Sistema de atención al traumatizado grave y papel del médico de urgencias en España: situación actual y propuestas de futuro

Doctorado en Ciencias Médicas y de la Salud DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de Avances en medicina interna TÍTULO DE LA TESIS SISTEMA DE ATENCIÓN AL TRAUMATIZADO GRAVE Y PAPEL DEL MÉDICO DE URGENCIAS EN ESPAÑA. SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTAS DE FUTURO Tesis doctoral presentada por: D. Antonio Noval de la Torre Dirigida por: Dr. D. Jacques Bulchand Gidumal El Director, El Doctorando, Las Palmas de Gran Canaria, a 13 de Mayo de 2014 Doctorado en Ciencias Médicas y de la Salud DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de Avances en medicina interna TESIS DOCTORAL SISTEMA DE ATENCIÓN AL TRAUMATIZADO GRAVE Y PAPEL DEL MÉDICO DE URGENCIAS EN ESPAÑA. SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTAS DE FUTURO Antonio Noval de la Torre 2014 A Sara, Eva y Jaime. A mi familia. 1 Agradecimientos Me cuesta empezar esta parte de la tesis, no porque no tenga nada que agradecer, sino porque me cuesta expresar, por escrito, todo lo que siento. Comenzaré por el principio. Me apasioné con la medicina cuando vi como mi padre disfrutaba ejerciendo su profesión, gracias, papá; me enamoré de la medicina de urgencias porque me encanta vivir acelerado (pregunten a mis familiares), gracias, Brígida; y me entusiasmé con el paciente traumatizado grave porque siempre te pone a prueba, gracias Don Carlos por implicarme en esta aventura. Hace seis años empezamos la andadura de organizar la atención al traumatizado grave en nuestro servicio de urgencias, gracias, Alberto por conseguir que lo que iba a ser un simple hoja de registro se convirtiera en una guía de actuación; gracias, Juan Carlos por esas mañanas en tu casa intentando comprender un programa incomprensible para crear una base de datos; gracias, Nicolas, Yeyi y Caritina por hacer suyo este proyecto desde el primer momento; gracias, Lucho, por ser amigo, compañero y hermano, siempre dispuesto a emprender nuevos retos; gracias, Ayose y Dácil, nada de lo que hay ahora en el terreno del trauma grave existiría si no fuera por ustedes, son muestra clara de cómo hacer fácil el trabajo en equipo; gracias, Carmen Rosa por estar siempre dispuesta a decir unas palabras de ánimo; gracias, Manolos, “mis primos”, sin ustedes el servicio de urgencias probablemente sería muy aburrido…y a otros muchos que si me pusiera a nombrar no acabaría. Hacer la tesis doctoral fue un reto que me planteé hace años y que nunca pensé que fuera a cumplir. Gracias, Jacques por hacerlo tan fácil y divertido, aunque reconozco que tanta corrección, recorrreción, rerecorreción, lectura, relectura y rerelectura han hecho que Pareto a tu lado parezca una hermanita de la caridad. Gracias a Santi por estar siempre dispuesto a solucionar las dudas que nos surgían a medida que esta tesis se iba desarrollando. Por el camino me he encontrado con muchos que me han ayudado: SEMES España se ofreció a distribuir las encuestas entre sus afiliados; gracias a Inma por ofrecerse siempre a echar una mano; a la Fundación del Colegio de Médico de Las Palmas por creer en este proyecto; a los diez profesionales que entrevisté, todo fueron facilidades desde el primer momento; a Israel, por aportar algún que otro gerundio a esta tesis y a Marta, por su empeño en que comprenda cada uno de las modificaciones que planteaba. A mi madre por enseñarme lo que es el amor incondicional, a Santiago por su generosidad, a Koji por querernos tanto, a Sara por estar siempre a mi lado y hacerme ver la vida desde un punto de vista más objetivo, a Eva y a Jaime por hacerme feliz. 8 Tabla 41. Media de protocolos según el nivel y el número de centros de referencia .............. 169 Tabla 42. Uso de las escalas de gravedad en la atención al traumatizado grave ................... 170 Tabla 43. Importancia de las escalas de gravedad ................................................................. 173 Tabla 44. Importancia de los pactos entre servicios ............................................................... 174 Tabla 45. Influencia de los protocolos en la calidad de la atención ......................................... 175 Tabla 46. Situación actual del sistema de trauma en los servicios de urgencias españoles ... 179 Tabla 47. El servicio no está preparado para atender a un paciente traumatizado grave ....... 180 Tabla 48. Preparación de los servicios de urgencias para atender un traumatizado grave ..... 180 Tabla 49. Organización de la atención al traumatizado grave en planta de hospitaliación ...... 182 Tabla 50. Existencia de un equipo de atención inicial en los servicios de urgencias españoles ............................................................................................................................................... 183 Tabla 51. Integrantes del equipo de atención inicial en los servicios de urgencias españoles 183 Tabla 52. Características del equipo de atención inicial en función de la comunidad autónoma ............................................................................................................................................... 184 Tabla 53. Especialistas encargados de realizar la atención inicial al paciente inestable ......... 184 Tabla 54. Líder del equipo de atención inicial ......................................................................... 185 Tabla 55. La organización de un equipo de atención inicial mejora la calidad de la atención. Opinión de los jefes de servicio .............................................................................................. 186 Tabla 56. La organización de un equipo de atención inicial mejora la calidad de la atención. Opinión de los médicos de urgencias ..................................................................................... 186 Tabla 57. Integrantes de los equipos de atención inicial al traumatizado grave. Opinión de los médicos de urgencias ............................................................................................................ 187 Tabla 58. Indicación de una técnica y médicos de urgencias capaces de llevarla a cabo ....... 190 Tabla 59. Factores que influyen en el total de capacidades del médico de urgencias ............ 192 Tabla 60. Factores que infuyen en la formación del médico de urgencias .............................. 193 Tabla 61. Papel del médico de urgencias en el equipo de atención inicial .............................. 194 Tabla 62. Influencia de las variables en el papel del médico de urgencias dentro del equipo de atención inicial ........................................................................................................................ 195 Tabla 63. Cricotioroidotomía .................................................................................................. 196 Tabla 64. Drenaje torácico ..................................................................................................... 196 Tabla 65. Quien debería colocar del drenaje torácico ............................................................. 197 Tabla 66. Estabilización e indicación de pruebas complementarias en el paciente con sospecha de sangrado intraabdominal ................................................................................................... 197 Tabla 67. Quien debería realizar la estabilización de los pacientes con sospecha de sangrado intraabdominal ........................................................................................................................ 198 Tabla 68. Ecografía FAST ...................................................................................................... 198 Tabla 69. Manejo inicial de la fractura de pelvis inestable ...................................................... 199 Tabla 70. Implicación del urgenciólogo en las técnicas propuestas ........................................ 199 Tabla 71. Opinión del médicos de urgencias sobre su preparación para realizar la atención inicial ...................................................................................................................................... 200 Tabla 72. El médico de urgencias está preparado para llevar a cabo la atención inicial al traumatizado grave ................................................................................................................. 200 Tabla 73. El traumatizado grave es responsabilidad del urgenciólogo .................................... 201 Tabla 74. El urgenciólogo español está capacitado para realizar la atención inicial ............... 202 Tabla 75. Calidad de la atención al paciente traumatizado grave ........................................... 203 Tabla 76. La falta de recursos económicos como problema del sistema de trauma ............... 204 Tabla 77. Falta de interes de los gestores como problema para el desarrollo de un sistema de trauma .................................................................................................................................... 204 Tabla 78. Influencia de la falta de conciencia de los médicos sobre la importancia del trauma grave en el desarrollo del sistema de trauma ......................................................................... 205 Tabla 79. Influencia de la organización de los servicios de urgencias en la unificación de la atención al trauma grave ........................................................................................................ 205 Tabla 80: Propuestas de trabajo ............................................................................................. 206 Tabla 81. Compromiso organizativo de los jefes de servicio .................................................. 207 9 Tabla 82. Implicación de los jefes de servicio en las tres esferas del compromiso organizativo ............................................................................................................................................... 207 Tabla 83. Compromiso afectivo de los jefes de servicio de urgencias .................................... 209 Tabla 84. Compromiso de continuación de los jefes de servicio de urgencias ........................ 209 Tabla 85.Compromiso organizativo de los médicos de urgencias .......................................... 210 Tabla 86. Implicación de los médicos de urgencias en las tres esferas del compromiso organizativo ............................................................................................................................ 210 Tabla 87. Compromiso afectivo de los médicos de urgencias ................................................ 211 Tabla 88. Compromiso de continuación de los médicos de urgencias .................................... 212 Tabla 89: Comparación del grado de compromiso organizativo. ............................................ 213 11 Índice de ilustraciones Ilustración 1. Organigrama hospitalario .................................................................................. 106 Ilustración 2. Proceso de atención al paciente en un servicio de urgencias ............................ 115 Ilustración 3. Nivel de triaje y tiempo de atención médica recomendada ................................ 116 Ilustración 4. Tasas de cumplimentación según nivel de triaje................................................ 116 13 Índice de figuras Figura 1. Uso de las escalas de gravedad en función del nivel del hospital ............................ 171 Figura 2. Uso de las escalas de gravedad en función del numero de centros de los que se es referencia ............................................................................................................................... 171 Figura 3. Técnicas realizadas en el paciente traumatizaddo grave ......................................... 189 Figura 4. Capacidad para realizar una técnica según los años de experiencia del médico de urgencias................................................................................................................................ 191 Figura 5. Capacidad para llevar a cabo un procedimiento en función de la especialidad del médico de urgencias .............................................................................................................. 191 Figura 6. Formación del médico de urgencias ........................................................................ 193 INTRODUCCIÓN Introducción 17 La Real Academia Española define la palabra politraumatismo como “conjunto de lesiones producidas simultáneamente por causas externas”. Desde el punto de vista de la atención urgente, se define al paciente politraumatizado como aquel que presenta lesiones en distintos órganos, y que al menos una de ellas pone en peligro su vida. Como es lógico, estos pacientes reciben primero la atención urgente in situ, e inmediatamente después en un servicio de urgencias. Ahora bien, una de las dudas que surge es cómo saber si el paciente que llega a un servicio de urgencias es un politraumatizado o simplemente ha sufrido un traumatismo que no pone en peligro su vida. Aparece entonces el concepto de traumatizado grave, que se define como aquel paciente que ha sufrido un accidente de una intensidad tal que puede llegar a producirle al menos una lesión que ponga en peligro su vida. La incertidumbre implícita en la definición dada de traumatismo grave es lo que define las condiciones de trabajo en un servicio de urgencias. El médico que atiende inicialmente al paciente no sabe qué lesiones tiene, pero sí ha de intuirlas en función de los datos que tiene sobre el tipo accidente sufrido, las constantes vitales, etc. Los estudios epidemiológicos, como el realizado por Ruso et al. (2001), han demostrado que en las últimas décadas la patología traumática ha ido aumentando su incidencia, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. Ello ha llevado a considerar la enfermedad traumática como una auténtica pandemia, constituyendo un importante problema de salud dada su elevada morbi-mortalidad y el excesivo consumo de recursos, tanto humanos como materiales que genera su asistencia. Los protocolos de atención inicial al paciente traumatizado grave creados hace más de treinta años por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos están basados en una regla nemotécnica tan sencilla como el ABCDE (A: vía Aérea, B: Ventilación, C: Circulación, D: Déficit motor y E: Exposición), la cual permite que los médicos de los servicios de urgencias puedan enfrentarse a este tipo de pacientes siguiendo un esquema sencillo, que prioriza de forma lógica las tareas a acometer sobre el paciente traumatizado grave. Su utilidad, como comprobaremos más adelante, ha sido corroborada en múltiples estudios, los cuales ponen de manifiesto que la aplicación rigurosa y estructurada de una guía asistencial en los sistemas de atención inicial al paciente con trauma grave reduce su morbi-mortalidad y las secuelas derivadas de esta patología. En resumen, se trata de una enfermedad urgente que en muchas ocasiones supone una emergencia, que es reconocida como un importante problema de salud a nivel mundial, y que ve disminuida su morbi-mortalidad con la implantación de una sistemática de trabajo. La enfermedad traumática es tiempo dependiente, por tanto el axioma que dice que “el CAPÍTULO I ESTADO DE LA CUESTIÓN Visión general del problema I.1 Historia de la atención al paciente traumatizado grave I.2 Atención al trauma grave en el mundo I.3 Politraumatizado vs trauma grave I.4 Epidemiología del trauma grave I.5 Coste del trauma grave I.6 Sistema de trauma I.7 Mortalidad, supervivencia y estancia media I.6.1 Definición I.6.2 Mecanismos de lesión I.6.3 Atención prehospitalaria I.6.4 Categorización de los hospitales I.6.5 Triaje hospitalario I.6.6 Equipos de trauma I.6.7 Escalas de gravedad I.6.8 Evaluación de un sistema de trauma Capítulo I. Estado de la cuestión 27 En el Capítulo I de esta investigación daremos una visión general de lo que es un paciente traumatizado grave, qué es un sistema de trauma y cómo ha de estar organizado. Comenzaremos por hacer un resumen de lo que ha sido la atención al paciente traumatizado a lo largo de la historia, para después ver cómo se realiza la atención a estos pacientes en distintas partes del mundo. Continuaremos haciendo una definición del paciente que ha sufrido un traumatismo grave, describiremos cuál es la epidemiología del trauma y analizaremos el coste que suponen estos pacientes a los sistemas sanitarios. Describiremos qué es un sistema de trauma, y entraremos a describir con detalle cada uno de los elementos que lo componen. Finalmente veremos cómo la implantación de un sistema de atención al traumatizado grave influye en la mortalidad, supervivencia y estancia media hospitalaria de estos pacientes. I.1. Historia de la atención al paciente traumatizado grave Conocer la evolución histórica de un fenómeno nos permite tener una visión global de por qué las cosas ocurren de una manera y no de otra. Resulta fundamental conocer la historia de las cosas, porque si uno no conoce su pasado, no podrá comprender correctamente su presente y mucho menos su futuro. Es por ello por lo que consideramos oportuno realizar un repaso de lo que ha sido la historia de la atención al paciente traumatizado grave. La preocupación por el cuidado del paciente traumatizado se remonta a la época contemporánea. En 1803, el cirujano jefe del ejército de Napoleón, Dominique Jean Larrey, organizó el traslado de los heridos desde el campo de batalla a los hospitales de campaña por medio de lo que se llamó caballos ambulancia. También introdujo el concepto de los cuidados postquirúrgicos, se preocupaba por la alimentación de los pacientes, por las curas, etc. Años más tarde durante, la guerra de Crimea (1853-1856), una enfermera llamada Florence Nightingale observó cómo los soldados heridos morían con más frecuencia de enfermedades como tifus, fiebre tifoidea, cólera o disentería, que de heridas sufridas en el campo de batalla. Al observar las condiciones en que vivían los heridos dedicó su tiempo a limpiar los vertederos, mejorar la ventilación, entre otras cuestiones. Al mismo tiempo, planteó la necesidad de llevar a cabo un cuidado personalizado de los pacientes con lo que consiguió mejorar su alimentación y su descanso. Nightingale demostró que con estos cuidados se reducía la mortalidad de los pacientes. Actualmente es considerada la precursora de la enfermería moderna. Capítulo I. Estado de la cuestión 28 Mejorados los cuidados prestados a los pacientes traumatizados, durante la Guerra Civil de los EE.UU. (1861-1865) se vuelve a producir un nuevo avance en la atención in situ de estos pacientes. La enfermedad traumática es tiempo dependiente, lo cual implica que la pronta atención al paciente traumatizado grave es un factor fundamental a la hora de conseguir unos resultados aceptables. Clara Bolton, enfermera durante la Guerra Civil Americana, implanta un sistema de traslado de heridos desde el campo de batalla a los hospitales de campaña, disminuyendo así los tiempos empleados en realizar el traslado; sin embargo, la gran novedad estaba en que no hacía distinción entre los soldados de distintos bandos. Se estaban sentado las bases de los que actualmente es la Cruz Roja y la Media Luna Roja. Como se ha ido viendo, los grandes avances en la atención al paciente traumatizado grave se realizan en épocas de guerras. Las dos guerras mundiales (la 1ª: 1914-1918 y la 2ª: 1939-1945) se caracterizaron por la presencia de gran cantidad de heridos en cortos periodos de tiempo. En estos dos periodos se realizaron importantes avances en el tratamiento de heridas traumáticas y del shock. Sin embargo, el gran avance lo encontramos en la creación de un sistema organizado de atención inicial a los heridos de guerra, en el que se prioriza la atención a los pacientes más graves y se crea un vía de seguimiento a estos pacientes. Un ejemplo lo tenemos en el sistema de cuidados y tratamiento para los veteranos de guerra creado en los EE.UU. Durante la guerra de Corea (1950-1953) se introduce el helicóptero como medio de traslado de soldados heridos. Unos pocos años más tarde, durante la guerra de Vietnam (1964-1975) se experimenta un gran avance en conceptos como la cirugía emergente, la fluidoterapia agresiva, los tiempos de reconstrucción vascular y la diálisis renal. A pesar de todos los avances que hemos ido describiendo a lo largo de la historia, la mortalidad del paciente traumatizado grave seguía siendo alta. En 1963, Adam Cowley y Don Trukey observan que un gran porcentaje de estas muertes ocurren en las primeras horas tras el accidente, por lo que acuñan el concepto de “hora de oro” y lo definen como el “tiempo en el que si los pacientes son correctamente tratados y trasladados a centros especializados tienen mayor probabilidad de sobrevivir”. De esta forma describen uno de los indicadores de calidad fundamentales en la atención al paciente traumatizado grave. Brooke y Ronald (2001) ponen de manifiesto la importancia de la “hora de oro” al demostrar que “un eficiente manejo de los pacientes traumatizados graves durante la primera hora después del accidente disminuye la mortalidad y mejora el pronóstico”. El mayor avance en la atención al paciente traumatizado grave ocurre en 1977 cuando el Dr. James Styner desarrolla el sistema ATLS. Este sistema se basa en la evaluación Capítulo I. Estado de la cuestión 29 sistematizada del paciente que ha sufrido un traumatismo grave usando un esquema de trabajo basado en la regla nemotécnica del ABCDE: (A) vía Aérea, (B) ventilación, (C) Circulación, (D) Déficit motor, (E) Exposición. De esta forma, se ordenan las fases de la atención y se priorizan los problemas a solucionar en el paciente traumatizado grave. Años más tarde el profesor Gordon Trinca será el primero en desarrollar un registro de pacientes traumatizados graves. De este registro se obtuvo información fundamental, que permitió justificar e impulsar el cambio de algunas leyes: límites de velocidad, obligatoriedad del cinturón de seguridad, etc. I.2. Asistencia al paciente traumatizado en el mundo Una vez que hemos descrito la evolución de la atención al traumatizado grave a lo largo de la historia, realizaremos un breve recorrido por los sistemas sanitarios y de trauma de una serie de países. Dada la diversidad de sistemas existentes a lo largo del mundo, hemos optado por exponer los sistemas de los quince países que eligió Chris (2003) en su estudio sobre sistemas de trauma de distintos países, que seleccionó buscando la máxima diversidad posible de sistemas. Observaremos como la organización de la atención urgente varía mucho de un país a otro, existiendo importantes diferencias en la forma de acometer las distintas fases de la atención urgente: prehospitalaria, organización de los centros sanitarios, y estructura de los equipos de atención inicial, entre otros. Esto justificará las diferencias encontradas a la hora de estructurar la atención inicial al traumatizado grave. I.2.1 Australia El sistema de salud australiano puede clasificarse dentro de los Sistemas Nacionales de Salud. Está compuesto por tres programas o planes nacionales que incluyen un programa de prestaciones médicas, otro de prestaciones farmacéuticas y el 30% de reembolso por seguro sanitario privado. En Australia, son los gobiernos regionales los encargados de proveer la atención sanitaria en sus áreas de influencia. En lo referente a la atención urgente, Croser (2003) describe cómo en Australia se dispone de un teléfono de emergencias, en el que unos operadores recogen la información necesaria y ponen en marcha el recurso sanitario que consideran más efectivo. Dada la vasta extensión de territorio que ocupa el país, la mayoría de los traslados se realizan en helicóptero o avión medicalizado (dotados de médico y enfermero), quedando los traslados dentro de las ciudades a cargo de ambulancias dotadas Capítulo I. Estado de la cuestión 30 de paramédicos profesionales. Los integrantes del recurso sanitario activado son los responsables de decidir a qué hospital o centro sanitario ha de ser trasladado el paciente. El Colegio de Médicos Australiano definió unos estándares con los cuales se intentó clasificar a los hospitales en distintos niveles. Estos niveles dependen básicamente de la cartera de servicios del hospital, dándose gran importancia a la presencia de especialistas como cirujano general, neurocirujano, cirujano torácico, cirujano plástico, urólogo y cuidados intensivos. En la mayoría de estas instituciones, el paciente politraumatizado es atendido por un equipo de médicos al frente del cual se encuentra un cirujano general. I.2.2 Bélgica El sistema de salud belga es considerado como un sistema público. La financiación se realiza en parte por los impuestos de los ciudadanos, y en parte por seguros sanitarios obligatorios que ha de ofrecer el empleador. Nijs y Broos (2003) hacen una revisión del sistema de atención al trauma grave en Bélgica. Existen diez centros coordinadores (uno por provincia) donde se atienden las llamadas de emergencias y se recaba la información exigida en los protocolos de actuación. Cada centro de coordinación local es el responsable de gestionar los recursos disponibles en cada momento. El traslado urgente de pacientes se realiza básicamente en ambulancias dotadas de voluntarios y/o profesionales, que dependen de los hospitales o de la Cruz Roja. La tripulación de una ambulancia medicalizada la compone un médico especialista en emergencias y un enfermero entrenado; su objetivo primordial es el de minimizar el tiempo que los pacientes graves están sin tratamiento en la atención prehospitalaria. La atención inicial al paciente traumatizado la lleva a cabo un médico de urgencias, el cual en muchas ocasiones no tiene formación específica en el manejo de estos pacientes. Sólo en algunos hospitales existe la figura del cirujano de trauma o un equipo de trauma definido. Actualmente se acepta que el gran problema del trauma en Bélgica es la falta de estructura y coordinación en los cuidados hospitalarios. I.2.3 Canadá Canadá ha desarrollado un sistema sanitario público, en el que parte de las competencias en materia de sanidad han sido transferidas a las provincias o territorios que forman el país. Actualmente la financiación de la sanidad canadiense corre en un 70% a cargo del gobierno federal y en el otro 30% a cargo de capital privado. Capítulo I. Estado de la cuestión 31 La organización de la asistencia al paciente traumatizado grave en Canadá, según Kortbeek y Buckley (2003), depende de cada provincia o territorio, ya que cada una tiene capacidad para diseñar la forma en que oferta la atención sanitaria. Comenzando por la atención prehospitalaria, observamos como los requisitos exigidos al personal sanitario son muy variables: hay provincias que exigen conocimientos avanzados en traslado sanitario, mientras que otras únicamente piden conocimientos básicos. La misma variedad encontramos a la hora de revisar la organización de los centros hospitalarios. La Asociación de Trauma de Canadá (TAC) ha intentado paliar estas diferencias publicando una guía que intenta estructurar la asistencia al trauma en distintos niveles hospitalarios: terciarios (centros de referencia de una zona concreta), de distrito o rurales (ubicados en zonas calve y preparados para dar la primera atención) y primarios (consultorios en los cuales se atienden lesiones menores o se derivan a los centros de distrito o terciarios según unos criterios prefijados). Finalmente, y siguiendo la línea fijada, encontramos que la composición de los equipos de trauma varía mucho en función de la zona del país. En muchos centros es el médico de urgencias el que lidera el equipo de atención inicial. En ciudades como Vancouver y Calgary el líder es un cirujano de trauma. En otras como Toronto, existe un equipo multidisciplinar en el que el líder puede ser tanto un cirujano general como un médico de urgencias. I.2.4 China El sistema sanitario chino es un sistema público en el cual casi todos los hospitales y servicios médicos son propiedad del Estado. La implicación del gobierno central es escasa. Las provincias sufragan la mayoría de los gastos y casi siempre se ven en la obligación de subir las tasas en los hospitales y en la adquisición de medicamentos. En lo que respecta a la atención al paciente traumatizado grave, Dai et al. (2003) describen un sistema en vías de desarrollo, en el que únicamente se han establecido algunos criterios en lo referente a la asistencia prehospitalaria. La dificultad estriba en que existen hasta cinco modelos de organización distintos en función de la provincia, lo cual complica sobremanera la creación de un sistema unificado de atención al trauma. I.2.5 Francia El sistema sanitario francés es considerado un sistema público que se financia por los aportes de las empresas francesas (seguros sociales obligatorios) y las retenciones que se realizan sobre los sueldos de los trabajadores. Se divide en 3 niveles: el nacional, el Capítulo I. Estado de la cuestión 32 regional y el departamental, contando cada uno de ellos con diferentes normativas en su reglamentación. Según Masmejean et al. (2003), en el sistema de trauma francés existe un número único para la atención urgente, el médico coordinador, en función de los datos recogidos, activa un sistema de soporte vital básico (personal entrenado en primeros auxilios) o avanzado (médico intensivista, enfermero con experiencia en anestesia y un conductor). Los objetivos principales serán estabilizar al paciente y decidir el traslado al hospital más cercano que pueda ofrecer los cuidados necesarios. Los hospitales están organizados por niveles asistenciales, pero no en función de los cuidados al trauma grave. En los hospitales la atención al trauma varía en función de las condiciones del paciente. Los que sufren problemas circulatorios, shock hemorrágico o heridas por armas de fuego, son atendidos inicialmente por un equipo de cuidados intensivos liderado por un cirujano; en el resto de los casos, el líder del equipo es un intensivista. I.2.6 Alemania El sistema sanitario alemán es descrito por Parcet (2011) como un sistema mixto de salud donde conviven un sistema público o seguro obligatorio de enfermedad, financiado con la contribución de los asalariados y los empleadores, y otro formado por una serie de cajas de seguros privadas. Todo ciudadano alemán está obligado a disponer de alguno de los tipos de seguros ofertados. El sistema público de salud, apoyado por las instituciones privadas, financia los cuidados del paciente traumatizado. Westhoff et al.(2003), hicieron una descripción del sistema de trauma alemán, actualmente considerado como el precursor de los cuidados del trauma grave en Europa. Muestran un sistema prehospitalario integrado por distintos tipos de dispositivos, algunos oficiales y otros privados como la Cruz Roja. Disponen de guías de actuación y algoritmos, que regulan el manejo del paciente traumatizado grave en la fase prehospitalaria. Basándose en las guías del Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad Alemana de Cirugía creó una guía con las recomendaciones para la acreditación de centros de trauma, proponiendo una clasificación en tres niveles según la cartera de servicios que ofrecen. Los hospitales de nivel I (centro de referencia) disponen en los servicios de urgencias de un equipo de atención inicial al trauma, liderado por un cirujano de trauma, el cual es el encargado de llevar a cabo todas las técnicas, diagnósticas y terapéuticas, que sean necesarias. Capítulo I. Estado de la cuestión 33 En 1993 se crea un grupo de trabajo a nivel nacional, cuyo objetivo es mejorar la calidad de la atención al paciente traumatizado. Se desarrolla un registro a nivel nacional del que se obtienen informes anuales, se compara la actividad entre distintos centros, y todo ello permite detectar los aspectos en los que es necesario establecer una mejora del sistema. I.2.7 India Según la constitución india, la salud es responsabilidad plena de los estados. Sin embargo, es el Gobierno quien financia los programas públicos de salud considerados bienes públicos y con gran implicación social. El sistema sanitario indio es un sistema piramidal en cuya base se sitúan los subcentros sanitarios; inmediatamente después están los centros de salud de atención primaria, piedra angular del sistema sanitario rural y patrocinados por el gobierno indio; en el siguiente escalón están los hospitales locales o “taluka”, que atienden entre noventa y cien pueblos contiguos; y, por último, los hospitales de distrito. Tal y como es de esperar, Joshipura et al. (2003) muestran una estructura de atención al paciente traumatizado que se corresponde con el grado de desarrollo del sistema sanitario. No existe un organismo rector para coordinar los componentes del sistema de trauma, y mucho menos un mecanismo que permita la acreditación de los centros y los profesionales que en ellos trabajan. I.2.8 Italia Donzelli (1997) describe cómo en el sistema sanitario italiano la financiación es mixta. El 60% se obtiene de un impuesto regional, un 30% de impuestos estatales y el 10% restante se obtiene en su mayor parte del copago. Para conocer cómo está estructurado el sistema de trauma italiano, tomaremos como referencia el artículo escrito por Pace (2003). Describe un sistema en el que la puesta en marcha se realiza a través de un teléfono único de urgencias, desde donde se activa el recurso que se ajusta a las necesidades detectadas. Actualmente los equipos de primera atención están clasificados en dos grupos: soporte vital básico (BLS), dotado con técnicos sanitarios, y soporte vital avanzado (ALS), cuya dotación está compuesta por un médico y un enfermero. La asistencia hospitalaria se organiza por niveles que no son específicos para el paciente con trauma grave. Los DEA (Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza - Departamento de urgencias y emergencias) se clasifican en dos grupos. En ambos el responsable del equipo Capítulo I. Estado de la cuestión 40 aquellos que han sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico, el cual pone en riesgo sus vidas. Si recurrimos a la literatura científica encontramos como Fisher et al. (2010), describen al paciente politraumatizado como aquel que sufre serias, y a menudo múltiples, lesiones que tienen una alta probabilidad de causar muerte o discapacidad. Otros autores como Rehn et al. (2009) definen al traumatizado grave como el paciente que tras sufrir un traumatismo cumple una de las siguientes características: ISS (Injury Severity Score, se explicará detalladamente en el apartado dedicado a las escalas de gravedad) mayor de 15, lesión penetrante proximal, admisión en Unidad de Cuidados Intensivos más de dos días, transferencia a otro hospital tras intubación oro-traqueal (IOT) antes de los dos días, o muerte antes de los 30 días. Sin embargo Stelfoxet al. (2011) lo definen como un paciente con lesiones resultantes de un daño multisistémico (más de dos regiones anatómicas), ISS mayor de 9, paciente hospitalizado o muerto. Así, por un lado hemos visto que en los servicios de urgencias se trabaja sin un diagnóstico definitivo. Por otro, todas las definiciones que se dan implican el conocimiento de lesiones, escalas de gravedad, etc. Por ello surge la cuestión de cuál es la expresión más adecuada para referirnos a este tipo de pacientes. Si nos basamos en la idea que transmite cada expresión, usar la palabra “politraumatismo” implica el conocimiento de que el paciente tiene alguna lesión, basada en un diagnóstico establecido. Sin embargo, la expresión traumatismo grave únicamente expresa el hecho de que el paciente ha sufrido un traumatismo de gran importancia, sin que ello implique necesariamente que haya sufrido alguna lesión. En resumen, todo politraumatizado ha sufrido un traumatismo grave pero no todo paciente que sufre un traumatismo grave tiene que ser un politraumatizado. En los servicios de urgencias es habitual que, en el momento de iniciar la atención al paciente traumatizado, únicamente se conozca el mecanismo de lesión sufrido y las constantes vitales del paciente. En este caso la cuestión sería la siguiente: ¿cómo sabe el médico que realiza la atención inicial si el paciente que sufre un traumatismo es o no un politraumatizado?. Desde el punto de vista de los médicos que realizan la atención inicial creemos que lo ideal es hablar de paciente traumatizado grave. Este concepto implica que el criterio de inclusión ha de ser el mecanismo de lesión sufrido y las constantes vitales del paciente, datos del que sí ha de disponer el médico que ha de realizar la primera atención. De esta forma nos aseguramos que se incluye en el protocolo de atención inicial a todo paciente susceptible de padecer un politraumatismo, independientemente de que finalmente lo padezca o no. Capítulo I. Estado de la cuestión 41 I.4. Epidemiología del paciente traumatizado grave El trauma durante mucho tiempo ha supuesto uno de los problemas principales de salud en el mundo, supone un alto porcentaje de las urgencias atendidas anualmente, y es una causa importante tanto de muerte como de minusvalía. Muchos autores han estudiado el fenómeno del trauma grave. Tinkoff y O´Connor (2002) hacían referencia a los 87.000 pacientes atendidos anualmente en los servicios de urgencias, de los cuales el 25% tiene algún tipo de lesión traumática. Otros como Stelfox et al. (2010) describen cómo la enfermedad traumática afecta a unos 700 millones de personas al año en todo el mundo causando más de cinco millones de muertes. En EE.UU., en los servicios de urgencias, se realizan anualmente unas 30 millones de asistencias por lesiones diversas, resultando en 1,9 millones de ingresos y en un coste total de unos 80.000 millones de dólares. En el mismo año 2010, otros autores como Fisher et al. revisan los pacientes que han sufrido un traumatismo grave en el Reino Unido. Concluyen que hay unos 20.000 casos al año, resultando 5.400 muertos y muchos otros con lesiones que requieren largos tiempos de cuidados. En Canarias, del total de pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias de un hospital de alto nivel, entre un 30% y un 40% corresponde a procesos traumáticos, incluyendo desde traumatismos banales hasta traumatismos mortales. La distribución por edades de la mortalidad ilustra las repercusiones sociales que tiene la patología traumática. El hecho de que la mortalidad por accidente de tráfico afecte en un 35% a personas de entre 15 y 24 años agrava la dimensión social del problema. Los traumatismos son el motivo más importante de mortalidad en niños y jóvenes. La OMS publicó en 2011 un documento llamado “Salvemos millones de vidas”, en el que pone de manifiesto que las lesiones por accidentes de tráfico constituyen un grave problema de salud pública. Son la causa de aproximadamente 1.300.000 muertes por año y de muchos más casos de discapacidad. Las Lesiones por Accidentes de Tráfico (LAT) son la causa principal de muertes por traumatismo, la décima causa de todas las muertes y la 9ª entre las principales causas de morbilidad en todo el mundo. Constituyen un problema cuya magnitud aumenta rápidamente ya que se prevé que el número de muertes a consecuencia de lesiones aumentará de 5,1 millones en 1990 a 8,4 millones en 2020. Para el 2030, la previsión es que los años de vida perdidos por accidentes de tráfico, ajustados en función de la discapacidad, pasarán de la novena a la quinta posición entre las causas principales para este mismo parámetro (Tabla 2). Son ya la causa principal de las discapacidades por Capítulo I. Estado de la cuestión 42 lesiones. Se estima que el 15 % de las discapacidades son debidas a accidentes, siendo la mitad de ellos accidentes de tráfico. Tabla 2. Previsión de años de vida perdidos 2004 2030 Causas principales Puesto Causas principales Cardiopatía isquémica 1 Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebro-vascular 2 Enfermedad cerebro-vascular Infecciones de vías respiratorias bajas 3 Enfermedad obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 Enfermedad de vías respiratorias bajas Enfermedades diarreícas 5 Traumatismos causados por el tráfico VIH/Sida 6 Canceres de tráquea, bronquios y pulmón Tuberculosis 7 Diabetes méllitus Cáncer de tráquea, bronquios y pulmón 8 Cardiopatía hipertensiva Traumatismos causados por tráfico 9 Cáncer de estómago Prematuridad y bajo peso al nacer 10 VIH/SIDA Fuente: Organización Mundial de la Salud (2001) Según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (2013), en España los accidentes o "causas externas" provocan un 5,6% del total de las muertes. Esto sitúa a España entre los países de la UE con menor tasa de mortalidad por accidentes en general. En cambio, en relación con la mortalidad derivada de accidentes de tráfico, España se sitúa junto con Portugal y Grecia entre los países con índices más negativos, ya sea teniendo en cuenta la población, el tamaño del parque de vehículos o la magnitud del tráfico. En cuanto a los accidentes laborales, la situación no es más favorable. Tras consultar los datos aportados por el INE, observamos que la tasa de mortalidad por accidente laboral multiplica por 3 la británica, por 2,5 la alemana y por 2 la francesa. I.5. Coste de la atención al paciente traumatizado grave Es sabido que el traumatismo grave afecta generalmente a los estratos más jóvenes de la población, personas laboralmente activas y socialmente productivas. Esto hace que el coste social de los traumatismos sea prácticamente incalculable. Según se recoge en de un informe de la OMS (2009, página 2) “Las pérdidas mundiales a causa de dichos traumatismos se estiman en 518.000 millones de dólares y cuestan a los gobiernos entre el 1% y el 3% del producto nacional bruto”. Son muchos los factores que influyen en el costo de la atención a un paciente traumatizado grave, que abarcan desde la atención al paciente en el lugar del accidente, su traslado, hasta su fallecimiento o alta del hospital. No hay que olvidar los cuidados Capítulo I. Estado de la cuestión 43 posteriores al alta, que en muchas ocasiones son más necesarios y costosos que el resto de recursos usados (p.e.: rehabilitación). Durante muchos años, se ha estimado el coste de un sistema de trauma basándose no sólo en su desarrollo, sino en el mantenimiento del mismo (sueldos, medios técnicos, cuidados necesarios), teniendo como único objetivo disminuir la mortalidad causada por el trauma. Actualmente se han incluido otros factores, cuyo objetivo no es sólo valorar lo que cuesta poner en marcha o mantener un sistema de trauma, sino que valoran aspectos como la calidad de vida del paciente tras ser dado de alta del proceso; es lo que se conoce como AVCA: Años de Vida Ajustados por la Calidad. Los años de vida extra generados por todo tratamiento médico son ponderados en función de la calidad de vida que llevan aparejados. Abellán y Pinto (1997), definen los AVCA y usan el siguiente ejemplo para explicar lo significa este concepto. Supongamos que para tratar la insuficiencia renal crónica de un enfermo de cuarenta años disponemos de dos terapias alternativas, la primera consiste en un trasplante y la segunda en un programa de hemodiálisis hospitalaria. Independientemente del tratamiento escogido el enfermo disfrutará de la misma esperanza de vida, digamos 20 años. Ahora bien, mientras que el primer tratamiento le ofrece una salud casi normal, el estado de salud proporcionado por el segundo tratamiento estará marcado por frecuentes trastornos de todo tipo. Imaginemos que, por medio de algún procedimiento, conseguimos que este paciente revele sus verdaderas preferencias hacia cada estado de salud, obteniendo las siguientes utilidades normalizadas entre 0 (muerte) y 1 (salud normal) donde 0,9 sería salud casi normal y 0,5 salud con trastornos. Tal y como hemos explicado, el número de AVAC ganados por cada tratamiento será igual a 0,9 x 20=18 y a 0,5 x 20=10 respectivamente. Si tomamos como criterio de decisión a los AVAC ganados para elegir entre estos dos tratamientos seleccionaríamos el trasplante. En resumen, la creación y mantenimiento de un sistema de trauma supone un esfuerzo económico importante para las administraciones de los países implicados. A lo largo de esta tesis intentaremos dar argumentos con los que demostrar que crear un sistema organizado de atención al trauma, no sólo disminuye la mortalidad en la enfermedad traumática sino que mejora la calidad de vida de los pacientes atendidos. Esto último repercutirá a la larga en un menor gasto del sistema sanitario. Para darnos una idea de la magnitud del problema que puede llegar a suponer el traumatizado grave, recurrimos a Zimmer-Gembeck et al. (1995) que observaron cómo en EE.UU. unas 140.000 personas sufrían una lesión fatal como consecuencia de un trauma grave, lo que se asociaba a una disminución de los años de vida potenciales con un coste estimado de 180.000 millones de dólares al año. Capítulo I. Estado de la cuestión 44 Por su parte, Sequin et al. (1999) estudian el gasto ocasionado por una población de 484 pacientes traumatizados graves. El total ascendió a 8.258.517 de dólares canadienses, en su mayoría atribuibles al gasto de enfermería (62%), repartiéndose el resto entre radiología, laboratorio, quirófano y rehabilitación. El gasto ocasionado por los pacientes con ISS entre 25 y 40 era casi cuatro veces mayor que el ocasionado por aquellos con ISS entre 13 y 24 (16.337 vs 4.166 dólares). Al incluir el concepto calidad de vida ajustados por año (AVCA) y comparar el gasto ocasionado, observaron cómo las diferencias resultaban menos impresionantes (2.130 vs 1.003 dólares). Estos mismos autores hacen un cálculo del coste incremental del tratamiento en un centro acreditado de trauma, asumiendo que en el peor de los casos el costo de la atención aumenta en un 90 % para salvar un 10% más de pacientes. Observan como la mejoría de la AVCA suponía gasto aproximado de 15.492 dólares por paciente. Si comparamos este dato con el coste que supone el uso de contraste no yodado en personas alérgicas (23.000 dólares/AVCA), o la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal (65.000 dólares/AVCA), podemos concluir que la organización de la atención al traumatizado grave tiene una relación costo / efectividad más favorable que otras intervenciones. Años más tarde, Westhoff et al. (2003) realizaron un desglose del gasto ocasionado por el trauma grave en Alemania. Las misiones de rescate en helicóptero suponían unos 981 euros, el médico de la ambulancia unos 196 euros por misión, frente a los 86 euros de la ambulancia con paramédicos. El tratamiento en un servicio de urgencias ascendía a 6,18 euros por minuto y personal que interviene, además de un fijo por paciente en: radiografías, analíticas, material y tiempo empleado de unos 504 euros. La intervención quirúrgica ronda entre los 6,06 y 7,38 euros por intervención / minuto / personal interviniente, así como 7,41 euros / minuto en material médico. El paciente hospitalizado gasta en base a: medicación usada, radiología, analíticas e infraestructuras, aproximadamente 1053 euros / día en un servicio de cuidados intensivos, frente a 198 euros / día en una cama hospitalización normal. Por tanto, el costo total ocasionado por estos pacientes oscilaba entre los 10.000 y los 250.000 euros. En el Reino Unido, Fisher et al. (2010) realizan un estudio similar al que hicieron ZimmerGembeck et al. en los EE.UU. Estiman que el total de personas que sufren un traumatismo grave en el Reino Unido ronda las 20.000 personas por año, resultando muertos 5.400 y requiriendo muchos otros largos periodos de recuperación. Estudiaron el gasto ocasionado por estos pacientes y vieron que en el servicio de urgencias se emplea el 0,2% del gasto total de la atención, lo que supondría aproximadamente unos 300 a 400 millones de libras al año. Si a esto le sumamos el resto de los gastos ocasionados (ingreso en UVI, planta, Capítulo I. Estado de la cuestión 45 rehabilitación, entre otros) y el dinero que teóricamente estas personas dejarían de producir, obtendremos que el gasto total causado por el traumatismo grave asciende a unos 3.500 millones de libras al año. Como hemos podido observar, el trauma grave es una entidad importante en lo que a gasto sanitario se refiere. La correcta organización de la atención al paciente que sufre un traumatismo grave se ha demostrado que supone una disminución del gasto ocasionado. Acciones como establecer criterios de triaje claros para el traslado al hospital más adecuado, protocolización de las acciones a llevar a cabo, etc. han sido efectivas a la hora de disminuir el gasto. Si incluimos en estos cálculos la calidad por año de vida ganado o el coste marginal (precio a partir del cual obtenemos beneficios), y lo comparamos con la hemodiálisis o el tratamiento del infarto agudo de miocardio, veremos cómo el coste total de la atención al traumatizado grave es menor. Algunas medidas como un sistema de triaje organizado y adaptado al paciente traumatizado suponen una importante disminución del costo ocasionado. En 1995 Ochsner y Schmidt vieron cómo una acción tan sencilla como incluir un triaje estructurado adaptado al paciente traumatizado, consiguió disminuir el costo de la atención en unos 178.000 dólares en nueve meses. Otros autores han estudiado cómo, pese a que la atención al paciente traumatizado en un centro de trauma especializado aumenta el gasto sanitario, a la larga se acaba obteniendo beneficios. Durham et al. (2006), concluyen que el gasto realizado por un traumatizado grave en un centro acreditado alcanza un promedio de 11.825 dólares por pacientes, frente a los 6.028 dólares por paciente que supone la atención en un centro no acreditado. Dieron un paso más, e incluyeron en el estudio variables como supervivencia, el aumento del costo marginal (precio a partir del cual obtenemos beneficios), expectativa de vida del paciente y los años recuperados para el trabajo. Concluyeron que la supervivencia en los centros acreditados era un 18% mayor que en los no acreditados; que el gasto necesario para que los pacientes traumatizados graves realmente alcancen beneficios, resulta inferior al necesario en otras patologías como el infarto agudo de miocardio; y que la correcta organización de la atención a estos pacientes mejora la expectativa de vida y el número de años trabajados. Si tenemos en cuenta todas estas variables, finalmente el costo anual para el estado se reduce a una cifra entre 100 y 500 dólares por vida salvada. En resumen, podemos concluir que el traumatismo grave es una patología que consume gran cantidad de recursos y por tanto supone un gasto importante a las administraciones. Sin embargo, si tenemos en cuenta factores como el coste marginal o la calidad de vida obtenida en los años ganados, la existencia de un sistema correctamente organizado Capítulo I. Estado de la cuestión 46 conlleva una importante reducción de los gastos. Por tanto un sistema de trauma organizado, aunque supone una gran inversión para las administraciones sanitarias, a la larga resulta una inversión rentable y menor que la realizada en otras patologías. I.6. Sistemas de trauma I.6.1 Definición de un sistema de trauma Un sistema es, según la RAE, el conjunto de reglas o principios sobre una materia racionalmente enlazados entre sí, o el conjunto de cosas que relacionadas entre sí ordenadamente contribuyen a determinado objeto. Si aplicamos este concepto a la atención del traumatizado grave, podríamos definir el sistema de atención al trauma grave como: el conjunto de actividades relacionadas entre si de forma ordenada que contribuyen a la atención del paciente que ha sufrido un traumatismo grave, abarcando desde el momento de la primera atención hasta que el paciente es dado de alta, no sólo del hospital, sino de su proceso completo. Si asumimos que toda organización de un proceso supone una mejora en la realización y los resultados de una actividad, sería lógico considerar que en el caso de la atención al traumatismo grave también se cumplirá este axioma. Shackford et al. (1986) demostraron que la implementación de un sistema de trauma disminuía los errores en la valoración inicial de los paciente traumatizados graves, de un 22,3% antes de la implementación a un 1,2% de errores postimplementación. Esta mejora se atribuyó en gran medida a una mejor educación y un mejor entrenamiento de los profesionales. En el mismo estudio hizo una valoración de las muertes prevenibles y se observó cómo disminuían de 13,6% a 2,7%. En conclusión, la implantación de un sistema de trauma disminuye retrasos, errores en la valoración, cuidados inadecuados y las muertes prevenibles. Años más tarde, en 1989, Guss et al., volvieron a evaluar la disminución de la mortalidad prevenible tras la implantación de un sistema de trauma. Observaron que en los siete primeros años tras la implantación, la mortalidad prevenible (pacientes que resultan muertos por algún error del sistema) pasaba de un 11,4% a un 1%. En relación a lo efectivo que resulta implantar un sistema de trauma, Fisher et al. (2010) estimaron que la puesta en marcha de un sistema de trauma disminuía la mortalidad entre un 15 y un 20%. Si se producen aproximadamente tres mil muertes por trauma grave al año, un sistema de trauma correctamente implementado supondría un aumento de las vidas salvadas de entre cuatrocientos cincuenta y seiscientos por año. Capítulo I. Estado de la cuestión 47 Una parte fundamental en todo este entramado son los criterios de inclusión. Mullins et al. (1994) describieron cómo en un sistema de trauma en el que existen unos criterios claros de triaje prehospitalario, y donde los hospitales eran clasificados por niveles de atención, se facilitaba que los pacientes fueran distribuidos en los centros de distinto nivel según su gravedad; el 86% de los pacientes que morían por lesiones severas lo hacían en un centro de nivel I. Esto significó una disminución significativa de la mortalidad ajustada a la gravedad de los pacientes, ya que se enviaba a los pacientes más graves a los centros con mayor experiencia. No siempre la implantación de un sistema ha dado buenos resultados. En 1997, Nicholl y Turner no encontraron diferencias significativas entre la existencia o no de un sistema de atención al trauma; la reducción de la mortalidad tras la regionalización de la atención al trauma en algunos condados de Inglaterra fue modesta en comparación con los resultados obtenidos en los EE.UU. Esto se achacó a varias razones:  El sistema no se había desarrollado totalmente.  La aplicación no se realizó en zonas metropolitanas, lo que implicaría una mayor afluencia de pacientes.  Diferente epidemiología del trauma en relación con EE.UU. Un ejemplo claro lo tenemos en el trauma penetrante: 20% en EE.UU. y 5% en Gran Bretaña. En resumen, parece lógico concluir que la organización de la atención al paciente traumatizado grave mejora la atención general al mismo (organiza los criterios de traslado, mejora el triaje y disminuye los errores de clasificación y favorece el entrenamiento del personal). Es necesaria una correcta organización de todos los estamentos implicados, por lo tanto, debería existir una estructura coordinada que abarque desde la atención prehospitalaria hasta atención posterior al alta hospitalaria. Todo sistema tiene un orden en el que van ocurriendo las cosas, en el caso del traumatismo grave el paciente sufre una agresión que le provoca una serie de lesiones (mecanismo de lesión); acto seguido es atendido por los servicios prehospitalarios que realizan la primera atención (atención prehospitalaria), y trasladan al paciente al centro más adecuado (categorización de los hospitales); en este centro se hará un triaje adaptado (triaje hospitalario) y pasará a ser atendido por el equipo de atención inicial (equipo de trauma). Siguiendo este esquema vamos a desglosar cada una de las fases en que se divide el sistema de atención inicial al paciente traumatizado grave. Capítulo I. Estado de la cuestión 48 I.6.2 Mecanismos de lesión La circunstancia que provoca una lesión más o menos grave en una persona la definimos como el mecanismo de lesión. En el paciente traumatizado grave el mecanismo de lesión es un dato fundamental, que permite a los profesionales que realizan la atención inicial sospechar las posibles lesiones sufridas y establecer un plan de actuación sobre las mismas. El objetivo es actuar de forma inmediata sobre aquellas lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, y dar solución a otras que, sin ser de riesgo vital en un principio, pueden llegar a serlo si no se toman las medidas oportunas. Si asumimos que los posibles mecanismos sufridos pueden ser muy amplios (accidente de tráfico, caída de altura, heridas por arma blanca o de fuego, etc.) y que cada uno de ellos provoca diferentes tipos de lesiones, que a su vez implican distintos abordajes diagnóstico terapéuticos, es lógico pensar que la estructura de este sistema ha de adaptarse a las necesidades más frecuentes de la población. Estas necesidades vendrán definidas, entre otras cosas, por el tipo de lesiones que con más frecuencia provocan los mecanismos propios del área donde se implanta el sistema. En conclusión, a la hora de desarrollar un sistema de atención al traumatizado grave, es fundamental conocer las características de los pacientes a los que vamos a prestar este servicio. En los estudios que se presentan a continuación se describen los mecanismos de lesión más frecuentemente encontrados en distintos países. En alguno de estos estudios se pone en duda la necesidad de que determinados especialistas pertenezcan a los equipos de primera atención, ya que han demostrado que la mayoría de las lesiones que sufrían los pacientes no eran tributarias de atención por dichos especialistas. En un estudio realizado en Noruega por Hans Morten et al. (2000) se revisaron 3.391 pacientes. 283 (8%) tenían lesiones severas, de las cuales 60 eran penetrantes (21%) y 223 contusas (79%). Observaron que entre los mecanismos de lesión que más frecuentemente producían estos traumatismos estaban las heridas por arma blanca o de fuego (21%), los accidentes de tráfico (37%), las caídas de altura (19%) y otros mecanismos (23%). Siete años más tarde se realiza un estudio similar en Canadá, donde Ahmed et al. (2007) revisaron un total de 807 pacientes y los dividieron en grupos según el mecanismo de lesión y de si necesitaron o no la presencia de un cirujano durante la atención inicial:  Trauma contuso: caída de altura (10,04%), accidentes de tráfico (72,99%), agresiones (2,23%) y otras (5,33%). Capítulo I. Estado de la cuestión 49  Trauma penetrante: arma blanca (3,97%), arma de fuego (4,21%) y otras (1,24%). De estos pacientes necesitaron intervención de un cirujano el 27,3%, frente al 62,7% que fue atendido por un equipo de trauma en el que no figuraba un cirujano. Los alemanes Probst et al. (2008) llevaron a cabo una revisión de los mecanismos de lesión más frecuentes en los traumatizados graves alemanes. Concluyeron que los accidentes de tráfico (incluidos los atropellos), las caídas (10%) y los suicidios (8%) son los mecanismos que ocupan los primeros lugares en cuanto a frecuencia. Estos autores dieron un paso más y describieron cuáles eran la lesiones que se daban con más frecuencia: 65% lesiones cerebrales, 58% torácicas, 81% de alguna extremidad (37% abiertas), siendo la combinación más frecuente la lesión craneal con lesiones de extremidades seguida de cerca por la asociación cráneo y tórax. Según los estudios expuestos podríamos llegar a la conclusión de que los mecanismos más frecuentes son los accidentes de tráfico y las caídas de altura. Encontramos un punto discordante en el estudio de Lossius et al. (2003) en el que describen un 79% de lesiones penetrantes; el sesgo en este estudio lo encontramos en que sólo incluye a aquellos pacientes con lesiones severas y no a todos los pacientes traumatizados graves. Sin embargo, el hecho de que los estudios se hayan realizado sobre poblaciones pequeñas y el no haber seguido una sistemática de recogida de datos similar dificulta la comparación entre ellos. Como podemos observar, los tipos y frecuencia de los mecanismos de lesión que sufren los pacientes pueden variar en función del país en que realicemos el estudio. De igual forma podemos asumir que, a priori, las lesiones sufridas por un paciente que es apuñalado no serán las mismas que las de uno que se cae de más de cinco metros. La duda que surge es si el sistema de atención al traumatizado grave ha de ser siempre el mismo o si ha de variar según los mecanismos de lesión más frecuentes. Uno de los primeros estudios que comparan los mecanismos de lesión más frecuentes en distintos países es el que realizaron Regel y Lobenhoffer (1992), quienes cotejaron los mecanismos más frecuentes en Alemania con los estadounidenses. Concluyen que, en contraste con la experiencia de los EE.UU., en Alemania es raro tener un traumatismo penetrante, únicamente el 4% de los mismo los provocaba un arma blanca o de fuego. En un estudio realizado por Mock et al. (1998), se compararon los mecanismos de lesión más frecuentes en tres ciudades de países con distintos niveles socioeconómicos. Al hacer la comparativa observaron que el trauma contuso es más frecuente en aquellos países con niveles socioeconómicos más bajos, al contrario de lo que pasa con los trauma penetrantes. Capítulo I. Estado de la cuestión 56 que pueda presentar. La importancia de estratificar los hospitales en distintas categorías ha sido revisada en muchas ocasiones. Chiara y Cimbanassi (2003) concluyen que la concentración de los pacientes traumatizados graves en un hospital de referencia se asocia a una mejoría en los resultados (supervivencia, calidad de vida, etc.). Estiman que la media de pacientes traumatizados atendidos por cada hospital de primer nivel ha de ser de unos 650 pacientes al año, debiendo presentar el 20% un ISS mayor que 15. Según estos datos, se considera que ha de haber dos centros de nivel I y de nivel II por cada millón de habitantes. Este concepto de centralización se ve apoyado por otros estudios como el realizado por Smith y Weyman (2009), en el que describían la baja incidencia de pacientes en los hospitales del Reino Unido, tan solo uno por semana y hospital. Concluyeron que este hecho tenía un efecto adverso sobre la capacidad de los profesionales responsables del manejo de los mismos, y dificultaba que las infraestructuras necesarias fueran las adecuadas. Partiendo de estas afirmaciones hacen la recomendación de centralizar la atención al paciente traumatizado grave. Una vez que dejamos clara la importancia de centralizar la atención al trauma grave en hospitales de referencia, surge la duda de cuáles son los criterios que se han de usar para dar o no a un hospital la categoría de centro de referencia. Fisher et al. (2010) recomiendan que la categorización de los hospitales ha de hacerse según las instalaciones, experiencia y capacidad del hospital, con el apoyo de la estandarización de procedimientos como transferencias de pacientes y protocolos de actuación, entre otros. Finalmente, recomiendan que el número de hospitales por región venga determinado según la cifra de pacientes atendidos por año. No todos los países clasifican sus hospitales en función de su capacidad para atender a un paciente con trauma grave. En muchas ocasiones la clasificación se hace de una forma general y en función de la cartera de servicios que prestan. Hans et al. (1995) hacen referencia a la clasificación de los hospitales según este último parámetro. Describen cómo en algunos países incluyen un parámetro en la clasificación que acredita al hospital para la atención al traumatizado grave. El American College of Surgeons (ACS) propone una serie de criterios que permiten estratificar los centros en cinco niveles en función de la cartera de servicio que presenten.  Nivel I. Ofrece el más alto nivel de la atención quirúrgica a pacientes con traumatismos. Dispone de una amplia gama de especialistas: cirujanos, médicos de emergencia y los anestesiólogos de guardia las 24 horas del día en el hospital y la pronta disponibilidad de atención en diferentes especialidades como la cirugía Capítulo I. Estado de la cuestión 57 ortopédica, neurocirugía, cirugía plástica, cuidados intensivos, entre otras. En relación al volumen de atenciones recomienda un mínimo de 1.200 pacientes con un 20% de ISS mayor que 15 y unos 35 pacientes con ISS mayor que 15 por cirujano de trauma y año. Ha de tener un programa de investigación, educación, prevención y divulgación, además de ser líder en la educación para la atención al trauma y la prevención de lesiones. Es un recurso de referencia para las comunidades en las regiones cercanas.  Nivel II. Trabaja en colaboración con un centro de nivel I. Proporciona atención al trauma grave las 24 horas del día. Dispone de un grupo de especialistas considerados esenciales (cirujanos, médicos de emergencia y los anestesiólogos). Los requisitos mínimos de volumen pueden depender de las condiciones locales, aunque se recomiendan unas 350 atenciones al año. No están obligados a tener un programa continuo de investigación o un programa de residencia quirúrgica.  Nivel III. No tiene la plena disponibilidad de los especialistas, pero tiene los recursos para el cuidado de la resucitación de emergencia, cirugía y uso intensivo de la mayoría de los pacientes de trauma. Un centro de nivel III ha de tener acuerdos de transferencia con el nivel I o nivel II.  Nivel IV. Proporciona la evaluación inicial, estabilización y diagnóstico para posteriormente realizar la transferencia a un hospital de nivel superior. En algunos casos puede ofrecer cirugía y servicios de cuidados críticos, tal como se define en el ámbito de los servicios de atención traumatológica.  Nivel V. De iguales características que los centros de nivel IV, salvo que no están abiertos a la atención las 24 horas del día. A lo largo de los años se han realizado muchos estudios que intentan definir cuáles son los criterios que se han de aplicar en la estratificación de los centros de trauma por niveles. Demetriades et al. (2005) compararon la mortalidad entre los centros de nivel I y II y vieron que en los de nivel I la mortalidad disminuía de forma significativa. Al comparar centros de nivel II con inferiores o con centros no acreditados, la mortalidad no variaba. En relación con la funcionalidad al alta los centros de nivel I tenían una mejor funcionalidad que los de nivel II. Al comparar días de estancia en UVI (nivel I: 9.1 +/- 14.5 y nivel II 9.3 +/- 13.5) no hubo diferencias significativas. Por tanto, parece que la categorización de los centros en distintos niveles mejora la atención, ya que se demuestra que los centros de nivel I tienen unos mejores resultados en cuanto a mortalidad y funcionalidad al alta al compararlos con los de nivel II y III. En lo que se refiere a los datos presentados, los autores insisten en la Capítulo I. Estado de la cuestión 58 importancia de que los centros de menor nivel dispongan de unos criterios claros y consensuados para el traslado de pacientes. Entre los requisitos que más controversia han creado a la hora de acreditar un hospital como centro de trauma está el número de pacientes atendidos. Muchos estudios han intentado demostrar la relación entre este factor y la mejoría de parámetros como supervivencia o estancia media. Algunos autores concluyen que hay una clara relación entre el mayor volumen de atenciones y la mejoría de los resultados, aunque no todos están de acuerdo en este aspecto. En esta línea Nathens et al. (2011) publicaron un artículo en el que evaluaron la relación entre el volumen de pacientes atendidos y la disminución de la mortalidad o la estancia media en pacientes traumatizados con shock o coma. Observaron que los centros que tenían una media mayor o igual a 650 atenciones al año, mejoraban los parámetros de forma significativa en pacientes con ISS mayor que 15. Por tanto, se propuso el punto de corte en 650 pacientes por año y centro, a pesar de que sólo 6 de los 31 centros estudiados (19.3%) cumplían estos criterios. Sin embargo, la gran mayoría de los autores coincide en que lo realmente importante a la hora de acreditar un hospital no es tanto el volumen de pacientes atendidos, sino los resultados obtenidos por el centro. El criterio de “resultado” como elemento básico en la clasificación de los hospitales fue descrito por Konvolinka et al. (1995), quienes recomiendan que la acreditación de los centros no se haga en función del volumen de pacientes atendidos, sino de la experiencia de los médicos que trabajan en cada centro y los resultados obtenidos por este. Llama la atención cómo, sin embargo, sí recomiendan un mínimo de 28 a 35 intervenciones quirúrgicas de pacientes traumatizados por cirujano y año para considerar que este tiene experiencia suficiente. En algunas ocasiones, el volumen alto de pacientes no sólo no mejora la asistencia sino que puede llegar a disminuir la efectividad. London y Battistella, en 2003, sugirieron que un volumen alto de atenciones no sólo no mejora la experiencia de los profesionales, sino que sobrecarga el sistema y disminuye su efectividad. Compararon el volumen de pacientes atendidos en cada centro con parámetros como mortalidad y estancia media. El alto volumen de pacientes atendidos no tuvo repercusión en la mortalidad (salvo en aquellos pacientes con lesiones penetrantes) ni en la estancia media de los pacientes, siendo esta en ocasiones algo mayor en los de volumen alto pese a tener un ISS similar. Poco después, en 2004, Glance y Osler revisaron los datos recogidos en el Nacional Trauma Databank y estudiaron la relación entre el volumen de atenciones y mortalidad. Homogeneizaron la muestra en función del ISS y el RTS (Revised Trauma Score, se explicará detalladamente en el apartado dedicado a las escalas de gravedad) de los Capítulo I. Estado de la cuestión 59 pacientes estudiados, no encontrando una relación significativa entre el volumen de atenciones y la mortalidad del centro. A la vista de los resultados, estos autores creen que el volumen de atenciones realizadas por un centro no ha de ser un criterio para la clasificación del mismo como centro de trauma. En la misma línea, Demetriades et al. compararon en 2005 la mortalidad, tiempo de estancia en UVI y daño severo al alta, entre centros de nivel I y II. Tomaron como punto de corte 240 pacientes año. Observaron cómo los parámetros estudiados en los dos tipos de hospitales no se vieron afectados por el volumen de pacientes atendidos. En resumen, parece que están claros los beneficios de crear centros específicos de atención al paciente traumatizado, al mismo tiempo que resulta beneficioso clasificar estos centros por niveles de atención. Se plantea que el volumen de atenciones realizadas no ha de ser un criterio para realizar esta clasificación. Sin embargo, sí resulta fundamental la experiencia del personal responsable y los resultados obtenidos a lo largo de los años. I.6.5 Triaje hospitalario I.6.5.1 Origen del término y su adaptación al castellano El término triaje, o triage, no es un vocablo de origen español. Es un neologismo cuyo significado equivale a ´selección o clasificación en función de una cualidad`. La RAE reconoce el verbo triar, que significa escoger, separar o entresacar. Dado que el sufijo –aje forma sustantivos que expresan acción, el término más adecuado en castellano, que se correspondería con el término francés y anglosajón triage, sería el de triaje. Por tanto, definiremos el Triaje de Urgencias y Emergencias como el proceso de clasificación de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias, hospitalario o extrahospitalario, de forma que sean atendidos según el grado de urgencia, con independencia de su orden de llegada, y establecimiento de los tiempos de espera razonables para su valoración y tratamiento. I.6.5.2 El Triaje Estructurado I.6.5.2.1 Definición El concepto, descrito por Jiménez (2003), hace referencia a la disponibilidad de una escala de clasificación válida, útil y reproducible, y de una estructura física, profesional y tecnológica en los servicios de urgencias que permita realizar la clasificación de los Capítulo I. Estado de la cuestión 60 pacientes en función de su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable. I.6.5.2.2 Funciones del Triaje Las funciones que ha de desarrollar un sistema de triaje las describen Soler W et al. (2010). Entre ellas encontramos:  Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación.  Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.  Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital.  Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias.  Dar información sobre cuáles son las necesidades de exploraciones diagnósticas preliminares.  Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.  Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del mismo.  Dar información que ayude a definir la complejidad del servicio.  Asignar el nivel de urgencias. Las diferentes escalas de triaje de cinco niveles han relacionado las categorías de priorización con el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atención necesaria de los profesionales, especialmente con el tiempo de valoración médica o de asistencia inicial. El objetivo fundamental del triaje de urgencias no es otro que el de regular y optimizar el tiempo de llegada-valoración médica, de manera que los pacientes más graves sean valorados los primeros. Los cinco niveles descritos en una escala de triaje presentan las siguientes características:  El nivel I se asocia a situaciones con riesgo vital inmediato que requieren resucitación.  El nivel II se relaciona con las situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso. Capítulo I. Estado de la cuestión 61  El nivel III se asocia a las situaciones urgentes, de riesgo vital potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales).  El nivel IV estaría vinculado con situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de complejidad-urgencia significativa, constituyéndose en estándares de la atención de los servicios de urgencias. Generalmente los pacientes con un nivel IV de urgencia necesitan una exploración diagnóstica y/o terapéutica.  El nivel V se corresponde con las situaciones menos urgentes o no urgentes, son en general problemas clínico-administrativos, que no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica y que pueden permitir una espera de hasta 4 horas para ser atendidas sin riesgo para el paciente. Según definen Gómez Jiménez et al. (2004), se puede afirmar que un paciente está bien triado cuando se le asigna un nivel de triaje correcto, lo cual implica un tiempo de atención por parte del médico acorde a la patología que el paciente presenta y una buena evolución de todo el proceso. Existen en el triaje dos conceptos que definen errores en el sistema:  La categorización de un paciente en un nivel mayor de urgencia al que corresponde, sobretriaje. No comporta ningún riesgo para el paciente, pero sí puede afectar la atención sobre otros pacientes y condicionar un inadecuado consumo de recursos.  La clasificación en un nivel de menor urgencia al que le corresponde, subtriaje. Puede condicionar un alargamiento del tiempo de inicio de la valoración médica y un riesgo para el paciente, tanto de deterioro clínico como de efectos adversos. I.6.5.3 Triaje en el trauma grave La importancia de un sistema que nos permita hacer un triaje adecuado de los pacientes traumatizados graves queda reflejada en el artículo escrito por Durham et al. en 2006. Estos autores demuestran que la implantación de un buen sistema de clasificación es capaz de disminuir la mortalidad de los pacientes atendidos, además de tener una proporción coste por año de vida salvado favorable si se compara con otros problemas de salud. El triaje del paciente traumatizado se podría definir como la herramienta que permite identificar al paciente que sufre un traumatismo como un traumatizado grave. El problema del triaje en el paciente traumatizado es que no podemos basar nuestra decisión únicamente en unos parámetros objetivos. Es imprescindible conocer el mecanismo de lesión e intentar determinar si es susceptible de provocar un trauma grave en un paciente en Capítulo I. Estado de la cuestión 62 concreto. Dane et al. (1990) adelantaban lo complejo del triaje en el trauma. Según estos autores, la efectividad del sistema de triaje no sólo depende de la especificidad y sensibilidad del sistema, sino que influye de manera primordial el entrenamiento del personal que lo realiza y la cooperación del resto del equipo. La complejidad a la que se hace referencia en el triaje del paciente traumatizado grave, la describen Young et al. en un artículo publicado en 1998. Concluyeron que no hay un grupo específico de mecanismos de lesión que permitan identificar de forma inequívoca al paciente como traumatizado grave. Por lo tanto, su clasificación como tal se convierte en una acción compleja de realizar. Como es lógico suponer, la clasificación de un paciente como traumatizado grave implica la activación de todo el sistema de atención. Sobre este tema, Lossius et al. (2000) afirman que la activación del sistema resultó más efectiva cuando el triaje lo realizaba personal médico entrenado. Compararon la activación realizada por médicos entrenados frente a la realizada por técnicos sanitarios o paramédicos. En el primer caso la sensibilidad fue del 94% frente a un 83% del segundo. Igualmente se obtuvo un valor predictivo positivo: 0,55 del personal médico frente a un 0,33 de los técnicos. Nuevamente se pone de manifiesto la importancia de la experiencia del profesional que hace el triaje por encima de parámetros fisiológicos. Por tanto, en relación con el triaje del paciente traumatizado grave podemos concluir lo siguiente:  La implantación de un sistema de triaje mejora la atención al paciente traumatizado grave.  La efectividad de un sistema de clasificación en el paciente traumatizado grave no debe basarse únicamente en parámetros fisiológicos, se han de tener en cuenta elementos no medibles como puede ser el mecanismo de lesión sufrido.  La eficacia del triaje del paciente traumatizado no depende únicamente de las características del sistema aplicado, resulta fundamental el entrenamiento y la experiencia del personal que lo realiza. I.6.4.4 Evaluación del triaje en el trauma grave A la hora de evaluar el triaje es fundamental aplicar conceptos como sensibilidad, especificidad, subtriaje, sobretriaje, valor predictivo positivo y negativo. Estos factores son los que nos permitirán saber si el sistema que estamos empleando es realmente efectivo, así como su nivel de eficacia. Lossius et al. (2000) hacen una adaptación de estos conceptos a la atención del paciente con trauma grave: Capítulo I. Estado de la cuestión 63  Sensibilidad. Es la probabilidad de que una prueba dé positiva en un sujeto enfermo. En el paciente con trauma grave, se calcula en función del número de pacientes gravemente heridos por los que se activó el equipo de trauma, dividido por el número total de heridos graves.  Subtriaje. Pacientes con trauma grave que no fueron clasificados como tales. Se calcula uno menos la sensibilidad. El Colegio Americano de Cirujanos lo define como aquellos pacientes con ISS mayor o igual que 16 que no son trasladados a un centro de nivel I.  Especificidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, o de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. El cálculo en el paciente con trauma grave se realiza tomando el número de pacientes que no sufrieron heridas graves pero para los que se activó el equipo, y dividiéndolo entre el número total de pacientes que no sufrieron lesiones de consideración.  Sobretriaje. Pacientes con lesiones menores en los que se activó el sistema de trauma. Se calcula como uno menos la especificidad. El Colegio Americano de Cirujanos lo define como pacientes con ISS entre 1 y 9 admitidos en centros de nivel I.  Valor predictivo positivo. Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo y que finalmente resultaron estar enfermos.  Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba. Para evaluar el sistema de triaje en el traumatizado grave son fundamentales los valores obtenidos en parámetros como el subtriaje, el cual puede asociarse a un aumento de la mortalidad; o el sobretriaje, que provoca un gasto innecesario y aumenta el cansancio del personal responsable. En todo sistema de triaje existen pacientes sobre y subtriados. El Colegio Americano de Cirujanos ha reconocido como aceptables cifras de subtriaje de entre el 5 y el 10 % y de sobretriaje de entre 30 y el 50 %. Un estudio realizado por Rehn et al. (2009) intenta describir la importancia del sobre y del subtriaje. Compararon la probabilidad de muerte en pacientes que sufrían subtriaje con la de pacientes con un triaje correcto, y observaron que los primeros tenían un mayor riesgo de Capítulo I. Estado de la cuestión 64 muerte. En el mismo estudio, definían cómo el sobretriaje afecta la actividad de los profesionales encargados de la atención al trauma, ya que implica sobrecargar la actividad de los equipos, conlleva que se desatiendan otras funciones y se asocia a un agotamiento añadido e innecesario del personal que integra los equipos. Pese a asumir que todo sistema de triaje tiene errores innatos al mismo, y que la mayoría son de muy difícil solución, no deja de ser cierto que muchos de los sistemas empleados pierden fiabilidad al usar un número excesivo de parámetros. Algunas escalas de triaje se basan en la idea de que cuantos más son los parámetros medidos menor será la posibilidad de cometer un error. Estudios realizados en los últimos años han demostrado que muchos de los parámetros que en principio se pensaba que facilitaban el triaje, realmente disminuyen la efectividad del mismo y aumentan el número de errores. A lo largo de los años se han ido haciendo estudios que intentan definir cuáles han de ser los parámetros a usar a la hora de clasificar a un paciente como traumatizado grave. Dane et al. (1990) estudiaron sobre una muestra de 342 pacientes traumatizados aquellos criterios que daban al triaje un mayor índice de confiabilidad. Concluyeron que mecanismos como el accidente de tráfico, precipitación de más de cinco metros y obstrucción de la vía aérea; parámetros fisiológicos como la frecuencia cardiaca menor de 50 o mayor de 130 latidos por minuto, la pérdida de sangre mayor de 500 mililitros; y valores en el Trauma Score menor de 12, ofrecían una confiabilidad del 75,4%, un sobretiraje de 52,7% y una sensibilidad del 95%. En relación con los criterios usados para justificar la activación del sistema de trauma, Hans Lossius et al. (2000) revisaron un total de 3.383 pacientes en los que se aplicó un sistema de triaje basado en parámetros como la escala del coma de Glasgow, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tiempo de relleno capilar, y expansión torácica. El equipo de trauma se activó en 507 casos: 240 eran traumas graves frente a 267 que no. Esto supuso que el sistema tenía una sensibilidad del 85% (subtriaje: 15%) y una especificidad del 91% (sobretriaje 9%), con un valor predictivo positivo (0,47). Se propuso la retirada de los parámetros subjetivos como el relleno capilar o la expansión torácica ya que se demostró que eran estos los que con más frecuencia inducían a error. En la misma línea que los anteriores, Cherry et al. (2007) estudiaron una muestra de 494 pacientes incluidos como trauma grave e intentaron definir cuáles eran los parámetros que se asociaban a una mayor mortalidad. Encontraron que la tensión arterial sistólica menor de 90 milímetros de mercurio y un nivel en la escala de coma de Glasgow menor de 8 se relacionaban con una alta tasa de mortalidad. Sin embargo, el valor de la frecuencia Capítulo I. Estado de la cuestión 65 respiratoria y el hecho de que el paciente llegara al hospital intubado no aumentaba el riesgo de muerte. Un estudio más ambicioso es el realizado por Zimmer-Gembeck et al. (1995). Estos autores revisaron los pacientes atendidos como traumatizados graves y estudiaron qué factores podían influir a la hora de hacer el triaje. Entre las circunstancias que favorecían el subtriaje encontraron:  Ser mujer, tener edad avanzada o ser diabéticos.  Pacientes con lesiones múltiples tienen menos posibilidades de sufrir un subtriaje.  Por cada punto que aumenta el ISS, la posibilidad de subtriaje disminuye.  Los antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad psiquiátrica no tuvieron significación estadística. El resto de comorbilidades no afectan al subtriaje.  El AIS (AIS: Escala abreviada de lesiones, se explicará detalladamente en el apartado dedicado a las escalas de gravedad) no previene de forma adecuada el subtriaje, cosa que sí consigue el ISS. Al revisar los pacientes que sufrieron sobretriaje encontraron que las características que estos presentaban eran intoxicación, obesidad, lesiones externas en el cráneo, cara, tórax, abdomen o extremidades. Por último, y a la vista de los resultados obtenidos, plantearon las siguientes cuestiones sobre el triaje en el paciente con traumatismo grave:  El subtriaje es habitual en pacientes mayores que sufren caídas y que suelen ser tratados por lesiones neuroquirúrgicas y/o con un ISS menor de 9. Esto pone en duda el criterio usado para clasificar al traumatizado grave en función de que el ISS sea mayor de 16, ya que se encontraron pacientes con ISS menor de 9 (aproximadamente un 25%) que posteriormente necesitaron de manejo en centros de trauma.  Si no hay una clara evidencia de los criterios de triaje, el paciente ha de ser tratado como un traumatizado grave. Los autores Lossius y Langhelle (2000) estudian qué factores influyen a la hora de realizar el triaje. Afirman que el ser mujer o tener más de 70 años es un factor independiente asociado con el infratriaje y con lesiones severas, mientras que los accidentes de tráfico son el mecanismo de lesión que más frecuentemente provoca un sobretriaje (58% de los pacientes sobretriados y 38% de los triados correctamente). Capítulo I. Estado de la cuestión 72 mención (esquema de atención que establece una prioridad en la valoración de los posibles problemas que presenta el paciente):  Manejo de la vía aérea. Intubación naseotraqueal, cricotiroidotomíoa, traqueostomía.  Ventilación. Toracocentesis con aguja, toracocentesis con tubo, toracotomía, pericardiocentesis.  Circulación. Ecografía FAST, punción lavado peritoneal, inmovilización de pelvis inestable, canalización de vías venosas periféricas o centrales. Hemos enumerado las capacidades básicas que ha de poseer todo médico que realice la atención inicial al traumatizado grave. Sin embargo, hay otra serie de maniobras o técnicas fundamentales en la atención a este tipo de pacientes que, si bien no forman parte de la atención inicial, sí han de ser conocidas por los médicos encargados de llevar a cabo esta actividad, ya que pueden ser de utilidad en cualquiera de las fases de la atención: ventilación mecánica invasiva y no invasiva, colocación de marcapasos transcutáneo, inmovilización y reducción de miembros fracturados, sondaje nasogástrico, orogástrico o vesical, y punción lumbar. I.6.7 Escalas de gravedad en el paciente con traumatismo grave Las escalas de gravedad son herramientas que, combinando distintos parámetros como constantes vitales, tipo de lesión sufrida, edad del paciente, región anatómica afectada, etc., nos orientan hacia la gravedad del paciente y la probabilidad de supervivencia. En esta apartado nos referiremos a las usadas más comúnmente. I.6.7.1 Trauma Score (TS) y Revised Trauma Score (RTS) En 1981, Champion et al. publicaron una escala que tiene como objetivo valorar la gravedad del traumatismo sufrido por un paciente. El Trauma Score (TS) se basa en parámetros objetivos como: puntuación de la escala del coma de Glasgow (grado de afectación cerebral del paciente que ha sufrido un traumatismo craneal), frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica, y subjetivos como: expansión del tórax y tiempo de relleno capilar. Se obtiene una puntuación máxima de 16. Tras revisar los resultados obtenidos con esta escala sus creadores observan que muchos de los parámetros medidos inducían a error. En 1989, publicaron el “Trauma Score Revisado” (RTS). En esta ocasión sólo incluyen valores objetivos: frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y nivel de Glasgow, alcanzando una puntuación máxima de 12. Tras revisar los resultados obtenidos concluyeron que un paciente con un RTS menor de 12 tenía una supervivencia menor del Capítulo I. Estado de la cuestión 73 90%. Dado que el RTS se basa en parámetros medibles y objetivos, lo consideran una herramienta útil para orientarnos sobre la gravedad del paciente que se va a empezar a atender. I.6.7.2 Injury Severity Score (ISS) Conocida como la Escala de Severidad de las Lesiones Sufridas (Injury Severity Score, ISS), fue desarrollada por Baker a principios de los 70 con el objetivo de establecer unos niveles de gravedad en los que clasificar a los pacientes politraumatizados, teniendo como referencia las lesiones sufridas y la gravedad de las mismas. El nivel de gravedad asignado a cada paciente nos permite tener una idea de cuál es la severidad de las lesiones sufridas. Los autores Fisher et al. (2010) establecieron una relación entre la escala ISS y la mortalidad de los pacientes atendidos (Tabla 8). Tabla 8. ISS vs mortalidad ISS Trauma Grave Mortalidad 16-25 62,6% 10,5% 26-40 28,9% 22,1% 41-74 7,7% 44,3% 75 0,8% 76,6% El ISS es una herramienta que permite cuantificar las lesiones y correlacionarlas con un resultado a la hora de evaluar la atención al paciente traumatizado grave. El problema es que sólo es aplicable cuando ya se han diagnosticado todas las lesiones que presenta el paciente y por tanto no es útil en el momento de la atención inicial. La utilidad de esta escala de gravedad reside básicamente en que permite saber la gravedad de los pacientes atendidos, homogeneizar las muestras y comparar entre centros. Eastman et al. (1987) propusieron establecer un límite en el valor del ISS a partir del cual se considera que el paciente padece un traumatismo grave. El límite propuesto fue de 9, con el argumento de que un paciente con un traumatismo craneoencefálico puede tener un ISS de 9 y sin embargo tener lesiones incompatibles con la vida. Según Zimmer-Gembeck et al. (1995), el 25% de los pacientes con ISS menor que 9 acaban necesitando atención en un centro de trauma. Sin embargo, no hay unanimidad a este respecto, ya que hay quien propone situar el límite en un ISS de 12 y otros, como la Asociación Americana de Cirujanos, consideran un trauma grave aquel paciente con un ISS mayor que 16. Capítulo I. Estado de la cuestión 74 I.6.7.3 TRISS/ASCOT Tras haber descrito escalas que orientan a la gravedad del paciente y a la severidad de las lesiones sufridas, en este punto hablaremos de dos escalas que nos permitirán establecer un pronóstico de supervivencia. Las escalas TRISS y ASCOT se basan en los datos recogidos en el RTS y el ISS, a los que añaden la edad del paciente y antecedentes personales entre otros parámetros. Nos permiten saber si la mortalidad de nuestros pacientes es mayor o menor de la esperada, y nos da la posibilidad de comparar estos datos con los obtenidos por otros hospitales. TRISS (Trauma and Injury Severity Score) Definida por Boyd et al. (1987), el objetivo era estandarizar la evaluación de los resultados de la atención traumatológica. Valora características anatómicas (ISS), fisiológicas (RTS) y la edad, cuantificando la probabilidad de supervivencia en relación con la gravedad y el tipo de lesión sufrida (penetrante o contusa). El sistema TRISS es un medio de identificación de casos para el control de calidad, así como un medio de comparación de los resultados entre diferentes poblaciones. ASCOT (A Severity Characterization of Trauma) La escala ASCOT fue desarrollada por Champion et al. (1990) con la intención de corregir los fallos que se producían al usar el sistema TRISS. Combina los parámetros recogidos en el RTS, los antecedentes personales y la edad del paciente, dando una probabilidad de supervivencia. Tras describir ambas escalas, la duda que se plantea es cuál de las dos es de mayor utilidad en el ámbito de urgencias. Habrá por tanto que valorar la dificultad que supone la realización de cada una de ellas, la sensibilidad y especificidad de ambas, su capacidad de predicción, etc. Markle et al. (1992) publicaron un artículo en el que compararon las escalas TRISS y ASCOT. Observaron que el ASCOT mejoraba la predicción de resultados en pacientes con lesiones en la cabeza y con lesiones contundentes. Concluyeron que el aumento relativamente pequeño en la exactitud de predicción de ASCOT sobre TRISS se debía en gran medida a la complejidad de la primera a la hora de realizar el cálculo. Esta complejidad es lo que ha llevado a que se considere a la escala ASCOT como poco funcional en un servicio de urgencias. En la misma línea, Champion et al. (1996) publicaron una revisión en la que comparan la sensibilidad y especificidad del TRISS y el ASCOT en distintos tipos de lesiones. Concluyen Capítulo I. Estado de la cuestión 75 que no hay diferencias significativas a la hora de predecir la mortalidad de los pacientes con trauma grave. En conclusión, ambas escalas son válidas a la hora de evaluar la probabilidad de supervivencia de los pacientes traumatizados graves, siendo en todo caso algo más efectiva la escala ASCOT, si bien a costa de una mayor complejidad. I.6.7.4 Otras escalas de gravedad Además de las ya mencionadas, existen gran cantidad de escalas cuya función es intentar evaluar el nivel de gravedad de los pacientes. En este apartado describiremos algunas de las más usadas en el ámbito hospitalario, así como otras que, por distintos motivos, han dejado de ser usadas en la valoración del paciente traumatizado grave. I.6.7.4.1 APACHE El “Acute Physiology And Chronic Health Evaluation” (APACHE) fue desarrollado por Knaus (1981) en la George Washington University Hospital. El autor define esta escala como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad. Combinando 34 variables fisiológicas obtiene un valor que expresa la intensidad de la enfermedad y el estado clínico del paciente. El índice se obtiene mediante la valoración de los pacientes en tres etapas:  Afectación fisiológica. Se combinan 33 parámetros clínico-biológicos con valores de 0 a 4 según el grado de desviación de la normalidad, obteniendo como resultado un valor que representa el grado de afectación fisiológica del organismo.  Situación de salud previa. Se evalúa la presencia de enfermedades crónicas y calidad de vida del paciente: buena salud, limitaciones discretas o moderadas, limitaciones serias, limitación total de la actividad.  Clasificación del diagnóstico principal en cada uno de los siete sistemas orgánicos principales. Posteriormente, en 1985, el mismo autor desarrolla una nueva versión simplificada, denominada APACHE (II). En ella se utilizan 12 de los 33 parámetros de la escala original. La gran cantidad de información necesaria para cumplimentar esta escala (antecedentes personales, calidad de vida previa, parámetros analíticos) y sobre todo el hecho de que ha de realizarse a las 24 horas del ingreso, hacen de la misma un sistema de valoración de la gravedad poco útil en un servicio de urgencias. Capítulo I. Estado de la cuestión 76 I.6.7.4.2 Escala Abreviada de Lesiones (AIS) En 1971, un grupo de médicos encabezados por Jonh D. States de la Universidad de Rochester, apoyados por el Comité de Aspectos Médicos de la Seguridad Automovilística de los EE.UU., crearon la Escala de Gravedad Abreviada (AIS). Tomaron como base la Escala Abreviada de Lesiones ideada por la Asociación Médica Americana y agregaron una cuantificación de la severidad en función de las lesiones sufridas en cada una de las regiones corporales afectadas. Los criterios de inclusión han ido variando con los años con el objetivo de ajustar su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, pese a estos cambios, se ha visto que la escala presenta varios problemas:  No hay un aumento lineal de la mortalidad en función del valor hallado.  Al comparar dos pacientes con un AIS similar en el segmento más gravemente comprometido, la lesión en una segunda o tercera región corporal aumentan el riesgo de muerte, no así la suma de una cuarta o quinta lesión. En resumen, la escala AIS no evalúa al paciente como un todo. Por lo tanto, y pese a las variaciones que ha sufrido a lo largo de los años, se considera que puede ser una escala útil a la hora de hacer el triaje prehospitalario ya que sí identifica al paciente con un traumatismo grave, pero no es eficaz a la hora de predecir la mortalidad. I.6.7.4.3 CRAMS La escala CRAMS (Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracic, Motor, Speech) fue concebida con el fin de simplificar el triaje realizado en el lugar del accidente. Consiste en realizar una evaluación rápida del paciente traumatizado, dando valores entre cero (lesión severa) y dos (no lesión) en cada una de las cinco categorías. Un valor menor o igual a ocho sugiere un traumatismo grave. Tanto Gormican (1982) como Ornato et al. (1985) definen la escala CRAMS como útil en el triaje prehospitalario del paciente traumatizado, ya que permite discriminar el trauma menor del mayor. Sin embargo, es poco eficaz a la hora de dar información sobre supervivencia o mortalidad. I.6.7.5 Conclusiones Como resumen de lo expuesto acerca de las escalas de gravedad podemos concluir lo siguiente:  El Trauma Score induce fácilmente a errores; por lo tanto, no se recomienda su uso en el triaje del paciente que sufre un trauma grave. Capítulo I. Estado de la cuestión 77  El Trauma Score Revisado disminuye el número de parámetros medidos y orienta de forma fiable hacia la gravedad del paciente.  EL ISS establece un nivel de gravedad y permite tener una idea de la severidad de las lesiones sufridas. Por lo tanto, no es útil en el momento de la atención inicial, pero sí para establecer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos.  Las escalas TRISS y ASCOT evalúan la probabilidad de muerte tras sufrir un traumatismo grave. Ambas son complejas de usar. La escala TRISS resulta algo más sencilla pero a su vez es menos precisa. Al contrario que la escala ASCOT, que es compleja de realizar, pero más precisa que el TRISS. Ninguna ha demostrado ser mejor que la otra.  La escala APACHE es de muy compleja realización en los servicios de urgencias, dado la gran cantidad de información que se necesita, por tanto se usa básicamente las unidades de cuidados intensivos.  Las escalas AIS y CRAMS, son poco eficaces a la hora de predecir mortalidad, pero sí muy útiles para identificar el paciente con un trauma grave, de ahí que se usen básicamente en la fase prehospitalaria. I.6.8 Evaluación de los sistemas de trauma Los sistemas de evaluación suponen una herramienta fundamental para el seguimiento de cualquier actividad. Los registros de datos son instrumentos imprescindibles, ya que de ellos se obtiene la información necesaria para poder realizar el control y seguimiento de la actividad realizada. Durante años se ha escrito sobre los datos que han de recogerse en los registros del trauma grave. En este apartado resumiremos cuáles son los datos que en la actualidad se consideran fundamentales en este tipo de registros y veremos cuáles son los problemas que frecuentemente se encuentran al analizarlos. Seguidamente describiremos qué son los indicadores de calidad y repasaremos los indicadores propuestos en dos sistemas de trauma avanzados como son el de los EE.UU. y el de Liverpool (Australia). I.6.8.1 Registros de pacientes con un traumatismo grave La recopilación de datos de una forma sistematizada permite evaluar la actividad y resultados de un sistema, de la misma manera que permite la comparación entre centros y Capítulo I. Estado de la cuestión 78 regiones. Por tanto, podemos considerar el registro de trauma como una herramienta fundamental para la correcta evolución del sistema. Shackford et al. (1987) desarrollaron un registro informatizado sobre la atención al paciente traumatizado grave. Incluían datos de las cinco fases de atención, y hacían un cálculo de la probabilidad de supervivencia basándose en los valores del ISS y el TS (actualmente RTS). Definieron cuáles eran los parámetros fundamentales en cada una de las cinco fases (Tabla 9), destacando estos seis como prioritarios:  Procedimientos diagnósticos acordes con el diagnóstico de ingreso.  Tiempo de cuidados.  Cuidados apropiados con el diagnóstico de ingreso.  Complicaciones.  Morbilidad.  Estancia media en relación con el diagnóstico. En el año 1999, Mann et al. realizaron una revisión sistemática de artículos que evaluaban los resultados obtenidos de los registros existentes, encontrando importantes limitaciones a la hora de interpretar los datos. Dichas limitaciones eran las que se exponen a continuación:  Asociadas con el uso de bases de datos existentes: captura de datos incompletos, potencial sesgo sistemático en los procedimientos de codificación y las lesiones (no existía un criterio unificado a la hora de codificar los diagnósticos de ingreso y alta).  La mortalidad hospitalaria era el único parámetro de efectividad usado. Muy pocos registros incluían la mortalidad prehospitalaria, la supervivencia a los 30 días del alta, etc.  No se incluyeron entre los parámetros de efectividad los resultados tras rehabilitación, funcionalidad a largo plazo, vida satisfactoria, etc. Capítulo I. Estado de la cuestión 79 Tabla 9. Parámetros fundamentales en el registro del traumatizado grave Prehospitalaria Fase hospitalaria Fase inicial Operativa UCI Disposición final -Identidad del paciente: Sexo, edad Mecanismo de lesión -Valoración inicial: Signos vitales , TS, CRAMS -Tratamiento -Tiempo de llegada -Modo de llegada -Aviso de traslado -Tratamiento: Oxigeno, Sueroterapia -Analíticas -Radiografías -Diagnóstico de admisión -Respuesta al ttº -Tiempo de estancia en urgencias -Tiempo desde llegada a ingreso Intervenciones -Complicaciones -Respuesta -Procedimientos especiales -Respuesta -Días de ingreso UCI, hospital -Complicaciones -Resultados -Diagnósticos al alta -Gasto total del hospital -Fuente del pago -Seguimiento I.6.8.1.1 Problemas en los registros de trauma grave A la hora de analizar los datos de cualquier registro nos encontramos con una serie de problemas: los datos no se recogen correctamente, no son representativos del entorno (no incluyen todos los hospitales de la zona), se usan distintos sistemas de codificación, etc. Algunos autores han intentado describir cuáles son los problemas más habituales para intentar subsanarlos. En 1992 encontramos dos artículos que hacen referencia a este tema. Champion et al. (1992) observaron que en el 22% de los casos recogidos faltaba alguno de los datos para calcular el TRISS. Mientras, Sampalis et al. (1992) recalcaron la importancia de realizar autopsias a los pacientes que morían tras un traumatismo, lo cual permitiría saber si el ISS calculado estaba acorde con las lesiones que sufría el paciente, y por tanto resultaba útil como escala pronóstica de mortalidad. Otro ejemplo claro de las limitaciones de los registros de trauma es el que ponen de manifiesto Lane et al. (1997), quienes revisaron los criterios de inclusión del registro MTOS (Estudio de Resultados del Registro Escandinavo de Trauma Grave) y observaron que no se incluían los paciente con intubación orotraqueal (no se les podía calcular el Glasgow), pacientes que sí eran incluidos en otros registros. Tras revisar varias bases de datos, Jurkovich y Mock (1999) hacen un resumen de los principales problemas encontrados: no se incluían todos los centros implicados, los datos no Capítulo I. Estado de la cuestión 80 se recogían correctamente (faltaban datos para calcular el TRISS en el 11% de los registros), había errores en la codificación, existían diferentes sistemas de codificación, faltaba consenso en la definición de muerte prevenible, no se incluían los pacientes que morían en la fase prehospitalaria o tras al alta, etc. En un estudio sobre el registro TARN (“Trauma Audit y Research Network”), creado en el Reino Unido, Fisher et al. (2010) determinaron que no era una base de datos representativa, ya que únicamente el 30% de los hospitales del país aportaban datos. Igualmente, consideraron insuficientes los indicadores de calidad elegidos, ya que sólo usaban la mortalidad en el periodo inicial, no evaluaban morbilidad tras este periodo, no contemplaban el impacto social y psicológico del trauma, etc. Actualmente, tres de los grupos europeos con más experiencia en la creación y funcionamiento de registros de trauma, la Sociedad Alemana de Cirugía de Trauma (TRDGU), la Comisión de Auditoría y Trauma Research Network (TARN) del Reino Unido y el Grupo de Redes de Escandinavia para Trauma y Emergencias (SCANTEM), han desarrollado el registro EURO-TRAUMA con la intención de impulsar una red de trauma a nivel europeo. Los objetivos de este registro son:  Recopilar, cotejar y difundir datos europeos en los pacientes gravemente heridos.  Desarrollar un diccionario y un conjunto de datos mínimos obligatorios que formen la base de un proceso de recopilación de datos para un registro formal.  Asegurar la financiación a largo plazo para un registro de trauma europeo.  Establecer un sistema europeo de evaluación comparativa entre los registros existentes.  Facilitar la investigación en el manejo del trauma, favoreciendo la comparación entre muestras de distintos países.  Desarrollar un registro de trauma europeo capaz de evaluar distintas estructuras técnicas y organizativas de la atención en urgencias  Comparar el rendimiento europeo de atención traumatológica con otros sistemas altamente desarrollados en el mundo, como EE.UU. o Australia. I.6.8.2 Indicadores de calidad Definimos el indicador de calidad como un instrumento de medida, cuantitativo o cualitativo, que refleja la cantidad de calidad que posee una actividad o un servicio. Según Capítulo I. Estado de la cuestión 81 la norma ISO 11620, el indicador de calidad es una expresión utilizada para describir actividades en términos cuantitativos o cualitativos, que contribuye a evaluar dicha actividad y el método utilizado. Un indicador de calidad ha de ser:  Sistemático. El protocolo de medición ha de seguir siempre las mismas fases.  Normalizado. Cualquier responsable de la medición debería obtener el mismo resultado de la misma.  Homogéneo. Las unidades de medida deben ser siempre las mismas.  Continuo. Se ha de poder repetir a lo largo del tiempo. Distinguiremos entre dos tipos de indicadores:  Tipo I. Según la gravedad del suceso y el grado en que puede ser evitado: indicadores centinelas o indicadores de suceso.  Tipo II. Según el concepto que interese evaluar: indicador de demanda o de calidad de actividades (de proceso o de resultado). Según los parámetros descritos, actualmente no hay indicadores correctamente definidos para la evaluación de la actividad del trauma grave. Los primeros indicadores de calidad propuestos para un sistema de trauma los formulan Shackford et al. (1987). Estos autores proponen evaluar intervalos de respuesta en distintos momentos de la atención, considerando inadecuados los siguientes aspectos:  Tiempo hasta la llegada del cirujano mayor de 5 minutos.  Tiempo hasta la llegada del consultor mayor de 30 minutos.  Tiempo de espera hasta quirófano: o Herida potencialmente mortal: mayor de 2 horas. o Herida severa de un miembro: mayor de 4 horas.  Estancia en el servicio de urgencias mayor de 4 horas. Años más tarde, Stelfox et al. (2010) plantean que la fiabilidad y la validez de los indicadores de calidad, así como su eficacia en la mejora del rendimiento, constituyen un campo en gran parte desconocido. Estos autores realizaron una revisión de 6.869 citas bibliográficas de las que seleccionaron cuarenta estudios: veinte eran estudios de cohortes, trece series de casos y cinco usaban de grupo control. Obtuvieron un total de ciento quince indicadores de calidad, el 62% sobre procedimientos hospitalarios y el 17% prehospitalarios. Capítulo I. Estado de la cuestión 88 Si tenemos en cuenta que las medidas de prevención han de ser aplicadas por las autoridades competentes, entenderemos el porqué de la importancia de una correcta comunicación entre los responsables de los sistemas de trauma y las autoridades políticas encargadas de regular las normativas de seguridad. I.7.2 Sistemas de trauma y nivel socio-económico Según escriben Borrell et al. (2004), la clase social y el nivel de estudios bajo se relacionan con una salud peor, expresada tanto en la mortalidad como en la salud percibida y en los indicadores objetivos de salud. De la misma manera influye el territorio donde se vive: las áreas geográficas con menores recursos, servicios y comodidades, así como peor medio ambiente, presentan un estado de salud más deteriorado. Previamente, Kunst et al. (2000) hacían referencia a una serie de estudios donde se manifestaba la gran desigualdad en materia de salud encontrada entre distintas clases sociales. Lo justificaron, en parte, porque los integrantes de las clases sociales más aventajadas mostraban una mayor preocupación por su estado de salud. Si el nivel económico y la región donde se vive influye en el estado de salud de la población, un sistema de trauma también se verá afectado por estos factores. Mock et al. (1998) compararon la mortalidad causada por el trauma grave en tres ciudades de países con distintos niveles económicos. Observaron cómo a medida que el nivel económico disminuía, la mortalidad aumentaba: Seattle, 35%; Monterrey, 55% y Kumasi, 63%. Igualmente observaron que la mayor gravedad de las lesiones que provocaban la muerte antes de llegar al hospital se relacionaba con un nivel económico bajo: Seattle, 59%; Monterrey, 72%; Kumasi, 81% (Tabla 11). Tabla 11. Mortalidad comparada según nivel socio-económico Muertes (%) Prehosp Urgencias Ingresado Seattle 59% 18% 23% Monterrey 72% 21% 7% Kumasi 81% 5%% 14% I.7.3 Relación entre la creación de sistemas de atención al traumatizado grave y la mortalidad La implantación de un sistema de trauma supone la organización de todas las etapas de atención, desde la prehospitalaria hasta el alta del proceso, el cual puede llegar a incluir rehabilitación, apoyo psicológico, etc. La puesta en marcha de esta estructura implica la creación de protocolos, organización de servicios prehospitalarios y hospitalarios, Capítulo I. Estado de la cuestión 89 coordinación entre los mismos, etc. Esta estructura, que supuestamente mejora la calidad de la atención, debería traducirse, entre otras cosas, en una disminución de la mortalidad asociada al trauma. En el año 1994, se publicó un estudio realizado por Mullins y Veum-Stone, donde evaluaban las causas por las que un sistema de trauma disminuía la mortalidad de los pacientes atendidos. Los factores que realmente influyeron en este descenso fueron:  Médicos más entrenados y que desarrollan mejor los protocolos.  Mejoría de los cuidados ofrecidos en la atención prehospitalaria.  Disminución del número de muertes no esperadas. Las consecuencias que tenía sobre la mortalidad el que un paciente fuera traslado al centro más adecuado fue el objeto del estudio de Young et al. (1998). Los autores observaron cómo, del grupo de pacientes traslados directamente a un centro de trauma, sólo siete de los venticinco que murieron (28%) tenían una probabilidad de supervivencia mayor de 0,5, por doce de dieciséis (75%) de los trasladados a un centro no adecuado. Concluyeron que el traslado de estos pacientes directamente a un centro de trauma disminuía la mortalidad de los mismos. Otro estudio realizado por Hulka et al. (1997) comparaba la evolución de la mortalidad entre tres estados de los EE.UU. En uno de ellos se implantó un sistema de trauma durante el periodo que incluyó el estudio. En los dos estados que carecían de sistema de trauma la mortalidad no varió, al contrario del estado en el que sí se implantó, donde la mortalidad disminuyó considerablemente. Sin embargo hay estudios que no son tan optimistas en lo referente a este tema. Nicholl et al., evaluaron en 1997 cómo la mortalidad del paciente traumatizado se veía afectada al centralizar su atención en algunos hospitales del Reino Unido. Compararon la mortalidad entre dos zonas, una donde se centralizó la atención y otra en donde no. La reducción de la mortalidad en la zona donde no se llevó a cabo la centralización frente a la zona donde se hizo fue de 0,8%. Por tanto, y contrariamente a lo observado en los EE.UU. la centralización de la atención no supuso una disminución significativa de la mortalidad de los pacientes atendidos. A lo largo de los años se han ido publicando artículos que retomaban este tema. Chiara y Cimbanassi (2003) describen cómo en los centros con ausencia de atención organizada las muertes no esperables oscilaban entre el 35 y el 40%, descendiendo entre un 40 y un 50% Capítulo I. Estado de la cuestión 90 tras la implantación de un sistema organizado. Esto se traducía en una disminución de la mortalidad de entre el 15 y el 20% En esta misma línea, Durham et al. (2006) realizan un estudio del que obtienen dos conclusiones: por un lado la atención en un centro con un sistema de atención estandarizado disminuye la mortalidad en un 18%; por otro lado el 42% de estos pacientes se reincorporó al trabajo en los 24 primeros meses. Otro estudio realizado por Fisher et al. (2010) apreciaba una disminución de la mortalidad del 15 al 20% en las zonas donde se implantaba un sistema de trauma. En base a la estimación de unos tres mil traumas muertos en un hospital/año, la inclusión de un sistema de trabajo salvaba de unas cuatrocientas cincuenta a seiscientas vidas por año. Los autores realizaron una valoración de la estancia media y el número de personas totalmente independientes tras la atención. La estancia media en los hospitales se vio reducida, al tiempo que aumentaba el total de personas independientes a los 6 meses, lo que se tradujo en una disminución del gasto sanitario. I.7.4 Centros de trauma y mortalidad Cuando hablamos de centros de trauma, nos referimos a centros sanitarios que poseen una acreditación que reconoce su capacidad de atender a pacientes traumatizados graves. Un centro acreditado para la atención del paciente traumatizado ha de tener definidas y estructuradas todas las fases de la atención. Esto implica equipos de atención inicial y posterior (urgencias, ingresados, rehabilitación, etc.) integrados por profesionales entrenados, protocolos de traslado, de actuación, de seguimiento, etc. En teoría, la acreditación de un hospital como centro de trauma debería suponer la disminución de la mortalidad de los pacientes atendidos. Shackford et al. (1987) clasificaron las causas de muerte del traumatizado en función del retraso diagnóstico (más frecuente), el error diagnóstico, el error en las técnicas empleadas y las enfermedades que sufría previamente el paciente. Compararon las causas de mortalidad entre centros acreditados y no acreditados:  Centros no acreditados. No se realizó la valoración del paciente con lesiones múltiples por un urgenciólogo o cirujano y no se hizo un seguimiento adecuado del paciente.  Centros de trauma. Errores de juicio y de técnicas empleadas. En el mismo estudio Shackford et al. también realizaron una clasificación de la mortalidad en no prevenible, potencialmente salvable y francamente salvable. La mayoría de las Capítulo I. Estado de la cuestión 91 muertes no prevenibles se produjeron por lesiones cerebrales o parada cardio-respiratoria en el momento de llegar al hospital. El 10% de las muertes en centros no acreditados se debieron al infratriaje (potencialmente salvables). La mortalidad prevenible en los centros de trauma fue del 2,4%, por tanto la mortalidad prevenible en un centro de trauma resultó ser un 7,6% menor. I.7.5 Equipo de atención inicial al trauma y mortalidad Si definimos el equipo de atención inicial al trauma como el conjunto de profesionales encargados de estabilizar, diagnosticar y tratar las lesiones que puedan poner en peligro inminente la vida del paciente, y teniendo en cuenta que las acciones llevadas a cabo en las primeras horas pueden ser definitorias en el devenir del mismo, podemos considerar al equipo de atención inicial como una parte fundamental dentro del engranaje de un sistema de trauma. Quiénes han de ser los integrantes de un equipo de atención inicial es una de las cuestiones que todavía hoy se sigue debatiendo. Axiomas hasta el momento inamovibles como que el trauma grave era una enfermedad quirúrgica están actualmente en entredicho. En este apartado haremos una revisión de la bibliografía existente en relación con este tema. Al revisar la bibliografía al respecto encontramos un artículo publicado por Khetarpal et al. (1999) donde se evalúa la necesidad de tener a un cirujano en el equipo de atención inicial. Los autores afirman que la presencia del cirujano experto en el trauma puede disminuir los tiempos de reanimación y el tiempo puerta – quirófano en los traumatismos penetrantes. Sin embargo, no había diferencias en el resto de parámetros evaluados: tiempo puerta – quirófano en traumas contusos, supervivencia y mortalidad. Otros autores, Ahmed y Tallon (2007), publicaron un estudio que evaluaba los resultados de dos equipos de atención inicial, uno liderado por un cirujano y el otro por un médico de urgencias. Homogeneizaron la muestra según el TRISS calculado a los pacientes sin encontrar diferencias significativas, y calcularon para cada grupo la estancia media y la supervivencia. La estancia media en el hospital fue de 12 días en ambos grupos. La supervivencia a las 3 horas fue del 93,9% (grupo cirujano) frente 95,6% (grupo no cirujano), la supervivencia al evento fue de 81,1% (grupo cirujano) frente a 84,6% (grupo no cirujano). En ninguno de los dos parámetros evaluados se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Capítulo I. Estado de la cuestión 92 En otro estudio realizado por Cummings y Mayes en 2007 se contemplaron un total de 1.412 pacientes que se distribuían en tres grupos con distintos líderes: cirujano, médico de urgencias de guardia específico para el trauma grave y médico de urgencias de guardia en el servicio. Se usó el ISS y el RTS para homogeneizar y comparar ambas muestras. La estancia media fue de 5,3 días y la supervivencia del 87%, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En esta línea de comparar los resultados de distintas estructuras de equipos de trauma, Cherry et al. (2007) publicaron un artículo en el que comparan el ISS y la mortalidad entre tres modelos de equipos de trauma. El primero, liderado por un cirujano, apoyado por un anestesista y un médico de urgencias; el segundo, liderado por un médico de urgencias, apoyado por un anestesista y un cirujano consultor; y el tercero, formado sólo por personal de urgencias. Se activó cada uno de los equipos en función de la gravedad del paciente. Se encontraron diferencias significativas en referencia a la gravedad y a la mortalidad a los 38 días de los pacientes atendidos por los equipos 1 y 2, pero no hubo divergencias entre los equipos 2 y 3. Sin embargo, al comparar la mortalidad pasadas las seis semanas de la atención, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres modelos de equipos estudiados. En resumen, la mortalidad, supervivencia y estancia media del traumatizado grave se ve afectada por muchos parámetros. Según lo expuesto en este punto podríamos sintetizar estos parámetros de la siguiente manera:  Los estudios confirmaron que la implantación de un sistema de trauma disminuía la mortalidad, salvo alguna discrepancia justificada por las características de la zona donde se realizó el estudio. Sigue estando la cuestión de si es necesario adaptar el sistema a las características del trauma de la región donde se implanta.  La implantación de un sistema de trauma necesitó un periodo de aprendizaje, tras el cual comenzó a ser efectivo.  El traslado desde un primer momento al centro más adecuado mejoraba la supervivencia del paciente traumatizado.  La mortalidad prevenible en un centro acreditado demostró ser estadísticamente inferior a la encontrada en centros no acreditados.  A partir de un número determinado de pacientes atendidos en un centro se apreciaba un descenso de la mortalidad. Sin embargo, todavía no se ha podido definir con exactitud cuál es ese número. Capítulo I. Estado de la cuestión 93  Al comparar los resultados de equipos con distintas estructuras no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en parámetros como: tiempos de atención, mortalidad, supervivencia o estancia media.  Un cirujano de trauma en el equipo de atención inicial únicamente disminuía el tiempo puerta-quirófano en el trauma penetrante. CAPÍTULO II: GESTIÓN SANITARIA CAPÍTULO II GESTIÓN SANITARIA Sistema sanitario y gestión hospitalaria sistema sanitario II.2 Características básicas de un II.1 Historia de los sistemas sanitarios II.3 Modelos sanitarios II.4 El modelo sanitario español II.5 Gestión hospitalaria II.5.1 Gestión clínica II.5.2 Estructura y organización de los hospitales II.5.3 Estructura orgánica de un hospital II.5.4 Unidad de urgencias hospitalaria II.6 El compromiso y la gestión Capítulo II. Gestión sanitaria 104 II.5.1 Modelo de gestión hospitalaria: La gestión clínica Actualmente, la gestión hospitalaria tiende a seguir una línea de trabajo que ha sido denominada como gestión clínica. Este modelo tiende a descentralizar la gestión dotando de mayor autonomía a los servicios y a los clínicos, consensuando políticas y programas de mejora. Los autores Terol et al. (2011) resumen el concepto de gestión clínica como el uso de recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para la mejor atención sanitaria, haciendo especial hincapié en las ideas de eficacia, eficiencia y organización. Consiste en responsabilizar progresivamente a los profesionales sanitarios en la utilización de los recursos, e introducir de forma paulatina mecanismos de financiación orientados a facilitar la gestión. En resumen, integrar la mejor práctica clínica y el mejor uso de los recursos. Este modelo de gestión tiene como principal valor al profesional, dándole la posibilidad de tomar no sólo decisiones de tipo clínico sino también en el ámbito de la organización y la gestión. Considera fundamentales el compromiso del profesional, la participación multidisciplinaria, el liderazgo y apoyo de la institución, unos sistemas de información adecuados, el compromiso de mejora (calidad en el trabajo), la participación ciudadana (mejorar su satisfacción) y un compromiso ético de todos los implicados. II.5.1.1 Unidades de Gestión El modelo de gestión clínica implica la creación de las unidades de gestión. En un documento publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2001, Sancho y Cortez Sanz definen estas unidades como unidades asistenciales que pueden coincidir con un servicio clínico, una unidad funcional, un área de apoyo, o una unidad de cuidados, y que pueden ser multidisciplinares o no. Tienen como fin gestionar, a través de un responsable, los recursos asignados para el logro de unos objetivos concretos, dotando a esta unidad de un cierto nivel de autonomía de gestión. En resumen, las unidades de gestión tienen delegada la responsabilidad del correcto funcionamiento de la unidad y de la actividad del personal, así como la custodia y utilización adecuada de los recursos materiales que tengan asignados. Como características principales y básicas las unidades de gestión clínica han de presentar:  Contrato de gestión propio, pactado directamente con las estructuras de asignación de recursos de su hospital y en el marco del contrato de gestión del propio hospital.  Unos recursos definidos y un presupuesto anual asignado. Capítulo II. Gestión sanitaria 105  Gestión de sus recursos materiales y humanos, pactados en su contrato.  Organización y normas internas propias.  Evaluación continua de balance de resultados clínicos, económicos y de calidad.  Diseño funcional basado en la gestión de calidad total. El hecho de que las unidades de gestión en muchas ocasiones sean organizaciones multidisciplinares hace que los contratos de gestión sean imprescindibles para su buen funcionamiento. Terol et al. (2011) determinan que los contratos han de incluir los estándares e indicadores que permitan una monitorización continua de los objetivos marcados, incluyendo las siguientes características:  Introducción y marco normativo. Características generales de la unidad y profesionales que la integran o que sin pertenecer a ella pueden participar en la misma.  Descripción de la unidad. Misión y valores, análisis y situación de la unidad (funciones, análisis de producción).  Objetivos. Asociados a las áreas de desarrollo de la unidad. II.5.2 Estructura y organización de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud La estructura y organización de los hospitales del INSS está definida en el RDL 521/1987, de 15 de abril. El objetivo de este Real Decreto es definir las fórmulas que proporcionen al hospital la mayor autonomía posible, tanto en materia de gestión como de utilización de los recursos. En la Ilustración 1 se pone de manifiesto la estructura jerárquica de un hospital del INSS. Basándonos en este esquema y según lo publicado en el Real Decreto, resumiremos las funciones de cada uno de los estamentos implicados en la gestión de un hospital. Capítulo II. Gestión sanitaria 106 Ilustración 1. Organigrama hospitalario Fuente: Memoria del CHUIMI 2013 II.5.2.1 Gerencia El papel del gerente de un hospital como máximo representante del mismo queda definido en los artículos 7, 8 y 9; entre las funciones que se le atribuyen se encuentran:  Representación del hospital y la superior autoridad y responsabilidad dentro del mismo.  Ordenación de los recursos humanos, físicos y financieros del hospital mediante la programación, dirección, control y evaluación de su funcionamiento.  Adopción de medidas para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento del hospital, especialmente en los casos de crisis, emergencias, urgencias u otras circunstancias similares.  Elaboración de informes periódicos sobre la actividad del hospital y presentación anual de la memoria de gestión. Como podemos deducir, de la gerencia depende el funcionamiento del hospital en todas sus facetas. Para facilitar esta labor se han definido unas áreas de actividad que dependen directamente de la dirección de gerencia y que colaboran con ella en la gestión. Según el Real Decreto al que hemos hecho referencia han de estar constituidas al menos las siguientes áreas de actividad: atención al paciente, control de gestión, informática, asesoría jurídica, admisión, política de personal, análisis y planificación. Capítulo II. Gestión sanitaria 107 II.5.2.2 División médica Está dirigida por un director médico que depende directamente de la Gerencia del hospital. En esta división se englobarán, según la normativa vigente en el RDL 521/1987, de 15 de abril (artículos 10 y 11), aquellos servicios y unidades que incluyan las siguientes áreas de actividad: medicina, cirugía, ginecología y obstetricia, pediatría, servicios centrales, documentación y archivo clínico, hospitalización de día y hospitalización a domicilio, pudiendo añadirse a las mismas cualquier otra área en la que se desarrolle una actividad médico-asistencial. Entre las funciones de la dirección médica de un hospital encontramos:  Garantizar el cumplimiento de las políticas y requisitos reglamentarios vigentes en el hospital.  Implementar un programa de mejoras prácticas manteniendo un nivel en la calidad de la atención prestada.  Hacer de enlace con los jefes de departamento para garantizar el cumplimiento de los objetivos de la institución.  Velar por la capacitación y educación continua de su personal; controlar el presupuesto de su división, etc. II.5.2.3 División de enfermería Habitualmente está dirigida por un enfermero que asume el cargo de director de enfermería. Al detallar las funciones que ha de asumir esta división observamos que habitualmente estas se solapan con las descritas para la división médica, con la salvedad de que se han de desarrollar desde el punto de vista del área que les compete. Su gestión se centra en la actividad que los enfermeros llevan a cabo en las distintas áreas del hospital. Según los artículos 12 y 13 del RDL 521/1987, de 15 de abril, entre estas áreas han de estar: salas de hospitalización, quirófano, unidades asistenciales, consultas externas, urgencias, así como cualquier otra área de atención de enfermería que resulte necesaria. II.5.2.4 División de gestión y servicios generales Es la división responsable de que funcione todo aquello que no tiene relación directa con la labor asistencial de la institución. Según los artículos 14 y 15, han de quedar adscritas a esta división las siguientes áreas de actividad: gestión económica, presupuestaria y Capítulo II. Gestión sanitaria 108 financiera, gestión administrativa en general y de la política de personal, suministros, hostelería, orden interno y seguridad, y obras y mantenimiento. II.5.2.5 Subdirectores de división La creación de una subdirección en una institución hospitalaria dependiente del INSS estará en función de que las necesidades de la gestión así lo aconsejen, pudiendo crearse puestos de subdirector gerente y subdirectores de división, cuyas actividades dependerán de las necesidades de la institución en que sean creados (artículo 16). II.5.2.6 Comisiones hospitalarias Una comisión es, según la Real Academia Española, el conjunto de personas encargadas por la ley, por una corporación o autoridad, de ejercer unas determinadas competencias permanentes o entender en algún asunto específico. Asumiendo esta definición podemos considerar las comisiones hospitalarias como un conjunto de personas expertas que tienen unas competencias definidas sobre un tema en concreto. El RDL 521/1987, de 15 de Abril (artículos 17 al 23), define cuáles han de ser las comisiones que por obligación han de existir en un Hospital del INSS: comisión de dirección, junta técnico asistencial, comisión central de garantía de calidad, comisión de bienestar social. II.5.2.6.1 Comisión de dirección Como órgano colegiado de dirección de un hospital debe existir una comisión de dirección presidida por el director gerente, e integrada por los directores médicos, de enfermería, de gestión y servicios generales, así como por el subdirector gerente y los subdirectores de división si los hubiere. Podrán ser llamados a informar los jefes de departamento y servicio, o los máximos responsables de las unidades. En los casos de hospitales universitarios formará parte de la comisión de dirección como miembro de pleno derecho, con voz y voto, un representante nombrado por la Junta de Gobierno de la Universidad asociada a dicho hospital. La función básica de la comisión de dirección consiste en asesorar a la dirección gerencia en los temas relacionados con la gestión. Entre los objetivos que se establecen para esta comisión se enumeran los siguientes:  Estudiar los objetivos sanitarios y los planes económicos del hospital, instrumentando programas de dirección por objetivos. Capítulo II. Gestión sanitaria 109  Realizar el seguimiento de las actividades de los servicios y unidades del hospital.  Estudiar las medidas pertinentes para el mejor funcionamiento de los servicios y unidades del hospital en el orden sanitario y económico, así como su ordenación y coordinación interna en relación con las necesidades del área de salud al que esté adscrito.  Realizar análisis y propuestas sobre el presupuesto anual del hospital y la política de personal.  Estudiar e impulsar las propuestas que le eleven la Junta Técnico Asistencial y las comisiones de participación hospitalaria.  Establecer cuantas medidas sean necesarias para la humanización de la asistencia conforme a las recomendaciones de la Comisión de Bienestar Social. II.5.2.6.2 Órganos colegiados de participación y asesoramiento. También denominados comisiones de participación hospitalaria, son órganos colegiados de participación comunitaria con carácter consultivo sobre la planificación, control y evaluación de la asistencia del hospital. Estas comisiones tienen unos objetivos entre los que se encuentran:  Conocer e informar de la memoria anual de gestión del centro hospitalario.  Recibir información y elevar propuestas sobre la política de personal, la política general de conciertos de servicios con otras entidades públicas o privadas, así como la relativa a compras y suministros.  Proponer las medidas que se consideren oportunas para adecuar de las actividades del hospital a las necesidades sanitarias del área de salud.  Proponer medidas encaminadas a mejorar de la calidad asistencial.  Elaborar propuestas sobre los planes de actuación asistencial del hospital, así como sobre los programas económicos para cada ejercicio. Como órganos de asesoramiento a la dirección del hospital, deberán existir al menos las siguientes comisiones:  Junta técnico asistencial. Instrumento de participación de los profesionales en el mecanismo de toma de decisiones (plan anual de necesidades, elaboración de propuestas de acciones, programas de mejora…). Asesora a la comisión de dirección del hospital en lo relativo a actividad asistencial, etc. Capítulo II. Gestión sanitaria 110  Comisión central de garantía de calidad. Es un organismo técnico de elaboración de trabajo en las áreas de calidad asistencial y adecuación tecnológica. Funciona como órgano de asesoramiento permanente a la dirección médica y a la junta técnico asistencial. En cada hospital deberán constituirse al menos las siguientes comisiones, todas dependientes de la comisión central: o Infección hospitalaria, profilaxis y política antibiótica. o Historias clínicas, tejidos, mortalidad. o Farmacia y terapéutica. o Tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos. o Investigación, docencia y formación continuada.  Comisión de bienestar social. Esta comisión ha de estar integrada por el director gerente (presidente), el director médico (vicepresidente), los directores de enfermería, gestión y servicios generales, y ocho vocales: dos representantes del ayuntamiento del área de salud, dos representantes de las asociaciones de consumidores y usuarios, tres representantes del personal, y el responsable del servicio de atención al paciente. Entre las funciones que ha de llevar a cabo esta comisión encontramos las siguientes: o Velar por el bienestar y la atención general al paciente, propiciando una actitud positiva de todo el personal del hospital. o Analizar la información recogida por el servicio de atención al paciente. o Analizar aquellos aspectos específicos que puedan mejorar la asistencia, especialmente los relativos a dietas alimenticias, hostelería, visitas familiares, encuestas de hospitalización y, en general, todos aquellos que contribuyan a hacer más satisfactoria la estancia de los pacientes en el hospital, elevando las propuestas que procedan a la comisión de dirección. II.5.3 Estructura orgánica de los hospitales españoles La estructura orgánica se puede entender como la forma en que se dividen, agrupan y coordinan las actividades de una empresa u organización en cuanto a las relaciones entre el gerente y los colaboradores. A continuación haremos una breve definición de cuáles son las dependencias orgánicas de cada uno de los integrantes del equipo directivo. El director gerente, tras oír a las comisiones de dirección, participación hospitalaria, junta técnico asistencial y al comité de empresa, propondrá para su aprobación por la dirección Capítulo II. Gestión sanitaria 111 general del INSS la estructura y organización de las unidades y servicios hospitalarios, así como el reglamento de régimen interno del hospital. Los responsables de las unidades orgánicas de la gerencia tendrán la denominación y categoría que se determine en el organigrama del hospital y estarán bajo la dependencia del director gerente. Los responsables de los servicios médicos tendrán la denominación de jefes de servicio y estarán bajo la dependencia del director médico. Los responsables de las unidades asistenciales con cargo inferior al de servicio, tendrán la denominación de jefes de sección y dependerán del director médico o del jefe de servicio si lo hubiere. Ambos serán responsables del correcto funcionamiento de su área de influencia y de la actividad del personal a ellos adscritos, así como de la custodia y utilización adecuada de los recursos materiales que tengan asignados. Los responsables de las unidades orgánicas de enfermería tendrán la denominación de supervisores de enfermería y estarán bajo la dependencia del director de enfermería. Los responsables de las unidades orgánicas de gestión y servicios generales tendrán la denominación y categoría que se determine en el organigrama del hospital, y estarán bajo la dependencia del director de gestión y servicios generales. Cuando las necesidades lo requieran podrán crearse unidades asistenciales interdisciplinarias, donde los facultativos de distintas especialidades desarrollan su actividad a tiempo parcial o completo. Estas unidades deberán estar dotadas de unas normas de funcionamiento y se nombrará un responsable de entre los miembros que las compongan. El director gerente determinará el horario de funcionamiento más adecuado para cada servicio o unidad de acuerdo con la normativa vigente. En el periodo no cubierto por la jornada laboral se establecerá un equipo de guardia para mantener la atención de los pacientes ingresados y de las urgencias internas y externas. Este equipo establecerá los criterios funcionales que considere oportunos y usará las modalidades que se requieran: presencia física, localizada o mixta. II.5.4 Unidad de urgencias hospitalarias Históricamente, los servicios de urgencias han carecido de una estructura uniforme. Si alguien estudia la organización de un servicio como podría ser cardiología encontraría que la estructura básica del servicio está perfectamente definida: consultas externas, sala de ecocardiografía, sala de ergometría, sala de hemodinámica, electrofisiología, etc.; de igual forma que la actividad que han de realizar los cardiólogos es similar en todos los hospitales. Capítulo II. Gestión sanitaria 112 Sin embargo, si intentamos realizar este mismo ejercicio en un servicio de urgencias, nos encontraremos con que existe una gran diversidad no sólo en lo referente a la estructura del servicio sino también a la forma de trabajar sus profesionales. En este apartado daremos una visión general de lo que es un servicio de urgencias. Comenzaremos por la definición dada por el Ministerio de Sanidad de lo que debe ser una unidad de urgencias, definiremos los conceptos de urgencia y emergencia, haremos referencia a la organización funcional, la organización de la atención al paciente urgente (donde el triaje es parte fundamental), y acabaremos dando una idea de cómo podría ser la distribución tipo de las áreas asistenciales. II.5.4.1 Definiciones La unidad de urgencias hospitalarias ha sido definida por el Ministerio de Sanidad (2010) como “una organización de profesionales sanitarios que ofrecen asistencia multidisciplinar, ubicada en un área específica del hospital, que cumple con unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan condiciones de seguridad, calidad, y eficiencia para atender las urgencias y las emergencias”. Los conceptos de urgencias y emergencias, aunque parecidos, implican situaciones similares pero en ningún momento iguales. Comprender la diferencia existente entre ambos resulta fundamental a la hora de entender la forma de trabajar de un servicio de urgencias.  Emergencia. Definida por la RAE como una “situación de peligro o desastre que requiere una acción inmediata”. La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en una publicación titulada Sistema Español de Triaje, la define como una “situación de riesgo vital inmediato cuya resolución depende radicalmente del tiempo”. Son situaciones de alto riesgo con inestabilidad fisiológica y/o dolor severo.  Urgencia. Definida por la RAE como “la necesidad o falta apremiante de lo que es menester”. La SEMES en la misma publicación a la que hacíamos referencia en el párrafo anterior, la define como una “situación que constituye un riesgo vital potencial, que generalmente requiere múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (signos y/o constantes vitales normales)”. Como se puede deducir de estas definiciones, la atención en un servicio de urgencias ha de estar estructurada de forma que se dé prioridad al paciente con mayor gravedad (concepto básico del triaje en urgencias), sin olvidar las características que ha de tener la atención en urgencias, la cual ha de ser siempre: Capítulo II. Gestión sanitaria 113  Unitaria. Los medios han de adaptarse a las necesidades de los pacientes y no al revés.  Integral. Ha de completar la atención en cada uno de los niveles asistenciales.  Continua. Sin interrupción desde que se genera la urgencia hasta que el paciente recibe el tratamiento definitivo. II.5.4.2 Organización y funcionamiento En el documento del Ministerio de Sanidad al que hacíamos referencia anteriormente (2010) se define un modelo de organización de las unidades de urgencias, en el que se describen la cartera de servicios y las figuras básicas del equipo directivo. II.5.4.2.1 Cartera de servicios La cartera de servicios se puede definir, según Palanca et al (2010), como el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias de un centro, servicio o establecimiento sanitario A la hora de desarrollar la cartera de servicios de una unidad de urgencias se ha de tener en cuenta que debe seguir tres premisas básicas:  Garantizar la atención integral y su continuidad en el tiempo.  Dar respuesta a todas las situaciones que se puedan plantear, garantizando el nivel asistencial adecuado a cada paciente.  Ser totalmente operativa las 24 horas del día. Según lo publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (2010), la cartera de servicios de una Unidad de Urgencias ha de incluir como mínimo las siguientes actividades:  Sistema de triaje.  Atención a la urgencia vital (parada cardiorrespiratoria, politraumatizados) y a la emergencia.  Atención a la patología urgente, clínicamente objetiva.  Atención a la patología menos urgente y no urgente, con respuesta adaptada a la solicitud. Capítulo II. Gestión sanitaria 120 de compromiso, nos centraremos en el llamado compromiso organizativo. Este compromiso es definido por Bohnenberger (2005), página 87, como “una forma de relación entre los empleados con las organizaciones, promovida por medio de contratos psicológicos o la identificación y la involucración del individuo con una organización específica”. Para describir en qué consiste el compromiso organizativo, usaremos la concepción tridimensional aportada por Meyer y Allen (1991). Este concepto tridimensional del compromiso organizativo divide el mismo en tres aspectos a valorar:  Compromiso afectivo. Se sustenta en valores compartidos, la involucración personal, la motivación intrínseca y el reconocimiento de la propia identidad como parte de la organización. Este compromiso se desarrolla como una respuesta del individuo a las recompensas que recibe por parte de la organización.  Compromiso de continuación. Se fundamenta en la inversión que el individuo realiza en la empresa a lo largo de su estancia en ella y que le proporciona ciertos beneficios. Se relaciona por tanto con los costes asociados a dejar de percibir dichos beneficios.  Compromiso normativo. Se relaciona con la obligación de permanecer en la empresa como parte del contrato psicológico establecido; más recientemente se ha aludido también a la reciprocidad del beneficio entre las dos partes. Según refieren Meyer et al. (2006), estas tres formas de compromiso se diferencian en las reacciones emocionales que llevan aparejadas: felicidad-infelicidad (afectivo), seguridadansiedad (continuación) y orgullo-culpa (normativo). Para evaluar el grado de compromiso organizativo, Meyer y Allen (1997) proponen una serie de cuestiones (Tabla 12) que evalúan las tres esferas del mismo. Las cuestiones se evalúan según una escala Likert. El grado de compromiso se obtiene calculando la media alcanzada en cada una de las respuestas. Capítulo II. Gestión sanitaria 121 Tabla 12: Afirmaciones relacionadas con los tipos de compromiso Compromiso Afirmaciones Afectivo La organización tiene un significado personal muy grande. Yo realmente percibo los problemas de la organización como si fuesen míos. Yo sería muy feliz en dedicar el resto de mi carrera para la organización. En la organización yo no me siento como una persona de la casa. Yo no me percibo emocionalmente ligado a la organización. Yo no percibo una fuerte integración con la organización. Continuación Yo pienso que tendría pocas alternativas si dejase la organización. Si yo resolviese dejar la organización ahora, mi vida se quedaría bastante desestructurada. Mismo si yo desease, sería muy difícil dejar la organización ahora. Una de las pocas consecuencias negativas de dejar la organización sería la escasez de alternativas inmediatas. En la situación actual quedarse en la organización es tanto una necesidad cuanto un deseo. Normativo Si yo no hubiese dado tanto para la organización podría considerar la posibilidad de trabajar en otro sitio. Yo debo mucho a la organización. Yo me sentiría culpado en dejar la organización ahora. Yo no dejaría la organización porque tengo una obligación moral con las personas que aquí están. Mismo que fuese una ventaja para mi, yo siento que no sería cierto dejar la organización ahora. La organización merece mí lealtad. Yo no siento ninguna obligación en permanecer en la organizaciñóm Fuente: Meyer y Allen (1997) II.6.1.1 Factores determinantes en el compromiso organizativo Llegados a este punto analizaremos los aspectos que pueden influir en el compromiso organizativo de los empleados de una empresa. Meyer et al. (2002) demuestran que los antecedentes que tienen correlación con los componentes del compromiso organizativo son:  Variables demográficas. Tienen una relación muy baja con los componentes del compromiso organizativo, únicamente la edad y el nivel jerárquico poseen una correlación positiva.  Experiencia en el trabajo. Poseen una fuerte correlación con el componente afectivo.  Alternativas y variables de inversión. Se relacionan con el componente afectivo y normativo. Algunos estudios las relacionan también con el de continuación, aunque parece no haber quedado definido claramente. Si definimos las consecuencias del compromiso organizativo como los resultados esperados en individuos comprometidos, estos se reflejan en su actitud y el comportamiento o acciones que tienen una relación directa con la evolución de la empresa. Las consecuencias del compromiso organizativo, descritas por Meyer et al. (2002), las podremos observar en los siguientes aspectos: Capítulo II. Gestión sanitaria 122  Intención de abandono de la empresa. Presenta una correlación negativa con los tres componentes del compromiso.  Absentismo. Correlación negativa con el componente afectivo.  Rendimiento en el trabajo. Correlación positiva con el componente afectivo y normativo, y negativa con el de continuación.  Comportamiento del empleado frente a sus obligaciones y derechos. Presenta una correlación positiva con el componente afectivo y normativo, y negativa con el de continuación.  Estrés y conflictos en la relación familia/trabajo. El componente afectivo tiene una correlación negativa con los dos. Por contra, el de continuación tiene una correlación positiva, mientras que el normativo no queda definido. II.6.2 Compromiso organizativo del médico español Ya hemos definido qué es el compromiso organizativo, sus componentes, los factores que influyen en el mismo, así como las consecuencias que del grado de compromiso se obtienen del profesional en cuestión. Las cuestiones a responder ahora son las siguientes: ¿cómo se refleja esto en el médico de urgencias español?, ¿cuáles son los factores que influyen en él?, y ¿qué consecuencias tiene sobre su actividad laboral?. Muy pocos son los estudios que han intentado responder a estas preguntas, y menos aun los que incluyen como objeto del estudio a los médicos de urgencias. En este apartado definiremos los factores que influyen en el compromiso organizativo del médico en general, y, posteriormente, aplicaremos estos factores para concretar cómo afectan a la actividad del urgenciólogo español. En el año 2007 Peiro realiza un estudio donde evalúa el grado de compromiso organizativo de los médicos catalanes. Entre las conclusiones obtenidas encontramos los factores que influyen en los tres componentes del compromiso organizativo:  Afectivo. Componente más intenso, presenta un vínculo aún más intenso en hombres, jefes de servicio, médicos de hospitales de alta tecnología y en aquellos que compatibilizan la práctica de la medicina en otras entidades.  Continuidad. Es casi tan intenso como el afectivo, aumenta con la edad, y con los años de antigüedad en el hospital. Es más intenso en hombres, jefes de servicio o sección y en médicos de hospitales básicos. Capítulo II. Gestión sanitaria 123  Normativo. Descrito como el componente más débil de los tres que integran el compromiso organizativo. Aumenta con los años de profesión, en los varones, en los jefes de servicio o sección y los profesionales que trabajan en hospitales generales básicos o de alta tecnología. CAPÍTULO III: MATERIAL Y MÉTODO CAPÍTULO III MATERIAL Y MÉTODO Cómo se hizo el estudio III.1 Técnicas de recogida de datos III.2 Análisis de datos III.3 Descripción de la muestra III.4 Validación de los instrumentos de medida III.3.1 Hospitales españoles III.3.2 Servicios de urgencias III.3.3 Médicos de los servicios de urgencias Capítulo III. Material y método 129 El objetivo del capítulo de material y método es describir y justificar la estructura del estudio realizado. Comenzaremos con la descripción de los métodos empleados para obtener la información sobre la situación actual de las cuestiones planteadas, expondremos las técnicas empleadas para llegar a los profesionales estudiados, explicaremos los procedimientos estadísticos utilizados, y finalmente haremos una descripción de la muestra sobre la que se ha trabajado. III.1. Técnicas de recogida de datos e información Para poder desarrollar esta tesis doctoral y responder a las cuestiones planteadas en la introducción (situación del sistema de atención al traumatizado grave en España, características de las plantillas de los servicios de urgencias, etc.) es necesario extraer información de los profesionales implicados. Como escribía Bryson (1988), para poder desarrollar un proceso de planificación es necesario tener la capacidad de extraer información relevante de las personas. Las técnicas de recogidas de datos e información nos dan la capacidad de recopilar información, realizar un diagnóstico de la situación actual de los cuestiones planteadas, así como descubrir cuáles son las opiniones y expectativas de los profesionales implicados. Las técnicas utilizadas en la fase empírica de esta tesis han sido primero la observación documental, seguida de cuestionarios dirigidos a los profesionales de los servicios de urgencias españoles y de diez entrevistas en profundidad realizadas a distintos profesionales con experiencia contrastada en manejo del trauma grave y la gestión de servicios de urgencias. III.1.1 Observación documental La observación documental, según escriben Armenta et al. (2003), es la principal vía de recolección práctica y metodológicamente válida para un estudio. Según Viskivichán e Irma (2004), esta técnica reduce sustancialmente el trabajo de captación de información, al tiempo que ayuda a obtener una primera aproximación a la situación antes de emprender el contraste directo de los hechos. En la presente tesis se aplicó la observación documental como técnica de estudio a través de revistas especializadas, libros y trabajos de investigación. La búsqueda de artículos se realizó a través de la web Google Scholar, usando como palabras clave polytrauma, trauma team, trauma system, trauma units, etc. Así como en las webs de las Capítulo III. Material y método 136 encuesta vía Internet. El resultado fue que la muestra aumentó casi en un 20%, alcanzando el total de 163 encuestados entre los médicos y 43 entre los jefes de servicio. Si tenemos en cuenta que el cuestionario se dirigía a profesionales que trabajan en los hospitales públicos españoles, y que según los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el número de estos hospitales públicos asciende a 316, podemos indicar que la tasa de respuesta final entre los jefes de servicio fue del 13,6%. Por su parte, realizar una interpretación sobre el porcentaje de médicos de urgencias que contestaron el cuestionario se hace casi imposible, ya que no hemos encontrado ninguna base de datos en la que se exprese el total de la muestra a la que dirigimos el citado cuestionario; entendemos que la diversidad de estructuras existentes en los hospitales públicos españoles también favorece que sea complicado dar una cifra final sobre el número de médicos de urgencias que trabajan en este tipo de organizaciones. III.1.4 Entrevistas en profundidad Como paso final de la parte empírica, redactamos un documento en el que se exponía un resumen de los resultados obtenidos de la encuestas (Anexo IV). Este documento fue enviado a diez profesionales con distintos perfiles (Tabla 13): expertos en gestión, jefes de servicio, responsables de grupos de trabajo sobre el trauma grave de las sociedades científicas de Cirugía General e Intensivos, al presidente de la SEMES, y al responsable de un registro de trauma grave catalán. Posteriormente se realizó una entrevista personal con cada uno de ellos. El objetivo de dicha entrevista era básicamente conocer la opinión de los profesionales con respecto a las conclusiones extraídas. Los objetivos específicos eran los siguientes:  Evaluar las líneas de actuación propuestas.  Añadir otras que les pudieran parecer necesarias.  Identificar posibles problemas para llevar a cabo las propuestas.  Proponer una hoja de ruta en la que se prioricen las necesidades del futuro sistema de trauma grave en España, cómo hacerlo, cuándo y quién debería ser el responsable de llevarlas a cabo. En un primer momento, contactamos con los entrevistados vía telefónica, les explicamos brevemente el motivo de la entrevista y concertamos un día y una hora para la misma. Una semana antes de la entrevista contactamos con cada uno de los expertos vía mail, les enviamos un documento con las conclusiones extraídas de las encuestas (Anexo IV) y confirmamos la cita fijada en el momento de la llamada telefónica. Capítulo III. Material y método 137 Las entrevistas, salvo en una ocasión, no duraron más de 60 minutos, y mantuvimos un total de diez entrevistas (Tabla 13). Entre los días 4 y 6 de noviembre de 2013 realizamos seis entrevistas en Madrid, el día 7 de noviembre se realizó una en Santander y el día 8 otra en San Sebastián. Finalmente, en los días 20 y 21 del mismo mes, se realizaron dos entrevistas más en Barcelona. Capítulo III. Material y método 138 Tabla 13. Profesionales con los que se mantuvo la entrevista Nombre Hospital Cargo Lugar de la entrevista Duración Adolfo García de Lorenzo Hospital la Paz Jefe de Servicio de la UVI UVI Hospital de la Paz, Madrid 45 min. Francesc Xavier Jiménez Vall d´Hebrón Jefe de Servicio Urgencias SU. Hospital de Vall d´Hebrón, Barcelona 40 min. Pedro Villaroel González-Elipe Clínico de San Carlos Jefe de Servicio Urgencias SU. del Hospital Clínico de San Carlos, Madrid 45 min. Juan González Armengol Clínico de San Carlos Presidente de SEMES SU. del Hospital Clínico de San Carlos, Madrid 35 min. Mario Chico Fernández 12 de Octubre Coord. Grupo de Trauma de SEMICYUC UVI de Politraumatizados. Hospital 12 de Octubre, Madrid 40 min. Pablo Busca Ostolaza Donostia Jefe de Servicio Urgencias U. del Hospital de Donostia, San Sebastián 70 min. Luis García-Castrillo Riesgo Marqués Valdecilla Jefe de Servicio Urgencias SU. del Hospital Marqués de Valdecilla, Santander 49 min. Ervigio Corral Torres SAMUR Madrid Subdirector General del SAMUR Subdirección General del SAMUR. Madrid 39 min. Salvi Prat Fabregat Clínic de Barcelona Jefe Sección de Traumatología, responsable del registro TRAUMACAT SU. Traumatológicas Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona 43 min. Fernando Turégano Fuentes Gregorio Marañón Jefe de Servicio de CGD.2, Coord. Grupo de Trauma de la AEC Servicio de CGD, Hospital Gregorio Marañón, Madrid 57 min. Nota: SEMES: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMISYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, SAMUR: Servicio de Asistencias Municipal de Urgencias y Rescate, AEC: Asociación Española de Cirujanos, SU: Servicio de Urgencias, CGD: Cirugía General y Digestiva, TRAUMACAT: Registro Catalán de Traumatizados Grave Capítulo III. Material y método 139 III.2. Análisis de los datos obtenidos en las encuestas A la hora de realizar el análisis de la información obtenida en los cuestionarios, aplicamos sobre las variables consideradas dependientes (aquéllas cuyos valores van a depender de los valores de las variables independientes) un modelo estadístico de regresión múltiple. Dividimos las variables en tres grupos según sus características, y usamos para su análisis el programa estadístico Stata SP 10. Los tres grupos son los siguientes:  Variables dependientes: Definidas como aquellas cuyos valores dependen de los que tomen otras variables. Pe.: Líder del equipo de atención inicial trauma, función del médico de urgencias, formación del médico de urgencias, etc.  Variables de control. Formado por variables independientes que no se manipulan sino que se mantienen constantes para neutralizar sus efectos sobre la variable dependiente.  Variables independientes. Definidas como aquellas variables que el investigador manipula y/o mide para ver los efectos que produce sobre la variable dependiente. Por tanto, y en función de las cuestiones planteadas a cada profesional, las variables dependientes, de control e independientes son distintas. En la Tabla 14 y en la Tabla 15, exponemos cómo se hizo la distribución de los modelos de estas variables. Tabla 14. Cuestionario de jefes de servicio, modelos de variables Modelos de variables Variables M1: Variables de control Comunidad autónoma, nivel del hospital, número de hospitales del que es referencia M2: Variables independientes Años trabajados como jefe, número de urgencias al año, número de traumatizados graves atendidos al año M3: Variables independientes Grado de compromiso afectivo, de continuidad y normativo Tabla 15. Cuestionario de médicos de urgencias, modelos de variables Modelos de variables Variables M1: Variables de control Comunidad autónoma, especialidad M2: Variables independientes Edad, años trabajados en urgencias, número de capacidades adquiridas M3: Variables independientes Grado de compromiso afectivo, de continuidad y normativo En el cuestionario remitido a los médicos de urgencias se incluyó una pregunta destinada a conocer sus capacidades y su formación en relación con procedimientos o técnicas habituales en los servicios de urgencias. Con el objetivo de clasificar estos procedimientos en función de su frecuencia o su capacidad para solucionar un problema emergente, Capítulo III. Material y método 140 usamos como referencia un registro de ochocientos pacientes externos a esta tesis en el que se recogen los pacientes traumatizados graves atendidos en un hospital de tercer nivel. Aunque somos conscientes de la limitación que supone usar esta base de datos como referente, dado que el registro se circunscribe al área geográfica de la que es referencia el Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria, es cierto que el fin es únicamente tener datos que nos permitan clasificar los procedimientos y definir la importancia de cada uno de ellos. Finalmente, y como vimos en el Capítulo II, hemos considerado que el grado de compromiso de los médicos de urgencias españoles es un elemento fundamental a la hora de gestionar la creación, adaptación o remodelación de un sistema de trauma. Por lo tanto, hemos llevado a cabo un análisis detallado de las respuestas obtenidas en las preguntas formuladas a tal fin. Seguimos el mismo esquema que en el resto de la tesis y creamos tres modelos de análisis, el primero con variables de control y los otros dos con variables independientes. De los dos grupos de variables independientes el primero lo integraron variables que se ha demostrado que influyen sobre el grado de compromiso de los médicos (Capítulo II), mientras que el segundo quedó compuesto por aquellas variables de la atención al traumatizado grave que desde nuestro punto de vista podían influir en el grado de compromiso del urgenciólogo español. Los modelos planteados se exponen en la Tabla 16 y en la Tabla 17. Tabla 16. Compromiso organizativo de los jefes de servicio, modelos de variables Modelos de variables Variables C1: Variables de control Comunidad autónoma, especialidad C2: Variables independientes Sexo, años trabajados como jefe, nivel del hospital C3: Variables independientes Unidad de semicríticos, número de traumas graves al año, grado de organización del servicio de urgencias, interés de gestores y profesionales Tabla 17. Compromiso organizativo de los médicos de urgencias, modelos de variables Modelos de variables Variables C1: Variables de control Comunidad autónoma, especialidad C2: Variables independientes Sexo, años trabajados en urgencias C3: Variables independientes Total de capacidades, función en el equipo, preparación del servicio de urgencias, opinión sobre la preparación del médico de urgencias. III.3. Descripción de la muestra En este apartado realizaremos una descripción de las características de los servicios de urgencias de los hospitales españoles sobre los que hemos realizado el estudio, de los Capítulo III. Material y método 141 profesionales que los integran, de los jefes de servicio y de los médicos de urgencias, y compararemos a los encuestados en función del sexo, edad, años trabajados en urgencias, y especialidad que poseen. Finalmente definiremos cuál es el perfil tanto del jefe de servicio como del médico de urgencias español. III.3.1 Hospitales españoles En este primer punto haremos una breve descripción de los hospitales españoles en aquellos aspectos que influyen en la atención al traumatizado grave y que no dependen de los servicios de urgencias. Comenzaremos haciendo un resumen de los tipos de guardias que hacen los especialistas del hospital, continuaremos valorando las pruebas complementarias a las que tienen acceso los profesionales que realizan la atención inicial, y acabaremos con un resumen del número de traumatismos que se ven anualmente en cada hospital. A la hora de evaluar la capacidad de cada hospital de dar una respuesta a la demanda creada en el servicio de urgencias, resulta fundamental conocer qué tipo de guardia realizan el resto de los especialistas que en algún momento pueden intervenir en la atención al traumatizado grave. Analizados los datos obtenidos de los 43 jefes de servicio de urgencias que respondieron a la encuesta, encontramos que los tipos de guardia de los especialistas de sus hospitales se distribuyen de la siguiente manera (Tabla 18): Tabla 18. Tipos de guardias en función de la especialidad del médico Presencial Localizada No hacen guardias Ns/Nc Anestesista 94,1% 5,8% 0,0% 0,0% Cardiólogo 38,2% 5,8% 47,0% 8,8% Cirugía Vascular 11,7% 32,3% 32,3% 23,5% Cirugía General 94,1% 5,8% 0,0% 0,0% Cirugía Torácica 5,8% 35,2% 35,2% 23,5% Cirugía Plástica 14,7% 14,7% 47,0% 23,5% Ginecólogo 85,2% 5,8% 5,8% 2,9% Intensivista 79,4% 2,9% 8,8% 8,8% Neurocirujano 23,5% 29,4% 23,5% 23,5% Oftalmólogo 26,4% 44,1% 23,5% 5,8% Otorrinolaringólogo 29,4% 50,0% 14,7% 5,8% Pediatra 79,4% 8,8% 8,8% 2,9% Radiólogo 73,5% 17,65% 8,8% 0,0% Rad. Vascular 8,8% 35,2% 35,2% 20,5% Traumatólogo 91,1% 8,8% 0,0% 0,0% Urólogo 29,4% 55,8% 8,8% 5,8% Unidad de Lesionados Medulares 0,0% 5,8% 70,55% 23,5% Capítulo III. Material y método 142 Entre las herramientas fundamentales en la atención inicial al traumatizado grave se incluyen determinadas pruebas complementarias que nos permitirán realizar una orientación diagnóstica del paciente, así como disponer de un banco de sangre que nos permita pautar cualquier tipo de hemoderivado en caso de ser necesario. En la Tabla 19 exponemos en qué porcentaje el médico de urgencias tiene acceso a las herramientas mencionadas durante las 24 horas del día. Tabla 19. Pruebas complementarias con acceso las 24 horas Prueba complementaria Porcentaje Banco de sangre 97,1% Laboratorio 94,1% Ecografía 79,9% Radiología 97,1% RAVI 38,2% Tomografía computerizada 100,00% Más del 94% de los hospitales tienen acceso a un banco de sangre, laboratorio de hematología y bioquímica, o a radiología tanto convencional como a la tomografía computerizada. Prácticamente el 80,0% de los hospitales encuestados pueden realizar una ecografía durante las 24 horas del día. Sin embargo, sólo el 38,2% tiene acceso a la radiología vascular intervencionista. Finalmente, como veíamos en el capítulo I, uno de los parámetros usados para clasificar los hospitales de referencia para la atención al traumatizado grave es el número de estos pacientes atendidos al año. Si observamos la Tabla 20 veremos el porcentaje de hospitales españoles en relación con el número de traumatizados graves atendidos en un año. Tabla 20. Hospitales españoles según el número de traumatizados graves atendidos al año Número de traumas graves al año Hospitales n Porcentaje Menor de 100 19 44,1% 100-150 11 25,6% 150-200 5 9,3% Mayor de 200 8 18,6% III.3.2 Servicios de urgencias Dedicaremos este apartado a describir cómo están estructurados los servicios de urgencias de los hospitales encuestados, centrándonos en el perfil profesional de los facultativos que lo integran. En un segundo momento detallaremos qué profesional es el que se encarga de realizar la atención al paciente inestable, sin concretar todavía quién es el responsable de la atención al traumatizado grave. Capítulo III. Material y método 143 III.3.2.1 Especialidades de los médicos de urgencias Tras analizar los resultados de los 43 hospitales encuestados, en la Tabla 21 observamos cómo el 67,7% de los facultativos de los servicios de urgencias poseen la especialidad de medicina de familia, seguidos por los médicos generales con un 15,4%; por debajo encontramos a los internistas con un 13,3%, y, en una proporción mucho menor, a los anestesistas 0,2%. Tabla 21. Especialistas que integran las plantillas de los servicios de urgencias Especialidad N Porcentaje Anestesistas 2 0,2% Medicina de Familia 635 67,7% Intensivistas 20 2,1% Medicina General 145 15,4% Internistas 125 13,3% Otros 11 1,2% III.3.2.2 Responsabilidad del paciente inestable Como punto de partida, para posteriormente ahondar en el manejo inicial del paciente traumatizado grave, describiremos quiénes son los responsables de atender al paciente inestable cuando éste llega al servicio de urgencias. Se les preguntó a los jefes de servicio sobre este tema y se les dieron cuatro opciones de respuesta. En la Tabla 22 observamos cómo en el 64,3% de los casos el responsable es el médico de guardia independientemente de la especialidad que tenga. Tabla 22. Responsables en urgencias de la atención al paciente inestable Total Porcentaje Médico de guardia independientemente de la especialidad 27 64,3% Intensivista o anestesista 5 11,9% Según sospecha clínica 3 7,1% Urgenciólogo 7 16,7% n 43 100,00% III.3.3 Médicos de los servicios de urgencias III.3.3.1 Jefes de servicio De las encuestas remitidas a los jefes de los servicios de urgencias se obtuvieron 43 respuestas. En la Tabla 23 resumimos cómo fue la distribución de las repuestas en función de las comunidades autónomas, hospital y nivel del mismo. Capítulo III. Material y método 144 Tabla 23. Número de hospitales incluidos de cada comunidad autónoma y su nivel asistencial Nº hospitales por nivel Comunidad autónoma I II III Total Andalucía 1 2 3 Aragón 2 2 Canarias 1 1 3 5 Cantabria 1 1 Castilla La Mancha 2 3 5 Castilla y León 1 1 Cataluña 3 2 5 Comunidad de Madrid 2 3 5 Comunidad Valenciana 1 3 3 7 Galicia 2 2 La Rioja 1 1 País Vasco 3 3 Principado de Asturias 2 2 Región de Murcia 1 1 TOTAL 11 14 18 43 Analizando los datos observamos que de los jefes de servicio encuestados un 74,4% son varones, frente a un 20,9% mujeres (4,6% no contestó a esta pregunta). Las edades oscilan entre el 2,3% que tiene entre 30 y 39 años, el 44,2% que está entre los 40 y 49, el 46,5% que se sitúa entre los 50 y 59 y un 4,6% que tiene más de 60 años. Si estudiamos los años trabajados, la mayoría llevan entre los 5 y 10 años como jefes de servicio (32,7%), les siguen los que llevan menos de 5 años (23,3%) y, finalmente, los que llevan entre 15 y 20 (18,6%). En relación con la especialidad que poseen los jefes de servicios de urgencias en España, observamos que el 41,9% son médicos de familia, el 25,6% internistas, el 23,3% médicos generales y el 6,9% intensivistas. De los datos expuestos podemos deducir que el perfil del jefe de servicio de urgencias español es el de un varón de entre de entre 50 y 59 años, con la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y que lleva entre 5 y 10 años en el cargo. III.3.3.2 Médicos de urgencias De las encuestas enviadas a los médicos de urgencias se recibieron un total de 163 encuestas respondidas. En la Tabla 24, se exponen los resultados en función de las comunidades autónomas y hospitales. Capítulo III. Material y método 145 Tabla 24. Respuestas de los médicos de urgencias por Comunidades Autónomas Comunidad Nº Hospitales Nº respuestas Andalucía 7 12 Aragón 1 5 Canarias 5 26 Cantabria 3 12 Castilla y León 7 34 Castilla La Mancha 3 5 Cataluña 7 12 Comunidad de Madrid 3 8 Comunidad Foral de Navarra 1 1 Comunidad Valenciana 4 11 Extremadura 7 10 Galicia 2 3 La Rioja 2 5 País Vasco 1 1 Principado de Asturias 5 16 Región de Murcia 2 2 NS/NC 9 0 Total 69 163 De los médicos encuestados, un 52,8% son hombres y un 38,6% mujeres (el 8,6% de los encuestados no respondió esta pregunta). Se realizó una distribución por tramos de edad, y observamos que un 0,6% de los médicos que trabajan en los servicios de urgencias tienen menos de 30 años, el 28,2% está entre 50 y 59, y que la mayor parte de los facultativos tienen edades comprendidas entre los 40 y 49 años (37,4%) y los 30 y 39 años (28,2%), únicamente el 5.6% tienen más de 59 años. Otro de los aspectos valorados en relación con el médico de urgencias fueron los años trabajados. Se establecieron varios periodos de tiempo: menos de 5 años (13,5%), entre 5 y 10 (27,6%), entre 10 y 20 (31,3%) y más de 20 (24,5%), el 3,1% de los encuestados no respondió a esta pregunta. Con el fin de poder establecer el perfil del médico de urgencias español, estudiamos cómo influían factores como la edad y el sexo en el tiempo trabajado. Por último, establecemos la distribución que existe entre los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias en relación con la especialidad que estos poseen. Un 64,4% son médicos de familia, los internistas constituyen el 6,1% y los intensivistas el 0,4%. En resumen, podemos decir que el perfil más habitual del médico de urgencias hospitalario que respondió a la encuesta es el de un varón de entre 40 y 49 años, que lleva entre 10 y 20 años trabajados en urgencias y que posee la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Anexos 248 Anexo II: Cuestionario Jefes de Servicio Anexos 249 Anexos 250 Anexos 251 Anexos 252 Anexos 253 Anexos 254 Anexos 255 Anexos 256 Anexo III: Cuestionario Médicos de Urgencias Anexos 257 Anexos 264 Anexo IV: Resumen de los resultados enviado a los expertos Estimado compañero: Como quedamos en nuestra conversación telefónica te envío el documento a tratar en el momento de nuestra entrevista. En él encontrarás un resumen de las conclusiones extraidas de la encuesta realizada a jefes de servicio y médicos de urgencias en temas referentes a la atención inicial al traumatizado grave. El objetivo de nuestra entrevista básicamente es concocer tu opinión con respecto a las conclusiones extraidas: 1) Evaluar las líneas de actuación propuestas, 2) proponer aquellas que te parezcan necesarias, 3) identificar posibles problemas para llevarlas a cabo, y finalmente, 4) proponer una hoja de ruta en la que se prioricen las necesidades del futuro sistema de trauma grave en España, cómo hacerlo, cuándo y quién debería ser el responsable de llevarlas a cabo. A continuación, te presento el resumen de las conclusiones, las cuales se agrupan en tres bloques: situación actual del sistema de atención al traumatizado grave en España; atención inicial al traumatizado; y el papel del urgenciólogo español. Sistema de atención al traumatizado grave El paciente traumatizado grave en España presenta unas características muy similares entre todas las comunidades autónomas, lo cual a prioiri permitiría la creación de un sistema de atención a nivel nacional que se adapte a las necesidades de dichos pacientes. No existe actualmente una unidad de criterios a la hora de usar las herremientas de un sistema de trauma, no se usan los mismos criterios de inclusión, no se da importancia a los protocolos y pactos entre servicios, y no se usan escalas que nos permitan comparar la gravedad de las lesiones sufridas por los pacientes atendidos. Por tanto una de las líneas de actuación propuesta es promover el uso reglado y uniforme de estas herramientas. Los médicos y jefes encuestados consideran que debería mejorarse la coordinación entre la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, que la organización actual de los hospitales en niveles asistenciales no responde a las necesidades del paciente traumatizado grave, la organización de los servicios de urgencias es inadecuada, y el seguimiento de los pacientes ingresados y al alta es malo. Algunas de las propuestas planteadas para crear un sistema de trauma adecuado a nuestra realidad, incluyen: 1) crear un código de activación para el traumatizado grave que Anexos 265 mejore la comunicación entre la atención prehospitalaria y urgencias, 2) establecer los criterios para la acreditación de algunos centros como referentes en el tratamiento del paciente traumatizado grave, 3) definir sus funciones según el nivel asignado, 4) unificar los sistemas de trabajo en los servicios de urgencias y 5) crear sistemas de serguimiento del paciente ingresado y dado de alta. Atención inicial al traumatizado grave Equipos de primera atención La mayoría de los profesionales encuestados consideran que la existencia de un equipo de atención inicial al traumatizado grave mejora la calidad de la atención. El total de hospitales españoles que poseen un equipo organizado es escaso (58,1%), además de presentar estructuras muy distintas las cuales en ocasiones varían dentro de una misma comunidad autónoma. En cuanto a los profesionales que integran los equipos, la tendencia actual es a elegir profesionales entrenados en el manejo del traumatizado grave así como en el diagnóstico y tratamiento del paciente crítico, independientemente de la especialidad que posean. En relación a este tema se plantean dos líneas de trabajo: 1) fomentar la creación de equipos de atención inicial al traumatizado grave en los servicios de urgencias adaptados a las necesidades del entorno, 2) definir el perfil del profesional que integra el equipo según los parámetros anteriormente expuestos. Calidad de la atención inicial Con vistas a la creación de un sistema de trauma estructurado, preguntamos a los médicos y jefes de servicio de urgencias sobre algunas cuestiones que podrían suponer un problema en la implantación y evolución del sistema. La falta de interés de los gestores y de recursos económicos no se vive como un gran inconveniente en los hospitales de mayor nivel asistencial, al contrario de lo que ocurre con los hospitales de nivel asistencial menor. Por tanto, concienciar a los gestores de la sanidad pública de la importancia de la existencia de un sistema de trauma adaptado a las necesidades del paciente, dando importancia a todos los niveles asistenciales y evaluando donde debería realizarse la inversión económica, caso de necesitarse, debería ser uno de los puntos fundamentales a la hora de llevar a cabo la implantación del sistema de trauma. Anexos 266 La existencia de sistemas de control que nos permitan evaluar la actividad llevada a cabo se considera como un elemento fundamental en toda actividad médica. Por tanto, la existencia de un registro nacional sobre pacientes traumatizados graves, y la existencia de una comisión hospitalaria que vele por el correcto funcionamiento del sistema en su área de influencia, se antojan fundamentales para llegar a disponer de un sistema de trauma de calidad. El urgenciólogo español Analizadas las características del médico de urgencias en España, observamos como este se ve con las capacidades y formación adecuadas para llevar a cabo la atención inicial del paciente traumatizado grave. Sin embargo el grado de compromiso organizativo (describe la forma de relación entre los empleados con las organizaciones, promovida por medio de contratos psicológicos o la identificación y la involucración del individuo con una organización específica), fundamental a la hora de conocer el grado de implicación de los profesionales con la actividad que realizan, no es todo lo bueno que debiera; este podría ser una de los aspectos a mejorar con el fin de tener una base sólida sobre la que trabajar. La responsabilidad de la atención inicial al paciente inestable habitualmente recae sobre el profesional que está de guardia en urgencias independientemente de la especialidad del mismo. Sin embargo, esto no ocurre con la atención inicial al traumatizado grave. Si lo ideal es crear equipos con personal entrenado y con experiencia, el profesional que tiene un perfil más adecuado para este trabajo es a priori el médico de urgencias. Sin embargo todos coinciden en que la creación de una especialidad de medicina de urgencias daría ese plus de formación reglada que actualmente le falta al urgenciólogo español. Preguntamos a los médicos de urgencias encuestados su opinión sobre dos temas que actualmente suscitan controversia, la masificación de los servicios de urgencias, que a juicio de los encuestados no se considera una excusa para crear equipos de atención inicial con personal externo al servicio; y la función que actualmente cumple el cirujano general en el equipo de atención inicial, la cual según los datos recogidos no queda muy clara.