuos afectados reciben atención en el nivel asistencial apropiado”. Otra definición más extensa dice: “Conjunto de actividades, procedimientos, recursos, intervenciones y terapeútica prehospitalaria, encaminada a prestar atención sanitaria a aquellas personas que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendente a preservar la vida y a disminuir las complicaciones y riesgo de invalidez y muerte, en el Estado de la Cuestión 75 sitio donde ocurre el evento y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial. Por su idoneidad y competencia, debe ser brindada por un profesional”. Si presuponemos que existe un Servicio de Emergencias Médicas (SEM) prehospitalario coordinado y estandarizado, con medios materiales adecuados y personal sanitario cualificado que actuará a través de equipos constituidos por personal sanitario; básicamente al menos por un médico, un enfermero y un técnico-conductor, que mediante un vehículo sanitario adecuado, acudirán al escenario en que deban prestar su atención, se entiende que ha de constituir una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias y no ser un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancia. Debemos tener presente que la patología traumática es tiempo dependiente y por tanto la atención prehospitalaria es fundamental en la atención del paciente con un traumatismo grave, en el menor tiempo posible, con el objetivo de disminuir la mortalidad y de la misma forma disminuir las posibles secuelas. Como se comentó en la referencia histórica de este trabajo, ya en las guerras de Corea y de Vietnam, se pudo comprobar que el traslado en helicóptero desde el campo de batalla de los soldados heridos, por un sanitario que proveía de los primeros cuidados durante el traslado al hospital de campaña, salvaba más vidas y quedaban menos secuelas porque se reducía considerablemente el tiempo de atención. En 1992 Schmidt et al. realizaron un estudio comparativo de pacientes traumatizados con un Injury Severity Score (ISS) equivalente, de pacientes transportados en helicóptero en Alemania con pacientes transportados en helicóptero en los EE. UU. En el caso de los pacientes alemanes fueron atendidos por un paramédico y un cirujano de trauma, y en el caso de los pacientes de Estados Unidos por un paramédico y un enfermero. El estudio encontró que los pacientes alemanes reciben cuidados significativamente más avanzados, que incluyen fluidos intravenosos, intubación endotraqueal y descompresión torácica, que los del grupo americano. Esto se traduce en que una adecuada atención prehospitalaria produce necesariamente una disminución de la mortalidad precoz por trauma, mejora la supervivencia y disminuye el número de secuelas. La organización de la actividad prehospitalaria con el paciente traumatizado grave es fundamental, como vimos en la definición segunda. Se hace necesario que el personal que da la primera atención sea cualificado y de la misma forma hay que dotarlo Estado de la Cuestión 76 de funciones, hay que identificar correctamente al paciente traumatizado y dar un grado total de accesibilidad al sistema sanitario especializado en el menor tiempo posible y de la forma más correcta. En esta línea, en el año 2010 en Inglaterra, Andy Fisher, Christopher Henderson y Ross Collin, publicaron el informe encargado por la Agencia Nacional de Auditorias para valorar los servicios de atención al paciente traumatizado y valorar las mejoras que se necesitan. En este informe desglosan una serie de requisitos imprescindibles en la fase prehospitalaria de la atención al paciente traumatizado: Un centro de trauma a menos de 45 minutos de cualquier área metropolitana, la existencia de protocolos de triaje (clasificación) acordados entre el servicio de ambulancia y los hospitales, y la correcta coordinación entre los implicados con el objetivo de disminuir los retrasos en el diagnóstico y tratamiento. En resumen, la atención prehospitalaria de calidad, caracterizada por su pertenencia a un sistema integrado con medios adecuados, profesionales cualificados y centros sanitarios receptores integrados en el mismo sistema, garantiza mejores resultados en la atención al paciente que ha sufrido un traumatismo grave. 2.6.4 Clasificación de los hospitales En España los hospitales, considerados como instituciones o centros sanitarios que al margen de su denominación, tienen como finalidad fundamental la prestación de asistencia sanitaria en régimen de internado, se han visto superados por las nuevas formas de organización de la asistencia sanitaria especializada que tiene su fundamento en la nueva Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. Así del articulado de dicha ley se pueden desprender los siguientes artículos: Art. 56.2 b: “En el nivel de asistencia especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquellos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales”. Art. 65.2: “El hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiere su zona de influencia”. Así, desde comienzos de los años 90, la organización de la asistencia especializada pública tradicionalmente estructurada en dos niveles (hospital y Estado de la Cuestión 77 ambulatorios) dio paso a una nueva forma de organización, procediendo a la unificación e integración funcional del hospital y de los centros de especialidades en un único nivel de asistencia especializada, de forma que los recursos humanos y materiales fueran comunes para los diferentes centros de asistencia especializada y, en algunos casos de atención primaria del Área Sanitaria. En España existe una amplia red de hospitales de tercer nivel que disponen de un programa de trauma y la consiguiente acreditación permitiría aprovechar estos recursos existentes. Debería elaborarse un sistema de acreditación que universalizara la formación de sus profesionales con los cursos de SVA en trauma y la creación a nivel nacional de un registro de esta problemática. La alta tecnificación de estos hospitales, así como su dotación en recursos humanos que contemplan todas las especialidades médicas, quirúrgicas y de servicios centrales aportan un gran valor añadido. La asistencia a los pacientes traumatizados es compleja y multidisciplinar. Por esto creemos que, bien enmarcada en un programa de trauma, los hospitales generales son el marco idóneo para ofrecerla en excelentes condiciones. Para optimizar la asistencia del paciente traumatizado se crearon en EE. UU. los sistemas de trauma. Engloban la asistencia prehospitalaria, determinan los requisitos de un hospital para atender esta dolencia, estandarizan la formación e implementan los registros. Inicialmente se basó en centros monográficos y posteriormente se acreditó en trauma a hospitales generales que cumplían los requisitos del Colegio Americano de Cirujanos. Éste es el modelo seguido en Europa. La acreditación requiere la cualificación de su personal, la dotación de recursos y la existencia de un programa de trauma. Su director es el encargado de la creación de los equipos de trauma, operativos las 24 h, la docencia, la elaboración de protocolos y guías, y la coordinación con los sistemas de emergencias prehospitalarios. La clasificación en la mayoría de las ocasiones se hace de forma general y en función de la cartera de servicios que prestan. En EE. UU., el Colegio Americano de Cirujanos, plantea unos requisitos que permiten categorizar los hospitales en cinco niveles en función de su cartera de servicios: Estado de la Cuestión 84 - La eficacia del triaje del paciente traumatizado no depende únicamente de las características del sistema aplicado, resulta fundamental el entrenamiento y la experiencia del personal que lo realiza. Una vez conocido el concepto de triaje, es necesario saber si lo que estamos haciendo está hecho correctamente y la única forma de saberlo es evaluando el sistema. 2.6.5.6 Evaluación del triaje en el trauma grave Es preciso, si queremos evaluar correctamente el triaje, aplicar conceptos como sensibilidad, especificidad, subtriaje, sobretriaje, valor predictivo positivo y negativo. Estos conceptos, propios de la gestión sanitaria son los que nos van a permitir saber si el sistema que estamos aplicando es realmente efectivo y de la misma forma su nivel de eficacia. Pero, es indispensable hacer previamente una adaptación de estos conceptos a la atención del paciente con trauma grave, y para esto nos valemos de la que hicieron Lossius et al. (2000): Sensibilidad. Es la probabilidad de que una prueba dé positiva en un sujeto enfermo. En el paciente con trauma grave, se calcula en función del número de pacientes gravemente heridos por los que se activó el equipo de trauma, dividido por el número total de heridos graves. Subtriaje. Pacientes con trauma grave que no fueron clasificados como tales. Se calcula uno menos la sensibilidad. El Colegio Americano de Cirujanos lo define como aquellos pacientes con ISS mayor o igual que 16 que no son trasladados a un centro de nivel I. Especificidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, o de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. El cálculo en el paciente con trauma grave se realiza tomando el número de pacientes que no sufrieron heridas graves pero para los que se activó el equipo, y dividiéndolo entre el número total de pacientes que no sufrieron lesiones de consideración. Sobretriaje. Pacientes con lesiones menores en los que se activó el sistema de trauma. Estado de la Cuestión 85 Se calcula como uno menos la especificidad. El Colegio Americano de Cirujanos lo define como pacientes con ISS entre 1 y 9 admitidos en centros de nivel I. Valor predictivo positivo. Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo y que finalmente resultaron estar enfermos. Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba. Para evaluar el sistema de triaje en el traumatizado grave son fundamentales los valores obtenidos en parámetros como el subtriaje, el cual puede asociarse a un aumento de la mortalidad; o el sobretriaje, que provoca un gasto innecesario y aumenta el cansancio del personal responsable. En todo sistema de triaje existen pacientes sobretriados y subtriados. El Colegio Americano de Cirujanos reconoce como aceptables cifras de subtriaje de entre el 5 y el 10 % y de sobretriaje de entre 30 y el 50 %. Un estudio que compara la probabilidad de muerte en pacientes a los que se les realizó subtriaje, con los de pacientes a los que se les hizo un triaje correcto realizado por Rehn et al. (2009), observaron que los primeros tenían un mayor riesgo de muerte. También se constató cómo el sobretriaje afecta la actividad de los profesionales porque implica: -Sobrecargar la actividad de los equipos. -Conlleva que se desatiendan otras funciones. -Se asocia a un agotamiento añadido e innecesario del personal que integra los equipos. Durante años se han realizado estudios que intentan definir cuáles han de ser los parámetros a usar a la hora de clasificar a un paciente como traumatizado grave, así Dane et al. (1990) estudiaron sobre una muestra de 342 pacientes traumatizados aquellos criterios que daban al triaje un mayor índice de confiabilidad. Concluyeron que mecanismos como el accidente de tráfico, precipitación de más de cinco metros y Estado de la Cuestión 86 obstrucción de la vía aérea; parámetros fisiológicos como la frecuencia cardiaca menor de 50 o mayor de 130 latidos por minuto, la pérdida de sangre mayor de 500 mililitros; y valores en el Trauma Score menor de 12, ofrecían una confiabilidad del 75,4%, un sobretriaje de 52,7% y una sensibilidad del 95%. También se han valorado los criterios que deben ser usados para activar el sistema de trauma. En este sentido, Hans Lossius et al. (2000) en un estudio retrospectivo revisaron un total de 3.383 pacientes en los que se aplicó un sistema de triaje basado en parámetros como la escala del coma de Glasgow, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tiempo de relleno capilar, y expansión torácica. El equipo de trauma se activó en 507 casos, 240 eran traumas graves frente a 267 que no. Esto supuso que el sistema tenía una sensibilidad del 85% (subtriaje: 15%) y una especificidad del 91% (sobretriaje 9%), con un valor predictivo positivo (0,47). Se propuso la retirada de los parámetros subjetivos como el relleno capilar o la expansión torácica ya que se demostró que eran estos los que con más frecuencia inducían a error. En un estudio realizado por Zimmer-Gembeck et al. (1995), estos autores revisaron los pacientes atendidos como traumatizados graves y estudiaron qué factores podían influir a la hora de hacer el triaje. Entre las circunstancias que favorecían el subtriaje encontraron: -Ser mujer, tener edad avanzada o ser diabético. -Pacientes con lesiones múltiples tienen menos posibilidades de sufrir un subtriaje. -Por cada punto que aumenta el ISS, la posibilidad de subtriaje disminuye. -Los antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad psiquiátrica no tuvieron significación estadística. El resto de comorbilidades no afectan al subtriaje. - El AIS (Abreviated Injury Scale), escala abreviada de lesiones, se explicará en el apartado dedicado a las escalas de gravedad, no previene de forma adecuada el subtriaje, cosa que sí consigue el ISS. Al revisar los pacientes que sufrieron sobretriaje encontraron que las características que estos presentaban eran: - Intoxicación. - Obesidad. - Lesiones externas en el cráneo, cara, tórax, abdomen o extremidades. Estado de la Cuestión 87 En conclusión, vistas las consecuencias que se derivan del subtriaje y el sobretriaje, y ante la imposibilidad de consensuar criterios para definir correctamente la severidad del trauma, el paciente debe ser tratado como un traumatizado grave mientras no se demuestre lo contrario. 2.6.6 Equipos de trauma Vamos a conocer qué es un equipo de trauma, cuál debe ser su composición y sus competencias. Para esto empezaremos por la definición. Son muchas las definiciones que nos proporciona el DRAE sobre la palabra equipo, la definición que más se ajusta a nuestro cometido, es la siguiente: “grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinado”. Si este concepto lo asociamos a la atención al paciente traumatizado, sería el grupo organizado de personas que participan en la atención al paciente traumatizado; sean sanitarios o no, y que lo hacen en las distintas fases de la atención del mismo, por lo que se entiende que existe más de un equipo. Estos equipos son distintos en su composición y de la misma forma tienen funciones y objetivos diferentes. Desde este punto de vista los profesionales que integran los equipos han de ser: Atención inicial: son los profesionales del Servicio de Urgencias que está entrenado en la atención de estos pacientes. Su cometido es estabilizar, diagnosticar y dar el tratamiento inicialmente. En algunas situaciones puede ser requerido el apoyo de otros especialistas de guardia. Hospitalización: Son los profesionales de los distintos servicios y/o unidades los que se encargan de continuar con la atención en las plantas de hospitalización o en las unidades, y que posteriormente se encargan del seguimiento después del alta. Ya nadie puede cuestionar las ventajas que supone la existencia de un equipo organizado y sobretodo porque ha demostrado que su existencia mejora los resultados de la atención. Driscoll et al. (1992), en un estudio antes y después de la implementación de un equipo de trauma para valorar el tiempo de resucitación, observaron que los centros sanitarios tenían más efectividad después de la creación del equipo. También hay que definir las funciones, y en este sentido Sakellariou et al. (1995) definen las funciones del equipo de atención al trauma grave: Estado de la Cuestión 88 - Establecer una vía aérea definitiva. - Cuantificar los sueros usados durante la reanimación. - Detener las maniobras de reanimación si se considera oportuno. - Instituir un diagnóstico concluyente. - Llevar a cabo las maniobras terapéuticas necesarias para asegurar la estabilidad de los pacientes. Posteriormente, Fisher et al. (2010), establecen los requerimientos básicos que un hospital que realice atención al traumatizado grave debe tener: - Atención 24 horas por personal médico experto en la atención del trauma grave. - Equipo de atención al trauma grave en el lugar de referencia. - Protocolos para hacer traslados a centros de referencia. - Información del proceso, del tratamiento y de los resultados. Establecidas las funciones del equipo y los requerimientos de los hospitales, lo que se cuestiona es qué especialistas son los que han de formar parte del equipo de atención inicial al traumatizado grave. Actualmente, no hay consenso en ningún sistema de cuál o cuáles deben ser los profesionales. Por ello, cada país tiene sus criterios a la hora de definir qué profesionales son los que han de dar la primera atención. El ejemplo más claro lo tenemos en España, los responsables varían en función de la comunidad autónoma; y dentro de esta, según el tipo de organización de los hospitales. Dane et al. (1990) describen el grupo de profesionales que integran el equipo de atención inicial al trauma en los hospitales australianos: cirujano general, cirujano pediátrico, médico de urgencias, intensivista, anestesista, técnico de rayos y técnico de banco de sangre (este es el único que no acude al servicio de urgencias). El equipo de trauma del Hospital Ulleval de Oslo que fue descrito por Lossius et al. (2000) está formado por un cirujano como líder del equipo, cirujano torácico, anestesista, residente de estas especialidades, enfermeros de anestesia, cirugía, urgencias y técnico de radiología. En estos hospitales lo que existe es un equipo multidisciplinar. La idea de un equipo multidisciplinar en la atención inicial al trauma ha sido revisada a lo largo de los Estado de la Cuestión 89 años, llegando algunos autores a la conclusión de que en muchas ocasiones este tipo de organización es más problemática que beneficiosa. Para reforzar lo expuesto hasta ahora, hemos encontrado que Sarcevic et al. (2011) revisaron lo que definen como las dos estructuras básicas de los equipos de trauma: un único líder que toma las decisiones o un liderazgo compartido entre distintos especialistas. Los principales problemas encontrados en el modelo multidisciplinar fueron la realización de procedimientos innecesarios, olvido de alguna de las etapas de la evaluación del paciente y errores en la medicación pautada. Estos errores se asociaban a su vez a conflictos entre el personal, reducción en la eficacia del equipo y la calidad de la atención. Sakellariou et al. (1995) estudiaron cómo la creación de un equipo de trauma multidisciplinar (cirujano, anestesista, etc.) afecta a los tiempos y la calidad de la atención. Concluyeron que el equipo de trauma ha de estar compuesto por personal entrenado en la sistemática ABCDE del manejo de estos pacientes, independientemente de la especialidad a la que pertenezcan. Hoff et al. (1997), en un estudio en el que se comparan cuatro modelos de liderazgo en el trauma concluyeron que lo fundamental es que el líder del equipo sea un médico experimentado en la atención del trauma grave, lo que le permitirá ser sistemático y realizar de forma adecuada la atención a estos pacientes. En resumen, podemos concluir que el equipo de atención inicial al trauma ha de estar formado por personal entrenado, independientemente de la especialidad a la que pertenezcan. El líder del equipo ha de ser una persona con capacidad de comunicación, conocimientos en el manejo del paciente traumatizado grave y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos. Los equipos multidisciplinares de atención inicial han demostrado que favorecen los errores, frecuentemente por mala comunicación entre los componentes o aproximación sistematizada inadecuada. 2.6.7 Escalas de gravedad más utilizadas en el paciente con trauma grave La intención de aplicar escalas de gravedad se hace para obtener los criterios pronósticos y de isogravedad, tanto en lo referente a morbi-mortalidad como en lo que se refiere al bienestar de los pacientes que precisan atención médica intensiva por presentar patologías graves. Esto genera una asistencia de calidad y una mejor gestión Estado de la Cuestión 90 de los recursos a nuestro alcance. Los índices de gravedad en trauma son una serie de escalas para evaluar las alteraciones fisiológicas, anatómicas y el pronóstico del paciente traumatizado. Su utilidad reside en: - Cuantificar las alteraciones anatómicas y fisiológicas. - Determinar el pronóstico y priorizar la asistencia. - Establecer aspectos epidemiológicos. - Evaluar y controlar la calidad de la atención médica. - Buscar líneas de investigación clínica. - Implantar programas de prevención. Las escalas de gravedad van a ser clasificadas en anatómicas, fisiológicas o mixtas, en virtud del tipo de variable utilizada. Las escalas fisiológicas miden parámetros fisiológicos (presión arterial, nivel de conciencia, frecuencia respiratoria…) de relativa facilidad de cálculo; lo que les hace especialmente indicadas en el momento agudo del trauma, para clasificación de las víctimas en accidentes múltiples y priorizar la asistencia. Dentro de las más utilizadas se encuentran la Escala de Coma de Glasgow (ECG), el índice de Shock y el Trauma Score Revisado (TSR). Por otro lado, están las escalas de gravedad anatómicas, las cuales se basan en el daño anatómico sufrido tras el traumatismo, necesitando un conocimiento detallado de las lesiones producidas para ser aplicadas. Este motivo las hace de difícil aplicación en el momento del traumatismo, por lo que quedan como herramientas para el control de calidad, la valoración pronóstica y la investigación. Dentro de estas debemos hacer mención especial al Injury Severity Score (ISS). Las escalas mixtas combinan variables fisiológicas y anatómicas, así como la situación previa, el mecanismo lesional. Se encuentran dentro de este punto el CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor Speech Scale), el TRIS (que combina el ISS, el RTS, el mecanismo lesional y la edad), el Pediatric Trauma Score (PTS) y el APACHE II-III. Estado de la Cuestión 91 2.6.7.1 Escalas fisiológicas Estas escalas dependen de cambios en la presión sanguínea, en la frecuencia cardíaca, en la frecuencia respiratoria y en el nivel de conciencia, que se produce en presencia de la lesión grave. La información requerida para su cálculo se obtiene de manera rutinaria por el personal de urgencias. 2.6.7.1.1 Escala de coma de Glasgow (ECG) Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974, para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma craneoencefálico. Es una escala de valoración de enfermería que se correlaciona con el nivel de conciencia a través de la respuesta motora, la apertura ocular y la respuesta verbal. Ver Tabla 5. Tabla 5. Escala de Coma de Glasgow Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6 Respuesta a la voz 3 Confusa 4 Localiza dolor 5 Respuesta al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retirada 4 Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión 3 Ninguna 1 Extensión 2 Ninguna 1 Fuente: Actualizaciones en el manejo del trauma grave. 2006 El rango de puntuación es de 3 a 15 puntos. La interpretación de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15, normal; 8 a13, grave; 3 a 7, críticos. Las puntuaciones por debajo de 9, nos obligan a proceder a la intubación del paciente para preservar la permeabilidad de la vía aérea. La puntuación de 3 en esta escala, puede ser compatible con muerte clínica. La ECG se artefacta para pacientes intubados y/o con parálisis farmacológica. En estas circunstancias, habrá que indicarlo. El componente motor es el valor más importante de la ECG teniendo una alta correlación con la puntuación final. Estado de la Cuestión 92 2.6.7.1.2 Trauma Score (TS) y Trauma Score Revisado (RTS) Trauma Score (TS) Champion et al. (1981) introducen una escala basada en la severidad de la lesión correlacionada con la evolución del paciente. El TS se basa en la valoración de la frecuencia y el esfuerzo respiratorio, la presión arterial sistólica, el relleno capilar y la ECG. El rango de valores es desde 1 (lesión más grave) hasta 16 (lesión de menor grado). Su uso prehospitalario facilita las decisiones del triaje. Un paciente con una valoración de trauma score de 12 o menos debe ser transportado a un centro de trauma para su óptima atención. Trauma Score Revisado (TSR) Debido a que algunos de los componentes del TS eran difíciles de evaluar, se subestimaba la severidad del traumatismo craneoencefálico, y otros parámetros se limitaban por la subjetividad de los mismos, como la expansión respiratoria o el relleno capilar; así se desarrolló esta escala revisada. Sus componentes fueron determinados por regresión logística y únicamente se tomaron en cuenta los valores de tensión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y la ponderación de la valoración de la ECG. En 1989, publicaron el TSR. En esta ocasión sólo incluyen valores objetivos como la frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y nivel de la ECG, alcanzando una puntuación máxima de 12, ver Tabla 6. Tras revisar los resultados obtenidos, concluyeron que existe una correlación entre la probabilidad de supervivencia y el trauma score revisado, y así es que un paciente con un TSR menor de 12 tendría una supervivencia menor del 90%. Dado que el TSR se basa en parámetros medibles y objetivos, lo consideran una herramienta útil para orientarnos sobre la gravedad del paciente que va a empezar a ser atendido. Estado de la Cuestión 93 Tabla 6. Trauma Score Revisado Escala de coma de Glasgow Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Valor 13-15 Mayor de 89 10-29 4 9-12 76-89 Mayor 29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 Fuente: Actualización en el manejo del trauma grave. 2006 2.6.7.2 Escalas anatómicas Los índices basados en la anatomía se caracterizan por medir la gravedad de la lesión en regiones anatómicas, individual o colectivamente. Las escalas anatómicas más comúnmente usadas son la Abbreviated injury Scale (AIS), que cuantifica lesiones sin individualizar regiones anatómicas, y la ISS que se compone de múltiples AIS. Ambas requieren diagnosticar lesiones después de una lesión definitiva. 2.6.7.2.1 Abreviated Injury Scale (AIS) Es derivada de una lista de múltiples lesiones, que se categorizan según su región anatómica. Cada lesión es valorada en una escala de 1 (daño menor) a 6 (máxima lesión). Valorar con AIS requiere reconocer la extensión de todas las lesiones. No puede ser aplicada antes de terminar con el proceso diagnóstico del enfermo. La AIS caracteriza la gravedad de cada lesión individualmente, ver la Tabla 7. Estado de la Cuestión 100 2.6.7.4.2 CRAMS La escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracic, Motor, Speech) fue concebida con el fin de simplificar el triaje realizado en el lugar del accidente. Consiste en realizar una evaluación rápida del paciente traumatizado, dando valores entre cero (lesión severa) y dos (no lesión) en cada una de las cinco categorías. La puntuación CRAMS se hace con la suma de cada una de las variables, ver la siguiente Tabla 11. Un valor menor o igual a ocho sugiere un traumatismo grave. Tanto Gormican (1982) como Ornato et al. (1985), definen la escala CRAMS como útil en el triaje prehospitalario del paciente traumatizado, ya que permite discriminar el trauma menor del mayor. Sin embargo, es poco eficaz a la hora de dar información sobre supervivencia o mortalidad. TABLA 11. Escala CRAMS Escala CRAMS Circulación Respiraciones Tronco Motor Habla 2 Relleno capilar normal o TA > 100 Normal Normal Normal Normal 1 Relleno capilar retrasado o TA < 100 > 85 Anormal Sensible Dolor Confusa 0 Sin relleno capilar o TA < 85 Ausentes Defensa abdominal Tórax inestable Herida penetrante Sin respuesta Ininteligible Fuente: Scores pronósticos y criterios diagnósticos en el paciente crítico. 2006 2.6.7.5. Conclusiones Después de haber hecho una breve descripción de las escalas más frecuentemente utilizadas, podemos concluir que el objetivo esencial de conocer las escalas e índices de gravedad en el paciente politraumatizado es conseguir que el personal que presta la atención médica prehospitalaria y el personal médico de los Estado de la Cuestión 101 servicios de urgencias los conozca y aplique, con la intención de hablar un lenguaje común que permita mejorar la calidad de la atención al paciente y que se pueda intercambiar información entre hospitales que trabajan con este tipo de pacientes. Aunque no existe un consenso general acerca del tipo de escala a utilizar, en la práctica diaria está extendido el empleo de la Escala de Coma de Glasgow, el APACHE II, el ISS y el RTS, aunque la escala APACHE por su tremenda complejidad por la cantidad de parámetros que hay que medir hace que sea de difícil aplicación en los servicio de urgencias y sea más utilizada en las unidades de cuidados intensivos. El TSR disminuye el número de parámetros medidos y orienta de forma fiable hacia la gravedad del paciente. El ISS establece un nivel de gravedad y permite tener una idea de la severidad de las lesiones sufridas. Por lo tanto, no es útil en el momento de la atención inicial, pero sí para establecer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos. Así mismo, las escalas son muy útiles en trabajos de investigación en las que permiten homogeneizar series de pacientes para comparar resultados de distintas pautas terapéuticas en los diferentes grupos de trabajo. 2.7 Aplicación de un sistema de Trauma, relación con la mortalidad y supervivencia La enfermedad traumática es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Genera 5 millones de muertes/año. Ciento ochenta y dos millones (12%) de años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos por la enfermedad traumática. Quinientos años de pérdida de productividad anual por cada 100.000 habitantes. Solo por accidente de tráfico hay 1,2 millones de muertos/año y 20-50 millones de lesionados. En España, es la quinta causa más frecuente de muerte, según datos del Instituto Nacional de Estadística del año 2005, y es la primera causa en menores de 40 años. Previamente conviene que establezcamos unas consideraciones y nos aproximemos al brutal impacto en salud pública que supone la mortalidad traumática, mediante la estimación cuantitativa de la gran cantidad de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) que provoca. Este concepto de AVPP nos acerca al grave impacto Estado de la Cuestión 102 emocional, social y económico del problema, máxime si la mitad de la cantidad de vida perdida afecta a personas con edades comprendidas entre los 16 y 30 años. Cuarenta y cinco millones de personas presentan anualmente incapacidad moderada o grave por lesión no intencional. Actualmente se mide la pérdida en Disability Adjusted Life-Year, como días vividos con pérdida de salud. En el año 2004 la OMS detectó que los accidentes de tránsito significaban la novena causa de Disability Adjusted Life-Year, y se estima que para el año 2030 sea la quinta causa de muerte en el mundo. Su impacto es mayor en países subdesarrollados o emergentes, y genera al menos el 80-90% de las muertes. Las experiencias acumuladas en diferentes países demuestran que los sistemas de trauma desarrollados disminuyen significativamente la mortalidad de los procesos críticos más frecuentes, reduciendo las minusvalías y acortando las estancias hospitalarias, ahorrando así sufrimiento a las personas y gastos a la sociedad. Una pieza fundamental de los sistemas de trauma es la formación adecuada de todos los agentes implicados en la cadena de socorro, y muy especialmente del personal sanitario titulado. Los programas de mejora y control de calidad que analizan la provisión de cuidados a los pacientes traumatizados tienden, fundamentalmente, a utilizar la mortalidad como marcador de esa calidad. El concepto de mortalidad evitable en politraumatizados surge de la evaluación de esa calidad asistencial, y se basa en la información obtenida de registros que incluyen muchos miles de pacientes. Disminuir la mortalidad causada por un traumatismo ha sido, desde su creación, el principal objetivo de los sistemas de atención al trauma grave. En este apartado haremos referencia a una serie de artículos que intentan evaluar los parámetros que influyen en aspectos tan importantes como la mortalidad y la supervivencia. Ya se ha mencionado como la enfermedad traumática representa una pandemia en la sociedad actual. En un intento por minimizar su impacto se desarrollan los sistemas de atención al trauma, y como un componente básico, los centros de trauma (CT). Estado de la Cuestión 103 El tratamiento del paciente con trauma grave en los CT se apoya en una evidencia científica moderada con gran cantidad de estudios, pero de débil calidad. Se describe como el volumen, la experiencia, la disposición de recursos y otros aspectos consiguen disminuir la mortalidad y conseguir mejoría funcional en los CT en pacientes traumáticos graves. En un artículo firmado por Peleg et al. (2006), analizaron el impacto favorable sobre la disminución de la mortalidad hospitalaria que ha supuesto la implantación en Israel del sistema de trauma israelí (STI), con un sistema de cuidado traumatológico (SCT), y los óptimos resultados obtenidos y publicados. Hemos considerado que es importante hacer referencia a este estudio por lo ilustrativo para la comprensión de esta parte del trabajo y por la importancia capital del tema. Centrándonos en el artículo, conviene resaltar la nueva filosofía de cambio respecto a la enfermedad traumática que transmite. En este sentido, los autores describen como se creó a mediados de los años 90 el Sistema Traumatológico Israelí (STI), ver la siguiente Tabla 12. Poniendo de manifiesto la capacidad de modificar radicalmente, a escala nacional, una forma de concebir la planificación traumatológica. Es decir, se consiguió cambiar un sistema traumatológico que ellos mismos califican como rudimentario, por otro totalmente estructurado, planificado y coordinado. En la práctica, tal cambio se llevó a cabo mediante el liderazgo de las autoridades sanitarias, asesorado por un Comité Nacional de expertos multidisciplinario, que diseñó los fundamentos y guías de funcionamiento del nuevo STI. De esta forma se crearon diferentes centros y comités que se ocuparon de la legislación, investigación, organización, enseñanza, prevención y asistencia traumatológica. Estado de la Cuestión 104 Tabla 12. Sistema Traumatológico Israelí Liderazgo del Ministerio de Sanidad Comité Nacional Asesor de expertos multidisciplinarios Comité Nacional Médico Traumatológico Centro Nacional Investigador en el área traumatológica Creación del Israel National Trauma Registry (INTR) Implementación del sistema prehospitalario y hospitalario Categorización asistencial de la red hospitalaria Comités (peer review) para el análisis de la mortalidad Evaluación de la calidad En una somera enumeración de los cambios, en el plano asistencial, estarían a nivel prehospitalario la duplicación del número de ambulancias medicalizadas, su mejor ubicación y la mejoría en la formación traumatológica de todo el personal sanitario. La categorización asistencial de la red hospitalaria en 14 centros de nivel regional y 6 de referencia traumatológica permitieron una mejoría en el triaje del trauma grave. Esto último generó, en la práctica, centros hospitalarios de alto volumen traumatológico, con lo que se ganó en una mayor experiencia tanto organizativa como asistencial. En el ámbito hospitalario, se introdujeron cambios en los departamentos de Emergencias con una mejor equipación tecnológica y con la designación de la figura de un responsable asistencial traumatológico coordinador de la actividad multidisciplinar inicial. La hospitalización del paciente grave fue ubicada en unidades específicas traumatológicas, adecuadamente jerarquizadas y diseñadas en sus objetivos y necesidades. En el aspecto docente, se generalizaron en la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas los cursos avanzados de soporte vital avanzado en pacientes traumatológico (ATLS), así como las posibilidades de estancias de reciclaje traumatológico en los principales centros de EE. UU. Finalmente, la puesta en marcha de un registro traumatológico nacional proporcionó la herramienta necesaria para monitorizar la calidad de todo el proceso asistencial. En definitiva, todos estos cambios condujeron a un ambiente propicio de puesta al día traumatológico, en todo Israel, con las consiguientes repercusiones en los resultados de mortalidad que pasamos a analizar. En términos generales, la evaluación de la calidad de la atención a un proceso determinado se plantea bajo tres abordajes: a) evaluación de las estructuras, b) evaluación de los procesos: cronogramas de actuación, procedimientos diagnósticos, terapéuticos, etc.; y c) la evaluación de los resultados, que se hace analizando la mortalidad, morbilidad y los días de estancia. Estado de la Cuestión 105 Los autores optan por analizar los efectos del cambio traumatológico, estudiando la mortalidad traumatológica. Estiman que constituye un marcador óptimo, fácil de medir, que suele ser un objetivo habitual y que puede ser influenciado por cualquier variación en los eslabones de la cadena de tratamiento. Mediante un diseño observacional prospectivo utilizando los datos aportados por el ITNR (Israel Trauma National Registry), creado y esponsorizado por el STI, estudian la evolución cronológica de la mortalidad en los seis hospitales categorizados como de referencia traumatológica entre los años 1997-2001. Los más que favorables resultados son el descenso paulatino de la mortalidad desde un 22% hasta un 15% en cinco años (es muy importante); así como, el descenso correlativo del riesgo de muerte en cada año pasado, datos que se reflejan en la Figura 1. Figura 1. Evolución de la mortalidad anual del traumatismo severo (ISS >16) en el estado de Israel Cabe destacar que la reducción apreciada en la mortalidad se produce uniformemente en todos los centros de referencia, implicando además en cada uno de ellos a todos los subgrupos con entidad clínica significativa: edad, ambos sexos, lesiones penetrantes y no penetrantes, operados o no, mortalidad del primer día y de días sucesivos, pacientes con ISS mayor o menor de 25, traumatismos con o sin afectación craneal, lesiones con AIS mayor o menor de 3 puntos de gravedad. Estado de la Cuestión 106 Los autores interpretan que la reducción de la mortalidad observada es una consecuencia de la implementación del nuevo sistema integral de trauma. Consideramos que el valor del artículo de Peleg et al. (2004) reside en el ejemplo que supone haber podido efectuar un cambio traumatológico radical a nivel nacional mediante la implantación de un SCT, consiguiendo mejorar notablemente los resultados de la mortalidad. Trasladando comparativamente esta idea a nuestro ámbito, hay que poner de manifiesto que aunque en los últimos años se ha producido un notable avance traumatológico asistencial, continuamos con un déficit organizativo que impide integrar globalmente la actividad traumatológica. Uno de los primeros estudios realizados sobre las causas que influían en la mortalidad fue el llevado a cabo por Pasquale et al. (2001). Estos autores llevaron a cabo la evaluación de cinco características de los centros de trauma con el objetivo de determinar cuál de ellas mejoraba la supervivencia: - Nivel de acreditación. - Volumen de admisiones. - Presencia de cirujano de trauma en el hospital. - Presencia de un programa de formación de cirujanos. - Presencia de una facultad de medicina asociada al hospital. De los parámetros estudiados solo el volumen de pacientes atendidos demostró tener influencia sobre la disminución de la mortalidad. Sin embargo, no fueron capaces de establecer el volumen de atenciones necesario para que la disminución de la mortalidad fuera mayor. Una cuestión importante observada en este estudio es la existencia de los CT, cuando hablamos de centros de trauma, nos referimos a centros sanitarios que poseen una acreditación que reconoce su capacidad de atender a pacientes traumatizados graves. Un centro acreditado para la atención del paciente traumatizado ha de tener definidas y estructuradas todas las fases de la atención. Esto implica equipos de atención inicial y posterior (urgencias, ingresados, rehabilitación, etc.) integrados por Estado de la Cuestión 107 profesionales entrenados, protocolos de traslado, de actuación, de seguimiento, etc. En teoría, la acreditación de un hospital como centro de trauma debería suponer la disminución de la mortalidad de los pacientes atendidos. Shackford et al. (1987) clasificaron las causas de muerte del traumatizado en función del retraso diagnóstico (más frecuente), el error diagnóstico, el error en las técnicas empleadas y las enfermedades que sufría previamente el paciente. Compararon las causas de mortalidad entre centros acreditados y no acreditados. - Centros no acreditados. No se realizó la valoración del paciente con lesiones múltiples por un urgenciólogo o cirujano y no se hizo un seguimiento adecuado del paciente. - Centros de trauma. Errores de juicio y de técnicas empleadas. En el mismo estudio, Shackford et al (1987) también realizaron una clasificación de la mortalidad en no prevenible, potencialmente salvable y francamente salvable. La mayoría de las muertes no prevenibles se produjeron por lesiones cerebrales o parada cardio-respiratoria en el momento de llegar al hospital. El 10% de las muertes en centros no acreditados se debieron al infratriaje (potencialmente salvables). La mortalidad prevenible en los centros de trauma fue del 2,4%, por tanto la mortalidad prevenible en un centro de trauma resultó ser un 7,6% menor. En resumen, la mortalidad y la supervivencia del traumatizado grave se ve afectada por cuestiones tales como: - La implantación de un sistema de trauma disminuye la mortalidad. - La implantación de un sistema de trauma necesita un periodo de aprendizaje, tras el cual comienza a ser efectivo. - El traslado desde un primer momento al centro más adecuado mejora la supervivencia del paciente traumatizado. - La mortalidad prevenible en un centro acreditado demostró ser estadísticamente inferior a la encontrada en centros no acreditados. - A partir de un número determinado de pacientes atendidos en un centro se apreciaba un descenso de la mortalidad. Sin embargo, todavía no se ha podido definir con exactitud ese número. Estado de la Cuestión 108 2.8 Sistema de Trauma del Servicio de Urgencias del HUIGC En este apartado pasaremos a describir las características del sistema de trauma implantado en el SU del HUIGC, nuestro objetivo es dar a conocer las peculiaridades del mismo, para facilitar la interpretación de los indicadores que se aplicarán a dicho sistema. El SU del HUIGC, es el centro sanitario de referencia para la atención sanitaria urgente de la población adulta del área sur de la isla de Gran Canaria. Los municipios que comprenden el área sur son: Telde, Valsequillo, Ingenio, Agüimes, Santa Lucía, San Bartolomé de Tirajana, Mogán y aproximadamente la mitad del municipio de Las Palmas de Gran Canaria. (Figura 2). Además el SU del HUIGC es referente para la población de la Isla de Fuerteventura. Figura 2. Área de Salud de Gran Canaria Fuente: Memoria del CHUIMI 2010 . Estado de la Cuestión 109 El SU del HUIGC atiende a los usuarios a partir de los 14 años de edad, esto supone unos 346.115 usuarios en el área sur de la Isla de Gran Canaria, a los que se ha de añadir la población de la misma edad de la Isla de Fuerteventura, 94.810 usuarios y la población flotante (turistas extranjeros) que residen en el Sur de la Isla, lo que supuso en el año 2014 un total de 74.527 personas, es decir más de 500,000 potenciales usuarios. En mayo de 2007 entra en vigor la Guía de Actuación ante el Paciente Politraumatizado del Servicio de Urgencias del HUIGC. Esto fue posible gracias al empeño de un grupo de profesionales interesados en el desarrollo de la atención de esta patología, que durante muchos años habían tratado pacientes con traumatismos graves y conocían las carencias debidas a no disponer de criterios unificados en la forma de proceder. Entonces, desde la necesidad sentida de mejorar la forma de realizar esta atención, empezaron a trabajar en el desarrollo del sistema de trauma del HUIGC. Para ello se estableció un sistema de triaje de los pacientes que llegan al SU del HUIGC, inicialmente basado en el RTS y posteriormente en el mecanismo de lesión y el valor de RTS, se definió la estructura del equipo de atención inicial al traumatizado y los profesionales que han de formar parte del mismo, se estableció una sistemática de trabajo y se propusieron varías líneas de desarrollo: 1. Creación de un equipo multidisciplinar formado por personal del servicio de urgencias que gestione la atención del paciente politraumatizado (acreditaciones, control sobre una correcta atención...) y coordine la puesta en marcha del resto de propuestas de desarrollo. 2. Crear protocolos asistenciales ante los distintos tipos de politraumatismos: a. Traumatismo cráneo-encefálico b. Traumatismo torácico c. Traumatismo abdominal d. Traumatismo vertebral y medular e. Traumatismo músculo-esquelético f. Traumatismo en ancianos g. Traumatismo en embarazadas h. Traumatismo en niños i. Grandes quemados Estado de la Cuestión 116 Figura 4. Diagrama de ubicación del equipo de atención al paciente politraumatizado Estado de la Cuestión 117 2.8.2 Habilidades y conocimientos esenciales necesarios en el médico del traumatizado El médico de urgencias de un hospital de tercer nivel debe tener las competencias necesarias para aplicar las siguientes habilidades y técnicas para el manejo, diagnóstico y tratamiento del paciente politraumatizado: 1º Manejo de Vía Aérea: Valoración del compromiso de la vía aérea. Maniobras manuales de apertura de la vía aérea. Colocación del tubo oro y/o nasotraqueal. Manejo de aspiración. Ventilación asistida con bolsa – mascarilla – reservorio. Intubación endotraqueal. Cricotiroidotomía. 2º Ventilación Valoración de distress respiratorio y la ventilación. Administración de oxígeno. Punción torácica evacuadora con aguja. Toracotomía con tubo. 3º Circulación y Control de Hemorragia Valoración y control de hemorragia: Valoración del shock. Compresión para control de la hemorragia. Colocación de torniquetes arteriales. Ferulización de fracturas para control de hemorragia. Cierre de pelvis para control de hemorragia. Fluidoterapia: Conocimientos de reanimación con fluidos. Accesos venosos percutáneos periféricos. Flebotomía periférica. Accesos venosos centrales para administración de fluidos. Accesos intraóseos. Conocimientos y habilidades de transfusión. Estado de la Cuestión 118 Monitorización: Conocimiento de parámetros para reanimación. Conocimientos de monitorización de presión venosa central (PVC). Conocimientos de monitorización de corazón derecho. Otros: Diagnósticos diferenciales de causas de shock. Uso de fármacos vasoactivos en shock neurogénico. Uso de fluidos y antibióticos en shock séptico. Reconocimiento de hipotermia. Calentamiento externo en hipotermia. Uso de fluidos calientes. Conocimientos de calentamiento central. 4º Manejo del Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE) Reconocimiento de alteración de conciencia, déficits y pupilas. Mantenimiento de tensión arterial y oxigenación para evitar daño secundario cerebral. Evitar sobrehidratación cuando presión intracraneal (PIC) aumentada. Monitorización y tratamiento de PIC aumentada. 5º Lesiones del Cuello Reconocer penetración del Platisma. Compresión externa para detener sangrado. Vendaje y compresión con gasas. 6º Lesiones Torácicas Autotransfusiones de hemotórax. Analgesia adecuada para lesiones torácicas / fracturas. Conocimientos y manejo de toracotomía. 7º Lesiones Abdominales Valoración clínica. Manejo y conocimiento de punción lavado peritoneal (PLP). 8º Lesiones en Miembros Reconocimiento de compromiso neurovascular. Estado de la Cuestión 119 Reconocimiento de lesiones potencialmente incapacitantes. Inmovilización básica. Manejo de Tabla espinal. Cierre de pelvis. Manejo de tracción cutánea. Conocimiento de reducción cerrada de fracturas. Conocimiento de lesiones de mano y ferulización básica. Conocimiento de medición de presiones compartimentales. 9º Lesión Espinal Valoración – Reconocimiento de lesión o riesgo de lesión espinal. Inmovilización: collarines, Tabla espinal. Exploración de funcionalidad neurológica. Conocimiento de escalas de valoración. Mantenimiento de tensión arterial y oxigenación para evitar daño secundario. Prevención de complicaciones: úlceras de decúbito y retención / infección urinaria. 10º Quemaduras Valoración de extensión y profundidad. Vendajes estériles. Limpieza. Desbridamiento. Escarotomías. 11º Manejo de Heridas Valoración de mortalidad o potencial incapacitación. Manejo no quirúrgico: limpieza y vendaje. Técnicas quirúrgicas menores: limpieza y sutura. Técnicas quirúrgicas mayores: desbridamiento y reparación. Conocimientos de profilaxis antitetánica. 12º Medicación Conocimiento de la medicación y fluidos. Indicaciones, complicaciones y todas las características de manejo. Estado de la Cuestión 120 13º Material de Protección Universal para el Personal Conocimiento y entrenamiento en relación al uso y manejo de este material. En relación al uso de este material, el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo conjuntamente con el Centro Nacional de Protección Individual, en cumplimiento de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, propugnan el uso de los EPI (Equipos de Protección Individual) y productos sanitarios. El Real Decreto 773/1997 hace referencia al uso de EPI en el lugar de trabajo. Un EPI es cualquier dispositivo o medio que vaya a llevar o del que vaya a disponer una persona, con el objetivo de que la proteja contra uno o varios riesgos que puedan amenazar su salud y su seguridad. La definición de producto sanitario incluye muchos y muy variados tipos de dispositivos, materiales y aparatos. En la atención al paciente traumatizado todo el equipo sanitario deberá estar provisto de gorro, mascarilla, gafas, bata desechable y guantes, con el objetivo de: - Minimizar la propagación de agentes infecciosos y la contaminación de heridas del paciente. - Protección de la posible contaminación del paciente. - Protección del paciente de agentes infecciosos de nariz y boca del usuario. 2.8.3 Triaje Cuando un paciente llega al Servicio de Urgencias, por sus propios medios o es un paciente politraumatizado traído en ambulancia medicalizada, en principio existen dos opciones: a. El hospital ha sido avisado de la llegada del paciente, el jefe del equipo de atención al paciente politraumatizado es el que debe decidir donde tratar al paciente tras recibir la primera información del médico de la ambulancia. b. El hospital no ha sido avisado de la llegada del paciente, se avisará de inmediato al jefe del equipo de atención al paciente politraumatizado, quien debe decidir donde tratar al paciente tras recibir información del médico de la ambulancia. Si el paciente es traído al hospital en ambulancia convencional, deberá ser atendido por el DUE de triaje con la mayor brevedad posible, quien decidirá la Estado de la Cuestión 121 localización del paciente para la atención sanitaria, según lo establecido en el servicio para este tipo de procesos. En la Figura 5, se representa el diagrama de atención al paciente traumatizado a su llegada al servicio de urgencias. Figura 5. Diagrama de atención al paciente traumatizado La puesta en marcha de esta guía de actuación cambió radicalmente la forma de prestar la atención a los paciente politraumatizados. Derivado de la unificación de los criterios de actuación y creando un formulario de registro de la atención urgente prestada al traumatizado grave, que incluye la fase prehospitalaria y la atención realizada en el SU del HUIGC; de donde posteriormente se recogen los datos, que se introducen en la base de datos creada para tal fin (Anexos 1 y 2). En el año 2009, tras un conjunto de acuerdos entre los Servicios de Urgencias, Traumatología y Radiología con la unidad de radiología vascular intervencionista, se pone en marcha el protocolo para el manejo de la fractura de pelvis en el paciente con trauma grave. Estado de la Cuestión 122 En el año 2010, siguiendo la misma línea de actuación y de mutuo acuerdo con los Servicios de Neurocirugía y Radiología, se crea el protocolo para el manejo de un traumatismo craneoencefálico en el paciente con un trauma grave. En el año 2012, se llega a un acuerdo con el Servicio de Urgencia Canario y el 112 para la creación del Código Trauma. Este hecho marca un hito, porque podemos planificar parte de la atención al recibir información valiosa; como por ejemplo, la situación clínica de las víctimas, el mecanismo lesional, el número de víctimas, el tiempo transcurrido desde los hechos, medidas adoptadas, el tiempo estimado de llegada al hospital, etc. Esto también supone una mejora y crecimiento del sistema porque ya podemos hablar de la fase prehospitalaria. En el año 2013, siguiendo las líneas de desarrollo propuestas y en el mismo sentido que en los protocolos anteriores, se llega a un acuerdo con los Servicios de Cirugía Torácica y Radiología creándose el protocolo del traumatismo torácico en el paciente con un trauma grave. En la actualidad, se sigue trabajando en el cumplimiento de las propuestas de desarrollo. 123 EVALUACIÓN DEL TRAUMA . 124 . Evaluación del trauma 125 3. Evaluación del trauma Lord H. T. Kelvin (1824-1907) es uno de los científicos que más contribuyó a modernizar la física, es especialmente conocido por haber desarrollado la escala de temperatura Kelvin, y nos legó este aforismo: “Cuando podáis medir y expresar en números aquello de que habláis, sabréis algo de ello, pero si no podéis medirlo o expresarlo numéricamente, vuestro conocimiento es escaso o deficiente”. Para poder saber el alcance de cualquier actuación realizada hay que evaluar los resultados de nuestras intervenciones, y para poder hacer esto, son necesarios los registros de datos de la actividad que deseamos evaluar, lo que nos servirá para hacer un control y monitorización de la misma. Por tanto, es imprescindible disponer de un registro del trauma grave para poder evaluar resultados y poder compararnos con otros sistemas similares; así que analizaremos cuales son los datos necesarios y fundamentales en un registro de trauma. También es necesario definir ampliamente qué son los indicadores de calidad, tipos, utilidad de los mismos, cuáles son los más usados y conoceremos los indicadores que han sido propuestos por el sistema de trauma de EE.UU. y de Australia, considerados sistemas de referencia, por el gran desarrollo en el conocimiento actual de la enfermedad traumática. 3.1 Registro de actividad asistencial de pacientes con traumatismo grave Si queremos cuantificar la actividad y los resultados de un sistema de atención al trauma, debemos recoger los datos de manera ordenada y sistemática, esto también nos va a permitir comparar nuestros resultados con los de otros centros y con los sistemas de otras regiones, por lo que un registro de trauma se convierte en un instrumento imprescindible para el desarrollo de un sistema de trauma. Shackford et al. (1987) lograron poner en marcha un registro hecho en soporte informático, en el que se recogían datos sobre la actividad de la atención al traumatizado grave. Con los datos recopilados en las cinco etapas de la atención al paciente traumatizado, se hacía un cálculo de la probabilidad de supervivencia, apoyándose en los valores de dos escalas de gravedad, la ISS y el RTS; y especificaron Evaluación del trauma 132 3.2.2.1 Tipos de indicadores Donabedian (1986) fue el primero en plantear que los métodos para evaluar la calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular. De manera general: ALos indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. BLos indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso, miden de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente. CLos indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente; es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención. También se utilizan indicadores que miden sobre todo la eficiencia y que resultan complemento obligado de los indicadores de calidad. DOtros indicadores 3.2.2.2 Desarrollo de los indicadores AIndicadores de calidad de la estructura La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto económico), los recursos humanos (número y cualificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico y métodos para su evaluación). Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie de características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una calidad aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión real de la calidad de la gestión hospitalaria. Evaluación del trauma 133 En otras palabras, está claro que ni el proceso ni los resultados pueden existir sin estructura aunque ésta puede albergar distintas variantes del propio proceso. La relación entre estructura y calidad procede sobre todo de que algunas deficiencias del proceso pueden estar, al menos parcialmente, explicadas por problemas de estructura. Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la accesibilidad geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y estructura de cada servicio, los recursos humanos (números y cualificación), los recursos materiales y las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. De Geyndt (1970) establece cuatro categorías para los indicadores de estructura: 1-Estructura física: comprende cimientos, edificaciones, equipo médico y no médico, vehículos, mobiliario médico y de oficina, medicamentos y otros insumos farmacéuticos, almacenes y condiciones de almacenamiento y mantenimiento de los inmuebles. 2-Estructura ocupacional: incluye la calidad y cantidad del personal médico y no médico empleado para prestar asistencia médica (número y tipo de personal por categoría); relaciones entre categorías de personal (Ej. enfermeras/médico) o entre personal y población (Ej. médicos/habitante); entrenamiento del personal (por tiempo y lugar) y los criterios de desempeño del personal específico. 3-Estructura financiera: incluye el presupuesto disponible para operar adecuadamente los servicios, pagar a los trabajadores, financiar los requerimientos mínimos de entradas físicas y de personal, y proveer incentivos con la finalidad de obtener un desempeño mejor. 4-Estructura organizacional: refleja las relaciones entre autoridad y responsabilidad, los diseños de organización, aspectos de gobierno y poderes, proximidad entre responsabilidad financiera y operacional, el grado de descentralización de la capacidad de decisión y el tipo de decisiones que son delegadas. BIndicadores de la calidad del proceso Los indicadores que evalúan la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atención médica es el conjunto de acciones que realiza el médico al paciente para llegar a un resultado concreto. Se Evaluación del trauma 134 trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de salud, además de la tecnología que se utilice, juega un papel relevante. También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con la que los médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse eficiencia de modo que, los indicadores de eficiencia (se abordarán más adelante) en cierto sentido son indicadores de la calidad del proceso. Según expresan Gilmore y de Moraes (1996), en la atención médica los procesos suelen tener enormes variaciones, con los indicadores lo que se trata es de identificar las fuentes de variación que pueden deberse a problemas en la calidad de la atención. De cualquier manera, parece haber consenso en que el interés por los indicadores de proceso crecerá en el futuro y que deberá mejorarse la validez y el alcance de los actuales. Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención por los médicos u otros profesionales sanitarios. Como ejemplo específico está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. 3.3 Indicadores de calidad basados en los resultados Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado. El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De manera amplia, Donabedian (1980), define como resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las Evaluación del trauma 135 personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual”. Pero también apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes. A esta última se le otorga gran importancia ya que, además de constituir el juicio de los pacientes sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los propios resultados. El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece oportunidades para valorar eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas médicas, tanto en el aspecto de la evaluación de las tecnologías como de la evaluación de los propios proveedores de servicios asistenciales. Gilmore y de Moraes (1996), le atribuyen a los indicadores de resultados de la atención hospitalaria varias características entre las que se destacan las siguientes: aNo evalúan directamente la calidad de la atención, sino que simplemente permiten deducir sobre el proceso y la estructura del servicio. bDependen de la interacción con otros factores, como la mezcla de pacientes (case mix, su nombre en inglés) y la gravedad de la enfermedad. cReflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención médica pero al mismo tiempo esconden lo que anduvo bien o mal y no deberían analizarse separadamente del proceso y la estructura. dSon mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos técnicos de estructura y proceso. Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los llamados “Indicadores Centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos agrupados”. 3.3.1 Indicadores centinela Son aquellos que representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado de la atención, como para realizar una revisión individual de cada caso en que se produzca. Identifican la aparición de un evento serio cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente, pero son menos útiles para medir el desempeño global de una institución. Evaluación del trauma 136 Los sucesos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad de ser atribuibles a un fallo en la atención y por tanto deben tener una excelente validez. En ocasiones se distingue entre “evento centinela” e “indicador centinela”. Un evento centinela es el suceso propiamente dicho, y el indicador centinela es el que resume información de eventos considerados centinela. Por ejemplo, el número de muertes maternas por número de partos ocurridos en un período se considera un indicador centinela; pero el suceso o evento centinela es la muerte materna. Ejemplos de indicadores hospitalarios centinela: - Daño por anoxia cerebral. - Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico. - Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante acto quirúrgico. - Reacción ABO incompatible. - Reacción Rh incompatible. - Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo. 3.3.2 Indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) Son aquellos que indican la necesidad de una revisión detallada, sólo si la proporción de casos en que se presenta el suceso de base sobrepasa un límite (umbral) considerado aceptable por los propios profesionales Los indicadores de datos agregados (continuos o basados en tasas) son los que miden el desempeño basándose en eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los más importantes para determinar el nivel de trabajo de una institución, detectar tendencias, hacer comparaciones con el trabajo pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos. Los programas de garantía de calidad de hospitales comúnmente proponen una lista de mediciones de resultados que suelen ser indicadores de datos agregados. Ejemplo de indicadores de datos agregados: - Tasa de mortalidad hospitalaria. - Tasa de reingreso por la misma enfermedad. Evaluación del trauma 137 - Tasa de infección intrahospitalaria. - Tasa de accidentes quirúrgicos por número de operaciones. 3.3.3 Indicadores trazadores Existe un tercer tipo de indicador de resultados: el indicador trazador, que define como “una condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución, que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia prestada. Puede ser una enfermedad de diagnóstico frecuente en la cual las deficiencias en la asistencia se consideran comunes y susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr beneficio al corregir esas deficiencias”. Este tipo de indicador incluye sucesos no tan graves para requerir un análisis individual como es el caso de los indicadores centinela ni es susceptible de ser evaluado sólo mediante proporciones, sino que consiste en la detección de padecimientos relativamente frecuentes, de fácil diagnóstico cuyo tratamiento produce resultados inequívocos (o altamente probables) y permite así identificar si el caso ha sido manejado apropiadamente o no. Por ejemplo, un paciente hospitalizado por hipertensión arterial que al alta continúa con cifras tensionales elevadas, un paciente con prescripción de 7 o más fármacos al alta o un paciente diabético que al alta continúa con cifras de glucemias elevadas; pueden considerarse sucesos trazadores, ya que indican con alta probabilidad, un problema de calidad en la atención médica recibida. En este contexto se define un trazador como “un problema específico de salud que, cuando se combina en conjuntos, permite a los evaluadores de la atención médica determinar debilidades y fortalezas de una práctica médica específica o de una red de servicios de salud”. Ejemplo de trazadores para la atención primaria: - Infección del oído medio y pérdida de audición. - Anemia por deficiencia de hierro. - Hipertensión. - Infecciones del tracto urinario. La evaluación en el tiempo de tasas de incidencia o prevalencia de estas enfermedades en la comunidad serviría para evaluar la efectividad de la atención médica recibida y probablemente la calidad puesto que se trata de dolencias fácilmente tratables. Evaluación del trauma 138 Según Kessner (1973), tomado de De Geyndt, una enfermedad trazadora debería cumplir con las características de: - Impacto funcional significativo. - Fácil diagnóstico. - Alta prevalencia. - Cambiar sustancialmente con la atención médica. - Tener criterios de manejo ampliamente aceptados. - Ser comprendida en el contexto epidemiológico. No existe una lista específica de indicadores trazadores sino que éstos se han de establecer en el lugar y momento apropiados. 3.4 Otros indicadores 3.4.1 Indicadores basados en la opinión de los pacientes Si pensamos que la atención sanitaria está dirigida especialmente a mejorar la salud de las personas y de las comunidades, es natural que la opinión de los pacientes constituya uno de los indicadores principales de su calidad. En esto se basan los actuales esfuerzos hacia los llamados “sistemas orientados al cliente” o la llamada “capacidad de reacción” (en inglés “responsiveness”) a las expectativas de la población como cualidad importante de los sistemas de salud. Donabedian (1990) señalaba: “la satisfacción del paciente es de fundamental importancia como una medida de la calidad de la atención porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en alcanzar los valores y expectativas del paciente que son asuntos en los que éste es la autoridad última”. La OMS en su Marco para el Desempeño de los Sistemas de Salud señala tres objetivos: - Mejoría de la salud de las poblaciones a las que sirven. - Responder a las expectativas no médicas de la población. - Proveer protección financiera contra el costo de la salud deteriorada Recientemente se han comenzado a desarrollar programas de evaluación de resultados, que incluyen la satisfacción del paciente y la mejoría subjetiva de los síntomas. Debido a que la información sobre estos elementos no aparece fielmente Evaluación del trauma 139 reflejada en la historia clínica (que confeccionan usualmente los proveedores de salud) para implantar estos programas ha sido necesario desarrollar instrumentos ad hoc. Tres de los más conocidos son: - El Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Client Satisfaction Questionnaire, CSQ-8). - El Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory, BSI). - La Encuesta Corta de Salud MOS 36 (MOS 36Item Short Form Health Survey, SF-36). El primero (CSQ-8) se basa en 8 preguntas que deben responder los pacientes al final de su estancia en el hospital sobre la base de una escala análogo-visual. Cada pregunta se evalúa entre 0 y 4 puntos y la satisfacción está directamente relacionada con el número de puntos, de modo que la suma de lugar a una variable semicuantitativa que toma valores entre 8 y 32 puntos. El segundo (BSI) ha sido concebido para servicios psiquiátricos, está formado por 32 preguntas que tratan sobre la capacidad para realizar determinadas actividades. Para cada pregunta el paciente deberá contestar con una de 5 posibilidades que van desde “ninguna dificultad” (0 puntos) hasta “con dificultad extrema” (4 puntos). El tercero (SF-36) es similar al anterior pero está concebido para servicios generales (no psiquiátricos). Tanto el BSI como el SF-36 deben ser contestados por el paciente al ingreso y al alta de manera que se pueda evaluar el cambio (supuestamente mejoría) como una diferencia en el estado de salud percibido por el paciente. Programas e instrumentos que tienen como objetivo evaluar el trabajo de servicios, hospitales u otras instituciones de los sistemas de salud a partir de la opinión y satisfacción de los pacientes continúan desarrollándose. Quizás la limitación más importante que pueda señalarse a las evaluaciones de este tipo, es la que se deriva de que la calidad sea considerada a partir de la óptica del paciente, ya que no puede asegurarse que la calidad de la atención médica, tal como ha sido generalmente concebida se corresponda directamente con lo que percibe el paciente. Evaluación del trauma 140 Otras limitaciones de las evaluaciones de desempeño a partir de la opinión de los pacientes estarían dadas por el hecho de que muchas veces deben ser los mismos médicos los que realizan o controlan la recogida de la información y porque el llenado voluntario de los cuestionarios conduce a tasas de no-respuesta que pueden ser altas. 3.4.2 Indicadores positivos y negativos Otra clasificación de los indicadores de resultados es la que los divide según su interpretación o la reacción a que den lugar en los evaluadores. Indicador positivo: aquel que se basa en un suceso considerado deseable. Por ejemplo, el volumen de endoscopias digestivas altas por año en un hospital o servicio es un indicador que puede considerarse positivo ya que se espera que cifras altas de este volumen se asocien a una buena calidad de la atención. Indicador negativo: aquel que se basa en un suceso considerado no deseable, según el estado del conocimiento científico. Las tasas de mortalidad por complicaciones o por procedimientos terapéuticos son generalmente indicadores negativos. Resultado o proceso Como ya se indicó en el punto referido a la eficiencia, la literatura refleja la existencia de un debate entre el uso de indicadores de proceso o de los basados en resultados en la evaluación de la calidad de la atención sanitaria. La contradicción radica en que, por un lado los resultados no siempre son atribuibles al proceso y por otro lado un determinado proceso no garantiza los resultados esperados. Palmer et al. (1998), señalan que deberán tenerse clara las preguntas que quieren responderse antes de decidir qué tipo de indicadores utilizar; y que, en general, los indicadores de proceso tienen utilidad si previamente se conoce que hay una estrecha relación entre el proceso y los resultados, mientras que los indicadores de resultados son más útiles cuando se analizan grandes volúmenes de datos por largo tiempo o se quiere detectar problemas en la implementación de los procesos. Más detalladamente, los indicadores de proceso serán los adecuados si se cumple que: 1. El objetivo es mejorar la atención prestada. 2. Se necesita conocer por qué determinados proveedores alcanzan ciertos resultados. Evaluación del trauma 141 3. Se necesitan respuestas a corto plazo. 4. Los procesos de interés influyen en resultados a largo plazo. 5. Es de interés el desempeño de proveedores pequeños. 6. Faltan herramientas para ajustar por características de los pacientes. 7. Los proveedores se comparan en una situación de competencia Señala entonces que los indicadores de resultados serán adecuados si se cumple que: 1. Se buscan áreas que deben mejorar su calidad. 2. Se trata de procesos específicos con resultados conocidos. 3. Se tiene interés en aplicar procesos con seguridad. 4. Son posibles evaluaciones a largo plazo. 5. Se tiene interés en el desempeño de sistemas completos. 6. Se trata de la evaluación de grandes proveedores. 7. Se tiene una situación de cooperación entre los proveedores comparados. Todo parece indicar que las mejores evaluaciones de calidad de la atención se obtendrán de un balance apropiado entre indicadores de estructura, proceso y resultados basado en preguntas concretas, oportunas y necesarias. 3.4.3 Indicadores de eficiencia Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele varios significados. El DRAE la define como la “Capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado”, pero en su acepción más técnica, la eficiencia contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto. Si lo enfocamos desde el punto de vista económico se acepta que existen tres niveles básicos de eficiencia (eficiencia técnica, eficiencia de gestión y eficiencia económica) y se incorporan además al concepto de eficiencia los términos eficiencia estratégica y eficiencia operativa. Con esta variedad en nomenclatura se pretende dar cabida a los variados aspectos relacionados con la producción de bienes y servicios: factores de producción, costos de producción, costo social, competencia, gestión económica, aunando estas definiciones Gálvez et al. (1999), dan una definición más amplia “un sistema de salud es eficiente cuando logra un producto de salud socialmente aceptable, con un uso de recursos mínimo”. Evaluación del trauma 148 concreción es quizás la mayor de las deficiencias que actualmente presentan estos sistemas de control. 149 OBJETIVOS . 150 . Objetivos 151 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo principal: El objetivo de este trabajo de investigación es evaluar la calidad de la asistencia prestada al paciente traumatizado grave en el área sur de la isla de Gran Canaria y la isla de Fuerteventura después de poner en funcionamiento en el año 2007 una guía de actuación ante el paciente politraumatizado en el SU del HUIGC. 4.2 Objetivos secundarios: 1Analizar la calidad del sistema de trauma estudiado, aplicando los indicadores de calidad reconocidos como útiles por los sistemas estadounidense y australiano. 2Analizar las variables que influyen en la consecución de los objetivos planteados en cada uno de los indicadores de calidad aplicados. 3Analizar de forma específica, como influye el perfil de los profesionales que integran el equipo de atención al paciente traumatizado del SU del HUIGC (especialidad, años trabajados en el servicio de urgencias y formación específica en la atención al paciente traumatizado grave), en la calidad de la atención prestada. 4Analizar si la calidad de la atención prestada se ve influenciada por la implementación de protocolos de actuación. 5Plasmar propuestas de futuro y desarrollo en función de los resultados obtenidos. 152 . 153 MATERIAL Y MÉTODO . 154 . Material y método 155 5. Material y método El objetivo del capítulo de material y método es describir y justificar la estructura del estudio realizado. Comenzaremos con la técnica de recogida de datos, el diseño del estudio, el tipo de participantes y el tamaño de la muestra con los criterios de inclusión y los de exclusión, la descripción de los métodos empleados para obtener la información de las historias clínicas y las variable planteadas; expondremos las técnicas empleadas para llegar a los profesionales estudiados, explicaremos los procedimientos estadísticos utilizados, y finalmente haremos una referencia a las consideraciones éticas. 5.1 Técnica de recogida de datos Las técnicas de recogidas de datos e información nos dan la capacidad de recopilar información y realizar un diagnóstico de la situación actual de las cuestiones planteadas. Las técnicas utilizadas en la fase empírica de esta tesis han sido primero la observación documental, seguida de un cuestionario dirigido a los médicos del SU del HUIGC. 5.1.1 Observación documental En este trabajo de investigación se aplicó la observación documental como técnica de estudio a través de publicaciones especializadas, libros de texto y trabajos de investigación. La búsqueda de artículos se realizó a través de las webs Google Scholar y Google Académico, utilizando como palabras clave polytrauma, trauma team, trauma system, trauma units, etc. Así como en las webs de las principales sociedades científicas, donde se buscaron documentos en relación al traumatizado grave. La selección de los artículos revisados se hizo teniendo en cuenta dos criterios: número de referencias al artículo e interés para este trabajo de investigación. Se realizó una lectura general de los textos seleccionados y a esta lectura inicial se sumó la de varias lecturas más detenidas y rigurosas de los textos, a fin de captar sus ideas fundamentales y los aspectos lógicos de sus contenidos, con el propósito de extraer los datos bibliográficos. La información extraída de los artículos elegidos se resume en el capítulo de estado de la cuestión. Material y método 156 5.1.2 Cuestionario Como ya se planteó en el capítulo sobre el estado de la cuestión, la calidad de la atención prestada al paciente traumatizado grave no sólo depende de la especialidad que ostente el médico que la realiza; sino que varios de los estudios presentados argumentan que, más que la especialidad del médico resulta fundamental la experiencia del mismo en el tratamiento del paciente crítico y en concreto del paciente traumatizado grave. Con el fin de poder conocer las características de la plantilla del SU del HUIGC respecto a estos parámetros y analizar de que manera influían en la calidad de la atención prestada, se diseñó un cuestionario (Anexo 3), el cual fue difundido por internet, en el que se preguntaba a los 27 médicos que integran el SU del HUIGC, acerca del tiempo trabajado como médico de urgencias, su especialidad y si habían recibido formación específica en soporte vital avanzado en el paciente con traumatismo grave. 5.2 Diseño del estudio Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y corte transversal. 5.3. Participantes Para la realización de este estudio, hemos utilizado los procesos de pacientes politraumatizados atendidos en el SU del HUIGC, durante el periodo comprendido entre los años 2007–2013. La población Diana fueron todos los pacientes incluidos en el protocolo de manejo del traumatizado grave del SU del HUIGC, un total de 750, de los cuales seleccionamos aquellos que por las lesiones diagnosticadas tras la atención inicial, resultaban ser politraumatizados. Para ellos usamos el valor del ISS, pero derivado de que no hay unanimidad en la literatura consultada respecto al valor límite del ISS, a partir del cual se considera que el paciente padece un traumatismo grave, hemos elegido como punto de corte los 16 puntos; por hacer referencia a esta cifra la mayoría de las publicaciones consultadas, quedando constituida la muestra de estudio por 448 procesos asistenciales comprendidos durante el periodo anteriormente señalado. Material y método 157 Criterios de inclusión: ISS mayor o igual a 16 puntos Criterios de exclusión ISS menor a 16 puntos 5.4 Procedimiento 5.4.1 Captación y seguimiento El proceso de recogida de datos se realizó a través de los registros que conformaron las Historias Clínicas específicas de los pacientes politraumatizados del SU del HUIGC en el periodo 2007-2013; introduciéndose los mismos en una hoja de datos, diseñada para tal fin, en Microsoft Excell 2.007 y posteriormente volcados al programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 19.9 para Windows. 5.4.2 Variables De cada historia clínica se extraen los siguientes datos que constituyen las variables estudiadas: o Número de historia clínica o Sexo o Edad o Mecanismo de lesión o Fecha y hora de aviso o Fecha y hora de llegada o Glasgow Coma Score (GCS) in situ (<9) o Intubación orotraqueal (IOT) prehospitalaria o Tensión arterial sistólica (TAS) prehospitalaria (<89) o Vía venosa periférica (VVP) prehospitalaria o Sueroterapia prehospitalaria o TAS hospitalaria (<89) o Frecuencia cardiaca hospitalaria (>90 o <60 Ipm) o Sueroterapia hospitalaria o Total sueroterapia >2.000 cc (prehospitalaria + hospitalario) o Transfusión sanguínea o Hora de TAC o GCS (<13)