Tratamiento de lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior con stent flotante farmacoactivo : anatomía vulnerable de la carina

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS T ESIS D OCTORAL Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con stent flotante f stent flotante fstent flotante f stent flotante farmacoactivo. armacoactivo. armacoactivo. armacoactivo. Anatomía vulnerable de la carina Anatomía vulnerable de la carinaAnatomía vulnerable de la carina Anatomía vulnerable de la carina Pedro Martín Lorenzo Las Palmas de Gran Canaria Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento: Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de Doctorado: Avances en Medicina Interna Título de la Tesis Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la Tratamiento de lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con arteria coronaria descendente anterior con stent flotante farmacoactivo. stent flotante farmacoactivo. stent flotante farmacoactivo. stent flotante farmacoactivo. Anatomía vulnerable de la carina Anatomía vulnerable de la carinaAnatomía vulnerable de la carina Anatomía vulnerable de la carina Tesis Doctoral presentada por D. Pedro Martín Lorenzo Dirigida por el Dr. D. Alfonso Medina Fernández-Aceytuno El Director: El Doctorando: Las Palmas de Gran Canaria. Junio 2009 AGRADECIMIENTOS Al Dr. Medina, director de esta tesis y fuente continua de ideas y proyectos ilusionantes. Gracias por tantas horas de dedicación y enseñanza. A todo el equipo de la Unidad de Hemodinámica del Hospital Dr. Negrín de Las Palmas, por haber contribuido a que este proyecto pudiera llevarse a cabo. A todos los adjuntos del Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Negrín de Las Palmas, por su acogida, constante apoyo y momentos compartidos. Al equipo de Hemodinámica del Servicio de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, por su colaboración y amistad, demostrando que la distancia no es un obstáculo. A todos los compañeros con los que compartí los años de residente: Cristina, Paola, Rafi, Noelia, Celes, Elena, Bea, Jose, Mario, Ernesto, Oscar, Verónica, Victoria y Haridian. A Marta, mi excepcional compañera de año, con ella al lado todo fue más llevadero. A Javier y Hugo, por estar ahí en todo momento. Todo lo que hemos compartido dentro y fuera del trabajo es inolvidable. Siempre. A mi madre y hermanos, pues saben lo que ha costado llegar hasta aquí… A mi padre A Elena “Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa” Mahatma Gandhi Índice I ÍNDICE Índice II 1. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………. 1 1.1. Perspectiva histórica. La angioplastia coronaria ……………………… 2 1.2. Aterectomía direccional y rotacional ………………………………….. 11 1.3. Stents coronarios ………………………………………………………... 17 1.3.1. Stents convencionales …………………………………………. 18 1.3.2. Stents farmacoactivos o liberadores de drogas …………….. 23 1.3.3. Stent dedicados ……………………………………………….. 32 1.4. Lesiones en bifurcación coronaria. Definición y clasificación ……….. 39 1.5. Enfermedad del tronco coronario izquierdo ………………………….. 46 1.6. Técnicas de tratamiento percutáneo de lesiones que afectan a una bifurcación. Estrategia simple y compleja ………………………………… 55 1.7. Estudio ultrasónico de las bifurcaciones coronarias …………………. 63 1.8. Angio-tomografía computerizada de 64 detectores ………………….. 70 1.9. Tomografía de coherencia óptica ……………………………………… 76 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ……………………………………………… 78 3. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………… 82 3.1. Pacientes ………………………………………………………………… 83 3.2. Estudio hemodinámico y cateterismo cardiaco diagnóstico .………… 86 3.3. Cateterismo cardiaco terapéutico. Técnica de implante del stent flotante ………………………………………………………………………………… 88 3.4. Análisis angiográfico …………………………………………………... 91 3.5. Estudio ultrasónico basal y tras tratamiento …………………………. 93 Índice III 3.6. Valoración del ramo secundario mediante guía de presión ………… 94 3.7. Seguimiento clínico …………………………………………………….. 94 3.8. Seguimiento con técnicas de imagen ………………………………….. 95 3.8.1. Angio-tomografía computerizada de 64 detectores 3.8.2. Coronariografía y tomografía de coherencia óptica (OCT). 3.9. Estudio estadístico ……………………………………………………… 96 4. RESULTADOS …………………………………………………………………… 98 4.1. Hallazgos angiográficos basales de las lesiones ostiales de la arteria descendente anterior ………………………………………………………… 99 4.2. Características ultrasónicas basales de las lesiones ostiales de la arteria descendente anterior ……………………………………………………….. 101 4.3. Datos del procedimiento ………………………………………………. 106 4.4. Análisis de predictores de daño angiográfico a nivel del ostium de la arteria circunfleja. Anatomía vulnerable de la carina …………………. 108 4.5. Seguimiento clínico …………………………………………………….. 111 4.5.1. Estudio del stent mediante angio-CT de 64 detectores … 112 4.5.2. Estudio del stent mediante tomografía de coherencia óptica. 4.6. Resultados en el subgrupo de pacientes con trifurcación coronaria... 114 5. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………... 116 6. CONCLUSIONES ………………………………………………………………. 130 7. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………... 133 1 1. INTRODUCCIÓN Introducción 2 1.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA. LA ANGIOPLASTIA CORONARIA El interés médico por acceder a órganos del cuerpo humano mediante su cateterización externa aparece en la Historia a partir del año 3000 a.C. cuando los egipcios utilizaron tubos metálicos para realizar los primeros sondajes vesicales. Posteriormente, la civilización griega empleó cañas huecas a modo de catéteres para el estudio de las válvulas cardiacas en cadáveres. En 1628, el fisiólogo inglés William Harvey (1578-1657), publicó el libro “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus”, donde basándose en el método científico, argumentaba su teoría de que la sangre era bombeada alrededor del cuerpo por el corazón, a través de un sistema circulatorio. Posteriormente, su gran oponente, el francés Jean Riolan (1577-1657), llevo a cabo una descripción detallada de la anatomía de los vasos coronarios epicárdicos, sin llegar a conocer con exactitud el significado funcional de sus hallazgos. Dos décadas más tarde, Richard Lower (16311691) demostró la existencia de las anastomosis arteriales intercoronarias, que servían como medio de protección del corazón ante cualquier defecto de perfusión. Figura 1. William Harvey describió la circulación mayor. A la derecha, su oponente J. Riolan Introducción 9 Las principales limitaciones de la angioplastia con catéter balón son la elevada tasa de reestenosis y la posible oclusión aguda del vaso tras la misma. La presión intraluminal generada por el inflado del balón induce una respuesta de cicatrización en la pared del vaso, que si es excesiva puede reducir significativamente su luz, hasta llegar a ocluirlo. Se define como reestenosis angiográfica cuando el diámetro luminal mínimo es menor del 50%. En las grandes series se describe una incidencia de reestenosis de hasta el 30% 21 . Por otra parte, la disección de las capas íntima y media de la pared arterial, que se produce tras la angioplastia, puede conllevar formación de trombo y oclusión aguda del vaso. Estos factores han estimulado el desarrollo de nuevos dispositivos en los últimos años, con la intención de disminuir la incidencia de estas situaciones y proporcionar un tratamiento más eficaz de las mismas. De esta manera, la técnica de ACTP no sólo se ha convertido en un tratamiento aceptado para un reducido grupo de pacientes con enfermedad aterosclerótica coronaria, sino que ha expandido sus indicaciones en el terreno clínico (angina estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico 22 ) y anatómico (lesiones calcificadas, afectación de segmentos distales, lesiones excéntricas, lesiones que involucran a una bifurcación, estenosis en injertos de vena safena o de arteria mamaria 23 , en la enfermedad multivaso 24 o de tronco coronario izquierdo 25 ). Las indicaciones de la angioplastia han ido creciendo paralelamente a los avances tecnológicos, que han logrado crear sistemas con elevada fuerza axial, alta navegabilidad, muy dirigibles y de bajo perfil con los que es posible el acceso a casi cualquier tipo de lesión situada a diferentes niveles del árbol coronario. Del mismo modo se han desarrollado nuevas generaciones de angiografía digital, que mejoran espectacularmente la imagen radiológica e introducen la posibilidad de cuantificación angiográfica automática inmediata. Por último la introducción de nuevos dispositivos que permiten el tratamiento de aquellas lesiones Introducción 10 menos favorables y de las complicaciones que pueden ocurrir con la angioplastia convencional (aterectomía direccional dirigida de Simpson, aterectomía rotacional, catéteres de aspiración, sistemas de protección distal y stents) y el uso de mecanismos de apoyo hemodinámico (perfusión coronaria, soporte cardiopulmonar femoro-femoral, balón de contrapulsación intra-aórtico…), han permitido que la angioplastia se realice ahora con mayor confianza y seguridad, incluso en pacientes anteriormente considerados de riesgo inaceptablemente alto. Es indudable la importancia que ha cobrado la revascularización percutánea coronaria en nuestro país en los últimos años. En España en el año 1994 se realizaron 10.433 procedimientos de revascularización coronaria percutánea (9.072 fueron con angioplastia coronaria con catéter balón y 1.361 con stent coronario). En los años siguientes y hasta la actualidad, se ha producido un incremento progresivo de este tipo de intervenciones como se refleja en los datos del XVII Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología 26 . Figura 7. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 1997-2007 Introducción 11 1.2. ATERECTOMÍA DIRECCIONAL Y ROTACIONAL Para paliar las complicaciones de la angioplastia y reducir la tasa de reestenosis, a finales de los años ochenta surgieron nuevos dispositivos que presentaban, desde un punto de vista teórico, ciertas ventajas en comparación con la dilatación con balón. Se diseñaron dispositivos alternativos al balón que, en vez de aplastar y fracturar la placa, la resecaban o la pulverizaban desobstruyendo el segmento coronario estenótico. Ésta fue la base de la aterectomía, que en su momento aumentó el arsenal terapéutico del laboratorio de hemodinámica. Entre las técnicas de aterectomía, las más utilizadas fueron la aterectomía dirigida de Simpson, la de rotación (Rotablator TM ) y en menor medida la de extracción con aspiración (TEC). Aterectomía direccional transluminal dirigida Fue introducida por Simpson en 1985 como alternativa a la angioplastia con balón en el tratamiento de las enfermedades arterioscleróticas de las arterias periféricas. Posteriormente, la misma técnica fue aplicada a la enfermedad coronaria (lesiones ostiales 27 , excéntricas, ulceradas y en bifurcación) con un notable éxito inicial. Figura 8. Componentes del catéter de aterectomía direccional (tomado de Safian RD, Freed M. The manual of interventional cardiology. 2001:641-668) Introducción 12 Por aquel entonces, numerosas publicaciones mostraron la utilidad de esta modalidad terapéutica, que permitía la resección, almacenamiento y extracción de la placa de ateroma de forma selectiva en un determinado segmento de un vaso 28-30 . Este entusiasmo inicial por la aterectomía se vio mermado por la dificultad técnica de introducir un dispositivo rígido a través de un grueso catéter guía de 10-11 Fr con poca flexibilidad y escasa navegabilidad. Además, los resultados de los estudios aleatorizados que compararon los resultados de esta técnica con la angioplastia con balón no demostraron ningún tipo de beneficio. Figura 9. Mecanismo de la aterectomía coronaria direccional. A. El catéter de aterectomía se posiciona a nivel de la lesión estenótica. B. El globo que se infla a baja presión, empuja la carcasa contra la lesión. La porción de la lesión que sobresale dentro de la carcasa se escinde por una estructura cortante giratoria en forma de copa. C. Se rota el catéter y se hacen varios cortes, quedando almacenado el tejido en la cámara de recogida distal. D. Aspecto final tras la aterectomía (tomado de Safian RD. Aterectomía coronaria: técnicas direccionales y extractivas. En Topol EJ (Ed.) Tratado de Cardiología Intervencionista 2003:540. Philadelphia: WB Saunders) Introducción 13 Las lesiones ostiales a nivel de la arteria coronaria descendente anterior, cuando se trataban con angioplastia, presentaban una tasa de éxito primario menor que aquellas localizadas en otro nivel del árbol coronario. Este tipo de lesiones mostraban alto porcentaje de reestenosis, gran componente de retroceso elástico y la posibilidad de disección retrógrada hacia el tronco coronario izquierdo. La aterectomía de Simpson se consideró como una alternativa en este tipo de lesiones, pues esta técnica disminuye el componente de retroceso elástico en comparación con la angioplastia con balón 30 . El primero de los grandes estudios aleatorizados fue el CAVEAT 31 , que englobó a más de 1.000 pacientes para comparar la aterectomía de Simpson con la dilatación con balón. En este estudio, se incluyeron 563 pacientes con lesiones a nivel de la arteria descendente anterior, de los cuales 74 pacientes presentaban enfermedad ostial. Respecto a los resultados inmediatos, con la aterectomía se obtuvo una mayor ganancia aguda (diferencia en el diámetro luminal mínimo inmediatamente antes y después del procedimiento) que con la angioplastia. Sin embargo, el procedimiento se asoció con una mayor tasa de complicaciones (infarto sin onda Q). En cuanto al seguimiento a medio plazo, no existieron diferencias significativas en términos de recurrencia clínica o reestenosis (46% vs 48%) 32 . Nuestro grupo analizó los resultados de la aterectomía direccional en un conjunto de 45 pacientes sintomáticos con estenosis severa a nivel del ostium de la arteria descendente anterior. En el 90% de los casos la lesión tratada era de novo. El catéter de aterectomía usado fue de 7F en la mayoría de los casos. El peso medio del material resecado fue de 11 ± 7 mg. El éxito primario, definido como una estenosis Introducción 14 residual menor del 40% sin eventos adversos mayores, fue del 93%, siendo la tasa de reestenosis al seguimiento del 39% 27 . Figura 10. Ejemplo de lesión ostial de la arteria descendente anterior en una paciente mujer de 52 años. A. Angiografía basal. B. Angiografía durante la realización de la aterectomía direccional. C. Resultado angiográfico final. La imposibilidad de demostrar diferencias significativas a favor de la aterectomía direccional en estos estudios llevó a algunos investigadores a considerar que estos resultados podrían ser debidos a un déficit en la realización técnica de la aterectomía. Por tanto, se diseñaron dos nuevos grandes estudios aleatorizados en los que compararon de nuevo la angioplastia con balón con la aterectomía realizada de una forma óptima. Estos estudios (OARS y BOAT) demostraron un buen resultado inmediato en términos de ganancia luminal aguda pero sin ventajas clínicas a largo plazo frente al grupo de pacientes tratados con angioplastia con balón 33,34 . Por todo ello, la utilización de esta técnica en nuestro país ha disminuido considerablemente, hasta llegar a ser su uso excepcional 26 . A C B Introducción 15 Aterectomía rotacional (Rotablator TM ) A diferencia de la aterectomía direccional, cuyo mecanismo de acción es el corte y almacenamiento del material arteriosclerótico, la aterectomía rotacional produce una abrasión de la placa de ateroma pulverizándola en micropartículas (generalmente < 5 µ de diámetro) que embolizan al territorio capilar coronario y que son fagocitadas por el retículo endoplasmático, sin producir oclusión embólica significativa de los pequeños vasos. El dispositivo consta de una fresa elíptica metálica en su extremo distal con una superficie de pequeños cristales de diamante de 5-10 µ engarzadas en un eje conductor flexible que avanza dentro de la arteria coronaria coaxialmente a una guía. El eje conductor se conecta con una consola, desde donde se controla y monitoriza la velocidad de rotación, que oscila entre 140.000 y 190.000 revoluciones por minuto. Al igual que en la aterectomía direccional, esta modalidad fue acogida con entusiasmo para ser utilizada en lesiones desfavorables para la angioplastia. Figura 11. Esquema del avanzador del sistema Rotablator TM Introducción 16 En los primeros años de su introducción, este dispositivo se utilizó en lesiones ostiales, calcificadas, largas, difusas y en lesiones no dilatables, obteniéndose un éxito primario del 91-95% con una tasa de mortalidad del 0-3,3% 35,36 . El tiempo ha puesto en su lugar a esta modalidad terapéutica y, aunque no se han efectuado tantos estudios aleatorizados como en el caso de la aterectomía direccional, en la actualidad persiste con un nicho en nuestro arsenal terapéutico 26 . Se trata de las lesiones muy calcificadas, no dilatables o en aquellas en las que es imposible avanzar ningún dispositivo una vez que la guía coronaria ha sobrepasado la estenosis. Estas lesiones son infrecuentes, pero no pueden resolverse de ninguna otra forma mediante técnicas percutáneas. Figura 12. Ejemplo de lesión ostial de la arteria descendente anterior en un paciente varón de 67 años. A. Angiografía basal en proyección “araña”, que muestra lesión calcificada severa a nivel del ostium de la DA. B. Proyección OAD con angulación craneal, mostrando la realización de la aterectomía rotacional con oliva de 1.5 mm sobre la lesión. C. Resultado angiográfico final, tras el implante de un stent flotante farmacoactivo. Otras modalidades técnicas de aterectomía han caído en desuso al ser superadas por otros dispositivos más eficaces. A B C Introducción 17 1.3. EL STENT CORONARIO El término stent alude al apellido de un dentista británico del siglo XIX, Charles Stent, inventor de un sistema de impresión dental utilizado posteriormente para sujetar los injertos cutáneos hasta que se completaba su cicatrización 37 . Se trataba de un conjunto de dispositivos tubulares, más o menos rígidos, que se expanden en el interior de los conductos orgánicos para conseguir que su luz sea permeable y amplia. Figura 13. Dr. Charles R. Stent (1807-1885) La introducción de los stents en la patología vascular se debe a Charles Dotter 38 , quien en 1964 ensayó en el animal experimental su efecto de “andamiaje” interno para mejorar el resultado de la dilatación de las estenosis arteriales periféricas. A comienzos de los años 80, Julio Palmaz, médico argentino residente en EEUU, junto a Richard Schatz en el Health Science Center de San Antonio (Universidad de Texas) comenzaron a investigar la posibilidad de implantar algún dispositivo en las arterias coronarias para evitar su prematuro cierre. Este concepto fue trasladado a la patología coronaria humana y así, el 28 de marzo de 1986 en Toulouse (Francia), Jacques Puel y Ulrich Sigwart, implantaron el primer stent coronario en el ser humano 39 . Introducción 18 1.3.1. STENT CONVENCIONAL O METÁLICO El stent es una prótesis intravascular que consiste en una fina malla metálica dispuesta según un diseño variable de celdas unidas por puentes metálicos que denominamos struts. Este dispositivo proporciona un andamiaje adecuado del vaso, desplazando la placa e impidiendo el prolapso de la misma hacia la luz arterial, neutralizando el retroceso elástico y fijando el endotelio vascular, que queda generalmente disecado tras la angioplastia aislada con balón. Todo ello repercute en la consecución de un mayor diámetro luminal, disminución del flujo turbulento a nivel de la lesión y control de la reacción hiperplásica, lo que reduce la probabilidad de reestenosis 40-42 . En su primera etapa las indicaciones del stent fueron: tratamiento de la reestenosis tras una angioplastia inicial exitosa, manejo de la oclusión coronaria aguda tras angioplastia 43,44 y tratamiento de la enfermedad obstructiva en los injertos de vena safena 45 . No obstante, la experiencia inicial con los 3 modelos de stents existentes a principios de los años 90 (Wallstent TM , Gianturco-Roubin TM y stent rígido de Palmaz) no fue muy favorable. Estos primeros stents navegaban con dificultad, podían desprenderse previamente al implante y embolizar distalmente, y además presentaban tasas elevadas de trombosis aguda y reestenosis. Figura 14 . Stent autoexpandible de Sigwart (Wallstent TM ) Introducción 25 EL POLÍMERO En los SFA, el fármaco se incorpora a una matriz polimérica fijada sobre la superficie metálica del stent, que liberará el fármaco de forma controlada a la pared arterial. La liberación y la consiguiente disponibilidad del fármaco está determinada no tan solo por las propiedades del fármaco, sino también por las características y la arquitectura del polímero que la contiene. Según su origen, los polímeros se clasifican en naturales (algodón, seda) o sintéticos (fosforilcolina, PEVA). Cuando un polímero está formado por un único tipo de monómero (unidad estructural) se denomina homopolímero (polietileno o el policloruro de vinilo (PVC). A diferencia de estos, los copolímeros contienen varias unidades estructurales, cuya combinación permite modificar las propiedades de los polímeros y lograr nuevas aplicaciones. Así, por ejemplo, en el ABS (acronitrilo butadieno estireno), el acrilonitrilo aporta su resistencia química, el butadieno su flexibilidad y el estireno cierto grado de rigidez. Así, los procesos de copolimerización permiten hasta cierto punto fabricar polímeros a la medida para aplicaciones específicas. Idealmente, un polímero destinado a stent farmacoactivo debe reunir unas características mínimas: 1. Ser compatible e inerte con la pared vascular y no producir reacciones inflamatorias ni incrementar el riesgo de trombosis. 2. Ser altamente elástico para soportar la fuerza de expansión del stent sin que se produzcan fracturas, roturas o desprendimiento de partículas de polímero. 3. La cinética de liberación del fármaco desde el polímero a la pared arterial debe ser predecible y modulable en tiempo y dosis. Introducción 26 4. No alterar la actividad del fármaco que se le incorpora. 5. No modificar las características estructurales y mecánicas del stent. 6. Inalterabilidad de sus propiedades fisicoquímicas y mecánicas por los procesos de manipulación y esterilización del producto final. 7. Ser estable en el tiempo. En la mayoría de los SFA actuales, el fármaco se adiciona al polímero mediante uniones iónicas o de hidrógeno no covalentes. La matriz polímero-fármaco se adhiere a la superficie del stent por técnicas de pulverización o inmersión. El mecanismo de acción de los polímeros varía según sean o no biodegradables. El concepto de biodegradabilidad aplicado a los polímeros implica que este se elimine en un corto periodo de tiempo. En los polímeros no biodegradables, la difusión del fármaco se realiza por gradiente de concentración entre el polímero y el tejido. Una vez que el fármaco se ha liberado del stent y el efecto farmacológico desaparece, el polímero permanece en contacto con la pared vascular. En función de su composición, el polímero puede causar en mayor o menor medida fenómenos inflamatorios indeseables. La mayoría de SFA de primera generación disponibles en el mercado utiliza este tipo de polímeros como transportador y dispensador del fármaco. EL FÁRMACO Aunque durante la última década se han analizado infinidad de fármacos antiinflamatorios, inmunodepresores y antiproliferativos, el sirolimus, sus derivados y los taxanos son los que han demostrado un mayor beneficio clínico y son los fármacos predominantes en los actuales SFA. Introducción 27 Sirolimus (rapamicina): Descubierto en 1965 por la compañía Ayerst Research Laboratories, el sirolimus es un antibiótico macrólido lipofílico que se obtuvo del hongo Streptomyces hygroscopicus en una muestra de tierra de la isla de Pascua (Rapa Nui), por lo que también se denomina rapamicina. Tiene propiedades antiinflamatorias, antiproliferativas e inmunodepresoras. Autorizado por la FDA para el trasplante renal en 1999, ejerce su efecto mediante el bloqueo del ciclo celular entre G1 y S, lo que inhibe la proliferación celular. Se une a un receptor intracelular, la proteína ligadora FKBP12 (FK506-binding protein 12), y el complejo resultante inhibe la actividad de la tirosincinasa mTOR (mammalian Target Of Rapamycin), que es esencial para la activación de celulas T y la proliferación celular 63 . El stent Cypher demostró el potente efecto inhibidor de la proliferación neointimal de este fármaco. Análogos del sirolimus: En general, los fármacos análogos del sirolimus comparten sus características antiproliferativas, antimigratorias e inmunomoduladoras, con el mismo mecanismo de acción. La diferencia estriba en la biodisponibilidad, el tiempo de permanencia local y la estabilidad química. Everolimus Derivado del sirolimus, fue desarrollado y comercializado por la compañía farmacéutica Novartis. Tiene un grupo hidroxietilo en unión covalente en la posición 40 de la molécula. Es un potente agente antiproliferativo e immunodepresor que se emplea en programas de trasplante renal y cardiaco. En comparación con el sirolimus, es absorbido localmente por el tejido de forma más rápida y muestra un mayor tiempo de residencia y actividad celular 64 . Actualmente se emplea en el stent XIENCE TM V. Introducción 28 Zotarolimus Desarrollado por ABBOTT Laboratories inicialmente como ABT-578, es un análogo sintético del sirolimus que posee un anillo tetrazólico en la posición 42 de la molécula, lo que le diferencia estructuralmente de la rapamicina 65 . Ha sido evaluado en el stent ENDEAVOR TM y el stent ZOMAXX TM . Biolimus A-9 Fármaco registrado por la compañía Biosensors International (Singapur), cuya diferencia con la rapamicina es un nuevo grupo (OCH2CH2OR) en la posición 28 de la molécula. Tiene propiedades inmunodepresoras y antiinflamatorias más potentes que la rapamicina, su difusión a los tejidos es más rápida y alcanza su concentración terapeútica en menor tiempo. Se une también a la proteína FKBP12, pero bloquea el ciclo celular en la fase G0 66 . Se emplea en los stents BIOMATRIX y NOBORI, en el stent AXXESS dedicado para bifurcaciones y en el Xtent. Tacrolimus: Macrólido obtenido del hongo Streptomices tsukubaensis, descubierto en 1984. El fármaco, inicialmente conocido como FK-506 en relación con su mecanismo de acción, es propiedad de la compañía Astellas Pharma Inc. y está comercializado con el nombre de Prograf®. Al igual que el sirolimus, se une a la proteina ligadora FKBP12 inhibiendo mTOR, pero su acción es similar a la ciclosporina, es decir, inhibe la secreción de interleucina (IL) 2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral 67 . Fue aprobado por la FDA en 1994 para su empleo en el trasplante de corazón, pulmón, riñón, intestino, páncreas, piel y córnea. Es el fármaco del stent JANUS, que a diferencia de otros no tiene polímero. Introducción 29 Paclitaxel: Agente antineoplásico obtenido de la corteza del árbol Taxus brevifolia en 1967 y comercializado por la farmacéutica Bristol Myers Squibb en 1993 con el nombre de Taxol ® . Ejerce su acción a través de la inhibición de la migración y proliferación de los microtúbulos que frenan el ciclo celular en la fase M. Se emplea en el tratamiento del cáncer de pulmón, ovario y mama. Es altamente lipofílico, insoluble en agua y tiene un efecto intracelular de larga duración. A altas concentraciones, como se usa en el tratamiento del cáncer, el fármaco es citotóxico, mientras que a bajas concentraciones, como las que se emplean en los SFA, es citostático 68 . El stent TAXUS fue el primer SFA en emplear el paclitaxel como agente antiproliferativo. Recientemente han aparecido en el mercado otros stents (CoStar TM , Pico ELITE TM , Axxion TM , Coroflex TM ). Existen otros fármacos utilizados en los SFA como el pimecrolimus (usado en los stent Corio TM , SymBio TM y ProGenic TM ), el trapidil (utilizado en los stents Intrepide TM y Yukon Des TM ) y el 17-betaestradiol (stent Ethos TM ). SFA Polímero Plataforma Material Grosor alambre Fármaco CYPHER PEVA + PBMA Bx Velocity Acero 139 µm Sirolimus TAXUS SIBS Liberté Acero 96 µm Paclitaxel ENDEAVOR Fosforilcolina/BioLinx SPRINT RESOLUTE Driver Cr-Co 91 µm Zotarolimus XIENCE V Acrílico + fluoropolímero ML-Vision Cr-Co 81 µm Everolimus PICO ELITE Polisulfonas Arthos Pico Cr-Co 63 µm Paclitaxel Tabla 2. Stent farmacoactivos utilizados en nuestro estudio . Introducción 30 RAVEL 69 SIRIUS 70 TAXUS II 71 TAXUS IV 72 ENDEAVORII 73 Variable SFA SC SFA SC SFA SC SFA SC SFA SC Año 2002 2003 2003 2004 2006 Tipo de stent Cypher Velocity Cypher Velocity Taxus NIR Taxus Express Endeavor Driver Lesión De novo, < 18 mm, Ø 3-3.5 mm. De novo, vaso nativo, Ø 2.5-3.5 mm. De novo, monovaso, < 12 mm, Ø > 3 mm. De novo, < 28 mm, Ø 2.5-3.5 mm De novo, < 15 mm, Ø > 3 mm. Nº pacientes 120 118 533 525 266 270 662 652 598 599 Seguimiento 6 meses 9 meses 12 meses 12 meses 9 meses Pérdida tardía 0,01 0,80 0,17 1,00 0,31 0,78 0,39 0,92 0,61 1,03 Reestenosis (%) 0 26,6 3,2 35,4 5,5 22 7,9 26,6 13,2 35 Necesidad de revascularización lesión diana (%) 0 22,9 4,9 20 4,7 14,4 3 11,3 4,6 11,8 MACE (%) 5,8 28,8 7,1 18,9 10,9 21,7 4,7 4,3 7,3 14,4 Tabla 3. Resultado de estudios comparativos entre stent farmacoactivos (SFA) y stent convencionales (SC). Durante 2007 se implantaron más de 95.000 stent en las intervenciones coronarias percutáneas realizadas en España, siendo el 60% de ellos SFA 26 . En los últimos años, numerosos estudios han analizado la eficacia de los SFA en escenarios más adversos, no evaluados en estadios iniciales como la enfermedad multivaso 74 , síndromes coronarios agudos 75 , vaso pequeño 76 , lesiones largas 77 , tronco común izquierdo 78 , bifurcación coronaria, lesiones ostiales, pacientes diabéticos o injertos de vena safena. Marroquín et al 79 analizaron datos de 6.500 pacientes tratados con SFA o Introducción 31 SC, diferenciando entre indicaciones clásicas (on-label) o complejas (off-label). Entre estas últimas se incluyeron reestenosis, injertos de safena, lesiones en tronco, ostiales, bifurcadas, oclusiones crónicas, lesiones largas (> 30 mm) o de vaso pequeño (< 2,5 mm). A pesar de existir mayor número de pacientes con estas lesiones de alto riesgo en el grupo de SFA (el 54,7 frente al 48,7%), en el seguimiento al año los resultados fueron mejores en el grupo tratado con SFA, con menor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (el 12,7 frente al 17,5%; p < 0,001) y reducción de la mortalidad (el 3,7 frente al 6,4%; p < 0,001). En el estudio SCANDSTENT 77 , 322 pacientes con lesiones coronarias complejas (oclusiones, ostiales, bifurcadas, anguladas) fueron aleatorizados a recibir SFA de sirolimus o SC. El seguimiento a 3 años mostró una mayor supervivencia libre de eventos en los pacientes tratados con SFA (el 87,7 frente al 62,4%). Por tanto, todos los estudios presentados, muestran una superioridad manifiesta de los SFA cuando se comparan con los resultados obtenidos con los SC. Estos estudios avalan el uso de SFA para el tratamiento de lesiones complejas, como son las lesiones ostiales de la DA, y se presentan como una alternativa válida a la cirugía en estos grupos de pacientes. Introducción 32 1.3.3. STENT DEDICADOS Se estima que alrededor de un 15% de las intervenciones coronarias percutáneas involucran a lesiones en bifurcación. Los stent dedicados han sido diseñados para el tratamiento específico de este tipo de lesiones, con el propósito de resolver alguna de las cuestiones no resueltas por las diferentes estrategias utilizadas en la actualidad. La mayoría de los dispositivos dedicados pretenden facilitar la estrategia de stent provisional, asegurando un correcto andamiaje del ostium del ramo secundario. Los stent dedicados disponibles en la actualidad pueden dividirse en dos grupos: - Stents diseñados para estrategia de stent provisional que facilitan o mantienen el acceso al ramo secundario tras implantar el stent en el vaso principal, y no requieren recruzar las celdillas laterales del stent (Petal, Twin-Rail, Antares, Y-Med SideKick, Nile Croco, Multi-Link Frontier). Estos dispositivos permiten el implante de un segundo stent en el ramo secundario si fuera preciso. -Stents diseñados para estrategia compleja, pues requieren habitualmente el implante de otro stent a nivel de la bifurcación. El stent Sideguard y el stent Tryton están diseñados para tratar primero el ramo secundario y es preciso tras implantar el stent en el vaso principal, recruzar al ramo secundario para finalizar el procedimiento con inflado simultáneo con dos balones (kissing balloon). El stent Axxess Plus se implanta en el vaso principal proximal a nivel de la carina, no siendo preciso cruzar al ramo secundario, pero puede requerir el implante de dos stents adicionales para el tratamiento de algunas lesiones en bifurcación. Introducción 33 Figura 18. A-C. El stent Multi-Link Frontier (Abbott Vascular/Guidant Corporation, California, USA) es un SM de acero inoxidable crimpado sobre doble balón con luces independientes unidos por un mandril, lo que permite su avance hasta la bifurcación sobre una sola guía. Cuando el stent está próximo a la carina, se retira el mandril, y se avanza el balón de mayor diámetro (monorraíl) hacia el vaso principal, y el otro balón de menor calibre (coaxial) se orienta hacia el ramo secundario, donde se posiciona tras avanzar una guía. El stent se expande mediante inflado simultáneo de dos balones (kissing balloon), conectados a una misma pistola de inflado. D y E. El stent Twin-Rail (Invatec S.r.l, Brescia, Italy) y el stent Nile-Croco (Minvasys, Genevilliers, France) son SM de acero inoxidable y cromo-cobalto respectivamente, montados sobre sistema de doble balón, con la diferencia que el stent Nile está formado por dos catéteres independientes (flechas negras). F. Reconstrucción longitudinal y secciones transversales del stent Frontier tras su implante en una bifurcación coronaria. Introducción 34 Figura 19. El stent Sideguard (A) y stent Tryton (B) son stent dedicados, dirigidos a tratar en primer lugar el ramo secundario. El stent Sideguard (Capella, Massachusetts, USA) es un stent convencional de nitinol auto-expandible montado sobre un sistema monobalón especial, que se adapta con precisión a la morfología del ostium del ramo secundario. El stent Tryton (Tryton Medical, Massachusetts, USA) es un stent tubular ranurado de cromo-cobalto expandible con balón que presenta 3 zonas bien diferenciadas, quedando la zona de transición cubriendo el origen del ramo secundario. Figura 20. El stent Axxess Plus (Devax, Irvine; California, USA) fue el primer SFA (biolimus A9) dedicado para bifurcaciones. Se trata de un stent cuya plataforma es de una aleación de titanio y niquel, auto-expandible, de forma cónica para adaptarse a la región precarinal y abarcar así el ostium del vaso principal y el ramo secundario. Presenta tres marcadores radiopacos en su porción distal, que sirve de referencia para el implante solapado de los stent distales. Introducción 41 de la placa en el vaso principal (VP) con respecto al origen del ramo secundario (RS) y viceversa, la carga de placa, el grado de calcificación de las lesiones y el ángulo existente entre el VP y el RS. Además, las lesiones que afectan al tronco común izquierdo o involucran una trifurcación coronaria confieren mayor complejidad a la hora de decidir alternativas terapéuticas. CLASIFICACIÓN Se han utilizado diversas clasificaciones para referirse a las lesiones en bifurcación, pero todas tienen el mismo problema: son complejas, difíciles de memorizar y no tienen en cuenta las modificaciones que se van produciendo a medida que se realiza el tratamiento de la bifurcación. La mayoría se centran en la morfología y distribución de la placa en cada componente de la bifurcación y al ángulo existente entre el vaso principal y el ramo secundario 86 . Figura 24. Angiografías en OAI 45º con angulación caudal 30º de 2 pacientes, mostrando la bifurcación TCI-DA-CX. A. Bifurcación tipo Y es aquella que tiene un ángulo menor de 70º entre ambos vasos, permite un acceso fácil al ramo secundario, pero puede asociarse a un Introducción 42 mayor componente de desplazamiento de placa tras el tratamiento del vaso principal. B. Bifurcación tipo T definida por un ángulo mayor de 70º entre ambos vasos, donde el acceso al ramo secundario es más difícil y el compromiso de este tras implantar el stent en el VP suele ser mínimo. Este ángulo puede modificarse durante el procedimiento, tras avanzar las guías coronarias en ambos vasos. Figura 25. Clasificación de Duke 87 Figura 26. Clasificación de Sanborn 88 Figura 27. Clasificación de Safian 89 Introducción 43 Figura 28. Clasificación de Lefevre 90 En el año 2005, se presentó durante el PCR (París Course on Revascularization) la clasificación de Medina 91 . Se trata de una nueva clasificación binaria sencilla, intuitiva y fácil de recordar, que codifica secuencialmente la presencia (1) o ausencia (0) de lesión en cada uno de los componentes de la bifurcación: vaso principal proximal al origen del ramo secundario, vaso principal distal al origen del ramo secundario y origen del ramo secundario. Así una bifurcación coronaria tipo {1,0,1} presenta lesión en el vaso principal proximal al ramo secundario y en el origen del ramo secundario, y una bifurcación tipo {0,1,0} presenta lesión aislada del vaso principal distal al origen del ramo secundario, como es el caso de la lesión ostial de la DA. Por su facilidad de uso y simplicidad, esta clasificación se ha impuesto y generalizado en el mundo de la cardiología intervencionista, siendo aceptada por la gran mayoría de grupos. Muy recientemente, el Club Europeo de Bifurcaciones ha propuesto un consenso sobre la nomenclatura de las bifurcaciones basada en esta clasificación 92 . Introducción 44 Figura 29. Clasificación de Medina Con respecto a las clasificaciones previas, ésta facilita la descripción de la anatomía de las bifurcaciones, lo que tiene implicaciones técnicas y estratégicas a la hora de afrontar el tratamiento percutáneo y valorar su resultado. Asimismo, facilita la inclusión de parámetros descriptivos en las bases de datos que analizan los resultados del tratamiento percutáneo de las bifurcaciones y permite a su vez, una unificación del lenguaje a la hora de comparar diferentes series y distintas estrategias de tratamiento. Finalmente, hay que recordar que el árbol coronario se considera un objeto de geometría fractal, gobernado por la ley de Murray 93 , existiendo una relación entre el diámetro del vaso principal proximal y los diámetros de los vasos distales. El diámetro del vaso principal proximal sería 0,67 veces la suma del diámetro del vaso principal distal y el diámetro del ramo secundario. Este hecho pone de manifiesto la dificultad de Introducción 45 lograr una expansión adecuada del stent en los segmentos proximal y distal con el empleo de una técnica simple de un solo stent montado sobre balón que tiene un diámetro uniforme en toda su longitud. Figura 30. Ley de Murray aplicada a las bifurcaciones coronarias. Asimismo, es bien conocida la dificultad de evaluación de la severidad de las lesiones ostiales y de las lesiones en bifurcación mediante la angiografía. Estudios que utilizaron la reserva fraccional de flujo han demostrado que con frecuencia se sobrestima la severidad de la lesión en estas circunstancias, lo que subraya que algún método adicional a la evaluación angiográfica puede ser útil en este contexto 94 . Introducción 46 1.5. ENFERMEDAD DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO. La estenosis significativa del tronco coronario izquierdo (TCI) aparece aproximadamente en el 4-9 % de los enfermos a los que se realiza una coronariografía 95 , y el tratamiento percutáneo de estas lesiones continua siendo uno de los grandes retos de la cardiología intervencionista. Desde los comienzos de la angioplastia coronaria percutánea, Gruentzig et al 7 habían advertido de las complicaciones graves e inesperadas del tratamiento percutáneo de la enfermedad del TCI, aún cuando el procedimiento era relativamente sencillo de realizar desde el punto de vista técnico. Aun así, en la práctica no deben considerarse igual todas las lesiones del tronco, tanto por su dificultad como por su pronóstico, y por este motivo habitualmente se suelen dividir en dos grupos: lesiones que afectan a un TCI protegido (pacientes con un injerto arterial o venoso a la arteria descendente anterior y/o circunfleja) y aquellas localizadas en un TCI no protegido. Los resultados del tratamiento percutáneo en el tronco protegido son muy favorables y, en general, son superponibles a otras localizaciones del árbol coronario 96 . Sin embargo, los malos resultados inicialmente obtenidos con ICP del tronco no protegido mediante angioplastia con balón convencional se vieron reflejados en el trabajo de O’Kefee et al 97 , que mostraron una mortalidad peri-procedimiento de 4,3% y a largo plazo superior al 60%, así como una necesidad de nueva revascularización del 42%. Estos datos, unidos al hecho de que la revascularización quirúrgica demostró una clara mejoría de la supervivencia respecto al tratamiento médico en los grandes estudios de los años setenta y ochenta 98 , hicieron que el tratamiento percutáneo del tronco no protegido se reservara habitualmente para enfermos de alto riesgo quirúrgico y que no se recomendara en las guías de práctica clínica. Si tenemos en cuenta, además, que entre un 70 y un 80% de estos pacientes Introducción 47 presentan enfermedad concomitante de 2 o 3 vasos, el hecho de realizar revascularización quirúrgica se ha asociado clásicamente con una revascularización más completa, con mejor evolución clínica a largo plazo en cuanto a la limitación funcional por angina y la necesidad de nueva revascularización 99 . A principios de los años noventa, con la incorporación de los SC y la mejoría del régimen antitrombótico, disminuyó la alta incidencia de muerte súbita en los meses que seguían a la angioplastia convencional con balón y nuevamente aparecieron algunos estudios que evaluaban el papel del intervencionismo en el TCI. Park et al demostró una reestenosis angiográfica del 21% y una mortalidad de 3,8% a los 3 años de seguimiento 100 . En el Registro ULTIMA (Unprotected Left Main Trunk Intervention Multicenter Assesment), se redujeron considerablemente las complicaciones intrahospitalarias, pero en el seguimiento a largo plazo se mantenía una tasa de revascularización cercana al 34%. En cuanto a la tasa de mortalidad, existía una variación entre el 3,5% en los pacientes de bajo riesgo (edad < 65 años, fracción de eyección ventricular izquierda > 35% y ausencia de shock cardiogénico) y hasta un 40% en los de alto riesgo 101 . A pesar de la baja tasa de complicaciones intrahospitalarias, el temor a la oclusión aguda trombótica y las altas tasas de reestenosis han condicionado que durante mucho tiempo se evitaran tratar este tipo de lesiones. La introducción de los SFA, y los buenos resultados obtenidos en series aisladas y estudios aleatorizados con pacientes seleccionados (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, ELUTES, TAXUS I-IV) 69-72 , con tasas de reestenosis < 10%, han introducido el debate sobre la alternativa de los SFA a la cirugía coronaria en pacientes con enfermedad del TCI no protegido, produciendo un relanzamiento del intervencionismo coronario Introducción 48 percutáneo. Este hecho está favorecido por el número creciente de enfermos que son “malos” candidatos para la cirugía coronaria, en virtud de su edad avanzada y comorbilidad asociada que presentan. En consecuencia, el cardiólogo intervencionista actual se enfrenta al dilema de realizar un intervencionismo al margen de lo recomendado por las principales sociedades científicas o apostar por una cirugía de alto riesgo en muchas ocasiones. En este contexto, centros vanguardistas de todo el mundo comenzaron a trascender fronteras en el “mundo real”, que previamente habían tenido que ser abandonadas, y de este modo se retomaron las estrategias más controvertidas de la cardiología intervencionista, como el tratamiento de oclusiones crónicas totales, la enfermedad de 3 vasos en pacientes diabéticos y no diabéticos, y por supuesto, el TCI no protegido, probablemente, la que conlleva mayor riesgo de todas ellas. Cirugía coronaria Intervencionismo coronario percutáneo FEVI Ø No DM DM FEVI < 35% FEVI Ø No DM DM FEVI < 35% EAC de 2 vasos con estenosis proximal de la DA A A A A A A EAC de 3 vasos A A A Incierto Incierto Incierto TCI aislado A A A I I I TCI + EAC de otros vasos A A A I I I Tabla 5. Método indicado de revascularización en EAC severa. FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo, DA arteria descendente anterior, TCI tronco coronario izquierdo DM diabetes mellitus, A apropiado, I inapropiado; según ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization 102 Introducción 49 Se han realizado varios estudios que demuestran que es posible el abordaje percutáneo de las lesiones del TCI no protegido, con resultados prometedores a medio y largo plazo. En general, el pronóstico de estos pacientes no depende exclusivamente de si el tronco está o no protegido, sino fundamentalmente de la edad, de la función ventricular y de la presencia de enfermedad a nivel de la bifurcación. De hecho, en los enfermos que presentan una función ventricular conservada y que hubieran sido buenos candidatos a la cirugía, los resultados son mucho mejores, alcanzando supervivencias > 90% a los 3 años, en comparación con los que presentan un riesgo quirúrgico alto o tienen lesiones inoperables 103 . El grupo CORPAL, publicó en 2004 los resultados clínicos y angiográficos, tras un año de seguimiento, de 52 pacientes que habían recibido SFA con sirolimus. La edad media era de 63±11 años y el 80% de los pacientes eran varones. Un tercio de los pacientes eran diabéticos y el 83% se presentaron en una condición inestable. El porcentaje de estenosis era del 69±14% y en casi la mitad de los pacientes afectaba a la bifurcación. Se obtuvo éxito primario en el 96% de los casos, documentándose 2 infartos sin onda Q tras el procedimiento. A los doce meses, 50 pacientes permanecían asintomáticos, sin datos clínicos ni angiográficos de reestenosis y no se había producido ninguna muerte ni trombosis aguda del stent. Un paciente presentó reestenosis a nivel de la bifurcación TCI-DA-Cx y otro presentó reestenosis en otro vaso tratado con SC durante el procedimiento previo 78 . Los registros RESEARCH y T-SEARCH no han hecho más que confirmar los buenos resultados y el salto cualitativo que ha supuesto la introducción de los SFA. En conjunto describen a 181 pacientes con enfermedad de tronco tratados percutáneamente: Introducción 50 De Lezo et al 103 Park et al 104 Chieffo et al 105 Valgimigl i et al 106 Lee e t al 107 Price et al 108 Sanmartín et al 109 Sheiban et al 110 Año 2004 2005 2005 2005 2006 2006 2007 2007 Nº paciente 52 102 85 110 50 50 96 85 Edad 63 60 63 64 72 69 66 68 FEVI (%) 57 60.4 51.1 41 51 NA <50 32% 55 DM (%) 35 28 21 29 36 26 19 22 Afectación bifurcación (%) 42 71 81 70 60 94 62 60 SES/PES 52/0 102/0 41/44 55/55 42/8 50/0 27/69 85/0 Seguimiento angiográfico (%) 67 84 85 75 42 98 57 61 Mortalidad hospitalaria 0 0 0 10.5 2 0 2.1 1.2 MACE (%) 6 9 25 24 11 54 10.4 9 TLR (%) 2 2 19 6 7 44 5.2 4 Tabla 6. Estudios realizados con SFA en la enfermedad de TCI no protegido. FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DM diabetes mellitus; SES stent liberador de sirolimus; PES stent liberador de paclitaxel; MACE eventos cardiacos adversos mayores; TLR revascularización de la lesión diana. Introducción 57 Su inicio consiste en el tratamiento con stent del VP cubriendo el origen del RS (stent across). Como puede observarse, el RS puede predilatarse antes de la implantación del stent del vaso principal y terminar así el procedimiento si se obtiene un buen resultado. En caso contrario, se procede a la postdilatación, a través de la pared metálica lateral del stent y de nuevo, si se obtiene éxito, se da por concluido el procedimiento. Este segundo paso, puede realizarse mediante dilatación aislada del RS, dilatación secuencial del RS y del VP, o con dilatación simultánea de ambos vasos (kissing balloon) 125 . El implante del stent en el RS quedaría sólo reservada a los pacientes con resultado subóptimo después de haber realizado las maniobras anteriores (T stenting). Figura 33. Evolución favorable del ramo secundario (Dg) tras dilatación simultánea en kissing Estudios en el banco de pruebas, han demostrado que tras realizar angioplastia del RS a través de las celdillas laterales del stent, se produce una distorsión de la estructura metálica, a nivel del VP tras la salida del RS, zona que denominamos bajorrombo. Esta deformación es más marcada cuanto mayor es el diámetro del balón con el que se dilata el RS, y además produce también deformación en la zona opuesta al origen del RS, pudiendo derivar ambos en una falta de aposición del stent a la pared vascular. Algunos autores sugieren que esta deformación del stent, se puede corregir con la dilatación simultánea con balón de ambos vasos (kissing balloon) 126 . Introducción 58 Figura 34. Banco de pruebas mostrando la cambios en la estructura del stent durante los distintos pasos del tratamiento de la bifurcación. A. Stent implantado en el vaso principal. B. Deformación a nivel del bajorrombo, tras la dilatación con balón del RS. C. Corrección de la deformación tras realización de angioplastia simultánea con 2 balones (kissing balloon). D. Cobertura parcial del ostium del ramo secundario. TÉCNICAS COMPLEJAS Técnica de stent en V o stent simultáneo en kissing Figura 35. A. Esquema de la técnica de implante de stent en V. B. Esquema de la técnica de implante de stent simultáneo “en kissing” 86 . Introducción 59 Se avanza un stent al VP y otro al RS, de forma que ambos estén en contacto en su porción proximal, formando una nueva carina (stent en V). Cuando esta, se localiza dentro del vaso principal se denomina stent simultáneo en kissing. Esta técnica es más adecuada para el tratamiento de bifurcaciones proximales con un ángulo angiográfico menor de 90º. Durante el procedimiento no se pierde al acceso a ninguno de los vasos y no es preciso cruzar las celdillas laterales de los stent. Sin embargo, en caso de precisar el implante de un nuevo stent en el vaso principal previo a la bifurcación, la posibilidad de dejar un espacio sin cubrir entre el borde proximal de los stents implantados en V o kissing y el nuevo stent es elevada. Asimismo, otra limitación de está técnica es la necesidad de implantar un stent distal en cualquiera de los dos vasos, bien sea en el mismo procedimiento o en revisiones posteriores. La presencia de metal en el interior del vaso, puede dificultar el paso de la guía hacia alguno de los ramos, siendo preciso en estos casos ocluir con un balón el stent al que se accedió con facilidad, para intentar favorecer el avance de la guía hacia el otro ramo 127 . Técnica de crush Figura 36. Esquema de la técnica “crush” 86 . Introducción 60 Una vez implantado el stent en el RS y tras retirar la guía y el balón, se infla el stent del VP, que aplasta las celdillas del stent del RS que protruían en el VP (“crush”). Siempre que se realiza esta técnica, hay que realizar una dilatación final en kissing para mejorar el contacto del metal con la pared vascular a nivel del origen del RS y permitir una liberación más uniforme de la droga. Durante esta maniobra pueden encontrarse dificultades para avanzar la guía y el balón hacia el RS a través del stent del VP. Es importante tener en cuenta la máxima capacidad de apertura de las celdillas del stent (3 mm para la plataforma del Cypher ® y 3,7 mm para la del Taxus ® ), sobre todo cuando el RS es mayor de 3 mm de diámetro. Con esta técnica se asegura un andamiaje completo de la carina 128 . Existe una alternativa denominada “crush reverso”, que se puede llevar a cabo cuando tras realizar una estrategia simple con kissing, se obtiene un resultado subóptimo a nivel del RS. Se posiciona un stent en el origen del RS y un balón en el VP. Se implanta el stent del RS y tras retirar la guía y el balón del mismo, se infla a altas atmósferas el balón del VP, para recruzar nuevamente al RS y finalizar el procedimiento con inflado simultáneo con dos balones. También existe una técnica de “step crush”, en la que se realiza un implante secuencial de los stent. Primero se implanta el stent del RS manteniendo un balón en el VP. Tras comprobar el buen resultado en el RS, se retiran la guía y el balón del mismo y se procede al inflado del balón que se había posicionado en el VP, para aplastar las celdillas que invaden el VP. El resto de los pasos es similar al “crush” convencional. Técnica de stent en T Es el tercer paso de la estrategia simple de stent provisional, en la que se procede a implantar un stent en el RS, en aquellas bifurcaciones en las que se obtiene un Introducción 61 resultado subóptimo tras haber realizado las maniobras anteriores. Dentro de las técnicas complejas, es probablemente menos compleja de llevar a cabo que otras y debe finalizarse con inflado simultáneo con dos balones. No asegura un andamiaje completo del área carinal, sobre todo a nivel de la contracarina del RS 129 . Figura 37. Esquema de la técnica de stent en T 86 . También se ha descrito la técnica de “stent en T invertida” que consiste en implantar en primer lugar el stent del RS, evitando su protrusión en el VP, para lo cual nos podemos ayudar de un balón inflado a bajas atmósferas en el VP. A continuación se retira la guía y el balón del RS y se implanta el stent del VP, finalizando el procedimiento con inflado simultáneo con dos balones. En nuestro grupo, en los casos en que es preciso realizar o finalizar un procedimiento con técnica compleja, la técnica de stent en T suele ser la elegida, pues evita la presencia de doble capa de metal a nivel de la bifurcación y permite fácil acceso a segmentos distales de los vasos involucrados en caso de progresión de la enfermedad. Introducción 62 Técnica “culotte” Con esta técnica se usan dos stent para cubrir totalmente la bifurcación, a expensas de dejar triple capa de metal a nivel del componente proximal de la bifurcación. Presenta la ventaja de ser adecuada para bifurcaciones con cualquier grado de angulación permitiendo un andamiaje completo del origen del RS, pero como desventaja presenta el hecho de la existencia de mucha carga de metal a nivel de la carina y de la porción proximal del VP 130 . Figura 38. Esquema de la técnica culotte 86 . Existen otras técnicas como el stent en Y o en falda, con menor relevancia en el momento actual por presentar mayor limitaciones técnicas, pues precisan un crimpado del stent sobre dos balones lo que podría alterar las propiedades del polímero y de liberación de la droga. Introducción 63 1.7. ESTUDIO ULTRASÓNICO DE LAS LESIONES EN BIFURCACIÓN La coronariografía continúa siendo la técnica diagnóstica utilizada para identificar la enfermedad coronaria y planificar su tratamiento, tanto percutáneo como quirúrgico. Sin embargo, por su condición de luminograma, presenta algunas limitaciones entre las que destacan dificultad para evaluar estenosis en el límite de la significación, no detección de enfermedad en algunos segmentos aparentemente “normales”, y evaluación subóptima de lesiones excéntricas y calcificadas o aquellas que involucran a una bifurcación o al tronco coronario. Por esta razón, se han desarrollado nuevas herramientas que muestran imágenes desde el interior del vaso, proporcionando información in vivo sobre la morfología y características de la pared arterial, así como una estimación directa del área luminal 131 . Dentro de estas técnicas de imagen intracoronaria, la más extendida y utilizada en los laboratorios de hemodinámica es la ecografía intravascular (IVUS). Principios básicos y tipos de catéteres Al aplicar una corriente eléctrica sobre un material piezoeléctrico (transductor), normalmente cerámica, éste se expande y se contrae emitiendo ondas de sonido. Una parte de estas ondas son reflejadas, sobre todo en las interfase entre distintos tejidos, y regresan al transductor con diferentes impedancias acústicas. El transductor transforma esta señal en energía eléctrica, que es procesada externamente para producir las imágenes, que pueden ser analizadas en la consola. El desarrollo tecnológico ha permitido miniaturizar los transductores de ultrasonidos (< 1 mm) y obtener, gracias a las altas frecuencias a las que trabajan (20-45 MHz), imágenes in vivo de gran resolución que se asemejan a las histológicas. Introducción 64 En la actualidad, existen 2 tipos de catéteres de IVUS: -Dispositivos mecánicos: Un único elemento piezoeléctrico insertado en la punta del catéter se conecta a través de un cable flexible a un motor externo, que produce una rotación del transductor a 1.800 r.p.m. Son catéteres con un diámetro máximo de 3,2 F y de 2,5 F en la punta, con una frecuencia del transductor de 40 MHz. Este va protegido por una vaina que impide el contacto del mismo con la pared arterial y/o la sangre y que debe ser lavado cuidadosamente con suero salino para evitar artefactos y permitir una rotación adecuada. En la punta del catéter, hay un raíl de 1,5 cm de longitud, por el que se avanza la guía, que discurrirá paralela a la vaina donde está el transductor, siendo la guía visible en las imágenes obtenidas. -Dispositivos electrónicos: En la punta del catéter, se dispone una corona con 64 detectores que exploran cada uno, una región determinada de la pared. La integración de dicha información nos permite obtener la imagen. Utilizan una frecuencia de 20 MHz y tiene un grosor de 2,9 F. No requieren lavados con suero salino y permiten colorear el flujo sanguíneo, mejorando la interfase luz-pared. La guía se sitúa por dentro de los transductores, por lo que no es visible en estos sistemas. Figura 39. A. Catéter mecánico de ultrasonidos Atlantis SR, Boston Scientific, 2,5 F, 40 MHz y su consola. B. Catéter electrónico IVUS Avanar F/X, Volcano Therapeutics Inc, 2,9 F, 20 MHz. Introducción 65 Protocolo del estudio Los actuales catéteres de IVUS son compatibles con catéteres guía de 6F, e incluso alguno de los electrónicos con 5F. Tras administrar una dosis intracoronaria de 10.000 UI de heparina no fraccionada, se avanza una guía de angioplastia de 0,014” lo más distalmente posible al segmento del vaso que queremos estudiar. Previo a la introducción del catéter de IVUS, se administran 200 µgr de nitroglicerina intracoronaria para evitar el espasmo arterial. Se puede realizar la exploración de forma manual en sentido anterógrado, pero es más recomendable avanzar el transductor distalmente al segmento a estudiar, y realizar una retirada motorizada a 0,5-1 mm/s, que permite visualizar en la mayoría de los casos una excelente reconstrucción longitudinal del vaso, además de las correspondientes secciones transversales. La tasa de complicaciones graves (disección u oclusión) atribuibles al estudio IVUS es menor del 5%, y se asocia a exploraciones realizadas en lesiones críticas y/o inestables. La inducción de espasmo arterial es más frecuente, pero se resuelve con facilidad administrando nitroglicerina intracoronaria. Durante el estudio basal de lesiones muy severas, puede producirse compromiso de flujo e inducirse isquemia de forma transitoria. La manipulación del catéter de IVUS dentro de las arterias no acelera el proceso de arteriosclerosis. En cuanto a sus limitaciones, destaca su poca utilidad en vasos menores de 2 mm de diámetro, incapacidad para cruzar lesiones severas fibróticas por su limitada fuerza axial, pérdida de la disposición coaxial en vasos muy grandes o con ángulos marcados (imagen elíptica), dificultad para interrogar la lesión en presencia de placas calcificadas por la aparición de sombra acústica posterior y mala delimitación de la luz del vaso en situaciones de flujo lento o estático. Introducción 66 Interpretación de las imágenes Una arteria coronaria normal estudiada por IVUS presenta tres capas, que están separadas entre sí por dos membranas. - Intima: Es la capa más interna y está compuesta por células endoteliales y tejido conectivo subendotelial. La íntima se engruesa con la edad y con el desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica. La presencia de tejido elástico le confiere alta ecogenicidad y aparece “blanco” en la imagen del IVUS. - Media: Está compuesta por células musculares lisas y separada de la íntima por la lámina elástica interna. Va disminuyendo su grosor con la edad y con la aparición de la placa de ateroma. Tiene baja ecogenicidad por su escaso contenido elástico, por lo que visualiza de color negro. - Adventicia: Está separada de la media por la lámina elástica externa. Su límite externo no es identificable con ultrasonidos pues es indistinguible del tejido periadventicial. Está formada por una densa estructura de fibras de colágeno, fibras elásticas y células musculares lisas. Figura 40. Sección transversal a nivel del ostium de la arteria descendente anterior (a la izquierda libre de enfermedad y a la derecha presencia de placa de ateroma no calcificada). Introducción 73 test de cardiopatía isquémica, según criterios de edad, sexo, tipo de sintomatología y factores de riesgo. Meijboom et al 152 estudiaron a 254 pacientes clasificados en tres grupos, de alto, medio y bajo riesgo de cardiopatía isquémica, con probabilidades pretest del 87, el 53 y el 13% respectivamente. Tras realización de un escáner negativo la probabilidad de cardiopatía isquémica fue del 17%, 0 y 0 respectivamente, y tras un escáner positivo, del 96, el 88 y el 68% respectivamente. Esto quiere decir que el angioCT es muy útil en pacientes sintomáticos con probabilidad baja o intermedia, en los que un escáner negativo excluye enfermedad. Por el contrario, la angiografía no invasiva no proporciona información adicional tan relevante en pacientes sintomáticos con alta probabilidad pre-test de cardiopatía isquémica. Una práctica, hoy por hoy, más que controvertida es el empleo de angio-TC como técnica de cribaje para la detección precoz de aterosclerosis en pacientes asintomáticos, y existen escasos estudios al respecto 153 . Choi et al estudian con angio-TC de 64 detectores a 1.000 pacientes coreanos asintomáticos, con edad media de 50 años, de los que el 22% presenta aterosclerosis y el 5% (52 pacientes), lesiones significativas > 50%. Esto indica que la prevalencia de aterosclerosis en pacientes «sanos» no es despreciable, si bien su pronóstico en un seguimiento medio de 17 meses fue bueno 154 . Stents coronarios El angio-TC es útil para la valoración no invasiva de la reestenosis intra-stent, aunque presenta sus limitaciones. El número de falsos negativos (por artefactos tipo blooming) y falsos positivos (sobrestimación de lesión en la reconstrucción) es significativo. Los resultados son muy variables en los distintos estudios. Así, con 64TCMD entre un 56 y 100% de los stents son valorables, y el diámetro del stent es uno de los principales determinantes de una buena valoración. En un metaanálisis reciente Introducción 74 sobre 15 estudios y 807 pacientes con 1.175 stents, el 13% de éstos no eran valorables y fueron excluidos del análisis; se encontró sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de reestenosis del 84 y el 91% respectivamente 155 . Angiografía coronaria no invasiva y estudio funcional La anatomía coronaria, obtenida tanto mediante coronariografía invasiva como con la no invasiva, no informa necesariamente de la repercusión que una estenosis produce sobre el flujo coronario y, así, lesiones intermedias precisan una evaluación funcional. Además, es sabido que la angiografía no invasiva tiende a sobrestimar la severidad de las estenosis. Nicol et al 156 identifican una lesión como funcionalmente significativa (estudio de perfusión con Tc99 anómalo) cuando es ≥ 70% en el TCMD. En el estudio ATLANTA, una estenosis coronaria predice una reserva fraccional de flujo anómala (estudiada mediante cateterismo) cuando es ≥ 77% en TCMD 157 . Se han diseñado sistemas que permiten una evaluación conjunta anatómica y funcional. El sistema híbrido empleado por Rispler lo hace mediante angio-TC de 16 detectores y SPECT, mejorando la precisión en el diagnóstico. En el futuro tal vez sea posible una combinación del estudio de la anatomía coronaria y de la perfusión con adenosina, ambos realizados mediante angio-TC. Aportación pronóstica de la angiografía no invasiva Hay gran evidencia del valor pronóstico del score de calcio pero, dado que la coronariografía no invasiva es una técnica relativamente reciente, todavía hay pocos estudios que confirmen su valor pronóstico. En el estudio de Gilard, 141 pacientes con angio-TC normal tienen una mortalidad nula, necesidad cateterismo del 3,5% e IAM del 0,7% en un seguimiento de casi 15 meses, datos incluso favorables comparados con el Introducción 75 seguimiento de pacientes con cateterismo normal 158 . En el estudio de Pundziute et al de pacientes con estenosis coronarias significativas en el cardio-TC, la tasa de eventos coronarios en el primer año fue del 63% y en pacientes con lesiones no significativas, del 8%; los pacientes con coronarias normales no presentaron eventos 159 . En el estudio de Min et al 160 , de 1.127 pacientes con dolor torácico agudo con estenosis < 50%, tenían una supervivencia a 15 meses del 99,7%. El riesgo de muerte se incrementaba dependiendo de la mayor severidad de la placas y de su localización (p. ej., supervivencia del 85% para pacientes con lesiones ≥ 50% en tronco principal izquierdo). Avances tecnológicos Se están desarrollando escáneres con 128, 256 y 320 cortes; el angio-TC de 256 cortes tiene una resolución temporal de 125 ms, mejor respecto a escáneres de fuente única, pero peor respecto a los escáneres actuales de doble fuente. Con el mayor número de cortes, se puede cubrir mayor volumen en menos tiempo (disminuyendo el tiempo de apnea necesario), pero son imprescindibles sistemas que reduzcan la radiación, que todavía no han sido incorporados a los prototipos. Para reducir la radiación, Pflederer et al 161 utilizan en pacientes de menos de 85 kg una reducción de voltaje del tubo del 20% sin pérdida de la calidad de imagen, y Earls presenta sistemas de gating prospectivo. La presencia de calcificación coronaria resulta otra limitación de la angiografía no invasiva. Kuribayashi, en un prototipo empleando un nuevo material del detector, ha conseguido sustraer el calcio coronario y visualizar exitosamente la luz coronaria en modelos exvivo. Introducción 76 1.9. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una nueva técnica de diagnóstico intracoronario, con una alta resolución, cercana a los 10-20 µm, unas 10 veces superior a otras como los ultrasonidos intravasculares (IVUS). Estudios previos han valorado la aplicación de la OCT para caracterizar los diferentes componentes de las placas ateroscleróticas tanto in vitro como in vivo 162 . La técnica, por lo general, es análoga a la ecografía intravascular (IVUS), pero en lugar de las ondas de radiofrecuencia empleadas en IVUS, la OCT utiliza luz. En ambas modalidades de imagen, la sonda se retira automáticamente a través del segmento coronario en estudio. A diferencia del IVUS, la OCT requiere desplazar la sangre del vaso durante la captura de imágenes. Esto es necesario porque los hematíes son un medio no transparente que produce múltiples reflejos de la luz y atenúa significativamente la señal. Figura 42. Diferencias entre la ecografía intracoronaria y la tomografía de coherencia óptica. Introducción 77 Con los primeros sistemas de OCT disponibles comercialmente, la sangre se desplazaba ocluyendo proximalmente el vaso con un balón inflado a baja presión e inyectando distalmente suero durante la retirada de la sonda (técnica oclusiva) 163 . Sin embargo, recientemente el incremento en la velocidad de la retirada (de 1 mm/s a 3 mm/s) ha permitido el desarrollo de la técnica no oclusiva en la que la retirada (pullback) de OCT se realiza mientras se desplaza la sangre con inyección continua de contraste a través del catéter guía sin necesidad de ocluir el vaso 164 . La OCT ha mostrado altas sensibilidad y especificidad respecto a la histología para clasificar los diferentes tipos de placas ateroscleróticas 165 . Esta técnica, dada su alta resolución, permite identificar placas con una fina cápsula fibrosa, menor de 65 µm, denominadas thin cap fibroatheroma, que son las más propensas a romperse y originar síndromes coronarios agudos 166 . Asimismo, la OCT se ha utilizado para valorar el contenido de colágeno y macrófagos en las placas ateroscleróticas. Por otro lado, la OCT se ha aplicado para valorar el resultado tras implante de stent en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) 167 . Gracias a su alta resolución, permite detectar zonas de resultado subóptimo tras el ICP a pesar de una adecuada imagen angiográfica 168 . Es útil durante el tratamiento de las bifurcaciones coronarias, para valorar el ostium del ramo secundario tras cada condición durante la estrategia de stent provisional. 78 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Justificación y objetivos 79 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS En la práctica clínica, un porcentaje considerable de los procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo tienen como objetivo el tratamiento de lesiones que afectan a una bifurcación. El abordaje de este tipo de lesiones presenta mayor complejidad, con un éxito inicial del procedimiento más bajo y con una incidencia de reestenosis superior que en las lesiones coronarias no bifurcadas, por lo que hoy en día, siguen suponiendo un reto para el cardiólogo intervencionista. En el caso de las lesiones ostiales de la arteria descendente anterior (DA), su tratamiento adquiere especial relevancia, ya que involucra a la bifurcación más importante del árbol coronario, el tronco coronario izquierdo (TCI). En este sentido, dada su localización y el hecho de que en este tipo de lesiones sólo está enfermo uno de los tres componentes de la bifurcación, su tratamiento genera controversia. En la actualidad, y desde la introducción de los stent liberadores de fármacos, existen dos estrategias simples mejor establecidas para el tratamiento percutáneo de las lesiones ostiales de la DA. La técnica del stent “across”, que consiste en implantar un stent desde la porción distal del TCI hasta el segmento proximal de la DA, cubriendo completamente el origen de la Cx. Con esto se asegura el andamiaje del ostium de la DA, pero implica el tratamiento de un segmento libre de enfermedad, siendo preciso en ocasiones tratar el ostium de la Cx, ya sea con angioplastia o con un segundo stent. La otra técnica utilizada para este tipo de lesiones es la del ajuste (“precise”), en la que se posiciona de manera precisa el segmento proximal del stent justo a nivel del ostium de la DA, sin invadir el resto de componentes de la bifurcación. Aunque esta técnica puede parecer más sencilla, se corre el riesgo de no cubrir en su totalidad la lesión responsable. Por tanto, ambas técnicas presentan sus ventajas e inconvenientes, no habiéndose impuesto ninguna de ellas como Justificación y objetivos 80 definitiva. Por todo ello creemos, que un estudio con una técnica de tratamiento diferente, como alternativa a las estrategias mencionadas, y que pudiera dar solución a las limitaciones de ambas, está plenamente justificado. El motivo principal de esta tesis doctoral es evaluar la utilidad y factibilidad de una nueva estrategia terapéutica, denominada técnica del stent flotante, para el tratamiento percutáneo de las lesiones ostiales de la arteria descendente anterior. Para ello, exponemos los objetivos principales de este proyecto, que podrían resumirse en: 1.- Definir la prevalencia de las lesiones ostiales de la DA {0,1,0} dentro del registro consecutivo CORPAL de TCI en la era del stent farmacoactivo (2002-2008). 2.- Caracterización angiográfica y ultrasónica de las lesiones ostiales de la arteria descendente anterior (TCI {0,1,0} de la clasificación de Medina). Establecer la prevalencia de placa en la carina en este tipo de lesiones y describir la anatomía de la región carinal. 3.- Demostrar la factibilidad, seguridad y utilidad de la técnica del stent flotante, consistente en el implante de un stent liberador de fármaco en la DA proximal, con mínima protrusión del stent a nivel del área carinal, cubriendo parcialmente el origen de la Cx sin planificar manipulaciones ulteriores. 4.- Analizar los resultados clínicos, angiográficos y ultrasónicos inmediatos y a medio plazo obtenidos con esta técnica. Justificación y objetivos 81 5.- Analizar los posibles predictores angiográficos y/o ultrasónicos del daño inducido a nivel del ostium de la arteria circunfleja tras el implante del stent flotante. 6.- Validar el papel del angio-CT de 64 multi-detectores en el seguimiento de este grupo de pacientes y analizar los resultados obtenidos en los pacientes con reevaluación angiográfica al seguimiento que fueron estudiados con tomografía de coherencia óptica. 7.- Validar la técnica del stent flotante para el tratamiento de lesiones ostiales de la DA cuando afecta a una trifurcación del tronco coronario izquierdo. 82 3. MATERIAL Y MÉTODOS Material y métodos 89 portador del stent, se inyectó contraste para comprobar que este no era oclusivo en el origen de la Cx y el TCI distal. En los pacientes con estudio ultrasónico, se filmó también con contraste el transductor del IVUS en el momento en que se visualizaba la DA, la carina y la Cx, usando dicha información como guía para el posterior posicionamiento del marcador proximal del catéter balón portador del stent. Figura 45. A: angiografía en proyección araña que muestra una lesión ostial a nivel de la DA. B: angiografía en la misma proyección que muestra el transductor del IVUS (flecha) a nivel de la carina ultrasónica. C: visión ultrasónica transversal mostrando la carina. D: angiografía que muestra la posición del stent antes de su implante. El marcador proximal del balón está posicionado usando la referencia del transductor de IVUS. E: resultado angiográfico tras el implante del stent. F: resultado ultrasónico que muestra mínima protrusión a nivel de la carina y cubrimiento completo de la contracarina. Material y métodos 90 En aquellos pacientes que presentaban también lesiones significativas a nivel de la Cx, estas fueron tratadas antes del implante del stent flotante, al objeto de evitar cruzar el stent posteriormente. Al finalizar la fase terapeútica, se neutralizó el efecto de la heparina sódica con la administración de sulfato de protamina (75-125 mg) 169 . Como se había comentado previamente, antes de la retirada del introductor se realizó una angiografía selectiva de la región femoral. En la mayoría de los casos la punción se localizó a nivel de la arteria femoral común, justo por encima de la bifurcación. En estos casos, si no existía enfermedad arterioesclerótica severa a dicho nivel, se procedió al cierre del acceso femoral con dispositivo percutáneo Angioseal TM 8F. Por el contrario, en aquellos casos en los que se documentó calcificación o enfermedad arterioesclerótica a nivel de la arteria femoral, se retiró el introductor manualmente, y se comprimió a nivel del punto de punción hasta conseguir la hemostasia, colocando posteriormente un vendaje compresivo. Tras el procedimiento todos los pacientes guardaron reposo en cama en decúbito supino, evitando la movilización de la extremidad inferior durante las siguientes 24 horas. Durante el día siguiente al cateterismo, se realizaron determinaciones analíticas, prestando especial atención a los parámetros de función renal (urea y creatinina), marcadores de necrosis miocárdica (creatinquinasa - CPK y troponina T) y a las cifras de hemoglobina y plaquetas. Además se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones y una inspección exhaustiva del lugar de punción femoral, al objeto de detectar la presencia de hematomas u otras complicaciones vasculares. Material y métodos 91 3.4. ANÁLISIS ANGIOGRÁFICO Todos los análisis angiográficos se realizaron off-line, y fueron llevados a cabo por dos cardiólogos intervencionistas expertos. La fracción de eyección se calculó según el método de Dodge, planimetrando la silueta cardiaca en telesístole y en telediástole. El análisis cuantitativo de las lesiones coronarias se efectuó con el sistema de medición MEDIS (QAngio XA ® 7.0, Leiden, Holanda), aplicándose los algoritmos dedicados al estudio de lesiones en bifurcación. Se eligió la misma proyección para el análisis de la condición basal y tras la revascularización, analizándose los siguientes parámetros: longitud del TCI, longitud de la lesión, distancia entre la carina angiográfica y la zona de máxima estenosis, diámetro de referencia proximal (TCI), diámetro de referencia distal (DA), diámetro luminal mínimo (MLD) y porcentaje de estenosis. En la condición basal, además se calculó el índice de afilamiento (tapering), definido por el cociente entre el diámetro de referencia de la DA y el diámetro de referencia del tronco. Así mismo se determinó basalmente el diámetro del ostium de la Cx, de cara a evaluar el posible daño angiográfico inducido por el implante del stent. Se realizó una medición precisa de los ángulos de la bifurcación coronaria, utilizando 2 proyecciones ortogonales, la proyección “araña” convencional (OAI 45º, CAUDO 30º) y habitualmente la proyección OAD 25º CAUDO 20º. Se midió el ángulo entre el vaso principal proximal (TCI) y la salida del ramo secundario (Cx) (take-off angle), así como el ángulo entre el vaso principal distal (DA) y el origen del ramo secundario (Cx) (carina angle). Tras el implante del stent, se analizó también el diámetro luminal mínimo y el porcentaje de estenosis a nivel de la DA, así como el diámetro luminal mínimo a nivel del ostium de la Cx. Material y métodos 92 Figura 46. Se calculó la fracción de eyección por el método de Dodge mediante la planimetría de la silueta cardiaca en telesístole y telediástole. Tanto basalmente como tras implantar el stent, se escogió la proyección OAI 45º CAUDO 30º o una variante optimizada para realizar el análisis angiográfico cuantitativo (las mediciones se llevaron a cabo con el sistema Medis QAngio ® XA). Se midieron todos los ángulos de la bifurcación, prestando especial atención al ángulo carinal (DA-Cx). Material y métodos 93 3.5. ESTUDIO ULTRASÓNICO BASAL Y TRAS TRATAMIENTO En 53 pacientes (71%) se llevó a cabo un estudio ultrasónico basal y tras el implante del stent (Atlantis SR, Boston Scientific, 2.5 F, 40 MHz o Avanar F/X, Volcano Therapeutics Inc., 2.9 F, 20 MHz) con retirada motorizada a 0.5 mm/s desde el segmento de referencia distal de la DA hasta el ostium del TCI. En 21 de estos pacientes (40%) se hizo también un estudio ultrasónico basal desde la Cx. Antes de cada retirada, se administraron 200 microgramos de nitroglicerina intracoronaria. Analizando los diferentes cortes transversales del IVUS, se determinó el área de la lámina elástica externa, el área luminal y la carga de placa a tres niveles: segmento de referencia distal, segmento de máxima estenosis y TCI distal. Se calculó el índice de remodelado del vaso que se define como el cociente entre el área bajo la lámina elástica externa a nivel del ostium y el área bajo la lámina elástica externa en el segmento de referencia distal). Paralelamente, se realizó un estudio minucioso del área carinal (confluencia del TCI distal, origen de la Cx y origen de la DA), analizando la distribución de la placa de ateroma y la morfología de la carina. Para ello, se utilizó la reconstrucción longitudinal que permitió la mejor visualización de la bifurcación. Se definió presencia de placa cuando está superaba los 0,3 mm de espesor. Se determinó el grosor de la placa a nivel de la carina y de la contracarina de la DA ostial. Adicionalmente se midió en la reconstrucción longitudinal del IVUS, la longitud de la placa. Tras implantar el stent, se analizaron las características del andamiaje del ostium de la DA y el grado de protrusión del stent en la Cx. Mediante el análisis de los cortes transversales del IVUS, se calculó el área luminal mínima del stent a nivel del ostium de la DA (segmento con mayor carga de placa). Material y métodos 94 El estudio ultrasónico realizado durante el procedimiento es digitalizado, quedando todas las secuencias registradas en un CD, que permite, a través del programa iReview ® de Boston Scientific, realizar todos los estudios cuantitativos off-line, analizando todos los parámetros enumerados. Todas las mediciones fueron realizadas por dos cardiólogos intervencionistas expertos. 3.6. VALORACIÓN DEL RAMO SECUNDARIO CON GUÍA DE PRESIÓN En aquellos casos en los que se objetivara cierto grado de compromiso angiográfico del ostium de la Cx tras implantar el stent flotante, se realizó un estudio funcional con guía de presión para calcular la reserva fraccional de flujo coronario (FFR), determinado por el cociente entre la presión post-estenosis y la presión preestenosis. Para ello, tras ecualizar las presiones en el ostium de la coronaria izquierda, se posicionó el transductor de la guía de presión distal a la estenosis. Una vez avanzado el transductor, se administró un bolo de 80 µg de adenosina intracoronaria, y se registraron simultáneamente las presiones pre y post estenosis. Se consideró que la lesión angiográfica tenía repercusión funcional cuando el FFR fue ≤ 0.75. 3.7. SEGUIMIENTO CLÍNICO Al alta los pacientes fueron instruidos detalladamente para completar el régimen antitrombótico descrito. A todos los pacientes se les realizó un seguimiento clínico estrecho, mediante revisión en consulta y encuesta telefónica, en la que se registraba el tratamiento que tomaban y los eventos clínicos acontecidos hasta ese momento. Material y métodos 95 3.8. SEGUIMIENTO CON TÉCNICAS DE IMAGEN Angio-CT Durante el seguimiento, en 30 pacientes (40%) se realizó un angio-CT de 64 detectores, con el objetivo de analizar la situación del stent flotante y la posible progresión de enfermedad en otros territorios. Los estudios se llevaron a cabo con el equipo Philips Brillance 64-slices CT scanner. A los pacientes con deterioro del aclaramiento de creatinina, se les administraba previamente la misma medicación que para la realización de la coronariografía, de cara a prevenir la nefropatía por contraste yodado. Del mismo modo, aquellos pacientes con alergia al iodo, eran medicados durante las 24 horas previas al procedimiento con un protocolo de corticoides y antihistamínicos. Para realizar este estudio era necesario que los pacientes estuvieran en ritmo sinusal. El día previo a la realización del angio-CT, los pacientes eran citados para explicarles brevemente en que consistía el procedimiento, practicar el período de apnea y controlar la frecuencia cardiaca. Se optimizaba la dosis oral de beta bloqueantes que tomaban o se asociaba ivabradina para optimizar las cifras de frecuencia cardiaca hasta alcanzar 50-60 lpm. Una hora antes de realizar el estudio, los pacientes eran monitorizados (presión arterial y frecuencia cardiaca) y se les canalizaba una vía venosa periférica antecubital. Si en el momento de la realización del estudio, la frecuencia cardiaca se encontraba por encima de 65-70 lpm, se administraban bolos sucesivos de 2 mg de propanolol intravenoso hasta conseguir una frecuencia óptima que permitiera una correcta adquisición de las imágenes. Material y métodos 96 La obtención de las imágenes se realizó según el protocolo habitual. Tras finalizar el estudio, se mantuvo al paciente durante una hora en observación. Tomografía de coherencia óptica En 4 pacientes (<5%) se realizó seguimiento angiográfico mediante una coronariografía, utilizando las mismas proyecciones realizadas en el estudio previo. En 3 de estos pacientes se realizó un estudio con tomografía de coherencia óptica (OCT). La OCT es una técnica novedosa de diagnóstico intracoronario, con una resolución muy superior a la del eco intracoronario (10-20 µm), y que resulta ideal para el análisis de las celdillas (struts) del stent flotante. Para ello se avanzó a través de una guía coronaria un balón coaxial que se posicionó distal al stent y se intercambió entonces, la guía por la sonda de OCT. Una vez retirado el balón coaxial hasta el catéter guía, se inició una retirada motorizada, inyectando de forma simultánea 30 ml de contraste a 3 ml/s. 3.9. ESTUDIO ESTADÍSTICO Los datos cuantitativos se expresan como media ± desviación estándar. Los datos cualitativos se expresan en números absolutos y en porcentajes. Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para analizar si las variables estudiadas seguían una distribución normal. Cuando fue así, se utilizó para la comparación de medias la prueba T de Student-Fisher para datos pareados y para datos independientes. En los casos en que las variables no siguieron una distribución normal, se utilizaron test no paramétricos: test de Wilcoxon para datos pareados y test de Mann Whitney para datos independientes. Para comparar variables cualitativas se utilizó el test de Chi-cuadrado. Material y métodos 97 Cuando el tamaño muestral de alguno de los grupos comparados era menor de 5, se utilizó el test exacto de Fisher. Se considero estadísticamente significativa una p< 0,05. La tasa acumulada de supervivencia libre de eventos se presentó de acuerdo a las curvas de Kaplan-Meier. Para el registro de datos y el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 15.0. 98 4. RESULTADOS Resultados 105 carina puntiaguda, reflejo de un trayecto corto inicial paralelo de las paredes mediales de la DA y de la Cx, lo que le confiere un aspecto ultrasónico característico que hemos denominado “signo de la ceja”. La longitud media de este tipo peculiar de carina fue de 1,85 ± 0,46 mm. Figura 51. A: Angiografía de una lesión ostial de la DA visualizada en proyección OAI 45º CAUDO 30º. B: Estudio ultrasónico basal de la lesión ilustrada en A (reconstrucción longitudinal y sección transversal), que muestra a nivel de la carina, el trayecto inicial paralelo de la pared medial de la DA y de la Cx (flecha). Por su morfología puntiaguda peculiar le denominamos “signo de la ceja”. Nótese la ausencia de placa a nivel de la carina. C: Muestra otra lesión ostial de la DA con características angiográficas similares a la ilustrada en A. D: estudio ultrasónico de la lesión ilustrada en C que muestra la carina sin “signo de la ceja” (flecha). También en este caso hay ausencia de placa a nivel de la carina, patrón dominante en nuestra serie. Resultados 106 4.3. DATOS DEL PROCEDIMIENTO El éxito angiográfico inmediato del procedimiento a nivel de la DA fue del 100%, con un diámetro luminal mínimo tras el implante del stent de 3 ± 0,42 mm y una estenosis residual de 8 ± 5%. El implante del stent fue directo en 56 pacientes (75%). Dada la naturaleza de la lesión, con presencia de abundante tejido fibroso y calcio, en 18 pacientes (24%) se realizó una pre-dilatación con un balón monorraíl de 2.5 mm de diámetro inflado a 8-10 atm. Los datos del procedimiento quedan reflejados en la siguiente tabla. IVUS 53 (71%) Stent directo 56 (75%) Necesidad de Rotablator ® 1 (1%) Post-dilatación DA 12 (16%) Nº stents por lesión 1,15 ± 0,36 Diámetro del stent, mm 3,25 ± 0,38 Longitud del stent, mm 20,11 ± 7,83 Presión media de inflado, atm 16,6 ± 1,5 Balón de contrapulsación 1 (1%) Uso de antiIIb-IIIa (Reopro ® ) 6 (8%) Revascularización de otras lesiones 37 (49%) Tabla 10. Características del procedimiento terapéutico (n=75). IVUS ultrasonidos intracoronario; DA arteria descendente anterior Resultados 107 En sólo 1 caso (1%) fue necesario realizar aterectomía rotacional, avanzándose una oliva de 1,25 mm de diámetro. En ningún caso, el stent protruyó en el TCI más allá del ostium de la Cx, no siendo preciso por tanto una postdilatación a dicho nivel. Sin embargo, en 12 casos (16%) el estudio ultrasónico documentó la falta de expansión del stent a nivel de la DA, por lo que se realizó una postdilatación con un balón corto (9-12 mm de longitud) a nivel de la DA proximal sin invadir el área carinal. Todos los stents utilizados fueron liberadores de fármacos: everolimus en 27 (36%), sirolimus en 25 (33%), zotarolimus en 12 (16%) y paclitaxel en 11 (15%). En los 53 pacientes, el stent cubrió la totalidad del ostium de la DA. A nivel del área carinal se observó una protrusión del stent (2,48 ± 0,91 mm) cubriendo parcialmente el origen de la Cx. Sin embargo, en la zona opuesta a la carina, el stent se adaptó con precisión al ostium de la DA, cubriendo en su totalidad la placa a ese nivel, sin protruir en el TCI. En ningún caso se documentó daño a nivel del TCI. Siempre que existió enfermedad concomitante a nivel de la Cx, se decidió revascularizar estas lesiones en primer lugar. En 18 pacientes (24%) se documentó la presencia de estenosis significativa a nivel de la Cx. En 2 casos se decidió no tratar por localizarse la estenosis en un segmento muy distal del árbol coronario (vaso pequeño < 2 mm). En otros 2 casos, tampoco se revascularizó la lesión por preceder a un ramo ocluido. Los 14 pacientes restantes se trataron mediante el implante de un SLF y la revascularización siempre precedió al tratamiento de la DA ostial, al objeto de evitar el posterior cruce de un dispositivo a través del ostium de la Cx. Resultados 108 Tras el implante del stent, en 20 pacientes (27%) se observó una afectación angiográfica focal en el ostium de la Cx, que fue ligera en la mayoría de los casos, y significativa (estenosis residual mayor del 50 %) en sólo 7 pacientes (10 %). La decisión de intervenir sobre la Cx en estos pacientes fue a criterio del operador, y consistió en dilatar con balón el ostium de la Cx en 2 pacientes (3 %) e implantar un stent a nivel del ostium de la Cx en 1 paciente (1 %). En cinco de los siete pacientes con estenosis residual significativa a nivel del ostium de la Cx se realizó un estudio con guía de presión, documentándose en todos ellos una reserva fraccional de flujo > de 0.85. 4.4 ANÁLISIS DE PREDICTORES DE DAÑO ANGIOGRÁFICO A NIVEL DEL OSTIUM DE LA CX. ANATOMIA VULNERABLE DE LA CARINA Se analizaron las diferentes variables angiográficas y ultrasónicas que pudieran ser predictoras potenciales de daño, a nivel del ostium de la Cx (tabla 11). No se observaron diferencias significativas en cuanto a los parámetros angiográficos entre los pacientes con compromiso ostial de la Cx y los que no lo presentaron, incluyendo la amplitud del ángulo DA-Cx. Del mismo modo, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, con respecto a los parámetros ultrasónicos, como fueron la carga de placa y el área luminal mínima. El diámetro del stent no influyó en la inducción de daño angiográfico a nivel de la Cx ostial. El único predictor de daño angiográfico en el ostium de la Cx fue la presencia del denominado “signo de la ceja” en el examen ultrasónico longitudinal, previamente descrito (figura 51). Catorce de los 15 pacientes que lo presentaban, mostraron afectación del origen de la Cx tras el implante (p < 0,01). Resultados 109 Figura 52. La parte superior de la figura muestra un gráfico que ilustra la incidencia de daño en el ostium de la Cx. En sólo el 10 % de los casos, la estenosis residual focal fue mayor del 50 %. En la parte inferior de la figura se muestran las angiografías basales (fila superior) y tras el tratamiento (fila inferior) de 3 pacientes, en las que se puede observar de izquierda a derecha, ausencia de daño en el ostium de la Cx, afectación leve del ostium de la Cx (RFF 0.94), y afectación significativa (> 50 %) del ostium de la Cx (RFF 0.89). RFF reserva fraccional de flujo Resultados 110 COMPROMISO CX (n=20) NO COMPROMISO CX (n=55) p Ángulo DA-Cx,º 88,63 ± 36,46 96,88 ± 39,09 0,42 Diámetro TCI, mm 4,31 ± 0,54 4,40 ± 0,76 0,66 Diámetro DA, mm 3,24 ± 0,42 3,23 ± 0,45 0,95 Diámetro Cx, mm 3,41 ± 0,59 3,10 ± 0,51 0,10 Porcentaje de estenosis, % 68,53 ± 12,83 69,25 ± 11,63 0,83 Diámetro del stent, mm 3,24 ± 0,37 3,26 ± 0,36 0,82 Carga de placa, % 62 ± 19 68 ± 16 0,58 Área luminal mínima, mm 2 3,64 ± 1,11 3,56 ± 1,27 0,98 Área LEE, mm 2 11,41 ± 4,97 11,60 ± 4,41 0,90 Índice de remodelado 0,72 ± 0,23 0,85 ± 0,19 0,07 Presencia del “signo de la ceja” 14 1 < 0,01 Protrusión del stent en ostium de Cx, mm 2,8 ± 1,6 2,3 ± 1,5 0,18 Tabla 11. Análisis de posibles factores angiográficos (n=75) y ultrasónicos (n=53) predictores de daño en el ostium de la Cx. DA arteria descendente anterior; Cx arteria circunfleja; TCI tronco coronario izquierdo; LEE lámina elástica externa; Índice de remodelado: Área LEE ostium/Área LEE referencia distal Sin embargo, de los 38 pacientes que no presentaban este signo, sólo en uno se documentó daño angiográfico a nivel del ostium de la Cx (p<0,01). Resultados 111 4.5. SEGUIMIENTO CLÍNICO La suma de eventos cardiacos mayores al seguimiento, fue del 5 % (intervalo de confianza del 95 %; 0,01-1,17). Tras el procedimiento, en dos pacientes se documentó un infarto sin onda Q en la fase hospitalaria (elevación de enzimas cardiacas por encima del doble de su valor estándar). Durante el seguimiento, se documentaron dos casos de reestenosis del stent ostial. En uno de los pacientes la reestenosis fue focal y se trató con angioplastia. En el segundo paciente, se objetivó una reestenosis difusa del stent y progresión de la enfermedad a nivel del tercio proximal de la Cx, por lo que se decidió tratar con la técnica de kissing-stent simultáneo (stent in-stent en la DA ostial). Otros dos pacientes que presentaron recurrencia clínica, también fueron reevaluados angiográficamente, y se documentó una buena situación del stent en la DA y progresión de enfermedad a otros niveles. Tras un tiempo medio de seguimiento de 22 ± 9 meses, no se registró ninguna muerte ni trombosis tardía del stent. Figura 53. Curva de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardiacos adversos mayores, en los pacientes tratados con stent flotante farmacoactivo a nivel de la DA ostial. Resultados 112 4.5.1. Estudio del stent mediante angio-CT de 64 detectores. Durante el seguimiento a medio plazo, se realizó en 30 pacientes asintomáticos un angio-CT de 64 detectores. Se alcanzó en todos los pacientes, previamente a la adquisición de las imágenes, una frecuencia cardiaca óptima. En todos ellos, se observó una excelente situación del stent flotante, del TCI distal y del ostium de la Cx, sin documentarse ninguna reestenosis del stent. En todos los casos, se confirmó la protrusión del stent en el área carinal. Así mismo no se documentó progresión de la enfermedad en otros segmentos. Figura 54. Reconstrucción con angio-CT de 2 pacientes con stent flotante en la DA ostial. Resultados 113 4.5.2. Estudio del stent mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). En tres de los cuatro pacientes reevaluados al seguimiento mediante cateterismo, se estudió el stent con tomografía de coherencia óptica que mostró en las celdillas flotantes del stent, un patrón de endotelización similar a la porción del stent apuesto en la pared de la DA. Figura 55. A, B: muestran un estudio con tomografía de coherencia óptica, realizado a los 7 meses del tratamiento. El patrón de endotelización del stent en contacto con la pared es similar al observado cuando el stent flota en el área carinal. C, D: angiografía y estudio ultrasónico de este paciente tras el tratamiento. El grosor de hiperplasia neointimal determinado en los pacientes portadores de stent liberador de everolimus fue de 96,2 µm y 85,4 µm, mientras que en el stent de Resultados 114 zotarolimus fue de 193,4 µm. No se documentaron arritmias ventriculares ni otras complicaciones relacionadas con el uso de esta técnica. 4.6. RESULTADOS EN EL SUBGRUPO DE PACIENTES CON TRIFURCACIÓN CORONARIA. Dentro de nuestra serie, 14 pacientes (19%) presentaban una lesión ostial de la DA que involucraba a una trifurcación del TCI distal ({0,1,0,0} adaptando la clasificación de Medina). Estas lesiones fueron tratadas en todos los casos con la técnica del stent flotante, prestando especial atención al compromiso del ostium de la bisectriz (Bz). Se realizó estudio IVUS basal y tras el implante del stent en 12 casos (86%) y se objetivó la presencia del “signo de la ceja” en 4 pacientes. Tras implantar el stent se observó daño angiográfico a nivel del ostium del ramo Bz en los 4 casos (100%). Figura 56. Lesión ostial de la DA que involucra a una trifurcación del TCI distal {0,1,0,0}. La reconstrucción longitudinal del IVUS basal, muestra gran volumen de placa en la contracarina. Discusión 121 En el contexto de la problemática que representa ajustar el stent al ostium de la DA, recientemente Szabo et al 185-186 han descrito una técnica alternativa que consiste en, tras insertar el extremo proximal de una guía previamente posicionada en la Cx a través de la celdilla más proximal del stent, avanzar este sobre las dos guías (DA y Cx). En nuestra opinión esta técnica es compleja, no está exenta de potenciales complicaciones, y no está probado que garantice el cubrimiento del ostium de la DA en la contracarina. Figura 58. Las imágenes de la izquierda muestran un test in vitro realizado en nuestro laboratorio para evaluar la factibilidad de la técnica de Szabo. A la derecha, esquema que ilustra la utilidad de la guía alojada en la Cx al objeto de ajustar con precisión el implante del stent al ostium de la DA (derecha). Discusión 122 Ante los problemas potenciales, que plantean estas técnicas, decidimos diseñar una estrategia de tratamiento alternativa que pudiera resolver estas cuestiones. En este estudio valoramos la utilidad de una técnica de tratamiento para las lesiones ostiales de la DA, que denominamos stent flotante, y que consiste en el implante de un SLF en la DA proximal cubriendo parcialmente el origen de la Cx sin planificar manipulaciones ulteriores. Se trata por tanto de una técnica simple encaminada a garantizar el andamiaje completo del ostium de la DA, cubriendo toda la lesión. Aunque ello conlleva cierto grado de protrusión del stent en el área carinal, nuestros hallazgos ultrasónicos sugieren que esta invasión se limita al ostium de la Cx. Además, con nuestra estrategia creemos que se evita incorporar metal en un segmento libre de enfermedad como es el TCI y la necesidad de postdilatar para conseguir su correcta aposición, eludiendo además el barotrauma que esta maniobra puede producir en la Cx. Los resultados obtenidos en nuestro estudio, muestran que esta técnica es factible y segura. Los eventos cardiacos adversos mayores al seguimiento fueron del 5%, siendo dos infartos sin onda Q post-procedimiento y dos reestenosis del stent que precisaron tratamiento. Tras más de 22 meses de seguimiento clínico, la práctica totalidad de los pacientes se encuentran asintomáticos. La tasa de reestenosis obtenida en nuestra serie es menor del 3%, más baja que la descrita en otras series en segmentos bifurcados. Discusión 123 Autor Año Técnica N T IVUS TLR MACE Stent Daño Cx Seung 182 (J Am Coll Cardiol) 2005 Precise Across 45 23 12 Si (100%) 8%* 0% 0% 0% SLF 0 1 (4,3%) Tsagalou 181 (Am J Cardiol) 2006 Across 43 9 No 7% 9,3% SLF 9 (21%) Cubbedu 183 (J Invasive Cardiol) 2007 Across 33 24 No 15% 21% SLF 9 (27%) Wong 185 (Cathet Cardiovasc Interv) 2008 Szabo 25 -- Si (97%) -- -- SLF -- CORPAL 187 (Rev Esp Cardiol) 2009 Flotante 75 22 Si (71%) 2,6% 5,3% SLF 7 (9%) Tabla 12. Comparativa de los diferentes series publicadas sobre tratamiento de lesiones ostiales de la DA tratadas con SLF. N número de pacientes; T tiempo medio de seguimiento (meses); TLR necesidad de revascularización de la lesión diana Comparando los aspectos más relevantes de los estudios publicados en la literatura, cabe destacar que nuestra serie es la que mayor número de pacientes engloba y junto con Cubeddu et al, es la que mayor tiempo de seguimiento tiene. La tasa de TLR (2,6%) y de MACE (5,3%) en nuestro estudio es más baja que la del resto de los estudios, exceptuando la de Seung et al. No obstante, este grupo reporta una tasa de Discusión 124 reestenosis del 8% (superior a la de nuestro estudio), sin embargo en ningún caso ésta fue tratada. Esto nos parece llamativo, puesto que una reestenosis mayor del 60% en una localización como la DA ostial, es poco probable que no tenga repercusión clínica. En ese mismo estudio, dentro del grupo del stent ajustado (precise) se finalizó el procedimiento con inflado final simultáneo de 2 balones (kissing balloon) en el 7% de los pacientes. Este hecho implica en primer lugar realizar una angioplastia a nivel del ostium de la Cx, avanzando el balón hacia la misma, sin cruzar a través de las celdillas laterales del stent. Y en segundo lugar, aplicar una elevada presión a nivel del TCI distal (inflado de dos balones), que se encuentra libre de enfermedad y además no está protegido por la plataforma metálica del stent. En cuanto a los aspectos técnicos de esta nueva estrategia, describimos en nuestro método la utilidad del eco intracoronario como guía para seleccionar el lugar adecuado para el posicionamiento del stent. Mientras se realizaba el estudio ultrasónico basal, se filmaba con escopia, el momento en que el transductor del IVUS, se enfrentaba a la carina, utilizándose posteriormente esta referencia como marcador para el posicionamiento del marcador proximal del balón portador del stent. Usando esta técnica, nos asegurábamos un adecuado andamiaje del ostium de la DA, con un cubrimiento completo de la placa a nivel de la contracarina. Con respecto a nuestra técnica, recomendamos en aquellos pacientes que presenten un lesión remota a nivel de la DA y/o Cx, el tratamiento con stent fármacoactivos, con la intención de disminuir al máximo la posibilidad de reestenosis y así evitar tener que cruzar nuevamente a través de las celdillas del stent. No obstante, si fuera preciso tratar una lesión a nivel de la Cx, se puede pasar un balón y/o stent entre Discusión 125 las celdillas flotantes y la pared de la Cx. En estos casos recomendamos tras avanzar las guías a ambos vasos (DA y Cx) realizar un estudio IVUS para confirmar la posición de las guías. En relación a las celdillas flotantes en el área carinal, el estudio con OCT mostró un patrón de endotelización similar al que presentaban las celdillas con buena aposición a la pared vascular. Estos hallazgos junto con el alto flujo existente a este nivel del árbol coronario y la buena evolución clínica de nuestros pacientes, nos hace pensar que puede no tener impacto negativo a largo plazo y nos sugieren que una trombosis tardía del stent sea un fenómeno improbable. “Signo de la ceja” como predictor de compromiso del ostium de la Cx. Anatomía vulnerable de la carina. En las lesiones ostiales de la arteria coronaria descendente anterior, no existe una clara evidencia de una anatomía desfavorable para el tratamiento con stent. La información angiográfica en este sentido parece ser limitada. Asakaura et al, observaron en una serie de 24 pacientes con lesiones ostiales de la DA, que cuando el ángulo carinal (entre la DA y la Cx) era menor de 80º en la proyección OAD 30º CAUDO 30º, el ostium de la Cx se dañaba tras el implante del stent. Estos autores recomendaban en estos casos, tratar la lesión con aterectomía direccional y no implantar un stent, para evitar la inducción de daño a nivel del ostium de la Cx 171 . También en la serie de Tsagalou et al, se produjo daño en el ostium de la Cx en 9 pacientes, concluyendo los autores que el ángulo carinal en estos casos era menor que en los casos que no se dañaban. No obstante, no aportan ningún dato cuantitativo sobre la amplitud de los Discusión 126 ángulos 181 . En nuestro estudio, los ángulos fueron medidos en 2 proyecciones ortogonales, y no fueron predictores de daño angiográfico a nivel del ostium de la Cx (p 0,42). El mecanismo de daño angiográfico a nivel del ostium de la Cx no está claro, aunque en la mayoría de las series publicadas, asumen el desplazamiento de la placa (snow plow effect) como causa fundamental de este daño 85,188 . En nuestro estudio se analizaron múltiples parámetros angiográficos (diámetro de referencia del TCI, DA y Cx, longitud de la lesión, porcentaje de estenosis, distancia MLD-carina, ángulo carinal, diámetro del stent), sin ser ninguno de ellos predictor de daño a nivel del ostium de la Cx. Consideramos que en la búsqueda de posibles predictores de daño en el ostium de la Cx, el estudio IVUS basal adquiere un papel relevante, ya que pueden analizarse detalles anatómicos peculiares solo accesibles con esta técnica. La reconstrucción longitudinal identifica con claridad la presencia de una carina puntiaguda (“signo de la ceja”), que parece predecir el daño en el ostium de la Cx tras implantar el stent en la DA. El desplazamiento inducido por el stent de este tipo de carina, produce un daño focal en el origen de la Cx con un patrón angiográfico que siempre fue similar (figura 60). La incidencia de este signo en nuestro estudio es baja. No obstante, en los pacientes con esta anatomía vulnerable, el daño en el ostium del RS se podría limitar, eligiendo un diámetro del stent ajustado a la referencia distal de la DA, minimizando así el probable desplazamiento de la carina. Cuando se produce el daño en el ostium del RS, al encontrarse el stent cubriendo parcialmente el origen de la Cx, permite el paso de una guía a través de una de las celdillas laterales del stent. Discusión 127 Figura 59. El panel de la izquierda muestra un paciente con lesión ostial de la DA y anatomía vulnerable de la carina (presencia del “signo de la ceja”). A: angiografía basal y tras tratamiento. La flecha indica el daño focal inducido en el origen de la Cx tras el implante del stent. B: estudio ultrasónico basal y tras tratamiento mostrando el “signo de la ceja” (flecha) y el desplazamiento de la carina (cabezas de flecha). C: dibujo que ilustra (a la izquierda), la lesión con el “signo de la ceja” (flecha). A la derecha se muestra como el stent, protruyendo en el área carinal, desplaza la carina y compromete el ostium de la Cx. El panel de la derecha muestra otro paciente con un patrón anatómico favorable de la carina. D: angiografía basal y tras tratamiento, sin objetivarse afectación del ostium de la Cx. E: examen IVUS mostrando la carina sin signo de la ceja. Nótese en este caso la presencia de placa en la carina (cabezas de flecha). Tras el tratamiento, el stent cubre parcialmente el Discusión 128 origen de la Cx (flecha) y en su totalidad la placa a nivel de la contracarina. F: dibujo que ilustra la lesión y como el stent, se adapta al área carinal sin dañar el ostium de la Cx. Quizás en los casos en los que este tipo de carina sea muy prominente, sería conveniente variar la estrategia de tratamiento e implantar un stent cubriendo el TCI distal y la porción proximal de la DA (stent across) para facilitar el acceso al ramo secundario. Es importante recalcar que la detección del “signo de la ceja” es un hallazgo de la reconstrucción longitudinal del IVUS, no siendo detectable de otra forma, por lo que su diagnóstico no es posible si no se realiza un estudio ultrasónico de la bifurcación que muestre la anatomía de la carina. Otra observación ultrasónica, que creemos relevante en nuestra serie, es la documentación de ausencia de placa a nivel de la carina en la mayoría de los pacientes (73%). Este hallazgo contradice hipótesis previas que atribuyen el compromiso del ostium de la Cx al desplazamiento de placa inducido por el stent 187 . Sin embargo, hasta en el 27% de los casos encontramos presencia de placa en la carina, hecho que contradice los hallazgos anatomopatológicos de la Dra. Virmani y estudios publicados por Oviedo et al. Estos autores analizaron una serie de 73 lesiones de tronco coronario izquierdo (TCI) distal o segmentos proximales de arteria descendente anterior (DA) y arteria circunfleja (Cx) que habían sido estudiadas previamente con IVUS. Aunque la angiografía sugería que la carina estaba afectada en el 61% de los casos, el estudio IVUS (eje transversal) mostró que la carina estaba libre de placa en todos los casos. Basándose en estos estudios, recientemente el Club Europeo Discusión 129 de las Bifurcaciones ha propuesto modificar los esquemas de la clasificación de Medina, eliminando la presencia de placa en la carina, presente en el esquema original 189 . A este respecto, consideramos que debe mantenerse el esquema original dado los hallazgos mostrados en nuestro estudio, que se han confirmado en otro estudio paralelo realizado por nuestro grupo. Se trata de un estudio ultrasónico realizado sobre 130 bifurcaciones coronarias con retirada motorizada desde el vaso principal y el ramo secundario, donde se observó una prevalencia de placa en la carina del 33% (49 bifurcaciones) con un grosor medio de la placa de 0,71 ± 0,34 mm. Limitaciones Por último, creemos que el estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un estudio descriptivo y de factibilidad, que carece de grupo control, por lo que no permite comparar los resultados obtenidos con los de otras técnicas. No disponemos de seguimiento angiográfico en los pacientes asintomáticos tratados con stent flotante, aunque dada la localización de la lesión, consideramos poco probable que un evento adverso pase clínicamente desapercibido. Así mismo, sería idóneo un mayor número de pacientes en estudio y un tiempo de seguimiento más prolongado. 130 6. CONCLUSIONES Bibliografía 137 38. Dotter C, Judkins M. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstructions. 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