Estudio de la filtración marginal en cavidades de clase V restauradas con composites Bulk Fill

TRABAJO FIN DE GRADO ESTUDIO DE LA FILTRACIÓN MARGINAL EN CAVIDADES DE CLASE V RESTAURADAS CON COMPOSITES BULK FILL JAVIER FERNÁNDEZ LEÓN FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Trabajo Fin de Grado Grado en Odontología ESTUDIO DE LA FILTRACIÓN MARGINAL EN CAVIDADES DE CLASE V RESTAURADAS CON COMPOSITES BULK FILL Autor: Javier Fernández León Tutora: Manuela Herrera Martínez Cotutora: Victoria Bonilla Represa Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla Sevilla, 2023 D. Javier Fernández León, alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: “Estudio de la filtración marginal en cavidades de clase V restauradas con composites bulk fill”. DECLARA: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022- 2023, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, 14 de junio de 2023. Fdo. Javier Fernández León FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Dña. Manuela Herrera Martínez, Licenciada en Medicina y Cirugía, Especialista en Odontología por la Universidad de Granada, Profesora Ayudante Doctor adscrita al Departamento de Estomatología. Dña. Victoria Bonilla Represa, Licenciada en Odontología por la Universidad de Sevilla, Profesora Contratada Doctor adscrita al Departamento de Estomatología. Como directores del Trabajo Fin de Grado en Odontología, CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “Estudio de la filtración marginal en cavidades de clase V restauradas con composites bulk fill” ha sido realizado por D. Javier Fernández León durante el Curso Académico 2022-2023 en la Facultad de Odontología de Sevilla, bajo nuestra dirección y cumple, a nuestro juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firman el presente certificado en Sevilla a 14 de junio de 2023. Tutora: Cotutora: Fdo. Manuela Herrera Martínez Fdo. Victoria Bonilla Represa AGRADECIMIENTOS: Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a mi tutora, Manuela Herrera Martínez, por su orientación y dedicación durante el desarrollo de mi TFG. También deseo agradecer a mi cotutora, Victoria Bonilla Represa, por su gran contribución y asesoramiento enriquecedor. Su experiencia, conocimiento y paciencia fueron fundamentales para el éxito de este proyecto. Además, me gustaría expresar mi gratitud a mis compañeros de estudio y amigos por regalarme momentos increíbles durante estos años. Tenerlos ha sido fundamental para superar los desafíos a lo largo de esta bonita carrera y alcanzar mis objetivos propuestos. Por último, pero no menos importante, quiero agradecer a mi familia por su apoyo incondicional y amor constante. Su confianza en mí y su respaldo han sido mi fuerza y motivación a lo largo de este camino académico. A todos ustedes, mi tutora, cotutora, compañeros, amigos y familia, les estoy profundamente agradecido por el invaluable apoyo. Su contribución ha sido fundamental tanto en la realización de este trabajo como en mi crecimiento personal y profesional. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .....................................................................................................1 2. OBJETIVOS ..............................................................................................................5 3. MATERIAL Y MÉTODO.........................................................................................6 3.1. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA ...................................................................6 3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN-EXCLUSIN ..................................................7 3.3. SELECCIN DE DATOS.................................................................................8 4. RESULTADOS .........................................................................................................8 5. DISCUSIÓN ............................................................................................................22 6. CONCLUSIONES ...................................................................................................31 7. BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................................32 RESUMEN La restauración de cavidades de clase V con resinas compuestas es un procedimiento clínico común, pero puede presentar desafíos técnicos y filtración marginal, especialmente en el margen cervical. La contracción de polimerización es la principal causa de microfiltración. Los composites bulk fill pueden reemplazar las técnicas incrementales con composites convencionales, ya que permiten la inserción en bloque de 4-5 mm sin generar problemas relacionados con la contracción, gracias a los cambios en su composición química y una mayor penetración de la luz. OBJETIVOS: El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar y analizar críticamente la literatura científica disponible sobre la presencia de microfiltración marginal en restauraciones de clase V obturadas con composites bulk fill. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una revisión sistemática utilizando las bases de datos de PubMed, Scopus y Web of Science. Se emplearon palabras clave específicas como "bulk fill", "bulk fill composite", "class V", "microleakage" y "marginal leakage". Se aplicaron criterios de inclusión y exclusión para seleccionar los estudios relevantes. RESULTADOS: Se incluyeron un total de 16 artículos relacionados con la microfiltración y los composites bulk fill en restauraciones de clase V. Estos artículos fueron seleccionados meticulosamente y analizados exhaustivamente para obtener conclusiones significativas. DISCUSIÓN: Las restauraciones con composites bulk fill presentaron áreas de microfiltración significativamente más bajas en cavidades de clase V, especialmente en dentina donde la adhesión es menos previsible. La menor viscosidad del composite permite una mayor adaptabilidad a las paredes de la cavidad y una mejor resistencia al estrés. La reducción del estrés de polimerización y una mayor penetración de la luz explican los mejores resultados de microfiltración en comparación con resinas convencionales. La elección de una correcta técnica adhesiva puede representar un factor fundamental para el éxito de este tipo de restauraciones debiendo tener en cuenta las ventajas y desventajas de los protocolos de “grabado y lavado” y “autograbado” así como la correcta implementación del procedimiento clínico. CONCLUSIONES: Los composites bulk fill muestran mejores resultados de microfiltración en comparación con otros composites y técnicas por lo que se consideran una opción adecuada para restauraciones de clase V. Se necesitan más estudios in vivo para respaldar estos resultados y evaluar su comportamiento clínico a largo plazo. ABSTRACT Restoration of class V cavities with composite resins is a common clinical procedure but can present technical challenges and marginal leakage, especially at the cervical margin. Polymerization shrinkage is the main cause of microleakage. Bulk fill composites can replace incremental techniques with conventional composites as they allow for bulk insertion of 4-5 mm without generating contraction-related problems, thanks to changes in their chemical composition and increased light penetration. OBJECTIVES: The main objective of this systematic review was to evaluate and critically analyze the available scientific literature on the presence of marginal microleakage in class V restorations filled with bulk fill composites. MATERIALS AND METHODS: A systematic review was conducted using the databases PubMed, Scopus, and Web of Science. Specific keywords such as "bulk fill," "bulk fill composite," "class V," "microleakage," and "marginal leakage" were employed. Inclusion and exclusion criteria were applied to select relevant studies. RESULTS: A total of 16 articles related to microleakage and bulk fill composites in class V restorations were included. These articles were meticulously selected and extensively analyzed to obtain significant conclusions. DISCUSSION: Restorations with bulk fill composites showed significantly lower areas of microleakage in class V cavities, especially in dentin where adhesion is less predictable. The lower viscosity of the composite allows for better adaptability to cavity walls and improved stress resistance. Reduced polymerization stress and increased light penetration explain the superior results in microleakage compared to conventional resins. The choice of an appropriate adhesive technique can be a fundamental factor for the success of these restorations, considering the advantages and disadvantages of etch-and- rinse and self-etch protocols, as well as proper clinical implementation. CONCLUSIONS: Bulk fill composites demonstrate better microleakage results compared to other composites and techniques, making them a suitable option for class V restorations. Further in vivo studies are needed to support these findings and evaluate their long-term clinical performance. 7 3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN-EXCLUSIN Se decidió descartar los resultados obtenidos en WOS debido a la alta cantidad de registros para las dos primeras estrategias de búsqueda. Por lo tanto, se optó por centrarse en los resultados obtenidos en PubMed y Scopus, donde se obtuvieron un número más manejable de resultados para su posterior análisis y revisión. En la tercera estrategia de búsqueda se tomaron en cuenta todos los resultados obtenidos en todas las bases de datos consultadas, incluyendo PubMed, Scopus y WOS. El criterio de inclusión para los estudios seleccionados en esta revisión se basó en su relevancia directa para el tema de la microfiltración en cavidades de clase V restauradas con composites bulk fill. El procedimiento de aplicacin de los criterios de inclusin-exclusin (Tabla 1), se aplic primero a la seleccin por títulos, despus a los resmenes y, por ltimo, al texto completo de los artículos. Se seleccionaron los que cumplían los criterios de inclusin y se descartaron los que cumplían los criterios de exclusin. En la primera fase de la seleccin se excluían los títulos duplicados y los publicados hace más de 10 años. CRITERIOS DE INCLUSIN CRITERIOS DE EXCLUSIN Composites bulk fill o técnica bulk fill Artículos que solo incluyeron otros composites u otras técnicas Cavidades clase V Otras cavidades que no fueran clase V Artículos de alta evidencia científica Artículos de baja evidencia científica Realizados en humanos Realizados en animales ltimos 10 aos Publicados hace más de 10 años Estudios in vitro, in vivo Otras revisiones Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin para la seleccin de la muestra. Fuente: elaboración propia. 8 3.3. SELECCIN DE DATOS Tras aplicar los criterios de inclusión-exclusión, una vez fueron seleccionados los artículos y seleccionados los aspectos de cada investigacin, los datos fueron analizados y expresados de forma comparable entre estudios. o La población de interés es la restauración de cavidades clase V con composites bulk fill. o Se evalúa la filtración marginal como resultado primario. o Se utiliza una técnica de restauración específica. o Se incluye un grupo de comparación con una técnica de restauración diferente o un composite convencional. o El seguimiento es de al menos seis meses. 4. RESULTADOS Se incluyeron un total de 16 artículos relacionados con la microfiltración y los composites bulk fill o técnica de bulk filling en restauraciones de clase V (Figs. 1 y 2). Estos artículos fueron seleccionados meticulosamente y analizados exhaustivamente para obtener conclusiones significativas (Tablas 2, 3, 4 y 5). 9 Fig.1. Diagrama de flujo de la 1ª estrategia de búsqueda. Fuente: elaboración propia. PubMed: 21 Scopus: 24 n=45 Estudios excluidos por publicarse hace más de 10 años n=2 Artículos excluidos tras la lectura del resumen n= 6 Artículos seleccionados para lectura del texto completo n=12 Artículos seleccionados para lectura del resumen n=18 Artículos incluidos en la revisión n=12 Estudios publicados en los últimos 10 años n=22 Resultados excluidos por estar duplicados n=21 Estudios excluidos por sus títulos n=4 Estudios seleccionados después de eliminar los duplicados n=24 10 Fig.2. Diagrama de flujo de la 3ª estrategia de búsqueda. Fuente: elaboración propia. PubMed: 511 Scopus: 5 WOS: 514 n=1030 Resultados excluidos por publicarse hace más de 10 años n=880 Artículos seleccionados para lectura del resumen n=31 Estudios seleccionados después de eliminar los duplicados n=122 Artículos incluidos en la revisión n=4 Resultados publicados en los últimos 10 años n=150 Estudios excluidos por sus títulos n= 91 Resultados excluidos por estar duplicados n=28 Artículos excluidos tras lectura del resumen n=25 Artículos seleccionados para lectura del texto completo n=6 11 Tabla 2. Efectos de la técnica restauradora y el tipo de composite en la microfiltración y la adaptación marginal de las restauraciones de clase V. Fuente: elaboración propia. AUTOR - TÍTULO - AÑO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS/ CONCLUSIONES CAVIDAD ADHESIVO COMPOSITE TÉCNICA POLIMERIZACIÓN COMPOSITE Scotti y cols. (1) 2014 European Journal of Dentistry CLASE V 2x2x2 En UAC OptiBond FL (Grabado previo) -Venus Diamond (convencional) -Venus Diamond Flow (fluido) -Surefil SDR (bulk fill fluido) Bulk filling (1 incremento) Intensidad (mW/cm2) Tiempo (s) Esmalte: filtración no influenciada por el material. Dentina: SDR y fluido proporcionan un mejor sellado marginal que convencional. SDR mejores resultados 1000 mW/cm2 20s 12 Zhu y cols. (13) 2017 Shangai Journal of Stomatology CLASE V 2x2x1,5 En UAC Grabado previo Tetric N Ceram Tetric N Flow Tetric N Ceram Bulk Fill . Bulk filling (1 incremento) -/700 mW/cm2 En rampa 5s suave intensidad 15 s -700 mW/cm2 Tetric Bulk Fill tuvo significativamente menos microfiltración en los márgenes cervicales Correia y cols. (15) 2020 Operative Dentistry CLASE V 4x3x2 (LE) 4x1,5x2 (SE) Clearfil SE Bond (Autograbante) Filtek Z350 XT (N) (convencional) Filtek Bulk Fill Posterior (BF) (bulk fill regular) Bulk filling (1 incremento) - - El pico de estrés disminuyó en la siguiente secuencia: LE-N, SE-N, LE-BF, SE-BF BF mostró una menor formación de espacios y una mejor distribución de las tensiones independientemente de la extensión 13 Oglakci y cols. (14) 2020 Journal of Adhesion Science and Technology CLASE V 3x3x1,5 I G-Premio Bond (universal) -Filtek Z250 (microhíbrido): FZ - Solare X (nanohíbrido): SX -AdmiraFusion (ormocer): AF - G-aenial Universal Injectable (bulk fill de alta viscosidad): GI -SDR y Estelite Bulk Fill Flow (bulk fill de baja viscosidad): BF -Bulk filling (1 incremento) -Estratificada (2 incrementos) 1000 mW/cm2 10-20s Grupos GI y FZ muestran mayor espacio en región cervical Bulk fill de alta viscosidad presenta problemas de adaptación similares al composite convencional Menor viscosidad mejores resultados Gonçalves Da Costa y cols. (9) 2022 Indian Journal of Dental Research (IJDR) CLASE V 3x3x2 Bajo UAC SingleBond 2 (Grabado previo) -Convencional (CR) -ORMOCER (OR) -Bulk fill baja viscosidad (BF) -Bulk filling (1 incremento) -1 -Estratificada (2 incrementos) -2 1000 mW/cm2 20s Mayor formación de gaps en el grupo OR-1 y una mayor formación de espacios en el grupo CR-2 El grupo OR-2 mostró mejores resultados que OR-1. BF-2 mostró la mejor capacidad de llenado sin diferencias significativas con BF-1 14 Algailani y cols. (3) 2022 Materials Today: Proceedings 60 CLASE V 2x2x3 EN UAC - FiltekTM Z250 XT (nanohíbrido) BeautifilTM II LS Giomer (nanohíbrido) -Bulk filling -Estratificación horizontal dividida (SHLT) -Estratificación vertical (VT) 1200 mW/cm2 10s - Giomer 20s - Filtek La SHLT mostró la menor filtración marginal y la VT la más alta a pesar del material utilizado. Giomer (baja contracción): Mejores resultados con SHLT y bulk filling SHLT mejores resultados con convencional Se sugieren composites de baja contracción Peskersoy y cols. (7) 2022 European Oral Research CLASE V 3x3x4 Optibond-XTR (Autograbante de 2 pasos) SDR (bulk fill fluido) Sonic Fill (bulk fill act. Sónicamente) Herculite-XRV (convencional) -Bulk filling: SDR (grupo SDR) -Activación sónica: Sonic Fill (grupo SF2) -Activación ultrasónica: H-XRV (grupo CHU) -técnica incremental: H-XRV (grupo HIT/control) - - SF2 y CHU mostraron la mejor adaptabilidad en comparación con SDR y HIT. SDR mejor comportamiento que HIT 15 Scepanovic y cols. (2) 2021 The Journal of Adhesive Dentistry CLASE V 3x2,5x1,5 OptiBond FL Grabado previo en 3 pasos (15s esmalte y dentina) OptiBond FL Filtek S-XTE: moldeable (FS) precalentado (FPH) fluido (FF) VisCalor Bulk precalentado (VC) SonicFill: act sónica (SF) -Snowplow: solo con Filtek (FSP) = fluido + viscoso -Bulk filling: demás composites Carga termomecánica (TML) 1240 mW/cm2 20s ANTES TML: FF mejor que VC y SF en esmalte FSP mejor que FPH en dentina VC Y SF los que mejor sellado en dentina DESPUÉS TML: -Diferencias compensadas -VC y SF los que mejor sellado en dentina Se obtienen mejores resultados con vibración sónica o calentamiento del composite 16 Tabla 3: Efectos de la técnica adhesiva y el tipo de composite en la microfiltración de restauraciones de clase V. Fuente: elaboración propia. AUTOR – TÍTULO -AÑO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS /CONCLUSIONES ADHESIVO COMPOSITE / TÉCNICA GRUPOS TÉCNICA ADHESIVA POLIMERIZACIÓN ADHESIVO / COMPOSITE Scotti y cols. (1) 2014 European Journal of Dentistry OptiBond F (ER 3 pasos) -Venus Diamond (convencional) -Venus Diamond Flow (fluido) -Surefil SDR (bulk fill fluido) BULK FILLING -G1: ER + convencional -G2: ER + fluido -G3: ER + SDR ER: grabado 30s esmalte, 15s dentina Intensidad (mW/cm2) Tiempo (s) SDR mejores resultados de microfiltración 1000 mW/cm2 Composite: 20s Bolgul B y cols. (5) 2017 Nigerian Journal of Clinical Practice -Prime y Bond NT (ER 3 pasos) -Clearfil S3 Bond (SE 1 paso) -Clearfil SE Bond (SE 2 pasos) -Clearfil Majesty Flow (Fluido) -Surefil SDR (bulk fill fluido) BULK FILLING -G1: ER + fluido -G2: ER + SDR -G3: SE1 + fluido -G4: SE1 + SDR -G5: SE2 + fluido -G6: SE2 + SDR ER: grabado 30s esmalte, 15s dentina SE1 y SE2: autograbado - ER: 20s SE: 10s Composite: 20s -G1 mayor microfiltración comparado con G3, G4, G5 y G6 excepto G2 -G6 microfiltración más baja (SE2 + SDR) -SDR MEJORES RESULTADOS 23 contracción que se produce en la polimerización de las resinas bulk fill y la menor viscosidad de las resinas fluidas, lo que genera mejores resultados y menor filtración marginal, siendo los datos obtenidos con Surefil SDR los mejores (1). Esto puede deberse a una menor tensión post-polimerización gracias a su bajo módulo elástico, en comparación con el de los composites convencionales, que son más viscosos, y explicando así su comportamiento superior en el sustrato de dentina, donde los procesos adhesivos son más difíciles de lograr. Estos resultados son respaldados por el estudio de Bolgul y cols. (5), cuyos resultados con SDR son similares. La menor viscosidad, consecuencia de una carga de relleno menor en estos materiales, les confiere una mayor humectancia y mejor adaptación a la superficie y a las paredes internas de la cavidad (2), cosa que es más difícil en los composites de alta viscosidad, con los que es más complicado obtener una adaptación perfecta, así como un sellado marginal adecuado (1, 14). En concordancia con los datos anteriores, Signore y cols. (8) y Bin-Shuwaish y cols. (12) coinciden en que no existen diferencias significativas en términos de microfiltración cuando se comparan composites bulk fill moldeables o de alta viscosidad frente a la técnica estratificada con composites convencionales en cavidades de clase V (14), ya que, según estos autores, el sellado marginal es influido por la técnica adhesiva y no por el material. Sin embargo, en contraste, el estudio realizado por Correia y cols. (15) indica que la restauración de cavidades de clase V con un composite bulk fill regular o moldeable presenta un comportamiento biomecánico más favorable que la restauración con un composite nano-filled regular. El pico de estrés, que es una medida de la carga o tensión experimentada por la restauración dental, fue menor en las cavidades de clase V de gran tamaño tratadas con composite bulk fill en comparación con las restauraciones extensas realizadas con composite convencional, siendo estas últimas las que presentaron mayor estrés (15). Del mismo modo, las cavidades de pequeño tamaño tratadas con composite bulk fill también muestran una reducción del estrés en comparación con las restauradas con composite convencional. Estos resultados sugieren que las propiedades biomecánicas de los composites bulk fill son superiores a las del composite convencional en el tratamiento de cavidades de clase V. La menor carga de relleno y sus propiedades físico-químicas mejoradas, tales como su menor contracción y su mayor capacidad de polimerización, les confiere una mejor resistencia estructural y una mejor distribución de la tensión en la restauración dental de clase V (15). Estudios como el de Gonçalves Da Costa y cols. (9) confirman que, en cavidades de clase V, los composites bulk fill fluidos obtuvieron la mejor capacidad de llenado en comparación con composites convencionales y otras resinas modificadas, ormocer, que presentan menor contracción, lo que justifican por el hecho de tener una baja viscosidad. Esto coincide con los resultados de otros estudios (1,7,14) en los que la baja viscosidad 24 de los composites bulk fill fluidos influye en un mejor sellado marginal, especialmente en comparación con la de los composites convencionales. Además, Oglakci y cols. (14) determinan que los composites bulk fill de alta viscosidad presentan problemas de adaptación similares a los composites convencionales. Scepanovic y cols. (2) también establecen en su estudio que el módulo elástico más bajo (mayor capacidad elástica) de los composites fluidos se ha asociado con un mayor grado de flexibilidad y una mejor resistencia al estrés de flexión dental en el cuello del diente (2). En cuanto a las propiedades físico-químicas mejoradas de los composites bulk fill, varios estudios (2,4,5) establecen que los composites bulk fill fluidos y moldeables, además de usar monmeros de mayor peso molecular, tener menor carga de relleno que los convencionales y mayor translucidez (4,5), incorporan moduladores del estrs de contraccin (2,4), lo que respalda los resultados anteriores de mejor sellado en la dentina. Sin embargo, una diferencia entre los composites bulk fill fluidos y moldeables recae en la carga de relleno. Aunque el contenido ms bajo de relleno de los bulk fill fluidos tenga sus ventajas (mayor humectabilidad y adaptación a la cavidad), hace también que tengan una menor resistencia a la abrasión (5). Por este motivo estudios como el de Deac y cols. (4), defienden la necesidad de ser recubiertos con una capa de composite convencional o bulk fill moldeable, ya que tienen una carga de relleno ms alta y son ms resistentes al desgaste que los fluidos. En los casos en los que se quiera conseguir ms esttica, al ser ambos materiales más translúcidos, se aconseja que la capa de recubrimiento sea con un composite convencional (4). Por otro lado, los composites bulk fill densos o moldeables, por sus propiedades, permiten restaurar en un solo incremento toda la cavidad, aunque varios estudios (1,4,8) coinciden en que es recomendable emplear antes una base de composite fluido para absorber parte del estrés, es decir, una resina con un módulo de elasticidad más bajo como capa intermedia elástica. Gonçalves Da Costa y cols. (9), concluyen que, además de la viscosidad del material, el número de incrementos influye en la adaptación interna de las restauraciones de clase V. La resina fluida bulk fill aplicada en dos incrementos muestra mejores resultados, considerando los gaps y los espacios de vacíos, aunque sin diferencias significativas cuando se aplica en un solo incremento. La mejor humectación presentada por el material fluido asociada con la menor contracción puede ser la razón de estos resultados. El composite convencional es el que presenta más vacíos, seguido de ormocer aplicado en un solo incremento que, a pesar de tener baja contracción de polimerización, tiene una viscosidad mayor que la de las resinas bulk fill fluidas (9). Los mejores resultados de las resinas de bulk filling fluidas podrían explicarse por la diferencia de propiedades entre los materiales, como las diferencias en la contracción de 25 polimerización, y la diferente viscosidad. En cuanto al número de incrementos, en general, el rendimiento fue mejor cuando se usaron dos incrementos, aunque cuando se emplearon las resinas bulk fill no hubo diferencias significativas en el uso de uno o dos incrementos (9). Los resultados anteriores contrastan con los de Algailani y cols. (3), quienes analizan la tcnica de aplicacin “bulk filling” y la tcnica incremental o estratificada y obtienen los mejores resultados con la técnica de estratificación horizontal en dos incrementos seguida de la técnica de bulk flilling en un solo bloque, y siendo los peores resultados para la técnica de estratificación vertical en dos incrementos (3). Las técnicas incrementales son uno de los métodos más comunes para minimizar la contracción de polimerización al reducir el factor C (16), por lo que la técnica horizontal podría considerarse aceptable para la colocación del composite en cavidades de clase V. Este estudio demuestra además que la técnica en un solo incremento o de bulk filling produce más microfiltración en comparación con la técnica horizontal cuando se aplican composites convencionales (3), especialmente en los márgenes cervicales, donde la presencia de esmalte es escasa, lo que empeora la adhesión (17). A priori, la aplicación de un solo incremento debería producir un factor C alto, que aumenta la tensión de contracción y facilita el despegamiento y filtración marginal, sin embargo, la mayoría de los artículos revisados defienden la técnica de obturación en bloque o bulk fill como una tcnica restauradora segura, con problemas mínimos y tiempo razonable, pero siempre que se apliquen con un composite de baja contracción como los composites bulk fill; aunque los composites bulk fill de alta viscosidad insertados mediante la técnica de bulk filling presentan problemas de adaptación similares a los composites convencionales aplicados mediante la técnica estratificada (14). Gonçalves Da Costa y cols. (9) establecen que, aunque hay trabajos que recomiendan la colocación incremental con capas oblicuas para disminuir la contracción de la polimerización (16), estas técnicas podrían crear vacíos internos capaces de inducir microfiltración, asociada a la formación de burbujas de aire durante la colocación (9). Por su parte, Algailani y cols. (3) establecen que elegir una resina compuesta de baja contracción podría desempeñar un papel fundamental en el éxito clínico de la restauración, coincidiendo con los resultados de la mayoría de los artículos revisados. Los peores resultados fueron para la técnica de estratificación vertical, lo que podría explicarse considerando que el control de la contracción se puede lograr de manera más eficiente de manera horizontal que estrictamente vertical, lo que posiblemente conduzca a vacíos dentro de la interfase estresada (9,18). Así mismo, la aplicacin incremental de un composite convencional por sí sola no sería suficiente para prevenir o reducir la microfiltracin marginal. Sería interesante incluir una capa de material flexible intermedio para intentar reducir la dureza y compensar la fuerza de la contraccin de polimerizacin (1,4,8). Sin embargo, se ha 26 demostrado que, incluso con la aplicacin de un material elstico intermedio, no se elimina la microfiltracin (19). Otra alternativa para reducir el estrés, es aplicar capas de adhesivo más gruesas o utilizar un composite fluido como base ya que también tiene un módulo elástico más bajo (8). Dichos estudios indicaron que estos composites de baja viscosidad y módulo elástico más bajo se pueden insertar más fácilmente en cavidades pequeñas y se espera que se adapten mejor a la pared interna de la cavidad (1) aunque se ha comprobado que tienen peores propiedades mecánicas. La reducción de la viscosidad del material en el momento de la colocación del mismo en la cavidad es un factor favorable para disminuir la filtración marginal. Esta viscosidad se puede disminuir escogiendo un material con menor carga de relleno o bien mediante la aplicación de técnicas de calentamiento o activación sónica del material. Peskersoy y cols. (7), analizan diferentes técnicas restauradoras con diferentes tipos de composite en cavidades cervicales extensas y profundas, y concluyen que la disminución de la viscosidad de un composite más denso mediante precalentamiento o vibración sónica logra mejoras en la adaptación a las paredes de la cavidad en comparación con la resina fluida bulk fill SDR, aplicada mediante la técnica de bulk filling tradicional (4 mm), siendo esta mejora estadísticamente significativa en comparación con un composite convencional aplicado mediante la técnica incremental (2 mm). Así demuestran que estás técnicas proporcionan un sellado marginal mejorado en la dentina, y que, en concreto SonicFill (composite bulk fill activado sónicamente) muestra mejor adaptabilidad que el composite bulk fill fluido SDR en cavidades más profundas. A pesar de que este estudio determina que con los materiales restauradores de baja viscosidad se consiguen uniones satisfactorias y microfiltraciones menores que los composites convencionales cuando se restauran cavidades "profundas" de clase V, se advierte que la menor cantidad de relleno de los composites bulk fill fluidos puede tener limitaciones en este tipo de cavidades, como la inducción de microhuecos en la estructura interna del material por su método de aplicación más rápido. Concluye que la técnica de inserción activada sónicamente de los composites, tanto de bulk fill (SonicFill) como convencional (Compothixo) puede ser una alternativa para restauraciones de cavidades profundas, mostrando esta última incluso mejor adaptación marginal que SonicFill y SDR, ya que en el momento en que se detiene la activación, el material vuelve a una consistencia más viscosa, ideal para su correcto modelado y manteniendo las mejores propiedades mecánicas y estéticas. Según Peskersoy (7), la disminución de la concentración de relleno (tanto en peso como en volumen) y el tiempo de aplicación más rápido del composite bulk fill SDR podrían ser las principales razones de estas diferencias. 27 Estos resultados son respaldados por el estudio de Scepanovic y cols. (2), en el que los composites VisCalor Bulk (bulk fill precalentado) y SonicFill muestran los mejores resultados en cuanto a la adaptación marginal en la dentina cuando se comparan con las otras técnicas restauradoras, por lo que podemos deducir que el precalentamiento de materiales a base de resina, así como su activación sónica aumenta su adaptabilidad a la estructura dental y reduce la microfiltración (2,7). No obstante, en este último estudio se comprueba que las diferencias entre los grupos, en cuanto a adaptación en el esmalte y dentina, desaparecen tras la carga termomecánica (TML) y que todos son adecuados para implementarse en clínica; excepto para los bulk fill precalentados y activados sónicamente, cuya continuidad marginal fue mayor en la dentina tanto antes como después de la TML, proporcionando los mejores resultados (2). Otros autores también han estudiado la influencia de la técnica adhesiva en el comportamiento clínico de los composites bulk fill y otros composites convencionales en cavidades de clase V, teniendo en cuenta que la estrategia de unión y el tipo de adhesivo desempeñan un papel crucial en la calidad marginal. Deac y cols. (4) y Signore y cols. (8) resaltan la importancia de respetar los procedimientos clínicos para lograr un sellado óptimo y duradero en este tipo de restauraciones dentales. Aunque estudios in vitro previos ya habían informado una buena calidad marginal cuando se utiliza la estrategia de grabado total (1), el estudio de Signore y cols. (8) no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre el modo de aplicación del adhesivo ni entre el composite bulk fill nanohíbrido y el composite nanohíbrido convencional en términos de microfiltración. A pesar de esto, sus resultados muestran un mejor sellado marginal con el protocolo de grabado total en tres pasos que en el de autograbado. No obstante, se precisan más estudios que confirmen estos hechos (8). En contraste con los estudios anteriores, el estudio de Bolgul y cols. (5), que también compara diferentes estrategias de adhesión, pero en combinación con composite fluido convencional y SDR en términos de microfiltración, muestra que el grupo con grabado total en dos pasos (Prime & Bond NT) y composite fluido (Clearfil Majesty Flow) presenta la mayor microfiltración en comparación con los grupos que utilizaban adhesivo autograbante en 1 o 2 pasos y el composite bulk fill fluido (SDR). Sin embargo, el grupo con adhesivo autograbante en dos pasos (Clearfil SE Bond) y SDR exhibió las áreas de microfiltración más bajas, siendo estadísticamente significativo en comparación con los otros grupos. Según Signore y cols. (8), estos resultados contradictorios, sugieren que, aunque los adhesivos utilizados en modo de autograbado pueden tener un rendimiento adhesivo ligeramente inferior, esta desventaja podría compensarse mediante una reducción del estrés de polimerización de los composites bulk fill. Sin embargo, los 28 resultados de filtración marginal pueden estar más relacionados con la composición del adhesivo que con la estrategia de unión utilizada (8). Un factor determinante en la aparición de microfiltración marginal es el sistema adhesivo empleado. Al analizar los sistemas de adhesión convencionales, Deac y cols. (4) determinan que el uso combinado de una técnica de grabado total con ácido ortofosfórico y un composite de bulk filling fluido (SDR) en cavidades de clase V, provoca en la dentina una filtración marginal significativamente superior a la provocada en el esmalte. Esto puede ser debido a las limitaciones que tiene el grabado ácido en la dentina, cuya morfología es muy diferente a la del esmalte, unido a la posibilidad de generar un colapso de las fibras de colágeno por deshidratación al realizar una técnica de grabado inadecuada, lo que provoca una disminución en las fuerzas de adhesión con fallos en las obturaciones y sensibilidad postoperatorias (4). Estos resultados son confirmados por los estudios de Bolgul y cols. (5). Según estos autores, la eliminación de la capa de barrillo dentinario con el grabado con ácido ortofosfórico puede a su vez aumentar el flujo de líquido dentinario y, por lo tanto, podría deteriorar adicionalmente la adaptación marginal. Por lo que un correcto tratamiento con ácido es vital para los sistemas adhesivos de grabado total (5). En los sistemas adhesivos autograbantes, la penetración del adhesivo en la dentina se reduce en comparación con los adhesivos de grabado total, ya que no se elimina el barrillo dentinario (4). Esto podría conllevar a un peor rendimiento de estos sistemas adhesivos, sin embargo, en los trabajos realizados por Deac y cols. (4), no se obtienen diferencias significativas en los valores de microfiltración a nivel de la dentina (4), respaldando los resultados obtenidos por de Signore y cols. (8). Del mismo modo, Yalniz y cols. (20) y Deac y cols. (4) coinciden en que un sistema adhesivo autograbante puede tener un rendimiento similar al protocolo de grabado total siempre que se respete estrictamente el protocolo clínico. Finalmente, Deac y cols. (4) concluyen que ambos sistemas adhesivos ofrecen un buen sellado para las restauraciones de clase V con composite bulk fill SDR. Algunas técnicas para reforzar la adhesión consisten en la aplicación de un protocolo de grabado selectivo del esmalte en adición al modo de autograbado (4,20). En el estudio de Signore y cols. (8) se ha sugerido que la aplicación doble del adhesivo puede mejorar la adhesión al esmalte ya que proporciona una capa adhesiva más gruesa con propiedades mecánicas mejoradas. La microfiltración marginal a largo plazo se ve influida por la persistencia de la capa híbrida en el tiempo. La longevidad de dicha unión adhesiva es fundamental para evitar dicha filtración. La aplicación de clorhexidina antes del uso del sistema de adhesión 29 es uno de los mecanismos estudiados para aumentar la calidad del sistema adhesivo en el tiempo. Bin-Shuwaish y cols. (12,21) y Boaru y cols. (22) han estudiado la influencia de la aplicación de clorhexidina en la interfaz adhesiva en cuanto a la prevención de la microfiltración en cavidades de clase V restauradas con composites bulk fill y convencionales. En 2021, Bin-Shuwaish y cols. (12) aplican clorhexidina al 2% (CHX) después del grabado ácido y antes de la aplicación del adhesivo convencional y encuentran que su uso en la dentina grabada previene la degradación de las fibrillas de colágeno, estabilizando y preservando así la capa híbrida, resultando en una mejora significativa en el sellado marginal cuando se restaura con un composite bulk fill regular (Filtek Bulk Fill). Resultados similares se obtienen con el composite convencional pero la mejora de la microfiltración no es significativa. Aunque esto puede deberse a que Filtek Bulk Fill contiene componentes de monómero que ayudan a disminuir la contracción de la polimerización, y consigue mejores efectos, los resultados de este estudio no muestran diferencias significativas en la filtración marginal entre los composites convencionales y los composites bulk fill, independientemente del protocolo de adhesión. Además, este estudio demuestra que las propiedades de autograbado del sistema adhesivo universal (Single Bond, 3M) son suficientes para acondicionar la superficie de la dentina y crear un sellado adecuado (12). Por otro lado, Bolgul y cols. (5), obtienen una mejor capacidad de sellado en los márgenes de la dentina cuando se utilizan adhesivos de autograbado en 2 pasos. Esto también podría atribuirse a las limitaciones del grabado ácido en la dentina, lo que podría resultar en una red de colágeno débil sensible a la microfiltración (12). Sin embargo, la CHX no fue significativa en el protocolo de autograbado. Los estudios de Boaru y cols. (22) y de Bin-Shuwaish y cols. (12,21) obtienen resultados similares y muestran que la dentina grabada y tratada posteriormente con CHX consigue una mayor fuerza de unión y una mejor calidad de la capa híbrida en comparación con los grupos de control (12,21,22). El grabado ácido puede debilitar la estructura de colágeno de la dentina, lo que puede conducir a una mayor degradación hidrolítica de la interfase resina-dentina (23) bajo el protocolo adhesivo que emplea ácido ortofosfórico inicial. Sin embargo, parece que la capa de dentina impregnada de clorhexidina podría compensar este problema. Por esto, aunque la microfiltración no es estadísticamente diferente en las obturaciones hechas con los distintos composites, sí existen diferencias significativas en el grupo de grabado previo sin aplicación de clorhexidina entre el margen cervical y el oclusal, cosa que no ocurre en el grupo donde las muestras se preparan con CHX, coincidiendo estos resultados con los del trabajo de Bin-Shuwaish (21) en el que se afirma que la clorhexidina mejora el sellado marginal 30 cervical al emplear este protocolo adhesivo, obteniéndose los mejores resultados de microfiltración para la muestra restaurada con composite bulk fill. La mejora en la integridad marginal de la dentina puede explicarse por la capacidad de la CHX para inhibir las metaloproteinasas de matriz (MMP) en la dentina grabada, pudiendo esto mantener la integridad de la capa híbrida al prevenir la degradación de las fibrillas de colágeno (24,25,26). Por el contrario, este estudio también sugiere que la capa de CHX puede tener efectos perjudiciales en el sellado cuando se utilizan sistemas adhesivos de autograbado. Esto se debe a que cuando se utiliza un adhesivo de autograbado, al no existir un proceso de grabado previo, la infiltración de la resina adhesiva se puede ver dificultada por los residuos de CHX (22). En resumen, la elección entre estos sistemas adhesivos debe considerar las necesidades clínicas específicas y evaluarse caso por caso, cuidando estrictamente el protocolo de la técnica. Se requieren más estudios clínicos in vivo para respaldar y confirmar estos resultados. En cuanto al tiempo de fotopolimerización, el estudio in vitro realizado por Par y cols. (6) analiza la integridad marginal de cuatro composites bulk fill bajo dos protocolos de curado: uno de alta intensidad (3s / 3440 mW/cm2) y otro convencional (10s / 1340 mW/cm2) y se resulta que el protocolo de alta intensidad muestra un rendimiento significativamente inferior, especialmente en los composites bulk fill fluidos, siendo más recomendables los protocolos de fotopolimerización convencional (6), los programas de luz “en rampa” con inicio suave que aumenta despus (13) o la polimerización con luz pulsada, que buscan reducir el estrés generado durante el proceso de polimerización (8,20). Aunque se ha informado que para mantener al mínimo la contracción de polimerización resultante de la polimerización de las resinas compuestas, las capas de resina aplicadas a la cavidad no deben exceder los 2 mm, y que la fuente de luz debe colocarse en el punto más cercano posible a la superficie polimerizada (20), la mayoría de los estudios utilizaron un protocolo de 20s convencionales y una intensidad de 1000- 1240 mW/cm2 con la técnica de bulk filling, obteniendo buenos resultados. 31 6. CONCLUSIONES 1. Las restauraciones con composites bulk fill presentan áreas de microfiltración significativamente más bajas en cavidades de clase V, especialmente en dentina, donde la adhesión es menos previsible. 2. La menor viscosidad y el menor nivel de contracción durante la polimerización de los composites permiten una mejor adaptación a las paredes de la cavidad y una mayor resistencia al estrés, por lo que los composites bulk fill de baja viscosidad presentan los mejores resultados de microfiltración. 3. Existe controversia en la elección de la técnica y el tipo de composite en restauraciones de clase V, pero los mejores resultados se obtienen con las técnicas estratificada horizontal en incrementos y de bulk filling o en bloque, así como empleando composites bulk fill, ya que tienen baja contracción de polimerización. 4. No existe consenso en cuanto a la técnica adhesiva, pudiendo un sistema adhesivo autograbante tener un rendimiento similar al protocolo de grabado total siempre que se respete estrictamente el protocolo clínico. 5. La aplicación de clorhexidina en la dentina grabada antes de la aplicación del adhesivo puede tener efectos favorables en cuanto a microfiltración, ya que ayuda a la preservación de la capa híbrida, independientemente del tipo de material utilizado en la obturación. 6. A pesar de las propiedades mejoradas de los composites bulk fill, no se recomiendan protocolos de polimerización cortos de alta intensidad. 7. Se necesitan más estudios in vivo para respaldar estos resultados y evaluar su comportamiento a largo plazo en condiciones clínicas. 32 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Scotti N, Comba A, Gambino A, Paolino DS, Alovisi M, Pasqualini D, et al. Microleakage at enamel and dentin margins with a bulk fills flowable resin. Eur J Dent. 2014 Jan;8(1):1–8. 2. Scepanovic D, Par M, Attin T, Tauböck TT. Marginal Adaptation of Flowable vs Sonically Activated or Preheated Resin Composites in Cervical Lesions. J Adhes Dent. 2022 May 16;24(1):247–57. 3. 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